Главная Аудитория 12 Перикардит пункция. Какие существуют показания к проведению пункции перикарда? Осложнения пункции полости перикарда

Перикардит пункция. Какие существуют показания к проведению пункции перикарда? Осложнения пункции полости перикарда

Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или . В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.

Перикардит

Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:

нарушение свертываемости крови;
ранее перенесенное коронарное шунтирование;
недостаточный плевральный выпот;
облитерация перикардиальной плоскости.

Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.

Методы и этапы проведения исследования

Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:

Пункция перикарда по Марфану – игла вводится в область под мечевидным отростком.
Метод пункции перикарда по Ларрею – игла входит в область между 8 и 10 парой ребер, слева от мечевидного отростка и справа от хрящевой ткани (данная техника считается самой популярной из всех).
Процедура взятия пункции по Пирогову-Делорму – игла вводиться в левую область грудной клетки между 4 и 5 парой ребер.

Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:

Пациент укладывается на кушетку в горизонтальном положении, верхняя часть туловища поднимается на 30 градусов. При таком подъеме плевральный выпот смещается вниз для более удобного взятия пункции. Перед началом процедуры под нижние ребра больного подкладывается небольшой валик, который фиксирует перикард снизу.
Врач выбирает точку, где он выполнит прокол. Чаще она располагается между 8 и 10 парой ребер, так как именно в этом месте игла наиболее безопасно входит в плевральный выпот.
Область, где вводится инструмент, и сама игла длиной не менее 10 – 15 см тщательно обрабатывается асептическими средствами. После полной обработки инструмента и поверхности врач начинает выполнять процедуру взятия пункции.
Для обеспечения безопасности игла вводится строго перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину до 2 см. Далее она направляется в сторону задней части грудной кости кверху и утапливается еще на 2 -3 см. На этом этапе игла находится уже в перикарде, и врач должен понять, касается ли ее плевральный выпот. А определяется это по синхронному колебанию иглы в такт с сердцем.

Пункция перикарда

Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.

Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.

Возможные осложнения при процедуре

Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.

Поврежденное сердце

Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.

Еще:

Особенности экссудативного перикардита, классификация и методы лечения Симптомы, диагностика, лечение и профилактика тампонады сердца

Для цитирования: Гогин Е.Е. Принципы диагностики острых перикардитов // РМЖ. 2001. №10. С. 411

Правительственный медицинский центр, Москва

П ерикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний, включая инфекционные заболевания, пневмонии, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и некоронарогенные болезни миокарда, системные заболевания соединительной ткани, опухоли и аллергические процессы. В некоторых случаях перикардит может быть основным проявлением болезни, как таковой.

Особенности диагностики перикардитов

Развитие инструментальных методов диагностики существенно повысили возможности диагностики перикардитов. Некоторые приемы физикального установления признаков болезни, которые в свое время помогали распознавать перикардиты, утратили свое значение. Особенно большую роль стала играть в верификации изменений со стороны перикарда эхокардиография (ЭХОКГ). Тем не менее возможности инструментального обследования никоим образом не должны вытеснить классические методы диагностики перикардитов - они только полезно дополняют их, иногда опережая клиническое обнаружение болезни и смещая диагностические суждения в нужную плоскость. Так, непредвиденное обнаружение при ЭХОКГ слоя жидкости в перикарде ставит вопрос о природе выпота, само наличие которого так непросто было установить всего 20 лет тому назад. В то же время неправильная трактовка инструментальных данных не только затрудняет установление этиологического диагноза, но и порождает значительное число ошибок, отрицательно сказывающихся на течении болезни и выборе лечебной тактики.

Другая причина, позволяющая ставить проблему диагностики перикардитов применительно к современному этапу ее задач и возможностей, - изменение в последние десятилетия структуры болезней сердца и собственно перикарда, уменьшение удельного веса инфекционных (в особенности гнойных) перикардитов и прогрессирующее увеличение числа аллергических, аутоиммунных, онкологических поражений сердечной сорочки.

