خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي. تحص صفراوي البروتوكول الطبي لعلاج تحص صفراوي

الطرق الحديثة لعلاج تحص صفراوي
الطرق الحديثة لعلاج تحص صفراوي

معايير علاج تحص صفراوي
بروتوكولات علاج تحص صفراوي

معايير علاج مرض الحصوة
بروتوكولات علاج مرض الحصوة

مرض الحصوة والتهاب المرارة المزمن مع استئصال المرارة

حساب تعريفي:الجراحية.
منصة:مستشفى
الغرض من المرحلة:الاستئصال الجراحي للمرارة.
مدة العلاج (أيام): 10.

رموز التصنيف الدولي للأمراض:
K80.2 حصوات المرارة بدون التهاب المرارة
K80 مرض الحصوة (تحص صفراوي)
التهاب المرارة K81.

تعريف:التهاب المرارة هو مرض التهابي يسبب تلفًا في جدار المرارة وتكوين حصوات فيها واضطرابات حركية في الجهاز الصفراوي.

عوامل الخطر:تليف الكبد، الأمراض المعدية في القناة الصفراوية، أمراض الدم الوراثية (فقر الدم المنجلي)، الشيخوخة، النساء الحوامل، السمنة، الأدوية التي تخفض مستويات الكوليسترول في الدم تزيد بالفعل من مستوى الكوليسترول في الصفراء، فقدان الوزن السريع، ركود الصفراء العلاج بالهرمونات البديلة بعد انقطاع الطمث، تناول حبوب منع الحمل.

قبول:المخطط لها.

مؤشرات دخول المستشفى:حصوات المرارة والهجمات المتكررة.

نطاق الفحوصات المطلوبة قبل العلاج في المستشفى المخطط له:
1. فحص الدم العام
2. اختبار البول العام
3. البيليروبين وجزيئاته
4. تعريف AST
5. تحديد البديل
6. تحديد الفوسفات القلوية
7. تحديد البروتين الكلي وأجزاء البروتين
8. تحديد بروتين سي التفاعلي
9. تحديد نسبة الكولسترول في الدم
10. تحديد الأميليز في الدم
11. تحديد نسبة السكر في الدم
12. تحديد فصيلة الدم
13. تحديد عامل Rh
14. برنامج كوبروم
15. تخطيط القلب.

معايير التشخيص:ألم مستمر في الشرسوفي يمتد إلى الكتف الأيمن وبين لوحي الكتف، والذي يشتد ويستمر من 30 دقيقة إلى عدة ساعات؛ غثيان وقيء، تجشؤ، انتفاخ البطن، النفور من الأطعمة الدهنية، اصفرار الجلد وبياض العينين، حمى منخفضة الدرجة.

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:
1. فحص الدم العام (6 عوامل)
2. اختبار البول العام
3. تحديد الجلوكوز
4. تحديد زمن تخثر الدم الشعري
5. تحديد فصيلة الدم وعامل Rh
6. تخطيط القلب
7. الفحص النسيجي للأنسجة
8. التصوير الفلوري
9. التفاعل الدقيق
10. فيروس نقص المناعة البشرية
11. HbsAg، مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي
12. تحديد البيليروبين
13. الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن
14. الموجات فوق الصوتية للكبد والمرارة والبنكرياس
15. فحص الاثني عشر (نماء الطفولة المبكرة أو خيارات أخرى)
16. تنظير المريء والمعدة والاثني عشر
17. التصوير المقطعي المحوسب
18. تصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي
19. تصوير المرارة
20. تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع
21. الدراسة البكتريولوجية والخلوية والكيميائية الحيوية لمحتويات الاثني عشر
22. التشاور مع الجراح.

تكتيكات العلاج:استئصال المرارة، والتصريف أثناء العملية وفقًا لبينوفسكي وفي فترة ما بعد الجراحة، العلاج المضاد للبكتيريا ERCP PST للوقاية من المضاعفات القيحية بعد العملية الجراحية. الضمادات. إذا تم اكتشاف حصوات في المرارة، يتم إجراء التدخل الجراحي لمنع حدوث مضاعفات محتملة.

بعد تحضير المريض تبدأ العملية بالمنظار. إذا كانت منطقة الكبد والاثني عشر سليمة، يتم إجراء العملية بالمنظار.

مؤشرات لاستئصال المرارة باستخدام تقنية المنظار:
التهاب المرارة الحسابي المزمن.
الاورام الحميدة والكوليسترول في المرارة.
التهاب المرارة الحاد (في أول 2-3 أيام من بداية المرض؛
التهاب المرارة الحصوي المزمن.
تحص المرارة بدون أعراض (الحجارة الكبيرة والصغيرة).

إذا كانت القناة الصفراوية المشتركة متضخمة أو كانت هناك حصوات فيها، يتم إجراء عملية فتح البطن واستئصال المرارة الكلاسيكي. في فترة ما بعد الجراحة، يتم تنفيذ العلاج المضاد للبكتيريا والأعراض.
يشار إلى الجراحة الطارئة لأعراض التهاب الصفاق والمرارة المتضخمة.
استئصال المرارة المبكر مقارنة باستئصال المرارة المتأخر ليس له فرق كبير من حيث المضاعفات، ولكن استئصال المرارة المبكر يقلل من الإقامة في المستشفى بمقدار 6-8 أيام.

خيارات العلاج المضادة للبكتيريا باستخدام واحد منهم:
1. سيبروفلوكساسين عن طريق الفم، 500-750 ملغ مرتين يومياً لمدة 10 أيام.
2. الدوكسيسيكلين عن طريق الفم أو الوريد. في اليوم الأول، يتم وصف 200 ملغ/يوم، وفي الأيام اللاحقة 100-200 ملغ/يوم، اعتمادًا على شدة المرض.
مدة تناول الدواء تصل إلى أسبوعين.
3. الاريثروميسين عن طريق الفم. الجرعة الأولى هي 400-600 ملغ، ثم 200-400 ملغ كل 6 ساعات. مسار العلاج، اعتمادا على شدة العدوى، هو 7-14 يوما. يؤخذ الدواء قبل ساعة واحدة من وجبات الطعام أو 2-3 ساعات بعد وجبات الطعام.
4. للعلاج والوقاية من الفطار أثناء العلاج بالمضادات الحيوية المكثفة على المدى الطويل، محلول إيتراكونازول عن طريق الفم 400 ملغ / يوم لمدة 10 أيام.
5. الأدوية المضادة للالتهابات 480-960 مجم مرتين يومياً بفاصل 12 ساعة. مسار العلاج 10 أيام.
6. السيفالوسبورينات التي يتم تناولها عن طريق الفم، على سبيل المثال، سيفوروكسيم 250-500 ملغ مرتين في اليوم بعد الوجبات. مسار العلاج هو 10-14 يوما.

العلاج الدوائي للأعراض (يستخدم حسب المؤشرات):
1. سيسابريد أو دومبيريدون 10 ملغ 3-4 مرات يوميا أو ديبريديت 100-200 ملغ 3-4 مرات يوميا أو ميتيوسبازميل 1 كبسولة. 3 مرات في اليوم. مدة الدورة لا تقل عن أسبوعين.
2. شوفيتول 2-3 أقراص. 3 مرات يوميا قبل الوجبات أو الوهول 2 حبة. 3-4 مرات في اليوم بعد الوجبات أو الأدوية الأخرى التي تزيد من تفرز الصفراء وتحريك الصفراء.
مدة الدورة لا تقل عن 3-4 أسابيع.
3. دواء متعدد الإنزيمات يؤخذ لمدة 3 أسابيع قبل الوجبات، 1-2 جرعة لمدة 2-3 أسابيع. يمكن تعديل العلاج اعتمادًا على التأثير السريري ونتائج دراسات محتويات الاثني عشر.
4. دواء مضاد للحموضة يؤخذ بجرعة واحدة بعد الأكل بـ 1.5-2 ساعة.

قائمة الأدوية الأساسية:
1. محلول حقن تريميبيريدين هيدروكلوريد في أمبولة 1%، 1 مل
2. سيفوروكسيم 250 ملجم، 500 ملجم أقراص
3. كلوريد الصوديوم 0.9% - 400 مل
4. محلول الجلوكوز للتسريب 5٪، 10٪ في زجاجة 400 مل، 500 مل؛ محلول 40% في أمبولة 5 مل، 10 مل
5. إيتراكونازول محلول فموي 150 مل – 10 ملغم/مل.
6. محلول ديفينهيدرامين للحقن 1% 1 مل
7. بوليفيدون 400 مل
8. حمض أمينوكابرويك 5% - 100 مل، فلوريدا
9. محلول ميترونيدازول 5 ملغ/مل 100 مل
10. الوزن الجزيئي للديكستران حوالي 35000-400 مل
11. محلول دروتافيرين للحقن 40 ملغم/2 مل
12. محلول الثيامين للحقن 5% في أمبولة سعة 1 مل
13. بيريدوكسين 10 ملجم، 20 ملجم أقراص؛ محلول حقن 1%، 5% في أمبولة سعة 1 مل
14. ريبوفلافين 10 ملجم أقراص
15. أقراص حمض الأسكوربيك 50 ملجم، 100 ملجم، 500 ملجم؛ محلول حقن 5%، 10% في أمبولة 2 مل، 5 مل
16. محلول زيت خلات التوكوفيرول في أمبولات 1 مل 5%، 10%، 30% محلول زيت 50% في كبسولات
17. مسحوق سيفازولين لتحضير محلول الحقن 1000 ملغ.

قائمة الأدوية الإضافية:
1. بلازما طازجة مجمدة 0.1 لتر
2. محلول الزلال للتسريب في زجاجة 5%، 10%، 20%

معايير الانتقال إلى المرحلة التالية:شفاء الجرح الجراحي وغياب الألم.

للحصول على الاقتباس: Selezneva E.Ya.، Bystrovskaya E.V.، Orlova Yu.N.، Koricheva E.S.، Mechetina T.A. خوارزمية لتشخيص وعلاج تحص صفراوي // RMZh. 2015. رقم 13. ص 730

مرض الحصوة (GSD) هو مرض متعدد العوامل ومتعدد المراحل في الجهاز الكبدي الصفراوي، ويتميز بصورة سريرية معينة، واضطراب في استقلاب الكوليسترول (C) و/أو البيليروبين مع تكوين حصوات المرارة في المرارة (GB) و/أو الصفراء. القنوات.

يصيب تحص صفراوي ما بين 10 إلى 20% من السكان البالغين. أما عند النساء فإن المرض أكثر شيوعاً. 2/3 من المرضى لديهم حصوات الكوليسترول.

المراحل السريرية:

أنا - الأولي (ما قبل الحجر)؛

II – تكوين حصوات المرارة.

III – التهاب المرارة الحسابي المزمن.

رابعا – المضاعفات.

1. المسببات

في معظم المرضى، يتطور تحص صفراوي نتيجة للتأثير المعقد للعديد من عوامل الخطر، بما في ذلك:

1. النظام الغذائي: الأطعمة التي تحتوي على نسبة زائدة من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية، وفقيرة بالألياف النباتية والبروتينات. اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع انخفاض سريع في وزن الجسم. انتهاك النظام الغذائي (تناول الطعام في الليل).

2. الدستورية: الوراثة، نوع فرط الوهن من الدستور.

3. الطبية: داء السكري، دسليبوبروتين الدم، أمراض الكبد والأمعاء والبنكرياس، خلل الحركة المعوية، التهابات القناة الصفراوية، فقر الدم الانحلالي، التغذية الوريدية على المدى الطويل، إصابة النخاع الشوكي.

4. الدوائية: موانع الحمل، الفايبريت، مدرات البول، أوكتريوتيد، سيفترياكسون.

5. الاجتماعية والصحية: تعاطي الكحول، والتدخين، والخمول البدني.

6. النفسية: المواقف العصيبة المتكررة، والصراعات في الأسرة و/أو في العمل.

7. الحمل، الجنس الأنثوي، الوزن الزائد في الجسم.

2. المرضية

الوجود المتزامن لثلاث عمليات مرضية رئيسية - فرط تشبع الصفراء بالكوليسترول، واختلال التوازن الديناميكي بين العوامل المضادة للنواة والعوامل المسببة للنواة وانخفاض في الوظيفة الانقباضية للمرارة (CF).

هناك رابط مهم في تشكيل تحص صفراوي هو القصور الصفراوي المزمن الناجم عن نقص الأحماض الصفراوية. العوامل المشددة هي: اضطراب الدورة الدموية المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، والخلل النفسي الخضري، وخلل التنظيم العصبي الهرموني والعدوى.

3. التشخيص

يتم تشخيص تحص صفراوي على أساس الصورة السريرية والبيانات من طرق البحث المختبرية والأدوات (طريقة الفحص - الموجات فوق الصوتية عبر البطن) (المخطط 1).

أعراض مرضية

الصورة السريرية في مرحلة البكالوريوس

الحمأة الصفراوية (BS). يشير هذا المصطلح إلى أي عدم تجانس في الصفراء يتم اكتشافه أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية. قد يكون المرض في هذه المرحلة بدون أعراض، مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم أو ألم موضعي في المراق الأيمن (متلازمة المراق الأيمن).

الصورة السريرية في مرحلة تحص صفراوي

1. النقل الحجري بدون أعراض (المسار الكامن لمرض تحص صفراوي).

يحدث عند 60-80% من المرضى الذين يعانون من حصوات في المرارة وفي 10-20% من المرضى الذين يعانون من حصوات في القنوات الصفراوية. تعتبر حصوات المرارة اكتشافًا عرضيًا أثناء الفحص بحثًا عن أمراض أخرى. تستمر فترة تحمل الحجر الكامن في المتوسط ​​من 10 إلى 15 سنة.

2. شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي. في عموم المرضى، يحدث تحص صفراوي في 7-10٪ من الحالات. يتجلى في شكل نوبات مؤلمة مفاجئة ومتكررة بشكل دوري من المغص الكبدي (الصفراوي). عادة ما تنجم النوبة عن خطأ في النظام الغذائي أو النشاط البدني، وفي بعض الأحيان تتطور دون سبب واضح. غالبًا ما ترتبط آلية حدوث المغص الكبدي بانتهاك تدفق الصفراء من المرارة (تشنج القناة المرارية أو انسدادها بحجر أو مخاط) أو انتهاك تصريف الصفراء من خلال القناة الصفراوية المشتركة ( تشنج العضلة العاصرة لأودي، انسداد بحجر، مرور حجر عبر القناة الصفراوية المشتركة). وفقا للمستشفيات الجراحية، يعتبر هذا الشكل هو المظهر الأكثر شيوعا لمرض تحص صفراوي.

3. شكل عسر الهضم. يختلف تواتر اكتشاف هذا النوع من تحص صفراوي على نطاق واسع (30-80٪)، ويعتمد احتمال اكتشافه على مدى دقة جمع سوابق المريض. يتميز هذا النموذج بما يسمى "متلازمة المراق الأيمن" في شكل شعور بالثقل وعدم الراحة في المراق الأيمن، المرتبط أو غير المرتبط بالوجبات. ثلث المرضى يشكون من الشعور بالمرارة في الفم.

4. تحت ستار أمراض أخرى.

شكل الذبحة الصدرية. تم وصفها لأول مرة على أنها متلازمة المرارة القلبية في عام 1875 من قبل س.ب. بوتكين. في هذا الشكل، ينتشر الألم الذي يحدث مع المغص الكبدي إلى منطقة القلب، مما يثير نوبة الذبحة الصدرية. عادة، بعد استئصال المرارة، تختفي نوبات الذبحة الصدرية.

ثالوث القديس. مزيج من تحص صفراوي مع فتق الحجاب الحاجز وداء الرتج القولوني، الذي وصفه Ch.E.M. القديس عام 1948. العلاقة المرضية بين مكونات الثالوث غير واضحة، ربما نتحدث عن خلل وراثي.

مضاعفات تحص المرارة

التهاب المرارة الحسابي الحاد. من بين المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد، 90٪ هم مرضى تحص صفراوي. في كثير من الأحيان لوحظ في كبار السن. في التهاب المرارة الحاد، تحدث تغيرات مرضية في جدار المرارة (التصلب، واضطرابات الدورة الدموية، وما إلى ذلك). يتم تعزيز تطوره عن طريق الضرر الميكانيكي للغشاء المخاطي الناتج عن الحجارة وتعطيل تدفق الصفراء بسبب الانسداد الجزئي أو الكامل للقناة المرارية. تحدث العدوى (الإشريكية القولونية أو الزائفة الزنجارية، والمكورات المعوية، وما إلى ذلك) بشكل ثانوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن هيكل ثلاثي الطبقات لجدار المرارة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن هو أكثر المضاعفات شيوعا لمرض تحص صفراوي. يحدث في كثير من الأحيان في شكل عسر الهضم، ونادرا ما يتطور المغص الصفراوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن سماكة غير متساوية في جدار المرارة.

يعد انفصال المرارة أحد أكثر مضاعفات تحص المرارة شيوعًا. السبب الرئيسي لانفصال المرارة هو إسفين حساب التفاضل والتكامل في رقبتها، وفي كثير من الأحيان جلطة من الصفراء الشبيهة بالمعجون (GB). أحد العوامل المساهمة هو التهاب المرارة عنق الرحم.

يتطور استسقاء المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية بحصوة منحشرة أو جلطة في المرارة، يرافقه تراكم محتويات شفافة (انصباب مصلي) ممزوجة بالمخاط في المثانة. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم المرارة، ويصبح جدارها أرق. عند الجس - تضخم المرارة، مرن، غير مؤلم (أعراض كورفوازييه). يتم تشخيصه باستخدام الموجات فوق الصوتية، ويتم استكماله أحيانًا بالتصوير المقطعي المحوسب (CT).

تتطور دبيلة المرارة على خلفية إعاقة المرارة نتيجة للعدوى. يمكن تخفيف المظاهر السريرية في بعض الحالات، خاصة عند كبار السن، ولكنها قد تتوافق أيضًا مع خراج داخل البطن.

فلغمون جدار المرارة هو نتيجة التهاب المرارة الحصوي الحاد. غالبًا ما يكون مصحوبًا بتكوين نواسير مختلفة. يعتمد التشخيص على بيانات من الدراسات السريرية والمخبرية والفعالة (الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية).

يحدث انثقاب المرارة نتيجة نخر جدار المرارة عبر جدار المرارة نتيجة قرحة الضغط الناتجة عن حصوات كبيرة ويصاحبها تكوين ناسور.

تتكون النواسير الصفراوية نتيجة نخر جدار المرارة وتنقسم إلى:

أ) الجهاز الهضمي الصفراوي (المرارة الاثني عشرية، المرارة المعوية، الصفراوية الاثني عشرية، وما إلى ذلك)؛

ب) القناة الصفراوية (المرارة الصفراوية، المرارة الكبدية).

عندما يصاب الناسور الهضمي الصفراوي بالعدوى، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية.

يحدث التهاب البنكرياس الصفراوي نتيجة لانتهاك تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس الذي يحدث عندما يمر حجر أو حجر من المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة.

تتطور متلازمة ميريزي نتيجة انفتاق حصوة في عنق المرارة وحدوث عملية التهابية، مما قد يؤدي إلى ضغط القناة الصفراوية المشتركة، يليه تطور اليرقان الانسدادي.

يعد انسداد الأمعاء الناجم عن حصوات المرارة نادرًا جدًا (1٪ من جميع حالات ثقب المرارة وانسداد الأمعاء). يتطور نتيجة لقرحة الفراش والثقب اللاحق لجدار المرارة بحساب التفاضل والتكامل الكبير ودخوله إلى الأمعاء الدقيقة. يحدث الانسداد المعوي بالحجارة في الجزء الأكثر ضيقًا من الأمعاء الدقيقة، وعادةً ما يكون على بعد 30-50 سم بالقرب من الصمام اللفائفي الأعوري.

سرطان غيغابايت. في 90٪ من الحالات يكون مصحوبًا بتحصي المرارة. يحدث خطر كبير بشكل خاص للإصابة بالأورام الخبيثة مع النقل الحجري لفترة طويلة (أكثر من 10 سنوات).

تحص صفراوي

تواتر تحص صفراوي في تحص صفراوي هو 15%، في كبار السن والشيخوخة – 30-35%. من المهم التمييز بين نوعين من تحصي القناة الصفراوية: المتبقي والمتكرر. تعتبر الحصوات المتكررة هي تلك التي ينجم تكوينها عن التضيقات وتضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية (MDP) ووجود أجسام غريبة (مواد خياطة) في القناة الصفراوية المشتركة.

سريريًا، يمكن أن يكون تحصي القناة الصفراوية بدون أعراض أو يكون له أعراض حادة (اليرقان والحمى والألم).

يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن تشخيص حصوات الأقنية في 40-70٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يمكن رؤية القناة الصفراوية المشتركة على طولها بالكامل بسبب انتفاخ البطن أو الالتصاقات بعد التدخلات الجراحية على أعضاء البطن أو الأنسجة الدهنية تحت الجلد الواضحة لجدار البطن الأمامي. في هذه الحالات، يتم استكمال الموجات فوق الصوتية بتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP). ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار موانع الدراسة، واحتمال حدوث مضاعفات، فضلا عن انخفاض وتيرة اكتشاف الحجارة التي يقل قطرها عن 5 ملم في القناة الصفراوية المشتركة.

ينبغي اعتبار "المعيار الذهبي" لتشخيص تحص القناة الصفراوية هو التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)، الذي تبلغ حساسيته 96-99% ونوعيته 81-90%.

يشار إلى اختبار الدم البيوكيميائي لدراسة نشاط ناقلة أمين الألانين (ALT)، ناقلة أمين الأسبارتات (AST)، الفوسفاتيز القلوي (ALP)، وناقلة الببتيداز γ-جلوتاميل (GGTP).

الفحص الموضوعي (البدني).

له قيمة تشخيصية تقريبية. في تحص صفراوي معقد بسبب التهاب المرارة الحاد، يمكن تحديد الأعراض الإيجابية: أورتنر (ظهور الألم عند النقر على طول القوس الساحلي الأيمن)، زاخرين (وجود ألم أثناء الجس أو القرع على طول جدار البطن في منطقة الجهاز الهضمي) ، فاسيلينكو (ظهور الألم في ذروة الشهيق أثناء القرع على طول القوس الساحلي الأيمن).جدار البطن الأمامي في بروز المرارة)، ميرفي (ظهور الألم عند الجس في ذروة الشهيق عند نقطة المرارة)، جورجيفسكي - أعراض الموسي أو الحجاب الحاجز الأيمن (وجود ألم عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى). أعراض كورفوازييه - تحسس المرارة المتضخمة والمتوترة والمؤلمة، مما يشير إلى انسداد القناة الصفراوية المشتركة الناجم عن تحص صفراوي، أو ورم البنكرياس، أو BDS أو أسباب أخرى، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باليرقان وحكة في الجلد.

من الأهمية السريرية تحديد نقاط ماكنزي وبيرجمان وجونوش ولابينسكي، مما يسمح بالتشخيص التفريقي مع أمراض البنكرياس.

طرق البحث المختبري

مطلوب. اختبار الدم السريري، اختبار البول العام، انبساط البول، اختبار الدم البيوكيميائي (إجمالي البيليروبين والكسور، البروتين الكلي، الجلوكوز، الأميليز، الكوليسترول الكلي، ALT، AST، ALP، GGTP)، فصيلة الدم، عامل Rh. اختبار الدم لـ RW وفيروس نقص المناعة البشرية والعلامات الفيروسية (НBsAg؛ مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي). طيف الدهون في الدم مع تحديد معامل تصلب الشرايين (كولسترول البروتين الدهني عالي الكثافة، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، الدهون الثلاثية، الدهون الفوسفورية)، دراسة كيميائية حيوية للصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق التنبيب الاثني عشر (الكوليسترول، الأحماض الصفراوية، الدهون الفوسفاتية مع حساب معامل كوليت الكولسترول ومعامل الفوسفوليبيد والكوليسترول).

في تحص صفراوي غير معقد، عادة لا يتم تغيير المعلمات المختبرية. بعد نوبة المغص الصفراوي، في 30-40٪ من الحالات هناك زيادة في نشاط الترانساميناسات في الدم، في 20-25٪ - في مستوى الفوسفاتيز القلوي، GGTP، في 20-45٪ - في مستوى البيلروبين. كقاعدة عامة، بعد أسبوع واحد. بعد الهجوم تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. إذا كان المرض معقدًا بسبب التهاب المرارة الحسابي الحاد، فسيتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR.

إضافي. دراسة مورفومترية للصفراء (تصوير البلورات) باستخدام المجهر الاستقطابي لتحديد خصائص بنية الصفراء. تبدأ التغييرات في الصورة المورفولوجية للصفراء بالفعل في المرحلة المبكرة من تحص صفراوي، ويتغير التركيب البصري للبلورات اعتمادًا على مدة المرض.

طرق البحث الآلي

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن هو الطريقة التشخيصية الرئيسية. وفي معظم الحالات، يوفر تصويرًا عالي الجودة لجميع أجزاء المرارة والقنوات الصفراوية. يسمح لك بدراسة موقع المرارة وشكلها وسمك جدارها وبنيته وطبيعة المحتويات داخل اللمعة وكذلك الإزاحة عندما يتغير وضع المريض ووجود ألم موضعي أثناء الجس الآلي أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (إيجابي) علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية). في معظم الحالات، تتوفر أجزاء مختلفة من القناة الصفراوية المشتركة للفحص، مما يسمح للمرء بالحصول على معلومات حول عرضها، وحالة الجدار، ووجود الحصوات، والقناة الصفراوية وغيرها من الأمراض. تبلغ حساسية الطريقة 37-94%، والنوعية 48-100%.

عادة، يكون للمرارة ملامح ناعمة وواضحة، ومحتوياتها متجانسة الصدى. مع BS، يمكن اكتشاف ما يلي: الرواسب العالقة على شكل جزيئات صغيرة؛ التقسيم الطبقي للصفراء مع تكوين مستوى "سائل سائل" أفقي ؛ تكوين جلطات الصفراء الصدى، النازحة أو المثبتة على جدار المرارة. زيادة إجمالية في صدى الصفراء (تقترب من صدى حمة الكبد) (HL). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حصوات المرارة تعقد التشخيص الدقيق، لأنها إما أنها تخفي في حد ذاتها وجود حصوات مرارة صغيرة أو حتى متوسطة الحجم، أو أنها "تلصق" الحجارة معًا، مما يجعل رؤيتها صعبة. يوصى بالتمييز بين الأشكال التالية من BS:

• تحصي دقيق (تعليق جزيئات مفرطة الصدى: تشبه النقطة، مفردة أو متعددة، نازحة، لا تعطي ظلًا صوتيًا)؛
• GL (الصفراء غير المتجانسة الصدى مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد، نازحة أو ثابتة على جدار المرارة)؛
• مزيج من ZZh مع ميكروليث؛ في هذه الحالة، يمكن أن تكون Microliths في وقت واحد سواء في تكوين جلطة GC وفي تجويف GB.

الاتحاد الأوروبي. يسمح بإجراء تقييم نوعي أكثر للقنوات الصفراوية خارج الكبد على طولها بالكامل، ومنطقة القناة الانسدادية، وتوضيح طبيعة التغيرات المرضية في جدار المرارة. يمكن أن يؤدي إدخال اختبار EUS في الممارسة السريرية لحالات تحص صفراوي مشتبه به إلى تقليل عدد عمليات ERCPs التشخيصية بشكل كبير. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد لأسباب غير معروفة، يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية (EUS) تحديد أو استبعاد المسببات الصفراوية لالتهاب البنكرياس (تحص صفراوي، أمراض BDS)، والأورام المنتجة للمخاط داخل القناة، والأورام، والتكوينات الكيسية، وتحديد موقعها الطبوغرافي، وإذا لزم الأمر، إجراء ثقب بإبرة دقيقة للتكوين المرضي.

