Кровоснабжение печени анатомия схема. Кровоснабжение печени. Гемодинамика в воротной вене

Печень играет одну из главных ролей в обмене веществ. Способность выполнять свои функции, в частности обезвреживание, напрямую зависят от того, как протекает через нее кровь.

Особенность кровоснабжения печени в отличие от других внутренних органов состоит в том, что кроме артериальной, насыщенной кислородом, она получает и богатую ценными веществами венозную кровь.

Структурная единица печени – это долька, которая имеет форму граненой призмы, в ней рядами расположены гепатоциты. К каждой дольке подходит сосудистая триада из междольковой вены, артерии и желчного протока, они же сопровождаются лимфатическими сосудами. В кровоснабжении дольки выделяют 3 русла:

1. Приток к долькам.
2. Циркуляция внутри долек.
3. Отток от печеночных долек.

Источники крови

Артериальная (около 30%) поступает из брюшной аорты по печеночной артерии. Она необходима для нормальной жизнедеятельности печени, для выполнения сложных функций.

В воротах печени артерия разделяется на две ветви: идущая влево кровоснабжает левую долю, идущая вправо – правую.

От правой, она крупнее, отходит веточка к желчному пузырю. Иногда от печеночной артерии отходит веточка к квадратной доле.

Артерии печени

Венозная (около 70 %) поступает по воротной вене, в которую собирается от тонкого кишечника, толстого, прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, селезенки. Этим объясняется биологическая роль печени для человека: из кишечника на обезвреживание и дезактивацию поступают опасные вещества, яды, лекарства, продукты переработки.

Каков алгоритм кровоснабжения?

Оба источника венозной и артериальной крови входят в орган через ворота печени, далее они сильно разветвляются, разделяясь на:

1. Долевые.
2. Сегментарные.
3. Междольковые.
4. Вокругдольковые.

Все эти сосуды имеют тонкий мышечный слой.

Проникая в дольку, междольковые артерия и вена сливаются в единую капиллярную сеть, идущую вдоль гепатоцитов к центральной части дольки. В центре дольки капилляры собираются в центральную вену (она лишена мышечного слоя). Центральная вена далее впадает в междольковые, сегментные, долевые собирательные сосуды, образуя на выходе в воротах 3–4 печеночные вены. Они уже имеют хороший мышечный слой, впадают в нижнюю полую вену, а она в свою очередь входит в правое предсердие.

В целом кровоснабжение в печеночной дольке можно отобразить в виде такой схемы:

В→ К → Цв А→ , где В и А – междольковые артерия и вена, К – капилляр, Цв – центральная вена дольки.

Анастомозы

Воротная вена имеет многочисленные сообщения (анастомозы) с другими органами. Нужно это для крайней необходимости: если в печени имеются нарушения, и из-за сопротивления высокого давления кровь не может туда поступить, по анастомозам она идет в венозное русло этих органов и таким образом не застаивается, а попадает в сердце, правда, так и не очищенная.

Воротная вена имеет анастомозы с:

• Желудком.
• Передней стенкой живота и венами, расположенными около пупка.
• Пищеводом.
• Венами прямой кишки.
• Нижней полой веной.

Поэтому, если на животе появился четкий венозный рисунок в виде медузы, обнаружены расширенные вены при исследовании пищевода, прямой кишки, можно смело утверждать, что анастомозы заработали в усиленном режиме, и в воротной вене повышенное давление препятствует прохождению крови.

Давление повышается при циррозах и прочих заболеваниях, называется это состояние портальной гипертензией.

Регуляция кровоснабжения

Печень в норме содержит примерно пол-литра крови. Ее продвижение осуществляется благодаря разности давления: из артерий поступает под давлением не менее 110 мм. рт. ст, которое в капиллярной сети снижается до 10 мм. рт. ст., в портальных венах оно в пределах 5, а в собирательных венулах и вовсе может равняться 0.

Нормальное функционирование органа требует постоянное поддержание кровяного объема. Для этого в организме имеется 3 вида регуляции, которые работают благодаря клапанной системе вен.

Миогенная регуляция

Мышечная регулировка имеет наибольшее значение, так как является автоматической. Мышцы, сокращаясь, сужают просвет сосуда, расслабляясь – расширяют.

Таким образом они и регулируют постоянство кровоснабжения при воздействии различных факторов: физической нагрузке, во время отдыха, колебаниях давления, при заболеваниях.

Оглавление темы "Топографическая анатомия печени.":

Воротная вена , v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы.

В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.

На расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену , в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены.

Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы ).

Портокавальными анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены

Печеночные вены , vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

У пациентов, у которых склерозирующая терапия с помощью фармацевтических препаратов и зонда Sengstaken-Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза. Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и. частично, синусов.

