Обзор современных снотворных препаратов. Фармакологические свойства снотворных средств (помимо снотворного действия) Классификация снотворных препаратов

Снотворные средства представлены широкой группой психоактивных препаратов, чье действие направлено на ускорение наступление сна, а также для обеспечения его физиологической продолжительности. В современной классификации все снотворные препараты не объединены общим «знаменателем», и к ним относятся препараты различных лекарственных групп.

Вещества, обладающие снотворной активностью, стали использоваться человеком тысячи лет назад. В те времена с этой целью использовали наркотические или токсические вещества – белладонну, опиум, гашиш, мандрагору, аконит, высокие дозы этанола. Сегодня им на смену пришли более безопасные и эффективные средства.

Классификация

Поскольку бессонница стала постоянным спутником современного человека, препараты, облегчающие наступление сна, пользуются большим спросом. Но для безопасного использования все они должны назначаться врачом, который в первую очередь выяснит причину нарушения сна. Все лекарства, используемые в настоящее время для его коррекции, разделяются на несколько основных групп:

• агонисты бензодиазепиновыхрецепторов (ГАМК А);
• агонисты мелатониновых рецепторов;
• агонисты орексиновых рецепторов;
• препараты с наркотикоподобным действием;
• алифатические соединения;
• блокаторы Н 1 рецепторов гистамина;
• препараты на основе гормона эпифиза;
• средства для коррекции нарушения сна различного химического строения.

Большинство препаратов, обладающих снотворным эффектом, могут вызывать привыкание. Кроме того, они нарушают физиологическую структуру сна, поэтому назначение конкретного лекарства необходимо доверять только врачу – самостоятельно подобрать верный препарат невозможно.

Показания и противопоказания к назначению снотворных препаратов

Любое снотворное от бессонницы назначается только после тщательного обследования, как правило, на короткий промежуток времени и в минимально эффективной дозировке. Любая бессонница становится следствием различных внешних или внутренних причин, поэтому все препараты назначаются с учетом основной причины, приводящей к нарушению физиологически правильного сна. Основными показаниями для кратковременного назначения психоактивных средств стала бессонница, связанная с такими факторами, как:

• хроническая стрессовая ситуация;
• вегетососудистая дистония;
• эпилепсия;
• панические или тревожные расстройства;
• неврозы;
• алкогольный абстинентный синдром;
• сильное переутомление.

Даже сильное снотворное, дозировка которого подобрана правильно, а время приема непродолжительно, не приносит организму вреда. При назначении таких лекарственных средств врач примет во внимание существующие противопоказания, среди которых нужно отметить декомпенсированные патологии сердца, сосудов, печени и почек. Есть и более узкие ограничения для приема, характерные для препаратов разных химических групп.

Правила безопасного приема снотворных препаратов

Назначая лекарственное средство, врач всегда руководствуется следующими принципами:

• препарат должен быть безопасен для пациентов всех возрастных групп;
• выбранное средство не должно нарушать физиологическую структуру сна, или это действие должно быть выражено в минимальной степени;
• отсутствие эффекта привыкания;
• терапевтический эффект должен быть выражен, но дневная сонливость нежелательна.

Любое лекарство от бессонницы снотворное назначается в минимальных дозах, превышать которые самостоятельно не допускается. В большинстве случаев дозировка препарата уменьшается вдвое от средней терапевтической. При этом пациенту рекомендуется самостоятельно вести дневник, где фиксировать наступивший эффект. Если он окажется невыраженным, нужно поставить в известность лечащего врача – он может несколько увеличить дозировку.

Лекарство от бессонницы может назначаться исключительно на ночь, либо дробными дозами, принимаемыми в течении дня. Любой, даже природный препарат, назначается сроком не более одной недели. За это время в большинстве случаев удается найти точную причину заболевания, и отменить снотворный препарат. Во время терапии алкоголь должен быть полностью исключен из рациона пациента – даже минимальные дозы могут усилить токсические свойства лекарственного средства.

Перед тем как начать принимать назначенное врачом снотворное, пациент обязан сообщить ему обо всех лекарствах, которые он принимает по назначению других специалистов. Это поможет исключить нежелательные комбинации препаратов, которые в ряде случаев могут стать смертельно опасными. Дозировка снотворных, особенно рецептурных, не должна меняться пациентом самостоятельно.

Побочные эффекты препаратов

Врачи прекрасно знают, какие есть снотворные препараты, их классификацию и возможные нежелательные эффекты. Избежать их развития сложно, и даже прием лекарства в минимальных дозах нередко сопровождается следующими симптомами:

• парестезии в конечностях;
• изменения вкусовых пристрастий;
• диспепсические расстройства;
• дневная сонливость;
• постоянное желание спать в дневное время при достаточном времени ночного сна;
• сухость во рту/жажда;
• головная боль или головокружение;
• слабость в конечностях;
• нарушение концентрации внимания на следующий день после приема препарата;
• мышечные спазмы/судороги.

Кроме того, если принимать снотворное, к примеру, сильнодействующий транквилизатор слишком долго, неизбежно развивается эффект привыкания. Это вынуждает человека все больше увеличивать дозу для получения ожидаемого результата, что чревато развитием депрессивного состояния, а слишком большая доза препарата может вызвать угнетение дыхательного центра и летальному исходу. Группа бензодиазепинов может вызывать такие эффекты, как лунатизм и амнезию.

Чрезмерное увлечение подобными препаратами чревато еще одной неприятностью. Многие из них могут изменять правильное чередования фаз сна. В норме существуют две разновидности сна – «быстрый» и «медленный», плавно сменяющие друг друга в течении ночи. Снотворный препарат помогает засыпать быстрее, но часто могут удлинять одну, и укорачивать другую фазу сна. В результате человек лишается полноценного отдыха несмотря на то, что крепко спал всю ночь.

Самые распространенные группы снотворных средств

Фармакотерапия в настоящее время играет основную роль в лечении бессонницы, вызванной разными причинами. Классификация этих лекарственных средств обширна, но общее в ней одно – все препараты угнетают центральную нервную систему (ЦНС) и способствуют наступлению сна. Самыми часто назначаемыми группами средств, назначаемыми для коррекции нарушений сна, стали следующие.

1. Барбитураты. Это одни из самых ранних препаратов, поэтому их прием в наибольшей степени нарушает структуру сна. Любой барбитуровый препарат, к примеру, фенобарбитал, оказывает на организм множественное действие – спазмолитическое, противосудорожное, но очень сильно угнетает дыхательный центр. В настоящее время практически не используется при лечении бессонницы, поскольку даже несколько дней приема способствуют развитию «эффекта отдачи». Он проявляется после отмены лекарства в виде частых пробуждений, кошмаров, страхов перед необходимостью ложиться спать. Эти препараты быстро вызывают зависимость. Противопоказаны в детском возрасте без крайней необходимости.
2. Бензодиазепины. Производные этого вещества (феназепам, фензитат и др.), обладают не только снотворным, но и расслабляющим мышцы и выраженным седативным (успокаивающим) и противосудорожным действием. Такие препараты нежелательны в пожилом возрасте, их использование в домашних условиях ограничено. Эти снотворные для сна применяются кратковременными курсами для лечения ситуационной бессонницы, связанной со стрессовыми ситуациями. Они вызывают глубокий сон, но имеют массу противопоказаний. Реализуются аптеками исключительно по рецепту врача.
3. Мелатонин. Лекарственный препарат на его основе – мелаксен, химически синтезированный аналогмелатонина, вырабатываемого в головном мозге эпифизом. Этот гормон образуется только в ночное время, и лекарство на его основе применяется в качестве адаптогенного средства, при нарушенном цикле сон-бодрствование. Мелаксен безвредный, и не является снотворным в прямом смысле. Он способствует мягкому расслаблению, снижает реактивность на внешние раздражители, позволяя легче заснуть. Самым современным препаратом этой группы стал вита-мелатонин.
4. Этаноламины. Это антагонисты Н 1 -гистаминовых рецепторов, которые назначаются при бессоннице, выявленной у пациента впервые, а также при эпизодических нарушениях сна. Постоянный прием таких препаратов нежелателен из-за обилия побочных эффектов. Он и вызывают сухость слизистых рта, снижение остроты зрения, диспепсические расстройства и нарушения стула, лихорадка. Они могут развиваться как у детей, так и взрослых.
5. Имидазопиридины. Это современное поколение препаратов со снотворным эффектом, относящееся к пиразолопиромидиновому типу. Помимо снотворного, присутствует седативное действие, кроме того, у препаратов этой группы токсические свойства выражены в наименьшей степени. Они могут назначаться ребенку, часто являются оптимальными снотворными и в пожилом возрасте. Препараты быстро нормализуют эмоциональный фон, и эти снотворные противопоказания имеют минимальные. Среди достоинств препаратов этой группы, к которым относится санвал и др., привыкание и синдром отмены. Эти снотворные средства нужно употреблять непосредственно перед сном, они уменьшают время засыпания, оказывает легкое седативное действие, и не изменяет физиологические фазы сна. Лечебный эффект развивается быстро, и препараты этой группы имеют наивысший рейтинг, считаясь «золотым стандартом» в лечении бессонницы.

Если есть возможность, лучше использовать новые препараты, доза которых может быть минимально возможной. Это позволит избежать появления серьезных осложнений и быстро стабилизировать состояние при бессоннице.

Особенности лечения бессонницы в детском возрасте

Около 20% родителей сталкиваются с проблемой нарушения сна у своих детей, которые не могут уснуть, или часто просыпаются ночью. Список разрешенных в детском возрасте снотворных не так велик, и без консультации специалиста их прием рискован. Ребенку до года лучше подходят натуральные препараты, которые есть в свободной продаже (мята, пустырник, валериана). Нарушения сна у детей, как правило, связаны с активным ростом или некоторыми соматическими патологиями, поэтому самостоятельная лекарственная коррекция недопустима.

Назначая конкретный препарат, необходимо понимать, чем помогает снотворное и какие последствия могут быть. К числу наиболее частых осложнений в детском возрасте можно отнести:

• нарушения стула;
• головные боли;
• слабость;
• диспепсические расстройства;
• аллергические реакции;
• неконтролируемые движения конечностями.

Каждый вид снотворных лекарств может влиять или изменять фазы сна, что нежелательно в детском возрасте. Перечень препаратов, которые можно использовать в детском возрасте выглядит следующим образом:

• корень валерианы, особенно эффективный при курсовом лечении;
• пустырник, для детей уместен жидкий экстракт;
• саносан – экстракт, содержащий валериану и шишки хмеля, удобно дозируется в каплях;
• капли Баю-бай, содержащие глутаминовую кислоту, мяту, пустырник, пион и боярышник;
• микстура с цитралью, показание к применению которой не только бессонница, но и высокое внутричерепное давление у малыша;
• детский тенотен;
• глицин – хороший эффект при бессоннице на фоне гиперактивности ребенка.

Ни одно из вышеперечисленных средств недопустимо назначать ребенку самостоятельно. Нарушения засыпания или частые ночные пробуждения могут быть связаны с серьезной патологией, требующей незамедлительного врачебного вмешательства.

Сон - состояние организма, которое характеризуется прекращением двигательной активности, снижением функции анализаторов, сокращением контакта с окружающей средой, более или менее полным отключением сознания. Сон - это активный процесс, при котором функция гипногенных (способствующих наступлению сна) структур го-ловного мозга (отделы таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации) повышена, а функция активирующих структур (восходящая ретикулярная формация) снижена. Ест е-ственный сон состоит из двух фаз - "медленной" и "быстрой". "Медленный" сон (орто-доксальный, синхронизированный) занимает до 15% всей продолжительности сна, он обеспечивает физический отдых человека. "Быстрый" сон (парадоксальный, десинхро-низированный, сопровождающийся быстрым движением глаз) составляет 20-25% от общей продолжительности сна, в эту фазу происходят важные психические процессы, например, консолидация памяти. Фазы сна чередуются. Нарушение длительности каж-дой фазы (при использовании лекарственых средств, психических нарушениях) крайне неблагоприятно отражается на состояни организма. Например, при лишении человека "быстрого" сна, он в течение всего дня чувствует себя вялым, разбитым и в следующую ночь длительность этой фазы компенсаторно возрастает. При нарушениях сна назнача-ют снотворные средства. Так, при нарушении засыпания назначают короткодействую-щие снотворные средства, а для поддерживания необходимой продолжительности сна используют длительнодействующие препараты. Снотворные средства вызывают по-бочные эффекты: большинство препаратов нарушают естественный сон и вызывают постсомнические нарушения (вялость, заторможенность), развитие привыкания. К бар-битуратам может развиться физическое пристрастие.

Классификация снотворных средств по химическому строению

1. Производные бензодиазепина: нитразепам, флунитразепам.

2. Барбитураты: барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий.

3. Препараты разных групп: имован, оксибутират натрия (см. средства для наркоза), ди-медрол (см. антигистаминные средства).

Кроме того, снотворные средства различают по силе гипнотического действия, скоро-сти наступления сна и его продолжительности.

Производные бензодиазепина (агонисты бензодиазепиновых рецепторов) Снотворный эффект бензодиазепинов связан с угнетающим влиянием препаратов на лимбическую систему и активирующую ретикулярную формацию. Механизм дейс т-вия бензодиазепинов определяется взаимодействием со специальными бензодиазепино-выми рецепторами. Бензодиазепиновые рецепторы являются частью макромолекулярно-го комплекса, включающего рецепторы, чувствительные к γ-аминомасляной кислоте (ГАМК), бензодиазепинам и барбитуратам, а также ионофоры хлора. За счет аллостери-ческого взаимодействия со специфическими рецепторами бензодиазепины повышают аффинитет ГАМК к ГАМКд-рецепторам и усиливают тормозное влияние ГАМК. Про-исходит более частое открывание ионофоров хлора, при этом повышается поступление хлора внутрь нейронов, что приводит к увеличению тормозного постсинаптического по-тенциала.

Нитразепам оказывает выраженное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. Снотворное действие нитразепама насту-пает через 30-60 минут и продолжается до 8 часов. Препарат умеренно угнетает фазу "быстрого" сна. Он хорошо всасывается, имеет большой период полувыведения, мета-болизируется в печени. Препарат кумулирует. При повторном применении развивается привыкание. Показания для назначения - расстройства сна, особенно связанные с эмо-циональным напряжением, беспокойством, тревогой.

Производные бензодиазепина - мидазолам (дормикум), флунитразепам (рогипнол), ал-празолам также используются в качестве снотворных средств.

Бензодиазепины отличаются от барбитуратов тем, что в меньшей степени изме-няют структуру сна, обладают большей широтой терапевтического действия, не выз ы-вают активации микросомальных ферментов.

Производные барбитуровой кислоты

Барбитураты взаимодействуют с аллостерическим участком ГАМКд-бензодиазепин-барбитуратного рецепторного комплекса и повышают аффинитет ГАМК к ГАМК А -рецепторам. Этот механизм приводит к угнетению ретикулярной формации. Фенобарбитал - это производное барбитуровой кислоты, обладающее длительным сно-творным действием. При приеме препарата сон наступает через 30-60 минут. Продол-жительность снотворного действия фенобарбитала - 8 часов. Сон, который вызывают барбитураты, менее физиологичен, чем сон, вызванный бензодиазепинами. Барбитураты существенно укорачивают "быстрый" сон, что при отмене препарата может приводить к развитию синдрома "отдачи"(возникает компенсация в форме увеличения доли "быстро-го" сна). Барбитураты обладают противоэпилептической и противосудорожной активно-стью. Фенобарбитал вызывает индукцию микросомальных ферментов печени, что по-вышает скорость биотрансформации ксенобиотиков и самого фенобарбитала. При по-вторном применении фенобарбитала активность его снижается, развивается привыка-ние. Симптомы привыкания появляются через две недели постоянного применения пре-парата. Длительное применение барбитуратов может приводить к развитию лекарствен-ной зависимости. После барбитуратного сна часто возникает вялость, разбитость, сни-жение внимания.

Передозировка барбитуратами приводит к угнетению дыхательного центра. Лече-ние отравления начинают с промывания желудка, форсированного диуреза. При кома-тозном состоянии используется искусственная вентиляция легких. Антагонист барбиту-ратов - аналептик - бемегрид.

Другие группы снотворных средств

Имован (зопиклон) является представителем нового класса психотропных средств -циклопирролонов, структурно отличных от бензодиазепинов и барбитуратов. Снотвор-ное действие имована обусловлено высокой степенью сродства к местам связывания на рецепторном комплексе ГАМК в ЦНС. Имован быстро вызывает сон и поддерживает его, не уменьшая доли "быстрого" сна. Отсутствие сонливости наутро выгодно отлич а-ют имован от препаратов бензодиазепинового и барбитуратового ряда. Период полу-жизни - 3,5-6 часов. Многократный прием имована не сопровождается кумуляцией пре-парата или его метаболитов. Имован показан для лечения бессонницы, в том числе за-трудненного засыпания, ночных и ранних пробуждений, а также вторичных нарушений сна при психических расстройствах. Длительное применение имована, как и других сно-творных, не рекомендуется; курс лечения не должен превышать 4 недели. Наиболее час-тым побочным эффектом является ощущение горького или металлического вкуса во рту. Реже встречаются желудочно*кишечные нарушения (тошнота, рвота) и психические нарушения (раздражительность, спутанность сознания, подавленное настроение). При пробуждении может отмечаться сонливость и реже головокружение и нарушение коор-динации.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ И ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противосудорожные средства используют для устранения судорог любого прои с-хождения. Причиной возникновения судорог могут быть заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, эпилепсия), нарушение обменных процессов (гипокальциемия), гипертермия, интоксикация. Механизм действия противосудорожных средств заключается в уг-нетении повышенной активности нейронов, участвующих в формировании судорожной реакции и в подавлении иррадиации возбуждения путем нарушения синаптической пе-редачи. К противосудорожным средствам относят оксибутират натрия (см. средства для наркоза), бензодиазепины. барбитураты, магния сульфат.

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или уменьше-ния судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря сознания, вегетативные рас-стройства), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии. Единого механизма противоэпилептического действия у препаратов нет. Одни (дифенин, карбамазепин) блокируют натриевые каналы, другие (барбитураты, бензодиазепины) активируют ГАМК-систему и увеличивают поток в клетку хлора, тр е-тьи (триметин) блокируют кальциевые каналы. Различают несколько форм эпилепсии:

большие припадки - генерализованные тонико-клонические судороги с потерей созна-ния, сменяющиеся через несколько минут общим угнетением ЦНС; малые припадки -кратковременная утрата сознания с миоклоническими судорогами; психомоторные автоматизмы - немотивированные действия с выключенным сознанием. В соответствии с клиническими проявлениями эпилепсии классифицируют противоэпи-лептические средства:

1. Средства, применяемые при больших эпилептических припадках: фенобарбитал, ди-фенин, гексамидин,.

2. Средства, применяемые при малых эпилептических припадках: этосукцимид, вальп-роат натрия, клоназепам.

3. Средства, применяемые при психомоторных припадках: карбамазепин, дифенин.

4. Средства, применяемые при эпилептическом статусе: сибазон, фенобарбитал-натрий.

Средства, применяемые при больших эпилептических припадках Фенобарбитал (см. снотворные средства) для лечения эпилепсии используют в субгип-нотических дозах. Эффективность препарата определяется его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага, а также на распространение нервных импульсов. При длительном применении фенобарбитала увеличивается образование и активность микросомальных ферментов печени. Фенобарбитал медленно и хорошо вса-сывается в тонкой кишке, его биодоступность - 80%. Максимальная концентрация в крови создается через 6-12 часов после приема разовой дозы препарата. Период полу-жизни составляет в среднем около 10 часов. При назначении препарата, особенно в пер-вое время отмечается сонливость.

Дифенин блокирует натривые каналы, пролонгирует время их инактивации и тем самым препятствует генерации и распространению электрических разрядов в ЦНС и этим пре-дупреждает развитие судорог. Дифенин очень хорошо всасывается в ЖКТ, его биодос-тупность достигает почти 100%. На 90% он связывается с белками плазмы крови, даже небольшое снижение связывания с альбуминами приводит к значительному возраста-нию количества свободного вещества в крови, усилению его эффектов и возможности развития интоксикации. Стабильная концентрация в крови достигается через 1-2 недели приема препарата. Метаболизм дифенина происходит за счет его гидроксилирования в печени с образованием глюкуронидов. Дифенин - активный индуктор микросомальных ферментов гепатоцитов. Он стимулирует собственную биотрансформацию, а также инактивацию в печени других противоэпилептических средств, стероидных гормонов, тироксина, витамина Д. Лечение эпилепсии длительное и поэтому большое внимание необходимо уделять развитию побочных эффектов. Длительный прием препарата вызы-вает развитие периферической нейропатии, гиперплазию десен, гирсутизм, мегалобла-стическую анемию.

Гексамидин по химической структуре близок фенобарбиталу, но менее активен. Препа-рат хорошо всасывается. В процессе метаболизма в печени 25% гексамидина превраща-ется в фенобарбитал. Препарат может вызывать сонливость, головокружение.

Средства, применяемые при малых эпилептических припадках

Этосуксимид - быстро и полно всасывается при приеме внутрь, максимальная концен-трация в крови создается через 1-4 часа. С белками плазмы крови препарат не связыва-ется, биотрансформируется в печени путем гидроксилирования и глюкуронизации. С мочой в неизменном виде экскретируется около 20% введенной дозы этосуксемида. Не-желательные побочные эффекты: беспокойство, боли в животе, при длительном приме-нении - развитие эозинофилии и других нарушений кроветворения, красной волчанки. Натрия вальпроат - ингибитор ГАМК-трансаминазы - уменьшает инактивацию ГАМК -одного из основных тормозных нейромедиаторов. Препарат не только предупреждает развитие эпилептических припадков, но и улучшает психический статус больного, его настроение. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность составлен около 100%. С белками плазмы крови натрия вальпроат связан приблизительно на 90%. При-знаками интоксикации натрия вальпроатом являются заторможенность, нистагм, нару-шения равновесия и координации. При длительном применении возможно поражение печени, панкреатит, снижение агрегации тромбоцитов.

Клоназепам относится к группе бензодиазепинов, являющихся ГАМК-потенцирующими средствами, способными повышать чувствительность ГАМКд-рецепторов к ГАМК. Биодоступность клоназепама составляет около 98%, биотрансформируется в печени. Побочные эффекты: повышенная утомляемость, дисфория, нарушения координации, нистагм.

Средства, применяемые при психомоторных припадках

Карбамазепин (финлепсин) похож по структуре на трициклические антидепрессанты. Механизм действия препарата связывают с блокадой натриевых каналов. Его противо-эпилептический эффект сопровождается улучшением поведения и настроения больных. Карбамазепин кроме противоэпилептического действия обладает способностью снимать боли при невралгии тройничного нерва. При приеме внутрь всасывается медленно, био-доступность - 80 %. Биотрансформируется с появлением активного метаболита в печени - эпоксида. Эпоксид обладает противоэпилептической активностью, составляющей 1/3 от таковой у карбамазепина. Карбамазепин относится к индукторам микросомальных ферментов печени, причем стимулирует и собственную биотрансформацию. Его период полужизни в течение первых недель лечения снижается примерно с 35 до 15-20 часов. Первые признаки интоксикации: диплопия, нарушения равновесия и координации, а также угнетение ЦНС, нарушение функции ЖКТ. При длительном применении препа-рата возможно появление сыпи на коже, поражение кроветворной функции костного мозга, нарушение функции почек и печени.

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Паркинсонизм - синдром поражения экстрапирамидной нервной системы, харак-теризующийся сочетанием тремора (дрожания), экстрапирамидной мышечной ригидно-сти (резко повышенным тонусом мышц) и акинезии (скованностью движений). Разли-чают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС. Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез симптомов схо-ден и связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, при этом ак-тивность холинергических систем (которые также принимают участие в регуляции мо

торных функций) относительно или абсолютно повышается. Фармакотерапия паркинсо-низма направлена на коррекцию этого дисбаланса нейромедиаторов, обеспечивающих деятельность экстрапирамидной нервной системы. Для фармакотерапии паркинсонизма применяют:

1. Средства, влияющие на дофаминергические структуры мозга: а).Предшественник дофамина - леводопа, леводопа с ингибитором ДОФА-

декарбоксилазы - - карбидопой (наком);

б). Дофаминомиметики - прямые (бромокриптин) и непрямые (мидантан)

2. Вещества, угнетающие холинергические структуры мозга (центральные холиноли-тики) - циклодол.

Средства, влияющие на дофаминергические структуры мозга Леводопа

Так как дофамин (и другие катехоламины) не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), для заместительной терапии применяют метаболический предшественник дофамина - леводопу, которая проходит через ГЭБ и в дофаминергических нейронах под действием церебральной ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) превращается в дофамин. Лево-допа снижает мышечную ригидность и гипокинезию при небольшом воздействии на тремор Лечение начинают с субпороговой дозы и постепенно, в течение 1,5-2 мес, по-вышают дозу до наступления эффекта. При быстром увеличении индивидуальной дозы возрастает риск раннего появления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено тем, что в желу-дочно-кишечном тракте и кровяном русле происходит "преждевременное" декарбокси-лирование леводопы с образованием не только дофамина, но и норадреналина и адрена-лина. Это в 50 - 60% случаев приводит к появлению тошноты, рвоты, кишечным диски-незиям, нарушению сердечного ритма, стенокардии и колебанию артериального давле-ния. "Преждевременному" декарбоксилированию подвергается до 80% принятой внутрь леводопы и только 1/5 часть принятой дозы достигает головного мозга и метаболизиру-ется церебральной ДДК с образованием дофамина. Поэтому целесообразно применение леводопы в сочетании с ингибиторами периферической ДДК - карбидопой или бенсе-разидом Ингибиторы периферической ДДК тормозят преждевременное декарбоксили-рование леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. При приеме препаратов леводопы с ингибитором ДДК частота сердечно-сосудистых и гастроэнтеро-логических осложнений снижается до 4- 6%. В то же время торможение "преждевре-менного" декарбоксилирования в 5 раз увеличивает поступление принятой дозы леводо-пы через ГЭБ в головной мозг. Поэтому при замене "чистой" леводопы препаратами с ингибитором ДДК назначают в 5 раз меньшую дозу леводопы.

Бромкриптин - производное алкалоида спорыньи - эргокриптина. Является специфиче-ским агонистом О 2 -дофаминовых рецепторов. Препарат обладает отчетливой противо-паркинсонической активностью. В связи с влиянием на дофаминовые рецепторы гипо-талямуса бромкриптин оказывает тормозящее действие на секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. Недостатками являются мень-шая эффективность по сравнению с леводопой и большая частота побочных эффектов (тошнота, рвота, анорексия, понос, ортостатическая гипотония, периферический вазос-пазм, психические расстройства).

Амантадин (мидантан) эффективен почти у половины больных, особенно в сочетании с антихолинергическими средствами. Амантадин блокирует глутаматные рецепторы, уси-ливает выделение допамина в синаптическую щель. Его положительным качеством яв-ляется воздействие на тремор. Побочными эффектами при лечении амантадином являются беспокойство, головокружение. Глюкуронид мидантана - глудантан уступает в фармакотерапевтической активности амантадину гидрохлориду, но реже дает побочные эффекты.

Селегилин (депренил, юмекс) - селективный ингибитор моноаминоксидазы типа В (МАО-В), которая участвует в деградации дофамина. Таким образом, селегилин потен-цирует эффект леводопы. Селегилин увеличивает продолжительность жизни больных, получающих леводопу. Этот препарат оказывает антиоксидантное действие на допами-нергические клетки, а возможно обладает нейропротекторным действием, замедляя про-грессирование заболевания.

Ингибиторы катехол-О-метил-трансферазы (КОМТ)

КОМТ в результате естественного метаболизма преобразует L-ДОФА в 3-0-метилдофу, а дофамин - в 3-0-метипдофамин. Эти соединения не участвуют в осуществлении функ-ции дофаминовых нейронов. Ингибиторы КОМТ препятствуют метаболизму дофамина и его предшественника. Ингибитором КОМТ, проходящим ГЭБ, т. е. действующим и на периферии, и в головном мозге, является толкапон. Добавление толкапона к леводопе повышает и пролонгирует стабильный уровень леводопы в плазме на 65%.

Холинолитические средства (См. холинолитики)

Холинолитические средства при паркинсонизме купируют относительное или абсо-лютное повышение активности холинергических систем. Все они являются антагони-стами холинорецепторов и клинически приблизительно равноценны. Улучшение насту-пает у 3/4 больных, причем особенно уменьшается ригидность. Холинолитические сред-ства противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы. Побочные явле-ния: сухость во рту, нарушение зрения. Наиболее часто применяемый при паркинсо-низме холинолитик - циклодол.

Rp: Nitrazepami 0,005

D.t.d. N 10 in tab.

S. no 1 таблетке на ночь

Rp: Phenobarbitali 0,05

D.t.d. N 10 in tab.

S. no 1 таблетке на ночь

Rp:Diphenini 0,117

D.t.d. N 10 in tab.

Rp: Clonazepami 0,001

D.t.d. N 20 in tab.

S. no 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Carbamasepini 0,2

D.t.d. N 10 in tab.

S. no 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S. no 2 мл в/мышечно

Rp: Levodopi 0,25

D.t.d. N 100 in tab.

S. no 1 таблетке 4 раза в день

Rp: Tab. "Nakom"

D.t.d. N 50 in tab.

S. no 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Cyclodoli 0,002

D.t.d. N 40 in tab.

S. no 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Midantani 0,1

D.t.d. N 10 in tab.

S. no 1 таблетке 3 раза в день

Различные нарушения сна в современном мире встречаются достаточно часто. Доказано, что у жителей больших городов бессонница диагностируется у большего процента населения по сравнению с жителями деревень и поселков. Основным способом лечения нарушений сна являются снотворные таблетки. Какие препараты самые сильные и можно ли купить их без рецепта?

Девушка приняла таблетки для облегчения наступления сна

Классификация снотворных средств

Снотворными называют лекарственные средства, вызывающие состояние, по характеристикам приближающиеся к естественному сну и способные ускорить процесс засыпания, усилить глубину сна и его длительность. Научное название группы препаратов для сна – гипнотики. Небольшие дозы этих лекарственных средств оказывают расслабляющее и успокаивающее действие.

Все гипнотики делятся на две большие группы: средства с наркотическим и ненаркотическим действием.

Ненаркотические гипнотики:

• Бензодиазепины – Нитразепам, Дормикум, Флунитразепам, Хальцион, Триазолам, Темазепам.
• Небензодиазепины: Золпидем (Ивадал), Зопиклон (Имован).
• Блокаторы гистаминовых рецепторов: Донормил.
• Производные ГАМК: Фенибут.

Наркотические гипнотики:

• Барбитураты (производные барбитуровой кислоты): Барбитал, Фенобарбитал, Эстимал.

Бензодиазепины

В эту группу снотворных средств входят вещества, обладающие снотворным, противотревожным и противоэпилептическим действием. При расстройстве сна бензодиазепины ускоряют процесс засыпания и значительно удлиняют продолжительность отдыха. Действие препаратов из этой группы оказывает влияние на структуру сна, укорачивая фазы быстрого и пародоксального сна, поэтому сновидения при употреблении бензодиазепинов – явление нечастое.

Эффективность снотворных средств из группы бензодиазепинов увеличивается за счет анксиолитического свойства – снятия тревожности, напряженности, острой реакции на происходящие события, в связи с чем эти средства являются препаратами выбора для лечения бессонницы.

Список препаратов достаточно обширный и включает в себя торговые названия:

• Нитразепам – «Эуноктин», «Радедорм», «Берлидорм».
• Мидазолам – «Дормикум», «Флормидал».
• Триазолам – «Хальцион».
• Флунитразепам – «Рогипнол».

Средняя продолжительность лечения бензодиазепинами составляет 2 недели. При более длительном применении – около 3-4 недель, развивается лекарственная зависимость. Резкое прекращение приема этих снотворных приводит к развитию синдрома отмены: пациент испытывает чувство тревоги, бессонницу, его мучают ночные кошмары, наблюдается тремор конечностей.

Психоактивные препараты со снотворным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами

Неприятным эффектом этих снотворных средств является «синдром последствия» — после просыпания человек ощущает вялость, слабость в мышцах, головокружение, сонливость, возможно нарушение координации движений и снижение концентрации внимания. Подобные симптомы связаны с медленным метаболизмом бензодиазепинов в организме – препараты долго всасываются в кровь из желудка, а в печени происходит неполный распад с выведением в кровь активных метаболитов, которые поддерживают основное действие таблеток. В связи с этим свойством крайне не рекомендовано использовать препараты пациентам, чья работа требует концентрации внимания и сосредоточенности – водителям автотранспорта, высотникам.

Отравление бензодиазепинами происходит достаточно редко из-за их малотоксичности.

Небензодиазепины

Основными препаратами из этой группы стали так называемые Z-препараты – Зопиклон, Золпидем и Залеплон. Мягкое действие этих таблеток делает их более безопасными, чем производные барбитуровой кислоты, а сниженная вероятность развития физической зависимости и привыкания в сравнении с бензодиазепинами предоставляет возможность более длительного лечения.

Как и любые другие лекарственные вещества, небензодиазепиновые препараты имеют недостатки – существует вероятность развития амнезии, реже – галлюцинаций. Длительное применение Z–препаратов может сопровождаться дневной сонливостью и тревожностью. Залеплон обладает коротким периодом полураспада, в связи с чем он более безопасен для применения у лиц, чья деятельность требует особой концентрации внимания.

Снотворное средство небензодиазепиновой структуры

Лечение небензодиазепиновыми препаратами не следует прекращать резко в том случае, если терапия длится более 2 недель, что связано с повышенной возможностью развития синдрома отмены. Дозу сокращают постепенно, в течение нескольких недель в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Известным свойством препаратов для лечения аллергии является снотворное действие, на чем и основан эффект современного снотворного средства Донормил. Механизм действия Донормила основан на его способности оказывать влияние на отдельные участки мозга, отвечающие за процесс нервного возбуждения. Препарат отпускается из аптеки без рецепта, поэтому является более доступным. Среди побочных эффектов Донормила следует выделить сильную сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания во время приема снотворного средства. Препарат не вызывает привыкания, а возможность отравления очень низкая – не было выявлено ни одного летального исхода при передозировке.

Барбитураты

Основная часть производных барбитуровой кислоты исключена из списка препаратов для лечения бессонницы из-за большого количества побочных эффектов. В современной клинической практике барбитураты все реже назначаются больным, страдающим различными нарушениями сна. Сон, инициированный этой группой препаратов, отличается от нормального физиологического сна – нарушается цикличность фаз и изменяется его структура. Лекарственная зависимость развивается сразу после повторного приема, а длительное лечение провоцирует привыкание. Сон, вызванный наркотическим снотворным, прерывистый, отмечается наличие кошмарных сновидений. После просыпания человек испытывает сильную сонливость, усталость, нарушена координация движений.

Лекарственное средство из группы барбитуратов

В настоящее время к применению разрешены только Фенобарбитал и Циклобарбитал (Реладорм). Половина снотворной дозы этих препаратов производит расслабляющий эффект, а превышение дозировки в несколько раз вызывает тяжелое отравление. Синдром отмены развивается сразу после прекращения лекарственной терапии и выражается в тяжелой бессоннице, раздражительности, тревожности, плохом настроением и угнетении работоспособности.

Производные ГАМК

Гамма-Аминомаслянная кислота является тормозным медиатором центральной нервной системы и занимает важное место в формировании медленного сна. Основным препаратом этой группы является средство под названием «Фенибут». Этот ноотропный препарат, обладающий снотворным эффектом, способствует нормализации времени засыпания и восстанавливает нормальную цикличность фаз сна. В отличие от препаратов бензодиазепинового ряда Фенибут способствует продлению фазы медленного сна, за счет чего значительно улучшается самочувствие пациента после просыпания. Снотворное малотоксично, имеет короткий список побочных эффектов и не вызывает лекарственной зависимости.

Ноотропное средство, нормализующее сон

Какое снотворное лучше?

Ответить на этот вопрос может только врач, который знает все индивидуальные особенности организма пациента и учитывает разновидность нарушения сна при назначении того или иного препарата. Только после подробного сбора анамнеза врач может выдать список препаратов для лечения с точным указанием того, сколько таблеток следует пить.

Для цитирования: Остроумова О.Д. Снотворные средства (гипнотические средства) в практике врача–терапевта // РМЖ. 2010. №18. С. 1122

Снотворные лекарственные средства (ЛС) вызывают сон или облегчают его наступление. Выделение снотворных препаратов в отдельную группу носит услов¬ный характер, поскольку гипнотический (снотворный) эффект имеется у различных классов психотропных ЛС. Снотворные препараты применяют для лечения инсомнии, которая является одним из наиболее распространенных нарушений. Так, эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна - инсомнию. Ранее использовавшийся термин «бессонница» признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (агрипнии, полного отсутствия ночного сна, достигнуть маловероятно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).

Согласно Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продол¬жительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида».
Причины инсомнии многообразны: стресс, неврозы, психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания (в том числе сердечно-сосудистые); психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влаж¬ность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (особая роль принадлежит тревоге и депрессии) и потому может рассматриваться как психосомнические расстройства.
В целом при специальном исследовании (полисомнографии) у больных инсомнией отмечается сокращение длительности сна, увеличение числа пробуждений, а также нарушается физиологическая представленность разных фаз сна (увеличивается 1-я стадия и представленность бодрствования, уменьшаются 3-я и 4-я стадии фазы медленного сна, а нередко сокращается время фазы быстрого сна). С клинической точки зрения, идеальный снотворный препарат должен обеспечивать быстрое засыпание, не нарушать (не усугублять имеющиеся отклонения) физиологических фаз сна, а в идеале улучшать структуру ночного сна, не иметь эффекта «последействия» (разбитость, вялость, головные боли, снижение работоспособности после пробуждения), не вызывать привыкания и синдрома отмены.
Следует обратить особое внимание на важность поддержания (восстановления) различных фаз сна. Ведь сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - 1-ю, 2-ю, 3-ю и 4-ю стадии фазы медленного сна и фазу быстрого сна. Функции сна различны для фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Основная функция фазы медленного сна - восстановительная. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна - переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время фазы быстрого сна клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от органов чувств к ним не поступает и на мышечную систему не подается.
Медицинское и социальное значение инсомнии сейчас активно изучаются. Инсомнию нельзя отнести к разряду легких недомоганий. Недостаток сна проявляется в быстром утомлении в дневное время, снижении активности и работоспособности. Кроме того, проведенные исследования показали, что редких случаях длительные и выраженные расстройства сна могут приводить к более серьезным последствиям - усилению психических нарушений и снижению познавательных способностей. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями - артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. В проводившихся недавно в России исследованиях, в том числе в нашей клинике, было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течет более тяжело и труднее корректируется.
Безусловно, первым лечебным мероприятием должно быть устранение причины инсомнии. Однако в ряде случаев сделать это невозможно. Очень часто встречаются ситуации, когда назначения «этиологического» лечения инсомнии недостаточно для полной ее коррекции и требуется дополнительное применение снотворных препаратов. Поэтому общие принципы выбора снотворных ЛС необходимы врачам всех специальностей.
Снотворные препараты классифицируют по химическому строению и продолжительности действия (табл. 1).
Механизм действия снотворных средств. Все снотворные средства укорачивают время засыпания (латентный период сна) и удлиняют продолжительность сна, но по-разному влия¬ют на соотношение парадоксального и медленноволнового сна (табл. 2). Пре¬параты, оказывающие минимальное воздействие на основные фазы сна, наиболее предпочтительны при лечении инсомнии («бессонницы»). Так, например, барбитураты оказывают быстрый снотворный эффект даже в тяже¬лых случаях инсомнии, но существенно нарушают физиологическую структуру сна, подавляя парадоксальную фазу. Барбитураты, взаимо-действуя с аллостерическим участком ГАМК-рецепторного комплек¬са, повышают рецепторную чувствительность к ГАМК. Считают, что снотворный, противосудорожный и транквилизирующий эффекты барбитуратов обусловлены ГАМК-ергическим действием. Наряду с раскрытием ионных каналов для ионов хлора они угнетают адренер¬гические структуры мозга, нарушая проницаемость мембран для ио¬нов натрия, и подавляют дыхание митохондрий нервной ткани. Замед¬ляя восстановление синаптической передачи, барбитураты угнетают стимулируюшие механизмы ретикулярной формации стволовой части мозга.
Наиболее широко в качестве снотворных препаратов в настоящее время применяют производные бензодиазепинового ряда, которые также усиливают тормозное влияние ГАМК в центральной нервной системе (ЦНС) за счет повыше¬ния рецепторной чувствительности. В отличие от барбитуратов они в меньшей степени изменяют нор¬мальную структуру сна (несколько редуцируют представленностъ как парадоксальной фазы, так и медленноволнового сна и увеличивают число «сонных веретен»), значительно менее опасны в отношении формирования лекарственной зависимости и не вызывают выражен¬ных побочных эффектов.
Зопиклон и золпидем являются представите¬лями совершенно новых классов химических соединений. Механизм действия этих ЛС отличается от бензодиазепинов. Золпидем изби¬рательно действует на WI бензодиазепиновые рецепторы, представ¬ляющие собой супрамолекулярный комплекс ГАМК-А рецепторов. Следствием этого является облегчение ГАМК-ергической нейропере¬дачи. Зопиклон непосредственно связывается с макромолекулярным хлорионным комплексом, регулируемым ГАМк. Увеличение потока поступающих ионов Cl вызывает гиперполяризацию мембран и тем самым сильное торможение ассоциированного нейрона. В отличие от бензодиазепинов новые препараты связываются только с центральны¬ми рецепторами и не обладают сродством к периферическим бензоди¬азепиновым рецепторам. В отличие от бензодиазепинов зопиклон не влияет на продолжительность парадоксальной фазы сна, необходимой для восстановления психических функций, памяти, способности к обучению, и несколько удлиняет медленноволновую фазу сна, важную для физического восстановления. Золпидем менее последовательно удлиняет медленоволновый сон, но более часто, особенно при длительном применении, увеличивает парадоксальную фазу сна.
Выбор снотворного лекарственного средства следует делать с учетом причин и характера нарушений сна, а также свойств самого препарата (например, длительности действия).
Короткодействующий препарат почти не вызывает кумуляции, но сон может быть пролонгирован недостаточно. И наоборот, препараты со средним и длительным периодом полужизни (период полувыведения, Т1/2) дают хороший восьмичасовой сон, но вызывают утреннюю сонливость. Кроме того, в отличие от долгодействующих препаратов, снотворные с короткой и средней длительностью действия вызывают более резкие явления синдрома отмены с рецидивом нарушений сна (так называемая бессонница отнятия) и обострением дневной тревоги (тревога отнятия).
Барбитураты в терапевтических дозах не оказывают влияния на экскрецию мочи, однако при в/в введении отмечается уменьшение количества мочи из-за снижения скорости клубочковой фильтрации вследствие как непосредственного их действия на почечные канальцы, так и стимуляции антидиуретического гормона.
В последние годы барбитураты все реже применяются в качестве снотворных средств. Это обусловлено несколькими причинами: они часто и быстро формируют лекарственную зависимость; жизненно опасны при передозировке; противопоказаны при алкоголизме, почечной, печеночной или дыхательной недостаточности, порфирии и некоторых других заболеваниях; вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты (дневную сонливость, заторможенность, чувство отупения в голове, ослабление концентрации внимания, атаксию, пародоксальные реакции возбуждения и др.); стимулируют метаболическую активность печени, снижая эффективность многих лекарственных средств (например, непрямых антикоагулянтов, хинидина, глюкокортикостероидов, пероральных антидиабетических и эстрогеннопрогестероновых препаратов, трициклических антидепрессантов, некоторых антибиотиков и сульфаниламидов) и влияют на другие фармакокинетические параметры многих ЛС.
При лечении длительной невротической бессонницы, в которой ведущую роль играют тревожные переживания, хороший результат дает однократное (на ночь) применение бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (диазепам, флунитразема, нитразепам, клоразепам и др.). При транзиторных или временных нарушениях сна, связанных, например, с эмоционально-стрессовыми переживаниями, смещением циркадианных ритмов, в ночь перед хирургическим вмешательством например, часто используют снотворные с коротким (мидазолам, зопиклон, золпидем и др.) или средним периодом полувыведения (продолжительностью действия).
Однако нередко при приеме бензодиазепиновых производных отмечают нарушения памяти, в том числе в виде антероградной амнезии. Эти расстройства особенно часто встречаются у лиц пожилого возраста. Следует помнить, что при лечении пожилых людей терапию снотворными ЛС следует начинать с небольших доз (примерно на 50% меньше обычной), повышение доз нужно проводить более постепенно.
Длительного приема снотворных средств следует избегать в связи с возможностью быстрого развития явлений привыкания к ним.
В качестве снотворных нередко используют некоторые антигистаминные средства (табл. 1 и 2). Они вызывают угнетение парадоксальной фазы сна, обладают значительным «последействием» (головные боли, сонливость по утрам) и обладают холиноблокирующими свойствами. Наиболее важным преимуществом антигистаминных препаратов является отсутствие формирования зависимости даже при длительном применении.
Одним из представителей антигистаминных средств, используемых в качестве снотворных средств, является доксиламина сукцинат (Донормил), известный с 1948 г. Этот препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1-рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Доксиламина сукцинат хорошо абсорбируется из кишечника. Cmax достигается через 2 ч после приема таблеток, покрытых оболочкой, и через 1 ч после приема таблеток шипучих. Доксиламина сукцинат подвергается биотрансформации в печени. Период полувыведения (T1/2) составляет 10 ч. Выраженность седативного действия сопоставима с барбитуратами. Длительность действия - 6-8 ч. Основная часть активного вещества (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой.
Показанием к применению Донормила являются расстройства сна. Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2-1 таблетки за 15-30 мин до сна. Продолжительность лечения - до 2 нед. Из побочных эффектов возможны дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Однако следует отметить, что все побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их в абсолютном большинстве случаев минимальна. Противопроказаниями к применению Донормила являются: глаукома; затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; беременность (хотя в экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия препарата); лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 15 лет; повышенная чувствительность к препарату.
Следует также отметить, что пациентам, которым показана диета с ограничением поваренной соли, следует учитывать, что в каждой шипучей таблетке содержится 484 мг натрия. Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя. Пациент должен быть информирован о том, что при пробуждении среди ночи после приема препарата возможна заторможенность или головокружение. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Лекарственное взаимодействие: при одновременном приеме с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается усиление угнетающего действия Донормила на ЦНС. При одновременном приеме Донормила с атропином или другими атропиноподобными средствами, имипрамином, противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами, дизопирамидом, производными фенотиазина повышается риск возникновения антихолинергических побочных эффектов: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания. Этанол усиливает седативное действие Донормила.
Эффективность и безопасность Донормила у больных с нарушениями сна, в том числе и при наличии соматической патологии подтверждена целым рядом исследований. Так, Я.И. Левин и соавт. проводили открытое несравнительное исследование препарата Донормил у больных инсомнией. Исследователи сообщили, что под влиянием Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки на 37% (анкета, оценивающая субъективные характеристики ночного сна), при этом данный показатель почти достиг уровня здоровых людей. Объективные полисомнографические исследования подтвердили «субъективную» эффективность Донормила, о чем свидетельствуют: снижение длительности засыпания, увеличение длительности сна, увеличение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна. Авторы сообщают, что переносимость лечения Донормилом была хорошей. Все пациенты полностью прошли планируемый курс лечения. Кроме того, на фоне терапии Донор¬ми¬лом не было отмечено ухудшения течения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. В 81% случаев врачи оценивали эффективность препарата на «5» и «4», безопасность в 97,9% - на «отлично» и «хорошо».
Целью исследования, выполненного под руководством д.м.н. С.П. Маркина, было изучение нарушений сна у постинсультных больных и возможности их коррекции с помощью Донормила. Всего обследовано 60 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте 50-60 лет, перенесших ишемический инсульт давностью 2-3 недели. Различные нарушения сна отмечались в 100% случаев.
Согласно проведенному анкетированию до лечения нарушения сна выявлены более чем у половины больных, а пограничные значения функции сна - у четверти из обследованных. Были нарушены все анализируемые параметры ночного сна: время засыпания, продолжительность и качество сна, качество пробуждения, наблюдались ночные пробуждения, сновидения. В дальнейшем все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15-30 мин до сна на протяжении 14 дней. Больные же контрольной группы получали лишь плацебо.
Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) у пациентов, получавших Донормил. Так, сократилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, реже отмечались ночные пробуждения и сновидения, улучшилось качество сна и пробуждения. У па-циентов, которым не проводили коррекцию выявленных нарушений сна Донормилом (контрольная группа или группа плацебо), изменений параметров ночного сна через 2 нед. наблюдения не зафиксировано.
Также сообщается, что Донормил не давал побочных эффектов и хорошо переносился больными. Полученные данные позволили автору сделать вывод о том, что применение Донормила при лечении инсомнии у больных, перенесших инсульт, способствует нормализации сна и при этом хорошо переносится.
Таким образом, учитывая высокую безопасность доксиламина, возможно рекомендовать его в качестве препарата «первой линии» в лечении первичной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к его назначению: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет. Все это позволяет рекомендовать широкое использование данного препарата для использования в общеклинической практики для коррекции инсомнии у больных с соматической патологией.

Литература
1. Левин Я.И. Радости и печали сна. //РМЖ 2008. Болевой синдром. Специальный выпуск, с. 27-31.
2. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии. //Лечение нервных болезней. 2005, .том 6, № 2 (16).
3. Клиническая фармакология. Под редакцией акад. РАМН, проф. В.Г. Кукеса. Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008, с. 972-979.
4. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. //РМЖ 2008, т. 16, № 12, с. 1677-1681.

Снотворные средства - ЛВ, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному сну. Применяют при бессоннице для облегчения засыпания и обеспечения нормальной продолжительности сна.

Сон неоднороден по своей структуре. Выделяют две основные составляющие сна, различающиеся характером волновых колебаний электрической активности клеток мозга на электроэнцефалограмме: медленноволновый сон и быстроволновый сон.

Медленноволновый сон (медленный, ортодоксальный, синхронизированный, non-REM-sleep) имеет продолжительность до 75-80% от общего времени сна и четыре последовательно развивающиеся фазы, от дремоты (первая фаза) до фазы δ-сна (четвертая фаза), характеризующейся возникновением на электроэнцефалограмме медленных высокоамплитудных δ-волн.

Быстроволновый сон (быстрый, парадоксальный, десинхронизированный) повторяется каждые 80-90 мин, сопровождается сно- видениями и быстрыми движениями глаз (rapid eye movement sleep, REM-sleep). Длительность быстроволнового сна составляет 20-25% от общего времени сна.

Соотношения фаз сна и их ритмическую смену регулируют серотонин (основной фактор, индуцирующий сон), мелатонин (фактор, обеспечи-

вающий синхронизацию фаз сна), а также ГАМК, энкефалины и эндорфины, пептид δ-сна, ацетилхолин, дофамин, адреналин, гистамин.

Чередования фаз медленноволнового и быстроволнового сна характерны для нормального сна, при этом человек чувствует себя бодрым и выспавшимся. Расстройства естественного сна могут быть связаны с нарушением засыпания, глубины сна (поверхностный сон, тревожные сновидения, частые пробуждения), продолжительности сна (недосыпание, длительное окончательное пробуждение), структуры сна (изменением соотношения медленного и быстрого сна).

Основное действие снотворных средств направлено на облегчение процесса засыпания и/или на удлинение продолжительности сна. В зависимости от этого используют снотворные средства разной продолжительности действия. В небольших дозах снотворные средства оказывают седативный (успокаивающий) эффект.

Снотворные средства действуют угнетающее на синаптическую передачу в ЦНС, причем одни из них относительно избирательно угнетают отдельные структуры и функции мозга (снотворные с ненаркотическим типом действия), а другие оказывают общее угнетающее действие на ЦНС, т.е. действуют неизбирательно (средства наркотического типа действия).

В соответствии с такими различиями в действии, а также исходя из различий в химической структуре, выделяют следующие основные группы снотворных средств.

Снотворные средства с ненаркотическим типом действия.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Производные бензодиазепина: нитразепам (радедорм*, эуноктин*), флунитразепам (рогипнол*), т р и а з о - лам (хальцион*), мидазолам (дормикум*).

Препараты другой химической структуры (небензодиазепины): з о п и к л о н (имован * , пиклодорм*), з о л п и д е м (ивадал * , санвал *), залеплон.

Блокаторы Н 1 -рецепторов: доксиламин (донормил*).

Агонисты мелатониновых рецепторов: р а м е л т е о н * .

Снотворные средства с наркотическим типом действия.

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты): ф е н о - б а р б и т а л (люминал *).

Алифатические соединения: х л о р а л г и д р а т.

Сон, который возникает при применении снотворных средств, несколько отличается от естественного (физиологического) сна. В первую

очередь это касается изменения продолжительности быстроволнового сна: увеличивается латентный период в развитии этой фазы и уменьшается ее общая продолжительность. При отмене снотворных средств латентный период фазы быстрого сна временно укорачивается, а быстроволновый сон на какое-то время удлиняется. При этом возникает обилие сновидений имеющих характер ночных кошмаров, что приводит к частым пробуждениям. Эти явления, связанные с прекращением применения снотворного препарата, называют феноменом «отдачи».

Снотворные средства в неодинаковой мере нарушают соотношение между быстрой и медленной фазами сна (нарушают структуру сна). В большей степени это характерно для производных барбитуровой кислоты и в меньшей степени для бензодиазепинов. Мало изменяют структуру сна золпидем и зопиклон и практически не влияет хлоралгидрат.

К снотворным средствам предъявляют следующие основные требования: они должны быстро вызывать сон и поддерживать его опти- мальную продолжительность, не нарушать естественного соотношения между фазами сна (не нарушать структуру сна), не вызывать угнетения дыхания, нарушения памяти, привыкания, физической и психической зависимости. В настоящее время нет снотворных средств, которые бы в полной мере удовлетворяли всем этим требованиям.

11.1. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА С НЕНАРКОТИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ

11.1.1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

Производные бензодиазепина

Производные бензодиазепина обладают анксиолитической активностью (устраняют чувство тревоги, беспокойства, напряженности [см. в разделе «Анксиолитические средства (транквилизаторы)»] и оказывают снотворное, а в небольших дозах успокаивающее (седативное) действие. Устранение психического напряжения способствует успокоению и развитию сна. Кроме того, бензодиазепины снижают тонус скелетных мышц (эффект связан с подавлением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга) и проявляют противосудорожную активность, потенцируют действие веществ, угнетающих ЦНС, в том числе алкоголя и средств для наркоза, и оказывают амнестическое действие (вызывают антероградную амнезию).

Анксиолитическое и снотворное действие бензодиазепинов обусловлено их угнетающим действием на лимбическую систему и активирующую ретикулярную формацию ствола мозга. Механизм этих эффектов связывают со стимуляцией бензодиазепиновых (ω) рецепторов, агонистами которых они являются. Выделяют 3 подтипа ω-рецепторов (ω 1 , ω 2 , ω 3) Полагают, что снотворное действие бензодиазепинов обусловлено преимущественным связыванием с ω 1 -рецепторами.

Бензодиазепиновые рецепторы образуют комплекс с ГАМК А -рецепторами, непосредственно образующими хлорный канал. ГАМК А -рецептор - гликопротеин, состоящий из 5 субъединиц (2а, 2β и γ), непосредственно образующих хлорный канал. ГАМК связывается с а- и β-субъединицами рецептора и вызывает открытие хлорного канала (рис. 11-1). Стимуляция бензодиазепиновых рецепторов, расположенных на γ-субъединице ГАМК А -рецептора, сопровождается повышением чувствительности ГАМК А -рецепторов к ГАМК и увеличению эффективности этого медиатора. При этом активность ГАМК не возрастает, что обусловливает отсутствие наркотического действия у бензодиазепинов.

Рис. 11-1. Механизм действия бензодиазепинов. Пояснения в тексте

При повышении чувствительности ГАМК А -рецепторов к ГАМК под воздействием бензодиазепинов увеличивается частота открытия хлор- ных каналов, в результате большее число отрицательно заряженных

ионов хлора поступает внутрь нейрона, что приводит к гиперполяризации нейрональной мембраны и развитию тормозных процессов.

Бензодиазепины используют при бессоннице, связанной с тревогой, стрессовой ситуацией, резкой сменой часовых поясов и характеризующейся трудностью засыпания, частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями. Их также применяют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями.

Бензодиазепины различают по продолжительности действия на:

Препараты длительного действия: флунитразепам;

Препараты средней продолжительности действия: нитразепам;

Препараты короткого действия: триазолам, мидазолам.

Препараты длительного действия и препараты средней продолжительности действия вызывают сон, который длится 6-8 ч. Продолжительность действия некоторых препаратов (флуразепам, диазепам) связана с образованием активных метаболитов. При применении бензодиазепинов, в особенности длительно действующих препаратов, возможны явления последействия в течение дня, которые реализуются в виде сонливости, вялости, замедления реакций. Поэтому бензодиазепины не следует назначать пациентам, про- фессиональная деятельность которых требует быстроты реакции и повышенного внимания. При повторных применениях происходит кумуляция вещества.

Явления последействия менее характерны для препаратов короткого действия. Однако при резкой отмене кратковременно действующих препаратов чаще возникает феномен «отдачи». Для уменьшения этого эффекта бензодиазепины следует отменять постепенно. При повторном применении бензодиазепинов развивается привыкание, при этом для получения такого же снотворного эффекта необходимо увеличить дозу препарата. Возможно развитие лекарственной зависимости (как психической, так и физической). В случае развития физической зависимости синдром отмены протекает менее тягостно, чем при зависимости от барбитуратов.

По выраженности снотворного эффекта бензодиазепины уступают барбитуратам, но они обладают рядом преимуществ: в меньшей степени нарушают структуру сна, обладают большей широтой терапевти- ческого действия (меньше опасность острого отравления), вызывают меньше побочных эффектов, менее выраженную индукцию микросомальных ферментов печени. К ним медленнее развивается толерантность и лекарственная зависимость.

Нитразепам наиболее широко применяют при бессоннице. Выпускают в виде таблеток. Назначают на ночь за 30-40 мин до сна. Действие после введения внутрь наступает через 30-60 мин и продолжается 6-8 ч (t 1/2 - 24-36 ч). Кроме того, нитразепам применяют для премедикации перед хирургическими операциями и в связи с его противосудорожным действием при некоторых формах судорожных припадков (особенно у детей).

Для нитразепама в связи с его значительной продолжительностью действия характерны явления последействия: слабость, сонливость, нарушение концентрации внимания, замедление психических и дви- гательных реакций. Потенцирует действие алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС. Вызывает снижение АД, возможно угнетение дыхания. Встречают парадоксальные реакции (особенно на фоне приема алкоголя) - повышенную агрессивность, острые состояния возбуждения со страхом, расстройства засыпания и сна. Нитразепам обладает способностью к кумуляции, при длительном применении к нему развивается привыкание.

Противопоказания: гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения, закрытоугольная глаукома, лекарственная зависимость, острые отравления средствами, угнетающими ЦНС (в том числе алко- голем), беременность и лактация.

Флунитразепам - препарат длительного действия. Снотворный эффект развивается через 20-45 мин и продолжается 6-8 ч (при этом увеличивается глубина сна). Метаболизируется в печени, выводится почками (t 1/2 - 24-36 ч). Побочные эффекты такие же, как у нитразепама.

Противопоказания: поражения печени и почек, миастения, беременность, грудное вскармливание. Не рекомендуют совместное использование с ингибиторами МАО.

Триазолам - препарат короткого действия (t 1/2 составляет 1-5 ч), при повторном применении кумулирует незначительно, после- действие выражено в меньшей степени, чем у длительно действующих бензодиазепинов.

Мидазолам - препарат короткого действия (t 1/2 составляет 1-5 ч). Как снотворное средство назначают внутрь для облегчения засыпания. Препарат не кумулирует при повторных введениях, явления последейс- твия выражены незначительно. Мидазолам в основном используют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями (вводят внутрь и внутримышечно) и введения в наркоз (вводят внутривенно). При внутривенном введении мидазолама возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки (в особенности при быстром введении).

Антагонист бензодиазепинов - флумазенил. По химической структуре это имидазобензодиазепин, конкурентно блокирует бен- зодиазепиновые рецепторы и устраняет эффекты бензодиазепинов, в том числе снотворное и седативное действие (например, при выведении из наркоза). Восстанавливает дыхание и сознание при передозировке бензодиазепинов. Вводят внутривенно.

Препараты другой химической структуры

В последние годы появились препараты, по химической структуре отличающиеся от бензодиазепинов, однако их снотворный эффект также связан со стимуляцией бензодиазепиновых рецепторов. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов происходит повышение чувствительности ГАМК А -рецепторов к ГАМК, увеличивается частота открытия хлорных каналов, повышается поступление в нервную клетку ионов хлора и возникает гиперполяризация мембраны. Это приводит к развитию тормозных процессов, проявляющихся в виде снотворного и седативного (в меньших дозах) эффектов. К препаратам этой группы относят залеплон, зопиклон и золпидем. Отличительная особенность этих препаратов - они в меньшей степени, чем бензодиазепины нарушают структуру сна.

Залеплон - производное пиразолопиримидина, взаимодействует с местами связывания бензодиазепинов ГАМК А -рецепто- ров. Используют для лечения транзиторной бессонницы в течение 7-10 дней. Действие связано с влиянием на латентный период сна. составляет 2 ч, что достаточно для обеспечения 8-часового сна.

Зопиклон - производное циклопирролона, снотворное средство средней продолжительности действия. Эффект развивается через 20-30 мин и продолжается 6-8 ч. Стимулирует ГАМК-ергические

механизмы синаптической передачи в головном мозге вследствие возбуждения ω 1 - и ω 2 -бензодиазепиновых рецепторов. Не влияет на общую продолжительность «быстрого» сна.

Побочные действия: ощущение горького и металлического вкуса во рту, тошнота, раздражительность, подавленное настроение, аллергические реакции, при пробуждении возможны головокружение и нарушение координации движений. Феномен «отдачи» выражен в незначительной степени. При длительном применении возникает привыкание и лекарственная зависимость, в связи с чем курс применения зопиклона не должен превышать 4 нед.

Противопоказания: гиперчувствительность, декомпенсированная дыхательная недостаточность, возраст до 15 лет. Не рекомендуют применение при беременности и кормлении грудью.

З о л п и д е м - производное имидазопиридина, снотворное средство средней продолжительности действия. Агонист ω 1 -бензодиазепиновых рецепторов. Мало влияет на структуру сна. Золпидем не оказывает выраженного анксиолитического, противосу- дорожного и миорелаксирующего действия. Среди побочных эффектов отмечают головную боль, сонливость в дневное время, кошмарные сновидения, галлюцинации, атаксию. Феномен «отдачи» выражен в незначительной степени. При длительном применении препарата развиваются привыкание и лекарственная зависимость, в связи с чем курс применения золпидема не должен превышать 4 нед.

Антагонист золпидема, залеплона и зопиклона - флумазенил.

11.1.2. Блокаторы Н 1 -рецепторов

Блокаторы Н 1 -рецепторов, проникающие в ЦНС, обладают снотворными свойствами. Так, противоаллергический препарат дифенгидрамин (димедрол*), блокирующий Н 1 -рецепторы, оказывает выраженное снотворное действие. Из этой группы препаратов в качестве только снотворного средства используют доксиламин. К положительным качествам этого препарата относят отсутствие влияния на структуру сна, низкую токсичность.

11.1.3. Агонисты мелатониновых рецепторов

Мелатонин имеет важное значение в регуляции цикла сон-бодрс- твование. Рамелтеон - агонист МТ 1 - и МТ 2 -мелатониновых рецепто-

ров, расположенных в головном мозге. В результате у больных с хронической бессонницей укорачивается латентный период сна. Рамелтеон не вызывает синдрома «отдачи». Из числа побочных эффектов отме- чают сонливость, снижение концентрации тестостерона и увеличение содержания пролактина.

11.2. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА С НАРКОТИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ

Эти средства оказывают неизбирательное угнетающее действие на ЦНС. В небольших дозах они вызывают седативный эффект, при увеличении дозы проявляют снотворное действие, а в больших дозах могут вызвать наркоз. Снотворные средства наркотического типа действия в основном представлены производными барбитуровой кислоты.

11.2.1. Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Барбитураты обладают седативным, снотворным и противосудорожным свойствами. В больших дозах они вызывают состояние наркоза, поэтому некоторые барбитураты короткого действия (тиопентал натрий) применяют для неингаляционного наркоза. В меньших дозах барбитураты оказывают выраженное снотворное действие, способствуют засыпанию и увеличивают общую продолжительность сна. Седативный эффект (без снотворного) барбитураты оказывают в меньших дозах.

Угнетающее действие барбитуратов обусловлено их взаимодействием со специфическими участками связывания (барбитуратными рецепторами), располагающимися на комплексе ГАМК А -рецепторхлорный канал. Участки связывания барбитуратов этого комплекса отличаются от мест связывания бензодиазепинов. При связывании барбитуратов с этим рецепторным комплексом происходит повышение чувствительности ГАМК А -рецептора к ГАМК. При этом увеличивается время открытия хлорных каналов - в результате больше ионов хлора поступает через мембрану нейрона в клетку, развивается гиперполяризация мембраны и происходит усиление тормозного эффекта ГАМК. Полагают, что действие барбитуратов не ограничивается их потенцирующим воздействием на ГАМК А -рецепторы. Эти вещества способны непосредственно стимулировать ГАМК А -рецепторы. Выраженное ГАМК-миметическое действие в большей степени характерно для средств для наркоза (например, тиопентал натрий). Кроме

того, барбитураты проявляют антагонизм в отношении глутамата и, возможно, других возбуждающих медиаторов.

Барбитураты в значительной степени изменяют структуру сна - уменьшают продолжительность быстрого (парадоксального) сна. Резкая отмена препаратов приводит к удлинению фазы быстрого сна, однако сновидения при этом носят характер ночных кошмаров (феномен «отдачи»).

Барбитураты обладают небольшой терапевтической широтой действия, поэтому при их применении высока опасность развития токсических эффектов (возможно угнетение дыхательного центра). Для барбитуратов характерно последействие, которое проявляется сонливостью в течение дня, вялостью, нарушением внимания, психических и двигательных реакций. Эти явления можно наблюдать даже после однократного приема препарата. При повторных применениях барбитураты кумулируют, и явления последействия усиливаются. Длительное применение барбитуратов может привести к нарушению высшей нервной деятельности.

Барбитураты (в особенности фенобарбитал) индуцируют микросомальные ферменты печени, вследствие чего ускоряют метаболизм многих ЛВ. Повышается также скорость метаболизма самих барби- туратов, с чем связывают развитие толерантности при их длительном применении (может возникнуть через 2 нед после начала приема). Длительное применение барбитуратов может также привести к развитию лекарственной зависимости (при применении достаточно высоких доз лекарственная зависимость может развиться в течение 1-3 мес). При применении барбитуратов возникает как психическая, так и физическая лекарственная зависимость, при этом отмена препарата сопровождается такими тяжелыми нарушениями, как беспокойство, страх, рвота, судороги, нарушения зрения, ортостатическая гипотензия, в тяжелых случаях возможен смертельный исход.

В связи с неблагоприятными эффектами барбитураты в настоящее время имеют ограниченное применение. Производные барбитуровой кислоты, широко применявшиеся в прошлом в качестве снотворных препаратов, в настоящее время в основном исключены из Государственного реестра ЛС. Иногда в качестве снотворного средства используют препарат длительного действия фенобарбитал.

Ф е н о б а р б и т а л - длительно действующий барбитурат, оказывающий снотворное, седативное и противоэпилептическое действие. В основном фенобарбитал применяют при эпилепсии (см. главу

«Противоэпилептические средства»). В качестве снотворного средства фенобарбитал имеет ограниченное применение. В небольших количествах фенобарбитал входит в состав комбинированного препарата валокордин* и оказывает седативное действие. Фенобарбитал выводится из организма медленно (способен к кумуляции). Продолжительность действия - 8 ч.

Побочные эффекты: гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь). Как и все барбитураты, вызывает нарушение структуры сна. При применении фенобарбитала можно наблюдать выраженное последействие: общее угнетение, ощущение разбитости, сонливость, двигательные расстройства. Фенобарбитал вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени и поэтому ускоряет метаболизм ЛС, в том числе ускоряет метаболизм самого фенобарбитала. При повторных применениях вызывает развитие толерантности и лекарственной зависимости.

Этаминал-натрий - барбитурат средней продолжительности действия. До появления бензодиазепинов препарат широко использовали как снотворное средство.

Этаминал-натрий действует 6-8 ч, t 1/2 составляет 30-40 ч. Последействие в сравнении с фенобарбиталом выражено незначительно.

При передозировке барбитуратов (препараты с малой широтой терапевтического действия) возникают явления острого отравления, связанные с общим угнетением ЦНС. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, подавляется рефлекторная активность, выключается сознание. В связи с угнетением центров продолговатого мозга (дыхательного и сосудодвигательного) снижается объем дыхания и АД, кроме того, барбирутаты обладают угнетающим действием на ганглии и прямым миотропным влиянием на сосуды. Смерть наступает от остановки дыхания.

При лечении острых отравлений основные действия направлены на ускорение выведения препарата из организма и поддержание адек-

ватного дыхания и кровообращения. Для предупреждения всасывания вещества из ЖКТ делают промывание желудка, дают солевые слабительные, адсорбирующие средства. Для удаления всосавшегося препарата применяют форсированный диурез (внутривенно вводят 1-2 л 0,9% раствора натрия хлорида и сильнодействующий диуретик фуросемид или маннитол, что приводит к быстрому увеличению диуреза), также полезно назначение щелочных растворов (рН почечного фильтрата сдвигается в щелочную сторону и это препятствует реабсорбции барбитуратов). При высоких концентрациях барбитура- тов в крови применяют гемосорбцию, гемодиализ.

Для стимуляции дыхания при легких формах отравления назначают аналептики (бемегрид, см. главу «Аналептики»), в тяжелых случаях они противопоказаны, так как могут только ухудшить состояние пациента, в таких случаях проводят искусственное дыхание. При гипотензии, развитии коллапса вводят кровезаменители, сосудосуживающие средства (норадреналин *).

11.2.2. Алифатические соединения

Хлоралгидрат относят к снотворным наркотического типа действия. Механизм действия связывают с образованием в процессе метаболизма трихлорэтанола, вызывающего снотворный эффект. Мало влияет на структуру сна. Так как хлоралгидрат обладает выраженным раздражающим действием, его применяют в основном в лекарственных клизмах вместе со слизями. Как снотворное средство назначают редко. В настоящее время используют преимущественно в геронтологии. Иногда назначают для купирования психомоторного возбуждения.

В качестве снотворного средства применяют также к л о м е - тиазол, который по химической структуре составляет фрагмент тиамина (витамин В 1), но витаминными свойствами не обладает, а оказывает седативное, снотворное, миорелаксирующее и противосудорожное действие. Механизм действия клометиазола связывают с его способностью повышать чувствительность ГАМК-рецепторов к ГАМК, что, возможно, обусловлено его взаимодействием с местами связывания барбитуратов. Препарат выпускают в капсулах и в виде порошка для приготовления инфузионного раствора. Как снотворное средство применяют внутрь перед сном при всех видах расстройств сна, состоянии возбуждения и беспокойства (в особенности у пожи-