Главная Советы Методы исследования сетчатки глаза. Диагностика заболеваний глаз - методы исследования глаз в офтальмологии. Диагностика врожденной глаукомы

Методы исследования сетчатки глаза. Диагностика заболеваний глаз - методы исследования глаз в офтальмологии. Диагностика врожденной глаукомы

Обследование глаза должно быть частью любого физикального и предпродажного исследования. Полнота обследования будет зависеть от опыта врача и наличия специального оборудования. Хотя изложенная в этой главе информация предназначена для того, чтобы предоставить практикующему врачу знания, требуемые для достаточной/полной оценки глаза, некоторые из описанных здесь методик могут быть доступны для ограниченного круга специалистов со специальной подготовкой и/или оборудованием. Для того чтобы правильно диагностировать глазные патологии, необходимо владеть нормальной анатомией глаза. Поэтому здесь также изложены общие представления о нормальной анатомии глаза лошади и нормальных анатомических вариациях. Так как в нормальном строении глаза лошади существуют значительные различия, могут потребоваться годы практики перед тем, как исследователь начнет уверенно отличать вариации нормы от патологии. Сравнение здорового и больного глаза у одной и той же лошади, также способствует более правильному пониманию патологии и нормы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Фокусный источник света

Ручки-фонарика редко бывает достаточно для обследования; обычно рекомендуется использование яркого источника света, например трансиллюминатора Finoff. Также полезно применение некоторых приспособлений для увеличения, например налобной лупы в сочетании с ярким источником света. Эффективное исследование глаза подразумевает разнообразие углов и расстояний между источником света, удобной для исследователя позицией и глазом лошади. Когда используется сквозное освещение параллельно со зрительной осью исследующего и отражением от тапетума или дна, становятся видимыми помутнения прозрачных тканей или жидкостей глаза (слезная пленка, роговица, передняя камера и водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело). Направление света под углом 90” к оси зрения исследующего будет прояснять едва различимые помутнения роговицы, например язвы, рубцы, борозды и липидные или минеральные отложения.

Биомикроскоп с щелевой лампой

Портативный биомикроскоп с щелевой лампой предоставляет исследующему увеличенное изображение наружных структур глаза (включая придаточный аппарат, конъюнктиву, роговицу и склеру), передней камеры, радужной оболочки, радужно-роговичного угла, хрусталика и передней части стекловидного тела. С помощью биомикроскопа с щелевой лампой невозможно осмотреть центральную и заднюю части стекловидного тела и глазное дно без использования специальных линз. Исследование посредством щелевой лампы предоставляет исследующему такой уровень детализации, которого нельзя добиться при использовании любого другого оборудования. Преимущества использования щелевой лампы -выявление малозаметных отклонений, таких как опалесценция и небольшая клеточная инфильтрация, определение глубины, на которую распространяется помутнение роговицы или хрусталика; и точная оценка толщины роговицы или глубины язв на ее поверхности.

Прямая офтальмоскопия

Когда прямой офтальмоскоп применяется для исследования глазного дна лошади, он предоставляет виртуальное вертикальное изображение, которое увеличено приблизительно в восемь раз. Перед проведением офтальмоскопии зрачок следует расширить. При прямой офтальмоскопии одномоментно можно визуализировать только малый участок глазного дна; поэтому исследующий должен последовательно изменять поле зрения для оценки всего дна и затем мысленно сформировать глазное дно. Для визуализации дна циркулярную шкалу с конденсор-ными линзами следует установить на 0 диоптрий и с расстояния 0,5-1 м визуализировать отражение тапетума. Затем исследующий должен приблизиться к роговице до расстояния 2-3 см, чтобы сфокусироваться на изображении сетчатки. Для получения четкого фокуса может потребоваться небольшая настройка диоптрической шкалы офтальмоскопа (между -2 и +2). Дальняя/отдаленная прямая офтальмоскопия - это методика, использующаяся для выявления помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле, которые препятствуют прохождению света от офтальмоскопа. После дилятации зрачка исследующий встает на расстоянии руки от глаза лошади, настраивает циркулярную шкалу конденсорных линз на 0 диоптрий, размещает инструмент напротив своей брови и наблюдает отражение через офтальмоскоп. Помутнения в прозрачных тканях или жидкостях глаза выглядят, как темные пятнышки на отображении тапетума.

Непрямая офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия обеспечивает большее поле зрения в сравнении с прямой офтальмоскопией и позволяет более быстро полностью обследовать глазное дно. Требуются источник света и ручная конденсорная линза. Свет может исходить из ручного источника (трансиллюминатор Finoff) или специального головного гарнитура, в который входит источник света. В головной гарнитуре также имеется призма, которая разделяет изображения, поступающие к правому и левому глазу исследующего, таким образом формируя трехмерное изображение. Источник света непосредственно прилегает к глазу исследующего, и, находясь на расстоянии руки от глаза лошади, луч света направляют внутрь глаза и наблюдают отражение тапетума. Затем на пути света вставляется собирающая линза на расстоянии приблизительно 2-5 см от поверхности роговицы. Линзу следует смещать ближе или дальше от поверхности роговицы, пока четкое изображение не заполнит линзу. Линзу следует удерживать перпендикулярно по отношению к лучу света и затем слегка наклонять до тех пор, пока отражение света от передней и задней поверхности конденсорной линзы не будет близко выровнено друг над другом. Чрезмерный наклон линзы может стать причиной искажения изображения. Непрямая офтальмоскопия обеспечивает истинное, перевернутое изображение глазного дна, которое выглядит перевернутым на 180 градусов (вверх дном).

Местное окрашивание

Флуоресцеин натрия
Краситель флуоресцеин натрия имеет несколько применений в офтальмологической диагностике. Чаще всего его наносят местно для выявления изъязвлений роговицы, при этом краска будет удерживаться на открытой строме роговицы, но не на интактном корнеальном эпителии. Краска приобретает флюоресцирующий яблочно-зеленый цвет при освещении источником света с синим кобальтом (имеется во многих прямых офтальмоскопах). Посредством местного окрашивания флуоресцеином натрия также можно оценить проходимость носо-слезного канала и наличие утечки из ран роговицы.
Бенгальская розовая
Окрашивание бенгальской розовой применяется реже, чем окрашивание флуоресцеином натрия, но может применяться для выявления нежизнеспособного эпителия и диагностики нарушений, связанных со слезной пленкой, включая сухой кератоконъюнктивит и дефицит муцина в слезной пленке. Поглощение краски может также наблюдаться при герпесвирусном кератите лошадей и ранней стадии грибкового кератита.

ФИКСАЦИЯ ЛОШАДИ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

У неконтактных лошадей обследование облегчается сочетанием внутривенной седации, блокады двигательных нервов и местной анестезии. Иногда требуется закрутка. Для седации обычно достаточно введения короткодействующего препарата, например ксилазина (0,5-1,0 мг/кг внутривенно) или детомидина (0,005-0,2 мг/кг внутривенно). Для проведения офтальмологической диагностики наиболее практичны нервные блокады, вызывающие акинезию век. Описано несколько методик, но автор предпочитает инъецировать 1-2 мл 2% лидокаина при помощи иглы 25G над векоушным нервом в месте его пересечения с дорсальной поверхностью скуловой дуги. В этой области векоушной нерв можно пропальпировать, осторожно проведя кончиком расположенного вертикально указательного пальца по скуловой дуге. Акинезия развивается через 1-5 минут в зависимости от объема инъекции и правильности ее выполнения. Продолжительность варьирует, но может составлять до 2- 3 часов. Для проведения диагностических процедур, включая тонометрию, промывание носо-слезного канала и выполнение кератоконъюнктивальных соскобов для цитологического исследования, может потребоваться местное нанесение офтальмологического анестетика (например, 0,5% пропаракаина).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА

Если это возможно, офтальмологическое обследование нужно проводить в тихой обстановке, где возможно произвести затемнение. Исследование в обстановке с ярким светом может затемнить отклонения в прозрачной среде или тканях глаза. Часто критически важно придерживаться определенной последовательности при офтальмологическом обследовании и выполнении диагностических тестов, так как проведение одного диагностического теста может искажать результаты последующих тестов. Ниже приведены примеры.

