Ранение в сердце хирургическая помощь. Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение. Профилактика открытых травм сердца

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма - у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

СЕРДЦЕ

Сердце - полый мышечный орган. Сердечная мышца сочетает в себе свойства как поперечно-полосатой, так и гладкой мускулатуры и выделяется в отдельный вид мышцы. Сердечную мышцу называют миокардом. В груди сердце расположено несколько влево и окружено околосердечной сумкой, которую называет перикард. Говорят, что размер сердца соответствует размеру кулака каждого человека. В среднем масса сердца составляет 500 г. Однако, индивидуальные колебания могут быть очень значительными. Во многом это зависит от образа жизни человека. При малоподвижном образе жизни сердце уменьшается. мышца становиться дряблой. При физических тренировках сердечная мышца укрепляется и масса сердца возрастает. Средняя масса сердца - 500 г, у взрослого человека масса сердца составляет 0,5% от массы тела, а новорожденного - 0,9%. Размер сердца по вертикальной оси 13-15 см, по горизонтальной оси - 8-11 см. Нормальный объем сердца у здорового человека 600-750 мл. Объем сердца спортсмена может достигать 800-1600мл. Объем сердца у знаменитого велогонщика Эди Мерцха 1660 мл.

У мужчин масса сердца после 30 лет увеличивается ежегодно на 1 г, у женщин на 1,4 г. Сердце достигает вершины своей продуктивности к 58 годам.

После 90 лет масса сердца начинает снижаться ("Дорога к долголетию"). Известно, что начинать укреплять сердечную мышцу никогда не поздно. Можно начинать это делать в любом возрасте.

Были проведены эксперименты на беременных крольчихах: одна группа жила в привычных условиях, в другой группе крольчих ограничили в движении, а третью - заставляли постоянно двигаться. В результате у новорожденных крольчат во второй группе размер сердца был меньше контроля, а в третьей достоверно больше, чем в контроле. Следовательно, физическая нагрузка беременных благоприятно сказывается на сердце плода.

У человека четырехкамерное сердце: левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. В левое предсердие поступает обогащенная кислородом кровь из легких и переходит в левый желудочек. Оттуда она попадает в аорту, которая разветвляется на артерии, артериоллы и артериальные капилляры. Другой конец капилляра называется венозный. Венозные капилляры сливаются в венулы, вены и, наконец, нижнюю и верхнюю полые вены. Венозная кровь впадает в правое предсердие. Оттуда в правый желудочек. Из правого желудочка кровь поступает в легкие. Движение крови происходит благодаря сокращению сердечной мышцы. Сокращение сердечной мышцы на стенках артерий отражается, как артериальная волна или пульс.

У взрослого человека число таких сокращений - 70 в минуту, у ребенка - 140.

За 5 сокращений сердце перекачивает 1 л крови, за день 7-9 тыс. л. Напряженная работа увеличивает объем кровообращения на 2500 л в час. Имеются данные, что в аорте скорость толчка крови - 4 км/час, в капиллярах она движется миллиметровыми шажками. За 60 лет обычной, не очень напряженной и взволнованной жизни человеческое сердце совершает более 2х миллиардов сокращений и выполняет такую же работу, которую проделал бы тягач, если бы поднял от уровня моря на высоту 5500 м (почти высота Эльбруса) огромный валун массой 65 тонн. За это время сердце перекачивает 224 миллиона литров крови, что эквивалентно водоносности такой реки, как Сены за 10 минут.

Импульсы, вызывающие сокращение сердечной мышцы, исходят из, так называемых, водителей ритма, способных работать в системе аутогенерации, расположенных в мышце предсердия и проходящих по мышечным волокнам всего сердца. Деятельность этих центров не зависит от нашей воли. Советский разведчик Рихард Зорге, был схвачен и повешен японцами в 1944 году. Сердце его работало после казни в автоматическом режиме, без поддержки со стороны мозга еще почти 29 минут.

Еще 400 лет назад люди думали, что в сердце кровь "варится" и тем самым обогревает весь организм.

В 1551 г. "святые" отцы церкви приказали сжечь на костре 42-летнего Мигеля Сервета за его различные идеи, в том числе и ту, что кровь циркулирует в легких.

