1. Язвенное кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Перивисцерит

5. Стеноз привратника

6. Малигнизация

Осложнения ЯБ. В 15 – 20% случаев в течении язвенной болезни наблюдается те или иные осложнения. Выделяют осложнения возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника, малигнизация язвы). Осложнения язвенной болезни требуют особо­го диагностического подхода и лечебной тактики:

Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фикси­руется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-55% всех желудочно-кишечных кровотечений. Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморра­гии, установление его источника и оценку степени кровопотери.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляет­ся симптомами острой кровопотери, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Отмеча­ется обычно при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превра­щением гемоглобина крови под воздействием НСL в гематин, име­ющий черный цвет. Однако при обильном кровотечении НСL не успевает вступить в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих слу­чаях бывает алой кровью.

Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери бо­лее 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. Следует помнить, что черная окрас­ка кала может наблюдаться после приема препаратов железа, вис­мута, карболена, черники и др.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ско­рости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Незначи­тельное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении корот­кого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почеч­ной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровопотерю разделяют на 4 степени: легкую, сред­ней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в

В настоящее время принято в основном ориентировать­ся на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не пре­вышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умерен­ная тахикардия. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 21-30% и появляются отчетливые клиничес­кие признаки кровотечения: состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 120 уд./мин, умеренная гипото­ния. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК 31-40%. Состояние больного тяжелое, пульс свыше 120 уд./мин; си­столическое АД падает до 60 мм рт. ст. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается более чем на 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс могут не определяться (таблица).

Характеристика кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985)

Показатели кровопотери	Степень кровопотери
легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Артериальное давление, мм. рт. ст.	Нормальное или пониженное		90-60	Ниже 60
Частота пульса, уд./мин			Свыше 120	Свыше 120
Гемоглобин, г/л	100-120	80-100	Ниже 80	Ниже 80
Число эритроцитов в л крови	3,5	2,5	Менее 1,5	Менее 1,5
Венозный гематокрит	0,35	0,25-0,30	Менее 0,25	Менее 0,25
Центральное венозное давление, мм. вод. ст.	50-160	Ниже 50	Около 0	Около 0
Дефицит ОЦК, %	До 20	21-30	31-40	Более 40
Приблизительная кровопотеря, мл			Более 1500	2000 и более

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагнос­тировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не ме­нее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается. В таблице ниже приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопи­ческих признаков (по Forrest).

Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встре­чается в 5-20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы пере­дней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее рас­познавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым ухудшением состояния боль­ного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологичес­ки удается определить свободный газ в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы.

При снижении реактивности организма у ослабленных боль­ных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабовыраженными или прак­тически отсутствуют.

Атипичная симптоматика может наблюдаться, если перфоративное отверстие расположено в проксимальной части желудка, вследствие чего в брюшную полость выходит только воздух, а от­верстие вскоре закрывается.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикры­той перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфора­ции заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц пе­редней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пре­делы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружаю­щие ткани и органы. На возможность пенетрации язвы, прежде всего, указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, ка­кой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, от­мечается усиление болевого синдрома и его резистентность к про­водимой терапии. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стен­ки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные орга­ны боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрируют в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривиз­ны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обуслов­ливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, прони­кая до диафрагмы, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

Могут также наблюдаться общие призна­ки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подры­тыми краями и выраженным воспалительным валом. Более инфор­мативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерны­ми признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух), паль­паторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Более точные данные о наличии пенетрации может дать эндосонография, однако этот ме­тод из-за отсутствия аппаратуры не нашел широкого распростра­нения.

ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выде­ляют органический стеноз, обусловленный постязвенными руб­цовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений и отека слизистой оболочки.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается по­стоянным нарушением эвакуаторной функции желудка и ДПК. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженно­сти. Выделяют три степени тяжести стеноза: 1) компенсирован­ный; 2) субкомпенсированный, 3) декомпенсированный.

При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже пос­ле приема небольших количеств пищи. Характерны для этой ста­дии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облег­чение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тя­желым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание. При частой рвоте и потере большого количества жидкости и электро­литов (в первую очередь хлора и натрия) может развиться гипохлоремическая кома.

Клиническая картина функционального сужения такая же, как при органическом стенозе, но в отличие от последнего симптома­тика нарушения проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без наруше­ния эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком далеко зашедшего стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании на область эпигастрия. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выражен­ных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судо­роги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

В целях окончательной диагностики стеноза, его локализации, определения степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопи­ческое исследования. Эндоскопическое исследование с прицель­ной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгеноло­гическое - степень его выраженности.

Малигнизации язвы желудка.Типичный для ЯБ синд­ром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не яв­ляются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные диффе­ренциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачествен­ную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с после­дующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.

Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка представлена в таблице.

Язвенная болезнь

Это хроническое заболевание желудка и

двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием

тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни

характерно затяжное течение с сезонными обострениями.

Среди причин развития язвенной болезни выделяют:

Наследственную предрасположенность

Нейропсихические факторы

Алиментарные факторы

Вредные привычки (курение, алкоголь)

Неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных

препаратов

Инфекцию (Helicobacter pylori).

Патогенез:

язва образуется в результате нарушения равновесия

между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин,

желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным -

выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное

кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в

патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается

инфекционному агенту - Helicobacter pylori (Н. pylori). Роль Н. pylori в

развитии язвенной болезни двоякая: с одной стороны, в процессе своей

жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции соляной

кислоты; с другой - выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую

оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита,

желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при

наличии наследственной предрасположенности может перейти в

язвенную болезнь.

Особенности болевого синдрома при язвенной болезни.

Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем

при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от

срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической

зоны - в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в

кардиальном отделе желудка боли ощущаются за грудиной, при

постбульбарной язве - в спине или правой подложечной области.

Различают ранние, поздние, ночные и "голодные" боли.

Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1 час после еды,

интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на

протяжении 1,5-2 часов и затем, по мере эвакуации желудочного

содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв,

локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды, ночные -

ночью, голодные - через 6-7 часов после еды, и прекращаются после

того, как больной снова покушает, выпьет молоко или примет

антисекреторные препараты. Поздние, ночные, голодные боли наиболее

характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и

двенадцатиперстной кишке.

Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые.

Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными.

Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема

антапидов, молока, еды ("голодные" боли), ранние боли часто проходят

после рвоты. Обострение язвенной болезни происходит весной и осенью,

более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки.

Механизмы возникновения боли рассмотрены в предыдущих главах.

Особенности диспепсического синдрома при язвенной болезни.

Рвота съеденной пищей на высоте болей приносит облегчение у

больных язвенной болезнью желудка. Запоры до 2-х суток,

оформленные без примеси крови и слизи, больше характерны для язвы

12-ти перстной кишки.

Также при язвенной болезни могут быть проявления

невротического синдрома.

При осмотре:

положение больного может быть вынужденным (при

выраженном болевом синдроме прижимают колени к животу) или

активным. При длительном болевом синдроме и осложнениях, возможно

снижение веса. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледная.

Гипергидроз кистей рук. Красный дермографизм. Выявляется склонность

к гипотонии и брадикардии. При осмотре живота пигментация брюшной

стенки в эпигастрии ог применения грелок (в настоящее время наблюдается

редко). При пальпации местное напряжение и болезненность в эпигастрии,

положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в

пилородуоденальной зоне.).

ФЭГДС с обязательной биопсией уточняется наличие Helicobacter

pylori, характер и локализация язвенных дефектов, наличие предраковых

изменений слизистой оболочки желудка.

Рентгеноскопия желудка с контрастированием.

Существуют

прямые и косвенные Rg-логические симптомы язвенной болезни. Прямой

симптом - язвенная ниша ("минус" - ткань, "плюс" - тень). Косвенные

симптомы: локальная болезненность, конвергенция складок к

определенному участку, спастическое втяжение стенки желудка (симптом

"указательного пальца") на стороне противоположной язве, быстрота начала

и завершения эвакуации из желудка контрольной массы.

Лабораторная диагностика проводится в том же объеме, что и при

хроническом гастрите.

Внутрижелудочная рН-метрия и фракционное исследование

желудочного сока

выявляют гиперацидное состояние.

Осложнения язвенноЗ болезни.

Перфорация

(прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с

поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.

Перфорация чаще происходит у лиц молодого возраста (от 19 до 45

лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Более часто перфорируют язвы

передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы

двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы

заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного

процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут

механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного

давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма

живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс.

Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.

Перфоративные отверстия всегда располагаются в центре язвы.

Обычно они круглой или овальной формы, с ровными гладкими краями,

как будто выбитые пробойником, чаще небольшие (0,3-0,5 см в

диаметре). Как правило, прободные язвы бывают одиночными, но могут

быть и двойными (так называемая зеркальная язва на передней и задней

стенках желудка). Клинически прободение проявляется тремя

синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного)

благополучия и перитонитом.

Период болевого шока:

острая, "кинжальная” боль в эпигастральной

области; напряжение передней брюшной стенки ("доскообразный"

живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот

несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает

вынужденное положение - на спине или на боку с приведенными к

животу ногами; положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной

области, притупление в боковых отделах живота, а также исчезновение

печеночной тупости или уменьшение ее размеров за счет попадания

свободного газа в брюшную полость.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы,

когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается

желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6-7 ч и

проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее

состояние больного тяжелое, может наблюдаться шок. Некоторые больные

возбуждены, кричат от боли. Отмечается бледность кожных покровов.

Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание

частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление

понижено. Температура нормальная или субфебрильная.

Период мнимого (ложного) благополучия

развивается через несколько

часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько

улучшаются: уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть);

возникает состояние эйфории различной степени выраженности; язык и

губы сухие; тахикардия, при аускультации тоны сердца приглушены;

артериальное давление погашено, возможно развитие аритмии; напряжение

мышц передней брюшной стенки уменьшается; симптом Щеткина-

Блюмберга сохраняется, но менее выражен; сохраняется уменьшение или

исчезновение печеночной тупости при перкуссии; развивается парез

киш ечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением

перистальтических кишечных шумов в животе.

Период мнимого благополучия длится 8-12 ч и сменяется

бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной

перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную

брюшную полость. Клиническая картина прободной язвы в этот период

не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии.

Синдром ж елудочно-киш ечного кровотечения

осложняет

течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может

послужить причиной летального исхода. В случае массивной

кровопотери падает объем циркулирующей крови, снижается

артериальное давление, учащается пульс, уменьшается минутный объем

кровообращения, что вызывает рост общего периферического

сосудистого сопротивления за счет ком пенсационного,

генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм

кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут

наступить необратимые гипоксические явления.

Классификация.

По локализации:

1) Из язвы желудка.

2) Из язвы двенадцатиперстной кишки.

По степени тяжести:

1) Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс

2) Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до

90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).

3) Тяжёлая степень (обильная повторная рвота, систолическое АД - 60

мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).

К л и н и к а:

у больного отмечаю тся беспокойство или

заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде

случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться

и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.

В ы является кровавая рвота (hem atom esis) - типична для

кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа "кофейной гущи"

или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность

кровотечения. Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько

часов и даже суток от начала заболевания. Характерен симптом

Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения. При

объективном исследовании положительный симптом Менделя,

болезненность при пальпации в эпигастрии.

Основным методом диагностики кровотечений из ЖКТ является

эндоскопическая визуализация места кровотечения при ФЭГДС; для

диагностики скрытых кровотечений применяется реакция Грегерсена.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

представляет

собой явление сужения места перехода желудка в двенадцатиперстную

кишку, которое называется привратником, либо непосредственно

двенадцатиперстной кишки.

Этапы течения стеноза:

В течение данного заболевания принято выделять три клинических этапа:

1. Носит название пилородуоденального компенсированного стеноза и

характеризуется умеренно суженым отверстием двенадцатиперстной

кишки и привратника. Активность желудка двигательного характера на

данном этапе повышается, так как желудочные мышечные стенки

гипертрофируются. Это позволяет проталкивать в двенадцатиперстную

кишку из желудка комок пищи, поступающий при еде, в результате

чего желудок приспосабливается к сформировавшимся проблемам в

продвижении пищи.

Пенетрацвя

Перфорация, которая прикрыта соседним органом.

В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную

пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную

пенетрацию в соседний орган. Клинические проявления зависят от

стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего,

отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится

постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не

поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей.

Появление болей в спине, болей опоясывающего характера

наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для

пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую

половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи

происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в

печеночно-двенадцатиперстную связку.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной

стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В

анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие

глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,

выходящей за пределы органа (при заверш енной пенетрации).

П енетрация язвы в полы й орган приводит к образованию

п атологического соустья (ф истулы) между желудком или

двенадцатиперстной кишкой, и органом, в который произошло

проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период

выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной

температурой тела, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным

протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под

правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью

значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание

содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные

протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого

холангита, острого холецистита. Во время рентгенологического

исследования можно обнаружить в проекции желчного пузыря

горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия),

заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков.

На компенсированной стадии стеноза больного беспокоит кислая

отрыжка, изжога, ощущение переполненности желудка после еды. Зачас­

тую отмечается рвота частично переваренной пищей. Причем после рвоты

больной чувствует улучшение общего состояния. При рентгено­

скопическом анализе отмечается увеличение двигательной активности

желудка, частые мускулатурные сокращения его стенок, но симптомов

замедления желудочного опорожнения и стеноза не фиксируется.

Субкомпенсированный стеноз

может наблюдаться в период от

нескольких месяцев до нескольких лет. У больного сразу же после

еды или через некоторое время после приема пищи появляется

сильная рвота, после которой отмечается облегчение. Причем в

рвотных массах имеется пища, которая употреблялась в предыдущий

день. Многие пациенты сами вызывают у себя рвоту, так как

ощущение распирания в желудке крайне тяжело переносится. При

субкомпенсированном стенозе привкус отрыжки становится тухлым,

формируются болезненные ощущения, даже если еда не была

обильной. Пациент начинает терять вес.

При прощупывании и осмотре живота ниже пупка в желудке

наблюдается его расш ирение (шум "плеска" натощак).

Рентгеноскопический анализ натощак отмечает большой объем

желудочного содержимого. В процессе проведения рентгеноскопии с

бариевым контрастированием видно нарушение желудочной эвакуаторной

функции. В желудке контрастная смесь задерживается на 6-8 часов.

Декомпенсированный стеноз

возникает через 1,5-2 года, в это время

моторно-эвакуаторная желудочная функция ослабевает

прогрессирующими темпами. Как правило, наблюдается частая рвота.

При этом из-за слабости мышц после рвоты облегчения не наступает,

так как массы пищи не могут полностью покинуть желудок. Тухлая

отрыжка становится постоянной, больной испытывает чувство жажды,

что связано с большой потерей воды при рвоте. Кроме того, в крови

отмечается расстройство электролитного баланса, проявлением чего

являются судороги и мышечные подергивания. Человек теряет аппетит,

нередко потеря веса приводит к истощению организма.

Рентгенологическое обследование фиксирует большие объемы

желудочного содержимого, снижение двигательной активности,

расширенный желудок, выраженный гастроптоз.

В результате образования фистулы между желудком и поперечной

ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а

каловые массы из кишки проникают в желудок. Признаки желудочно­

толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс, отрыжка с

каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в

испражнениях неизмененной пищи, похудение. При рентгенологическом

исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через

фистулу в толстую кишку

Малигнизация язвы.

Этиология опухолей желудка до конца не

изучена. Рак желудка является многофакторным заболеванием.

Наиболее значимыми факторами являются: употребление в пищу

большого количества копченых продуктов животного происхождения,

так как они содерж ат канцерогены; наследственная

предрасположенность; поступление в желудок большого количества

нитратов и нитритов. Наиболее часто рак желудка возникает у больных,

имеющих преканцерогенные изменения слизистой оболочки желудка.

К предопухолевым состояниям

относятся:

Атрофический гастрит со сниженной кислотностью

Полипы желудка

Хроническая язва желудка

Операции на желудке в анамнезе

М орф ология.

Рак желудка наиболее часто локализуется в

пилорическом отделе и по малой кривизне. По характеру роста различают

экзофитные

(блюдцеобразный) и

эндофитные

(язвенно-инфильтрагивный,

диффузно-инфильтративный) формы. Из гистологических вариантов

наиболее часто встречается аденокарцинома, реже солидный и коллоидный

рак. В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или

стромы выделяют медулярный (мозговик) и фиброзный (скирр) рак.

Метастазирование рака желудка осуществляется гематогенным и

лимфогенным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в региональные

лимфатические узлы, лимфатические узлы слева в надключичной ямке

(метастаз Вирхова), печень, яичник у женщин (метастаз Крукенберга), яички

у мужчин, прямую кишку, подмышечные лимфоузлы слева.

на ранней стадии представлены снижением или

отсутствием аппетита, отвращением к определенным видам пищи (чаще

к м ясу), чувством тяж ести, переполнения в эпигастрии,

немотивированной общей слабостью, похудением. Данные симптомы

составляют "синдром малых признаков", он встречается у 75-85%

больных раком желудка. У других пациентов клинические проявления

сходны с язвенной болезнью. В более запущенной стадии рака боли

теряют связь с приемом пищи и становятся постоянными. При

локализации рака в кардиальном отделе желудка развиваются симптомы

органической дисф агии, при опухоли пилорического отдела

наблюдается клиника стеноза привратника.

При осмотре

отмечаются похудение, бледность кожных покровов,

снижение тургора кожи, обложенность языка. У трети больных

наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

запущ енны х случаях наблю дается кахексия, пальпирую тся

подмышечные лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы слева

(метастаз Вирхова), могут быть отеки вследствие гипопротеинемии

Пальпация живота:

опухоли малой кривизны желудка можно

пропальпировать только в вертикальном положении. Пальпируемая

опухоль желудка свидетельствует о поздней стадии заболевания.

Характерными признаками опухоли желудка являются:

Локализация в зоне тимпанического звука желудка,

Подвижна при дыхании и пальпации,

При локализации опухоли на задней стенке над ней можно выявить

шум плеска.

Пальпируемые образования следует дифференцировать от опухолей

и кист левой доли печени, селезенки, больш ого сальника,

поджелудочной железы и других органов.

Инструментальные методы исследования

позволяют выявить

ранние стадии рака желудка, поэтому их следует своевременно

применять у всех больных, имеющих предраковые состояния.

Наиболее информативный метод, позволяющий осмотреть

слизистую оболочку всех отделов желудка и сделать прицельную биопсию

ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Рентгеноскопия желудка.

Данный метод позволяет выявить

характерный признак рака желудка - "дефект наполнения", этот симптом

характеризует экзофитные формы рака. Контуры дефекта наполнения

часто неровные. При эндофитной форме рака в пораженной области

отсутствуют перистальтические движения.

Не так страшна язвенная болезнь сама по себе, как ее осложнения. Ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирает порядка 6000 человек.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на три вида:

1. патологические процессы : перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация;
2. воспалительные процессы : гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов;
3. анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Возможны также различные комбинации вышеперечисленных осложнений.

Кровотечение

Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни - 80% случаев. Кровотечения, как правило, возникают у пациентов "со стажем", у пожилых людей, на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (бесконтрольный прием таких препаратов - 66% всех желудочно-кишечных кровотечений).

Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности кровеносного сосуда в месте образования язвы.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения

1. Кровавая рвота . Имеет цвет "кофейной гущи". Гемоглобин, который попадает в желудок из разрушившегося сосуда, реагирует с соляной кислотой, образуя хлорид гематина, который имеет темно-коричневый цвет. Именно по этой причине рвотные массы напоминают цвет кофейной гущи. Однако, при обильных кровотечениях, когда химическая реакция не успевает произойти, в рвотных массах может присутствовать непосредственно кровь.
2. Дегтеобразный стул . Опять же, гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, окрашивающие каловые массы в черный цвет. При обильных кровотечениях кал может содержать примеси крови непосредственно. Надо знать, что в подобный цвет испражнения могут окрашивать некоторые медикаменты (активированный уголь, препараты висмута, железа), и пищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина).
3. Общие симптомы острой кровопотери . Зависят от объема и скорости кровотечения и могут сильно варьироваться: от легкого недомогания до шока с потерей сознания.

Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя симптомами сразу, что значительно затрудняет диагноз этого осложнения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении :

• придать пациенту горизонтальное положение;
• вызвать скорую помощь;
• при уверенности в диагнозе - положить на живот лед, можно дать съесть мороженое.

Перфорация (прободение)

В результате углубления язвы происходит разрушение стенки желудка (прободение). Говоря простыми словами, в желудке образуется дырка, через которую содержимое желудка изливается в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Данная патология встречается в 7-8% всех осложнений, причем чаще отмечается прободение двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение развивается в 10 раз чаще, чем у женщин.

Спровоцировать прободную язву может интенсивная физическая нагрузка, прием грубой пищи, больших доз алкоголя, стрессы.

Клиническая картина прободной язвы

Возможны три варианта развития "событий" (в зависимости от того, куда попало содержимое желудка):

1. Содержимое ЖКТ попадает в брюшную полость - наиболее часто встречающийся вариант прободной язвы. В результате развивается перитонит - воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. У больного резко возникает кинжальная боль в верхней половине живота, которая затем распространяется по всей поверхности живота. Для облегчения боли пациенты принимают положение лежа на спине, или на боку с подогнутыми коленями. Затем боль может утихнуть и исчезнуть совсем - период "мнимого благополучия", который длится 1-12 часов и сменяется признаками перитонита: нетерпимые боли в брюшной полости, тошнота, рвота, жажда, падение артериального давления, кожа становится влажной и липкой.
2. Прободная язва самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, не давая желудочному содержимому дальше изливаться. В этом случае перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.
3. Содержимое желудка попадает в забрюшинное пространство. Отмечаются также резкие боли, которые стихают, а через 2 суток развивается забрюшинная флегмона - повышается температура, образуется припухлость 10-12 грудинного позвонка.

Последние два варианта встречаются значительно реже первого.

Первая помощь при прободной язве желудка - немедленный вызов скорой помощи.

Пенетрация

В 1-1,5% случаев язва, "проев" стенку желудка, "натыкается" на другой орган, который прилежит непосредственно к стенке желудка. В этом случае, содержимое желудка не изливается, т.к. образовавшуюся дырку закрывает прилежащий орган. Язва продолжает расти дальше и проникает в соседний орган, который прилегает к желудку в месте образования язвы.

Клиническая картина пенетрации

Острая интенсивная боль, которая распространяется в различные области: спину, поясницу, сердце, ключицу. Боли теряют связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того органа, на который распространилась язва.

Первая помощь при пенетрации - немедленный вызов скорой помощи.

Стеноз

При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может развиться сужение выходной части желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Такая патология препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку. В результате желудок расширяется, и в нем задерживаются пищевые массы. Стеноз наблюдается в 6-15% всех случаев осложнений язвенной болезни.

Различают три вида стеноза:

1. Компенсированный стеноз - начальная стадия развития осложнения, при которой наблюдается чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым после обильного приема пищи. Рвота наблюдается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного удовлетворительное.
2. Субкомпенсированный стеноз - средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи. Пища надолго задерживается в желудке, появляется отрыжка тухлым. Рвоты обильные, приносящие облегчение. Самочувствие больного ухудшается.
3. Декомпенсированный стеноз - последняя стадия развития осложнения, при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывки желудка при помощи зонда. Происходит обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.

Малигнизация

Перерождение язвы в рак не совсем правильная постановка вопроса. Истинная язва желудка не может "стать" раком (по крайней мере об этом говорят последние исследования ученых). По всей видимости, ставится неправильный диагноз на начальном этапе развития болезни. Поэтому, при обследовании язвы обязательно надо брать кусочки ткани на биопсию, чтобы исключить возможность развития раковой опухоли. Следует сказать, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко.

В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, не имеющими связи с приемом пищи, снижение аппетита, истощение организма, тошнота, рвота, повышение температуры, бледность кожных покровов.

Воспаление

Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Кроме гастрита и дуоденита могут возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. При этом образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами - боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность, наблюдается повышение температуры. В горизонтальном положении боли уменьшаются.

При воспалении внутренних органов необходима госпитализация в лечебное учреждение.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!

• Библиотека • Гастроэнтерология • Что такое отграниченная перфорация и пенетрация

Что такое отграниченная перфорация и пенетрация

Отграниченная перфорация по клинической картине соответствует прободению, тяжелому приступу холецистита или желчнокаменной болезни, но все же протекает легче и менее длительно. Возможен исход в воспалительный инфильтрат, абсцесс, вторичный прорыв в брюшную полость с последующим, перитонитом. Клиническая картина полиморфна в зависимости от локализации поражения и отношения к соседним органам. Большей частью (до 90%) прободению предшествует язвенный анамнез.

Пенетрация это медленное прободение в соседние органы (поджелудочную железу, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник, печень) 1Чаще происходит при локализации язвы на задней и боковой стенках двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина. Полиморфная. Пенетрирующей язве свойственно тяжелое течение язвенной болезни совместно с клиникой перивисцерита; для осумкованной перфорации характерны интенсивный, длительный постоянный болевой синдром, изменения крови (лейкоцитоз, повышение РОЭ), инфильтрат, изменения функции органа, в который произошла пенетрация.

Перфорация Чаще всего перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки. Перфорация всегда сопровождается клинической картиной «острого живота». При рентгенологическом исследовании признаком перфорации язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который выглядит в виде узкого серпа под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Диагностическое значение имеет наличие газа под правым куполом диафрагмы, так как наличие газа под левым куполом может симулировать газовый пузырь желудка или газ, содержащийся в левой половине толстой кишки. Выявляют свободный газ в вертикальном положении больного, но оптимальной является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой.

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний, спаянный с ними орган – печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку.

Такая ниша фиксирована, теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Нередко отмечается трехслойность содержимого ниши (нижний слой – бариевая взвесь, средний слой – жидкость, верхний – воздух), отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, длительная задержка бария в язвенном кратере.

Стеноз – это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону.

Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.

Рентгенологически стеноз характеризуется ограниченным сужением пилорического канала желудка или двенадцатиперстной кишки с супрастенотическим расширением различной степени выраженности.

Методика исследования: рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором. Освобождение желудка от содержимого улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением стандартной бариевой взвеси. При этом получают представление о наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако в вертикальном положении нередко не удается выявить место сужения, что связано с сопутствующим значительным расширением желудка выше сужения, вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а в области синуса желудка. При этом контрастная масса в желудке имеет пестрый вид вследствие перемешивания ее с содержащимися в желудке натощак жидкостью и остатками пищи. Рубцово-язвенный стеноз привратника сопровождается асимметричным сужением привратника без его удлинения с плавным переходом расширенных отделов желудка в суженный участок, типичными деформациями желудка в виде укорочения малой кривизны и кармано-подобного выпячивания большой.

Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извилистость складок, иногда-ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.

Эвакуация из желудка несвоевременная, часто – в положении лежа на правом боку. Перистальтические волны чередуются с антиперистальтическими.

Степени стеноза:

Формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляется.

При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клинические проявления нарушения эвакуации из желудка. При рентгенологическом исследовании определяется усиленная перистальтика, чередующаяся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Эвакуация замедленна. Опорожнение желудка задерживается до 4 часов.

Субкомпенсированный стеноз (III стеноз) имеет типичную клиническую картину (рвота, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, наличие шума «плеска», видимой перистальтики). При рентгенологическом исследовании тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке от 6 до 12 часов.

Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состояния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка со слабой или отсутствующей перистальтикой. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке на 24-48 часов, оседает в виде серпа или чаще на синуса.

Рубцово-язвенный стеноз следует дифференцировать с раковым стенозом привратника, который характеризуется умеренным расширением желудка, циркулярным сужением и удлинением пилорического канала, мелкозубчатыми контурами малой и большой кривизны в области сужения, отсутствием обычного рельефа слизистой, отсутствием деформации луковицы либо наличием умеренной вогнутости ее основания, которое может нависать над привратником.

Малигнизация

Малигнизируются чаще крупные (2,5-3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.

Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной ниши обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному прооцессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.

Во всех случаях прибегают к предельной гастробиопсии и цитологическому исследованию.