Ранние осложнения после операции. Классификация послеоперационных осложнений. Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.

Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна. Поэтому очень важно наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бемегрид).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. Методы остановки кровотечения описаны в главе 5. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия.

В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водноэлектролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи, снижение её тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (растворов Рингера-Локка, хлорида калия, Натрия ацетат + Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом лёгких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения у больных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водноэлектролитного баланса и требуют адекватной коррекции. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой сердечнососудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышение ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отёке лёгких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода, увлажнённого спиртом.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2-3 сут после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию больного, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, стимуляторы кишечника (неостигмина метилсульфат, диадинамические токи и др.).

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний - цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера - обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.

Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном кладут тёплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При её безуспешности мочу выводят мягким, если это не удаётся - жёстким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.

Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений.

Послеоперационный период I Послеоперацио́нный пери́од

К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный грудной клетки, постуральный .

Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин , проба Штанге менее 15 с , рО 2 ниже 60 мм рт. ст . несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, гемоглобина кислородом менее 70%, рСО 2 ниже 30 мм рт. ст . . жизненная емкость легких - менее 40-50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции или продолжающееся внутреннее или наружное . Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и , профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает , направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в П. п. участились случаи анафилактического и септического шока. при анафилактическом шоке (Анафилактический шок) состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных ( , стенокардия, операции на ) и экстракардиальных ( , токсикосептическое миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

Течение П. п. в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении П. п. в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в 1 мин , ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие , исчезающие после откашливания мокроты. кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. соответствует 40-50 мл/ч , патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный разрешается на 3-4-й день П. п. после стимуляции, очистительной . Первая ревизия послеоперационной осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная раны при пальпации. и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная , увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

У лиц пожилого и старческого возраста в раннем П. п. характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные и колебания АД, умеренная (до 20 в 1 мин ) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая тракта. рана заживает медленнее, часто возникает , эвентрация и другие осложнения. Возможна .

В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения П. п., которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: , сопутствующие заболевания, длительная , продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение температуры тела с 3--4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня П. п. также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

Выраженная тахикардия с первых часов П. п. или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД - признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, и др.

Появление одышки - всегда тревожный , особенно на 3-6-й день П. п. Причинами одышки в П. п. могут быть пневмония, септический шок, эмпиема плевры, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

Цианоз, бледность, мраморная кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.

Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. , лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная . Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые , накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

В настоящее время все большее значение в П. п. приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гемолиз, нарастающая , подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин - до 40 000 000 и более в сутки внутривенно, метронидазол - 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300-600 мг каждые 6-8 ч ), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация).

Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства), антидепрессантов (Антидепрессанты) и транквилизаторов (Транквилизаторы). почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный , нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией, нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики тромбообразования в П. п. наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с факторами риска целесообразно назначать прямого и непрямого действия.

Одно из возможных осложнений П. п. - легочных артерий. Чаще встречается легочной артерии (Тромбоэмболия лёгочных артерий), реже жировая и воздушная Эмболия . Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия ( трахеи, ИВЛ, закрытый ). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической картиной показаны , фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.

Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе, тахикардия, желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию кишечника.

Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений - пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.

Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, банки, дыхательную гимнастику и т.д. Послеоперационная плевры может развиться не только после операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В диагностике ведущее место имеет грудной клетки.

Амбулаторное ведение больных после нейрохирургических операций . Больные после нейрохирургических операций обычно нуждаются в длительном амбулаторном наблюдении и лечении с целью психологической, социальной и трудовой реабилитации. После операции по поводу черепно-мозговой (Черепно-мозговая травма) возможна полная или частичная нарушенных церебральных функций. Однако у некоторых больных с травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, гидроцефалией, эпилепсией, различными психоорганическими и вегетативными синдромами наблюдается развитие рубцово-спаечных и атрофических процессов, нарушений гемо- и ликвородинамики, воспалительных реакций, иммунной несостоятельности.

После удаления внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения мозга и т.д. проводят противосудорожную терапию под контролем электроэнцефалографии (Электроэнцефалография). С целью предупреждения эпилептических припадков, развивающихся после тяжелой черепно-мозговой травмы примерно у 1 / 3 больных, назначают препараты, содержащие фенобарбитал (паглюферал = 1, 2, 3, глюферал и др.) в течение 1-2 лет. При эпилептических припадках, появившихся вследствие черепно-мозговой травмы, терапию подбирают индивидуально с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики, возраста и общего состояния больного. Используют различные сочетания барбитуратов, транквилизаторов, ноотропных, противосудорожных и седативных средств.

Для компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения выздоровления применяют вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и ноотропные (пирацетам, энцефабол, аминалон и др.) препараты чередующимися двухмесячными курсами (с интервалами 1-2 месяца) на протяжении 2-3 лет. Эту базисную терапию целесообразно дополнять средствами, влияющими на тканевой обмен: аминокислотами (церебролизин, глутаминовая кислота и др.), биогенными стимуляторами (алоэ, и др.), ферментами (лидаза, лекозим и др.).

По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют лечение различных общемозговых синдромов - гипертензии внутричерепной (Гипертензия внутричерепная), внутричерепной гипотензии (см. Внутричерепное давление), цефальгического, вестибулярного (см. Вестибулярный симптомокомплекс), астенического (см. Астенический синдром), гипоталамического (см. Гипоталамический (Гипоталамические синдромы)) и др., а также очаговых - пирамидного (см. Параличи), мозжечкового, подкоркового и др. При нарушениях психики обязательно наблюдение психиатра.

После оперативного лечения аденомы гипофиза (см. Аденома гипофиза) за больным наряду с нейрохирургом, невропатологом и офтальмологом должен наблюдать , поскольку после хирургического вмешательства часто развивается ( , гипотиреоз, несахарный и др.), требующий заместительной гормональной терапии.

После трансназосфеноидального или транскраниального удаления пролактотропной аденомы гипофиза и повышения концентрации пролактина у мужчин снижается половая , развивается гипогонадизм, у женщин - , бесплодие и лакторея. Спустя 3-5 месяцев после лечения парлоделом у больных может восстановиться полноценный и наступить (во время которой парлодел не применяют).

При развитии в П. п. пангипопитуитаризма заместительную терапию проводят в течение многих лет беспрерывно, т.к. прекращение ее может привести к резкому ухудшению состояния больных и даже к смертельному исходу. При гипокортицизме назначают , АКТГ, при гипотиреозе используют . При несахарном диабете обязательно применение адиурекрина. Заместительная терапия при гипогонадизме используется не всегда; в данном случае необходима консультация нейрохирурга.

После выписки из стационара больных, оперированных по поводу доброкачественных внемозговых опухолей (менингиом, неврином), назначают терапию, способствующую ускорению нормализации функций головного мозга (вазоактивные, метаболические, витаминные препараты, ЛФК). С целью предупреждения возможных эпилептических припадков длительно променяют малые дозы противосудорожных средств (обычно ). Для разрешения нередко остающегося после операции синдрома внутричерепной гипертензии (особенно при выраженных застойных сосках зрительных нервов) используют дегидратирующие препараты (фуросемид, диакарб и др.), рекомендуя их прием 2-3 раза в неделю на протяжении нескольких месяцев. С привлечением логопедов, психиатров и других специалистов осуществляют направленное лечение для устранения дефицита и коррекции тех или иных мозговых функций (речи, зрения, слуха и т.д.).

При внутримозговых опухолях, учитывая степень их злокачественности и объем хирургического вмешательства, в амбулаторное лечение по индивидуальным показаниям включают курсы лучевой терапии, гормональные, иммунные и другие препараты в различных сочетаниях.

При амбулаторном ведении больных, перенесших транскраниальные и эндоназальные операции по поводу артериальных, артериовенозных аневризм и других сосудистых мальформаций головного мозга, особое уделяют предупреждению и лечению ишемических поражений мозга. Назначают препараты, нормализующие мозговых сосудов (эуфиллин, но-шпа, папаверин и др.), микроциркуляцию (трентал, компламин, сермион, кавинтон), мозга (пирацетам, энцефабол и др.). Аналогичная терапия показана и при наложении экстра-интракраниальных анастомозов. При выраженной эпилептической готовности, по клиническим данным и результатам электроэнцефалографии, проводят предупредительную противосудорожную терапию.

Больным, перенесшим стереотаксические операции по поводу паркинсонизма, нередко дополнительно показана длительная нейромедиаторная терапия (леводопа, наком, мадопар и др.), а также холинолитические препараты (циклодол и его аналоги, тропацин и др.).

