Главная Анализы Способ лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена путем выполнения нового хирургического вмешательства. Немедикаментозное лечение эректильной дисфункции у мужчин

Способ лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена путем выполнения нового хирургического вмешательства. Немедикаментозное лечение эректильной дисфункции у мужчин

» эректильная дисфункция

СТРАНИЦА В РАЗРАБОТКЕ!

Эректильная дисфункция
(импотенция)

Импотенция (лат. impotentia - слабость), или эректильная дисфункция - это такое состояние, при котором мужчина не может достичь эрекции или этой эрекции не достаточно для совершения полового акта. Расстройствами эрекции страдают мужчины всех возрастов, начиная с подросткового. Едва ли найдется взрослый мужчина, котрого хоть раз в жизни не постигла сексуальная неудача. В большинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 25-30 лет, эректильная дисфункция имеет психогенную первопричину, которая в большинстве случаев успешно решается сексопатологом-психологом. Предпочтительнее, если курс проходят оба партнера.
К сожалению, эректильная дисфункция явление настолько распространенное, что ему посвящают сегодня научные конференции и симпозиумы. Отдельным ее видам посвящены десятки научных монографий.
По самым примерным оценкам, только в США от эректильной дисфункции страдает порядка 10 миллионов мужчин. По оценкам немецких ученых эта цифра в объединенной Германии приближается к 5 миллионам. Очевидно, что в России, мужчин, имеющих нарушения эрекции, не меньшее количество. Хронические стрессы, характерные для общества, находящегося в тяжелом экономическом периоде, неправильное питание и как следствие атеросклероз, курение, играют отрицательную роль на состояние половой сферы людей. И у мужчин, и у женщин.

Физиология эрекции

В настоящее время установлено, что ключевое значение в процессе эрекции и детумесценции (лат. DETUMESCO - перестать набухать) - уменьшение размеров половых органов при снижении полового возбуждения вследствие оттока
крови) , имеет функция гладкой мускулатуры кавернозных тел и стенки приносящих артерий и артериол. В отсутствие эрекции полового члена последняя находится в сокращенном состоянии под влиянием симпатических нервов. При наличии сексуальной стимуляции, импульсы, передающиеся предположительно по парасимпатическим нервам, вызывают выделение в нейроэндотелиальных структурах пещеристых тел так называемых нехолинергических и неадренерги-ческих нейромедиаторов эрекции. Исследования последних 5 лет показали наибольшую активность оксида азота в качестве нейротрансмиттера эрекции. Показано, что оксид азота под воздействием нитрик-оксид-синтетазы, активирует гуанилат-циклазу, а также кальций-чувствительные калиевые каналы и Ка/К АТФ-азу, вызывает накопление ЦГМФ и релаксацию гладкой мускулатуры кавернозных тел и приносящих артериол, что в свою очередь вызывает значительное увеличение притока артериальной крови к пещеристым телам. Увеличиваясь в диаметре, пещеристые тела сдавливают венулы и происходит одновременное значительное уменьшение венозного оттока. Работе так называемого веноокклюзивного механизма способствует расположение венул непосредственно под белочной оболочкой, к которой они и прижимаются расширяющимися пещеристыми телами. Именно значительное преобладание притока крови над оттоком приводит к нарастанию внутрикавернозного давления до 100 мм Н& и выше и развитию ригидной эрекции. Детумесценция, наступаующая в результате эякуляции или прекращения сексуальной стимуляции, начинается после активации синаптических структур с последующим выделением в кавернозные тела таких нейромедиаторов, как норадреналин, нейропептид У и эндотелии, вызывающих вновь констрикцию гладкой мускулатуры пещеристых тел и артериол, что лежит в основе процессов противоположных эрекции. Важную интегрирующую роль в осуществлении эректильной функции играет средняя преоптическая зона коры головного мозга. При этом, важнейшими нейротрансмиттерами, определяющими сексуальное поведение, являются допаминоподобные (стимуляция) и серотониноподобные (подавление) субстанции.

Классификаця эректильной дисфункции:

В соответствии с общепризнанной в настоящее время классификацией эректильной дисфункции, выделяют 7 видов импотенции по этиопатогенетическому принципу.

Психогенная импотенция.
Ведущим патогенетическим звеном психогенной импотенции является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга или опосредованного воздействия коры через спинальные центры и увеличение уровния периферических катехоламинов. В основе этих явлений лежат переутомление, депрессия, сексуальные фобии и девиации, религиозные предубеждения, ассоциативные психотравмирующие факторы и др. В последние годы, с развитием методов объективной диагностики эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде диагностируется значительно реже.
Нейрогенная импотенция.
Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов на кавернозные тела. Наиболее частой причиной нерогенной импотенции является травма спинного мозга (до 75%). Другими ее причинами могут быть ново-образования, цереброваскулярная патология, сирингомиелия, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска и т.д.
Артериогенная импотенция.
Возрастная и патоморфологическая динамика атеросклеротического поражения коронарных и пенальных сосудов примерно соответствуют друг другу, что позволяет считать импотенцию болезнью возраста. Другими причинами артериогенной импотенции являются травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. При наличии ограниченного артериального притока существенно страдает внутриклеточный метаболизм кавернозной ткани и эндотелия приносящих сосудов, что формирует порочный круг и приводит к часто необратимой дисфункции кавернозной ткани.
Веногенная импотенция
Причины нарушения венокклюзивной функции еще недостаточно ясны, однако уже сейчас известны следующие: эктопический дренаж кавернозных тел через большие подкожные дорзальные вены или увеличенные кавернозные или ножковые вены; кавернозно-спонгиозный шунт; недостаточность белочной оболочки в результате травматического разрыва, болезни Пейрони, первичного или вторичного истончения; функциональной недостаточности кавернозной эректильной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования, курения, ультраструктурных изменений.
Гормональная импотенция
Ведущей причиной гормональной импотенции является сахарный диабет, приводящий к серьезным структурным изменениям пенальных сосудов и кавернозной ткани.
Известный факт, что нормальный уровень тестостерона в сыворотке крови абсолютно необходим для обеспечения нормальных эрекций, подвергли сомнению, т.к. визуально-стимулированная эрекция не страдает у лиц с гипогонадизмом. В связи с этим, в настоящее время считается, что большее значение имеет степень усвояемости тестостерона, а не его уровень в сыворотке крови. Однако заместительная гормонотерапия для лечения эректильной дисфункции считается показанной у лиц с гипогонадизмом и при мужском климаксе.
Дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность).
Причины кавернозной недостаточности различны. Они приводят к интра- и экстрацеллюлярным изменениям пещеристых тел, их сосудов и нервных окончаний, которые препятствуют нормальномк функционированию эректорного механизма.
Импотенция, вызванная возрастными изменениями, системными
заболеваниями и другими причинами.

Основные причины эректильной дисфункции:

Все причины нарушения эрекции согласно вышепривденой классификции, делятся на две большие группы - органические, когда есть какое-то нарушение в организме, и психологические, которые обусловлены только особенностями психики пациента.

Для психологической импотенции характерны:

Внезапное начало
Ночные спонтанные эрекции сохранены
Проблема отношений
Проблемы при определенных обстоятельствах
Для органической импотенциии характерны:

Постепенное начало
Ночные спонтанные эрекции отсутствуют
Нормальное либидо и эякуляция
Проблемы при любых обстоятельствах
На практике, чаще всего встречаются сочетание этих причин, когда на какое-то заболевание или нарушение, приводящее к эректильной дисфункции, накладываются психологические моменты, мешающие в дальнейшем мужчине всегда полноценно достигать эрекции. Все органические причины эректильной дисфункции делятся на эндокринные, медикаментозные, местные, неврологические и сосудистые.

Эндокринные причины. Если в организме мужчины вырабатывается недостаточное количество мужского полового гормона (тестостерона), это может привести к нарушению эрекции. Одновременно могут появиться такие симптомы, как увеличение тембра голоса, прекращение роста волос на лице, отложение жира на груди, бедрах, ягодицах. Обычно, это тяжелые нарушения гормональной сферы организма, при которых обязательна помощь эндокринолога.
В другой ситуации, в гипофизе (железа в головном мозге) может появиться опухоль, секретирующая гормон пролактин. При этом никаких других нарушений в организме, кроме эректильной дисфункции, может не наблюдаться. Для диагностики этого заболевания, кроме обследования эндокринолога, необходимо выполнить компьютерную томографию головного мозга. Лечение в этом случае сведется к длительному приему лекарственного препарата бромкриптина.

Медикаментозные причины нарушений эрекции. Некоторы лекарственные и другие препараты при длительном приеме вызывают расстройства эрекции. Как правило, это связано с блокированием нервных окончаний, обеспечивающих появление эрекции. Эрекция быстро восстанавливается после прекращения приема препарата. Вещества, вызывающие привыкание (в первую очередь это относится к наркотикам), приводят к нарушению эрекции опосредованно, в результате общего воздействия на организм и нарушения основных жизненно важных систем. В этом случае для восстановления эрекции необходимо не только прекращение употребления препарата, но и курс лечения, который восстановит все нарушенные функции организма.

Вещества, действующие на ЦНС

Алкоголь
Аминазин
Амитриптилин
Арраметидин
Барбитураты
Галоперидол
Героин
Гидроксизин
Глютетимид
Гуанетидин
Дебризоквин
Доксепин
Изокарбоксазид
Имипрамин
Каннабис
Кокаин
Мебаназин
Метадон
Морфий
Паргилин
Протриптилин
Соли лития
Тиоридазин
Транилципромин
Фенамин
Фенелзин
Феноксибензамин
Фторфеназин
Хломипрамин

Антигипертензивные средства

Клофелин
Клофибрат
Метилдофа
Резерпин

Средства, влияющие на синапсы

Анаприлин
Антихолинергические препараты
Фентоламин

Гормонально активные препараты

Антиандрогены
Эстрогены

Антигистаминные препараты

Димедрол
Супрастин

Антипаркинсонические средства
Дигоксин
Индометацин
Спиронолактон
Тиазидовые диуретики
Циметидин

Местные факторы, приводящие к нарушению эрекции, различны, но все они ведут к развитию склероза кавернозной ткани полового члена. В норме, эта ткань напоминает губку с мелкими ячейками. При эрекции каждая ячейка (каверна) туго заполняется кровью, половой член увеличивается в размерах и становится твердым. При склерозе кавернозной ткани стенки ячеек склеиваются, и они больше не могут заполняться кровью.
Склероз кавернозной ткани наступает в норме у пожилых мужчин, в связи с чем они теряют способность к совершению полового акта. Ускорить развитие склероза кавернозной ткани могут такие факторы, как:

травмы полового члена;
частое практикование затянутых половых актов, при которых мужчина, желая доставить максимальное удовлетворение своей партнерше, подолгу задерживает эякуляцию;
многократные инъекции (уколы) в половой член;
перенесенный приапизм (длительная спонтанная эрекция).
Неврологические причины эректильной дисфункции. Нарушение эрекции может развиться после травмы головного или спинного мозга, при болезни Паркинсона, эпилепсии, рассеянном склерозе, после перенесенной операции на малом тазу, травмы малого таза или промежности. Почти во всех этих случаях прогноз для излечения причины заболевания неблагоприятный.
Сосудистые причины нарушений эрекции. Самая распространенная группа причин. Во время эрекции происходит значительное изменение кровотока в половом члене - резко усиливается приток крови по артериям и практически блокируется отток крови по венам. Отсюда возникают и две группы сосудистых причин эректильных расстройств - недостаточный приток крови по артериям к половому члену (артериальная недостаточность) и чрезмерный сброс крови при эрекции по венам (венозная недостаточность).
Артериальная недостаточность полового члена может развиться при эндартериите, атеросклерозе артерий, аневризме аорты, травме области малого таза, промежности, переломах костей таза, других заболеваниях артерий. Венозная недостаточность полового члена может появиться при заболеваниях вен, например, при их варикозном расширении. Следует сказать, что причины сосудистых нарушений полового члена на сегодняшний день изучены недостаточно и установить их удается далеко не всегда.

Особо следует выделить такие заболевания, как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. При этих заболеваниях часто развивается эректильная дисфункция, которая обусловлена сразу несколькими причинами - сосудистыми, неврологическими, местными, медикаментозными.

Психологические причины эректильной дисфукнции занимают особое место в развитии этого заболевания. Они могут самостоятельно привести к нарушениям эрекции, но чаще психологические факторы наслаиваются на органическую причину нарушния эрекции, что значительно затрудняет диагностику и лечение такого состояния. Психологические причины эректильной дисфункции могут заключаться в беспокойстве и депрессии, равнодушии к партнеру, страхе перед невозможностью совершить половой акт, конфликтах между партнерами, несоответствии сексуальных привычек партнеров, сильном волнение перед совершением полового акта, усталости, общем плохом самочувствии и состоянии здоровья мужчины. В пользу психологических причин нарушений эрекции говорят такие симптомы, как селективная эрекция, сохранение спонтанных эрекций, эрекции при мастурбации, ночных эрекций (когда мужчина отмечает эрекцию, просыпаясь утром). Таким больным необходима помощь опытного сексолога или психотерапевта.

Диагностика
В распоряжении врачей и пациентов сегодня имеется шесть групп методов лечения импотенции. Выбор одного из них или их комбинации определяется результатами диагностики и мнением врача, с одной стороны, и приемлемостью для пациента с другой, какие методы исследования необходимы для обоснования применения того или иного терапевтического подхода. Из этой информации следует, что в наших условиях мы располагаем возможностью использовать практически все из них, исключая, пожалуй, сосудистые операции, в особенности на артериях, которые требуют применения более сложных, инвазивных и дорогих методов диагностики.
Диагностика

В диагностике данной «проблемы» необходим комплексный индивидуальный подход к каждому пациенту для выявления первопричины. Городская клиническая больница №1 специализируется на диагностике и лечении любых видов сексуальных расстройств; располагает полным набором современного оборудования, необходимого для постановки точного диагноза. В лечении применяются уникальные методики, комбинированные схемы лечения.
Необходимо выяснить причину эректильной дисфункции. Она может быть психологической, связанной с повреждениями в нервной системе, вызванной хроническим воспалением предстательной железы, обусловленной нарушениями в системе гормональной регуляции или неадекватным сосудистым обеспечением эрекции (пониженным артериальным притоком или патологическим венозным сбросом).
Обследование начинается со сбора анамнеза. Оптимальным способом сбора анамнеза является заполнение пациентом анкет, анализ данных которых во многих случаях позволяет предположить характер нарушения эрекции. Нередко врачу помогает беседа с партнершей.

У мужчин с эректильной дисфункцией отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Этот факт позволил использовать исследование ночных эрекций, как дифференциально-диагностический тест органических и психогенных форм эректильных дисфункций. Исследование эрекции аппаратом RigiScan дает возможность получения всех показателей качества эрекции, а также их полную статистическую обработку. RigiScan имеет программное обеспечение и обработку данных исследования эрекции проводит персональный компьютер. Снятие параметров с полового члена осуществляется сжимающимися кольцами, располагающимися на основании и у венечной борозды пениса. Кольца соединены с микропроцессором, который во время исследования фиксируется к бедру пациента с помощью специальной манжеты. Как уже было отмечено регистрация параметров ригидности и окружности пениса и получение данных в графическом и числовом выражении осуществляется для основания и верхушки пениса.
Данные исследований ночных спонтанных эрекций позволяет провести дифференциальную диагностику между органическими и психогенными формами эректильных дисфункций.
Проводится обследование, включающее:

Консультации психотерапевта;
Консультации невропатолога;
УЗИ простаты и семенных пузырьков ректальным датчиком;
Исследование уровня половых гормонов;
Реафаллография (импедансная плетизмография) - получение информации о кровоснабжении с помощью измерения электрического сопротивления в различных участках артерий полового члена
Допплеровское исследование сосудов полового члена, позволяющая оценить состояние сосудов полового члена, скорость кровотока, а также состояние кавернозных тел полового члена. Нередко проводится исследование до и после применения лекарств, стимулирующих эрекцию;
Кавернозография, выполняющаяся в двух проекциях и демонстрирующая венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел. ;
Мониторинг ночных эрекций и интракавернозный инъекционный тест
Могут использоваться и другие методы диагностики, выбор которых определяет врач после осмотра пациента. После этого можно будет определиться с диагнозом и назначить адекватное лечение.

Лечение

В принципе, все методы, способствующие улучшению и нормализации всех функций организма, можно рассматривать как методы лечения эректильной дисфункции. Применяются физиотерапия, гипербарическая оксигенация, магнито- и лазеротерапия.
Однако, часто возникает ситуация, при которой при всех современных возможностях медицины врачи не в состоянии вылечить основное заболевание (рассеянный склероз, сахарный диабет). В этом случае, лечение будет направлено не на излечение больного, а на устранение эректильной дисфункции как симптома заболевания (симптоматическое лечение). Для этого разработан ряд специальных методов, которые позволяют больному достичь эрекции, достаточной для совершения полового акта.

ЛОД-терапия (терапия локальным отрицательным давлением). Разработаны и выпускаются специальные индивидуальные приборы для ЛОД-терапии. Суть метода в том, что больной помещает половой член в специальный баллон и создает в этом баллоне отрицательное давление. При этом артерии полового члена расширяются и достигается эрекция. Затем на корень полового члена одевается специальный резиновый жгут, который перекрывает венозный отток, и больной может совершить половой акт. Метод отличается простотой, низкой стоимостью, абсолютной безопасностью в применении. К недостаткам метода можно отнести его неудобство и достаточно низкое качество эрекции, которая при этом достигается. Таким образом, половой член остается в эрегированном состоянии и обеспечивается возможность совершать половой акт продолжительностью не более 30 минут. Давление, достигаемое в вакуумной помпе, должно составлять от 100 до 225 мм.рт.ст.
Эффективность метода доходит до 40-50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) не превышает 5%. При неэффективности вакуумно-констрикторную терапию можно использовать в комбинации с медикаментозной терапией, инъекциями вазоактивных препаратов, а также для создания комплиментарной эрекции после имплантации протезов полового члена. Для достижения оптимальной эффективности и безопасности, пациентам, выбравшим для лечения вакуумные помпы, должны быть даны индивидуальные инструкции по их применению.

Интракавернозное введение лекарственных препаратов. Метод применяется с 1975 г. Суть его заключается в том, что больной перед половым актом производит инъекцию лекарственного препарата в кавернозное тело полового члена. В результате достигается хорошая и продолжительная эрекция. Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в является достаточно распространенным и эффективным среди консервативных способов восстановления половой функции.
Для лечения импотенции используются папаверин, фентоламин и простагландин E1, как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях.
Папаверин стал первым препаратом, используемым для интракавернозных инъекций. Практическое применение показало достаточно высокую эффективность препарата для восстановления половой функции (60-80%). Монотерапия импотенции папаверином ограничена по продолжительности в связи с высоким риском развития кавернозного фиброза, приапизма и гепатотоксичностью препарата. Более безопасным препаратом для интракавернозного применения является простагландин E1. Эффективность метода интракавернозных инъекций простагландина E1 составляет 70-80%.

Подбор дозы препарата должен быть строго индивидуальным и назначаться урологом. Пользоваться интракавернозными инъекциями можно не чаще 1 раза в неделю. К недостаткам метода относятся его неудобство в применении и относительно высокий риск развития осложнений - приапизма и болезни Пейрони. Однако современные препараты для интракавернозного введения дают относительно невысокий риск развития осложнений.

Интрауретральное введение суппозиториев. Метод заключается в том, что перед половым актом больной при помощи специального прибора вводит себе в мочеиспускательный канал дозу лекарственного препарата. После его введения эрекция достигается через 20 минут и продолжается минимум 1 час.
Для интрауретральных аппликаций используется препарат альпростадил, действующим веществом которого является простагландин E1. Из уретры препарат всасывается и с кровотоком попадает в кавернозные тела, где вызывает каскад реакций, приводящих к усилению кровенаполнения кавернозной ткани и возникновению эрекции.
Действие препарата, введенного интрауретрально, такое же, как при интракавернозном введении. Интрауретральная терапия является эффективным методом восстановления эрекции (60-70%), позволяющим исключить инъекцию в половой член.
Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата (MUSE). Одним из побочных эффектов отмечалась боль в половом члене, редко приводящая к прекращению лечения.
После мочеиспускания кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Остаточная моча служит "смазкой" для кончика аппликатора и растворителем для препарата. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство (по консистенции и свойствам напоминающее суппозиторий) вводится в уретру. После этого аппликатор удаляется из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 секунд пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата.
В настоящее время доказана высокая эффективность PGE1 при трансуретральном введении. В тоже время констатирована неудовлетворительная эффективность данного способа лечения у больных с органической природой заболевания.

К недостаткам метода можно отнести его высокую стоимость (одна доза препарата "супрастадил" стоит около 40 американских долларов) и относительное неудобство в применении.

Медикаментозная терапия. Существует ряд препаратов, повышающих общий тонус организма, артериальное давление и косвенно улучшающих кровоток в половом члене. К ним относятся экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, левзеи, золотого корня, заманихи, пантокрина. Доказано, что улучшение артериального кровотока полового члена происходит при применении препаратов йохимбина, тентекса.
До недавнего времени основным препаратом, применяющимся для лечения импотенции, являлся йохимбин. Эффективность его применения не превышает 10%. Необходимость длительного применения препарата (от нескольких месяцев до года) и низкая эффективность лечения делают данную методику малоприменимой. Показанием для применения йохимбина является только психогенная импотенция. Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективной терапии импотенции увенчался успехом и созданием препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Первым препаратом этой группы был сильденафил (Виагра), но теперь появились новые препараты - тадалафил (Сиалис), верденафил (Левитра).
Такие препараты способствуют наступлению и поддержанию эрекции во время полового акта. Показанием для их применения являются импотенция психогенного и органического генеза. Противопоказанием для применения является прием пациентом нитратов в любой лекарственной форме.
Эффективность применения препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с психогенными и органическими формами импотенции составляет 75-80% по данным многочисленных исследований.
Однако наиболее прогрессивным в этом отношении препаратом является Виагра, которая расширяет артерии полового члена и резко усиливает кровоток в нем. К сожалению, медикаментозная терапия сегодня может помочь далеко не всем больным эректильной дисфункцией (Виагра, например, действует только на 75% людей).

Сосудистые операции на половом члене. Как уже было сказано, основная часть нарушений эрекции связана с сосудистыми причинами и изменением кровотока полового члена. Поэтому одним из методов лечения нарушений эрекции является оперативное увеличение кровотока в артериях полового члена и устранение венозной недостаточности. Разработано большое число методик выполнения таких операций. Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена - выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена.
История хирургии импотенции началась более 100 лет назад и заключалась в попытке блокирования венозного оттока путем перевязки глубокой дорсальной вены. Однако, несмотря на столь длительную историю этого метода лечения и кажущуюся очевидность его эффективности, это направление сосудистой хирургии эректильной дисфункции является наиболее противоречивым. Эффективность вено-окклюзивной хирургии составляет не более 50%, что является причиной некоторого скептицизма в отношении подобного рода операций.
Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена - показано в случае недостаточного артериального притока к кавернозной ткани.
Артериальный приток крови к кавернозным телам является важнейшим компонентом для развития эрекции.
Причины артериальной недостаточности кавернозных тел подразделяются на 5 категорий:

артериальная дисплазия
атеросклероз
посттравматическая окклюзия на уровне гипогастральных артерий
кавернозная недостаточность
артериальный спазм
Эффективность артериального микрососудистого шунтирования очень вариабельна по данным различных авторов и колеблется от 20% до 80%. Столь значительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев, принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции.
Сутью данного вида оперативного лечения является создание обходного артериального кровотока к половому члену. Этот вид оперативного лечения эректильных дисфункций должен выполняться по строгим показаниям предпочтительно у молодых пациентов, у которых причиной артериальной недостаточности полового члена является травма промежности и таза.

При этом следует отметить, что ни одна методика не гарантирует 100% результата и обязательного восстановления эрекции. Эффективность разных методик в зависимость от сложности колеблется от 20 до 80%. Это, среди прочего, связано с риском повреждения внутренних нервов полового члена в ходе операции. Однако уже миллионы людей вернули себе нормальную способность к совершению полового акта с помощью реконструктивных операций на сосудах полового члена.

Эндопротезирование полового члена (Внутрикавернозное фаллопротезирование). Этот способ восстановления эрекции является самым радикальным. Он заключается в том, что кавернозные тела полового члена заменяются специальными протезами. Самые простые модели этих протезов представляют из себя эластичные стержни, которые лишь предотвращают сгибание полового члена во влагалище во время полового акта. Более сложные современные модели представляют из себя насосные конструкции, баллоны которых имплантируются на место кавернозных тел, резервуар с накачиваемой жидкостью помещается в позадилобковое пространство, а насосное устройство - в мошонку. Перед совершением полового акта больной должен накачать баллоны, что обеспечивает практически идеальную эрекцию, а после совершения полового акта - уменьшить давление. Общими недостатками этих методов эндопротезирования является их высокая стоимость и риск развития послеоперационных осложнений, а недостатком насосного эндопротеза является возможность его поломки.

Как избежать эректильной дисфункции

На сегодняшний день на этот вопрос нет четкого ответа, поэтому придется ограничиться лишь общими рекомендациями. Чтобы предотвратить развитие эректильной дисфункции, следует:

вести нормальный здоровый образ жизни, правильно и регулярно питаться, заниматься спортом, следить за своим здоровьем;
не злоупотреблять курением, алкоголем, не употреблять наркотических препаратов;
не применять медикаментозных средств, которые способны вызвать нарушение эрекции, или применять их только строго по назначению врача, согласовываясь с инструкцией по их применению;
вести регулярную половую жизнь, без длительных периодов воздержания и сексуальных излишеств;
обязательно проконсультироваться у уролога, если вы получили травму области малого таза, промежности, если вам предстоит операция на малом тазу, если вы больны сахарным диабетом или гипертонической болезнью.

Фаллопротезирование
(протезирование половго члена)

На сегодняшний день фаллопротезирование (протезирование полового члена) является радикальным методом лечения эректильной дисфункции.Фаллопротезирование (греч. phallos - половой член + prosthesis - присоединение, прикрепление), хирургическое протезирование полового члена (пениса).
Лечение предполагает внедрение силиконового протеза в кавернозные тела полового члена. Разработано несколько типов протезов, о которых подробно речь пойдет ниже. Сейчас же оговорим показания к фаллопротезированию:

Сосудистая (васкулогенная) эректильная дисфункция
Неэффективность консервативной терапии эректильной дисфункции
Эректильная дисфункция при болезни Пейрони
Наличие искусственного (артифициального) полового члена, как результат операций по изменению полового члена
Эректильная дисфункция при сахарном диабете и других обменных заболеваниях
Эректильная дисфункция, как результат радикальных вмешательств на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре
Кавернозный фиброз
Психогенная эректильная дисфункция, при безуспешности всех консервативных методов лечения;
Неэффективность или неприемлемость пациентом вакуумных эректоров или интракавернозной терапии;
Недоразвитие полового члена;
Нетипичным показанием является психогенная эректильная дисфункция. Такой диагноз сам по себе не может являться основанием для протезирования полового члена. Выполнять протезирование у таких пациентов можно только в тех случаях, когда психогенные нарушения не поддаются коррекции после многократных курсов консервативного лечения (психотерапия, секс-терапия, прием эректогенных препаратов, вакуумные эректоры, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов).
Значительно повысилось количество больных с неудачными результатами после предшествующих операций на половом члене, к которым относятся реваскуляризации, венозная хирургия пениса, а также осложнения после протезирования. Эффективность любых сосудистых операций на половом члене низкая и поэтому больным, перенесшим подобные операции, в большинстве случаев требуется имплантация протезов. Количество осложнений после протезирования пениса также заметно возросло вследствие использования некачественных имплантатов и непрофессионального подхода к этой сложной категории больных. Единственным способом лечения осложнений является удаление имплантатов с последующим отсроченным репротезированием.

Перед оперативным вмешательством хирург всегда оценивает целесообразность операции, противопоказания, оценивает риск возникновения осложнений. Важнейшим моментов протезирования является выбор протеза. Безусловно, значение имеет стоимость протеза. В настоящее время оптимальное сочетание цены и качества у двухкомпонентных протезов Ambicor. Впрочем, все соотношения относительны.
Протезирование осуществляется под общим обезболиванием. Имплантация полового члена не является «супероперацией», однако требует опыта и умелых рук уролога или хирурга. Оперативный доступ зависит от модели имплантируемого протеза, а также индивидуальных особенностей пациента. Разрез может проходить по коже мошонки, под лобком, а также через крайнюю плоть.
После выполнения разреза, хирург получает доступ к кавернозным телам, в которые и должна быть установлена основная часть протеза. При необходимости (выраженном фиброзе) кавернозные тела расширяют с помощью специальных инструментов.
Одним из важных моментов фаллопротезирования является профилактика инфекционных осложнений. В подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде проводится мощный курс профилактической антибактериальной терапии.
Уже через 4-5 недель после операции происходит полное заживление раны. В эти сроки возможно возобновление половой жизни.
Вопреки распространенным заблуждениям, фаллопротезирование не влияет на способность к зачатию, эякуляцию и мочеиспускание. Протез не сдавливает мочеиспускательный канал, поэтому моча и сперма без препятствий проходят по нему.
Протезирование позволяет полностью восстановить половую жизнь. В подавляющем числе случаев пациенты получают удовлетворение от секса. В подавляющее числе случаев удовлетворение от секса получают партнеры мужчин, подвергшихся операции. Более того, протезирование делает мужчину «вечным двигателем».

Современная медицина способна помочь любому пациенту, в том числе и с такой прежде безнадежной патологией, как фиброз полового члена. Проблема пациента заключается в том, что он не способен выполнять половой акт. А после протезирования эта утраченная способность к нему возвращается. Более того, перед мужчиной открываются поистине неограниченные сексуальные возможности, ведь протез позволяет совершать многократные половые акты любой продолжительности.

Эректильная дисфункция - довольно распространенное заболевание, поражающее до 2/3 мужчин с подтвержденной ИБС , а эндотелиальная дисфункция в настоящее время считается общим фактором, объясняющим связь между органической эректильной дисфункцией и ИБС у мужчин старше 40 лет.

Появление эректильной дисфункции может предшествовать развитию симптомов ИБС при эндотелиальной дисфункции одинаковой степени выраженности вследствие малого размера артерий пениса (1-2 мм) по сравнению с венечными артериями (3-4 мм).

В настоящее время доказано, что эректильная дисфункция может быть маркером и, возможно, является независимым фактором риска бессимптомного течения ИБС, с временным окном около 2-5 лет с момента возникновения эректильной дисфункции до первых проявлений ИБС. Это открывает дополнительные возможности для снижения риска развития ССЗ у мужчин с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики. Таким образом, эректильную дисфункцию можно рассматривать как эквивалент сосудистой или кардиальной патологии. Эректильная дисфункция может предшествовать как хроническому течению ИБС, так и острому. Выполнение нагрузочных тестов не позволяет определить субклиническое состояние - наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет венечных артерий менее чем на 50%. Однако новейшие методы исследования с использованием 64-слойной МСКТ позволяют выявлять атеросклеротические изменения при нормальной ЭКГ на максимальной нагрузке тредмил-теста у пациентов с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики.

Как мужчины, так и женщины с кардиальной патологией должны быть должным образом проинформированы о характере возможной сексуальной активности в рамках комплексного подхода к реабилитации. Некоторые методы терапии дают обнадеживающие результаты в отношении лечения эректильной дисфункции. В настоящее время не существует никаких доказательств того, что терапия эректильной дисфункции увеличивает риск развития заболеваний сердца и сосудов при условии, что мужчины (и их партнеры) были должным образом обследованы. Половая жизнь является частью нормальной жизни для всех возрастных групп, и не существует никаких причин, по которым пациенты с кардиальной патологией не могут удовлетворять желания в сексуальных отношениях.

В настоящее время эректильная дисфункция - довольно частое состояние, поражающее более 150 млн мужчин по всему миру. По результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин частота встречаемости эректильной дисфункции составила 52% у американских мужчин в возрасте 40-70 лет, прогрессируя пропорционально возрасту. Таким образом, мужчины старше 70 лет подвержены эректильной дисфункции в три раза чаще, чем мужчины в возрасте 40 лет. Учитывая общее старение человеческой популяции, возраст уже не является препятствием для сексуальной активности, тем самым возрастает важность задачи по выявлению и лечению пациентов с эректильной дисфункцией. По прогнозу к 2025 г. эректильной дисфункцией будет поражено более 300 млн человек.

В настоящее время довольно большое количество проведенных исследований подтверждают теорию о том, что эректильная дисфункция является преимущественно сосудистой патологией с общими факторами риска с ИБС и зачастую возникает за 2-5 лет до появления кардиальной симптоматики. Наличие общего патофизиологического фактора в виде эндотелиальной дисфункции, а также возможность использования эректильной дисфункции как маркера или независимого фактора риска бессимптомного течения ИБС вызывает большой интерес в связи с возможностью сокращения факторов риска ИБС у мужчин с эректильной дисфункцией в целях предотвращения дальнейших кардиальных событий.

Несмотря на то что самая распространенная причина эректильной дисфункции у мужчин старше 40 лет носит органический (сосудистый) характер, в данной ситуации очень важен комплексный подход, так как органический генез заболевания неизменно имеет психологические последствия в виде депрессий, снижения самооценки и возникновения чувства собственной неполноценности. Эректильная дисфункция является довольно частой причиной разрушения половых отношений, в связи с чем к решению данной проблемы желательно также привлечение полового партнера. Таким образом, помимо поддержания эректильной функции, пациенту также необходимо оказание адекватной психосоциальной поддержки. В свою очередь пациенты с преимущественно психосоматической природой эректильной дисфункции могут также иметь факторы риска развития ССЗ, требующие особого внимания.

При консультации кардиологических пациентов об объеме возможной сексуальной активности очень важен индивидуальный подход, несмотря на наличие статистически стандартизованных рекомендаций. Так, например, учитывая функциональное состояние сердца (в том числе после перенесенного инфаркта миокарда), требуется ограничение физической нагрузки в зависимости от объема зоны инфаркта. Кроме того, у каждого пациента возникают индивидуальные вопросы, касающиеся безопасности секса, лечения ээректильной дисфункции, а также возможности возвращения к привычной повседневной активности, включая сексуальную. Давая рекомендации по сексуальной активности, необходимо помнить, что многие проблемы в этой сфере могут предшествовать развитию сердечно-сосудистых событий и иметь серьезные последствия для взаимоотношений с партнерами.

Сердечно-сосудистые реакции во время полового акта

Сердечно-сосудистая реакция во время полового акта аналогична умеренной или среднеинтенсивной повседневной физической нагрузке. Было выполнено несколько исследований с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД, целью которых было сравнение ЧСС, показателей ЭКГ и АД в течение повседневной нагрузки, а также во время полового акта. Немек (Nemec) и коллеги обследовали десять здоровых женатых мужчин. Ими были выявлены только умеренные различия вне зависимости от позиции во время полового акта. Так, в положении "мужчина сверху" была зарегистрирована пиковая ЧСС до 114±14 в минуту, снижавшаяся до 69±12 в минуту через 120 с после оргазма. В положении "мужчина снизу" пиковая ЧСС составила 117±4 в минуту. Пик подъема АД, одинаковый в обеих позициях, составил 160 мм рт.ст. в момент оргазма. Бохлен (Bohlen) и его коллеги, также при обследовании десяти здоровых мужчин, оценили показатели во время полового акта в различных позициях, при мастурбации, а также при стимулировании партнеров и не обнаружили существенной разницы в показателях ЧСС и АД. Хотя исследований женщин, перенесших , значительно меньше, сердечно-сосудистая реакция у мужчин и женщин имеет сходные показатели с пиковой ЧСС 111 в минуту у мужчин и 104 в минуту у женщин, с периодом восстановления 3,1 и 2,6 мин соответственно. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов со стабильной стенокардией средняя ЧСС составила 122 в минуту с диапазоном 102-137 в минуту (30 мужчин и 5 женщин) во время полового акта в сравнении с максимальной ЧСС 124 в минуту в течение дня.

Выраженная в единицах метаболического эквивалента нагрузки сексуальная активность у пар, состоящих в длительных сексуальных отношениях, на пике нагрузки во время оргазма составляет 3-4 МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки, 1 единица соответствует расходу энергии в покое, а именно 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту). Молодые пары, в силу своей большей активности, затрачивают до 5-6 МЕТ во время коитуса. Продолжительность полового акта в среднем составляет примерно 5-15 мин, таким образом, секс не является продолжительной или чрезмерной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако случайные половые контакты могут быть сопряжены с большой сердечно-сосудистой нагрузкой вследствие отсутствия близкого общения или несоответствия в возрасте партнеров, чаще всего у пожилых мужчин с молодыми женщинами.

Таким образом, с помощью единиц МЕТ мы можем консультировать наших пациентов об объеме возможной сексуальной нагрузки, используя простые и понятные сравнения, такие как ходьба в умеренном темпе на 1,6 км (1 миля) за 20 мин.

Метаболические единицы (МЕТ) как возможность сопоставления повседневных нагрузок и сексуальной активности

Повседневные нагрузки	МЕТ
Половой контакт с постоянным партнером
Низкий уровень (обычный)	2-3
Оргазм при обычном коитусе	3-4
Высокий уровень (высокая активность)	5-6
Подъем и перенос тяжестей (9-20 кг)	4-5
Спортивная ходьба в течение 20 мин на расстояние 1,6 км (1 миля)	3-4
Игра в гольф	4-5
Занятия в саду (земляные работы)	3-5
Ремонт в домашнем хозяйстве, самодельное изготовление чего-либо, оклейка стен обоями и др.	4-5
Домашняя работа легкой интенсивности, например глажение, вытирание пыли	2-4
Тяжелая домашняя работа, например уборка постели, мытье полов, окон	3-6

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений во время секса

Существует довольно невысокий риск развития инфаркта миокарда, связанный с сексуальной активностью. Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение 2 ч после полового акта представлен в таблице.

Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение двух часов после полового акта: физическое здоровье отражает возможность сексуальной активности

Пациент, не сумевший достичь 3-4 МЕТ, в дальнейшем должен быть обследован с использованием ангиографических методов диагностики.

Рекомендации пациентам по вопросам половой жизни, основанные на принципах определения МЕТ в клинической ситуации, должны включать советы по избеганию стресса, ограничению приема обильной пищи или избыточного потребления алкогольных напитков перед половым актом.

Хотя ЭКГ-мониторирование при пробе с физической нагрузкой и является методом оценки риска развития коронарных событий у пациентов с эректильной дисфункцией, оно не позволяет выявить наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, окклюзирующих просвет менее чем на 50%.

Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов

Эректильная дисфункция и ИБС - две патологии с общими факторами риска, обычно встречающиеся в комплексе с эндотелиальной дисфункцией, выступающей в роли объединяющего звена.

Клиническим следствием эндотелиальной дисфункции можно назвать развитие атеросклероза , острого коронарного синдрома , ХСН и эректильной дисфункции. В настоящее время известно, что дефект в NO-циклической гуанозин-3′5′-монофосфатной системе гладкомышечных клеток служит ранним маркером системного сосудистого повреждения, появляющегося до развития клинически явного сердечно-сосудистого заболевания у мужчин с эректильной дисфункцией.

Показатели функции эндотелия, как было установлено, улучшались на фоне приема препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (иАПФ при ХСН; статинов и иАПФ при ИБС), а также препаратов, применяемых для лечения эректильной дисфункции, ХСН и сахарного диабета (ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа). За последние десять лет, после того как была выявлена прямая связь между эректильной и эндотелиальной дисфункцией, стало очевидным, что эректильную дисфункцию можно лечить с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы-5 , действуя на гладкомышечные клетки и тем самым улучшая функцию эндотелия.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

К общим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эректильной дисфункции относят курение, гиперлипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение и малоподвижный образ жизни.

В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин в большой популяционной рандомизированной выборке из 1290 здоровых мужчин 40-70 лет стандартизированная по возрасту вероятность полной эректильной дисфункции составила 15% у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, и 9,6% во всей популяции. В другом исследовании наличиеэ ректильной дисфункции было отмечено у 17% мужчин с нелеченной артериальной гипертензией по сравнению с 25% мужчин, получавших антигипертензивную терапию.

Однако более поздние исследования больных с гипертонической болезнью показывают, что распространенность эректильной дисфункции при артериальной гипертензии выше. Бурхардт (Burchardt) с соавт. разослали вопросник международного показателя эректильной функции 476 пациентам мужского пола с артериальной гипертензией. Сто четыре больных (средний возраст 62,2 года) заполнили вопросник. Из них 68,3% имели единичные проявления эректильной дисфункции, в 7,7% случаев Эректильная дисфункция была слабой, в 15,4% умеренной и тяжелой в 45,2% случаев. По сравнению с общей популяцией у пациентов с артериальной гипертензией эректильная дисфункция была более тяжелой (45,2% у пациентов с артериальной гипертензией против примерно 10% населения в целом, как об этом сообщалось по результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин). Авторы пришли к выводу, что эректильная дисфункция является более распространенной патологией у больных с артериальной гипертензией, даже с учетом поправки на возраст, а степень эректильной дисфункции более тяжелой, чем у мужского населения в целом. Другое исследование также подтвердило очень высокий показатель эректильной дисфункции среди пациентов с артериальной гипертензией. В ходе обследования 7689 больных (средний возраст 59 лет) с помощью вопросника Сексуального здоровья мужчин (Sexual Health Inventory in Men, SHIM questionnaire) у 3906 человек только с артериальной гипертензией (без сахарного диабета) эректильная дисфункция присутствовала в 67%, что сопоставимо с вышеуказанными данными - 68%. У 2377 мужчин, страдающих сахарным диабетом, эректильная дисфункция присутствовала в 71%, а у 1186 мужчин с гипертензией и сахарным диабетом эректильная дисфункция присутствовала в 77%. В 65% случаев эректильная дисфункция оставалась без терапии, хотя большинство мужчин были согласны с необходимостью лечения. Становится очевидным, что у значительного числа больных с артериальной гипертензией может быть клиника эректильной дисфункции.

По результатам исследования Массачусетского исследования процесса старения у мужчин, курение удваивало вероятность развития эректильной дисфункции за 8-летний период наблюдения и увеличивало частоту ее возникновения у мужчин с артериальной гипертензией. Курение также известно как фактор риска повреждения эндотелия и развития сосудистых заболеваний. И, хотя отказ от курения в более позднем возрасте может положительно влиять на состояние венечных артерий, имеющих диаметр 3-4 мм, может быть слишком поздно, чтобы обратить вспять нанесенный вред малым (1-2 мм) артериям полового члена.

Органические нитраты (нитроглицерин , изосорбида мононитрат , изосорбида динитрат) и другие нитрат-содержащие препараты, используемые для лечения стенокардии, а также амилнитрит совершенно несовместимы с ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Их совместное назначение приводит к увеличению уровня цГМФ в клетках, непредсказуемому падению АД и симптомам артериальной гипотензии. Продолжительность взаимодействия органических нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 для конкретных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов изучается.

Если у больного, принимающего ингибиторы фосфо-диэстеразы-5, развивается загрудинная боль, нитроглицерин должен быть назначен не ранее чем через 12 ч в случае приема силденафила (или варденафила, у которого период полужизни 4 ч) и не ранее чем через 48 ч в случае применения тадалафила (период полужизни 17,5 ч). Если у больного развивается стенокардия во время приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5, он должен быть информирован о необходимости прекратить половую активность и принять вертикальное положение, тогда образование пула в венозном русле будет имитировать венодилатирующее действие нитратов. Если боль сохраняется, необходимо под врачебным наблюдением в условиях стационара назначить другие препараты либо осуществить в/в введение нитратов под строгим врачебным контролем.

Совместное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с антигипертензивными средствами (иАПФ, БРА, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики) может привести к небольшому усилению гипотензивного эффекта, что обычно несильно выражено. В целом побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не усиливаются на фоне антигипертензивной терапии, даже когда больной получает комбинированную антигипертензивную терапию.

Парэнтеральная терапия

Непосредственные внутрикавернозные инъекции вазодилататоров начали применять в 1980 г. Простагландин-Е 1 является веществом, вырабатываемым в организме, которое приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки и расширению артериол, увеличивая кровоток в пенисе. Алпростадил - коммерческое название лекарственной формы простагландина-Е 1 , действие которого развивается в течение 5-15 мин, а возникающая при этом эрекция длится обычно дольше 30 мин, а иногда и несколько часов. Начальная доза алпростадила составляет 1,25 мкг, она может быть увеличена до 40 мкг в зависимости от эффекта. Важно информировать больного о правильной технике инъекции, больные с нарушением двигательной активности в руках (вследствие артрита суставов кисти, тремора) нуждаются в помощи партнера при выполнении инъекции. Известно, что проведение инъекции может быть частью сексуальной активности. После введения препарата и удаления иглы место инъекции необходимо плотно прижать и аккуратно помассировать для лучшего распределения препарата в пенисе в течение примерно 30 с. В случае приема антикоагулянтов место инъекции необходимо прижимать в течение 5-10 мин.

Эрекция в результате действия алпростадила возникает без стимуляции, но стимуляция может усилить ее выраженность. Иногда эрекция может быть болезненной, но ощущения, как правило, соответствуют испытываемым при естественной эрекции. Препарат не следует применять чаще, чем 1 раз в 4 дня.

Алпростадил эффективен более чем в 80% случаев, и его применение сопровождается возобновлением спонтанных эрекций у 35% больных. Он эффективен и безопасен у больных с сахарным диабетом, которые получают инсулинотерапию. Несмотря на высокую эффективность, частота отказа от лечения алпростадилом довольно высока, что чаще всего связано с локальными болевыми ощущениями и потерей спонтанных эрекций.

Внутриуретральная терапия

Внутриуретральная терапия алпростадилом является альтернативой инъекционной терапии. Система для внутриуретрального введения лекарств предназначена для однократного использования и подразумевает введение пилюли 1,4 мм в диаметре с помощью ручного устройства после мочеиспускания и примерно за 15 мин до полового акта. Как и при использовании инъекционной терапии, больной должен быть информирован о правильной технике введения препарата. Больные должны получать начальную дозу 250 мкг препарата с постепенным титрованием в интервале 125-1000 мкг под врачебным контролем до тех пор, пока эффект не станет достаточным. Дозы препарата для внутриуретральной терапии значительно выше, чем для инъекционной терапии, так как препарат распределяется в общем объеме циркулирующей крови. В течение суток разрешается использовать не более 2 доз. Необходимо подобрать подходящую для больного дозу, при которой улучшение достигалось бы в 60%, хотя в исследовании с парентеральным введением этот показатель снижался до 43% (парентеральное лечение получали 70%).

Немедикаментозная терапия

Психотерапия

В случае развития психогенной эректильной дисфункции пациентам необходимо оказание специализированной психотерапевтической помощи. Даже если причина ректильной дисфункции - органическая патология, очень часто может иметь место вторичный психологический компонент, что требует совместной работы лечащего врача и психотерапевта.

Вакуумные помпы

Вакуумная помпа давно применяется как средство консервативной терапии эректильной дисфункции. Это неинвазивный метод, обеспечивающий эрекцию путем создания отрицательного давления до 250 мм рт.ст., тем самым вызывая приток крови в кавернозные тела. Далее эрекция поддерживается за счет резиновых колец, размещенных на основании полового члена. Однако время использования сужающего кольца не должно превышать 30 мин из-за риска развития ишемического повреждения.

Следует отметить, что на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов могут развиваться гематомы (в 10% случаев незначительные кровоизлияния), что является относительным противопоказанием к применению помпы. Таким образом, перед началом использования вакуумных устройств требуются консультация врача и проведение специальной подготовки. Применение помп также не рекомендуется мужчинам с кривизной полового члена.

Хирургическое лечение

Когда консервативные методики лечения не дают положительных результатов, а также если в анамнезе была травма полового члена, еще одним способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не следует лишать кардиологических пациентов этого вида лечения. Очевидно, что необходима консультация с врачом, а лечащему врачу следует проконсультироваться с урологом и совместно с кардиологом оценить риск кардиологических проблем.

Тестостерон

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что низкий уровень тестостерона у мужчин связан с общей смертностью, и особенно с сердечно-сосудистой смертью. Таким образом, возникает вопрос: будет ли иметь благоприятный эффект заместительная терапия в пожилом возрасте, особенно с учетом возрастного снижения уровня андрогенов?
Низкий уровень тестостерона связан со многими факторами риска ССЗ, в том числе с висцеральным ожирением. Если учесть, что заместительная терапия тестостероном у пациентов с гипогонадизмом уменьшает ожирение, а ожирение, в свою очередь, служит независимым фактором риска развития ССЗ, то концепция заместительной терапии с целью снижения кардиальных факторов риска представляет значительный интерес. Кроме того, низкий уровень тестостерона связан со снижением толерантности к глюкозе, с сахарным диабетом 2-го типа (вне зависимости от ожирения) и метаболическим синдромом. Таким образом, увеличивается вероятность того, что заместительная терапия у мужчин с низким уровнем тестостерона поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа, прогрессирование метаболического синдрома и снизить риск развития ССЗ, ассоциированный с этими заболеваниями.

Что касается свертывающей системы крови, существуют данные о том, что заместительная терапия тестостероном снижает уровень фибриногена и увеличивает активность фибринолитической системы, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Низкий уровень тестостерона связан с повышением содержания маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С-реактивного белка), являющихся факторами риска ССЗ. Данные по поводу гиперлипидемии на фоне заместительной терапии довольно противоречивы (10% снижение уровня ЛПНП компенсируется 10% снижением ЛПВП).

Сосудистый эффект тестостерона также считается потенциально благоприятным, оказывая воздействие на гладкомышечные клетки напрямую через калиевые и кальциевые каналы. В эксперименте было выявлено развитие дилатации венечных артерий после однократного введения тестостерона. У мужчин со стабильной стенокардией через 3 мес трансдермального введения тестостерона было отмечено уменьшение ишемии на фоне физических нагрузок, а также повышение порога возникновения стенокардии.

Недавно были опубликованы результаты исследования European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk, Европейское исследование рака в Норфолке). В течение 6-10-летнего изучения причин смерти от рака и ССЗ оценивался и уровень тестостерона. Базовый уровень эндогенного тестостерона находился в обратной зависимости от всех причин смерти. Хотя авторы пришли к выводу, что низкий уровень тестостерона может быть маркером высокого риска развития ССЗ, они отметили необходимость проведения рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. В исследовании Ранчо-Бернардо были получены аналогичные результаты за 20-летний период наблюдения, в том числе у мужчин с уровнем тестостерона, соответствующим нижнему квартилю, риск смерти в основном от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы на 40% выше. Интересно, что этот показатель не зависел от возраста, образа жизни, гиперлипидемии и ожирения.

В настоящее время пока нет достаточных доказательств того, что заместительная терапия тестостероном уменьшает риск развития ССЗ, в связи с чем возникает вопрос о необходимости проведения обширного плацебо-контролируемого исследования. Обнадеживает то, что заместительная терапия не увеличивает риск ССЗ, а также может безопасно применяться у пациентов с гипогонадизмом.

Заключение

У пациентов с заболеваниями сердца могут возникать беспокойства в отношении половой активности в связи с их необоснованными убеждениями в возможном повышении риска развития осложнений. Эректильная дисфункция - частое явление у пациентов с ССЗ, так как имеются общие факторы риска, оказывающие негативное влияние на функцию эндотелия. Симптомы эректильной дисфункции часто предшествуют появлению явных симптомов заболеваний сердца, поэтому клиническое обследование с целью выявления ССЗ оправдано у этих пациентов даже в отсутствие сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. В настоящее время возрастает объем информации о лечении эректильной дисфункции, но многие пациенты неохотно воспринимают советы. В рутинной клинической практике врачи должны обсуждать с пациентами с сердечно-сосудистой патологией проблемы возможности сексуальной активности и консультировать их по вопросам лечения эректильной дисфункции. Лечение в настоящее время доступно. При поддержке, подбадривании и подробном объяснении пациенты с ССЗ, получившие соответствующие рекомендации, могут продолжать сексуальные отношения.

Дальнейшие перспективы

Зная, что эректильная дисфункция - ранний признак, предупреждающий о наличии бессимптомного поражения коронарных и других сосудов, всегда необходимо проводить скрининговое обследование мужчин с эректильной дисфункцией и без симптомов сердечно-сосудистой патологии. Согласно "Руководству Принстонского консенсуса", все мужчины с эректильной дисфункцией, не имеющие симптомов заболеваний сердца, должны рассматриваться как больные, имеющие сердечную (или сосудистую) патологию, до тех пор, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам следует назначать полное медицинское обследование с определением уровня сердечно-сосудистого риска - высокого, среднего или низкого. Пациентам с низким риском следует рекомендовать изменение образа жизни, включая повышение двигательной активности и снижение массы тела, а также регулярное наблюдение и обследование у своего лечащего врача. Пациентам с повышенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий следует выполнить нагрузочный тест и пройти лечение, снижающее риск.

Несмотря на то что проведение нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ приветствуется для выявления пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, этот метод поможет в определении только стенозирующего, ограничивающего кровоток, поражения венечных артерий. При любой возможности пациенты среднего и высокого риска должны быть направлены на избирательную КТ, коронарографию для выявления атеросклеротических бляшек, содержащих липиды, не ограничивающих поток крови, но склонных к разрыву. До выполнения этих исследований, воспользовавшись 2-5-летним "временным окном" между развитием симптомов эректильной дисфункции и ИБС, следует по возможности начать раннюю агрессивную терапию, направленную на снижение риска развития ССЗ у пациентов с высоким риском. Однако для полной реализации этой возможности необходимо создание комплексной программы обучения, направленной на убеждение мужчин с эректильной дисфункцией обращаться к терапевту как можно раньше при появлении симптомов. Кроме того, требуется междисциплинарный подход, включающий совместную работу семейного врача, медицинских сестер, фармацевта, уролога, диабетолога и кардиолога.

Болезни сердца и сосудов. Под ред. А.Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. Перевод с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто

Эректильная дисфункция (ЭД) (ИМПОТЕНЦИЯ) - является одной из самых распространённых заболеваний современной андрологии. По последним данным ЭД встречается у 53-55% мужчин старше 45 лет. В России, по некоторым данным, каждый третий мужчина старше 40 лет страдает ЭД; на Украине этот показатель для мужчин достигает 52%.

Согласно современному определению под ЭД понимают как «невозможность достичь и (или) удержать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительной половой активности».

Многие годы считалось, что возникновение ЭД носит больше психогенный фактор. На основании проведенных многочисленных исследований, было доказано, что в основе ЭД чаще всего лежит фактор поражения сосудов.

В соответствии с общепризнанной в настоящее время классификацией ЭД, выделяют 7 видов ЭД по этиопатогенетическому принципу:

I. Психогенная эректильная дисфункция
Ведущим патогенетическим звеном психогенной импотенции является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга или опосредованного воздействия коры через спинальные центры и увеличение уровня периферических катехоламинов. В основе этих явлений лежат переутомление, депрессия, сексуальные страхи и отклонения, религиозные предубеждения и др. В последние годы, с развитием методов объективной диагностики эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде диагностируется значительно реже.

II. Васкулогенная эректильная дисфункция
Делится на 2 формы:
Артериогенная эректильная дисфункция.
Возрастная и патоморфологическая динамика атеросклеротического поражения коронарных и пенальных артерий примерно соответствуют друг другу, что позволяет считать эректильную дисфункцию болезнью возраста. Другими причинами артериогенной импотенции являются травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. При наличии ограниченного артериального притока существенно страдает внутриклеточный метаболизм кавернозной ткани и эндотелия приносящих сосудов, что формирует порочный круг и приводит к часто необратимой дисфункции кавернозной ткани.

Веногенная эректильная дисфункция.
По причинам нарушения венокклюзивной функции различают 3 вида венозной эректильной дисфункции:
Первичная венозная эректильная дисфункция возникает при врожденном патологическом дренаже кавернозных тел через большие подкожные дорзальные вены или увеличенные кавернозные или ножковые вены, кавернозно-спонгиозный шунтирование и т.д.
Вторичная венозная эректильная дисфункция возникает вследствие снижения эластичности пещеристой ткани, вследствие чего не происходит сдавливания эмиссарных вен белочной оболочки и реализации пассивного веноокклюзивного механизма. Причинами этому являются функциональная недостаточность кавернозной эректильной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования, курения, склероза и фиброза пещеристой ткани.
Корпоровенозная недостаточность возникает всдедствие недостаточности белочной оболочки в результате травматического разрыва, болезни Пейрони, первичного или вторичного истончения.

III. Гормональная эректильная дисфункция
Причиной гормональной эректильной дисфункции является недостаточность мужского полового гормона или вследствие врожденного или приобретенного гипогонадизма, или вследствие возрастного снижения мужского полового гормона (синдром PADAM).
При дефиците андрогенов патогенез эректильной дисфункции имеет три составляющие:
Снижение сексуального влечения (эмоционально-мотивационной напряженности) и, как следствие, снижение эректильной функции
Угнетение образования и выброса нейротрансмиттеров и окиси азота (основного медиатора эрекции) т.к. эти процессы гормонозависимые.
Обратимая дистрофия пещеристой ткани при андрогеном дефиците, что приводит к снижению ее эластичности и формированию вторичной венозной недостаточности эрекции.

IV. Нейрогенная эректильная дисфункция
Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов на кавернозные тела. Наиболее частой причиной нерогенной эректильной дисфункции является травма спинного мозга (до 75%). Другими ее причинами могут быть новообразования, цереброваскулярная патология, сирингомиелия, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска и т.д.

V. Медикаментозная эректильная дисфункция
Медикаментозная эректильная дисфункция встречается у лиц принимающих лекарственные препараты отрицательно влияющих на половую функцию.
К препаратам наиболее часто вызывающим ЭД относятся:
— кардиоваскулярные препараты (гипотензивные, β-адреноблокаторы, симпатолитики, диуретики, сердечные гликозиды),
— гормональные (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины),
— психотропные препараты (антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы)
— препараты прочих групп (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, средства для уменьшения массы тела).

VI. Кавернозная эректильная дисфункция
Причины кавернозной недостаточности различны. Эти причины приводят к дистрофии гладких мышц пещеристой ткани, к уменьшению процентного содержания эластических волокон и индукции развития фиброзной ткани. Все это приводит к снижению эластичности пещеристых тел и формированию вторичной венозной утечки. Это происходит вследствие нарушения сосудистых, нервных и биохимических процессов в пещеристой ткани на фоне основного заболевания.
Основными причинами кавернозной эректильной дисфункции являются сахарный диабет, хронические интоксикации (алкоголизм, хроническое отравление тяжелыми металлами), табакокурение и т.д

VII. Cмешанная форма эректильной дисфункции
При смешанной форме эректильной дисфункции причиной могут быть разные этиологические факторы.

Обратившись к урологу с жалобами на ослабление эрекции, в большинстве случаев, доктор ошибочно ставит акцент диагностики на выявление какой либо формы простатита и дальнейшего его лечения. Безусловно, простатит может вызывать ослабление эрекций, но чаще причина не в нём.

Эректильная дисфункция (ЭД) на почве воспалительных заболеваний половых органов . Причиной ЭД могут быть воспалительные процессы в половых органах, обусловленные инфекциями, передающимися половым путем (хламидийной, микоплазменной, гоноккоковой, трихомонадной). Патогенез этих поражений заключается в том, что, с одной стороны, ЭД может развиваться как следствие поражений половых органов (предстательной железы, семенного бугорка, семенных пузырьков), а с другой стороны, как психогенная. При ЭД, вызванной этими заболеваниями, наряду с поражением рецепторного аппарата отмечается нарушение и других звеньев нервной регуляции половой функции, в частности в патологический процесс вовлекаются половые спинальные центры. У больных часто отмечаются различные неврологические расстройства.

Хроническое течение воспалительных процессов в половых органах, частые рецидивы, боязнь осложнений, которые могут привести к нарушениям половой функции, чрезмерная фиксация внимания больных на своем состоянии обусловливают постоянную и длительную психотравмирующую ситуацию. Нередко попытка больного совершить половой акт заканчивается неудачей вследствие отсутствия у него в необходимый момент адекватной эрекции. В результате этого клиническое течение ЭД ухудшается.

Для клинической картины ЭД, вызванной воспалительными поражениями половых органов, характерно прогрессирующее снижение потенции с ослаблением эрекции при сохранении полового влечения. Однако в ряде случаев у таких больных отмечалось и снижение полового влечения. Характерны слабость, нарушение сна, снижение работоспособности, депрессия, которые обусловлены нарушением половой функции и сами по себе могут являться причинами функциональных нарушений, поддерживать в состоянии патологического возбуждения спинальные центры эрекции и эякуляции и тем самым способствовать развитию ЭД.

ДИАГНОСТИКА.

Итак, можно выделить основные методы диагностики при эректильной дисфункции:
1. Физикальный осмотр и беседа с пациентом.
2. Лабораторные тесты (общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, холестерин).
3. Анализ крови на половые гормоны.
4. Тестирование пациента по международному индексу эректильной функции (МИЭФ).
5. Тесты с применением вазоактивных препаратов.
6. Доплерография сосудов полового члена (в состоянии покоя и эрекции).
7. Кавернозография.
8. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
9. Анализ уретральных выделений, анализ секрета простаты, бак посев секрета простаты.
10. Обследование на ЗППП.

Объём обследования проводится избирательно и индивидуально для каждого пациента и зависит от многих факторов.

ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение ЭД сегодня включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции (ИКИ) вазоактивных веществ и оперативное лечение) .

В лечении ЭД можно выделить три линии терапии:
Первая линия терапии.
Первая линия терапии заключается в назначении ряда препаратов для перорального приема. На сегодняшний день на рынке существуют три селективных ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа, одобренных Европейским агентством лекарственных средств, с доказанной эффективностью и безопасностью при лечении ЭД: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра).
Вакуумно-констриктивные устройства. Могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты либо в комплексной терапии ЭД. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.
Психотерапия. Психотерапия является ведущим методом лечения при всех формах половых расстройств. Может служить как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Практика показывает, что даже при органических расстройствах потенции, когда прибегают к хирургической коррекции, психотерапевтическое воздействие необходимо применить как до операции, так и после хирургического лечения.

Вторая линия терапии.
Пациентам, не отвечающим на пероральные препараты, а также в комплксной терапии, можно предложить внутрикавернозные инъекции или интрауретральные препараты напр. Простагландин E1 (в последнее время малоиспользуемые). Для интракавернозного введения предложено несколько препаратов, они могут использоваться индивидуально и/или в комбинации. Эрекция возникает через 5 – 15 минут, ее продолжительность зависит от введенной дозы препарата.

Третья линия терапии.
К третьей линии терапии относится хирургическое лечение, а именно эндофаллопротезирование и сосудистая хирургия. Хирургическая имплантация протезов полового члена может быть предложена пациентам, для которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным или которые предпочитают перманентное решение их проблемы.

Конечно, на сегодняшний день, самым эффективным методом лечения тяжёлых форм эректильной дисфункции остаётся эндофаллопротезирование, но, в большинстве случаев, предпочтение отдаётся безоперационным методам лечения.

Нами используются все современные неинвазивные и инвазивные методы лечения всех видов эректильной дисфункции, включая самую современную методику - низкоэнергетическую ударно-волновую терапию (НУВТ), которая способствует неоаниогенезу в кавернозных телах полового члена.

Под эректильной дисфункцией (импотенцией) подразумевается неспособность мужчины на протяжении, по меньшей мере, трех месяцев к достижению и поддержанию эрекции для удовлетворения половой активности и осуществления сексуального акта.

Термин «импотенция» по современным представлениям является несостоятельным, поскольку при данном диагнозе предполагается крайняя степень такой проблемы, как половая дисфункция с неэффективностью консервативной терапии.

Причины снижения эректильной функции

ЭД (эректильная дисфункция) бывает нескольких видов в зависимости механизмов ее развития и причин:

Психогенная ЭД имеет своей причиной:

депрессию;
переутомление;
ассоциативные психотравмирующие факторы;
различные девиации и фобии.

Влияние указанных факторов обуславливает то, что запускается в коре головного мозга ряд, негативно воздействующих на механизм нормального развития эрекции процессов:

прямое ингибирующее воздействие;
опосредованное тормозящее воздействие (через ответственные за эректорный механизм спинальные центры);
увеличение уровня норадреналина и адреналина.

В основе артериогенной ЭД лежат сосудистые поражения:

Данная форма заболевания нередко сопровождается дистрофическими изменениями кавернозной ткани, обусловленными недостаточностью кровоснабжения. В результате возникает порочный круг, что при отсутствии своевременной терапии приводит к изменениям кавернозных тел необратимого характера.

Причиной веногенной ЭД является нарушение вено-окклюзионного механизма:

патологический сброс крови (эктопический дренаж) через дорзальные, большие подкожные, увеличенные ножковые или кавернозные вены;
сброс крови в спонгиозное тело из кавернозных (кавернозно-спонгиозный шунт);
недостаточность белочной оболочки (болезнь Пейрони, травматический разрыв, истончение (первичное или вторичное));
функциональная недостаточность эректильной кавернозной ткани (психогенное ингибирование, недостаток нефротрансмиттеров, ультраструктурные изменения, курение).

Кавернозная недостаточность (форма ЭД, представляющая собой дисфункцию кавернозной ткани). Причины данной патологии весьма разнообразны и обуславливают экстра- и интрацеллюлярные изменения пещеристых тел, а также их нервных окончаний и сосудов, препятствуя нормальной функции эректорного механизма.

Нейрогенная ЭД вызывается различными травмами и болезнями спинного и головного мозга, патологиями периферических нервов малого таза (в результате, например, открытой операции при раке или аденоме предстательной железы).

Структурная (анатомическая) ЭД обуславливается нарушениями анатомии, как правило, выраженным искривлением пениса таким, как:

фиброз кавернозных тел, обычно связанный с оперативными вмешательствами, введением в уретру инородных тел, травмами и пр.;
болезнь Пейрони;
врожденное искривление.

Лечение анатомической ЭД проводится хирургическим путем, оптимальным вариантом которого является фаллопротезирование.

Механизм развития гормональной ЭД обусловлен рядом процессов. Расширение сосудов обуславливается действием оксида азота, синтезируемого в организме при участии андрогензависимого фермента. Уменьшение уровня тестостерона (полового мужского гормона) приводит к снижению активности такого фермента и, соответственно к ухудшению эрекции. Вот почему попытка лечения описанной формы ЭД ингибирующими фосфодиэстеразу 5 типа препаратами (Сиалис, Виагра, Левитра) неэффективно.

Кроме того, уменьшение тестостероновой концентрации провоцирует повышенное отложение в кавернозных телах жировых клеток и дистрофию гладкомышечных клеток, приводя, в итоге, к тому, что нарушается вено-окклюзионный механизм.

Также нормальный уровень тестостерона определяет и половое влечение (либидо).

Возрастная импотенция обусловлена изменениями в организме, происходящими у пожилых людей, а именно снижением:

скорости кровотока;
чувствительности нервной системы;
уровня тестостерона;
эластичности стенок сосудов.

Такое возрастное естественное снижение эректильной функции следует дифференцировать от снижения, вызванного соматическими патологиями, для которых вероятность развития с возрастом также увеличивается. Отсутствие хронических заболеваний позволяет вести полноценную половую жизнь (согласно возрастным нормам) и 80-тилетнем возрасте.

Кроме описанных форм ЭД, ряд врачей-андрологов выделяет еще лекарственную (медикаментозную) ЭД.

Диагностика

Анамнез.
Данные осмотра.
Лабораторные исследования.
Инструментальные исследования.

Оптимально сбор информации проводить посредством адаптированных опросников.

Интерпретация данных (согласно балльной системе):

норма (22–25 б.);
лёгкая степень (17–21 б.);
легко-средняя степень (12–16 б.);
средняя степень (8–11 б.);
ЭД тяжёлой степени, импотенция (5–7 б.).

Лабораторная диагностика предполагает определение гормонального статуса пациента. При наличии показаний, для выявления соматических заболеваний проводятся общие анализы крови и мочи, а также определение:

липидного спектра;
ЛПВП и ЛПНП;
общего холестерина;
ПСА (PSA);
глюкозы крови и др.

Инструментальная диагностика:

Мониторинг спонтанных ночных эрекций для дифференцирования психогенных, с сохранением ночных эрекций, и органических форм.
УЗДГ (ультразвуковая допплерография) артерий полового члена для оценки микроциркуляции, выявления структурных изменений при болезни Пейрони и кавернозном фиброзе. Для большей информативности УЗДГ артерий пениса следует проводить в состоянии эрекции и покоя, а затем осуществлять сравнение результатов.
Интракавернозное введение вазоактивных средств (как правило, аналога простагландина E ‑ алпростадила) для выявления васкулогенной ЭД. Результат теста для нормальной вено-окклюзивной и артериальной гемодинамики представляет собой возникновение после инъекции через 10 минут выраженной эрекции, которая сохраняется на протяжении получаса и дольше.

Возможно проведение и других исследований при наличии показаний:

основного теста непосредственной оценки степени нарушения эластичности и замыкательной способности синусоидальной системы ‑ кавернозометрии (определения объемной скорости физиологического раствора, накачиваемого в кавернозные тела, которая необходима для развития эрекции);
кавернозографии, отображающей венозные сосуды, через которые происходит преимущественный сброс из кавернозных тел крови;
радиоизотопной фаллосцинтиграфии, позволяющей провести оценку в кавернозных телах пениса количественных и качественных показателей регионарной гемодинамики;
нейрофизиологических исследований таких, как определение у пациентов с патологией спинного мозга, с сахарным диабетом бульбокавернозного рефлекса.

Лечение импотенции

Консервативное лечение

При решении вопроса, чем лечить ЭД консервативно, врач может осуществлять выбор из следующих вариантов:

Хирургическое лечение

Использование хирургических методов терапии импотенции рекомендовано при наличии убедительных доказательств нарушения кровоснабжения пениса, а также при отсутствии результата при применении любых иных терапевтических мер. В случае артериальной или венозной недостаточности возможно проведение оперативного лечения с последующим восстановлением нормальной кровяной циркуляции. Альтернативным методом хирургического лечения оказывается фаллопротезирование ‑ имплантация протеза пениса.

Нежелание мужчин обращаться за помощью к специалистам с такой проблемой, как ЭД – распространенное явление во всем мире, Россия не исключение. С подобными проблемами не принято идти к врачам. Действительно, представить, как посмотрят в обычной поликлинике на мужчину, который под конец рабочего дня жалуется на неудачи в постели усталому урологусложно. Особенно, если это женщина-врач.

К тому же, любое изменение своих сексуальных «особенностей» мужчины воспринимают очень остро. Поэтому «проблемы в личной жизни» обычно переходят в категорию «личных проблем», тех, о которых никому рассказывать нельзя.

Важно понимать, что ЭД – проблема нередкая. Медицина давно располагает внушительным арсеналом средств для помощи таким пациентам. Не стоит пренебрегать визитом к сексопатологу. Данная категория врачей специализируется на лечении психосексуальных нарушений. ЭД психогенного характера – его профиль. Что касается органической или смешанной ЭД – здесь без медикаментозной терапии не обойтись.

БЕСЕДА НА ЧИСТОТУ

На сегодняшний день с такой проблемой, как эректильная дисфункция (ЭД) боится столкнуться фактически любой мужчина независимо от возраста. Для многих представителей сильной половины человечества этот недуг становится настоящей трагедией. Ведь практически каждый из них воспринимает изменение своих сексуальных «особенностей»очень остро.

Данные статистики демонстрируют довольно низкую частоту обращений за специализированной помощью. Говорить об этом непринято. А между тем, вопрос ЭД заслуживает внимательного рассмотрения с разных точек зрения. Здесь важен и психологический аспект, и понимание физиологии процесса.

Традиционно считается, что эта проблема затрагивает только мужчин. Но так ли это на самом деле? Ведь сексуальные отношения, это отношения двух людей и зачастую неудачи в интимной сфере способны разрушить даже самые крепкие пары. Ответственность за сохранение отношений в данном случае ложится на обоих партнеров.

Роль женщины очень важна! Чтобы оказать всестороннюю поддержку любимому человеку, нужно учитывать все нюансы – от диеты до образа жизни в целом. Ведь в первую очередь ЭД требует индивидуального подхода, чуткости и осознанности.

В программе ВОЗ, посвященной сексуальному и репродуктивному здоровью большое внимание уделяется проблеме ЭД.По данным американских исследований 39% мужского населения в возрасте до 40 лет жалуются на проблемы с потенцией. После 70 лет с такой проблемой сталкиваются уже 67%. Однако лишь малая часть мужчин, страдающих ЭД, обращаются за медицинской помощью. Остальные не считают это болезнью и воспринимают как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости.

Как правило, под термином импотенция врачи и пациенты подразумевают разные понятия. В медицине под импотенцией принято понимать полную неспособность мужчины осуществить половой акт, ни при каких условиях. К счастью, данный термин является устаревшим и на сегодняшний деньпринято говорить именно об эректильной дисфункции, поскольку абсолютно любое нарушение эрекции сегодня поддается лечению.
Но, прежде, чем говорить о причинах ее возникновения, стоит уделить внимание другому вопросу.

Эрекция - не только необходимая составляющая полноценных половых отношений, но исвоеобразный барометр, отражающий состояние физического и психического здоровья. Это сложный комплексный процесс взаимодействиятрех физиологических систем: центральной нервной системы (ЦНС), периферических нервных волокон и гладкой мускулатуры сосудов.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРЕКЦИИ, КОРОТКО И ПОНЯТНО:

При сексуальной стимуляции — физической и/или под влиянием мыслей эротического содержания (иначе говоря, активизации зон головного мозга, ответственных за либидо), нервам «дается команда» обеспечить усиленный приток артериальной крови к пещеристым телам. Именно они отвечают за качество эрекции. Одновременно снижается отток венозной крови.ЭД возникает из-за нарушения перечисленных механизмов.

ПРИЧИНЫ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ:

Что касается причин ЭД, то их принято разделять на три группы:
— Психогенные
— Органические
— Смешанные

Что имеют ввиду, когда рассуждают о психогенных причинах ЭД? Здесь речь идет о всевозможных стрессах, депрессиях и проблемах с партнером. Страх перед сексуальным контактом, ожидание неудачи и неуверенность в себе дополняют список.

На первом месте среди органических причин – сосудистые заболевания. Сюда можно отнести атеросклероз крупных артерий, гипертонию и варикозное расширение вен.

Второе место занимают сбои в эндокринной системе. Снижение активности половых желез ведет к недостаточной выработке «гормона мужественности» — тестостерона.

Прием препаратов и веществ, угнетающих активность коры головного мозга также является причинами ЭД.
Список неврологических заболеваний, приводящих к ЭД также довольно обширен – от эпилепсии до травм головного и спинного мозга.

И, наконец, склерозирование кавернозных тел, когда эластичные ткани замещаются фиброзными. Однако чаще всего причины ЭД носят смешанный характер.

ГРУППА РИСКА:

С ЭД может столкнуться практически каждый мужчина. Но есть те, кто особенно этому подвержен. Итак, в группу риска входят.

Автомобилисты
Вибрации и тряска нарушают кровообращение, что приводит к застойным явлениям в органах малого таза и воспалению простаты. А это, в свою очередь, ведет к ослаблению эрекции.

Мужчины с избыточной массой тела
Тучность влияет на работу мышечной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, жировая ткань замедляет выработку тестостерона.

Любители алкоголя
Алкогольные напитки угнетают центрыспинного мозга, ответственные за механизмы эякуляции и эрекции. Со временем такие мужчины вообще забывают о том, что такое сексуальное влечение.

Курильщики
При курения значительно страдает кровеносная система человека. Никотин, попадая с сигаретным дымом в организм, вызывает кратковременный спазм сосудов, а регулярное курение удерживает сосуды практически все время в спазмированном состоянии, что неминуемо приводит к ухудшению качества эрекции.

ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Симптомы условно можно разделить на несколько видов:

— нарушения, связанные с ослаблением сексуального влечения (либидо)
— расстройства эрекции
— нарушение эякуляции и оргазма (в данном случае принято говорить об аноргазмии)

Нарушение либидо или нежелание физической близости, пожалуй, самый распространенный симптом.Это может происходить как из-за разлада отношений партнеров, подавленности, так и вследствие гормональных нарушений. Гипогонадизм приводит к снижению выработки тестостерона.Стоит сказать, что кроме нарушений эрекции мужчина сталкивается и с другими признаками низкого уровня «гормона мужественности». Изменяется тембр голоса в сторону более высокого, замедляется или прекращается рост волос на лице и теле. Появляются жировые отложения«по женскому типу» - на груди, бедрах, ягодицах. Однако столь явные изменения происходят уже при тяжёлых нарушениях гормональной системы,

Слабая, неполноценная эрекция может возникнуть на фоне сосудистых заболеваний. Особенно это характерно для людей зрелого возраста. Также среди причин выделяют склерозирование кавернозных тел полового члена. При этом тонкая и эластичная ткань частично или полностью замещается грубой твёрдой соединительной, которая не способна к растяжению и эрекции.

Крайне редко можно столкнуться с явлением аноргазмии у мужчин. Оргазм в этом случае бывает скоротечным либо полностью отсутствует. Отсутствие или частичное нарушение эякуляции, а также аноргазмия в ряде случаев свидетельствует о психологических проблемах,однако могут явится следствием органического поражения центральной нервной системы, или перенесенного накануне хирургического лечения органов малого таза или позвоночника.

ОРГАНИЧЕСКАЯ (СОСУДИСТАЯ) ФОРМА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Сосудистые нарушения - самая частая причина развития органической ЭД.
Эрекция напрямую связана с системой кровообращения полового члена. Здесь сказываются любые нарушения оттока крови. При недостаточном артериальном притоке эрекция наступает долго и медленно, редко бывает качественной - половой член находится в «промежуточном» положении между спокойным состоянием и возбуждением. Возможна и обратная причина: слишком сильный венозный отток крови. В этом случае возбуждение наступает быстро, эрекция бывает очень хорошей, но стремительно проходит, не позволяя завершить, а иногда и начать половой акт.

ПСИХОГЕННАЯ ФОРМА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, КАК ЕЕ РАСПОЗНАТЬ,

По мнению специалистов, психогенная ЭД может возникнуть в любом возрасте на фоне видимого благополучия. Существуют исследования, подтверждающие корреляцию психоэмоциональных состояний, например, депрессии, с ЭД.

Отличительной чертой ЭД связанной с психологическими факторами является сохранность утренней и ночных эрекций. Проблемы наблюдаются перед началом или во время полового акта.

Причин для возникновения психогенной ЭД предостаточно. Самое неприятное, что дисфункция прогрессирует в геометрической прогрессии. Мужчина, столкнувшись с проблемой, часто пренебрегает походом к специалистам и замыкается в себе. Начинает со страхом ожидать очередной неудачи в постели, что лишь усугубляет ситуацию. Справиться с психогенной ЭД в некоторых случаях бывает гораздо сложнее, чем с частичной импотенцией, вызванной органическими проблемами. Установление истинных причин, вызвавших психогенную ЭД – задача не из легких.

Нередко причины психогенной ЭД лежат в области воспоминаний из детства или юношества. Бывают связаны и с какой-либо психологической травмой или болезненными ощущениями, которые сопровождали первый половой контакт.

Страх перед беременностью или венерическими заболеваниями, боязнь потерять контроль над собой или не удовлетворить партнершу довольно часто порождает проблемы с возбуждаемостью.

Так какие продукты помогут мужчине поскорее прийти в норму?
Тыквенный сок. Его рекомендуется употреблять в течение нескольких месяцев ежедневно. (рис. стакан сока)
Фруктовый чай.Листья вишни, белой смородины, земляники, малины и ежевики, взятые в равных пропорциях.
Зеленые овощи. Сельдерей и шпинат, содержат много веществ, которые усиливают кровоток.
Устрицы и креветки.Они богаты цинком, который принимает участие в выработке тестостерона.
Красные фрукты и овощи. Грейпфрут и помидоры содержат ликопин, который влияет на кровообращение. Наибольший эффект от ликопина достигается при параллельном употреблении жирных овощей таких как шпинат и авокадо.
Продукты, богатые белком.Творог, мясо, вареная рыба и яйца.
Сушеные финики также способствуют увеличению половой силы мужчины.
Фисташки. В них содержится аргинин, расслабляющий стенки кровеносных сосудов.

Упоминания о сексуальных расстройствах у мужчин встречаются еще в древних египетских папирусах, а также в мифах и легендах. Примерно в 400 г. До нашей эры древнегреческий врач Гиппократ отмечал, что конституциональные элементы являются важным фактором в отношении влияния на силу полового влечения. Древнеримский врач Гален написал о влиянии психических факторов на возможность развития импотенции, он называл неврогенную импотенцию «неврологическим параличом»

Современный взгляд на проблему

По данным ВОЗ приблизительно каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную форму эректильной дисфункции .

Cегодня ассоциации урологов понимают под термином эректильная дисфункция неспособность достигнуть или поддерживать эрекцию , достаточную для удовлетворения сексуальной активности, в том случае если эти расстройства продолжаются как минимум в течение трех месяцев.
Таким образом это продолжительная неспособность достигать эрекции или поддерживать ее. Термин эректильная дисфункция предложен в США взамен старого «импотенция », подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы. По данным исследования MMAS до 50% мужчин после 40 лет имеют эректильную дисфункцию различной степени выраженности, причем с возрастом их количество значительно увеличивается и доходит 67% к 70 годам.

По данным ВОЗ приблизительно каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную формуэректильной дисфункции . Существуют данные, согласно которым только 20% мужчин, страдающихэректильной дисфункцией , обращаются за медицинской помощью и только чуть более 30 процентов из них получают лечение. Остальные не считают эректильную дисфункцию болезнью, а воспринимают ее как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости. Более 75% мужчин не обращается с этой проблемой к врачу, а неэффективное самолечение приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Важно отметить, что часто эректильная дисфункция является проявлением многих серьезных хронических заболеваний. И если говорить о простатите то он если и будет играть негативную роль то в самую последнюю очередь и исключительно при наличии выраженной симптоматики характерной для простатита.

Сахарный диабет повышает риск развития эректильной дисфункции на 55%, ишемическая болезнь сердца на 39%, заболевания сердца и курение на 56%, артериальная гипертония 15%, депрессии 90%, гиперхолестеринэмия 25%.

Причины развития эректильной дисфункции:

Различают две группы причин- это психологические и органические расстройства.

К первым (психологическим проблемам) относятся депрессии, наркомания, алкоголизм, специфические психопатические расстройства, «страх полового бессилия», коитофофия и другие. Интересное исследование провели ученые в Университете Франкфурта-на-Майне (Германия). Было опрошено 240 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет, было выявлено, что наиболее частыми причинами нарушения эрекции являлись напряжение и стресс, обусловленные работой 33% и личные проблемы 19%.

Если говорить о второй группе причин (органические причины) то тут доминирующую позицию занимают поражения сосудистой системы.

Итак причина номер один сосудистая патология – врожденные аномалии артерий кавернозных тел, атеросклеротическое поражение аорты, ангиопатия сосудов полового члена на фоне сахарного диабета, курени и ожирение, гиперхолестеринэмия (повышение уровня холестерина и триглицеридов, ЛПНП в крови), гипертония. Важно отметить что в 30% случаев артериальная недостаточность полового члена проявляется раньше системных поражение сердечно- сосудистой системы. Так как диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных артерий.

Сердечно-сосудистые реакции во время полового акта

Метаболические единицы (МЕТ) как возможность сопоставления повседневных нагрузок и сексуальной активности

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений во время секса

Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение двух часов после полового акта: физическое здоровье отражает возможность сексуальной активности

Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Парэнтеральная терапия

Внутриуретральная терапия

Немедикаментозная терапия

Психотерапия

Вакуумные помпы

Хирургическое лечение

Тестостерон

Рекомендации кардиологическим больным по вопросам половой жизни

Артериальная гипертензия

Стенокардия

Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)

Состояние после больших и чрескожных интервенционных хирургических вмешательств

Сердечная недостаточность

Клапанные пороки

Аритмии

Другие состояния

Заключение

Дальнейшие перспективы

Причины снижения эректильной функции

Диагностика

Инструментальная диагностика:

Лечение импотенции

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Причины развития эректильной дисфункции: