Главная Аудитория 1 Основная причина ишемической болезни сердца. Коронарная болезнь сердца. Причины: как возникает ишемическая болезнь сердца

Основная причина ишемической болезни сердца. Коронарная болезнь сердца. Причины: как возникает ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца или ИБС - один из самых распространенных и серьезных кардиологических недугов, отличающийся непредсказуемостью и тяжестью проявлений. Жертвами этой болезни чаще всего становятся мужчины активного возраста - от 45 лет и старше.

Инвалидность или внезапная смерть - весьма вероятный исход при ИБС. Только в нашей стране ежегодно регистрируется около 700 тыс. летальных исходов, вызванных различными формами ишемии. В мире смертность от этого заболевания составляет почти 70%. Поэтому столь важно регулярное наблюдение у !

Исследование крови при ишемии

Анализы при ишемии сердца

Диагностика ИБС в «МедикСити»

Развитие ИБС провоцируется дисбалансом между потребностью миокарда в кровоснабжении и фактическим коронарным кровотоком.

Основной причиной недостаточного кровоснабжения и кислородного голодания сердечной мышцы является сужение коронарных артерий вследствие (атеросклеротические бляшки в просвете сосудов), атеротромбоза и (или) спазма.

Патологический процесс может затрагивать как одну, так и сразу несколько артерий (многососудистое поражение). Значительные сужения коронарных артерий затрудняют нормальную доставку крови к волокнам миокарда и вызывают появление болей в сердце.

Без надлежащего лечения и врачебного контроля коронарная ишемическая болезнь сердца, вызванная дефицитом кислорода и питательных веществ, способна привести к , остановке сердца и внезапной сердечной смерти.

Факторы, способствующие развитию ИБС

Можно выделить основные причины развития ишемической болезни сердца:

(повышает вероятность развития ишемии в 2-6 раз);
курение (у зависимых от табака риск развития ИБС выше в 1,5-6 раз, чем у некурящих);
нарушение обмена липидов и липопротеинов (способствует развитию и увеличивает риск ишемии в 2-5 раз);
гиподинамия и ожирение (тучные неактивные люди заболевают, по меньшей мере, в 3 раза чаще, чем худые и спортивные);
нарушения углеводного обмена, (при СД обоих типов угроза заболеть ишемической болезнью сердца возрастает в 2-4 раза).

К факторам риска также относятся отягощенная наследственность, принадлежность к сильному полу и пожилой возраст. При сочетании двух и более из перечисленных позиций степень риска развития ИБС существенно возрастает.

ЭКГ при ишемии сердца

СМАД в диагностике ишемии

ЭХО-КГ при ИБС

Выявление ишемии миокарда

Симптомы при ишемической болезни сердца могут быть как ярко выраженными, так и неявными.

Среди наиболее характерных симптомов ИБС можно выделить следующие:

Боль давящего характера и жжение за грудиной и в области сердца при физической нагрузке;
одышка при физической нагрузке.

Но порой ИБС не обнаруживает себя вплоть до самого инфаркта миокарда! В этом случае классические симптомы ишемической болезни сердца можно заметить слишком поздно.

Классификация ишемической болезни сердца

В зависимости от симптомов, различают следующие основные формы недуга:

Коронарная смерть . Симптомы развиваются стремительно: потеря сознания, зрачки расширены и не реагируют на свет. Нет пульса, дыхания.

Постинфарктный кардиосклероз . Среди характерных признаков: нарушения сердечного ритма, проявления острой (приступ удушья-«сердечная астма», отек легких) и хронической (отеки ног, одышка). Больной жалуется на ощущение нехватки воздуха, одышку, у него отекают голени и стопы.

Острый коронарный синдром. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда и др.

Инфаркт миокарда . Часто сильная давящая и жгучая боль за грудиной, отдающая в челюсть, левую лопатку и руку. Длится до получаса и больше, не проходит при приеме нитроглицерина под язык. Также у пациента выступает холодный пот, снижается АД, могут появиться слабость, рвота и страх смерти.

Стенокардия . Человек жалуется на загрудинную боль - сдавливающую, сжимающую, жжение за грудиной при физических нагрузках и иногда в покое. Возможными симптомами стенокардии являются боли в шее, левой лопатке, нижней челюсти или левой руке. Обычно боль непродолжительна.

Стенокардия - одно из самых ярких проявлений ишемической болезни сердца. Самостоятельное лечение стенокардии народными средствами недопустимо! Только врач, на основании своего профессионального опыта и диагностических методик, может сделать выводы о состоянии человека и необходимых лечебных мерах!

УЗИ сердца при стенокардии

УЗИ сердца в «МедикСити»

Анализы крови при ИБС

Если стенокардия возникла впервые, если приступы стенокардии стали возникать чаще, длиться более продолжительное время и проявляться сильнее, речь идет об остром коронарном синдроме и высоком риске развития инфаркта миокарда. Такие пациенты должны быть срочно госпитализированы по скорой помощи в стационар, где в экстренном порядке будет выполнена коронароангиография и восстановлен кровоток в артерии сердца, что позволит избежать возникновения инфаркта миокарда и, как следствие, инвалидности.

Безболевая ишемия миокарда

ИБС может и не сопровождаться болевым синдромом. Такая ишемия называется безболевой.

Проявлением болезни в случае безболевой ишемии миокарда зачастую становятся непосредственно или внезапная коронарная смерть. Поэтому очень важно регулярно обследоваться у кардиолога, особенно людям, находящимся в группе риска (диабетики, гипертоники, курящие, лица с ожирением, пожилые и др.).

Подобную скрытую ишемию можно выявить с помощью некоторых инструментальных методик, например, тредмил). Именно во время стресс-теста на особенно ярко проявляются специфические для ИБС изменения.

Диагностика ишемической болезни сердца

От своевременного выявления недуга и верной постановки диагноза зависит успешность профилактических и лечебных мер.

Конечно же, первоначальным этапом диагностики ИБС является сбор и анализ жалоб больного. Далее следует осмотр, в ходе которого врач-кардиолог измеряет АД пациента, визуально оценивает его состояние (степень отечности, оттенок кожи, потливость, поведенческие особенности и пр.), прослушивает стетоскопом его сердце на предмет шумов, сбоев ритма и т.п.

клинические и биохимические анализы крови;
исследование крови на маркеры инфаркта миокарда;
коронароангиография (рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий).

УЗИ сердца при ИБС

Диагностика ИБС в «МедикСити»

СМАД при ИБС

Лечение ишемической болезни сердца. Профилактика

Успех лечения ишемической болезни сердца зависит от множества факторов. Так, значительно отяготить ситуацию способно сочетание ишемии с и . Тогда как приверженность пациента здоровому образу жизни и нацеленность на выздоровление может оказаться огромным подспорьем врачу и выбранной им схеме лечения.

Тактика лечения ИБС для каждого конкретного пациента индивидуальна и определяется лечащим врачом на основании результатов исследований и анализов. Однако можно перечислить основные виды лечения ишемической болезни сердца, применяемые в современной кардиологии.

Как правило, больным ИБС назначается:

1. Немедикаментозная терапия , включающая в себя максимально возможное устранение угроз ИБС (выявление и лечение сопутствующих болезней, диета, соблюдение режима труда и отдыха, борьба с лишним весом, контроль АД, посильная физическая активность, изменение образа жизни).

2. Фармакотерапия (в зависимости от формы ишемии, могут быть назначены: аспирин, нитроглицерин, нитраты, антагонисты кальция, статины и/или другие холестерин-снижающие медикаменты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, триметазидин, и др.).

3. Хирургическое лечение . Наиболее распространенными операциями при ИБС сегодня являются эндоваскулярные методики (стентирование коронарных сосудов сердца и ангиопластика), а также реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование сосудов сердца).

При операциях первого вида в артерию вставляют катетер, через который пропускают супертонкий проводник со сдутым воздушным баллончиком и сложенным стентом - трубочкой из тончайшей медицинской проволоки. Баллончик надувают, как только он достигает места сужения просвета - это нужно, чтобы расширить стенки артерии, затем расправляют стент. Далее баллон сдувают и удаляют вместе с катетером, а расправленный стент остается в артерии, препятствуя ее повторному сужению и обеспечивая нормальный кровоток. Коронарное шунтирование сосудов сердца - метод, при котором хирург обходит блокированные коронарные сосуды с помощью трансплантата - вены, взятой из руки или ноги пациента. Операцию делают по очень серьезным показаниям, поскольку проводится она на открытом сердце.

Что касается предупреждения недуга, наиболее действенной профилактикой ишемической болезни сердца, как и большинства ССЗ, являются контроль АД, здоровое питание, поддержание физической формы, отказ от табака.

Диагностика и лечение в «МедикСити» - верный выбор для каждого человека, заботящегося о своем здоровье! Наши знают, как помочь вам сохранить хорошее самочувствие на долгие годы! Мы работаем на оборудовании от ведущих производителей и качественно проводим все необходимые виды диагностики и других органов и систем.

Ишемическая болезнь сердца заняла лидирующее место в списке главных проблем медицины XXI века. Патология стала основной причиной смерти среди населения во многих странах мира, включая развитые европейские. Некоторая тенденция к снижению популярности ИБС наблюдалась в США в конце прошлого века, но в общем распространение заболевания наблюдается среди лиц разного возраста и пола.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - общее понятие, которое объединяет острые и хронические патологические процессы со схожим патогенезом. Ключевое значение по образованию ИБС отводиться нарушению коронарного кровообращения, в результате чего изменяется метаболический обмен в сердечной мышце. Иначе говоря, миокарду требуется большее количество кислорода и питательных веществ, чем к нему поступает с имеющимся кровотоком.

Течение ИБС разделяется на острое, в виде инфаркта миокарда, и хроническое, когда больного беспокоят периодические приступы стенокардии.

Особенную роль в определении разновидности и характера течения ИБС отводится современным методам диагностики. Во внимание принимаются жалобы пациента, объективное исследование, лабораторные показатели и результаты инструментальных способов. Все это дает возможность поставить точный диагноз и в дальнейшем назначить эффективное лечение. В противном случае дается неблагоприятный прогноз.

Видео: Ишемическая болезнь сердца - причины, диагностика, лечение

Классификация ИБС

Заболевание рассматривается в различных рубрикаторах, классификаторах и открытых базах данных. Но наиболее часто используется Международная классификация болезней 9-го и 10-го пересмотра. По МКБ-10 ИБС стоит под I20-I25 шрифтом, а в МКБ-9 - под 410-414.

Согласно материалу из Википедии термин “ишемическая болезнь сердца” походит из лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - “задерживаю, сдерживаю” и αἷμα - “кровь”.

В группе ИБС выделяют следующие клинические формы:

Стенокардия, которая в свою очередь разделяется на нестабильную и стабильную, или стенокардию напряжения.
Инфаркт миокарда (первичный).
Инфаркта миокарда (повторный).
Ранее перенесенный инфаркт миокарда, выражающийся в постинфарктном кардиосклерозе.
Внезапная коронарная смерть, которая может заканчиваться успешной реанимацией и летальным исходом.
Сердечная недостаточность.

При постановке диагноза обязательно должна быть указана клиническая форма заболевания, например: “ИБС: стабильная стенокардия II ФК”. Некоторые клинические формы рассматриваются в отдельных классификациях, согласно которым требуемое обозначение обязательно указывается в заключительном диагнозе.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

	А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия	B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия	С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя	IA	IB	IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов	IIA	IIB	IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие	IIIA	IIIB	IIIC

А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов IIIA IIIB IIIC

Кроме приведенной классификации в группе нестабильной стенокардии выделяют раннюю постинфарктную СК, прогрессирующую и впервые возникшую, а также Принцметала, или вариантную.

Классификация инфаркта миокарда очень объемная и рассматривается по стадиям развития, масштабу и анатомии поражения, локализации некротического очага, течению заболевания. Кроме этого действуют более современные классификации, разработанные на основе общих соображений европейских, американских и всемирных кардиологических сообществ.

Причины ИБС

Развитие болезни напрямую связано с недостаточным количеством кислорода, который поступает к сердечной мышце. Из-за кислородного голодания миокард начинает терять способность к выполнению своих функций, и чем больше участок поражения, тем сильнее будет выражена клиника болезни. В некоторых случаях кровообщение в коронарных сосудах прекращается настолько резко, что возникает острый дефицит кислорода со всеми вытекающими из этого последствиями

Почему прекращается кровоток в коронарных сосудах? В этом могут быть задействованы один или несколько патологических механизмов:

Атеросклероз и тромбоз.
Атеросклероз венечных сосудов.
Спазм кровеносных сосудов.

Также существуют так называемые внесосудистые этиологические факторы, способствующие развитию ИБС. В некоторых случаях немаловажную роль играют факторы риска, способствующие проявлению клинической картины вялотекущего процесса.

Факторы развития

Ключевым этиологическим фактором развития ИБС является атеросклероз. При этой патологии наблюдается сужение просвета венечных артерий, из-за чего потребности миокарда в кровоснабжении не совпадают с реальными возможностями кровеносного русла.

При атеросклерозе формируются специфические бляшки, которые в некоторых случаях на 80% перекрывают просвет сосуда. Тогда развивается инфаркт миокарда, или же, как более “легкий” вариант, - стенокардия.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит не одномоментно. На это могут уйти месяцы и даже годы. В начале на стенках венечных сосудов откладываются липопротеиды низкой плотности, которые начинают постепенно поражать эпителий, расположенный рядом.

На месте поражения скапливаются тромбоциты и другие форменные элементы крови, из-за чего просвет сосуда перекрывается все более выступающей частью бляшки. Если патологическое образование занимает до 50% просвета сосуда, тогда клиника болезни вяло или вовсе не выражена. В противном случае развивается ИБС в той или иной клинической форме.