Серьезно изменилась степень заинтересованности хирургов, с одной стороны, в определении показаний к оперативному лечению пациентов с заболеваниями сердца и сосудов и, с другой стороны, в своевременном установлении перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда.

Первичная диагностика сухого перикардита

Жалобы больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль при перикардите имеет более постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, не снимается нитроглицерином, временно ослабевает при применении ненаркотических анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто.

Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда , который у больных, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавливать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума - его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ . Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегмента ST.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других - течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих - происходит трансформация в выпотной перикардит.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки . Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или, минуя ее, при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергические) и при первично-хронических “холодных” (туберкулезные, опухолевые).

При медленном накоплении жидкости постепенно увеличивается объем околосердечной сумки, заполняются перикардиальные карманы, растягивается наружный листок перикарда, внутриперикардиальное давление иногда не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л).

При больших выпотах перкуторно определяют расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Поэтому, отметив границы тупости сердца, когда больной лежит на спине, повторяют исследование в положении стоя. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота нередко остаются четкими и хорошо слышимыми, но только кнутри от верхушечного толчка.

Рентгенолог может заподозрить наличие жидкости в перикарде на основании увеличения размеров “сердечной” тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увеличения “сердечной” тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жидкости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца.

Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта “сердечной” тени .

Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного перикардита - ослабление пульсации контура тени . Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.

Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием ЭХОКГ. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблюдается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым предсердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложениях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.

Тампонада сердца

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается.

Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу тампонады сердца. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса снижается. Этот феномен получил название парадоксального пульса . Парадоксальный характер пульса имеет решающее диагностическое значение.

ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца уменьшением размеров его полостей, переполнением печеночных вен, иногда - пролапсом створок митрального клапана (исчезают после разгрузочной пункции). К ЭХОКГ-признакам тампонады сердца относят также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс: стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке в диастолу. На вдохе может обнаруживаться увеличение размеров правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка, на выдохе имеют место обратные явления - происходят увеличение размеров левого желудочка и уменьшение размеров правого желудочка - ЭХОКГ-эквивалент парадоксального пульса.

Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии и правом желудочке и давления наполнения правого желудочка (иногда равного левожелудочковому давлению наполнения).

Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении. Чем выше внутриперикардиальное давление, тем больше показатели венозного давления, набухают периферические и шейные вены. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели. Обычно он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана), или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает чувство страха смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны, периодами нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Выпот в перикард и выпотной перикардит

Эхокардиография позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты никоим образом не следует идентифицировать с экссудативным перикардитом (как иногда описывают в ЭХОКГ заключении): часто это невоспалительный выпот (гидроперикард) или инициальная форма катарального процесса. Стало очевидным, что сухой перикардит не является начальной формой перикардита. Его развитие свидетельствует о переходе воспалительного процесса из катарального в “крупозный” с поступлением в экссудат фибриногена и выпадением фибрина при сохраняющемся эффективном отсасывании жидких фракций через лимфатические сосуды.

Эхокардиографически выявляют увеличение количества внутриперикардиальной жидкости до 100 и даже 500 мл. При целенаправленном обследовании больных с острым инфарктом миокарда выпот удается обнаружить в 1/3 случаев в течение первой недели заболевания - значительно чаще, чем возникают признаки сухого эпистенокардического перикардита.

К возникновению гидроперикарда могут приводить общие или местные причины. К общим относят заболевания, нарушающие онкотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран, сердечную недостаточность, гидремические, кахетические, марантические состояния. Они, как правило, приводят к скоплению транссудата также в других серозных полостях и к анасарке. При тяжелых формах микседемы в перикарде почти всегда образуется выпот. Обычно он невелик. Описано вовлечение перикарда в процесс при анкилозирующем спондилоартрите, системной красной волчанке, синдроме Рейтера, при ревматоидном артрите.

Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Пункция перикарда

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.

По характеру полученного содержимого устанавливают гидроперикард, холестериновый перикардит, хилоперикард, выявляют супурацию выпота (начало гнойного воспаления).

