Операция по удалению лимфоузлов при раке молочной железы. Диссекция тазовых лимфоузлов Шейная диссекция

Наиболее предпочтительным лечением больных с операбельной опухолью и признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи является полное иссечение опухоли в сочетании с одно- или двусторонним удалением шейных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой (шейная лимфодиссекция) с последующей лучевой терапией. В качестве альтернативы проводят лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с химиотерапией.

Хирургическое иссечение лимфатических сосудов , в которые дренируется лимфа из пораженной зоны, играет основополагающую роль при опухолях головы и шеи. Отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расцениваемое как NO, является исключением, так как пока нет единого мнения о том, надо ли выполнять в таких случаях лимфодиссекцию.

Если последнюю при NO предполагается все же выполнить, следует учесть целый ряд параметров, характеризующих опухоль (гистологический тип, локализацию, степень распространения) и больного (возраст, общее состояние, приверженность лечению). Необходимо продолжить обследование больного, чтобы решить, придерживаться ли активно-выжидательной тактики, тщательно наблюдая больного, или выполнить плановую лимфодиссекцию, учитывая, что примерно у 30% больных имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Суть шейной лимфодиссекции состоит в одно- или двустороннем методичном иссечении жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами в пространстве между поверхностной и глубокой шейной фасцией. С целью более полного удаления скрытых метастазов можно иссечь и ряд других анатомических образований и тканей.

Классификация лимфатических узлов шеи .
Общее пространство шеи с расположенными в нем лимфатическими узлами делят на 6 пространств, или отделов.
Поверхностной границей этих пространств служит поверхностная шейная фасция, расположенная под подкожной мышцей шеи (m. platysma).
Глубокая плоскость соответствует предпозвоночной и висцеральной фасциям.
I - подбородочная и поднижнечелюстная группа; II - верхняя яремная группа; III -средняя яремная группа;
IV -нижняя яремная группа; V - группа заднего треугольника шеи; VI -группа переднего ложа.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Для выработки единой терминологии Комиссия по хирургии головы и шеи Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 1991 г. опубликовала классификацию вариантов лимфодиссекции, которая была недавно (2008 г.) доработана. Согласно этой классификации различают следующие варианты:

Радикальная шейная лимфодиссекция : стандартная классическая операция, направленная на удаление лимфатических узлов шеи на уровне I-V от основания черепа до уровня ключицы. Для обеспечения должной радикальности операции одновременно иссекают также грудино-ключичнососцевидную мышцу, резецируют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и поднижнечелюстную железу.

Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция : в дополнение к описанной выше операции удаляют также лимфатические узлы VI уровня и нелимфоидные образования, такие как сонная артерия, подъязычный и блуждающий нервы.

Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция : этот вариант лимфодиссекции, описанный когда-то как функциональный, состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности добавочного нерва и внутренней яремной вены. Хотя сохранение нелимфоидных образований шеи при выполнении радикальной лимфодиссекции происходит в ущерб онкологической целесообразности, оно, тем не менее, существенно снижает частоту осложнений после операции.

Селективная шейная лимфодиссекция : сохраняют регионарные лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования. При описании операции в медицинских документах удаленные лимфатические узлы того или иного уровня указывают в скобках, например: «селективная шейная лимфодиссекция (II-IV)». К селективной шейной лимфодиссекции особенно часто прибегают сторонники плановой шейной лимфодиссекции при NO.

В зависимости от локализации первичной опухоли в объем иссекаемой ткани включают лишь лимфатические узлы, в которых могут оказаться скрытые метастазы, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с операцией.

В классификации также отмечено, что при всех вариантах шейной лимфодиссекции иссечение I уровня подразумевает также удаление поднижнечелюстной железы.

P.S. Предпосылкой для выполнения шейной лимфодиссекции являются резектабельность первичной опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. Важно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства и обеспечить эффективное обезболивание.

Схематическое изображение операционного поля после радикальной лимфодиссекции шеи.
а Вид после удаления ряда структур, таких как: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - подъязычные мышцы; 3 - лопаточно-подъязычная мышца (рассечена);
4 - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы (рассечены); 5 - культя внутренней яремной вены; 6 - резекция щитовидной железы.
Оставлены: 7 - сонная артерия (иногда, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, внутреннюю сонную артерию приходится резецировать);
8 - блуждающий нерв; 9 - плечевое сплетение; 10 - добавочный нерв (его следует сохранить, если соответствующая ему цепочка лимфатических узлов не поражена метастазами).
б Поперечный разрез шеи на уровне А-А". Резецированные ткани между глубоким и поверхностным листками фасции закрашены серым цветом.
11 - метастазы в шейные лимфатические узлы. Корешки С2-С4.

Прогноз . В целом, подтвержденные гистологическим исследованием метастазы в регионарных лимфатических узлах ухудшают прогноз. При поражении лимфатических узлов метастазами прогноз зависит от того,

Какая группа лимфатических узлов поражена. Наличие метастазов в задней группе лимфатических узлов, в надключичных, заглоточных и затылочных лимфатических узлах связано с менее благоприятным прогнозом;

Сколько лимфатических узлов поражено метастазами: поражение более двух лимфатических узлов отягощает прогноз;

В каком состоянии находится капсула лимфатических узлов. Выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла - один из наиболее важных прогностических факторов. Прорастание опухолью капсулы лимфатического узла повышает риск отдаленных метастазов в 3 раза (примерно на 20%).

Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).

Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2-3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи

К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы

К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы и снизу – ключицей.

Таблица 4

Лимфатический дренаж в зависимости от локализации первичной опухоли

Уровень 1 Подподбородочный Подчелюстной	Нижняя губа, щека, передние отделы полости рта (включая переднюю треть языка и дно полости рта) Верхняя и нижняя губа, тело языка, дно рта, кожа лица
Уровень 2	Полость рта и глотка (включая мягкое небо, корень языка и грушевидный синус)
Уровень 3	Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа
Уровень 4	Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа, шейный отдел пищевода, трахея
Уровень 5	Носоглотка, щитовидная железа, околоносовые пазухи, задние отделы кожи волосистой части головы
Надключичный	При локализации первичной опухоли ниже ключицы (включая легкие, пищевод, молочные железы, поджелудочную железу, ЖКТ, мочеполовой системы и женской половой сферы

Таблица 5

Типы шейных диссекций и объем удаляемых тканей

Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Рак слизистой полости рта Опухоли слюнных желез Голосовое протезирование после полного удаления гортани Что такое шейная диссекция

Шейная диссекция (боковая лимфаденэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, лимфодиссекция, есть и другие названия) является компонентом хирургического лечения опухолей головы и шеи (ротовой полости, ротоглотки, щитовидной железы и т.д.). Цель операции - удаление метастатически измененных лимфоузлов на шее. Она всегда выполняется, когда сомнений в наличии метастазов на шее нет. Иногда шейную диссекцию выполняют с т.н. профилактической целью. Например, при раке полости рта (языка, дна полости рта) вероятность скрытых (оккультных) метастазов, т.е тех, которых нельзя выявить на дооперационном этапе с помощью современных методов (КТ, УЗИ, МРТ), очень высока, поэтому в большинстве клиник принято удалять клетчатку шеи с последующим гистологическим исследованием. Это позволяет точно определить стадию заболевания, удалить пораженные лимфоузлы и отобрать больных, которым показано более агрессивное лечение (как правило, послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия). При раке щитовидной железы, наоборот, вероятность таких скрытых метастазов очень низка, поэтому профилактические шейные диссекции при этом заболевании не производят. Согласно международной классификации лимфоузлы шеи делят на уровни, показанные на рисунке 1.

Для каждого вида заболевания (рак языка, гортани и т.д.) вероятность поражения того или иного уровня разная. Например, при раке щитовидной железы, голосового отдела гортани поражение лимфоузлов I уровня - очень редкое явление, соответственно лимфоузлы этого уровня в этих случаях не удаляют, т.е. вид шейной диссекции зависит и от локализации опухолевого процесса. Исторически этот тип операции влек за собой достаточно неприятные последствия: косметический дефект, функциональные нарушения со стороны плеча. Это происходило, т.к. вместе с лимфоузлами удалялись и анатомические элементы, не имеющие отношения к лимфоузлам: кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв (в России такую операцию называют операцией Крайля по имени американского хирурга Джорджа Крайля, который впервые в мире описал ее в 1906 году). Повреждение добавочного нерва ведет к невозможности поднять руку выше горизонтальной линии. Пример такой ситуации показан на рис. 2. В настоящее время такие операции проводятся гораздо реже, только когда распространение опухоли не позволяет сохранить указанные выше функциональные элементы. Соблюсти баланс между необходимостью радикального удаления метастатического процесса на шее (это самая главная задача, без которой все остальные рассуждения теряют всяческий смысл!) и бережным отношнением к к тем структурам, которые определяют косметический и функциональный результат операции - компетенция хирурга, занимающегося лечением опухолей головы и шеи. В большинстве случаев удается сохранить значимые элементы (выполняется т.н. модифицированная радикальная шейная диссекция или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, как ее называют в России), пример такой операции показан на рисунках 3, 4, 5. Важным компонентом является и обеспечение косметического результата операции. Это достигается специфическим расположением кожного разреза, что позволяет скрыть эту линию. В одних случаях этот разрез проводят по естественным складкам кожи на шее. Данные разрезы заживают гораздо лучше с косметической точки зрения (рис. 6). В других случаях большую часть разреза удается скрыть, например, используя тип прически (рис. 7). Т.о., в настоящее время целью шейной диссекции является не только онкологически значимое удаление опухоли, но и максимальное сохранение качества жизни у пациентов с различными заболеваниями органов головы и шеи.

