العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا للإنتان. فعالية العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا للإنتان الشديد. ثانيا. الاستعدادات البروتينية
إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه
سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.
نشر على http://www.allbest.ru/
الأساس المنطقي لأنظمة العلاج المضادة للميكروبات التجريبية للإنتان
إن الاختيار التجريبي للأدوية المضادة للبكتيريا يفرض الحاجة إلى استخدام المضادات الحيوية ذات نطاق واسع إلى حد ما من النشاط، وأحيانًا مجتمعة، في المرحلة الأولى من العلاج، مع الأخذ في الاعتبار القائمة الواسعة من مسببات الأمراض المحتملة ذات الحساسيات المختلفة. عندما يكون التركيز الأساسي موضعيًا في تجويف البطن والبلعوم الفموي، ينبغي أيضًا افتراض مشاركة الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية في العملية المعدية. من الممكن التوصل إلى حكم أكثر تحديدًا حول مسببات الإنتان في حالات تجرثم الدم بعد استئصال الطحال وتجرثم الدم المرتبط بالقسطرة.
هناك معلمة مهمة أخرى تحدد برنامج العلاج التجريبي الأولي للإنتان وهي شدة المرض. الإنتان الشديد، الذي يتميز بوجود فشل الأعضاء المتعددة (MOF)، لديه معدل وفيات أعلى ويؤدي في كثير من الأحيان إلى تطور الصدمة الإنتانية النهائية. إن نتائج العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان الشديد باستخدام الإطار العضوي العضوي هي أسوأ بكثير مقارنة بالإنتان بدون الإطار العضوي العضوي، لذلك، يجب تنفيذ الحد الأقصى من نظام العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد في المرحلة الأولى من العلاج (فئة الأدلة C). ).
بما أن الاستخدام المبكر للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا يقلل من خطر الوفاة، لذلك يجب أن يهيمن عامل الفعالية على عامل التكلفة.
§ طيف مسببات الأمراض المشتبه فيها اعتمادا على موقع التركيز الأساسي (انظر الجدول 7 في الصفحة 50)؛
§ مستوى مقاومة مسببات الأمراض المستشفوية وفقا للرصد الميكروبيولوجي 1؛
§ شروط حدوث الإنتان - المكتسب من المجتمع أو المستشفي.
§ شدة العدوى، يتم تقييمها من خلال وجود فشل أعضاء متعددة أو نتيجة APACHE II.
في برامج العلاج أدناه، يتم تصنيف الأدوية المضادة للبكتيريا إلى مستويين - عوامل الخط الأول (الأمثل) والعوامل البديلة.
أدوية الخط الأول هي أنظمة علاجية مضادة للبكتيريا، والتي يتيح استخدامها، من وجهة نظر الطب المبني على الأدلة ووفقًا للخبراء، تحقيق تأثير سريري بأعلى الاحتمالات. وفي الوقت نفسه، تم أيضاً مراعاة مبدأ الكفاية المعقولة، أي. كلما كان ذلك ممكنًا، تمت التوصية بالمضادات الحيوية ذات نطاق أضيق من النشاط المضاد للميكروبات كعوامل مفضلة.
العوامل المضادة للبكتيريا البديلة هي تلك التي تم أيضًا إثبات فعاليتها في هذه الحالة المرضية، ولكن يوصى بها بشكل ثانوي لأسباب مختلفة (التكلفة، التحمل، مستوى المقاومة) ويتم وصفها عندما تكون عوامل الخط الأول غير متوفرة أو لا يمكن تحملها.
تعفن الدم مع مصدر غير معروف للعدوى
يتم تحديد الاختيار العقلاني لنظام العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان ليس فقط من خلال توطين مصدر (بؤرة) العدوى، ولكن أيضًا من خلال الظروف التي حدثت فيها العدوى (المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات). إذا كان هناك سبب لافتراض طبيعة العدوى المكتسبة من المجتمع، فقد تكون الأدوية المفضلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) أو الفلوروكينولونات. من بين هذه الأخيرة، تتمتع أدوية الجيل الجديد (الليفوفلوكساسين، الموكسيفلوكساسين)، التي لها نشاط أعلى ضد البكتيريا إيجابية الجرام، بميزة. من المقبول أيضًا استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو أمينوبنسلينات محمية (أموكسيسيلين / كلافولانات، أمبيسيلين / سولباكتام) بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، نتيلميسين). نظرا لاحتمالية عالية من مصادر العدوى في البطن، فمن المستحسن الجمع بين السيفالوسبورينات والليفوفلوكساسين مع ميترونيدازول. في حالة الإنتان الشديد المكتسب من المجتمع مع MOF والحالة الحرجة للمريض (APACHE II أكثر من 15 نقطة)، فإن نظام العلاج الأكثر فعالية سيكون مع الحد الأقصى من الطيف الواسع: الكاربابينيم (إيميبينيم، الميروبينيم، إرتابينيم)، أو الجيل الرابع من سيفالوسبورين سيفيبيم. بالاشتراك مع ميترونيدازول أو الفلوروكينولونات أحدث جيل (ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول أو موكسيفلوكساسين).
عند اختيار نظام علاج مناسب للإنتان المستشفوي، ينبغي للمرء أن يخطط ليس فقط لتغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة، ولكن أيضًا إمكانية وجود سلالات مستشفى مقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الحية الدقيقة المشاركة في العملية المعدية. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار التوزيع الواسع النطاق في المؤسسات الطبية في بلدنا (خاصة في مستشفيات الطوارئ متعددة التخصصات، وحدات العناية المركزة) للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، وبعض البكتيريا المعوية (Klebsiella spp.، E. colt) - منتجي إنزيمات p-lactamases ذات الطيف الممتد. (الذي يصاحبه انخفاض في فعالية السيفالوسبورينات وغالبا الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات)، الزائفة الزنجارية، المقاومة للجنتاميسين، السيبروفلوكساسين، البنسلين المحمي بالمثبط. في الوقت الحالي، يجب أن ندرك أن النظام الأمثل للعلاج التجريبي للإنتان المستشفوي الوخيم باستخدام الهياكل العضوية المعدنية هو الكاربابينيمات (إيميبينيم، الميروبينيم) كأدوية ذات نطاق أوسع من النشاط، والتي يوجد أدنى مستوى من المقاومة لها بين سلالات المستشفيات سلبية الجرام. بكتيريا. في بعض الحالات، يعتبر السيفيبيم ومضادات الزائفة بيتا لاكتام (سيفوبيرازون/سولباكتام، بيبيراسيلين/تازوباكتام) والسيبروفلوكساسين بجرعات كافية بديلاً جيدًا للكاربابينيمات. إذا كانت أنظمة العلاج هذه غير فعالة، فيجب تقييم جدوى الإدارة الإضافية للفانكومايسين أو اللينزوليد، بالإضافة إلى مضادات الفطريات الجهازية (الفلوكونازول، الأمفوتيريسين ب).
1 في حالة الإنتان الشديد مع MODS أو مريض مصاب بأمراض خطيرة، من المتوقع أن يكون التأثير السريري أعظم عند وصف الكاربابينيم (إيميبينيم، الميروبينيم، إرتابينيم)، أو سيفيبيم مع ميترونيدازول، أو الفلوروكينولونات الجديدة (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).
2 إذا كان خطر الإصابة بجرثومة MRSA مرتفعًا، فيجب مناقشة مدى استصواب إضافة الفانكومايسين أو اللينزوليد إلى أي نظام علاجي.
الإنتان مع موقع أساسي محدد للعدوى
تعفن الدم العلاج بالمضادات الحيوية السيفالوسبورين
لا تختلف برامج العلاج التجريبية المضادة للبكتيريا للإنتان بشكل كبير عن طرق علاج الالتهابات في التوطين حيث يتم تحديد التركيز الأساسي للعدوى المعممة (الجدول 2). في الوقت نفسه، في حالة الإنتان الشديد مع MODS، نعني بالعلاج المناسب المضاد للبكتيريا استخدام المضاد الحيوي الأكثر فعالية بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج التجريبي، مع الأخذ في الاعتبار التشخيص غير المواتي للغاية وإمكانية التقدم السريع للعملية. الصدمة الإنتانية.
في حالة الإنتان الوعائي (القسطرة)، الذي تهيمن عليه المكورات العنقودية، فإن نظام العلاج الأكثر موثوقية هو الفانكومايسين واللينزوليد.
