جراحة تثنية القاع الكلاسيكية في نيسن. تثنية قاع نيسن بالمنظار ما هي العملية التي يجب إجراؤها باستخدام نيسن أو توبيه؟

تثنية قاع نيسنيمكن إجراؤها عن طريق الوصول إلى البطن أو الصدر. ومع ذلك، فإن النهج الصدري يؤدي إلى العديد من المضاعفات الشديدة بعد العملية الجراحية، مثل الناسور الجنبي المريئي أو الناسور المعدي الجنبي، والتقرحات في منطقة تثنية القاع، وما إلى ذلك. وبسبب هذه المضاعفات وغيرها، نادرا ما يتم استخدام النهج الصدري. ولذلك، فإننا سوف تصف فقط نهج البطن.

جراحة نيسن عبر البطنيتكون من تشكيل كفة بزاوية 360 بوصة حول الجزء السفلي من المريء باستخدام قاع المعدة. تقنية نيسن الأصلية، على الرغم من أنها تؤدي إلى توقف موثوق للارتجاع المعدي المريئي، إلا أنها يمكن أن تؤدي أيضًا إلى مضاعفات خطيرة بعد العملية الجراحية. من أجل تقليل عدد هذه المضاعفات مع الحفاظ على هذه هي قيمة تقنية نيسن كعملية مضادة للارتجاع، تم تعديلها. المضاعفات التي واجهت تقنية نيسن الكلاسيكية هي ما يلي: عسر البلع، صعوبة الارتجاع والقيء، متلازمة انتفاخ الغاز، انزلاق تثنية القاع إلى الأسفل في جسم المعدة، مما يسبب انسدادها، وانزلاق تثنية القاع إلى داخل خلية الصدر، وتفزر تثنية القاع، وتقرح الكفة المعدية، وما إلى ذلك.

عملية نيسنيتكون ببساطة من لف المعدة حول الجزء السفلي من المريء. من الضروري للغاية أن يكون لديك خبرة كافية في إجراء هذه العملية بنجاح ومعايير موثوقة لاختيار المريض. من المهم تقييم درجة الضغط التي يجب أن يمارسها قاع المعدة على المريء، وتحديد الارتفاع المطلوب للكفة واختيار جزء المعدة الذي يتكون منه بدقة. ترجع العديد من مضاعفات هذه العملية إلى استخدام تقنيات غير كافية وسوء اختيار المريض. المرضى الذين يعانون من اضطرابات حركية المريء، أو الحركة غير المنسقة، أو الموجات الضعيفة، أو عدم وجود التمعج يجب ألا يخضعوا لإجراء نيسن، وخاصة أولئك الذين لديهم أعراض عسر البلع لهذه الأسباب. المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الشديد، أو تضيق المريء أو تقصيره، والذين لا يمكن إنزال المريء لديهم بشكل كافٍ إلى تجويف البطن، أو الذين يوجد لديهم توتر متبقٍ على المريء، يجب ألا يخضعوا لهذه العملية. لاختيار المرضى الذين يخضعون لهذه العملية بشكل صحيح، من الضروري للغاية إجراء تقييم كامل قبل الجراحة، بما في ذلك قياس الضغط ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة.

عملية نيسن- تقنية تستخدم غالبًا لعلاج فتق الحجاب الحاجز مع الارتجاع. أدت التعديلات التقنية المقترحة، والتي طورت الطريقة الأصلية، إلى تقليل حدوث المضاعفات بشكل كبير. سنستمر في وصف عملية نيسن مع التعديلات المقترحة في السنوات الأخيرة. يتم تحرير الجزء السفلي من المريء وقاع العين بنفس الطريقة المتبعة في عملية هيل.

ويبين الشكل أن المريء السفلي و تقاطع المريء. يتم تقسيم الرباط المعدي الحجابي، ويتم تقسيم الأوعية الثلاثة القصيرة وربطها بشكل قريب. تم إدخال أنبوب أنفي معدي (18F) في المريض. يتم خياطة فتحة الحجاب الحاجز المريئية خلف المريء بخمس غرز من خيوط غير قابلة للامتصاص. يعتقد بعض الجراحين أنه ليست هناك حاجة لربط الأوعية القصيرة عند إجراء تثنية قاع نيسن. ومع ذلك، يعتقد معظم الجراحين أنه من أجل تعبئة قاع المعدة بشكل مناسب، واختيار الجزء المناسب وإجراء انعكاس 360 درجة دون شد، فمن الضروري للغاية ربط ثلاثة أوعية قصيرة على الأقل.

قبل الشروع في عملية تثنية القاع، من الضروري التأكد من ذلك فتح المريء للحجاب الحاجزمخيط بشكل صحيح. وهذا يعني أنه يجوز إدخال طرف السبابة اليمنى فقط بين المريء الذي يتم إدخال الأنبوب الأنفي المعدي فيه وحافة فتحة المريء، كما هو موضح في الشكل. إذا لم يكن من الممكن تمرير طرف السبابة من خلال فتحة المريء للحجاب الحاجز، فهذا يعني أنه ضيق للغاية، ويجب تغيير موضع الخياطة الأقرب إلى المريء. إذا كانت المساحة المتبقية كبيرة جدًا، أضف غرزة أو اثنتين بحيث لا يدخل سوى طرف إصبع السبابة في الحفرة. إن وجود مسافة واسعة جدًا بين المريء وحافة فجوة المريء يجعل من السهل على عملية تثنية القاع الانتقال إلى الصدر.

