العلاج التجريبي للإنتان. علاج الإنتان والصدمة الإنتانية. علاج أعراض الإنتان

مقدمة:يرتبط العلاج الأولي بالمضادات الحيوية غير الكافي، والذي يُعرف بأنه عدم وجود تأثير مضاد للميكروبات في المختبر ضد العامل المسبب المعزول، بزيادة معدلات المراضة والوفيات لدى المرضى الذين يعانون من حمى قلة العدلات أو الإنتان الشديد. لتقليل احتمالية العلاج بالمضادات الحيوية غير المناسبة، اقترحت الإرشادات الدولية الحديثة لعلاج الإنتان علاجًا تجريبيًا يستهدف البكتيريا سالبة الجرام، خاصة في الحالات المشتبه فيها. الزائفةعدوى. ومع ذلك، يدرك مؤلفو هذه التوصية أنه "لا توجد دراسة واحدة أو تحليل تلوي من شأنه أن يثبت بشكل قاطع نتائج سريرية متفوقة لمجموعة من الأدوية في مجموعة محددة من المرضى لمسببات أمراض محددة".

الأساس النظري لوصف العلاج المركب:

• زيادة احتمال أن يكون هناك دواء واحد على الأقل نشطًا ضد العامل الممرض؛
• منع حدوث العدوى المستمرة.
• تأثير مناعي غير مضاد للجراثيم للعامل الثانوي.
• تعزيز التأثير المضاد للميكروبات على أساس النشاط التآزري.

على عكس المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية، والتي تمت دراستها بشكل متكرر وجيد، لم تكن هناك دراسات عشوائية لمرضى الإنتان الشديد الذين يعانون من زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وفشل الأعضاء المتعددة، حيث قد تضعف آليات التوزيع والتمثيل الغذائي للمضادات الحيوية.

كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو مقارنة فعالية العلاج المركب مع اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف، موكسيفلوكساسين والميروبينيم، مع العلاج الأحادي بالميروبينيم لفشل الأعضاء المتعددة الناجم عن الإنتان.

طُرق:تم إجراء دراسة جماعية عشوائية ومفتوحة ومتوازية. شارك في الدراسة 600 مريض يعانون من معايير الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

تلقى 298 شخصًا العلاج الأحادي - المجموعة الأولى، وتلقى 302 شخصًا العلاج المركب - المجموعة الثانية. أجريت الدراسة في الفترة من 16 أكتوبر 2007 إلى 23 مارس 2010 في 44 وحدة للعناية المركزة في ألمانيا. وكان عدد المرضى الذين تم تقييمهم 273 في مجموعة العلاج الأحادي و 278 في مجموعة العلاج المركب.

في المجموعة الأولى، تم وصف إعطاء المرضى للميروبينيم عن طريق الوريد 1 غرام كل 8 ساعات، في المجموعة الثانية تمت إضافة موكسيفلوكساسين 400 ملغ إلى الميروبينيم كل 24 ساعة. كانت مدة العلاج من 7 إلى 14 يومًا من بداية الدراسة أو حتى الخروج من وحدة العناية المركزة أو الوفاة، أيهما حدث أولاً.

كان معيار التقييم الرئيسي هو درجة فشل الأعضاء المتعددة وفقًا لمقياس SOFA (فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان)، وهو مقياس تسجيل للمرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتان في العناية المركزة. إن الهدف من المقياس هو تسجيل النقاط السريعة ووصف عدد من المضاعفات أكثر من التنبؤ بنتيجة المرض. تقييم الحالة: من 0 إلى 24 نقطة، تشير القيم الأعلى إلى فشل أكثر خطورة في الأعضاء المتعددة. أيضا، كان معيار التقييم الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب في 28 و 90 يوما. تمت مراقبة الناجين لمدة 90 يومًا.

نتائج:من بين 551 مريضًا تم تقييمهم، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في متوسط ​​درجة SOFA بين مجموعتي الميروبينيم والموكسيفلوكساسين (8.3 نقطة؛ 95% CI، 7.8 إلى 8.8 نقطة) والميروبينيم وحده (7.9 نقطة؛ 95% CI، 7.5 - 8.4 نقطة) ( ر = 0,36).

ولم يكن هناك أيضًا فروق ذات دلالة إحصائية في معدل الوفيات عند 28 و90 يومًا.

بحلول اليوم 28، كان هناك 66 حالة وفاة (23.9%، 95% CI 19.0% -29.4%) في مجموعة العلاج المركب مقارنة مع 59 مريضًا (21.9%، 95% CI 17.1% -27.4%) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,58).

في اليوم 90، كان هناك 96 حالة وفاة (35.3%، 95% CI 29.6% -41.3%) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 84 (32.1%، 95% CI 26.5% -38.1%) في مجموعة العلاج الأحادي ( ص = 0,43).

الاستنتاجات:في المرضى البالغين المصابين بالإنتان الشديد، لا يقلل العلاج المركب بالميروبينيم والموكسيفلوكساسين، مقارنة بالعلاج الأحادي بالميروبينيم، من شدة فشل الأعضاء المتعددة ولا يؤثر على النتيجة.

تم إعداد المادة بواسطة إيليتش إ.أ.

💡وفي الموضوع أيضًا:

• توقيت وأسباب الوفاة في الصدمة الإنتانية في أي حالة مرضية، يوجد دائمًا سبب محدد للوفاة، وفي الصدمة الإنتانية يموت الأشخاص بسبب فشل العديد من الأعضاء، أو نقص تروية المساريقي، أو الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى. و هنا...
• الاتجاهات الوطنية والإقليمية والعالمية في انتشار العقم كم عدد الأزواج الذين يعانون من العقم في العالم؟ ليس فقط الأشخاص الذين ليس لديهم أطفال، ولكن أولئك الذين يريدون أن يصبحوا آباء، لكنهم غير قادرين. ما يقرب من 48.5 مليون، وأحيانا أكثر، وأحيانا أقل، ولكن 10 نساء من أصل مائة لا تستطيع أن تنجب طفلا...
• هل يمكن أن يسبب التلقيح الصناعي السرطان؟ أصبحت لويز براون، أول طفلة أنابيب، أمًا سعيدة لطفلين تم إنجابها بشكل طبيعي. إن النجاحات التي تحققت في العقود الأخيرة في التغلب على العقم هائلة. كل عام والعالم...
• 📕 التوصيات السريرية الأنفلونزا لدى البالغين (نسخة مختصرة) لماذا يجب على واضعي التوصيات أن يذكروهم بأن "المسؤولية الشخصية عن تفسير واستخدام هذه التوصيات تقع على عاتق الطبيب المعالج"؟ أليس هذا إعفاءً من المسؤولية...
• البقاء على المدى الطويل بعد تجلط الدم الوريدي حتى أصغر حالات التجلط الوريدي، وفقًا للمعايير السريرية، لا تسمح لك بالتنفس بحرية والاسترخاء، نظرًا لاحتمال حدوث انتكاسة وحتى الموت، وينخفض ​​متوسط ​​العمر المتوقع...

للحصول على الاقتباس:رودنوف ف. الخوارزميات الحديثة للعلاج المضاد للبكتيريا للإنتان // RMZh. 2004. رقم 24. ص 1354

