Главная Консультации Фельдшер, роль фельдшера в хирургии. Дипломная работа: Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста

Фельдшер, роль фельдшера в хирургии. Дипломная работа: Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста

ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«СМОЛЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ИМЕНИ К.С. КОНСТАНТИНОВОЙ»

(ОГБПОУ «Смоленский базовый медицинский колледж имени К.С. Константиновой»)

Специальность 060101 «Лечебное дело»

Допускается к защите

Зам. директора по УВР

А.Л. Буцык

«___»______________20__г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему: «Роль фельдшера в проведении вакцинопрофилактики»

Студентки группы 44Ф

Горбачевой Ирины Владимировны

Руководитель ВКР: Шестаковская Г.А.

Рецензент ВКР: Герасимов С.А.

Смоленск

Введение……………………………………………………………………

I. Теоретическая часть………………………………………… …….

1. История возникновения и развития вакцин……………………………..

2. Виды вакцин………………………………………………………….

3. Профилактические прививки……………………………………….

4. Национальный календарь профилактических прививок………….

4.1Туберкулез………………………………………………………………

4.2Гепатит В…………………………………………………………………

4.3Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС)……………………………….

4.4Полиомиелит………………………………………………………….

4.5Корь, паротит эпидемический, краснуха…………………………

4.6Гемофильная инфекция………………………………………

4.7Пневмококковая инфекция………………………………………………

5. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям………………………….

6. Вакцинация детей на фоне заболеваний и у отдельных групп детей

7. Способы введения вакцин………………………………………………….

8. Противопоказания к проведению профилактических прививок………

9. Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения……………….

II. Практическая часть

III. Заключение

IV. Приложение

V. Список используемых источников

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы ситуация с инфекционной заболеваемостью резко ухудшилась в целом по России, особенно в крупных городах. Высокий рост отмечают в группе так называемых управляемых инфекций. Это означает, что дети стали чаще болеть дифтерией, коклюшем, эпидемическим паротитом и другими инфекционными заболеваниями. Ученые связывают это с изменением социально-экономических условий, проще говоря - с ухудшением условий жизни. Но не только! Рост заболеваемости контролируемыми инфекциями связан с недостаточным охватом прививками подлежащих контингентов детей и взрослых, высокой частотой необоснованных отводов от прививок.

Ни одной медицинской науке человечество не обязано спасением стольких жизней, как вакцинологии, изучающей разработку и применение препаратов для профилактики заразных заболеваний - вакцинопрофилактика продемонстрировала впечатляющие успехи и, без сомнения, доказала, что является наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных болезней. Одним из таких достижений является ликвидация в XX веке натуральной оспы. На ближайшую перспективу ставятся задачи ликвидации полиомиелита, снижения заболеваемости корью, краснухой, дифтерией и паротитом. Создана широкая сеть кабинетов иммунопрофилактики в детских поликлиниках, открыты прививочные кабинеты для иммунизации детей на платной основе. Разработаны и внедрены в жизнь правовые основы вакцинопрофилактики.

В наступившем столетии вакцинопрофилактика будет играть все возрастающую роль в защите населения от инфекций. Предполагается, что в XXI веке календарь профилактических прививок составит иммунизацию против 35-40 инфекций. Сегодня с полной уверенностью можно сказать, что вакцинопрофилактика является эффективным методом предупреждения целого ряда инфекционных заболеваний.

Цель дипломной работы – проанализировать деятельность фельдшера по проведению вакцинопрофилактики.

Задачи дипломной работы:

1. Изучить теоретические основы организации вакцинопрофилактики.

2. Исследовать деятельность фельдшера в организации вакцинопрофилактики.

4. Самостоятельный анализ основных положений данной темы.

5. Изучение литературы, справочных и научных источников.

6. Обобщение полученной информации и формирование выводов по данной теме.

Методы исследования:

1. Теоретические:

· анализ научной литературы;

· сравнительный анализ;

· обобщение;

2. Эмпирические:

· анализ документов;

· статистическая обработка данных.

I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ВАКЦИН

Инфекционные болезни преследовали человечество на протяжении всей его истории. Унося огромное число жизней, они вершили судьбы людей и государств. Распространяясь с огромной скоростью, они решали исходы баталий и исторических событий. Так, первая из описанных в летописях эпидемия чумы уничтожила большую часть населения Древней Греции и Рима. Оспа, завезенная в Америку в 1521 году на одном из испанских кораблей, унесла жизни более 3,5 млн индейцев. В результате пандемии «испанки» в 1980-1920 годах умерло более 40 млн человек, что в 5 раз превысило потери в ходе Первой мировой войны.

В поисках защиты от инфекционных заболеваний люди испробовали многое – от заклинаний и заговоров до дезинфекционных средств и карантинных мер. Однако только с появлением вакцин началась новая эра борьбы с инфекциями.

Еще в древности люди заметили, что человеку, однажды перенесшему оспу, повторный контакт с заболеванием не страшен. В начале XVIII века защита от оспы проводилась путем втирания жидкости из кожных пузырьков. Среди тех, кто решился на такой метод защиты от оспы, были Екатерина II и ее сын Павел, французский король Людовик XV. В XVIII веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной. В 1885 года Луи Пастер впервые в истории выполнил прививку против бешенства покусанному бешеной собакой мальчику. Вместо неминуемой гибели этот ребенок остался жив.

В 1892 году эпидемия холеры охватила Россию и Европу. В России за год от холеры погибало 300 тыс. человек. Российскому медику В. А.Хавкину, работавшему в Пастеровском институте в Париже, удалось изготовить препарат, введение которого надежно защищало от заболевания. Хавкин опробовал вакцину на себе и на добровольцах. При проведении массовой вакцинации заболеваемость и смертность от холеры среди привитых сократились в десятки раз. В. А.Хавкин создал также вакцину против чумы, которая успешно применялась в период эпидемий.

Вакцина против туберкулеза была создана французскими учеными в 1919 году. Массовая вакцинация новорожденных детей против туберкулеза была начата во Франции только в 1924 году, а в СССР такая иммунизация введена только с 1925 года. Проведение вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом среди детей.

Одновременно в это время создавалась вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша. В 1923 году начата вакцинация против дифтерии, в 1926 году – против коклюша, в 1927 году против столбняка.

Необходимость создания защиты от кори была обусловлена тем, что эта инфекция до 60-х годов прошлого столетия была одной из наиболее распространенных. При отсутствии вакцинации корью болело практически все детское население в возрасте до 3-х лет, их них ежегодно погибало более 2,5 млн. детей. Первая вакцина была создана в США в 1963 году, в Советском Союзе она появилась в 1968 г. С тех пор заболеваемость сократилась в две тысячи раз.

Сегодня в медицинской практике используется более 100 различных вакцин, защищающих человека от сорока с лишним инфекций. Вакцинация, спасшая человечество от эпидемий оспы, чумы, дифтерии сегодня по праву признана самым эффективным способом борьбы с инфекцией. Массовая иммунизация не только устранила многие опасные эпидемии, но и снизила смертность и инвалидизацию людей. При отсутствии вакцинации против кори, дифтерии, столбняка, туберкулеза, полиомиелита из 90 млн. ежегодно рождающихся детей до 5 млн. погибало от вакцинорегулируемых инфекций и еще столько же становилось инвалидами (т. е. более 10 % детей). От столбняка новорожденных погибало более 1 млн. детей ежегодно, а от коклюша: 0,5-1 млн. детей. Среди детей в возрасте до 5 лет от дифтерии и туберкулеза ежегодно погибало до 60 и 30 тысяч детей соответственно.

После введения плановой вакцинации в ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией, полиомиелит ликвидирован во всем западном полушарии, в Европе, заболеваемость корью носит спорадический характер.

В развивающихся странах, где не хватает средств для проведения массовой вакцинации против столбнячной инфекции очень высокая смертность. Ежегодно в мире от столбняка умирают, не дожив до года, 128000 детей. Погибают от нее 30000 матерей в течение недели после родов. Столбняк уносит 95 человек из 100 заболевших. В России, к счастью, такой проблемы не существует, так как обязательно прививаются дети до года и взрослые.

В последнее время появилась масса кампаний направленных на принижение роли профилактических прививок против инфекционных заболеваний. Нельзя не отметить отрицательную роль средств массовой информации в раскручивании антипрививочной программы.

К сожалению, стали появляться случаи отказов родителей от всех прививок своим детям. Эти родители не понимают, какой опасности они подвергают своих детей, которые оказываются полностью беззащитными перед инфекциями. Хороший иммунитет, используемые витамины не смогут помочь таким детям при реальной встрече с возбудителем серьезного заболевания. В данных ситуациях родители полностью несут ответственность за здоровье и жизнь своего ребенка.

Заявление о том, что «не существует никаких доказательств того, что именно прививки помогли человечеству победить в борьбе с некоторыми опасными инфекционными болезнями», не соответствует действительности. Глобальные исследования в различных странах мира очевидно подтверждают, что внедрение вакцинопрофилактики привело к резкому снижению или полной ликвидации многих заболеваний.

2. ВИДЫ ВАКЦИН

1. Живые вакцины содержат ослабленный вирусный агент. К таким вакцинам относят вакцины против полиомиелита, кори, свинки, краснухи или туберкулеза. Когда их вводят в организм, они начинают размножаться. Ответная реакция организма – он начинает вырабатывать антитела, которые борются против инфекции.

2. Синтетические вакцины – это вакцины, искусственно созданные распознаватели болезнетворных бактерий.

3. Химические вакцины. В их состав входят компоненты клеток или же других частей возбудителей. К химическим вакцинам относят некоторые вакцины от коклюша, гемофильной инфекции, менингококковой инфекции.

4. Анатоксинами – это вакцины, в состав которых входит инактивированный токсин. Они проходят специальную обработку. Это вакцины - от дифтерии, столбняка.

5. Инактивированные вакцины или «убитые вакцины». Они представляют собой убитый микроорганизм под воздействием физических или химических факторов. К этим вакцинам относят вакцины против гепатита A ,коклюша. Эти вакцины часто делать нельзя.

6. Рекомбинантные вакцины. Гены возбудителя инфекции, которые отвечают за выработку защитных антигенов. Впоследствии именно он производит, накапливает необходимый антиген. Известны рекомбинантные вакцины ротавирусной инфекции, а также против вирусного гепатита B.

3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Профилактические прививки - это метод иммунизации детей против инфекционных заболеваний, когда в организм вводятся различные вакцины, способные привести к выработке иммунитета. Профилактические прививки - введение вакцин, которые являются иммунобиологическим препаратом. Вакцина - ослабленные цельные микробы или возбудители. Составляющие вакцины вызывают специфическую иммунную реакцию, которая вырабатывается антителами, против возбудителя инфекционного заболевания. Именно эти антитела и обеспечивают защиту от инфекции.

Профилактические прививки бывают 2 видов:

1. Плановые:

· Гепатит В;

· Туберкулез;

· Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС);

· Полиомиелит;

· Корь, паротит эпидемический, краснуха;

· Гемофильная инфекция;

· Пневмококковая инфекция.

2. Проводимые по эпидемическим показаниям:

· Бешенство;

· Бруцеллез;

· Брюшной тиф;

· Гепатит А;

· Желтая лихорадка;

· Клещевой энцефалит;

· Ку-лихорадка;

· Лептоспироз;

· Менингококковая инфекция;

· Сибирская язва;

· Туляремия;

· Холера;

4. НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Понятие календарь прививок сформировалось в 40-50гг. прошлого века, когда возрос перечень применяемых вакцин. Сейчас число «календарных» инфекций в развитых странах возросло до 17 (кроме прививок по эпидемическим показаниям). Перечень профилактических прививок НКПП России, определенным Федеральным законом включает прививки против 12 инфекций, право утверждения НКПП предоставлено Минздраву Российской Федерации, который устанавливает также и перечень прививок по эпидемическим показаниям (прививки против гепатита А и менингококковой инфекции включены в НКПП ряда стран).

НКПП России вводится действие приказами Минздрава Российской Федерации, издаваемыми со значительными интервалами (1973, 1980, 1997, 2001, 2011, 2014гг.).

В Великобритании данную работу выполняют Объединенный комитет по вакцинации и иммунизации, организованный в 1963г. помимо основного состава он включает 9 подкомитетов по актуальным направлениям. В германии выполнение этой функции возложено на постоянный комитет по вакцинации при Институте Роберта Коха. Во Франции разработку предложений по НКПП осуществляет комитет по вакцинации из 18 членов. В США рекомендации по НКПП разрабатывает Консультативный комитет ведущих направлений вакцинологии и иммунопрофилактики.

Основное отличие Национального календаря прививок России от НКПП развитых стран состоит в отсутствии вакцинаций против ротавирусной, папилломавирусной инфекции и ветряной оспы, менингококковой инфекции и гепатита А, а также наличие ревакцинации БЦЖ, использование цельноклеточной АКДС вакцины, отсутствие 2-й ревакцинации против коклюша. Эти вакцины (кроме гепатита А) пока не выпускаются в России, их включение в НКПП требует значительных материальных затрат.

С 2012г. в Календарь иммунопрофилактики вводятся прививки против пневмококковой инфекции. Планировавшая замена 3-й дозы оральной полиомиелитной вакцины на инактивированную, с учетом ухудшения ситуации в мире, пока отложена. Таким образом, Календарь иммунопрофилактики с 2014 г. будет включать 12 инфекций (прививки против гемофильной инфекции пока остаются только для групп риска).

Таблица 1

Календарь профилактических прививок России.

Первые 24ч	1-я вакцинация против вирусного гепатита В (в т.ч. группы риска) (1)
3-7 дней	Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) (2)
1 месяц	2-я вакцинация против вирусного гепатита В
2 месяца	1-я вакцинация против пневмококковой инфекции 1-я вакцинация против гемофильной инфекции (дети групп риска) (4) 3-я вакцинация против вирусного гепатита В(группы риска) (1)
3 месяца	1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (ИПВ)
4,5 месяца	2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (ИПВ), пневмококковой и гемофильной инфекции (дети групп риска) (4)
6 месяцев	3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, вирусного гепатита В, гемофильной инфекции (дети групп риска) (4) и полиомиелита (ОПВ)
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, 4-я вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)
15 месяцев	3-я вакцинация против пневмококковой инфекции (5)
18 месяцев	1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (ОПВ), гемофильной инфекции (дети групп риска) (4)
20 месяцев	2-я ревакцинация против полиомиелита (ОПВ)
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет	2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка (АДС-М), ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ) (6)
14 лет	3-я вакцинация против дифтерии, столбняка (АДС-М), полиомиелита (ОПВ)
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет
Против краснухи	Дети 1-18лет, девушки 18-25 лет (включительно) не болевшие, не привитые, привитые против краснухи однократно

Продолжение табл. 1

(1) Дети, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами

(2) Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышаеющими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

(3) При использовании комбинированных вакцин с гепатитным компонентом, введения 2-й дозы вакцины гепатита в можно сдвинуть на возраст 2-3 месяца.

(4) Дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающими иммуносупрессивную терапию; ВИЧ – инфицированным и рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей; находящихся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты для детей с психоневрологическими заболеваниями).

Для детей, не получивших вакцину в 3 мес. в случае, если на 1-м году жизни прививки против гемофильной инфекции не проводились, вакцинация проводится на 2-м году жизни однократно.

(5) Для детей, не прививавшихся на 1-м году жизни вакцинация проводится двукратно с интервалом не менее 2 мес.

(6) Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7.

4.1 Туберкулез.

Туберкулез – важнейшая проблема в мире, которая стала еще острее с распространением ВИЧ- инфекции. Туберкулезом инфицирована треть населения земли, заболеваемость туберкулезом в мире достигла пика в 2004г -8,9 млн. новых случаев (в 1997г. – 8,0 млн.) с 1,46 млн. летальных случаев. Около 15% (а в странах Ю.Африки - 50-60%) всех больных заражены ВИЧ. Неспособность контролировать туберкулез в значительной степени связана с ограниченной защитой, предоставляемой вакциной БЦЖ. Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991г. до 85,4 на 100000 в 2002г., в 2012г. она составила 62,77 на 100000, у детей 0-14 – 16,72, среди всех заболевших туберкулезом они составляют 4%, причем у детей имеет место гипердинамика за счет «малых форм».

Вакцинацию против туберкулеза проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию проводят только 10 стран. В 2007 году 89% новорожденных в мире были привиты от туберкулеза.

В России массовая вакцинация БЦЖ необходима, прививки только детей групп социального риска, как это имеет место в странах с низкой заболеваемостью, для нас пока неприемлема, хотя, с учетом частоты БЦЖ-остеитов, напрашивается перенос прививки в более благополучных районах на более старший возраст.

Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и неживые микробные клетки. В вакцине БЦЖ-М доля живых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и снизив частоту нежелательных реакций. Обе вакцины из субштамма M. bovis – БЦЖ (BCG -1 Russia), имеющего при высокой иммуногенности среднюю остаточную вирулентность. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ, препараты хранят при температуре не выше 8 0 С: БЦЖ – 2 года, БЦЖ-М – 1 год.

Вакцинация проводится практически здоровым новорожденным вакциной БЦЖ-М в возрасте 3-7 дней. Вакцина БЦЖ используется у новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100тыс. населения, а также при наличии в окружении больных туберкулезом.

Новорожденных, имеющих противопоказания, вакцинируют в отделениях патологии новорожденных (2-го этапа) перед выпиской, что обеспечивает высокий уровень охвата и сокращает число детей, прививаемых в поликлинике. Дети, не привитые в период новорожденности, должны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. прививаются только при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрицательным детям в возрасте до 7 лет.

Вакцинация новорожденного ведет к длительному (до 10 лет и более) сохранению иммунитета с поствакцинальной или инфрааллергией с последующим постепенным развитием более выраженной чувствительности к туберкулину, которая медленно угасает в течение многих лет. Отсрочка ревакцинации до 14 лет не повышает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков регионах с удовлетворительной эпидемической ситуацией. Отказ от ревакцинации в 14 лет в новом Национальном календаре назрела давно, т.к. ее влияние не эпидситуацию более, чем сомнительно.

Подготовка к прививке БЦЖ. Перед прививкой БЦЖ ребенка должен осмотреть неонатолог или педиатр, и адекватно оценить его состояние здоровья. Если существует подозрение на какие-либо заболевания, связанные с нарушением иммунитета, вакцинацию лучше всего отложить и провести соответствующие анализы. В некоторых случаях врач может назначить прием антигистаминных препаратов на протяжении нескольких дней до и после прививки.
Противопоказанием в вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внутриутробная гипотрофия 3-4 степени) – масса тела при рождении менее 2500г. Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской. У новорожденных отвод от БЦЖ обычно связан с гнойно-септическими заболеваниями, гемолитической болезнью, тяжелый поражением ЦНС.

Противопоказание к вакцинации – первичный иммунодефицит – о нем надо помнить, если у других детей в семье была генерализованная форма БЦЖ-ита или смерть от неясной причины (вероятность иммунодефицита). ВОЗ не рекомендует прививать детей инфицированных ВИЧ матерей до выяснения их ВИЧ-статуса. Хотя перинатально инфицированные ВИЧ дети долго остаются иммунодефицитными, снижение реактивности чревато развитием генерализованного БЦЖ-ита.

Важно избегать неоправданных отводов новорожденных от БЦЖ, в т.ч. на втором этапе выхаживания, т.к. основная масса тяжелых форм туберкулеза и до 70-80% из всех случаев смерти регистрируется у не привитых детей.

Противопоказания для ревакцинации являются:

· Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 12 месяцев после окончания лечения.

· Активный или перенесенный туберкулез, инфицирование микобактериями.

· Положительная или сомнительная реакция Манту.

· Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты).

Реакции. На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером 5-10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденного реакция появляется через 4-6 недель; после вакцинации – иногда уже и на 1-й недели. Обратное развитие происходит в течение 2-4 месяцев, иногда больше, 90-95% привитых остается рубчик размером 3-10мм.

Осложнения делятся на 4 категории:

· Локальное поражение (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарный лимфаденит.

· Персистирующие и дессеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты).

· Дессеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.

· Пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи).

Эффективность

Вакцина БЦЖ, разработанная в 1921г., практически в неизмененном виде используется в наше время. Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме, через 6-8 недель создают длительный иммунитет к туберкулезу, обеспечивая защиту (64-78%) от генерализованных форм первичного туберкулеза, но не предохраняя от заболевания в случае тесного контакте с бацилловыделителем и не предотвращая развитие вторичных форм туберкулеза. Есть данные и о том, что БЦЖ снижает инфицированность контактов. 60-летнее наблюдение за группой высокого риска по туберкулезу (индейцев и эскимосов США) показало 52% снижение заболеваемости вакцинированных за весь период по сравнению с получившими плацебо (66 и 132 на 100000 человеко-лет).

4.2 Гепатит В

Гепатит В представляет собой острое вирусное заболевание, характеризующееся серьезным поражением клеток печени. Первые симптомы болезни напоминают симптомы обычной простуды или гриппа, причем случается так, что гепатит В ограничивается исключительно этими проявлениями. Впоследствии к перечню симптомов присоединяется желтуха (окрашивание слизистых оболочек и кожи в желтый цвет), тошнота и рвота, а также темная моча и практически бесцветные каловые массы. В крови больного повышается билирубин и печеночные ферменты, а также обнаруживаются характерные маркеры вируса. Смертность среди больных гепатитом невысока, однако существует огромная вероятность трансформации болезни в хроническую форму, которая обычно ведет к циррозу или раку печени. Следует отметить, что у младенцев гепатит В часто проходит бессимптомно, что значительно усложняет диагностику. Кроме того, вероятность хронического гепатита детей, которые заразились на первом году жизни, составляет 90%, а у малышей от года до пяти лет – 50%.

Заражение гепатитом происходит вследствие прямого контакта с кровью (или ее препаратами) больного человека. То есть, заболевание передается следующими путями: при контактах с носителем инфекции:

· через общую посуду, прикосновения, рукопожатия и т.д.;

· так называемым вертикальным путем, то есть от роженицы к ребенку, особенно если женщина инфицирована активной формой вируса или перенесла заболевание на последних месяцах беременности;

· через общие иглы при медицинских манипуляциях, прокалывании ушей и т.д.;

· при переливании донорской крови (по статистике, до 2% доноров в мире являются переносчиками гепатита В);

· примерно в 40% случаев источник вируса остается невыясненным.

Подготовка к прививке гепатита В . Здоровым детям обычно не требуется особая подготовка к вакцинации. Нужно только измерить температуру тела ребенка – она должна быть нормальной, причем у младенцев вариантом нормы может быть температура до 37,2. Кроме того, педиатр должен адекватно оценить состояние ребенка, и принять дальнейшее решение: назначить какие-либо дополнительные исследования или препараты, или даже дать отвод к прививке. Некоторые врачи для перестраховки назначают детям противоаллергические препараты в качестве подготовительного этапа перед прививкой. Следует отметить, что большой необходимости в таком мероприятии нет, так как далеко не все дети склонны к аллергиям.
Показания. Вакцинация от гепатита В является общенациональной программой. Ей подвержены все новорожденные дети и лица из группы риска. Основные показания для прививки от гепатита В заключаются в том, чтобы сократить риск заражения и передачи вируса от человека к человеку. В детском возрасте дети часто заражаются с помощью:

· грудного молока от инфицированной матери;

· контакта с кровью, слюной, слезами или мочи инфицированного члена семьи;

· медицинских манипуляций с нарушением целостности кожных покровов;

· переливания крови.

Тем не менее, следующие группы детей подвергаются особому риску заражения:

· проживающие на территориях с высоким уровнем распространения инфекции;

· живущие в семьях с хроническими гепатитами;

· проживающие в детских учреждениях;

· получающие гемодиализ; дети, получающие определенные продукты крови.

Противопоказания. Прививка против гепатита В противопоказана только людям, имеющим аллергию на хлебопекарные дрожжи. Обычно это выражается в аллергической реакции на все хлебобулочные и кондитерские изделия, квас, пиво и т.д. Если аллергии нет, но на предыдущую инъекцию была сильная реакция - следующая доза не вводится. Аллергические реакции на другие антигены, диатез - не являются противопоказаниями, но в этом случае аллерголог должен подобрать подходящее время для процедуры. Стоит воздержаться от прививки в период острой простуды или иного инфекционного заболевания, до полного выздоровления. После менингита все прививки откладываются на полгода. При наличии тяжелых заболеваний выбирается время прививок, поскольку патология других органов и систем не является противопоказанием для вакцинации.

Реакция на вакцину. Прививка от гепатита В является очень легкой, то есть переносится легко. В основном прививка вызывает ответные реакции в месте укола, к которым относятся: покраснение; небольшой узелок; неприятное ощущение в месте инъекции при совершении быстрых и интенсивных движений. Данные реакции по большей части обусловлены наличием гидроксида алюминия, и развиваются примерно у 10–20% лиц. Сегодня эффективность вакцины настолько высока, что производители идут на уменьшение дозировок и полное исключение консервантов, что позволяет еще сильнее минимизировать побочные реакции.

Осложнения. К осложнениям прививки против гепатита относят следующие состояния: анафилактический шок; крапивница; сыпь; обострение аллергии на тесто с содержанием дрожжей. Частота данных осложнений колеблется между 1 случаем на 100000 и на 300000 - то есть данные явления весьма редки. Часто приходится слышать, что прививка против гепатита В увеличивает риск заболевания рассеянным склерозом. Исследование, предпринятое ВОЗ в 50 странах, не выявило такой зависимости.

4.3Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС, АДС-м)

АКДС вакцина защищает против дифтерии, столбняка и коклюша. Содержит инактивированные токсины дифтерийных и столбнячных микробов, а также убитые коклюшные бактерии. АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный) - вакцина против дифтерии и столбняка для детей до 7 лет. Применяется в случае, если АКДС вакцина противопоказана.

АДС-м - вакцина против дифтерии и столбняка, с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина. Применяется для ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых через каждые 10 лет.

АКДС (международное название DTP) – это прививка, которая вырабатывает иммунитет сразу к трем заболеваниям – коклюшу, дифтерии и столбняку. Коклюш представляет собой опасное заболевание, которое вызывает бактерия под названием Bordаtella pertussis. Основным его симптомом являются приступы сильного спазматического кашля. Особенно коклюш опасен для годовалых детей, так как он чреват остановками дыхания и осложнениями в виде пневмонии. Болезнь передается от зараженного человека или носителя инфекции воздушно-капельным путем.

Еще сложнее протекает у маленьких пациентов дифтерия, возбудителем которой выступает особая бактерия (дифтерийная палочка), которая помимо всего прочего способна выделять токсин, разрушающий клетки сердечной мышцы, нервной системы и эпителия. Дифтерия в детском возрасте протекает очень тяжело, с высокой температурой, увеличением лимфоузлов и характерными пленками в носоглотке. Следует отметить, что дифтерия несет прямую угрозу для жизни ребенка, причем чем младше ребенок, тем опаснее становится ситуация. Передается она по воздуху (при кашле, чихании и т.д.), или при бытовых контактах с зараженным человеком.

Наконец, столбняк. Возбудитель заболевания – столбнячная палочка, которая может очень долго существовать в окружающей среде, и очень устойчива к антисептикам и дезинфицирующим средствам. Она проникает в организм через раны, порезы и другие повреждения кожных покровов, вырабатывая при этом опасные для организма токсины.

Подготовка к прививке . Так как вакцина АКДС представляет собой серьезную нагрузку на организм, очень важно правильно подготовить малыша к иммунизации.

· Перед плановой иммунизацией необходимо посетить детских специалистов, в частности, невропатолога, так как чаще всего осложнения после данной прививки встречаются у детей с нарушениями работы нервной системы.

· Лучше всего сдать анализы крови и мочи, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо заболеваний, которые способны осложнить состояние ребенка после инъекции.

· Если малыш перенес какую-либо инфекцию (например, ОРВИ), то с момента абсолютного выздоровления до момента введения препарата должно пройти две недели минимум.

