Главная Все гормоны Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается посредством. Доступность медицинской помощи: "мелочи" решают все. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья

Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается посредством. Доступность медицинской помощи: "мелочи" решают все. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 18. Право на охрану здоровья

1. Каждый имеет право на охрану здоровья.

2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

1.Общие показатели.

1.1. удовлетворенность населения медицинской помощью (% от числа опрошенных):

1.2. заболеваемость, смертность и инвалидность населения:

смертность населения (число умерших на 1000 человек населения),

смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения),

смертность населения от болезней системы кровообращения(число умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,

смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения),

смертность населения от новообразований (в том числе от злокачественных), (число умерших от новообразований (в том числе от злокачественных) на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,

смертность населения от дорожно-транспортных происшествий (число умерших от дорожно-транспортных происшествий на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,

заболеваемость населения туберкулезом (случаев на 100 тыс. человек населения),

смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения), в динамике за 3 года,

материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми),

младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми), в динамике за 3 года,

удельный вес заболеваний, выявленных на ранних стадиях, от общего количества впервые выявленных заболеваний;

число лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами (человек на 10 тыс. человек населения трудоспособного возраста).

число лиц в возрасте до 18 лет, впервые признанных инвалидами.

1.3. доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой:

сроки ожидания гражданами медицинской помощи, оказываемой в плановой форме,

среднее время ожидания приема врача-специалиста,

количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования,

численность населения, осуществившего выбор медицинской организации,

численность населения, осуществившего выбор врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь,

доля медицинских организаций, применяющих стандарты медицинской помощи, в общем количестве медицинских организаций, работающих по территориальной программе,

количество медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети Интернет и информационно-справочных сенсорных терминалов;

1.4. эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других):

обеспеченность населения врачами (человек на 10 тыс. населения) всего, в т.ч. по условиям оказания медицинской помощи,

обеспеченность населения медицинскими работниками, имеющими среднее медицинское образование (человек на 10 тыс. населения), всего, в т.ч. по условиям оказания медицинской помощи,

обеспеченность населения больничными койками (на 10 тыс. населения),

доля медицинских организаций, прошедших капитальный ремонт в установленные сроки, из числа нуждающихся в нем,

количество профильных отделений медицинских организаций, материально-техническое оснащение которых приведено в соответствие с порядками оказания медицинской помощи,

отношение количества медицинских организаций, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат, к общему количеству медицинских организаций, работающих в рамках территориальной программы,

отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы врачей государственных (муниципальных) медицинских организаций к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона,

отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, государственных (муниципальных) медицинских организаций к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона;

эффективность деятельности медицинских организаций на основе оценки выполнения функции врачебной деятельности, показателей рационального и целевого использования коечного фонда;

фондооснащенность и фондовооруженность медицинских организаций.

2. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи:

доля выполненных патронажей детей первого года жизни от плановых врачебных патронажей детей первого года жизни,

полнота охвата профилактическими осмотрами детей от числа детей, подлежащих профилактическим осмотрам,

удельный вес детей, госпитализированных для оказания медицинской помощи в плановой форме, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в оказании такой медицинской помощи,

удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов,

удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку,

удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением,

удельный вес детей с улучшением состояния здоровья от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением,

доля посещений с профилактической целью к общему количеству посещений поликлиники;

уровень госпитализации населения, прикрепленного к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (на 1000 чел. населения);

процент случаев расхождения диагнозов при направлении в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, и клинического диагноза указанной медицинской организации от общего числа направленных,

удельный вес госпитализаций в экстренной форме в общем объеме госпитализаций населения, прикрепленного медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь,

доля медицинских организаций государственной (муниципальной) систем здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население, в общем количестве таких медицинских организаций.

3. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:

объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров (число пациенто-дней на 1 жителя, на 1 застрахованное лицо);

доля пациентов, которым оказана специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по стандартам медицинской помощи, к общему числу пациентов, которым оказана медицинская помощь указанного вида,

доля граждан, получивших обоснованный отказ в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, в общей численности граждан, направленных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения,

доля государственных (муниципальных) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности по законченному случаю лечения в соответствии с нормативом финансовых затрат, рассчитанным на основе клинико-статистических групп, к общему количеству государственных (муниципальных) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

4. Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:

количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя, число пациентов, которым оказана скорая медицинская помощь;

доля пациентов, которым скорая помощь оказана в течение 15 минут после вызова.

Территориальной программой могут быть установлены дополнительные целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций.

Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирование эффективности реализации территориальных программ осуществляются в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.

1. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.

2. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

3. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

5. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.

9. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья:

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

10. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья:

1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

2. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

11. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

Ю.Т. Шарабчиев, Т. В. Дудина

Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха

РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ, Минск

Под качеством медицинской помощи (КМП) обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки, а доступность медицинской помощи

Это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Иными словами, качественная медицинская помощь - это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая

требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям .

К основным критериям КМП принято относить следующие ее характеристики:

1. Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи, декларируемая в конституциях различных стран, регламентируется национальными нормативно-правовыми актами (НПА), определяющими порядок и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, и обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской

помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к справедливому использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира. В бедных странах рационирование открытое и повсеместное, затрагивает почти все виды медицинской помощи, в экономически богатых странах оно обычно ограничено дорогостоящими видами помощи или отдельными группами граждан. Кроме того, во многих государствах имеется скрытое рационирование: очереди, из-за которых невозможно получить лечение в

разумные сроки, бюрократические препоны, исключение отдельных видов лечения из списка бесплатных услуг и др.

Готовность общества повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на ценах производимых товаров, которые могут потерять конкурентоспособность. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе . Важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной МП.

Механизмом, в значительной степени реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с пониманием ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит

в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. По мнению В. В. Власова , доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по мере необходимости (медицинским показаниям) и включающие дорогостоящие виды помощи. Однако второй путь, закрепляющий в рекомендациях (стандартах) дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ , адекватность медицинской помощи - показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. По мнению ряда авторов , адекватность включает характеристики доступности и своевременности медицинской помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.

3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различны-

ми специалистами и лечебными учреждениями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации , техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медработников гарантирует стабильность процесса лечения и его результата .

4. Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективное здравоохранение должно обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь, т. е. соответствовать стандартам качества и нормам этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения .

5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь,

но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

6. Безопасность процесса лечения - критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности.

Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса лечения, как и другие критерии, зависит от стандартизации процесса лечения и подготовки врача. Например, в США в программу обучения врачей, медицинских сестер и фармацевтов включены тренинг по предотвращению медицинских ошибок, ориентация на оказание качественной медицинской помощи, а также тестирование специалистов здравоохранения на уровень их профессионализма .

7. Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности.

Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.

8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.

9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских

знаний и технологий. Эта характеристика КМП иногда включается в критерий адекватности.

Несмотря на закрепленное в конституциях многих стран право на доступную и качественную медицинскую помощь, механизмы реализации этого права в разных государствах различаются, что во многом зависит от типа действующей системы здравоохранения. В большинстве стран основными механизмами, обеспечивающими доступность и надлежащее качество медицинской помощи, являются нормативно-правовая база отрасли, регламентирующая оказание, управление и контроль медицинской помощи; стандартизация отрасли, осуществляемая посредством нормативно-технических документов, и система экспертизы.

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей МП на всех уровнях ее оказания. Нормативно-правовая база отрасли - это система взаимоувязанных НПА от закона до нормативно-технического документа, обязательных к исполнению всеми учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и регламентирующих правовые основы оказания медицинской помощи, ее качества, доступности и контро-

ля. В каждой стране нормативно-правовая база отрасли формируется с учетом национальных традиций оказания медицинской помощи.

Стандартизация отрасли. Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования медицинских стандартов в сфере медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего качество медицинской помощи и защиту прав пациентов. Стандарты выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств. За последние 10-15 лет в экономически развитых странах созданы соответствующие отраслевые нормативно-правовая база и организационные структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и медицинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной медицины.

Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Donabedian :

1) ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники; материаль-

но-технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала);

2) процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики;

3) результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.

В конечном итоге системная стандартизация в сфере здравоохранения направлена на создание и совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:

Медицинские технологии;

Санитарно-гигиенические технологии;

Образовательные стандарты;

Организационные и управленческие технологии;

Информационные технологии;

Технологии обращения лекарственных средств;

Технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Основой создания системы обеспечения, оценки и контроля качества медицинской помощи во всех странах является стандартизация организации лечебно-диагностиче-

ского процесса. Создание и внедрение в каждом ЛПУ системы, обеспечивающей надлежащий уровень медицинских услуг, включает следующие основные этапы: внедрение стандартов оказания медицинской помощи; лицензирование медицинской деятельности; сертификация медицинских услуг; лицензирование и аккредитация медицинских организаций; аттестация и сертификация специалистов; создание материально-технической базы, позволяющей выполнять стандарты медицинской помощи.

Разработка непрерывно обновляющихся стандартов в сфере медицины во всем мире осуществляется на основе баланса «затраты / эффективность», исходя из реальной ситуации, поэтому клинико-экономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы управления качеством медицинской помощи, определяющей тенденции развития рынка медицинских услуг и позволяющей оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.

Действующая в ряде стран система клинико-экономических стандартов включает методику комплексной оценки КМП по критериям минимизации ошибок и оптимального использования ресурсов . Другими слова-

ми, медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Таким образом, стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания МП при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий ее надлежащее качество.

Медицинские технологии (МТ) наряду со стандартами играют важную роль в системе повышения КМП, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых МТ. Поскольку МТ требуют оценки и регистрации, в каждой стране существуют свои технологии и организации, обеспечивающие их внедрение в практику. К международным организациям по оценке медицинских технологий относятся ^АНТА - Международная сеть агентств по оценке медицинских технологий и НТА1 - общественная организация оценки технологий здравоохранения.

В России оценкой МТ и стандартов занимаются межрегиональная организация «Общество фармакоэкономических исследований» и Общество специалистов доказательной медицины, Технический комитет 466 по медицинским технологиям при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии, Комитет по этике, Фармкомитет и другие организации.

Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и подразделяются на:

Зарегистрированные в Государственном Реестре новых медицинских технологий МЗ РФ;

Утвержденные письмами МЗ РФ;

Утвержденные приказами МЗ РФ;

Утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов МЗ РФ;

Зарегистрированные как изобретения;

Не зарегистрированные.

Систематизация, оценка и регистрация МТ создают предпосылки для унификации стандартов лечения. В некоторых странах помимо стандартов лечения разработаны и используются медико-экономические стандарты, клинические руко-

водства, протоколы диагностики и лечения.

В Беларуси стандартизованные медицинские технологии стали применяться относительно недавно и только по отдельным направлениям. Пока отсутствует единая концепция развития стандартизации отрасли, не утверждена программа работ по стандартизации здравоохранения, не разработана организационная структура службы, не выделены головная и базовые организации по стандартизации в здравоохранении, не определен руководящий орган, организующий работу по стандартизации в отрасли. Имеются существенные пробелы в нормативно-правовой базе стандартизации, отсутствует система информационного сопровождения данных процессов. Из-за отсутствия системообразующих нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию работы по стандартизации, утвержденные нормативные документы по стандартизации медицинских технологий не «встраиваются» в реальную практику. Действующие в нашей республике протоколы диагностики и лечения утверждаются приказами Минздрава РБ, а не Постановлениями Минздрава РБ, и не публикуются надлежащим образом, поэтому они малодоступны и не имеют должной юридической силы.

Кроме того, имеется определенная правовая коллизия в понимании обязательности использования стандартов лечения. С точки зрения закона «О техническом нормировании и стандартизации» стандарты используются добровольно, а с точки зрения НПА, утверждаемого приказом МЗ, их исполнение обязательно. В РФ для устранения подобной коллизии приняли поправку в Федеральный закон «О техническом регулировании», в котором отмечено, что этот закон не регулирует отношения, связанные с профилактикой и оказанием МП.

Экспертиза и контроль качества медицинской помощи. Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества МП. Экспертиза КМП проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными НПА. Любая экспертиза направлена на исключение или выявление врачебной ошибки и дефектов оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания МП понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медпомощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства .

Близким и, по сути, идентичным понятием по отношению к дефектам

оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) -это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) .

Различают следующие дефекты медицинской помощи, являющиеся прямым следствием медицинского вмешательства :

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогенные (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

В медицинской и юридиче-

ской литературе содержится более 60 определений медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка - это причинение вреда здоровью или жизни пациента, вызванное ошибочным действием или бездействием медицинского работника, характеризующееся его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности или неосторожности. Другими словами, под врачебной ошибкой понимают добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам относят недоучет или переоценку клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточную квалификацию врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценку тяжести его

состояния. К объективным причинам относят кратковременность пребывания пациента в клинике или позднюю его госпитализацию, тяжесть состояния больного, сложность диагностики из-за атипичности течения болезни и недостаточности сведений о патологическом процессе, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств.

Дефекты качества медицинской помощи. Анализ дефектов КМП обязателен как с точки зрения расследования их причин, так и в связи с необходимостью внедрения в практику страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Согласно данным международной статистики, к наиболее существенным причинам дефектов работы врачей относят недостаточную квалификацию медицинских работников - 24,7%, неполноценное обследование пациентов - 14,7%, невнимательное отношение к больному - 14,1%, недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%, недооценку тяжести состояния больного - 2,6%. По данным международной судебной практики, дефекты организации медицинской помощи составляют не менее 20% всех дефектов МП . По данным Американской ассоциации врачей, ежегодно в США по вине медицинских работников умирают более 200 тыс.

человек . Приблизительно такое же количество людей умирает от неправильного назначения или побочных действий лекарств. От 3 до 5% поступлений больных в стационары вызвано побочными эффектами лекарственных средств, что в десятки раз больше, чем вследствие ошибок хирургов. В России, по мнению экспертов, каждый третий диагноз ставится неверно .

Экспертиза КМП проводится путем выявления дефектов ее оказания, для доказательства которых изучается прежде всего лицензионная деятельность учреждения и соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Основные методы экспертизы - изучение мнения коллег-экспертов и сравнение медицинской деятельности учреждения с мировой практикой с использованием индикаторов качества оценки правильности действий медицинского персонала.

Н.И. Вишняков и др. предлагают выделять три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:

Со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

Со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

Со стороны организаций, независимых от потребителей и

производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

Ведомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи - основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.

Для совершенствования системы надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по КМП российские специалисты рекомендуют создать Центр стандартизации в здравоохранении. В то же время наделять контролирующими функциями орган, внедряющий стандарты, неправомерно. Существует мнение , что функции лицензирования, аккредитации и сертификации как составные части единой системы стандартизации в здравоохранении должны быть выведены из ведомственной системы. В настоящее время эти функции рассредоточены по различным структурам, выполняющим лицензионно-аккредитацион-ную деятельность.

Вневедомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лПу применяемых в учреждении технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страхователей, профессиональных медицинских ассоциаций, обществ (ассоциаций) защиты прав потребителей и др.).

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи - организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и социального страхования.

Кроме этих видов экспертизы КМП во многих странах эффективно действует система предупредительного контроля, которая является дополнительным механизмом обе-

спечения надлежащего качества медицинской помощи. Как правило, система предупредительного контроля хорошо разработана в странах с ОМС. В РФ, например, предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Цель предупредительного контроля - оценка возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

На сегодняшний день критерии КМП, используемые с целью разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость в создании единых подходов к оценке КМП, основанных на общепринятых принципах, критериях и показателях, которые должны содержаться в профессиональных стандартах и законодательно закрепляться.

Общим для всех критериев оценки КМП во всех странах является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсов при обязательной стандартизации процессов оказания МП.

Наиболее объективным (и прямым) критерием КМП остается состояние больного (качество его жизни).

При интегральной оценке КМП принято последовательно рассматривать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе проводимых лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи и принципы ее оказания. Оценке подлежат также межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Оценка КМП производится на разных уровнях: страны, региона, отдельных медицинских учреждений. Соответственно и критерии ее оценки на каждом уровне будут различаться. На национальном уровне управления здравоохранением к критериям качества медицинской помощи относятся демографические показатели, данные о заболеваемости и другие отчетные сведения учреждений здравоохранения. В РБ, например, для оценки КМП можно использовать критерии, заложенные в территориальной модели конечных результатов.