ERCP. يُشار إليه لتحديد تحص صفراوي، وتضيق، وتضيق، والخراجات، والأورام الحميدة، والرتوج وغيرها من أمراض القناة الصفراوية المشتركة، وكذلك القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD). حساسية الطريقة في الكشف عن تحص صفراوي هي 70-80%، والنوعية هي 80-100%. بسبب المضاعفات المتكررة (خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بالـ ERCP)، يجب استخدام ERCP لأغراض التشخيص في مؤشرات أكثر صرامة. لهذه الأغراض، يُنصح باستخدام طرق بحث غير جراحية في كثير من الأحيان (EUS، تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP)).

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر. يسمح لك بتحديد أمراض المعدة والاثني عشر، والتي قد تكون سببًا محتملاً لأمراض القناة الصفراوية أو متلازمة آلام البطن، وتشخيص أمراض BDS.

لتحديد وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة ونغمة جهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية، يشار إلى ما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكية وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا، والتي تتمثل في قياس حجم المرارة قبل وبعد وجبة الإفطار الصفراوية بفاصل 10 دقائق لمدة 1.5 ساعة.

2. التصوير الومضي الكبدي الديناميكي مع تقييم وظيفة إفراز الصفراء للكبد بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية المشعة في الكبد (الكبد Tmax)، حسب عمر النصف للمستحضرات الصيدلانية المشعة من الكبد (T½ الكبد)، وظيفة الترسيب المرارة بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية في المرارة (Tmax المرارة)، ووظائف الإخلاء الحركي للمرارة وفقًا لعمر النصف للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من المرارة (T½ المرارة) والوقت الكامن للمرض مفرز الصفراء إفطار.

يسمح لك التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن بتحديد الإيجابية/السلبية الإشعاعية للحصوات المكتشفة بواسطة الموجات فوق الصوتية في المرارة أو القنوات الصفراوية.

يعد التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح لتجويف البطن مع التباين الوريدي أحد أكثر طرق التصوير دقة (الحساسية - 56-90%، النوعية - 85-90%)، وله ميزة على التصوير المقطعي المحوسب. يشار إلى توضيح طبيعة الآفة في جدار المرارة وعلاقتها بالأعضاء المحيطة وذلك لاستبعاد عملية الورم.

يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي وMRCP الحصول على صورة مباشرة للنظام الصفراوي والقنوات البنكرياسية وإجراء تصوير الأوعية غير المتباين وتصوير المرارة والأقنية. يُشار إليه في حالة وجود حصوات متعددة في الجهاز الأقنوي، بغض النظر عن موقعها، في حالة الاشتباه في وجود أورام داخل القناة. يمكن لـ MRCP اكتشاف التضيق غير المنتظم في الجهاز الهضمي (في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس المناعي الذاتي)، والتضيقات في القناة الصفراوية المشتركة والقنوات داخل الكبد.

سبر الاثني عشر، على وجه الخصوص، سبر الاثني عشر اللوني (ECDS) مع تسجيل بياني لإفراز الصفراء، وحساب تدفق الصفراء المحفز كل ساعة ودراسة تدفق الصفراء الكبدي ومكوناته كل ساعة. يجعل من الممكن، في إطار دراسة واحدة، تشخيص اضطرابات عمليات تكوين الصفراء، وإفراز الصفراء، وحركة القناة الصفراوية، وكذلك تحديد أنواع إفراز الصفراء في الصفراء الكبدية. يسمح الفحص الكيميائي الحيوي للصفراء بتحديد تركيبتها النوعية وتشخيص درجة القصور الصفراوي المزمن. يمكن للدراسة أيضًا التحقق من الصفراء وتشخيص عمليات الالتهاب والعلاج.

تحديد الحالة النفسية النباتية للمرضى:

أ) دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي (لهجة اللاإرادية، والتفاعل اللاإرادي والدعم اللاإرادي للنشاط)؛

ب) دراسة الحالة النفسية (القلق التفاعلي، قلق السمات، الاكتئاب).

4. العلاج

معاملة متحفظة

يجب التمييز بين أساليب الإدارة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي اعتمادًا على مرحلة المرض (المخطط 1).

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة BS

1. المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض BS على شكل جزيئات معلقة مفرطة الصدى، في حالة عدم وجود أعراض سريرية، يحتاجون إلى علاج غذائي (وجبات صغيرة والحد من استهلاك الكربوهيدرات سهلة الهضم والمنتجات المحتوية على الكوليسترول) والمراقبة الديناميكية مع الموجات فوق الصوتية المتكررة بعد 3. شهور. إذا استمر مرض BS، يجب إضافة العلاج الدوائي إلى العلاج الغذائي.

2. المرضى الذين يعانون من BS على شكل الصفراء غير المتجانسة مع وجود جلطات والصفراء، بغض النظر عن الأعراض السريرية، يحتاجون إلى علاج محافظ.

3. الدواء الأساسي لجميع أشكال مرض BS هو حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA)، والذي يوصف بجرعة 10-15 ملغم/كغم من وزن الجسم مرة واحدة ليلاً لمدة 1-3 أشهر. مع مراقبة الموجات فوق الصوتية التي يتم إجراؤها شهريًا. في المتوسط، إجمالي فترة العلاج عادة لا تتجاوز 3 أشهر. في حالة حدوث BS على خلفية انخفاض ضغط الدم في المرارة و/أو فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي، فمن المستحسن إضافة هيدروكلوريد الميبيفرين (Duspatalin®) 200 ملغ مرتين يوميًا إلى UDCA. الدورة الموصى بها لتناول Duspatalin® هي 30 يومًا على الأقل. في حالة اضطراب التوازن النفسي والعاطفي و/أو الخضري - 2-ميركابتوبنزيميدازول بجرعة 10 ملغ 3 مرات في اليوم حتى تختفي الحمأة تمامًا.

4. يشار إلى إدراج المستحضرات العضوية – إنتيروزان والكبد – في مجمع العلاج المحافظ، حيث أن لها تأثير خافض شحميات الدم، مما يؤثر على تخليق الكوليسترول في خلايا الكبد وامتصاصه في الأمعاء. بالاشتراك مع أدوية UDCA، التي تعمل على تطبيع الاستقرار الغروي للصفراء وتقليل نقل الكوليسترول إلى جدار المرارة، يكون لها تأثير تصحيحي على تقويض الكوليسترول في مستويات مختلفة.

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة تحص المرارة

نظرًا لإدخال استئصال المرارة بالمنظار على نطاق واسع في الممارسة السريرية، فقد تلاشت طرق العلاج المحافظة لمرض تحص صفراوي في الخلفية، لكنها لم تفقد أهميتها.

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم

من بين عموم المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي، يمكن إخضاع 20-30٪ للعلاج بتحلل الحصوات. لعلاج تحلل الحصوات عن طريق الفم، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء. وقد تمت دراسة تأثيرها التحللي جيدًا. يحل حمض تشينوديوكسيكوليك (CDCA) محل نقص الأحماض الصفراوية في الصفراء، ويمنع تخليق الكوليسترول في الكبد، ويشكل المذيلات مع الكوليسترول، وفي النهاية يقلل من الخواص الحجرية للصفراء. يقلل UDCA من تشبع الكوليسترول في الصفراء عن طريق تثبيط امتصاصه في الأمعاء، وتثبيط تخليقه في الكبد وتقليل إفرازه في الصفراء. بالإضافة إلى ذلك، يعمل UDCA على إبطاء ترسيب الكوليسترول (يزيد من وقت النواة) ويعزز تكوين البلورات السائلة.

1. مؤشرات للعلاج تحلل

1. السريرية:

• غياب المغص المراري أو الهجمات النادرة.
• عدم وجود انسداد في القنوات الصفراوية خارج الكبد.
• إذا لم يوافق المريض على استئصال المرارة من أجل تثبيت عملية تكوين الحصوات.

2. بالموجات فوق الصوتية:

• حجم الحجر الواحد لا يزيد عن 1 سم؛
• بنية حجرية متجانسة ومنخفضة الصدى؛
• شكل دائري أو بيضاوي من الحجر.
• أن يكون سطح الحصوة قريباً من المسطّح، أو على شكل “حبة التوت”؛ يتم استبعاد الحجارة ذات السطح المضلع.
• ظل صوتي ضعيف (بالكاد ملحوظ) خلف الحجر؛
• قطر الظل الصوتي أقل من قطر الحجر؛
• سقوط الحجر ببطء عند تغيير وضع الجسم.
• حصوات صغيرة متعددة بحجم إجمالي أقل من ربع حجم المرارة أثناء الصيام.
• يبلغ معامل إفراغ الجهاز الهضمي (ER) 30-50٪ على الأقل.

يتم تناول الجرعة اليومية من UDCA (10-15 مجم/كجم) مرة واحدة في المساء قبل النوم (خلال فترة الراحة الوظيفية القصوى للمرارة). يوصف CDCA بجرعة يومية تبلغ 12-15 ملغم / كغم. يعتبر الجمع بين CDCA وUDCA، 7-10 ملغم/كغم/يوم لكل منهما، مقبولاً.

2. موانع العلاج بالتحلل الحصوي:

• الحجارة الصباغ.
• حصيات الكوليسترول التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم (معامل التوهين المقطعي على مقياس هاونسفيلد (HOS)> 70 وحدة)؛
• الحجارة التي يزيد قطرها عن 10 مم.
• حصوات تملأ أكثر من ربع حجم المرارة.
• تم تقليل SFTP (CR<30%);
• تاريخ المغص الصفراوي المتكرر (ينبغي اعتباره موانع نسبية، لأنه في بعض المرضى، أثناء العلاج بالتحلل الحصوي، ينخفض ​​​​تواتر المغص الصفراوي أو يختفي تمامًا)؛
• السمنة الشديدة.

تعتمد فعالية العلاج بتحلل الحصوات على الاختيار الدقيق للمرضى، ومدة العلاج وتختلف بشكل كبير: فهي أعلى مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وتنخفض بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من تكوّن الحصوات على المدى الطويل بسبب تكلس الحصوات. مع FFA المحفوظ، تكون فعالية العلاج أعلى مقارنة مع انخفاض FFA.

تتم مراقبة فعالية العلاج باستخدام الموجات فوق الصوتية، والتي يجب إجراؤها كل 3 أشهر. عدم وجود ديناميكيات إيجابية بعد 6 أشهر. العلاج هو أساس إلغائه واتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي.

عند علاج CDCA، يعاني ما يقرب من 10٪ من المرضى من الإسهال وزيادة في مستوى نشاط ناقلة الأمين، الأمر الذي يتطلب وقف أو تقليل جرعة الدواء، تليها زيادته إلى الجرعة العلاجية. في هذا الصدد، خلال العلاج التحللي، من الضروري إجراء مراقبة كيميائية حيوية لمستوى نشاط ناقلة الأمين كل 3 أشهر. عند استخدام UDCA، تكون الآثار الجانبية نادرة جدًا (لا تزيد عن 2-5٪). في الحالات المقاومة للعلاج، يتم زيادة جرعة UDCA إلى 15-20 ملغم / كغم / يوم.

الحمل ليس موانع لاستخدام UDCA.

قبل وصف العلاج التحللي، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بما يلي:

• العلاج طويل ومكلف.
• أثناء العلاج، قد يحدث المغص الصفراوي، بالإضافة إلى الحاجة إلى العلاج الجراحي؛
• الذوبان الناجح لا يستبعد تكرار تكوين الحجر.

تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية من خارج الجسم

تفتيت الحصوات بموجات الصدمة من خارج الجسم (ESWL) - تدمير الحصوات باستخدام موجات الصدمة الناتجة عن مولد. وفقًا للباحثين، فإن 20% من مرضى تحص صفراوي لديهم مؤشرات لإجراء ESWL. تُستخدم هذه الطريقة حاليًا كخطوة تحضيرية للعلاج اللاحق بتحلل الحصى عن طريق الفم. نتيجة لسحق الحجارة، يزداد سطحها الإجمالي، مما يؤدي إلى تقصير حاد في مسار العلاج بالتحلل الحجري.

1. مؤشرات لـ ESWL:

• المرارة العاملة (CR بعد وجبة إفطار مفرز الصفراء لا تقل عن 50٪) ؛
• القنوات الصفراوية براءة اختراع.
• الحجارة الشفافة للأشعة أو الحجارة ذات الظل الصوتي الضعيف، ويتم استبعاد الحجارة ذات الظل الصوتي القوي على شكل مروحة من سطحها؛
• الحجم الإجمالي للحجارة لا يزيد عن نصف حجم المرارة على معدة فارغة.
• حجم الحجارة لا يزيد عن 3 سم ولا يقل عن 1 سم؛
• عدم وجود تشكيلات تجويف على طول موجة الصدمة.
• غياب اعتلال التخثر.

2. موانع استخدام الموجات فوق الصوتية:

• وجود اعتلال التخثر.
• العلاج المستمر المضاد للتخثر.
• وجود تشكيل تجويف على طول موجة الصدمة.

مع الاختيار الصحيح للمرضى لإجراء تفتيت الحصوات، يتم تحقيق تفتيت الحصوات في 90-95٪ من الحالات. يعتبر تفتيت الحصوات ناجحًا إذا تم تدمير الحصوات التي يبلغ قطرها أقل من أو يساوي 5 مم. في بعض الحالات، يتداخل BS مع ESWL عالي الجودة. في مثل هذه الحالات، يفضل دورة علاجية أولية لمدة 3 أشهر يتبعها تفتيت الحصى. يتطلب تفتيت الحصوات الكبيرة قوة موجة صدمية عالية إلى حد ما. لمنع حدوث مضاعفات بعد تفتيت الحجارة الكبيرة (كتلة القنوات الصفراوية التي تتكون من شظايا عديدة، المغص الصفراوي، زيادة نشاط الترانساميناز، التهاب المرارة الحاد)، فمن المستحسن تدمير أكبرها إلى عدة حصوات صغيرة، ثم إجراء 3 أشهر دورة العلاج بتحلل الحصوات عن طريق الفم وتكرار تفتيت الحصوات المتبقية مرة أخرى إلى القطر المطلوب. بعد ESWL، توصف مستحضرات حمض الصفراء بنفس الجرعات المستخدمة في العلاج بالتحلل الحصوي عن طريق الفم.

3. مضاعفات ESWL:

• المغص الصفراوي؛
• التهاب المرارة الحسابي الحاد.
• فرط ناقلة أمين الدم.
• كتلة من القنوات الصفراوية خارج الكبد.
• بيلة دموية صغيرة وكبيرة.

الاتصال إذابة حصوات المرارة

من خلال تحلل الحصوات بالتلامس، يتم حقن عامل الذوبان مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية تحت توجيه الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يتم استخدام عدد من الأدوية في الممارسة السريرية: ميثيل ثالثي بوتيل إيثر (MTBE)، أسيتات الأيزوبروبيل، بروبيونات الإيثيل، أسيتيل سيستئين، مونوكتانوين، إلخ. مؤشرات لاستخدام تحلل حصوات الاتصال هي حصوات المرارة السلبية (الكوليسترول) بالأشعة السينية، والكثافة والتي لا تتجاوز 100 وحدة. X. موانع النسبية – الشذوذ في تطور المرارة، مما يعقد الإجراء، الحجارة الكبيرة أو الخرسانة التي تشغل جزءا كبيرا من المرارة. موانع مطلقة: تعطيل الجهاز الهضمي، والحمل.

تكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من الحجارة الحاملة للأعراض

يجب اتخاذ قرار العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من الحصوات الحاملة للأعراض بشكل فردي في كل حالة، مع مراعاة المؤشرات وموانع طرق العلاج المحافظة المذكورة أعلاه.

يجب أن نتذكر أن رفض إدارة الانتظار والترقب للمرضى الذين يعانون من حصوات بدون أعراض واستئصال المرارة في وقت سابق يساعد في منع مضاعفات تحص صفراوي، بما في ذلك سرطان الحصوة.

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة التهاب المرارة الحسابي المزمن

العلاج المضاد للبكتيريا

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لتفاقم التهاب المرارة الحسابي المزمن، والذي يتميز سريريًا، كقاعدة عامة، بزيادة الألم في المراق الأيمن، وزيادة تكرار نوبات المغص الصفراوي، وزيادة درجة حرارة الجسم، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة ESR، ووفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية - سماكة، ثلاث طبقات من جدار المرارة، عدم وضوح معالمها، زيادة في كمية الحمأة، وخاصة ZZh.

• البنسلينات شبه الاصطناعية: أموكسيسيلين، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الفم، 500 ملغ مرتين في اليوم، 7-10 أيام1.
• الماكروليدات: كلاريثروميسين* 500 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم، لمدة 7-10 أيام1.
• السيفالوسبورينات: سيفازولين، سيفوتاكسيم 1.0 جم كل 12 ساعة في العضل، 7 أيام1.
• الفلوروكينولونات: سيبروفلوكساسين 250 ملغ 4 مرات يومياً عن طريق الفم، لمدة 7 أيام؛ بيفلوكساسين 400 ملغ مرتين يومياً فموياً لمدة 7 أيام.
• نيتروفوران: فيورازولدون 50 ملغ 4 مرات في اليوم؛ نيتروكسولين 50 ملغ 4 مرات يوميا فمويا لمدة 10 أيام2.

مزيل للالم

• دروتافيرين 2% محلول 2-4 مل كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع مضادات التشنج الأخرى أو
• ميتاميزول الصوديوم 5 مل عن طريق الوريد، 3-5 أيام.

بعد تخفيف الألم الحاد، يشار إلى التحول إلى أدوية عضلية انتقائية لتصحيح الخلل الصفراوي في المرارة والعضلة العاصرة (ميبيفيرين هيدروكلوريد، وما إلى ذلك). مدة العلاج شهر واحد على الأقل.

تصحيح الاختلالات الصفراوية

(فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي)

من أجل تطبيع لهجة العضلة العاصرة لأودي، فمن الأفضل وصف مضادات التشنج العضلي الانتقائية.

• ميبيفيرين 200 ملغ فموياً، كبسولة واحدة مرتين يومياً، من 14 يوماً إلى شهر واحد. أو أكثر (مدة العلاج غير محدودة) أو
• hymecromone عن طريق الفم 200 ملغ، قرص واحد 3 مرات في اليوم، 14 يوما أو
• دومبيريدون 10 ملغ عن طريق الفم، قرص واحد 3 مرات في اليوم، لمدة 14 يومًا.

العلاج ببدائل الانزيم

يتم استخدامه لالتهاب البنكرياس الصفراوي المزمن، والذي يصاحبه قصور البنكرياس الإفرازي.

يوصى حاليًا باستخدام الأدوية المغلفة بدقة في الغلاف المعوي للعلاج ببدائل الإنزيم. تعتمد جرعات الأدوية على درجة قصور إفرازات الإفراز:

• مع وظيفة البنكرياس خارجية الإفراز الطبيعية (بيانات اختبار الإيلاستاز) - كريون 10000، كبسولة واحدة 5 مرات في اليوم؛
• لقصور إفرازات الإفراز الشديد إلى حد ما - كريون 10000، كبسولتين 5 مرات في اليوم؛
• في حالة القصور الشديد في إفرازات الإفراز - كريون 25000 كبسولة واحدة 6 مرات في اليوم.

الدورة العامة للعلاج هي 6 أشهر. و اكثر.

لا يُنصح باستخدام المستحضرات اللوحية، وخاصة المستحضرات الإنزيمية التي تحتوي على الأحماض الصفراوية، للعلاج ببدائل الإنزيم.

جراحة

يحتل مكانة رائدة في علاج مرضى تحص صفراوي ويتضمن إزالة المرارة مع الحجارة أو الحصوات فقط من المرارة. وفي هذا الصدد، يتم تمييز الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

• استئصال المرارة التقليدي (القياسي، المفتوح)؛
• العمليات من خلال مداخل صغيرة (استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو واستئصال المرارة "المفتوحة بالمنظار" من خلال مداخل صغيرة)؛
• حصاة المرارة.

مؤشرات للعلاج الجراحي

تحص المرارة:

• مع وجود حصوات GB كبيرة و/أو صغيرة، تشغل أكثر من ثلث حجم GB؛
• وبغض النظر عن حجم الحصوات، فإنها تحدث مع هجمات متكررة من المغص المراري.

في تركيبة:

• مع انخفاض SFVP (CR بعد وجبة إفطار مفرز الصفراء<30%);
• مع تعطيل الأقراص الصلبة؛
• مع تحص صفراوي.

معقد:

• التهاب المرارة و/أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• متلازمة ميريزي.
• تطور الاستسقاء أو الدبيلة في المرارة.
• الاختراق والثقب والنواسير.
• التهاب البنكرياس الصفراوي.

تحص صفراوي

يتم تحديد مسألة تكتيكات الإدارة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ومؤشرات العلاج الجراحي مع الجراح. في هذه الحالة، ينبغي إعطاء الأفضلية للطرق بالمنظار.

تتكون المجموعة ذات المخاطر التشغيلية المتزايدة من المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة حادة، مثل:

• أمراض القلب التاجية من الدرجة الوظيفية 3-4، وقصور القلب الرئوي الحاد.
• شكل شديد اللا تعويضية من مرض السكري.
• اضطرابات النزيف غير القابلة للتصحيح.

الوقاية من متلازمة ما بعد استئصال المرارة

تصل نسبة الإصابة بمتلازمة ما بعد استئصال المرارة بعد الجراحة إلى 40-50%. وللوقاية من هذه المتلازمة ينصح باتباع التوصيات التالية:

• يجب إجراء التدخل الجراحي لتحص صفراوي قبل ظهور مضاعفات المرض.
• إجراء فحص شامل للمرضى في فترة ما قبل الجراحة، بغض النظر عن شدة الأعراض السريرية، من أجل تحديد الأمراض الوظيفية والعضوية في القناة الصفراوية وتصحيح الاضطرابات. لزيادة دقة التشخيص، استخدم EUS وECD على نطاق أوسع؛
• ينصح المرضى الذين يعانون من تحص المرارة الكوليسترول لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد. بعد الجراحة، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة قياسية تبلغ 10-15 ملغم/كغم من وزن الجسم، ثم اعتمادًا على درجة القصور الصفراوي المكتشفة؛
• في حالة وجود فرط كوليستيرول الدم، وكذلك في مزيج من تحص المرارة مع داء الكوليسترول في المرارة، يوصى بإجرائه لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد. بعد الجراحة، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة 15 ملغم/كغم من وزن الجسم؛
• للوقاية من تحص صفراوي متكرر مع خلل في العضلة العاصرة لأودي (فرط التوتر) ، يشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي الانتقائية (ميبيفيرين هيدروكلوريد بجرعة قياسية) لمدة 1-2 أشهر ؛
• إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد استئصال المرارة في مصحة متخصصة في أمراض الجهاز الهضمي؛
• الملاحظة السريرية للمرضى بعد استئصال المرارة لمدة سنة واحدة.

إعادة تأهيل

• الامتثال لنظام غذائي ونظام غذائي يحد من الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية.
• استخدام المياه المعدنية ذات التمعدن المنخفض وغلبة أنيونات البيكربونات.

العناية بالمتجعات

يُشار إليه بعد العلاج الناجح لتحلل الحصوات في مصحات الجهاز الهضمي (بورجومي، إيرينو، مونينو، زيليزنوفودسك، كرينكا، تروسكافيتس). في حالة تحص المرارة بدون أعراض، يجب أن يكون استخدام عوامل المصحة حذرًا؛ في حالة تكرار التهاب المرارة الحسابي المزمن في كثير من الأحيان، يُمنع استخدامه.
متطلبات نتائج العلاج
المغفرة السريرية للمرض وتطبيع المعلمات المختبرية:
– اختفاء الألم ومتلازمات عسر الهضم.
– تطبيع معايير الدم البيوكيميائية.
– تحديد التكتيكات لمواصلة إدارة المريض (العلاج التحلل، العلاج الجراحي).
5. الوقاية من تحص صفراوي
أجريت في المرحلة الأولى من تحص صفراوي. يعتمد العلاج على وجود أو عدم وجود خلل في القنوات الصفراوية. في حالة عدم وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية قدرها 10 ملغم / كغم من وزن الجسم. في حالة وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم، 2-ميركابتوبنزيميدازول 10 مجم 3 مرات / يوم، ميبيفيرين 200 مجم مرتين / يوم. في كلتا الحالتين، يُعطى المرضى سلسلة من الدروس في إحدى المدارس الصحية؛ يتم تسجيل المرضى في المستوصف. كعلاج وقائي للوقاية من تكون حصوات المرارة، يُنصح بتكرار دورات العلاج وفقًا للأنظمة المختارة مرة واحدة على الأقل سنويًا. الدورة الموصى بها هي 30 يوما. يتم تحديد مسألة تمديد العلاج في كل حالة على حدة، مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات السريرية والمخبرية.

1 يتم استخدامها في حالة التفاقم الشديد: الألم والتغيرات في اختبارات الدم وفي وجود صورة تخطيط صدى تشير إلى وجود عملية التهابية في المرارة (جدار المرارة ثلاثي الطبقات، سماكته بأكثر من 3 مم) ).
2 يستخدم في الحالات الخفيفة من المرض: لا يتم التعبير عن الألم، ويظهر تخطيط صدى الصوت سماكة طفيفة في جدار المرارة، ولا يظهر اختبار الدم السريري أي تغييرات.
* قد يطيل فترة QT مع خطر عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: أرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2010 (الأمر رقم 239)

التهاب المرارة المزمن (K81.1)

معلومات عامة

وصف قصير

التهاب المرارة المزمنهي آفة التهابية مزمنة في جدار المرارة مع تصلبها وتشوهها التدريجي.

بروتوكول"التهاب المرارة"

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10:

ك 81.1 التهاب المرارة المزمن

ك 83.0 التهاب الأقنية الصفراوية

ك 83.8 أمراض أخرى محددة في القناة الصفراوية

ك 83.9 مرض القناة الصفراوية، غير محدد

تصنيف

1. حسب المسار: حاد، مزمن، متكرر.

2. حسب طبيعة الالتهاب: نزلي، بلغمي، غرغريني.

3. وفقا لمرحلة المرض: التفاقم، مغفرة غير كاملة، مغفرة.

التشخيص

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق:ألم انتيابى خفيف في الربع العلوي الأيمن (خاصة بعد الأطعمة الدهنية والمقلية، والأطباق الحارة، والمشروبات الغازية) بالاشتراك مع اضطرابات عسر الهضم (مرارة في الفم، والتقيؤ، والتجشؤ، وفقدان الشهية)، والإمساك أو البراز غير المستقر، والتهاب الجلد، والصداع. الضعف والتعب.

الفحص البدني:مقاومة العضلات في المراق الأيمن، أعراض "الفقاعة" الإيجابية: كير (ألم عند نقطة المرارة)، أورتنر (ألم مع ضربة مائلة إلى المراق الأيمن)، ميرفي (ألم حاد عند الإلهام مع ملامسة عميقة في المراق الأيمن) ) ، ألم عند ملامسة المراق الأيمن، أعراض التسمم المزمن المعتدل.

البحوث المخبرية: CBC (قد يكون هناك زيادة في ESR، زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة).

الدراسات الآلية:على الموجات فوق الصوتية - ضغط وسماكة المرارة أكثر من 2 مم، زيادة في حجمها بأكثر من 5 مم 2 من الحد الأعلى الطبيعي، وجود صدى صدى مجاور للبصر، متلازمة الحمأة (المعايير الدولية لالتهاب المرارة، فيينا، 1998).