· Детям, которые склонны к аллергическим реакциям, примерно за три дня до прививки следует начать давать антигистаминные препараты в поддерживающей дозировке.

· Непосредственно перед прививкой ребенка должен осмотреть педиатр, и адекватно оценить его состояние.

Противопоказания. Существуют общие и временные противопоказания к прививке АКДС. К общим противопоказаниям, в случае которых дается медотвод к вакцинации, относятся:

· Прогрессирующие нарушения работы нервной системы;

· Тяжелые реакции на предыдущие прививки;

· Афебрильные судороги (то есть те, которые не были вызваны высокой температурой) анамнезе, а также фебрильные судороги, связанные с предыдущими введениями вакцины;

· Иммунодефицит;

· Гиперчувствительность или непереносимость каких-либо компонентов вакцин.

При наличии одного из вышеперечисленных нарушений нужно обязательно посоветоваться со специалистами, так как при наличии некоторых из них дети могут получить дозу вакцины, которая не содержит анатоксинов коклюша, которые и являются основным источником тяжелых побочных эффектов. Временные противопоказания к прививке АКДС – это любые инфекционные заболевания, повышения температуры и обострение хронических заболеваний. В такой ситуации делать прививку нужно не меньше чем через две недели после абсолютного выздоровления ребенка.
Реакции организма и побочные эффекты. Побочные реакции на прививку АКДС отмечаются примерно у трети пациентов, причем пик таких реакций приходится на третью дозу вакцины – именно в этот период происходит интенсивное формирование иммунитета. Реакция на прививку проявляется на протяжении трех дней после введения вакцины. Следует отметить, что какие-либо симптомы, которые проявляются позже этого периода, с вакцинацией никак не связаны. Нормальными реакциями на инъекцию, которые проходят в течение двух-трех дней после приема жаропонижающих и антигистаминных препаратов, относятся следующие:

· Повышение температуры.

· Изменения в поведении. Ребенок может быть беспокойным, хныкать и даже пронзительно кричать в течение несколько часов: обычно такую реакцию связывают с болевым синдромом после укола.

· Покраснение и отечность в месте инъекции. Нормальной реакцией считается отек менее 5-ти см и покраснение менее 8-ми см.

К сильным побочным реакциям относятся значительное повышение температуры (до 40о) и выше, непродолжительные фебрильные судороги, значительный местный отек и покраснение (более 8-ми см), диарея, рвота. В этом случае ребенка следует как можно раньше показать врачу. Наконец, в очень редких случаях (примерно один из миллиона) отмечаются сложные аллергические реакции: сыпь, крапивница, отек Квинке, а иногда и анафилактический шок. Обычно они проявляются в первые 20–30 мин. после инъекции, поэтому в течение этого времени рекомендуется находиться рядом с медучреждением, чтобы иметь возможность немедленно оказать ребенку необходимую помощь.

4.4 Полиомиелит

Полиомиелит представляет собой тяжелое заболевание, которое вызывается вирусом из группы энтеровирусов. Он передается от больного человека или здорового носителя вируса оральным или воздушно-капельным путем, и чаще всего поражает детей до пяти лет. Из желудочного тракта микроорганизмы попадают в ЦНС, поражая серое вещество и двигательное ядро спинного мозга, и вызывая атрофии и деформации конечностей, параличи, контрактуры и т.д. Течение полиомиелита может быть разным, в зависимости от формы заболевания. Начальная стадия обычно характеризуется повышением температуры, расстройствами ЖКТ, быстрой утомляемостью, головными болями, а также судорожными явлениями. У непривитых пациентов первая стадия болезни переходит во вторую – вышеперечисленные симптомы исчезают, однако появляются парезы и паралич нижних конечностей и дельтовидной мышцы, реже – мышц туловища, шеи и лица. Смертность от полиомиелита наступает в 5–20% случаев от параличей дыхательной мускулатуры, однако даже если больной выздоровеет, он, скорее всего, останется инвалидом на всю жизнь. Основная опасность полиомиелита заключается в том, что вирус, вызывающий заболевание, очень летуч, а также достаточно устойчив к влияниям извне. Так, в молочных продуктах он может сохраняться в течение трех месяцев, в воде – около четырех, а в каловых массах больного около полугода.

Прививка от полиомиелита является эффективным мероприятием для предупреждения заболевания. Именно благодаря профилактическим мерам в наше время встречаются только единичные случае полиомиелита в тех странах, где вакцинация не проводится.

Подготовка к прививке. Перед прививкой против полиомиелита ребенок обязательно должен пройти осмотр у педиатра, который адекватно ценит его состояние здоровья. Особенно серьезно и внимательно к такому осмотру следует относиться в преддверии вакцинации ОПВ, то есть «живыми» препаратами.

К постоянным противопоказаниям для применения ОПВ относятся:

· СПИД или любые другие нарушения иммунитета;

· Злокачественные новообразования;

· Неврологические расстройства, возникшие вследствие предыдущих прививок от полиомиелита;

· Прием препаратов, обладающих иммуноподавляющим действием.

Кроме того, «живые» вакцины нельзя использовать детям, которые проживают вместе с беременными женщинами.

В вышеперечисленных случаях существует высокий риск развития вакцинноасоциированного полиомиелита, поэтому таких детей рекомендуется прививать инактивированными препаратами (ИПВ). У ИПВ спектр противопоказаний немного уже:

· Сильные побочные эффекты на предыдущие прививки;

· Аллергия на некоторые антибиотики: канамицин, стрептомицин, полимиксин Б, неомицин.

Наконец, временными противопоказаниями для введения обоих типов вакцин являются острые инфекционные или респираторные заболевания, а также обострение хронических болезней. В этом случае вакцинация откладывается до нормализации состояния ребенка. Если иммунизация проводится оральной вакциной, после введения препарата ребенка нельзя кормить или поить в течение часа.
Побочные реакции. Реакция на вакцинацию против полиомиелита может существенно отличаться в зависимости от типа препарата и состояния здоровья ребенка. Применение ИПВ обычно переносится хорошо, однако в некоторых случаях отмечаются следующие побочные эффекты:

· Повышенная возбудимость и нервозность;

· Появление небольшого покраснения, отека или инфильтрата в месте введения инъекции;

· Повышение температуры до 38,5о.

Подобные явления, как правило, проходят самостоятельно в течение пары дней, и не требуют обращения к врачу. К нормальным реакциям на введение ОПВ, которые также не должны вызвать сильного беспокойства, относятся следующие:

· Незначительные расстройства ЖКТ;

· Слабые аллергические реакции;

· Тошнота, однократная рвота.

А вот срочная медицинская помощь нужна ребенку при появлении таких симптомов:

· Необычная вялость или сильная адинамия;

· Судорожные реакции;

· Одышка или затруднения дыхания;

· Появление сильного зуда, крапивницы и т.д.;

· Появление сильных отеков конечностей и /или лица;

· Значительное (выше 39 0) повышение температуры.

4.5 Корь, эпидемический паротит, краснуха (КПК)

Корь – это инфекционное заболевание, основными симптомами которого являются характерные пятна, появляющиеся сначала на слизистой оболочке рта, после чего распространяющиеся по всему телу. Основная опасность кори заключается в том, что передается это заболевание очень быстро: для инфицирования не нужен даже непосредственный контакт с носителем – достаточно, например, побывать в комнате, из которой недавно вышел больной человек. Кроме того, примерно у трети тех, кто переболел корью, наблюдаются разнообразные осложнения, начиная от пневмонии и заканчивая миокардитом. Особенно сложно протекает заболевание у маленьких детей – в Средние века корь часто называли «детской чумой». Более того, она очень опасна для беременных женщин: в этом случае заражение чревато выкидышами и серьезными нарушениями у плода.

Краснуха также относится к детским заболеваниям, которые необоснованно считаются легкими и безопасными. Течение краснухи немного напоминает корь или ОРЗ: повышение температуры, красноватая сыпь по всему телу, а также увеличение затылочных лимфоузлов. Наибольший риск она представляет для взрослых людей и беременных женщин, у которых нет иммунитета к заболеванию. В таких случаях краснуха может вызвать воспаление головного мозга, а также инфицирование плода, чаще всего ведущее к аборту по медицинским показаниям.

Эпидемический паротит в народе более известен под названием свинка, так как из-за поражения слюнных желез больной имеет очень специфический вид. Вирус паротита не отличается такой активностью, как возбудители кори и краснухи, поэтому для заражения необходим непосредственный контакт с носителем. Однако, как и в предыдущих случаях, паротит опасен не своим течением, а осложнениями: воспаление половых желез (яичников или яичек, в зависимости от пола ребенка) может в будущем стать причиной бесплодия.

Подготовка к вакцинации заключается в том, что предварительно ребенка должен осмотреть педиатр, определив у него наличие или отсутствие каких-либо заболеваний. Кроме того, следует сдать общие анализы (крови и мочи), и по их результатам оценить состояние здоровья малыша. Некоторым детям, страдающим от аллергии, врачи рекомендуют прием антигистаминных препаратов на протяжении нескольких суток до и после прививки. Кроме того, ребенку, который часто и подолгу болеет, может быть назначен курс терапии интерфероном (например, препаратами «Виферон» или «Гриппферон») – его начинают за несколько дней до инъекции и заканчивают через 14 дней после.
В число противопоказаний против прививки КПК входят:

· Иммунодефицитные состояния (ВИЧ и т.д.), или лечение иммуноподавляющими препаратами;

· Тяжелые реакции на прошлые прививки;

· Непереносимость белка, желатина, неомицина или канамицина.

Кроме того, вакцинацию следует отложить как минимум на месяц в случае заболевания каких-либо острых инфекционных заболеваний или обострения хронических.

Реакция на прививку и побочные эффекты. После проведения инъекции у некоторых детей могут отмечаться следующие реакции:

· Отек и сильное уплотнение в месте введения препарата, которое иногда может превышать 8 см;

· Повышение температуры (до 38,5 Со);

· Кожная сыпь, напоминающая корьевую;

· Насморк;

· Понос и/или однократная рвота;

· Припухлость яичек у мальчиков.

Обычно подобные симптомы не требуют серьезного лечения, и проходят через несколько суток. Если ребенок склонен к фебрильным судорогам или повышение температуры серьезно беспокоит его, родителям нужно внимательно следить за состоянием малыша, и давать ему жаропонижающее. При появлении сыпи или припухлости яичек у мальчиков рекомендуется прием парацетамола, а в случае сильной местной реакции в месте укола необходимо использовать улучшающие кровообращение и гормональные кремы и мази, иногда – антигистаминную терапию.

Что же касается серьезных осложнений (отека Квинке, пневмонии, менингита, орхита и т.д.), то они отмечаются в очень редких, единичных случаях.

4.6 Гемофильная инфекция

Гемофильная (HIB) инфекция – это целый комплекс серьезных болезней, возбудителем которых выступает гемофильная палочка, или как ее еще называют, палочка Пфейффера. Этот микроорганизм легко передается при кашле или чихании больного, через общие бытовые предметы (например, игрушки, посуду и т.д.), а кроме того, присутствует на слизистой оболочке носоглотки примерно 10 % людей. Наиболее частая форма ХИБ-инфекций – ОРЗ, однако помимо этого существует достаточно большой риск развития следующих заболеваний и состояний:

· Гемофильная пневмония;

· Воспаление подкожной жировой ткани (гнойный целлюлит);

· Воспаление надгортанника (эпиглотит), который часто сопровождается нарушениями дыхания;

· Гнойный менингит;

· Инфекционные заболевания костей, крови, сердца;

· Артрит и сепсис (встречаются достаточно редко).

Основная опасность ХИБ-инфекций заключается в том, что им больше всего подвержены дети в возрасте до пяти лет, особенно те, которые не получают необходимых антител из материнского молока, посещают детские учреждения и т.д. Кроме того, из-за своего строения 80% штаммов гемофильной инфекции устойчивы к традиционным антибиотикам.

Вакцинация против гемофильной (ХИБ) инфекции вплоть до 2010 года иммунизация против ХИБ-инфекции на территории РФ была не обязательным, а всего лишь рекомендованным мероприятием, однако в конце 2010-го она была внесена в календарь прививок на законодательном уровне. Следует отметить, что это нормальная практика для большинства развитых стран, в которых данная профилактическая мера практикуется уже в течение долгих лет.

Если же родители по каким-либо причинам отказываются от плановых вакцинаций, прививка от данной инфекции настоятельно рекомендуется детям, которые входят в группы риска:

· Младенцам на искусственном вскармливании;

· Недоношенным младенцам;

· Пациентам, страдающим от различных иммунодефицитов;

· Детям, которые часто простужаются и болеют ОРЗ;

· Детям с серьезными хроническими заболеваниями, организм которых не способен бороться с ХИБ-инфекциями в полную силу;

· Тем, кто посещает или планирует посещать дошкольные учреждения.

Подготовка к иммунизации против ХИБ-инфекций ничем не отличается от подготовки к другим подобным профилактическим мерам: прививаемый обязательно должен пройти обследование у неонатолога или педиатра, а при необходимости – у других специалистов, в частности, у невролога. Дело в том, что именно у детей с неврологическими расстройствами чаще всего отмечаются осложнения на различные вакцины.

Показания . Профилактика гнойно-септических заболеваний, (менингит, септицемия, эпиглотит и др.) вызываемых Haemophilus influenzae тип b у детей с 3 месячного возраста до 5 лет.

Противопоказания у ХИБ-вакцин сравнительно немного; в частности, к списку постоянных относятся следующие:

· Сильные аллергические реакции на введения гемофильной вакцины в анамнезе;

· Индивидуальная непереносимость столбнячного анатоксина и других компонентов препарата.

Относительными противопоказаниями (когда иммунизацию рекомендуется отложить) являются острые инфекционные заболевания, а также обострения каких-либо хронических недугов. В этом случае инъекцию следует делать тогда, когда состояние ребенка полностью стабилизируется.

Осложнения и побочные эффекты. Обычно гемофильные вакцины достаточно легко переносятся прививаемыми всех возрастов, однако в некоторых случаях возможно развитие побочных эффектов местного и общего характера. К ним можно отнести:

· Покраснение, отек, припухлость и дискомфорт в месте укола (около 9% привитых);

· Повышение температуры, плаксивость, общее недомогание (1% привитых);

· Увеличение лимфоузлов;

· Расстройство пищеварения.

Каждая из подобных реакций не требует медицинского вмешательства, и самостоятельно проходит уже через несколько суток. Заболеть одной из форм гемофильной инфекции после иммунизации невозможно, так как живых микроорганизмов и бактерий она не содержит.

Следует отметить, что побочные эффекты и осложнения вызывает не сам антиген бактерии, содержащийся в ХИБ-вакцинах, а столбнячный анатоксин, который также входит в их состав. То есть у людей с аллергией на столбнячную вакцину могут отмечаться аллергические реакции и на гемофильные вакцины. В любом случае, родители должны внимательно отслеживать состояние малыша после прививки, и при возникновении каких-либо неспецифичных симптомов сразу же показать его врачу. Также в течение получаса после процедуры ребенку следует находиться под наблюдением квалифицированных специалистов.

Эффективность современных ХИБ-вакцин очень высока: например, в развитых странах, где плановая иммунизация населения против данной инфекции проводится уже в течение долгого времени, количество заболевших снизилось на 85–95%. Кроме того, данная профилактическая мера способна снизить уровень носительства этой бактерии с 40 до 3%.

4.7 Пневмококковая инфекция

Каждый из нас ежедневно встречается с инфекциями, вирусами и бактериями, которые представляют собой серьезную угрозу для здоровья. Одна из таких бактерий называется пневмококк, и особую опасность она представляет для маленьких детей. Так как этот микроорганизм достаточно специфичен и отличается высокой стойкостью к медицинским препаратам, в частности, к антибиотикам, одним из способов защититься от него является вакцинация, о которой мы и поговорим ниже.

Несколько лет назад вакцинация против пневмококка в России не была обязательной профилактической мерой, и проводилась только в отдельных случаях: например, детям, страдающим различными хроническими заболеваниями (бронхитами, заболеваниями сердца и т.д.), сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированным детям и т.д. Однако на фоне роста количества заболеваний, вызванных пневмококком, а также ухудшения эпидемиологической ситуации в стране было принято решение внести прививку против инфекций, вызываемых пневмококками, в Национальный календарь прививок, начиная с 2014 года.

Подготовка к прививке

Подготовка к данной прививке ничем не отличается от подготовки к другим видам вакцинации. То есть, перед введением препарата ребенка должен осмотреть педиатр, а в случае необходимости и другие специалисты (например, невропатолог). В некоторых случаях для того, чтобы снизить риск сильных аллергических реакций, врач может назначить прием антигистаминных препаратов до и после инъекции.
Показания:

· дети старше 2 лет;

· взрослые старше 65 лет;

· все пациенты с хроническими заболеваниями (поражение кровеносной и дыхательной системы, почек, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, сахарный диабет), отсутствующей или нефункционирующей селезенкой), врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Противопоказания. Благодаря низкой реактогенности пневмококковых вакцин, противопоказаний к иммунизации очень мало. В их число входят:

· Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата, а также ярко выраженные аллергические реакции на предыдущие введения вакцины;

· Первые и второй триместр беременности.

Что же касается временных противопоказаний (то есть, случаев, когда прививку лучше отложить), то к ним относятся:

· Наличие каких-либо острых заболеваний;

· Повышение температуры вне зависимости от его причины;

· Обострение хронических болезней.

В таких ситуациях иммунизация против пневмококка проводится тогда, когда состояние больного полностью стабилизируется.

Возможные осложнения. Так как пневмококковые вакцины являются препаратами нового поколения и не содержат опасных для здоровья консервантов, они очень редко вызывают сильные осложнения. Чаще всего встречаются следующие побочные эффекты:

· Уплотнение (инфильтрат) или отек в месте инъекции, которые могут сопровождаться дискомфортом;

· Повышение температуры до 39о;

· Изменение поведения, вялость и раздражительность;

· Снижение аппетита;

· Сонливость или, наоборот, ухудшение сна.

Необходимо отметить, что подобные реакции были отмечены не более чем у 2–5% привитых, и самостоятельно проходили за 24–48 часов. Что же касается сильных осложнений (очень высокой температуры, фебрильных судорог, сильных аллергических реакций), то они встречаются не чаще, чем в 1 случае из 1000.

В любом случае для того, чтобы исключить любую угрозу жизни ребенка, сразу же после инъекции он должен находиться под наблюдением специалистов как минимум в течение получаса, а сильно ослабленным и недоношенным детям вакцинацию лучше проводить в условиях стационара. Кроме того, родителям следует внимательно следить за состоянием и самочувствием малыша после инъекции, и в случае возникновения каких-либо неспецифических симптомов срочно показать его специалисту. О действиях после прививки, направленных на снижение риска возникновения осложнений, подробно читайте здесь.

Эффективность вакцин. Все современные пневмококковые вакцины обладают высокой иммуногенностью, то есть формируют стойкий иммунитет как минимум к 90% опасных заболеваний, которые вызываются пневмококками.

5. КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

Введение

Глава 1. Теоретическая часть

1 Определение

2 Классификация

3 Этиология

4 Патогенез

5 Факторы риска

6 Клиника

7 Диагностика

8 Лечение

9 Профилактика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Изучение факторов риска у пациентов

2.2 Методы диагностики больных с гипертонической болезнью

3 Анализ и оценка результатов исследования больных с гипертонической болезнью

2.4 Роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью

Заключение

Введение

Актуальность. Рассматривая проблему гипертонической болезни, мы сталкиваемся с парадоксом: при значительной распространенности этой патологии, осведомленность населения о ней очень мала. По данным статистики только 37,1% мужчин знают о наличии у них гипертонической болезни, около 21,6% из них лечатся, а эффективно лечатся только 5,7%. Женщины - знают о наличии у них заболевания около 59%, 45,7% из них лечатся, а эффективно лечатся только 17,5%.

В настоящее время артериальная гипертензия принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого имеют значение, как наследственная предрасположенность, так и факторы окружающей среды, вредные привычки. Как никакое другое заболевание - гипертоническая болезнь является болезнью образа жизни. Клинические исследования свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и качества жизни больных при проведении адекватной антигипертензивной терапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от состояния органов-мишеней, сопутствующей патологии и др. особенностей пациента.

В нашей стране имеется положительный опыт проведения профилактических программ. Так, в бывшем СССР выполнялись "Всесоюзная кооперативная программа профилактики артериальной гипертонии". В результате их проведения в группах участников программы произошло снижение общей смертности на 17% и 21% соответственно, частоты мозгового инсульта на 50% и 38%, смертности от сердечнососудистых заболеваний на 41%. Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления.

Объектная область-терапия

Объект исследования - гипертоническая болезнь

Предмет исследования- Гипертоническая болезнь: анализ распространенности, роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Цель исследования: Изучить роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

Раскрыть понятие и причины развития гипертонической болезни.

Изучить классификацию и клиническую картину проявления гипертонической болезни.

Рассмотреть факторы развития гипертонической болезни.

4. Провести исследование, направленное на изучение факторов риска у пациентов поликлиники.

Обработать и проанализировать результаты исследования.

6. Подобрать методики по организации и проведению диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью.

Проанализировать полученные результаты исследования и сформулировать выводы.

Методы исследования:

1. Теоретический (изучение литературных источников)

Эмпирический (анкетирование)

Глава 1. Теоретическая часть

1 Определение

Гипертоническая болезнь (греч. hyper- + tonos напряжение; син.: эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - распространенная болезнь неясной этиологии, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов; выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов или систем. Последнее обстоятельство отличает гипертоническую болезнь от симптоматических, или вторичных, артериальных гипертензий.

Распространенность гипертонической болезни в развитых странах высока, причем она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. С возрастом частота гипертонической болезни увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20-25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин (по некоторым данным, у женщин гипертоническая болезнь встречается чаще).

В целом представления об этиологии гипертонической болезни носят характер гипотез, поэтому о принадлежности гипертонической болезни к заболеваниям неустановленной этиологии остается обоснованным.

В патогенезе гипертонической болезни ведущим является нарушение высшей нервной деятельности, первоначально возникающее под влиянием внешних раздражителей и в дальнейшем приводящее к стойкому возбуждению вегетативных прессорных центров, что и вызывает повышение АД.

2 Классификация

За все время изучения болезни была разработана не одна классификация гипертонии: по внешнему виду больного, причинам повышения давления, этиологии, уровню давления и его стабильности, степени поражения органов, характеру течения. Одни их них утратили свою актуальность, другими медики продолжают пользоваться и сегодня, чаще всего это классификация по степени и по стадиям.

Единой систематизации не существует, но чаще всего врачи используют классификацию, которая была рекомендована ВОЗ и Международным обществом по гипертензии (МОАГ) в 1999 году. По ВОЗ гипертоническая болезнь классифицируется в первую очередь по степени повышения АД, которых выделяют три:

1.Первая степень - мягкая (пограничная гипертензия) - характеризуется давлением от 140/90 до 159/99 мм рт. столба.

2.При второй степени гипертонии - умеренной - АГ находится в пределах от 160/100 до 179/109 мм рт. столба.

.При третьей степени - тяжелой - давление составляет 180/110 мм рт. столба и выше.

Можно встретить классификаторы, в которых выделяют 4 степени гипертонической болезни. В этом случае третья форма характеризуется давлением от 180/110 до 209/119 мм рт. столба, а четвертая - очень тяжелая - от 210/110 мм рт. столба и выше. Степень (мягкая, умеренная, тяжелая) указывает исключительно на уровень давления, но не на тяжесть течения и состояния больного.

Кроме этого, медики различают три стадии гипертонии, которые характеризуют степень поражения органов. Классификация по стадиям:стадия. Повышение давления незначительное и непостоянное, работа сердечнососудистой системы не нарушена. Жалобы у больных, как правило, отсутствуют.стадия. Артериальное давление повышенное. Наблюдается увеличение левого желудочка. Обычно других изменений нет, но может отмечаться локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки глаз.стадия. Присутствуют признаки повреждения органов:

·сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, стенокардия;

·хроническая почечная недостаточность;

·инсульт, гипертоническая энцефалопатия, преходящие нарушения кровообращения мозга;

·со стороны глазного дна: кровоизлияния, экссудаты, отек зрительного нерва;

·поражения периферических артерий, аневризма аорты.

При классификации гипертонической болезни учитывают и варианты повышения давления. Выделяют следующие формы:

·систолическая - повышено только верхнее давление, нижнее - менее 90 мм рт. столба;

·диастолическая - повышено нижнее давление, верхнее - от 140 мм рт. столба и ниже;

·систолодиастолическая;

·лабильная - давление повышается на короткое время и нормализуется само, без препаратов.

3 Этиология

Основная причина гипертонической болезни: повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс. Стресс-реакция носит выраженный отрицательный эмоциональный характер.

Факторы риска гипертонической болезни делятся на управляемые и не управляемые.

К управляемым факторам риска относятся: курение, употребление алкоголя, стрессы, атеросклероз, сахарный диабет, избыточное потребление соли, гиподинамия, ожирение.

Главные факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни:

Избыток Na+ обусловливает (помимо прочего) несколько эффектов:

Усиление транспорта жидкости в клетки и их набухание. Набухание клеток стенок сосудов ведёт к их утолщению, сужению их просвета, повышению ригидности сосудов и снижению способности их к вазодилатации.

Расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих нейромедиаторы и другие БАВ, регулирующие АД. Это создаёт условие для доминирования эффектов гипертензивных факторов.

Нарушения экспрессии генов, контролирующих синтез клетками эндотелия сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простациклина).

Проведенные исследования свидетельствуют, что употребление соли в количестве, превышающем физиологическую норму, приводит к повышению артериального давления.

Научно доказано, что регулярное потребление с пищей более 5 г соли ежедневно способствует возникновению гипертонической болезни, особенно если человек к ней предрасположен. Избыток соли в организме часто ведет к спазму артерий, задержке жидкости в организме и, как следствие, к развитию гипертонической болезни.

Факторы окружающей среды. Такие факторы, как шум, загрязнение окружающей среды и жесткость воды рассматриваются в качестве факторов риска гипертонической болезни.

Наибольшее значение имеют профессиональные вредности (например, постоянный шум, необходимость напряжения внимания); условия проживания (включая коммунальные); интоксикация (особенно алкоголем, никотином, наркотиками); травмы мозга (ушибы, сотрясения, электротравма и др.).

Индивидуальные характеристики организма.

Наследственная отягощенность по гипертонической болезни является одним из самых мощных факторов риска развития этого заболевания. Отмечается довольно тесная связь между уровнями артериального давления у родственников первой степени родства (родители, братья, сестры). Риск возрастает еще больше, если повышенное артериальное давление имелось у двух и более родственников.

Начиная с подросткового возраста, средний уровень давления у мужчин выше, чем у женщин. Половые различия в артериальном давлении достигают своего пика в молодом и среднем возрасте(35-55 лет). В более поздний период жизни эти различия сглаживаются, а иногда у женщин может отмечаться более высокий средний уровень давления, чем у мужчин. Это объясняется более высокой преждевременной смертностью мужчин среднего возраста с высоким уровнем артериального давления, а также изменениями, происходящими в организме женщин после наступления менопаузы.

Повышенное артериальное давление наиболее часто развивается у лиц старше 35 лет, при чём, чем старше человек, тем выше цифры его артериального давления. У мужчин в возрасте 20-29 лет гипертоническая болезнь встречается в 9,4% случаев, а в 40-49 лет - уже в 35% случаев. Когда же они достигают 60-69-летнего возраста, этот показатель возрастает до отметки 50%. Следует отметить, что в возрасте до 40 лет мужчины гипертонической болезнью страдают гораздо чаще, чем женщины, а затем соотношение меняется в другую сторону.

В настоящее время гипертоническая болезнь значительно помолодела и все чаще выявляется повышенное артериальное давление у молодых людей и людей зрелого возраста.

