علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر. مرض الانسداد الرئوي المزمن - التوصيات الوطنية. المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لجمعية الجهاز التنفسي الروسية للتشخيص ومرض الانسداد الرئوي المزمن المبادئ التوجيهية الوطنية

توصي إرشادات الممارسة السريرية الجديدة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) في العيادات الخارجية باستخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم والمضادات الحيوية لعلاج حالات التفاقم. تتناول التوصيات المحدثة أيضًا استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية في المرضى في المستشفى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد الناتج عن فرط ثنائي أكسيد الكربون الناتج عن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

نُشرت الورقة الجديدة في عدد مارس من مجلة الجهاز التنفسي الأوروبية وتستند إلى مراجعة الأبحاث الحالية التي أجراها خبراء من الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر. تتوسع هذه الإرشادات السريرية على إرشادات GOLD الحالية التي تم نشرها في وقت سابق من هذا العام.

عند وضع هذه التوصيات، ركزت لجنة الخبراء على 6 قضايا رئيسية تتعلق بمعالجة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن: استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم والمضادات الحيوية، واستخدام المنشطات عن طريق الفم أو الوريد، واستخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية، وإعادة التأهيل بعد المستشفى. الخروج، واستخدام برامج الرعاية المنزلية للمرضى.

1. يشار إلى دورة قصيرة (≥14 يومًا) من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم للمرضى الخارجيين الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
2. يشار إلى المضادات الحيوية للمرضى الخارجيين الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
3. في المرضى الذين يدخلون المستشفى بسبب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يفضل استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم على الأدوية الوريدية ما لم يكن هناك خلل في الجهاز الهضمي.
4. يجب إخبار المرضى الذين كانوا في قسم الطوارئ أو الجناح العام عن العلاج الذي يحتاجون إلى إجرائه في المنزل.
5. يجب أن تبدأ إعادة التأهيل الرئوي في غضون 3 أسابيع بعد الخروج من المستشفى حيث تم علاج المرضى من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن
6. أو بعد انتهاء فترة التكيف بعد الخروج من المستشفى، ولكن ليس أثناء الإقامة في المستشفى.

مناقشة

• تلاحظ لجنة الخبراء أن تناول الكورتيكوستيرويدات لمدة 9 إلى 14 يومًا يرتبط بتحسن وظائف الرئة وانخفاض حالات الاستشفاء. ومع ذلك، لم يتم الحصول على أي بيانات حول التأثير على الوفيات.
• يجب أن يعتمد اختيار المضاد الحيوي على حساسية الدواء المحلية. في هذه الحالة، يكون العلاج بالمضادات الحيوية مصحوبًا بزيادة في الوقت بين تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن في نفس الوقت زيادة في تواتر الأحداث الضائرة (في المقام الأول من الجهاز الهضمي).
• يوصى بإعادة التأهيل الرئوي، بما في ذلك ممارسة التمارين الرياضية، بعد 3 إلى 8 أسابيع من الخروج من المستشفى. على الرغم من أن إعادة التأهيل التي تبدأ أثناء العلاج تحسن أداء التمارين الرياضية، إلا أنها ارتبطت بزيادة معدل الوفيات.

27 يناير 2017 تم إصدار تقرير الفريق العامل الجديد للاستراتيجية العالمية لتشخيص وعلاج والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) لعام 2017، نتيجة لتعاون 22 خبيرًا في مجال مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). يستند هذا التقرير إلى منشورات علمية حول هذا الموضوع تم نشرها قبل أكتوبر 2016. تم نشره في نفس الوقت عبر الإنترنت في المجلة الأمريكية لطب الجهاز التنفسي والرعاية الحرجة ونشر على موقع GOLD الإلكتروني. تتناول الإرشادات المحدثة التطورات الأخيرة في التشخيص، واستراتيجيات تخفيف التصعيد، وخيارات العلاج غير الدوائي، ودور الأمراض المصاحبة في إدارة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

كما كان من قبل، يوصي التقرير الجديد بفحص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من عوامل الخطر للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن، بالإضافة إلى ضيق التنفس أو السعال المزمن أو إنتاج البلغم. في هذه الحالة، يوصى باستخدام قيمة نسبة حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) إلى السعة الحيوية القسرية (FVC) بعد استنشاق موسع قصبي كمعيار تشخيصي.< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

أحد التغييرات الرئيسية في الوثيقة الجديدة هو فصل تقييم الأعراض عن تقييم قياس التنفس. على الرغم من أن اختبار وظائف الجهاز التنفسي يظل ضروريًا لإجراء التشخيص، إلا أن الأهداف الرئيسية للفحص هي تقييم الأعراض وخطر التفاقم ودرجة تأثير المرض على الصحة العامة للمرضى. بناءً على هذه المعايير، يمكن بعد ذلك تصنيف المرضى إلى مجموعات A وB وC وD، والتي يتم بموجبها وصف العلاج. وبالتالي، يظل قياس التنفس أداة تشخيصية وعلامة على شدة الانسداد، ولكن لم تعد هناك حاجة لاتخاذ قرارات بشأن العلاج الدوائي، باستثناء إعطاء روفلوميلاست. كما تظل قيم العتبة المحددة باستخدام قياس التنفس مهمة بالنسبة للعلاجات غير الدوائية، وخاصة بالنسبة لتقليل حجم الرئة وزراعة الرئة.

ويتعلق تغيير آخر بتعريف التفاقم، والذي تمت صياغته الآن بطريقة أبسط وأكثر عملية. كما تم توسيع قاعدة الأدلة للعلاج والوقاية من التفاقم.

جانب جديد آخر من تقرير GOLD هو مناقشته التفصيلية لاستراتيجيات تكثيف العلاج ووقف التصعيد، في حين ركزت التقارير السابقة في المقام الأول على توصيات العلاج الأولي. إلى جانب إدراج خوارزميات تكثيف العلاج وإزالة التكثيف، قام الخبراء بتعديل مناقشة خيارات العلاج وإزالة بدائل علاج الخط الأول. تتضمن الوثيقة الآن مبررات إضافية للعلاج الأولي الموصى به والخيارات البديلة الممكنة لجميع مجموعات المرضى (ABCD). تركز المبادئ التوجيهية أيضًا بشكل كبير على استخدام موسعات القصبات المركبة كعلاج الخط الأول.

توفر الإرشادات المحدثة أيضًا تحليلاً تفصيليًا لخيارات العلاج غير الدوائي بما يتجاوز لقاحات الأنفلونزا والمكورات الرئوية لتقليل خطر الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي السفلي. يظل الإقلاع عن التدخين هو الجانب الأكثر أهمية في أي خطة علاجية، كما أن إعادة التأهيل الرئوي مفيد للغاية أيضًا. يشير الأخير إلى تدخل شامل يعتمد على تقييم شامل لحالة المريض ويتكيف مع احتياجاته. وقد يشمل مكونات مثل التدريب البدني، والتعليم (بما في ذلك المساعدة الذاتية)، والتدخلات التي تهدف إلى تحقيق تغييرات سلوكية لتحسين الصحة البدنية والنفسية، وزيادة الالتزام بالعلاج. إعادة التأهيل الرئوي لديه القدرة على تقليل خطر إعادة القبول والوفيات لدى المرضى بعد تفاقم المرض مؤخرًا، ولكن هناك أدلة على أن البدء به قبل خروج المريض من المستشفى قد يؤدي إلى زيادة معدل الوفيات.

قد يؤدي الأكسجين المستنشق إلى تحسين البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم أثناء الراحة، ولكن العلاج بالأكسجين على المدى الطويل في الأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر ونقص الأكسجة المعتدل أو ممارسة الرياضة فقط لا يطيل متوسط ​​العمر المتوقع أو يقلل من خطر دخول المستشفى. لا تزال فائدة التهوية المساعدة غير واضحة، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم يجب عليهم استخدام آلات الضغط الهوائي الإيجابي المستمر لتحسين البقاء على قيد الحياة وتقليل خطر العلاج في المستشفى.

كما ذكر أعلاه، تم تخصيص جزء مهم من الوثيقة الجديدة لتشخيص وعلاج الأمراض المصاحبة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. بالإضافة إلى أهمية تحديد وعلاج انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم الذي تمت مناقشته أعلاه، يتناول تقرير GOLD أهمية الوعي بالأمراض المصاحبة والعلاج المناسب لها مثل أمراض القلب والأوعية الدموية وهشاشة العظام والقلق والاكتئاب والارتجاع المعدي المريئي.

تمت مناقشة التقنيات الجراحية المثبتة مثل جراحة تصغير حجم الرئة، واستئصال القولون، وزرع الرئة، وبعض إجراءات تنظير القصبات بمزيد من التفصيل مقارنة بالتقارير السابقة. ينبغي أخذ كل ذلك في الاعتبار عند المرضى المختارين الذين لديهم مؤشرات مناسبة.

أصبح القسم الخاص بالرعاية التلطيفية أكثر تفصيلاً أيضًا. تتم مناقشة رعاية المسنين وقضايا نهاية الحياة الأخرى، بالإضافة إلى الاستراتيجيات المثلى لإدارة الأعراض مثل ضيق التنفس والألم والقلق والاكتئاب والتعب واضطرابات الأكل.

من حيث المبدأ، يتم نشر تقارير GOLD الجديدة سنويًا عند الضرورة، لكن النص يخضع لتغييرات كبيرة كل بضع سنوات فقط حيث تتراكم كمية كبيرة من المعلومات الجديدة التي يجب أخذها بعين الاعتبار في الممارسة السريرية. هذا التحديث هو نتيجة لمراجعة رئيسية أخرى مخطط لها، ويأمل المؤلفون أن تصبح المبادئ التوجيهية نتيجة لعملهم أكثر عملية وأسهل في الاستخدام في مجموعة متنوعة من الحالات السريرية.

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مشكلة خطيرةللمجتمع الحديث.

مئات الآلاف من الناستصبح معاقًا بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى عدم رجعة عملية التغيرات في أنسجة الرئة وتدهور الحالة.

في المراحل النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتطور فشل تنفسي حادوالحاجة إلى الدعم التنفسي المستمر.

كما أنه مع مرور الوقت يفقد الجسم مقاومته الطبيعية لأي أمراض معدية، وخاصة تلك التي تصيب الجهاز التنفسي. لسوء الحظ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ليس مرضًا قابلاً للشفاء، ولكن يمكن السيطرة عليه ومنع تفاقمه. للقيام بذلك، عليك أن تأخذ العلاج على محمل الجد وتلتزم بصرامة بالتوصيات.

المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

1. القضاء على الأعراض وتحسين نوعية الحياة.
2. ومنع التفاقم للحد من المخاطر المستقبلية؛
3. إبطاء تطور المرض.
4. انخفاض في معدل الوفيات.

وبناءً على هذه الأهداف، تم تطوير علاج مرض الانسداد الرئوي للتخفيف من حدة الحالة. جانب مهم منه هو اتباع نهج متكامل للعلاج. يشمل علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن النهج غير الدوائية والدوائية.

المركز الأولفي هذه الوثيقة أيضا في الذهب-2018(الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو مرض الانسداد الرئوي المزمن) تدعو إلى الإقلاع عن التدخين. سيصبح التخلي عن العادة السيئة خلفية مواتية للسيطرة على مرض الانسداد الرئوي المزمن وسيساعد في تأخير التدابير الجادة في شكل العلاج بالأكسجين.

العلاج الدوائي

يشمل العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن تناول المجموعات التالية من الأدوية:

• موسعات الشعب الهوائية.
• مجموعات من الجلوكورتيكوستيرويدات المستنشقة(IGCS)؛
• موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول(دبد)؛
• مثبطات فوسفوديستراز -4؛
• الثيوفيلين.
• التطعيم ضد الأنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية.

يعتمد اختيار تركيبة الدواء على مرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن. لأي شدة استبعاد عوامل الخطر والتطعيم.بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام الأدوية المختلفة ومجموعاتها.

في المراحل اللاحقة من مرض الانسداد الرئوي المزمن، تتطور مضاعفات خطيرة للحالة: فشل الجهاز التنفسي المزمن.المظهر الرئيسي هو نقص الأكسجة في الدم، وهي حالة ينخفض ​​فيها محتوى الأكسجين في الدم الشرياني. العواقب السلبية لنقص الأكسجة في الدم:

• تدهور نوعية الحياة.
• يتطور كثرة الحمر(الإنتاج الزائد لخلايا الدم)؛
• يزداد خطر عدم انتظام ضربات القلب أثناء النوم.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي يتطور ويتقدم.
• يتم تقليل متوسط ​​العمر المتوقع.

العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LOT) يمكن أن يقلل أو يزيل تمامًا المظاهر السلبية لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

مؤشر خطير آخر لـ VCT هو تطور القلب الرئوي.تتطور هذه الحالة بسبب زيادة الضغط الرئوي وتؤدي إلى فشل القلب.

الصورة 1. المريض الخاضع للعلاج بالأكسجين، يقلل هذا الإجراء من المظاهر السلبية لمرض الرئة الانسدادي المزمن.

بالنسبة للإجراء العلاجي، لا يتم استخدام الأكسجين النقي، بل يتم تمريره من خلال مزيلات رغوة خاصة. بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، فهذا يكفي معدل التدفق 1-2 لتر/دقيقة.في بعض الأحيان، مع تدهور كبير في حالة المريض وشدة شدة المريض، تزداد السرعة ما يصل إلى 4-5 لتر / دقيقة.

مهم!لتحقيق التأثير، من الأفضل إجراء العلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن على الأقل 15 ساعة يوميا، مع الحد الأقصى لفترات الراحة بين الجلسات لا يزيد عن 2 ساعة متواصلة.يعتبر النظام الأمثل هو VCT على الأقل 20 ساعة يوميا.

يصاحب نقص الأكسجة دائمًا فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، أي زيادة في مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم. تشير هذه الحالة إلى انخفاض احتياطي التهوية وهي نذير بتشخيص غير مناسب لمرض الانسداد الرئوي المزمن. زيادة ثاني أكسيد الكربون في الدم سلبية يؤثر على الأعضاء والأنظمة الأخرى.تتأثر وظائف القلب والدماغ وعضلات الجهاز التنفسي. لمكافحة التدهور التدريجي للحالة، يتم استخدام التهوية.

يتم إجراء علاج التهوية لمرض الانسداد الرئوي المزمن على مدى فترة طويلة من الزمن. لذلك بشرط عدم الحاجة للعناية المركزة يتم استخدام أجهزة التهوية في المنزل(التهوية المنزلية طويلة الأمد LDVL).

غالبًا ما تستخدم أجهزة التنفس المحمولة لعلاج DDVL COPD. فهي صغيرة الحجم، ورخيصة نسبيًا، وسهلة الاستخدام، ومع ذلك فهي غير قادرين على تقييم مدى خطورة حالة المريض.

يتم اختيار نظام جرعات الأكسجين ومعدل الإمداد في المستشفى. وفي المستقبل، سيتم إجراء صيانة المعدات من قبل متخصصين في المنزل.

عند اختيار العلاج، من المهم تحديد مدى خطورة الحالة بدقة. لهذا الغرض، بالإضافة إلى التشخيص، هناك المقاييس الدولية (CAT، mMRC)واستبيانات لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. التصنيفات الحديثة تقسم مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 4 فصول.

اعتمادًا على مجموعة مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم اختيار مجموعات من الأدوية للعلاج. توضح الرسوم البيانية المقدمة الأسماء الدولية غير المسجلة الملكية للأدوية.

• المجموعة أ:موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (السالبوتامول أو الفينوتيرول).
• المجموعة ب:مضادات الكولين طويلة المفعول (DDACP: بروميد تيوتروبيوم، بروميد الأكليدينيوم، وما إلى ذلك) أو منبهات β2 طويلة المفعول (LABA: فورموتيرول، سالماتيرول، إنداكاتيرول، أولوداتيرول).

الصورة 2. عقار Spiriva Respimat بخرطوشة واحدة وجهاز استنشاق، 2.5 ميكروجرام/جرعة، من الشركة المصنعة Boehringer Ingelheim.

• المجموعة ج: DDACP أو استخدام الأدوية المركبة DDACP + LABA (بروميد الجليكوبيرونيوم/إنداكاتيرول، بروميد تيوتروبيوم/أولوداتيرول، وما إلى ذلك).
• المجموعة د: DDACP+DDBA، ومن الممكن أيضًا استخدام مخطط آخر DDACP+DDBA+ICS. في حالات التفاقم المتكررة بشكل متكرر، يتم استكمال العلاج باستخدام روفلوميلاست أو ماكروديد.

انتباه!يوصف العلاج من قبل الطبيب بناء على البيانات السريرية. إن تغيير الدواء من تلقاء نفسك دون استشارة مسبقة قد يؤدي إلى إلى عواقب وخيمةوتفاقم الحالة.

التوصيات الوطنية للتطعيم للوقاية من الأمراض المعدية

التطعيم هو أحد مكونات علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ويشار إلى تنفيذه لأي درجة من المرض.نظرًا لانخفاض مقاومة الجسم الطبيعية للعدوى، خلال الفترات غير المواتية للوباء، يصاب المرضى المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن بالمرض بسهولة.

وهذا يؤثر على مسار المرض الأساسي، وهناك تدهور ملحوظ في الحالة، ويحدث المرض المعدي مع عدد من المضاعفات. على وجه الخصوص، يتطور فشل الجهاز التنفسي، مع الحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي.

وفقا للأدبيات، يحتل المكان الرئيسي في تطوير التفاقم المعدية لمرض الانسداد الرئوي المزمن مسببات الأمراض البكتيرية. يتسبب فيروس الأنفلونزا في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل مستقل ومن خلال المساهمة في إضافة النباتات البكتيرية.

وفقا لتوصيات الجمعية الوطنية والروسية للجهاز التنفسي، فإن مستوى الرعاية للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يشمل التطعيم ضد الأنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية. لا تتطلب هذه التدابير تحضيرًا دوائيًا محددًا للمرضى. لقاح الأنفلونزا يقلل من شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 30-80%.يتم التطعيم بلقاح المكورات الرئوية متعدد التكافؤ لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في سن 65وكبار السن والمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن عند FEV 1<40% должного.

يخرج نظامان للتطعيم:

• سنوية مرة واحدة.يتم إجراؤه في الخريف ويفضل أن يكون في أكتوبر أو النصف الأول من نوفمبر.
• مزدوجة سنويةيتم التطعيم خلال الفترات غير المواتية للوباء: الخريف والشتاء.

مهم!التطعيم هو عنصر إلزامي في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، وتحسين مسار المرض والتشخيص. رفض استخدام اللقاحاتقد يؤثر سلباً على النتائج التي تم الحصول عليها بالفعل من العلاج.

قد تكون مهتم ايضا ب:

لتحسين نوعية الحياة مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب عليك اتباع النصائح العملية التالية:النظام الغذائي، مع مراعاة المناخ الجغرافي والنشاط البدني، والالتحاق بالمدرسة الصحية.

النظام الغذائي: الميزات الغذائية

التغذية عنصر مهم في تحسين نوعية حياة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. ونتيجة لهذا المرض تحدث تغيرات في الجسم، مما يؤدي إلى الأطعمة أقل قابلية للهضم، وفي بعض الأحيان لا تكون مستقلباتها كافية.

بالإضافة إلى ذلك، يرفض بعض المرضى تناول الطعام، ويعانون من صعوبة في البلع والمضغ. وهذا ينطبق إلى حد أكبر للأشخاص الذين يعانون من شدةمرض الانسداد الرئوي المزمن

يجب أن تستوفي التغذية الخاصة بمرض الانسداد الرئوي المزمن المتطلبات التالية:

• إجمالي قيمة الطاقةمن جميع الوجبات يوميا ينبغي أن يكون من 2600 إلى 3000 سعرة حرارية.
• يجب أن تكون الأطعمة غنية بالبروتيناتويجب أن تسود البروتينات الحيوانية في النظام الغذائي. بالأرقام المطلقة في اليوم الذي تحتاج إلى استهلاكه 110-120 جرام بروتين.
• يجب ألا تتجاوز الدهون 80-90 جم.
• يجب أن تكون الكربوهيدرات على المستوى الفسيولوجي (حوالي 350-400 جرام يوميًا). يتم تقليل استهلاك الكربوهيدرات فقط خلال فترة التفاقم.
• يجب أن يحتوي النظام الغذائي على الكثير من الفواكه والتوت والخضروات.أنها بمثابة مصادر للفيتامينات ومضادات الأكسدة. وعلى الرغم من أن الأسماك تتمتع أيضًا بهذه الخصائص، إلا أنه يجب التعامل مع استهلاكها بحذر، خاصة من قبل أولئك الذين لديهم تاريخ من الحساسية.
• يقتصر استهلاك ملح الطعام على 6 جرام يوميًا.
• في حالة أمراض القلب والأوعية الدموية، يشار إلى تقييد السوائل الحرة.

مرجع!يعاني المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) الذين يعانون من سوء التغذية من فشل تنفسي حاد ونقص في الأعراض الكلاسيكية التهاب الشعب الهوائية المزمن.

على سبيل المثال، إليك نظام غذائي محتمل لمرضى الانسداد الرئوي المزمن:

• وجبة الإفطار: 100 جرام من الجبن قليل الدسم، تفاحة واحدة، شريحة واحدة من خبز الحبوب، 2-3 شرائح من الجبن.(غير دهني)، الشاي.

الصورة 3. الجبن قليل الدسم وبضع قطع من التفاح في طبق مناسب لتناول الإفطار للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

• الغداء: كوب من عصير الفاكهة، 50 جرامًا من النخالة.
• الغداء: 180 جرام من مرق السمك (اللحم)، 100 جرام من كبد البقر المسلوق (أو 140 جرام من لحم البقر)، 100 جرام من الأرز المسلوق، 150 جرام من سلطة الخضار الطازجة، كوب من مشروب التوت المجفف (على سبيل المثال). ، ارتفع الوركين).
• وجبة خفيفة بعد الظهر: 1 برتقالة.
• العشاء: 120 جرام من العدس المسلوق، شرحات الدجاج المطهوة على البخار، سلطة الشمندر مع المكسرات، الشاي مع الفواكه المجففة.
• ليلاً: كوب من الكفير (قليل الدسم).

النشاط البدني المسموح به

الهدف الرئيسي من التدريب كعلاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو تحسين حالة عضلات الجهاز التنفسي، مما له تأثير مفيد على الحالة العامة ونوعية الحياة في مرض الانسداد الرئوي المزمن.

مثل هذه الأنشطة يمكن تقليل درجة ضيق التنفس.

يتم تطوير خطة التدريب بشكل فردي اعتمادًا على العمر والأمراض المصاحبة من الأنظمة الأخرى وشدة مرض الانسداد الرئوي المزمن. يستخدمون بشكل أساسي التمارين على جهاز المشي أو مقياس عمل الدراجة. الوقت الأمثل 10-45 دقيقة.

يمكن استخدام العلاج بالتمرين كعلاج إضافي. يمكن أن يشمل مجمع التدريب كلاً من الأنشطة العامة والأنشطة المحددة التي تستهدف عضلات الجهاز التنفسي. ومع هذه الإضافة، من المهم أن نتذكر ذلك يجب أن يكون التدريب البدني مفيدًاوعدم إرهاق المريض والتسبب في عدم الراحة. يجب ألا تفرط في تحميل المريض والعمل بجد.

المناخ الجغرافي للمرضى

الظروف المناخية الأكثر ملاءمة للأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:

المدارس الصحية للمرضى

بعد مجموعة مختارة من التدابير العلاجية، يتم تعليم المريض التصرف في حالات الطوارئ،مراقبة صحتك واستخدام الأدوية بشكل صحيح. لهذا الغرض، المؤسسات الطبية مفتوحة مدارس خاصة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

مهم!تعد مدرسة مرض الانسداد الرئوي المزمن مرحلة مهمة في العلاج منذ ذلك الحين في 1.5-2 ساعاتوبعد عدة جلسات يمكن للمريض أن يفهم تمامًا كيفية علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل صحيح وكيفية التعايش مع هذا المرض. يمكن للمريض طرح كافة الأسئلة الضرورية التي طرأت منذ بداية العلاج مع الطبيب المعالج.

تختلف الدورات حسب المنظمة الطبية. قد تتكون من 8 دروس مدة كل منها 90 دقيقة،أو يكون عمره ثلاثة أيام، 120 دقيقة لكل منهما.

ستسهل عليك الدورات التعامل مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، وسيساعدك التواصل الأطول مع المتخصصين على الإقلاع عن التدخين وتحسين حالتك والتشخيص للمستقبل في بداية العلاج.

فيديو مفيد

يمكنك من الفيديو معرفة كيف يختلف مرض الانسداد الرئوي المزمن عن أمراض الجهاز التنفسي الأخرى وأسباب تطور المرض.

خاتمة

تتمثل المهمة الرئيسية للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في الالتزام بالتغذية السليمة والتوقف عن التدخين والتعامل مع العلاج بعناية. إذا اتبعت التوصيات واهتممت بصحتك، فيمكنك ذلك تحقيق الحد الأدنى من مظاهر المرضويعيش حياة كاملة مع مرض الانسداد الرئوي المزمن.

قيم هذه المقالة:

متوسط ​​التقييم: 1.5 من 5.
تصنيف بواسطة: 2 القراء.

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه بشكل عام ويتميز بتقييد تدفق الهواء المستمر والذي عادة ما يكون تقدميًا ويرتبط بزيادة الاستجابة الالتهابية المزمنة للممرات الهوائية والرئتين استجابة للتعرض للجسيمات والغازات الضارة. تساهم التفاقم والأمراض المصاحبة في حدوث مسار أكثر خطورة للمرض.

وهذا التعريف للمرض محفوظ في وثيقة المنظمة الدولية التي تطلق على نفسها اسم المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) وتراقب هذه المشكلة باستمرار، كما تعرض وثائقها السنوية على الأطباء. التحديث الأخير GOLD-2016 انخفض حجمه وبه عدد من الإضافات التي سنناقشها في هذا المقال. في روسيا، تمت الموافقة على معظم أحكام GOLD وتنفيذها في المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية.

علم الأوبئة

يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة صحية عامة كبيرة وسيظل كذلك طالما ظلت نسبة السكان الذين يدخنون مرتفعة. وهناك مشكلة منفصلة هي مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى غير المدخنين، عندما يرتبط تطور المرض بالتلوث الصناعي، وظروف العمل غير المواتية في كل من المناطق الحضرية والريفية، والاتصال بالأبخرة والمعادن والفحم والغبار الصناعي الآخر والأبخرة الكيميائية، وما إلى ذلك. وهذا يؤدي إلى اعتبار مرض الانسداد الرئوي المزمن مرضًا مهنيًا. وفقًا لمعهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، ارتفع معدل الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن من عام 2005 إلى عام 2012 من 525.6 إلى 668.4 لكل 100 ألف نسمة، أي أن ديناميكيات النمو كانت أكثر من 27٪ .

يعرض الموقع الإلكتروني لمنظمة الصحة العالمية هيكل أسباب الوفاة على مدى السنوات الـ 12 الماضية (2010-2012)، حيث يتقاسم مرض الانسداد الرئوي المزمن والتهابات الجهاز التنفسي السفلي المركز 3-4، وفي المجمل يأتي في الواقع في المقدمة. ومع ذلك، عند تقسيم البلدان حسب مستوى الدخل، يتغير هذا الموقف. في البلدان المنخفضة الدخل، لا يتمكن السكان من البقاء على قيد الحياة حتى المراحل النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن ويموتون بسبب التهابات الجهاز التنفسي السفلي، والحالات المرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والإسهال. لا يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن من بين الأسباب العشرة الأولى للوفاة في هذه البلدان. وفي البلدان ذات الدخل الفردي المرتفع، يتقاسم مرض الانسداد الرئوي المزمن والتهابات الجهاز التنفسي السفلي 5-6 مراكز، وتأتي أمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية في المقدمة. مع دخل أعلى من المتوسط، جاء مرض الانسداد الرئوي المزمن في المركز الثالث في أسباب الوفاة، وأقل من المتوسط ​​- في المركز الرابع. في عام 2015، تم إجراء تحليل منهجي لـ 123 منشورًا حول انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن بين السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 30 عامًا فما فوق في العالم من عام 1990 إلى عام 2010. خلال هذه الفترة، ارتفع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن من 10.7٪ إلى 11.7٪ (أو من 10.7٪ إلى 11.7٪). 227.3 مليون إلى 297 مليون مريض بمرض الانسداد الرئوي المزمن). وكانت الزيادة في المعدل أكبر بين الأمريكيين، والأصغر في جنوب شرق آسيا. بين سكان الحضر، ارتفع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن من 13.2٪ إلى 13.6٪، وبين سكان الريف - من 8.8٪ إلى 9.7٪. بين الرجال، كان مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شيوعًا مرتين تقريبًا من النساء - 14.3٪ و 7.6٪ على التوالي. بالنسبة لجمهورية تتارستان، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن أيضًا مشكلة ملحة. في نهاية عام 2014، تم تسجيل 73838 مريضًا بمرض الانسداد الرئوي المزمن في تتارستان، وبلغ معدل الوفيات 21.2 لكل 100 ألف نسمة، وبلغ معدل الوفيات 1.25%.

وقد لوحظت الديناميكيات غير المواتية لوبائيات مرض الانسداد الرئوي المزمن على الرغم من التقدم الكبير في علم الصيدلة السريرية لموسعات الشعب الهوائية والأدوية المضادة للالتهابات. إلى جانب تحسين الجودة وانتقائية العمل، أصبحت الأدوية الجديدة أكثر تكلفة، مما يزيد بشكل كبير من العبء الاقتصادي والاجتماعي لمرض الانسداد الرئوي المزمن على نظام الرعاية الصحية (وفقًا لتقديرات الخبراء للمؤسسة العامة لجودة الحياة، فإن العبء الاقتصادي لمرض الانسداد الرئوي المزمن على نظام الرعاية الصحية) وقدرت أسعار الاتحاد الروسي في عام 2013 بأكثر من 24 مليار فرك، في حين تجاوزت ما يقرب من مرتين العبء الاقتصادي للربو القصبي).

إن تقييم البيانات الوبائية حول مرض الانسداد الرئوي المزمن معقد بسبب عدد من الأسباب الموضوعية. بادئ ذي بدء، حتى وقت قريب، في رموز ICD-10، كان علم تصنيف الأمراض هذا في نفس العمود مثل توسع القصبات. في النسخة المحدثة من التصنيف، تم إلغاء هذا الموقف، ولكن يجب أن يصبح منصوصًا عليه تشريعيًا ومتسقًا مع إحصائيات وزارة الصحة في الاتحاد الروسي وRoszdravnadzor وRospotrebnadzor وRosstat. ولم يتم تنفيذ هذا الموقف حتى الآن، مما له تأثير سلبي على التنبؤ بحجم الرعاية الطبية وميزانية صناديق التأمين الصحي الإلزامي.

العيادة والتشخيص

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة يمكن الوقاية منها لأن أسبابها معروفة جيدا. بادئ ذي بدء، التدخين. في الإصدار الأخير من GOLD، إلى جانب التدخين والغبار المهني والتعرض للمواد الكيميائية، يعتبر تلوث الهواء الداخلي الناتج عن الطهي والتدفئة (خاصة بين النساء في البلدان النامية) من عوامل خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن.

المشكلة الثانية هي أن معيار التشخيص النهائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو وجود بيانات قياس التنفس الزفيري القسري بعد اختبار موسع قصبي قصير المفعول. إن قياس التنفس، وهو إجراء مفهوم ومزود بمجموعة واسعة من المعدات، لم يحصل بعد على التوزيع المناسب والتوافر في العالم. ولكن حتى لو كانت الطريقة متاحة، فمن المهم التحكم في جودة التسجيل وتفسير المنحنيات. تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لأحدث مراجعة لـ GOLD، فإن قياس التنفس مطلوب لإجراء تشخيص نهائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، بينما كان يُستخدم سابقًا لتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.

تعتبر مقارنة الأعراض والشكاوى وقياس التنفس في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن موضوع بحث وإضافات إلى الإرشادات. فمن ناحية، أظهرت دراسة نشرت مؤخرا عن مدى انتشار متلازمة الانسداد القصبي في شمال غرب روسيا أن القيمة النذير للأعراض لا تتجاوز 11٪.

في الوقت نفسه، من المهم للغاية تركيز الأطباء، وخاصة أطباء الباطنة والممارسين العامين وأطباء طب الأسرة، على وجود أعراض مميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن من أجل التعرف على هؤلاء المرضى على الفور وتنفيذ مسارهم الصحيح. يشير الإصدار الأخير من GOLD إلى أن "إنتاج السعال والبلغم يرتبط بزيادة معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف إلى المتوسط"، ويعتمد تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن على شدة الأعراض، وخطر التفاقم في المستقبل، وشدة تشوهات قياس التنفس، وتحديد الهوية. من الأمراض المصاحبة.

يتم تحسين اللوائح الخاصة بتفسير قياس التنفس في مرض الانسداد الرئوي المزمن من سنة إلى أخرى. قد تؤدي القيمة المطلقة لنسبة FEV1/FVC إلى الإفراط في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى كبار السن لأن عملية الشيخوخة الطبيعية تؤدي إلى انخفاض حجم الرئة وتدفقاتها، وقد تؤدي أيضًا إلى نقص تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا. وأشار خبراء GOLD إلى أن مفهوم تحديد درجة الضعف بناءً على FEV 1 فقط ليس دقيقًا بما فيه الكفاية، ولكن لا يوجد نظام بديل. أشد درجات ضعف قياس التنفس GOLD 4 لا تتضمن إشارة إلى وجود فشل في الجهاز التنفسي. وفي هذا الصدد، فإن الوضع المتوازن الحديث لتقييم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، سواء من وجهة نظر التقييم السريري أو وفقًا لمعايير قياس التنفس، يلبي بشكل أفضل متطلبات الممارسة السريرية الحقيقية. يوصى باتخاذ قرارات العلاج بناءً على تأثير المرض على حالة المريض (الأعراض ومحدودية النشاط البدني) وخطر تطور المرض في المستقبل (خاصة تكرار التفاقم).

تجدر الإشارة إلى أنه يوصى بإجراء اختبار حاد باستخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (السالبوتامول، الفينوتيرول، الفينوتيرول/بروميد الإبراتروبيوم) من خلال أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDIs) وأثناء رذاذ هذه الأدوية. تعتبر قيم FEV 1 و FEV 1 / FVC بعد موسع القصبات الهوائية حاسمة لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وتقييم درجة ضعف قياس التنفس. في الوقت نفسه، من المسلم به أن اختبار موسعات القصبات الهوائية قد فقد مكانته الرائدة في التشخيص التفريقي للربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وفي التنبؤ بفعالية الاستخدام اللاحق لموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول.

منذ عام 2011، يوصى بتقسيم جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى مجموعات ABCD بناءً على ثلاث إحداثيات - تدرجات قياس التنفس وفقًا لـ GOLD (1-4)، وتكرار التفاقم (أو دخول المستشفى مرة واحدة) خلال العام الماضي والإجابات على الاستبيانات الموحدة (CAT، mMRC أو CCQ). تم إنشاء الجدول المقابل، والذي تم تقديمه أيضًا في النسخة الذهبية لعام 2016. لسوء الحظ، يظل استخدام الاستبيانات أولوية في تلك المراكز الطبية حيث يتم إجراء البحوث الوبائية والسريرية النشطة، بينما في الممارسة السريرية العامة في أماكن الرعاية الصحية العامة، يكون تقييم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن باستخدام CAT أو mMRC أو CCQ هو الاستثناء بدلا من القاعدة لمجموعة متنوعة من الأسباب.

تعكس التوصيات الفيدرالية الروسية لتشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن جميع المعايير التي اقترحها GOLD، ولكن ليس من الضروري بعد إدراجها في الوثائق الطبية عند وصف مرض الانسداد الرئوي المزمن. وفقًا للتوصيات المحلية، يكون تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن كما يلي:

«مرض الانسداد الرئوي المزمن..» ومن ثم يأتي التقييم:

• درجة شدة (I-IV) من انسداد الشعب الهوائية.
• شدة الأعراض السريرية: واضحة (CAT ≥ 10، mMRC ≥ 2، CCQ ≥ 1)، غير معبر عنها (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• ترددات التفاقم: نادرة (0-1)، متكررة (≥ 2)؛
• النمط الظاهري لمرض الانسداد الرئوي المزمن (إن أمكن)؛
• الأمراض المصاحبة.

عند إجراء البحوث ومقارنة المنشورات الأجنبية حول مرض الانسداد الرئوي المزمن قبل عام 2011 وما بعده، ينبغي أن يكون مفهوما أن تقسيم مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقا لمعايير قياس التنفس 1-4 وإلى مجموعات ABCD ليس متطابقا. البديل الأكثر سلبية لمرض الانسداد الرئوي المزمن - GOLD 4 لا يتوافق تمامًا مع النوع D، حيث أن الأخير قد يشمل كلا من المرضى الذين يعانون من علامات GOLD 4 ومع عدد كبير من التفاقم خلال العام الماضي.

يعد علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن أحد أكثر المجالات ديناميكية في الإرشادات والتوصيات. يبدأ نهج العلاج بالقضاء على العامل الضار - التوقف عن التدخين، وتغيير الأعمال الخطرة، وتحسين التهوية الداخلية، وما إلى ذلك.

من المهم أن يوصي جميع مقدمي الرعاية الصحية بالإقلاع عن التدخين. يمكن أن يكون للتسوية التي يقوم بها طبيب واحد في سلسلة اتصالات مريض مرض الانسداد الرئوي المزمن عواقب لا رجعة فيها - سيظل المريض مدخنًا وبالتالي يؤدي إلى تفاقم تشخيص حياته. حاليا، تم تطوير الطرق الطبية للإقلاع عن التدخين - استبدال النيكوتين ومنع مستقبلات الدوبامين (حرمان المريض من "متعة التدخين"). على أي حال، يتم لعب الدور الحاسم من خلال القرار الطوعي للمريض نفسه، ودعم أحبائه والتوصيات المنطقية من أخصائي طبي.

لقد ثبت أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يجب أن يعيشوا أسلوب حياة نشطًا بدنيًا قدر الإمكان، وقد تم تطوير برامج لياقة بدنية خاصة. يوصى أيضًا بالنشاط البدني لإعادة تأهيل المرضى بعد التفاقم. يجب أن يكون الطبيب على دراية بإمكانية الإصابة بالاكتئاب لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد. يعتبر خبراء GOLD الاكتئاب عامل خطر لعدم فعالية برامج إعادة التأهيل. لمنع التفاقم المعدي لمرض الانسداد الرئوي المزمن، يوصى بالتطعيم ضد الأنفلونزا الموسمية، وبعد 65 عامًا، التطعيم ضد المكورات الرئوية.

مُعَالَجَة

يتم تحديد علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن من خلال فترات المرض - مسار مستقر وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يجب أن يفهم الطبيب بوضوح مهام إدارة المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر. يجب أن يخفف الأعراض (ضيق التنفس والسعال)، ويحسن القدرة على تحمل التمارين (يجب أن يكون المريض قادرًا على الاعتناء بنفسه على الأقل). من الضروري تقليل المخاطر التي يتعرض لها المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن: إبطاء تطور المرض قدر الإمكان، ومنع التفاقم وعلاجه على الفور، وتقليل احتمالية الوفاة، والتأثير على نوعية حياة المريض. المرضى وتكرار انتكاسات المرض. ينبغي إعطاء الأفضلية لموسعات الشعب الهوائية المستنشقة طويلة المفعول (مقارنة بالعوامل المستنشقة قصيرة المفعول والأدوية عن طريق الفم). ومع ذلك، فمن الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن مزيج بروميد الإبراتروبيوم مع الفينوتيرول (الجدول، الدواء 1 و 2) في شكل منشقة بالجرعات المقننة ومحلول للعلاج بالبخاخات قد تم استخدامه بنجاح في الممارسة السريرية لأكثر من 30 عامًا و يتم تضمينه في المعايير المحلية للعلاج والتوصيات السريرية.

تمت إضافة أولوداتيرول إلى النسخة الأخيرة من مستند GOLD. في السابق، كانت هذه القائمة تشمل فورموتيرول (الجدول، الدواء 3)، بروميد تيوتروبيوم، بروميد الأكليدينيوم، بروميد الجليكوبيرونيوم، إنداكاتيرول. من بينها الأدوية ذات تأثيرات محاكيات بيتا 2 (LABA) ومضادات الكولين M3 (MABA). وقد أظهر كل واحد منهم فعاليته وسلامته في دراسات عشوائية كبيرة، ولكن أحدث جيل من الأدوية عبارة عن مجموعات ثابتة من موسعات القصبات طويلة المفعول مع آليات مختلفة لتوسيع القصبات الهوائية (إنداكاتيرول / جليكوبيررونيوم، أولوداتيرول / بروميد تيوتروبيوم، فيلانتيرول / بروميد أوميكليدينيوم).

يُسمح بدمج الأدوية طويلة المفعول بشكل مستمر والأدوية قصيرة المفعول حسب الحاجة من قبل خبراء GOLD إذا كانت الأدوية من نوع واحد غير كافية للسيطرة على حالة المريض.

في الوقت نفسه، تتضمن أحدث قائمة حالية للأدوية الحيوية والأساسية للاستخدام الطبي (VED) لعام 2016 ثلاثة فقط منبهات بيتا 2 الأدرينالية الانتقائية في شكل أحادي، بما في ذلك السالبوتامول (الجدول، الدواء 5) والفورموتيرول (الجدول، الدواء 3) وثلاثة أدوية مضادة للكولين، بما في ذلك بروميد الإبراتروبيوم (الجدول، الدواء 7 و8).

عند اختيار موسع قصبي، من المهم للغاية وصف جهاز توصيل الدواء الذي يكون مفهوما ومريحا للمريض، ولن يخطئ عند استخدامه. يحتوي كل دواء جديد تقريبًا على نظام تسليم أحدث وأكثر تقدمًا (خاصة أجهزة الاستنشاق بالمساحيق الجافة). ولكل جهاز من أجهزة الاستنشاق هذه نقاط قوة ونقاط ضعف خاصة به.

ينبغي أن يكون إعطاء موسعات القصبات الهوائية عن طريق الفم هو الاستثناء من القاعدة؛ حيث أن استخدامها (بما في ذلك الثيوفيلين) يكون مصحوبًا بارتفاع معدل حدوث التفاعلات الدوائية الضارة دون الاستفادة من تأثير موسع القصبات.

يعتبر اختبار موسعات القصبات قصيرة المفعول منذ فترة طويلة حجة مقنعة لوصف أو عدم وصف علاج موسع قصبي منتظم. أشارت الطبعة الأخيرة من GOLD إلى القيمة النذير المحدودة لهذا الاختبار، وأن تأثير الأدوية طويلة المفعول على مدار العام لا يعتمد على نتيجة هذا الاختبار.

على مدى العقود الثلاثة الماضية، تغيرت مواقف الأطباء تجاه استخدام الجلوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS). في البداية كان هناك حذر شديد، ثم تم استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في جميع المرضى الذين لديهم FEV1 أقل من 50٪ من القيم المتوقعة، والآن يقتصر استخدامها على أنماط ظاهرية معينة من مرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا كانت الكورتيكوستيرويدات المستنشقة تشكل أساس العلاج الأساسي المضاد للالتهابات في علاج الربو القصبي، فإن وصفها في مرض الانسداد الرئوي المزمن يتطلب مبررًا قويًا. وفقًا للمفهوم الحديث، يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمراحل 3-4 أو للنوعين C وD وفقًا لـ GOLD. ولكن حتى في هذه المراحل والأنواع، في النمط الظاهري النفاخي لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع التفاقم النادر، فإن فعالية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ليست عالية.

أشارت الطبعة الأخيرة من GOLD إلى أن التوقف عن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعرضين لخطر منخفض للتفاقم يمكن أن يكون آمنًا، لكن يجب عليهم بالتأكيد الاحتفاظ بموسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول كعلاج أساسي. لم يُظهر مزيج الكورتيكوستيرويدات المستنشقة/ LABAs لجرعة واحدة اختلافات كبيرة في الفعالية مقارنة بالجرعة المزدوجة. في هذا الصدد، هناك ما يبرر استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في حالات مزيج من الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن (النمط الظاهري مع تداخل مرضين)، في المرضى الذين يعانون من التفاقم المتكرر وFEV1 أقل من 50٪ من المتوقع. أحد معايير فعالية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هو زيادة عدد الحمضات في البلغم لدى مريض مرض الانسداد الرئوي المزمن. أحد العوامل التي تسبب الحذر عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن هو زيادة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بزيادة جرعة الستيرويد المستنشق. من ناحية أخرى، يشير وجود انتفاخ الرئة الحاد إلى احتمالات ضئيلة لوصف الكورتيكوستيرويدات بسبب عدم رجعية الاضطرابات وحدوث عنصر التهابي.

كل هذه الاعتبارات لا تنتقص بأي حال من الأحوال من استصواب استخدام مجموعات ثابتة من الكورتيكوستيرويدات / LABAs لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع وجود مؤشرات. لا يُنصح بالعلاج الأحادي طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لأنه أقل فعالية من مزيج الكورتيكوستيرويدات المستنشقة/ LABAs ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بمضاعفات معدية (التهاب الشعب الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي والسل) وحتى زيادة في خطر الإصابة بمضاعفات معدية (التهاب الشعب الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي والسل) كسور العظام. التوليفات الثابتة مثل سالميتيرول + فلوتيكاسون (الجدول، الدواء 4) وفورموتيرول + بوديزونيد ليس لها قاعدة أدلة كبيرة في التجارب السريرية العشوائية فحسب، بل لها أيضًا تأكيد في الممارسة السريرية الحقيقية عند علاج المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في المراحل 3-4 وفقًا لـ GOLD.

لا يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية (sGCS) لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر، نظرًا لأن استخدامها على المدى الطويل يسبب تفاعلات دوائية ضارة خطيرة، يمكن مقارنتها أحيانًا في شدتها بالمرض الأساسي، كما أن الدورات القصيرة خارج فترات التفاقم ليس لها تأثير كبير. يجب أن يفهم الطبيب أن وصف SICS بشكل مستمر هو علاج لليأس، وهو اعتراف بأن جميع خيارات العلاج الأخرى الأكثر أمانًا قد استنفدت. وينطبق الشيء نفسه على استخدام المنشطات المستودعية بالحقن.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد مع تفاقم متكرر، مع النمط الظاهري للمرض من التهاب الشعب الهوائية، والذين لا يوفر استخدام LABAs و LAMAs ومجموعاتهم التأثير المطلوب، يتم استخدام مثبطات فوسفودايستراز -4، من بينها يستخدم روفلوميلاست فقط في العلاج. العيادة (مرة واحدة يوميا عن طريق الفم).

يعد تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن حدثًا سلبيًا رئيسيًا في سياق هذا المرض المزمن، مما يؤثر سلبًا على التشخيص بما يتناسب مع عدد التفاقمات المتكررة خلال العام وشدة مسارها. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة حادة تتميز بتفاقم أعراض الجهاز التنفسي للمريض بما يتجاوز التقلبات اليومية العادية ويؤدي إلى تغيير في العلاج. لا ينبغي المبالغة في تقدير أهمية مرض الانسداد الرئوي المزمن في تفاقم حالة المرضى. يجب استبعاد الحالات الحادة مثل الالتهاب الرئوي واسترواح الصدر وذات الجنب والجلطات الدموية وما شابه ذلك لدى مريض يعاني من ضيق مزمن في التنفس عندما يشتبه الطبيب في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

عند تقييم مريض يعاني من علامات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، من المهم تحديد الاتجاه الرئيسي للعلاج - المضادات الحيوية لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن وموسعات القصبات الهوائية / الأدوية المضادة للالتهابات لزيادة متلازمة الانسداد القصبي دون الحاجة إلى استخدام المضادات الحيوية.

السبب الأكثر شيوعا لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هو العدوى الفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. يتم التعرف على التفاقم من خلال زيادة أعراض الجهاز التنفسي (ضيق التنفس والسعال وكمية البلغم وقيحه) والحاجة المتزايدة لاستخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول. ومع ذلك، قد تكون أسباب التفاقم أيضًا استئناف التدخين (أو أي تلوث آخر للهواء المستنشق، بما في ذلك التلوث الصناعي)، أو انتهاكات في انتظام العلاج بالاستنشاق المستمر.

عند علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن المهمة الرئيسية هي تقليل تأثير هذا التفاقم على الحالة اللاحقة للمريض، الأمر الذي يتطلب التشخيص السريع والعلاج المناسب. اعتمادا على شدة المرض، من المهم تحديد إمكانية العلاج في العيادات الخارجية أو في المستشفى (أو حتى في وحدة العناية المركزة). وينبغي إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين عانوا من التفاقم في السنوات السابقة. حاليًا، يعتبر المرضى الذين يعانون من التفاقم المتكرر من النمط الظاهري المستمر، ومن بينهم يكون خطر التفاقم اللاحق وتفاقم التشخيص أعلى.

أثناء الفحص الأولي، من الضروري تقييم تشبع وحالة غازات الدم، وفي حالة نقص الأكسجة، البدء فورًا في العلاج بالأكسجين منخفض التدفق. في حالة مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية، يتم استخدام التهوية الغازية وغير الغازية.

أدوية الإسعافات الأولية العالمية هي موسعات قصبية قصيرة المفعول - منبهات بيتا 2 الأدرينالية (السالبوتامول (الجدول، الدواء 5)، الفينوتيرول (الجدول، الدواء 5)) أو مجموعاتها مع مضادات الكولين (بروميد الإبراتروبيوم (الجدول، الدواء 7 و 8)) . في الفترة الحادة، يوصى باستخدام الأدوية من خلال أي جهاز MDI، بما في ذلك مع فاصل. يعد استخدام المحاليل الدوائية في الفترة الحادة عن طريق التوصيل من خلال البخاخات من أي نوع (الضاغط، بالموجات فوق الصوتية، البخاخات الشبكية) أكثر ملاءمة. يتم تحديد الجرعة وتكرار الاستخدام حسب حالة المريض والبيانات الموضوعية.

إذا سمحت حالة المريض، يتم وصف بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 40 ملغ يوميا لمدة 5 أيام. تؤدي الكورتيكوستيرويدات الفموية في علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى تحسين الأعراض، ووظيفة الرئة، وتقليل احتمالية فشل علاج التفاقم، وتقليل مدة العلاج في المستشفى أثناء التفاقم. الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستخدمة لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن قد تقلل من حالات الاستشفاء بسبب التفاقم المتكرر خلال الثلاثين يومًا التالية. يشار إلى الإدارة عن طريق الوريد فقط في وحدة العناية المركزة، وفقط حتى يتمكن المريض من تناول الدواء عن طريق الفم.

بعد دورة قصيرة من sGCS (أو بدونها)، في حالة التفاقم المعتدل، يوصى بإرذاذ iGCS - ما يصل إلى 4000 ميكروغرام يوميًا من بوديزونيد (عند استخدام تعليق بوديزونيد، لا يمكن استخدام البخاخات بالموجات فوق الصوتية، نظرًا لأن المادة الفعالة في المعلق يتم تدميره، ولا ينصح باستنشاق المعلق من خلال البخاخات الغشائية (الشبكية)، حيث أن هناك احتمال جدي لانسداد الفتحات المصغرة لغشاء البخاخات بالتعليق، الأمر الذي سيؤدي، من ناحية ، إلى نقص الجرعة العلاجية، ومن ناحية أخرى إلى خلل في غشاء البخاخات وضرورة استبداله). قد يكون البديل هو محلول بوديسونايد (الجدول، الدواء 9)، الذي تم تطويره وإنتاجه في روسيا، وهو متوافق مع أي نوع من البخاخات، وهو مناسب للاستخدام في المرضى الداخليين والخارجيين.

مؤشرات لاستخدام المضادات الحيوية في مرض الانسداد الرئوي المزمن هي زيادة ضيق التنفس والسعال مع البلغم القيحي. قيح البلغم هو المعيار الرئيسي لوصف العوامل المضادة للبكتيريا. يوصي خبراء GOLD بالأمينوبنسلينات (بما في ذلك مثبطات بيتا لاكتماز) والماكروليدات الجديدة والتتراسيكلين (في روسيا هناك مستوى عالٍ من مقاومة مسببات الأمراض التنفسية لهم). إذا كان هناك خطر كبير أو ظهور بذور واضحة لبكتيريا Pseudomonas aeruginosa من البلغم لمريض مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن العلاج يركز على هذا العامل الممرض (سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، مضادات الزائفة بيتا لاكتام). وفي حالات أخرى، لا يتم وصف المضادات الحيوية.

الفصل السادس من الإصدار الأخير من GOLD مخصص للأمراض المصاحبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية هي مرض الشريان التاجي وفشل القلب والرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم. علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في مرض الانسداد الرئوي المزمن لا يختلف عن علاجهم في المرضى الذين لا يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه من بين حاصرات بيتا 1، يجب استخدام الأدوية الانتقائية للقلب فقط.

غالبًا ما تحدث هشاشة العظام أيضًا مع مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقد يساهم علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن (المنشطات الجهازية والمستنشقة) في انخفاض كثافة العظام. وهذا يجعل تشخيص وعلاج هشاشة العظام في مرض الانسداد الرئوي المزمن عنصرا هاما في إدارة المريض.

يؤدي القلق والاكتئاب إلى تفاقم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وتعقيد عملية إعادة تأهيل المرضى. وهي أكثر شيوعًا عند المرضى الأصغر سنًا المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، وعند النساء، مع انخفاض واضح في حجم الزفير القسري (FEV1)، ومتلازمة السعال الشديد. علاج هذه الحالات أيضًا لا يحتوي على أي ميزات خاصة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن أن تلعب برامج النشاط البدني واللياقة البدنية دورًا إيجابيًا في إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من القلق والاكتئاب في مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يعد سرطان الرئة شائعًا لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن وهو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف. تعد التهابات الجهاز التنفسي شائعة في مرض الانسداد الرئوي المزمن وتسبب تفاقمها. تزيد الستيرويدات المستنشقة المستخدمة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد من احتمالية الإصابة بالالتهاب الرئوي. تزيد التفاقمات المعدية المتكررة لمرض الانسداد الرئوي المزمن والالتهابات المصاحبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن من خطر الإصابة بمقاومة المضادات الحيوية لدى هذه المجموعة من المرضى بسبب وصف دورات متكررة من المضادات الحيوية.

يتم علاج متلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري في مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقًا للتوصيات الحالية لعلاج هذه الأمراض. أحد العوامل التي تزيد من حدوث هذا النوع من الاعتلال المشترك هو استخدام sGCs.

خاتمة

إن عمل الأطباء للحفاظ على المرضى في وحدات توفير الأدوية الإضافية أمر في غاية الأهمية. يؤدي رفض المواطنين لهذه المبادرة لصالح تسييل الفوائد إلى انخفاض التكاليف المحتملة للأدوية للمرضى الذين يظلون ملتزمين بالفائدة. تساهم العلاقة بين مستويات إمداد الأدوية والتشخيص السريري (مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو القصبي) في تشويه البيانات الإحصائية والتكاليف غير المعقولة في نظام إمداد الأدوية الحالي.

يوجد في عدد من مناطق روسيا "نقص في الموظفين" في أطباء الرئة وأخصائيي الحساسية، وهو عامل سلبي كبير فيما يتعلق بإمكانية توفير الرعاية الطبية المؤهلة للمرضى الذين يعانون من أمراض القصبات الرئوية الانسدادية. يوجد في عدد من مناطق روسيا انخفاض عام في سعة الأسرة. وفي الوقت نفسه، يتم أيضًا إعادة استخدام "أسرة أمراض الرئة" الحالية لتوفير الرعاية الطبية في مجالات علاجية أخرى. إلى جانب ذلك، غالبًا ما لا يكون الانخفاض في سعة الأسرة في ملف "طب الرئة" مصحوبًا بتوفير مناسب ومناسب لرعاية المرضى الخارجيين والمرضى الداخليين.

يشير تحليل الممارسة السريرية الفعلية في روسيا إلى عدم التزام الأطباء بشكل كافٍ في وصفاتهم الطبية بالمعايير المقبولة لإدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن. إن انتقال المرضى إلى الاكتفاء الذاتي من الأدوية يؤدي إلى انخفاض الالتزام بالعلاج والاستخدام غير المنتظم للأدوية. إحدى طرق زيادة الالتزام بالعلاج هي مدارس الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والتي لا يتم تنظيم عملها بشكل منتظم في جميع مناطق الاتحاد الروسي.

وبالتالي، فإن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض شائع جدًا في العالم وفي الاتحاد الروسي، مما يشكل عبئًا كبيرًا على نظام الرعاية الصحية واقتصاد البلاد. يتحسن تشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن باستمرار، والعوامل الرئيسية التي تدعم ارتفاع معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن بين السكان في النصف الثاني من العمر هي العدد المستمر للأشخاص الذين يدخنون لمدة 10 سنوات أو أكثر والعوامل المهنية الضارة. ومن الجوانب المثيرة للقلق بشكل كبير هو الافتقار إلى ديناميكيات تنازلية في معدل الوفيات، على الرغم من ظهور أدوية ووسائل توصيل جديدة باستمرار. قد يتمثل حل المشكلة في زيادة توافر الأدوية للمرضى، وهو ما ينبغي تسهيله إلى أقصى حد من خلال برنامج استبدال الواردات الحكومي، والتشخيص في الوقت المناسب وزيادة التزام المريض بالعلاج الموصوف.

الأدب

1. الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD): محدثة عام 2016. 80 ص.
2. Chuchalin A. G.، Avdeev S. N.، Aisanov Z. R.، Belevsky A. S.، Leshchenko I. V.، Meshcheryakova N. N.، Ovcharenko S. I.، Shmelev E. I.جمعية الجهاز التنفسي الروسية. المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لتشخيص وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن // أمراض الرئة، 2014؛ 3: 15-54.
3. زينتشينكو في إيه، رازوموف في في، جورفيتش إي بي.يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن المهني (COPD) الحلقة المفقودة في تصنيف أمراض الرئة المهنية (مراجعة نقدية). في: الجوانب السريرية لعلم الأمراض المهنية / إد. دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور V. V. رازوموف. تومسك، 2002. ص 15-18.
4. دانيلوف أ.ف.مقارنة حالات الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن بين العاملين في مؤسسة زراعية ومؤسسة صناعية في مدينة ريازان وسكان الحضر // علوم الشباب - Eruditio Juvenium. 2014. رقم 2. ص 82-87.
5. ستارودوبوف في آي، ليونوف إس إيه، فايزمان دي إس إتش.تحليل الاتجاهات الرئيسية في الإصابة بأمراض الانسداد الرئوي المزمن وتوسع القصبات في الاتحاد الروسي في الفترة 2005-2012 // الطب. 2013. رقم 4. ص 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (تم الوصول إليه في 17/01/2016).
7. أديلوي دي، تشوا إس، لي سي، باسكويل سي، بابانا إيه، ثيودوراتو إي، ناير إتش، غازيفيتش دي، سريدهار دي، كامبل إتش، تشان كيه واي، شيخ إيه، رودان آي.المجموعة المرجعية لعلم الأوبئة الصحية العالمية (GHERG). التقديرات العالمية والإقليمية لانتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي // J. Glob. صحة. 2015؛ 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu.، Vizel A. A.، Sherputovsky V. G.، Lysenko G. V.، Kolgin R. A.، Vizel I. Yu.، Shaimuratov R. I.، Amirov N. B.أمراض الجهاز التنفسي في جمهورية تتارستان: التحليل الوبائي طويل المدى // نشرة الطب السريري الحديث. 2016. ت9، رقم 1. ص24-31.
9. بيريز باديلا ر.هل سيؤدي توفر قياس التنفس على نطاق واسع إلى حل مشكلة نقص تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن؟ // كثافة العمليات. جيه توبرك. ديس الرئة. 2016; 20(1):4.
10. ماركيز-مارتن إي.، سوريانو جي. بي.، روبيو إم سي.، لوبيز-كامبوس جي. إل.مشروع 3E. الاختلافات في استخدام قياس التنفس بين مراكز الرعاية الأولية الريفية والحضرية في إسبانيا // كثافة العمليات. جي كرون. عرقلة. الرئة. ديس. 2015؛ 10: 1633-1639.
11. Andreeva E.، Pokhaznikova M.، Lebedev A.، Moiseeva I.، Kutznetsova O.، Degryse J. M.مدى انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن حسب معادلات مبادرة الرئة العالمية في شمال غرب روسيا // التنفس. 2016 يناير 5. .
12. أوفتشارينكو إس.مرض الانسداد الرئوي المزمن: الوضع الحقيقي في روسيا وطرق التغلب عليه // أمراض الرئة. 2011. رقم 6. ص 69-72.
13. أيسانوف زد آر، تشيرنياك إيه في، كالمانوفا إي إن.قياس التنفس في تشخيص وتقييم علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في الممارسة الطبية العامة // طب الرئة. 2014; 5: 101-108.
14. هوجني ج.، جروفيد-جونز ك.، روبرت ج.وآخرون. توزيع مرض الانسداد الرئوي المزمن في الممارسة العامة في المملكة المتحدة باستخدام تصنيف GOLD الجديد // Eur. ريسبيرا. ج. 2014؛ 43 (4): 993-10-02.
15. جناتيوك أو.بي.تأثير مستويات التوظيف في مؤسسات الرعاية الصحية في إقليم خاباروفسك على حدوث التهاب الشعب الهوائية المزمن ومرض الانسداد الرئوي المزمن // نشرة الصحة العامة والرعاية الصحية في الشرق الأقصى الروسي. 2011. رقم 2. ص 1-10.
16. مشروع بحثي لمؤسسة جودة الحياة: "الخسائر الاجتماعية والاقتصادية الناجمة عن الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن في الاتحاد الروسي"، 2013.
17. أمر حكومة الاتحاد الروسي المؤرخ 26 ديسمبر 2015 رقم 2724-ر بشأن الموافقة على قائمة الأدوية الحيوية والأساسية للاستخدام الطبي لعام 2016.

أ.أ.فيزيل 1،دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
آي يو فيزل، مرشح للعلوم الطبية

GBOU VPO KSMU وزارة الصحة في الاتحاد الروسي،كازان

* الدواء غير مسجل في الاتحاد الروسي.

** بالنسبة لاحتياجات الدولة والبلدية، يتم تحديد أولوية تزويد المرضى بالأدوية المحلية والحد من قبول مشتريات الأدوية القادمة من دول أجنبية بموجب المرسوم الصادر عن حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 30 نوفمبر 2015 رقم 1289.