Нейроофтальмологическое исследование

Палпебралъный и корнеальный рефлексы
Палпебральный и корнеальный рефлексы демонстрируют функциональную целостность V и VII пары черепно-мозговых нервов. Палпебральный рефлекс проверяют, слегка касаясь периокулярной зоны. Исследующий должен отметить скорость и полноту закрытия век. Корнеальный рефлекс оценивают, слегка касаясь поверхности роговица ватным валиком. Нормальный ответ подразумевает ретракцию глазного яблока и смыкание век.
Окулоцефалъный рефлекс
Окулоцефальный рефлекс указывает на состояние вестибулярных путей, медиального продольного пучка и черепно-мозговых нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза, включая III IV и VI пары. Во время того, как голова лошади смещается из стороны в сторону, и затем вверх-вниз, следует обратить внимание на результирующие движения глаз. Нормальной реакцией является физиологический нистагм с быстрой фазой в направлении смещения головы.
Реакция зрачка на свет (зрачковый рефлекс)
Реакция зрачка на свет (РЗС) характеризует афферентную функцию сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути, равно как эфферентную функцию III пары черепно-мозговых нервов (парасимпатических составляющих). РЗС следует оценивать в темноте и перед седацией или инстилляцией местных мидриатиков. Перед оценкой РЗС исследующий должен проверить симметрию зрачков. Если исследующий стоит в 2-х метрах прямо перед лошадью и использует прямой офтальмоскоп (настроенный на 0 диоптрий), то возможно одновременно наблюдать отражение тапетума обоих глаз. Эту процедуру следует выполнить при окружающем свете и в темноте. Следует отметить различия в размере зрачка (анизокрия). Для оценки РЗС необходимо направить на глаз яркий фокальный источник света и следить за степенью констрикции ипсилатерального зрачка (прямая РЗС). Затем исследующий быстро смещает источник света для освещения противоположного глаза и наблюдает за степенью уже существующей констрикции (согласованная РЗС), равно как и за усилением констрикции, которая должна наступить под воздействием прямого раздражения. У лошадей амплитуда (величина) согласованной РЗС минимальна. Использование неяркого источника света, а также испуг и возбуждение будут уменьшать скорость и полноту РЗС. Нормальная РЗС не свидетельствует о состоянии зрения, так как зрение - кортикальный феномен, а не рефлекс.
Оценка зрения
Способность лошади передвигаться между серией препятствий на своем пути или в незнакомой обстановке может помочь охарактеризовать функциональный зрительный дефицит. Целесообразно проводить этот тест при разных условиях освещения. Реакция на угрозу позволяет грубо оценить зрение отдельного глаза. Оценить реакцию на угрозу можно, медленно поднося руку в поле зрения лошади или жестикулируя перед ее глазом, при этом удерживая противоположный глаз закрытым. Важно не вызвать тактильную реакцию, провоцируя излишнее движение воздуха, или касаясь вибрисс. Реакция на угрозу может быть несовершенной до достижения лошадью 2-3-недельного возраста. Рефлекс на ослепляющий свет - нормальный ответ на раздражение ярким светом, направленным на глаз, и заключается в ретракции глазного яблока и смыкании век. Так как рефлекс на ослепляющий свет является подкорковым феноменом, он является ценным критерием в клинической дифференциации корковых при-
чин слепоты от слепоты, связанной с заболеваниями сетчатки, зрительного нерва или зрительного пути.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Оценку анатомических или физиологических отклонений век следует выполнять при помощи освещения и, если необходимо, увеличения. Рельефная борозда, расположенная над веками параллельно их краям, разделяет верхнее и нижнее веко на орбитальную и тарзальную части. На латеральных двух третях верхнего века расположены многочисленные ресницы. В норме ресницы направлены почти перпендикулярно к поверхности роговицы. Вдоль основания нижнего века и на медиальном участке основания верхнего века расположено различное число вибрисс. При близком исследовании краев век можно обнаружить множество мелких отверстий мейбомиевых (тарзальных) желез, приблизительно 40-50 на верхнем и 30-40 на нижнем веке. Если слегка вывернуть веки наружу, мейбомиевы железы можно увидеть через конъюнктиву век как матовые, цвета слоновой кости или белые линии, ориентированные перпендикулярно к краю века.
При исследовании поверхности конъюнктивы следует обратить внимание на такие признаки, как гиперемия, хемоз и/или образования фолликулов. Конъюнктива век плотно примыкает к веку, в то время как конъюнктива глазного яблока прилегает хуже и свободно смещается над поверхностью склеры. Конъюнктива глазного яблока в норме светопроницаема, за исключением случаев, когда она пигментирована. Конъюнктива, прилегающая к лимбу, часто пигментирована, как и височная часть конъюнктивы глазного яблока. Слезный бугорок - это варьирующее в размере, гладкое выступающее конъюнктивальное образование, которое находится на медиальной стороне глазной щели. Бугорок обычно темно-пигментирован и может иметь тонкие выступающие волоски на своей поверхности.
За исключением своего переднего края мигательная перепонка в норме втянута в задненосовую часть орбиты. Передний край, как правило, пигментирован, хотя отсутствие пигмента может быть нормальным у лошадей со слабой периокулярной пигментацией. Ретрацкия глазного яблока приводит к пассивному передвижению мигательной перепонки над поверхностью роговицы. Ретропульсия глазного яблока внутрь орбиты (путем надавливания на глаз через верхнее веко) влечет за собой выпячивание мигательной перепонки, облегчая, таким образом, осмотр ее палпебральной поверхности. Бульбарную поверхность третьего века можно исследовать, осторожно захватив передний край пинцетом и вывернув его при помощи легкого вытягивания наружу. Обычно требуются седация, блокада веко-ушного нерва и местная анестезия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Оценка выработки водянистой слезы проводится при помощи слезной пробы Ширмера (СПШ). Хотя СПШ у лошадей выполняется редко, показаниями являются сухая, выглядящая матовой роговица и хронический кератоконъюнктивит по неясной причине. Проба проводится посредством размещения имеющейся в продаже полоски для СПШ между роговицей и нижним веком в зоне близ соединения латеральной и средней третей нижнего века. Нормальные показатели у лошадей чрезвычайно вариабельны, но в целом довольно высокие. Так как имеющиеся в продаже полоски для СПШ часто полностью увлажняются за одну минуту, рекомендуется проводить измерение в течение 30 секунд; нормальными являются показатели >20 мм/30 секунд. СПШ следует выполнять перед седацией или местным нанесением растворов, включая анестетики.
Исследование системы оттока слезы включает визуальную ревизию верхней и нижней слезных точек (расположенных на расстоянии 8-9 мм от медиального угла глаза на конъюнктивальной стороне каймы века) и носового отверстия слезно-носового протока (расположенного медиально на дне преддверия носовой полости рядом со слизисто-кожным соединением). Физиологическая проходимость слезно-носового протока оценивается путем инстилляции флуоресцеина натрия на поверхность глаза и наблюдения за вытеканием красителя через носовое отверстие. У здоровой лошади прохождение может занимать до 5 минут. Анатомическую проходимость можно исследовать при помощи слезно-носового катетера, присоединенного к шприцу, наполненному промывающим раствором (физиологическим раствором). Закапывают раствор местного анестетика, и осторожно вводят катетер в верхнюю или нижнюю слезную точку и соответствующий каналец. Затем перекрывают не катетеризированную точку, прижимая ее пальцем, и ирригируют раствором слезно-носовой проток через носовое отверстие. Эту процедуру можно выполнить более легким альтернативным способом посредством ретроградной катетеризации носового отверстия слезно-носового протока мочевым катетером (5Fr). Катетер продвигают на 3-4 см и осторожно из шприца вводят 20-40 мл физиологического раствора, одновременно препятствуя обратному его оттоку из носового отверстия, прижимая последний пальцем. Введенная жидкость должна появиться вытекающей из слезных точек. Перед промыванием слезно-носового протока часто требуется седация.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОГОВИЦЫ

Роговица оценивается при помощи яркого фокального источника света с дополнительным увеличением или без него. Исследование с помощью щелевой лампы предоставляет дополнительную детализацию, включая приблизительную толщину роговицы и глубину корнеальных повреждений. Нормальная роговица взрослой лошади горизонтально овальная с горизонтальным размером 28-32 мм, вертикальным размером 23-26 мм и приблизительно 0,7-0,8 мм толщиной. Назальнгш сторона роговицы вертикально шире, чем височная. Нормальная роговица должна быть оптически прозрачна, лишена васкуляризации и не пигментирована. Медиально и латерально на корнеосклеральном стыке видна тонкая линия серого или белого цвета, которая представляет собой трабекулярные прикрепления гребешковой связки к задней поверхности роговицы. Незаметные помутнения роговицы можно упустить из виду без использования различных методов освещения во время ее обследования. Сначала следует направить диффузное фокальное освещение перпендикулярно роговице и почти параллельно со зрительной осью наблюдающего. Затем, в то время как наблюдающий сохраняет ту же позицию, источник света должен быть направлен косо -затем почти перпендикулярно к поверхности роговицы, чтобы выявить едва различимые или незаметные повреждения. Местное нанесение флуоресцеина натрия поможет выявить изъязвление роговицы,

