Режим пациента после задней трепанации склеры. Трепанация склеры. Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение

Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие)

операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, будут приведены только

классические методы хирургии, подробное описание техники операций не является задачей данного пособия.

Конечно, отсутствие необходимости медикаментозной терапии после выполненной операции, является важным показателем ее эффективности.

На практике, если хирургическим путем не удалось достичь индивидуального

«целевого» давления, необходимо назначение местной гипотензивной терапии,

как правило, количество препаратов в этом случае значительно меньше, чем до

операции. Но основным критерием, в последующем лечении, должно быть достижение целевого давления.

Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера,

формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута

(основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до

2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма

разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному

хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с

основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба.

Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1 /3 - 1 /2 толщины склеры)

очерчивают треугольную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5

мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят

ламеллярное расслоение склеры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба

к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры.

Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк)

должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

Рис. 1. Синустрабекулэктомия

Послеоперационное ведение.

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных

капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в

день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок.

Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения СТЭ

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца).

1. Гифема.

2. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).

3. Наружная фильтрация ВГЖ (гипотония).

4. Гипертензия.

5. Воспаление.

6. Зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев)

1. Ускоренное прогрессирование катаракты.

2. Инфицирование фильтрационной подушки.

3. Гипотензия.

4. Гипертензия.

5. Избыточное рубцевание.

6. Цилиохориоидальная отслойка.

7. Рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев)

Кистозные изменения фильтрационной подушки.

Прогрессирование катаракты

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция,

парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30%

раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики

(атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной

подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии

эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются

инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование

катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть

в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.

В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

При наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг).

При блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя-

При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno».

При полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

Непроникающие вмешательства при глаукоме

I. Непроникающая глубокая склерэктомия.

II. Вискоканалостомия.

Объединенные одним термином "непроникающие вмешательства" эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере.

Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий.

Показания:

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с давлением цели ≤20

мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества:

более низкий, относительно трабекулоэктомии, уровень интра- и

постоперационных осложнений;

возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям при вискоканалостомии.

Недостатки:

гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2-4 мм рт.ст.);

техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;

возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

Предоперационная подготовка:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;

гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин,

дицинон) в течение 7 дней до операции;

гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции;

коррекция сопутствующей патологии;

в ходе операции используются стандартные методики местной анестезии с потенцированием или без такового.

Глубокая склерэктомия В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом.

Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны.

Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану.

После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом

формируется «склеральное озеро».

Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Рис. 2. Непроникающая глубокая склерэктомия

Осложнения:

интраоперационные: гифема (≈1% случаев), микроперфорация трабекулы

со вставлением радужки или без него;

послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (≈2% случаев),

эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития

данного осложнения могут применяться варианты операций с

использоваением различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда);

повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект.

Послеоперационное ведение:

В неосложненных случаях:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные

противовоспалительные сроком на 2 недели;

послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.

В осложненных случаях:

гифема: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция,

парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора

глюкозы и 10мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25г диакарба,

100-200 мл 30% раствора глицерина.

отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно-

профилактических мероприятий, включающий субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также

метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта – задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия);

при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:

o Nd: YAG-лазерная гониопунктура;

o медикаментозная гипотензивная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:

- некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;

- хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;

- измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;

- витрео-хрусталиковый блок.

А. ИРИДЭКТОМИЯ.

Подготовка. Анестезия.

На ночь перед операцией внутрь анксиолитики (феназепам 0,5 мг) и

антигистаминные препараты (дифенгидрамин 0,05).

Утром перед операцией больные не завтракают и пероральные препараты не

принимают. За 30-45 минут больным производят премедекацию, включающую анксиолитики (диазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезию поддерживают дробным введением опиоидных анальгетиков (фентамин 0,05-0,1 мг).

Для местной анестезии используется введение в субтеноново пространство

2% раствора лидокаина 1-2 мл.

