Главная Аудитория 6 Задняя послойная кератопластика. Пересадка роговицы глаза (кератопластика) Лечебная кератопластика

Задняя послойная кератопластика. Пересадка роговицы глаза (кератопластика) Лечебная кератопластика

Кератопластика (греч. keras, keratos рог, роговое вещество и + plastike ваяние, пластика) - пересадка роговицы вместо удаленного мутного участка (бельма) роговицы. Кератопластика является основным методом восстановления зрения при бельме (см.).

Первые попытки оптической Кератопластики были безуспешны из-за несовершенства оперативной техники и применения в качестве трансплантационного материала роговицы глаз животных.

Впервые зрение у человека при Кератопластике было восстановлено Цирмом (E. Zirm) в 1906 г. Это вызвало интерес офтальмологов к проблеме Кератопластики. Огромное значение для научного и практического разрешения проблемы Кератопластики имели работы В. П. Филатова. Еще в 30-х годах В. П. Филатов начал широко использовать трупную роговицу как материал для Кератопластики. Он предложил метод консервации роговицы при пониженной температуре, усовершенствовал технику операции частичной сквозной Кератопластики, сделав ее менее сложной и более безопасной, сконструировал инструментарий (трепан ФМ-3, ФМ-4). Благодаря этому операция Кератопластики стала доступна для широких кругов окулистов.

В качестве трансплантационного материала при К. применяют трупную роговицу человека, консервированную различными способами. Различают следующие 5 различных видов консервации роговицы: консервация в жидких р-рах, маслянистых веществах и в антисептических р-рах; охлаждение во влажной камере при t° 2-4°; замораживание при низких температурах в средах криофилактиков; лиофилизации (замораживание и высушивание); обезвоживание (сохранение в р-рах глицерина и обезвоживание силикогелем). Наиболее благоприятные результаты достигаются при консервации во влажной камере при t° 2-4°.

Поиски различных способов консервации роговичного трансплантата связаны с необходимостью длительного сохранения роговицы донора и снижения его антигенных свойств. С этой же целью при К. применяют роговицу плода новорожденных (см. Брефопластика).

К. показана при бельме различной этиологии, заболеваниях роговицы (кератиты, дистрофии, язвы, ожоги и т. д.).

К. с оптической целью противопоказана при неправильной светопроекции в глазу или отсутствии светоощущения. При глаукоме, воспалительных процессах в коже век, конъюнктивы, слезного мешка, склеры, в сосудистой оболочке, заболеваниях сетчатки необходимо предварительное консервативное или оперативное лечение этих заболеваний.

Согласно классификации В.П. Филатова, Д. Г. Бушмич (1947), бельма различной этиологии распределяются на 5 категорий. К 1-й категории относят бессосудистые, сквозные, неинтенсивные, центрально расположенные бельма с диам. от 4 до 6 мм; ко 2-й - бессосудистые бельма различной интенсивности с диаметром, превышающим 6 мм; к 3-й - сосудистые бельма различной интенсивности; к 4-й - сосудистые и бессосудистые бельма с незначительной эктазией роговицы; к 5-й - бельма при глаукоме, буфтальме, стафиломе, фистулах роговицы, а также бельма после ожогов к-тами, щелочами, после ксероза.

К. может быть оптической - с целью восстановления зрения; рефракционной - для исправления рефракции глаза путем изменения кривизны роговицы (см. Кератомилез , Кератофакия); тектонической - для закрытия дефектов роговицы; реконструктивной - с целью улучшения формы бельма и подготовки для последующей частичной сквозной К.; мелиоративной; лечебной; косметической.

Техника

По технике операции различают: сквозную К.- бельмо или часть его иссекается во всю толщу роговицы; несквозную, или послойную,- со всей поверхности роговицы или ее части удаляются передние мутные слои, а глубокие задние слои остаются нетронутыми; послойно-сквозную К.- бельмо иссекается во всю толщу в центральной части роговицы, а в остальных отделах удаляются только ее передние слои; интерламеллярную, или межслойную, К.- роговичный трансплантат пересаживается между слоями расслоенной роговицы.

Существует несколько вариантов сквозной кератопластики. Частичная сквозная К., по методике Филатова, является основной, наиболее эффективной операцией. Она производится при бельме 1, 2 и 3-й категории. Основным инструментом для этой операции служит предложенный В. П. Филатовым цилиндроконический с герметической перегородкой трепан ФМ-3. С помощью трепана в противозрачковой зоне удаляется диск бельма диам. 4-6 мм и в образовавшееся отверстие пересаживается соответствующей величины трансплантат - диск прозрачной роговицы (рис. 1). Трансплантат укрепляется конъюнктивальной лентой, швами или фибринной пленкой с перекидными швами.

Почти полная сквозная (субтотальная) К. показана при неполных стафиломах и эктатических бельмах, при которых частичная сквозная К. неэффективна. При этой операции бельмо удаляется не полностью, а оставляется его ободок шириной 1-1,5 мм, к к-рому прикрепляется трансплантат. Отверстие в бельме и трансплантат иссекаются трепанами типа ФМ-3 и ФМ-4 соответствующего диаметра.

При полной сквозной К. мутная роговица иссекается по лимбу и вся роговица пересаживается целиком. В большинстве случаев в дальнейшем развивается глаукома и помутнение трансплантата, в связи с чем ее применение является нецелесообразным.

Полная сквозная К. с каймой склеры применяется при стафиломах и эктатических бельмах большого диаметра (более 14 мм), при которых другие виды К. неприменимы. Стафилома или бельмо отсекается по лимбу и пересаживается трансплантат, состоящий из роговицы с каймой склеры, ширина к-рой зависит от диаметра стафиломы. После операции пересаженная роговица, как правило, мутнеет.

При пересадке переднего отдела глаза роговица трансплантата, как правило, мутнеет.

Послойная кератопластика является основной оптической операцией при сосудистых бельмах после ожогов. Нередко у таких больных, помимо бельм, имеются симблефароны и анкилоблефароны (см.), которые устраняют до К. (рис. 2).

Предложена оригинальная операция периферической послойной К. при васкуляризованных бельмах с наращением рубцовой ткани на роговую оболочку и сохранением участка неповрежденной роговицы.. При этом зрение восстанавливается не в результате замены мутной роговицы трансплантатом, а вследствие регенерации роговицы в оптической зоне оперированного глаза.

При последствиях тяжелых ожогов глаз К. не всегда дает оптические результаты; в этих случаях производится кератопротезирование (см.).

Послеоперационное лечение

Постельный режим с наложением бинокулярной повязки обычно проводится в течение 1-3 дней после послойной и 8-10 дней после сквозной К. Местно назначаются мидриатики (1% р-р атропина или 0,25% р-р скополамина 2 раза в день), а при необходимости миотики, сульфаниламиды или антибиотики (30% р-р сульфацила натрия, 0,25% р-р левомицетина 3-4 раза в день), с 3-4-го дня - кортикостероиды в каплях (1% р-р гидрокортизона, дексаметазон 2-3 раза в день).

Профилактически или при появлении первых клин, признаков тканевой несовместимости применяют кортикостероиды в виде инъекций под конъюнктиву, внутрь преднизолон или дексаметазон в средних терапевтических дозах по убывающей схеме, иммунодепрессанты.

Осложнения

Во время операции при сквозной Кератопластике возможно выпадение Стекловидного тела, выхождение хрусталиковых масс, перфорация роговицы.

В послеоперационном периоде как при сквозной, так и при послойной К. может наблюдаться раннее отхождение швов, а при сквозной К. длительное невосстановление передней камеры, отторжение трансплантата, повышение внутриглазного давления.

По данным Н. А. Пучковской (1960), при частичной сквозной кератопластике прозрачное приживление трансплантата достигается в 65-70% , при почти полной сквозной К.- в 10-15%, при периферической послойной К. - в 80-85% случаев.

Причины помутнения трансплантата многообразны Различают 3 вида помутнений, развивающихся в различные сроки после К.: 1. Помутнения, возникающие в ранний период (с 1-го дня после операции и до 3-й нед.); их развитие связано в основном с различными операционными осложнениями; 2. Помутнения, развивающиеся на 3-й нед. и позднее, что часто связано с иммунол, реакцией на трансплантат; 3. Поздние помутнения, обусловленные или прогрессированием болезни роговицы реципиента, или трофическими изменениями эндотелия трансплантата.

