أنواع الألم العصبي المسبب للألم المختلط. متلازمات الألم المزمن في عيادة الأمراض العصبية: قضايا التسكين على المدى الطويل. الفئات: النوع الحشوي

© A. R. Soatov, A. A. Semenikhin, 2013 UDC 616-009.7:615.217.2

أنواع الألم والمجموعات الرئيسية لمضادات الألم*

N. A. Osipova، V. V. Petrova

مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد موسكو لأبحاث الأورام الذي يحمل اسم P. A. Herzen" التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، موسكو

أنواع الألم والمجموعات الأساسية للعوامل المضادة للألم

N. A. Osipova، V V Petrova معهد موسكو للسرطان الذي سمي على اسم P. A. Hertzen، موسكو

وتناقش المحاضرة بالتفصيل أنواع الألم المختلفة ومصادرها وتوطينها وطرق نقل إشارات الألم بالإضافة إلى الطرق المناسبة للحماية والسيطرة على الألم. يتم تقديم مراجعة نقدية للأدوية المخصصة لعلاج متلازمة الألم لمختلف مسببات المرض. الكلمات المفتاحية: ألم مسبب للألم، ألم جسدي، ألم حشوي، فرط التألم، إدارة الألم، مضادات مسببات الألم.

المحاضرة مخصصة لأنواع الألم المختلفة وأسبابها وموضعها بالإضافة إلى الطرق العصبية لنقل إشارات الألم وطرق الوقاية وإدارة الألم. تتضمن المحاضرة لمحة نقدية عن الأدوية وعوامل التخدير المستخدمة لعلاج الألم بمختلف مسبباته. الكلمات المفتاحية: ألم مسبب للألم، ألم جسدي، ألم حشوي، فرط التألم، إدارة الألم، عوامل مضادة للألم

أنواع الألم

هناك نوعان رئيسيان من الألم: مسبب للألم واعتلال الأعصاب، ويختلفان في الآليات المرضية لتكوينهما. يشار إلى الألم الناجم عن الصدمة، بما في ذلك الجراحة، على أنه مسبب للألم. وينبغي تقييمه مع الأخذ في الاعتبار طبيعة ومدى وتوطين تلف الأنسجة وعامل الوقت.

الألم المسبب للألم هو الألم الناتج عن تحفيز مستقبلات الألم في حالة حدوث ضرر في الجلد، والأنسجة العميقة، وهياكل العظام، والأعضاء الداخلية، وفقًا لـ

آليات النبضات الواردة وعمليات الناقلات العصبية الموصوفة أعلاه. في الكائن الحي السليم، يظهر هذا الألم فورًا عند تطبيق محفز مؤلم موضعي ويختفي عندما يتم إيقافه بسرعة. ومع ذلك، فيما يتعلق بالجراحة، فإننا نتحدث عن تأثير مسبب للألم على المدى الطويل إلى حد ما وغالبًا ما يكون هناك قدر كبير من الضرر لأنواع مختلفة من الأنسجة، مما يخلق الظروف الملائمة لتطور الالتهاب فيها واستمرار الألم، تشكيل وتوحيد الألم المزمن المرضي.

ينقسم الألم المسبب للألم إلى ألم جسدي وألم حشوي، اعتمادًا على

الجدول 1. أنواع ومصادر الألم

أنواع الألم مصادر الألم

تفعيل مسبب للألم من nociceptors

جسدي في حالة حدوث ضرر، التهاب الجلد، الأنسجة الرخوة، العضلات، اللفافة،

الأوتار والعظام والمفاصل

الحشوية في حالة تلف أغشية التجاويف الداخلية والأعضاء الداخلية

(متني وجوفاء)، والتمدد أو تشنج الأعضاء المجوفة،

أوعية؛ نقص التروية، التهاب، وذمة الأعضاء

تلف الأعصاب في الهياكل العصبية الطرفية أو المركزية

العنصر النفسي للألم: الخوف من الألم القادم، الألم الذي لم يتم حله، التوتر، الاكتئاب،

اضطراب النوم

* الفصل الثالث من كتاب N. A. Osipova، V. V. Petrova // "ألم في الجراحة. " وسائل وطرق الحماية»

توطين الضرر: الأنسجة الجسدية (الجلد، الأنسجة الرخوة، العضلات، الأوتار، المفاصل، العظام) أو الأعضاء والأنسجة الداخلية - أغشية التجاويف الداخلية، كبسولات الأعضاء الداخلية، الأعضاء الداخلية، الألياف. الآليات العصبية للألم المسبب للألم الجسدي والحشوي ليست متطابقة، والتي ليس لها أهمية علمية فحسب، بل أيضًا سريرية (الجدول 1).

يتم تحديد الألم الجسدي الناجم عن تهيج مستقبلات الألم الجسدية، على سبيل المثال، أثناء الصدمة الميكانيكية للجلد والأنسجة الأساسية، في موقع الإصابة ويتم التخلص منه جيدًا بواسطة المسكنات التقليدية - الأفيونية أو غير الأفيونية، اعتمادًا على شدة الألم .

الألم الحشوي له عدد من الاختلافات المحددة عن الألم الجسدي. يختلف التعصيب المحيطي للأعضاء الداخلية المختلفة وظيفيًا. مستقبلات العديد من الأعضاء، عندما يتم تنشيطها استجابة للضرر، لا تسبب إدراكًا واعيًا للمحفز وإحساسًا حسيًا معينًا، بما في ذلك الألم. يتميز التنظيم المركزي لآليات مستقبلات الألم الحشوية، مقارنةً بالجهاز الجسدي المسبب للألم، بعدد أقل بكثير من المسارات الحسية المنفصلة. . وتشارك المستقبلات الحشوية في تكوين الأحاسيس الحسية، بما في ذلك الألم، وترتبط بالتنظيم اللاإرادي. يحتوي التعصيب الوارد للأعضاء الداخلية أيضًا على ألياف غير مبالية ("صامتة")، والتي يمكن أن تصبح نشطة عند تلف العضو أو التهابه. ويشارك هذا النوع من المستقبلات في تكوين الألم الحشوي المزمن، ويدعم التنشيط طويل المدى لردود الفعل الشوكية، وانتهاك التنظيم اللاإرادي ووظيفة الأعضاء الداخلية. يؤدي تلف والتهاب الأعضاء الداخلية إلى تعطيل النمط الطبيعي لحركتها وإفرازاتها، مما يؤدي بدوره إلى تغيير البيئة المحيطة بشكل كبير

المستقبلات ويؤدي إلى تنشيطها، والتطور اللاحق للحساسية وفرط التألم الحشوي.

في هذه الحالة، يمكن نقل الإشارات من العضو التالف إلى أعضاء أخرى (ما يسمى بفرط التألم الحشوي الحشوي) أو إلى مناطق إسقاط الأنسجة الجسدية (فرط التألم الحشوي الجسدي). وهكذا، في حالات طحالب حشوية مختلفة، يمكن أن يتخذ فرط التألم الحشوي أشكالًا مختلفة (الجدول 2).

يعتبر فرط التألم في العضو التالف أوليًا، وحشويًا جسديًا وحشويًا حشويًا - ثانويًا، لأنه لا يحدث في منطقة الضرر الأولي.

مصادر الألم الحشوي يمكن أن تكون: تكوين وتراكم المواد المؤلمة في العضو التالف (الكينينز، البروستاجلاندين، هيدروكسي تريبتامين، الهستامين، وما إلى ذلك)، التمدد أو التقلص غير الطبيعي للعضلات الملساء للأعضاء المجوفة، تمدد كبسولة الرحم. عضو متني (الكبد والطحال) ونقص الأكسجين في العضلات الملساء وشد أو ضغط الأربطة والأوعية الدموية. مناطق نخر الأعضاء (البنكرياس، عضلة القلب)، العمليات الالتهابية. تعمل العديد من هذه العوامل أثناء التدخلات الجراحية داخل التجويف، مما يحدد مدى تعرضهم لصدمات أكبر وزيادة خطر حدوث اختلالات ومضاعفات ما بعد الجراحة مقارنة بالعمليات غير التجويفية. ومن أجل الحد من هذه المخاطر، يتم إجراء الأبحاث لتحسين طرق الحماية من التخدير، ويتم تطوير وتنفيذ عمليات الصدر والتنظير البطني وغيرها من العمليات التنظيرية بشكل فعال. يصاحب التحفيز المطول للمستقبلات الحشوية إثارة الخلايا العصبية الشوكية المقابلة وإشراك الخلايا العصبية الجسدية في الحبل الشوكي في هذه العملية (ما يسمى بالتفاعل الحشوي الجسدي). تتوسط هذه الآليات مستقبلات IMOL وتكون مسؤولة عن

الجدول 2. أنواع فرط التألم في الألم الحشوي

نوع توطين فرط التألم

1. الحشوي: العضو نفسه أثناء تحفيزه مسبب للألم أو التهابه

2. المناطق الحشوية الجسدية للأنسجة الجسدية التي يتوقع فيها فرط التألم الحشوي

3. نقل فرط التألم الحشوي الحشوي من العضو الداخلي المصاب أصلاً إلى الأعضاء الأخرى التي يتداخل تعصيبها الوارد القطعي جزئيًا

تطور فرط التألم الحشوي والحساسية المحيطية.

