عمليات الجلوكوما الطرفية. نهاية مرحلة الجلوكوما. الطريقة التي هي أفضل

الجلوكوما المطلقة (النهائية) هي المرحلة الأخيرة من ارتفاع ضغط العين بشكل مزمن، وتتميز بجحوظ، وتغيرات تنكسية شديدة في معظم أنسجة العين، والعمى، والألم الشديد. على الرغم من أن الحيوانات المصابة بهذا المرض لا تظهر عليها الألم في كثير من الأحيان عند الجس، إلا أن الملاحظات التي أجراها ماجران (1965)، وأكدها العديد من العملاء، تظهر أن استئصال العين المصابة يؤدي عادة إلى تحسن في حالة الحيوان ومرحة ومزاجه، مما يترك العين المصابة. ولا شك أن مثل هذه العيون تشكل مصدر معاناة جسدية كبيرة لمعظم الكلاب والقطط.

للأسف، يحدث الجلوكوما في كثير من الأحيان في الكلاب، والذي يرجع إلى العوامل التالية:

غالبًا لا يلاحظ أصحاب الحيوانات الأليفة المرض في مرحلة مبكرة.
- تم إجراء تشخيص مبكر غير صحيح أو غير كاف أو تم إجراء علاج غير مناسب أو غير فعال.
- انخفاض حساسية الكلاب والقطط للعلاج العلاجي أو الجراحي لمرض الجلوكوما.

إذا لم يتم علاجها في مرحلة الجفون، فإن النتيجة النهائية للعملية هي انحطاط القرنية وتقرحها مع احتمال تمزق القرنية لاحقًا، مما يجعل الحاجة إلى الاستئصال لا رجعة فيها. يحدث هذا نتيجة فقدان الإحساس بالقرنية المركزية، وجفاف القرنية، والتهاب القرنية التنكسية، والصدمة الناجمة عن انتفاخ مقلة العين. لا يمكن التنبؤ بالفاصل الزمني حتى تمزق القرنية النهائي، ولا يصل إلا عدد قليل من المرضى إلى حالة عينية مستقرة وغير مؤلمة، على الرغم من أنها مشوهة.

الآثار المرضية للارتفاع المزمن في IOP على أنسجة العين

الجلوكوما المزمنة تؤثر على معظم أنسجة العين. تتضرر الرؤية بشدة بسبب تلف العصب البصري وشبكية العين.
العصب البصري: يتأثر بشكل كبير وغير قابل للعلاج في القرص البصري، فيصبح على شكل حفرة أو مقعر. في البداية، تتعرض الأنسجة الموجودة أمام الصفيحة المصفوية الصلبة للضغط. تؤدي زيادة الضغط داخل العين إلى ضغط وتشوه الصفيحة المصفوية للصلبة وتعطيل تدفق الدم إلى رأس العصب البصري. تؤدي هذه العملية ميكانيكيًا إلى انقطاع التدفق المحوري الخلفي الطبيعي ونقص تروية المحاور الخارجة من القرص البصري. يتدفق هذا التيار المحوري المحوري عادة من أجسام الخلايا العقدية الموجودة في طبقة الخلايا العقدية للشبكية نحو تشعبات الخلايا الموجودة في الجسم الركبي الجانبي، وفي النهاية، يحدث ضمور محور عصبي ويؤدي الضغط إلى انحناء الصفيحة المصفوية إلى الخارج. ويتبع ذلك انحطاط ثانوي للألياف العصبية الصاعدة. قد يكون التشوه الشبيه بالفوهة في القرص البصري مرئيًا بالمنظار.

شبكية العين: تؤدي زيادة الضغط داخل العين إلى تقليل تدفق المحور المحوري في شبكية العين وإمدادات الدم إلى مقلة العين ككل، مما يسبب نقص التروية. بمجرد انخفاض ضغط النبض (الضغط الانقباضي - الضغط داخل العين)، يحدث نقص التروية. يمكن إثبات نقص التروية هذا وظيفيًا على شكل مخطط كهربية منخفض. حتى زيادة طفيفة في IOP

يقلل من التيار المحوري ويحث على انهيار محور عصبي. حتى بعد فترة قصيرة من نقص التروية، من غير المحتمل استعادة خلايا العقدة الشبكية. تبدأ الألياف العصبية وطبقة خلايا العقدة الشبكية في التدهور بالفعل في مرحلة مبكرة من الجلوكوما وقد لا يتم اكتشافها حتى في الأقسام النسيجية. في الجلوكوما التقدمية المزمنة، تختفي أيضًا الطبقات الخارجية للشبكية، وفي النهاية يتم استبدال الشبكية بأكملها بندبة دبقية. ومن خلال تنظير العين، يتجلى ذلك من خلال زيادة منعكس البساط، كما هو الحال مع ضمور الشبكية الشديد الآخر. هذا الشرط لا رجعة فيه.

المشيمية: مع الزيادة الحادة في الضغط داخل العين (بين 40 و50 ملم زئبق في الكلاب)، تصاب العضلة الحدقة المضيقة بالشلل، مما يسبب توسع الحدقة. مع ارتفاع الضغط المستمر وطويل الأمد، تصاب عضلات وسدى القزحية والجسم الهدبي وعملياته بالضمور بسبب انخفاض إمدادات الدم نتيجة لارتفاع IOP. يستحق ضمور الجسم الهدبي وما يرتبط به من انخفاض في إنتاج السائل داخل العين اهتمامًا خاصًا، لأنه يفسر التوازن بين زيادة IOP وتمدد الصلبة وحدوث الجفن في الجلوكوما المزمنة التقدمية لدى الكلاب. في مثل هذه العيون، ينخفض ​​إنتاج السائل داخل العين، وتتوقف العين عن التمدد وتصبح الحالة مقبولة للحيوان، على الرغم من التغيرات المرضية التدريجية والمظهر القبيح. يكون ضمور القزحية مرئيًا سريريًا، حيث تأخذ القزحية مظهر الدانتيل المتناثر، من خلال الثقوب التي يظهر فيها منعكس البساط (الإضاءة الخلفية) بوضوح. في الحيوانات، على عكس البشر، لا يكون ضمور القزحية هو سبب الجلوكوما، بل نتيجة له ​​فقط.

العدسة: غالبًا ما يحدث إعتام عدسة العين في الجلوكوما المزمنة، غالبًا ما يكون مرتبطًا بخلع العدسة أو خلعها. يتطلب الجمع المتزامن بين الجلوكوما ورفاهية العدسة تحديد ما إذا كان ارتخاء العدسة هو سبب أو نتيجة للجلوكوما. لأنه مع زيادة الضغط داخل العين، تتمدد الصلبة، وتنكسر الألياف الهدبية وتتحرك العدسة. وبالمثل، فإن تكوين إعتام عدسة العين الأولي غالبًا ما يؤدي إلى ارتخاء العدسة والجلوكوما. وبالتالي، فإن الجمع بين الجلوكوما وإعتام عدسة العين ورخاوة العدسة في أي عين واحدة يمكن أن يحدث بعدة طرق. يمكن لأي من الأمراض الثلاثة المذكورة أعلاه أن تكون أولية. يمكن أن يؤدي رخاوة العدسة الأولية، وهو أمر شائع في كلاب الترير والكولي الحدودية، إلى انسداد الحدقة مع زيادة حادة في IOP. يمكن أن يؤدي ارتخاء العدسة الثانوي الناتج عن الجلوكوما أيضًا إلى انسداد الحدقة وتفاقم الجلوكوما. يمكن أن يتسبب التهاب القزحية الناجم عن العدسة، الناتج عن عدسة ثانوية منخلعة تصبح إعتام عدسة العين بسبب زيادة IOP، في انخفاض في IOP (بسبب تطور التهاب القزحية، وبالتالي انخفاض إنتاج السائل داخل العين)، مما يزيد من تعقيد التشخيص والعلاج.

القرنية: في الجلوكوما الحادة، يؤدي خلل في بطانة القرنية بسبب ارتفاع IOP وعدم التوازن بين عمليات الترطيب والجفاف في سدى القرنية إلى وذمة القرنية. قد تحدث الوذمة الظهارية أيضًا، مع تكوين بثور ظهارية. مع وذمة القرنية المزمنة الناتجة عن الجلوكوما، غالبًا ما يحدث تصبغ وتصبغ سطحي وعميق. إن وجود هذه الأوعية الدموية يجعل التشخيص التفريقي للجلوكوما والتهاب القزحية أكثر أهمية، خاصة في حالة الحفاظ على العين.

