المبادئ التوجيهية السريرية: مرض الانسداد الرئوي المزمن. درجات وأنماط مرض الانسداد الرئوي المزمن: الاختلافات وميزات التشخيص والعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الذهبي باللغة الروسية ما الذي تغير

على الرغم من التطور السريع في الطب والصيدلة، إلا أن مرض الانسداد الرئوي المزمن لا يزال يمثل مشكلة لم يتم حلها في مجال الرعاية الصحية الحديثة.

مصطلح مرض الانسداد الرئوي المزمن هو نتاج سنوات عديدة من العمل من قبل خبراء في مجال أمراض الجهاز التنفسي البشري. في السابق، كان يتم النظر في أمراض مثل التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن والتهاب الشعب الهوائية المزمن البسيط وانتفاخ الرئة بشكل منفصل.

وفقا لتوقعات منظمة الصحة العالمية، بحلول عام 2030، سيحتل مرض الانسداد الرئوي المزمن المركز الثالث في هيكل الوفيات في جميع أنحاء العالم. في الوقت الحالي، يعاني ما لا يقل عن 70 مليون شخص على هذا الكوكب من هذا المرض. وإلى أن يتم التوصل إلى المستوى المناسب من التدابير الرامية إلى الحد من التدخين الإيجابي والسلبي، سيكون السكان معرضين بشكل كبير لخطر الإصابة بهذا المرض.

خلفية

منذ نصف قرن، لوحظت اختلافات كبيرة في الصورة السريرية والتشريح المرضي للمرضى الذين يعانون من انسداد الشعب الهوائية. ثم، بالنسبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، بدا التصنيف تعسفيًا؛ وبشكل أكثر دقة، تم تمثيله بنوعين فقط. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: إذا كان مكون التهاب الشعب الهوائية هو السائد في العيادة، فإن هذا النوع من مرض الانسداد الرئوي المزمن يبدو مجازيًا مثل "التورم الأزرق" (النوع ب)، وكان النوع أ يسمى "البخاخ الوردي" - وهو رمز لهيمنة انتفاخ الرئة. . ظلت المقارنات التصويرية موجودة في الحياة اليومية للأطباء حتى يومنا هذا، لكن تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن خضع للعديد من التغييرات.

في وقت لاحق، من أجل ترشيد التدابير الوقائية والعلاج، تم تقديم تصنيف لمرض الانسداد الرئوي المزمن حسب الشدة، والذي تم تحديده من خلال درجة تقييد تدفق الهواء على أساس قياس التنفس. لكن مثل هذا الانهيار لم يأخذ في الاعتبار خطورة العيادة في وقت معين، ومعدل تدهور بيانات قياس التنفس، وخطر التفاقم، والأمراض المتداخلة، ونتيجة لذلك، لا يمكن أن يسمح بإدارة الوقاية من المرض وعلاجها.

في عام 2011، قام خبراء من الاستراتيجية العالمية للعلاج والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن، GOLD) بدمج تقييم مسار هذا المرض مع اتباع نهج فردي لكل مريض. الآن يتم أخذ خطر وتكرار تفاقم المرض وشدة الدورة وتأثير الأمراض المصاحبة في الاعتبار.

من الضروري تحديد موضوعي لشدة المرض ونوع المرض لاختيار العلاج العقلاني والكافي، وكذلك لمنع المرض لدى الأفراد المعرضين للإصابة وتطور المرض. لتحديد هذه الخصائص، يتم استخدام المعلمات التالية:

• درجة انسداد الشعب الهوائية.
• شدة المظاهر السريرية.
• خطر التفاقم.

في التصنيف الحديث، تم استبدال مصطلح "مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن" بكلمة "درجات"، ولكن استخدام مفهوم المراحل في الممارسة الطبية لا يعتبر خطأ.

خطورة

يعد انسداد الشعب الهوائية معيارًا إلزاميًا لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. لتقييم درجته، يتم استخدام طريقتين: قياس التنفس وقياس ذروة الجريان. عند إجراء قياس التنفس، يتم تحديد العديد من المعلمات، ولكن 2 منها مهمان لاتخاذ القرار: FEV1/FVC وFEV1.

أفضل مؤشر لدرجة الانسداد هو FEV1، والمؤشر المتكامل هو FEV1/FVC.

يتم إجراء الدراسة بعد استنشاق دواء موسع للقصبات. تتم مقارنة النتائج مع العمر ووزن الجسم والطول والعرق. يتم تحديد شدة المرض بناءً على FEV1 - وهذه المعلمة هي أساس تصنيف GOLD. ولتسهيل استخدام التصنيف، تم تحديد معايير الحد الأدنى.

كلما انخفضت قيمة FEV1، زاد خطر معدلات التفاقم والاستشفاء والوفاة. وفي الدرجة الثانية، يصبح الانسداد غير قابل للإصلاح. أثناء تفاقم المرض، تتفاقم أعراض الجهاز التنفسي، مما يتطلب تغييرات في العلاج. يختلف تواتر التفاقم من مريض لآخر.

لاحظ الأطباء خلال ملاحظاتهم أن نتائج قياس التنفس لا تعكس شدة ضيق التنفس، وانخفاض المقاومة للنشاط البدني، وبالتالي نوعية الحياة.بعد علاج التفاقم، عندما يلاحظ المريض تحسنًا كبيرًا في صحته، قد يظل مؤشر FEV1 دون تغيير تقريبًا.

تفسر هذه الظاهرة بحقيقة أن شدة المرض وشدة الأعراض لدى كل مريض على حدة لا يتم تحديدها فقط من خلال درجة الانسداد، ولكن أيضًا من خلال بعض العوامل الأخرى التي تعكس الاضطرابات الجهازية في مرض الانسداد الرئوي المزمن:

• الضمور العضلي.
• دنف.
• فقدان الوزن.

لذلك، اقترح خبراء GOLD تصنيفًا مشتركًا لمرض الانسداد الرئوي المزمن، بما في ذلك، بالإضافة إلى FEV1، تقييم خطر تفاقم المرض، وشدة الأعراض باستخدام مقاييس مطورة خصيصًا. من السهل إجراء الاستبيانات (الاختبارات) ولا تتطلب الكثير من الوقت. عادة ما يتم إجراء الاختبار قبل وبعد العلاج. وبمساعدتهم، يتم تقييم شدة الأعراض والحالة العامة ونوعية الحياة.

شدة الأعراض

بالنسبة لكتابة مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم استخدام طرق استبيان صالحة ومصممة خصيصًا: MRC - "مقياس مجلس البحوث الطبية"؛ CAT، اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن، الذي طورته المبادرة العالمية GOLD - اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن. يرجى وضع علامة على النتيجة من 0 إلى 4 التي تنطبق عليك:

إم آر سي.
0	أشعر بضيق في التنفس فقط أثناء ممارسة نشاط بدني كبير. حمولة
1	أشعر بضيق في التنفس عند زيادة السرعة أو المشي على أرض مستوية أو عند صعود التل
2	ولأنني أشعر بضيق في التنفس عند المشي على سطح مستو، فإنني أبدأ بالمشي بشكل أبطأ مقارنة بالأشخاص من نفس العمر، وإذا مشيت بوتيرتي المعتادة على سطح مستو، أشعر بتوقف تنفسي.
3	عندما أقطع مسافة حوالي 100 متر أشعر بضيق التنفس أو بعد بضع دقائق من المشي الهادئ
4	لا أستطيع مغادرة منزلي لأنني أشعر بضيق في التنفس أو ضيق في التنفس عند ارتداء ملابسي/خلع ملابسي.

قعد
مثال: أنا في مزاج جيد	0 1 2 3 4 5		انا في مزا ج سيء	نقاط
أنا لا أسعل على الإطلاق	0 1 2 3 4 5		السعال مستمر
لا أشعر بأي بلغم في رئتي على الإطلاق.	0 1 2 3 4 5		أشعر وكأن رئتي مملوءة بالبلغم
لا أشعر بأي ضغط في صدري	0 1 2 3 4 5		أشعر بضغط قوي جداً في صدري
عندما أصعد مجموعة واحدة من السلالم أو أصعد، أشعر بضيق في التنفس	0 1 2 3 4 5		عندما أصعد أو أصعد السلالم، أشعر بضيق شديد في التنفس
أقوم بواجباتي المنزلية بهدوء	0 1 2 3 4 5		أجد صعوبة كبيرة في القيام بالأعمال المنزلية
أشعر بالثقة عند مغادرة المنزل على الرغم من مرض الرئة الذي أعانيه	0 1 2 3 4 5		غير قادر على مغادرة المنزل بثقة بسبب مرض الرئة
أحصل على نوم مريح وهادئ	0 1 2 3 4 5		لا أستطيع النوم جيداً بسبب مرض الرئة
أنا نشيط جدًا	0 1 2 3 4 5		لقد نفدت الطاقة
مجموع النقاط
0 — 10		التأثير لا يكاد يذكر
11 — 20		معتدل
21 — 30		قوي
31 — 40		قوي جدا

نتائج الاختبار: تشير قيم مقياس CAT≥10 أو MRC≥2 إلى شدة الأعراض بشكل كبير وهي قيم حرجة.لتقييم قوة المظاهر السريرية، ينبغي استخدام مقياس واحد، ويفضل أن يكون CAT، لأنه فهو يسمح لك بتقييم حالتك الصحية بشكل كامل. لسوء الحظ، نادرا ما يلجأ الأطباء الروس إلى الاستبيانات.

مخاطر ومجموعات مرض الانسداد الرئوي المزمن

عند تطوير تصنيف مخاطر مرض الانسداد الرئوي المزمن، اعتمدنا على الشروط والمؤشرات التي تم جمعها في الدراسات السريرية واسعة النطاق (TORCH، UPLIFT، ECLIPSE):

• يرتبط الانخفاض في مؤشرات قياس التنفس بخطر وفاة المريض وتكرار التفاقم.
• ترتبط الإقامة في المستشفى بسبب التفاقم بسوء التشخيص وارتفاع خطر الوفاة.

بالنسبة لدرجات مختلفة من الشدة، تم حساب تشخيص تكرار التفاقم بناءً على التاريخ الطبي السابق. جدول "المخاطر":

هناك ثلاث طرق لتقييم خطر التفاقم:

1. السكان - وفقًا لتصنيف شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن بناءً على بيانات قياس التنفس: في الدرجتين 3 و4، يتم تحديد المخاطر العالية.
2. بيانات التاريخ الشخصي: إذا حدث تفاقمان أو أكثر في العام الماضي، فإن خطر حدوث تفاقم لاحق يعتبر مرتفعًا.
3. التاريخ الطبي للمريض في وقت العلاج في المستشفى، والذي كان سببه تفاقم المرض في العام السابق.

قواعد خطوة بخطوة لاستخدام طريقة التقييم المتكامل:

1. تقييم الأعراض باستخدام مقياس CAT أو ضيق التنفس باستخدام مقياس MRC.
2. انظر إلى أي جانب من المربع تنتمي النتيجة: الجانب الأيسر - "أعراض أقل"، "ضيق تنفس أقل"، أو الجانب الأيمن - "أعراض أكثر"، "ضيق تنفس أكثر".
3. قم بتقييم أي جانب من المربع (العلوي أو السفلي) ينتمي إلى نتيجة مخاطر التفاقم وفقًا لقياس التنفس. يشير المستويان 1 و 2 إلى مستوى منخفض، ويشير المستويان 3 و 4 إلى مخاطر عالية.
4. أشر إلى عدد حالات التفاقم التي عانى منها المريض في العام الماضي: إذا كانت 0 و1، فإن الخطر منخفض، وإذا كان 2 أو أكثر، فإن الخطر مرتفع.
5. تحديد مجموعة.

البيانات الأولية: 19 ب. وفقا لاستبيان CAT، وفقا لمعلمات قياس التنفس FEV1 - 56٪، ثلاث حالات تفاقم خلال العام الماضي. ينتمي المريض إلى فئة "المزيد من الأعراض" ويجب تعيينه في المجموعة "ب" أو "د". وبحسب قياس التنفس، فهو "منخفض الخطورة"، ولكن بما أنه أصيب بثلاثة تفاقمات خلال العام الماضي، فإن ذلك يشير إلى "خطورة عالية". لذلك يعتبر هذا المريض ضمن المجموعة د. وهذه مجموعة عالية الخطورة للدخول إلى المستشفى والتفاقم والوفاة.

بناءً على المعايير المذكورة أعلاه، يتم تقسيم مرضى الانسداد الرئوي المزمن إلى أربع مجموعات وفقًا لخطر التفاقم والاستشفاء والوفاة.

معايير	مجموعات
	أ "خطر قليل" "أعراض أقل"	في "خطر قليل" "المزيد من الأعراض"	مع "مخاطرة عالية" "أعراض أقل"	د "مخاطرة عالية" "المزيد من الأعراض"
تواتر التفاقم سنويا	0-1	0-1	≥1-2	≥2
الاستشفاء	لا	لا	نعم	نعم
قعد	<10	≥10	<10	≥10
إم آر سي.	0-1	≥2	0-1	≥2
الطبقة الذهب	1 او 2	1 او 2	3 أو 4	3 أو 4

ونتيجة هذا التجميع هي معالجة عقلانية وفردية. يكون المرض أكثر اعتدالًا عند المرضى من المجموعة أ: والتشخيص مناسب من جميع النواحي.

الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي مجموعة من العلامات السريرية والتشخيصية والمرضية التي تتشكل أثناء التطور الفردي للمرض.

تحديد النمط الظاهري يسمح بأقصى قدر من التحسين لنظام العلاج.

المؤشرات	نوع انتفاخي من مرض الانسداد الرئوي المزمن	نوع الشعب الهوائية مرض الانسداد الرئوي المزمن
مظهر من مظاهر المرض	مع ضيق التنفس لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 سنة	مع السعال المنتج لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا
نوع الجسم	رفيع	الميل إلى زيادة الوزن
زرقة	ليس مطابقا	أعرب بقوة
ضيق التنفس	أعرب بشكل كبير، ثابت	معتدل، غير متناسق (يزداد أثناء التفاقم)
اللعاب	طفيف، غروي	حجم كبير، قيحي
سعال	ويأتي بعد ضيق في التنفس، وجفاف	يظهر قبل ضيق التنفس، منتجاً
توقف التنفس	المراحل الأخيرة	ثابت مع التقدم
تغير في حجم الصدر	يزيد	لم يتغير
الصفير في الرئتين	لا	نعم
انخفاض التنفس	نعم	لا
نتائج الأشعة السينية للصدر	زيادة التهوية، وصغر حجم القلب، والتغيرات الفقاعية	القلب مثل "الكيس الممدود"، نمط الرئتين يتعزز في مناطق النقير
قدرة الرئة	في ازدياد	لم يتغير
كثرة الخلايا الحمراء	صغير	أعرب بقوة
ارتفاع ضغط الدم الرئوي في الراحة	صغير	معتدل
مرونة الرئة	انخفاض كبير	طبيعي
القلب الرئوي	المرحلة النهائية	تتطور بسرعة
تربيتة. تشريح	انتفاخ الرئة باناسينار	التهاب الشعب الهوائية، وأحياناً انتفاخ الرئة المركزي

يتم تقييم المعلمات البيوكيميائية في المرحلة الحادة وفقًا لحالة نظام مضادات الأكسدة في الدم ويتم تقييمها من خلال نشاط إنزيمات كريات الدم الحمراء: الكاتالاز وديسموتاز الفائق أكسيد.

جدول "تحديد النمط الظاهري بمستوى انحراف إنزيمات نظام مضادات الأكسدة في الدم":

إحدى القضايا الملحة في طب الجهاز التنفسي هي مشكلة الجمع بين مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو القصبي (BA). إن ظهور غدر أمراض الانسداد الرئوي في القدرة على مزج الصورة السريرية لمرضين يؤدي إلى خسائر اقتصادية وصعوبات كبيرة في العلاج والوقاية من التفاقم والوقاية من الوفيات.

النمط الظاهري المختلط لمرض الانسداد الرئوي المزمن - الربو في أمراض الرئة الحديثة ليس لديه معايير واضحة للتصنيف والتشخيص وهو موضوع دراسة شاملة متأنية. لكن بعض الاختلافات تجعل من الممكن الشك في هذا النوع من المرض لدى المريض.

إذا كان المرض يتفاقم أكثر من مرتين في السنة، فإننا نتحدث عن النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع تفاقم متكرر. تحدد الكتابة وتحديد درجة مرض الانسداد الرئوي المزمن وأنواع مختلفة من التصنيفات وتعديلاتها العديدة أهدافًا مهمة: تشخيص العملية بشكل صحيح وعلاجها وإبطائها بشكل مناسب.

من المهم للغاية التمييز بين المرضى الذين يعانون من هذا المرض، حيث أن عدد حالات التفاقم ومعدل التقدم أو الوفاة والاستجابة للعلاج هي مؤشرات فردية. لا يتوقف الخبراء عند هذا الحد ويستمرون في البحث عن طرق لتحسين تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (إصدار يناير 2017، المجلة الأوروبية للطب التنفسي)

الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن 2017 (تقرير) المجلة الطبية التنفسية الأوروبية. تم النشر في 30 يناير 2017 حقوق الطبع والنشر لعام 2017 من قبل الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي. حاشية. ملاحظةيركز هذا الملخص لتقرير الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) لعام 2017 على الأجزاء المنقحة والجديدة من الوثيقة. تشمل التغييرات الأكثر أهمية ما يلي: 1) تم تحسين تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن لفصل تقييم قياس التنفس عن تقييم الأعراض. يتم الآن تقديم مجموعة ABCD فقط لأعراض المريض وتاريخ التفاقم؛ ب) لكل مجموعة من المجموعات أ إلى د، يتم اقتراح استراتيجية تصعيد للعلاج الدوائي؛ (3) يقدم مفهوم تخفيف تصعيد العلاج في إطار تقييم العلاج؛ IV) يتم عرض العلاجات غير الدوائية بشكل شامل؛ ج) تعتبر أهمية الظروف المرضية في إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن. محتوى مقدمة التعريف والعوامل المؤثرة على تطور وتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن النقاط الرئيسية التعريف والتسبب في المرض التشخيص والتقييم الأولي النقاط الرئيسية التشخيص أعراض ضيق التنفس سعال إنتاج البلغم الصفير وضيق الصدر خصائص إضافية للمرض الشديد تاريخ المرض الفحص البدني قياس التنفس أسئلة الخبراء تصنيف خطورة تقييم محدودية تدفق الهواء تقييم الأعراض اختيار تقييم مخاطر التفاقم عدد اليوزينيات في الدم التقييم الشامل المنقح لمرض الانسداد الرئوي المزمن مثال نقص ألفا-1 أنتيتريبسين أبحاث إضافية مقاييس التقييم المجمعة التشخيص التفريقي اعتبارات أخرى العلاج بالوقاية والصيانة النقاط الرئيسية الإقلاع عن التدخين منتجات استبدال النيكوتين وكيل الدوائية برامج الإقلاع عن التدخين التطعيمات لقاحات الأنفلونزا والمكورات الرئوية العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر مراجعة الأدوية موسعات الشعب الهوائية منبهات بيتا2، مضادات المسكارين ميثيل زانتينات العلاج الموسع للشعب الهوائية الأدوية المضادة للالتهابات انسحاب ICS العلاج بالاستنشاق الثلاثي الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم مثبطات فوسفوديستراز -4 مضادات حيوية حال للبلغم (حركية الغشاء المخاطي، منظمات الغشاء المخاطي) ومضادات الأكسدة (ن-أسيتيل سيستئين، كربوسيستين) أدوية أخرى ذات إمكانات مضادة للالتهابات مرتبطة بالعلاج بالاستنشاق العلاج المعزز لمضاد التربسين ألفا-1 مضادات السعال موسعات الأوعية الدموية إعادة التأهيل الرئوي تعليم الإدارة الذاتية برامج الرعاية الشاملة الدعم والتلطيف ونهاية الحياة ورعاية المسنين نهاية الحياة ورعاية المسنين علاجات أخرى العلاج بالأكسجين ودعم الجهاز التنفسي العلاج بالأوكسجين دعم المعجبين العلاج التداخلي التدخلات الجراحية جراحة تصغير الرئة استئصال القولون زرع الرئة التدخلات التنظيرية لتقليل التهوية في انتفاخ الرئة الشديد إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر النقاط الرئيسية تحديد وتقليل التعرض لعوامل الخطر علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر العلاج من الإدمان خوارزميات العلاج الدوائي المجموعة أ المجموعة ب المجموعة ج المجموعة د العلاج غير الدوائي التعليم وإدارة الذات نهاية الحياة والرعاية التلطيفية الدعم الغذائي تلقيح العلاج بالأوكسجين دعم الجهاز التنفسي التهوية غير الغازية التهوية الغازية الخروج من المستشفى والمتابعة منع التفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض ذات الصلة (الاعتلال المشترك) النقاط الرئيسية أمراض القلب والأوعية الدموية سكتة قلبية نقص تروية القلب عدم انتظام ضربات القلب أمراض الأوعية الدموية الطرفية، ارتفاع ضغط الدم هشاشة العظام القلق والاكتئاب مرض الانسداد الرئوي المزمن وسرطان الرئة متلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري، الارتجاع المعدي توسع القصبات توقف التنفس أثناء النوم مقدمةيستند هذا الملخص لتقرير الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) لعام 2017 إلى المنشورات العلمية حتى أكتوبر 2016. يتم تعيين مستويات الأدلة للتوصيات القائمة على الأدلة حيثما كان ذلك مناسبا. الفئات المستخدمة لتقييم مستوى الأدلة الواردة في الجدول S1 في الملحق التكميلي. التعريف والعوامل المؤثرة على تطور وتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن التعريف والعوامل المؤثرة على تطور وتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن

النقاط الرئيسية يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مرضًا شائعًا يمكن الوقاية منه وعلاجه، ويتميز بأعراض تنفسية مستمرة وتقييد تدفق الهواء، والذي عادة ما يحدث بسبب تشوهات مجرى الهواء و/أو الحويصلات الهوائية بسبب التعرض الكبير للجزيئات أو الغازات الضارة. ضيق التنفس والسعال و/أو إنتاج البلغم هي الأعراض الأكثر شيوعا. عادة ما يتم الإبلاغ عن الأعراض بشكل أقل من قبل المرضى يعد تدخين التبغ هو الخطر الرئيسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن التعرض البيئي مثل التعرض لوقود الكتلة الحيوية وتلوث الهواء قد يساهم في ذلك. بالإضافة إلى التعرض، فإن العوامل المضيفة (التشوهات الوراثية، والنمو الرئوي غير الطبيعي، والشيخوخة المتسارعة) تجعل الأشخاص عرضة للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. قد يتخلل مرض الانسداد الرئوي المزمن تفاقم حاد في أعراض الجهاز التنفسي، يسمى التفاقم في معظم المرضى، يرتبط مرض الانسداد الرئوي المزمن بأمراض مزمنة كبيرة، مما يؤدي إلى زيادة معدلات المراضة والوفيات.

مربعات النقاط الرئيسية كما كانت باللون الذهبي الأصلي (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مرض شائع يمكن الوقاية منه وعلاجه ويتميز بأعراض تنفسية مستمرة وتقييد تدفق الهواء بسبب تشوهات مجرى الهواء و/أو الحويصلات الهوائية التي تنتج عادة عن التعرض الكبير للجسيمات الضارة أو ضيق التنفس والسعال و/أو إنتاج البلغم هي الأعراض الأكثر شيوعا. عادة ما يتم الإبلاغ عن الأعراض بشكل أقل من قبل يعد تدخين التبغ هو التعرض الرئيسي لخطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن قد تساهم التعرضات البيئية مثل التعرض لوقود الكتلة الحيوية وتلوث الهواء. وإلى جانب التعرض، فإن العوامل المضيفة (التشوهات الجينية، والنمو غير الطبيعي للرئة، والشيخوخة المتسارعة) تؤهب الأفراد للتطور قد يتخلل مرض الانسداد الرئوي المزمن تفاقم حاد في أعراض الجهاز التنفسي، يسمى التفاقم. في معظم المرضى، يرتبط مرض الانسداد الرئوي المزمن بأمراض مزمنة مصاحبة كبيرة، مما يزيد من معدلات الإصابة بالمرض و

التعريف والتسبب في المرض يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مرضًا شائعًا يمكن الوقاية منه وعلاجه، ويتميز بأعراض تنفسية مستمرة وتقييد تدفق الهواء، والذي عادة ما يحدث بسبب تشوهات مجرى الهواء و/أو الحويصلات الهوائية بسبب التعرض الكبير للجزيئات أو الغازات الضارة. إن قصور تدفق الهواء المزمن الذي يميز مرض الانسداد الرئوي المزمن ينجم عن مزيج من أمراض مجرى الهواء البسيطة (مثل التهاب القصيبات الانسدادي) وتدمير متني (انتفاخ الرئة)، والتي تختلف المساهمة النسبية لها من شخص لآخر. يؤدي الالتهاب المزمن إلى تغيرات هيكلية في القصبات الهوائية الصغيرة، مما يؤدي إلى تضييق وتدمير حمة الرئة. قد يساهم فقدان المسالك الهوائية الصغيرة في تقييد تدفق الهواء وخلل في الأغشية المخاطية الهدبية، وهي سمة مميزة للمرض. قد تسبق أعراض الجهاز التنفسي المزمنة تطور محدودية تدفق الهواء وترتبط بأحداث تنفسية حادة. قد توجد أعراض تنفسية مزمنة لدى الأشخاص الذين لديهم قياس تنفس طبيعي، وعدد كبير من المدخنين الذين لا يعانون من خلل في الجهاز التنفسي لديهم علامات هيكلية لأمراض الرئة، والتي تتجلى في وجود انتفاخ الرئة والممرات الهوائية وسماكة الجدار والحويصلات الهوائية المملوءة بالغاز. العوامل المؤثرة على تطور المرض وتطوره على الرغم من أن تدخين السجائر هو عامل الخطر الأكثر دراسة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، فقد أظهرت الدراسات الوبائية أن غير المدخنين قد يصابون أيضًا بقصور مزمن في تدفق الهواء. بالمقارنة مع المدخنين المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن غير المدخنين الذين يعانون من محدودية تدفق الهواء المزمن لديهم أعراض أقل وأمراض الرئة وعبء أقل من الالتهابات الجهازية. لا يتعرض المدخنون الذين يعانون من قيود مزمنة في تدفق الهواء إلى خطر متزايد للإصابة بسرطان الرئة أو أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة؛ ومع ذلك، لديهم خطر متزايد للإصابة بالالتهاب الرئوي والوفيات الناجمة عن فشل الجهاز التنفسي. العمليات التي تحدث أثناء الحمل والولادة والتعرض للإشعاع في مرحلة الطفولة والمراهقة تؤثر على نمو الرئة. إن انخفاض الحد الأقصى لوظيفة الرئة المحققة (كما تم قياسه بواسطة قياس التنفس) قد يحدد الأفراد الأكثر عرضة لخطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. تسمى العوامل في الحياة المبكرة "عوامل الطفولة ناقصًا" وهي لا تقل أهمية عن التدخين الشره في التنبؤ بوظيفة الرئة في مرحلة البلوغ. وجدت دراسة أجريت على ثلاث مجموعات طولية مختلفة أن حوالي 50% من المرضى مصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن بسبب الانخفاض المتسارع في حجم الزفير القسري (FEV)؛ وفي الـ 50% المتبقية، يحدث مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم بسبب النمو غير الطبيعي وتطور الرئتين. يعاني مدخنو السجائر من ارتفاع معدل انتشار أعراض الجهاز التنفسي وضعف وظائف الرئة، وزيادة معدل الانخفاض السنوي في حجم الزفير القسري، وزيادة معدل وفيات مرض الانسداد الرئوي المزمن مقارنة بغير المدخنين. تعتبر الأنواع الأخرى من التبغ (مثل الغليون والسيجار والشيشة) والماريجوانا أيضًا من عوامل خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. قد يساهم التعرض السلبي لدخان التبغ، المعروف أيضًا باسم دخان التبغ البيئي (ETS)، أيضًا في ظهور أعراض الجهاز التنفسي ومرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق زيادة العبء الإجمالي على الرئتين عن طريق استنشاق الجزيئات والغازات. قد يشكل التدخين أثناء الحمل خطراً على الجنين من خلال التأثير على نمو الرئة وتطورها في الرحم، وربما تحفيز جهاز المناعة. إن المخاطر المهنية، بما في ذلك الغبار العضوي وغير العضوي والمواد الكيميائية والأبخرة، هي عوامل خطر يتم الاستهانة بها لتطوير مرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن أن يؤدي حرق الخشب والسماد الحيواني وبقايا المحاصيل والفحم عادة على النيران أو في المواقد التي تعمل بشكل سيء إلى تلوث الهواء. يعد التلوث الناتج عن الطهي والتدفئة باستخدام الكتلة الحيوية في المناطق سيئة التهوية أحد عوامل خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. قد يكون الربو خطرًا لتطور محدودية تدفق الهواء المزمن ومرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن أن توجد فرط استجابة مجرى الهواء دون تشخيص سريري للربو، وهي مؤشر مستقل لمرض الانسداد الرئوي المزمن ووفيات الجهاز التنفسي بين السكان، وقد تشير إلى خطر الانخفاض المفرط في وظائف الرئة في مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف. يرتبط تاريخ الإصابة بعدوى الجهاز التنفسي الحادة في مرحلة الطفولة بانخفاض وظائف الرئة وزيادة أعراض الجهاز التنفسي في مرحلة البلوغ. تؤدي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى تسريع ظهور انتفاخ الرئة ومرض الانسداد الرئوي المزمن المرتبط بالتدخين؛ تم أيضًا تحديد مرض السل باعتباره خطرًا للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن، فضلاً عن كونه أحد الأمراض المصاحبة المحتملة. التشخيص والتقييم الأولي

النقاط الرئيسية ينبغي أخذ مرض الانسداد الرئوي المزمن في الاعتبار لدى أي مريض لديه تاريخ من ضيق التنفس أو السعال المزمن أو إنتاج البلغم و/أو التعرض لعوامل الخطر. قياس التنفس إلزامي للتشخيص. بعد موسع القصبات الهوائية FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. تتمثل أهداف تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن في تحديد درجة محدودية تدفق الهواء، وتأثير المرض على الحالة الصحية للمريض، ومخاطر الأحداث المستقبلية (مثل التفاقم، أو الاستشفاء، أو الوفاة) لتوجيه قرارات العلاج. غالبًا ما تحدث الأمراض المزمنة المصاحبة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ويجب علاجها لأنها يمكن أن تؤثر بشكل مستقل على معدل الوفيات والاستشفاء.