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:

طبيب أسنان؛

أخصائي العلاج الطبيعي.

دكتور علاج طبيعي .

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:

2. فحص الدم العام (6 عوامل).

3. تحليل البول العام.

4. تعريف AST.

5. تحديد البديل.

6. تحديد البيليروبين.

7. فحص البراز لعلم البراز.

8. سبر الاثني عشر.

9. التحليل البكتريولوجي للصفراء.

11. طبيب أسنان.

12. أخصائي العلاج الطبيعي.

13. طبيب علاج طبيعي.

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:

1. تنظير المريء والمعدة والاثني عشر.

2. تصوير المرارة والأقنية الصفراوية.

3. تحديد دياستاز.

4. تحديد نسبة الجلوكوز في الدم.

5. تحديد الفوسفاتيز القلوية.

6. تحديد نسبة الكولسترول.

7. تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس (الكمبيوتر، التصوير بالرنين المغناطيسي).

8. تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية إلى الوراء.

9. تخطيط كهربية القلب.

تشخيص متباين

الأمراض	المعايير السريرية	مؤشرات المختبر
التهاب المعدة والأمعاء المزمن	توطين الألم في منطقة الشرسوفي والألم في منطقة السرة والبوابة الاثني عشرية. أعراض عسر الهضم الشديدة (الغثيان، التجشؤ، حرقة، في كثير من الأحيان - القيء)؛ مزيج من الألم المبكر والمتأخر	التغيرات التنظيرية في الغشاء المخاطي للمعدة والقلب (تورم، احتقان، نزيف، تآكل، ضمور، تضخم الطيات، إلخ). وجود بكتيريا الملوية البوابية - الفحص الخلوي، ELISA، الخ.
التهاب البنكرياس المزمن	توطين الألم على اليسار فوق السرة مع تشعيع إلى اليسار، قد يكون هناك ألم الحزام	زيادة الأميليز في البول والدم، ونشاط التربسين في البراز، والإسهال الدهني، والإسهال الخلقي. تظهر الموجات فوق الصوتية زيادة في حجم الغدة وتغيرًا في كثافتها الصدى
التهاب الأمعاء والقولون المزمن	توطين الألم حول السرة أو في جميع أنحاء البطن، وتخفيف الألم بعد التغوط، والانتفاخ، وسوء تحمل الحليب، والخضروات، والفواكه، والبراز غير المستقر، وإخراج الغازات	في البرنامج المشترك - إسهال دموي، إسهال دهني، إسهال خلقي، مخاط، كريات الدم البيضاء المحتملة، كريات الدم الحمراء، علامات دسباقتريوز
القرحة الهضمية	الألم متأخر "في الغالب" بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام. يحدث بشكل حاد، فجأة، يتم التعبير عن الألم عند الجس، ويتم تحديد توتر عضلات البطن، ومناطق فرط حساسية الجلد، ويتم تحديد علامة مندل الإيجابية	عند التنظير - عيب عميق في الغشاء المخاطي محاطًا بعمود مفرط الدم، وقد تكون هناك تقرحات متعددة

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الهدف من العلاج:

تصحيح الاضطرابات الحركية.

تخفيف الألم ومتلازمات عسر الهضم.

التكتيكات:

1. العلاج الغذائي.

2. العلاج المضاد للالتهابات.

3. العلاج الأيضي.

4. تصحيح الاضطرابات الحركية.

5. العلاج الصفراوي.

العلاج غير المخدرات

يتضمن النظام الغذائي زيادة تناول الطعام حتى 4-6 مرات في اليوم. السعرات الحرارية اليومية تتوافق مع السعرات الحرارية التي يتناولها الطفل السليم. وفي المستشفى يتلقى المريض الجدول رقم 5 بحسب بيفزنر.

علاج بالعقاقير

للقضاء على عدوى الصفراء، يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف التي تشارك في الدورة الدموية المعوية وتتراكم بتركيزات علاجية في المرارة. الأدوية المفضلة هي كوتريماكسازول 240-480 ملغ مرتين في اليوم.

سيبروفلوكساسين عن طريق الفم 250-500 ملغ مرتين في اليوم، أمبيسلين ثلاثي الهيدرات 250-500 ملغ مرتين في اليوم، الاريثروميسين 200-400 ملغ / يوم يمكن وصفه أيضًا. كل 6 ساعات فيورازولدون 10 ملغم/كغم/يوم. مقسمة على 3 جرعات أو ميترونيدازول 125-500 ملغ/يوم مقسمة على 2-3 جرعات. يُنصح بشكل خاص بوصف العقارين الأخيرين عند تحديد داء الجيارديات.

يتم العلاج بالعوامل المضادة للبكتيريا لمدة 8-10 أيام في المتوسط. ومع ذلك، مع الأخذ بعين الاعتبار البكتيريا المعزولة من الصفراء وحساسيتها، يمكن تمديد العلاج أو تغييره.

يتم استخدام العلاج الدوائي للأعراض وفقًا للإشارات:

لتطبيع الوظيفة الحركية للقناة الصفراوية، يوصى بالحركية - دومبيريدون 0.25-1.0 ملغم / كغم 3-4 مرات في اليوم لمدة 20-30 دقيقة. قبل الوجبات، مدة الدورة 3 أسابيع؛

مفرز الصفراء - سيليمارين مع فومارين، 1-2 كبسولة 3 مرات يوميا قبل وجبات الطعام أو فينيبنتول، أو كبريتات المغنيسيوم، مدة الدورة لا تقل عن 3 أسابيع، مفرز الصفراء الكيميائي - أوكسي فيناميد (أو أدوية أخرى تعزز صفراوية وتحريك الصفراء)، مدة الدورة في على الأقل 3 -x أسابيع؛

في حالة قصور البنكرياس الإخراجي، يوصف البنكرياتين بجرعة 10000 وحدة من الليباز × 3 مرات مع وجبات الطعام لمدة أسبوعين.

الجلددرات + هيدروكسيد المغنسيوم (أو أي دواء آخر مضاد للحموضة غير قابل للامتصاص) جرعة واحدة بعد الأكل بـ 1.5-2 ساعة.

أثناء نوبة المغص المراري، من المهم التخلص من متلازمة الألم في أقرب وقت ممكن. لهذا الغرض، يصفون - no-shpu 1 t.x 3 r. في القرية بوسكوبان 1 ر × 3 ص. ج- إذا كان تناول الأدوية عن طريق الفم لا يخفف من النوبة، يتم حقن محلول 0.2% من البلاتيفيلين ومحلول 1% من البابافيرين في العضل.

يحتاج المرضى إلى المراقبة السريرية، وكذلك الصرف الصحي لبؤر العدوى المزمنة، لأن يعاني 40% من المرضى من التهاب اللوزتين المزمن، والإصابة بالديدان الطفيلية، وداء الجيارديات.

إجراءات إحتياطيه:

1. الوقاية من المضاعفات المعدية.

2. الوقاية من تكوين تحص صفراوي.

مزيد من إدارة

من الضروري اتباع نظام غذائي بعد تفاقم التهاب المرارة لمدة 3 سنوات. يجب أن يكون الانتقال إلى طاولة مشتركة تدريجيًا. يجب إجراء دورات العلاج النوعي (العلاج الصفراوي) بعد الخروج من المستشفى في السنة الأولى 4 مرات (بعد 1،3،6، 12 شهرًا)، وفي السنتين التاليتين مرتين في السنة. مسار العلاج يستمر شهر واحد. ويتضمن تعيين حركية الصفراء ومفرز الصفراء.

قائمة الأدوية الأساسية:

1. أمبيسلين ثلاثي الهيدرات، 250 ملغ، أقراص؛ 250 مجم، 500 مجم كبسولة، 500 مجم، 1000 مجم مسحوق لمحلول الحقن، 125/5 مل معلق في قنينة

2. إريثرومايسين، 250 ملغم، 500 ملغم أقراص؛ 250 مجم/5 مل معلق فموي

3. فيورازولدون 0.5 ملغم أقراص.

4. أورنيدازول 250 مجم، 500 مجم أقراص.

5. ميترونيدازول 250 ملغ 0.5 في زجاجة محلول للتسريب

6. إنتراكونازول، محلول فموي 150 مل – 10 ملغم/مل

7. دومبيريدون 10 ملجم أقراص.

8. فومارين، قبعات.

9. سلفات المغنسيوم 25% – 20 مل أمبير .

10. البنكرياتين، 4500 وحدة كبسولة.

11. الجلدرات + هيدروكسيد المغنسيوم عبوة 15 مل.

12. كو-ترايماكسازول، 240 ملجم، 480 ملجم.

13. بيرانتيل، 250 ملغم؛ 125 ملغ معلق عن طريق الفم

14. ميبيندازول 100 مجم أقراص للمضغ

قائمة الأدوية الإضافية:

1. أوكسافيناميد 250 مجم أقراص.

2. سيبروفلوكساسين 250 مجم، 500 مجم أقراص؛ 200 ملغم/100 مل في قنينة، محلول للتسريب

3. حمض أورسوديوكسيكوليك 250 ملغ، كبسولات.

4. سيليمارين، قبعات.

5. جيبابين، قبعات.

6. ايفيت، قبعات.

7. هيدروكلوريد البيريدوكسين 5% 1.0 أمبير.

8. ثيامين بروميد 5% 10 أمبير.

مؤشرات فعالية العلاج:

تخفيف تفاقم المرض.

تخفيف الألم ومتلازمات عسر الهضم.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء (المخطط لها):

ألم شديد وعسر الهضم.

انتكاسات متكررة (أكثر من 3 مرات في السنة).

مقدار البحث المطلوب قبل العلاج في المستشفى المخطط له:

1. الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

3. AlT، AST، البيليروبين.

4. برنامج Coprogram لكشط داء المعوية.

معلومة

المصادر والأدب

1. بروتوكولات تشخيص وعلاج الأمراض التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 239 بتاريخ 04/07/2010)
   1. 1. التوصيات السريرية المبنية على الطب المبني على الأدلة: Trans. من الانجليزية / إد. آي إن دينيسوفا، في آي كولاكوفا، آر إم. خايتوفا. - م: GEOTAR-MED، 2001. - 1248 ص: مريض. 2. التوصيات السريرية + المرجع الدوائي: إد. آي إن دينيسوفا، يو.إل. شيفتشينكو - م: GEOTAR-MED، 2004. - 1184 ص: مريض. (سلسلة الطب المبني على الأدلة) 3.المبادئ التوجيهية لإجراءات جمعية الطب النووي للتصوير الومضي الكبدي الإصدار 3.0، تمت الموافقة عليها في 23 يونيو 2001، دليل إرشادات إجراءات الطب النووي في مارس 2003. 4. إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة بشأن التشخيص والعلاج من التهاب المرارة Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS، لجنة العدوى الجراحية، كلية الجراحين الفلبينية، Epifanio de los Santos Avenue، Quezon City، Philippines 5. أمراض الأطفال الأكبر سنًا، دليل للأطباء، R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. طب الجهاز الهضمي العملي لأطباء الأطفال، V.N. بريوبرازينسكي، ألماتي، 1999. 7. طب الجهاز الهضمي العملي لأطباء الأطفال، M.Yu. دينيسوف، م. 2004.

معلومة

قائمة المطورين:

1. رئيس قسم أمراض الجهاز الهضمي في مستشفى أكساي السريري للأطفال ف.ت. كيبشاكبايفا.

2. مساعد في قسم أمراض الطفولة بجامعة KazNMU. إس.دي. أسفندياروفا، دكتوراه، إس.في. تشوي.

3. طبيب قسم أمراض الجهاز الهضمي في مستشفى أكساي للأطفال السريري ف.ن. سولوجوب.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا

الجامعة الطبية الحكومية البيلاروسية

القسم الأول للأمراض الجراحية

إس.آي. ليونوفيتش، أ. بروتاسيفيتش

تحص صفراوي.

الحادة والمزمنة
التهاب المرارة الحسابي

المراجعون: الرأس. القسم الثاني الأمراض الجراحية د. العلوم، البروفيسور.
إس.آي. تريتياك. بداية قسم الجراحة الميدانية العسكرية، BSMU، دكتوراه. عسل. العلوم، أستاذ مشارك
S. A. تشيدكوف

تمت الموافقة عليه من قبل المجلس العلمي والمنهجي للجامعة
حسب التوصيات المنهجية 06/09/2004 البروتوكول رقم 8

ليونوفيتش إس.

ل 47 مرض الحصوة. التهاب المرارة الحسابي الحاد والمزمن: الطريقة. توصيات / إس.آي. ليونوفيتش، أ. بروتاسيفيتش - مينيسوتا: BSMU، 2004. - 42 ص.

وتنعكس القضايا النظرية الرئيسية المتعلقة بتحص صفراوي. يتم تغطية المسببات المرضية والتشريح المرضي والصورة السريرية لمرض تحص صفراوي ومضاعفاته. يتم عرض الطرق الحديثة للتشخيص والعلاج.

يو دي سي 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

بنك البحرين والكويت 54.13ya73

© التصميم. الدولة البيلاروسية
جامعة الطب، 2004

موضوع الدرس: تحص صفراوي. التهاب المرارة الحسابي المزمن والحاد

إجمالي وقت الدرس:الساعة 5.

الخصائص التحفيزية للموضوع.يحظى مرض الحصوة (GSD) ومضاعفاته باهتمام نظري وعملي كبير للأطباء من مختلف التخصصات. لا يزال علاج تحص صفراوي من اختصاص الجراحين، ولكن عددًا من الحالات تتطلب حلاً مشتركًا بمشاركة المعالجين وأخصائيي المناظير وأخصائيي الأشعة وغيرهم من المتخصصين.

وفقا للمعاهد الوطنية للصحة، يؤثر تحص صفراوي على 10-15٪ من السكان البالغين في جميع أنحاء العالم. إن ظهور تقنيات جديدة في تشخيص وعلاج هذه الأمراض يتطلب من الطبيب تحسين معرفته باستمرار.

أهداف الدرس:بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها مسبقًا عن التشريح الطبيعي والمرضي وعلم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية، دراسة المسببات والتسبب في المرض والصورة السريرية والتشخيص وتكتيكات علاج تحص صفراوي ومضاعفاته.

أهداف الدرس

فهم التشريح الطبيعي والمرضي للمرارة والقنوات الصفراوية وعضلة أودي العاصرة.

للتعرف على العوامل المسببة الرئيسية لتحص صفراوي، لمعرفة التسبب في التهاب المرارة الحسابي الحاد المزمن.

فهم المظاهر السريرية الرئيسية لتحص صفراوي ومضاعفاته، وتعلم كيفية جمع سوابق المريض والشكاوى الخاصة بهذا المرض.

تعرف على مبادئ الفحص السريري للمرضى، وتعلم كيفية تشخيص متلازمات وأعراض تحص صفراوي مختلفة.

تعلم كيفية تقييم نتائج طرق التشخيص المختبرية والأدواتية لالتهاب المرارة الحصوي المزمن والحاد، وتحصي القناة الصفراوية، وتضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية، والتهاب الأقنية الصفراوية.

تكتيكات العلاج الرئيسية وأنواع العلاج لمرض تحص صفراوي.

متطلبات المستوى الأولي من المعرفة

لإتقان الموضوع بنجاح وبشكل كامل، يجب عليك تكرار:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية.

فسيولوجيا تكوين الصفراء وإفرازها وتوليف واستقلاب الكوليسترول.

أسئلة الاختبار من التخصصات ذات الصلة

تكوين الصفراء، مبادئ، تنظيم تكوين وإفراز الصفراء.

ما هي وظائف المرارة؟

ما هي بنية ووظائف الوصل الصفراوي الاثني عشري (حليمة فاتر، مصرة أودي)؟

ما هي العلاقة المورفولوجية والوظيفية بين المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس والاثني عشر؟

أسئلة الاختبار حول موضوع الدرس

تحص صفراوي. المفهوم، المسببات، علم الأوبئة، أنواع الحصوات، التسبب في المرض.

المظاهر السريرية لمرض تحص صفراوي.

الطرق المختبرية والأدوات لتشخيص تحص صفراوي والمؤشرات وتقييم البيانات.

علاج التهاب المرارة الحسابي المزمن. أنواع العمليات.

علاج التهاب المرارة الحصوي الحاد. أنواع العمليات.

طرق بديلة لعلاج تحص صفراوي، أنواع، مؤشرات للاستخدام.

تحص صفراوي، المفهوم، العيادة، التشخيص، خيارات العلاج.

تضيق LBD، المفهوم، الصورة السريرية، التشخيص والعلاج.

التهاب الأقنية الصفراوية، التصنيف، المرضية، الصورة السريرية، التشخيص، مبادئ العلاج.

متلازمة ميريزي، المفهوم، العيادة، التشخيص، العلاج.

الناسور الصفراوي، المرضية، الصورة السريرية، التشخيص، العلاج.

طرق الفحص أثناء العملية للقنوات الصفراوية.

سرطان المرارة، التصنيف، الأشكال السريرية، العيادة، التشخيص، العلاج، التشخيص.

المواد التعليمية

تواريخ لا تنسى من تاريخ الجراحة الصفراوية

1867 - ج.س. بوبس - فغر المرارة الأول.

1882 - سي لانجينبوخ - أول عملية استئصال للمرارة مخطط لها.

1882 - مارسي - أول عملية بضع حصوات صفراوية.

1887 - ن.د. Monastyrsky - تشكيل فغر المرارة.

1889 - يو.ف. كوسينسكي - أول عملية استئصال المرارة في روسيا.

1891 - قام ر. آبي - لأول مرة في العالم، بإجراء تصريف خارجي للقناة الصفراوية المشتركة من خلال جذع القناة المرارية.

1900 - دبليو.إس. هالستيد - يستخدم الصرف المخفي لاستبدال عيب القناة الصفراوية الشائع.

1931 - ب.ل. ميريزي - اقترح وأجرى أول تصوير للأقنية الصفراوية أثناء العملية.

1935 - ب. هوارد - تم استخدام تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد لأول مرة.

1951 - صمم H. Wilgegans منظارًا داخليًا لفحص القناة الصفراوية المشتركة (تنظير القناة الصفراوية).

1968 - ماكيون - إدخال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع إلى الممارسة العملية.

1974 - ناكاجيما إم، كاواي ك، كلاسين إم - إدخال عملية بضع الحليمة العاصرة بالمنظار موضع التنفيذ.

1984 - دكتوراه. موريه - أول عملية استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

فسيولوجيا تكوين الصفراء

كل يوم، يتم إفراز ما يصل إلى 1000 مل من الصفراء بشكل مستمر في الكبد. المكونات الرئيسية للصفراء: الماء (الصفراء الكبدية - 98٪، الصفراء الكيسي - 84٪)، الأملاح الصفراوية (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 1.4 جم٪، الصفراء الكيسي - ما يصل إلى 11.5 جم٪)، الكوليسترول (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 11.5 جم٪). 0.2 جم٪، الصفراء الكيسي - 1.6 جم٪)، الدهون الفوسفاتية (الصفراء الكبدية - 0.25 جم٪، الصفراء الكيسي - 0.35 جم٪)، البيليروبين (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 140 مجم٪، الصفراء الكيسي - ما يصل إلى 360 مجم٪). ) . تحتوي الصفراء أيضًا على البروتينات والأحماض الدهنية والبيكربونات والإلكتروليتات والميوسين.

يوجد الكوليسترول في الصفراء بشكل حر غير أستري، وفي البيئة المائية للصفراء يمكن نقله فقط من خلال تكوين حويصلات أو مذيلات مع الأحماض الصفراوية والدهون الفوسفاتية.

يتم تمثيل الفسفوليبيدات الصفراوية بواسطة الليسيثين (90٪)، ليسوليسيثين (3٪)، فوسفاتيديل إيثانولامين (1٪). يتم تحلل الفسفوليبيدات في الأمعاء ولا تشارك في الدورة الدموية المعوية الكبدية.

يتكون الجزء الرئيسي من البيليروبين (ما يصل إلى 85٪) من هيموجلوبين كريات الدم الحمراء، ويتم تصنيع جزء أصغر من بروتينات الهيموبروتين في الأنسجة الأخرى (الميوجلوبين، السيتوكروم، الكاتلاز، إلخ). يرتبط البيليروبين غير المقترن الموجود في بلازما الدم بالألبومين، الذي ينقله إلى خلايا الكبد. في تفاعل الاقتران، يتحول إلى البيليروبين الأحادي والديجلوكورونيد (مادة قابلة للذوبان في الماء) ويتم إفرازه في الصفراء. لا يدخل البيليروبين في الدورة الدموية المعوية الكبدية، وتحت تأثير الإنزيمات في القولون، يتحول إلى ستيركوبيلين ويوروبيلينوجين.

الأحماض الصفراوية هي أحماض كوليك وشينوديوكسيكوليك (الأحماض الصفراوية الأولية). ترتبط بالجليسين والتوراين وتتحلل في الأمعاء إلى الأحماض الصفراوية الثانوية - ديوكسيكوليك وليثوكوليك. يتم امتصاص أحماض الكوليك والتشينوديوكسيكوليك والديوكسيكوليك في الأمعاء وتدخل الكبد من خلال نظام الوريد البابي، حيث يتم إعادة إفرازها في الصفراء (الدورة المعوية الكبدية). يتم إخراج 5-10% فقط من الأحماض الصفراوية الموجودة في الصفراء في البراز. تؤدي الأحماض الصفراوية الوظائف التالية في الجسم: تكوين المذيلات لنقل المواد غير القابلة للذوبان في الماء (الكوليسترول، الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون)، وتنشيط الليباز البنكرياس، وتحفيز حركية الأمعاء.

تشريح وفسيولوجيا المرارة

المرارة (GB) عبارة عن كيس على شكل كمثرى، يتراوح طوله من 3 إلى 9 سم، وهو قادر على استيعاب حوالي 60 إلى 80 مل من السوائل. ويتكون من قاع وجسم وعنق يمتد إلى القناة المرارية. ويسمى التمدد الكييسي لعنق المرارة بحقيبة هارتمان. تتكون المرارة من ثلاث طبقات: المصلية والعضلية والمخاطية. يغطي الغشاء المصلي في الموقع المعتاد للمرارة سطحه الحر فقط، والجزء الذي يواجه الكبد مغطى بنسيج ضام فضفاض، ويحتوي على ما يسمى بممرات Luschke. تبدأ قنوات Luschke من القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد وتصل إلى الغشاء المخاطي للمرارة (يجب أن يؤخذ الظرف الأخير في الاعتبار عند إجراء استئصال المرارة). يوجد في جدار المرارة أيضًا غزوات متفرعة من الغشاء المخاطي، تخترق الطبقة العضلية بأكملها وتتلامس مع المصلية (الجيوب روكيتانسكي-أشوف). أنها تلعب دورا هاما في تطور التهاب الصفاق الصفراوي دون ثقب في المرارة.

يتم تزويد المرارة بالدم من الشريان الكيسي، والذي ينشأ في معظم الحالات من الشريان الكبدي الأيمن. تدخل الأوعية الدموية الصغيرة من الكبد عبر قاع المرارة. يتدفق الدم من المرارة عبر الأوردة الكيسية إلى نظام الوريد البابي. يوجد في الغشاء المخاطي للمرارة وتحت الصفاق أوعية ليمفاوية تمر عبر العقدة الليمفاوية الموجودة في عنق المرارة (عقدة موسكاني) إلى العقد الموجودة على طول القناة الصفراوية المشتركة ثم إلى القناة اللمفاوية الصدرية. يتم تعصيب المرارة والقنوات الصفراوية بسبب الضفائر العصبية الكبدية والكيسية (الضفيرة العصبية الهضمية) وكذلك بسبب العصب المبهم الأيسر والعصب الحجابي الأيمن المختلط مما يسبب تشعيع الألم أثناء الالتهاب في هذه المنطقة إلى حزام الكتف الأيمن ونصف الرقبة الأيمن.

عند تناول الطعام، تنقبض المرارة 1-2 مرات، وتدخل الصفراء إلى الأمعاء، حيث تشارك في عملية الهضم. يتم إنتاج التأثير الأكثر أهمية بواسطة هرمون الجهاز الهضمي كوليسيستوكينين-بانكريوزمين (CCK-PZ)، والذي يتشكل في خلايا الكرومافين في الاثني عشر، وبدرجة أقل، أيضًا في اللفائفي والصائم. يتم إنتاج CCK-PZ عندما يدخل الطعام إلى الاثني عشر ويعطي إشارة إلى الكبد والمرارة حول الحاجة إلى مزيد من الهضم - مما يحفز انقباض المرارة، ويزيد من إفراز الكبد للصفراء، ويريح مصرة أودي. . وبالإضافة إلى ذلك، CCK-PZ يحفز الوظيفة الإفرازية للبنكرياس. المنبهات العصبية لها تأثير أقل على حركة المرارة.

مرض الحصوة (GSD)- مرض استقلابي في الجهاز الكبدي الصفراوي، يتميز بتكوين حصوات في القنوات الصفراوية الكبدية (تحص صفراوي داخل الكبد)، في القناة الصفراوية المشتركة (تحص صفراوي) أو في المرارة (تحصي المرارة) (P.Ya. Grigoriev، 1993).

التصنيف الدولي للأمراض - 10

أمراض المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس (K80 – K87)

K80 مرض الحصوة [تحص صفراوي].

K80.0 حصوات المرارة مع التهاب المرارة الحاد.

K80.1 حصوات المرارة مع التهابات المرارة الأخرى.

K80.2 حصوات المرارة بدون التهاب المرارة.

K80.3 حصوات القناة الصفراوية مع التهاب الأقنية الصفراوية.

K80.4 حصوات القناة الصفراوية مع التهاب المرارة.

K80.5 حصوات القناة الصفراوية بدون التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب المرارة.

المسببات وعلم الأوبئة والتسبب في تحص صفراوي

في البلدان المتقدمة، يعد تحص صفراوي أحد الأمراض الأكثر شيوعًا. وفقًا للعديد من المؤلفين، تحدث حصوات المرارة في ألمانيا بنسبة 10-15٪ من السكان، وفي روسيا، يصاب كل 19 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 41 إلى 50 عامًا، وكل سابع شخص يزيد عمره عن 71 عامًا. يحدث تحص صفراوي عند النساء بمعدل 3-5 مرات أكثر من الرجال.

هناك عدة أنواع من الحجارة حسب تركيبها الكيميائي:

الكولسترول.

الصباغ (يحتوي بشكل رئيسي على البيليروبين وبوليمراته) ؛

الكلسية (الكالسيوم) ؛

مختلط.

نظريات التسبب في تحص صفراوي

النظريات الأكثر إثباتًا لتكوين حصوات المرارة:
1) المعدية. 2) ركود الصفراء. 3) اضطرابات استقلاب الدهون.

تعكس كل من هذه النظريات جزءًا معينًا من عملية تكوين الصخور.

يحدث تكوين حصوات الكوليسترول فقط في وجود الصفراء المشبعة بالكوليسترول، ومن المهم أيضًا انخفاض النشاط الحركي للمرارة، وزيادة إفراز المخاط، ووجود العدوى. العوامل المؤثرة على تكوين حصوات الكوليسترول:

الجنس - تمرض النساء 3-5 مرات أكثر من الرجال، وهو ما قد يكون بسبب الاختلافات الهرمونية (يحفز هرمون الاستروجين مستقبلات الكبد للبروتين الدهني، ويعزز امتصاص الكوليسترول وإفرازه في الصفراء)؛

العوامل الوراثية والعرقية.

العمر - كلما تقدمت في السن، يزداد خطر الإصابة بالحصوات.

