Catad_tema طرق التشخيص الوظيفية والمخبرية - مقالات

Catad_tema القرحة الهضمية - مقالات

مؤشرات وطرق اختبار المرضى لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري

البحث الأصلي P.Ya. غريغورييف ، ف. جوخوفيتسكي*، إ.ب. ياكوفينكو، إي.في. تالانوفا
المركز الفيدرالي لأمراض الجهاز الهضمي في المستشفى السريري الجمهوري رقم 2 التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي،
* مستشفى الدولة السريري الذي سمي بهذا الاسم. س.ب. بوتكين. موسكو

حاليًا، تم إثبات دور هيليكوباكتر بيلوري (Hp) في التسبب في التهاب المعدة والتهاب الاثني عشر وقرحة المعدة والاثني عشر وسرطان الغدد الليمفاوية في المعدة وحتى سرطان المعدة.

يمكن إجراء تشخيص عدوى HP باستخدام طرق تكتشف البكتيريا مباشرة في عينة خزعة من الغشاء المخاطي المعوي للمريض، أو يتم الحكم على وجود HP من خلال وجود نفاياتها. تُستخدم حاليًا الاختبارات التالية: الاختبارات البكتريولوجية، والنسيجية (أو الخلوية)، واليورياز، وتفاعل البوليميراز المتسلسل.

للتشخيص الأولي، يتم استخدام اليورياز والطرق النسيجية مع أخذ خزعة من خلال المنظار في كثير من الأحيان. تعتبر الاختبارات التشخيصية لتحديد Hp مفيدة بشكل خاص في تحديد مدى كفاية العلاج الدوائي الاستئصالي.

إشارة إلى فحص HP لدى المرضى وطرق الكشف عن HP

ب.لا. غريغورييف ، ف.ج. جزوكسوفيتسكي، إي.بي. ياكوفينكو، إي.في. تالانوفا

ثبت في الوقت الحاضر دور HP في التسبب في التهاب المعدة والتهاب الاثني عشر والقرحة الهضمية وسرطان الغدد الليمفاوية في المعدة وورم المعدة. يتم الكشف عن عدوى HP بالبكتيريا الموجودة في الغشاء المخاطي للمعدة أو عن طريق الكشف عن منتجات نشاطها الحيوي. هناك طرق خاصة تالية لكشف HP: طريقة البكتريولوجية، والنسيجية، وطريقة اليورياز، وتفاعل البلمرة المتسلسل. عادة ما يتم استخدام اليورياز والطرق النسيجية للتشخيص الأولي. تعد طرق الكشف عن HP ذات أهمية خاصة للتحكم في القضاء على HP.

لقد مرت 15 عامًا منذ اكتشاف بكتيريا حلزونية الشكل، تم عزلها من خزعة من الغشاء المخاطي للمعدة لمريض مصاب بالتهاب المعدة الغاري (B. Marshall، D. Warren، Australia). لقد ثبت أن هذه الكائنات الحية الدقيقة، التي تسمى هيليكوباكتر بيلوري (HP)، هي بكتيريا سالبة الجرام ومتحركة بشكل نشط وإيجابية الأكسيداز والكاتلاز، وهي بكتيريا محبة للهواء الدقيقة مع مستوى عالٍ بشكل غير عادي من إنتاج اليورياز، والذي يلعب دورًا مهمًا في عملية التمثيل الغذائي. من HP وهو حاسم في استعمار ثاني أكسيد الكربون، محمي من البكتيريا المبتذلة بحمض الهيدروكلوريك - أحد أقوى العوامل غير المحددة للمقاومة الطبيعية. كشفت العديد من الدراسات التي أجراها علماء من مختلف البلدان على مدى السنوات الماضية عن التسبب في العديد من أمراض المعدة والأثنى عشر وأظهرت أن تدمير (القضاء) على العامل الممرض باستخدام مجموعات الأدوية يؤدي إلى اختفاء أعراض الأمراض المرتبطة بـ HP. بعد العلاج الناجح للاستئصال، لا تختفي الكائنات الحية الدقيقة التي لا تزال موجودة في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر فحسب، بل تختفي أيضًا علامات التهاب محدد (ارتشاح المساحات بين الظهارية والصفيحة المخصوصة مع العدلات متعددة الأشكال النووية والخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما)، وفي بعض الحالات الحؤول وخلل التنسج و حتى ضمور التراجع. غالبًا ما يرتبط المسار التدريجي لالتهاب المعدة والأمعاء مع تكرار القرحة في المعدة أو الاثني عشر بعدم فعالية العلاج الاستئصالي وفي كثير من الأحيان مع الإصابة مرة أخرى، أي مع إعادة الإصابة بفيروس HP. لقد تم إثبات دور HP في التسبب في التهاب المعدة والتهاب الاثني عشر وقرحة المعدة (GUD) وقرحة الاثني عشر (DU) وسرطان الغدد الليمفاوية MALT في المعدة (الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي) وحتى سرطان المعدة (المخطط).

مخطط
المتغيرات السريرية لعدوى HP

نظرًا لأن HP يلعب دورًا بارزًا في التسبب في أمراض خطيرة جدًا في منطقة المعدة والأثنى عشر، فإن التشخيص الميكروبيولوجي لآفات هيليكوباكتر بيلوري يجب أن يُعطى بحق مكانًا في مجموعة التدابير التشخيصية. يمكن إجراء هذا النوع من التشخيص باستخدام طرق بحث مختلفة تسمح بالتحقق المباشر أو غير المباشر من وجود HP في مخاط المعدة و (أو) الاثني عشر. تشتمل الطرق الميكروبيولوجية للكشف المباشر عن HP على طريقة بحث مجهرية يتم إجراؤها بالتزامن مع الطريقة النسيجية (أحيانًا - الخلوية) وطريقة البحث البكتريولوجية - كلاهما في الترتيب الكلاسيكي، والذي يتضمن عزل ثقافة نقية من HP وتحديدها، و في ترتيب يعتمد على استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، مما يجعل من الممكن التعرف على HP دون عزل ثقافة نقية: من خلال أجزاء الجينوم الموجودة في المادة قيد الدراسة. تشمل الطرق الميكروبيولوجية للكشف غير المباشر عن HP طريقة البحث المصلي وطريقة البحث البكتريولوجي في ترتيبات غير تقليدية وغير متوقعة للغاية للوهلة الأولى: اختبارات اليورياز السريعة واختبارات التنفس. لا تعتبر أي من طرق البحث المدرجة، بغض النظر عن كيفية تنفيذها، موثوقة تمامًا أو على الأقل الأكثر تفضيلاً: يتم تحديد اختيار طريقة (طرق) البحث من خلال السمات السريرية لحالة التشخيص، ومستوى معدات الفحص الميكروبيولوجي. المختبر والمؤسسة الطبية ككل، تكلفة الدراسة، موافقة المريض على إجراء اختبار معين.

باستثناء اختبارات الجهاز التنفسي، فإن جميع الاختبارات المدرجة، بغض النظر عن طريقة البحث التي يتم إجراؤها، هي اختبارات غازية: مادة الاختبار لطرق البحث المجهرية والبكتريولوجية هي عينة خزعة من ثاني أكسيد الكربون أو أي موضع آخر يتم الحصول عليه أثناء تنظير المريء والمعدة والإثناعشري العلوي باستخدام خزعة مستهدفة. ; مصل الدم بمثابة مادة للبحوث المصلية. يقوم اختبار التنفس غير الجراحي بفحص الهواء الذي تزفره. ومن الواضح أن جمع عينات ثاني أكسيد الكربون يظل ضمن اختصاص أخصائي التنظير، في حين يمكن جمع عينات الدم وهواء الزفير بجهود طاقم التمريض. يقوم أخصائي التنظير الداخلي أيضًا بإجراء اختبار سريع لليورياز؛ ويمكن لأخصائي أمراض الجهاز الهضمي إجراء اختبارات للكشف السريع عن الأجسام المضادة لـ HP - وهو ترتيب شائع جدًا لطريقة البحث المصلي في الوقت الحاضر، والذي لا يتطلب معدات خاصة؛ لا يمكن إجراء جميع أنواع الأبحاث المختبرية الأخرى بشكل كامل إلا في مختبرات متخصصة ذات مواصفات مناسبة - التشخيص المرضي، والبكتريولوجي، والنظائري - والتي غالبًا ما تكون موجودة ليس فقط خارج المؤسسة الطبية، ولكن أيضًا خارج المدن والبلدان (!) حيث تكون تقع المؤسسة.

وفقًا لمتطلبات تصنيف سيدني لالتهاب المعدة (سيدني، 1990؛ هيوستن، 1994)، يتم ضمان موثوقية نتائج التشخيص النسيجي والمجهري من خلال دراسة أربع عينات من ثاني أكسيد الكربون، تم اختيارها بطريقة محددة بدقة في الغار وجسم المعدة. يتطلب إجراء اختبار اليورياز السريع توافر عينة منفصلة من ثاني أكسيد الكربون؛ لإجراء دراسة بكتريولوجية، هناك حاجة إلى عينتين من هذا القبيل. للتشخيص النسيجي والمجهري لمرض القرحة الهضمية، بغض النظر عن موقع القرحة، يتم فحص عينات المخاط من الغار وجسم المعدة، وكذلك المنطقة السابقة للتقرح: منطقة التهاب المعدة أو التهاب الاثني عشر المحيطة بالمعدة أو الاثني عشر قرحة؛ تخضع عينتان منفصلتان للفحص البكتريولوجي، وتخضع إحداهما للفحص باستخدام اختبار اليورياز السريع؛ يمكن اعتبار اختيار المواد من حفرة القرحة عديمة الفائدة بشكل واضح: يتم التخلص من HP تلقائيًا من مناطق ثاني أكسيد الكربون النخرية، وحرمانها من مستقبلات الالتصاق اللازمة لتثبيتها - وهي سمة من سمات الأسطح القمية لخلايا الظهارة السطحية للمعدة أو خلايا ظهارة البصلة الاثني عشر التي خضعت لحؤول من نوع المعدة. يتم اختيار عينات الدم المركزية أو المحيطية اللازمة للتشخيص المصلي والحصول على المصل منها بالطريقة المعتادة. يتم جمع عينات هواء الزفير المطلوبة لإجراء اختبار التنفس في حاويات مختبرية خاصة ومغلقة بشكل موثوق.

يتم وضع عينات من ثاني أكسيد الكربون، الخاضعة للفحص النسيجي والمجهري الفوري، في حلول التثبيت ونقلها إلى مختبر علم الأمراض؛ يتم وضع عينات ثاني أكسيد الكربون الخاضعة للفحص البكتريولوجي مباشرة بعد جمعها في وسط نقل ونقلها إلى المختبر البكتريولوجي، وفي أسرع وقت ممكن؛ يتم إرسال عينات الدم أو المصل إلى المختبر البكتريولوجي في موعد لا يتجاوز يومين من لحظة جمعها؛ يتم نقل عينات هواء الزفير إلى مختبر تشخيص النظائر دون أي قيود زمنية.

أثناء الفحص المجهري، كما هو مذكور أعلاه، في وقت واحد مع الفحص النسيجي، في المسحات الملطخة بطريقة أو بأخرى، يتم تقييم طبيعة الالتهاب ونشاط التهاب المعدة ووجود وشدة الضمور و (أو) الحؤول المعوي وثانياً وجود HP ودرجة تلوث ثاني أكسيد الكربون به.

تعد طريقة البحث البكتريولوجية هي الطريقة الأكثر أهمية للتشخيص الميكروبيولوجي لداء البكتيريا الحلزونية، حيث يتم خلالها عزل مزرعة قابلة للحياة من عينة متجانسة من ثاني أكسيد الكربون، وزرعها على وسط مغذٍ اصطناعي بتركيبة أو أخرى - ومعقدة للغاية - وزراعتها في بيئة محبة للهواء الدقيقة. - الجو المستنفد للأكسجين والغني بثاني أكسيد الكربون HP، متاح للتقييم الشامل: الكتابة، ووضع العلامات الوبائية، وتقييم الحساسية للمضادات الحيوية، وتحديد العوامل المسببة للأمراض، والدراسة التجريبية. تخضع ثقافات HP المعزولة لتخزين المتحف تحت ظروف التجميد العميق، مما يجعل من الممكن مقارنة الثقافات المعزولة في أوقات مختلفة من نفس المريض، وبالتالي التمييز بين حالات الانتكاس، والعدوى مرة أخرى، والعدوى الإضافية.

لقد فتحت تقنية PCR إمكانيات جديدة للتشخيص البكتريولوجي لداء البكتيريا الحلزونية: تحديد HP ليس فقط في المزارع النقية، ولكن أيضًا بشكل مباشر في المادة قيد الدراسة، متجاوزًا الإجراء الذي يتطلب عمالة مكثفة ويستغرق وقتًا طويلاً ومكلفًا لزراعته على مغذيات صناعية. وسائط. في كلتا الحالتين، يعتمد تحديد HP على تحديد جزء من جين HP معين، والذي يتم اكتشافه بواسطة البادئات المكملة لجوانبه - أليغنوكليوتيدات اصطناعية ذات تركيبة معروفة (البادئات) - ويتم نسخها (تضخيمها) عدة مرات في وجود الإنزيم الأصلي في وضع محدد بدقة، يتم الحفاظ عليه بواسطة جهاز مخصص لهذا الغرض - جهاز تدوير حراري (مضخم).

يعتمد كل من اختبار اليورياز السريع واختبار التنفس على مبدأ اكتشاف نشاط اليورياز في عينة من ثاني أكسيد الكربون وفي هواء الزفير، على التوالي؛ على الرغم من أنه في كلتا الحالتين، اللتين لا تتضمنان عزل ثقافة نقية من HP، فإن مصدر هذا النوع من النشاط يظل غير مكرر بشكل أساسي، ويتم تحديد خصوصية كلا الاختبارين على وجه التحديد من خلال المستوى العالي من خاصية إنتاج اليورياز لـ HP: اليورياز الأخرى المنتجون - بروتيوس، المكورات العنقودية، المبيضات - في كثير من الأحيان، بشكل رئيسي، مع التهاب المعدة الحمضي الموجود في المعدة، لديهم مستوى أقل بكثير من إنتاج اليورياز ويظهرون نشاط اليورياز في وقت لاحق بكثير من HP. كجزء من اختبار اليورياز السريع، يتم تحديد وجود نشاط اليورياز من خلال تغير لون المؤشر الذي يتفاعل مع قلونة القاعدة المحتوية على اليوريا، والتي تحدث بسبب التحلل المائي لليوريا إلى الأمونيا في وجود اليورياز. من الواضح أن التفسير الصحيح لنتائج الاختبار المعني يتحدد إلى حد كبير من خلال الامتثال لمتطلبات مراعاة النتائج ضمن الحدود الزمنية التي تحددها التوصيات المنهجية. يمكن اكتشاف المنتج الثاني لتحلل اليوريا بوجود اليورياز - ثاني أكسيد الكربون - في شكل غازي في هواء الزفير كجزء من اختبار التنفس - بشرط أن تشتمل جزيئاته على نظير مؤشر للكربون - 13 درجة مئوية أو 14 درجة مئوية - متضمنة أصلاً كملصق في تركيبة جزيئات اليوريا التي يأخذها المريض عن طريق الفم قبل دقائق قليلة من أخذ عينة الاختبار: يتم تسجيل وجود النظير المؤشر بشكل مضان أو قياس الطيف الكتلي بكميات أعلى بكثير وفي وقت أبكر بكثير في هواء الزفير. المرضى الذين تكون أغشيتهم المخاطية مستعمرة بفيروس HP مقارنة بالأشخاص الذين لا يعانون من HP .

تحتل طريقة البحث المصلي مكانًا مهمًا للغاية في التشخيص الميكروبيولوجي لداء البكتيريا الحلزونية والأهم في الدراسات السكانية الوبائية: بمساعدتها، يتم تقييم الاستجابة المناعية الخلطية للمريض لمستضدات HP. الأكثر تحديدًا وحساسية، فضلاً عن أنها الأكثر كثافة في العمالة والأكثر تكلفة، هي الاختبارات التي تعتمد على استخدام النشاف المناعي: بمساعدتها، يمكن اكتشاف الأجسام المضادة من الفئات M وG وA لمختلف مستضدات HP، بما في ذلك المستضدات الخاصة بها. المستضدات، والأجسام المضادة التي لم يتم التعرف عليها باستخدام تقنيات أخرى يسهل الوصول إليها وسهلة الاستخدام.