ألم الاعتلال العصبي (NPP) هو مظهر محدد وأشد للألم يرتبط بأضرار وأمراض الجهاز العصبي الحسي الجسدي المحيطي أو المركزي. يتطور نتيجة للأضرار المؤلمة والسامة والإقفارية للتكوينات العصبية ويتميز بأحاسيس حسية غير طبيعية تؤدي إلى تفاقم هذا الألم المرضي. يمكن أن يكون NPB حارقًا، وطعنًا، وعفويًا، وانتيابيًا، ويمكن استفزازه بواسطة محفزات غير مؤلمة، مثل الحركة، واللمس (ما يسمى بالألم المخيف)، وينتشر شعاعيًا من منطقة تلف الأعصاب. تشمل الآليات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية لـ NPB التحسس المحيطي والمركزي (زيادة استثارة الهياكل المسببة للألم المحيطية والعمود الفقري)، والنشاط خارج الرحم التلقائي للأعصاب التالفة، والألم المعزز بشكل متعاطف بسبب إطلاق النورإبينفرين، الذي يحفز النهايات العصبية بمشاركة الخلايا العصبية المجاورة في عملية الإثارة، مع تقليل التحكم المثبط التنازلي لهذه العمليات مع مجموعة متنوعة من الاضطرابات الحسية الشديدة. إن أخطر مظاهر NPB هي متلازمة الألم الوهمي بعد بتر الأطراف، المرتبطة بتقاطع جميع أعصاب الطرف (إزالة التخمة) وتشكيل الإفراط في إثارة الهياكل المسببة للألم. غالبًا ما يكون NPB مقاومًا للعلاج المسكن التقليدي، ويستمر لفترة طويلة، ولا يتناقص بمرور الوقت. ويجري تحسين آليات NPB في الدراسات التجريبية. من الواضح أن هناك انتهاكًا لعمليات المعلومات الحسية، وزيادة في استثارة (التوعية) للهياكل المسببة للألم، ويعاني التحكم المثبط.

يستمر تطوير أساليب خاصة للوقاية والعلاج من NPB، والتي تهدف إلى الحد من الإفراط في إثارة الهياكل الطرفية والمركزية للجهاز العصبي الحسي. اعتمادا على مسببات المظاهر السريرية، يتم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والتطبيقات المحلية للمراهم والبقع مع التخدير الموضعي، أو الجلايكورتيكويدات أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. مرخيات العضلات

العمل المركزي، مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين، مضادات الاكتئاب، مضادات الاختلاج. يبدو أن هذا الأخير هو الأكثر واعدة فيما يتعلق بمتلازمات آلام الأعصاب الشديدة المرتبطة بصدمة الهياكل العصبية.

يتطور الألم المستمر / الالتهابي في منطقة التأثيرات الجراحية أو غيرها من التأثيرات الغازية مع استمرار تحفيز مستقبلات الألم بواسطة وسطاء الألم والالتهاب، إذا لم يتم التحكم في هذه العمليات بواسطة عوامل وقائية وعلاجية. الألم المستمر بعد العملية الجراحية الذي لم يتم حله هو أساس متلازمة الألم المزمن بعد العملية الجراحية. يتم وصف أنواعها المختلفة: بضع ما بعد الصدر، استئصال ما بعد الثدي، استئصال ما بعد الرحم، بضع ما بعد الظهر، وما إلى ذلك. مثل هذا الألم المستمر، وفقًا لهؤلاء المؤلفين، يمكن أن يستمر لأيام أو أسابيع أو شهور أو سنوات. تشير الأبحاث التي أجريت في العالم إلى الأهمية الكبيرة لمشكلة الألم المستمر بعد العملية الجراحية والوقاية منها. تطور مثل هذا الألم يمكن أن يساهم في العديد من العوامل التي تعمل قبل وأثناء وبعد الجراحة. من بين العوامل قبل الجراحة - الحالة النفسية والاجتماعية للمريض، والألم الأولي في موقع التدخل القادم، ومتلازمات الألم المصاحبة الأخرى؛ بين العملية الجراحية - الوصول الجراحي، ودرجة غزو التدخل والأضرار التي لحقت الهياكل العصبية. بين حالات ما بعد الجراحة - ألم ما بعد الجراحة الذي لم يتم حله، ووسائل علاجه وجرعاته، وانتكاسة المرض (الورم الخبيث، والفتق، وما إلى ذلك)، وجودة إدارة المريض (الملاحظة، والتشاور مع الطبيب المعالج أو في عيادة الألم، واستخدام طرق الاختبار الخاصة، وما إلى ذلك).

ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار الجمع المتكرر بين أنواع مختلفة من الألم. في الجراحة أثناء العمليات داخل التجاويف، يعد تفعيل آليات الألم الجسدي والحشوي أمرًا لا مفر منه. أثناء العمليات غير التجويفية وداخل التجويف المصحوبة بالصدمة وتقاطع الأعصاب والضفائر، يتم تهيئة الظروف لتطور مظاهر آلام الأعصاب على خلفية الألم الجسدي والحشوي، تليها مزمنتها.

أهمية العنصر النفسي المرتبط بالألم أو

الألم المتوقع، وهو أمر مهم بشكل خاص للعيادات الجراحية. تؤثر الحالة النفسية للمريض بشكل كبير على تفاعله مع الألم، وعلى العكس من ذلك، فإن وجود الألم يصاحبه ردود فعل عاطفية سلبية، مما ينتهك استقرار الحالة النفسية. وهناك مبرر موضوعي لذلك. على سبيل المثال، في المرضى الذين يدخلون طاولة العمليات دون تخدير (أي في حالة من الضغط النفسي والعاطفي)، سجلت دراسة حسية تغيرًا كبيرًا في ردود الفعل تجاه التحفيز الكهربائي الجلدي مقارنةً بالاستجابة الأولية: تم تقليل عتبة الألم بشكل كبير ( يتفاقم الألم)، أو على العكس، يزيد (أي يقل تفاعل الألم). وفي الوقت نفسه، تم الكشف عن أنماط مهمة عند مقارنة التأثير المسكن لجرعة قياسية من الفنتانيل 0.005 ملغم/كغم لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض وزيادة الاستجابة للألم العاطفي. في المرضى الذين يعانون من تسكين الإجهاد العاطفي، تسبب الفنتانيل في زيادة كبيرة في عتبات الألم - 4 مرات، وفي المرضى الذين يعانون من تفاعل الألم العاطفي العالي، لم تتغير عتبات الألم بشكل ملحوظ، وبقيت منخفضة. أثبتت الدراسة نفسها الدور الرائد للبنزوديازيبينات في القضاء على التوتر العاطفي قبل الجراحة وتحقيق خلفية مثالية لظهور التأثير المسكن للمواد الأفيونية.

جنبا إلى جنب مع هذا، ما يسمى. متلازمات الألم النفسي الجسدي المرتبطة بالحمل الزائد النفسي والعاطفي بمختلف أنواعه، وكذلك المتلازمات النفسية الجسدية التي تتطور على خلفية الأمراض العضوية (على سبيل المثال، أمراض الأورام)، عندما يساهم المكون النفسي بشكل كبير في معالجة وتعديل معلومات الألم وتكثيف الألم بحيث تتشكل في النهاية صورة مختلطة للألم الجسدي والجسدي النفسي والنفسي الجسدي.

إن التقييم الصحيح لنوع الألم وشدته، اعتمادًا على طبيعة التدخل الجراحي وموقعه ومداه، يكمن وراء تعيين وسائل العلاج المناسب له. والأهم من ذلك هو النهج الوقائي المرضي للاختيار المخطط لعوامل محددة مضادة لاستقبال الألم لأنواع مختلفة من التدخلات الجراحية لتجنب عدم كفاية الحماية التخديرية (AP)، وتشكيل مجموعة قوية من الأدوية المضادة للألم.

متلازمة الألم بعد العملية الجراحية ومزمنتها.

المجموعات الرئيسية من وسائل الحماية ضد الألم المرتبط بإصابة الأنسجة

في العيادة الجراحية، يتعين على المتخصصين التعامل مع الألم الحاد بأنواع مختلفة من الشدة والمدة، مما يؤثر على تحديد التكتيكات ليس فقط لتخفيف الألم، ولكن أيضًا لإدارة المريض ككل. لذلك، في حالة ظهور مفاجئ وغير متوقع للألم الحاد المرتبط بالمرض الأساسي (الجراحي) أو المصاحب (ثقب عضو مجوف في البطن، نوبة حادة من المغص الكبدي / الكلوي، الذبحة الصدرية، وما إلى ذلك)، يبدأ التخدير عن طريق تحديد سبب الألم وتكتيكات القضاء عليه (العلاج الجراحي أو العلاج الدوائي للمرض الذي تسبب في الألم).