Ткань роговицы, подобно другим тканям организма, содержит трансплантационные антигены системы AB0 и HLA, которые обусловливают возможность развития при К. иммунол. конфликта (см. Несовместимость иммунологическая). Анатомо-физиологические особенности роговицы, отсутствие в ней кровеносных сосудов ставит К. в особое положение среди пересадок других тканей и органов, однако, как показали исследования, специфическая иммунная реакция при К. может развиться и при бессосудистой бельме, и при этом осуществляется транскамерный путь поступления антигенов донора через поврежденные клетки эндотелия реципиента. Чаще всего иммунобиологическая реакция наблюдается при К. по поводу устранения бельма, развивающегося вследствие ожога. Благодаря образованию денатурированных тканевых антигенных веществ создаются дополнительные условия аутосенсибилизации, усиливающие развитие специфической иммунной реакции на роговичный трансплантат.

Точный механизм развития иммунобиологического конфликта при К. еще полностью не ясен. Большинство авторов основное значение придают клеточным факторам иммунитета, осуществляемым сенсибилизированными Т-лимфоцитами и макрофагами.

В решении проблемы устранения тканевой несовместимости наметились два основных направления. Первое состоит в подборе наиболее близких в антигенном отношении донора и реципиента, с учетом антигенов системы AB0 и HLA, второе - в подавлении реакции трансплантационного иммунитета с помощью различных иммунодепрессивных препаратов.

Библиография: Абрамов В. Г. «Болезнь трансплантата» роговицы, Ярославль, 1972, библиогр.; Блаватская Е. Д. Рефракционная кератопластика, Ереван, 1973, библиогр.; Войно-Ясенецкий В. В. Тканевая несовместимость и пути ее преодоления, М., 1965, библиогр.; Гольдфельд Н. Г. Послойная пересадка обезвоженной роговицы с укреплением трансплантата клеем, М., 1976, библиогр.; Ерошевский Т. И. Пересадка роговицы, Куйбышев, 1961, библиогр.; Пучковская Н. А. и др. Основы пересадки роговой оболочки, Киев, 1971, библиогр.; Филатов В. П. Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия, М., 1945, библиогр.; Buxton J. N., Apisson J. G. a. Hoefle F. B. Corticosteroids in 100 keratoplasties, Amer. J. Ophthal., v. 67, p. 46, 1969; Ehlers N. a. Ahrons S. Comeal transplantation and histocompatibility, Acta Ophthal. (Kbh.), v. 49, p. 513, 1971; Leigh A. G. Comeal transplantation, Oxford, 1966; Mc Culloch C. Immunosuppression and keratoplasty, Canad. J. Ophthal., v. 6, p. 161, 1971; Symposium on comeal graft failure, Amsterdam-N. Y., 1973; Szabo G. a. o. Immunological investigations of patients with transplanted cornea, Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal., Bd 196, S. 169, 1975.

H. А. Пучковская.

Сквозная кератопластика (пересадка роговицы) - микрохирургическое вмешательство, при котором поврежденную область органа заменяют на донорский аналог. Такая операция улучшает зрение, которое снизилось по причине полученных травм или при наличии заболеваний, влияющих на роговицу. Ввиду бессосудистого строения данного органа зрения кератопластика - самая эффективная и популярная методика в трансплантологии.

Показания для проведения кератопластики

Существует ряд заболеваний, необратимых повреждений и состояний роговицы, когда единственным методом лечения является трансплантация роговицы глаза:

Есть некоторые ограничения на проведение операции по пересадке тканей роговицы:

наличие причин, когда возможно отторжение трансплантата;
наличие имеющих кровеносные сосуды васкуляризированных бельм разного происхождения;
бельмо при глаукоме.

Цели кератопластики

Улучшение прозрачности роговицы глаза, восстановление остроты зрения. Пересадку проводят при бельме на глазу, при дистрофии роговицы, для замены ее мутных слоев, при кератоконусе.
Улучшение внешнего вида роговицы, реконструкция (восстановление) приобретенных либо врожденных деформаций после болезней и травм.
Частичная или полная остановка развития болезней, восстановление поврежденной части роговицы. Проводят при тяжелых свежих ожогах роговицы, кератитах, язвах роговицы, склеры, опухолях роговицы, фистулах, перфорациях, эпителиальных кистах и при иных состояниях.

Виды

Кератопластику разделяют на несколько видов:

по размерам участков роговицы, подлежащих замене различают локальную, тотальную и субтотальную пересадку;
по слоям, подлежащим замене, делят на переднюю послойную, сквозную и заднюю послойную.

Рассмотрим некоторые виды более подробно.

Сквозная

Этот вид трансплантологии роговицы самый распространенный в настоящее время. Данная операция показана пациентам с помутнением большей части роговицы после ее травмирования, при развивающемся кератоконусе, ожогах роговицы и ее дистрофии. Роговицу при сквозной операции иссекают на всю глубину специальным инструментом - трепаном, а затем вставляют трансплантат.

Все большую популярность набирает такой способ выкраивания дисков роговицы как применение фемтосекундного лазера. Это подразумевает высокую точность среза и максимальную адаптацию трансплантата, снижает период реабилитации.

Послойная

Проводится у пациентов, которым диагностировано поверхностное помутнение роговицы глаза, не затрагивающее большую часть заднего слоя оболочки. Обычно это происходит после поверхностных ожогов, перенесенных кератитов либо при дистрофии роговицы.

Суть послойного замещения поврежденной роговицы заключается в полном иссечении помутневших передних слоев и их замене на прозрачную донорскую ткань. Результативность данной операции практически в ста процентах случаев удовлетворителен, потому как удается возвратить роговице прозрачность.

В настоящее время в офтальмологии развивается тенденция к тому, чтобы не проводить сквозную кератопластику, а по возможности заменять ее на послойную.

Преимущества послойной трансплантации роговицы:

отсутствие риска отторжения трансплантируемой ткани;
короткий период реабилитации, низкий уровень возникновения осложнений;
низкий риск развития индуцированного астигматизма;
сохранность прочности роговицы.

Предоперационная подготовка

Подготовка пациента перед проведением кератопластики направлена на предварительную коррекцию сопутствующих болезней глаз. Затем проводят тщательное обследование органа, выявляют противопоказания и патологии.

Накануне, за сутки до операции, пациенту рекомендуется ограничить количество принимаемой пищи, а утром перед вмешательством разрешается выпить 150-200 грамм жидкости.

Врач изучает и анализирует принимаемые пациентом лекарства и, если есть необходимость, корректирует их дозировку, чтобы исключить осложнения после операции. Обычно пациенту назначают следующие обследования:

общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
общий анализ крови;
ЭКГ сердца;
анализ крови на реакцию Вассермана (RW);
КТ (компьютерная томограмма) легких (или флюорография);
визометрию;
кератопахиметрию;
когеррентную томографию передней части глаза;
иные офтальмологические исследования.

Такие обследования выполняются в течение 2-х дней, срок их давности не должен превышать 14 дней.

Кто может быть донором роговицы?

Роговицу, которую используют в качестве трансплантата, удаляют из здорового глаза мертвого человека, если родственники дали на это согласие. Надо отметить, что ждать донорскую роговицу не так долго, как донорское сердце или донорскую печень.

Как проводится кератопластика?

Операция по пересадке роговицы (или ее частей) проводят под местной анестезией, иногда используют местный наркоз. Болевых ощущений пациент при данных видах наркоза не испытывает.

Хирургом-офтальмологом оценивается объем поражения и при помощи специальных микрохирургических инструментов осуществляется удаление пораженной роговицы в виде круга.

Таким же размером донорская роговица замещает удаленный участок, после чего накладываются швы для фиксации трансплантата, пока он не приживется. По времени операция длится около 2-х часов, глаз после вмешательства закрывают повязкой или защитным щитком.

Основные требования к пересадке роговицы - надежное крепление трансплантата, герметичность швов, правильная форма образованной поверхности и равномерность натяжения швов. Успешность вмешательства зависит от квалификации хирурга.

Зрение после пересадки

Восстановительный период после кератопластики обычно длится около года. Из-за легкого отека трансплантата в первое время зрение будет нечетким, но постепенно оно будет улучшаться и пациент сможет вернуться к своей повседневной жизни.