Показания к пункции перикарда : тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно); гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая); выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).

Предложено несколько путей введения иглы (троакара или катетера со стилетом). В настоящее время сохранили свое значение только два: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Целесообразно ввести через иглу струну, а затем по ней - катетер. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер в полости на 72 часа для последующих манипуляций (только при пункции нижними доступами!).

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Хотя обнаружение даже инициальных форм перикардитов существенно упростилось за счет внедрения инструментальных методов обследования пациентов, этиологическая их диагностика остается сложной, а во многих случаях - только предположительной.

Неспецифические кокковые перикардиты уверенно диагностируют при гнойном выпоте, по преобладанию в выпоте нейтрофилов, по данным бактериального посева. В остальных случаях диагноз устанавливают предположительно на основании развития перикардита в связи с острой пневмонией или в качестве осложнения сепсиса, инфекционного эндокардита, либо медиастинита.

Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему симптомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагностики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из всех серозных оболочек поражается один перикард.

Туберкулезный перикардит возникает чаще у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не возникают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и часто неблагоприятно протекает туберкулез перикарда - одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 месяца приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии.

Вирусные перикардиты - осложнение вирусной инфекции, хотя сравнительно недавно предполагали вирусное происхождение значительного числа острых доброкачественных перикардитов, идентифицируемых в настоящее время по преимуществу, как аллергические и аутоиммунные. Вирусную этиологию перикардита предполагают, когда заболевание начинается с фарингита, ринита, герпеса, очаговой или интерстициальной пневмонии, или герпангины, миалгии, плеврита, серозного менингита (ЕСНО-вирус, вирус Коксаки). Наиболее кардиотропным проявляет себя Коксаки-III. Вызываемый этим штаммом миоперикардит опасен тяжелым течением миокардита, перикардит при этой инфекции всегда протекает сочетанно с миокардитом. Инфекционный мононуклеоз, протекающий с вовлечением перикарда, распознают по увеличению лимфатических узлов, печени и селезенки, полиморфной розеолезной сыпи, характерны лейкопения, мононуклеарная реакция крови. Течение иногда рецидивирующее.

Предположить ревматическую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала РQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания g-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина.

В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появлялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на 3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкардит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Большие перикардиальные выпоты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот становится геморрагическим.

Ревматизм - одна из частых причин внутриперикардиальных сращений. О ревматической этиологии адгезивного перикардита судят не только по анамнезу, но и по наличию у больного ревматического порока сердца.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера ) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне - от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синдромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновременным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может отсутствовать центральный его клинический признак - шум трения перикарда, если произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации процесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктного (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной локализации - очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эозинофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно лечение кортикостероидными препаратми (диагностика ех juvantibus).

Волчаночный перикардит развивается чаще у молодых женщин, протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит. Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболевания, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением.

Уремический перикардит бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим, протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца. Выявляют его по шуму трения перикарда, который считали “похоронным звоном брайтиков”. Проведение планового гемодиализа лишает уремический перикардит мрачного прогностического значения, но он превратился в критерий неотложности проведения гемодиализа.

Причиной перикардита может стать местная лучевая травма , в частности, при гамма- или рентгенотерапии на область средостения в дозах 25-40 Гр при опухолевых процессах. Возникает непростая задача дифференциальной диагностики опухолевого (рецидив) и пострадиационного перикардита. Последний нередко бывает отсрочен на 1-5 лет после облучения, принимает форму сухого рецидивирующего экссудативного или констриктивного перикардита.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают не окрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование.

Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

коагулопатия,
ограниченный выпот,
низкий уровень тромбоцитов в крови,
риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

гнойном перикардите,
тромбоцитопении,
метастатическом выпоте,
терапии антикоагулянтами,
гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

Показанием к диагностической пункции является накопление жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пункция перикарда одновременно становится лечебным вмешательством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.

Методика пункции перикарда

Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную информацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 10-12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100-200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шарики. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, электрокардиограф.

Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевральных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стенки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного отростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько сантиметров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направлению к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы приподнимают от кожи и прокалывают перикард. Во время процедуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссудат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5-6 см, у тучных- 10-12 см.

При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла расположена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви венечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изменяющемуся давлению.

Предварительно устанавливают периферический венозный доступ и проверяют наличие всего оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Манипуляцию можно проводить с использованием готовых наборов для пункции перикарда. Обычно требуется перечисленное далее оснащение.
Столик, подготовленный, как для катетеризации центральной вены, с йодом или хлоргексидином для обработки кожи, перевязочным материалом, со стерильным бельем для отграничения поля пункции, с местным анестетиком (лидокаин 2%), шприцами (в том числе 50 мл), иглами (размера 25G и 22G), со скальпелем с лезвием №11 и с шелковыми лигатурами.
Игла для перикардиоцентеза (15 см, 18G) или аналогичный внутривенный «катетер на игле» [например, Уоллеса (Wallace)].
J-образный проводник (>80 см, диаметр 0,09 мм).
Расширители (размером вплоть до 7 Fr).
Катетер в виде косички (длиной более 60 см с множеством отверстий по бокам, при его отсутствии можно использовать большой катетер типа Сельдингера для измерения центрального венозного давления).
Дренажный пакет и переходники.
Оснащение для рентгеноскопического или эхокардиографического контроля.

Показания

Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.

Методика

Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6-8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.

Последующая тактика ведения

Тщательно наблюдают за состоянием пациента, поскольку возможен рецидив тампонады (непроходимость дренажа), повторяют ЭхоКГ.
Прерывают прием антикоагулянтов.
Дренаж извлекают через 24 ч или после прекращения оттока.
Рассматривают вопрос о хирургическом лечении (дренирование биопсия или создание отверстия в перикарде) или специфической терапии (химиотерапия при злокачественном характере выпота, антимикробные препараты в случае бактериальной инфекции, гемодиализ при почечной недостаточности и т.д.).

Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.

Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:

Несколько оттянуть иглу и провести снова немного глубже, однако в направлении левого надплечья.
В случае неудачи попытаться продвигать более медиально (к середине ключицы или даже к яремной вырезке).
Рассмотреть возможность верхушечного доступа (начиная латерально от верхушки сердца и в направлении правого надплечья, если эхография подтверждает достаточное количество жидкости в области предполагаемой пункции).

По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.

Трудности при установке катетера в виде косички:

Недостаточное растяжение созданного канала (требуется расширитель большего размера).
При продвижении катетера следует удерживать проводник в заданном положении (с помощью осторожной тракции), но в то же время не вытягивать его из перикарда

Отличия геморрагического экссудата и крови:

Сравнить уровень гемоглобина в перикардиальном выпоте и венозной крови.
Жидкость помещают в чистую емкость; кровь свернется в отличие от геморрагического экссудата, поскольку вибрация сердца способствует удалению фибрина.
Чтобы проверить положение иглы, жидкость сначала удаляют, а затем вводят 10-20 мл рентгеноконтрастного вещества; при помощи рентгеноскопии определяется присутствие контраста на фоне тени сердца.
Как вариант, при использовании эхографии с помощью иглы вводят 5-10 мл физиологического раствора. В полости, где находится кончик иглы, наблюдается «микропузырьковое контрастирование». После того как в периферическую-вену быстро инъецировали 20 мл физиологического раствора, происходит «контрастирование» правого предсердия и желудочка, что позволяет отличить их от полости перикарда.
Когда датчик давления соединяют с иглой, появление характерной волнообразной кривой подтверждает прободение правого желудочка.

Осложнения пункции полости перикарда

Прободение камеры сердца (обычно правого желудочка).
Разрыв эпикардиальных сосудов.
Аритмия (предсердные аритмии во время продвижения проводника, желудочковые - в случае прободения правого желудочка). Пневмоторакс.
Перфорация органов брюшной полости (печень, желудок, ободочная кишка).
Восходящая инфекция.