Каждая венечная артерия кровоснабжает конкретный участок миокарда. Чем дальше от ее дистального конца находится пораженная атеросклерозом область сосуда, тем обширней может быть ишемия или некроз. Если в патологический процесс вовлекается устье левой коронарной артерии или основной ствол, тогда развивается самая тяжелая ишемия.сердечной мышцы.

Кроме факторов развития, лежащих внутри сосуда, существуют еще экстравазальные причины. В первую очередь это артериальная гипертензия, которая чаще всего провоцирует спазм венечных сосудов. Образованию ИБС способствует частая и выраженная тахикардия, а также гипертрофия миокарда. В последних двух случаях потребности сердечной мышцы в кислороде резко возрастает и при их неудовлетворении развивается ишемия.

Факторы риска

Современными учеными и ведущими клиницистами важное значение в образовании ИБС отводится предрасполагающим обстоятельствам. На их фоне с высочайшей вероятностью может развиться патологическое состояние со всеми вытекающими последствиями. Факторы риска ИБС во многом схожи с таковыми при атеросклерозе, что связано с непосредственным участием атеросклеротической бляшки в частичном или полном перекрытии просвета сосуда.

Ишемическая болезнь сердца связана со многими факторами риска (ФР), поэтому потребовалась своеобразная классификация, чтобы упорядочить их для лучшего восприятия.

Биологические ФР:

Мужчины чаще болеют, чем женщины.
У пожилых людей чаще определяется атеросклероз, а значит и выше вероятность образования ишемии миокарда.
Наследственные предрасположенности, которые способствуют развитию сахарного диабета, гипертонии, дислипидемии, а значит и ИБС.

2. Анатомо-физиологические и метаболические ФР:

Сахарный диабет, в основном инсулинзависимого типа.
Повышенная масса тела и ожирение.
Артериальная гипертензия.
Повышенное количество липидов в крови (гиперлипидемия) или нарушение процентного соотношения различных видов липидов (дислипидемия).

3. Поведенческие ФР:

Неправильное питание.
Наличие плохих привычек, особенно курения и употребления алкоголя.
Гиподинамия или избыточная физическая нагрузка.

Мышечно-эластическая гиперплазия интимы артерий, включая коронарные - еще один возможный фактор риска появления ИБС, но на сегодня он в процессе изучения. Изменения в сосудах по типу гиперплазии определяют уже среди детей, поэтому существуют предположения о способствовании подобного ФР к развитию ИБС в более старшем возрасте. В дополнение изучается роль гена CDH13 и его мутация в формировании ишемии, но пока это предположение до конца не доказано.

Виды ИБС

У больных ИБС чаще всего определяются такие клинические формы как инфаркт миокарда и стенокардия. Другие разновидности не столь часто встречаются, да и в диагностике они более сложны. На основании этого будут рассмотрены клиника и течение инфаркта миокарда, стенокардии, внезапной коронарной смерти и постинфарктного кардиосклероза.

Инфаркт миокарда

Подобный диагноз может устанавливаться в том случае, когда имеется подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными методами некроз миокарда. Он может быть мелким или крупным, но независимо от этого больной должен быть в кратчайшие сроки отправлен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется патогномоничными изменениями, которые определяются на ЭКГ и в ходе лабораторной диагностики. Особенно важное значение имеет повышение в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и ряда других белков.

Подобные ферменты указывают на активность окислительно-восстановительной реакции, проходящей в организме. Если в норме эти составляющие находятся только в клетках, то при их разрушении белки переходят в кровь, поэтому по их количеству можно косвенно судить о масштабе некроза.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда часто переноситься больными “на ногах”, поскольку клиника может быть не выражена, а изменения на ЭКГ и в анализах также не столь критически, как в случае с крупноочаговым ИМ.

Стенокардия

Болезнь имеет характерный клинический признак - загрудинную боль, которая может возникать от любого напряжения (физического или эмоционального). Боль может ощущаться как жжение, тяжесть или выраженный дискомфорт, при этом часто распространяется по нервным волокнам в другие участки тела (лопатку, нижнюю челюсть, левую руку.

Продолжительность приступа стенокардии чаще всего составляет 1-10 мин, намного реже - до получаса.

Еще одна характерная для стенокардии черта - купирование боли нитроглицерином, который при инфаркте миокарда практически не помогает. Также болезненные ощущения могут уйти самостоятельно, если был устранен эмоциональный или физический раздражитель.

Характеристика отдельных форм стенокардии напряжения:

Впервые возникшая стенокардия - довольно вариабельна по своему течению, поэтому не сразу удается поставить точный диагноз. На это, как правило, дается времени до трех месяцев. На протяжении этого периода проводится наблюдение за состоянием больного, развитием болезни, которая может перейти в прогрессирующую или стабильную форму.
Стабильная стенокардия - характеризуется возникновением болевых ощущений с определенной закономерностью. Тяжесть стабильной стенокардии определяется по функциональным классам, соответствующий ФК обязательно указывается в заключительном диагнозе.
Прогрессирующая стенокардия - интенсивность болевых приступов довольно быстро нарастает, при этом у больного снижается устойчивость к физическим и эмоциональным нагрузкам. Такая форма стенокардии плохо купируется нитроглицерином и в тяжелых случаях может потребоваться введение наркотических анальгетиков.

Стенокардия бывает спонтанно возникает, при этом не связана с какими-либо физическими или эмоциональными раздражителями. Такая форма стенокардии нередко определяется в покое, в ночное или утреннее время. Подобная патология определяется как спонтанная стенокардия.

Внезапная коронарная смерть

Второе клиническое обозначение - первичная остановка сердца. Ее образование связывают с электрической нестабильностью миокарда. Подобный диагноз выставляется только в том случае, если нет подтверждений по определению другой конкретной формы ИБС. Например, сердце может остановиться из-за инфаркта миокарда, и тогда указывают в диагнозе на смерть от инфаркта миокарда.

Высокий риск внезапной коронарной смерти наблюдается у тех больных, у которых имеют на коронарографии признаки сужения большого количества венечных сосудов. Неблагоприятным состоянием считается расширение левого желудочка. Значительно возрастает вероятность развития внезапной коронарной смерти после перенесенного инфаркта. Также любая ишемия миокарда, в том числе без выраженных болезненных ощущением, может рассматриваться в качестве опасности из-за резкого прекращения сердечной деятельности.

Постинфарктный кардиосклероз

В клинической практике это заболевание считается осложнением ранее перенесенного инфаркта миокарда. Для постановки подобного диагноза отводиться не менее 2 месяцев. В некоторых случаях постинфарктный кардиосклероз рассматривается как самостоятельное заболевание, но для этого не должно подтверждаться наличие стенокардии, сердечной недостаточности и пр. В дополнение на ЭКГ должны присутствовать признаки очагового или диффузного кардиосклероза.

В относительно легких случаях больные чувствуют перебои в ритме сердца. Тяжелое течение болезни сопровождается одышкой, отеками, сердечными болями, неспособностью выносить нагрузку и пр. Сложность патологии заключается в том, что наблюдается более или менее заметное прогрессирование процесса, которое лишь на время может удержать грамотно подобранная терапия.

Видео: Виды и формы ишемической болезни сердца

Диагностика

Больными на ишемическую болезнь сердца занимается кардиолог, который в ходе первичного приема обращает внимание на клинические симптомы. При ИБС выделяют следующие характерные жалобы:

Боль за грудиной, которая в большинстве случаев связана с эмоциональной и физической нагрузкой.
Неправильная работа сердца, которая сопровождается слабостью и аритмией.
Отеки на ногах, свидетельствующие о сердечной недостаточности.
Ощущение одышки.

Немалое значение в ходе обследования имеет анамнез заболевания. Это когда врач задает уточняющие вопросы по характеру боли, ее продолжительности и пр. Также имеет значение объем физической нагрузки, который больной может относительно спокойно выдерживать. Для правильной диагностики должна быть получена информация об эффективности разных фармакологических препаратов, включая нитроглицерин. Дополнительно уточняются факторы риска.

Все больные с подозрением на ИБС проходят электрокардиографию . Этот непрямой метод диагностики не может точно указать, сколько кардиомиоцитов погибло, но с его помощью определяются такие функции миокарда, как автоматизм и проводящая способность.

На ЭКГ хорошо заметны следующие признаки инфаркта миокарда:

Появление патологического зубца Q, который в некоторых отведениях сочетается с отрицательным зубцом Т.
При остром инфаркте сегмент ST высоко поднимается и проявляется в виде “парусника” или “кошачьей спинки”..
При ишемии миокарда отмечается депрессия сегмента ST.
При наличии рубца в миокарде на ЭКГ на протяжении двух дней и более определяется отрицательный зубец Т слабой выраженности и патологический зубец Q.

ЭКГ обязательно дополняется проведение УЗИ сердца. С помощью этого современного метода исследования можно в режиме реального времени оценить состояние сердечной мышцы, насколько пострадала от инфаркта сократительная способность сердца и есть ли нарушения в работе клапанного аппарата. При необходимости эхокардиография сочетается с доплерографией что позволяет оценить возможности кровотока.

Лабораторные исследования актуальны для диагностики инфаркта миокарда, поскольку в ходе развития патологического процесса изменяются различные биохимические показатели. В первую очередь определяются белковые фракции, которые в норме находятся только внутри клетки, а после разрушения кардиомиоцитов поступают в кровь. Например, в первые 8 часов после инфаркта повышается уровень креатинкиназы, а в первые сутки - миоглобин. До 10 суток определяются тропонины, также имеет значение количество лактатдегидрогеназы и аминотрансферазы.

При нарушении структуры миокарда наблюдается неспецифическая реакция в виде повышения концентрации АСТ и АЛТ, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и появление нейтрофильного лейкоцитоза.

У больных с ИБС обязательно должен быть обследован липидный профиль. Для этого определяются такие показатели, как общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, аполипопротеины и индекс атерогенности.

Функциональные пробы в сочетании с регистрацией ЭКГ позволяют оценить возможности сердечной мышцы под действием физических нагрузок. Для ранней диагностики заболевания это крайне важно, поскольку не у всех пациентов в состоянии покоя наблюдаются клинические изменения. На человека может оказываться нагрузка различными способами. Самый распространенный - велотренажёр. Также нередко используется беговая дорожка, ходьба по лестнице и пр.

Дополнительные инструментальные исследования:

КТ-ангиография (или ангиография венечных сосудов) - проводится с целью получения рентген-снимков с контрастирующими специальным веществом сосудами. На полученных изображениях видна закупорка артерий, их окклюзия, также оценивается степень проходимости.
Мониторинг по методу Холтера - заключается в регистрации ЭКГ на протяжении суток-двое, для чего больной носит все время с собой специальный прибор. Исследование позволяет определить не ярко выраженные и скрытые изменения сердечной деятельности, когда стандартной ЭКГ невозможно зафиксировать изменения ввиду редкого возникновения приступа.
Внутрипищеводная ЭКГ - выполняется в тех случаях, когда на стандартной ЭКГ не регистрируются изменения, но есть клинические признаки наличия дополнительных очагов возбуждения. Для проведения исследования в пищевод вводится активный электрод, которым изучается электрическая деятельность предсердий и атриовентрикулярного узла.

Лечение ИБС

Тактика проведения лечения основывается на классификации ишемической болезни сердца, поскольку для каждой клинической формы подходит своя конкретная методика терапии. Несмотря на это существуют общие направления ведения больных с ИБС, которые заключаются в следующем:

Умеренное физическое напряжение - имеет важное значение в стабилизации больных с ИБС, поскольку чем выше физнагрузка, тем больше потребность в кислороде, а из-за нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подобное только усугубляет течение болезни провоцированием новых приступов. Если же больной идет на поправку, тогда постепенно физическая нагрузка возрастает.
Диетическое питание - должно быть максимально щадящим для миокарда, поэтому уменьшается количество соли и объем воды. При определении атеросклероза из рациона исключаются такие продукты, как копчености, соленья, животные жиры. Также не рекомендуются к употреблению высококалорийные и жирные продукты. Если у больного ожирение, тогда особенно тщательно подходят к вопросу подсчету калорий, поскольку расход энергии должен соотносится к энергии, поступающей с пищей.

Медикаментозная терапия

Кардиологами США была предложена схема лечения под аббревиатурой “A-B-C”. Она основывается на применении препаратов из трех фармакологических групп: антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины (считаются гипохолестеринемическими лекарствами). Если определяется сопутствующее заболевание в виде гипертензии, тогда добавляются лекарства для лечения этой патологии.

В зависимости от показаний и сопутствующей патологии больному могут назначаться нитраты (расширяют венозное русло и тем самым снимают нагрузку с сердца), антикоагулянты (не позволяют образовываться тромбам), диуретики (петлевые или тиазидные). Также могут назначаться антиаритмические средства в виде амиодарона для лечения и профилактики расстройства ритма.

Видео: Какие препараты применяют для лечения ишемической болезни сердца (ИБС)?

Натуральные гиполипидемические средства

В комплексной терапии могут использоваться такие гиполипидемические средства, как аспирин и поликозанол. Последнее название является общим термином для длинноцепных спиртов, которые производятся из растительных восков. На сегодня нередко определяются в различных пищевых добавках.

В процессе применения поликозанол не оказывает негативное влияние на коагуляцию, при этом способствует повышению концентрации липопротеидов высокой плотности и снижению фракции “вредных” липопротеидов низкой плотности. Дополнительно вещество оказывает антитромбоцитарное действие.

Эндоваскулярная коронароангиопластика

Является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Используется при различных формах ИБС, даже в случае прогрессирования патологии и с целью профилактики осложнений. Этот метод сочетает коронароангиопластику и эндоваскулярные технологии, зачастую представленные транслюминальным и чрезпросветным инструментарием.

