ما هي مضاعفات النزيف؟ المتلازمة النزفية الناجمة عن الهيبارين. مضاعفات نزفية أثناء العلاج بالهيبارين عند استخدامه

من بين 5000 حالة سكتة دماغية أولية أو متكررة يتم تشخيصها في جمهورية بيلاروسيا سنويًا، 80% منها عبارة عن احتشاءات دماغية. يعتمد اختيار العلاج المناسب للأمراض الوعائية الدماغية الإقفارية على دقة تحديد أسباب السكتة الدماغية. غير متجانسة هيكل احتشاء دماغييتضمن حاليًا المتغيرات التالية للمرض:

• السكتات الدماغية بسبب تضيق أو انسداد الأوعية الدموية الكبيرة في الشريان السباتي أو الحوض الفقري.
• انسداد الشرايين الدماغية الصغيرة.
• الانسداد القلبي.
• احتشاءات مناطق إمداد الدم المجاورة (ما يسمى بديناميكية الدم) ؛
• اعتلال الأوعية الدموية من أصل غير تصلب الشرايين (تشريح الشرايين، التهاب الأوعية الدموية الدماغية، خلل التنسج العضلي الليفي، مرض مويا مويا، وما إلى ذلك)؛
• السكتات الدماغية بسبب حالات فرط التخثر.
• السكتات الدماغية مجهولة السبب.

في البحث العلمي الدولي توزيع الأنواع الفرعية للسكتة الدماغيةتم إجراؤها وفقًا لمعايير TOAST: التجلط العصيدي، والانصمام القلبي، والجوبي، والمختلط/غير المحدد.

معظم المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي لديهم تصلب الشرايين في الشرايين الرئيسية وداخل المخ وارتفاع ضغط الدم الشرياني. يتطور نقص التروية الموضعي لأنسجة المخ نتيجة لانسداد الأوعية الدموية التجلطية، أو الانسداد الشرياني الشرياني عن طريق لويحات تصلب الشرايين المنفصلة، ​​أو اضطرابات الدورة الدموية بسبب نقص تدفق الدم.

بالإضافة إلى الفحص العصبي السريري والتاريخ الدقيق. الطرق الرئيسية لتأكيد تشخيص السكتة الدماغيةيتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والكمبيوتر للدماغ، حيث أن النزيف داخل المخ في بعض الحالات يمكن أن يعطي أعراضًا سريرية مشابهة لأعراض احتشاء الدماغ. لتحديد أمراض الشرايين خارج وداخل الجمجمة وتوضيح حالة القلب، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية.

المرضى في المستشفى في وحدة العناية المركزة هم العلاج الأساسي للسكتة الدماغية. بعد استبعاد النزيف داخل الجمجمة، يبدأ العلاج الدوائي المتمايز، والذي يكون التركيز الرئيسي عليه هو الاستخدام عوامل مضادة للتخثرالمجموعات التالية: مضادات التخثر، عوامل حال الفبرين وعوامل مضادة للصفيحات.

ويجب التأكيد على أنه وفقا للأدبيات العلمية الحديثة، لا توجد أنظمة علاجية مضادة للتخثر مقبولة عمومًا في الفترة الحادة من الاحتشاء الدماغي.. تعمل مضادات التخثر على تعطيل نشاط الثرومبين وتمنع تكوين خيوط الليفين من الخثرة داخل الأوعية الدموية.

الأكثر انتشارًا في بلدنا وفي عيادات الأعصاب الأجنبية العلاج المضاد للتخثر مع الهيبارين.

الهيبارينهو الممثل الرئيسي لمضادات التخثر ذات المفعول المباشر. يتم تصنيع هذه المادة الذاتية في جسم الإنسان في الكبد والرئتين والغشاء المخاطي المعوي والعضلات. عبارة عن خليط من أجزاء غير متجانسة من الجليكوزامينوجليكان، يتكون من بقايا حمض D- الجلوكوزامين وD- الجلوكورونيك، مع أطوال سلسلة بوليمر مختلفة وأوزان جزيئية من 2000 إلى 50000 دالتون. للاستخدام السريري، يتم الحصول على الدواء من الغشاء المخاطي المعوي للخنازير، وكذلك من رئتي الماشية.

يستخدم أطباء الأوعية الدموية التأثير الرئيسي للهيبارين، والذي يتجلى في تثبيط الثرومبين- الانزيم الرئيسي لتخثر الدم. لتنفيذ التأثير المضاد للتخثر للهيبارين، فإن الإنزيم المساعد ضروري - مضاد الثرومبين الثالث. يقوم الهيبارين، من خلال تغيير شكل جزيء مضاد الثرومبين III، بتسريع ارتباط الإنزيم المساعد بشكل كبير بالمراكز النشطة لعدد من عوامل نظام تخثر الدم. يتطور تثبيط تجلط الدم نتيجة لتثبيط عوامل تخثر الدم IXa وXIa وXIIa والكاليكرين والثرومبين والعامل Xa. يمنع الدواء تجميع والتصاق الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء وكريات الدم البيضاء، ويقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية، وبالتالي تحسين الدورة الدموية الجانبية، ويمنع الليباز البروتين الدهني، والذي يصاحبه انخفاض معتدل في مستوى الكوليسترول والدهون الثلاثية في مصل الدم.

المضاعفات الرئيسية للعلاج بالهيبارينهي النزيف، ونقص الصفيحات، وكذلك هشاشة العظام، والثعلبة، وفرط بوتاسيوم الدم مع الاستخدام على المدى الطويل. ويعتقد أن ارتفاع مستويات ضغط الدم يزيد بشكل كبير من خطر النزيف لدى مرضى السكتة الدماغية. أظهرت دراسات TAIST على علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي بالهيبارين أن نسبة حدوث النزف داخل المخ تصل إلى 1-7٪. علاوة على ذلك، فإن خطر حدوث مضاعفات نزفية يرتبط بحجم الاحتشاء.

المضاعفات الخطيرة الثانية للعلاج بالهيبارين في 1-2٪ من المرضى هي نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارينبسبب زيادة تراكم الصفائح الدموية. في هذا الصدد، في أقسام السكتة الدماغية، يجب أن يتم إعطاء الهيبارين للمرضى على خلفية منهجية (كل يومين) السيطرة على عدد الصفائح الدموية في اختبار الدم العام. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في بعض الحالات، في اليوم السادس إلى الثامن من العلاج المضاد للتخثر بالهيبارين، نقص الصفيحات من أصل مناعي، الناجمة عن الجلوبيولين المناعي IgG و IgM.

موانع استعمال الهيبارينتشمل النزيف من أي مكان، الهيموفيليا، أهبة النزف، زيادة نفاذية الأوعية الدموية، نزيف الآفات التقرحية في الجهاز الهضمي، التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد، خلل شديد في الكبد والكلى، سرطان الدم الحاد والمزمن، تمدد الأوعية الدموية القلبية الحادة، الغرغرينا الوريدية، ردود الفعل التحسسية.

يتطلب الحذرإجراء العلاج بالهيبارين الموصوف لأسباب صحية، مع ارتفاع ضغط الدم (200/120 ملم زئبق)، والحمل، ودوالي المريء، في فترة ما بعد الولادة مباشرة وبعد العملية الجراحية.

تُعطى محاليل الهيبارين عن طريق الوريد أو تحت الجلد (في الأنسجة الدهنية المحيطة بالسرة في البطن). يتم اختيار جرعات وطرق استخدام الهيبارين بشكل فردي اعتمادًا على المتغير المرضي للاحتشاء الدماغي والمعايير السريرية والمختبرية ونتائج التصوير العصبي ووجود الأمراض المصاحبة.

مع الطريقة الوريدية للعلاج بالهيبارين، يتم إعطاء 5000 وحدة من الدواء عن طريق الوريد، وبعد ذلك يتم البدء بالحقن في الوريد بمعدل 800-1000 وحدة / ساعة. مع إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد، يتطور تأثير مضاد التخثر على الفور ويستمر من 4 إلى 5 ساعات، ومع حقن الهيبارين تحت الجلد، يبدأ تأثير مضاد التخثر بعد 40-60 دقيقة ويستمر حتى 8 ساعات.

يتم التعبير عن نشاط الهيبارين بوحدات العمل ويتم تحديده طيفيًا أو من خلال قدرته على الإطالة زمن تخثر الثرومبوبلاستين الجزئي(أبتت). لتحقيق تأثير علاجي، يتم الحفاظ على مستوى aPTT أعلى بمقدار 1.5-2 مرات من القيم الطبيعية. عند معايرة جرعة الهيبارين، يتم أخذ عينات من الدم لتحديد aPTT كل 6 ساعات، وبعد ذلك يوميًا طوال فترة العلاج بالهيبارين بأكملها.

مضاد الهيبارين هو كبريتات البروتامين. إذا حدث نزيف أثناء العلاج بالهيبارين، يتم تخفيف 5 مل من بروتامين 1٪ في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي ويتم إعطاؤه ببطء عن طريق الوريد. يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى من البروتامين 50 مجم خلال فترة تناول مدتها 10 دقائق أو 200 مجم خلال ساعتين.

في الثمانينات متطور الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي(LMWH) هي أدوية خاصة تختلف عن الهيبارين غير المجزأ (UFH) بالوزن الجزيئي الثابت (4000-5000 دالتون) ولها نشاط مضاد للتخثر مرتفع. يقوم LMWH بتعطيل العامل Xa بدرجة أكبر من الهيبارين غير المجزأ، في حين يقوم LMWH بتعطيل الثرومبين بدرجة أقل من الهيبارين غير المجزأ، وبالتالي يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات نزفية عند استخدامها. بالإضافة إلى ذلك، لا يتم ملاحظة نقص الصفيحات وهشاشة العظام. عمر النصف للـ LMWH هو 1.5-4.5 ساعة، مما يسمح بتناوله 1-2 مرات في اليوم.

أحد الممثلين الرئيسيين لـ NMG هو فراكسيبارين(نادروبارين كالسيوم). وهو جليكوسامينوجليكان بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 4300 دالتون ويتميز بنشاط مضاد للعامل Xa العالي، والذي يستمر لمدة يوم تقريبًا بعد تناول الدواء. يتميز فراكسيبارين بتوافره البيولوجي العالي (98%)، والتطور السريع لعمله المضاد للتخثر وتأثيره المطول، وآلية عمله المعقدة، وأقل ارتباطًا ببروتينات الدم والبطانة والبلاعم.

حاليا، تم نشر نتائج الدراسات الدولية TAIST، HAEST، TOPAS، مما يشير بشكل مقنع إلى فعالية استخدام فراكسيبارين في الفترة الحادة من السكتة الدماغية. يمكن وصف الدواء خلال الـ 24 ساعة الأولى من المرض. وجدت التجربة العشوائية متعددة المراكز FISS (دراسة فراكسيبارين في السكتة الدماغية) أنه في مجموعة الأشخاص الذين عولجوا بفراكسيبارين لعلاج احتشاء دماغي، كانت نسبة الأشخاص الذين يعانون من الوفاة أو العجز العصبي الشديد أقل بنسبة 20٪ من مجموعة المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي.

من المزايا المهمة لـ Fraxiparin والأدوية الأخرى من مجموعة LMWH (Clexane، Fragmin، إلخ) أنها أكثر فعالية. تأثير انتقائي على عملية تكوين جلطة الدم. بالمقارنة مع UFH، فإن لها تأثيرًا أقل على محتوى الصفائح الدموية والثرومبين، وبالتالي فهي أقل عرضة لإثارة نقص الصفيحات والنزيف. ولذلك، يوصى حاليًا باستخدام فراكسيبارين في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين والذين يجب أن يتلقوا علاجًا مباشرًا مضادًا للتخثر في حالة احتشاء الدماغ. تم تأكيد التوافر الحيوي العالي وعمر النصف الطويل للـ LMWH مقارنة بـ UFH في الوقاية من تجلط الدم الوريدي وعلاجه لدى المرضى المصابين بالسكتة الدماغية.

وقد تم الآن نشر النتائج تجربة عشوائية محكومة من فراكسيبارينفي احتشاء دماغي حاد. تم تعريف النقطة الأولى على أنها نتيجة غير مواتية - معدل الوفيات الإجمالي وعدم القدرة على الرعاية الذاتية في غضون 6 أشهر بعد التوزيع العشوائي. تم تعريف نقطة النهاية الثانية على أنها نتيجة غير مواتية خلال الأشهر الثلاثة المقبلة. بعد 6 أشهر، كان هناك انخفاض كبير يعتمد على الجرعة في حدوث النتائج الضارة للسكتة الإقفارية لدى المرضى الذين عولجوا بفراكسيبارين.

في يناير 2006، تم الإبلاغ عن نتائج تجربة PROTECT إلى المجتمع الطبي العام، حيث تم وصف دواء هيبارين جديد منخفض الوزن الجزيئي، سيرتوبارين، للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية، لمنع حدوث مضاعفات التخثر والصمة.

وعند تحليل الحالات المميتة الناجمة عن احتشاء دماغي تبين ذلك يموت 20% من المرضى خلال الثلاثين يومًا الأولى. علاوة على ذلك، في نصف الوفيات، يكون سبب الوفاة لأسباب طبية يمكن علاجها. تبلغ نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي وتجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي 30% و10 و5% على التوالي. وجدت الدراسات التي أجراها أطباء الأعصاب الأجانب أنه في علاج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية، فإن فراكسيبارين أفضل بكثير من UFH في منع تطور تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.

تجري حاليًا تجربة متعددة المراكز لعقار الهيبارينويد أورغانون 10172 في احتشاء دماغي. وقد تم نشر نتائج المرحلتين الأولى والثانية من الدراسات. أثناء العلاج، عانى العديد من المرضى من مضاعفات نزفية، ولكن بشكل عام وجد أن الدواء آمن؛ وفي غضون 3 أشهر، أظهر المرضى ديناميكيات إيجابية في الأعراض السريرية للسكتة الدماغية.

أدت التجارب العشوائية الكبيرة إلى تقليل مؤشرات علاج السكتة الإقفارية باستخدام UFH. وهم يعتقدون ذلك على الفور بعد تشخيص السكتة الدماغية، يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك للمريض(الأسبرين) بجرعة 50-325 ملغم مرة واحدة يومياً.

بالنسبة للاحتشاء الدماغي الصغير أو المتوسط، يبدأ العلاج المضاد للتخثر بالإعطاء الفوري للهيبارين أو الفراكسيبارين عن طريق الوريد، إذا كان هناك تهديد بحدوث زيادة كبيرة في العجز العصبي الأولي. في عام 2004، تم نشر توصيات المؤتمر الدولي السابع للعلاج المضاد للتخثر والتخثر لعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي حاد. يُقترح تقسيم جميع المرضى إلى طبقات وفقًا لخطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري. لأغراض وقائية، في حالة وجود خطر كبير للانسداد (الدرجة 1A)، يشار إلى إعطاء UFH أو LMWH أو الهيبارينويد تحت الجلد.

O. D. Wiebers وآخرون (2005) رئيسي مؤشرات لاستخدام مضادات التخثر المباشرةيعتبر:

• الحالة بعد نوبة نقص تروية عابرة (TIA)؛
• زيادة تواتر نوبات نقص التروية العابرة، وزيادة مدتها وشدتها؛
• السكتة الدماغية التدريجية مع تضيق الشرايين الكبيرة.
• وجود خثرة في تجويف الشرايين الرئيسية أو داخل المخ.
• أثناء العمليات على شرايين الرأس والرقبة.
• تخثر الجيوب الأنفية الوريدية الدماغية.
• السكتات الدماغية بسبب فرط تخثر الدم.

في السكتة الدماغية الإقفارية القلبيةلم يتم إثبات فعالية الهيبارين بعد. علاوة على ذلك، في عام 1994، أوصى مجلس السكتات الدماغية التابع لجمعية القلب الأمريكية بتجنب استخدام الهيبارين لعلاج السكتة الدماغية الانسدادية القلبية. في الوقت نفسه، هناك دليل على السلامة النسبية لاستخدام الهيبارين في المرضى الذين يعانون من احتشاءات دماغية صمية صغيرة ومتوسطة الحجم، والتي يجب أن يكون الشرط الرئيسي لها هو المراقبة الدقيقة لـ aPTT. في حالة الاحتشاء الدماغي القلبي الانسدادي الموسع (الذي يشمل منطقة إمداد الدم بالكامل للشرايين الدماغية الوسطى أو الشرايين السباتية الداخلية)، لا يتم استخدام العلاج بالهيبارين عن طريق الوريد في الأيام الأولى من السكتة الدماغية. وبعد بضعة أيام، يتم إجراء فحص متكرر بالتصوير المقطعي المحوسب للدماغ. في حالة عدم وجود تحول نزفي للاحتشاء، يبدأ إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد بجرعة 1000 ملغم / ساعة، مما يضمن المراقبة الدقيقة لـ aPTT.

في علم الأعصاب المنزليجنبا إلى جنب مع حقن الهيبارين بالتنقيط ، يتم استخدام حقن الهيبارين تحت الجلد بجرعة 5000 وحدة 2-4 مرات في اليوم أو فراكسيبارين تحت الجلد مرة واحدة يوميًا بجرعة 0.3-0.6 مل لمدة 10 أيام ، وهو ما يعادل 2850-5700 وحدة دولية مضادة لعامل Ha.

من 10-14 يومبعد السكتة الدماغية، في حالة عدم وجود موانع، يوصف العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين). إن استصواب وصف LMWH مسبقًا لمدة 5-7 أيام قبل وصف الوارفارين هو حاليًا موضوع البحث السريري. الوقاية الأولية والثانوية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف الصمامات، مع مرض الصمامات الروماتيزمية أو صمامات القلب الاصطناعية تنطوي على تناول مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. عند تناول مضادات التخثر الفموية لدى مريض بالغ، يكون متوسط ​​جرعة الوارفارين 5.0-7.5 مجم في أول يومين، ثم 2.5-5.0 مجم يوميًا. يتم مراقبتها يوميًا نسبة التطبيع الدولية(روبية). مستوى INR الموصى به للوقاية الأولية أو المتكررة من احتشاء دماغي هو من 2.0 إلى 3.0 وحدة. في خطر كبير من السكتة الدماغية المتكررة في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية، والانسدادات القلبية المتكررة - من 3.0 إلى 4.5 وحدات INR. يستمر تناول الهيبارين لمدة 5-7 أيام مع تناول الوارفارين حتى يتم الوصول إلى قيم INR العلاجية. خلال الأسبوع الأول من العلاج بالوارفارين، تتم مراقبة مؤشرات التخثر يوميًا أو كل يومين، وبمجرد استقرار نسبة الـ INR - مرة واحدة في الشهر. في حالة العلاج طويل الأمد بمضادات التخثر، فإن خطر الإصابة بمضاعفات النزف هو 0.5-1.5٪ سنويًا. إن تجاوز مستويات نقص تخثر الدم الموصى بها والعمر المتقدم للمرضى وارتفاع قيم ضغط الدم يزيد من خطر النزف أثناء علاج الوارفارين.