Риск заболеть гипертонией повышается у женщин в период климакса. Это связано с нарушением гормонального баланса в организме в этот период и обострением нервных и эмоциональных реакций. По данным исследований, гипертоническая болезнь развивается в 60% случаев у женщин именно в климактерический период. В остальных 40% во время климакса артериальное давление также стойко повышено, но эти изменения проходят, как только трудное для женщин время остается позади.

Стресс - это ответная реакция организма на сильное воздействие факторов внешней среды. Существуют данные, свидетельствующие о том, что различные виды острого стресса увеличивают артериальное давление. Неизвестно, однако, приводит ли длительный стресс к долговременному повышению давления независимо от других факторов, таких как диета или социально-экономические факторы. В целом недостаточно данных для того, чтобы определенно сказать о причинно-следственных взаимоотношениях между стрессом и артериальным давлением или рассчитать количественный вклад этого фактора в развитие заболевания.

Трудно найти другую такую привычку, о вреде которой говорилось и писалось столь много. Тот факт, что курение способно вызывать развитие многих заболеваний, стал столь очевиден, что даже появился специальный термин - «болезни, связанные с курением». В том числе от никотина страдает и сердечно-сосудистая система.

Сахарный диабет является достоверным и значимым фактором риска развития атеросклероза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Сахарный диабет приводит к глубоким расстройствам обмена веществ, повышению содержания холестерина и липопротеидов в крови, снижению уровня защитных липопротеидных факторов крови.

Атеросклерозявляется основной причиной различных поражений сердечно-сосудистой системы. В его основе лежат отложения в стенках артерий жировых масс и развитие соединительной ткани с последующим утолщением и деформацией стенки артерий. В конечном счете, эти изменения приводят к сужению просвета артерий и уменьшению эластичности их стенок, что затрудняет протекание крови.

Человечество издавна знает о благотворном влиянии мышечной деятельности на состояние организма. При физической нагрузке происходит резкое увеличение расхода энергии, это стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, тренирует сердце и сосуды. Мышечная нагрузка способствует механическому массажу стенок сосудов, что благотворно сказывается на кровообращении. Благодаря физическим упражнениям полноценнее работает сердце, кровеносные сосуды становятся более эластичными, снижается уровень холестерина в крови. Все это тормозит развитие в организме атеросклеротических изменений.

Регулярные физические упражнения на свежем воздухе, адекватные для достижения среднего уровня тренированности, являются довольно эффективным средством профилактики и лечения артериальной гипертонии.

Данные исследований свидетельствуют о том, что прибавление в весе на 10 кг сопровождается ростом систолического давления на 2-3 мм рт.ст. и ростом диастолического давления на 1-3 мм рт.ст.

Это и неудивительно, поскольку ожирение часто связано с другими перечисленными факторами - обилием животных жиров в организме (что вызывает атеросклероз), употреблением соленой пищи, а также малой физической активностью. Кроме того, при излишнем весе организм человека нуждается в большем количестве кислорода. А кислород, как известно, переносится кровью, поэтому на сердечно-сосудистую систему ложится дополнительная нагрузка, что приводит часто к гипертонической болезни.

В научных исследованиях установлено отрицательное влияние алкоголя на уровень давления, причем это влияние не зависело от ожирения, курения, физической активности, пола и возраста. Подсчитано, что употребление 20-30 мл. чистого этанола сопровождаются увеличением систолического давления примерно на 1 мм рт.ст. и диастолического давления на 0,5 ммрт.ст.

Кроме того, возникает привыкание, с которым очень трудно бороться. Злоупотребление спиртным может привести к развитию сердечной недостаточности, гипертонической болезни, острому нарушению мозгового кровообращения.

4 Патогенез

В механизме развития гипертонической болезни участвует ряд факторов:

·нервный;

·рефлекторные;

·гормональные;

·почечный;

·наследственные.

Считают, что психоэмоциональное перенапряжение (нервный фактор) ведет к истощению центров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенетический механизм рефлекторных и гуморальных факторов. Среди рефлекторных факторов следует учитывать возможное выключение депрессорных влияний каротидного синуса и дуги аорты, а также активацию симпатической нервной системы. Среди гормональных факторов имеют значение усиление прессорных влияний гипофизарнодиэнцефальнои области (гиперплазия клеток задней и передней долей гипофиза), избыточное выделение катехоламинов (гиперплазия мозгового вещества надпочечников) и активация ренингипертензивной системы в результате нарастающей ишемии почек (гиперплазия и гипергранулярность клеток юкстагломерулярного аппарата, атрофия интерстициальных клеток мозгового вещества почек).

Почечному фактору в патогенезе гипертонической болезни придается исключительное значение, так как экскреция почками натрия и воды, секреция ими ренина, кининов и простагландинов - один из основных механизмов регуляции артериального давления.

В системе кровообращения почка выполняет роль своеобразного регулятора, определяющего величину систолического артериального давления и обеспечивающего по механизму обратной связи его долгосрочную стабилизацию на определенном уровне (баростатная функция почки). Обратную связь в этой системе осуществляют нервные и эндокринные механизмы регуляции артериального давления: автономная нервная система с баро- и хеморецепторами и центрами сосудистой регуляции в стволе головного мозга, ренинангиотензиновая система, нейроэндокринная система (вазопрессин, окситоцин), кортикостероиды, натрийуретический гормон и предсердный натрийуретический фактор. В связи с этим обязательным условием развития хронической артериальной гипертензий становится смещение кривой зависимости выделительной функции почки от величины систолического артериального давления в сторону более высоких ее значений. Этот феномен получил название «переключения почки», которое сопровождается сокращением приносящих артериол, торможением работы противоточно-множительной системы почек, усилением реабсорбции воды в дистальных канальцах.

В зависимости от активности прессорных систем почек говорят о вазоконстрикторной гипертензии при высокой активности ренина в плазме крови (наклонность к спазмам артериол резко выражена) или о гиперволемической гипертензии при низкой активности ренина (увеличение массы циркулирующей крови). Уровень артериального давления определяется активностью не только прессорных, но и депрессорных систем, в том числе кининовой и простагландиновой систем почек, принимающих участие в экскреции натрия и воды.

Роль наследственных факторов в патогенезе гипертонической болезни подтверждена результатами ряда экспериментальных исследований. Показано, например, что экскреторные и инкреторные функции почек, регулирующие уровень артериального давления, могут быть детерминированы генетически. В эксперименте получены линии животных со «спонтанной» артериальной гипертонией, в основе которой лежат дефекты экскреторной и других функций почек. Убедительна в этом отношении и «мембранная теория» первичной гипертензии, согласно которой первичным звеном в генезе эссенциальной гипертензии является генетический дефект клеточных мембран в отношении регуляции распределения внутриклеточного кальция, что ведет к изменению сократительных свойств гладких мышц сосудов, усилению выделения медиаторов нервными окончаниями, повышению активности периферического отдела симпатической нервной системы и в финале к сокращению артериол, результатом которого становится артериальная гипертензия и включение почечного фактора («переключение почки»). Естественно, что наследственная патология клеточных мембран не снимает роли стрессовых ситуаций, психоэмоционального напряжения в развитии гипертонической болезни. Мембранная патология клеток может быть лишь фоном, на котором благоприятно действуют другие факторы (схема XIX). Важно подчеркнуть тот факт, что почечный фактор нередко замыкает «порочный круг» патогенеза гипертонической болезни, так как развивающийся артериолосклероз и следующая за ним ишемия почек включают ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

1.5 Факторы риска

Основная причина гипертонической болезни: повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс. Стресс - реакция носит выраженный отрицательный эмоциональный характер.

Факторы риска гипертонической болезни делятся на управляемые и не управляемые

К не управляемым факторам риска относятся: наследственность, пол, возраст, климактерический период у женщин, факторы окружающей среды.

К управляемым факторам риска относятся:курение, употребление алкоголя, стрессы, атеросклероз, сахарный диабет, избыточное потребление соли, гиподинамия, ожирение.

Переизбыток Na+ в пище.

Избыток соли в организме часто ведет к спазму артерий, задержке жидкости в организме и, как следствие, к развитию гипертонической болезни.

Факторы окружающей среды. Такие факторы, как шум, загрязнение окружающей среды и жесткость воды рассматриваются в качестве факторов риска гипертонической болезни. Наибольшее значение имеют профессиональные вредности (постоянный шум, необходимость напряжения внимания); условия проживания (включая коммунальные); интоксикация (особенно алкоголем, никотином, наркотиками); травмы мозга (ушибы, сотрясения, электротравма и др.).

Наследственная отягощенность по гипертонической болезни является одним из самых мощных факторов риска развития этого заболевания. Риск возрастает еще больше, если повышенное артериальное давление имелось у двух и более родственников.

Повышенное артериальное давление наиболее часто развивается у лиц старше 35 лет, при чём, чем старше человек, тем выше цифры его артериального давления. В настоящее время гипертоническая болезнь значительно помолодела и все чаще выявляется повышенное артериальное давление у молодых людей и людей зрелого возраста.

Стресс - это ответная реакция организма на воздействие факторов внешней среды. Существуют данные, свидетельствующие о том, что различные виды острого стресса увеличивают артериальное давление.

Сахарный диабет является достоверным и значимым фактором риска развития гипертонической болезни и приводит к глубоким расстройствам обмена веществ, повышению содержания холестерина и липопротеидов в крови, снижению уровня защитных липопротеидных факторов крови.

Атеросклероз является основной причиной различных поражений сердечно-сосудистой системы. В его основе лежат отложения в стенках артерий жировых масс и развитие соединительной ткани с последующим утолщением и деформацией стенки артерий. В конечном счете, эти изменения приводят к сужению просвета артерий и уменьшению эластичности их стенок, что затрудняет протекание крови.

Ожирение. Данные исследований свидетельствуют о том, что прибавление в весе на 10 кг сопровождается ростом систолического давления на 2-3 мм. рт. ст. и ростом диастолического давления на 1-3 мм. рт. ст.

Алкоголь. Подсчитано, что употребление 20-30 мл. чистого этанола сопровождаются увеличением систолического давления примерно на 1 мм. рт. ст. и диастолического давления на 0,5 мм. рт. ст.

Таким образом, действуя одновременно и на протяжении длительного времени, описанные выше факторы приводят к развитию гипертонической болезни (и других болезней). Воздействие данных факторов на человека уже больного гипертонией способствует утяжелению развития болезни и повышает риск развития различных осложнений.

1.6 Клиника

Клиника гипертонической болезни в ранних стадиях развития заболевания нечетко выражена, поэтому возникают определенные трудности при дифференциации этой болезни от нейроциркуляторной дистонии. Пограничным принято считать систолическое артериальное давление 140-159 мм рт. ст. и диастолическое - 90-94 мм рт. ст. Больные жалуются на головную боль определенной локализации (часто в области висков, затылка), сопровождающуюся тошнотой, мельканием перед глазами, головокружением. Симптоматика усиливается во время резкого подъема артериального давления (гипертонического криза). Объективно находят отклонение левых границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево, повышение артериального давления выше соответствующей физиологической (возрастной, половой и т. д.) нормы, увеличение (во время криза) частоты пульса и соответственно частоты сердечных сокращений, а нередко и аритмию, акцент II тона над аортой, увеличение поперечника аорты. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании <#"justify">В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ, выделяют 3 стадии гипертонической болезни.стадия (легкая) - периодическое повышение артериального давления (диастолическое давление - более 95 мм рт. ст.) с возможной нормализацией гипертензии без лекарственного лечения. Во время криза больные жалуются на головную боль, головокружение, ощущение шума в голове. Криз может разрешаться обильным мочеотделением. Объективно могут быть обнаружены только сужение артериол, расширение вен и геморрагии на глазном дне без другой органной патологии. Гипертрофии миокарда левого желудочка нет.стадия (средней тяжести) - стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление - от 105 до 114 мм рт. ст.). Криз развивается на фоне повышенного артериального давления, после разрешения криза давление на нормализуется. Определяют изменения глазного дна, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, степень которой косвенно может быть оценена при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях. В настоящее время объективная оценка толщины стенки желудочка возможна с помощью эхокардиографии.стадия (тяжелая) - стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление-более 115 мм рт. ст.). Криз также развивается на фоне повышенного артериального давления, которое не нормализуется после разрешения криза. Изменения глазного дна по сравнению со II стадией более выраженные, развиваются артерио- и артериолосклероз, к гипертрофии левого желудочка присоединяется кардиосклероз. Появляются вторичные изменения в других внутренних органах.

С учетом преобладания конкретного механизма повышения артериального давления условно выделяют следующие формы гипертонической болезни: гиперадренергическую, гипореинную и гиперренинную. Первая форма проявляется выраженными вегетативными нарушениями во время гипертонического криза - чувством беспокойства, гиперемией лица, ознобом, тахикардией; вторая - отечностью лица и (или) рук с периодической олигурией; третья - высоким диастолическим давлением с тяжелой нарастающей ангиопатией. Последняя форма является быстропрогрессирующей. Первая и вторая формы наиболее часто обусловливают гипертонические кризы соответственно для I-II и II-III стадий заболевания.

Гипертонический криз рассматривают как обострение гипертонической болезни. Выделяют три типа криза в зависимости от состояния центральной гемодинамики на этапе его развития: гиперкинетический (с повышением минутного объема крови или сердечного индекса), эукинетический (с сохранением нормальных значений минутного объема крови или сердечного индекса) и гипокинетический (со снижением минутного объема крови или сердечного индекса).

Осложнения гипертонической болезни: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, вплоть до ишемического или геморрагического инсульта, хроническая почечная недостаточность и др. Острая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения наиболее часто осложняют гипертоническую болезнь именно во время развития гипертонического криза. Диагностика основывается на анамнестических и клинических данных, результатах динамического измерения артериального давления, определении границ сердца и толщины (массы) стенки левого желудочка, исследовании сосудов глазного дна, крови и мочи (общий анализ). Для определения конкретного механизма артериальной гипертензии целесообразно изучение гуморальных факторов регуляции давления.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической артериальной гипертензии, представляющей собой один из синдромов при других заболеваниях (болезни почек, травмы черепа, эндокринные заболевания и др.).

7 Диагностика

Диагностика гипертонической болезни (ГБ) и обследование пациентов с артериальной гипертонией (АГ) проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам: Определение стабильности повышения артериального давления (АД) и его степени. Исключение вторичного характера АГ или идентификация ее формы.

Выявление наличия других ФР, ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска. Определение наличия ПОМ и оценку их тяжести.

Определение стабильности АД и его степени

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных СД и получающих антигипертензивную терапию измерить АД стоя через 2 мин. Целесообразно измерить давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее недели.

Суточное мониторирование АД (СМАД)

СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии Механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., ночного сна- 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие его чрезмерного снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку ПОМ, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Сбор анамнеза.

Лабораторные и инструментальные исследования:

общий анализ мочи;

определение в крови уровней гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креатинина;

определение липидного спектра крови, включая уровень холестерина ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ):

электрокардиограмма (ЭКГ);

рентгенография грудной клетки;

осмотр глазного дна;

ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки ПОМ, выявление дополнительных ФР.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ. Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Так, например, ЭхоКГ, как наиболее точный метод выявления ГЛЖ, если она не выявляется при ЭКГ, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.

Примеры диагностических заключений:

Гипертоническая болезнь (или артериальная гипертония) 3 степени, 2 стадии. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, 11 функциональный класс. Риск 4.

Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.

Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4.

Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, стадия компенсации. Риск 3.

8 Лечение

Важное значение имеют режим труда и отдыха, умеренные физические нагрузки, правильное питание с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров, рафинированных углеводов. Рекомендуется воздерживаться от приема алкогольных напитков.

Лечение комплексное, с учетом стадий, клинических проявлений и осложнений болезни. Используют гипотензивные, седативные, мочегонные и другие препараты. Гипотензивные средства, применяемые для лечения гипертонической болезни, условно можно разделить на следующие группы:

·препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы,- клонидин (клофелин, гемитон), резерпин (рауседил), раунатин (раувазан), метилдопа (допегит, альдомет), гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин);

·блокаторы бета-адренергических рецепторов (алпренолол, атенолол, ацебуталол, тразикор, вискен, анаприлин, тимолол и др);

·блокаторы альфа-адренергических рецепторов (лабетолол, празозин и др.);

·артериолярные вазодилататоры (апрессин, гиперстат, миноксидил);

·артериолярные и венозные дилататоры (витропруссид натрия);

·ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад);

·антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, верапамил, изоптин, дилтиазем);

·препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (ги-потиазид, циклометиазид, оксодолин, фуросемид, верошпирон, триамтерен, амилорид);

·препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, эналаприл);

·антагонисты серотонина (кетансерин).

Учитывая большой выбор гипотензивных средств, целесообразно определить конкретный механизм повышения артери-ального давления у больного.

При гипертонической болезни I стадии лечение курсовое, направленное на нормализацию и стабилизацию нормализованного давления. Используют седативные средства (бромиды, валериана и др.), резерпин и резерпиноподобные препараты. Дозу подбирают индивидуально. Препараты дают преимущественно на ночь. При кризах с гиперкинетическим типом кровообращения назначают блокаторы бета-адренергических рецепторов (анаприлин, индерал, обзидан, тразикор и др.).

Во II-III стадии рекомендуется непрерывное лечение с постоянным приемом гипотензивных препаратов, обеспечивающих поддержание артериального давления на возможно близком к физиологическому уровню. Одновременно сочетают несколько препаратов с разным механизмом действия; включают салуретики (гипотиазид, дихлотиазид, циклометиазид). Используют также комбинированные лекарственные формы, содержащие салуретики (адельфан-эзидрекс, синепрес и др.). При гиперкинетическом типе кровообращения в терапию включают блокаторы бета-адренергических рецепторов. Показано использование периферических вазодилататоров. Хороший эффект достигается при приеме гемитона, клофелина, допегита (метилдофа). У лиц пожилого возраста при гипотензивной терапии необходимо учитывать компенсаторное значение артериальной гипертензии, обусловленной развивающимся у них атеросклеротическим процессом. Не следует стремиться к тому, чтобы артериальное давление достигло нормы, оно должно превышать ее.

При гипертоническом кризе требуются более решительные действия. Однако нужно помнить, что резкое снижение артериального давления при купировании криза по сути есть катастрофа для определенным образом сложившихся у больного отношений между механизмами регуляции давления. Во время криза увеличивают дозу используемых препаратов и дополнительно назначают препараты с другим механизмом действия. В экстренных случаях, при крайне высоком артериальном давлении, показано внутривенное введение лекарственных средств (дибазол, пентамин и др.)

Стационарное лечение показано больным с высоким диастолическим давлением (более 115 мм рт. ст.), при тяжело протекающем гипертоническом кризе и по поводу осложнений.

Лечение осложнений проводят в соответствии с общими принципами лечения синдромов, дающих клинику осложнений.

Больным назначают ЛФК, электросон, в I стадии болезни - физиотерапевтические методы. В 1 и II стадиях показано лечение в местных санаториях.

1.9 Профилактика

О роли нервных механизмов в происхождении гипертонической болезни свидетельствуют следующие факты: в подавляющем большинстве случаев у больных удаётся установить в прошлом, до начала болезни, наличие сильных нервных "встрясок", частых волнений, психических травм. Опыт показывает, что гипертоническая болезнь значительно чаще встречается у людей, подверженных многократным и длительным нервным перенапряжениям. Таким образом, огромная роль нарушений нервно-психической сферы в развитии гипертонической болезни является бесспорной. Конечно, имеют значение особенности личности и реакция нервной системы на внешние воздействия.

Определённую роль в возникновении болезни играет и наследственность. В известных условиях способствовать развитию гипертонической болезни могут также нарушения питания; имеет значение пол, возраст. Так, женщины в период климакса (в 40-50 лет) болеют гипертонической болезнью чаще, чем мужчины того же возраста. Подъёмы артериального давления могут наблюдаться у женщин во время беременности, что может привести к серьёзным осложнениям во время родов. Поэтому в данном случае лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение токсикоза. Способствовать развитию гипертонической болезни может атеросклероз мозговых сосудов, особенно если он поражает определённые отделы, ведающие регуляцией сосудистого тонуса.

Весьма важное значение имеет нарушение деятельности почек. Уменьшение кровоснабжения почек вызывает выработку особого вещества - ренина, который способствует повышению кровяного давления. Но почки обладают и так называемой ренопривной функцией, которая состоит в том, что мозговая зона почек вырабатывает вещество, разрушающее в крови соединения, повышающие давление (прессорные амины). Если же по какой-то причине эта так называемая противогипертензионная функция почек будет нарушена, то кровяное давление повышается и упорно держится на высоком уровне, несмотря на проведение всестороннего лечения современными средствами. В таких случаях полагают, что развитие упорной гипертонии является следствием нарушения ренопривной функции почек.

Профилактика гипертонической болезни требует особого внимания вопросам питания. Рекомендуется избегать чрезмерного употребления мяса и жиров. Диета должна быть умеренно калорийной, с ограничением содержания белков, жиров и холестерина. Это помогает предупредить развитие гипертонической болезни и атеросклероза.

У людей с избыточным весом следует периодически прибегать к разгрузочным диетам. Известное ограничение в диете должно соответствовать трудовой деятельности. Кроме того, существенное недоедание способствует развитию гипертонической болезни, вызывая изменение реактивности высших отделов центральной нервной системы. Правильный режим питания без образования избыточного веса должен быть достаточным для предупреждения функциональных расстройств высшей нервной системы. Систематический контроль за весом - лучшая гарантия правильного пищевого режима.

Человек, страдающий гипертонической болезнью, должен быть умерен в приёме жидкости. Нормальная суточная потребность в воде удовлетворяется 1-1,5 л всей воды, принятой за день в виде жидкостей, включая и жидкие блюда за обедом. Около 1 л жидкости, кроме того, человек получает из воды, входящей в состав продуктов. При отсутствии сердечной недостаточности больной может себе позволить приём жидкости в пределах 2-2,5 л (лучше не больше 1-1,2 л). Распределять питьё надо равномерно - нельзя выпивать сразу помногу. Дело в том, что жидкость быстро всасывается из кишечника, наводняя кровь, увеличивая её объём, что повышает нагрузку на сердце. Оно должно перемещать большую, чем обычно, массу крови до тех пор, пока избыток жидкости не будет удалён через почки, лёгкие и кожу.

Переутомление больного сердца вызывает наклонность к отёкам, а избыток жидкости тем более усугубляет её. Следует исключить употребление солений, столовую соль ограничить до 5 г в сутки. Избыточное потребление соли ведёт к нарушению водно-солевого обмена, что способствует гипертонии. Спиртные напитки, курение также ускоряют развитие заболевания, поэтому они должны быть категорически запрещены больным гипертонией. Никотин является ядом для сосудов и нервов.

Большое значение имеет целесообразное распределение часов работы и отдыха. Длительная и напряжённая работа, чтение, умственное переутомление, особенно у лиц, предрасположенных к гипертонической болезни, способствует её возникновению и развитию.

Особое внимание следует уделять физической культуре. Она является своеобразной мерой защиты, тренирующей нервно-сосудистый аппарат больных гипертонической болезнью, уменьшает явления, связанные с нарушениями нервной системы, - головную боль, головокружения, шум и тяжесть в голове, бессонницу, общую слабость. Упражнения должны быть просты, ритмичны, выполняться в спокойном темпе. Особенно большую роль играют регулярная утренняя гигиеническая гимнастика и постоянные пешеходные прогулки, в особенности перед сном, продолжительностью не менее часа.

Очень полезны часы, проведённые на природе, за городом, на даче. Необходимо помнить, однако, что дачникам следует чередовать часы усиленного труда с часами расслабленного, простого движения. Старайтесь избегать длительных нагрузок в согнутом состоянии, постарайтесь не огородничать, а, скорее, проводить активный отдых на даче <#"justify">Выводы по главе I

Гипертоническая болезнь заслуживает самого серьёзного внимания особенно потому, что она ведёт к сильному понижению, а иногда и к потере умственной и физической работоспособности в зрелом возрасте, когда человек может принести максимальную пользу обществу. Кроме того, гипертоническая болезнь является одной из основных помех здорового долголетия.

О роли нервных механизмов в происхождении гипертонической болезни свидетельствуют следующие факты: в подавляющем большинстве случаев у больных удаётся установить в прошлом, до начала болезни, наличие сильных нервных стрессов, частых волнений, психических травм. Опыт показывает, что гипертоническая болезнь значительно чаще встречается у людей, подверженных многократным и длительным нервным перенапряжениям. Таким образом, огромная роль нарушений нервно-психической сферы в развитии гипертонической болезни является бесспорной. Конечно, имеют значение особенности личности и реакция нервной системы на внешние воздействия.

Раннее выявление психопатологических нарушений, их своевременная коррекция -важные факторы, определяющие успех реабилитационных мероприятий у больных гипертонической болезнью.

У больных гипертонической болезнью с кардиалгией также более выражена психопатологическая симптоматика преимущественно в виде ипохондрического, тревожного и истерического синдрома.

У лиц с профессиональной артериальной гипертензией и больных гипертонической болезнью наиболее часто выявляют следующие черты характера: гипертимность, стеничность, демонстративность, психастеничность и реже интравертированность, циклоидность и ригидность.

Определённую роль в возникновении болезни играет и наследственность. В известных условиях способствовать развитию гипертонической болезни могут также нарушения питания; имеет значение пол, возраст. Подъёмы артериального давления могут наблюдаться у женщин во время беременности, что может привести к серьёзным осложнениям во время родов. Способствовать развитию гипертонической болезни может атеросклероз мозговых сосудов, особенно если он поражает определённые отделы, ведающие регуляцией сосудистого тонуса.

Таким образом, указанные факторы требуют учета при построении индивидуального плана первичной профилактики гипертонической болезни и реабилитации больных.

Глава 2. Практическая часть

1 Изучение факторов риска у пациентов

Изучив литературу по данной теме, я решила узнать, имеются ли факторы риска у посетителей поликлиники города. Мною было проведено анкетирование. В исследовании приняли участие 30 человек разного возраста.

Участникам предлагалось ответить на следующие вопросы:

.Ваш возраст?

Как Вы оцениваете уровень своего здоровья?

Какая, по Вашему мнению, причина развития болезней сердечно - сосудистой системы?

Имеются ли сердечнососудистые заболевания у родственников?

Курите ли Вы?

Носит ли Ваша жизнь стрессовый характер?

Склонны ли Вы к полноте?

Выполняете ли Вы физические упражнения?

Знаете ли Вы цифры своего нормального артериального давления?

Подведя итоги анкетирования, можно сделать выводы, что многие люди не соблюдают самых простейших норм здорового образа жизни. Одни становятся жертвами малоподвижности (гиподинамии), другие излишествуют в еде с почти неизбежным в этих случаях развитием ожирения, склероза сосудов, а у некоторых - сердечных заболеваний, третьи не умеют отдыхать, отвлекаться от производственных и бытовых забот, вечно беспокойны, нервны, страдают бессонницей что в конечном итоге приводит к многочисленным заболеваниям сердечнососудистой системы. Практически все опрашиваемые (91%) курят, что активно укорачивает их жизнь. Таким образом, у жителей города имеются все факторы риска сердечнососудистых заболеваний: табакокурение, излишний вес, гиподинамия, стрессы, наследственный фактор, не осведомленность о своем давлении.

Это говорит о том, что фельдшеры города мало уделяют внимания первичной профилактики, им нужно более серьезно отнестись к данной проблеме, ведь на сегодняшний день очень высокая степень заболеваемости гипертонической болезнью у людей.

2 Методы диагностики больных с гипертонической болезнью

В целях решения сформулированных в работе задач было проведено обследование пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 75 лет. В исследовании приняло участие 30 человек, которые были разделены на две группы:

группа 1 - контрольная, в которую вошли 15 здоровых испытуемых: из них 6 женщин и 9 мужчин (средний возраст - 51,5 лет). В группу здоровых испытуемых были включены люди, у которых отсутствовали хронические и острые соматические заболевания и заболевания нервной системы, психическое здоровье и давшие согласие на участие в исследовании.