Пациент , которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается высокой летальностью. Однако, как было показано при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child-Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.

Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сочетающемся с выраженным асцитом и синдромом Бадда-Киари.

Наложение портокавального анастомоза очень эффективно для остановки острого кровотечения при безуспешности применения других методов. Тем не менее, эта операция имеет два недостатка:

1. Увеличение летальности, если она выполняется по неотложным показаниям.
2. Ухудшение функционального состояния печени, приводящее к усилению энцефалопатии или ее провоцированию, если она еще не проявила себя. Это осложнение происходит вследствие сброса всей портальной крови в системный кровоток. Для уменьшения частоты развития печеночной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:

Н-мезокавальный шунт , при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore- Тех диаметром 10-12 мм и длиной 4 см. При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной. Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того, приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.

Избирательное лечение портальной гипертензии

У пациентов с циррозом печени , однажды имевших кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50-70%). Для лечения пациентов с портальной гипертензией, имевших одно или несколько кровотечений, наиболее приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие результаты при меньшем числе осложнений и остаточных явлений, чем шунтирование. При неэффективности склерозирующей терапии накладывают дистальныи спленоренальныи анастомоз по Dean Warren. Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет кровообращение пищевода, желудка и селезенки в направлении левой почечной вены, сохраняя портальный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Было, однако, показано, что с течением времени из-за развития коллатералей результаты становятся сходными с таковыми при наложении портокавального анастомоза. По этой причине в настояшее время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать большую часть приносящих вен. Это, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей.

Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его.

Трансплантация печени

Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента должна специализированная хирургическая бригада с большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения. Имеются сообшения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации Child-Pugh.

Печень - это жизненно важная железа внешней секреции человека. К ее основным функциям относят нейтрализацию токсинов и выведение их из организма. В случае поражения печени эта функция не выполняется и происходит попадание в кровь вредных веществ. С током крови они перетекают по всем органам и тканям, что может привести к серьезным последствиям.

Поскольку в печени нет нервных окончаний, человек может долгое время даже не подозревать о том, что в организме присутствует какое-либо заболевание. В этом случае больной обращается к врачу слишком поздно, и тогда лечение уже не имеет смысла. Поэтому необходимо тщательно следить за своим образом жизни и регулярно проходить профилактические обследования.

Анатомия печени

Согласно классификации, печень делится на независимые сегменты. Каждый соединен с сосудистым притоком, оттоком и желчным протоком. В печени воротная вена, печеночная артерия и желчный проток делятся на ветви, которые в каждом ее сегменте собираются в вены.

Органа составляют приводящие и отводящие кровь сосуды. Основной приводящей веной, функционирующей в печени, является воротная. К отводящим относятся печеночные вены. Иногда встречаются случаи, когда эти сосуды самостоятельно впадают в правое предсердие. В основном же вены печени впадают в нижнюю полую вену.

К постоянным венозным сосудам печени относят:

• правую вену;
• среднюю вену;
• левую вену;
• вену хвостатой доли.

Портальная

Портальная или воротная вена печени является крупным сосудистым стволом, собирающим кровь, которая проходит через желудок, селезенку и кишечник. После сбора она доставляет эту кровь в доли печени и уже очищенную снова переносит в общее русло.

В норме длина воротной вены составляет 6-8 см, а ее диаметр - 1,5 см.

Свое начало этот кровеносный сосуд берет за головкой поджелудочной железы. Там сливаются три вены: нижняя брыжеечная вена, верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена. Они составляю корни портальной вены.

В печени происходит деление воротной вены на ветви, расходящиеся по всем печеночным сегментам. Они сопровождают ответвления печеночной артерии.

Кровь, которая переносится воротной веной, насыщает орган кислородом, доставляет в него витамины и минералы. Этот сосуд играет важную роль в пищеварении и выполняет детоксикацию крови. В случае нарушения функционирования портальной вены возникают серьезнейшие патологии.

Диаметр печеночных вен

Самым крупным из сосудов печени является правая вена, диаметр которой составляет 1,5-2,5 см. Ее впадение в нижнюю полую происходит в районе ее передней стенки возле отверстия в диафрагме.

В норме печеночная вена, образованная левой ветвью воротной вены, впадает на том же уровне что и правая, только с левой стороны. Ее диаметр равен 0,5-1 см.

Диаметр вены хвостатой доли у здорового человека составляет 0,3-0,4 см. Ее устье находится немного ниже места, где левая вена впадает в нижнюю полую.

Как видно размеры печеночных вен отличаются между собой.

Правая и левая, проходящие в печени, собирают кровь соответственно из правой и левой печеночных долей. Средняя и вена хвостатой доли - из одноименных долей.