أثبتت تجربة الرجفان الأذيني الأوروبية (1994) أنه لدى المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية الصغيرة أو TIA بسبب الرجفان الأذيني تعتبر مضادات التخثر أكثر فعالية بنسبة 62٪ في تقليل خطر الإصابة باحتشاء دماغي متكررمن الأسبرين.

تشمل الطرق التجريبية لتطبيع تدفق الدم في الأوعية الدماغية المسدودة أثناء السكتة الدماغية انحلال الخثرةباستخدام اليوروكيناز، والستربتوكيناز، ومنشط البلازمينوجين الأنسجة، واستخدام الأدوية الحالة للفبرين (الأنكرود)، ومثبطات هجرة العدلات/الالتصاق (الأجسام المضادة لـ MMA)، ومثبطات الثرومبين (كيميجالاتران). تدرس التجارب متعددة المراكز فعالية هذه الأدوية في احتشاء الدماغ.

وبالتالي، فإن مسألة مدى استصواب تعيين الهيبارين في الفترة الحادة من احتشاء دماغي لا تزال مثيرة للجدل. وفي الوقت نفسه، من المسلم به أن العلاج المضاد للتخثر هو أحد الطرق الحقيقية القليلة للوقاية من السكتة الدماغية الانصمام الخثاري وعلاجها. المؤشرات المثبتة للعلاج بمضادات التخثر المباشرة هي حالات الاحتشاء الدماغي، عندما يكون هناك تهديد بزيادة العجز العصبي. تتميز الأبحاث في السنوات الأخيرة باستخدام LMWH (فراكسيبارين، وما إلى ذلك) لاحتشاء دماغي بسبب تأثيرها الأكثر انتقائية على آلية سلسلة تخثر الدم وانخفاض عدد المضاعفات النزفية. قد ترتبط احتمالات خاصة لاستخدام فراكسيبارين بالوقاية والعلاج من السكتات الدماغية الإقفارية القلبية في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ومتلازمة الشريان التاجي الحادة وفشل القلب الاحتقاني.

جونشار آي إيه، ليخاتشيف إس إيه، نيدزفيد جي كيه.المركز الجمهوري العلمي والعملي لطب الأعصاب وجراحة الأعصاب التابع لوزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا.
النشر: مجلة البانوراما الطبية العدد 6 ديسمبر 2006.

يستخدم الهيبارين لمنع وعلاج تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي. كما أنه يستخدم في علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب، لمنع إعادة الانسداد الحاد بعد رأب الأوعية أو الدعامات، لمنع تجلط الدم أثناء جراحة الأوعية الدموية، وبجرعات عالية لغسيل الكلى أو الدورة الدموية خارج الجسم. في المرضى الذين يعانون من مدينة دبي للإنترنت، يمكن استخدام الهيبارين لتقليل تنشيط الإرقاء.

يستخدم الهيبارين للعلاج المضاد للتخثر أثناء الحمل. في هذه الحالة، يكون هو مضاد التخثر المفضل، حيث يُمنع استخدام الوارفارين أثناء الحمل بسبب تأثيره المسخ. لا يعبر الهيبارين المشيمة ولا يسبب أي تأثير مضاد للتخثر لدى الجنين. ومع ذلك، فإنه قد يزيد من خطر النزيف أثناء المخاض، لذلك يتم إيقاف تناوله قبل وقت قصير من بداية المخاض أو الولادة الجراحية المخطط لها.

لمنع مضاعفات الانصمام الخثاري، يتم استخدام الهيبارين تحت الجلد بجرعة قدرها 5000 وحدة. كل 8-12 ساعة؛ في المرضى المعرضين لخطر أعلى، يكون نظام الجرعات لمدة 8 ساعات أكثر ملاءمة. لعلاج الجلطات الدموية الوريدية، يتم استخدام الهيبارين وفقا للنظام التالي (مستوى الأدلة – I): 5000 وحدة جرعة وريدية متبوعة بالتسريب الوريدي بمعدل 1680 وحدة / ساعة. في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب الحاد دون علاج التخثر، يتم إعطاء الهيبارين 5000 وحدة. البلعة الوريدية ثم 32000 وحدة. خلال 24 ساعة عن طريق التسريب (مستوى الأدلة – I). إذا تم إجراء العلاج التخثر أثناء احتشاء عضلة القلب، فسيتم إعطاء الهيبارين 5000 وحدة. البلعة الوريدية ثم 24000 وحدة. خلال 24 ساعة عن طريق التسريب (مستوى الأدلة – I).

مضاعفات العلاج بالهيبارين

يتم عرض المضاعفات الرئيسية للعلاج بالهيبارين في الجدول 3.2.

الجدول 3.2. مضاعفات العلاج بالهيبارين

النزيف المرتبط بالهيبارين.في المتوسط، تتطور هذه الأعراض لدى 5% من المرضى الذين يتلقون جرعات علاجية من الهيبارين. يعتمد تطور النزيف بشكل أكبر على الجرعة اليومية الإجمالية وليس على طريقة إعطاء الهيبارين. يزداد خطر النزف مع الاستخدام المتزامن للأدوية المضادة للصفيحات والتخثرات والأدوية الأخرى التي تزيد من تأثير الهيبارين المضاد للتخثر. يزداد خطر حدوث مضاعفات نزفية مع الفشل الكلوي أو القرحة الهضمية أو سطح الجرح المفتوح (بعد الجراحة) أو التقدم في السن أو ما يصاحب ذلك من خلل مرقئ.

الهيبارين - هشاشة العظام الناجمة عن.لوحظ انخفاض في كثافة العظام لدى 30٪ من المرضى الذين يتلقون الهيبارين لمدة شهر أو أكثر. يؤدي الهيبارين إلى هشاشة العظام عن طريق تقليل تكون العظم وزيادة ارتشاف العظم. يستغرق علاج هشاشة العظام الناجم عن الهيبارين وقتًا طويلاً (ربما بسبب ارتباط الهيبارين بأنسجة العظام).

نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT).يتطور أثناء العلاج بالهيبارين في 1-5٪ من المرضى. يحدث النوع الأول من HIT بسبب تأثير التكاثر المباشر للهيبارين. يتميز بنقص الصفيحات المعتدل (عدد الصفائح الدموية> 100 ألف / ميكرولتر) ولا يتطلب علاجًا محددًا.

يتطور النوع الثاني من HIT بعد 4-14 يومًا من بدء تناول الهيبارين وله إمراض مناعي - تطور الأجسام المضادة الذاتية ضد مركب عامل الصفائح الدموية 4 والهيبارين. تعمل الأجسام المضادة على تنشيط الصفائح الدموية، وهي النظام المكمل، وتسبب تلف الخلايا البطانية عند التعرض لعامل الأنسجة والكولاجين، وبالتالي تعزيز تطور تجلط الدم. نقص الصفيحات في هذه الحالة يكون كبيرًا (في كثير من الأحيان< 100 тыс/мкл). Необходима немедленная отмена гепарина и продолжение антикоагулянтной терапии рекомбинантным гирудином, данапароидом или фондапарином.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

أدى وجود مشاكل سريرية في علاج الهيبارين (الامتصاص غير المتوقع والتوافر البيولوجي أثناء تناوله تحت الجلد، والمضاعفات) إلى تطوير وإدخال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) في الممارسة العملية. يتم إنتاج الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عن طريق المعالجة الكيميائية أو الأنزيمية للهيبارين لتقليل حجم سلاسل السكاريد، مما يؤدي إلى إنتاج مواد ذات وزن جزيئي منخفض (في المتوسط ​​حوالي 4000-5000 كيلو دالتون) (الجدول 3.3).

الجدول 3.3. أدوية مجموعة LMWH

مثل الهيبارين غير المجزأ (UFH)، يحدث التأثير المضاد للتخثر للـ LMWHs من خلال تفاعلها مع مضاد الثرومبين III. في وجود LMWH، يقوم مضاد الثرومبين III بتعطيل العامل Xa، مثل الهيبارين غير المجزأ، ولكنه أقل قدرة على تعطيل الثرومبين بسبب قصر طول السكاريد. يتم عرض مقارنة بين الخصائص السريرية الهامة للهيبارين وLMWH في الجدول 3.4.