В первые недели после операции пациенту запрещается поднимать тяжести и выполнять физические упражнения. На некоторое время назначаются стероидные капли для глаз для оказания помощи по приживаемости трансплантата. Глаза рекомендуется защищать от возможного попадания пыли и получения травм ношением очков.

Швы снимают обычно через полгода, но перед этим исследуют приживление донорской роговицы. Спешить со снятием швов не стоит из-за возможного развития послеоперационного астигматизма.

Острота зрения после операции восстанавливается полностью тогда, когда снят последний шов. Какова стоимость операции по замене роговицы? В зависимости от клиники цена кератопластики варьируется от 1000 до 2000 долларов за один глаз.

Заключение

Своевременное обращение к офтальмологам - залог того, что нежелательные последствия кератопластики будут сведены к нулю. При проведении операции по замене роговицы в офтальмологических клиниках применяют новейшее оборудование, что исключает отторжение трансплантата и восстанавливает способность отлично видеть, гарантирует пациенту возврат к нормальной повседневной жизни.

Село зрение: что делать?

Глаза – это уникальный орган, через который мы получаем до восьмидесяти процентов информации. Зачастую мы не придаем значения тому, что наше зрение ухудшилось, ссылаясь на возраст, переутомление и другие причины. Но снижение остроты зрения в большинстве случаев является сигналом развития заболеваний хрусталика, сетчатки, роговицы, поражений сосудов глаз или его тканей. Как восстановить зрение в домашних условиях читайте в этой статье.

Причины возникновения глазных заболеваний

Причины, по которым могут возникать различные глазные заболевания, делятся на две группы:

Внешние причины — повреждения, вызванные механическим воздействием на глазное яблоко.
Внутренние причины — результат заболеваний и нарушения работы иммунной системы.

К внешним причинам, как правило, относят следующие повреждения:

Травмы глаз. Травмы бывают механическими и ожоговыми. Как первые, так и вторые представляют серьезную угрозу для зрения, поскольку чреваты различными неблагоприятными последствиями.

Инфекционные, вирусные, грибковые поражения глаз. Требуется незамедлительная и своевременная медицинская помощь, так как последствия этих поражений очень опасны и грозят не только слепотой, но и смертью.

Внутренние причины – это те причины, которые имеют наследственный характер, или являются следствием различных сбоев в организме.

Сюда включают:

Врожденные патологии зрения, такие как близорукость, глаукома и катаракта.
Возрастная дальнозоркость.
Патологии органов зрения, которые сформировались еще в эмбриональный период развития.
Иные заболевания, не касающиеся органов зрения, но оказывающие влияние на функционирование глаз, например, сахарный диабет, высокое давление.
Процессы развития опухолей и различные аутоиммунные заболевания.

Другими причинами, по которым может ухудшиться состояние здоровья наших глаз, являются:

Плохая экологическая обстановка.
Неблагоприятная экономическая ситуация.
Болезни сердца и проблемы с обменом веществ.
Курение и употребление алкоголя.
Неспособность противостоять стрессовым ситуациям.
Неправильное питание, недостаток витаминов.

Профилактика глазных заболеваний

Чтобы предотвратить развитее глазных заболеваний, нужно проводить профилактику. Существует довольно много различных приемов и методик, которые очень хорошо влияют на здоровье глаз.

Самые эффективные профилактические меры:

Разминка для глаз. Далее вы узнаете о самых эффективных упражнениях.
Холодная вода. Холод отлично стимулирует глаза, поэтому рекомендуется опускать лицо в холодную воду на четыре-пять секунд. Это нужно сделать несколько раз.
Регулярное посещение офтальмолога. Это поможет своевременно обнаружить проблемы, а также позволит проконтролировать общее состояние зрения.
Лечение хронических заболеваний. Сахарный диабет является частой причиной развития глазных болезней. Поэтому диабетикам нужно тщательно следить за уровнем сахара, и регулярно обследоваться как у эндокринолога, так и у офтальмолога.
Массаж глаз. Его нужно делать большим пальцем, начиная от крыла носа к уголку глаза и по всей длин брови. Можно легонько массировать глазное яблоко, веки должны быть закрыты.

Что делать, если упало зрение

Если вы заметили, что ваше зрение упало, следует задуматься о том, чтобы чаще давать глазам отдых. Кроме этого рекомендуется делать специальные упражнения, способствующие расслаблению глазных мышц.

Зрение может упасть не только от постоянной работы за компьютером, но и по причине эмоционального перенапряжения. Состояние нервной системы очень влияет на развитие болезней.

В данном случае может помочь медитация. Кроме того можно воспользоваться различными комплексами упражнений для тренировки глазных мышц. Но прежде всего, следует обратиться к офтальмологу и пройти обследование, поскольку зрение могло ухудшиться в результате развития какого-либо заболевания, которое требует обязательного лечения.

Если зрение достаточно сложно восстановить, то офтальмолог может посоветовать применение контактной оптики

Симптомами каких заболеваний может быть этот фактор

Зрение падает по многим причинам. Зачастую это может свидетельствовать о развитии следующих заболеваний:

Проверка зрения у офтальмолога

Снижение зрения может свидетельствовать о банальном переутомлении. Постоянные стрессы, недосыпания, работа за компьютером – это те факторы, которые приводят преждевременной утрате функционирования органов зрения. Поэтому следует пересмотреть свой образ жизни.

Современные методы восстановления

Восстановление зрения с помощью контактных линз показано при:

Дальнозоркости и близорукости;
Неэффективной коррекции с помощью очков;
Разнице более чем 2,5 диоптрий в остроте зрения на левом и правом глазе;
Отсутствии хрусталика;
Амблиопии;
Показаниях, связанных с профессиональной деятельностью.

При восстановлении зрения с помощью контактных линз могут возникать осложнения, например, покраснения, эрозия или отек роговицы, конъюнктивит.

Самым простым способом восстановить остроту зрения являются очки. Ин действие направленно на правильную фокусировку изображения предмета на сетчатке.

Близорукость и дальнозоркость высокой степени;
Астигматизм;
Возрастная дальнозоркость;
Индивидуальная непереносимость контактных линз;
Противопоказания к операциям.

К хирургическим и лазерным методам восстановления зрения относятся:

Существует еще множество других разнообразных операций, направленных на восстановление зрения при различных заболеваниях. Все они проводятся хирургами-офтальмологами.

Народная медицина

В первую очередь стоит обратить внимание на свое питание. Оно должно быть правильное и здоровое с достаточным количеством витаминов.

Рассмотрим подробнее самые необходимые для глаз витамины и микроэлементы подробнее:

Лютеин. Это антиоксидант, который защищает глаза от различных патологий. Взрослому человеку в день рекомендуется употреблять пять миллиграмм лютеина. Богаты лютеином паприка и шпинат.
Витамин А. При недостатке витамина А нарушается способность восприятия цветов, и развивается «куриная слепота». Этот витамин содержится в печени, желтках яиц, моркови, капусте, щавеле, тыкве, сливочном масле. Суточная норма составляет полтора миллиграмма.
Витамин С. Он поддерживает здоровье всех структур глаз, если его недостаточно, то зрение начинает падать. Витамин С можно найти в яблоках, шиповнике, цитрусовых, петрушке, облепихе, смородине и так далее. Суточная норма – сто миллиграмм.
Антоцианы. Антоцианы – это антиоксиданты, препятствующие развитию воспалений. Они оказывают укрепляющее воздействие на сосуды глаз, предотвращают появление глаукомы. Антоцианами богаты черная смородина и черника. Сто миллиграмм – это норма, которую должен употребить взрослый человек в сутки.

Вода необходима для глаз, поэтому в день нужно выпивать не менее одного литра чистой воды.

Зарядка для глаз

Зарядку лучше делать по два-три подхода в течение всего дня.