После операций на спинном мозге проводят длительное, часто многолетнее лечение с учетом характера, уровня и тяжести поражения, радикальности хирургического вмешательства и ведущих клинических синдромов. Назначают , направленные на улучшение кровообращения, метаболизма и трофики спинного мозга. При грубой деструкции вещества спинного мозга и стойком его отеке применяют ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) и дегидратирующие средства (). Уделяют внимание профилактике и лечению трофических нарушений, прежде всего пролежней (Пролежни). Учитывая высокую частоту развития хронического сепсиса при грубых повреждениях спинного мозга, в амбулаторных условиях могут появиться к курсовой антибактериальной и антисептической терапии.

Многим больным, перенесшим операцию на спинном мозге, необходима коррекция нарушений функции тазовых органов. Часто длительно используют катетеризацию мочевого пузыря или постоянный , а также приливно-отливные системы. Необходимо строго соблюдать меры профилактики вспышек уроинфекции (тщательный туалет половых органов, промывание мочевых путей раствором фурацилина и др.). При развитии уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита назначают антибиотики, и антисептики (производные нитрофурана и нафтиридина).

При спастических пара- и тетрапарезах и плегиях применяют антиспастические препараты (баклофен, мидокалм и др.), при вялых парезах и параличах - антихолинэстеразные препараты, а также ЛФК и массаж. После операций по поводу повреждений спинного мозга широко используют общую, сегментарную и местную физио- и бальнеотерапию. С успехом применяют транскутанную электростимуляцию (в т.ч. с использованием имплантированных электродов), способствующую ускорению репаративных процессов и восстановлению проводимости спинного мозга.

После операций на спинномозговых и черепных нервах и сплетениях ( , сшивание, и др.) в амбулаторных условиях проводят многомесячное или многолетнее восстановительное лечение, желательно под контролем тепловидения. В разных сочетаниях используют лекарственные средства, улучшающие (прозерин, галантамин, оксазил, дибазол и др.) и трофику поврежденных периферических нервов ( группы В, Е, алоэ, ФиБС, стекловидное , анаболические средства и др.). При выраженных рубцовых процессах применяют лидазу, и др. Широко используют различные варианты электростимуляции, физио- и бальнеолечения, ЛФК, массаж, а также раннюю трудовую реабилитацию.

Амбулаторное ведение больных после операции на органе зрения должно обеспечивать преемственность лечения в соответствии с рекомендациями хирурга. Первый раз больной посещает офтальмолога в первую неделю после выписки из стационара. Лечебная тактика в отношении больных, перенесших операцию на придатках глаза, - после снятия швов с кожи век и конъюнктивы заключается в наблюдении за операционной раной. После полостных операций на глазном яблоке наблюдает больного активно, т.е. назначает сроки повторных осмотров и контролирует правильность выполнения лечебных процедур.

После антиглаукоматозных операций с фистулозирующим эффектом и выраженной фильтрационной подушкой в раннем П. п. в амбулаторных условиях может развиться Синдром мелкой передней камеры с гипотонией вследствие цилихориоидальной отслойки, диагностируемой при офтальмологическом освещении или с помощью ультразвуковой эхографии, если имеются значительные изменения в оптических средах глаза или очень узкий не поддающийся расширению . При этом цилихориоидальная отслойка сопровождается вялотекущим иридоциклитом, что может привести к образованию задних синехий, блокады внутренней операционной фистулы корнем радужки или отростками цилиарного тела с вторичным повышением внутриглазного давления. может привести к прогрессированию катаракты или ее набуханию. В связи с этим лечебная тактика в амбулаторных условиях должна быть направлена на уменьшение подконъюнктивальной фильтрации путем на оперированный давящей повязки с подкладыванием плотного ватного валика на верхнее веко и лечение Иридоциклит а. Синдром мелкой передней камеры может развиться после интракапсулярной экстракции катаракты, сопровождающейся повышением внутриглазного давления в результате затруднения перехода влаги из задней камеры в переднюю. Тактика амбулаторного глазного врача должна быть направлена, с одной стороны, на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (диакарб, 50% раствор глицерина), с другой стороны, - на ликвидацию иридовитреального блока путем назначения мидриатиков или лазерной периферической иридэктомии. Отсутствие положительного эффекта при лечении синдрома мелкой передней камеры с гипотонией и гипертонией является показанием для госпитализации.

Тактика ведения больных с афакией после экстракапсулярной экстракции катаракты и больных с внутрикапсульной артифакией идентична (в отличие от зрачковой артифакии). При показаниях () возможно достижение максимального мидриаза без риска дислокации и вывиха искусственного хрусталика из капсульных карманов. После экстракции катаракты супрамидные швы целесообразно не снимать в течение 3 месяцев. За это время формируется гладкий операционный , исчезает отек тканей, уменьшается или полностью исчезает . Непрерывный при этом не снимают, он рассасывается в течение нескольких лет. Узловые швы, если их концы не заправлены, снимают через 3 мес. Показанием для снятия швов является наличие астигматизма 2,5-3,0 дптр и более. После снятия швов больному на 2-3 дня назначают закапывание в глаз 20% раствора сульфацила-натрия 3 раза в день или другие лекарственные средства в зависимости от переносимости. Непрерывный шов после сквозной кератопластики не снимают от 3 месяцев до 1 года. После сквозной кератопластики назначенное хирургом длительное лечение контролируется амбулаторным глазным врачом.

Среди осложнений в отдаленном П. п. может развиться трансплантата или инфекционного процесса, чаще всего герпес-вирусной инфекции, который сопровождается отеком трансплантата, иридоциклитом, неоваскуляризацией.

Осмотры больных после операций по поводу отслойки сетчатки амбулаторно проводят через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и при появлении жалоб на фотопсии, ухудшение зрения. При рецидиве отслойки сетчатки больного направляют в . Такая же тактика ведения больных соблюдается и после витреоэктомии по поводу гемофтальма. Больные, перенесшие операции по поводу отслойки сетчатки и витреоэктомии, должны быть предупреждены о соблюдении особого режима, исключающего низкие наклоны головы, поднятие тяжестей; следует избегать простудных заболеваний, сопровождающихся кашлем, острой задержкой дыхания, например при .

После операций на глазном яблоке все больные должны соблюдать диету, исключающую прием острой, жареной, соленой пищи и спиртных напитков.

Амбулаторное ведение больных после операции на органах брюшной полости. После операций на органах брюшной полости П. п. может осложниться образованием свищей желудочно-кишечного тракта. за больными с искусственно образованными или естественно возникшими свищами является составной частью их лечения. Для свищей желудка и пищевода характерно выделение пищевых масс, слюны и желудочного сока, для свищей тонкой кишки - жидкого или кашицеобразного кишечного химуса, зависит от уровня расположения свища (высокий или низкий тонкокишечный ). Отделяемое толстокишечных свищей - . Из свищей прямой кишки выделяется слизисто-гнойный , из свищей желчного пузыря или желчных протоков - желчь, из свищей поджелудочной железы - светлый прозрачный панкреатический . Количество отделяемого из свищей варьирует в зависимости от характера пищи, времени суток и других причин, достигая 1,5 л и более. При длительно существующих наружных свищах их отделяемое мацерирует кожу.

Наблюдение за больными со свищами желудочно-кишечного тракта включает оценку их общего состояния ( , адекватность поведения и др.). Необходимо контролировать цвет кожи, появление на ней и слизистых оболочках кровоизлияний (при печеночной недостаточности), определять размеры живота (при кишечной непроходимости), печени, селезенки, защитную реакцию мышц передней брюшной стенки (при перитоните). При каждой перевязке кожу вокруг свища очищают мягкой марлевой салфеткой, омывают теплой водой с мылом, тщательно ополаскивают и осторожно промакают насухо мягким полотенцем. Затем ее обрабатывают стерильным вазелином, пастой Лассара или синтомициновой эмульсией.

Для изоляции кожи в зоне свища применяют эластичные клеющиеся пленки на целлюлозной основе, мягкие подкладки, пластыри и фильтры из активированного угля. Эти приспособления предотвращают кожи и неконтролируемое выхождение газов из свища. Важным условием ухода является выделений из свища во избежание контакта отделяемого с кожей, нательным и постельным бельем. С этой целью используют ряд приспособлений для дренирования свища с отведением отделяемого из него (желчи, сока поджелудочной железы, мочи - в бутылку, кала - в калоприемник). Из искусственных наружных желчных свищей ежедневно выделяется более 0,5 л желчи, которую процеживают через несколько слоев марли, разбавляют любой жидкостью и дают больному во время приема пищи. В противном случае возможны тяжелые нарушения гомеостаза. Дренажи, введенные в желчные протоки, необходимо ежедневно промывать (физиологическим раствором или фурацилином), чтобы они не инкрустировались желчными солями. Через 3-6 месяцев эти дренажи подлежат замене с рентгенологическим контролем их расположения в протоках.

При уходе за искусственными кишечными свищами (илео- и колостомами), сформированными с лечебной целью, используют самоклеющиеся или крепящиеся к специальному поясу калоприемники. Подбор калоприемников производится индивидуально с учетом ряда факторов (расположения илео- или колостомы, ее диаметра, состояния окружающих тканей).

