Аппендэктомия: методы и подготовка к операции. Флегмонозный аппендицит: признаки и операция по удалению аппендицита Аппендэктомия показания

Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.

Аппендэктомия – это процедура ликвидации воспаления аппендикса.

Виды аппендэктомии

Традиционное удаление

Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.

Лапароскопическая

Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.

Транслюминальная

При таком методе удаления послеоперационных шрамов не остается

Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.

Традиционная и лапароскопическая: сравнение

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

• Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
• Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
• Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
• Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

• Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
• Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
• Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка.

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.

Подготовка

Выполнить подготовку к операции не всегда возможно, так как человек испытывает при воспалении аппендикса сильную боль

Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможность провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Во время проведения операции хирург должен выполнять каждое действие предельно точно и аккуратно

Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.

Антеградная

Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.

Ретроградная асппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.

Лапароскопически устраняют воспаление аппендикса всего за 1 час.

Существуют этапы лапароскопической операции:

1. Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
2. Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
3. После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.

Проведение удаления аппендицита – это распространённая операция, проводимая в области живота. Иное название хирургических манипуляций – аппендэктомия.

Сейчас патологию лечат двумя способами:

• Проведением консервативной терапии. Лечение проходит с использованием лекарственных препаратов.
• Полное хирургическое отсекание воспалённого участка.

Часто после медикаментов приходится удалять отросток.

Хирургия проводится двумя основными методами:

• Выполняется продольный полноценный разрез сбоку живота, в области нахождения аппендикса.
• Делают три прокола там, где находится орган.

Есть ещё метод с одним проколом и удаление через рот или влагалище. Постепенно от этих способов отказались в пользу указанных выше.

• Беременные.
• Дети младше 6 лет.

Маленькие больные не могут внятно и правильно объяснить своё состояние, характер боли, также присутствует слабая выраженность болевого синдрома. Поэтому диагностика затруднена.

У женщин в положении постоянные запоры, изменение и сдавливание органов растущей маткой приводят к перекрытию прохода аппендикса и возникновению воспаления. Снижение иммунитета из-за изменения гормонального фона.

Главная причина, показывающая необходимость операции – острая форма воспаления аппендикса или . Иные факторы, приводящие пациента на операционный стол:

• Усиление симптомов отравления организма продуктами воспалительного процесса.
• Нарушение целостности отростка и попадание на внутренние органы гнойных продуктов, развитие перитонита.
• Увеличенный риск разрыва.

В зависимости от состояния больного и стадии болезни операция проводится двумя вариантами:

1. По плану.
2. В экстренном порядке, или срочная форма.

Плановая

Оперативное вмешательство используется в случае невозможности или запрета на удаление. Это, как правило, проводится при наличии инфильтрата. Первоначально выполняется медикаментозное лечение для снятия острой формы, а затем назначается отсекание, когда нет угрозы здоровью и жизни больного.

Срочная

Острая форма заболевания провоцирует экстренное удаление. Происходит при разрыве органа и перитоните.

Развитие хронического аппендицита связано с периодическим возникновением дискомфортного состояния. Его лечение проходит с использованием медикаментов и хирургическим методом. Способы выбирает врач. Если симптомы проявляются нечасто и неинтенсивно, стараются лечить лекарствами.

Диагностическое обследование

Прежде чем выполнять удаление органа, проводят обследование и сдают анализы. Это делается для исключения других патологий в подтверждение диагноза.

Осмотр

Врач-хирург предварительно делает осмотр пациента для выявления симптомов аппендицита. Процедура заключается в пальпации и простукивании участка тела, где больно, предварительном определении местонахождения отростка. Обращается внимание на то, какую позу занимает больной. Производится визуальный осмотр состояния живота. На месте воспаления кожные покровы будут приподняты и воспалены.

Сдаются анализы крови и мочи, чтобы определить степень воспаления и исключить заболевания с подобными симптомами.

Инструментальное обследование

Использование оборудования необходимо для постановки точного диагноза и определения местонахождения отростка:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография с использованием контраста.

Виды оперативного вмешательства

Аппендэктомия – это удаление воспалённого органа (аппендикса) хирургическим путём. Вырезают полностью весь отросток, остатки зашиваются и прячутся внутрь слепой кишки.

В хирургической практике используется два основных способа вмешательства внутрь тела пациента:

1. Лапаротомия. Делается разрез в районе нахождения воспалённого аппендикса. Открытая операция.
2. Лапароскопия (эндоскопия). Для удаления производят небольшие проколы (три) в области живота.

Методы имеют как положительные моменты, так и отрицательные.

Лапаротомия

Является классическим способом. Лапаротомия – это первая полостная операция, проведённая на аппендиксе. Показания:

• Подтвердился диагноз – аппендицит в острой форме.
• Острая форма дала осложнения – перитонит.
• Последствия острого недуга в виде инфильтрата, соединившего аппендикс, слепую кишку, тонкий кишечник и сальник.
• Аппендицит хронического типа.

Перитонит и клиника при остром виде болезни – это показатели для проведения операции в срочном порядке. Когда внутри находится инфильтрат, применяют консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса. Терапия может занимать по времени 2-3 месяца. Затем назначается плановое удаление.

Когда нельзя проводить лапаротомию:

• У больного агония.
• Если пациент самостоятельно, в письменном виде отказывается от хирургических манипуляций.
• Плановое вмешательство. Дисфункция сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и печени.

Подготовка к операции не требует проведения специальных мероприятий. Если у больного наблюдается нарушение водно-солевого баланса или внутри развился перитонит, то путём внутривенного введения в организм попадают жидкости и антибиотики широкого спектра действия.

Ход операции:

1. Введение анестезирующего раствора. Анестезия делается общая. Раствор попадает в организм либо через инъекцию в вену, либо через ингаляционный аппарат. Крайне редко введение анестезии проходит через спинномозговой канал.
2. Место будущей операции обрабатывают антисептическими средствами. В качестве обеззараживающих веществ используют йод на спирту, бетадин, спирт.
3. Проделывается разрез в области нахождения аппендицита. Проникновение внутрь проводится путём послойного разрезания тканей.
4. Производится визуальный осмотр внутреннего содержания. Аппендикс поднимается над органами.
5. Отросток отсекают (проводят резекцию). При этом на место разреза брыжейки и аппендикса накладываются швы.
6. Затем удаляют лишние жидкости, устанавливают дренажную систему (трубки для отвода продуктов воспаления), проводят санацию тампонами и электроотсосами.
7. Разрез на брюшине зашивается специальными нитками. Закрывается доступ путём послойного сшивания тканей в обратном порядке от проникновения.

Доступы внутрь брюшины проводятся по следующим вариантам:

• Метод Волковича-Дьяконова, надрез по косой.
• Способ Ленандера. Разрез по продольной.
• Доступ с помощью поперечного разреза.

Дренаж выполняется в нескольких случаях:

• Разрыв аппендикса и развитие перитонита.
• Образование гноя в месте проведения операции.
• В забрюшинной клетчатке развивается воспаление.
• Неполная закупорка кровеносных сосудов, повреждённых в результате оперативного вмешательства. Неполный гемостаз артерий.
• Нет однозначных показаний для вырезания воспалённого органа.
• Произошло неполное погружение остатков отростка в тело слепой кишки.

Убирают дренаж спустя 2-3 дня, если заживление проходит без осложнений.

Процесс вырезания при лапаротомии идёт от 40 минут до одного часа. Если присутствуют осложнения (спаечная болезнь, неправильное расположение органа), то хирургический процесс длится от двух до трёх часов. Восстановительный процесс имеет продолжительность до недели. Рекомендуется соблюдение постельного режима в течение 2-3 суток от дня проведения операции. Наружные швы снимают на 7 или 10 день.

Лапароскопия

Существует и другой способ удаления, который менее травматичен – лапароскопия. Он ограничен в применении и имеет как показания, так и противопоказания по вырезанию.

Когда показано использование малоинвазивного удаления отростка:

• Первые сутки развития острой формы заболевания или лёгкая форма недуга.
• Недуг хронической формы.
• У ребёнка развивается острый аппендицит.
• Сопутствующие заболевания пациента, провоцирующие плохое заживление ран и последующее нагноение. К ним относятся диабет и лишний вес.
• Письменное заявление больного о применении лапароскопической аппендэктомии.

Рассмотрим случаи, когда использование метода запрещено или нежелательно.

Противопоказания общего характера:

• Последние месяцы беременности.
• Сердечно-сосудистые болезни острого типа. Недостаточность или инфарктное состояние.
• Дисфункция лёгких, провоцирующая дыхательную недостаточность.
• Плохая свёртываемость крови.
• Проведение общей анестезии нежелательно.

Противопоказания местного значения:

• Аппендицит развивается дольше суток.
• Развитие перитонита.
• Участки гнойных процессов с чёткими или размытыми краями.
• Спаечное заболевание в брюшине.
• Доступ к аппендиксу затруднён из-за неправильного местоположения.
• Вокруг органа, тонкой кишки и толстого кишечника располагаются воспалённые ткани с изменённой структурой – инфильтрат.

Операция по удалению осуществляется без специальной подготовки. При аппендиците процесс занимает минимум времени: устанавливается капельница, содержащая физраствор, вводятся антибиотические средства с широким спектром действия. В операционной больному вставляют трубку с анестезирующим раствором, который вводится ингаляционным способом. Лапароскопия проводится только под общим наркозом.

Удаление аппендицита проводят без разреза, с использованием специальных медицинских инструментов:

• Лапароскоп.
• Трубка для нагнетания углекислого газа, которая называется инсуффлятор.
• Лазер для отсечения отростка.
• Монитор, дающий возможность наблюдения за прохождением операции и осмотра внутренней ситуации.

Лапароскопия проходит несколькими этапами:

• Подготавливается место будущего вмешательства. Проделываются отверстия в области живота для введения мединструментов.
• Выполняется осмотр брюшной полости изнутри. В брюшную полость запускается углекислый газ, что позволяет более качественно повести ревизию.
• После нахождения аппендикс фиксируют за центр или конец. Затем производится отсечение: сначала брыжейки, а потом и самого органа. После вырезанного органа остаются культи отростка и соединительной ткани. На места отсечений накладываются швы: отдельно на брыжейку, отдельно на аппендикс. Орган выводят наружу с помощью троакара. Выполняется процедура осторожно и профессионально.
• Производится удаление гноя и других жидкостей, появившихся в процессе вырезания. При необходимости устанавливается дренаж.
• На отверстия, где были инструменты, накладываются швы.

Если на этапе осмотра были выявлены осложнения, входящие в состав противопоказаний к лапароскопии, то инструменты удаляют, проводится классический вырез.

34634 0

Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, частота которых достигает 20—40%. Полноценная ревизия брюшной полости при обнаружении неизменённого червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна.

Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95— 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) .

В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается операций, выполняемых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-воспалительных заболеваний придатков, когда червеобразный отросток оказывается вовлечённым в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации опасно и бессмысленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможно организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраивать оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог должен владеть техникой ЛА, так же, как и общий хирург — техникой аднекс- и цистэктомии.

Оперативная техника

Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (рис. 18-1).

Рис. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора при лапароскопической аппендэктомии.

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметровый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области. При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогастральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

Рис. 18-2. Точки введения троакаров при ЛА.

Варианты лапароскопической аппендэктомии

После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости.

Рис. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.

Рис. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.

Этапы операции

Тракция. Дистальньгй конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.
1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2—3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.
2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.
3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.
4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом. Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8—18-10, см. цв. вклейку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2—3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую операцию, составляя 20—30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппаратная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.

Рис. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.

Рис. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.

Рис. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.

Рис. 18-14. Извлечение препарата через переходную гильзу 10/20 мм.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основоположником ЛА К. Земмом . Она требует достаточно кропотливой работы и совершенного владения техникой эндохирургического шва.

Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тканями передней брюшной стенки, в противном случае инфицирование тканей с большой вероятностью приведёт к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих приёмов:
1 . При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.
2. При большем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).
3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер

Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500—700 мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положение, аспирируют промывные воды. В брюшной полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.

Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизируют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3—7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспособности не превышает 14 дней.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции .

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература

1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. — 1990. — № 4. — P. 6—9.
2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 24—28.
3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 1. — С. 12—17.
4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 29—33.
5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84—85.
6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.
7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. —
С. 65.
8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear-cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — № 9. —
P. 923—927.
9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — № 15. — Р. 59—64.

Доступ при аппендэктомии . Как правило, используется косой переменный доступ Волковича-Дьяконова . Реже применяют параректальный разрез Леннандера.

Косым разрезом длиной 9-10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни ). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом , проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Этапы аппендэктомии .
I - выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II - перевязка брыжейки;
III - отсечение отростка от брыжейки; IV - наложение кисетного шва вокруг основания отростка;
V - перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI - отсечение отростка, обработка его культи;
VII - погружение культи отростка в кисетный шов; VIII - наложение Z-образного шва.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии . Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости.

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии . Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии . Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

Аппендэктомия -одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка. Операцию производится под общей анестезией

Хирургическая тактика 1. При подозрении на ОА госпитализация в хирургическое отделение. 2. ОА — показание к экстренному хирургическому вмешательству, при наличии аппендикулярного инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования — консервативное лечение. 3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в первые 2 часа с момента поступления в хирургическое отделение. 4. При неясном диагнозе – диагностическая лапароскопия или динамическое наблюдение не >6 часов. 5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию применить невозможно или она дает неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. 6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть подготовлены для операции в кратчайшие сроки (при этом необходимо компенсировать не только водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное состояние, но и сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы). 7. Беременность не является противопоказанием к операции при остром аппендиците (помнить: клиническая картина заболевания может быть стертой).

Операционный доступ Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (Mc. Burney) Леннандера (Lennander) Винкельмана (Winkelman) Шеде (Schede) и др.

Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке разрез Волковича- Дьяконова- Мак Бурнея Параректальный разрез Леннандера Разрез Винкельмана

разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6- 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Техника операции Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу-Дьяконову-Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота

Ретроградная аппендэктомия Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о его ретроперитонеальном положении. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 - 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок

Зашивание париетальной брюшины