الجدول 3.4. الخصائص المقارنة للLMWH وUFH

	إن إف جي	إن إم جي
الكتلة الجزيئية	15-20 ألف كيلو دالتون	متوسط ​​5000 كيلو دالتون
التوافر البيولوجي	30%	100%
نصف الحياة	1-2 ساعات	3-5 ساعات
التخلص من الجسم	التشبع الخلوي	الكلى بشكل رئيسي
التخليص المعتمد على الجرعة	+	-
القدرة على الارتباط بالخلايا البطانية	+	-
التأثير المضاد للتخثر يرجع إلى	نشاط مضاد الثرومبين بشكل رئيسي	30% نشاط مضاد لـ Xa، 70% عن طريق إطلاق ITP
إطالة APTT	أعربت	الحد الأدنى
انتعاش الجلطات	الأسباب	لا تتصل
نقص الصفيحات المناعي الذاتي	+	ليست كبيرة
الحاجة إلى المراقبة المخبرية	+	-
الانتقال عبر المشيمة	+	-
زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية	+	-
مضاعفات الاستخدام: النزيف، الثعلبة، هشاشة العظام	+	-

يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) عن طريق الوريد، ولكن عادةً ما يتم إعطاؤه تحت الجلد بسبب امتصاصه الكامل تقريبًا والراحة الواضحة لهذا الطريق من الإدارة. بالإضافة إلى ذلك، على عكس الهيبارين، ترتبط الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ببروتينات البلازما وخلايا الدم بشكل أقل بكثير. ونتيجة لذلك، فإن تركيزاتها وتأثيراتها في البلازما يمكن التنبؤ بها بشكل أكبر. يتمتع LMWH أيضًا بنصف عمر أطول من الهيبارين غير المجزأ. وبناء على ذلك، فمن الممكن إعطاء LMWH تحت الجلد مرة أو مرتين في اليوم. تفرز LMWHs في المقام الأول من خلال الكلى، لذلك في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى، من الضروري مراقبة مستوى نشاط مضاد Xa وتعديل الجرعة. يواجه المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أيضًا بعض الصعوبات في اختيار الجرعة المطلوبة.

يتزايد استخدام LMWH، ويغطي المزيد والمزيد من المناطق التي كان يستخدم فيها UFH تقليديًا في السابق. تم إجراء العديد من الدراسات السريرية حول استخدام LMWH للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري وعلاجها. يتم عرض أنظمة الجرعات لأدوية LMWH المعتمدة للاستخدام في روسيا في الجدول 3.5.

الجراحة العامة - خطر معتدل للجلطات الدموية الوريدية (VTE)
دالتيبارين (فراجمين)	2500 وحدة تحت الجلد 1-2 ساعة قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
إنوكسيبارين (كليكسان)	20 ملغ تحت الجلد 1-2 ساعة قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
نادروبارين (فراكسيبارين)
الجراحة العامة - ارتفاع خطر الإصابة بالـ VTE
دالتيبارين (فراجمين)	5000 وحدة تحت الجلد 8-12 ساعة قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
إنوكسيبارين (كليكسان)	40 ملغ تحت الجلد 1-2 ساعة قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
نادروبارين (فراكسيبارين)	2850 وحدة تحت الجلد 2-4 ساعات قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
الصدمات وجراحة العظام
دالتيبارين (فراجمين)	5000 وحدة تحت الجلد 8-12 ساعة قبل الجراحة، 12-24 ساعة بعد الجراحة ثم مرة واحدة في اليوم
إنوكسيبارين (كليكسان)	40 ملغ تحت الجلد 10-12 ساعة قبل الجراحة ومرة ​​واحدة يوميا بعد الجراحة
نادروبارين (فراكسيبارين)	54 وحدة / كجم تحت الجلد قبل 12 ساعة من الجراحة ومرة ​​واحدة يوميًا بعد الجراحة

تسمح الخصائص الحركية الدوائية لأدوية LMWH بإدارتها تحت الجلد لعلاج تجلط الدم الوريدي الحاد والانسداد الرئوي. تم إثبات فعالية وسلامة طريقة الإدارة هذه سريريًا (مستوى الأدلة – I):

إنوكسابارين - 1 ملغم/كغم (100 وحدة/كغم) بعد 12 ساعة تحت الجلد؛

نادروبارين – 90 وحدة/كجم بعد 12 ساعة تحت الجلد؛

دالتيبارين – 100 وحدة/كجم كل 12 ساعة تحت الجلد.

وتستخدم جرعات مماثلة في علاج متلازمات الشريان التاجي الحادة. أظهرت الدراسات السريرية فعالية أعلى للـ LMWH مقارنة بالـ UFH في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد.

المضاعفات الرئيسية لاستخدام LMWH هي النزيف. يحدث النزيف الكبير بنفس المعدل تقريبًا كما هو الحال مع علاج UFH في مجموعات المرضى المماثلة. نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين أقل شيوعًا بكثير مع العلاج بالهيبارين (حوالي 10%-15%) مقارنةً بالعلاج بالهيبارين، ومع ذلك، نظرًا لوجود التفاعل المتبادل مع الأجسام المضادة، فإن الهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي ليس دواءً مثاليًا للعلاج المضاد للتخثر على المدى الطويل لدى المرضى. يعالج بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين. يتم ملاحظة هشاشة العظام عند استخدام LMWH بشكل أقل تكرارًا من استخدام UFH، ولكن لا توجد بيانات سريرية كافية حول هذا الموضوع حتى الآن.

فهرس

1. أناند إس.إس.، بريمبل إس.، جينسبيرج جي.إس. إدارة تجلط الدم الحرقفي الفخذي لدى مريضة حامل تعاني من مقاومة الهيبارين. آرتش إنترن ميد 1997؛ 157: 815-816.

2. بيكر آر جي، كوراو جي إم، بوفيل إي جي وآخرون. مقاومة الهيبارين الناجم عن النتروجليسرين عن طريق الوريد: خلل نوعي في مضاد الثرومبين الثالث. أنا القلب J 1990؛ 119: 1254-1261.

3. بهانداري م.، هيرش ج.، ويتز ج. وآخرون. تأثيرات الهيبارين القياسي والمنخفض الوزن الجزيئي على تكوين العقيدات في المختبر Thromb Haemost 1998; 80:413-417.

4. بيورنسون تي أو، ولفرام بي.إس، كيتشيل بي.بي. حركية الهيبارين تحددها ثلاث طرق الفحص. كلين فارماكول ثير 1982؛ 31: 104-113.

5. بلاجتشمان إم إيه، يونج إي، أوفوسو إف إيه آثار الهيبارين غير المجزأ وكبريتات الديرماتان والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على نفاذية جدار الوعاء الدموي في الأرانب. آن نيويورك أكاد العلوم 1989؛ 556:245-254.

6. كلوز إيه دبليو، كارنوفسكي إم جيه. قمع الهيبارين لتكاثر خلايا العضلات الملساء في الشرايين المصابة. طبيعة 1977; 265:625-626.

7. كروكشانك إم كيه، ليفين إم إن، هيرش جيه وآخرون. رسم تخطيطي قياسي للهيبارين لإدارة علاج الهيبارين. آرتش إنترن ميد 1991؛ 51: 333-337.

8. Dahlman T.، Lindvall N.، Helgren M. Osteopenia في الحمل أثناء العلاج طويل الأمد بالهيبارين: دراسة إشعاعية بعد الولادة. بر J أوبستيت جينيكول 1990؛ 97:221-228.

9. دي سوارت C.A.M.، نيجماير بي.، رويلوفس ج.م.م. العال. حركية الهيبارين عن طريق الوريد في البشر العاديين. الدم 1982; 60:1251-1258.

10. دويل دي جي، توربي إيه جي سي، هيرش جي إل آل. تعديل الهيبارين تحت الجلد أو الهيبارين الوريدي المستمر في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي العميق الحاد: تجربة عشوائية. آن إنترن ميد 1987؛ 107: 441-445.

11. إدسون جي آر، كريفيت دبليو، وايت جي جي. زمن الثرومبوبلاستين الجزئي للكاولين: مستويات عالية من مضادات التخثر تؤدي إلى أوقات تخثر قصيرة أو إخفاء أوجه القصور في مضادات التخثر الأخرى أو تركيزات منخفضة من مضادات التخثر. جي لاب كلين ميد 1967؛ 70:463-470.

12. إيكا سي. تثبيط تراكم الصفائح الدموية البشرية الناجم عن الثرومبين في الهيبارين. سكاند جي هيماتول 1971؛ 8: 216-222.

13. فيشر إيه آر، بيلي سي آر، شانون سي إن وآخرون. مقاومة الهيبارين بعد الأبروتينين. لانسيت 1992؛ 340:1230-1231.

14. فرانسيس سي دبليو، بيركويتز إس.دي. العوامل المضادة للتخثر والتخثر. في: مطابخ C.S.، أد. الإرقاء الاستشاري والتخثر. دبليو بي: شركة سوندرز؛ 2004. 375-393.

15. جينسبيرج ج.س. الجلطات الدموية والحمل. ثرومب هيموست 1999; 82:620-625.

16. جولد إم كيه، ديمبيتزر إيه دي، ساندرز جي دي وآخرون. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مقارنة بالهيبارين غير المجزأ لعلاج تجلط الدم الوريدي العميق الحاد. تحليل فعالية التكلفة. آن إنترن ميد 1999؛ 130: 789-700.

17. هيرش ج.، سالزمان إي.و.، جريمة قتل ف.ج. علاج الجلطات الدموية الوريدية. في: كولمان بي دبليو، هيرش جيه، جريمة قتل في جيه. وآخرون. (محرران). الإرقاء والتخثر: المبادئ الأساسية والممارسة السريرية. فيلادلفيا، بنسلفانيا: ليبينكوت؛ 1994. 1346-1366.

18. هيرش ج.، واركنتين تي.إي.، شونيسي إس.جي. وآخرون. الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. آليات العمل، والحركية الدوائية، والجرعات، والرصد، والفعالية، والسلامة. صدر 200؛ 119 (ملحق): 64-94.

19. هال آر دي، راسكوب جي إي، هيرش جي إل آل. الهيبارين الوريدي المستمر مقارنة مع الهيبارين المتقطع تحت الجلد في العلاج الأولي لتخثر الوريد القريب. إن إنجل جي ميد 1986؛ 315:1109-1114.

