طريقة لتقييم فعالية العلاج التخثر في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (التكنولوجيا الطبية). المشكلات الحديثة للعلوم والتعليم مضاعفات العلاج الحالة للخثرة الحادة

الكلمات الدالة:متلازمة الشريان التاجي الحادة، العوامل المضادة للتخثر، العوامل المضادة للصفيحات

مقدمة وتعريفات.

الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب هي أشكال من أمراض القلب التاجية التي تتطلب رعاية طارئة لمنع حدوث مضاعفات خطيرة، بما في ذلك. مميت. عادةً، وإن لم يكن دائمًا، يكون سبب تطور هذه الحالات هو تمزق لوحة تصلب الشرايين أو تآكل البطانة، يليه تجلط الدم في الشريان التاجي وتطور نقص التروية الحاد. وكما أظهرت العديد من الدراسات، كلما بدأ العلاج اللازم في وقت مبكر، كلما زاد الأمل في تشخيص إيجابي لمريض معين. ومن ثم، يتم إيلاء اهتمام خاص للاكتشاف المبكر لنقص تروية عضلة القلب الحاد، وهو أمر مهم للغاية يجب إجراؤه بالفعل في مرحلة الفحص الأولي للمريض. ولهذا الغرض تم تقديم مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" (ACS).

لذا، ACS هو أي مزيج من الأعراض السريرية أو العلامات التي تشير إلى احتشاء عضلة القلب (MI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA). يشمل MI (مع أو بدون ارتفاع ST مستمر، يتم تشخيصه عن طريق التغيرات في الإنزيمات أو المؤشرات الحيوية، عن طريق علامات تخطيط القلب المتأخرة) وUA (الشكل 1).

تم تقديم مصطلح ACS فيما يتعلق بـ:

· مع ضرورة البدء بالعلاج قبل إجراء التشخيص النهائي للحالات المذكورة؛
· يستخدم للإشارة إلى المرضى عند الاتصال الأول، و
· يعني ضمناً الحاجة إلى إدارتهم كمرضى يعانون من احتشاء عضلة القلب أو NS.

نظرًا لأنه في المرحلة الأولية من التشخيص، ليس من الممكن دائمًا التمييز بين NS وMI، بالإضافة إلى الأمراض الأخرى ذات الصورة السريرية المماثلة، فمن المستحسن التمييز بين ACS المحتمل كتشخيص أولي في حالة دخول المريض إلى المستشفى في حالات الطوارئ، و ACS المفترض كتشخيص ثانوي في حالة أن سبب الزيارة هو مرض آخر، ولكن لم يتم استبعاد ACS بعد.

يمكن أن يكون نقص تروية عضلة القلب الحاد علامة على تطور احتشاء عضلة القلب (مع أو بدون تكوين موجة Q)، ولكنه لا يعني دائمًا نخر الخلايا العضلية القلبية (الذبحة الصدرية غير المستقرة).

من وجهة نظر سريرية، من المهم التفريق بين ACS مع ارتفاع مقطع ST المستمر على مخطط كهربية القلب وACS دون ارتفاع مقطع ST المستمر (الشكل 1).

مريض مع ACS مع ارتفاع ST المستمر- هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من ألم أو انزعاج في الصدر وارتفاع مستمر في مقطع ST أو إحصار كامل لفرع الحزمة اليسرى "جديد" (جديد أو جديد مشتبه به) في مخطط كهربية القلب. يشير الارتفاع المستمر لقطعة ST إلى وجود انسداد كامل حاد في الشريان التاجي بواسطة الخثرة. الهدف الرئيسي من العلاج في هذه الحالة هو الاستعادة السريعة والدائمة لتجويف الوعاء الدموي (إعادة الإطباق). لهذا الغرض، يتم استخدام عوامل التخثر (في حالة عدم وجود موانع) أو رأب الأوعية المباشر (التدخل التاجي عن طريق الجلد - PCI). يشير ACS مع ارتفاع ST إلى تطور MI (MI مع ارتفاع ST)

مريض مع ACS دون ارتفاع ST المستمر- هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من ألم أو انزعاج في الصدر وتغيرات في مخطط كهربية القلب تشير إلى نقص تروية عضلة القلب الحاد، ولكن بدون ارتفاعات في مقطع ST. قد يعاني هؤلاء المرضى من اكتئاب ST مستمر أو عابر، أو انقلاب، أو تسطيح، أو تطبيع كاذب للموجة T، على الرغم من أن بعض المرضى قد يكون لديهم تخطيط كهربية القلب طبيعي عند القبول. لا تستخدم عوامل التخثر في علاج هؤلاء المرضى بسبب فعاليتها غير المثبتة. الأهداف الرئيسية للعلاج هي الحفاظ على سالكية الشريان التاجي عن طريق الحد ومنع تكوين الخثرة داخل التاجي والجلطات الدموية البعيدة، والقضاء على نقص التروية (محافظًا أو جراحيًا - PCI). يمكن أن تكون نتيجة ACS بدون ارتفاع ST هي UA أو MI (MI بدون ارتفاع ST). من المستحسن إعطاء تعريفات دقيقة للأشكال السريرية المدرجة.

الصورة 1
تصنيف ومسار المتلازمات التاجية الحادة

احتشاء عضلة القلب (الحادة أو النامية أو الحديثة) على أساس العلامات السريرية يتم تحديدها على أساس التغيرات النموذجية في العلامات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب(ارتفاع وانخفاض تدريجي في مستويات التروبونين أو ارتفاع وانخفاض أسرع في مستويات CPK-MB)، بالاشتراك مع واحد على الأقل مما يلي:

(أ) الأعراض الإقفارية؛
(ب) تطور موجات Q المرضية على مخطط كهربية القلب؛
(ج) تغيرات تخطيط القلب التي تشير إلى نقص التروية (ارتفاع أو انخفاض ST، تغيرات T)؛
( د ) تدخلات الشريان التاجي (PCI).

ارتفاع ST المستدام MI (STEMI)- الارتفاع المستمر "الجديد" أو "الجديد" المفترض لقطعة ST في سلكين متجاورين أو أكثر عند مستوى النقطة J بمقدار 0.2 مللي فولت (2 مم) أو أكثر في الخيوط V1 أو V2 أو V3، أو 0.1 مللي فولت (1 مم) في الخيوط الأخرى (بالاشتراك مع التغيرات النموذجية في علامات النخر).

MI بدون ارتفاع ST مستمر (STEMI)- انخفاض مقطع ST "جديد" أو "جديد" أو تغيرات في موجة T فقط (انعكاس متماثل قدره 0.1 مللي فولت أو أكثر) في سلكين متجاورين أو أكثر مع أعراض إقفارية في شكل انزعاج في الصدر (ألم) أو معادلات سريرية في الاستمارة:

- الغثيان والقيء "غير المعقول".
- ضيق التنفس المستمر المرتبط بفشل البطين الأيسر.
- الضعف "غير المعقول" أو الدوخة أو الإغماء.

مطلوب مزيج من هذه الأعراض مع التغيرات النموذجية في علامات النخر.

يتم استخدام المصطلحين ST UTI و ST STEMI مؤقتًا حتى التعريف النهائي لمتغير MI (مع أو بدون تشكيل موجة Q، من النوع غير المؤكد)

الذبحة الصدرية غير المستقرةعلى عكس STEMI، لا يصاحب ST تغيرات كبيرة في علامات نخر عضلة القلب. أنه يوفر:

الذبحة الصدرية التي تحدث أثناء الراحة وتستمر لفترة طويلة (عادة أكثر من 20 دقيقة)؛
- ذبحة صدرية جديدة بمستوى FC 3 على الأقل؛
- الذبحة الصدرية التقدمية، على شكل زيادة من 1 FC إلى 3 FC على الأقل.

كما هو معروف، فإن التكتيكات الحديثة لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS تنطوي على إمكانية التدخل الجراحي المبكر، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للنتائج غير المواتية. ومع ذلك، اليوم في روسيا عدد محدود فقط من المراكز الطبية الكبيرة لديها القدرة على إجراء تدخلات طارئة على الشرايين التاجية (PCI، CABG). ولذلك، بالنسبة لمعظم المرضى، فإن العلاج المحافظ المناسب هو خيار العلاج الوحيد الممكن.

الهدف من علاج ACS هو القضاء على نقص التروية ومضاعفاته، ومنع تطور نخر عضلة القلب (أو انتشاره بشكل أكبر)، وتحسين واستقرار تدفق الدم التاجي، وفي نهاية المطاف تحسين تشخيص المرضى.

بناءً على التسبب الشائع لـ ACS، ينبغي النظر في الاتجاهات الرئيسية للعلاج الدوائي:

· تحلل الخثرة التي تسد الشريان التاجي (في حالة الـ ACS مع ارتفاع ST)؛
· منع تكوين المزيد من الخثرة، والانصمام الجزئي، وتهيئة الظروف للتحلل التلقائي للخثرة التي لا تغلق تجويف الوعاء الدموي؛
· القضاء على نقص التروية والوقاية من حدوثه.
· علاج الأعراض (تخفيف الألم، علاج قصور القلب، الصدمة، عدم انتظام ضربات القلب، وما إلى ذلك)
· البدء في إجراءات الوقاية الثانوية من احتشاء العضلة القلبية

المجموعات الرئيسية من العوامل الدوائية المستخدمة في علاج ACS هي العوامل المضادة للتخثر، والعوامل المضادة للذبحة الصدرية، بالإضافة إلى أدوية من مجموعات أخرى.

الأدوية المستخدمة في علاج ACS:

1. العوامل المضادة للتخثر:

2. العوامل المضادة للذبحة الصدرية:

3. وسائل أخرى:

خصائص المجموعات الرئيسية من الأدوية الصيدلانية المستخدمة في علاج ACS

عوامل مضادة للتخثر

تهدف مضادات التخثر إلى منع تجلط الدم أو الحد منه، وكذلك تدمير جلطة الدم الناتجة. ويمكن تقسيمها إلى 3 مجموعات كبيرة: العوامل المضادة للصفيحات، ومضادات التخثر، وأدوية التخثر. قبل التطرق إلى نقاط تطبيق عمل الأدوية في كل مجموعة، من الضروري أن نتناول بإيجاز المراحل والآليات الرئيسية لتخثر الدم.

يتم تحقيق الإرقاء من خلال التفاعل المنظم لعوامل الأوعية الدموية والصفائح الدموية والبلازما (الشكل 2).

يساعد المكون الوعائي للإرقاء على تقليل النزيف من الوعاء التالف بسبب تقلصه وضغطه بواسطة الدم المسفوك، ولكن الأهم من ذلك، أن تعرض الطبقة تحت البطانية الغنية بالكولاجين وثرومبوبلاستين الأنسجة، يؤدي إلى سلسلة من تفاعلات التخثر.

يضمن مكون الصفائح الدموية في الإرقاء التكوين السريع لجلطات الصفائح الدموية في موقع تلف الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، تفرز الصفائح الدموية مواد مضيق للأوعية، وتوفر أغشيتها المكونات السطحية والفوسفوليبيدية لتشكيل مجمعات العوامل المساعدة الإنزيمية في المرحلة التالية من التخثر. يؤدي تفاعل عوامل تخثر البلازما إلى اكتمال تكوين الخثرة من خلال تقويتها بخيوط الفيبرين. تتكون الخثرة التضيقية داخل الشرايين النموذجية من رأس أبيض (جلطة صفائحية في موقع تلف بطانة الأوعية الدموية) وذيل أحمر بسبب ركود الدم.

يتضمن إرقاء الصفائح الدموية مرحلتين: التصاق (التصاق) الصفائح الدموية بالكولاجين المكشوف لجدار الأوعية الدموية (عبر عامل فون ويلبراند بمساعدة مستقبلات Ib، وكذلك مستقبلات Ia) وتجمعها اللاحق (من خلال ربط IIb وIIIa). مستقبلات الصفائح الدموية لجزيئات الفيبرينوجين والبروتينات اللاصقة الأخرى). أقوى منشطات التجميع هي الثرومبوكسان A2 و ADP، التي تفرزها الصفائح الدموية نفسها نتيجة تفاعل أغشيتها مع الكولاجين والثرومبين. يتم تصنيع الثرومبوكسان A2 من حمض الأراكيدونيك باستخدام إنزيم الأكسدة الحلقية (الذي يثبطه الأسبرين).

يمكن بدء مرحلة "البلازما" من التخثر بطريقتين: بواسطة آلية داخلية، يتم تنشيطها بواسطة عوامل تخثر الدم عند ملامستها لسطح الصفائح الدموية المشحون سلبيًا، وبواسطة آلية خارجية، يتم تنشيطها بواسطة ثرومبوبلاستين الأنسجة، والذي يظهر في الدم. الدورة الدموية فقط عند تلف الوعاء.

الشكل 2
النقاط الرئيسية لعمل الأدوية الرئيسية المضادة للتخثر

ما هو شائع في المسارات البديلة لتخثر الدم هو تنشيط العامل X. هذا الأخير، بالاشتراك مع العامل المنشط V، الدهون الفوسفاتية المسببة للتخثر وأيونات Ca 2+، يسبب تحويل البروثرومبين إلى ثرومبين (العامل II) على سطح الصفائح الدموية. والذي بدوره يحول الفيبرينوجين إلى الفيبرين (العامل الأول) وينشط عامل تثبيت الفيبرين (العامل الثالث عشر).

في مسار التخثر الداخلي، يتم تنشيط العامل X من خلال التنشيط المتسلسل للعوامل XII (في وجود كينينوجين عالي الوزن الجزيئي والبريكاليكرين)، XI وIX، تحت تأثير مركب يتكون من العوامل النشطة IX، VIII، الدهون الفوسفاتية المسببة للتخثر وأيونات الكالسيوم. في مسار التخثر الخارجي، يتم تحويل العامل X إلى شكله النشط بواسطة العامل السابع المنشط بالاشتراك مع ثرومبوبلاستين الأنسجة.

مثبطات تخثر البلازما هي: مثبط مسار عامل الأنسجة - TFPI (يمنع Xa، بالإضافة إلى مركب الثرومبوبلاستين النسيجي VIIa)، ومضاد الثرومبين III (يمنع الثرومبين، والعاملين Xa وIXa)، والبروتين C (يعطل العوامل Va وVIIIa)، والبروتين S. والثرومبومودولين، وكذلك المركبات الشبيهة بالهيبارين، والتي تعمل بالاشتراك مع الثرومبين ومضاد الثرومبين الثالث على تعزيز نشاط الأخير. منتجات تحلل الفيبرين (الفيبرين القابل للذوبان، ومجمعات مونومر الفيبرين) لها أيضًا تأثير مضاد الثرومبين.

تتم إزالة جلطات الفيبرين الزائدة عن طريق نظام تحلل الفيبرين لاستعادة سالكية الأوعية الدموية.

يرتبط تطور وتطور تصلب الشرايين في الشرايين التاجية ارتباطًا وثيقًا بالتخثر. من المعروف أن انسداد الشريان التخثري يتطور فقط في منطقة لوحة تصلب الشرايين (عادةً بسبب تمزقها أو تشريحها). ولذلك، تحتل الأدوية المضادة للتخثر مكانة مركزية في الوقاية من مضاعفات مرض الشريان التاجي وعلاجها.

العوامل المضادة للصفيحات (العوامل المضادة للصفيحات)

تشير الأدلة المتراكمة إلى أن دور الصفائح الدموية في التسبب في مرض نقص تروية القلب لا يقتصر على تكوين الخثرة داخل التاجي. ومن المعروف أن الصفائح الدموية تشارك في تطور لوحة تصلب الشرايين نفسها عن طريق تحفيز تكاثر خلايا العضلات الملساء (عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية)، وكذلك حدوث الجلطات الدموية داخل العضل. ولذلك، فإن العوامل المضادة للصفيحات ضرورية ليس فقط لمنع تجلط الدم داخل الأوعية، ولكن أيضًا لإبطاء تطور تصلب الشرايين. وقد أثبتت هذه الأدوية فعاليتها ضد الأضرار التي لحقت بكل من الشرايين التاجية والشرايين الدماغية والمحيطية. تقلل هذه الأدوية من النشاط الوظيفي للصفائح الدموية، وفي المقام الأول قدرتها على التجمع. يمكن تحقيق حصار التجميع عن طريق تثبيط تأثيرات الثرومبوكسان A 2 (الأسبرين)، أو ADP (الثيينوبيريدين) أو تحييد مستقبلات الصفائح الدموية للبروتين السكري IIb/IIIa نفسها (أبسيكسيماب، وما إلى ذلك).

الأدوية المضادة للصفيحات (مضادات الصفيحات):

مثبطات استقلاب حمض الأراكيدونيك:

1) مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية:
حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA)، إندوبوفين، تريفلوسال

2) حاصرات الثرومبوكسان:
بيكوتاميد، ريدوغريل، فابيبروست

الأدوية التي تزيد من محتوى cAMP في الصفائح الدموية:

1) مثبطات الصفائح الدموية PDE
ديبيريدامول، تريفلوسال

2) محفزات محلقة الأدينيلات
iloprost

حاصرات مستقبلات ADP (الثيينوبيريدين):

تيكلوبيدين. كلوبيدوقرل

مضادات مستقبلات الصفائح الدموية للبروتين السكري IIb/IIIa:

أبسيكسيماب. ابتيفيباتيد، تيروفيبان، لاميفيبان

في العلاج المعقد لـ ACS، يتم استخدام قائمة محدودة فقط من الأدوية المضادة للصفيحات بشكل فعال: وهي مثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية - حمض أسيتيل الساليسيليك، وحاصرات مستقبلات ADP ثينوبيريدين - كلوبيدوجريل وتيكلوبيدين، بالإضافة إلى مضادات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa - أسيكسيماب، وإبتيفيباتيد و تيروفيبان.

لم تكن نظائرها من الديبيريدامول والبروستاسيكلين فعالة في علاج متلازمة الشريان التاجي، ولم تظهر حاصرات الثرومبوكسان أي ميزة على الأسبرين.

من المستحسن إعطاء بعض المبادئ لاستخدام العوامل المضادة للصفيحات في ACS:

· العوامل المضادة للصفيحات هي حجر الزاوية في علاج متلازمات الشريان التاجي الحادة، وبالتالي فهي عنصر أساسي في العلاج.

· ينبغي وصفها في أقرب وقت ممكن، على أن يبدأ العلاج بجرعات التحميل؛

· يوصف الأسبرين لجميع المرضى الذين يعانون من ACS في حالة عدم وجود موانع. في حالة عدم تحمل الأسبرين، يتم استبداله بكلوبيدوقرل.

· يتم عادة الجمع بين العوامل المضادة للصفيحات مع إعطاء الهيبارين أو جزيئاته ذات الوزن الجزيئي المنخفض.

· مع التكتيكات المحافظة لإدارة OCS، فمن المستحسن الجمع بين العوامل المضادة للصفيحات مع آليات عمل مختلفة، على الرغم من أن هذا يرتبط بارتفاع خطر حدوث مضاعفات نزفية.

· يتم تحديد نشاط العلاج المضاد للصفيحات من خلال شدة تشخيص المريض، مع الأخذ في الاعتبار بشكل إلزامي خطر النزيف المحتمل.