الجدول 4
جرعات من المضادات الحيوية عن طريق الوريد للعلاج التجريبي للإنتان
البنسلينات
البنزيل بنسلين 1-2 مليون وحدة 6 مرات يوميا
(العدوى بالعقديات) الأمبيسيلين 4 مليون وحدة 6-8 مرات يوميا
(الغرغرينا الغازية، التهاب السحايا)
أوكساسيلين 2 جم 4-6 مرات يوميا
الجيل I-III من السيفالوسبورينات بدون نشاط مضاد للزائفة
سيفازولين 2 جم 2-3 مرات يوميا
سيفوتاكسيم 2 جم 3-4 مرات يوميا
سيفترياكسون 2 جرام مرة واحدة يوميا
سيفوروكسيم 1.5 جم 3 مرات يوميا
الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات ذات نشاط مضاد للزائفة
سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم
سيفتازيديم 2 جم 3 مرات يوميا
سيفوبيرازون 2-3 جم 3 مرات يوميا
الكاربابينيمات
إيميبينيم 0.5 جرام 4 مرات يوميا أو 1 جرام 3 مرات يوميا
ميروبينيم 0.5 جرام 4 مرات يوميا أو 1 جرام 3 مرات يوميا
ارتابينيم 1 جرام مرة واحدة يوميا
تركيبات من بيتا لاكتام مع مثبطاتب- لاكتاماز
أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جرام 3-4 مرات يوميا
أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم 3-4 مرات يوميا
تيكارسيلين/كلافولانيت 3.2 جم 3-4 مرات يوميا
سيفوبيرازون/سولباكتام 4 جم مرتين يوميا
أمينوغليكوزيدات
أميكاسين 15 ملغم/كغم يومياً 2
الجنتاميسين 5 ملغم/كغم يومياً 2
نيتلمايسين 4-6 ملغم/كغم يومياً
الفلوروكينولونات
ليفوفلوكساسين 500-1000 مجم مرة واحدة يومياً
موكسيفلوكساسين 400 مجم مرة واحدة يومياً
أوفلوكساسين 400 ملغ مرتين في اليوم
بيفلوكساسين 400 ملغ مرتين في اليوم
سيبروفلوكساسين 400-600 ملغ مرتين في اليوم
الأدوية ذات النشاط المضاد للمكورات العنقودية
فانكومايسين 1 جم مرتين يوميا
لينزوليد 600 ملغ مرتين يومياً
ريفامبيسين 300-450 ملغ مرتين في اليوم
حمض الفوسيديك 500 ملغ 4 مرات يوميا
الأدوية ذات النشاط المضاد لللاهوائية
الكليندامايسين 600-900 ملغ 3 مرات يوميا
لينكومايسين 600 ملغ 3 مرات يوميا
ميترونيدازول 500 ملغ 3-4 مرات يوميا
الأدوية ذات النشاط المضاد للفطريات
فلوكونازول 6-12 ملغم/كغم/يوم - تسريب في الوريد بمعدل لا يزيد عن 10 مل/دقيقة
أمفوتريسين ب 0.6-1.0 ملغم/كغم/يوم - تسريب في الوريد في 400 مل من محلول الجلوكوز 5% بمعدل 0.2-0.4 ملغم/كغم/ساعة
أمفوتيريسين ب ليبوسومال 3 مجم/كجم مرة واحدة في اليوم
Caspofungin في اليوم الأول - 70 مجم مرة واحدة يوميًا، ثم - 50 مجم مرة واحدة يوميًا
1- في حالات التهابات الجهاز العصبي المركزي يجب مضاعفة الجرعة اليومية
2 يمكن إعطاء الجرعة اليومية في حقنة واحدة أو 2-3 حقن
طريق إعطاء العوامل المضادة للميكروبات
بالنسبة للإنتان، يفضل إعطاء العوامل المضادة للبكتيريا عن طريق الوريد. لا يوجد دليل مقنع يدعم إعطاء المضادات الحيوية داخل الشرايين أو اللمف الباطن.
الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للبكتيريا
لم يتم الحصول على بيانات مقنعة لدعم الوصف الروتيني لمجموعات من الأدوية المضادة للبكتيريا. يوفر أحدث التحليل التلوي المنشور بيانات تفيد بأنه في حالة الإنتان، فإن الجمع بين (3-لاكتامز مع أمينوغليكوزيدات) ليس له أي مزايا مقارنة بالعلاج الأحادي (5-لاكتام) من حيث الفعالية السريرية وتطور المقاومة. نفس الفعالية السريرية للعلاج الأحادي. ويشار إلى العلاج المركب للإنتان الناجم عن البكتيريا المعوية والزائفة الزنجارية.
مدة العلاج المضاد للبكتيريا
يتم تنفيذ العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان حتى يتم تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة لحالة المريض وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى. نظرًا لعدم وجود علامات مرضية للعدوى البكتيرية، يصعب تحديد معايير مطلقة لوقف العلاج بالمضادات الحيوية. عادة، يتم تحديد مسألة إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي بناءً على تقييم شامل لديناميات حالة المريض. بشكل عام، يمكن عرض معايير كفاية العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان على النحو التالي:
§ الديناميكيات الإيجابية للأعراض الرئيسية للعدوى.
§ عدم وجود علامات رد فعل التهابي جهازي.
§ تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي.
§ تطبيع عدد الكريات البيض في الدم وصيغة الكريات البيض.
§ ثقافة الدم سلبية.
إن استمرار علامة واحدة فقط من علامات العدوى البكتيرية (الحمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) ليس مؤشرا مطلقا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. قد تكون الحمى المنخفضة الدرجة المعزولة (درجة حرارة الجسم القصوى خلال النهار ضمن 37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة وتغيرات في الدم المحيطي مظهرًا من مظاهر الوهن التالي للعدوى أو الالتهاب غير البكتيري بعد الجراحة ولا تتطلب علاجًا مستمرًا مضادًا للبكتيريا، فضلاً عن المثابرة. زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة (9 - 12x10^/لتر) في حالة عدم وجود تحول إلى اليسار وغيرها من علامات العدوى البكتيرية.
تتراوح المدة المعتادة للعلاج المضاد للبكتيريا للعدوى الجراحية بمختلف توطينها (الجلد والأنسجة الرخوة والتهاب الصفاق والتهوية غير الغازية) من 5 إلى 10 أيام. لا يُنصح بالعلاج بالمضادات الحيوية لفترة أطول بسبب تطور المضاعفات المحتملة للعلاج وخطر اختيار السلالات المقاومة وتطور العدوى الإضافية. أظهرت النتائج المنشورة مؤخرًا من دراسة مزدوجة التعمية، فعالية سريرية وبكتريولوجية مماثلة بين 8 و15 يومًا من العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لكن خطر اختيار السلالات المقاومة كان أعلى مع دورات العلاج الأطول.
في حالة عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستقرة للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا خلال 5-7 أيام، يكون الفحص الإضافي (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك) ضروريًا لتحديد المضاعفات أو مصدر العدوى في مكان آخر.
تتطلب بعض الحالات السريرية نظمًا أطول للمضادات الحيوية. يوصى بهذا عادةً للعدوى الموضعية في الأعضاء والأنسجة التي يصعب فيها تحقيق التركيزات العلاجية للمضادات الحيوية، وبالتالي، هناك خطر أكبر لاستمرار مسببات الأمراض وانتكاس العدوى. وينطبق هذا في المقام الأول على التهاب العظم والنقي، والتهاب الشغاف المعدي، والتهاب السحايا القيحي الثانوي. بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للعدوى التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية، عادةً ما يوصى أيضًا بدورات أطول من العلاج بالمضادات الحيوية - 2-3 أسابيع. تتعلق التوصيات التي تم تطويرها للعلاج المضاد للبكتيريا للإنتان بالعدوى البكتيرية المكتسبة من المجتمع والأكثر شيوعًا في الممارسة الجراحية. ومع ذلك، لم يتم أخذ بعض الحالات السريرية المعقدة في الاعتبار في هذه التوصيات، حيث يصعب توحيدها. في هذه الحالة، ينبغي حل مسألة تكتيكات العلاج مع أخصائي في العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات.
تم النشر على موقع Allbest.ru
...وثائق مماثلة
مصطلحات ونظريات أسباب الإنتان ومعايير تصنيف أنواعه. أشكال الدورة السريرية ومعايير تشخيص الإنتان والعلاج الجراحي والعامة. الأحكام العامة للعلاج المضاد للميكروبات ومعايير فعاليته.
تمت إضافة العرض بتاريخ 11/05/2017
عوامل الخطر للإنتان الوليدي وأنواعها وطرق تصنيفها. انتشار والمسببات والعوامل المؤهبة للعدوى. ملامح التطور السريري للإنتان. مضاعفات محددة. البيانات المخبرية، طرق العلاج.