Обработка операционного поля осуществляется 1% спиртовым раствором

хлоргексидина – двухкратная обработка кожи. Конъюнктивальную полость промывают 0,9% раствором хлористого натрия, инстиллируют 2 капли

иридэктомия ab externo. Конъюнктива рассекается по лимбу в меридиане 10-2

часа, отсепаровывается от лимба на 5 мм, выкраивается поверхностный лоскут склеры треугольной формы основанием к лимбу высотой 4 мм,

основанием 4 мм. Лоскут склеры у вершины ½ толщины, к лимбу углубляется до базальной мембраны. До вхождения в переднюю камеру целесообразно

провести окончательный гемостаз. На вершину склерального лоскута накладывается предварительный шелковый шов 8-0. Переднюю камеру вскрывают металлическим или алмазным лезвием (длина разреза 3 мм,

область разреза 12-2 часа для правого глаза, 10-12 часов левого глаза).

Выпавший корень радужной оболочки захватывают пинцетом и отсекают

склеральными ножницами ближе к склеральной губе (бранши параллельны лимбу). Если радужная оболочка не выпадает, то можно спровоцировать это

легким нажатием склеральной губы раны. Для заправления радужки в переднюю камеру, если она не заправилась сама, легким надавливанием на склеральную губу производят незначительное опорожнение передней камеры,

после чего радужка вправляется сама или вследствие осторожного поглаживания по роговице. Завязывают предварительный шов на склере.

Конъюнктиву у лимба натягивают и фиксируют узловыми шелковыми швами 8- 0 или термокаутером. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона.

Рис. 3. Разрез ab externo при иридэктомии металлическим лезвием.

Осложнения.

1) Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки.

2) Роговичный разрез может привести к затруднению выпадения радужной оболочки.

3) Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического

(надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического

(местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор,

этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной

4) Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. Начинать следует с

консервативной терапии: атропин 1% раствор местно, глицерин, мочевина внутрь

(1,5 г на кг массы тела больного). При неэффективности консервативного лечения следует переходить к хирургическому лечению – закрытой витрэктомии.

5) Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Требуется выпускание субарахноидальной крови через трепанационное отверстие в склере в

6-8 мм от лимба. В некоторых из этих случаев развивается резкий отек хориоидеи,

так называемая массивная хориоидальная эфрузия, которая диагностируется с помощью двухмерной эхографии. В качестве лечебных мероприятий используются диуретики (ацетазоламид до 1 г в сутки) и кортикостероиды парабульбарно и внутривенно (дексаметазон 4 мг и 12 мг соответственно).

Послеоперационное ведение . Воспалительные (тем более инфекционные)

осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной терапии: местно кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1% раствор или индометацин 0,1% раствор). С целью профилактики развития задних синехий

(особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется проведение

«массажа» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5-7 дней.

В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает

Экспульсивная геморрагия - опасное операционное и одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Частота ее колеблется от 0,028 % до 0,4 %. Впервые экспульсивное кровотечение (ЭК) описано Венцелем в 1799 году, термин предложен Терсоном в 1894-м.

При экспульсивной геморрагии наблюдается кровотечение из задних цилиарных артерий, заполнение кровью супрахориоидального пространства с резким повышением внутриглазного давления и вытеснением содержимого глазного яблока через операционную рану.

Из всех массивных супрахориоидальных кровоизлияний (MSH, острая геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) 35 % относятся к травме и ее хирургии, 30 % - к хирургии катаракты, 17,5 % - к хирургии глаукомы, 6,5 % - к сквозной пересадке роговицы, 3 % - к витрэктомии через pars plana, 3,5 % - к вторичным имплантациям интраокулярных линз (ИОЛ), 4,5 % - к другой патологии. Большие супрахориоидальные кровоизлияния, когда кровь занимает более 50 % полости стекловидного тела, встречаются в 1,9 % всех внутриглазных операций.

В связи с совершенствованием микрохирургической техники при офтальмологических операциях частота ЭК снизилась. Например, данное осложнение встречается в 1,2 % (с учетом случаев ограниченных супрахориоидальных кровотечений) при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и до 0,4% при факоэмульсификации (ФЭК).

Классификация

• полная - содержимое глаза целиком выталкивается кровью из раны, наступает полная потеря зрения.
• частичная (незавершенная) - оболочки глаза только оттесняются от склеры, но не выпадают; зрительная функция частично сохраняется.

Как правило, экспульсивная геморрагия возникает во время вмешательства, когда операционная рана открыта. Однако описаны случаи и спустя несколько часов или даже дней после операции.

Причины:

• разрыв задних цилиарных артерий;
• хориоидальная (увеальная) эффузия - быстрый сброс прозрачной жидкости в супрахориоидальное пространство по непонятным причинам, что вызывает те же последствия, что и хориоидальное кровоизлияние;

в обоих случаях жидкость или кровь быстро накапливаются в супрахориоидальном пространстве, увеличивая внутриглазное давление.