تشخبص ينبغي أخذ مرض الانسداد الرئوي المزمن في الاعتبار عند أي مريض يعاني من ضيق في التنفس أو سعال مزمن أو إنتاج بلغم و/أو تاريخ من التعرض لعوامل الخطر لتطور المرض (الشكل 1 والجدول 1). قياس التنفس ضروري لإجراء التشخيص في هذا السياق السريري. بعد موسع القصبات الهوائية FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. أرز. 1. مسارات تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن الشكل 1. مسارات تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن شكل 1.طرق تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن
الجدول 1.المؤشرات الرئيسية لتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

قم بتقييم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وإجراء قياس التنفس في حالة حدوث أي من هذه المؤشرات لدى شخص يزيد عمره عن 40 عامًا. هذه المؤشرات ليست تشخيصية في حد ذاتها، ولكن وجود العديد من المؤشرات الرئيسية يزيد من احتمالية تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. قياس التنفس إلزامي لتحديد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.

ما هو ضيق التنفس: يتطور مع مرور الوقت، ويشتد مع ممارسة الرياضة، ويدوم طويلاً، ويستمر.

السعال المزمن: قد يكون مؤقتاً وقد يكون غير منتج، وأزيز متقطع.

إنتاج البلغم المزمن: أي نوع.

التهابات الجهاز التنفسي السفلي المتكررة

مجموعة عوامل الخطر: العوامل المضيفة (مثل العوامل الوراثية، التشوهات الخلقية/النموية، وما إلى ذلك). دخان التبغ. الدخان الناتج عن الطبخ المنزلي ووقود التدفئة. وجود الغبار والأبخرة والغازات والمواد الكيميائية الأخرى.

التاريخ العائلي لمرض الانسداد الرئوي المزمن و/أو عوامل الطفولة: على سبيل المثال، انخفاض الوزن عند الولادة، والتهابات الجهاز التنفسي لدى الأطفال.

خذ بعين الاعتبار مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقم بإجراء قياس التنفس، إذا كان أي من هذه المؤشرات موجودًا لدى فرد يزيد عمره عن 40 عامًا. هذه المؤشرات ليست تشخيصية في حد ذاتها، ولكن وجود مؤشرات رئيسية متعددة يزيد من احتمالية تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. مطلوب قياس التنفس لتحديد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.
ضيق التنفس وهو:	تقدمية مع مرور الوقت. أسوأ بشكل مميز مع ممارسة الرياضة. مثابر.
سعال مزمن:	قد تكون متقطعة وقد تكون غير منتجة. الصفير المتكرر.
إنتاج البلغم المزمن:	مع أي نمط.
التهابات الجهاز التنفسي السفلي المتكررة
تاريخ عوامل الخطر:	العوامل المضيفة (مثل العوامل الوراثية والتشوهات الخلقية / التنموية وما إلى ذلك). دخان التبغ. الدخان الناتج عن الطبخ المنزلي ووقود التدفئة. الغبار والأبخرة والأبخرة والغازات والمواد الكيميائية الأخرى المهنية.
التاريخ العائلي لمرض الانسداد الرئوي المزمن و/أو عوامل الطفولة:	على سبيل المثال انخفاض الوزن عند الولادة، والتهابات الجهاز التنفسي لدى الأطفال.

أعراضيعد ضيق التنفس المزمن والمتقدم من أكثر الأعراض المميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. ضيق التنفس. يعد ضيق التنفس أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة والقلق في مرض الانسداد الرئوي المزمن. تختلف المصطلحات المستخدمة لوصف ضيق التنفس بشكل فردي وعبر الثقافات. سعال. غالبًا ما يكون السعال المزمن هو العرض الأول لمرض الانسداد الرئوي المزمن وغالبًا ما يستهين به المريض، ويعتبره نتيجة و/أو تعرضًا بيئيًا للتدخين. إنتاج البلغم. إنتاج البلغم بانتظام > 3 أشهر وسنتين على التوالي - هو التعريف الكلاسيكي لالتهاب الشعب الهوائية المزمن. تعريف تعسفي لا يعكس النطاق الكامل للبلغم المذكور في مرض الانسداد الرئوي المزمن. المرضى الذين ينتجون كميات كبيرة من البلغم قد يعانون من توسع القصبات الكامن. صفير وضيق في الصدر. يمكن أن يختلف الصفير وضيق الصدر من أيام إلى أيام. علامات إضافية لمرض شديد. غالبًا ما يتم ملاحظة التعب وفقدان الوزن وفقدان الشهية لدى المرضى الذين يعانون من أشكال أكثر خطورة من مرض الانسداد الرئوي المزمن. تاريخ المرض يجب أن يتضمن التاريخ الطبي التفصيلي لأي مريض يعاني أو يشتبه في إصابته بمرض الانسداد الرئوي المزمن ما يلي: التعرض لعوامل الخطر مثل التدخين والتعرض البيئي أو المهني. التاريخ الطبي، بما في ذلك الربو، والحساسية، والتهاب الجيوب الأنفية، أو الزوائد اللحمية الأنفية. التهابات الجهاز التنفسي في مرحلة الطفولة. وغيرها من الأمراض التنفسية وغير التنفسية المزمنة. التاريخ العائلي لمرض الانسداد الرئوي المزمن أو أمراض الجهاز التنفسي المزمنة الأخرى. نمط تطور الأعراض: عمر البداية، ونمط الأعراض، و"نزلات البرد الشتوية" الأكثر تكرارًا أو لفترات طويلة، والحرمان الاجتماعي. تاريخ التفاقم أو الاستشفاء السابق لأمراض الجهاز التنفسي. وجود أمراض مصاحبة، مثل أمراض القلب، وهشاشة العظام، والجهاز العضلي الهيكلي، والأورام الخبيثة. تأثير المرض على حياة المريض، بما في ذلك محدودية النشاط وفقدان العمل والتأثير الاقتصادي، والشعور بالاكتئاب أو القلق. الدعم الاجتماعي والأسري للمريض. فرص الحد من عوامل الخطر، وخاصة التدخين. الفحص البدني على الرغم من أهميته لتقييم الصحة العامة، إلا أن الفحص البدني نادرًا ما يكون مفيدًا في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. عادةً لا يتم اكتشاف العلامات الجسدية لتقييد تدفق الهواء/فرط التنفس حتى يظهر ضعف كبير في وظائف الرئة. قياس التنفس هو القياس الأكثر موضوعية واستنساخًا للحد من تدفق الهواء. هذا اختبار غير جراحي وبأسعار معقولة. يمكن إجراء قياس التنفس الجيد في أي مكان طبي؛ يجب أن يتمكن جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعتنون بالمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن من الوصول إلى قياس التنفس. بعد موسع القصبات الهوائية، يتم تثبيت نسبة FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 سنة أو التهابات الصدر المتكررة)، تكون النتائج التشخيصية الموثوقة لمرض الانسداد الرئوي المزمن مرتفعة نسبيًا ويجب أخذ قياس التنفس في الاعتبار. تدعو إرشادات GOLD إلى إجراء قياس التنفس لدى المرضى الذين يعانون من أعراض و/أو عوامل خطر، ولكن ليس الفحص الروتيني لقياس التنفس لدى الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض وليس لديهم عوامل خطر لمرض الانسداد الرئوي المزمن. درجةأهداف تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن لاختيار العلاج هي: 1) لتحديد درجة محدودية تدفق الهواء؛ 2) تحديد تأثيره على المريض وحالته الصحية. 3) تحديد مخاطر الأحداث المستقبلية (مثل التفاقم أو العلاج في المستشفى أو الوفاة). ولتحقيق هذه الأهداف، يجب أن يأخذ تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن في الاعتبار بشكل منفصل الجوانب التالية للمرض: وجود وشدة تشوهات قياس التنفس الوضع الحالي وشدة الأعراض التاريخ / خطر التفاقم في المستقبل وجود أمراض مصاحبة تصنيف شدة تقييد تدفق الهواء يجب إجراء قياس التنفس بعد جرعة كافية من موسعات القصبات الهوائية قصيرة المفعول واحدة على الأقل لتقليل التباين. تم تلخيص دور قياس التنفس في تشخيص وتقييم ومتابعة مرض الانسداد الرئوي المزمن في الجدول 2. التشخيصتقييم شدة انسداد تدفق الهواء (للتشخيص) المتابعة القرارات العلاجية الدوائية في ظروف مختارة (عدم الاتساق بين قياس التنفس ومستوى الأعراض النظر في التشخيص البديل عندما تكون الأعراض غير متناسبة مع مستوى انسداد تدفق الهواء غير الدوائية (أي الإجراءات التداخلية) تحديد معدل انخفاض الجدول 2. دور قياس التنفس الجدول 2.دور قياس التنفس

تشخبص تقييم شدة انسداد تدفق الهواء (للتشخيص) تقييم المتابعة علاجي الدوائية في ظروف مختارة (على سبيل المثال، التناقض بين قياس التنفس ومستوى الأعراض). فكر في التشخيص البديل عندما تكون الأعراض غير متناسبة مع درجة تدفق الهواء غير دوائية (مثل الإجراءات التداخلية). التعرف السريع

تقييم الأعراض كان يُنظر إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن في السابق على أنه مرض يتميز إلى حد كبير بضيق التنفس. تعتبر استبيانات ضيق التنفس البسيطة مثل استبيان مجلس البحوث الطبية البريطاني المعدل (mMRC) كافية لتقييم الأعراض. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتحملون ضيق التنفس بشكل جيد. ولهذا السبب، يوصى بإجراء تقييم شامل للأعراض. تشمل الاستبيانات الصحية والخاصة بالأمراض الأكثر شمولاً استبيان الجهاز التنفسي المزمن (CRQ)53 واستبيان سانت جون. استبيان جورج التنفسي (SGRQ). هناك نوعان معقدان للغاية بحيث لا يمكن استخدامهما في الممارسة السريرية، ولكن مع إجراءات أقل، مثل اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CATTM) المناسبين. تحديد عتبات نقاط SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. تقييم الأمراض المزمنة المصاحبة (الاعتلال المشترك) غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن من أمراض مزمنة مصاحبة مهمة، في حين يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن عنصرًا مهمًا في الإصابة بالأمراض المتعددة، خاصة في سن الشيخوخة. كانت أداة النقاط المركبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن المنقحة لتقرير ABCD GOLD لعام 2011 بمثابة خطوة كبيرة إلى الأمام من نظام تسجيل قياس التنفس البسيط لتقارير GOLD لأنها تضمنت نتائج المرضى على المدى الطويل وشددت على أهمية الوقاية من التفاقم في إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن. ومع ذلك، هناك قيود مهمة. لا تؤدي درجات ABCD أداءً أفضل من درجات قياس التنفس للتنبؤ بالوفيات أو غيرها من النتائج الصحية المهمة. بالإضافة إلى ذلك، تم تعديل نتائج المجموعة "د" بواسطة معلمتين: وظيفة الرئة و/أو تاريخ التفاقم، مما تسبب في حدوث ارتباك. ولمعالجة هذه المشكلات، يوفر تقرير GOLD لعام 2017 تحسينًا لدرجة ABCD التي تفصل بين درجات قياس التنفس في مجموعات "ABCD". وفقا لبعض التوصيات العلاجية، وخاصة العلاجات الدوائية، يتم اشتقاق مجموعات ABCD فقط من أعراض المريض وتاريخ تفاقمها. ومع ذلك، فإن قياس التنفس، جنبًا إلى جنب مع أعراض المريض وتاريخ التفاقم، يظل أمرًا حيويًا للتشخيص والتشخيص والنظر في الأساليب العلاجية المهمة الأخرى، وخاصة العلاج غير الدوائي. ويظهر هذا النهج الجديد للتقييم في الشكل 2.
أرز. 2.أداة تقييم أداة ABCD الشكل 2.أداة تقييم ABCD المنقحة يوضح مخطط التقييم أنه يجب على المرضى الخضوع لقياس التنفس لتحديد شدة محدودية تدفق الهواء (أي درجة قياس التنفس). يجب عليهم أيضًا إكمال تقييم ضيق التنفس باستخدام استبيان mMRC أو الأعراض باستخدام CATTM. وأخيرا، ينبغي تسجيل تاريخهم من التفاقم (بما في ذلك العلاج في المستشفيات السابقة). يوفر الرقم معلومات حول شدة محدودية تدفق الهواء (درجات قياس التنفس من 1 إلى 4)، ويوفر الحرف (المجموعات من A إلى D) معلومات حول عبء الأعراض وخطر التفاقم. يعد FEV1 معلمة مهمة جدًا على مستوى السكان في التنبؤ بالنتائج السريرية المهمة مثل الوفيات والاستشفاء أو الانتقال إلى علاجات غير دوائية مثل استئصال الرئة أو زرع الرئة. ومع ذلك، على مستوى المريض الفردي، يفقد FEV1 الدقة، وبالتالي لا يمكن استخدامه بشكل منفصل لتحديد جميع الخيارات العلاجية. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الحالات، مثل الاستشفاء أو العرض الطارئ على العيادة أو غرفة الطوارئ، فإن تحديد حالة المريض بناءً على الأعراض وتاريخ التفاقم، بغض النظر عن قيمة قياس التنفس، يسمح للأطباء بوضع خطة علاجية بناءً على المراجعة المنقحة مخطط ABCD. يعترف هذا النهج بحدود FEV1 في توجيه قرارات العلاج لإدارة المريض بشكل فردي ويؤكد على أهمية أعراض المريض ومخاطر التفاقم في توجيه علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن. إن فصل محدودية تدفق الهواء عن المعلمات السريرية يجعل من الواضح ما يتم تقييمه وتصنيفه. ومن شأن ذلك أن يسهل توصيات علاجية أكثر دقة تعتمد على المعلمات والتي تعتمد على أعراض المريض في أي وقت. مثال. دعونا نفكر في مريضين - مرضى FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

النقاط الرئيسية الإقلاع عن التدخين هو المفتاح. يزيد العلاج الدوائي والنيكوتين من مدة استبدال الامتناع عن التدخين . إن فعالية وسلامة استخدام السجائر الإلكترونية كوسيلة مساعدة للإقلاع عن التدخين غير مؤكدة. العلاج الدوائي يمكن أن يقلل من شدة أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن، ويقلل من تكرار وشدة التفاقم، ويحسن الحالة الصحية والقدرة على ممارسة الرياضة. يجب أن يكون كل نظام علاج دوائي فرديًا وأن يسترشد بحدة الأعراض، وخطر التفاقم، والآثار الجانبية، والأمراض المصاحبة، والأدوية المتاحة والتكلفة، واستجابة المريض، وتفضيلاته، وتوافر أجهزة توصيل الدواء المختلفة. يجب تقييم تقنية الاستنشاق بانتظام. تقلل لقاحات الأنفلونزا والمكورات الرئوية من حدوث التهابات الجهاز التنفسي السفلي. يؤدي إعادة التأهيل الرئوي إلى تحسين الأعراض ونوعية الحياة والمشاركة الجسدية والعاطفية في الأنشطة اليومية. في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المزمن الشديد، فإن العلاج بالأكسجين على المدى الطويل يحسن البقاء على قيد الحياة. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر وعدم التشبع المعتدل أثناء الراحة أو ممارسة الرياضة، لا ينبغي وصف العلاج بالأكسجين على المدى الطويل بشكل روتيني، ولكن يجب مراعاة العوامل الفردية للمريض. في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المزمن الشديد ولديهم تاريخ من العلاج في المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي الحاد، قد تؤدي التهوية غير الباضعة لفترات طويلة إلى تقليل معدل الوفيات ومنع إعادة القبول. في بعض المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الحاد والذين يستعصيون على الرعاية الطبية المثلى، قد يكون العلاج التداخلي الجراحي والتنظير القصبي مفيدًا. تعتبر الأساليب الملطفة فعالة في السيطرة على الأعراض في مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم.

العلاج بالوقاية والصيانة

النقاط الرئيسية الإقلاع عن التدخين هو المفتاح. العلاج الدوائي وبدائل النيكوتين يزيدان من الامتناع عن التدخين على المدى الطويل إن فعالية وسلامة السجائر الإلكترونية كوسيلة مساعدة للإقلاع عن التدخين غير مؤكدة. العلاج الدوائي يمكن أن يقلل من أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن، ويقلل من تكرار وشدة التفاقم، ويحسن الحالة الصحية وممارسة الرياضة يجب أن يكون كل نظام علاج دوائي فرديًا ويسترشد بحدة الأعراض، وخطر التفاقم، والآثار الجانبية، والأمراض المصاحبة، وتوافر الدواء وتكلفته، واستجابة المريض وتفضيله وقدرته على استخدام طرق توصيل الأدوية المختلفة. تقنية الاستنشاق تحتاج إلى تقييم تقلل لقاحات الأنفلونزا والمكورات الرئوية من حدوث التهابات الجهاز التنفسي السفلي يعمل إعادة التأهيل الرئوي على تحسين الأعراض ونوعية الحياة والمشاركة الجسدية والعاطفية في الحياة اليومية في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المزمن الشديد أثناء الراحة، يتحسن العلاج بالأكسجين على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر والذين يعانون من عدم التشبع المعتدل الناجم عن الراحة أو ممارسة الرياضة، لا ينبغي وصف العلاج بالأكسجين على المدى الطويل بشكل روتيني، ومع ذلك، يجب تحديد العوامل الفردية للمريض. في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المزمن الشديد ولديهم تاريخ من العلاج في المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي الحاد، قد تؤدي التهوية غير الغازية طويلة المدى إلى تقليل معدل الوفيات ومنع إعادة دخول المستشفى. في بعض المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المتقدم والذين يستعصيون على الرعاية الطبية المثلى، قد تكون العلاجات التدخلية الجراحية أو التنظيرية القصبية مطلوبة

تعتبر الأساليب الملطفة فعالة في السيطرة على الأعراض في مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم. الإقلاع عن التدخين يؤثر الإقلاع عن التدخين على التاريخ الطبيعي لمرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا تم تخصيص الموارد والوقت الفعالين للإقلاع عن التدخين، فيمكن تحقيق معدلات الإقلاع عن التدخين على المدى الطويل تصل إلى 25٪. منتجات استبدال النيكوتين. يزيد العلاج ببدائل النيكوتين من الامتناع عن التدخين على المدى الطويل وهو أكثر فعالية من العلاج الوهمي. يتم استخدام السجائر الإلكترونية بشكل متزايد كشكل من أشكال العلاج ببدائل النيكوتين، على الرغم من أن فعاليتها لا تزال مثيرة للجدل. المنتجات الدوائية. يزيد الفارينكلين والبوبروبيون والنورتريبتيلين من معدلات الإقلاع عن التدخين على المدى الطويل، ولكن يجب استخدامها كجزء من برنامج التدخل وليس كتدخل وحيد. برامج الإقلاع عن التدخين. يوفر برنامج الإقلاع المكون من خمس خطوات إطارًا لمقدمي الرعاية الصحية لاستخدامه لمساعدة المرضى على الإقلاع عن التدخين. الاستشارة المقدمة من قبل المتخصصين في مجال الصحة تزيد بشكل كبير من معدلات الإقلاع عن التدخين التلقائي. يؤدي الجمع بين العلاج الدوائي والدعم السلوكي إلى تحسين معدلات الإقلاع عن التدخين. التطعيمات لقاح الأنفلونزا ولقاح المكورات الرئوية يقلل التطعيم ضد الأنفلونزا من المرض الشديد والوفاة وخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية والعدد الإجمالي لحالات التفاقم. يوصى باللقاحات التي تحتوي على فيروسات ميتة أو حية معطلة لأنها أكثر فعالية في المرضى الأكبر سنا الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. يوصى بالتطعيم ضد المكورات الرئوية باستخدام PCV13 وPPSV23 لجميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا (انظر الجدول C2 في الملحق التكميلي). العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر نظرة عامة على الأدوية العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن يقلل من الأعراض، وتواتر وشدة التفاقم، ويحسن القدرة على ممارسة الرياضة والحالة الصحية. الأدوية الحالية لا تعكس التدهور طويل الأمد في وظائف الرئة. يتم عرض فئات الأدوية المستخدمة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في الملحق التكميلي الجدول C3. يعتمد الاختيار في كل فئة على توفر الأدوية وتكلفتها والاستجابة السريرية المواتية المتوازنة ضد الآثار الجانبية. يجب أن يكون كل نظام علاجي فرديًا لأن العلاقة بين شدة الأعراض ودرجة الانسداد وشدة التفاقم تختلف بين المرضى. تعمل موسعات القصبات الهوائية على زيادة FEV1 وتقليل التضخم الديناميكي أثناء الراحة وأثناء ممارسة التمارين الرياضية وتحسين الأداء البدني. عادة ما يتم وصف موسعات القصبات بشكل منتظم لمنع الأعراض أو تقليلها. السمية تعتمد على الجرعة. منبهات بيتا 2 الأدرينالية. تعمل منبهات بيتا2، بما في ذلك منبهات بيتا2 قصيرة المفعول (SABA) ومنبهات بيتا2 طويلة المفعول (LABA)، كعوامل تعمل على استرخاء العضلات الملساء في الشعب الهوائية. الراحة وحدوث عدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى الحساسين، تحدث ارتعاشات جسدية مفرطة لدى بعض المرضى الذين يتلقون جرعات أعلى من منبهات بيتا 2. مضادات المسكارين، إبراتروبيوم، وهو مضاد موسكاريني قصير المفعول، يوفر فوائد ناهض بيتا 2 قصير المفعول على الرئة. الوظيفة والحالة الصحية والحاجة إلى المنشطات عن طريق الفم. يعمل المضاد المسكاريني طويل المفعول (LAMA) على تحسين الأعراض وعلاج الحالات الصحية، ويزيد من فعالية إعادة التأهيل الرئوي ويقلل من عدد حالات التفاقم وحالات الاستشفاء المرتبطة بها. وقد أظهرت التجارب السريرية تأثيرًا أكبر على معدلات تفاقم علاج LAMA (تيوتروبيوم) مقابل علاج LABA. تم الإبلاغ عن زيادة طفيفة غير متوقعة في أحداث القلب والأوعية الدموية لدى مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يتلقون بانتظام بروميد الإبراتروبيوم. ذكرت دراسة كبيرة عدم وجود فرق في الوفيات أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو معدلات التفاقم عند استخدام تيوتروبيوم كجهاز استنشاق مسحوق جاف مقارنة بجهاز الاستنشاق Respimat®. ميثيل زانتينات. الثيوفيلين هو موسع قصبي معتدل في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر، ويحسن FEV1 وضيق التنفس عند إضافته إلى السالميتيرول. هناك بيانات محدودة ومتضاربة فيما يتعلق بتأثير الجرعات المنخفضة من الثيوفيلين على معدلات التفاقم. تعتمد السمية على الجرعة، وهي مشكلة لأن معظم التأثيرات تحدث عند الجرعات السامة. العلاج الموسع للقصبات: الجمع بين الأدوية ذات الآليات المختلفة ومدة العمل يمكن أن يزيد من درجة موسع القصبات مع انخفاض خطر الآثار الجانبية مقارنة بزيادة جرعة موسع قصبي واحد (الجدول 3). توجد مجموعات متعددة من LABA وLAMA في جهاز استنشاق واحد (الجدول S3). تعمل هذه المجموعات على تحسين وظائف الرئة مقارنة بالعلاج الوهمي ولها تأثير أكبر على النتائج التي أبلغ عنها المريض مقارنة بالعلاج الأحادي. يعمل LABA/LAMA على تحسين الأعراض والحالة الصحية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، وهو أكثر فعالية من العلاج الأحادي بموسعات القصبات الهوائية طويل المفعول للوقاية من التفاقم، ويقلل من التفاقم إلى حد أكبر من مجموعة ICS LABA. الجدول 3.موسعات الشعب الهوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

تعتبر موسعات القصبات الهوائية المستنشقة عنصرًا أساسيًا في علاج أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن وعادة ما يتم وصفها بشكل منتظم لمنع الأعراض أو تقليلها (مستوى الأدلة أ). الاستخدام المنتظم وحسب الحاجة لـ SABA أو SAMA يحسن FEV1 والأعراض (مستوى الأدلة أ). تتفوق مجموعات SABA وSAMA على العلاج الأحادي بالعقاقير في تحسين FEV1 والأعراض (مستوى الأدلة أ). تعمل LABAs وLAMAs على تحسين وظائف الرئة وضيق التنفس والحالة الصحية بشكل كبير وتقليل معدلات التفاقم (مستوى الأدلة أ). LAMAs لها تأثير أكبر على الحد من التفاقم مقارنة بـ LABAs (الدليل أ) وانخفاض حالات الاستشفاء (مستوى الأدلة ب). يزيد العلاج المركب مع LABA وLAMA من FEV1 ويقلل الأعراض مقارنة بالعلاج الأحادي (مستوى الأدلة A). العلاج المركب مع LABA وLAMA يقلل من عدد التفاقم مقارنة بالعلاج الأحادي (الدليل B) أو ICS/LABA (الدليل B). يزيد تيوتروبيوم من فعالية إعادة التأهيل الرئوي في تحسين الأداء البدني (مستوى الأدلة ب). للثيوفيلين تأثير موسع قصبي قليل في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر (الدليل أ)، والذي يرتبط بتأثيرات أعراضية متواضعة (الدليل ب).

الجدول 3.موسعات الشعب الهوائية في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

تعتبر موسعات القصبات الهوائية المستنشقة في مرض الانسداد الرئوي المزمن عنصرًا أساسيًا في إدارة الأعراض ويتم إعطاؤها عادة بشكل منتظم لمنع الأعراض أو تقليلها (الدليل أ). الاستخدام المنتظم وحسب الحاجة لـ SABA أو SAMA يحسن FEV1 والأعراض (الدليل أ). تعتبر توليفات SABA وSAMA متفوقة مقارنة بأي من الأدوية وحدها في تحسين FEV1 والأعراض (الدليل أ). تعمل LABAs وLAMAs على تحسين وظائف الرئة وضيق التنفس والحالة الصحية بشكل كبير وتقليل معدلات التفاقم (الدليل أ). LAMAs لها تأثير أكبر على الحد من التفاقم مقارنة بـ LABAs (الدليل أ)وانخفاض حالات الاستشفاء (الدليل ب). يؤدي الجمع بين العلاج باستخدام LABA وLAMA إلى زيادة حجم الزفير القسري (FEV). 1 ويقلل الأعراض مقارنة بالعلاج الأحادي (الدليل أ). العلاج المركب مع LABA وLAMA يقلل من التفاقم مقارنة بالعلاج الأحادي (الدليل ب)أو ICS/LABA (الدليل ب). تيوتروبيوم يحسن فعالية إعادة التأهيل الرئوي في زيادة أداء التمارين الرياضية (الدليل ب). يمارس الثيوفيلين تأثيرًا موسعًا قصبيًا صغيرًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر (الدليل أ) والذي يرتبط بفوائد أعراض متواضعة (الدليل ب).

العوامل المضادة للالتهابات التفاقم هو نقطة النهاية الأولية ذات الصلة سريريًا المستخدمة لتقييم فعالية الأدوية المضادة للالتهابات (الجدول 4). الجدول 4.العلاج المضاد للالتهابات في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة يعتبر ICS مع LABA أكثر فعالية من المكونات الفردية في تحسين وظائف الرئة والحالة الصحية وتقليل التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد جدًا (مستوى الأدلة أ). يزيد العلاج المنتظم باستخدام ICS من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي، خاصة عند المصابين بمرض شديد (مستوى الأدلة أ). العلاج الاستنشاقي الثلاثي ICS/LAMA/LABA يحسن وظائف الرئة والأعراض والحالة الصحية (مستوى الأدلة أ) ويقلل من التفاقم (مستوى الأدلة ب) مقارنة مع العلاج الأحادي ICS/LABA أو LAMA. الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم له العديد من الآثار الجانبية (الدليل أ) ولا يوجد دليل على الفائدة (الدليل ج). مثبطات PDE4 في المرضى الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية المزمن ومرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد والشديد للغاية وتفاقمه: o يعمل مثبط PDE4 على تحسين وظائف الرئة ويقلل من التفاقم المتوسط ​​إلى الشديد (مستوى الأدلة أ). o يعمل مثبط PDE4 على تحسين وظائف الرئة ويقلل من تفاقم المرض لدى المرضى الذين يتناولون جرعة ثابتة من تركيبة LABA/ICS (مستوى الأدلة B). مضادات حيوية العلاج طويل الأمد بالأزيثروميسين والإريثروميسين يقلل من التفاقم خلال عام واحد (مستوى الأدلة أ). يرتبط علاج أزيثروميسين بزيادة حدوث المقاومة البكتيرية (الدليل أ) وضعف السمع (الدليل ب). حال للبلغم / مضادات الأكسدة الاستخدام المنتظم لـ ACETYLCYSTEINE والكاربوسيستين يقلل من خطر التفاقم لدى بعض السكان (الدليل B). أدوية أخرى مضادة للالتهابات لا يمنع سيمفاستاتين التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المعرضين لخطر متزايد للتفاقم وبدون إشارة للعلاج بالستاتين (الدليل أ). ومع ذلك، تشير الدراسات الرصدية إلى أن الستاتينات قد يكون لها تأثير مفيد على بعض النتائج لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يتلقونها لإجراءات القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي (مستوى الأدلة C). لم يتم اختبار معدلات الليكوترين بشكل كافٍ في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الجدول 4.العلاج المضاد للالتهابات في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

يعد ICS مع LABA أكثر فعالية من المكونات الفردية في تحسين وظائف الرئة والحالة الصحية وتقليل التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من التفاقم ومرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد جدًا ( الأدلة أ). يزيد العلاج المنتظم بالـ ICS من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي خاصة عند المصابين بمرض شديد ( الأدلة أ). العلاج الثلاثي المستنشق لـ ICS/LAMA/LABA يحسن وظائف الرئة والأعراض والحالة الصحية ( الأدلة أ) ويقلل من التفاقم ( الأدلة ب) مقارنةً بالعلاج الأحادي ICS/LABA أو LAMA.

الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم

الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم له آثار جانبية عديدة ( الأدلة أ) مع عدم وجود دليل على الفوائد ( الأدلة ج).

مثبطات PDE4

في المرضى الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية المزمن، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الشديد إلى الشديد جدًا، ولديهم تاريخ من التفاقم: يعمل مثبط PDE4 على تحسين وظائف الرئة ويقلل من التفاقم المعتدل والشديد ( الأدلة أ). يعمل مثبط PDE4 على تحسين وظائف الرئة وتقليل التفاقم لدى المرضى الذين يتناولون مجموعات LABA/ICS بجرعة ثابتة ( الأدلة ب).

مضادات حيوية

العلاج طويل الأمد بالأزيثروميسين والإريثروميسين يقلل من التفاقم على مدار عام واحد ( الأدلة أ). يرتبط العلاج بالأزيثروميسين بزيادة حدوث المقاومة البكتيرية ( الأدلة أ) وضعف اختبار السمع ( الأدلة ب).

حال للبلغم / مضادات الأكسدة

الاستخدام المنتظم لـ NAC والكربوسستين يقلل من خطر التفاقم لدى مجموعات سكانية مختارة ( الأدلة ب).

عوامل أخرى مضادة للالتهابات

لا يمنع سيمفاستاتين التفاقم لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن المعرضين لخطر متزايد للتفاقم وبدون مؤشرات للعلاج بالستاتين ( الأدلة أ). ومع ذلك، تشير الدراسات الرصدية إلى أن الستاتينات قد يكون لها آثار إيجابية على بعض النتائج لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يتلقونها لمؤشرات القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي ( الأدلة ج). لم يتم اختبار معدلات الليكوترين بشكل كافٍ في مرضى الانسداد الرئوي المزمن.

يعتبر ICS الكورتيكوستيرويد المستنشق مع LABA أكثر فعالية من المكونات الفردية في تحسين وظائف الرئة والحالة الصحية وتقليل التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد جدًا (مستوى الأدلة أ). يزيد العلاج المنتظم باستخدام ICS من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي، خاصة عند المصابين بمرض شديد (مستوى الأدلة أ). العلاج الاستنشاقي الثلاثي ICS/LAMA/LABA يحسن وظائف الرئة والأعراض والحالة الصحية (مستوى الأدلة أ) ويقلل من التفاقم (مستوى الأدلة ب) مقارنة مع العلاج الأحادي ICS/LABA أو LAMA. الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم إن الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم له العديد من الآثار الجانبية (الدليل أ) ولا يوجد دليل على الفائدة (الدليل ج). مثبطات PDE4 في المرضى الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية المزمن، ومرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد والشديد للغاية وتفاقمه: o مثبط PDE4 يحسن وظائف الرئة ويقلل من التفاقم المعتدل والشديد (مستوى الأدلة أ). o يعمل مثبط PDE4 على تحسين وظائف الرئة ويقلل من تفاقم المرض لدى المرضى الذين يتناولون جرعة ثابتة من تركيبة LABA/ICS (مستوى الأدلة B). المضادات الحيوية العلاج طويل الأمد بالأزيثروميسين والإريثروميسين يقلل من التفاقم خلال عام واحد (مستوى الأدلة أ). يرتبط علاج أزيثروميسين بزيادة حدوث المقاومة البكتيرية (الدليل أ) وضعف السمع (الدليل ب). حال للبلغم/مضادات الأكسدة الاستخدام المنتظم لـ ACETYLCYSTEINE وcarbocysteine ​​يقلل من خطر التفاقم لدى بعض المجموعات السكانية (الدليل B). الأدوية الأخرى المضادة للالتهابات: لا يمنع سيمفاستاتين التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المعرضين لخطر متزايد للتفاقم ودون الحاجة إلى علاج الستاتين (الدليل أ). ومع ذلك، تشير الدراسات الرصدية إلى أن الستاتينات قد يكون لها تأثير مفيد على بعض النتائج لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يتلقونها لإجراءات القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي (مستوى الأدلة C). لم يتم اختبار معدلات الليكوترين بشكل كافٍ في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد وتفاقمه، تكون الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) بالاشتراك مع LABA أكثر فعالية من أي مكون بمفرده في تحسين وظائف الرئة والحالة الصحية وتقليل التفاقم. ومع ذلك، العلاج المركب لا يؤثر على البقاء على قيد الحياة. يؤدي استخدام ICS إلى ارتفاع معدل الإصابة بمرض القلاع الفموي والبحة في الصوت والجلد المزرق والالتهاب الرئوي. يشمل المرضى المعرضون لخطر متزايد للإصابة بالالتهاب الرئوي أولئك المدخنين الحاليين، الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا، والذين لديهم تاريخ من التفاقم السابق أو الالتهاب الرئوي، مؤشر كتلة الجسم (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. إعادة التأهيل والتعليم والحكم الذاتي إعادة التأهيل الرئوي إعادة التأهيل الرئوي هو تدخل شامل يعتمد على تقييم شامل للمرضى الداخليين يتبعه طرق علاج تتكيف مع المريض (على سبيل المثال، التدريب والتعليم والإدارة الذاتية وتدخلات تغيير السلوك لتحسين الصحة البدنية والنفسية وتشجيع الالتزام بالتعليمات المعززة للصحة). السلوكيات لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن). فوائد إعادة التأهيل الرئوي كبيرة (الجدول S5 في الملحق التكميلي). إعادة التأهيل الرئوي قد يقلل من حالات إعادة القبول والوفيات لدى المرضى بعد التفاقم الأخير (أقل من 4 أسابيع قبل دخول المستشفى). ومع ذلك، فإن بدء إعادة التأهيل الرئوي قبل الخروج من المستشفى قد يعرض فرص البقاء على قيد الحياة للخطر. إعادة التأهيل الرئوي عبارة عن إدارة متكاملة للمرضى تتضمن مجموعة من المتخصصين في الرعاية الصحية والإعدادات، بما في ذلك المرضى الداخليين و/أو المرضى الخارجيين و/أو الرعاية المنزلية. التعليم وإدارة الذات والرعاية الشاملة تعليم. إن الإقلاع عن التدخين، والاستخدام السليم لأجهزة الاستنشاق، والكشف المبكر عن التفاقم، واتخاذ القرار عند طلب المساعدة، والتدخلات الجراحية، والنظر في التدابير الوقائية هي أمثلة على موضوعات التدريس. الإدارة الذاتية. تدابير التنظيم الذاتي، واستخدام خطط مكتوبة متفق عليها للتعامل مع تفاقم الأعراض، يمكن أن تؤدي إلى انخفاض في المرض مما يؤدي إلى دخول المستشفى وجميع أسباب العلاج في المستشفى وتحسين الحالة الصحية. قد يتم تعويض الفوائد الصحية لبرامج الإدارة الذاتية لمرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق زيادة معدل الوفيات. التعميم في الحياة الحقيقية لا يزال صعبا. برامج الرعاية الشاملة. تعمل برامج الرعاية المتكاملة على تحسين النتائج السريرية، ولكن ليس الوفيات. ومع ذلك، فإن دراسة كبيرة متعددة المراكز في نظام رعاية طبية جيد التنظيم لا تؤكد ذلك. لا توفر ترتيبات التطبيب عن بعد الشاملة أي فوائد كبيرة. الدعم والتلطيف ونهاية الحياة ورعاية المسنين السيطرة على الأعراض والرعاية التلطيفية الهدف من الرعاية التلطيفية هو منع وتخفيف المعاناة وتحسين نوعية حياة المرضى وأسرهم، بغض النظر عن مرحلة المرض أو العلاجات الأخرى. يجب أن تهدف الجهود الملطفة إلى تخفيف ضيق التنفس والألم والقلق والاكتئاب والتعب وسوء التغذية. نهاية الحياة ورعاية المسنين يجب أن تشمل مناقشات الرعاية في نهاية الحياة المرضى وأسرهم. يمكن للتخطيط المسبق أن يقلل من قلق المرضى وعائلاتهم، ويضمن أن الرعاية تتوافق مع رغباتهم، ويتجنب العلاجات الغازية غير الضرورية وغير الضرورية والمكلفة. يوفر الجدول S6 في الملحق التكميلي طرقًا للرعاية التلطيفية ونهاية العمر والرعاية في مرحلة المسنين. طرق العلاج الأخرى العلاج بالأكسجين والتهوية الميكانيكية العلاج بالأكسجين. إن تناول الأكسجين على المدى الطويل (> 15 ساعة يوميًا) للمرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي المزمن يحسن البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشديد. لا يؤدي العلاج بالأكسجين على المدى الطويل إلى إطالة الوقت حتى الوفاة أو الاستشفاء لأول مرة ولا يوفر فوائد مستدامة لأي من النتائج المقاسة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر أثناء الراحة أو ممارسة التمارين الرياضية مع عدم تشبع الأكسجين الشرياني المعتدل. تنفس ما إذا كان ينبغي استخدام NPPV بشكل مزمن في المنزل لعلاج المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد والمزمن أثناء العلاج في المستشفى لا يزال غير مؤكد. وجدت الدراسات بأثر رجعي بيانات غير حاسمة. قدمت التجارب المعشاة ذات الشواهد أدلة متضاربة حول استخدام NPPV المنزلي على البقاء وإعادة القبول في مرض الانسداد الرئوي المزمن المفرط النشاط. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، يعمل ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر على تحسين البقاء على قيد الحياة وتجنب دخول المستشفى (الجدول S7 في الملحق التكميلي). العلاج التداخلي التدخلات الجراحية عمليات تقليل حجم الرئة. أكدت إحدى الدراسات أن مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من انتفاخ الفص العلوي وضعف تحمل التمارين بعد العملية الجراحية شهدوا تحسنًا في البقاء على قيد الحياة عند علاجهم بجراحة تصغير حجم الرئة (LVRS)، مقارنة بالعلاج الطبي. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع الأداء البدني لإعادة التأهيل بعد الرئة، لم يلاحظ أي اختلاف في البقاء على قيد الحياة بعد LVRS، على الرغم من تحسن الحالة الصحية وأداء التمارين الرياضية. لقد ثبت أن LVRS يؤدي إلى معدل وفيات أعلى من العلاج الطبي لانتفاخ الرئة الحاد لدى المرضى ≥ FEV1 20٪، وقد تبين أن انتفاخ الرئة المتجانس مع التصوير المقطعي عالي الدقة أو DLCO متوقع بنسبة ≥ 20٪. استئصال القولون. في المرضى المختارين الذين لديهم رئتين سليمتين نسبيًا، يرتبط استئصال القولون بانخفاض ضيق التنفس وتحسين وظائف الرئة والقدرة على ممارسة الرياضة. زرع الرئة. في بعض المرضى المختارين، تمت الإشارة إلى أن زراعة الرئة تعمل على تحسين الصحة والوظيفة ولكن ليس لإطالة فترة البقاء على قيد الحياة. تم الإبلاغ عن أن عمليات زرع الرئة الثنائية لها عمر أطول من عمليات زرع الرئة الفردية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، على وجه الخصوص<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر إدارةلمستقرمرض الانسداد الرئوي المزمن

مخاطر النقاط الرئيسية يجب أن تعتمد استراتيجية إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر على تقييم الأعراض الفردية ومستقبل المرض

وينبغي دعم جميع الأفراد الذين يدخنون للإقلاع عن التدخين.

أهداف العلاج الرئيسية هي الحد من الأعراض والمخاطر المستقبلية للتفاقم.

لا تقتصر استراتيجيات الإدارة على العلاجات الدوائية، وينبغي استكمالها بالتدخلات غير الدوائية المناسبة.

يجب أن تعتمد استراتيجية إدارة النقاط الرئيسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر على تقييم الأعراض الفردية وخطر التفاقم في المستقبل. يجب دعم جميع الأشخاص الذين يدخنون للإقلاع عن التدخين، فالهدف الرئيسي من العلاج هو تقليل الأعراض وخطر التفاقم في المستقبل. لا تقتصر استراتيجيات الإدارة على العلاج بالعقاقير، بل ينبغي استكمالها بالتدخلات غير الدوائية المناسبة. وينبغي أن تعتمد الإدارة الفعالة لمرض الانسداد الرئوي المزمن على التقييم الفردي بهدف الحد من الأعراض الحالية والمخاطر المستقبلية لتفاقم المرض (الشكل C1 في الملحق التكميلي). . نحن نقدم إجراءات البدء والتصعيد/التهدئة الشخصية بناءً على مستوى الأعراض لدى الفرد وخطر التفاقم. يعتمد أساس هذه التوصيات جزئيًا على الأدلة التي تم جمعها في التجارب المعشاة ذات الشواهد. وتهدف هذه المبادئ التوجيهية إلى دعم اتخاذ القرار الطبيب. تحديد عوامل الخطر والحد منها: يعد تدخين السجائر هو عامل الخطر الأكثر شيوعًا والذي يمكن تحديده بسهولة لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ وينبغي أن يوصى باستمرار الإقلاع عن التدخين للمدخنين. ويجب معالجة الحد من التعرض الشخصي الشامل للغبار والأبخرة والغازات المهنية، وكذلك المواد الخطرة الداخلية والخارجية. علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر العلاج الدوائي يمكن أن يقلل العلاج الدوائي من الأعراض، ويقلل من خطر التفاقم وشدته، ويحسن الصحة والقدرة على ممارسة الرياضة. يعتمد الاختيار في كل فئة على توفر الدواء واستجابة المريض وتفضيله (الجدول 5 - الجدول 5. النقاط الرئيسية لاستخدام موسعات القصبات الهوائية) الجدول 5.النقاط الرئيسية لاستخدام موسعات الشعب الهوائية

تُفضل LABAs وLAMAs على العوامل قصيرة المفعول باستثناء المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس العرضي فقط ( الأدلة أ). يمكن أن يبدأ المرضى بعلاج موسع قصبي طويل المفعول أو علاج موسع قصبي مزدوج طويل المفعول. في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المستمر، يجب تصعيد العلاج بموسع قصبي واحد إلى علاجين ( الأدلة أ). يوصى باستخدام موسعات القصبات الهوائية المستنشقة بدلاً من موسعات القصبات الفموية ( الأدلة أ). لا ينصح باستخدام الثيوفيلين ما لم تكن موسعات القصبات العلاجية الأخرى طويلة الأمد غير متوفرة أو لا يمكن تحمل تكلفتها ( الأدلة ب).

الجدول 6.النقاط الأساسية لاستخدام العوامل المضادة للالتهابات

لا ينصح بالعلاج الأحادي طويل الأمد باستخدام ICS (مستوى الأدلة A). يمكن النظر في العلاج طويل الأمد باستخدام ICS بالتزامن مع LABAs للمرضى الذين لديهم تاريخ من التفاقم على الرغم من العلاج المناسب بموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول (مستوى الأدلة أ). لا يوصى بالعلاج طويل الأمد بالستيروئيدات القشرية عن طريق الفم (مستوى الأدلة أ). في المرضى الذين يعانون من التفاقم على الرغم من LABA/ICS أو LABA/LAMA/ICS، والتهاب الشعب الهوائية المزمن وانسداد تدفق الهواء الشديد إلى الشديد جدًا، يمكن النظر في إضافة مثبط PDE4 (مستوى الأدلة B). بالنسبة للمدخنين السابقين الذين يعانون من تفاقم المرض على الرغم من العلاج المناسب، يمكن وصف الماكروليدات (الدليل ب). لا ينصح بالعلاج بالستاتين للوقاية من التفاقم (مستوى الأدلة أ). يوصى باستخدام مضادات الأكسدة المضادة للأكسدة فقط في المرضى المختارين (مستوى الأدلة أ).

الجدول 6.النقاط الرئيسية لاستخدام العوامل المضادة للالتهابات

لا ينصح بالعلاج الأحادي طويل الأمد باستخدام ICS ( الأدلة أ). يمكن النظر في العلاج طويل الأمد باستخدام ICS بالاشتراك مع LABAs للمرضى الذين لديهم تاريخ من التفاقم على الرغم من العلاج المناسب بموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول ( الأدلة أ). لا ينصح بالعلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم ( الأدلة أ). في المرضى الذين يعانون من التفاقم على الرغم من LABA/ICS أو LABA/LAMA/ICS، والتهاب الشعب الهوائية المزمن وانسداد تدفق الهواء الشديد إلى الشديد جدًا، يمكن التفكير في إضافة مثبط PDE4 ( الأدلة ب). في المدخنين السابقين الذين يعانون من تفاقم على الرغم من العلاج المناسب، يمكن أن تكون الماكروليدات يعتبر ( الأدلة ب). لا ينصح بالعلاج بالستاتين للوقاية من التفاقم ( الأدلة أ). يوصى باستخدام مضادات الأكسدة المضادة للأكسدة فقط في مرضى محددين ( الأدلة أ).

الجدول 7.النقاط الرئيسية لاستخدام العلاجات الدوائية الأخرى الجدول 7.النقاط الرئيسية لاستخدام العلاجات الدوائية الأخرى

قد يكون المرضى الذين يعانون من نقص وراثي حاد في مضاد التربسين ألفا-1 وانتفاخ الرئة مرشحين للعلاج بزيادة مضاد التربسين ألفا-1 ( الأدلة ب). لا يمكن التوصية بمضادات السعال ( الأدلة ج). لا يُنصح باستخدام الأدوية المعتمدة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي لمرض الانسداد الرئوي المزمن ( الأدلة ب). يمكن أخذ جرعات منخفضة من المواد الأفيونية عن طريق الفم أو الحقن في الاعتبار لعلاج ضيق التنفس لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن المصابين بمرض شديد ( الأدلة ب).

خوارزميات العلاج الدوائي يظهر في الشكل 3 نموذج مقترح للبدء ثم التصعيد اللاحق و/أو تخفيف التصعيد للإدارة الدوائية وفقًا للتقييم الفردي للأعراض وخطر التفاقم. في تقارير GOLD السابقة، تم تقديم توصيات للعلاج الأولي فقط. ومع ذلك، فإن العديد من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتلقون العلاج بالفعل ويعانون من عودة الأعراض المستمرة بعد العلاج الأولي، أو بشكل أقل شيوعًا مع حل بعض الأعراض التي قد تتطلب علاجًا أقل لاحقًا. ولهذا السبب نقدم الآن استراتيجيات التصعيد وخفض التصعيد. تعتمد التوصيات على بيانات الفعالية والسلامة المتوفرة. نحن نقر بأن تصعيد العلاج لم يتم اختباره بشكل منهجي؛ اختبارات تخفيف التصعيد محدودة أيضًا وتشمل ICS فقط. لا يوجد دليل مباشر يدعم التوصيات العلاجية للمرضى في المجموعتين C وD. وستتم مراجعة هذه التوصيات كدليل إضافي. أرز. 3.خوارزميات العلاج الدوائي من الدرجة الذهبية (تشير المربعات والأسهم المميزة إلى طرق العلاج المفضلة) الشكل 3.خوارزميات العلاج الدوائي حسب GOLD Grade المجموعة أيجب تقديم موسعات القصبات لجميع مرضى المجموعة (أ) لتقليل ضيق التنفس. يمكن أن تكون هذه موسعات قصبية قصيرة المفعول أو طويلة المفعول بناءً على تفضيلات المريض. يجب الاستمرار في استخدام موسعات القصبات الهوائية في حالة ملاحظة فائدة الأعراض. المجموعة بيجب أن يكون العلاج الأولي عبارة عن موسع قصبي طويل المفعول. تتفوق موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول على موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول التي يتم تناولها بشكل متقطع. لا يوجد دليل يوصي بفئة واحدة من موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول على أخرى لتخفيف الأعراض؛ يجب أن يعتمد الاختيار على استجابة المريض الفردية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المستمر أثناء العلاج الأحادي، يوصى باستخدام اثنين من موسعات القصبات الهوائية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس الشديد، يمكن النظر في العلاج الأولي بتوسيع القصبات الهوائية. المجموعة جيجب أن يكون العلاج الأولي عبارة عن موسع قصبي طويل المفعول. في دراستين متوازيتين، كان اختبار LAMA متفوقًا على LABA في منع التفاقم، لذلك نوصي بالبدء باستخدام LAMA في هذه المجموعة. قد يستفيد المرضى الذين يعانون من التفاقم المستمر من إضافة موسع قصبي ثانٍ طويل المفعول (LABA/LAMA)، أو استخدام مزيج من منبهات بيتا2 طويلة المفعول والكورتيكوستيرويدات المستنشقة (LABA/ICS). نظرًا لأن ICS يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي، فإن خيارنا الأساسي هو LABA/LAMA. المجموعة دنوصي بالبدء بمجموعة LABA/LAMA للأسباب التالية: § في الدراسات التي تشير إلى نتائج المرضى كنقطة النهاية الأولية، أظهرت مجموعة LABA/LAMA نتائج متفوقة مقارنة بموسع قصبي واحد. § تفوقت تركيبة LABA/LAMA على تركيبة LABA/ICS في منع التفاقم وتحسين نتائج المرضى الآخرين التي تم الحصول عليها في مرضى المجموعة D. § مرضى المجموعة D لديهم خطر متزايد للإصابة بالالتهاب الرئوي عند علاجهم بالـ ICS. إذا تم اختيار موسع قصبي واحد في البداية، يفضل LAMA للوقاية من التفاقم على أساس المقارنة مع LABAs. قد يكون LABA/ICS هو الخيار الأول للعلاج الأولي لدى بعض المرضى. قد يكون لدى هؤلاء المرضى تاريخ و/أو سمات توحي بوجود تداخل بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن و/أو ارتفاع الحمضات في الدم. بالنسبة للمرضى الذين يصابون بنوبات تفاقم إضافية عند علاج LABA/LAMA، فإننا نقدم طريقين بديلين: § تصعيد LABA/LAMA/ICS. § انتقال LABA/ICS. إذا لم يكن لعلاج LABA/ICS تأثير إيجابي على العواقب/أعراض التفاقم، فيمكن إضافة LAMA. إذا استمر المرضى الذين يعانون من LABA/LAMA/ICS في التفاقم، فيمكن أخذ الخيارات التالية بعين الاعتبار: § إضافة روفلوميلاست. يمكن أخذ هذا في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. العلاج غير الدوائي التعليم والإدارة الذاتية يجب أن يساعد تقييم المريض الفردي وتقييم المخاطر (على سبيل المثال، التفاقم، واحتياجات المريض، والتفضيلات، والأهداف الشخصية) في تصميم إدارة ذاتية شخصية. برامج إعادة التأهيل الرئوي يجب على المرضى الذين يعانون من مستوى عالٍ من الأعراض وخطر التفاقم (المجموعات B وC وD) المشاركة في برنامج إعادة التأهيل الكامل، مع مراعاة خصائص الفرد والأمراض المصاحبة. التدريب: يوفر الجمع بين التدريب المستمر أو التدريب المتقطع مع تدريب القوة نتائج أفضل من أي من الطريقتين. تعد إضافة تدريبات القوة إلى التدريبات الهوائية فعالة في زيادة القدرة على التحمل، ولكنها لا تحسن الصحة أو القدرة على ممارسة الرياضة. يزيد التدريب على تمرين الطرف العلوي من قوة الذراع وقدرته على التحمل ويحسن القدرة على أداء أنشطة الطرف العلوي. تعليم الحكم الذاتي يجب أن يتضمن البرنامج التعليمي الإقلاع عن التدخين؛ معلومات أساسية عن مرض الانسداد الرئوي المزمن. جوانب العلاج الطبي (أدوية الجهاز التنفسي وأجهزة الاستنشاق)؛ استراتيجيات لتقليل ضيق التنفس. نصيحة بشأن متى تطلب المساعدة؛ وربما مناقشة وجهات النظر وأسئلة نهاية الحياة. نهاية الحياة والرعاية التلطيفية يجب إبلاغ المرضى أنهم إذا أصيبوا بمرض خطير، فقد يحتاجون هم أو أفراد أسرهم إلى اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان من المحتمل متابعة دورة العناية المركزة لتحقيق أهدافهم العلاجية الشخصية. يجب مناقشة المحادثات البسيطة والمنظمة حول هذه السيناريوهات المحتملة أثناء استقرار حالة المرضى. يوصى بالدعم الغذائي للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية باستخدام المكملات الغذائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. التطعيم: يوصى بالتطعيم ضد الأنفلونزا لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. يوصى بالتطعيم ضد المكورات الرئوية بـ PCV13 وPPSV23 لجميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. يوصي PPSV23 أيضًا بمرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الأصغر سنًا الذين يعانون من حالات طبية كامنة كبيرة، بما في ذلك أمراض القلب والرئة المزمنة. العلاج بالأكسجين يشار إلى العلاج بالأكسجين على المدى الطويل للمرضى المستقرين الذين لديهم: PaO2 عند أو أقل من 7.3 كيلو باسكال (55 مم زئبق) أو SaO2 عند أو أقل من 88٪، مع أو بدون تأكيد فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم مرتين خلال فترة ثلاثة أسابيع؛ أو PaO2 بين 7.3 كيلو باسكال (55 ملم زئبق) و8.0 كيلو باسكال (60 ملم زئبق) أو SaO2 بنسبة 88%، في حالة وجود علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي، أو الوذمة المحيطية، أو قصور القلب الاحتقاني المشتبه به، أو كثرة الحمر (الهيماتوكريت > 55%). يتم أحيانًا استخدام دعم التنفس الصناعي NIV في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المستقر والشديد جدًا. يمكن اعتبار العلاج بالحقن خارج الوريد (NIV) في مجموعة مختارة من المرضى، خاصة أولئك الذين يعانون من فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء النهار والذين دخلوا المستشفى مؤخرًا، على الرغم من تضارب الأدلة بشأن فعاليته. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، يشار إلى ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. تنظير القصبات التداخلي والجراحة في مرضى مختارين يعانون من انتفاخ الرئة غير المتجانس أو المتجانس والتهاب مفرط كبير مقاوم لتحسين الرعاية الطبية، يمكن النظر في أنواع جراحية وتنظير القصبات لتقليل حجم الرئة (على سبيل المثال، الصمامات القصبية أحادية الاتجاه أو الحلقات الرئوية). في بعض المرضى المختارين الذين يعانون من فقاعات كبيرة، قد يتم إجراء عملية استئصال المثانة جراحيًا. في المرضى المختارين الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الشديد للغاية وليس لديهم موانع ذات صلة، يمكن التفكير في زراعة الرئة. يعتمد اختيار التخفيض الرئوي بالمنظار أو LVRS لعلاج الالتهاب المفرط لدى مريض نفاخي على عدد من العوامل، والتي تشمل: مدى وطبيعة انتفاخ الرئة المكتشف في التصوير المقطعي المحوسب. يتم قياس وجود التهوية الجانبية بين الفصوص من خلال سلامة الكسر على التصوير المقطعي المحوسب أو التقييم الفسيولوجي (انسداد البالون بالمنظار وتقييم التدفق)؛ التقييم المحلي عند تنفيذ الإجراء؛ تفضيلات المريض والأداء. يظهر الشكل 4 خوارزمية تصور الأنشطة المختلفة بناءً على السمات الإشعاعية والفسيولوجية. أرز. 4.الطرق التداخلية والجراحية بالمنظار لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الشكل 4.العلاجات التنظيرية والجراحية التداخلية لمرض الانسداد الرئوي المزمن تشمل معايير الإحالة لزراعة الرئة مرض الانسداد الرئوي المزمن مع مرض تقدمي، وغير مناسب لتقليل حجم الرئة بالمنظار أو الجراحة، ولديه درجة من 5 إلى 6، Pco2 > 50 ملم زئبق. فن. أو 6.6 كيلو باسكال و/أو Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7، فيف1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. تكتيكات التفاقم

النقاط الرئيسية تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو تفاقم حاد لأعراض الجهاز التنفسي مما يؤدي إلى علاج إضافي. يمكن أن يكون سبب التفاقم عدة عوامل. الأسباب الأكثر شيوعا هي التهابات الجهاز التنفسي. الهدف من علاج التفاقم هو تقليل الآثار السلبية للتفاقم الحالي ومنع الأحداث اللاحقة. يوصى باستخدام منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مع أو بدون مضادات الكولين قصيرة المفعول، كموسعات قصبية أولية لعلاج التفاقم. يجب أن يبدأ علاج الصيانة باستخدام موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول في أقرب وقت ممكن قبل الخروج من المستشفى. تعمل الكورتيكوستيرويدات الجهازية على تحسين وظيفة الرئة (FEV1)، والأكسجين، وتقليل وقت التعافي ومدة الإقامة في المستشفى. تعمل المضادات الحيوية، عند استخدامها، على تقصير وقت التعافي، وتقليل خطر الانتكاسات المبكرة، وفشل العلاج، وطول مدة الإقامة في المستشفى. لا ينصح باستخدام الميثيل زانتينات بسبب الآثار الجانبية. يجب أن تكون التهوية الإلزامية غير الجراحية هي الطريقة الأولى للتهوية المستخدمة لعلاج فشل الجهاز التنفسي الحاد. بعد التفاقم، يجب أن تبدأ التدابير المناسبة لمنع التفاقم

إدارة التفاقم

النقاط الرئيسية تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو تفاقم حاد في أعراض الجهاز التنفسي مما يؤدي إلى المزيد من الأعراض يمكن أن تعجل التفاقم بسبب عدة عوامل. الأسباب الأكثر شيوعا هي الجهاز التنفسي لا ينصح باستخدام الميثيل زانتينات بسبب الجانب يجب أن تكون التهوية الميكانيكية غير الغازية هي الطريقة الأولى للتهوية المستخدمة لعلاج التهابات الجهاز التنفسي الحادة بعد التفاقم، ينبغي اتخاذ التدابير المناسبة لمنع التفاقم. الهدف من علاج التفاقم هو تقليل التأثير السلبي للتفاقم الحالي ومنع حدوثه لاحقًا يوصى باستخدام منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مع أو بدون مضادات الكولين قصيرة المفعول، كموسعات قصبية أولية لعلاج الحالات الحادة. يجب البدء في علاج الصيانة باستخدام موسعات القصبات طويلة المفعول في أقرب وقت ممكن قبل المستشفى. تعمل الكورتيكوستيرويدات الجهازية على تحسين وظائف الرئة (FEV1). والأكسجين وتقصير وقت التعافي والاستشفاء. المضادات الحيوية، عند استخدامها، تقصر وقت التعافي، وتقلل من خطر الانتكاس المبكر، وفشل العلاج، والاستشفاء

تعد التفاقمات أحداثًا مهمة في إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن لأنها تؤثر سلبًا على الحالة الصحية ومعدلات الاستشفاء وإعادة القبول وتطور المرض. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) عبارة عن مجموعة من الأحداث المرتبطة عادةً بزيادة التهاب الشعب الهوائية وزيادة إنتاج المخاط وتكوين مصائد الغاز. زيادة ضيق التنفس هو العرض الرئيسي للتفاقم. تشمل الأعراض الأخرى زيادة البلغم والقيح وحجمه، بالإضافة إلى زيادة السعال والأزيز. بما أن الأمراض المصاحبة شائعة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، فيجب التمييز بين التفاقم ومتلازمة الشريان التاجي الحادة، وتفاقم قصور القلب الاحتقاني، والانسداد الرئوي، والالتهاب الرئوي. يتم تصنيف تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن على النحو التالي: خفيف (يُعالج بموسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول، SABDs فقط)، معتدل (يُعالج بـ SABDs بالإضافة إلى المضادات الحيوية و/أو الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم) أو شديد (يتطلب المريض دخول المستشفى أو زيارة غرفة الطوارئ). قد تترافق التفاقم الشديد مع فشل الجهاز التنفسي الحاد. تحدث التفاقم في المقام الأول بسبب الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي، على الرغم من أن الالتهابات البكتيرية والعوامل البيئية قد تؤدي أيضًا إلى بدء هذه الأحداث و/أو تكثيفها. قد تترافق التفاقم مع زيادة إنتاج البلغم، وإذا كانت قيحية، يمكن العثور على البكتيريا المسببة في البلغم. تدعم بعض الأدلة مفهوم ارتفاع مستويات اليوزينيات في الشعب الهوائية والرئتين والدم لدى نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. ترتبط التفاقم بزيادة البلغم أو قد تكون الحمضات في الدم أكثر استجابة للستيرويدات الجهازية على الرغم من أن هناك حاجة إلى مزيد من البيانات المستقبلية. 243 تستمر الأعراض عادةً من 7 إلى 10 أيام خلال فترة التفاقم، لكن بعض الأحداث قد تستمر لفترة أطول. وفي غضون 8 أسابيع، لم يتعاف 20% من المرضى إلى حالة ما قبل التفاقم. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن يزيد من الحساسية لأحداث إضافية. المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يعانون من تفاقم متكرر (يُعرف بـ ≥ 2 تفاقم سنويًا) لديهم نتائج صحية ووفيات أقل من المرضى الذين يعانون من تفاقم أقل تواتراً. تشمل العوامل الأخرى المرتبطة بزيادة خطر التفاقم و/أو شدة التفاقم زيادة نسبة حجم مقطع الشريان الرئوي إلى حجم مقطع الأبهر (أي النسبة > 1)، ونسبة أكبر من انتفاخ الرئة أو سماكة جدار مجرى الهواء المقاسة بالأشعة المقطعية على الصدر، و وجود التهاب الشعب الهوائية المزمن. خيارات العلاج الإعداد (الاختيار) العلاج (العلاج) أهداف علاج التفاقم هي تقليل العواقب السلبية للتفاقم الحالي، ومنع تطور الأحداث اللاحقة. اعتمادا على شدة التفاقم و/أو شدة المرض الأساسي، يمكن تنفيذ التفاقم في العيادات الخارجية أو المرضى الداخليين. يتم إجراء أكثر من 80٪ من حالات التفاقم في العيادات الخارجية باستخدام موسعات الشعب الهوائية والكورتيكوستيرويدات والمضادات الحيوية. ترد مؤشرات الاستشفاء في حالة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن في الجدول S10 في الملحق التكميلي. عندما يحضر المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى غرفة الطوارئ، يجب إعطاؤهم أكسجينًا إضافيًا وتقييمهم لتحديد ما إذا كان التفاقم يهدد حياتهم ويتطلب النظر في التهوية غير الجراحية والعناية المركزة والقبول في وحدة الجهاز التنفسي. التشخيص على المدى الطويل بعد العلاج في المستشفى بسبب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ضعيف. معدل الوفيات لمدة خمس سنوات حوالي 50٪. تشمل العوامل المرتبطة بالنتائج السيئة التقدم في السن، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم، والأمراض المصاحبة (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية أو سرطان الرئة)، والاستشفاء السابق لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والشدة السريرية لمؤشر التفاقم، والحاجة إلى علاج طويل الأمد بالأكسجين عند الخروج. المرضى الذين يعانون من ارتفاع معدل انتشار وشدة أعراض الجهاز التنفسي، وتدني نوعية الحياة، ووظيفة الرئة الأسوأ، وانخفاض الأداء البدني، وانخفاض كثافة الرئة، وسماكة جدار الشعب الهوائية عند التصوير المقطعي، لديهم خطر متزايد للوفاة بعد التفاقم الحاد. تم تلخيص النقاط الرئيسية لإدارة جميع التفاقمات في الجدول 8. الجدول 8.النقاط الرئيسية لإدارة التفاقم

يوصى باستخدام منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مع أو بدون مضادات الكولين قصيرة المفعول، كموسعات قصبية أولية لعلاج التفاقم (مستوى الأدلة C). تعمل الكورتيكوستيرويدات الجهازية على تحسين وظيفة الرئة (FEV1)، والأكسجين، وتقليل وقت التعافي ومدة الإقامة في المستشفى. يجب ألا تتجاوز مدة العلاج 5-7 أيام (مستوى الأدلة أ). يمكن للمضادات الحيوية، عند استخدامها، أن تقصر وقت التعافي، وتقلل من خطر الانتكاس المبكر، وفشل العلاج، ومدة الإقامة في المستشفى. يجب أن تكون مدة العلاج 5-7 أيام (مستوى الأدلة ب). لا يُنصح باستخدام الميثيل زانتينات بسبب زيادة الآثار الجانبية (الدليل ب). نيف ( التهوية الميكانيكية غير الغازيةيجب أن تكون التهوية الميكانيكية غير الباضعة هي الطريقة الأولى للتهوية المستخدمة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من فشل تنفسي حاد وليس لديهم موانع مطلقة لأنها تحسن تبادل الغازات، وتقلل من عمل التنفس والحاجة إلى التنبيب، وتقلل من مدة الإقامة في المستشفى، وتحسن البقاء على قيد الحياة (مستوى الأدلة). أ).

الجدول 8.النقاط الرئيسية لإدارة التفاقم

يوصى باستخدام منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مع أو بدون مضادات الكولين قصيرة المفعول، كموسعات قصبية أولية لعلاج التفاقم الحاد. (الدليل ج).

تعمل الكورتيكوستيرويدات الجهازية على تحسين وظائف الرئة (FEV1)، والأكسجين وتقصير وقت الشفاء ومدة العلاج في المستشفى. يجب ألا تزيد مدة العلاج عن 5-7 أيام (الدليل أ).

يمكن للمضادات الحيوية، عند استخدامها، أن تقصر وقت التعافي، وتقلل من خطر الانتكاس المبكر، وفشل العلاج، ومدة العلاج في المستشفى. يجب أن تكون مدة العلاج 5-7 أيام (الدليل ب).

لا ينصح باستخدام الميثيل زانتينات بسبب زيادة آثارها الجانبية (الدليل ب).

نيف( التهوية الميكانيكية غير الغازية)يجب أن تكون طريقة التهوية الأولى المستخدمة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من فشل تنفسي حاد وليس لديهم موانع مطلقة لأنها تحسن تبادل الغازات، وتقلل من عمل التنفس والحاجة إلى التنبيب، وتقلل مدة العلاج في المستشفى، وتحسن البقاء على قيد الحياة. (الدليل أ).

العلاج من الإدمان فئات الأدوية الأكثر استخدامًا لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي موسعات القصبات الهوائية والكورتيكوستيرويدات والمضادات الحيوية. موسعات الشعب الهوائية. إن منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مع أو بدون مضادات الكولين قصيرة المفعول، هي موسعات القصبات الهوائية الأولية الموصى بها لعلاج التفاقم الحاد. لا يوجد فرق كبير في FEV1 عند استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDIs) (مع أو بدون جهاز استنشاق) أو البخاخات لتوصيل العامل، على الرغم من أن الأخير قد يكون طريقًا أبسط للتسليم في المرضى المنهكين. لا ينصح باستخدام الميثيل زانتينات عن طريق الوريد بسبب آثاره الجانبية. الجلايكورتيكويدات. الكورتيكوستيرويدات الجهازية أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن تقلل من وقت التعافي وتحسن FEV1. كما أنها تعمل على تحسين الأوكسجين، وخطر الانتكاس المبكر، وفشل العلاج، ومدة الإقامة في المستشفى. الجرعة الموصى بها هي 40 ملغ من البريدنيزولون يوميًا لمدة 5 أيام. يكون العلاج بالبريدنيزولون عن طريق الفم فعالاً بنفس القدر عندما يُعطى عن طريق الوريد. قد تكون الجلايكورتيكويدات أقل فعالية في علاج التفاقم لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات اليوزينيات في الدم. مضادات حيوية. لا يزال استخدام المضادات الحيوية أثناء التفاقم مثيرًا للجدل. تدعم الأدلة استخدام المضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من التفاقم وزيادة قيح البلغم. أفادت إحدى المراجعات أن المضادات الحيوية خفضت خطر الوفاة بنسبة 77%، وفشل العلاج بنسبة 53%، وصديد البلغم بنسبة 44%. العلاج بالمضادات الحيوية التي تستهدف البروكالسيتونين قد يقلل من التعرض للمضادات الحيوية والآثار الجانبية بنفس الفعالية السريرية. أفادت دراسة أجريت على المرضى الذين يعانون من تفاقم يتطلب تهوية ميكانيكية (غزوية أو غير جراحية) زيادة في معدل الوفيات وزيادة في متوسط ​​الالتهاب الرئوي المستشفوي عندما لم يتم إعطاء المضاد الحيوي. يجب وصف المضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد والذين لديهم ثلاثة أعراض أساسية: زيادة ضيق التنفس، وحجم البلغم، وقيح البلغم. هناك عرضان أساسيان إذا كانت زيادة قيح البلغم أحد العرضين؛ أو تتطلب تهوية ميكانيكية (غزوية أو غير غازية). المدة الموصى بها للعلاج المضاد للبكتيريا هي 5-7 أيام. يجب أن يعتمد اختيار المضاد الحيوي على النمط المحلي للمقاومة البكتيرية. عادةً ما يكون العلاج التجريبي الأولي هو الأمينوبنسلين مع حمض الكلافولانيك أو الماكروليدات أو التتراسيكلين. في المرضى الذين يعانون من تفاقم متكرر، وتقييد شديد في تدفق الهواء، و/أو تفاقم يتطلب تهوية ميكانيكية، يتم إجراء زراعة البلغم أو مواد الرئة الأخرى لتحديد وجود مسببات الأمراض المقاومة. يعتمد مسار الإعطاء على قدرة المريض على تناول الطعام والحركية الدوائية للمضادات الحيوية. دعم الجهاز التنفسي العلاج بالأوكسجين. يجب معايرة الأكسجين الإضافي لتحسين نقص الأكسجة في الدم مع تشبع مستهدف يتراوح بين 88-92%. بمجرد بدء الأكسجين، يجب فحص غازات الدم للتأكد من حصول الأكسجين بشكل مرض دون احتباس ثاني أكسيد الكربون و/أو تفاقم الحماض. تنفس يحتاج بعض المرضى إلى دخول وحدة العناية المركزة. قد يكون استقبال المرضى الذين يعانون من تفاقم شديد إلى مستوى معتدل أو وحدات العلاج التنفسي الخاصة مناسبًا إذا كانت هناك مهارات ومعدات كافية من الموظفين لإدارة الفشل التنفسي الحاد. التهوية الميكانيكية غير الغازية. يُفضل استخدام Niv على التهوية الغازية باعتباره الوسيلة الأولية للتهوية لعلاج فشل الجهاز التنفسي الحاد لدى المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن. تمت دراسة NIV في تجارب سريرية عشوائية أظهرت معدل نجاح يتراوح بين 80-85%. يتم تقليل معدلات الوفيات والتنبيب مع NIV. التهوية الميكانيكية الغازية. تشمل مؤشرات التهوية الميكانيكية الغازية أثناء التفاقم الفشل في الاستجابة لإدارة NIV الأولية. المرضى الذين لا يستجيبون للتهوية غير الباضعة كعلاج أولي ويتلقون تهوية باضعة كعلاج إنعاش لاحق، تزيد لديهم معدلات الإصابة بالأمراض، ومدة الإقامة في المستشفى، وزيادة معدل الوفيات. الخروج من المستشفى والمتابعة وارتبط الفشل في تقييم قياس التنفس وتحليل غازات الدم الشرياني بإعادة القبول والوفيات. وترتبط الوفيات بعمر المريض، ووجود فشل تنفسي حاد، والحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي، والأمراض المصاحبة، بما في ذلك القلق والاكتئاب. تمت دراسة مجموعة من التدخلات عند الخروج من المستشفى، وتشمل التثقيف، وتحسين العلاج الدوائي، ومراقبة وتصحيح تقنية الاستنشاق، والتقييم والإدارة المثلى للأمراض المصاحبة، وإعادة التأهيل المبكر، والمراقبة عن بعد، والاتصال المستمر بالمريض. هناك أدلة كافية على أنها تؤثر على معدلات إعادة القبول، أو الإلحاح على المدى القصير، أو فعالية التكلفة. - المتابعة المبكرة أثناء المتابعة<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). مرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض ذات الصلة

النقاط الرئيسية غالبًا ما يتعايش مرض الانسداد الرئوي المزمن مع أمراض أخرى (أمراض مصاحبة) قد تؤثر بشكل كبير على نتائج المريض. لا ينبغي أن يؤدي وجود أمراض مصاحبة إلى تغيير علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن ويجب علاج الأمراض المصاحبة وفقًا للمعايير المعتادة بغض النظر عن وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن. عندما يكون مرض الانسداد الرئوي المزمن جزءًا من خطة رعاية المرضى المتعددين، يجب توجيه الاهتمام لضمان بساطة العلاج وتقليل الإفراط الدوائي .

غالبًا ما يتم دمج مرض الانسداد الرئوي المزمن مع أمراض أخرى (الاعتلال المشترك)، والتي يمكن أن يكون لها تأثير كبير على التشخيص. تحدث بعضها بشكل مستقل عن مرض الانسداد الرئوي المزمن، في حين أن البعض الآخر قد يكون مرتبطًا سببيًا بعوامل الخطر الشائعة، أو أن مرضًا واحدًا يزيد من خطر أو شدة أمراض أخرى. يجب أن تتضمن إدارة المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن تحديد وعلاج الأمراض المصاحبة له، والأكثر شيوعًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن مذكورة أدناه. أمراض القلب والأوعية الدموية سكتة قلبيةيتراوح معدل انتشار قصور القلب الانقباضي أو الانبساطي لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن من 20 إلى 70%. قد يحاكي قصور القلب غير المشخص أو يصاحب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. في 40٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يتم تهويتهم ميكانيكيًا لأن فشل الجهاز التنفسي المفرط يشير إلى خلل في البطين الأيسر. العلاج بحاصرات بيتا 1 يحسن البقاء على قيد الحياة في قصور القلب المزمن ويوصى به. يجب استخدام حاصرات ß1 الانتقائية. نقص تروية القلبهناك خطر متزايد لتلف عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المصاحب والذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. المرضى الذين يظهرون تروبونينات قلبية غير طبيعية لديهم خطر متزايد للنتائج الضارة، بما في ذلك الوفيات على المدى القصير (30 يومًا) والوفيات على المدى الطويل. عدم انتظام ضربات القلبيعد عدم انتظام ضربات القلب شائعًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن والعكس صحيح. الرجفان الأذيني شائع ويرتبط مباشرة بـ FEV1. تم وصف موسعات القصبات الهوائية سابقًا على أنها عوامل محتملة لاضطراب النظم؛ ومع ذلك، تشير البيانات المتاحة إلى ملف تعريف أمان مقبول عمومًا لمنبهات بيتا 2 طويلة المفعول، ومضادات الكولين (والكورتيكوستيرويدات المستنشقة). أمراض الأوعية الدموية الطرفية: في مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بجميع مستويات الخطورة، تم تشخيص إصابة 8.8% منهم بمرض الشريان المحيطي (PAD)، وهو أعلى من المجموعة الضابطة غير المصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن (1.8%). في مرض الانسداد الرئوي المزمن، تم الإبلاغ عن أن المرضى الذين يعانون من مرض الشريان المحيطي لديهم قدرة وظيفية أسوأ وحالة صحية أسوأ من أولئك الذين لا يعانون من مرض الشريان المحيطي. ارتفاع ضغط الدمارتفاع ضغط الدم الشرياني هو الاعتلال المشترك الأكثر شيوعًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن وقد يكون له آثار على التشخيص. هشاشة العظامغالبًا ما ترتبط هشاشة العظام بانتفاخ الرئة وانخفاض مؤشر كتلة الجسم وانخفاض كتلة الدهون. إن انخفاض كثافة المعادن في العظام والكسور أمر شائع في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن حتى بعد تعديل جرعة الستيرويد، والعمر، وسنوات التدخين، وتاريخ التدخين، وتفاقم المرض. وقد تم العثور على علاقة بين الكورتيكوستيرويدات المستنشقة والكسور في الدراسات الدوائية الوبائية. تزيد الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل كبير من خطر الإصابة بهشاشة العظام. القلق والاكتئابيرتبط القلق والاكتئاب بسوء التشخيص. مرض الانسداد الرئوي المزمن وسرطان الرئةالعلاقة بين انتفاخ الرئة وسرطان الرئة أقوى من تلك الموجودة بين تقييد تدفق الهواء وسرطان الرئة. الشيخوخة والتاريخ الطويل للتدخين يزيد من المخاطر. أظهرت دراستان للتصوير المقطعي المحوسب للصدر بجرعة منخفضة (LDCT) تحسنًا في معدل البقاء على قيد الحياة لدى الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و74 عامًا والذين كانوا مدخنين أو أولئك الذين أقلعوا عن التدخين خلال الـ 15 عامًا الماضية مع تاريخ من التدخين لا يقل عن 30 عامًا. يوصى الآن باستخدام LDCT في الولايات المتحدة للمرضى الذين تنطبق عليهم هذه التركيبة السكانية؛ ومع ذلك، هذه ليست ممارسة عالمية. متلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكريتعد المتلازمة الأيضية ومرض السكري أكثر شيوعًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن ومن المرجح أن يؤثر هذا الأخير على التشخيص. معدل انتشار متلازمة التمثيل الغذائي هو أكثر من 30٪. الارتجاع المعدييعد الارتجاع المعدي المريئي عامل خطر مستقل للتفاقم ويرتبط بتدهور الحالة الصحية. توسع القصباتيرتبط توسع القصبات بمدة أطول لتفاقم انقطاع التنفس أثناء النوم وزيادة معدل الوفيات. توقف التنفس أثناء النوم(انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم OSA) المرضى الذين يعانون من "متلازمة التداخل" (COPD وOSA) لديهم تشخيص أسوأ من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو OSA. إن أحداث انقطاع التنفس لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي الانسدادي (OSA) ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) يعانون من نقص الأكسجة في الدم وعدم انتظام ضربات القلب بشكل أكثر عمقًا ويكونون أكثر عرضة للإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي أثناء النهار مقارنة بالمرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي الانسدادي (OSA) أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وحدهم. وصف مستويات الأدلة الملاحق التكميلية الجدول C1: وصف مستويات الأدلة الجدول C2: التطعيم في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المستقر الجدول S3: أدوية الدعم شائعة الاستخدام لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الجدول S4: العلاجات الدوائية الأخرى الجدول S5: إعادة التأهيل الرئوي والإدارة الذاتية والرعاية المتكاملة لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الجدول S6: الرعاية التلطيفية والرعاية في نهاية العمر لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الجدول S7: العلاج بالأكسجين والتهوية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر الجدول S8: العلاجات التداخلية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر الشكل S1: أهداف العلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر الجدول S9: النقاط الرئيسية لاستخدام العلاجات غير الدوائية الجدول S10 المؤشرات المحتملة للقبول الجدول S11: معايير التفريغ و توصيات لجدول المتابعة S12: التدخلات لتقليل تكرار تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ملفات إضافية

• الملحق التكميلي

الجداول والأشكال الملفات الموجودة في ملحق البيانات هذا:الملحق التكميلي - الجدول S1: وصف مستويات الأدلة الجدول S2: التطعيم ضد مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر الجدول S3: أدوية الصيانة شائعة الاستخدام في مرض الانسداد الرئوي المزمن الجدول S4: العلاجات الدوائية الأخرى الجدول S5: إعادة التأهيل الرئوي والإدارة الذاتية والرعاية التكاملية في مرض الانسداد الرئوي المزمن الجدول S6: الرعاية التلطيفية ونهاية الحياة ورعاية المسنين في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الجدول S7: العلاج بالأكسجين ودعم التنفس الصناعي في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المستقر الجدول S8: العلاج التداخلي في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المستقر الشكل S1: أهداف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المستقر الجدول S9: النقاط الرئيسية لاستخدام غير- العلاجات الدوائية الجدول S10: المؤشرات المحتملة لتقييم الاستشفاء الجدول S11: معايير الخروج وتوصيات المتابعة الجدول S12: التدخلات التي تقلل من تكرار تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن الجدول S1. وصف مستويات الأدلة

فئة الأدلة	مصادر الأدلة	تعريفات
أ	التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) RCTs هي معظم الأدلة على الجودة العالية دون أي قيود أو تحيز كبير	الأدلة على نقاط النهاية للتجارب المعشاة ذات الشواهد المصممة جيدًا والتي توفر استنتاجات متسقة في السكان والتي يتم تقديم توصيات بشأنها دون قيود مهمة تتطلب أدلة عالية الجودة؛؛ تجربتان سريريتان تتضمنان عددًا كبيرًا من الأشخاص، أو تجربة واحدة ذات شواهد ذات شواهد عالية الجودة تتضمن عددًا كبيرًا من المرضى دون أي تحيز
في	التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات القيود المهمة مجموعة محدودة من الأدلة	تنطبق الأدلة المستمدة من التجارب السريرية العشوائية التي تشمل عددًا محدودًا فقط من المرضى، أو تحليلات ما بعد المستشفى أو المجموعات الفرعية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التحليلات التلوية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أيضًا عندما يكون هناك العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد، أو عندما تكون هناك قيود مهمة واضحة (أوجه القصور المنهجية، والأعداد الصغيرة، والمدة القصيرة). أو عينات من مجتمع يختلف عن المجتمع المستهدف والتوصيات، أو أن النتائج غير متسقة إلى حد ما
ج	الدراسات غير العشوائية الدراسات الرصدية	الأدلة من الدراسات غير المنضبطة أو غير العشوائية أو من الدراسات الرصدية
د	إجماع حكم اللجنة	يتم اعتبار لجنة القرار بالإجماع لتقديم إرشادات قيمة ولكن الأدبيات السريرية حول هذا الموضوع غير كافية. يعتمد إجماع اللجنة على الخبرة السريرية أو المعرفة التي لا تستوفي المعايير المذكورة أعلاه

طاولة S1.وصف مستويات الأدلة

الأدلة مصادر الأدلة فئة التعريف
أ	الأدلة المعشاة ذات الشواهد هي من نقاط النهاية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التي صممت تجارب معشاة ذات شواهد توفر نتائج متسقة في السكان والتي تم من أجلها تقديم مجموعة غنية من التوصيات عالية الجودة دون أي دليل دون أي قيود مهمة. القيد أو التحيز الكبير يتطلب أدلة عالية الجودة من ؛؛ تجربتان سريريتان تتضمنان عددًا كبيرًا من الأشخاص، أو تجربة RCT واحدة عالية الجودة تتضمن أعدادًا كبيرة من المرضى دون أي تحيز.
الخامس	الأدلة المعشاة ذات الشواهد هي من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي تتضمن فقط تجارب (RCTs) مع عدد محدود مهم من المرضى، أو تحليلات مجموعة فرعية لاحقة أو محدودة للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التحليلات التلوية للتجارب المعشاة ذات الشواهد. مجموعة محدودة من الأدلة تنطبق أيضًا عند وجود عدد قليل من التجارب المعشاة ذات الشواهد، أو عندما تكون هناك قيود مهمة واضحة (العيوب المنهجية، أو الأعداد الصغيرة، أو المدة القصيرة، التي يتم إجراؤها في مجتمع يختلف عن المجتمع المستهدف للتوصية، أو تكون النتائج غير متسقة إلى حد ما).
ج	التجارب غير المعشاة: الأدلة تأتي من نتائج التجارب غير المنضبطة أو غير المعشاة أو من الدراسات الرصدية والدراسات الرصدية.
د	حكم إجماعي من قبل اللجنة يعتبر توفير التوجيه أمرًا ذا قيمة
	لكن الأدبيات السريرية تتناول هذا الموضوع
	غير كافية.
	ويستند إجماع الفريق على السريرية
	الخبرة أو المعرفة التي لا
	تلبية المعايير المذكورة أعلاه.

الجدول S2.التطعيم لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر الجدول S2.التطعيم لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

التطعيم ضد الأنفلونزا يقلل من المرض الخطير والوفاة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن (شهادة في). يقلل لقاح المكورات الرئوية متعدد السكاريد 23 (PPSV23) من حدوث الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين تتراوح أعمارهم بين< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (شهادةفي). في عموم السكان البالغين؛؛ 65 عامًا: لقاح المكورات الرئوية المترافق 13 التكافؤ (PCV13) يقلل من تجرثم الدم ومرض المكورات الرئوية الخطير (شهادة في).

الجدول ج3.أدوية الدعم شائعة الاستخدام لمرض الانسداد الرئوي المزمن طاولة S3.أدوية الصيانة شائعة الاستخدام في مرض الانسداد الرئوي المزمن
(إصدار 2011)
الجدول S4.العلاجات الدوائية الأخرى الجدول S4.العلاجات الدوائية الأخرى

ألفا-1 مضاد التربسين زيادة مُعَالَجَة

قد يؤدي العلاج بالتعزيز الوريدي إلى إبطاء تطور انتفاخ الرئة ( شهادةفي).

مضادات السعال

لا يوجد دليل على فائدة مضادات السعال في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) شهادةج).

موسعات الأوعية الدموية

لا تعمل موسعات الأوعية الدموية على تحسين النتائج وقد تؤدي إلى تفاقم عملية الأوكسجين ( شهادةفي).

طاولةS5. إعادة التأهيل الرئوي والإدارة الذاتية والرعاية الشاملة لمرض الانسداد الرئوي المزمن

إعادة التأهيل الرئوي يؤدي إعادة التأهيل الرئوي إلى تحسين ضيق التنفس والحالة الصحية والقدرة على ممارسة التمارين الرياضية لدى المرضى المستقرين ( مستوى الأدلة أ). إعادة التأهيل الرئوي يقلل من دخول المستشفى لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم حديث (:5 4 أسابيع قبل دخول المستشفى) (مستوى الأدلة ب)). التعليم والحكم الذاتي التعليم في حد ذاته ليس فعالا ( مستوى الأدلة ج). إدارة الذات مع التواصل مع الطبيب تحسن الحالة الصحية وتقلل من دخول المستشفيات وزيارات أقسام الطوارئ ( برهان ب). البرامجالرعاية المتكاملة الرعاية المتكاملة والتطبيب عن بعد ليس لهما أي فائدة في هذا الوقت (مستوى الأدلة ب).

طاولة S5.إعادة التأهيل الرئوي والإدارة الذاتية والرعاية التكاملية في مرض الانسداد الرئوي المزمن

رئوي إعادة تأهيل

يؤدي إعادة التأهيل الرئوي إلى تحسين ضيق التنفس والحالة الصحية وتحمل التمارين لدى المرضى المستقرين ( شهادةأ). إعادة التأهيل الرئوي يقلل من دخول المستشفى لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم حديث (:5 4 أسابيع من دخول المستشفى السابق) ( شهادةفي).

تعليم و الإدارة الذاتية

التعليم وحده ليس فعالا ( شهادةج). يؤدي تدخل الإدارة الذاتية مع التواصل مع أخصائي الرعاية الصحية إلى تحسين الحالة الصحية وتقليل حالات الاستشفاء وزيارات قسم الطوارئ ( شهادةفي).

متكامل رعايةالبرامج

الرعاية المتكاملة والرعاية الصحية عن بعد ليس لها أي فائدة في هذا الوقت ( شهادةفي).

طاولةS6.الرعاية التلطيفية في نهاية الحياة ورعاية المسنين لمرض الانسداد الرئوي المزمن طاولة S6.الرعاية التلطيفية ونهاية الحياة ورعاية المسنين في مرض الانسداد الرئوي المزمن

يمكن للمواد الأفيونية والتحفيز الكهربائي العصبي العضلي (NMES) والأكسجين والمراوح التي تنفخ الهواء على الوجه أن تخفف من ضيق التنفس (الدليل ج). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية، قد تؤدي المكملات الغذائية إلى تحسين قوة عضلات الجهاز التنفسي والحالة الصحية العامة (شهادةفي). يمكن تحسين الإرهاق من خلال تعليم الإدارة الذاتية، وإعادة التأهيل الرئوي، والدعم الغذائي، والتدخلات بين العقل والجسم. (الدليل ب).

طاولةس7. العلاج بالأكسجين والتهوية الميكانيكية في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

العلاج بالأوكسجين تعمل مكملات الأكسجين على المدى الطويل على تحسين البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشرياني المزمن الشديد أثناء الراحة ( الأدلة أ). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر والراحة المعتدلة أو عدم تشبع الشرايين الناجم عن ممارسة الرياضة، لا يؤدي إعطاء العلاج المستمر بالأكسجين إلى إطالة الوقت حتى الوفاة أو الاستشفاء الأول أو يوفر فوائد مستدامة في الحالة الصحية، ووظيفة الرئة، ومسافة المشي لمدة 6 دقائق ( الأدلة أ). الأكسجين أثناء الراحة عند مستوى سطح البحر لا يستبعد تطور نقص الأكسجة الشديد عند السفر جواً ( مستوى الأدلة ج). التهوية الميكانيكية قد يؤدي NPPV إلى تحسين البقاء على قيد الحياة في المستشفى لدى مرضى محددين بعد دخول المستشفى مؤخرًا، خاصة في أولئك الذين يعانون من فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء النهار الشديد والمستمر (PaCO2 ؛؛ 52 ملم زئبق) ( الأدلة ب).

طاولة س7.العلاج بالأكسجين ودعم التنفس الصناعي في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

الأكسجينمُعَالَجَة

تزداد الإدارة طويلة الأمد لبقاء الأكسجين في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشرياني المزمن الشديد أثناء الراحة ( شهادةأ). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر والراحة المعتدلة أو عدم تشبع الشرايين الناجم عن ممارسة الرياضة، فإن وصف الأكسجين على المدى الطويل لا يطيل الوقت حتى الوفاة أو العلاج الأول في المستشفى أو يوفر فائدة مستدامة في الحالة الصحية ووظيفة الرئة ومسافة 6 دقائق سيرًا على الأقدام ( شهادةأ). لا يستبعد استراحة الأكسجين عند مستوى سطح البحر تطور نقص الأكسجة الشديد عند السفر جواً ( شهادةج).

تهوية يدعم

قد يؤدي NPPV إلى تحسين البقاء على قيد الحياة بدون دخول المستشفى لدى مرضى محددين بعد دخول المستشفى مؤخرًا، خاصة في أولئك الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المستمر أثناء النهار. (PaCO2؛؛ 52 ملم زئبق) ( شهادةفي).

الجدول S8. العلاج الجراحي لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

العمليات الجراحية لتقليل سعة الرئة تعمل جراحة تقليل الحجم الخفيف على تحسين البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من انتفاخ الفص العلوي الشديد وانخفاض القدرة على ممارسة التمارين بعد إعادة التأهيل (مستوى الأدلة أ). استئصال القولون في بعض المرضى، يرتبط استئصال القولون بانخفاض ضيق التنفس، وتحسين وظائف الرئة، وتحسين القدرة على ممارسة الرياضة ( مستوى الأدلة ج). زرع في المرضى الذين تم اختيارهم بشكل صحيح والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية، تعمل زراعة الرئة على تحسين نوعية الحياة والقدرة الوظيفية ( مستوى الأدلة ج). التدخلات القصبية في مجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الحاد، تقلل التدخلات التنظيرية القصبية من حجم الرئة المدية وتحسن القدرة على ممارسة الرياضة والحالة الصحية ووظيفة الرئة بعد 6 إلى 12 شهرًا من العلاج. الصمامات القصبية ( مستوى الأدلة ب); حلقات الرئة ( مستوى الأدلة ب).

طاولة S8.العلاج التداخلي في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

رئة مقدارجراحة تصغير

تعمل جراحة تصغير حجم الرئة على تحسين البقاء على قيد الحياة لدى مرضى انتفاخ الرئة الحاد المصابين بانتفاخ الفص العلوي وانخفاض القدرة على ممارسة التمارين بعد إعادة التأهيل ( شهادةأ).

استئصال القولون

في بعض المرضى المختارين، ترتبط عملية استئصال القولون بانخفاض ضيق التنفس، وتحسين وظائف الرئة والقدرة على تحمل التمارين الرياضية ( شهادةج).

زرع

في المرضى الذين تم اختيارهم بشكل مناسب والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية، تعمل زراعة الرئة على تحسين نوعية الحياة والقدرة الوظيفية ( شهادةج).

منظار القصبات التدخلات

في مجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المتقدم، تعمل التدخلات التنظيرية القصبية على تقليل حجم الرئة الزفيرية وتحسين القدرة على تحمل التمارين الرياضية والحالة الصحية ووظيفة الرئة بعد 6 إلى 12 شهرًا من الصمامات القصبية الداخلية ( شهادةفي); لفائف الرئة ( شهادةفي).

أرز.S1. أهداف العلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر
الشكل S1. أهداف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر
طاولةS9. النقاط الأساسية لاستخدام العلاجات غير الدوائية

التعليم وإدارة الذات والتأهيل الرئوي يزيد التعليم من معرفة المريض، لكن لا يوجد دليل على أن التعليم بحد ذاته يغير سلوك المريض. يوصى بالتعليم في مجال الإدارة الذاتية بدعم من مدير الحالة مع أو بدون خطة عمل مكتوبة لمنع تفاقم المضاعفات مثل العلاج في المستشفى ( برهان ب). تتم الإشارة إلى إعادة التأهيل لجميع المرضى الذين يعانون من الأعراض ذات الصلة و/أو ارتفاع خطر تفاقمها، وهو التدخل الأكثر فعالية لتحسين الأداء البدني والحالة الصحية. (مستوى الأدلة أ). النشاط البدني مؤشر قوي للوفيات ( مستوى الأدلة أ). ينبغي تشجيع المرضى على زيادة مستوى نشاطهم البدني. تلقيح يوصى بالتطعيم ضد الأنفلونزا لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مستوى الأدلة أ). التطعيم ضد المكورات الرئوية: يوصى باستخدام PCV13 وPPSV23 لجميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والمرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من حالات طبية خطيرة، بما في ذلك أمراض القلب المزمنة أو أمراض الرئة (المستوى الأدلة ب). تَغذِيَة يتم أخذ المكملات الغذائية في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من سوء التغذية والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مستوى الأدلة ب). نهاية الحياة والرعاية التلطيفية يجب على جميع الأطباء الذين يتولون رعاية المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أن يكونوا على دراية بفعالية الأساليب الملطفة للسيطرة على الأعراض ( مستوى الأدلةد). يجب أن تتضمن رعاية نهاية الحياة مناقشات مع المرضى وأسرهم حول وجهات نظرهم بشأن الإنعاش وتفضيلات السياسة ( مستوى الأدلةد). علاج نقص الأكسجة في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشديد أثناء الراحة، تبين أن العلاج بالأكسجين على المدى الطويل يقلل من معدل الوفيات ( مستوى الأدلة، أ). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر وعدم التشبع المعتدل أثناء الراحة أو أثناء ممارسة التمارين الرياضية، فإن إعطاء العلاج بالأكسجين على المدى الطويل لا يطيل الوقت حتى الوفاة أو الاستشفاء الأول أو يوفر تحسينات مستدامة في نوعية الحياة، ووظيفة الرئة، ومسافة المشي لمدة 6 دقائق ( الأدلة أ). الأكسجين أثناء الراحة عند مستوى سطح البحر لا يستبعد تطور نقص الأكسجة الشديد أثناء السفر الجوي ( مستوى الأدلة ج). علاج فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم يجب أن تكون Nlv هي الطريقة الأولى للتهوية المستخدمة في مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من فشل تنفسي حاد لأنها تعمل على تحسين تبادل الغازات، وتقليل الحاجة إلى التنبيب، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، وتحسين البقاء على قيد الحياة ( مستوى الأدلة أ). في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المزمن الشديد ولديهم تاريخ من العلاج في المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي الحاد، يمكن النظر في التهوية غير الغازية لفترات طويلة ( برهان ب). تنظير القصبات الهوائية والجراحة تعمل الجراحة لتقليل حجم الرئة على تحسين وظيفة الرئة وتحمل التمارين ونوعية الحياة لدى المرضى الأفراد المصابين بانتفاخ الفص العلوي والبقاء على قيد الحياة في مجموعة فرعية مصابة بانتفاخ الفص العلوي وانخفاض الأداء البدني لإعادة التأهيل ( مستوى الأدلة أ). في مجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الحاد، تقلل التدخلات التنظيرية القصبية من حجم الرئة الزفيرية وتحسن القدرة على ممارسة الرياضة، ونوعية الحياة، ووظيفة الرئة لمدة 6-12 شهرًا بعد علاج الصمام القصبي (داخل القصبة الهوائية). الأدلة ب) أو الحلقات الرئوية ( برهان ب). في بعض المرضى المختارين الذين يعانون من فقاعات كبيرة، يمكن التفكير في استئصال المثانة جراحيًا ( الأدلة ج). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الشديد (مرض تقدمي، على مقياس ODE بدرجة من 7 إلى 10، وغير مرشحين لاستئصال الرئة الجراحي)، يمكن اعتبار زراعة الرئة للإحالة مع واحد على الأقل مما يلي: (1) تاريخ من العلاج في المستشفى لتفاقم يرتبط بفرط ثاني أكسيد الكربون الحاد (Pco 2> 50 ملم زئبق)؛ (2) ارتفاع ضغط الدم الرئوي و/أو القلب الرئوي على الرغم من العلاج بالأكسجين؛ أو (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (مستوى الأدلة ج).

طاولة S9.النقاط الرئيسية لاستخدام العلاجات غير الدوائية

تعليمالإدارة الذاتية وإعادة التأهيل الرئوي

التعليم يحسن معرفة المريض ولكن لا يوجد دليل على أن التعليم وحده يغير المريض يوصى بالتعليم في مجال الإدارة الذاتية بدعم من مدير الحالة مع أو بدون خطة عمل مكتوبة للوقاية من المضاعفات المتفاقمة مثل العلاج في المستشفى ( شهادةفي). تتم الإشارة إلى إعادة التأهيل في جميع المرضى الذين يعانون من الأعراض ذات الصلة و/أو المعرضين لخطر كبير للتفاقم، وهو التدخل الأكثر فعالية لتحسين القدرة على ممارسة الرياضة والحالة الصحية ( شهادةأ). النشاط البدني مؤشر قوي للوفيات ( شهادةأ). وينبغي تشجيع المرضى على زيادة المستوى البدني

تلقيح

يوصى بالتطعيم ضد الأنفلونزا لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) شهادة أ). التطعيم ضد المكورات الرئوية: يوصى باستخدام لقاح المكورات الرئوية PCV13 وPPSV23 لجميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، وفي المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من أمراض مصاحبة كبيرة بما في ذلك أمراض القلب أو الرئة المزمنة ( شهادةفي).

تَغذِيَة

خذ بعين الاعتبار المكملات الغذائية للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الأدلة ب).

نهاية الحياة والرعاية التلطيفية

يجب على جميع الأطباء الذين يديرون المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أن يكونوا على دراية بفعالية الأساليب الملطفة للسيطرة على الأعراض ( شهادةد). يجب أن تتضمن رعاية نهاية الحياة مناقشات مع المرضى وأسرهم حول وجهات نظرهم بشأن الإنعاش وتفضيلات التوجيه المسبق ( شهادةد).

علاج من نقص الأكسجة

في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشديد أثناء الراحة، يوصى بالعلاج طويل الأمد بالأكسجين حيث ثبت أنه يقلل معدل الوفيات ( شهادةأ). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر والذين يعانون من عدم التشبع المعتدل الناجم عن الراحة أو ممارسة التمارين الرياضية، فإن وصف الأكسجين على المدى الطويل لا يطيل الوقت حتى الوفاة أو العلاج الأول في المستشفى أو يوفر فائدة مستدامة في نوعية الحياة ووظيفة الرئة ومسافة 6 دقائق سيرًا على الأقدام ( شهادةأ). لا يستبعد استراحة الأكسجين عند مستوى سطح البحر تطور نقص الأكسجة الشديد عند السفر جواً ( شهادةج).

علاج من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم

يجب أن يكون NlV هو وسيلة التهوية الأولى المستخدمة في مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من فشل تنفسي حاد لأنه يحسن تبادل الغازات، ويقلل الحاجة إلى التنبيب، ويقلل مدة الاستشفاء ويحسن البقاء على قيد الحياة ( شهادةأ). في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المزمن الشديد ولديهم تاريخ من العلاج في المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي الحاد، يمكن النظر في التهوية غير الغازية على المدى الطويل ( شهادةفي).

تنظير القصبات التدخلوالجراحة

تعمل جراحة تصغير حجم الرئة على تحسين وظائف الرئة والقدرة على ممارسة الرياضة ونوعية الحياة لدى مرضى مختارين يعانون من انتفاخ الفص العلوي والبقاء على قيد الحياة في مجموعة فرعية مصابة بانتفاخ الفص العلوي وانخفاض أداء تمارين ما بعد إعادة التأهيل ( شهادةأ). في مجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المتقدم، تقلل التدخلات التنظيرية القصبية من حجم الرئة الزفيرية وتحسن القدرة على تحمل التمارين ونوعية الحياة ووظيفة الرئة بعد 6 إلى 12 شهرًا من علاج الصمامات القصبية الداخلية ( شهادةفي) أو ملفات الرئة ( شهادةفي). في المرضى المختارين الذين يعانون من استئصال الفقاعة الجراحية الكبيرة يمكن أخذهم بعين الاعتبار (الدليل ج). في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الشديد جدًا (مرض تقدمي، درجة ODE من 7 إلى 10، وغير مرشحين لتقليل حجم الرئة) يمكن النظر في إجراء زراعة الرئة للإحالة مع واحد على الأقل مما يلي: (1) تاريخ دخول المستشفى بسبب التفاقم المرتبط بالمرض. فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد (Pco2 > 50 ملم زئبق)؛ (2) ارتفاع ضغط الدم الرئوي و/أو القلب الرئوي، على الرغم من العلاج بالأكسجين؛ أو (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (شهادةج).

الجدول S10.المؤشرات المحتملة لتقييم الاستشفاء* *ينبغي أخذ الموارد المحلية بعين الاعتبار. الجدول S10.المؤشرات المحتملة لتقييم الاستشفاء*

أعراض حادة مثل التفاقم المفاجئ لضيق التنفس أثناء الراحة، وارتفاع معدل التنفس، وانخفاض تشبع الأكسجين، والارتباك، والنعاس. فشل الجهاز التنفسي الحاد. ظهور علامات جسدية جديدة (مثل الزرقة والوذمة المحيطية). فشل التفاقم في الاستجابة للإدارة الطبية الأولية. وجود أمراض مصاحبة خطيرة (مثل قصور القلب، عدم انتظام ضربات القلب التي تحدث حديثًا، وما إلى ذلك). عدم كفاية الدعم المنزلي.

* يجب أخذ الموارد المحلية بعين الاعتبار. الجدول S11.معايير الخروج وتوصيات للمتابعة

تحليل كامل لجميع البيانات السريرية والمخبرية. تحقق من الرعاية الداعمة والتفهم. مراجعة تقنية الاستنشاق. توفير فهم للانسحاب الحاد من المخدرات (المنشطات و/أو المضادات الحيوية). تقييم الحاجة إلى مواصلة أي علاج بالأكسجين. تقديم خطة لعلاج الأمراض المصاحبة ومتابعتها. ضمان تنفيذ التدابير: في بداية اللاحقة<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. يجب تحديد جميع التشوهات السريرية أو الإضافية. متابعة لمدة 1-4 أسابيع تقييم القدرة على التأقلم في بيئته المعتادة. مراجعة وفهم نظام العلاج. إعادة تقييم طرق الاستنشاق. توثيق القدرة على ممارسة النشاط البدني وأنشطة الحياة اليومية. تحديد حالة الاعتلال المشترك متابعة لمدة 12-16 أسبوعًا. تقييم مهارات الرعاية الذاتية في بيئته المعتادة. مراجعة فهم نظام العلاج. إعادة تقييم طرق الاستنشاق. تقييم الحاجة إلى العلاج بالأكسجين على المدى الطويل. توثيق القدرة على النشاط البدني وأنشطة الحياة اليومية. قياس التنفس: FVD1. أعراض الوثيقة: CAT أو mMRC. تحديد حالة الاعتلال المشترك.

الجدول S11.معايير الخروج وتوصيات للمتابعة

مراجعة كاملة لجميع الفحوصات السريرية والمخبرية تحقق من علاج الصيانة و إعادة تقييم جهاز الاستنشاق التأكد من فهم انسحاب الأدوية الحادة (المنشطات و/أو المضادات الحيوية). تقييم الحاجة لمواصلة أي الأكسجين تقديم خطة إدارة للأمراض المصاحبة والمتابعة. ضمان ترتيبات المتابعة: المتابعة المبكرة< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as تم العثور على جميع التشوهات السريرية أو التحقيقية متابعة لمدة 1-4 أسابيع القدرة على التقييم للتعامل مع حالته المعتادة مراجعة وفهم العلاج إعادة تقييم جهاز الاستنشاق إعادة تقييم الحاجة إلى المدى الطويل أعراض الوثيقة:CAT أو تحديد حالة متابعة لمدة 12-16 أسبوع تقييم قدرته على التأقلم مع وضعه المعتاد مراجعة فهم العلاج إعادة تقييم جهاز الاستنشاق إعادة تقييم الحاجة على المدى الطويل توثيق القدرة على القيام بالنشاط البدني والأنشطة اليومية قياس قياس التنفس: FEV1. أعراض الوثيقة:CAT أو تحديد حالة

الجدول S12.الأنشطة التي تقلل من وتيرة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن طاولة S12.التدخلات التي تقلل من وتيرة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن

فئة التدخل	تدخل
موسعات الشعب الهوائية	الحمم البركانية لامالافا + لاما
تحتوي على الكورتيكوستيرويد الأنظمة	لافا + lCSLAVA + لاما + lCS
مضاد التهاب (غير الستيرويد)	روفلوميلاست
مضادات العدوى	اللقاحات: الماكروليدات طويلة الأمد
منظمات الغشاء المخاطي	ن-أسيتيل سيستئين كاربوسيستين
متنوع آحرون	الإقلاع عن التدخين. إعادة التأهيل. تصغير حجم الرئة

جمعية الجهاز التنفسي الروسية

انسداد رئوي مزمن

تشوتشالين الكسندر غريغوريفيتش	مدير المعهد الفيدرالي لميزانية الدولة "معهد أبحاث أمراض الرئة" FMBA
	روسيا، رئيس مجلس الإدارة الروسي
	جمعية الجهاز التنفسي، رئيس
	أخصائي أمراض الرئة مستقل
	وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أستاذ،
أيسانوف زوربيك رمضانوفيتش	رئيس قسم الفسيولوجيا السريرية
	والدراسات السريرية لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد الأبحاث".
أفديف سيرجي نيكولاييفيتش	نائب مدير الأبحاث،
	رئيس القسم السريري في مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد الأبحاث".
	أمراض الرئة" FMBA من روسيا، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية.
بيلفسكي أندريه	أستاذ قسم أمراض الرئة بالمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي
ستانيسلافوفيتش	تم تسمية RNRMU على اسم N.I. بيروغوفا، الرأس
	مختبر إعادة التأهيل التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد الأبحاث".
	أمراض الرئة" FMBA من روسيا ، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية
ليششينكو إيجور فيكتوروفيتش	أستاذ قسم علم الأمراض و
	أمراض الرئة GBOU VPO USMU، رئيس
	أخصائي أمراض الرئة في وزارة الصحة
	منطقة سفيردلوفسك وإدارتها
	الرعاية الصحية في يكاترينبورغ العلمية
	رئيس العيادة الطبية
	جمعية "المستشفى الجديد"، أستاذ،
	دكتوراه في العلوم الطبية ، دكتوراه فخرية في روسيا ،
ميشرياكوفا ناتاليا نيكولاييفنا	أستاذ مشارك، قسم أمراض الرئة، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي، الجامعة الوطنية الروسية للبحوث الطبية
	سميت على اسم ن. بيروغوفا، باحثة رائدة
	مختبر إعادة التأهيل التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد الأبحاث".
	أمراض الرئة" FMBA من روسيا، دكتوراه.
أوفتشارينكو سفيتلانا إيفانوفنا	أستاذ قسم العلاج بالكلية رقم .
	كلية الطب الأولى، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي أولاً
	MSMU ايم. هم. سيشينوفا، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية،
	دكتوراه فخرية من الاتحاد الروسي
شميليف يفغيني إيفانوفيتش	رئيس قسم التفاضل
	تشخيص مرض السل، معهد البحوث المركزي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، طبيب
	عسل. العلوم، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية، تكريم
	عالم من الاتحاد الروسي.

	المنهجية
	تعريف مرض الانسداد الرئوي المزمن وعلم الأوبئة
	الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن
	مبادئ التشخيص
	الاختبارات الوظيفية في التشخيص والرصد
	دورة مرض الانسداد الرئوي المزمن
	التشخيص التفريقي لمرض الانسداد الرئوي المزمن
	التصنيف الحديث لمرض الانسداد الرئوي المزمن. شامل
	تقييم الخطورة.
	علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر
	تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
	علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
	مرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض ذات الصلة
	إعادة التأهيل وتثقيف المرضى

1. المنهجية

الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:

البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.

وصف الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:

الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:

إجماع الخبراء؛

					وصف
	شهادة
			تحليلات تلوية عالية الجودة، ومراجعات منهجية
			التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) أو
			RCT مع خطر منخفض للغاية من التحيز
			أجريت تحليلات تلوية نوعية، منهجية، أو
			التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض خطر التحيز
			التحليلات التلوية، والتجارب المعشاة ذات الشواهد المنهجية، أو عالية المخاطر
			أخطاء منهجية
			جودة عالية	المراجعات المنهجية		بحث
			تحت السيطرة		الفوج	بحث.
			مراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد
			دراسات الأتراب مع مخاطر منخفضة للغاية من الآثار
			أخطاء مربكة أو منهجية ومتوسط ​​الاحتمال
			علاقة سببية
			دراسات الحالات والشواهد التي أجريت بشكل جيد أو
			دراسات الأتراب مع خطر معتدل من الآثار المربكة
			أو الأخطاء المنهجية ومتوسط ​​احتمالية السببية
			العلاقات
			الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب مع
			ارتفاع خطر خلط التأثيرات أو المنهجية
			الأخطاء ومتوسط ​​احتمال العلاقة السببية
			الدراسات غير التحليلية (مثل تقارير الحالة،
			سلسلة من الحالات)
			رأي الخبراء

الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:

المراجعات المنهجية مع جداول الأدلة.

وصف الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:

عند اختيار المنشورات كمصادر محتملة للأدلة، يتم فحص المنهجية المستخدمة في كل دراسة للتأكد من صحتها. تؤثر نتائج الدراسة على مستوى الأدلة المخصصة للنشر، والذي يؤثر بدوره على قوة التوصيات الناتجة.

يعتمد الفحص المنهجي على عدة أسئلة رئيسية تركز على سمات تصميم الدراسة التي لها تأثير كبير على صحة النتائج والاستنتاجات. قد تختلف هذه الأسئلة الرئيسية اعتمادًا على أنواع الدراسات والاستبيانات المستخدمة لتوحيد عملية تقييم المنشورات. استخدمت التوصيات استبيان MERGE الذي طورته وزارة الصحة في نيو ساوث ويلز. تم تصميم هذا الاستبيان ليتم تقييمه بالتفصيل وتكييفه لتلبية متطلبات جمعية الجهاز التنفسي الروسية (RRS) من أجل الحفاظ على التوازن الأمثل بين الدقة المنهجية والتطبيق العملي.

وبطبيعة الحال، يمكن أن تتأثر عملية التقييم أيضًا بعامل شخصي. لتقليل التحيز المحتمل، تم تقييم كل دراسة بشكل مستقل، أي. عضوين مستقلين على الأقل في مجموعة العمل. تمت مناقشة أي اختلافات في التقييمات من قبل المجموعة بأكملها. وإذا كان من المستحيل التوصل إلى توافق في الآراء، فقد تم إشراك خبير مستقل.

جداول الأدلة:

تم استكمال جداول الأدلة من قبل أعضاء فريق العمل.

الأساليب المستخدمة لصياغة التوصيات:

	وصف
	تحليل تلوي واحد على الأقل، أو مراجعة منهجية أو RCT،
	إظهار استدامة النتائج
	مجموعة من الأدلة بما في ذلك نتائج الدراسات التي تم تقييمها
	الاستدامة الشاملة للنتائج
	أدلة استقرائية من الدراسات المصنفة 1++
	مجموعة من الأدلة بما في ذلك نتائج الدراسات التي تم تقييمها
	الاستدامة الشاملة للنتائج؛
	أدلة استقرائية من الدراسات المصنفة 2++
	أدلة المستوى 3 أو 4؛
	أدلة استقرائية من الدراسات التي تم تصنيفها 2+

نقاط الممارسة الجيدة (GPPs):

تحليل إقتصادي:

لم يتم إجراء أي تحليل للتكلفة ولم تتم مراجعة منشورات اقتصاديات الدواء.

تقييم الخبراء الخارجيين؛

تقييم الخبراء الداخليين.

تمت مراجعة مسودة التوصيات هذه من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق في المقام الأول على مدى فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات.

تم تلقي تعليقات من أطباء الرعاية الأولية والمعالجين المحليين فيما يتعلق بوضوح التوصيات وتقييمهم لأهمية التوصيات كأداة عمل في الممارسة اليومية.

كما تم إرسال نسخة أولية أيضًا إلى مراجع غير طبي للحصول على تعليقات من وجهات نظر المرضى.

وقد تم تنظيم التعليقات الواردة من الخبراء بعناية ومناقشتها من قبل رئيس وأعضاء الفريق العامل. تمت مناقشة كل نقطة وتم تسجيل التغييرات الناتجة على التوصيات. إذا لم يتم إجراء التغييرات، فسيتم تسجيل أسباب رفض إجراء التغييرات.

التشاور وتقييم الخبراء:

تم نشر النسخة الأولية للمناقشة على نطاق واسع على موقع RPO بحيث تتاح للأشخاص غير المشاركين في المؤتمر فرصة المشاركة في مناقشة التوصيات وتحسينها.

فريق العمل:

ومن أجل المراجعة النهائية ومراقبة الجودة، تم إعادة تحليل التوصيات من قبل أعضاء مجموعة العمل، الذين خلصوا إلى أن جميع تعليقات وتعليقات الخبراء قد تم أخذها في الاعتبار، وتم تقليل مخاطر الأخطاء المنهجية في تطوير التوصيات إلى الحد الأدنى.

2. تعريف مرض الانسداد الرئوي المزمن وعلم الأوبئة

تعريف

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه ويتميز بتقييد مستمر في تدفق الهواء والذي عادة ما يكون تقدميًا ويرتبط باستجابة التهابية مزمنة كبيرة للرئتين تجاه الجزيئات أو الغازات المسببة للأمراض. في بعض المرضى، قد تؤثر حالات التفاقم والأمراض المصاحبة على شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل عام (GOLD 2014).

تقليديا، يجمع مرض الانسداد الرئوي المزمن بين التهاب الشعب الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة. وعادة ما يتم تعريف التهاب الشعب الهوائية المزمن سريريا على أنه وجود سعال مع

إنتاج البلغم لمدة 3 أشهر على الأقل خلال العامين المقبلين.

يتم تعريف انتفاخ الرئة من الناحية الشكلية على أنه وجود تمدد مستمر للممرات الهوائية البعيدة عن القصيبات الطرفية، يرتبط بتدمير جدران الحويصلات الهوائية، ولا يرتبط بالتليف.

في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، غالبًا ما تكون كلتا الحالتين موجودتين، وفي بعض الحالات يكون من الصعب جدًا التمييز بينهما سريريًا في المراحل المبكرة من المرض.

لا يشمل مفهوم مرض الانسداد الرئوي المزمن الربو القصبي والأمراض الأخرى المرتبطة بانسداد الشعب الهوائية الذي لا يمكن عكسه بشكل جيد (التليف الكيسي، توسع القصبات، التهاب القصيبات المسدودة).

علم الأوبئة

انتشار

يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة عالمية حاليًا. في بعض البلدان حول العالم، يكون معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن مرتفعًا جدًا (أكثر من 20٪ في تشيلي)، وفي بلدان أخرى يكون أقل (حوالي 6٪ في المكسيك). أسباب هذا التباين هي الاختلافات في أنماط حياة الناس وسلوكهم وتعرضهم لمجموعة متنوعة من العوامل الضارة.

أتاحت إحدى الدراسات العالمية (مشروع BOLD) فرصة فريدة لتقدير مدى انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن باستخدام استبيانات موحدة واختبارات وظائف الرئة لدى السكان البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا في كل من البلدان المتقدمة والنامية. كان معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الثانية وما فوق (GOLD 2008)، وفقًا لدراسة BOLD، بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا هو 10.1 ± 4.8٪؛ بما في ذلك الرجال – 11.8 ± 7.9% والنساء – 8.5 ± 5.8%. وفقًا لدراسة وبائية حول انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في منطقة سمارة (السكان الذين تبلغ أعمارهم 30 عامًا فما فوق)، بلغ معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في العينة الإجمالية 14.5٪ (الرجال - 18.7٪ والنساء - 11.2٪). ووفقا لنتائج دراسة روسية أخرى أجريت في منطقة إيركوتسك، بلغ معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما بين سكان الحضر 3.1%، وبين سكان الريف 6.6%. يزداد انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تقدم العمر: في الفئة العمرية من 50 إلى 69 عامًا، يعاني 10.1% من الرجال في المدينة و22.6% في المناطق الريفية من المرض. تم تشخيص إصابة كل رجل تقريبًا يزيد عمره عن 70 عامًا ويعيش في المناطق الريفية بمرض الانسداد الرئوي المزمن.

معدل الوفيات

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن حاليًا السبب الرئيسي الرابع للوفاة في العالم. يموت حوالي 2.75 مليون شخص بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن كل عام، وهو ما يمثل 4.8% من جميع أسباب الوفاة. في أوروبا، تتباين الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل كبير: من 0.20 لكل 100000 نسمة في اليونان والسويد وأيسلندا والنرويج، إلى 80 لكل 100000 نسمة.

الخامس أوكرانيا ورومانيا.

في الفترة من 1990 إلى 2000 الوفيات منأمراض القلب والأوعية الدموية

الخامس وانخفض إجمالي الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية بنسبة 19.9% ​​و6.9% على التوالي، في حين ارتفعت الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 25.5%. ولوحظت زيادة واضحة بشكل خاص في معدل الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بين النساء.

تنبئ الوفيات لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن بعوامل مثل شدة انسداد الشعب الهوائية، والحالة التغذوية (مؤشر كتلة الجسم)، والتحمل البدني وفقًا لاختبار المشي لمدة 6 دقائق وشدة ضيق التنفس، وتكرار وشدة التفاقم، وارتفاع ضغط الدم الرئوي. .

الأسباب الرئيسية للوفاة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن هي فشل الجهاز التنفسي (RF)، وسرطان الرئة، وأمراض القلب والأوعية الدموية والأورام في أماكن أخرى.

الأهمية الاجتماعية والاقتصادية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

في في البلدان المتقدمة، يشغل إجمالي التكاليف الاقتصادية المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن في هيكل الأمراض الرئويةالمركز الثاني بعد سرطان الرئة والمركز الأول

ومن حيث التكاليف المباشرة، فهي تتجاوز التكاليف المباشرة للربو القصبي بمقدار 1.9 مرة. التكاليف الاقتصادية لكل مريض مرتبط بمرض الانسداد الرئوي المزمن أعلى بثلاث مرات من تكلفة المريض المصاب بالربو القصبي. تشير التقارير القليلة عن التكاليف الطبية المباشرة لمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى أن أكثر من 80% من التكاليف يتم إنفاقها على رعاية المرضى الداخليين وأقل من 20% على رعاية المرضى الخارجيين. وقد وجد أن 73% من التكاليف مخصصة لـ 10% من المرضى الذين يعانون من مرض شديد. أكبر الضرر الاقتصادي يأتي من علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. في روسيا، يصل العبء الاقتصادي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، مع الأخذ في الاعتبار التكاليف غير المباشرة، بما في ذلك التغيب عن العمل والحضور (عمل أقل فعالية بسبب سوء الحالة الصحية)، إلى 24.1 مليار روبل.

3. الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

في ظل ظروف التعرض لعوامل الخطر (التدخين، الإيجابي والسلبي، والملوثات الخارجية، والوقود العضوي الحيوي، وما إلى ذلك)، عادة ما يتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن ببطء ويتقدم تدريجياً. خصوصية الصورة السريرية هي أن المرض يستمر لفترة طويلة دون ظهور مظاهر سريرية واضحة (3، 4؛ د).

العلامات الأولى التي يستشير فيها المرضى الطبيب هي السعال، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بإفراز البلغم و/أو ضيق التنفس. تكون هذه الأعراض أكثر وضوحًا في الصباح. خلال المواسم الباردة تحدث "نزلات البرد المتكررة". هذه هي الصورة السريرية لبداية المرض، والتي يعتبرها الطبيب مظهرًا من مظاهر التهاب الشعب الهوائية لدى المدخنين، ولا يتم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن في هذه المرحلة عمليا.

غالبًا ما يقلل المرضى من أهمية السعال المزمن، وهو عادةً العرض الأول لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لأنه يعتبر نتيجة متوقعة للتدخين و/أو التعرض للعوامل البيئية الضارة. عادة، ينتج المرضى كمية صغيرة من البلغم اللزج. تحدث زيادة في إنتاج السعال والبلغم في أغلب الأحيان في أشهر الشتاء، أثناء تفاقم العدوى.

ضيق التنفس هو أهم أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن (4؛ د). وغالباً ما يكون السبب وراء طلب المساعدة الطبية والسبب الرئيسي الذي يحد من نشاط عمل المريض. يتم تقييم التأثير الصحي لضيق التنفس باستخدام استبيان المجلس الطبي البريطاني (MRC). في البداية، يحدث ضيق التنفس مع مستويات عالية نسبيًا من النشاط البدني، مثل الجري على أرض مستوية أو صعود الدرج. مع تقدم المرض، يشتد ضيق التنفس ويمكن أن يحد حتى من النشاط اليومي، ويحدث لاحقًا أثناء الراحة، مما يجبر المريض على البقاء في المنزل (الجدول 3). بالإضافة إلى ذلك، يعد تقييم ضيق التنفس باستخدام مقياس MRC أداة حساسة للتنبؤ ببقاء المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الجدول 3. درجة ضيق التنفس باستخدام مقياس ضيق التنفس بمقياس مجلس البحوث الطبية (MRC).

			وصف
			أشعر بضيق في التنفس فقط أثناء النشاط البدني المكثف.
			حمولة
			أشعر بضيق في التنفس عندما أمشي بسرعة على أرض مستوية أو
			المشي فوق تل لطيف
			ضيق التنفس يجعلني أمشي بشكل أبطأ على أرض مستوية،
			من الأشخاص من نفس العمر، أو يتوقف عندي
			التنفس عندما أمشي على أرض مستوية كالمعتاد
			الإيقاع بالنسبة لي

عند وصف الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار السمات المميزة لهذا المرض بالذات: ظهوره تحت الإكلينيكي، وغياب أعراض محددة، والتقدم المطرد للمرض.

تختلف شدة الأعراض تبعا لمرحلة المرض (مسار مستقر أو تفاقم). يجب اعتبار الحالة التي لا تتغير فيها شدة الأعراض بشكل ملحوظ على مدار أسابيع أو حتى أشهر مستقرة، وفي هذه الحالة، لا يمكن اكتشاف تطور المرض إلا من خلال متابعة طويلة المدى (6-12 شهرًا) للمريض.

لتفاقم المرض تأثير كبير على الصورة السريرية - تدهور الحالة بشكل دوري (يستمر لمدة 2-3 أيام على الأقل)، مصحوبًا بزيادة في شدة الأعراض والاضطرابات الوظيفية. أثناء التفاقم، هناك زيادة في شدة التضخم المفرط وما يسمى. مصائد الهواء مع انخفاض تدفق الزفير، مما يؤدي إلى زيادة ضيق التنفس، والذي يصاحبه عادة ظهور أو تكثيف الصفير البعيد، والشعور بالانقباض في الصدر، وانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية. بالإضافة إلى ذلك، تزداد شدة السعال، وتتغير كمية البلغم وطبيعة فصله ولونه ولزوجته (يزيد أو ينقص بشكل حاد). في الوقت نفسه، تتدهور مؤشرات وظيفة التنفس الخارجي وغازات الدم: تنخفض مؤشرات السرعة (FEV1، وما إلى ذلك)، وقد يحدث نقص الأكسجة في الدم وحتى فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.

مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن هو تناوب بين مرحلة مستقرة وتفاقم المرض، لكنه يختلف من شخص لآخر. ومع ذلك، فإن تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن أمر شائع، خاصة إذا استمر المريض في التعرض للجسيمات أو الغازات المسببة للأمراض المستنشقة.

تعتمد الصورة السريرية للمرض أيضًا بشكل خطير على النمط الظاهري للمرض، والعكس بالعكس، يحدد النمط الظاهري خصائص المظاهر السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. لسنوات عديدة، كان هناك تقسيم للمرضى إلى أنماط ظاهرية انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية.

يتميز نوع التهاب الشعب الهوائية بغلبة علامات التهاب الشعب الهوائية (السعال وإنتاج البلغم). انتفاخ الرئة في هذه الحالة أقل وضوحا. في النوع النفاخي، على العكس من ذلك، فإن انتفاخ الرئة هو المظهر المرضي الرئيسي، وضيق التنفس يسود على السعال. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، نادرا ما يكون من الممكن التمييز بين النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن أو التهاب الشعب الهوائية في ما يسمى. الشكل "النقي" (سيكون من الأصح الحديث عن التهاب الشعب الهوائية في الغالب أو النمط الظاهري للمرض في الغالب انتفاخ الرئة). يتم عرض ميزات الأنماط الظاهرية بمزيد من التفصيل في الجدول 4.

الجدول 4. المظاهر السريرية والمختبرية للنمطين الظاهريين الرئيسيين لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

الخصائص	خارجي	انخفاض التغذية			زيادة التغذية
		بشرة وردية			زرقة منتشرة
		الأطراف باردة			الأطراف دافئة
الأعراض السائدة
		هزيلة – في كثير من الأحيان مخاطية			وفيرة - في كثير من الأحيان مخاطية -
عدوى الشعب الهوائية
القلب الرئوي
		المرحلة النهائية
التصوير الشعاعي		التضخم المفرط,			يكسب	رئوي
صدر		فقاعي	التغييرات،			يزيد
		القلب "العمودي".			حجم القلب
الهيماتوكريت،٪
PaO2
باكو2
انتشار						صغير
قدرة					انخفاض

إذا كان من المستحيل التمييز بين هيمنة هذا النمط الظاهري أو ذاك، فيجب الحديث عن النمط الظاهري المختلط. في البيئات السريرية، يكون المرضى الذين يعانون من نوع مختلط من المرض أكثر شيوعًا.

بالإضافة إلى ما سبق، تم تحديد أنماط ظاهرية أخرى للمرض حاليًا. بادئ ذي بدء، ينطبق هذا على ما يسمى بالنمط الظاهري المتداخل (مزيج من مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو). على الرغم من أنه من الضروري التمييز بعناية بين المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو والفرق الكبير في الالتهاب المزمن في هذه الأمراض، إلا أنه في بعض المرضى قد يكون مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو موجودين في وقت واحد. يمكن أن يتطور هذا النمط الظاهري عند المرضى المدخنين الذين يعانون من الربو القصبي. بالإضافة إلى ذلك، نتيجة لدراسات واسعة النطاق، فقد تبين أن حوالي 20-30٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن قد يكون لديهم انسداد الشعب الهوائية القابل للشفاء، وتظهر الحمضات في التركيب الخلوي أثناء الالتهاب. يمكن أيضًا أن يُعزى بعض هؤلاء المرضى إلى النمط الظاهري "COPD + BA". يستجيب هؤلاء المرضى جيدًا للعلاج بالكورتيكوستيرويد.

النمط الظاهري الآخر الذي تم الإبلاغ عنه مؤخرًا هو المرضى الذين يعانون من تفاقم متكرر (نوبتان أو أكثر في السنة، أو تفاقم واحد أو أكثر يؤدي إلى دخول المستشفى). يتم تحديد أهمية هذا النمط الظاهري من خلال حقيقة أن المريض يخرج من التفاقم مع انخفاض المؤشرات الوظيفية للرئتين، وتواتر التفاقم يؤثر بشكل مباشر على متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى ويتطلب نهجا فرديا للعلاج. يتطلب تحديد العديد من الأنماط الظاهرية الأخرى مزيدًا من التوضيح. وقد لفتت العديد من الدراسات الحديثة الانتباه إلى الاختلافات في العرض السريري لمرض الانسداد الرئوي المزمن بين الرجال والنساء. كما اتضح فيما بعد، تتميز النساء بفرط نشاط الجهاز التنفسي بشكل أكثر وضوحًا، كما يعانين من ضيق تنفس أكثر وضوحًا عند نفس مستويات انسداد الشعب الهوائية كما هو الحال عند الرجال، وما إلى ذلك. مع نفس المؤشرات الوظيفية، تحدث الأوكسجين بشكل أفضل عند النساء منه عند الرجال. ومع ذلك، فإن النساء أكثر عرضة للإصابة بالتفاقم، ويظهرن تأثيرًا أقل للتدريب البدني في برامج إعادة التأهيل، كما أن نوعية حياتهن أقل وفقًا للاستبيانات القياسية.

من المعروف أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم العديد من المظاهر خارج الرئة للمرض بسبب التأثير الجهازي للمرض المزمن.

تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن) واسع النطاق ويتضمن وصفًا للمراحل الأكثر شيوعًا للمرض والمتغيرات التي يحدث فيها. وعلى الرغم من أنه لا يتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى جميع المرضى وفقًا لنفس السيناريو ولا يستطيع الجميع تحديد نوع معين، إلا أن التصنيف يظل دائمًا ذا صلة: فمعظم المرضى يتناسبون معه.

مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن

تم اقتراح التصنيف الأول (التصنيف التنفسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن)، والذي يحدد مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن ومعاييره، في عام 1997 من قبل مجموعة من العلماء متحدين في لجنة تسمى "المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن" (باللغة الإنجليزية الاسم "Global" مبادرة مرض الانسداد الرئوي المزمن" والمختصرة بـ GOLD). وفقًا لها، هناك أربع مراحل رئيسية، يتم تحديد كل منها بشكل أساسي بواسطة FEV - أي حجم الزفير القسري في الثانية الأولى:

• ليس لدى مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) المرحلة الأولى أي أعراض خاصة. يتم تضييق تجويف الشعب الهوائية قليلاً، كما أن تدفق الهواء ليس محدودًا بشكل ملحوظ. لا يواجه المريض صعوبات في الحياة اليومية، ولا يعاني من ضيق في التنفس إلا أثناء النشاط البدني النشط، ولا يحدث السعال الرطب إلا في بعض الأحيان، على الأرجح في الليل. في هذه المرحلة، يذهب عدد قليل فقط من الأشخاص إلى الطبيب، عادة بسبب أمراض أخرى.
• تصبح درجة مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) من الدرجة الثانية أكثر وضوحًا. يبدأ ضيق التنفس على الفور عند محاولة ممارسة النشاط البدني، ويظهر السعال في الصباح، مصحوبًا بإفراز ملحوظ من البلغم - قيحي في بعض الأحيان. يلاحظ المريض أنه أصبح أقل مرونة ويبدأ في المعاناة من أمراض الجهاز التنفسي المتكررة - من ARVI البسيط إلى التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي. إذا لم يكن سبب زيارة الطبيب اشتباهًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن، فسيظل المريض يراه عاجلاً أم آجلاً بسبب الالتهابات المصاحبة.
• توصف درجة مرض الانسداد الرئوي المزمن 3 بأنها مرحلة شديدة - إذا كان لدى المريض قوة كافية، فيمكنه التقدم بطلب للحصول على الإعاقة والانتظار بثقة حتى يحصل على الشهادة. يظهر ضيق التنفس حتى عند بذل مجهود بدني بسيط، حتى عند صعود الدرج. يشعر المريض بالدوار وتصبح رؤيته مظلمة. يظهر السعال في كثير من الأحيان، على الأقل مرتين في الشهر، ويصبح انتابيًا ويصاحبه ألم في الصدر. في الوقت نفسه، يتغير المظهر - يتوسع الصدر، وتنتفخ الأوردة في الرقبة، ويتغير لون الجلد إما إلى اللون الأزرق أو الوردي. وزن الجسم إما يتناقص أو يتناقص بشكل حاد.
• المرحلة الرابعة من مرض الانسداد الرئوي المزمن تعني أنه يمكنك نسيان أي قدرة على العمل - لا يتجاوز تدفق الهواء الذي يدخل رئتي المريض ثلاثين بالمائة من الحجم المطلوب. أي مجهود بدني - بما في ذلك تغيير الملابس أو إجراءات النظافة - يسبب ضيق في التنفس، وأزيز في الصدر، ودوخة. التنفس نفسه ثقيل وقسري. على المريض أن يستخدم أسطوانة الأكسجين بشكل مستمر. في أسوأ الحالات، مطلوب دخول المستشفى.

ومع ذلك، في عام 2011، خلص غولد إلى أن هذه المعايير غامضة للغاية، وأن إجراء التشخيص فقط على أساس قياس التنفس (الذي يستخدم لتحديد حجم الزفير) غير صحيح. علاوة على ذلك، لم يصاب جميع المرضى بالمرض بشكل متسلسل، من المراحل الخفيفة إلى الشديدة - في كثير من الحالات، كان تحديد مرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن مستحيلاً. تم تطوير استبيان CAT، والذي يملأه المريض بنفسه ويسمح لك بتحديد الحالة بشكل كامل. يحتاج المريض فيها إلى تحديد مدى شدة أعراضه على مقياس من واحد إلى خمسة:

• السعال - واحد يتوافق مع عبارة "لا سعال"، خمسة "باستمرار"؛
• البلغم - واحد يعني "لا يوجد البلغم"، خمسة يعني "البلغم يخرج باستمرار"؛
• الشعور بضيق في الصدر - "لا" و"قوي جدًا"، على التوالي؛
• ضيق في التنفس - من "لا يوجد ضيق في التنفس على الإطلاق" إلى "ضيق في التنفس عند أدنى مجهود"؛
• الأنشطة المنزلية – من "بلا قيود" إلى "محدودة للغاية"؛
• مغادرة المنزل – من “بكل ثقة عند الضرورة” إلى “ليس حتى عند الضرورة”؛
• النوم - من "النوم الجيد" إلى "الأرق"؛
• الطاقة - من "مليئة بالطاقة" إلى "لا طاقة على الإطلاق".

يتم تحديد النتيجة عن طريق حساب النقاط. وإذا كان العدد أقل من عشرة، فإن المرض لا يؤثر تقريباً على حياة المريض. أقل من عشرين، ولكن أكثر من عشرة – له تأثير معتدل. أقل من ثلاثين – له تأثير قوي. ما يزيد عن الثلاثين له تأثير كبير على الحياة.

تؤخذ في الاعتبار أيضًا المؤشرات الموضوعية لحالة المريض، والتي يمكن تسجيلها باستخدام الأدوات. وأهمها توتر الأكسجين وتشبع الهيموجلوبين. وفي الإنسان السليم لا تقل القيمة الأولى عن الثمانين، والثانية لا تقل عن التسعين. في المرضى، اعتمادا على شدة الحالة، تختلف الأرقام:

• مع خفيفة نسبيا - ما يصل إلى ثمانين وتسعين في وجود الأعراض؛
• خلال شدة معتدلة - ما يصل إلى ستين وثمانين؛
• في الحالات الشديدة - أقل من أربعين وحوالي خمسة وسبعين.

بعد عام 2011، وفقًا لـ GOLD، لم يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن له مراحل. لا يوجد سوى درجات من الشدة، والتي تشير إلى كمية الهواء التي تدخل إلى الرئتين. والاستنتاج العام حول حالة المريض لا يبدو وكأنه "في مرحلة معينة من مرض الانسداد الرئوي المزمن"، ولكن مثل "أنه في مجموعة خطر معينة للتفاقم والعواقب الضارة والوفاة بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن". هناك أربعة منهم في المجموع.

• المجموعة أ - منخفضة المخاطر، وأعراض قليلة. ينتمي المريض إلى المجموعة إذا لم يكن لديه أكثر من تفاقم واحد في السنة، وسجل أقل من عشر نقاط على CAT، وضيق في التنفس يحدث فقط أثناء التمرين.
• المجموعة ب – منخفضة المخاطر، وأعراض كثيرة. وينتمي المريض إلى المجموعة إذا لم يكن هناك أكثر من تفاقم واحد، ولكن يحدث ضيق في التنفس بشكل متكرر، وتكون درجة CAT أكثر من عشر نقاط.
• المجموعة ج - مخاطر عالية، أعراض قليلة. ينتمي المريض إلى المجموعة إذا أصيب بأكثر من تفاقم في السنة، ويحدث ضيق في التنفس أثناء المجهود، وتكون درجة CAT أقل من عشرة.
• المجموعة د - مخاطر عالية، والعديد من الأعراض. أكثر من تفاقم، يحدث ضيق في التنفس عند أدنى مجهود بدني، وCAT يسجل أكثر من عشرة.

التصنيف، على الرغم من أنه تم بطريقة تأخذ في الاعتبار حالة مريض معين قدر الإمكان، إلا أنه لم يتضمن مؤشرين مهمين يؤثران على حياة المريض ويتم الإشارة إليهما في التشخيص. هذه هي الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض المرتبطة بها.

الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

في مرض الانسداد الرئوي المزمن، هناك نوعان من الأنماط الظاهرية الرئيسية التي تحدد شكل المريض وكيفية تطور المرض.

النوع القصبي:

• سبب. وينجم عن التهاب الشعب الهوائية المزمن، والذي تحدث انتكاساته على مدى عامين على الأقل.
• تغيرات في الرئتين. يُظهر التصوير الفلوري أن جدران القصبات الهوائية سميكة. يُظهر قياس التنفس أن تدفق الهواء ضعيف ولا يدخل إلى الرئتين إلا جزئيًا.
• العمر الكلاسيكي لاكتشاف المرض هو الخمسين وما فوق.
• ملامح مظهر المريض. يتمتع المريض بلون بشرة مزرق واضح، وصدر على شكل برميل، وعادة ما يزيد وزن الجسم بسبب زيادة الشهية وقد يقترب من حدود السمنة.
• العرض الرئيسي هو السعال الانتيابي مع إفراز البلغم القيحي الغزير.
• العدوى شائعة، لأن القصبات الهوائية غير قادرة على تصفية مسببات المرض.
• يعد تشوه عضلة القلب حسب نوع "القلب الرئوي" أمرًا شائعًا.

الكور الرئوي هو أحد الأعراض المصاحبة التي يتضخم فيها البطين الأيمن ويتسارع معدل ضربات القلب - وبهذه الطريقة يحاول الجسم تعويض نقص الأكسجين في الدم:

• الأشعة السينية. ويمكن ملاحظة أن القلب مشوه ومتضخم، ويتحسن نمط الرئتين.
• سعة الانتشار للرئتين هي الوقت اللازم لدخول جزيئات الغاز إلى الدم. عادة، إذا انخفض، فهو ليس كثيرا.
• تنبؤ بالمناخ. وفقا للإحصاءات، فإن نوع التهاب الشعب الهوائية لديه معدل وفيات أعلى.

يُطلق على نوع التهاب الشعب الهوائية اسم "الوذمة الزرقاء" وهذا وصف دقيق إلى حد ما - عادة ما يكون المريض المصاب بهذا النوع من مرض الانسداد الرئوي المزمن شاحبًا باللون الأزرق، ويعاني من زيادة الوزن، ويسعل باستمرار، ولكنه يقظ - ولا يؤثر عليه ضيق التنفس بقدر ما يؤثر عليه. المرضى الذين يعانون من النوع الآخر.

نوع انتفاخي:

• سبب. السبب هو انتفاخ الرئة المزمن.
• تغيرات في الرئتين. يُظهر التصوير الفلوري بوضوح أن الفواصل بين الحويصلات الهوائية قد تم تدميرها وتشكل تجاويف مملوءة بالهواء - الفقاعات. يكشف قياس التنفس عن فرط التنفس - حيث يدخل الأكسجين إلى الرئتين، لكن لا يتم امتصاصه في الدم.
• العمر الكلاسيكي لاكتشاف المرض هو الستين وما فوق.
• ملامح مظهر المريض. لون بشرة المريض وردي، والصدر أيضًا على شكل برميل، وتنتفخ الأوردة في الرقبة، وينخفض ​​وزن الجسم بسبب انخفاض الشهية وقد يقترب من حدود القيم الخطرة.
• العرض الرئيسي هو ضيق التنفس، والذي يمكن أن يحدث حتى أثناء الراحة.
• حالات العدوى نادرة، لأن الرئتين ما زالتا تتكيفان مع عملية الترشيح.
• من النادر حدوث تشوه في النوع "القلب الرئوي"، كما أن نقص الأكسجين ليس واضحًا جدًا.
• الأشعة السينية. تظهر الصورة الفقاعات وتشوه القلب.
• من الواضح أن قدرة الانتشار قد انخفضت بشكل كبير.
• تنبؤ بالمناخ. ووفقا للإحصاءات، فإن هذا النوع لديه متوسط ​​عمر أطول.

شعبيًا، يُطلق على النوع النفاخي اسم "البخاخ الوردي" وهذا أيضًا دقيق تمامًا: عادةً ما يكون المريض المصاب بهذا النوع من النفاخ نحيفًا، وذو لون بشرة وردي غير طبيعي، ويعاني من انقطاع التنفس باستمرار ويفضل عدم مغادرة المنزل مرة أخرى .

إذا كان لدى المريض مجموعة من الأعراض من كلا النوعين، فإنه يتحدث عن النمط الظاهري المختلط لمرض الانسداد الرئوي المزمن - وهو يحدث في كثير من الأحيان في مجموعة واسعة من الاختلافات. وفي السنوات الأخيرة أيضًا، حدد العلماء عدة أنواع فرعية:

• مع التفاقم المتكرر. يتم تشخيصه إذا تم إرسال المريض إلى المستشفى مع التفاقم أربع مرات على الأقل في السنة. يحدث في المرحلتين C وD.
• مع الربو القصبي. يحدث في ثلث الحالات - مع جميع أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن، يشعر المريض بالارتياح إذا استخدم الأدوية لمكافحة الربو. كما أنه يعاني من نوبات الربو.
• مع بداية مبكرة. يتميز بالتقدم السريع ويفسره الاستعداد الوراثي.
• في سن مبكرة. مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض يصيب كبار السن، ولكنه يمكن أن يؤثر أيضًا على الشباب. في هذه الحالة، عادة ما يكون أكثر خطورة عدة مرات ولديه معدل وفيات مرتفع.

الأمراض المصاحبة

مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، يكون لدى المريض فرصة كبيرة للمعاناة ليس فقط من الانسداد نفسه، ولكن أيضًا من الأمراض المصاحبة له. فيما بينها:

• أمراض القلب والأوعية الدموية، من أمراض القلب التاجية إلى قصور القلب. تحدث في نصف الحالات تقريبًا ويتم شرحها بكل بساطة: مع نقص الأكسجين في الجسم، يعاني نظام القلب والأوعية الدموية من ضغوط كبيرة: يتحرك القلب بشكل أسرع، ويتدفق الدم بشكل أسرع عبر الأوردة، ويضيق تجويف الأوعية الدموية. وبعد مرور بعض الوقت، يبدأ المريض بملاحظة ألم في الصدر، وتسارع في النبض، وصداع، وزيادة في ضيق التنفس. يموت منهم ثلث المرضى الذين يصاحب مرض الانسداد الرئوي المزمن أمراض القلب والأوعية الدموية.
• هشاشة العظام. يحدث في ثلث الحالات. ليست قاتلة، ولكنها مزعجة للغاية، كما أنها ناجمة عن نقص الأكسجين. أعراضه الرئيسية هي هشاشة العظام. ونتيجة لذلك ينحني العمود الفقري للمريض وتتدهور وضعيته ويؤلم ظهره وأطرافه ويلاحظ تشنجات ليلية في الساقين وضعف عام. انخفاض القدرة على التحمل وحركة الأصابع. يستغرق أي كسر وقتًا طويلاً للشفاء ويمكن أن يكون مميتًا. غالبًا ما تكون هناك مشاكل في الجهاز الهضمي - الإمساك والإسهال الناجم عن ضغط العمود الفقري المنحني على الأعضاء الداخلية.
• اكتئاب. يحدث في ما يقرب من نصف المرضى. في كثير من الأحيان يتم الاستهانة بمخاطره، ويعاني المريض في هذه الأثناء من انخفاض نغمة الصوت، ونقص الطاقة والحافز، والأفكار الانتحارية، وزيادة القلق، والشعور بالوحدة، ومشاكل في التعلم. كل شيء يُرى في ضوء قاتم، ويظل المزاج مكتئبا باستمرار. والسبب هو نقص الأكسجين وتأثير مرض الانسداد الرئوي المزمن على حياة المريض بأكملها. الاكتئاب ليس قاتلاً، لكن من الصعب علاجه ويقلل بشكل كبير من الاستمتاع الذي يمكن أن يحصل عليه المريض من الحياة.
• الالتهابات. وتحدث في سبعين بالمائة من المرضى وتتسبب في الوفاة في ثلث الحالات. ويفسر ذلك حقيقة أن الرئتين المصابتين بمرض الانسداد الرئوي المزمن معرضتان بشدة لأي مسببات الأمراض، ومن الصعب تخفيف الالتهاب فيها. علاوة على ذلك، فإن أي زيادة في إنتاج البلغم تعني انخفاضًا في تدفق الهواء وخطر الإصابة بفشل الجهاز التنفسي.
• متلازمة توقف التنفس أثناء النوم. وفي حالة انقطاع النفس يتوقف المريض عن التنفس ليلاً لأكثر من عشر ثوان. ونتيجة لذلك، يعاني من جوع الأكسجين المستمر وربما يموت بسبب فشل الجهاز التنفسي.
• سرطان. ويحدث بشكل متكرر ويسبب الوفاة في حالة واحدة من أصل خمس حالات. ويفسر ذلك، مثل الالتهابات، بضعف الرئتين.

عند الرجال، غالبًا ما يكون مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بالعجز الجنسي، وعند كبار السن يسبب إعتام عدسة العين.

التشخيص والإعاقة

تتضمن صياغة تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن صيغة كاملة يتبعها الأطباء:

1. اسم المرض - مرض الرئة المزمن.
2. النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن – مختلط، التهاب الشعب الهوائية، انتفاخي.
3. شدة انسداد الشعب الهوائية – من خفيفة إلى شديدة للغاية.
4. شدة أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن - تحددها CAT؛
5. تواتر التفاقم - أكثر من اثنين متكررين، أقل ندرة؛
6. الأمراض المصاحبة.

نتيجة لذلك، عند الانتهاء من الفحص كما هو مخطط له، يتلقى المريض تشخيصًا يبدو، على سبيل المثال، كما يلي: "مرض الانسداد الرئوي المزمن من نوع التهاب الشعب الهوائية، الدرجة الثانية من انسداد الشعب الهوائية مع أعراض شديدة، تفاقم متكرر، تفاقم". بهشاشة العظام."

بناءً على نتائج الفحص يتم وضع خطة علاجية ويمكن للمريض المطالبة بالإعاقة - كلما كان مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شدة، زاد احتمال تشخيص المجموعة الأولى.

وعلى الرغم من عدم وجود علاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب على المريض أن يفعل كل ما في وسعه للحفاظ على صحته عند مستوى معين - ومن ثم ستزداد جودة حياته وطولها. الشيء الرئيسي هو أن تظل متفائلاً أثناء العملية وعدم إهمال نصيحة الأطباء.

يمكن تقسيم أهداف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى 4 مجموعات رئيسية:
القضاء على الأعراض وتحسين نوعية الحياة؛
الحد من المخاطر المستقبلية، وما إلى ذلك؛ الوقاية من التفاقم.
إبطاء تطور المرض؛
انخفاض معدل الوفيات.
يشمل علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الأساليب الدوائية وغير الدوائية. تشمل العلاجات الدوائية موسعات الشعب الهوائية، ومجموعات من ICS وموسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول (LABAs)، ومثبطات فوسفودايستراز -4، والثيوفيلين، والتطعيم ضد الأنفلونزا والمكورات الرئوية.
تشمل الخيارات غير الدوائية الإقلاع عن التدخين وإعادة التأهيل الرئوي والعلاج بالأكسجين ودعم الجهاز التنفسي والجراحة.
تتم مناقشة علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل منفصل.

3.1 العلاج المحافظ

الإقلاع عن التدخين.

يوصى بالإقلاع عن التدخين لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

تعليقات.يعد الإقلاع عن التدخين هو التدخل الأكثر فعالية وله تأثير كبير على تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن. تؤدي النصيحة المعتادة من الطبيب إلى الإقلاع عن التدخين لدى 7.4% من المرضى (2.5% أكثر من مجموعة التحكم)، ونتيجة استشارة مدتها 3-10 دقائق تصل نسبة الإقلاع عن التدخين إلى حوالي 12%. ومع المزيد من الوقت والتدخلات الأكثر تعقيدا التي تشمل التدريب على المهارات، والتدريب على حل المشاكل، والدعم النفسي الاجتماعي، يمكن أن تصل معدلات الإقلاع عن التدخين إلى 20-30٪.
في غياب موانع الاستعمال، يوصى بالعلاجات الدوائية للاعتماد على التبغ لدعم جهود الإقلاع عن التدخين.

تعليقات.العلاج الدوائي يدعم بشكل فعال جهود الإقلاع عن التدخين. تشمل أدوية الخط الأول لعلاج الاعتماد على التبغ الفارينكلين، والبوبروبيون ممتد المفعول، والأدوية البديلة للنيكوتين.
يؤدي الجمع بين النصائح الطبية ومجموعات الدعم والتدريب على المهارات والعلاج ببدائل النيكوتين إلى الإقلاع عن التدخين في 35% من الحالات بعد سنة واحدة، في حين يظل 22% غير مدخنين بعد 5 سنوات.
مبادئ العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر.
يتم عرض الفئات الدوائية للأدوية المستخدمة في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في الجدول. 5.
الجدول 5.الفئات الدوائية للأدوية المستخدمة في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الطبقة الدوائية	المخدرات
KDBA	سالبوتامول فينوتيرول
دي بي ايه	فيلانتيرول إنداكاتيرول سالميتيرول أولوداتيرول فورموتيرول
كداه	بروميد الابراتروبيوم
دداه	بروميد أكليدينيوم بروميد جليكوبيرونيوم بروميد تيوتروبيوم بروميد أوميكليدينيوم
ICS	بيكلوميثازون بوديسونيد موميتازون فلوتيكاسون فلوتيكاسون فوروات سيكليسونيد
مجموعات ثابتة LADAH/LABA	بروميد جليكوبيرونيوم / إنداكاتيرول بروميد تيوتروبيوم / أولوداتيرول بروميد أوميكليدينيوم / فيلانتيرول بروميد أكليدينيوم / فورموتيرول
مجموعات ثابتة من ICS/LABA	بيكلوميثازون / فورموتيرول بوديزونيد / فورموتيرول فلوتيكاسون / سالميتيرول فلوتيكاسون فوروات / فيلانتيرول
مثبطات فوسفوديستراز -4	روفلوميلاست
آخر	الثيوفيلين

ملحوظة. SABA - منبهات β2 قصيرة المفعول، CDAC - مضادات الكولين قصيرة المفعول، LABA - منبهات β2 طويلة المفعول، LAAC - مضادات الكولين طويلة المفعول.
عند وصف العلاج الدوائي، يوصى بتحديد هدف تحقيق السيطرة على الأعراض وتقليل المخاطر المستقبلية، وما إلى ذلك؛ تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والوفيات (الملحق G5).

تعليقات.يوصى باتخاذ قرار مواصلة العلاج أو إنهائه على أساس تقليل المخاطر المستقبلية (التفاقم). وذلك لأنه من غير المعروف كيف ترتبط قدرة الدواء على تحسين وظائف الرئة أو تقليل الأعراض بقدرته على تقليل خطر تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. حتى الآن، لا يوجد دليل مقنع على أن أي علاج دوائي محدد يبطئ تطور المرض (كما تم تقييمه من خلال متوسط ​​معدل الانخفاض في أدنى مستوى FEV1) أو يقلل الوفيات، على الرغم من نشر البيانات الأولية التي تشير إلى مثل هذه التأثيرات.
موسعات الشعب الهوائية.
تشمل موسعات القصبات الهوائية منبهات بيتا 2 وأدوية مضادات الكولين، بما في ذلك الأدوية قصيرة المفعول (مدة التأثير 3-6 ساعات) والأدوية طويلة المفعول (مدة التأثير 12-24 ساعة).
من المستحسن أن يوصف لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن موسع قصبي قصير المفعول لاستخدامه حسب الحاجة.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.من الممكن أيضًا استخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول حسب الحاجة في المرضى الذين يتلقون العلاج باستخدام LABD. في الوقت نفسه، فإن الاستخدام المنتظم لجرعات عالية من موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (بما في ذلك من خلال البخاخات) في المرضى الذين يتلقون LABD ليس له ما يبرره ويجب استخدامه فقط في الحالات الأكثر صعوبة. في مثل هذه الحالات، من الضروري إجراء تقييم كامل للحاجة إلى استخدام LABD وقدرة المريض على إجراء الاستنشاق بشكل صحيح.
منبهات β2.
لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى باستخدام منبهات بيتا 2 طويلة المفعول التالية: فورموتيرول، سالميتيرول، إنداكاتيرول، أولوداتيرول (الملحق G6).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.من حيث تأثيرها على FEV1 وضيق التنفس، فإن إنداكاتيرول وأولوداتيرول جيدان على الأقل مثل فورموتيرول وسالميتيرول وبروميد تيوتروبيوم. من حيث تأثيرها على خطر التفاقم المعتدل/الشديد، فإن LABAs (إنداكاتيرول، سالميتيرول) تكون أدنى من بروميد تيوتروبيوم.
عند علاج المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، يوصى بتقييم خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية قبل وصف LABA.

تعليقات.تنشيط مستقبلات بيتا الأدرينالية القلبية بواسطة منبهات بيتا2 يمكن أن يسبب نقص التروية، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، ويزيد أيضًا من خطر الموت المفاجئ. ومع ذلك، في الدراسات السريرية الخاضعة للرقابة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، لم يكن هناك أي دليل على زيادة في حدوث عدم انتظام ضربات القلب أو القلب والأوعية الدموية أو الوفيات الإجمالية مع استخدام منبهات β2.
في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، على عكس الربو، يمكن استخدام LABAs كعلاج وحيد (بدون ICS).
أدوية مضادات الكولين.
لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى باستخدام مضادات الكولين طويلة المفعول التالية: بروميد تيوتروبيوم، بروميد أكليدينيوم، بروميد جليكوبيرونيوم، بروميد أوميكليدينيوم (الملحق د6).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.يحتوي بروميد تيوتروبيوم على أكبر قاعدة أدلة بين DDACs. يزيد بروميد تيوتروبيوم من وظيفة الرئة، ويخفف الأعراض، ويحسن نوعية الحياة، ويقلل من خطر تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يعمل بروميد الأكليدينيوم وبروميد الجليكوبيرونيوم على تحسين وظيفة الرئة ونوعية الحياة وتقليل الحاجة إلى أدوية الإنقاذ. في الدراسات التي استمرت لمدة تصل إلى عام واحد، أدى بروميد الأكليدينيوم وبروميد الجليكوبيرونيوم وبروميد الأمكليدينيوم إلى تقليل خطر تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن لم يتم إجراء دراسات طويلة المدى لأكثر من عام واحد مماثلة لتلك الخاصة ببروميد تيوتروبيوم حتى الآن.
عادةً ما يتم تحمل مضادات الكولين المستنشقة جيدًا، وتكون الأحداث الضائرة (AEs) مع استخدامها نادرة نسبيًا.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، يوصى باستخدام LAMA.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.في حين أن مضادات الكولين قصيرة المفعول (SAAs) يشتبه في أنها تسبب AEs القلبية، لم تكن هناك تقارير عن زيادة حدوث AEs القلبية مع SAAs. في دراسة UPLIFT التي استمرت 4 سنوات، كان المرضى الذين عولجوا ببروميد تيوتروبيوم أقل بكثير من حالات القلب والأوعية الدموية والوفيات الإجمالية مقارنة بأولئك في مجموعة الدواء الوهمي. في تجربة TIOSPIR (متوسط ​​مدة العلاج 2.3 سنة)، وجد أن جهاز الاستنشاق السائل ببروميد تيوتروبيوم آمن للغاية، مع عدم وجود اختلاف مقارنة بجهاز استنشاق المسحوق الجاف لبروميد تيوتروبيوم من حيث الوفيات، والأحداث القلبية الخطيرة، وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
مجموعات من موسعات الشعب الهوائية.
يوصى بالجمع بين موسعات الشعب الهوائية وآليات العمل المختلفة من أجل تحقيق توسع قصبي أكبر وتخفيف الأعراض.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.على سبيل المثال، يؤدي الجمع بين CDAC وSABA أو LABA إلى تحسين FEV1 إلى حد أكبر من أي مكون منفرد. يمكن إعطاء SABA أو LABA مع LAMA إذا لم يوفر العلاج الأحادي LAMA تخفيفًا كافيًا للأعراض.
لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى باستخدام مجموعات ثابتة من LAMA/LABA: بروميد جليكوبيرونيوم/إنداكاتيرول، بروميد تيوتروبيوم/أولوداتيرول، بروميد أوميكليدينيوم/فيلانتيرول، بروميد أكليدينيوم/فورموتيرول.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.أظهرت هذه المجموعات ميزة على الدواء الوهمي ومكوناته الأحادية من حيث تأثيرها على الحد الأدنى من حجم الزفير القسري (FEV1)، وضيق التنفس، ونوعية الحياة، دون أن تكون أقل شأناً منها من حيث السلامة. عند مقارنتها ببروميد تيوتروبيوم، أظهرت جميع مجموعات LAMA/LABA تأثيرات فائقة على وظيفة الرئة ونوعية الحياة. من حيث التأثير على ضيق التنفس، لم تظهر أي فائدة من مزيج بروميد الأميليدينيوم/فيلانتيرول، ومن حيث التأثير على PHI، كان بروميد تيوتروبيوم/أولوداتيرول فقط متفوقًا بشكل كبير على العلاج الأحادي ببروميد تيوتروبيوم.
في الوقت نفسه، لم تظهر مجموعات LAMA/LABA بعد أي مزايا مقارنة بالعلاج الأحادي ببروميد تيوتروبيوم من حيث تأثيرها على خطر التفاقم المعتدل/الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن.
الستيروئيدات القشرية المستنشقة ومجموعاتها مع منبهات β2 الأدرينالية.
يوصى بوصف ICS فقط بالإضافة إلى علاج LABD المستمر في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين لديهم تاريخ من الربو ومع فرط الحمضات في الدم (محتوى الحمضات في الدم خارج التفاقم أكثر من 300 خلية في 1 ميكرولتر).
مستوى قوة التوصية ب (مستوى الأدلة – 1).
تعليقات.في الربو، تعتمد التأثيرات العلاجية وغير المرغوب فيها للـ ICS على الجرعة المستخدمة، ومع ذلك، في مرض الانسداد الرئوي المزمن لا يوجد مثل هذا الاعتماد على الجرعة، وفي الدراسات طويلة المدى تم استخدام جرعات متوسطة وعالية فقط من الـ ICS. لا يمكن التنبؤ باستجابة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن للعلاج بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة بناءً على الاستجابة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات الفموية، أو نتائج اختبار توسع القصبات، أو وجود فرط استجابة الشعب الهوائية.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ونوبات التفاقم المتكررة (نوبتان أو أكثر من التفاقم المعتدل خلال عام واحد أو على الأقل تفاقم شديد واحد يتطلب دخول المستشفى)، يوصى أيضًا باستخدام ICS بالإضافة إلى LABD.
مستوى قوة التوصية ب (مستوى الأدلة – 1).
تعليقات.العلاج طويل الأمد (6 أشهر) بتركيبات ICS وICS/LABA يقلل من تكرار تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ويحسن نوعية حياة المرضى.
يمكن استخدام ICS كجزء من العلاج المزدوج (LABA/ICS) أو العلاج الثلاثي (LAMA/LABA/ICS). تمت دراسة العلاج الثلاثي في ​​الدراسات التي أدت فيها إضافة تركيبة ICS/LABA إلى علاج بروميد تيوتروبيوم إلى تحسين وظيفة الرئة، ونوعية الحياة، وانخفاض إضافي في حدوث التفاقم، وخاصة التفاقم الشديد. ومع ذلك، يتطلب العلاج الثلاثي مزيدًا من الدراسة في دراسات أطول.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعرضين لخطر كبير للتفاقم وبدون كثرة اليوزينيات في الدم، يوصى بوصف LAMA أو ICS/LABA بنفس مستوى الأدلة.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.التأثير الرئيسي المتوقع لوصف ICS للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن هو تقليل خطر التفاقم. في هذا الصدد، ICS/LABAs ليست متفوقة على العلاج الأحادي LAMA (بروميد تيوتروبيوم). تظهر الدراسات الحديثة أن مجموعات ICS/LABA لها ميزة على موسعات الشعب الهوائية من حيث تأثيرها على خطر التفاقم فقط في المرضى الذين يعانون من كثرة اليوزينيات في الدم.
لا يُنصح المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع الحفاظ على وظيفة الرئة وليس لديهم تاريخ من التفاقم المتكرر باستخدام ICS.
مستوى قوة التوصية ب (مستوى الأدلة – 1).
تعليقات.العلاج بتركيبات ICS وICS/LABA لا يؤثر على معدل الانخفاض في FEV1 والوفيات في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
نظرًا لخطر الآثار الضارة الخطيرة، لا يُنصح باستخدام ICS كعلاج أولي لمرض الانسداد الرئوي المزمن.
مستوى قوة التوصية ب (مستوى الأدلة – 1).
تعليقات.تشمل الآثار الضارة للـ ICS مرض القلاع الفموي وبحة في الصوت. هناك أدلة على زيادة خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي وهشاشة العظام والكسور عند استخدام مجموعات ICS وICS/LABA. يزداد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن عند استخدام الفلوتيكازون ليس فقط، ولكن أيضًا مع أدوية ICS الأخرى. كان بدء علاج ICS مصحوبًا بزيادة خطر الإصابة بداء السكري لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي.
روفلوميلاست.
يقوم Roflumilast بقمع الاستجابة الالتهابية المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق تثبيط إنزيم فسفودايستراز -4 وزيادة الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي داخل الخلايا.
يوصى باستخدام Roflumilast للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مع FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
لا ينصح باستخدام Roflumilast لتخفيف أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.لا يعد الروفلوميلاست موسعًا قصبيًا، على الرغم من أنه أثناء العلاج طويل الأمد في المرضى الذين يتلقون سالميتيرول أو بروميد تيوتروبيوم، يزيد الروفلوميلاست حجم حجم الزفير القسري (FEV1) بمقدار 50-80 مل إضافي.
تأثير روفلوميلاست على نوعية الحياة والأعراض ضعيف. يسبب الدواء تأثيرات غير مرغوب فيها كبيرة، نموذجية منها هي اضطرابات الجهاز الهضمي والصداع، وكذلك فقدان الوزن.
الجلوكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم.
يوصى بتجنب العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات القشرية عن طريق الفم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، لأن هذا العلاج قد يؤدي إلى تفاقم تشخيصهم على المدى الطويل.

تعليقات.على الرغم من أن جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (ما يعادل ≥30 ملغ بريدنيزولون عن طريق الفم يوميًا) تعمل على تحسين وظيفة الرئة على المدى القصير، إلا أنه لا توجد بيانات حول فائدة الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم بجرعات منخفضة أو متوسطة إلى عالية مع زيادة كبيرة في خطر AEs. ومع ذلك، فإن هذه الحقيقة لا تمنع وصف دورة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم أثناء التفاقم.
تسبب الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم عددًا من التأثيرات الخطيرة غير المرغوب فيها؛ أحد أهم الأعراض فيما يتعلق بمرض الانسداد الرئوي المزمن هو الاعتلال العضلي الستيرويدي، وأعراضه هي ضعف العضلات، وانخفاض النشاط البدني، وفشل الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية.
الثيوفيلين.
لا يزال هناك جدل حول آلية عمل الثيوفيلين، لكن الدواء له نشاط موسع للقصبات ومضاد للالتهابات. يعمل الثيوفيلين على تحسين وظيفة الرئة بشكل ملحوظ في مرض الانسداد الرئوي المزمن وربما يحسن وظيفة عضلات الجهاز التنفسي، ولكنه يزيد أيضًا من خطر الإصابة بالالتهابات الرئوية. هناك أدلة على أن الجرعات المنخفضة من الثيوفيلين (100 ملغ مرتين في اليوم) تقلل بشكل كبير من وتيرة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يوصى بالثيوفيلين لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن كعلاج مساعد في المرضى الذين يعانون من أعراض حادة.

تعليقات.تأثير الثيوفيلين على وظيفة الرئة والأعراض في مرض الانسداد الرئوي المزمن أقل وضوحًا من تأثير LABAs فورموتيرول وسالميتيرول.
المدة الدقيقة لعمل الثيوفيلين، بما في ذلك التركيبات الحديثة بطيئة الإطلاق، في مرض الانسداد الرئوي المزمن غير معروفة.
عند وصف الثيوفيلين يوصى بمراقبة تركيزه في الدم وضبط جرعة الدواء حسب النتائج التي تم الحصول عليها.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.تتميز الحرائك الدوائية للثيوفيلين بالاختلافات بين الأفراد والميل للتفاعلات الدوائية. يحتوي الثيوفيلين على نطاق تركيز علاجي ضيق ويمكن أن يؤدي إلى التسمم. تشمل التأثيرات الأكثر شيوعًا تهيج المعدة والغثيان والقيء والإسهال وزيادة إدرار البول وعلامات تحفيز الجهاز العصبي المركزي (الصداع والعصبية والقلق والإثارة) وعدم انتظام ضربات القلب.
الأدوية المضادة للبكتيريا.
يوصى باستخدام الماكروليدات (أزيثروميسين) في العلاج طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع توسع القصبات والتفاقم القيحي المتكرر.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 2).
تعليقات.أظهر التحليل التلوي الأخير أن العلاج طويل الأمد بالماكروليدات (الإريثروميسين والكلاريثروميسين والأزيثروميسين) في 6 دراسات استمرت من 3 إلى 12 شهرًا أدى إلى انخفاض بنسبة 37٪ في حدوث تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مقارنةً بالعلاج الوهمي. وكان هناك انخفاض إضافي بنسبة 21٪ في حالات العلاج في المستشفيات. إن الاستخدام الواسع النطاق للماكروليدات محدود بسبب خطر زيادة المقاومة البكتيرية لها والآثار الجانبية (فقدان السمع وتسمم القلب).
أدوية مخاطية.
تضم هذه المجموعة عدة مواد ذات آليات عمل مختلفة. تمت دراسة الاستخدام المنتظم للبلغم في مرض الانسداد الرئوي المزمن في العديد من الدراسات، وكانت النتائج متضاربة.
يوصى بإعطاء N-acetylcysteine ​​​​و carbocysteine ​​​​للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع النمط الظاهري لالتهاب الشعب الهوائية والتفاقم المتكرر، خاصة إذا لم يتم تنفيذ العلاج ICS.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.قد يظهر N-acetycysteine ​​​​وcarbocysteine ​​​​خصائص مضادة للأكسدة وقد يقللان من عدد التفاقمات، لكنهما لا يحسنان وظيفة الرئة أو نوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

اختيار جهاز الاستنشاق.

من المستحسن أن يتم تعليم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الاستخدام الصحيح لأجهزة الاستنشاق في بداية العلاج ومن ثم مراقبة استخدامها في الزيارات اللاحقة.

تعليقات.نسبة كبيرة من المرضى يرتكبون أخطاء عند استخدام أجهزة الاستنشاق. عند استخدام جهاز استنشاق المسحوق المقنن (MDI)، لا يلزم التنسيق بين الضغط على الزر والاستنشاق، ولكن يلزم بذل جهد شهيق كافٍ لتوليد تدفق شهيق كافٍ. عند استخدام جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDI)، لا يلزم وجود تدفق شهيق عالي، ولكن يجب أن يكون المريض قادرًا على تنسيق تنشيط جهاز الاستنشاق مع بدء الشهيق.
يوصى باستخدام الفواصل عند وصف أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة للتخلص من مشاكل التنسيق وتقليل ترسب الدواء في الجهاز التنفسي العلوي.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 3).
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، يوصى بإعطاء الأفضلية لجهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (بما في ذلك المباعد) أو جهاز الاستنشاق السائل.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.ترجع هذه التوصية إلى حقيقة أنه في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، عند استخدام DPI، لا يكون تدفق الشهيق كافيًا دائمًا.
تم توضيح المبادئ الأساسية لاختيار جهاز الاستنشاق المناسب في الملحق G7.

تكتيكات العلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر.

يُنصح جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بتنفيذ تدابير غير دوائية، ووصف موسع قصبي قصير المفعول لاستخدامه حسب الحاجة، والتطعيم ضد عدوى الأنفلونزا والمكورات الرئوية، وعلاج الأمراض المصاحبة.

تعليقات.تشمل التدابير غير الدوائية الإقلاع عن التدخين، والتدريب على تقنيات الاستنشاق وضبط النفس الأساسي، والتطعيم ضد الأنفلونزا ومرض المكورات الرئوية، وتشجيع النشاط البدني، وتقييم الحاجة إلى العلاج بالأكسجين على المدى الطويل (LCT) والتهوية غير الغازية (NIV). ).
يُنصح جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بوصف دواء LABA - وهو مزيج من LAMA/LABA أو أحد هذه الأدوية في العلاج الأحادي (الملحق ب).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
إذا كان المريض يعاني من أعراض حادة (mMRC ≥2 أو CAT≥10)، فمن المستحسن وصف مجموعة من LAMA/LABA مباشرة بعد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.معظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يستشيرون الطبيب عندما يعانون من أعراض حادة - ضيق في التنفس وانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية. يسمح استخدام تركيبة LAMA/LABA، بسبب أقصى قدر من توسع القصبات الهوائية، بتخفيف ضيق التنفس وزيادة القدرة على تحمل التمارين وتحسين نوعية حياة المرضى.
يوصى بالعلاج الأحادي الأولي باستخدام موسع قصبي طويل المفعول (LABA أو LABA) للمرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة (mMRC)< 2 или САТ.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).
تعليقات.تتمثل ميزة LAMA في أن لها تأثيرًا أكثر وضوحًا على خطر التفاقم.
إذا استمرت الأعراض (ضيق في التنفس وانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية) أثناء العلاج الأحادي باستخدام LABA واحد، فمن المستحسن تكثيف العلاج بموسعات القصبات الهوائية - الانتقال إلى تركيبة LAMA/LABA (الملحق ب).

يوصى أيضًا بوصف مجموعة LAMA/LABA بدلاً من العلاج الأحادي للتفاقم المتكرر (2 أو أكثر من التفاقم المعتدل خلال عام واحد أو على الأقل تفاقم شديد واحد يتطلب دخول المستشفى) في المرضى الذين ليس لديهم مؤشرات للربو وبدون كثرة اليوزينيات في الدم (الملحق ب).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 2).
تعليقات.أدى الجمع بين بروميد الجليكوبيرونيوم LAMA/LABA/indacaterol في دراسة FLAME إلى تقليل خطر التفاقم المعتدل/الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل أكثر فعالية من مزيج ICS/LABA (فلوتيكازون/سالميتيرول) في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع FEV1 من 25-60٪ توقع وغياب فرط اليوزينيات في الدم.
إذا حدثت تفاقم متكرر لدى مريض مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن والربو أو فرط اليوزينيات في الدم أثناء العلاج باستخدام ناهضات بيتا طويلة المفعول (LABA) واحد، فمن المستحسن أن يصف للمريض LABA/ICS (الملحق ب).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 2).
تعليقات.معيار فرط الحمضات في الدم هو محتوى الحمضات في الدم (خارج التفاقم) من 300 خلية في 1 ميكرولتر.
إذا حدثت تفاقم متكرر لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع الربو أو كثرة اليوزينيات أثناء العلاج بتركيبة LAMA/LABA، فمن المستحسن أن يضيف المريض ICS (الملحق ب).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 2).
تعليقات.قد يلجأ المريض أيضًا إلى العلاج الثلاثي إذا كان علاج ICS/LABA غير فعال بما فيه الكفاية، عند إضافة LAMA إلى العلاج.
يمكن حاليًا إجراء العلاج الثلاثي باستخدام LAMA/LABA/ICS بطريقتين: 1) باستخدام مجموعة ثابتة من LAMA/LABA وجهاز استنشاق ICS منفصل؛ 2) باستخدام مجموعة ثابتة من LABA/ICS وجهاز استنشاق LAMA منفصل. يعتمد الاختيار بين هذه الطرق على العلاج الأولي، والامتثال لأجهزة الاستنشاق المختلفة، وتوافر الأدوية.
في حالة حدوث تفاقم متكرر أثناء العلاج بتركيبة LAMA/LABA في مريض لا يعاني من الربو وفرط اليوزينيات أو انتكاسة التفاقم عند العلاج الثلاثي (LAMA/LABA/ICS)، فمن المستحسن توضيح النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن ووصف العلاج الخاص بالنمط الظاهري (roflumilast) ، ن-أسيتيل سيستئين، أزيثروميسين، إلخ؛ - الملحق ب) .
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 3).
لا ينصح بتقليل حجم العلاج بموسعات الشعب الهوائية (في حالة عدم وجود AEs) حتى في حالة تخفيف الأعراض إلى أقصى حد.
قوة التوصية المستوى أ (مستوى الأدلة - 2).
تعليقات.ويرجع ذلك إلى حقيقة أن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض تقدمي، لذا فإن التطبيع الكامل لمعلمات وظائف الرئة أمر مستحيل.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن دون تفاقم متكرر مع الحفاظ على وظيفة الرئة (FEV1 50٪ من المتوقع)، يوصى بالانسحاب الكامل من ICS، مع مراعاة وصفة طبية لـ LABD.
قوة التوصية المستوى ب (مستوى الأدلة - 2).
تعليقات.إذا، في رأي الطبيب، إذا كان المريض لا يحتاج إلى مواصلة العلاج مع ICS، أو أن AEs قد نشأت من هذا العلاج، فيمكن إيقاف ICS دون زيادة خطر التفاقم.
في المرضى الذين يعانون من FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة – 3).
تعليقات.قيمة FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 العلاج الجراحي.

في مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من انتفاخ الفص العلوي وانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية، يوصى بإجراء جراحة لتقليل حجم الرئة.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.يتم إجراء جراحة تصغير الرئة عن طريق إزالة جزء من الرئة لتقليل التضخم المفرط وتحقيق ضخ أكثر كفاءة لعضلات الجهاز التنفسي. حاليًا، لتقليل حجم الرئة، من الممكن استخدام طرق أقل تدخلاً - انسداد القصبات الهوائية القطاعية باستخدام الصمامات والغراء الخاص وما إلى ذلك؛
يوصى بزراعة الرئة لعدد من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد جدًا في ظل وجود المؤشرات التالية: مؤشر BODE ≥ 7 نقاط (BODE – B – مؤشر كتلة الجسم، O – الانسداد (الانسداد)، D – ضيق التنفس (ضيق التنفس) ، E – ممارسة التسامح (ممارسة التسامح)، FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.يمكن أن يؤدي زرع الرئة إلى تحسين نوعية الحياة والنتائج الوظيفية لدى المرضى الذين تم اختيارهم بعناية والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

3.3 علاجات أخرى

العلاج بالأكسجين على المدى الطويل.

أحد أخطر مضاعفات مرض الانسداد الرئوي المزمن، الذي يتطور في مراحله المتأخرة (النهائية)، هو فشل الجهاز التنفسي المزمن (CRF). العلامة الرئيسية لـ CDN هي تطور نقص الأكسجة في الدم، وما إلى ذلك؛ انخفاض محتوى الأكسجين في الدم الشرياني (PaO2).
يعد VCT اليوم أحد طرق العلاج القليلة التي يمكن أن تقلل من وفيات المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. لا يؤدي نقص الأكسجة إلى تقصير عمر المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن فحسب، بل له أيضًا عواقب سلبية كبيرة أخرى: تدهور نوعية الحياة، وتطور كثرة الحمر، وزيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب أثناء النوم، وتطور وارتفاع ضغط الدم الرئوي. يمكن أن يقلل VCT أو يزيل كل هذه الآثار السلبية لنقص الأكسجة في الدم.
يُنصح المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) والفشل التنفسي المزمن بالخضوع للاختبار الوعائي (VCT) (للاطلاع على الاستطبابات، انظر الملحق G8).
قوة التوصية المستوى أ (مستوى الأدلة - 1).
تعليقات.يجب التأكيد على أن وجود علامات سريرية للقلب الرئوي يشير إلى موعد مبكر لإجراء VCT.
تصحيح نقص الأكسجة بالأكسجين هو الطريقة الأكثر اعتماداً على الفيزيولوجيا المرضية لعلاج الفشل الكلوي المزمن. على عكس عدد من حالات الطوارئ (الالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، والصدمات النفسية)، يجب أن يكون استخدام الأكسجين في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المزمن ثابتًا وطويل الأمد، وعادةً ما يتم إجراؤه في المنزل، ولهذا السبب يعتبر هذا النوع من العلاج ضروريًا. يسمى VCT.
يوصى بتقييم معلمات تبادل الغازات، التي تستند إليها مؤشرات DCT، فقط عندما يكون المرضى في حالة مستقرة، وما إلى ذلك؛ 3-4 أسابيع بعد تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
تعليقات.هذا هو بالضبط الوقت اللازم لاستعادة تبادل الغازات ونقل الأكسجين بعد فترة ARF. قبل وصف اختبار VCT للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى بالتأكد من استنفاد إمكانيات العلاج الدوائي وأن أقصى علاج ممكن لا يؤدي إلى زيادة في PaO2 فوق القيم الحدية.
عند وصف العلاج بالأكسجين، يوصى بالسعي لتحقيق قيم PaO2 البالغة 60 ملم وSaO2 90%.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
لا ينصح بإجراء VCT للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يستمرون في التدخين. أولئك الذين لا يتلقون العلاج الدوائي المناسب الذي يهدف إلى السيطرة على مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن (موسعات الشعب الهوائية، ICS)؛ عدم وجود دوافع كافية لهذا النوع من العلاج.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 3).
يُنصح معظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بالخضوع للاختبار VCT لمدة 15 ساعة على الأقل يوميًا، مع عدم تجاوز فترات الراحة القصوى بين الجلسات ساعتين متتاليتين، مع تدفق الأكسجين بمقدار 1-2 لتر / دقيقة.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2).

تهوية المنزل على المدى الطويل.

فرط ثاني أكسيد الكربون (TD؛ زيادة التوتر الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني - PaCO2 ≥ 45 مم) هو علامة على انخفاض احتياطي التهوية في المراحل النهائية من الأمراض الرئوية ويعمل أيضًا كعامل إنذار سلبي للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. يؤدي فرط ثاني أكسيد الكربون ليلاً إلى تغيير حساسية مركز الجهاز التنفسي لثاني أكسيد الكربون، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات PaCO2 خلال النهار، مما له عواقب سلبية على وظيفة القلب والدماغ وعضلات الجهاز التنفسي. يؤدي الخلل في عضلات الجهاز التنفسي إلى جانب الحمل العالي المقاومة والمرن على الجهاز التنفسي إلى تفاقم فرط ثنائي أكسيد الكربون في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، وبالتالي تطوير "حلقة مفرغة" لا يمكن كسرها إلا عن طريق دعم الجهاز التنفسي (التهوية).
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين لديهم مسار مستقر لـ CDN والذين لا يحتاجون إلى رعاية مكثفة، من الممكن إجراء دعم تنفسي طويل الأمد بشكل مستمر في المنزل - ما يسمى بالتهوية المنزلية طويلة الأمد (LHV).
يصاحب استخدام DDVL في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن عدد من التأثيرات الفيزيولوجية المرضية الإيجابية، وأهمها تحسين معاملات تبادل الغازات - زيادة PaO2 وانخفاض PaCO2، وتحسين وظيفة عضلات الجهاز التنفسي، وزيادة تحمل التمارين، وتحسين جودة النوم، وانخفاض الرئة. ارتفاع ضغط الدم. أظهرت الدراسات الحديثة أنه مع وجود معايير مختارة بشكل مناسب للتهوية غير الغازية (NIV)، من الممكن حدوث تحسن كبير في بقاء المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعقد بسبب فشل الجهاز التنفسي المزمن المفرط.
يوصى باستخدام DDVL للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يستوفون المعايير التالية:
- وجود أعراض CDN: الضعف، وضيق التنفس، والصداع الصباحي.
- وجود أحد المؤشرات التالية: PaCO2 55 ملم، PaCO2 50-54 ملم ونوبات عدم التشبع الليلي (SaO2)< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1).