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Переднюю камеру обследуют при помощи фокального источника света (с дополнительным увеличением или без такового) и биомикроскопа с щелевой лампой. Следует определить глубину передней камеры (расстояние между задней поверхностью роговицы и хрусталиково-радужковой диафрагмой) и прозрачность водянистой влаги. Отклонения в глубине передней камеры могут указывать на изменение нормального положения или объема хрусталика. Водянистая влага в норме оптически прозрачна. Равномерное помутнение этой жидкости указывает на аномально высокое содержание белка или присутствие клеток. Фокальное помутнение может говорить о присутствии в передней камере стекловидного тела или фибрина. Исследование с щелевой лампой позволяет определить незначительное помутнение, которое можно не уловить без применения этого инструмента.
Легкодоступной и недорогой альтернативой биомикроскопу с щелевой лампой, которая может быть использована для определения глубины передней камеры и прозрачности водянистой влаги, является прямой офтальмоскоп, настроенный на минимальную точечную диафрагму. Инструмент удерживают на расстоянии около 1 см от центра роговицы. Исследующий не видит сквозь инструмент, но вместо этого получает возможность занять выигрышную позицию перпендикулярно направлению луча света. Это позволяет исследующему наблюдать, как луч света проходит через роговицу, водянистую влагу и переднюю часть хрусталика. Отражения нужно наблюдать на границах раздела между воздухом и слезной пленкой (корнеальное отражение) и водянистой влагой и передней капсулой хрусталика (хрусталиковое отражение). He должно быть видно, как свет проходит сквозь водянистую влагу. Если исследующий наблюдает гомогенный луч света, проходящий сквозь водянистую влагу (например, «свет в тумане»), то присутствует помутнение. Следует провести ревизию вентральной части передней камеры на предмет осевшего (гравитационного) клеточного дебриса.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Радужная оболочка чаще окрашена в оттенки коричневого цвета, но также может быть золотистой, голубой или белой. Могут иметь место различия между двумя радужными оболочками или же множество цветов одной и той же радужки (гетерохромия радужки). При констрикции зрачковая щель у взрослой лошади горизонтально-овальная, а у новорожденных почти круглая. При дилятации зрачковая щель в норме круглая, как у взрослых, так и у новорожденных. На дорсальном крае зрачка имеются градинки corpora nigra (градинки-виноградные зерна, granula iridica) - ряд выступающих, интенсивно пигментированных увеальных телец различного размера. Градинки также присутствуют внизу, но они выступают меньше. Иногда в здоровом глазу градинки отсутствуют. При близком исследовании радужной оболочки с помощью косого освещения выявляется текстурированная поверхность с множеством мелких бороздок и складок. Постоянные зрачковые перепонки (остатки эмбриональных сосудов) всегда исходят из края поверхности радужки и часто обнаруживаются в нормальных глазах.
Можно визуализировать назальную и височную зоны периферической части радужной оболочки, где трабекулы радужно-роговичного угла следуют от поверхности радужной оболочки к роговице. Для исследования назального и височного радужно-роговичных углов нет необходимости в применении гониолинз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХРУСТАЛИКА

Полное исследование хрусталика требует фармакологического мидриаза. Автор рекомендует местное применение 1% раствора тропикамида. Хрусталик необходимо обследовать на предмет помутнения, изменений в положении и размера. Нормальный хрусталик должен быть оптически прозрачным. У лошадей старшего возраста весь хрусталик желтого цвета, и может наблюдаться нуклеарный склероз, но он не должен препятствовать прохождению света. Препятствующие свету помутнения хрусталика должны быть оценены на предмет размера, плотности и локализации. Такие помутнения можно легко выявить посредством отдаленной прямой офтальмоскопии (описано выше). Исследование хрусталика с помощью биомикроскопа с щелевой лампой позволит определить помутнения хрусталика чрезвычайно малых размеров и облегчит их локализацию. Периферическая кромка (экватор) хрусталика не должна быть видна. Визуализация экватора хрусталика может указывать на нестабильность последнего (подвывих, вывих), микрофакию (врожденно маленький хрусталик) или колобому хрусталика.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАДНЕГО СЕКТОРА

Местное нанесение 1% раствора тропикамида приводит к мидриазу, который у нормальной лошади может длиться 4-8 часов. Многократное нанесение (2-3 раза) тропикамида с интервалом 3-5 минут вызывает более быструю и полную дилятацию зрачка. Более длительно действующие мидриатики, например атропина сульфат, действуют более медленно, продолжительно и не должны применяться в диагностических целях.
Исследование стекловидного тела проводится с применением фокального источника света, щелевой лампы или прямого офтальмоскопа. В норме стекловидное тело - оптически прозрачное гелеобразное вещество. Плотные затемнения внутри стекловидного тела или его разжижение являются отклонениями и должны быть отмечены. До 4-месячного возраста у лошадей могут выявляться остатки артерии стекловидного тела.
Глазное дно лошади можно осмотреть с помощью одного трансиллюминатора, хотя существенно больше деталей можно наблюдать при прямой или непрямой офтальмоскопии. Глазное дно лошади топографически разделено на зону тапетума (tapetum lucidum) (отражательной оболочки), которая расположена в дорсальной половине дна, и нетапетумную зону (nontapetum). Зона тапетума приблизительно треугольной формы и может иметь желтый, зеленый или синий цвет. Отсутствие tapetum lucidum является вариантом нормы. Нетапетумная зона в целом сильно пигментирована, хотя часто встречается отсутствие пигментации в этой зоне у светлоокрашенных лошадей и в глазах с голубой радужной оболочкой. Отсутствие пигментации или слабая пигментация позволяют визуализировать сосуды сетчатки. Звездчатое расположение крупных вен (водоворот вен) часто можно видеть на светлоокрашенном дне. Диск зрительного нерва у лошадей неизменно расположен в нетапетумной зоне. Он находится немного вентрально и латерально от заднего полюса глазного яблока и имеет горизонтально-овальную форму у взрослых животных и более округлую у молодых. Диск зрительного нерва имеет оранжево-розовый цвет, а его нижняя кромка часто неровная. Приблизительно 40-60 мелких кровеносных сосудов сетчатки отходят радиально от периферии диска зрительного нерва, клинически различить артериолы и венулы невозможно. Сосудистый рисунок сетчатки лошадей содержит малоразветвленные кровеносные сосуды, простирающиеся только на короткое расстояние от диска. Сосуды сетчатки, которые начинаются от диска в горизонтальном меридиане простираются приблизительно на 2 диаметра диска от последнего. Концом вперед тапетумные эмиссарии и сосудисто-капиллярное кровоснабжение выглядят, как множественные мелкие, равномерно распределенные черные точки («звезды Уинслоу»). Существует широкий диапазон клинического вида нормального глазного дна, и дифференциация между вариантами нормы и патологией часто затруднительна.

