أساسيات العلاج بالتسريب. العلاج بالتسريب مؤشرات العلاج بالتسريب طرق الحلول المستخدمة

العلاج بالتسريب في التخدير والإنعاش هو جزء لا يتجزأ من علاج المرضى في الحالات الحرجة. الاكثر شهرة التوصيات الدولية بريطانيا العظمى (إرشادات الإجماع البريطاني بشأن العلاج بالسوائل الوريدية للبالغين. مرضى العمليات الجراحية. 2011) و ألمانيا (العلاج بالحجم داخل الأوعية الدموية لدى البالغين. إرشادات من رابطة الجمعيات الطبية العلمية في ألمانيا. 2016).

العلاج بالتسريب في العناية المركزة مقسمة بشكل مشروط إلى ما قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية. على سبيل المثال، لغرض التحضير قبل الجراحةمريض إجراء العلاج بالتسريب في العناية المركزة لتصحيح نقص حجم الدم, عدم توازن الكهارل واضطرابات ضربات القلبقبل الجراحة الطارئة للانسداد المعوي الحاد (موصوف). في هذه الحالة، تكون أهداف وغايات العلاج واضحة للغاية. حيث، يجب ألا تزيد مدة العلاج بالتسريب المكثف في العناية المركزة عن ساعة واحدة. حساب العلاج بالتسريب في العناية المركزةفي فترة ما بعد الجراحة.

في التخدير يعتمد العلاج بالتسريب على أساس المعرفة. الهدف من العلاج بالتسريب هو استعادة حجم الأوعية الدموية (تطبيع النتاج القلبي) وتوازن السوائل بشكل عام.

العلاج بالتسريب في الجراحة تستخدم بشكل رئيسي في فترة ما بعد الجراحة : التغذية الوريدية، وتصحيح اضطرابات البروتين والكهارل، وما إلى ذلك.في قسم الجراحة، يجب إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم تحت إشراف طبيب التخدير والإنعاش ().

تصنيف الأدوية المستخدمة في التخدير والإنعاش (و، و)

عدم توازن الماء والكهارل

في التخدير والإنعاش توازن الماء بالكهرباء أمر ضروري لإدارة الفترة المحيطة بالجراحة للمريض - وهذا ما يحدد مبرر اختيار الأدوية للعلاج بالتسريب . في الحفاظ على حجم الدم الطبيعي وتنظيم توازن الماء، ينتمي الدور الرئيسي إلى الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) ونظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون، والذي يتفاعل دائمًا مع نقص حجم الدم أو فرط حجم الدم وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة.

أنواع الانتهاكات

تشمل الاضطرابات الرئيسية في توازن الماء والكهارل نقص حجم الدم وفرط حجم الدم، نقص بوتاسيوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم وفرط صوديوم الدم.

نقص حجم الدم

نقص حجم الدم - التناقض بين حجم الدم المنتشر وقدرة السرير الوعائي. ينخفض ​​الضغط الوريدي المركزي (CVP). أقل من 60 ملم من الماء. فن.أو يصبح سلبيا يتطور نقص حجم الدم نتيجة لفقدان السوائل بشكل غير طبيعي (النزيف، القيء، الإسهال، وما إلى ذلك) ونتيجة لمتلازمة التسمم الداخلي، والتفاعلات التأقية، وما إلى ذلك. يمكن أن تؤدي التسببات المرضية المختلفة لنقص حجم الدم إلى أنواع مختلفة من الحمض القاعدي، الأسمولي أو الأسمولي. اضطرابات توازن المنحل بالكهرباء. تشمل الآليات التعويضية لنقص حجم الدم زيادة تحفيز الجهاز العصبي الودي (عدم انتظام دقات القلب وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية)، والعطش، وإفراز هرمون ADH والألدوستيرون.
استبدال المحيطة بالجراحة من نقص حجم الدم يحسن نتائج العلاج الجراحي، ولكن الحجم الزائد والصوديوم والكلوريد يعتبر حاليًا السبب الرئيسي لزيادة الوفيات وإطالة فترة الاستشفاء. وبالتالي، يبدو أنه ينبغي إيلاء اهتمام خاص لخطر الإدارة الوريدية غير المنضبطة لكميات كبيرة من السوائل وينبغي التوصية بتعويض الحد الأدنى الكافي من العجز في الحجم، أي. الاسترشاد بمبادئ التكتيكات المقيدة العلاج بالتسريب.
نقص حجم الدم يعزز تأثير التخدير العام ، وكذلك الأدوية التي تسبب إطلاق الهستامين (المورفين، الأتراكوريوم) وتعزز التأثيرات الودية لطرق التخدير الموضعية (فوق الجافية، العمود الفقري).

فرط حجم الدم

فرط حجم الدم - زيادة في حجم السائل خارج الخلية. ويلاحظ مع العلاج المفرط للسوائل (علاجي المنشأ) والفشل الكلوي. الضغط الوريدي المركزي أكثر من 120 ملم من الماء. شارع . يمكن أن يؤدي فرط حجم الدم إلى إلى الوذمة الرئوية وخاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المزمنة ومتلازمة إصابة الرئة الحادة. تشمل الآليات التعويضية لفرط حجم الدم إطلاق NT pro-BNP، مما يؤدي إلى زيادة ترشيح وإفراز الصوديوم عن طريق الكلى، بالإضافة إلى انخفاض في إطلاق الألدوستيرون وADH. يجب تصحيح فرط حجم الدم قبل الجراحة (العلاج بمدرات البول، الترشيح الفائق) أو، إذا أمكن، تأجيل الجراحة، لأنه هناك خطر كبير للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.

نقص بوتاسيوم الدم

نقص بوتاسيوم الدم - الحالة التي ينخفض ​​فيها مستوى تركيز البوتاسيوم إلى أقل من 3.5 مليمول / لتر ( المعيار K + 3.5-5.0 مليمول / لتر). يحدث مع فقدان كبير للبوتاسيوم: القيء، والإسهال، وانسداد الأمعاء، واستخدام مدرات البول علاجي المنشأ، وأزمة الغدة الكظرية، وما إلى ذلك، أو عدم كفاية تناول البوتاسيوم في الجسم. عندما ينخفض ​​K + في بلازما الدم من 4 مليمول / لتر إلى 3 مليمول / لتر، يكون نقص محتوى البوتاسيوم الإجمالي في الجسم 100-200 مليمول / لتر. من الضروري التمييز بين نقص بوتاسيوم الدم الحقيقي ونقص بوتاسيوم الدم المرتبط بإعادة توزيع أيونات K + بين قطاعات المياه.
بينما تركيز البوتاسيوم لن يقل عن 3 مليمول / لتر ، Kypokalemia في معظم الحالات يكون بدون أعراض. تحدث المظاهر السريرية لنقص بوتاسيوم الدم عندما تنخفض مستويات K + إلى أقل من 3 مليمول / لتر. المظاهر الأكثر شيوعًا: ضعف العضلات، وانسداد الأمعاء الديناميكي، والقلاء الأيضي، واضطرابات القلب والأوعية الدموية (عدم انتظام ضربات القلب، وديناميكا الدم غير المستقرة). علامات تخطيط القلب لنقص بوتاسيوم الدم : انخفاض أفقي في مقطع RS-T أسفل الإيزولين، أو انخفاض في سعة الموجة T أو تكوين موجة T ثنائية الطور أو سلبية، بالإضافة إلى ذلك، يصاحب انخفاض تركيز البوتاسيوم في الخلية انخفاض زيادة في موجة U، والتي تصبح واضحة للعيان على تخطيط القلب. ويلاحظ أيضًا زيادة في الانقباض الكهربائي للبطينين والفاصل الزمني QT.
من المقبول عمومًا أنه يوصى بإجراء عملية جراحية اختيارية بتركيز K + لا يقل عن 3-3.5 مليمول / لتر ، يجدر النظر في معدل تطور نقص بوتاسيوم الدم. نقص بوتاسيوم الدم المعتدل دون تغييرات مميزة في مخطط كهربية القلب لا يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بمضاعفات التخدير. يتكون العلاج من تحديد سبب المرض وتعويض مستويات K + (0.2 ملي مكافئ/كجم/ساعة في الوريد). ليست هناك حاجة لتصحيح نقص بوتاسيوم الدم المزمن، إذا كان مستوى K + أكثر من 2.5 ملي مكافئ / لتر قبل بدء التخدير، لأن التصحيح السريع قد يخلق مشاكل أكثر من نقص بوتاسيوم الدم الموجود. أثناء العملية، يجب مراقبة مستوى K + باستمرار، وإذا لزم الأمر، يجب تجديد خسائره (0.5-1.0 مللي مكافئ IV حتى يعود المحتوى إلى طبيعته). مؤشرات للتسريب أثناء العملية الجراحية لـ K + هو حدوث عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطين. ينبغي توقع نقص بوتاسيوم الدم أثناء التدخلات الجراحية الطويلة والمؤلمة.

فرط بوتاسيوم الدم

فرط بوتاسيوم الدم - الحالة التي يكون فيها تركيز البوتاسيوم أعلى من 5.5 مليمول/لتر. تشمل الأسباب حركة K+ من الخلايا إلى الفضاء خارج الخلية، وانخفاض الترشيح الكلوي، والحماض، ونقص التروية، وانحلال الدم الهائل، وتسريب البوتاسيوم علاجي المنشأ. الأعراض السريرية: ضعف العضلات، وتشوش الحس، واضطرابات في استثارة القلب، والتي تصبح مثيرة للقلق بشكل خاص عندما يتجاوز مستوى K+ 7 مليمول / لتر. علامات تخطيط القلب: موجات T عالية وضيقة وموجبة ومدببة وتقصير تدريجي للانقباض الكهربائي للبطينين - الفاصل الزمني Q-T. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون فرط بوتاسيوم الدم مصحوبًا بتباطؤ التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطينات والميل إلى بطء القلب الجيبي.
علاج فرط بوتاسيوم الدم يعتمد على مستوى K + في بلازما الدم وعلى نوع تشوهات تخطيط القلب. عادةً، تعمل غلوكونات الكالسيوم (10 مل - 10٪) أو كلوريد الكالسيوم (5 مل - 10٪) على عكس التأثيرات السمية القلبية لفرط بوتاسيوم الدم جزئيًا. الإدارة المتكررة ممكنة بعد 5-7 دقائق إذا استمرت تغييرات تخطيط القلب. في الحماض الاستقلابي، يؤدي إعطاء بيكربونات الصوديوم إلى حركة البوتاسيوم داخل الخلايا، لذلك يمكن إعطاء جرعات متكررة قدرها 50 ملي مكافئ من NaHCO 3 كل 10-15 دقيقة حتى يعود مخطط كهربية القلب إلى طبيعته. يجب أن نتذكر أن فرط التنفس يسبب حركة K + في الفضاء خارج الخلية. يعزز الجلوكوز والأنسولين حركة K + في الفضاء داخل الخلايا. حقن 16 وحدة من الأنسولين عن طريق الوريد مع 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪ كل 5-7 دقائق. فرط بوتاسيوم الدم أكثر من 7 مليمول / لتر هو إشارة ل غسيل الكلى خارج الجسم.
لفرط بوتاسيوم الدم، جراحة اختيارية فمن المستحسن التأجيل حتى يتم تطبيع تركيز K +. يُمنع استخدام السكسينيل كولين والمحاليل التي تحتوي على أيونات K + (محلول رينجر، KMA)، ويتم إجراء التهوية الميكانيكية في ظل ظروف فرط التنفس المعتدل.

نقص صوديوم الدم

نقص صوديوم الدم - الحالة التي ينخفض ​​فيها مستوى تركيز الصوديوم إلى ما دون 135 مليمول/لتر. وهذا يسبب حالة نقص الأسموزية، الأمر الذي يؤدي إلى تدفق السوائل من الفضاء خارج الخلية إلى الفضاء الخلوي. إذا كانت هناك زيادة في تركيز المواد التي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على الأسمولية البلازمية (الجلوكوز، واليوريا، والكحول، والمانيتول، وما إلى ذلك)، فسيتم ملاحظة زيادة في الأسمولية على الرغم من انخفاض تركيز Na +.
يتجلى نقص الصوديوم عادة في شكل نقص حجم الدم. تتكون الصورة السريرية لنقص صوديوم الدم من صداع تدريجي، وضعف مستوى الوعي، وعجز عصبي في كثير من الأحيان. يسبب نقص صوديوم الدم عدم استقرار الخلايا، وتدهور نشاط القلب، وظهور عدم انتظام ضربات القلب. يؤدي الانخفاض السريع في تركيز الصوديوم أقل من 120 مليمول/لتر إلى ظهور أعراض الوذمة الدماغية.

:

• لنقص حجم الدم الناتجة عن فقدان الصوديوم (مع القيء، التعرق الشديد، الإسهال) أو جرعة زائدة من مدرات البول، من الضروري استعادة الحالة الحجمية عن طريق نقل المحاليل البلورية متساوية التوتر.
• مع نورموفوليميا (يحدث في أمراض الكلى، في الاضطرابات المرضية للتنظيم التناضح). يمكن تحقيق النجاح عن طريق التسريب البطيء لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر.
• مع فرط حجم الدم الناتجة عن أمراض الجهاز العصبي المركزي، وقصور القلب، والمتلازمة الكلوية، فمن الضروري استخدام غسيل الكلى.

تختفي معظم أعراض نقص صوديوم الدم بعد وصول تركيزات الصوديوم إلى أكثر من 125-130 مليمول/لتر، لذلك لا ينبغي أن تكون مستويات الصوديوم طبيعية تمامًا قبل التخدير العام. أثناء استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل، يتم امتصاص جزء من ماء التسريب أثناء غسل المثانة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة (متلازمة TUR).

فرط صوديوم الدم

فرط صوديوم الدم - حالة يرتفع فيها تركيز الصوديوم أكثر من 145 مليمول / لتر . وهذا يؤدي إلى فرط الأسمولية في البلازما وتدفق السوائل من الفضاء داخل الخلايا إلى الفضاء خارج الخلية. المظاهر السريرية: الضعف، اللامبالاة، اضطرابات الوعي. يحدث فرط صوديوم الدم، على عكس نقص صوديوم الدم، غالبًا مع أعراض تلف الدماغ والأعراض العصبية. مع جفاف الخلايا قد يحدث تجلط الدم في الأوردة المركزية. في قصور القلب المزمن وتليف الكبد، يؤدي فرط صوديوم الدم إلى الوذمة.

يعتمد العلاج على حالة الحجم الحقيقية للمريض:

• المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم . تحدث هذه الحالة بسبب فقدان الماء المفرط (الإسهال، القيء، الاستخدام غير المنضبط لمدرات البول الاسموزية أو عدم كفاية تجديد الاضطرابات الناتجة). في حالة اضطرابات الدورة الدموية أو اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة المرئية، يبدأ العلاج بالتسريب بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. بعد تجديد حجم الأوعية الدموية، يتم إجراء مزيد من التصحيح بمحلول الجلوكوز بنسبة 5٪؛
• المرضى الذين يعانون من نورموفوليميا . تحدث هذه الحالة في المقام الأول في مرض السكري. يتكون العلاج من علاج داء السكري وتعويض نقص الماء بمحلول جلوكوز 5٪.
• المرضى الذين يعانون من فرط حجم الدم . يمكن أن تحدث هذه الحالة بسبب الحمل الزائد للصوديوم نتيجة لأزمة الغدة الكظرية، أو غسيل الكلى بمحلول مفرط التوتر، أو تسريب محلول مفرط التوتر وكميات كبيرة من بيكربونات الصوديوم. يمكن إزالة الصوديوم الزائد عن طريق غسيل الكلى أو العلاج المدر للبول يليه استبدال الماء المفقود بمحلول جلوكوز 5٪. يجب تجديد نقص الماء تدريجياً لتجنب تطور الوذمة الدماغية.

العلاج بالتسريب في الفترة أثناء العملية الجراحية

عند إجراء التدخلات الجراحية تحت التخدير، يعد العلاج بالتسريب جزءًا لا يتجزأ منه. يجب أن نتذكر أنه عشية العملية المخطط لها يمتنع المريض عن الأكل والشرب، بينما يفقد الشخص الماء في الساعات الأولى بحوالي 3 مل/كجم/ساعة.

إرشادات ASA للصيام قبل الجراحة

وهكذا، خلال فترة اللامائية لمدة ست ساعات، يكون نقص السوائل لدى المريض 18 مل/كجم . بالإضافة إلى ذلك، فإن العديد من المرضى لا يتناولون أي شيء عن طريق الفم، بدءًا من المساء قبل الجراحة، أي في المساء. أكثر من 10-12 ساعة قبل بدء التخدير . وهذا مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة، والذين يمكن أن يسبب نقص حجم الدم المعتدل قبل الجراحة انخفاض ضغط الدم أثناء تحريض التخدير. لذلك، في فترة ما قبل الجراحة، من الضروري تقييم الحالة الحجمية للمريض، وبدء التخدير فقط عندما تكون مؤشرات الدورة الدموية مستقرة.

حساب العلاج بالتسريب أثناء التخدير

خلال الفترة أثناء العملية الجراحية هناك فقدان السوائل الإضافية يرتبط بالتبخر من سطح الأعضاء الداخلية. نتيجة للصدمة الجراحية، يحدث تورم الأنسجة واحتباس السوائل خارج الخلية، في حين يتم تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون ويزيد إنتاج ADH، وبالتالي الحفاظ على التنظيم الذاتي لتوازن الماء والكهارل.

حساب العلاج بالتسريب أثناء التخدير يعتمد على حجم العملية ، لأن يتم فقدان كميات مختلفة من السوائل: للعمليات البسيطة على سطح الجسم (مثل إزالة الورم الشحمي) 1-2 مل/كجم/ساعة، للعمليات المتوسطة (مثل إصلاح الفتق) 5-10 مل/كجم/ساعة للعمليات الكبيرة (على سبيل المثال) - استئصال البنكرياس والاثني عشر (10-15 مل/كجم/ساعة).. معدل التسريب يعتمد على حجم الدم المنتشر، والذي يتم تقييمه على أساس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والضغط الوريدي المركزي (إذا لزم الأمر) وإدرار البول.

العلاج بالتسريب ونقل الدم أثناء الجراحة

أهداف العلاج بالتسريب ونقل الدم أثناء العملية:

• الحفاظ على حجم الدم المتداول الكافي.
• الحفاظ على مستوى فعال من نقل الأوكسجين.
• الحفاظ على ضغط الدم الاسموزي الغروي الأمثل.
• تصحيح الحالة الحمضية القاعدية للدم.

أثناء العمليات التي لا ترتبط بفقدان كمية كبيرة من الدم، تكون المهمة الرئيسية للعلاج بالتسريب هي التعويض عن فقدان السوائل أثناء العملية وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي. يجب أن يكون متوسط ​​معدل التسريب للعمليات من هذا النوع 5-8 مل/كجم/ساعة.

مؤشرات لعلاج نقل الدم

تتم الإشارة إلى نقل مكونات الدم في حالة انخفاض الإنتاج أو تسريع التدمير أو ضعف الوظيفة أو فقدان مكونات معينة من الدم (خلايا الدم الحمراء أو الصفائح الدموية أو عوامل التخثر).

فقر دم

1. الهيماتوكريت المؤشر الرئيسي لنقل خلايا الدم الحمراء هو الرغبة في الحفاظ على مستوى فعال من نقل الأكسجين إلى الأنسجة. عادةً ما يتحمل الأشخاص الأصحاء أو المرضى الذين يعانون من فقر الدم المزمن انخفاضًا في نسبة Ht إلى 20-25٪ مع الحجم الطبيعي للسوائل المنتشرة. يعتبر الحفاظ على مستوى أعلى من Ht إلزاميًا في المرضى الذين يعانون من قصور الشريان التاجي أو مرض الأوعية الدموية الطرفية الانسدادي، على الرغم من أن فعالية هذا الحكم لم تثبت من قبل أي شخص.

1. إذا حدث فقر الدم خلال الفترة أثناء العملية الجراحية، فمن الضروري تحديد مسبباته. وقد ينجم عن عدم كفاية التكوين (فقر الدم بسبب نقص الحديد)، أو فقدان الدم، أو التدمير المتسارع (انحلال الدم).

1. المؤشر الوحيد لنقل الدم هو فقر الدم.

• كقاعدة عامة، يتم تسجيل فقدان الدم من خلال عدد المناديل المستخدمة، وكمية الدم في وعاء الشفط، وما إلى ذلك.

قلة الصفيحات

يمكن توقع حدوث نزيف تلقائي عندما ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية إلى أقل من 20000، ولكن خلال الفترة أثناء العملية فمن المستحسن أن يكون لديك 50000 صفيحة على الأقل. يمكن أن يكون نقص الصفيحات أيضًا نتيجة لانخفاض تكوين الصفائح الدموية (العلاج الكيميائي، الورم، إدمان الكحول) أو زيادة تدمير الصفائح الدموية (فرفرية نقص الصفيحات، فرط الطحال، العلاج بأدوية معينة (الهيبارين، حاصرات H2). وقد يحدث بشكل ثانوي لتطور متلازمة نقل الدم على نطاق واسع .

اعتلال التخثر

يجب أن يعتمد تشخيص النزيف الناتج عن التخثر على نتائج دراسة نظام تخثر الدم: زمن النزف (الطبيعي 5-7 دقائق)؛ وقت التخثر المنشط (طبيعي 90-130 ثانية).

مبادئ العلاج بالتسريب ونقل الدم

مبادئ العلاج بالتسريبتعتمد على فهم فسيولوجيا توازن الماء والكهارل وتقييم موضوعي للحالة الحجمية. وصفها بالتفصيل.

المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب ونقل الدم:

يتم العلاج بالتسريب تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي (الطبيعي 10-12 ملم زئبق)؛
تتغير وتيرة العلاج بالتسريب وحجمه وتكوينه النوعي اعتمادًا على مرحلة العملية.
يتم نقل الدم أو خلايا الدم الحمراء اعتمادًا على مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت، وليس على كمية فقدان الدم. في المرحلة النهائية من العملية، يجب ألا يقل الهيموجلوبين عن 90-100 جم / لتر؛
يتم الحفاظ على نسبة المحاليل الغروية والبلورية بنسبة 1:3؛ 1:4؛
في حالة فقدان الدم أكثر من 1000 مل، يشار إلى استخدام أجهزة إرجاع الدم السريع (على سبيل المثال، جهاز Sellsaver).

العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة

يبلغ احتياج الشخص البالغ اليومي من السوائل حوالي 2000-3000 مل (1.5 لتر/م2)، يتلقى الشخص منها عادةً 1500-1700 مل عن طريق الفم، و700-800 مل مع الطعام الذي يتم تناوله، و150-250 مل من الماء الداخلي المتكون في الجسم. نتيجة لأكسدة الكربوهيدرات. الخسائر اليومية هي: 1300-1500 مل في البول (0.7 مل/كجم/ساعة)، 100-200 مل في البراز، 300-500 مل في التنفس، 500-700 مل يتبخر من سطح الجسم. يزداد فقدان الماء مع الحمى (حوالي 500 مل / درجة / يوم)، وكذلك مع ارتفاع السكر في الدم، والعلاج بمدرات البول، وأمراض الغدة الكظرية (ورم القواتم، ورم الألدوستيروما).

حساب العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة

كيفية حساب حجم العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة؟ إذا كان المريض لا يستطيع شرب السوائل، ولم تتم الإشارة إلى تركيب أنبوب أنفي معدي، فسيتم تلبية الاحتياجات الفسيولوجية من خلال العلاج بالتسريب، مقدار أيّ يعتمد على الوزن مريض. حساب العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة يتم إجراؤها وفقًا للصيغة: 30-40 مل/كجم/يوم. على سبيل المثال، مريض يزن 80 كجم حجم العلاج بالتسريبينبغي أن يكون حوالي 3000 مل يوميا (35 × 80 = 2800 مل).

في فترة ما بعد الجراحة، يتم إعطاء أهمية خاصة لتصحيح توازن الماء والكهارل. إذا لم يتم تعويض نقص السوائل الأولي أثناء الجراحة، إذن من الضروري مواصلة العلاج بالتسريب أو تناول السوائل عن طريق الفم في الساعات التالية. للحفاظ على توازن الماء والكهارل، من الضروري إعطاء: الصوديوم 1-1.5 مليمول/كغ، البوتاسيوم 1 مليمول/كغ، الكالسيوم، المغنيسيوم والفوسفات 0.1-0.2 مليمول/كغ. من الضروري أيضًا مراعاة الخسائر المرضية المرتبطة بخصائص التكتيكات الجراحية، على سبيل المثال، إفرازات المعدة أو القولون من خلال أنبوب، أو ناسور، أو تصريفات، وما إلى ذلك. حجم العلاج بالتسريبيجب تلخيصها مع حاجة المريض اليومية من السوائل(30-40 مل/كجم/يوم). يؤدي العلاج غير الكافي بالسوائل إلى تحفيز المستقبلات الأسمورية ومستقبلات الضغط، التي تحفز ADH، مما يؤدي إلى الشعور بالعطش لدى المرضى. لا ينبغي استخدام محلول NaCl متساوي التوتر لاستبدال الحجم في الفترة المحيطة بالجراحة.

حلول للعلاج بالتسريب

تنقسم حلول العلاج بالتسريب إلى بلوري و غرواني .
المحاليل البلورية - هذه هي المحاليل المائية لأيونات الصوديوم والكلور أو الجلوكوز. معظمها متساوي التوتر بالنسبة للبلازما. المحاليل البلورية المتوازنة التالية متوفرة في روسيا: ستيروفوندين (B|Braun، ألمانيا)؛ الأيونوستريل (فريسينيوس، ألمانيا) والبلازماليت 148 (باكستر، الولايات المتحدة الأمريكية). وبالتالي، فإن محاليل رينجر، رينجر لاكتات، هارتمان، وحتى أكثر من ذلك، ديزول، كلوسول، تريسول، إلخ. إنها ليست حلولاً متوازنة!

المحاليل الغروية تسمى المحاليل المائية للجزيئات الكبيرة التي يزيد وزنها عن 10000 دالتون. لا تخترق هذه الجزيئات البطانة الشعرية بشكل جيد، لذلك تزيد المحاليل الغروية من الضغط الجرمي للبلازما.

المحاليل البلورية

محاليل كلوريد الصوديوم

كلوريد الصوديوم(كلوريد الصوديوم 0.9%)

دواعي الإستعمال. عدم توازن الكهارل، ونقص الصوديوم، والجفاف لإذابة الأدوية المختلفة.

موانع. لا ينبغي غرس محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في حالة فرط صوديوم الدم واضطرابات الدورة الدموية التي تهدد الوذمة الدماغية والرئوية.

موانع. يجب عدم حقن محلول NaCl متساوي التوتر في حالة فرط صوديوم الدم، واضطرابات الدورة الدموية التي تهدد الوذمة الدماغية والرئوية، أو العلاج بـ GC بجرعات كبيرة.

آثار جانبية. يمكن أن يؤدي تناول كمية كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى تراكم الصوديوم، والوذمة، والحماض الأيضي المفرط الكلور، وزيادة إفراز البوتاسيوم من الجسم، وما إلى ذلك.

يحذر. خلل وظائف الكلى، قصور القلب، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، الوذمة المحيطية، تسمم الحمل.

حل رينجر: كلوريد الكالسيوم 330 مجم، كلوريد البوتاسيوم 300 مجم، كلوريد الصوديوم 8.6 جم (الصوديوم 147 مليمول/لتر، بوتاسيوم 4 مليمول/لتر، كالسيوم 2.25 مليمول/لتر، الكلوريدات 155.6 مليمول/لتر).

محلول اللاكتات رينجر(محلول هارتمان): 1 لتر من المحلول يحتوي على كلوريد الصوديوم 6.02 جم، لاكتات الصوديوم 3.138 جم، كلوريد البوتاسيوم 373 مجم، كلوريد الكالسيوم 294 مجم [التركيب الأيوني (بالمليمول): Na + – 131، K + – 5، Ca 2+ – 2، اللاكتات – 28، الكلورين – – 112].

اللاكتات قارع الأجراسحل هارتمان(روسيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. (زجاجات) 200 و 400 مل.

حل هارتمان (هيموفارم أ.د.، صربيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. (زجاجة)، 500 مل.

محاليل الجلوكوز

محلول جلوكوز 5% يتم استخدامه بشكل أساسي للتعويض عن نقص الماء ويتم إعطاؤه بشكل منفصل للمرضى دون فقدان كبير للكهارل. في المتوسط، تتراوح الاحتياجات اليومية من الماء للشخص البالغ الأصحاء من 1.7 إلى 2.5 لتر. هذه الكمية ضرورية لضمان إفراز البول الطبيعي وتجديد الخسائر من خلال الجلد والرئتين والجهاز الهضمي. يحدث الجفاف عندما يتجاوز فقدان الماء كمية الماء، كما هو الحال في الغيبوبة، أو عسر البلع، أو عند كبار السن، والأشخاص السباتين الذين قد لا يشربون كمية كافية من الماء من تلقاء أنفسهم. يعد فقدان الماء المفرط دون فقدان كبير للكهارل نادرًا جدًا في الممارسة السريرية، على سبيل المثال، مع الحمى وفرط نشاط الغدة الدرقية وفرط كالسيوم الدم والسكري الكاذب. يعتمد حجم محلول الجلوكوز بنسبة 5% المطلوب للقضاء على نقص الماء على شدة الاضطرابات، ولكنه عادة ما يتراوح بين 2 إلى 6 لترات.

محلول جلوكوز 5% يوصف أيضًا بعد تصحيح ارتفاع السكر في الدم أثناء علاج الحماض الكيتوني السكري على خلفية ضخ الأنسولين المستمر. يتم إعطاء محاليل الجلوكوز مفرطة التوتر (على سبيل المثال، 10-20٪) جنبًا إلى جنب مع مستحضرات الأنسولين والكالسيوم (أو بيكربونات الصوديوم) للعلاج الطارئ لفرط بوتاسيوم الدم.

دواعي الإستعمال. التعويض عن نقص السوائل كمصدر للطاقة.

موانع. داء السكري والحالات المصاحبة لارتفاع السكر في الدم.

آثار جانبية. تحتوي محاليل الجلوكوز، وخاصة مفرطة التوتر، على درجة حموضة منخفضة ويمكن أن تسبب تهيجًا وريديًا والتهاب الوريد الخثاري.

الجرعات والاستخدام. للتعويض عن نقص السوائل؛ كيف يتم استخدام مصدر الطاقة؟ رابعامحلول 20-50% مع الأنسولين بالجرعة المحسوبة.

الجلوكوز(روسيا)؛ الحل د/في: أمبير. - 5%، 10%، 25%، 40%، 5، 10 و20 مل؛ الحل د/المعلومات: الزجاجة. – 5%، 100، 250 و 500 مل؛ 10% و20%، 250 و500 مل؛ زجاجة لبدائل الدم – 5% و10% 200، 250، 400 و500 مل؛ 20% و40%، 200، 400 و500 مل؛ حاويات - 5٪، 10٪ و 20٪، 100، 250، 500 و 1000 مل؛ حاويات البولي ايثيلين. – 5%، 10%، 20%، 40%، 100، 200، 250، 400 و 500 مل؛ زجاجات - 5٪، 10٪، 20٪ و 40٪، 100، 200، 250، 400 و 500 مل.

الجلوكوستيريل (شركة فريسينيوس كابي دويتشلاند المحدودة، ألمانيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. 20% (زجاجة)، 250، 500، 1000 مل.

المحاليل الغروية

محاليل الزلال

موانع. فشل القلب، فقر الدم الشديد، فرط حجم الدم، وذمة رئوية.

آثار جانبية. احتمالية الغثيان والقيء وزيادة إفراز اللعاب والحمى والقشعريرة.

يحذر. إذا كان هناك تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية، فيجب إعطاء الأدوية ببطء لتجنب الارتفاع السريع في ضغط الدم، وبالتالي فإن مراقبة الدورة الدموية والتنفس أمر ضروري؛ تصحيح الجفاف ضروري عند استخدام المحاليل المركزة.

المحاليل متساوية التوتر (4-5%) للعلاج بالتسريب

دواعي الإستعمال. فقدان حاد أو تحت حاد لحجم البلازما في الدورة الدموية، على سبيل المثال بسبب الحروق والتهاب البنكرياس والصدمات النفسية ومضاعفات التدخلات الجراحية وما إلى ذلك؛ نقل تبادل البلازما.

المحاليل المركزة (20-25%) للعلاج بالتسريب

دواعي الإستعمال. نقص ألبومين الدم الشديد المرتبط بانخفاض حجم البلازما المنتشرة والوذمة المعممة، عندما يكون من الضروري زيادة حجم البلازما المنتشرة مع الحد في نفس الوقت من تناول الماء والأملاح. عامل إضافي لعلاج فرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة باستخدام عمليات نقل الدم.

محلول الزلال المشيمي(روسيا)؛ محلول للحقن: مستقر (زجاجة لبدائل الدم)، 5%، 10%، 20%، 50، 100، 200 و400 مل.

الزلال(روسيا)؛ محلول للحقن: أمبير، 5%، 10% و20%، 10 و20 مل؛ زجاجة لبدائل الدم 5%، 10%، 20%، 50، 100، 200 و400 مل؛ زجاجات 10%، 20، 50، 100، 200 و 400 مل؛ 20%، 50 و 100 مل.

محلول الزلال Postab(روسيا)، الزلال البشري 20% (باكستر ايه جيالنمسا).

حلول استبدال البلازما

ديكسترانس (بوليمرات الجلوكوز)، مستحضرات الجيلاتين (الجيلاتينول، إلخ) ونشا الهيدروكسي إيثيل (HES؛ مجموعات getastarch، pentastarch، إلخ) - مركبات جزيئية كبيرة يتم استقلابها ببطء في الجسم؛ يمكن استخدامها ك أدوية الخط الأول لزيادة والحفاظ على حجم البلازما في الدورة الدموية على سبيل المثال، في الحروق والصدمة الإنتانية. ونادرا ما تكون ضرورية في حالة الصدمة الناجمة عن فقدان الأملاح والماء، لأنه في مثل هذه الحالات يمكن علاج الصدمة عن طريق استبدال الماء والكهارل. لا ينبغي استخدامها للحفاظ على حجم البلازما المنتشر في الحروق أو التهاب الصفاق حيث يستمر فقدان بروتينات البلازما والماء والكهارل لأكثر من بضعة أيام أو أسابيع. وفي مثل هذه الحالات يجب استخدام البلازما أو الأدوية التي تحتوي على كميات كبيرة من الألبومين. يمكن استخدام بدائل البلازما في حالة النزيف كإجراء إسعافات أولية قصير المدى حتى يصبح نقل الدم ممكنًا.

ديكستران 40

محلول ديكستران 10% بمتوسط ​​وزن جزيئي نسبي حوالي 40.000 في محلول جلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9%.

دواعي الإستعمال. الحالات المرتبطة بتباطؤ تدفق الدم المحيطي. اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة بسبب الصدمة والحروق والانسداد الدهني والتهاب البنكرياس والتهاب الصفاق وما إلى ذلك؛ الوقاية من الجلطات الدموية بعد العملية الجراحية وبعد الصدمة، وتكوين الخثرة في عمليات زرع الأعضاء، وما إلى ذلك.

موانع. فرط الحساسية للديكستران، نقص الصفيحات، النزيف، أمراض الكلى (مع قلة البول أو انقطاع البول)، قصور القلب الشديد.

آثار جانبية. من الممكن حدوث قشعريرة، والشعور بالحرارة، والحمى، والغثيان، والطفح الجلدي، وتفاعلات الحساسية مع تطور الانهيار. قد يثير النزيف ويسبب الفشل الكلوي الحاد.

يحذر. الفشل الكلوي؛ قبل الاستخدام، من الضروري تصحيح الجفاف وإدارة كمية كافية من السوائل أثناء العلاج؛ استخدم بحذر شديد عندما يكون هناك خطر الحمل الزائد للدورة الدموية (خاصة في قصور القلب) وتطور الوذمة الرئوية. توصف النساء الحوامل فقط لأسباب صحية. يمكن للديكستران أن يغطي سطح خلايا الدم الحمراء، مما قد يتداخل مع تحديد فصيلة الدم، لذلك من الضروري استخدام خلايا الدم الحمراء المغسولة.

الجرعات والاستخدام. مثل رابعاالوقود النووي المشع. أول 500-1000 مل، يتم إجراء المزيد من العلاج حسب حالة المريض.

ريبوليجليوكين(روسيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. (في محلول كلوريد الصوديوم 0.9%)، 100 ملغم/مل: زجاجة. لبدائل الدم، 100، 200 و 400 مل؛ عبوات من البولي إيثيلين، 250 و500 مل؛ زجاجات 200 و 400 مل.

ديكستران 70 (ديكستران، متوسط ​​الوزن الجزيئي 50.000-70.000)

6% محلول ديكستران مع COMM حوالي 70.000 في محلول جلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (لـ رابعاالحقن).

دواعي الإستعمال. لزيادة حجم البلازما المنتشرة بسرعة ومنع مضاعفات الانصمام الخثاري بعد العملية الجراحية.

موانع. فرط الحساسية للديكستران، فشل القلب والكلى الشديد، إصابات الدماغ المؤلمة، ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، السكتة الدماغية النزفية، النزيف المرتبط بنقص الصفيحات ونقص فبرينوجين الدم.

آثار جانبية. ردود الفعل التحسسية بشكل رئيسي (الشرى، وما إلى ذلك)، وتفاعلات الحساسية الشديدة نادرة.

الجرعات والاستخدام. بعد فقدان الدم المعتدل أو الشديد أو في مرحلة صدمة مرض الحروق (أول 48 ساعة). رابعاالوقود النووي المشع. احقن بسرعة، أولًا 500-1000 مل، ثم، إذا لزم الأمر، 500 مل أخرى؛ الجرعة الإجمالية 20 مل/كجم خلال الـ 24 ساعة الأولى.

نيوروندكس(روسيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. 6% (زجاجة بدائل الدم) 400 مل.

بوليجليوكين(روسيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. 6% (قارورة لبدائل الدم وزجاجات) 100 و200 و400 مل.

بوليجلوسول:ديكستران (50.000-70.000 دالتون): 60 جم، كلوريد البوتاسيوم 0.37 جم، سداسي هيدرات كلوريد الكالسيوم 0.55 جم، سداسي هيدرات كلوريد المغنيسيوم 0.3 جم - 1 لتر.

بوليجلوكول(روسيا)؛ ص - ص د / الوقود النووي المشع. (زجاجة بدائل الدم) 100 و 200 و 400 مل.

مستحضرات نشا الهيدروكسي إيثيل(هيس)

HES عبارة عن مركب ذو وزن جزيئي عالي يتكون من بقايا الجلوكوز المبلمرة. يتم الحصول عليه عن طريق هيدروكسي إيثيل الأميلوبكتين (عديد السكاريد الطبيعي الموجود في نشا البطاطس والذرة)، والذي يتحلل بسرعة (خلال 20 دقيقة) في الدم. لذلك، لزيادة ثبات النشا وزيادة مدة تأثيره، يخضع الأميلوبكتين لعملية الهيدروكسي إيثيل (يتميز عمق هذه العملية بدرجة الإحلال). يتم تحديد شدة ومدة تأثير استبدال الحجم لمستحضرات HES من خلال الوزن الجزيئي ودرجة استبدال مادة HES. على سبيل المثال، يتم تصنيف مستحضرات HES التي تحتوي على SOMM حوالي 200000 ودرجة استبدال 0.5 على أنها خماسي النشا، ويتم تصنيف مستحضرات HES ذات القيم العالية المشار إليها (450000-480000 و0.6-0.8 على التوالي) على أنها نشا خماسي.

دواعي الإستعمال. الوقاية والعلاج من نقص حجم الدم والصدمة من أصول مختلفة (النزفية، والصدمة، والحروق، والإنتان، وما إلى ذلك)، وتخفيف الدم متساوي حجم الدم، وتخفيف الدم العلاجي، وما إلى ذلك.

موانع,آثار جانبية، تحذيرات. بحذر في أمراض الكبد المزمنة الشديدة، بطلان في حالة فرط الحساسية ل HES، نزيف داخل الجمجمة، الجفاف أو الجفاف الشديد. مع الاستخدام المطول، من الممكن حدوث حكة جلدية يصعب علاجها، وأحيانًا يكون هناك ألم في منطقة الكلى، وما إلى ذلك.

محتوى

تساعد طريقة علاج المريض، التي يتم فيها إدخال المحاليل الطبية إلى الجسم عن طريق الحقن، على استعادة وظائف الأعضاء والأنظمة الضعيفة لدى المرضى في أشد الحالات خطورة. يتطلب العلاج بالتسريب احترافية عالية من الأطباء، حيث تعتمد فعاليته على الحساب الصحيح لمعلمات الإجراء ودقة تقييم الحالة الحالية للمريض.

ما هو العلاج بالتسريب

إعطاء الأدوية عن طريق الوريد(تجاوز القناة الهضمية)تسمى طريقة العلاج بالتسريب. مثل هذا العلاج ليس فقط وسيلة لاستخدام الأدوية، ولكنه أيضًا نظام للتأثير على الجسم من أجل الحفاظ على وظائفه. على سبيل المثال، اعتمادًا على أهداف الإجراء، يمكن أن تصل أحجام التسريب لمريض العناية المركزة إلى عدة لترات يوميًا.

علاج نقل الدم بالتسريب (أو العلاج التصحيحي) هو أسلوب لتنظيم وظائف الجسم عن طريق تصحيح تكوين وحجم الدم والسوائل داخل الخلايا وبين الخلايا. يتطلب هذا العلاج الوصول المستمر إلى الوريد، والذي يتم باستخدام القسطرة الوريدية المركزية أو الطرفية أو الوريد.

مؤشرات للعلاج بالتسريب

أهداف طريقة العلاج بالتسريب هي استعادة التركيب الطبيعي وحجم وخصائص الدم والبلازما، وضمان تطبيع توازن الماء، وإزالة السموم، والتغذية بالحقن، وإدارة الأدوية، واستعادة المناعة الطبيعية. مؤشرات لاستخدام هذه الطريقة في العلاج هي:

• معدية سامة أو حساسية أو نقص حجم الدم أو أي شكل آخر من أشكال الصدمة.
• فقدان الدم على نطاق واسع.
• نقص حجم الدم نتيجة لنزيف حاد.
• فقدان سوائل الجسم بسبب الجفاف أو الحروق الشديدة.
• فقدان المعادن والبروتينات بسبب القيء المستمر أو الإسهال.
• اضطراب التوازن الحمضي القاعدي في الدم في أمراض الكبد والكلى.
• القلاء (زيادة في درجة الحموضة في الدم بسبب تراكم المركبات القلوية في الأنسجة، وهو انتهاك للتوازن الحمضي القاعدي في الجسم)؛
• الحماض (انخفاض درجة الحموضة في الدم بسبب تراكم منتجات أكسدة الأحماض العضوية في الأنسجة) ؛
• التسمم الشديد بالكحول والأدوية والمخدرات والمواد السامة الأخرى.

أهداف الطريقة

يتم إجراء العلاج بالتسريب في حالات الصدمة والحروق الشديدة والتسمم الشديد بعد التسمم، لأن طريقة العلاج هذه تسمح لك بالحفاظ على جميع العلامات الحيوية للمريض في حالة خطيرة عند المستوى المطلوب، واستعادة الوظائف الأساسية للأعضاء الرئيسية و أنظمة دعم الحياة في أقصر وقت ممكن. الأهداف الرئيسية للعلاج بالتسريب في العناية المركزة هي:

• استعادة أحجام الدم المتداولة في الحالات المرضية الشديدة.
• تنظيم التوازن الحمضي القاعدي.
• تنظيم الضغط الأسمولي في الدم(لغرض الوقاية من الوذمة الدماغية أثناء السكتات الدماغية أو إصابات الدماغ المؤلمة)؛
• علاج إزالة السموم مع إدرار البول القسري (للتسمم) ؛
• تطبيع دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة.
• تطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم.
• استعادة النتاج القلبي واستقرار وظائف القلب.

مبادئ العلاج بالتسريب

يجب أن يؤدي استخدام الطريقة إلى تحسين حالة المريض أو استقراره. أحد الآثار الجانبية لهذا العلاج هو تحييد آثار المركبات السامة على الجسم. لتحقيق هذه الأهداف تتم معالجة التسريب وفقًا للمبادئ التالية:

• التحديد المبكر لموانع استخدام الطريقة؛
• الحساب الصحيح لحجم الحقن، واختيار الأدوية المناسبة للمرضى البالغين والأطفال؛
• المراقبة المستمرة والتعديل في الوقت المناسب لإدارة المحاليل الطبية(الجرعة، التركيز المطلوب لمكونات المحلول)؛
• رقابة صارمة على وظائف الجسم الحيوية (ضغط الدم، معدل ضربات القلب، إدرار البول (كمية البول المفرزة)، مؤشرات أخرى).

المنهجية

بعد فحص المريض وقياس العلامات الحيوية الأساسية، إذا لزم الأمر، يتم تنفيذ التدابير العلاجية الطارئة (على سبيل المثال، الإنعاش القلبي الرئوي)، ويتم العلاج عن طريق ضخ المحاليل الطبية وفقًا للخوارزمية التالية:

• "قاعدة القسطرة الثلاثة" - قسطرة الوريد المركزي والمثانة (لإدارة الأدوية ومراقبة حجم وتكوين السوائل التي يتم إزالتها من الجسم)، وتركيب أنبوب المعدة. في حالة الحالة المعتدلة للمريض، يتم إجراء التسريب من خلال الوريد المحيطي.
• تحديد التركيب الكمي والنوعي، واختيار التقنية المناسبة (الإدارة المستمرة (بالتنقيط) باستخدام نظام التنقيط أو الإدارة النفاثة (المتقطعة) باستخدام المحاقن).
• بداية الحقن.
• يتم إجراء فحوصات واختبارات إضافية أثناء العلاج، بناءً على نتائجها، إذا لزم الأمر، يتم تعديل التركيب الكمي والنوعي للتسريب، ويتم تقييم ديناميكيات حالة المريض.

حلول للإدارة

عند اختيار الأدوية للعلاج، تؤخذ في الاعتبار شدة الحالة وعمر المريض، وكذلك أهداف العلاج بالتسريب. وفقًا للغرض منها ، تنقسم حلول الإعطاء بالحقن عن طريق التسريب إلى المجموعات التالية:

• المحاليل الغروية للعلاج بالتسريب. المركبات عالية الجزيئية والمنخفضة الجزيئية، والتي يشار إلى إدخالها في الجسم من أجل لامركزية الدورة الدموية، وتعطيل دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة، بعد التسمم (Reogluman، Reopoliglyukin، Poliglyukin؛ Neocompensan، Gemodez).
• المحاليل الملحية البلورية للعلاج بالتسريب. يعوض نقص الماء والملح(محلول الجلوكوز، محلول ملحي، محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر، محلول رينجر لوك).
• منتجات الدم. يشار إلى متلازمة مدينة دبي للإنترنت (اضطراب تخثر الدم)، وفقدان الدم على نطاق واسع (كتلة كرات الدم الحمراء، والبلازما).
• محاليل تنظيم التوازن الحمضي القاعدي (محلول بيكربونات الصوديوم).
• مدرات البول التناضحي لمنع الوذمة الدماغية (مثل مانيتول).
• حلول للتغذية الوريدية.

حساب العلاج بالتسريب لدى البالغين

بعد إجراء التشخيص الرئيسي وتحديد حالة أنظمة دعم الحياة الرئيسية (القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي والجهاز العصبي المركزي)، يتم تحديد درجة النقص داخل الأوعية الدموية وداخل الخلايا أو زيادة السوائل والأيونات، ومستوى الترطيب. ثم يتم تحديد أهداف العلاج (الإماهة، وإزالة السموم، والحفاظ على توازن الماء، وإدارة الأدوية، وما إلى ذلك)، وطرقه، ويتم اختيار طريقة الوصول إلى سرير الأوعية الدموية. يتم حساب برنامج التسريب بناءً على البيانات التالية:

1. تقييم الخسائر المرضية الحالية مع الأخذ بعين الاعتبار شدة الأعراض (القيء، الإسهال، ارتفاع الحرارة، الخ)
2. تحديد العجز (الزائد) في حجم السائل خارج الخلية الذي تطور خلال الفترة الحالية (على سبيل المثال، منذ لحظة الإصابة أو الصدمة).
3. حساب الاحتياجات الفسيولوجية للمياه والكهارل.
4. جمع أحجام الاحتياجات الفسيولوجية، والعجز (الزائد)، والتنبؤ بمزيد من الخسائر (أيونات الصوديوم والبوتاسيوم).
5. تحديد الكميات المطلوبة من المحاليل الطبية بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها والحالة الحالية للمريض (وظائف غير كافية للأعضاء الداخلية، واضطرابات في نشاطها)
6. اختيار القاعدة (في معظم الحالات - محلول الجلوكوز بنسبة 5٪) وحلول البدء (اعتمادًا على التشخيص).
7. توضيح ضرورة استخدام منتجات الدم والبلازما ومضادات الأكسدة بناءً على الحالة الحالية والتشخيص.
8. حساب عدد الحقن بالتنقيط والحقن النفاث وأحجامها وتسلسلها ومدة وتكرار تناولها والمعايير الفنية الأخرى للعلاج.
9. تفصيل البرنامج مع ترتيب المواعيد بشكل تفصيلي مع مراعاة كافة التفاصيل الفنية الموجودة على بطاقات الإنعاش.

يتم حساب الحجم الإجمالي لطريقة التسريب لإعطاء المحاليل الطبية لأغراض علاجية مختلفة باستخدام الصيغ التالية:

1. حجم السائل (FV) = المتطلبات الفسيولوجية (FP) (إذا لزم الأمر للحفاظ على توازن الماء).
2. WC = العجز في الحجم داخل الخلايا (IVP) + الخسائر المرضية الحالية (TPL). بعد القضاء على النقص: المبرد = TPP + AF (مع الجفاف).
3. OB = AF + حجم إدرار البول اليومي المرتبط بالعمر (ADV) (أثناء إزالة السموم).
4. VO = إدرار البول الفعلي (FD) + حجم العرق (VP) (يتم حساب FD وVP بناءً على بيانات اليوم السابق) (لقلة البول).
5. في حالة قصور القلب الحاد: سائل التبريد من الدرجة الأولى = 2/3 AF، سائل التبريد من الدرجة الثانية = 1/3 AF، سائل التبريد من الدرجة الثالثة = 0

العلاج بالتسريب عند الأطفال

في طب الأطفال، يتم استخدام الطريقة عندما يكون من الضروري تصحيح العمليات الحيوية في الجسم على خلفية التسمم الشديد، لاضطرابات التمثيل الغذائي، لاستعادة التوازن الحمضي القاعدي والماء بالكهرباء. يتم العلاج على مراحل، باتباع التسلسل التالي:

1. علاج صدمة نقص حجم الدم أو الجفاف (محلول الألبومين 5٪، أو بلازما المتبرع الطازجة المجمدة أو خلايا الدم الحمراء المعبأة).
2. بعد استقرار ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، ننتقل إلى تعويض نقص السوائل خارج الخلية وتصحيح الاضطرابات الأيضية (المحاليل البلورية الخالية من الملح والمالحة).
3. تعويض نقص البوتاسيوم بعد استعادة إدرار البول الكافي.

المضاعفات

عند إجراء العلاج بالتسريب، من الممكن وجود أخطاء تكتيكية أو فنية - اختيار غير صحيح للمكونات العلاجية أو حساب غير صحيح لسرعة ومعلمات الإجراء؛ استخدام أدوية منخفضة الجودة أو انتهاك النسب عند خلط المحاليل وما إلى ذلك في المجمع يمكن أن تؤدي إلى المضاعفات التالية:

1. الأورام الدموية المحلية، نخر الأنسجة.
2. تلف الأعضاء والأنسجة أثناء القسطرة والثقب.
3. الجلطات الدموية أو الانسداد أو التهاب الوريد الخثاري أو تجلط الدم الوريدي بسبب انخفاض درجة الحرارة أو الرقم الهيدروجيني للمحلول أو الأسمولية العالية.
4. المضاعفات الناجمة عن تغير التوازن - تسمم المياه أو أنساركا، حمى الملح، وذمة، والحماض، والقلويات.
5. متلازمة نقص الأسمولية أو فرط الأسمولية.
6. رد فعل فردي في شكل صدمة الحساسية، وارتفاع الحرارة أو قشعريرة، واضطرابات الدورة الدموية.
7. جرعة زائدة من المخدرات.
8. نخر العقيم.
9. نقل الدم أو التفاعلات الانحلالية، متلازمة نقل الدم على نطاق واسع.
10. الحمل الزائد على الدورة الدموية بسبب المحاليل المحقونة أو تجاوز المعدل المسموح به لإدارتها - بطء القلب، زرقة، تورم أوردة الرقبة، احتمال توسع الحدود أو السكتة القلبية، وذمة رئوية.

فيديو

وجد خطأ فى النص؟
حدده، اضغط على Ctrl + Enter وسنقوم بإصلاح كل شيء!

العلاج بالتسريب هو العلاج بالسوائل بالحقن. هدفها الرئيسي هو استعادة والحفاظ على حجم ونوعية تكوين السوائل في جميع المساحات المائية في الجسم - الأوعية الدموية، خارج الخلية والخلوية. يستخدم العلاج بالتسريب فقط في الحالات التي يكون فيها المسار المعوي لامتصاص السوائل والكهارل مستحيلًا أو محدودًا، أو يكون هناك فقدان كبير للدم يتطلب استبدالًا فوريًا.

ينبغي إجراء عمليات ضخ المحاليل مع الأخذ في الاعتبار الانتهاكات الحالية لنظام تنظيم استقلاب الماء والكهارل، والذي يشمل في المقام الأول الكلى والغدد الكظرية والغدة النخامية والرئتين. يتم انتهاك هذا التنظيم في مجموعة واسعة من الحالات والأمراض، على سبيل المثال، الصدمة وفشل القلب والكلى، في فترة ما بعد الجراحة، وفقدان الجهاز الهضمي، وتناول السوائل غير المتوازنة وإفرازها.

يشمل العلاج بالتسريب العلاج الأساسي، أي. ضمان احتياجات الجسم الفسيولوجية من الماء والكهارل، والعلاج التصحيحي الذي يهدف إلى تصحيح الاضطرابات الموجودة في توازن الماء والكهارل، بما في ذلك تركيز البروتينات والهيموجلوبين في الدم.

يتكون الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب من جزأين:

حجم وتكوين وسائط التسريب للحصول على الدعم الأساسي؛

حجم وتكوين وسائط التسريب لتصحيح الاضطرابات.

وبالتالي، فإن الحجم اليومي للعلاج بالتسريب، اعتمادًا على الاضطرابات المحددة، يمكن أن يكون كبيرًا أو مساوٍ فقط للظروف الفسيولوجية للحفاظ على توازن الماء والكهارل.

لوضع برنامج عام للعلاج بالتسريب، من الضروري إعادة حساب المحتوى الإجمالي للكهارل والمياه المجانية في المحاليل. تم تحديد موانع وصف عنصر أو آخر من مكونات العلاج. من خلال اختيار محاليل التسريب الأساسية وإضافة مركزات الإلكتروليت، يتم إنشاء الأساس للعلاج المتوازن بالسوائل. كقاعدة عامة، مع العلاج بالتسريب، يلزم التصحيح أثناء تنفيذ البرنامج. ويجب تعويض الخسائر المرضية المستمرة بشكل مناسب. في الوقت نفسه، يجب قياس حجم وتكوين السوائل المفقودة (الإفرازات من المعدة والأمعاء، من خلال التصريف، وإدرار البول، وما إلى ذلك) بدقة، وتحديد تكوينها إن أمكن. إذا فشل هذا، فأنت بحاجة إلى المتابعة من بيانات الأيونوجرام واختيار الحلول المناسبة.

في الجدول ويبين الشكل 1 تكوين المنحل بالكهرباء للسوائل البيولوجية في الجسم. باستخدام الجدول، حدد وسائط التسريب اللازمة المقابلة للخسائر المرضية. بالنسبة للاضطرابات الشديدة جدًا، يكون التصحيح الشامل ضروريًا، وتكون نسبة المحاليل الأساسية صغيرة. وفي هذه الحالات يتم استخدام الحلول الأساسية كإضافة للحلول التصحيحية.

الجدول 1. فقدان الماء والكهارل في سوائل الجسم

سائل	متوسط ​​حجم الخسارة مل/24 ساعة	تركيز المنحل بالكهرباء، مليمول / لتر
					HCO3-
بلازما الدم
عصير المعدة
عصارة البنكرياس
إفراز الأمعاء الدقيقة
» فغر اللفائفي الطازج
" " قديم
» ورم حشوي
جزء سائل من البراز

تنفيذ العلاج بالتسريب

في جميع الحالات، من الضروري وضع برنامج العلاج بالتسريب مع ما يبرره في التاريخ الطبي. أهم شروط صحة العلاج بالتسريب: الجرعة ومعدل التسريب وتركيب المحاليل. يجب أن نتذكر أن الجرعة الزائدة غالبًا ما تكون أكثر خطورة من نقص بعض السوائل. يتم إجراء عمليات ضخ المحاليل، كقاعدة عامة، على خلفية نظام مضطرب لتنظيم توازن الماء، لذلك غالبًا ما يكون التصحيح السريع مستحيلًا وخطيرًا. عادةً ما تتطلب الاضطرابات الشديدة في توازن الماء والكهارل وتوزيع السوائل علاجًا طويل الأمد ومتعدد الأيام. عند إجراء العلاج بالتسريب، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من فشل القلب والرئة والكلى والمرضى المسنين والشيخوخة. من الضروري مراقبة الحالة السريرية للمريض وديناميكية الدم والتنفس وإدرار البول. يتم تحقيق أفضل الظروف من خلال مراقبة وظائف القلب والرئتين والدماغ والكلى. كلما كانت حالة المريض أكثر خطورة، كلما تم إجراء البيانات والقياسات المخبرية لمختلف المؤشرات السريرية. إن وزن المريض يومياً (موازين السرير) له أهمية كبيرة. في المتوسط، يجب ألا تزيد الخسائر الطبيعية عن 250-500 جرام يوميًا

طرق إدارة محاليل التسريب

مسار الأوعية الدموية.العلاج العام. في أغلب الأحيان، يتم تنفيذ إدارة حلول التسريب عن طريق بزل الوريد في الكوع. على الرغم من استخدامه على نطاق واسع، فإن هذا الطريق من الإدارة له عيوب. من الممكن تسرب المحلول إلى الأنسجة تحت الجلد والعدوى وتجلط الأوردة. يتم استبعاد إدارة المحاليل المركزة ومستحضرات البوتاسيوم التي تهيج جدار الأوعية الدموية وما إلى ذلك. وفي هذا الصدد، ينصح بتغيير مكان الوخز بعد 24 ساعة أو عند ظهور علامات الالتهاب. ومن الضروري تجنب الضغط باليد فوق مكان البزل حتى لا تعيق تدفق الدم على طول الوريد. حاول عدم إدارة حلول مفرط التوتر.

يوفر الثقب عن طريق الجلد مع إدخال القسطرة الدقيقة في أوردة الذراع حركة كافية للطرف ويزيد بشكل كبير من موثوقية إدخال الوسائط. القطر الصغير للقسطرة يلغي إمكانية إجراء عمليات ضخ ضخمة. وهكذا تبقى عيوب مسار الثقب.

يسمح لك الفصد (القسطرة مع كشف الوريد) بإدخال القسطرة في الوريد الأجوف العلوي والسفلي. يظل خطر الإصابة بالجروح وتجلط الأوردة قائمًا، وتكون مدة بقاء القسطرة في الأوعية محدودة.

إن قسطرة الوريد الأجوف العلوي عن طريق الجلد باستخدام طرق تحت الترقوة وفوق الترقوة والوريد الوداجي الداخلي لها مزايا لا شك فيها في العلاج بالتسريب. أطول مدة ممكنة لجميع المسارات المتاحة، والقرب القلبي، ومعلومات الضغط الوريدي المركزي. إدارة العوامل الدوائية يعادل الحقن داخل القلب. أثناء الإنعاش، ينبغي ضمان نسبة عالية من التسريب. يسمح هذا الطريق بتحفيز الشغاف. لا توجد قيود على إدخال وسائل التسريب. يتم تهيئة الظروف للسلوك النشط للمريض، وتسهيل العناية به. إن احتمال حدوث تجلط الدم والعدوى إذا تم مراعاة جميع قواعد التعقيم ورعاية القسطرة هو الحد الأدنى. المضاعفات: الأورام الدموية المحلية، الصدر الدموي، استسقاء الصدر.

علاج خاص. قسطرة الوريد السري والحقن داخل السرة لها خصائص التسريب الوريدي المركزي. يتم استخدام ميزة الإدارة داخل الأعضاء في أمراض الكبد، ولكن لا توجد إمكانية لقياس الضغط الوريدي المركزي.

يشار إلى الحقن داخل الأبهر بعد قسطرة الشريان الفخذي عن طريق الجلد أثناء الإنعاش لحقن الوسائط وتحسين تدفق الدم الإقليمي وتوصيل الأدوية إلى أعضاء البطن. يفضل الإدارة داخل الأبهر أثناء العلاج بالتسريب الضخم. يتيح لك المسار الشرياني الحصول على معلومات دقيقة حول تكوين الغاز في الدم وCBS عند فحص عينات الدم المقابلة، وكذلك مراقبة ضغط الدم وتحديد معدل الأيض الأساسي باستخدام تصوير الدورة الدموية.

طريق غير الأوعية الدموية.يتضمن العلاج المعوي وجود مسبار رفيع في الأمعاء، والذي يتم إدخاله هناك أثناء العملية الجراحية أو باستخدام تقنيات التنظير الداخلي.

عند إدخالها إلى الأمعاء، يتم امتصاص المحاليل متساوية التوتر والمالحة والجلوكوز، المختارة خصيصًا لمخاليط التغذية المعوية، جيدًا. إن إعطاء المحاليل عن طريق المستقيم محدود، حيث أنه يمكن امتصاص الماء فقط في الأمعاء.

الإدارة تحت الجلد محدودة للغاية (يُسمح فقط بإدخال المحاليل متساوية التوتر من الأملاح والجلوكوز). يجب ألا يزيد حجم السوائل المُتناولة يوميًا عن 1.5 لتر.

العلاج بالتسريب الأساسي

يوفر العلاج بالتسريب الأساسي الاحتياجات الفسيولوجية للماء والكهارل. يرتبط هذا الشرط بفقدان السوائل يوميًا. وبالتالي، فإن الشخص السليم الذي يتمتع بوظائف الكلى الطبيعية يفرز 1000-1500 مل من البول يوميًا. تتراوح الخسائر في البراز من 100 إلى 300 مل يوميًا. تبلغ الخسائر عبر الرئتين والجلد في المتوسط ​​1000 مل يوميًا (850-1500 مل)، منها 60% من السوائل المفقودة عبر الجلد و40% عبر الرئتين. يمكن أن تزيد هذه الخسائر بشكل كبير عند ارتفاع درجات حرارة الجسم والبيئة، ورطوبة الهواء، وخاصة التعرق، والتي يمكن أن تصل إلى 1000-3000 مل في اليوم.

وبناءً على ما سبق، فإن متوسط ​​الحاجة الفسيولوجية للمياه (مع عدم تغير العوامل الأخرى) يبلغ في المتوسط ​​1500 مل لكل 1 م2 من سطح الجسم خلال 24 ساعة، وبالنسبة لشخص يزن 70 كجم، يتم تحديد هذه الحاجة بـ 2500 مل يوميًا. الحد الأدنى المطلوب للحفاظ على توازن الماء والكهارل هو 700 مل، والحد الأقصى المسموح به لكل 1 م2 خلال 24 ساعة هو 2700 مل في اليوم. يؤدي تجاوز هذه الحدود إلى اضطرابات في توازن الماء والكهارل.

لتلبية الحاجة الفسيولوجية للكهارل، من الضروري تناول 50-70 مليمول من الصوديوم يوميًا، و50-70 مليمول من البوتاسيوم، و100 جم من الكربوهيدرات، و30-40 جم من البروتين لكل 1 م2 من سطح الجسم يوميًا. الحد الأدنى لمتطلبات الصوديوم والبوتاسيوم هو 10 مليمول لكل 1 م 2 من سطح الجسم يوميًا. الحد الأدنى لكمية الكربوهيدرات هو 75 جرامًا لكل 1 م 2 من سطح الجسم يوميًا.

يمكن إدخال هذه المكونات عن طريق الحساب أو استخدام الحلول الرسمية للتوجه الأساسي. توفر محاليل الكربوهيدرات (محلول الجلوكوز 5% أو 10%، ومحلول الفركتوز 5% أو 10%) الحاجة إلى المياه المجانية وجزئيًا للطاقة. لتلبية حاجة الجسم من الإلكتروليتات، يتم استخدام محاليل التسريب شبه الإلكتروليتية (أي بنصف محتوى الإلكتروليت مقارنة بالبلازما). يمكن استخدام محلول رينجر كحل رسمي أساسي بجزء متوسط ​​قدره 1500 مل/م2 بمعدل حقن يبلغ حوالي 60 قطرة/دقيقة. يوفر هذا المحلول الحاجة اليومية للماء والكهارل. الجرعة الكاملة من هذا المحلول (2000-2500 مل/يوم) تغطي الاحتياجات اليومية، أي: حوالي 100 مليمول صوديوم، 50 مليمول بوتاسيوم، 5 مليمول مغنيسيوم، 100 مليمول كلور، 20 مليمول فوسفات.

في حالة عدم توفر المحاليل الرسمية، يمكن تحضير المحاليل الأساسية عن طريق خلط محاليل الجلوكوز مع مركزات الإلكتروليت أو الإدارة الموازية لمحاليل الجلوكوز ومحاليل من نوع رينغر أو اللاكتاسول بنسبة 1:1. يتم ضمان نقص البوتاسيوم عن طريق إدخال تركيز البوتاسيوم في خليط التسريب. يتم وضع برنامج التسريب مع الدعم الأساسي لمدة 24 ساعة وخلال هذه الفترة الزمنية يتم مراقبة حالة المريض، ومؤشرات الدورة الدموية، ومعدل التنفس، والوعي، وإدرار البول، والتصوير الأيوني، وCBS. يضمن محلول الإلكتروليتات مع السوربيتول (Na+ - 45، K+ - 25، Mg2+ - 5، Cl- - 45، أسيتات - 20، فوسفات - 10 مليمول / لتر) بجرعة كافية الحاجة الفسيولوجية للماء والإلكتروليتات. ينبغي أن تدار عندما لا يكون هناك حاجة إلى تصحيح كبير. في حالة عدم وجود اضطرابات واضحة في الماء والكهارل واستحالة التغذية المعوية، فإن التغذية بالحقن لها أهمية خاصة.

العلاج بالتسريب التصحيحي

يتم إجراء العلاج بالتسريب التصحيحي لتصحيح الاضطرابات في توازن الماء والكهارل. يمكن أن يكون الجفاف وفقدان الدم وفقدان البلازما الناجم عن أمراض مختلفة. مثال على العلاج التصحيحي هو الجفاف من الدرجة الثانية والثالثة (أي فقدان 2 إلى 4 لترات من السوائل أو أكثر). علامات الجفاف الشديد هي جفاف الجلد والأغشية المخاطية وانخفاض ضغط الدم الشرياني وانخفاض حرارة الجسم وقلة البول وانقطاع البول وأعراض الدماغ. وللتعويض عن الخسائر المرتبطة بالجفاف الشديد، يكون الدعم الأساسي غير كاف ويلزم توفير كميات أكبر. يتم تحديد الحجم الإجمالي للجفاف الشديد بمعدل 2.4-3 لتر/م2/يوم بمتوسط ​​محتوى 103 ميكرو مكافئ من الكاتيونات و103 ميكرو مكافئ من الأنيونات في 1 لتر من المحلول. في حالة الجفاف الشديد، يزيد متوسط ​​محتوى الإلكتروليتات في المحلول إلى 113 ملي مكافئ / لتر من الكاتيونات و 113 ملي مكافئ / لتر من الأنيونات. ينبغي أن تدار هذا الحل ببطء على مدى 24 ساعة.

يتم حساب الجرعة على أساس وزن وطول المريض. هذه الجرعة المحسوبة مناسبة فقط لفترة العلاج الأولية. يجب أن يختلف العلاج بالتسريب اعتمادًا على العديد من المظاهر السريرية: حالة الدورة الدموية، ورفاهية المريض، ومعدل إدرار البول، وما إلى ذلك. الشرط الضروري للعلاج المختار بعقلانية هو التعرف على الاضطرابات من خلال التقييم المتزامن لوظيفة الأعضاء والأنظمة التي تنظم هذه الاضطرابات. ينبغي إيلاء أهمية كبيرة لتاريخ المريض، والذي يتبين في بعض الحالات أنه حاسم في تحديد مسببات المرض وحجم وتكوين فقدان السوائل. يجب تحليل الأعراض السريرية بعناية وفقًا لبيانات الدراسة. كل هذا يجب أن يشكل مفهوم الطبيب عن طبيعة الاضطرابات. بعد ذلك يبدأ العلاج، بناءً على التشخيص والتغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تحدث مع هذا المرض (الحالة).

وبناء على المعلومات الواردة، تم بناء برنامج العلاج بالتسريب. وينبغي أن يتم تنفيذ هذا الأخير تحت مراقبة دقيقة لحالة المريض، ويفضل أن يكون ذلك مع مراقبة جميع الوظائف الحيوية للجسم. عند إجراء العلاج بالتسريب، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن أيا من الاختبارات المعملية لا يوفر معلومات دقيقة حول درجة ونوع عدم توازن الماء والكهارل. على الرغم من دقتها، يجب أن نتذكر أنها تمثل "لقطة لأصغر مساحة سائلة في الجسم" ولا تعكس التغيرات في توازن السوائل فحسب، بل تعكس أيضًا التغيرات الناجمة عن الآليات التنظيمية والتعويضية. ولذلك، ينبغي إعطاء أهمية كبيرة في تبرير الحجم والتكوين النوعي لوسائط التسريب للقياس الدقيق لجميع الخسائر أو حسابها. يتم قياس فقدان الماء والكهارل في البول والإفرازات المفرزة بدقة. لا يمكن تحديد إفراز السوائل عبر الرئتين والجلد بدقة، ولا يمكن أيضًا تحديد كمية الماء الناتجة عن احتراق العناصر الغذائية أو أنسجة الجسم. من الصعب جدًا قياس ما يسمى بالخسائر الداخلية - ترسب السوائل في تجاويف الجسم والأمعاء والفضاء الخلالي. ولا يمكن تحديد هذا النقص عن طريق قياس وزن الجسم أيضًا. في أي حالة، يجب تزويد الجسم بكمية كافية، ولكن ليست زائدة عن الحاجة، من السوائل ذات التركيبة المناسبة. تنشأ أكبر صعوبة في العلاج التصحيحي في حالات خاصة (الصدمة، والحاجة إلى الاستعدادات الطارئة قبل الجراحة، والجراحة العاجلة، والفشل الكلوي الحاد واضطرابات أخرى) (الجدول 2).

الجدول 2. العلاج بالتسريب التصحيحي لبعض الاضطرابات

علامة مرض	تركيز البلازما	حلول
قلة البول	بروتين< 66 г/л	مانيتول، السوربيتول
كود السقوط، نقص البروتين	الزلال< 37 г/л	الزلال، البروتين
التغيرات في الضغط الاسموزي	صوديوم< 135 ммоль/л	محاليل كلوريد الصوديوم 3% و5.85%، محلول بيكربونات الصوديوم 8.4%
	الصوديوم> 147 مليمول / لتر	محاليل التسريب التي لا تحتوي على الشوارد
الحماض الأيضي	نقص قاعدة أكبر من -5	بيكربونات الصوديوم، تروميتامول
قلاء استقلابي	فائض القاعدة أكبر من +5	المحاليل المولية لكلوريد البوتاسيوم وكلوريد الأرجينين
نقص البوتاسيوم	مستوى البوتاسيوم< 3,8 ммоль/л	محلول كلوريد البوتاسيوم 7.5%
البوتاسيوم الزائد	مستوى البوتاسيوم > 5.2 ملي مول/لتر	محلول كلوريد الكالسيوم 10%، محلول بيكربونات الصوديوم 8.4%، محلول الجلوكوز 10%
نقص الدم الحاد والمزمن	يركز على الحدود الدنيا للهيموجلوبين وتحديد حجم الدم	عمليات نقل الدم، عمليات نقل خلايا الدم الحمراء

عند تنفيذ برنامج العلاج بالتسريب، يلزم اتباع نهج متكامل للقضاء على جميع الاضطرابات في توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي والطاقة. إن تصحيح أي اضطراب دون الأخذ في الاعتبار جميع أنواع الاضطرابات غير كاف ويمكن أن يؤدي إلى تفاقم حالة المريض. ينبغي ربط المعلمات الكمية والنوعية للعلاج بالتسريب بوظيفة جميع أجهزة الجسم، وخاصة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والبولية والغدد الصماء.

رعاية مكثفة للاضطرابات الأسمولية والحجمية

الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. الأسباب: نقص مياه الشرب، وعدم كفاية إمدادات المياه المجانية الخالية من الإلكتروليتات في المرضى فاقد الوعي؛ الأمراض المصحوبة بالحمى والتعرق الغزير وفرط التنفس والبوال مع انخفاض كثافة البول وفقدان الماء الحر. العمليات المعدية الحادة. الإنتان. حالة الربو أمراض الكلى؛ داء السكري والسكري الكاذب. يعتمد التعرف على الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم على البيانات السريرية والمخبرية (العطش، قلة البول، الأعراض الدماغية، زيادة تركيز الصوديوم في البلازما).

يتكون العلاج من القضاء على نقص الماء الحر عن طريق الحقن الوريدي لمحاليل الجلوكوز مع الأنسولين بمعدل وحدة واحدة من الأنسولين لكل 4 جرام من المادة الجافة من الجلوكوز. يتم استقلاب الجلوكوز، ويعوض الماء نقص السائل خارج الخلية، ويقلل من الأسمولية ويدخل الخلايا. يمكن تحديد الحجم التقريبي للتسريب عن طريق تركيز الصوديوم في البلازما، Ht، إدرار البول واستعادة الأسمولية البلازمية الطبيعية.

الجفاف متساوي التوتر. الأسباب: أمراض الجهاز الهضمي (الكوليرا، التهاب المعدة الحاد، التهاب الأمعاء والقولون الحاد، الالتهابات السامة الغذائية، انسداد الأمعاء، التهاب الصفاق، التهاب البنكرياس، ناسور المعدة والأمعاء)، وفقدان الدم والبلازما، وعمليات الجروح واسعة النطاق، والحروق، والصدمات الميكانيكية المتعددة، بيلة متساوية، بوال . السائل المفقود متساوي التوتر بالنسبة للبلازما.

تشير الأعراض السريرية إلى نقص السائل متساوي التوتر (انخفاض الضغط الوريدي المركزي، نقص حجم الدم، اضطرابات الدورة الدموية، قلة البول). لم يتغير تركيز الصوديوم في البلازما.

يتم العلاج بشكل رئيسي باستخدام محاليل إلكتروليت متساوية التوتر، وفي حالة فشل الدورة الدموية والصدمة، يتم إضافة محاليل بديلة للبلازما.

تعتمد الجرعة ومعدل التسريب على درجة الجفاف ويتم تحديدهما حسب الصورة السريرية المحددة. بالنسبة للعجز المعتدل، إذا لم تكن هناك خسائر مستمرة، توصف المحاليل متساوية التوتر من الشوارد بمعدل 2.5-3.5 لتر / يوم. في حالة الخسائر الشديدة، يصل حجم الحقن إلى 5 لتر/يوم أو أكثر. يجب أن يتوافق محلول التسريب مع الأهداف الرئيسية للعلاج وأن يصحح ليس فقط الحجم، ولكن أيضًا التركيب الأيوني وتحولات CBS. في حالة الصدمة، يتم تنفيذ مجموعة كاملة من التدابير المضادة للصدمة. تحدث اضطرابات الدورة الدموية مع الجفاف متساوي التوتر في وقت أبكر من الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. في حالة الطوارئ، يتم استخدام مؤشر CVP لتحديد حجم العلاج بالتسريب.

الجفاف منخفض التوتر. الأسباب: الأمراض المصحوبة بفقدان الشوارد بما يتجاوز فقدان الماء (مرض أديسون، قصور الغدة الكظرية، داء السكري، "إهدار الأملاح في الكلى")؛ الأمراض التي تسبب الجفاف متساوي التوتر وتؤدي إلى نقص حقيقي في الصوديوم مع زيادة نسبية في الماء الحر؛ يتم تسهيل الجفاف منخفض التوتر عن طريق الاستبدال القوي لفقد السوائل بمحاليل خالية من الإلكتروليت.

يتم تأكيد التشخيص على أساس البيانات السريرية والمخبرية (نقص حجم الدم الشديد، واضطرابات القلب والأوعية الدموية، وانخفاض تركيز الصوديوم في البلازما). الهدف الرئيسي من العلاج هو القضاء على نقص السائل مفرط التوتر.

يتم العلاج باستخدام محاليل تحتوي على الصوديوم، مع مراعاة انخفاض الأسمولية في البلازما. وتستخدم محاليل رينجر ومحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر وغيرها، وفي حالة النقص الشديد في الصوديوم يوصف محلول مولاري من كلوريد الصوديوم تحت مراقبة تركيز الصوديوم في البلازما. لا ينبغي عليك تحقيق "التصحيح المفرط". إذا وصل تركيز الصوديوم في البلازما إلى 130 مليمول/لتر، فقم بإجراء علاج الصيانة المعتاد.

فرط الترطيب المفرط. الأسباب: الفشل الكلوي الحاد، الألدوستيرونية الأولية أو الثانوية، الإجهاد، فترة ما بعد الجراحة. الإدارة السريعة للمحاليل التي تحتوي على الصوديوم، وخاصة في المرضى الذين يعانون من قصور القلب وتليف الكبد. يتميز فرط الإماهة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم بفرط حجم الدم والعطش والأعراض التي تشير إلى الحمل الزائد على نظام القلب والأوعية الدموية وزيادة تركيز الصوديوم في البلازما.

الهدف الرئيسي من العلاج هو القضاء على السائل مفرط التوتر الزائد. تدار محاليل الجلوكوز متساوية التوتر مع التحفيز المتزامن لإدرار البول مع Lasix. تتم مراقبة مدى كفاية العلاج من خلال التحديد المتكرر لتركيز الشوارد وأسمولية البلازما وحجم الدم والضغط الوريدي المركزي والتسجيل الدقيق لمخرج البول.

فرط الترطيب متساوي التوتر. الأسباب: الأمراض المصحوبة بالوذمة - قصور القلب، مرض كوشينغ، تسمم الحمل، تليف الكبد، أمراض الكلى، الاستسقاء، وخاصة على خلفية الحقن المفرط لمحاليل كلوريد الصوديوم متساوية التوتر.

علاج : تقييد إدارة الصوديوم والماء، وتحفيز إدرار البول مع مدرات البول أو مدر للبول، وإعطاء الزلال عن طريق الوريد كسور، وعلاج المرض الأساسي. مع الأخذ في الاعتبار الآثار الجانبية لمدرات البول، يتم استخدام ما يلي: فوروسيميد - لفرط حجم الدم والحماض الأيضي، وحمض الإيثاكرينيك - للحماض الأيضي، والدياكارب - للقلويات الأيضية. يتم إيقاف أو تقييد ضخ المحاليل التي تحتوي على الماء والصوديوم بشكل حاد.

فرط الجفاف الناتج عن نقص التوتر. الأسباب: الأمراض المنهكة الشديدة التي تؤدي إلى زيادة الوزن، وفشل القلب أو الكلى، وفترة ما بعد الجراحة، والإجهاد، والتهاب السحايا، والإفراط في ضخ المحاليل الخالية من الملح. تظهر الصورة السريرية أعراض التسمم المائي، وانخفاض تركيز الصوديوم في البلازما.

علاج: الإدارة الجزئية الدقيقة لمحلول مولي من كلوريد الصوديوم تحت سيطرة مخطط الأيونات البلازمية، ومدرات البول الأسموزي لإزالة الماء الزائد، والكورتيكوستيرويدات، والتغذية بالحقن، وعلاج المرض الأساسي.

متلازمة هيبوسمولار - حالة تتميز بانخفاض في الأسمولية البلازمية وتطور أعراض عصبية غير محددة. السبب الرئيسي هو انخفاض تركيز الصوديوم في البلازما. يتم العلاج فقط في حالات متلازمة نقص الأسمولية الحادة التي تحدث خلال فترة زمنية قصيرة (الأمراض والحالات التي تؤدي إلى فقدان كبير للصوديوم الذي لا يتم تجديده أثناء العلاج - التهاب الصفاق، وانسداد الأمعاء، والتهاب البنكرياس، والأمراض المعدية الحادة في الجهاز الهضمي ، القيء، الإسهال، إدرار البول القسري، زيادة تناول الماء مع قلة البول).

تنجم الأعراض السريرية عن فرط تشبع الخلايا بالماء: أعراض الدماغ، قلة البول، انخفاض الأسمولية البلازمية، نقص صوديوم الدم.

علاج. عندما يكون هناك انخفاض كبير في أسمولية البلازما (أقل من 250 ملي أسمول / لتر)، نقص صوديوم الدم ونقص حجم الدم، وخاصة مفرط التوتر (المولي أو 5٪) تستخدم محاليل كلوريد الصوديوم تحت المراقبة المستمرة لحجم الدم والضغط الوريدي المركزي وتركيز الصوديوم في البلازما وإدرار البول. . ومع ذلك، ينبغي تجنب التصحيح السريع. يتم إجراء عمليات ضخ المحاليل التي تحتوي على الصوديوم بمعدل متناقص، ويتم إعطاء ما يصل إلى 600 مليمول من الصوديوم على مدار 24 ساعة، ويتم إعطاء حوالي 50٪ من المحلول في أول 12 ساعة. في نفس الوقت ، توصف مدرات البول. عندما يزيد تركيز الصوديوم إلى 130 مليمول/لتر، يتم إيقاف إعطاء محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر. بعد ذلك، توصف محاليل الإلكتروليت متساوية التوتر: محلول رينجر، لاكتاسول. أثناء عملية العلاج، من المهم خلق توازن مائي سلبي، وهو أمر ضروري لعلاج فرط الجفاف الخلوي.

في حالة فرط حجم الدم ونقص صوديوم الدم بنقص الأسمولية، يجب استخدام تركيزات أقل من كلوريد الصوديوم (محلول 3٪) مع إضافة محاليل البوتاسيوم، ما لم يكن هناك فشل كلوي. يجب وصف مدرات البول القوية (مانيتول، فوروسيميد) لخلق توازن مائي سلبي ومنع فرط حجم الدم الخطير. يجب أن يهدف العلاج إلى استعادة الأسمولية البلازما الطبيعية. يتم التحكم من خلال بيانات قياس التناضح وتركيز الصوديوم في البلازما، وتحديد حجم الدم، وتسجيل السوائل المحقونة والمفقودة. وفي الوقت نفسه، تعلق أهمية كبيرة على علاج المرض الأساسي. مع القضاء على نقص صوديوم الدم الناجم عن نقص الأسمولية، لوحظ تراجع أخطر مظاهر تسمم المياه، بما في ذلك اضطرابات الدماغ.

متلازمة فرط الأسمولية الناجمة عن فرط صوديوم الدم.

الأسباب:

الخسائر وعدم كفاية تناول المياه الخالية من الإلكتروليتات، والاستخدام غير المنضبط لمحاليل الإلكتروليت التي تحتوي على كميات كبيرة من الصوديوم، والعلاج طويل الأمد باستخدام مدرات البول والسكريات القشرية. تتطور الغيبوبة مع زيادة كبيرة في الأسمولية البلازمية (أكثر من 340 ملي أسمول / لتر). يجب التوقف عن إعطاء المحاليل التي تحتوي على الصوديوم منذ البداية. توصف المحاليل التي تقلل من أوسمولية البلازما: أولاً، محاليل الجلوكوز بنسبة 2.5٪ و5٪، ثم المحاليل منخفضة التوتر ومتساوية التوتر من الشوارد مع محاليل الجلوكوز بنسبة 1:1. يستخدم لازيكس لتسريع عملية التخلص من الصوديوم. يجب على المرء أن يكون حذرا من التصحيح السريع لفرط الأسمولية. أفضل مراقبة لفعالية العلاج هي القياسات المتكررة لأوسمولية البلازما وتركيز الصوديوم.

العلاج التصحيحي للقلويات الأيضية

في حالة القلاء الأيضي، يتم استخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول دارو. في حالة نقص كلوريد الدم الشديد، يوصف محلول مولي من كلوريد الصوديوم (5.85٪). يوصى باستخدام الأشكال الجاهزة - محلول دارو مع إضافة كلوريد البوتاسيوم. يتم العلاج على أساس الرسم البياني. في الآونة الأخيرة، تمت مراجعة التوصيات السابقة لعلاج الحماض الأيضي بحمض الهيدروكلوريك. لا يتم إعطاؤه لأن الجسم ينتج الأحماض باستمرار، والتي يمكن أن تسبب الحماض الأيضي بسرعة. الشيء الرئيسي في علاج القلاء الأيضي هو القضاء على نقص الصوديوم والبوتاسيوم والكلور، ووقف العلاج مدر للبول. بالإضافة إلى ذلك، يوصى بوصف محاليل الجلوكوز. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي المزمن، لا يتطلب القلاء الأيضي الحالي العلاج.

العلاج التصحيحي للحماض الأيضي

وتتمثل المهمة الرئيسية في تحديد وعلاج المرض الأساسي (مرض السكري، الفشل الكلوي، الصدمة). حتى وقت قريب، كان يعتقد أنه ينبغي استخدام بيكربونات الصوديوم في جميع حالات الحماض الأيضي الموثقة، ولكن في الآونة الأخيرة تم تحدي وجهة النظر هذه. يؤدي تناول بيكربونات الصوديوم إلى تحول منحنى التفكك إلى اليسار ويضعف إمداد الأنسجة بالأكسجين. في مرض السكري، يعتمد علاج الحماض على إعطاء جرعات كافية من الأنسولين. يشار إلى إعطاء بيكربونات الصوديوم فقط في حالة غيبوبة السكري التي يكون فيها الرقم الهيدروجيني أقل من 7.0. يشار إلى وصفة بيكربونات الصوديوم في حالة فقدان القلويات الذاتية (الإسهال والنواسير المعوية) والحروق والعمليات الكبرى والسكتة القلبية. جرعة واحدة - لا تزيد عن 1 مليمول/كجم من وزن الجسم.

مضاعفات العلاج بالتسريب

المضاعفات المرتبطة بتقنية التسريب والطريق المختار لإدارة الوسائط. المضاعفات المحلية والعامة ممكنة: الأورام الدموية المحلية، والأضرار التي لحقت بالأعضاء والأنسجة المجاورة، والتهاب الوريد، وتجلط الدم، والانسداد، والإنتان. مع الحقن في الوريد لفترة طويلة، يعاني جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تكوين خثرة. لمنع مثل هذه المضاعفات، يتم استخدام الأوردة المختلفة، مطلوب الهيبارين للحقن لفترات طويلة أو ضخمة. تصبح القسطرة الموجودة في قاع الأوعية الدموية مغطاة بطبقة من الفيبرين خلال 30-40 دقيقة، مما قد يؤدي إلى انفصال الصمة والهجرة في الجهاز الوعائي.

يتطور التهاب الوريد عند استخدام المحاليل ذات الرقم الهيدروجيني المنخفض أو العالي جدًا. عند الحقن في الأوردة المركزية، تحدث مثل هذه المضاعفات بشكل أقل تكرارًا من الحقن في الأوردة المحيطية. ومع ذلك، فقد تم وصف العديد من حالات تجلط الدم في الوريد الأجوف العلوي التي حدثت بعد قسطرة الأوردة المركزية وتنظيم ضربات القلب عبر الوريد. الوريد الأجوف العلوي هو المجمع الرئيسي الذي يصرف الدم من أعلى الصدر والذراعين والرأس والرقبة. يصاحب انسداد هذا الوعاء الرقيق الجدران، الكامل أو غير الكامل، الأعراض التالية: ضيق في التنفس، سعال، تورم الوجه، تمدد أوردة الرقبة والأطراف العلوية، مظاهر عصبية نفسية، ذهول، غيبوبة، كثرة الآلام. النصف العلوي من الجسم (متلازمة الوريد الأجوف العلوي). يخضع المرضى الذين يعانون من متلازمة الوريد الأجوف العلوي للمراقبة في وحدات العناية المركزة حتى يتم التخلص من اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية الناجمة عن هذه المتلازمة. في حالة تجلط الدم في الوريد الأجوف العلوي، تتم الإشارة إلى مضادات التخثر وعوامل حال الفبرين، وفي العمليات الالتهابية، يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا.

مع الحقن داخل الشرايين، من الممكن تكوين جلطة دموية أو تشنج وعائي، مما يؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية في الأطراف البعيدة. قبل البدء بالتسريب، يوصى بإعطاء محلول نوفوكائين مع الهيبارين حول الشريان أو في الشريان لتقليل مخاطر حدوث مثل هذه المضاعفات.

ردود الفعل التحسسية والحساسية تكون ممكنة مع إدخال أي محلول، ولكنها تحدث في كثير من الأحيان عند استخدام المحاليل والمستحضرات الغروية غير المتجانسة وذاتية المنشأ ذات الطبيعة البروتينية. قبل البدء بالتسريب، يجب جمع تاريخ الحساسية بعناية. عند إعطاء معظم المحاليل الغروية، يجب إجراء اختبار بيولوجي.

المضاعفات كعواقب لتغيير التوازن. التسمم المائي بسبب الإفراط في تناول السوائل الخالية من الإلكتروليتات. anasarca مع الإفراط في تناول المحاليل الملحية. الحماض أو القلاء. التغيرات في الأسمولية في الدم. نقص الدم وفقر الدم بسبب تخفيف الدم المفرط. الزائد من الدورة الدموية (وذمة رئوية، وذمة دماغية، وتدهور وظائف الكلى).

مضاعفات محددة: ارتفاع الحرارة، قشعريرة، رد فعل عند إدخال المحاليل الباردة وزيادة معدل التسريب، إدارة المواد البيروجينية، البيئات الملوثة بالبكتيريا، صدمة الحساسية. جرعة زائدة من مستحضرات البوتاسيوم، والآثار الجانبية لمكونات وسائل التسريب، وعدم توافق المواد الطبية.

المضاعفات المرتبطة بنقل الدم: تفاعلات نقل الدم (تفاعلات حموية عابرة ذات طبيعة غير انحلالية)، تفاعلات انحلالية، متلازمة نقل الدم الجماعي.

المبادئ الأساسية

العلاج بالتسريب العقلاني

ن.ج. كوزلوفسكايا، شبكة العيادات البيطرية "طبيبك" (موسكو)

أشكرك على كل رشفة ماء حي

ارسيني تاركوفسكي

الكلمات الرئيسية: نقص حجم الدم، العلاج بالتسريب، القطط، الحالات الحرجة، الكلاب الاختصارات: HES - نشا هيدروكسي إيثيل، Mm - الوزن الجزيئي، BW - وزن الجسم، CBV - حجم الدم المنتشر، CO - النتاج القلبي

يعد العلاج بالتسريب عنصرًا ضروريًا في علاج المرضى في الممارسة الجراحية والعلاجية. في أوائل الثلاثينيات من القرن التاسع عشر، نشر الطبيب الإنجليزي T. Latta عملا في مجلة لانسيت حول علاج الكوليرا عن طريق التسريب في الوريد من محاليل الصودا. في 10 يوليو 1881، نجح لاندرر في غرس "محلول فسيولوجي لملح الطعام" في المريض، مما يضمن خلود وسيلة التسريب هذه، والتي دخلت بها الممارسة الطبية العالمية القرن العشرين - قرن تكوين وتطوير العلاج بالتسريب.

أهداف العلاج بالتسريب ومؤشراته

يعد العلاج بالسوائل العقلاني هو الجانب الأكثر أهمية في الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية. ديناميكا الدم هي حركة الدم عبر الأوعية، الناتجة عن اختلاف الضغط الهيدروستاتيكي في أجزاء مختلفة من الجهاز الوعائي. الحجم الطبيعي داخل الأوعية هو المعلمة الرئيسية لدعم الحياة.

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو استعادة الدورة الدموية المركزية والمحيطية بسرعة وفعالية. بالطبع، من الضروري الحفاظ على التوازن الحمضي القاعدي والكهارل، ونقل الأكسجين، والحالة الطبيعية لنظام تخثر الدم وإزالة مكونات ضعف التمثيل الغذائي.

عند وصف العلاج بالتسريب، تؤخذ في الاعتبار الحاجة الفسيولوجية للجسم للسوائل، ووجود الأمراض المصاحبة، وتأثير الأدوية المستخدمة للعلاج. تعتمد فعالية العلاج بالتسريب إلى حد كبير على الأساس المنطقي المستهدف لبروتوكوله والخصائص الدوائية والحركية الدوائية لوسائط التسريب.

مؤشرات العلاج بالتسريب هي أي حالة تسبب نقص حجم الدم.

نقص حجم الدم هو انخفاض في حجم الدم، بغض النظر عن المسببات (فقد الدم، ضعف وظيفة SV، فقدان السوائل، وما إلى ذلك). ينقسم نظام الدورة الدموية إلى دوران كلي ودوران دقيق.

نظام الدورة الدموية

دوران الأوعية الدقيقة

أوعية مقاومة مضخة القلب: الشرينات والأوردة

الأوعية العازلة: الشرايين

سعة الأوعية: الأوردة أوعية التبادل: الشعيرات الدموية

تحويلات الأوعية الدموية: المفاغرة الشريانية الوريدية

نقص حجم الدم يسبب هجرة السائل خارج الخلية إلى قاع الأوعية الدموية. الآلية الفسيولوجية لهذه العملية هي تشنج الشرايين. يؤدي انخفاض ثاني أكسيد الكربون إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية في عدد من الأعضاء والأنسجة، والغرض منها هو توجيه تدفق الدم الرئيسي إلى عضلة القلب والدماغ. يتم تحديد ثاني أكسيد الكربون من خلال الحجم الدقيق لحجم الدم، وإذا استمر ثاني أكسيد الكربون في الانخفاض، نتيجة لإنزيم الشرايين، تنخفض سرعة تدفق الدم في الشعيرات الدموية، مما يقلل بشكل أكبر من حجم الدم ويزيد من نقص حجم الدم. (المخطط 1) [4].

انخفاض العائد الوريدي

زيادة في المقاومة الطرفية

SV، لتر/دقيقة مخفية

اضطرابات ضربات القلب - فشل عضلة القلب

المخطط 1. العوامل المؤثرة على توزيع النتاج القلبي

مهمة دوران الأوعية الدقيقة هي توزيع ثاني أكسيد الكربون بين الأعضاء.

يعتمد اضطراب تدفق الدم في الشعيرات الدموية أيضًا على الخصائص الريولوجية للدم. الريولوجيا (من الكلمة اليونانية rhode، "التدفق، التيار") هي فرع من الفيزياء يدرس خصائص السوائل غير النيوتونية. وتشمل هذه المعلقات (على سبيل المثال، الدم)، والمستحلبات (الحليب) والرغاوي (محتويات الجهاز التنفسي أثناء الوذمة الرئوية). السمة الرئيسية لهذه السوائل هي تغير اللزوجة حسب سرعة التدفق. تختلف لزوجة الدم في أجزاء مختلفة من الدورة الدموية مئات المرات. تميل خلايا الدم وجزيئاتها إلى الالتصاق ببعضها البعض، أي أن تتجمع في مجمعات. اللزوجة العالية عادة ما تؤدي إلى زيادة التجميع، والركام يزيد من اللزوجة. العامل الرئيسي الذي يسبب التجميع هو انتهاك ديناميكا الدم - تباطؤ تدفق الدم، والذي يحدث في جميع الحالات الحرجة (انسداد الأمعاء، التهاب البنكرياس، التهاب الصفاق، تقيح الرحم، وما إلى ذلك). التجمع "يغلق" الشعيرات الدموية، وتبقى منطقة الأنسجة إقفارية. تسبب الجراحة اضطرابات واضحة في الخصائص الريولوجية للدم، لذلك في فترة ما بعد الجراحة، حتى لو استمرت دون اضطرابات الدورة الدموية، فإن دوران الأوعية الدقيقة في الكلى يصبح نقطة ضعف.

الهيماتوكريت (نسبة العناصر الخلوية في الدم) هو مؤشر مهم لزوجة الدم. كلما ارتفع الهيماتوكريت، زادت لزوجة الدم وساءت خصائصه الريولوجية. على الرقم

RVZH MJ رقم 3/2013

تتأثر قراءة الهيماتوكريت الجديدة بانخفاض حرارة الجسم، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ودرجة الحموضة في الدم، وفرط غلوبولين الدم، وفرط شحميات الدم. لذلك، مع أي مرض يؤدي إلى انتهاك الخصائص الريولوجية للدم، وعزله، وانخفاض ثاني أكسيد الكربون، وبعد ذلك إلى نقص حجم الدم، تتطور حلقة مفرغة لنقص حجم الدم، والتي يمكن أن تبدأ من أي نقطة محددة (المخطط 2).

انتهاك الخصائص الريولوجية للدم

انخفاض في ثاني أكسيد الكربون

حبس الدم

مخطط نقص حجم الدم 2. الحلقة المفرغة نقص حجم الدم

أسباب نقص حجم الدم: فقدان الدم الحاد، والصدمات النفسية، والتدخلات الجراحية، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب والأوعية الدموية، والحالات الحرجة، وما إلى ذلك.

يؤدي تشنج الشرايين إلى تباطؤ تدفق الدم، ونتيجة لذلك، تنتهك الخصائص الريولوجية للدم، وينتهي كل شيء بنقص حجم الدم، أي أن هذا أمر لا مفر منه في الظروف الحرجة لأي مسببات. وبالتالي، فإن القضاء على نقص حجم الدم والوقاية منه هو عنصر إلزامي في العناية المركزة، والذي يشمل العلاج بالتسريب ونقل الدم.

أهداف العلاج بالتسريب هي استعادة الاضطرابات الحجمية ودوران الأوعية الدقيقة وتصحيح توازن الماء والكهارل.

من أجل وصف العلاج بالتسريب بشكل صحيح (اختيار السائل البديل المناسب)، من الضروري مراعاة التوزيع الطبيعي وتكوين السوائل في الجسم.

ينقسم إجمالي سوائل الجسم إلى داخل الخلايا (2/3) وخارج الخلية (1/3). ويتكون الأخير من 1/4 من الأمعاء وبين الخلايا، و3/4 داخل الأوعية. في الكلاب البالغة، يصل إجمالي سوائل الجسم إلى 60% من وزن الجسم، وفي الأطفال حديثي الولادة - 84% من حجم الدم (أعلى عند الشباب، وأقل عند السمنة): في الكلاب 88 مل/كجم من وزن الجسم، وفي القطط 55 مل/كجم من وزن الجسم.

في هذه الحالة يجب الانتباه إلى تناول السوائل وإفرازها وتوزيعها. على الرغم من صعوبة تقييم كمية السوائل التي تدخل جسم الحيوان عند جمع سوابق المريض، فإن الأسئلة المتعلقة بحجم كوب الشرب وتكرار استهلاك المياه ستساعد الطبيب على التنقل. يجب على الطبيب الحصول على أكبر قدر ممكن من المعلومات الدقيقة من المالكين حول مدة المرض، ووجود التبول، وتكرار القيء و/أو الإسهال. يمكن أن تكون الخسائر الناجمة عن التبخر، أي من خلال التنفس، أو وجود انخفاض حرارة الجسم لدى المريض، أو النوافذ المفتوحة أو المشعات في الغرفة التي يوجد بها المريض، مهمة في تحديد الكمية المطلوبة من المحاليل. تعتبر الصدمة الواضحة أو فقدان الدم علامة أكثر دقة من التاريخ الطبي.

كي)، المادة البرازية (20 مل/كجم من وزن الجسم/اليوم)، درجة الجفاف (وزن الجسم × نسبة الجفاف = نقص السوائل). ومن الضروري أيضًا حساب الخسائر اليومية من K المستبدل (2 مللي مكافئ/كجم من وزن الجسم/يوم) وNa (1 مللي مكافئ/كجم من وزن الجسم/يوم).

اعتماد العلامات السريرية على درجة الجفاف

نسبة الجفاف، درجة العلامات السريرية

أقل من 5، خفيف غير قابل للاكتشاف

5 6، متوسط ​​انخفاض طفيف في تورم الجلد

ب...8، متوسط ​​يتم استقامة طيات الجلد ببطء، ويزداد SNK، وتكون العيون غائرة قليلاً

10 12، طية جلدية كبيرة لا تستقيم، زيادة SNK، عيون غائرة، عدم انتظام دقات القلب، برودة الأطراف، ضعف النبض.

12 15 صدمة خطيرة أو الموت

الأبحاث السريرية

تعكس التغيرات السريرية اضطرابات السوائل في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والجهاز الهضمي. وحتى مع حدوث ضرر كامل للجسم، يمكن أن يشكل الماء حوالي 60% من وزن الجسم.

يجب ألا يتجاوز SNK عادةً ثانيتين. تشير الزيادة في الوقت إلى انخفاض في الدورة الدموية الطرفية، والذي يرجع إلى فقدان الدم الكبير أو التوزيع غير المتكافئ.

يمكن أن يختلف لون الغشاء المخاطي للفم من اللون الوردي (العادي) إلى اللون الرقيق، وفي هذه الحالة يشتبه في حدوث تشنج وعائي أو فقر الدم؛ أو الأرجواني، وهو بمثابة مؤشر على تسمم الدم.

يشير وجود النبض إلى أن ضغط الدم الشرياني كافٍ لتزويد الأنسجة المحيطية والأعضاء الحيوية بالدم بشكل كافٍ. يشير غياب النبض إلى انخفاض ضغط الدم.

مؤشر مهم هو تورم الجلد. عند الضغط عليه، يشكل الجلد طية يجب أن تستقيم على الفور. إذا كان الجلد يستقيم ببطء، فقد يشير ذلك إلى الجفاف. يجب أن نتذكر أن الحيوانات البدينة والمجففة تظهر انخفاضًا في تورم الجلد بعد ذلك بكثير (الشكل.).

إن إخراج البول مهم في تحديد درجة الجفاف الذي يعاني منه الجسم. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار مقدار تكوينها في اليوم الواحد. يعد إفراز ما لا يقل عن 1 مل/كجم من وزن الجسم/الساعة مؤشرًا على التروية الكلوية الكافية ووظيفة الكلى. بمعدلات أقل، من الضروري مراقبة الجفاف.

انخفاض تورم الجلد. لا يتم تقويم طية الجلد (السهم) بدرجة كبيرة من الجفاف

تظهر الاختبارات المعملية أثناء العلاج نجاح/عدم جدوى العلاج الموصوف. على سبيل المثال، خلال فترة الجفاف، يزداد الهيماتوكريت وتركيز الهيموجلوبين والصوديوم والبوتاسيوم واليوريا والكرياتينين، ولكن من الممكن أيضًا زيادة قيم المؤشرات في الحالات التي لا تتعلق بتوازن السوائل. إذا لم يكن الحيوان يعاني من فقر الدم، فيمكن استخدام مستويات الهيماتوكريت المرتفعة وبروتين البلازما لتحديد مدى نقص السوائل. من الضروري تحديد تركيبة غازات الدم لاختيار محاليل التسريب وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي.

طرق إعطاء المحاليل الوريدية

يمكن استبدال السوائل بعدة طرق: عن طريق الفم، تحت الجلد، داخل الصفاق، عن طريق الوريد. يكون تناول الدواء عن طريق الفم مقبولاً إذا كان الحيوان صغيراً، ولا يعاني من أمراض مصاحبة، وكان نقص السوائل ناتجاً عن بعض المشاكل المنزلية (على سبيل المثال، سقط وعاء من الماء). يتم استخدام الإدارة تحت الجلد للمرضى في أي عمر يعانون من أمراض تكون فيها مؤشرات اختبار الدم البيوكيميائي أعلى قليلاً من الحدود العليا ولا يوجد جفاف واضح. يشار إلى طريق الإدارة داخل الصفاق للقطط والجراء عندما يكون من المستحيل تركيب قسطرة في الوريد. ميزة هذه الطريقة هي مساحة الامتصاص الكبيرة، أما عيبها فهو ضعف التحكم في كمية السائل الممتص. يمكن أيضًا استخدام إدارة السائل داخل الصفاق لغسيل الكلى في الحيوانات البوليمية. في المرضى الذين يعانون من الجفاف، فإن أي طريقة لإعطاء السوائل بخلاف الوريد ستكون غير فعالة، نظرًا لضعف الدورة الدموية الدقيقة للأنسجة، بما في ذلك الأنسجة تحت الجلد، وبالتالي فإن امتصاص المحاليل في قاع الأوعية الدموية وتوزيعها في جميع أنحاء الدورة الدموية لا يمكن التحكم فيه. يتم وضع قسطرة وريدية بلاستيكية في الأوردة الطرفية، ولكن في حيوانات مختارة (منهارة) يمكن وضعها في الوريد الوداجي. يجب أن تبقى القسطرة في الوعاء لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام.

لقد تم تطوير أجهزة للعلاج بالتسريب يُنصح باستخدامها في المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم أو المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. المبدأ الذي تعتمد عليه جميع الأجهزة (بغض النظر عن الشركة المصنعة وميزات التصميم) هو الإدخال التدريجي والمخطط للسائل، عندما يكون من الممكن حساب وضبط وضع الإدارة (مل/كجم من وزن الجسم).

يشكل كل من نقص حجم الدم وفرط حجم الدم مخاطر كبيرة. يتطلب وجود نقص حجم الدم وانخفاض ثاني أكسيد الكربون الحذر بشكل خاص أثناء العلاج بالتسريب والمراقبة الإلزامية لديناميكا الدم وتوازن الماء. من المهم النظر في إمكانية حدوث زيادة حادة في حجم السائل خارج الخلية، أي فرط حجم الدم، مما يؤدي إلى فشل القلب والأوعية الدموية. قد تكون أسبابه هي الإفراط في العلاج بالتسريب، وانخفاض إدرار البول (انخفاض إفراز الصوديوم والماء عن طريق الكلى)، وحركة السوائل من الفضاء الخلالي إلى البلازما. تعتبر الزيادة في وزن الجسم بمثابة مؤشر لفرط حجم الدم. من الممكن حدوث نتيجة مميتة مع زيادة في الأسلحة البيولوجية بنسبة 15...20%. يصاحب الشكل قليل البول من الفشل الكلوي وقلة البول الذي يحدث أثناء العلاج بالتسريب زيادة في حجم إجمالي سوائل الجسم، وفي المرحلة المتأخرة - وذمة رئوية.

يجب أن يجمع بروتوكول العلاج بالتسريب بشكل عقلاني بين المحاليل البلورية والغروانية. يتم سرد الحلول المستخدمة في الممارسة السريرية في الجدول.

تهدف المحاليل البلورية إلى تعويض النقص في حجم السائل بين الخلايا واستعادة توازن الإلكتروليت والضغط الأسموزي للدم. في الجسم يتم توزيعها تقريبا على النحو التالي: 25٪ - في السرير داخل الأوعية، 75٪ - في الفضاء الخلالي. بالإضافة إلى ذلك، فهي قادرة على تحسين الخصائص الريولوجية للدم، وتجديد BCC بسرعة، وبالتالي تنشيط تدفق الدم الكلوي ويكون لها تأثير مدر للبول معتدل. إن إدراج لاكتات الصوديوم أو بيكربونات في تركيبتها يمنح المحاليل البلورية خاصية إضافية مهمة - القدرة على تصحيح التركيب الحمضي القاعدي للدم. تؤثر المحاليل الملحية (محلول كلوريد الصوديوم الملحي ولاكتات رينجر) على الحالة الحمضية القاعدية وتركيز كلوريد الصوديوم خارج الخلية. يعد استخدام محلول رينجر-لاكتات أكثر فسيولوجية، حيث يتم الحفاظ على نسبة الصوديوم / الكلور وعدم تطور الحماض. تحتوي محاليل رينجر-لاكتات وهارتمان على تركيبة متوازنة من الشوارد وقادرة على تعويض الاضطرابات متساوية التوتر في التوازن المائي الأيوني. يشار إليها لتعويض نقص السوائل خارج الخلية بتوازن حمضي قاعدي متوازن أو حماض خفيف.

يترك محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (0.9%) جميع الأوعية تقريبًا في القطاع الخلالي. لا يدخل هذا المحلول إلى الخلايا بسبب التأثير الفسيولوجي لمضخة البوتاسيوم والصوديوم. عند استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪، ينخفض ​​\u200b\u200bإفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين بشكل حاد، ونتيجة لذلك يمكن أن يتطور الحماض الأيضي المفرط الكلور. تعتبر المدة القصيرة للبقاء في تجويف الوعاء والمحتوى المنخفض نسبيًا من الصوديوم من الحجج ضد استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ للتعويض عن فقدان الدم الجراحي، ولكن في الممارسة البيطرية، بسبب الجهل أو الاقتصاد، يكون المحلول الملحي هو الأكثر استخدامًا. غالبًا ما تستخدم المحاليل الملحية المتوازنة أو في أحسن الأحوال ، على سبيل المثال محلول رينجر اللاكتات.

يتم تضمين محاليل الجلوكوز في برنامج العلاج بالتسريب أثناء الجراحة لمنع نقص السكر في الدم والحد من تقويض البروتين. من المهم بشكل خاص منع نقص وارتفاع السكر في الدم لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري وأمراض الكبد. يصاحب ارتفاع السكر في الدم فرط الأسمولية وإدرار البول الأسموزي وحماض أنسجة المخ. كلما طال أمد الحماض، زاد احتمال موت الخلايا العصبية أو تلفها بشكل دائم. في هذه الحالات، يتم بطلان حلول الجلوكوز تماما. يتم توزيعه بشكل رئيسي في المساحات الخلوية والخلالية، محلول الجلوكوز 5٪

RVZH MJ رقم 3/2013

أو دكستروز يكاد لا يزيد من حجم السوائل في الأوعية. توزيع حجم المحلول: 12% في القطاع داخل الأوعية، 33% في النسيج الخلالي، 55% في القطاع داخل الخلايا. تستخدم هذه المحاليل بشكل رئيسي لتجديد احتياطيات المياه العذبة في الجسم، وهي ضرورية لنقص حجم الدم الحاد بسبب الخسارة المتزامنة ليس فقط للأملاح، ولكن أيضا الماء.

يمكن أن تكون المحاليل الغروية طبيعية أو اصطناعية. الدم ومكونات الدم عبارة عن مركبات غروية ذاتية المنشأ تزيد فقط الجزء الموجود داخل الأوعية من السائل خارج الخلية. نادرًا ما يُستخدم الدم الكامل في العلاج بالتسريب، ولكن المؤشر المطلق لنقله هو صدمة نقص حجم الدم (على سبيل المثال، فقدان إجمالي السوائل بسبب القيء الحاد الذي لا يمكن السيطرة عليه، والإسهال النزفي) مع الهيماتوكريت.<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام الغرويات الاصطناعية في كثير من الأحيان: ديكسترانس والنشويات. هذه هي المحاليل الغروية غير المتجانسة التي تزيد من الجزء داخل الأوعية من حجم السائل خارج الخلية. تدار محاليل ديكستران أو النشا بكميات كافية لنضح الأنسجة بشكل كاف وعدم التحميل الزائد على نظام القلب والأوعية الدموية. يجب ألا تتجاوز الجرعة المفردة أو اليومية القصوى 20 مل/كجم من وزن الجسم، على الرغم من أن بعض المصادر تصف استخدام HES بجرعة تصل إلى 40 مل/كجم من وزن الجسم. ولا ينبغي استخدامها بعد استعادة نسخة مخفية. زيادة الجرعة (غير مبررة في كثير من الأحيان) يمكن أن تثير مضاعفات مختلفة: انخفاض نشاط نظام تخثر الدم، وضعف وظيفة الجهاز. وينبغي استخدام هذه الحلول بحذر في الفشل الكلوي.

الدكسترانس هي محاليل تناضحية غروية. يتم تحديد قدرتها على ربط الماء والاحتفاظ به في قاع الأوعية الدموية من خلال الوزن الجزيئي للجزيئات الغروية. مع زيادة وزيادة تركيزات بروتين البلازما، تزداد لزوجة الدم. يقوم Dextrans بتحسين المعلمات الريولوجية للدم واستعادة دوران الأوعية الدقيقة.

في الآونة الأخيرة، اتخذت الحلول المعتمدة على HES مكانة رائدة بين عوامل استبدال البلازما الغروية الاصطناعية. وهو عبارة عن عديد السكاريد الطبيعي الذي يتم الحصول عليه من نشا الأميلوبكتين ويتكون من بقايا الجلوكوز المستقطبة ذات الوزن الجزيئي العالي. المواد الأولية للحصول على HES هي النشا من درنات البطاطس والتابيوكا والحبوب من مختلف أنواع الذرة والقمح والأرز. ينتج التحلل الحمضي الجزئي أو التحلل الأنزيمي للنشا جزيئات النشا المقابلة لـ 40.000 دا (منخفض ملم)، 200.000 دا (متوسط ​​ملم) و450.000 دا (عالي ملم). في العلاج بالتسريب، يتم استخدام محاليل 3٪ و6٪ و10٪ من HES. إن إعطاء محاليل HES له تأثير استبدال الحجم متساوي الحجم (يصل إلى 100% عند استخدام محلول 6%)، والذي يستمر لمدة 4...6 ساعات على الأقل.

تتمتع محاليل HES بخصائص غير موجودة في أدوية استبدال البلازما الغروية الأخرى: فهي تمنع تطور متلازمة فرط النفاذية عن طريق إغلاق المسام الموجودة في جدران الشعيرات الدموية؛ محاكاة عمل الجزيئات اللاصقة المنتشرة أو الوسائط الالتهابية، والتي، والتي تنتشر في الدم أثناء الحالات الحرجة، تزيد من تلف الأنسجة الثانوية؛ لا تؤثر على التعبير عن مستضدات الدم السطحية، أي أنها لا تعطل التفاعلات المناعية. بعض من HES الأكثر سهولة والمستخدمة على نطاق واسع في ممارستنا هي Refortan وVoluven. تعمل هذه الأدوية على زيادة ثاني أكسيد الكربون، وفي ظل هذه الخلفية، تحافظ على نوع ديناميكي طبيعي من الدورة الدموية أثناء العلاج، وكذلك أثناء العمليات الجراحية.

حلول للعلاج بالتسريب

مجموعات الأدوية الأدوية تأثير الأدوية

البلورات محاليل Hypoosmolar: الجلوكوز 5٪ محاليل متساوية التوتر: N801 0.9٪ Ringer's Hartmann Ringer-lock Trisol Disol Acesol محاليل Hyperosmolar: N801 3 7.5٪ توزيع موحد بين القطاعات خارج الخلايا وداخلها. التوزيع في القطاع خارج الخلية تأثير موسع البلازما

الغرويات ديكستران: ريوبوليجلوسين-ديكستران 40، بوليجلوسين-ديكستران 60 HES: ريفورتان، فولوفين، إن إي بي، إلخ. زيادة إعادة الامتصاص مقارنة بالترشيح بسبب الجزيئات الغروية، والحفاظ على التوازن بالمنظار.

بفضل إعطاء الأدوية عن طريق الوريد أثناء العلاج بالتسريب، يتم امتصاص الأدوية بسرعة في الجسم. لذلك، فإن العلاج بالتسريب هو أيضًا اختيار مواد إضافية (على سبيل المثال، Ca، P، K، Na bicarbonate) لتصحيح التركيبة الحمضية القاعدية، وتحسين الخواص الريولوجية للدم، وكذلك علاج الأمراض الأساسية والمصاحبة.

ميزات إدارة الدواء

يمكن تعويض أي نقص في السوائل لفترة طويلة من الوقت والحجم الذي يسمح به القلب. في حالة صدمة نقص حجم الدم، إذا كان نظام القلب والأوعية الدموية ووظائف الكلى طبيعية وكان إنتاج البول كافيًا (1 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة)، فيمكن إعطاء السوائل حتى 90 مل / كجم من وزن الجسم أو حجم واحد من الدم. ومع ذلك، ينبغي اعتبار معدل 10 مل/كجم من وزن الجسم/الساعة كحد أقصى. يجب تعويض الخسائر خارج الأوعية الدموية بشكل أبطأ، ويمكن استبدال الخسائر الكبيرة في الجسم خلال 48 ساعة.

حاليًا، يتم استخدام أجهزة خاصة لإعطاء المحاليل، ولكن إذا لم يكن لدى العيادة البيطرية هذه الأجهزة، فيمكن تحويل المعدل مل/كجم من وزن الجسم/ساعة إلى قطرات/دقيقة. معظم أنظمة إعطاء المحاليل بالتنقيط لها نفس القطر، لذلك نعتقد أن 1 مل يحتوي على 20 قطرة ومعدل الحقن الأمثل هو 15 قطرة / دقيقة. بالنسبة للجراء أو القطط الصغيرة، وكذلك للحيوانات الهزيلة، يمكن التوصية بسرعة أعلى - تصل إلى 50 قطرة/دقيقة.

فهرس

1. بالاندين في.في.، لوميدزي إس.في.، نيخيف آي.في.، سفيريدوفا إس.بي.، سي-توف إيه في.، تشوخنوف إس.إيه. ريفورتان في هيكل العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة المبكرة // RMZh، 2006؛ 6 (65): 163-168.

2. جوريلوفا إل.إي. من تاريخ تطور علم التخدير // RMJ، 2001؛ 9 (20): 65-71.

3. زيريبتسوف أ.أ. الطرق الحديثة للعلاج بالتسريب ونقل الدم لأمراض الأعضاء الداخلية // نشرة خدمة الدم الروسية، 1998؛ 1: 102-109.

4. King L.، Clark D. رعاية الطوارئ للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد // التركيز البيطري، 2010؛ 20 (2): 36-43.

5. كوزلوفسكايا إن.جي. مبادئ العلاج بالتسريب ونقل الدم في الكلاب والقطط المصابة بالسرطان / المؤتمر الرابع لعموم روسيا حول الأورام والتخدير MJ. - م، 2008.

تصحيح الجفاف: X = AB /100، حيث

X - نقص السوائل، ل؛ أ - طن متري، كجم؛ ب - الجفاف %. (على سبيل المثال، إذا كان وزن الجسم لكلب 10 كجم وجفاف 10%، فإن نقص السوائل سيكون 1 لتر).

حجم الصيانة: 2.2 مل/كجم من وزن الجسم/الساعة؛ 66 مل/كجم من وزن الجسم/اليوم لسلالات الكلاب اللعبة؛ 44 مل/كجم من وزن الجسم/اليوم للكلاب والقطط الكبيرة.

ولذلك، فإن نطاق الجرعة من الحجم الإجمالي للتسريب

علاج كبير جدًا: للكلاب 40____110 مل/كجم

طن متري/يوم؛ للقطط 30-60 مل/كجم من وزن الجسم/يوم.

خاتمة

يعد العلاج بالتسريب العقلاني أحد مكونات علاج الحالات المرضية المعقدة. الاختيار الصحيح للحل، وحساب كميته، وتحديد سرعة وطريق الإدارة، فضلا عن اختيار الأدوية اللازمة للإعطاء بالحقن سيسمح للطبيب بتقليل خطر الوفاة، والمريض للتعافي بشكل أسرع.

6. كوزلوفسكايا إن.جي. الجوانب الفسيولوجية لنقص حجم الدم / المؤتمر الدولي الثالث للتخدير والعناية المركزة MJ.-M.، 2006.

7. ماكنتاير د. وآخرون. رعاية الطوارئ والعناية المركزة للحيوانات الصغيرة. - م: حوض السمك، 2008.

8. مارينو ب. العلاج المكثف. - م: طب جيوتار، 1998.

9. سيلتشوك في يو، نيكولين إن بي، تشيستياكوف إس إس. الأدوية البديلة للبلازما القائمة على نشا هيدروكسي إيثيل واستخدامها السريري // RMJ. علم الأورام، 2006؛ 14، 14 (266): 1023-1027.

10. بولدت جيه، مولر إم، مينجيس تي وآخرون. تأثير أنظمة العلاج المختلفة على منظمات الدورة الدموية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة // ر. جيه أنيسث، 1996؛ 77:480-487.

11. بيستنر إس آي، كيرك وبستنر إس. دليل الإجراءات البيطرية وعلاج الطوارئ. - الولايات المتحدة الأمريكية: دبليو.بي. شركة سوندرز، 2000.

ن.ج. كوزلوفسكايا. المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب الفعال. يحكي المقال عن الجوانب الفسيولوجية لنقص حجم الدم، والاحتياجات الضرورية لسوائل الجسم، والمبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب.

نقدم انتباهكم إلى منشور لأصحاب ومربي الحيوانات الأليفة الصغيرة - مجلة PetSovet

يهدف المنشور إلى أن ينقل للقارئ أفضل تقاليد المدرسة البيطرية الروسية الكلاسيكية والأساليب المبتكرة لرعاية وصيانة الحيوانات الأليفة.

مفهوم المشروع: إنشاء مصدر موضوعي للمعلومات لأصحاب الحيوانات الأليفة الصغيرة، يعكس رأي المتخصصين.

الهدف من المشروع: تزويد مربي ومالكي الحيوانات الأليفة بالمواد التي تم إعدادها من قبل أطباء بيطريين ممارسين من العيادات البيطرية الرائدة في روسيا، بالإضافة إلى معالجي الكلاب المحترفين وعلماء القطط.

الهدف من المشروع: أن تعكس المجلة معلومات موضوعية عن الأساليب والوسائل الحديثة في تربية الحيوانات الأليفة وسلامة الأدوية وفعالية الأعلاف.

الجمهور المستهدف من النشر -

أصحاب ومربي الحيوانات الأليفة الصغيرة منطقة التوزيع - الاتحاد الروسي التردد - ربع سنوي

الانتشار:

مشاتل كبيرة في الاتحاد الروسي (79 منطقة) العيادات الرائدة في الاتحاد الروسي المعارض المتخصصة التي تقام في الاتحاد الروسي

محررو مجلة "PetCovet" يدعوكم للتعاون!

جامعة الصداقة بين الشعوب الروسية / دار النشر "Logos Press" / المركز البيطري "MedVet" / المركز البيطري الإقليمي "KVINA"

08.05.2011 56691

زملائي الأعزاء، أود في هذه المقالة أن أعكس المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب (IT) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من وجهة نظر طبيب التخدير والإنعاش.

سننظر بإيجاز في الأساس الفسيولوجي للعلاج بالتسريب، ووسائط التسريب الأكثر شيوعًا في ممارسة خدمات الإدارة البيئية، ومؤشرات تكنولوجيا المعلومات، وتنفيذ تكنولوجيا المعلومات في بعض الحالات الخاصة. أعتذر عن الوفرة المحتملة لبعض المخططات والصيغ (حاولت تقليلها قدر الإمكان)، ولكن، في اقتناعي العميق، فإن فهم أساسيات تكنولوجيا المعلومات هو الذي يضمن تنفيذها الصحيح.

لذلك، فإن العلاج بالتسريب هو علاج السوائل بالحقن، والهدف الرئيسي منه هو استعادة والحفاظ على حجم وجودة تكوين السوائل في جميع المساحات المائية في الجسم.

القليل من علم وظائف الأعضاء والفيزياء

لنبدأ بفسيولوجيا استقلاب الماء. من الضروري أن نفهم بوضوح أن كل الماء الموجود في جسم الإنسان يتركز في عدة قطاعات، ويتم تنظيم التبادل بينها بواسطة قوانين التناضح. وفيما يلي رسم تخطيطي مبسط لهم.

يتناقص إجمالي حجم الماء لدى الشخص مع تقدم العمر (عند الأطفال حديثي الولادة يبلغ 80٪ من وزن الجسم). السائل داخل الخلايا هو الجزء الرئيسي من البروتوبلازم. يشمل السائل خارج الخلية القطاع داخل الأوعية الدموية (وهذا هو الأهم بالنسبة لنا من حيث تكنولوجيا المعلومات) والقطاع الخلالي. يتميز أيضًا القطاع بين الخلايا (السوائل داخل الجهاز الهضمي، تجاويف المفاصل، التجويف الجنبي، وما إلى ذلك)، لكنني لم أدرجه عمدًا في المخطط من أجل تبسيط الأخير. تبلغ حاجة الشخص البالغ اليومية من الماء في المتوسط ​​2-3 لترات (في حالة عدم زيادة استهلاك الجسم - العمل البدني، على سبيل المثال). يتم إخراج السوائل عادة من خلال الكلى (3/5 من جميع السوائل المفرزة)، ومن خلال الجهاز الهضمي (1/5)، ومن خلال الجلد (أيضًا 1/5). تعتمد كمية البول التي تفرزها الكلى في المقام الأول على حجم السائل خارج الخلية، ولهذا السبب يعتبر إدرار البول في العناية المركزة تقليديا علامة على التروية المحيطية.

بالنسبة لنا، مثل هذا المفهوم حجم الدم المتداول (CBV)، والتي تبلغ:
للرجال – 70 مل/كجم؛
عند النساء – 60 مل/كجم.

يتدفق الدم عبر الأوعية (عادة، خارج نقاط التفرع) في تدفق صفحي، مما يعني أن جميع قوانينه تنطبق عليه. على وجه الخصوص، قانون بوازويل مهم جدًا بالنسبة لنا:

س – التدفق

ويترتب على الصيغة أن الأهمية الرئيسية للتدفق هي لزوجة السائل ونصف قطر المقطع العرضي للأنبوب وطوله. لاحظ أن الضغط هو مجرد متغير واحد في صيغة التدفق. يشير هذا إلى أن استخدام الضغط وحده (BP، CVP، PCWP...) كمؤشر يميز التروية غير صحيح بالأساس.
من الأهمية الأساسية بالنسبة لنا أيضًا اعتماد التدفق على قطر الأنبوب وطوله. يرجى ملاحظة أنه عندما يتم تقليل قطر الأنبوب بمقدار مرتين، فإن معدل التدفق خلاله ينخفض ​​بمقدار 16 مرة! كما أن زيادة طول الأنبوب يؤثر سلبًا على معدل التدفق خلاله.
تساهم اللزوجة أيضًا بشكل كبير في معدل التدفق. بالنسبة للدم، فإن المؤشر الرئيسي الذي يميز لزوجته ببساطة هو الهيماتوكريت. وفي هذا الصدد، يجب أن نتذكر أن قيمة الهيماتوكريت الأمثل في هذا الجانب هي 0.30. أيضًا، يجب أن تؤخذ لزوجة المحاليل في الاعتبار عند الاختيار بين البلورات والغرويات - فهذه الأخيرة لها لزوجة أعلى، وبالتالي تصب ببطء أكبر، مع تساوي جميع الأشياء الأخرى.

المعدات والوصول إلى الأوعية الدموية

اليوم، الطرق الرئيسية لتوصيل وسائط التسريب إلى قاع الأوعية الدموية هي عن طريق الوريد وداخل العظم. إن نقل المحاليل إلى الشريان، ناهيك عن حقنها تحت الجلد، له أهمية تاريخية فقط. تنتج مجموعة متنوعة من الشركات المصنعة أنظمة ضخ مختلفة، وقسطرة وريدية محيطية ومركزية، وإبر للتسريب داخل العظام. دعونا ننظر في الجوانب العملية الرئيسية لاختيارهم.

أنظمة التسريب الوريدي . هناك قاعدة واحدة فقط - كلما زاد طول النظام، انخفض التدفق من خلاله. من الممكن رفع الخزان بالمحلول إلى مستوى أعلى فوق مستوى الجسم، وبالتالي زيادة الضغط وبالتالي التدفق، لكن إمكانية هذه المناورة في جهاز EMS محدودة، ويجب فهم ذلك.

خزانات لوسائط التسريب. نعود هنا إلى موضوع مؤلم يتعلق بالرعاية الصحية المنزلية - فنحن نواصل استخدام المحاليل على نطاق واسع في العبوات الزجاجية، الأمر الذي لا يزيد من وزن الحاوية ويزيد من خطر التلف فحسب، بل يزيد أيضًا من احتمالية حدوث أنواع مختلفة من التفاعلات المرتبطة بالمنتج. ما يسمى بالدخول إلى مجرى دم المريض. الدهن A، والذي غالبًا ما يلوث المحاليل أثناء تحضيرها. تتميز الحلول الموجودة في الأكياس البلاستيكية بأنها خفيفة الوزن ومتنقلة ومريحة جدًا للاستخدام في خدمات الطوارئ الطبية. باستخدام تكنولوجيا المعلومات الضخمة، يمكنك نقل الدم من هذه الأكياس عن طريق وضعها تحت جسم المريض (بالطبع، مع ملء الخط الوريدي للنظام بالكامل لتجنب انسداد الهواء).

القسطرة . القسطرة المحيطية متوفرة بأقطار مختلفة. يجب أن تفهم بوضوح المعدل المخطط وحجم التسريب، واختيار قطر القسطرة وفقًا لذلك. تذكر أن معدل التسريب يتم تحديده من خلال قطر أضيق جزء من النظام الوريدي؛ عادةً ما يكون هذا الجزء عبارة عن قسطرة. لا يلعب قطر الوريد وموقعه التشريحي (المحيطي أو المركزي) أي دور في معدل التسريب إذا كانت سالكية الوريد طبيعية. علاوة على ذلك، من خلال القسطرة الوريدية المركزية، نظرًا لطولها الأكبر مقارنةً بالقسطرة الطرفية، سيكون معدل التسريب (بنفس قطر القسطرة) أقل. كل ما سبق يشير إلى أن قسطرة الوريد المركزي "لزيادة معدل التسريب" في حين أنه من الممكن تركيب قسطرة محيطية ذات قطر كبير تبدو وكأنها تلاعب غزوي غير مبرر على الإطلاق، يمكن أن يؤدي إلى مجموعة من المضاعفات التي تهدد الحياة في شروط DGE.

القسطرة المحيطية مرمزة بالألوان لتعكس قطرها:

معدل التدفق من خلال القسطرة بأقطار مختلفة، مل / دقيقة:

عادة ما يكون للقسطرة الوريدية المركزية بنية مماثلة؛ نطاق قطرها أقل بكثير. ويمكن إنتاجها إما بمفردها أو كجزء من مجموعات مختلفة للقسطرة الوريدية المركزية. الخيار الأخير هو الأكثر ملاءمة.

إبر للحقن داخل العظم . لقد أصبح الوصول داخل العظم مؤخرًا شائعًا بشكل متزايد، ليصبح الطريقة المفضلة لدى المرضى الذين يخضعون لـ DGE عندما يتعذر الوصول إلى الأوردة المحيطية. تمت مناقشة هذا الموضوع أيضًا على موقعنا. على الرغم من أنه يمكن تحقيق الوصول داخل العظم باستخدام إبرة عادية ذات مغزل (إبرة شوكية سميكة، على سبيل المثال)، إلا أنه لا يزال أكثر ملاءمة لاستخدام أجهزة خاصة لهذا الغرض.

يعتمد معدل التسريب للوصول داخل العظم أيضًا على قطر الإبرة المستخدمة.

ينبغي التعامل مع اختيار الوصول إلى الأوعية الدموية في وضع DGE بعناية فائقة. إذا كانت هناك شبكة وريدية محيطية طبيعية، فيجب أن تقتصر على تركيب القسطرة الطرفية (واحدة أو أكثر). إن عدم وجود شبكة وريدية متطورة تحت الجلد، عندما يكون الوصول إلى الأوردة المحيطية إما غائبًا تمامًا أو غير كافٍ لتثبيت عدد كافٍ من القسطرة بالقطر المطلوب، في ظل وجود مؤشرات مطلقة لتكنولوجيا المعلومات، يتطلب الوصول الوريدي داخل العظام أو المركزي. ومع ذلك، ونظرًا للعدد الكبير من المضاعفات، يجب تجنب القسطرة الوريدية المركزية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بكل الطرق الممكنة. لا تنسى الوريد الوداجي الخارجي!

وسائل التسريب

تسمى الأدوية المستخدمة في تكنولوجيا المعلومات وسائل التسريب. لن نخجل من التقسيم التقليدي لجميع وسائط التسريب إلى بلورات وغرويات، وسننظر في وسائط التسريب بدقة وفقًا لهذا المبدأ، ولكننا سنسلط الضوء أيضًا بشكل منفصل على مجموعة من بدائل الدم ذات تأثير محدد. من خلال فهم أن الغرويات الذاتية لا تستخدم في ممارسة طب الطوارئ، سننظر فقط في الأدوية الاصطناعية. عند مناقشة بعض الأدوية، سنناقش مفهومًا مثل التأثير الحجمي - قدرة الدواء على جذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية من النسيج الخلالي بسبب ارتفاع الأسمولية، وبالتالي زيادة حجم الأوعية الدموية.

بلورات. تتضمن هذه المجموعة من وسائط التسريب محاليل الإلكتروليتات والسكريات. الأدوية الأكثر أمانًا من حيث تطور التفاعلات المحتملة أثناء نقل الدم والعواقب طويلة المدى. الأسمولية وتكوينها قريبان من تلك الموجودة في البلازما والسائل خارج الخلية، وبالتالي فإن المحاليل البلورية ليس لها تأثير حجمي. بعد مرور بعض الوقت على الحقن في قاع الأوعية الدموية، يتم توزيع البلورات بالتساوي بين القطاع المعوي وداخل الأوعية الدموية، مع بقاء ما يقرب من ربع الحجم المحقون في القطاع داخل الأوعية (انظر الرسم البياني أعلاه). يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند حساب حجم ومعدل التسريب. لا تنطبق هذه القاعدة على محاليل الجلوكوز، لكننا سننظر في هذه المسألة لاحقا.

دعونا نلقي نظرة على بعض الأدوية الفردية.

مساوي التوتر (0.85-0.9%) محلول كلوريد الصوديوم (ملحي)كان الحل الأول المستخدم لعلاج فقدان الدم والجفاف.
1 لتر من المحلول يحتوي على: Na+ - 154 مليمول، C1 - 154 مليمول. الأسمولية الكلية هي 308 ملي أوسمول/لتر، وهي أعلى قليلاً من الأسمولية البلازما. الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0. يتم استخدامه بشكل رئيسي في حالات نقص حجم الدم من أصول مختلفة، كمانح للصوديوم والكلور في حالة فقدان السائل خارج الخلية. إنه حل مبدئي لمعظم الظروف التي تتطلب تكنولوجيا المعلومات. يتناسب المحلول جيدًا مع جميع بدائل الدم. من المستحيل استخدام محلول متساوي التوتر كحل عالمي في المستشفى، لأنه يحتوي على القليل من الماء الحر ولا يحتوي على البوتاسيوم؛ الحل حمضي ويزيد من نقص بوتاسيوم الدم، ومع ذلك، يمكن إهمال هذه القاعدة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. موانع في حالات فرط صوديوم الدم وفرط كلور الدم المشتبه بها.

حل رينجر - محلول إلكتروليت متساوي التوتر، يحتوي 1 لتر منه على: Na+ - 140 مليمول، K+ - 4 مليمول، Ca2+ - 6 مليمول، Cl- - 150 مليمول. الأسمولية 300 ملي أوسمول / لتر. وقد تم استخدام هذا المحلول كبديل للدم منذ نهاية القرن الماضي. يتم استخدام حل رينجر وتعديلاته على نطاق واسع اليوم. هذا هو محلول بديل فسيولوجي ذو خصائص حمضية خفيفة.
يستخدم لعلاج نقص حجم الدم من أصول مختلفة، لتعويض فقدان السوائل خارج الخلية، بما في ذلك الدم. يُمنع استخدامه في حالة الحروق الشديدة (البوتاسيوم!)، والاشتباه في فرط كلوريد الدم وفرط صوديوم الدم.

المحاليل متعددة الأيونات (أيونستيريل، بلازمليت، إلخ)..) تحتوي على تركيبة إلكتروليتية قريبة من تركيبة بلازما الدم. الأمثل لتعويض نقص السوائل خارج الخلية (الصدمة، نقص حجم الدم).

المحاليل التصحيحية (ديسول، كلوسول، أسيسول، صودا، الخ) يتم وصفها فقط بعد تحليل التركيب الأيوني للبلازما والحالة الحمضية القاعدية، لذلك لا ينبغي استخدامها في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

محاليل الجلوكوز كانت تستخدم سابقًا لتجديد حجم الدم أثناء نقص حجم الدم من أصول مختلفة. ومع ذلك، فقد تم التخلي تماما عن استخدامها لهذا الغرض في السنوات الأخيرة بسبب حقيقة أن الجلوكوز، بعد وقت قصير من تناوله، ويمر بجميع دورات عملية التمثيل الغذائي، يتحول إلى مياه مجانية، والتي تدخل في القطاع داخل الخلايا. حاليًا، المؤشر الوحيد لوصف محاليل الجلوكوز لـ DGE هو نقص السكر في الدم.

الغرويات. سننظر فقط في الغرويات الاصطناعية لأسباب واضحة. تحتوي المحاليل الغروية على مواد ذات وزن جزيئي مرتفع مع ضغط سرطاني مرتفع، مما يسمح لها بجذب السوائل من النسيج الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية (التأثير الحجمي). في رأيي، فإن استخدام الأدوية في هذه المجموعة له ما يبرره أكثر في حالات صدمة نقص حجم الدم (الصدمة والنزفية) في المرحلتين الثانية والثالثة، عندما يكون من المستحيل استبدال الحجم المطلوب بالبلورات وحدها بسبب عدم كفاية الكمية (على عكس في المستشفى، حيث يمكن بسهولة نقل المريض إلى 3-4 لترات من البلورات في غضون ساعة؛ ولا يمكن لجميع فرق خدمات الطوارئ الطبية أن تتباهى بوجود مثل هذا العرض من الحلول). على العكس من ذلك، فإن استخدام الغرويات وحدها في المرحلة الأولى من الصدمة (عندما يلاحظ جفاف الفضاء الخلالي من الناحية الفيزيولوجية المرضية) غير مناسب، لأنها تعزز انتقال السائل من الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. في العلاج في هذه المرحلة، يتم استبدال الحجم الخلالي، وبالتالي فإن استخدام البلورات هو الأكثر تبريرًا.

دعونا ننظر في مجموعة من الاستعدادات الغروية.

ديكسترانس. بدأ استخدام الغرويات الأولى ونظائرها خلال الحرب العالمية الأولى. وهي مواد تتكون من بوليمرات الجلوكوز بمتوسط ​​​​وزن جزيئي 40.000 (ريوبوليجلوسين) و 70.000 (بوليجلوسين) د. يستمر التأثير الحجمي للبوليجلوسين من 5 إلى 7 ساعات والريوبوليجلوسين - 1-2 ساعة. ديترانس ذات الوزن الجزيئي المنخفض (ريوبوليجلوسين) لها تأثير تفصيلي واضح. جميع الدكسترانس شائعة جدًا في رابطة الدول المستقلة نظرًا لتكلفتها المنخفضة، ولا تزال تستخدم على نطاق واسع بسبب القصور الذاتي. لديهم عدد من العيوب، والتي تشمل، أولا وقبل كل شيء، تأثير سلبي على نظام تخثر الدم (فهي تثير وتعزيز انحلال الفيبرين، وتعطيل العامل السادس). يجب أيضًا ألا تنسى التأثير السلبي لهذه الأدوية على حمة الكلى ("حرق ديكستران"). يتم استقلاب الدكسترانس في الجسم ببطء شديد، ويتراكم في الجهاز الشبكي المنسجات. تحدث ردود الفعل التحسسية (بما في ذلك تلك القاتلة) في كثير من الأحيان أثناء عمليات نقل الدكستران، ويتم تقييم خطر الإصابة برد فعل تحسسي مميت تجاه الدكستران من قبل الباحثين بنفس طريقة تقييم خطر الوفاة بسبب التهاب الزائدة الدودية الحاد.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الأوعية الدموية (نقص حجم الدم الحاد). يستخدم Reopoliglucin أيضًا في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ذات الأصول المختلفة.
الحد الأقصى للجرعة اليومية من مستحضرات ديكستران هي 1000 مل.
الاستعدادات:بوليجلوسين، ريوبوليجلوسين، ماكروديكس، ريوماكروديكس، الخ.

الجيلاتين ونظائره. لقد تم استخدامها ويتم استخدامها على نطاق واسع. تحتوي على الببتيدات ذات الأوزان الجزيئية المختلفة. التأثير الحجمي أقل من تأثير الدكسترانس ويستمر لبضع ساعات فقط. وكان يُعتقد في السابق أن مستحضرات الجيلاتين لا تؤثر على نظام التخثر، لكن تبين أن هذا الأمر بعيد كل البعد عن الواقع. يزيد الجيلاتين من وقت النزيف ويضعف تكوين الجلطة وتراكم الصفائح الدموية. وقد نشأ موقف مثير للاهتمام أيضًا فيما يتعلق بالتهديد بانتشار العامل المسبب لاعتلال الدماغ الإسفنجي المعدي (مرض جنون البقر) من خلال مستحضرات الجيلاتين، التي لا يتم تدميرها عن طريق أنظمة التعقيم التقليدية.
يستلزم الاستخدام المشترك لمستحضرات ديكستران والجيلاتين تطور النزيف، حيث يتم تعزيز تأثيرها السلبي على نظام التخثر بشكل متبادل.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
من غير المرغوب فيه استخدام مستحضرات الجيلاتين في أواخر الحمل - عند استخدامها، هناك تلف في البطانة، وزيادة في نفاذيتها، وزيادة في إطلاق الهستامين مع كل العواقب المترتبة على ذلك.
الاستعدادات:الجيلاتينول، الهيموجيل، MFJ.

مستحضرات هيدروكسي إيثيل النشا (HES). مجموعة جديدة نسبيًا من بدائل الدم الغروية التي تم الحصول عليها من نشا الأميلوبكتين (عديد السكاريد الطبيعي). يتكون جزيء HES من بقايا الجلوكوز المبلمرة. تنتج مستحضرات HES تأثيرًا حجميًا واضحًا، وتعتمد مدته على الوزن الجزيئي للدواء ودرجة الاستبدال. HES غير سامة، وليس لها تأثير سلبي واضح على تخثر الدم (على الرغم من أنه يجب تقليل جرعتها أثناء نقص تخثر الدم) ونادراً ما تسبب تفاعلات حساسية شديدة.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
تشمل أدوية HES: ريفورتان، ستابيزول، HAES-steril، فوليكام، إلخ.

بدائل الدم ذات تأثير محدد. سأتطرق هنا إلى الأدوية الفردية التي تم استخدامها بطريقة أو بأخرى في DHE.

مدر للبول. المؤشر الرئيسي لـ DGE هو الوذمة الدماغية. عادة ما يستخدم مانيتول - محلول فرط الأسمولية من مانيتول كحول سداسي الماء، الذي يحفز إدرار البول. لا يتم استقلابه في الجسم ويتم إفرازه عن طريق الكلى.
بطلانمع الفشل الكلوي اللا تعويضي، وفشل القلب الحاد، والصدمة.
جرعة واحدة من محلول 20٪ هي 200 - 400 مل. حقن أكثر من 30-60 دقيقة.

الغرويات مع تأثير إزالة السموم. مجموعة قديمة من الأدوية تعتمد على البولي فينيل بيروليدون وكحول البولي فينيل. الممثلون النموذجيون: تجلط الدم، تجلط الدم الجديد، polydesis. أنها تعطي الكثير من الآثار الجانبية، تتراوح من ردود الفعل الحمائية الشديدة إلى الأضرار التي لحقت بأعضاء متني. حاليا، لا ينصح باستخدامها بشكل صارم.

خوارزمية للتنفيذ العملي للعلاج بالتسريب على DGE

1. تحديد مؤشرات للتسريب. يجب استخدام العلاج بالتسريب لـ DHE، مثل أي عامل علاجي آخر، فقط وفقًا لمؤشرات صارمة. إن إعطاء ميلدرونات للجدات بناءً على طلبهن ليس جزءًا من مهام SMP.
2. تحديد موقع تكنولوجيا المعلومات (في الموقع، أثناء النقل).
3. تحديد حجم العلاج بالتسريب وتكوينه النوعي حسب الأدوية المتوفرة وكميتها.
4. تحديد معدل التسريب المطلوب. يحتوي مليلتر واحد من المحلول البلوري على 20 قطرة في المتوسط.
5. وفقًا لحجم وسرعة معينين، حدد الوصول إلى الأوعية الدموية (المحيطية، المركزية، واحدة أو أكثر). لا تقتصر أبدًا على قسطرة واحدة (حتى لو كان قطرها كبيرًا) في حالة الصدمة - فهناك خطر فقدان الوريد أثناء النقل.
6. أداء الوصول إلى الأوعية الدموية (واحد أو أكثر)، مع إيلاء اهتمام وثيق لإصلاح القسطرة.
7. ابدأ العلاج بالتسريب.
8. أثناء عملية التسريب، افهم بوضوح:

• معدل التسريب
• حجم المنقول
• ديناميات حالة المريض ،

وتعديل التدابير العلاجية بما يتوافق مع كل هذا.
9. عند نقل مريض إلى المستشفى، قم بتوفير معلومات للطبيب الذي يستقبل المريض حول مقدار وماذا وبأي سرعة تم نقله إلى المريض. اعكس كل هذه المعلومات على بطاقة الاتصال وورقة الغلاف.

إجراء العلاج بالتسريب في بعض الحالات السريرية

صدمة نقص حجم الدم (النزفية والصدمة). العلاج بالسوائل هو الدعامة الأساسية لعلاج صدمة نقص حجم الدم. جميع التدابير الأخرى (الشلل، وتخفيف الآلام، والعلاج المحدد) لها أهمية ثانوية ويتم تنفيذها فقط على خلفية التسريب المناسب. من الأخطاء الشائعة وصف مسكنات الألم للصدمة دون دعم ضخ الدورة الدموية، الأمر الذي يؤدي غالبًا إلى انهيار كارثي للأخيرة.
بالنسبة للتوجيه فيما يتعلق بمسائل الحجم ومعدل التسريب أثناء صدمة نقص حجم الدم، فإنني معجب جدًا بمخطط الكلية الأمريكية للجراحين، حيث يتم حساب حجم تكنولوجيا المعلومات على أساس عجز BCC. وفقا لهذا المخطط، يتم تمييز أربع فئات من نقص حجم الدم:

فقدان الدم أقل من 10% من حجم الدم (أقل من 500 مل) لا يتطلب العلاج وهو بدون أعراض.

عيادة.الدرجة الأولى - قد تكون العيادة غائبة أو يوجد عدم انتظام دقات القلب الانتصابي. هناك نقص في السوائل في القطاع الخلالي.
الفئة 2 – انخفاض ضغط الدم الانتصابي، والقلق، والخمول الخفيف.
الفئة 3 – انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضع أفقي، قلة البول، مذهل.
الفئة 4 - انخفاض ضغط الدم الشديد، وانقطاع البول، والذهول، والغيبوبة.

تذكر دائما أنه بالإضافة إلى مقدارفقدان الدم له أهمية كبيرة سرعةالأخير. يمكن أن يؤدي فقدان الدم بسرعة بنسبة 50٪ من حجم الدم إلى الوفاة الفورية للمريض بسبب تطور متلازمة "القلب الفارغ". في الوقت نفسه، غالبًا ما يتحمل المرضى فقدان الدم الضخم بدرجة كافية، والذي يمتد بمرور الوقت، بشكل جيد.

يتم حساب العجز في BCC تقريبًا باستخدام الجدول أعلاه.

يتم تجديد الحجم باستخدام المستحضرات البلورية والغروانية. عند استبدال نقص BCC بالمستحضرات البلورية، يجب أن يكون حجمها أعلى بمقدار 3-4 مرات من النقص المقدر لـ BCC. عند استخدام الغرويات، يجب أن يكون حجمها مساوياً للثلثين أو كامل عجز BCC. في الممارسة العملية، يتم استخدام الاستخدام المشترك للمستحضرات الغروية والبلورية بنسبة 1: 1، 1: 2، 1: 3.
يتم عرض مخطط السداد التقريبي اعتمادًا على فئة نقص حجم الدم ونقص BCC في الجدول.

ملاحظة إلى الجدول.من الواضح أنه لا توجد وسيلة للحديث عن أي تعويض كامل عن فقدان الدم من الفئتين 3 و 4 خلال DGE في غياب منتجات الدم، ومع ذلك، فإن مهمة الطاقم الطبي في الطوارئ هي تحقيق استقرار المريض قدر الإمكان مع الحلول المتاحة.

العلاج بالتسريب منخفض الحجم انتشر على نطاق واسع في السنوات الأخيرة بين العاملين في طب الكوارث. وهذا أمر مفهوم، لأن حجم وسرعة السداد كانت دائما قضايا إشكالية للعاملين في مرحلة ما قبل المستشفى. إن جوهر العلاج بالتسريب منخفض الحجم هو استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر، والذي، من خلال الزيادة الحادة في أسمولية البلازما، يجذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية، مما يساعد على كسب الوقت. وقد أظهر استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر لصدمة نقص حجم الدم، تجريبيًا وسريريًا، مزاياه التي لا شك فيها.
في الوقت نفسه، يتم استخدام المحاليل الغروية غير المتجانسة (محلول 10٪ من ديكستران -60-70 أو نشا هيدروكسي إيثيل)، مما يزيد من الضغط الجرمي للبلازما وبالتالي يكون له تأثير الدورة الدموية. يتجلى الاستخدام المتزامن لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر والغرويات في تأثير مشترك يرتبط بزيادة في الأسمولية البلازما والضغط الجرمي. الغرض من استخدام الغرويات في هذا المزيج هو الحفاظ على الحجم المستبدل داخل الأوعية لفترة طويلة.
التأثيرات الرئيسية التي لوحظت عند إعطاء محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر خلال HS:
يزيد بسرعة ضغط الدم والنتاج القلبي.
يزيد من نضح الأنسجة الفعالة.
يقلل من خطر تأخر فشل الأعضاء المتعددة.
وفي الوقت نفسه لا ينبغي أن ننسى مخاطر استخدام المحاليل الملحية. تشمل المخاطر المحتملة لاستخدامها تطور حالة فرط الأسمولية، وتأثير سلبي في التقلص العضلي (بسبب التسريب السريع)، وزيادة فقدان الدم في حالة النزيف غير المنضبط.
والفرق الرئيسي بين هذه الطريقة هو "مبدأ الحجم المنخفض"، أي. يجب أن يكون الحجم الإجمالي لاستبدال السوائل عند فقدان الدم أقل بعدة مرات من استخدام المحاليل البلورية متساوية التوتر.

تقنية التسريب منخفض الحجم:
يجب أن يكون الحجم الإجمالي لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر المُعطى 4 مل/كجم من وزن الجسم، أي 4 مل/كجم من وزن الجسم. من 100 إلى 400 مل.
يتم إعطاء المحلول بجرعات جزئية تبلغ 50 مل مع فترات راحة قصيرة (10-20 دقيقة)؛
يتم الجمع بين إدخال المحلول الملحي ومحلول 10٪ من ديكستران-60-70 أو مع مستحضرات HES؛
يتم إيقاف إدارة المحاليل عندما يعود ضغط الدم إلى طبيعته، وتكون ديناميكا الدم مستقرة، وتظهر علامات أخرى على غياب الصدمة.

معايير فعالية العلاج بالتسريب لصدمة نقص حجم الدم:

1. زيادة واستقرار ضغط الدم الانقباضي فوق 100 ملم زئبق. فن.
2. انخفاض معدل ضربات القلب إلى ما دون 100 نبضة/دقيقة.
3. استعادة الوعي (علامة على التروية الدماغية الكافية).
4. تحسين دوران الأوعية الدقيقة (لون ودرجة حرارة الجلد).

إذا كان المريض المصاب بصدمة نقص حجم الدم يعاني من قصور عضلة القلب (علامات قد تشمل ظهور ضيق في التنفس، خمارات رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين على خلفية التسريب الهائل)، فإنه يتطلب إضافة دعم مؤثر في التقلص العضلي (الدوبامين). أود بشكل خاص التأكيد على أن إدخال الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي والأوعية الدموية لا يتم إلا بعد تعويض جزئي على الأقل لحجم الدم.

الجفاف من أصول مختلفة. في أغلب الأحيان يتعين عليك التعامل مع الجفاف متساوي التوتر (فقدان الماء والأملاح بكميات متساوية) مع الالتهابات المعوية والقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه والإسهال والحمى. وهي عمومًا لا تتطلب تسريبًا سريعًا بكميات كبيرة. للتعويض عن نقص السوائل، عادة ما تستخدم المحاليل البلورية بجرعة أولية قدرها 10 مل/كجم من وزن جسم المريض. يتم استخدام الأدوية الغروية مع البلورات فقط في حالة العلامات الواضحة لصدمة الجفاف (انخفاض ضغط الدم بشكل كبير، عدم انتظام دقات القلب، ضعف الوعي).

صدمة الحساسية يتطلب التسريب السريع للأدوية البلورية مع استخدام الأدرينالين. عادة يتم سكب 2500 - 4000 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في مجرى مائي. بالاشتراك مع وقف تسرب الشعيرات الدموية الناجم عن الأدرينالين، يعزز العلاج بالتسريب ملء قاع الأوعية الدموية واستقرار ديناميكا الدم.

الحروق. يصاحب الحروق الشديدة المنتشرة نقص حجم الدم الشديد المرتبط بتسرب السوائل من الأوعية إلى النسيج الخلالي بسبب زيادة عامة في نفاذية الشعيرات الدموية، وتبخر الماء من سطح الحرق، وإعادة توزيع السوائل إلى المنطقة المتضررة. يعد عدم كفاية تكنولوجيا المعلومات أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للوفيات بين مرضى الحروق. يجب أن يبدأ التسريب قبل دخول المستشفى ويستمر في المستشفى. في اليوم الأول، يتم استخدام المحاليل البلورية فقط للتسريب، لأنه بسبب زيادة تسرب الشعيرات الدموية، يؤدي استخدام الغرويات إلى دخولها إلى الخلالي مع التطور اللاحق للوذمة الكبيرة. يجب توخي الحذر عند إعطاء المحاليل البلورية المتعددة الأيونات التي تحتوي على البوتاسيوم - حيث يزداد محتواه في بلازما مرضى الحروق، خاصة في غياب إدرار البول المناسب، مما قد يؤدي بسرعة إلى فرط بوتاسيوم الدم. لحساب حجم التسريب للحروق، يتم حاليًا قبول صيغة باركلاند بشكل عام:

Vinfusion = 4 × MT × % حرق

حيث MT هو وزن جسم المريض.
يتم حساب الحجم لليوم الأول، ويجب نقل نصفه في الساعات الست الأولى. وفقا لهذا، يتم بناء برنامج التسريب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

مثال الحساب:مريض وزنه 70 كجم، مساحة الحرق 25% من سطح الجسم. الحساب: 4 × 70 × 25 = 7000 مل. يجب صب نصف هذا الحجم خلال 6 ساعات - 3500 مل. لذلك يحتاج المريض في الساعة الأولى إلى نقل حوالي 600 مل.

لا يتم التخدير والإجراءات الأخرى لمريض الحروق إلا بعد بدء العلاج بالتسريب.

إصابات في الدماغ. في حالة عدم وجود نقص حجم الدم، يقتصر التسريب من أجل TBI فقط على متطلبات السوائل اليومية للمريض. الحل الأمثل للبدء في ذلك هو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يبدأ التسريب ببطء، مع التركيز على مؤشرات الدورة الدموية والحالة العصبية للمريض. الإدارة القسرية للسوائل يمكن أن تؤدي إلى زيادة الوذمة الدماغية مع كل العواقب المترتبة على ذلك؛ وفي الوقت نفسه، فإن ديناميكا الدم غير المستقرة لدى مريض مصاب بإصابات الدماغ الرضية لا تقل خطورة في هذا الصدد. يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي بين 120-150 ملم زئبق. الفن، مع تجنب الإفراط في تناول الماء واستخدام الأدوية القابضه للأوعية إذا لزم الأمر.

المرضى الذين يعانون من أمراض القلب عادة ما يتحملون حجم التحميل بشكل سيء للغاية (ما لم يكونوا يعانون من نقص حجم الدم في البداية). الاستثناء في أمراض القلب الذي يتطلب العلاج بالتسريب النشط هو احتشاء عضلة القلب الأيمن. في هذه الحالة، فقط بمساعدة التسريب يمكن الحفاظ على النتاج القلبي المناسب. في جميع الحالات الأخرى، يجب أن يكون إعطاء السوائل للمريض المصاب بأمراض القلب محدودًا قدر الإمكان. يتم تخفيف جميع الأدوية التي تتطلب التسريب (النتروجليسرين والدوبامين وما إلى ذلك) بكمية قليلة من المذيبات. يتم إجراء العلاج بالتسريب لهؤلاء المرضى بعناية فائقة، مع التركيز على الحالة العامة ومعلمات الدورة الدموية والصورة التسمعية في الرئتين.

غيبوبة الحموضة الكيتونية وفرط الأسمولية في داء السكري. يقتصر العلاج بالتسريب لهذه الحالة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى على ضخ محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 15-20 مل / دقيقة، ويستمر التسريب أثناء النقل. يجب أن يكون الحجم الإجمالي للتسريب 500-1000 مل عند البالغين و 10 مل / كجم عند الأطفال. لا ينبغي إعطاء الصودا والمحاليل التي تحتوي على البوتاسيوم والأنسولين.

الأخطاء الشائعة أثناء العلاج بالتسريب

1. عدم كفاية حجم ومعدل التسريب. غالبا ما يحدث أثناء العلاج لصدمة نقص حجم الدم. يؤدي إلى ضخ غير فعال، وزيادة زعزعة استقرار ديناميكا الدم وتفاقم الخلل في العديد من الأعضاء. قم دائمًا بتركيب أكبر عدد ممكن من القسطرة للحصول على التسريب المناسب!
2. التسريب النشط والحجمي بشكل مفرط. قبل البدء في العلاج، يجب دائمًا تقييم نظام القلب والأوعية الدموية للمريض للتأكد من وجود قصور في عضلة القلب. يعد التسريب المفرط خطيرًا بشكل خاص عند الأطفال الصغار، الذين من الأفضل دائمًا أن يملأوا قليلاً بدلاً من الإفراط في الملء. يؤدي الحمل الزائد للحجم إلى زيادة في فشل البطين الأيسر حتى تطور الوذمة الرئوية. لا تنس أبدًا القول المأثور الشهير لأخصائيي الإنعاش بأن عدد الأشخاص الذين يغرقون عن طريق العلاج بالتسريب أكبر من عدد الأشخاص الذين يغرقون في القناة الإنجليزية.

حالة سريرية.المريض م.، 47 عامًا، كان في وحدة العناية المركزة بسبب إصابته الشديدة المصاحبة. خضع المريض للتهوية الميكانيكية. قرر جهاز الإنعاش المناوب، الذي لاحظ انخفاض الضغط الوريدي المركزي (0 سم ماء) وبعض انخفاض ضغط الدم (BP 100/60 مم زئبق)، زيادة حجم العلاج بالتسريب، على الرغم من أن إدرار البول للمريض كان كافيًا تمامًا. قام الطبيب بضخ 2000 مل من المحاليل البلورية على مدار ساعة واحدة، ولكن بعد أن تلقى زيادة طفيفة فقط في الضغط الوريدي المركزي (2 سم ماء)، قام بنقل المريض إلى 2000 مل أخرى من المحاليل البلورية خلال الساعة التالية. ساءت حالة المريض بشكل حاد وظهرت صورة لفشل البطين الأيسر الحاد تليها الوذمة الرئوية. تمت إزالة الوذمة الرئوية، وتم إخراج المريض من التهوية الميكانيكية في اليوم التالي، وكان المسار الإضافي للمرض دون أي خصوصيات، مع الشفاء.

كان خطأ الطبيب هو التركيز على مؤشر واحد - الضغط الوريدي المركزي وتجاهل العلامات الأخرى للتروية الكافية للأنسجة، مما أدى إلى وصفة غير مبررة على الإطلاق للتسريب.

1. يؤدي أيضًا رفض الدعم المؤثر في التقلص العضلي عندما تظهر على المريض علامات قصور القلب أثناء العلاج بالتسريب الضخم إلى تطور فشل البطين الأيسر الحاد.
2. يؤدي استخدام مقويات التقلص العضلي قبل التجديد الجزئي على الأقل لحجم الدم إلى تفاقم مركزية الدورة الدموية وتدهور تدفق الدم في الأعضاء وتطور فشل الأعضاء المتعددة. يتأثر الكبد والكلى في المقام الأول.
3. يؤدي إدخال محاليل الجلوكوز لغرض التسريب إلى تطور الوذمة داخل الخلايا وعدم كفاية تأثير الدورة الدموية للتسريب، لأن محاليل الجلوكوز تترك بسرعة قاع الأوعية الدموية.
4. يؤدي إعطاء المحاليل الغروية لمتلازمة الجفاف (في حالة عدم وجود صدمة) إلى مزيد من تفاقم الجفاف في القطاع الخلالي.
5. إن إعطاء الغرويات وحدها لتجديد خلايا BCC أثناء صدمة نقص حجم الدم يؤدي أيضًا إلى جفاف الحيز الخلالي.

في الختام، أود التأكيد على أن العلاج بالتسريب هو سلاح قوي في يد أخصائي عند استخدامه بشكل صحيح وفي الوقت المناسب وغالبا ما يحدد النتيجة الإضافية للمرض. لذلك، فإن رفضه في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الحالات التي يكون فيها ذلك ضروريًا يبدو غير مبرر تمامًا وإجراميًا. لا تحاول أبدًا التقطير "بالعين"؛ فقد يؤدي ذلك إلى نقص التسريب أو الإفراط في التسريب. قم دائمًا بتقييم ومراجعة حالة المريض أثناء العلاج بالسوائل.

شفيتس أ.أ. (رسم بياني)