يظل الاختبار الأكثر شيوعًا للتشخيص المصلي لداء البكتيريا الحلزونية هو مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم غير المباشر (ELISA)، مما يجعل من الممكن اكتشاف الأجسام المضادة من الفئات M وG وA للعديد من مستضدات HP، وإن لم تكن جميعها، والتي تعتبر مهمة للتشخيص. مع خصوصية وحساسية عالية نسبيا بتكلفة منخفضة نسبيا. وأخيرا، فإن ما يسمى بـ "الاختبارات السريعة"، التي انتشرت على نطاق واسع في السنوات الأخيرة، استنادا إلى مبدأ الفصل الكروماتوغرافي "الجاف" لبروتينات المصل مع الارتباط اللاحق للجلوبيولين المناعي مع المستضدات المقابلة لها المثبتة على حامل، لا غنى عنها في الفحص. المرضى، وتحديد استراتيجية وتكتيكات الملاحظات اللاحقة: بمساعدة اختبارات من هذا النوع، يمكن تقييم الاستجابة المناعية الخلطية متعددة التكافؤ لمجمع مستضد HP؛ يتطلب المستوى المنخفض نسبيًا من الخصوصية والحساسية لهذه الاختبارات صحة خاصة في تفسير النتائج التي تنتجها - فقط الامتثال الصارم للشرط الأخير يعطي الحق في الاستخدام الواسع النطاق لهذه الاختبارات، والتي ترجع جاذبيتها إلى حد كبير إلى تكلفتها المنخفضة وعدم أهمية تكاليف العمالة اللازمة لتنفيذها.

تؤكد العديد من التوصيات أنه نظرًا لارتفاع تكلفة الاختبارات، لا ينبغي تأكيد نتيجة العلاج الاستئصالي في جميع الحالات، ولكن هذه الدراسات إلزامية لسرطان الغدد الليمفاوية في المعدة المعقد بسبب قرحة المعدة والقرحة الهضمية (نزيف القرحة، وما إلى ذلك)، أيضًا كما هو الحال بعد استئصال سرطان المعدة المبكر. في حالات أخرى، يتم حل هذه المشكلات بشكل فردي، ومع ذلك، يمكن تقييم نتيجة العلاج الاستئصالي بشكل موثوق إذا تم إجراء اختبارات HP في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد التوقف عن جميع أنواع العلاج بالعقاقير. بالنسبة لقرحة المعدة وسرطان الغدد الليمفاوية في المعدة في حالة هدأة بسبب العلاج الدوائي المركب، فإن التنظير الداخلي المتحكم، والخزعات المستهدفة المتعددة، وعلم الخلايا بالفرشاة، وعلم الأنسجة لعينات الخزعة إلزامي.

يتم إجراء ثقافات HP وتحديد حساسيتها للأدوية المضادة للبكتيريا في غياب تأثير العلاج الاستئصالي بعد دورة العلاج المركب وفي المسار المتكرر للمرض.

العديد من الاختبارات المستخدمة لتشخيص HP تكون مفيدة، ولكن نتائجها تعتمد على صحة مجموعة المواد للبحث، ودقة التقنية وعدد من الظروف الأخرى، وبالتالي تنشأ في بعض الأحيان استنتاجات إيجابية وسلبية كاذبة عند فحص عينات الخزعة .

تعتبر الاختبارات التشخيصية لـ HP مفيدة بشكل خاص في تحديد مدى كفاية العلاج للقضاء على المخدرات. عند اختيار طريقة لتشخيص HP، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار المظاهر السريرية لداء الملوية البوابية. في هذا الصدد، يصبح من المناسب النظر في بعض الحالات السريرية الأكثر شيوعا.

1. تلقى مريض يعاني من قرحة هضمية مشخصة مرتبطة بـ HP دورة من العلاج الدوائي الاستئصالي (10 أيام) وعلاجًا مطولًا بعقار مضاد للإفراز لمدة 8 أسابيع. تم تخفيف الأعراض التي كانت يعاني منها المريض قبل بدء العلاج عن طريق العلاج خلال أسبوع. قد لا يتم إجراء تنظير المريء والمعدة والإثناعشري والخزعة والأنسجة واختبارات HP بعد 4 أسابيع أو أكثر، ولكن إذا أصر المريض، فمن المستحسن إجراء اختبار التنفس باليورياز فقط. يعتقد بعض الخبراء أنه عند اكتشاف قرحة الاثني عشر، ليست هناك حاجة لإجراء اختبارات Hp على الإطلاق، لأنه في هؤلاء المرضى في 95٪ من الحالات، يتم اكتشاف عدوى القرحة المعدية المعوية. ومع ذلك، في هذه الحالة، فإن حقيقة وجود عدوى Hp ليست بنفس أهمية غيابها. الاختبارات السلبية لـ HP تدفع الطبيب لمعرفة الأسباب الأخرى لقرحة الاثني عشر (متلازمة زولينجر إليسون، مرض كرون، استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية).

2. المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي بسبب التهاب المريء الارتجاعي المتكرر غالباً ما يتناولون أوميبرازول أو نظائره لفترة طويلة، ومع ذلك فمن المعروف أنه حتى في وجود التهاب المعدة الجرثومي الملوية الغارية، يحدث انتقال Hp من الغار إلى جسم المعدة ، فيما يتعلق بهذا يتطور التهاب البنكرياس، وبعد ذلك يتطور الضمور، وغالبًا ما يسبق سرطان المعدة. في هذه الحالة، يكون اختبار Hp والعلاج الاستئصالي له ما يبرره، ولكن في هذه الحالة، من الأفضل إجراء العلاج الاستئصالي قبل وصف حاصرات مضخة البروتون، أي أن الدراسات على Hp تكون مبررة دائمًا تقريبًا باستصواب دورة لاحقة من العلاج الاستئصالي. .

3. اضطرابات عسر الهضم الشبيهة بالقرحة والتي ظهرت لأول مرة. يمكن أن تكون مظهرًا للعديد من أمراض الجهاز الهضمي العلوي، ولكن من الضروري توضيح المرض: تنظير المريء، والخزعة المستهدفة واختبار اليورياز السريع لـ HP. إذا تم الكشف عن قرحة في المعدة، فمن الضروري إجراء فحص الخلايا بالفرشاة والفحص النسيجي لعينات الخزعة؛ إذا تم اكتشاف قرحة في الاثني عشر، فمن الممكن أن يقتصر على فحص الخلايا بالفرشاة واختبار اليورياز السريع في حالة عدم وجود تقرحات في المخاط، من الضروري إجراء فحص نسيجي لتحديد نشاط وشدة وانتشار التهاب المعدة المرتبط بـ HP أو مع عوامل مرضية أخرى. في هذه الحالة السريرية، يكون اختبار اليورياز له ما يبرره، لأنه بالنسبة لجميع الأمراض المدرجة المرتبطة بـ HP، يشار إلى العلاج الدوائي المشترك للقضاء.

4. عادت آلام الليل الجائعة في منطقة شرسوفي إلى الظهور مرة أخرى لدى مريض عولج قبل عام من تفاقم القرحة الهضمية مع توطين قرحة متكررة في الاثني عشر ، والتي تطورت على خلفية التهاب المعدة والأمعاء النشط المزمن المرتبط بـ HP. قبل وصف العلاج الدوائي المركب مع الأخذ في الاعتبار HP، يُنصح بإجراء اختبار التنفس لليورياز مع 13 درجة مئوية أو 14 درجة مئوية، أو اختبار لتحديد الأجسام المضادة لـ HP.

5. أثناء تناول حمض أسيتيل الساليسيليك، كان المريض المصاب بمتلازمة عسر الهضم يعاني من القيء لمحتويات من نوع "تفل القهوة" وبرازين أسودين رخوين. يعد تنظير المريء والمعدة والإثناعشري العاجل، والخزعة المستهدفة، وعلم الخلايا مع تلطيخ جيمسا واختبار اليورياز ضروريين، لأنه في المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، غالبًا ما ترتبط تقرح المعدة والأمعاء والنزيف بوجود التهاب المعدة والأمعاء النشط المزمن، المرتبط ليس فقط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ولكن أيضًا مع HP. يجب أن يخضع هؤلاء المرضى للعلاج الاستئصالي.

وقد ركزت العديد من الدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة على دور العدوى هيليكوباكتر بيلوري(HP) في تطور أمراض المعدة والأثنى عشر المزمنة لدى الأطفال. حاليًا، تم تطوير عدد كبير من طرق تشخيص عدوى HP، وتم اقتراح برامج علاجية مختلفة للأمراض المرتبطة بـ HP. ومع ذلك، مع تعمقنا في هذه المشكلة والحصول على بيانات جديدة، تتراكم التناقضات، والعديد من الأحكام التي بدت راسخة قبل بضع سنوات فقط لا تبدو واضحة اليوم. حاولنا في هذا المقال لفت الانتباه إلى بعض القضايا المثيرة للجدل والأحكام الغامضة في دراسة الأمراض المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية عند الأطفال.

تعتبر عدوى HP واحدة من أكثر الأمراض شيوعًا في العالم. وهو يؤثر على حوالي نصف سكان العالم، ولكن التهاب المعدة والأمعاء المزمن والقرحة الهضمية لا يتطوران إلا في جزء من المصابين. منذ اكتشاف HP في عام 1983 بواسطة Warren et Marshall، أصبح من المقبول عمومًا أن HP هو العامل المسبب للمرض الرئيسي في تطور التهاب المعدة والأمعاء المزمن وقرحة المعدة والاثني عشر وسرطان المعدة وسرطان الغدد الليمفاوية B-cell MALT.

وفقا للأدبيات، في التهاب المعدة المزمن، تم الكشف عن عدوى HP في 60-80٪ من الحالات، وفي مرض القرحة الهضمية - في 98-100٪ من الحالات. ومع ذلك، وفقا لبياناتنا، عند فحص 240 طفلا تتراوح أعمارهم بين 7-16 سنة يعانون من أمراض الجهاز الهضمي المزمنة، التي أجريت باستخدام مجموعة من طرق التشخيص، تم تأكيد وجود عدوى HP في 140 طفلا (58.5٪ من الحالات). يعتمد تكرار الإصابة بـ HP على الشكل المورفولوجي لالتهاب المعدة والأمعاء وكان الحد الأقصى في الآفات التآكلية والتقرحية للمبرد (80٪)، بينما في قرحة الاثني عشر كان 85٪ فقط. وبالتالي، هناك نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي السلبية HP، والتي لم يتم توضيح سببها بعد، حيث أن جميع العوامل المعروفة حتى الآن تؤدي إلى تطور أمراض الجهاز الهضمي (الاضطرابات الغذائية، الضغوطات، الاستعداد الوراثي، تمت ملاحظة الأمراض السابقة، وما إلى ذلك) بتكرار متساوٍ في مجموعات مرضى HP(+) وHP(-).

في أمراض الجهاز الهضمي الحديثة، يتم التعرف على الدور المهيمن لـ HP في التسبب في أمراض المعدة والأثنى عشر، وعادة ما يعتبر هذا العامل الممرض ممرضًا. ونتيجة لذلك، فإن العديد من أمراض المعدة والأثنى عشر، والتي كانت تُعرف سابقًا باسم أمراض متعددة العوامل، تعتبر الآن في بعض الأحيان معدية في الغالب. ومع ذلك، يمكن تصنيف الكائنات الحية الدقيقة على أنها مسببة للأمراض إذا كانت تتوافق تمامًا مع مسلمات كوخ الثلاثة الكلاسيكية. تنص الفرضية الأولى على أن الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض التي يتم الحصول عليها من المريض يجب أن تتم زراعتها في شكلها النقي. هذا الحكم ينطبق تماما على HP. وفقًا لافتراض كوخ الثاني، يجب دائمًا اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة في مرض معين، ولا يتم اكتشاف HP في 100٪ من حالات أمراض المعدة والأثنى عشر. أخيرًا، تفترض مسلمة كوخ الثالثة أن إدخال مزرعة نقية من العامل الممرض يؤدي دائمًا إلى تطور تغيرات مرضية مماثلة في كائن حي آخر. ومع ذلك، وفقًا للأدبيات، عندما يتم إعطاء مزرعة HP نقية للمتطوعين، يصاب شخص واحد فقط من بين 8-10 أشخاص بالتهاب المعدة، ولا يزال النموذج التجريبي لمرض القرحة الهضمية المرتبط بـ HP غير موجود. وبالتالي، فإن واحدة فقط من مسلمات كوخ الثلاثة الكلاسيكية صالحة تمامًا لـ NR.

وفقا للعديد من علماء الأحياء الدقيقة والمتخصصين في الأمراض المعدية، فإن HP هو كائن حي دقيق انتهازي. إذا نظرنا إلى الإمراضية المشروطة على أنها قدرة الكائنات الحية الدقيقة على التسبب في عملية مرضية فقط في ظل ظروف معينة، فإن نتيجة التفاعل بين الكائنات الحية الدقيقة ومسببات الأمراض تعتمد إلى حد كبير ليس فقط على الخصائص الخبيثة لمسببات الأمراض، ولكن أيضًا على الخصائص المناعية تفاعل الكائنات الحية الدقيقة.

تظهر الدراسات السريرية والوبائية في السنوات الأخيرة أيضًا أن الأهمية المرضية لـ HP غامضة. يرتبط وجود HP في المعدة بزيادة خطر الإصابة بالقرحة الهضمية والسرطان الغدي، ويرتبط غياب HP بارتفاع خطر الإصابة بمرض الجزر المعدي المريئي وعواقبه، ومريء باريت وسرطان المريء الغدي. وبالتالي، فإن الفوعة والحماية ليست مطلقة. ولا تزال المناقشات حول هذا الموضوع مستمرة وهي ذات أهمية أساسية، لأن الإجابة على السؤال الرئيسي ستعتمد على نتائجها: هل يجب أن نسعى دائمًا للقضاء على الميكروب؟

في ممارسة طب الأطفال، المظاهر السريرية للعدوى HP متنوعة للغاية - النقل بدون أعراض، التهاب المعدة والأمعاء المزمن (بما في ذلك التهاب المعدة والأمعاء التآكلي)، وقرحة المعدة والاثني عشر. في المرضى الذين يعانون من الغشاء المخاطي غير المتغير نسيجيا في منطقة المعدة والأثنى عشر، يتم اكتشاف HP فقط في 8-10٪ من الحالات. ما الذي يحدد تكوين شكل أو آخر من أشكال عدوى HP؟ على ما يبدو، يمكن لـ HP إظهار خصائصه المرضية فقط عندما ينتهك التوازن في النظام البيئي الدقيق للمعدة ويتغير الدفاع المناعي المحلي للغشاء المخاطي المعدي. إذا كانت عوامل الحماية للمضيف (الحاجز المخاطي، الميوسين، المكمل، البطانة الظهارية، التمعج، إنتاج الحمض) غير كافية، فإن HP يدرك خصائصه المسببة للأمراض وتتطور الاستجابة الالتهابية للميكروب. وفقًا لـ Blazer M.J.، تدرك HP قدرتها المرضية من خلال تنظيم التعبير عن الجينات المختلفة إلى الحد الذي يمليه رد فعل الكائنات الحية الدقيقة.

ما هي عوامل الكائنات الحية الدقيقة التي تساهم في استعمار واستمرار الميكروب في المبرد؟ وكما هو معروف، هيليكوباكتر بيلوريهي بكتيريا صغيرة، سالبة الجرام، متحركة، حلزونية الشكل، تتكيف بشكل جيد مع ظروف الاستعمار في المبرد. يحتوي الميكروب على مجموعة واسعة من العوامل المسببة للأمراض، وينتج السموم الخلوية المفرغة (VacA)، والبروتين المرتبط بالسموم الخلوي (CagA)، والعديد من الإنزيمات - اليورياز، الكاتلاز، أوكسيديز، الفوسفاتيز القلوي، ناقلة الببتيداز γ-جلوتاميل، الفوسفوليباز، إلخ. العوامل البكتيرية التي تساهم في استعمار HP في الغشاء المخاطي في المعدة هي اليورياز والمواد اللاصقة والسياط وناقلة الببتيداز g-glutamyl. عوامل HP التي تساهم في الثبات والاستجابة الالتهابية هي جدار الخلية LPS، اليورياز، VacA، جينات جزيرة CagA.

هناك عدد من الأعمال العلمية المخصصة لأبحاث الجينوم بكتيريا الملوية البوابية. إن جينوم هذه الكائنات الحية الدقيقة صغير نسبيًا ويتم فك شفرته بالكامل تقريبًا. ومع ذلك، فإن العديد من المؤلفين ينتبهون إلى السمات المثيرة للاهتمام للتنظيم الوراثي الجزيئي لهذا العامل الممرض. يتم جمع أكثر من 40 جينة إمراضية من HP في قطعة كروموسوم واحدة، تسمى "جزيرة الإمراضية". لكن إعادة التركيب المستمر بين سلالات HP المختلفة تؤدي إلى عدم استقرار الجينوم. إن عدم الاستقرار والتقلب في جينوم HP هو ما يفسر بعض المؤلفين تنوع المظاهر السريرية للعدوى. من المحتمل أن هذه النوعية من الميكروب تساعده على "الهروب" من الجهاز المناعي للمضيف، ونتيجة لذلك تكون الاستجابة المناعية لـ HP غير كافية. وأخيرًا، فإن تنوع جينوم الكائنات الحية الدقيقة يسمح لها باكتساب مقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا بسرعة، مما يخلق صعوبات إضافية في العثور على العلاج المناسب للأمراض المرتبطة بـ HP. لقد تم اقتراح أنه إذا بكتيريا الملوية البوابيةنحن لا نتعامل مع نوع واحد من الميكروبات، بل مع مجموعة معقدة من أنواعها "المبهمة". بالطبع، من أجل فهم آلية تطور العملية المعدية وحل مشاكل العلاج والوقاية المحددة من عدوى HP، من الضروري مواصلة دراسة العوامل المسببة للأمراض بكتيريا الملوية البوابية .

حاليًا، ظهرت العديد من الأعمال في الصحافة المخصصة لدراسة دور عوامل إمراض HP في تطور الآفات التآكلية والتقرحية للمبرد. أظهر العديد من الباحثين أن السلالات الإيجابية لـ CagA ترتبط في كثير من الأحيان بالتغيرات التآكلية والتقرحية في الغشاء المخاطي للمعدة، مما يتسبب في ارتشاح الخلايا الليمفاوية المتعادلة بشكل أكبر في الغشاء المخاطي للمعدة وتنكس الظهارة. لقد ثبت أن سلالات CagA الإيجابية أكثر كثافة بخمس مرات من سلالات CagA السلبية في كثافة استعمار المبرد. يسمي العديد من المؤلفين سلالات CagA(+) من HP المسببة للقرحة والمسرطنة وينظرون في اكتشاف أجسام مضادة محددة لتوكسين CagA في دم المرضى كعلامة مصلية للعلاج المضاد لبكتيريا هيليكوباكتر. ومع ذلك، هناك باحثون لا يلاحظون العلاقة بين شدة التغيرات في المبرد وسمية سلالة مسببات الأمراض.

وفقًا لبياناتنا، من بين 140 طفلًا مصابًا بفيروس HP، تم العثور على 103 أطفال (74%) لديهم عيار عالٍ من الأجسام المضادة المحددة لـ CagA بناءً على نتائج اختبار ELISA في الدم. كان تواتر سلالات CagA (+) السامة من HP في التهاب المعدة والأمعاء السطحي 53.3٪، في التهاب المعدة والأمعاء التآكلي - 82.2٪، في قرحة الاثني عشر - 79.3٪. في هذه المجموعة من الأطفال يكون التهاب المعدة والأمعاء العقدي والتهاب المعدة والأمعاء التآكلي وقرحة الاثني عشر أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ (ص<0,05).

يعتبر Urease HP أحد العوامل المهمة في إمراضية الميكروب ويوفر له ظروف معيشية مريحة في البيئة الحمضية للمعدة. هناك أدلة على أن اليورياز يمكنه تنشيط العدلات والوحيدات حتى دون غزو الطبقة الظهارية. ومع ذلك، في دراستنا، تبين أن عيار الأجسام المضادة لليورياز HP المؤتلف كان منخفضًا لدى الأطفال HP(+) وHP(-) ولم يعتمد على شكل آفة الغشاء المخاطي في المعدة. تؤكد البيانات الواردة من المؤلفين الأجانب أيضًا وجود استجابة مناعية منخفضة لليورياز، وبالتالي تم التوصل إلى استنتاج حول ضعف المناعة لليورياز.

يمكن عرض التسبب في عدوى HP في ثلاثة جوانب.

• المرحلة الأولى هي دخول الميكروب والتصاقه. تتحرك البكتيريا جيدًا في المخاط اللزج بمساعدة السوط القوي. اليورياز، الموجود ليس فقط في سيتوبلازم HP، ولكن أيضًا على سطح الخلايا، يكسر اليوريا في عصير المعدة إلى الأمونيا ويحمي الميكروب من عمل حمض الهيدروكلوريك. تلتصق البكتيريا بسطح الخلايا الظهارية في المعدة، حيث يدمر الفسفوليباز الطبقة الخارجية من الدهون الفوسفورية للغشاء، ونتيجة لذلك يخترق الميكروب الخلايا الظهارية. ومع ذلك، فإن الغزو والالتصاق وحدهما لا يكفيان لتطور العملية المرضية. إن السم الخلوي المفرغ HP قادر على التسبب في تكوين فجوات كبيرة، مما يؤدي إلى انحطاط الخلايا. تدمير الخلايا هو المرحلة الأولى في تكوين التآكل الحاد، ثم القرحة.
• المرحلة الثانية من التسبب في المرض هي التفاعل أو "التهرب" من الجهاز المناعي للمضيف. يؤدي التصاق الميكروب، وإطلاقه للسموم الخلوية والإنزيمات، واستعمار المبرد إلى إطلاق الاستجابات الخلطية والخلوية للكائن الحي الكبير. تحفز مكونات HP إنتاج السيتوكينات المسببة للالتهابات، مما يؤدي إلى هجرة الخلايا الالتهابية وإطلاق مستقلبات الأكسجين التفاعلية والميلوبيروكسيديز. تؤدي عدوى HP إلى تطور التهاب مزمن في الغشاء المخاطي للمعدة، والذي يتميز تشريحيا بالتنكس الظهاري وتسلل الخلايا الالتهابية. يتم تحفيز هجرة وتنشيط الخلايا ذات الكفاءة المناعية في الغشاء المخاطي في المعدة عن طريق العوامل البكتيرية للميكروب نفسه وعن طريق السيتوكينات المسببة للالتهابات المنطلقة IL-1β و IL-8 و IL-6 و TNF-α وعامل الانجذاب الكيميائي البلعمي.

قمنا بدراسة إنتاج السيتوكينات المسببة للالتهابات IL-1α وIL-1β وIL-8 بواسطة الخلايا المعدلة وراثيا لدى أطفال HP(+) وHP(-). في دراسة مناعية كيميائية مناعية لتجميد خزعات المعدة باستخدام الكيمياء المناعية غير المباشرة، تم تسجيل إنتاج IL-1α فقط في أطفال HP(+) ولم يتم اكتشافه في مرضى HP(-). تمت زيادة مستويات إنتاج IL-1β و IL-8 في سائل التبريد بشكل ملحوظ لدى الأطفال HP(+) (p<0,05). Так, продукция ИЛ-1β клетками СОЖ была подтверждена у 73,7% НР(+) детей и только у 38,5% НР(-) детей. Кроме того, максимально высокая продукция ИЛ-1β отмечалась в группе детей с НР-ассоциированными эрозивно-язвенными повреждениями СОЖ. Продукция ИЛ-8 клетками СОЖ была зафиксирована у 70% НР(+) детей и лишь у 30% НР(-) детей (рис. 1). Таким образом, доказано, что НР вызывает значительную стимуляцию продукции провоспалительных цитокинов в СОЖ, что позволяет поддерживать местный воспалительный ответ, но не влияет на выраженность микробной колонизации.

في التهاب المعدة HP ، يتم الكشف تشريحيًا عن تسلل العدلات والخلايا اللمفاوية لسائل التبريد (مع غلبة النوع 1 Tx) ، ويعتبر تسلل المبرد العدلات العلامة الرئيسية لنشاط التهاب المعدة. خلال الدراسة، تمت دراسة إنتاج بيروكسيد الهيدروجين الداخلي والميلوبيروكسيديز بواسطة خلايا الغشاء المخاطي في المعدة كعلامة غير مباشرة على تسلل الكريات البيض (العدلات) إلى الغشاء المخاطي في المعدة. كشفت دراسة كيميائية مناعية عن نشاط عالٍ لإنتاج بيروكسيد الهيدروجين والميلوبيروكسيديز بواسطة خلايا الغشاء المخاطي في المعدة لدى كل من الأطفال HP(+) وHP(-) (الشكل 2). وبالتالي، تشير هذه المؤشرات إلى نشاط التهاب الغشاء المخاطي بغض النظر عن عدوى HP ويمكن اعتبارها علامات غير محددة للاستجابة الالتهابية.

يزداد أيضًا تسلل الخلايا اللمفاوية البائية إلى الغشاء المخاطي للمعدة، والتي يتم تجميعها في الصفيحة المخصوصة للغشاء المخاطي للمعدة، حول بؤر تكاثر HP وبؤر الحؤول المعوي. تشكل الخلايا الليمفاوية البائية غير الناضجة مراكز تكاثر (بؤر تضخم الجريبات اللمفاوية في الغشاء المخاطي)، والتي تم وصفها خلال FGDS كعناصر عقيدية. ومع ذلك، فإن هجرة الخلايا ذات الكفاءة المناعية إلى موقع الالتهاب لا يؤثر على درجة تلوث الغشاء المخاطي. آليات الاستجابة المناعية للأنسجة لا تزال غير واضحة تماما.

تعمل "شبكة السيتوكين" على تعزيز تنشيط ليس فقط مكون الخلايا التائية، ولكن أيضًا الخلايا الليمفاوية البائية المسؤولة عن تخليق الأجسام المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر. إن تحديد Ig G المحدد لـ HP هو أساس الطريقة المصلية للتشخيص الأولي لعدوى HP. في الأطفال الأكبر سنًا، تتشكل الاستجابة الخلطية بعد 18-60 يومًا من الإصابة ويستمر عيار الأجسام المضادة لفترة طويلة حتى بعد الاستئصال الناجح، مما لا يسمح باستخدام الاختبارات المصلية لمراقبة الاستئصال.

وفقًا لبياناتنا، كان مستوى الأجسام المضادة المحددة لبكتيريا هيليكوباكتر، وفقًا لنتائج ELISA، 1.305 و0.669 في HP(+) وHP(-) للأطفال، على التوالي (ص)<0,001). Титр Ig G к НР нарастал в зависимости от тяжести морфологических изменений СОЖ. Так, у детей с неизмененной СОЖ титр Ig G составил 0,873, при поверхностном гастродуодените — 1,125, а при язвенной болезни 12-перстной кишки — 1,422 (р<0,05). Но, к сожалению, гуморальный ответ оказывается недостаточно эффективным в борьбе с инфекцией.

• lالمرحلة الثالثة من التسبب في المرض هي التكاثر وتلف الأنسجة والانتقال إلى مضيف جديد معرض للإصابة. نتيجة التفاعل بين HP والكائنات الحية الدقيقة لا تعتمد فقط على درجة الغزو والخصائص الخبيثة للسلالات غير المتجانسة وراثيا من مسببات الأمراض، ولكن أيضا على التفاعل المناعي لجسم الطفل. يبدو أن حالات "النقل البكتيري الصحي"، وكذلك حالات الشفاء الذاتي عند الأطفال، ترجع إلى خصوصيات الدفاع المناعي المحلي للمبرد والحالة المناعية العامة للطفل.

أدى الاعتراف بالدور الرائد لشركة HP إلى إنشاء برامج علاجية متعددة المكونات ضد بكتيريا هيليكوباكتر تهدف إلى القضاء على العامل الممرض نفسه. بدأت أنظمة العلاج للمرضى البالغين، ومعظمها عدوانية وغير آمنة للأطفال، في التحول تلقائيًا إلى ممارسة طب الأطفال. تتضمن برامج العلاج الحديثة للأمراض المرتبطة بـ HP مزيجًا من اثنين أو ثلاثة عوامل مضادة للبكتيريا وأدوية مضادة للإفراز. تنشأ مفارقة: غالبًا ما يتم علاج الحالات الأكثر خطورة وحتى التي تهدد الحياة باستخدام عدد أقل من الأدوية المضادة للبكتيريا مقارنة بـ HP. واليوم، حتى الالتهابات المعوية الحادة ذات الشدة الخفيفة والمتوسطة في بعض الأحيان يقدمها أخصائيو الأمراض المعدية لعلاجها دون استخدام المضادات الحيوية. في حالة الإصابة بفيروس HP، يجب على طبيب الأطفال أن يفهم أنه حتى الاستئصال الناجح لا يضمن عدم الإصابة مرة أخرى. وفقا للأدبيات، فإن خطر الإصابة مرة أخرى لدى الأطفال بعد 6 أشهر من العلاج الناجح مرتفع للغاية. في الوقت نفسه، في كثير من الأحيان، أثناء العلاج المضاد للبكتيريا هيليكوباكتر، تحدث ردود فعل سلبية ومضاعفات عند الأطفال: تفاعلات الحساسية وسمية الكبد، واضطرابات الميكروبات المعوية، والاضطرابات الحركية في الجهاز الهضمي العلوي (GER، DGR). غالبًا ما تثير هذه الظروف تساؤلات حول مدى استصواب العلاج المضاد للبكتيريا الحلزونية لجميع الأطفال المصابين بفيروس HP.

وأخيرًا، فإن فعالية الاستئصال تتناقص باستمرار بسبب المقاومة المتزايدة بسرعة لـ HP للأدوية المستخدمة. ترتبط هذه الحقيقة بعدم الاستقرار الواضح والتقلب في جينوم HP، كما ذكر أعلاه، وكذلك مع الاستخدام الواسع النطاق للأدوية المدرجة في نظم العلاج لمؤشرات أخرى.

في عملنا، أجرينا تحليلًا مقارنًا لفعالية الاستئصال لأنظمة العلاج المختلفة لدى أطفال HP(+) (الشكل 3). وكانت نسبة النجاح في الاستئصال عند استخدام نظام أموكسيسيلين-ميترونيدازول-دي-نول 43%، ونظام أموكسيسيلين-ميترونيدازول-فاموتيدين 50%. وقد أدى استبدال الميترونيدازول بالفورازوليدون في هذه الأنظمة إلى ارتفاع كفاءة الاستئصال إلى 76%، مما يدل على الوعد باستخدام الفورازوليدون في برامج الاستئصال. أدى استخدام علاج الأعراض فقط (مضادات الحموضة، ومضادات الحموضة، والحركية، والعلاج الطبيعي) دون استخدام العوامل المضادة للبكتيريا إلى الشفاء من HP في 37٪ من الحالات. إن استخدام علاج الأعراض بالاشتراك مع العلاج بالليزر على المنطقة الشرسوفية والنقاط النشطة بيولوجيًا جعل من الممكن تحقيق الاستئصال لدى 75٪ من الأطفال. وهكذا، لم نحصل على استئصال مرضي عند استخدام خيارات مختلفة للعلاج "الثلاثي"، ويرجع ذلك على ما يبدو إلى المقاومة العالية للأدوية. إن الجمع بين العلاج العرضي والعلاج المناعي جعل من الممكن تحقيق نتائج مماثلة لأنظمة الاستئصال، ولكن دون استخدام الأدوية العدوانية. تجدر الإشارة إلى أن التحسن في الصورة السريرية والظهارة للعيوب التآكلية والتقرحية في الغشاء المخاطي للمعدة حدث في نفس الوقت تقريبًا عند استخدام برامج الاستئصال والعلاج البديل.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من الدراسة النشطة لعدوى HP في السنوات الأخيرة، فإن العديد من الأسئلة المتعلقة بالتسبب في العملية المعدية وطرق العلاج المناسب للأمراض المرتبطة بفيروس HP لدى الأطفال تنتظر الحل النهائي. وحتى ذلك الحين، يجب على طبيب الأطفال اتباع نهج متوازن للغاية في وصف العلاج الاستئصالي لمرض HP، مسترشدًا بإحدى وصايا أبقراط: "لا ضرر ولا ضرار!"

الأدب

1. Aruin L. I.، Grigoriev P. Ya.، Yakovenko E. P. التهاب المعدة المزمن. أمستردام، 1993. 362 ص.
2. Domaradsky I.V. قضايا التسبب في هيليكوباكتر بيلوري // Epidemiol. والمعدية الأمراض. 2001. رقم 2. ص 45-47.
3. باسيشنيكوف في دي، ماشينتسيفا إي إيه، زوربينا إن في وآخرون. الاستجابة الالتهابية والمناعية للغشاء المخاطي في المعدة لبكتيريا الملوية البوابية في القرحة الهضمية // روس. مجلة المعدة والأمعاء، الكبد. و كولوبروكت. 1998.ت.V111. رقم 3. ص 41-45.
4. زيمرمان يا. S. أمراض الجهاز الهضمي وهيليكوباكتر بيلوري // كلين. فارماكول. والعلاج. 1999. رقم 2.
5. Zimmerman Ya.، Zinattulin M. R. مفهوم العلاقة بين جسم الإنسان وبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري // كلين. الدواء. 1999. رقم 2. ص 52-56.
6. أندو تي، بيريز-بيريز جي آي، كوسوغامي ك، بليزر إم جي وآخرون. ترتبط استجابات الغلوبولين المناعي المضاد لـ CagA بتحريض إنترلوكين -8 في ثقافة خزعة الغشاء المخاطي في المعدة البشرية // Clin and Diagn Labor Immunol. 2000. المجلد. 7. رقم 5. ص 803-809.
7. بامفورد كيه بي، فان إكس، كرو إس إي وآخرون. الخلايا الليمفاوية في الغشاء المخاطي في المعدة البشرية خلال H. pylori لديها النمط الظاهري للخلايا التائية المساعدة 1 // المعدة. 1998. رقم 114. ص 482-492.
8. بليزر إم جيه، بيرج دي إي وآخرون. هيليكوباكتر بيلوري التنوع الوراثي وخطر الأمراض التي تصيب الإنسان // J. كلين. تحقيق. 2001. المجلد. 107. رقم 7. ص 767-773.
9. Blazer M. J. Helicobacter pylori وأمراض المعدة // بريت. ميد. J. 1998. Spl 316. ص 1507-1510.
10. كامورلينجا-بونس إم، توريس جيه، بيريز-بيريز جيه وآخرون. التحقق من صحة اختبار مصلي لتشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري والاستجابة المناعية لليورياز وCagA عند الأطفال // عامر. J. الجهاز الهضمي. 1998. أغسطس 93 (8). ص 1264-1270.
11. تشافيز إي، سانمينتو إف، لوبيز إم وآخرون. مستويات إنترلوكين -8 في خزعات المعدة لدى الأطفال المستعمرين بواسطة هيليكوباكتر بيلوري // القس. ميد. كلين. 1998. فبراير 126 (2). ص139-142.

V. A. Alexandrova، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
آي بي كوزلوفا
SPbMAPO، سانت بطرسبرغ

ملحوظة!

• تعتبر عدوى HP واحدة من أكثر الأمراض شيوعًا في العالم. وهو يؤثر على حوالي نصف سكان العالم، ولكن التهاب المعدة والأمعاء المزمن والقرحة الهضمية لا يتطوران إلا في جزء من المصابين.
• وفقًا للأدبيات، عندما يتم إعطاء مزرعة HP نقية للمتطوعين، يصاب شخص واحد فقط من بين 8-10 أشخاص بالتهاب المعدة، ولا يزال النموذج التجريبي لمرض القرحة الهضمية المرتبط بـ HP غير موجود.
• يرتبط وجود HP في المعدة بزيادة خطر الإصابة بالقرحة الهضمية والسرطان الغدي، ويرتبط غياب HP بارتفاع خطر الإصابة بمرض الجزر المعدي المريئي وعواقبه، ومريء باريت وسرطان المريء الغدي.
• على ما يبدو، يمكن لـ HP إظهار خصائصه المرضية فقط عندما ينتهك التوازن في النظام البيئي الدقيق للمعدة ويتغير الدفاع المناعي المحلي للغشاء المخاطي المعدي.

تعيش بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري (Helicobacter pylori) في خلايا الغشاء المخاطي للمعدة البشرية والاثني عشر. تفرز بعض السلالات (الأنواع الجينية) من الكائنات الحية الدقيقة سمومًا معينة تدمر الخلايا وتزيد من خطر الإصابة بأمراض مثل التهاب المعدة المزمن والتهاب الاثني عشر وقرحة المعدة والاثني عشر وبعض أنواع الأورام الخبيثة. ويجب تحديد مثل هذه السلالات وعلاجها على الفور. إحدى طرق تحديد الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية هي إجراء اختبار البراز.

آلية تحديد بكتيريا الملوية البوابية باستخدام تحليل البراز

PCR (تفاعل البوليميراز المتسلسل)، واختبارات البراز الثقافية والمناعية هي طرق بحث مباشرة. على عكس الطرق غير المباشرة، عندما يتم الحكم على وجود العامل المرضي من خلال وجود منتجاته الأيضية أو رد فعل الجهاز المناعي للجسم (إنتاج الأجسام المضادة)، فإن الطرق المباشرة تكتشف مباشرة الكائنات الحية الدقيقة نفسها أو الحمض النووي الخاص بها.
جميع أنواع اختبارات البراز الخاصة بداء البكتيريا الحلزونية هي أنواع بحثية غير جراحية (غير مؤلمة)، على عكس أخذ عينات الدم أو تنظير المعدة والأثنى عشر.

التشخيص الجزيئي

لتنفيذ PCR، يتم استخدام جهاز خاص - مكبر للصوت.

تعد طريقة PCR أحد أنواع التشخيص الوراثي الجزيئي وتسمح لك بتحديد وجود هيليكوباكتر بيلوري حتى في حالة وجود جزء صغير من الحمض النووي البكتيري في المادة.

جوهر هذه الطريقة هو مضاعفة العينة التي تم تحليلها من العامل الممرض بشكل متكرر. لتنفيذ التفاعل، هناك حاجة إلى نوع من "الإطار"، يتكون من اثنين من البادئات - تم الحصول عليها من خلال التوليف الاصطناعي لشظايا الحمض النووي المطابقة للحمض النووي لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. أثناء التفاعل بين البادئات، تنمو سلسلة الحمض النووي في حالة وجود جزء من المادة الحيوية للكائنات الحية الدقيقة في البراز. إذا غاب، لا يحدث أي رد فعل.

يتم التفاعل عند درجات حرارة وحموضة معينة للبيئة، ويتكون من عدة عشرات من الدورات المتكررة، ويستخدم إنزيم خاص، بوليميريز، للتحفيز (تسريع التفاعل). على مدى 30 دورة، يتم مضاعفة جزء الحمض النووي للعامل المرضي الموجود في المادة الحيوية مليار مرة، مما يجعل من الممكن تشخيص العدوى بدقة.

إذا توفرت البادئات المناسبة، يمكن اكتشاف العدوى بأنواع الملوية البوابية السامة للخلايا (الخلايا الضارة في الغشاء المخاطي للمعدة).

التحليل الثقافي

التحليل الثقافي (الثقافة البكتريولوجية) هو طريقة بحث ميكروبيولوجية.

يتم وضع المادة البيولوجية في بيئة محددة مناسبة لنمو مستعمرة بكتيرية. بعد فترة زمنية معينة (في حالة هيليكوباكتر بيلوري - أكثر من أسبوع)، تتم دراسة الثقافة تحت المجهر باستخدام طرق مختلفة لتحديد المستعمرة بشكل صحيح - التلوين، والقدرة على الدخول في تفاعلات كيميائية حيوية معينة.

بالإضافة إلى تحديد المستضد المرضي (العامل المسبب للمرض)، تتيح لك الطريقة اختبار حساسيته للأدوية المضادة للبكتيريا، مما يقلل من وقت وتكلفة العلاج ويزيد من فعالية العلاج.

لسوء الحظ، في بعض الحالات، قد لا تتطابق نتائج اختبار الحساسية في المختبر ("في المختبر") مع نتائج العلاج في الجسم الحي (كائن حي): في الحياة الحقيقية، قد لا تكون المضادات الحيوية المختارة بطريقة مختبرية كذلك. فعال.

طرق التحليل المناعية

تعتمد الطرق المناعية على خاصية التصاق الأجسام المضادة بالمستضد. بالنسبة للبحث، يتم دمج الأجسام المضادة ذات العلامات الخاصة مع العينة التي يتم تحليلها، ونتيجة لذلك، إذا كانت هيليكوباكتر بيلوري موجودة في المادة، يتم تشكيل مجمعات الأجسام المضادة للمستضد.

مؤشرات للفحص

جميع أنواع تشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري لها مزاياها وعيوبها. تعتمد استصواب استخدام طريقة معينة على عوامل ومراحل مختلفة من العلاج. يتم اختيار الطريقة المثلى للفحص من قبل طبيب الجهاز الهضمي.

مؤشرات لتحليل PCR للبراز:

• القرحة والاثني عشر.
• ضمور الغشاء المخاطي في المعدة.
• الاورام الحميدة وأورام المعدة.
• الجزر المعدي المريئي (ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء)، قرحة المريء.
• الاستعداد الوراثي: أورام المعدة الخبيثة لدى الأقارب (الآباء والأشقاء)؛

توصف دراسة PCR على النحو الأمثل لتقييم جدوى العلاج المحدد بالأدوية المضادة للبكتيريا للأضرار العضوية الموجودة.

مؤشر التحليل الثقافي هو تحديد الحساسية للأدوية عندما يكون العلاج التجريبي غير فعال. نظرًا لأن الاختبار معقد (الثقافة تتطلب بيئة خاصة ونقص الأكسجين) وطويل الأمد، فلا يوصف هذا الاختبار لتشخيص العدوى.

الثقافة البكتريولوجية قادرة على عزل الأشكال الحلزونية فقط من هيليكوباكتر بيلوري، ولكن ليس الأشكال المكورة التي أصبحت واسعة الانتشار مؤخرًا. هذه الحقيقة تقلل من قيمة الدراسة.

مؤشرات للطرق المناعية:

• أعراض الأمراض الوظيفية والعضوية في المعدة والأمعاء:
  • ، التجشؤ؛
  • الألم الذي يحدث بشكل دوري طوال اليوم ويتفاقم في الربيع والخريف.
  • الإسهال أو الإمساك.
  • الشعور بعدم الراحة وامتلاء المعدة.
• قبل وصف العلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية أو مثبطات مضخة البروتون (أدوية لتقليل إنتاج حمض الهيدروكلوريك)؛
• فقر الدم بسبب نقص الحديد أو نقص الصفيحات مجهولة السبب.
• الاستعداد الوراثي
• عدوى البيئة المباشرة.
• مراقبة فعالية العلاج بالمضادات الحيوية.

توصف الطرق المناعية وتفاعل البوليميراز المتسلسل بدون التنميط الجيني لأغراض الفحص - نظرًا لبساطتها وتكلفتها المنخفضة نسبيًا، يتم إجراء الدراسة على عامة الناس لتحديد المجموعات المعرضة لخطر الإصابة بآفات عضوية وورم في المعدة والأمعاء.

لسوء الحظ، فإن فحص هيليكوباكتر بيلوري ليس منتشرا على نطاق واسع في روسيا.

يتم إجراء التحليل المناعي قبل طرق البحث الآلي مع الأعراض المناسبة ويقترح الإصابة ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. وبناء على نتائج التحليل، إذا لزم الأمر، يتم وصف طرق البحث الأخرى.

مميزات وعيوب تحليل PCR للبراز

يعد العلاج المحدد لداء البكتيريا الحلزونية بالأدوية المضادة للبكتيريا عملية طويلة، مصحوبة بضعف التحمل لدى العديد من المرضى وارتفاع خطر حدوث مضاعفات.

إن وصف المضادات الحيوية لجميع المصابين ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري هو ممارسة سيئة. يشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية المحددة فقط للمرضى الذين لديهم ميل لتطور الآفات العضوية - التآكلات، القرحات، عملية ضمورية - عادة ما يكونون مصابين بسلالات معينة من بكتيريا هيليكوباكتر. يحتاج هؤلاء المرضى إلى العلاج بالمضادات الحيوية من أجل تحقيق مغفرة مرض القرحة الهضمية ومنع خطر الإصابة بالأورام الخبيثة.

لا يمكن اكتشاف الأنواع السامة للخلايا من هيليكوباكتر بيلوري إلا باستخدام طريقة PCR.

مميزات تحليل البراز PCR:

• حساسية عالية للطريقة
• خصوصية عالية للاختبار.
• البساطة وعدم التدخل في جمع المواد؛
• أمان؛
• القدرة على عزل الأشكال الحلزونية والمكورية من هيليكوباكتر بيلوري.
• القدرة على عزل سلالات مختلفة من البكتيريا.

حساسية الاختبار هي القدرة على تحقيق نتائج إيجابية حقيقية. كلما زادت الحساسية، انخفضت نسبة النتائج الإيجابية الكاذبة، عندما يُزعم اكتشاف المستضد لدى الأفراد غير المصابين.

خصوصية الاختبار هي مؤشر يعتمد على عدد نتائج الاختبار السلبية الكاذبة (عندما لا يتم إطلاق المستضد في مريض مصاب). تتميز طريقة PCR لاختبار البراز لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري بحساسية تتراوح بين 64-94% ونوعية 100%.

جمع البراز أمر سهل وبسيط. على عكس أخذ عينات الدم أو تنظير المعدة والأثنى عشر، فإن أخذ المواد لا يتطلب استخدام التخدير الموضعي، الذي يمكن أن يتطور رد فعل تحسسي تجاهه، ولا يسبب الألم أو الانزعاج، كما أنه آمن من حيث التلوث بأداة "قذرة". ولا تتطلب الدراسة أي جهد خاص، مثل طريقة التنفس، مما يجعلها في متناول الأطفال الصغار أيضًا.

عيوب تحليل البراز PCR:

• عدم القدرة على تحديد الحساسية للأدوية المضادة للبكتيريا.
• عدم القدرة على التمييز بين العدوى الحالية والعدوى التي تم علاجها بنجاح، عندما تبقى أجزاء من الحمض النووي للبكتيريا في البراز لمدة شهر تقريبًا؛
• حساسية أقل مقارنة بدراسة خزعة (عينة الأنسجة أو كتلة الخلية) من الغشاء المخاطي في المعدة.
• تكلفة عالية نسبيا للتحليل مع التنميط الجيني.
• متطلبات صارمة للموظفين: المؤهلات والالتزام الصارم بالقواعد والدقة.

أحد العيوب الرئيسية لطريقة PCR هو استمرار لميزتها الرئيسية: الحساسية العالية للاختبار تسبب نتائج إيجابية كاذبة في حالة التلوث ("التلوث" من الخارج) للمادة التي تم تحليلها.

التحضير للاختبار

تعتمد موثوقية نتيجة أي تحليل على الاستيفاء الصارم لشروط معينة في جميع المراحل، وأخذ عينات من المواد ليس استثناءً.

قواعد أخذ المواد:

• قبل التحليل بثلاثة أيام يتم إيقاف المضادات الحيوية والملينات والأدوية التي تبطئ التمعج والتحاميل الشرجية وبعض الأدوية الأخرى حسب تعليمات الطبيب، لذا يجب تحذير الطبيب من استخدام بعض الأدوية؛
• يتم جمع البراز في حاويات صادرة عن المختبر، ويوصى بأخذ عينات من ثلاث نقاط مختلفة؛
• ومن المستحسن تسليم المادة الحيوية إلى المختبر على الفور؛ إذا لم يكن ذلك ممكنًا، فيجب تخزين العينة عند درجة حرارة 2-8 درجات لمدة لا تزيد عن 24 ساعة؛
• إذا تم إجراء الاختبار لتقييم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية الموصوفة مسبقًا ضد هيليكوباكتر بيلوري، فسيتم جمع البراز في موعد لا يتجاوز أربعة أسابيع بعد انتهاء العلاج.

يمكن أن يؤدي إبطاء مرور البراز والإمساك إلى تدمير بكتيريا هيليكوباكتر في البراز، مما يسبب نتائج سلبية كاذبة. ولزيادة موثوقية النتيجة، قد يصف الطبيب ملينًا خفيفًا - اللاكتولوز - قبل التحليل.

كيف وأين يتم إجراء الاختبار

يتم وصف الاختبارات من قبل طبيب الجهاز الهضمي، لذا فإن استشارته ضرورية قبل إجراء اختبار هيليكوباكتر بيلوري.

التكلفة التقريبية لفحص البراز:

• طريقة PCR مع التنميط الجيني – 1200 روبل.
• PCR بدون التنميط الجيني - 600 روبل.
• الحساسية للمضادات الحيوية - 600 روبل.
• الطرق المناعية – 400-650 روبل (حسب الطريقة).

للحصول على التشخيص الأكثر دقة لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري، من الضروري اختيار مؤسسة طبية اكتسبت سمعة طيبة.

نتائج البحث

يعتمد وقت معالجة الاختبارات وموثوقيتها على طريقة تحديد المستضد.

توقيت الانتهاء والموثوقية وتفسير نتائج اختبارات البراز لداء البكتيريا الحلزونية.

	المواعيد النهائية	مصداقية	نتائج
تفاعل البوليميراز المتسلسل	من 5 إلى 6 ساعات (الطريقة السريعة) إلى يومين	عالي	1) سلبي - لم يتم تحديد أي نمط جيني معلن للبكتيريا؛ 2) إيجابي – داء الهيليباكتيريا (الحالي أو التاريخي)، تم تحديد واحد على الأقل من الأنماط الجينية المعلنة
التحليل البكتريولوجي للحساسية للمضادات الحيوية	7-10 أيام	عالية - للحساسية. منخفض - للكشف عن المستضد	1) عدد البكتيريا 0 - لم يتم عزل هيليكوباكتر؛ 2) الرقم >0 - داء الهليكوبتر. 3) S – حساسية للمضاد الحيوي المحدد؛ 4) R – المقاومة (المقاومة) للمضادات الحيوية؛ 5) ط – حساسية معتدلة للمضادات الحيوية.
الطرق المناعية	يوم 1	قليل	1) سلبي - لم يتم تحديد العامل الممرض؛ 2) إيجابية - بكتيريا الملوية البوابية

يتم تفسير انخفاض موثوقية التحليل المناعي والثقافي من خلال انخفاض محتوى المستضد في البراز: إذا كان تحليل PCR حساسًا حتى في وجود 10 خلايا، فيجب أن يكون هناك ما لا يقل عن 10 أضعاف الخلايا للحصول على نتيجة موثوقة للطرق الأخرى. .

يعد اختبار البراز بحثًا عن داء البكتريا الحلزونية آمنًا وغير مؤلم ويمكن إجراؤه باستخدام طرق مختلفة للكشف عن العدوى وتحديد سلالات الفيروس وحساسية مسببات الأمراض للمضادات الحيوية.

بناءً على نتائج الاختبار، من الممكن تشكيل مجموعة خطر يكون لدى ممثليها احتمال كبير للإصابة بقرحة المعدة والاثني عشر وأورام المعدة الخبيثة؛ تقييم درجة المخاطر وتقليلها عن طريق العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب للسلالات السامة للخلايا من بكتيريا الملوية البوابية.

عدوى الملوية البوابية (HP)

علم الأوبئة والتشخيص وطرق العلاج

لقد تم افتراض الدور المسبب للبكتيريا في تطور القرحة الهضمية منذ فترة طويلة. في عام 1893، بدأ الناس يتحدثون لأول مرة عن اكتشاف اللولبيات في معدة الحيوانات، وفي الأربعينيات من القرن العشرين، تم اكتشاف هذه الكائنات الحية الدقيقة في معدة الأشخاص الذين يعانون من القرحة الهضمية أو سرطان هذا العضو.

فقط في عام 1983 تم تأكيد وجود علاقة إمراضي بين العدوى البكتيرية والقرحة الهضمية.

أبلغ الباحثون روبن وارن وباري مارشال من أستراليا عن وجود بكتيريا حلزونية الشكل، والتي حصلوا عليها لاحقًا في وسط استنباتي، في المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة المزمن والقرحة الهضمية. في البداية، كان يعتقد أن هذه البكتيريا تنتمي إلى هذا الجنس كامبيلوباكترومع ذلك، تم تعيينهم لاحقًا إلى جنس جديد منفصل. منذ عام 1989، تم تسمية هذه الكائنات الحية الدقيقة في جميع أنحاء العالم هيليكوباكتر بيلور (حصان).

بيولوجيا الكائنات الحية الدقيقة

HP- بكتيريا ميكرويروفيلية سالبة الجرام ذات شكل منحني أو حلزوني مع العديد من الأسواط. يوجد في عمق حفر المعدة وعلى سطح الخلايا الظهارية، خاصة تحت الطبقة الواقية من المخاط المبطن للغشاء المخاطي للمعدة. على الرغم من هذه البيئة غير العادية، والمنافسة HPلا توجد كائنات دقيقة أخرى.

الرقم الهيدروجيني للموطن، Hp، يساوي تقريبًا 7، وتركيز الأكسجين منخفض، والمحتوى الغذائي كافٍ تمامًا لحياة الميكروب.

خبث

اليوم، من المعروف أن العديد من عوامل الفوعة تسمح لـ Hp بالاستعمار ومن ثم الاستمرار في الجسم المضيف:

· الشكل الحلزوني ووجود الأسواط

· وجود إنزيمات التكيف

الالتصاق

· قمع الجهاز المناعي.

الشكل الحلزوني ووجود الأسواط

يتكيف الشكل الحلزوني لـ HP جيدًا مع الحركة في الطبقة اللزجة من مخاط المعدة، مما يسمح للكائنات الحية الدقيقة بملء الغشاء المخاطي بالكامل. بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود الأسواط المغلفة يسمح بالحركة السريعة في كل من عصير المعدة والمخاط.

إنزيمات التكيف

تنتج HP الإنزيمات - اليورياز والكاتلاز. اليورياز، الموجود في عصير المعدة، يحفز اليوريا إلى ثاني أكسيد الكربون (CO 2 ) وأيون الأمونيوم (NH4+)، الذي يعمل على تحييد الرقم الهيدروجيني للبيئة المباشرة للميكروب ويحمي الرقم الهيدروجيني من التأثير المبيد للجراثيم لحمض الهيدروكلوريك المعدي. وهكذا، فإن الكائنات الحية الدقيقة، المحفوظة في عصير المعدة، تخترق الطبقة الواقية من المخاط على سطح ظهارة المعدة.

إن إطلاق الكاتالاز، وربما أيضًا ديسموتوسموتاز الفائق، يسمح لـ HP بقمع الاستجابة المناعية للمضيف. تحفز هذه الإنزيمات تفاعل تحويل مركبات الأكسجين المبيدة للجراثيم الصادرة عن العدلات التي يتم تنشيطها نتيجة للعدوى إلى مواد غير ضارة مثل الأكسجين والماء.

الالتصاق

إن قدرة HP على الارتباط بمكونات قليلة السكاريد من الدهون الفوسفاتية والبروتينات السكرية المحددة الموجودة على أغشية الخلايا الظهارية في المعدة تحدد استعمارها الانتقائي لهذه الخلايا المفرزة للمخاط. وفي بعض الحالات، يؤدي الالتصاق إلى تكوين بنية مميزة تسمى "قاعدة التمثال". في تلك الأماكن التي تكون فيها أغشية الخلايا البكتيرية متجاورة مع بعضها البعض، لوحظ تدمير الزغيبات الدقيقة وتمزق مكونات الهيكل الخلوي. تشمل المستقبلات المحتملة الأخرى لربط Hp مكونات المصفوفة خارج الخلية، مثل اللامينين والفبرونكتين وأنواع مختلفة من الكولاجين.

من المفترض أن جزءًا صغيرًا جدًا من الكائنات الحية الدقيقة (أقل من 10٪) الموجودة في المعدة يكون في حالة مقيدة في أي وقت. لا توجد وجهة نظر واحدة فيما يتعلق بالحاجة إلى التصاق Hp، وحتى لو لم يكن الالتصاق شرطًا أساسيًا لاستعمار الغشاء المخاطي في المعدة، فمن الواضح أنه يمكن اعتباره مرحلة مهمة للغاية في تطور المرض.

قمع الجهاز المناعي

يحفز HP الجهاز المناعي للمضيف لإنتاج أجسام مضادة جهازية. ومع ذلك، كما أظهرت نتائج الأبحاث، فإن الكائنات الحية الدقيقة قادرة على قمع الاستجابات المناعية الخلوية.

يتم تنفيذ دفاع الجسم ضد العدوى عن طريق الخلايا البالعة، القادرة على التقاط وهضم المواد الغريبة، بما في ذلك البكتيريا. في ظل الظروف العادية، لا يمكن للخلايا البالعة أن تمر عبر الغشاء المخاطي في المعدة، ولكن إذا حدث هذا مع ذلك، فإن الراصة الدموية الموجودة على سطح خلايا Hp يمكن أن تمنع عملية الالتصاق أو البلعمة بواسطة كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للأمونيا التي ينتجها Hp أن تلحق الضرر بأغشية الخلايا البالعة. كما ذكرنا سابقًا، فإن نشاط الكاتالاز Hp يسمح له بتجنب التأثيرات المدمرة للعدلات.

تعمل عديدات السكاريد الدهنية (LPS) كحاجز محب للماء مرتبط بسطح الخلايا البكتيرية. تم تشكيل LPS HP أثناء التطور للحماية من الاستجابة المناعية المفرطة، والتي تسمح للكائنات الحية الدقيقة بالبقاء على قيد الحياة في المعدة. LPS Hp المأخوذ من مرضى القرحة يمكن أن يحفز إفراز البيبسينوجين، مما يؤدي إلى زيادة البيبسين، وهو عامل خطر في تطور مرض القرحة الهضمية.

المرضية

هناك العديد من الآليات التي يتسبب HP من خلالها في تطور المرض:

· السموم والإنزيمات السامة

· تحفيز الالتهاب

التغييرات في فسيولوجيا المعدة

السموم والإنزيمات السامة

السموم الخلوية

حوالي 65% من سلالات HP تنتج سمومًا خلوية مفرغة (Vac A)، والتي تشجع على تكوين فجوات في الخلايا الظهارية، مما يؤدي إلى موتها. تقريبا جميع المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر مصابون بالسلالة المكونة لـ Bac A Hp. يكون النشاط السام للخلايا أعلى في تلك الكائنات الحية الدقيقة التي تم الحصول عليها من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر، مقارنة بتلك التي تم أخذها من الأفراد الذين لا يعانون من القرحة الهضمية. تنتج سلالات Hp التي تشكل Vac A أيضًا البروتين المرتبط بالسموم الخلوية (CagA). تم العثور على الأجسام المضادة لـ CagA في مصل جميع المرضى المصابين بالسرطان وقرحة المعدة تقريبًا.

اليورياز

بالإضافة إلى كونه عامل فوعة، قد يرتبط نشاط اليورياز بالتأثيرات السامة للأمونيا المنتجة. عند التركيزات العالية، تسبب الأمونيا تفريغ الخلايا الظهارية، على غرار ما لوحظ عند التعرض للسم المفرغ Hp.

فسفوليباز A2 وC

تتكون أغشية الخلايا الظهارية في المعدة من طبقتين من الدهون الفوسفورية. نتيجة لعمل الفسفوليباز A2 وC التي تنتجها شركة HP، لوحظت تغيرات فيها في المختبر.

تقوم الفوسفوليباز الناتجة عن المحللات البكتيرية بتحويل السطح الكاره للماء للطبقة الحيوية الفوسفوليبيدية إلى حالة محبة للماء "رطبة". وبالتالي، نتيجة لعمل هذه الإنزيمات البكتيرية، يتم انتهاك سلامة أغشية الخلايا الظهارية ومقاومتها للضرر، على سبيل المثال، حمض الهيدروكلوريك في المعدة.

يمكن للفوسفوليباز أيضًا أن يعطل الوظيفة الوقائية لمخاط المعدة. تعتمد الكارهة للماء ولزوجة المخاط بالتساوي على محتوى الفسفوليبيد الموجود فيه. في وجود HP، يصبح المخاط أقل كارهًا للماء، وتنخفض لزوجته. يمكن أن تؤدي هذه التغييرات إلى دخول عدد كبير من أيونات الهيدروجين إلى الغشاء المخاطي من تجويف المعدة، مما يسبب تلفها.

تحفيز الالتهاب

التفاعل الالتهابي الذي يحدث في جسم المضيف استجابةً لإدخال Hp نفسه يساهم في انتهاك سلامة ظهارة المعدة. تجتذب البروتينات الكيميائية التي تطلقها HP عددًا كبيرًا من العدلات والخلايا الليمفاوية والوحيدات. لذلك، فإن وجود عدد كبير من العدلات في ظهارة المعدة هو أمر نموذجي للإصابة بفيروس Hp. تطلق الخلايا وحيدة النواة الإنترلوكينات وعوامل نخر الورم وجذور الأكسيد الفائق. لا تسمح عوامل إنترلوكين ونخر الورم للخلايا وحيدة النواة بالهجرة من موقع التفاعل الالتهابي. بالإضافة إلى ذلك، فإنها تؤدي إلى تكوين جذور الأكسيد الفائق، والتي يتم تحويلها بعد ذلك إلى مستقلبات وسيطة للأكسجين النشط تكون سامة لكل من HP والخلايا المخاطية.

يبدو أن وسطاء الالتهابات الآخرين المرتبطين بعدوى Hp هم الفسفوليباز A2 وعامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF). يشارك الفوسفوليباز A2 في تكسير الدهون الفوسفاتية في أغشية خلايا الكائن الحي المضيف، مما يؤدي إلى تكوين مركبات تسبب انجذاب كيميائي للخلايا الالتهابية وتضعف أيضًا نفاذية الغشاء. يمكن أن يسبب PAF أيضًا تغيرات مرضية خطيرة، وخاصة تقرح المعدة، وتم العثور على سلائف PAF في خزعات المعدة من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر إيجابية Hp.

التغييرات في فسيولوجيا المعدة

غاسترين هو هرمون الببتيد الذي تفرزه خلايا G الغارية. تؤدي الزيادة في مستويات الجاسترين في الدم لدى المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر إيجابية Hp إلى زيادة في إفراز الحمض، إما عن طريق الزيادة المباشرة في إنتاج الخلايا الجدارية أو عن طريق زيادة عدد الخلايا الجدارية.

تحدث زيادة في إفراز الجاسترين من غار المعدة نتيجة الإصابة بفيروس Hp للأسباب التالية:

· الأمونيا، التي تتشكل تحت تأثير اليورياز Hp، تزيد من الرقم الهيدروجيني للطبقة المخاطية لظهارة المعدة، وبالتالي تتداخل مع الآلية الفسيولوجية للردود السلبية بين إفراز الجاسترين وحمض الهيدروكلوريك في المعدة.

· يمكن أن يؤدي التهاب الغشاء المخاطي لدى الأفراد المصابين بفيروس Hp إلى تحفيز إفراز الغاسترين.

· يمنع السوماتوستاتين، الذي تفرزه الخلايا D في الغار، تخليق وإفراز الغاسترين بواسطة الخلايا G. كشفت الدراسات التي أجريت على الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية عن انخفاض في تركيز السوماتوستاتين الغاري.

يزداد أيضًا محتوى البيبسينوجين في الدم لدى المرضى المصابين بقرحة الاثني عشر والذين لديهم نتيجة إيجابية لفيروس Hp. يتم إنتاج البيبسينوجين بواسطة الخلايا المكونة للحمض في الغشاء المخاطي لقاع المعدة ويتم إفرازه في تجويفه وفي الدم. لتكوين الإنزيم المحلل للبروتين - البيبسين - من الضروري تفعيل سلائفه في المحتويات الحمضية للمعدة. تعتبر الزيادة في مستويات الببسينوجين I في الدم عامل خطر مهم لتطور قرحة الاثني عشر، والتي تحدث في 30-50٪ من المرضى.

علم الأوبئة

تحدث عدوى فيروس الورم الحليمي البشري عادة في مرحلة الطفولة، وإذا لم يتم علاجها، فإنها تستمر في الجسم إلى أجل غير مسمى. تبلغ نسبة الإصابة بفيروس Hp بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 إلى 8 سنوات في البلدان النامية 10% سنويًا وتصل إلى 100% تقريبًا عند البلوغ. في البلدان المتقدمة، يزداد أيضًا انتشار مرض HP مع تقدم العمر، لكن الإصابة به عند الأطفال منخفضة نسبيًا.

بالإضافة إلى العمر، فإن العامل الوبائي المهم لمرض HP هو الوضع الاجتماعي والاقتصادي. وبشكل عام، كلما انخفض الوضع الاجتماعي والاقتصادي للسكان، زاد خطر الإصابة بالعدوى. هناك افتراض بأن هيمنة الأطفال في المجتمع هي عامل الخطر الوحيد المهم، في حين أن توفير مياه الشرب النظيفة والامتثال للمعايير الصحية مهمان أيضًا في الوقاية من عدوى HP.

استنادا إلى نتائج العديد من الدراسات، توصل الخبراء إلى استنتاج مفاده أن انتشار HP يتأثر بالعوامل المهنية. تبين أن عمال المسالخ (التعرض للحيوانات المصابة) وأطباء الجهاز الهضمي هم من الفئات المعرضة للخطر.

2.6. طرق النقل

الخزان الطبيعي لفيروس HP هو البشر في المقام الأول، ولكن العدوى توجد أيضًا في القطط المنزلية والقرود والخنازير غير البشرية. هناك طريقتان محتملتان للانتقال: البراز عن طريق الفم، وبدرجة أقل عن طريق الفم.

الطريق البرازي عن طريق الفم

· من خلال مياه الشرب الملوثة (يمكن لـ Hp البقاء على قيد الحياة لمدة تصل إلى أسبوعين في مياه البحر والأنهار الباردة).

· عند تناول الخضروات النيئة التي تسقى بمياه الصرف الصحي غير المعالجة.

الطريق الشفوي الشفهي

· هناك أدلة على ارتفاع معدل بقاء HP على لوحة الأسنان وفي اللعاب.

· نتيجة ابتلاع القيء؛ يمكن أن يستمر HP لبعض الوقت في عصير المعدة.

· الأقل شيوعًا هو من خلال المناظير الداخلية وملقط الخزعة غير المطهرة بشكل كافٍ (طريق انتقال علاجي المنشأ).

إعادة العدوى

غالبًا ما يرتبط تكرار قرحة الاثني عشر بعد العلاج الذي يهدف إلى القضاء على HP بالعدوى مرة أخرى (إعادة العدوى).

ومن نتائج دراسات تكرار الإصابة مرة أخرى خلال السنة الأولى بعد العلاج المناسب (تم إعادة فحص المرضى كل 12 شهرا)، يترتب على ذلك أنها تتراوح من 0 إلى 35٪. يميل معدل الإصابة مرة أخرى إلى الانخفاض إلى 3٪ أو أقل بعد السنة الأولى.

يمكن تفسير المعدلات المرتفعة للإصابة مرة أخرى خلال السنة الأولى التي ذكرها عدد من الباحثين بحقيقة أنهم لاحظوا عودة كاذبة للعدوى، أي تفاقم العدوى "القديمة". يمكن ملاحظة إعادة العدوى الكاذبة:

· عندما يبقى عدد صغير من الكائنات الحية الدقيقة، بعد العلاج الاستئصالي، ولكن لا يتم اكتشافها أثناء فحص المراقبة.

· نتيجة لاحتباس HP في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي (على سبيل المثال، على لوحة الأسنان، في اللعاب أو البراز)، مما يؤدي إلى الإصابة الذاتية للمعدة.

الأمراض المصاحبة هيليكوباكتر بيلوري

HPوجدت في الأشخاص الذين يعانون من الأمراض التالية:

· القرحة الهضمية (القرحة الهضمية؛ PU)

التهاب المعدة

· عسر الهضم غير القرحة (NUD)

· سرطان المعدة

أدلة مقنعة على وجود علاقة سببية بين HPوتطور التهاب المريء الارتجاعي، وكذلك القرحة الناجمة عن تناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs)، غير موجودة حاليًا.

القرحة الهضمية

من 90 إلى 100% من المصابين بقرحة الاثني عشر يصابون بفيروس Hp.

تقرح الاثني عشر في HP- الأفراد السلبيون عادة ما يكونون نتيجة تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مظهر من مظاهر متلازمة زولينجر إليسون.

في حالة الإصابة بقرحة المعدة، الإصابة بالعدوى HPيقترب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من العوامل المسببة الهامة لقرحة المعدة HPيصبح أعلى إذا أخذنا في الاعتبار فقط المجموعة الفرعية من الأشخاص الذين يعانون من قرحة المعدة والذين ينكرون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الدليل الأكثر إقناعا على الدور HPفي التسبب في القرحة الهضمية هناك ديناميات إيجابية خلال مسار المرض بعد العلاج الاستئصال. إن تناول الأدوية المضادة للإفراز يشفي القرحة بسرعة وفعالية، ولكن يحدث الانتكاس مباشرة بعد التوقف عن استخدامها.

تؤكد نتائج العديد من الدراسات أنه بعد الشفاء الناجح لقرحة الاثني عشر خلال الأشهر الـ 12 الأولى، لوحظ الانتكاس في حوالي 80٪ من الأفراد، وبعد 1-2 سنة من نهاية العلاج يصل إلى 100٪.

بعد العلاج الاستئصالي، يتم ملاحظة الانتكاس في ما لا يزيد عن 10٪ من الأفراد خلال عام واحد بعد انتهاء العلاج.

التهاب المعدة

في أغلب الأحيان، يرتبط تفاقم التهاب المعدة المزمن بـ Hp.

ردا على التنفيذ HPتهاجر العدلات إلى المساحات داخل الظهارة والخلالية، كما تأتي هنا الخلايا الليمفاوية، بما في ذلك خلايا البلازما. في الخزعة التي تم الحصول عليها أثناء تفاقم التهاب المعدة، عندما يتم العثور على العدلات بأعداد كبيرة، HP. غالبًا ما يكون هذا النوع من التهاب المعدة موضعيًا في الغار وله المسار الأكثر خبثًا. في الحالات الشديدة، قد يشارك جسم المعدة أيضًا في هذه العملية.

عسر الهضم غير القرحة (NUD)

يتم تعريف NUD على أنه شعور متكرر بعدم الراحة في المنطقة الشرسوفية، وغالبًا ما يرتبط بتناول الطعام دون وجود علامات شكلية لقرحة هضمية.

وفقا للإحصاءات، يؤثر NUD على 20 إلى 30٪ من سكان العالم.

الدور المسبب للمرض HPمع أن NUD لا يزال غير واضح، فإن البيانات الموجودة حول هذه المسألة غامضة. تشير العديد من الدراسات إلى معدل اكتشاف أعلى HPفي الأشخاص الذين يعانون من NUD مقارنة مع أولئك الذين لا يعانون من هذا الأخير. ومع ذلك، فإن موثوقية نتائج معظم هذه الدراسات أمر مشكوك فيه للغاية بسبب عدم كفاية عدد المواضيع التي تمت دراستها في المجموعات الضابطة.

سرطان المعدة

بين الالتهابات HPوتطور التهاب المعدة المزمن هناك علاقة قوية. في التهاب المعدة المزمن، لوحظ ضمور المعدة والحؤول المعوي، وهي حالة سرطانية. ومع ذلك، فإن اكتشاف Hp في خزعات المعدة يمثل مشكلة كبيرة بسبب ضمور المعدة الشديد والحؤول المعوي، حيث يكون من المستحيل الحفاظ على تعداد الكائنات الحية الدقيقة.

وفي الوقت نفسه، أظهرت الدراسات الوبائية أن معدل الانتشار HPغالبًا ما تكون أعلى في المناطق التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بسرطان المعدة.

ويترتب على نتائج الدراسات المستقبلية أن خطر الإصابة بسرطان المعدة يكون أعلى بكثير لدى الأشخاص المصابين بعدوى مثبتة مصليا.

علاوة على ذلك، كشفت الدراسات المصلية عن حقيقة الإصابة HPفي الماضي، كان هناك عدد كبير من المصابين بسرطان المعدة. بسبب الارتباط المحتمل بين العدوى HPوتطور سرطان المعدة في عام 1994، أدرج خبراء منظمة الصحة العالمية هذه الكائنات الحية الدقيقة في المواد المسرطنة من الدرجة الأولى (فئة المواد المسرطنة الموثوقة).

أسئلة للتشخيص والعلاج

التشخيص

الاختبارات التشخيصية تهدف إلى تحديد HP، تم تلخيصها في الجدول 3.1.

هناك نوعان من الاختبارات - الغازية وغير الغازية. لتأكيد نجاح العلاج الاستئصالي، يجب إجراء هذه الدراسات في موعد لا يتجاوز الأسبوع الخامس بعد اكتماله

الاختبارات الغازية

كل هذه الدراسات تتطلب تنظير المعدة مع خزعة المعدة، وهناك ثلاث طرق للكشف HP:

· الثقافية

· النسيجية

· اختبار اليورياز السريع

طريقة الثقافة

إن وجود بكتيريا واحدة في الخزعة يؤدي إلى نمو عدة مستعمرات، مما يسمح بإجراء تشخيص دقيق. يتم تحضين المزارع البكتيرية في بيئة هوائية دقيقة عند درجة حرارة 370 درجة مئوية لمدة 10 أيام، وبعد ذلك يتم إجراء تحديد مجهري أو كيميائي حيوي لنوع البكتيريا المزروعة.

الطريقة النسيجية

سيسمح الفحص النسيجي بإجراء تشخيص دقيق، خاصة بالاشتراك مع طريقة الثقافة أو اختبار اليورياز السريع.

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نتائج الدراسات تعتمد على خبرة الأخصائي الذي يجريها. تعتمد خصوصية الفحص النسيجي على وجود بكتيريا من أنواع أخرى في عينة الخزعة وعلى عدد البكتيريا HP.

يتم تثبيت عينة الخزعة في الفورمالين. عند استخدام، على سبيل المثال، الأصباغ التي تحتوي على الفضة، وخاصة صبغة Warthin-Starry، يتم تلوين كل من الأنسجة والكائنات الحية الدقيقة بشكل انتقائي، مما يساعد على تحديد الهوية. في حالة الفحص المجهري لعينة الخزعة، يتم عادةً فحص العديد من مجالات الرؤية. دراسة أكثر من دواء تزيد من حساسية الدراسة.

اختبار اليورياز السريع

يُستخدم اختبار اليورياز كطريقة فحص أثناء الفحص بالمنظار، ويسمح بالحصول على النتائج خلال ساعة.

عندما يتم تحضين الخزعة لمدة 24 ساعة، تزداد حساسية الاختبار.

يتم تحضين خزعة المعدة في وسط أجار يحتوي على اليوريا. إذا كان موجودا في الخزعة HPيقوم اليورياز بتحويل اليوريا إلى الأمونيا، مما يغير الرقم الهيدروجيني للوسط، وبالتالي لون المؤشر. نظام الاختبار CLOtest™ ( العطيفة-مثل اختبار الكائنات الحية، تسمح لك شركة Delta West Ltd) بإجراء اختبار اليورياز.

اختبارات غير الغازية

هناك نوعان من الطرق غير الغازية لتحديد الكائنات الحية الدقيقة:

· الكشف عن الأجسام المضادة لها في السوائل البيولوجية

اختبار اليورياز

كشف الأجسام المضادة HP

يمكن اكتشاف الأجسام المضادة المنتجة استجابةً لعدوى Hp في المصل والبلازما واللعاب والبول.

هذه الطريقة هي الأكثر إفادة لتحديد الإصابة بالكائنات الحية الدقيقة عند إجراء دراسات وبائية كبيرة. يقتصر الاستخدام السريري لهذا الاختبار على حقيقة أنه لا يفرق بين تاريخ الإصابة ووجود HPفي الوقت الحالي.

هناك عدة تعديلات على هذا الاختبار، وهي ELISA (طريقة الممتز المناعي الإنزيمي)، وتفاعل التثبيت المكمل، والتراص الدموي البكتيري والسلبي، بالإضافة إلى طريقة النشاف المناعي.

تتضمن قائمة المجموعات المصلية التجارية Quick Vue™ (شركة Quidel)، وHelistal™ (Cortecs Diagnostics)، وHelitest Lab™ (Cortecs Diagnostics)، وPylori Tek™ (Bainbridge Sciences، التي توزعها شركة Diagnostic Products Corporation).

اختبار اليورياز

وجود العدوى HPفي المعدة يتم تحديده من خلال نشاط اليورياز الخاص بهذه البكتيريا. يتم إعطاء المريض عن طريق الفم محلول يحتوي على اليوريا المسمى 13C أو 14C. في وجود HPيقوم الإنزيم بتكسير اليوريا، ونتيجة لذلك يحتوي هواء الزفير على ثاني أكسيد الكربون مع نظير الكربون المسمى (13C أو 14C)، والذي يتم تحديد مستواه عن طريق التحليل الطيفي الشامل أو باستخدام عداد التلألؤ، على التوالي.

الجدول 3.1 مقارنة القيمة التشخيصية لاختبارات الكشف HP

طريقةمزاياعيوبطلب

ثقافيةالخزعة دقة التحديد يمكن تحديد حساسية المضادات الحيوية في المختبرالحاجة إلى فحوصات متكررة التكلفة العالية الحاجة إلى وسائط خاصة تتطلب الكثير من الوقت للحصول على النتائج قد يؤدي تناول أحدث جيل من المضادات الحيوية أو مثبطات مضخة البروتون إلى نتائج سلبية كاذبة تحديد التشخيص الملاحظة السريرية بعد العلاج الاستئصالي

النسيجية توفر الخزعة "المعيار الذهبي" الحاجة إلى فحوصات متكررة التكلفة العالية الحاجة إلى وسائط خاصة تتطلب الكثير من الوقت للحصول على النتائج يمكن أن يؤدي تناول أحدث جيل من المضادات الحيوية أو مثبطات مضخة البروتون إلى نتائج سلبية كاذبة إنشاء تشخيص تقييم حالة المعدة متابعة الغشاء المخاطي بعد العلاج بالاستئصال

مثبطات مضخة البروتون PPI

مؤشرات لعلاج الاستئصال

تحديد حاليا HPيتطلب العلاج الاستئصالي فقط إذا كانت هناك مؤشرات واضحة لذلك.

في فبراير 1994، قامت مجموعة إجماعية من المعاهد الوطنية للصحة (NIH) من الولايات المتحدة الأمريكية بوضع توصيات للحد من مؤشرات العلاج الاستئصالي لدى المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية. وفي وقت لاحق، في عام 1996 في ماختريخت (هولندا)، تم تعديل هذه التوصيات.

· يحتاج المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية ووجود Hp إلى وصف أدوية مضادة للبكتيريا ومضادة للإفراز مباشرة بعد التشخيص وفي حالة تفاقم المرض.

(يتم وصف جرعات المداومة من الأدوية المضادة للإفراز للمرضى الذين لديهم تاريخ من نزيف الجهاز الهضمي). HP- الأشخاص المصابون بالقرحة الهضمية والذين يتناولون أدوية مضادة للإفراز لفترة طويلة أو مقاومين لها يجب عليهم أيضًا تناول أدوية مضادة للبكتيريا.

· يعد العلاج الاستئصالي أمرًا مرغوبًا فيه أيضًا في المرضى الذين يعانون من NUD بعد دراسة تشخيصية تفاضلية كاملة

· بيان وجود علاقة بالعدوى HPوسرطان المعدة يتطلب المزيد من التوضيح.

ولا يوجد دليل مقنع على وجود صلة بين العدوى HPوتطور التهاب المريء الارتجاعي، وكذلك القرحة الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هناك أسباب مقنعة للتأكيد على هذا الاستئصال HP يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات أخرى للقرحة الهضمية، وخاصة إعادة النزيف.

عند علاج هؤلاء المرضى، من الضروري الثقة الكاملة. أن العلاج الاستئصالي كان ناجحاً. وهذا يملي الحاجة إلى دراسة مراقبة بعد 4 أسابيع و6 أشهر من اكتمالها، بالإضافة إلى العلاج المضاد للإفراز في جرعات الصيانة.

من الناحية العملية، إذا كان المريض البالغ المصاب بقرحة الاثني عشر غير المعقدة لا يتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتم إجراء اختبار العدوى HPلا معنى له، لأن النتيجة ستكون دائما إيجابية.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى ذلك HPليس عامل الخطر الوحيد لتطور القرحة الهضمية. فيما يلي قائمة بعدد قليل منهم:

· زيادة حموضة المعدة

· فصيلة الدم الأول (0)

· تدخين التبغ

· تناول الأدوية المسببة للقرحة، مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

· الإجهاد النفسي

· وجود أمراض مصاحبة، على سبيل المثال فشل الجهاز التنفسي المزمن، والفشل الكلوي المزمن

· الاستعداد الوراثي

وبالتالي، بالإضافة إلى العلاج الاستئصالي، من الضروري إجراء تغييرات في نمط الحياة، وخاصة الإقلاع عن التدخين، وإيقاف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الأدوية المستخدمة في علاج الاستئصال

إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الاستئصالي، فعادةً ما يتم وصف دواء مضاد للإفراز مع مضاد حيوي، للأسباب التالية:

· بعضها فعال ضد HPالمضادات الحيوية أقل استقرارًا في البيئة الحمضية، ويتم تعزيز تأثيرها عن طريق الأدوية المضادة للإفراز

· من أجل شفاء القرحة، يلزم وجود بيئة مناسبة، ويتم تحقيق ذلك عن طريق تناول هذه الأدوية.

الأدوية المضادة للإفراز

اليوم هناك ثلاث مجموعات من الأدوية المضادة للإفراز: مضادات مستقبلات H2، مثبطات مضخة البروتون وPYLORID.

مضادات مستقبلات H2 (AGRs)

نقطة تطبيق الأدوية في هذه المجموعة هي مستقبلات غشاء الخلية، لكنها قادرة أيضًا على قمع إفراز الحمض وزيادة الرقم الهيدروجيني لبيئة المعدة. أنها تعزز شفاء القرحة، ولكن ليس لديها نشاط مضاد للجراثيم. بالإضافة إلى رانيتيدين (جلاكسو ويلكوم)، يتم استخدام فاموتيدين (يامانوتشي، اليابان) ونيزاتيدين (ليلي، الولايات المتحدة الأمريكية) في علاج الاستئصال.

· مثبطات مضخة البروتون

الأدوية الموجودة في هذه المجموعة من الأدوية القوية المضادة للإفراز تعمل مباشرة على الخلايا الجدارية للمعدة. في التجارب في المختبركان تأثيرهم ضعيفًا جدًا HP. الدواء الأكثر شهرة في هذه المجموعة هو أوميبروزول (أسترا، السويد)، ولكن يتم أيضًا استخدام إيانسوبروزول (تاكيدا، اليابان) وبانتوبرازول (بايك جولدن، ألمانيا).

· بيلوريد (انظر أدناه)

مضادات حيوية

تم اختبار عدد كبير من المضادات الحيوية للتأكد من نشاطها ضد فيروس Hp. فيما يلي قائمة بالمضادات الحيوية التي أثبتت فعاليتها:

· كلاريثروميسين دواء فعال للغاية من مجموعة الماكرولايد. مقاوم للأحماض ويمتص جيدًا من الجهاز الهضمي (GIT)

· أموكسيسيلين هو دواء من مجموعة البنسلين، وغالبا ما يستخدم في علاج الاستئصال؛ حمض مستقر، ولكن أقل نشاطا نحو HPمن كلاريثروميسين. للحصول على تأثير أكبر، يتم دمجه مع ميترونيدازول أو تينيدازول

· ميترونيدازول، تينيدازول

هذه المضادات الحيوية من مجموعة الإيميدازول لها تركيب كيميائي مماثل. ويتجلى تأثيرها مبيد للجراثيم في انخفاض قيم الرقم الهيدروجيني، ولكن المشكلة الخطيرة هي زيادة المقاومة HPإلى المضادات الحيوية. وبالتالي، غالبًا ما يتم استخدامها مع واحد أو اثنين من المضادات الحيوية من مجموعات أخرى

التتراسيكلين

يُستخدم هذا الدواء مع مضاد حيوي آخر واحد على الأقل، وفي أغلب الأحيان بدلاً من الأموكسيسيلين.

البزموت

تُستخدم أملاح البزموت، وخاصة subsalicylate (Peptobismol™، Procter & Gamble، الولايات المتحدة الأمريكية) منذ فترة طويلة لتخفيف أعراض عسر الهضم. البزموت له تأثير ضعيف على Hp. يتم تفسير النشاط المضاد للميكروبات لأملاح البزموت من خلال ذوبانها في الماء. مزاياها الأخرى هي القدرة على شفاء الغشاء المخاطي في المعدة وخصائصها الوقائية. عند تناول البزموت، قد يحدث سواد مؤقت في اللسان والبراز. في منتصف السبعينيات، لوحظت حالات نادرة من اعتلال الدماغ الناجم عن البزموت، خاصة في فرنسا وأستراليا، حيث تم وصف الدواء لفترة طويلة وبجرعات عالية - أعلى بكثير من تلك اللازمة للقضاء على فيروس نقص المناعة البشرية.

سوبسترات البزموت الغروية (CBS، De-Nol) هو ملح بزموت آخر يسمح، بالاشتراك مع اثنين من المضادات الحيوية، وأحيانًا أيضًا مع دواء مضاد للإفراز، بتحقيق الاستئصال في عدد مقبول من الحالات HP.

مقاومة المضادات الحيوية

مقاومة المضادات الحيوية HPيصبح مشكلة خطيرة في علاج الاستئصال. يمكن تقسيم المقاومة إلى أولية (داخلية) وثانوية (مكتسبة):

· الأولية الناجمة عن السلالات HPمقاومة قبل بدء العلاج الاستئصال

· الثانوية تنطوي على المقاومة التي تطورت أثناء علاج الاستئصال غير الناجح

ارتبطت مقاومة الميترونيدازول بفشل العلاج. هناك تباين جغرافي ملحوظ في حدوث المقاومة للميترونيدازول، مما يعكس تباين نطاق استخدام هذا الدواء في مختلف البلدان. وتشير البيانات البحثية إلى أن المقاومة HPيتزايد استخدام الميترونيدازول في العالم ويمكن أن يصل في بعض البلدان إلى أرقام تزيد عن 80٪.

الاستدامة HPتم أيضًا اكتشاف مضادات حيوية أخرى، بما في ذلك كلاريثروميسين، ولكن بدرجة أقل (بالنسبة للكلاريثروميسين في أوروبا الغربية تبلغ 5-10٪).

بيلوريد

مركب كيميائي جديد

PYLORID (رانيتيدين سيترات البزموت) هو مركب كيميائي جديد ذو مزيج فريد من الخصائص:

· الأنشطة المتعلقة HP

· قمع إفراز الحمض في المعدة

· خصائص وقائية فيما يتعلق بالغشاء المخاطي في المعدة

يتمتع البيلوريد بخصائص فيزيائية وكيميائية فريدة تختلف عن خصائص خليط بسيط من رانيتيدين هيدروكلوريد وسيترات البزموت. وبالتالي، فإن PYLORID مختلف

· الخصائص الفيزيائية والكيميائية

· الخصائص البيولوجية.

الخصائص الفيزيائية والكيميائية

الخصائص الفيزيائية والكيميائية التي تميز البيلوريد بشكل كبير عن خليط بسيط من رانيتيدين هيدروكلوريد وسترات البزموت هي كما يلي:

· درجة حرارة الانصهار

· المعلمات الطيفية (خاصة طبيعة الحيود وأطياف الرنين المغناطيسي النووي، NMR)

· الذوبان في الماء - سيترات البزموت بمفردها أو في وجود رانيتيدين هيدروكلوريد غير قابلة للذوبان عملياً في الماء. يذوب البيلوريد تمامًا عند الرقم الهيدروجيني 4.

الخصائص البيولوجية

إن الخصائص البيولوجية التي تميز البيلوريد عن خليط رانيتيدين هيدروكلوريد وسترات البزموت هي نشاطه تجاه

HPوقمع تكوين البيبسين

نشاط بخصوص HP

الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) لـ PYLORID فيما يتعلق بـ Hp هو تقريبًا نصف تركيز خليط متساوي الأقطاب من رانيتيدين هيدروكلوريد وسيترات البزموت (الجدول 4.4).

ترتبط الزيادة في النشاط المضاد للميكروبات للدواء بذوبان أملاح البزموت.

الجدول 4.4 مقارنة نشاط سيترات رانيتيدين البزموت وخليط رانيتيدين هيدروكلوريد وسيترات البزموت في المختبرضد 14 سلالة HP

علاجالمتوسط ​​الهندسي MIC a (ملجم / لتر)

رانيتيدين سيترات البزموت 12.5

سترات البزموت 20.2 فولت

رانيتيدين هيدروكلوريد + سيترات البزموت 25.7 فولت

تركيز أيونات البزموت. ب بتركيزات متساوية تلك الموجودة في سترات البزموت الرانيتيدين؛ الواقع الافتراضي<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата

قمع تشكيل البيبسين

يعتبر البيبسين، وهو إنزيم يشارك في تحلل البروتينات، عاملاً مهمًا في تطور القرحة الهضمية. يتواجد البيبسين البشري في عدة أشكال متصاوغة، حيث يُسمى البيبسين 1 البيبسين التقرحي. في التجارب فيفي المختبر PYLORID يثبط بشكل كبير نشاط البيبسين. (الشكل 4.5).

ليس لتعليق الرانيتيدين وسيترات البزموت، بمفردهما أو بالاشتراك مع بعضهما البعض، تأثير كبير على أي من نظائر إنزيم البيبسين.

البزموت

نظرًا لوجود البزموت في PYLORID، فإن هذا الدواء له تأثير مضاد للبكتيريا ضد Hp ويقلل من نشاط البيبسين ( في المختبر)، وأيضا، وفقا لآلية غير واضحة بعد، له تأثير وقائي على الغشاء المخاطي في المعدة. تم تطوير PYLORID مع توقع أنه عندما يذوب في المعدة، فإنه يوفر تركيزًا عاليًا من البزموت في المعدة.

امتصاص البزموت عند تناول الدواء عن طريق الفم هو 0.5٪ من الجرعة المأخوذة، والباقي يمر دون تغيير من خلال الجهاز الهضمي.

في نهاية العلاج بـ PYLORID، يكون محتوى البزموت في مصل الدم ضئيلًا وأقل بكثير من MIC في العلاج. HPمما يشير إلى عملها المحلي وليس النظامي.

التآزر مع كلاريثروميسين

يقال أن التآزر يحدث عندما يتجاوز تأثير الاستخدام المشترك للأدوية مجموع تأثيرات كل منها على حدة. بحث في المختبرأظهرت أن إن الجمع بين البيلوريد والكلاريثروميسين له تأثير تآزري في إظهار تأثير مبيد للجراثيم ضد البكتيريا.حصان. اتضح أنه مع الاستخدام المشترك لهذه الأدوية يستمر لمدة 24 ساعة.

مقاومة كلاريثروميسين

يزيد استخدام PYLORID من نشاط كلاريثروميسين المبيد للجراثيم ضد سلالات Hp المقاومة لهذا المضاد الحيوي.

في مجال البحوث في المختبرلقد ثبت أن نشاط مبيد الجراثيم لمزيج PILORID مع كلاريثروميسين ضد السلالات البكتيرية المقاومة للكلاريثروميسين أعلى 1000 مرة من الاستخدام المعزول لـ PILORID. وبالتالي، فإن البيلوريد يعمل بشكل تآزري مع الكلاريثروميسين، حتى ضد السلالات المقاومة له HP.

دليل سريري على فعالية البواب

5.1 شفاء قرحة الاثني عشر

PYLORID يعزز الشفاء الفعال لكل من قرحة المعدة والاثني عشر.

إن تناول PYLORID يعزز بشكل فعال شفاء قرحة الاثني عشر. في دراسة مصممة لتحديد الجرعة المثلى للدواء، تبين أن تناول البيلوريد بجرعة 400 و 800 ملجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع كان أكثر فعالية من تناول 200 ملجم مرتين يوميًا أو تناول رانيتيدين هيدروكلوريد في وقت مبكر. جرعة 150 ملغ مرتين في اليوم. لم تكن هناك ميزة لجرعة 800 ملغ على جرعة 400 ملغ.

شفاء قرحة المعدة

PYLORID فعال في علاج قرحة المعدة. عند مقارنة نتائج المرضى الذين تناولوا PYLORID بجرعة 200 و 400 و 800 ملغ مرتين في اليوم مقارنة مع تناول 150 ملغ من رانيتيدين هيدروكلوريد لمدة 8 أسابيع، اتضح أن الجرعات 400 و 800 ملغ مرتين في اليوم كانت ذات دلالة إحصائية. أكثر فعالية من جرعة PYLORID 200 مجم مرتين في اليوم أو 150 مجم من رانيتيدين هيدروكلوريد مرتين في اليوم.

القضاء على Hp باستخدام البيلوريد بالاشتراك مع كلاريثروميسين

كانت هناك 4 تجارب سريرية، كانت كل منها متعددة المراكز، وعشوائية، ومزدوجة التعمية، وتضم مجموعات متوازية من المرضى.

تم تحقيق مستويات عالية باستمرار من القضاء على الكائنات الحية الدقيقة (82-94٪) نتيجة لتناول بيلوريد بجرعة 400 ملغ مرتين يوميًا مع كلاريثروميسين في أوروبا - 250 ملغ 4 مرات يوميًا، في الولايات المتحدة الأمريكية 500 ملغ. ملغ 3 مرات في اليوم).

في كلتا الدراستين اللتين أجريتا في أوروبا، لم تكن هناك فائدة من تناول PYLORID 800 ملغ مرتين يوميًا مقارنة بـ 400 ملغ مرتين يوميًا (كلاهما بالاشتراك مع كلاريثروميسين).

تم الانتهاء مؤخرًا من دراستين إضافيتين لمقارنة فعالية جرعات مختلفة من كلاريثروميسين في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر. في كلتا الحالتين، تلقى المرضى PYLORID 400 ملغ مرتين يومياً لمدة 4 أسابيع بالاشتراك مع كلاريثروميسين 250 ملغ أربع مرات يومياً أو 500 ملغ مرتين يومياً خلال الأسابيع الأولى من العلاج. شملت إحدى الدراسات مجموعة ثالثة من المرضى الذين، بالإضافة إلى كلاريثروميسين بجرعة 500 ملغ مرتين في اليوم، تناولوا ميترونيدازول بجرعة 400 ملغ مرتين في اليوم خلال الأسبوعين الأولين.

في الدراسة الأولى، كانت فعالية جرعة كلاريثروميسين 500 ملغ مرتين يوميًا فيما يتعلق باستئصال الكائنات الحية الدقيقة مماثلة لجرعة 250 ملغ أربع مرات يوميًا وكانت فعالة. 96% و92% على التوالي.

وفي الدراسة الثانية، نتيجة تناول جرعتين من البيلوريد والكلاريثروميسين 500 ملغ لكل منهما، تم القضاء على المرض. 93% وهو أعلى بكثير مما هو عليه في حالة تناول كلاريثروميسين بجرعة 250 ملغ 4 مرات في اليوم (84٪)، وفعالية مكافئة لنظام ثلاثي يشمل ميترونيدازول.

سمحت جرعة مضاعفة من البيلوريد والكلاريثروميسين بجرعة 500 ملغ بالقضاء على Hp في 96% حالات.

تخفيف أعراض المرض باستخدام البيلوريد بالاشتراك مع كلاريثروميسين

إن تناول البيلوريد مع الكلاريثروميسين لمدة أسبوعين، يليه التحول إلى العلاج الأحادي للبيلوريد لمدة أسبوعين آخرين، يضمن اختفاء شكاوى المريض.

بالاشتراك مع أموكسيسيلين

كلاريثروميسين هو الدواء المفضل في العلاج الاستئصالي المركب مع البيلوريد.

في حالة غياب كلاريثروميسين، يمكن دمج بيلورايد مع أموكسيسيلين، على الرغم من أن فعالية هذا المزيج أقل بالتأكيد. وفي الوقت نفسه، وتيرة الاستئصال HPمماثلة لتلك عند استخدامها مع أوميبروزول. في الآونة الأخيرة، اجتذبت المخططات التي تستخدم عاملين مضادين للبكتيريا وPYLORID اهتمامًا كبيرًا. انظر أدناه للحصول على نتائج استخدامها.

السلامة السريرية

في التجارب السريرية الخاضعة للرقابة، كان البيلوريد جيد التحمل.

كان ملف تعريف سلامة الدواء مشابهًا للمرضى الذين تناولوا الدواء الوهمي وهيدروكلوريد رانيتيدين. لم تكن هناك زيادة في حدوث الآثار الجانبية عندما تم دمج الدواء مع كلاريثروميسين أو أموكسيسيلين مقارنة مع أولئك الذين تناولوا بيلوريد وحده. الشيء الوحيد الذي لاحظه المرضى، كما هو متوقع في حالة تناول الأدوية التي تحتوي على البزموت، هو اسوداد البراز، وفي كثير من الأحيان، اسوداد اللسان.

الأنظمة المستخدمة للقضاء على HP

معايير الذهب

كان "المعيار الذهبي" في القضاء على Hp يعتبر في السابق مزيجًا من سيترات البزموت الغروية (على سبيل المثال De-Nol)، الموصوف لمدة 4 أسابيع، مع الأدوية المضادة للبكتيريا (أموكسيسيلين وميترونيدازول أو التتراسيكلين)، الموصوفة خلال الأسبوعين الأولين من العلاج. علاج. لقد أظهر هذا النظام فعالية عالية في إزالة Hp، لكن لا يمكن اعتباره مثالياً بسبب كثرة حدوث الآثار الجانبية ونظام الدواء المعقد، الذي يمكن أن يؤدي إلى رفض المريض للعلاج.

مخطط مكون من عنصرين

عند البحث عن نظم العلاج الأمثل (كفاءة عالية مع انخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية وسهولة الإدارة)، تمت دراسة الأنظمة المكونة من عنصرين. وكانت النتائج التي تم الحصول عليها باستخدام مزيج من أوميبرازول وأموكسيسيلين متناقضة للغاية. تراوحت معدلات القضاء على HP من 0 إلى 92% (متوسط ​​60%). ومع ذلك، هناك رأي متزايد بين الخبراء بأن أوميبرازول بالاشتراك مع أموكسيسيلين لا يوفر نسبة عالية من القضاء على البكتيريا.

الأنظمة الأخرى المكونة من مكونين هي مزيج بيلوريد مع كلاريثروميسين ومزيج أوميبرازول مع كلاريثروميسين.

· أظهر مزيج البيلوريد مع الكلاريثروميسين فعاليته في 82 - 96% من الحالات، وهو ما يماثل فعالية الأنظمة العلاجية ثلاثية المكونات.

· أظهر مزيج أوميبرازول مع كلاريثروميسين فعالية أقل بكثير (متوسط ​​66٪).

خطة مكونة من ثلاثة مكونات

في الآونة الأخيرة، كان هناك اتجاه في أوروبا نحو استخدام دورات علاجية أقصر تهدف إلى القضاء على HP. قارنت دراسة MATCH-1 بين خمسة أنظمة تركيبية مختلفة من أوميبرازول مع اثنين من المضادات الحيوية، وأظهرت فعالية في 79 - 96٪ من الحالات. وقد تم تسجيل أنظمة العلاج هذه في العديد من الدول الأوروبية وأجزاء أخرى من العالم.

عرض الادب

فيما يلي الأنظمة الأكثر استخدامًا والتي تهدف إلى التخلص من HP. تجدر الإشارة إلى أنه بالإضافة إلى الاختلافات في الجرعة ومدة العلاج، فإن الدراسات لديها اختلافات سكانية، وتقنيات تشخيصية مختلفة (أنواع وعدد الاختبارات التي يتم إجراؤها)، وطرق تحليلية مختلفة تستخدم لحساب معدلات القضاء.

· العلاج الأحادي

كلاريثروميسين1000 -20001411 - 5434

SWR*480 - 72014 -2819 -3325

أموكسيسيلين 50 -150014 - 280 - 2813

SSV**900 - 210021 - 420 - 5610

أوميبرازول 20 - 4014 - 280 - 174

لانسوبرازول 30 - 6014 - 560 - 103

رانيتيدين 30028 - 560 - 41

*SWS - سيترات البزموت الغروية؛ ** البزموت سبساليسيلات

· دائرة مكونة من عنصرين

الدواء الجرعة اليومية (ملجم) المدة (أيام) مستوى الاستئصال (%) بيانات عامة (%)

أوميبرازول + كلاريثروميسين20 -40 1000 -150014 - 28 1427 - 8866

رانيتيدين + كلاريثروميسين 300 - 1200 1000 - 200012 - 14 12 - 1450 - 8470

ميترونيدازول + أموكسيسيلين 1000 - 2000 50 0 - 20005 - 30 7 - 3056 - 8068

SWR + ميترونيدازول 480 600 - 15007 - 5638 - 9168

أوميبرازول + أموكسيسيلين20 - 40 1500 - 200014 - 28 140 - 9260

رانيتيدين + أموكسيسيلين 300 - 1200 200010 - 14 10 -1432 - 6557

· مخطط ثلاثي المكونات

الدواء الجرعة اليومية (ملجم) المدة (أيام) معدل الاستئصال (%) بيانات عامة (%)

أوميبرازول + كلاريثروميسين + ميترونيدازول 40 1000 -1200 500 -100014 - 28 7 - 14 7 - 1486 - 92 89

SWR* + ميترونيدازول + تتراسيكلين480 600 - 120014 -28 7 - 14 7 - 1440 -9486

أوميبرازول + ميترونيدازول + أموكسيسيلين 20 - 40 800 - 1500 1500 - 300014 - 28 7 - 15 7 - 1543 - 9577

رانيتيدين + ميترونيدازول + أموكسيسيلين 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 225021 - 42 12 - 14 12 - 1444 - 8878

SWR + ميترونيدازول + أموكسيسيلين 480 750 - 2000 1500 - 225014 - 28 7 - 14 7 - 1543 - 9577

SWR + تينيدازول + أموكسيسيلين4801000 1000 - 300010 - 28 7 - 13 7 - 1359 - 8370

نظام من ثلاثة أجزاء لمدة أسبوع واحد

أوميبرازول + أموكسيسيلين + كلاريثروميسين 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000776 - 10089

أوميبرازول + ميترونيدازول + كلاريثروميسين 20 - 40 800 500 - 1000779 - 9689

SWR + ميترونيدازول + تتراسيكلين 480 1200 - 1600 1000 - 2000771 - 9486

أوميبرازول + ميترونيدازول + أموكسيسيلين40 800 - 1200 1500 - 2000 778 - 9183

SWR + أوميبرازول + كلاريثروميسين 480 20 - 40 500 - 1500740 - 9277

أوميبرازول + تينيدازول + كلاريثروميسين 20 - 40 1000 500 - 1000750 - 9576

ما هي فعالية تركيبة بيلوريد + كلاريثروميسين؟

الجرعة اليومية من الدواء (مجم) المدة (أيام) مستوى الاستئصال (%) بيانات عامة (%)

بيلوريد + كلاريثروميسين 800 1000 - 150014 - 28 1482 - 9690

ما هي فعالية مزيج Pilorid مع المضادات الحيوية الأخرى؟

الجرعة اليومية للدواء (ملجم) المدة (أيام) مستوى الاستئصال (%)

بيلورايد + كلاريثروميسين + أموكسيسيلين 800 1000 -1500 1500 - 20007 - 1496

بيلورايد + تتراسيكلين + ميترونيدازول800 1000 1000 - 12007 - 1488

بيلوريد + كلاريثروميسين + ميترونيدازول800 500 1000786

التأثير على عملية القرحة

بالنظر إلى أن معظم المنشورات مخصصة ل HP، تجدر الإشارة إلى أن علاج الاستئصال يجب أن يهدف ليس فقط إلى تدمير العامل الممرض، ولكن أيضًا إلى شفاء القرحة وتخفيف الأعراض المرتبطة بها. لذلك يوصى بمواصلة العلاج بمضادات الإفراز لمدة 4 أسابيع لقرحة الاثني عشر ولمدة 8 أسابيع لقرحة المعدة.

يمكن اعتبار العلاج المثالي للاستئصال علاجًا يلبي المتطلبات التالية:

· مستوى عال باستمرار من القضاء على HP

· وضع الاستقبال البسيط (الراحة)

· انخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية

· اقتصادية

· الحد الأدنى من تأثير السلالات المقاومة على معدلات الاستئصال

· تأثير فعال على العملية التقرحية.

من المعتقد أن العلاج الاستئصالي سيحل محل الدورات القصيرة أو الطويلة من الأدوية المضادة للإفراز باعتباره العلاج المفضل لدى معظم المرضى المصابين بمرض القرحة الهضمية. يكتسب الأطباء خبرة في استخدام العلاج الاستئصالي، ويوصف العلاج بشكل متزايد تجريبيًا (دون تأكيد المختبر للتشخيص). تتزايد بسرعة الحاجة إلى الأدوية التي ليس لها نشاط مرتفع فيما يتعلق بـ HP فحسب، بل هي أيضًا ملائمة لتناولها، وتخفف الأعراض بسرعة، مع وجود آثار جانبية طفيفة. ليس هناك شك في أن PYLORID سوف يأخذ مكانه الصحيح في علاج أمراض الجهاز الهضمي المرتبطة بعدوى HP.

هيليكوباكتر بيلوري (Hp)، هيليكوباكتر بيلوري في المعدة- وهي بكتيريا سالبة الجرام حلزونية الشكل، طولها 3 ميكرون، وقطرها حوالي 0.5 ميكرون. تحتوي البكتيريا على 4-6 سوط وهي قادرة على التحرك بسرعة على طول الغشاء المخاطي في المعدة. تم العثور على أشكال المكورات من البكتيريا في المسطحات المائية في مختلف البلدان. تحدث العدوى من شخص لآخر.

العدوى ببكتيريا المعدة هي السبب في 100% من حالات التهاب المعدة الغاري المزمن، و95% من حالات قرحة الاثني عشر، و80-90% من حالات قرحة المعدة الحميدة غير الدوائية، وسرطان الغدد الليمفاوية MALT في المعدة. المعدة، 70-80% من حالات سرطان المعدة غير القلبي. داء الملوية البوابية في المعدة هو وجود عدوى الملوية البوابية (Hp) في المعدة.

يساهم وجود عدوى HP في المعدة في تطور التهاب المعدة المزمن، بما في ذلك التهاب المعدة بدون أعراض، مع تطور ضمور ديناميكي في الغشاء المخاطي للمعدة (حالة سابقة للتسرطن) ومن ثم الحؤول المعوي وخلل التنسج (تغيرات سابقة للتسرطن) في الغشاء المخاطي للمعدة، و ثم سرطان المعدة.

فيما يتعلق بما سبق، يُعطى تشخيص بكتيريا المعدة (H. pylori) أهمية كبيرة في ممارسة أمراض الجهاز الهضمي، كما هو الحال بالنسبة لاستئصال Hp (تدمير وإزالة Hp من المعدة).

تدخل بكتيريا هيليكوباكتر (الكائنات الحية الدقيقة).مع المنتجات المصابة، يدخل الماء إلى المعدة ويتم تخزينه على الغشاء المخاطي في المعدة. خلال الفترة التي تكون فيها هيليكوباكتر في المعدة، يستمر التهاب الغشاء المخاطي مع التطور المحتمل للآفات التآكلية والتقرحية للغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. في هذه الحالة، يمكن أن تكون بكتيريا الملوية البوابية (Helicobacter، Helicobacter pylorus) عاملاً محفزًا لتطور سرطان المعدة (التهاب المعدة الضموري مع الحؤول، خلل التنسج). عندما تدخل هيليكوباكتر بيلوري (Hp) إلى المعدة، فإنها تتكيف مع الحياة على الغشاء المخاطي في المعدة. هيليكوباكتر بيلوري (Hp) هو عامل خطر لتطوير قرحة المعدة والاثني عشر، وأمراض المعدة السابقة للتسرطن (التهاب المعدة الضموري، الحؤول، خلل التنسج) مما يؤدي إلى سرطان المعدة (عملية طويلة الأمد).

وبالتالي، فإن وجود هيليكوباكتر البواب على المدى الطويل في المعدة (فوق الغشاء المخاطي) يؤدي على التوالي إلى العمليات: التهاب مزمن، التهاب المعدة، التهاب المعدة الضموري، سرطان المعدة أو العمليات: التهاب مزمن، التهاب المعدة (التهاب المعدة والأمعاء)، قرحة المعدة (الاثني عشر). قرحة).

يكون لبكتيريا هيليكوباكتر البواب تأثير أكثر ضررًا على الغشاء المخاطي في المعدة (تطور التآكلات والقرحة والنزيف) عندما يستخدم المريض العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (ديكلوفيناك وما إلى ذلك) والأسبرين والهرمونات والأدوية الأخرى.

التشخيصعادة ما تتم الإصابة ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري عن طريق سؤال المريض عن وجود شكاوى وأعراض عسر الهضم ثم إجراء الاختبارات التي تؤكد أو تدحض وجود العدوى:

1. الطريقة البكتريولوجية. يتم أخذ مسحة بصمة من سطح المعدة أو الأمعاء وفحصها تحت المجهر. تتميز الطريقة بنطاق واسع من الحساسية لبكتيريا هيليكوباكتر، لأنه في حالة التركيز الصغير، قد لا تصل مستعمرة واحدة إلى اللطاخة.

2. الطريقة المصلية. في هذه الحالة، يتم استخدام المقايسة المناعية الإنزيمية. تتم دراسة الأجسام المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر، التي يتم إنتاجها في الدم.

3. الطريقة المورفولوجية. وهو يتألف من فحص منطقة الخزعة الملطخة بأصباغ خاصة.

4. فحص البراز. يتم البحث عن بكتيريا هيليكوباكتر في البراز باستخدام المقايسة المناعية الإنزيمية.

5. تفاعل البوليميراز المتسلسل.

6. الطرق البيوكيميائية. إنها طرق صريحة وهي الأكثر شيوعًا حاليًا. حساسية عالية بما فيه الكفاية في تحديد الميكروب. أولها هو اختبار اليورياز لفحص عينة الخزعة. هذا اختبار خاص يتم إنتاجه تجاريًا، حيث يتم وضع جزء من المعدة ويتم إجراء التفاعل تلقائيًا. الاختبار الثاني هو التنفس. يعتمد على زفير الهواء في كيس خاص بعد تناول اليوريا. حساسية هذه الطريقة هي واحدة من أعلى المستويات.

إعداد المريض لاختبار التنفس اليورياز.

من أجل إجراء اختبار التنفس اليورياز بشكل صحيح والحصول على نتيجة موثوقة، يجب عليك اتباع بعض القواعد البسيطة:

1. يتم إجراء الدراسة بدقة على معدة فارغة وفي الصباح. من الممكن تناول عشاء خفيف في اليوم السابق، في موعد لا يتجاوز 22-00. من الممكن شرب الماء في موعد لا يتجاوز ساعة واحدة قبل الاختبار ولا يزيد عن 100 مل.

2. لا يتم إجراء الاختبار إذا كان المريض يتناول المضادات الحيوية ومضادات الإفراز ومضادات الالتهاب ومضادات الحموضة والمسكنات. يمكن إجراء الدراسة بعد أسبوعين من الانتهاء من تناول الأدوية المضادة للإفراز والمضادات الحيوية. وبعد تناول بقية هذه الأدوية يجب أن تكون فترة الراحة 5 أيام على الأقل.