في الجراحة الاختيارية، نتحدث عن الألم الذي يمكن التنبؤ به، عندما يكون وقت الإصابة الجراحية وموقع التدخل والمناطق المقدرة ومدى الضرر الذي يصيب الأنسجة والهياكل العصبية معروفًا. في الوقت نفسه، يجب أن يكون النهج المتبع لحماية المريض من الألم، على عكس تخفيف الألم في حالة الألم الحاد المتطور بالفعل، وقائيًا، ويهدف إلى تثبيط عمليات إثارة آليات مسبب للألم قبل ظهور الصدمة الجراحية.

يعتمد بناء منطقة AZ مناسبة للمريض أثناء الجراحة على آليات الناقلات العصبية متعددة المستويات لاستقبال الألم التي تمت مناقشتها أعلاه. يتم إجراء الأبحاث حول تحسين AZ في مختلف مجالات الجراحة بشكل نشط في العالم، جنبًا إلى جنب مع الوسائل التقليدية المعروفة للتخدير والتسكين الجهازي والإقليمي، في السنوات الأخيرة أهمية عدد من العوامل الخاصة المضادة للألم التي تزيد من تم إثبات فعالية العوامل التقليدية والحد من مساوئها.

تنقسم الوسائل التي يُنصح باستخدامها لحماية المريض من الألم في جميع مراحل العلاج الجراحي بشكل أساسي إلى مجموعتين رئيسيتين:

مضادات الألم الجهازية

أجراءات؛

مضادات الألم المحلية

العمل (الإقليمي).

مضادات الألم الجهازية

تعمل هذه الأدوية على قمع آلية أو أخرى من آليات الألم عن طريق دخول الدورة الدموية الجهازية من خلال طرق مختلفة للإعطاء (عن طريق الوريد، العضل، تحت الجلد، الاستنشاق، الفم، المستقيم، عبر الجلد، عبر الغشاء المخاطي) والعمل على الأهداف المناسبة. تشتمل العديد من الأدوية الجهازية على أدوية من مجموعات دوائية مختلفة تختلف في آليات وخصائص معينة مضادة للألم. يمكن أن تكون أهدافها مستقبلات محيطية، أو هياكل مستقبلة للألم قطعية أو مركزية، بما في ذلك القشرة الدماغية.

هناك تصنيفات مختلفة لمضادات الألم الجهازية بناءً على تركيبها الكيميائي وآلية عملها وتأثيراتها السريرية ومراعاة قواعد استخدامها الطبي (المراقبة وغير الخاضعة للرقابة). تشمل هذه التصنيفات مجموعات مختلفة من الأدوية المسكنة، والتي تتمثل الخاصية الدوائية الرئيسية لها في القضاء على الألم أو تقليله. ومع ذلك، في التخدير، بالإضافة إلى المسكنات المناسبة، يتم استخدام عوامل جهازية أخرى ذات خصائص مضادة للألم، والتي تنتمي إلى مجموعات دوائية أخرى وتلعب دورًا لا يقل أهمية في حماية التخدير للمريض.

يركز عملهم على أجزاء مختلفة من الجهاز المسبب للألم وآليات تكوين الألم الحاد المرتبط بالجراحة.

عوامل مضادة للألم ذات تأثير موضعي (إقليمي) (المخدرات الموضعية)

على عكس العوامل الجهازية، يكون للتخدير الموضعي تأثيره عندما يتم تطبيقه مباشرة على الهياكل العصبية ذات المستويات المختلفة (النهايات الطرفية، والألياف العصبية، والجذوع، والضفائر، وهياكل الحبل الشوكي). اعتمادا على ذلك، يمكن أن يكون التخدير الموضعي سطحيا، أو تسلليا، أو توصيليا، أو موضعيا أو عصبيا (الشوكي، فوق الجافية). يمنع التخدير الموضعي توليد وانتشار جهود الفعل في الأنسجة العصبية بشكل رئيسي عن طريق تثبيط وظيفة قنوات Na+ في الأغشية المحورية. قنوات Na+ هي مستقبلات محددة لجزيئات التخدير الموضعي. يمكن أن تتجلى حساسية الأعصاب المختلفة للتخدير الموضعي من خلال اختلاف كبير سريريًا في الحصار المفروض على التعصيب الحسي الجسدي والألياف الحركية والألياف الودية قبل العقدية، والتي قد تكون مصحوبة، إلى جانب الحصار الحسي المطلوب، بآثار جانبية إضافية.

الأدب

1. Babayan E. A., Gaevsky A. V., Bardin E. V. الجوانب القانونية لتداول المواد المخدرة والمؤثرات العقلية والقوية والسامة والمدعين العامين. م.: متسفير؛ 2000.

2. ياخنو ن.ن أحمر. الألم: دليل للأطباء والطلاب. موسكو: ميدبريس؛ 2009.

3. دانيلوف أ.ب.، دافيدوف أو.س. آلام الأعصاب. موسكو: بورخيس؛ 2007: 56-57.

4. Kukushkin M. L.، Tabeeva T. R.، Podchufarova E. V. متلازمة الألم: الفيزيولوجيا المرضية، العيادة، العلاج. ص / إد. N. N. Yakhno M.: IMApress؛ 2011.

5. N. N. Yakhno، V. V. Alekseeva، E. V. Podchufarova، و M. L. Kukushkina، أد. آلام الأعصاب: الملاحظات السريرية. م. 2009.

6. Osipova N. A.، Abuzarova G. R. آلام الأعصاب في علم الأورام. م. 2006.

7. Osipova N. A.، Abuzarova G. R.، Petrova V. V. مبادئ استخدام المسكنات في الألم الحاد والمزمن. الإرشادات السريرية. م. 2011.

8. Osipova N. A. تقييم تأثير الأدوية المخدرة والمسكنات والمؤثرات العقلية في التخدير السريري. م: الطب؛ 1988: 137-179.

9. سمولنيكوف بي في الألم: اختيار الحماية. كتيب الوصفات. م: مايك. "ناوكا/إنتربيريوديكا"، 2001.

10. Striebel H. V. علاج الآلام المزمنة. دليل عملي. م: جيوتار-ميديا، 2005؛ 26-29.

11. باسباوم أ.، بوشل م. C.، ديفور م. باين: الآليات الأساسية. في: الألم 2005 - مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. إد. جاستن دي إم. الصحافة IASP. سياتل. 2005; 3-12.

12. باسباوم أ.، بوشل م. C.، ديفور م. باين: الآليات الأساسية. في: الألم 2008 - مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. الصحافة IASP. سياتل. 2008; 3-10.

13. بتروورث جي إف، ستريشارتز جي آر الآليات الجزيئية للتخدير الموضعي: مراجعة. التخدير، 1990؛ 72: 711-73.

14. سيرفيرو ف. آليات الألم الحشوي. في: الألم 2002 - مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. الصحافة IASP. سياتل. 2002; 403-411.

15. ديكنسون A. H.، Bee L. A. الآليات العصبية الحيوية لألم الاعتلال العصبي وعلاجه. الألم 2008- مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. Eds Castro-Lopes، Raja S.، Shmelz M. IASP Press. سياتل. 2008; 277-286.

16. جيامبيراردينو M. A. آلام الجهاز البولي التناسلي وظواهر فرط التألم الحشوي الحشوي. الألم 2002 – مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. إد. جيامبيراردينو م. الصحافة IASP. سياتل. 2002; 413-422.

17. هانسون بي تي الألم العصبي: التعريف ومعايير التشخيص والظواهر السريرية وقضايا التشخيص التفريقي. الألم 2008- مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. Eds Castro-Lopes، Raja S.، Shmelz M. IASP Press. سياتل. 2008; 271-276.

18. جنسن T. S. إدارة آلام الأعصاب. الألم 2008 – مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. Eds CastroLopes، Raja S.، Shmelz M. IASP Press. سياتل. 2008; 287295.

19. Kehlet H. الألم المستمر بعد الجراحة: عوامل الخطر الجراحية واستراتيجيات الوقاية. في: الألم 2008 - مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. الصحافة IASP. سياتل. 2008; 153-158.

20. ماكماهون سي. بي. آليات ألم الاعتلال العصبي في: Pain 2002 - مراجعة محدثة. منهج الدورة التنشيطية. الصحافة IASP. سياتل. 2002; 155-163.

21. فيرينج ب. التركيز على المواد المساعدة في التخدير الناحي. التخدير الأوروبي، فيينا، النمسا. محاضرات الدورة التنشيطية. وكالة الفضاء الأوروبية 2005؛ 217-221.

زملائي الأعزاء!

في بداية هذا العام، نشرت دار النشر "وكالة المعلومات الطبية" دراسة للأخصائي الشهير في مجال علاج آلام ما بعد الجراحة، والرئيس طويل الأمد لقسم التخدير والإنعاش في معهد أبحاث الأورام الذي يحمل اسم P. A. Herzen، عالم مشرف في الاتحاد الروسي، البروفيسور N. A. Osipova " ألم في الجراحة. وسائل وطرق الحماية، بالاشتراك مع أحد كبار الباحثين، دكتوراه. في في بتروفا.