Удивительно, но на такой малый по размерам орган зрения нацелен огромный арсенал обследований и диагностических процедур: от простых буквенных таблиц до получения послойного изображения сетчатки и диска зрительного нерва с помощью ОСТ и детального изучения хода сосудов на глазном дне при ФАГ.

Большинство исследований проводятся по строгим показаниям. Тем не менее, отправляясь на прием к офтальмологу, будьте готовы потратить от получаса до часа и более в зависимости от количества и сложности исследований, необходимых именно Вам, и от загруженности Вашего доктора.

Определение остроты зрения и рефракции

Остроту зрения определяют для каждого глаза в отдельности. При этом один из них закрывают щитком или ладонью. На расстоянии 5 метров Вам будут показывать различной величины буквы, цифры или знаки, которые Вас попросят назвать. Острота зрения характеризуется знаками наименьшего размера, которые способен различить глаз.

Далее Вам подадут оправу, в которую доктор будет ставить различные линзы, предлагая Вам выбрать, с какой из них видно яснее. Или же перед Вами установят прибор, называемый фороптером, в котором смена линз осуществляется автоматически. Рефракция характеризуется силой линзы, которая обеспечивает наивысшую для этого глаза остроту зрения, и выражается в диоптриях. Положительные линзы требуются при дальнозоркости, отрицательные – при близорукости, цилиндрические – при астигматизме.

Автоматическая рефрактометрия и аберрометрия

Аберрометр на основании анализа волнового фронта глаза определяет даже незаметные оптические несовершенства его сред. Эти данные важны при планировании проведения LASIK.

Исследование полей зрения

Проводится с помощью прибора – периметра, представляющего собой полусферический экран. Вас просят фиксировать исследуемым глазом метку и, как только заметите боковым зрением светящиеся точки, возникающие в разных участках экрана, нажимать кнопку сигнала или говорить «да», «вижу». Поле зрения характеризуется пространством, в котором глаз с постоянно фиксированным взглядом определяет зрительные стимулы. Характерные дефекты поля зрения возникают при заболеваниях глаз, например, при глаукоме, а также при поражении зрительного нерва и головного мозга опухолью или в результате инсульта.

Измерение внутриглазного давления

Бесконтактное измерение проводится с помощью автоматического тонометра. Вас просят установить подбородок на подставку прибора и фиксировать взглядом светящуюся метку. Автотонометр выпускает струю воздуха по направлению Вашего глаза. На основании сопротивления роговицы потоку воздуха прибор определяет уровень внутриглазного давления. Методика абсолютно безболезненна, прибор не контактирует с Вашими глазами.

Контактная методика измерения внутриглазного давления принята в России качестве стандартной. После закапывания «замораживающих» капель, доктор касается Вашей роговицы грузиком с окрашенной площадкой. Уровень внутриглазного давления определяется на бумаге по диаметру отпечатка неокрашенной зоны. Эта методика также безболезненна.

Так как глаукома – это заболевание, связанное с повышением внутриглазного давления, регулярное измерение его - необходимое условие сохранения здоровья Ваших глаз.

Тест с «прикрыванием»

Существует множество методик диагностики косоглазия. Самая простая из них – тест с «прикрыванием». Доктор просит Вас фиксировать взглядом объект вдали и, поочередно прикрывая ладонью один из Ваших глаз, наблюдает за другим: не будет ли установочного движения. Если оно происходит кнутри, диагностируют расходящееся косоглазие, если кнаружи – сходящееся.

Биомикроскопия глаза

Щелевая лампа или биомикроскоп позволяет под большим увеличением рассмотреть структуры глаза. Вас просят установить подбородок на подставку прибора. Доктор освещает Ваш глаз светом щелевой лампы и под большим увеличением осматривает вначале передний отдел глаза (веки, конъюнктиву, роговицу, радужку, хрусталик), а затем с помощью сильной линзы осматривает глазное дно (сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды). Биомикроскопия позволяет диагностировать почти весь спектр глазных заболеваний.

Осмотр сетчатки

С помощью офтальмоскопа доктор направляет в Ваш глаз пучок света и осматривает через зрачок сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды.

Нередко для более полного обзора Вам предварительно закапывают капли, расширяющие зрачок. Эффект развивается через 15-30 минут. Во время их действия, иногда в течение нескольких часов, Вы можете испытывать трудности при фокусировании взгляда на предметах, расположенных вблизи. Кроме того, повышается чувствительность глаза к свету, по пути домой после обследования рекомендуется надеть солнцезащитные очки.

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите , при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри .

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жало и сбор анамнеза

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим общим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит , а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита . При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой , глаукомой , заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью , диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома , хориоретинит, атрофия зрительного нерва , аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита .

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез, это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии .

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

Наружный осмотр глаза

Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива ? Осмотрите роговицу с помощью лупы - нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века , дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века / (эпикантус), заворот или выворот ресничного края.

При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние.

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения в полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Орбитотонометрия - определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной роговичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле: V = E0 - Em

где V - смещение глазного яблока при репонирующем усилии; Е0- исходное положение глазного яблока; Еm - положение глазного яблока после приложения репонирующего усилия.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5-7 мм.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину.

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой. а пальцами правой руки в этот момент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела , вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника. После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы . Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхне-наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, у внутреннего угла глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы.

Зрачки

Экстраокулярные движения

Их особенно важно исследовать при диплопии. Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.

, , , , ,

Острота зрения

Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

Офтальмоскопия

Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью веко-подъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Каждое заболевание требует детального изучения, не стали исключением и патологии гортани. Исследование гортани важный процесс для установки правильного диагноза и назначения нужного лечения. Существуют разные методы диагностики этого органа, основным, из которых считается ларингоскопия.

Прямая и непрямая ларингоскопия

Процедура проводится при помощи специального прибора — ларингоскопа, который детально показывает состояние гортани и голосовых связок. Ларингоскопия может быть двух типов:

прямая;
непрямая.

Прямая ларингоскопия выполняется при помощи гибкого фиброларингоскопа, который вводится в просвет гортани. Реже может быть применено эндоскопическое оборудование, этот инструмент жесткий и, как правило, используется только в момент оперативного вмешательства. Обследование выполняется через нос. За несколько дней до процедуры, пациента просят принять определённые препараты, подавляющие секрецию слизи. Перед самой процедурой, глотку опрыскивают анестетиком, а нос капают сосудосужающими каплями, чтобы избежать травматизма.

Непрямая ларингоскопия — такой осмотр гортани производится при помощи помещения в глотку специального зеркала. Второе зеркало-отражатель находится на голове у отоларинголога, что позволяет отразить и осветить просвет гортани. Такой метод в современной отоларингологии применяют крайне редко, предпочтение отдаётся прямой ларингоскопии. Само обследование проводится в течении пяти минут, пациент находится в положении сидя, полость глотки опрыскивается анестетиком, чтобы убрать рвотный позыв, после чего в него помещается зеркало. Чтобы осмотреть голосовые связки, пациента просят произнести протяженно звук «а».

Есть еще один вид ларингоскопии — это ригидное исследование. Эта процедура довольно сложна в выполнении, делается под общим наркозом, по времени занимает около получаса. В полость глотки вводится фиброларингоскоп и начинают осмотр. Ригидная ларингоскопия позволяет не только осмотреть состояние гортани и голосовых связок, но и взять пробу материала для биопсии или удалить имеющиеся полипы. После выполнения процедуры, на шеи больного помещают мешочек со льдом, чтобы избежать отёка гортани. Если выполнялась биопсия, в течении нескольких дней может отходить мокрота с примесью крови, это норма.

Ларингоскопия или фиброскопия позволяет выявить такие патологические процессы:

новообразования в гортани, а биопсия уже позволяет выявить доброкачественный или злокачественный процесс;
воспаление слизистой оболочки глотки и гортани;
также фиброскопия поможет увидеть наличие в глотке инородных тел;
папилломы, узлы и другие образования на голосовых связках.

Осложнения при фиброскопии

Исследование гортани таким способом может вызвать определённые осложнения. В независимости, каким именно типом ларингоскопии был произведён осмотр гортани, может возникнуть отёк этого органа, а вместе с ним и нарушения со стороны дыхательной функции. Особенно велик риск у людей с полипами на голосовых связках, опухолью в гортани и при выраженном воспалительном процессе надгортанника. Если развивается асфиксия, требуется срочное проведение трахеотомии, процедура, во время которой делается небольшой надрез на шеи и вставляется специальная трубочка, позволяющая дышать.

Фарингоскопия

Такая процедура как фарингоскопия знакома абсолютно всем еще с детства. Это осмотр врачом слизистой оболочки горла. Фарингоскопия не требует предварительной подготовки, а производится при помощи лобного рефлектора. Такие методы исследования глотки знакомы не только отоларингологу, но и педиатру, а также терапевту. Методика позволяет осмотреть верхнюю, нижнюю и среднюю часть глотки. В
зависимости от того какую именно часть нужно осмотреть, выделяют следующие виды фарингоскопии:

задняя риноскопия (носовая часть);
мезофарингоскопия (непосредственно горло или средний отдел);
гипофарингоскопия (нижний отдел глотки).

Преимущество фарингоскопии — это отсутствие, каких либо противопоказаний и осложнений после выполнения процедуры. Максимум, что может возникнуть — это незначительное раздражение слизистой, которое проходит само через несколько часов. Недостатком фарингоскопии является невозможность осмотреть отделы гортани и выполнить при надобности биопсию, как это возможно при эндоскопических методах.

Компьютерная томография и МРТ

КТ гортани является одним из наиболее информативных методов исследования. Компьютерные срезы позволяют получить послойную картину всех анатомических структур в области шеи: гортани, щитовидной железы, пищевода. Компьютерная томография позволяет выявить:

различные повреждения и травмы гортани;
патологические изменения в лимфатических узлах в области шеи;
наличие зоба в тканях щитовидной железы;
присутствие различных новообразований на стенках пищевода и гортани;
состояние сосудов (топография гортани).

Процедура считается безопасной для пациента, так как в отличие от обычного рентгена, компьютерная томография имеет значительно меньшее излучения и не наносит вреда человеку. В отличие от рентгена, лучевая нагрузка при томографии меньше в десятки раз.

Особенностью процедуры считается возможность просмотреть состояние органа без вмешательства в него. Важную роль компьютерная томография играет в выявлении онкологии. В этом случае для осмотра пищевода, гортани и других, находящихся вблизи анатомических структур используют контрастное вещество. С его помощью лучи рентгена показывают патологические места на снимках. Качество рентгена при помощи компьютерной томографии повышается.

МРТ гортани по своему принципу схоже с КТ, но считается еще более усовершенствованным методом. МРТ самый безопасный метод диагностики неинвазийным путём. Если КТ разрешено делать лишь спустя определённые промежутки времени, хоть лучи рентгена не очень сильны во время этой процедуры, но всё же такое ограничение есть. То в случае с МРТ такой проблемы нет, его можно повторять по несколько раз подряд без вреда для здоровья. Разница процедуры в том, что в КТ используется рентген, точнее его лучи, а в МРТ — магнитное поле, а оно совершенно безвредно для человека. В любом из вариантов томография гортани надёжный и действенный метод для выявления патологий.

Стробоскопия

Рентген, УЗИ, томография и ларингоскопия не могут в полной мере оценить состояние голосовых связок, для их исследования требуется стробоскопия гортани. Этот метод заключается в возникновении вспышек света, которые совпадают с колебаниями связок, создавая своеобразный стробоскопический эффект.

Такие патологии как воспалительный процесс в связках или наличие новообразований выявляются по следующим критериям:

не одновременное движение голосовых связок. Так одна складка начинает свое движение раньше, а вторая запаздывает;
неравномерное движение, одна складка заходит больше на среднюю линию, чем вторая. Вторая же складка имеет ограниченное движение.

УЗИ

Такое исследование как УЗИ области шеи, может предварительно выявить ряд патологий, таких как:

гипертиреоз;
новообразования в области шеи, но злокачественность может подтвердить только биопсия;
кисты и узлы.

Также УЗИ покажет гнойные воспалительные процессы. Но по заключению УЗИ диагноз не устанавливается, и требуются дополнительные диагностические процедуры. Например, если на УЗИ было выявлено образование в области пищевода, будет назначен эндоскопический метод исследования с биопсией. Если поражены лимфатические узы в области шеи или есть подозрение на опухоль в гортани, назначат КТ или МРТ, так как эти методы дают более обширную картину происходящего, нежели УЗИ.

Методы исследования гортани разнообразны, применение того или иного, зависит от предполагаемой патологии и пораженного органа. Любые не проходящие симптомы, должны насторожить и стать поводом для посещения отоларинголога. Лишь специалист, проведя нужное обследование, сможет точно установить диагноз и назначить подходящее лечение.

сайт

60466 0

При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

Анамнез

Уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, осиплость, афоничность, дребезжание голоса, одышка, стридор и др.) можно составить представление о возможном заболевании. При оценке жалоб больного обращают внимание на их характер, давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо- и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний.

Внешний осмотр. Внешнему осмотру подвергается область гортани, занимающая центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстная и над-грудинная области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, состояние венозного рисунка, форму и положение гортани, наличие отека подкожной клетчатки, припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани.

Пальпация

Пальпация гортани и передней поверхности шеи проводится при обычном положении головы и при ее запрокидывании, при этом оценивают рельеф пальпируемой области (рис. 1).

Рис. 1. Выступы и впадины предгортанной области: 1 — выступ подъязычной кости; 2 — подъязычно-щитовидная впадина; 3 — выступ щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко); 4 — межперстневидно-щитовидная впадина; 5 — выступ дуга перстневидного хряща; 6 — подгортанный выступ, образованный первыми кольцами трахеи; 7 — надгрудинная впадина; пяк — подъязычная кость; щх — щитовидный хрящ; пх — перстневидный хрящ; гр — грудина

При поверхностной пальпации оценивают консистенцию, подвижность и тургор кожи, покрывающей гортань и прилегающие области. При глубокой пальпации обследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяя состояние лимфоузлов. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и лишь затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук, перебирая ее элементы. Оценивают форму, консистенцию, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань вправо-влево, оценивая ее подвижность, а также возможное наличие звуковых феноменов — хруста (при переломах хрящей), крепитации (при эмфиземе). При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глотательное движение: при наличии эктопированной доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.

Ларингоскопия

Ларингоскопия — основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен либо с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия ), при использовании которого ларингоскопическая картина представляется в виде зеркального отображения, либо при помощи специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии .

Для непрямой ларингоскопии используют плоские гортанные зеркала, подобные тем, которые используют для задней зеркальной эпифарингоскопии. Чтобы избежать запотевания зеркала, его подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением задней металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти исследующего.

Непрямую ларингоскопию проводят в трех позициях обследуемого: 1) в положении сидя с несколько наклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой; 2) в позиции Киллиана (рис. 2, а) для лучшего обзора задних отделов гортани; в этой позиции врач осматривает гортань снизу, стоя перед обследуемым на одном колене, а он наклоняет голову книзу; 3) в позиции Тюрка (б) для осмотра передней стенки гортани, при которой обследуемый запрокидывает голову, а врач проводит осмотр сверху, стоя перед ним.

Рис. 2. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)

Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора осматриваемой области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него, освещает полость гортани. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звуков «и» и «э», что способствует более полному осмотру надгортанного пространства и гортани. При фонации возникает смыкание голосовых складок.

Самым частым препятствием при непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают производить в уме обратный отсчет двузначных чисел или, сцепив кисти, тянуть их изо всех сил. Предлагают также обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врачу необходимо проводить в гортани некоторые манипуляции, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии глотки и корня языка. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии представляется в зеркальном отражении (рис. 3): сверху видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Рис. 3. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии: 1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — бугорок надгортанника; 4 — свободный край надгортанника; 5 — черпалонадгортанная складка; 6 — складки преддверия; 7 — голосовые складки; 8 — желудочек гортани; 9 — черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 — клиновидный хрящ; 11 — межчерпаловидное пространство

При непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, смотрящим через отверстие лобного рефлектора (в чем легко убедиться при закрытии этого глаза). Поэтому все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными. Сверху, то есть фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок надгортанника (3), образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся; во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль бифуркации трахеи. В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны розовые и более массивные складки преддверия (6). Они отделены от голосовых складок входом в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки (5), которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами — это рожковидные (санториниевы) хрящи; латеральнее них располагаются врисберговы хрящи (10).

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от вредных привычек и воздействия профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников — розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа. При воздействии профессиональных вредностей (пыль, пары едких веществ) слизистая оболочка приобретает лакированный оттенок — признак атрофического процесса.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Этот метод введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Метод основан на применении жесткого директоскопа , введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя.

Противопоказаниями служат выраженное стенотическое дыхание, сердечнососудистая недостаточность, эпилепсия с низким порогом судорожной готовности, поражения шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, аневризма аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии; у детей младшего возраста — под наркозом; старшего возраста — либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата . За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина ). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе.

Процедура прямой ларингоскопии состоит из трех этапов (рис. 4).

Рис. 4. Этапы прямой ларингоскопии: а — первый этап; б — второй этап; в — третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа

Первый этап (а) может быть проведен в трех вариантах: 1) при высунутом языке, который удерживают посредством марлевой салфетки; 2) при обычном положении языка в полости рта; 3) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху и голову пациента несколько отклоняют назад. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе (б) конец шпателя слегка приподнимают, заводят за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. Шпатель при этом движении давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным; при наличии съемных протезов их предварительно снимают). Правильность введения шпателя подтверждается появлением в поле зрения голосовых складок.