В Норвегии 8-летниму мальчику Ионасу Бьернсу с врожденным пороком сердца, врачи пересадили донорское сердце в правую часть груди. Собственное сердце пациента врачи оставили на прежнем месте, оно сокращается, и заставляет сокращаться донорское сердце. Теперь в мире есть человек с двумя одновременно функционирующими сердцами.

Знания об организме человека накапливались не только в европейских, но и других странах. Однако при исследовании истории науки у нас, как правило, ссылаются в основном на открытия европейских ученых, а в более поздний период - американских ученых. Но уже в 7 г.н.э. китайцы описали большой и малый круг кровообращения. На Западе это открытие приписывается англичанину Гарвею, которое он сделал много позже, побывав предварительно в Китае.

Было установлено, что состояние кровеносной системы подвержено сезонным и суточным колебаниям. Просвет капилляров утром меньше, чем вечером.

В период между сентябрем и январям наблюдаются спазмы капилляров. Считают, что именно это явление, лежит в основе сезонного проявления болезней, в частности гипертонии.

Сердечно-сосудистым заболеваниям и их профилактике в обществе уделяется большое внимание. Очень часто появляются новые рекомендации, которые опровергают ранее установившиеся представления. Так, считали, что алкоголь является врагом номер один для сердечно-сосудистой системы. Но в последнее время все чаще стали говорить о пользе небольших количеств виноградного вина и коньяка для сердца. Например, в журнале Medical News было опубликовано сообщение о том, что между потребление вина и ишемической болезнью сердца обнаружена обратная зависимость.

В 1959 г Стефан Фагар из Праги показал в эксперименте, что человек усилием воли может вызвать подъем артериального давления у другого человека.

Дуглас Дин из Инженерного колледжа в Ньюарке выяснил, что длительные упорные мысли о друге ведут к тому, что у последнего поднимается артериальное давление не зависимо от того, где он находится ("Ошибка Ромео").

Американский психолог Майкл Аргайл считает, что циники чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Потенциальных "сердечников" отличает стремление к успеху любой ценой, конкурентность, жесткий, агрессивный образ действий, желание все делать в ускоренном темпе, высокая работоспособность.

Эти личности, по мнению Майкла Аргайла, в два раза чаще подвергаются опасности сердечных приступов ("Диена" Рига).

Норман Канзис в книге "Врачующее сердце" писал, как он выжил после инфаркта: вера, надежда, любовь, решимость выжить, бодрость духа, чувство юмора, потребность верить, способность дурачиться - все эти качества ценные для здоровья. Они возбуждают положительные эмоции, помогают выжить и сохранить здоровье.

Человек существо общественное. Но общение не в болтовне, а поступках. Человек, ведущий замкнутый образ жизни быстро ухудшает свое состояние, как умственное, так и физическое. У мало общительных людей чаще развиваются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как уже было сказано, очень опасен для людей постоянный стресс. Ученые установили, что до 80% жителей развитых стран находится в состоянии хронического стресса (депрессии). При депрессиях уровень эндоорфинов в крови оказался невероятно низким. Экономисты в США установили, что массовые стрессы подрывают экономику США и обходятся фирмам в 150 миллиардов долларов в год. Тоже относится и к Японии. По данным ВОЗ к концу 80-х Япония вышла на первое место в мире по приобретениям лекарств на душу населения, что составляет 116 долларов в год, а в США люди тратят на лекарства по110 долларов в год на каждого жителя независимо от возраста.

Эта информация должна быть настольной для редакторов большинства украинских изданий: они должны подумать, что важнее легкий успех от публикации горячих фактов, или здоровье нации.

Снять стресс помогают: домашние животные кошки собаки, попугаи, рыбки; арт-терапия: рисование, скульптура, коллекционирование, занятие каллиграфией. Установлено, что при выписывание иероглифов частота пульса снижается.

Врач и художник Николай Токманов предложил 250 акварельных миниатюр. С разной цветовой гаммой. Разложенные перед пациентом в определенном порядке, они помогают снять утомление.

Для устранения причины стресса П.В.Симонов предлагает "распеленать качан капусты", дойти до первопричины, искать цепь событий, которые привели к стрессу, а как только будет найдена первопричина, то станет ясно, что нужно устранять.

Физическая активность в частности бег способна перевоплотить человека, снять стресс. При нагрузках в кровь выделяются эндоорфины, а это дает резкое улучшение как психического, так и физического состояния человека.