الغذاء - الأطعمة ذات السعرات الحرارية العالية التي تحتوي على كمية كبيرة من الكوليسترول والكربوهيدرات سهلة الهضم والدهون الحيوانية.

الحمل - انخفاض نشاط انقباض المرارة والتغيرات الهرمونية.

أمراض الدقاق الطرفي، وتناول بعض الأدوية.

أسباب الحجارة الصباغية هي أقل دراسة. ويعتقد أنها تتشكل بسبب:

تلف الكبد، مما يؤدي إلى ظهور أصباغ ذات بنية مرضية، والتي تتحد بسهولة مع أيونات الكالسيوم وتترسب.

زيادة تكوين البيليروبين غير المنضم (أمراض الدم الانحلالية وأمراض الكبد) ؛

تحويل الأصباغ الطبيعية إلى مركبات غير قابلة للذوبان تحت تأثير العمليات المرضية في القنوات الصفراوية (العدوى، التلاعب الجراحي).

غالبًا ما تتشكل الحصوات الصباغية في القناة الصفراوية المشتركة.

من المعتاد التمييز بين ثلاث مراحل لمرض الحصوة: الفيزيائية والكيميائية (هناك علامات على زيادة حصوات الصفراء، ولا توجد صورة سريرية أو إشعاعية أو بالموجات فوق الصوتية للمرض)، كامنة (توجد حصوات في المرارة، والتي تتكون لا تظهر سريريًا، ولكن يتم اكتشافها شعاعيًا وأثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية) سريريًا (التهاب المرارة الحسابي).

المظاهر السريرية لتحص صفراوي متنوعة للغاية، مما أدى إلى تحديد الأشكال التالية من المرض:

كامن (المرضى لا يشكون) ؛

عسر الهضم المزمن (الشكاوى الرئيسية هي الشعور بثقل في المعدة، والشعور بالضغط في منطقة شرسوفي، وحرقة، وانتفاخ البطن)؛

الألم المزمن (العائدات دون نوبات ألم واضحة، وألم مؤلم معتدل في شرسوفي والمراق الأيمن، يزداد سوءا فيما يتعلق بالطعام)؛

المغص الصفراوي والانتكاس المزمن (الذي يتجلى في هجمات مؤلمة مفاجئة ومتكررة) ؛

شكل الذبحة الصدرية (عند كبار السن الذين يعانون من أمراض القلب التاجية - يشبه نوبة الذبحة الصدرية، بعد اختفاء النوبات المرارة).

التهاب المرارة الحسابي المزمن

اعتمادًا على شدة الألم وعسر الهضم والمتلازمات الالتهابية، يتم تمييز ما يلي:

التهاب المرارة الحسابي المزمن في مغفرة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن في المرحلة الحادة.

هناك التهاب المرارة الحسابي المزمن الأولي، والتهاب المرارة الحسابي المزمن المتبقي (تاريخ التهاب المرارة الحاد)، والتهاب المرارة المزمن المتكرر (هجمات مؤلمة متكررة).

يتجلى التهاب المرارة الحسابي المزمن في المقام الأول من خلال متلازمة الألم - ألم خفيف في المراق الأيمن وهجمات المغص المراري. الأعراض الأخرى (الشعور بالثقل في المراق الأيمن، حرقة المعدة، الغثيان، القيء، الإمساك، عدم تحمل الأطعمة الدهنية) غير محددة وقد تكون ناجمة عن أمراض أخرى.

المغص الصفراوي هو أحد الأعراض المعقدة التي تحدث نتيجة لحركة الحجر إلى عنق المرارة. نتيجة لذلك، يحدث تهيج الغشاء المخاطي للمرارة ويزيد الضغط داخل الوريد.

سريريًا، يتجلى المغص المراري في شكل نوبة من الألم الشديد في المراق الأيمن والشرسوفي الأيمن، مع تشعيع في الكتف والرقبة والكتف الأيمن. وفي حالات أقل شيوعًا، ينتشر الألم إلى اليسار، إلى منطقة القلب، مما يحاكي نوبة الذبحة الصدرية. في وقت واحد مع الألم، يظهر الغثيان والقيء، والذي لا يجلب راحة ملحوظة. يمكن أن تحدث نوبة المغص المراري نتيجة تناول الأطعمة الدهنية والتوابل والإجهاد البدني، وأحيانًا العوامل العاطفية.

لا يمكننا التحدث عن المغص الصفراوي إلا عندما يتم تخفيف متلازمة الألم بسرعة (خلال 6 ساعات من بداية النوبة) باستخدام مضادات التشنج والمسكنات، ولا يعاني المريض من متلازمة التهابية خفيفة. إذا كانت هناك متلازمة التهابية، ولم يتم تخفيف متلازمة الألم عن طريق إعطاء المسكنات المضادة للتشنج خلال 6 ساعات، فيجب افتراض أن المريض يعاني من التهاب المرارة الحاد أو تفاقم التهاب المرارة المزمن.

تقتيش.عند فحص المريض، يمكن تحديد العلامات التي قد تشير إلى تحص صفراوي (الجنس، العمر، السمنة، الاضطرابات الأيضية، علامات مرض الكبد المزمن).

جس.يتم إجراء فحص البطن في وضعية الاستلقاء، مع ثني الساقين قليلاً عند الركبتين، والذراعين على الجانبين. خلال هجوم المغص المراري، من الممكن حدوث انتفاخ البطن وتقييد حركات الجهاز التنفسي. يتم إعطاء أهمية خاصة لتحديد الألم عند فحص نقاط معينة. تم وصف عدد من الأعراض المميزة لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

أعراض كير هي الألم عند الاستنشاق أثناء ملامسة المراق الأيمن.

أعراض أورتنر-جريكوف - يؤدي النقر على حافة راحة اليد على القوس الساحلي الأيمن إلى الشعور بالألم.

تتمثل أعراض بواس في اكتشاف منطقة فرط الحس في منطقة أسفل الظهر.

أعراض مورفي - الضغط بالتساوي بالإبهام على منطقة المرارة، ويطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا؛ وفي نفس الوقت "يأخذ" أنفاسه وهناك ألم في هذه المنطقة.

أعراض Mussi-Georgievsky هي الألم عند الجس بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية.

البحوث المختبرية

في حالة التهاب المرارة الحسابي المزمن دون تفاقم والمغص الصفراوي، قد لا تكون هناك تغييرات في اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية.

إذا تم اكتشاف متلازمة التهابية (زيادة عدد الكريات البيضاء، زيادة في عدد العدلات الشريطية، زيادة في ESR)، فمن الضروري الاشتباه في التهاب المرارة الحاد.

تشير الزيادة في تركيز AST وALT والفوسفاتيز القلوي والبيليروبين إلى أن المريض يعاني من مضاعفات تحص صفراوي (التهاب المرارة الحاد، تحص صفراوي، التهاب الأقنية الصفراوية، وما إلى ذلك).

و طرق التشخيص الآلي

الفحص بالموجات فوق الصوتيةتجويف البطن هو الطريقة المفضلة في تشخيص تحص صفراوي.

تبلغ حساسية طريقة التهاب المرارة الحسابي المزمن غير المعقد 95%، والنوعية 90-95%. الدراسة متاحة وآمنة للمريض. تتمثل علامات تحص صفراوي في اكتشاف حصوات في المرارة، تتجلى في أصداء شديدة ذات ظل صوتي مميز ينتشر ويغطي صورة الهياكل الموجودة خلفها. يتميز التهاب المرارة الحاد بوجود حصوات (في منطقة عنق الرحم، غير منزاحة) بالإضافة إلى علامات التهاب المرارة (زيادة الحجم، سماكة الجدار، ظهور "طبقات" من الجدار)، تغيرات في جدار المرارة (سماكة). تسمح هذه الطريقة، على الرغم من أنها أقل حساسية وخصوصية، بتقييم حالة القنوات الصفراوية (الحجم، وحالة الجدران، ووجود داء الأقنية الصفراوية).

فحص الأشعة السينية للمرارة
والقنوات الصفراوية

على عكس حصوات الكلى، فإن 10٪ فقط من حصوات المرارة يمكن رؤيتها في التصوير الشعاعي العادي. تعود إمكانية اكتشافها إلى محتوى الكالسيوم فيها.

يعتمد فحص التباين بالأشعة السينية (تصوير المرارة والأقنية الدموية عن طريق الفم والوريد) على قدرة الكبد على إفراز المواد التي تحتوي على اليود مع الصفراء. تعتبر الدراسة مفيدة فقط في حالة الحفاظ على وظائف الكبد وغياب البيليروبين في الدم، ولديها درجة منخفضة من موثوقية النتائج، وقد تكون مصحوبة بمضاعفات. كل هذا يحد بشكل كبير من استخدام الطرق المذكورة أعلاه.

التصوير الومضاني للقناة الصفراوية

تعتمد هذه التقنية على امتصاص خلايا الكبد لـ 99m Tc وإطلاق هذه الأخيرة في الصفراء. إن دقة التصوير الومضي للقناة الصفراوية في اليرقان أقل بكثير من طرق التصوير الأخرى.

التصوير المقطعي المحوسب (CT)

يتمتع التصوير المقطعي المحوسب بدقة منخفضة في تشخيص حصوات المرارة، ولكنه يمكن أن يساعد في التمييز بين حصوات الكوليسترول والحصوات التي تحتوي على الكالسيوم، وهو أمر مهم لتحديد ما إذا كان يجب على المريض الخضوع لتفتيت الحصى بموجة الصدمة أو العلاج بتحلل الحصى. يستخدم التصوير المقطعي بشكل أساسي لتقييم حالة الأنسجة المحيطة بالمرارة والقنوات، وتحديد تمدد القنوات الصفراوية ومستوى انسدادها، والأضرار التي لحقت بالبنكرياس. يتيح لك التصوير المقطعي المحوسب إجراء دراسة بسرعة (15-30 ثانية)، وتقييم حالة أوعية وقنوات الكبد، والحصول على صورة ثلاثية الأبعاد.

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

مع تعتمد الطريقة على تسجيل الطاقة المنطلقة من البروتونات المرتبة في مجال مغناطيسي عند الانتقال إلى مستوى طاقة أقل.

إذا كان محتوى المعلومات بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي غير كاف، فإن استخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) يجعل من السهل تحديد القنوات الصفراوية المتوسعة والآفات والحصوات التي تشغل المساحة. تعتبر الدراسة مفيدة للغاية لتشخيص انسداد القناة الصفراوية وتحديد سببها.

منظار البطن

يعد الفحص البصري لأعضاء البطن باستخدام الأدوات البصرية طريقة تشخيصية فعالة إلى حد ما لتلف الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية. في حالة تحص صفراوي، غالبًا ما تنشأ الحاجة إلى تنظير البطن عند التشخيص التفريقي لليرقان، أو الاشتباه في وجود ورم في القنوات الصفراوية أو المرارة. على الرغم من القيمة التشخيصية العالية لتنظير البطن، إلا أن المؤشرات الخاصة به يجب أن تكون مبررة بشكل صارم، لأن الأخير هو إجراء غزوي وقد يصاحبه تطور مضاعفات خطيرة.

تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار (ERCP)

مع باستخدام المنظار، يتم الكشف عن حليمة كبيرة في الاثني عشر، والتي يتم تركيبها على شكل مقني. يتم حقن عامل تباين ظليل للأشعة بشكل رجعي، تحت سيطرة المنظار الداخلي وفي غرفة الأشعة السينية. تتيح لك الدراسة تقييم حالة النظام الصفراوي بأكمله، وفي بعض الحالات القناة البنكرياسية.

المؤشر الرئيسي هو تحديد أسباب اليرقان الانسدادي ومتلازمة الألم عندما تكون طرق البحث الأخرى غير مفيدة: السريرية، والمخبرية، والتصوير فوق الصوتي، وما إلى ذلك.

قد يكون إجراء ERCP مصحوبًا بتطور المضاعفات النموذجية لتنظير المعدة والأمعاء التشخيصي - رد الفعل على الأدوية، والطموح، والمضاعفات القلبية الرئوية، وانثقاب العضو المجوف، بالإضافة إلى مضاعفات محددة - التهاب البنكرياس، والتهاب الأقنية الصفراوية، والنزيف.

غرس الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCH)

تم إجراؤه لأول مرة في عام 1937 (P.Huard) عن طريق ثقب القنوات الصفراوية المتوسعة وإدارة الليبيودول. قبل ظهور إبر تشيبا الرفيعة جدًا، كان الإجراء مصحوبًا بعدد كبير من المضاعفات (النزيف وتسرب الصفراء إلى تجويف البطن).

في الوقت الحالي، يعد PCCG، إلى جانب ERCP، الطريقة المفضلة في تشخيص اليرقان الانسدادي، وفي المرضى بعد استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth II، فهي الطريقة الوحيدة الممكنة.

يتم التدخل في غرفة العمليات المجهزة بوحدة الأشعة السينية. يتم إجراء الثقب في الفضاء الوربي الثامن أو التاسع على اليمين على طول خط منتصف الإبط بعد تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات الوربية. بعد إدخال الإبرة، تتم إزالة الشياق ويتم حقن عامل التباين. من الممكن إجراء ثقب تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.

يجب أن يشمل فحص المريض المصاب بالتهاب المرارة الحسابي المزمن فحصًا إلزاميًا بالموجات فوق الصوتية للمرارة والقنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس. تنظير الليفي المعدي والاثني عشر (إذا كان من المستحيل إجراء التصوير الشعاعي للمعدة والاثني عشر) ؛ تخطيط كهربية القلب؛ تحليل عام للدم والبول، اختبار الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي، البيليروبين، اليوريا، الكرياتينين، الشوارد، AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، الأميليز، علامات التهاب الكبد الفيروسي)، مخطط التخثر، تحديد فصيلة الدم وعامل Rh. إذا كان هناك اشتباه في تلف القنوات الصفراوية والبنكرياس، فإن الطرق الإضافية الموضحة أعلاه لفحصها ضرورية.

يجب فحص المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة لضبط العلاج أو تحديد موانع الجراحة.

تشخيص متباين

مبادئ علاج تحص صفراوي

علاج حصوات المرارة

يتطلب وجود حصوات المرارة علاجًا فوريًا. ويرجع ذلك إلى وجود المظاهر السريرية للمرض (الألم، واضطرابات عسر الهضم، وما إلى ذلك) وخطر حدوث مضاعفات.

في حالة الحجارة الحاملة (الحجارة المكتشفة عن طريق الخطأ، وعدم وجود عيادة)، هناك طريقتان ممكنتان: 1) العلاج الجراحي باستخدام طرق طفيفة التوغل لمنع المضاعفات المحتملة؛
2) الملاحظة. العلاج الفعال للحجارة في حالة عدم وجود موانع للعلاج الجراحي له ما يبرره.

حاليا، طريقة العلاج الرئيسية لهذا المرض هي الجراحة. العلاجات غير الجراحية لمرض تحص صفراوي لها مؤشرات محدودة، ومعدل انتكاس مرتفع ويجب استخدامها فقط في عدد محدود من المرضى.

يتم التخطيط لتكتيكات التهاب المرارة الحسابي المزمن خارج التفاقم من خلال التدخل الجراحي. أدى ظهور تقنيات استئصال المرارة طفيفة التوغل والتقدم في مجال التخدير والعناية المركزة إلى تقليل عدد موانع الجراحة بشكل كبير.

يجب إدخال المرضى الذين لديهم صورة سريرية للمغص الصفراوي أو التهاب المرارة الحصوي المزمن إلى المستشفى في قسم الجراحة، حيث يتلقون العلاج المحافظ الذي يهدف إلى وقف الهجوم. يشمل العلاج: 1) ضمان الراحة وخلق الراحة الوظيفية للعضو (الراحة في الفراش، والصيام)؛
2) تخفيف متلازمة الألم (حصار نوفوكائين - حول الكلية، الرباط المستدير للكبد، إدارة المسكنات غير المخدرة، مضادات التشنج)؛ 3) العلاج بالتسريب. هناك أدلة على فعالية الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (ديكلوفيناك، الإندوميتاسين) والعوامل المضادة للصفيحات (البنتوكسيفيلين). يوصف العلاج المضاد للبكتيريا للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة ومخاطر عالية للإصابة بالتهاب المرارة الحاد (الجيل الثاني إلى الثالث من السيفالوسبورينات أو الأنظمة البديلة - الفلوروكينولون، الكليندامايسين، الأموكسيلاف، إلخ). بالتزامن مع العلاج، يخضع المرضى لفحص طارئ، بما في ذلك تقييم حالة أنظمة القلب والأوعية الدموية والرئة، ووظائف الكبد والكلى، وتصحيح علاج الأمراض المصاحبة. عند توقف الهجوم، يتم إجراء العلاج الجراحي دون إخراج المريض من المستشفى. إذا كان العلاج الإضافي للأمراض المصاحبة ضروريا، يتم إجراء الجراحة بعد العلاج في المستشفى العلاجي.

الطرق الجراحية لعلاج الحالات المزمنة
التهاب المرارة الحسابي

استئصال المرارة التقليدي (المفتوح).

استئصال المرارة من خلال الوصول المصغر (استئصال المرارة بمساعدة المنظار).

استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

استئصال المرارة البطني التقليدي.

X تتضمن عملية استئصال المرارة إزالة المرارة مع الحصوات بعد ربط منفصل أو قطع الشريان والقناة الكيسيتين. تم إجراؤه لأول مرة على يد الجراح الألماني لانجيبوخ في عام 1882، في روسيا لأول مرة على يد يو.ف. كوسينسكي - 1889.

لإجراء استئصال المرارة، يتم حاليًا استخدام شق البطن المتوسط ​​العلوي والطرق تحت الضلعية المائلة التي اتبعها كوشر وفيدوروف.

هناك خياران لإجراء استئصال المرارة: "من الأسفل" و"من الرقبة" (استئصال المرارة التقدمي والرجعي).

يتم إجراء استئصال المرارة "من الأسفل" في حالة التغيرات الالتهابية الارتشاحية في منطقة عنق الرحم، عندما تكون هناك صعوبات في تحديد وعزل الشريان والقناة الكيسي. مع هذا الخيار لاستئصال المرارة، يكون هناك نزيف أكثر وضوحًا من أنسجة المرارة وهناك خطر من تحرك الحصى الصغيرة من المرارة. ومع ذلك، في هذه الحالة، هناك فرصة أقل لتلف القنوات الصفراوية.

في أثناء إجراء عملية استئصال المرارة التقليدية، من الممكن إجراء تشخيص أثناء العملية لأمراض القناة الصفراوية: الفحص، وملامسة القنوات الصفراوية خارج الكبد، وقياس ضغط الأقنية الصفراوية وقياس ترسيب القناة الصفراوية، وتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية، وتنظير القناة الصفراوية، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية، وقطع القناة الصفراوية التشخيصية. يعتمد إكمال العملية على التغييرات التي تم تحديدها (التصريف الخارجي، مفاغرة القناة الهضمية، بضع الحليمة العاصرة عبر الاثني عشر).

عيوب العملية هي صدمة جراحية كبيرة، وفترة طويلة من العجز المؤقت، وعيوب تجميلية، وإمكانية تطوير مضاعفات ما بعد الجراحة المبكرة (تقيح الجرح، والحدث، وما إلى ذلك) والمتأخرة (الفتق البطني).

استئصال المرارة بالمنظار

تم إجراء أول عملية استئصال للمرارة دون فتح تجويف البطن على يد الجراح الفرنسي فيليب موريه في عام 1987 في ليون.

تحت التخدير العام، يتم إدخال إبرة فيريس في تجويف البطن ويتم حقن ثاني أكسيد الكربون (مما يؤدي إلى تكوين كربوكسي الصفاق). ثم يتم إدخال المنظار والأدوات في نقاط نموذجية. يتم عزل القناة الكيسية وأوعية المرارة وقصها. يتم عزل المرارة من السرير باستخدام التخثير الكهربائي وإزالتها.

خلال عملية استئصال المرارة بالمنظار، من الممكن إجراء ملامسة مفيدة للقناة الصفراوية المشتركة، وإذا لزم الأمر، تصوير القناة الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية أثناء العملية. لقد تم عرض إمكانية إجراء عملية استئصال حصوات القناة الصفراوية بالمنظار ومفاغرة قناة الصفراء الصفراوية.

إن استئصال المرارة بالمنظار هو المعيار "الذهبي" لعلاج التهاب المرارة الحصوي المزمن.

ومع ذلك، هناك عدد من موانع إجراء هذا التدخل الجراحي:

اضطرابات القلب الرئوية الشديدة.

اضطرابات الإرقاء غير القابلة للتصحيح.

التهاب الصفاق؛

المراحل المتأخرة من الحمل.

السمنة من الدرجة الثانية إلى الثالثة؛

تغيرات التهابية ندبة واضحة في منطقة عنق المرارة والرباط الكبدي الاثني عشر.

التهاب البنكرياس الحاد؛

اليرقان الانسدادي.

ناسور الهضم الصفراوي والصفراوي.

سرطان المرارة.

العمليات السابقة في الطابق العلوي من تجويف البطن.

موانع الاستعمال هذه ليست مطلقة. إن إدخال تقنيات علاجية جديدة، مثل طريقة الرفع الخالية من الغازات، وتوسيع إمكانيات الفحص أثناء العملية الجراحية بالمنظار بالفيديو للقناة الصفراوية (تصوير الكوليغرافي، وتنظير القناة الصفراوية، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية) والعلاج يقلل بشكل كبير من هذه القائمة.

المزايا التي لا شك فيها لاستئصال المرارة بالمنظار: صدمة منخفضة، وتأثير تجميلي جيد، وانخفاض كبير في معدل الوفيات ومستوى مضاعفات ما بعد الجراحة، وإعادة التأهيل السريع وتقليل العجز المؤقت.

استئصال المرارة بالوصول المصغر

يتم إجراء استئصال المرارة بهذه التقنية من خلال شق صغير في جدار البطن - 3-5 سم، ويتم توفير الوصول المناسب لإجراء الجراحة باستخدام مجموعة خاصة من الأدوات المساعدة الصغيرة (ضامة على شكل حلقة، ومجموعة من المرايا الخطافية وإضاءة نظام). تسمح مجموعة إضافية من الأدوات بإجراء عدد من المعالجات التشخيصية والعلاجية على القناة الصفراوية المشتركة (تصوير الأقنية الصفراوية، بضع القناة الصفراوية، مفاغرة القناة الصفراوية والاثني عشرية، تصريف القناة الصفراوية المشتركة).

استئصال المرارة من خلال الوصول المصغر، وفقا لبعض المؤلفين، يمكن مقارنته بـ LCE من حيث مستوى المراضة ونوعية حياة المرضى الذين خضعوا للجراحة.

العلاجات غير الجراحية لحصوات المرارة

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم.

اتصل بالعلاج التحللي.

تفتيت الحصى بموجات الصدمة من خارج الجسم يتبعه علاج تحلل الحصى عن طريق الفم.

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم

تعتمد الطريقة على إدخال الأحماض الصفراوية الخارجية إلى جسم المريض. الأدوية الرئيسية هي أحماض أورسوديوكسيكوليك وتشينوديوكسيكوليك. يمنع حمض أورسوديوكسيكوليك امتصاص الكوليسترول في الأمعاء ويعزز نقل الكوليسترول من الحجارة إلى الصفراء. يمنع حمض تشينوديوكسيكوليك تخليق الكوليسترول في الكبد ويساعد أيضًا على إذابة حصوات الكوليسترول. العلاج الأكثر فعالية هو مزيج من هذه الأدوية.

هذه التقنية لديها عدد من القيود والعيوب:

يتم إذابة حصوات الكوليسترول ذات الحجم المحدود فقط في 60-80٪ من الحالات (الحاجة إلى إجراء التصوير المقطعي - معامل التوهين الأمثل أقل من 70 وحدة هاونسفيلد، وقطر الحجر أقل من 1.5 سم)؛

علاج طويل الأمد (أكثر من عامين) ؛

معدل الانتكاس - 50٪؛

يجب الحفاظ على النشاط الوظيفي للمرارة (الحاجة إلى بحث إضافي)؛

تكلفة العلاج أعلى بكثير من تكلفة العلاج الجراحي.

تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية من خارج الجسم

تعتمد الطريقة على توليد موجة صدمية عالية الطاقة (عادة كهرضغطية) وتوجيهها نحو الحجر تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية. يمكن استخدام هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من المرارة، وهي عبارة عن حصوة واحدة يصل قطرها إلى 2 سم. يجب ألا يمر محور موجة الصدمة عبر الرئة. تمر شظايا الحجر الناتجة بشكل مثالي عبر القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة إلى الاثني عشر. يتم حاليًا استكمال تفتيت الحصى، كقاعدة عامة، عن طريق تناول أدوية تحلل الحصى عن طريق الفم. تتمثل عيوب هذه الطريقة في حدوث مضاعفات متكررة من القنوات الصفراوية والبنكرياس، وتكرار عالٍ إلى حد ما للانتكاسات، والحاجة إلى تناول الأدوية لفترة طويلة (انظر أعلاه).

الاتصال إذابة حصوات المرارة

جوهر الطريقة هو إدخال دواء مذاب سائل مباشرة في المرارة والقنوات. في حالة وجود حصوات في المرارة، يخضع المريض لثقب المرارة عبر الجلد تحت مراقبة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يتم إدخال قسطرة في المرارة من خلال إبرة وسلك توجيه. يتم حقن إيثر ميثيلترزبوتيل من خلال القسطرة ويتم استنشاق المادة على الفور. مدة العلاج من 4 إلى 12 ساعة.

وبما أنه لم تتم إزالة المرارة، كما هو الحال مع الطرق المذكورة أعلاه، فإن معدل الانتكاس يصل إلى 50-60٪. من الممكن حدوث مضاعفات مرتبطة بتطور الالتهاب الكيميائي للمرارة وامتصاص الدواء في الجهاز الهضمي.

التهاب المرارة الحسابي الحاد

التهاب المرارة الحصوي الحاد هو التهاب حاد في المرارة، وهو أحد أكثر مضاعفات تحص صفراوي شيوعًا، ويتطور لدى حوالي 20-25% من المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحصوي المزمن.

من حيث العدد المطلق للوفيات، فإن التهاب المرارة الحاد يتجاوز التهاب الزائدة الدودية الحاد، والفتق المختنق، وقرحة المعدة والاثني عشر المثقبة، وهو أدنى قليلاً من الانسداد المعوي الحاد. يتراوح إجمالي معدل الوفيات بعد العملية الجراحية من 2 إلى 12%، ولا يميل إلى الانخفاض ويصل إلى 20% عند كبار السن.

يحدث التهاب المرارة الحاد في ممارسة الجراحة الطارئة في ما لا يزيد عن 2-5٪ من الحالات - بشكل رئيسي، هذه آفات الأوعية الدموية في المرارة لدى الأشخاص الذين يعانون من تصلب الشرايين المنتشر، ومرض السكري، وكذلك الالتهاب الحاد على خلفية الإنتانية. حالة، صدمة شديدة، الخ.

طريقة تطور المرض

في التسبب في التهاب المرارة الحسابي الحاد، يمكن تتبع بعض التغييرات النامية بالتتابع: زيادة الضغط داخل الوريد، واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، ونقص الأكسجة التدريجي في جدار المرارة، والعدوى، وظهور العلامات المورفولوجية للعملية الالتهابية في جدار المثانة بدرجات متفاوتة من التدمير. التغييرات.

من المقبول عمومًا أن تطور التهاب المرارة الحسابي الحاد يرتبط بانسداد القناة المرارية، والذي يحدث نتيجة إما للانسداد بواسطة حصوات صغيرة من الداخل، أو بسبب الضغط الخارجي بواسطة حصوات مثبتة في كيس هارتمان، مما يؤدي إلى تورم من عنق المرارة. يؤدي انسداد القناة الكيسي والتهاب جدار المثانة إلى تغيير القدرة الاستيعابية للغشاء المخاطي للمرارة، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الصفراوي. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الصفراوي إلى تحويل الدم الشرياني الوريدي إلى جدار المثانة وتطور تغيرات نقص الأكسجة. وتساهم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة بدورها في انخفاض مقاومة الأنسجة والعدوى.

تصنيف

لا يوجد تصنيف واحد يشمل المتغيرات المرضية والسريرية لالتهاب المرارة الحاد.

هناك التهاب المرارة الحاد الأولي (تم تحديده لأول مرة)، عندما يكون أول مظهر سريري لتحصي المرارة، ومتكرر.

التصنيف المورفولوجي لالتهاب المرارة الحاد.

نزلة -تقتصر العملية الالتهابية على الطبقات المخاطية وتحت المخاطية، ويلاحظ تورم وتسلل طفيف للجدار بواسطة العدلات.

بلغم -جميع طبقات الجدار متورمة، ومخترقة بالعدلات بشكل منتشر، وهناك عيوب في الغشاء المخاطي، وأوعية جدار المرارة كاملة الدم ومتخثرة.

غرغرينا- مناطق واسعة من النخر في جميع طبقات جدار المرارة.

مثقب.

سريريا، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى معقد وغير معقد. تنقسم مضاعفات التهاب المرارة الحصوي الحاد اعتمادًا على:

طبيعة الأضرار التي لحقت بالقنوات الصفراوية (تحصي القناة الصفراوية، تضيق حليمة فاتر، التهاب الأقنية الصفراوية، وتضيق القناة الصفراوية)؛

توطين العملية المرضية - دبيلة المرارة، التهاب المرارة الانسدادي الحاد، تسلل محيطي، خراج محيطي، خراج الكبد، القيلة المائية في المرارة.

آفات الأعضاء والأنظمة الأخرى - التهاب البنكرياس الحاد، التهاب الصفاق، خراجات الكبد، تليف الكبد الصفراوي.

عيادة

يمرض الأشخاص من أي دستور أو جنس أو عمر، لكن المجموعة الرئيسية تتكون من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 45 عاما فما فوق. معظم المرضى لديهم تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن.

المتلازمات الرئيسيةلالتهاب المرارة الحسابي الحاد:

الألم (هجوم مميز مع التشعيع النموذجي) ؛

التهابات (أعراض التسمم والعدوى) ؛

متخم؛

البريتوني.

أعراض مرضية- تضخم ومؤلمة عند ملامسة المرارة، وتوتر العضلات في المراق الأيمن، وأعراض مورفي، أورتنر-جريكوف، كيرا، موسي-جورجيفسكي.

يبدأ المرض بشكل حاد بألم في المراق الأيمن والشرسوفي، وعادة ما يحدث الألم في وقت متأخر من الليل أو في الصباح، وينتشر إلى الظهر أسفل زاوية لوح الكتف الأيمن، إلى الكتف الأيمن، أو بشكل أقل شيوعًا، إلى اليسار. نصف الجسم، وقد يشبه نوبة الذبحة الصدرية. يمكن أن يحدث الهجوم بسبب تناول وجبة عشاء ثقيلة أو أطعمة دهنية في وقت متأخر. يتميز بزيادة التعرق والألم وعدم الحركة على الجانب مع ثني الساقين إلى المعدة. في كثير من الأحيان، يطبق المرضى وسادة التدفئة على المراق الأيمن. العلامات النموذجية هي الغثيان والقيء والحمى حتى 38 درجة مئوية والانتفاخ. يتوافق المسار السريري لالتهاب المرارة الحاد إلى حد ما مع طبيعة التغيرات المورفولوجية في المرارة. نعم عندما شكل نزلي التهاب، لا تعاني الحالة العامة للمريض: درجة حرارة الجسم طبيعية، لا يتم التعبير عن التسمم، ويلاحظ ألم معتدل في المراق الأيمن، والغثيان، وانتفاخ البطن. القيء ليس نموذجيًا. يكشف جس البطن عن ألم معتدل في المراق الأيمن دون ظهور أعراض تهيج الصفاق. نادرا ما يتم جس المرارة - 10-15٪ من الحالات. شكل فلغموني يتميز المرض بصورة سريرية واضحة على شكل ألم شديد مع تشعيع مميز. يعاني المريض من ضعف شديد وحمى وجفاف الفم وعدم انتظام دقات القلب يصل إلى 100 نبضة في الدقيقة. تتميز متلازمة عسر الهضم بالغثيان والقيء المتكرر والانتفاخ. هناك ألم عند ملامسة البطن في المراق الأيمن والشرسوفي، ويتم ملامسة المرارة المؤلمة المتضخمة.

المظاهر السريرية الأكثر وضوحا هي مع الغرغرينا والغرغرينا المثقوبة شكل من أشكال التهاب المرارة الحاد. تظهر علامات التسمم العام أولاً: يعاني المرضى من عدم النشاط والجفاف وعدم انتظام دقات القلب أكثر من 100 نبضة في الدقيقة والحمى. عند الفحص الموضوعي يكون البطن مؤلما في جميع أجزائه، وهناك أعراض تهيج الصفاق.

إذا استمر انسداد القناة المرارية وعقم الصفراء في المثانة، فيمكن امتصاص الأخير، ويظل تجويف المرارة مليئًا بسائل صافٍ - القيلة المائية في المرارة. عندما تصاب محتويات التجويف بالعدوى، تتطور دبيلة المرارة، والتي يمكن أن يكون مسارها حادًا أو مزمنًا.

X من الأعراض النموذجية للقيلة المائية في المرارة وجود مرارة متحركة ومرنة وغير مؤلمة في غياب اليرقان وعلامات الالتهاب والتسمم. مع الدبيلة المرارة، بعد العلاج المحافظ، تعود حالة المريض إلى طبيعتها، ولكن الألم عند الجس في منطقة المرارة يبقى، وحمى منخفضة الدرجة، ومتلازمة الالتهابات المعتدلة لا تزال قائمة.

ملامح التدفقالتهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن والمرضى المسنين - التقدم السريع للتغيرات المدمرة في المرارة التي تنطوي على القنوات الصفراوية خارج الكبد في هذه العملية، والتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. الصورة السريرية ليست واضحة دائمًا: قد تكون درجة الحرارة منخفضة، والألم وأعراض المرض إما خفيفة أو غائبة، وتسود أعراض التسمم. هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، لديهم أمراض مصاحبة من الأعضاء والأنظمة الأخرى، وغالبا ما تتطور متلازمة "العبء المتبادل". من بين الأشكال غير النمطية لالتهاب المرارة الحاد، يتم وصف ما يسمى بالشكل القلبي، حيث تتجلى متلازمة الألم في شكل ألم في القلب أو خلف القص (متلازمة المرارة التاجية - S.P. Botkin). في معظم الأحيان، لوحظ هذا الألم في الأشخاص من الفئات العمرية الأكبر سنا.

التشخيص

التشخيص المختبري

يكشف اختبار الدم العام عن زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة في عدد العدلات الشريطية وزيادة في ESR.

اختبار الدم البيوكيميائي - زيادة محتملة في محتوى AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، البيليروبين.

الاختبارات المعملية الإلزامية في المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحسابي الحاد: فحص الدم السريري العام، جلوكوز الدم، البيليروبين، ALT، AST، الأميليز، الكرياتينين، اليوريا، مخطط التخثر، فحص الدم لـ RW، فصيلة الدم وعامل Rh، التحليل العام وانبساط البول، العلامات من التهاب الكبد الفيروسي.

مفيدةالتشخيص

عن طريقة التشخيص الرئيسية هي الموجات فوق الصوتية.

علامات التهاب المرارة الحصوي الحاد:

زيادة حجم المرارة (أكثر من 10 سم في الطول و 4 سم في العرض)؛

سماكة الجدران (أكثر من 3 ملم)؛

مضاعفة (طبقات) وعدم وضوح الجدران.

وجود تعليق مفرط الصدى وأحجار مثبتة في الرقبة في التجويف ؛

علامات التغيرات الحادة حول الدورة الدموية.

علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية إيجابية.

تعد قدرة التصوير بالموجات فوق الصوتية الديناميكية على تقييم فعالية العلاج المحافظ أمرًا ذا قيمة.

التصوير الشعاعي العادي لأعضاء البطنفي 10٪ من الحالات، يمكن اكتشاف الحصوات في المرارة، ويكون استخدامه مبررًا في حالة عدم وضوح الصورة السريرية لغرض التشخيص التفريقي (انسداد معوي حاد، ثقب في عضو مجوف).

تطبيق تنظير البطنفي الحالات الصعبة، يسمح لك بتوضيح بيانات الموجات فوق الصوتية، خاصة في وجود التهاب المرارة والبنكرياس. من المهم أن تكون قادرًا على تنفيذ ليس فقط التدابير التشخيصية ولكن أيضًا العلاجية (تخفيف ضغط المرارة، وتطهير تجويف البطن).

التصوير الومضاني للقناة الصفراوية. في حالة الاشتباه في التهاب المرارة الحاد، يمكن استخدام التصوير الومضاني لتقييم سالكية القناة المرارية. من المرجح جدًا أن يشير عدم وجود صورة للمرارة مع القناة الصفراوية المشتركة الواضحة وظهور النظائر المشعة في الأمعاء إلى التهاب المرارة الحاد.

يتطلب فحص مريض مصاب بالتهاب المرارة الحسابي الحاد إجراء الموجات فوق الصوتية الإلزامية لأعضاء البطن، FGDS، الأشعة السينية للصدر، تخطيط القلب (إذا لزم الأمر - الأشعة السينية للبطن، CT).

يتم التشخيص التفريقي مع: 1) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 2) التهاب البنكرياس الحاد. 3) قرحة مثقوبة. 4) احتشاء عضلة القلب.
5) الالتهاب الرئوي الجنبي في الجانب الأيمن. 6) المغص الكلوي في الجانب الأيمن.
7) تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني.

علاج

مرحلة ما قبل المستشفى

يعد التشخيص أو الافتراض المعقول لوجود التهاب المرارة الحاد، خاصة في حالة وجود تحص صفراوي، مؤشرًا لإرسال المريض إلى المستشفى الجراحي. إذا لم يتم مسح تشخيص التهاب المرارة الحاد، فإن استخدام الحرارة المحلية (وسادة التدفئة) على منطقة البطن، وكذلك استخدام الحقن الشرجية والملينات، هو بطلان. إذا رفض المريض دخول المستشفى، فيجب تحذيره وأقاربه كتابيًا من العواقب المحتملة من خلال إدخال مماثل في السجل الطبي. في حالة خروج المريض بشكل غير مصرح به من قسم الطوارئ في المستشفى الجراحي قبل تحديد التشخيص، يلتزم طبيب قسم الطوارئ بإبلاغ العيادة في مكان إقامة المريض بذلك لإجراء فحص فعال من قبل جراح العيادة في المنزل.

العلاج في المستشفى

وفقًا للدورة، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى ثلاث مجموعات: منتشر (عاجل)، تقدمي، تراجعي (Gri-shin I.N.، Zavada N.V.)

التهاب المرارة الحسابي الحاد الشائعيتوافق مع الغرغرينا و (أو) ثقب المرارة مع التهاب الصفاق المحلي. في هذه الحالة، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي الطارئ (استئصال المرارة التقليدي، والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن، وإذا لزم الأمر، الصرف الخارجي للقنوات الصفراوية).

يخضع المرضى الباقون لعلاج محافظ مكثف خلال اليوم الأول، بهدف إيقاف العملية الالتهابية واستعادة التدفق الطبيعي للمحتويات من المرارة. كجزء من هذا العلاج، يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية في حالات الطوارئ، والذي يوفر معلومات موضوعية حول حجم المرارة، وحالة جدرانها، ووجود وموقع الحجارة والمضاعفات المحيطة بالمثانة.

العلاج المحافظ.يشمل العلاج المحافظ القياسي لالتهاب المرارة الحصوي الحاد العلاج بالتسريب الجفافي بالمحاليل البلورية والغروانية، والمسكنات (الأنالجين، والترامادول، والكيتانوف، وما إلى ذلك)، ومضادات التشنج (بدون سبا، والبابافيرين، والبارالجين)، والأدوية المضادة للكولين (الأتروبين)، وحصار النوفوكين للقناة الهضمية. رباط الكبد المستدير، الحصار تحت الخنجري أو نوفوكائين حول الكلية، تصحيح الأمراض المصاحبة. للإدارة طويلة الأمد للنوفوكائين والأدوية المضادة للبكتيريا ، يتم استخدام قسطرة الرباط المستدير للكبد.

مع الأخذ في الاعتبار الاضطرابات الريولوجية، وزيادة التوتر السطحي لبلازما الدم وأغشية كرات الدم الحمراء، وكذلك زيادة نشاط التخثر في التهاب المرارة الحسابي الحاد، يوصى باستخدام الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة (البنتوكسيفيلين، ريوبوليجلوسين، وما إلى ذلك). هناك تقارير عن الاستخدام الفعال للعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (الإندوميتاسين، ديكلوفيناك) لعلاج التهاب المرارة الحصوي الحاد.

إن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا له ما يبرره في حالات التهاب المرارة المدمر (البلغمي أو الغرغريني) ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والمضاعفات خارج الرحم ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية للوقاية من المضاعفات الالتهابية القيحية. خصوصية العلاج المحافظ لالتهاب المرارة الحصوي الحاد هو أن هذا الأخير غالبا ما يكون تحضيرا قبل الجراحة.

التهاب المرارة الحسابي الحاد التقدمييتم تحديده في غياب تأثير العلاج المحافظ خلال 48-72 ساعة من بداية العلاج أو في وجود علامات سريرية وموجات فوق صوتية لالتهاب المرارة المدمر وتطور الأعراض المحلية والعامة للالتهاب. تتم الإشارة إلى هؤلاء المرضى للعلاج الجراحي العاجل (48-72 ساعة من لحظة دخولهم المستشفى).

لالتهاب المرارة الحسابي الحاد التراجعيمع العلاج المحافظ، تختفي الأعراض السريرية وتعود المعلمات المختبرية إلى وضعها الطبيعي. في هذه الحالة، يستمر المرضى في الخضوع للعلاج المحافظ والفحص الشامل، في حين يتم توضيح مؤشرات العلاج الجراحي المؤجل أو المخطط له.

عن عملية الاختيارفي الغالبية العظمى من الحالات - استئصال المرارة التقليدي أو بالمنظار مع مراجعة أثناء العملية الصفراوية.

إن مشكلة اختيار أساليب العلاج لدى المرضى في سن الشيخوخة والذين يعانون من مخاطر جراحية ومخدرة عالية هي مشكلة صعبة. ملامح مسار التهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن والمرضى المسنين هي التقدم السريع للتغيرات المدمرة في المرارة مع إشراك القنوات الصفراوية خارج الكبد في هذه العملية، والتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، لديهم أمراض مصاحبة من الأعضاء والأنظمة الأخرى، وغالبا ما تتطور متلازمة "العبء المتبادل".

في مثل هؤلاء المرضى، من الممكن العلاج على مرحلتين. في المرحلة الأولى، إذا لم ينجح العلاج المحافظ وكان هناك خطر كبير للعلاج الجذري، يخضع المريض لعملية استئصال المرارة، ثم بعد تعويض الحالة يتم إجراء استئصال المرارة.

مضاعفات التهاب المرارة الحصوي

تحص صفراوي- وجود حصوات في القنوات الصفراوية خارج الكبد. وفقا لمؤلفين مختلفين، فإنه يحدث في 20-30٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي. تكون حصوات القناة الصفراوية في 70-90% من الحالات عبارة عن كوليسترول هاجر من المرارة.

المظاهر السريرية لتحصي القناة الصفراوية تحدث في ثلثي المرضى.

ن الأكثر شيوعًا هي: متلازمة الألم (لا يختلف توطين الألم وطبيعته عن تلك الموجودة في المغص الصفراوي)، ومتلازمة عسر الهضم (الغثيان والقيء والانتفاخ وما إلى ذلك)، والمتلازمة الالتهابية، ومتلازمة الركود الصفراوي واليرقان الانسدادي. يتميز حدوث التهاب القنوات على خلفية ضعف تدفق الصفراء بثلاثي شاركو الكلاسيكي (اليرقان والحمى والقشعريرة).

مؤشرات المختبرمع حصوات القناة الصفراوية "الصامتة"، فهي إما لا تختلف عن القاعدة أو تتغير قليلاً. زيادة عدد الكريات البيضاء المحتملة، وزيادة مستويات البيليروبين والترانساميناسات، وزيادة نشاط إنزيمات ركود صفراوي - الفوسفاتيز القلوي وγ-غلوتاميل ترانسفيراز. مع انسداد كامل أو جزئي مع تطور التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد، لوحظ زيادة واضحة في جميع المؤشرات المذكورة.

التشخيص الآلي

يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية القياسية عن تحص صفراوي في 40-70% من الحالات. ويرجع ذلك إلى صغر حجم حساب التفاضل والتكامل، وغياب ظل الموجات فوق الصوتية، وتراكب الهواء، وغياب هياكل الصدى الكثيفة. من العلامات غير المباشرة لانسداد القنوات الصفراوية توسعها الذي تم الكشف عنه أثناء الدراسة. الاتجاه الواعد لتشخيص تحص صفراوي هو استخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.

الطرق الرئيسية قبل الجراحة الغنية بالمعلومات لتشخيص تحص صفراوي: ERCP، PCCG، تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي، CT.

يمكن أن تسبب حصوات القناة الصفراوية، حتى لو لم تظهر عليها أعراض، مضاعفات عديدة، مما يتطلب العلاج.

مضاعفات حصوات القناة الصفراوية

انسداد القناة الصفراوية، واليرقان الانسدادي.

ركود صفراوي، التهاب الأقنية الصفراوية.

خراج الكبد، والإنتان.

تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

النواسير الصفراوية.

التهاب البنكرياس الحاد.

انسداد معوي.

سرطان القنوات الصفراوية.

علاج

في
يعتمد اختيار خيار العلاج لالتهاب المرارة الحسابي المزمن بالاشتراك مع تحص صفراوي على شدة المظاهر السريرية، ووقت التشخيص (قبل الجراحة، أثناء الجراحة)، ووجود مضاعفات أخرى (تضيق الحبل الشوكي، التهاب الأقنية الصفراوية، اليرقان الانسدادي). ).

العلاج على مرحلتين

تعقيم القناة الصفراوية - ERCP، بضع الحليمة العاصرة، استخراج الحجر (سلة دورميا).

ويفضل أن يكون استئصال المرارة بالمنظار.

العلاج بمرحلة واحدة

خلال عملية استئصال المرارة المفتوحة أو بالمنظار، يتم إجراء عملية استئصال القناة الصفراوية واستئصال قناة صفراوية.

الانتهاء من بضع حصوات المرارة.

الخياطة العمياء للقناة الصفراوية المشتركة هي الثقة في صحة القنوات الصفراوية وغياب تضيق BDK.

خياطة عمياء للقناة الصفراوية المشتركة + تصريف خارجي للقناة الصفراوية وفقًا لهالستيد بيكوفسكي (من خلال جذع القناة المرارية).

مفاغرة القناة الصفراوية الصفراوية - مع حصوات متعددة، وقناة ونية واسعة، وتاريخ من التهاب البنكرياس، وتضيق القناة القطنية.

الصرف الخارجي باستخدام صرف على شكل حرف T (حسب كيرو) – تغيرات في جدار القناة، تعدد الحجارة.

عند الكشف عن تحص صفراوي متبقي أو متكرر في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى EPST والصرف الصحي للكبد الكبدي. إذا كان ذلك مستحيلاً، يتم إجراء عملية فتح البطن القياسية، أو بضع حصوات القناة الصفراوية، أو فغر قناة الصفراء أو التصريف الخارجي للقناة الصفراوية المشتركة وفقًا لبيكوفسكي.

تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية

مع تكون توترات عصير فاتر في معظمها ثانوية وتحدث على خلفية تحص صفراوي بسبب مرور الحجارة أو فتقها. وفي حالات أقل شيوعًا، تكون أسباب تضيق الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة هي التغيرات الالتهابية في رأس البنكرياس أو الاثني عشر.

المظاهر السريرية للتضيق متنوعة وفي بعض الأحيان غير محددة. هجمات نموذجية من المغص المراري أو الألم في المراق الأيمن والشرسوفي، متلازمة عسر الهضم. عند ضعف تدفق الصفراء، تظهر علامات الركود الصفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي.

الاختبارات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء، زيادة مستويات البيليروبين والأمينات المتحولة، متلازمة الركود الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي وγ-غلوتاميل ترانسفيراز)، وربما زيادة نشاط الأميليز والليباز.

التشخيص الآلي: ERCP، الموجات فوق الصوتية بالمنظار، التصوير بالرنين المغناطيسي (توسيع القناة الصفراوية المشتركة، تدفق أبطأ للتباين، تقلصات بطيئة في حلمة الاثني عشر). يسمح قياس الضغط بالمنظار بالتقييم الأكثر اكتمالا لحالة BDK، ومع ذلك، فإن الطريقة معقدة للغاية ولا تستخدم على نطاق واسع.

علاج

في وجود اليرقان والتهاب الأقنية الصفراوية - على مرحلتين: 1) EPST، الصرف الصحي للكبد. 2) استئصال المرارة المخطط له. من الممكن إجراء استئصال المرارة التقليدي، واستئصال حصوات المرارة، ومفاغرة الهضم الصفراوي.

التهاب الأقنية الصفراوية - التهاب القنوات الصفراوية

تم وصف المرض لأول مرة من قبل ج.م. شاركوت (1877) على شكل ثلاثية من الأعراض: حمى مع قشعريرة، يرقان وألم في الجزء العلوي من البطن. بي ام. أضاف رينولدز (1959) إلى ثالوث شاركو علامات الصدمة السامة على شكل غشاوة في الوعي وانخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عن تراكم الصفراء القيحية في القنوات بسبب انسداد الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة.

السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الأقنية الصفراوية هو تحص صفراوي، وغالبًا ما يحدث على خلفية تضيق أو تضيق في القناة الصفراوية. حاليا، هناك زيادة في حالات انسداد الورم كسبب لالتهاب الأقنية الصفراوية.

تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الأقنية الصفراوية ثلاثة مكونات: ركود صفراوي، وزيادة ضغط الأقنية، والعدوى البكتيرية.

عادةً ما تكون الكائنات الحية الدقيقة المعوية موجودة باستمرار في الصفراء بكميات صغيرة (الارتجاع الصفراوي الاثني عشر). عند انسداد القنوات الصفراوية تتكاثر، ومع الانسداد الكامل يقترب تركيز الكائنات الحية الدقيقة في الصفراء من تركيزها في البراز. تتوافق البكتيريا الصفراوية في التهاب الأقنية الصفراوية مع البكتيريا المعوية.

تؤدي الزيادة في الضغط داخل القناة إلى الارتجاع الوريدي للبكتيريا والسموم الداخلية إلى مجرى الدم المركزي، مما يسبب الإنتان الصفراوي.

الأعضاء الرئيسية المتضررة من تطور التهاب الأقنية الصفراوية هي نظام القلب والأوعية الدموية (اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة)، والكلى (الفشل بسبب نقص حجم الدم)، والكبد والرئتين. يؤدي تسمم الدم الداخلي في التهاب الأقنية الصفراوية إلى التطور السريع لنقص المناعة الثانوي ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. 10-30% من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي يصابون بصدمة إنتانية.

الأكثر انتشارا تصنيف التهاب الأقنية الصفراويةوفقا للمسار السريري (E.I. Galperin، 1977): الشكل الحاد - رينولدز بنتاد، علامات رد فعل جهازي، صدمة إنتانية. شكل الانتكاس الحاد - نوبات التفاقم تتناوب مع فترات مغفرة سريرية. الشكل المزمن - الصورة السريرية غير محددة (ضعف، تعب، حمى منخفضة الدرجة، يرقان طفيف). من المعتاد تقسيم التهاب الأقنية الصفراوية اعتمادًا على التغيرات المورفولوجية في القنوات (النزلة، البلغم، الغرغرينا، إلخ)، وفقًا لدرجة انتشار العملية (قطاعي داخل الكبد وخارج الكبد، منتشر، إجمالي)، وفقًا لطبيعة المرض. البكتيريا (الهوائية، اللاهوائية، المختلطة)، حسب طبيعة المضاعفات (بدون مضاعفات قيحية، مع خراجات الكبد، مع متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، مع الإنتان، مع الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية).

عيادة التهاب الأقنية الصفراوية: متلازمة الألم (المراق الأيمن)، ثالوث شاركو، خماسي رينولدز، احتمال تطور فشل الأعضاء المتعددة ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية.

الاختبارات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء، ركود صفراوي ومتلازمات التحلل الخلوي (زيادة البيليروبين، الترانساميناسات، الفوسفاتيز القلوي، ترانسفيراز γ-جلوتاميل).

من الضروري إجراء ثقافات الدم وتحديد معلمات مرقئ ووظائف الكلى.

الطرق الآلية: الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي، ERCP، PPCP.

المبادئ الأساسية لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية

تنفيذ تخفيف الضغط الصفراوي في الوقت المناسب واستعادة سالكية القناة الصفراوية.

إجراء علاج مكثف يهدف إلى تقليل التسمم وتقليل مظاهر فشل الأعضاء المتعددة واستقرار حالة المريض.

العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب والكافي.

يمكن إجراء تخفيف الضغط الصفراوي باستخدام EPST (بضع النخامية الحليمية، وإزالة الحصوات باستخدام سلة Dormia، أو تركيب دعامة، أو التصريف الأنفي الصفراوي) أو PPCS. بعد استعادة تدفق الصفراء، وعلاج اليرقان والتسمم، يخضع المريض لعملية استئصال المرارة المفتوحة أو بالمنظار مع تصحيح أمراض القناة الصفراوية.

من الممكن أيضًا إجراء استئصال المرارة بالمنظار مع مراجعة القناة الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية وإزالة الحجارة.

إذا كان من المستحيل تخفيف الضغط عن طريق التدخل الجراحي البسيط (حصوات كبيرة وغير قابلة للإزالة)، يتم إجراء الجراحة المفتوحة التقليدية، وقطع القناة الصفراوية، واستعادة تدفق الصفراء، والتصريف الخارجي للقنوات الصفراوية، يليها استئصال المرارة المخطط له.

يعتمد اختيار التكتيكات على حالة المريض وشدة التهاب الأقنية الصفراوية وشدة تسمم الدم الداخلي.

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد عند القبول، ويتم اختيار الدواء تجريبيا، ومن الممكن إجراء مزيد من التصحيح مع الأخذ بعين الاعتبار البكتيريا. العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الأقنية الصفراوية هي النباتات المعوية سلبية الجرام (الإشريكية القولونية والكلبسيلا) واللاهوائيات (البكتريا). مع الأخذ بعين الاعتبار قدرة تراكم المضادات الحيوية في الصفراء والحد الأدنى من السمية الكبدية، فإن استخدام البنسلينات والسيفالوسبورينات المحمية بالمثبطات، واليوريدوبينيسيللينات، والسيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع، والفلوروكينولونات، والكاربينيمات يعتبر الأمثل. استخدام ميترونيدازول هو أيضا عقلاني.

تتم الإشارة إلى جميع المرضى الذين يعانون من التسمم القيحي المعتدل والشديد لإزالة السموم المستهدفة. الطرق الأكثر شيوعًا هي فصادة البلازما (إزالة السموم الداخلية والسيتوكينات والمجمعات المناعية المنتشرة) والامتصاص المعوي (ربط السموم الداخلية في الأمعاء، مما يحد من تغلغلها في مجرى الدم البابي). من الممكن استخدام الامتصاص الدموي، والزينوسبلين، وما إلى ذلك. وتجري الأبحاث لتطوير طرق محددة لإزالة السموم، على وجه الخصوص، استخدام المصل البشري المضاد للسموم الداخلية، ومضادات الذيفان الداخلي - بوليميكسين ب، لاكتولوز.

متلازمة ميريزي

وصف الجراح الأرجنتيني ب. ميريزي لأول مرة في عام 1948 تضييق القناة الكبدية المشتركة، وكذلك الناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

من المعتاد التمييز بين شكلين من متلازمة ميريزي: الحادة والمزمنة. يتجلى الشكل الأول في أغلب الأحيان على أنه تضييق في تجويف الكبد، والثاني يتميز بوجود ناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

طريقة تطور المرض

على خلفية التهاب المرارة الحسابي الحاد، يحدث ضغط القنوات الصفراوية خارج الكبد مع حساب التفاضل والتكامل الموجود في كيس هارتمان (سريريًا - التهاب المرارة الحسابي الحاد واليرقان الانسدادي). مع العلاج المحافظ، قد تحل العملية الحادة، ولكن الضغط والالتهاب حول الكبد القذري يؤدي إلى تكوين تضيق في الأخير (تضيق). مع مرور الوقت، تقترب جدران القناة الصفراوية والمرارة من بعضها البعض، وتحت تأثير الحجارة، يحدث اتصال بينهما (الناسور المثاني الصفراوي)؛ وكقاعدة عامة، في هذه المرحلة يتم التخلص من التضيق. ومن خلال هذا التكوين المرضي تخرج الحصوات من المرارة إلى القناة الصفراوية المشتركة (راكبة المثانة).

التشخيص

المظاهر السريرية لمتلازمة ميريزي تعتمد على شكل المرض. المرضى الذين يعانون من الشكل الحاد يقدمون شكاوى مميزة لالتهاب المرارة الحسابي الحاد، المعقد بسبب اليرقان الانسدادي. عادة ما تكون مدة المرض قصيرة، وتحصي القناة الصفراوية غير شائع. يتميز الشكل المزمن للمتلازمة بمسار طويل من تحص صفراوي، تحص صفراوي، واليرقان الانسدادي مع التفاقم.

طريقة التشخيص الرئيسية هي ERCP.

الشكل الحاد لمتلازمة ميريزي (علامات التضيق بالأشعة السينية)

توسع القنوات الصفراوية فوق التضيق.

أعراض "الانقطاع" في التيارات المؤيدة المتناقضة.

انحراف الجزء المشوه من القناة.

عدم وجود الحجارة بالقرب من منطقة التضييق.

تشوه محدود لا يتجاوز 1 سم.

الشكل المزمن لمتلازمة ميريزي (الناسور المراري المراري)

مقارنة المرارة من خلال مفاغرة مرضية مع الكبد الكبدي.

عدم وجود تعزيز النقيض من القناة الكيسية.

تشوه المرارة.

تحص صفراوي، تضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية.

إن أخطر مظاهر متلازمة ميريزي والتي تشكل خطرا على حياة المريض هي اليرقان الانسدادي والتهاب المرارة الحاد.

يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على الصورة أثناء العملية وبيانات تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. في الشكل الأول، يتم في أغلب الأحيان إجراء استئصال المرارة وتصريف القنوات الصفراوية (الوقاية من تطور التضيق) وفقًا لكوير. إذا تم اكتشاف تضيق لا رجعة فيه في القنوات الصفراوية، فقد يتم إجراء فغر الكبد الصائمي.

إذا تم الكشف عن ناسور المرارة الصفراوية، فمن الممكن إجراء استئصال المرارة الجزئي أو استئصال المرارة مع إغلاق الخلل في منطقة الناسور وتصريف الكبدي الصفراوي وفقا لكيهر. في حالة التدمير الكبير لجدار القنوات خارج الكبد، فإن العملية المختارة هي فغر الكبد الصائمي.

النواسير الصفراوية

الناسور الصفراوي هو إطلاق مستمر، ثابت أو متقطع، كامل أو جزئي للصفراء إلى الخارج (الناسور الصفراوي الخارجي)، إلى الأعضاء المجوفة (الناسور الصفراوي الداخلي)، متجاوزًا مساره الطبيعي كليًا أو جزئيًا إلى الأمعاء (Kalchenko I.I., 1966).

الناسور الصفراوي الخارجييمكن أن يتشكل نتيجة للعملية الالتهابية في المرارة وخروج الخراج عبر جميع طبقات جدار البطن. بعد استئصال المرارة واستئصال المرارة في وجود انسداد في الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة (تحصي القناة الصفراوية، تضيق القناة الصفراوية المركزية، التهاب البنكرياس)، إذا تضررت القنوات الصفراوية أثناء استئصال المرارة واستئصال المعدة.

عند تحديد الناسور الصفراوي، لا بد من توضيح نوعه (كامل أو غير كامل)، وأسباب تكوينه، وحالة القنوات الصفراوية.

التشخيص:فحص الناسور، تصوير الأقنية الصفراوية للناسور، ERCP.

علاج.في وجود ناسور صفراوي عفوي بسبب ثقب المرارة واختراق الخراج إلى الخارج، تتم الإشارة إلى عملية جذرية - استئصال المرارة بعد تطهير الناسور وتجويف الخراج.

بالنسبة للناسور الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الصفراوي، من الضروري إجراء EPST وإزالة الحصوات من القنوات.

إن علاج إصابات القنوات الصفراوية ومضاعفاتها (الناسور الصفراوي الخارجي، التضيق التالي للصدمة، اليرقان الانسدادي، التهاب الأقنية الصفراوية) يمثل حاليًا مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. تتم الإشارة إلى هؤلاء المرضى لإجراء عمليات الهضم الصفراوي الترميمية (فغر الكبد الصائمي على حلقة Roux-en-Y)، وفي بعض الحالات، وضع دعامة بلاستيكية صفراوية.

الناسور الصفراوي الداخلي.السبب الرئيسي هو المسار الطويل لالتهاب المرارة الحسابي. تندمج المرارة الملتهبة مع جزء من الأمعاء (عادة الاثني عشر، وفي كثير من الأحيان القولون)، ثم يتشكل الناسور. يمكن أن يتشكل الناسور الصفراوي أيضًا نتيجة لاختراق قرحة المعدة والاثني عشر في المرارة أو القناة، بالإضافة إلى قرحة القولون مع التهاب القولون التقرحي غير المحدد أو مرض كرون. الأكثر شيوعاً هي الناسور الهضمي الصفراوي، والمتغيرات التشريحية النادرة هي الناسور المراري الكبدي، والصفراوي الأوعيةي، والصفراوي التأموري، وغيرها من الناسور.

عيادة.يمثل التعرف على الناسور الصفراوي الداخلي صعوبات سريرية وإشعاعية كبيرة. تشمل الأعراض التي تسمح للمرء بالاشتباه في وجود هذه المضاعفات ما يلي: 1) انخفاض حاد واختفاء سريع للارتشاح الذي تم تحديده مسبقًا في المراق الأيمن أو انخفاض في حجم المرارة، خاصة إذا ظهر براز رخو مختلط بالدم والقيح. في نفس الوقت؛ 2) اختفاء مفاجئ للألم وارتفاع في درجة الحرارة وانخفاض في اليرقان. 3) ظهور علامات انسداد معوي وخروج حصوات في المرارة أكبر من 1 سم في البراز. 4) علامات التهاب الأقنية الصفراوية المستمر الذي يحدث دون يرقان شديد.

يمكن أن يكون الناسور بدون أعراض وينغلق بعد مرور الحصوة إلى الأمعاء، وفي هذه الحالة يتم تشخيصه أثناء الجراحة.

يمكن أن يظهر الناسور المراري على شكل التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بسبب ارتجاع محتويات الأمعاء. دخول الأحماض الصفراوية إلى القولون يسبب الإسهال وفقدان الوزن.

التشخيص.من الممكن مقارنة القنوات الصفراوية عن طريق إعطاء مادة التباين عن طريق الفم (ناسور المرارة الاثني عشر) أو عن طريق التصوير بالري (القولون المراري). طريقة الاختيار هي ERCP.

العلاج الجراحي:استئصال المرارة مع مراجعة إلزامية للقنوات الصفراوية، وإغلاق عيب جدار الأمعاء.

انسداد حصوة

الحصوة التي يبلغ قطرها أكثر من 2.5 سم والتي تدخل الأمعاء من خلال الناسور يمكن أن تسبب انسدادًا معويًا حادًا. يحدث الانسداد عادة في اللفائفي، ولكن تم وصف حالات الانسداد المعوي الحاد الناجم عن حصوات المرارة على مستوى الاثني عشر والسيني والمستقيم.

النساء الأكبر سنا اللاتي لديهن تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن هم أكثر عرضة للمعاناة. عيادة:الألم الانتيابي والغثيان والقيء والانتفاخ وعدم خروج الغازات والبراز. تشخبصتم تأسيسه على أساس بيانات من التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن والموجات فوق الصوتية. إذا فشل العلاج المحافظ وكانت هناك علامات انسداد معوي، تتم الإشارة إليه تدخل جراحي.يتم إنزال الحجر إلى المستقيم وإزالته. بالنسبة للحجارة الثابتة، فإن بضع الأمعاء ضروري.

يتم اتخاذ قرار إجراء استئصال المرارة وإغلاق الناسور الصفراوي بشكل فردي في نفس الوقت، اعتمادًا على حالة المريض والنتائج الجراحية ومؤهلات الجراح، حيث أن إزالة الناسور أثناء الجراحة لعلاج انسداد الأمعاء الحصوي يزيد بشكل كبير من المخاطر التدخل الجراحي عند كبار السن والمرضى المسنين.

سرطان المرارة

مع يترك 1-7% من جميع الأورام الخبيثة، في مجموعة المرضى الذين يعانون من توطين الصفراء البنكرياسية - 10-14%. من الناحية النسيجية، يتم اكتشاف السرطان الغدي في 80٪ من الحالات.

يصل تواتر مزيج سرطان المرارة مع مرض الحصوة، وفقًا لبعض المؤلفين، إلى 75-90٪، ويزيد بما يتناسب مع مدة تحص صفراوي.

تعتبر أورام المرارة الحميدة أيضًا أمراضًا سابقة للتسرطن، وهي مقسمة إلى ظهارية (الأورام الحليمية والأورام الغدية)، وغير ظهارية (الأورام الليفية والأورام الليفية) ومختلطة (الأورام المخاطية والأورام العضلية الغدية وما إلى ذلك). الأكثر شيوعا هي الأورام الحليمية والأورام الغدية، والأورام الخبيثة أكثر شيوعا في التكوينات التي يزيد قطرها عن 1.5 سم، ومعدل الإصابة بالأورام الخبيثة هو 10-33٪.

تصنيف.يتم استخدام التصنيف الدولي لسرطان المرارة وفقًا لمعايير TNM، التي تأخذ في الاعتبار موقع ومدى الورم الرئيسي، ووجود أو عدم وجود نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية، ووجود أو عدم وجود نقائل بعيدة.

الورم الأساسي (T)

TX - لا يمكن تقييم الورم الرئيسي.

T0 - لا توجد علامات على وجود ورم أولي.

تيس - سرطان داخل الظهارة دون أن ينتشر إلى الطبقة تحت المخاطية.

T1 - ينتشر الورم في الطبقات المخاطية (T1a) أو العضلية (T1b).

T2 - يمتد الورم إلى النسيج الضام المحيط بالعضل، لكنه لا يغزو الأنسجة المصلية أو الكبد.

T3 - يغزو الورم الغشاء المصلي أو ينتشر في الكبد إلى عمق 2 سم، أو ينمو في أحد الأعضاء المحيطة به.

T4 - ينمو الورم في الكبد إلى عمق أكثر من 2 سم و/أو في عضوين مجاورين أو أكثر.

العقد الليمفاوية الإقليمية (N)

NX - لا يمكن تقييم العقد الليمفاوية الإقليمية.

N0 - لا توجد علامات على تورط العقدة الليمفاوية.

N1 - النقائل في العقد الليمفاوية الموجودة بالقرب من القناة الصفراوية الكيسية والمشتركة و/أو بوابة الكبد.

N2 - النقائل في الغدد الليمفاوية الموجودة بالقرب من رأس البنكرياس والاثني عشر والوريد البابي والاضطرابات الهضمية و/أو الشريان المساريقي العلوي.

النقائل البعيدة (M)

Mx - لا يمكن تقييم وجود النقائل البعيدة.

M0 - لا يوجد نقائل بعيدة.

M1 - هناك نقائل بعيدة.

التشخيص

يتميز سرطان المرارة بغياب العلامات السريرية المرضية وتعدد الأشكال الكبير للأعراض.

الأشكال السريرية لسرطان المرارة (Aliev M.A., 1986)

تحص صفراوي كاذب- يتم ملاحظة الشكاوى والأعراض المميزة لالتهاب المرارة الحسابي المزمن والأقل حدة.

ورم- وجود ورم في المراق الأيمن أو متلازمة "العلامات البسيطة" النموذجية.

اليرقان - العرض الرئيسي هو اليرقان الانسدادي.

متخم- الشكاوى من الغثيان والقيء واضطرابات البراز تذهب بالمريض إلى الطبيب.

الصرف الصحي - حمى مستمرة، وأحيانًا حمى محمومة.

المتنقل("صامت") - يتم اكتشاف النقائل في البداية في الكبد والأعضاء الأخرى.

يمكن إخفاء أعراض السرطان عن طريق مضاعفات مرض الحصوة أو الورم نفسه - التهاب المرارة الحاد، والتهاب الأقنية الصفراوية، وخراجات الكبد، وانسداد الأمعاء، والنزيف أثناء نمو الورم.

تشخيص متباينيتم تنفيذ سرطان المرارة مع التهاب المرارة المزمن، وأورام المرارة الحميدة، وأورام منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر.

قبل الجراحة، يمكن إجراء تشخيص دقيق في 10-45٪ من الحالات.

مفيدةالتشخيص

الموجات فوق الصوتية. يمكن أن يكشف الفحص عن سماكة جدار المرارة ووجود كتل نسيجية مرتبطة بالمرارة. يزيد استخدام التصوير الداخلي بالموجات فوق الصوتية من حساسية وخصوصية الطريقة.

يستخدم التصوير المقطعي بشكل رئيسي لتحديد مدى عملية الورم.

منظار البطن - يسمح لك بإجراء تشخيص عندما يغزو الورم جدار العضو، وإجراء خزعة مستهدفة، وتقييم مدى العملية وتجنب إجراء عملية فتح البطن التجريبية.

في حالة حدوث اليرقان، يمكن استخدام ERCP أو PCCG.

التشخيص المختبريله أهمية ثانوية ويعتمد على تحديد فقر الدم ومتلازمة التحلل الخلوي والركود الصفراوي وفشل الكبد.

من الممكن تحديد علامات الورم لأمراض الكبد والقنوات الصفراوية - البروتين ألفا، مستضد الكربوهيدرات CA19-9.

علاج

في 25-30٪ من مرضى سرطان المرارة، عند التشخيص، يكون العلاج الجذري مستحيلاً بسبب انتشار العملية. فقط 10-15% من المرضى الذين تم تشخيصهم في البداية يمكنهم الخضوع لعملية جراحية جذرية.

تحدد مرحلة الورم أساليب الجراحة ونطاقها، كما يؤخذ في الاعتبار عمر المريض وحالته العامة. تنقسم العمليات تقليديا إلى ملطفة وجذرية.

عمليات جذرية

المرحلة الأولى (T1) - استئصال المرارة مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية.

المرحلة الثانية (T2) - استئصال المرارة، واستئصال قاع المرارة بما لا يقل عن 2-3 سم، واستئصال العقد اللمفية.

المرحلة الثالثة (T3) - استئصال المرارة، والاستئصال التشريحي لأجزاء الكبد من الرابع إلى الخامس، واستئصال العقد اللمفية.

العمليات التلطيفية

المرحلة الرابعة (T4) - تهدف العمليات إلى القضاء على المضاعفات - استعادة تدفق الصفراء، وحل الانسداد المعوي، وما إلى ذلك (متوسط ​​العمر المتوقع بعد العمليات الملطفة هو 2-8 أشهر).

كما تم اقتراح عمليات جذرية للمرضى الذين يعانون من المرحلة الرابعة من العملية - إزالة المرارة عن طريق استئصال نصف الكبد الأيمن واستئصال البنكرياس والاثني عشر.

لا تزال خيارات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والعلاج الإشعاعي لسرطان المرارة محدودة.

وبالنظر إلى صعوبات التشخيص المبكر والنتائج غير المرضية لعلاج سرطان المرارة، فإن الشيء الرئيسي هو الوقاية من هذا المرض الرهيب. تتكون الوقاية من اكتشاف مرض الحصوة وعلاجه في الوقت المناسب.

مهام للعمل المستقل للطلاب

نتيجة لدراسة مستقلة للأدب، تحتاج إلى معرفة:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للمرارة والقنوات الصفراوية وحليمة الاثني عشر الرئيسية والبنكرياس.

المسببات والتسبب في تحص صفراوي ومضاعفاته الرئيسية.

الصورة السريرية لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

الطرق المخبرية الأساسية لتشخيص تحص صفراوي.

طرق مفيدة لتشخيص تحص صفراوي، مؤشرات لاستخدامها؛

التكتيكات العلاجية لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

للتحضير للدرس تحتاج إلى:

فهم أهداف وغايات الدرس القادم بوضوح؛

التعرف على محتويات محاضرة "تحصي المرارة والتهاب المرارة الحصوي الحاد والمزمن" التي ألقيت في القسم؛

التعرف على محتويات هذه الإرشادات؛

إكمال المهام الضابطة للتحقق من نتائج الدراسة الذاتية حول موضوع الدرس.

الاختبارات

يمكن أن تكون مضاعفات تحص صفراوي جميع الحالات المرضية، باستثناء: أ) التهاب البنكرياس الحاد. ب) اليرقان الانسدادي.
ج) تعظم الاثني عشر، د) انسداد الأمعاء الدقيقة. ه) التهاب الأقنية الصفراوية.

يتميز المغص الصفراوي بما يلي: 1) ألم شديد في المراق الأيمن. 2) تشعيع الألم في الكتف الأيمن. 3) علامة شيتكين-بلومبيرج في المراق الأيمن؛ 4) أعراض أورتنر. 5) ارتفاع درجة الحرارة. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 2، 3، 4؛ ج) 4، 5؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 3، 5.

تتميز الصورة السريرية لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد عادة بما يلي: 1) درجة الحرارة المحمومة. 2) ألم في المراق الأيمن. 3) اليرقان. 4) ألم الحزام. 5) الانتفاخ والقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 3، 4، 5؛ د) 4، 5؛ ه) 1، 4، 5.

لتشخيص تحص صفراوي، يُنصح باستخدام: 1) المسح بالموجات فوق الصوتية عبر البطن. 2) تصوير الكوليغرافيا عن طريق الوريد. 3) ERCP. 4) التنبيب الاثني عشر. 5) التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2؛
ب) 1، 2، 3؛ ج) 1، 3؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 4، 5.

النظريات الأكثر إثباتًا لتكوين الحصوات في المرارة هي: 1) معدية. 2) نظرية الركود في المرارة. 3) الاضطرابات الأيضية. 4) حساسية. 5) نظرية الغرويات "الوقائية". اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 1، 3؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 4، 5.

الطريقة المثلى لتشخيص التهاب المرارة الحسابي المزمن: أ) ERCP؛ ب) تنظير البطن. ج) التصوير بالموجات فوق الصوتية. د) دوامة CT.
ه) التنبيب الاثني عشر.

يتجلى التهاب الأقنية الصفراوية الانسدادي الحاد في: 1) اليرقان. 2) قشعريرة. 3) زيادة مستوى الفوسفاتيز القلوي في الدم. 4) زيادة عدد الكريات البيضاء.
5) تضخم الكبد. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2، 3، 5؛ ب) 1، 2، 3، 4؛ ج) 1، 2، 4، 5؛ د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

مؤشرات لتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية: 1) الكشف عن الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة عن طريق الجس. 2) الاشتباه في حدوث تضيق ندبي في حلمة الاثني عشر الكبيرة. 3) وجود اليرقان قبل الجراحة. 4) زيادة في قطر القناة الصفراوية المشتركة. 5) اليرقان وقت الجراحة. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2، 3، 4؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 3، 4؛ د) 1، 3، 4، 5؛ د) جميع الإجابات صحيحة.

العلاج الموصوف للمريض الذي يعاني من نوبة المغص المراري الناجم عن حصوات المرارة: أ) جراحة طارئة. ب) العلاج المحافظ. ج) إجراء عملية جراحية عاجلة بعد إيقاف النوبة؛ د) العلاج المضاد للإنزيم. ه) فغر المرارة بالمنظار.

العلامات المميزة لليرقان الانسدادي على خلفية تحص صفراوي ستكون: 1) فرط بيليروبين الدم. 2) نقص الكريات البيض. 3) البيليروبين.
4) رد فعل البراز الإيجابي للستيركوبيلين. 5) ارتفاع مستوى الفوسفاتيز القلوي في الدم. الإجابات الصحيحة: أ) 1، 3، 5؛ ب) 2، 3، 5؛ ج) 3، 4، 5؛ د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

لتشخيص اليرقان الانسدادي ومعرفة سببه، يتم استخدام كل شيء باستثناء: أ) دراسات AST وALT؛ ب) ضخ الكوليغرافيا. ج) تنظير البطن. د) ERCP. ه) تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد.

إذا تم اكتشاف حصوات في المرارة، يوصى باستئصال المرارة في الحالات التالية: أ) في جميع الحالات؛ ب) مع شكل كامن من المرض؛ ج) مع انخفاض القدرة على العمل. د) هو بطلان الجراحة للمرضى المسنين وكبار السن. هـ) يمنع استخدام الجراحة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.

لا يتميز اليرقان الناتج عن تحص صفراوي بما يلي: أ) البيليروبين في الدم. ب) بيلة يوروبيلينية. ج) زيادة الفوسفاتيز القلوية في الدم. د) النشاط الطبيعي لـ AST وALT؛ ه) غياب الستيركوبيلين في البراز.

من مضاعفات تحص صفراوي التي تتطلب التدخل الجراحي الطارئ ما يلي: أ) التهاب الصفاق المنتشر. ب) تضيق ندبي في القناة الصفراوية المشتركة. ج) تحص صفراوي. د) الناسور المعوي المثاني. د) اليرقان.

ما هو المرض الذي يجب في أغلب الأحيان تمييزه عن التهاب المرارة المزمن: أ) سرطان المعدة. ب) قرحة الاثني عشر. ج) التهاب المعدة المزمن. د) قرحة المعدة.
ه) التهاب البنكرياس المزمن؟

تتم الإشارة إلى استئصال المرارة في حالة تحص صفراوي عندما: 1) لا يوجد ملء المرارة في مخطط الأقنية الصفراوية. 2) الحصوات التي تسبب المغص المتكرر. 3) حصوات المرارة التي تسبب عسر الهضم. 4) الحجارة، وغالبا ما تؤدي إلى انتكاسات التهاب المرارة. 5) وجود أكثر من خمس حصوات على مخطط المرارة. الصحيح سيكون: أ) 1، 2؛ ب) 4؛ في 12؛ د) 3، ​​4، 5 صحيح.

لا تشمل الطرق أثناء العملية الجراحية لفحص القنوات الصفراوية خارج الكبد ما يلي: أ) ملامسة القناة الصفراوية المشتركة؛ ب) قياس الأقنية الصفراوية.
ج) تصوير الكوليغرافيا عن طريق الوريد. د) تنظير القناة الصفراوية. ه) تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية.

لا يتميز المغص الكبدي بما يلي: أ) ألم في المراق الأيمن يمتد إلى الخلف. ب) أعراض الحجاب الحاجز. ج) أعراض مورفي. د) توتر عضلي شديد وألم في المراق الأيمن. ه) أعراض أورتنر.

أي من مضاعفات تحص صفراوي يتطلب تدخل جراحي طارئ: 1) التهاب المرارة النزفي الحاد. 2) التهاب المرارة والبنكرياس. 3) تحص صفراوي. 4) اليرقان الانسدادي. 5) المغص المراري؟ اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 4، 5؛ ب) 2، 4؛ ج) 1، 2، 3، 4؛
د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

مريض يبلغ من العمر 50 عامًا، بعد ستة أشهر من إجراء عملية استئصال المرارة لعلاج التهاب المرارة الحسابي المزمن، بدأ يشعر مرة أخرى بألم في المراق الأيمن، مصحوبًا بشكل دوري بإصفرار الصلبة. فشل الفحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن في اكتشاف أي أمراض واضحة في القنوات الصفراوية خارج الكبد. أي من الطرق التالية هي الأكثر إفادة للتشخيص في هذه الحالة: أ) تصوير الكوليغرافي بالتسريب؛ ب) تصوير المرارة عن طريق الفم:
ج) ERCP. د) فحص الكبد. د) التصوير المقطعي؟

أي من العلامات التالية هي الأكثر موثوقية في تشخيص تحص صفراوي: أ) علامة كورفوازييه الإيجابية؛ ب) علامة مورفي إيجابية؛ ج) وجود علامات الموجات فوق الصوتية للحجارة. د) زيادة البيليروبين في الدم فوق 30 ميكرومتر/لتر؛ ه) مستويات عالية من AST وALT؟

يتميز اليرقان الانسدادي بالأعراض التالية: 1) زيادة البيليروبين المباشر في مصل الدم. 2) زيادة البيليروبين غير المباشر في مصل الدم. 3) البيليروبين. 4) فرط كوليسترول الدم. 5) زيادة نسبة الستيركوبيلين في البراز. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 3، 5؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 2، 3، 4؛ د) 2، 3، 4، 5؛ د) 2، 3.

مرض الحصوة خطير: 1) تطور تليف الكبد.
2) التنكس السرطاني في المرارة. 3) التهاب البنكرياس الثانوي.
4) تطور التهاب المرارة المدمر. 5) ممكن اليرقان الانسدادي. سيكون الصحيح: أ) كل شيء صحيح؛ ب) 3، 4، 5؛ ج) 1، 5؛ د) 1، 3، 4، 5؛ ه) 2، 3، 4، 5.

يتم تعزيز تكوين حصوات الكوليسترول في المرارة عن طريق: 1) الحمل؛ 2) الاضطرابات الأيضية. 3) تناول الأسبرين. 4) العمر؛ 5) الكلمة؛ 6) الدستور. 7) زيادة كمية الأحماض الصفراوية. الصحيح سيكون: أ) 1، 2، 3، 4، 7؛ ب) 1، 2، 3، 4، 6، 7؛ ج) كل شيء صحيح؛ د) 1، 2، 4، 5، 6؛ 7؛
ه) 2، 3، 4، 5، 7.

في التهاب المرارة الحاد، يجب إجراء التشخيص التفريقي مع: 1) التهاب البنكرياس الحاد. 2) قرحة الاثني عشر المثقبة. 3) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 4) الالتهاب الرئوي الجنبي في الجانب الأيمن.
5) التهاب البنكرياس المزمن في المرحلة الحادة. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 2، 3، 5؛ د) 3، ​​4، 5؛ د) كل شيء صحيح

يمكن إجراء تشخيص دقيق لالتهاب المرارة الحصوي الحاد بناءً على: 1) شكاوى المريض. 2) التاريخ الطبي. 3) المسح بالموجات فوق الصوتية للمرارة والبنكرياس. 4) تصوير الأقنية الصفراوية بالتسريب. 5) تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية إلى الوراء. الإجابات الصحيحة: أ) 1، 2، 3؛ ب) 2، 3، 4؛ ج) 3، 4، 5؛ د) 2، 4، 5؛ ه) 4، 5.

تشمل مضاعفات التهاب المرارة الحسابي الحاد كل شيء ما عدا: أ) الدوالي في المريء. ب) اليرقان الانسدادي. ج) التهاب الأقنية الصفراوية. د) خراج تحت الكبد. د) التهاب الصفاق.

يظهر مريض مصاب بالتهاب المرارة الغنغريني: أ) جراحة طارئة. ب) تأخر العملية؛ ج) العلاج المحافظ. د) الجراحة في غياب تأثير العلاج المحافظ. ه) يعتمد اتخاذ القرار على عمر المريض.

ما هي ميزة إجراء استئصال المرارة من عنق الرحم: 1) يتم تهيئة الظروف لإزالة المرارة بدون دم. 2) يتم قطع مسار الصفراء القيحية التي تدخل القناة الصفراوية المشتركة. 3) من الممكن تجنب هجرة الحصوات من المثانة إلى القناة الصفراوية المشتركة. 4) يسمح لك بالامتناع عن بضع القناة الصفراوية. 5) يلغي الحاجة إلى تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية؟ الإجابات الصحيحة: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 2، 4، 5؛ د) 1، 2، 3؛ ه) 1، 2، 5.

عادة ما يتطور التهاب المرارة الحسابي الحاد بسبب:
1) دخول الصفراء المصابة إلى المرارة. 2) ركود الصفراء في المرارة. 3) وجود حصوات في المرارة. 4) تجلط الدم في الشريان الكيسي. 5) انسداد القناة الكيسيه. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2؛ ب) 1، 2، 3، 4؛ ج) 2، 4، 5؛ د) 3، ​​4، 5؛ ه) 4 و 5.

في التهاب المرارة المدمر الحاد، تتم الإشارة إلى فغر المرارة في الحالات التالية: أ) التهاب البنكرياس الوذمي المصاحب؛ ب) مريض مسن. ج) في حالة الحالة العامة الشديدة للمريض؛ د) وجود ارتشاح في عنق المرارة. ه) التهاب الأقنية الصفراوية المصاحب.

موانع مطلقة لإجراء استئصال المرارة بالمنظار: 1) موقع المرارة داخل الكبد. 2) كبار السن والشيخوخة للمريض. 3) التهاب المرارة الحصوي الحاد. 4) وجود تحص صفراوي. 5) الاشتباه المعقول في الإصابة بسرطان المرارة. 6) التهاب البنكرياس الحاد. 7) المراحل المتأخرة من الحمل. الإجابة الصحيحة: أ) كل شيء صحيح؛ ب) كل شيء ليس على ما يرام؛ ج) 1، 5، 7؛ د) 2، 3، 4، 5، 6؛ ه) 5، 6، 7.

الإجابات

1 في؛ 2-أ؛ 3-ب؛ 4 بوصة؛ 5 ب؛ 6 بوصة؛ 7 جرام؛ 8-د؛ 9-ب؛ 10-أ؛ 11-ب؛ 12 أ؛ 13-ب؛ 14-أ؛ 15-ب؛ 16-د؛ 17-ت؛ 18 جرام؛ 19-د؛ 20 بوصة؛ 21-ت؛ 22-ب؛ 23-د؛ 24 جرام؛ 25-د؛ 26-أ؛ 27 أ؛ 28 جرام؛ 29-د؛ 30 د. 31-ت؛ 32 د.

المهام الظرفية

1. استشار مريض يبلغ من العمر 30 عامًا طبيبًا عامًا في العيادة وكان يشكو من آلام دورية في المراق الأيمن. يختفي الألم من تلقاء نفسه خلال 5 إلى 20 دقيقة ولا يصاحبه حمى أو أعراض عسر الهضم. في وقت الفحص لا يوجد ألم، البطن ناعم وغير مؤلم. أرسل الطبيب المريض لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل). التشخيص المفترض الخاص بك. يوصي العلاج.

2. تم ولادة مريض يبلغ من العمر 58 عامًا في اليوم الثالث من ظهور الألم في المراق الأيمن، وارتفعت درجة الحرارة إلى 38 درجة. في السابق، كانت هناك هجمات متكررة من هذا الألم استمرت من 5 إلى 7 أيام. الحالة العامة مرضية. البطن متوتر ومؤلم في المراق الأيمن، حيث يتم تحسس ارتشاح مؤلم يصل قطره إلى 10 سم. لا توجد أعراض لتهيج البريتوني. الموجات فوق الصوتية: المرارة 120 في 50 ملم، في منطقة الرقبة حجر 15 ملم، لا يتحرك عند تغيير وضع الجسم، جدار المرارة يصل إلى 8 ملم. قم بالتشخيص. توصيات للعلاج.

3. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 60 عامًا مصابًا باليرقان الشديد الذي بدأ بعد نوبة ألم شديد في المراق الأيمن. وهو يعاني من مرض تحص صفراوي منذ ثلاث سنوات. تحدث هجمات الألم 3-4 مرات في السنة بعد كسر النظام الغذائي. لم يكن هناك يرقان أو حمى أثناء النوبات من قبل. الصلبة والجلد يرقانيان والبطن ناعم ومؤلم إلى حد ما في المراق الأيمن. الموجات فوق الصوتية - المرارة 7520 مم، الجدار 2 مم، في التجويف هناك العديد من الحجارة تصل إلى 8 مم؛ القناة الصفراوية المشتركة حتى 16 ملم، ويتم توسيع القنوات خارج الكبد وداخله. FGDS - لا توجد الصفراء في الاثني عشر، ولم يتم تغيير حليمة الاثني عشر الرئيسية. ما هي مضاعفات تحص صفراوي الذي أصيب به المريض؟ ما هي طرق التشخيص الإضافية التي ينبغي استخدامها؟ علاج.

4. مريضة عمرها 45 سنة تشتكي بشكل دوري من ألم في المراق الأيمن غير مرتبط بالأكل. تكشف فحوصات الموجات فوق الصوتية بشكل متكرر عن وجود سلائل في المرارة يصل حجمها إلى 5 ملم، ولكن لم يتم العثور على أي حصوات. ما هي التكتيكات الخاصة بك؟

5. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 58 عامًا إلى العيادة في اليوم الثاني من المرض وكان يعاني من آلام في المراق الأيمن وغثيان وقيء الصفراء. البطن متوتر ومؤلم في المراق الأيمن، وأعراض مورفي وأورتنر وموسي جورجييفسكي إيجابية. زيادة عدد الكريات البيضاء - 1510 9 / لتر. صورة الموجات فوق الصوتية لالتهاب المرارة الحسابي الحاد. بعد العلاج المحافظ، هناك تحسن خلال 24 ساعة، ويبقى ألم طفيف في المراق الأيمن، وزيادة عدد الكريات البيضاء هي 910 9 / لتر. ما هي استراتيجية العلاج الخاصة بك؟

6. تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 48 سنة إلى المستشفى مصابة بالتهاب المرارة الحاد. تم وصف العلاج المحافظ للمريض. بعد ثلاث ساعات من القبول، اشتدت آلام البطن، وكانت علامة شيتكين-بلومبرغ إيجابية في المراق الأيمن والمنطقة الحرقفية اليمنى. ما هي المضاعفات التي تطورت لدى المريض؟ ما هي أساليب العلاج؟

7. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 57 عامًا مصابًا بألم معتدل في المراق الأيمن، يمتد إلى لوح الكتف. تاريخ التهاب المرارة الحسابي المزمن. لم تكن هناك تغييرات في نتائج فحص الدم العامة. لا يوجد يرقان. يكشف الجس عن وجود مرارة متضخمة ومؤلمة قليلاً. درجة الحرارة طبيعية. ما هو تشخيصك؟ التكتيكات العلاجية.

8. مريض يبلغ من العمر 56 عاما، يعاني من تحص صفراوي لفترة طويلة، تم إدخاله إلى المستشفى في اليوم الثالث من بداية تفاقم المرض. العلاج المحافظ المعقد لم يؤد إلى تحسن في حالة المريض. ومع تقدم الملاحظة، لوحظ وجود انتفاخ كبير في البطن وألم تشنجي وقيء متكرر ممزوج بالصفراء. الأشعة السينية للتجويف البطني: الالتهاب الرئوي في الأمعاء الدقيقة، الهوائية. التشخيص المقترح وتكتيكات العلاج.

9. مريض عمره 80 سنة يعاني من نوبات متكررة من التهاب المرارة الكلسي مع ألم شديد. هناك تاريخ من احتشاء عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني. منذ شهرين تعرضت لجلطة دماغية. لا توجد علامات على التهاب الصفاق. ما هي طريقة العلاج التي يجب تفضيلها؟

10. مريض يبلغ من العمر 55 عامًا خضع لعملية استئصال المرارة منذ عامين، تم إدخاله إلى المستشفى مع صورة سريرية لليرقان الانسدادي. عند إجراء ERCP، هناك علامات على تحص صفراوي. ما هي طريقة العلاج الموضحة للمريض؟

11. يعاني المريض الذي خضع لعملية بضع الحليمة العاصرة بالمنظار من ألم شديد في المنطقة الشرسوفية يمتد إلى أسفل الظهر، وقيء متكرر، وتوتر عضلي في جدار البطن الأمامي. زيادة عدد الكريات البيضاء واضحة وزيادة مستويات الأميليز في الدم. ما هو تشخيصك؟ ما هي أساليب العلاج؟

إجابات على المشاكل الظرفية

1. مرض الحصوة ونوبات المغص الكبدي. يوصى باستئصال المرارة الاختياري بالمنظار.

2. التهاب المرارة الانسدادي البلغمي الحاد. يشار إلى العلاج الجراحي العاجل - استئصال المرارة، إذا كانت هناك موانع، العلاج على مرحلتين (فغر المرارة تحت التخدير الموضعي).

3. تحص صفراوي، واليرقان الانسدادي. ERCP، التصوير بالموجات فوق الصوتية. بضع الحليمة العاصرة بالمنظار، واستخراج الحصوات، بعد حل اليرقان - استئصال المرارة المخطط له.

4. خطر الإصابة بسرطان المرارة ووجود المظاهر السريرية للزوائد اللحمية – مؤشرات للعلاج الجراحي – استئصال المرارة بالمنظار.

5. تتم الإشارة إلى المريض للعلاج الجراحي - استئصال المرارة المتأخر بعد إجراء فحص إضافي.

6. أصيب المريض بانثقاب في المرارة مع تطور التهاب الصفاق المنتشر. تتم الإشارة إلى عملية طارئة - استئصال المرارة، والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن، وإذا لزم الأمر، وضع السدادات القطنية والصرف الخارجي للقناة الصفراوية.

7. من المحتمل أن يكون المريض مصابًا بالقيلة المائية في المرارة، ويشار إلى العلاج الجراحي المخطط له - استئصال المرارة.

8. من المحتمل أن يعاني المريض من انسداد معوي حاد بسبب حصوات المرارة، وإذا كان العلاج المحافظ غير فعال، تتم الإشارة إلى الجراحة الطارئة - فتح البطن، بضع الأمعاء، إزالة الحصوات.

9. يوصف للمريض العلاج المحافظ، وإذا لم يكن فعالا، تتم الإشارة إلى فغر المرارة.

10. إجراء عملية بضع الحليمات الصفراوية بالمنظار وتطهير الكبد باستخدام سلة دورميا وقسطرة فوغارتي.

11. أصيب المريض بالتهاب البنكرياس الحاد، ويشار إلى العلاج المحافظ المعقد.

الأدب الرئيسي

الجراحيةالأمراض: كتاب مدرسي / إد. م. ابن عم. – الطبعة الثالثة. إعادة صياغتها وإضافية – م: الطب، 2002. – 784 ص.

الأدب الإضافي

جريشين آي إن.. استئصال المرارة: دليل عملي. – من: أعلى. المدرسة، 1989. – 198 ص.

حصاة صفراويةالمرض / س.ا. دادواني، ب.س. فيتشيف، أ.م. شولوتكو، م. برودكوف. موسكو عسل. أكاد. هم. هم. سيتشينوف، أورال. ولاية عسل. أكاد. - م: دار النشر. بيت فيدار - م، 2000. - 139 ص.

كوروليف بي إيه، بيكوفسكي دي إل.. الجراحة الطارئة للقناة الصفراوية. – م: الطب، 1990. – 240 ص.

الأمراض غير المعدية في العيادات الخارجية... BelMAPO, 2004. – 42 ص. ليونوفيتش، S. I. حصاة صفراويةمرض. حارو مزمنحسابيالتهاب المرارة: طريقة. التوصيات / S. I. ليونوفيتش، أ. ...

1. ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة; الجنس في مزمنحسابيالتهاب المرارة بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات ل مزمنالتهاب المرارة... النشاط خلال حصاة صفراويةالأمراضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق...

2. أمر فولجوجراد للراية الحمراء للعمل بيكوف ألكسندر فيكتوروفيتش الأساليب الحديثة للتشخيص والعلاج الجراحي لمرض الصفراوية 14

   ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة; الجنس في مزمنحسابيالتهاب المرارة; نسبة عدد العمليات في بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات ل مزمنالتهاب المرارة... النشاط خلال حصاة صفراويةالأمراضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق...

3. التاريخ الطبي

   وثيقة

   17 تشخيص المؤسسة المحولة: حصاة صفراويةمرض, مزمنحسابيالتهاب المرارة. العمليات الجراحية: 287 عملية استئصال المرارة... مزمن. في بَصِيرالتهاب المرارةعادة، بداية الهجوم ليست عنيفة كما هو الحال مع. حصاة صفراويةالأمراض ...

تعريف.مرض الحصوة (GSD) هو مرض يتميز بتكوين حصوات في المرارة (تحصي المرارة)، والقناة الصفراوية المشتركة (تحصي القناة الصفراوية)، والتي يمكن أن تحدث مع أعراض المغص الصفراوي (الصفراوي، الكبدي) استجابة لانسداد حجري عابر للقناة الصفراوية. القناة الصفراوية الكيسية أو المشتركة، مصحوبة بتشنج العضلات الملساء، وارتفاع ضغط الدم داخل القناة.

في البلدان المتقدمة بيئيًا، يتطور تحص صفراوي لدى 10-15٪ من السكان. بين 21 و 30 سنة، يصيب تحص صفراوي 3-4٪ من السكان، من 41 إلى 50 سنة - 5٪، أكثر من 60 سنة - ما يصل إلى 20٪، أكثر من 70 سنة - ما يصل إلى 30٪. الجنس السائد هو الإناث (2-5:1)، على الرغم من وجود ميل لزيادة الإصابة لدى الرجال.

المسببات المرضية

العوامل المؤهبة لتشكيل حصوات المرارة (الكولسترول في المقام الأول): جنس الإناث؛ العمر (كلما زاد عمر المريض، زادت احتمالية الإصابة بتحص صفراوي)؛ الخصائص الوراثية والعرقية. طبيعة التغذية - الاستهلاك المفرط للأطعمة الدهنية التي تحتوي على نسبة عالية من الكوليسترول والدهون الحيوانية والسكر والحلويات. الحمل (تاريخ الولادات المتعددة)؛ بدانة؛ مجاعة؛ أمراض اللفائفي - متلازمة القولون القصير، مرض كرون، وما إلى ذلك؛ استخدام بعض الأدوية - كلوفيبرات، هرمون الاستروجين، السوماتوستاتين، الخ.

السبب الرئيسي لتشكيل الحجر هو انتهاك التركيب الفيزيائي والكيميائي وركود الصفراء، والتهابات القناة الصفراوية. في حالته الطبيعية، يكون الكوليسترول غير قابل للذوبان في الماء، ويعتمد الحفاظ على تجانس الصفراء على تركيز الكوليسترول والأحماض الصفراوية والليزوليسيتين. أساس تكوين الحصوات هو زيادة إفراز الكوليسترول.

تصنيف حصوات المرارة

عن طريق التوطين:

في المرارة

في القناة الصفراوية المشتركة

في القنوات الكبدية

حسب عدد الحجارة:

أعزب

عديد

حسب التكوين:

• الكوليسترول - يحتوي بشكل أساسي على الكوليسترول، وله شكل دائري أو بيضاوي، وهيكل متعدد الطبقات، وقطره من 4-5 إلى 12-15 ملم؛ الموقع النموذجي هو المرارة

  تتميز الصباغ (البيليروبين) بأحجام صغيرة، وعادة ما تكون متعددة؛ صلبة وهشة ومتجانسة تمامًا، وتقع في كل من المرارة والقنوات الصفراوية

  مختلط (يوجد في أغلب الأحيان) - غالبًا ما يكون متعدد الأشكال وأكثرها تنوعًا ؛ أنها تحتوي على الكوليسترول والبيليروبين والأحماض الصفراوية والبروتينات والبروتينات السكرية والأملاح المختلفة والعناصر الدقيقة.

تصنيف تحص صفراوي حسب المسار السريري:

شكل كامن (عربة حجرية) ؛

التهاب المرارة المزمن الأولي.

المغص الصفراوي؛

التهاب المرارة المتكرر المزمن.

عيادة

في كثير من الأحيان، يكون تحص صفراوي بدون أعراض (لوحظ مسار كامن في 60-80٪ من الأشخاص الذين يعانون من حصوات في المرارة وفي 10-20٪ من الأشخاص الذين يعانون من حصوات في القناة الصفراوية المشتركة)، ويتم اكتشاف الحجارة عن طريق الصدفة أثناء الموجات فوق الصوتية. يتم تشخيص تحص صفراوي بناءً على البيانات السريرية (الخيار الأكثر شيوعًا لدى 75% من المرضى هو المغص الصفراوي) ونتائج الموجات فوق الصوتية.

المظهر السريري الرئيسي لتحص صفراوي هو المغص الصفراوي (عادة بسبب انسداد حجري عابر في القناة المرارية).

يتميز بألم حشوي حاد موضعي في المراق الشرسوفي أو المراق الأيمن، وفي كثير من الأحيان يحدث الألم فقط في المراق الأيسر أو المنطقة السابقة أو أسفل البطن، مما يعقد التشخيص بشكل كبير.

في 50٪ من المرضى، ينتشر الألم إلى الظهر والكتف الأيمن، والمنطقة بين الكتفين، والكتف الأيمن، وفي كثير من الأحيان إلى النصف الأيسر من الجسم.

تتراوح مدة المغص الصفراوي من 15 دقيقة إلى 5-6 ساعات، والألم الذي يستمر لأكثر من 5-6 ساعات يجب أن ينبه الطبيب إلى حدوث مضاعفات، خاصة التهاب المرارة الحاد.

تترافق متلازمة الألم مع زيادة التعرق وكشر الألم على الوجه والوضع القسري - على الجانب مع ثني الساقين إلى المعدة. في بعض الأحيان يحدث الغثيان والقيء. قد يسبق ظهور الألم استهلاك الأطعمة الدهنية والحارة والكحول والنشاط البدني والتجارب العاطفية. يرتبط الألم بالتمدد الزائد لجدار المرارة بسبب زيادة الضغط داخل الوريد والتقلص التشنجي للعضلة العاصرة للأودي أو القناة الكيسية. مع المغص الصفراوي، من الممكن زيادة درجة حرارة الجسم، ولكن ارتفاع الحرارة لفترة طويلة وكبيرة (أعلى من 38 درجة مئوية) بالاشتراك مع أعراض التسمم (متلازمة الوهن الخضري، والجفاف واللسان المغلفة) تشير عادة إلى إضافة التهاب المرارة الحاد. عادة ما يعتبر وجود اليرقان علامة على انسداد القنوات الصفراوية.

عند جمع سوابق المريض، من الضروري استجواب المريض بعناية خاصة فيما يتعلق بنوبات آلام البطن في الماضي، لأنه مع تقدم تحص صفراوي، تتكرر نوبات المغص الصفراوي، وتصبح طويلة الأمد، وتزداد شدة الألم.

من الممكن أيضًا ظهور أعراض غير محددة، على سبيل المثال، ثقل في المراق الأيمن، وانتفاخ البطن، وأعراض عسر الهضم.

من الممكن تحديد أحد أعراض حماية العضلات، وزيادة الألم أثناء الجس في المراق الأيمن والنقر على حافة راحة اليد على طول القوس الساحلي الأيمن، وكذلك أعراض مورفي (حبس التنفس اللاإرادي في ذروة الإلهام أثناء ملامسة المرارة بسبب زيادة الألم). تتميز إضافة التهاب المرارة الحاد بظهور أعراض التهابية محددة من الجهاز الصفراوي.

المثانة (انظر مقالة “التهاب المرارة الحاد المزمن”).

التشخيص

أخذ التاريخ الدقيق والفحص البدني (تحديد العلامات النموذجية للمغص المراري وأعراض التهاب المرارة).

إجراء الموجات فوق الصوتية كطريقة الخط الأول أو غيرها من الدراسات لتصور حصوات المرارة. ومع ذلك، حتى لو لم يتم اكتشاف الحصوات بالطرق المتاحة، فإن احتمال وجودها في القناة الصفراوية المشتركة يكون مرتفعًا في حالة وجود العلامات السريرية والمخبرية التالية: اليرقان؛ توسع القنوات الصفراوية، بما في ذلك داخل الكبد، وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية. تغيرات في اختبارات الكبد (البيليروبين الكلي، ALT، AST، ناقلة الببتيداز جاما جلوتاميل، الفوسفاتيز القلوي، ويزداد هذا الأخير عند حدوث ركود صفراوي بسبب انسداد القناة الصفراوية المشتركة).

الاختبارات المعملية ضرورية لتحديد الانسداد المستمر في القناة الصفراوية أو إضافة التهاب المرارة الحاد.

وينبغي اعتبار أحد الأهداف التشخيصية الهامة التمييز بين المسار غير المعقد لتحصي الصفراوية (نقل الحجر بدون أعراض، المغص الصفراوي غير المعقد) وإضافة المضاعفات المحتملة (التهاب المرارة الحاد، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، وما إلى ذلك)، مما يتطلب أساليب علاجية أكثر عدوانية.

البحوث المختبرية

بالنسبة للمسار غير المعقد من تحص صفراوي، فإن التغييرات في المعلمات المختبرية ليست نموذجية.

مع تطور التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية المصاحب ، ظهور زيادة عدد الكريات البيضاء (11-15x10 9 / لتر) ، زيادة في ESR ، زيادة في نشاط ناقلات الأمين في الدم ، إنزيمات ركود صفراوي - الفوسفاتيز القلوي ، γ-glutamyl transpeptidase (GGTP) يصل مستوى البيليروبين إلى 51-120 ميكرومول/لتر (3-7 مجم%).

الاختبارات المعملية الإلزامية

الدراسات السريرية العامة: فحص الدم السريري. كثرة الكريات البيضاء مع تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ليست نموذجية للمغص الصفراوي. ويحدث عادة عند حدوث التهاب المرارة الحاد أو التهاب الأقنية الصفراوية. الخلايا الشبكية.

برنامج مساعد؛

تحليل البول العام.

الجلوكوز في بلازما الدم

مؤشرات استقلاب الدهون: الكوليسترول الكلي في الدم، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا.

اختبارات وظائف الكبد (ترتبط زيادتها بتحصي القناة الصفراوية وانسداد القناة الصفراوية): AST؛ البديل؛ ص-الجلوتاميل ناقلة الببتيد. مؤشر البروثرومبين الفوسفاتيز القلوية؛ البيليروبين: ألبومين المصل الكلي والمباشر.

إنزيمات البنكرياس: أميليز الدم، أميليز البول.

اختبارات معملية إضافية

علامات فيروس الكبد الوبائي:

HB s Ag (المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B)؛ Anti-HB c (الأجسام المضادة للمستضد النووي لالتهاب الكبد B) ؛ مكافحة HCV (الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد C).

دراسات مفيدة

إذا كان هناك شك مبرر سريريًا في الإصابة بتحص صفراوي، فمن الضروري أولاً إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية.

يتم تأكيد تشخيص تحص صفراوي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (المرارة والقنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس) مع التحديد الكمي لمعامل توهين هاونسفيلد للحصوات المرارية (تسمح الطريقة للمرء بالحكم بشكل غير مباشر على تكوين الحجارة من خلال كثافتها)، وتصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي ( يسمح للشخص بتحديد الموجات فوق الصوتية غير المرئية للحصوات في القناة الصفراوية، الحساسية 92٪، النوعية 97٪)، ERCP (طريقة مفيدة للغاية لدراسة القنوات خارج الكبد في حالة الاشتباه في وجود حصوة في القناة الصفراوية المشتركة أو لاستبعاد أمراض وأسباب أخرى) اليرقان الانسدادي).

دراسات مفيدة إلزامية

تعد الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن هي الطريقة الأكثر سهولة مع حساسية وخصوصية عالية للكشف عن حصوات المرارة: للحجارة في المرارة والقناة المرارية حساسية الموجات فوق الصوتية 89٪ والنوعية 97٪. بالنسبة للحجارة في القناة الصفراوية المشتركة - حساسية أقل من 50%، خصوصية 95%. مطلوب بحث مستهدف: تمدد القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد. الحجارة في تجويف المرارة والقنوات الصفراوية. علامات التهاب المرارة الحاد في شكل سماكة جدار المرارة أكثر من 4 ملم وتحديد "الكفاف المزدوج" لجدار المرارة.

التصوير الشعاعي المسحي لمنطقة المرارة: حساسية طريقة الكشف عن حصوات المرارة أقل من 20% بسبب سلبية الأشعة السينية المتكررة لها.

FEGDS: يتم إجراؤه لتقييم حالة المعدة والاثني عشر، وفحص الحليمة الاثني عشرية الرئيسية في حالة الاشتباه في تحص صفراوي.

تشخيص متباين

يجب التمييز بين المغص الصفراوي وبين الحالات الخمسة التالية.

الحمأة الصفراوية: في بعض الأحيان يتم ملاحظة صورة سريرية نموذجية للمغص الصفراوي. يعد وجود الرواسب الصفراوية في المرارة على الموجات فوق الصوتية أمرًا مميزًا.

الأمراض الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية: أثناء الفحص، لم يتم العثور على حصوات، وعلامات ضعف انقباض المرارة (نقص الحركة أو فرط الحركة)، وتشنج جهاز العضلة العاصرة وفقًا لقياس الضغط المباشر (خلل في العضلة العاصرة لأودي) مُكتَشَف. أمراض المريء: التهاب المريء، تشنج المريء، فتق الحجاب الحاجز. يتميز بألم في منطقة شرسوفي وخلف القص مع تغييرات نموذجية أثناء فحص FEGDS أو الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي.

قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر. من المميزات وجود ألم في المنطقة الشرسوفية، ينتشر أحيانًا إلى الظهر ويتناقص بعد تناول الطعام، مع تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز. FEGDS ضروري.

أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد والمزمن، الأكياس الكاذبة، الأورام. يكون الألم النموذجي في المنطقة الشرسوفية، وينتشر إلى الظهر، وينجم عن تناول الطعام، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالقيء. يتم المساعدة في التشخيص من خلال تحديد النشاط المتزايد في مصل الدم للأميليز والليباز، بالإضافة إلى التغيرات النموذجية وفقًا لنتائج طرق التشخيص الإشعاعي. ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن تحص صفراوي والحمأة الصفراوية يمكن أن يؤدي إلى تطور التهاب البنكرياس الحاد.

أمراض الكبد: تتميز بألم خفيف في المراق الأيمن، ينتشر إلى الظهر وكتف الكتف الأيمن. عادة ما يكون الألم ثابتًا (وهو أمر غير نموذجي لمتلازمة الألم المرتبطة بالمغص الصفراوي) ويصاحبه تضخم وألم في الكبد عند الجس. يتم التشخيص عن طريق تحديد إنزيمات الكبد في الدم، وعلامات التهاب الكبد الحاد ودراسات التصوير.

أمراض القولون: متلازمة القولون العصبي، والآفات الالتهابية (خاصة عندما تكون الثنية الكبدية للقولون متورطة في العملية المرضية). غالبًا ما تحدث متلازمة الألم بسبب الاضطرابات الحركية. غالبًا ما يتم تخفيف الألم عن طريق حركات الأمعاء أو إخراج الغازات. يمكن لتنظير القولون أو تنظير الري التمييز بين التغيرات الوظيفية والتغيرات العضوية.

أمراض الرئتين والغشاء الجنبي. غالبًا ما ترتبط المظاهر المميزة للجنب بالسعال وضيق التنفس. من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر.

أمراض العضلات والهيكل العظمي. قد يكون هناك ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن يرتبط بالحركات أو اتخاذ وضعية معينة. قد يكون ملامسة الأضلاع مؤلمًا. من الممكن زيادة الألم مع توتر عضلات جدار البطن الأمامي.

علاج

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

إلى المستشفى الجراحي:

المغص المراري المتكرر.

التهاب المرارة الحاد والمزمن ومضاعفاته.

التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد.

إلى مستشفى أمراض الجهاز الهضمي:

التهاب المرارة الحسابي المزمن - للفحص التفصيلي والتحضير للعلاج الجراحي أو المحافظ.

تفاقم تحص صفراوي والحالة بعد استئصال المرارة (التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن، ضعف العضلة العاصرة أودي).

مدة علاج المرضى الداخليين: التهاب المرارة الحسابي المزمن - 8-10 أيام، التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن (حسب شدة المرض) - 21-28 يومًا.

يشمل العلاج العلاج بالنظام الغذائي واستخدام الأدوية وطرق تفتيت الحصوات الخارجية والجراحة.

العلاج غير المخدرات

العلاج الغذائي:وينصح في جميع المراحل بتناول 4-6 وجبات يومياً مع استبعاد الأطعمة التي تزيد من إفراز الصفراء وإفراز المعدة والبنكرياس. تجنب اللحوم المدخنة والدهون الحرارية والتوابل المهيجة. يجب أن يشتمل النظام الغذائي على كمية كبيرة من الألياف النباتية مع إضافة النخالة، والتي لا تعمل على تطبيع حركية الأمعاء فحسب، بل تقلل أيضًا من إنتاجية الصفراء. في حالة المغص المراري، من الضروري الصيام لمدة 2-3 أيام.

علاج بالعقاقير

العلاج بتحلل الحصوات عن طريق الفم هو الطريقة المحافظة الفعالة الوحيدة لعلاج تحص صفراوي. تستخدم مستحضرات حمض الصفراء لإذابة الحصوات: حمض أورسوديوكسيكوليك (أورسوفالك، أورسوسان) وحمض تشينوديوكسيكوليك.

يبطئ حمض أورسوديوكسيكوليك امتصاص الكوليسترول في الأمعاء ويعزز نقل الكوليسترول من الحجارة إلى الصفراء.

يمنع حمض تشينوديوكسيكوليك تخليق الكوليسترول في الكبد ويساعد أيضًا على إذابة حصوات الكوليسترول. يتم إجراء العلاج باستخدام مستحضرات حمض الصفراء ومراقبته في العيادات الخارجية.

معايير اختيار المريض الصارمة تجعل هذه الطريقة متاحة لمجموعة صغيرة جدًا من المرضى الذين يعانون من مسار غير معقد من المرض - ما يقرب من 15٪ يعانون من تحص صفراوي. التكلفة العالية تحد أيضًا من تطبيق هذه الطريقة. الشروط الأكثر ملاءمة لنتائج تفتيت الحصى عن طريق الفم هي:

في المراحل المبكرة من المرض.

لتحص صفراوي غير معقدة , نوبات نادرة من المغص المراري، ومتلازمة الألم المعتدل.

في وجود حصوات الكولسترول النقية ("تطفو" خلال 3 تصوير المرارة عن طريق الفم)؛

إذا كانت هناك حصوات غير متكلسة في المثانة (معامل التوهين المقطعي المحوسب أقل من 70 وحدة هاونسفيلد)؛

■ مع أحجام حصوات لا تزيد عن 15 مم (عند دمجها مع تفتيت الحصى بموجة الصدمة - ما يصل إلى 30 مم)، يتم ملاحظة أفضل النتائج مع أقطار حصوات تصل إلى 5 مم؛ مع وجود حصوات مفردة لا تشغل أكثر من ثلث المرارة؛

■ مع الحفاظ على وظيفة مقلص المرارة. موانع لاستخدام العلاج المحافظ لمرض تحص صفراوي:

تحص صفراوي معقد، بما في ذلك التهاب المرارة الحاد والمزمن، حيث يستطب للمريض للصرف الصحي السريع للقناة الصفراوية واستئصال المرارة.

المرارة المعوقة.

نوبات متكررة من المغص الصفراوي.

حمل.

السمنة الشديدة.

قرحة مفتوحة في المعدة أو الاثني عشر.

أمراض الكبد المصاحبة - التهاب الكبد الحاد والمزمن وتليف الكبد.

الإسهال المزمن.

سرطان المرارة.

وجود حصوات الكولسترول المصبوغة والمتكلسة في المرارة.

الحجارة التي يبلغ قطرها أكثر من 15 ملم.

حصوات متعددة تشغل أكثر من 50% من تجويف المرارة.

يوصف حمض تشينوديوكسيكوليك للمرضى بجرعة 15 ملغم / كغم / يوم أو حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 10 ملغم / كغم / يوم مرة واحدة، الجرعة الكاملة في المساء قبل النوم، مع الكثير من الماء. نظام العلاج الأكثر فعالية والموصى به في كثير من الأحيان هو مزيج من تناول حمض تشينوديوكسيكوليك بجرعة 7-8 ملغم / كغم وحمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 7-8 ملغم / كغم مرة واحدة في الليل. تتراوح مدة العلاج من 6 إلى 24 شهرًا مع الاستخدام المستمر للأدوية. وبغض النظر عن فعالية العلاج بتحلل الحصوات، فإنه يقلل من شدة الألم ويقلل من احتمالية الإصابة بالتهاب المرارة الحاد. يتم العلاج تحت مراقبة حالة الحصوات بواسطة الموجات فوق الصوتية كل 3-6 أشهر. بعد ذوبان الحصوات، يتم تكرار الموجات فوق الصوتية بعد 1-3 أشهر.

بعد إذابة الحصوات، يوصى بتناول حمض أورسوديوكسيكوليك لمدة 3 أشهر بجرعة 250 ملغ/يوم. يشير غياب الديناميكيات الإيجابية وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر من تناول الأدوية إلى عدم فعالية العلاج بالحصوات عن طريق الفم ويشير إلى الحاجة إلى التوقف عنه.

العلاج المضاد للبكتيريا.يوصى به في حالات التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية (انظر مقالة "التهاب المرارة الحاد المزمن").

جراحة

في حالات تحص صفراوي بدون أعراض، وكذلك في نوبة واحدة من المغص الصفراوي ونوبات الألم غير المتكررة، يكون نهج الانتظار والترقب هو الأكثر تبريرًا. إذا لزم الأمر، يمكن إجراء تفتيت الحصى عن طريق الفم في هذه الحالات.

مؤشرات للعلاج الجراحي لتحصي المرارة:

■ وجود حصوات كبيرة وصغيرة في المرارة تشغل أكثر من ثلث حجمها؛

مسار المرض مع هجمات متكررة من المغص المراري، بغض النظر عن حجم الحجارة.

المرارة المعوقة

تحص صفراوي معقد بسبب التهاب المرارة و/أو التهاب الأقنية الصفراوية.

مزيج مع تحص صفراوي.

GSD معقد بسبب تطور متلازمة ميريزي.

ZhKB , معقدة بسبب الاستسقاء والدبيلة في المرارة. GSD معقد بسبب الانثقاب والاختراق والنواسير.

GSD معقد بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي.

GSD يرافقه عرقلة المباح المشترك

القناة الصفراوية.

طرق العلاج الجراحي: استئصال المرارة بالمنظار أو استئصال المرارة المفتوح، بضع الحليمة العاصرة بالمنظار (يُشار إليه في حالة تحص صفراوي)، تفتيت الحصوات بموجة الصدمة من خارج الجسم.

استئصال المرارة.لا ينصح به لحاملي الحصوات بدون أعراض، لأن خطر الجراحة يفوق خطر ظهور الأعراض أو المضاعفات. ومع ذلك، في بعض الحالات، يعتبر استئصال المرارة بالمنظار مبررًا حتى في غياب المظاهر السريرية (مؤشرات استئصال المرارة لدى حاملي الحصوات بدون أعراض هي المرارة "الخزفية" المتكلسة؛ حصوات أكبر من 3 سم؛ الإقامة الطويلة القادمة في منطقة تفتقر إلى الرعاية الطبية المؤهلة، فقر الدم المنجلي، زرع الأعضاء القادم للمريض).

إذا كانت هناك أعراض تحص صفراوي، وخاصة تلك المتكررة، فيتم الإشارة إلى استئصال المرارة. يجب إعطاء الأفضلية لخيار المنظار في أكبر عدد ممكن من الحالات (ألم أقل، إقامة أقصر في المستشفى، صدمة أقل، فترة ما بعد الجراحة أقصر، نتيجة تجميلية أفضل).

لا تزال مسألة توقيت استئصال المرارة في حالة التهاب المرارة الحاد مثيرة للجدل حتى يومنا هذا. تقليديا، يؤخذ في الاعتبار العلاج الجراحي المؤجل (بعد 6-8 أسابيع)، يليه العلاج المحافظ مع الوصفة الإلزامية للمضادات الحيوية لتخفيف الالتهاب الحاد. ومع ذلك، فقد تم الحصول على بيانات تشير إلى أن استئصال المرارة بالمنظار في وقت مبكر (في غضون عدة أيام من بداية المرض) يصاحبه نفس تكرار المضاعفات، ولكن يمكن أن يقلل بشكل كبير من وقت العلاج.

لا توجد عمليا أي موانع مطلقة للإجراءات التنظيرية. موانع النسبية تشمل التهاب المرارة الحاد مع مدة المرض أكثر من 48 ساعة، التهاب الصفاق، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، اليرقان الانسدادي، الناسور الصفراوي الداخلي والخارجي، تليف الكبد، اعتلال التخثر، التهاب البنكرياس الحاد الذي لم يتم حله، الحمل، السمنة المرضية، قصور القلب الرئوي الحاد.

يتم استخدام تفتيت الحصوات بموجة الصدمة بشكل محدود للغاية، لأنه يحتوي على نطاق ضيق إلى حد ما من المؤشرات وعدد من موانع الاستعمال والمضاعفات. يتم استخدام تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية من خارج الجسم في الحالات التالية. وجود في المرارة ما لا يزيد عن ثلاث حصوات يبلغ قطرها الإجمالي أقل من 30 ملم. وجود حصوات "منبثقة" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم (علامة مميزة لحصوات الكوليسترول). عمل المرارة وفقا لتصوير المرارة عن طريق الفم. تصغير حجم المرارة بنسبة 50% حسب التصوير الومضاني.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بدون معالجة إضافية بحمض أورسوديوكسيكوليك، يصل معدل تكرار تكوين الحصوات إلى 50٪. بالإضافة إلى ذلك، فإن هذه الطريقة لا تمنع احتمالية الإصابة بسرطان المرارة في المستقبل.

يشار إلى بضع الحليمة العاصرة بالمنظار في المقام الأول لعلاج تحص صفراوي.

تنبؤ بالمناخ

فعالية العلاج المحافظ مرتفعة للغاية: مع الاختيار الصحيح للمرضى، لوحظ الذوبان الكامل للحجارة بعد 18-24 شهرا في 60-70٪ من المرضى، ولكن انتكاسات المرض ليست غير شائعة.

الأدب

التهاب المرارة القلطي المزمن (CAC)

تعريف.التهاب المرارة الحاد المزمن هو التهاب متكرر مزمن في جدار المرارة، يرافقه انتهاك لوظيفتها الحركية.

في التصنيف الدولي للأمراض 10مراجعة التهاب المرارة تحتل العنوان ك 81

المسببات المرضية

تلعب العدوى دورًا رائدًا في تطور التهاب المرارة المزمن، وعادةً ما يدخل العامل المسبب للعدوى عبر الطرق الدموية واللمفاوية، وفي كثير من الأحيان عبر المسار الصاعد، أي. من الاثني عشر. ويلاحظ تطور الالتهابات السامة والحساسية في المرارة. ومن الممكن أيضًا أن يتضرر جدار المرارة بسبب دخول إنزيمات البنكرياس إلى هناك بسبب زيادة الضغط في أمبولة القناة الصفراوية المشتركة. تصنف هذه الأشكال من التهاب المرارة على أنها إنزيمية.

ويلاحظ دور التهاب الكبد الفيروسي في التسبب في الالتهاب المزمن في الجهاز الصفراوي.

في منتصف العمر وكبار السن، تلعب اضطرابات الدورة الدموية في جدار المرارة دورًا سلبيًا، والتي تتطور على خلفية آفات تصلب الشرايين الشديدة في شرايين المرارة، وفي كثير من الأحيان مع آفات الأوعية الدموية الجهازية.

يتم لعب دور مهم في التسبب في التهاب المرارة المزمن من خلال انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة (خلل الحركة)، والذي يمكن أن يساهم في تطور العملية الالتهابية المزمنة ويكون نتيجة لها (خلل الحركة الثانوي).

تصنيف

الاضطرابات الوظيفية (خلل الحركة)

التهابات (التهاب المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية)

التبادل (ZhKB)

التشوهات التنموية (غياب المثانة، التشعب، الانقباضات، الرتوج، عدم تنسج ونقص تنسج القنوات الداخلية والخارجية)

مجموع

عيادة

المظاهر السريرية لخلل حركة المرارة والتهاب المرارة المزمن متنوعة وليس لها أعراض موثوقة وميزات محددة. الكلاسيكية هي "أعراض المراق الأيمن" (N. A. Skuya) - ألم في النصف الأيمن العلوي من البطن، إذا لم يكن من أعراض مرض آخر.

من المقبول عمومًا أن طبيعة الشكاوى في التهاب المرارة المزمن تحدد نوع خلل الحركة. من المعتقد كلاسيكيًا أنه مع خلل الحركة المفرط الحركة ، هناك ألم انتابي شديد إلى حد ما في المراق الأيمن ، يذكرنا بالمغص.

يتميز خلل الحركة ناقص الحركة بالشعور بالثقل والامتلاء في منطقة المراق الأيمن ومتلازمة عسر الهضم الشديد. على الرغم من أن طبيعة الشكاوى قد تختلف.

انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي في القناة الصفراوية -هذا هو تقلص غير منسق أو مفرط أو غير كاف في المرارة والعضلة العاصرة 0di، Lutkens، Mirizzi .

تصنيف الاضطرابات الوظيفية في القناة الصفراوية:

خلل الحركة الأولي الذي يسبب تعطيل تدفق الصفراء و/أو إفرازات البنكرياس إلى الاثني عشر في غياب العوائق العضوية

خلل في المرارة

العضلة العاصرة من ضعف أودي

خلل الحركة الثانوي في القناة الصفراوية، بالإضافة إلى التغيرات العضوية في المرارة والعضلة العاصرة لأودي

أسباب ضعف إفراغ المرارة:

أساسي

ضعف وظيفة العضلات الملساء في المرارة (انخفاض كتلة العضلات أو حساسية المستقبلات)

خلل في وظائف المرارة والقناة الكيسية

ثانوي

الاضطرابات الهرمونية - الحمل، متلازمة ما قبل الحيض، علاج السوماتوستاتين

شروط ما بعد الجراحة - استئصال المعدة، مفاغرة، بضع المبهم

أمراض جهازية - مرض السكري، تليف الكبد، اعتلال الأمعاء الاضطرابات الهضمية، عضلي

وجود التهابات وحصوات في المرارة

عنيتم أخذ خلل الحركة السريري الرئيسي في الاعتبار في "المعايير الرومانية". وفقًا لمعايير روما -3 لعام 2006، تمت إعادة تسمية مصطلح خلل الحركة في المرارة بشكل منفصل إلى خلل حركة المرارة، المنطقة الصفراوية في F. Oddi، منطقة البنكرياس في F. أودي. طورت Rome-3 تعريفًا للألم الصفراوي: موضعي في المنطقة الشرسوفية و/أو الربع العلوي الأيمن من البطن، يتكرر، تستمر النوبات لمدة 30 دقيقة أو أكثر، تزداد حتى تصبح ثابتة. أعراض إضافية: غثيان وقيء، تشعيع في الظهر و/ أو المنطقة تحت الكتف اليمنى، مما يؤدي إلى الاستيقاظ ليلاً. هناك خلل الحركة الغدد الصماء (التشنجي)، والذي يتجلى في النساء خلال فترة ما قبل الحيض على خلفية فرط فوليكولين الدم. من المعروف تأثير العمر والجنس والمهنية والوراثة والاجتماعية والمنزلية والعوامل الغذائية والخصائص الدستورية، فضلا عن تأثير علم الأمراض المصاحب على النشاط الوظيفي للجهاز الصفراوي. تأثير علم الأمراض المصاحب عظيم. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من مرض السكري والسمنة، لوحظ انخفاض في وظيفة انقباض المرارة. في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر، يتم تشكيل خلل الحركة المفرط في القناة الصفراوية.

وفقًا للمصطلحات المحلية، يتم تصنيف خلل الحركة اعتمادًا على وجود أو عدم وجود تغيرات شكلية في جدار المرارة. يمكن أن يكون خلل الحركة أوليًا (وظيفيًا)، دون تغيرات شكلية في جدار المرارة، أي. ناجمة عن تغيرات في الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي، واضطرابات هرمونية، وردود الفعل الحشوية في أمراض أعضاء البطن والثانوية، المرتبطة بالتغيرات المورفولوجية في جدار المرارة نتيجة العمليات الالتهابية فيها (التهاب المرارة).

بناءً على طبيعة الاضطرابات في وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة، يتم التمييز بين أشكال خلل الحركة وفرط الحركة.

التشخيص

الاختبارات التشخيصية لأمراض القناة الصفراوية

تحري

• سبر الاثني عشر (الحركة، التركيز، العضلة العاصرة للنغمة أودي، الالتهاب - المخاط، كريات الدم البيضاء، الخلايا الصفراوية، السبر اللوني - الأحماض الصفراوية، الكوليسترول)

  تحديد البيليروبين، الفوسفاتيز القلوي، ALT، AST، الأميليز والليباز في الدم خلال أو في موعد لا يتجاوز 6 ساعات بعد نهاية نوبة مؤلمة

توضيح

الموجات فوق الصوتية مع تقييم وظيفة Oddi الصفراوية والعضلة العاصرة

ERCP مع العضلة العاصرة لقياس ضغط أودي

تصوير الكبد بالمضاني مع 99m Tc

اختبارات المخدرات (مع كوليسيستوكينين، المورفين - اختبار استفزاز البروستغمين)

الاشعة المقطعية

الرنين المغناطيسي النووي

يتم تشخيص التهاب المرارة المزمن سريريًا وبصورة صدى. المعيار التشخيصي الرئيسي لالتهاب المرارة المزمن هو تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية للمرارة. تتم الإشارة إلى شدة العملية الالتهابية من خلال سمك وكثافة جدار المرارة (عادة لا يتجاوز سمك الجدار 3 مم).

تقوية البنية الصدية للمرارة (الضغط)، يعتبر التشوه علامة على التغيرات العضوية في جدار المرارة، وهي سمة من التهاب المرارة المزمن. ويعتبر سماكة جدار المرارة بأكثر من 3 ملم، وهو محيط مزدوج، بمثابة تفاقم للعملية الالتهابية المزمنة فيها.

1. سمك جدار المرارة أكثر من 4 مم عند الأشخاص الذين لا يعانون من أمراض الكبد أو الكلى أو قصور القلب، في هذه الحالة يتم التعبير عن الاستنتاج الظني، وإذا كان سمك الجدار أكثر من 5 مم، يتم التعبير عن ذلك بالإيجاب .

2. وجود علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية؛

3. زيادة في حجم المرارة بما يزيد عن 5 سم عن الحد الأعلى الطبيعي للمرضى في هذا العمر.

4. وجود ظل من جدران المرارة؛

5. وجود عدم نشاط الصدى (السوائل)، وهو أكثر شيوعًا في العمليات الحادة.

التهاب المرارة الحقيقي هو مرض غير شائع نسبيا. تحت ستار التهاب المرارة، هناك خلل لا نهاية له في القناة الصفراوية، والتي، بالطبع، هناك أكثر من ذلك بكثير. ولذلك، لتشخيص التهاب المرارة المزمن، هناك حاجة إلى مقارنة دقيقة وتحليل دقيق للبيانات السابقة للذاكرة والسريرية وتخطيط الصدى.

لتشخيص نوع خلل الحركة، يُنصح باستخدام طرق السبر اللوني الجزئي للاثني عشر (FCDS) مع أزرق الميثيلين وتحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية مع اختبار مفرز الصفراء.

معايير تشخيص خلل المرارة الناتج عن قصور عضلات المرارة:

1. وجود ألم طويل ومستمر في كثير من الأحيان في المراق الأيمن، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بواحدة أو أكثر من العلامات التالية:

الغثيان والقيء

اضطراب البراز

2. خلل الحركة الحركية للمرارة

معايير تشخيص خلل المرارة الناتج عن عدم تناسق وظيفة المرارة:

1. وجود ألم صفراوي (ألم انتابي في المراق الأيمن أو الشرسوفي يستمر لمدة 20 دقيقة على الأقل) مصحوبًا بواحدة أو أكثر من العلامات التالية:

تشعيع في الظهر أو الكتف الأيمن

يحدث بعد الوجبات وفي الليل

الغثيان والقيء

2. خلل في المرارة

3. غياب التغيرات الهيكلية في الجهاز الصفراوي

أمثلة على التشخيص السريري

تفاقم التهاب المرارة المزمن مع اضطرابات شديدة في وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة حسب نوع نقص الحركة

علاج

في علاج الأمراض المزمنة ، يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا ، والأدوية مفرز الصفراء ، ومضادات التشنج العضلي ، ومضادات الكولين ؛ في علاج الخلل في المرارة والقناة الصفراوية ، اعتمادًا على نوع الاضطراب ، يتم استخدام حركيات مفرز الصفراء ، ومضادات التشنج العضلي ، ومضادات الكولين ، والمهدئات.

مؤشرات لاستخدام الأدوية مفرز الصفراء:

توصف أدوية مفرز الصفراء (allochol، cholenzim، hofetol، cyqualon، nicodin، hepatofalk planta، إلخ) بالاشتراك مع الإنزيمات لتصحيح الاضطرابات المعوية في مرحلة مغفرة وفي مرحلة تفاقم تلاشي التهاب المرارة الحاد المزمن. يرجع التأثير العلاجي لأدوية مفرز الصفراء إلى حقيقة أنها من خلال زيادة إفراز الصفراء، فإنها تزيد من تدفقها عبر القنوات الصفراوية، مما يقلل من شدة العملية الالتهابية ويمنع انتشار العدوى الصاعدة.

توصف أدوية مفرز الصفراء التي تحتوي على نسبة عالية من الأحماض الصفراوية (ديكولين، ليبيل، كولينزيم، حمض ديهيدروكوليك، وما إلى ذلك) للحفاظ على فطريات الصفراء للوقاية من تحص صفراوي.

الحركية الصفراوية (كبريتات المغنيسيوم، السوربيتول، إكسيليتول، أوليميثين، هولوساس) ) يُنصح باستخدامه لنقص حركة المرارة وركود الصفراء , بعد استئصال المرارة.

موانع لاستخدام الأدوية مفرز الصفراء :

مع تفاقم شديد للعملية الالتهابية في المرارة والقنوات الصفراوية. توصف أدوية مفرز الصفراء بعد 3-5 أيام من توقف التفاقم.

لالتهاب الكبد المزمن (لتجنب تحفيز خلايا الكبد).

مع خلل الحركة المفرط في المرارة.

مع التهاب البنكرياس المزمن في المرحلة الحادة.

الحالة بعد استئصال المرارة

إذا كان هناك انزعاج في المراق الأيمن، أو احتقان في القنوات الصفراوية خارج الكبد، فيمكن تناول المياه المعدنية كعامل مفرز الصفراء. إذا لزم الأمر، فمن الممكن وصف النيكودين، الإعصار، كأدوية مفرز الصفراء مع تأثير مضاد للجراثيم.

خيارات العلاج المضاد للبكتيريا لتفاقم التهاب المرارة المزمن:

1. سيبروفلوكساسين– 500 – 750 مجم – مرتين يومياً لمدة 7 – 10 أيام.

2. أدوية التتراسيكلين: الدوكسيسيكلين(فيبراميسين – بولندا) بجرعات علاجية.

3. الاريثروميسين 200 – 400 مجم × 4 مرات يومياً لمدة 7 – 14 يوماً أو روفاميسين 1.5 وحدة دولية × مرتين يوميًا لكل نظام تشغيل.

يمكن تعديل العلاج اعتمادًا على التأثير السريري ونتائج دراسات محتويات الاثني عشر.

في نهاية التفاقم، تتم إضافة دورة من الأدوية المضادة للبكتيريا إلى الأدوية المضادة للبكتيريا أو مباشرة بعد دورة العلاج بالمضادات الحيوية: allochol، 2 حبة. 3 - 4 مرات يوميا بعد الأكل هوفيتول 2 قطرات. 3 مرات في اليوم أو غيرها من الأدوية التي تعزز صفراوية وتحريك الصفراء.

يوفر العلاج المناسب لالتهاب المرارة المزمن وتصحيح اضطرابات الإخلاء الحركي للمرارة فرصة معينة لمنع تطور تحص صفراوي.

في خلل الحركة ناقص الحركة في المرارةيوصى باستخدام أنابيب تحتوي على مياه معدنية، سوربيتول، منشطات الحركة (موتيليوم 10 ملغ 3-4 مرات في اليوم)، أدوية مفرز الصفراء، حركيات المرارة، العلاج الطبيعي، الوضع الحركي النشط، السباحة. الدواء المفضل لخلل الحركة ناقص الحركة في المرارة هو Hofetol، الذي يعزز انقباض المرارة بمقدار 3.5-5 مرات أو أكثر.

لفرط حركة المرارةيشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي (ديسيتيل، دوسباتالين، ميتيوسبازميل، نو-شبا، جوليدور، وما إلى ذلك)، مضادات الكولين (بلاتيفيلين، بوسكوبان 1-2 قطرات 3-4 مرات في اليوم). meteospasmil له ما يبرره عندما يتم دمج خلل الحركة المفرط في المرارة مع القولون العصبي.

الأدب

علم الكبد العملي \تحت. إد. N. A. موخينا - موسكو، 2004. - 294 ص.

فيتشيف ب.س. مرض الحصوة والتهاب المرارة // وجهات نظر سريرية في أمراض الجهاز الهضمي والكبد - 2005. - رقم 1 - ص 16-24.

بيتر ر.، ماكنالي "أسرار أمراض الجهاز الهضمي"، موسكو، 2004.

Lychev V.G. "أساسيات أمراض الجهاز الهضمي السريرية"، موسكو، شمال نوفغورود، 2005