Методы регидратации организма при обезвоживании: пероральные и парентеральные средства. Оральная регидратация детей: чем поить ребенка при болезни? Симптомы обезвоживания

Уход за больным ребенком

Канарская Э. В., Лютикова О. К.

Московская областная предметная комиссия

Преподавателей педиатрии

Перечень алгоритмов манипуляций в педиатрической практике при уходе за больным ребенком (сборник 3)

Пероральная регидратация. 3

Техника постановки очистительной клизмы детям разного возраста. 4

Техника постановки лекарственной клизмы детям.. 6

Техника введения газоотводной трубки детям разного возраста. 8

Постановка согревающего компресса на околоушную область. 9

Техника проведения ингаляций детям.. 10

Техника проведения ножной и ручной ванны детям.. 11

Техника постановки горчичников детям.. 12

Техника обработки полости рта при стоматитах и молочнице. 13

10.Техника закапывания капель в глаза, нос, ухо ребёнка. 14

Разведение (приготовление) и введение антибиотиков детям.. 16

Применение грелок для согревания недоношенного. 18

Подготовка и применение пузыря со льдом.. 19

Промывание желудка. 20

Введение противодифтерийной сыворотки. 22

Техника обработки кожных складок при опрелости у грудного ребенка. 24

Техника обработки пупочной ранки и кожи

При гнойной инфекции у новорожденных. 25

Пероральная регидратация.

Цель : --- восстановить водно–солевой баланс организма;

Ликвидировать эксикоз и не допустить его повторного развития.

Показания: эксикоз.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.

Оснащение: --- мерная емкость (ложка, пипетка, стакан);

Бумага, ручка (для фиксации потерь жидкости);

Растворы:

Бессолевые – сладкий чай, кипяченая вода, рисовый отвар, отвар изюма, каротиновая смесь;

Сахарно-солевые – в 1 литре кипяченой воды растворить 1 ч.л. соли и 8 ч.л. сахара, «домашний регидрон» - отварить в 1 литре воды 100 г изюма или 500 г нарезанной кусочками моркови, процедить, добавить 1 ч.л. соли, ½ ч.л. питье-вой соды, 4 ч.л. сахарного песка, вновь довести до кипения и остудить;

Глюкозо-солевые - «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», «Цитроглюко-солан»

Минеральная вода без газов

Примечания: 1. расчет жидкости на сутки для пероральной регидратации производит врач

2. после разведения глюкозо-солевых растворов готовый раствор не кипятить, хранить не более 1 суток

3. критерии адекватной регидратации: восстановление диуреза, пульса, цвета кожных покровов, нарастание массы тела.

Этапы	Обоснование
Подготовка к манипуляции
1. Объяснить маме/ребенку цель и ход проведения процедуры, получить согласие	Обеспечение права на информацию, участие в процедуре
2.Приготовить бессолевой раствор, развести солевой раствор согласно инструкции
3.Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение чёткости выполнения процедуры
4.Необходимое на первые 6 часов количество жидкости налить в мерную ёмкость и передать маме или ребёнку для выпаивания	Обеспечение адекватной регидратационной терапии
5.Обучить мать/ ребёнка проведению учёта и фиксации потерь жидкости
Выполнение манипуляции
1.Поить грудного ребёнка по 1-2 ч.л. через 5-10 мин. или каплями под язык, детей старшего возраста по 1-2 ст.л. через 5-10 мин. Чередовать бессолевые и глюкозо-солевые растворы	Профилактика рвоты. Обеспечение оптимального всасывания (усвоения) жидкости организмом
2.Медсестра проводит учёт и фиксацию: а) выпитой жидкости б) продолжающихся потерь жидкости	Оценка эффективности терапии
3.Через 4-6 часов проверить признаки эксикоза у ребёнка (состояние большого родничка, кожи, слизистых оболочек и т.д.) Возможны 3 варианта состояния: а) эксикоз нарастает - перейти на в/венное введение растворов б) эксикоз уменьшился, но ещё сохраняется – повторить проведённые мероприятия в) эксикоза нет – перейти на поддерживающую регидратацию – каждые 4-6 часов энтерально вводить столько раствора, сколько он потерял за предыдущие 4-6 часов (см. лист фиксации потерь жидкости) + фиксировать продолжающиеся потери жидкости	Оценка эффективности проведённого этапа пероральной регидратации Вводимый раствор не всасывается в кишечнике Рассчитанное для первичной регидратации количество раствора не смогло восполнить имеющиеся у ребёнка потери жидкости Профилактика повторного развития эксикоза при невосполнении продолжающихся потерь жидкости
4.При отсутствии рвоты постепенно увеличивать дозу питья на один приём	Адекватное увеличение объёма циркулирую- щей крови
Завершение манипуляции
Поддерживающую регидратацию проводить до прекра-щения рвоты и жидкого стула	Обеспечение эффективности проведения пер- оральной регидратации

Активная потеря жидкости организмом – это достаточно серьезное состояние, требующее немедленной реакции и соответствующей коррекции. Подобная неприятность чаще всего провоцируется сильной диареей и рвотой, также обезвоживание иногда наблюдается при сильной жаре, когда организм теряет много влаги, а человек не потребляет достаточного количества воды. Справиться с не сильной потерей жидкости довольно просто, однако у детей подобное состояние может стать поводом для транспортировки в больницу. Давайте поговорим на www.сайт, каким образом может осуществляться регидратационная терапия в домашних условиях.