إن الافتقار إلى الأدبيات المتخصصة حول تخفيف الآلام بعد العملية الجراحية يجعل هذا الحدث ذا أهمية خاصة. يمكننا القول أنه منذ ظهور دراسة M. Ferrante "ألم ما بعد الجراحة" في روسيا، لم يتلق أطباء التخدير الروس مثل هذا الدليل الكامل لمكافحة الألم لدى المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية مختلفة. يقدم المؤلفون أحدث البيانات عن الأساس التشريحي والفسيولوجي للألم، والآليات الوراثية الجزيئية والناقلات العصبية لتكوينه.

يقدم الكتاب تحليلاً نقديًا لمختلف المسكنات غير الأفيونية والأفيونية، وغير المسكنات التي تؤثر على مستقبلات IMEL. يتم إيلاء اهتمام خاص لعنصر الاعتلال العصبي في آلام ما بعد الجراحة، والذي نادرًا ما يأخذ الممارسون أهميته بعين الاعتبار. من المثير للاهتمام للغاية الفصل المخصص للوقاية من متلازمة الألم الوهمي، وهي قضية تعتبر دون حل في جميع أنحاء العالم، ولكن تم حلها بنجاح داخل أسوار معهد أبحاث الأورام. بي ايه هيرزن. تم تخصيص فصول منفصلة لقضايا التسكين المحيطة بالجراحة في عيادة العظام، وحماية التخدير للمرضى أثناء العمليات داخل الأجواف، والتدخلات على الرأس والرقبة. نقدم في هذا العدد من المجلة أحد فصول الدراسة التي كتبها N. A. Osipova و V. V. Petrova، والتي تعرض أنواع الألم والمجموعات الرئيسية لوسائل الحماية من الألم أثناء الجراحة.

نأمل أن تنال اهتمامك، وسوف ترغب في قراءة الدراسة ككل.

رئيس التحرير البروفيسور. صباحا أوفيتشكين

الألم، أو حساسية مسبب للألم، هو إدراك المنبهات التي تسبب الإحساس بالألم في الجسم.

في الوقت الحالي، لا يوجد مفهوم مقبول بشكل عام للألم. بالمعنى الضيق الألم هو إحساس مزعج يحدث تحت تأثير محفزات فائقة القوة تسبب تغيرات هيكلية ووظيفية في الجسم.

الدور الفسيولوجي للألم هو كما يلي:

1. وهو بمثابة إشارة حول التهديد أو الضرر الذي يصيب أنسجة الجسم ويحذرها.
2. وهو عامل في تعبئة ردود الفعل الوقائية والتكيفية في حالة تلف أعضائه وأنسجته
3. لها وظيفة معرفية: من خلال الألم يتعلم الشخص منذ الطفولة المبكرة تجنب المخاطر المحتملة للبيئة الخارجية.
4. يؤدي المكون العاطفي للألم وظيفة التعزيز في تكوين ردود الفعل المشروطة حتى مع مجموعة واحدة من المحفزات المشروطة وغير المشروطة.

أسباب الألم. يحدث الألم، أولاً، عندما تنتهك سلامة الأغشية الواقية للجسم (الجلد والأغشية المخاطية) والتجويف الداخلي للجسم (السحايا، غشاء الجنب، الصفاق، وما إلى ذلك)، وثانيًا، نظام الأكسجين للأعضاء والأنسجة إلى مستوى يسبب أضرارًا هيكلية ووظيفية.

تصنيف الألم.هناك نوعان من الألم:

1. جسدية، تنشأ من تلف الجلد والجهاز العضلي الهيكلي. ينقسم الألم الجسدي إلى سطحي وعميق. ويسمى الألم السطحي بألم أصله جلدي، وإذا كان مصدره موضعيا في العضلات والعظام والمفاصل فإنه يسمى ألما عميقا. يتجلى الألم السطحي في الوخز والوخز. الألم العميق، كقاعدة عامة، هو مملة، موضعية سيئة، لديه ميل إلى التشعيع إلى الهياكل المحيطة، ويرافقه عدم الراحة، والغثيان، والتعرق الشديد، وانخفاض ضغط الدم.

2. الحشوية، الناشئة عن تلف الأعضاء الداخلية ولها صورة مشابهة مع ألم عميق.

الإسقاط والألم المنعكس.هناك أنواع خاصة من الألم - الإسقاط والمنعكس.

كمثال ألم الإسقاط يمكنك التسبب في ضربة حادة للعصب الزندي. تسبب مثل هذه الضربة إحساسًا مزعجًا يصعب وصفه وينتشر إلى أجزاء اليد التي يعصبها هذا العصب. يعتمد حدوثها على قانون إسقاط الألم: بغض النظر عن الجزء المتهيج من المسار الوارد، يتم الشعور بالألم في منطقة مستقبلات هذا المسار الحسي. أحد الأسباب الشائعة لألم البروز هو ضغط الأعصاب الشوكية عند نقاط دخولها إلى الحبل الشوكي نتيجة تلف الأقراص الغضروفية بين الفقرات. تسبب النبضات الواردة في الألياف المسببة للألم في مثل هذه الأمراض أحاسيس الألم التي يتم إسقاطها في المنطقة المرتبطة بالعصب الفقري المصاب. يشمل الألم الناتئي (الوهمي) أيضًا الألم الذي يشعر به المرضى في منطقة الجزء البعيد من الطرف.

الآلام المنعكسةلا يتم استدعاء أحاسيس الألم في الأعضاء الداخلية، والتي يتم تلقي إشارات الألم منها، ولكن في أجزاء معينة من سطح الجلد (مناطق زاخرين-جد). لذلك، مع الذبحة الصدرية، بالإضافة إلى الألم في منطقة القلب، هناك ألم في الذراع اليسرى والكتف. يختلف الألم المنعكس عن ألم الإسقاط في أنه لا ينجم عن التحفيز المباشر للألياف العصبية، بل عن تهيج بعض النهايات المستقبلة. يرجع حدوث هذه الآلام إلى حقيقة أن الخلايا العصبية التي تنقل نبضات الألم من مستقبلات العضو المصاب ومستقبلات منطقة الجلد المقابلة تتلاقى على نفس العصبون في المسار الشوكي المهادي. يؤدي تهيج هذه الخلية العصبية من مستقبلات العضو المصاب، وفقا لقانون إسقاط الألم، إلى حقيقة أن الألم محسوس أيضا في منطقة مستقبلات الجلد.

نظام مضاد للألم (مضاد للألم).في النصف الثاني من القرن العشرين، تم الحصول على بيانات حول وجود نظام فسيولوجي يحد من توصيل وإدراك حساسية الألم. عنصرها المهم هو "التحكم في بوابة" الحبل الشوكي. يتم تنفيذه في الأعمدة الخلفية بواسطة الخلايا العصبية المثبطة، والتي، من خلال تثبيط ما قبل المشبكي، تحد من انتقال نبضات الألم على طول المسار النخاعي المهادي.

يمارس عدد من هياكل الدماغ تأثيرًا منشطًا هبوطيًا على الخلايا العصبية المثبطة للحبل الشوكي. وتشمل هذه المادة الرمادية المركزية، ونواة الرفاء، والموضع الأزرق، والنواة الشبكية الجانبية، والنواة المجاورة للبطينات والنواة أمام البصرية في منطقة ما تحت المهاد. تدمج المنطقة الحسية الجسدية في القشرة وتتحكم في نشاط هياكل الجهاز المسكن. انتهاك هذه الوظيفة يمكن أن يسبب ألمًا لا يطاق.

الدور الأكثر أهمية في آليات الوظيفة المسكنة للجهاز العصبي المركزي يلعبه النظام الأفيوني الداخلي (المستقبلات الأفيونية والمنشطات الداخلية).

المنشطات الذاتية للمستقبلات الأفيونية هي الإنكيفالين والإندورفين. يمكن لبعض الهرمونات، مثل الكورتيكوليبرين، تحفيز تكوينها. يعمل الإندورفين بشكل رئيسي من خلال مستقبلات المورفين، والتي تكون وفيرة بشكل خاص في الدماغ: في المادة الرمادية المركزية، ونواة الرافي، والمهاد الأوسط. تعمل الإنكيفالينات من خلال مستقبلات موجودة بشكل رئيسي في الحبل الشوكي.

نظريات الألم.هناك ثلاث نظريات عن الألم:

1.نظرية الشدة . ووفقا لهذه النظرية، فإن الألم ليس شعورا محددا وليس له مستقبلات خاصة به، ولكنه ينشأ تحت تأثير محفزات فائقة القوة على مستقبلات الحواس الخمسة. ويشارك تقارب وجمع النبضات في الحبل الشوكي والدماغ في تكوين الألم.

2.نظرية الخصوصية . وفقًا لهذه النظرية، الألم هو حاسة (سادسة) محددة لها جهاز استقبال خاص بها، ومسارات واردة وهياكل دماغية تعالج معلومات الألم.

3.النظرية الحديثة ويستند الألم في المقام الأول على نظرية الخصوصية. وقد ثبت وجود مستقبلات محددة للألم.

في الوقت نفسه، في النظرية الحديثة للألم، يتم استخدام الموقف من دور الجمع المركزي والتقارب في آليات الألم. إن أهم إنجاز في تطور نظرية الألم الحديثة هو دراسة آليات الإدراك المركزي للألم والجهاز المسكن للجسم.

مستقبلات الألم (مستقبلات الألم)

مستقبلات الألم هي نهايات حرة للألياف العصبية الحساسة المايلينية وغير المايلينية الموجودة في الجلد والأغشية المخاطية والسمحاق والأسنان والعضلات وأعضاء الصدر وتجويف البطن والأعضاء والأنسجة الأخرى. يبلغ عدد مستقبلات الألم في جلد الإنسان حوالي 100-200 لكل 1 متر مربع. رؤية سطح الجلد. يصل العدد الإجمالي لهذه المستقبلات إلى 2-4 مليون، وتتميز الأنواع الرئيسية التالية من مستقبلات الألم:

1. المستقبلات الميكانيكية: تستجيب للمنبهات الميكانيكية القوية، وتسبب الألم السريع وتتكيف بسرعة.

2. مستقبلات الألم الميكانيكية الحرارية: تتفاعل مع المحفزات الميكانيكية والحرارية القوية (أكثر من 40 درجة)، وتسبب الألم الميكانيكي والحراري السريع، وتتكيف بسرعة.

3. مستقبلات الألم متعددة الوسائط: تستجيب للمحفزات الميكانيكية والحرارية والكيميائية، وتسبب الألم الموضعي بشكل سيئ، وتتكيف ببطء.

مسارات حساسية الألم.حساسية الألم في الجذع والأطراف، والأعضاء الداخلية، من المستقبلات التي تغادر منها ألياف الخلايا العصبية الأولى، تقع في العقد الشوكية. تدخل محاور هذه الخلايا العصبية إلى الحبل الشوكي وتتحول إلى الخلايا العصبية الثانية الموجودة في القرون الخلفية. يتحول جزء من نبضات الألم للخلايا العصبية الأولى إلى الخلايا العصبية الحركية المثنية ويشارك في تكوين ردود أفعال الألم الواقية. يدخل الجزء الرئيسي من نبضات الألم (بعد التبديل في القرون الخلفية) في المسارات الصاعدة، ومن بينها المسارات الرئيسية هي المسارات الشوكية المهادية الجانبية والشبكية الشوكية.

تنتقل حساسية الألم في الوجه وتجويف الفم عبر ألياف الخلايا العصبية الأولى للعقدة الثلاثية التوائم، والتي تتحول إلى الخلايا العصبية الثانية الموجودة بشكل رئيسي في النواة الشوكية (من مستقبلات الجلد) والنواة الجسرية (من مستقبلات العضلات والمفاصل). من العصب الثلاثي التوائم. من هذه النوى، يتم تنفيذ نبضات الألم على طول المسارات البصلية المهادية. على طول هذه المسارات، يتم أيضًا نقل جزء من حساسية الألم من الأعضاء الداخلية عبر الألياف الواردة من العصب المبهم والأعصاب اللسانية البلعومية إلى نواة المسار الانفرادي.

وبالتالي، تنتقل أحاسيس الألم إلى الدماغ باستخدام نظامين - وسطي وجانبي.

يمر النظام الإنسي عبر المناطق المركزية من الدماغ. وهي مسؤولة عن الألم المستمر، وتنقل الإشارات إلى الجهاز الحوفي المشارك في السلوك العاطفي. هذا النظام الإنسي هو الذي يوفر المكون العاطفي للألم، والذي يتم التعبير عنه في خصائصه مثل "فظيع"، "لا يطاق"، وما إلى ذلك. يتكون النظام الإنسي في الغالب من ألياف صغيرة وينتهي في المهاد. ينقل هذا النظام الإشارات ببطء، غير مهيأ لنقل المعلومات بشكل دقيق وسريع حول المحفزات القوية في المواقف الحرجة. أنه ينقل الانزعاج المنتشر.

يتكون نظام الألم الجانبي من مسالك عصبية تبرز في القشرة الحسية الجسدية. يكون أكثر نشاطًا مع الألم المفاجئ والحاد (المرحلة) والألم مع توطين محدد بوضوح. المسارات الجانبية هي المسؤولة عن الجودة الحسية للألم، أي. طبيعة الإحساس - ألم خفقان، وخز، حرقان، إلخ. يتلاشى نشاط النظام الجانبي بسرعة، وبالتالي فإن الألم المرحلي قصير الأجل، ويخضع لتثبيط قوي من قبل الهياكل الأخرى.

الألم المسبب للألم هو متلازمة واجهها كل شخص مرة واحدة على الأقل في حياته. يشير هذا المصطلح إلى الألم الناجم عن عامل ضار. يتشكل عندما يكون هناك تأثير على بعض الأنسجة. الأحاسيس حادة، في الطب يطلق عليها ملحمية. يرافقه إثارة المستقبلات الطرفية المسؤولة عن إدراك الألم. يتم إرسال الإشارات إلى الجهاز العصبي المركزي. يفسر انتقال النبض هذا توطين بداية الألم.

علم وظائف الأعضاء

يظهر الألم المسبب للألم في حالة إصابة الشخص، أو في حالة تطور بؤرة التهابية، أو حدوث عمليات إقفارية في الجسم. تصاحب هذه المتلازمة تغيرات في الأنسجة التنكسية. يتم تحديد منطقة توطين متلازمة الألم بدقة وواضحة. عند إزالة العامل المدمر، يختفي الألم (عادة). لإضعافه، يمكنك استخدام التخدير الكلاسيكي. التأثير قصير المدى للأدوية يكفي لوقف ظاهرة مسبب للألم.

يعد الألم المسبب للألم ضروريًا من الناحية الفسيولوجية حتى يتلقى الجسم تحذيرًا بشأن الحالة غير المواتية لمنطقة معينة في الوقت المناسب. وتعتبر هذه الظاهرة وقائية. إذا لوحظ الألم لفترة طويلة، إذا تم استبعاد العامل العدواني، لكن الألم لا يزال يقلق الشخص، فلا يمكن اعتباره إشارة. هذه الظاهرة لم تعد من الأعراض. ويجب اعتباره مرضا.

ومن المعروف من خلال الإحصائيات أن متلازمة الألم من هذا النوع في أغلب الأحيان تتشكل عندما يصاب الشخص بالتهاب المفاصل. آلام العضلات والهيكل العظمي من هذا النوع ليست غير شائعة.

ما يحدث؟

هناك نوعان رئيسيان من الألم: مسبب للألم واعتلال الأعصاب. يرجع التقسيم إلى هذه الفئات إلى التسبب في الظاهرة، والآليات المحددة التي تتشكل بها المتلازمات. لتقييم ظاهرة مسبب للألم، من الضروري تحليل طبيعة الألم وتقييم المقياس، وتحديد الأنسجة وأين ومدى الضرر. ولا يقل أهمية بالنسبة لتحليل حالة المرضى هو عامل الوقت.

يرتبط الألم المسبب للألم بتحفيز مستقبلات الألم. يمكن تفعيلها في حالة تلف الجلد بشدة وانتهاك سلامة العظام والأنسجة العميقة والأعضاء الداخلية. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت على الكائنات السليمة تكوين نوع الألم المذكور فور ظهور محفز موضعي. إذا تمت إزالة التحفيز بسرعة، تختفي المتلازمة على الفور. إذا أخذنا في الاعتبار الألم المسبب للألم فيما يتعلق بالممارسات الجراحية، فيجب أن ندرك تأثيرًا طويل المدى نسبيًا على المستقبلات، مصحوبًا في معظم الحالات بمساحة عمل واسعة النطاق. تشرح هذه الجوانب سبب زيادة خطر الألم المستمر وتشكيل بؤرة التهابية. ولعل ظهور منطقة متلازمة الألم المزمن مع ترسيخ هذه الظاهرة.

حول الفئات

هناك ألم: مسبب للألم، جسدي، حشوي. يتم اكتشاف الأول في حالة تشكل منطقة التهابية في الجلد أو تلف الجلد أو العضلات في حالة انتهاك سلامة أنسجة اللفافة والأنسجة الرخوة. تشمل الحالات الجسدية حالة الضرر والالتهاب في منطقة المفاصل والعظام والأوتار. النوع الثاني من الظاهرة يتشكل عندما يحدث ضرر لأغشية التجويف الداخلي والهياكل العضوية المتني المجوفة. قد تتمدد العناصر المجوفة في الجسم بشكل مفرط، وقد تتشكل ظاهرة تشنجية. مثل هذه العمليات يمكن أن تؤثر على نظام الأوعية الدموية. يظهر الألم الحشوي أثناء عملية إقفارية وتركيز التهابي وتورم عضو معين.

الفئة الثانية من الألم هي الاعتلال العصبي. لفهم جوهر متلازمة الألم مسبب للألم بشكل أكثر دقة، تحتاج إلى وصف هذه الفئة من أجل معرفة الاختلافات. ويظهر الاعتلال العصبي إذا أصيبت الكتل الطرفية أو المركزية للجمعية الوطنية.

للمرض جانب نفسي إضافي. من الطبيعة البشرية الخوف من اقتراب الألم. إنه مصدر للتوتر وعامل يمكن أن يثير الاكتئاب. هناك احتمال لظاهرة نفسية من الألم الذي لم يتم حله. متلازمة الألم تثير اضطرابات النوم.

الفروق الدقيقة في الظواهر

كما يتبين مما سبق، فإن أنواع الألم المسبب للألم (الجسدي، الحشوي) لها آليات عصبية مختلفة. وهذه الحقيقة مشروحة علمياً وهي مهمة للباحثين. الاختلافات في آليات تشكيل الألم لها أهمية خاصة للممارسة السريرية. الظاهرة الجسدية، الناجمة عن تهيج مستقبلات الألم من النوع الجسدي الوارد، تتمركز بشكل واضح في منطقة الأنسجة المتضررة بسبب بعض العوامل. يتيح لك استخدام المخدر الكلاسيكي تخفيف حالة المريض بسرعة. تملي شدة المتلازمة اختيار المسكنات الأفيونية أو غير الأفيونية.

يرجع الألم الحشوي المسبب للألم إلى سمات محددة في بنية الأعضاء الداخلية، والجانب المهم بشكل خاص هو تعصيب هذه الأنظمة. ومن المعروف أن توفير الأداء بسبب الألياف العصبية للهياكل الداخلية المختلفة يختلف. تحتوي العديد من الأعضاء الداخلية على مستقبلات لا يؤدي تنشيطها بسبب الضرر إلى الوعي بالمحفز. لا يتم تشكيل الإدراك الحسي. المريض لا يحدد الألم. تنظيم آليات مثل هذه المراضة (على خلفية الألم الجسدي) لديه آليات فصل أقل للانتقال الحسي.

المستقبلات وخصائصها

من خلال دراسة ما يميز الألم الحشوي من النوع الحشوي، وجد أن المستقبلات التي يكون نشاطها ضروريًا للإدراك الحسي، مترابطة. هناك ظاهرة التكيف الذاتي. التعصيب من النوع الوارد، المتوفر في الهياكل العضوية الداخلية للجسم، يتم توفيره جزئيًا عن طريق هياكل غير مبالية. هؤلاء قادرون على الدخول في حالة نشطة في حالة انتهاك سلامة العضو. ويلاحظ تفعيلها خلال العملية الالتهابية. تعتبر مستقبلات هذه الفئة أحد عناصر الجسم المسؤولة عن متلازمة الألم المزمن الحشوي. بسبب ذلك، تنشط ردود الفعل الشوكية لفترة طويلة. وفي الوقت نفسه، يتم فقدان التعديل المستقل. وظائف الأعضاء ضعيفة.

انتهاك سلامة العضو، والعملية الالتهابية هي الأسباب التي تؤدي إلى ضلال أنماط النشاط الإفرازية والحركية الكلاسيكية. البيئة التي توجد فيها المستقبلات تتغير بشكل غير متوقع وبشكل كبير. ستعمل هذه التغييرات على تنشيط العناصر الصامتة. تتطور حساسية المنطقة ويظهر الألم الحشوي.

الألم ومصادره

من الخصائص المهمة للألم المسبب للألم ما إذا كان ينتمي إلى النوع الجسدي أو الحشوي. من الممكن إرسال إشارة من أحد الهياكل الداخلية التي تعرضت للضرر للآخرين. هناك إمكانية إسقاط الأنسجة الجسدية. يعتبر فرط التألم في المنطقة التي يتم فيها الإصابة بإيلام أولي، أما الأنواع الأخرى فتصنف على أنها ثانوية، حيث أنها غير موضعية في المنطقة التي يوجد بها الضرر.

يحدث الألم الحشوي المسبب للألم عندما تظهر المواد الوسيطة، وهي المواد التي تسبب الألم، في المنطقة التي يتم تحديد الضرر فيها. ربما يكون التمدد غير الكافي للأنسجة العضلية أو الانكماش المفرط لهذا الجزء من العضو المجوف. في البنية المتني، يمكن أن تمتد الكبسولة التي يحيط بها العضو. تخضع أنسجة العضلات الملساء لنقص الأكسجين والأوعية الدموية والرباطية - الجر والضغط. تتشكل متلازمة الألم الحشوي من النوع المسبب للألم أثناء العمليات النخرية وظهور بؤرة الالتهاب.

غالبًا ما يتم مواجهة هذه العوامل عند العمل على النوع داخل الأجواف. تعتبر العمليات من هذه الفئة مؤلمة بشكل خاص ومن المرجح أن تؤدي إلى اختلالات ومضاعفات. يعد الألم المسبب للألم، الذي تمت دراسته في علم الأعصاب، جانبًا مهمًا، ويجب أن توفر دراسته طرقًا جديدة لتحسين أساليب وأساليب التدخل الجراحي والتخدير.

الفئات: النوع الحشوي

ويلاحظ فرط التألم الحشوي مباشرة في العضو المصاب. هذا ممكن في حالة التركيز الالتهابي أو تحفيز مستقبلات الألم. يتم تثبيت الشكل الحشوي الجسدي في منطقة الأنسجة الجسدية التي تتأثر بإسقاط الألم. الحشوي الحشوي هو الشكل الذي تنتشر فيه متلازمة الألم من عضو إلى آخر. يتم تفسير هذه الظاهرة من خلال توفير التعصيب المحدد للأنسجة. وإذا تداخلت في بعض المناطق، ينتشر الألم إلى أجزاء جديدة من الجسم.

عن المخدرات

يتضمن علاج الألم المسبب للألم استخدام أدوية متخصصة تم تطويرها لهذا الغرض. إذا كانت المتلازمة غير متوقعة، ظهرت فجأة، والأحاسيس حادة، بسبب الإجراءات الجراحية أو المرض الذي توصف له الجراحة، فيجب اختيار مسكن، مع الأخذ في الاعتبار السبب الجذري للحالة. يجب على الطبيب أن يفكر فورًا في نظام من التدابير للقضاء على سبب المرض.

إذا كان الشخص سيخضع لعملية جراحية، يتم التخطيط للوضع، ومن المهم التنبؤ بمتلازمة الألم مسبقًا ووضع التدابير لمنعها. إنهم يأخذون في الاعتبار مكان إجراء العملية، وحجم التدخل، وعدد الأنسجة التي ستتضرر، وما هي عناصر الجهاز العصبي التي يجب أن تتأثر. الحماية الوقائية ضد الألم مطلوبة، ويتم تحقيقها من خلال تباطؤ إطلاق مستقبلات الألم. يتم تنفيذ تدابير التخدير قبل تدخل الجراح.

العلم والممارسة

من المعروف أن الألم الجسدي المسبب للألم ينتج عن تنشيط مستقبلات الألم. تم التعرف على عناصر الجسم هذه لأول مرة في عام 1969. ظهرت معلومات عنهم في الأوراق العلمية التي نشرها العلماء إيجو وبيرل. وقد أظهرت الدراسات أن هذه العناصر هي نهايات غير مغلفة. هناك ثلاثة أنواع من العناصر. يتم تفسير إثارة جزء معين من خلال التحفيز الذي يؤثر على الجسم. هناك: مستقبلات الألم الميكانيكية والحرارية ومتعددة الوسائط. تقع الكتلة الأولى من سلسلة هذه الهياكل في العقدة، ويجد التابعون أنفسهم بشكل رئيسي في الهياكل الشوكية من خلال الجذور الخلفية.

اكتشف العلماء، الذين حددوا خصائص الألم الجسدي المسبب للألم، حقيقة نقل البيانات المسبب للألم. وتتمثل المهمة الرئيسية لهذه المعلومات في التعرف على التأثير الضار من خلال تعريف دقيق للموقع. ونتيجة لهذه المعلومات، يتم تنشيط محاولة تجنب التعرض. يتم نقل المعلومات حول متلازمة الألم من الوجه والرأس من خلال العصب الثلاثي التوائم.

المتلازمات: ما هي؟

لتوصيف الألم الجسدي المسبب للألم، من الضروري تحديد متلازمة الألم التي تشكلت في حالة معينة. يمكن أن يكون نفسيًا أو جسديًا أو عصبيًا. تنقسم المتلازمة المسبب للألم سريريًا إلى ما يلي بعد الجراحة أو الصدمة، بسبب الأورام. هناك أيضًا متلازمة مرتبطة بالتهاب العضلات والمفاصل وحصوات المرارة.

ربما نفسية المنشأ. ومثل هذا الألم لا يرجع إلى ضرر جسدي، بل يرتبط بالتأثير الاجتماعي والتأثير النفسي. في الممارسة العملية، غالبا ما يضطر الأطباء إلى التعامل مع حالات ظاهرة مشتركة، حيث يتم دمج عدة أشكال من المتلازمة في وقت واحد. من أجل صياغة تكتيكات العلاج بشكل صحيح، من الضروري تحديد جميع الأنواع وتثبيتها في البطاقة الشخصية للمريض.

الألم: حاد أم لا؟

واحدة من الخصائص الرئيسية للألم الجسدي مسبب للألم هي مؤقتة. يمكن أن تتشكل أي متلازمة ألم على شكل وقائع أو تكون حادة. يتشكل الحاد نتيجة للتأثير مسبب للألم: الصدمة، المرض، ضعف العضلات. التأثير ممكن بسبب انتهاك وظيفة بعض الأعضاء الداخلية. وفي معظم الحالات، يصاحب هذا النوع من الألم إجهاد الغدد الصماء والعصبية. يتم تحديد قوتها بشكل مباشر من خلال عدوانية التأثير على الجسم. لوحظ ألم مسبب للألم من هذا النوع أثناء الولادة وعلى خلفية مرض حاد يغطي الهياكل الداخلية. وتتمثل مهمتها في تحديد الأنسجة التالفة، وتحديد التأثير العدواني والحد منه.

بالنظر إلى خصائص الألم الجسدي المسبب للألم، ينبغي الاعتراف بأن معظم الحالات تتميز بالقدرة على حل نفسها. إذا لم يحدث هذا مع متغير معين من الدورة، تختفي المتلازمة بسبب العلاج. مدة الحفظ هي مسألة أيام، على الرغم من أن الإطار الزمني يمتد لأسابيع في كثير من الأحيان.

حول الوقائع

عند الحديث عن خصائص الألم الجسدي المسبب للألم، فإن أول ما يتم ذكره هو مؤقت. يتم تشكيلها على أساس حاد. يحدث هذا عادةً في حالة ضعف القدرات التجددية أو إذا تلقى المريض برنامجًا علاجيًا تم اختياره بشكل غير صحيح. من سمات الألم المزمن من النوع المسبب للألم هي القدرة على الاستمرار إذا تم حل المرحلة الحادة من المرض. من المعتاد الحديث عن الوقائع، إذا مر وقت كافٍ، فيجب أن يكون الشخص قد شُفي بالفعل، لكن متلازمة الألم لا تزال مزعجة. فترة تكوين الوقائع من شهر إلى ستة أشهر.

معرفة ما هو سمة من الألم الجسدي مسبب للألم من النوع المزمن، وجد أن هذه الظاهرة غالبا ما تتشكل بسبب التأثير المحيطي لمستقبلات الأذية. هناك احتمال حدوث خلل في الجهاز العصبي المركزي والجهاز العصبي المركزي. في البشر، تضعف استجابة الغدد الصم العصبية لعوامل التوتر، وتتشكل اضطرابات النوم والحالة العاطفية.

نظرية كريزانوفسكي

وقد نشر هذا العالم ورقتين بحثيتين عن ملامح الألم. الأول رأى النور في الـ97 والثاني في عام 2005. من خلال تحديد ما هو مميز للألم الجسدي المسبب للألم، اقترح تقسيم جميع حالات الألم إلى مرضية وفسيولوجية. عادة، الألم هو دفاع فسيولوجي للجسم، وهو رد فعل تكيفي مصمم لاستبعاد العامل العدواني. ومع ذلك، فإن المرضية ليس لها وظيفة وقائية، مما يعيق التكيف. لا يمكن التغلب على مثل هذه الظاهرة فهي صعبة على الجسم وتؤدي إلى انتهاك الحالة النفسية واضطرابات المجال العاطفي. يتم تفكك نشاط الجهاز العصبي المركزي. الأشخاص الذين يعانون من مثل هذا الألم يميلون إلى الانتحار. تخضع الأعضاء الداخلية للتغيرات والتشوهات والأضرار التي تلحق بالهيكل والوظيفة وتعطل العمل الخضري وتعاني المناعة الثانوية.

ألم عضلي متكرر. وهذا يصاحب الأمراض الجسدية وأمراض الجهاز العصبي.

حول العلاج

إذا كانت متلازمة الألم تتميز بأنها مسببة للألم، فيجب أن يتضمن البرنامج العلاجي ثلاثة جوانب. من المهم الحد من تدفق المعلومات من منطقة تلف الجهاز العصبي، وإبطاء إنتاج الطحالب، وإطلاقها في الجسم، وكذلك تنشيط مضادات استقبال الألم.

يتم التحكم في النبضات من منطقة الانتهاك بواسطة مسكنات الألم ذات التأثير المحلي. في الوقت الحالي، يتم استخدام ليدوكائين ونوفوكائين في أغلب الأحيان. وقد أظهرت الدراسات أن هذه المركبات النشطة تسد قنوات الصوديوم الموجودة في الأغشية والعمليات العصبية. يعد تنشيط نظام الصوديوم شرطًا أساسيًا لوجود إمكانات الفعل والدافع.

يتطلب تثبيط التفرز استخدام طرق الحصار التي تؤثر على هياكل العمود الفقري والجهاز العصبي المحيطي. في بعض الحالات، يوصى بالتخدير السطحي، وأحيانًا بالتسلل. للسيطرة، يمكن استخدام الحصار المركزي أو الإقليمي. يتضمن الأخير إيقاف نشاط العناصر الطرفية في NS.

حول الدقيقة

التخدير السطحي ضروري لمنع نشاط مستقبلات الألم. وهو فعال إذا كان العامل الذي تسبب في الألم موجودا في الجلد، أي سطحي. تسمح الممارسة العلاجية العصبية العامة بالتسلل بمحلول نوفوكائين بتركيز يتراوح من 0.25٪ إلى ضعف ذلك. يُسمح بالتخدير الموضعي بالمراهم والمواد الشبيهة بالهلام.

يتيح لك التخدير التسلل توصيل المسكن إلى طبقات الجلد العميقة والعضلات التي تدعم الهيكل العظمي. في كثير من الأحيان لمثل هذه الأغراض، يتم استخدام "بروكائين".

يتم تنفيذ التنسيق الإقليمي من قبل متخصصين مؤهلين تأهيلاً عاليًا تم تدريبهم في هذا المجال. يؤدي الحدث الذي يتم إجراؤه بشكل غير صحيح بدرجة عالية من الاحتمال إلى انقطاع النفس ونوبة الصرع وقمع تدفق الدم. من أجل استبعاد المضاعفات والقضاء عليها في الوقت المناسب، من الضروري مراقبة حالة المريض، على النحو المحدد في معيار التخدير العام. في الطب، يتم استخدام الأعصاب بين الأضلاع، والجلد، والشعاعي، والوسيط، والتي تضمن عمل الكوع، بشكل فعال. في بعض الأحيان تتم الإشارة إلى التخدير في الوريد للذراع. في هذا الحدث، يلجأون إلى التكنولوجيا التي طورتها شركة Beer.

استنادا إلى الآليات الفيزيولوجية المرضية، يقترح التمييز بين الألم مسبب للألم والألم العصبي.

يحدث الألم المسبب للألم عندما يعمل محفز مدمر للأنسجة على مستقبلات الألم المحيطية. يمكن أن تكون أسباب هذا الألم مجموعة متنوعة من الإصابات المؤلمة والمعدية وخلل التمثيل الغذائي وغيرها (السرطان، والانتشارات، والأورام خلف الصفاق) التي تسبب تنشيط مستقبلات الألم المحيطية.

ألم مسبب للألم- غالبًا ما يكون هذا ألمًا حادًا بكل خصائصه المتأصلة. كقاعدة عامة، يكون محفز الألم واضحًا، وعادةً ما يكون الألم موضعيًا جيدًا ويمكن وصفه بسهولة من قبل المرضى. ومع ذلك، فإن الألم الحشوي، الذي يكون موضعيًا وموصوفًا بشكل أقل وضوحًا، وكذلك الألم الرجيع، يصنف أيضًا على أنه مسبب للألم. عادة ما يكون ظهور الألم المسبب للألم نتيجة إصابة أو مرض جديد مألوفًا للمريض ويوصفه في سياق أحاسيس الألم السابقة. من سمات هذا النوع من الألم الانحدار السريع بعد توقف العامل المدمر ودورة علاج قصيرة بمسكنات الألم الكافية. ومع ذلك، يجب التأكيد على أن التهيج المحيطي لفترة طويلة يمكن أن يؤدي إلى خلل في الجهاز المركزي المسبب للألم والمضاد للألم على مستوى العمود الفقري والدماغ، مما يستلزم القضاء الأسرع والأكثر فعالية على الألم المحيطي.

يشار إلى الألم الناتج عن تلف أو تغيرات في الجهاز العصبي الحسي الجسدي (المحيطي و (أو) المركزي) باسم الاعتلال العصبي. على الرغم من فشل البعض، في رأينا، في مصطلح "الاعتلال العصبي"، يجب التأكيد على أننا نتحدث عن الألم الذي يمكن أن يحدث عندما يكون هناك انتهاك ليس فقط في الأعصاب الحسية الطرفية (على سبيل المثال، مع الاعتلالات العصبية)، ولكن وكذلك في أمراض الأجهزة الحسية الجسدية بجميع مستوياتها من العصب المحيطي إلى القشرة الدماغية.

فيما يلي قائمة قصيرة بأسباب آلام الأعصاب، اعتمادًا على مستوى الآفة. ومن بين هذه الأمراض، تجدر الإشارة إلى الأشكال التي تكون فيها متلازمة الألم هي الأكثر تميزًا وتحدث في كثير من الأحيان. هذه هي الألم العصبي الثلاثي التوائم وما بعد الهربس، واعتلال الأعصاب السكري والكحولي، ومتلازمات النفق، وتكهف البول.

"متلازمات الألم في الممارسة العصبية"، أ.م.فين

تشير إمكانية التعود (التعود) مع المنبهات المتكررة في الألم الملحوظ وظاهرة تكثيف الألم (التحسس) في الألم البدائي إلى مشاركة مختلفة لجهازين واردين مسببين للألم في تكوين الألم الحاد والمزمن. تشير المرافقة العاطفية والعاطفية والجسدية المختلفة في هذه الأنواع من الألم أيضًا إلى اختلاف تورط أنظمة تمييز الألم في تكوين الألم الحاد والمزمن: ...

الجانب الأساسي في مشكلة الألم هو تقسيمه إلى نوعين: حاد ومزمن. الألم الحاد هو رد فعل حسي يتبعه تنشيط انفعالي تحفيزي وعوامل أخرى تنتهك سلامة الجسم. يرتبط تطور الألم الحاد، كقاعدة عامة، بتهيجات مؤلمة محددة جيدًا للأنسجة السطحية أو العميقة، والعضلات الهيكلية والأعضاء الداخلية، وخلل في العضلات الملساء ...

مستقبلات الألم والأعصاب الطرفية تقليديا، هناك نظريتان رئيسيتان لإدراك الألم. وفقا للأول، الذي طرحه م. فراي، هناك مستقبلات للألم في الجلد، والتي تبدأ منها مسارات واردة محددة إلى الدماغ. وقد تبين أنه عندما يتم تهيج جلد الإنسان من خلال أقطاب كهربائية معدنية، والتي لم يتم الشعور بلمسها، يتم اكتشاف "نقاط"، والتي كان يُنظر إلى تحفيز العتبة على أنها ألم حاد لا يطاق. ثانية…

هناك عدة فرضيات. وفقا لأحدهم، فإن النبضات المرضية من الأعضاء الداخلية، التي تدخل القرن الخلفي للحبل الشوكي، تثير موصلات حساسية الألم في الأمراض الجلدية المقابلة، حيث ينتشر الألم. وفقًا لفرضية أخرى، فإن التمايز من الأنسجة الحشوية في الطريق إلى الحبل الشوكي يتحول إلى الفرع الجلدي ويسبب بشكل مضاد زيادة في حساسية مستقبلات الألم الجلدية، والتي ...

ترتبط أنواع مختلفة من أحاسيس الألم بتنشيط ألياف واردة من عيار معين: ما يسمى بالألم الأولي - قصير الكمون ، والألم الموضعي جيدًا والمحدد نوعيًا والثانوي - طويل الكمون ، ضعيف الموضع ، مؤلم ، ألم خفيف. وقد تبين تجريبيا أن الألم "الأولي" يرتبط بنبضات واردة في ألياف دلتا، و "الثانوي" - مع ألياف C. ومع ذلك، فإن ألياف A-delta وC ليست حصرية...

تنجم متلازمات الألم المسببة للألم عن تنشيط مستقبلات الألم في الأنسجة التالفة. تتميز بظهور مناطق الألم المستمر وزيادة حساسية الألم (انخفاض العتبات) في موقع الإصابة (فرط التألم). بمرور الوقت، يمكن لمنطقة زيادة حساسية الألم أن تتوسع وتغطي مناطق الأنسجة السليمة. هناك فرط التألم الابتدائي والثانوي. يتطور فرط التألم الأولي في منطقة تلف الأنسجة، ويتطور فرط التألم الثانوي خارج منطقة الضرر، وينتشر إلى الأنسجة السليمة. تتميز منطقة فرط التألم الأولي بانخفاض في عتبة الألم (PT) وعتبة تحمل الألم (PT) للمنبهات الميكانيكية والحرارية. تتمتع مناطق فرط التألم الثانوي بعتبة ألم طبيعية يتم تقليلها بواسطة PPB فقط للمنبهات الميكانيكية.

سبب فرط التألم الأولي هو حساسية مستقبلات الألم - النهايات غير المغلفة للواردات A8 وC.

يحدث تحسّس مستقبلات الألم نتيجة لعمل مسببات الأمراض المنطلقة من الخلايا التالفة (الهستامين، السيروتونين، ATP، الليكوترين، الإنترلوكين 1، عامل نخر الورم أ، الإندوثيلين، البروستاجلاندين، وما إلى ذلك)، المتكون في دمنا (البراديكينين)، المنطلق من محطات C. afferents (المادة P، neurokinin A).

يرجع ظهور مناطق فرط التألم الثانوي بعد تلف الأنسجة إلى حساسية الخلايا العصبية المركزية المسببة للألم، وخاصة القرون الخلفية للحبل الشوكي.

يمكن إزالة منطقة فرط التألم الثانوي بشكل كبير من موقع الإصابة، أو حتى تقع على الجانب الآخر من الجسم.

وكقاعدة عامة، يستمر تحسس الخلايا العصبية المسببة للألم الناجم عن تلف الأنسجة لعدة ساعات وحتى أيام. ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى آليات اللدونة العصبية. يؤدي الدخول الهائل للكالسيوم إلى الخلايا من خلال القنوات التي تنظمها NMDA إلى تنشيط جينات الاستجابة المبكرة، والتي بدورها تغير عملية التمثيل الغذائي للخلايا العصبية وإمكانات المستقبل على أغشيةها من خلال الجينات المستجيبة، ونتيجة لذلك تصبح الخلايا العصبية شديدة الاستثارة لفترة طويلة. وقت. يحدث تنشيط جينات الاستجابة المبكرة والتغيرات العصبية في وقت مبكر بعد 15 دقيقة من تلف الأنسجة.

في وقت لاحق، يمكن أن يحدث حساسية الخلايا العصبية أيضًا في الهياكل الموجودة فوق القرن الظهري، بما في ذلك نواة المهاد والقشرة الحسية لنصفي الكرة المخية، وتشكيل الركيزة المورفولوجية لنظام الطحالب المرضي.

تشير الأدلة السريرية والتجريبية إلى أن القشرة الدماغية تلعب دورًا مهمًا في إدراك الألم وعمل الجهاز المضاد للألم. تلعب الأنظمة الأفيونية وهرمون السيروتونين دورًا مهمًا في هذا، كما أن التحكم بالقشرة القشرية هو أحد مكونات آليات العمل المسكن لعدد من الأدوية.

أظهرت الدراسات التجريبية أن إزالة القشرة الحسية الجسدية المسؤولة عن إدراك الألم تؤخر تطور متلازمة الألم الناتجة عن تلف العصب الوركي، لكنها لا تمنع تطورها في وقت لاحق. إن إزالة القشرة الأمامية، المسؤولة عن التلوين العاطفي للألم، لا تؤخر النمو فحسب، بل توقف أيضًا ظهور الألم لدى عدد كبير من الحيوانات. ترتبط مناطق مختلفة من القشرة الحسية الجسدية بشكل غامض بتطور نظام الطحالب المرضي (PAS). تؤدي إزالة القشرة الأولية (S1) إلى تأخير تطور PAS، بينما تؤدي إزالة القشرة الثانوية (S2)، على العكس من ذلك، إلى تعزيز تطور PAS.

يحدث الألم الحشوي نتيجة لأمراض وخلل في الأعضاء الداخلية وأغشيتها. تم وصف أربعة أنواع فرعية من الألم الحشوي: الألم الحشوي الموضعي الحقيقي؛ ألم الجداري الموضعي. يشع الألم الحشوي. يشع الألم الجداري. غالبًا ما يكون الألم الحشوي مصحوبًا بخلل وظيفي لاإرادي (الغثيان والقيء وفرط التعرق وعدم استقرار ضغط الدم ونشاط القلب). ترجع ظاهرة تشعيع الألم الحشوي (منطقة زاخرين-جد) إلى تقارب النبضات الحشوية والجسدية على الخلايا العصبية ذات النطاق الديناميكي الواسع للحبل الشوكي.