группа 2 - основная, в которую вошли 15 больных гипертонической болезнью: из них 6 женщин и 9 мужчин (средний возраст - 48,9 лет). У всех больных гипертоническая болезнь протекала с кризами. Среди мужчин у 2 была диагностирована гипертоническая болезнь I стадии, у 2 - гипертоническая болезнь II, а у 5 - III стадия гипертонической болезни. Среди женщин гипертоническая болезнь I стадии имелась у 2, у одной - II стадия гипертонической болезни, а у 3-х - гипертоническая болезнь III стадии. Всем больным проводилось всестороннее клиническое обследование.

Схема построения эксперимента приведена в таблице 1.

Таблица 1

Схема построения эксперимента в группе больных гипертонической болезнью

Методы исследованияВозрастГруппа больныхЗдоровыеТипологический опросник Г.Ю. Айзенка25-751515Шестнадцатифакторный личностный опросник Кеттелла25-751515Диагностика уровня личностной фрустрации (Бойко)25-751515Эмоциональное выгорание (Бойко)25-751515Социальная дезадаптацияЛири25-751515

Для статистической обработки результатов исследования использовалась статистический методыzM .

3 Анализ и оценка результатов исследования больных с гипертонической болезнью

Клинические методы исследования заключались в общеклиническом, кардиологическом и неврологическом осмотрах. Учитывались данные анамнеза, наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, частота нервных стрессов, вредные привычки, беременность, приверженность к лечению гипертонической болезни и контролю уровня артериального давления. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя контроль артериального давления.

Психологическое исследование включало в себя:

Выявление экстравсрсии-интроверсии, оценку эмоциональной стабильности-нестабильности (нейротизма);

Оценку индивидуально-психологических особенностей личности;

Выявление уровня личностной фрустрации и уровня проявления эмоционального выгорания;

Исследование механизмов социальной дезадаптации.

Важнейшей составляющей гипертонической болезни являются эмоциональные нарушения. В нашей работе оценивались особенности личности больных гипертонической болезнью с помощью следующих составляющих: экстраверсия-интроверсия (Опросник Айзенка), индивидуально-психологических особенностей личности (Опросник Кеттела), выявление уровня личностной фрустрации и уровня проявления эмоционального выгорания (Методики Бойко), исследование механизмов социальной дезадаптации (Методика Лири).

Типологический опросник Г.Ю. Айзенка (Опросник EPI). Опросник EPI содержит 57 вопросов, 24 из которых направлены на выявление экстравсрсии-интроверсии, 24 других - на оценку эмоциональной стабильности-нестабильности (нейротизма), остальные 9 составляют контрольную группу вопросов, предназначенную для оценки искренности испытуемого, его отношения к обследованию и достоверности результатов.

Шестнадцатифакторный личностный опросник Кеттелла. Опросник Кеттела является одним из наиболее распространенных анкетных методов оценки индивидуально-психологических особенностей личности как за рубежом, так и у нас в стране. Он разработан по руководством Р.Б. Кеттела и предназначен для написания широкой сферы индивидуально-личностных отношений.

Диагностика уровня личностной фрустрации (Бойко). Методика направлена на эмоционально-отрицательное переживание человеком какой-либо неудачи, неудачи, утраты, крушением надежд, сопровождаемое чувством безысходности, тщетности прилагаемых усилий.

Эмоциональное выгорание (Бойко). Измерение уровня проявления эмоционального выгорания - механизма психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.

Социальная дезадаптация Лири. Методика создана Т. Лири, Г. Лефоржем, Р. Сазеком в 1954 г. и предназначена для исследования представлений субъекта о себе и идеальном "Я", а также для изучения взаимоотношений в малых группах. С помощью данной методики выявляется преобладающий тип отношений к людям в самооценке и взаимооценке.

На первом этапе испытуемые контрольной и основной групп прошли клиническое исследование.

Важным этапом нашего исследования являлось исследование анамнеза, позволяющее оценить роль факторов, принимающие наиболее значимое участие в формировании гипертонической болезни. Учитывались следующие показатели анамнеза: наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, частота нервных стрессов, вредные привычки, беременность, приверженность к лечению гипертонической болезни и контролю уровня артериального давления. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя контроль артериального давления.

По результатам данных сбора анамнеза были выявлены следующие показатели:

Таблица 2

Сравнительный анализ анамнестических данных здоровых и больных гипертонической болезнью

ГруппыНаследственностьПеренесенные, сопутствующие заболеванияНервные стрессыВредные привычкиБеременностьПриверженность к лечению болезниКонтроль уровня АДКонтрольная (здоровые)426,8%426,8%746,9%960,3%16,7%16,7%213,4%Основная (больные гипертонической болезнью)640,2%960,3%1280,4%853,6%213,4%1067%15100%

Сопоставление анамнестических данных испытуемых основной и контрольной групп установило достоверно более высокую степень стрессовой нагрузки. При статистической достоверности различий (p<0,05) в группе гипертонических больных она составляла 80,4%, т. е. достоверно выше, чем у здоровых 46,9%. В 53,6% в основной группе, т. е. меньше, чем у здоровых 60,3% (p<0,05) был установлен факт вредных привычек. При исследовании наследственной предрасположенности было показано ее достоверное преобладание в группе больных гипертонической болезни (40,2%) по сравнению с соответствующими показателями у здоровых (наследственная предрасположенность 26,8%) (p<0,05).

При поступлении больных гипертонической болезнью в приемный покой больницы, у больных отмечались следующие показатели артериального давления и соответствующая степень тяжести заболевания.

Таблица 3

Клиническая оценка степени тяжести заболевания

Степень тяжести заболеванияПроцентыГипертоническая б-нь 1ст.27,8Гипертоническая б-нь 2 ст.20,1Гипертоническая б-нь 3 ст., риск 4.53,6

Таблица 4

Сопутствующие психовегетативные симптомы

Психовегетативные симптомыПроцентыАстения26,8Головные боли80,4Психо-эмоциональное напряжение53,6Пониженное настроение67Депрессия33,5

На втором этапе испытуемые контрольной и основной групп прошли психологическое исследование.

Анализируя полученные результаты мы пришли к выводу, что у больных гипертонической болезнью уровень социальной дезадаптации выше, чем у здоровых испытуемых.

Таким образом, согласно проведенному исследованию, мы пришли к выводу, что для нормализация психологического статуса больных гипертонической болезнью необходимо провести психокоррекционную работу среди больных гипертонической болезнью.

Профилактика гипертонической болезни, представляющей собой хроническую прогрессирующую сосудистую патологию, является непростой задачей.

Учитывая ее широкую распространенность, особая роль в работе с больными принадлежит средним медработникам, в частности фельдшерам. Важнейшая предпосылка эффективного лечения - продуманная индивидуальная работа с больными. Прежде всего необходимо внушить больному необходимость систематического (а не только при повышении артериального давления) приема лекарственных препаратов в течение многих лет, а также, что особенно важно, решительного оздоровления своего образа жизни, т. е. ликвидации по возможности факторов риска артериальной гипертензии.

Профилактика гипертонии направлена на раннее выявление заболевания путем измерения артериального давления у людей старше 30-35 лет во время периодических медосмотров, проводимых на предприятиях и в учреждениях. Люди, у которых выявлено повышение артериального давления, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Фельдшер, работающий на фельдшерском участке, контролирует артериальное давление у этих людей, активно посещает их, следит за действием гипотензивных средств.

Профилактика гипертонической болезни занимает первостепенное место в решении проблемы долголетия, в сохранении умственной и физической работоспособности в зрелом возрасте. Так, известно, что наличие артериальной гипертензии укорачивает продолжительность жизни в среднем на 10 лет (в группе лиц старше 45 лет). Такое частое осложнение гипертонической болезни, как гипертонический криз, обусловливает довольно высокую летальность, высокий процент временной утраты трудоспособности и инвалидности. Огромные трудовые потери влечет и другое осложнение - инфаркт миокарда. Практически важно, что профилактика гипертонической болезни и профилактика ИБС во многом совпадают.

Наиболее перспективно выявление лиц, имеющих факторы риска, т. е. тех людей, у которых развитие гипертонической болезни представляет большую вероятность (наследственная отягощенность, злоупотребление поваренной солью, животными жирами, жидкостью и алкогольными напитками, неправильный режим труда и отдыха, эндокринные сдвиги, прием пероральных контрацептивов).

Первичную профилактику гипертонической болезни следует начинать с детского возраста. Необходимо организовать медицинское обследование в детских учреждениях, школах, вузах с регулярным измерением артериального давления у детей и молодых лиц 2-3 раза в год. Этому нужно уделять особое внимание на ФАП, в кабинетах доврачебного приема амбулаторий и др.

Мероприятия по первичной профилактике должны учитывать все факторы риска. Необходима рациональная мышечная нагрузка уже в детском возрасте, надо исключить необоснованные освобождения от физкультуры в школе, недопустимо перекармливание детей и подростков, тем более - солеедство (повышенное употребление поваренной соли). Если умеренная гипертензия не вызывает болезненных ощущений, то следует рекомендовать только оздоровительный режим. Этим лицам противопоказана работа в ночное время, а также связанная с резкими нервными перегрузками, наклонами головы и туловища, подъемом тяжестей. Резко наклонять голову, корпус больному с гипертензией не рекомендуется, так как при этом повышается давление в церебральных сосудах; следует голову держать по возможности прямо или слегка отводить ее назад. Недопустима сверхурочная работа, необходимо по возможности ограничить воздействие производственного и бытового шума. Противопоказано многочасовое сидение у телевизора, особенно пожилым тучным лицам после еды. Напомним, что оно вызывает тромбозы мелких вен ног. Необходима борьба с гипокинезией.

Из диеты следует исключить пищу, способную повышать сосудистый тонус и раздражающе действовать на нервную систему (наваристые мясные супы, жареное мясо, крепкий кофе, алкогольные напитки, острые и пряные блюда). Большое значение имеет борьба с ожирением. Лицам с избыточной массой тела рекомендуется периодически прибегать к разгрузочным диетам. Систематический контроль за массой тела - необходимая предпосылка правильного пищевого режима.

Лица с пограничной гипертензией должны находиться под врачебным контролем. Обязательна их диспансеризация. Рекомендуется тренирующая физическая активность. Если в течение 6-12 мес артериальное давление у них стойко нормализуется или же остается в пограничной зоне, то наблюдение продолжают еще год. При появлении жалоб (головная боль, бессонница и др.) у лиц группы риска начинают лекарственное лечение, обычно назначают 6-адреноблокаторы и седативные препараты.

Однако фельдшер должен внушить каждому больному гипертонической болезнью, что без устранения риск-факторов медикаментозное лечение даст неполный и непродолжительный эффект. Именно в непонимании больными этого обстоятельства, а также в нерегулярности приема гипотензивных средств кроются причины относительно высокой заболеваемости гипертонической болезнью и ее осложнений, в том числе и с летальным исходом (инсульты, инфаркты миокарда). Опыт некоторых зарубежных стран показывает, что настойчивая работа с больными, индивидуально подобранная и регулярная гипотензивная терапия способны на 20-30 % снизить заболеваемость инфарктом миокарда и геморрагическими инсультами у населения.

Поэтому фельдшер должен проводить профилактическую работу с лицами расположенными к гипертонической болезни, чтобы снизить риск заболеваемости. Хотя и с лицами больными гипертонией профилактика так же необходима. Болезнь проще предотвратить, чем лечить её! И фельдшер играет огромную роль в этом.

Выводы по главе II

На основании эмпирического эксперимента, можно сделать вывод о том, что гипертоническая болезнь оказывает большое влияние на личность и во многом обуславливает поведение субъекта.

Эмоциональная сфера больных гипертонической болезнью характеризуется высокой личностной и реактивной тревожностью, эмоциональной напряженностью, сниженным фоном настроения, раздражительностью, наличие депрессивных состояний, в том числе и маскированных.

Для больных с гипертонической болезнью характерен более высокий уровень акцентуации в целом и в особенности эмотивного, тревожного, педантичного, циклотимного и дистимного типов.

У больных гипертонической болезнью отмечался более высокий уровень алекситимии, выступающей как важный патогенетический фактор формирования психосоматической патологии

Особенности адаптации при психосоматических расстройствах затруднено из-за активного использования неадаптивных механизмов психологической защиты таких как отрицания, вытеснения, гиперкомпенсации и компенсации, которые не способствуют осознанию наличия и сложности заболевания, что приводит к хронизации заболевания, а так же дисгармоничному развитию личности.

Таким образом, у жителей города имеются все факторы риска сердечнососудистых заболеваний: табакокурение, излишний вес, гиподинамия, стрессы, наследственный фактор, не осведомленность о своем давлении.

Заключение

Меры профилактики гипертонической болезни являются предметом интенсивных и глубоких исследований. Гипертоническая болезнь, как показали наблюдения, - одно из самых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний во многих странах.

Больные гипертонической болезнью в большей мере предрасположены к возникновению атеросклероза, особенно артерий мозга, сердца, почек. Всё это указывает на необходимость систематического проведения мер личной и общественной профилактики данного заболевания, его своевременного лечения.

Эпидемиологические исследования показали, что у трети больных гипертоническая болезнь протекает скрыто.

В первую очередь о гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы. Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье.

Человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, необходимы регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи.

Питание должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Исключить большое количество поваренной соли. Не стоит также увлекаться алкогольными напитками и табачными изделиями.

Здоровый образ жизни, спокойная и благожелательная атмосфера в семье и на работе, регулярные профилактические осмотры у кардиолога - вот и вся профилактика гипертонии и сердечнососудистых заболеваний.

В данной работе мною было:

.Изучена и проанализирована литература по данной теме, где я выяснила: факторы риска гипертонической болезни, роль фельдшера в первичной профилактике артериальной гипертензии.

.Проведено исследование, направленное на изучение факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний жителей города.

.Разработана памятка для пациентов по первичной профилактике артериальной гипертензии. (приложение 1)

Решив перечисленные мною выше задачи, я могу сказать, что цель дипломной работы достигнута, я изучила роль фельдшера в первичной профилактике гипертонической болезни.

Список использованной литературы

1.Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. - СПб: Питер, 2014. - 560 с.

2.Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М.: ЮНИТИ, 2012. - 435 с.

.Ананьев ВА. Введение в психологию здоровья. - СПб.: Питер, 2015. - 560 с.

.Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии // Кардиология. -2012. - № 3. - С. 83-86.

.Баллюзек М.Ф., Шпилькина Н.А. Ремоделирование миокарда у больных артериальной гипертонией с различной степенью тяжести течения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - Т. 2, № 10. - С. 50-53.

6.Болотовский Г.В., Мутафьян О.А. Гипертоническая болезнь. - М: Омега, 2014.

7.Бурдули Н. М. , Гатагонова Т. М., . Бурнацева И. Б, Кцоева С. А., Гаджинова Л. Б.Гипертоническая болезнь. - М:Феникс, 2012.

8.Бурлачук Л.Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психологической диагностике. -СПб.: Питер, 2015. - 530 с.

9.Васильева Л. П. Гипертоническая болезнь / Л. П. Васильева. - СПб. : Весь, 2009. - 160 с.

10.Волков В.С, Цикулин А. Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. - М.: Медицина, 1989. - 256 с

11.Гиндикин В.Я., Семке В.Я. Соматика и психика. - М.: Просвещение, 2004. - 385 с.

.Гипертония под контролем - М.: МедЭкспертПресс, 2005. - 144 с.

13.Ефремушкин Г.Г. Синдромы в кардиологии. - Барнаул: АГМУ, 2014.

14.Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. - 2008. - № 9. - С. 68-80.

15.Изард К.Э. Психология эмоций. - СПб: Питер, 2006. - 455 с.

.Исурина Г.Л. Групповые методы психотерапии и психокоррекции. В кн.: М.М. Кабанова и др. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - М.: Просвещение, 2013. - с. 231-254.

.Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 385 с.

.Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.- М.: Медицина,2006. - 565 с.

.Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб: Питер, 2007. - 960 с.

.Колотильщикова Е.А., Мизинова Е.Б., Чехлатый Е.И. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии // Вестник психотерапии. 2014. - №12. - С. 9-23.

.Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Кардиология. - 2010. - № 7. - С. 48-61.

22.Латогуз И.К. Внутренние болезни.- Харьков, 2014.

23.Максимук А. М.Настольная книга гипертоника Минимальная цена. -М.: Феникс, 2013. -250 с.

24.Малая медицинская энциклопедия: В 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В. И. Покровский. - М. Советская энциклопедия. - Т. 1 А - Грудной ребенок, 2012, 560 с.

25.Малышева И. С. Гипертоническая болезнь.- М:Вектор, 2008.

26.Малышева И.С.Гипертоническая болезнь. Домашняя энциклопедия. - М.: Вектор, 2014. -208 с.

27.Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела/ Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. - М.: Родник, 2008. - 208 с.

28.Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. - М: Медицина, 2015.

.Перфильева Г.М. Сестринский процесс. // Медицинская сестра. - 2009. №3 - С. 33.

30.Сайков Д.В., Серафимович Е. Н. Давление. От высокого к нормальному. Терапия гипертензии + лечебная программа. - М.: Триолета, 2012. - 212 с.

31.Сестринское дело / Под редакцией А. Ф. Краснова. - С.: ГП «Перспектива», 2008. - 368с.

32.Смолянский: Б.Л., Лифляндский В. Г. Гипертоническая болезнь - выбор диеты - М.: Издательский Дом "Нева", 2013. - 225 с.

33.Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия / Под ред. А.И. Вялкова, Р.Г. Оганова. - М.: Высшая школа, 2011. - 285 с

34.Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение // Synopsismedicinalic. - 2013. - № 1. - С. 10-17.

35.Шулутко Б.И., Перов ЮЛ. Артериальная гипертензия.- СПб.: Питер, 1992- 304 с.

Приложение 1

Памятка « Профилактика гипертонической болезни»

На правах рукописи

ПОДОЛЬСКАЯ

Марина Николаевна

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор философских наук,

доктор юридических наук, профессор

СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор философских наук, профессор

ПЕТРОВА Ирина Александровна,

заведующая кафедрой истории и культорологии ГБОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России,

г. Волгоград

Доктор медицинских наук,

Заслуженный врач Республики Татарстан ,

ХИСАМУТДИНОВА Зухра Анфасовна,

директор ГАОУ СПО «Казанский медицинский колледж », г. Казань

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России,

Г. Астрахань

Разработал научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Однако анализ литературных данных не даёт единого представления о значимости и профессиональной роли фельдшера в структуре Российской системы здравоохранения, которая в настоящее время предстает в дефрагментированном виде – каждый из исследователей отмечает какую-то существенную особенность, но целостного представления о данной роли пока нет. В этой связи представляет практический интерес исследования в междисциплинарном поле социологии медицины параметров профессиональной роли фельдшера в современной Россиии, перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения. Особую значимость имеет определение границ профессиональной компетентности в условиях конкуренции с врачом общей практики, так как существует актуальная проблема дублирования (перекрёстного выполенения) прямых обязанностей между этими специалистами.

Высокая социальная значимость труда фельдшера, с одной стороны, и отсутствие научно обоснованной интерпретации его профессинальной роли на всех этапах профессионального развития - с другой, порождают теоретическую и практическую востребованность изучения этой ключевой фигуры в системе здравоохрарения и медицинского образования с применением социологических методов. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы интегрировать знания о профессии фельдшера на единой концептуальной основе, провести анализ его функций как высококлассного специалиста, определить престиж и значимость этой профессии для общества и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - определить параметры профессиональной роли фельдшера в современной России и перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения, разработать рекомендации для повышения социального престижа фельдшера в современной России.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Обосновать методологию медико-социологического исследования профессиональной роли фельдшера;

2. Дать характеристику социального статуса фельдшера в современной России;

3. Выяснить отношение действующих фельдшеров к своей профессиональной роли;

4. Эксплицировать мотивы выбора профессии «фельдшер»;

5. На основе эмпирического исследования составить социальный портрет современного фельдшера;

Объект исследования – фельдшерская служба как составная часть социального института здравоохранения.

Предмет исследования – профессиональная роль фельдшера.

Рабочая гипотеза. В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» можно выдвинуть 2 гипотезы о роли фельдшера в отечественном здравоохранении:

1. Фельдшер – это профессия умирающая. Потребность в ней уменьшается в связи с: а) расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и б) в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций.

2. Фельдшер – это профессия широко востребованная в современной России в связи с: а) неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней и б) в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

Эти две гипотезы являются альтернативными. Чтобы подтвердить одну из них и опровергнуть другую, необходимо провести комплексное медико-социологическое исследование профессиональной роли фельдшера.

Научная новизна исследования состоит в обосновании медицинских возможностей и социальной необходимости закрепления и расширения профессиональной роли фельдшера в современной России в условиях навязанной деструкции ее профессионально-гуманистического смысла, в разработке рекомендаций по повышению социального статуса фельдшера и эффективности его работы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В настоящее время в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» на всей территории РФ возникает двойственное положение профессиональной роли фельдшера в отечественном здравоохранении. С одной стороны, в связи с расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций потребность в профессии «фельдшер», уменьшается. А с другой стороны - эта профессия, широко востребованная в современной России в связи с неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней, и в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

2. Все жители сёл знают, что в их населённом пункте есть ФАП. Пользовались услугами фельдшера 96,08% опрошенных, остались полностью довольны 63,87%. В случае возникновения заболевания 92,44% сельского населения предпочитают обращаются к фельдшеру, при этом 21,85% обращаются только к фельдшеру. 75,91% жителей села считают, что с обязанностями фельдшера лучше справится женщина с опытом работы, со средним (48,74%) или высшим (27,17%) образованием. 93,56% сельских жителей относятся к предложению Министерства здравоохранения о закрытии ФАПов отрицательно, а 15,97% считают, что количество ФАПов нужно увеличить. 20,73% не хотели бы, чтобы их дети работали фельдшером. Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса.

3. Органы управления здравоохранением и, частично, местные администрации, не выполняют задачу поддержания высокого социального статуса фельдшера, плохо обеспечивают условия выполнения им своей профессиональной роли. Социальный статус фельдшера нуждается в укреплении и поддержке путем конкретных социально-экономических мероприятий. Эксперты считают такими мерами следующие: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, ТФОМСам оплачивать не только первичные, но и последующие посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

4. Выбор профессии фельдшера у студентов медицинских колледжей обусловлен следующими мотивами: важность профессии в обществе, работа с людьми (причём все студенты считают, что умеют работать с людьми), соответствие работы фельдшера способностям и характеру студентов, работа требует постоянного творчества, возможность самосовершенствования. Преобладающими и наиболее значимыми мотивами являются: возможность наиболее полной самореализации именно в данной деятельности, стремление к продвижению по службе. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

5. Социальный портрет фельдшер в современной России: Это женщина, в возрасте от 41 до 55 лет, замужем, имеющая 1-2 ребёнка, проживающая в данном районе более 20 лет. Общий трудовой стаж - более 20 лет, стаж работы фельдшером от 10 до 20 лет. Заработная плата составляет 12,065± 3,365 рублей в месяц. Она обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц. Не имеет чёткого представления о том, как последние реформы в здравоохранении повлияли на работу фельдшеров. Испытывает такие трудности, как отсутствие или недостаток средств связи и транспорта, низкая заработная плата , отсутствие условий оказания качественной помощи на ФАПе и ненормированный рабочий день. Считает, что надо в первую очередь решать проблемы транспорта для фельдшеров, оснащения и ремонта ФАПов, аптечных пунктов на селе. Уверена в том, что ФАПы нельзя сокращать, а нужно оставить в прежнем количестве, потому что сельское население заинтересовано в развитии фельдшерской службы. При возможности, если можно было бы «начать жизнь заново», пошла бы опять работать фельдшером, но сомневается, что желает видеть своего ребёнка в этой профессии.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику профессиональной роли фельдшера. Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т. Парсонса, классических исследований социологии медицины, фундаментальных исследований социальных ролей и факторов, способствующих успешности ролевого поведения (Р. Дарендорф, Р. Линтон, Д. Морено, Т. Парсонс) и др. В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные (2004), (2005), (2009), (2006), (2006) и других. В работе использованы методы социологии: интервьюирование, анкетирование и фокус-группа.

Экспериментальная база исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана программа, позволяющая изучить востребованность фельдшера и его профессиональную роль в современной России на материале Волгоградской области . Программа исследования включала в себя три этапа. Первый этап - мультипараметрическая анкета (Приложение 1), содержащая следующие шкалы: номинальную, ранговую, метрическую. Основной целью данного раздела программы было изучение удовлетворённости населения оказываемой фельдшером медицинской помощью, мнения о том, кто лучше справляется с обязанностями фельдшера, кого предпочитают респонденты – семейного врача или фельдшера, отношения к предложению МЗ РФ о закрытии ФАПов.

Второй этап – интервьюирование экспертов (Приложение 2). Сбор информации проводился с помощью специально разработанного опросника.

Третий этап – фокус-группа, представленная в виде последовательных функциональных блоков и включающая систему решаемых задач, разработку методологии исследования, определение критериев подбора участников, приготовление помещения и оборудования, разработку плана ведущего, проведение собственно дискуссии, написание отчёта.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в обосновании необходимости профессиональной роли фельдшера как институционального компонента системы здравоохранения, доказательстве преимуществ данной функциональной единицы по сравнению с нереализуемыми полностью в настоящее время функциями семейного врача, выявлении необходимых и достаточных условий работы ФАПов, экспектаций сельского населения в сфере оказания медицинской помощи.

Выводы исследования могут быть использованы местными органами здравоохранения для оптимизации мероприятий Программы модернизации здравоохранения по профилю фельдшерской службы. Этому способствуют практические рекомендации, сформулированные в Заключении диссертации. Кроме того, материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в медицинских колледжах, осуществляющих подготовку фельдшеров.

Апробация диссертации. Материалы и выводы исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010, 2013; Москва, 2013; Архангельск, 2011; Уфа, 2012 и др.). По результатам исследования разработаны методические пособия для системы повышения квалификации фельдшеров: «Профессиональная роль фельдшера в современной России» (Волгоград, 2012) и «Социологический мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи» (Волгоград, 2013). Разработанная диссертантом Программа социологического исследования закреплена авторским свидетельством . Исследование разрешено Региональным этическим комитетом Волгоградской области (Комиссия по исследовательской этике). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ , в том числе четыре – в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения, содержащего Практические рекомендации, Списка литературы - 206 источников (189 отечественных и 17 зарубежных), Списка сокращений и двух Приложений. Объем работы - 139 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованы актуальность темы исследования, новизна, практическая и теоретическая значимость работы, сформулирована ее цель и основные научные задачи, охарактеризована степень разработанности проблемы, методологическая и экспериментальная базы исследования.

ГЛАВА 1 «ФЕЛЬДШЕР» КАК ПРОФЕССИЯ» состоит из двух параграфов, в первом из которых – «Методология исследования профессиональной роли фельдшера в социологии медицины» - дан обзор социологических исследований по проблеме профессий, выделены труды и идеи, касающиеся медицинских профессий.

Диссертант опирается на методологию изучения профессий, разработанную Т. Парсонсом, отмечая, что, несмотря на известную критику в его адрес, до сих пор более ясной и доказательной методологии никто из социологов не предложил.

В то же время в диссертации характеризуется современное состояние разработки проблем медицинских профессий в отечественной социологии и медицине. Так, вопросы повышения квалификации медицинских работников рассматривались в работах российских исследователей: публикациях, Вечёркиной Л. В., др., а также казанских учёных: , и Антоновой профессионального становления личности медицинских работников среднего звена изучались, В работах последних лет больше внимания стали уделять вопросам здоровья медицинских работников (,) и др.