Для борьбы со стрессом можно использовать и акупунктуру. Хороший специалист знает «магические точки» на теле человека. Часто можно наблюдать, как после введения иголок в определенные точки пациент засыпает практически мгновенно. Показано, что акупунктура ведет к выделению в кровь эндоорфинов. Поэтому может быть эффективным средством в профилактике стрессов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Решить многие проблемы, можно уйдя от мелочных конфликтов. Выйти без потерь - не ввязываться. Развивать в себе чувство юмора. Не следует торопиться, и не закончив одного браться за другое. Нужно научиться говорить "НЕТ".

По сравнению с людьми уравновешенными у людей бурно реагирующими на стрессовый раздражитель инфарктов в 4 раза больше. Успокоить нервную систему помогает настойка корня валерианы. В ней есть вещества, которые замедляют передачу нервных импульсов в ЦНС, что и позволяет успокоиться.

Для предотвращения ситуаций, ведущих к инфаркту, нужно пользоваться психологическими тестами и по этим тестам определять что нужно делать в данный момент. Заниматься аутотренингом. Очень эффективным в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для всех просоночное воздействие на подсознание: внушение в момент отхода ко сну или пробуждения.

Влиять на эмоциональные состояния можно с помощью мимики, а также вызывать определенные психофизиологические состояния у себя представляя их.

Можно регулировать собственное состояния с помощью цвета, считает Ю.А. Андреев. Нужно представить себе просвечивающийся на солнце лист салата. Его цвет, прожилки и т.п. Затем представьте себе лепесток красного тюльпана со всеми подробностями, прожилками, оттенками.

Сравните, что вам было легче представить. Если салат, то вы утомлены, если тюльпан, то у вас преобладает возбуждение. Но в любом случае необходимо представлять то, что вам сейчас представить трудно. Если вам легче было представить салат, то нужно подбодрить нервную систему.

И вы в течение некоторого времени очень тщательно стараетесь представить цветок тюльпана с переходом красного цвета в черный в низу лепестка, тычинки и т.п.

Оказалось, что сердце и кровеносные сосуды очень чутко реагируют на музыку, причем разная музыка может вызывать различный эффект.

Так же как и сердце, желудок не переносит громкой жесткой музыки. Показано, что поп музыканты часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и язвы желудка. Один из информационных бюллетеней США привел данные, что в озвученной пшенице содержалось в 20 раз больше витамина А, в 5 раз больше витамина С и В6 по сравнению с контрольными. Повышается общий урожай зеленой массы люцерны. Листья растений отлично реагируют не только на музыку, но и на щебетание птиц. Музыка и пение птиц могут использоваться для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако лес лесу рознь. Установлено, что многие сердечники плохо воспринимают соседство сосновых лесов. Это, по-видимому, связано с наличием в воздухе соснового леса большого количества озона.

Согласно исследованиям главного кардиолога Волгоградской области Юрия Лопатина, в области живет 5 человек с сердцем, расположенным с правой стороны. На их здоровье это не отражается. Лопатин считает, что с таким расположением сердца рождается 1 на 10 000 человек.

Одним из важнейших показателей состояния сердечно-сосудистой системы является величина артериального давления. Однако следует заметить, что эта динамический показатель, который постоянно меняется. Даже когда человек говорит его кровяное давление повышается, а когда слушает - понижается (Sciens News).

Тонус сосудов и работа сердца определяют величину кровяного давления. За величиной кровяного давления в организме следит нейро-эндокринная система. Недавно было выяснено, что в выработке регуляторных гормонов принимают участие не только железы внутренней секреции, но и само сердце, в котором вырабатывается гормон, регулирующий кровяное давление (Агентство ДПА, Гамбург). Рецепторы этого гормона сосредоточены в фильтрующем аппарате почек - клубочках. Основная функция гормона - усиливать фильтрующую способность почек, т.е. усиливать выведение из организма воды, а с ней и ионов натрия. Гормон выделяется в кровь при повышении давления в предсердиях. После начала его действия увеличивается выделение мочи и снижается кровяное давление ("J. of Biological Chemistry").

Увеличение кровяного давления (гипертония) резко ухудшает снабжение тканей кислородом, у человека ухудшается самочувствие, ухудшается работоспособность. Но самое страшное, что все может закончиться инсультом или инфарктом.