20. هال R.D.، راسكوب G.E.، روزنبلوم D. وآخرون. الهيبارين لمدة خمسة أيام مقارنة بعشرة أيام في العلاج الأولي للتخثر الوريدي القريب. إن إنجل جي ميد 1990؛ 322:1260-1264.

21. كابلان ك. إل.، فرانسيس سي. دبليو. نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين. القس الدم 1999؛ 13: 1-7.

22. كيلتون جي جي، هيرش جيه. النزيف المرتبط بالعلاج المضاد للتخثر. سيمين هيماتول 1980؛ 17: 259-291.

23. كوبمان إم إم دبليو، براندوني بي، بيوفيلا إف وآخرون. علاج تجلط الدم الوريدي باستخدام الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد الذي يتم إعطاؤه في المستشفى مقارنةً بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد الذي يتم إعطاؤه في المنزل. إن إنجل جي ميد 1996؛ 334:682-687.

24. لين د.أ. ربط الهيبارين وتحييد البروتين. في: Lane D. A.، Lindahl U. (eds.). الهيبارين، الخواص الكيميائية والبيولوجية، التطبيقات السريرية. لندن، المملكة المتحدة: إدوارد أرنولد؛ 1989. 363-374.

25. ليفين إم إن، هيرش جيه، سنت إم وآخرون. تجربة عشوائية تقارن زمن الثرومبوبلاستين المنشط مع مقايسة الهيبارين في المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية الوريدية الحادة التي تتطلب جرعات يومية كبيرة من الهيبارين. آرتش إنترن ميد 1994؛ 154: 49-56.

26. ليفين إم، جنت إم، هيرش جيه وآخرون. مقارنة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي الذي يتم إعطاؤه بشكل أساسي في المنزل مع الهيبارين غير المجزأ الذي يتم إعطاؤه في المستشفى من أجل تجلط الأوردة العميقة القريبة. إن إنجل جي ميد 1996؛ 334:677-681.

27. ليفين إس. بي.، سورنسون آر. آر.، هاريس إم. إيه. وآخرون. تأثير عامل الصفائح الدموية 4 على فحوصات الهيبارين في البلازما. بر جي هيماتول 1984؛ 57:585-596.

28. Lijnen H.R.، Hoylaerts M.، Collen D. Heparin خصائص ربط البروتين السكري الغني بالهيستدين البشري: آلية ودور في تحييد الهيبارين في البلازما. جي بيول كيم 1983؛ 258:3803-3808.

29. ليندال يو، باكستروم جي، هوك إم وآخرون. هيكل موقع ربط مضاد الثرومبين للهيبارين. Proc Natl Acad Sci USA 1979؛ 76:3198-3202.

30. Marci C.D.، Prager D. مراجعة للمؤشرات السريرية لفحص الهيبارين في البلازما. آم جي كلين باثول 1993؛ 99:546-550.

31. ماكلين ج. عمل التجلط الدموي للسيفالين. آم جي فيسيول 1916؛ 41:250-257.

32. أولسون جي.دي.، أركين سي.إيه.، براندت جي.تي. وآخرون. المؤتمر الحادي والثلاثون لكلية علماء الأمراض الأمريكيين حول المراقبة المعملية للعلاج المضاد للتخثر: المراقبة المعملية للعلاج بالهيبارين غير المجزأ. آرك باثول لاب ميد 1998؛ 122: 782-798.

33. Olsson P.، Lagergren H.، Ek S. التخلص من بلازما الهيبارين الوريدي: دراسة تجريبية على الكلاب والبشر. اكتا ميد سكاند 1963؛ 173:619-630.

34. بيني إم، باتاتشيني سي، كوينتافالا آر وآخرون. الهيبارين تحت الجلد مقابل الوريد في علاج تجلط الدم الوريدي العميق: تجربة سريرية عشوائية. ثرومب هايموست 1990; 64: 222-226.

35. براندوني بي.، لينسنج إيه دبليو، بولر إتش.آر. وآخرون. مقارنة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد مع الهيبارين القياسي الوريدي في تجلط الأوردة العميقة القريبة. لانسيت 1992؛ 339:441-445.

36. راشكي آر. إيه.، رايلي بي. إم.، غيدري جي. آر. وآخرون. الرسم البياني لجرعات الهيبارين على أساس الوزن مقارنة بالرسم البياني "للرعاية القياسية". تم أخذ عينة عشوائية. آن إنترن ميد 1993؛ 119: 874-881.

37. طريق روزنبرغ، باور ك.أ. نظام الهيبارين مضاد الثرومبين: آلية طبيعية مضادة للتخثر. في: العمود R.W.، هيرش J.، Marder V.J. وآخرون. (محرران). الإرقاء والتخثر: المبادئ الأساسية والممارسة السريرية. فيلادلفيا: جي بي ليبينكوت؛ 1994. 837-860.

38. شونيسي إس جي، يونج إي، ديشان بي إل آل. آثار الوزن الجزيئي المنخفض والهيبارين القياسي على فقدان الكالسيوم من كالفاريا الفئران الجنينية. الدم 1995; 86:1368-1373.

39. فيسينتين جي.بي.، فورد إس.إي.، سكوت جي.بي. وآخرون. الأجسام المضادة من المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات / تجلط الدم الناجم عن الهيبارين خاصة بعامل الصفائح الدموية 4 المركب مع الهيبارين أو المرتبط بالخلايا البطانية. جي كلين إنفست 1994؛ 93: 81-88.

40. واركنتين تي. نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين. في: مطابخ C.S.، أد. الإرقاء الاستشاري والتخثر. دبليو بي: شركة سوندرز؛ 2004. 355-372.

41. ويتز جي. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. إن إنجل جي ميد 1997؛ 337:688-689.

42. Whitfield L.H.، Lele A.S.، Levy G. تأثير الحمل على العلاقة بين التركيز وعمل الهيبارين المضاد للتخثر. كلين فارماكول ثير 1983؛ 34: 23-28.

43. يونج إي.، برينس إم. إتش.، ليفين إم. إن. وآخرون. يرتبط الهيبارين ببروتينات البلازما، وهي آلية مهمة لمقاومة الهيبارين. ثرومب هيموست 1992؛ 67:639-643.

44. يونغ إي، ويلز بي، هولواي إس وآخرون. أدلة خارج الجسم الحي وفي المختبر على أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يظهر ارتباطًا أقل ببروتينات البلازما مقارنة بالهيبارين غير المجزأ. ثرومب هيموست 1994؛ 71:300-304.

شكل الإصدار: أشكال جرعات سائلة. حقنة.

الخصائص العامة. مُجَمَّع:

المادة الفعالة: 5000 وحدة من الهيبارين في 1 مل من المحلول.

الخصائص الدوائية:

الديناميكا الدوائية. الهيبارين هو مضاد للتخثر ذو تأثير مباشر. يرتبط بمضاد الثرومبين III، ويسبب تغيرات تكوينية في جزيئه ويسرع تركيب مضاد الثرومبين III مع بروتياز سيرين في نظام التخثر؛ ونتيجة لذلك، يتم حظر الثرومبين والنشاط الأنزيمي للعوامل التاسع والعاشر والحادي عشر والثاني عشر والبلازمين والكاليكرين. الهيبارين ليس له تأثير التخثر. إن إدخال الدواء إلى الدم بجرعات صغيرة يكون مصحوبًا بزيادة طفيفة وغير متناسقة في نشاط تحلل الفيبرين في الدم. الجرعات الكبيرة من الهيبارين عادة ما تسبب تثبيط انحلال الفيبرين.

الهيبارين يقلل من لزوجة الدم ويمنع تطور الركود. الهيبارين قادر على الامتصاص على سطح الأغشية البطانية وخلايا الدم، مما يزيد من شحنتها السلبية، مما يمنع التصاق وتجمع الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء. جزيئات الهيبارين، التي لها ألفة منخفضة لمضاد الثرومبين III، تسبب تثبيط تضخم العضلات الملساء وتثبط أيضًا تنشيط البروتين الدهني الليباز، مما يمنع التطور. للهيبارين تأثير مضاد الأرجية: فهو يربط بعض مكونات النظام التكميلي، مما يقلل من نشاطه، ويمنع تعاون الخلايا الليمفاوية وتكوين الغلوبولين المناعي، ويربط الهستامين والسيروتونين. يمنع نشاط الهيالورونيداز. له تأثير موسع للأوعية الدموية ضعيف.

في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي (بالاشتراك مع حمض أسيتيل الساليسيليك) فإنه يقلل من خطر الإصابة بتجلط الشريان التاجي الحاد واحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ. يقلل من تكرار الاحتشاءات المتكررة والوفيات لدى المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب. بجرعات عالية يكون فعالا للانسداد الرئوي والتخثر الوريدي، بجرعات صغيرة - للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية، بما في ذلك. بعد العمليات الجراحية.

يعمل الهيبارين بسرعة، ولكنه قصير الأمد نسبيًا. مع الإدارة عن طريق الوريد، يتباطأ تخثر الدم على الفور تقريبا، مع الإدارة العضلية - بعد 15-30 دقيقة، مع الإدارة تحت الجلد - بعد 40-60 دقيقة، بعد الاستنشاق، يتم ملاحظة الحد الأقصى للتأثير خلال يوم واحد؛ مدة تأثير منع تخثر الدم، على التوالي، هي 4-5 ساعات، 6 ساعات، 8 ساعات، 1-2 أسابيع، والتأثير العلاجي (الوقاية من تجلط الدم) يستمر لفترة أطول بكثير. قد يؤدي تناوله في البلازما أو الموقع إلى الحد من التأثير المضاد للتخثر للهيبارين.

الدوائية. عند تناوله تحت الجلد، يكون التوافر البيولوجي منخفضًا، ويتم الوصول إلى Cmax بعد 2-4 ساعات؛ T1/2 هو 1-2 ساعة، وفي البلازما، يكون الهيبارين بشكل رئيسي في حالة مرتبطة بالبروتين؛ يتم التقاطها بشكل مكثف بواسطة الخلايا البطانية لنظام البلاعم وحيدات النواة، وتتركز في الكبد والطحال. عند تناوله عن طريق الاستنشاق، يتم امتصاصه عن طريق البلاعم السنخية وبطانة الشعيرات الدموية والأوعية الدموية والليمفاوية الكبيرة.

تخضع لإزالة الكبريت تحت تأثير N-desulfamidase وهيباريناز الصفائح الدموية. يتم تحويل الجزيئات منزوعة الكبريت إلى أجزاء منخفضة الوزن الجزيئي تحت تأثير إندوغليكوزيداز الكلى. يتم إفرازه عن طريق الكلى على شكل مستقلبات، وفقط مع تناول جرعات عالية يمكن إفرازه دون تغيير. يخترق الهيبارين المشيمة بشكل سيء بسبب وزنه الجزيئي العالي. لا يفرز في حليب الثدي.

مؤشرات للاستخدام:

اتجاهات للاستخدام والجرعة:

يتم إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد أو العضل (كل 4 ساعات)، وتحت الجلد (كل 8-12 ساعة) وكتسريب داخل الشرايين، وكذلك عن طريق الرحلان الكهربائي. في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد، في اليوم الأول، يتم إعطاء الجرعة الأولى (10.000-15.000 وحدة) عن طريق الوريد، ثم يستمر إعطاء الدواء كسور عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 40.000 وحدة يوميًا، بحيث يتم تخثر الدم. الوقت هو 2.5-3 مرات أعلى من الكميات العادية. ابتداءً من اليوم الثاني، تكون الجرعة اليومية 600 وحدة/كجم من وزن المريض (30.000-60.000 وحدة)، بحيث يكون وقت تخثر الدم أعلى بمقدار 1.5-2 مرة من المعدل الطبيعي. يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 4-8 أيام. 1-2 أيام قبل التوقف عن الهيبارين، يتم تخفيض الجرعة اليومية تدريجيا (يوميا بمقدار 5000-2500 وحدة لكل حقنة دون زيادة الفواصل الزمنية بينهما) حتى يتم التوقف التام عن الدواء، وبعد ذلك يتم العلاج فقط بمضادات التخثر غير المباشرة ( النيوديكومارين، الفينيلين، وما إلى ذلك)، والتي توصف بعد 3-4 أيام من العلاج.

عند استخدام الهيبارين في العلاج المحافظ المعقد للانسداد الوريدي أو الشرياني الحاد، يبدأ بالتسريب المستمر للدواء بالتنقيط في الوريد لمدة 3-5 أيام. يتم تخفيف الجرعة اليومية من الهيبارين (400-450 وحدة/كجم) في 1200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول رينجر لوك ويسكب بمعدل 20 نقطة في الدقيقة. ثم يتم إعطاء الهيبارين بجرعات جزئية بجرعة 600 وحدة/كجم يوميا (100 وحدة/كجم لكل حقنة). إذا كان إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد غير ممكن، يتم استخدامه في العضل أو تحت الجلد بجرعة قدرها 600 وحدة / كجم يوميًا. يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 14-16 يومًا. قبل 3-4 أيام من التوقف عن الهيبارين، يتم تقليل الجرعة اليومية بمقدار 2500-1250 وحدة لكل حقنة دون زيادة الفترات الفاصلة بينها. بعد التوقف عن تناول الدواء، يتم العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة، والتي توصف قبل يوم واحد من التخفيض الأول لجرعة الهيبارين.

في العلاج الجراحي لهذه الأمراض أثناء الجراحة مباشرة قبل استئصال الخثرة من الأوردة الرئيسية أو مباشرة بعد استئصال الصمة من الشرايين، يتم إعطاء الهيبارين بجرعة 100 وحدة / كجم عن طريق الوريد أو داخل الشرايين. بعد ذلك، خلال الأيام 3-5 الأولى من فترة ما بعد الجراحة، يتم إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد بمعدل 20 نقطة في الدقيقة إقليميًا في الوريد الذي تمت إزالة الخثرة منه، بجرعة 200-250 وحدة/كجم يوميًا أو عن طريق الوريد إلى مجرى الدم العام بجرعة 300-400 وحدة / كجم يوميًا. بدءًا من 4-6 أيام بعد الجراحة، يتم العلاج بالهيبارين بنفس الطريقة المتبعة مع العلاج المحافظ. بعد العمليات التي يتم إجراؤها لانسداد الشرايين الحاد، يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 10-12 يومًا، ويبدأ تخفيض جرعة الهيبارين في اليوم 6-7 من العلاج.

في ممارسة طب العيون، يتم استخدام الهيبارين لجميع أنواع انسداد الأوعية الدموية في شبكية العين، وكذلك لجميع عمليات تصلب الأوعية الدموية والضمور في الأوعية الدموية والشبكية. في حالة الانسداد الحاد لأوعية الشبكية، يتم إعطاء الجرعة الأولى من الهيبارين (5000-10000 وحدة) عن طريق الوريد. بعد ذلك، يتم استخدام الهيبارين بجرعات عضلية جزئية تتراوح من 20.000 إلى 40.000 وحدة يوميًا. يتم العلاج وفقًا للصورة السريرية للمرض لمدة 2-7 أيام. في اليوم الثاني أو الثالث، من الممكن استخدام الهيبارين بالاشتراك مع مضادات التخثر غير المباشرة.

لنقل الدم المباشر، يتم إعطاء الهيبارين للمتبرع بجرعة 7500-10000 وحدة عن طريق الوريد.

مميزات التطبيق:

يجب أن يتم العلاج بالهيبارين تحت مراقبة دقيقة لحالة تخثر الدم. يتم إجراء دراسات حول حالة تخثر الدم: في أول 7 أيام من العلاج - مرة واحدة على الأقل في يومين، ثم مرة واحدة في 3 أيام؛ في اليوم الأول على الأقل مرتين في اليوم، في اليومين الثاني والثالث - مرة واحدة على الأقل في اليوم. مع الإدارة الجزئية للهيبارين، يتم أخذ عينات الدم للتحليل مباشرة قبل حقن الدواء.

يمكن أن يؤدي التوقف المفاجئ للعلاج بالهيبارين إلى تنشيط سريع لعملية التخثر، لذلك يجب تقليل جرعة الهيبارين تدريجياً مع وصف مضادات التخثر غير المباشرة. الاستثناءات هي حالات المضاعفات النزفية الشديدة والتعصب الفردي للهيبارين.

يمكن أن تحدث المضاعفات النزفية في أي حالة، بما في ذلك حالة فرط تخثر الدم. تشمل تدابير الوقاية من المضاعفات النزفية ما يلي: استخدام الهيبارين فقط في المستشفى؛ الحد من عدد الحقن (تحت الجلد والعضلي)، باستثناء حقن الهيبارين نفسه؛ مراقبة دقيقة لحالة تخثر الدم. إذا تم اكتشاف تهديد بنقص تخثر الدم، فقم على الفور بتقليل جرعة الهيبارين دون زيادة الفترات الفاصلة بين الحقن. لتجنب تكوين أورام دموية في مواقع الحقن، من الأفضل استخدام الطريقة الوريدية لإدارة الهيبارين.

آثار جانبية:

عند استخدام الهيبارين، الصداع، المبكر (2-4 أيام من العلاج) والمتأخر (المناعة الذاتية)، والمضاعفات النزفية - في الجهاز الهضمي أو في المسالك البولية، ونزيف خلف الصفاق في المبيضين، والغدد الكظرية (مع تطور قصور الغدة الكظرية الحاد) ) ، يمكن ملاحظة تكلس الأنسجة الرخوة. ، تثبيط تخليق الألدوستيرون، زيادة مستويات الترانساميناسات في الدم، ردود الفعل التحسسية (الحمى، الطفح الجلدي، الربو القصبي، تفاعل تأقاني)، تهيج موضعي، ألم عند الحقن).

في حالة التعصب الفردي وظهور مضاعفات الحساسية، يتم إيقاف الهيبارين على الفور ويتم وصف عوامل إزالة التحسس. إذا كان من الضروري مواصلة العلاج المضاد للتخثر، يتم استخدام مضادات التخثر غير المباشرة.

اعتمادًا على شدة المضاعفات النزفية، يجب عليك إما تقليل جرعة الهيبارين أو التوقف عن تناوله. إذا استمر النزيف بعد التوقف عن الهيبارين، يتم إعطاء مضاد الهيبارين، كبريتات البروتامين (5 مل من محلول 1٪) عن طريق الوريد. إذا لزم الأمر، يمكن تكرار إدارة كبريتات البروتامين.

التفاعل مع أدوية أخرى:

يتم تعزيز تأثيرات الهيبارين بواسطة حمض أسيتيل الساليسيليك، ديكستران، فينيل بوتازون، إيبوبروفين، إندوميتاسين، وارفارين، ديكومارين (يزيد من خطر النزيف)، يضعف بواسطة جليكوسيدات القلب، التتراسيكلين، مضادات الهيستامين، حمض النيكوتينيك، حمض الإيثاكرينيك.

موانع الاستعمال:

هو بطلان استخدام الهيبارين في حالة التعصب الفردي والحالات التالية: نزيف في أي مكان، باستثناء النزيف الناجم عن الصمة (نفث الدم) أو الكلى (بيلة دموية)؛ أهبة النزفية وغيرها من الأمراض المصحوبة بتخثر الدم البطيء. زيادة نفاذية الأوعية الدموية، على سبيل المثال، مع مرض فيرلهوف. تاريخ النزيف المتكرر، بغض النظر عن الموقع. التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد. ضعف شديد في وظائف الكبد والكلى. سرطان الدم الحاد والمزمن، وفقر الدم اللاتنسجي ونقص التنسج. تمدد الأوعية الدموية القلبية المتقدمة بشكل حاد. الغرغرينا الوريدية.

يجب استخدام الدواء بحذر في الحالات التالية: مع الآفات التقرحية والورمية في الجهاز الهضمي، بغض النظر عن مسبباتها، وارتفاع ضغط الدم (أعلى من 180/90 مم زئبق)، في فترة ما بعد الجراحة مباشرة وبعد الولادة خلال أول 3- 8 أيام (باستثناء عمليات الأوعية الدموية وفي الحالات التي يكون فيها العلاج بالهيبارين ضروريًا لأسباب صحية).

ويتراوح خطر الآثار الضارة لدى النساء الحوامل عند استخدام الهيبارين من 10.4% إلى 21%. أثناء الحمل الطبيعي تصل إلى 3.6%. عند استخدام الهيبارين يكون خطر الوفاة 2.5% و 6.8% وهو مماثل للخطر لدى السكان الطبيعيين، وقد تشمل عواقب استخدام الهيبارين أثناء الحمل: النزيف، قلة الصفيحات، هشاشة العظام. إن خطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الحمل، والذي يمكن القضاء عليه باستخدام الهيبارين، أكثر خطورة على الحياة، لذا فإن استخدام الهيبارين أثناء الحمل ممكن، ولكن وفقًا لمؤشرات صارمة فقط، وتحت إشراف طبي دقيق. لا يعبر الهيبارين المشيمة ومن غير المحتمل حدوث آثار جانبية على الجنين. ممكن استخدامه أثناء الرضاعة (الرضاعة الطبيعية) حسب المؤشرات.

شروط الاجازة:

على وصفة طبية

طَرد:

محلول للحقن 5000 وحدة/مل في زجاجات سعة 5 مل في العبوة رقم 5

مواقع الحقن النموذجية: الجزء العلوي من الذراع. السطح الخارجي للفخذ. منطقة تحت الكتف. جدار البطن الأمامي.

المضاعفات المحتملة:

التسلل هو أكثر المضاعفات شيوعًا للحقن تحت الجلد والعضلي. يتميز بتكوين ضغط في موقع الحقن، والذي يمكن تحديده بسهولة عن طريق الجس.

رد الفعل التحسسي هو زيادة حساسية الجسم لإدارة دواء معين. يتجلى في شكل طفح جلدي وتورم وحكة وارتفاع في درجة حرارة الجسم.

الخراج هو التهاب قيحي في الأنسجة الرخوة مع تكوين تجويف مملوء بالقيح.

صدمة الحساسية - (رد فعل تحسسي) يتطور خلال بضع ثوان أو دقائق من لحظة تناول الدواء.

ورم دموي.

الانسداد الدوائي (الصمة اليونانية - الرمي) هو انسداد الوعاء بمحلول طبي، على سبيل المثال، عند إعطاء المحاليل الزيتية.

ملامح استخدام الهيبارين.

الهيبارين مضاد تخثر مباشر: فهو يمنع تكوين الثرومبين ويمنع تخثر الدم.

يتم تحديد الجرعات بشكل فردي: يتم إعطاء 5000 وحدة عن طريق الوريد أو العضل بعد 4-6 ساعات، أو تحت الجلد، في منطقة شرسوفي - لتحفيز إنتاج الهيبارين الداخلي.

المضاعفات. عند استخدام الهيبارين قد تحدث مضاعفات نزفية:

* بيلة دموية (دم في

*نزيف في المفاصل.

نزيف الجهاز الهضمي،

* ورم دموي في موقع الحقن تحت الجلد والعضل.

ردود الفعل التحسسية المحتملة:

* الشرى،

* دمع.

في حالة تناول جرعة زائدة من الهيبارين، يتم إعطاء 5 مل من محلول 1٪ من كبريتات البروتامين، و1-2 مل من الديسينون عن طريق الوريد أو العضل كمضاد له.

حقنة 1-2 مل للاستخدام مرة واحدة؛ إبرة 20 مم، المقطع العرضي 0.4 مم.

مضاعفات العلاج المضاد للتخثر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة.

طبيب مشرف من الاتحاد الروسي، طبيب التخدير والإنعاش في وحدة العناية المركزة مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة "مستوصف بريانسك الإقليمي لأمراض القلب"

أساس علاج ACS (متلازمة الشريان التاجي الحادة) دون ارتفاع شريحة ST هو العلاج المضاد للتخثر النشط، والذي يتكون من استخدام العوامل المضادة للصفيحات الأسبرين وكلوبيدوجريل بالاشتراك مع مضاد التخثر - الهيبارين (غير المجزأ أو الوزن الجزيئي المنخفض) أو العامل الاصطناعي Xa المانع (fondaparinux). العنصر الأكثر أهمية في العلاج المضاد للتخثر في علاج ارتفاع شريحة ST هو العلاج الحالة للخثرة. سيتم عرض مضاعفات العلاج المضاد للتخثر بعد ذلك.

المضاعفات الرئيسية لانحلال الخثرات:

1. نزيف(بما في ذلك الأخطر - داخل الجمجمة) - يتطور بسبب تثبيط عمليات تخثر الدم وتحلل جلطات الدم. نسبة حدوث نزيف خطير لا تزيد عن 3%. خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أثناء عملية تحليل الخثرات الجهازية هو 0.5-1.5% من الحالات، وعادة ما تتطور السكتة الدماغية في اليوم الأول بعد عملية تحليل الجلطات. يمكن اعتبار عمر المريض الذي يزيد عن 65 عامًا، ووزن الجسم أقل من 70 كجم، وتاريخ ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وكذلك استخدام tPA (منشط البلازمينوجين النسيجي) كعامل حال للتخثر، عوامل خطر للسكتة الدماغية النزفية. مما لا شك فيه أن إحدى القضايا المهمة في الوقاية من المضاعفات النزفية هي التنفيذ المناسب للعلاج المضاد للتخثر والعلاج المضاد للصفيحات. وينطبق هذا بشكل خاص على وصف الهيبارين، حيث أن إطالة APTT (زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) لأكثر من 90 ثانية يرتبط بزيادة خطر حدوث نزيف دماغي. لوقف النزيف الطفيف (من موقع البزل، من الفم، الأنف)، يكفي الضغط على منطقة النزيف.
لمزيد من النزيف (الجهاز الهضمي، داخل الجمجمة)، من الضروري تسريب حمض الأمينوكابرويك في الوريد - يتم إعطاء 100 مل من محلول 5٪ على مدى 30 دقيقة ثم 1 جم / ساعة حتى يتوقف النزيف، أو حمض الترانيكساميك 1-1.5 جم 3 -4 مرات يومياً عن طريق الوريد، كما أن نقل البلازما الطازجة المجمدة فعال. يجب أن نتذكر أنه عند استخدام الأدوية المضادة لتحلل الفيبرين، يزداد خطر إعادة انسداد الشريان التاجي وعودة الاحتشاء، لذلك يجب استخدامها فقط في حالة النزيف الذي يهدد الحياة.

2. عدم انتظام ضربات القلب,التي تحدث بعد استعادة الدورة الدموية التاجية (إعادة ضخ الدم) هي "من المحتمل أن تكون حميدة" ولا تتطلب رعاية مكثفة.
ينطبق هذا على الإيقاع العقدي أو البطيني البطيء (مع معدل ضربات القلب أقل من 120 في الدقيقة وديناميكية الدم المستقرة)؛ خارج الانقباض فوق البطيني والبطين (بما في ذلك ضربات القلب) ؛ درجة الكتلة الأذينية البطينية الأولى والثانية (نوع موبيتز الأول).
العلاج في حالات الطوارئ مطلوب: - الرجفان البطيني (يتطلب إزالة الرجفان ومجموعة من إجراءات الإنعاش القياسية)؛ - عدم انتظام دقات القلب البطيني المغزلي ثنائي الاتجاه من النوع "الدوران" (يشار إلى إزالة الرجفان وإعطاء بلعة في الوريد من كبريتات المغنيسيوم) ؛ - أنواع أخرى من عدم انتظام دقات القلب البطيني (استخدام يدوكائين أو إجراء تقويم نظم القلب) ؛ - عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني المستمر (يتم إيقافه عن طريق إعطاء فيراباميل أو نوفوكايناميد عن طريق الوريد) ؛ - الكتلة الأذينية البطينية II (موبيتز النوع الثاني) والدرجة الثالثة، الكتلة الجيبية الأذينية (يتم حقن الأتروبين عن طريق الوريد بجرعة تصل إلى 2.5 ملغ، إذا لزم الأمر، يتم إجراء نظم القلب في حالات الطوارئ).

3. ردود الفعل التحسسية.
حدوث صدمة الحساسية عند استخدام منشط البلاسمينوجين النسيجي أقل من 0.1%. يحدث الطفح الجلدي والحكة والوذمة حول الحجاج في 4.4٪ من الحالات، وتفاعلات شديدة (وذمة كوينك، صدمة الحساسية) - في 1.7٪ من الحالات. في حالة الاشتباه في حدوث تفاعل تأقاني، يجب إيقاف تسريب الستربتوكيناز على الفور وإعطاء جرعة بريدنيزولون 150 ملغ عن طريق الوريد. في حالة الاكتئاب الشديد في الدورة الدموية وعلامات الصدمة التأقية، يتم إعطاء 0.5 - 1 مل من محلول الأدرينالين 1٪ عن طريق الوريد، مع الاستمرار في إعطاء هرمونات الستيرويد عن طريق الوريد. للحمى، يوصف الأسبرين أو الباراسيتامول.

4. تكرار الألم بعد انحلال الخثرةيتم تخفيفه عن طريق إعطاء المسكنات المخدرة عن طريق الوريد. إذا زادت التغيرات الإقفارية في تخطيط القلب، تتم الإشارة إلى إعطاء النتروجليسرين بالتنقيط في الوريد، أو إذا تم بالفعل إنشاء التسريب، زيادة في معدل إدارته.

5. لانخفاض ضغط الدم الشريانيفي معظم الحالات، يكفي إيقاف التسريب المذيب للخثرة مؤقتًا ورفع ساقي المريض؛ إذا لزم الأمر، يتم ضبط مستوى ضغط الدم عن طريق إعطاء السوائل ومثبطات الأوعية (الدوبامين أو النورإبينفرين عن طريق الوريد حتى يستقر ضغط الدم الانقباضي عند 90-100 ملم زئبق).

الأدوية التخثرية ليست كذلكيستخدم لـ ACS بدون ارتفاعات مقطع ST على مخطط كهربية القلب. لم تكشف البيانات المستمدة من الدراسات الكبيرة والتحليلات التلوية عن فوائد انحلال الخثرة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة والموجة غير Q؛ على العكس من ذلك، ارتبط تناول الأدوية الحالة للخثرة بزيادة خطر الوفاة واحتشاء عضلة القلب.

مضاعفات العلاج بالهيبارين:

النزيف، بما في ذلك السكتة الدماغية النزفية، وخاصة عند كبار السن (من 0.5 إلى 2.8٪)؛ نزيف في مواقع الحقن. قلة الصفيحات؛ ردود الفعل التحسسية. هشاشة العظام (نادرة، فقط مع الاستخدام على المدى الطويل).

إذا تطورت المضاعفات، فمن الضروري إعطاء ترياق الهيبارين - كبريتات البروتامين، الذي يحيد النشاط المضاد لـ IIa للهيبارين غير المجزأ بجرعة 1 ملغ من الدواء لكل 100 وحدة من الهيبارين. وفي الوقت نفسه، فإن التوقف عن تناول الهيبارين واستخدام كبريتات البروتامين يزيد من خطر الإصابة بتجلط الدم. يرتبط تطور المضاعفات عند استخدام الهيبارين إلى حد كبير بخصائص حركيته الدوائية. يتم التخلص من الهيبارين من الجسم على مرحلتين: مرحلة الإزالة السريعة، نتيجة لارتباط الدواء بالمستقبلات الغشائية لخلايا الدم والبطانة والبلاعم، ومرحلة الإزالة البطيئة، وذلك بشكل رئيسي من خلال الكلى. إن عدم القدرة على التنبؤ بنشاط امتصاص المستقبلات، وبالتالي ارتباط الهيبارين بالبروتينات ومعدل إزالة بلمرةه، يحدد "الجانب الثاني من العملة" - استحالة التنبؤ بالآثار العلاجية (مضادات التخثر) والجانبية (النزفية). لذلك، إذا لم يكن من الممكن السيطرة على APTT، فمن المستحيل الحديث عن الجرعة المطلوبة من الدواء، وبالتالي عن فائدة وسلامة العلاج بالهيبارين. حتى لو تم تحديد aPTT، لا يمكن التحكم في جرعة الهيبارين إلا عن طريق الوريد، لأنه مع الإعطاء تحت الجلد يكون هناك تباين كبير في التوافر البيولوجي للدواء.

بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أن النزيف الناجم عن تناول الهيبارين لا يرتبط فقط بتأثير الدواء على نظام تخثر الدم، ولكن أيضًا على الصفائح الدموية. نقص الصفيحات هو أحد المضاعفات الشائعة إلى حد ما لإدارة الهيبارين. يجب التوقف عن تناول الدواء على الفور إذا اكتشف المريض وجود خلايا دم حمراء في البول، أو طفح جلدي على الجلد، أو نزيف غير عادي في اللثة، أو نزيف من الأنف أو الأمعاء أو أي نزيف آخر، وكذلك إذا انخفض عدد الصفائح الدموية في مخطط الدم بمقدار النصف مقارنة بالقيمة الأولية. بعد 5-7 أيام من بدء العلاج بالهيبارين، يزداد نشاط ناقلات الأمين (وخاصة ألانين) بشكل حاد في عدد من المرضى، والذي غالبا ما يتم تفسيره عن طريق الخطأ على أنه علامة على التهاب الكبد الحالي. يزيد استخدام الهيبارين لأكثر من 10-15 يومًا من خطر الإصابة بهشاشة العظام. تسبب مشتقات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض نقص الصفيحات بشكل أقل تكرارًا. تثبيط نشاط الثرومبين لفترة أطول وأعلى، مقارنة بالهيبارين، فإن التوافر البيولوجي لمضادات التخثر هذه يسمح بوصفها بجرعات منخفضة ومن الأسهل التحكم في التأثير العلاجي.

مزيج من عقار كلوبيدوجريل مع الأسبرين، والمضاعفات.

بناءً على البيانات المستمدة من دراسة CURE، يوصى بدمج عقار كلوبيدوقرل مع الأسبرين لجميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي المزمن دون ارتفاع شريحة ST في مخطط كهربية القلب، سواء في حالة CBA (رأب الأوعية الدموية بالبالون التاجي) أو بدون تدخل مخطط له في الشرايين التاجية. يجب ألا تتجاوز جرعة الأسبرين عند دمجه مع عقار كلوبيدوجريل 100 ملغ / يوم. المدة الموصى بها لاستخدام عقار كلوبيدوقرل في المرضى الذين خضعوا لمتلازمة الشريان التاجي الحادة هي ما يصل إلى 9 أشهر إذا كان الدواء جيد التحمل ولا يوجد خطر النزيف. في حالة جراحة مجازة الشريان التاجي، يتم إيقاف عقار كلوبيدوجريل قبل 5-7 أيام من الجراحة.

وارتبط العلاج المركب بزيادة في عدد مضاعفات النزيف الخطيرة: 3.7% مقابل 2.7%، p = 0.001، ولكن لم يكن هناك فرق إحصائي في مضاعفات النزيف التي تهدد الحياة (2.2% مقابل 1.8%). ولوحظ وجود علاقة بين زيادة النزيف وجرعة الأسبرين عند دمجه مع عقار كلوبيدوجريل. كان خطر النزيف أعلى مرتين تقريبًا عند تناول الأسبرين> 200 ملغ / يوم مقارنة بتناوله<100 мг/сут.

مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa والمضاعفات.

مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa هي في الأساس أدوية عالمية مضادة للصفيحات تمنع المرحلة النهائية من تراكم الصفائح الدموية، وهي التفاعل بين المستقبلات المنشطة والبروتينات اللاصقة (الفيبرينوجين، عامل فون ويلبراند، فيبرونكتين).

المضاعفات الأكثر شيوعًا لاستخدام مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa هي النزيف ونقص الصفيحات. نقص الصفيحات أمر نادر الحدوث، وعادة ما يؤدي إيقاف حقن مثبطات مستقبلات IIb/IIIa إلى تطبيع عدد الصفائح الدموية. وفي حالات أقل شيوعًا، قد تكون هناك حاجة لعمليات نقل الصفائح الدموية عند استخدام أبسيكسيماب. هناك تقارير عن انخفاض خطر حدوث مضاعفات عند استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa بدلاً من الهيبارين غير المجزأ.

الأدب

2. الذبحة الصدرية كيريتشينكو. درس تعليمي. موسكو، 1998.

3. كريزانوفسكي وعلاج احتشاء عضلة القلب. كييف: فينيكس، صفحتان.

4. متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع مستمر في مقطع ST على مخطط كهربية القلب. توصيات فريق عمل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). ملحق لمجلة "أمراض القلب"، 2001، العدد 4. -28 ثانية.

5. التوجيه الاتحادي للأطباء بشأن استخدام الأدوية (نظام الوصفات) الإصدار الثالث. - م: "صدى"، 20 ص.

6. يافيلوف من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع شريحة ST. القلب: مجلة للممارسين الطبيين. 2002، المجلد 1، رقم 6، ص 269-274.

7. جوانب يافيلوف من العلاج التخثري لاحتشاء عضلة القلب الحاد. فارماتيكا. 2003; رقم 6: 14-24

طبيب التخدير والإنعاش، وحدة العناية المركزة

كبير الأطباء طبيب مشرف في الاتحاد الروسي