حمض أسيتيل الساليسيليك (Aspirin، Akuprin، Ecotrin، Plidol، Bufferin؛ الأشكال المعوية - Aspirin Cardio و Thrombo ACC؛ للإعطاء عن طريق الوريد - Aspirin-DL-lysine).

الديناميكية الدوائية:يثبط حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) إنزيمات الأكسدة الحلقية في الأنسجة والصفائح الدموية، مما يمنع تكوين الثرومبوكسان A2، وهو أحد المحفزات الرئيسية لتراكم الصفائح الدموية. إن الحصار المفروض على إنزيمات الأكسدة الحلقية في الصفائح الدموية لا رجعة فيه ويستمر طوال حياة الصفائح الدموية، أي. لمدة 7-10 أيام، مما يسبب مدة كبيرة للتأثير، والذي يستمر حتى بعد إزالة الدواء من الجسم. عند الجرعات التي تزيد عن 300 ملغ / يوم، يثبط ASA إنتاج بطانة الأوعية الدموية للعامل المضاد للصفيحات وموسع الأوعية البروستاسيكلين، والذي يعد بمثابة أحد الأسباب الإضافية لاستخدام جرعات أقل من الدواء (75-160 ملغ / يوم) كعامل مضاد للصفيحات. من المرجح أن تكون جرعات الأسبرين الأقل من 75 ملغ أقل فعالية، والجرعات الأعلى من 160 ملغ / يوم تزيد من خطر النزيف.

يبدأ تأثير ASA خلال 5 دقائق بعد تناوله عن طريق الفم ويصل إلى الحد الأقصى بعد 30-60 دقيقة، ويظل ثابتًا خلال الـ 24 ساعة التالية. لاستعادة الحالة الوظيفية للصفائح الدموية، يستغرق الأمر 72 ساعة على الأقل بعد جرعة واحدة من الجرعات الصغيرة. من ASA.

الأسبرين يقلل من حدوث احتشاء عضلة القلب والوفاة الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من NS، لذلك، يوصف الأسبرين لجميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالـ ACS في حالة عدم وجود موانع.ومن خلال الاستمرار في تناول الأسبرين بعد استقرار حالة المريض، يتم تحقيق تأثير وقائي طويل الأمد.

الدوائية:التوافر الحيوي لـ ASA عند تناوله عن طريق الفم هو 50-68%، ويتم الوصول إلى الحد الأقصى لتركيز البلازما بعد 15-25 دقيقة (4-6 ساعات لأشكال الإطلاق المعوي المتأخر). عند امتصاصه، يتم استقلاب ASA جزئيًا في الكبد والأمعاء لتكوين حمض الساليسيليك، وهو عامل أضعف مضاد للصفيحات. لذلك، في الحالات العاجلة، لزيادة التوافر البيولوجي وتسريع ظهور التأثير، يتم مضغ أول قرص ASA في الفم، مما يضمن امتصاص الدواء في مجرى الدم الجهازي، متجاوزًا الكبد. عمر النصف لـ ASA هو 15-20 دقيقة، وحمض الساليسيليك هو 2-3 ساعات، ويتم إخراج ASA على شكل حمض الساليسيليك الحر من خلال الكلى.

دواعي الإستعمال:علاج ACS. الوقاية الثانوية من MI. الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد CABG، PCI، تطعيم الشريان المحيطي؛ الوقاية من الجلطات الدموية في الشكل المزمن للرجفان الأذيني، بعد استبدال صمام القلب، في نقص تروية الدماغ العابر، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية.

موانع الاستعمال:عدم تحمل ASA، والحساسية الشديدة في شكل نوبات تشنج قصبي (بما في ذلك الربو القصبي المقترن باعتلال الأنف والجيوب الأنفية - "ربو الأسبرين")؛ الهيموفيليا ونقص الصفيحات. النزيف النشط، بما في ذلك. نزيف الشبكية. عمليات التآكل والتقرحي في الجهاز الهضمي أو غيرها من مصادر النزيف من الجهاز الهضمي أو المسالك البولية. ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المنضبط. الفشل الكلوي والكبد الحاد.

طلب الحصول على ACS:إذا لم يتناول المريض ASA قبل القبول، فيجب مضغ الجرعة الأولى من الدواء (325-500 مجم) في الفم (يتم استخدام الأسبرين العادي وليس المعوي). جرعة الصيانة - 75-162 مجم (يمكن استخدام الأشكال المعوية) مرة واحدة يوميًا بعد الوجبات. في الدراسات التي أثبتت التأثير الإيجابي للأسبرين في ACS، تم استخدام أشكال الدواء "البسيطة" (غير المعوية) بشكل أساسي. لم يتم إثبات مزايا الأشكال المعوية من ASA مقارنة بالأشكال التقليدية من حيث تكرار المضاعفات النزفية.

هناك دلائل تشير إلى أن بعض المرضى قد يكونون مقاومين للأسبرين، على الرغم من عدم وجود اختبارات سريرية موثوقة للتحقق من هذه الحالة. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات التخثر، من الضروري تكملة ASA مع عوامل أخرى مضادة للصفيحات (كلوبيدوقرل، مضادات مستقبلات بروتين سكري الصفائح الدموية IIb/IIIa).

آثار جانبية:النزيف وعسر الهضم والآفات التآكلية والتقرحية في منطقة المريء والمعدة والاثني عشر والتشنج القصبي ونوبة النقرس الحادة بسبب ضعف إفراز اليورات وردود الفعل التحسسية.

التفاعلات الدوائية: إضعاف تأثير الأدوية الخافضة للضغط والمدرات للبول، وزيادة خطر النزيف عند وصفها مع مضادات التخثر غير المباشرة، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى، وتقوية تأثير أدوية سكر الدم، وما إلى ذلك.

تيكلوبيدين (تيكلد، تيكلين)

الديناميكية الدوائية:تيكلوبيدين، دواء من مجموعة الثينوبيريدين، يمنع مستقبلات ADP على أغشية الصفائح الدموية، مما يمنع التجمع وتحلل التحبب. يزيد الدواء من تكوين أكسيد النيتريك بواسطة الخلايا البطانية ويقلل من لزوجة الدم.

وفقا لدراسات كبيرة، تيكلوبيدين يقلل من خطر حدوث مضاعفات لدى المرضى بعد التدخل الجراحي عن طريق الجلد مع الدعامات، فضلا عن حدوث مضاعفات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية. الدواء فعال في علاج أمراض طمس أوعية الأطراف السفلية، وفي المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى فهو يزيد من تصفية الكرياتينين ويقلل من شدة البيلة البروتينية.

يبدأ تأثير تيكلوبيدين ببطء، بعد 1-2 أيام من تناوله، ويحدث التأثير الأقصى في الأيام 3-6 من العلاج، وتصل مدة التأثير إلى 4-10 أيام. ولذلك، فإن هذا الدواء ليس علاج الخط الأول لـ ACS.

الدوائية:التوافر الحيوي للتيكلوبيدين هو 80-90% (يزداد عند تناوله بعد الأكل)، ويصل إلى الحد الأقصى للتركيز في البلازما بعد ساعتين، ونصف العمر بعد تناول الجرعة الأولى هو 12-13 ساعة، ويزداد إلى 4-5. أيام مع الاستخدام المنتظم للدواء. يتم إنشاء تركيز ثابت للدواء في البلازما خلال الأسبوع 2-3 من العلاج. يتم استقلاب الدواء في الكبد، ويتم إفراز المستقلبات في البول، ويتم إخراج جزء من الدواء دون تغيير في الصفراء.

دواعي الإستعمال:الوقاية الثانوية من MI. الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد PCI، CABG؛ علاج ACS. الوقاية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من نقص تروية دماغية عابرة. الوقاية من تجلط الدم في طمس أمراض الشرايين الطرفية.

موانع الاستعمال:أهبة النزفية. اضطرابات الدم: قلة العدلات، ندرة المحببات، نقص الصفيحات. نزيف الجهاز الهضمي ونزيف داخل الجمجمة (ومؤشراتها في تاريخ المريض) ؛ فشل الكبد الحاد. العمر أقل من 18 سنة؛ الحمل والرضاعة الطبيعية. فرط الحساسية للدواء.

طلب الحصول على ACS: 250 ملغ مرتين في اليوم بعد الأكل. في حالة الفشل الكلوي، يتم تقليل جرعة تيكلوبيدين. تتطلب الإدارة المتزامنة مع ASA الحذر الشديد بسبب ارتفاع خطر النزيف. في الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج، يتم إجراء فحص الدم مرة كل أسبوعين مع حساب العناصر المشكلة، بما في ذلك. الصفائح.

آثار جانبية:تحدث في نصف المرضى، وهي عسر الهضم (30-40٪)، والنزيف (يتم إيقاف الدواء قبل 10-14 يومًا من الجراحة المخطط لها)، وقلة العدلات (2.5٪)، وندرة المحببات (0.8٪)، ونقص الصفيحات في الأشهر الثلاثة الأولى. العلاج (الحمى، التهاب الحلق، التهاب الفم القلاعي، فرفرية)، ضعف الكبد، انحلال الدم، الدوخة، الصداع، طنين الأذن.

كلوبيدوجريل (بلافيكس)

الديناميكية الدوائية:كلوبيدوجريل، وهو عضو في مجموعة الثينوبيريدين، يثبط تراكم الصفائح الدموية عن طريق منع مستقبلات ADP بشكل لا رجعة فيه وانتقائي.

يتطور التأثير المضاد للصفيحات بعد ساعتين من تناول جرعة تحميل من الدواء (تقليل التجميع بنسبة 40٪). لوحظ التأثير الأقصى (قمع التجميع بنسبة 60٪) في الأيام 4-7 من الإدارة المستمرة لجرعة الصيانة من الدواء ويستمر لمدة 7-10 أيام (فترة حياة الصفائح الدموية).

وفقاً لتجربة كابري الكبيرة، فإن عقار كلوبيدوجريل لا يقل فعالية عن الأسبرين، وربما أكثر فعالية قليلاً، في الوقاية الثانوية من احتشاء عضلة القلب، والسكتة الإقفارية، والوفاة الناجمة عن أمراض الأوعية الدموية.

بالمقارنة مع تيكلوبيدين، فإن بداية التأثير أسرع والتحمل أفضل (المضاعفات الدموية وعسر الهضم أقل شيوعًا)، لذلك يفضل عقار كلوبيدوجريل لعلاج الـ ACS.

يعتبر الجمع بين عقار كلوبيدوقرل مع ASA أكثر أمانًا من مزيج ASA مع تيكلوبيدين، على الرغم من أن خطر النزيف لا يزال يزداد. ومع ذلك، فإن التناول المتزامن للكلوبيدوقرل والأسبرين يكون أكثر فعالية في علاج الـ ACS دون ارتفاع ST مقارنة بالعلاج الأحادي بالأسبرين. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الدواء بالاشتراك مع الأسبرين يحسن بشكل كبير نتائج PCI.

الدوائية:التوافر البيولوجي للدواء مرتفع، ويتم إنشاء الحد الأقصى للتركيز في البلازما بعد ساعة واحدة، كلوبيدوجريل هو دواء أولي، مستقلبه نشط بعد التحول الحيوي في الكبد. عمر النصف هو 8 ساعات، ويفرز الدواء في البول والبراز.

دواعي الإستعمال:علاج ACS. الوقاية الثانوية من احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وتجلط الدم في الشرايين الطرفية. الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد PCI.

موانع الاستعمال:التعصب الفردي نزيف نشط العمليات التآكلية والتقرحية في الجهاز الهضمي. فشل الكبد الحاد. العمر أقل من 18 سنة.

طلب الحصول على ACS:إذا لم يتناول المريض عقار كلوبيدوجريل قبل القبول، فإن الجرعة الأولى من الدواء هي 300 مجم (4 أقراص) عن طريق الفم مرة واحدة (جرعة التحميل)، ثم جرعة الصيانة اليومية هي 75 مجم (قرص واحد) مرة واحدة يوميًا، بغض النظر عن الطعام. تناول لمدة 1 تصل إلى 9 أشهر

إذا كان من المقرر أن يخضع المريض لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (وليس PCI)، فلا يتم وصف دواء كلوبيدوقرل أو يتم إيقافه قبل 5 أيام، أو يفضل 7 أيام من الجراحة لمنع النزيف الخطير.

آثار جانبية:عسر الهضم والإسهال، ونزيف الجهاز الهضمي، ونزيف داخل الجمجمة، وقلة العدلات (بشكل رئيسي في أول أسبوعين من العلاج)، والطفح الجلدي.

تفاعل الأدوية:زيادة خطر النزيف عند وصفه مع ASA ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

أبسيكسيماب (أبسيكسيماب، ريوبرو)

الديناميكية الدوائية: Abciximab (AB) هو ممثل لمجموعة مضادات مستقبلات الصفائح الدموية للبروتين السكري IIb/IIIa. توجد مستقبلات IIb/IIIa (alpha IIb beta 3 integrins) على سطح الصفائح الدموية. ونتيجة لتنشيط الصفائح الدموية، يتغير تكوين هذه المستقبلات، مما يزيد من قدرتها على تثبيت الفيبرينوجين والبروتينات اللاصقة الأخرى. يؤدي ارتباط جزيئات الفيبرينوجين بمستقبلات IIb/IIIa لمختلف الصفائح الدموية إلى اتصال الصفائح ببعضها البعض - التجميع. لا تعتمد هذه العملية على نوع المنشط وهي الآلية النهائية والوحيدة لتراكم الصفائح الدموية.

جزء AB-Fab من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الخيمرية البشرية والفأرية 7E3، وله ألفة عالية لمستقبلات البروتين السكري IIb/IIIa للصفائح الدموية ويرتبط بها لفترة طويلة (تصل إلى 10-14 يومًا). نتيجة لحصار أكثر من 80٪ من المستقبلات، يتم تعطيل تراكم الصفائح الدموية في مرحلته النهائية. بعد التوقف عن تناول الدواء، تحدث استعادة تدريجية (خلال 1-2 أيام) لقدرة الصفائح الدموية على التجميع.

AB عبارة عن رابطة غير نوعية، كما أنه يحجب مستقبلات فيترونكتين للخلايا البطانية المشاركة في هجرة الخلايا البطانية والخلايا العضلية الملساء، بالإضافة إلى مستقبلات Mac-1 على الخلايا الوحيدة والعدلات المنشطة. ومع ذلك، فإن الأهمية السريرية لهذه الآثار ليست واضحة بعد. إن وجود الأجسام المضادة لـ AB أو مجمعه مع مستقبل الصفائح الدموية يمكن أن يسبب الحساسية المفرطة ونقص الصفيحات الخطير.

لقد تم إثبات قدرة الدواء على تحسين تشخيص المرض بشكل كبير لدى المرضى الذين يخضعون لـ PCI، وخاصة في المرضى الذين يعانون من ACS، وكذلك في المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات القلب والأوعية الدموية.

لم يتم إثبات فعالية AB في العلاج المحافظ لـ ACS (على عكس eptifibatide وtirofiban). تتم دراسة إمكانيات الجمع بين الدواء ومضادات مستقبلات البروتين السكري IIb/IIIa مع الأدوية الحالة للتخثر في علاج ACS مع ارتفاع ST.

الدوائية:عند الإعطاء عن طريق الوريد، يتم الحفاظ على تركيز ثابت من AB فقط عن طريق التسريب المستمر، وبعد توقفه، ينخفض ​​بسرعة خلال 6 ساعات ثم ببطء (أكثر من 10-14 يومًا) بسبب جزء الدواء المرتبط بالصفائح الدموية. يحدث إفراز الدواء في البول.

دواعي الإستعمال:الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد فيما يتعلق بالـ PCI (بما في ذلك وضع الدعامات) في المرضى الذين يعانون من ACS (مع أو بدون ارتفاع الجزء ST)، وكذلك في المرضى المعرضين لخطر كبير.

موانع الاستعمال:نزيف داخلي؛ تاريخ نزيف الجهاز الهضمي (خلال الأسابيع الستة الماضية) ؛ الحوادث الدماغية الوعائية (بما في ذلك التاريخ خلال عامين، أو في وجود مظاهر عصبية متبقية كبيرة)؛ ورم داخل الجمجمة. اضطرابات التخثر السابقة (أهبة النزفية، نقص الصفيحات
طلب الحصول على ACS:جرعة IV (10-60 دقيقة قبل PCI) بجرعة 0.25 مجم/كجم، ثم 0.125 ميكروجرام/كجم/دقيقة (بحد أقصى 10 ميكروجرام/دقيقة) لمدة 12-24 ساعة.

تدابير وقائية.يجب سحب الدواء إلى حقنة من خلال مرشح 0.2-0.22 ميكرون مع مستوى منخفض من الارتباط بالبروتين لتقليل احتمالية نقص الصفيحات بسبب وجود شوائب البروتين. لا ينصح باستخدام Ab بعد رأب الأوعية الدموية إذا تم إعطاء ديكستران بعد العملية. يتم إجراء مراقبة التخثر في البداية، كل 15-30 دقيقة أثناء رأب الأوعية وكل 12 ساعة حتى تتم إزالة القسطرة. المؤشرات التي تم تقييمها: وقت تخثر الدم المنشط (عند مستوى 300-350 ثانية)، محتوى الهيموجلوبين، الهيماتوكريت، عدد الصفائح الدموية.

آثار جانبية:النزيف (بما في ذلك داخل الجمجمة، خلف الصفاق)، بطء القلب، كتلة AV، انخفاض ضغط الدم، عسر الهضم (الغثيان، القيء)، الارتباك، ضعف البصر، تفاعلات فرط المناعة (نقص الصفيحات، فقر الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء، الانصباب الجنبي، التهاب رئوي، طفح جلدي، صدمة الحساسية). يزداد خطر النزيف لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ويزنون أقل من 70 كجم. علاج النزيف الحاد ينطوي على نقل الصفائح الدموية.

إبتيفيباتيد (إنتجريلين)

الديناميكية الدوائية:إبتيفيباتيد (Ep) هو مانع لمستقبلات الصفائح الدموية من البروتين السكري IIb/IIIa من فئة محاكيات RGD. من حيث المبدأ، آلية العمل مشابهة لـ Ab، إلا أن Ep لديه انتقائية لمستقبلات IIb/IIIa.

يحدث تأثير Ep مباشرة بعد تناوله عن طريق الوريد بجرعة 180 ميكروجرام / كجم. قمع التجميع هو عكسها. بعد 4 ساعات من إيقاف التسريب الوريدي بجرعة 2 ميكروجرام/كجم/دقيقة، تصل وظيفة الصفائح الدموية إلى أكثر من 50% من المستوى الأولي.

على عكس AB، من المحتمل أن يكون الدواء فعالًا في العلاج المحافظ لـ ACS.

الدوائية:تكون الحرائك الدوائية لـ Ep عند تناوله بالجرعات الموصى بها خطية، ويتم الوصول إلى الحد الأقصى للتركيز بسرعة. درجة الارتباط بالبروتين 25%. عمر النصف هو 2.5 ساعة، ويطرح حوالي 50% من الدواء في البول.

دواعي الإستعمال:الوقاية من تجلط الدم وإعادة الغلق فيما يتعلق بالـ PCI (بما في ذلك تركيب الدعامات)؛ متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST (بالاشتراك مع ASA أو UFH أو LMWH، وربما أيضًا مع تيكلوبيدين).

موانع الاستعمال:أهبة النزف أو النزيف المرضي الشديد خلال الثلاثين يومًا القادمة ؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 200 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي أكثر من 110 ملم زئبق) أثناء العلاج الخافضة للضغط. عملية جراحية كبرى خلال الأسابيع الستة الماضية؛ تاريخ الإصابة بالسكتة الدماغية خلال الثلاثين يومًا السابقة أو السكتة الدماغية النزفية. الاعتماد على غسيل الكلى بسبب الفشل الكلوي. الاستخدام المتزامن لمثبط آخر لمستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa للإعطاء بالحقن؛ فرط الحساسية للدواء.

طلب الحصول على ACS:جرعة IV بجرعة 180 ميكروجرام/كجم على مدى 1-2 دقيقة، ثم إعطاء بالتنقيط بجرعة 2 ميكروجرام/كجم/دقيقة (مع مستويات الكرياتينين في الدم تصل إلى 2 مجم/ديسيلتر)، بجرعة 1 ميكروجرام/ديسيلتر. كجم/دقيقة (عند مستوى الكرياتينين 2-4 مجم/ديسيلتر) لمدة 72 ساعة أو حتى الخروج من المستشفى. إذا لزم الأمر، يمكن زيادة وقت العلاج إلى 96 ساعة كحد أقصى. إذا تم التخطيط للتدخل عن طريق الجلد، يتم بدء EP مباشرة قبل الجراحة ويستمر لمدة 12 ساعة على الأقل، ويجب التحكم في وقت التخثر المنشط عند 200-300 ثانية.

آثار جانبية:نزيف في الغالب.

مضادات التخثر

الغرض من العلاج المضاد للتخثر هو تثبيط عوامل تخثر البلازما لمنع تكوين جلطات الدم أو الحد من انتشارها. وتشمل هذه العوامل مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. يعمل الأول عن طريق تثبيط الثرومبين وعوامل التخثر الأخرى بشكل مباشر، بينما يعطل الأخير تخليق عوامل التخثر، ونتيجة لذلك تفقد الأخيرة نشاطها. أثبتت مضادات التخثر فعاليتها في الوقاية والعلاج من تجلط الدم والانسداد الوريدي والشرياني، وخاصة في علاج ACS.

الأدب

1) علم الصيدلة الأساسي والسريري / فرعي. إد. ب.ج. كاتسونجا. لكل. من الانجليزية حررت بواسطة إ. زوارتاو: في مجلدين. - م: بينوم - سانت بطرسبورغ: لهجة نيفسكي، 1998. - ت.2. - ص26-43.

2) ميتليتسا ف. دليل الصيدلة السريرية لأدوية القلب والأوعية الدموية. - الطبعة الثانية، المنقحة. وإضافية - م: دار نشر بينوم - سانت بطرسبرغ: لهجة نيفسكي، 2002. - 926 ص.

3) سجل الأدوية في روسيا. موسوعة المخدرات. م: ر.ل.س، 2004. - 1497 ص.

6) روكسين ف. أمراض القلب الطارئة. - الطبعة الرابعة، المنقحة. وإضافية سانت بطرسبرغ: "لهجة نيفسكي"، 2000. - 503 ص.

7) كتاب مرجعي لفيدال. الأدوية في روسيا: الدليل. م: أسترا فارم سيرفيس، 2003. - 1488 ص.

8) ألبرت جي سي. و ثايجيسن ك.، وآخرون. إعادة تعريف احتشاء عضلة القلب - وثيقة إجماع للجنة الأوروبية المشتركة لأمراض القلب / الكلية الأمريكية لأمراض القلب لإعادة تعريف احتشاء عضلة القلب. الجمعية الأوروبية المشتركة لأمراض القلب / لجنة الكلية الأمريكية لأمراض القلب. // جاكك. - 2000. - المجلد 36، العدد 3. - ص959-969.

9) أنتمان إي إم. وآخرون. إرشادات ACC/AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب من نوع ST-Elevation - ملخص تنفيذي تقرير من فريق عمل الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة (لجنة الكتابة لمراجعة إرشادات 1999 لإدارة المرضى الذين يعانون من حالات حادة احتشاء عضلة القلب) // JACC. - 2004. - المجلد. 44، رقم 3. - ص 671-719.

10) برتراند إم.إي. وآخرون. إدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة لدى المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع مستمر في شريحة ST. فرقة العمل المعنية بإدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. // مجلة القلب الأوروبية. - 2002. - المجلد 23. - ص1809-1840.

11) براونوالد E. وآخرون. إرشادات ACC/AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المرتفع. تقرير الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فريق عمل جمعية القلب الأمريكية بشأن المبادئ التوجيهية للممارسة (لجنة إدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة) // مجلة الكلية الأمريكية لأمراض القلب. - 2000. -المجلد. 36، لا. 3. - ص970-1062.

12) براونوالد E. وآخرون. تحديث المبادئ التوجيهية ACC/AHA لعام 2002 لإدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة وارتفاع الجزء غير ST من احتشاء عضلة القلب - مقال ملخص تقرير الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة العمل التابعة لجمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة (لجنة إدارة المرضى مع الذبحة الصدرية غير المستقرة) // JACC. - 2002. -المجلد. 40، لا. 7. - ص1366-1374.

13) إدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة: متلازمات الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع مستمر في شريحة ST. توصيات فرقة العمل التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. // مجلة القلب الأوروبية. - 2000. - المجلد 21. - ص1406-1432.

هذه مجموعة من العلامات السريرية والمخبرية التي تشير إلى وجود الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب. وتتجلى الحالة بألم في الصدر يستمر لأكثر من 20 دقيقة، ويصاحبه تعرق وضيق في التنفس وشحوب الجلد. في 15-20٪ من المرضى، لوحظ مسار سريري غير نمطي للمتلازمة. من أجل التشخيص، يتم تحليل الإنزيمات الخاصة بالقلب ويتم تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG). يتضمن العلاج الدوائي استخدام الأدوية الحالة للخثرات، والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر، والأدوية المضادة للذبحة الصدرية. في الحالات الشديدة، يشار إلى إعادة التوعي الجراحي.

التصنيف الدولي للأمراض-10

I20.0 I21 I24.8 I24.9

معلومات عامة

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) هي تشخيص أولي يتم تحديده أثناء الفحص الأول للمريض من قبل طبيب عام. نشأ المصطلح فيما يتعلق بالحاجة إلى اختيار أساليب العلاج للحالات العاجلة، دون انتظار التشخيص النهائي. تحتل ACS ومضاعفاتها المرتبة الأولى (حوالي 48٪) بين جميع أسباب الوفيات بين السكان البالغين. يتم تحديد حالة الطوارئ لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا بمعدل 3-4 مرات أكثر من النساء. في مجموعة المرضى الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا فما فوق، تكون نسبة الرجال إلى النساء 1:1.

الأسباب

جميع الوحدات الأنفية المتضمنة في متلازمة الشريان التاجي الحادة لها عوامل مسببة مشتركة. السبب الرئيسي لهذا المرض هو تجلط الدم التاجي، والذي يحدث عندما تتآكل أو تتمزق لوحة تصلب الشرايين (تجلط الشرايين). يحدث انسداد الشريان التاجي بالخثرة في 98٪ من المرضى الذين لديهم الصورة السريرية المحددة للـ ACS. مع تجلط الدم، يرتبط تطور متلازمة الشريان التاجي بالانسداد الميكانيكي للشريان ومع إطلاق عوامل تضيق الأوعية المحددة.

يتم تحديد مسببات أخرى للعملية الحادة في حالات نادرة للغاية (حوالي 2٪ من الحالات). من الممكن ظهور ACS مع الجلطات الدموية أو الانسداد الدهني في الشريان التاجي. حتى أقل شيوعا يتم تشخيصه هو تشنج عابر في الشرايين التاجية - نوع الذبحة الصدرية برينزميتال.

عوامل الخطر

نظرًا لأن معظم النوبات ترتبط بمضاعفات تصلب الشرايين، فإن عوامل خطر الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي مماثلة لتلك الخاصة بتصلب الشرايين. هناك:

• عوامل غير قابلة للتعديل: جنس الذكر، الشيخوخة، الاستعداد الوراثي؛
• عوامل قابلة للتعديل: الوزن الزائد في الجسم، العادات السيئة، الخمول البدني.

الخطر الأكبر من المبنى هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يساهم ارتفاع ضغط الدم في ظهور مرض تصلب الشرايين في وقت مبكر والتقدم السريع.

طريقة تطور المرض

المرض الأساسي الفيزيولوجي المرضي هو انخفاض حاد في تدفق الدم في أحد الأوعية التاجية. ونتيجة لذلك، يتم انتهاك التوازن بين حاجة الألياف العضلية للأكسجين وتدفق الدم الشرياني. في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يحدث نقص تروية عابر أو مستمر، والذي يسبب، مع تقدمه، تغيرات عضوية في عضلة القلب (نخر، ضمور).

عندما ينفجر الغطاء الليفي للوحة تصلب الشرايين، تترسب الصفائح الدموية وخيوط الفيبرين - تتشكل جلطة دموية تسد تجويف الوعاء الدموي. في التسبب في المتلازمة، تلعب الاضطرابات المرقئية دورًا مهمًا، والتي تسبب تكوين الجلطات الدقيقة في الأوعية التي تغذي عضلة القلب. يتم ملاحظة أعراض سريرية حادة عندما يضيق تجويف الشريان التاجي بنسبة لا تقل عن 50-70٪.

تصنيف

المضاعفات

في الفترة الحادة من هذه الحالة، هناك خطر كبير للوفاة القلبية المفاجئة: حوالي 7٪ في متلازمة الشريان التاجي مع ارتفاع شريحة ST، و3-3.5٪ في متلازمة الشريان التاجي مع ST طبيعي. يتم اكتشاف المضاعفات المبكرة في المتوسط ​​لدى 22% من المرضى. النتيجة الأكثر شيوعًا للمرض هي الصدمة القلبية، والتي يتم تشخيصها مرتين عند الرجال. عادةً ما يعاني المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا من اضطرابات شديدة في الإيقاع والتوصيل.

مع الشفاء الناجح من نوبة قلبية حادة، يظل 6-10٪ من المرضى معرضين لخطر المضاعفات المتأخرة التي تتطور بعد 2-3 أسابيع من ظهور المتلازمة. بسبب استبدال جزء من ألياف العضلات بالنسيج الضام، هناك احتمال للإصابة بقصور القلب المزمن وتمدد الأوعية الدموية في القلب. عندما يتم تحسس الجسم بمنتجات التحلل الذاتي، تحدث متلازمة دريسلر.

التشخيص

مع الأخذ في الاعتبار المظاهر النموذجية للهجوم الذبحي الحاد، يمكن لطبيب القلب إجراء تشخيص أولي. الفحص البدني ضروري لاستبعاد الأسباب غير القلبية للألم وأمراض القلب ذات الأصل غير الإقفاري. للتمييز بين المتغيرات المختلفة لمتلازمة الشريان التاجي واختيار أساليب العلاج، يتم إجراء ثلاث دراسات رئيسية:

• تخطيط كهربية القلب.يعتبر "المعيار الذهبي" للتشخيص هو تسجيل مخطط كهربية القلب خلال 10 دقائق من بداية النوبة الحادة. تتميز متلازمة الشريان التاجي بارتفاع ST لأكثر من 0.2-0.25 مللي فولت أو انخفاضه في الخيوط السابقة للقلب. العلامة الأولى لنقص تروية عضلة القلب هي موجة T مدببة وطويلة.
• العلامات البيوكيميائية. لاستبعاد نوبة قلبية، يتم تحليل محتوى الإنزيمات الخاصة بالقلب - التروبونين I وT، والكرياتين فسفوكيناز-MB. العلامة الأولى هي الميوجلوبين، والتي تزداد بالفعل في الساعات الأولى من المرض.
• تصوير الأوعية التاجية.يتم استخدام طريقة باضعة لدراسة الأوعية التاجية بعد تحديد ارتفاع شريحة ST في مخطط القلب. يُستخدم تصوير الأوعية التاجية استعدادًا لإعادة تكوين الأوعية الدموية في الشريان المصاب بالخثرة.

بعد استقرار الحالة والقضاء على متلازمة الشريان التاجي الحادة، يصف الأخصائي طرق تشخيص إضافية. لتقييم مخاطر المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي، يوصى بإجراء اختبارات الإجهاد غير الغازية، والتي تظهر وظائف القلب. يتم إجراء تخطيط صدى القلب لقياس الجزء القذفي للبطين الأيسر وتصوير الأوعية الكبيرة.

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة

العلاج المحافظ

يتم علاج المرضى الذين يعانون من ACS فقط في مستشفيات أمراض القلب المتخصصة، ويتم إدخال المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة إلى وحدات العناية المركزة. تعتمد التكتيكات العلاجية على نوع متلازمة الشريان التاجي. إذا كان هناك ارتفاع ST في مخطط القلب، يتم تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد. في هذه الحالة، يشار إلى العلاج المكثف والتخثر وفقا للنظام القياسي.

يوصف للمرضى الذين لا يعانون من ارتفاع ST مستمر علاجًا دوائيًا مركبًا بدون أدوية حالّة للخثرات. تستخدم النترات لوقف الهجوم. يهدف العلاج الإضافي إلى القضاء على العمليات الإقفارية في عضلة القلب وتطبيع الخصائص الريولوجية للدم وتصحيح ضغط الدم. لهذه الأغراض، يوصى باستخدام عدة مجموعات من الأدوية:

• عوامل مضادة للصفيحات. لمنع تجلط الدم، تناول الأدوية التي تعتمد على حمض أسيتيل الساليسيليك أو مشتقات الثينوبيريدين. وبعد جرعات التحميل الأولية، يتحولون إلى الأدوية طويلة الأمد بجرعات علاجية متوسطة. في أول 2-5 أيام، يتم استكمال النظام بمضادات التخثر.
• الأدوية المضادة للإقفار. لتحسين تدفق الدم إلى القلب وتقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب، يتم استخدام عدد من الأدوية: حاصرات قنوات الكالسيوم، النترات، حاصرات بيتا. بعض هذه الأدوية لها تأثيرات خافضة للضغط.
• أدوية خفض الدهون. يتم وصف الستاتينات لجميع المرضى، والتي تقلل من مستوى الكوليسترول الكلي وLDL تصلب الشرايين في الدم. يقلل العلاج من خطر تكرار الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، ويحسن التشخيص بشكل كبير، ويطيل عمر المرضى.

جراحة

تعتبر إعادة تكوين عضلة القلب فعالة في حالات الاحتشاء ونقص التروية المتكررة المقاومة للعلاج الدوائي. الطريقة المفضلة هي رأب الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية بأقل تدخل جراحي، والذي يستعيد تدفق الدم بسرعة في الوعاء المصاب ويتمتع بفترة تعافي قصيرة. إذا كان ذلك غير ممكن، تتم الإشارة إلى جراحة مجازة الشريان التاجي.

التشخيص والوقاية

إن بدء العلاج المكثف في الوقت المناسب يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات مبكرة ومتأخرة ويقلل من معدل الوفيات. يتم تحديد التشخيص من خلال المتغير السريري لمتلازمة الشريان التاجي الحادة ووجود أمراض القلب المصاحبة. في 70-80% من المرضى، يتم تحديد مستوى خطر منخفض أو متوسط ​​قبل الخروج، وهو ما يتوافق مع وظيفة البطين الأيسر المحفوظة.

تشمل الوقاية غير المحددة من المرض تعديل عوامل الخطر - تطبيع وزن الجسم، والتخلي عن العادات السيئة والأطعمة الدهنية. تشمل الوقاية الدوائية من النوبات المتكررة من ACS العلاج المضاد للصفيحات على المدى الطويل (أكثر من 12 شهرًا) والأدوية الخافضة للدهون. تتم مراقبة المرضى الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة من قبل طبيب القلب.

بسبب التأثيرات الضارة لعوامل البيئة على المستوى العالمي ينتشر الصمم النسبي العصبي على نطاق واسع. وفي هذا الصدد، يتم تحديد القضايا الموضعية الخاصة بهم في وقت مبكر وتنفيذ الإجراءات الوقائية.

الكلمات المفتاحية: البيئة، الصمم النسبي العصبي، الوقاية

يو دي سي 616.127.005.8-085

العلاج التخثري لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع ST

ج.ك. أسانوفا

أكاديمية جنوب كازاخستان الصيدلانية الحكومية، شيمكنت

إن استراتيجية العلاج الأكثر أهمية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع ST هي إعادة ضخ الدم الدوائي باستخدام الأدوية الحالة للخثرة. يجب أن يهدف العلاج الحال للخثرة إلى استعادة سالكية الشريان المرتبط بالاحتشاء بسرعة، بالإضافة إلى مكافحة إعادة انسداد الشريان التاجي.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة، ضخه الدوائي، العلاج التخثر، التيبلاز

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) هي فترة تفاقم مرض القلب التاجي (CHD). كما هو معروف، يتميز مسار آفات الشرايين تصلب الشرايين بمراحل مستقرة وغير مستقرة بالتناوب. تم إدخال هذا المصطلح في الممارسة السريرية بسبب الحاجة إلى تدخلات الطوارئ في مرحلة مبكرة من المرض الحاد، قبل إجراء تشخيص دقيق، أو وجود أو عدم وجود احتشاء عضلة القلب. تم إدخال مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" في الممارسة الطبية من قبل الطبيب النيوزيلندي هارفي وايت في الفترة 1996-1997. . وفقا لتعريف خبراء الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) والكلية الأمريكية لأمراض القلب، فإن متلازمة الشريان التاجي الحادة هي مزيج من العلامات السريرية أو الأعراض التي توحي باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة.

الركيزة الفيزيولوجية المرضية الشائعة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة، والتي تعتمد على نقص تروية عضلة القلب، هي تدمير اللويحات غير المستقرة. العامل الحاسم في تطوير نوع أو آخر من ACS هو الخصائص الكمية لعملية تكوين الخثرة - درجة و

مدة انسداد الشريان التاجي. تبدأ عملية تطور لوحة تصلب الشرايين عن طريق الخلل البطاني، الذي يشجع على هجرة الخلايا الوحيدات إلى الطبقة الداخلية الوعائية؛ وتتحول الخلايا الوحيدات التي تخترق الطبقة الداخلية الوعائية إلى بلاعم، والتي تمتص البروتينات الدهنية بمساعدة المستقبلات. تتحول البلاعم المحملة بالدهون إلى خلايا رغوية. تبقى الخلايا الرغوية في معظمها في الطبقة الداخلية للشرايين وتموت، وتخضع لموت الخلايا المبرمج - موت الخلايا المبرمج وتدمير غشاء الخلية. في هذه الحالة، يتم إطلاق استرات الكوليسترول والكوليسترول غير الأستر وبلورات الكولسترول أحادي الهيدرات المتراكمة في الخلايا الرغوية. تؤدي هذه العمليات إلى تراكمات بؤرية من الكولسترول في الطبقة الداخلية للشرايين وتخلق الظروف المسبقة لتطور البقع الدهنية، ثم الشرائط الدهنية وبعد ذلك لويحات تصلب الشرايين. بالإضافة إلى البلاعم، تشارك البروتينات الدهنية عالية الكثافة، التي توفر النقل العكسي للكوليسترول، في إزالة الكوليسترول من الطبقة الداخلية المصابة. إذا تغلب دخول البروتينات الدهنية إلى الطبقة الداخلية على الإفراز، فإن الدهون تتراكم وتشكل النواة الدهنية للوحة تصلب الشرايين. يتميز التطور الإضافي لآفات تصلب الشرايين بهجرة خلايا العضلات الملساء إلى الطبقة الداخلية وانتشارها وانتشار النسيج الضام وتشكيل ورم ليفي. تحتوي لوحة تصلب الشرايين في هذه المرحلة على قلب دهني وغشاء ليفي. مع تقدم آفة تصلب الشرايين، تبدأ الأوعية الدموية الدقيقة في النمو داخل اللويحة، وتشكل شبكة الأوعية الدموية. يمكن أن تساهم شبكة الأوعية الدموية الدقيقة في حدوث مضاعفات مختلفة، حيث يمكن أن تتمزق الأوعية بسهولة، مما يؤدي إلى النزيف والجلطات الدموية. يسبق تجلط الدم شقوق وتمزقات وتمزق في الغطاء الليفي وتصبح لوحة تصلب الشرايين المعقدة مصدرًا للانسداد في الشرايين المختلفة. وفقًا للمسار السريري وديناميكيات التغيرات في مخطط كهربية القلب، تنقسم متلازمة الشريان التاجي الحادة إلى متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع ST (ACSspST) عندما يتم اكتشاف ارتفاع قطعة ST في اتجاهين متتاليين على الأقل ومتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST في غياب ارتفاع قطعة ST . ACS مع ارتفاع مستمر في مقطع ST (أكثر من 20 دقيقة) أو "جديد" (إحصار فرع الحزمة اليسرى الجديد) على مخطط كهربية القلب لدى المرضى الذين يعانون من ألم ذبحي أو عدم راحة في الصدر يعكس وجود انسداد كامل حاد للشريان التاجي وفي معظم الحالات. تؤدي الحالات إلى تطور احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST. في هذه الحالة، الهدف من العلاج هو تحقيق إعادة ضخ عضلة القلب بشكل كامل ومستدام من خلال التدخل التاجي الأولي أو العلاج الحال للفيبرين.

يعد العلاج المذيب للخثرة (TLT) جزءًا مهمًا من استعادة تدفق الدم التاجي، خاصة في الحالات التي يكون فيها التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد (PCI) غير ممكن. في تطوير العلاج التخثر

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

تم تصنيع مؤشر أسعار المنتجين (PPI) لاحتشاء عضلة القلب من قبل علماء المدرسة السوفيتية E.I. تشازوف، ج.ف. أندرينكو، ف.م. بانتشينكو.

الدراسات التي أجراها ديوود وآخرون في عام 1980، ورنتروب وآخرون في عام 1979. مع الاستخدام الواسع النطاق لتصوير الأوعية التاجية، بالإضافة إلى العمل المورفولوجي لفالك وديفيز في عام 1983. ، والذي أظهر بشكل مقنع أن سبب الإصابة باحتشاء عضلة القلب (MI) هو تجلط الدم داخل التاجي، والذي يحدث عادةً في موقع لوحة تصلب الشرايين الموجودة مع سطح تالف أثناء AMI، لعب دورًا حاسمًا في تطور TLT. بناءً على نتائج هذه الأعمال، تم إجراء دراستين كبيرتين متعددتي المراكز، والتي أصبحت كلاسيكية، حيث تم إثبات ذلك بمساعدتهم

فعالية TLT للحد من الوفيات في MI. واحد منهم هو GISSI____1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell'Infarto miocardico) - تم عرضه في إيطاليا ونشره في عام 1986؛ والثانية - إيزيس-2 (الدراسة الدولية الثانية للبقاء على قيد الحياة بعد الاحتشاء) - كانت دولية، وأصبحت نتائجها متاحة في عام 1988. .

تختلف آراء العلماء حول مسألة أي طريقة رعاية طارئة لـ ACS هي الأفضل: الغازية أو القائمة على الأدوية، وتختلف رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد، تليها الدعامات عند إجراء هذه التلاعبات بشكل عاجل، الطريقة الأكثر فعالية للمساعدة في MI.

لقد تمت دراسة إمكانيات العلاج الدوائي الحديث لمرض احتشاء عضلة القلب بشكل جيد، لأن هذه المشكلة وثيقة الصلة بالموضوع. تم إظهار انخفاض كبير في معدل الوفيات أثناء TLT قبل دخول المستشفى في أول ساعتين من خلال التحليلات التلوية للدراسات السابقة، والتي أكدتها بيانات من السجلات التي أجريت في البلدان الأوروبية وتحليلات العديد من التجارب العشوائية الأخيرة. مع الاختيار المناسب لمكونات العلاج الحالة للخثرة، فإن فعالية العلاج الدوائي ليست أقل شأنا من فعالية التدخلات التاجية. يوصى بالعلاج التخثري للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ST بدون موانع خلال 12 ساعة من ظهور الأعراض إذا لم يكن من الممكن إجراء PCI الأولي خلال 120 دقيقة من أول اتصال طبي. يعد توقيت بدء العلاج عاملاً حاسماً في فعالية علاج الجلطات. عند إجراء TLT في المراحل المبكرة، يتم تحقيق أفضل تأثير لاستعادة الدورة الدموية التاجية، وهو ما يبرر الحاجة وميزة TLT على تأثير ما قبل دخول المستشفى.

منذ أوائل التسعينيات، تم إدراج TLT في قائمة التدابير الإلزامية لـ AMI. لحل الخثرة التي تسد الشريان، يتم استخدام الأدوية الحالة للفبرين، للحفاظ على سالكية الشريان التاجي، ويتم استخدام فئات مختلفة من العوامل المضادة للتخثر: الأدوية التي تمنع وظيفة الصفائح الدموية، وكذلك تكوين وتثبيط إنزيم التخثر الرئيسي - الثرومبين .

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

أدوية التخثر الحديثة هي منشطات البلازمينوجين التي تعزز انتقال البلازمينوجين إلى البلازمين، وهو بروتياز نشط يمكنه تحطيم الفيبرين إلى أجزاء صغيرة تفرز من الجسم عن طريق أعضاء الجهاز الشبكي البطاني. لقد ثبت الآن أن فعالية علاج الجلطات تعتمد على سرعة تنفيذه فيما يتعلق بظهور أعراض احتشاء عضلة القلب. إن مزايا حل الخثرات المبكرة غير مشروطة، لأنها تساعد على تقليل معدل الوفيات، وفي 40٪ أنها توقف تطور احتشاء عضلة القلب. يمنع انحلال الخثرات المبكر الضرر الذي لا رجعة فيه، وتطور خلل عضلة القلب والموت المفاجئ، والذي يحدث معظمه في الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب. ولذلك، فإن الساعة الأولى من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب تسمى الساعة "الذهبية" لتحلل الخثرات.

تكون فعالية انحلال الخثرة أكبر لدى المرضى الأكثر شدة الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب وتزداد بما يتناسب مع زيادة خطر الوفاة. مع الميزة التي لا شك فيها المتمثلة في تحلل الخثرات المبكر، فإن تحلل الخثرات المتأخر الذي يتم إجراؤه باستخدام الستربتوكيناز في أول 12 إلى 24 ساعة من بداية أعراض احتشاء العضلة القلبية يمكن أيضًا أن يقلل معدل الوفيات خلال 5 أسابيع من الملاحظة بنسبة 19٪ (ISIS-2). وفقًا لدراسة LATE (التقييم المتأخر لفعالية التخثر)، أدى تحلل الخثرات المتأخر باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA) إلى خفض معدل الوفيات بنسبة 27% في 35 يومًا من المتابعة. من بين الآليات المحتملة للتأثير الإيجابي لانحلال الخثرات المتأخر، التأثير على الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب، وآليات إعادة تشكيل البطين الأيسر وحدوث عدم انتظام ضربات القلب.

إحدى المشكلات الخطيرة في علاج التخثر هي المضاعفات النزفية - حيث يبلغ معدل تكرارها حوالي 0.7٪، مع 0.4٪ تمثل المضاعفات الأكثر خطورة - السكتات الدماغية النزفية. يعد العمر الذي يزيد عن 65 عامًا، ووزن الجسم أقل من 70 كجم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي والانبساطي، وتاريخ أمراض الأوعية الدموية الدماغية من عوامل الخطر الموثوقة للسكتة الدماغية النزفية. تنقسم موانع انحلال الخثرة إلى مطلقة ونسبية. تشمل الحالات المطلقة السكتة الدماغية، والنزيف من الجهاز الهضمي في الشهر السابق، ونوبات أهبة النزف في التاريخ، والصدمات النفسية أو الجراحة الكبرى التي تم إجراؤها في الأسابيع الثلاثة السابقة، وثقب الأوعية الكبيرة غير القابلة للضغط، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. تشمل الحالات النسبية الحوادث الوعائية الدماغية العابرة في الأشهر الستة السابقة، والعلاج بمضادات التخثر غير المباشرة، والحمل، والصدمات النفسية بعد الإنعاش، وارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم (ضغط الدم الانقباضي أعلى من 180 ملم زئبق)، وأمراض الكبد التدريجي والتهاب الشغاف المعدي.

أكثر أدوية التخثر التي تمت دراستها واستخدامها هي الستربتوكيناز والتيبلاز، منشط البلازمينوجين النسيجي. يمكن أن يسبب الستربتوكيناز، بسبب خصائصه المستضدية، تفاعلات تأقية، يصل تواترها إلى

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

0.1%. في دراسات GISSI-1 وISIS-2، وجد أن الإدارة الوريدية لـ 1.5 مليون وحدة. يعمل الستربتوكيناز خلال 60 دقيقة على تحسين تشخيص احتشاء عضلة القلب. في المرضى في أول 12 ساعة من احتشاء العضلة القلبية، تم العثور على انخفاض في معدل الوفيات بنسبة 18٪، وفي المرضى الذين يعانون من تحلل الخثرة في الساعة الأولى من بداية احتشاء عضلة القلب، بنسبة 47٪. تم الحفاظ على فعالية انحلال الخثرة خلال سنة واحدة من المراقبة وتم إثباتها لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الشديد، وكذلك الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. في أول 24 ساعة من MI، كان الانخفاض في معدل الوفيات في مجموعة المرضى الذين تلقوا الستربتوكيناز 23٪.

Alteplase، الاسم التجاري Actilyse، منشط البلازمينوجين الأنسجة هو إنزيم يتم تصنيعه بواسطة البطانة وقادر على تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين في وجود الفيبرين. يعتمد نشاط tPA على الفيبرين، وله نصف عمر قصير في البلازما، ويتم تنظيمه بواسطة مثبط محدد، ITAP-1. يحدث تنشيط tPA على سطح الفيبرين، بينما يكون البلازمين الناتج محميًا من عمل مثبط مضاد للبلازمين محدد. على عكس الستربتوكيناز، فإن التيبلاز هو دواء انتقائي للفيبرين، وله القدرة على إذابة جلطات الدم المقاومة للتحلل ولا يسبب انخفاضًا حادًا في البلازمينوجين. Alteplase هو منشط البلازمينوجين الفسيولوجي وليس له خصائص مسببة للحساسية. لا ينتج تناوله أجسامًا مضادة، لذلك يمكن إعطاؤه بشكل متكرر، وعلى عكس الستربتوكيناز، فهو أقل عرضة للتسبب في انخفاض ضغط الدم والصدمة.

تم إظهار انخفاض معدل الوفيات باستخدام ألتيبلاز لأول مرة في دراسة ASSET (الدراسة الأنجلو إسكندنافية لتحلل الخثرات المبكر). بعد ذلك، في دراسة GUSTO_I (الاستخدام العالمي للستربتوكيناز وt-PA للشرايين التاجية المسدودة) أظهر التيبلاز مقارنة بالستربتوكيناز أكبر الفوائد من حيث الوفيات في احتشاء عضلة القلب الأمامي، لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا.

أحد المعايير المهمة لفعالية الدواء الحال للجلطات، بالإضافة إلى تأثيره على معدل الوفيات، هو درجة استعادة تدفق الدم التاجي في الشريان المرتبط بالاحتشاء (ISA).

لزيادة فعالية العلاج الحالة للخثرة، من الواعد البحث عن عوامل جديدة للتخثر، حيث أنه من المعروف أنه في 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، تكون جلطات الدم في الشرايين التاجية مقاومة لعمل التخثرات. بعد دراسة بنية جزيء التيبلاز ووظيفة مجالاته المختلفة، ارتبط البحث عن أدوية جديدة بتكوين جزيئات مؤتلفة تفتقر إلى مجالات معينة أو بتكوين جزيئات متحولة. على عكس alteplase، يتميز منشط البلازمينوجين المؤتلف (reteplase) بعدم وجود ثلاثة مجالات في الجزيء، مما يقلل من تقارب الفيبرين على سطح جلطة الدم وزيادة القدرة على اختراق جلطة الدم. يتمتع Reteplase بنصف عمر أطول من Alteplase، مما يسمح بإعطاء الدواء بسرعة أكبر وبجرعة أقل.

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

قارنت دراسة GUSTO_III (الاستخدام العالمي لاستراتيجيات فتح الشرايين التاجية المسدودة_III) فعالية alteplase وreteplase. في هذه الدراسة، لم يُظهر الريتيبلاز أي ميزة على الألتيبلاز من حيث معدل الوفيات. وكانت الميزة الوحيدة للreteplase هي طريقة إدارته في شكل بلعتين في الوريد.

تمت مقارنة فعالية تينكتيبليز، وهو شكل متحور من ألتيبلاز، مع العلاج المذيب للخثرة القياسي الذهبي، ألتيبلاز، في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في دراسة ASSENT-2 (تقييم سلامة وفعالية دواء جديد متحلل للخثرة-2).

ومن حيث حدوث الوفاة والبقاء على قيد الحياة في المجموعات التي تلقت تينكتيبلاس وألتبلاز، كانت المؤشرات متطابقة تمامًا، وفي حالة تينكتبلاز، كانت الميزة على ألتيبلاز هي سهولة تناول الدواء. ألتيبلاز هو أكثر مضادات التخثر استخدامًا على نطاق واسع وله مزايا معينة على الستربتوكيناز، بما في ذلك خصوصية الفيبرين، واستعادة أسرع لمباح ISA، ونقص الخصائص المسببة للحساسية، والقدرة على إعادة استخدام الدواء، وفعالية أكبر في تقليل الوفيات.

وبالتالي، يتم تضمين العلاج الحالة للخثرة في قائمة التدخلات القياسية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع ST. لقد ثبت أنه عند استخدامه في أول 6 ساعات من بداية احتشاء عضلة القلب، فإنه ينقذ عضلة القلب التي قد تكون نخرية، ويحسن وظيفة البطين الأيسر، والأهم من ذلك، يقلل من معدلات الوفيات.

الاستراتيجيات الرئيسية لعلاج الـ ACS مع ارتفاع ST هي العلاج الحال للخثرة والتدخل التاجي عن طريق الجلد. مع PCI، يتم تحقيق الشفاء في 90-95٪ من الحالات، مع TLT - في 60-70٪ من الحالات. مزايا PCI هي التطور الأقل تواترا لعودة التضيق في ISA، والذبحة الصدرية بعد الاحتشاء وAMI المتكررة، فضلا عن إمكانية تنفيذها في حالات موانع النسبية والمطلقة لTLT. التدخل التاجي الأولي يتجنب خطر النزيف بسبب العلاج الحال للفيبرين، ويزيد من نسبة القذف في البطين الأيسر ويحسن النتائج على المدى الطويل. التدخل التاجي الأولي - يعد PCI الطارئ لـ ACS لارتفاع ST، دون علاج حال للفيبرين مسبقًا، هو استراتيجية إعادة ضخ الدم المفضلة، بشرط أن يتم تنفيذها ضمن الإطار الزمني المحدد. لكن الصعوبات الاقتصادية والتنظيمية القائمة في تنفيذ PCI تحد من توفير هذا النوع من الرعاية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة. إن إعادة التروية الدوائية تجعل من الممكن استعادة ISA في مرحلة مبكرة، حتى في مرحلة الطوارئ، ولها أيضًا مزايا إجراء سرطان البروستاتا وتكلفة أقل مقارنة بـ PCI.

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

الأدب

1. أرونوف د.م. إعادة تأهيل القلب في مطلع القرن // القلب. - 2002. - رقم 1(3). - ص123-125.

2. أوجانوف ر.ج. أمراض القلب الوقائية: من الفرضيات إلى الممارسة // أمراض القلب. - 1999. - رقم 39(2). - ص4-10.

3. إعادة تعريف احتشاء عضلة القلب - وثيقة إجماع للجمعية الأوروبية المشتركة لأمراض القلب / لجنة الكلية الأمريكية لأمراض القلب لاحتشاء عضلة القلب // J. Am. كول. كارديول. - 2000. - المجلد 36. - ص 959-1062.

4. رويتبيرج جي إي، ستروتنسكي إيه في أمراض داخلية. - م: MEDpress-inform، 2011. - 315 ص.

5. Moncada S.، Higgs A. مسار أكسيد L-أرجينين-النيتريك // N Engl. جيه ميد-1993. - المجلد 329. - ص 2002-2012.

6. Stewart D.، Kubac J.، Costello K.، Cernacek P. زيادة الإندوتيلين -1 في البلازما في الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب الحاد // Coll. كارديول. - 1991. - المجلد 18. - ص38-43.

7. كليموف أ.ن.، نيكولتشيفا إن.جي. الدهون والبروتينات الدهنية وتصلب الشرايين. -SPB: بيتر، 1995. - 304 ص.

8. الطب الباطني حسب تينسلي ر. هاريسون / أد. إد. E. Fauci، J. Braunwald، K. Isselbacher وآخرون. من الانجليزية - م: براكتيكا، 2005. - ص1638-1645.

9. ديفيز إم جيه. الفسيولوجيا المرضية لمتلازمات الشريان التاجي الحادة // القلب. -2000. - المجلد 83. - ص361-366.

10. جلاس سي كيه، ويتزتوم جي آي تصلب الشرايين، الطريق أمامنا // الخلية. - 2001. -المجلد 8. - ص 503-516.

11. المبادئ التوجيهية ESC لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد على المرضى الذين يعانون من ارتفاع الجزء ST. فريق العمل المعني بإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع الجزء ST التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). يورو.

12. 2013 إرشادات ACCF/AHA لإدارة احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST. تقرير مؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فريق عمل جمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة // JACC. - 2013. - ن 61. - ص 485-510؛ ستيج بي جي، جولدبرج آر جيه، جور جيه إم، وآخرون محققو جريس. الخصائص الأساسية، وممارسات الإدارة، ونتائج المستشفى للمرضى الذين يدخلون المستشفى بسبب متلازمات الشريان التاجي الحادة في السجل العالمي للأحداث التاجية الحادة (GRACE) // صباحا. جيه كارديول. - 2002. ن 90(4). - ص 358-63.

13. تشازوف إي، أندرينكو جي.في. الإثبات التجريبي للعلاج بأدوية التحلل // اجتماع حول استخدام مضادات التخثر. - ج ل، 1961. - ص 66.

14. بانتشينكو ف.م. خبرة في الاستخدام السريري للفيبرينوليسين // الأرشيف العلاجي. - 1964. - رقم 1. - ص43-50.

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

15. تشازوف إي.إي.، ماتفيفا إل.إس.، مازايف أ.بي. وغيرها إدارة الفيبرينوليسين داخل التاجي في احتشاء عضلة القلب الحاد // الأرشيف العلاجي. -1976. - رقم 4. - ص 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. وآخرون. انتشار انسداد الشريان التاجي الكلي خلال الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب عبر الجدار // N. Engl. جيه ميد.

1980. - المجلد 303. - ص897.

17. رينتروب بي، بلانك إتش، كارش كيه آر، كايزر إتش وآخرون. انحلال الخثرات الانتقائية داخل التاجي في احتشاء عضلة القلب الحاد والذبحة الصدرية غير المستقرة // الدورة الدموية.

1981. - المجلد 63. - ص 307.

18. ديفيز إم جي، توماس أ. تجلط الدم وآفات الشريان التاجي الحادة في الموت الإقفاري القلبي المفاجئ // N. EngL. جيه ميد. - 1984. - المجلد 310. - ص1137-40.

19. تمزق البلاك فالك إي مع تضيق شديد موجود مسبقًا مما يعجل بتجلط الشريان التاجي // Br/ Heart J. - 1983. - المجلد 50. - ص127-334.

20. فعالية العلاج الوريدي للخثرة في احتشاء عضلة القلب الحاد. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - المجلد 8478. - ص397-402.

21. تجربة عشوائية للستربتوكيناز عن طريق الوريد، أو الأسبرين عن طريق الفم، أو كليهما، أو لا شيء من بين 17187 حالة من حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه بها: ISIS-2. (الدراسة الدولية الثانية للبقاء على قيد الحياة احتشاء) المجموعة التعاونية // لانسيت. - 1988. - المجلد الثاني. -ص349.

22. موريسون إل جيه، فيربيك بي آر، ماكدونالد إيه سي وآخرون. الوفيات والجلطات قبل دخول المستشفى لاحتشاء عضلة القلب الحاد: التحليل التلوي // JAMA. - 2000. -المجلد 283(20). - ص2686-2692.

23. ستيج بي جي، بونيفوي إي، شابود إس وآخرون. تأثير الوقت اللازم لوفيات العلاج بعد انحلال الفيبرين قبل دخول المستشفى أو رأب الأوعية الأولي: بيانات من تجربة Captim السريرية العشوائية // الدورة الدموية. - 2003. - المجلد 108(23). - ص2851-2856.

24. Boersma E.، Maas A.C.P.، Deckers J.W.، Simoons M.L.، علاج التخثر المبكر في احتشاء عضلة القلب الحاد: إعادة التقييم في الساعة الذهبية // لانسيت. -1996. - المجلد 348. - ص771-775.

25. ويلش آر سي، تشانغ دبليو، غولدستين بي وآخرون. وقت العلاج وتأثير الطبيب على إدارة ما قبل دخول المستشفى لاحتشاء عضلة القلب الحاد بارتفاع ST: رؤى من ASSENT-3 PLUS: تجربة // القلب. - 2005. - المجلد 91 (11). - ص 14001406.

26. التدخل التاجي عن طريق الجلد الأولي مقابل التدخل التاجي عن طريق الجلد الميسر بواسطة Tenecteplase في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع الجزء ST (ASSENT-4 PCI): تجربة عشوائية // لانسيت. - 2006. - المجلد 367(9510). - ص569-578.

27. جيمبرج تي، جوهانسون بي، هيلد سي وآخرون. العلاقة بين اعتماد العلاج المبني على الأدلة والبقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST // J. Am. ميد. مساعد. - 2011. - المجلد 124. - ص40-47.

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

28. فوكس كيه إيه، ستيج بي جي. إيجل ك.أ. وآخرون. انخفاض معدلات الوفاة وقصور القلب في متلازمات الشريان التاجي الحادة، 1999-2006 // J. Am. ميد. مساعد. - 2007. - المجلد 297. - ص 1892-1900.

29. وايت اتش دي العلاج التخثر لدى كبار السن // لانسيت. - 2000. - المجلد 356 (9247). - ص 2028-2030.

30. مؤشرات العلاج الحال للفيبرين في حالة الاشتباه في احتشاء عضلة القلب الحاد: نظرة عامة تعاونية على الوفيات المبكرة والمراضة الرئيسية، جميع التجارب العشوائية لأكثر من 1000 مريض. محاكمو علاج الفبرين" (FTT) المجموعة التعاونية // لانسيت. - 1994. - المجلد. 343. - ص 311-322.

31. كالا ك.، كريست ج.، كارنيك ر. وآخرون. تنفيذ المبادئ التوجيهية يحسن مستوى الرعاية: إعادة ضخ التسجيل في فيينا في احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST (فيينا STEMI) التسجيل // الدورة الدموية. - 2006. - المجلد 113. - ص2398-2405.

32. أبسيتوفا إس.آر. متلازمة الشريان التاجي الحادة: الجوانب الحديثة للتشخيص والعلاج. - أستانا، 2014. - 130 ص.

33. دي لوكا جي.، سوريابراناتا إتش.، أوتيرفانغر جي.بي.، أنتمان إي.إم. التأخير الزمني للعلاج والوفيات في رأب الأوعية الأولي لاحتشاء عضلة القلب الحاد: كل دقيقة تأخير لها أهمية // الدورة الدموية. - 2004. - المجلد 109. - ص 1223-1225.

34. رودا م.يا. متلازمة الشريان التاجي الحادة: نظام إدارة العلاج // أمراض القلب. - 2011. - رقم 3. - ص4-9.

35. مجموعة الدراسة المتأخرة. دراسة التقييم المتأخر لفعالية التخثر (LATE) باستخدام التيبلاز بعد 6-24 ساعة من ظهور احتشاء عضلة القلب الحاد // N. Engl. جيه ميد. - 1993. - المجلد 342. - ص 759-766.

36. ويلكوكس آر جي، فون دير ليبي جي، أولسون سي جي. وآخرون. تجربة الحد من وفيات منشط البلازمينوجين الأنسجة في احتشاء عضلة القلب الحاد. الدراسة الأنجلو إسكندنافية لتحلل الخثرات المبكر (ASSET) // لانسيت. - 1988. - ن2. - ص 525-530.

37. محققو غوستو، تجربة عشوائية دولية تقارن أربع استراتيجيات التخثر من احتشاء عضلة القلب الأمامي الحاد // N. Engl. جيه ميد. - 1993. - المجلد 329. - ص 673-682.

38. ماكمانوس دي دي، جور جيه، يرزبسكي جيه وآخرون. الاتجاهات الحديثة في حالات الإصابة والعلاج والنتائج للمرضى الذين يعانون من STEMI وNSTEMI // صباحا. جيه ميد. - 2011. -المجلد 124. - ص40-47.

39. بايم دي إس، براونوالد إي، فيت إف، كناتيرود جي إل. وآخرون. المرحلة الثانية من تجربة انحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب (TIMI): معلومات ووجهات نظر إضافية // J. Am. كول. كارديول. - 1990. - المجلد 15. - ص1188-92.

40. مقارنة الريتيبلاز مع الألتيبلاز في احتشاء عضلة القلب الحاد. الاستخدام العالمي لاستراتيجيات فتح الشرايين التاجية المسدودة (GUSTO III) المحققون // N. Engl. جيه ميد. - 1997. - المجلد 337. - ص1118-1123.

41. فان دي ويرف إف، أدجي جيه، أرديسنو دي وآخرون. تينكتيبليز بلعة واحدة مقارنة مع ألتيبلاز المحمل من الأمام في احتشاء عضلة القلب الحاد: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ASSENT-2 (تقييم سلامة وفعالية علاج جديد للتخثر 2) // لانسيت. - 1999. - المجلد 121. - ص 716-722.

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

42. فعالية وسلامة Tenecteplase في تركيبة مع enoxaparin، abci-ximab، الهيبارين غير المجزأ: تجربة عشوائية ASSENT-3 في احتشاء عضلة القلب الحاد // لانسيت. - 2001. - المجلد 358. - ص 605-613.

43. D"Souza S.P.، Mamas M.A.، Fraser D.G.، Fath-Ordoubadi F. رأب الأوعية التاجية الروتيني المبكر مقابل رأب الأوعية الدموية الموجه بنقص التروية بعد انحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب الحاد بارتفاع ST: تحليل تلوي // Eur. Heart. J. - 2011. - المجلد 32. - ص 972-982.

44. مينون ف.، بيرت سي.إيه، بولير سي.إي. وآخرون. عدم الاستفادة من التدخل عن طريق الجلد للشرايين الاحتشاءية المسدودة باستمرار بعد الحالة الحادة لاحتشاء عضلة القلب هو أمر مستقل عن الوقت: رؤى من تجربة الشريان المسدود // يورو. قلب. ج.-2009. - المجلد 30. - ص183-191.

45. Widimsky P.، Faigader J.، Danchin N.، Wijns W. "Stent 4 Life" تستهدف PCI على الإطلاق ومن سيستفيد أكثر. مشروع مشترك بين EAPCI وEuro-RCR وEUCOMED وESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - المجلد 4. - ص555557.

46. ​​إيوانيديس جي بي، كاترينسيس دي جي. التدخل التاجي عن طريق الجلد لضخه في وقت متأخر بعد احتشاء عضلة القلب في المرضى المستقرين // صباحا. قلب. ج.- 2007.-المجلد 154. - ص1065-1071.

متلازمات ST-nīн zhogarylauymen zhuretيني otkir koronarlyk bar naukas-tardy emdeudhin en إستراتيجيات Manyzdy - عقار التخثر tardy qol-danu ضخه الدوائي arkyly. العلاج التخثري احتشاء الشرايين - bylanysty otіmdіligіn tez arada kalpyna keltiruge، sonday-ak tazh arteries son reocclusion son Bagyttaluy tis.

Tuyindi sozder: متلازمة أتكير التاجية، ضخه الدوائي، العلاج التخثر، التيبلاز

أهم استراتيجية علاجية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع إعادة ضخ الدم الدوائي بارتفاع ST باستخدام عوامل التخثر. يجب أن يهدف العلاج المذيب للتخثر إلى الاستعادة المبكرة لسلامة الشريان المرتبط بالاحتشاء، بالإضافة إلى مكافحة انسداد الشريان التاجي.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة، ضخه الدوائي، انحلال الخثرة، التيبلاز

النظافة المهنية والبيئة الطبية. №2 (47)، 2015

للحصول على الاقتباس:نوفيكوفا إن إيه، جيلياروف إم يو. العلاج المضاد للتخثر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع شريحة ST // سرطان الثدي. 2008. رقم 11. ص 1616

حاليا، عادة ما يتم النظر في حدوث متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في إطار مفهوم تصلب الشرايين. يرتبط التسبب في هذه الحالة بتكوين لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة، وتمزقها اللاحق وتشكيل خثرة على السطح المتقرح، مما يؤدي إلى سد تجويف الوعاء الدموي. وفقا لتصوير الأوعية التاجية، يتم الكشف عن تجلط الدم الشرياني في أكثر من 90٪ من حالات ACS مع ارتفاع شريحة ST. تحدد هذه البيانات الدور الهام للعوامل التي تؤثر على نظام مرقئ في علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.

عوامل التخثر
تعود تجربة استخدام العلاج الحال للخثرة (TLT) لاحتشاء عضلة القلب (MI) إلى ما يقرب من نصف قرن. في عام 1958، كان إيه بي فليتشر أول من نجح في إدارة الستربتوكيناز لمريض يعاني من احتشاء عضلة القلب. وأظهرت دراسات أخرى فائدة هذا النهج العلاجي في عدد كبير من المرضى.
أدوية TLT المستخدمة حاليًا لا تدمر جلطة الفيبرين بشكل مباشر، ولكنها تعمل عليها من خلال نظام تحلل الفيبرين الفسيولوجي (الشكل 1). يقوم هذا النظام بتكسير خيوط الفيبرين غير القابلة للذوبان إلى أجزاء قابلة للذوبان، مما يؤدي إلى تحلل الخثرة. تبدأ العملية الفسيولوجية لانحلال الفيبرين بواسطة منشطات البلازمينوجين الأنسجة، والتي تفرزها الخلايا البطانية. تقوم منشطات البلازمينوجين بتحويل البلازمينوجين إلى بلازمين، وهو بروتين يدمر الفيبرين مباشرة عن طريق التحلل المائي. بالإضافة إلى الفيبرين، البلازمين قادر على تدمير المكونات الأخرى لنظام تخثر الدم، مثل الفيبرينوجين، والعوامل الخامس والثامن والثاني عشر، وكذلك البروثرومبين. لذلك، فإن زيادة مستوى البلازمين لا يؤدي إلى تحلل الخثرة فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى إبطاء تكوين الخثرة.
تؤثر الأدوية الحالة للتخثر على نظام تحلل الفيبرين من خلال آليات مختلفة. وبالتالي، يشكل الستربتوكيناز مركبًا مع البلازمينوجين، ونتيجة لذلك يتم فتح موقعه النشط. تعمل هذه المنطقة على تعزيز انتقال جزيئات البلازمينوجين الأخرى إلى البلازمين. وهذا يؤدي إلى ظهور مجمعات الستربتوكيناز-البلازمين، التي تقاوم التأثيرات المعادلة لمضاد البلازمين a2 وتسبب تأثيرًا حاللًا للفبرين. في هذه الحالة، يقوم مجمع الستربتوكيناز-البلازمينوجين بتنشيط جزيئات البلازمينوجين المرتبطة بخثرة الفيبرين والحرة المنتشرة في الدم بنفس القدر تقريبًا.
على عكس الستربتوكيناز، فإن منشطات البلازمينوجين الأنسجة المؤتلفة هي عوامل خاصة بالفيبرين، أي أنها تعزز بشكل مباشر انتقال البلازمينوجين المرتبط بالفيبرين إلى البلازمين بسبب انقسام الرابطة الببتيدية.
حاليًا، تتوفر أربعة أدوية حالّة للخثرة في السوق المحلية: الستربتوكيناز، والبروكيناز، والألتيبلاز، والتينكتيبليز.
الستربتوكيناز
الستربتوكيناز هو منشط البلازمينوجين المباشر. وهو عبارة عن عديد ببتيد أحادي السلسلة لا يحتوي على كربوهيدرات، ويبلغ وزنه الجزيئي 47000 د، ويتم إنتاجه من مزرعة العقدية الحالة للدم ب من المجموعة C.
عمر النصف للستربتوكيناز هو 15-25 دقيقة. يتم الحصول على الستربتوكيناز من مزرعة بكتيرية، ونتيجة لذلك يكون له خصائص مستضدية. يتم دائمًا اكتشاف الأجسام المضادة ضد الستربتوكيناز في دم الإنسان، وهو ما يرتبط بارتفاع معدل انتشار عدوى المكورات العقدية في عموم السكان. يزداد عيار الأجسام المضادة لمضادات الستربتوكيناز بسرعة خلال أيام قليلة بعد تناوله ويصل إلى الذروة خلال بضعة أسابيع. يمكن أن تكون هذه الذروة أعلى بـ 1000 مرة من التتر الأولي للأجسام المضادة للستربتوكيناز. في بعض المرضى، يعود عيار الأجسام المضادة للستربتوكيناز إلى المستوى الأولي (قبل تناوله) بعد 6 أشهر، ومع ذلك، في كثير من الحالات، يظل عيار هذه الأجسام المضادة مرتفعًا في المرضى الذين تلقوا الستربتوكيناز منذ 2-4 سنوات، مما يسبب مقاومة للستربتوكيناز. الإدارة المتكررة للدواء، وكذلك ردود الفعل التحسسية.
في علاج احتشاء العضلة القلبية الحاد، يوصف الستربتوكيناز عادةً بجرعة 1.500.000 وحدة، والتي يتم تخفيفها في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ ويتم إعطاؤه على مدى 60 دقيقة. مع تناول أسرع لـ 1500000 وحدة من الدواء (في 30 دقيقة)، تزداد فعالية العلاج الحال للخثرة، والتي يتم تقييمها من خلال معدل سالكية الشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء، ولكن خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم يزداد بشكل كبير.
تم إثبات فعالية الستربتوكيناز في العديد من الدراسات العشوائية (GISSI-1 وISAM وISIS-2 وEMERAS). وفقًا للتحليل التلوي للمجموعة التعاونية لتجارب علاج الفبرين، فإن استخدام الستربتوكيناز في أول 6 ساعات من بداية احتشاء العضلة القلبية ينقذ 30 حياة لكل 1000 مريض، وعندما يتم إعطاء الدواء خلال 7 إلى 12 ساعة، فإنه ينقذ 20 شخصًا. حياة لكل 1000 مريض.
برووكيناز
يتمتع البرووكيناز، أو منشط البلازمينوجين أحادي السلسلة من نوع اليوروكيناز، بخصوصية عالية للبلازمينوجين المرتبط بالفيبرين (مقارنة بالستربتو واليوروكيناز)، فضلاً عن نصف عمر أطول. يقوم برو-يوروكيناز بتنشيط البلازمينوجين المرتبط بالفيبرين بشكل تفضيلي، والذي له شكل مختلف مقارنة بالبلازمينوجين المنتشر.
تم تقديم أول تقرير عن استخدام البرووكيناز على البشر بواسطة فان دي ويرف في عام 1986. وفي السنوات اللاحقة، تم إجراء عدد من الدراسات السريرية الكبيرة باستخدام دواء تم الحصول عليه عن طريق الهندسة الوراثية باستخدام جزيء البرووكيناز الأصلي - ساروبلاس (PASS، SESAM، COMPASS)، والتي أظهرت قابلة للمقارنة مع فعالية r-tPA.
التيبلاز
منشط البلازمينوجين الأنسجة (tPA)، ألتيبلاز هو بروتياز سيرين بوزن جزيئي يبلغ 72000 د، والذي يتم تصنيعه بشكل أساسي بواسطة الخلايا البطانية الوعائية. يتم إفراز TPA في مجرى الدم كجزيء أحادي السلسلة (الوزن الجزيئي 70.000 د)، والذي يتم تحويله إلى جزيء مزدوج السلسلة تحت تأثير البلازمين أو التربسين أو الكاليكرين أو العامل Xa في نظام تخثر الدم. الخاصية الفريدة لـ tPA هي انتقائية عالية جدًا للبلازمينوجين المرتبط بالفيبرين، مما يضمن تنشيطه التفضيلي على سطح خثرة الفيبرين. ومع ذلك، يتم فقدان هذه الانتقائية إلى حد كبير عند استخدام tPA في الجرعات العلاجية.
ليس لدى tPA خصائص مستضدية وليس له تأثير كبير على ديناميكا الدم. ردود الفعل التحسسية والبيروجينية استجابة لإدارة tPA نادرة. للاستخدام السريري، يتم الحصول على tPA بواسطة طريقة إعادة تركيب الحمض النووي.
لعلاج احتشاء العضلة القلبية الحاد، يوصف ألتيبلاز عادةً بجرعة إجمالية قدرها 100-150 مجم على مدى 3 ساعات، مع أول 6-10 مجم من الدواء يتم تناولها كبلعة لمدة دقيقتين. نظرًا لأن ألتيبلاز بجرعة إجمالية قدرها 150 ملغ غالبًا ما تسبب مضاعفات نزفية، وأدى التسريب لمدة 3 ساعات بعد فوات الأوان إلى إعادة استقناء الشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء، فقد تم اقتراح نظامين جديدين لإدارة tPA المؤتلف في السنوات الأخيرة.
ك. نيوهاوس وآخرون. (1989) اقترح مخططًا للإعطاء "المتسارع" لمادة tPA المؤتلفة: 100 مجم على مدار 90 دقيقة، مع إعطاء أول 15 مجم من الدواء كبلعة، ثم يبدأ التسريب (50 مجم على مدى 30 دقيقة و35 مجم على مدى الفترة المتبقية). 60 دقيقة).
تم اقتراح مخطط آخر لإدارة التيبلاز في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب بواسطة J. Puruis et al. (1994): يتم إعطاء الدواء على شكل جرعتين من 50 ملغ مع فاصل زمني قدره 30 دقيقة بين الجرعات. مع نظام بلعتين من tPA المؤتلف، لوحظت سالكية الشريان التاجي المرتبطة بالاحتشاء لمدة 90 دقيقة في 78 من 84 (93%) مريضًا، مع سالكية كاملة في 88% من الحالات.
في تقييم مقارن لفعالية الستربتوكيناز والألتيبلاز في دراسة GUSTO-I، والتي شملت أكثر من 41 ألف مريض، تبين أنه مع استخدام الألتيبلاز، كان معدل الوفيات لمدة 30 يومًا أقل بنسبة 14٪ مع حدوث ارتفاع طفيف من السكتات الدماغية النزفية.
تينكتبلاز
يعد عقار Tenecteplase، الذي تم الحصول عليه باستخدام تقنية الحمض النووي المؤتلف، أنجح محاولة قام بها العلماء لتحسين TPA البشري الطبيعي بسبب التغيرات في بنية الأجزاء المختلفة من جزيء الحمض النووي التكميلي. أدت التعديلات الهيكلية إلى جزيء ذو نصف عمر بلازما أطول، وزيادة في خصوصية الفيبرين، ومقاومة أكبر لمثبط منشط البلازمينوجين من النوع 1 (PAI-1) مقارنة بـ tPA الطبيعي.
أظهرت نتائج التجارب العشوائية متعددة المراكز ASSENT-I وASSENT-II، التي نُشرت في عام 1999، أن كلا من هذه العوامل المحللة للتخثر كانت فعالة بشكل متساوٍ عند استخدامها في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (MI). إن الميزة التي لا شك فيها للتينيكتيبلاز عند استخدامه في هذه الفئة من المرضى هي تحسين ملف سلامة الدواء وإمكانية إعطاء بلعة واحدة.
تعتمد فعالية TLT بشدة على وقت بدئها. يزداد توسع منطقة النخر أثناء احتشاء عضلة القلب مثل الانهيار الجليدي، ولهذا السبب فإن القول المأثور صحيح: "الوقت هو عضلة القلب". يمكن إنقاذ أكبر عدد من الأرواح عندما يبدأ علاج TLT خلال ساعة واحدة من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب، مما يجعل عملية تحليل الخثرات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ذات أهمية خاصة.
حمض أسيتيل الساليسيليك
وكلوبيدوجريل
يمنع حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) تراكم الصفائح الدموية عن طريق تثبيط إنزيمات الأكسدة الحلقية وتقليل تخليق الثرومبوكسان A2. حتى الآن، فإن فعالية ASA في المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع الجزء ST لا شك فيها. وفقا لدراسة إيزيس-2، خفضت إدارة ASA الخطر النسبي للوفاة بنسبة 23٪، وبالاشتراك مع العلاج التخثر مع الستربتوكيناز - بنسبة 42٪. تجدر الإشارة إلى أن ASA أظهر نفس فعالية الستربتوكيناز عند تناوله بشكل منفصل (الشكل 2).
وفقا لتحليل تلوي أجراه Roux S. وآخرون، فإن تناول ASA بعد العلاج الحال للخثرة يقلل من خطر إعادة الغلق (11% في مجموعة ASA و25% بدونه، p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
أظهر تحليل تلوي آخر أن استخدام ASA كوسيلة للوقاية الثانوية يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بنوبات احتشاء عضلة القلب المتكررة والسكتة الدماغية والوفيات القلبية الوعائية بنسبة 25%.
حاليًا، يمكن اعتبار أنه تم إثبات (وهذا ينعكس في التوصيات الخاصة بعلاج ACS) أنه يجب وصف ASA لجميع المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب وليس لديهم موانع. يوصى بمضغ ASA بجرعة 160-325 مجم. بعد ذلك، يوصف الدواء بجرعة 75-325 ملغ / يوم. .
يمنع عقار كلوبيدوقرل بشكل انتقائي ولا رجعة فيه ارتباط ADP بمستقبلات الصفائح الدموية، ويمنع تنشيطها، ويقلل من عدد مستقبلات ADP العاملة (دون ضرر)، ويمنع امتصاص الفيبرينوجين ويمنع تراكم الصفائح الدموية. كلوبيدوجريل هو دواء أولي، يتم تحويله حيويًا في الكبد ليشكل مستقلبًا نشطًا.
في التوصيات الخاصة بتشخيص وعلاج الـ ACS المرتفع في قطاع ST، تم اعتبار وصف عقار كلوبيدوجريل كبديل لـ ASA في حالة عدم تحمله. ومع ذلك، منذ نشر هذه الإرشادات، تم إجراء دراستين كبيرتين: COMMIT-CCS-2 وCLARITY-TIMI-28، والتي قيمت فعالية العلاج المزدوج المضاد للتخثر (ASA + كلوبيدوجريل) في المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع قطاع ST.
شملت دراسة COMMIT-CCS-2 45852 مريضاً تلقوا ASA 162 ملغ / يوم بالإضافة إلى العلاج الأساسي. 75 ملغ من عقار كلوبيدوجريل (بدون جرعة تحميل) لمدة متوسطها 14.9 يومًا. كان معدل حدوث نقطة النهاية المركبة للوفاة واحتشاء عضلة القلب المتكرر والسكتة الدماغية 10.1% في مجموعة الدواء الوهمي و9.2% في مجموعة عقار كلوبيدوجريل (HR 0.91؛ 95% CI 0.86-0.97؛ p= 0.002). في مجموعة عقار كلوبيدوجريل، لوحظ أيضًا انخفاض في معدل الوفيات الإجمالي (7.5 و8.1%، على التوالي، ع = 0.03). لم حدوث النزف داخل الجمجمة والنزيف لم تختلف بشكل ملحوظ (0.55٪ في المجموعة الثانية و0.58٪ في المجموعة كلوبيدوجريل؛ ع = 0.59). ولوحظ تأثير إعطاء عقار كلوبيدوقرل بغض النظر عن العلاج الحالة للخثرة.
شملت دراسة CLARITY-TIMI-28 3491 مريضًا. تم وصف عقار كلوبيدوقرل كجرعة وحيدة قدرها 300 ملغم تليها 75 ملغم في اليوم. وشملت نقطة النهاية الأولية انسداد الشريان المرتبط بالاحتشاء وفقًا لتصوير الأوعية التاجية والوفاة والاحتشاء الدماغي المتكرر. في مجموعة عقار كلوبيدوقرل، كان معدل حدوث نقطة النهاية الأولية 15%، في مجموعة الدواء الوهمي - 21.7% (OR 0.64؛ 95% CI 0.53-0.76؛ p)<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
تطلبت البيانات المستمدة من هذه الدراسات إجراء تغييرات على التوصيات الحالية لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) المرتفعة في قطاع ST، وتم نشر الإضافات إليها في عام 2007.
حاليا، يوصف عقار كلوبيدوجريل بجرعة 75 ملغ / يوم. يوصى به لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع شريحة ST لمدة 14 يومًا على الأقل، بغض النظر عما إذا كان العلاج المذيب للخثرة قد تم إعطاؤه أم لا (الفئة الأولى، المستوى أ). بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا، بغض النظر عن العلاج المذيب للخثرة، يوصى بجرعة تحميل من كلوبيدوقرل 300 ملغ (الفئة IIa، المستوى C). يُنصح بالعلاج طويل الأمد باستخدام عقار كلوبيدوجريل (لمدة عام) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع شريحة ST من متلازمة الشريان التاجي الحادة، بغض النظر عن علاج إعادة ضخ الدم (الفئة IIa، المستوى C).
الوارفارين
يعود تاريخ استخدام الوارفارين لعلاج احتشاء عضلة القلب إلى أكثر من 50 عامًا. في عام 1956، تم وصف هذا الدواء للرئيس الأمريكي د. أيزنهاور.
ومع ذلك، فإن مؤشرات استخدام الوارفارين على المدى الطويل في المرضى الذين خضعوا لارتفاع شريحة ST لا تزال مثيرة للجدل اليوم.
استخدام العلاج المركب مع جرعات منخفضة من الوارفارين (INR<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
في دراسة LoWASA، تلقى 1659 مريضًا 1.25 ملغ من الوارفارين/اليوم + 75 ملغ من ASA. شملت المجموعة الضابطة التي تلقت ASA بجرعة 75 ملغ / يوم 1641 مريضاً. وكانت فترة المتابعة 5 سنوات. وفي هذه الدراسة، فإن إضافة جرعة منخفضة من الوارفارين لم تقلل من حدوث نقطة النهاية المشتركة (الوفاة، واحتشاء عضلة القلب المتكرر، والسكتة الدماغية)، والتي كانت 28.1 و28.8% على التوالي.
ولوحظت نتائج مشجعة أكثر بكثير مع منع تخثر الدم المعتدل والمكثف. في دراسة APRICOT II، عندما تم وصف الوارفارين لتحقيق نسبة INR قدرها 2.0-3.0 بالاشتراك مع 80 ملغ من ASA مقارنة بـ 80 ملغ من ASA، لوحظ انخفاض معدل إعادة الإطباق (15 مقابل 28٪، p)<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
شملت دراسة WARIS II 3630 مريضًا تم تقسيمهم إلى 3 مجموعات: أولئك الذين تلقوا الوارفارين حتى كانت نسبة INR 2.8-4.2، والوارفارين حتى كانت نسبة INR 2.0-2.5 + ASA 75 مجم وASA 160 مجم. وكانت فترة المتابعة 4 سنوات. بالمقارنة مع ASA، شهد المرضى في المجموعة 1 انخفاضًا في الخطر النسبي لنقطة النهاية المشتركة التي تشمل الوفاة والاحتشاء القلبي والسكتة الدماغية بنسبة 19% (قيمة الاحتمال = 0.001)، وفي مرضى المجموعة 2 - بنسبة 29% (قيمة الاحتمال = 0) ، 03). لم تكن هناك اختلافات في البقاء على قيد الحياة، وتم تحقيق الفائدة من خلال تقليل حدوث احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. وبالإضافة إلى ذلك، لوحظ ارتفاع معدل حدوث النزيف في مجموعة الوارفارين وحوالي 35٪ من المرضى توقفوا عن تناول الوارفارين.
اتبعت تجربة ASPECT تصميمًا مشابهًا وتوصلت إلى نتائج قابلة للمقارنة. كان معدل حدوث نقطة النهاية المشتركة (الموت، احتشاء عضلة القلب، السكتة الدماغية) في مجموعة منع تخثر الدم عالية الكثافة (INR 3.0-4.0) 5٪، في مجموعة العلاج المركب (INR 2.0-2.5 + ASA 81 مجم) - 5٪ وفي مجموعة ASA 81 ملغ - 9٪. لكن مجموعة العلاج المركب كان لديها أعلى معدل لحدوث نزيف بسيط (لم يختلف معدل حدوث نزيف كبير بين المجموعات). ومع ذلك، توقف 20% من المرضى عن تناول الوارفارين، و40% فقط حصلوا على المستوى المستهدف من منع تخثر الدم.
على الرغم من أنه في الدراسات المذكورة أعلاه، أثبت منع تخثر الدم المعتدل الشدة مع الوارفارين بالاشتراك مع ASA فعاليته في تقليل خطر تكرار احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية، وقد تم تحقيق ذلك مع زيادة في حدوث النزيف. بالإضافة إلى ذلك، تم الحصول على النتائج بين المرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا. وكان مصدر القلق الآخر هو ارتفاع معدل التوقف عن استخدام الوارفارين وصعوبة تحقيق أهداف INR.
حاليًا، يعتبر وصف الوارفارين لعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد مناسبًا فقط في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لمضاعفات الانصمام الخثاري: مع احتشاءات أمامية كبيرة، ووجود تجلط الدم داخل القلب، ونوبات الجلطات الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية، في وجود الرجفان الأذيني. وفي المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة في الأوردة السفلية للأطراف. يُنصح المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه بعد العلاج بالهيبارين بمواصلة العلاج بالوارفارين أثناء إقامتهم في المستشفى. في حالة وجود خثرة داخل القلب، يوصى بمواصلة العلاج بالوارفارين لمدة 3 أشهر على الأقل. في حالة الرجفان الأذيني المستمر، يجب تناول الوارفارين بشكل مستمر. يوصى بالحفاظ على INR بين 2.0 و 3.0.
الهيبارين غير المجزأ
يلعب التجلط على سطح اللويحة غير المستقرة دورًا رئيسيًا في التسبب في ACS. يزيل العلاج المذيب للخثرة انسداد الشرايين عن طريق إذابة الخثرة، لكنه لا يؤثر على تكوين الخثرة المتكررة، وبالتالي، على الرغم من نجاح عملية تحليل الخثرة، تظل هناك فرصة كبيرة لإعادة انسداد الوعاء المستهدف.
تم استخدام الهيبارين غير المجزأ (UFH) في علاج احتشاء عضلة القلب لأكثر من 40 عامًا. في المرضى الذين يتلقون العلاج الحال للخثرة، يعتمد إعطاء UFH على نوع الدواء المستخدم. تعمل أدوية التخثر غير النوعية (الستربتوكيناز، ومضادات الستربلاز، واليوروكيناز) على تقليل إمكانية التخثر عن طريق تقليل تركيز العوامل V وVIII وتكوين كميات كبيرة من منتجات تحلل الفيبرين. ولهذا السبب، فإن الحاجة إلى وصفة طبية إضافية لمضادات التخثر أثناء استخدامها ليست واضحة تمامًا.
تم تأكيد هذه المبادئ النظرية من خلال بيانات الدراسات التي لم يتم فيها الحصول على فائدة كبيرة من الإدارة الإضافية لـ UFH. وفقا للتحليل التلوي الذي أجراه كولينز وآخرون. إن إعطاء الهيبارين بعد تحليل الخثرات الجهازية باستخدام الستربتوكيناز يسمح بإنقاذ 5 أرواح لكل 1000 مريض معالج بتكلفة 3 حالات نزيف لكل 1000 مريض. وعلى الرغم من أن الفرق كان ذا دلالة إحصائية، إلا أن التأثير الإجمالي كان صغيرا. لذلك، في التوصيات الحالية، يشار إلى إدارة UFH بعد انحلال الخثرة باستخدام الستربتوكيناز فقط للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لمضاعفات الانصمام الخثاري (مع احتشاء عضلة قلبية أمامي واسع النطاق، أو رجفان أذيني، أو تاريخ من الجلطات الدموية، أو وجود خثرة داخل القلب).
على عكس الستربتوكيناز، فإن الأدوية الخاصة بالفيبرين (alteplase وtenecteplase) لها تأثير أقل وضوحًا على التخثر الجهازي، وبعد استخدامها يلزم وصف مضادات التخثر. يبدأ العلاج بالـ UFH بجرعة تبلغ 60 وحدة/كجم (ولكن ليس أكثر من 4000 وحدة) يتبعها ضخ 12 وحدة/كجم/ساعة (ولكن ليس أكثر من 1000 وحدة/ساعة) حتى يزداد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT). بمقدار 1.5-2 مرات من القيمة الأصلية (حتى 50-70 ثانية تقريبًا). مدة التسريب لا تقل عن 48 ساعة.
كبديل، في حالة عدم تحمل الهيبارين أو في حالة نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين، يمكن استخدام بيفاليرودين، لكن هذا الدواء مكلف للغاية وغير متوفر في بلدنا.
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
و فوندابارينوكس
إن الحاجة إلى التسريب في الوريد على المدى الطويل والمراقبة المتكررة لـ aPTT تجعل استخدام UFH غير مريح تمامًا. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) ليس لديه هذه العيوب. في الوقت الحالي، يتم اقتراح ريفيبارين وإينوكسابارين أو مثبط العامل Xa الاصطناعي فوندابارينوكس كبدائل لـ UFH. آخر عقارين متوفرين في بلادنا. يتم عرض البيانات المتعلقة بفعالية وسلامة الأدوية في الجدول 1.
تم وصف Enoxaparin بعد علاج الجلطات مع الأخذ بعين الاعتبار عمر المريض وتصفية الكرياتينين. للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا، تم وصف الدواء كجرعة في الوريد تبلغ 30 ملغ، يليها إعطاء تحت الجلد بمقدار 1 ملغم / كغم (لا يزيد عن 120 ملغم) مرتين في اليوم. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، يتم إعطاء الدواء تحت الجلد فقط وبجرعة مخفضة (0.75 مجم / كجم) مرتين في اليوم. عندما تنخفض تصفية الكرياتينين، يوصف الإينوكسابارين بجرعة 1 ملغم/كغم مرة واحدة في اليوم. المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكرياتينين (الرجال أكثر من 2.5 ملغ٪ والنساء أكثر من 2.0 ملغ٪) لا يوصف لهم الإينوكسابارين.
يوصف Fondaparinux للمرضى الذين يعانون من مستويات الكرياتينين أقل من 3.0 ملغ٪ بجرعة 2.5 ملغ في الوريد تليها إدارة 2.5 ملغ تحت الجلد مرة واحدة يوميًا. تتراوح مدة العلاج بالإينوكسابارين والفوندابارينوكس من 2 إلى 8 أيام. يوصى باستخدام كلا العقارين في المراجعة الأخيرة لإرشادات ACC/AHA، مع أعلى فئة ومستوى من الأدلة (IA).
يشار إلى كلا الدواءين للمرضى الذين يعانون من ارتفاع شريحة ST في حالة عدم وجود علاج للتخثر.
مثبطات مستقبلات IIb/IIIa
الصفائح
هذه المجموعة من الأدوية، كما هو موضح في عدد من الدراسات، ليس لها نشاط إعادة ضخ الدم. ولكن يمكن استخدامها مع أدوية التخثر الخاصة بالفيبرين، ويتم استخدام الأخيرة بنصف الجرعة. وهكذا، قارنت دراسة GUSTO-V استخدام جرعة كاملة من الريتيبلاز والعلاج المركب في شكل نصف جرعة من الريتيبلاز وجرعة كاملة من أبسيكسيماب خلال أول 6 ساعات من بداية احتشاء عضلة القلب. ولم تختلف الوفيات بشكل كبير في كلا المجموعتين الفرعيتين (5.6 و 5.9٪، على التوالي)، ولكن مجموعة العلاج المركب كان لديها معدل أقل من الاحتشاء المتكرر ومضاعفات احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك، فإن حدوث النزيف زاد بشكل ملحوظ عند استخدام العلاج المركب (4.6 مقابل 2.3٪؛ ع = 0.001)، خاصة في مجموعة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. وفي نفس الفئة العمرية، زادت أيضًا حالات النزف داخل الجمجمة. تم الحصول على نتائج مماثلة مع مزيج من ab-ciximab مع نصف جرعة من Tenecteplase في دراسة ASSENT-3. وبالتالي، فإن مثل هذا النهج له الحق في الوجود لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 75 عاما، وخاصة في أولئك الذين يخططون للخضوع للتدخل التاجي عن طريق الجلد.
في بلدنا، لا توجد مثبطات أجنبية لمستقبلات IIb/IIIa، ولكن يوجد دواء محلي من هذه المجموعة - monofram، تم تطويره بواسطة متخصصين في RKNPK. حاليًا، لا توجد بيانات حول الاستخدام المشترك للأحادية والتخثر، ولكن من المعروف أن الدواء أثبت فعالية عالية أثناء التدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية.
خاتمة
في السنوات الأخيرة، أصبح العلاج المضاد للتخثر لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) المرتفعة في الجزء ST أكثر عدوانية على نحو متزايد. تم إدخال الثينوبيريدينات، وLMWHs، والفوندابارينوكس في الممارسة السريرية الحالية كعوامل إلزامية للتخثر. عدد التدخلات داخل التاجي آخذ في الازدياد، الأمر الذي يتطلب أنظمة علاج خاصة مضادة للتخثر. في الوقت نفسه، في بلدنا، لا يزال العلاج التخثر غير كاف، والذي في الفترة المبكرة من MI يمكن مقارنته بفعالية رأب الأوعية الدموية.
إن ظهور أدوية جديدة تؤثر على الإرقاء في السوق ليس بعيدًا - prasugrel و Indraparinux وربما مثبطات الثرومبين المباشرة ، ولا سيما dabigatran. ومن الممكن أيضًا أن يتم إدخال مثبطات العامل Xa عن طريق الفم - ريفاروكسابان وأبيكسابان - موضع التنفيذ. فعاليتها وسلامتها هي موضوع التقييم في التجارب السريرية القادمة.

الأدب
1. إرشادات ACC/AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST. تداول 200؛110:e82-292.
2. مؤشرات العلاج الحال للفيبرين في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه بها: نظرة عامة تعاونية عن الوفيات المبكرة والمراضة الرئيسية تنتج من جميع التجارب العشوائية التي أجريت على أكثر من 1000 مريض. المجموعة التعاونية لمحاكمة علاج الفيبرين (FTT). لانسيت، 1994؛ 343:311-322.
3. محققو غوستو. تجربة دولية عشوائية تقارن بين أربع إستراتيجيات لتحلل التخثر في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد N. Engl. جيه ميد، 1993؛ 329: 673-682.
4. مينون ف.، هارينجتون ر.أ. وآخرون. علاج الجلطات والعلاج المساعد في احتشاء عضلة القلب الحاد. الصدر 2004؛ 126 549 إس-575 إس.
5. المجموعة المتعاونة داعش-2. تجربة عشوائية للستربتوكيناز عن طريق الوريد، أو الأسبرين عن طريق الفم، أو كليهما، أو لا شيء من بين 17187 حالة من حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه بها: داعش-2. لانسيت 198؛2: 349-360.
6. رو س وآخرون. آثار الأسبرين على إعادة انسداد الشريان التاجي ونقص التروية المتكرر بعد انحلال الخثرة: التحليل التلوي J Am Coll Cardiol، 1992؛ 19: 671-677.
7. تعاون القائمين على التجارب المضادة للتخثر. التحليل التلوي التعاوني للتجارب العشوائية للعلاج المضاد للصفيحات للوقاية من الوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية لدى المرضى ذوي المخاطر العالية. بمج، 200؛324؛71-86.
8. تشن زد إم، جيانغ إل إكس، تشن واي بي، وآخرون. إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى الأسبرين في 45852 مريضًا يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد: تجربة عشوائية محكومة بالغفل. لانسيت، 2005؛ 366:1607-1621.
9. ساباتين إم إس، كانون سي بي، جيبسون سي إم، وآخرون. إضافة عقار كلوبيدوقرل إلى الأسبرين والعلاج الحال للفيبرين في حالات احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع شريحة ST. إن إنجل جي ميد.، 2005؛ 352:1179-1189.
10. 2007 تحديث مركز لإرشادات ACC/AHA 2004 لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب من نوع ST-Elevation. التوزيع، 2008؛ 117: 296 - 329.
11. الباحثون في دراسة إعادة احتشاء الكومادين الأسبرين (CARS) تجربة عشوائية مزدوجة التعمية لجرعة منخفضة ثابتة من الوارفارين مع الأسبرين بعد احتشاء عضلة القلب. لانسيت، 1997؛ 350:389-396
12. هيرليتز ج. وآخرون. آل. تأثير جرعة منخفضة ثابتة من الوارفارين تضاف إلى الأسبرين على المدى الطويل بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. يورو. القلب J.، 2004؛ 25: 232-239.
13. بروير MA، فان دن بيرغ PJ، أنجفايرين WR، وآخرون. الأسبرين بالإضافة إلى الكومارين مقابل الأسبرين وحده في الوقاية من إعادة الانسداد بعد انحلال الفيبرين لاحتشاء عضلة القلب الحاد: نتائج مضادات التخثر في الوقاية من إعادة الانسداد في انحلال الخثرات التاجية (APRICOT) -2. تداول 200؛106:659-65.
14. هيرلين إم، عبد النور إم، سميث بي، إريكسن جيه، أرنيسين إتش. وارفارين، الأسبرين، أو كليهما بعد احتشاء عضلة القلب. إن إنجل جي ميد 200؛347:969-74.
15. van Es RF، Jonker JJ، Verheugt FW، Deckers JW، Grobbee DE لمضادات التخثر في الوقاية الثانوية من أحداث تجلط الدم التاجي -2 (ASPECT-2) مجموعة الأبحاث. الأسبرين والكومادين بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة (دراسة ASPECT-2): تجربة عشوائية محكومة. لانسيت، 2002؛ 360:109-113.
16. Collins R، Peto R، Baigent C، Sleight P. Aspirin، الهيبارين، والعلاج الحال للفبرين في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه بها. إن إنجل جي ميد 199؛ 336: 847-860.

تقدم هذه المراجعة مجموعة متنوعة من السيناريوهات السريرية التي تتطلب مزيجًا من حدس الطبيب وخبرته ومعرفة أحدث توصيات الخبراء في إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) لاتخاذ قرارات مستنيرة وفعالة فيما يتعلق بالتكتيكات التشخيصية والعلاجية. وينصب التركيز على اختيار العلاج المضاد للصفيحات ومضاد التخثر والعلاج المذيب للخثرات، ودمجها مع متغيرات مختلفة من مسار المرض، مع الأخذ في الاعتبار العوامل المتعددة التي تحدد توازن مخاطر التخثر والنزف.

السيناريو 1

المريض م، 70 سنة. احتشاء عضلة القلب (MI) مع ارتفاع الجزء ST (STEMI). يتم تسليمه بعد 4 ساعات من ظهور الألم. التاريخ: حادث وعائي دماغي حاد تعرض له منذ عام واحد، وارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)، ومرض السكري (DM) من النوع 2. تم تحديد الكرياتينين منذ 4 أشهر – 171 ميكرومول/لتر؛ تصفية الكرياتينين (CC) – 45 مل / دقيقة. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، تلقى المريض عقار كلوبيدوقرل بجرعة 300 ملغ، والهيبارين بجرعة 5000 وحدة IV، وحمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) بجرعة 300 ملغ، والمورفين. يتم التخطيط للتدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد (PCI).

ما هي أساليب العلاج المضاد للتخثر قبل وأثناء وبعد PCI؟

في استراتيجية PCI، يوصى بالبدء في العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في أقرب وقت ممكن، قبل أو أثناء تصوير الأوعية التاجية، مع تحميل جرعات من ASA وticagrelor. لتسريع التأثير، يمكنك أن تطلب من المريض مضغ الأقراص. إذا تم تناول جرعات تحميل من ASA وticagrelor من قبل المريض في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، فيجب مواصلة الاستخدام بعد PCI بجرعات المداومة. وبخلاف ذلك، يتم إعطاء جرعة التحميل للمريض مباشرة أثناء إجراء إعادة التوعي، ثم يستمر علاج الصيانة. إن وصف عقار كلوبيدوجريل في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لا يشكل في معظم الحالات عائقًا لنقل المريض إلى الإدارة اللاحقة لـ ticagrelor (في حالة عدم وجود موانع لإدارته). لغرض العلاج المضاد للتخثر (ACT) أثناء التدخل، تكون الأولوية لاستخدام الهيبارين غير المجزأ (UFH) (درجة التوصية I، مستوى الأدلة C)، أو الإينوكسابارين (IIa، A) أو البيفاليرودين (IIa، A). يتم إعطاء UFH عن طريق الوريد (رابعا) كبلعة بمعدل 70-100 وحدة / كجم من وزن الجسم (50-70 وحدة / كجم من وزن الجسم عند استخدامه مع حاصرات مستقبلات GPIIb / IIIa) ( طاولة 1).

تم إثبات إمكانية استخدام الإينوكسابارين أثناء التدخل في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب النصفي (STEMI) في دراسة ATOLL (العدد = 910)، حيث لم يكن تناوله بجرعة قدرها 0.5 ملغم/كغم من وزن الجسم بلعة IV مقارنة بالجرعات المشار إليها من UFH مصحوبًا بـ انخفاض كبير في حدوث نقطة النهاية الأولية (الوفاة/فشل MI/PCI/نزيف كبير - تقليل المخاطر النسبية [RRR] 17%؛ p=0.063)، لكنه أدى إلى انخفاض كبير في حدوث أحداث نقطة النهاية الثانوية (الموت/MI / الذبحة الصدرية غير المستقرة / إعادة تكوين الأوعية الدموية بشكل عاجل – معدل تكرار الاستجابة 41%؛ قيمة الاحتمال = 0.01). ومع ذلك، فإن احتمال النزيف في المجموعتين لم يختلف بشكل كبير.

كان للإينوكسابارين مزايا على UFH ووفقًا لنتائج التحليل التلوي الذي أجراه J. Silvain et al. (انخفاض بنسبة 34% في معدل الوفيات مقارنةً بالـ UFH)، في حين كان التحسن في بقاء المريض مدعومًا بالانخفاض المتزامن في حدوث كل من الأحداث الإقفارية والنزفية الكبرى.

يعرض هذا السيناريو مريضًا يعاني من مخاطر عالية جدًا لمرض نقص تروية القلب (ACS، ومرض السكري المصاحب، واختلال وظائف الكلى، والعمر) ومخاطر النزف (مرض السكري المصاحب، واختلال وظائف الكلى، والعمر، وارتفاع ضغط الدم). في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، تلقى المريض جرعات تحميل من DAPT (ASA وكلوبيدوجريل) ومضاد للتخثر. نظرًا لعدم وجود مؤشر واضح على نوع السكتة الدماغية التي يعاني منها، فمن المنطقي الاستمرار في إدارة المريض باستخدام عقار كلوبيدوقرل، حيث تمت دراسة هذا الدواء جيدًا في مجموعة متنوعة من المجموعات الفرعية للمرضى، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من حوادث وعائية دماغية حادة. في الوقت نفسه، فإن السكتة الإقفارية السابقة التي تم تأكيدها بطرق التصوير ليست موانع لاستخدام تيكاجريلور. بالنظر إلى المخاطر العالية لأحداث إقفارية لدى هذا المريض، في حالة التأكيد الموضوعي على الطبيعة الإقفارية للسكتة الدماغية (التفريغ، بيانات التصوير العصبي)، يجب نقله إلى تيكاجريلور (جرعة التحميل - 180 مجم ثم 90 مجم كل 12 ساعة) . بعد إجراء إعادة التوعي، يجب على المريض تناول DAPT لمدة سنة على الأقل.

بعد PCI، من الضروري الاستمرار في ACT بجرعات وقائية - 0.4 مل من إنوكسابارين (4000 مضاد لـ Xa IU) مرة واحدة يوميًا أو 2.5 ملغ / يوم من فوندابارينوكس) لمنع تطور مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي خلال فترة تجميد القلب. مريض. في المستقبل، يمكن إيقاف مضادات التخثر في حالة عدم وجود مؤشرات أخرى لاستخدامها (نقص تروية عضلة القلب النشط المستمر، الجلطات الدموية في تجاويف القلب، الرجفان الأذيني [AF]، الصمامات الميكانيكية).

السيناريو رقم 2

المريض م.، 62 سنة، 85 كجم. المدخن. STEMI. يتم تسليمه بعد 10 ساعات من ظهور الألم. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، تم إجراء علاج التخثر (TLT) باستخدام تينكتيبليز بجرعة 9000 وحدة دولية قبل 3 ساعات. تلقى المريض أيضًا 300 ملغ من عقار كلوبيدوقرل، و300 ملغ من ASA، و30 ملغ من حقنة الإنوكسابارين الوريدية، و80 ملغ تحت الجلد. في وقت الفحص، تم تخفيف الألم، وانخفض الجزء ST بأكثر من 50٪.

هل يجب إجراء PCI ومتى؟ ما هي التكتيكات التي ينبغي اتباعها لمزيد من العلاج المضاد للتخثر؟

في هذه الحالة، يشير تخفيف الألم وانخفاض مقطع ST بأكثر من 50٪ إلى نجاح TLT. ولكن لا ينبغي أن يكون هناك شك في أن المريض يحتاج إلى تصوير الأوعية. نظرًا لأن عملية تحلل الخثرات كانت ناجحة، فإن الفترة الزمنية الموصى بها لتصوير الأوعية تتراوح من 2 إلى 24 ساعة بعد بدء إعادة ضخ الدم. فيما يتعلق بالسؤال الثاني، وفقًا لتوصيات ESC (2017)، يجب بعد ذلك علاج المرضى بعد TLT باستخدام DAPT مع كلوبيدوجريل (75 مجم / يوم). في الوقت نفسه، يُسمح بنقل المرضى الذين خضعوا لـ PPCI بعد TLT من عقار كلوبيدوقرل إلى مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية P2Y12 الجديدة (prasugrel أو ticagrelor) بعد 48 ساعة من تناول محلول الفبرين لتقليل احتمالية الإصابة بمضاعفات التخثر ( أرز. 1).

السيناريو رقم 3

المريض د، 65 سنة. الذبحة الصدرية من الدرجة الثانية الوظيفية (FC). قبل ثلاث سنوات، عانت من Q-MI في الجدار الخلفي للبطين الأيسر (LV). تاريخ دسليبيدميا. يأخذ ASA، أتورفاستاتين، بيسوبرولول. لم يتم إجراء تصوير البطين التاجي (CVG). تم إدخالها إلى المستشفى بسبب تطور الألم الذبحي الذي استمر لمدة تصل إلى 15 دقيقة أثناء الراحة. على مدار يومين، لوحظ تطور الذبحة الصدرية وظهور الذبحة الصدرية أثناء الراحة. على خلفية الألم، يُظهر مخطط كهربية القلب (ECG) انخفاضًا في مقطع ST حتى 1.5 مم في الخيوط I، aVL، V3-V6. لا يوجد ألم عند القبول. ضغط الدم (BP) – 128/70 ملم زئبق. الفن، معدل ضربات القلب (HR) - 82 نبضة / دقيقة، لا توجد علامات على قصور القلب (HF). الكرياتينين - 105 ميكرومول / لتر. تم إدخالها إلى المركز دون إمكانية تصوير الأوعية.

ما هي استراتيجية الإدارة للمريض؟

استنادا إلى مجمل المظاهر السريرية ورسومات تخطيط القلب، ينبغي اعتبار هذه الحالة بمثابة متلازمة الشريان التاجي المتقدمة دون ارتفاع مقطع ST. وفقا لتوصيات ESC (2015)، يتم تحديد أساليب الإدارة لهذه الفئة من المرضى حسب درجة خطر حدوث مضاعفات. هناك أربع فئات للمخاطر ( طاولة 3).

إن وجود أحد العوامل المدرجة يكفي لتصنيف المريض إلى مجموعة أو أخرى معرضة للخطر. يتم توفير التقسيم الطبقي الأكثر دقة للمخاطر من خلال مقياس GRACE (السجل العالمي لأحداث الشريان التاجي الحادة). وعلى هذا المقياس تحصل المريضة على 157 نقطة، مما يعني أنها تنتمي إلى الفئة المعرضة لخطر كبير لحدوث مضاعفات. وفي هذه الحالة أيضًا، من المنطقي إجراء اختبار التروبونين، والذي سيؤكد على الأرجح وجود خطر كبير. وبالتالي، يجب نقل المريض إلى مركز لديه القدرة على إجراء التدخلات التداخلية، حيث سيتم إجراء CVG خلال 24 ساعة.

أما بالنسبة للعلاج المضاد للصفيحات، فيوصى باستخدام تيكاجريلور (جرعة تحميل 180 مجم، ثم 90 مجم مرتين يوميًا) بالإضافة إلى ASA بالإضافة إلى ASA، بغض النظر عن الإستراتيجية الإضافية، في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع شريحة ST مع وجود خطر تخثر متوسط ​​إلى مرتفع. في حالة عدم وجود موانع للعلاج، بما في ذلك المرضى الذين تلقوا بالفعل عقار كلوبيدوجريل (وفي هذه الحالة يجب إيقافه) (فئة التوصية الأولى، مستوى الأدلة ب). يظل عقار كلوبيدوقرل هو الدواء المفضل للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر الفموية (OCs) (I، B).

يوصى باستخدام Fondaparinux للعلاج بالـ ACT في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) دون ارتفاع الجزء ST، بغض النظر عن الاستراتيجية (I، B). إذا خضع المريض للـ PCI، فسيتم إعطاء بلعة إضافية من UFH بجرعة 70-85 وحدة دولية / كجم (I، B).

السيناريو رقم 4

المريض ع، 65 سنة. STEMI. تم التخطيط لـ PCI. مستويات الكوليسترول غير معروفة.

هل من الضروري وصف الستاتينات؟ ما هو الدواء والجرعة والوقت المناسب لبدء العلاج؟

لم تعد مناقشة استصواب استخدام الستاتينات في ACS للوقاية الثانوية من أحداث القلب والأوعية الدموية. وقد تم إثبات فوائدها بشكل مقنع في عدد من الدراسات السريرية الخاضعة للرقابة. وفقًا للتوصيات الأوروبية، يجب على المريض المصاب بـ ACS مع ارتفاع شريحة ST أن يبدأ العلاج المكثف لخفض الدهون في أقرب وقت ممكن، بغض النظر عن مستوى الكوليسترول، والحفاظ عليه لفترة طويلة. (الجدول 4).

لم يتم تحديد التوقيت الأمثل لبدء العلاج. بدأت معظم الدراسات التي تستخدم الستاتينات لعلاج ACS خلال الأيام العشرة الأولى. لم يؤكد جميعهم أن الستاتينات تقلل من حدوث الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية المتكررة بعد ACS. تم الحصول على أدلة مباشرة على أتورفاستاتين 80 ملغ / يوم لتحسين النتائج طويلة المدى في تجارب MIRACL (مقارنة مع الدواء الوهمي) وتجارب PROVE-IT (مقارنة مع برافاستاتين 40 ملغ). أظهر التحليل التلوي لـ 26 تجربة عشوائية شملت 170 ألف مريض فوائد مقنعة لاستراتيجية علاج الستاتين المكثفة في تقليل خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية والاحتشاء القلبي غير المميت والسكتة الدماغية والحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية (تعاون تجارب علاج الكوليسترول، لانسيت، 2010). إذا كان المريض يتناول عقار الستاتين بالفعل قبل الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، ولكن العلاج كان ذو شدة منخفضة أو متوسطة، فيجب زيادته إلى الجرعة القصوى - زيادة الجرعة أو التحول إلى الأدوية ذات الإمكانات القصوى (أتورفاستاتين أو رسيوفاستاتين)، بشرط أن يكون هناك لا يوجد تاريخ من عدم تحمل الجرعات العالية.

تظل مدى ملاءمة جرعة تحميل من الستاتين قبل PCI مفتوحة بسبب النتيجة المحايدة لتجربة SECURE-PCI التي تم الانتهاء منها مؤخرًا (Berwanger et al., JAMA, 2018)، والتي لم تظهر أي تأثير على معدلات أحداث القلب والأوعية الدموية لمدة 30 يومًا. ومع ذلك، نظرًا للتأثيرات غير الدهنية المثبتة للستاتينات، والتي تساهم في تثبيت لويحات تصلب الشرايين بعد الإصابة، فإن تنفيذ الخصائص المضادة للصفيحات لهذه الأدوية (Ostadal، 2012؛ Zamani et al.، 2016)، بالإضافة إلى البيانات المتعلقة الوقاية من اعتلال الكلية الناجم عن التباين وتلف عضلة القلب المحيطة بالإجراءات بعد التدخل التاجي على خلفية جرعة تحميل من أتورفاستاتين (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016)، هناك كل الأسباب لتوقع الاستفادة من العلاج المبكر (قبل تصوير الأوعية) بدء العلاج بالستاتين في المرحلة الحادة من ACS.

وبالتالي، ينبغي وصف المريض في السيناريو السريري أتورفاستاتين 80 ملغ أو رسيوفاستاتين 40 ملغ في أسرع وقت ممكن، دون انتظار النتائج المختبرية. ومع ذلك، لا يزال تحليل الدهون ضروريًا لمزيد من تقييم فعالية علاج الستاتين. يجب إعادة تقييم ملف الدهون بعد 4-6 أسابيع من بدء تناول الستاتين للتأكد من تحقيق مستويات الكولسترول LDL المستهدفة ولتقييم سلامة العلاج.

السيناريو رقم 5

المريض م، 56 سنة. STEMI في الجدار الخلفي للLV. عند القبول، كانت هناك نوبة من الرجفان الأذيني بمعدل ضربات قلب 95 نبضة / دقيقة، والتي تطورت لأول مرة في الحياة. لا توجد علامات لـ ALV. تاريخ ارتفاع ضغط الدم. قبل عامين، تم إجراء الدعامات المخطط لها للفرع بين البطينين الأمامي (LAD) للشريان التاجي الأيسر (LCA). تم قبول المريض لإجراء PCI.

ما ينبغي أن تكون أساليب العلاج؟

تحتوي التوصيات الأوروبية لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب النصفي (STEMI) على قسم مخصص لخصائص أساليب العلاج لتطوير عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني في الفترة الحادة. تنقسم التوصيات إلى التحكم في معدل ضربات القلب واستعادة الإيقاع (تقويم نظم القلب) ( طاولة 5).

في السيناريو السريري للمريض، في غياب علامات AHF وانخفاض ضغط الدم، تتم الإشارة بوضوح إلى حاصرات بيتا سريعة المفعول (مثل الميتوبرولول) للتحكم في معدل ضربات القلب. تُعطى الأولوية لاستخدام حاصرات بيتا الوريدية، مما يسمح بتحقيق التأثير المطلوب بسرعة أكبر ويجعل العلاج أكثر قابلية للإدارة. أما بالنسبة لـ ACT عن طريق الفم، والذي يشار إليه للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ودرجة ≥2 نقطة على مقياس CHA2DS2-VASc للوقاية من السكتة الدماغية الانصمامية القلبية، ففي هذه الحالة ليست هناك حاجة لبدء استخدامه في الفترة الحادة. غالبًا ما يكون MI الخلفي معقدًا بسبب اضطرابات الإيقاع والتوصيل. من المحتمل أن يكون عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي لدى هذا المريض مرتبطًا بنقص التروية الموضعي ويمكن تخفيفه عن طريق PCI الناجح. استعدادًا لـ PCI، يجب أن يتلقى المريض مضادًا للتخثر عن طريق الحقن، بالإضافة إلى DAPT في جرعات التحميل (بشكل رئيسي مع ticagrelor). في غضون 3-4 أيام بعد الإجراء، من الضروري إجراء إعادة التصنيف وفقًا لـ CHA2DS2-VASC. إذا كان هناك خطر كبير أو تكرار الرجفان الأذيني الانتيابي، فمن الضروري اتخاذ قرار بشأن ACT عن طريق الفم. علاوة على ذلك، إذا كان المريض يتناول تيكاجريلور، فيجب تحويله إلى كلوبيدوجريل، حيث لا ينصح باستخدام تيكاجريلور مع OAC ( أرز. 2).

وبالتالي، إذا كانت هناك حاجة لاستخدام ACT عن طريق الفم، فسيتلقى المريض علاجًا ثلاثيًا: ASA وكلوبيدوجريل ومضاد التخثر. في هذه الحالة، يفضل استخدام أدوية مباشرة لا تعتمد على VKA كمضاد للتخثر بالجرعات الدنيا المثبتة (2.5 مجم مرتين يوميًا لأبيكسابان، 110 مجم مرتين يوميًا للدابيجاتران و15 مجم/يوم للريفاروكسابان) . يمكن أيضًا استخدام عقار ريفاروكسابان بجرعة 15 مجم/يوم، وفقًا لنتائج دراسة PIONER، مع العلاج الأحادي كلوبيدوجريل (75 مجم/يوم). يوصى بهذا المزيج المزدوج (مضاد التخثر وكلوبيدوجريل) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع خطر النزيف وانخفاض خطر الإصابة بأحداث نقص تروية.

السيناريو رقم 6

المريض ن، 72 سنة. توطين STEMI الأمامي. يتم تسليمه بعد ساعتين من ظهور الأعراض. تم الاتفاق على النقل من مركز المنطقة إلى مختبر القسطرة، والذي سيستغرق حوالي ساعتين تقريبًا.

كيفية إدارة المريض قبل نقله إلى مركز إعادة ضخ الدم؟ ما الذي لا ينصح به في هذه الحالة؟

نظرًا لقد مرت ساعتين بالفعل منذ ظهور الأعراض وستمر نفس الكمية (وربما أكثر) قبل أن يعبر المريض عتبة مختبر القسطرة، وفي هذه الحالة يجدر التفكير في تحليل الجلطات. تم إثبات فعالية استراتيجية إجراء TLT الأولي والتسليم اللاحق إلى مركز إعادة ضخ الدم بشكل مقنع في دراسة STREAM للمرضى المقبولين في العيادة دون إمكانية تصوير الأوعية في أول 3 ساعات من ظهور الأعراض. وفقا لتوصيات ESC، فإن قرار إجراء TLT في هذه الحالة متروك لتقدير الطبيب ويعتمد على الظروف المحلية، بما في ذلك الوقت الحقيقي للتسليم إلى المركز الإقليمي من المنطقة. في مثل هذه الحالات، لا ينصح ببدء العلاج المضاد للتخثر باستخدام فوندابارينوكس، حيث سيتم إعطاء بلعة من الهيبارين في مختبر القسطرة قبل تصوير الأوعية التاجية. بالنسبة لـ TLT، ينبغي استخدام مُحلل التخثر الخاص بالفيبرين (تينيكتيبلاز، ألتيبلاز).

يعتمد تكوين DAT على القرار المتخذ. إذا تم إجراء TLT، يتم وصف ASA، جرعة تحميل من كلوبيدوجريل (300 مجم) وإينوكسابارين (للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا - جرعة IV 30 مجم وإعطاء تحت الجلد بجرعة 1 مجم / كجم من وزن الجسم بعد 15 دقيقة البلعة ثم كل 12 ساعة). إذا تم اتخاذ قرار بعدم إجراء عملية تحلل الخثرة، يصبح تيكاجريلور هو العامل المضاد للصفيحات المفضل.

السيناريو رقم 7

المريض ت، 63 سنة. حاد غير Q-MI. في اليوم الثاني من المرض، تم إجراء دعامة للشريان التاجي الأيمن (RCA) (دعامة معدنية واحدة) والفرع المنعطف من LMCA (دعامة واحدة لإزالة الدواء)؛ التضيق المتبقي بنسبة 60% من RCA. يتناول تيكاجريلور بجرعة 90 مجم مرتين يوميًا، وASA 100 مجم/يوم، وفوندابارينوكس 2.5 مجم/يوم. وفي اليوم الرابع من المرض بدأ المريض يشكو من الضعف. ضغط الدم – 100/70 ملم زئبق. فن، معدل ضربات القلب - 92 نبضة / دقيقة. القيء بسبب القهوة يا ميلينا. مستوى Hb الأولي هو 128 جم/لتر، ومستوى Hb عند ظهور الأعراض هو 96 جم/لتر.

كيف نوقف النزيف وماذا نفعل بالعلاج المضاد للتخثر؟

من الواضح أن العلاج المضاد للتخثر قد أثار نزيفًا معويًا، والذي كان يعتبر ذا أهمية سريرية، لأنه أدى إلى انخفاض مستوى خضاب الدم بأكثر من 30 جم / لتر. وفي الوقت نفسه، يكون لدى المريض خطر كبير جدًا لتخثر الدم بسبب مرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية ووضع نوعين من الدعامات - الدعامات التي يتم شطفها بالدواء والدعامات التي لا يتم شطفها بالدواء. ولذلك، فإن الانسحاب الكامل من العلاج المضاد للتخثر أمر غير مرغوب فيه للغاية. يكمن تعقيد مثل هذه الحالات في حقيقة أنه من الضروري إيقاف النزيف، وحماية المريض قدر الإمكان من أحداث التخثر المتكررة المحتملة.

من قائمة الأدوية بأكملها، من المنطقي إلغاء ASA أولاً. يمكن إيقاف تيكاجريلور حتى الوصول إلى الإرقاء المستقر، ولكن يجب استئنافه بعد ذلك.

تتم الإشارة إلى المريض لإجراء تنظير عاجل للمعدة باستخدام الطرق المحلية لوقف النزيف. ومع ذلك، لا ينصح باستخدام حمض الترانيكساميك، لأنه قد يزيد من خطر تجلط الدم. لتجديد فقدان الدم، من المنطقي استخدام كريوبلازما. يتم تقديم التوصيات في الشكل 3.

استمرار السيناريو. في صباح اليوم التالي: ميلينا، ضغط الدم – 100/70 ملم زئبق. فن، معدل ضربات القلب – 84 نبضة / دقيقة. الألم الذبحي لا يزعجني. خضاب الدم - 81 جم / لتر.

هل نقل الدم ضروري؟

ديناميكا الدم للمريض مستقرة، ولكن مستوى الهيموجلوبين يستمر في الانخفاض، والذي قد يكون بسبب تأثير تخفيف الدم. في هذا الوقت، لا يشار إلى نقل الدم. في غضون 24 ساعة، يجب عليك التأكد من استقرار الإرقاء واتخاذ قرار بشأن تعديل العلاج المضاد للتخثر.

السيناريو رقم 8

المريض س، 58 سنة.

التاريخ: ارتفاع ضغط الدم، مرض السكري من النوع 2، دسليبيدميا. منذ عام عانيت من Q-MI في الجدار الأمامي للبطين الأيسر. الدعامات خلال الفترة الحادة من المرض: تم تركيب دعامتين لتصفية الدواء (3 × 24 مم، 2.5 × 24 مم) في LAD؛ التضيق المتبقي بنسبة 50% من الفرع المنعطف للـ LMCA. لا توجد ذبحة صدرية، علامات فشل القلب في شكل ضيق في التنفس، NYHA الدرجة الثانية.

وفقا لتخطيط صدى القلب: الحجم الانبساطي للبطين الأيسر هو 160 مل، EF هو 42٪. وهو يتناول ASA باستمرار بجرعة 100 ملغ، وتيكاجريلور 90 ملغ مرتين في اليوم، وكارفيديلول، وراميبريل، وإبليرينون، وروسوفاستاتين.

يفترض هذا السيناريو مرور 12 شهرًا منذ MI وإعادة التوعي، وهو الحد الأدنى لفترة DAPT الإلزامية مع فعالية مثبتة في منع تجلط الدعامات وأحداث الشريان التاجي المتكررة. تتطلب مسألة استمرار أو إلغاء DAT في هذه المرحلة إعادة تقييم المخاطر.

توصيات عملية لإدارة المرضى الذين يصابون بالنزيف أثناء DAPT مع أو بدون OAC

النزيف الكبير هو أي نزيف يتطلب دخول المستشفى، ويرتبط بفقدان الدم الشديد (انخفاض مستوى خضاب الدم > 5 جم / ديسيلتر)، ويكون مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية ويتقدم ببطء.

• النظر في وقف DAPT واستمرار العلاج الأحادي، ويفضل أن يكون مثبط P2Y12، خاصة في حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي؛
• إذا استمر النزيف على الرغم من العلاج، أو كان العلاج غير ممكن، فكر في إيقاف جميع الأدوية المضادة للتخثر؛
• بمجرد توقف النزيف، أعد تقييم الحاجة إلى DAPT أو العلاج الأحادي، ويفضل أن يكون مثبط P2Y12، خاصة في حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي؛
• عند استئناف علاج DAPT، فكر في تقليل مدته أو استبداله بمثبط P2Y12 أقل فعالية (على سبيل المثال، استبدال ticagrelor أو prasugrel بكلوبيدوجريل)، خاصة إذا تكرر النزيف.

ملاحظة: مقتبس من إيبانيز، 2017.

وكما هو موصى به، ينبغي استخدام مقياس DAPT لهذا الغرض. تم تطوير هذه التقنية على أساس نموذج رياضي لتقييم نسبة خطر الأحداث الإقفارية والنزفية على خلفية DAPT، بناءً على نتائج دراسة DAPT التي تحمل الاسم نفسه (2014). فحصت التجربة ما إذا كان تمديد DAPT إلى 30 شهرًا يوفر فائدة إضافية.

ونتيجة لذلك، وجد أنه عند تقييمها على نطاق واسع<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 نقطة، تم الحصول على انخفاض كبير واضح في حدوث احتشاء عضلة القلب وتجلط الدعامات مع انخفاض خطر النزيف.

وبالتالي، يسمح مقياس DAPT بأقصى قدر من التخصيص لقرار تمديد أو إيقاف DAPT. في هذه الحالة يحصل المريض على 5 نقاط ( طاولة 6) ، والذي يتوافق مع خطر كبير جدًا للإصابة بتجلط الدم المتكرر ويؤيد إطالة أمد DAPT.

ومع ذلك، تم تطوير درجة DAPT من دراسة باستخدام الثينوبيريدين (كلوبيدوقرل وبراسوغريل) ولم يتم اختبارها في المرضى الذين يتناولون تيكاجريلور. من ناحية أخرى، لدينا بيانات من دراسة PEGASUS، التي بحثت مسألة إطالة أمد العلاج بتيكاجريلور بعد 12 شهرًا من بداية احتشاء العضلة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من خصائص مشابهة لتلك الخاصة بمريضنا (داء السكري، احتشاء عضلة القلب المتكرر، اختلال وظائف الكلى، الشريان التاجي المتعدد الأوعية) مرض الشريان).

بناءً على نتائج دراسات DAPT وPEGASUS، فإن الحل الأنسب في حالتنا هو مواصلة العلاج باستخدام ticagrelor، ولكن بجرعة 60 ملغ مرتين يوميًا (PEGASUS). على ما يبدو، في بعض المرضى (مع ارتفاع خطر النزيف)، في مثل هذه الحالات من الممكن التحول إلى جرعات الصيانة من عقار كلوبيدوجريل للعلاج لفترة طويلة. ومع ذلك، فإن هذه المسألة تتطلب مزيدا من التوضيح في الدراسات السريرية.

السيناريو رقم 9

المريض س.، 77 سنة، 90 كجم. ACS مع ارتفاع الجزء ST. يتم تسليمه بعد 3 ساعات من ظهور الألم. تم اتخاذ قرار بإجراء TLT باستخدام Tenecteplase.

كيفية جرعة التخثر؟ ما الذي يجب أن يكون العلاج المضاد للتخثر المصاحب؟

تم وصف ميزات TLT لدى المرضى من الفئة العمرية الأكبر سناً في القسم المقابل من التوصيات الأوروبية (الجدول 7).

مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض، ينبغي إعطاء نصف جرعة تينكتيبليز، مما يقلل من خطر النزيف داخل الجمجمة في المقام الأول. أما بالنسبة للعلاج المضاد للصفيحات، قبل الخضوع لـ TLT، يجب أن يتلقى المريض ASA وكلوبيدوقرل (في هذه الحالة، جرعة التحميل هي 75 بدلاً من 300 ملغ). بالإضافة إلى ذلك، لا يتم إعطاء بلعة من الإينوكسابارين، ولكن يتم البدء بالحقن تحت الجلد فورًا بجرعة مخفضة تبلغ 0.75 ملغم / كغم من وزن الجسم مرتين يوميًا.