في الرسم التوضيحييظهر اللحظة التي تلتف فيها طية قاع المريء حول الجزء السفلي من المريء. يقوم الجراح بإجراء الشد باستخدام السبابة والأصابع الوسطى لليد اليمنى. بمجرد وصول قاع المريء إلى الحافة اليمنى للمريء، يتم الإمساك به باستخدام ملقط بابكوك لإكمال المناورة. إذا كانت الأوعية الثلاثة القصيرة الموجودة في الجزء العلوي من المعدة مقسمة مسبقًا، فيمكن إجراء هذه المناورة بشكل صحيح وبدون توتر. يوضح الشكل أن جزءًا كافيًا من المريء قد تم إنزاله إلى تجويف البطن ليشكل كفة دون شد. يجب أن يكون طول الجزء البطني من المريء من 4 إلى 7 سم، ولتشكيل الكفة يجب استخدام الجزء القاعدي فقط من المعدة. لا ينبغي تضمين الجزء القريب من جسم المعدة في الكفة.

هناك اختلافات وظيفية مهمة بين ألياف العضلات قاع وجسم المعدة. تنقبض الألياف العضلية في قاع المريء وتسترخي بشكل متزامن مع العضلة العاصرة السفلية للمريء. أثناء البلع، إذا تم تثبيت القسم القاعدي على المريء، في لحظة استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية، يرتاح القسم القاعدي بشكل متزامن وتمر بلعة الطعام إلى المعدة دون صعوبة. إذا تم استخدام الجزء القريب من جسم المعدة في تشكيل الكفة، فلن يسترخي هذا الجزء، مما يمنع تقدم البلعة، وسيتم ملاحظة عسر البلع في فترة ما بعد الجراحة. ديميستر وآخرون. أثبت أن استخدام جزء من جسم المعدة لتشكيل كفة حول المريء من السهل ارتكاب خطأ، حيث أن بعض المرضى لديهم وعاء أو وعاءان أو حتى وعاء أقصر يمر خلف الصفاق.

قبل تطبيق الغرز الربط كلا الجانبين من قاعحول المريء، يجب على طبيب التخدير أن يسحب الأنبوب الأنفي المعدي إلى منتصف المريء ويدخل دعامة ناعمة مثل هيرت أو مالوني، 50 درجة فهرنهايت. ويجب إجراء هذه العربة الناعمة الموسعة بعد لف الطية حول المريء. إذا تم إجراء البوجي قبل ربط الغرز، فقد يصبح إجراء تشكيل الكفة أكثر تعقيدًا. الغرض من استخدام البوجي هو الحفاظ على الكفة من الضغط المفرط على المريء، مما يؤدي إلى عسر البلع، ومتلازمة انتفاخ الغاز، وصعوبة القلس والقيء. لقد ثبت أنه لتحقيق كفاية القلب ليست هناك حاجة لإجراء عملية تثنية قاع كثيفة. بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه خلال عملية نيسن هناك عامل آخر يؤدي إلى ضغط المريء البطني. هذا هو الهواء الموجود في المعدة والذي يضغط على المريء من خلال طية قاع العين.

يوضح الشكل إدخال إبرة هيرست 50 إف في المعدة، وتم استخدام غرزتين من البرولين 2-0، بما في ذلك الخيوط المصلية والعضلية والأخرى الطبقات تحت المخاطية للقاعالطيات على اليسار، وتمر عبر جدار المريء وتتضمن كلتا الطبقتين العضليتين، ثم الطبقة المصلية من الطية القاعية على اليمين. من المهم أن تشمل الغرز الطبقة تحت المخاطية، لأنها أقوى طبقة في الجهاز الهضمي. لتجنب المضاعفات الخطيرة بعد العملية الجراحية، ينبغي الحرص على عدم ثقب الغشاء المخاطي في المعدة والمريء. يستخدم بعض الجراحين عربات صغيرة الحجم، 36 أو 40 درجة فهرنهايت، والبعض الآخر يستخدم عربات كبيرة تصل إلى 60 درجة فهرنهايت. لا يقوم جميع المؤلفين بتمرير الغرز عبر الجدار العضلي للمريء، لأنهم يعتقدون أن هذا ليس ذا أهمية كبيرة بسبب انخفاض كثافة المريء. طبقة العضلات. ومع ذلك، يعتقد مؤلفون آخرون أن هذه الغرز الموجودة على المريء تساهم في اندماج الكفة القاعية معه.

درزتين من البرولينيتم ربط 2-0 على كفة قاع العين باستخدام بوجي Hurt 50 F. يجب أن يكون من الممكن إدخال إصبع بين المريء والكفة دون صعوبة. إذا كان من المستحيل إدخال إصبع أو كان من الصعب إدخاله، فمن الضروري إجراء تصحيح لتثنية القاع. إذا تم اكتشاف فجوة كبيرة بالإصبع بين الطية القاعية والمريء، فيجب أيضًا إجراء التصحيح اللازم.

ارتفاع تثنية قاع الجزء الأمامييجب أن يكون 1.5-2 سم وهذا هو الارتفاع الذي يتم تحقيقه باستخدام درزتين. الارتفاعات العالية يمكن أن تؤدي إلى أعراض الانسداد. يقوم DeMeester بإنشاء كفة يصل ارتفاعها إلى 1 سم عن طريق وضع خياطة مرتبة واحدة على وسادة تفلون.

بعد تشكيل رأب القاعتتم إزالة البوجية الناعمة، ويتم إرجاع الأنبوب الأنفي المعدي الذي تمت إزالته جزئيًا إلى مكانه. وبشكل متكرر، كما هو موضح في الشكل، يتم إدخال إصبع السبابة بين المريء والكفة. بدون العربة، يكون من الأسهل إدخال إصبع السبابة بالتدريج، ويمكن حتى أن يمر إصبعان عبر الفجوة. إذا تم اتباع التقنية الموصوفة بدقة، نادرًا ما تظهر أعراض الانسداد بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، في بعض المرضى، حتى مع اتخاذ جميع الاحتياطات في فترة ما بعد الجراحة، قد يكون البلع صعبًا لمدة 2-4 أسابيع بسبب تورم الأنسجة المحلية.

بعض المرضى الذين يعانون من صعوبة في البلعربما أطول. لهذا السبب، يُنصح بترك الأنبوب الأنفي المعدي في مكانه لمدة أسبوع على الأقل. يفضل بعض الجراحين، لتجنب الانزعاج الناتج عن وجود أنبوب أنفي معدي في تجويف المريء لمدة أسبوع، تخفيف ضغط المعدة من خلال فغر المعدة (6). يساعد فغر المعدة، بالإضافة إلى تخفيف الضغط الفعال جدًا، على تثبيت المعدة على جدار البطن الأمامي، مما يمنع نزوحها إلى الصدر. ولهذا السبب، يوصي بعض الجراحين بتثبيت الكفة المعدية على الساق اليمنى للحجاب الحاجز (16). يوصي آخرون بتثبيته على الرباط المقوس الإنسي بعدة غرز. لتحسين تثبيت الطية القاعية، اقترح روسيتي وضع غرزتين أو ثلاث غرز تتضمن الكفة وجدار المعدة الأمامي، كما هو موضح في الشكل الداخلي.

مقطع تخطيطي للمريء السفليوالمعدة العلوية القريبة في المرضى الذين يخضعون لتثنية قاع نيسن. يوضح هذا الشكل بيانيًا أنه بالإضافة إلى الضغط الذي تمارسه الكفة المعدية على المريء، هناك عامل ضغط آخر لا يؤخذ في الاعتبار عادةً عند إجراء عملية تثنية قاع المعدة بواسطة نيسن. هذا العامل هو الهواء، الذي يرتفع إلى منطقة الطية المعدية، مما يزيد الضغط على جدار المريء السفلي من خلال الكفة. للوقاية من أعراض انسداد المريء عند إجراء عملية تثنية قاع المريء، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الضغط الذي سيمارسه هذا الهواء على الجزء السفلي من المريء.

عملية بيلسييتم إنتاجه عن طريق الوصول الصدري. وهذا يجعل من الممكن تحريك المريء من الحجاب الحاجز إلى قوس الأبهر، مما يجعل من الممكن في كثير من الأحيان إسقاط جزء من المريء السفلي والوصل المعدي المعدي إلى تجويف البطن، وهو ما لا يكون ممكنًا دائمًا من خلال النهج البطني. بالإضافة إلى ذلك، يتضمن إجراء بيلسي 240 عملية تثنية للقاع، مما يساعد بشكل فعال على إنشاء حاجز مضاد للارتجاع.

اليوم، يتم إجراء تثنية قاع نيسن بشكل علني وباستخدام تقنيات تنظير البطن. هذه إحدى العمليات الأكثر شيوعًا التي يتم إجراؤها حاليًا لفتق الحجاب الحاجز.

جوهر هذا التدخل الجراحي هو إنشاء كفة عن طريق تدوير قاع المعدة حول المريء بمقدار 360 درجة، مما يمنع الارتجاع المعدي المريئي، وبالتالي تطور التهاب المريء. يتم إجراء العملية عادةً من البطن، حيث يتم إجراء عملية فتح البطن المتوسطة العلوية.

بعد أن يتم إنزال الجزء القريب من المعدة من التجويف الصدري إلى تجويف البطن، يتم عزل المريء البطني على طوله بالكامل. ثم يتم نقل الأخير بعناية إلى حامل خاص، ويتم قطع الرباط الكبدي المعدي وتعبئة السطح الخلفي للثلث العلوي من المعدة.

والخطوة التالية هي خياطة أرجل الحجاب الحاجز، وبالتالي تقليل قطر فتحة المريء. بعد ذلك، تربط الغرز المصلية العضلية المنفصلة الجدران الأمامية والخلفية للجزء العلوي من المعدة ببعضها البعض، كما لو كانت تشكل اقترانًا يدور حول المريء البطني. في الوقت نفسه، من أجل تجنب انزلاق الكفة المشكلة في الاتجاه البعيد (تطور ما يسمى بمتلازمة التلسكوب)، تلتقط هذه الغرز أيضًا الطبقة العضلية للجدار الأمامي للمريء، مما يمنع انتكاسة المريء. مرض. في نهاية هذا التدخل، يتم تثبيت الجدار الأمامي للمعدة على جدار البطن الأمامي بغرز منفصلة، ​​ويتم تمرير الخيط من خلال اللوحة الخلفية لغمد عضلة البطن المستقيمة اليسرى.

تجدر الإشارة إلى أنه مع وجود فتق الحجاب الحاجز المنزلق على المدى الطويل والتهاب المريء الهضمي الناتج في حوالي 5-10٪ من الحالات، يحدث تقصير ثانوي للمريء، مما يسبب صعوبات كبيرة أثناء العملية، أي عند تحريك المريء القريب. جزء من المعدة نزولاً إلى تجويف البطن.

في مثل هذه الحالات، لا يتم إجراء تدخل نيسن من خلال فتح البطن، ولكن من خلال النهج الأيسر عبر الصدر، مع ترك جزء من المعدة في التجويف الجنبي.

ومع ذلك، يرتبط هذا النهج بعدد من المضاعفات، بدءا من فقدان منعكس القلس الطبيعي بسبب حقيقة أن الكفة هنا هي صمام مطلق في منطقة الفؤاد، حيث يتم إنشاؤها ليس حول المريء، والتي في مثل هذه وهي حالة تقع بالكامل في الصدر، ولكن حول المعدة، إلى مشاكل خطيرة مثل تكوين ناسور المريء الجنبي أو المعدي الجنبي والتقرحات في منطقة تثنية القاع، إلخ.

بشكل عام، لنجاح تثنية قاع نيسن، من الضروري الالتزام بمعايير معينة لاختيار المريض، وفيما يتعلق بالتحضير قبل الجراحة، إجراء قياس الرقم الهيدروجيني وقياس الضغط على مدار 24 ساعة.

من الضروري إجراء تقييم مسبق لدرجة الضغط التي يجب أن يمارسها قاع المعدة على المريء، وتحديد الارتفاع الأمثل للكفة وتحديد جزء المعدة الذي سيتم تشكيله منه بدقة.

لا يجوز تحت أي ظرف من الظروف أن يخضع لهذا التدخل الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات حركية أو خلل حركة المريء أو ضعف الموجات أو الغياب التام للتمعج. لا يُنصح أيضًا بجراحة نيسن للمرضى الذين يعانون من التهاب المريء الشديد وقصر وتضيق المريء، أو عندما لا يمكن خفض المريء إلى طول كافٍ في تجويف البطن أو عندما يكون هناك توتر متبقي في المريء.

أ) مؤشرات لتثنية القاع وفقا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- المخطط لها: مرض الجزر المستمر، على الرغم من العلاج المحافظ لعدم كفاءة العضلة العاصرة المريئية السفلى. يتم إجراء العملية عادة بالمنظار.
- موانع: أعراض الارتجاع بسبب مشاكل في إفراغ المعدة أو ضعف حركة المريء.
- العمليات البديلة: تثنية القاع بيلسي-مارك الرابع، الجراحة بالمنظار.

ب) التحضير قبل الجراحة:
- دراسات ما قبل الجراحة: التنظير، فحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي، قياس الضغط، قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة، استبعاد تحص صفراوي وقرحة المعدة.
- تحضير المريض: توسع التضيقات قبل الجراحة.

الخامس) مخاطر محددة، موافقة مستنيرة من المريض:
- عسر البلع المؤقت (5-10% من الحالات)
- الغثيان/التجشؤ
- تلف في المريء والمعدة والطحال (5% من الحالات) والعصب المبهم.
- ضعف/إزاحة الكفة
- الانتكاس (أقل من 5% من الحالات)

ز) تخدير. التخدير العام (التنبيب).

د) موقف المريض. مستلقيا على ظهرك.

ه) نهج نيسن روزيتي وتوبيت لتثنية القاع. بالنسبة للعملية التقليدية، كقاعدة عامة، يتم استخدام نهج البطن (فتح البطن العلوي).

و) مراحل تثنية القاع وفقا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- وصول



- نزوح قاع المعدة
- خياطة الكفة من الأسفل

ح) السمات التشريحية، والمخاطر الجسيمة، والتقنيات الجراحية:
- يقع الفص الأيسر للكبد مع الرباط المثلث الأيسر أمام الوصل المريئي المعدي.
- تقع جذوع العصب المبهم على الأسطح الأمامية والخلفية للمريء.
- يقع قاع المعدة فوق الفؤاد وهو قريب من الطحال.
- تحذير: كن حذرًا بشكل خاص في منطقة الأوردة المعدية القصيرة.
- تحذير: انتبه إلى الشريان الكبدي الأيسر الملحق والذي ينشأ أحياناً من الشريان المعدي الأيسر.
- بمجرد بدء التخدير، يتم إدخال أنبوب أنفي معدي سميك (40 فرنك)، والذي يتم استبداله في نهاية العملية بأنبوب أنفي معدي عادي.
- الكفة القصيرة (2-3 سم) كافية.
- تأكد من أن الكفة فضفاضة وخالية من التوتر.

و) تدابير لمضاعفات محددة. في حالة حدوث تلف في المريء، قم بخياطته على الفور وقم بتغطيته بكفة من قاع المعدة.

ل) الرعاية بعد العملية الجراحية بعد تثنية قاع نيسن روزيتي وتوبيت:
- الرعاية الطبية: إزالة الصرف النشط والأنبوب الأنفي المعدي بعد 1-2 أيام.
- استئناف التغذية: من 1-2 يوم.
- التفعيل: فوري.
- فترة العجز: 1-2 أسابيع.

ك) التقنية الجراحية لتثنية القاع وفقًا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- وصول
- تعبئة الفص الأيسر للكبد
- انكشاف المريء البعيد
- هيكل عظمي للجزء القريب من الانحناء الأكبر
- النزوح السفلي
- خياطة الكفة من الأسفل
- تأكيد عرض الكفة

1. وصول. يتم إجراء عملية فتح البطن المتوسط ​​على يسار السرة مع استلقاء المريض على ظهره مع فرط تمدد الجزء العلوي من الجسم. حاليا، أفضل طريقة هي الجراحة بالمنظار.

2. تعبئة الفص الأيسر للكبد. بعد فتح تجويف البطن، يتم إدخال الكامشات وتعبئة الفص الأيسر من الكبد. يوصى بعبور الرباط المثلث في جزئه الجانبي بين ملاقط أوفرهولت وربط جذوعه بالخياطة، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية حدوث نزيف هنا. يتم بعد ذلك تقسيم الرباط المثلث الأيسر بالمقص أو بالإنفاذ الحراري بالقرب من الوريد الكبدي.
يتم نقل الفص الأيسر من الكبد إلى اليسار وبشكل جانبي، ويتم تغطيته بمسحات رطبة ويتم تثبيته في هذا الوضع طوال العملية. وهذا يوفر تصورًا جيدًا لفتحة المريء للحجاب الحاجز.

3. التعرض للمريء البعيدة. إن السدادة الموضوعة خلف الطحال تقلل من توتر الجهاز الرباطي بين المعدة والطحال. يتم شق الصفاق بشكل عرضي فوق المريء البعيد. يتم تقديم التشريح بعناية إلى يسار أو يمين المريء، مع الحفاظ بعناية على جذوع العصب المبهم حتى يتم كشف المريء بمقدار 3 سم تقريبًا ويمكن تجاوزه بالكامل. يمكنك أيضًا رسم حلقة حول المريء.

4. هيكل عظمي للجزء القريب من الانحناء الأكبر. يتم إجراء تشريح متسلسل للانحناء الأكبر على مسافة 3 سم عن طريق تقاطع الأوعية المعدية القصيرة. خلال هذه المرحلة، يتم حماية الطحال بعناية. يجب ربط الأوعية وتقسيمها بشكل منفصل.

5. نزوح قاع المعدة. بعد التعبئة الكافية، يمكن لف الجزء الظهري من الكفة الضيقة بطول 2-3 سم من قاع المعدة حول المريء. يتم إمساك الكفة من الأسفل بمشبك دوفال على اليمين ويتم إخراجها من البطن. يمكن تسهيل هذه المناورة عن طريق تطبيق الجر الذيلي على الشريط المحيط بالمريء. أنبوب أنفي معدي سعة 40 فرنك يتم إدخاله بواسطة طبيب التخدير. يمنع الكفة من أن تصبح ضيقة للغاية. يسعى تنظير المعدة أثناء العملية أيضًا إلى نفس الهدف.

6. خياطة الكفة من الأسفل. يتم إغلاق الكفة القاعية بشكل غير محكم باستخدام غرزتين أو ثلاث غرز قريبة من الجزء السفلي من المريء. يتم تضمين جدار المريء في الخيط الأول والأخير. يجب أن تغطي الكفة من الأسفل المريء دون شد. يقع ذيليًا على الجزء الوسطي من الانحناء الأصغر (أي على الفروع الكبدية)، والتي لهذا السبب يجب عزلها بشكل مقتصد. مادة الخياطة - الحرير 0.

7. تأكيد عرض الكفة. في النهاية، يجب أن تكون الكفة واسعة بما يكفي للسماح لإصبع السبابة والإبهام للجراح بالراحة بحرية بين الكفة والمريء (أ). يمكن تثبيت جزء الكفة من الأسفل المجاور للانحناء الأكبر بغرزين إضافيين على شكل تثنية نصفية (ب). في نهاية العملية، يقوم طبيب التخدير بإزالة الأنبوب الأنفي المعدي السميك واستبداله بأنبوب أنفي معدي قياسي.

ان يذهب في موعد تثنية قاع نيسن(نيسن) يتم إجراؤه بشكل علني وباستخدام تقنيات المنظار. هذه إحدى العمليات الأكثر شيوعًا التي يتم إجراؤها حاليًا لفتق الحجاب الحاجز.

جوهر هذا التدخل الجراحي هو إنشاء كفة عن طريق تدوير قاع المعدة حول المريء 360 درجة، مما يمنع الارتجاع المعدي المريئي، وبالتالي تطور التهاب المريء. يتم إجراء العملية عادةً من البطن، حيث يتم إجراء عملية فتح البطن المتوسطة العلوية.

بعد أن يتم إنزال الجزء القريب من المعدة من التجويف الصدري إلى تجويف البطن، يتم عزل المريء البطني على طوله بالكامل. ثم يتم نقل الأخير بعناية إلى حامل خاص، ويتم قطع الرباط الكبدي المعدي وتعبئة السطح الخلفي للثلث العلوي من المعدة.

والخطوة التالية هي خياطة أرجل الحجاب الحاجز، وبالتالي تقليل قطر فتحة المريء. بعد ذلك، تربط الغرز المصلية العضلية المنفصلة الجدران الأمامية والخلفية للجزء العلوي من المعدة ببعضها البعض، كما لو كانت تشكل اقترانًا يدور حول المريء البطني. في الوقت نفسه، من أجل تجنب انزلاق الكفة المشكلة في الاتجاه البعيد (تطور ما يسمى بمتلازمة التلسكوب)، تلتقط هذه الغرز أيضًا الطبقة العضلية للجدار الأمامي للمريء، مما يمنع انتكاسة المريء. مرض. في نهاية هذا التدخل، يتم تثبيت الجدار الأمامي للمعدة على جدار البطن الأمامي بغرز منفصلة، ​​ويتم تمرير الخيط من خلال اللوحة الخلفية لغمد عضلة البطن المستقيمة اليسرى.

تجدر الإشارة إلى أنه مع وجود فتق الحجاب الحاجز المنزلق على المدى الطويل والتهاب المريء الهضمي الناتج في حوالي 5-10٪ من الحالات، يحدث تقصير ثانوي للمريء، مما يسبب صعوبات كبيرة أثناء العملية، أي عند تحريك المريء القريب. جزء من المعدة نزولاً إلى تجويف البطن.

في مثل هذه الحالات، لا يتم إجراء تدخل نيسن من خلال فتح البطن، ولكن من خلال النهج الأيسر عبر الصدر، مع ترك جزء من المعدة في التجويف الجنبي.

ومع ذلك، يرتبط هذا النهج بعدد من المضاعفات، بدءا من فقدان منعكس القلس الطبيعي بسبب حقيقة أن الكفة هنا هي صمام مطلق في منطقة الفؤاد، حيث يتم إنشاؤها ليس حول المريء، والتي في مثل هذه وهي حالة تقع بالكامل في الصدر، ولكن حول المعدة، إلى مشاكل خطيرة مثل تكوين ناسور المريء الجنبي أو المعدي الجنبي والتقرحات في منطقة تثنية القاع، إلخ.

بشكل عام، لنجاح تثنية قاع نيسن، من الضروري الالتزام بمعايير معينة لاختيار المريض، وفيما يتعلق بالتحضير قبل الجراحة، إجراء قياس الرقم الهيدروجيني وقياس الضغط على مدار 24 ساعة.

من الضروري إجراء تقييم مسبق لدرجة الضغط التي يجب أن يمارسها قاع المعدة على المريء، وتحديد الارتفاع الأمثل للكفة وتحديد جزء المعدة الذي سيتم تشكيله منه بدقة.

لا يجوز تحت أي ظرف من الظروف أن يخضع لهذا التدخل الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات حركية أو خلل حركة المريء أو ضعف الموجات أو الغياب التام للتمعج. لا يُنصح أيضًا بجراحة نيسن للمرضى الذين يعانون من التهاب المريء الشديد وقصر وتضيق المريء، أو عندما لا يمكن خفض المريء إلى طول كافٍ في تجويف البطن أو عندما يكون هناك توتر متبقي في المريء.

تثنية قاع نيسن(إنجليزي) تثنية قاع نيسن) هي عملية مضادة للارتجاع تتضمن لف قاع المعدة حول المريء، مما يؤدي إلى إنشاء كفة تمنع محتويات المعدة من الارتجاع إلى المريء. تم إجراء أول عملية مضادة للارتجاع - تثنية القاع - على يد رودولف نيسن في عام 1955، الذي اقترح تشكيل كم من الجزء العلوي من قاع المعدة، والذي يتكون من طي 360 درجة من الكفة التي يبلغ طولها 5 سنتيمترات حول الجزء السفلي. جزء من المريء (فاسنيف أو إس). عند إجراء تثنية القاع، لا تتم استعادة البنية التشريحية فحسب، بل تتم أيضًا استعادة الحالة الوظيفية للعضلة العاصرة المريئية السفلية: يتم استعادة النغمة، وتقليل عدد مرات الاسترخاء العابرة أثناء انتفاخ المعدة، وتحسين إفراغها.

رسم بياني 1. المخطط العام لتثنية قاع نيسن

يمكن إجراء تثنية قاع نيسن إما بالمنظار أو بشكل مفتوح. يعتبر تثنية قاع نيسن، بما في ذلك تعديلاته، حاليًا "المعيار الذهبي" لجراحة مكافحة الارتجاع.

يعد تثنية قاع نيسن الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا لعلاج ارتجاع المريء. ويمكن إجراؤها بالمنظار على يد جراح ذي خبرة. الغرض من العملية هو زيادة الضغط في العضلة العاصرة السفلية للمريء لمنع الارتجاع. عندما يقوم بإجرائها جراح ذو خبرة (أجرى ما لا يقل عن 30 إلى 50 عملية بالمنظار)، فإن نجاحها يقترب من نجاح العلاج العلاجي المخطط جيدًا والمنفذ بعناية باستخدام مثبطات مضخة البروتون. تحدث الآثار الجانبية أو المضاعفات المرتبطة بالجراحة في 5-20٪ من الحالات. والأكثر شيوعا هو عسر البلع، أو صعوبة البلع. عادة ما يكون مؤقتًا ويختفي خلال 3-6 أشهر. مشكلة أخرى تحدث عند بعض المرضى هي عدم قدرتهم على التجشؤ أو القيء. وذلك لأن العملية تخلق حاجزًا ماديًا أمام أي نوع من التدفق العكسي لأي محتويات في المعدة. نتيجة عدم القدرة على التجشؤ بفعالية هي متلازمة "انتفاخ الغازات" - الانتفاخ وعدم الراحة في البطن (J. Richter et al. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) في الأسئلة والأجوبة).

عند اختيار استراتيجية علاج طويلة الأمد للمرضى الذين حققوا تأثيرًا من استخدام مثبطات مضخة البروتون، لا ينصح بالعلاج الجراحي. لا يمكن إجراء أي عملية جراحية بمعدل وفيات "صفر". هناك دائما خطر معين من المضاعفات. إحدى الخطوات المهمة عند إجراء جراحة مكافحة الارتجاع هي استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية في منطقة انتقال المريء إلى المعدة. وفي هذه الحالة يجب أن تكون العضلة العاصرة للمريء السفلية أسفل الحجاب الحاجز تحت تأثير الضغط المرتفع داخل البطن. يتم إجراء استعادة ساق الحجاب الحاجز ورأب الصمامات. إذا تم إجراء العملية بشكل صحيح، فسيتم منع تكرار فتق الحجاب الحاجز لفترة طويلة، على الأقل 10 سنوات. قبل العملية، تشمل الإجراءات التشخيصية الإلزامية التي يتم إجراؤها قبل العملية التنظير الداخلي، ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة، وقياس ضغط المريء، ويفضل إجراء فحص بالأشعة السينية (Lundell L.).

المبدأ الرئيسي لنهج الجراحة المضادة للارتجاع اليوم هو التشخيص الدقيق قبل الجراحة. قبل إجراء عمليات مضاد الارتجاع، من الضروري التأكد من أن أعراض المريض ناتجة عن تأثير الارتجاع الحمضي أو القلوي المرضي على الغشاء المخاطي للمريء، وأنه لا يوجد مرض عصبي عضلي للمريء والفؤاد. تشمل دراسة وظيفة المريء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، وفحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي، (من الناحية المثالية)، وقياس ضغط المريء (فاسنيف أو إس).

مساوئ تثنية القاع نيسن

تعد عملية تثنية قاع نيسن هي العملية المضادة للارتجاع الأكثر شيوعًا، لكن السيطرة المستمرة على الارتجاع المعدي المريئي لا تحدث في 30-76٪ من الحالات. ما يصل إلى 30٪ من المرضى بعد الجراحة المضادة للارتجاع يحتاجون إلى إعادة العملية بسبب تطور عسر البلع المستمر. قد تكون أسبابه تثبيط استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية عن طريق تشديد الكفة، أو ضعف هجرة الجزء القلبي من المعدة أثناء البلع، أو ضعف حركة المريء بسبب تعصيب المريء البطني، بالإضافة إلى "الانزلاق" الكفة المضادة للارتجاع (Chernousov A.F. et al.).

أرز. 3. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - عسر البلع الناجم عن الكفة المشدودة بشكل مفرط؛ ب - عسر البلع الناجم عن الكفة الطويلة للغاية لتثنية القاع. في كلتا الحالتين، تظهر علامات الانسداد في منطقة الوصل المريئي المعدي والتوسع فوق التضيقي للمريء فوق الكفة المطبقة (Chernousov A.F. et al.)

من المضاعفات المهمة والشائعة جدًا لجراحة تثنية قاع نيسن هو انزلاق القلب وقاع المعدة مع المريء الطرفي بالنسبة إلى الكفة (الشكل 4، ب). كقاعدة عامة، السبب في ذلك هو قطع الغرز بين الكفة والمريء. إن خياطة أرجل الحجاب الحاجز عند تقصير المريء وتثبيت الكفة المضادة للارتجاع بها يؤدي أيضًا إلى "الانزلاق"، لأن المريء، بعد تقلصه بعد العملية، سوف يسحب القلب مع الكفة المستقيمة إلى المنصف الخلفي. ومن الناحية الإشعاعية، يبدو هذا كظاهرة "الساعة الرملية"، عندما يكون جزء من الكفة فوق الحجاب الحاجز والآخر أسفله (الشكل 5). ويصاحب المضاعفات عسر البلع الشديد والقلس والحرقة، الأمر الذي يتطلب بالطبع جراحة تصحيحية متكررة. من الأخطاء الشائعة عند استخدام تقنيات التنظير الداخلي هو استخدام الجسم أو حتى غار المعدة عند تشكيل الكفة المضادة للارتجاع (انظر الشكل 4، ج). إذا لم يتم تقسيم الأوعية المعدية القصيرة، يضطر الجراح إلى استخدام ليس الجزء السفلي من المعدة، ولكن جدارها الأمامي أثناء تثنية القاع بزاوية 360 درجة. كل هذا يؤدي إلى التواء وتشوه شديد للمعدة، والتي لأسباب واضحة غير قادرة على أداء وظيفة مضادة للارتجاع وهو السبب الرئيسي لارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة في شكل عسر البلع (11-54٪) مع هذه الطريقة الجراحية.

أرز. 4. المضاعفات بعد تثنية قاع نيسن: أ - الانعكاس الكامل للكفة عند قطع الغرز. ب - انزلاق القلب وقاع المعدة مع الجزء الطرفي من المريء بالنسبة للكفة؛ ج - الكفة المتكونة حول الجزء القلبي من المعدة. د - تراجع الكفة المضادة للارتجاع إلى المنصف الخلفي أثناء تقصير المريء (Chernousov A.F. et al.)

أرز. 5. الأشعة السينية. الكفة "المنزلقة" لتثنية القاع: أ - تقع الكفة المنزلقة تحت مستوى الحجاب الحاجز وتضغط على الجزء القلبي من المعدة، ويقع الوصل المريئي المعدي فوق الحجاب الحاجز. ب ، ج - مع تباين مزدوج ، تكون طيات الغشاء المخاطي في المعدة داخل الكفة المنزلقة مرئية بوضوح مع تكوين تشوه يشبه الرتج (مثل هذا الرتج غالبًا ما يصبح مصدرًا للارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الارتجاعي التدريجي) (Chernousov A.F. et آل.)

إن أبسط المضاعفات للتشخيص والعلاج هي "عدم كفاية" نيسن. في هذه الحالة، تمزق الغرز السطحية بشكل مفرط على الكفة تثنية القاع، وتتكشف الأخيرة (انظر الشكل 4، أ). مع إدخال تقنية المنظار، زاد عدد المضاعفات الكامنة مثل المعدة المكونة من حجرتين والكفة الملتوية عدة مرات. يمكن أن تحدث هجرة قاع المعدة إلى تجويف الصدر في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، حتى في لحظة تعافي المريض من التخدير. يحدث هذا لعدد من الأسباب، لا سيما بسبب الجر غير المعقول للمريء القصير لإنشاء صفعة تثنية القاع أسفل الحجاب الحاجز (الشكل 4، د). يؤدي التثبيت غير الكافي لكفة تثنية القاع على أرجل الحجاب الحاجز إلى زيادة تطور فتق الحجاب الحاجز أو تطور فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء مع حركة ثنية القولون الطحالية إلى تجويف الصدر على طول كفة تثنية القاع (Chernousov A.F. وآخرون.).

موقف معالجي أمراض الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعلاج ارتجاع المريء باستخدام تثنية قاع نيسن

على الرغم من حقيقة أن أخصائيي علاج أمراض الجهاز الهضمي في جميع أنحاء العالم يقولون إنه من غير المناسب علاج ارتجاع المريء جراحيًا باستخدام تثنية قاع نيسن، إلا أن جراحي أمراض الجهاز الهضمي يواصلون إجراء مثل هذه العمليات. تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة في 60٪ من الحالات.

آفات ما بعد الجراحة في المريء:

• عدم القدرة على التجشؤ والقيء والقيء
• تعذر الارتخاء القلبي بعد العملية الجراحية من النوع الثاني
• ألم صدر.

آفات المعدة:

• متلازمة تراكم الغازات وانتفاخ الجزء العلوي من البطن
• خزل المعدة بعد العملية الجراحية
• متلازمة الإغراق بعد العملية الجراحية.

آفات الأمعاء:

• متلازمة فرط النمو البكتيري
• انتفاخ أسفل البطن.

في 30٪ من الحالات، هناك حاجة إلى عمليات متكررة. مع تثنية قاع نيسن، لوحظ انخفاض الفعالية في تخفيف الأعراض. في معظم الحالات، لا تمنع الجراحة استخدام الأدوية على المدى الطويل. لذلك، فإن الخيار الأول للعلاج هو مثبطات مضخة البروتون، ولا تتم الجراحة إلا في الحالات القصوى بعد استشارة مشتركة بين طبيب الجهاز الهضمي والجراح وفقط في الأقسام المتخصصة مع الجراحين ذوي الخبرة (إي كيه بارانسكايا).

البروفيسور إ.ك. بارانسكايا تتحدث عن مضاعفات جراحة تثنية قاع نيسن (مؤتمر المريء-2014)

موقف جراحي الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعمليات مكافحة الارتجاع، بما في ذلك تثنيات قاع نيسن

عدد كبير من العمليات الجراحية المضادة للارتجاع ليست فعالة. يجب اعتبار الجراحة المضادة للارتجاع غير ناجحة إذا استمرت الأعراض الأولية بعد ذلك (حرقة المعدة، والتجشؤ، والألم، وما إلى ذلك) أو ظهرت أعراض جديدة (عسر البلع، والألم، والانتفاخ، والإسهال، وما إلى ذلك). يتم وصف استمرار أعراض التهاب المريء الارتجاعي أو الانتكاس السريع بعد تثنية القاع في 5-20% من المرضى بعد الجراحة من خلال نهج البطن، وفي 6-30% من المرضى بعد تثنية القاع بالمنظار. الأعراض الأكثر شيوعًا لجراحة مضادات الارتجاع غير الفعالة هي الارتجاع المعدي المريئي (30-60%) وعسر البلع (10-30%)، بالإضافة إلى مزيج من الارتجاع وعسر البلع (حوالي 20%).

إن تنوع أسباب فشل ومضاعفات عمليات مكافحة الارتجاع، والتعقيد الفني للتدخلات المتكررة والطبيعة الإشكالية لنتائجها الجيدة، تحدد مدى استصواب تركيز المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء الارتجاعي في المستشفيات المتخصصة، وتملي الحاجة إلى مزيد من البحوث السريرية في هذه المنطقة (تشيرنوسوف أ.ف. وآخرون).

العمل الطبي المهني فيما يتعلق بمشاكل تثنية القاع في نيسن

• لونديل إل. العلاج الجراحي لارتجاع المريء // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. قضية خاصة. – 2004. – رقم 5. – ص. 42-45.


• Vasnev O. S. صعود وهبوط جراحة مضاد الارتجاع // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2010. رقم 6. ص 48-51.


• تشيرنوسوف أ.ف.، تلفزيون خوروبريخ، فيتشيف ف.ب. عمليات مضاد الارتجاع المتكررة // نشرة أمراض الجهاز الهضمي الجراحية. 2011. العدد 3. ص 4-15..


• فولتشكوفا آي إس. مؤشرات قياس الرقم الهيدروجيني اليومي لأنواع مختلفة من تثنيات القاع // نشرة الجراحة التجريبية والسريرية. 2012. التلفزيون رقم 1. ص 168-170.


• ماكسيموفا كي. نتائج العلاج بالمنظار لفتق الحجاب الحاجز // المجلة الدولية للتعليم التجريبي. 2017. رقم 3. ص 39-41.

يوجد بالموقع في كتالوج الأدبيات قسم "جراحة المريء" والذي يحتوي على عدد كبير من الأعمال الطبية المتخصصة حول هذا الموضوع.