Проверка остроты зрения у офтальмолога

Письмо носом. Это упражнение направленно на расслабление глазных мышц. Для того, чтобы проделать его, нужно сесть, закрыть глаза и расслабиться. Можно представить, что на конце носа есть ручка, которой вы будете рисовать или писать. При этом не следует напрягать глаза.
«Сквозь пальцы». Нужно согнуть руки в локтях, пальцы должны быть разомкнуты, ладони находятся ниже уровня глаз. Голова должна плавно и медленно поворачиваться вправо и влево. Взгляд нужно направить вдаль, и смотреть сквозь пальцы.
Пальминг. Чтобы сделать это упражнение нужно сеть и расслабиться. Руками следует прикрыть глаза так, чтобы уровень зрачка был в центре ладони. Ладони не должны сильно прижиматься к лицу. Между пальцами не следует оставлять щелок. Закрыть глаза и расслабиться.
«Большой круг». Голова должна быть неподвижной. Можно представить перед собой циферблат часов. Взглядом провести сначала в направлении по часовой стрелке, а затем против. С каждым разом радиус круга нужно увеличивать. Поморгать после завершения упражнения.

Лечение гиперметропии слабой степени у детей.

Как лечить катаракту глаза подскажет эта статья.

Лечение аллергического конъюнктивита: http://eyesdocs.ru/zabolevaniya/konyunktivit/kak-bystro-vylechit.html

Видео

Выводы

Глазные заболевания приводят к снижению зрения. Они опасны еще и тем, что человек может полностью ослепнуть. Развитие дальнозоркости или близорукости это только начало, отличие их в том, что одно заболевание можно вылечить, второе же остается с вами навсегда. И тогда придется вам использовать дополнительные способы коррекции зрения, такие, как контактные линзы с разными режимами ношения или очки для глаз. Поэтому при первых признаках ухудшения зрения следует обратиться к офтальмологу и начать профилактические меры.

Глазные капли Баларпан: инструкция по применению, противопоказания, аналоги

Кератиты, травмы, ожоги, различные дефекты и офтальмологические заболевания, развивающиеся в тканях роговицы, существенно влияют на качество зрения и требуют серьёзного подхода.

На основании первичного осмотра врач может назначить глазные капли «Баларпан», стимулирующие восстановительные и заживляющие процессы в эпителии, и оказывающие противовоспалительное действие.

Когда назначают

синдром «сухого глаза»;
бельмо;
гетерогенные заболевания роговицы различного происхождения (кератопатия);
дистрофия роговой оболочки;
эрозия и непроникающие раны конъюнктивы, склеры, роговицы (как вспомогательное средство);
химические ожоги;
травмы механического характера.

Равно успешно препарат применяют для восстановления зрительных функций глаза в послеоперационный период на органах зрения и в период адаптации к ношению контактной корректирующей оптики (линз).

Основные причины травм роговицы

О чем «говорит» ангиопатия сосудов сетчатки подробно описано здесь.

Противопоказания

Препарат не имеет строгих противопоказаний, связанных с определёнными заболеваниями внутренних органов, наличием каких-либо патологий и пр. Однако, от применения глазных капель «Баларпан» следует воздержаться в период беременности и кормления грудью, что обусловлено отсутствием достоверных данных о влиянии средства на развитие плода и степени его проникновения через материнское молоко.

Также капли не назначают:

детям, не достигшим 18-летнего возраста;
пациентам с индивидуальной непереносимостью к компонентам, входящим в формулу раствора.

Упаковка

Работа над собой для ясности зрения - лечение астигматизма дома.

Возможные побочные реакции

Глазные капли хорошо переносятся при комплексной терапии с другими офтальмологическими лекарственными средствами, но между процедурами закапывания необходимо сделать интервал в 15-20 минут. Осложнения, возникающие в период лечения, возникают редко. Основные побочные реакции от применения «Баларпана»:

покраснения слизистой оболочки;
затуманивание зрения (пелена на глазах);
реакции аллергического характера.

При любой форме отторжения препарата необходимо срочно обратиться к специалисту, а от применения капель временно или полностью воздержаться.

Учитывая возможное временное ухудшение зрительной функции (выражающееся в затуманивании «картинки»), в период лечения желательно не садиться за руль самостоятельно, и воздержаться от работы с точными механизмами во избежание травматизма.

Причина разного размера зрачков - анизокория.

Затуманивание зрения - частое побочное явление

При инфекционном конъюнктивите помогут антибактериальные капли для глаз.

Состав и форма выпуска

«Баларпан» - бесцветная жидкость без запаха. Может помещаться производителем в стеклянные или полипропиленовые пузырьки с отдельно прилагаемыми специальными капельницами. Объём тары стандартный – 5 или 10 мл. Меньшим объёмом (1,5 мл) средство выпускается в тюбиках-капельницах из полимера. Картонная упаковка содержит вкладыш с инструкцией, с которой рекомендовано ознакомиться перед началом лечения.

Основной действующий компонент в формуле – сульфатированные гликозаминогликаны. Это натуральная составляющая, также входящая в состав соединительной ткани роговицы. В 1 мл раствора их содержание не превышает 0,0001 г. Вещество оказывает регенерирующее действие на поврежденные клетки эпителия роговичной оболочки.

Вспомогательные вещества:

натрия хлорид 0,9%;
очищенная вода.

После вскрытия препарат хранится в месте, защищённом от воздействия прямых солнечных лучей и электрического света. Хранение в зоне досягаемости для детей строго запрещено.

Как выбрать антибликовые очки для водителя подскажет статья.

Что внутри

Безопасная для зрения работа за ПК - антибликовые очки для компьютера. При аллергии используйте - антигистаминные капли для глаз.

Особенности применения

Глазные капли используют по предписанию офтальмолога, в точности соблюдая предписанную дозировку. Инструкция по применению раствора предполагает закапывание по 1-2 капле:

В конъюнктивальный мешок 4-5 раз в сутки на протяжении 1 недели при лечении дефектов роговицы, в т.ч. связанных с хирургическим вмешательством.
В течение 1 месяца при лечении кератитов различного происхождения, кератоконъюнктивита, синдрома «сухого глаза».
Дважды в сутки с равным временным интервалом времени при инволюционных изменениях в оболочке роговицы.
В течение 3 суток утром и перед отходом ко сну перед первичным ношением контактных линз, в период адаптации и при продолжительном пользовании контактной оптикой для предотвращения сухости и утомляемости глаз.

Кроме того, следует следить за стерильной чистотой капельницы-дозатора, не прикасаться ею к любым предметам и поверхностям, в т.ч. к веку, и трогать руками. После использования флакон плотно закрывают и хранят в аптечке (не в холодильнике) в течение максимум 15 суток.

Сведения о передозировке препаратами «Баларпан» и «Баларпан-Н» отсутствуют.

Инструкция глазных капель Арутимол представлена по ссылке.

Адгелон

Симптомы и лечение бактериального конъюнктивита у взрослых описывает статья. А особенности течения бактериального конъюнктивита у ребенка рассмотрены тут.

Офтолик

Аналоги

По основному действующему компоненту раствор уникален, полных аналогов глазных капель «Баларпан» нет. По оказываемому действию на фармацевтическом рынке есть ряд сходных препаратов. К таковым относят:

Таурин, также рекомендуемый при лечении катаракты различного происхождения.
Слезин, применяемый при ксерофтальмии (синдроме «сухого глаза»). Побочные реакции выражаются в возможной повышенной утомляемости глаз, ощущениях жжения и дискомфорта.
Офтолик – кератопротектор, увлажняющий и защищающий роговицу. Активные компоненты в формуле: повидон и поливиниловый спирт.
Адгелон– раствор на основе гликопротеина, способствующий регенерации и стимуляции заживления тканей, повреждённых в т.ч. вследствие перенесённых операций.
Севитин – препарат на основе каперзина (гистидинсодержащий дипептид). Воздействует на клеточный иммунитет, применяется при бактериальных и инфекционных заболеваниях глаз, травмах, аллергиях.

А также «Визомитин» или кали Скулачёва, «Квинакс», «Эмоксипин» и др. глазные капли.

Таурин
Слезин

Цены и отзывы

«Баларпан» применяется только по назначению врача и отпускается в аптеках по рецепту. Это достаточно дорогостоящее лекарство, не имеющее аналогов по основному активному компоненту. Цена в аптеках доходит почти до 1 тысячи рублей за флакон. Для сравнения, стоимость некоторых аналогичных препаратов того же действия начинается всего от 9 рублей.

В литературе наряду с кератопластикой встречается также и другой термин - трансплантация (пересадка) роговицы. Большинство авторов вкладывают в эти понятия одинаковый смысл, хотя это не совсем так.