ترتبط الحاجة إلى تنظيم أكثر وضوحًا للعلاج المضاد للبكتيريا (ABT) للإنتان بعدة ظروف: - ارتفاع خطر تطوير نتائج غير مواتية بسبب عدم كفاية اختيار الدواء؛ - اتخاذ القرارات تحت ضغط الوقت. - نظام واجب مشترك في وحدة العناية المركزة ومستويات مختلفة من تدريب الأطباء في مجال علاج العدوى؛ - وجود أدلة من الدراسات الوبائية الدوائية تشير إلى وجود أخطاء ووصفات غير عقلانية للمضادات الحيوية. في السنوات الأخيرة، ومن أجل التغلب على أوجه القصور الملحوظة وتحسين أساليب علاج هذه العملية المرضية، ظهر عدد من التوصيات والمبادئ التوجيهية الدولية والمحلية. على عكس الأقسام الأخرى من العلاج الدوائي للإنتان، فإن معظم أحكام ABT لا تعتمد على أدلة عالية المستوى، ولكنها توصيات الخبراء. ولا يمثل هذا الوضع عائقًا في تنظيم الأبحاث، ولكنه يعكس مدى تعقيد الإنتان كعملية مرضية، وخصائص المضادات الحيوية كعوامل دوائية بعدة طرق. من أجل تحسين الإدراك وتسريع تنفيذ الأساليب الحديثة للعلاج السلوكي المعرفي للإنتان في الممارسة السريرية، فقد اعتبرنا أنه من الضروري تحديد عدد من الأحكام الأساسية في هذا المنشور. حان الوقت لبدء العلاج المضاد للبكتيريا وفقًا للتوصيات المتفق عليها حاليًا لحملة النجاة من الإنتان، والتي جمعت 11 جمعية دولية من مختلف التخصصات الطبية، يجب البدء في علاج الـ ABT للإنتان الشديد خلال الساعة الأولى بعد التشخيص وجمع المواد للفحص البكتريولوجي. تستند هذه التوصية إلى دراسات مستقبلية واسترجاعية توضح معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ في حالة عدم كفاية الاختيار لنظام ABT الأولي أو تأخر بدء العلاج في المرضى الذين يعانون من الإنتان وتجرثم الدم، وكذلك الالتهاب الرئوي الوخيم من المستشفيات والمكتسب من المجتمع. يمكن تحقيق التفسير السريع لشدة العملية المعدية باستخدام معايير تشخيص الإنتان ACCP/SCCM، ومعايير خلل الأعضاء (SOFA، MODS، Baue et al.) و/أو اختبار البروكالسيتونين السريع، والذي عادة ما يكون أكبر من 2 نانوغرام/ مل، يتوافق مع الإنتان مع خلل في الأعضاء (الجدول 1). خوارزميات اختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية لتحديد النظام الأمثل للعلاج السلوكي المعرفي التجريبي، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار توطين التركيز الأساسي، ومكان حدوث الإنتان (المكتسب من المجتمع، والمكتسب من المستشفى، والمكتسب من المستشفى في وحدة العناية المركزة). )، ومستوى مقاومة مسببات الأمراض من العدوى المكتسبة من المستشفيات (HI) للمضادات الحيوية في قسم معين، ووجود / عدم وجود تجرثم الدم. حتى الآن، في معظم المراكز الطبية الكبيرة المتعددة التكافؤ، كانت حالات الإنتان إيجابية الجرام (Gr+) وسالبة الجرام (Gr-) متساوية تقريبًا. حدث هذا نتيجة للدور المتزايد في أمراض البكتيريا مثل Streptococcus spp.، Staphylococcus وEnterococcus spp. أدى غزو العلاج وزيادة عدد الأشخاص الذين يعانون من انخفاض الحماية المضادة للعدوى إلى زيادة نسبة العدوى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية، وخاصة S. epidermidis. من بين مجموعات الأنواع المختلفة من المكورات العنقودية التي تسبب الإنتان، هناك زيادة مطردة في السلالات المقاومة للميثيسيلين (أوكساسيلين). ويصاحب اختفاء الدور المهيمن للكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام تغيرات في التركيب المسبب للمرض داخل هذه المجموعة. هل زاد معدل الإصابة بالإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة (Pseudomonas aeruginosa و Acinetobacter spp.)، وكذلك منتجي الالتهاب الرئوي Klebsiella؟ - لاكتاماز واسع الطيف (ESBL)، وفي بعض المؤسسات الطبية - الأمعائية المذرقية. كقاعدة عامة، تعمل هذه الكائنات الحية الدقيقة كعوامل مسببة للإنتان في المستشفى لدى مرضى وحدة العناية المركزة. ترتبط الزيادة في أهميتها في تطور الالتهابات الشديدة بزيادة في نسبة المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية على المدى الطويل والاستخدام المفرط على نطاق واسع للسيفالوسبورينات من الجيل الثالث والأمينوغليكوزيدات في الممارسة السريرية. إن الزيادة في متوسط ​​العمر المتوقع للأشخاص الذين عانوا من حالات حرجة، وشعبية نظم العلاج بالمضادات الحيوية المركبة والأدوية الجديدة واسعة النطاق، أدت إلى ظهور ميكروبات نادرة للغاية في علم الأمراض، مثل المكورات المعوية البرازية، والمكورات العقدية المالتوفيليا، والبكتيريا المعوية البرازية. هريسيوبكتريوم النيابة. وما إلى ذلك. بشكل عام، فإن البنية المسببة لمسببات الأمراض المعدية المعوية ومستوى مقاومتها لـ ALD في مختلف المستشفيات والأقسام (خاصة في وحدة العناية المركزة) لها "وجهها" الخاص. ولذلك، فإن بناء خوارزمية ABT مع الأخذ في الاعتبار مسببات وخصائص مقاومة العوامل المضادة للبكتيريا هو النهج الأمثل. ومع ذلك، لسوء الحظ، فإن وجود قواعد بيانات حقيقية في مرافق الرعاية الصحية، بناءً على دراسات ميكروبيولوجية جيدة التنظيم، لا يزال يشكل استثناءً وليس نظامًا. وفي الوضع الحالي، يبقى أن نوصي بالتركيز على نتائج الدراسات الوطنية متعددة المراكز. العلاقة بين توطين مصدر العدوى وطبيعة البكتيريا التي تسبب العملية الالتهابية المعدية ومكان تطورها موضحة في الجدول 2. أحد الجوانب الإلزامية لتقييم حالة المريض هو وجود / عدم وجود عوامل خطر للوفاة لدى مريض مصاب بالإنتان. يُفهم عامل خطر الوفاة على أنه أي خاصية سريرية ومختبرية (سمة من سمات حالة المريض)، وهو عامل مستقل ذو دلالة إحصائية يزيد من خطر حدوث نتيجة غير مواتية. في هذا الصدد، أهمها: توطين التركيز المعدي، والصدمة وشدة MODS، ومكان حدوث الإنتان (المستشفى، المكتسب من المجتمع)، وخصائص تجرثم الدم (الابتدائي، الثانوي، جنس أو نوع مسببات الأمراض). تم الحصول على هذه البيانات من الدراسات الأترابية ومن التحليلات اللاحقة لعدد كبير من التجارب ذات الشواهد التي تقيم فعالية الأدوية الفردية في الإنتان. على وجه الخصوص، ثبت أن توطين بؤرة العدوى في تجويف البطن والرئتين يصاحبه معدل وفيات أعلى مما هو عليه عندما يكون موجودًا في المسالك البولية أو الجلد والأنسجة الرخوة بقيم مماثلة لمؤشر الخطورة من حالة المريض. معدل الوفيات في تجرثم الدم الثانوي يتجاوز ذلك في الإنتان الأولي والمرتبط بالقسطرة. ومعدل البقاء على قيد الحياة مع الإنتان سلبي الجرام عن طريق تجرثم الدم أقل منه مع الإنتان إيجابي الجرام. وبالإضافة إلى ذلك، يتم تقليل فرص البقاء على قيد الحياة لدى كبار السن والمرضى المسنين، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة مصاحبة غير تعويضية (CKD، CHF، COPD، داء السكري). بشكل عام، يتم عرض خوارزميات اختيار نظام ABT للإنتان من المواضع المشار إليها في الجداول 3-4. يرجع تقسيم ABT اعتمادًا على خطر حدوث نتيجة غير مواتية في الإنتان المكتسب من المجتمع إلى الرغبة في تقليل احتمالية حدوث خطأ في اختيار الدواء والقضاء بسرعة أكبر على العامل الممرض لدى المرضى في حالة حرجة. بالإضافة إلى ذلك، فيما يتعلق بالأنظمة المختارة المختارة، توجد حاليًا ممارسة سريرية واسعة النطاق ودراسات أترابية فردية ودراسات مضبوطة تشير إلى فعاليتها العالية في الإنتان. في الوقت نفسه، ونظرًا للاتجاه الواضح نحو زيادة مقاومة بكتيريا Pseudomonas aeruginosa للكاربابينيمات، فإن استخدامها لعلاج الإنتان المكتسب من المجتمع يجب أن يكون محدودًا في الأقسام ذات المستوى العالي من انتشار الجهاز الهضمي ومقاومة هذه الكائنات الحية الدقيقة لها. أظهر تحليل استخدام الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين، الموكسيفلوكساسين)، التي ظهرت في ترسانة المتخصصين المحليين في السنوات الأخيرة، ميزتها من حيث تقليل الخطر النسبي للوفاة مقارنة بالجيل 2-3 من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الماكروليدات. بسبب نقص الفوائد السريرية والزيادة الكبيرة في خطر السمية الكلوية، فمن الضروري التخلي عن الإضافة الروتينية للأمينوغليكوزيدات إلى؟ -lactam ABP سواء في العلاج التجريبي أو المستهدف في المرضى الذين يعانون من الإنتان (الجدول 4). في المجموعة العامة من المرضى، لم تكن هناك اختلافات في حدوث المقاومة لـ ALD، وكذلك الاستعمار الجرثومي أو الفطري والعدوى الإضافية. في حين تبين أن السمية الكلوية مع ABT مجتمعة أعلى بكثير من الناحية الإحصائية - كان مؤشر الخطر النسبي RR = 0.36 (0.28-0.47). ما هو سبب هذا التناقض بين النتائج التي تم الحصول عليها في التجربة والممارسة السريرية الحقيقية؟ يتميز AMH بارتفاع حجم توزيعه في الجسم، مما يسبب انخفاض تركيزاته في الأنسجة، وخاصة في الرئتين. على ما يبدو، في ظل هذه الظروف، لا يصل محتواها في الأنسجة إلى الحد الأدنى من التركيزات المثبطة (MICs) اللازمة للقضاء على البكتيريا. ربما يرتبط هذا الظرف أيضًا بعدم وجود دليل على تثبيط تطور مقاومة مسببات الأمراض لـ ALD عند إضافة AMH إلى نظام العلاج. علاوة على ذلك، أدى الاستخدام الواسع النطاق غير المبرر لـ AMH إلى زيادة مقاومة مسببات الأمراض الرئيسية لعدوى المستشفيات في وحدة العناية المركزة لها. منطق التركيز على عوامل الخطر للوفاة عند اختيار نظام ABT لا يمكن أن يمتد بالكامل إلى الإنتان في المستشفى بسبب الأولوية الأكبر للحالة مع المستوى المحلي لحساسية مسببات الأمراض الرئيسية لـ ABP. وهو الذي يجب أن يحدد الاختيار بين الأدوية من مجموعات مختلفة أو ضمن إحداها. نظرًا للزيادة الكبيرة جدًا في مقاومة مسببات الأمراض المعدية المعوية، فقد ضاقت مجموعة الأدوية الفعالة بشكل كبير في السنوات الأخيرة. مع الأخذ في الاعتبار نتائج الدراسات متعددة المراكز في روسيا، يمكننا أن نستنتج أن العلاج التجريبي الأكثر موثوقية للإنتان في المستشفى يمكن أن يرتبط بمجموعة ضيقة إلى حد ما من الأدوية - الكاربابينيمات والسيفيبيم. إن وصف سيبروفلوكساسين دون معرفة أنماط المقاومة في قسم معين يرتبط بخطر الفشل. قد يكون هناك ما يبرر إضافة فانكومايسين أو لينزوليد للإنتان الوعائي (AS) أو الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAP) في الوحدات ذات معدل انتشار مرتفع لجرثومة MRSA أو في مرضى قلة العدلات. يتأثر التركيب المسبب لمرض AS بعدة عوامل: مدة القسطرة، وموقع القسطرة (الوريد الأجوف العلوي أو الوريد الفخذي)، وإجراء ABT، وانتشار MRSA أو MRSE في وحدة العناية المركزة معينة. عندما تستمر القسطرة لأكثر من 10 أيام و/أو تكون القسطرة في الوريد الفخذي، فإن خطر الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق المرتبط بـ P. aeruginosa، Enterococcus spp يزداد. و MRSA. إذا كانت هذه العوامل مرتبطة بحالة المريض الشديدة (الصدمة، MOF)، فإن العلاج التجريبي في شكل إيميبينيم (تينام) + فانكومايسين أو لينزوليد يبدو مبررًا. دعونا نؤكد أنه نتيجة للتحليل السكاني الفرعي، تم إنشاء فعالية سريرية متطابقة للعلاج الأحادي؟ -lactams ومجموعاتها مع الأمينوغليكوزيدات، بما في ذلك الإنتان المرتبط بـ P. aeruginosa (الجدول 5). إمكانيات تنفيذ نظام تخفيف التصعيد للعلاج المضاد للبكتيريا في حالة الإنتان والصدمة الإنتانية. إن استقرار ديناميكا الدم وتراجع SVR واختلال وظائف الأعضاء، مع مراعاة التحديد الموثوق للعامل الممرض وطبيعة حساسيته لـ ABP، هي شروط مسبقة ضرورية للنظر في إمكانية التحول إلى طيف أضيق من ABP بعد 3-4 أيام في البداية باستخدام الكاربابينيمات أو مجموعة من المضادات الحيوية التي تغطي طيف مسببات الأمراض المحتملة. إن الانتقال إلى مضاد حيوي ذو نطاق أضيق من العمل بناءً على نتائج البحوث البكتريولوجية له ما يبرره من وجهة نظر مراقبة مقاومة مسببات الأمراض المسببة للمشاكل وتوفير الموارد المادية. وقد تم مؤخرا تأكيد فعالية وسلامة هذه الاستراتيجية في التجارب المضبوطة المرتقبة في المرضى الذين يعانون من الإنتان المكتسب في المستشفى مما يعقد الالتهاب الرئوي. تتم الإشارة إلى الشدة الأولية للإنتان من خلال الخصائص التالية: 44% من المرضى كانوا في حالة صدمة، و83.5% يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. في هذه الحالة، تم استخدام إيميبينيم كنظام البداية. المتطلبات الأساسية لاستراتيجية تخفيف التصعيد لاستخدام ABP هي موثوقية البيانات المختبرية وغياب تجرثم الدم المرتبط بـ K. الالتهاب الرئوي، Acinetobacter spp.، Enterobacter spp. والحقيقة هي أنه فيما يتعلق بالالتهابات الشديدة في مختلف المواضع مع تجرثم الدم الناجم عن هذه الكائنات الحية الدقيقة، فإن هناك دراسات تظهر نتائجها معدل بقاء أعلى بكثير عند العلاج بالإيميبينيم مقارنةً بالجيل 3-4 من السيفالوسبورينات مع الحساسية لها "في المختبر" ". لذلك، من المستحيل تخفيف حدة التصعيد عند البدء باستخدام الكاربابينيمات في هذه الحالات السريرية. علاوة على ذلك، فإن التحول إلى هذه الفئة من الأدوية المضادة للبكتيريا له ما يبرره في غياب التأثير السريري والعلاج الأولي بالسيفالوسبورين. طريق إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا: يتم تقليل امتصاص الأدوية لدى مرضى الإنتان عن طريق الحقن العضلي بشكل كبير بسبب ضعف الدورة الدموية الطرفية، والحماض الأيضي، ومحدودية الحركة، وانخفاض قوة العضلات. علاوة على ذلك، هناك زيادة في حجم توزيع الأدوية أثناء الجفاف والعلاج بالتسريب النشط على المدى الطويل. ونتيجة لعمل هذه العوامل، ينخفض ​​تركيز المضادات الحيوية في موقع الالتهاب المعدي. في هذا الصدد، في حالة الإنتان، ينبغي استخدام الطريق الوريدي لإدارة الـ ABP حصريًا. نظام الجرعات عادة ما يقترن تطور الإنتان الشديد بخلل في وظائف الكلى (غالبًا الكبد أيضًا) ويتطلب موقفًا أكثر دقة تجاه نظام جرعات ABP. في المواقف سريعة التغير، تكون المراقبة الديناميكية لمستويات تصفية الكرياتينين مفيدة، مما يسمح بالحساب الصحيح لجرعات ABP في وقت محدد. الإنتان الناجم عن الزائفة الزنجارية يتطلب استخدام أعلى الجرعات الممكنة. مبيد للجراثيم؟ تعتمد المضادات الحيوية لاكتام على الوقت الذي يتجاوز فيه تركيز الدواء في الدم / الأنسجة MIC (الحد الأدنى من التركيزات المثبطة) ضد مسببات الأمراض الإنتانية. من هذه المواضع، تظهر ميزة معينة عند إعطائها بالتسريب الوريدي المستمر بعد جرعة التحميل الأولى على شكل بلعة. هذا النهج له ما يبرره في المقام الأول في الإنتان المستشفى المرتبط بالكائنات الحية الدقيقة المسببة للمشاكل، والتي تتميز بمستوى أعلى من MIC (K. الالتهاب الرئوي، Acinetobacter spp.، P. aeruginosa). يتطلب الإنتان الناجم عن Pseudomonas aeruginosa استخدام أقصى جرعات ممكنة من المضادات الحيوية. مدة العلاج المضاد للبكتيريا حاليًا، في ضوء اعتبار الإنتان استجابة التهابية جهازية (SIR) ذات أصل معدي وتراكم البيانات السريرية، يجب مراجعة مدة ABT للعديد من أشكاله السريرية نحو التخفيض. إن التوصيات الخاصة بإجراء ABT حتى تصبح درجة حرارة الجسم أو عدد كريات الدم البيضاء في الدم طبيعية تمامًا أو تلك التي تقترح فترة لا تقل عن 10-14 يومًا يجب أن تعتبر قديمة. يبدو أن مدة ABT في كثير من الحالات يمكن أن تقتصر على 7-10 أيام. يتعلق هذا في المقام الأول بالمرضى الذين يعانون من الإنتان الجراحي والذين خضعوا للتطهير الجذري لمصدر العدوى. يجب أن يعتمد اتخاذ القرار الفردي على البيانات السريرية والفعالة التي تشير إلى تراجع علامات الالتهاب في الآفة الأولية، وتخفيف متلازمة الالتهاب الجهازي، وغياب علامات العدوى الإضافية. في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، يمكن أن يكون القياس الكمي الديناميكي للعامل الممرض في الجهاز التنفسي السفلي بمثابة أداة مساعدة هامة. إن عدم وجود تأثير من النظام المختار على النحو الأمثل للإنتان المكتسب من المجتمع هو في المقام الأول الأساس لمراجعة التكتيكات الجراحية والبحث عن بؤر العدوى غير المعقمة أو النظر في مصادر بديلة للحفاظ على SVR. في حالة الإنتان في المستشفى، بالإضافة إلى ما تمت ملاحظته، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لإعادة تحليل التشخيص الميكروبيولوجي في جانب "الاستعمار - العدوى" والاستنتاج حول طبيعة الحساسية لـ ALD.