Социологический аспект изучения группы средних медицинских работников представлен в трудах таких авторов, как,

Условия труда и быта средних медицинских работников были объектом пристального внимания,

Одним из важных аспектов нашего исследования являются вопросы изучения трудовой активности средних медицинских работников. В связи с этим, особый интерес представляют труды по разработке методологии исследования проблем социальной и трудовой активности (, Нугаев P. M., и др.). В частности, в монографии Казанского социолога представлена концепция трудовой активности, которая определяется как особая разновидность социальной активности, с одной стороны, и как отражение субъективной составляющей труда - с другой.

Проблему профессиональной подготовленности врачей различных специальностей и фельдшеров в общей врачебной практике изучила Артамонова. Она попыталась определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях. Установлено, что структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики. Но, как полагает диссертант, это может свидетельствовать и о взаимозаменяемости двух профессий, следовательно, необходимо определить, какая из них в большей степени социально востребована.

В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Федерации работает около 5 млн. средних медицинских работников, обеспеченность ими составляет 112,7 нажителей. Подготовку, переподготовку и повышение квалификации средних медицинских работников осуществляют 450 учрежденийсреднего профессионального образования. Необходимо отметить, что при положительной, в целом, динамике роста численности медицинских работников, имеет место отрицательный прирост численности средних медицинских работников. Как следствие, отмечается снижение показателя соотношения врачей и среднего персонала до 1:2,4, что значительно ниже, чем в развитых странах мира, где аналогичный показатель составляет 1:4,0 и выше. Данный факт в социально-гигиеническом анализе сестринского дела в России подтверждает. Приведенные ею данные свидетельствуют о том, что состояние подготовки средних медицинских работников в стране не удовлетворяет современное общество. Этот вывод важен потому, что в последние годы многие медицинские училища обрели новый статус (медицинский колледж) и ведут подготовку среднего медицинского работника не только по базовому, но и повышенному уровню.

Анализ литературы позволил сделать вывод, что профессиональная роль фельдшера изучена недостаточно. Фельдшеры могут рассматриваться как самостоятельное звено на этапе оказания первой помощи населению в сельской местности, на заводах, в образовательных учреждениях различного уровня, либо в экстренных случаях. Но их функции весьма ограничены, а все компоненты профессиональной роли реализуются, практически, только у тех, кто работает на ФАПе.

В §1.2 «Социальный статус профессии «фельдшер» в современной России» раскрывается противоречие в отношении к профессии фельдшера со стороны организаторов здравоохранения и населения, которое пользуется фельдшерской помощью. Диссертант представляет обзор нормативных документов, регламентирующих подготовку и профессиональную деятельность фельдшеров. Так, согласно Приказу № 000н от 25 июля 2011 г. «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации фельдшер может занимать следущие должности: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом, заведующий здравпунктом, старший фельдшер, фельдшер, фельдшер скорой медицинской помощи, фельдшер-водитель скорой медицинской помощи, фельдшер-нарколог, фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи. Квалификационные характеристики занимаемых фельдшером должностей регламентированы Приказом № 000н от 23 июля 2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Отдельно обсуждается в диссертации работа ФАПов, где сосредоточен основной контингент фельдшеров и где роль фельдшеров при оказании медицинской помощи сельскому населению сохраняется в полном объёме. Делается вывод о том, что в Российской Федерации сельское здравоохранение представлено в основном фельдшерским звеном, а профессия фельдшера органично вписывается в ролевую структуру отечественного здравоохранения. Теоретически, государство обладает не только потребностью в фельдшерах, но и возможностями для их качественной подготовки. Но теоретическое обоснование необходимости профессии фельдшера и возможностей подготовки высококвалифицированных специалистов в этой отрасли должно быть подтверждено на практике. Поэтому главным аргументом «за» или «против» фельдшерской службы является мнение потребителей ее услуг – сельских жителей. В этой связи было проведено изучение их позиции по этому вопросу. Был проведён социологический опрос жителей тех населённых пунктов Волгоградской области, в которых имеется фельдшерско-акушерский пункт. Число опрошенных респондентов составило 357 человек. Из них 42,58% мужчин и 57,42% женщин.

Пользовались услугами фельдшера и остались полностью довольны - 63,87% жителей (24,65% мужчин и 39,22% женщин), скорее да – 28,01% (13,45% мужчин и 14,57% женщин), скорее нет – 1,12% (0,28% мужчин и 0,84% женщин), нет – 0,28% жителей, причём это только женщины; затруднились ответить – 2,80% жителей (1,68% мужчин и 1,12% женщин). Обращаются сначала к фельдшеру, а если он направит, то к врачу 70,59% респондентов. Обращаются к врачу, минуя визит к фельдшеру, 7,56% опрошенных. Мужчины несколько чаще обращаются к врачу, женщины – к фельдшеру. Предпочтения населения по вопросу о том, кто лучше справится с работой фельдшера, представлены в табл.1. По результатам опроса выяснилось, что треть населения (33,66%) хотели, чтобы их дети или кто-то из детей работал фельдшером; у 1,40% (0,56% мужчин и 0,84% женщин) дети уже работают фельдшерами.

Таблица 1. Кого хотели бы видеть своим фельдшером сельские жители

Женщина с высшиобразоанием и опытом работы, %	Женщина со средним специальным образованием и опытом работы, %	Молодойспециалист-женщина с высшим образованием, %	Молодой специалист-женщина со средним специальным образованием, %	Мужчина с опытом работы и высшим образованием, %	Мужчина с опытом работы и средним специальным образованием, %	Молодой специалист-мужчина с высшим образованием, %	Молодой специалист-мужчина со средним специальным образованием, %	Затруднились ответить, %

Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса. Более того, население считает, что необходимо улучшить условия труда и жизни работников первичного звена здравоохранения.

И, тем не менее, в Программе модернизации здравоохранения просматривается тенденция на сокращение фельдшерского корпуса. Почему? Ответу на этот вопрос посвящена ГЛАВА 2 «СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ОТЕЧЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ», где в §2.1 «Отношение фельдшеров к своей профессии (по результатам фокус-группы)» приводится интерпретация мнения экспертов о сложившейся ситуации. С целью выяснения этого мнения была проведена фокус-группа (14.03.2013). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал – данные анкетирования сельского населения Волгоградской области об удовлетворённости работой фельдшера, интернет-материалы. Материал был отобран по Волгоградской области. Состав группы: монитор, семь фельдшеров из разных районов Волгоградской области, аспирант-социолог, студентка-выпускница медицинского колледжа.

В результате проведенной фокус-группы были получены следующие ответы на поставленные вопросы:

1. Каков статус ФАПов в современной России? Согласно Программе модернизации здравоохранения, ФАПы относятся к первому уровню оказания медицинской помощи («помощь шаговой доступности») и их число должно быть оптимизировано. Реально происходит их сокращение.

2. Как оценивают фельдшеры условия, в которых работают? Условия работы не соответствуют требованиям. На многих ФАПах нет необходимого – холодильников, решеток на окнах, нормального отопления, а где-то – и водопровода . Транспортом фельдшеры не обеспечены. Не обеспечен вывоз отходов . При большинстве ФАПов нет аптечных пунктов, что вынуждает жителей ездить за лекарствами в райцентр. Проблема оборудования помещений ФАПов и предоставления транспорта – дело местной администрации. Проблема лекарственного обеспечения и вывоза отходов – дело местных органов управления здравоохранением. Среди этих проблем самой острой фельдшеры считают проблему транспорта.

3. Как оценивают фельдшеры свои материальные и жилищно-бытовые условия? Жилищные условия у фельдшеров разные, но на них они не жалуются. Больше всего недовольства вызывает отсутствие детских садов и плохие условия транспортировки детей в школу и в те же детские сады. Заработная плата очень низкая – в среднем, 5-6 тысяч рублей в месяц. Были доплаты в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», но сейчас они прекратились. Практически, все фельдшеры ведут приусадебное хозяйство.

4. Как оценивают фельдшеры возможность профессиональной самореализации? Положительным фельдшеры считают регулярное повышение квалификации в областном центре. Отрицательным – низкий уровень внимания к ним со стороны врачей (прежде всего – врачей ЦРБ), ненормированный рабочий день. Недовольство вызывают ограничения, накладываемые на работу фельдшера (запрет проводить ряд манипуляций, которые проводят медсестры). Сформулирована этическая дилемма: должен ли фельдшер оказывать помощь пациенту, если тот в ней остро нуждается, но фельдшер не имеет права на данную манипуляцию (например, прием родов). Все фельдшеры признаются, что помощь оказывают всегда, когда к ним обращаются, но в ряде случаев а) получают административные взыскания , б) не получают оплату от страховой компании. Претензии также по поводу проплат по ОМС: оплачиваются только первичные обращения. Фельдшеры отмечают, что процесс омоложения кадров в их службе в регионе, практически, приостановился.

5. Каково отношение жителей к фельдшерской службе? Все, без исключения, фельдшеры отмечают теплое отношение к ним местных жителей, их помощь в транспортных проблемах, ремонтных работах на ФАПах и т. п. Недовольство местных жителей вызывает только отказ в проведении каких-то манипуляций, которые фельдшер не имеет права делать и по поводу которых приходится ехать в райцентр.

6. Как относятся к фельдшерской службе органы управления здравоохранением и местная администрация? Органы управления здравоохранением относятся без должного внимания. Местная администрация иногда помогает. Больше всего обижает фельдшеров равнодушное и снисходительное отношение некоторых врачей ЦРБ, невнимание к ним при доставке пациента в больницу, рекомендации мероприятий, которые фельдшер не имеет права проводить с одновременным отказом в госпитализации.

7. Что хотели бы фельдшеры изменить в своей работе? Приоритеты распределились следующим образом: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, оплачивать не только первичные посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

По результатам фокус-группы был сделан вывод о том, что социальный статус фельдшера остается высоким в глазах пациентов, но административные органы территорий, региона, а также органы управления здравоохранением не проявляют заинтересованности в его укреплении.

В §2.2 «Мотивы выбора профессии и социальный портрет современного фельдшера» анализируются мотивационные диспозиции студентов медицинских колледжей, решивших стать фельдшером, и результат их профессионального выбора в виде социального портрета современного фельдшера. В исследовании участвовало 139 студентов в возрасте от 18 до 21 года, из них юношей – 32 человека, девушек – 107 человек. Использовались следующие методики: «Мотивация профессиональной деятельности» К. Замфир в модификации А. Реана, «Измерение мотвации достижения» А. Мехрабиана и методика изучения факторов привлекательности профессии в модификации И. Кузьминой и А. Реана. Первой выявленной особенностью в структуре мотивов личности современных студентов-фельдшеров с 1 по 3 курс явилось доминирование избегания неудач у 100% респондентов и у 95,12% на 4 курсе. Вторая особенность - снижение среди респондентов оптимального мотивационного комплекса от 1 курса (48%), к 4 курсу (43%). Однако наихудшие мотивационные комплексы с преобладание отрицательной мотивации, наблюдающиеся на 1 курсе у 3% студентов, на 4 курсе – не наблюдаются. Всё это свидетельствует о том, что активность студента в овладении профессией отмечается менее чем у половины респондентов. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

Для разработки социального портрета современного фельдшера сельского здравоохранения нами были проведены 37 интервью, в которых участвовали фельдшеры, работающие на фельдшерско-акушерских пунктах в различных районах Волгоградской области, в период прохождения ими курсов повышения квалификации на базе ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград». Все интервьюируемые были женщинами, однако это не означает, что фельдшеров ФАП мужского пола нет, просто их число настолько мало, что не позволяет получить достоверные данные.

Анализ возрастной структуры показал, что более половины респондентов (51,35%) находятся в возрасте от 41 до 55 лет, в возрасте от 31 до 40 лет - 35,14% и старше 55 лет 13,51%. В возрасте от 20 до 30 лет респондентов не было. Подавляющее большинство фельдшеров ФАП замужем (89,19%), состоят в разводе 8,11 %, вдовы - 2,70%, незамужних нет. Более половины (51,55%) имеют 2 ребёнка; 37,84% - 1 ребёнка; 8,11% - 3 ребёнка и 2,70% - более 3 детей; бездетных фельдшеров среди опрошенных нет. Наиболее многочисленной группой респондентов (32,43%) являются фельдшеры с общим трудовым стажем больше 20 лет в возрасте от 41 до 55 лет. При этом у 29,73% из данной возрастной категории стаж работы фельдшером составляет от 10 до 20 лет. 94,59% всех респондентов проживают в данном районе более 20 лет. Размер заработной платы фельдшера закономерно увеличивается в зависимости от стажа работы. При этом большую часть семейного дохода обеспечивают опрошенные. Так, заработная плата фельдшера в возрасной категории от 31 года до 40 лет со стажем от 5 до 10 лет составляет 62,26% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; со стажем от 10 до 20 лет – 65,97%. Фельдшер в возрасте от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 10 лет обеспечивает 45,68% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; от 10 до 20 лет – 55,75%; больше 20 лет – 75,52%. Старше 55 лет и со стажем более 20 лет – 69,70%. Таким образом, самая многочисленная составляющая (48,65%) фельдшеров трудоспособного возраста от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 20 и более лет обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц.

32,43% фельдшеров считают, что последние реформы в здравоохранении повлияли на их работу скорее отрицательно, нежели положительно; скорее положительно 24,32%; положительно повлияли – 2,70%; отрицательно – 8,11%; никак не повлияли – 18,92%; затруднились ответить – 13,51%. Распределение мнений о том, какие трудности существуют в работе фельдшера, представлено в табл.2.

Таблица 2. Проблемы, которые в первую очередь надо решать

Ранговое место	материальные проблемы самих фельдшеров, %	оснащение и ремонт ФАПов, %	проблему транспорта для фельдшеров, %	проблему аптечных пунктов на селе, %	проблему отношения с ТФОМС, %	пересмотр стандартов фельдшерской помощи, %

Фельдшеры считают, что больше всего заинтересованы в развитии фельдшерского дела в России сельские жи,05%), затем - сами фельдшеры (24,32%) и региональные органы здравоохранения (16,22%). Затруднились ответить 2,70%. Врачи и местные администрации, по мнению фельдшеров, совсем не заинтересованы (0%). Тем не менее, у фельдшеров оптимистический настрой, что в дальнейшем фельдшерская служба в России будет развиваться (40,54%). Однако есть пессимисты и скептики. Так, 21,62% считают, что будет ухудшаться; 18,92% - не изменится, и 18,92% затруднились ответить.

По результатам интервью был составлен социальный портрет современного фельдшера.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило правильность второй гипотезы из тех, что были выдвинуты во Введении, а его результаты позволяют предложить следующие рекомендации.

1. Министерству здравоохранения необходимо решить вопрос о том, чтобы повысить заработную плату фельдшерам; расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам. Определить границы профессиональной ответственности между ВОП (врачом общей практики) и фельдшером, а также определить условия, при которых происходит передача полномочий от ВОП фельдшеру. Территориальному фонду ОМС оплачивать фельдшерам не только первичные посещения пациентов, но и повторные.

2. Местным администрациям регионов необходимо укреплять социальный статус и поддержку фельдшера путём конкретных социально-экономических мероприятий: улучшить условия работы фельдшеров, согласно требованиям; продолжить оснащение ФАПов холодильниками, решётками на окнах, отоплением, водопроводом, а главное, транспортом; привлекать молодых специалистов различными стимулирующими мерами: денежные доплаты, жильё, детские сады и школы для детей в шаговой доступности.

3. Главным врачам ЦРБ целесообразно провести разъяснительную работу среди врачей об основах деловой культуры и взаимоотношениях в условиях выполнения профессионального долга специалистами среднего звена, как полноправными участниками лечебно-диагностического процесса.

4. Медицинским колледжам, в целях повышения престижа профессии фельдшера, полезно было бы направлять студентов выпускных групп на стажировку на ФАПы в сельские районы.

1. Подольская прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь / , //Социальное и пенсионное право. – 2013. - №2 – 0,55 п. л.

2. Подольская риски здоровья в представлениях студентов городских колледжей / , // Социология города№3. – 0,5 п. л.

3. Подольская этических профессиональных установок медицинских работников / , // Биоэтика№1(7) – 0,3 п. л.

4. Подольская этических взаимоотношений фельдшера и врача скорой помощи // Биоэтика№2,3 п. л.

5. Подольская портрет фельдшера Волгоградской области// Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2013. – 0,3 п. л.

6. Подольская роль фельдшера в современной России. Волгоград. 2012. – 1,2 п. л.

7. Подольская мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи. Волгоград. 2013 – 1 п. л.

8. Подольская исследования уровня физического и психического здоровья студентов ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград» / , // Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления. Уфа. 2012 – 0,3 п. л.

9. Подольская мотивации к профессии фельдшера у студентов специальности «Лечебное дело» // Гуманизациясетсринского дела: наука, образование, практика. Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета. 2011. – 0,2 п. л.

10. О необходимости социологического исследования профессиональной роли фельдшера в современной России // Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. – 0,3 п. л.

ПОДОЛЬСКАЯ МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 29.08.2013г.

Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года

Арендный блок

КГБПОУ КРАСНОЯРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ.В.М.КРУТОВСКОГО

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: « Роль фельдшера в профилактике Ишемической болезни сердца»

Студент группы: 401 Мыльникова Ольга Владимировна / /

Специальность: 060101 Лечебное дело

Руководитель: Кулешова Марина Геннадьевна / /

Допустить к защите:

Председатель цикловой комиссии: /__________/

Оценка Дата

Председатель Государственной

аттестационной комиссии / /

Введение

Основы ишемической болезни сердца.

понятие и причины развития ишемической болезни сердца.

Лечение ишемической болезни сердца

Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца

2.1 методы диагностики больных с ишемической болезнью сердца

2.2 анализ и оценка результатов исследования больных с ишемической болезнью сердца.

Заключение

Список литературы.

Введение.

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой в клинике внутренних болезней, в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия ХХ века. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

В настоящее время ишемическая болезнь сердца во всех странах мира расценивается как самостоятельное заболевание и включена в <Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти>. Изучение ишемической болезни сердца имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Основное внимание привлечено к инфаркту миокарда - самой тяжелой и распространенной острой форме ишемической болезни сердца. Значительно меньше описаны в литературе формы ишемической болезни сердца, протекающие хронически - это атеросклеротический кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, стенокардия. В то же время атеросклеротический кардиосклероз, как причина смертности среди болезней органов кровообращения, в том числе и среди форм ишемической болезни сердца, стоит на первом месте.

Ишемическая болезнь сердца стяжала печальную известность, получив почти эпидемическое распространение в современном обществе.

Ишемическая болезнь сердца - важнейшая проблема современного здравоохранения. По целому ряду причин она - одна из главных причин смерти среди населения промышленно развитых стран. Она поражает работоспособных мужчин (в большей степени, чем женщин) неожиданно, в разгар самой активной деятельности. Те, кто не умирает, часто становятся инвалидами.

Под ишемической болезнью сердца понимают патологическое состояние, развивающееся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его реальным осуществлением. Это несоответствие может возникать при сохраняющемся на определенном уровне кровоснабжении миокарда, но резко возросшей потребности в нем, при сохраняющейся потребности, но упавшем кровоснабжении. Особенно выражено несоответствие в случаях снижения уровня кровоснабжения и возрастающей потребности миокарда в притоке крови.

Жизнь общества, сохранение здоровья населения не раз ставили перед медицинской наукой новые проблемы. Чаще всего это различные <болезни века>, привлекавшие внимание не только врачей: холера и чума, туберкулез и ревматизм. Обычно они характеризовались распространенностью, трудностью диагностики и лечения, трагичностью последствий. Развитие цивилизации, успехи медицинской науки отодвинули эти болезни на задний план.

В настоящее время одной из наиболее острых проблем, несомненно, является ишемическая болезнь сердца. Впервые критерии стенокардии предложил английский врач В. Геберден в 1772 году. Еще 90 лет назад врачи редко встречались с этой патологией и обычно описывали ее как казуистику. Только в 1910 году В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в России, а в 1911 году Геррик (Herrik) в Соединенных Штатах Америки дали классическое описание клинической картины инфаркта миокарда. Сейчас инфаркт миокарда известен не только врачам, но и широким слоям населения. Это объясняется тем, что с каждым годом он встречается все чаще.

Коронарная недостаточность возникает в результате дефицита снабжения тканей сердца кислородом. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом может явиться результатом различных причин.

До 80-х годов ХIХ столетия господствовало мнение, что главная и единственная причина грудной жабы (стенокардии) -склероз венечных артерий. Это объяснялось односторонним изучением данного вопроса и основным морфологическим его направлением.

К началу ХХ столетия, благодаря накопившемуся фактическому материалу, отечественные клиницисты указывали на нейрогенный характер грудной жабы (стенокардии), хотя не исключалось и частое сочетание спазмов венечных артерий с их склерозом (Е.М. Тареев, 1958; Ф.И. Карамышев, 1962; А.Л. Мясников, 1963; И.К. Швацобоя, 1970, и др.). Эта концепция существует и до настоящего времени.

В 1957 году группой экспертов по изучению атеросклероза при Всемирной организации здравоохранения был предложен термин <ишемическая болезнь сердца> для обозначения острого или хронического заболевания сердца, возникающего вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью, в связи с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Этот термин был принят ВОЗ в 1962 году и включал в себя следующие формы:

1) стенокардия напряжения;

2) инфаркт миокарда (старый или свежий);

3) промежуточные формы;

4) ишемическая болезнь сердца без болевого синдрома:

а) бессимптомная форма,

б) атеросклеротический кардиосклероз.

В марте 1979 года ВОЗ принята новая классификация ИБС, в которой выделяют пять форм ишемической болезни сердца:

1) первичная остановка кровообращения;

2) стенокардия;

3) инфаркт миокарда;

4) сердечная недостаточность;

5) аритмии.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

понятие и причины развития ишемической болезни сердца.-56578524130

Ишемическая болезнь сердца (ишемия) - это понятие включает в себя целую группу заболеваний. Для них свойственно нарушение кровообращения в тех артериях, которые питают миокард (сердечную мышцу) - коронарных. В связи с последним ишемическая болезнь сердца часто называется коронаросклерозом или же коронарной болезнью.

Выделяют хроническую (симптомами которой являются аритмия, сердечная недостаточность и др.) и острую (проявлением которой может быть инфаркт миокарда) формы протекания этого заболевания. Ишемия представляет угрозу не только сердцу, но и многим другим органам и системам органов. Ишемическая болезнь сердца непосредственно связана с малокровием.

Одной из форм ишемической болезни сердца является стенокардия. Главными симптомами стенокардии являются тянущая боль за грудиной, которая, тем не менее, может распространяться и на левое плечо, и на левую руку. В числе других симптомов стенокардии: чувство тяжести и стеснения, ощущение дискомфорта и одышка.

Среди методов диагностики ишемической болезни сердца: подробный опрос больного, электрокардиограмма (в состоянии покоя и после дозированной нагрузки), ультразвуковое исследование, данные лабораторных исследований.

Лечение ишемической болезни сердца комплексное и направлено на минимизацию факторов риска развития осложнений, а также устранение симптомов заболевания и обеспечение нормальной жизнедеятельности больного. В сложных случаях показано хирургическое лечение.

Ишемическую болезнь сердца, в частности стенокардию, ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно, поскольку это во много раз увеличивает риск развития такого серьезно осложнения коронарной болезни сердца как инфаркт миокарда.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой одно из самых распространенных заболеваний этого органа. Границ у этого заболевания нет. Оно часто встречается как в развивающихся странах, так и в экономически развитых. Однако статистикой отмечено, что от ишемической болезни сердца больше страдает мужская часть населения, нежели женская.

Ишемическая болезнь связана с малокровием. Из-за этой взаимосвязи заболевание и получило свое название, ведь малокровие и ишемия - это синонимы. В случае ишемической болезни сердца ишемия напрямую связана с недостаточным количеством крови, поступающей в сердечную мышцу.

Ишемия может возникнуть даже у здорового человека. В этом случае говорят о переходящей ишемии сердца. Такая форма может иметь место в качестве реакции организма на физические нагрузки, холод или стрессовую ситуацию.

Ишемия - угроза сердцу. Практика показывает, что не только этому органу. В некоторых случаях ставится диагноз церебральная ишемия. В этом случае речь идет о недостатке кровообращения в мозге. Иногда диагностируется ишемия конечностей. В большей степени ишемии подвержены сердечно - сосудистая и нервная системы человеческого организма.

Атеросклероз - ишемия сердечной мышцы (миокарда). Причина ишемии миокарда связана с высоким уровнем холестерина, в результате чего происходит накопление в сосудах атеросклеротических бляшек. Последнее ведет к сужению просвета сосудов. Вследствие такого сужения кровь не может поступать в орган в прежнем - достаточном ля нормальной работы - количестве.

Для ишемии миокарда свойственны периоды обострения и ремиссии. В данном случае можно говорить, что течение ишемии сердечной мышцы идет по синусоиде - периоды обострения заболевания чередуются с периодами, когда ишемия вообще никак себя не проявляет. Но следует понимать, что подобные "безсимптомные" периоды не являются поводом отказаться от лечения заболевания - если диагноз поставлен, то ишемическую болезнь надо лечить в любом случае.

Патогенез

Согласно современным представлениям, ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин:

Внутрисосудные причины:

Тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;

Атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;

Спазм венечных артерий.

Причины вне сосуда:

Гипертрофия миокарда;

Тахикардия;

Артериальная гипертензия.

ИБС является групповым понятием, включающим в себя как острые, так и протекающие хронически, состояния (в том числе и рассматриваемые в качестве самостоятельных нозологических форм), которые основываются на ишемии и обусловленными ей изменениями миокарда (склероз, дистрофия, некроз), однако лишь в тех случаях, когда ишемия вызвана сужением просвета венечных артерий, которое связано с атеросклерозом, или же причина несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда не установлена.

Формирование атерослеротической бляшки проходит в несколько этапов. Изначально просвет сосуда практически не подвергается изменениям. По мере накопления в бляшке липидов, возникают разрывы фиброзного покрова, сопровождаемые отложением тромбоцитарных агрегатов, которые способствуют локальным отложениям фибрина. Вновь образованный эндотелий покрывает зону расположения пристеночного тромба, которая выступает в просвет сосуда, сужая его. Вместе с липидофиброзными бляшками, происходит образование практически исключительно фиброзных стенозирующих бляшек, которые подвергаются кальцинозу.

По мере увеличения и развития каждой бляшки, а также возрастания их числа, увеличивается и степень стенозирования просвета венечных артерий, которая во многом (хоть и необязательно) определяет тяжесть клинических проявлений и развитие ишемической болезни сердца. Сужение просвета артерии до 50% от изначальной ширины зачастую протекает бессимптомно. Как правило, выраженные клинические проявления заболевания появляются при сужении данного просвета до 70% и выше. Чем более проксимально локализуется стеноз, тем большая масса миокарда поражается ишемией (согласно зоне кровоснабжения). Самые тяжёлые проявления ишемии миокарда имеют место при стенозе основного ствола либо устья левой венечной артерии.

В возникновении ишемии миокарда зачастую принимает участие резкое увеличение его потребности в кислороде, тромбоз либо коронарный ангиоспазм. Предпосылки к тромбозу, имеющие место при повреждении эндотелия, могут иметь место уже на ранних этапах развития атеросклеротической бляшки – это усиливается тем, что процессы нарушения гемостаза (а прежде всего, активация тромбоцитов) играют существенную роль в патогенезе ИБС и её обострении. Тромбоцитарные микроэмболии и микротромбы могут усугубить имеющиеся в стенозированном сосуде нарушения кровотока.

Значительное атеросклеротическое поражение артерий препятствует их спазму не во всех случаях. Изучение поперечных серийных срезов пораженных венечных артерий показало, что атеросклеротическая бляшка становится причиной концентрического сужения артерии, которое препятствует функциональной динамике её просвета, лишь в 20% случаев. В 80% случаев определяется эксцентрическое расположение бляшки, которое не препятствует расширению или спазму сосуда.

Классификация и клиническая картина проявления ишемической болезни сердца.