Корректировать сильное обезвоживание достаточно сложно, куда проще предупредить его развитие. Именно для профилактики такой проблемы нужно осуществлять регидратационную терапию при самых первых симптомах, способных вызывать сильную потерю жидкости.

При развитии обезвоживания и для его профилактики нужно обеспечить больному покой. Уложите его на ровную поверхность, причем лучше всего расположить его в довольно прохладном и влажном помещении, где хорошо циркулирует воздух. Крайне важно постоянно давать пострадавшему воду, лучше всего минимальными порциями. Также с этой целью могут применяться разные регидратационные растворы, но о них мы поговорим чуть ниже.

Если причиной появления обезвоживания стал перегрев, стоит приложить ко лбу пострадавшего обычную ткань, смочив ее холодной водой. Также можно намочить и одежду, или же поместить пострадавшего в ванну или душ.

Регидратационные растворы

Такие лекарственные составы можно приобрести в любой аптеке, они отличаются сравнительной дешевизной, а также удобством применения. Их можно с легкостью использовать в домашних условиях. Самым известным средством такого типа является , состоящий из натрия хлорида, калия хлорида, а также натрия цитрата и глюкозы. Все ингредиенты сбалансированы между собой. Содержимое пакетика Регидрона стоит растворить в одном литре тепленькой, предварительно вскипяченной воды.

В целом регидратация организма в домашних условиях должна осуществляться в два этапа. Первый из них подразумевает восстановление нехватки солей, а также воды, которая наблюдается до начала терапии. Этот этап длится около четырех-шести часов. Пациенту дают раствор препарата малыми дозами – по десять-двадцать миллилитров за раз с интервалом в десять-пятнадцать минут.

Следующий этап направлен на возмещение потерь жидкости, а также электролитов вместе со стулом, рвотой, а также перспирацией (потом). В этом случае на каждый килограмм массы тела используют от пятидесяти до ста миллилитров раствора за час.

Вместо Регидрона можно применять и его аналоги, представленные Гидровитом, Тригидроном, Реосоланом и пр.

Особенности лечения обезвоживания у детей

В детском возрасте обезвоживание сложнее поддается корректировке, так как масса тела ребенка меньше, нежели у взрослого, и активная потеря жидкости для малышей может быть очень опасной. Основная проблема при лечении такой проблемы в домашних условиях – сложность уговорить кроху принять солоноватый раствор описанных выше препаратов. Но на фармацевтическом рынке есть и специальные лекарства для регидратации малышей, они отличаются приятным вкусом. Самыми известными представителями таких препаратов можно назвать Хумана Электролит и Гастролит.

Хумана Электролит подходит для терапии деток от трехлетнего возраста. Пакетик такого средства разводят в стакане воды. В составе такого препарата есть также фенхель, устраняющий колики, и пектин, выводящий из организма токсины.

Гастролит выпускается в виде таблеток, каждую из них разводят в ста миллилитрах воды. Данное лекарство отлично подходит для терапии деток от самого рождения, отличается приятным вкусом, а также помогает справиться с воспалениями, спазмами и вздутием.

Многие доктора утверждают, что профилактика и лечение начальной степени обезвоживания может осуществляться с использованием обыкновенной воды, фруктовых отваров (яблочного, изюмного), а также подслащенного чая с лимонным соком. Пить любые жидкости при обезвоживании можно маленькими глоточками, с ложечки либо через трубочку.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то во время болезни ему нужно разрешить висеть на груди столько, сколько он захочет.

Как самому приготовить идеальный раствор для регидратации?

Для самостоятельного приготовления раствора для лечения обезвоживания стоит соединить три четверти чайной ложечки соли, четыре столовых ложечки сахара, стакан свежеотжатого апельсинового сока, а также стакан воды. Полученный напиток стоит принимать маленькими глоточками.

Для приготовления классического раствора для лечения и профилактики обезвоживания стоит растворить пару столовых ложек сахара, а также четверть чайной ложечки соли и такое же количество соды в стакане воды. Принимайте так же, как обычный Регидрон.

Для лечения детей можно приготовить отвар изюма: проварить сто грамм изюма в литре воды в течение получаса, процедить сквозь сито и растереть изюм. Полученный отвар нужно соединить с чайной ложечкой соли, половинкой чайной ложечки соды и четырьмя чайными ложками сахара. Проварите ещё две минуты и остудите. Давайте крохе как можно чаще по чайной ложечке.

При сильной потере жидкости особенно у детей, а также при симптомах серьезного обезвоживания нужно обязательно обращаться за докторской помощью.

