Бронхофония, ее клиническое значение. Классификация дыхательных шумов. Система органов пищеварения
Бронхофония. Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.
В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки.
Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1. Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.
2. Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.
Обучающие ситуационные задачи:
1. Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?
Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.
2. При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?
Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:
1. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:
1) Крепитация
2) Влажных крупнопузырчатых хрипов
3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)
4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)
5) Сухих свистящих хрипов
6) Сухих жужжащих хрипов
7) Шума трения плевры
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) вязкая мокрота в крупных бронхах
Б) вязкая мокрота в мелких бронхах
B) жидкая мокрота в крупных бронхах
Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани
Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани
Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата
Ж) воспаление листков плевры
2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:
1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.
2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.
3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.
4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) влажные хрипы
Б) сухие хрипы
B) крепитация
Г) шум трения плевры
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б
3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
1) Крупозная пневмония (стадия прилива)
2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)
3) Абсцесс легкого после вскрытия
4) Приступ бронхиальной астмы
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) сухие хрипы
Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)
B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы
Г) крепитация
Д) отсутствуют
1. Пуэрильное дыхание вариант:
а) физиологический
б) патологический
2. Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:
а) ларинготрахеальное
б) везикулярное
3. Хрипы выслушиваются на:
б) выдохе
в) вдохе и выдохе
Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?
| Вопросы: | Варианты ответов: |
| 1. Крепитация | а) вязкая мокрота в крупных бронхах |
| 2. Влажных крупнопузарчатых хрипов | б) вязкая мокрота в мелких бронхах |
| 3. Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвонких) | в) жидкая мокрота в крупных бронхах |
| 4. Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких) | г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани |
| 5. Сухих свистящих хрипов | д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани |
| 6. Сухих жужжащих хрипов | е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата |
| 7. Шума трения плевры | ж) воспаление листков плевры |
Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж.
Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?:
8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании
9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.
10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.
11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.
Варианты ответов
а) влажные хрипы
б) сухие хрипы
в) крепитация
г) шум трения
Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б.
Блок информации, разработанный на кафедре:
1. методическая разработка,
2. лекционный материал,
3. ситуационные задачи,
4. тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Основная литература:
9. Лекционный материал.
10. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
29. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
30. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
31. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
32. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
33. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
34. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
35. Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
Бронхофония (bronchophonia), т.е. проведение голоса, заключается в том, что при уплотненном легком последнее хорошо проводит звуки, образующиеся при произнесении больным отдельных слов, которые в этих условиях можно выслушать непосредственно, приложив к грудной клетке ухо, или же через стетоскоп. В нормальных условиях, если приложить к грудной клетке ухо или приставить стетоскоп, произносимые больным слова будут восприниматься как неясное тихое, иногда с трудом улавливаемое бормотание, при этом отдельные слова нельзя разобрать совсем.
Технически бронхофонию следует определять выслушиванием путем непосредственного прилежания к грудной клетке уха или через стетоскоп, которые следует прикладывать к строго симметричным местам правой и левой стороны груди. При этом больной произносит по возможности низким голосом отдельные слова, лучше имеющие букву «о», например: «раз, два, три»; «тридцать три» и т. д. При выраженном уплотнении легких слышны также слова, произносимые шепотом.
Новинский предложил оригинальный метод для определения бронхофонии, заключающийся в том, что берут два фонендоскопа и с каждого снимают по одной резиновой трубке, затыкая место, откуда они вынуты, ватой. Затем исследующий одновременно ставит фонендоскопы на симметричные места грудной клетки, выслушивая каждую сторону отдельным фонэндосконом.
При уплотнении легочной ткани в силу того, что последняя становится хорошим проводником для звуков, произносимых больным, слова будут отчетливо слышны, что и носит название бронхофонии.
В некоторых случаях при выраженной бронхофонии хорошо слышные слова характеризуются еще определенным металлическим оттепком. Это пекторилоквия, т. о. грудной разговор, высшая степень проведения голоса (бронхофонии).
Таким образом, бронхофония имеет большое диагностическое значение. Она свидетельствует об очагах уплотнения в легких вследствие воспалительной инфильтрации или иных причин. Следовательно, бронхофония отмечается тогда, когда но физическим условиям может быть выслушано бронхиальное дыхание, и обычно опа соответствует усиленному голосовому дрожапию.
Однако бронхофония имеет преимущество перед голосовым дрожанием в большей точности метода, в возможности выявить с ее помощью небольшие очаги уплотнения в легких.
Выдающиеся терапевты М. В. Яновский, К. К. Дегио, К. Г. Тритшель, Ю. Т. Чудповский и др. высоко ценили бронхофонию и подчеркивали ее значение для раннего распознавания пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен» (Н. И. Котовщиков). Видный отечественный клиницист Ф. Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях обычно появляется раньше других физических симптомов. Она определяется и над кавернами вследствие того, что последние окружены уплотненной тканью. Бронхофония над кавернами, аналогично бронхиальному дыханию, нередко приобретает мягкий амфорический характер, что носит название амфорофонии, иногда же она имеет металлический оттенок (пекторилоквия). В некоторых случаях бронхофония приобретает дребезжащий характер с несколько гнусавым оттенком, напоминающим козлиное блеяние. Это эгофония, выслушивающаяся обычно у верхней границы плевритического выпота. Впрочем, эгофония иногда выслушивается и при уплотнении легочной ткани.
Врач стетоскопом выслушивает различные симметричные участки легкого, при этом больной произносит по возможности низким голосом слова, содержащие букву «р» (н.п. - «тридцать три»), а при выраженном уплотнении легочной ткани могут быть слышны слова, содержащие шипящие звуки (н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом. Необходимое условие для бронхофонии (как и бронхиального дыхания) – это проходимость бронха, лежащего в уплотненной ткани.
В норме бронхофония отсутствует. Бронхофония является ранним и иногда единственным признаком уплотнения легочной ткани, так как уплотненная легочная ткань является хорошим проводником звуков и произносимые больным слова будут отчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше других физических симптомов.
Бронхофония может определяется над воздухосодержащими полостями (кавернами) с плотной капсулой вследствие явлений резонанса. При этом бронхофония над полостями часто приобретает громкий, амфорический характер и называется амфорофонией. Иногда она может иметь металлический оттенок, что называется пекторилоквией. Бронхофония может определяться над зоной компрессионного ателектаза, образовавшегося вследствие сдавления легкого плевральным выпотом, выслушивается она у верхней границы плеврального выпота, может иметь дребезжащее, гнусавое звучание. Это называется эгофонией.
Бронхофония отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть определено бронхиальное дыхание,усиленное голосовое дрожание.
6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
1. Смешанное дыхание может выслушиваться при:
а) очаговой пневмонии;
б) бронхите;
в) неполном компрессионном ателектазе;
г) в яремной ямке;
д) над верхушкой правого легкого.
2. Для жесткого дыхания характерны следующие признаки:
а) выслушивается при бронхите;
б) выслушивается только во время вдоха;
в) обусловлено незначительнымсужением просвета бронхов;
г) все ответы верны.
3. Консонирующие влажные хрипы выслушиваются при:
1) пневмонии;
2) бронхите;
3) абсцессе легких;
4) сухом плеврите;
5) кавернозном туберкулезе.
Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 3, 4. В - 1, 3, 5. Г - 1, 2.
4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:
а) альвеолы;
б) бронхи;
в) трахея;
г) плевральная полость;
д) каверны.
5. Причинами возникновения патологического бронхиального дыхания являются:
а) эмфизема легких;
б) острый бронхит;
в) крупозная пневмония;
г) туберкулезная каверна легкого;
д) компрессионный ателектаз;
е) клапанный пневмоторакс.
6. Влажные звучные хрипы над легкими выслушиваются при:
а) отеке легких;
б) в период разгара острого бронхита;
в) пневмонии;
г) абсцессе легких;
д) во всех перечисленных случаях.
7. Бронхофония выявляется при:
а) эмфиземе легких;
б) пневмонии;
в) бронхите;
г) бронхиальной астме;
д) ни один из перечисленных вариантов.
8. Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе:
а) влажные хрипы;
б) звук падающей капли;
в) саккадированное дыхание;
г) шум плеска Гиппократа;
д) все ответы верны.
9. Отличительные признаки крепитации:
а) слышна только во время вдоха;
б) изменяется при кашле;
в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;
г) сопровождается болью в грудной клетке;
д) ни один из перечисленных.
10. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:
а) бронхите;
б) пневмотораксе;
в) гидротораксе;
г) эмфиземе легких;
д) во всех перечисленных случаях.
11. К основным признакам мелкопузырчатых хрипов относятся все, кроме:
а) возникают в мелких бронхах и бронхиолах;
б) возникают в альвеолах;
в) слышны во время вдоха и выдоха;
г) усиливаются при нажатии стетоскопа на грудную клетку;
д) изменяются после кашля.
12. Звук падающей капли может выслушиваться над грудной клеткой при:
а) крупозной пневмонии;
б) очаговой пневмонии;
в) отеке легких;
г) пневмотораксе;
д) гидропневмотораксе;
е) большой каверне легких, содержащей вязкий гной.
Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.
Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.
В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.
Способы аускультации:
- Непосредственная
- Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)
Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.
Условия, соблюдаемые при аускультации
- Тишина
- Температура (18-24)
- Обнажение больного до пояса
- Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить
- Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой
- Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)
- Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)
Места аускультации легких
Над ключицами
Под ключицами
2 межреберье по срединно-ключичным линиям
4 межреберье на 1см. к наружи от средино-ключичной линии
Сбоку в глубине подмышечных ямок
4 межреберье по средне-подмышечным линиям
6 межреберье по средне-подмышечным линиям
Сзади – все теже точки, что и при перкуссии
Основные и побочные дыхательные шумы
Основные:
- Везикулярное или альвеолярное дыхание
- Бронхиальное или ларинготрахеальное
Побочные:
- Хрипы
- Крепитация
- Шум трения плевры
Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе
Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.
Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.
Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое, прерывистое (саккадированное) дыхание.
Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.
У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).
При патологии органов дыхания:
- При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);
- При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;
- При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);
- При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;
- При обтурационном ателектазе;
Усиление везикулярного дыхания
- При физической и мышечной работе
- У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя
- У детей до 3 лет — пуэрильное
При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)
Жесткое дыхание:
Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)
Прерывистое (саккадированное) дыхание:
Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.
Бронхиальное дыхание
- Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель
- Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку. Точка аускультации в норме не выслушивается. Слышно на протяжении всей фазы вдоха и выдоха
- Напоминает произношение буквы «х» на выдохе
- В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади
Патологическое бронхиальное дыхание
Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.
Разновидности бронхиального дыхания:
- Амфорическое дыхание (полость в легких)
- Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);
- Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);
- Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.
Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.
Свистящие (дискантовые)
Основное условие – сужение просвета бронхов.
Причины сужения:
- Спазм гладкой мускулатуры
- Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении
- Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.
Басовые (низкотональные, жужжащие)
Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.
Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.
Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.
Влажные хрипы
Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.
В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:
— мелкопузырчатые
— Среднепузырчатые
— крупнопузырчатые
В зависимости от звучности:
— звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония
— незвучные – при бронхитах, отеке легких.
Крепитация
Крепитация — «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.
Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.
Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.
Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.
У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.
Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.
- Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.
- Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.
- Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.
Шум трения плевры
Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой. Выслушивается по подмышечным и лопаточным линиям.
Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.
Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.
- При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.
- При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.
- Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.
- Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.
Синдром воспалительной инфильтрации легкого.
Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.
Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.
Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.
Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).
Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание, голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.
Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.
Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.
Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.
Диагностическое значение данных бронхофонии.
Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БРОНХОФОНИЯ
Бронхофония - это один из методов исследования органов дыхания, заключающийся в анализе проведения шепотной речи на поверхности грудной клетки.
Бронхофония является эквивалентом пальпаторно определяемого голосового дрожания. Механизмы бронхофонии и голосового дрожания одинаковы. Однако бронхофония имеет преимущества перед голосовым дрожанием, которое не всегда ощущается рукой, у ослабленных больных с тихим голосом, у людей с высоким голосом, чаще всего у женщин, и не изменяется при малой величине цитологического процесса. Бронхофония более чувствительна.
Техника определения бронхофонии заключается в следующем: расруб фонендоскопа прикладывают к грудной клетке в строго симметричных участках (там, где проводится аускультация). После каждого прикладывания предлагают больному произносить шепотомслова, содержащие шипящие звуки (например, «чашка чая» |ми «шестьдесят шесть»).
NB! В норме бронхофония отрицательная. Шепот проводится на грудную клетку очень слабо (слова неразличимы и воспринимаются как неясный гул), но одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
\/ Причины усиления (положительной) бронхофонии те же, что и голосового дрожания: уплотнение легочной ткани, полость в легком, сообщающаяся с бронхом, открытый пневмоторакс, компрессионный ателектаз.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметрична. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16-20 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин трудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры.
При пальпации грудная клетка упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, болезненности ребер и межреберных промежутков не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
(В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию).
При топографической перкуссии:
а) нижние границы легких по срединноключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным - по VII ребру, по средним подмышечным -
по VIII ребру, по задним подмышечным - по IX ребро, по лопаточным - по X ребру, по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
б) экскурсия нижнего легочного края по средним подмышечным линиям - 6-8 см с обеих сторон;
в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3-4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
г) ширина верхушек легких (полей Кренига) - 4-7 см с обеих сторон.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется визикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хриц| крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Бронхофония отрицательна с обеих сторон. (В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию).
Рентгенологические методы исследования широко применяются в диагностике заболеваний органов дыхания.
Рентгеноскопия и рентгенография позволяют определим пень воздушности легких, обнаружить очаги затенения (воспаление, опухоль, инфаркт легкого и др.), полости в легких, нош жидкость в плевральной полости и другие патологически нения (рис. 83). Рентгенологически можно определить характер жидкости в плевральной полости: если жидкость воспалительная (экссудат), верхняя граница затемнения располагается по косой линии (с бока вниз к средостению); если же это транссудат, верх-"III уровень затемнения горизонтальный.
Рис. 83. Рентгенограммы:
а - правосторонняя верхнедолевая пневмония, б - бронхогенный рак легких, в - левосторонний экссудативный плеврит
Томоография
позволяет определить точную локализацию (глубину) патологического процесса, что имеет особое значение перед хирургическим вмешательством.
бронхография применяется для исследования бронхов и позволяет выявлять расширения, выпячивания бронхов при бронхоэктатической болезни (рис. 84), опухоль бронха, его сужение, инородное тело и др.
Флюорография проводится для первичного выявления патологии легких.
Эндоскопические методы применяются с целью диагностики бронхита, бронхоэктатической болезни, опухолей бронхов, центрального абсцесса легких, эрозий, язв слизистой бронхов (бронхоскопия), а также для осмотра листков плевры, разъединения спаек между ними (торакоскопия), взятия материала для биопсии и т. д.Функциональные методы диагностики системы органов дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия) дают возможность выявить дыхательную недостаточность за-> во появления первых ее симптомов, а также оценивать эф-Инность проводимой терапии.
Лабораторные методы исследования имеют большое знамени, в диагностике патологии органов дыхания.
ОАК проводится всем больным и позволяет обнаружить при знаки различных патологических процессов:
V лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ - при пневмонии, хроническом бронхите, нагноительных заболеваниях легких;
V лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ притуберкулезе;
V анемия - при раке легких;
V лейкопения и увеличение СОЭ - при гриппозной пневмонии;
V эритроцитоз, увеличение гемоглобина и замедление СО") ■
при эмфиземе легких.
Анализ мокроты, плевральной жидкости несет в себе много по лезной информации о болезни пациента. Интерпретация данных этих исследований приводилась в гл. 3.