Факторы риска:

• высокая миопия с аксиальной осью более 25 мм. Снижена ригидность склеры, повышена хрупкость хориоидальных сосудов. Из всех пациентов с массивными супрахориоидальными кровотечениями 52 % имеют близорукость;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• заболевания крови;
• сахарный диабет;
• глаукома и глазная гипертензия;
• нарушения сердечного ритма;
• выпадение стекловидного тела во время операции;
• внезапная глазная декомпрессия;
• ЭК в анамнезе на парном глазу;
• длительная гипотония глаза;
• неадекватная анестезия;
• расширенное использование криотерапии и фотокоагуляции транссклеральным способом.

Патогенез

Обычно хориоидальное кровотечение начинается из коротких задних цилиарных артерий в месте, где они проходят через склеру, окружая зрительный нерв. Хориоидальные сосуды содержат большое количество гиалиновых расширений (как сосуды селезенки), часто со склерозом среднего слоя сосудистой стенки даже при отсутствии общей сосудистой патологии.

В отличие от других кровеносных сосудов, внутриглазные хориоидальные и ретинальные сосуды находятся под воздействием внутриглазного давления и могут подвергнуться сосудистому коллапсу, особенно на уровне артериол, где внутрисосудистое давление падает значительно. Результатом является замедление циркуляции на этом сосудистом уровне, что уменьшает кровоснабжение сосудистой стенки. Все это приводит к нарушению питания самих сосудов, склерозу и последующим некротическим изменениям сосудистой стенки, которая может не выдержать перепада давлений во время операции.

Гистопатологические исследования показали, что во многих случаях происходит разрыв некротизированной части стенки артерии.

Одна из особенностей микроциркуляции глаза состоит в том, что изнутри на стенки интраокулярных капилляров воздействует относительно высокое внутрисосудистое (интравазальное) давление (приблизительно 25–30 мм рт. ст.), а снаружи - значительное по сравнению с другими органами внутриглазное (экстравазальное) давление (в норме 16–20 мм рт. ст.). Разность давления по обе стороны стенки сосуда носит название трансмурального давления. Внутри глаза на стенку капилляра действуют противоположно направленные силы: давление крови ее растягивает (расширяет просвет), а давление окружающих тканей и содержимого глазного яблока (экстравазальное давление) влияет обратным образом.

При выведении ядра во время ЭЭК или криоэкстракции катаракты происходит измельчение передней и задней камеры с потерей объема хрусталика, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед и резкому снижению ВГД. Вследствие потери передней камеры и удаления ядра образуется определенный свободный объем в переднем отделе глаза, резко снижается каркасная функция иридохрусталиковой диафрагмы, что приводит к смещению стекловидного тела вперед и снижению ВГД в заднем отделе глаза. Это может вызвать эффузию транссудата в супрахориоидальное пространство, смещение стекловидного тела вперед, что при криоэкстракции катаракты способно привести к повышению ВГД в заднем отделе глаза и разрыву гиалоидной мембраны, выпадению стекловидного тела и еще большему снижению давления в супрахориоидальном пространстве и заднем отделе глаза.

При ЭЭК смещение стекловидного тела вперед за счет опорожнения передней и задней камер и выведения ядра вызывает максимальный прогиб задней капсулы вперед, что увеличивает объем заднего отдела глаза и снижает ВГД. Это увеличивает трансмуральное давление в сосудах и может привести к их разрыву. Повышение общего АД при появлении болей после некачественной или быстро проходящей анестезии при увеличении времени хирургического вмешательства за счет дополнительных манипуляций приводит к еще большему повышению трансмурального давления в сосудах глазного яблока.

При ФЭК снижение ВГД в заднем отделе глаза происходит после удаления ядра в момент выведения наконечника из разреза, сместив иридохрусталиковую диафрагму вперед. При повышении АД в этот момент резко повышается трансмуральное давление в сосудах глаза, это может привести к разрыву сосудистой стенки и экспульсивной геморрагии.

При операциях по поводу глаукомы наличие фистулы с фильтрацией внутриглазной жидкости через искусственные пути оттока приводит к уменьшению объема передней камеры и снижению ВГД. Это особенно выражено при афакии или артифакии.

Повышение АД на фоне уменьшения ВГД в оперированном глазу дает повышенную нагрузку на стенку сосуда, эластические свойства которой снижены за счет некроза среднего слоя стенки коротких цилиарных артерий.

Хирургия пациентов с повышенной опасностью экспульсивной геморрагии требует:

• общего наркоза с управляемой гипотонией для полного купирования болевого синдрома, максимального снижения
• АД и ВГД (наркоз снижает ВГД примерно на 3 мм рт. ст.);
• максимальной гипотензивной терапии до операции (желательно в течение нескольких дней);
• максимально быстрой герметизации раны с повышением внутриглазного давления;
• контроля за состоянием супрахориоидального пространства через предварительно выполненное склеротомическое отверстие. При выраженной эффузии частичное выпускание супрахориоидальной жидкости на какое-то время снижает ВГД и дает возможность углубить переднюю камеру, наложить швы и увеличить за счет этого ВГД, восстановив правильные анатомические соотношения глазного яблока.

В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль АД с его максимальным снижением (с учетом атмосферного давления и общего состояния пациента). Особое внимание нужно обращать на купирование болевого синдрома, используя обезболивающие препараты, и психоэмоциональное состояние пациента, уменьшая его беспокойство и страхи седативными препаратами.

Клиническая картина

При развитии экспульсивной геморрагии пациент жалуется на резкую боль в глазу, который становится твердым, измельчается передняя камера, может исчезать (или изменяться) розовый рефлекс с глазного дна, отмечается пролапс радужки в операционную рану. Если к этому моменту хрусталик еще не удален (при ЭЭК), то он самопроизвольно выходит наружу, как правило, за ним следуют стекловидное тело, оболочки и кровь. Все это может происходить очень быстро и на разных этапах операции.

Тактика лечения

Во время проведения вмешательства необходима максимально быстрая и полная герметизация операционной раны.

В случае ФЭК иногда достаточно удалить наконечник факоэмульсификатора из передней камеры - и под действием повышенного ВГД нижняя губа разреза плотно и надежно герметизирует операционную рану (повышающееся давление тампонирует кровотечение и не дает ему развиться в массивное с выбросом оболочек).

По возможности (при ФЭК) необходимо наполнить переднюю камеру вискоэластиком с высоким молекулярным весом и нажать указательным пальцем на глаз, чтобы еще больше повысить давление.

При ЭЭК не вызывает сомнений выполнение задней трепанации склеры, так как это позволяет хоть на какое-то время снизить ВГД и, по возможности, вправить выпавшую радужку или другие оболочки и герметизировать рану с наименьшими потерями.

При ФЭК задняя трепанация склеры может быть выполнена в отсроченном периоде, т. к. снижение ВГД может стимулировать продолжение кровотечения или разрыв еще одного сосуда. Кроме того, манипуляции с сосудистой оболочкой (при задней трепанации) способны вызывать разрывы других сосудов и дополнительное кровотечение, которое при высоком ВГД может привести к ущемлению сетчатки в месте склеротомии.

Если кровотечение остановилось и наблюдается наличие большого количества хрусталиковых масс, операцию возможно завершить через 2–3 часа. Когда ядро и большая часть хрусталиковых масс удалена, целесообразно по возможности закончить вмешательство. При сомнениях по поводу завершения операции необходимо провести курс консервативной терапии и уже потом решать вопрос о необходимости удаления остатков хрусталика, имплантации ИОЛ, задней трепанации склеры.

Консервативная терапия заключается в использовании местных и общих гипотензивных средств, сосудоукрепляющих препаратов, стероидной противовоспалительной терапии.

Через 3–4 дня можно начинать рассасывающую терапию до полной резорбции сгустка в супрахориоидальном пространстве.

Пациенты нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении (год и более) совместно с витреоретинальным хирургом для своевременного решения вопроса о необходимости витрэктомии с целью профилактики отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии, неоваскулярной глаукомы и субатрофии глазного яблока.

Случаи из практики

Пациент К., 74 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для плановой ФЭК на единственно зрячем левом глазу. Диагноз: незрелая осложненная катаракта ОУ. Открытоугольная IV В глаукома OD, II А глаукома ОS. Увеопатия, псевдоэксфолиативный синдром 3-й ст. обоих глаз. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклероз сосудов, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = движение руки у лица, OS = 0,02 н/к. ВГД OD = 28 мм рт. ст., OS = 15 мм рт. ст.

Во время ФЭК на этапе удаления последних фрагментов ядра у пациента появились боли в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера. Было принято решение о приостановке операции, на разрезы наложены швы. В нижне-наружном сегменте выполнена ЗСЭ, эвакуирована свежая кровь. Проведена гипотензивная, ангиопротекторная и осмотерапия. На следующий день эхоскопически на левом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 7,27 мм.

Через 7 дней выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, передняя витрэктомия с удалением оставшихся фрагментов ядра.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день.

Острота зрения составила на OS с коррекцией +10,0 D = 0,3–0,4. Через 2 месяца контрольная эхоскопия: отмечалось расширение межоболочечного пространства на левом глазу до 1,5 мм. Через 4 месяца проведена вторичная имплантация ИОЛ Т-19. Операция прошла без осложнений, острота зрения при выписке составила 0,3, ВГД OS = 11 мм рт. ст.

Пациент Г., 73 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для планового оперативного лечения глаукомы на правом глазу. Диагноз: открытоугольная III–IV С глаукома OD, открытоугольная III В глаукома OS, незрелая осложненная катаракта ОU, псевдоэксфолиативный синдром ОU, гиперметропия слабой степени ОU. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз аорты, венечных артерий, H1, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = 0,2 с/кор сфр +1,5 = 0,3; OS = 06 с/кор сфр +1,0 = 0,7; ВГД OD = 29 мм рт. ст., OS = 21 мм рт. ст.

Во время выполнения антиглаукомной операции (синустрабекулэктомии) на заключительном этапе восстановления объема передней камеры стерильным воздухом у пациента появилась боль в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера.

Объем передней камеры был восстановлен, на парацентез наложен узловой шов. На следующий день эхоскопически на правом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 6,2 мм. Через 5 дней была выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, из подоболочечного пространства эвакуирована кровь, во время пребывания в стационаре начал интенсивно мутнеть хрусталик.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день. Острота зрения составила на OD = 0,01. Через 1 месяц выполнена контрольная эхоскопия, проведен курс противовоспалительной и ангиопротекторной терапии. Через 2 месяца выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ Т-26. Оперативное вмешательство прошло без осложнений.

Острота зрения при выписке OD = 0,2–0,3, ВГД OD = 14 мм рт. ст.

Выводы

1. На основе анализа подтверждено сочетание тех факторов риска, которые могут вызвать развитие экспульсивной геморрагии.

2. Определен основополагающий механизм патогенеза развития супрахориоидального кровотечения - резкое снижение ВГД вследствие увеличения объема в переднем отделе глазного яблока при удалении хрусталика и опорожнении передней камеры, при уменьшении давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве и при повышении АД.

3. Техника малых разрезов при факоэмульсификации осложненных катаракт позволяет минимизировать возможные операционные осложнения и успешно справиться с экспульсивной геморрагией.

4. Выполнение задней склерэктомии (ЗСЭ) при экспульсивной геморрагии во время операции, а в показанных случаях повторная после вмешательства позволяет восстановить нормальную анатомию глазного яблока, прогнозировать дальнейшую тактику и хороший функциональный результат.

5. Хирургическое лечение катаракты в сочетании с глаукомой, увеопатией у пациентов старческого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией требует тщательной предоперационной подготовки с целью уменьшения риска возможных осложнений.

5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил :

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра - и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

Послеоперационное применение :

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов
Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;

Гипотония;

Воспалительный процесс в фильтрационной подушке;

Эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M. DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H. Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т. н. гониотомия с гониопунктурой ) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [, 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, и (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой . По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [, 1991].

Трабекулотомия ab externo (H. Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой . Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [, 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом . Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Актуальность

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была разработана академиком С.Н. Фёдоровым и соавторами, и в настоящее время является одной из наиболее распространённых операций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) . Данное вмешательство проводится без вскрытия передней камеры, что позволяет снизить число и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений .

Непроникающая хирургия предусматривает возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, что приводит к нарушению гидродинамики глаза и отслойке сосудистой оболочки (ОСО). Однако операции непроникающего типа, как и классические проникающие операции, в ряде случаев сопровождаются значительным снижением внутриглазного давления (ВГД) с последующей послеоперационной гипотонией и развитием изменений кровообращения в сосудах увеального тракта, что клинически проявляется кровоизлияниями и ОСО (7,5-21,5%) .

ОСО - довольно частое осложнение гипотензивных операций, в том числе непроникающего типа. ОСО приводит к длительной гипотонии, которая отрицательно влияет на состояние зрительных функций .

Для профилактики ОСО многие офтальмохирурги применяют заднюю трепанацию склеры (ЗТС), которая выполняется в ходе гипотензивного вмешательства. ЗТС - достаточно травматичное и рискованное вмешательство с обнажением сосудистой оболочки глаза.

При современном подходе к хирургии глаукомы, подразумевающем минимизацию вмешательства, перед нами возник вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Цель

Оценить эффективность интраоперационной ЗТС в профилактике ОСО.

Материал и методы

В исследовании проведён ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента (201 глаз), 70 мужчин и 131 женщины, которым в нашей клинике в 2013-2015 гг. выполнены «непроникающая глубокая склерэктомия» по Фёдорову-Козлову (НГСЭ) и «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» по И.Я. Баранову (СУСС). Средний возраст пациентов - 65 лет (от 55 до 78 лет). Стадия глаукомы - развитая (68%) и далеко зашедшая (32%) по результатам кинетической периметрии и оценки экскавации диска зрительного нерва методом непрямой офтальмоскопии. Исходный уровень ВГД в среднем 35,2 мм рт.ст. (от 25 до 40 мм рт.ст.) по Маклакову. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась гипотензивная терапия на максимальном режиме, включающая назначение препарата из группы бета-блокаторов, местного и системного ингибитора карбоангидразы, А2-адреномиметика. Операции проводились двумя врачами 1-го офтальмологического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК. Операции выполнялись по методикам, предложенным академиком С.Н. Фёдоровым и профессором В.И. Козловым - «непроникающая глубокая склерэктомия» (НГСЭ) и к.м.н. И.Я. Барановым - «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» (СУСС). Пациенты были разделены на две группы. I группа: 105 пациентов, которым выполнялась НГСЭ или СУСС без ЗТС, II группа: 96 пациентов - с ЗТС. Для диагностики послеоперационной ОСО использовались В-сканирование и оптическая когерентная томография, которые проводились всем пациентам с послеоперационной гипотонией (ВГД по Маклакову ниже 14 мм рт.ст.).

Результаты

В I группе ОСО диагностировалась в 10 случаях (10,5%). Во II группе - на 12 глазах (12,5%) (табл. 1).

В первой группе ОСО диагностировалась в первые сутки в 30% случаев, на 2-4 послеоперационный день - в 50%, на 5-8 сутки - в 20%. Во второй группе 41,6% ОСО диагностированы на первые послеоперационные сутки, со 2-х по 4-е сутки - 25%, на 6-8 сутки - 16,6%. В отдалённом послеоперационном периоде ОСО в 16,6% случаев возникла на 15-е и 19-е сутки (табл. 2).

В 82% (18 глаз) случаев ОСО характеризовалось субклинической картиной: плоская ОСО с сохранением нормальной глубины ПК и умеренной гипотонией. У данной группы пациентов ОСО регрессировала в 1-3 сутки консервативного лечения. В 18% случаев (4 глаза) ОСО протекало с образованием «пузырей» и потребовало дополнительных вмешательств (ревизия имеющегося трепанационного отверстия или ЗТС).

Обсуждение

С появлением непроникающей хирургии глаукомы отмечалась тенденция к существенному снижению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В ходе непроникающей гипотензивной операции отсутствует резкая декомпрессия глаза с опорожнением передней камеры и резким снижением внутриглазного давления, однако это не гарантирует, что в послеоперационном периоде не возникнет гипотония с нарушением гидродинамики глаза и, как осложнение, отслойка сосудистой оболочки .

Для профилактики ОСО многие хирурги выполняют заднюю трепанацию склеры. ЗТС является проникающим вмешательством с обнажением сосудистой оболочки глаза.

С внедрением непроникающей хирургии глаукомы, которая подразумевает минимизацию вмешательства, возникает вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Полученные данные свидетельствуют, что выполнение ЗТС не приводит к снижению частоты возникновения ОСО. Однако ЗТС как способ профилактики до настоящего времени используется офтальмохирургами.

Выводы

1. Непроникающие гипотензивные операции являются эффективными для достижения нормального уровня ВГД у пациентов с декомпенсированной ПОУГ.

2. Оптимальными способами диагностики отслойки сосудистой оболочки являются В-сканирование и оптическая когерентная томография.

3. ЗТС как способ профилактики отслойки сосудистой оболочки не может исключить развитие данного осложнения и выполнение её как дополнительной хирургической манипуляции остаётся выбором хирурга в каждом индивидуальном случае.

Синустрабекулэктомия – это хирургический метод лечения врожденной глаукомы. Можно выделить два типа выполнения этой операции: модифицированная (с применением имплантатов, вискоэластиков, лазерного оборудования) и классическая с базальной иридэктомией.

Основная их задача – понижение внутриглазного давления, которое достигается путем выведения лишней жидкости из глазных камер по специально сформированным дополнительным каналам.

Обратите внимание!  "Прежде, чем начнете читать статью, узнайте, о том, как Альбина Гурьева смогла победить пробемы со зрением воспользовавшись...

• Повышенное внутриглазное давление с отрицательной динамикой. Уровень риска возникновения осложнений при возможности выполнения иной хирургической манипуляции слишком велик.
• Отсутствие улучшения от приема медикаментов или при появлении побочных эффектов.
• В случае, если имеют место значительные структурные изменения угла в передней камере глаза (даже при в ранней стадии).
• Не эффективность других хирургических методов (лазерный, гониотомия и.т.д.)

Преимущества

• Высокая эффективность (до 80%).
• Краткие сроки выполнения.
• Безболезненность.
• Быстрое восстановление.
• Минимум ограничений для пациента после операции.
• Возможность выполнения в условиях амбулатории.

Подготовка к операции

Перед процедурой больному проводят ряд манипуляций, включающих в себя:

• сдачу анализов;
• терапевтическую оценку общего состояния пациента;
• при необходимости санацию.

Для удачного хода операции необходимо достичь максимально низкого давления внутри глаза, поэтому накануне назначаются гипотензивные лекарственные средства.

Методики проведения и их описание

Существует два метода подобной операции, далее мы поговорим о них подробно.

Синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией

Проводят под общим наркозом в течение 20-30 минут. С помощью наложения швов на мышцы глаза, в верхнем и нижнем сегментах, обеспечивается неподвижность глазного яблока.

Смысл данной методики заключается в удалении участка дренажной зоны и формировании дополнительного пути оттока водянистой влаги.

• После стандартной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез конъюнктивы.
• Через полученное отверстие намечают, а затем производят расслоение склеры формируя лоскут, удаляют наружную и внутреннюю стенки шлемова канала включая полоску склеры расположенную над ним.
• Радужку извлекают на 1-2 мм и иссекают или формируют из нее клапан.
• Затем помещают склеральный лоскут на место и фиксируют с помощью швов.
• Дополнительно проводят антибактериальную терапию.

Модифицированная синустрабекулэктомия

Она выполняется путем помещения мини-шунта в глазную камеру.

• Под поверхностный лоскут склеры внутрь глаза имплантируют миниатюрный дренаж. Таким образом внутриглазная жидкость получает новый путь для оттока.
• Давление стабилизируется постепенно снижаясь до оптимального уровня и прием медикаментозных препаратов для достижения подобного эффекта больше не требуется.
• Этот современный тип лечения глаукомы по праву признан наиболее действенным и безопасным.

Восстановительный период

• Сразу после завершения операции на глаза помещают стерильную повязку.
• Некоторое время следует находиться под наблюдением врача.
• Пациенту назначаются глазные капли и при необходимости противовоспалительные препараты.
• Через 7-10 дней снимают швы.
• Необходимо избегать физических нагрузок, наклонов, запрещается подъем тяжестей.
• По окончанию восстановительного периода проводится оценка результатов операции, прослеживается динамика.

Возможные осложнения

• Цилиохориоидальная отслойка. При её возникновении необходимо проведение задней трепанации склеры.
• Чрезмерное рубцевание после операции. Такая патология требует повторного хирургического вмешательства.
• Избыточная фильтрация. Для предотвращения используют вискоэластик, вводя его в субсклеральное пространство.
• Отторжение имплантата.
• Недостаточное снижение внутриглазного давления.
• Отек склеры.

У более 70% пациентов после проведения рассматриваемых типов синустрабекулэктомии достигаются положительные результаты, и сохраняется зрение на протяжении всей жизни. Для успешного итога необходимо тщательное обследование, во избежание осложнений, и вовремя проведенная операция, когда нарушения вызываемые глаукомой еще обратимы.