Гемодинамика в воротной вене

Согласно курсу анатомии, во многих органах человеческого тела проходят артерии. Их функция - насыщение органов необходимыми им веществами. Артерии приносят в органы кровь, а выводят ее вены. Они производят транспортировку переработанной крови в правую часть сердца. Так работает большой и малый круги кровообращения. Печеночные вены играют в нем свою роль.

Воротная система функционирует специфически. Причиной тому служит ее сложное строение. От главного ствола воротной вены отходит много ответвлений на венулы и другие русла кровотока. Именно поэтому воротная система, по сути, составляет еще один дополнительный круг кровообращения. Он выполняет очистку плазмы крови от вредных веществ, таких как продукты распада и токсические компоненты.

Система воротной вены образуется в результате объединения крупных стволов вен возле печени. Из кишечника кровь переносят верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная вены. Селезеночный сосуд выходит из одноименного органа и принимает кровь из поджелудочной железы и желудка. Именно эти крупные вены, сливаясь, становятся основой системы вороной вены.

Возле входа в печень, ствол сосуда, разделяясь на ветки (левую и правую), расходится между долями печени. В свою очередь печеночные вены делятся на венулы. Сеть из мелких вен покрывает все доли органа внутри и снаружи. После того как произойдет контакт крови и клеток мягких тканей, эти вены понесут кровь в центральные сосуды, которые выходят из середины каждой доли. После этого происходит объединение центральных венозных сосудов в более крупные, из которых формируются печеночные вены.

закупорка печени?

Тромбозом печеночных вен называют патологию печени. Ее вызывает нарушение внутреннего кровообращения и образование сгустков крови, которые перекрывают отток крови от органа. Официальная медицина также называет это синдромом Бадда-Киари.

Для тромбоза печеночных вен характерно частичное или полное сужение просветов кровеносных сосудов, возникающее в результате воздействия тромба. Наиболее часто он возникает в тех местах, где находится устье сосудов печени и они впадают в полую вену.

В случае наличия в печени каких-либо препятствий для оттока крови, давление в кровеносных сосудах повышается и происходит расширение печеночных вен. Хотя сосуды очень эластичны, слишком высокое давление может привести к их разрыву, результатом которого становится внутреннее кровотечение с возможным летальным исходом.

Вопрос о происхождении тромбоза вен печени не закрыт до сих пор. Эксперты в этом вопросе разделились на два лагеря. Одни считают тромбоз вен печени самостоятельным заболеванием, а вторые утверждают, что он является вторичным патологическим процессом, вызванным в результате осложнения основного заболевания.

К первому случаю относится тромбоз, который возник впервые, то есть речь о заболевании Бадда-Киари. Ко второму случаю относят синдром Бадда-Киари, который проявился из-за осложнения первичной болезни, считающейся основной.

По причине сложности в разделении мероприятий по диагностике этих процессов, медицинским сообществом принято называть нарушения кровообращения печени не болезнью, а синдромом.

Причины тромбоза печеночных вен

Тромбы кровеносных сосудов печени возникают по причине:

1. Дефицита протеина S либо C.
2. Антифосфолипидного синдрома.
3. Изменений в организме связанных с беременностью.
4. Длительного приема оральных контрацептивов.
5. Воспалительных процессов проходящих в кишечнике.
6. Заболеваний соединительной ткани.
7. Различных травм брюшины.
8. Наличия инфекций - амебиаза, гидатидных кист, сифилиса, туберкулеза и др.
9. Опухолевых инвазий вен печени - карциномы либо почечноклеточного рака.
10. Гематологических заболеваний - полицитемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
11. Наследственной предрасположенности и врожденности пороков печеночных вен.

Развитие синдрома Бадда-Киари обычно длится от нескольких недель до месяцев. На его фоне зачастую развивается цирроз и портальная гипертензия.

Симптомы

В случае если развилась односторонняя печеночная непроходимость, особой симптоматики не наблюдается. напрямую зависит от этапа развития заболевания, места, в котором образовался тромб, и возникших осложнений.

Зачастую синдрому Бадда-Киари характерна хроническая форма, которая долгое время не сопровождается симптомами. Иногда признаки печеночного тромбоза можно выявить при помощи пальпации. Само заболевание диагностируется исключительно в результате проведения инструментального исследования.

Хронической закупорке характерны такие симптомы, как:

• Легкие боли в правом подреберье.
• Ощущение тошноты, иногда сопровождаемое рвотой.
• Изменение цвета кожного покрова - проявляется пожелтение.
• Желтеют склеры глаз.

Наличие желтухи не обязательно. У некоторых больных она может отсутствовать.

Симптомы острой закупорки более явные. К ним относят:

• Внезапно начавшуюся рвоту, в которой постепенно начинает появляться кровь в результате разрыва в пищеводе.
• Сильные боли, носящие эпигастральный характер.
• Прогрессирующее скопление свободных жидкостей в полости брюшины, которое возникает из-за венозного застоя.
• Острую боль по всему животу.
• Диарею.

Помимо этих симптомов, болезнь сопровождает увеличение селезенки и печени. Для острой и подострой формы заболевания характерна печеночная недостаточность. Существует также молниеносная форма тромбоза. Она встречается крайне редко и опасна тем, что все симптомы развиваются очень быстро, приводя к непоправимым последствиям.

Диагностика закупорки печеночных сосудов

Для синдрома Бадда-Киари характерна четкая клиническая картина. Это значительно облегчает постановку диагноза. В случае если у больного увеличена печень и селезенка, присутствуют признаки жидкостей в полости брюшины, а лабораторные исследования указывают на завышенные показатели свертываемости крови, прежде всего врач начинает подозревать развитие тромбоза. Однако он обязан очень внимательно изучить анамнез пациента.

К весомым основаниям подозревать у больного тромбоз относят такие признаки:

Кроме того, что врач изучает историю болезни и проводит физикальное обследование, больному необходимо сдать кровь на общий и биохимический анализ, а так же на свертываемость. Еще необходимо сдать печеночную пробу.

Для точности постановки диагноза применяют следующие методы обследования:

• исследование ультразвуком;
• рентгенография воротной вены;
• контрастное исследование кровеносных сосудов;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Все эти исследования дают возможность оценить степень увеличения печени и селезенки, тяжесть повреждений сосудов, обнаружить место нахождения тромба.

Осложнения

При запоздалом обращении больного к врачу или позднем диагностировании изменений, возникших в результате тромбоза, повышается риск развития осложнений. К ним относят:

• печеночную недостаточность;
• портальную гипертензию;
• гепатоцеллюлярную карциному;
• асцит;
• энцефалопатию;
• кровотечение из расширенной печеночной вены;
• поросистемную коллатераию;
• мезентериальный тромбоз;
• перитонит, носящий бактериальный характер;
• фиброз печени.

Лечение

В медицинской практике используются два метода лечения синдрома Бадда-Киари. Один из них медикаментозный, а второй - при помощи хирургического вмешательства. Недостатком лекарственных препаратов является то, что вылечиться полностью с их помощью невозможно. Они дают только кратковременный эффект. Даже в случае своевременного обращения больного к врачу и лечения при помощи лекарств, без вмешательства хирурга практически 90 % больных в течение короткого периода времени умирают.

Основная цель терапии - устранить основные причины заболевания и, как результат, восстановить кровообращение в области поражения тромбозом.

Медикаментозная терапия

Для того чтобы убрать из организма лишнюю жидкость, врачи прописывают средства с мочегонным эффектом. Чтобы предотвратить дальнейшее развитие тромбоза больному назначают антикоагулянты. Кортикостероиды применяются для облегчения болей в животе.

С целью улучшить характеристики крови и ускорить рассасывание образовавшихся тромбов применяются фибринолитики и антиагреганты. Параллельно проводят поддерживающую терапию, направленную на улучшение метаболизма в клетках печени.

Хирургическая терапия

Консервативные методы лечения при диагнозе связанном с тромбозом не могут обеспечить необходимого результата - восстановление нормальной циркуляции в области поражения. В этом случае помогут только радикальные методы.

1. Наладить анастомозы (искусственные синтетические сообщения между сосудами, которые позволяют восстановить кровообращение).
2. Поставить протез или механически расширить вену.
3. Установить шунт с целью снизить кровяное давление в воротной вене.
4. Пересадить печень.

В случае молниеносного течения болезни практически ничего нельзя сделать. Все изменения происходят очень быстро, и врачи просто не успевают предпринимать необходимые меры.

Профилактика

Все меры по предотвращению развития синдрома Бадда-Киари сведены к тому, что нужно регулярно обращаться в медицинские учреждения для того, чтобы пройти, в качестве профилактики, необходимые диагностические процедуры. Это поможет своевременно обнаружить и начать лечение тромбоза вен печени.

Каких-либо особых профилактических мер тромбоза нет. Существуют лишь мероприятия по предотвращению рецидивов заболевания. К ним относится прием антикоагулянтов разжижающих кровь и прохождение обследований каждые 6 месяцев после проведения хирургической операции.

21870 0

Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.

Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой.

Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки.

Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии.

Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки.

В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки.

На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).

Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря.

При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку.

При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям.

И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.

Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.

На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена - главные анатомические структуры ворот - прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).

Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки.

Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек - хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним - полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей.

Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.

На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.

Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого - в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).

В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г).

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз