Виды иммобилизации при переломах. Требования к транспортной иммобилизации. Особенности техник наложения

Виды, признаки переломов, достоверные признаки открытых переломов. Порядок оказания первой помощи

Переломы бывают закрытые, при которых целость кожи не нарушена, раны нет, и открытые, когда перелом сопровождается ранением мягких тканей.

Признаки перелома -боль, припухлость, изменение окраски кожи, нарушение функции – встречаются при ушибах Достоверные: неестественное положение конечности, явная деформация конечности, подвижность в месте перелома, хруст костей при ощупывании, усиление боли при создании осевой нагрузки. Открытый - обязательное наличие раны

Первая помощь:

Остановить кровотечение. Наложить асептическую повязку (при открытом переломе).

Порядок осмотра пострадавшего

Проверкасознания.

Что с вами, нужна ли вам помощь?

Растормошить

Нажать на болевые точки

Определить дыхание. (Вижу,слышу, ощущаю.)

Проверить дыхательные пути

Определить пульс на сонной артерии

Определить давление(нажать на нокоть, если в течении 5-6 не розовеет- признак низкого давления (норма 70-95 нижнее, 90-140 верхнее)

Виды кровотечений. Признаки большой кровопотери.

Капиллярное кровотечение

Самый частый вид наружных кровотечений – это капиллярные. Возникают при любых травматических повреждениях с нарушением целостности кожных покровов.

Обеззаразить рану;
- наложить чистую повязку

Венозное кровотечение

Нарушается целостность подкожных или межмышечных вен. Интенсивное кровотечение. Темная кровь.

Первая помощь при венозном кровотечении:
- поднять поврежденную конечность вверх;
- наложить на рану давящую повязку, сжимающую мягкие стенки поврежденного сосуда (при сильном кровотечении выше раны наложить жгут);
- отправить пострадавшего в учреждение здравоохранения.

Артериальное кровотечение

Ярко-красная кровь.Истекает в виде пульсирующей струи. Очень интенсивное кровотечение и быстро приводит к массивной кровопотере и шоку.

Зажать кровоточащий сосуд (рану) Артерию сильно прижать мякотью двух-четырех пальцев или кулаком к близлежащим костным образованиям до исчезновения пульса.

Наложить давящую повязку или выполнить тампонаду раны

Наложить кровоостанавливающий жгут

Жгут – крайняя мера временной остановки артериального кровотечения. Наложить на мягкую подкладку (элементы одежды пострадавшего) выше раны и как можно ближе к ней. Затянуть первый виток жгута и убедись, что кровотечение из раны прекратилось, а кожа ниже жгута побледнела. Наложить последующие витки жгута с меньшим усилием. Вложить записку с указанием даты и точного времени под жгут. Не закрывай жгут повязкой или шиной.

Остановка наружного кровотечения жгутом-закруткой

Летом каждый час, зимой каждые пол часа ослаблять жгут и зажимать артерию пальцем. Каждый раз делать отметку в записке. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности ниже наложенного жгута, и ее ампутируют.

Внутренние кровотечение

Трудно распознать.

Общая слабость и сонливость; Дискомфорт или боль в животе; Немотивированное снижение артериального давления; Частый пульс; Бледность кожи;

Признаки- головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.

• Вызвать "скорую",
• Холод на область живота
• Противошоковые меры
• Транспортировать в сидячем положении

Первоочередные мероприятия первой помощи

Убедись, что тебе и пострадавшему ничто не угрожает. Используй медицинские перчатки

Определи наличие сознания, пульса, дыхания, .

Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей.

Восстанови дыхание и сердечную деятельность путем применения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Останови наружное кровотечение.

Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) "скорую помощь". Наложи асептическую (чистую) повязку на раны.

Обеспечь неподвижность частей тела в местах перелома

Приложи холод к больному месту (ушиба, перелома, ранения).

Уложи в сохраняющее положение, защити от переохлаждения, дай теплое подсоленное или сладкое питье (не поить и не кормить при отсутствии сознания и травме живота)

Последовательность мероприятий первой помощи при открытом переломе и сильным кровотечении

Остановить кровотечение. Наложить асептическую повязку

Иммобилизовать поврежденную часть тела, то есть обездвижить ее, создать покой. Это облегчит боль, позволит переносить и перевозить (транспортировать) пострадавшего и предупредит развитие травматического шока.

Ввести обезболивающее (при возможности).

Уложить в соответствующее положение (наименее болезненное при данном виде перелома).

Госпитализировать в лечебное учреждение соответствующего профиля

Терминальные состояния, признаки клинической и биологической смерти

Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. Больной или пострадавший, находящийся в терминальном состоянии, проходит обычно последовательно три стадии:

1) предагональное состояние характеризуется затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов, синюшной окраской конечностей, ослабленным дыханием. Артериальное давление не определяется

2) агония отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, дыхание аритмичное и судорожное

3) клиническая смерть продолжается 5-7 минут. если не были приняты экстренные и эффективные меры по оживлению (реанимации), то клиническая смерть переходит в необратимое состояние биологической смерти, при котором никакие меры оживления результатов уже не дают.

Признаки клинической смерти:

отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; отсутствие дыхания; потеря сознания; широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Признаки биологической смерти:

высыхание роговицы; феномен «кошачьего зрачка»;снижение температуры;. трупные пятна

трупное окоченение

Частота дыхания, пульса, величина артериального давления у здорового человека в покое.

Дыхание от 16 до 20 дыхательных движений в минуту

Пульс ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 в 1 минуту.

Давление норма 70-95 нижнее, 90-140 верхнее

Первая помощь при носовом кровотечении

Усади пострадавшего, слегка наклони его голову вперед и дай стечь крови. Сожми на 5-10 минут нос чуть выше ноздрей. При этом пострадавший должен дышать ртом

Предложи пострадавшему сплевывать кровь. (При попадании крови в желудок может развиться рвота.)

Приложи холод к переносице (мокрый платок, снег, лед).

Если кровотечение из носа не остановилось в течение 15 минут - введи в носовые ходы свернутые в рулончик марлевые тампоны.

Если кровотечение в течение 15-20 минут не останавливается, направь пострадавшего в лечебное учреждение.

Химические ожоги

Ввозникают в результате попадания на кожу агрессивных химических веществ (например, кислоты, щелочи ). Степень повреждения зависит от его концентрации и длительности контакта.

Первая помощь: Промывать проточной водой в течении15-20 минут. Наложить сухую чистую повязку. Доставить в ожоговый центр.

Лучевое воздействие

Ожоги по причине лучевого воздействия могут быть вызваны:

Ультрафиолетовым излучением. Ультрафиолетовые поражения кожи преимущественно возникают в летний период. Ожоги в данном случае неглубокие, но характеризуются большой площадью поражения. При воздействии ультрафиолета часто возникают поверхностные ожоги первой или второй степени.

Ионизирующим излучением. Данное воздействие приводит к поражению не только кожи, но и близлежащих органов и тканей. Ожоги в подобном случае характеризуются неглубокой формой поражения.

Инфракрасным излучением. Может вызывать поражение глаз, преимущественно сетчатки и роговицы, а также кожи. Степень поражения в данном случае будет зависеть от интенсивности излучения, а также от длительности воздействия.

Лучевые ожоги возникают при воздействии ионизирующего излучения, дают своеобразную клиническую картину и нуждаются в специальных методах лечения. При облучении живых тканей нарушаются межклеточные связи и образуются токсические вещества, что служит началом сложной цепной реакции, распространяющейся на все тканевые и внутриклеточные обменные процессы.

Нарушение обменных процессов, воздействие токсических продуктов и самих лучей, прежде всего, сказывается на функции нервной системы.

Признаки. В первое время после облучения отмечается резкое перевозбуждение нервных клеток, сменяющееся состоянием парабиоза. Через несколько минут в тканях, подвергнувшихся облучению, происходит расширение капилляров, а через несколько часов гибель и распад окончаний и стволов нервов.

Первая помощь

удалить радиоактивные вещества с поверхности кожи путем смыва струей воды или специальными растворителями;

дать радиозащитные средства (радиопротектор - цистамин);

на пораженную поверхность наложить асептическую повязку;

пострадавшего в кратчайшие сроки доставить в лечебное учреждение.

Способы определения площади ожога

По правилу "девяток" пользуются при обширных поражениях. Расчет для определения следующий: от общей площади поверхности тела - поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней - 18%, передней поверхности туловища - 18%, задней- 18%, промежности и половых органов - 1%.

Правило ладони – ладонь примерно 1% от общей площади поверхности тела..

Первая помощь при утоплении

Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды. (При подозрении на перелом позвоночника вытаскивай пострадавшего на доске или щите.)

Уложи пострадавшего животом на свое колено, дай воде стечь из дыхательных путей. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).

Определи наличие пульса на сонных артериях, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.

Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют - немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения.

Если появилось собственное сердцебиение, нормализовалось дыхание и он пришёл в сознание. снять с него мокрую одежду, утеплить (спальником, одеялом, сладким горячим чаем). срочная госпитализация и обследование, т.к. может развиться отёк лёгких и он умрёт.

Причины смерти в первые минуты после спасения:

1. Отек легких

2. Отек головного мозга

3. Внезапная остановка сердца

Отек тканей области плеча.

· обеспечить полный покой сустава (прекратить все движения );

· приложить лед или любой другой холод (позволяет уменьшить воспалительную реакцию и отек тканей );

· вызвать скорую медицинскую помощь.

Крайне не рекомендуется самостоятельно вправлять вывих плеча, так как, во-первых, без должной квалификации это сделать крайне сложно, а во-вторых, это может привести к повреждению расположенных рядом мышц, нервов и сосудов.

Наложить давящую повязку или выполнить тампонаду раны Удерживая зажатым сосуд, наложи давящую повязку из асептических салфеток или нескольких туго свернутых слоев марлевого бинта. Тампонада раны: в рану плотно «набить» стерильный бинт, полотенце и т.д., затем прибинтовать к ране. Если давящая повязка промокает, поверх нее наложи еще несколько плотно свернутых салфеток и крепко надави ладонью поверх повязки.

Осложнения переломов

травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение;

жировая эмболия (закупорка кровеносных сосудов каплями жира). Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации;

вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях;

Гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Первая помощь при ранении

• ценить состояние пострадавшего, осмотреть его;
• привлекая помощника или самостоятельно вызвать скорую медицинскую помощь;
• остановить кровотечение, наложить повязки, придать пострадавшему необходимое в зависимости от вида травмы положение;
• контролировать состояние пострадавшего до прибытия скорой медицинской помощи.
• повышение температуры (до 39), головокружение;

Транспортная иммобилизация

Производить на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы. Необходимо введение обезболивающих средств. Необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра - все три сустава конечности.

Применяют стандартные лестничные шины Крамера, Дитерихса(состоит из раздвижной наружной и внутренней пластин), пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.

При отсутствии стандартных шин используют импровизированные шины: дощечки, лыжи, палки, двери (для транспортировки пострадавшего с переломом позвоночника).

Перечислите средства, которые можно применить для иммобилизации при переломе конечностей.

В качестве иммобилизирующего средства (шины) можно использовать плоские узкие предметы: палки, доски, линейки, прутья, фанеру, картон и др. Острые края и углы шин из подручных средств должны быть сглажены. Шину после наложения необходимо зафиксировать бинтами или пластырем. Шину при закрытых переломах (без повреждения кожи) накладывают поверх одежды.

При отсутствии шин или подручных средств поврежденную ногу можно иммобилизировать, прибинтовав ее к здоровой ноге, а руку - к туловищу.

1. При повреждениях пальцев и кисти можно использовать малую лест­ничную шину, дощечку или фанерный лубок.

2. При повреждениях в области лучезапястного сустава и предплечья иммобилизацию

3. При повреждении в области локтевого сустава, плеча и плечевого сус­тава для иммобилизации лучше всего подходит большая лестничная шина.

Рис.6 Рис.7

Положение конечности - приведенное к туловищу и несколько выдвинутое вперед (может быть использован небольшой отводящий валик в подмышеч­ную область). Протяженность иммобилизации: от пястно-фаланговых суставов (основание пальцев) до лопатки здоровой стороны. Моделировку шины проводит на себе тот, кто ее накладывает (Рис.6). На верхний конец шины привязывают две тесьмы из бинта: одну проводят через надплечье, другую через подмышечную впадину здоровой стороны и привязывают к нижнему концу шины. Эти тесьмы создают предварительную фиксацию шины и пре­пятствуют смещению ее верхнего конца к затылку (Рис.7). Шину закрепляют бинтовыми повязками (спиральной, черепашьей, колосовидной), нижний конец ее и кисть подвешивают на ремень, лямку или косын­ку.

Иммобилизация нижней конечности

1.Иммобилизацию при переломе голени осущест­вляют в прямом положении ноги или легкого сгибания в коленном суставе. Стопу фиксируют в положении тыльной флексии под прямым углом по отно­шению к голени. Исключением для такого положения может служить ранение икроножной мышцы, где в целях уменьшения болей можно сохранить не­большую флексию стопы. Желательно для иммобилизации использовать не менее 2 шин, наложенных в 2 плоскостях. Деревянные шины располагают как по наружной, так и по внутренней поверхности ноги, а лестничные - одну по задней, вторую по наружной поверхности. В случае использования 3 шин по­следнюю кладут по задней поверхности ноги, лучше лестничную (Рис.8).

Иммобилизация 3 шинами желательна при тяжелых, особенно огнестрель­ных переломах диафиза голени, выраженной патологической подвижности отломков и кровотечении из раны. Моделировки требует задняя шина. Долж­ны быть созданы изгибы для стопы, области пятки, ахиллова сухожилия, икроножной мышцы и колена. Протяженность иммобилизации: при повреж­дениях стопы - от пальцев до верхней трети голени; голеностопного сустава и голени - до верхней трети бедра; коленного сустава, бедра и тазобедрен­ного сустава - до уровня лопатки и подмышечной впадины. При нетяжелых закрытых повреждения коленного сустава иммобилизацию ограничивают уровнем тазобедренного сустава. Боковые деревянные шины требуют утол­щенной прокладки в области лодыжек и коленного сустава.

2.Транспортную иммобилизацию при повреждениях коленного и та­зобедренного суставов и бедра обычно осуществляют шиной Дитерихса, кроме того существуют и другие шины (Гончарова, Томаса-Виноградова и др.)

Этапы наложения шины Дитерихса (Рис.9):

1.Перед наложением шину подгоняют по росту, при этом нижние концы костылей должны выступать за «подошву» на 15-20 см.

2.Подогнанные костыли на уровне шпеньков завязывают бинтами.

3.Подошвенную часть шины фиксируют к стопе восьмиобразной повязкой, тщательно укрепляя пяточную область.

4.Нижние концы костылей проводят через металлическое ушко подошвенной части шины и прикладывают к боковым поверхностям конечности и туловища.

5.В области выступов большого вертела и коленного сустава подкладывают вату.

6.Шину прикрепляют к туловищу продетыми в прорези костылей косынками или ремнями на голени, бедре, животе и грудной клетке.

7.Концы шнурков закрутки продевают через отверстие поперечной планки внутренней бранши и вводят в кольца подошвы, выводят обратно через отверстие планки и завязывают вокруг закрутки.

8.Ногу вытягивают за стопу до тех пор, пока поперечные перекладины бранш не упрутся в пах и подмышечную впадину.

9.После вытяжения шину фиксируют на всем протяжении конечности циркулярными турами бинта.

Для улучшения фиксации под заднюю поверхность ноги и таза подкладывают лестничную или фанерную шину с толстыми подкладками в об­ласть подколенной впадины и ахиллова сухожилия. При благоприятных усло­виях шину Дитерихса можно укрепить гипсовыми кольцами.

Транспортную иммобилизацию при переломах позвоночника в шейном и верхнегрудном отделах осуществляют на спине с валиком под шеей. Наи­более надежная иммобилизация при тяжелых, особенно множественных пе­реломах может быть выполнена с помощью носилок иммобилизирующих ва­куумных (Рис.11,12).

Рис.11. Подготовка к иммобилизации Рис.12. Зашнуровывание чехла

с помощью НИВ-2

Транспортную иммобилизацию при повреждении грудного и пояснич­ного отделов позвоночника и транспортировку необходимо осуществлять на жестких носилках. Пострадавшего укладывают на носилки и фиксируют вме­сте с твердой прокладкой к носилкам. Под колени кладут небольшой валик, а при наличии параплегии под крестец - резиновый надувной или ватно- марлевый круг.

Если пострадавшего приходится транспортировать на обычных мягких носилках, то он должен быть уложен на живот, что обеспечивает некоторое разгибание позвоночника. Под грудь кладут какой-либо валик (пальто и т. д.). При огнестрельных ранениях позвоночника создавать лордоз не следует, а лучше положить пострадавшего на живот плашмя.

При переломах таза пострадавший может быть транспортирован на обычных, но лучше на жестких носилках. Ноги должны быть полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, для чего под колени пострадавшего подкладывают валик. Пострадавший должен быть фиксирован к носилкам.

В настоящее время на догоспитальном и раннем госпитальном этапах используется противошоковый пневматический костюм «Каштан» (Рис. 13).

Пневматический противошоковый фиксирующий костюм "Каштан" предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и ку­пирования гиповолемического шока на догоспитальном и реанимационном этапах. Действие костюма основано на принципе управляемого циркулярного внешнего давления. В надутом состоянии контролируемое давление в кос­тюме (до 100 мм рт. ст) перераспределяет кровь из нижних конечностей и живота к сердцу и жизненно-важным органам верхней половины тела. Одно­временно с этим наружная пневматическая компрессия часто способствует остановке ила значительному снижению внутреннего и внешнего кровотече­ния, а также осуществляет стабильную иммобилизацию переломов нижних конечностей и таза.

Показанием к применению служат:

1. Систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., сопровождающееся симптомами шока (бледность, цианоз, холодный липкий пот, тахикардия, тахипноэ) или систолическое дав­ление ниже 80 мм рт.ст., независимо от причины, служат абсолютными пока­заниями для применения костюма, при условиях отсутствия противопоказаний.

2. Травматический шок II - IV степени при множественных переломах и ампутациях нижних конечностей, переломах таза.

3. Внутренние и наружные кро­вотечения нижней половины тела: внутри брюшные кровотечения в результа­те тупой или проникающей травмы живота; послеродовые, маточные, желу­дочно-кишечные кровотечения; кровоточащие или разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты.

Противопоказания:

1. Нарушение дыхания в результате отека легких, напряжённого гемопневмоторакса.

2. Массивные неостановленные кровоте­чения верхней половины тела.

3. Выпадение внутренних органов.

4. Тампо­нада сердца, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

5. Бе­ременность (из-за угрозы выкидыша).

При наличии противопоказаний нельзя наду­вать на костюме только абдоминальную секцию, а ножную и тазовую секции - можно.

В качестве подручных средств для транспортной иммобилизации мо­гут быть использованы палки, доски, лыжи и любые аналогичные предметы. При иммобилизации этими предметами следует иметь в виду, что они твер­дые, несгибаемые и не могут быть моделированы по той поверхности, на ко­торую накладываются. Поэтому подручные средства следует накладывать только с наружной и внутренней поверхности конечности, обязательно с мяг­кими прокладками в области лодыжек и коленного сустава. Подруч­ные средства, как и стандартные, должны иммобилизировать 2 сустава - выше и ниже перелома.

Если под руками не окажется никаких средств для проведения транс­портной иммобилизации, то поврежденная рука может быть иммобилизирована с помощью пиджака, прибинтована к груди, а нога фиксирована к дру­гой, здоровой ноге (Рис.). Иммобилизация "нога к ноге" крайнее средство и мало надежна при переломах бедра, особенно в средней и верхней трети.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ГЕМОСТАЗ).

Практически при любом ранении травмируются кровеносные сосуды. При этом кровотечения бывают различной интенсивности и зависят от вида и характера поврежденного сосуда.

По анатомическому признаку различают:

Артериальное кровотечение характеризуется интенсивной кровопотерей. Кровь ярко-красного (алого) цвета, бьет пульсирующей струей под большим давлением. При повреждении крупных сосудов (аорта, бедренная артерия и т.п.) в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, не совместимая с жизнью.

Венозное кровотечение . Кровь темно-вишневого цвета, вытекает медленно, равномерно, непрерывной струей. Данное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому реже приводит к необратимым кровопотерям. Однако, необходимо учитывать, что при ранении, например, вен шеи и грудной клетки в их просвет в момент вдоха может поступить воздух. Пузырьки воздуха, попадая с током крови в сердце, способны вызвать воздушную эмболию и явиться причиной смерти.

Капиллярное кровотечение наблюдается при поверхностных ранах, неглубоких порезах кожи, ссадинах. Кровь из раны вытекает медленно по ка­плям, и при нормальной свертываемости кровотечение прекращается само­стоятельно.

Смешанное кровотечение возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при глубоких ранах.

Паренхиматозное кровотечение при повреждении паренхиматозных органов (пе­чень, селезенка, почки), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов, стенки которых при повреждении не спадаются.

По времени возникновения:

1.первичные

2.вторичные

Ранние (от нескольких часов до 5 суток)

Поздние (через 5 и более суток)

По отношению к внешней среде:

1.наружное (если кровь изливается за пределы организма)

2.внутреннее (если кровь скапливается в полостях и тканях)

Открытое – если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное)

Закрытое – если полость не имеет анатомической связи с окружающей средой (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз, гематома)

3.внутритканевое

Петехии – мелкие кровоизлияния в кожу

Экхимозы – точечные кровоизлияния в кожу

Гематомы – скопления крови в тканях и органах.

По клиническому течению:

Хроническое

По интенсивности:

Профузное

Умеренное

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

Временную остановку кровотечения применяют при оказании пер­вой медицинской и первой врачебной помощи. Она может быть достигнута прижатием поврежденного сосуда в ране или на протяжении, максимальным сгиба­нием и фиксацией в этом положении конечности, наложением давящей по­вязки, приданием возвышенного (приподнятого) положения поврежденной части тела, наложением кровоостанавливающего жгута (закрутки) и зажима на сосуд.

Прижатие сосуда на протяжении осуществляют сдавлением кровото­чащего сосуда выше места кровотечения при ранении артерии и ниже - при ранении вены. Прижатие при помощи пальца (пальцев) к подлежащим кост­ным образованиям осуществляют при повреждении крупных артериальных или венозных сосудов, когда требуется немедленно остановить кровотечение и выиграть время для подготовки к проведению остановки кровотечения дру­гими способами, позволяющими производить транспортировку пострадавше­го. Кроме того, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда требует приложе­ния значительных усилий; даже физически крепкий человек может выполнять эту процедуру не более 15-20 минут.

Для каждого крупного артериального сосуда имеются типичные места, где производят его пальцевое прижатие (рис. 10). Однако, остановку крово­течения пальцевым прижатием следует по возможности быстрее заменить прижатием кровоточащего сосуда в ране тугой тампонадой, пережатием его зажимом или наложением жгута. Если пальцевое прижатие кровоточащего сосуда можно выполнить в порядке взаимопомощи, то тугая тампонада раны должна выполняться толь­ко врачом. Тампон, туго заполнивший рану, необходимо фиксировать сверху давящей повязкой. Следует помнить, что тугая тампонада противопоказана при ранах в области подколенной ямки, так как она часто приводит к гангрене конечности.

Рис.10 (1-височная, 2-нижнечелюстная, 3-сонная, 4-подключичная, 5-подмышечная, 6-плечевая, 7-локтевая, лучевая, 8-бедренная, 9-подколенная, 10-тыла стопы)

Наиболее быстрым способом временной остановки артериального кровотечения является наложение кровоостанавливающего жгута. Эта мани­пуляция показана только при массивном артериальном (не венозном!) кровотечении из сосудов конечности. При отсутствии эластичного ленточного ре­зинового жгута можно и нужно использовать подручный материал: резиновую трубку, полотенце, ремень, веревку. Жгут накладывают выше (центральное) места кровотечения и по возможности ближе к ране (рис. 11).

Наложение жгута осуществляют следующим образом:

место предполагаемого наложения жгута обертывают полотенцем, куском материи, несколькими слоями бинта;

жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности по указанной подложке, концы жгута закрепляют либо с помощью цепочки и крючка, либо завязывают узлом;

конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения;

время наложения жгута необходимо указать в записке, прикрепляемой к одежде пострадавшего, а также в медицинских документах, сопровождающих пострадавшего.

При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращает­ся и пальпаторно не определяется периферический пульс на конечности. Следует знать, что жгут можно держать не более 2 часов на нижней конечно­сти и не более 1,5 часов на плече. В холодное время года эти сроки сокра­щаются. Более продолжительное пребывание конечности под жгутом может привести к ее омертвению. Категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. После наложения жгута пострадавшего необходимо немедленно транспортировать в лечебное учреждение для окончательной остановки кро­вотечения. Если эвакуация задерживается, то по истечении критического времени нахождения жгута для частичного восстановления кровообращения необходимо его снять или ослабить на 10-15 мин, а затем наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. На период освобож­дения конечности от жгута артериальное кровотечение предупреждают паль­цевым прижатием артерии на протяжении. Иногда процедуру ослабления и наложения жгута приходится повторять: зимой через каждые 30 мин, летом через 50-60 мин.

Рис.11 Места наложения

кровоостанавливающего жгута для остановки кровотечения из артерий. 1-стопы; 2-голени и коленного сустава; 3-кисти и предплечья; 4-плеча и локтевого сустава; 5-шеи и головы; 6-плечевого сустава и плеча; 7-бедра.

Для остановки артериального кровотечения можно использовать так называемую закрутку из подручных средств (ремень, косынка, полотенце). При наложении закрутки применяемый материал следует свободно завязать на необходимом уровне и образовать петлю. В петлю вводят палочку, и, вращая ее, закручивают до тех пор, пока не остановится кровотечение. По­сле чего указанную палочку фиксируют. Необходимо помнить, что наложение закрутки довольно болезненная процедура, и возможно ущемление кожи. Для профилактики ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подкладывают какую-либо плотную прокладку. Все правила нало­жения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.

Для временной остановки кровотечения на месте происшествия ино­гда можно с успехом применить резкое (максимальное) сгибание конечности с последующей фиксацией ее в этом положении. Этот способ остановки кро­вотечения целесообразно применять при интенсивном кровотечении из ран, расположенных у основания конечности. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении. Так, при ранении предплечья и голени конечность фиксируют в локтевом и коленном суставах; при кровотечении из сосудов плеча - руку следует завести до отказа за спину и фиксировать; при ранении бедра - ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах и бедро фиксируют в положе­нии, приведенном к животу.

Нередко кровотечение удается остановить давящей повязкой. На рану накладывают несколько стерильных салфеток, поверх которых туго прибин­товывают толстый валик из ваты или бинта.

Для временной остановки венозного кровотечения в ряде случаев эффективным оказывается создание приподнятого положения в результате подкладывания подушки, скатки одежды или другого подходящего материала под поврежденную конечность. Такое положение следует придавать после наложения давящей повязки на рану. Целесообразно поверх повязки на об­ласть раны положить пузырь со льдом и умеренный груз типа мешочка с пес­ком.

Окончательную остановку кровотечения осуществляют в операци­онной, перевязывая сосуд в ране или на протяжении, прошивая кровоточа­щий участок, накладывая временный или постоянный шунт.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание при переломах костей и сочетанных повреждениях преследует следующие цели:

устранить болевую импульсацию;

минимизировать отрицательные последствия психоэмоционального стресса;

предотвратить или нормализовать нейроэндокринные нарушения, возникающие в ответ на тяжелое механическое повреждение.

Способы и средства догоспитального обезболивания имеют ряд спе­цифических особенностей и к ним должны предъявляться следующие требо­вания:

высокая анальгетическая и гипнотическая активность применяемых препаратов;

быстро наступающее и скоро проходящее действие;

достаточная простота и надежность применяемых методов;

большая терапевтическая широта и отсутствие выраженных побоч­ных эффектов.

Важно, чтобы продолжительность любого метода устранения боли, применяемого при травме на догоспитальном этапе, не выходила за рамки времени, необходимого для завершения эвакуации с места происшествия и доставки больного в лечебное учреждение. Это обусловлено тем, что наличие спонтанной рефлекторной активности остается основой для постановки правильного диагноза.

Для обезболивания в условиях скорой помощи, помимо иммобилизации и рациональной укладки больного, принципиально применимы анальгетики, гипнотические средства, ингаляционные и внутривенные анестетики.

Наиболее часто для обезболивания при травмах на догоспитальном этапе применяют наркотические (опиоидные) анальгетики.

Эталонным опиоидом традиционно считается Морфин . Его основной эффект- болеутоляющий - развивается на фоне сохраненного сознания. Средняя доза составляет 1-2 мл 1% раствора, однако, морфин имеет ряд побочных эф­фектов, такие как дозозависимое угнетение дыхательного центра, возникно­вение тошноты, рвоты. Угнетения дыхания пы­таются избежать, соблюдая рекомендуемые дозировки препарата, тошноту и рвоту купируют введением метоклопрамида.

В условиях скорой помощи широко распространён и доступен Промедол . По анальгетической активности пре­парат уступает морфину примерно в 10 раз, но в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Средняя доза составляет 1-2 мл 2% раствора. Предпочтение отдаёт­ся внутривенному пути введения препарата, так как в условиях шока всасы­вание из подкожной клетчатки и мышц замедленно.

Довольно широко применимы препараты из группы опиоидных агонистов-антагонистов или частичных агонистов опиоидных рецепторов. Основ­ной отличительной особенностью препаратов этой группы является то, что болеутоляющий эффект и угнетение дыхания с увеличением дозы возраста­ет до определённого уровня, а далее меняются мало (эффект "плато"). Яр­ким представителем группы агонистов-антагонистов является Налбуфин (нубаин). Препарат характеризуется отчетливым обезболивающим, седативным эффектом и ограниченным угнетающим действием на дыхание. Налбуфин можно сочетать при небходимости с мидазоламом или этомидатом для ульт­ракороткой анестезии при ручной одномоментной репозиции костных отлом­ков.

Удобен в применении стадол, который по аналгетической активности превосходит морфин в 5 раз (применяется в дозе 2 -4 мг). Стадол не входит в официальный список средств, подлежащих строгому учету и является опиоидом, который можно назначать при черепно-мозговой травме.

При необширных повреждениях показано применение Трамалола (трамал) в дозе 50-100 мг. Обезболивающий эффект сохраняется в течение 2,5-3 часов, препарат не угнетает внешнее дыхание, не оказывает сущест­венного влияния на центральную и периферическую гемодинамику.

Необходимо помнить, что любой анальгетик, применённый на догос­питальном этапе, способен замаскировать клинику внутриполостных повреж­дений. Поэтому, прежде чем принять решение об их введении необходимо достоверно исключить внутрибрюшную катастрофу.

В случаях чрезмерной болезненности отдельных видов повреждений (ожоги лица, рук) к наркотическим анальгетикам добавляют Диазепам (реланиум) в дозе 5-10 мг, мидазолам (флормидал, дормикум) в дозе 0,15 мг/кг или ненаркотический анальгетик (анальгин, кеторолак).

Ингаляционные анестетики применяются на догоспитальном не так часто, но обладают одним важным преимуществом - их действие легко дози­руется и управляется, что позволяет корректировать диагноз при доставке пострадавшего в стационар на минимальном уровне анальгезии.

Ранее наиболее часто в машинах скорой помощи применялась Закись азота . В смеси с кислородом (1:2, 1:3) закись азота обладает небольшим отрицательным влиянием на гемодинамику, но часто вызывает сильное возбуждение, крайне нежелательное при травмах в связи с опасно­стью смещения костных отломков, вторичных повреждений крупных сосудов и нервов. Кроме того этот анестетик обладает малой широтой терапевтиче­ского действия, что предполагает определённый опыт анестезиолога при ра­боте с ним.

Фторотан имеет ценные для анестезии свойства именно на догос­питальном этапе: мощный анестезирующий эффект, быстрое выключение сознания, отсутствие маскирующего влияния на клинику полостных повреж­дений. Однако для его использования необходимо наличие специального ис­парителя, который должен быть тщательно откалиброван. Кроме того, при­менение фторотана имеет ещё несколько отрицательных моментов: малая широта терапевтического действия, необходимость предварительного введения атропина, опасность возникновения серьёзных нарушений ритма сердца (тахикардия, фибрилляция).

Метоксифлуран (пентран, ингалан) обладает при травмах хорошим анальгетическим эффектом. Для его ин­галяции сконструирован специальный испаритель ("Аналгизер", АП-1), удоб­ный для догоспитального обезболивания. Аппарат используется для аутоанальгезии. Метод предельно прост (принцип "курительной трубки"), безопасен и связан с небольшим расходом анестетика (15 мл на 2-2,5 часа). Петлёй тесёмки испаритель фиксируется к запястью больного. С наступлением нар­козного сна и релаксации мышц рука вместе с аппаратом опускается вниз и самоаналгезия обрывается до момента пробуждения. При такой методике передозировка метоксифлурана исключается. После прекращения вдыхания паров анестетика болевая чувствительность остаётся пониженной в течение 8-10 минут. Основной недостаток аутоаналгезии метоксифлураном для догоспи­тального обезболивания состоит а поздних сроках её развития - через 5-12 минут после начала ингаляции.

Способ ингаляционной аутоаналгезии может быть использован при извлечении пострадавшего из-под завала или из поврежденного транспорт­ного средства, при выполнении транспортной иммобилизации переломов и наложения повязок на обоженные поверхности, реже - во время транспорти­ровки.

Из внутривенных анестетиков на догоспитальном этапе используют Кетамин , который здесь используется не в качестве средства для анесте­зиологического пособия, а как анальгетик, поэтому дозы кетамина не должны превышать 0,5 мг/кг при внутривенном введении и 1,5 мг/кг при внутримы­шечном. Введение кетамина в рекомендуемых дозах при переломах костей, закрытых травмах, ранениях и ожогах сопровождается либо полным исчезно­вением, либо резким уменьшением боли без заметного влияния на состояние сознания. Иногда развивается сомнолентность, дезориентация, которые, как правило, исчезают к моменту доставки в стационар. Кетамин является препа­ратом выбора при гиповолемических состояниях, т. к. не снижает артериаль­ного давления, а часто даже несколько повышает его. В малых дозах (до 0,5 мг/кг) кетамин не повышает внутричерепного давления, следовательно, может быть применен и при черепно-мозговых травмах. Относительными противо­показаниями к его применению являются алкогольное опьянение и сопутст­вующая гипертоническая болезнь. Иногда при использовании кетамина раз­вивается психомоторное возбуждение, которое купируют диазепамом в дозе 0,15-0,3 мг/кг.

В последние годы получил распространение на догоспитальном этапе гипнотик Этомидат (гипномидат), который отличается быстрым действием и незначительным влиянием на гемодинамику. Вводится однократно в дозе 0,2 - 0,3 мг.

Специфично и надежно подавляет болевые реакции местное обезбо­ливание в различных его вариантах: поверхностное, инфильтрационное, ре­гионарное.

С целью местной анестезии иногда применяют новокаиновые блокады мест переломов (по 40 - 80 мл 0,5% раствора новокаина в область каж­дого перелома).

Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Её выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до сопри­косновения с поверхностью нижнего края ребра. При незначительном про­движении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводят 10-30 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Её выполняют в положении больного на спине. Левым указа­тельным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем, чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию ко­жи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кза­ди, вниз и кнутри под углом 30 градусов по направлению к первому ребру. Вводят 30 - 60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю первого ребра и дополнительно вводят 20- 30 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, за­тем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхно­сти крестца. Вводят 100 - 200 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах и сочетанных повреждениях НЕЛЬЗЯ:

НЕЛЬЗЯ вводить центральные (опиоидные) аналгетики при череп­но-мозговой травме (кроме стадола) и признаках повреждения ор­ганов брюшной полости. Не рекомендуется вводить димедрол.

НЕЛЬЗЯ поднимать пострадавшего, лежащего на земле, на дороге, на полу до тех пор, пока не будет установлен характер поврежде­ния.

НЕЛЬЗЯ запрокидывать голову пострадавшего и поворачивать её при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе; под­нимать и укладывать взрослого пациента в одиночку или вдвоём при переломе шейного или грудного отдела позвоночника; уклады­вать на жёсткие носилки и фиксировать такого пострадавшего мо­гут только 3-4 человека.

НЕЛЬЗЯ переносить и транспортировать пострадавшего с явными и возможными переломами крупных костей без транспортной иммобилизации.

НЕЛЬЗЯ транспортировать пострадавшего с признаками шока без начального возмещения кровопотери струйной инфузией 1-1,5 литров кристаллоидов; при установке в периферической вене пла­стиковой канюли или катетеризации подключичной вены инфузионная терапия (коллоидными растворами) может быть продолжена по ходу транспортировки.

НЕЛЬЗЯ транспортировать пострадавшего с потерей сознания без введенного воздуховода или интубационной трубки.

При иммобилизации конечности (наложение гипса) на несколько недель наблюдается уменьшение мышечной массы и снижение функции. Снижение уровня физической активности. В ряде исследований, проведенных на людях и животных, изучали адаптационные реакции, обусловленные иммобилизацией конечности. При иммобилизации задней конечности крысы в течение 4 недель наблюдали значительное уменьшение активности (ЭМГ) в камбаловидной и медиальной икроножной мышцах.

Следует отметить, что степень снижения ЭМГ зависела от продолжительности иммобилизации мышцы; максимальное снижение наблюдалось при короткой иммобилизации. Интегрированная ЭМГ снижалась на 77 % в камбаловидной и 50 % в медиальной икроножной мышцах при минимальной продолжительности иммобилизации. Снижение ЭМГ сопровождалось уменьшением массы камбаловидной мышцы на 36 %, а массы икроножной мышцы — на 47 %.

Степень атрофии (уменьшение мышечной массы) при иммобилизации конечности может быть разной. Максимальный показатель (50 %) наблюдали Fournier et al. (1983). Максимальное снижение площади поперечного сечения мышечного волокна составляет около 42 % (Nicks, Beneke, Key, Timson, 1989).

Другие исследователи наблюдали более значительное уменьшение сырой массы — 17% (Robinson, Enoka, Stuart, 1991), а также снижение среднего диаметра мышечных волокон типа I (но не типа II) порядка 14 % (Gibson et al., 1987). Атрофия, по-видимому, обусловлена уменьшением как интенсивности белкового синтеза (Gibson et al., 1987), так и количества мышечных волокон (Oishi, Ishihara, Katsuta, 1992).

Несмотря на снижение ЭМГ и мышечную атрофию вследствие иммобилизации конечностей, эти результаты трудно интерпретировать ввиду отсутствия связи между уменьшением ЭМГ и мышечной атрофией, а также между мышечной атрофией и потерей функций. Частично отсутствие взаимосвязи между мышечной атрофией (уменьшение массы) и снижением силы можно объяснить использованием уменьшения массы как показателя атрофии.

Как уже отмечалось, максимальная сила, образуемая мышцей, тесно связана с площадью ее поперечного сечения, а не с количеством мышечной массы (весом). Когда мышечная атрофия выражается с позиции площади поперечного сечения, она теснее коррелирует с уменьшением (Lieber, 1992). Вместе с тем отсутствие взаимосвязи отмечали в двигательных единицах типа S и FR мышцы задней конечности кошки (Nordstrom, Enoka, Callister et al., 1993).

Наблюдали уменьшение площади поперечного сечения мышечных волокон типа I и Па почти на 25 %, а также снижение максимальной изометрической силы на 40 % в двигательных единицах типа FR и на 52 % в единицах типа S. Очевидно, ремоделирование нервно-мышечного аппарата при кратковременной мобилизации — более сложный процесс, чем просто линейная взаимосвязь снижения ЭМГ, мышечной массы и нарушения физической деятельности.

Нервно-мышечные адаптации. При достаточной нагрузке большинство элементов системы адаптируются. Например, 7-дневная иммобилизация камбаловидной мышцы крыс (небольшая длина) привела к снижению мышечной массы на 37%, деполяризации мембран волокон на 5 мВ, уменьшению миниатюрных потенциалов концевой пластинки на 60 % и снижению перемещения Na+-K+ через мембрану на 25% (Zemkova et al., 1990).

В большинстве подобных исследований отмечают конверсию мышечных волокон. Наблюдается уменьшение количества мышечных волокон типа МО и увеличение — волокон типа БОГ, что, по-видимому, включает конверсию структуры ферментов волокон типа БОГ (Fitts, Brimmer, Heywood-Cooksey, Tirnmermann, 1989; Oishi et al., 1992).

Эту адаптационную реакцию можно объяснить тем, что вследствие иммобилизации больше всего «страдают» волокна, чья активность понижается больше всего, т.е. мышечные волокна типа МО. Мышечная атрофия, обусловленная иммобилизацией конечности, приводит к значительному снижению силы и нарушению основных функций.

Например, иммобилизация в течение 6 недель (перелом конечности) привела к снижению силы максимального произвольного сокращения на 55% и уменьшению максимального произвольного сокращения ЭМГ в мышце руки на 45% (Duchateau, Hainaut, 1991). При иммобилизации такой продолжительности ингибируется способность человека осуществлять в ЦНС побуждение, достаточное для максимальной активации мышцы руки.

Тем не менее подобные изменения не нарушают способность испытуемых поддерживать максимальную силу в течение 60 с. Последствия иммобилизации очевидны также на уровне двигательной единицы. Иммобилизация в течение 6-8 недель изменяет свойства и поведение двигательных единиц мышц руки человека (Duchatean, Hainant, 1990).

При выражении порога рекрутирования относительно максимальной силы отмечали увеличение количества двигательных единиц высокого порога в иммобилизованной мышце. Однако средняя сила, образуемая этими единицами, была меньше; кроме того, снижался пик амплитуды потенциалов действия двигательных единиц. Наблюдалось также увеличение диапазона рекрутирования и уменьшение диапазона модуляции интенсивности разряда.

Подвешивание задней конечности. Когда астронавты впервые отправлялись в космос, тревогу специалистов вызывали две проблемы: смогут ли астронавты передвигаться за пределами космического корабля и какие физиологические адаптации произойдут в их организме вследствие пребывания в условиях невесомости. Обе проблемы тщательно изучались. В частности, проводились биомеханические исследования динамики движений в условиях невесомости.

Для изучения физиологических адаптации ученые использовали модель, согласно которой животное (обычно крыса) подвешивалось за задние конечности на несколько недель. Животное могло свободно двигать конечностями, не касаясь опоры, и осуществлять многие из своих повседневных функций, испытывая минимальный стресс (Thomason, Booth, 1990).

Иммобилизация конечности

Иммобилизация - один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на пе-

риод эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения

полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

8.1. Транспортная иммобилизация

В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилак-

Вторичных повреждений тканей;

Вторичных кровотечений;

Инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

Массивное повреждение мягких тканей;

Отморожения;

Синдром длительного сдавления;

Повреждения кровеносных сосудов;

Повреждения нервных стволов;

Повреждения костей;

Повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям :

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях. 4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки

из марли или ваты.

8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств : стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента (рис. 8.1). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и т.д.), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней состоит в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а поврежденная нижняя конечность - к здоровой ноге.

Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Достоинствами лестничных шин является то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.

Недостатком лестничных шин является то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин.

Лубковые шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении.

Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.

Шина Дитерихса - единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.

Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.

Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их ограниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины. Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5-2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пострадавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления.

Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12-15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки - от подмышечной впадины до стопы плюс 12-15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое проводится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках:

- в области грудной клетки;

В области таза;

- в области верхней трети бедра;

- в области коленного сустава;

- в области нижней трети голени.

В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени

С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта костных выступов с шиной,

при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные пли марлевые прокладки в области костных выступов.

На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят.

В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала.

Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с за- стежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых

повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя, как венозный жгут.

Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.

Основные ошибки , которые могут быть допущены при наложении транспортной шины, следующие:

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.

2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.

3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.

4. Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает полноценной иммобилизации.

5. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани

и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).

6. Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо (рис. 8.3, а) или косы ночной повязки (рис. 8.3, б). В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.

При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или

двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки (рис. 8.4). Необ-

ходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем.

Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова.

При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера.

Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.

8.2. Лечебная иммобилизация

Транспортная иммобилизация уступает место лечебной, как правило, при оказании специализированной медицинской помощи.

8.2.1. Гипсовые повязки

Основными показаниями для наложения гипсовых повязок являются:

1. Закрытые и открытые повреждения костей и суставов. Гипсовые повязки могут применяться как для консервативного лечения повреждений костей и суставов, так и для фиксации конечностей в послеоперационном периоде.

2. Посттравматические порочные установки конечностей и деформации скелета. При помощи гипсовых повязок в ряде случаев удается добиться коррекции этих нарушений.

3. Различные воспалительные заболевания мягких тканей, костей и суставов конечностей,

острые и хронические неспецифические заболевания суставов, дегенеративные заболевания суставов.

Виды гипсовых повязок и техника их наложения

Различают лонгетные и циркулярные гипсовые повязки. Циркулярные гипсовые повязки могут быть с подкладкой и бесподкладочные. Кроме того, различают повязки окончатые, створчатые, мостовидные, шарнирно-гипсовые повязки, повязки с закруткой, этапные повязки, гипсовые корсеты и кроватки (рис. 8.5).

Противопоказаний для наложения лонгетных гипсовых повязок практически нет. Пожалуй, только при обширных и глубоких ожогах и отморожениях наложение гипсовой повязки на пораженные кожные покровы противопоказано. Однако, есть ряд противопоказаний для наложения циркулярных гипсовых повязок. Так, противопоказано наложение циркулярной гипсовой повязки при ранениях или перевязках крупных сосудов конечностей до выяснения жизнеспособности дистальных отделов, при угрозе вторичного раннего или позднего кровотечения.

К циркулярной гипсовой повязке следует относиться с большой осторожностью ввиду опасности вызываемых ей ишемических осложнений при нарастании отека. Особенно это важно при оказании помощи пострадавшим в катастрофах, так как на путях медицинской эвакуации непрерывное наблюдение за повязкой практически неосуществимо.

Если за пострадавшим невозможно обеспечить постоянное наблюдение, циркулярные гипсовые повязки накладывать нельзя!

Для наложения гипсовых повязок используют неосыпные гипсовые бинты заводского производства. При их отсутствии самостоятельно готовят бинты, втирая в них порошок гипса. Твердеющие бинты с полимерной пропиткой отечественной промышленностью не выпускаются и потому широко не применяются. Бытует мнение, что наложение гипсовых повязок на конечности, покрытые волосами, создаст трудности при снятии повязки. Это мнение ошибочно. Дело в том, что гипсовые повязки накладываются на довольно длительное время, а смена волос происходит в течение месяца. Так что к моменту снятия гипсовой повязки болевых ощущений пациент не испытывает.

До отвердения гипсовой повязки движения в суставах должны быть исключены, так как даже незначительные движения в сырой повязке приводят к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности, что может привести не только к несостоятельности иммобилизации, но и к местному сдавлению тканей, образованию потертостей и пролежней.

Техника наложения лонгетной гипсовой повязки. Длина лонгеты измеряется по здоровой конечности. Лонгету из 12-14 слоев складывают и погружают в воду, где она должна полно-

стью пропитаться водой. Признаком полного пропитывания является прекращение выделения пузырьков воздуха. Затем лонгету отжимают, развертывают до первоначального состояния, разглаживают на столе или на весу, укладывают на конечность и моделируют по форме и рельефу фиксируемого отдела. После того, как лонгета отмоделирована, ее фиксируют спиральными турами марлевого бинта. Кончики пальцев не должны быть забинтованы или замазаны гипсом, так как по их температуре, цвету кожных покровов, заполнению капилляров ногтевых пластинок судят, есть или нет сдавление мягких тканей повязкой.

Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Когда конечность подготовлена к им-

мобилизации, гипсовый бинт погружают в таз с водой, отжимают и начинают бинтовать конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. После каждых 2-3 туров следует моделировать повязку. Дойдя до верхней границы повязки, бинт срезают ножницами и вновь начинают бинтование с периферии. Готовая гипсовая повязка должна состоять из 7-10 слоев. Повязку следует маркировать, т.е. нарисовать схему перелома, обозначить дату наложения и дату предполагаемого снятия повязки.

Часто циркулярные повязки комбинируют с лонгетными. Сначала накладывается лонгет-

ная повязка, которая спиральными турами гипсового бинта превращается в циркулярную. Широкое распространение получила так называемая циркулярная первично рассеченная

гипсовая повязка. Она накладывается в тех случаях, когда возможно нарастание отека конечности, и представляет собой рассеченную в продольном направлении циркулярную повязку, укрепленную мягким бинтом.

При появлении первых же признаков сдавления конечности (распирающие боли под повязкой, нарушение чувствительности и признаки ишемии дистальных отделов) мягкий бинт снимают и края гипсовой повязки разводят.

При сдавлении гипсовой повязкой нарастание ишемии гораздо опаснее, чем вторичное смещение отломков при разведении краев или даже смене гипсовой повязки.

После спадения отека путем бинтования гипсовыми бинтами эта повязка вновь может быть превращена в циркулярную.

При хорошем качестве гипса гипсовая повязка затвердевает через 15-20 мин, однако полное высыхание повязки наступает через 1- 2 сут. Процесс высыхания можно ускорить путем обдувания конечности теплым воздухом (специальными аппаратами или бытовым феном). Рефлекторные лампы допускается применять для высушивания только съемных повязок.

Возможные осложнения при применении гипсовых повязок

Наиболее грозным осложнением гипсовой повязки является сдавление конечности .

При сдавлении в повязке артерий появляется онемение во всей конечности, исчезает кожная чувствительность, пальцы становятся бледными и холодными. При появлении таких симптомов необходимо срочно устранить сдавление конечности.

При сдавлении вен, наоборот, пальцы становятся синюшными, отечными, появляется боль во всей конечности. В таких случаях необходимо придать конечности возвышенное положение. Если в течение часа признаки сдавления вен не купируются, необходимо рассечь повязку.

При сдавлении нервных стволов цвет кожных покровов не меняется, но исчезают движения в дистальных сегментах конечности. Чаще других сдавлению подвергается локтевой нерв в области локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При появлении первых признаков сдавления нервов необходимо рассечь гипсовую повязку.

После спадения отека возможно развитие вторичного смещения костных фрагментов. Признаками такого осложнения является усиление боли в области перелома и повторное нарастание отека в дистальном сегменте конечности. Для предотвращения этого осложнения лонгетную повязку достаточно по мере спадения отека «обтягивать» циркулярными турами марлевого бинта, добиваясь постоянного плотного контакта повязки с кожей. Если спадение отека происходит в циркулярной гипсовой повязке, необходимо иссечь по ее передней поверхности «дорожку» шириной около 1 см, после чего также прижать плотно к конечности циркулярными турами бинта.

Тяжелым осложнением при применении гипсовой повязки являются пролежни, которые чаще всего локализуются в области костных выступов. Заподозрить это осложнение можно по появлению болей в определенной области, исчезновению чувствительности. Вскоре на гипсовой повязке появляется пятно бурого цвета. Причиной является плохое моделирование повязки или попадание кусочков гипса под повязку. При подозрении на такое осложнение над пролежнем в гипсовой повязке прорезают окно для ревизии и, при необходимости, местного лечения.

Варианты гипсовых повязок при повреждениях различной локализации

Повязки при повреждении кисти. При изолированных переломах пальцев кисти предпочтение следует отдавать ладонным гипсовым лонгетам. Такая повязка позволяет легче обеспечить физиологическое положение пальцев и кисти.

При изолированных переломах фаланг II- V пальцев заготавливают лонгету длиной от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Ширина лонгеты должна равняться половине окружности предплечья в его средней трети. Лонгету накладывают по ладонной поверхности пальца, а также запястья и кисти. Пока повязка влажная, ее срезают в области пальца, оставляя гипсовую лонгету только под поврежденным пальцем, захватывая боковую поверхность поврежденного пальца до его середины. Пальцу и кисти придают среднефизиологическое положение. Затем лонгету укрепляют спиральными турами бинта. Для контроля за состоянием мягких тканей кончики пальцев не забинтовывают.

При повреждении нескольких пальцев лонгета должна захватывать всю кисть по ладонной поверхности, а также локтевую поверхность V пальца и лучевую I пальца.

При изолированном повреждении I пальца лонгетную гипсовую повязку накладывают по лучевой поверхности таким образом, чтобы она покрывала его тыльную и боковые поверхности.

При наличии раны по ладонной поверхности кисти или предплечья для иммобилизации фаланг пальцев показано наложение тыльных повязок. Размеры и техника наложения таких повязок не меняются.

Повязки при переломах костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы ладье-

видной кости. Эти переломы требуют длительной иммобилизации (до 3-х месяцев). Готовится лонгета длиной от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Она должна охватывать как минимум 2 /3 предплечья в его верхней трети. Кисть разгибают до 160° и отводят в лучевую сторону. Максимально отводится большой палец. Лонгета накладывается на тыльную поверхность предплечья и кисти. В первом межпальцевом промежутке лонгета рассекается и моделируется относительно первого пальца, кисти и предплечья. После спадения отека такая лонгетная повязка легко может быть превращена в циркулярную.

Повязки при переломах костей предплечья. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтевого сгиба. Кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 150-160° и придают ей локтевое отведение. Повязка должна охватывать 2 / 3 окружности предплечья. Иногда после вправления перелома лучевой кости для сохранения правильного взаимоотношения отломков приходится придавать кисти положение максимального ладонного сгибания. Это порочное положение удерживается только до образования первичной костной мозоли. Затем при смене повязки кисть выводят в стандартное положение.

При изолированных переломах костей предплечья без смещения накладывается тыльная лонгетная повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Угол сгибания в локтевом суставе должен составлять 90°, предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Костные выступы в области локтевого сустава должны быть защищены ватными прокладками.

При изолированном переломе лучевой кости в верхней трети (выше места прикрепления круглого пронатора) предплечье должно быть фиксировано в положении супинации. При переломе лучевой кости ниже места прикрепления круглого пронатора - в положении пронации. Это порочное положение должно быть сохранено до образования первичной костной мозоли (в

среднем 30-40 дней), а затем конечность фиксируют в среднефизиологическом положении до сращения перелома.

При переломах обеих костей предплечья положение предплечья при фиксации диктует локализация перелома лучевой кости.

Повязки при переломах плечевой кости. При переломах плечевой кости различной локализации показано наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.

При диафизарных переломах, независимо от уровня, положение сегментов верхней конечности должно быть следующим: плечо отведено на 90°, выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30-40°; угол сгибания в локтевом суставе - 90-100°; предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией (рис.8.6).

При переломах хирургической шейки плеча угол отведения плеча зависит от смещения отломков. Так, при аддукционных переломах плечо отводится на 90°, а при абдукционных переломах - на 30-40°.

Повязки при переломах и вывихах ключицы. Для иммобилизации предложено много ви-

дов гипсовых повязок.

При переломах ключицы наиболее часто применяются повязки Беллера, шина Кузьминского, а также импровизированные шины (рис. 8.7).

При вывихах акромиального конца ключицы может быть наложена гипсовая «портупейная» повязка по Сальникову (рис.8.8).

Повязки при повреждениях нижних конечностей. При переломах пальцев стопы, костей

предплюсны, плюсны, таранной кости, пяточной кости и неосложненных переломах ло-

дыжек в свежих случаях накладывается лонгетная повязка от кончиков пальцев до коленного сустава. При наложении бесподкладочной повязки следует защитить от давления костные выступы: головку I плюсневой кости, основание V, лодыжки и головку малоберцовой кости (рис. 8.9, а). После спадения отека эта повязка легко может быть превращена в циркулярную.

При переломах обеих лодыжек широкое применение получила U-образная гипсовая повязка, укрепленная в верхней, средней и нижней трети голени циркулярными турами гипсового бинта (рис. 8.9, б).

Наиболее универсальной повязкой при повреждении голеностопного сустава является гипсовый «сапожок» (рис. 8.9, в).

При переломах костей голени накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В коленном суставе конечность должна быть согнута на 5-7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени.

В последние годы все большее распространение получает метод лечения переломов костей голени методом ранней функциональной нагрузки в укороченной гипсовой повязке. В нашей стране этот метод разработан В. П. Охотским и А. А.Коржом. Метод показан при переломах костей голени в нижней и средней трети. При переломах без смещения или после успешной репозиции перелома и после спадения отека может быть наложена гипсовая повязка «со стопой». Верхний ее край заканчивается спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и средней трети стопы вгипсовывают каблук или стремя.

При наложении повязки «без стопы» верхний ее край формируют в виде «ботфорта», заканчивающегося спереди и с боков на уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка оставляет свободной подколенную область. В этой повязке стопа остается свободной, но для нагрузки голени в повязку вгипсовывают стремя для ходьбы.

Для иммобилизации коленного сустава может применяться гипсовый тутор (циркулярная повязка от надлодыжечной области до верхней трети бедра). При наложении этой повязки производят сгибание в коленном суставе до угла в 10-12° (рис. 8.10).

При повреждениях тазобедренного сустава и бедра накладывается кокситная повязка. Для ее наложения необходим ортопедический стол. В тазобедренном суставе производят отведение и сгибание на 10-15°, в коленном суставе ногу сгибают на 5-7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени. Используется два вида кокситных повязок: без иммобилизации здорового тазобедренного сустава и бедра и с иммобилизацией здорового тазобедренного сустава и здорового бедра до коленного сустава (рис. 8.11).

8.2.2. Вытяжение

Иммобилизация при переломах конечностей может быть осуществлена и методом вытяжения. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях конечностей чаще всего используют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенного режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечностей на скелетном вытяжении «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксированное по-

ложение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной недостаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществлять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в операционной или приспособленной перевязочной.

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, которые сочетаются с массивным повреждением (механическим, термическим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конечности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилизация осуществляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение является методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пяточного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упорной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (например, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локализации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра . Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (через ее основание).

Введение спины в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость (рис. 8.13).

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 8.14).

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. Масса нижней конечности составляет около 15%, или 1/7 массы тела, следовательно, при переломах бедренной кости подвешивают груз равный 1/7 массы тела. При переломе голени берут половину этого груза, т.е. 1/14 массы тела. Величина массы применяемого груза зависит еще от нескольких показателей:

- степени смещения отломков;

- давности перелома;

- возраста больного и развития его мускулатуры.

Нельзя сразу подвешивать весь расчетный груз, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/2-1/3 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины.

При переломах костей нижней конечности поврежденную конечность укладывают на шину Беллера и подвешивают соответствующий груз. Для создания противотяги поднимают ножной конец кровати на 40-50 см. Для здоровой ноги ставится упор. Можно вместо этого использовать противоупоры в подмышечные впадины или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку. В систему вытяжения между скобой и грузом вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Тем самым пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой в зоне перелома (рис. 8.15).

При переломах плечевой кости рука укладывается на шину ЦИТО, вытяжение осуществляется при помощи пружины, сила тяги которой составляет 5-6 кг (рис.8.16). Возможно вытяжение и в постели на балканской раме в положении лежа.

Через 2-3 дня необходимо произвести рентгенологический контроль стояния отломков. Хорошо отрепонировать отломки можно, изменяя силу и направление вытяжения. Иногда возникает необходимость в наложении дополнительных тяг (рис.8.17).

Скелетное вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (около 3-4 нед). Первичная костная мозоль позволяет наложить гипсовую повязку без особенного риска вторичного смещения отломков. После наложения гипсовой повязки снова производятся рентгенограммы. При хорошем стоянии отломков больной может продолжать лечение в амбулаторных условиях.

8.3. Проведение иммобилизации пострадавшим с повреждениями конечно-

Одним из важнейших компонентов комплекса противошоковых мероприятий является транспортная иммобилизация. В связи с этим она должна быть выполнена в возможно более ранние сроки с момента повреждения.

Первая медицинская и доврачебная помощь

При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии - куски материи (разорванная одежда). В то же время следует помнить, что применение подручных средств далеко не всегда позволяет обеспечить полноценную иммобилизацию. Поэтому бригады парамедиков (спасатели, пожарные), работающие в очаге катастрофы, оснащаются табельными средствами иммобилизации, которым

отдается предпочтение при проведении спасательных работ. Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Однако, если подручные средства

обеспечивают адекватную иммобилизацию, их замена на стандартные шины не производится.

Табельные средства транспортной иммобилизации собраны в комплект «Транспортные шины». Комплект рассчитан на 100 пострадавших и содержит следующие шины:

1. Лестничные шины 110x10 см - 40 шт.

2. Лестничные шины 60x10 см - 40 шт.

3. Шины Дитерихса - 10 шт.

4. Сетчатые шины - 2 шт.

5. Пластмассовые шины для иммобилизации нижней челюсти- 2 шт. Всего: 94 шины.

Расчет такого комплекта на 100 пострадавших основан на том, что при одних повреждениях

может возникнуть необходимость произвести иммобилизацию с использованием нескольких шин, а при других полноценная иммобилизация может быть достигнута при помощи наложения бинтовых или косыночных повязок, без использования шин.

Шины, находящиеся в комплекте, необходимо приготовить к использованию заранее, так как в очаге катастрофы для этого не останется времени.

Все лестничные шины оборачивают мягкими (ватно-марлевыми) прокладками. Несколько шин заранее моделируют в виде «заготовок» для иммобилизации различных областей тела. Например, для полноценной иммобилизации при повреждениях голени или голеностопного сустава необходимо уложить шины с трех сторон (медиальной, латеральной и задней). Заготовив заранее соответствующую конструкцию из нескольких лестничных шин, связанных между собой проволокой, можно сэкономить значительное количество времени при выполнении транспортной иммобилизации. Заранее заготавливают конструкции из лестничных шин и для иммобилизации повреждений позвоночника в шейном и поясничном отделах, таза (что будет разобрано в соответствующих главах).

Заготавливают также значительной площади мягкие прокладки, которыми можно окутать всю конечность. Их подкладывают под шины, в первую очередь под сетчатые и лубковые.

При подготовке шины Дитерихса необходимо заготовить ватно-марлевые подушечкипрокладки, помещаемые на костные выступы, а также проверить комплектность шин.

Заблаговременная подготовка транспортных шип позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении.

Первая врачебная помощь

Задачей этого вида помощи является выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств.

Если пострадавший не нуждается в манипуляциях на поврежденном сегменте, транспортная иммобилизация выполнена по показаниям и обеспечивает достаточное обездвиживание, ее не исправляют и шины не перекладывают.

При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках.

По определенным показаниям (например, для ревизии жгута, остановки наружного кровотечения) транспортные шины снимают, а затем, после проведения необходимых манипуляций, накладывают вновь. Однако задержка эвакуации таких пострадавших связана не с наложением транспортных шин.

Квалифицированная медицинская помощь

При оказании этого вида помощи по-прежнему используется транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки . Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечеб-

ной, а транспортной иммобилизации. Гипсовая лонгета гораздо лучше, чем транспортная шина, моделируется, что немаловажно, особенно в тех случаях, когда пострадавшему предстоит длительная транспортировка.

Поскольку для полного высыхания и затвердения гипсовой повязки требуется достаточно длительное время, а пострадавший должен быть эвакуирован как можно быстрее, гипсовые лонгеты снаружи могут быть укреплены, например, лестничными шинами или подручными средствами. Это необходимо делать еще и потому, что гипсовая повязка может потерять прочность, пропитавшись отделяемым из раны.

В ранние сроки после повреждения из-за опасности сдавления тканей отеком с целью транспортной иммобилизации циркулярные гипсовые повязки не должны накладываться, так как это может привести к нарушению дистального кровотока вплоть до развития необратимой ишемии и гангрены конечности.

При оказании квалифицированной медицинской помощи гипсовые бинты используются также не в виде самостоятельной повязки, а для укрепления стандартных шин, например в виде туров, фиксирующих шину Дитерихса к ноге и туловищу пострадавшего (вместо марлевых бинтов).

В некоторых случаях (например, при переломах костей без смещения, после вправления вывихов и т.д.) гипсовая шина, наложенная при оказании квалифицированной медицинской помощи с целью транспортной иммобилизации, остается до конца лечения, являясь тем самым лечебной повязкой. При расширении объема оказываемой медицинской помощи до квалифицированной с элементами специализированной появляются возможности уточнения диагноза повреждений опорно-двигательной системы, могут быть произведены такие манипуляции, как, например закрытая ручная репозиция костных отломков, перкутанная фиксация перелома спицами, с наложением лечебной гипсовой повязки.

Специализированная медицинская помощь

Задачей этого вида помощи является выполнение лечебной иммобилизации, для чего используется весь арсенал современной травматологии и ортопедии. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечно-

стей), вытяжение (преимущественно - скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты (схема 8.1).

Вопросы для самоконтроля

1. При оказании какого вида помощи с целью иммобилизации применяют гипсовые повязки? а) первой медицинской; б) доврачебной; в) первой врачебной;

г) квалифицированной; д) специализированной.

2. Наиболее оптимальным вариантом транспортной иммобилизации при открытом переломе бедра является: а) наложение лестничных шин Крамера; б) наложение шины Дитерихса; в) наложение пневматической шины; г) фиксация к здоровому бедру.

3. При переломах плеча наилучшим вариантом иммобилизации при оказании доврачебной помощи является: а) наложение лестничных шин до надплечья на стороне повреждения; б) наложение шины Дитерихса; в) наложение отводящей шины ЦИТО;

г) наложение лестничных шин до здорового плеча; д) наложение отмоделированной гипсовой лонгеты.

4. Какое действие (или действия) при наложении транспортной иммобилизации является неверным?

а) шины накладывают прямо на одежду, не освобождая поврежденную конечность; б) после наложения лестничную шину тщательно моделируют;

в) при открытых переломах перед иммобилизацией производят тракцию, чтобы выстоящие костные отломки укрылись под кожей;

г) шина накладывается так, чтобы иммобилизировать не только нижележащий, но и вышележащий сустав; д) для полноценной фиксации лестничные шины прибинтовывают как можно туже.

5. При переломе бедра в нижней трети должны быть иммобилизированы следующие суставы: а) голеностопный и коленный; б) тазобедренный и коленный;

в) голеностопный, коленный и тазобедренный.

6. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании первой врачебной помощи пострадавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная; б) циркулярная;

7. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная; б) циркулярная;

в) гипсовая повязка вообще не накладывается.

8. Что из перечисленного является транспортной иммобилизацией?

а) повязка Дезо при переломе ключицы; б) повязка Сальникова при вывихах акромиального конца ключицы; в) шина Дитерихса при переломе бедра;

г) торакобрахиальная повязка при переломе плеча; д) отводящая шина ЦИТО при переломе плеча.

Иммобилизацией называют создание положения неподвижности (обездвижение) конечности или другой части тела при повреждениях, воспалительных или иных болезненных процессах, когда поврежденному (заболевшему) органу необходимо состояние покоя. Обездвижение бывает временным (на период транспортировки в медицинское учреждение и т.п.) или постоянным (создание условий, необходимых для сращения отломков кости, заживления раны и т.д.).

Постоянную иммобилизацию (ее обычно называют также лечебной) осуществляет, как правило, врач, реже фельдшер. Наиболее распространенным способом обездвижения с лечебной целью является наложение гипсовой повязки. Существует множество и других методов иммобилизации, например обездвижение с помощью специальных ортопедических аппаратов, пневматических (надуваются воздухом для лучшего соприкосновения с поверхностью тела) шин, аппаратов для соединения костей, в которых через их отломки проводят металлические спицы (аппарат Елизарова и др.), вытяжение по оси поврежденной конечности за скобу с проведенной через кость спицей (так называемое скелетное вытяжение) и др.

Транспортная иммобилизация является одной из важнейших мер первой помощи при переломах и других тяжелых повреждениях.

Обездвижение поврежденной части тела необходимо производить на месте происшествия. Его задачей является предохранение поврежденной части тела от дополнительной травмы в период доставки пострадавшего в лечебное учреждение, где эту временную иммобилизацию при необходимости заменят на один из вариантов постоянной.

Транспортировка пострадавших , особенно с переломами, без иммобилизации даже на короткое расстояние недопустима, так как она может привести к увеличению смещения костных отломков, повреждению нервов и сосудов, расположенных рядом с подвижными отломками кости. При больших ранах мягких тканей, а также открытых переломах обездвижение поврежденной части тела препятствует быстрому распространению инфекции. При сильных ожогах (особенно конечностей) оно способствует менее тяжелому их течению в дальнейшем. Транспортная иммобилизация занимает одно из ведущих мест среди прочих мер профилактики такого грозного осложнения тяжелых повреждений, как травматический шок.

На месте происшествия чаще всего приходится использовать для обездвижения при травмах подручные средства, например полосы или желоба из различных жестких материалов (доски, ветки, палки, лыжи и т.д.), к которым фиксируют (прибинтовывают, укрепляют ремнями и т.д.) поврежденную часть тела. При отсутствии подручных средств достаточное обездвижение можно создать, притянув чем-нибудь поврежденную руку к туловищу, подвесив ее на косынке, а при травме ноги прибинтовав одну ногу к другой. Шинирование - основной способ обездвижения поврежденной конечности на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Существует множество различных стандартных транспортных шин , которые, как правило, накладывают медицинские работники. Однако в большинстве случаев при травмах приходится пользоваться так называемыми импровизированными шинами, которые делают из полос фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т.п. Для фиксации подобной шины можно использовать как бинт, так и иные материалы, например ткань, полотенце, шарф, ремень.

Очень важно производить транспортную иммобилизацию как можно раньше. Не следует пытаться раздеть пострадавшего, поскольку это дополнительно травмирует уже поврежденные ткани. Шину накладывают поверх одежды. Желательно обернуть ее ватой или какой-нибудь мягкой тканью, особенно если шину накладывают на обнаженную поверхность, поскольку давление шины без мягкой прокладки может явиться причиной пролежня. При наличии раны, например если произошел открытый перелом конечности, одежду следует разрезать (можно по шву. но таким образом, чтобы стала хорошо доступной вся рана), затем наложить на рану асептическую повязку и лишь после этого осуществлять иммобилизацию. При сильном кровотечении из раны, когда необходимо применение кровоостанавливающего жгута, его накладывают до шинирования и не прикрывают повязкой. Под жгут необходимо положить записку, на которой указано время его наложения. Не следует отдельными турами бинта (или его заменителя) сильно перетягивать конечность для "лучшей" фиксации шины, поскольку это может вызвать нарушение кровообращения или повреждение расположенных здесь нервов. Если после наложения транспортной шины замечено, что перетяжка все же получилась, необходимо ее рассечь или наложить шину вновь. В зимнее время года и в холодную погоду, особенно при длительной транспортировке, после шинирования поврежденную часть тела хорошо укутывают.

При наложении импровизированных шин необходимо помнить о том, что должны быть фиксированы не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденного участка тела. При плохом прилегании шины она не фиксирует поврежденное место, сползает и может вызвать дополнительную травматизацию.

Обездвижение головы и шеи необходимо при всех повреждениях черепа, тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах или вывихах шейных позвонков и обширных повреждениях мягких тканей. Для импровизированной шины в таких случаях подходит подкладной резиновый круг или камера легкового автомобиля (мотоцикла). Для иммобилизации нижней челюсти можно сделать плащевидную повязку или поместить под подбородок пострадавшего твердый предмет, обернутый ватой, который следует прибинтовать к голове. Для иммобилизации шеи используют картонный или ватно-марлевый воротник. Для его изготовления берут кусок картона, вырезают полоску, ширина которой равна расстоянию от подбородка до середины грудины, а длина чуть больше окружности шеи. Ширина концов полоски картона должна быть меньше. Затем оборачивают картон тонким слоем ваты, прибинтовывают ее. Импровизированную шину накладывают вокруг шеи (если шея наклонена в сторону или повернута, то не следует это положение менять) и закрепляют шину турами бинта не очень туш, чтобы не нарушить кровообращение.

При повреждении верхней конечности на уровне плеча, как уже отмечалось, ее можно подвесить на косынке или прибинтовать к туловищу. Если под рукой есть более подходящая для иммобилизации шина, то ее накладывают от кисти руки до противоположной лопатки, причем локтевой сустав фиксируют в согнутом положении (приблизительно под прямым углом). Это легко удается, если для обездвижения используют проволочную шину. При использовании для шины картона ее не следует сгибать на уровне локтя, поскольку этот материал недостаточно прочен и слабо фиксирует согнутую руку. Лучше изготовить 2 импровизированные шины - одну от лопатки до локтя, другую от локтя до пальцев, а затем, согнув руку в локтевом суставе, дополнить обездвижение фиксирующей косынкой.

При повреждении руки на уровне предплечья шину накладывают от пальцев кисти до локтевого сустава или средней трети плеча. При отсутствии подручных средств иммобилизации руки можно просто прибинтовать к туловищу. Если бинта нет, то руку подвешивают на косынке. При травмах, когда необходимо обездвижить кисть руки, в ладонь вкладывают туго свернутый ватно-марлевый валик или теннисный мяч, а затем фиксируют предплечье и кисть к шине.

Для обездвижения при травмах позвоночника и таза пострадавшего осторожно укладывают на ровную твердую поверхность, например щит или толстые широкие доски.

При переломах бедра обязательно следует фиксировать всю ногу. Для этого лучше использовать 2 шины (достаточно прочные, например доски). Одна из них должна быть длинной (от подмышечной впадины до наружной лодыжки), а другая - короткой (от промежности до внутренней лодыжки). Длинную шину фиксируют к туловищу и поврежденной ноге (вместе с короткой шиной), стопа устанавливается под прямым углом.

При повреждении голени и стопы необходимо обездвижить голеностопный и коленный суставы. При отсутствии подручных средств в качестве импровизированной шины "используют" здоровую ногу, прибинтовывая к ней поврежденную.