Рентгенодиагностика приобретенной кишечной непроходимости. Диагностика острой кишечной непроходимости Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости

29704 0

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки.

Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.

Чаши Клойбера (рис. 48-2) - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционнои непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Рис. 48-2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости - чаши Клойбера.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).

Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария . Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).

Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).

Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.

Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника

Классификация

По морфофункциональным признакам:

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - "удушение") - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;

внекишечная - опухоль, кисты;

Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

По пассажу химуса: полная и частичная;

По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

Вздутие и асимметрия живота;

Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.

Специфические симптомы

Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

Симптом Цеге–Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

«Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:

Врождёнными заболеваниями;

Аномалиями развития;

Спайками;

Развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);

Опухолями.

При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.

Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

Обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

Контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.

Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.

При тонкокишечной непроходимости:

Патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

Диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

В раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;

Петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».

При толстокишечной непроходимости:

Чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;

Диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;

В раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

БИЛЕТ 12

Экссудативный плеврит

это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.

Этиология:

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких.

-Неинфекционные экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний.

Почечная недостаточность в хронической форме;

Травма грудной клетки, при которой в полость плевры началось кровоизлияние;

Опухоли крови преимущественно злокачественного характера;

Хроническая недостаточность кровообращения;

Инфаркт лёгкого;

Цирроз печени (распространённая причина правостороннего гидроторакса);

Заболевания соединительной ткани аутоиммунного характера. К ним относят коллагенозы, ревматизм и прочее;

Карциноматоз, мезотелиома и прочие злокачественные опухолевидные образования в лёгких;

При воспалении поджелудочной железы возможно развитие левостороннего гидроторакса.

Классификация:

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические .

С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты.

В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным) . Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Рентгенсемитика:
Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:

• Высокое расположение диафрагмы.
• Ограничение или нарушение ее подвижности.
• Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).

2-х сторонныйнаддиафрагмальный плеврит

Первое, на что обращают внимание- это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.

Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли). С увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.

Задний реберно-диафрагмальный синус не прослеживается

Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:

• Объем экссудата.
• Уровня стояния диафрагмы.
• Степень подвижности средостенных структур.
• Функциональное состояние легочных образований

Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.

Свободная жидкость растеклась вдоль грудной стенки слоем 3,2 см

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:

• Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
• Четкость контуров этих образований.
• Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно никуда не смещается.

.
междолевой плеврит

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.

Осумкованный плеврит малой междолевой щели.

Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости

Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.

Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.

Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.

Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.

Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;

2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);

3) воздушные арки;

4) отсутствие газа в толстой кишке.

В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.

Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".

Механическая толстокишечная непроходимость обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.

Инвагинацией называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тококишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой.После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом
кокарды.

Заворот.
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания. Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.

М. Ф. Оттерсон

Непроходимость кишечника - это нарушение пассажа кишечного содержимого.

I. Этиология

Различают механические и функциональные причины кишечной непроходимости (табл. 1). Механическая непроходимость встречается чаще и, как правило, требует хирургического вмешательства. В 70-80/6 случаев она обусловлена обструкцией тонкой кишки, в 20-3096 - толстой. В пожилом возрасте, с увеличением частоты опухолевых заболеваний и дивертикулеза толстой кишки, возрастает и частота толстокишечной непроходимости.

А. Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота.

Самая распространенная причина тонкокишечной непроходимости - спайки, которые образуются после грыжесечений и операций на органах брюшной полости. Спаечная непроходимость чаще осложняет хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. В развивающихся странах среди причин непроходимости первое место занимает ущемление наружной грыжи живота. Заворот - патологический перекрут кишечной петли. Чаще всего встречается заворот сигмовидной (70-80% случаев) и слепой кишок (10- 20%). Заворот сигмовидной кишки наблюдается при чрезмерно длинной брыжейке (долихосигме); провоцирующим фактором нередко служат запоры. Заворот слепой кишки возможен при врожденном нарушении ее фиксации (подвижная слепая кишка). К заворотам толстой кишки предрасполагают психические расстройства, преклонный возраст и малоподвижный образ жизни. Петля тонкой кишки может закрутиться вокруг спайки или врожденного тяжа брюшины. При ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках (спайками или грыжевыми воротами) образуется “выключенная” кишечная петля. Иногда причиной непроходимости служит крупное объемное образование, сдавливающее толстую или тонкую кишку снаружи.

Б. Патология кишечника.

Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самыми распространенными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50-70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком; у 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Непроходимость кишечника характерна для локализации опухоли в левой половине толстой кишки. Заворот и дивертикулит тоже чаще поражают левую половину толстой кишки и по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости.

Таблица 1. Причины непроходимости кишечника

Механические Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота Грыжи живота (наружные и внутренние) Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки) Врожденные тяжи брюшины Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз) Патология кишечника Опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастазы) Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит) Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия) Инвагинация Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии) Обтурация кишки Инородные тела Желчные камни Каловые камни Бариевая взвесь Гельминтоз (клубок аскарид)

Функциональные Спастическая непроходимость Болезнь Гиршпрунга Псевдообструкция кишечника -Острые нарушения мезентериального кровообращения -Окклюзия брыжеечной артерии -Окклюзия брыжеечной вены

У новорожденных непроходимость кишечника в большей части случаев обусловлена атрезиями. Атрезии пищевода, заднего прохода и прямой кишки встречаются чаще, чем атрезия тонкой кишки. Из других причин непроходимости у новорожденных в порядке убывания частоты встречаются: болезнь Гиршпрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром Ладда) имекониевая непроходимость.

В. Обтурация кишки.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена проглоченным или введенным в задний проход инородным телом. Реже встречается закупорка толстой кишки каловыми камнями и бариевой взвесью; еще реже - желчнокаменная непроходимость. Желчный камень, отошедший в просвет кишечника, обычно застревает в области илеоцекального клапана.

Г. Паралитическая непроходимость кишечника развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Из других причин часто встречаются панкреатит, аппендицит, пиело-нефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения. Перечень причин паралитической непроходимости кишечника представлен в табл.2.

Д. Спастическая непроходимость встречается крайне редко - при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии.

Е. Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) у новорожденных и детей первых месяцев жизни может осложниться непроходимостью кишечника.

Ж. Псевдообструкция кишечника - хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями моторики ЖКТ (обычно - тонкой кишки, реже - толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, которая не подтверждается ни рентгенографически, ни в ходе операции. Иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией. Однако в большей части случаев причину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевременный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической непроходимости кишечника.

Таблица 2. Причины паралитической непроходимости кишечника

Заболевания брюшины и органов брюшной полости: Воспаление, инфекция (аппендицит, холецистит, панкреатит) Перитонит: бактериальный (перфорация кишечника), асептический (желчь, сок поджелудочной железы, желудочный сок) Расхождение операционной раны Эмболия брыжеечной артерии Тромбоз брыжеечной вены* или артерии Ишемия кишечника: шок*, сердечная недостаточность, применение сосудосуживающих средств Тупая травма живота* Острое расширение желудка Болезнь Гиршпрунга Аортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий Заболевания органов забрюшинного пространства и малого таза Инфекции: пиелонефрит, паранефрит Камень мочеточника, обструкция мочеточника Забрюшинная гематома: травма, гемофилия, антикоагулянтная терапия Опухоль: первичная (саркома, лимфома) или метастаз Задержка мочи Ущемление семенного канатика, перекрут яичка Перелом таза Заболевания ЦНС Перелом позвоночника: поясничного или грудного отдела Травма, опухоль головного или спинного мозга Менингит Заболевания легких и сердечно-сосудистой системы Эмболия легочной артерии Пневмония, особенно нижнедолевая Эмпиема плевры Эмфизема легких Интоксикации и метаболические нарушения Дефицит калия Дефицит натрия Лекарственные средства: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства Диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия Отравление свинцом Порфирия Примечание: * Возможен некроз кишки.

З. Острые нарушения мезентериального кровообращения.

Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеросклероза; на ее долю приходится 75% случаев непроходимости, обусловленной острыми нарушениями кровообращения. На долю тромбоза брыжеечных вен приходятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды острых нарушений кровообращения могут привести к некрозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.

II. Патогенез

А. Скопление газа в кишке - ведущий симптом непроходимости кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается.

В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Б. Механическую непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагностика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водно-электролитных нарушений.

В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10-12 см, вероятность перфорации особенно велика.

III. Клиническая картина

Клиническая картина зависит от вида непроходимости кишечника и от уровня препятствия (табл. 3). Основные симптомы - тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раздражения брюшины - признак некроза или перфорации кишки. Лейкоцитоз (или лейкопения), лихорадка, тахикардия, локализованная болезненность при пальпации живота указывают на крайне тяжелое состояние больного (особенно если присутствуют все четыре признака).

При физикальном исследовании обращают внимание на послеоперационные рубцы и ущемленные грыжи, иногда это позволяет сразу поставить диагноз. Обязательно проводят ректальное исследование (каловые камни) и анализ кала на скрытую кровь. Примесь крови в кале может быть обусловлена болезнью Крона, злокачественной опухолью, некрозом кишки или дивертикулитом. Если пальпируется увеличенная печень с бугристой поверхностью, можно предположить метастазирующую опухоль. Аускультация легких позволяет выявить пневмонию - одну из причин паралитической непроходимости кишечника.

IV. Рентгенологическое исследование

При подозрении на непроходимость кишечника прежде всего проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении стоя и лежа на спине) и грудной клетки (в зад непередней и боковой проекциях). Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию. С помощью КТ живота можно установить уровень и причину непроходимости кишечника.

Таблица 3. Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника

Вид непроходимости	Вздутие живота, Рвота			Кишечные шумы	Болезненность при пальпации
Без нарушения кровообращения Высокая тонкокишечная	Схваткообразная, в средней и верхней трети живота		Появляется на ранней стадии, с примесью желчи, упорная		Слабая, разлитая
Низкая тонкокишечная	Схваткообразная, в средней трети живота	Появляется на ранней стадии	Появляется на поздних стадиях с запахом кала	Усилены, волнообразно нарастают и ослабевают	Слабая, разлитая
Толстокишечная	Схваткообразная, в средней и нижней трети живота	Появляется на поздних стадиях	Появляется очень поздно с запахом кала	Обычно усилены	Слабая, разлитая
Странгуляционная	Постоянная, сильная, иногда бывает локализованной		Упорная	Обычно ослаблены но четкой закономерности нет	Сильная, локализованная
Паралитическая	Легкая, разлитая	Появляется очень рано		Ослаблены	Слабая, разлитая
Непроходимость, обусловленная острыми нарушениями мезентериального кровообращения	Постоянная, в средней трети живота или спины, может быть очень сильной	Появляется на ранней стадлии		Ослаблены или отсутствуют	Сильная, разлитая или локализованная
Число крестиков отражает выраженность симптомов

Таблица 4. Рентгенологические признаки непроходимости кишечника

	Паралитическая непроходимость	Механическая непроходимость
Газ в желудке
Газ в просвете кишечника	Рассеян по всей толстой и тонкой кишке	Только проксимальнее препятствия
Жидкость в просвете кишечника
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении лежа)
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении стоя)
Уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли (рентгенограмма в положении стоя)	Имеют примерно одинаковую высоту - арки, похожие на перевернутые буквы U, занимают преимущественно среднюю треть живота	Имеют разную высоту - арки, похожие на перевернутые буквы J Число крестиков отражает выраженность симптомов
Число крестиков отражает выраженность симптонов

А. На рентгенограммах брюшной полости выявляют скопление большого количества газа в просвете кишечника (рис. 1). Обычно по снимкам удается определить, петли какой кишки - тонкой, толстой или обеих - растянуты газом. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки (рис. 2). При скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки (рис. 3).

Б. При механической тонкокишечной непроходимости в толстой кишке газа немного либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости и сохранной функции илеоцекального клапана отмечают значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать. Недостаточность илеоцекаль-ного клапана приводит к растяжению как тонкой, так и толстой кишки.

В. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку, обычно видны горизонтальные уровни жидкости и газа. Заполненные газом кишечные петли имеют вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера) или арок, похожих на перевернутые буквы J и U. Отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической тонкокишечной непроходимости с помощью обзорной рентгеноскопии бывает довольно сложно (табл. 4). Для этого нужно рентгеноконтрастное исследование топкой кишки (с быстрым введением бария или водорастворимого контраста в тощую кишку через пазогастральный зонд). При подозрении на толстокишечную непроходимость рентгеноконтрастные исследования противопоказаны.

V. Лечение

А. Механическая непроходимость кишечника, как правило, требует срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляционную непроходимость откладывать операцию нельзя). В предоперационном периоде проводят инфузионную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость.

Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях:

1. Если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.

2. При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника через назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение трех суток. Если непроходимость кишечника у таких больных обусловлена не опухолью, а другой причиной, хирургическое вмешательство может значительно улучшить состояние.

3. Непроходимость кишечника при обострении болезни Крона можно разрешить с помощью медикаментозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд.

4. При инвагинации кишечника у детей возможно консервативное лечение: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы). У взрослых этот метод неприменим, поскольку он не устраняет основное заболевание, вызвавшее инвагинацию; показано срочное хирургическое вмешательство.

5. При хронической частичной непроходимости кишечника и лучевом энтерите операцию можно отсрочить только в том случае, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость.

В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечение спаек, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот (при внутренних и наружных грыжах живота). При объемных образованиях, закрывающих просвет кишки, может возникнуть необходимость в создании обходного межкишечного анастомоза, в наложении колостомы проксимальнее препятствия или в резекции кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника.

Относительно оптимальной тактики лечения рецидивирующей тонкокишечной механической непроходимости до сих пор нет единого мнения. Предложено два метода: “шинирование” тонкой кишки длинным кишечным зондом и энтеропликация.

От редакции

Рис. 1. Схема скопления газа в просвете кишечника при различных вариантах кишечной непроходимости.