Под кератопластикой следует понимать хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций с использованием различных методов трансплантации.

Трансплантация роговицы - пересадка (перемещение) роговицы с последующим приживлением ее в пределах одного организма, или от одного организма другому того же вида, или даже другого вида.
Таким образом получается, что при кератопластике хотя и используется трансплантат, однако не обязательно роговичный. Сам же роговичный трансплантат может использоваться также для роговичной, склеральной, конъюнктивальной и других видов пластик. Иными словами, когда мы употребляем термин трансплантация роговицы то имеем ввиду, что пересаживаем роговицу, термином же кератопластика уточняем, что пересаживаем на роговицу.

Методики и виды кератопластик

В основе деления кератопластик по видам лежат:

площадь иссекаемого участка роговицы реципиента и используемого роговичного трансплантата;
глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина пересаживаемого трансплантата;
цель операции.

О размерах иссекаемого участка роговицы реципиента и пересаживаемого донорского роговичного трансплантата в подавляющем большинстве случаев судят по диаметрам используемых в процессе операции трепанов. Так, при нормальном размере роговицы (вертикальный - 11 мм, горизонтальный - 12 мм) больного, различают кератопластики

частичные (до 6 мм в диаметре, как правило 4-6 мм),
субтотальные (6,5-9 мм), когда остается на периферии собственная роговица больного, и
тотальные (9,5-12 мм). При тотальных пересадках роговицы изредка используют трансплантаты с каймой склеры. Последняя необходима для фиксации трансплантата в пределах здоровой ткани (например, за склеру при ожогах).

Значительно реже, в зависимости от формы, величины и локализации патологического участка на роговице больного, офтальмохирург обходится без привычных трепанов, выкраивая другие геометрические фигуры (правильные и неправильные) на роговице больного. Однако и в этом случае, в зависимости от площади оставшейся собственной роговицы реципиента, можно говорить о частичной, субтотальной и тотальной кератопластике.

Послойными называются такие пластики роговицы , при которых трансплантатом замещается (либо восстанавливается) лишь часть ее слоев. В зависимости от глубины вмешательства и, следовательно, локализации замещаемых роговичных слоев, послойные кератопластики подразделяются на

передняя послойная кератопластика (ППК), - замещаются (либо восстанавливаются) лишь передние слои роговицы, а задние (часть стромы, задняя пограничная мембрана, эндотелий) остаются нетронутыми.
интерламеллярная послойная кератопластика (ИЛК) - замещается часть стромы,
задняя послойняя кератопластика (ЗПК) - замещаются только задние слои.

В большинстве случаев для ППК выбирают трансплантаты диаметром 6-10 мм, для ИЛК- 5-7 мм и для ЗПК - 4-8 мм.

Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK)

В последние несколько лет операция задней автоматизированной послойной кератопластики – ЗАПК или DSAEK (англ.) – приобрела широкую популярность и на сегодняшний день признана стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы.

Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).

Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.

В связи подготовка донорского материала стала выполняться заранее, в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных тканевых банках. Это так называемая технология «pre-cut», или «предварительного реза». Результаты операций ЗАПК, выполненных с использованием донорских роговиц, подготовленных как хирургом во время операции, так и выкроенных в глазном банке, не выявили значимых различий по частоте развития осложнений и дали сравнимые клинико-функциональные результаты.

В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК.

Однако, в зависимости от места положения роговичного трансплантата на поверхности глаза больного пересадки (но не кератопластики) делят на корнеальные (центральные и периферические, корнео-экстракорнеальные (роговично-склеральные) и склеральные. Периферические корнеальные и корнео-экстракорнеальные пересадки по их функциональному предназначению называют еще барьерными. ИЛК и ЗПК бывают только роговичными, так как трансплантация осуществляется в ложе, подготовленное в пределах роговицы больного. В интересах лучшего оптического эффекта трансплантаты располагают центрально.

Среди послойных кератопластик, применяемых с реконструктивной целью, выделяют накладные кератопластики (эпикератопластики), при которых послойный роговичный трансплантат располагается на деэпителизированнои поверхности роговицы без создания ложа в пределах оптической зоны.

Сквозными называются кератопластики , при которых трансплантатом замещается вся толща роговицы реципиента. В зависимости от размера используемого трансплантата сквозные кератопластики, также как и послойные, делятся на частичные, субтотальные и тотальные. Идеальным размером для оптической сквозной кератопластики является 7,5 мм центрированный трансплантат.

При частичной сквозной кератопластике чаще развивается неправильный астигматизм, существенно понижающий остроту зрения даже при идеально прозрачном приживлении трансплантата, а сохраняющаяся вокруг трансплантата большая зона собственной роговицы (зачастую генетически измененная) может способствовать в отдаленном периоде рецидиву заболевания и делать невозможным ношение корригирующей контактной линзы. Большие размеры трансплантатов при тотальной сквозной кератопластике ведут к повышению риска развития аллерго-иммунологических реакций, передним, иногда даже круговым, синехиям, ухудшению прогноза при ретрансплантации в случае помутнения первичного трансплантата.

Послойно-сквозные (обычно грибовидные) кератопластики совмещают в себе качества тех и других - "шляпка гриба" замещает передние или задние слои роговицы, а "ножка гриба" делает трансплантат сквозным. Если "шляпка гриба" обращена кпереди, такой "гриб" называют передним, если же "шляпка гриба" обращена кзади (в сторону передней камеры глаза), то "гриб" называют задним.
В зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначение первых очевидно - их непосредственной целью является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. К лечебной кератопластике прибегают при прогрессировании заболевания или повреждения роговицы в случаях безуспешности консервативной терапии. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) ее врожденных или приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций.

Вместе в тем нужно признать, что такое деление является условным, так как оптическая кератопластика очень часто применяется при заболеваниях глаз (например, дистрофиях), а также, в конечном счете, может оказывать лечебное воздействие на окружающие ткани (эффект просветления мутной роговицы, по соседству с прозрачно прижившим трансплантатом). Лечебная кератопластика в части случаев со временем может дать оптический эффект. Кроме того, оптическая и лечебная кератопластики также способствуют улучшению внешнего вида глаза и субъекта, восстановлению роговицы после дефектов (язва, рана), деформаций (рубцы, эктазии, опухоли, абсцессы) , то есть приводят к косметическому эффекту. В свою очередь косметические операции также могут способствовать оптическому и лечебному эффекту.

При определении показаний к тому или иному способу операции всякий раз необходимо соизмерять, в какой мере степень риска оправдывает ожидаемый результат намеченного вмешательства, вероятностью и тяжестью встречающихся при нем осложнений. Послойные пересадки технически более простые и всегда связаны с меньшим риском чем сквозные. Исключением является задняя послойная кератопластика, которая не только более трудоемка, но и технически более сложна по выполнению.

Точная локализация изменений роговицы по глубине, как известно, осуществляется с помощью биомикроскопии, также в настоящее время максимальный объем информации с точность до нанометров дает ОКТ роговицы. Дополнительную информацию, позволяющую скорректировать план предстоящей операции и прогнозировать ее исход, получают с помощью ультразвуковой эхобиометрии, электрофизиологического исследования, диафаноскопии, тонометрии.

В самом общем виде основанием для оптической кератопластики служат патологические изменения в роговице, которые из-за стойкого ее помутнения сопровождаются значительным снижением зрения, нарушающего способность к труду или самообслуживание в быту, при обнадеживающих результатах прогностических тестов на сохранность зрительной рецепции. Для кератопластики с оптической целью часто выбирают вариант сквозной, поскольку при послойной операции рассчитывать на очень высокие визуальные результаты (из-за легкого помутнения, неизбежно возникающего на границе слоев собственной и пересаженной ткани) не всегда можно. Тем не менее, в силу гораздо меньшего риска послойной пересадки, по сравнению со сквозной, и к первой существуют "оптические показания", особенно в случаях единственного зрячего глаза.

Мутное приживление трансплантата после первой операции не исключает повторных оптических кератопластик или кератопротезирования. В этих случаях, если оптического эффекта достичь не удается, но анатомические взаимоотношения мутной роговицы и соседних тканей улучшаются (устраняются синехии, улучшается сферичность роговицы и пр.), первая операция может рассматриваться как лечебно-реконструктивная. В общем виде для лечебных кератопластик показания могут быть сформулированы следующим образом. К данной операции прибегают при патологических процессах (плюс - или минус - ткань) в роговице, не поддающихся консервативным методам лечения и угрожающих из-за прогрессирования гибелью глаза, понижением остроты зрения, частыми рецидивами заболевания, проявляющихся изнурительным роговичным синдромом раздражения глаза, в том числе болями.

Лечебная кератопластика как ургентная операция показана при свежих прободных ранениях роговицы с дефектом ткани, при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока (после некрэктомии и в сочетании с так называемыми васкуляризирующими операциями).

Косметические кератопластики объединяют две группы операций, направленных как на улучшение внешнего вида глаза, так и на реконструкцию роговицы при врожденных и приобретенных аномалиях, дефектах и деформациях. В настоящее время косметические операции первой группы, производимые, как правило, на слепых глазах, и преследующие только одну цель - улучшение внешнего вида - применяются крайне редко, так как этого же можно достигнуть путем использования косметических контактных линз и тонкостенных глазных протезов. Кератопластические операции второй группы, в свою очередь, делятся на две подгруппы: собственно восстановительные (реконструктивные) и рефракционные.

Рефракционная кератопластика выделена в отдельную подгруппу не случайно, так как в отличие от всех остальных кератопластик рефракционная кератопластика производится на прозрачной, неизмененной роговице глаза, имеющего врожденную или приобретенную аномалию рефракции. Среди всех косметических операций именно рефракционная кератопластика получила наибольшее распространение.

Прогноз операции

Имеющиеся и ожидаемые зрительные функции.

Помутнение роговицы, возникшее в раннем детстве, и связанная с этим амблиопия от неупотребления (ex anopsia), нистагм или врожденное косоглазие - плохие прогностические признаки, хотя, конечно, и в этих случаях абсолютных противопоказаний к операции не имеется.

Учитывая, что после кератопластики, особенно сквозной, зрение в силу ряда осложнений может не только не улучшиться, но даже ухудшиться - не следует производить эту операцию с оптической целью, если острота зрения лучшего глаза составляет 0,1 и более. При таком зрении иногда возможно вернуть способность к письму и чтению без операции, а также с помощью телескопической или иной коррекции. Лечебная же кератопластика в ряде случаев (при рецидивирующем птеригиуме) производится даже при зрении 1,0.

При наличии предметного зрения важно составить представление о поле зрения, так как даже при самой успешной кератопластике рассчитывать на его расширение практически не приходится. В случае отсутствия предметного зрения приходится ориентироваться на способность воспринимать цвета, на результаты пробы Примроза (с палочкой Меддокса), итоги энтоптических и электрофизиологических исследований. При правильном цветовосприятии, безошибочном узнавании положений светящейся полоски, образуемой при засвете глаза через папочку Меддокса (в пробе Примроза), при наличии ощущения фигур сосудистого дерева сетчатки в ходе аутоофтальмоскопии (по Пуркинье), наконец, при нормальных порогах электрической чувствительности зрительного нерва (до 6 V) и высокой частоте исчезновения электрического фосфена - после успешной кератопластики можно рассчитывать на достаточно высокое центральное зрение.

Об отсутствии отслойки сетчатки и перспективах на хорошее поле зрения могут свидетельствовать положительные во всех четырех исследуемых квадрантах глазного яблока феномен диасклерального просвечивания и механофосфены.

Немаловажную роль играет также нормальная электроретинограмма (при амплитуде волны b не менее 150 мкв). Наличие правильной формы общей (ганцфельд) электроретинограммы (ЭРГ) с амплитудой волны b не менее 2/5 от нормальной свидетельствует о функциональной сохранности достаточной для получения предметного зрения части сетчатки. При отсутствии общей ЭРГ целесообразна регистрация ритмической электроретинограммы (рЭРГ, фликер) на частоте стимула 30 Гц. Если при этом имеет место воспроизведение сетчаткой ритма стимуляции (даже при небольших значениях амплитуд потенциалов), то можно говорить о сохранности части колбочкового аппарата сетчатки. Во всех случаях целесообразна регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Отсутствие ЗВП будет являться крайне неблагоприятным прогностическим признаком для послеоперационных зрительных функций.

Весьма обнадеживает способность правильно проецировать свет, так как это, зачастую, позволяет исключить нейроофтальмологическую патологию, в частности атрофию зрительного нерва. При значительных нарушениях хотя бы одного из вышеперечисленных тестов показания к кератопластике хотя и сохраняются, но прогноз в отношении повышения зрения становится сомнительным.

Состояние офтальмотонуса.

Офтальмогипертензия и даже глаукома на глазах с бельмами могут протекать довольно незаметно, и поэтому возможность их наличия необходимо специально исключить еще до кератопластики. Дело в том, что существующие в глазу нарушения гидродинамики могут свести на нет результаты даже отлично выполненной кератопластики. В части случаев органические причины, вызывающие периодические повышения офтальмотонуса могут быть легко устранены в ходе кератопластики, производимой со вскрытием глаза (рассечение синехий, ликвидация зрачкового блока и др.). Естественно, никаких оснований при этом не остается к производству специальных гипотензивных вмешательств.

Другое дело, если уже сформировался весь симптомокомплекс глаукомы, то еще до кератопластики (особенно сквозной) необходимо производить одну из современных антиглаукоматозных операций: синусотрабекулоэктомию при открытом угле передней камеры, базальный клапанный иридэнклейзис при закрытом угле, трепаноциклодиализ в случае афакии, дренирование эксплантом передней или задней камер глаза, если сильно изменена (например, при ожоге) радужка, циклокриопексия - при выраженной гиперпродукции камерной влаги. С внедрением в клиническую практику лазеров возможность антиглаукоматозной хирургии повысилась. Однако, производство лазерной иридо- или гониопунктуры при бельмах, не позволяющих видеть радужку, как правило, весьма затруднительно.

Состояние бельма или пораженной зоны роговицы и соседних с ними тканей.

При оптической кератопластике, прежде всего, исключительно важными являются этиология помутнения и возможность его дальнейшего развития.

Если помутнение стационарное (бельмо) и не имеет тенденции к дальнейшему развитию, можно рассчитывать на хороший исход. Самыми благоприятными являются помутнения роговицы как исход перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний и механических травм, если они не сопровождаются обильной васкуляризацией, наличием передних и задних синехий, а также если бельмо довольно ограничено по размерам и занимает центральную зону. В этом случае при операции можно использовать трепан диаметром, не превышающим диаметр бельма.

В прогностическом отношении наименее перспективны для оптической кератопластики помутнения, возникшие в роговице после тяжелых ожогов. Роговица при этом обычно страдает по всей площади, она либо очень истончена, либо, наоборот, чрезмерно утолщена, обильно васкуляризирована, лишена чувствительности, ткань ее грубо перерождена в рубцовую.

Благоприятный прогноз для оптической кератопластики имеется и при семейно-наследственных дистрофиях роговицы, в том числе при кератоконусе и других эктазиях. Объясняется это медленным (годы и десятилетия) течением заболевания и поражением преимущественно центральной зоны роговицы. Однако пересаживаемый роговичный трансплантат должен располагаться в пределах здоровой ткани.
Прогноз операции значительно осложняется, если помутнение возникло на почве вторичной дистрофии, особенно эндотелиально-эпителиальной. В этих случаях оптическая кератопластика показана только в терминальной стадии заболевания.

При лечебной кератопластике помимо этиологии заболевания (бактериальное, вирусное, грибковое и т.д.) и характера травмы (физический или химический) необходимо учитывать площадь и глубину поражения роговицы и, возможно, склеры, длительность патологического процесса, наличие (глубину) или отсутствие передней камеры, ее содержимое, состояние радужки, зрачка, хрусталика, стекловидного тела, ресничного тела, сосудистой, сетчатки. Наличие спаек между роговицей и радужкой может существенно осложнить течение и исход сквозной и задней послойной кератопластики. Устранить спайки до операции, как правило, не представляется возможным, но в процессе кератопластики их следует обязательно ликвидировать. С целью предупреждения повторной подпайки радужки к роговице целесообразно с учетом локализации синехий производить базальную иридэктомию.

Необходимо помнить, что при лечебной кератопластике трансплантат должен размещаться в пределах здоровой ткани, так как только в этом случае можно рассчитывать, в первую очередь, на лечебный эффект. Несоблюдение этого крайне важного правила приведет к рецидиву заболевания, гибели или перерождению пересаженного трансплантата.

Состояние хрусталика и стекловидного тела.

Мутный хрусталик в ходе сквозной или задней послойной кератопластик целесообразно удалить, для чего требуется предусмотреть трепан достаточных размеров (у людей старше 40 лет желательно не менее 6 мм). При подвывихе хрусталика приходится производить его интракапсулярную экстракцию. Если же хрусталик расположен на своем обычном месте и задняя часть его капсулы не повреждена, целесообразно ограничиться экстракапсулярной экстракцией. Через трепанационное отверстие не только выводят хрусталик (либо иссеченную часть передней капсулы, ядро и хрусталиковые массы), но при необходимости также имплантируют интраокулярную заднекамерную линзу.

Начальные помутнения хрусталика, естественно, не являются основанием для его экстракции. Вместе с тем нужно помнить, что после кератопластики уже имеющиеся в хрусталике помутнения могут заметно усиливаться.

Принято рассматривать состояние афакии неблагоприятным моментом для сквозной кератопластики. Однако дело не в самой афакии, а в наличии сращений стекловидного тела с роговицей и, как следствие, развитие вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Чтобы улучшить прогноз кератопластики нужно принять меры к освобождению передней камеры от тяжей стекловидного тела, подпаянных к роговице.

Витреокорнеальное сращение может возникнуть и при наличии хрусталика, если он смещен со своего места, а дислоцированное в переднюю камеру стекловидное тело достигает зоны роговицы, лишенную эндотелия. Мутное стекловидное тело также подлежит удалению. При перфорирующих видах кератопластики витрэктомию лучше производить в ходе одной операции методом "открытое небо". Наличие прозрачного хрусталика или хотя бы только прозрачной задней его капсулы позволяет отсрочить операцию на 3-6 месяцев и после улучшения прозрачности роговицы производить витрэктомию уже закрытым способом через плоскую часть ресничного тела.

Состояние век, конъюнктивы, слезопродуцирующей и слезоотводящей функций.

Неполное смыкание век при их рубцовой недостаточности или паралитическом лагофтальме должно насторожить хирурга, планирующего операцию. После кератопластики он может оказаться перед необходимостью проведения блефарорафии. Иногда предпочтительнее выполнить пластическую операцию на веках или конъюнктиве. При частичном анкило- или симблефароне кератопластику обычно сочетают с пластическими операциями на конъюнктиве и коже век. Если имеется трихиаз, он должен быть обязательно устранен еще до кератопластики.

Кератопластика может быть обречена на неудачу также при резко замедленном слезообразовании, поэтому при синдроме "сухого глаза" (синдром Съегрена) пересадке роговицы нужно предпослать другие вмешательства, нацеленные на восстановление нормальной смачиваемости глаза (при недостаточности функции слезных желез - коагуляция слезных точек, при полном отсутствии слезопродукции - пересадка в конъюнктивальный мешок выходного конца общего слюнного протока). Для оценки слезообразующей функции пользуются тестом Ширмера .

Нарушение слезоотведения, проявляющееся в жалобах на слезотечение, не являются препятствием к кератопластике. Однако в этих случаях совершенно необходимо исследовать содержимое конъюнктивальной полости на микрофлору. Наличие обильного роста микроорганизмов на питательных средах потребует санации слезоотводящих путей (при хроническом гнойном дакриоцистите необходима операция - дакриоцисториностомия).

Если же патологический процесс угрожает гибелью глаза, то лечебная кератопластика при таких состояниях может производиться даже при гнойном воспалении в слезном мешке, однако, в этом случае перед трансплантацией необходимо перевязывать слезные канальцы и хорошо санировать конъюнктивальную полость.

Острые воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы служат противопоказанием для кератопластики, планируемой с оптической целью. Однако, в ряде случаев, лечебная кератопластика может быть весьма эффективным методом лечения тяжелых воспалительных заболеваний роговицы, лимба и конъюнктивы, протекающих с изъязвлением, в том числе при гнойной инфекции.

Трансплантационный материал

Роговичная ткань, используемая для пересадки роговицы, может быть аутологичной, изогенной, аллогенной, ксеногенной.

Аутологичные ткани (собственные ткани реципиента) были бы наиболее подходящими для трансплантации роговицы, однако в практической офтальмологии они применяются довольно редко. Возможность их применения ограничивается рефракционной кератопластикой (кератомилез) и теми эксквизитными случаями, когда второй глаз больного оказывался слепым (терминальная глаукома, тотальная многократно и неуспешно оперированная отслойка сетчатки, атрофия или перерыв зрительного нерва), но имел хорошую роговицу.

Чаще аутотрансплантация с оптической целью применяется в пределах одного и того же глаза, когда при необширных центральных бельмах имеется прозрачная ткань на периферии роговицы. Путем поворота эксцентрично выкроенного роговичного диска или путем перемены местами мутного и прозрачного участков достигается желаемый оптический эффект.

Изогенные ткани - ткани трансплантируемые между однояйцевыми близнецами. Будучи одинаковыми в генетическом отношении и имея один и тот же набор антигенов они полностью совместимы в иммунологическом отношении. Однако применение таких тканей может носить только казуистический характер, так как у пострадавших практически не встречаются братья и сестры - близнецы, способные быть донорами.

Аллогенными для человека являются ткани другого человека. Длительное время трансплантация роговиц оставалась эксклюзивным, носящим эпизодический характер, вмешательством, осуществляемым сразу же после изъятия трансплантата у донора, погибшего в результате несчастного случая. Однако этого было явно недостаточно в связи с большим количеством больных, ожидавших кератопластику. Офтальмология остро нуждалась в более доступном доноре, разработке различных методов консервации роговицы и в создании запаса роговичного материала.

Интеллектуальным отцом сегодняшних глазных банков во всем мире признается акад. В. П.Филатов (Одесса), который уже в 1934 году сообщил о возможности забора глаз у кадавера (через несколько часов после наступления смерти), с последующей обработкой их раствором бриллиантовой зелени и сохранением при температуре 2-4°С в закрытом стеклянном сосуде. Такое, проводимое до 1-3 суток хранение во влажной камере оставалось методом выбора в течение нескольких десятилетий.
Основная цель консервирования ткани, как способа сохранения ее для последующей кератопластики, состоит в торможении процессов аутолиза и ослаблении антигенных свойств в трансплантационном материале. Сами же методы консервирования роговиц должны удовлетворять следующим основным требованиям: быть простыми и дешевыми, универсальными (пригодными для всех видов кератопластик), как можно меньше нарушающими жизнедеятельность роговичной ткани.

До настоящего времени в нашей стране и за рубежом продолжают использовать роговичные трансплантаты обезвоженные над силикагелем . Простота метода, длительность сроков хранения, позволяющая накапливать трансплантационный материал, легкость транспортировки являются подкупающими достоинствами для использования такого материала по неотложным показаниям. Вместе с тем, обезвоженные трансплантаты лишены жизнедеятельности и, в первую очередь, эндотелиальной выстилки. Рассчитывать на их истинное прозрачное приживление не приходится. Поэтому после регидратации этот материал может быть использован только для передней послойной кератопластики в варианте частичной и почти полной преимущественно не с оптической, а с лечебной целью. При угрозе или развитии перфорации роговицы в результате тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз данные трансплантаты могут использоваться как биологическая повязка при васкуляризирующих операциях.

Наиболее перспективным способом длительной консервации роговиц для послойной и особенно сквозной кератопластики является низкотемпературное (-196°С) содержание их в жидком азоте с использованием различных криопротекторов. Так замораживание роговиц с каймой склеры, помещенных в 10% раствор криопротектора полиэтиленоксида молекулярной массы 400, производится по двухэтапной программе со скоростью охлаждения на 1-м этапе 1-2 град/мин до начала кристаллизации и на 2-м этапе - 300-400 град/мин до -196°С. Такая программа способствует сохранению структурно-функциональных свойств ткани роговицы. Биологические и оптические результаты кератопластики, полученные при использовании консервированных таким образом трансплантатов, не уступают в ряде случаев свежеконсервированным. Поэтому криоконсервация обещает стать единственным методом консервации роговиц с неограниченным сроком хранения. Однако, дороговизна методики и возникающие повреждения (хотя и обратимые) эндотелиальных клеток, препятствуют широкому внедрению в клинику данного метода консервирования.

Единственным надежным, но дорогостоящим методом, позволяющим сегодня сохранять роговицы до 35 дней, является хранение в среде для культуры органов в условиях термостата (t= 32-37°C), заполненного для создания буферных свойств среды 5% углекислым газом.

Преимуществами такого органного культивирования донорских роговиц в срок до 35 дней являются:

постоянное наличие трансплантатов от доноров, погибших в результате несчастных случаев;
многократный контроль стерильности;
многократная оценка состояния эндотелия;
посмертное HLA-типирование.

В настоящее время в России отсутствует (надо полагать, что временно) законодательная база, предписывающая правила забора донорского трансплантационного материала, включая роговичный. Соответственно отсутствуют и противопоказания для забора роговиц. А они очень важны как для безопасности персонала банка и больного, так и для правильного выбора донорской роговицы и исхода кератопластики. Поэтому со списком важнейших "противопоказаний для использования роговиц" лучше ознакомиться на основании существующего в Европе (принят в январе 1990 г. на 3-ей Европейской конференции банков роговиц).

Противопоказания для использования донорских роговиц (принято Европейской конференцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990).
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности даже персонал банков роговиц	Активный вирусный гепатит СПИД или ВИЧ-серопозитивность Активный вирусный энцефалит или энцефалит неясного генеза Болезнь Крейтцфельда-Якоба Бешенство
Заболевания, которые могут подвергнуть опасности реципиента роговичного трансплантата	Заболевания ЦНС неясной этиологии (рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, болезнь Альцгеймера) Болезнь Крейтцфельда-Якоба Подострый склерозирующий панэнцефалит Врожденная краснуха Синдром Рейе Смерть вследствие любой септицемии Активный вирусный гепатит Бешенство Ретинобластома Лейкемия Генерализованная лимфома Манифестное заболевание СПИДом или обнаружение ВИЧ в сыворотке крови Серопозитивность на гепатит В и С Желтуха неясного генеза Сифилис
Причины, исключающие донорство роговицы из-за плохого ее качества	Злокачественные опухоли переднего отрезка глаза Ретинобластома Активное воспаление глаз, особенно склериты, кератиты и увеиты Центральные рубцы роговицы, кератоконус, кератоглобус, птеригиум, захватывающий оптическую зону роговицы Перенесенные рефракционные хирургические вмешательства (эксимерная абляция, радиальная кератотомия) . Перенесенные внутриглазные вмешательства (хирургия катаракты, фильтрующие операции; однако в этих случаях вопрос решается по-разному).

Преклонный возраст донора не является критерием к исключению забора, но лучше его ограничить 65 годами. Решающим все же является исследование качества эндотелия. Однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет. Возраст донора, по возможности, не должен быть меньше 2-х лет, чтобы избежать значительной миопизации реципиента при сквозной кератопластике. Конечно, это не имеет значения при трансплантации у младенцев или маленьких детей.

По возможности, не следует превышать интервал в 50 часов между остановкой кровообращения и энуклеацией, хотя при хранении трупа в холодильнике, посмертное время хранение до 72 часов совместимо с успешным культивированием органа.

Ксеногенные ткани - ткани, полученные от животных. Будучи самыми доступными, они применялись на первом этапе развития пересадки роговицы. Интерес к ним пропал, так как все трансплантаты из ксеногенных тканей либо мутнели, либо отторгались. Причина этого, по общему признанию, лежит в иммунобиологическом конфликте (несовместимости) между тканями донора и реципиента. Вместе с тем в последние годы к ним повторно возник интерес. Такая трансплантация с хорошим исходом возможна при выращивании специальных универсальных животных-доноров, близких в генетическом отношении к человеку, предоперационном воздействии на иммунный аппарат трансплантата, медикаментозной коррекции иммунного ответа в послеоперационном периоде.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
Уменьшается риск инфекционных осложнений.
Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
Растворов антибиотиков.
Слезозаменителей.
Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

Не выполнять тяжелую физическую работу.
Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
Избегать контакта с респираторными инфекциями.
Не париться в бане.
Не тереть, не давить на глаза.
Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
Избегать загрязненных помещений и пыли.
Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

2. Поздние осложнения.

Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
Глаукома.
Несостоятельность швов.
Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

Боль в глазу.
Резкое снижение остроты зрения.
Покраснение глаза.
Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

Кератопластика - главный раздел хирургии роговичного слоя. Произошло название от греческих слов keras - роговой слой и plastike - пластика. Пересадка роговицы показа для восстановления зрения, когда на глазу появилось бельмо. Делают пересадку мутного участка.

При тяжелых и обширных поражениях не всегда удается полностью восстановить зрение после первой операции. Поэтому очень часто кератопластика делается в несколько этапов. После тяжелых ожогов, глубоких язв, не заживающих кератитов, процент приживаемости тканей роговичного слоя минимальный. Поэтом она пересаживается в лечебных целях, чтобы спасти глаз. Делается иссечение некротических тканей. А затем повторно делают кератопластику для восстановления оптической функции. Глаз уже не воспален, ткани не распадаются, поэтому приживаемость намного выше. Хирургическая техника выполнения на этих этапах одинаковая. Иногда после первого этапа операции роговица хорошо приживается и не мутнеет. При этом глаз начинает видеть.

Мелиоративную пересадку роговицы используют для подготовки глаза к последующей кератопластике для восстановления оптической функции. Ее относят к лечебным видам.
Косметическую пересадку используют для восстановления лишь формы и структуры глаза, при этом не восстанавливается зрительная функция. Этот вид используют на слепых глазах, при этом убирают оперативным путем бельмо на глазу. Делается это путем иссечения белого пятна трепаном нужного диаметра и заменяют его донорским материалом.
Рефракционную пересадку используют, чтобы человек не носил очки либо линзы. Восстанавливают оптическую функцию глаз. Пересаживают лишь верхние слои роговицы или все.

Выделяют два вида операций, которые отличаются исходя из техники выполнения:

Послойная

Удаляют слой, где есть помутнения. На ее место помещают прозрачного вида роговицу аналогичной формы и глубины. Такой вид техники используют, если не поражены глубокие слои.

Хирургическая операция делается под местным наркозом. Используют узловые швы и один непрерывный шов для закрепления трансплантата. Для восстановления зрения кератопластику проводят в центре, круглым трансплантатом.

Донором является роговица трупного человеческого глаза. Используют материал, который был законсервирован с помощью замораживания, хранился в формалине, в сыворотке крови.

Сквозная

Нужна в первую очередь для восстановления оптической функции глаза. Могут использовать и для лечения и с косметической целью. Иссекается центральная часть мутного слоя и замещается донорской роговицей. Делается это при помощи трубчатого ножа-трепанома разного диаметра. Можно выбрать его нужной величины - от 2 до 11 мм.

Субтотальная сквозная кератопластика - это пересадка роговицы более пяти миллиметров. Эта операция требует высокой квалификации и большой осторожности от хирурга, так как неровное дыхание у больного может помешать удачному исходу. Чаще всего такое вмешательство проводят под общим наркозом, именно по этой причине.

Тотальная сквозная кератопластика - диаметр роговицы у пациента и донора одинаковый. Для восстановления зрительной функции используют очень редко.

Этапы операции

После кератопластики

Нужно смотреть какая на вид роговица - мутная или нет. Насколько восстановилась острота зрения. Иногда она хорошо приживается и не мутнеет, но при этом зрение не восстанавливается. В этом случае говорят о развитии послеоперационного астигматизма. Лучше всего роговица приживается там, где нет инфекции и различных язв, то есть на спокойных глазах. Тяжелее это происходит после тяжелейших ожогов, где много сосудов на бельме, есть изъязвления.

Роговица - это орган, у которой нет сосудов, он находится обособленно от сосудистого тракта. Поэтому нет необходимости строго соблюдать подбор доноров. При выполнении сквозного вида кератопластики требования к материалу выше (важно, чтобы все слои функционировали). Особое внимание уделяют внутреннему слою клеток, который наиболее чувствителен. Этот слой умирает первым и не может восстанавливаться.