Острые кишечные инфекции у детей из-за широкой распространенности представляют значительную проблему для здравоохранения. По данным ВОЗ, велика смертность от острых кишечных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах до 50-70% от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. В связи с этим, основой рационального лечения больных ОКИ является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни. По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2-14 раз и к уменьшению потребности госпитализации больных в два раза.

Метод пероральной регидратации имеет следующие преимущества:

• при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;
• введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны – имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции;
• простота и доступность метода позволяет применять его на до госпитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной и госпитализацию;
• при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

• тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;
• инфекционно-токсический шок;
• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
• неукротимая рвота;
• нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).
• не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата “Регидрон” , содержащего в 1 порошке: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10,0 г глюкозы (или отечественный «Глюкосолан» , содержащего в 1 порошке 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Перед употреблением 1 порошок этих препаратов разводится в 1 л кипяченой воды и в разведенном виде может храниться не более суток.

Примечание: Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, «Детский лекарь».

При кишечных инфекциях «инвазивного» и «осмотического» типа предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит». Электролитный состав этого препарата разработан в соответствии с последними рекомендациями Европейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGAN). Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: натрия хлорида – 1,75 г, калия хлорида – 1,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, глюкозы – 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной – 0,5 г, осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат восполняет не только водно-электролитные потери, но и купирует метаболический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженными антидиарейными свойствами. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл. воды.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации. Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап : в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза . Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:

Масса тела (кг)	Количество(мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе:
	1-й степени	2-й степени	3-й степени
5	250 2000	400 3200	500 3500

II этап – поддерживающая терапия , которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Техника проведения оральной регидратации Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания – капельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.

Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др. (* при использовании гастролита – дополнительное назначение бессолевых растворов не обязательно), а также с питанием ребенка. Во время проведения оральной регидратации проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, а также – измерение температуры. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации, который ведется медсестрой или матерью ребенка, а затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем регидратации и питания жидкости за сутки. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

Регидратация – комплекс мер по восстановлению водно-солевого баланса в организме, которые необходимо проводить по всем правилам, поскольку обезвоживание, или дегидратация – очень опасное состояние, грозящее .

Пероральная регидратация при обезвоживании: опасные состояния

Действительно, проблемы, которые могут спровоцировать обезвоживание, требующее усиленной регидратации, встречаются довольно-таки часто:

• Продолжительная и \или сильная диарея.
• Физическая активность на жаре без компенсации влаги – достаточно обильного питья.
• Воздействие высоких температур, которое сопровождает повышенное потоотделение.

Тепловое истощение – состояние, которое часто это сопровождается обезвоживанием: оно может возникнуть после воздействия высоких температур. При этом некоторые специалисты выделяют две формы теплового истощения. При первой организм теряет больше воды, и тогда отмечаются такие симптомы, как чрезмерная жажда, слабость, головная боль и потеря сознания. Во втором случае отмечается острый дефицит электролитов, тогда отмечаются преимущественно такие симптомы, как тошнота, рвота, мышечные судороги и головокружение. Хотя эта ситуация и не такая серьезная, как , тепловое истощение не следует воспринимать легкомысленно – без лечения оно может прогрессировать до теплового удара . Лето с его жарой, солнцем и токсикоинфекциями можно назвать пиковым сезоном для риска развития обезвоживания.

Если верить медицинской статистике, то наиболее распространенной причиной дегидратации является все же диарея: жидкий, непрекращающийся стул резко увеличивает потерю воды и электролитов (натрий, калий, бикарбонаты). Если эти потери не восполняются адекватно и своевременно, создается дефицит воды и электролитов, и таким образом развивается дегидратация.

Есть и другие, факторы, обуславливающие патологические потери жидкости во время основного заболевания (любой этиологии), которые считаются дополнительными:

• повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потерю жидкости во время дыхания;
• учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
• активно образуется слизь (выделения из носа, мокрота);
• рвота.

Показания для пероральной регидратации: оценка симптоматики

Степень обезвоживания классифицируется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости: слабая, умеренная и тяжелая.

Медицинские специалисты объективно измеряют дефицит жидкости в потере определенного количества воды на килограмм массы тела: слабая дегидратация – 30 мл на 1 кг (или 3%); умеренная - 60 мл на 1 кг (или 6%); тяжелая 90 мл на 1 кг (или 9%). Конечно, оценить степень проблемы вне условий стационара тяжело, поэтому для этого руководствуются оценкой признаков обезвоживания, наиболее распространенными из которых являются:

• бледная кожа;
• темная моча;
• выраженная жажда;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• редкое \ скудное мочеиспускание.

Эти симптомы в сочетании с такими проявлениями, как тошнота, рвота или диарея, а также обильное потоотделение, требуют вмешательства – проведения мер по регидратации.

Дегидратация: требуется скорая помощь

Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, если на фоне диареи или теплового истощения у пострадавшего отмечаются все или некоторые из перечисленных ниже симптомов:

• мышечные или брюшные спазмы;
• учащенное сердцебиение;
• усталость, головная боль;
• спутанность сознания, головокружение, обморок.