تمت إضافة العرض بتاريخ 14/02/2016
المعلمات الدموية والكيميائية الحيوية الأساسية، فضلا عن المعلمات التوازن. الأنماط الرياضية والإحصائية للإنتان مع نتائج مختلفة. التسبب في الإنتان وتأثيره على الأعضاء الداخلية وطرق تشخيصه.
أطروحة، أضيفت في 18/07/2014
أسباب دخول الكائنات الحية الدقيقة وسمومها إلى مجرى الدم بشكل مستمر أو دوري من مصدر العدوى المحلي. آليات حدوث الإنتان الولادي. تشخيص الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. إجراء العلاج بالتسريب.
تمت إضافة العرض بتاريخ 25/01/2015
التعرف على معايير تشخيص الإنتان. تحديد العوامل المسببة للإنتان: البكتيريا والفطريات والأوالي. خصائص عيادة الصدمة الإنتانية. بحث وتحليل ميزات العلاج بالتسريب. دراسة التسبب في الصدمة الإنتانية.
تمت إضافة العرض بتاريخ 11/12/2017
خصائص ثلاث فترات من الإنتان الأذني المنشأ: العلاجية المحافظة، الجراحية، الوقائية. المسببات المرضية، الصورة السريرية، أعراض الإنتان. تشخيص وعلاج الإنتان لدى مريض مصاب بالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن.
تمت إضافة الدورة التدريبية في 21/10/2014
معايير التشخيص وعلامات الإنتان ومراحل تطوره وإجراءات التشخيص الدقيق. معايير خلل الأعضاء في الإنتان الشديد وتصنيفه. العلاج العلاجي والجراحي للإنتان، والوقاية من المضاعفات.
الملخص، تمت إضافته في 29/10/2009
جوهر والعوامل التي تساهم في تطور الإنتان. طبيعة العامل المعدي. التصنيف الحديث وأنواع هذه العملية المرضية والصورة السريرية والعلامات. العناية المركزة والمضادات الحيوية الرئيسية المستخدمة فيها.
تمت إضافة العرض بتاريخ 13/05/2015
مفهوم وخصائص الإنتان العامة وأسبابه الرئيسية وعوامل تطوره. التصنيف والأنواع، الصورة السريرية، المسببات المرضية. الصدمة الإنتانية وعلاجها. الأعراض والمبادئ لتشخيص هذا المرض.
تمت إضافة العرض بتاريخ 27/03/2014
آلية التطور ومسببات الأمراض الدقيقة للإنتان هي حالة مرضية حادة، والتي تتميز بنفس النوع من رد فعل الجسم والصورة السريرية. المبادئ الأساسية لعلاج الإنتان. الرعاية التمريضية للإنتان. ميزات التشخيص.
نظرًا لعدم وجود علاج محدد للإنتان، فإن العلاج لجميع المرضى يتضمن عناصر أساسية مماثلة: العلاج البديل لفشل الأعضاء المتعددة، وتصريف التجاويف المصابة المغلقة والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة.
العلاج المضاد للميكروبات
منذ البداية، من الضروري إرسال الدم والبول والبلغم للتحليل الميكروبيولوجي. بناءً على التاريخ والبيانات السريرية، من الضروري إجراء زراعة مفرزات الجرح والاستسقاء والسائل الجنبي والسائل النخاعي. وتزداد قيمة الاختبارات الميكروبيولوجية لتوضيح التشخيص إذا تم الحصول على العينات قبل بدء إعطاء المضاد الحيوي، ولكن في بعض الظروف يكون هذا مستحيلًا عمليًا. على سبيل المثال، في حالة المريض المصاب بالإنتان، والتهاب السحايا المشتبه به، والضعف العصبي البؤري، فمن المستحسن إجراء فحص بالأشعة المقطعية قبل البزل القطني، ولكن لا تؤخر العلاج بالمضادات الحيوية أثناء انتظار نتائج الفحص. في مثل هذه الحالة، من الأفضل البدء بالعلاج التجريبي، حتى لو كان ذلك قد يؤخر أو يعقد التشخيص الميكروبيولوجي. ومع ذلك، في معظم الحالات الأخرى، يُنصح بإعطاء المضادات الحيوية في الوقت المناسب خارج الحالات الحرجة. في الواقع، ليس هناك الكثير مما يشير إلى تأثير المضادات الحيوية على حدوث متلازمة الإنتان أو الوفيات المرتبطة بها في الأيام القليلة الأولى من المرض. ومع ذلك، في نهاية المطاف، من المهم ضمان التغطية الكافية بالمضادات الحيوية: بين المرضى الذين يعانون من الإنتان والذين لا يتلقون العلاج الميكروبيولوجي المناسب، تكون الوفيات أعلى بنسبة 10-20٪ من أولئك الذين يتلقون علاجًا محددًا. قد يكون فشل العلاج بالمضادات الحيوية نتيجة لتوطين العدوى في تجويف مغلق غير مصرف (على سبيل المثال، الدبيلة الجنبية، خراج البطن) حيث لا يخترق المضاد الحيوي، نتيجة لمقاومة مسببات الأمراض، وإنشاء تركيزات غير كافية من المضادات الحيوية، أو ببساطة عدم وجود وقت كافٍ للتفاعل بعد بدء العلاج. من الواضح أن تصريف التجاويف المصابة المغلقة أمر بالغ الأهمية للعلاج.
يجب اختيار المضادات الحيوية بناءً على الخصائص الفردية للمريض (على سبيل المثال، مع الأخذ في الاعتبار نقص المناعة والحساسية والأمراض المزمنة الأساسية)، و"بوابة العدوى" المتوقعة، وطبيعة مقاومة النباتات المحلية (المستشفوية) للمضادات الحيوية و دراسة بيئات الجسم. إن الرقم الهيدروجيني للبيئة في موقع الإصابة له أهمية كبيرة. إذا لم يتم تحديد العامل المسبب بشكل مؤكد، فيجب وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف حتى يتم الحصول على نتائج الدراسة الميكروبيولوجية. لسوء الحظ، أدى الاستخدام غير المصحوب بالمضادات الحيوية على نطاق واسع في الماضي إلى زيادة مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للأدوية الموصوفة، لذلك في الوقت الحاضر، غالبًا ما يتطلب نظام العلاج التجريبي المضاد للميكروبات وصف اثنين أو ثلاثة، وأحيانًا أربعة مضادات حيوية. .
عندما لا يمكن العثور على مصدر واضح للعدوى، فمن المحتمل أن يكون هناك ما يبرر العلاج بالجيل الثالث من السيفالوسبورين مع أمينوغليكوزيد. في كثير من الحالات، يجب أيضًا إضافة الفانكومايسين إلى هذا العلاج الأولي (إذا كانت مسببات الأمراض مثل المكورات العقدية الرئوية المقاومة للبنسلين أو المكورات العنقودية، وخاصة المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، شائعة في المنطقة).
وبالمثل، إذا كان هناك شك في وجود كائن حي مسبب للالتهاب الرئوي "غير نمطي"، فمن المعقول إضافة الدوكسيسيكلين أو الإريثروميسين. وأخيرا، إذا كان هناك شك قوي في وجود عدوى لاهوائية، فيجب إضافة ميترونيدازول أو كليندامايسين. يُنصح بالبدء في علاج مريض في حالة خطيرة بالمضادات الحيوية ذات أوسع نطاق من التأثير، ثم تعديل العلاج عند توفر بيانات سريرية جديدة. ولنفس الأسباب، يجب إعادة تقييم المواعيد يوميًا وإلغاء المواعيد التي أصبحت غير ضرورية على الفور. وخلافا للاعتقاد الشائع، فإن العلاج بالمضادات الحيوية ليس ضارا. إن الاستخدام المفرط مكلف، ويعرض المرضى لتفاعلات الحساسية وسمية الدواء، وربما الأهم من ذلك أنه يؤدي إلى ظهور سلالات شديدة المقاومة من مسببات الأمراض.
في غياب البيانات السريرية التشخيصية، ربما توفر "بوابة العدوى" المشتبه بها المعلومات الأكثر فائدة لاختيار المضادات الحيوية. وترد مناقشة مفصلة للعلاج التجريبي المناسب في الفصل 26، العدوى في وحدة العناية المركزة. يجب أن يتوافق نطاق عمل المضادات الحيوية مع التاريخ الطبي للمريض. في 50-60٪ من المرضى الذين يعانون من الإنتان، يتم تحديد الرئتين كمصدر رئيسي للعدوى. وتليها مصادر التوطين داخل البطن أو الحوض (25-30٪ من المرضى)، وفي كثير من الأحيان تقريبًا لا يمكن تحديد "بوابة العدوى". من غير المرجح إلى حد ما أن تكون المسالك البولية والجلد والجهاز العصبي المركزي بمثابة مواقع للتوطين الأولي. ومن الواضح أنه عند اختيار المضادات الحيوية، يجب أيضًا تعديل جرعاتها وفقًا للحالة المتغيرة للكلى والكبد.
دعم الجهاز التنفسي
بسبب ارتفاع معدل حدوث فشل الجهاز التنفسي بنقص التأكسج، يحتاج المرضى المصابون بالإنتان عادةً إلى التنبيب الرغامي والأكسجين الإضافي والتهوية الميكانيكية. تتم مناقشة السمات المحددة للحفاظ على سالكية مجرى الهواء، ومبادئ ومشاكل التهوية الميكانيكية بالتفصيل في الفصول 6-9؛ ومع ذلك، فإن العديد من السمات الفريدة لإصابة الرئة الناجمة عن الإنتان تستحق ذكرًا إضافيًا. يصاب أكثر من 80% من المرضى في النهاية بفشل تنفسي ويحتاجون إلى تهوية ميكانيكية، ويحتاج جميع المرضى تقريبًا إلى أكسجين إضافي. ولذلك، ينبغي التخطيط للتنبيب للمرضى الذين يعانون من الإنتان، وتسرع التنفس (معدل التنفس أكبر من 30 / دقيقة) وعدم كفاية الأوكسجين. لا ينبغي أن يُتوقع أن يتم حل تسرع النفس وعدم التشبع السريعين من تلقاء أنفسهم. غالبًا ما تنتهي مثل هذه الأساليب بالتنبيب الطارئ لمريض يعاني من انقطاع النفس، والقليل منهم قادر على تحمل معدل تنفس يزيد عن 30/دقيقة.
ليس من الممكن تحديد طريقة التهوية المثالية للمريض المصاب بالإنتان، ولكن في الفترة الأولية من عدم الاستقرار، يكون من المنطقي تقديم الدعم الكامل (التهوية الإلزامية المساعدة أو الخاضعة للرقابة أو المتقطعة [IMV] بتردد كافٍ توفير أكثر من 75% من التهوية الدقيقة المطلوبة)1
يوفر الدعم الكامل، خاصة للمرضى المصابين بالصدمة، مساعدة ميكانيكية تعيد توزيع النتاج القلبي بعيدًا عن عضلات الجهاز التنفسي وباتجاه مناطق أخرى من الجسم. يمكن أن يكون تأثير دعم التنفس الصناعي دراماتيكيًا وفي كثير من الحالات يزيد من توصيل الأكسجين الجهازي مقارنة بالطلب على الأكسجين بنسبة 20٪.
في بعض الأحيان يكون مركز الجهاز التنفسي نشطًا جدًا لدرجة أنه يجب استخدام التخدير لتتناسب مع جهود التنفس التي يبذلها الشخص والآلة. ولحسن الحظ، نادرًا ما تكون مرخيات العضلات ضرورية إذا تم تحقيق التخدير المناسب وتم ضبط جهاز التنفس الصناعي بعناية. لضمان أفضل تزامن وراحة للمريض، تحتاج إلى إيلاء اهتمام خاص للتغيرات في طبيعة وسرعة تدفق الغاز الشهيق وحجم المد والجزر.
لا توجد معلمة واحدة تحدد تكرار الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية، ومع ذلك، هناك علاقة واضحة بين الرضح الضغطي والضغط عبر السنخي الذي يتجاوز 30-35 سم ماء. فن. من الأفضل تقييم الضغط السنخي الأقصى القريب للدورة التنفسية سريريًا عن طريق ضغط الهضبة ما لم يكن جدار الصدر جامدًا جدًا. توجد حاليًا بيانات كافية لتبرير قصر ضغط الهضبة على 35 سم من الماء. فن. من أجل تقليل خطر فرط تمدد الرئة والصدمة الضغطية. يتطلب هذا غالبًا انخفاضًا في حجم المد والجزر إلى 5-6 مل/كجم، مما يؤدي عادةً إلى بعض فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.
1 وهذا يعني أنه يتم تعديل خصائص هذه الأوضاع من قبل المشغل بحيث يتم توفير 75-80% من التهوية الدقيقة المطلوبة بواسطة جهاز التنفس الصناعي.
للحفاظ على تشبع الأكسجين الشرياني المقبول (في معظم الحالات، يكون SaO2 أعلى من 88٪)، يجب زيادة محتواه في الغاز المستنشق. إن الخطر المباشر الفعلي لنقص الأكسجة في الدم يفوق إلى حد كبير الخطر المستقبلي المحتمل لتسمم الأكسجين. تكون قيم التشبع المنخفضة مقبولة لدى مريض شاب يتمتع بصحة جيدة، في حين قد تكون قيم التشبع الأعلى مطلوبة في المرضى الذين يعانون من نقص حاد في تروية الأعضاء (على سبيل المثال، نقص تروية عضلة القلب أو السكتة الدماغية الأخيرة). هناك الكثير من عدم اليقين بشأن احتمالية تسمم الأكسجين، ولكن الهدف الأكثر شيوعًا هو تقليل F,O2 إلى مستويات 0.6 أو أقل مع توفير كمية كافية من SaO2. إذا كانت هناك حاجة إلى المزيد من F,O2، فعادةً ما تتم زيادة PEEP تدريجيًا. على ما يبدو، صحيح أن أفضل قيمة PEEP هي أصغر قيمة تسمح لك بالحفاظ على المشاركة الكاملة للرئتين في التهوية وتضمن توصيل O2 مقبول عند F، O2 أقل من 0.6. من المحتمل أن يكون الحد الأدنى من مستوى PEEP، عن طريق زيادة FRC للرئة وتقليل الضرر الناجم عن الفتح والإغلاق الطوري المتكرر للحويصلات الهوائية، مفيدًا لجميع المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. في معظم الحالات، يكون PEEP 5-10 سم ماء. فن. يكفي لتحقيق ما سبق، ولكن المستوى الأمثل لمنع إعادة فتح الحويصلات الهوائية وانهيارها غير معروف. (تشير الأدلة الحديثة إلى أن PEEP أكبر من 5 سم ماء قد يوفر حماية أفضل للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - راجع الفصلين 8 و9). O2 بين 40 و 60% و PEEP 7-15 سم ماء. فن.
دعم القلب والأوعية الدموية
عادةً ما يتم تعريف الصدمة الإنتانية أثناء العدوى المعممة على أنها انخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبقي. فن. أو انخفاض في ضغط الدم الانقباضي الطبيعي بأكثر من 40 ملم زئبق. الفن، على الرغم من ضخ السوائل. في بداية متلازمة الصدمة الإنتانية، يعاني معظم المرضى من انخفاض كبير في حجم الدم بدرجات متفاوتة من توسع الأوعية الدموية الطرفية وخلل في عضلة القلب. عادة ما تكون ضغوط ملء البطين الأيسر منخفضة لأن المرضى الذين يعانون من الإنتان محرومون من الطعام لفترات من الزمن، وزيادة فقدان السوائل (بسبب التعرق، وضيق التنفس، والقيء، أو الإسهال)، وتوسيع سعة الأوعية الدموية، وزيادة نفاذية بطانة الأوعية الدموية. لتحسين ملء البطين الأيسر، يحتاج المريض العادي المصاب بالإنتان إلى إعطاء 4 إلى 6 لترات من البلورات البديلة للبلازما أو كمية مماثلة من الغرويات المعززة للخفية. من حيث الفعالية، فإن البلورات والغرويات هي نفسها في هذه الحالة. من الواضح أن هناك حاجة إلى كمية أقل من الغروانية، على الرغم من أنه في حالة الإنتان لا يتم الاحتفاظ بالغرويات أو البلورات بشكل كامل في الفضاء الوعائي. يتم تحقيق زيادة في BCC مع استهلاك صغير من الغرويات بتكلفة أعلى؛ فهي تسبب ردود فعل تحسسية، ويكون سعرها في بعض الأحيان أعلى بمقدار 20 إلى 100 مرة من تكلفة جرعة معادلة من البلورات. غالبًا ما يتم إعطاء السوائل في البداية تجريبيًا، ولكن عندما تتجاوز الكميات المنقولة 2-3 لتر، يتم عادةً وضع قسطرة بشكل غزوي في الشريان الرئوي للمراقبة. الطريقة الوحيدة لضمان التحميل المسبق الكافي للبطين الأيسر هي قياس الضغط الإسفيني مباشرة. (البديل الأقل استحسانًا هو إعطاء السوائل حتى تتطور الوذمة الرئوية.) نظرًا لأن امتثال عضلة القلب والضغط عبر الجدار متغيران بدرجة كبيرة، يجب تحديد ضغط ملء البطين الأيسر الأمثل لكل مريض تجريبيًا وإعادة تقييمه بشكل متكرر. كقاعدة عامة، يتم ذلك عن طريق قياس معلمات الدورة الدموية عدة مرات في اليوم لتحديد الاستجابة لإدارة السوائل المتتابعة.
تمت مناقشة مسألة دعم القلب والأوعية الدموية بالتفصيل في الفصل 3 ("علاج فشل الدورة الدموية")، ولكن هناك عدة نقاط تستحق تغطية إضافية. كقاعدة عامة، يتم وصف أدوية قابضات الأوعية الدموية أو أجهزة تنظيم ضربات القلب للمرضى الذين تمت استعادة حجم دمهم. في المرضى الذين يعانون من استنفاد الحجم، غالبًا ما تكون مثبطات الأوعية غير فعالة وقد تسبب ضررًا إذا تم استخدامها بجرعات تؤثر على تروية الأعضاء الحيوية. من الناحية العملية، يبدأ معظم الأطباء في دعم الدورة الدموية الدوائية بجرعة منخفضة من الدوبامين (أقل من 5 ميكروجرام/كجم/دقيقة) ثم يزيدون التسريب تدريجيًا حتى يتم تحقيق الاستجابة السريرية المطلوبة. يعتمد معنى هذه التقنية على الديناميكيات الدوائية للدوبامين. يبدو أن الجرعات المنخفضة من الدوبامين لها تأثير منبه للأدرينالية، مما يزيد من النتاج القلبي. وبالإضافة إلى ذلك، يتم تحقيق بعض تأثير الدوبامين، وربما تحسين تدفق الدم الكلوي.
عند زيادة الجرعات، يستمر تأثير الدوبامين وفي نفس الوقت يتجلى تأثير ألفا الأدرينالي سريريًا. وبالتالي، يمكن للدوبامين أن يقاوم اكتئاب عضلة القلب الإنتاني ويزيد من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية التي تكون منخفضة جدًا.
يضيف بعض الأطباء تجريبيًا الدوبوتامين إلى الدوبامين أو يستبدلونه بنظام قابض للأوعية موجود إذا بدا النتاج القلبي منخفضًا بشكل غير مقبول. عندما يكون الانخفاض العميق في المقاومة الوعائية الجهازية هو المسؤول عن انخفاض ضغط الدم والصدمة، فمن الشائع أيضًا إضافة منشط ألفا الأدرينالي (نيوسينفرين أو نورإبينفرين) إلى نظام الدواء. على عكس الاعتقاد الشائع بأن استخدام عقاقير ألفا الأدرينالية القوية "يضمن" نتيجة غير مواتية، في بعض الأحيان فقط بعد بدء إعطاء النورإبينفرين تزداد المقاومة الوعائية المحيطية العامة (TPVR)، مما يؤدي بدوره إلى زيادة متوسط الضغط الشرياني وتروية الأعضاء. في بعض الحالات (مثل القلب الرئوي)، يؤدي الفشل في رفع الضغط الشرياني الجهازي إلى حرمان القلب من تدرج التروية اللازم لوظيفة الضخ.
يشعر الأطباء والممرضون أحيانًا بالقلق إذا كان المريض يحتاج إلى جرعة أكبر من دواء معين فعال في الأوعية مقارنة بما تم استخدامه في تجربتهم السابقة.
ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الحساسية الفردية لمثبطات الأوعية تختلف بشكل كبير (ربما على مقياس لوغاريتمي)، لذلك في حالة الصدمة لا توجد حدود مطلقة للجرعة، ومع ذلك، عندما تكون هناك حاجة إلى كميات كبيرة جدًا من العوامل الفعالة في الأوعية، هناك عدة أسباب محددة للمرض المستمر. يجب أخذ انخفاض ضغط الدم في الاعتبار، ولا سيما انخفاض الحجم الحجمي، وقصور الغدة الكظرية، والحماض العميق، والتهاب التامور التضيقي أو دكاك القلب، واسترواح الصدر التوتري. عند محاولة تحقيق مستوى معين من ضغط الدم، من المهم أن نأخذ في الاعتبار ضغط الدم الطبيعي للمريض، ومتطلبات تروية الأعضاء المحددة، والمؤشرات السريرية للاستجابة للعلاج.
يجب أن يهدف العلاج بالصدمة إلى ضمان النشاط الطبيعي للدماغ، وإدرار البول بشكل كافٍ (أكثر من 0.5 مل/كجم/ساعة)، وإمدادات دم كافية للجلد والأصابع ومستوى معقول من الأوكسجين، وليس الحصول على مؤشرات معينة لإيصال الأكسجين، أو الإسفين. الضغط أو الضغط الشرياني أو النتاج القلبي. عادة ما يتم تحقيق هذه الأهداف السريرية عندما يكون النتاج القلبي في حدود 7 إلى 10 لتر، ويتم تقليل تركيز اللاكتات في الشرايين، وتكون معدلات نقل الأكسجين أعلى قليلاً من قيم الراحة الطبيعية.
36240 0
يتم علاج الإنتان في وحدة العناية المركزة. ويشمل العلاج الجراحي، والعلاج المضاد للبكتيريا، وعلاج إزالة السموم والعلاج المناعي، والقضاء على اختلال توازن الماء والكهارل والبروتين، واستعادة الوظائف الضعيفة للأعضاء والأنظمة، والتغذية المتوازنة ذات السعرات الحرارية العالية، وعلاج الأعراض.
لا يتضمن النهج المتكامل لعلاج الإنتان مجموعة من الوسائل والأساليب فحسب، بل يتضمن أيضًا استخدامها الموازي والمتزامن. التغيرات متعددة العوامل في الجسم أثناء الإنتان، وخصائص المصدر الأساسي للعدوى، والحالة الأولية للجسم، والأمراض المصاحبة تحدد النهج الفردي لعلاج المريض المصاب بالإنتان.
جراحة
يتضمن العلاج المرضي والسببي للإنتان القضاء على مصدر العدوى واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.يتم إجراء التدخل الجراحي على أساس طارئ أو طارئ. بعد استقرار وظائف الجسم الأساسية، وفي المقام الأول ديناميكا الدم. يجب أن يكون العلاج المكثف في هذه الحالات قصير الأمد وفعالاً، ويجب إجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن مع تخفيف الألم بشكل كافٍ.
يمكن أن يكون التدخل الجراحي أساسيًا عندما يتم إجراؤه عندما يكون هناك تهديد بتعميم العدوى أو في حالة الإنتان الذي أدى إلى تعقيد مسار الأمراض القيحية. يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة عندما يتطور الإنتان في فترة ما بعد الجراحة أو عندما لا تؤدي العملية الأولية إلى تحسن في حالة المريض المصاب بالإنتان.
أثناء الجراحة، تتم إزالة مصدر العدوى إذا كانت حالة التركيز تسمح بحدوث عملية قيحية محدودة (خراج الثدي، خراج ما بعد الحقن)، أو عضو مع الخراج (تقيح البوق، التهاب بطانة الرحم القيحي، خراج الطحال، جمرة الكلى) . في أغلب الأحيان، يتكون العلاج الجراحي من فتح الخراج والبلغم وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة وفتح التسريبات القيحية والجيوب والصرف.
في حالة التهاب الصفاق القيحي، فإن مهمة العلاج الجراحي هي القضاء على السبب، والصرف الصحي المناسب لتجويف البطن (الصرف الصحي المتكرر وفقا للمؤشرات)؛ لالتهاب العظم والنقي - فتح الخراجات والصرف داخل العظام.
يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة ليس فقط عندما تتطور المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة، أو ظهور النقائل القيحية، أو تقيح الجروح. تشمل العمليات فتح وتصريف التسريبات القيحية والجيوب وتغيير المجاري وإعادة تصريف البؤر القيحية والتجاويف واستئصال الجروح المتكررة والعلاج الجراحي الثانوي للجروح المتقيحة وفتح وتصريف البؤر القيحية النقيلية.
يتم إجراء تطهير البؤر القيحية باستخدام طرق مغلقة (الثقب والصرف) للقرح المتكونة. هذه هي الخراجات داخل البطن وداخل الكبد، وخراجات البنكرياس المتقيحة، وخراجات الرئة غير التصريفية، والدبيبة الجنبية، والتهاب المفاصل القيحي.
يجب إزالة الغرسات المصابة والأجسام الغريبة التي تسببت في تعميم العدوى (الهياكل المعدنية أثناء تركيب العظم، الأطراف الاصطناعية الوعائية والمفاصل، صمامات القلب، الغرسات الشبكية أثناء الجراحة التجميلية لعيوب جدار البطن والصدر). ويجب أيضًا إزالة القسطرة الوريدية المصابة.
العلاج المضاد للبكتيريا
لا شك في أهمية العلاج الموجه للإنتان، فهو يبدأ في أقرب وقت ممكن. تتم مكافحة البكتيريا كما هو الحال في مصدر العدوى - العلاج المضاد للبكتيريا الموضعي - الصرف المناسب، استئصال الرحم على مراحل، تصريف التدفق، استخدام المطهرات: هيبوكلوريت الصوديوم، الكلورهيكسيدين، الديوكسيدين، التجويف بالموجات فوق الصوتية، إلخ.المضادات الحيوية هي أساس العلاج المضاد للبكتيريا العام. يمكن أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية في خيارين - الاختيار الأساسي للأدوية أو تغيير نظام المضادات الحيوية. في أغلب الأحيان، بالنسبة للإنتان، يكون العلاج المضاد للبكتيريا تجريبيًا: يتم اختيار الأدوية مع الأخذ بعين الاعتبار العامل الممرض المشتبه به واعتمادًا على المصدر الأساسي. على سبيل المثال، غالبًا ما يكون للإنتان الجرحي طبيعة المكورات العنقودية، ويكون الإنتان البطني مختلطًا، ومعظمه سلبي الجرام، بما في ذلك اللاهوائي.
إن ارتفاع خطر حدوث مضاعفات شديدة والوفاة، عندما يكون التأخير في العلاج الفعال المضاد للبكتيريا حتى ليوم واحد محفوفًا بعواقب لا يمكن التنبؤ بها، يجبر العلاج على البدء بالعلاج المركب، وفي حالة الإنتان الشديد - بالمضادات الحيوية الاحتياطية.
الأدوية المفضلة للعلاج التجريبي للإنتان الشديد هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، والفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندومايسين أو الديوكسيدين أو الميتروجيل، وللعلاج الأحادي - الكاربونيمز.
في الظروف الحديثة، يكون دور عدوى المستشفيات في تطور الإنتان مرتفعًا للغاية، ومع تطور فشل الأعضاء المتعددة (MOF)، يعد اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي أمرًا مهمًا، إن لم يكن حاسمًا. في مثل هذه الظروف، تلعب الكاربينيمات (الإيميبينيم، الميروبينيم) دورًا أساسيًا.
ميزة هذه الأدوية هي طيفها الواسع من العمل على النباتات الهوائية واللاهوائية (يتم استخدام الدواء كعلاج وحيد). الميكروفلورا حساسة للغاية للمضادات الحيوية لهذه المجموعة. تتميز الأدوية بقابلية عالية للأنسجة المختلفة، كما أن قابلية الغشاء البريتوني أعلى من جميع المضادات الحيوية الأخرى.
عند اختيار مضاد حيوي للعلاج التجريبي، من المهم تحديد ليس فقط العامل المسبب للعدوى، ولكن أيضًا المصدر الأساسي (الجلد والأنسجة تحت الجلد والعظام والمفاصل والبنكرياس والتهاب الصفاق مع ثقب القولون أو التهاب الزائدة الدودية). . يعد اختيار المضادات الحيوية مع مراعاة خصائصها العضوية أحد أهم مكونات العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا. كما يتم أخذ السمية العضوية للأدوية بعين الاعتبار، خاصة في ظل ظروف وزارة المالية.
عند إجراء العلاج بالمضادات الحيوية، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية إطلاق كميات كبيرة من السموم الداخلية البكتيرية بسبب تأثير مبيد الجراثيم للأدوية. عندما يتم تدمير غشاء البكتيريا سالبة الجرام، يتم إطلاق السكاريد (السموم الداخلية)، بينما بالنسبة للبكتيريا إيجابية الجرام - حمض تيكويك مع تطور متلازمة ياريش هيركسهايمر. التأثير السام لهذه المواد على نظام القلب والأوعية الدموية واضح بشكل خاص.
بعد عزل العامل الممرض من الآفة والدم، يتم ضبط العلاج بالمضادات الحيوية.
في حالة الإنتان العنقودي الناجم عن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين ، يتم استخدام أوكساسيلين لبؤر العدوى داخل العظم - بالاشتراك مع الجنتاميسين.
إذا كان الإنتان ناتجًا عن سلالات المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، فيتم الإشارة إلى الفانكومايسين أو الريفامبيسين. تتطور مقاومة الميكروفلورا بسرعة إلى الأخير، مما يحدد الحاجة إلى دمجها مع سيبروفلوكساسين.
بالنسبة للإنتان العقدي، فإن المضادات الحيوية المفضلة، مع الأخذ في الاعتبار حساسية النباتات الميكروبية، هي الأمبيسيلين، سيفوتوكسين، فانكومايسين، إيميبينيم، الميروبينيم.
يحدد الإنتان الناتج عن المكورات الرئوية استخدام الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات والكاربينيمات والفانكومايسين.
من بين النباتات سالبة الجرام، تسود البكتيريا المعوية المقاومة للمضادات الحيوية: E. coli، P. mirabien، P. vulgaris، Klebs.spp.، Citrobacterfreundis. المضادات الحيوية الرئيسية في علاج الأمراض التي تسببها هذه الكائنات الحية الدقيقة هي الكاربينيمات. عند عزل أنواع الزائفة، والراكدة، والتي عادة ما تكون مقاومة للأدوية المتعددة، فإن المضادات الحيوية المفضلة هي الكاربينيمات أو السيفتازيدين بالاشتراك مع الأميكاسين.
الإنتان البطني الناجم عن مسببات الأمراض اللاهوائية (البكتريا) أو الإنتان المطثي في الجرح يحدد الحاجة إلى العلاج المركب (السيفالوسبورين، الفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندامايسين، الديوكسيدين، ميترونيدازول)، والإنتان البطني - الكاربونيمز.
بالنسبة للإنتان الفطري (الصريح)، يشمل العلاج المضاد للبكتيريا الكاسبوفونجين والأمفوتيريسين ب والفلوكونازول.
المبادئ الأساسية للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان هي كما يلي.
يبدأ العلاج التجريبي باستخدام الجرعات العلاجية القصوى من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، والأمينوغليكوزيدات شبه الاصطناعية؛ وإذا لم تكن فعالة، فإنها تتحول بسرعة إلى الفلوروكينولونات أو الكاربوبينيمات. يتم ضبط العلاج بالمضادات الحيوية بناءً على نتائج الدراسات البكتريولوجية لمحتويات الآفة القيحية والدم. إذا كانت الأدوية فعالة، يستمر العلاج بها.
إذا لزم الأمر، استخدم مزيجًا من مضادين حيويين لهما طيف عمل مختلف أو مضاد حيوي مع أحد المطهرات الكيميائية (نيتروفوران، ديوكسيدين، ميترونيدازول).
تدار الأدوية المضادة للبكتيريا بطرق مختلفة. يتم استخدام المطهرات محليًا (داخل الجنبة، داخل الرغامى، داخل العظم في تجويف المفصل، وما إلى ذلك، اعتمادًا على موقع الآفة)، ويتم إعطاء المضادات الحيوية عن طريق العضل، عن طريق الوريد، داخل الشرايين.
مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية فردية وتعتمد على حالة المريض (يستمر العلاج حتى يتم القضاء على علامات SIRS: تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها أو تنخفض إلى مستويات منخفضة الدرجة، أو يعود عدد الكريات البيض إلى طبيعته أو زيادة عدد الكريات البيضاء بشكل معتدل مع تعداد دم طبيعي ).
بالنسبة لالتهاب العظم والنقي، والتجويف المتبقي في الكبد، والرئة بعد تطهير الخراج، والتجويف الجنبي المتبقي في الدبيلة، والإنتان الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 1-2 أسابيع بعد الشفاء السريري واثنين من مزارع الدم السلبية .
تظهر الاستجابة للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا خلال 4-6 أيام. يحدد نقص التأثير البحث عن المضاعفات - تكوين بؤر منتشرة، وتسريبات قيحية، وظهور بؤر نخر.
نقص حجم الدم في الصدمة، وخاصة السامة المعدية، موجود دائما ويتم تحديده ليس فقط من خلال فقدان السوائل، ولكن أيضا من خلال إعادة توزيعه في الجسم (داخل الأوعية الدموية، الخلالي، داخل الخلايا). تنتج اضطرابات BCC عن كل من الإنتان المتطور والمستوى الأولي للتغيرات في توازن الماء والكهارل المرتبط بالمرض الأساسي (الخراج، البلغم، الدبيلة الجنبية، الجرح المتقيح، الحروق، التهاب الصفاق، التهاب العظم والنقي، وما إلى ذلك).
تعود الرغبة في استعادة BCC إلى مستوى حجم الدم الطبيعي إلى الحاجة إلى استقرار ديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة وضغط الدم الجرمي والتناضحي وتطبيع جميع تجمعات المياه الثلاثة.
تعد استعادة توازن الماء والكهارل مسألة ذات أهمية قصوى، ويتم توفيرها عن طريق المحاليل الغروية والبلورية. من بين المحاليل الغروية، يتم إعطاء الأفضلية للديكستران ونشا الهيدروكسي إيثيل. لاستعادة الخصائص السرطانية للدم وتصحيح نقص ألبومين الدم (نقص بروتينات الدم) في الحالات الحادة، يظل الألبومين في المحاليل المركزة والبلازما المانحة الطازجة المجمدة هي الوسيلة المثالية.
لتصحيح الاضطرابات الحمضية القاعدية، استخدم محلول 1% من كلوريد البوتاسيوم للقلاء أو محلول 5% من بيكربونات الصوديوم للحماض. لاستعادة توازن البروتين، يتم إدخال مخاليط الأحماض الأمينية (أمينون، أمينوسول، ألفيسين)، البروتين، الألبومين، البلازما الجافة والأصلية من دم المتبرع. لمكافحة فقر الدم، يوصى بإجراء عمليات نقل منتظمة للدم وخلايا الدم الحمراء المحفوظة حديثًا. الحد الأدنى لتركيز الهيموجلوبين في حالة الإنتان هو 80-90 جم / لتر.
علاج إزالة السموم
يتم إجراء علاج إزالة السموم وفقًا لمبادئ عامة، ويشمل استخدام وسائل التسريب، والمحاليل الملحية، وإدرار البول القسري. كمية السائل المعطى (محاليل متعددة الأيونات، محلول الجلوكوز 5٪، بوليجلوسين) هي 50-60 مل (كجم / يوم) مع إضافة 400 مل من الهيموديز. يجب أن يتم إطلاق حوالي 3 لترات من البول يوميًا. يستخدم اللازيكس والمانيتول لزيادة التبول. في حالة فشل الأعضاء المتعددة مع غلبة الفشل الكلوي، يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم: فصادة البلازما، ترشيح الدم، امتصاص الدم.في حالة الفشل الكلوي الحاد والمزمن، يتم استخدام غسيل الكلى، والذي يسمح لك بإزالة السوائل الزائدة والمواد السامة ذات الوزن الجزيئي المنخفض فقط. يعمل ترشيح الدم على توسيع نطاق المواد السامة التي تتم إزالتها - وهي منتجات ضعف التمثيل الغذائي والالتهابات وانهيار الأنسجة والسموم البكتيرية. تعتبر عملية فصل البلازما فعالة في إزالة المواد السامة الذائبة في البلازما والكائنات الحية الدقيقة والسموم. يتم تجديد البلازما المزالة بالبلازما المجمدة الطازجة من المتبرع، والألبومين مع المحاليل الغروية والبلورية.
في حالة الإنتان الشديد، تنخفض مستويات IgY وIgM وIgA بشكل خاص. ويعكس الانخفاض الملحوظ في الخلايا اللمفاوية التائية والبائية نقص المناعة التدريجي عندما لا يتم حل العملية المعدية. تتجلى مؤشرات انتهاك (الانحراف) للاستجابة المناعية للجسم من خلال زيادة مستوى CEC في الدم. يشير المستوى العالي من CEC أيضًا إلى حدوث انتهاك للبلعمة.
من بين وسائل العمل المحددة، يشار إلى استخدام البلازما المضادة للمكورات العنقودية والمضادة للعصيات القولونية، والجلوبيولين غاما المضاد للمكورات العنقودية، والبولي جلوبيولين، والجابريجلوبين، والساندوبيولين، والبنتاجلوبين. في حالة قمع المناعة الخلوية (انخفاض المحتوى المطلق للخلايا اللمفاوية التائية)، وانتهاك رد الفعل البلعمي، ونقل الكريات البيض، بما في ذلك من المتبرعين المحصنين، والدم الطازج، ووصف مستحضرات الغدة الصعترية - الثيمالين، تاكتيفين - يشار إلى.
يتم إجراء التحصين السلبي (العلاج البديل) خلال فترة التطوير، في ذروة المرض، بينما خلال فترة الشفاء، تتم الإشارة إلى وسائل التحصين النشطة - السموم، اللقاحات الذاتية. يشمل العلاج المناعي غير النوعي الليزوزيم، البروديجيوزان، الثيمالين. مع الأخذ في الاعتبار دور السيتوكينات في تطور الإنتان، يتم استخدام إنترلوكين -2 (رونكوليوكين) مع انخفاض حاد في مستوى الخلايا اللمفاوية التائية.
يشار إلى الكورتيكوستيرويدات كعلاج بديل بعد تحديد المستويات الهرمونية. فقط عندما يكون الإنتان معقدًا بسبب الصدمة السامة البكتيرية، يتم وصف بريدنيزولون (ما يصل إلى 500-800 مجم في اليوم الأول، ثم 150-250 مجم / يوم) لفترة قصيرة (2-3 أيام). تستخدم الكورتيكوستيرويدات بجرعات علاجية عادية (100-200 ملغ/يوم) عند حدوث تفاعلات حساسية.
نظرًا لارتفاع مستوى الكينينوجينات في الإنتان ودور الأقارب في اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، فإن العلاج المعقد للإنتان يشمل مثبطات التحلل البروتيني (جوردوكس 200000 - 300000 وحدة دولية / يوم أو كونتريكال 40000 - 60000 وحدة دولية / يوم).
يتضمن علاج الأعراض استخدام أدوية القلب والأوعية الدموية والمسكنات ومضادات التخثر والأدوية التي تقلل من نفاذية الأوعية الدموية وما إلى ذلك.
يتم إجراء العلاج المكثف للإنتان لفترة طويلة، حتى تتحسن حالة المريض ويتم استعادة التوازن.
يجب أن يكون النظام الغذائي لمرضى الإنتان متنوعًا ومتوازنًا وغنيًا بالسعرات الحرارية مع كمية كافية من البروتين والفيتامينات. تأكد من تضمين الخضار والفواكه الطازجة في نظامك الغذائي اليومي. إذا كان الجهاز الهضمي طبيعيًا، فيجب إعطاء الأفضلية للتغذية المعوية، وإلا فمن الضروري التغذية الوريدية الكاملة أو الإضافية.
يتم تحديد درجة عالية من العمليات التقويضية في الإنتان بواسطة MODS ويصاحبها استهلاك بروتين الأنسجة نتيجة لتدمير الهياكل الخلوية الخاصة بها.
يجب أن تكون قيمة الطاقة المحددة للنظام الغذائي اليومي 30-40 سعرة حرارية / كجم، واستهلاك البروتين 1.3-2.0-1 كجم أو 0.25-0.35 جم من النيتروجين/كجم، والدهون - 0.5-1 جم/كجم. الفيتامينات والعناصر الدقيقة والكهارل - بكمية الاحتياجات اليومية.
يبدأ النظام الغذائي المتوازن في أقرب وقت ممكن، دون انتظار التغيرات التقويضية في الجسم.
بالنسبة للتغذية المعوية، يتم استخدام المنتجات الغذائية العادية، وبالنسبة للتغذية الأنبوبية، يتم إعطاء خلطات غذائية متوازنة مع إضافة مكونات معينة. يتم توفير التغذية الوريدية بمحاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون ومحاليل الإلكتروليت. يمكنك الجمع بين التغذية الأنبوبية والحقنية، والتغذية المعوية والحقنية.
أنواع محددة من الإنتان
يمكن أن يتطور الإنتان عندما تدخل بعض مسببات الأمراض المحددة إلى الدم، على سبيل المثال، داء الشعيات، والسل، وما إلى ذلك.الإنتان الشعاعي يعقد داء الشعيات الحشوي. يمكن أن يؤدي الانتشار أثناء داء الشعيات إلى تلف معزول عن طريق النقائل إلى عضو واحد أو إلى تطور النقائل في وقت واحد في عدة أعضاء.
سريريًا ، يترافق تقيح الدم الشعاعي مع تفاقم كبير في عملية الشعيات ، وزيادة في درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية ، وتشكيل ارتشاحات فطرية جديدة ، وبؤر قيحية في مناطق مختلفة من الجسم والأعضاء ، وألم شديد ، وإرهاق وشديد. الحالة العامة للمريض.
لعلاج الإنتان الفطري الشعاعي، بالإضافة إلى الوسائل والطرق المستخدمة للإنتان الجرثومي، من المهم تناول جرعات كبيرة خاصة من المضادات الحيوية ومحاليل الأكتينولات ونقل الدم.
يمكن أن يتطور الإنتان اللاهوائي مع الغرغرينا اللاهوائية التي تسببها المطثية. يمكن أن يحدث الإنتان أيضًا بسبب الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية الأخرى، على الرغم من أن هذا أقل شيوعًا.
عادة ما يتطور الإنتان اللاهوائي مع جروح شديدة في جرح ضعيف ونزيف. هناك تطور سريع للغرغرينا اللاهوائية مع ارتفاع درجة حرارة الجسم (40-40.5 درجة مئوية)، ونبض سريع وصغير، وحالة خطيرة للغاية، والارتباك أو فقدان الوعي (في بعض الأحيان يتم الحفاظ عليه، ولكن يتم ملاحظة الإثارة والنشوة). في ظروف السلم، لا يحدث الإنتان اللاهوائي أبدًا.
إلى الطريقة المذكورة أعلاه لعلاج الإنتان في الشكل اللاهوائي، ينبغي إضافة التنقيط العضلي والوريدي لجرعات كبيرة من المصل المضاد للغنغرينا (10-20 جرعة وقائية يوميًا)، والتنقيط في الوريد والحقن العضلي لخليط من العاثيات المضادة للغنغرينا. .
غالبًا ما يرتبط الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة بإدخال العدوى (بشكل رئيسي المكورات العنقودية) من خلال الجرح السري والسحجات وما إلى ذلك. وتشكل الصورة السريرية تقلبات درجة الحرارة والخمول والطفح الجلدي واليرقان والإسهال والقيء والنزيف في الجلد والأغشية المخاطية. من الإنتان عند الأطفال. قشعريرة نادرة ويتضخم الطحال في وقت مبكر.
تحدث الأخطاء التشخيصية بسبب البؤر الرئوية، وذات الجنب القيحي، وخراجات الرئة والتهاب التامور، والتي تحدث في حالة تعفن الدم ويتم الخلط بينها وبين المرض الأساسي. في بعض الأحيان يحدث الإنتان تحت ستار التسمم الغذائي.
VC. جوستيتشيف
مقدمة:يرتبط العلاج الأولي بالمضادات الحيوية غير الكافي، والذي يُعرف بأنه عدم وجود تأثير مضاد للميكروبات في المختبر ضد العامل المسبب المعزول، بزيادة معدلات المراضة والوفيات لدى المرضى الذين يعانون من حمى قلة العدلات أو الإنتان الشديد. لتقليل احتمالية العلاج بالمضادات الحيوية غير المناسبة، اقترحت الإرشادات الدولية الحديثة لعلاج الإنتان علاجًا تجريبيًا يستهدف البكتيريا سالبة الجرام، خاصة في الحالات المشتبه فيها. الزائفةعدوى. ومع ذلك، يدرك مؤلفو هذه التوصية أنه "لا توجد دراسة واحدة أو تحليل تلوي من شأنه أن يثبت بشكل قاطع نتائج سريرية متفوقة لمجموعة من الأدوية في مجموعة محددة من المرضى لمسببات أمراض محددة".
الأساس النظري لوصف العلاج المركب:
- زيادة احتمال أن يكون هناك دواء واحد على الأقل نشطًا ضد العامل الممرض؛
- منع حدوث العدوى المستمرة.
- تأثير مناعي غير مضاد للجراثيم للعامل الثانوي.
- تعزيز التأثير المضاد للميكروبات على أساس النشاط التآزري.
على عكس المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية، والتي تمت دراستها بشكل متكرر وجيد، لم تكن هناك دراسات عشوائية لمرضى الإنتان الشديد الذين يعانون من زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وفشل الأعضاء المتعددة، حيث قد تضعف آليات التوزيع والتمثيل الغذائي للمضادات الحيوية.
كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو مقارنة فعالية العلاج المركب مع اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف، موكسيفلوكساسين والميروبينيم، مع العلاج الأحادي بالميروبينيم لفشل الأعضاء المتعددة الناجم عن الإنتان.
طُرق:تم إجراء دراسة جماعية عشوائية ومفتوحة ومتوازية. شارك في الدراسة 600 مريض يعانون من معايير الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.
تلقى 298 شخصًا العلاج الأحادي - المجموعة الأولى، وتلقى 302 شخصًا العلاج المركب - المجموعة الثانية. أجريت الدراسة في الفترة من 16 أكتوبر 2007 إلى 23 مارس 2010 في 44 وحدة للعناية المركزة في ألمانيا. وكان عدد المرضى الذين تم تقييمهم 273 في مجموعة العلاج الأحادي و 278 في مجموعة العلاج المركب.
في المجموعة الأولى، تم وصف إعطاء المرضى للميروبينيم عن طريق الوريد 1 غرام كل 8 ساعات، في المجموعة الثانية تمت إضافة موكسيفلوكساسين 400 ملغ إلى الميروبينيم كل 24 ساعة. كانت مدة العلاج من 7 إلى 14 يومًا من بداية الدراسة أو حتى الخروج من وحدة العناية المركزة أو الوفاة، أيهما حدث أولاً.
كان معيار التقييم الرئيسي هو درجة فشل الأعضاء المتعددة وفقًا لمقياس SOFA (فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان)، وهو مقياس تسجيل للمرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتان في العناية المركزة. إن الهدف من المقياس هو تسجيل النقاط السريعة ووصف عدد من المضاعفات أكثر من التنبؤ بنتيجة المرض. تقييم الحالة: من 0 إلى 24 نقطة، تشير القيم الأعلى إلى فشل أكثر خطورة في الأعضاء المتعددة. أيضا، كان معيار التقييم الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب في 28 و 90 يوما. تمت مراقبة الناجين لمدة 90 يومًا.
نتائج:من بين 551 مريضًا تم تقييمهم، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في متوسط درجة SOFA بين مجموعتي الميروبينيم والموكسيفلوكساسين (8.3 نقطة؛ 95% CI، 7.8 إلى 8.8 نقطة) والميروبينيم وحده (7.9 نقطة؛ 95% CI، 7.5 - 8.4 نقطة) ( ر = 0,36).
ولم يكن هناك أيضًا فروق ذات دلالة إحصائية في معدل الوفيات عند 28 و90 يومًا.
بحلول اليوم 28، كان هناك 66 حالة وفاة (23.9%، 95% CI 19.0% -29.4%) في مجموعة العلاج المركب مقارنة مع 59 مريضًا (21.9%، 95% CI 17.1% -27.4%) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,58).
في اليوم 90، كان هناك 96 حالة وفاة (35.3%، 95% CI 29.6% -41.3%) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 84 (32.1%، 95% CI 26.5% -38.1%) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,43).
الاستنتاجات:في المرضى البالغين المصابين بالإنتان الشديد، لا يقلل العلاج المركب بالميروبينيم والموكسيفلوكساسين، مقارنة بالعلاج الأحادي بالميروبينيم، من شدة فشل الأعضاء المتعددة ولا يؤثر على النتيجة.
تم إعداد المادة بواسطة إيليتش إ.أ.
💡وفي الموضوع أيضًا:
- توقيت وأسباب الوفاة في الصدمة الإنتانية في أي حالة مرضية، يوجد دائمًا سبب محدد للوفاة، وفي الصدمة الإنتانية يموت الأشخاص بسبب فشل العديد من الأعضاء، أو نقص تروية المساريقي، أو الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى. و هنا...
- الاتجاهات الوطنية والإقليمية والعالمية في انتشار العقم كم عدد الأزواج الذين يعانون من العقم في العالم؟ ليس فقط الأشخاص الذين ليس لديهم أطفال، ولكن أولئك الذين يريدون أن يصبحوا آباء، لكنهم غير قادرين. ما يقرب من 48.5 مليون، وأحيانا أكثر، وأحيانا أقل، ولكن 10 نساء من أصل مائة لا تستطيع أن تنجب طفلا...
- هل يمكن أن يسبب التلقيح الصناعي السرطان؟ أصبحت لويز براون، أول طفلة أنابيب، أمًا سعيدة لطفلين تم إنجابها بشكل طبيعي. إن النجاحات التي تحققت في العقود الأخيرة في التغلب على العقم هائلة. كل عام والعالم...
- 📕 التوصيات السريرية الأنفلونزا لدى البالغين (نسخة قصيرة) لماذا يجب على واضعي التوصيات أن يذكروهم بأن "المسؤولية الشخصية عن تفسير واستخدام هذه التوصيات تقع على عاتق الطبيب المعالج"؟ أليس هذا إعفاءً من المسؤولية...
- البقاء على المدى الطويل بعد تجلط الدم الوريدي حتى أصغر حالات التجلط الوريدي، وفقًا للمعايير السريرية، لا تسمح لك بالتنفس بحرية والاسترخاء، نظرًا لاحتمال حدوث انتكاسة وحتى الموت، وينخفض متوسط العمر المتوقع...
