Организация противошоковой терапии. Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах Введение стероидных гормонов

§ Нормализация внешнего дыхания и газообмена.

Всем показаны ингаляции увлажненного кислорода (через носовые катетеры, лицевую маску) со скоростью 4-8 л/мин.

§ Обезболивание.

Обезболивание лучше проводить агонистами-антагонистами морфиновой группы. Они обладают достаточным анальгетическим эффектом и не угнетают дыхание: налбуфин 2 мл (10 мг в 1 мл), стадол 0,2% - 1 мл, трамадол 1 мл(50 мг). Для усиления обезболивающего эффекта и блокирования синтеза циклооксигеназы показано введение кетонала в виде непрерывной внутривенной инфузии (100-200 мг в 500 мл инфузионного раствора) в течении 8 часов (с возможным повторением инфузии через 8 часов).

Возможна комбинация лекарственных средств (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра промедол или 1 мл омнопона , 2 мл 1% р-ра димедрол или 1-2 мл 2,5% р-ра пипольфена , 2 мл 50% р-ра метамизола натрия(анальгин), 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксен и др.), 10,0 мл 20%раствора оксибутирата натрия .

Для нейролептаналгезии используют 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола .

§ Инфузионная терапия.

Алгоритм использования венозного доступа: периферический катетер в области неповрежденной кожи, периферический катетер через обожженную поверхность, центральный венозный доступ через неповрежденную кожу и в последнюю очередь катетеризация центральной вены через ожоговую рану.

В первые часы после травмы инфузионная терапия направлена на восполнение объема циркулирующей крови и регидратацию интерстициального пространства. Рекомендуется начинать инфузию с введения глюкозо-электролитных растворов. Этот выбор обусловлен неэффективностью коллоидных препаратов в раннем периоде ожогового шока. На первом этапе используют:

· раствор Рингера-Локка (лактосоль , ацесоль , дисоль ) 5-7,5 мл/кг;

· раствор глюкозы 5% 5-7,5 мл/кг.

В последующем в инфузионную программу включают:

· полиглюкин 5-7,5 мл/кг внутривенно капельно (соотношение кристаллоидов и коллоидов при шоке I - II степени составляет 2 и 1 мл на 1% ожога и 1 кг массы тела, при шоке III - IV степени – соответственно 1,5 и 1,5 мл);

· реополиглюкин 5-7,5 мл/кг;

· препараты гидроксиэтилкрахмалов (рефортан , стабизол ) 10-20 мл/кг в виде внутривенной инфузии .

Объем инфузионной терапии в первые сутки можно рассчитать по модифицированной формуле Паркланда :

V = 2 мл × площадь ожога (%) × масса тела (кг).

Около 50% от расчетной величины необходимо ввести в первые 8 часов от получения травмы. Спустя 8 часов, при стабильной гемодинамике, рекомендуется уменьшить темп инфузии и начать введение препаратов для коррекции гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин). Рекомендуемая доля белковосодержащих растворов в суточном балансе вводимых жидкостей составляет от 20 до 25 %.

§ Инотропная поддержка.

Иногда при крайне тяжелом ожоговом шоке (или при поздно начатой инфузионной терапии) невозможно поддерживать инфузионной терапией (общий объем инфузии в первые 24 часа не должен превышать 4 мл/кг на 1% площади ожога) артериальное давление на перфузионном уровне (выше 80-90 мм рт . ст.).В таких случаях целесообразно включитьв схему терапии препараты инотропного действия:

· Дофамин в дозе 2-5 мкг/кг /мин («почечная» доза) или 5-10 мкг/кг/мин;

· Добутамин (400мг в 250 мл физиологического раствора) со скоростью 2-20 мкг/кг/мин.

§ Коррекция гемореологии крови.

С первых часов показано введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина , клексана , фрагмина ) или нефрагментированного гепарина для коррекции агрегатного состояния крови:

· Фраксипарин в/в 0,3 мл 1 или 2 раза в сутки;

· Гепарин с первоначальным болюсом 5-10 тыс. ЕД и последующей в/в инфузией из расчета 1-2 тыс. ЕД/ч (или по 5-6 тыс. ЕД каждые 4-6 часов) под контролем АЧТВ и содержания тромбоцитов.

Для уменьшения агрегации форменных элементов крови используюся :

· Трентал 200-400 мг в/в капельно в 400 мл физиологического раствора 1-2 раза в сутки;

· Ксантинола никотинат 2 мл 15% раствора в/в 1-3 раза в сутки;

· Актовегин 20-50 мл в/в капельно в 200-300 мл физиологического раствора.

§ Органопротекция .

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки рекомендуется:

· Глюкокортикоиды (преднизолон 3 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в сутки);

· Аскорбиновая кислота 5% раствор по 250 мг 3-4 раза в сутки;

· Поляризующая смесь в дозе 5-7,5 мл/кг.

Для профилактики остро почечной недостаточности вводится 4% раствор бикарбоната натрия (3 мл бикарбоната натрия × массу тела (кг)/с утки). Всем для контроля диуреза осуществляется катетеризация мочевого пузыря. О хорошей микроциркуляции в почках говорит выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч. Мафусол и малат рингера – препараты на основе янтарной и яблочной кислот – позволяют уменьшить постгипоксический метаболический ацидоз, увеличить синтез АТФ, стабилизировать структуру и функцию митохондрий, индуцировать синтез ряда белков, предотвратить торможение гликолиза и усиление глюконеогенеза . Перфтроран при ожоговом шоке используется как кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембранстабилизирующими , кардиопротекторными , диуретическими и сорбционными свойствами.

Доза и периодичность введения перфтрона в зависимости от тяжести ожогового шока (по Е.Н. Клигуленко и соавт . , 2004)

Индекс тяжести поражения	Время введения
	1 сутки	2 сутки	3 сутки
До 30 ед.	1,0-1,4 мл / кг
31-60 ед.	1,5-2,5 мл / кг	1,0-1,5 мл / кг	1,5-2,0 мл / кг
61-90 ед.	2,5-5,0 мл / кг	2,5-4,0 мл / кг	1,5-2,0 мл / кг
Свыше 91 ед.	4,0-7,0 мл / кг	2,5-5,0 мл / кг	2,5-4,0 мл / кг

§ Купирование тошноты, рвоты 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.

§ Защита ожоговой поверхности.

На пораженные участки накладывается асептическая повязка .

§ Критерии адекватности проводимой терапии.

Критериями выхода из состояния шока принято считать стабилизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови, диуреза (не менее 0,5-1,0 мл/кг/ч.), длительность симптома бледного пятна (надавливание на ногтевое ложе - ногтевое ложе остаётся бледным) менее 1 секунды, повышение температуры тела, уменьшение выраженности диспептических расстройств.

ТШ при современных боевых поражениях развивается у 20-25% раненых. Под травматическим шоком понимается тяжелая форма общей реакции организма на травму, боевую, преимущественно огнестрельную или взрывную травму. ТШ составляет одно из основополагающих понятий и является важным компонентом диагноза боевого повреждения, определяющим характер лечебно-диагностических мероприятий в системе этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению.

Патогенез:

Острая кровопотеря: снижение ОЦК, снижение МОК, гипотензия и снижения перфузии тканей, сопровождающаяся их нарастающей гипоксией. Кровопотеря, превышающая 1000 мл, выявляется у 50%, а 1500 мл - у 35% раненых, поступающих в состоянии шока. При шоке III степени тяжести массивная кровопотеря, превышающая 30% ОЦК (1500 мл), встречается у 75-90% раненых.

Снижение уровня систолического АД: недост. эфф. насосной функции сердца, что может быть обусловлено циркуляторной гипоксией сердечной мышцы, ушибом сердца при закрытой или открытой травме груди, а также - ранней посттравматической эндотоксемией. Снижение АД при ТШ связано также с циркуляторным, сосудистым фактором.

Патологическая афферентная импульсация.

Функциональные расстройства, связанные с конкретной локализацией повреждения.

Главные естественные компенсаторные механизмы могут быть представлены в следующей последовательности:

Увеличение минутного объема кровообращения на фоне снижения объема циркулирующей крови за счет увеличения частоты сердечных сокращений;

Централизация кровообращения путем повышения тонуса периферических сосудов и внутреннего перераспределения ограниченного ОЦК в интересах органов, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку в экстремальной ситуации;

Увеличение глубины и частоты внешнего дыхания как механизм компенсации развивающейся гипоксии;

Интенсификация тканевого метаболизма в целях мобилизации дополнительных энергетических ресурсов.

Степень тяжести шока	Клинические критерии	Прогноз
I степень (шок легкой степени)	Повреждение средней тяжести, чаще изо-лированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная затор-моженность, бледность. ЧСС=90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК)	При своевременном оказании помощи - благоприятный
II степень (шок средней тяжести)	Повреждение обширное, нередко мно-жественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, блед-ность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)	Сомнительный
III степень (тяжелый шок)	Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко – с поврежде-нием жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)	Очень серьезный или неблагоприятный

В терминальном состоянии различают предагональную его фазу, агонию и клиническую смерть. Для предагонального состояния характерны отсутствие пульса на периферических сосудах, снижение систолического АД ниже 50 мм рт. ст., нарушение сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексия, агональный характер дыхания. Во время агонии пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, сознание утрачено (глубокая кома), дыхание поверхностное, имеет агональный характер. Клиническая смерть фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 минут, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем - биологическая смерть.

Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и адекватным. Основные задачи лечения :

1) Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.

2) Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

3) Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или (при необходимости) параллельно с его восполнением. Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений кислотно-основного состояния, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза.

4) Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением аналгетиков или адекватной общей анестезии, выполнением проводниковых новокаиновых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела.

5) Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.

6) Устранение эндотоксикоза путем применения различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.

8) Ранняя антибиотикотерапия, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, с открытыми переломами костей и с обширным повреждением мягких тканей.

9) Коррекция выявленных в динамике общесоматических расстройств, отражающих индивидуальные особенности общей реакции организма на тяжелую травму.

Первая врачебная помощь: раненым, поступающим в состоянии шока, особенно при шоке II-III степени тяжести, необходимо проведение комплекса мероприятий, обеспечивающих устранение непосредственной жизненной угрозы и последующую транспортировку на следующий этап эвакуации. При наличии показаний осуществляются дополнительные мероприятия по надежному устранению расстройств внешнего дыхания: интубация трахеи, крикоконикотомия или трахеостомия, ингаляция кислорода с помощью табельных аппаратов, торакоцентез с клапанным устройством при напряженном пневмотораксе. Осуществляется контроль жгута и при возможности - временная остановка наружного кровотечения в ране. Исправляется транспортная иммобилизация с использованием стандартных средств. Повторно вводятся аналгезирующие препараты. При сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата показано выполнение проводниковых блокад с использованием местных анестетиков. Если имеются выраженные признаки острой кровопотери - осуществление инфузионной или инфузионно-трансфузионной терапии в объеме 500-1000 мл. При наличии соответствующих условий инфузионная терапия продолжается в ходе дальнейшей транспортировки. Всем раненым вводится столбнячный анатоксин, а по показаниям применяются антибиотики широкого спектра действия.

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи противошоковые мероприятия должны быть выполнены в полном объеме, что требует достаточно высокой квалификации анестезиологов, хирургов и всего медицинского персонала.

Восстановление функции системы дыхания . Непременным условием эффективности мероприятий данного направления противошоковой помощи является устранение механических причин дыхательных расстройств - механической асфиксии, пневмоторакса, гемоторакса, парадоксальных движений грудной стенки при образовании реберного клапана, аспирации крови или рвотных масс в трахеобронхиальное дерево.

Наряду с этими мероприятиями в зависимости от конкретных показаний выполняются:

Обезболивание путем проведения сегментарной паравертебральной или вагосимпатической блокады;

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода;

Интубация трахеи и ИВЛ при дыхательной недостаточности III степени (частота дыхательных движений 35 и более в минуту, патологические ритмы дыхания, цианоз и потоотделение, ощущение нехватки воздуха).

При дыхательной недостаточности вследствие ушибов легких требуется:

Ограничение объема внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л с переключением требуемого дополнительного объема на интрааортальные инфузии;

Длительная многоуровневая аналгезия посредством ретроплевральной блокады (введение через каждые 3-4 часа 15 мл 1% раствора лидокаина через катетер, установленный в ретроплевральном пространстве), центральной аналгезии внутривенным введением фентанила 4-6 раз сутки по 0,1 мг и нейровегетативной блокады внутримышечным введением дроперидола 3 раза в сутки;

Применение реологически активных препаратов в режиме гемодилюции (0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,4 л реополиглюкина), дезагрегантов (трентал), прямых антикоагулянтов (до 20000 ЕД гепарина в сутки), эуфиллина (10,0 мл 2,4% раствора внутривенно 2-3 раза в сутки), салуретиков (лазикс 40-100 мг в сутки до 50-60 мл мочи в час), а при достаточной выделительной функции почек - осмодиуретиков (маннитол 1 г/кг веса в сутки) либо онкодиуретиков (альбумин 1 г/кг веса в сутки), а также глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг веса) и аскорбиновой кислоты по 5,0 мл 5% раствора 3-4 раза в сутки.

В случае развития респираторного дистресс-синдрома взрослых или жировой эмболии ведущее значение в лечении дыхательных расстройств приобретает ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха до 5-10 см вод. ст. аппаратом типа «Фаза-5» на фоне проведения мероприятий, рекомендованных при ушибе легкого. Но при этом доза глюкокортикоидов увеличивается до 30 мг/кг веса в сутки.

Восстановление функции системы кровообращения. Обязательным условием эффективности мероприятий интенсивной терапии является остановка наружного или внутреннего кровотечения, а также - устранение повреждения и тампонады сердца.

Последующее возмещение кровопотери осуществляется, исходя из следующих принципов: для кровопотери до 1 л - кристаллоидные и коллоидные кровозамещающие растворы общим объемом 2-2,5 л в сутки; при кровопотере до 2 л - возмещение ОЦК за счет эритроцитной массы и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4 л в сутки; при кровопотере, превышающей 2 л, возмещение ОЦК осуществляется, главным образом, за счет эритроцитной массы в соотношении с кровезаменителями 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитной массы (в пересчете на кровь - 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены, либо в аорту через бедренную артерию. При этом необходимо помнить, что кровь, излившаяся в полости тела, подлежит реинфузии (если нет противопоказаний). Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов: допмина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту или норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400,0 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.

Наряду с этим, в целях стабилизации гемодинамики, применяются глюкокортикоиды, дезагреганты и реологически активные препараты в дозах, указанных в подразделе 1.

Коррекция свертывающей системы крови определяется степенью выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 Ед/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяется гепарин до 30 Ед/кг (в сутки не более 5000 Ед), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, эритроцитная масса не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 Ед в сутки, альбумин, плазма, эритроцитная масса малых сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон; при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 Ед в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 минут смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400-600 Ед сухого тромбина.

При сердечной недостаточности, обусловленной повреждением сердца, необходимо ограничение внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л в сутки (остальной необходимый объем вводится в аорту через бедренную артерию). Кроме того, в составе инфузионных сред применяются поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 16 ЕД инсулина, 50 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния), осуществляется введение сердечных гликозидов (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина 2-3 раза в сутки), а при прогрессирующей сердечной недостаточности производится инотропная поддержка допмином (10-15 мкг/кг в минуту) или добутрексом (2,5-5,0 мкг/кг в минуту), а также - введение нитроглицерина (по 1 мл 1% раствора 2 раза в сутки в разведении капельно медленно). Введение гепарина производится подкожно по 5000 Ед 4 раза в сутки.

Восстановление функции центральной нервной системы. Хирургическое пособие при ранениях и травмах головы на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи ограничивается остановкой наружного кровотечения из покровных тканей и восстановлением внешнего дыхания путем интубации трахеи или трахеостомии. Далее осуществляется подготовка к эвакуации раненых в госпитальную базу, где хирургическое вмешательство выполняется на специализированном уровне в исчерпывающем объеме.

При энцефалопатиях различного генеза (последствия гипоксии, сдавления головного мозга) или избыточной афферентной импульсации из множественных очагов повреждений проводятся следующие мероприятия интенсивной терапии:

Инфузионная терапия в режиме умеренной дегидратации общим объемом до 3 л в сутки с использованием кристаллоидных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД инсулина общим объемом 500-1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии отека головного мозга дегидратация осуществляется за счет салуретиков (лазикс 60-100 мг), осмодиуретиков (маннитол 1 г/кг веса в виде 6-7% раствора), онкодиуретиков (альбумин 1 г/кг веса);

Полноценная центральная аналгезия путем внутримышечного введения фентанила по 0,1 мг 4-6 раз в сутки, дроперидола 5,0 мг 3-4 раза в сутки, внутривенного введения натрия оксибутирата 2,0 г 4 раза в сутки;

Парентеральное введение следующих препаратов: пирацетам 20% 5,0 мл 4 раза в сутки внутривенно, сермион (ницероголин) 4,0 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно, солкосерил 10,0 мл внутривенно капельно в первые сутки, в последующие - по 6,0-8,0 мл;

Пероральное введение глютаминовой кислоты по 0,5 г 3 раза в сутки;

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода.

В случае развития ранней полиорганной недостаточности мероприятия интенсивной терапии обретают синдромный характер.

Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных на остановку продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов, а также - полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде.

Адекватное лечение шока имеет целью не только устранение этого грозного последствия тяжелой боевой травмы. Оно закладывает основу лечения в постшоковом периоде до определения непосредственного исхода ранения. При этом весь патологический процесс до излечения раненого рассматривается в последние годы с позиций концепции травматической болезни.

В полной мере концепция травматической болезни реализуется на этапе оказания специализированной медицинской помощи, где лечение тяжелых последствий травмы и осложнений, включая реабилитацию раненых, осуществляется в зависимости от локализации повреждений и их характера до окончательного исхода.

Шок - синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Остановка кровотечения.

Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание.

Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.

Иммобилизация повреждений.

Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.

Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.

К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости.

Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.

В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.

Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.

Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов.

В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз , особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.

Коррекция тонуса сосудов.

Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей.

При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.

Гормонотерапия.

Введение больших доз (гидрокортизон - 500-1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) - период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем времени лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм. В современных клиниках травматологии передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

В лечебных учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помощи, противошоковые палаты или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

1. В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи: Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия);

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика);

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.

Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться. Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

4. Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

9. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

10. Операционная лампа.

11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Ответственный дежурный хирург :

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначение рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценки рентгенограмм, уведомление операционной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента.

4. Контроль и руководство специалистами при проведении рентгенисследований, сонографии, компьютерной томографии, подготовка к операции, выполнение операций.

Первый дежурный травматолог :

1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

2. Торакальный дренаж, сонография брюшной полости или лаваж.

3. Наблюдение за торакальным и абдоминальным дренажами, при начальном гемоглобине ниже 8,5 гр% заказать 5 ед. крови.

Проведение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Врач приемного отделения:

1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2. Контроль кровообращения, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3. Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.

4. Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедренную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30 - 60 мин переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

1. При отсутствии анестезиолога - помощь при снятии одежды.

2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления, проведение постоянной инфузионной терапии.

4. Заполнение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.

5. Включение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной терапией.

6. Передача дела персоналу анестезиолога.

Анестезиолог:

1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение центрального доступа к вене.

2. Контроль кровообращения, протоколирование.

3. Контроль дыхания, кровообращением.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи.

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

Анестезист:

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального венозного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согревание матрасов.

Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.