Для расширения спазмированных сосудов, из-за которых возникает ишемия миокарда, чаще всего используется стентирование, реже - балонная ангиопластика. Все манипуляции выполняются под контролем коронарной ангиографии и рентгеноскопии. Для введения требуемого инструментария выбирается крупный сосуд, в основном предпочтение отдается бедренной артерии.

Видео: Стентирование коронарных артерий

Хирургическое лечение

При некоторых обстоятельствах ишемическая болезнь сердца не поддается медикаментозному лечению. Тогда рассматривается вариант оперативного вмешательства, в частности, аортокоронарное шунтирование. Цель этой методики заключается в соединении коронарных сосудов с аортой посредством аутотрансплантанта (представленного, в основном, большой подкожной веной).

Основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС:

множественное поражение венечных сосудов;
определение стволового стеноза в районе левого венечного сосуда;
определение устьевых стенозов в районе правого или левого венечного сосуда;
стеноз переднего венечного сосуда, который не поддается ангиопластике.

Оперативное лечение не может проводится в том случае, когда у больного определяются множественные поражения периферических венечных сосудов, располагаемые диффузно. Также противопоказанием считается низкая сократительная способность миокарда, наличие сердечной недостаточности в стадии декомпенсации и постинфарктное состояние, которому не больше 4 мес.

Немедикаментозное лечение

Консервативная терапия при необходимости может дополняться немедикаментозными методами воздействия, которые также помогают улучшить состояние миокарда.

Основные методы лечения немедикаментозного направления:

Прогноз

Заключение по развитию заболевания во многом зависит от выраженности клиники и тяжести структурных изменений в миокарде. В большинстве случаев дается относительно неблагоприятный прогноз, поскольку независимо от проводимого лечения обратить болезнь вспять невозможно. Единственное, терапия помогает улучшить самочувствие больного, сделать приступы реже, в некоторых случаях удается заметно повысить качество жизни. Без лечения болезнь очень быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Ишемическая болезнь сердца (или ИБС) - состояние полного или относительного нарушения кровоснабжения мышцы сердца (миокарда) в результате повреждений коронарных артерий (кровеносных сосудов мышечного слоя).

Ишемической болезни сердца предшествует снижение кровоснабжения (ишемия), вызывающее повреждения миокарда. Вследствие снижения кровообращения кислород поступает в миокард в меньшем количестве, чем это необходимо.

ИБС довольно распространенное явление. Согласно сведениям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), смертельный исход от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32% во всем мире. Показатель смертности от болезней сердца и сосудов на территории России составляет 51%, причем из них зафиксировано 29% смертельных случаев от ИБС. Это значит, что ежегодно от ишемической болезни сердца из 100 тыс. населения погибает 29000 человек. В Европейском Союзе смертность от ишемической болезни сердца зафиксирована в 20 % случаев (20000 человек из 100 тыс.), что является ниже показателей в РФ.

С возрастом риск заболеваемости ИБС увеличивается. Ишемическая болезнь сердца отмечается у 30% женщин, в то время как показатель для мужского населения составляет 50%.

Первопричиной ишемической болезни сердца становится:

коронарных сосудов (холестериновые бляшки, оседающие на стенках сосудов);
спазм коронарных сосудов;
гипертония (проявление высокого артериального давления);
сильная свертываемость крови.

Существуют факторы риска, которые могут спровоцировать состояние ИБС. Разделяют управляемые факторы (зависят от человека) и неуправляемые (происходят помимо воли, их нельзя изменить), вызывающие ИБС.

Неуправляемыми факторами риска ИБС являются:

мужской пол;
возраст (для мужчин - от 45 лет, для женщин - от 55);
наследственность;
раса (среди негроидной расы болезнь встречается реже).

К управляемым факторам риска ИБС относятся:

ожирение;
гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы);
гиперлипидемия (высокий уровень жиров в крови);
нарушенное питание;
курение;
алкоголизм;
малоподвижный образ жизни;
длительный прием гормональных препаратов;
повышенная свертываемость крови;
длительное стрессовое состояние;
сахарный диабет (ИБС наблюдается у людей, болеющих диабетом более 10 лет).

Строение сердца и его функции

Для большего понимания такой патологии, как ИБС, рассмотрим строение сердца. В среднем вес человеческого сердца составляет 300 гр. Оно выполняет насосную функцию, прогоняя кровь по системе сосудов, что дает возможность организму полноценно функционировать.

Сердце у человека четырехкамерное, то есть состоит из 4 полостей. Сердечная перегородка вертикально разделяет орган на 2 отделения, в них расположено 2 камеры. Полости сердца, расположенные вверху - предсердия, а внизу - желудочки.

Предсердия между собой разделяются межпредсердной перегородкой. Между желудочками расположена межжелудочковая перегородка. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком при помощи отверстия. Оно закрывает и открывает створку (клапан) между соответствующим предсердием и желудочком.

Клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком называется двустворчатым (или митральным), а находящийся между правым предсердием и правым желудочком - трехстворчатым (или трикуспидальным).
Составляющей сердца также являются сухожильные хорды.

Они управляют клапанами сердца, через которые проходит кровь. При сокращении они тянут клапан за собой.
В сердце расположены сосочковые (паппиллярные) мышцы, способствующие движению крови в правильном направлении.

Проводящая система сердца (ПСС) - это анатомические узлы, пучки и волокна сердца, отвечающие за электрическую проводимость. Сердце имеет синусовый узел (синусно-предсердный), именно с него начинается путь электрического импульса по сердцу, заставляющий его функционировать. Узел расположен в правом предсердии, в верхней его части. Он отвечает за образование электрических импульсов, подающихся к органу и задают правильный ритм работы.

Человек имеет сердечно-сосудистую систему, которая делится на 2 круга кровообращения: малый и большой. Сердечные сокращения провоцируют движение крови по этим кругам. Движение крови происходит посредством диастолы (состояния расслабленного сердца) и систолы (сокращения сердца). При расслаблении мышц кровь наполняет камеры, а при сокращениях она выталкивается мышцами.

В правое предсердие впадает верхняя и нижняя полая вена. По ним приходит обескислороженная кровь из организма, затем она с правого предсердия идет к правому желудочку, дальше проходит к легочному стволу (он является продолжением правого желудочка). Легочный ствол имеет легочный клапан, через него осуществляется ток крови к легким (точнее к их капиллярам). Там кровь насыщается кислородом и возвращается к левому предсердию.

После обогащения кислородом кровь движется к левому предсердию, а затем к левому желудочку. Желудочек отправляет кровь через аортальный клапан в аорту левого желудочка. Через нее кровь приступает ко всем тканям организма, обеспечивая их кислородом, затем обескислороженная кровь снова возвращается к правому предсердию и цикл кровообращения повторяется. Таким образом, сердце выполняет насосную функцию в сердечно-сосудистой системе.

Между желудочками и артериями есть полулунные клапаны, служащие препятствием кровотоку обратно.

Сердце также нуждается в питании кислородом, поэтому питание сердца происходит при помощи коронарного кровообращения. Две венечные артерии (ответвления аорты) обеспечивают миокард кровью.

Структура стенки сердца состоит 3 слоев:

перикард (внешняя оболочка сердца, отделена от эпикарда);
эпикард (отделяется от перикарда);
миокард (средний мышечный слой);
эндокард (внутренний эпителиальный слой).

Характеристики сердца:

сократимость (сокращается, работает как насос);
автоматизм (вырабатывает электрические импульсы);
проводимость (проводит электрические импульсы);
возбудимость (реагирует на импульсы).

Патогенез ИБС

Ведущей причиной развития ИБС является именно атеросклероз коронарных сосудов. Состояние закупоренных сосудов возникает, когда нарушен липидный и белковый обмен. При таком расстройстве, холестерин откладывается на стенках сосудов, образуя холестериновые бляшки.

В результате оседания холестериновых бляшек, просвет в сосудах сужается. Со временем бляшки вырастают в размерах и могут полностью перекрыть сосуд. Небольшой просвет артерии мешает крови обеспечивать в достаточном количестве сердце кислородом и питательными компонентами. В результате дефицита полезных кислорода активируются катехоламины (они поступают в кровь и являются реакцией на стрессовые ситуации или эмоции). К ним относятся адреналин («гормон стресса»), дофамин («гормон счастья»), норадреналин («гормон ярости»). Катехоламины усиливают деятельность сердца, в итоге мышечный слой нуждается в еще большем количестве кислорода. В связи с этим выработка гормонов увеличивается и получается замкнутый круг.

ИБС по МКБ 10

Согласно международному классификатору болезней 10-го пересмотра, ишемическая болезнь сердца (ИБС) имеет коды I20-I25:

I20 - Стенокардия (грудная жаба)
I21 - Острый инфаркт миокарда
I22 - Повторный инфаркт миокарда
I23 - Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I24 - Другие формы острой ишемической болезни сердца
I25 - Хроническая ишемическая болезнь сердца

Классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца проявляется острым (остановка сердца, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и хроническим состоянием (сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, стенокардия).

Ниже описаны формы ИБС:

Внезапная сердечная (коронарная) смерть:
- внезапная сердечная смерть с удачной реанимацией;
- смерть.
Стенокардия включает в себя:
- стабильную стенокардию;
- микроваскулярную стенокардию (кардиальный синдром Х);
- в стабильную стенокардию входит также спонтанная (вазоспастическая, Принцметала или вариантная). Тревожит больного, находящегося в полном спокойствии.
- нестабильную стенокардию. К ней относится такие виды стенокардии:
  1. 1. прогрессирующая;
    2. впервые возникшая;
    3. ранняя постинфарктная;
    4. стенокардия покоя (рецидивирующие приступы).
Инфаркт миокарда (сердечный приступ) делится на:
- крупноочаговый;
- мелкоочаговый.
Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)
Бессимптомная ишемия миокарда
Аритмия
Сердечная недостаточность

По современной классификации к формам ИБС относятся аритмия и сердечная недостаточность, упомянутые выше.

Клинические формы ИБС

Ниже приводится описание каждой из разновидностей ишемической болезни сердца (ИБС).

Внезапная сердечная смерть

Является самым тяжелым вариантом течения ИБС. Предшественником моментальной остановки сердца является потеря сознания. Смерть может наступить в течение часа или 6 часов от начала симптомов. При таком состоянии человека можно успеть реанимировать, в противном случае наступает смерть.

Иногда моментальная смерть наступает после употребления алкоголя или чрезмерной физической нагрузки. Появление симптомов может возникнуть неожиданно, даже если человек чувствует себя здоровым.

Внезапная смерть может наступить вследствие первичной фибрилляции желудочков (сбитый ритм сердца), тахикардии (усиленные сердечные сокращения), брадиаритмии (замедление ритма сердца) и асистолии желудочков (исчезновение биоэлектрической активности сердца).

Чаще всего внезапная коронарная смерть происходит у людей с инфарктом миокарда.

Стенокардия

Состояние стенокардии характеризуется сильными резкими болями, возникающими в области груди. Зачастую боль «отдает» в левую руку, челюсть, шею и живот. Такие симптомы наблюдаются около 5-10 минут. Спутниками стенокардии являются одышка, предобморочное состояние и резкая утомляемость.

Стабильная стенокардия диагностируется чаще других разновидностей ишемической болезни сердца и дает о себе знать после переедания, эмоционального стресса или физической нагрузки. Стабильную стенокардию лечат препаратами, стабилизирующими давление.

Особенность микроваскулярной стенокардии в том, что при наличии одышки, тахикардии и болей в груди, какие-либо повреждения коронарных сосудов отсутствуют.

Нестабильная стенокардия сопровождается болями в груди в результате разрыва атеросклеротической бляшки. Такое состояние может спровоцировать инфаркт миокарда или смерть.

Прогрессирующая стенокардия отличается стремительным течением с усугублением симптомов. Прогрессирующая форма может быть последствием стабильной стенокардии. Для данного типа стенокардии свойственна рвота, чувство удушения и тошнота.

Симптомы впервые возникшей стенокардии проявляются на протяжении 4 недель или более. Симптомы могут возникнуть при физических нагрузках, эмоциональных переживаний, отдыха или сна. Спустя несколько месяцев данная разновидность стенокардии может перейти в другую форму ИБС.

Ранняя постинфарктная стенокардия происходит после инфаркта миокарда и может повториться. Ангиозный (давящий, жгучий) приступ может возникнуть после инфаркта на протяжении суток или двух недель.

Вариантная стенокардия (спонтанная, также называемая стенокардией Принцметала) характеризуется сильным спазмом коронарных сосудов. Приступ может произойти в состоянии покоя в любое время суток, но чаще наблюдается утром либо ночью.

Инфаркт миокарда

Является опасной для жизни формой ИБС. При инфаркте отдельные участки миокарда отмирают. Масштаб и степень поражения мышцы говорят о крупноочаговом или мелкоочаговом инфаркте.

Крупноочаговый захватывает почти весь участок сердечной мышцы и в 30% случаев заканчивается смертью.

Мелкоочаговый инфаркт имеет более благоприятный прогноз, но может перерасти в большой очаг повреждения сердца.

Из-за длительного дефицита полезных веществ и кислорода участки мышечного слоя отмирают на протяжении нескольких часов. Спустя неделю пораженный слой начинает рубцеваться, и через месяц или два вместо очага поражения появляется рубец. В подавляющем большинстве случаев, после инфаркта пациент остается жив, но последствия приступа необратимы. Осложнением инфаркта миокарда становится постинфарктный кардиосклероз.

Постинфарктный кардиосклероз

Для данной разновидности характерна одышка, быстрая утомляемость и резкие боли в груди. Это обусловлено нарушенной работой сердца из-за рубцов после перенесенного инфаркта, мешающих полноценной работе органа. Пациент в состоянии постинфарктного кардиосклероза нуждается в поддерживающей терапии.