الأدب
1. إبراهيم إي إتش، شيرمان جي، وارد إس وآخرون. الصدر 2000؛ 118: 146-155.
2. ليبوفيتشي إل.، شراجا آي.، دراكر إم وآخرون. جي إنترن ميد 199؛244:379-386.
3. رودنوف ف.أ.، لوزكين إس.إن.، جاليف إف.إس. وغيرها.
علم الأحياء والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003؛ 5، رقم 2: 144-152.
4. بوشود بي واي، جلاوزر إم بي، كالاندرا تي. طب العناية المركزة. 2001;
27 (ملحق 1): 33-48.
5. ديلينجر آر بي، كارليت جي إم، ماسور إتش وآخرون. النجاة من الإنتان
إرشادات الحملة لإدارة الإنتان والصدمة الإنتانية. الحرجة
كير ميد 2004 32.4: 858-873.
6. الإنتان في بداية القرن الحادي والعشرين: التصنيف السريري والتشخيصي
المفهوم والعلاج. التشخيص المرضي والتشريحي: عملي
دليل skoe.-M.: دار النشر NTsSSKh im. أ.ن.باكوليفا رامز،
2004.-130 ص.
7. سيدورينكو إس. في.، ستراشونسكي إل. إس.، أخميتوفا إل. آي. الخ. المضادات الحيوية
و Chemoter.1999؛ 44: 7-16.
8. ستراشونسكي إل إس، ريشيدكو جي كيه، إيدلشتاين إم في وغيرها السريرية
سكايا علم الأحياء الدقيقة والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003؛ 5، رقم 3: 259-274.
9. ستراشونسكي إل إس، ريشيدكو جي كيه، ستيتسيوك أو يو. وغيرها.
علم الأحياء الدقيقة والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003؛ 5، رقم 1: 36-46.
10. رينو ب. وآخرون. آم جي ريسبير كريت كير ميد 200؛ 163: 1584-1590
11. أوبال س. وآخرون. كريت كير ميد 199؛27:1608 -1615
12. سيسنيروس جي كلين إنفيكت ديس 199؛22:102 - 108
13. تشاو جي آن إنترن ميد 199؛115:585-591
14. بيكين يا.بي. Shilova V.P.، Rudnov V.A.، Rozanova S.M. إلخ.
المناظر الطبيعية والنباتات المقاومة للمضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة
أقسام يكاترينبورغ. خطاب معلومات. ايكاترينبرج، 2004.
15. ريشيدكو ج.ك. الأساس الميكروبيولوجي للتطبيق السريري
أمينوغليكوزيدات في المستشفيات الروسية. ملخص المؤلف للأطروحة...دكتور ميد.
المملكة المتحدة. سمولينسك 2004، 43 ص.
16. جليسون بي، ميهان تي، فاين جيه. آرتش إنترن ميد 1999؛
159:2562-2572.
17. بول م.، بينوري - سيلبيجر آي.، سواريس-فايزر ك.، ليبوفيتشي إل.
BMJ، دوى:10.1136/bmj.308028.520995.63 (تم النشر في 2 مارس 2004)
18. كريج إيه دبليو، إيبرت إس سي. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother
1992;36:2577-2583.
19. بوشوريشفيلي ف.ج. علم الإنتانات مع أساسيات علم الأمراض المعدية
gii.- تبليسي.: ميتسنيريبا، 1988.-806 ص.
20. ألفاريز ليرما ف. وآخرون. العناية المركزة ميد 200؛29(1S):A250

36240 0

يتم علاج الإنتان في وحدة العناية المركزة. ويشمل العلاج الجراحي، والعلاج المضاد للبكتيريا، وعلاج إزالة السموم والعلاج المناعي، والقضاء على اختلال توازن الماء والكهارل والبروتين، واستعادة الوظائف الضعيفة للأعضاء والأنظمة، والتغذية المتوازنة ذات السعرات الحرارية العالية، وعلاج الأعراض.

لا يتضمن النهج المتكامل لعلاج الإنتان مجموعة من الوسائل والأساليب فحسب، بل يتضمن أيضًا استخدامها الموازي والمتزامن. التغيرات متعددة العوامل في الجسم أثناء الإنتان، وخصائص المصدر الأساسي للعدوى، والحالة الأولية للجسم، والأمراض المصاحبة تحدد النهج الفردي لعلاج المريض المصاب بالإنتان.

جراحة

يتضمن العلاج المرضي والسببي للإنتان القضاء على مصدر العدوى واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

يتم إجراء التدخل الجراحي على أساس طارئ أو طارئ. بعد استقرار وظائف الجسم الأساسية، وفي المقام الأول ديناميكا الدم. يجب أن يكون العلاج المكثف في هذه الحالات قصير الأمد وفعالاً، ويجب إجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن مع تخفيف الألم بشكل كافٍ.

يمكن أن يكون التدخل الجراحي أساسيًا عندما يتم إجراؤه عندما يكون هناك تهديد بتعميم العدوى أو في حالة الإنتان الذي أدى إلى تعقيد مسار الأمراض القيحية. يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة عندما يتطور الإنتان في فترة ما بعد الجراحة أو عندما لا تؤدي العملية الأولية إلى تحسن في حالة المريض المصاب بالإنتان.

أثناء الجراحة، تتم إزالة مصدر العدوى إذا كانت حالة التركيز تسمح بحدوث عملية قيحية محدودة (خراج الثدي، خراج ما بعد الحقن)، أو عضو مع الخراج (تقيح البوق، التهاب بطانة الرحم القيحي، خراج الطحال، جمرة الكلى) . في أغلب الأحيان، يتكون العلاج الجراحي من فتح الخراج والبلغم وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة وفتح التسريبات القيحية والجيوب والصرف.

في حالة التهاب الصفاق القيحي، فإن مهمة العلاج الجراحي هي القضاء على السبب، والصرف الصحي المناسب لتجويف البطن (الصرف الصحي المتكرر وفقا للمؤشرات)؛ لالتهاب العظم والنقي - فتح الخراجات والصرف داخل العظام.

يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة ليس فقط عندما تتطور المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة، أو ظهور النقائل القيحية، أو تقيح الجروح. تشمل العمليات فتح وتصريف التسريبات القيحية والجيوب وتغيير المجاري وإعادة تصريف البؤر القيحية والتجاويف واستئصال الجروح المتكررة والعلاج الجراحي الثانوي للجروح المتقيحة وفتح وتصريف البؤر القيحية النقيلية.

يتم إجراء تطهير البؤر القيحية باستخدام طرق مغلقة (الثقب والصرف) للقرح المتكونة. هذه هي الخراجات داخل البطن وداخل الكبد، وخراجات البنكرياس المتقيحة، وخراجات الرئة غير التصريفية، والدبيبة الجنبية، والتهاب المفاصل القيحي.

يجب إزالة الغرسات المصابة والأجسام الغريبة التي تسببت في تعميم العدوى (الهياكل المعدنية أثناء تركيب العظم، الأطراف الاصطناعية الوعائية والمفاصل، صمامات القلب، الغرسات الشبكية أثناء الجراحة التجميلية لعيوب جدار البطن والصدر). ويجب أيضًا إزالة القسطرة الوريدية المصابة.

العلاج المضاد للبكتيريا

لا شك في أهمية العلاج الموجه للإنتان، فهو يبدأ في أقرب وقت ممكن. تتم مكافحة البكتيريا كما هو الحال في مصدر العدوى - العلاج المضاد للبكتيريا الموضعي - الصرف المناسب، استئصال الرحم على مراحل، تصريف التدفق، استخدام المطهرات: هيبوكلوريت الصوديوم، الكلورهيكسيدين، الديوكسيدين، التجويف بالموجات فوق الصوتية، إلخ.

المضادات الحيوية هي أساس العلاج المضاد للبكتيريا العام. يمكن أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية في خيارين - الاختيار الأساسي للأدوية أو تغيير نظام المضادات الحيوية. في أغلب الأحيان، بالنسبة للإنتان، يكون العلاج المضاد للبكتيريا تجريبيًا: يتم اختيار الأدوية مع الأخذ بعين الاعتبار العامل الممرض المشتبه به واعتمادًا على المصدر الأساسي. على سبيل المثال، غالبًا ما يكون للإنتان الجرحي طبيعة المكورات العنقودية، ويكون الإنتان البطني مختلطًا، ومعظمه سلبي الجرام، بما في ذلك اللاهوائي.

إن ارتفاع خطر حدوث مضاعفات شديدة والوفاة، عندما يكون التأخير في العلاج الفعال المضاد للبكتيريا حتى ليوم واحد محفوفًا بعواقب لا يمكن التنبؤ بها، يجبر العلاج على البدء بالعلاج المركب، وفي حالة الإنتان الشديد - بالمضادات الحيوية الاحتياطية.

الأدوية المفضلة للعلاج التجريبي للإنتان الشديد هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، والفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندومايسين أو الديوكسيدين أو الميتروجيل، وللعلاج الأحادي - الكاربونيمز.

في الظروف الحديثة، يكون دور عدوى المستشفيات في تطور الإنتان مرتفعًا للغاية، ومع تطور فشل الأعضاء المتعددة (MOF)، يعد اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي أمرًا مهمًا، إن لم يكن حاسمًا. في مثل هذه الظروف، تلعب الكاربينيمات (الإيميبينيم، الميروبينيم) دورًا أساسيًا.

ميزة هذه الأدوية هي طيفها الواسع من العمل على النباتات الهوائية واللاهوائية (يتم استخدام الدواء كعلاج وحيد). الميكروفلورا حساسة للغاية للمضادات الحيوية لهذه المجموعة. تتميز الأدوية بقابلية عالية للأنسجة المختلفة، كما أن قابلية الغشاء البريتوني أعلى من جميع المضادات الحيوية الأخرى.

عند اختيار مضاد حيوي للعلاج التجريبي، من المهم تحديد ليس فقط العامل المسبب للعدوى، ولكن أيضًا المصدر الأساسي (الجلد والأنسجة تحت الجلد والعظام والمفاصل والبنكرياس والتهاب الصفاق مع ثقب القولون أو التهاب الزائدة الدودية). . يعد اختيار المضادات الحيوية مع مراعاة خصائصها العضوية أحد أهم مكونات العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا. كما يتم أخذ السمية العضوية للأدوية بعين الاعتبار، خاصة في ظل ظروف وزارة المالية.

عند إجراء العلاج بالمضادات الحيوية، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية إطلاق كميات كبيرة من السموم الداخلية البكتيرية بسبب تأثير مبيد الجراثيم للأدوية. عندما يتم تدمير غشاء البكتيريا سالبة الجرام، يتم إطلاق السكاريد (السموم الداخلية)، بينما بالنسبة للبكتيريا إيجابية الجرام - حمض تيكويك مع تطور متلازمة ياريش هيركسهايمر. التأثير السام لهذه المواد على نظام القلب والأوعية الدموية واضح بشكل خاص.

بعد عزل العامل الممرض من الآفة والدم، يتم ضبط العلاج بالمضادات الحيوية.

في حالة الإنتان العنقودي الناجم عن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين ، يتم استخدام أوكساسيلين لبؤر العدوى داخل العظم - بالاشتراك مع الجنتاميسين.

إذا كان الإنتان ناتجًا عن سلالات المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، فيتم الإشارة إلى الفانكومايسين أو الريفامبيسين. تتطور مقاومة الميكروفلورا بسرعة إلى الأخير، مما يحدد الحاجة إلى دمجها مع سيبروفلوكساسين.

بالنسبة للإنتان العقدي، فإن المضادات الحيوية المفضلة، مع الأخذ في الاعتبار حساسية النباتات الميكروبية، هي الأمبيسيلين، سيفوتوكسين، فانكومايسين، إيميبينيم، الميروبينيم.

يحدد الإنتان الناتج عن المكورات الرئوية استخدام الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات والكاربينيمات والفانكومايسين.

من بين النباتات سالبة الجرام، تسود البكتيريا المعوية المقاومة للمضادات الحيوية: E. coli، P. mirabien، P. vulgaris، Klebs.spp.، Citrobacterfreundis. المضادات الحيوية الرئيسية في علاج الأمراض التي تسببها هذه الكائنات الحية الدقيقة هي الكاربينيمات. عند عزل أنواع الزائفة، والراكدة، والتي عادة ما تكون مقاومة للأدوية المتعددة، فإن المضادات الحيوية المفضلة هي الكاربينيمات أو السيفتازيدين بالاشتراك مع الأميكاسين.

الإنتان البطني الناجم عن مسببات الأمراض اللاهوائية (البكتريا) أو الإنتان المطثي في ​​​​الجرح يحدد الحاجة إلى العلاج المركب (السيفالوسبورين، الفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندامايسين، الديوكسيدين، ميترونيدازول)، والإنتان البطني - الكاربونيمز.

بالنسبة للإنتان الفطري (الصريح)، يشمل العلاج المضاد للبكتيريا الكاسبوفونجين والأمفوتيريسين ب والفلوكونازول.

المبادئ الأساسية للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان هي كما يلي.

يبدأ العلاج التجريبي باستخدام الجرعات العلاجية القصوى من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، والأمينوغليكوزيدات شبه الاصطناعية؛ وإذا لم تكن فعالة، فإنها تتحول بسرعة إلى الفلوروكينولونات أو الكاربوبينيمات. يتم ضبط العلاج بالمضادات الحيوية بناءً على نتائج الدراسات البكتريولوجية لمحتويات الآفة القيحية والدم. إذا كانت الأدوية فعالة، يستمر العلاج بها.

إذا لزم الأمر، استخدم مزيجًا من مضادين حيويين لهما طيف عمل مختلف أو مضاد حيوي مع أحد المطهرات الكيميائية (نيتروفوران، ديوكسيدين، ميترونيدازول).

تدار الأدوية المضادة للبكتيريا بطرق مختلفة. يتم استخدام المطهرات محليًا (داخل الجنبة، داخل الرغامى، داخل العظم في تجويف المفصل، وما إلى ذلك، اعتمادًا على موقع الآفة)، ويتم إعطاء المضادات الحيوية عن طريق العضل، عن طريق الوريد، داخل الشرايين.

مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية فردية وتعتمد على حالة المريض (يستمر العلاج حتى يتم القضاء على علامات SIRS: تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها أو تنخفض إلى مستويات منخفضة الدرجة، أو يعود عدد الكريات البيض إلى طبيعته أو زيادة عدد الكريات البيضاء بشكل معتدل مع تعداد دم طبيعي ).

بالنسبة لالتهاب العظم والنقي، والتجويف المتبقي في الكبد، والرئة بعد تطهير الخراج، والتجويف الجنبي المتبقي في الدبيلة، والإنتان الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 1-2 أسابيع بعد الشفاء السريري واثنين من مزارع الدم السلبية .

تظهر الاستجابة للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا خلال 4-6 أيام. يحدد نقص التأثير البحث عن المضاعفات - تكوين بؤر منتشرة، وتسريبات قيحية، وظهور بؤر نخر.

نقص حجم الدم في الصدمة، وخاصة السامة المعدية، موجود دائما ويتم تحديده ليس فقط من خلال فقدان السوائل، ولكن أيضا من خلال إعادة توزيعه في الجسم (داخل الأوعية الدموية، الخلالي، داخل الخلايا). تنتج اضطرابات BCC عن كل من الإنتان المتطور والمستوى الأولي للتغيرات في توازن الماء والكهارل المرتبط بالمرض الأساسي (الخراج، البلغم، الدبيلة الجنبية، الجرح المتقيح، الحروق، التهاب الصفاق، التهاب العظم والنقي، وما إلى ذلك).

تعود الرغبة في استعادة BCC إلى مستوى حجم الدم الطبيعي إلى الحاجة إلى استقرار ديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة وضغط الدم الجرمي والتناضحي وتطبيع جميع تجمعات المياه الثلاثة.

تعد استعادة توازن الماء والكهارل مسألة ذات أهمية قصوى، ويتم توفيرها عن طريق المحاليل الغروية والبلورية. من بين المحاليل الغروية، يتم إعطاء الأفضلية للديكستران ونشا الهيدروكسي إيثيل. لاستعادة الخصائص السرطانية للدم وتصحيح نقص ألبومين الدم (نقص بروتينات الدم) في الحالات الحادة، يظل الألبومين في المحاليل المركزة والبلازما المانحة الطازجة المجمدة هي الوسيلة المثالية.

لتصحيح الاضطرابات الحمضية القاعدية، استخدم محلول 1% من كلوريد البوتاسيوم للقلاء أو محلول 5% من بيكربونات الصوديوم للحماض. لاستعادة توازن البروتين، يتم إدخال مخاليط الأحماض الأمينية (أمينون، أمينوسول، ألفيسين)، البروتين، الألبومين، البلازما الجافة والأصلية من دم المتبرع. لمكافحة فقر الدم، يوصى بإجراء عمليات نقل منتظمة للدم وخلايا الدم الحمراء المحفوظة حديثًا. الحد الأدنى لتركيز الهيموجلوبين في حالة الإنتان هو 80-90 جم / لتر.

علاج إزالة السموم

يتم إجراء علاج إزالة السموم وفقًا لمبادئ عامة، ويشمل استخدام وسائل التسريب، والمحاليل الملحية، وإدرار البول القسري. كمية السائل المعطى (محاليل متعددة الأيونات، محلول الجلوكوز 5٪، بوليجلوسين) هي 50-60 مل (كجم / يوم) مع إضافة 400 مل من الهيموديز. يجب أن يتم إطلاق حوالي 3 لترات من البول يوميًا. يستخدم اللازيكس والمانيتول لزيادة التبول. في حالة فشل الأعضاء المتعددة مع غلبة الفشل الكلوي، يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم: فصادة البلازما، ترشيح الدم، امتصاص الدم.

في حالة الفشل الكلوي الحاد والمزمن، يتم استخدام غسيل الكلى، والذي يسمح لك بإزالة السوائل الزائدة والمواد السامة ذات الوزن الجزيئي المنخفض فقط. يعمل ترشيح الدم على توسيع نطاق المواد السامة التي تتم إزالتها - وهي منتجات ضعف التمثيل الغذائي والالتهابات وانهيار الأنسجة والسموم البكتيرية. تعتبر عملية فصل البلازما فعالة في إزالة المواد السامة الذائبة في البلازما والكائنات الحية الدقيقة والسموم. يتم تجديد البلازما المزالة بالبلازما المجمدة الطازجة من المتبرع، والألبومين مع المحاليل الغروية والبلورية.

في حالة الإنتان الشديد، تنخفض مستويات IgY وIgM وIgA بشكل خاص. ويعكس الانخفاض الملحوظ في الخلايا اللمفاوية التائية والبائية نقص المناعة التدريجي عندما لا يتم حل العملية المعدية. تتجلى مؤشرات انتهاك (الانحراف) للاستجابة المناعية للجسم من خلال زيادة مستوى CEC في الدم. يشير المستوى العالي من CEC أيضًا إلى حدوث انتهاك للبلعمة.

من بين وسائل العمل المحددة، يشار إلى استخدام البلازما المضادة للمكورات العنقودية والمضادة للعصيات القولونية، والجلوبيولين غاما المضاد للمكورات العنقودية، والبولي جلوبيولين، والجابريجلوبين، والساندوبيولين، والبنتاجلوبين. في حالة قمع المناعة الخلوية (انخفاض المحتوى المطلق للخلايا اللمفاوية التائية)، وانتهاك رد الفعل البلعمي، ونقل الكريات البيض، بما في ذلك من المتبرعين المحصنين، والدم الطازج، ووصف مستحضرات الغدة الصعترية - الثيمالين، تاكتيفين - يشار إلى.

يتم إجراء التحصين السلبي (العلاج البديل) خلال فترة التطوير، في ذروة المرض، بينما خلال فترة الشفاء، تتم الإشارة إلى وسائل التحصين النشطة - السموم، اللقاحات الذاتية. يشمل العلاج المناعي غير النوعي الليزوزيم، البروديجيوزان، الثيمالين. مع الأخذ في الاعتبار دور السيتوكينات في تطور الإنتان، يتم استخدام إنترلوكين -2 (رونكوليوكين) مع انخفاض حاد في مستوى الخلايا اللمفاوية التائية.

يشار إلى الكورتيكوستيرويدات كعلاج بديل بعد تحديد المستويات الهرمونية. فقط عندما يكون الإنتان معقدًا بسبب الصدمة السامة البكتيرية، يتم وصف بريدنيزولون (ما يصل إلى 500-800 مجم في اليوم الأول، ثم 150-250 مجم / يوم) لفترة قصيرة (2-3 أيام). تستخدم الكورتيكوستيرويدات بجرعات علاجية عادية (100-200 ملغ/يوم) عند حدوث تفاعلات حساسية.

نظرًا لارتفاع مستوى الكينينوجينات في الإنتان ودور الأقارب في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة، فإن العلاج المعقد للإنتان يشمل مثبطات التحلل البروتيني (جوردوكس 200000 - 300000 وحدة دولية / يوم أو كونتريكال 40000 - 60000 وحدة دولية / يوم).

يتضمن علاج الأعراض استخدام أدوية القلب والأوعية الدموية والمسكنات ومضادات التخثر والأدوية التي تقلل من نفاذية الأوعية الدموية وما إلى ذلك.

يتم إجراء العلاج المكثف للإنتان لفترة طويلة، حتى تتحسن حالة المريض ويتم استعادة التوازن.

يجب أن يكون النظام الغذائي لمرضى الإنتان متنوعًا ومتوازنًا وغنيًا بالسعرات الحرارية مع كمية كافية من البروتين والفيتامينات. تأكد من تضمين الخضار والفواكه الطازجة في نظامك الغذائي اليومي. إذا كان الجهاز الهضمي طبيعيًا، فيجب إعطاء الأفضلية للتغذية المعوية، وإلا فمن الضروري التغذية الوريدية الكاملة أو الإضافية.

يتم تحديد درجة عالية من العمليات التقويضية في الإنتان بواسطة MODS ويصاحبها استهلاك بروتين الأنسجة نتيجة لتدمير الهياكل الخلوية الخاصة بها.

يجب أن تكون قيمة الطاقة المحددة للنظام الغذائي اليومي 30-40 سعرة حرارية / كجم، واستهلاك البروتين 1.3-2.0-1 كجم أو 0.25-0.35 جم من النيتروجين/كجم، والدهون - 0.5-1 جم/كجم. الفيتامينات والعناصر الدقيقة والكهارل - بكمية الاحتياجات اليومية.

يبدأ النظام الغذائي المتوازن في أقرب وقت ممكن، دون انتظار التغيرات التقويضية في الجسم.

بالنسبة للتغذية المعوية، يتم استخدام المنتجات الغذائية العادية، وبالنسبة للتغذية الأنبوبية، يتم إعطاء خلطات غذائية متوازنة مع إضافة مكونات معينة. يتم توفير التغذية الوريدية بمحاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون ومحاليل الإلكتروليت. يمكنك الجمع بين التغذية الأنبوبية والحقنية، والتغذية المعوية والحقنية.

أنواع محددة من الإنتان

يمكن أن يتطور الإنتان عندما تدخل بعض مسببات الأمراض المحددة إلى الدم، على سبيل المثال، داء الشعيات، والسل، وما إلى ذلك.

الإنتان الشعاعي يعقد داء الشعيات الحشوي. يمكن أن يؤدي الانتشار أثناء داء الشعيات إلى تلف معزول عن طريق النقائل إلى عضو واحد أو إلى تطور النقائل في عدة أعضاء في وقت واحد.

سريريًا ، يترافق تقيح الدم الشعاعي مع تفاقم كبير في عملية الشعيات ، وزيادة في درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية ، وتشكيل ارتشاحات فطرية جديدة ، وبؤر قيحية في مناطق مختلفة من الجسم والأعضاء ، وألم شديد ، وإرهاق وشديد. الحالة العامة للمريض.

لعلاج الإنتان الفطري الشعاعي، بالإضافة إلى الوسائل والطرق المستخدمة للإنتان الجرثومي، من المهم تناول جرعات كبيرة خاصة من المضادات الحيوية ومحاليل الأكتينولات ونقل الدم.
يمكن أن يتطور الإنتان اللاهوائي مع الغرغرينا اللاهوائية التي تسببها المطثية. يمكن أن يحدث الإنتان أيضًا بسبب الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية الأخرى، على الرغم من أن هذا أقل شيوعًا.

عادة ما يتطور الإنتان اللاهوائي مع جروح شديدة في جرح ضعيف ونزيف. هناك تطور سريع للغرغرينا اللاهوائية مع ارتفاع درجة حرارة الجسم (40-40.5 درجة مئوية)، ونبض سريع وصغير، وحالة خطيرة للغاية، والارتباك أو فقدان الوعي (في بعض الأحيان يتم الحفاظ عليه، ولكن يتم ملاحظة الإثارة والنشوة). في ظروف السلم، لا يحدث الإنتان اللاهوائي أبدًا.

إلى الطريقة المذكورة أعلاه لعلاج الإنتان في الشكل اللاهوائي، ينبغي إضافة التنقيط العضلي والوريدي لجرعات كبيرة من المصل المضاد للغنغرينا (10-20 جرعة وقائية يوميًا)، والتنقيط في الوريد والحقن العضلي لخليط من العاثيات المضادة للغنغرينا. .

غالبًا ما يرتبط الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة بإدخال العدوى (بشكل رئيسي المكورات العنقودية) من خلال الجرح السري والسحجات وما إلى ذلك. وتشكل الصورة السريرية تقلبات درجة الحرارة والخمول والطفح الجلدي واليرقان والإسهال والقيء والنزيف في الجلد والأغشية المخاطية. من الإنتان عند الأطفال. قشعريرة نادرة ويتضخم الطحال في وقت مبكر.

تحدث الأخطاء التشخيصية بسبب البؤر الرئوية، وذات الجنب القيحي، وخراجات الرئة والتهاب التامور، والتي تحدث في حالة تعفن الدم ويتم الخلط بينها وبين المرض الأساسي. في بعض الأحيان يحدث الإنتان تحت ستار التسمم الغذائي.

VC. جوستيتشيف

وتشير إحصائيات السنوات الأخيرة إلى أن حالات الإصابة بالإنتان ومضاعفاته لا تنخفض، على الرغم من إدخال طرق العلاج الجراحية والتحفظية الحديثة واستخدام أحدث العوامل المضادة للبكتيريا.

أظهر تحليل حالات الإنتان في المراكز الكبيرة في الولايات المتحدة أن حدوث الإنتان الشديد يبلغ 3 حالات لكل 1000 من السكان أو 2.26 حالة لكل 100 حالة دخول إلى المستشفى. تم إدخال 51.1% من المرضى إلى وحدة العناية المركزة.

نشر المركز الوطني الأمريكي للإحصاءات الصحية تحليلا بأثر رجعي كبير وجد أنه تم الإبلاغ عن 10 ملايين حالة من حالات الإنتان في 500 مستشفى مجتمعي على مدى فترة متابعة استمرت 22 عاما. يمثل الإنتان 1.3% من جميع أسباب إقامة المرضى الداخليين. ارتفع معدل الإصابة بالإنتان ثلاثة أضعاف بين عامي 1979 و2000، من 83 إلى 240 حالة لكل 100.000 نسمة سنويًا.

تجدر الإشارة إلى أنه منذ التسعينيات من القرن الماضي كان هناك اتجاه نحو زيادة نسبة الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام باعتبارها السبب الأكثر شيوعا للإنتان.

في السابق، كان يُعتقد أن الإنتان يمثل مشكلة في المقام الأول في المستشفيات الجراحية. لكن انتشار عدوى المستشفيات، واستخدام الأساليب الغازية للبحث ومراقبة حالة المريض، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من أمراض نقص المناعة، والاستخدام الواسع النطاق لمثبطات الخلايا ومثبطات المناعة، وزيادة عدد الأمراض المختلطة أدى إلى زيادة حالات الإنتان لدى المرضى في الأقسام غير الجراحية.

لا تسمح لنا النظريات الحديثة الحالية لتطور عملية الصرف الصحي بالكشف عن تنوع طبيعة وآليات تطور هذه العملية. وفي الوقت نفسه، فهي تكمل فهمنا لهذه العملية السريرية والمرضية المعقدة.

النهج التقليدي لمشكلة الإنتان من وجهة نظر علم الأمراض هو البيانات التي قدمها V.G. بوشوروشفيلي. الإنتان يعني مرض معدي مستقل من الناحية التصنيفية، يتميز بمجموعة متنوعة من العوامل المسببة، ويتجلى في تجرثم الدم ودورة خبيثة (لاحلقية) بسبب كبت المناعة. تعد الطبيعة الحلقية لمسار المرض أحد العوامل المحددة لذلك معظم الأمراض المعدية "الكلاسيكية" (حمى التيفوئيد، داء البروسيلات، داء البريميات، التيفوس وغيرها) تحدث مع تجرثم الدم، ولكنها ليست تعفن الدم ولها مسار دوري مع الشفاء اللاحق.

وفقًا لأ.ف. Zinzerling، يتميز الإنتان بعلامات سريرية وتشريحية سريرية مميزة عامة ومحددة، أي. وجود تجرثم الدم، وتسمم الدم، وتسمم الدم، وبوابات الدخول وتعميم العدوى.

كان الجانب المركزي في نظرية الإنتان دائمًا هو التفاعل بين الكائنات الحية الدقيقة والكبيرة. لذلك، يتميز الإنتان بمجموعة متنوعة من العوامل الميكروبيولوجية، والتي تمثل في معظم الحالات النباتات الاختيارية للتجاويف المفتوحة لجسم الإنسان. في الوقت نفسه، لا يختلف تجرثم الدم في الإنتان عن ذلك في الأمراض المعدية "الكلاسيكية". لم يثبت أن مسببات أمراض الإنتان لها خصائص ضارة خاصة. وهم في الغالب ممثلون للنباتات الاختيارية لجسم الإنسان، وبالتالي ليس لديهم مناعة واضحة. وهذا ما يفسر المسار السريري اللادوري والمميت للإنتان.

منذ عام 1992، بدأ اعتبار الإنتان مرتبطًا بشكل وثيق بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)، وهو رد فعل غير محدد للجهاز المناعي تجاه مسببات الأمراض المعدية أو الضرر (Bone R.C.، 1992). وبالتالي، فإن SIRS هي حالة مرضية ناجمة عن أحد أشكال العدوى الجراحية و/أو تلف الأنسجة ذات الطبيعة غير المعدية (الصدمة، التهاب البنكرياس، الحروق، نقص التروية أو تلف أنسجة المناعة الذاتية، وما إلى ذلك). تم اقتراح هذا المفهوم من قبل الكلية الأمريكية لأطباء الصدر وجمعية طب الرعاية الحرجة (ACCP/SCCM)، مما أدى إلى مراجعة كبيرة لمفهوم التسبب في المرض، والصورة السريرية، والعلاج والوقاية من الإنتان ومضاعفاته. يتميز SIRS بوجود أكثر من واحدة من العلامات السريرية الرئيسية الأربعة التالية المميزة للالتهاب: ارتفاع الحرارة، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب، تغيرات في الرسم الدموي (زيادة عدد الكريات البيضاء / نقص الكريات البيض) .

يمكن أن تحدث العلامات السريرية المذكورة أعلاه مع الإنتان، ولكن وجود بؤرة معدية في الأنسجة أو الأعضاء أمر إلزامي.

وبالتالي، فإن التصنيف الحالي للإنتان يعتمد على معايير التشخيص المقترحة في مؤتمر توافق الآراء ACCP/SCCM.

يعد الالتهاب الموضعي والإنتان والإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة روابط في سلسلة واحدة في استجابة الجسم للالتهاب، ونتيجة لذلك، تعميم العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية جزءًا أساسيًا من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لعامل معدي، ونتيجة تطور الالتهاب الجهازي هو تطور الخلل في الأجهزة والأعضاء.

إن المفهوم الحديث للإنتان، المبني على SIRS، ليس مطلقًا وينتقده العديد من العلماء المحليين والغربيين. لا يزال الجدل الدائر حول التعريف السريري لـ SIRS وعلاقته بالعملية المعدية وخصوصية الإنتان يثير مسألة التشخيص البكتريولوجي، والذي يعد في كثير من الحالات عاملاً حاسماً في تأكيد الطبيعة المعدية للعملية المرضية.

تعد تجرثم الدم أحد مظاهر الإنتان المهمة، ولكنها ليست إلزامية، حيث أن دورية ظهورها ممكنة، خاصة في حالات المرض طويل الأمد. لا ينبغي أن يؤثر غياب تجرثم الدم المؤكد على التشخيص إذا كانت المعايير السريرية المذكورة أعلاه للإنتان موجودة، وهو أمر مهم للطبيب المعالج عند تحديد حجم العلاج. حتى مع الالتزام الأكثر دقة بتقنيات أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة لتشخيص المرضى الذين يعانون من أشد حالات الإنتان، فإن تواتر النتائج الإيجابية، كقاعدة عامة، لا يتجاوز 40-45٪.