Американские исследователи показали, что у молодых людей, предрасположенных к гипертонии, после того, как они пьют черный кофе в плазме повышается содержание кортизола, что в конечном итоге способствует развитию гипертонии.

Американские кардиологи установили, что люди маленького роста (до 154 см) больше подвержены инфарктам, чем люди выше 183 см. Причем хуже всех положение у людей, чей рост замедлился в детстве из-за плохих условий жизни.

Если бы кислород был растворен в крови, а не связан гемоглобином в эритроцитах, то сердце, чтобы обеспечить дыхание тканей, должно было биться в 40 раз быстрее, чем оно бьется (Тайная мудрость человеческого организма).

Особо важным сегодня стал вопрос оживления органов. Так, изолированное сердце лягушки удается оживить через несколько десятков часов. Сердце теленка можно оживить через 6 часов. Этот вопрос стал актуальным в связи с развитием пересадки органов. Но он так же важен и в случаях реанимации человека. В клинике удалось запустить сердце двадцатилетней канадки Джин Джобоун, которое 3 часа 32 минуты было без движение прежде, чем его работа была восстановлена бригадой медиков, состоящей из 26 человек из Виннипегского медицинского центра (Книга рекордов Гиннеса).

Иногда случается, что при ранениях сердца человек остается живым. Из истории известно, что один дуэлянт, получивший ранение в сердце гнался за своим противником 200 метров.

В одну из областных больниц обратился школьник двенадцати лет, пожаловался на слабость и головокружение. При обследовании было выяснено, что у мальчика огнестрельное ранение сердца. В процессе операции было выяснено, что пуля прошла через правое легкое, ранила правый желудочек сердца, и пробив сердечную перегородку, оказалась в левом желудочке. Потоком крови пулю вынесло в аорту. Двигаясь с кровью, пуля попала в сонную артерию, где и остановилась.

В истории медицины описано около 30 случаев, когда раненое сердце выбрасывало из себя попавшие в него инородные тела. Их находили потом в различных участках тела.

Григорий Ольховский получил сквозное пулевое ранение в сердце во время Второй мировой войны и выжил.

Фронтовик Василий Алексеевич Брюханов был ранен в сердце. Врачи установили, что пуля находилась в сердце, но извлечь ее не смогли. На протяжение нескольких десятилетий после войны Брюханов прожил с пулей в сердце.

Михаил Мизанов живет 50 лет с попавшей в его сердце немецкой пулей. Пуля застряла в мышце левого желудочка. Ранение Михаил получил в возрасте 19 лет. После этого неоднократно ложился в госпиталь, но до операции дело не дошло ("Рабочая газета").

Пуля может путешествовать по телу даже в том случае, если попадает и в другие части тела, не имеющие крупных артерий.

44 года блуждала пуля в теле китайца Гао Жунка. Случайно он обнаружил ее около щиколотки. Гао был ранен во время войны в пах, но тогда врачи пулю не нашли.

Я знал русского солдата Моисея Васильевича Тарасенко, у которого в течение 30 лет после Отечественной войны пуля прощупывалась в разных местах тела, пока ее не удалили.

Григорий Иванович Четковский Герой Советского Союза был ранен в сердце во время Второй мировой войны. Считался погибшим.

Черз 20 лет после Победы увидел свое имя в одном из музеев среди погибших панфиловцев. Однако еще в 2001 году был жив и жил в селе на Луганщине (Украина).

В Московском институте скорой помощи им. Склифасовского подсчитано, что в случае ранения сердца и своевременного оказания медицинской помощи пострадавшему, умирает только 22% потерпевших, более 2/3 таких раненых выживало. Это происходит благодаря высокой жизнестойкости сердца человека.

Классификация:

1)Ранение только перикарда

2)Ранение сердца:

А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника:

шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)

Симптомы острой тампонады сердца:

цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления.

Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.

Физикально:

расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца.

ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда.

Диагноз:

приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение:

Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.

Наиболее часто — левостороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности – внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Ранения сердца и ранения перикарда встречаются в мирное время у лиц, госпитализированных в стационары с проникающими ране­ниями грудной клетки, в 10,8 — 16,1 % случаев. Более чем в по­ловине наблюдений этот вид травмы сопровождается тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненых в сердце погибают на догоспитальном этапе.