Существуют многочисленные варианты клинических проявлений этого заболевания: внезапная сердечная смерть (ВСС), стенокардия, безболевая ишемия миокарда (БИМ), инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз. Общепринятой клинической классификации ИБС не существует. Это связано с быстро меняющимися представлениями о механизмах развития коронарной недостаточности, с наличием общего морфологического субстрата различных форм ИБС и возможностью быстрого и часто непредсказуемого перехода одной клинической формы этого заболевания в другую, существованием у одного больного нескольких форм ИБС (постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, безболевой ишемии миокарда). Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979).

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (1984)

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная).

2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

Позднее в эту классификацию была добавлена еще одна форма ИБС - “безболевая ишемия миокарда” (БИМ). Последние две формы ИБС в этой классификации (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма) рассматриваются как самостоятельные варианты течения заболевания и диагностируются при отсутствии у больных других клинических проявлений ИБС (стенокардии, ИМ, постинфарктного кардиосклероза).

Классификация ишемической болезни сердца

1. Внезапная сердечная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. **

3. Безболевая ишемия миокарда. **

4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х). 5. Инфаркт миокарда.

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Примечание:

* - иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;

** - некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

В рабочей классификации предусмотрено выделение основных вариантов нестабильной стенокардии, которая занимает как бы промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и ИМ, отличаясь высоким риском возникновения ИМ и летальностью (10-20% в год по сравнению с 3-4% в год при стабильной стенокардии напряжения). Многие случаи нестабильной стенокардии, сопровождающиеся относительно непродолжительной (в течение нескольких дней) отрицательной динамикой ЭКГ (депрессией сегмента RS-Т, инверсией Т, преходящими нарушениями ритма и проводимости) вполне соответствуют распространенному в прошлом в отечественной литературе термину “острая очаговая дистрофия миокарда”.

Важно выделение в особую рубрику случаев безболевой ишемии миокарда (БИМ), которая диагностируется с помощью современных инструментальных методов функционального исследования сердца (нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радионуклидная сцинтиграфия миокарда с 201Т1), но не сопровождается характерными для ИБС приступами стенокардии напряжения или покоя. Понятие БИМ включает и те случаи подтвержденной ИБС, которые проявляются лишь неспецифическими “застывшими” изменениями на ЭКГ (депрессия сегмента RS-Т и/или инверсия зубца Т) и которые ранее нередко трактовались как проявления атеросклеротического диффузного кардиосклероза.

Рабочая классификация ИБС имеет отчетливую клиническую направленность, подчеркивая необходимость выделения среди больных ИБС группы со стабильным и нестабильным течением заболевания, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы формирования хронической и острой коронарной недостаточности. Термин острый коронарный синдром (ОКС) получил широкое распространение в последние десять лет. В настоящее время этим термином объединяют нестабильную стенокардию, ИМ без зубца Q, ИМ с зубцом Q. В эту группу можно отнести и внезапную сердечную смерть, если она обусловлена наличием ИБС. Основанием для объединения различных клинических форм ИБС явились современные исследования, в которых убедительно продемонстрировано, что острое развитие указанных вариантов ИБС происходит в результате разрыва или нарушения целостности атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба в поврежденном эндотелии КА.

Последствия такой тромботической окклюзии и клинический вариант ИБС, зависят от степени и длительности прекращения коронарного кровотока, а также от выраженности коллатерального кровообращения. При различных вариантах нестабильной стенокардии формируется тромбоцитарный (“белый”) тромб, который в большинстве случаев подвергается спонтанному тромболизису. При более длительной коронарной окклюзии (до 1 ч) и наличии коллатералей развивается ИМ без зубца Q (мелкоочаговый). При быстрой полной и продолжительной окклюзии (более 1 ч) формируется хорошо фиксированный прочный коронарный тромб, полностью прекращается коронарный кровоток и развивается крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с зубцом Q. Широкое использование термина ОКС в современной кардиологической практике лишь подчеркивает необходимость уделять особое внимание любым клиническим проявлениям нестабильного состояния коронарного кровотока, который может завершиться восстановлением прежнего уровня коронарного кровообращения, либо закончиться развитием ИМ или возникновением внезапной сердечной смерти.

При стабильной стенокардии напряжения, в основе которой лежит медленно прогрессирующее стенозирование проксимальной КА, неадекватное расширение венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде и спазм коронарных артерий, риск возникновения ИМ и внезапной смерти существенно более низкий, чем при нестабильной стенокардии. Среди больных со стенокардией следует выделять пациентов со стабильной стенокардией напряжения и больных с нестабильной стенокардией, которые существенно различаются по механизмам развития коронарной недостаточности, степени риска острого ИМ, внезапной смерти.

Понятие ОКС имеет важное практическое значение, поскольку объединяет ряд вариантов ИБС (нестабильную стенокардию, мелкоочаговый и крупноочаговый ИМ), в большинстве случаев имеющих общую морфологическую основу - разрыв атеросклеротической бляшки и формирование тромба в КА. Это подчеркивает возможность трансформации одной клинической формы заболевания (нестабильной стенокардии) в другую (ИМ или внезапную смерть). Современные методы лабораторно-инструментальной диагностики позволяют выделить среди больных ИБС группу лиц с так называемой спонтанной (вазоспастической, вариантной) стенокардией, безболевой ишемией миокарда и микроваскулярной стенокардией, которые выделены в рабочей классификации в отдельные рубрики.

Любой больной ИБС может соответствовать различным рубрикам клинической классификации. Больной со стабильной стенокардией напряжения может иметь клинические и инструментальные признаки постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности, аритмий. В этой главе рассматриваются клиническая картина, методы диагностики и лечения стабильной стенокардии напряжения, безболевой ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии Принцметала и микроваскулярной стенокардии. В ряде случаев три последние формы ИБС могут приобретать характер нестабильного течения.

Факторы развития ишемической болезни сердца

Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Факторы риска ишемической болезни сердца - обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС.

К изменяемым факторам риска ишемической болезни сердца относятся:

артериальная гипертензия (то есть повышенное давление),

сахарный диабет ,

повышенное содержание в крови холестерина и т.д.,

избыточная масса тела и характер распределения жира в организме,

малоподвижный образ жизни (гиподинамия),

нерациональное питание.

К неизменяемым факторам риска ИБС относятся:

возраст (старше 50-60 лет),

мужской пол,

отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников,

риск возникновения ИБС у женщин увеличится при длительном применении гормональных контрацептивов.

Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение. По литературным данным, риск возникновения ИБС при повышенном уровне холестерина увеличивается в 2,2-5,5 раза, при гипертонической болезни - в 1,5-6 раз. Очень сильно влияет на возможность развития ИБС курение, по некоторым данным, оно повышает риск развития ИБС в 1,5-6,5 раз.

Заметное влияние на риск развития ИБС оказывают такие, на первый взгляд, не относящиеся к кровоснабжению сердца факторы, как частые стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. Впрочем, чаще всего «виноваты» не стрессы сами по себе, а их влияние на особенности личности человека. В медицине выделяется два поведенческих типа людей, их принято называть типом А и типом Б. К типу А относятся люди с легковозбудимой нервной системой, чаще всего холерического темперамента. Отличительная особенность этого типа - стремление к соревнованию со всеми и победе во что бы то ни стало. Такой человек склонен к завышенным амбициям, тщеславен, постоянно не удовлетворен достигнутым, пребывает в вечном напряжении. Кардиологи утверждают, что именно этот тип личности наименее способен адаптироваться к стрессовой ситуации, и у людей этого типа ИБС развивается намного чаще (в молодом возрасте - в 6,5 раз), чем у людей так называемого типа Б, уравновешенных, флегматичных, доброжелательных.Вероятность развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов.

Возраст

Для мужчин критической отметкой является 55-летний юбилей, для женщин 65 лет.

Известно, что атеросклеротический процесс начинается в детском возрасте. Результаты исследований подтверждают, что с возрастом атеросклероз прогрессирует. Уже в 35-летнем возрасте коронарная болезнь сердца - одна из 10 основных причин смерти в США; у каждого пятого жителя США сердечный приступ возникает в возрасте до 60 лет. В возрасте 55-64 лет причиной смерти мужчин в 10% случаев является коронарная болезнь сердца. Распространенность инсульта еще больше связана с возрастом. С каждым десятилетием после достижения 55-летнего возраста количество инсультов удваивается; вместе с тем около 29% лиц, которых поражает инсульт, моложе 65 лет.

Результаты наблюдений показывают, что степень риска с возрастом увеличивается, даже если остальные факторы риска остаются в «нормальном» диапазоне. Вместе с тем вполне очевидно, что значительная степень увеличения риска коронарной болезни сердца и инсульта с возрастом связана с теми факторами риска, на которые можно воздействовать. Например, для 55-летнего мужчины с высоким комплексным уровнем факторов риска развития коронарной болезни сердца характерна 55%-я вероятность клинического проявления заболевания в течение 6 лет, тогда как для мужчины такого же возраста, но с низким комплексным уровнем риска она составит всего 4%.

Видоизменение основных факторов риска в любом возрасте снижает вероятность распространения заболеваний и смертности вследствие начальных или рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время большое внимание стали уделять воздействию на факторы риска в детском возрасте, чтобы свести к минимуму раннее развитие атеросклероза, а также снизить «переход» факторов риска с возрастом.

Среди множества положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений - преобладание среди больных лиц мужского пола.

В одном из крупных исследований в возрасте 30-39 лет атеросклероз коронарных артерий выявлен у 5% мужчин и у 0,5% женщин, в возрасте 40-49 лет частота атеросклероза у мужчин втрое выше, чем у женщин, в возрасте 50-59 лет у мужчин вдвое больше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска - курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы.

Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто. У женщин до 40 лет, страдающих болями в области сердца, выраженный атеросклероз крайне редок. В возрасте 41-60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная функция яичников «защищает» женщин от атеросклероза. С возрастом проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают.

Генетические факторы

Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно: для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца, характерен повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени колеблется и может быть в 5 раз выше, чем у лиц, чьи родители и близкие родственники не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца.

Различают также энвайронментальные и усвоенные структуры поведения, связанные с определенной степенью риска. Например, некоторые семьи потребляют чрезмерное количество пищи. Переедание в сочетании с низким уровнем двигательной активности довольно часто приводит к возникновению «семейной проблемы» - ожирению. Если курят родители, их дети, как правило, приобщаются к этой пагубной привычке. Ввиду таких энвайронментальных воздействий многие эпидемиологи задают вопрос, продолжает ли анамнез коронарной болезни сердца оставаться независимым фактором риска развития коронарной болезни сердца при статистической корректировке других факторов риска.

Нерациональное питание

Большинство факторов риска развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим фактором риска атеросклероза. Так, при хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество холестерина и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов и, соответственно, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Такой характер питания способствует развитию ожирения , нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза.

Дислипидемия

Повышенный уровень холестерина и изменение липидного состава крови. Так, повышение уровня холестерина на 1,0% (при норме 5,0 ммоль/л и ниже) увеличивает риск развития инфаркта на 2%!

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что уровень в плазме крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности имеет положительную связь с риском развития ишемической болезни сердца, в то время как с содержанием ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) эта связь отрицательная. Благодаря этой связи ХС ЛПНП называют «плохим холестерином», а ХС ЛПВП - «хорошим холестерином». Значение гипертриглицеридемии как независимого фактора риска окончательно не установлено, хотя ее сочетание с низким уровнем ХС ЛПВП считается способствующим развитию ИБС.

Для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, и выбора тактики лечения достаточно измерить концентрацию в плазме крови общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов. Точность предсказания риска развития ИБС заметно повышается, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП. Исчерпывающая характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, определяющих по сути прогноз жизни, трудоспособность и физическую активность в быту большинства людей преклонного возраста во всех экономически развитых странах.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия – когда артериальное давление превышает 140/90 мм Hg ст.

Значение повышенного артериального давления (АД) как фактора риска развития ИБС и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30% лиц среднего возраста на Украине страдают артериальной гипертензией (АГ) и при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот фактор риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50% снизить смертность, на 15% - от ИБС.

Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140-180/90-105 мм рт.ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка, что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза.

Сахарный диабет

Сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе, когда глюкоза крови натощак равна или превышает 6,1 ммоль/л.

Оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска (в 2-3 раза) связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих людей других факторов риска (дислипидемия, АГ, ИМТ). Повышенная распространенность факторов риска встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки. Тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром »: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки, которые способствуют улучшению функциональной способности.

Гемостатические факторы

В ряде эпидемиологических исследований показано, что некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, повышают риск развития ИБС. В их число входят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, повышенная агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность, но пока их обычно не используют для определения риска развития ИБС. В целях профилактического влияния на них широко применяют препараты, воздействующие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего аспирин в дозе от 75 до 325 мг/сут. Эффективность аспирина убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать лишь у лиц с высоким риском развития ИБС.

Избыточная масса тела (ожирение)

К числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска атеросклероза и ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев - возможно, пусковым механизмом - других ФР, например АГ, ГЛП, инсулинорезистентности и сахарного диабета. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и массой тела.

Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. Для определения степени ожирения часто используют индекс массы тела.

Низкая физическая активность

У лиц с низкой физической активностью ИБС развивается в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Заниматься надо 4-5 раз в неделю по 30-40 мин., включая период разминки и «остывания». При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки - она должна быть равна разности числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60-75 % от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.

Курение

Доказано, что полный отказ от курения гораздо эффективнее многих лекарственных препаратов. И наоборот, курение увеличивает риск развития атеросклероза и в несколько раз увеличивает риск внезапной смерти.

Связь курения с развитием ИБС и другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Прямые и косвенные синергистические воздействия никотина и оксида углерода на прогрессирование и тяжесть атеросклероза:

снижает уровни холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме;

повышает адгезивность тромбоцитов и тенденцию к тромбообразованию.

Потребление алкоголя

Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психо-социальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.

1.4 лечение ИБС.

Препараты, используемые при лечении ишемической болезни сердца

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Данные препараты «разжижают» кровь, способствуют улучшению ее текучести, снижают способность прилипания тромбоцитов и эритроцитов к сосудам, улучшают проходимость эритроцитов сквозь капилляры.

Бета-адреноблокираторы (метопролол, бисопролол, карведилол). Данныепрепараты уменьшают частоту сокращений сердечной мышцы, что ведет к ожидаемому результату – миокард получает необходимое количество кислорода. Бета-адреноблокираторы имеют ряд противопоказаний: бронхиальная астма, легочная недостаточность, хроническая болезнь легких.

Статины и фибраторы (ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, фенофибрат). Данные препараты предназначены для снижения уровня холестерина в крови. А так как уровень холестерина в крови у больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца должен быть приблизительно в 2 раза ниже, чем у здорового человека, следовательно, препараты данной группы в обязательном порядке применяются в процессе лечения ишемической болезни сердца.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат). Данные препараты используются для купирования приступов стенокардии. Благодаря быстрому сосудорасширяющему воздействию на сосуды, препараты позволяют в короткие сроки получить желаемый эффект. Лекарственные препараты группы нитратов не стоит применять при пониженном артериальном давлении (ниже 100/60). Головные боли и снижение артериального давления – их основные побочные эффекты.

Антикоагулянты (гепарин). Данный препарат оказывает «разжижающее» воздействие на кровь, что облегчает кровоток, останавливает развитие существующих тромбов, а также препятствует возникновению новых тромбов.Препарат вводится либо внутривенно, либо подкожно в живот.

Диуретики (петлевые – фуросемид, тиазидные – гипотазид, индапамид). Данныепрепараты предназначены для выведения жидкости из организма, что значительно снижает нагрузку на миокард.

В лечении ишемической болезни сердца также используются следующие медицинские препараты: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприн, каптоприл, лизиноприл), антиаритмические препараты (амиодарон), антибиотики и другие препараты (этилметилгидроксипиридин, милдронат, мексикор, коронатера, триметазидин).

Мини-операция

Лечение ишемической болезни сердца методом эндоваскулярнай коронароангиопластики (баллонная ангиопластика, стентирование). В настоящее время широко используются щадящие вмешательства в организм человека. Мини-операция проводится под местным наркозом, а вспомогательные инструменты вводятся в артерию (чаще всего в бедренную артерию) через незначительные проколы в коже. Вся операция контролируется при помощи рентгеновского аппарата. Такие процедуры дают прекрасные результаты и являются альтернативой прямому хирургическому вмешательству в сердечную мышцу, особенно в случаях, когда у пациента имеются определенные противопоказания к операции.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

В некоторых случаях хирургическое лечение – единственная возможность, которая позволяет спасти жизнь пациенту. Коронарное шунтирование – хирургическое вмешательство, в процессе которого коронарные сосуды совмещаются с внешними сосудами. Соединение производится в том месте, где сосуды не поражены болезнью. Операция значительно улучшает насыщение миокарда кровью. Аортокоронарное шунтирование – хирургическое вмешательство, в процессе которого аорта скрепляется с частями коронарных артерий. Баллонная дилатация сосудов – введение в коронарные сосуды баллона, наполненного специальным веществом. Введенный баллон позволяет расширить до необходимых размеров поврежденный сосуд. Баллон вводится в коронарный сосуд через другую крупную артерию (лучевую, бедренную) при помощи манипулятора.

1.6 Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца

Модификация образа жизни:

Отказ от курения. Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается в два раза в течение двух лет. Через 5 – 15 лет он выравнивается с риском у тех, кто никогда не курил. Если вы самостоятельно не можете справиться с этой задачей, обратитесь к специалисту за консультацией и помощью.

Физическая активность. Всем больным с ИБС рекомендуется ежедневная физическая активность в умеренном темпе, например ходьба, – не менее 30 минут в день, домашние занятия, такие как уборка, работа в саду, ходьба от дома до работы. По возможности 2 раза в неделю рекомендованы тренировки на выносливость. Пациенты с высоким уровнем риска (например, после инфаркта или с сердечной недостаточностью) нуждаются в разработке индивидуальной программы физической реабилитации. Ее необходимо придерживаться всю жизнь, периодически изменяя по рекомендации специалиста.

Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:

Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.

Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.

Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.

Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.

Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты и т.п.

Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.

Увеличить количество свежих овощей и фруктов.

Есть морскую рыбу как минимум три раза в неделю вместо мяса.

Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир).

Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.

Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.

При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.

Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.

Контроль основных показателей

Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.

Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.

Сахар крови. Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ.

Эксперементальное исследование ишемической болезни сердца и ее профилактики.

Цели обследования при подозрении на ишемическую болезнь:

Выявить дополнительные факторы риска: высокое артериальное давление, холестерин крови, признаки сахарного диабета, поражение почек

Оценить состояние сердечной мышцы,

Оценить состояние коронарных артерий,

Подобрать тактику лечения,

Спрогнозировать необходимость операции на сердце.

Холтеровское ЭКГ – мониторирование

Используют наряду с нагрузачными тестами для выявления транзиторной ишемии миокарда. Ценность этой методики заключается в возможности выявить переходящую ишемию миокарда в условиях повседневной жизни. Критерием ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ – мониторировании является депрессия сегмента ST ишемического типа на 1мм и облее при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин. Это так называемое правило «1х1х1». Метод особенно полезен для выявления эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Бессимптомная ишемия миокарда нередко является плохим прогностическим признаком. Учитывая, что холтеровское мониторирование ЭКГ часто дает ложноположительные результаты у больных без стенокардии, пациентов с большим количеством факторов риска ИБС или с семейной предрасположенностью к ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.

В связи с тем, что возможности выявления транзиторной ишемии миокарда путем регистрации ЭКГ в покое весьма ограничены, гораздо большее значение приобретают нагрузочные тесты.

Нагрузочные тесты.

Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил – тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижение доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). Нагрузочные пробы в виде тредмил – теста или ВЭМ до сих пор являются наиболее распространенными методами исследования. Это относительно простой и не дорогой способ выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ИБС или с установленным ее диагнозом.

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается прежде всего в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больным как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможны выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрого достижения желаемого результата. Тредмил – тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и России. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2-4 раза, и его большие габариты.

Нагрузка на велоэргометре. В случае положительных результатов ВЭМ – пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.

Положительный результат ВЭМ пробы у таких больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего – в 3,5 – 6 раз). При подъеме сегмента ST до 1 мм на 3 ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1 % в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на 1 ступени нагрузки превышает 5%в год.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ – пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большей частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ – пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле – достойный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.

Стресс – Эхо КГ.

Новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты.

Стресс – ЭХО КГ с использованием тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкурирует с радиоизотопными методами. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). в этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭХО КГ. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени.

Фармакологическая стресс ЭХО КГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС.

Показания для проведения стресс Эхо КГ являются:

Отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре.

Отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности.

Ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.

Наиболее часто при проведении этого теста используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.

Система обеспечивает постоянный контроль ЧСС,АД, ритма сердца, ЭКГ и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, проводит их компьютерный анализ.

Радионуклидные стресс-тесты.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 m позволяет выявить дефекты их накопления в миокарде. Возможности методы существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или с фармакологической нагрузкой.

Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-Эхо КГ или ее проведение не дает желаемого результата (еапример, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при Эхо КГ).

Цель исследования:

Выявить распространенность ИБС (стабильной стенокардии, ИМ) и оценить эффективность ее терапии в лечении и профилактики ИБС.

Основные задачи исследования:

Провести исследование репрезентативной выборки в краевой межрайонной больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича и выявить истинную распространенность ИБС в ней в зависимости от пола и возраста.

Исследовать распространенность факторов сердечнососудистого риска и частоту встречаемости их комбинаций у больных ИБС.

Определить эффективность лекарственной терапии больных ИБС в репрезентативной выборке в краевой межрайонной больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича.

Исследовать приверженность к терапии больных ИБС в репрезентативной выборке краевой межрайонной больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича.

Объект исследования: пациенты, краевой межрайонной больницы скорой медицинской помощи им Н.С. Карповича, кардиологического отделения, имеющие заболевание ИБС.

Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике ИБС.

Гипотеза исследования: существует взаимосвязь тяжести ИБС с функциональным состоянием и индивидуальными личными особенностями пациентов больных ИБС, поэтому к каждому человеку с данным заболеванием необходим личный подход.

Мною проведено исследование на базе краевой межрегиональной больнице им. Н.С. Карповича. В исследовании приняли участие 30 человек из кардиологического отделения. (20 мужчин и 10 женщин).

Проведено анкетирование.

2.2 Анализ и оценка резудьтатов исследования больных с ишемической болезнью сердца.

По результатам проведенного мною исследования выявлены следующие результаты:

Диаграмма №1. Число заболевших в зависимости от пола.

По результатам исследования можно сказать о том, что:

Большее количество заболевших – это мужчины 66%, женщины 44%..

Диаграмма №2. Возраст пациентов с ИБС.

Таким образом мы видим, что пик заболевших ИБС приходится в возрасте от 45-60 лет.

Диаграмма №3. Факторы риска ИБС.

Итак, по результатам анкетирования можно говорить о том. Что из всех факторов риска нервные стрессы занимают 1 место 67%, 2 место – это ожирение 47%, 3 место – вредные привычки 38%, и четвертое место это гиподинамия 24%. В совокупности все эти факторы очень опасны и приводят к многим заболеваниям.

Диаграмма №4. Осложнения ИБС.

По данным проведенного исследования мы можем сделать вывод что самым распространенным осложнением ИБС является сердечная недостаточность 74%, второе место это инфаркт миокарда 46% и 3 это инсульт 39%.

Диаграмма №5. Контроль АД.

Итак, как видно по графику большинство больных ИБС измеряют АД ежедневно (65%) это не может не радовать, но ведь есть и те кто даже не знает о том, что же такое АД (7%) и это говорит о некомпетентности мед работников. 15% измеряют АД при плохом самочувствии, а 23% только на приеме у врача. Я хочу сказать что если каждый из нас постарается то число контролирующих свое давление может увеличиться если не до 100%, то хотя бы до 80% и тогда возможно число осложнений от ИБС убавится.

По результатам опроса пациентов с ИБС становится ясно, что женщины более сдержаны в диете. Мужчины же позволяют себе нарушать диету и не хотят мириться с тем, что им нельзя жирную и острую пищу.

Диаграмма №7. Приверженность к лечению.

Таким образом, по результатам исследования вы видите что не все больные понимают что ИБС не излечимая болезнь и что препараты нужно принимать пожизненно, многие считают, что если они чувствуют себя хорошо, значит они излечились и перестают принимать препараты. Итак, посмотрим статистику:

Принимают препараты по назначению 53%;

Принимают при повышенном АД 37%;

Принимают, когда вспоминают 7%;

Не принимают 3%.

Диаграмма №8. Сопутствующие психовегетативные расстройства

Можно сделать вывод о том, что все таки женщины более подвержены психоэмоциональным напряжениям и переменам настроения. Они тяжело переживают данный диагноз и поэтому им требуется постоянное наблюдение и общение.

Диаграмма №9. Наследственная предрасположенность.

Доказана несомненная роль генетической отягощенности в развитии многих факторов риска ИБС, таких, как нарушения липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение. В ряде случаев способствовать развитию ИБС могут наследственно обусловленные особенности анатомии коронарных сосудов, а также структурные изменения стенки артерий.

Диаграмма №10. Длительность данного заболевания.

Большее количество опрошенных имеет данную патологию уже более 3 лет, к таким больным на мой взгляд нужен особый подход, ведь они уже психологически смирились с этим диагнозом. У них особенно наблюдаются психологические отклонения в характере, перемены настроения и упадок сил.

По данным исследования можно смело говорить о том, что больший процент людей имеющих данное заболевание не хотят обращаться за мед помощью в поликлинику. Многие из них жалуются на большие очереди в поликлиниках.

Глоссарий.

Артериальное давление – это кровяное давление, замеряемое на артериях. Давление возникает вследствие работы сердца, нагнетающего кровь в сосудистую систему, и сопротивления сосудов. Величина кровяного давления в артериях, венах и капиллярах различна и является одним из показателей функционального состояния организма.

Гиперлипидемия (гиперлипопротеинемия, дислипидемия) - аномально повышенный уровень липидов и/или HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B8%D0%BD" \o "Липопротеин" липопротеинов в HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C" \o "Кровь" крови человека. Нарушение обмена липидов и липопротеинов встречается довольно часто в общей популяции. Гиперлипидемия является важным фактором риска развития HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%91%D0%A1" \o "ИБС" сердечно-сосудистых заболеваний в основном в связи со значительным влиянием холестерина на развитие атеросклероза . Кроме этого, некоторые гиперлипидемии влияют на развитие острого панкреатита .

Липи́ды (от HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA" \o "Древнегреческий язык" др.-греч. λίπος - жир) - обширная группа природных органических соединений, включающая жиры и жироподобные вещества. Молекулы простых липидов состоят из спирта и жирных кислот , сложных - из спирта, высокомолекулярных жирных кислот и других компонентов. Содержатся во всех живых клетках.

Липопротеи́ны (липопротеиды) - класс сложных белков , HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B3%D1%80%D1%83%D0%BF%D0%BF%D0%B0" \o "Простетическая группа" простетическая группа которых представлена каким-либо липидом . Так, в составе липопротеинов могут быть свободные жирные кислоты, нейтральные жиры, фосфолипиды, холестериды.

Холестери́н (HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA" \o "Древнегреческий язык" др.-греч. χολή - желчь и στερεός - твёрдый) - органическое соединение, природный жирный (липофильный) спирт , содержащийся в клеточных мембранах всех живых организмов, за исключением безъядерных (прокариоты ).

Атеросклероз (от греч. ἀθέρος - мякина, кашица + σκληρός - твёрдый, плотный) - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз ), и HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B7" \o "Кальциноз" кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации (закупорки сосуда). Важно отличать атеросклероз от артериосклероза Менкеберга , другой формы склеротических поражений артерий, для которой характерно отложение солей кальция в средней оболочке артерий, диффузность поражения (отсутствие бляшек), развитие аневризм (а не закупорки) сосудов.

Панкреатит (лат. pancreatitis, от "Древнегреческий язык" др.-греч. πάγκρεας - поджелудочная железа + -itis - воспаление) - группа заболеваний исиндромов , при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты , выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку , а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины , которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце , почки и печень .

Артериа́льная гиперте́нзия (АГ, гипертония) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше.

Заключение.

Проблема хронической ишемической болезни сердца стала одной из острейших социальных проблем, с которой столкнулось человечество в XX веке. Социальная значимость хронической ишемической болезни связана с тем, что заболевание поражает лиц трудоспособного возраста и требует больших финансовых затрат для проведения лечения и реабилитации. Таким образом, ранняя инвалидизация трудоспособного населения определили просветительскую работу по профилактике хронической ишемической болезни сердца как основную задачу медицинских работников. Основными направлениями профилактической помощи населению следует считать: пропаганду здорового образа жизни; объяснение необходимости снижения массы тела, путем соблюдения рекомендаций диетологов и ограничения продуктов питания, богатых жирами и углеводами; организацию работы центров психологической помощи. При работе над темой изучены современные методы ведения больных с ишемической болезнью сердца. Сравнительный анализ заболеваемости ИБС за период с 2013 по 2015 годы показал, что произошел значительный рост числа пациентов с данной патологией. По результатам проведенного анкетирования сделаны следующие выводы: ИБС чаще страдают мужчины; данной патологией страдают лица преимущественно в возрасте от 50 до 60 лет; преобладающее количество больных (76%) не состоит на «Д» учете; обострение заболевания у 48% больных случается 2 раза в год; 1 раз в год стационарное лечение проходит 58% пациентов; не все пациенты с обострением заболевания проходят курс стационарного лечения; пациентов, соблюдающих рекомендованную врачом диету и режим дня, преобладающее количество; преобладающее число больных не имеют группу инвалидности по ИБС (83%); вредных привычек нет у 68% пациентов; 84 % пациентов контролируют свое АД; ежедневный комплекс ЛФК не выполняют большинство больных ИБС (62%); санаторно – курортное лечение не проходило преобладающее количество пациентов (59%). Цель дипломной работы достигнута: определена роль фельдшера в профилактике ИБС. Профилактические мероприятия, которые осуществляет фельдшер в рамках своей работы, имеют следующие задачи: пропаганда здорового образа жизни среди здорового населения; проведение санитарно – просветительской работы среди населения; проведение бесед с пациентами, о необходимости соблюдения лечебного питания; обучение пациентов, страдающих ИБС, выполнению ежедневного комплекса ЛФК; обучение пациентов, страдающих ИБС, а также лиц находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения АД; организация проведения бесед среди пациентов с ИБС, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха. рекомендовать избегать стрессовых ситуаций. В ходе проведенной работы решены следующие задачи: изучена учебная и научная литература по данной теме; установлены причины и предрасполагающие факторы, влияющие на заболеваемость хронической ишемией мозга; проанализированы статистические данные заболеваемости хронической ишемией мозга за 2013 – 2015 года; составлены рекомендации по профилактике хронической ишемии мозга для пациентов, страдающих хронической ишемией мозга, и для их родственников. Итогом данной работы явилось составление памяток для больных хронической ишемией мозга и их родственников по темам: факторы риска хронической ишемии мозга; лечебное питание при ИБС; упражнения при головокружении; специальные занятия для тренировки памяти и внимания. Фельдшер осуществляет проведение профилактических мероприятий в рамках работы на фельдшерско – акушерском пункте, здравпункте. Результаты проведенной работы могут быть использованы: в работе фельдшера общей практики; в проведении санитарно – просветительской работы; данное исследование может быть продолжено студентами медицинского колледжа в рамках изучения когнитивных нарушений у пациентов, страдающих ИБС.Первичная профилактика ишемической болезни сердца

Первичная профилактика ИБС проводится среди людей без клинических проявлений заболевания, то есть практически здоровых. Основные направления первичной профилактики ишемической болезни сердца включают:

организацию рационального питания,

снижение уровня холестерина и сахара крови,

контроль за массой тела,

нормализацию артериального давления,

борьбу с курением и гиподинамией, а также

организацию правильного режима дня и чередование труда и отдыха.

То есть профилактика направлена на устранение модифицируемых факторов риска и является не только личной, но и общегосударственной проблемой.

В основе правильного питания лежит принцип соответствия потребляемых калорий израсходованным. Приблизительный рацион тридцатилетнего человека умственного труда должен содержать не более 3000 ккал, при этом белка должно быть 10-15%, углеводов (преимущественно сложных) – не менее 55-60 %. С возрастом необходимо снижать количество калорий приблизительно на 100-150 ккал каждые 10 лет.

Список литературы:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: руководство / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1446 с.

2. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] : формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. - 96 с.

3. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] : кардиология: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 272 с.

Ишемическая болезнь сердца [Текст] : руководство / Г. В. Погосова [и др.] ; под ред. Р. Г. Оганова; ВНОК. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 112 с. 5. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет [Текст] : алгоритм диагностики, профилактики и лечения: пособие / И. И. Дедов [и др.] ; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агенство по здравсоцразвитию, ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. - М. : Перспектива, 2007. - 24 с. В пособии описан алгоритм оптимальных методов и средств диагностики ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом, особенно в случаях ее безболевого течения. Даны рекомендации по лечению и профилактики ИБС при сахарном диабете. Пособие предназначено для эндокринологов, кардиологов и может использоваться в качестве пособия в медицинских высших учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации врачей. 6. Кардиореабилитация [Текст] = Cardiac rehabilitation manual: практ. рук. / пер. с англ. под ред. Дж. Ниебауэра. - М. : Логосфера, 2012. - 328 с. В руководстве на основе клинических наблюдений описаны общие принципы разработки и проведения физических упражнений, освещены вопросы питания и психологической поддержки пациентов, а также оптимальные средства диагностики и лечения в конкретном случае. В книге представлены наиболее распространенные сердечные заболевания и программы кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца, с врожденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, лиц после кардиохирургических вмешательств, а также страдающих поражением периферических артерий. Данное издание представляет собой уникальное практическое руководство для врачей и направлено на помощь в ведении пациентов с использованием мер, способствующих оптимизации состояния их здоровья. 7. Компьютерно-томографическая коронарография при ишемической болезни сердца [Текст] : учеб. пособие / Г. Е. Труфанов [и др.] ; Военно-мед. акад. им. С. М. Кирова; Фед. центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - СПб. : Элби-СПб, 2012. - 64 с. В пособии изложены рекомендации по проведению компьютерно- томографической коронарографии при ишемической болезни сердца. Рассмотрены показания к исследованию, особенности выполнения методики и анализ результатов. Описана КТ-семиотика атеросклеротического поражения коронарных артерий. Определены роль и место методики в структуре методов при обследовании пациентов с ИБС. Учебно-методическое пособие составлено для оказания помощи практикующему врачу-рентгенологу в проведении исследования, интерпретации результатов и написании заключений. Учебное пособие также может быть полезно для врачей- кардиологов и слушателей, проходящих обучение в системе высшего послевузовского и дополнительного образования. 8. Косарев, В. В. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] : учеб. пособие / В. В. Косарев, С. А. Бабанов; Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО "СамГМУ". - Самара: Офорт, 2010. - 139 с. Уче6ное пособие предназначено для системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей и адресовано студентам лечебного, медико- профилактического и фармацевтического факультетов, врачам-терапевтам, врачам общей практики, врачам- кардиологам, врачам клиничecкиx фармакологам, провизорам. В учебном пособии изложены вопросы клинической фармакологии основных классов применяемых в кардиологической практике лекарственных средств - антигипертензивных, антиаритмических, препаратов, обладающих противоишемическим, гиполипидемическим и антиагрегационным действием. Представлены контрольные вопросы, тесты и задачи. 9. Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов [Текст] : нац. рук. / гл. ред. С. К. Терновой, Л. С. Коков; АСМОК. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 688 с. В книге на современном уровне изложены принципы лучевой диагностики сердечно-сосудистой системы. Подробно изложены методики ультразвуковой, рентгеновской и магнитно-резонансной диагностики заболеваний сердца и сосудов в соответствии с нозологическими формами заболеваний сердечно-сосудистой системы. В руководстве детально описана лучевая семиотика при врожденных и приобретенных пороках сердца, подробно рассмотрены вопросы диагностики при ишемической болезни сердца. Представлена лучевая семиотика заболеваний сосудов головного мозга, ветвей дуги аорты, изложены диагностические алгоритмы исследований при атеросклеротическом поражении аорты и артерий конечностей. В отдельной главе рассмотрены методы визуализации аневризмы аорты и ее ветвей. В этом томе описаны возможности лучевых методов исследования в диагностике болезней вен. Подробно разобраны и проанализированы диагностические возможности лучевых методов обследования при варикозной болезни нижних конечностей, варикозном расширении вен малого таза, варикоцеле. Описана лучевая семиотика венозных тромбозов в системе нижней полой вены. Подробно изложены алгоритмы лучевой диагностики такого грозного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Отдельная глава посвящена возможностям лучевых методов исследования при диагностике ангиодисплазий. Издание предназначено для клинических ординаторов, слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих первичную специализацию или тематическое усовершенствование по лучевой диагностике, сердечно-сосудистой, рентгеноэндоваскулярной и общей хирургии, а также травматологии. Материалы руководства могут быть использованы и в практической деятельности врачами отделений ультразвуковой диагностики, рентгенологами, специалистами по компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также сердечно-сосудистыми, рентгеноэндоваскулярными, общими хирургами и травматологами. 10. МРТ в диагностике ишемической болезни сердца [Текст] : учеб. пособие / Г. Е. Труфанов [и др.] ; Военно-мед. акад. им. С. М. Кирова; Фед. центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - СПб. : Элби-СПб, 2012. - 64 с. В пособии изложены рекомендации по проведению магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением при ишемической болезни сердца. Рассмотрены показания к исследованию, особенности выполнения методики и анализ результатов. Описана МРТ-семиотика ишемической болезни сердца с упором на оценку жизнеспособности миокарда. Определены роль и место методики в структуре методов при обследовании пациентов с ИБС. Учебно-методическое пособие составлено для оказания помощи практикующему врачу-рентгенологу в проведении исследования, интерпретации результатов и написании заключений. Учебное пособие также может быть полезно для врачей-кардиологов и слушателей, проходящих обучение в системе высшего послевузовского и дополнительного образования. 11. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Текст] / под ред. И. Н. Макаровой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с. Профилактика и восстановительное лечение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – одно из важнейших направлений отечественной медицины. В настоящей работе представлены основные лечебно-профилактические немедикаментозные методы (диетотерапия, психотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с лекарственными. Особое внимание отводится клинико-физиологическому обоснованию применения каждого из методов, а также их роли на разных этапах лечения. Одна из глав книги посвящена санаторно-курортному лечению, которое традиционно рассматривают как третий этап лечения больных в системе оказания медицинской помощи "поликлиника–стационар–санаторий". Книга представляет интерес для врачей различных специальностей, особенно для кардиологов, врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, психотерапевтов, диетологов, врачей и инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, курортологов. 12. Фокин, В. А. МРТ в диагностике ишемического инсульта [Текст] : учеб. пособие / В. А. Фокин, С. Н. Янишевский, А. Г. Труфанов; Военно-мед. акад. им. С. М. Кирова; Фед. центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - СПб. : Элби-СПб, 2012. - 96 с. Пособие посвящено новому методу лучевой диагностики ишемического инсульта - высокопольной МРТ с возможностью получения диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений. В учебном пособии на основе обзора литературных данных изложены состояние и проблемы МРТ-диагностики ишемического инсульта на современном этапе. В отдельной главе рассматриваются основы МРТ, МР-диффузии и MP-перфузии. Описана MP-семиотика ишемического инсульта в разные периоды по данным традиционной, а также перфузионно- и диффузионно-взвешенной МРТ. Отдельная глава посвящена оптимизации методики проведения МРТ головного мозга, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта. Даются практические рекомендации по проведению МРТ при обследовании больных с подозрением на ишемический инсульт, а также рекомендации по обследованию тяжелых пациентов с двигательной активностью. Учебное пособие может быть полезно для специалистов по лучевой диагностике, неврологов и нейрохирургов и слушателей, проходящих обучение в системе высшего послевузовского и дополнительного образования. 13. Щукин, Ю. В. Хроническая ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте [Текст] : науч.-практ. пособие / Ю. В. Щукин, А. Е. Рябов; Минздравсоцразвития СО, ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, ГУЗ СО "Гериатрический науч.-практ. центр". - Самара: Волга-Бизнес, 2008. - 44 с. Лечение хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста является важной и сложной проблемой. Важность ее предопределяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно-сосудистые болезни занимают первое место, у людей пожилого возраста они протекают тяжелее и чаще ведут к смертельным исходам. Данное пособие основано на НРВ научного об-ва кардиологов и рассматривает основные особенности сердечно-сосудистой системы у пожилых людей, диагностику и клинические проявления стабильной ИБС, принципы лечения. Пособие предназначено для врачей общей практики, врачей-терапевтов. кардиологов, гериатров. 14. Otto, C. M. Echocardiography review guide: companion to the Textbook of clinical echocardiography [Текст] = Эхокардиография: справочник / C. M. Otto, R. G. Schwaegler. - Piladelphia: Saunders Elsevier, 2008. - ill. - Index: p. 343-349. Данное руководство знакомит читателя с эхокардиографией. Авторы наглядно демонстрируют основные принципы эхокардиографии для всех типов сердечной болезни. Освещены современные подходы к эхокардиографии. Рассматриваются принципы получения эхокардиографического изображения и допплерография; трансторакальная эхокардиограмма; чреспищеводная эхокардиография; современные эхокардиографические методики; клинические показания к применению; систолическая функция левого и правого желудочка; диастолическое наполнение и функция желудочков; ишемическая болезнь сердца; кардиомиопатии и заболевания сердца при гипертензии и легочных патологиях; заболевания перикарда; стеноз клапанов; клапанная регургитация; протезирование клапанов; эндокардит; внутрисердечные массы и потенциальные источники сердечной эмболии; эхокардиографическое исследование магистральных сосудов; врожденные пороки сердца у взрослых. Полнотекстовый онлайновый доступ в www.expertconsult.com позволит читателям консультироваться по данному вопросу и просматривать видео-ролики касающиеся каждого отдельного случая, описанного в руководстве. Статьи из периодических изданий 15. Баллюзек, М. Ф. Рациональный выбор терапии препаратами метаболических групп при ишемической болезни сердца [Текст] / М. Ф. Баллюзек, И. Г. Семенова, Ю. А. Новиков // Практическая медицина. - 2013. - № 3. - С. 124-128. - Библиогр.: с. 128 (12 назв.). 16. Бойцов, С. А. Механизмы снижения смертности от ишемической болезни сердца в разных странах мира [Текст] / С. А. Бойцов // Профилактическая медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-19. - Библиогр.: с. 18-19 (43 назв.). 17. Бокерия, О. Л. Внезапная сердечная смерть и ишемическая болезнь сердца [Текст] / О. Л. Бокерия, М. Б. Биниашвили // Анналы аритмологии. - 2013. - № 2. - С. 69-79. - Библиогр.: с. 78-79 (38 назв.). 18. Возможности эхокардиографии с отслеживанием "спеклов" в выявлении жизнеспособного миокарда у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца [Текст] / М. Ю. Гиляров [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 4-9. 19. Гендлин, Г. Е. Особенности антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезни сердца [Текст] / Г. Е. Гендлин, Е. Е. Рязанцева, А. В. Мелехов // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. - № 3. - С. 135-140. - Библиогр.: с. 140 (30 назв.). 20. Госпиатльные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом [Текст] / К. К. Мусаев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 29-32

Приложение №1.

Сколько вам лет?

А) менее 40. Б) 45-60. В) более 60.

А) муж. Б) жен.

А) да. Б) нет.

Наследственность

А) отягощена. Б) не отягощена.

Лишний вес.

А) есть. Б) нет.

а)стрессы на работе.

б)физические нагрузки

в) я не работаю.

Сахарный диабет

А) есть. Б) нет. В) не обследовалась (лся)

Уровень холестерина

А) нормальный. Б) высокий. В) не знаю.

Нарушение зрения

А) есть. Б) нету.

Соблюдаете диету?

А) нет. Б) да. В) стараюсь придерживаться, но иногда нарушаю.

Давление рабочее

Б)140 и выше/90 и более.

До скольки повышается?

А) до 150 не выше.

В) 190 и выше.

Какие препараты принимаете?

Инсульты, инфаркты в анамнезе?

А) есть. Б) нет.

Сопутствующие заболевания.

А) есть (расскажите какие). Б) нет.

Употребляете алкоголь?

А) бывает, по праздникам.

Б) выпиваю немного каждый день.

В) пью и часто.

Г) не пью вообще.

Дипломная работа. Проблема хронической ишемической болезни сердца стала одной из острейших социальных проблем, с которой столкнулось человечество в XX веке.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Введение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить .
Актуальность темы: показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Российской Федерации (РФ)- один из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, т.е. каждые 1,5 мин кто-то из наших соотечественников переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 500 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще 15%.
В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания, из них 80% являются инвалидами, из них третью часть составляют лица трудоспособного возраста. К труду же возвращается только каждый четвертый больной. Инсульт поражает все более молодое население- каждый пятый- это пациент моложе 50 лет. При этом темпы рота смертности более высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет .
В Республике Башкортостан динамика заболеваемости инсультом за последние 10 лет характеризуется тенденцией к повышению показателей с 1,6 до 2,3 на 1000 человек. Причем в структуре общей заболеваемости увеличивается рост числа случаев геморрагического инсульта, который свидетельствует о недостаточно эффективном выявлении и терапии артериальной гипертензии как одного из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения .
Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.
Проблема исследования: острые нарушения мозгового кровообращения является очень важной проблемой неврологии и имеет не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено широкой распространенностью инсульта среди населения, а также значительностью отрицательных последствий для их здоровья.
Цель дипломной работы: определение роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Объект исследования: пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Гипотеза исследования: предположим что, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных об имеющихся факторах риска, возможных осложнениях и методах борьбы с ними
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения
2. Изучить роль фельдшера в профилактике осложнений инсульта.
3. Провести сравнительный анализ уровня заболеваемости инсультом на территории г.Туймазы и ФАП с. Дуслык, сделать выводы.
4. Провести анкетирование среди пациентов, перенесших инсульт и проанализировать данные о заболеваемости инсультом за последние 3 года.
5. Разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями и факторами риска.
6. Внедрить меры профилактики осложнений инсультов в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
Теоретическая значимость: проведена оценка комплексного исследования медицинской информированности о своем заболевании и наличии осложнений у больных инсультом и имеющихся факторах риска. Были разработаны профилактические материалы по профилактике осложнений инсульта, которые могут быть рекомендованы к использованию в лечебно – профилактическом учреждении.
Практическая значимость: внедрение индивидуально обучающих программ по профилактике осложнений инсульта для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, получению навыков самоконтроля, позволит осуществить комплексный и индивидуальный подход к каждому пациенту; формирует изменение поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, улучшая прогноз и качество жителей Туймазинского района.
Методы исследования: анализ и обобщение специальной литературы,
интернет ресурсов, анкетных данных, медицинской документации, статистических данных.
Структура работы: соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы и приложений.

ГЛАВА 1.Теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения

1.1.Понятия об острых нарушениях мозгового кровообращения, классификация ОНМК, патогенез, клиника

Острые нарушения мозгового кровообращения - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) - острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч .
Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла.
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов, или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения .
Классификация:
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга:
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения(24 часа):
1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
2. Гипертонические церебральные кризы
В. Инсульт:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в мозг (в зависимости от локализации):
2.1. Паренхиматозное (в ткани головного мозга)
2.2. Внутрижелудочковое (в желудочки головного мозга)
2.3. Субарахноидальное (пространство между паутиной и мягкой мозговыми оболочками)
2.4. Субдуральное (субдуральном пространстве головного мозга)
2.5.Эпидуральное (пространство между надкостницей и внутренней поверхностью покровных костей черепа - чаще теменных)
3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):
3.1. Церебральный ишемический инсульт
3.2. Спинальный ишемический инсульт
По механизму развития традиционно выделяют пять основных подтипов ишемического инсульта:
1) атеротромботический- в основе которого лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;
2) эмболический - при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более мелкие мозговые сосуды и закупоривают их;
3) лакунарный - развивается на фоне артериальной гипертензии, для которых характерно сужение мелких артерий в результате атеросклероза;
4) гемодинамический - возникает при сочетании двух факторов: резкого снижения артериального давления (АД), вследствие временного ухудшения сердечной деятельности стеноза (сужения) одного из крупных сосудов головного мозга;
5) гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов возникает при повышении свертываемости крови и (или) гиперагрегации (повышенной способности к слипанию) тромбоцитов.
4. Малый инсульт (3 недели).
5. Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта (более 1 года).
Выделяют несколько периодов ишемического инсульта:
острейший период - первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
острый период - до 4-х недель;
ранний восстановительный период - до полугода;
поздний восстановительный период - до 2-х лет;
период остаточных явлений - после 2-х лет.
Патогенез
Основным патогенетическим условием ишeмичecкoгo инсульта является недостаточный приток крови к определенному участку
мозга с последующим развитием очага гипоксии и некрозообразованием. Ограничение очага ишемического инсульта определяется
возможностью развития коллатерального (в обход основной артерии или вены) кровообращения, которая резко снижается в пожилом возрасте. Потребность перераспределения крови между различными областями мозга возникает
как в физиологических условиях повышения функциональной активности, так и при патологии, обусловленной стенозом и тромбоэмболией сосудистого просвета. Быстрое развитие коллатерального кровообращения является
важным условием осуществления эффективного мозгового кровотока. Высокая чувствительность ганглиозных нервных клеток мозга
к фактору гипоксии и ишемии определяет короткий временной промежуток восстановления кровообращения путем расширения коллатеральных сосудов. Несвоевременное развитие коллатерального
кровообращения приводит к образованию очага ишемии с гибелью
мозговой ткани (рисунок 1). Возможность развития адекватного кровотока зависит, прежде всего, от темпа окклюзии просвета сосуда. Так, при
высоком темпе развития закупорки сосуда (например, при эмболии наблюдается, как правило, очаговая симптоматика; напротив, при
медленном закрытии просвета артерии и, соответственно, хорошем
развитии коллатерального кровообращения клиническая симптоматика может иметь преходящий характер). Развитию ишемического инсульта
часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Наиболее характерно возникновение ишемического инсульта во сне или сразу после сна. Нередко он развивается
во время инфаркта миокарда .
Геморрагический инсульт, как правило, этиологически обусловлен гипертонической болезнью. Однако наиболее часто он возникает при гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом.
Развитие анатомических изменений (липогиалиноз - снижение эластичности стенки сосуда, фибриноидный некроз- пропитывание пораженных тканей фибрином) в перфорирующих артериях мозга и образование микроаневризм на фоне артериальной гипертензии являются наиболее частой предпосылкой для возникновения инсульта. Кровоизлияние возникает вследствие разрыва измененной перфорирующей
артерии (рисунок 2). При этом происходит пропитывание сосудистой стенки
плазмой крови с нарушением ее трофики, образованием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом
крови в вещество мозга. При разрыве артерии или микроаневризмы (патологического выпячивания) кровотечение продолжается от нескольких минут до несколько
часов, пока в месте разрыва не образуется тромб. Кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертензией, локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга в области
базальных ядер, таламуса, белого вещества полушарий большого
мозга, моста, мозжечка.
Кровоизлияния могут происходить по типу гематомы - при
разрыве сосуда или же по типу геморрагического пропитывания. Гематома хорошо отграничена от окружающих тканей и представляет собой полость, заполненную жидкой кровью и ее сгустками. При кровоизлияниях
в мозг, обусловленных разрывом сосуда, в 80-85% случаев наблюдается прорыв крови в субарахноидальное пространство или в желудочки.

Рисунок- 1. Ишемизированная область головного мозга

Рисунок- 2. Кровоизлияние из разорвавшегося сосуда
Клиника
Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов.
Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка - тяжелого течения ишемического инсульта.
- Афазия (утрата речи)
- Апраксией (нарушением целенаправленных действий, при поражении левого полушария)
- Анозогнозией (нарушения пространственной ориентации и невнимание к противоположной половине пространства, отсутствием критической оценки своего дефекта при поражении правого полушария).
- Выпадение правых и левых половин зрения (гомонимная гемианопсия) и отведение глазных яблок в сторону очага. На стороне гемипареза обычно наблюдается слабость нижней части мимических мышц подбородочно-язычной мышцы, выталкивающей язык (проявляется при высовывании языка отклонением его в сторону пареза).
Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики. Иногда больной, у которого стремительно развился парез, не успев, ухватиться за ближайшую опору падает на пол. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания, нередко встречаются потеря сознания и эпилептические припадки. Ограниченные эмболические инсульты могут проявиться, например изолированной сенсорной афазией (в этом случаи больной не понимает обращенную к нему речь, а его собственная речь бессмысленна). Ухудшение состояния таких больных впервые дни после инсульта может быть обусловлено не только отеком, но и кровоизлиянием в зону инфаркта.
Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу .
Для геморрагического инсульта характерно быстрое нарастание неврологической симптоматики. Заболевание возникает чаще днем,
во время физической нагрузки или эмоционального напряжения
и проявляется характерным сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, тахикардия, гемипарез
или гемиплегия - наиболее частые начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания колеблется от легкого оглушения,
сопора до глубокой атонической комы. Утрачиваются все рефлексы, изменяется ритм дыхания, кожные покровы гиперемированы,
нередко обильное потоотделение, пульс напряжен, артериальное
давление повышено до 180-200 мм.рт.ст. и выше. Часто отмечаются парез взора, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия,
иногда менингеальные симптомы, сенсорно-моторная афазия. В 10% случаев развиваются генерализованные эпилептические припадки. Заболевание сопровождается, как правило,
гипертермией. Для кровоизлияний из артериальных аневризм клинически характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия, иногда - нарушения
психики типа спутанности, дезориентированности, психомоторное возбуждение.
В остром периоде наблюдаются повышение температуры до 38-39°С, признаки повышения внутричерепного давления - тошнота, рвота, иногда застойные явления на глазном дне. Нередко развиваются и легкие симптомы очагового поражения мозга - парезы конечностей, речевые расстройства, нарушения чувствительности .
Последствия и осложнения инсульта
Течение инсульта делится на периоды:
1)острый - длится до 1 мес. после инсульта;
2)восстановительный - от 1 мес. до 1 года;
3)резидуальный - после 1 года ;
Именно в резидуальном периоде формируются последствия инсульта. Иными словами, последствия инсульта - это результат лечения и восстановления после инсульта в острый и восстановительный период.
1. Параличи и парезы – наиболее частые последствия инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы .
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей – обычно это повышение тонуса по спастическому тонусу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение 1 месяца после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.
3. Постинсультные трофические нарушения: атрофии суставов паретичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с нарушением положения позвоночника со смещением вправо влево, вверх или вниз; мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных в первые 2 недели после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц .
4. Нарушения чувствительности – среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно- суставного чувства - это затрудняет восстановление ходьбы и навыков самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений.
5. Центральный болевой синдром – примерно у 3% больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Таламический синдром включает: острые часто – жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности; гемипарез. Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей.
6. Речевые нарушения. Афазия наблюдается больше чем у трети больных. Выделяют виды афазии: моторная (нарушение собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (забывание отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены собственная речь и понимание речи окружающих), тотальная афазия. Другой вид речевых нарушений – дизартрия- нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
7. Нарушение высших психических функций – когнитивные нарушения (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания. Также может развиться: апатико – абулический синдром (отсутствие собственных побуждений к деятельности – аспантанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), депрессия сопровождающаяся астенией, возникает у 40 – 60% постинсультных больных.
8. Зрительные нарушения – чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и наоборот). Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, двоение в глазах, парезы взора.
9. Постинсультная эпилепсия развивается у части больных в 6 -8% случаев, в сроки от 6 месяцев до 2 –х лет после ОНМК.
Нарушение равновесия, координации и статики затрудняет восстановление функций ходьбы и навыков самообслуживания .