الصلبة: في الجلوكوما المزمنة، تتمدد الصلبة ويزداد حجم مقلة العين (الجُفُوص). تمدد الصلبة لا رجعة فيه، حتى لو عاد IOP لاحقًا إلى طبيعته. يحدث تضخم مقلة العين في الكلاب الصغيرة بشكل أسرع بكثير منه في الكلاب الأكبر سنًا، ومع ذلك، لا تتضخم جميع العيون المصابة بالجلوكوما. بحلول الوقت الذي يتطور فيه الجفن، يتم فقدان الرؤية، على الرغم من أن شدة الألم قد تختلف.

طرق علاج الجلوكوما المطلقة (النهائية).

الجلوكوما المطلقة يمكن أن تكون مؤلمة للغاية ومنهكة للحيوان. يجب أن تكون راحة المريض أساسية عند علاج المرض في هذه المرحلة.

هناك عدة طرق للعلاج:

أظهر استخدام أجهزة الترشيح/الصرف لعلاج الجلوكوما في الكلاب والقطط معدل مضاعفات مرتفعًا بشكل غير مقبول على مدار عدة عقود (Magrane، 1965؛ Gelatt et al، 1987). كانت معدلات الفشل الجراحي 66.6% بعد 3 أشهر للعلاج و71.4% بعد عامين للوقاية من الجلوكوما (Bentley et al, 1996).

العلاج بالتبريد الحلقي أو الاستئصال الحلقي بالليزر
جوهر هذه الأساليب هو تدمير الجسم الهدبي باستخدام البرد (العلاج بالتبريد الحلقي) أو طاقة الليزر (الاستئصال الهدبي بالليزر). وعادة ما يستخدم أكسيد النيتريك السائل كحامل بارد؛ ومصدر طاقة الليزر هو النيوديميوم: ليزر الإيتريوم والألمنيوم والياقوت (Nd:YAG). لا تؤدي هذه التقنيات إلى التحسن إلا إذا كان هناك ما يكفي من الجسم الهدبي لإحداث الضرر، لأنه فقط في هذه الحالة يمكن تقليل إنتاج السائل داخل العين. وتشير الملاحظات إلى أنه من الممكن تحقيق نجاح مماثل مع مثبطات الأنهيدراز الكربونيك. في حالة وجود جفن العين، لا تتقلص مقلة العين بعد الاستئصال الدائري، ويكون استخدام بدلة داخل العين أكثر قبولًا من الناحية التجميلية.

نزع أحشاء
تتضمن الطريقة إزالة المحتويات الداخلية لمقلة العين من خلال شق الحوفي. يمتلئ إطار النسيج الضام المتبقي للعين بالدم، والذي، بعد الانتهاء من عملية التخثر، ينمو مع النسيج الضام، مما يشكل بديلاً طبيعيًا داخل العين. طريقة نزع الأحشاء بسيطة من الناحية الفنية، والنسبة المئوية لمضاعفات ما بعد الجراحة منخفضة للغاية، ولكن بسبب التخفيض القوي في مقلة العين، فإن التأثير التجميلي للعملية غير كاف، وانقلاب الجفون، والذي يحدث بسبب يمكن أن يكون التناقض بين حجم الحجاج ومقلة العين، بالإضافة إلى الإفرازات الغزيرة من تجاويف الملتحمة، مصدرًا لعدم الراحة للحيوان ويسبب الحاجة إلى رعاية إضافية للمالك.

الأطراف الاصطناعية داخل العين
يتم نزع أحشاء مقلة العين عن طريق إزالة المكونات الداخلية للعين من خلال شق الحوفي، ولم يتبق سوى إطار النسيج الضام للعين - القرنية والصلبة. بعد توقف النزيف، يتم زرع طرف اصطناعي من السيليكون. نظرًا لأن معظم المالكين يفضلون بشكل قاطع الحفاظ على العين كعضو، فإن هذه الطريقة مريحة وعملية للغاية. مضاعفات ما بعد الجراحة ضئيلة، ولا يلزم العلاج بعد العملية الجراحية على المدى الطويل.
يتم تقليل حجم مقلة العين المتضخمة إلى حجم العين الاصطناعية بعد 3-4 أسابيع من الجراحة. خلال هذه الفترة، قد تصبح القرنية مليئة بالأوعية الدموية بشكل مكثف وتتحول إلى اللون الأحمر. تتراجع هذه العملية تدريجيًا، وفي النهاية تصبح القرنية رمادية أو سوداء. لا يمكن التنبؤ بمدى التصبغ مسبقًا ويجب إخطار المالكين بذلك قبل الجراحة. يمكن أيضًا استخدام الأطراف الاصطناعية بعد الصدمة الشديدة لمنع ضمور وانكماش الكرة الأرضية والحفاظ على عين مقبولة من الناحية التجميلية. عندما يتم إجراء الأطراف الاصطناعية داخل العين بواسطة جراح مؤهل، يتم تحقيق نسبة نجاح عالية جدًا. عدد المضاعفات أقل من 1% (Koch SA, 1998). المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد الجراحة هي تطور التهاب القرنية التقرحي، والذي يمكن علاجه في معظم الحالات. يجب فحص محتويات مقلة العين التي تمت إزالتها أثناء الأطراف الصناعية تشريحياً لاستبعاد الأورام.

استئصال (إزالة مقلة العين)
إذا تم فحص العين بشكل كامل وشامل وتم تشخيص الجلوكوما المطلقة مع ألم شديد، فقد يقرر المالك إزالة مقلة العين. نادرًا ما يكون هذا ضروريًا ما لم يتم الاشتباه في وجود ورم أو عدوى غير خاضعة للرقابة، حيث أن تقنية الأطراف الاصطناعية داخل العين ناجحة للغاية ولا تسبب أي مشاكل أو مضاعفات تقريبًا. يتم تحقيق نفس الدرجة من تقليل الألم واستعادة السلوك الطبيعي للحيوان باستخدام الأطراف الاصطناعية داخل العين كما هو الحال مع الاستئصال في حالة الجلوكوما المزمنة، وبالتالي يمكن اعتبار الأطراف الاصطناعية داخل العين بمثابة تعديل تدريجي لعملية نزع الأحشاء والاستئصال. بالنسبة للمريض والطبيب البيطري، ومن أجل مصلحة الممارسة الطبية العامة، يجب فحص جميع مقل العيون المنزوعة من قبل طبيب عيون بيطري ذي خبرة.
بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من الجلوكوما، لا يعد الاستئصال بديلاً عن التشخيص والعلاج المحدد؛ وهذا مؤشر على فشل التشخيص والعلاج وكذلك صبر العميل ورغبته، وغالبًا ما يتم اختيار هذا الإجراء لأسباب اقتصادية.

العمليات الجراحية في الجلوكوما المؤلمة الطرفية
إعلان. تشوبروف، أ. جافريلوفا

مستشفى كيروف لطب العيون، كيروف
الغرض: مقارنة نتائج أنواع مختلفة من الجراحة المحافظة في الجلوكوما المؤلمة الطرفية.
الطرق: شمل التحليل مؤشرات حدة البصر، وقياس التوتر (بواسطة ماكلاكوف)، قبل العملية المقاسة، في فترة ما بعد الجراحة المبكرة (5-7 أيام) وبعد 1-2 سنة بعد العلاج الجراحي المضاد للزرق.
النتائج: تم تحليل بيانات 72 مريضاً يعانون من الجلوكوما المؤلمة الطرفية والذين خضعوا للعلاج الجراحي في الفترة من 2005-2010. تتراوح حدة البصر من العمى الكامل إلى حساسية الضوء مع إسقاط غير صحيح. كان متوسط ​​​​مستوى التهاب العين على خلفية العلاج الدوائي 41.6 ± 0.91 ملم زئبق، وكانت هناك أيضًا متلازمة الألم في جميع المرضى. تم تقسيم جميع المرضى إلى 3 مجموعات حسب نوع الجراحة. شملت المجموعة الأولى المرضى بعد جراحة الترشيح (22 عيناً)، والثانية (20 عيناً) - بعد استئصال الصلبة مع تثبيت الهدبية، والثالثة (30 عيناً) - بعد تخثر الدم عبر الأوعية الدموية بالليزر.
تم التوصل إلى تطبيع مستقر لمستوى IOP في 18 مريضا من المجموعة الأولى (81.8٪)، في 18 مريضا من المجموعة الثانية (90٪) وفي 26 مريضا من المجموعة الثالثة (86.7٪). تم القضاء على متلازمة الألم في جميع المرضى.
الاستنتاج: يمكن اعتبار الجراحة المحافظة علاجا فعالا للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في نهاية المطاف.

ملاءمة
يعد الجلوكوما أحد أكثر أمراض العيون شيوعًا وخطورة: يتراوح عدد الأشخاص المكفوفين بسبب الجلوكوما، وفقًا لمؤلفين مختلفين، من 5.2 إلى 9.1 مليون شخص. في روسيا، يحتل الجلوكوما المرتبة الأولى في التركيب الأنفي للإعاقة البصرية، وقد ارتفعت حصته من 14% في عام 1997 إلى 28% في عام 2005. بالإضافة إلى ذلك، عند إعادة فحص الأشخاص ذوي الإعاقة من المجموعة الثالثة بعد عام من التشخيص الأولي للإعاقة، الاستقرار النسبي للمرض ذكر فقط في 54.8٪ من الحالات؛ في 29٪ من الأشخاص ذوي الإعاقة بسبب التقدم، تم إنشاء المجموعة الثانية، وفي 16.2٪ - المجموعة الأولى [Libman E.S.، 2000-2005]. وبالتالي، فإن عدد المرضى الذين يعانون من الجلوكوما في المرحلة النهائية لم ينخفض ​​على مر السنين.
عادة ما يكون الهدف من علاج هؤلاء المرضى هو القضاء على الألم. غالبًا ما يكون العلاج الدوائي لمرض الجلوكوما النهائي غير فعال بسبب التغيرات التصنعية الواضحة في نظام تصريف العين والجسم الهدبي واحمرار القزحية. في الوقت نفسه، يصاحب العلاج الجراحي عدد كبير من المضاعفات أثناء وبعد العملية الجراحية، وبالتالي فإن اختيار طريقة العلاج غالبا ما يكون غامضا. حاليًا، يتم استخدام أنواع مختلفة من عمليات الحفاظ على الأعضاء، سواءً التناسرية أو التدميرية للهيكل العظمي.
الغرض من الدراسة: مقارنة نتائج عمليات الحفاظ على الأعضاء المختلفة لمرض الجلوكوما المؤلم.
المواد والأساليب
قمنا بتحليل نتائج العلاج الجراحي لـ 72 مريضًا يعانون من الجلوكوما المؤلمة في مستشفى كيروف السريري لطب العيون للفترة 2005-2010. عمر المرضى 48-79 سنة. يشكل الرجال 47.2٪ (34 شخصًا) والنساء 52.8٪ (38 شخصًا). تم تشخيص الجلوكوما الأولية في 40 مريضا، وأشكال مختلفة من الجلوكوما الثانوية - في 32 مريضا. كانت حدة البصر صفرًا في 47 شخصًا، وكان إدراك الضوء مع إسقاط الضوء غير الصحيح في 25 شخصًا. كان متوسط ​​​​مستوى التهاب العين وفقًا لماكلاكوف على خلفية الحد الأقصى من العلاج الدوائي 41.6 ± 0.91 مم زئبق، وكان جميع المرضى يعانون من آلام متفاوتة الخطورة.
خضع مرضى المجموعة الأولى (22 عينًا) لعمليات ناسورة مختلفة (استئصال الصلبة العميق مع النقب الخلفي الأولي للصلبة، واستئصال الصلبة العميق مع التصريف، والتصريف المزدوج)، وخضع مرضى المجموعة الثانية (20 عينًا) لعملية استئصال الصلبة المتعددة مع تثبيت العضلة الهدبية المباشر ، المرضى 3 المجموعة 3 (30 عينًا) - تخثر الدم الهدبي بالليزر عبر الصلبة (TCPC). فترة مراقبة المرضى بعد الجراحة هي من سنة إلى سنتين.
النتائج والمناقشة
تم تحقيق التطبيع المستقر لحركة العين في 18 مريضا من المجموعة 1 (81.8٪)، 18 مريضا من المجموعة 2 (90٪) و 26 مريضا من المجموعة 3 (86.7٪). تم القضاء على متلازمة الألم لدى جميع المرضى، وهو أمر ذو أهمية كبيرة للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في المرحلة النهائية. يتم عرض التأثير الخافض لضغط الدم للتدخلات الجراحية في فترة ما بعد الجراحة المبكرة (5-7 أيام بعد الجراحة) والفترة طويلة المدى (1-2 سنة) في الجدول 1.
على النحو التالي من البيانات المقدمة، في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يكون الانخفاض في IOP أكثر وضوحًا في مرضى المجموعة 1 (عمليات الناسور). ولكن على المدى الطويل، يزداد الضغط في هذه المجموعة مرة أخرى، بينما بعد التدخلات التدميرية هناك انخفاض تدريجي ومستمر في التهاب العين.
تم تسجيل المضاعفات التالية أثناء وبعد العملية الجراحية (الجدول 2).
ومن الجدير بالذكر أن المضاعفات السائدة في المجموعة 1 والمجموعات 2-3 مختلفة. الانفصال الهدبي المشيمي، وهو أكثر المضاعفات شيوعًا لعمليات التناسرات، والذي غالبًا ما يتطلب بضع التصلب الخلفي، لا يحدث عمليًا مع التدخلات التدميرية الدائرية. لوحظ حدوث مضاعفات خطيرة أثناء العملية - نزيف طردي - خلال عملية واحدة في المجموعة الأولى. في الوقت نفسه، في أكثر من نصف المرضى في المجموعات 2-3، كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب التهاب القزحية والجسم الهدبي بدرجات متفاوتة من الشدة (غالبًا مع انصباب ليفي في الغرفة الأمامية)؛ وفي كثير من الحالات كان مصحوبًا بألم لمدة 1-2 أسابيع. إن حدوث المضاعفات النزفية وضمور القرنية وكذلك نقص التوتر بعد العملية الجراحية والضمور الفرعي قابل للمقارنة في جميع المجموعات. وبالتالي فإن عدد المضاعفات في المجموعة 1 أعلى منه في المجموعتين 2 و 3.
لاحظنا أن تأثير انخفاض ضغط الدم في المجموعتين 2 و 3 اختلف قليلاً. أيضًا، في هذه المجموعات، لوحظ نفس العدد تقريبًا من المضاعفات، باستثناء هبوط الجسم الزجاجي، والذي تم تسجيله فقط من خلال التدخلات المثقبة.
عند اختيار الطريقة الجراحية للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في المرحلة النهائية، يجب أن تؤخذ عدة نقاط في الاعتبار. أولا، كما هو مبين أعلاه، فإن عدد المضاعفات مع التدخلات غير التثقيبية أقل من تلك التي تحدث مع التدخلات التثقيبية. ثانيًا، يعد TCFC إجراءً بسيطًا من الناحية الفنية ويمكن الوصول إليه حتى للجراحين المبتدئين. ثالثًا، غالبًا ما يكون لدى كبار السن والمرضى المسنين "باقة" من الأمراض المصاحبة، لذا فإن مدة العملية والتخدير مهمة، وهو ما يعد مرة أخرى حجة لصالح التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة بالليزر.

الاستنتاجات
1. تعتبر عمليات الحفاظ على الأعضاء وسيلة فعالة لعلاج المرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في مراحلها النهائية.
2. تعتبر عمليات الليزر عبر الصلبة أقصر وأبسط من الناحية الفنية وأكثر أمانًا من التدخلات التثقيبية، مما يسمح بالتوصية بها كعملية مفضلة لمرض الجلوكوما المؤلم النهائي.

الأدب
1. باتشالدين آي.إل.، إيجوروف في.في.، مارشينكو إيه.إن.، سوروكين إي.إل. تخثر الدم بالليزر ديود عبر الصلبة في علاج الجلوكوما المؤلمة الطرفية // سرطان الثدي. 2007. ت. 8. رقم 4.
2. بيسميرتني إيه إم، روبوستوفا أو في. العلاج المشترك لزرق الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من رؤية موضوعية // الجلوكوما. 2004. رقم 2. ص 34-37.
3. دومنوف إي.في.، ليبيديف أو.آي. استخدام طريقة مشتركة للعلاج بالليزر لزرق الأوعية الدموية الثانوية // الجلوكوما. 2009. رقم 1. ص 40-42.
4. زابويدوف جي دي، كوفالينكو يو.في. تقييم مقارن لفعالية طرق تخثر الدم عبر الصلبة بالليزر ديود في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية // Ophthalmol. مجلة. 2006. رقم 3. ص 156-157.
5. كليويف ج. تخثر الدم عبر الضغط التلامسي بالليزر للتغيرات المرتبطة بالعمر في هياكل العين // الجلوكوما: النظريات والاتجاهات والتقنيات. نادي HRT روسيا - 2008: المؤتمر الدولي السادس: المواد. م، 2008. ص 273-281.
6. مازونين آي يو، كرايفا أ.أ.، كرافيتسكايا إي. التخثر الدموي بالليزر ثنائي النبض الديناميكي عبر الصلبة (DMTCC) في علاج المراحل المتقدمة من الجلوكوما // الجلوكوما: النظريات والاتجاهات والتقنيات. نادي HRT روسيا - 2009: المؤتمر الدولي السابع: المواد. م، 2008. ص 357-360.
7. ميخيفا على سبيل المثال، Popova O.E.، Yablonskaya L.Ya. الفعالية السريرية لعمليات الحفاظ على الأعضاء في مرض الجلوكوما النهائي // الجلوكوما: النظريات والاتجاهات والتقنيات. نادي HRT روسيا - 2008: المؤتمر الدولي السادس: المواد. م، 2008. ص 462-465.
8. بوستوبايف إيه في، نيتريبينكو إن.في. تحسين تخثر الدم الهدبي في علاج الجلوكوما الوعائية الثانوية // الجلوكوما: النظريات والاتجاهات والتقنيات. نادي HRT روسيا - 2009: المؤتمر الدولي السابع: المواد. م، 2008. ص 455-458.
9. Robustova O.V.، Bessmertny A.M.، Chervyakov A.Yu. التدخلات التدميرية الحلقية في علاج الجلوكوما المقاومة للحرارة // الجلوكوما. 2003. رقم 1. ص 40-46.

يحدث الجلوكوما الطرفية نتيجة لضعف الدورة الدموية في رأس العصب البصري. وبسبب هذا يصبح نخريا وضمورا ويفقد المريض الرؤية تماما. يصاحب المرض صداع شديد ودماع وغثيان وقيء. يمكن الكشف عن الأمراض عن طريق قياس الضغط داخل مقلة العين وإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي.

يؤدي الجلوكوما في كثير من الأحيان إلى فقدان البصر بشكل كامل والإعاقة.

المسببات المرضية

يتميز الجلوكوما في المرحلة النهائية بفقدان الرؤية بشكل لا رجعة فيه ويحدث نتيجة التعرض للعوامل التالية في جسم الإنسان:

• الاستعداد الوراثي
• أمراض عضلة القلب.
• ارتفاع الضغط
• اضطرابات الغدد الصماء.
• زيادة ضغط العين.
• الاستخدام غير المنضبط للأدوية الضارة.
• التدخين؛
• إصابة؛
• ورم؛
• تصلب الشرايين؛
• الميل إلى زيادة تجلط الدم.
• شرب الكحول بكميات كبيرة.
• اضطراب في التنظيم العصبي للعين.

هذه العوامل تساهم في ضمور العصب البصري.

ونتيجة لتأثير هذه العوامل وغيرها الكثير يحدث سوء تغذية لرأس العصب البصري ويحدث حفره أو ضموره ونخره. غالبًا ما يرتبط هذا بأمراض قاع الأوعية الدموية في شكل تجلط الدم الشرياني أو تصلب الشرايين. في بعض الأحيان يمكن أن يسبب النزيف داخل العين أو الضغط المطول بسبب زيادة الضغط أمراضًا.

الأعراض الرئيسية

يتميز الجلوكوما في المرحلة النهائية بظهور العلامات السريرية التالية لدى المريض:

• صداع؛
• الإحساس بالضغط في العين.
• ألم؛
• رهاب الضوء.
• تمزيق.
• انتشار الألم في الوجه.
• غثيان؛
• القيء.
• فقدان الوعي؛
• عدم وضوح الرؤية
• تورم الوجه.
• احمرار الصلبة.
• نقص رد فعل التلاميذ للضوء.
• العمى.

وعادة ما ينتهي المرض في هذه المرحلة بفقدان البصر دون إمكانية الشفاء.

يتميز الجلوكوما في المرحلة النهائية من التطور بتغيرات لا رجعة فيها في مقلة العين، مما يؤدي إلى العمى الكامل مع القليل من حساسية الضوء المحفوظة. يتقدم المرض إلى هذه المرحلة ببطء شديد، وبالتالي فإن ظهور مثل هذه العواقب غير السارة غالبا ما يكون ناجما عن العلاج غير المناسب أو غير الكافي لعلم الأمراض.

طرق العلاج الدوائي والجراحي

المجموعة الرئيسية من المرضى الذين يشكلون بنية العمى وضعف الرؤية هم المرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في المرحلة النهائية، والذين لم يساهم العلاج الدوائي والمحاولات المتكررة للعلاج الجراحي في استقرار عملية الجلوكوما. . لم يؤد تقطير مجموعات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط إلى تخفيف الألم وتقليل التهاب العين.

أظهر تحليل المنشورات أنه في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الطرفية، في جميع الحالات تقريبًا، أجريت تدخلات جراحية مختلفة، والتي لم تنتج تأثيرًا دائمًا على انخفاض ضغط الدم وكانت مصحوبة بعدد كبير من المضاعفات. تم تفسير النتائج غير المواتية لجراحة الجلوكوما لدى المرضى من خلال زيادة نفاذية الأوعية الدموية في القناة العنبية والتفاعل الليفي الواضح مع تندب شديد في مسالك التدفق الخارجية التي تم إنشاؤها حديثًا.

محاولات استخدام تثبيط الخلايا للحصول على نتائج أفضل للعلاج الجراحي لمرض الجلوكوما المؤلم النهائي لم ترق إلى مستوى الآمال في تحقيق تطبيع مستقر لحركة العين، وكانت مصحوبة بمضاعفات خطيرة. بالإضافة إلى المضاعفات المتأصلة فقط في التقنيات الجراحية، لوحظ ظهور انخفاض ضغط الدم المستمر (يصل إلى 25.9٪) مع تطور اعتلال بقعي منخفض التوتر (يصل إلى 12.1٪).

لقد أتاح استخدام أجهزة الصرف في بعض الحالات تحقيق انخفاض ثابت في ضغط العين داخل العين في العيون المصابة بالجلوكوما الطرفية. في الوقت نفسه، غالبًا ما ارتبطت جراحة التصريف بمضاعفات خطيرة، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم، والحركة المحدودة لمقلة العين، وبروز الصرف، وتشكيل وسادة الترشيح الكيسي، وتآكل الملتحمة، ونزوح الغرسة، والتحدمة، وضمور الظهارة البطانية للقرنية. . أدى انخفاض ضغط الدم بعد العملية الجراحية في بعض الحالات إلى مضاعفات خطيرة مثل انفصال القرنية المشيمية، والنزيف فوق المشيمية، والاعتلال البقعي منخفض التوتر، وضمور القرنية وضمور العين الفرعي.

لقد كان غياب الوظائف البصرية ووجود الألم منذ فترة طويلة مؤشرا لإزالة العيون المصابة بالجلوكوما المؤلمة. . شكلت محاولة الحفاظ على العين كعضو الأساس للحصار الدوائي للعقدة العصبية الهدبية، حيث تم إدخال محلول كحولي في الفضاء خلف المقلة مع ضموره اللاحق. ومع ذلك، فإن التأثير المسكن قصير المدى وانتكاس الألم وغياب التأثير الخافض لضغط الدم أدى إلى الحاجة إلى استئصال العين في 8.7-11.8% من الحالات.

التدخلات التدميرية

كانت المرحلة الجديدة في علاج الجلوكوما الطرفية هي ظهور تقنيات التدمير الدائري ذات طبيعة الحفاظ على الأعضاء، وكان الهدف الرئيسي منها هو تحقيق تأثير مسكن مع انخفاض ضغط العين والحفاظ على مقلة العين كعضو.

ظهرت التقارير الأولى عن العمليات التي تهدف إلى التدمير الموضعي للجسم الهدبي من أجل تقليل إنتاج الرطوبة داخل العين، وبالتالي تقليل ضغط العين، في النصف الأول إلى منتصف القرن الماضي. تم إجراء الأبحاث في وقت واحد في عدة اتجاهات، من بينها ينبغي تسليط الضوء على التدمير بالتبريد والتخثير بالإنفاذ الحراري والتخثير الضوئي للجسم الهدبي. .

لأول مرة في عام 1933، استخدم Weve H. تيارًا مترددًا عالي التردد وعالي الطاقة من أجل الاستئصال الانتقائي للعمليات الهدبية. قام Vogt A. في عام 1936 بتحديث هذه التقنية، واقترح طريقة اختراق التخثير بالإنفاذ الحراري للجسم الهدبي. كانت آلية عمل التخثر الحراري هي العمل على الضفائر الوعائية العصبية وبنية الجسم الهدبي، مما تسبب في إزالة التعصيب، وضمور جزئي، يليه انخفاض في إنتاج السائل داخل العين.

ومع ذلك، مع اكتسابهم الخبرة وتحليل نتائج العمليات، حدد المؤلفون عيوبًا محددة لهذه التقنية: صعوبة جرعات التيار الكهربائي، وعدم القدرة على التنبؤ بالنتيجة، والمضاعفات النزفية وتطور انخفاض ضغط الدم مع خطر الضمور الفرعي في مقلة العين. ، والتي لم تساهم في إدخال طريقة التخثير الحراري للجسم الهدبي موضع التنفيذ.

وقد حظي التخثير الحراري للصلبة كما تم تعديله بواسطة V. N. أرخانجيلسكي، والذي تم تقديمه في عام 1957، باعتراف كبير في الاتحاد السوفيتي. باستخدام قطب كهربائي مسطح، تم تطبيق مخثرات حرارية غير مثقبة على بعد 2 مم من الحوف على طول 1/3 محيط الجسم الهدبي.

يعتمد التأثير المرضي للعملية على ترقق الصلبة في المنطقة المصابة، والتي أصبحت المكان الأقل مقاومة لزيادة ضغط العين. يتضمن التخثر انخفاضًا في تدفق الدم إلى العمليات الهدبية وتسبب في تدمير الضفائر العصبية في الجسم الهدبي. كان للعملية تأثير جيد في خفض ضغط الدم، لكنها لم تستبعد المضاعفات المرتبطة بجرعة زائدة من التيار الكهربائي، وذلك بسبب الحساسية الفردية للمرضى وصعوبة جرعات الطاقة الكهربائية. وشملت المضاعفات التهاب القزحية والجسم الهدبي ونزيف الجسم الزجاجي ونخر الصلبة.

تنعكس محاولة إيجاد طرق فعالة وأقل خطورة للتأثير على الجسم الهدبي في استخدام التقنيات المبردة للتأثير على الجسم الهدبي. تم تقديم أول تقرير عن التدمير بالتبريد للجسم الهدبي بواسطة بيتي ج. في عام 1933، والذي قدم في عام 1950 النتائج الأولى للدراسات التجريبية والسريرية. استخدم المؤلف أداة تطبيق بمنصة 4 مم، تم تبريدها بواسطة ثلج ثاني أكسيد الكربون، والتي طبقت 6 تطبيقات على طول الطرف مع تعرض لمدة 30-60 ثانية. كشفت الدراسات المورفولوجية عن تورم الأنسجة في منطقة تطبيق القضيب، ووفرة الدم في أنسجة الجزء الأمامي من العين، وخاصة العمليات الهدبية مع تدمير الظهارة المصطبغة وغير المصطبغة للعمليات الهدبية. انحسرت ظاهرة ركود الدم والنضح، وانتهت العملية بضمور الجزء المسطح من الجسم الهدبي والعمليات الهدبية.

كانت نتائج الدراسات التجريبية بمثابة الأساس للتطبيق السريري للتدمير بالتبريد للجسم الهدبي. وأشار بيتي ج. (1950) إلى أن العملية كانت جيدة التحمل من قبل المرضى، وعدم وجود مضاعفات خطيرة، باستثناء التهاب القزحية الخفيف في فترة ما بعد الجراحة المبكرة من تثبيت البرد. ومع ذلك، تم تحقيق تعويض مستقر من IOP فقط في 16 من 21 مريضا.

في السنوات اللاحقة، تمت دراسة طريقة التدمير بالتبريد تجريبيًا وسريريًا من قبل العديد من المؤلفين. أكد دي رويت في عام 1966، وهو يلخص النتائج التجريبية والسريرية، على مزايا الطريقة المبردة مقارنة بالتخثير الحراري. كانت تطبيقات التبريد أكثر تحملاً من قبل المرضى، ولم تسبب تغيرات مستمرة في الملتحمة والصلبة، وكانت مصحوبة بالتهاب أقل تفاعلاً في الجسم الهدبي والقزحية، ولم تسبب مضاعفات شديدة.

كانت المرحلة التالية في تحسين طريقة التبريد هي البحث الذي يهدف إلى تحسين التكنولوجيا من خلال اختيار أكثر معقولية لظروف درجة الحرارة والتعرض. لقد ثبت أن استخدام درجات الحرارة المنخفضة للغاية (-100 إلى -180 درجة مئوية) له مزايا واضحة مقارنة بدرجات الحرارة المنخفضة إلى حد ما (-70 إلى -80 درجة مئوية) مع جرعات المنطقة وتقليل وقت التعرض. الجليد غير المتبلور، الذي يتكون عند استخدام درجات حرارة منخفضة للغاية، لا يسبب تمزق الشعيرات الدموية أو ألياف الكولاجين الرقيقة، ويجعل من الممكن تحديد منطقة التأثير بشكل صارم وفقًا لقطر أداة التطبيق، وعمق الاختراق في الجلد. أنسجة العين - حسب التعرض للبرد.

في المتابعة طويلة المدى، تم اكتشاف عودة الضغط داخل العين إلى طبيعته مع تخفيف الألم في 66% - 83.8% من الحالات. مع تراكم الخبرة في استخدام درجات الحرارة المنخفضة للغاية، تم تحديد عيوب معينة لهذه التقنية: في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، في جميع الحالات، حدث تفاعل التهابي، غالبًا مع فقدان الفيبرين في الغرفة الأمامية، و التطور المتكرر للتحدمية. في عدد من الحالات، تم الكشف عن انخفاض ضغط الدم المستمر مع مزيد من التطور للضمور الفرعي والسل في مقلة العين.

لا تزال الطرق المبردة تستخدم على نطاق واسع في جراحة الشبكية والجسم الزجاجي اليوم. تشير بعض الدراسات إلى نتائج إيجابية عند الجمع بين طرق التدمير الحلقي والإشعاعي لمرض الجلوكوما. ومع ذلك، فإن الافتقار إلى الإنتاج الصناعي للمحطات المبردة مع نطاق واسع من درجات الحرارة المستخدمة لم يجعل من الممكن تحقيق مزايا تكنولوجيتها بشكل كامل.

التخثير الضوئي الحلقي في علاج الجلوكوما المؤلمة الطرفية

كان ويكرز ر. أول من استخدم التخثير الضوئي على منطقة الجسم الهدبي والعمليات الهدبية باستخدام مصدر ضوء الزينون في عام 1961. ومع ذلك، فإن هذه الطريقة لم تدخل حيز الممارسة على نطاق واسع بسبب المضاعفات وتعقيد جرعات هذه التقنية.

في كل مكان، تم استبدال المصادر المبردة بطرق التعرض بالليزر، والتي فتحت فرصًا جديدة في علاج المرضى الذين يعانون من الجلوكوما المؤلمة في المرحلة النهائية.

إحدى مزايا طرق الليزر التدميرية الدائرية مقارنة بالإنفاذ الحراري، وcyclocryopexy وXenon CPT هي القدرة على تركيز التأثير بشكل أكثر دقة على منطقة أصغر وأكثر وضوحًا مع امتصاص منخفض لطاقة الليزر بواسطة الأنسجة المرسلة (الصلبة)، مما يقلل من عدد من المضاعفات.

وفقًا لآلية العمل، كان التخثير الضوئي الحلقي مشابهًا للتعرض بالتبريد: تلف الظهارة الهدبية مع منطقة نخر وإمداد الدم للعمليات الهدبية مباشرة في فترة ما بعد الجراحة. وبلغت العملية ذروتها بانخفاض التروية الوعائية في الأوعية الهدبية في فترة ما بعد الجراحة، مما أدى إلى ضمور واضح للعمليات الهدبية خلال 4-8 أسابيع بعد الجراحة.

في عام 1969، أبلغ سميث ر. وستاين م. لأول مرة عن إمكانية استخدام ليزر الياقوت والنيوديميوم في التدمير الحلقي.

أثبت التخثير الضوئي الهدبي بالليزر أنه إجراء بسيط وأكثر جرعات. بيكهام وآخرون. وفي عام 1972، استخدموا طاقة ليزر الياقوت كوسيلة للتدمير الحلقي، وبعد ذلك (1973) تم استبدالها بطاقة ليزر Nd:YAG.

وقد أثبتت الدراسات السريرية اللاحقة أن مثل هذه التدخلات منخفضة الصدمة وبسيطة من الناحية الفنية ويمكن إجراؤها في العيادات الخارجية. لاحظ المؤلفون أن إشعاع الليزر كان يتحمله المرضى جيدًا وأن الجراحة يمكن أن تحقق تأثيرًا خافضًا لضغط الدم.

لتوصيل طاقة الليزر إلى الجسم الهدبي خلال CPT، يتم استخدام تقنيتين: عدم الاتصال والاتصال.

تم استخدام تقنية CPC غير المتصلة باستخدام ليزر Nd:YAG لأول مرة بواسطة Hampton C., Shields M.B. في عام 1988. أجرى المؤلفون استخدام مركبات الكربون الكلورية فلورية من خلال مصباح شقي مزود بليزر مدمج أو باستخدام عدسات لاصقة. عادة، تم تنفيذ 30-40 تطبيقًا على بعد 1-2 مم من سطح الملتحمة، موزعة بالتساوي حول محيط العين عند 3600 فوق بروز منطقة الجسم الهدبي. وفي دراسات لاحقة، لاحظ المؤلفون إمكانية استخدام 2-4 جلسات على مراحل، مع تكرار تأثير إشعاع الليزر إذا كان التأثير الخافض لضغط الدم للمرحلة السابقة غير كاف.

وفقًا للعديد من المؤلفين، تم الكشف عن تخفيف الألم وتقليل الضغط داخل العين بعد استخدام تقنية عدم الاتصال باستخدام ليزر Nd:YAG من 65% إلى 71.3% في السنة الأولى من الملاحظة ومن 38.0% إلى 56% في السنة الأولى من الملاحظة. سنوات فترة المراقبة الخامسة. في الوقت نفسه، لاحظ المؤلفون حدوث مضاعفات: السل - من 6.9٪ إلى 8.6٪، وفقدان الوظائف البصرية المتبقية - من 4٪ إلى 56٪، والعيوب الظهارية - من 1.9٪ إلى 8.6٪، وذمة القرنية - 6٪ والتحدمية - 0.6% من الحالات، مما أدى إلى البحث عن طرق جديدة لتقنية الليزر YAG.

اختلفت الطرق المختلفة المقترحة للتدمير الدائري بالليزر YAG بدون تلامس في عدد من المعلمات: طاقة الطاقة، التعرض للتعرض، قطر طرف الليزر، منطقة التعرض، عدد التخثرات، مسافة طرف المسبار من سطح الملتحمة، زاوية العين. تطبيق الطرف بالنسبة للصلبة، بالاشتراك مع طرق أو مراحل التعرض الأخرى، مما جعل من الصعب مقارنة فعاليتها.

مع تقنية مركبات الكربون الكلورية فلورية غير المتصلة، وعلى النقيض من طريقة الاتصال، تنعكس طاقة الليزر جزئيًا على السطح البيني للأنسجة الهوائية؛ ويمكن أن يصل التشتت الخلفي إلى 40% من إجمالي الطاقة. يمكن لتقنية التلامس CPC أن تقلل بشكل كبير من هذه الظاهرة وتقلل من مستوى تبديد طاقة الليزر المطلوبة للتأثيرات التدميرية الحلقية. لذلك، تم استبدال التعرض غير التلامسي بتخثر تلامسي أكثر قابلية للتنبؤ به، حيث تم استخدام دليل ضوئي مرن لتوصيل طاقة الليزر إلى الجسم الهدبي، وتم تطبيق طرفه بإحكام على الصلبة، مما يضمن التركيز الأكثر دقة لطاقة الليزر.

في الوقت نفسه، مع أنسجة مركبات الكربون الكلورية فلورية الملامسة عبر الصلبة، يكون جهاز إرسال طاقة الليزر هو الصلبة، التي تتمتع بأعلى نفاذية لإشعاع الليزر في منطقة الأشعة تحت الحمراء القريبة من الطيف، والتي، على وجه الخصوص، يتم إنشاؤها بواسطة الصمام الثنائي لأشباه الموصلات ( lect) = 0.81 ميكرومتر) وأشعة الليزر Nd:YAG (1.06 = 1.06 ميكرومتر). من خلال المرور عبر الصلبة، يتم امتصاص طاقة الليزر في الخلايا المصطبغة للجسم الهدبي وفي عملياتها، لذلك يمكن استخدام هذه الليزرات لتخثر الجسم الهدبي عبر الصلبة بأكبر قدر من الكفاءة.

في تقنية الاتصال، يتم استخدام مسبار ليزر Nd:YAG موصل للضوء لتوصيل طاقة الليزر إلى الجسم الهدبي وعملياته. كان Krasnov M. M. أول من استخدم هذه التقنية في روسيا. ونوميدي إل.بي. في عام 1988. يستخدم المؤلفون، باستخدام هذه التقنية، طاقة متفاوتة بشكل كبير من 4 إلى 9 واط مع التعرض من 0.12 إلى 10 ثوانٍ، وتطبيق 16 إلى 40 تخثرًا باستخدام قضيب في دائرة من 3600، متجاوزين المنطقة من الساعة 3 و9 صباحًا (الموقع منطقة الشرايين الهدبية الخلفية الطويلة).

الدراسات المورفولوجية لمنطقة تشغيل مركبات الكربون الكلورية فلورية باستخدام ليزر Nd:YAG، أجراها Krasnov M.M., Naumidi L.P. (1988)، كشفت أن التغييرات المدمرة الرئيسية كانت موضعية في الجسم الهدبي وعملياته، على التوالي، في منطقة تأثير شعاع الليزر.

مع إدخال طرق العلاج بالليزر، ظهرت فرص جديدة بشكل أساسي في علاج المرضى الذين يعانون من الجلوكوما النهائية. في بلدنا، أدى استخدام الألياف الضوئية لتوصيل إشعاع الليزر إلى تطوير تدخلات الليزر عبر الصلبة وإنشاء تخثر الليزر عبر الصلبة - وهي طريقة جديدة لتشعيع الجسم الهدبي من الخارج من السطح الخارجي لمقلة العين. تم عرض نتائج الدراسات التجريبية والسريرية الأولى في سلسلة من أعمال إم إم كراسنوف. وآخرون. (1988)

استخدم الإعداد التجريبي الذي تم إنشاؤه مصدر ليزر عقيق الإيتريوم والألومنيوم بطول موجة يبلغ 1.06 ميكرومتر، في وضع نابض بتردد 50 هرتز ومدة نبضة تبلغ 8.9 مللي ثانية. كانت طاقة نبض الليزر في حدود 0.05-5 J. أثناء تدخل الليزر، تم ملامسة طرف دليل ضوء الليزر مع الملتحمة بضغط ضوئي، وتوجيه شعاع الليزر إلى السطح الخارجي للعين. تم تحقيق تدمير العمليات الهدبية في منطقة تشعيع الليزر في حدود 0.3-0.7 ج.

وفي هذه الدراسة، أشار المؤلفون إلى اعتماد رد فعل العين بعد العملية الجراحية على كمية طاقة الليزر المستخدمة. كشفت الدراسات النسيجية للمنطقة القزحية الهدبية للعين عن اعتماد الجرعة لدرجة الضرر الذي لحق بالعمليات الهدبية والجسم الهدبي على معلمات طاقة الليزر المستخدمة، وهو ما يتوافق مع نتائج Shields M.B. وآخرون. (1963)، الذي لاحظ الاعتماد المباشر لشدة رد الفعل الالتهابي للعين على طاقة النبض.

وفي الوقت نفسه، أثبتت الدراسات السريرية أن التعرض لليزر يتحمله المرضى جيدًا مع إمكانية تحقيق تأثير خافض لضغط الدم أثناء العملية.

ومع ذلك، فإن هذه الطريقة لم تدخل حيز التنفيذ على نطاق واسع في ذلك الوقت بسبب عدم وجود معدات ليزر تسلسلية محلية، والحاجة إلى نظام تبريد وعدم وجود نظام تأثير يعمل بشكل جيد.

التخثير الحلقي بالليزر ديود في علاج الجلوكوما المؤلمة الطرفية

في التسعينيات، وذلك بفضل التطوير والإنتاج التسلسلي والظهور في السوق الروسية لأنظمة الليزر المحلية الجديدة ذات الأسعار المعقولة اقتصاديًا والتي ليست أدنى من نظائرها المستوردة، بل وتتفوق عليها في بعض النواحي، والعمل الأساسي لـ V. V. Volkov. (1991، 1993)، بويكو إي.في. (2000، 2012)، تلقى مركبات الكربون الكلورية فلورية عبر الصلبة باستخدام ليزر ديود أشباه الموصلات أكبر استخدام في علاج الجلوكوما الطرفية.

أظهرت الاختبارات المقارنة للديود (0.81 = μm) وليزر Nd:YAG (1.06 = 1.06 ميكرومتر) كفاءة وأمان أكبر لليزر الثنائي.

لقد حددت المتطلبات الاقتصادية وسهولة التشغيل والصيانة وعمر الخدمة الطويل بتكلفة منخفضة زيادة في التنفيذ في الممارسة المحلية.

هذا جعل من الممكن توسيع قدرات ليزر ديود CFC، وبدأ استخدام هذه التقنية في عدة أنواع من العمليات: عبر الصلبة، عبر الحدقة والمنظار.

يعد التخثير الضوئي الهدبي بالمنظار (ECPC) طريقة جديدة نسبيًا تم تقديمها في عام 1990 بواسطة Shields M.B. وآخرون وأورام م. (1990)، الذين أجروا عملية التخثر الانتقائي بالمنظار للعمليات الهدبية باستخدام ليزر داخلي ثنائي الصمام مع تصور مباشر للعملية. بشكل عام، فعالية التدمير الدائري بالمنظار، وفقا لمؤلفين مختلفين، تراوحت من 17 إلى 82٪. في الوقت نفسه، حدثت مضاعفات، من بينها يستحق تسليط الضوء على Hemophthalmos، انخفاض ضغط الدم، انفصال المشيمية، انخفاض الوظائف البصرية المتبقية، زيادة IOP في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، التحدمية وحتى السل في العين.

يشتمل تركيب الليزر لـ ECPC على ليزر ديود ينبعث في وضع مستمر بطول موجة يبلغ 810 نانومتر؛ تم استخدام شعاع ليزر هيليوم نيون بقدرة 175 وات كمصدر للضوء للاستهداف وكاميرا فيديو توفر تصورًا لمنطقة التدخل على الشاشة في الوقت الحقيقي. يتم إدخال جميع مجسات ECPC داخل العين من خلال الألياف الضوئية 18-20G.

وفي الدراسات اللاحقة، تم استخدام تقنية ECFC كخطوة في العلاج المشترك. في الأدبيات، هناك تقارير عن استخدام ECFC في ممارسة طب الأطفال (34 عينًا) لعلاج فقدان القدرة على الكلام والبلع الكاذب. وفقًا لكارتر بي سي. (2007) تم تعويض IOP في 53٪ من الحالات خلال فترة متابعة مدتها 44 شهرًا. ومع ذلك، تم تنفيذ الإجراء في 8 من أصل 34 عيون في جلستين. الحداد م. وآخرون. في دراستهم، تمت ملاحظة تعويض التهاب العين بعد الجلسة الأولى من ECPC بنسبة 17.0٪ فقط.

استخدم المؤلفون تقنية ECFC كمرحلة لمرض الجلوكوما الثانوي الناجم عن صدمة العين، مع إمكانية الوصول الجراحي من خلال الجزء المسطح، بالاشتراك مع استحلاب العدسة لإعتام عدسة العين، أو أثناء رأب القرنية المخترق بسبب انخفاض معدل رفض ترقيع القرنية.

تضمنت المضاعفات الرئيسية لتقنية ECFC فقدان الوظيفة البصرية المتبقية (17.24%)، التحدمية (3.44%)، اعتلال القرنية الفقاعي (3.44%)، وتشتت صبغة القزحية. لاحظ المؤلفون انخفاضًا في التأثير بعد 18-24 شهرًا من الملاحظة.

في دراسة أجريت على 50 مريضًا بعد إجراء ECFC، مورثي جي. وآخرون. (2009) لاحظ انخفاضًا في IOP إلى مستوى التعويض في 82.2% من الحالات بمتوسط ​​فترة متابعة تبلغ 12.3 شهرًا (3-21 شهرًا). يو إم بي. وآخرون. (2006) لاحظ عودة الحالة الحركية للعين إلى طبيعتها في 51% من الحالات بمتوسط ​​فترة متابعة تبلغ 10.8 أشهر (من 6 إلى 16 شهرًا). ليما F. E وآخرون. (2004) لاحظ انخفاضًا في التهاب العين في 73.53٪ من الحالات خلال فترة مراقبة مدتها 24 شهرًا. ومع ذلك، لوحظت المضاعفات: التحدمية - 17.64٪ وانفصال المشيمية - 2.94٪. نيلي دي. وآخرون. (2001) استخدم ECFC على مراحل في 29 مريضًا (36 عينًا)، وحصل على تطبيع الضغط داخل العين في 43.0% بمتوسط ​​فترة متابعة تبلغ 19.25 شهرًا. وشملت مضاعفات ما بعد الجراحة انفصال الشبكية (عينان)، ونقص التوتر (عين واحدة)، وانخفاض حدة البصر من حركة اليد إلى الوجه إلى فقدان إدراك الضوء (عين واحدة). تم تحديد جميع المضاعفات الأربعة في المرضى الذين يعانون من فقدان القدرة على الكلام.

إن استخدام تقنية التخثير الضوئي الهدبي بالمنظار مع استحلاب العدسة لإعتام عدسة العين وفقًا لـ Lima F.E. وآخرون. (2010) بناءً على تحليل 368 عينًا أدى إلى تخفيف الألم في 90.76% من الحالات، لكن تعويض الضغط داخل العين حدث فقط في 55.7% من الحالات بمتوسط ​​متابعة 35 شهرًا. من بين المضاعفات، حدد الباحثون زيادة في الضغط داخل العين بنسبة 14.4%، ونضح الفيبرين في الغرفة الأمامية بنسبة 7.06%، والوذمة البقعية الكيسية بنسبة 4.34%، وانخفاض ضغط الدم بنسبة 2.17%، وقصف القزحية بنسبة 1.08%.

إحدى سمات ECFC هي فتح الغرفة الأمامية، مما يسبب خطرًا مرتبطًا بمضاعفات الجراحة المخترقة (انفصال المشيمية، التحدمية، التهاب باطن المقلة، وما إلى ذلك). ولذلك، فإن استخدام ECFC في علاج الجلوكوما مع الحفاظ النسبي على حدة البصر، وفقا لبعض المؤلفين، ليس له ما يبرره دائما بسبب خطر حدوث مضاعفات محتملة. وفي الوقت نفسه، يمكن تلخيص مضاعفات هذه التقنية بسبب المرحلة (ECFC) والتدخل الرئيسي.

جنبا إلى جنب مع تقنية التخثير الضوئي الهدبي بالليزر ديود بالمنظار، تم اختبار تقنية التخثير الهدبي عبر الحدقة. يتم تطبيق تخثرات الليزر مباشرة على عمليات الجسم الهدبي، والتي يمكن رؤيتها في بعض الحالات باستخدام عدسة جولدمان، وفي ظل وجود شروط فنية لهذا الإجراء - توسع حدقة العين، وجود استئصال القزحية الكبير، أو انعدام القزحية أو الأمامي الواسع التزامن، مما يؤدي إلى إزاحة القزحية إلى الأمام. كانت معلمات الإجراء الأكثر استخدامًا هي: حجم بقعة الضوء - 50-100 ميكرون، الطاقة - 700-1500 ميجاوات، التعرض - 0.1-0.2 ثانية، 3-5 تطبيقات لكل عملية.

ومع ذلك، فإن الافتقار إلى شفافية الوسائط البصرية، والاستخدام طويل المدى للحدقة، وصلابة الحدقة، ووجود التصاق القزحية، ومتلازمة التقشر الكاذب، حدت من استخدام هذه التقنية، التي لم تكن خالية من المضاعفات: التهاب القزحية، التهاب القزحية والجسم الهدبي، عتامة الجسم الزجاجي، التحدمية. ، نزيف زجاجي، وتشكيل التصاقات دائرية خلفية.

طريقة الاتصال التخثير الهدبي بالليزر عبر الصلبة

ولوحظ أول استخدام لليزر ديود للتلامس مع ليزر الصمام الثنائي CPT عبر الصلبة في التسعينيات من القرن الماضي. لأول مرة في روسيا، تم استخدام هذه التقنية بواسطة V. V. Volkov. وآخرون. في 1991-1993 وفي عام 1992 هينيس إتش. - من أوائل الجراحين الأجانب.

ساهم ظهور ليزر ديود أشباه الموصلات المحلي من شركة Alkom (سانت بطرسبرغ) مع مسبار للاتصال بمركبات الكربون الكلورية فلورية عبر الصلبة في تطوير التكنولوجيا، والذي كان بسبب المزايا: إمكانية الوصول، وسهولة الاستخدام، وإمكانية الجرعات وإعادة باستخدام هذه التقنية بأقل خطر حدوث مضاعفات. أصبح ليزر ثنائي الصمام الثنائي عبر الصلبة CFC الأكثر انتشارًا في علاج الجلوكوما المؤلمة.

في العقد الماضي، أصبح ليزر ثنائي الصمام الثنائي عبر الصلبة CFC هو الأسلوب الأكثر استخدامًا في علاج الجلوكوما المؤلمة بسبب بساطته وعدم تدخله، وصغر حجم المعدات، وسهولة الجرعات وانخفاض تكلفة المعدات. أثبتت العديد من الدراسات إمكانية تقليل حركية العين، والحفاظ على الوظائف البصرية المتبقية والعين كعضو.

وفقًا للمؤلفين، فإن فعالية (تخفيف الألم وتقليل التهاب العين) باستخدام ليزر ثنائي الصمام الثنائي عبر الصلبة CFC متغير جدًا - من 25 إلى 84٪ في فترات مراقبة مختلفة.

ومع ذلك، في عدد من الحالات، لوحظت مضاعفات مختلفة، والتي تشمل التهاب القزحية والجسم الهدبي التفاعلي، وحالات الجلوكوما الخبيثة، وعدم كفاية تأثير انخفاض ضغط الدم مع الحاجة إلى عمليات متكررة، وانخفاض ضغط الدم، وإمكانية حدوث مضاعفات نزفية، بما في ذلك السل في العين.

إلى جانب المضاعفات الخطيرة، لاحظ العديد من المؤلفين عدم القدرة على التنبؤ بتأثير انخفاض ضغط الدم والألم الشديد والمضاعفات الأخرى، مما يحد من الاستخدام الواسع النطاق لهذه التقنية في علاج الجلوكوما المؤلمة في المرحلة النهائية. يهدف استخدام التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة عبر الصلبة للجسم الهدبي إلى تقليل إنتاج السائل داخل العين بسبب ضمور جزئي في الجسم الهدبي وعملياته.

في الوقت نفسه، على الرغم من المزايا التي لا يمكن إنكارها لهذه الطريقة، فإنه ليس من الممكن دائمًا تحقيق النتائج المتوقعة، وذلك بسبب تعقيد مجموعة المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الطرفية وطاقة الليزر المفرطة، والتي لا تأخذ في الاعتبار الاختلافات هيكل الجسم الهدبي للعين الطرفية.

تتطلب التقنيات المطبقة لليزر الثنائي الكلوروفلوروكربوني المتصل عبر الصلبة مزيدًا من التحسين. لا يوجد إجماع حول إثبات المعلمات المطبقة لإجمالي طاقة الليزر. في أغلب الأحيان، يعتبر المؤلفون أن أعراض "النقر" هي مؤشر على الجرعة الزائدة، وعندما يحدث ذلك، يوصي العديد من جراحي العيون بتقليل قوة الليزر. وجوهر هذه الظاهرة هو التحول اللحظي للماء إلى بخار "تبخر" عند بؤرة امتصاص طاقة الليزر، مما يؤدي إلى تكوين موجات صادمة وصوتية. وفي الوقت نفسه، لاحظ جراحو العيون وجود صلة بين طرق العلاج بالليزر المستخدمة وظهور هذا العرض.

بويكو إي.في. وآخرون. (2012) في دراسة تجريبية باستخدام معايير مختلفة لطاقة الليزر، تم الكشف عن درجات مختلفة من شدة رد الفعل بعد العملية الجراحية وتدمير الجسم الهدبي، مع شدة أكبر عند المعلمات الأعلى لإجمالي طاقة الليزر.

أظهرت الدراسات المورفولوجية أنه عند التعرض لليزر ديود في المعلمات المتوسطة (الطاقة - ما يصل إلى 1500 ميجاوات، التعرض - 1.5 ثانية)، يحدث تورم مؤقت وانفصال للجسم الهدبي في منطقة التخثر؛ عند استخدام طاقة أعلى والتعرض، بعد -نخر تخثر الجسم الهدبي ممكن، وعملياته والصلبة. وفقًا للأدبيات، يمكن أن يصاحب ملامسة ليزر ثنائي الصمام الثنائي لمركب الكربون الكلوروفلوري (CFC) مضاعفات مثل التهاب القزحية، التحدمية، انخفاض ضغط الدم المستمر وحتى ضمور العين الفرعي. يمكن أن تحدث مضاعفات هذه التقنية بسبب جرعة زائدة من طاقة الليزر، والتي يختلف نطاقها بشكل كبير من حيث القوة والتعرض ومنطقة التأثير (الجدول 1).

في الوقت نفسه، لاحظ جراحو العيون غالبًا رد فعل غير كافٍ للعيون المصابة بالزرق الطرفي للاتصال بالليزر ثنائي الصمام الثنائي CPT عبر الصلبة عند استخدام نفس طاقة الليزر الإجمالية: مسار غير تفاعلي لفترة ما بعد الجراحة وتأثير انخفاض ضغط الدم المستمر - في بعض الحالات، و شدة رد الفعل بعد العملية الجراحية مع الدموي والتهاب القزحية والجسم الهدبي - في حالات أخرى. في المتابعة طويلة المدى، لوحظ تأثير انخفاض ضغط الدم الواضح مع تطبيع التهاب العين بشكل طبيعي مثل انتكاسة ارتفاع ضغط الدم وانخفاض ضغط الدم الشديد.

آلية التلامس بالليزر ديود CFC عبر الصلبة، بناءً على ضمور ما بعد الجراحة للجسم الهدبي وعملياته، لا تأخذ في الاعتبار حالتها الأولية: يمكن درجة تعطيل البنية التشريحية والطبوغرافية للجسم الهدبي في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الطرفية كن مختلفا.

يرتبط ظهور مضاعفات خطيرة لليزر الثنائي CPT المتصل عبر الصلبة، وفقًا لبعض المؤلفين، بتعقيد الحساب الفردي لمعلمات طاقة الليزر وإمكانية جرعة زائدة من الليزر. ومع ذلك، فإن التقنيات المستخدمة تختلف في القوة ووقت التعرض وعدد التطبيقات، مما يؤثر على إجمالي طاقة الليزر.

ولذلك، فإن دراسة أسباب المضاعفات، وتحسين تقنية الاتصال بالليزر ثنائي الصمام الثنائي عبر الصلبة CFC وتحليل اعتمادها على إجمالي طاقة الليزر المستخدمة هي مهمة مهمة للبحث التجريبي والسريري.

العرض الرئيسي للمرض هو زيادة ضغط العين. تمر العملية المرضية بعدة مراحل، المرحلة النهائية منها هي الجلوكوما النهائية. في هذه المرحلة، قد يحدث عمى لا رجعة فيه، وفي بعض الأحيان قد يتم الحفاظ على إدراك الضوء.

تطوير الجلوكوما الطرفية

وفي غياب العلاج المناسب للمرض، يدخل الجلوكوما في المرحلة النهائية، والتي تسمى المرحلة النهائية. تتقدم التغييرات تدريجياً: يتطور ضمور العصب البصري وتحدث عمليات التصنع. ويصاحب ذلك انخفاض في حدة البصر وضعف.

إذا كان المرض مصحوبا بألم شديد في العين، فإنهم يتحدثون عن "الزرق المؤلم النهائي". ويصاحبه ألم حاد ومنهك يمتد إلى نصف الوجه والرأس الموافق للآفة. وهو قوي كما هو الحال مع ألم العصب الثلاثي التوائم أو التهاب لب الأسنان المسوسة. لا يمكن علاج هذا النوع من الألم بالأدوية. لا يمكنك التخلص منه إلا بمساعدة الجراحة، وهو العلاج الذي يسمح لك بتطبيع ضغط العين.

هناك علامات أخرى لهذا المرض:

• مقلة العين؛
• استفراغ و غثيان.

تحدث الأعراض المذكورة أعلاه بسبب التورم، وكذلك تهيج النهايات العصبية. مع مثل هذه التغيرات المرضية، تصبح أنسجة قرنية العين عرضة لمختلف الأمراض المعدية. المضاعفات التالية لهذا المرض شائعة جدًا:

• (التهاب القرنية)؛
• (التهاب الأنسجة)؛
• ثقب القرنية.

طرق الوقاية من الجلوكوما الطرفية

يعتبر الجلوكوما خطيرًا لأنه يتجلى بأقل عدد من الأعراض. طالما أن لا شيء يزعج المريض، فهو ليس في عجلة من أمره لرؤية الطبيب. بمرور الوقت، تزداد التغيرات المرضية التي تحدث في قاع العين، بينما تقل حدة البصر. يوصي الأطباء بأنه حتى الأشخاص الأصحاء عمليا يخضعون لفحوصات وقائية من قبل طبيب عيون مرة واحدة على الأقل في السنة.

بمجرد تشخيص الجلوكوما، يجب فحص المرضى من قبل طبيب عيون ثلاث مرات على الأقل في السنة. من خلال فحوصات الطبيب المنتظمة والعلاج الشامل وتصحيح العلاج في الوقت المناسب، يمكن تجنب تطور المرض والعمى.

طرق علاج الجلوكوما الطرفية

إن تشخيص التعافي والحفاظ على الرؤية في الجلوكوما في المرحلة النهائية غير مناسب. تلك التغيرات المرضية التي تحدث في قاع العين لا رجعة فيها، مما يعني أنه يكاد يكون من المستحيل استعادة الرؤية. يتضمن علاج الجلوكوما في المرحلة النهائية تخفيف الألم، وإذا أمكن، الحفاظ على الوظيفة التجميلية لمقلة العين.

اليوم، يتم تطوير التدخلات الجراحية طفيفة التوغل، والتي تهدف إلى تطبيع ضغط العين عن طريق تحسين وظيفة التصريف والحفاظ على العين. في كل حالة محددة، يتم وضع خطة علاجية فردية لمرض الجلوكوما. إذا لم يكن من الممكن إجراء عملية جراحية للحفاظ على الأعضاء، تتم إزالة مقلة العين.