Историческая справка. К осознанию возможности хи­рургического лечения ранений сердца подошли в конце XIX в. До этого времени в медицине господствовало представле­ние о фатальном характере рассматриваемого повреждения. Од­нако ряд все же предпринимали попытки к спасению больных. Так, в 1649 г. Riolanus указал на возможность лечения ранения сердца аспирацией крови из перикардиального мешка. В 1829 г. Larrey впервые декомпрессировал раненое сердце с по­мощью , Marks (1893) добился выздоровления больного с раной сердца после ее тампонирования. Первые уши­вания сердца выполнили Cappelen (1895) в Норвегии, Fariner (1896) в Италии, В. Шаховский (1903) в России, Е. Корчиц (1927) в Беларуси.

Патогенез. Ранения перикарда характеризуются возникновением комплекса гемоциркуляторных нарушений. В основе их развития лежит поступление крови в полость перикарда, что сопрсовождается затруднением деятельности сердца. Одновре­менно происходит сдавление коронарных сосудов и резко нару­шается питание сердечной мышцы. Кроме того, циркуляторные нарушения при ранениях сердца усугубляются продолжающимся кровоте­чением, скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т. д. Все перечисленные факторы в комплексе приводят к развитию гиповолемического, травматического и кардиогенного шока.

Объем гемоперикарда зависит от длины раны перикарда и локализации раны сердца. При дефектах в перикарде более 1,5 см, ранениях отделов сердца и прилежащих сосудов с отно­сительно высоким давлением (аорта, легочная артерия) кровь не задерживается в полости сердечной сорочки, а изливается в окружающие пространства, прежде всего в плевральную полость с формированием гемоторакса. В случае небольших ранений пе­рикарда (до 1-1,5 см) кровь скапливается в полости перикарда, вызывая в 30 — 50 % наблюдений развитие синдрома тампонады сердца. Его возникновение связано с небольшим объемом полости перикарда, содержащим у здоровых лиц 20 — 50 мл серозной жидкости и крайне редко 80 — 100 мл. Внезапное накопление в сердечной сумке более 150 мл крови приводит к повышению внутриперикардиального давления.и сдавлению сердца. Это со­провождается увеличением давления в предсердиях, падением градиента давления между легочной артерией и левым предсер­дием. Сердечная деятель­ность останавливается. У лиц с быстрым накоплением крови в полости перикарда смерть от тампонады наступает в те­чение 1 — 2 ч с момента ранения.

Патологическая анатомия. Раны сердца и пери­карда могут быть колотыми, колото-резаными и огнестрельны­ми. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются поврежде­нием левых отделов сердца, что связано с более частым направ­лением удара слева направо. При других видах травм преобла­дают ранения правого желудочка и предсердия ввиду их непо­средственного прилегания к передней грудной клетке. Почти у 3 % пациентов отмечается и одновременное ранение межпредсердной перегородки, клапанов сердца. Встречаются случаи повреждения проводящей системы, коронарных артерий, в числе в 5 раз чаще левой коронарной артерии. Более массивные разрушения сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях. Разрывы полостей, повреждение интракардиальных структур в 70 — 90 % случаев ранения сердца сопровождаются поврежденим верхней или нижней доли левого легкого, диафрагмы, крупных сосудов.

Классификация ранений сердца и перикарда

Выделяют изолированные ранения перикарда и ранения перикарда, сочетающиеся с повреждениями сердца. Последние подразделяются на изолированные и сочетанные.

Изолированные ранения сердца делятся на:

I. Непроникающие:

1: а) одиночные;

б) множественные.

2: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

3: с повреждением коронарных сосудов;

4: с наружным и внутренним кровотечением.

ІІ. Проникающие:

1; а) одиночные;

б) множественные;

2: а) сквозные;

б) несквозные;

3: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

г) с гематомой средостения;

4: а) с наружным кровотечением;

б) с внутренним кровотечением;

5: а) с повреждением коронарных сосудов;

б) с повреждением перегородок сердца;

в) с повреждением проводящей системы;

г) с повреждением клапанного аппарата.

Сочетанные ранения сердца делятся на:

1) проникающие;

2) непроникающие;

3) в сочетании с повреждениями:

а) других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды, пищевод, диафрагма);

б) органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы, крупные сосуды);

в) органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и суставы, сосуды).