Основные индикаторы качества медицинской помощи. Согласно принятой в РФ терминологии , индикаторы качества медицинской помощи - это численные показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие ее основные составляющие: ресурсы (структура), процессы и результаты. Эти количественные показатели, выражаемые, как правило, в процентах, используют для оценки деятельности ЛПУ прогнозирования развития практической медицины, а также дифференцированной оплаты труда в зависимости от качества работы. КМП принято рассматривать с позиций:

Качества материально-технической базы ЛПУ и медицинского персонала;

Наличия медицинских технологий с доказанной эффективностью;

Наличия утвержденных технологий выполнения медицинских услуг;

Наличия оптимизированных организационных технологий;

Наличия показателей оценки здоровья пациентов и их оценки в процессе лечения;

Анализа соответствия полученных клинических результатов и произведенных затрат.

Пороговые (целевые) значения индикатора КМП - это интервал значений, установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты

таких негативных явлений, как осложнения, повторные госпитализации, летальность и др.) по контрольным точкам лечебного процесса. Источниками для установления пороговых значений индикаторов качества служат клинические рекомендации, систематические обзоры, результаты лучших практик, мнения экспертов. Индикатор качества может иметь целевое и фактически достигнутое значение. Отношение фактического значения индикатора качества к целевому значению, выраженное в процентах, называют индексом достижения цели.

Индикаторы ресурсов (структуры) - количественные показатели, используемые для характеристики лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги. Они могут использоваться на любом уровне системы здравоохранения (отрасли, территории, отдельного ЛПУ) и характеризуют следующие направления:

Условия оказания медицинской помощи;

Адекватность финансирования и использования финансовых средств;

Техническую оснащенность и эффективность использования оборудования;

Численность и квалификацию кадров;

Прочие ресурсные компоненты.

Индикаторы медицинских процессов применяются для оценки пра-

вильности ведения (лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации). Количество выбранных для мониторинга индикаторов качества определяется сложностью задач. Поэтому в развитых странах обычно монитори-руют ведение пациентов с заболеваниями, имеющими наибольший вес в структуре смертности.

Индикаторы результатов. Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение результатов с эталонными, установленными на основании научных опытов и клинических оценок. Это основные характеристики медицинской помощи, когда ожидаемые результаты сравниваются с реально достигнутыми. В качестве индикаторов результатов чаще всего используются показатели повторной госпитализации и смертности в стационаре.

В странах Евросоюза уже несколько лет действует открытая для общественности система оценки КМП. Ежегодно составляемый рейтинг медицинских учреждений, ранжированный по баллам, позволяет судить о степени открытости национальных систем здравоохранения для потребителей ее услуг. В «Европейском индексе потребителей медицинских услуг-2007» первое место заняла Австрия, которая из

1000 возможных баллов набрала 806 . Согласно «Европейскому индексу потребителей медицинских услуг-2007», открытость систем здравоохранения определяют критерии, отражающие, насколько потребитель может реализовывать свои права. Например, в Дании клиникам присваиваются категории различной звездности, как отелям, причем не только за сервис и комфорт, но и за снижение смертности и врачебных ошибок. По качеству лечения впереди оказались Бельгия и Швеция, причем качество лечения оценивалось исключительно в соответствии с интересами пациента - по выживаемости после тяжелой болезни. К критериям качества лечения относятся также младенческая смертность, количество случаев внутрибольничных инфекций и др. . Кроме того, в странах Евросоюза существует общественная организация «Инициативная группа потребителей медицинских услуг», которая оценивает деятельность системы с точки зрения пациентов.

Система здравоохранения с использованием вышеназванных критериев и индикаторов в нашей стране получила бы невысокую оценку. Это связано прежде всего с тем, что, несмотря на декларируемые в основных законах в сфере здравоохранения РБ права пациентов, не всегда отрегулирован механизм их

защиты и роль общественных организаций. Кроме того, в республике нет общедоступного квалификационного регистра врачей, клиник. У пациента, получающего медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения, отсутствует реальная возможность в досудебном порядке получить компенсацию в случае врачебной ошибки. Существует порядок, ограничивающий возможность пациента обратиться в поликлинике к некоторым узкопрофильным специалистам, минуя терапевта. Это удобно с точки зрения экономии средств поликлинического учреждения, однако ставит пациента в зависимость от компетенции терапевта. Очереди в поликлиниках, отсутствие системы вневедомственной экспертизы КМП и многое другое, в чем можно упрекнуть отечественную систему здравоохранения, лишний раз подчеркивают важность создания системы надлежащего качества медицинской помощи в Республике Беларусь.

Методология управления качеством в здравоохранении. Управление качеством - это не просто оценка конечного результата, а создание специального технологического процесса, обеспечивающего соблюдение определенных требований и норм . Отклонение от технологических условий (или то, что называют дефектами оказания меди-

цинской помощи) зависит не только от исполнителей, но и от системы, в которой они работают.

Каждая страна использует свою методологию управления качеством в здравоохранении, узаконенную в национальных и международных НПА. В РФ, например, создание системы контроля качества в здравоохранении и определение ее правовых основ регламентировано Законом о медицинском страховании (1993), приказами МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996), постановлением Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказами МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), «О введении института уполномоченных по качеству» (2001) и другими документами.

Международный опыт создания системы управления качеством медицинской помощи включает следующие основные организационные задачи :

Межведомственное взаимодействие структур управления, лечебно-профилактических учреждений и учреждений системы медицинского страхования, медицинских ассоциаций, общественных организаций и пациентов;

Разработка единой методики внутри- и вневедомственной экспер-

тизы качества медицинской помощи, а также показателей (индикаторов) качества медицинской помощи и методов оценки этих показателей;

Разработка и внедрение системы мониторинга качества медицинской помощи, направленной на сбор информации с последующим анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию долгосрочного планирования;

Развитие системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации в здравоохранении;

Разработка и внедрение системы мотивации и экономических механизмов стимулирования медицинских работников в зависимости от объема проделанной работы, качества и результатов оказанной медицинской помощи.

Таким образом, суть концепции управления качеством медицинской помощи заключается в принятии управленческих решении на основе анализа целевых показателей (или результатов) деятельности, которые имеют многоступенчатую (иерархическую) структуру и формируются по принципу «дерева целей» для учреждения в целом, каждого управленческого блока (вида деятельности), отдельно взятого подразделения и выражаются в количественных показателях.

Система показателей разрабатывается в каждой организации и от-

ражает ее специфику и приоритеты. Для этого в учреждении формируется оптимальная организационная структура, в наибольшей степени приспособленная к решению стратегических задач и реализации функциональных стратегий. Особое место занимает оценка ресурсного обеспечения , поэтому важным моментом в сфере улучшения качества и минимизации затрат является оценка так называемой функции потерь. Согласно Г. Тагути, характеристикой качества являются затраты и потери, возникающие в результате любого отклонения от необходимого качества . Г. Тагу-ти определяет потери как функ-цию коэффициента потерь, умноженного на квадрат разности между необходимым и полученным уровнем качества. При этом потери качества растут в квадратичной зависимости по мере отклонения полученных значений качества от необходимых показателей. Например, потери по времени обслуживания пациента в 2 раза приводят к 4-кратному росту затрат на МП за счет возможных осложнений. Стоимость профилактики дефектов составляет в общей стоимости услуг 25%, а доля стоимости устранения последствий дефектов достигает около 3/4 стоимости услуг. В мировой практике за эталонный целевой стандарт качества принимаются верхняя и нижняя границы

допуска для каждого показателя, находящиеся на расстоянии ± 6 8 от среднего значения .

В современных условиях система управления качеством в здравоохранении ориентирована на разработку и утверждение стандартов (в том числе протоколов ведения больных), охватывающих как основные виды деятельности, так и работу обеспечивающих служб, а также на создание системы разрешительных и контрольных механизмов, поиск мер устранения и предупреждения дефектов.

Считается, что повышение качества МП неизбежно требует дополнительных затрат времени, усилий и ресурсов. Однако привлечение дополнительных ресурсов вовсе не гарантирует повышение КМП. В то же время внедрение стандартов может привести к «выравниванию» качества и минимизации расходов. Повышение качества МП (на первом этапе - правильная диагностика) способствует росту эффективности, сокращению сроков лечения, снижению частоты повторных госпитализаций и осложнений, что существенно уменьшает расходы на здравоохранение.

С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих

механизмов, в том числе в нашей республике. В первую очередь необходима многоуровневая система управления, оценки и мониторинга качества и экспертизы медицинской помощи, увязанная с системой мониторинга ресурсов, затрачиваемых на ее оказание, в качестве которой может выступать система национальных счетов. Важное значение имеет создание института стандартизации медицинской помощи, осуществляемой на основании клинических руководств, протоколов ведения больных, стандартов диагностики и лечения, имеющих соответствующий правовой статус.

Создание и тиражирование по регионам республики центров высокотехнологичных видов медицинской помощи, несомненно, способствует повышению качества МП и формированию у населения и медработников мнения относительно того, каким должен быть уровень медицинского обслуживания, включая медицинский сервис. Однако не следует забывать, что в центрах высокотехнологичных видов МП оказывается менее 1% объема медицинской помощи и медицинских услуг; а в обычной поликлинике, стационаре и даже в клинической больнице качество медицинской помощи, мягко говоря, оставляет желать лучшего. О медицинском сервисе и говорить не приходится.

В связи с этим целесообразно сформировать несколько образцовых организаций здравоохранения (поликлиник, стационаров, клинических больниц), в которых будет решен вопрос качества медицинской помощи и медицинского сервиса с требуемым оснащением современным оборудованием и которые будут укомплектованы хорошо оплачиваемыми, аттестованными медицинскими работниками высокой квалификации и профессиональной культуры.

Крайне важным для создания системы оказания качественной МП является внедрение в республике обязательного медицинского страхования (страхования финансовых рисков, связанных с оказанием МП). В настоящее время Беларусь осталась одной из немногих стран мира, где отсутствует система ОМС (среди развитых стран - наверное, единственной). А между тем внедрение системы ОМС - естественный и эволюционный процесс развития здравоохранения во всех социально ориентированных странах, не только позволяющий повысить качество МП посредством системы независимой экспертизы, но и способствующий притоку дополнительных финансовых средств в здравоохранение, конкуренции среди медицинских организаций, формированию рынка медицинских

услуг, сокращению удельных расходов на оказание медицинской помощи, внедрению новых медицинских технологий, стандартизации здравоохранения и реальному использованию на практике стандартов и протоколов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. БойкоА.Т. Качество и стандарты медицинской помощи (понятие и принципиальные основы) // maps.spb.ru/ordinator/addelment/

2. Вишняков Н.И., Стожаров В.В, Муратова Е.Ю. // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. -С. 26-29.

3. Власов В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. - С. 9-18.

4. Глембоцкая Г.Т. // Ремедиум. - 2007. - №1.

5. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006. - № 2 (13).

6. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству Комитет по здравоохранению. Доступность качественной медицинской помощи. - М., 1999.

7. Колыхалова Г.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

8. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва).

2000. - № 7. - C. 49-65.

9. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. // Стандарты и качество. - 1999. - № 3.

10. Найговзина Н.Б., Астовецкий А. Г. // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 1. - С. 7-10.

11. Нив Г.Р. Пространство доктора Деминга.- Тольятти, 1998. - Кн.1.

12. Оценка зарубежных систем здравоохранения: частные мнения и индекс потребителей медицин-

ских услуг // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2008. - № 2 (77). - С. 23-26.

13. Оценка качества здравоохранения США // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. -2008. - № 2 (26). - С. 61-64.

14. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э, Сайтку-лов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

15. Самородская И.В. // Здравоохранение. -2001. - № 7. - С. 25-30.

16. Северский А.В., Сергеева Е.О. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005.- № 11. - С.6-12.

17. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.И. // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С.19-24.

18. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. и др. // Экономика здравоохранения. - 1997.- № 10. - С. 5-10.

19. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник.

СПб., 2004.

20. Татарников М.А. // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-10.

21. ШарабчиевЮ.Т. // Мед. новости. - 2004. - № 8. - С. 58-67.

22. Якубовяк В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 4. - С. 3-5.

23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. - 1986. - Vol. 256. - P. 1032-1034.

24. Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.

25. Human organ transplantation. A report on developments under the auspices of WHO // Intern. Digest of Health Legislation. - 1991.

Vol. 42, N 23. - P. 393-394.

26. Jessee W.E., Schranz CM. // Quality Assurance in Health Care. - 1990. - N 2. - P. 137-144.

27. Leape L.L. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1851-1857.

28. Wells J.S. // J. Adv. Nurs. - 1995. - Vol. 22. - P. 738-744.