Пероральная регидратация при обезвоживании: основные правила

Важны электролиты . Обезвоженному человеку, а тем более ребенку, необходима быстрая коррекция дефицита жидкости и электролитов – регидратационная терапия, или оральная регидратационная терапия (ОРТ). Последующее возмещение потери жидкости проводится менее интенсивно и уже называется «поддерживающая терапия».

Режим регидратации выбирается в соответствии со степенью обезвоживания, но, как правило, в случае обезвоживания и легкой, и умеренной степени потери воды возмещаются «естественным путем». Было даже показано, что своевременная пероральная регидратация соответствующим раствором является такой же эффективной, как и внутривенная инфузионная терапия. В большинстве таких случаев госпитализация не требуется, за исключением того варианта, когда неспособность переносить оральную регидратационную терапию (ОРТ) может потребовать госпитализации для проведения назогастральной или внутривенной инфузионной терапии.

При разработке сбалансированного раствора электролитов для терапии и профилактики обезвоживания, дефицита калия и дефицита оснований, вызванных диареей, учитывались основополагающие принципы водно-солевого обмена. Поэтому выводить человека из состояния дегидратации просто водой или травяным чаем не следует: обезвоженному организму остро необходимы соли и основания. Симптомы дегидратации могут нарастать, если усилия направлены лишь на восстановление объема потерянной жидкости, но при этом игнорируется дефицит солей.

Выбор средства для регидратации . Для восполнения дефицита воды и электролитов перорально потребуются готовые регидратирующие средства для перорального приема (любые, будь это готовый раствор, порошок или гранулы). Главное, чтобы эти препараты содержали необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Помимо солей в состав таких средств часто входит глюкоза.

В аптеке можно приобрести готовые смеси для приготовления растворов для перорального приема («Регидрон», «Хлосоль», «Гидровит», Цитраглюкосолан, Глюкосолан, «Оральная регидратационная соль» (ОРС), «Орсоль», «Нормогидрон» и др.), содержащие необходимые электролиты в нужных пропорциях. Такие регидратирующие средства - оптимальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.

Пероральный раствор регидратационных солей всасывается в тонкой кишке даже при сильной диарее, восполняя таким образом запасы воды и электролитов. Дозу лекарства рассчитывают на каждые 4 часа приема и определяют либо так, как указано в инструкции, либо ориентировочно. Как правило, необходимое количество раствора (в миллилитрах) равно весу тела пациента (в килограммах), умноженному на 75. Следовательно, при 60 кг веса потребуется 450 граммов раствора в первые 4 часов проведения восстанавливающей терапии. Однако если больной изъявит желание впить больше, то это только ему на пользу: ограничивать его в этом случае не следует.

При этом следует учесть, что пациентам с более выраженными признаками обезвоживания или в случае сильной непрекращающейся диареи требуется дополнительное количество регидратационного раствора по сравнению с теми, у кого симптомы обезвоживания или диареи выражены нет так сильно.

Помимо этого восполнять водно-солевой дефицит можно и специально приготовленными растворами (экстемпорально или в домашних условиях).

Состав растворов для регидратации слабой и средней степени тяжести

*из расчета на 1 литр воды

Пациенты должны получать раствор для регидратации вплоть до полного прекращения диареи и\или рвоты . Хорошо переносится пероральнаяя регидратация в следующей частоте: 5 мл раствора для пероральной регидратации на каждую минуту введения.

Рвота не является противопоказанием для оральной регидратационной терапии , хотя, чтобы свести к минимуму увеличение объема желудка и рефлекторную рвоту, раствор следует вводить в небольших количествах, но очень часто. По мере того, как уменьшается частота позывов к рвоте, можно использовать все большие объемы жидкости.

Вернуться к номеру

Авторы: Абатуров А.Е.1, Герасименко О.Н.1, Высочина И.Л.1, Кривуша Е.Л.1, Ермолаева О.А.2, Гирина И.А.2 1 Днепропетровская государственная медицинская академия 2КП «Городская детская клиническая больница № 1», г. Днепропетровск

Резюме

В работе изложены основные принципы пероральной регидратационной терапии у детей с инфекционными диареями, которые протекают с развитием эксикоза. Подчеркнуто, что назначение пероральной регидратации способствует более быстрому выздоровлению детей и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания.

Summary. The paper deals with basic principles of oral rehydration therapy in children with infectious diarrhea, which occur with the development of exsicosis. It was emphasized that prescription of oral rehydration therapy promotes more rapid recovery of children and prevents adverse outcomes.

Резюме. У роботі викладені основні принципи пероральної регідратаційної терапії дітей із інфекційними діареями, які супроводжуються ексикозом. Підкреслено, що призначення пероральної регідратації сприяє швидшому одужанню дітей і попереджає несприятливі наслідки захворювання.

Ключевые слова

Дети, острые кишечные инфекции, пероральная регидратация.

Key words: children, acute enteric infections, oral rehydration therapy.

Ключові слова: діти, гострі кишкові інфекції, пероральна регідратація.

Введение

На протяжении многих лет в структуре инфекционной патологии детей второе место после острых респираторных заболеваний прочно занимают острые кишечные инфекции, этиологическими лидерами которых являются тропные к пищеварительному тракту вирусы, и в первую очередь ротавирусы. Удельный вес ротавирусных инфекций, которые, как правило, сопровождаются обезвоживанием организма больного, составляет 60-75 % всех случаев инфекционных диарей у детей. В Украине показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией в отдельные годы колебались от 0,94 до 3,18 на 100 тысяч населения. Заболеваемость ротавирусной инфекцией среди детей значительно превышает таковую у взрослого населения . Ведущим синдромом острой кишечной инфекции, который определяет течение и исход болезни, является диарея, выраженность которой определяет развитие эксикоза .

Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Считается, что при лечении большинства пациентов с инфекционной диареей, протекающей с обезвоживанием, восполнение патологической потери жидкости может быть обеспечено исключительно пероральной формой регидратации . Одним из важных направлений совершенствования терапии больных с острыми кишечными инфекциями должна являться целенаправленная образовательная деятельность, направленная на повышение уровня осведомленности практикующих врачей в области современных возможностей регидратационной терапии .

Медико-социальное значение пероральной регидратации

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендована ВОЗ в 1979 году. Считают, что метод пероральной регидратации является одним из потенциально наиболее важных медицинских достижений XX столетия, которое наряду с пропагандой грудного вскармливания, введением курсов образования женщин по уходу за ребенком, разработкой мероприятий по обеспечению безопасности питьевой воды и утилизации фекалий сыграло опре-деляющую роль в предупреждении летальных исходов инфекционных диарей. В 1990 году более 150 стран взяли на себя обязательство применения ПРТ при лечении диарей. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использование ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 миллиона в 1980 году до 1,5 миллиона случаев в 2000 году . Тем не менее, несмотря на это впечатляющее достижение, острые инфекционные диареи остаются одной из ведущих причин смерти у детей . В мире ежегодно от инфекционных диарей погибает около 11 миллионов детей, не дожив до пятилетнего возраста. Большинство летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы всем пациентам была своевременно назначена адекватная терапия .

Патогенетическое обоснование пероральной регидратации

У взрослых людей через эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта проходит примерно 6500 мл жидкости в день. Водно-электролитное обеспечение человека зависит от функционирования механизмов секреции и абсорбции воды и электролитов в пищеварительном тракте .

Абсорбция электролитов

Ионы Na + поступают в энтероциты через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны преимущественно через изоформу 3 Na + /H + обменника (Na + /H + exchanger isoforma 3 — NHE3), а ионы Cl - — в обмен на анион бикарбоната через анионный антипортер SLC26A3 (solute carrier family 26, member 3), известный как обменник (эксченджер), экспрессия которого снижена в ткани аденомы (downregulated in adenoma — DRA). Чтобы попасть в кровеносное русло, ионы натрия и хлора высвобождаются из клетки в регионе базолатеральной поверхности их цитоплазматической мембраны. Ионы Na + высвобождаются при помощи Na + /K + АТФазы, в то время как ионы Cl - — через кальций-активируемый хлоридный канал (chloride channel accessory — CLCA) и Cl - /HCO - 3 обменник (эксченджер) (рис. 1). В дистальных отделах толстой кишки абсорбция ионов Na + из просвета кишечника происходит через эпителиальный натриевый канал (epithelial sodium channel — ENaC). Существуют и другие трансмембранные транспортеры, которые участвуют в абсорбции электролитов, например, изоформы 2 Na + /H + обменника (NHE2) .

Секреция электролитов

Ионы Cl - из межклеточного пространства попадают в клетку через электронейтральный котранспортер NKCC1 (Na + /K + /2Cl - cotransporter 1-a), который находится исключительно на базолатеральной поверхности цитоплазматической мембраны энтероцитов. Энергетические потребности для активной секреции ионов Cl - обеспечивает Na + /K + АТФаза, которая, взаимодействуя с тремя ионами Na + , гидролизирует одну молекулу АТФ. Na + /K + АТФаза транспортирует три иона Na + из клетки, а два иона К + — в клетку, в результате чего во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов Na + , а во внутриклеточной — высокая концентрация ионов K + , которая способствует продвижению ионов Cl - в цитоплазме от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны клетки. Через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны клетки ионы Cl - высвобождаются в просвет кишечника при помощи трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator — CFTR), который преимущественно экспрессируется энтероцитами крипт и в меньшей степени — эпителиоцитами ворсинок (рис. 2). Через CFTR кишечного эпителия секретируется также бикарбонат-анион . CFTR является цАМФ-активируемым каналом Cl - , который был впервые клонирован John R. Riordan и соавт. в 1989 году и изменил не только представление о транспорте ионов хлора, но и концепцию патогенеза муковисцидоза.

Процессы абсорбции и секреции электролитов происходят одновременно и регулируются сопряженными механизмами.

Абсорбция и секреция воды

Абсорбция воды преимущественно связана с транспортным вектором ионов Na + — от апикальной к базолатеральной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кишечника в просвет кровеносных сосудов, в то время как секреция воды ассоциирована преимущественно с транспортным вектором ионов Cl - — от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кровеносных сосудов в просвет кишечника. Перемещение воды может происходить и через парацеллюлярное пространство, просвет которого регулируется тесными межклеточными контактами. Эпителиоциты кишечника экспрессируют несколько аквапоринов AQP3, AQP4, AQP6, AQP7 и AQP8, но их роль в кишечнике изучена недостаточно .

В патогенетической основе диареи лежат патоген-индуцированные изменения в направлении движения ионов и воды через эпителиальный пласт слизистой оболочки кишечника, проявляющиеся преобладанием активности секреции над потенциальными возможностями механизмов реабсорбции, что приводит к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. В настоящее время выделяют три патогенетических варианта диареи: инвазивный, секреторный и осмотический. Обезвоживание развивается, как правило, при секреторном и осмотическом типе диареи . Секреторная диарея характерна для большинства диарей, протекающих с поражением тонкого кишечника. Инфекционные кишечные агенты могут способствовать увеличению объема жидкости в просвете кишечника, как непосредственно, модулируя процессы переноса ионов эпителиальными клетками и изменяя уровень барьерной функции эпителия слизистой оболочки, так и косвенно, вследствие развития воспаления, индукции синтеза нейропептидов или уменьшения площади эпителиальной поверхности, поглощающей жидкость. Так, кишечные инфекционные патогены, модулируя активность трансмембранных молекулярных транспортеров — SGLT1, NHE3, Cl - /HCO - 3 , CFTR, CLCA, DRA, усиливают секрецию в просвет кишечника ионов Cl - и воды секреторными клетками кишечных крипт и подавляют абсорбцию из просвета кишечника ионов Na + и глюкозы клетками ворсинок. Нарушение тесных межклеточных контактов обусловливает усиление перемещения тканевой жидкости через парацеллюлярное пространство в просвет кишечника. Уменьшение экспрессии аквапоринов также приводит к снижению объема всасывания жидкости из внутрикишечного пространства (рис. 3). Увеличение объема воды в просвете кишечника обуславливает развитие диареи .

Метод ПРТ был разработан после открытия тесной взамосвязи транспортных механизмов натрия и глюкозы в энтероцитах. Было показано, что ионы Na + более эффективно всасываются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Существует представление, что транспортер SGLT1 характеризуется наличием поверхностного воротного протеина, связывающего глюкозу на входе в транспортную систему, и двух параллельных взаимодействующих каналов — для ионов натрия и глюкозы. Исходно глюкозный и натриевый каналы находятся в неактивном состоянии. При связывании глюкозы с аллостерическим центром воротного протеина активируется натриевый канал, и ионы Na + транслоцируются через мембрану клетки в интрацеллюлярное пространство. На определенном этапе движения ионов Na + по каналу происходит активация трансмембранного глюкозного канала, через который начинает транспортироваться первоначально зафиксированная на воротном устройстве молекула глюкозы. Освобождение воротного протеина от молекулы глюкозы приводит к дезактивации натриевого канала. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, в связи с чем происходит пассивное передвижение молекул воды в клетку. Таким образом, всасывание воды является вторичным по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. Стехиометрия транспорта Nа + : глюкоза: Н 2 О составляет 2: 1: 210 (рис. 4) .

Этот мощный механизм обеспечивает всасывание половины суточного количества воды из тонкой кишки. Механизм сотранспорта ионов Na + и глюкозы является физиологической основой для аргументации применения ПРТ при купировании секреторной диареи. Ионы Na + , вошедшие в клетку вместе с глюкозой через мембрану щеточной каймы (транспортер SGLT1), выкачиваются в кровь через базолатеральную мембрану 3Na + /2K + -насосом, а глюкоза через базолатеральную мембрану транспортируется в кровь за счет облегченной диффузии . Растворы, предназначенные для ПРТ, содержат в оптимальном соотношении ионы натрия и глюкозу, что обеспечивает максимальный уровень всасывания натрия и воды в кишечнике .

Осмотическая диарея характерна для вирусных диарей, которые сопровождаются избыточным скоплением различных веществ в полости кишечника. Характерное вирус-индуцированное поражение энтероцитов ворсинок слизистой оболочки кишечника обусловливает развитие дисахаридазной, преимущественно лактозной, недостаточности, которая приводит к избыточному накоплению веществ с высокой осмотической активностью, предопределяя повышение осмолярности химуса и передвижение воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости в просвет кишечника. Увеличение объема «водянистого» химуса ведет к возникновению диареи. Применение гипоосмолярных растворов при осмотической диарее позволяет снизить гиперосмолярность химуса .

Преимущества и недостатки пероральной регидратации

Пероральная регидратация является физиологической медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратация ПРТ — простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления — в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит восстановление концентрации калия, натрия в сыворотке крови .

Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени недостаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечение парентеральным способом введения растворов . С.М. Захаренко на основании результатов проведенного изучения структуры регидратационной терапии, которую назначали детям, больным острыми кишечными инфекциями, в стационарных отделениях 11 лечебно-профилактических учреждений России показал, что в настоящее время, к сожалению, далеко не все пациенты получают рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения пероральную регидратационную терапию. Соотношение больных, получавших только пероральные регидратационные растворы, к больным, получавшим только инфузионную терапию и к получавшим оба вида терапии, составило 1: 6,8: 2,4.

Основным недостатком большинства официнальных растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, содержащего глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны технические нарушения, которые приводят к получению гипертонических или сверхгипотонических растворов. Неправильное разведение глюкозо-солевых смесей признано одной из самых распространенных причин гипер- и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации .

Показания к назначению пероральной регидратации

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием эксикоза легкой и средней степени тяжести вне зависимости от этиологии заболевания (табл. 1) .

Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации составляет 90 %. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз.

Растворы для ПРТ

На протяжении более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное усовершенствование данного метода лечения — от рекомендаций 1981 года, постулировавших использовать исключительно официнальные регидратирующие растворы, до признания возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, протекающих без выраженного токсикоза . Также первично для лечения диарей были рекомендованы растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС/оралит), которые обладают более высоким уровнем осмолярности (331 мОсм/л), чем плазма крови (285-295 мОсм/л). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника . Несмотря на то что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, в мае 2004 года ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (табл. 2) .

Краткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения — гастролита (Teva), гидровита (Stada), морковно-рисового отвара ОRS 200 (Hipp), регидрона (Orion Corporation), хуманы электролита с банановым вкусом (Humana), хуманы электролита с фенхелем (Humana), применяемых в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в табл. 2.

В большом многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ПРТ у 675 детей с острой диареей, получавших внутрь растворы различной осмолярности, было показано, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали парентеральной формы регидратации. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмолярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2-2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворе ПРТ способствует более быстрой коррекции метаболического ацидоза .

В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. В систематическом обзоре и метаанализе Marzia Lazzerini и Luca Ronfani было показано, что сочетанное назначение пероральной регидратации и препаратов цинка детям в возрасте от шести месяцев до пяти лет при инфекционной диарее способствует достоверному сокращению продолжительности заболевания на 12,3-15,8 ч. Согласно данным ВОЗ, назначение цинка в дозе 10-20 мг в день на протяжении 10-14 дней снижает риск повторного развития диареи в течение последующих двух-трех месяцев . Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорять регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каемки микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ .

Тактика ведения пероральной регидратации

По мнению Sibylle Koletzko и Stephanie Osterrieder , пероральная регидратация должна назначаться сразу по установлении показаний и может проводиться на любом этапе оказания медикаментозной помощи. Пероральная регидратационная терапия состоит из двух этапов: этапа восполнения существующих водно-электролитных потерь и этапа поддерживающей терапии. Явления эксикоза рекомендуется ликвидировать в первые 3-4 часа от начала регидратационной терапии. При восполнении потерь жидкости нельзя забывать об адекватном обеспечении питательными веществами. Грудное вскармливание не должно прерываться, даже в начальном периоде регидратации. Хотя иногда может быть необходимо ограничение лактозы, особенно при диареях у детей с хроническим нарушением питания или у детей с тяжелой энтеропатией. Считается возможным уменьшать объем грудного молока, получаемого ребенком в одно кормление, за счет увеличения частоты кормлений. Объем пищи постепенно увеличивается по мере возможностей. Диете необходимо уделять должное внимание и у детей более старшего возраста. У детей не рекомендуется применение антидиарейных препаратов. Лабораторные исследования должны быть ограничены только теми, которые необходимы для постановки диагноза или осуществления контроля эффективности лечения .

Алгоритм проведения пероральной регидратации представлен на рис. 5.

На первом этапе ПРТ, который продолжается 3-4 часа, необходимо восполнить объем потерянной жидкости.

Препаратами выбора для восполнения потери жидкости при проведении ПРТ являются гипоосмолярные растворы (уровень доказательности 1А). При легкой степени эксикоза объем жидкости для введения внутрь составляет от 30 до 50 мл/кг/сутки, при средней степени эксикоза — от 60 до 80 мл/кг/сутки. Рассчитывая объем растворов для введения внутрь в первые 3-4 часа терапии, можно исходить из представления, что объем растворов должен быть примерно равен объемам потери жидкости. Например, если ребенок с весом 10 кг в результате обезвоживания потерял 5 % от существующей массы, то расчетная потеря жидкости составляет 500 мл, и это значит, что при четырехчасовой продолжительности первого этапа регидратации ему необходимо 125 мл раствора в час, при трехчасовой продолжительности первого этапа регидратации — 170 мл в час. При расчете необходимого объема растворов для перорального введения на первом этапе ПРТ также можно использовать данные, приведенные в табл. 4.

Полная замена обычной воды растворами ПРТ может привести к неоправданно высоким электролитным нагрузкам. Несмотря на то что в домашних условиях растворы ПРТ являются основным компонентом лечения, детям, которым уже введен прикорм, возможно назначение и других водных напитков, в частности отваров урюка, яблок, риса, особенно тем детям, которые отказываются в силу разных причин от приема растворов ПРТ. Рвота не является противопоказанием для ПРТ — при секреторных диареях после ликвидации эксикоза прекращается и рвота .

Поддерживающая терапия проводится до прекращения патологических потерь жидкости. Суточный объем вводимых внутрь растворов равен сумме объема суточных физиологических потребностей и объема патологических потерь .

Неэффективность ПРТ в течение суток является показанием для назначения парентерального введения водно-электролитных растворов .

Осложнения пероральной регидратации

Превышение объема вводимой внутрь жидкости может привести к развитию осложнений в виде рвоты и -отеков .

Заключение

Таким образом, применение ПРТ является физиологическим, эффективным и безопасным методом патогенетического лечения детей с острыми кишечными инфекциями, которые протекают с явлениями эксикоза. ПРТ должна использоваться у всех детей с острыми кишечными инфекциями при дегидратации легкой и средней степени тяжести. Назначение ПРТ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания. При выборе перорального раствора предпочтение должно отдаваться официнальным гипотоническим растворам. Сочетание ПРТ с назначением препаратов цинка повышает эффективность лечения. При проведении ПРТ необходимо постепенное, но максимально быстрое возобновление диеты.

Список литературы

1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 2-3. — С. 58-63.

2. Крамарев С.А., Закордонец Л.В. Ротавирусная инфекция: эпидемиология и профилактика // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1 (28).

3. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе: клиника, диагностика, лечение // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, № 6. — С. 43-49.

4. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике. Основные группы веществ // РЖГГК. — 2009. — № 4. — С. 55-61.

5. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, № 1. — С. 1-6.

6. Acra S.A., Ghishan G.K. Electrolyt e fluxes in the gut and oral rehydration solutions // Pediatr. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 43, № 2. — P. 433-449.

7. Aquaporins in the digestive system / T. Matsuzaki, Y. Tajika, A. Ablimit, T. Aoki, H. Hagiwara, K. Takata // Med. Electron. Microsc. — 2004. — Vol. 37, № 2. — P. 71-80.

8. Bhutta Z.A. Acute gastroenteritis in children / R. Kliegman, R. Behrman, H. Jenson, B. Stanton, ed. // Nelson text book of pediatrics. — 18th ed. — Saundres, 2008. — P. 1614.

9. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. — 2001. — Vol. 107, № 4. — P. 613-618.

10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1990. — Vol. 9, № 5. — P. 345-355.

11. Farthing M.J. Oral rehydration: an evolving solution // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 34 (suppl.). — P. S64-S67.

12. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — Vol. 1, № 1. — P. 4-21.

13. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA / J.R. Riordan, J.M. Rommens, B. Kerem, N. Alon, R. Rozmahel, Z. Grzelczak, J. Zielenski, S. Lok, N. Plavsic, J.L. Chou, L.M. Drumm, M.C. Iannuzzi, F.S. Collins, L.-C. Tsui // Science. — 1989. — Vol. 245, № 4922. — P. 1066-1073.

14. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy // MMWR Recomm. Rep. — 2003. — Vol. 52 (RR-16). — P. 1-16.

15. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — Vol. 106, № 33. — P. 539-547.

16. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2008. — Vol. 3. — CD005436.

17. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Sao Paulo Med. J. — 2011. — Vol. 129, № 2. — P. 118-119.

18. Molecular bases of impaired water and ion movements in inflammatory bowel diseases / O. Martínez-Augustin, I. Romero-Calvo, M.D. Suárez, A. Zarzuelo, F.S. de Medina // Inflamm. Bowel. Dis. — 2009. — Vol. 15, № 1. — P. 114-127.

19. Mouterde O. Solutions de réhydratation orale et diarrhée aiguë: état des lieux // Arch. Pediatr. — 2007. — Vol. 14 (suppl. 3). — P. S165-S168.

20. Munos M.K., Walker C.L., Black R.E. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality // Int. J. Epidemiol. — 2010. — Vol. 39 (suppl. 1). — P. i75-i87.

21. Murek M., Kopic S., Geibel J. Evidence for intestinal chloride secretion // Exp. Physiol. — 2010. — Vol. 95, № 4. — P. 471-478.

22. Pan American Health Organization, World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) // Final report of the 26th Pan American Sanitary Conference; 23-27 September 2002; Washington, D.C, USA. Washington, D.C.: OPAS/OMS. — 2002. — P. 17-18.

23. Telmesani A.M. Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea // J. Family Community Med. — 2010. — Vol. 17, № 2. — P. 79-82.

24. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. — 2011. — Vol. 11, № 1. — P. 41-47.

25. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. — 2000. — Vol. 78, № 10. — P. 1246-1255.

26. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.

27. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. — 2005.