Важное значение имеет энтеральное (зондовое) через с целью удовлетворения потребности организма больного в пластических и энергетических веществах. Его рассматривают как один из видов дополнительного искусственного питания (наряду с парентеральным), которое применяется в сочетании с другими видами лечебного питания (см. Питание зондовое , Питание парентеральное).

В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80-100 г белка, 80-100 г жира, 400-500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.

Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3-5 мм . Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40-50 см с использованием обтуратора.

Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято , от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.

После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный (Дистракционно-компрессионные аппараты), больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.

В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в (см. Эндопротезирование). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика), эндогенная с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.

В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах ( , разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также , направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту ( по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. в П. п. обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.

После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, . Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.

После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная , проводит области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.

Если на наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные , наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц - обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости - в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.

После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки), в связи с чем может потребоваться сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов - индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.

Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.

При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.

После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности (Почечная недостаточность) в отдаленном П. п. необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.

После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.

Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции, особенностями течения П. п. и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной), полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с общеукрепляющим лечением ( и др.) проводят физиотерапию, при которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 - 500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г , лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны электрофорез цинка, в режиме низкой частоты (50 Гц ). Для профилактики рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные модулирующие токи, импульсное ультразвуковое . Процедуры назначают через 1-2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований, внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30-40 дней, после экстирпации матки - 40-60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном учете больные остаются в течение 1-2 лет и более.

Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После влагалищных и абдоминальных операций ( , плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ) родильницы получают продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят . Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная , обязательны осмотр терапевта, по показаниям - других специалистов, клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения П. п. При гнойно-воспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами низкой частоты, в импульсном режиме; родильницам, перенесшим с сопутствующей патологией почек, показаны с воздействием на область почек, воротниковой зоны по Щербаку, ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна через 2-3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции. Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок, М., 1981; Руководство по глазной хирургии, под ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Руководство по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 18, М., 1985; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. , с. 17, Л., 1987; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, пер. с англ., М., 1982; Шмелева В.В. , М., 1981; Юмашев Г.С. , с. 127, М., 1983.

II Послеоперацио́нный пери́од

период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода … Большой медицинский словарь

Возникающий после операции; данный термин применяется по отношению к состоянию больного или к его лечению, проводимому в этот период.

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

Кровотечение;

Развитие инфекции;

Расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

Наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

Кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

Внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

Ранняя активизация больных;

Воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

Обеспечение стабильной гемодинамики;

Коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

Использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;

Применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

Ранняя активизация больных;

Антибиотикопрофилактика;

Адекватное положение в постели;

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

Разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

Санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);

Горчичники, банки;

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.

После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

Ранняя активизация больных;

Рациональный режим питания;

Дренирование желудка;

Перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

Введение газоотводной трубки;

Гипертоническая клизма;

Введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);

Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.

После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

Ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);

Чистое сухое бельё;

Резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);

Противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);

Обработка кожи антисептиками.

Стадии развития

В развитии пролежней выделяют три стадии:

Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.

Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.

Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 7658 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |
Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным.
При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания и некоторые другие.

При нормальном, неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С. Наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопе- ния), повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде - коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью,
• восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции,
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности,
• коррекция водно-электролитного баланса,
• дезинтоксикационная терапия,
• сбалансированное питание,
• контроль функции выделительной системы.

Подробно остановимся на способах борьбы с болью. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные мероприятия:
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнят головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120°.
Ношение бандажа
Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум.

Перидуралъная анестезия
Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые обычно разделяют на три фазы: катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая фаза.
а) Катаболическая фаза
Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматично- сти выполненного вмешательства. В этот период в организме происходят изменения, цель которых - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпа- то-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона.
Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза.
Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьезных операциях составляет до 30-40 г в сутки.
Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, воспаление, пневмония и пр.).
б) Фаза обратного развития
Эта фаза является переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность ее 3-5 дней. Снижается активность симпато-адре- наловой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом продолжается распад белков, но отмечается и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров.
Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над ка- таболическими, что означает уже переход к анаболической фазе.
в) Анаболическая фаза
Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением тех изменений, которые наблюдались в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность со- матотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков
и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 недели.

1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Осложнения, которые могут произойти в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они происходят. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода (рис, 9,7),
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны,
• вынужденное положение,
• влияние операционной травмы и наркоза.

Г

Операционный шок, боль, нарушение сна
Печеночно-
почечная
недостаточность
Уроинфекция,
нарушение
мочеиспускания

ч.
Рис. 9.7
Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.