Симптомы ранений сердца и перикарда

Проявления ранения сердца разнообразны. Пострадавшие госпитализируются в лечебные уч­реждения в тяжелом состоянии. Вместе с тем известны случаи и стертого, бессимптомного течения ранения. Больные жалуются на слабость, го­ловокружение, одышку, в области сердца. Они воз­буждены, быстро теряют силу. При тяжелом шоке жалобы могут отсутствовать, а в случае сочетанной травмы нередко превали­руют симптомы повреждения смежных органов. Пациенты с вы­раженной тампонадой сердца отмечают чувство нехватки возду­ха. Повреждение коронарных артерий и множественные ранения характеризуются значительными болями в сердце.

Выделяют три клинических варианта (формы) ранений серд­ца: с преобладанием кардиогенного, гиповолемического шока и их сочетаний. Проявления указанных видов шока практически не отличаются от таковых при других заболеваниях.

Диагностика ранений сердца и перикарда. Решая вопросы диагностики при ранени­ях сердца, следует помнить о факторе времени, о том, что ком­плекс диагностических мероприятий должен быть направлен в первую очередь на выявление наиболее достоверных симптомов. При явлениях шока диагностические мероприятия проводятся в операционной параллельно с элементами интенсивной терапии. О ранении сердца свидетельствуют:

Расположение входного отверстия раневого канала на грудной клетке преимущественно в области сердца или в прекардиальной зоне. По данным И. И. Грекова, область возможного ранения сердца ограничена сверху 2 ребром, снизу левым подреберьем и под­ложечной областью, слева средней подмышечной и справа парастернальной линиями.

Признаки венозной гипертензии: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи (ЦВД 140 мм вод. ст. и более). Однако у больных с преобладанием кровопотери и при тяжелой сочетанной травме ЦВД обычно снижено. Нарастание ЦВД в динамике является признаком тампонады сердца.

Одышка (более 25-30 дыханий в 1 мин),
Глухость сердечных тонов или их отсутствие. При повреж­дении межжелудочковой перегородки определяется сис­толический шум по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. При повреждении митрального и трикуспидального клапанов может выслушиваться систолический шум в нижней трети грудины, в точке Боткина и на верхушке(следует помнить о возможности повреждения сердца у лиц, ранее стра­давших заболеваниями сердца).
Расширение перкуторных границ сердечной тупости.
Тахикардия. У больных в терминальном состоянии и в слу­чае выраженной тампонады сердца отмечаются брадикардия, парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой волны на вдохе.
Артериальная гипотония со сниженным систолическим и диастолическим и уменьшенным пульсовым давлением. У боль­ных с тампонадой сердца АД в начале появления гемоперикарда может быть умеренно сниженным, но остается некоторое время стабильным. В случае нарастания явлений гемоперикарда АД резко падает. При экстраперикардиальном кровотечении АД прогрессивно снижается.

При ранениях сердца, сопровождающихся гемоперикардом, на ЭКГ наблюдается низкий вольтаж желудочковых комплексов. У лиц с выраженной кровопотерей отмечаются признаки гипоксии мио­карда, преимущественно диффузного характера. Повреждение крупных коронарных арте­рий и желудочков сопровождается изменениями на ЭКГ, иден­тичными таковым при острой стадии инфаркта миокарда. У лиц с ранениями проводящей системы сердца, перегородок и его клапанов отмечаются нарушение ритма и проводимости (блока­да проведения импульса, диссоциация ритма и т. д.), признаки перегрузки отделов сердца. Однако ЭКГ при ранениях перикарда и сердца не позволяет точно определить локализацию раны. Это объясняется тем, что колото-резаные раны сами по себе не вы­зывают значительных изменений в миокарде.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют достоверные и вероятные симптомы ранений сердца. К достоверным симптомам повреждения сердца относят­ся: выраженное расширение его границ; смещение дуг по правому и левому контурам сердца; ослабление пульса­ции контуров сердца (признак гемоперикарда).

Эхокардиографически при гемоперикарде обнаруживают разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом. Точ­ные размеры гемоперикарда определяются при ультрасонографии.

На основании комплексного обследования больных с ране­ниями сердца выделяют триаду Бека — резкое снижение АД, бы­строе и значительное повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

Лечение ранений сердца и перикарда

Подозрение на ранение сердца и перикарда яв­ляется абсолютным показанием к операции. Подготовка к опера­ции включает проведение самых необходимых диагностических, лабораторных и инструментальных манипуляций, превральных полостей при напряженном пневмотораксе, катете­ризацию центральных вен.

При выборе доступа учитываются локализация входного от­верстия раневого канала и его примерное направление. Чаще всего производится переднебоковая торакотомия. В случае лока­лизации раны в нижних отделах грудной клетки целесообразно выполнить левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье, а в верхних отделах — в IV межреберье. Расширение раны или вскрытие плевральных полостей через раневой канал не рекомендуется. При ранении магистральных сосудов — восхо­дящей аорты, ствола легочной артерии — производится двухсто­ронняя торакотомия с пересечением грудины. Ряд хирургов при ранениях сердца выполняют продольную срединную стернотомию.

После вскрытия грудной клетки продольно спереди от диафрагмального нерва рассекается перикард. В момент его вскрытия из полости перикарда выделяется большое количество крови и сгустков. Из раны сердца изливается кровь. Для проникающих ранений левых отделов сердца характерно поступление алой крови. Кровотечение из желудочков иногда пульсирующее. Для временной остановки кровотечения рана сердца прикрыва­ется пальцем. Дефект в стенке сердца ушивается нерассасывающимся шовным материалом.

Раны желудочков чаще всего зашивают обычными узловыми или П-образными швами на синтетических прокладках. Проколы делают через всю толщу миокарда, отступив от краев раны на 0,5 — 0,8 см.

При расположении раны вблизи коронарных сосудов исполь­зуют П-образные швы с подведением их под сосудистые пучки. Раны стенки желудочков больших размеров ушиваются с перво­начальным наложением широких П-образных швов, сближаю­щих края раны. Раны тонкостенных предсердий ушиваются уз­ловыми П-образными швами на синтетических прокладках, атравматической иглой, кисетными швами на прокладках, не­прерывным швом после бокового отжатия стенки предсердия зажимом. Раны восходящей аорты длиной менее 1 см ушиваются наложением на адвентицию аорты двух кисетных швов. Внут­ренний кисетный шов проходит не ближе 8 — 12 мм от края раны; Перикард ушивается редкими швами.

При внезапно наступившей во время операции остановке сердца или фибрилляции делают прямой сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

В послеоперационном периоде проводится комплексная те­рапия и при необходимости топическая диагностика возникшей в результате ранения сердца патологии.

Больным с выраженной тампонадой сердца на догоспиталь­ном этапе и в стационаре при крайне тяжелом либо атональном состоянии в случае невозможности проведения экстренной торакотомии показано выполнение пункции перикарда из известных точек. Пункцию перикарда целесообразно осуществлять под контролем или ЭКГ. В этом случае появление на ЭКГ экст­расистол или нарушение ритма свидетельствует о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов — об эффективности декомпрессии сердца. После аспирации со­держимого из полости перикарда наблюдаются повышение АД, снижение ЦВД, уменьшение тахикардии. В дальнейшем выполняется операция.

У больных с крайне тяжелой сопутствующей патологией, по­ступивших через 12 — 24 ч с момента ранения, и стабильными показателями гемодинамики пункция перикарда с удалением крови может быть окончательным лечением.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными.

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15-17 % случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиническая картина и диагностика. Ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками: кровотечением, симптомами тампонады сердца, шоком. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца - сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно 200-300 мл крови в полости перикарда, при 500 мл возникает угроза остановки сердца. В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и резко уменьшается ударный и минутный объем правого и левого желудочков. При этом центральное венозное давление повышается, а системное артериальное давление резко снижается.

Основными симптомами острой тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание, иногда возникает двигательное возбуждение. При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении легкого появляется гемопневмоторакс, на что указывают наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации.

Ценную информацию дают УЗИ и компьютерная томофафия, позволяющие определить скопление жидкости в полости перикарда.

На электрокардиофамме регистрируют снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.

Лечение. При ранениях сердца необходима немедленная операция. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны. Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV-V межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Операцию заканчивают тща¬тельным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждений в других местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза.

В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят адреналин. При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких.

Прогноз. Исход зависит от локализации и размеров раны, тяжести симптомов тампонады, величины кровопотери, сроков выполнения операции и полноты реанимационных мероприятий.