Бессимптомная ишемия миокарда

Также имеет название немой или безболевой. Форма протекает бессимптомно, что несет угрозу для жизни пациента. Обнаружить ее можно лишь по признакам, появившимся после физической нагрузки или после ЭКГ (электрокардиографии). Прогноз для такого варианта ИБС без лечения неблагоприятный. Последствиями немой ишемии является инфаркт миокарда, смертельный исход и приступы стенокардии, требующие госпитализации. Последствия дают о себе знать в течение 2 с половиной лет после поставленного диагноза.

Аритмия

В состоянии аритмии происходит нарушение частоты и последовательности сокращений сердца, сбитый ритм органа. При аритмии нарушается электрическая проводимость и образование электрического импульса.

Иногда для аритмии характерен нормальный ритм сердца, но при этом наблюдается нарушенная проводимость.

Причиной нарушенного сердечного ритма может быть:

инфаркт миокарда;
нестабильная стенокардия;
сердечная недостаточность;
кардиомиопатия (механическая и электрическая дисфункция миокарда);
прием лекарств;
курение;
наркотические вещества;
тиреотоксикоз (повышенный уровень гормонов щитовидной железы);
нарушение водно-электролитного баланса (переизбыток или недостаток воды и электролитов (ионы с электрическим зарядом) в организме).

При аритмии пациент ощущает замирание сердца, усиленное приступообразное сердцебиение, удушье, слабость и головокружение.

Сердечная недостаточность

Проявлениями данной патологии являются застои в системе кровообращения и ослабленная способность миокарда к сокращениям.

Сердечная недостаточность - это частая причина летальных исходов. Острое состояние опасно осложнениями в виде отека легких, гипоксии органов (кислородное голодание) и кардиогенного шока (критическая недостаточность левого желудочка).

При сердечной недостаточности возможны отеки, цианоз носогубного треугольника (посинение кожи и слизистых) и ногтей, одышка в состоянии покоя, утомляемость.

Новые формы ИБС

В медицине до сих пор используют классификацию ишемической болезни сердца за 70-80-е годы прошлого века. Но с ходом времени было обнаружено и другие формы ИБС, которые возможно в будущем включат в международную классификацию болезней.

Гибернирующий миокард (спящий)

После кратковременной или продолжительной ишемии в сердце происходят изменения, пагубно влияющие на работу органа. Эти изменения могут спровоцировать различного рода осложнения, без обратимого процесса, но синдром спящего миокарда имеет обратимые последствия. При адекватной терапии функции и деятельность миокарда может восстановиться.

Сохранение функций и жизнедеятельности участков сердца обусловлено снижением сократительной активности («сна») кардиомиоцитов (мышечных клеток) при ишемии.

Станнированный миокард (оглушенный)

В отличие от инфаркта, при котором происходит полное отмирание клеток сердца, при станинге клетки остаются нетронутыми и возобновляют свою жизнедеятельность. Оглушенный миокард может восстанавливаться от пары часов до нескольких дней и месяцев. Нормализация кровотока возобновляет функции сердца.

Разница между гибернирующим (спящим) миокардом и оглушенным в том, что в гибернирующем миокарде во время стимуляции увеличивается сократительная функция, вызывающая повышенный обмен веществ, а в оглушенном миокарде такого не наблюдается.

Ишемическое прекондиционирование

Такое состояние называется адаптацией сердца к ишемическим атакам. Миокард приспосабливается к кратковременным периодическим снижениям кровотока, затем адаптируется к более длительным приступам.

Согласно сведениям, взятым из литературы «The phenomenon of preconditioning today» («Феномен прекондиционирования») автора Dimitrios Kremastinos, такая адаптация способна уберечь от развития инфаркта и аритмии. Но даже если инфаркт возникает, при наличии ишемического прекондиционирования поражаются небольшие участки миокарда.
Все описанные формы могут переходить из одной в другую.

Симптомы ИБС зависят от клинической формы состояния. Главными симптомами стенокардии являются:

боль за грудиной (характер болей режущий, давящий, удушающий, жгучий);
боль, отдающая в левую руку, лопатку, живот, плечо и нижнюю челюсть. Иногда участвует правая половина туловища;
приступы боли длительностью в 1-10 минут, более длительные (в течение 20 минут) могут свидетельствовать о переходе стенокардии в инфаркт;
усиленное потоотделение;
ощущение нехватки воздуха;
побледнение кожи;
холодные, онемевшие верхние конечности;
одышка;
утомляемость при небольшой нагрузке.

Симптомы инфаркта миокарда:

сжимающая или жгучая боль за грудиной;
продолжительность болей больше 20 минут;
боль утром или ночью;
иррадиация боли в левую руку, шею, плечо, челюсть и между лопатками;
чередование силы боли (усиление, послабление);
побледнение кожи;
холодный пот;
учащение пульса;
ощущение нехватки воздуха;
страх смерти;
внезапная остановка сердца.

При атипичном течении инфаркта могут наблюдаться следующие симптомы таких разновидностей инфаркта как:

Абдоминальная форма инфаркта, для неё характерны следующие симптомы:
- икота;
- тошнота;
- рвота;
- метеоризм;
- боль в животе;
При пальпации живота, боли не обнаруживаются, что говорит о проблеме с сердцем.
Астматическая форма вызывает такие симптомы:
- сухой кашель;
- одышка.
Безболевая форма (встречается у пожилых и людей, страдающих сахарным диабетом) провоцирует такие симптомы:
- ощущение дискомфорта за грудиной;
- нарушение сна;
- подавленное настроение.
Церебральная форма, ей свойственны такие симптомы:
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения;
- тошнота;
- рвота;
- помрачнение сознания.

Симптомы постинфарктного кардиосклероза:

ортопноэ (сильная одышка, заставляющая больного сидеть, потому что в лежачем положении самочувствие усугубляется);
снижение толерантности к физическим нагрузкам (плохая выносливость с симптомами свойственным сердечным заболеваниям);
отеки;
депрессия;
возможно снижение веса;
снижение аппетита;
быстрая утомляемость.

Симптомы безболевой ишемии миокарда:

Нет симптомов. Можно обнаружить при обследовании.

Симптомы аритмии:

Симптомы острой сердечной недостаточности:

боль в сердце;
иррадиирующая боль в лопатке, шее, локте;
бледность кожи;
посинение ногтей и кожи в месте носогубного треугольника;
сильная одышка;
холодный пот;
снижение артериального давления;
влажные хрипы легких;
усиленное сердцебиение;
набухание шейных вен;
отеки;
асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
ортопноэ;
отек легких;
кашель с пенистой мокротой (с кровью).

Симптомы хронической сердечной недостаточности:

Симптомы ИБС разнятся в зависимости от разновидности.

Особенности ИБС у женщин

Периодом появления первых симптомов ИБС у женщин считается возраст от 55 лет. Симптоматика ИБС является менее выраженной, чем у мужчин, что иногда затрудняет постановку диагноза и является негативным фактором для своевременной терапии. Среди женщин реже встречается ишемическая болезнь сердца, потому что женский половой гормон (эстроген) препятствует появлению атеросклероза коронарных сосудов (оседания холестериновых бляшек в сосуде), который может стать причиной появления ИБС.

Однако при климактерическом периоде у женщин гормональный фон меняется, и эстроген вырабатывается хуже, в результате чего риск возникновения ишемической болезни сердца выше.

В плазме женщин содержится антитромбин lll, препятствующий свертыванию крови, а значит, предотвращает образование тромбов, которые могут закупорить сосуды. У мужчин после 40 лет, антитромбин lll начинает снижаться, а у женщин нет, что также уменьшает у них риск развития ИБС.

Но у женщин существует риск преждевременной ишемической болезни сердца (ИБС). Это связано с наследственностью или наступлением раннего климакса.

У 88% случаев у женщин первым проявлением является стенокардия, а инфаркт миокарда встречается в 12%.

Особенности ИБС у мужчин

Поскольку у мужчин не вырабатывается эстроген как у женщин, они более подвержены ишемической болезни сердца. Кроме того, по статистике мужчины чаще употребляют спиртное, табачные изделия (выкуривание 15 сигарет за день провоцирует ишемическую болезнь), мало двигаются или наоборот занимаются чрезмерными нагрузками, в итоге риск возникновения сердечных заболеваний у них растет. Возрастом первых проявлений ИБС у мужчин можно считать 45-55 лет.

Мужчины, часто употребляющие жирную пищу уязвимы перед ишемической болезнью сердца, т.к. холестерин откладывается в сосудах, что в дальнейшем приводит к их закупорке.

При диагностировании ИБС мужчины чаще проходят коронарную ангиографию (обследования артерий), так как женщины хуже переносят данную процедуру, она может вызвать незначительные почечные и сосудистые осложнения.

У мужчин симптоматика болезни ярче выражена, в отличие от женщин, что дает возможность вовремя диагностировать ИБС и начать лечение. Кроме того, мужчины легче переносят операции и быстрее возвращаются к обычной повседневной жизни.

При появлении загрудинных болей и одышки впервые необходимо прийти к терапевту, он осмотрит, выслушает и даст направление к кардиологу или неврологу, а они в свою очередь ставит диагноз ИБС по результатам диагностики.

Кардиолог прослушает, есть ли шумы в сердце, спросит, какие препараты принимает пациент и имелись ли у родственников болезни сердца. Дальше больного направляют на обследования и сдачу анализов.

Лабораторные исследования

Пациент должен сдать биохимический анализ крови. Этот анализ определяет специфические ферменты, их превышение говорит о наличии патологий сердца, в том числе ИБС:

Эти ферменты высвобождаются в кровь, если кардиомиоциты (клетки сердца) разрушаются.

При исследовании оценивают уровень холестерина и глюкозы в крови, а также содержание натрия и калия.

Дополнительно сдается кровь на общий анализ, что позволяет узнать в каком соотношении и объеме находятся лейкоциты и эритроциты в крови, уровень гемоглобина и скорость оседания эритроцитов. Этот анализ не будет информативным при ИБС, но сможет выявить анемию (малокровие), а это заболевание затрудняет протекание ишемической болезни.

Инструментальные методы исследования

Коронарография - диагностическая процедура с использованием рентгеноконтрастного препарата. Точно определяет места и степень сужения сосуда. Кардиолог посредством ангиографических катетеров поочередно вводит в левую и правую артерии рентгеноконтрастный препарат. Вещество заполняет просветы сосудов по всей протяженности. Под рентгеном заполненные артерии отображают информацию о своей внутренней структуре и рельефе.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование - инвазивный метод обследования, для него используется ангиографический катетер (по типу зонда). УЗИ помогает выявить холестериновые бляшки в сосудах. Перед проведением процедуры пациенту вводят вещество, устраняющее спазм на время обследования и внедряют зонд, таким образом, ультразвуковой датчик располагается внутри сосуда. Диагностику могут использовать совместно с проведением операции на сосудах. Противопоказано людям с осложненным стенозом (сужение каналов) и окклюзией (непроходимостью) коронарных артерий. Внутрисосудистое УЗИ используется редко по причине малодоступности оборудования. В среднем такая процедура обойдется в 40-100 тыс. рублей.

Электрокардиография (ЭКГ) - процедура, позволяющая зарегистрировать электрические поля сердца, возникающие при работе органа. На переднюю грудную стенку и руку пациента прикрепляются электроды, фиксирующие электрические потенциалы сердца и отображают их графической кривой на экране или на термобумаге. В итоге получается электрокардиограмма с отображенными на ней биотоками сердца.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) - способ обследования сердца с изучением его электрической возбудимости и проводимости путем посылания импульсов к предсердиям. В пищевод пациента вводят датчик, регистрирующий показатели работы органа. ЧПЭКС позволяет напрямую увидеть патологии, без дополнительных помех, которые создаются грудной клеткой или при ведении датчиком по коже. Для данной процедуры существуют противопоказания. Она запрещена при опухолях пищевода, приступах бронхиальной астмы, варикозном расширении вен пищевода, эзофагите (воспаление слизистой пищевода), стриктурах (сжатия полого органа), дивертикулах (выпячивания на стенках полых или трубчатых органов).

Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ - это метод электрофизиологической диагностики сердца и сосудов, проходящий на протяжении 24 часов и даже больше (до 7 дней). Пациенту прикрепляют электроды к телу и дают портативный аппарат - рекордер, фиксирующий кардиосигналы больного в условиях повседневной жизни. Места прикрепления электродов подготавливают перед проведением процедуры. Волосы сбриваются, кожа обеззараживается и скарифицируется («полируется»). Это необходимо для качества записи. Пациент должен во время исследования записывать в дневник все изменения и состояния.

КТ-ангиография (компьютерно-томографическая ангиография) - обследование, направленное на оценку кровотока в сосудах, посредством внутривенного контрастного усиления йодосодержащими препаратами. КТ-ангиография создает трехмерное изображение сердечно-сосудистой системы на снимке. Преимуществом КТ является меньшая доза облучения, чем при обычном рентгене. Пациент располагается на передвижном столе оборудования. Вокруг стола расположен томограф в виде кольца, который обследует сердечно-сосудистую систему пациента.

Эхокардиография - метод ультразвукового исследования, оценивающий состояние мягких тканей и клапанного аппарата сердца, толщину стенок органа, сократительную активность и объем камер сердца. Благодаря датчику и монитору врач видит работу сердца в режиме реального времени. Противопоказаний к проведению эхокардиографии нет.

Сцинтиграфия миокарда - метод, подразумевающий введение в организм радиоактивных изотопов, излучение которых помогает получить двухмерное изображение сердца. Радиоактивное вещество вводится внутривенно. Активное всасывание радионуклидов тканями сердца говорит об их функционировании, а «пустота» участков без поглощения свидетельствует об отмирании тканей миокарда.

МРТ (магнитно-резонансная томография) сердца - безопасная диагностика сердечно-сосудистой системы. При воздействии магнитного поля атомы водорода в теле человека выделяют энергию, что позволяет сделать снимки в трехмерной проекции. При проведении процедуры пациент не получает облучение, для обследования используются магниты. Как и для КТ (компьютерной томографии), для МРТ используется передвижной стол и томограф. Различие между МРТ и КТ в том, что при прохождении компьютерной томографии человек подвергается облучению, а при МРТ нет. МРТ сердца назначают еще потому, что этот метод лучше сканирует мягкие ткани организма, в отличие от КТ, лучше визуализирующая костную ткань.

Функциональные пробы

Диагностика ИБС осуществляется посредством физических нагрузок. К пробам прибегают, когда выявить ИБС на ранних стадиях или поведение сердца в состоянии покоя трудно.

Для тестирования используют беговые дорожки (тредмил-тест), велотренажеры (велоэргометрия) или наблюдают состояние пациента, когда он поднимается по лестнице, делает 30 подъемов на специальную платформу в течение 5 минут (степ-тест) или ходит. Все нагрузки сопровождаются ЭКГ-фиксацией, отображающая показатели работы сердца.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика путем изучения и обследования исключает у больного заболевания, не подходящие по симптомам или признакам.

У пациента могут прослеживаться симптомы не свойственные для ИБС, тогда речь идет о нетипичном течении болезни. Для дифференциации необходимо сдать анализы, обследовать желудочно-кишечный тракт, легкие, нервную, сердце и сосудистую, опорно-двигательную систему, чтобы исключить заболевания, не относящиеся к ишемической болезни сердца (ИБС).

После постановки диагноза на основе диагностики назначается лечение ИБС. Терапия обязательно включает в себя соблюдение диеты, прием медикаментов и коррекцию образа жизни. Для каждой формы ишемической болезни могут назначаться разные методы лечения и лекарства, однако есть общие принципы, использующиеся в терапии всех форм ИБС.

Медикаментозное лечение

При ИБС прием лекарств без консультации врача запрещен!

Прием препаратов при ИБС может применяться по формуле «A-B-C», подразумевающая использование триады фармакологических средств, таких как антиагреганты, Бета-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты в терапии ИБС.

Антиагреганты - препараты, препятствующие слипанию форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Врач может назначить такие антиагреганты:

Клопидогрел;
Тромбопол;
Ацекардол;
Аспирин.

Бета-адреноблокаторы - фармакологические препараты, которые назначают при ИБС, они способны снижать частоту сокращений сердца, вследствие чего миокард будет меньше нуждаться в кислороде. Исследования показывают, что эти лекарства благотворно влияют на работу сердца и продолжительность жизни людей с ИБС. Данные препараты противопоказаны людям с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких. Наиболее популярными бета-адреноблокаторами являются:

Гипохолестеринемические препараты (статины, фибраты) - препараты, направленные на снижение содержания холестерина и триглицеридов в крови, которые назначают при ИБС. Оказывают благоприятное влияние на продолжительность жизни, и являются профилактикой холестериновых бляшек в сосудах, а также снижают скорость роста уже имеющихся. К статинам относятся:

Ловастатин;
Розувастатин;
Аторвастатин;
Симвастатин.

Фибраты при ИБС применяют для лечения патологии обмена веществ, они работают на снижение триглицеридов и повышают фракцию ЛПВП (липопротеины высокой плотности, они снижают риск развития атеросклероза). К фибратам относится:

Фенофибрат;
Безафибрат.

Нитраты - средства, расширяющие сосуды. Возможен побочный эффект в виде головной боли и низкого артериального давления. Используются исключительно для устранения симптомов стенокардии, не влияют на увеличение выживаемости. К нитратам относится:

Нитроглицерин;
Изосорбида монинитрат.

Антикоагулянты - препараты, противостоящие повышенному свертыванию крови и образованию тромбов. При лечении ИБС используется:

Гепарин;
Варфарин.

Диуретики - мочегонные препараты, помогающие снять отеки путем ускорения образования мочи и выведению ее из организма вместе с лишней жидкостью, их часто назначают при ИБС. Диуретики бывают:

Петлевые - уменьшают реабсорбцию (обратное поглощение организмом) воды. К петлевым диуретикам относится к примеру Фурасемид.
Тиазидные - действуют на уменьшение реабросорбции мочи (обратное всасывание организмом воды из мочи, протекающей по почечным канальцам). К тиазидным диуретикам относятся Гипотиазид, Индапамид.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) - препараты, нивелирующие спазм сосудов. Среди ингибиторов АПФ наиболее популярны:

Эналаприл;
Каптоприл;
Лизиноприл;
Престариум А.

Антиаритмические средства - препараты, которые способны исправить нарушенный ритм сердца, продлевают жизнь пациенту с ИБС. В этих целях могут выписать Амиодарон.

Транслюминальное (эндоваскулярное) вмешательство при ИБС

К такому виду терапии относится коронароангиопластика. При ИБС могут назначить балонную ангиопластику сосудов и стентирование.

В ходе балонной ангиопластики пациенту вводят через крупную артерию по гибкому катетеру специальный баллон, раздувающийся внутри сосуда, расширяя тем самым его стенки для полноценного кровотока. Иногда после такой процедуры в просвет сосуда устанавливают металлическую конструкцию (стент), она сохраняет нормальный просвет сосуда. Это называется стентированием.

При транслюминальном вмешательстве косметические дефекты отсутствуют.

Операция при ИБС

В определенных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Коронарное шунтирование - это операция по восстановлению кровотока в артериях сердца. Суть операции заключается в том, чтобы обойти место сужения сосуда, внедряя сосудистые протезы (шунты) и восстановить нормальное кровообращение и работу сердца.

Немедикаментозные методы лечения ИБС

Гирудотерапия - метод нетрадиционной медицины, в котором используется слюна пиявок, уменьшающая свертываемость крови человека.

Усиленная наружная контрпульсация - метод леченияпри ИБС, использующий воздушные манжеты. Пациенту надевают на ноги манжеты и в момент диастолы (расслабления сердца) наполняют их воздухом, что оказывает давление и усиливает наполнение сосудов кровью. А в период систолы (сокращения) воздух резко выкачивают из манжет, что помогает снизить нагрузку на сердце. Надувание и выкачивание происходит синхронно с ритмом сердца.

Лечение стволовыми клетками - введение клеток, восстанавливающих сердце. Процедура рассчитана на то, что клетки попадая в организм, будут восстанавливать структуры миокарда, однако иногда они восстанавливают любые другие органы, т.к. процесс неуправляем. Метод экспериментальный и пока не широко используется в практике лечения ИБС.

Ударно-волновая терапия - кратковременное дистанционное воздействие акустических импульсов на сердце, что вызывает терапевтический ангиогенез (стимуляция для образования новых сосудов). Новые сосуды обеспечат питание сердца. Лечение ИБС таким способом улучшает микроциркуляцию миокарда.

Диета при ИБС часто игнорируется пациентом, либо ей уделяется не такое повышенное внимание, как приему медикаментов. Однако диета имеет огромное значение при лечении ишемической болезни сердца.

При лечении ИБС ограничивают употребление поваренной соли и воды, такой запрет снизит нагрузку на миокард и предотвратит отечность. Акцентируется внимание на употребление жиров. Нужно ограничить употребление:

животного жира (напр. сало, свинина, сливочное масло);
жареных блюд и копченостей;
продуктов, содержащих много соли (напр. соленой рыбы);
высококалорийной пищи, особенно быстрых углеводов (сдобы, шоколада, конфет, тортов).

Следует контролировать употребление холестерина, содержащегося в пище, ведь он первый «виновник» атеросклероза сосудов, который приводит к ИБС.

Диета сильно влияет на работу сердца и сосудистой системы, потому необходимо строго придерживаться рекомендаций врача, чтобы лечение ИБС было эффективным.

Осложнения при ИБС

Наиболее тяжелым осложнением ИБС является приступ острой сердечной недостаточности, приводящий к внезапной сердечной смерти. При таком состоянии возможна мгновенная смерть или ее наступление спустя 6 часов после начала симптомов.

Инфаркт миокарда также является серьезным осложнением, способным нарушить работу и структуры сердца, что приведет к смерти.

Прогноз

Прогноз для жизни пациента будет зависеть от формы ИБС и сопутствующих заболеваний, но ИБС является неизлечимым состоянием. Если пациент страдает ишемической болезнью и артериальной гипертонией (стойкое повышение давления) или сахарным диабетом, то прогноз для него неблагоприятный, т.к. лечение ИБС лишь замедлит ход болезни, но не остановит ее.
Пациентам, у которых диагностирована стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда, устанавливают инвалидность, которая может быть снята после повторного исследования, но при условии, что лабораторные данные будут в норме, в противном случае инвалидность продляют до конца жизни.

Поскольку главная причина возникновения ишемической болезни сердца кроется в «засорении» сосудов холестериновыми бляшками, то и профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение жировых отложений, мешающих крови полноценно поступать через сосуды в сердце. Борьба и предупреждение ишемической болезни сердца включает в себя 2 вида профилактики: первичную и вторичную. Первичная проводится среди здоровых людей, желающих предотвратить развитие болезни, а вторичная направлена на предупреждение рецидива заболевания или его стремительного прогрессирования.

Первичная профилактика ИБС

Чтобы не довести сердечно-сосудистую систему до такого опасного состояния необходимо:

Отказаться от курения и спиртного.
Больше времени проводить на свежем воздухе и обогащаться кислородом.
Ограничивать употребление жирной пищи.
Посещать кардиолога при возникновении подозрительных болей за грудной клеткой. Врач может назначить гиполипидемические препараты или статины в целях профилактики. Они нормализуют липидный обмен и уровень холестерина.
Больше двигаться. Двигательная активность всегда актуальна для профилактики различных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.
Пытаться избегать стрессов.
Контролировать массу тела. Вес взрослого здорового человека всегда находится примерно на одном уровне с небольшими колебаниями. Поэтому необходимо следить за массой тела, ее резкое увеличение или снижение может свидетельствовать о заболеваниях.
Бороться с гипертонией. Нормализовать повышенное артериальное давление.
Уменьшить чрезмерные физически нагрузки.
Избавиться от лишнего веса.
Есть больше морепродуктов (кроме тех, которые содержат много холестерина), свежих овощей и фруктов.

Вторичная профилактика ИБС

Чтобы не вызвать осложнений ишемической болезни сердца необходимо:

Придерживаться всех пунктов первичной профилактики.
Устранять спазмы сосудов с помощью лекарств.
Проводить оперативное вмешательство при необходимости.

У каждого с таким состоянием как ишемическая болезнь сердца должен быть в аптечке нитроглицерин. Он немедленно устраняет боль.

Видео

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Лечение должно подбираться специалистом и быть комплексным.

Из статьи вы узнаете особенности ишемической болезни сердца, разновидности заболевания, факторы риска, причины развития, опасность патологии, симптомы, особенности лечения и профилактики.

Что такое ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это обратимое (функциональное) или необратимое (органическое) поражение сердечной мышцы из-за недостаточного кровоснабжения органа или полного его отсутствия. Суть – патология коронарных артерий.

ИБС – одна из самых серьезных проблем кардиологии и медицины в целом, поскольку на протяжении десятилетий является основной причиной смертности во всем мире (более 70% всех случаев). В ЕС острый инфаркт миокарда, инсульт составляют до 90% всех патологий сосудов и сердца.

Характерный признак ИБС – загрудинные боли разного характера.

Заболевание носит гендерный оттенок. Страдают больше мужчины работоспособного возраста. Объясняется это некоторой гормональной защитой женского организма половыми гормонами, которые предупреждают развитие атеросклероза. Однако в период климакса этот барьер пропадает, риск развития ИБС тут же растет. Но все равно соотношение остается 50/30 в «пользу» мужчин. В РФ каждый год констатируют около 700 000 смертей от различных форм ишемии сердца. Особое опасение вызывает рост внезапной остановки сердца на фоне видимого благополучия.

Патогенез развития ишемической болезни связан с дисбалансом между необходимым для нормальной работы миокарда кровоснабжением и фактическим кровотоком в коронарах. Причины ИБС могут быть самыми разными, но дефицит притока крови особенно заметен при поражении питающих артерий атеросклерозом на фоне резкого увеличения потребности сердца в жизненно важных для нормального обмена веществ белках, жирах, углеводах и кислородоснабжении.

Разновидности заболевания

ИБС в отличие от других заболеваний – это целая группа патологий с огромным количеством симптомов, коррелирующихся причиной болезни. Больше того, различные виды ишемической болезни сердца спонтанно переходят из одного в другую, что создает большую сложность в диагностике и адекватной терапии. На практике выделяют две принципиально разные по течению формы ИБС:

острую ишемию миокарда – наиболее частую причину молниеносного летального исхода;
хроническую ишемическую болезнь сердца, которая сочетается с , аритмиями, другой негативной симптоматикой, существующей продолжительный период времени.

Существует и более сложная, детальная классификация болезни.

Классификация

Конкретизировать отдельные нозологические формы ишемии сердца достаточно трудно, поскольку основная причина общая, а клинические проявления – самые разные. ВОЗ рекомендует систематизировать ИБС следующим образом:

Причины и факторы риска

Вызвать развитие ишемической болезни сердца способны многие причины, но в 90% случаев – это атеросклероз коронаров.

Если кровоток ограничен на 75% – развивается стенокардия напряжения, при полной окклюзии – остановка сердца. Причинами ИБС могут быть кардиоспазм, тромбоэмболия, спазм венечных артерий.

Кроме причин в возникновении ИБС большую роль играют провоцирующие болезнь факторы, которые условно делят на две группы: устраняемые или неустранимые никакими средствами. К последним относят расовую принадлежность, наследственную предрасположенность, гендерный фактор.

В Африке в разы меньше болеют ишемией сердца в разных вариантах, чем в ЕС и США, например. В семье, где случались случаи смерти близких от инфаркта до 55 лет, риск повторения ситуации значителен.

К факторам, которые можно устранить, чтобы остановить прогрессирование ишемической болезни сердца, относят:

постоянное переедание, избыток веса, ожирение разной степени;
несбалансированный рацион питания с избытком углеводов и жиров – атерогенный профиль питания, привычный для средней полосы России, севера страны, Зауралья и Дальнего Востока.
гиподинамию (у мужчин младше 40-50 лет, занимающихся умственным трудом, в 5 раз чаще наблюдается ИБС, также, как у спортсменов, закончивших спортивную деятельность;
злоупотребление сигаретами, спиртными напитками (сосудистые нарушения из-за никотиновой интоксикации);
сахарный диабет обоих типов (инфаркт – основная причина смерти диабетиков);
стресс, психическое, эмоциональное перенапряжение: сердце работает быстрее, в давление в сосудах растет, а доставка кислорода, витаминов к сердцу падает;
артериальная гипертензия провоцирует ИБС – гипертрофия левого желудочка на фоне гипертонии является наиболее вероятной причиной летального исхода при ишемии сердца;
изменение вязкости крови провоцирует тромбоз, закупорку коронарных артерий, некроз миокарда.

Сочетание нескольких фоновых факторов с течением времени способствует возникновению главных причин ИБС.

Симптомы ИБС

Ишемическая болезнь сердца имеет свои клинические проявления, которой предшествуют первые признаки заболевания, на которые пациенты обычно обращают мало внимания.

К таким предшественникам патологии относят:

неприятные ощущения за грудиной: покалывания, чувство дискомфорта, преходящие незначительные боли, которые связывают с нагрузкой, усталостью, возрастом, но не расценивают в качестве предупреждающего о патологии момента;
усталость, которая приобретает хронический характер. Человек встает не восстановившимся за ночь, с утра чувствует разбитость, недомогание, но думает, что это норма: погода, плохой сон, простудные явления;
одышка при физической нагрузке, исчезающая после кратковременного отдыха;
ишемическая болезнь – может проявляться аритмией, внезапной, кратковременной, без последствий, что тоже считаю возрастной нормой от перегруженности работой, домашними хлопотами;
предшественники ИБС – это приступы дурноты, вертиго, предобморока;
признаки ишемической болезни сердца – изжога или колики в животе.

Любой из этих неприятных симптомов, а тем более, их сочетание – повод для консультации у кардиолога.

Характер болей

При развитии ИБС стоит обращать внимание не только на признаки ишемической болезни, но и на характер болей за грудиной, причина которых – раздражение рецепторов нервных окончаний токсинами, образующимися в миокарде из-за гипоксии сердечной мышцы. Триггерами такой ситуации может стать стресс или физическая нагрузка.

Сердечные боли, начавшиеся в состоянии покоя, при нагрузке только усиливаются. Возможна иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею. Интенсивность приступа – индивидуальна от 30 секунд до 10 минут. Кардиологические боли всегда купируются Нитроглицерином.

Абдоминальные боли редко воспринимаются как сердечные. Но у мужчин первые признаки обычно дают именно такую локализацию. Еще одной особенностью кардиалгий является их начало преимущественно в утренние часы.

Гендерные различия

Симптомы ишемической болезни у мужчин и женщин не имеют различий по половому признаку, зависят только от формы ИБС: одышка, аритмия, кардиалгии – характерны для обоих полов. Но вот возрастные особенности гендерного характера есть.

У мужчин клинические проявления впервые выявляются в возрасте после 55 лет, у женщин – после 65. Первыми клиническими проявлениями ИБС у мужчин является ОИМ (острый инфаркт миокарда), у женщин – стенокардия. Причем одна из ее разновидностей – форма Х возникает только у женщин. Половозрастные особенности связаны с эстрогенной защитой женского организма. Кроме того, женщины больше подвержены истерии, поэтому у них чаще наблюдаются панические атаки, кардиофобии. Иными словами, женщины требуют более тщательной диагностики патологии.

Основные симптомы ишемической болезни сердца проявляются в 9 острых и хронических вариантах течения болезни. В каждом конкретном случае – своя симптоматика, представленная в таблице.

Симптом ИБС	Характеристика клинических проявлений
Внезапная остановка сердца (коронарная смерть)	Человек сразу теряет сознание, предвестники практически отсутствуют, редко отмечаются загрудинный дискомфорт, эмоциональная лабильность, страх смерти. Чаще – спонтанная остановка дыхания. При отсутствии экстренной помощи вплоть до непрямого массажа сердца, ИВЛ в условиях стационара – наступает смерть
Инфаркт (ОИМ)	Для этой формы ИБС характерен сильный болевой синдром с локализацией прямо за грудиной (область сердца не болит), иррадиацией в челюсть, зубы, запястье, пальцы. Характер боли – давящий или жгучий, длительность приступа более 15 минут. Причина – любая нагрузка. Нитроглицерин не помогает. Возникает гипергидроз, слабость, падает давление
Сочетание инфаркта с энцефалопатией, прединсультом	Такая ситуация дает одышку, кашель, головокружение, обморок, признаки нарушения речи, абдоминальные боли, аритмию, отеки ног, асцит
Стенокардия напряжения	Характеризуется нестерпимой болью, но в отличие от инфаркта приступ снимается Нитроглицерином. Других симптомов нет.
Кардиосклероз после перенесенного инфаркта	Диагноз ставится через месяц после ОИМ. Общие признаки: одышка; аритмия; пастозность ног; слабость; гипергидроз Есть риск рецидива инфаркта, требуется постоянное наблюдение врача
Нарушения ритма сердца разного генеза	Разновидность хронического течения ИБС. Пульс учащенный или замедленный, с перебоями или замираниями, чувство разбитости
ХСН (сердечная недостаточность)	Основной симптом – отечность в сочетании с быстрой утомляемостью, одышкой симптомами основной патологии, на фоне которой возникла недостаточность
Особые формы ишемической болезни сердца	Сюда включены Х-синдром, вазоспастическая и рефрактерная стенокардия. Симптомы идентичны стенокардии напряжения, усиливаются за счет спазма периферических сосудов, невосприимчивостью к обычному лечению
Безболевая ишемия сердца	Латентна, выявляется случайно при инструментальном обследовании пациента

Чем опасна патология

Никто не отменял тот факт, что ИБС – это результат нарушения питания и кислородоснабжения самого важного органа организма человека. Пациенты с ишемической болезнью сердца привыкают к своему заболеванию, перестают считать его опасным для здоровья . Именно такая беспечность приводит к наиболее опасным последствиям.

Самым коварным называют – спонтанную остановку сердца. Электрическая лабильность сердечной мышцы – прямое следствие ИБС, часто – латентной формы заболевания.

Человек ложится спать в полном порядке, а под утро у него прекращается дыхание, останавливается сердце. Родственникам трудно поверить, что причина в ишемии миокарда, которая уже не один год присутствовала у больного. Симптомы ИБС не фиксировались, но на вскрытии четко визуализируется рубец на сердце.

Диспансеризация – способ предупреждения такого риска, но ценное в диагностическом, профилактическом плане ежегодное обследование часто игнорируется людьми. Расплатой становится коронарная смерть.

Другая опасность заключается в развитии острого инфаркта миокарда с некрозом тканей, развитием , нарушением сократительной способности миокарда без возможности восстановления. Летальный исход при этом вероятен.

Не менее опасна и сердечная недостаточность в остром и хроническом варианте. Сердце перестает выполнять надлежащие функции, кровь не поступает в достаточном количестве к внутренним органам, что приводит к их сначала функциональной, а затем и органической деформации с утратой работоспособности.

Осложнения

Ишемическая болезнь сердца всегда сопровождается нарушением кровотока, за это заболевание относят к гемодинамическим расстройствам, которые вызывают множество морфологических, функциональных изменений в организме. Именно они определяют прогноз ИБС. Суть – декомпенсация патологического процесса:

на первой стадии наблюдается сбой в энергосистеме кардиоцитов;
на втором – нарушается сократительная способность левого желудочка (процесс преходящий);
третий этап – это замещение клеток сердечной мышцы соединительнотканными;
четвертый – изменение способности к сокращению и расслаблению сердца;
пятый – расстройство автоматизма, нарушение проводящей системы сердца с развитием аритмий, мерцания, фибрилляции.

Все этапы – последовательный механизм развития сердечной недостаточности, основного осложнения ИБС, создающего угрозу жизни пациента.

Диагностика

Точный диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) нужен, чтобы определить форму болезни, подобрать соответствующую терапию. Алгоритм стандартен:

сбор жалоб, анамнез, физикальный (аускультативный осмотр);
пульсометрия, измерение артериального давления;
ОАК, ОАМ, биохимия – маркеры общего состояния пациента (высокое СОЭ – повод заподозрить ишемию миокарда, особенно в сочетании с лейкоцитозом);
тестирование крови на ферменты: КФК (креатинфосфокиназа), АСаТ (аспатратаминотрансфераза), АЛаТ (аланинаминотрансфераза);
исследование на тропонины – белковые компоненты кардиоцитов (имеет смысл в первые часы развивающегося инфаркта);
тест на электролиты: калий-натрий (причина аритмий);
определение липидного спектра крови;
электрокардиография (ЭКГ);
коронароангиография (КАГ);
Холтер;
функциональные пробы: велоэргометрия, тест шестиминутной ходьбы;
эхокардиография;
рентген грудной клетки.

Объем проводимых исследований – прерогатива врача. Иногда диагностику сокращают до минимума, чтобы выиграть время для назначения терапии.

Лечение ИБС

Сегодня для лечения ИБС врач, ориентируясь на форму патологии, назначает комплекс терапевтических мероприятий, который включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургические способы коррекции состояния пациента.

Немедикаментозное лечение

Подходы к терапии ИБС разные. Острый процесс требует экстренных мероприятий в условиях отделения реанимации стационаров. Если процесс хронический, то начинают лечение ишемической болезни с ограничения нагрузок, физической (двигательной активности). Ходьба – медленная, подъем по лестнице – с остановкой, если симптомы заболевания выраженные. При минимальной симптоматике рекомендовано плавание, велопрогулки, ходьба пешком на небольшие расстояния.

Одновременно с коррекцией физических нагрузок подключают диетотерапию. Атеросклероз – основная причина ИБС, поэтому сбалансировать рацион – задача архиважная.

Исключается жирная, копченая, пряная, острая, соленая пища, консервы, фаст-фуд, спиртные напитки.

К дополнительным немедикаментозным методам лечения ишемической болезни сердца относят гидропроцедуры, ударно-волновую терапию, массаж, акупунктуру, кислородотерапию.

Все способы лечения согласовываются с врачом.

Терапия лекарствами

Лечение ишемии сердца медикаментами заключается в использовании целого комплекса лекарственных средств, которые помогают нормализовать давление, купировать кардиалгии, контролировать вязкость крови, снижать уровень холестерина.

Дозу лекарств, схему приема, длительность курсовой терапии выбирает врач. Фармакологическая терапия – основа профилактики осложнений, внезапной остановки сердца, сохранения качества жизни.

Несмотря на все успехи фармакологии, средства, позволяющего полностью избавиться от атеросклероза и его осложнений пока нет.

По механизму действия все препараты делятся на несколько групп, основные из них представлены в таблице.

Лекарственная группа	Механизм действия
– симптоматические средства, на причину и прогноз заболевания не влияют: Нитроглицерин, Нитросорбид, Эринит. Изосорбид, Пектрол, Моночинкве	Купируют боль: выделяемый при приеме оксид азота расширяет сосуды, обеспечивая приток крови к сердцу, снимая болевой синдром. Используют для профилактики стабильной стенокардии. Возможно привыкание, падение АД: не рекомендуют больным с АД ниже 110/70
– действуют прямо на сердечную мышцу, влияют на прогноз: Метопролол, Бисопролол, Карведилол, Пропранолол, Атенолол, Небиволол	Эффект связан с воздействием на рецепторы клеток, уменьшающих частоту сердечных сокращений и их силу. Противопоказаны при бронхиальной астме и ХОБЛ, пульсе менее 60 ударов/минуту, АД – менее 90/60
– препараты первой линии лечения гипертонии назначаются при ХСН: Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, Лизиноприл, Фозиноприл, Рамиприл – положительно влияют на прогноз ИБС, снижая процент смертности от инфаркта, декомпенсации ХСН	Препараты ремоделируют камеры сердца, уменьшая степень гипертрофии миокарда. Противопоказаны при индивидуальной непереносимости, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, при беременности и лактации. Могут быть при необходимости заменены : Валсартан, Телмисартан.
– Аторвастатин, Розувастатин, Симвастатин. Прием препарата при условии достижения должного уровня холестерина и его фракций пожизненный	Нормализуют липидный обмен, убирая основную причину ишемической болезни – атеросклеротические бляшки. Назначаются при уровне общего холестерина выше 4,5 ммоль/л. Противопоказаны при болезнях печени, почек, миопатиях, беременности, лактации, индивидуальной непереносимости, детям
, – рекомендованы при всех формах ИБС: Клопидогрель, Тромбо Асс, Кардиомагнил, Аспирин	Предупреждают развитие тромбоза, тромбофлебита, контролируют вязкость системы свертывания крови
– Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин, Амлодипин	Эффект достигается за счет влияния на внутриклеточные кальциевые каналы, расширения сосудов. Препараты противопоказаны при гипотонии, ХСН
– Индапамид, Гипотиазид, Фуросемид, Торасемид, Триампур	Выводят лишнюю жидкость из организма, снижая нагрузку на миокард
: Панангин, Оротат калия, Аспаркам, Кордарон, Лидокаин, Сердечные гликозиды	Купируют нарушение ритма сердца, восстанавливая обменные процессы, проводимость электроимпульсов в миокарде. Противопоказаны при заболеваниях щитовидной железы, блокадах сердца, беременности, лактации, непереносимости препаратов йода
Цитопротекторы – Триметазидин, Мексикор, Милдронат	Защищают миокард от гипоксии, балансируют метаболизм

Ангиопластика

Ангиопластика – это эндоинвазивная техника при ИБС, позволяющая провести стентирование коронаров. Процесс введения осуществляется через бедренную или плечевую артерию с помощью тончайшего катетера с баллоном на конце. Под контролем рентгена стент устанавливают в месте сужения.

Процедура стентирования.

Холестериновая бляшка при этом «вдавливается» баллоном в стенку сосуда. Иногда используют стент с пружинкой – специальной подпоркой для стенок, пораженной атеросклерозом артерии.

Шунтирование

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца осуществляют методом шунтирования, требующего длительной реабилитации. Суть операции – приток крови к сердечной мышце за счет развития нового сосудистого русла, в обход пораженных атеросклерозом коронаров. В период восстановления (полгода) необходимо:

ограничить физические нагрузки;
исключить стрессы;
соблюдать диету;
отказаться от алкоголя и сигарет.

Срок действия шунтов – 6 лет.

Народные средства

Ишемия сердца требует здорового образа жизни. Народные средства помогут в этом. Травы и растения способны положительно влиять на сосуды, миокард, липидный обмен, вязкость крови. Наиболее популярны при фитотерапии ИБС:

Все народные рецепты при лечении ИБС должны быть одобрены врачом.

Профилактика, прогноз

Предупредить ишемическую болезнь проще, чем лечить. Существует ряд правил:

постоянный контроль АД, пульса;
соблюдение гипохолестериновой диеты;
контроль липидного спектра, сахара крови;
здоровый сон;
прогулки на свежем воздухе;
исключение из рациона алкоголя, прекращение курения, отказ от наркотиков, крепкого кофе, энергетиков, сладкой газировки;
диспансеризация.

Придерживаясь такого образа жизни, можно предупредить развитие ИБС, сохранив привычное качество жизни на долгие годы.

Литература

Последнее обновление: Январь 27, 2020

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), (синоним "коронарная болезнь сердца "происходит от термина "ишемия" —задерживать, останавливать кровь. ИБС - заболевание, обусловленное ухудшением коронарного кровообращения вследствие атеросклеротического поражения (сужения) коронарных артерий или нарушения функционального состояния (спазма), изменениями реологических свойств крови и другими причинами, приводящими к ишемии миокарда. Понятие ИБС охватывает лишь те патологические состояния миокарда, которые обусловлены атсросклеротическим поражением коронарных артерий (атсросклеротическая бляшка, тромбоз) или нарушением их функционального состояния (спазм). Ишемия миокарда может развиться и при поражениях коронарных артерий иного происхождения (инфекционный , системная красная , и др.), а также при пороках сердца (особенно аортальных), однако эти случаи не относятся к ИБС. ИБС является одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран (40-55%). Эпидемиологическими исследованиями установлено, что ИБС встречается у 11-20% взрослого населения. Частота встречаемости ИБС нарастает с увеличением возраста.

Внезапная коронарная смерть (ВКС) - смерть, наступившая мгнов енно или в течение 6 ч от начала сердечного приступа.

Стенокардия. Характеризуется приступообразной загрудинной болью, возникающей в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром) - синдром при ИБС, располагающийся по проявлениям между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

К нестабильной стенокардии относят:

впервые возникшую (давность до 30 дней) стенокардию напряжения;
прогрессирующую стенокардию напряжения; раннюю (в первые 14 дней инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;
стенокардию, впервые возникшую в покое.

Инфаркт миокарда (ИМ) - острый некроз участка сердечной мышцы, возникающей вследствие абсолютной или относительной коронарного кровообращения. Заболеваемость инфарктом миокарда увеличивается с возрастом. Так, у мужчин в возрасте 20-29 лет она составляет 0,08 на 1000 человек; в 30-39 лет - 0,76; в 40-49 лет - 2,13; в 50-59 лет- 5,8; в 60-64 года - 17. У женщин в возрасте 50 лет ИМ встречается в 6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется.

Постинфарктный кардиосклероз.

Этот диагноз ставят больным, перенесшим ИМ, после полного завершения процесса рубцевания, т.е. через 2-4 мес после ИМ (при затяжном, рецидивирующем течении и позже).

Причины

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, его выявляют в различной степени выраженности больше чем у 90% больных этим заболеванием. Чаще всего атеросклеротический процесс — базис для развертывания многочисленных сложных механизмов, изменяющих коронарный кровоток, метаболизм и функцию миокарда. Факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза коронарных артерий, рассматриваются как факторы риска ИБС. Среди них наиболее существенными являются следующие: высококалорийное питание; гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); АГ; курение; гиподинамия; избыточная масса тела; сахарный диабет; наследственная предрасположенность.

Развившийся коронарный атеросклероз может приводить к спазму пораженных артерий, образованию внутрисосудистых тромбоцитарных очагов с формированием тромбозов в различных сосудистых зонах. В зависимости от степени возникшего несоответствия между энергетическими потребностями миокарда и возможностями кровоснабжения развивается различной выраженности ишемия миокарда. Боль - самое яркое клиническое проявление ишемии миокарда, ее еще называют ангинозной. Основной патогенетический механизм ангинозной боли - превышение потребности миокарда в кислороде над возможностями его доставки. Чаше всего доставка ограничивается из-за сужения просвета артерий, питающих, сердечную мышцу, атеросклеротическими бляшками или из-за спазма артерий. В зависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии, когда процесс выражается болевым ангинозным приступом (angina pectoris), либо в более тяжелом случае привести к гибели части сердечной мышцы, то есть развитию инфаркта миокарда или наступлению внезапной коронарной смерти. Кроме названных форм ИБС может проявляться различными нарушениями сердечного ритма, недостаточностью кровообращения, при которых болевые ощущения уходят на второй план. Ангинозной боли свойственны четкие клинические особенности, позволяющие при правильном сборе анамнеза распознать ее по рассказу больного. Рекомендуется при расспросе выяснить такие моменты: 1) характер болевых ощущений; 2) локализацию; 3) условия возникновения; 4) продолжительность болевых ощущений; 5) иррадиацию; купирующий эффект нитроглицерина.

Классификация ишемической болезни сердца.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получила классификация ИБС, предложенная экспертами ВОЗ (1979) и адаптированная к нашей терминологии Всесоюзным кардиологическим научным центром (1983). Согласно этой классификации, выделяют следующие формы ИБС:

I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

П. Стенокардия:

1.Стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения,

б) стабильная стенокардия напряжения {с указанием функционального класса, от I до IV),

в) прогрессирующая стенокардия напряжения;

2. Спонтанная (особая) стенокардия;

3.Нестабильная стенокардия;

Ш. Инфаркт миокарда:

1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда,

2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда;

IV. Постинфарктный кардиосклероз;

V. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);

VI. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Внезапная коронарная смерть (ВКС).

К ВКС относят случаи с неустановленным диагнозом и предположительно связанные.с электрической недостаточностью миокарда, чаще всего с развитием фибрилляции желудочков. У 90% умерших от ИБС на вскрытии выявляют значительный стеноз основных ветвей коронарных артерий (более 50-75%), в ряде случаев обнаруживают недоразвитие коронарных артерий, аномалии их отхождения, пролабирование митрального клапана, патологию проводящей системы сердца.

Считают, что основным патогенетическим механизмом ВКС является острая коронарная недостаточность, развивающаяся на указанном фоне при наличии таких предрасполагающих факторов, как различные нарушения сердечного ритма (особенно желудочковая фибрилляция), гипертрофия миокарда, прием алкоголя, ранее перенесенные инфаркты миокарда или наличие других форм ИБС. Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 с от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 с развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-ой минуте клинической смерти. При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков. Если восстановить сердечный ритм не удалось, необходимо начать немедленно закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

Стенокардия. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Ишемия может развиваться при спазме неизмененных коронарных артерий вследствие того, что в условиях функциональной нагрузки на сердце (например, физическая нагрузка) коронарные артерии не могут расширяться соответственно потребностям. Стенокардия, являясь основным проявлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при других заболеваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим термин «стенокардия», если не указывается вызвавшее ее заболевание, употребляется как синоним понятия ИБС. Приступы болей при ИБС называются еще «ангинозными» приступами.

Острый коронарный синдром. Основная причина нестабильной стенокардии - пристеночный тромбоз коронарной артерии. Схематично процесс развивается следующим образом: повреждение эндотелия или разрыв атеросклеротической бляшки → активизация тромбоцитов → отложение фибрина → пристеночный тромб в коронарной артерии → нестабильная стенокардия. Имеется мнение о существовании особых, «ранимых», атеросклеротических бляшек, предрасполагающих к нестабильному течению ИБС, инфаркту миокарда и внезапной смерти - «летальных» бляшек.

Инфаркт миокарда (ИМ). В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной ИМ является тромботическая окклюзия коронарных артерий. Тромб в коронарной артерии возникает в поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Значительно реже к ИМ приводит длительный спазм коронарных артерий или резкое и продолжительное повышение потребности миокарда в кислороде. Известны случаи развития ИМ при травме; артериите; аномалии, расслоении, эмболии коронарных артерий; заболеваниях крови; аортальных пороках сердца; расслаивающей аневризме аорты; тяжелой гипоксии; анемии и других заболеваниях и состояниях.

Проникающий крупноочаговый (с патологическим зубцом Q или комплексом QS на ЭКГ) ИМ развивается в результате полной или стабильной окклюзии коронарной артерии. Мелкоочаговый (без патологического зубца Q) ИМ возникает при неокклюзирующем или интермиттирующем тромбозе, быстром лизисе окклюзирующего тромба, либо на фоне развитого коллатерального кровоснабжения.

Симптомы

Стенокардия. Основные проявления стенокардии — приступы давящих, сжимающих болей за грудиной. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже как щемящая, сверлящая, ноющая боль. Наиболее типичная локализация ангинозной боли - позади верхней или средней части грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Чаще всего боли возникают во время физической нагрузки (например, ходьбы), постепенно их выраженность и распространенность нарастают. Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. Боли может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боль быстро исчезает после приема нитроглицерина или устранения физического усилия (остановка во время ходьбы или подъем по лестнице) и других условий и факторов, спровоцировавших приступ (эмоциональный стресс, холод). При обследовании больного во время приступа стенокардии никаких характерных признаков ни со стороны сердечно-сосудистой системы, ни со стороны других органов выявить не удается. Вне приступа стенокардии на ЭКГ каких-либо характерных изменений нет. Однако если удается зарегистрировать ЭКГ в момент приступа, то обнаруживается снижение сегмента ST. Эти же изменения можно выявить и при проведении пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия). Такая проба является важной в распознавании стенокардии у людей, болевые ощущения у которых не вполне типичны. Регистрация ЭКГ показана в случаях затяжных приступов стенокардии (возможность развития острого инфаркта миокарда). Приступы стенокардии продолжаются недолго - всего несколько минут (от 1 до 15). После приступа стенокардии человек чувствует себя совершенно здоровым, приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение многих месяцев. Стенокардия напряжения возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (при повышении АД, тахикардии) вследствие невозможности увеличения коронарного кровотока.

Впервые возникшая стенокардия напряжения отмечается при появлении ангинозных приступов в последние 30 дней. При ней ангинозная боль появляется не в начале заболевания, а уже при значительном поражении эндотелия коронарной артерии, сужении ее просвета атеросклеротической бляшкой, поэтому сразу предсказать дальнейшее течение болезни невозможно. В течение месяца после появления первых ангинозных атак стенокардия может привести к внезапной смерти, инфаркту миокарда, прогрессировать или перейти в стабильную форму.

Стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при одной и той же физической нагрузке. В зависимости от нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса. Стенокардия (функционального класса возникает только при экстремальных нагрузках, II функционального класса - при быстром подъеме в гору или по лестнице, быстрой ходьбе против ветра, в холодную погоду, после обильной еды. При стенокардии III функционального класса ангинозные приступы развиваются при ходьбе в обычном темпе, а при стенокардии IV функционального класса - при малейшем физическом напряжении, а также в покое в случае изменения АД или числа сердечных сокращений. Для стенокардии Ш-IV функциональных классов характерен феномен разминки, когда утром после пробуждения боль развивается при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает. У таких больных приступы возникают при малейшей нагрузке, выполняемой с поднятыми руками.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты ангинозных приступов и их возникновением в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку, нарастанием силы и длительности боли, появлением новых зон локализации и иррадиации боли.

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала) возникает в результате спазма коронарных артерий без связи с физическим напряжением. Она обычно встречается у лиц молодого и среднего возраста с хорошей толерантностью к физической нагрузке. Для нее характерны более тяжелый и длительный (по сравнению со стенокардией напряжения) болевой синдром, часто развивающийся в одно и то же время суток, низкая эффективность нитроглицерина. У незначительной части больных на высоте боли отмечаются подъемы сегмента st или другие изменения реполяризации на ЭКГ. Почти у 30% пациентов с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1-2 мес развивается инфаркт миокарда. Если этого не происходит, то со временем спонтанная стенокардия может полностью трансформироваться в стенокардию напряжения.

Острый коронарный синдром. По выраженности клинических проявлений нестабильную стенокардию делят на классы.

Класс I. Больные с вновь возникшей (давностью не более 2 мес) или прогрессирующей стенокардией. Больные с вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения. Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы определенно стали более частыми, интенсивными, продолжительными или провоцируются меньшей, чем прежде, нагрузкой (исключаются больные со стенокардией покоя предшествующие 2 мес).
Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т.е. с одним или более количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в предшествующие 48 ч.
Класс III. Больные с острой стенокардией, т.е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последних 48 ч (у больных со стенокардией II и III классов могут быть признаки и стенокардии I класса).

Инфаркт миокарда (ИМ). Симптоматика ИМ значительно меняется в зависимости от периода заболевания. Различают пять периодов ИМ: продромальный, острейший, острый, подострый, постинфарктный.

Продромальный период ИМ (острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия) продолжается от нескольких минут до 30 суток и характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы. Болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда могут проявляться острыми нарушениями ритма и проводимости.

Острейший период продолжается несколько минут или часов, он длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. Артериальное давление в это время неустойчиво, чаше на фоне болей отмечается повышение, реже - снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала ИМ: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой). Ангинозный вариант - самый частый - проявляется тяжелым болевым синдромом, интенсивность которого воспринимается как «кинжальная», раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая боль в грудной клетке, длительность от 20 минут до 12 и более часов. К аритмическому варианту относят те случаи, когда ИМ начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще он проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмия) или острой брадикардией. Цереброваскулярный вариант связан с повышением АД, когда ИМ развивается на фоне гипертензивного криза. Астматический вариант встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения и проявляется внезапным, часто немотивированным приступом одышки или отека легких. Абдоминальный вариант протекает с локализацией боли в подложечной области и сопровождается тошнотой, рвотой, метеоризмом, расстройством стула и парезом кишечника. Малосимптомный (безболевой) вариант ИМ проявляется слабостью, ощущением дискомфорта в грудной клетке; наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый период ИМ продолжается (приотсутствии рецидива заболевания) от 2 до 10 дней. В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива ИМ или ранней постинфарктной стенокардии. Вероятность острых нарушений сердечного ритма с каждым днем уменьшается. Со вторых суток ИМ появляются признаки резорбционно-некротичсского синдрома (повышение температуры тела, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). С третьих суток в связи с некрозом миокарда ухудшается гемодинамика - от умеренного снижения АД (в основном систолического) до отека легких или кардиогенного шока. На высоте миомаляции в первую неделю трансмурального ИМ наиболее высока опасность разрывов сердечной мышцы.

Подострый период продолжается в среднем 2 месяца. Происходит организация рубца. Исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.).

Постинфарктный период (поздний) - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца. В типичных случаях трансмурального ИМ уже во время приступа боли можно выявить характерные изменения ЭКГ - подъем сегмента ST, снижение зубца Р, появление глубокого и широкого Q, позже формируется отрицательный Т. В дальнейшем в течение нескольких недель или месяцев признаки ИМ подвергаются медленному обратному развитию. Позже других исчезает увеличенный зубец Q, который нередко остается пожизненным признаком перенесенного трансмурального ИМ. Изменения ЭКГ могут быть выражены в разных отведениях, в зависимости от локализации ИМ. ЭКГ имеет ограниченное диагностическое значение при повторных ИМ, при старой блокаде левой ножки пучка Гиса. Большое диагностическое значение имеет кратковременный (на 2-4-ые сутки) подъем активности ферментов крови - креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, глутамииовой трансаминазы или появление кардиоспецифических белков в крови (тропонина Т и др.).

Осложнения.

Многочисленные осложнения утяжеляют течение ИМ. Аритмии, прежде всего синусовая тахикардия, экстрасистолия, наблюдаются у большинства больных, особенно в первые 3 суток болезни. Наиболее опасны мерцание желудочков и полная поперечная блокада на уровне внутрижелудочковой проводящей системы. Мерцанию желудочков часто предшествует желудочковая тахикардия и экстрасистолия, блокаде - нарастающие нарушения проводимости. Левожелудочковая сердечная недостаточность (застойные хрипы, сердечная астма, отек легких) нередко выявляются в остром периоде заболевания. Наиболее тяжелая форма левожелудочковой недостаточности - кардиогенный шок, который возможен при особенно большом инфаркте и обычно приводит к смерти. Его признаки - падение систолического АД (ниже 80 мм рт. ст.), тахикардия и признаки ухудшения периферического кровообращения: холодная бледная кожа, цианоз, нарушение сознания, падение диуреза. Возможны эмболии в системе легочной артерии (могут быть причиной внезапной смерти) или в большом круге кровообращения. Митральная недостаточность возникает часто, если ИМ захватывает одну из сосочковых мышц. Острая аневризма левого желудочка больших размеров может быть распознана клинически по извращенной пульсации предсердечной области, стабилизации ЭКГ, свойственной острой фазе ИМ, и может быть подтверждена рентгенологически или при эхокардиографии. У таких больных наблюдается также недостаточность кровообращения. Иногда больные с обширным трансмуральным ИМ погибают от внешнего разрыва сердца, который сопровождается признаками острого прекращения кровообращения. Постинфарктный синдром - позднее осложнение (через неделю и позже после ИМ), проявляющееся признаками перикардита (чаще всего), плеврита, артралгиями, эозинофилией.

Постинфарктный кардиосклероз. Симптоматика постинфарктного кардиосклероза определяется размерами и локализацией постинфарктного рубца, а также состоянием коронарного кровообращения в функционирующих отделах миокарда. Наиболее часто могут встречаться нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность. Наличие болевого синдрома по типу стенокардии не обязательно. ЭКГ характеризуется наличием стойкого патологического комплекса QS при крупноочаговом и трансмуральном ИМ или зубца Q при нетрансмуральном ИМ. В некоторых случаях зубец Q при нетрансмуральном крупноочаговом ИМ через несколько месяцев (лет) может исчезнуть. При мелкоочаговом ИМ патологический зубец Q не формируется, поэтому он отсутствует и при постинфарктном кардиосклерозе. Встречаемый в клинической практике диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» тоже имеет право на существование. У ряда больных в результате часто повторяющейся и длительно протекающей ишемии развиваются диффузные мелкие очаги поражения миокарда, отличающиеся от постинфарктных рубцов, но в итоге приводящие иногда к тем же последствиям, что и постинфарктный кардиосклероз - недостаточности кровообращения, различным нарушениям ритма и проводимости.

Диагностика

Стенокардия. Основывается главным образом на выявлении характерных приступов и на данных повторных электрокардиографических исследований. В неясных случаях пациента госпитализируют и дополнительно проводят длительное наблюдение за ЭКГ (при этом выявляют эпизоды ишемии, большая часть которых бессимптомна), пробы с нитроглицерином и велоэргометрию. Иногда для подтверждения диагноза требуется коронарография (выполняется в кардиохирургическом стационаре), которая позволяет установить распространение и выраженность коронаросклероза, что важно при обсуждении вопроса о хирургическом лечении.

Острый коронарный синдром. Во всех случаях при нестабильной стенокардии отмечается появление или изменение привычных ангинозных приступов, увеличение их частоты, силы, продолжительности или условий возникновения. На ЭКГ отмечаются изменения реполяризации (сегмента ST и зубца T). Важно различать случаи нестабильной стенокардии с подъемом и депрессией сегмента ST. У части больных изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Для дифференциальной диагностики непроникающего (без патологического зубца Q) инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии регистрируют ЭКГ до и сразу после приема нитроглицерина сублингвально. При необратимых изменениях в сердечной мышце динамика реполяризации на ЭКГ не отмечается, а при стенокардии она наблюдается.

Инфаркт миокарда (ИМ). ИМ основывается на тщательном анализе болевого синдрома, появлении динамических изменений ЭКГ и повышении активности ферментов или содержания кардиоспецифических белков в крови (тропонина Т). Выделяют; крупноочаговый (трансмуральный) ИМ — диагноз ставят при наличии патогномоничных изменений на ЭКГ: патологического зубца Q или QS и активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине и мелкоочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный) ИМ - диагноз ставят при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТили зубца Т без патологических изменений комплекса QRS при наличии типичных изменений активности ферментов. В диагнозе ИМ указывают дату возникновения, период заболевания, локализацию, особенности течения и осложнения. О рецидивирующем ИМ правомочно говорить при возникновении повторных очагов некроза в период от 3 до 28 дней от начала заболевания. В последующие сроки (свыше 28 дней) ставят диагноз «повторный инфаркт миокарда».

Лечение

Стенокардия. При возникновении приступа стенокардии пациент должен сразу прекратить нагрузки, сесть, принять под язык нитроглицерин. Прекращение или значительное ослабление боли наступает через 1 — 5 мин. Нитроглицерин следует немедленно принимать при каждом приступе стенокардии. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина. При отсутствии под рукой нитроглицерина приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж следует проводит осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Артериальная гипертония или тахикардия увеличивают потребность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения ангинозной боли. Для снижения повышенного АД нередко достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Снижения АД можно добиться при назначении клонидина (клофелина) сублингвально (0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01% раствора). Помимо гипотензивного клонидин оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие. При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют β-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем по 1 табл. 3 раза в день). Основные лекарства для систематического лечения коронарной недостаточности - длительно действующие нитраты (нитросорбид, нитронг, сустак, изокет, изомак, нитромак и др.) и β-адреноблокаторы (пропранолол, атеналол, обзидан, анаприлин). Наиболее эффективно сочетание препаратов этих групп. Лечение начинают с малых доз. Начальная доза нитросорбида 20 мг 4 раза в день, атеналола 20 мг 2 раза в день. При, хорошей переносимости дозу постепенно (каждые 2-3 дня) увеличивают до достижения полного эффекта. Наиболее частые признаки плохой переносимости - головная боль (для нитратов), которая обычно уменьшается при продолжении лечения, и брадикардия (для β-адреноблокаторов). β-адреноблокаторы противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, бронхоспазме (даже в анамнезе), полной или неполной поперечной блокаде, выраженной брадикардии и гипотензии. Лечение этими лекарствами следует продолжать длительно, месяцами, а отменять их в случае успеха следует постепенно, примерно в течение 2 недель. Проводимое лечение обычно сочетают с приемом антиагреганта (например, ацетилсалициловой кислоты по 0,125 г 1 раз в день), добавляют статин (например, ловастатин по 40 мг 1 раз в день, после ужина), удерживая холестерин сыворотки крови на нижней границе нормы. При обострении ИБС показана госпитализация в кардиологическое отделение. Возможность хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) может обсуждаться у молодых больных с удовлетворительной сократительной функцией сердца, которым лекарственное лечение не помогает.

Острый коронарный синдром. Все больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы, по возможности - в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений, где им назначают антиангинальные препараты. Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, динитрат изосорбида), причем до стабилизации состояния больного следует обеспечить их непрерывное действие на протяжении суток. В тяжелых случаях препараты нитратов вводят медленно внутривенно. В дополнение к нитратам, если нет противопоказаний, назначают блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол или атенолол). При противопоказаниях к лечению β-адреноблокаторами используют антагонисты кальция, из которых наиболее эффективен дилтиазем по 1 табл. (60 мг) 3 раза в день. Важное значение в лечении отводится антиагрегантам (ацетилсалициловая кислота 160-325 мг/сут) и антикоагулянтам (гепарин 24 000 ЕД/сут и др.), Тромболитическая терапия показана при остром коронарном синдроме только больным с подъемом сегмента SТ на ЭКГ. Для больных с тяжело протекающей нестабильной стенокардией решающее значение в лечении имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Инфаркт миокарда (ИМ). Больные ИМ или с подозрением на ИМ госпитализируются скорой помощью по возможности в специализированное кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии. Лечение начинают на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Важнейшей начальной целью лечения является устранение боли и поддержание ритма сердца. Для снятия боли вводят морфин или промедрол с атропином, фентанил с дроперидолом, назначают кислородную терапию. При наличии желудочковых экстрасистол вводят 50-100 мг лидокаина внутривенно с возможным повторением этой дозы через 5 мин (если нет признаков шока). При брадикардии синусовой или другой природы с желудочковым ритмом менее 55 ударов в I мин целесообразно внутривенно ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В стационаре, обычно в условиях постоянного кардиомониторного наблюдения, проводят лечение, направленное на обезболивание (наркотические анальгетики, нейролептики), восстановление коронарного кровотока (тромболитические препараты, антикоагулянты, антиагреганты), ограничение размеров некроза (β-адреноблокаторы, нитроглицерин), предупреждение ранних осложнений (реперфузионного повреждения миокарда, аритмий): кислород, антиоксиданты, по специальным показаниям - антиаритмические средства. В дальнейшем контролируют темп расширения режима. После выписки из стационара и лечения в кардиологическом санатории больные, как правило, нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении и лечении.

Постинфарктный кардиосклероз. Направлено на подавление сердечной недостаточности, аритмий, стенокардии, прогрессирования атеросклероза. Сердечная недостаточность и аритмии при кардиосклерозе обычно мало обратимы, лечение приводит лишь к временному улучшению.

Профилактика

Инфаркт миокарда (ИМ). Дифференциальный диагноз проводят с тяжелым приступом стенокардии (без некроза, комплекс QRS на ЭКГ не меняется, нет заметной гиперферментемии, осложнения нехарактерны), острым перикардитом (шум трения перикарда, связь боли с дыханием, медленное нарастание изменений ЭКГ), тромбоэмболией крупной ветви легочной артерии (в первые сутки дифференциальная диагностика может быть очень сложной), а также с расслаивающей гематомой аорты, острой пневмонией, пневмотораксом, острым холециститом и др. (см. соответствующую патологию).