1.2.Роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

1.2.1.Роль фельдшера в диагностике ОНМК и оказании неотложной помощи

Фельдшер является первичным звеном в оказании помощи лицам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, он должен знать основные принципы оказания доврачебной неотложной помощи на догоспитальном этапе, для того чтобы предотвратить развитие многих осложнений.
Фельдшер должен уметь различать инфаркт мозга и геморрагический инсульт, так как это важно для оказания квалифицированной помощи пациентам (таблица 1) .
Таблица 1- Дифференциально- диагностическая характеристика инсультов
Факторы и симптомы Геморрагический инсульт Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
В анамнезе Артериальная гипертензия Атеросклероз мозговых сосудов
Возраст Молодой и средний Пожилой и старческий
Начало Острое внезапное Более медленное
Сознание Внезапное или очень быстро угнетено (до комы) Постепенное угнетение
Головная боль Очень сильная Не выражена
Рвота Часто Не типична
АД Повышено Нормальное
или понижено
Регидность затылочных мышц Характерна Отсутствует
Гиперемия лица Характерна Отсутствует
Ликвор С примесью крови Кровь отсутствует
Пульс и дыхание Резкие изменения Нет резких изменений
Анизокория Характерна Отсутствует
Кровоизлияние в сетчатку Характерно Отсутствует
Динамика состояния Прогрессирующее ухудшение Постепенное ухудшение
При установлении диагноза фельдшер должен пользоваться стандартом оказания первой медицинской помощи – приказами. Приказ № 930 от 30.11. 2009 г. «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Приказ № 389- м « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и исходящим из них «Руководством по скорой медицинской помощи».
Фельдшер проводит осмотр и физикальное обследование пациента: оценка общего состояния, сознания, дыхания; визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно - мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи); исследование частоты и ритма пульса (>60); проводит измерение АД (повышение); аускультацию сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов и снимает ЭКГ .
При исследовании неврологического статуса фельдшеру особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков:
o Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль-ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко-нечность будет опускаться быстрее (проба Барре).
o Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль-ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст-венная речевая продукция.
o Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания - попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).
o Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни-жение болевой чувствительности.
o Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).
o Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах) .
В случае если фельдшер выявляет явные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения, он делает следующее:
- должен провести нейропротективную терапию: мексидол - в/в струйно в течение 5-7 мин (4-8 мл) или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; семакс - по 2-3 капли 1% раствора в каждый носовой ход; глицин от 8-10 таблеток под язык, если пациент в сознании; цераксон – 1000 мг (10мл) в/в медленно.
Если пациент находится без сознания:
- необходимо провести санацию верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы), повернуть ее на бок для предупреждения аспирации слюной и рвотными массами и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.
- ингаляция кислорода. ИВЛ показано, при брадипноэ (ЧДД 35-40 в минуту), нарастающем цианозе.
- при наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.), показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст., опасны усугублением ишемии головного мозга): эналаприл 0,625-1,25 мг в/в (1-2мл) струйно медленно;
магния сульфат - в/в 1000-2000 мг(10-20 мл), вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10-15 мин;
- при возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг(1-2мл), в последующем, при необходимости - 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.
- срочная госпитализация больных в блок интенсивной терапии или в нейрохорургическое отделение (при геморрагическом инсульте) .

1.2.2.Роль фельдшера в предупреждении ОНМК

Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является: своевременное оказание неотложной квалифицированной медицинской помощи пациентам с развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения и продуманная индивидуальная работа с больными с ОНМК, т.е. ликвидация по возможности факторов риска и развития возможных осложнений ОНМК .
Фельдшер ФАП может столкнуться с ОНМК не только на этапе диагностики и оказания неотложной помощи, но и работать с пациентами на предупреждение ОНМК и принимать участие в реабилитации больных после ОНМК.
Фельдшер ФАП должен знать, что существует две группы факторов риска развития ОНМК:
1) Модифицируемые, на которые можно воздействовать и добиться уменьшения частоты инсульта;
2) не модифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска .
Не модифицируемые факторы риска:
1. Возраст - после 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое на каждые 10 лет. В возрастной группе старше 60 лет регистрируются 70% всех случаев инсульта.
2. Пол - инсультом чаще болеют мужчины, чем женщины (в отношении 4:1).
3. Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии) - вероятность развития инсульта увеличивается в 2 раза, если это заболевание было у кого-либо из родителей. Считается, что наследственная склонность к инсультам чаще передается по материнской линии .
Модифицируемые факторы риска:
1.Артериальная гипертензия (35%) - повышенное артериальное давление является наиболее распространенным фактором риска инсульта и ТИА.
2.Сахарный диабет - повышает риск развития инсульта в 3 раза. Это заболевание встречается у 8% населения. У пациентов с ишемическим инсультом сахарный диабет отмечается в 15-33% случаев.
3.ТИА или ранее перенесенный инсульт - повышают риск развития последующего инсульта в 10 раз.
4.Ожирение (27%) - определяется как превышение индекса массы тела (ИМТ) более чем на 30 кг/м2. Определяют ИМТ по формуле Кетле: массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах) в квадрате (таблица 2) .
Таблица 2- Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

4.Ишемическая болезнь сердца - перенесенный инфаркт миокарда повышает риск возникновения инсульта в 3 раза.
5.Нарушение липидного обмена - увеличение содержания в крови общего холестерина (не > 5,2 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности в сочетании со снижением холестерина высокой плотности ведет к развитию атеросклероза кровеносных сосудов.
6.Стеноз сонных артерий - выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий в виде стеноза сосудов является причиной возникновения 5-7% нарушений мозгового кровообращения ежегодно.
7.Нарушение сердечного ритма - фибрилляция предсердий не зависимо от причины ее вызвавшей, повышает вероятность возникновения инсульта в 3,6 раз.
8.Сердечная недостаточность - независимо от причины возникновения повышает риск развития инсульта в 3 раза.
9.Курение (> 20 сигарет в день) - ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска.
10.Злоупотребление алкоголем - хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.
11.Употребление таблетированных противозачаточных средств (оральных контрацептивов) с содержанием эстрагенов более 50 мг и постменапаузальная гормональная терапия. Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска, особенно курения и повышенного артериального давления .
12.Длительный негативный психоэмоциональный и психосоциальный стресс (9%).
Для борьбы с факторами риска развития ОНМК фельдшер ФАП обязан: вести пропаганду ЗОЖ; проводить регулярную санитарно- просветительскую работу среди всего населения; активно привлекать сельских жителей к прохождению диспансеризации взрослого населения .

1.2.3.Роль фельдшера в резидуальном периоде ОНМК

В связи с возможным развитием большого количества осложнений в резидуальном периоде инсульта больным требуется соответствующий уход и индивидуальный план реабилитации для каждого пациента. Фельдшер ФАП должна принимать в этом непосредственное участие.
Основные задачи фельдшера в реабилитации больных с ОНМК:
1. Обучение пациентов страдающих инсультом и их родственников, а также лиц, находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения артериального давления;
2. Следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов;
3. Обучить родственников профилактике пролежней; основным принципам пассивной гимнастики и массажа парализованных частей тела;
4. Для профилактики тромбоэмболии родственникам лежачих пациентов необходимо порекомендовать приобрести компрессионные чулки или бинтовать ноги эластичным бинтом - это поможет свести к минимуму риск образования кровяных сгустков – тромбов;
5. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения «здорового психологического климата» в семье и что именно это является залогом более успешного восстановления утраченных функций;
6. Еще одним важным моментом в реабилитации пациентов с ОНМК является правильное питание, фельдшер обязана дать все необходимые рекомендации по питанию;
7. Проводить беседы с пациентами о необходимости соблюдения лечебной гимнастики, обучение пациентов, страдающих инсультом выполнению ежедневного комплекса лечебно – физической культурой;
8. Организация и проведение бесед среди пациентов с инсультом, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха, рекомендовать избегать стрессовых ситуаций.
9. Знать основные принципы лечения ОНМК, для своевременного проведения профилактического лечения лекарственными препаратами по назначению врача и контроля приема препаратов, больными перенесшими инсульт.
Основные принципы медикаментозного лечения после инсульта:
1. Антиагреганты: Аспирин кардио по назначению врача;
2. Антигипертензивная пожизненная терапия - Каптоприл по назначению врача;
3. Антиоксиданты и Ноотропы: Мексиприм, каждые пол года по назначению врача;
4. Антидепрессанты: Прозак;
5. Антикоагулянты: Фраксипарин, Клексан;
6. Витамины группы В: Тиамин, Пиридоксин .
Таким образом, ОНМК является очень серьезной проблемой здравоохранения, нанося вред здоровью пациентов и приводя к смерти больных.
Фельдшер должен знать стандарты диагностики и оказания неотложной помощи, знать основные факторы риска развития заболевания. Уметь проводить первичную их профилактику и в случае появления на ФАП больных, с перенесенным ОНМК участвовать в их реабилитации, знать основные принципы медикаментозного лечения больных с ОНМК.

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

2.1.Организация базы и методов исследования

Наше исследование проводилось на базе ФАП села Дуслык ГБУЗ РБ Туймазинская ЦРБ. В исследовании приняли участие 21 больной, страдающий инсультом. Исследование проводилось с 4 мая по 13 мая 2016 года, которое состояло из четырех этапов исследования.
На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за 2013- 2015 гг.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение А).
После социологического исследования нами была проведена санитарно- просветительская работа с больными инсультом и их родственниками, а именно: беседа с больными перенесенными инсульт отдельно по имеющимся у них осложнениям, где изложена информация об особенностях инсульта, методах борьбы с факторами риска, имеющимися осложнениями и профилактике повторных приступов инсульта (приложение Б); беседа с родственниками лежачих больных о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей, даны рекомендации о методах борьбы с пневмонией, при нарушениях работы толстого кишечника (приложение В). Так же был выпущен буклет на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и основных принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений для ходячих больных, перенесщих инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К).
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, осложнений перенесенного инсульта и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение И).
В целях осуществления анализа деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, в профилактике осложнений инсульта испытуемым было предложено анкетирование.
Анкетирование как метод исследования позволяет за короткий срок получить максимально возможный объем информации о каком-либо заболевании, узнать мнения общества по каким-то вопросам и в прочих подобных случаях.

2.2.Сравнительный анализ статистических данных больных инсультом в г. Туймазы и селе Дуслык

Для более полного осведомления о заболеваемости инсультом и сравнительного анализа мы изучили и проанализировали статистические данные о заболеваемости в г. Туймазы (таблица 3) и с. Дуслык (таблица 6) за последние три года с 2013 по 2015гг.
Таблица 3- Заболеваемость инсультом по г. Туймазы за 2013-2015гг.

Год Зарегистрировано больных с данным заболеванием

Состоят на диспансерном учете
Всего Мужчин Женщин Диагноз установлен впервые в жизни
2013 802 641 161 802 643

2014 642 513 129 642 415
2015 844 675 169 844 716
Вывод: заболеваемость инсультом на территории г. Туймазы резко выросла в 2015 году, так в 2013 году число больных составляло- 802 человека, в 2014 году- 642 человека, а в 2015 году уже 844человека. Можно предположить, что это связано с частыми стрессовыми ситуациями, в связи с трудным экономическим положением в стране. Из них, заболеваемость среди мужчин и женщин составляет (соотношение 4:1), так в 2013 году мужчин-641, женщин- 161; в 2014 году мужчин- 513, женщин- 129; в 2015 году мужчин- 675, женщин-169.
Таблица 4- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 6 5 9
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 54 36 56
Инфаркт мозга 497 410 419
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 8 4
Представим полученные результата в виде диаграммы (рисунок 3):
Рисунок- 3. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей трудоспособного возраста в 2013 году составило 566 человек, в 2014 году- 459 человек, в 2015 году- 488 человек.
Таблица 5- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 год
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 1 1 1
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 30 32 35
Инфаркт мозга 138 162 318
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 6 3

Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 4):

Рисунок- 4. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей пенсионного возраста в 2013 году составило 178 человек, в 2014 году- 183 человек, в 2015 году- 357 человек.
Мы изучили медицинскую документацию ФАП: форму № 025/у медицинские карты амбулаторного больного; журнал диспансерного наблюдения форма № 030/у. В ходе изучения были выявлены следующие данные о заболеваемости инсультом, за последние 3 года с 2013 по 2015 года, среди лиц, проживающих в с. Дуслык.
Таблица 6- Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013- 2015 гг.
Диагноз, установленный впервые в жизни Состоят на диспансерном наблюдении с диагнозом инсульт Всего пациентов перенесших инсульт
2013 5 5 5
2014 7 7 7
2015 7 9 9
Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 5):

Рисунок- 5. Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013 – 2015 гг.
Как видно из данных, приведенных на таблице 4 и на рисунке 1, заболеваемость инсультом на территории села Дуслык с каждым годом увеличивается. Если в 2013 году больных с инсультом было 5 человек, в 2014 году уже 7 человек, а в 2015 году- 9 человек.
Представим анализ по гендерному составу выявленных больных в виде (таблицы 7):
Таблица 7- Гендерный состав выявленных больных
Из них мужчин Из них женщин
2013г. 4 1
2014 г. 5 2
2015 г. 7 2
Анализируя данные таблицы 7, мы видим, что заболеваемость инсультом среди мужчин выше, чем у женщин. Так в 2013 г. Инсульт перенесли 4 мужчины и 1 женщина, в 2014 г. 5 мужчин и 2 женщины, в 2015г. 7 мужчин и 2 женщины.
Теперь представим анализ, по распространенности типов инсульта (рисунок 6).

Рисунок- 6. Распространенность типов инсульта с 2013по 2015 год в селе Дуслык
Анализируя данные рисунка 6, мы видим, заболеваемость ишемическим инсультом преобладает, над заболеваемостью геморрагическим инсультом. Так если разница между ишемическим и геморрагическим инсультом в 2013 году 3 человека, то в 2014 году и 2015 году- 5 человек.
Возрастной состав представлен на рисунке 7:

Рисунок- 7. Возраст пациентов
Таким образом, из опрошенных, 15% больных в возрасте 30-40 лет, 20% больных в возрасте 40-50 лет, 35% больных в возрасте 50-60 лет и 30% больных в возрасте старше 60 лет перенесли инсульт.
Вывод: после проведения сравнительного анализа статистических данных по г. Туймазы, данных из амбулаторных карт пациентов, журнала диспансерного наблюдения и анкетирования больных в с.Дуслык, можно сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
2. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
3. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
4. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.

2.3. Характеристика фельдшерско - акушерского пункта села Дуслык

Фельдшерско - акушерский пункт села Дуслык является самым большим по всему Туймазинскому району. Состоит из: ожидальной, кабинета фельдшера, кабинета акушерки, процедурного кабинета, кладовая для предметов уборки. В штате ФАП числятся три работника: заведущая - фельдшер, фельдшер и акушерка, двое с высшей категорией, один отличник здравоохранения. В обслуживании ФАП находится: школа, один детский сад, пекарня и магазины.
Документация фельдшерско - акушерского пункта представлена в приложении Ж.
Основные приказы, регламентирующие работу фельдшерско-акушерского пункта с. Дуслык.
ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы»;
Приказ № 770« О введении в действие отраслевого стандарта. ОСТ 42-21-2-85 " по стерилизации и дезинфекции»;
Приказ № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфицированных в Российской Федерации»;
Приказ № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;
Приказ № 342. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом»;
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность;
СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами;
Приказ № 36. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии».
Количество обслуживаемого населения на 2016 год составляет 2181 человек, из них 1063- мужчины, 1118- женщины, 426- детей.
Фельдшер ФАП с. Дуслык обязан:
1. Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.
2. Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.
3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.
4. Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).
5. Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма № 030/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.
6. Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение артериального давления лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.
7. Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.
8. Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.
9. Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ФГУЗ комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.
10. Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.
Фельдшер ФАП имеет право:
1. В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.
2. Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения РФ и РБ, касающимися деятельности ФАП.
3. Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.
4. Повышать профессиональную квалификацию на курсах совершенствования в учреждениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.
5. Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

2.3.1.Диспансеризация больных инсультом на ФАП

Больные с инсультом подлежат обязательной диспансеризации на основании статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-н «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
Фельдшер ФАП в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252- н.
В зависимости от поставленного диагноза, больные относятся к той или иной диспансерной группе: пациенты с преходящими нарушениями мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой относятся к Д III группе; пациенты перенесшие мозговой инсульт с полным восстановлением нарушенных функций в течении первых 3- х недель («малый инсульт») ДIII группа; пациенты с остаточными явлениями мозгового инсульта ДIII группа.
Документация проведения диспансеризации больных с инсультом:
1. Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больным, является «Медицинская карта амбулаторного больного» форма № 025/у, на корешках ставится буква Д или шифр заболевания, чтобы не перепутать эту карту с другим документом.
2. Заполняется на каждого больного «Карта учета диспансеризации» форма №131/у- 86. Хранится она у участкового терапевта.
3. Также заполняется «Журнал диспансерного наблюдения» форма № 030/у.
Фельдшер ФАП в отношении больных инсультом обязан:
- проводить динамическое наблюдение за пациентами с инсультом 4 раза в год;
- организовывать вызов врача 2 раза в год;
- мотивировать больных к выздоровлению путем проведения профилактических бесед с пациентами и их родственниками;
- повышать информированность среди больных о факторах риска и принципах борьбы с ними;
- осуществлять выполнение назначенных врачом процедур на дому (инъекций);
- осуществлять обучение больных и их родственников основным принципам ухода.

2.4. Результаты до проведенного исследования

На вопрос, «Из каких источников вы получали информацию о своем заболевании?» были получены следующие результаты (рисунок 8):

Рисунок- 8. Источник информации об инсульте
Таким образом, 50% опрошенных вообще не интересовались информацией об инсульте, 15% получают информацию от друзей или знакомых, 15% от медицинских работников и телепередач, а 5% из книг или журналов.
Проанализировав анкетные данные, были получены следующие результаты: на вопрос «курите ли вы?» 70% опрошенных ответили что курят, 30% не курят; на вопрос «употребляете ли вы спиртные напитки?» 40% опрошенных ответили «да, употребляю», 60% ответили отрицательно; на вопрос «часто ли вы подвергаетесь стрессовым ситуациям», 45% опрошенных ответили «часто», 55% «редко»;
На вопрос «Придерживаетесь ли вы принципов правильного питания или соблюдаете диету?» были получены следующие результаты (рисунок 9):

Рисунок- 9. Соблюдение принципов правильного питания или диеты
Анализируя данные рисунка 9, мы видим, что всего 25% опрошенных больных соблюдают принципы правильного питания или придерживаются диеты, 25% же из них иногда придерживаются и 40% не придерживаются вовсе.
На вопрос, «Какие сердечно - сосудистые заболевания у вас имеются?» были получены следующие результаты (рисунок 10):

Рисунок- 10. Наличие сердечно - сосудистого заболевания
Таким образом, у 70% опрошенных в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, у 20% перенесенный инфаркт миокарда, у 10% нарушения ритма.
На вопрос «Имеется ли у вас в анамнезе ранее перенесенный инсульт?» были получены следующие результаты (рисунок 11):

Рисунок- 11. Наличие ранее перенесенного инсульта
Как видно из данных, представленных на рисунке 11, среди опрошенных у 10% имеется в анамнезе перенесенный инсульт, у 80% не имеется.
На вопрос «Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача?» были получены следующие данные (рисунок 12):

Рисунок- 12. Соблюдение назначений и рекомендаций врача
Таким образом, всего 47% опрошенных, соблюдают все назначения врача.
На вопрос «Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях и как часто?» были получены следующие результаты (рисунок 13):

Рисунок- 13. Выполнение лечебной физкультуры
Таким образом, 45% опрошенных иногда выполняют лечебную физкультуру в домашних условиях, 35% из них не выполняют вовсе и всего 20% проводят занятия лечебной физкультуры.
На вопрос, «Какие последствия на сегодняшний день вас волнуют?» были получены следующие данные (рисунок 14):

Рисунок- 14. Наличие осложнений
Анализируя данные рисунка 14, мы видим, что у 20% опрошенных имеется осложнение в виде нарушений чувствительности одной половины тела, у 15% имеется нарушение чувствительности в руках, еще у 15% имеется нарушение чувствительности у 15% в обеих ногах, у 15% присутствуют нарушение речи, чтения и письма, у 13% больных присутствует плохое настроение и быстрая утомляемость, у 6% больных имеются боли различной локализации и характера, у 6% больных имеется застойная пневмония.
На вопрос «Нуждаетесь ли вы в помощи при выполнении элементарной деятельности: приеме пищи, умывании, купании, одевании, передвижении?» были получены следующие результаты (рисунок 15):

Рисунок- 15. Необходимость в посторонней помощи
Таким образом, из рисунка 15, мы видим, что 55% опрошенных пациентов нуждаются в помощи при выполнении элементарной деятельности, 45% не нуждаются в посторонней помощи.
На вопрос «Охотно ли вы обучаетесь утраченным навыкам по самообслуживанию?» были получены следующие данные (рисунок 16):

Рисунок- 16. Обучение утраченным навыкам
Таким образом, из рисунка 16, мы видим, что 40% опрошенных пациентов, не охотно, обучаются навыкам самообслуживания, 60% из них охотно обучаются навыкам самообслуживания.
После социологического исследования нами была проведена сан - просвет работа, а именно беседа с пациентами, перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); проведена беседа с родственниками больных инсультом, где изложена доступная информация о таком грозном осложнении, как пролежни и даны рекомендации по уходу за кожей (приложение В). Также пациенты были обеспечены буклетами на тему профилактики осложнений инсульта, где описывается доступная информация о инсульте и основных принципах профилактики осложнений (приложении Г); памяткой, где описаны простые физические упражнения для профилактике парезов, контрактур (приложение Д); санбюллетень (приложение К).

2.5. Результаты после проведенного исследования

Основные результаты анкетирования пациентов после проведения вышеизложенных мероприятий по профилактике осложнений инсульта представлены в таблице 8.
Таблица 8- Результаты анкетирования пациентов после проведенного исследования.
№ Вопрос Результат
Да, % Нет, % Сомневаюсь,
иногда, %
1 Хотите ли вы бросить курить и употреблять спиртные напитки? 80% 10% 10%
2 Боритесь ли вы со стрессом, формируете у себя стрессоустойчивость? 75% 20% 5%
3 Соблюдаете ли вы принципы правильного питания или диету? 60% 30% 15%
4 Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача и фельдшера? 80% 10% 10%
5 Контролируете ли вы свое артериальное давление и принимаете ли вы лекарства постоянно? 80% 10% 10%
6 Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях регулярно? 50% 35% 15%
7 Охотно ли вы стараетесь обучаться всем утраченным навыкам? 70% 20% 10%
Как видно из данных, приведенных в таблице 8, 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
Таким образом, после обучения больные знают, что полезно правильно питаться, заниматься физкультурой, соблюдать все назначения врача, так как это будет способствовать улучшению здоровья, предупреждению последующих осложнений.
Основная цель в профилактике осложнений перенесенного инсульта в условиях фельдшерско – акушерского пункта села Дуслык: предупреждение повторных случаев заболевания, повышение трудоспособности больных.

Заключение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности во всем мире. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить.
Проведенный анализ изученной литературы свидетельствует о том, что острые нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место среди других заболеваний. Подтверждена актуальность и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов с инсультом. Важнейшей задачей в профилактике осложнений инсульта имеет семейная обстановка, питание, соблюдение режима труда и отдыха, контроль артериального давления, прием всех лекарственных препаратов назначенных врачом, выполнение всех советов и рекомендаций фельдшера и врача по
выполнению лечебной физкультуры и обучению всем утраченным навыкам.
Особая роль в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения отводится среднему медицинскому работнику, который должен помочь больным бороться с имеющимися и возможными последствиями и не допустить повторных приступов заболевания.
Для анализа роли фельдшера в профилактике осложнений инсульта нами было проведено эмпирическое исследование на базе ФАП с. Дуслык Туймазинского района Республики Башкортостан.
Исследование проходило в четыре этапа:
На первом этапе мы изучили статистические данные и провели сравнительный анализ по заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за три года с 2013 по 2015гг. Мы пришли к следующим выводам:
5. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
6. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
7. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
8. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.
На втором этапе мы изучили организацию работы ФАП с. Дуслык.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача.
Затем нами были разработаны профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями: беседа с больными перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); беседа сродственниками лежачих пациентов о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей (приложение В). Так же были выпущены буклеты на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений, для больных, перенесших инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К) и внедрены в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени соблюдения пациентами всех назначений врача, степени борьбы с факторами риска и имеющимися осложнениями перенесенного инсульта (приложение И). Результаты повторного анкетирования: 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
После проведения комплекса профилактических мероприятий, осведомленность испытуемых о своем заболевании улучшилось, увеличилось количество больных соблюдающих назначения рекомендаций врача и фельдшера.
По итогам исследования можно дать следующие рекомендации для населения:
Контролируйте уровень своего артериального давления;
Откажитесь от вредных привычек;
Боритесь с лишним весом;
Соблюдайте принципы правильного питания или диету назначенную врачом;
Регулярно выполняйте лечебную физкультуру;
Формируйте в себе стрессоустойчивость;
Регулярно принимайте лекарственные препараты назначенные лечащим врачом.
Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных о имеющихся факторах риска, возможных осложнениях, и методах борьбы с ними.
Цель достигнута, задачи реализованы.

Список литературы:
1. Балунов О.А., Кугиниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт// Журнал неврологии и психиатрии №6. 2014г., стр 8-17.;
2. Виленский Б.С. Инсульт, профилактика, диагностика и лечение.- СПб, 2011г., с 120-126;
3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных - СПб.: Политехника 2013г., с. «254-257.;
4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.// Инсульт. Прил. к журн. Неврол. И психиат.- 2014г. №1- с. 34-40;
5. Гусев Е.И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М: Медицина, 2012г. -328стр.;
6. Издание: Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт, 2013г., №12 с. 72-76. Авторы: Новикова Л.Б.;
7. Издание: Журнал Клиническая фармакология и терапия, 2014 г., том 13,номер 5, с. 55-60. Авторы: В.С. Моисеев;
8. Издание (Научно-практический журнал Медицинская помощь /под редакцией Мусалатова Х. А.), 2013г., номер 3, с.20-25.
9. Инсульт/ П.А. Фадеев- М.: ООО « Издательство Омниск» 2012г- 160с. (Энциклопедия медицинских знаний);
10. Научно- практический журнал для врачей «Медицинский совет» Неврология, 2015г./№5;
11. Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие. / Под ред. Проф. С.П. Евсеева.- 2-е изд., 2014г.- с 320;
12. Нервные болезни: учебник для средних медицинских учебных заведений/ (А.М. Спринц и др.); под редакцией А.М. Спринца. – 3-е изд., доп. и испр.- СПб.: СпецЛит, 2011- 431с.;
13. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014г. - 432 с.;
14. Руководство по неврологии.:/ Под ред. Лоуренса Р.М.: Медицина, 2013г., стр. 290-301;
15. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013г. - 816 с.;
16. Смертность населения Российской Федерации, 2012г. (статистические материалы)- М.: Минздрав РФ, 2012г.;
17. Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при правосторонним, и левосторонним ишемическом инсульте // Журнал неврол. и психиат. 2014г.-№ 3-стр.50-51;
18. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., Черченко В.Г. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. (Монограмма)- 2012г.-140с.;
19. Фритас Г.Р., Богуславский Д.Ж. Первичная профилактика инсульта// Журнал невр. и психиат. 2014г.- вып.1- стр. 52-56;
20. Виберс Д.О., Фейчин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям.- М.,2012г., стр. 200-203;