Перед третьим этапом (в) голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. направление стрелок) и, придерживаясь срединной плоскости, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). В обоих случаях конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится опорная и подвесная ларингоскопия (рис. 5).

Рис. 5. Устройства для опорной (а) прямой ларингоскопии; б — схематическое изображение прямой подвесной ларингоскопии

Современные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеальных микроманипуляций. Эти комплексы снабжены устройствами для инжекционной вентиляции легких, наркоза и видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и видеомонитора.

Для визуального исследования гортани широко используют метод микроларингоскопии , позволяющий увеличивать внутренние структуры гортани. Более удобными для осмотра труднодоступных ее участков являются волоконно-оптические устройства, которые применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани.

Показаниями к микроларингоскопии служат: сомнение при диагностике предопухолевых образований и необходимость биопсии, а также необходимость хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Противопоказания те же, что и при обычной прямой ларингоскопии.

Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.

Рентгенологическое исследование гортани

Ввиду того что гортань — полый орган, при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот метод применяется путем напыления рентгеноконтрастного вещества.

При обзорной и томографической рентгенографии применяют прямую и боковую проекции. При прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, поэтому в этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 — надгортанник; 2 — складки преддверия; 3 — голосовые складки; 4 — грушевидные синусы

С помощью томографического исследования получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней объемных образований. При функциональной рентгенографии (во время глубокого вдоха и фонации) оценивают симметричность ее двигательной функции.

При анализе результатов рентгенографического исследования гортани следует учитывать возраст больного и степень кальцификации ее хрящей, островки которой могут появляться с 18-2 0-летнего возраста. Наиболее подвержен этому процессу щитовидный хрящ.

Как уже отмечалось, в некоторых случаях прибегают к контрастной рентгенографии с помощью аэрозольного напыления рентгеноконтрастного вещества (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма гортани с использованием рентгеноконтрастного вещества методом напыления: а — рентгенограмма в боковой проекции и схематическое изображение ее опознавательных признаков (б): 1 — ротоглотка; 2 — гортаноглотка; 3 — надскладочное пространство; 4 — под-складочное пространство; 5 — межскладочное пространство; 6 — трахея; 7 — контуры гортани, визуализированные аэрозольным напылением контрастного вещества; в — рентгенограмма гортани с напылением в прямой проекции

Методы функционального исследования гортани

Исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов, возникающих при нарушении дыхательной и голосовой функций. Афония или дисфония, стридорозное или шумное дыхание, искаженный тембр голоса и другие феномены могут указывать на характер патологического процесса.

При объемных процессах гортани голос сдавлен, приглушен, индивидуальный тембр его утрачен, нередко разговор прерывается медленным глубоким вдохом. При «свежем» параличе суживателей голосовой щели голос утрачивает звучность, через зияющую голосовую щель для произношения слова затрачивается большое количество воздуха, поэтому больному не хватает имеющегося в легких воздуха для произнесения целой фразы, из-за чего его речь прерывается частыми вдохами, фраза фрагментируется на отдельные слова и во время разговора возникает гипервентиляция легких с дыхательными паузами.

При хронической дисфункции голосовых складок, когда возникает компенсация голосовой функции за счет складок преддверия, голос, становится грубым, низким, хриплым. При наличии на голосовой складке полипа, фибромы или папилломы голос становится как бы надтреснутым, дребезжащим с примесями дополнительных звуков, возникающих в результате вибрации находящегося на голосовой складке образования. Стеноз гортани распознается по стридорозному звуку, возникающему во время вдоха.

Исследование голосовой функции гортани

Виброметрия — один из наиболее эффективных методов исследования голосовой функции гортани. Для этого используют акселерометры , в частности так называемый максималъный акселерометр , измеряющий момент достижения вибрирующим телом заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, то есть параметров вибрации. Оценивают состояние и динамику указанных параметров как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Реография гортани (глотография)

Метод основан на регистрации изменений омического сопротивления электрическому току, возникающих при сближении и расхождении голосовых складок, а также при изменениях их объема во время фонации. Изменения сопротивления электрическому току происходят синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок и регистрируются в виде осцилляции (реограммы) с помощью специального электрического прибора — реографа. Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании (без фонации) реограмма представляется в виде прямой линии, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высокой регулярностью (постоянством). При нарушениях двигательной (фонаторной) функции эти нарушения на записях отображаются в виде характерных изменений, свойственных органическим и функциональным нарушениям. Нередко глотографию проводят одновременно с регистрацией фонограммы . Такое исследование называют фоноглотографией .

Стробоскопия гортани

Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов функционального исследования, позволяющим визуализировать движения голосовых складок при разной частоте стробоскопического эффекта. Это позволяет визуализировать движения голосовых складок во время фонации в замедленном темпе или даже «останавливать» их в определенном состоянии разведения или сведения.

Стробоскопия гортани проводится при помощи специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopo — смотрю). Современные стробоскопы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 8).

Рис. 8. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914; фирма «Брюль и Кьер»): 1 — видеокамера с жестким эндоскопом; 2 — программный электронный стробоскопический блок управления; 3 — видеомонитор; М — гнездо для подключения микрофона; П — гнездо для подключения педали управления стробоскопом; ИТ — индикаторное табло

При патологических состояниях голосового аппарата могут наблюдаться различные стробоскопические картины. При оценке этих картин необходимо учитывать визуально уровень положения голосовых складок, синхронность и симметричность (зеркальность) их колебаний, характер смыкания их и аускультативно тембровую окраску голоса. Современные видеостробоскопы позволяют одновременно записывать в динамике стробоскопическую картину гортани, амплитудно-частотные характеристики фонируемого звука, фонограмму голоса и затем производить корреляционный анализ между регистрируемыми параметрами и видеостробоскопическим изображением. На рис. 9, приведена фотография стробоскопической картины гортани.

Рис. 9. Видеоларингостробоскопические изображения голосовых складок при фонации в норме (по D. М. Tomassin, 2002): а — фаза смыкания голосовых складок: б — фаза размыкания голосовых складок

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин