بيت الجمهور 3 توصيات سريرية جديدة لعلاج مضاعفات مرض الانسداد الرئوي المزمن. الدرجات والأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن: الاختلافات وميزات التشخيص والعلاج التوصيات الوطنية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

توصيات سريرية جديدة لعلاج مضاعفات مرض الانسداد الرئوي المزمن. الدرجات والأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن: الاختلافات وميزات التشخيص والعلاج التوصيات الوطنية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مشكلة خطيرةللمجتمع الحديث.

مئات الآلاف من الناستصبح معاقًا بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى عدم رجعة عملية التغيرات في أنسجة الرئة وتدهور الحالة.

في المراحل النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتطور فشل تنفسي حادوالحاجة إلى الدعم التنفسي المستمر.

كما أنه مع مرور الوقت يفقد الجسم مقاومته الطبيعية لأي أمراض معدية، وخاصة تلك التي تصيب الجهاز التنفسي. لسوء الحظ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ليس مرضًا قابلاً للشفاء، ولكن يمكن السيطرة عليه ومنع تفاقمه. للقيام بذلك، عليك أن تأخذ العلاج على محمل الجد وتلتزم بصرامة بالتوصيات.

المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

القضاء على الأعراض وتحسين نوعية الحياة.
ومنع التفاقم للحد من المخاطر المستقبلية؛
إبطاء تطور المرض.
انخفاض في معدل الوفيات.

وبناءً على هذه الأهداف، تم تطوير علاج مرض الانسداد الرئوي للتخفيف من حدة الحالة. جانب مهم منه هو اتباع نهج متكامل للعلاج. يشمل علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن النهج غير الدوائية والدوائية.

المركز الأولفي هذه الوثيقة أيضا في الذهب-2018(الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو مرض الانسداد الرئوي المزمن) تدعو إلى الإقلاع عن التدخين. سيصبح التخلي عن العادة السيئة خلفية مواتية للسيطرة على مرض الانسداد الرئوي المزمن وسيساعد في تأخير التدابير الجادة في شكل العلاج بالأكسجين.

العلاج الدوائي

يشمل العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن تناول المجموعات التالية من الأدوية:

موسعات الشعب الهوائية.
مجموعات من الجلوكورتيكوستيرويدات المستنشقة(IGCS)؛
موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول(دبد)؛
مثبطات فوسفوديستراز -4؛
الثيوفيلين.
التطعيم ضد الأنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية.

يعتمد اختيار تركيبة الدواء على مرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن. لأي شدة استبعاد عوامل الخطر والتطعيم.بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام الأدوية المختلفة ومجموعاتها.

في المراحل اللاحقة من مرض الانسداد الرئوي المزمن، تتطور مضاعفات خطيرة للحالة: فشل الجهاز التنفسي المزمن.المظهر الرئيسي هو نقص الأكسجة في الدم، وهي حالة ينخفض فيها محتوى الأكسجين في الدم الشرياني. العواقب السلبية لنقص الأكسجة في الدم:

تدهور نوعية الحياة.
يتطور كثرة الحمر(الإنتاج الزائد لخلايا الدم)؛
يزداد خطر عدم انتظام ضربات القلب أثناء النوم.
ارتفاع ضغط الدم الرئوي يتطور ويتقدم.
يتم تقليل متوسط العمر المتوقع.

العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LOT) يمكن أن يقلل أو يزيل تمامًا المظاهر السلبية لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

مؤشر خطير آخر لـ VCT هو تطور القلب الرئوي.تتطور هذه الحالة بسبب زيادة الضغط الرئوي وتؤدي إلى فشل القلب.

الصورة 1. المريض الخاضع للعلاج بالأكسجين، يقلل هذا الإجراء من المظاهر السلبية لمرض الرئة الانسدادي المزمن.

بالنسبة للإجراء العلاجي، لا يتم استخدام الأكسجين النقي، بل يتم تمريره من خلال مزيلات رغوة خاصة. بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، فهذا يكفي معدل التدفق 1-2 لتر/دقيقة.في بعض الأحيان، مع تدهور كبير في حالة المريض وشدة شدة المريض، تزداد السرعة ما يصل إلى 4-5 لتر / دقيقة.

مهم!لتحقيق التأثير، من الأفضل إجراء العلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن على الأقل 15 ساعة يوميا، مع الحد الأقصى لفترات الراحة بين الجلسات لا يزيد عن 2 ساعة متواصلة.يعتبر النظام الأمثل هو VCT على الأقل 20 ساعة يوميا.

يصاحب نقص الأكسجة دائمًا فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، أي زيادة في مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم. تشير هذه الحالة إلى انخفاض احتياطي التهوية وهي نذير بتشخيص غير مناسب لمرض الانسداد الرئوي المزمن. زيادة ثاني أكسيد الكربون في الدم سلبية يؤثر على الأعضاء والأنظمة الأخرى.تتأثر وظائف القلب والدماغ وعضلات الجهاز التنفسي. لمكافحة التدهور التدريجي للحالة، يتم استخدام التهوية.

يتم إجراء علاج التهوية لمرض الانسداد الرئوي المزمن على مدى فترة طويلة من الزمن. لذلك بشرط عدم الحاجة للعناية المركزة يتم استخدام أجهزة التهوية في المنزل(التهوية المنزلية طويلة الأمد LDVL).

غالبًا ما تستخدم أجهزة التنفس المحمولة لعلاج DDVL COPD. فهي صغيرة الحجم، ورخيصة نسبيًا، وسهلة الاستخدام، ومع ذلك فهي غير قادرين على تقييم مدى خطورة حالة المريض.

يتم اختيار نظام جرعات الأكسجين ومعدل الإمداد في المستشفى. وفي المستقبل، سيتم إجراء صيانة المعدات من قبل متخصصين في المنزل.

عند اختيار العلاج، من المهم تحديد مدى خطورة الحالة بدقة. لهذا الغرض، بالإضافة إلى التشخيص، هناك المقاييس الدولية (CAT، mMRC)واستبيانات لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. التصنيفات الحديثة تقسم مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 4 فصول.

اعتمادًا على مجموعة مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم اختيار مجموعات من الأدوية للعلاج. توضح الرسوم البيانية المقدمة الأسماء الدولية غير المسجلة الملكية للأدوية.

المجموعة أ:موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (السالبوتامول أو الفينوتيرول).
المجموعة ب:مضادات الكولين طويلة المفعول (DDACP: بروميد تيوتروبيوم، بروميد الأكليدينيوم، وما إلى ذلك) أو منبهات β2 طويلة المفعول (LABA: فورموتيرول، سالماتيرول، إنداكاتيرول، أولوداتيرول).

الصورة 2. عقار Spiriva Respimat بخرطوشة واحدة وجهاز استنشاق، 2.5 ميكروجرام/جرعة، من الشركة المصنعة Boehringer Ingelheim.

المجموعة ج: DDACP أو استخدام الأدوية المركبة DDACP + LABA (بروميد الجليكوبيرونيوم/إنداكاتيرول، بروميد تيوتروبيوم/أولوداتيرول، وما إلى ذلك).
المجموعة د: DDACP+DDBA، ومن الممكن أيضًا استخدام مخطط آخر DDACP+DDBA+ICS. في حالات التفاقم المتكررة بشكل متكرر، يتم استكمال العلاج باستخدام روفلوميلاست أو ماكروديد.

انتباه!يوصف العلاج من قبل الطبيب بناء على البيانات السريرية. إن تغيير الدواء من تلقاء نفسك دون استشارة مسبقة قد يؤدي إلى إلى عواقب وخيمةوتفاقم الحالة.

التوصيات الوطنية للتطعيم للوقاية من الأمراض المعدية

التطعيم هو أحد مكونات علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ويشار إلى تنفيذه لأي درجة من المرض.نظرًا لانخفاض مقاومة الجسم الطبيعية للعدوى، خلال الفترات غير المواتية للوباء، يصاب المرضى المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن بالمرض بسهولة.

وهذا يؤثر على مسار المرض الأساسي، وهناك تدهور ملحوظ في الحالة، ويحدث المرض المعدي مع عدد من المضاعفات. على وجه الخصوص، يتطور فشل الجهاز التنفسي، مع الحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي.

وفقا للأدبيات، يحتل المكان الرئيسي في تطوير التفاقم المعدية لمرض الانسداد الرئوي المزمن مسببات الأمراض البكتيرية. يتسبب فيروس الأنفلونزا في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل مستقل ومن خلال المساهمة في إضافة النباتات البكتيرية.

وفقا لتوصيات الجمعية الوطنية والروسية للجهاز التنفسي، فإن مستوى الرعاية للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يشمل التطعيم ضد الأنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية. لا تتطلب هذه التدابير تحضيرًا دوائيًا محددًا للمرضى. لقاح الأنفلونزا يقلل من شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 30-80%.يتم التطعيم بلقاح المكورات الرئوية متعدد التكافؤ لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في سن 65وكبار السن والمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن عند FEV 1<40% должного.

يخرج نظامان للتطعيم:

سنوية مرة واحدة.يتم إجراؤه في الخريف ويفضل أن يكون في أكتوبر أو النصف الأول من نوفمبر.
مزدوجة سنويةيتم التطعيم خلال الفترات غير المواتية للوباء: الخريف والشتاء.

مهم!التطعيم هو عنصر إلزامي في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، وتحسين مسار المرض والتشخيص. رفض استخدام اللقاحاتقد يؤثر سلباً على النتائج التي تم الحصول عليها بالفعل من العلاج.

قد تكون مهتم ايضا ب:

لتحسين نوعية الحياة مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب عليك اتباع النصائح العملية التالية:النظام الغذائي، مع مراعاة المناخ الجغرافي والنشاط البدني، والالتحاق بالمدرسة الصحية.

النظام الغذائي: الميزات الغذائية

التغذية عنصر مهم في تحسين نوعية حياة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. ونتيجة لهذا المرض تحدث تغيرات في الجسم، مما يؤدي إلى الأطعمة أقل قابلية للهضم، وفي بعض الأحيان لا تكون مستقلباتها كافية.

بالإضافة إلى ذلك، يرفض بعض المرضى تناول الطعام، ويعانون من صعوبة في البلع والمضغ. وهذا ينطبق إلى حد أكبر للأشخاص الذين يعانون من شدةمرض الانسداد الرئوي المزمن

يجب أن تستوفي التغذية الخاصة بمرض الانسداد الرئوي المزمن المتطلبات التالية:

إجمالي قيمة الطاقةمن جميع الوجبات يوميا ينبغي أن يكون من 2600 إلى 3000 سعرة حرارية.
يجب أن تكون الأطعمة غنية بالبروتيناتويجب أن تسود البروتينات الحيوانية في النظام الغذائي. بالأرقام المطلقة في اليوم الذي تحتاج إلى استهلاكه 110-120 جرام بروتين.
يجب ألا تتجاوز الدهون 80-90 جم.
يجب أن تكون الكربوهيدرات على المستوى الفسيولوجي (حوالي 350-400 جرام يوميًا). يتم تقليل استهلاك الكربوهيدرات فقط خلال فترة التفاقم.
يجب أن يحتوي النظام الغذائي على الكثير من الفواكه والتوت والخضروات.أنها بمثابة مصادر للفيتامينات ومضادات الأكسدة. وعلى الرغم من أن الأسماك تتمتع أيضًا بهذه الخصائص، إلا أنه يجب التعامل مع استهلاكها بحذر، خاصة من قبل أولئك الذين لديهم تاريخ من الحساسية.
يقتصر استهلاك ملح الطعام على 6 جرام يوميًا.
في حالة أمراض القلب والأوعية الدموية، يشار إلى تقييد السوائل الحرة.

مرجع!يعاني المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الذين يعانون من سوء التغذية من فشل تنفسي حاد ونقص في الأعراض الكلاسيكية التهاب الشعب الهوائية المزمن.

على سبيل المثال، إليك نظام غذائي محتمل لمرضى الانسداد الرئوي المزمن:

وجبة الإفطار: 100 جرام من الجبن قليل الدسم، تفاحة واحدة، شريحة واحدة من خبز الحبوب، 2-3 شرائح من الجبن.(غير دهني)، الشاي.

الصورة 3. الجبن قليل الدسم وبضع قطع من التفاح في طبق مناسب لتناول الإفطار للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الغداء: كوب من عصير الفاكهة، 50 جرامًا من النخالة.
الغداء: 180 جرام من مرق السمك (اللحم)، 100 جرام من كبد البقر المسلوق (أو 140 جرام من لحم البقر)، 100 جرام من الأرز المسلوق، 150 جرام من سلطة الخضار الطازجة، كوب من مشروب التوت المجفف (على سبيل المثال). ، ارتفع الوركين).
وجبة خفيفة بعد الظهر: 1 برتقالة.
العشاء: 120 جرام من العدس المسلوق، شرحات الدجاج المطهوة على البخار، سلطة الشمندر مع المكسرات، الشاي مع الفواكه المجففة.
ليلاً: كوب من الكفير (قليل الدسم).

النشاط البدني المسموح به

الهدف الرئيسي من التدريب كعلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو تحسين حالة عضلات الجهاز التنفسي، مما له تأثير مفيد على الحالة العامة ونوعية الحياة في مرض الانسداد الرئوي المزمن.

مثل هذه الأنشطة يمكن تقليل درجة ضيق التنفس.

يتم تطوير خطة التدريب بشكل فردي اعتمادًا على العمر والأمراض المصاحبة من الأنظمة الأخرى وشدة مرض الانسداد الرئوي المزمن. يستخدمون بشكل أساسي التمارين على جهاز المشي أو مقياس عمل الدراجة. الوقت الأمثل 10-45 دقيقة.

يمكن استخدام العلاج بالتمرين كعلاج إضافي. يمكن أن يشمل مجمع التدريب كلاً من الأنشطة العامة والأنشطة المحددة التي تستهدف عضلات الجهاز التنفسي. ومع هذه الإضافة، من المهم أن نتذكر ذلك يجب أن يكون التدريب البدني مفيدًاوعدم إرهاق المريض والتسبب في عدم الراحة. يجب ألا تفرط في تحميل المريض والعمل بجد.

المناخ الجغرافي للمرضى

الظروف المناخية الأكثر ملاءمة للأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:

المدارس الصحية للمرضى

بعد مجموعة مختارة من التدابير العلاجية، يتم تعليم المريض التصرف في حالات الطوارئ،مراقبة صحتك واستخدام الأدوية بشكل صحيح. لهذا الغرض، المؤسسات الطبية مفتوحة مدارس خاصة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

مهم!تعد مدرسة مرض الانسداد الرئوي المزمن مرحلة مهمة في العلاج منذ ذلك الحين في 1.5-2 ساعاتوبعد عدة جلسات يمكن للمريض أن يفهم تمامًا كيفية علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل صحيح وكيفية التعايش مع هذا المرض. يمكن للمريض طرح كافة الأسئلة الضرورية التي طرأت منذ بداية العلاج مع الطبيب المعالج.

تختلف الدورات حسب المنظمة الطبية. قد تتكون من 8 دروس مدة كل منها 90 دقيقة،أو يكون عمره ثلاثة أيام، 120 دقيقة لكل منهما.

ستسهل عليك الدورات التعامل مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، وسيساعدك التواصل الأطول مع المتخصصين على الإقلاع عن التدخين وتحسين حالتك والتشخيص للمستقبل في بداية العلاج.

فيديو مفيد

يمكنك من الفيديو معرفة كيف يختلف مرض الانسداد الرئوي المزمن عن أمراض الجهاز التنفسي الأخرى وأسباب تطور المرض.

خاتمة

تتمثل المهمة الرئيسية للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في الالتزام بالتغذية السليمة والتوقف عن التدخين والتعامل مع العلاج بعناية. إذا اتبعت التوصيات واهتممت بصحتك، فيمكنك ذلك تحقيق الحد الأدنى من مظاهر المرضويعيش حياة كاملة مع مرض الانسداد الرئوي المزمن.

قيم هذه المقالة:

متوسط التقييم: 1.5 من 5.
تصنيف بواسطة: 2 القراء.

تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن) واسع النطاق ويتضمن وصفًا للمراحل الأكثر شيوعًا للمرض والمتغيرات التي يحدث فيها. وعلى الرغم من أنه لا يتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى جميع المرضى وفقًا لنفس السيناريو ولا يستطيع الجميع تحديد نوع معين، إلا أن التصنيف يظل دائمًا ذا صلة: فمعظم المرضى يتناسبون معه.

مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن

تم اقتراح التصنيف الأول (التصنيف التنفسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن)، والذي يحدد مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن ومعاييره، في عام 1997 من قبل مجموعة من العلماء متحدين في لجنة تسمى "المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن" (باللغة الإنجليزية الاسم "Global" مبادرة مرض الانسداد الرئوي المزمن" والمختصرة بـ GOLD). وفقًا لها، هناك أربع مراحل رئيسية، يتم تحديد كل منها بشكل أساسي بواسطة FEV - أي حجم الزفير القسري في الثانية الأولى:

ومع ذلك، في عام 2011، خلص غولد إلى أن هذه المعايير غامضة للغاية، وأن إجراء التشخيص فقط على أساس قياس التنفس (الذي يستخدم لتحديد حجم الزفير) غير صحيح. علاوة على ذلك، لم يصاب جميع المرضى بالمرض بشكل متسلسل، من المراحل الخفيفة إلى الشديدة - في كثير من الحالات، كان تحديد مرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن مستحيلاً. تم تطوير استبيان CAT، والذي يملأه المريض بنفسه ويسمح لك بتحديد الحالة بشكل كامل. يحتاج المريض فيها إلى تحديد مدى شدة أعراضه على مقياس من واحد إلى خمسة:

السعال - واحد يتوافق مع عبارة "لا سعال"، خمسة "باستمرار"؛
البلغم - واحد يعني "لا يوجد البلغم"، خمسة يعني "البلغم يخرج باستمرار"؛
الشعور بضيق في الصدر - "لا" و"قوي جدًا"، على التوالي؛
ضيق في التنفس - من "لا يوجد ضيق في التنفس على الإطلاق" إلى "ضيق في التنفس عند أدنى مجهود"؛
الأنشطة المنزلية – من "بلا قيود" إلى "محدودة للغاية"؛
مغادرة المنزل – من “بكل ثقة عند الضرورة” إلى “ليس حتى عند الضرورة”؛
النوم - من "النوم الجيد" إلى "الأرق"؛
الطاقة - من "مليئة بالطاقة" إلى "لا طاقة على الإطلاق".

يتم تحديد النتيجة عن طريق حساب النقاط. وإذا كان العدد أقل من عشرة، فإن المرض لا يؤثر تقريباً على حياة المريض. أقل من عشرين، ولكن أكثر من عشرة – له تأثير معتدل. أقل من ثلاثين – له تأثير قوي. ما يزيد عن الثلاثين له تأثير كبير على الحياة.

تؤخذ في الاعتبار أيضًا المؤشرات الموضوعية لحالة المريض، والتي يمكن تسجيلها باستخدام الأدوات. وأهمها توتر الأكسجين وتشبع الهيموجلوبين. وفي الإنسان السليم لا تقل القيمة الأولى عن الثمانين، والثانية لا تقل عن التسعين. في المرضى، اعتمادا على شدة الحالة، تختلف الأرقام:

مع خفيفة نسبيا - ما يصل إلى ثمانين وتسعين في وجود الأعراض؛
خلال شدة معتدلة - ما يصل إلى ستين وثمانين؛
في الحالات الشديدة - أقل من أربعين وحوالي خمسة وسبعين.

بعد عام 2011، وفقًا لـ GOLD، لم يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن له مراحل. لا يوجد سوى درجات من الشدة، والتي تشير إلى كمية الهواء التي تدخل إلى الرئتين. والاستنتاج العام حول حالة المريض لا يبدو وكأنه "في مرحلة معينة من مرض الانسداد الرئوي المزمن"، ولكن مثل "أنه في مجموعة خطر معينة للتفاقم والعواقب الضارة والوفاة بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن". هناك أربعة منهم في المجموع.

المجموعة أ - منخفضة المخاطر، وأعراض قليلة. ينتمي المريض إلى المجموعة إذا لم يكن لديه أكثر من تفاقم واحد في السنة، وسجل أقل من عشر نقاط على CAT، وضيق في التنفس يحدث فقط أثناء التمرين.
المجموعة ب – منخفضة المخاطر، وأعراض كثيرة. وينتمي المريض إلى المجموعة إذا لم يكن هناك أكثر من تفاقم واحد، ولكن يحدث ضيق في التنفس بشكل متكرر، وتكون درجة CAT أكثر من عشر نقاط.
المجموعة ج - مخاطر عالية، أعراض قليلة. ينتمي المريض إلى المجموعة إذا أصيب بأكثر من تفاقم في السنة، ويحدث ضيق في التنفس أثناء المجهود، وتكون درجة CAT أقل من عشرة.
المجموعة د - مخاطر عالية، والعديد من الأعراض. أكثر من تفاقم، يحدث ضيق في التنفس عند أدنى مجهود بدني، وCAT يسجل أكثر من عشرة.

التصنيف، على الرغم من أنه تم بطريقة تأخذ في الاعتبار حالة مريض معين قدر الإمكان، إلا أنه لم يتضمن مؤشرين مهمين يؤثران على حياة المريض ويتم الإشارة إليهما في التشخيص. هذه هي الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض المرتبطة بها.

الأنماط الظاهرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

في مرض الانسداد الرئوي المزمن، هناك نوعان من الأنماط الظاهرية الرئيسية التي تحدد شكل المريض وكيفية تطور المرض.

النوع القصبي:

سبب. وينجم عن التهاب الشعب الهوائية المزمن، والذي تحدث انتكاساته على مدى عامين على الأقل.
تغيرات في الرئتين. يُظهر التصوير الفلوري أن جدران القصبات الهوائية سميكة. يُظهر قياس التنفس أن تدفق الهواء ضعيف ولا يدخل إلى الرئتين إلا جزئيًا.
العمر الكلاسيكي لاكتشاف المرض هو الخمسين وما فوق.
ملامح مظهر المريض. يتمتع المريض بلون بشرة مزرق واضح، وصدر على شكل برميل، وعادة ما يزيد وزن الجسم بسبب زيادة الشهية وقد يقترب من حدود السمنة.
العرض الرئيسي هو السعال الانتيابي مع إفراز البلغم القيحي الغزير.
العدوى شائعة، لأن القصبات الهوائية غير قادرة على تصفية مسببات المرض.
يعد تشوه عضلة القلب حسب نوع "القلب الرئوي" أمرًا شائعًا.

الكور الرئوي هو أحد الأعراض المصاحبة التي يتضخم فيها البطين الأيمن ويتسارع معدل ضربات القلب - وبهذه الطريقة يحاول الجسم تعويض نقص الأكسجين في الدم:

الأشعة السينية. ويمكن ملاحظة أن القلب مشوه ومتضخم، ويتحسن نمط الرئتين.
سعة الانتشار للرئتين هي الوقت اللازم لدخول جزيئات الغاز إلى الدم. عادة، إذا انخفض، فهو ليس كثيرا.
تنبؤ بالمناخ. وفقا للإحصاءات، فإن نوع التهاب الشعب الهوائية لديه معدل وفيات أعلى.

يُطلق على نوع التهاب الشعب الهوائية اسم "الوذمة الزرقاء" وهذا وصف دقيق إلى حد ما - عادة ما يكون المريض المصاب بهذا النوع من مرض الانسداد الرئوي المزمن شاحبًا باللون الأزرق، ويعاني من زيادة الوزن، ويسعل باستمرار، ولكنه يقظ - ولا يؤثر عليه ضيق التنفس بقدر ما يؤثر عليه. المرضى الذين يعانون من النوع الآخر.

نوع انتفاخي:

سبب. السبب هو انتفاخ الرئة المزمن.
تغيرات في الرئتين. يُظهر التصوير الفلوري بوضوح أن الفواصل بين الحويصلات الهوائية قد تم تدميرها وتشكل تجاويف مملوءة بالهواء - الفقاعات. يكشف قياس التنفس عن فرط التنفس - حيث يدخل الأكسجين إلى الرئتين، لكن لا يتم امتصاصه في الدم.
العمر الكلاسيكي لاكتشاف المرض هو الستين وما فوق.
ملامح مظهر المريض. لون بشرة المريض وردي، والصدر أيضًا على شكل برميل، وتنتفخ الأوردة في الرقبة، وينخفض وزن الجسم بسبب انخفاض الشهية وقد يقترب من حدود القيم الخطرة.
العرض الرئيسي هو ضيق التنفس، والذي يمكن أن يحدث حتى أثناء الراحة.
حالات العدوى نادرة، لأن الرئتين ما زالتا تتكيفان مع عملية الترشيح.
من النادر حدوث تشوه في النوع "القلب الرئوي"، كما أن نقص الأكسجين ليس واضحًا جدًا.
الأشعة السينية. تظهر الصورة الفقاعات وتشوه القلب.
من الواضح أن قدرة الانتشار قد انخفضت بشكل كبير.
تنبؤ بالمناخ. ووفقا للإحصاءات، فإن هذا النوع لديه متوسط عمر أطول.

شعبيًا، يُطلق على النوع النفاخي اسم "البخاخ الوردي" وهذا أيضًا دقيق تمامًا: عادةً ما يكون المريض المصاب بهذا النوع من النفاخ نحيفًا، وذو لون بشرة وردي غير طبيعي، ويعاني من انقطاع التنفس باستمرار ويفضل عدم مغادرة المنزل مرة أخرى .

إذا كان لدى المريض مجموعة من الأعراض من كلا النوعين، فإنه يتحدث عن النمط الظاهري المختلط لمرض الانسداد الرئوي المزمن - وهو يحدث في كثير من الأحيان في مجموعة واسعة من الاختلافات. وفي السنوات الأخيرة أيضًا، حدد العلماء عدة أنواع فرعية:

مع التفاقم المتكرر. يتم تشخيصه إذا تم إرسال المريض إلى المستشفى مع التفاقم أربع مرات على الأقل في السنة. يحدث في المرحلتين C وD.
مع الربو القصبي. يحدث في ثلث الحالات - مع جميع أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن، يشعر المريض بالارتياح إذا استخدم الأدوية لمكافحة الربو. كما أنه يعاني من نوبات الربو.
مع بداية مبكرة. يتميز بالتقدم السريع ويفسره الاستعداد الوراثي.
في سن مبكرة. مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض يصيب كبار السن، ولكنه يمكن أن يؤثر أيضًا على الشباب. في هذه الحالة، عادة ما يكون أكثر خطورة عدة مرات ولديه معدل وفيات مرتفع.

الأمراض المصاحبة

مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، يكون لدى المريض فرصة كبيرة للمعاناة ليس فقط من الانسداد نفسه، ولكن أيضًا من الأمراض المصاحبة له. فيما بينها:

عند الرجال، غالبًا ما يكون مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بالعجز الجنسي، وعند كبار السن يسبب إعتام عدسة العين.

التشخيص والإعاقة

تتضمن صياغة تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن صيغة كاملة يتبعها الأطباء:

اسم المرض - مرض الرئة المزمن.
النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن – مختلط، التهاب الشعب الهوائية، انتفاخي.
شدة انسداد الشعب الهوائية – من خفيفة إلى شديدة للغاية.
شدة أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن - تحددها CAT؛
تواتر التفاقم - أكثر من اثنين متكررين، أقل ندرة؛
الأمراض المصاحبة.

نتيجة لذلك، عند الانتهاء من الفحص كما هو مخطط له، يتلقى المريض تشخيصًا يبدو، على سبيل المثال، كما يلي: "مرض الانسداد الرئوي المزمن من نوع التهاب الشعب الهوائية، الدرجة الثانية من انسداد الشعب الهوائية مع أعراض حادة، تفاقم متكرر، تفاقم". بهشاشة العظام."

بناءً على نتائج الفحص يتم وضع خطة علاجية ويمكن للمريض المطالبة بالإعاقة - كلما كان مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شدة، زاد احتمال تشخيص المجموعة الأولى.

وعلى الرغم من عدم وجود علاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب على المريض أن يفعل كل ما في وسعه للحفاظ على صحته عند مستوى معين - ومن ثم ستزداد جودة حياته وطولها. الشيء الرئيسي هو أن تظل متفائلاً أثناء العملية وعدم إهمال نصيحة الأطباء.

5
1 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية التابعة لجامعة البحوث الطبية الوطنية الروسية التي سميت باسمها. إن آي. بيروجوف وزارة الصحة الروسية، موسكو
2 المؤسسة الفيدرالية لميزانية الدولة "معهد أبحاث أمراض الرئة" FMBA في روسيا، موسكو
3 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي USMU التابعة لوزارة الصحة الروسية، إيكاترينبرج
4 المؤسسة التعليمية الحكومية الفيدرالية المستقلة للتعليم العالي جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى سميت باسمها. آي إم سيتشينوف وزارة الصحة الروسية (جامعة سيتشينوف)، موسكو
5 مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "CNIIT"، موسكو

للحصول على الاقتباس: Chuchalin A.G.، Aisanov Z.R.، Avdeev S.N.، Leshchenko I.V.، Ovcharenko S.I.، Shmelev E.I. المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لتشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن // RMZh. 2014. رقم 5. ص331

1. المنهجية

1. المنهجية
الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:
. البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.
وصف الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:
. قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في قواعد بيانات مكتبة كوكرين وEMBASE وMEDLINE. وكان عمق البحث 5 سنوات.
الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:
. إجماع الخبراء؛
. تقييم الأهمية وفقا لنظام التصنيف (الجدول 1).
الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:
. مراجعات التحليلات التلوية المنشورة؛
. المراجعات المنهجية مع جداول الأدلة.
وصف الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة.
عند اختيار المنشورات كمصادر محتملة للأدلة، يتم فحص المنهجية المستخدمة في كل دراسة للتأكد من صحتها. تؤثر نتائج الدراسة على مستوى الأدلة المخصصة للنشر، والذي يؤثر بدوره على قوة التوصيات الناتجة.
يعتمد الفحص المنهجي على عدة أسئلة رئيسية تركز على سمات تصميم الدراسة التي لها تأثير كبير على صحة النتائج والاستنتاجات. قد تختلف هذه الأسئلة الرئيسية اعتمادًا على أنواع الدراسات والاستبيانات المستخدمة لتوحيد عملية تقييم المنشورات. استخدمت التوصيات استبيان MERGE الذي طورته وزارة الصحة في نيو ساوث ويلز. يهدف هذا الاستبيان إلى تقييمه بالتفصيل وتكييفه لتلبية متطلبات جمعية الجهاز التنفسي الروسية من أجل الحفاظ على التوازن الأمثل بين الدقة المنهجية والتطبيق العملي.
وبطبيعة الحال، يمكن أن تتأثر عملية التقييم أيضًا بعامل شخصي. لتقليل التحيز المحتمل، تم تقييم كل دراسة بشكل مستقل، أي من قبل عضوين مستقلين على الأقل في مجموعة العمل. تمت مناقشة أي اختلافات في التقييمات من قبل المجموعة بأكملها. وإذا كان من المستحيل التوصل إلى توافق في الآراء، فقد تم إشراك خبير مستقل.
جداول الأدلة:
. تم استكمال جداول الأدلة من قبل أعضاء مجموعة العمل.
الأساليب المستخدمة لصياغة التوصيات:
. إجماع الخبراء.
التوصيات الأساسية:
يتم تقديم قوة التوصيات (أ-د)، ومستويات الأدلة (1++، 1+، 1-، 2++، 2+، 2-، 3، 4) ومؤشرات الممارسة الجيدة (نقاط الممارسة الجيدة) عند العرض نص التوصيات (الجدول 1 و 2).

2. تعريف مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وعلم الأوبئة
تعريف:
مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض يتميز بضعف وظيفة التهوية من النوع الانسدادي، وهو قابل للعكس جزئيًا، والذي يتطور عادةً ويرتبط بزيادة الاستجابة الالتهابية المزمنة للرئتين لعمل الجزيئات أو الغازات المسببة للأمراض. في بعض المرضى، قد تؤثر التفاقم والأمراض المصاحبة على شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل عام.
تقليديا، يجمع مرض الانسداد الرئوي المزمن بين التهاب الشعب الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة.
عادة ما يتم تعريف التهاب الشعب الهوائية المزمن سريريًا على أنه وجود سعال ينتج عنه بلغم لمدة 3 أشهر على الأقل. على مدى العامين المقبلين. يتم تعريف انتفاخ الرئة من الناحية الشكلية على أنه وجود تمدد مستمر للممرات الهوائية البعيدة عن القصيبات الطرفية، يرتبط بتدمير جدران الحويصلات الهوائية، ولا يرتبط بالتليف. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، تكون كلتا الحالتين موجودتين في أغلب الأحيان ومن الصعب جدًا التمييز بينهما سريريًا.
لا يشمل مفهوم مرض الانسداد الرئوي المزمن الربو القصبي (BA) والأمراض الأخرى المرتبطة بانسداد الشعب الهوائية بشكل سيئ (التليف الكيسي، توسع القصبات، التهاب القصيبات المسدودة).

علم الأوبئة
انتشار
يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة عالمية حاليًا. في بعض البلدان حول العالم، يكون معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن مرتفعًا جدًا (أكثر من 20٪ في تشيلي)، وفي بلدان أخرى يكون أقل (حوالي 6٪ في المكسيك). أسباب هذا التباين هي الاختلافات في أنماط حياة الناس وسلوكهم وتعرضهم لمجموعة متنوعة من العوامل الضارة.
أتاحت إحدى الدراسات العالمية (مشروع BOLD) فرصة فريدة لتقدير مدى انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن باستخدام استبيانات موحدة واختبارات وظائف الرئة لدى السكان البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا في كل من البلدان المتقدمة والنامية. كان معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الثانية وما فوق (GOLD 2008)، وفقًا لدراسة BOLD، بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا هو 10.1±4.8%، بما في ذلك الرجال - 11.8±7.9% والنساء - 8.5±5.8%. وفقًا لدراسة وبائية حول انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في منطقة سمارة (السكان الذين تبلغ أعمارهم 30 عامًا فما فوق)، بلغ معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن في العينة الإجمالية 14.5٪ (بين الرجال - 18.7٪، وبين النساء - 11.2٪). وفقا لنتائج دراسة روسية أخرى أجريت في منطقة إيركوتسك، بلغ معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما بين سكان الحضر 3.1٪، بين سكان الريف - 6.6٪. يزداد انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تقدم العمر: في الفئة العمرية من 50 إلى 69 عامًا، يعاني 10.1% من الرجال في المدينة و22.6% في المناطق الريفية من المرض. تم تشخيص إصابة كل رجل تقريبًا يزيد عمره عن 70 عامًا ويعيش في المناطق الريفية بمرض الانسداد الرئوي المزمن.

معدل الوفيات
وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن حاليًا السبب الرئيسي الرابع للوفاة في العالم. يموت حوالي 2.75 مليون شخص بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن كل عام، وهو ما يمثل 4.8% من جميع أسباب الوفاة. وفي أوروبا، تتباين الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل كبير: من 0.2 لكل 100 ألف نسمة في اليونان والسويد وأيسلندا والنرويج إلى 80 لكل 100 ألف في أوكرانيا ورومانيا.
بين عامي 1990 و2000، انخفضت الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية والسكتة الدماغية بشكل عام بنسبة 19.9% و6.9% على التوالي، في حين زادت الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 25.5%. ولوحظت زيادة واضحة بشكل خاص في معدل الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن بين النساء.
تشمل التنبؤات بالوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن عوامل مثل شدة انسداد الشعب الهوائية، والحالة التغذوية (مؤشر كتلة الجسم (BMI)) والتحمل الجسدي وفقًا لاختبار المشي لمدة 6 دقائق وشدة ضيق التنفس وتكرار وشدة التفاقم. ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي.
الأسباب الرئيسية للوفاة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن هي فشل الجهاز التنفسي (RF)، وسرطان الرئة، والأمراض القلبية الوعائية والأورام في أماكن أخرى.
الأهمية الاجتماعية والاقتصادية لمرض الانسداد الرئوي المزمن
في البلدان المتقدمة، تحتل التكاليف الاقتصادية الإجمالية المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن في بنية الأمراض الرئوية المركز الثاني بعد سرطان الرئة والمركز الأول في التكاليف المباشرة، متجاوزة التكاليف المباشرة للربو بمقدار 1.9 مرة. التكاليف الاقتصادية لكل مريض مرتبط بمرض الانسداد الرئوي المزمن أعلى بثلاث مرات من تكلفة مريض الربو. تشير التقارير القليلة عن التكاليف الطبية المباشرة لمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى أن أكثر من 80% من الموارد المالية تُنفق على رعاية المرضى الداخليين وأقل من 20% على رعاية المرضى الخارجيين. وقد وجد أن 73% من التكاليف مخصصة لـ 10% من المرضى الذين يعانون من مرض شديد. أكبر الضرر الاقتصادي يأتي من علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. في روسيا، يصل العبء الاقتصادي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، مع الأخذ في الاعتبار التكاليف غير المباشرة، بما في ذلك التغيب عن العمل والحضور (عمل أقل فعالية بسبب سوء الحالة الصحية)، إلى 24.1 مليار روبل.

3. الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن
في ظل ظروف التعرض لعوامل الخطر (التدخين، الإيجابي والسلبي، والملوثات الخارجية، والوقود العضوي الحيوي، وما إلى ذلك)، عادة ما يتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن ببطء ويتقدم تدريجياً. خصوصية الصورة السريرية هي أن المرض يستمر لفترة طويلة دون ظهور مظاهر سريرية واضحة (3، 4؛ د).
العلامات الأولى التي يستشير فيها المرضى الطبيب هي السعال، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بإفراز البلغم و/أو ضيق التنفس. تكون هذه الأعراض أكثر وضوحًا في الصباح. خلال المواسم الباردة تحدث "نزلات البرد المتكررة". هذه هي الصورة السريرية لبداية المرض.
السعال المزمن، الذي عادة ما يكون العرض الأول لمرض الانسداد الرئوي المزمن، غالبا ما يقلل من تقديره من قبل المرضى والأطباء، لأنه يعتبر نتيجة متوقعة للتدخين و/أو التعرض للعوامل البيئية الضارة. عادة، ينتج المرضى كمية صغيرة من البلغم اللزج. تحدث زيادة في إنتاج السعال والبلغم في أغلب الأحيان في أشهر الشتاء، أثناء تفاقم العدوى.
ضيق التنفس هو أهم أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن (4؛ د). وغالباً ما يكون السبب وراء طلب المساعدة الطبية والسبب الرئيسي الذي يحد من نشاط عمل المريض. يتم تقييم التأثير الصحي لضيق التنفس باستخدام استبيان مجلس البحوث الطبية البريطاني (mMRC). في البداية، يحدث ضيق التنفس مع مستويات عالية نسبيًا من النشاط البدني، مثل الجري على أرض مستوية أو صعود الدرج. مع تقدم المرض، يشتد ضيق التنفس ويمكن أن يحد حتى من النشاط اليومي، ويحدث لاحقًا أثناء الراحة، مما يجبر المريض على البقاء في المنزل (الجدول 3). بالإضافة إلى ذلك، يعد تقييم ضيق التنفس باستخدام مقياس mMRC أداة حساسة للتنبؤ بالبقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.
عند وصف الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار السمات المميزة لهذا المرض: ظهوره تحت الإكلينيكي، وغياب أعراض محددة، والتقدم المطرد للمرض.
تختلف شدة الأعراض تبعا لمرحلة المرض (مسار مستقر أو تفاقم). يجب اعتبار الحالة التي لا تتغير فيها شدة الأعراض بشكل ملحوظ على مدار أسابيع أو حتى أشهر مستقرة، وفي هذه الحالة، لا يمكن اكتشاف تطور المرض إلا من خلال المراقبة الديناميكية طويلة المدى (6-12 شهرًا) للحالة. مريض.
تفاقم المرض له تأثير خاص على الصورة السريرية - تدهور الحالة بشكل دوري (يستمر لمدة 2-3 أيام على الأقل)، مصحوبا بزيادة في شدة الأعراض والاضطرابات الوظيفية. أثناء التفاقم، هناك زيادة في شدة التضخم المفرط وما يسمى "مصائد الهواء" بالاشتراك مع انخفاض تدفق الزفير، مما يؤدي إلى زيادة ضيق التنفس، والذي عادة ما يكون مصحوبًا بظهور أو تكثيف الصفير البعيد، الشعور بالانقباض في الصدر، وانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية. بالإضافة إلى ذلك، تزداد شدة السعال، وتتغير كمية البلغم وطبيعة انفصاله ولونه ولزوجته (زيادة أو نقصان حاد). في الوقت نفسه، تتدهور مؤشرات وظيفة التنفس الخارجي (FER) وغازات الدم: تنخفض مؤشرات السرعة (حجم الزفير القسري في 1 ثانية (FEV1)، وما إلى ذلك)، وقد يحدث نقص الأكسجة في الدم وحتى فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. يمكن أن تبدأ التفاقم تدريجيًا أو تدريجيًا أو يمكن أن تتميز بالتدهور السريع لحالة المريض مع تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد، وفي كثير من الأحيان فشل البطين الأيمن.
مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن هو تناوب بين مرحلة مستقرة وتفاقم المرض، لكنه يختلف من شخص لآخر. ومع ذلك، فإن تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن أمر شائع، خاصة إذا استمر المريض في التعرض للجسيمات أو الغازات المسببة للأمراض المستنشقة. تعتمد الصورة السريرية للمرض أيضًا بشكل خطير على النمط الظاهري للمرض، والعكس بالعكس، يحدد النمط الظاهري خصائص المظاهر السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. لسنوات عديدة، كان هناك تقسيم للمرضى إلى أنماط ظاهرية انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية.
يتميز نوع التهاب الشعب الهوائية بغلبة علامات التهاب الشعب الهوائية (السعال وإنتاج البلغم). انتفاخ الرئة في هذه الحالة أقل وضوحا. في النوع النفاخي، على العكس من ذلك، فإن انتفاخ الرئة هو المظهر المرضي الرئيسي، وضيق التنفس يسود على السعال. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، نادرًا ما يكون من الممكن عزل النمط الظاهري النفاخي أو التهاب الشعب الهوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن في ما يسمى بالشكل "النقي" (سيكون من الأصح الحديث عن التهاب الشعب الهوائية السائد أو النمط الظاهري النفاخي السائد للمرض). يتم عرض ميزات الأنماط الظاهرية بمزيد من التفصيل في الجدول 4.
إذا كان من المستحيل التمييز بين هيمنة هذا النمط الظاهري أو ذاك، فيجب الحديث عن النمط الظاهري المختلط. في البيئات السريرية، يكون المرضى الذين يعانون من نوع مختلط من المرض أكثر شيوعًا.
بالإضافة إلى ما سبق، تم تحديد أنماط ظاهرية أخرى للمرض حاليًا. بادئ ذي بدء، ينطبق هذا على ما يسمى بالنمط الظاهري المتداخل (مزيج من مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو). من الضروري التمييز بعناية بين مرضى الانسداد الرئوي المزمن والربو. ولكن على الرغم من الاختلافات الكبيرة في الالتهاب المزمن في هذه الأمراض، فإنه في بعض المرضى يمكن أن يظهر مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو في وقت واحد. يمكن أن يتطور هذا النمط الظاهري عند المرضى المدخنين الذين يعانون من الربو. جنبا إلى جنب مع هذا، ونتيجة لدراسات واسعة النطاق، فقد تبين أن حوالي 20-30٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن قد يكون لديهم انسداد الشعب الهوائية عكسها، وتظهر الحمضات في التركيب الخلوي أثناء الالتهاب. يمكن أيضًا أن يُعزى بعض هؤلاء المرضى إلى النمط الظاهري "COPD + BA". يستجيب هؤلاء المرضى جيدًا للعلاج بالكورتيكوستيرويد.
النمط الظاهري الآخر الذي تم الحديث عنه مؤخرًا هو المرضى الذين يعانون من تفاقم متكرر (نوبتان أو أكثر في السنة أو تفاقم واحد أو أكثر يؤدي إلى دخول المستشفى). يتم تحديد أهمية هذا النمط الظاهري من خلال حقيقة أن المريض يخرج من التفاقم مع انخفاض المؤشرات الوظيفية للرئتين، ويؤثر تواتر التفاقم بشكل مباشر على متوسط العمر المتوقع للمرضى، ويلزم اتباع نهج فردي للعلاج. يتطلب تحديد العديد من الأنماط الظاهرية الأخرى مزيدًا من التوضيح. وقد لفتت العديد من الدراسات الحديثة الانتباه إلى الاختلافات في العرض السريري لمرض الانسداد الرئوي المزمن بين الرجال والنساء. كما اتضح فيما بعد، تتميز النساء بفرط نشاط الجهاز التنفسي الأكثر وضوحًا، ويلاحظن ضيقًا أكثر وضوحًا في التنفس عند نفس مستويات انسداد الشعب الهوائية كما هو الحال عند الرجال، وما إلى ذلك. وبنفس المؤشرات الوظيفية، تحدث الأوكسجين عند النساء بشكل أفضل منه في النساء. رجال. ومع ذلك، فإن النساء أكثر عرضة للإصابة بالتفاقم، ويظهرن تأثيرًا أقل للتدريب البدني في برامج إعادة التأهيل، كما أن تقييمهن لنوعية حياتهن (QoL) أقل وفقًا للاستبيانات القياسية.
من المعروف أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم العديد من المظاهر خارج الرئة للمرض بسبب التأثير الجهازي للالتهاب المزمن المميز لمرض الانسداد الرئوي المزمن. يتعلق هذا في المقام الأول بخلل في العضلات الهيكلية الطرفية، مما يساهم بشكل كبير في تقليل تحمل التمارين. يلعب الالتهاب المزمن المستمر دورًا مهمًا في تلف بطانة الأوعية الدموية وتطور تصلب الشرايين لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، والذي بدوره يساهم في نمو أمراض القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)، وأمراض القلب التاجية (CHD)، واحتشاء عضلة القلب الحاد ( AMI)، وفشل القلب (HF) ) في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ويزيد من خطر الوفاة. التغييرات في الحالة التغذوية واضحة بشكل واضح. وفي المقابل، يمكن أن يكون انخفاض الحالة التغذوية بمثابة عامل خطر مستقل لوفاة المرضى. يساهم الالتهاب الجهازي أيضًا في تطور هشاشة العظام. المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم علامات أكثر وضوحًا لهشاشة العظام مقارنة بنفس الفئات العمرية من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. في الآونة الأخيرة، تم لفت الانتباه إلى حقيقة أنه بالإضافة إلى كثرة الحمر، يحدث فقر الدم في 10-20٪ من الحالات في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. سببه غير مفهوم تمامًا، ولكن هناك سبب للاعتقاد بأنه نتيجة للتأثير الجهازي للالتهاب المزمن في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
الاضطرابات العصبية النفسية، التي تتجلى في فقدان الذاكرة والاكتئاب وظهور "المخاوف" واضطرابات النوم، لها تأثير كبير على الصورة السريرية للمرض.
يتميز المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بالتطور المتكرر للأمراض المصاحبة التي تحدث عند المرضى الأكبر سناً بغض النظر عن وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن مع وجوده - مع احتمال أكبر (مرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين في أوعية الطرف السفلي، وما إلى ذلك) . قد تتعايش أمراض مصاحبة أخرى (مرض السكري (DM)، ومرض الجزر المعدي المريئي، ورم البروستاتا الحميد، والتهاب المفاصل) مع مرض الانسداد الرئوي المزمن لأنها جزء من عملية الشيخوخة ولها أيضًا تأثير كبير على الصورة السريرية للمريض الذي يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن.
أثناء التطور الطبيعي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، قد تتغير الصورة السريرية مع الأخذ في الاعتبار المضاعفات الناشئة للمرض: الالتهاب الرئوي، واسترواح الصدر، والانسداد الرئوي الحاد (AP)، والانسداد الرئوي (PE)، وتوسع القصبات، والنزيف الرئوي، وتطور القلب الرئوي وتعويضه. مع فشل الدورة الدموية الشديد.
لتلخيص وصف الصورة السريرية، ينبغي التأكيد على أن شدة المظاهر السريرية للمرض تعتمد على العديد من العوامل المذكورة أعلاه. كل هذا، إلى جانب شدة التعرض لعوامل الخطر ومعدل تطور المرض، يخلق مظهر المريض في فترات مختلفة من حياته.

4. مبادئ التشخيص
لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل صحيح، من الضروري أولا الاعتماد على الأحكام الرئيسية (الأساسية) الناشئة عن تعريف المرض. يجب أخذ تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن في الاعتبار عند جميع المرضى عند وجود السعال أو إنتاج البلغم أو ضيق التنفس ويتم تحديد عوامل الخطر لمرض الانسداد الرئوي المزمن. في الحياة الواقعية، في المراحل الأولى من المرض، لا يعتبر المدخن نفسه مريضا، لأنه يقيم السعال كحالة طبيعية إذا لم يتأثر نشاط عمله بعد. وحتى ظهور ضيق التنفس الذي يحدث أثناء ممارسة النشاط البدني يعتبر في نظره نتيجة للشيخوخة أو التثبيط.
إن العامل الأساسي الذي يساعد على تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن هو إثبات حقيقة التعرض للاستنشاق للعوامل المسببة للأمراض، وخاصة دخان التبغ، على الجهاز التنفسي. عند تقييم حالة التدخين، يُشار دائمًا إلى مؤشر الشخص الذي يدخن (سنوات العبوة). عند جمع سوابق المريض، يجب أيضًا إيلاء اهتمام كبير لتحديد نوبات التدخين السلبي. وينطبق ذلك على جميع الفئات العمرية، بما في ذلك تعرض الجنين لدخان التبغ في فترة ما قبل الولادة نتيجة تدخين الحامل نفسها أو من حولها. يعتبر التعرض للاستنشاق المهني، إلى جانب التدخين، من العوامل التي تؤدي إلى ظهور مرض الانسداد الرئوي المزمن. وينطبق هذا على أشكال مختلفة من تلوث الهواء في مكان العمل، بما في ذلك الغازات والهباء الجوي، وكذلك التعرض للدخان الناتج عن الوقود الأحفوري.
وبالتالي، فإن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن يجب أن يشمل المجالات التالية:
- تحديد عوامل الخطر؛
- تجسيد أعراض الانسداد؛
- مراقبة وظيفة الجهاز التنفسي للرئتين.
ويترتب على ذلك أن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن يعتمد على تحليل عدد من المراحل:
- إنشاء صورة لفظية للمريض بناء على المعلومات المستمدة من محادثة معه (مجموعة دقيقة من سوابق المريض)؛
- الفحص الموضوعي (البدني)؛
- نتائج البحوث المختبرية والفعالة. يجب دائمًا تأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق قياس التنفس. قيم FEV1/القدرة الحيوية القسرية (FVC) بعد توسع القصبات<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
نظرًا لأن مرض الانسداد الرئوي المزمن ليس له مظاهر محددة وأن معيار التشخيص هو مؤشر قياس التنفس، فقد يظل المرض دون تشخيص لفترة طويلة. ترجع مشكلة نقص التشخيص أيضًا إلى أن الكثير من الأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لا يشعرون بالمرض بسبب عدم وجود ضيق في التنفس في مرحلة معينة من المرض ولا يتم عرضهم على الطبيب. ويترتب على ذلك أنه في الغالبية العظمى من الحالات، يتم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن في المراحل المعيقة للمرض.
ستساهم محادثة مفصلة مع كل مريض مدخن في الكشف المبكر عن المرض، لأنه من خلال الاستجواب النشط وغياب الشكاوى، من الممكن تحديد العلامات المميزة لتطور الالتهاب المزمن في الشعب الهوائية، والسعال في المقام الأول.
أثناء المحادثة مع المريض، يمكنك استخدام استبيان لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن* (الجدول 5).
في عملية تشكيل تغييرات لا رجعة فيها في الشعب الهوائية وحمة الرئة، يظهر ضيق في التنفس (في محادثة مع المريض، من الضروري تقييم شدته، والاتصال بالنشاط البدني، وما إلى ذلك).
في المراحل المبكرة من المرض (إذا كان المريض لا يزال يلفت انتباه الطبيب في هذا الوقت لسبب ما)، لا يكشف الفحص عن أي تشوهات مميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ومع ذلك، فإن غياب الأعراض السريرية لا يستبعد وجوده . مع زيادة انتفاخ الرئة والمكون الذي لا رجعة فيه لانسداد الشعب الهوائية، يمكن أن يحدث الزفير من خلال شفاه مغلقة أو مطوية بإحكام، مما يشير إلى انهيار زفيري واضح للقصبات الهوائية الصغيرة ويبطئ معدل تدفق هواء الزفير، مما يخفف من حالة المرضى. قد تكون العلامات الأخرى للتضخم المفرط هي الصدر على شكل برميل، والاتجاه الأفقي للأضلاع، وانخفاض بلادة القلب.
يعد إدراج عضلات Scalenae و Sternocleidomastoideus في عملية التنفس مؤشرا على مزيد من تفاقم انتهاك ميكانيكا الجهاز التنفسي وزيادة الحمل على الجهاز التنفسي. علامة أخرى قد تكون حركة متناقضة للجدار الأمامي لتجويف البطن - تراجعه أثناء الاستنشاق، مما يدل على تعب الحجاب الحاجز. يؤدي تسطيح الحجاب الحاجز إلى تراجع الأضلاع السفلية أثناء الشهيق (علامة هوفر) واتساع الزاوية الحدبية. عندما تتعب عضلات الجهاز التنفسي، غالبًا ما يحدث فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، الأمر الذي يتطلب التقييم المناسب.
أثناء الفحص البدني للمرضى، من الممكن تشخيص وجود انسداد في الشعب الهوائية من خلال الاستماع إلى الصفير الجاف، وأثناء القرع، يؤكد صوت قرع يشبه الصندوق وجود تضخم مفرط.
من بين طرق التشخيص المختبري، تشمل الاختبارات الإلزامية فحص الدم السريري والفحص الخلوي للبلغم. في حالات انتفاخ الرئة الشديدة والمريض الصغير، ينبغي تحديد α1-antitrypsin. أثناء تفاقم المرض، تكون كثرة الكريات البيضاء العدلة مع تحول النطاق وزيادة في ESR هي الأكثر شيوعًا. يعد وجود زيادة عدد الكريات البيضاء بمثابة حجة إضافية لصالح العامل المعدي كسبب لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن الكشف عن كل من فقر الدم (نتيجة متلازمة الالتهابات العامة) وكثرة الحمر. متلازمة كثرة الحمر (زيادة عدد خلايا الدم الحمراء، ارتفاع مستوى الهيموجلوبين -
> 16 جم / ديسيلتر عند النساء و> 18 جم / ديسيلتر عند الرجال، وزيادة الهيماتوكريت> 47٪ عند النساء و> 52٪ عند الرجال) قد يشير إلى وجود نقص الأكسجة في الدم الشديد والمطول.
يوفر الفحص الخلوي للبلغم معلومات حول طبيعة العملية الالتهابية ودرجة شدتها. إن الكشف عن الخلايا غير النمطية يزيد من الاشتباه في الإصابة بالسرطان ويتطلب استخدام طرق فحص إضافية.
يُنصح بإجراء فحص ميكروبيولوجي ثقافي للبلغم في حالة التقدم غير المنضبط للعملية المعدية واستخدامه لاختيار العلاج بالمضادات الحيوية الرشيد. لنفس الغرض، يتم إجراء دراسة بكتريولوجية لمحتويات الشعب الهوائية التي تم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات.
يجب إجراء التصوير الشعاعي للصدر لجميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن. هذه الطريقة ليست أداة حساسة للتشخيص، ولكنها تجعل من الممكن استبعاد الأمراض الأخرى المصحوبة بأعراض سريرية مماثلة (الورم، والسل، وقصور القلب الاحتقاني، وما إلى ذلك)، وأثناء التفاقم، لتحديد الالتهاب الرئوي، والانصباب الجنبي ، استرواح الصدر العفوي، إلخ. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تحديد العلامات الإشعاعية التالية لانسداد الشعب الهوائية: تسطيح القبة وتقييد حركة الحجاب الحاجز أثناء حركات التنفس، والتغيرات في الحجم الأمامي الخلفي للتجويف الصدري، وتوسيع الجزء الخلفي من القص الفضاء، الوضع العمودي للقلب.
يعد فحص القصبات الهوائية بمثابة وسيلة إضافية لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لاستبعاد الأمراض والحالات الأخرى التي تحدث بأعراض مماثلة.
يتم إجراء تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب لاستبعاد أصل القلب من أعراض الجهاز التنفسي وتحديد علامات تضخم القلب الأيمن.
يجب على جميع المرضى المشتبه في إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن الخضوع لقياس التنفس.

5. الاختبارات التشخيصية الوظيفية
مراقبة مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن
قياس التنفس هو الطريقة الرئيسية لتشخيص وتوثيق التغيرات في وظيفة الرئة في مرض الانسداد الرئوي المزمن. يعتمد تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقًا لشدة اضطرابات التهوية الانسدادية على مؤشرات قياس التنفس. يسمح لك باستبعاد الأمراض الأخرى ذات الأعراض المشابهة.
قياس التنفس هو الاختبار الأولي المفضل لتقييم وجود وشدة انسداد مجرى الهواء.

المنهجية
. هناك توصيات مختلفة لاستخدام قياس التنفس كوسيلة لتشخيص وتحديد شدة أمراض الانسداد الرئوي.
. يمكن اعتبار دراسة وظيفة الرئة باستخدام قياس التنفس القسري كاملة إذا تم الحصول على 3 مناورات تنفس مقبولة تقنيًا. في الوقت نفسه، يجب أن تكون النتائج قابلة للتكرار: يجب أن تختلف مؤشرات الحد الأقصى واللاحقة لـ FVC، بالإضافة إلى الحد الأقصى ومؤشرات FEV1 اللاحقة، بما لا يزيد عن 150 مل. في الحالات التي لا تتجاوز فيها قيمة FVC 1000 مل، يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى للفرق المسموح به في كل من FVC وFEV1 100 مل.
. إذا لم يتم الحصول على نتائج قابلة للتكرار بعد 3 محاولات، يجب أن تستمر مناورات التنفس حتى 8 محاولات. قد تؤدي المزيد من مناورات التنفس إلى إرهاق المريض، وفي حالات نادرة، انخفاض FEV1 أو FVC.
. إذا انخفضت المؤشرات بأكثر من 20% من القيمة الأولية نتيجة للمناورات القسرية المتكررة، فيجب إيقاف إجراء المزيد من الاختبارات لصالح سلامة المرضى، ويجب أن تنعكس ديناميكيات المؤشرات في التقرير. يجب أن يعرض التقرير نتائج رسومية وقيمًا رقمية لأفضل 3 محاولات على الأقل.
. يمكن استخدام نتائج المحاولات المقبولة تقنيًا والتي لا تستوفي معيار التكرار لكتابة استنتاج يشير إلى أنها غير قابلة للتكرار.
المظاهر التنفسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن
عند إجراء قياس التنفس، يتجلى مرض الانسداد الرئوي المزمن من خلال تقييد تدفق الهواء الزفير بسبب زيادة مقاومة مجرى الهواء (الشكل 1).
يتميز النوع الانسدادي من اضطرابات التهوية بانخفاض في نسبة مؤشرات FEV1/FVC<0,7.
يوجد انخفاض في الجزء الزفيري من منحنى حجم التدفق، ويأخذ طرفه النازل شكلًا مقعرًا. يعد الاضطراب في الخطية للنصف السفلي من منحنى حجم التدفق سمة مميزة لاضطرابات التهوية الانسدادية، حتى عندما تكون نسبة FEV1/FVC أكبر من 0.7. تعتمد شدة التغييرات على شدة الاضطرابات الانسدادية.
مع تقدم انسداد الشعب الهوائية، هناك انخفاض إضافي في تدفق الزفير، وزيادة في "مصائد الهواء" وفرط تضخم الرئتين، مما يؤدي إلى انخفاض مؤشرات FVC. لاستبعاد الاضطرابات الانسدادية المقيدة المختلطة، من الضروري قياس إجمالي سعة الرئة (TLC) باستخدام تخطيط التحجم في الجسم.
لتقييم شدة انتفاخ الرئة، ينبغي فحص TLC وانتشار DSL.

اختبار الانعكاس (اختبار موسع القصبات الهوائية)
إذا تم تسجيل علامات انسداد الشعب الهوائية أثناء الدراسة الأولية لقياس التنفس، فمن المستحسن إجراء اختبار الانعكاس (اختبار موسع القصبات الهوائية) من أجل تحديد درجة انعكاس الانسداد تحت تأثير موسعات القصبات الهوائية.
لدراسة إمكانية عكس الانسداد، يتم إجراء الاختبارات باستخدام موسعات القصبات الهوائية المستنشقة، ويتم تقييم تأثيرها على FEV1. لا يوصى باستخدام المؤشرات الأخرى لمنحنى حجم التدفق، والتي يتم اشتقاقها وحسابها بشكل أساسي من FVC.

المنهجية
. عند إجراء الاختبار، يوصى باستخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول بجرعة واحدة قصوى:
- لمنبهات β2 - سالبوتامول 400 ميكروجرام؛
- للأدوية المضادة للكولين - بروميد الإبراتروبيوم 160 ميكروغرام.
. في بعض الحالات، من الممكن استخدام مجموعة من الأدوية المضادة للكولين ومنبهات β2 قصيرة المفعول بالجرعات المحددة. يجب استخدام أجهزة استنشاق الأيروسول ذات الجرعات المقننة مع فاصل.
. يجب إجراء دراسة قياس التنفس المتكررة بعد 15 دقيقة. بعد الاستنشاق
منبهات β2 أو بعد 30-45 دقيقة. بعد استنشاق الأدوية المضادة للكولين أو دمجها مع
منبهات β2.

معايير الإجابة الإيجابية
يعتبر اختبار موسع القصبات إيجابيًا إذا وصل معامل توسع القصبات (CBD) أو يتجاوز 12٪، بعد استنشاق موسع القصبات، وكانت الزيادة المطلقة 200 مل أو أكثر:
CBD = (FEV1 مشاركة (مل) - FEV1 خام (مل)/FEV1 خام (مل)) × 100%

الزيادة المطلقة (مل) = FEV1 بعد (مل) - FEV1 خارج. (مل)،
حيث FEV1 المرجع. - قيمة مؤشر قياس التنفس قبل استنشاق موسع الشعب الهوائية، FEV1 بعد - قيمة المؤشر بعد استنشاق موسع الشعب الهوائية.

لإتمام اختبار موسع القصبات الإيجابي، يجب تحقيق كلا المعيارين.
عند تقييم اختبار موسع القصبات، من المهم أن تأخذ في الاعتبار ردود الفعل السلبية من نظام القلب والأوعية الدموية: عدم انتظام دقات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، وزيادة ضغط الدم، فضلا عن ظهور أعراض مثل الإثارة أو الهزة.
يمكن التقليل من التباين الفني في نتائج قياس التنفس من خلال المعايرة المنتظمة للمعدات، والتعليم الدقيق للمريض، والتدريب المتقدم للموظفين.

القيم المناسبة
تعتمد القيم الصحيحة على المعلمات القياسات البشرية، وخاصة الطول والجنس والعمر والعرق. ومع ذلك، ينبغي أيضا أن تؤخذ الاختلافات الفردية في القاعدة بعين الاعتبار. وبالتالي، في الأشخاص الذين لديهم مؤشرات أولية أعلى من المستوى المتوسط، مع تطور أمراض الرئة، ستنخفض هذه المؤشرات مقارنة بالمؤشرات الأولية، ولكنها قد تظل ضمن القاعدة السكانية.
الرصد (الدراسات التسلسلية)
تعكس مراقبة معلمات قياس التنفس (FEV1 وFVC) بشكل موثوق ديناميكيات التغيرات في وظائف الرئة أثناء المراقبة طويلة المدى، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار احتمال التباين التقني والبيولوجي للنتائج.
في الأفراد الأصحاء، تعتبر التغيرات في FVC وFEV1 ذات أهمية سريرية إذا تجاوز الفرق، مع الدراسات المتكررة خلال يوم واحد، 5٪، على مدى عدة أسابيع - 12٪.
إن زيادة معدل الانخفاض في وظائف الرئة (أكثر من 40 مل / سنة) ليس علامة إلزامية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن تأكيده بشكل فردي، نظرًا لأن مستوى التباين المسموح به في FEV1 ضمن دراسة واحدة يتجاوز هذه القيمة بشكل كبير وهو 150 مل.
مراقبة ذروة تدفق الزفير (PEF).
يستخدم PEF لاستبعاد التقلبات النهارية المتزايدة التي تعتبر أكثر سمات الربو والاستجابة للعلاج الدوائي.
يتم تسجيل أفضل مؤشر بعد 3 محاولات لإجراء مناورة قسرية مع توقف مؤقت لا يتجاوز ثانيتين بعد الاستنشاق. يتم تنفيذ المناورة أثناء الجلوس أو الوقوف. يتم إجراء المزيد من القياسات إذا تجاوز الفرق بين قيمتي PEF القصوى 40 لترًا / دقيقة.
يتم استخدام PEF لتقييم تقلب تدفق الهواء عبر قياسات متعددة تم إجراؤها على مدار أسبوعين على الأقل. يمكن تسجيل التباين المتزايد بقياسات مزدوجة خلال يوم واحد. تؤدي القياسات الأكثر تكرارًا إلى تحسين النتيجة. يتم تحقيق زيادة في دقة القياس في هذه الحالة خاصة في المرضى الذين يعانون من انخفاض الامتثال.
من الأفضل حساب تقلب PEF على أنه الفرق بين الحد الأقصى والحد الأدنى للقيم كنسبة مئوية من المتوسط أو الحد الأقصى اليومي لـ PEF.
الحد الأعلى للقيم العادية للتباين من القيمة القصوى هو حوالي 20% عند إجراء 4 قياسات أو أكثر خلال يوم واحد. ومع ذلك، قد يكون أقل عند استخدام القياسات المزدوجة.
يمكن زيادة تباين PEF في الأمراض التي يتم فيها التشخيص التفريقي للربو في أغلب الأحيان. ولذلك، في الممارسة السريرية هناك مستوى أقل من الخصوصية لزيادة تقلب PEF مقارنة بالدراسات السكانية.
ينبغي تفسير قيم PEF مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة السريرية. تنطبق دراسة PEF فقط على مراقبة المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن.

6. التشخيص التفريقي لمرض الانسداد الرئوي المزمن
المهمة الرئيسية للتشخيص التفريقي لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي استبعاد الأمراض ذات الأعراض المماثلة. على الرغم من الاختلافات الواضحة بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن في آليات التطور والمظاهر السريرية ومبادئ الوقاية والعلاج، فإن هذين المرضين لهما بعض السمات المشتركة. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن أن تجتمع هذه الأمراض في شخص واحد.
يعتمد التشخيص التفريقي لمرض BA وCOPD على دمج البيانات السريرية الأساسية ونتائج الاختبارات الوظيفية والمخبرية. يتم عرض ملامح الالتهاب في مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو في الشكل 2.
وترد في الجدول 6 نقاط البداية الرئيسية للتشخيص التفريقي لهذه الأمراض.
في مراحل معينة من تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن، وخاصة في اللقاء الأول مع المريض، هناك حاجة لتمييزه عن عدد من الأمراض ذات الأعراض المماثلة. وترد سماتها المميزة الرئيسية في الجدول 7.
التشخيص التفريقي في مراحل مختلفة من تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن له خصائصه الخاصة. في الحالات الخفيفة من مرض الانسداد الرئوي المزمن، الشيء الرئيسي هو تحديد الاختلافات عن الأمراض الأخرى المرتبطة بعوامل العدوان البيئي، والتي تحدث تحت الإكلينيكي أو مع أعراض طفيفة. هذا يتعلق في المقام الأول بأنواع مختلفة من التهاب الشعب الهوائية المزمن. تنشأ الصعوبة عند إجراء التشخيص التفريقي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد. يتم تحديده ليس فقط من خلال شدة حالة المريض، وشدة التغيرات التي لا رجعة فيها، ولكن أيضًا من خلال مجموعة كبيرة من الأمراض المصاحبة (أمراض القلب التاجية، وارتفاع ضغط الدم، والأمراض الأيضية، وما إلى ذلك).

7. التصنيف الحديث لمرض الانسداد الرئوي المزمن.
تقييم شامل لشدة المرض
يعتمد تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن (الجدول 8) في السنوات الأخيرة على مؤشرات الحالة الوظيفية للرئتين، بناءً على قيم FEV1 بعد موسع القصبات الهوائية؛ وهو يميز 4 مراحل من المرض.
تخلت لجنة خبراء GOLD 2011 عن استخدام مصطلح "المراحل" لأن هذا المؤشر يعتمد فقط على قيمة FEV1 ولم يكن كافيًا لوصف شدة المرض. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن التدريج غير موجود في جميع حالات المرض. لا يوجد دليل على وجود حقيقي لمراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن (الانتقال من مرحلة إلى أخرى بالعلاج الحديث). في الوقت نفسه، تظل قيم FEV1 ذات صلة، لأنها تعكس الدرجة (من المرحلة الخفيفة الأولى، على التوالي، إلى المرحلة الشديدة للغاية - المرحلة الرابعة) من شدة تقييد تدفق الهواء. يتم استخدامها في تقييم شامل لخطورة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.
اقترحت مراجعة 2011 لوثيقة GOLD تصنيفًا جديدًا يعتمد على تقييم متكامل لخطورة مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن. إنه لا يأخذ في الاعتبار فقط شدة انسداد الشعب الهوائية (درجة ضعف انسداد الشعب الهوائية) وفقًا لنتائج دراسة قياس التنفس، ولكن أيضًا البيانات السريرية عن المريض: عدد حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن سنويًا وشدة الأعراض السريرية. الأعراض وفقًا لنتائج mMRC (الجدول 3) واختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CAT) (الجدول 9).
من المعروف أن "المعيار الذهبي" لتقييم تأثير الأعراض على جودة الحياة هو نتائج استبيان سانت جورج التنفسي (SGRQ)، ومقياس "الأعراض" الخاص به. أصبح اختبار تقييم CAT، ومؤخرًا، استبيان مرض الانسداد الرئوي المزمن السريري (CCQ) مستخدمًا على نطاق واسع في الممارسة السريرية.
في GOLD 2013، تم توسيع نطاق تقييم الأعراض من خلال استخدام مقياس CCQ، مما يجعل من الممكن تجسيد الأعراض لمدة يوم واحد وللأسبوع الماضي ومنحها ليس فقط الخصائص النوعية، ولكن أيضًا الخصائص السريرية (الجدول 10). .
يتم احتساب النتيجة النهائية من مجموع النقاط التي حصل عليها من خلال الإجابة على جميع الأسئلة وتقسيمها على 10. مع قيمتها<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
ويرد في الجدول 11 تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن مع مراعاة توصيات برنامج GOLD.
عند تقييم المخاطر، يوصى باختيار أعلى درجة بناءً على محدودية تدفق الهواء GOLD أو تاريخ التفاقم.
أضافت الطبعة الجديدة لعام 2013 من GOLD شرطًا مفاده أنه إذا كان المريض يعاني من تفاقم واحد في العام السابق أدى إلى دخول المستشفى (أي تفاقم شديد)، فيجب تصنيف المريض على أنه مجموعة عالية الخطورة.
وبالتالي، فإن التقييم المتكامل لتأثير مرض الانسداد الرئوي المزمن على مريض معين يجمع بين تقييم الأعراض وتصنيف قياس التنفس مع تقييم خطر التفاقم.
مع أخذ ذلك في الاعتبار، قد يبدو تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن كما يلي:
«مرض الانسداد الرئوي المزمن..» ومن ثم يأتي التقييم:
- درجة شدة (I-IV) من انسداد الشعب الهوائية.
- شدة الأعراض السريرية: واضحة (CAT ≥10، mMRC ≥2، CCQ ≥1)، غير معبر عنها (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- تكرار التفاقم: نادر (0-1)، متكرر (≥2)؛
- النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن (إن أمكن)؛
- الأمراض المصاحبة.
إن دور الأمراض المصاحبة مهم للغاية في تقييم شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومع ذلك، حتى في أحدث توصية GOLD لعام 2013، لم يجد مكانًا يستحقه في التصنيف المحدد.
8. علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر
الهدف الرئيسي من العلاج هو منع تطور المرض. تم توضيح أهداف العلاج في الجدول 12.
مجالات العلاج الرئيسية:
أولاً: التأثيرات غير الدوائية:
- الحد من تأثير عوامل الخطر؛
- برامج تعليمية.
يتم عرض طرق التعرض غير الدوائية في الجدول 13.
في المرضى الذين يعانون من مرض شديد (GOLD 2-4)، يجب استخدام إعادة التأهيل الرئوي كإجراء ضروري.

ثانيا. العلاج من الإدمان
ويستند اختيار حجم العلاج الدوائي على شدة الأعراض السريرية، وقيمة FEV1 بعد موسع القصبات وتواتر تفاقم المرض (الجداول 14، 15).
يتم تقديم مخططات العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، مع الأخذ في الاعتبار التقييم الشامل لشدة مرض الانسداد الرئوي المزمن (تواتر تفاقم المرض، وشدة الأعراض السريرية، ومرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن، التي تحددها درجة انسداد الشعب الهوائية)، وترد في الجدول 16.
وتشمل العلاجات الأخرى العلاج بالأكسجين، ودعم الجهاز التنفسي والجراحة.
العلاج بالأوكسجين
لقد وجد أن تناول الأكسجين (O2) على المدى الطويل (> 15 ساعة / يوم) يزيد من البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من DN المزمن ونقص الأكسجة الشديد أثناء الراحة (B، 2++).
دعم الجهاز التنفسي
تُستخدم التهوية غير الباضعة (NIV) على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد والمستقر.
قد يكون الجمع بين NIV والعلاج بالأكسجين طويل الأمد فعالاً لدى مرضى مختارين، خاصة في حالة وجود فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء النهار.
جراحة
جراحة تصغير حجم الرئة (LVLR)
يتم إجراء VAOL عن طريق إزالة جزء من الرئة لتقليل التضخم المفرط وتحقيق ضخ أكثر كفاءة لعضلات الجهاز التنفسي. يتم استخدامه في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الفص العلوي وانخفاض القدرة على تحمل التمارين.
زرع الرئة
يمكن أن يؤدي زرع الرئة إلى تحسين نوعية الحياة والنتائج الوظيفية لدى المرضى الذين تم اختيارهم بعناية والذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية. معايير الاختيار هي FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 ملم زئبق فن. عند استنشاق هواء الغرفة وارتفاع ضغط الدم الرئوي (Ppa> 40 مم زئبق).
9. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
تعريف ومعنى تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
يعد تطور التفاقم سمة مميزة لمسار مرض الانسداد الرئوي المزمن. وفقًا لتعريف GOLD (2013): "إن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حدث حاد يتميز بتفاقم أعراض الجهاز التنفسي التي تتجاوز التقلبات اليومية العادية وتؤدي إلى تغيير في العلاج الحالي."
يعد تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للمرضى الذين يبحثون عن رعاية طبية طارئة. يؤدي التطور المتكرر للتفاقم لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن إلى تدهور طويل الأمد (يصل إلى عدة أسابيع) في وظيفة الجهاز التنفسي وتبادل الغازات، والتقدم السريع للمرض، وانخفاض كبير في نوعية حياة المرضى ويرتبط تكاليف اقتصادية كبيرة للعلاج. علاوة على ذلك، فإن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن يؤدي إلى معاوضة الأمراض المزمنة المصاحبة. التفاقم الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو السبب الرئيسي للوفاة بين المرضى. في الأيام الخمسة الأولى من بداية التفاقم، يزيد خطر الإصابة بـ AMI بأكثر من مرتين.
تصنيف تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
ويرد في الجدول 17 أحد التصنيفات الأكثر شهرة لشدة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والذي اقترحه الفريق العامل المعني بتعريف تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
ستير وآخرون. طور مقياسًا جديدًا لتقييم تشخيص المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن في المستشفى. تم تحديد أقوى 5 مؤشرات للوفاة: 1) شدة ضيق التنفس وفقًا لمقياس eMRCD؛ 2) قلة اليوزينيات في الدم المحيطي (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
أظهرت هذه النتيجة قوة تمييزية ممتازة للتنبؤ بالوفيات أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
أسباب التفاقم
الأسباب الأكثر شيوعا لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي التهابات الجهاز التنفسي البكتيرية والفيروسية والملوثات الجوية، ولكن لا يمكن تحديد أسباب ما يقرب من 20-30٪ من التفاقم.
من بين البكتيريا أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تلعب المستدمية النزلية غير القابلة للنوع، والمكورات العقدية الرئوية، والموراكسيلا النزلية الدور الأكثر أهمية. أظهرت الدراسات التي شملت المرضى الذين يعانون من التفاقم الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن أن البكتيريا المعوية سلبية الجرام والزائفة الزنجارية قد تكون أكثر شيوعًا في هؤلاء المرضى (الجدول 18).
تعد فيروسات الأنف أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للعدوى الفيروسية التنفسية الحادة وقد تكون سببًا مهمًا لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. وقد لوحظ أن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن يتطور غالبًا في أشهر الخريف والشتاء. قد تترافق الزيادة في عدد حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مع زيادة في انتشار الالتهابات الفيروسية التنفسية في أشهر الشتاء وزيادة حساسية ظهارة الجهاز التنفسي العلوي لهم خلال موسم البرد.
الحالات التي قد تشبه التفاقم و/أو تؤدي إلى تفاقم مسارها تشمل الالتهاب الرئوي، والانسداد الرئوي، وقصور القلب الاحتقاني، وعدم انتظام ضربات القلب، واسترواح الصدر، والانصباب الجنبي. وينبغي التمييز بين هذه الحالات والتفاقم، وإذا وجدت، ينبغي توفير العلاج المناسب.
10. علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
يتم عرض أساليب الإدارة لمرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن بدرجات متفاوتة من شدة التفاقم في الجدول 19.
موسعات الشعب الهوائية المستنشقة
يعد وصف موسعات الشعب الهوائية المستنشقة أحد الروابط الرئيسية في علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (A، 1++). تقليديا، يتم وصف المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن إما منبهات β2 سريعة المفعول (سالبوتامول، فينوتيرول) أو أدوية مضادات الكولين سريعة المفعول (بروميد الإبراتروبيوم). إن فعالية منبهات β2 وبروميد الإبراتروبيوم في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي نفسها تقريبًا (B، 2++)، وتتمثل ميزة منبهات β2 في بداية أسرع للعمل، كما أن الأدوية المضادة للكولين تتمتع بسلامة عالية وتحمل جيد. اليوم، يعتبر العديد من الخبراء أن العلاج المركب β2-agonist/ipratropium bromide هو الإستراتيجية المثلى لإدارة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (B، 2++)، وخاصة في علاج مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من تفاقم شديد.
جي كي اس
وفقًا للدراسات السريرية حول تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن الذي يتطلب دخول المرضى إلى المستشفى، فإن الكورتيكوستيرويدات الجهازية تقلل من وقت بداية المغفرة، وتحسن وظيفة الرئة (FEV1) وتقلل من نقص الأكسجة في الدم (PaO2)، ويمكن أن تقلل أيضًا من خطر الانتكاس المبكر و فشل العلاج، تقليل مدة الإقامة في المستشفى (أ، 1+). ويوصى عادة بدورة العلاج بالبريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 30-40 ملغ / يوم لمدة 5-14 يوما (B، 2++). وفقا للبيانات الحديثة، فإن المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن وفرط اليوزينيات في الدم> 2٪ لديهم أفضل استجابة للكورتيكوستيرويدات الجهازية (C، 2+).
يتم استنشاق بديل أكثر أمانًا للكورتيكوستيرويدات الجهازية لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، وخاصة الكورتيكوستيرويدات المرذذة (B، 2++).
العلاج المضاد للبكتيريا (ABT)
نظرًا لأن البكتيريا ليست هي السبب في جميع حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (50٪)، فمن المهم تحديد مؤشرات وصف ABT في حالة التفاقم. توصي الإرشادات الحالية بوصف المضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من التفاقم الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، على سبيل المثال، مع التفاقم من النوع الأول وفقًا لتصنيف أنتونيسن (أي في وجود ضيق متزايد في التنفس وزيادة حجم ودرجة قيح البلغم) أو مع النوع II التفاقم (وجود 2 من 3 خصائص مدرجة) (B، 2++). في المرضى الذين يعانون من سيناريوهات مماثلة لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تكون المضادات الحيوية أكثر فعالية، لأن سبب هذه التفاقم هو عدوى بكتيرية. يوصى أيضًا بالمضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من تفاقم شديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن الذي يتطلب تدخلاً جراحيًا أو NIV (د، 3). يساعد استخدام المؤشرات الحيوية مثل بروتين سي التفاعلي (CRP) على تحسين أساليب التشخيص والعلاج للمرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (C، 2+). تعتبر الزيادة في مستويات CRP ≥15 ملغم / لتر أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن علامة حساسة للعدوى البكتيرية.
يعتمد اختيار المضادات الحيوية الأكثر ملاءمة لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن على العديد من العوامل، مثل شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن، وعوامل الخطر لنتائج العلاج السيئة (على سبيل المثال، العمر الأكبر، وانخفاض قيم FEV1، والتفاقم المتكرر السابق والأمراض المصاحبة للمرض السابق). العلاج بالمضادات الحيوية (د، 3)).
في حالة التفاقم الخفيف والمعتدل لمرض الانسداد الرئوي المزمن دون وجود عوامل خطر، يوصى بوصف الماكروليدات الحديثة (أزيثروميسين، كلاريثروميسين)، والسيفالوسبورينات (سيفيكسيم، وما إلى ذلك) (الجدول 18). يوصى باستخدام الأموكسيسيلين/الكلافولانات أو الفلوروكينولون التنفسي (الليفوفلوكساسين أو الموكسيفلوكساسين) كعلاج الخط الأول للمرضى الذين يعانون من التفاقم الشديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن وعوامل الخطر (B، 2++). إذا كان هناك خطر كبير للإصابة بعدوى P. aeruginosa، استخدم سيبروفلوكساسين وأدوية أخرى ذات نشاط مضاد للزائفة (B، 2++).

العلاج بالأوكسجين
يشكل نقص الأكسجة تهديدًا حقيقيًا لحياة المريض، وبالتالي فإن العلاج بالأكسجين يمثل أولوية في علاج ARF على خلفية مرض الانسداد الرئوي المزمن (B، 2++). الهدف من العلاج بالأكسجين هو تحقيق PaO2 في نطاق 55-65 ملم زئبق. فن. وSaO2 88-92%. في حالة ARF لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، غالبًا ما يتم استخدام القنيات الأنفية أو قناع الفنتوري لتوصيل الأكسجين. عند إعطاء الأكسجين عبر القنيات، يكون تدفق الأكسجين بمقدار 1-2 لتر/دقيقة كافيًا لمعظم المرضى (D، 3). يعتبر قناع الفنتوري الطريقة الأكثر تفضيلاً لتوصيل الأكسجين، لأنه يسمح بقيم دقيقة إلى حد ما لجزء O2 في الخليط المستنشق (FiO2)، بغض النظر عن التهوية الدقيقة وتدفق الشهيق للمريض. في المتوسط، يؤدي العلاج بالأكسجين باستخدام FiO2 بنسبة 24% إلى زيادة PaO2 بمقدار 10 ملم زئبقي. الفن، ومع FiO2 28٪ - بنسبة 20 ملم زئبق. فن. بعد بدء أو تغيير نظام العلاج بالأكسجين خلال 30-60 دقيقة القادمة. يوصى بإجراء تحليل غازات الدم الشرياني لمراقبة مستويات PaCO2 ودرجة الحموضة (D، 3).

نفل
NIV - توفير المساعدة في التهوية دون تركيب مجاري هوائية صناعية. إن تطوير هذا الاتجاه الجديد لدعم الجهاز التنفسي يجعل من الممكن تحقيق تفريغ عضلات الجهاز التنفسي بشكل آمن وفعال، واستعادة تبادل الغازات وتقليل ضيق التنفس لدى المرضى الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية. خلال NIV، تتم العلاقة بين المريض وجهاز التنفس باستخدام أقنعة الأنف أو الوجه (في كثير من الأحيان، الخوذات والأبواق)، ويكون المريض واعيًا، وكقاعدة عامة، لا يلزم استخدام المهدئات ومرخيات العضلات. ميزة أخرى مهمة لـ NIV هي القدرة على إيقافه بسرعة، وكذلك استئنافه على الفور إذا لزم الأمر. المؤشرات وموانع NIV موضحة أدناه.
معايير الاشتمال لـ NIV لـ ARF بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:
1. أعراض وعلامات الحمى الروماتيزمية:
- ضيق شديد في التنفس أثناء الراحة.
- معدل التنفس > 24، مشاركة عضلات التنفس المساعدة في التنفس، التناقض البطني.
2. علامات اضطرابات تبادل الغازات:
- PaCO2 > 45 ملم زئبق. الفن، الرقم الهيدروجيني<7,35;
-PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
معايير الاستبعاد لأداء NIV لـ ARF هي:
1. توقف التنفس.
2. ديناميكا الدم غير المستقرة (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب غير المنضبط أو نقص تروية عضلة القلب).
3. عدم القدرة على حماية الجهاز التنفسي (اضطرابات في السعال والبلع).
4. إفراز الشعب الهوائية المفرط.
5. علامات ضعف الوعي (الهياج أو الاكتئاب) وعدم قدرة المريض على التعاون مع الطاقم الطبي.
يعتبر المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد والذين يحتاجون إلى التنبيب الرغامي الطارئ والدعم التنفسي الغازي مرشحين غير مناسبين لهذه الطريقة من الدعم التنفسي (C، 2+). NIV هي طريقة العلاج الوحيدة التي أثبتت جدواها والتي يمكنها تقليل معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع ARF (A، 1++).
دعم الجهاز التنفسي الغازية
يشار إلى التهوية الميكانيكية لمرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية الحادة والذين لا يؤدي العلاج الدوائي أو العلاج المحافظ الآخر (NVL) لديهم إلى مزيد من التحسن (B، 2++). يجب أن تأخذ مؤشرات التهوية في الاعتبار ليس فقط عدم تأثير طرق العلاج المحافظة، وشدة المؤشرات الوظيفية، ولكن أيضًا سرعة تطورها والانعكاس المحتمل للعملية التي تسببت في الحمى الروماتيزمية الحادة.
المؤشرات المطلقة للتهوية الميكانيكية لـ ARF على خلفية تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:
1) توقف التنفس.
2) اضطرابات شديدة في الوعي (ذهول، غيبوبة)؛
3) ديناميكا الدم غير المستقرة (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/دقيقة)؛
4) إرهاق عضلات الجهاز التنفسي.
المؤشرات النسبية للتهوية الميكانيكية لـ ARF على خلفية تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:
1) معدل التنفس > 35/دقيقة؛
2) درجة حموضة الدم الشرياني<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
كقاعدة عامة، عند وصف الدعم التنفسي، يتم إجراء تقييم سريري ووظيفي شامل لحالة المريض. يجب أن يبدأ الفطام عن التهوية الميكانيكية في أقرب وقت ممكن لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (B, 2++)، نظرًا لأن كل يوم إضافي من الدعم التنفسي الغازي يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بمضاعفات التهوية الميكانيكية، خاصة مثل الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (A) ، 1+).
طرق التعبئة والإزالة
إفراز الشعب الهوائية
يمكن أن يكون الإفراط في إنتاج الإفرازات وضعف التصفية من الشعب الهوائية مشكلة خطيرة للعديد من المرضى الذين يعانون من تفاقم شديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن.
وفقا للدراسات الحديثة، فإن العلاج بالأدوية المخاطية (أسيتيل سيستئين، كربوسيستين، إردوستين) يسرع من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ويقدم مساهمة إضافية في تقليل شدة الالتهاب الجهازي (C، 2+).
مع تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يمكن تحقيق تحسن كبير باستخدام طرق خاصة لتعزيز وظيفة الصرف في الجهاز التنفسي. على سبيل المثال، التهوية الإيقاعية عالية التردد هي إحدى طرق علاج الجهاز التنفسي حيث يتم توصيل كميات صغيرة من الهواء ("القرع") إلى المريض بتردد عالٍ يمكن التحكم فيه.
(60-400 دورة/دقيقة) ومستوى ضغط متحكم فيه من خلال دائرة تنفس مفتوحة خاصة (phasitron). يمكن توصيل "الإيقاع" من خلال قناع، وقطعة فم، وأنبوب القصبة الهوائية وفتح القصبة الهوائية. وهناك طريقة أخرى وهي الاهتزازات (الذبذبات) عالية التردد لجدار الصدر، والتي تنتقل عبر الصدر إلى الجهاز التنفسي ويمر تدفق الغاز من خلاله. يتم إنشاء اهتزازات عالية التردد باستخدام سترة قابلة للنفخ يتم تثبيتها بإحكام حول الصدر ومتصلة بضاغط هواء.

11. مرض الانسداد الرئوي المزمن والأمراض ذات الصلة
يشكل مرض الانسداد الرئوي المزمن، إلى جانب ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي والسكري، المجموعة الرائدة من الأمراض المزمنة - فهي تمثل أكثر من 30٪ من جميع الأمراض البشرية الأخرى. غالبًا ما يتم دمج مرض الانسداد الرئوي المزمن مع هذه الأمراض، مما قد يؤدي إلى تفاقم تشخيص المرضى بشكل كبير.
يتم عرض الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن في الجدول 20.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يزداد خطر الوفاة مع عدد الأمراض المصاحبة ولا يعتمد على قيمة FEV1 (الشكل 3).
جميع أسباب الوفاة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن موضحة في الجدول 21.
وفقا لدراسات سكانية واسعة النطاق، فإن خطر الوفاة بسبب الأمراض القلبية الوعائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يزيد بمقدار 2-3 مرات مقارنة بالمرضى من نفس الفئات العمرية وغير المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن ويمثل حوالي 50٪ من إجمالي عدد الوفيات.
أمراض القلب والأوعية الدموية هي الأمراض الرئيسية التي تصاحب مرض الانسداد الرئوي المزمن. ربما تكون هذه هي مجموعة الأمراض الأكثر شيوعًا والأكثر خطورة التي تتعايش مع مرض الانسداد الرئوي المزمن. من بينها، يجب أن نسلط الضوء على مرض الشريان التاجي، وفشل القلب المزمن، والرجفان الأذيني، وارتفاع ضغط الدم، والذي، على ما يبدو، هو المصاحب الأكثر شيوعا لمرض الانسداد الرئوي المزمن.
في كثير من الأحيان، يصبح علاج هؤلاء المرضى متناقضًا: الأدوية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات بيتا) المستخدمة لعلاج مرض القلب الإقفاري و/أو ارتفاع ضغط الدم يمكن أن تؤدي إلى تفاقم مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن (خطر السعال، وضيق التنفس، والمظهر أو تفاقم المرض). انسداد الشعب الهوائية)، والأدوية الموصوفة لمرض الانسداد الرئوي المزمن (موسعات الشعب الهوائية، الكورتيكوستيرويدات)، يمكن أن تؤثر سلبا على مسار أمراض القلب والأوعية الدموية (خطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب، وزيادة ضغط الدم). ومع ذلك، يجب أن يتم علاج أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقًا للتوصيات القياسية، حيث لا يوجد دليل على وجوب علاجهم بشكل مختلف في وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا كان من الضروري وصف حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، فيجب إعطاء الأفضلية لحاصرات بيتا الانتقائية.
تعتبر هشاشة العظام والاكتئاب من الأمراض المصاحبة المهمة التي غالبًا ما يتم تشخيصها بشكل ناقص. ومع ذلك، فهي ترتبط بانخفاض الحالة الصحية وسوء التشخيص. يجب تجنب وصف الدورات المتكررة من الكورتيكوستيرويدات الجهازية أثناء التفاقم، لأن استخدامها يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بهشاشة العظام والكسور.
في السنوات الأخيرة، أصبحت حالات مزيج من متلازمة التمثيل الغذائي والسكري في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر تواترا. يؤثر مرض السكري بشكل كبير على مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن ويزيد من سوء تشخيص المرض. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بالاشتراك مع مرض السكري من النوع 2، يكون DN أكثر وضوحًا، وتكون التفاقم أكثر شيوعًا، ويلاحظ وجود مسار أكثر شدة لمرض القلب التاجي، ويلاحظ وجود HF وارتفاع ضغط الدم المزمن، ويزيد ارتفاع ضغط الدم الرئوي مع شدة أقل للتضخم المفرط.
في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف، السبب الأكثر شيوعًا للوفاة هو سرطان الرئة. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، يحد انخفاض وظائف الرئة بشكل كبير من إمكانية التدخل الجراحي لسرطان الرئة.

12. تأهيل وتثقيف المرضى
إحدى طرق العلاج الإضافية الموصى بها للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، بدءًا من المرحلة الثانية من المرض، هي إعادة التأهيل الرئوي. وقد ثبتت فعاليته في تحسين تحمل التمارين الرياضية (أ، ++1)، والنشاط اليومي، وتقليل الإحساس بضيق التنفس (أ، ++1)، وشدة القلق والاكتئاب (أ، 1+)، وتقليل عدد ومدة الاستشفاء (أ، ++1)، ووقت التعافي بعد الخروج من المستشفى، وبشكل عام، زيادة في نوعية الحياة (أ، ++1) والبقاء على قيد الحياة (ب، ++2).
إعادة التأهيل الرئوي هو برنامج شامل من التدخلات يعتمد على العلاج الذي يركز على المريض ويتضمن، بالإضافة إلى التدريب البدني، برامج تعليمية ونفسية اجتماعية مصممة لتحسين الصحة الجسدية والعاطفية للمرضى وضمان الالتزام بالسلوكيات الصحية على المدى الطويل.
وفقًا لتوصيات ERS/ATS لعام 2013، يجب أن يستمر إعادة التأهيل
6-12 أسبوع (12 درسًا على الأقل، مرتين في الأسبوع، مدتها 30 دقيقة أو أكثر) وتتضمن المكونات التالية:
1) التدريب البدني.
2) تصحيح الحالة التغذوية.
3) تعليم المريض.
4) الدعم النفسي والاجتماعي.
يمكن تنفيذ هذا البرنامج إما في العيادات الخارجية أو في المستشفى.
المكون الرئيسي لإعادة التأهيل الرئوي هو التدريب البدني، والذي يمكن أن يزيد من فعالية موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول (ب، 2++). من المهم بشكل خاص اتباع نهج متكامل لتنفيذها، حيث يجمع بين تمارين القوة والتحمل: المشي، وتدريب عضلات الأطراف العلوية والسفلية بمساعدة الموسعات، والدمبل، وآلات الخطوة، والتمارين على مقياس عمل الدراجة. خلال هذه التدريبات، تشارك أيضًا مجموعات مختلفة من المفاصل في العمل، ويتم تطوير المهارات الحركية الدقيقة لليد.
يجب دمج جميع التمارين مع تمارين التنفس التي تهدف إلى تطوير نمط التنفس الصحيح، مما يجلب فوائد إضافية (C، 2+). بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تتضمن تمارين التنفس استخدام أجهزة محاكاة خاصة (Threshold PEP، IMT)، والتي تتضمن بشكل تفاضلي عضلات التنفس الشهيق والزفير.
يجب أن يهدف تصحيح الحالة التغذوية إلى الحفاظ على قوة العضلات من خلال توفير البروتين والفيتامينات الكافية في النظام الغذائي.
بالإضافة إلى إعادة التأهيل البدني، ينبغي إيلاء الكثير من الاهتمام للتدابير الرامية إلى تغيير سلوك المرضى، من خلال تعليمهم المهارات اللازمة للتعرف بشكل مستقل على التغييرات في مسار المرض وطرق تصحيحها.

* أمراض الشعب الهوائية المزمنة، دليل لأطباء الرعاية الأولية، 2005.

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه بشكل عام ويتميز بتقييد تدفق الهواء المستمر والذي عادة ما يكون تقدميًا ويرتبط بزيادة الاستجابة الالتهابية المزمنة للممرات الهوائية والرئتين استجابة للتعرض للجسيمات والغازات الضارة. تساهم التفاقم والأمراض المصاحبة في حدوث مسار أكثر خطورة للمرض.

وهذا التعريف للمرض محفوظ في وثيقة المنظمة الدولية التي تطلق على نفسها اسم المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) وتراقب هذه المشكلة باستمرار، كما تعرض وثائقها السنوية على الأطباء. التحديث الأخير GOLD-2016 انخفض حجمه وبه عدد من الإضافات التي سنناقشها في هذا المقال. في روسيا، تمت الموافقة على معظم أحكام GOLD وتنفيذها في المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية.

علم الأوبئة

يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة صحية عامة كبيرة وسيظل كذلك طالما ظلت نسبة السكان الذين يدخنون مرتفعة. وهناك مشكلة منفصلة هي مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى غير المدخنين، عندما يرتبط تطور المرض بالتلوث الصناعي، وظروف العمل غير المواتية في كل من المناطق الحضرية والريفية، والاتصال بالأبخرة والمعادن والفحم والغبار الصناعي الآخر والأبخرة الكيميائية، وما إلى ذلك. وهذا يؤدي إلى اعتبار مرض الانسداد الرئوي المزمن مرضًا مهنيًا. وفقًا لمعهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، ارتفع معدل الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن من عام 2005 إلى عام 2012 من 525.6 إلى 668.4 لكل 100 ألف نسمة، أي أن ديناميكيات النمو كانت أكثر من 27٪ .

يعرض الموقع الإلكتروني لمنظمة الصحة العالمية هيكل أسباب الوفاة على مدى السنوات الـ 12 الماضية (2010-2012)، حيث يتقاسم مرض الانسداد الرئوي المزمن والتهابات الجهاز التنفسي السفلي المركز 3-4، وفي المجمل يأتي في الواقع في المقدمة. ومع ذلك، عند تقسيم البلدان حسب مستوى الدخل، يتغير هذا الموقف. في البلدان المنخفضة الدخل، لا يتمكن السكان من البقاء على قيد الحياة حتى المراحل النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن ويموتون بسبب التهابات الجهاز التنفسي السفلي، والحالات المرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والإسهال. لا يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن من بين الأسباب العشرة الأولى للوفاة في هذه البلدان. وفي البلدان ذات الدخل الفردي المرتفع، يتقاسم مرض الانسداد الرئوي المزمن والتهابات الجهاز التنفسي السفلي 5-6 مراكز، وتأتي أمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية في المقدمة. مع دخل أعلى من المتوسط، جاء مرض الانسداد الرئوي المزمن في المركز الثالث في أسباب الوفاة، وأقل من المتوسط - في المركز الرابع. في عام 2015، تم إجراء تحليل منهجي لـ 123 منشورًا حول مدى انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن بين السكان الذين تبلغ أعمارهم 30 عامًا فما فوق في العالم للفترة من 1990 إلى 2010. وخلال هذه الفترة، ارتفع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن من 10.7% إلى 11.7%. ٪ (أو من 227.3 مليون إلى 297 مليون مريض بمرض الانسداد الرئوي المزمن). وكانت الزيادة في المعدل أكبر بين الأمريكيين، والأصغر في جنوب شرق آسيا. بين سكان الحضر، ارتفع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن من 13.2٪ إلى 13.6٪، وبين سكان الريف - من 8.8٪ إلى 9.7٪. بين الرجال، كان مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شيوعًا مرتين تقريبًا من النساء - 14.3٪ و 7.6٪ على التوالي. بالنسبة لجمهورية تتارستان، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن أيضًا مشكلة ملحة. في نهاية عام 2014، تم تسجيل 73838 مريضًا بمرض الانسداد الرئوي المزمن في تتارستان، وبلغ معدل الوفيات 21.2 لكل 100 ألف نسمة، وبلغ معدل الوفيات 1.25%.

وقد لوحظت الديناميكيات غير المواتية لوبائيات مرض الانسداد الرئوي المزمن على الرغم من التقدم الكبير في علم الصيدلة السريرية لموسعات الشعب الهوائية والأدوية المضادة للالتهابات. إلى جانب تحسين الجودة وانتقائية العمل، أصبحت الأدوية الجديدة أكثر تكلفة، مما يزيد بشكل كبير من العبء الاقتصادي والاجتماعي لمرض الانسداد الرئوي المزمن على نظام الرعاية الصحية (وفقًا لتقديرات الخبراء للمؤسسة العامة لجودة الحياة، فإن العبء الاقتصادي لمرض الانسداد الرئوي المزمن على نظام الرعاية الصحية) وقدرت أسعار الاتحاد الروسي في عام 2013 بأكثر من 24 مليار فرك، في حين تجاوزت ما يقرب من مرتين العبء الاقتصادي للربو القصبي).

إن تقييم البيانات الوبائية حول مرض الانسداد الرئوي المزمن معقد بسبب عدد من الأسباب الموضوعية. بادئ ذي بدء، حتى وقت قريب، في رموز ICD-10، كان علم تصنيف الأمراض هذا في نفس العمود مثل توسع القصبات. في النسخة المحدثة من التصنيف، تم إلغاء هذا الموقف، ولكن يجب أن يصبح منصوصًا عليه تشريعيًا ومتسقًا مع إحصائيات وزارة الصحة في الاتحاد الروسي وRoszdravnadzor وRospotrebnadzor وRosstat. ولم يتم تنفيذ هذا الموقف حتى الآن، مما له تأثير سلبي على التنبؤ بحجم الرعاية الطبية وميزانية صناديق التأمين الصحي الإلزامي.

العيادة والتشخيص

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة يمكن الوقاية منها لأن أسبابها معروفة جيدا. بادئ ذي بدء، التدخين. في الإصدار الأخير من GOLD، إلى جانب التدخين والغبار المهني والتعرض للمواد الكيميائية، يعتبر تلوث الهواء الداخلي الناتج عن الطهي والتدفئة (خاصة بين النساء في البلدان النامية) من عوامل خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن.

المشكلة الثانية هي أن معيار التشخيص النهائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو وجود بيانات قياس التنفس الزفيري القسري بعد اختبار موسع قصبي قصير المفعول. إن قياس التنفس، وهو إجراء مفهوم ومزود بمجموعة واسعة من المعدات، لم يحصل بعد على التوزيع المناسب والتوافر في العالم. ولكن حتى لو كانت الطريقة متاحة، فمن المهم التحكم في جودة التسجيل وتفسير المنحنيات. تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لأحدث مراجعة لـ GOLD، فإن قياس التنفس مطلوب لإجراء تشخيص نهائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، بينما كان يُستخدم سابقًا لتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.

تعتبر مقارنة الأعراض والشكاوى وقياس التنفس في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن موضوع بحث وإضافات إلى الإرشادات. فمن ناحية، أظهرت دراسة نشرت مؤخرا عن مدى انتشار متلازمة الانسداد القصبي في شمال غرب روسيا أن القيمة النذير للأعراض لا تتجاوز 11٪.

في الوقت نفسه، من المهم للغاية تركيز الأطباء، وخاصة أطباء الباطنة والممارسين العامين وأطباء طب الأسرة، على وجود أعراض مميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن من أجل التعرف على هؤلاء المرضى على الفور وتنفيذ مسارهم الصحيح. يشير الإصدار الأخير من GOLD إلى أن "إنتاج السعال والبلغم يرتبط بزيادة معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف إلى المتوسط"، ويعتمد تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن على شدة الأعراض، وخطر التفاقم في المستقبل، وشدة تشوهات قياس التنفس، وتحديد الهوية. من الأمراض المصاحبة.

يتم تحسين اللوائح الخاصة بتفسير قياس التنفس في مرض الانسداد الرئوي المزمن من سنة إلى أخرى. قد تؤدي القيمة المطلقة لنسبة FEV1/FVC إلى الإفراط في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى كبار السن لأن عملية الشيخوخة الطبيعية تؤدي إلى انخفاض حجم الرئة وتدفقاتها، وقد تؤدي أيضًا إلى نقص تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا. وأشار خبراء GOLD إلى أن مفهوم تحديد درجة الضعف بناءً على FEV 1 فقط ليس دقيقًا بما فيه الكفاية، ولكن لا يوجد نظام بديل. أشد درجات ضعف قياس التنفس GOLD 4 لا تتضمن إشارة إلى وجود فشل في الجهاز التنفسي. وفي هذا الصدد، فإن الوضع المتوازن الحديث لتقييم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، سواء من وجهة نظر التقييم السريري أو وفقًا لمعايير قياس التنفس، يلبي بشكل أفضل متطلبات الممارسة السريرية الحقيقية. يوصى باتخاذ قرارات العلاج بناءً على تأثير المرض على حالة المريض (الأعراض ومحدودية النشاط البدني) وخطر تطور المرض في المستقبل (خاصة تكرار التفاقم).

تجدر الإشارة إلى أنه يوصى بإجراء اختبار حاد باستخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (السالبوتامول، الفينوتيرول، الفينوتيرول/بروميد الإبراتروبيوم) من خلال أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDIs) وأثناء رذاذ هذه الأدوية. تعتبر قيم FEV 1 و FEV 1 / FVC بعد موسع القصبات الهوائية حاسمة لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وتقييم درجة ضعف قياس التنفس. في الوقت نفسه، من المسلم به أن اختبار موسعات القصبات الهوائية قد فقد مكانته الرائدة في التشخيص التفريقي للربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وفي التنبؤ بفعالية الاستخدام اللاحق لموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول.

منذ عام 2011، يوصى بتقسيم جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى مجموعات ABCD بناءً على ثلاث إحداثيات - تدرجات قياس التنفس وفقًا لـ GOLD (1-4)، وتكرار التفاقم (أو دخول المستشفى مرة واحدة) خلال العام الماضي والإجابات على الاستبيانات الموحدة (CAT، mMRC أو CCQ). تم إنشاء الجدول المقابل، والذي تم تقديمه أيضًا في النسخة الذهبية لعام 2016. لسوء الحظ، يظل استخدام الاستبيانات أولوية في تلك المراكز الطبية حيث يتم إجراء البحوث الوبائية والسريرية النشطة، بينما في الممارسة السريرية العامة في أماكن الرعاية الصحية العامة، يكون تقييم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن باستخدام CAT أو mMRC أو CCQ هو الاستثناء بدلا من القاعدة لمجموعة متنوعة من الأسباب.

تعكس التوصيات الفيدرالية الروسية لتشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن جميع المعايير التي اقترحها GOLD، ولكن ليس من الضروري بعد إدراجها في الوثائق الطبية عند وصف مرض الانسداد الرئوي المزمن. وفقًا للتوصيات المحلية، يكون تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن كما يلي:

«مرض الانسداد الرئوي المزمن..» ومن ثم يأتي التقييم:

درجة شدة (I-IV) من انسداد الشعب الهوائية.
شدة الأعراض السريرية: واضحة (CAT ≥ 10، mMRC ≥ 2، CCQ ≥ 1)، غير معبر عنها (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
ترددات التفاقم: نادرة (0-1)، متكررة (≥ 2)؛
النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن (إن أمكن)؛
الأمراض المصاحبة.

عند إجراء البحوث ومقارنة المنشورات الأجنبية حول مرض الانسداد الرئوي المزمن قبل عام 2011 وما بعده، ينبغي أن يكون مفهوما أن تقسيم مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقا لمعايير قياس التنفس 1-4 وإلى مجموعات ABCD ليس متطابقا. البديل الأكثر سلبية لمرض الانسداد الرئوي المزمن - GOLD 4 لا يتوافق تمامًا مع النوع D، حيث أن الأخير قد يشمل كلا من المرضى الذين يعانون من علامات GOLD 4 ومع عدد كبير من التفاقم خلال العام الماضي.

يعد علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن أحد أكثر المجالات ديناميكية في الإرشادات والتوصيات. يبدأ نهج العلاج بالقضاء على العامل الضار - التوقف عن التدخين، وتغيير الأعمال الخطرة، وتحسين التهوية الداخلية، وما إلى ذلك.

من المهم أن يوصي جميع مقدمي الرعاية الصحية بالإقلاع عن التدخين. يمكن أن يكون للتسوية التي يقوم بها طبيب واحد في سلسلة اتصالات مريض مرض الانسداد الرئوي المزمن عواقب لا رجعة فيها - سيظل المريض مدخنًا وبالتالي يؤدي إلى تفاقم تشخيص حياته. حاليًا، تم تطوير طرق طبية للإقلاع عن التدخين - استبدال النيكوتين وحجب مستقبلات الدوبامين (حرمان المريض من "متعة التدخين"). على أي حال، يتم لعب الدور الحاسم من خلال القرار الطوعي للمريض نفسه، ودعم أحبائه والتوصيات المنطقية من أخصائي طبي.

لقد ثبت أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يجب أن يعيشوا أسلوب حياة نشطًا بدنيًا قدر الإمكان، وقد تم تطوير برامج لياقة بدنية خاصة. يوصى أيضًا بالنشاط البدني لإعادة تأهيل المرضى بعد التفاقم. يجب أن يكون الطبيب على دراية بإمكانية الإصابة بالاكتئاب لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد. يعتبر خبراء GOLD الاكتئاب عامل خطر لعدم فعالية برامج إعادة التأهيل. لمنع التفاقم المعدي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى بالتطعيم ضد الأنفلونزا الموسمية، وبعد 65 عامًا، التطعيم ضد المكورات الرئوية.

مُعَالَجَة

يتم تحديد علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن من خلال فترات المرض - مسار مستقر وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يجب أن يفهم الطبيب بوضوح مهام إدارة المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر. يجب أن يخفف الأعراض (ضيق التنفس والسعال)، ويحسن القدرة على تحمل التمارين (يجب أن يكون المريض قادرًا على الاعتناء بنفسه على الأقل). من الضروري تقليل المخاطر التي يتعرض لها المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن: إبطاء تطور المرض قدر الإمكان، ومنع التفاقم وعلاجه على الفور، وتقليل احتمالية الوفاة، والتأثير على نوعية حياة المريض. المرضى وتكرار انتكاسات المرض. ينبغي إعطاء الأفضلية لموسعات الشعب الهوائية المستنشقة طويلة المفعول (مقارنة بالعوامل المستنشقة قصيرة المفعول والأدوية عن طريق الفم). ومع ذلك، فمن الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن مزيج بروميد الإبراتروبيوم مع الفينوتيرول (الجدول، الدواء 1 و 2) في شكل منشقة بالجرعات المقننة ومحلول للعلاج بالبخاخات قد تم استخدامه بنجاح في الممارسة السريرية لأكثر من 30 عامًا و يتم تضمينه في المعايير المحلية للعلاج والتوصيات السريرية.

تمت إضافة أولوداتيرول إلى النسخة الأخيرة من مستند GOLD. في السابق، كانت هذه القائمة تشمل فورموتيرول (الجدول، الدواء 3)، بروميد تيوتروبيوم، بروميد الأكليدينيوم، بروميد الجليكوبيرونيوم، إنداكاتيرول. من بينها الأدوية ذات تأثيرات محاكيات بيتا 2 (LABA) ومضادات الكولين M3 (MABA). وقد أظهر كل واحد منهم فعاليته وسلامته في دراسات عشوائية كبيرة، ولكن أحدث جيل من الأدوية عبارة عن مجموعات ثابتة من موسعات القصبات طويلة المفعول مع آليات مختلفة لتوسيع القصبات الهوائية (إنداكاتيرول / جليكوبيررونيوم، أولوداتيرول / بروميد تيوتروبيوم، فيلانتيرول / بروميد أوميكليدينيوم).

يُسمح بدمج الأدوية طويلة المفعول بشكل مستمر والأدوية قصيرة المفعول حسب الحاجة من قبل خبراء GOLD إذا كانت الأدوية من نوع واحد غير كافية للسيطرة على حالة المريض.

في الوقت نفسه، تتضمن أحدث قائمة حالية للأدوية الحيوية والأساسية للاستخدام الطبي (VED) لعام 2016 ثلاثة فقط منبهات بيتا 2 الأدرينالية الانتقائية في شكل أحادي، بما في ذلك السالبوتامول (الجدول، الدواء 5) والفورموتيرول (الجدول، الدواء 3) وثلاثة أدوية مضادة للكولين، بما في ذلك بروميد الإبراتروبيوم (الجدول، الدواء 7 و8).

عند اختيار موسع قصبي، من المهم للغاية وصف جهاز توصيل الدواء الذي يكون مفهوما ومريحا للمريض، ولن يخطئ عند استخدامه. يحتوي كل دواء جديد تقريبًا على نظام تسليم أحدث وأكثر تقدمًا (خاصة أجهزة الاستنشاق بالمساحيق الجافة). ولكل جهاز من أجهزة الاستنشاق هذه نقاط قوة ونقاط ضعف خاصة به.

ينبغي أن يكون إعطاء موسعات القصبات الهوائية عن طريق الفم هو الاستثناء من القاعدة؛ حيث أن استخدامها (بما في ذلك الثيوفيلين) يكون مصحوبًا بارتفاع معدل حدوث التفاعلات الدوائية الضارة دون الاستفادة من تأثير موسع القصبات.

يعتبر اختبار موسعات القصبات قصيرة المفعول منذ فترة طويلة حجة مقنعة لوصف أو عدم وصف علاج موسع قصبي منتظم. أشارت الطبعة الأخيرة من GOLD إلى القيمة النذير المحدودة لهذا الاختبار، وأن تأثير الأدوية طويلة المفعول على مدار العام لا يعتمد على نتيجة هذا الاختبار.

على مدى العقود الثلاثة الماضية، تغيرت مواقف الأطباء تجاه استخدام الجلوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS). في البداية كان هناك حذر شديد، ثم تم استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في جميع المرضى الذين لديهم FEV1 أقل من 50٪ من القيم المتوقعة، والآن يقتصر استخدامها على أنماط ظاهرية معينة من مرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا كانت الكورتيكوستيرويدات المستنشقة تشكل أساس العلاج الأساسي المضاد للالتهابات في علاج الربو القصبي، فإن وصفها في مرض الانسداد الرئوي المزمن يتطلب مبررًا قويًا. وفقًا للمفهوم الحديث، يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمراحل 3-4 أو للنوعين C وD وفقًا لـ GOLD. ولكن حتى في هذه المراحل والأنواع، في النمط الظاهري النفاخي لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع التفاقم النادر، فإن فعالية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ليست عالية.

أشارت الطبعة الأخيرة من GOLD إلى أن التوقف عن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعرضين لخطر منخفض للتفاقم يمكن أن يكون آمنًا، لكن يجب عليهم بالتأكيد الاحتفاظ بموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول كعلاج أساسي. لم يُظهر مزيج الكورتيكوستيرويدات المستنشقة/ LABAs لجرعة واحدة اختلافات كبيرة في الفعالية مقارنة بالجرعة المزدوجة. في هذا الصدد، هناك ما يبرر استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في حالات مزيج من الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن (النمط الظاهري مع تداخل مرضين)، في المرضى الذين يعانون من التفاقم المتكرر وFEV1 أقل من 50٪ من المتوقع. أحد معايير فعالية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هو زيادة عدد الحمضات في البلغم لدى مريض مرض الانسداد الرئوي المزمن. أحد العوامل التي تسبب الحذر عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن هو زيادة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بزيادة جرعة الستيرويد المستنشق. من ناحية أخرى، يشير وجود انتفاخ الرئة الحاد إلى احتمالات ضئيلة لوصف الكورتيكوستيرويدات بسبب عدم رجعية الاضطرابات وحدوث عنصر التهابي.

كل هذه الاعتبارات لا تنتقص بأي حال من الأحوال من استصواب استخدام مجموعات ثابتة من الكورتيكوستيرويدات / LABAs لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع وجود مؤشرات. لا يُنصح بالعلاج الأحادي طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لأنه أقل فعالية من مزيج الكورتيكوستيرويدات المستنشقة/ LABAs ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بمضاعفات معدية (التهاب الشعب الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي والسل) وحتى زيادة في خطر الإصابة بمضاعفات معدية (التهاب الشعب الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي والسل) كسور العظام. التوليفات الثابتة مثل سالميتيرول + فلوتيكاسون (الجدول، الدواء 4) وفورموتيرول + بوديزونيد ليس لها قاعدة أدلة كبيرة في التجارب السريرية العشوائية فحسب، بل لها أيضًا تأكيد في الممارسة السريرية الحقيقية عند علاج المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في المراحل 3-4 وفقًا لـ GOLD.

لا يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية (sGCS) لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر، نظرًا لأن استخدامها على المدى الطويل يسبب تفاعلات دوائية ضارة خطيرة، يمكن مقارنتها أحيانًا في شدتها بالمرض الأساسي، كما أن الدورات القصيرة خارج فترات التفاقم ليس لها تأثير كبير. يجب أن يفهم الطبيب أن وصف SICS بشكل مستمر هو علاج لليأس، وهو اعتراف بأن جميع خيارات العلاج الأخرى الأكثر أمانًا قد استنفدت. وينطبق الشيء نفسه على استخدام المنشطات المستودعية بالحقن.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد مع تفاقم متكرر، مع النمط الظاهري للمرض من التهاب الشعب الهوائية، والذين لا يوفر استخدام LABAs و LAMAs ومجموعاتهم التأثير المطلوب، يتم استخدام مثبطات فوسفودايستراز -4، من بينها يستخدم روفلوميلاست فقط في العلاج. العيادة (مرة واحدة يوميا عن طريق الفم).

يعد تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن حدثًا سلبيًا رئيسيًا في سياق هذا المرض المزمن، مما يؤثر سلبًا على التشخيص بما يتناسب مع عدد التفاقمات المتكررة خلال العام وشدة مسارها. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة حادة تتميز بتفاقم أعراض الجهاز التنفسي للمريض بما يتجاوز التقلبات اليومية العادية ويؤدي إلى تغيير في العلاج. لا ينبغي المبالغة في تقدير أهمية مرض الانسداد الرئوي المزمن في تفاقم حالة المرضى. يجب استبعاد الحالات الحادة مثل الالتهاب الرئوي واسترواح الصدر وذات الجنب والجلطات الدموية وما شابه ذلك لدى مريض يعاني من ضيق مزمن في التنفس عندما يشتبه الطبيب في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

عند تقييم مريض يعاني من علامات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، من المهم تحديد الاتجاه الرئيسي للعلاج - المضادات الحيوية لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن وموسعات القصبات الهوائية / الأدوية المضادة للالتهابات لزيادة متلازمة الانسداد القصبي دون الحاجة إلى استخدام المضادات الحيوية.

السبب الأكثر شيوعا لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هو العدوى الفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. يتم التعرف على التفاقم من خلال زيادة أعراض الجهاز التنفسي (ضيق التنفس والسعال وكمية البلغم وقيحه) والحاجة المتزايدة لاستخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول. ومع ذلك، قد تكون أسباب التفاقم أيضًا استئناف التدخين (أو أي تلوث آخر للهواء المستنشق، بما في ذلك التلوث الصناعي)، أو انتهاكات في انتظام العلاج بالاستنشاق المستمر.

عند علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن المهمة الرئيسية هي تقليل تأثير هذا التفاقم على الحالة اللاحقة للمريض، الأمر الذي يتطلب التشخيص السريع والعلاج المناسب. اعتمادا على شدة المرض، من المهم تحديد إمكانية العلاج في العيادات الخارجية أو في المستشفى (أو حتى في وحدة العناية المركزة). وينبغي إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين عانوا من التفاقم في السنوات السابقة. حاليًا، يعتبر المرضى الذين يعانون من التفاقم المتكرر من النمط الظاهري المستمر، ومن بينهم يكون خطر التفاقم اللاحق وتفاقم التشخيص أعلى.

أثناء الفحص الأولي، من الضروري تقييم تشبع وحالة غازات الدم، وفي حالة نقص الأكسجة، البدء فورًا في العلاج بالأكسجين منخفض التدفق. في حالة مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية، يتم استخدام التهوية الغازية وغير الغازية.

أدوية الإسعافات الأولية العالمية هي موسعات قصبية قصيرة المفعول - منبهات بيتا 2 الأدرينالية (السالبوتامول (الجدول، الدواء 5)، الفينوتيرول (الجدول، الدواء 5)) أو مجموعاتها مع مضادات الكولين (بروميد الإبراتروبيوم (الجدول، الدواء 7 و 8)) . في الفترة الحادة، يوصى باستخدام الأدوية من خلال أي جهاز MDI، بما في ذلك مع فاصل. يعد استخدام المحاليل الدوائية في الفترة الحادة عن طريق التوصيل من خلال البخاخات من أي نوع (الضاغط، بالموجات فوق الصوتية، البخاخات الشبكية) أكثر ملاءمة. يتم تحديد الجرعة وتكرار الاستخدام حسب حالة المريض والبيانات الموضوعية.

إذا سمحت حالة المريض، يتم وصف بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 40 ملغ يوميا لمدة 5 أيام. تؤدي الكورتيكوستيرويدات الفموية في علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى تحسين الأعراض، ووظيفة الرئة، وتقليل احتمالية فشل علاج التفاقم، وتقليل مدة العلاج في المستشفى أثناء التفاقم. الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستخدمة لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن قد تقلل من حالات الاستشفاء بسبب التفاقم المتكرر خلال الثلاثين يومًا التالية. يشار إلى الإدارة عن طريق الوريد فقط في وحدة العناية المركزة، وفقط حتى يتمكن المريض من تناول الدواء عن طريق الفم.

بعد دورة قصيرة من sGCS (أو بدونها)، في حالة التفاقم المعتدل، يوصى بإرذاذ iGCS - ما يصل إلى 4000 ميكروغرام يوميًا من بوديزونيد (عند استخدام تعليق بوديزونيد، لا يمكن استخدام البخاخات بالموجات فوق الصوتية، نظرًا لأن المادة الفعالة في المعلق يتم تدميره، ولا ينصح باستنشاق المعلق من خلال البخاخات الغشائية (الشبكية)، حيث أن هناك احتمال جدي لانسداد الفتحات المصغرة لغشاء البخاخات بالتعليق، الأمر الذي سيؤدي، من ناحية ، إلى نقص الجرعة العلاجية، ومن ناحية أخرى إلى خلل في غشاء البخاخات وضرورة استبداله). قد يكون البديل هو محلول بوديزونيد (الجدول، الدواء 9)، الذي تم تطويره وإنتاجه في روسيا، وهو متوافق مع أي نوع من البخاخات، وهو مناسب للاستخدام في المرضى الداخليين والخارجيين.

مؤشرات لاستخدام المضادات الحيوية في مرض الانسداد الرئوي المزمن هي زيادة ضيق التنفس والسعال مع البلغم القيحي. قيح البلغم هو المعيار الرئيسي لوصف العوامل المضادة للبكتيريا. يوصي خبراء GOLD بالأمينوبنسلينات (بما في ذلك مثبطات بيتا لاكتماز) والماكروليدات الجديدة والتتراسيكلين (في روسيا هناك مستوى عالٍ من مقاومة مسببات الأمراض التنفسية لهم). إذا كان هناك خطر كبير أو ظهور بذور واضحة لبكتيريا Pseudomonas aeruginosa من البلغم لمريض مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن العلاج يركز على هذا العامل الممرض (سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، مضادات الزائفة بيتا لاكتام). وفي حالات أخرى، لا يتم وصف المضادات الحيوية.

الفصل السادس من الإصدار الأخير من GOLD مخصص للأمراض المصاحبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية هي مرض الشريان التاجي وفشل القلب والرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم. علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في مرض الانسداد الرئوي المزمن لا يختلف عن علاجهم في المرضى الذين لا يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه من بين حاصرات بيتا 1، يجب استخدام الأدوية الانتقائية للقلب فقط.

غالبًا ما تحدث هشاشة العظام أيضًا مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقد يساهم علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن (المنشطات الجهازية والمستنشقة) في انخفاض كثافة العظام. وهذا يجعل تشخيص وعلاج هشاشة العظام في مرض الانسداد الرئوي المزمن عنصرا هاما في إدارة المريض.

يؤدي القلق والاكتئاب إلى تفاقم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وتعقيد عملية إعادة تأهيل المرضى. وهي أكثر شيوعًا في المرضى الأصغر سنًا المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، وفي النساء، مع انخفاض واضح في حجم الزفير القسري (FEV1)، ومتلازمة السعال الشديد. علاج هذه الحالات أيضًا لا يحتوي على أي ميزات خاصة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن أن تلعب برامج النشاط البدني واللياقة البدنية دورًا إيجابيًا في إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من القلق والاكتئاب في مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يعد سرطان الرئة شائعًا لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن وهو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف. تعد التهابات الجهاز التنفسي شائعة في مرض الانسداد الرئوي المزمن وتسبب تفاقمها. تزيد الستيرويدات المستنشقة المستخدمة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد من احتمالية الإصابة بالالتهاب الرئوي. تزيد التفاقمات المعدية المتكررة لمرض الانسداد الرئوي المزمن والالتهابات المصاحبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن من خطر الإصابة بمقاومة المضادات الحيوية لدى هذه المجموعة من المرضى بسبب وصف دورات متكررة من المضادات الحيوية.

يتم علاج متلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري في مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقًا للتوصيات الحالية لعلاج هذه الأمراض. أحد العوامل التي تزيد من حدوث هذا النوع من الاعتلال المشترك هو استخدام sGCs.

خاتمة

إن عمل الأطباء للحفاظ على المرضى في وحدات توفير الأدوية الإضافية أمر في غاية الأهمية. يؤدي رفض المواطنين لهذه المبادرة لصالح تسييل الفوائد إلى انخفاض التكاليف المحتملة للأدوية للمرضى الذين يظلون ملتزمين بالفائدة. تساهم العلاقة بين مستويات إمداد الأدوية والتشخيص السريري (مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو القصبي) في تشويه البيانات الإحصائية والتكاليف غير المعقولة في نظام إمداد الأدوية الحالي.

يوجد في عدد من مناطق روسيا "نقص في الموظفين" في أطباء الرئة وأخصائيي الحساسية، وهو عامل سلبي كبير فيما يتعلق بإمكانية توفير الرعاية الطبية المؤهلة للمرضى الذين يعانون من أمراض القصبات الرئوية الانسدادية. يوجد في عدد من مناطق روسيا انخفاض عام في سعة الأسرة. وفي الوقت نفسه، يتم أيضًا إعادة استخدام "أسرة أمراض الرئة" الحالية لتوفير الرعاية الطبية في مجالات علاجية أخرى. إلى جانب ذلك، غالبًا ما لا يكون الانخفاض في سعة الأسرة في ملف "طب الرئة" مصحوبًا بتوفير مناسب ومناسب لرعاية المرضى الخارجيين والمرضى الداخليين.

يشير تحليل الممارسة السريرية الفعلية في روسيا إلى عدم التزام الأطباء بشكل كافٍ في وصفاتهم الطبية بالمعايير المقبولة لإدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن. إن انتقال المرضى إلى الاكتفاء الذاتي من الأدوية يؤدي إلى انخفاض الالتزام بالعلاج والاستخدام غير المنتظم للأدوية. إحدى طرق زيادة الالتزام بالعلاج هي مدارس الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والتي لا يتم تنظيم عملها بشكل منتظم في جميع مناطق الاتحاد الروسي.

وبالتالي، فإن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض شائع جدًا في العالم وفي الاتحاد الروسي، مما يشكل عبئًا كبيرًا على نظام الرعاية الصحية واقتصاد البلاد. يتحسن تشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن باستمرار، والعوامل الرئيسية التي تدعم ارتفاع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن بين السكان في النصف الثاني من العمر هي العدد المستمر للأشخاص الذين يدخنون لمدة 10 سنوات أو أكثر والعوامل المهنية الضارة. ومن الجوانب المثيرة للقلق بشكل كبير هو الافتقار إلى ديناميكيات تنازلية في معدل الوفيات، على الرغم من ظهور أدوية ووسائل توصيل جديدة باستمرار. قد يتمثل حل المشكلة في زيادة توافر الأدوية للمرضى، وهو ما ينبغي تسهيله إلى أقصى حد من خلال برنامج استبدال الواردات الحكومي، والتشخيص في الوقت المناسب وزيادة التزام المريض بالعلاج الموصوف.

الأدب

أ.أ.فيزيل 1،دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
آي يو فيزل، مرشح للعلوم الطبية

GBOU VPO KSMU وزارة الصحة في الاتحاد الروسي،كازان

* الدواء غير مسجل في الاتحاد الروسي.

** بالنسبة لاحتياجات الدولة والبلدية، يتم تحديد أولوية تزويد المرضى بالأدوية المحلية والحد من قبول مشتريات الأدوية القادمة من دول أجنبية بموجب المرسوم الصادر عن حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 30 نوفمبر 2015 رقم 1289.

توصي إرشادات الممارسة السريرية الجديدة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) في العيادات الخارجية باستخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم والمضادات الحيوية لعلاج حالات التفاقم. تتناول التوصيات المحدثة أيضًا استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية في المرضى في المستشفى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد الناتج عن فرط ثنائي أكسيد الكربون الناتج عن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

نُشرت الورقة الجديدة في عدد مارس من مجلة الجهاز التنفسي الأوروبية وتستند إلى مراجعة الأبحاث الحالية التي أجراها خبراء من الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر. تتوسع هذه الإرشادات السريرية على إرشادات GOLD الحالية التي تم نشرها في وقت سابق من هذا العام.

عند وضع هذه التوصيات، ركزت لجنة الخبراء على 6 قضايا رئيسية تتعلق بمعالجة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن: استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم والمضادات الحيوية، واستخدام المنشطات عن طريق الفم أو الوريد، واستخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية، وإعادة التأهيل بعد المستشفى. الخروج، واستخدام برامج الرعاية المنزلية للمرضى.

يشار إلى دورة قصيرة (≥14 يومًا) من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم للمرضى الخارجيين الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يشار إلى المضادات الحيوية للمرضى الخارجيين الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
في المرضى الذين يدخلون المستشفى بسبب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يفضل استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم على الأدوية الوريدية ما لم يكن هناك خلل في الجهاز الهضمي.
يجب إخبار المرضى الذين كانوا في قسم الطوارئ أو الجناح العام عن العلاج الذي يحتاجون إلى إجرائه في المنزل.
يجب أن تبدأ إعادة التأهيل الرئوي في غضون 3 أسابيع بعد الخروج من المستشفى حيث تم علاج المرضى من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
أو بعد انتهاء فترة التكيف بعد الخروج من المستشفى، ولكن ليس أثناء الإقامة في المستشفى.

مناقشة

تلاحظ لجنة الخبراء أن تناول الكورتيكوستيرويدات لمدة 9 إلى 14 يومًا يرتبط بتحسن وظائف الرئة وانخفاض حالات الاستشفاء. ومع ذلك، لم يتم الحصول على أي بيانات حول التأثير على الوفيات.
يجب أن يعتمد اختيار المضاد الحيوي على حساسية الدواء المحلية. في هذه الحالة، يكون العلاج بالمضادات الحيوية مصحوبًا بزيادة في الوقت بين تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن في نفس الوقت زيادة في تواتر الأحداث الضائرة (في المقام الأول من الجهاز الهضمي).
يوصى بإعادة التأهيل الرئوي، بما في ذلك ممارسة التمارين الرياضية، بعد 3 إلى 8 أسابيع من الخروج من المستشفى. على الرغم من أن إعادة التأهيل التي تبدأ أثناء العلاج تحسن أداء التمارين الرياضية، إلا أنها ارتبطت بزيادة معدل الوفيات.