Удаление лимфатических узлов шеи в Ассуте

Удаление опухоли шеи - шейная диссекция - это метод, который проводится для удаления лимфатических узлов на шее. Шейную диссекцию проводят, применяя общий наркоз внутривенно. Делают укол через ранее проведенный поперечный разрез. Классифицировать раковые заболевания шеи, так же как и головы, принято по размерам и числу метастазов в лимфатических узлах, по наличию метастазов которые отдаленные, еще по размерам первичного новообразования.

Большую часть среди опухолей шеи занимают кисты. В большей степени их расположение находится в боковых отделах шеи, но случается что и по средней линии. Преобладают опухоли щитовидной железы - такие как рак и аденома. Рак щитовидки можно определить по раннему признаку: появляется осиплость голоса, что влечет за собой в процесс нижний гортанный нерв.

Существует несколько методов проведения операции:

• Радикальное шейное удаление лимфоузлов - Radical Neck dissection. Один из старых методов удаления опухоли, практикующийся многие годы. При проведении операции удаляют практически всю часть лимфатической ткани от центральной передней части и до трапециевидной мышцы шеи, вместе с тем удаляют слюнную железу, мышечную ткань, шейные сосуды и нервы. Такая операция проводится только при условии выраженной метастазации, потому как наносит травматизацию и косметический дефект пациенту;
• Супраомохиоидальная диссекция лимфатических узлов - Supraomohyoid Neck dissection. Очень распространенная операция, которую чаще всего проводят в современной медицинской практике. Такой метод применяют при поражении раковом горла и языка. Оперативное вмешательство проводят через разрез, сделанный в кожной складке, что в свою очередь не допускает косметических дефектов и швов. А также период после такой операции проходит без осложнений;
• Селективная лимфодиссекция - Selective Neck dissection. Менее травматичное хирургическое вмешательство. В процессе операции удаляют только пораженные раковыми клетками лимфатические узлы. При таком методе операции по максимуму сохраняют сосуды, нервы и мышечную ткань шеи;
• Паратрахеальное удаление лимфоузлов - Para tracheal Neck dissection. Этот метод применяют только в случае наличия раковых клеток щитовидной железы. В первую очередь удаляют участок, который поражен метастазами - паратрахеальные лимфатические узлы;
• Шейная диссекция латеральная - Lateral Neck dissection. Наиболее распространенная операция, проводящаяся при раковых клетках глотки и гортани.

Прежде чем проводиться оперативное вмешательство в израильской клинике Ассута, да и в остальных больницах Израиля тоже, пациента направляют на обязательное прохождение необходимых процедур диагностики и полного ряда обследований. Пациент, готовящийся к операции, делает: ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную терапию шеи, компьютерную томографию, коагулограмму, сдает общие клинические анализы (кровь, моча), пункционную биопсию лимфатических узлов, что подлежат дальнейшему удалению с последующим его гистологическим исследованием. В предоперационном периоде, если это нужно, проводят облучение или химиотерапию.

При завершении проведения оперативного вмешательства хирург клиники Ассута, налаживает швы на рану либо соединяет края раны специальной предназначенной клейкой лентой. Продолжительность шейной диссекции составляет около двух часов, возможно меньше. В зависимости от того, каким методом проводится операция. Госпитализация продлится не более трех суток. После прошедшей операции назначаются препараты болеутоляющего характера. Физические нагрузки и активность следует ограничить в период на два месяца.

В Тель-Авив, клинике Ассута с огромным опытом в проведении подобных операций и диагностик квалифицированные ЛОР - хирурги, помогут даже в самых тяжелых случаях.

+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