يجب اعتبار اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم دون تأكيد سريري ومختبري لـ SIRS بمثابة تجرثم الدم العابر، والذي يمكن أن يحدث مع داء السلمونيلا، وداء اليرسينيات وعدد من الالتهابات المعوية الأخرى. تجرثم الدم المرتفع والمطول، وعلامات تعميم العملية المعدية لها أهمية سريرية كبيرة عند تشخيص الإنتان.

يعد اكتشاف العامل الممرض حجة مهمة لصالح تشخيص الإنتان بسبب:

- دليل على آلية تطور الإنتان (على سبيل المثال، العدوى المرتبطة بالقسطرة، إنتان البول، الإنتان النسائي)؛

- تأكيد التشخيص وتحديد مسببات العملية المعدية.

— مبررات اختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية؛

— تقييم فعالية العلاج.

إن نتيجة زراعة الدم الإيجابية للعقم هي أكثر طرق البحث تشخيصًا بالمعلومات. يجب إجراء زراعة الدم مرتين على الأقل يوميًا (خلال 3-5 أيام)، في أقرب وقت ممكن بعد ظهور الحمى أو قبل ساعة واحدة من تناول المضادات الحيوية. لزيادة احتمالية عزل مسببات الأمراض، يمكن إجراء 2-4 عمليات تطعيم بالتتابع مع فاصل زمني قدره 20 دقيقة. العلاج المضاد للبكتيريا يقلل بشكل حاد من إمكانية عزل العامل الممرض، لكنه لا يستبعد نتيجة إيجابية لثقافة الدم للعقم.

يبقى دور تفاعل البلمرة المتسلسل في تشخيص تجرثم الدم وتفسير النتائج غير واضح للاستخدام العملي.

نتائج زراعة الدم السلبية لا تستبعد الإنتان. في مثل هذه الحالات، من الضروري جمع المواد للفحص الميكروبيولوجي من مصدر العدوى المشتبه به (السائل النخاعي، والبول، وثقافة البلغم، والإفرازات من الجرح، وما إلى ذلك). عند البحث عن مصدر للعدوى، من الضروري أن نتذكر النقل المحتمل للنباتات الدقيقة الانتهازية من الأمعاء على خلفية انخفاض المقاومة المحلية في جدار الأمعاء - ضعف إمدادات الدم، والالتهاب المزمن بالاشتراك مع كبت المناعة العام.

عند تشخيص الإنتان، من الضروري مراعاة العلامات التالية التي تشير إلى تعميم العدوى:

- الكشف عن الكريات البيض في سوائل الجسم التي تكون معقمة عادة (السائل الجنبي، السائل النخاعي، وما إلى ذلك)؛

— ثقب عضو مجوف؛

- العلامات الشعاعية للالتهاب الرئوي، وجود البلغم قيحي.

— المتلازمات السريرية التي يكون فيها احتمال حدوث عملية معدية مرتفعًا؛

- حمى مع تسمم شديد، ربما ذات طبيعة بكتيرية.

- تضخم الكبد الطحال.

— وجود التهاب العقد اللمفية الإقليمية في موقع بوابات الدخول المحتملة للعدوى.

- إصابة أعضاء متعددة (الالتهاب الرئوي، التهاب السحايا، التهاب الحويضة والكلية)؛

- طفح جلدي (طفح متعدد الأشكال، مزيج متكرر من العناصر الالتهابية والنزفية)؛

— علامات متلازمة مدينة دبي للإنترنت، الخ.

علاج الإنتانيهدف إلى القضاء على مصدر العدوى، والحفاظ على ديناميكا الدم والتنفس، وتصحيح اضطرابات التوازن. يعد علاج الإنتان مهمة معقدة تتطلب اتباع نهج متعدد التخصصات، والذي يتضمن التطهير الجراحي لمصدر العدوى، وتعيين علاج مضاد للجراثيم مناسب للمسببات، واستخدام أساليب العناية المركزة والوقاية من المضاعفات.

وبالنظر إلى حقيقة أن بداية الإنتان ترتبط بانتشار وتداول الكائنات الحية الدقيقة، والتأكيد المسبب للمرض يتطلب بعض الوقت، يواجه الطبيب المعالج مسألة اختيار دواء مناسب مضاد للجراثيم (ABP) للعلاج التجريبي ومعايير لتقييم فعالية مُعَالَجَة.

وفقا للدراسات بأثر رجعي، يرتبط الاستخدام المبكر للعلاج الفعال المضاد للبكتيريا بانخفاض معدل الوفيات في علاج الإنتان غير المصحوب بمضاعفات. لذلك، هناك نقطة مهمة عند اختيار برنامج ضغط الدم للعلاج التجريبي للإنتان وهي:

- المسببات المتوقعة للعملية.

— طيف عمل الدواء.

— طريقة وخصائص الجرعات؛

- ملف تعريف الأمان.

يمكن افتراض طبيعة البكتيريا المسببة لـ SIRS بناءً على توطين المصدر الرئيسي للعدوى (الجدول 2).

وبالتالي، حتى قبل تلقي نتائج الثقافة البكتريولوجية، مع التركيز على التركيز المشتبه به للعدوى البكتيرية، يمكنك اختيار نظام فعال للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية. يوصى بإجراء مراقبة ميكروبيولوجية للنباتات الدقيقة المزروعة في كل عيادة، مما يجعل من الممكن تجميع "جواز السفر الميكروبيولوجي للمستشفى". يجب أن يؤخذ هذا في الاعتبار عند وصف ABP.

ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار البيانات الوبائية المحلية حول بنية مسببات الأمراض وحساسيتها تجاه ALD، والتي يمكن أن تكون الأساس لإنشاء بروتوكولات محلية للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية.

في العلاج التجريبي للإنتان، يتم استخدام مزيج من عقارين مضادين للجراثيم في أغلب الأحيان. الحجج المؤيدة لوصف العلاج المركب هي:

- عدم القدرة على التمييز بين مسببات العدوى إيجابية الجرام وسالبة الجرام على أساس الصورة السريرية.

— احتمال كبير للمسببات المتعددة الميكروبات للإنتان.

— خطر تطور المقاومة لأحد المضادات الحيوية.

إذا بقيت الفعالية السريرية، يستمر العلاج المضاد للبكتيريا مع بدء الأدوية الموصوفة تجريبيا. في حالة عدم وجود تأثير سريري خلال 48-72 ساعة، يجب استبدال المضاد الحيوي مع مراعاة نتائج الدراسة الميكروبيولوجية أو، في حالة عدم توفرها، بأدوية تغطي الفجوات في نشاط المضادات الحيوية البادئة، مع الأخذ في الاعتبار مع الأخذ في الاعتبار المقاومة المحتملة لمسببات الأمراض.

في حالة الإنتان، يجب إعطاء الـ ABP عن طريق الوريد فقط، مع اختيار الجرعات القصوى وأنظمة الجرعات بناءً على مستوى تصفية الكرياتينين. يتمثل أحد القيود على استخدام الأدوية للإعطاء عن طريق الفم والعضل في احتمال حدوث اضطراب في الامتصاص في الجهاز الهضمي وتعطيل دوران الأوعية الدقيقة وتدفق الليمفاوية في العضلات. يتم تحديد مدة العلاج المضاد للبكتيريا بشكل فردي.

يواجه علاج ALD التحديات التالية:

— لتحقيق تراجع مستدام للتغيرات الالتهابية في التركيز المعدية الأولية؛

— إثبات اختفاء تجرثم الدم وعدم وجود بؤر معدية جديدة.

— وقف رد فعل الالتهاب الجهازي.

ولكن حتى مع التحسن السريع للغاية في الرفاهية والحصول على الديناميكيات السريرية والمخبرية الإيجابية اللازمة (3-5 أيام على الأقل من درجة الحرارة العادية)، يجب أن تكون المدة القياسية للعلاج 10-14 يومًا على الأقل، مع الأخذ في الاعتبار استعادة المعلمات المختبرية. مطلوب العلاج بالمضادات الحيوية لفترة أطول للإنتان العنقودي مع تجرثم الدم (خاصة الناجمة عن سلالات MRSA) وتوطين التركيز الإنتاني في العظام والشغاف والرئتين.

إن استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث مع مثبطات البيتا لاكتاماز له ما يبرره في علاج الإنتان.

إن الجمع بين سيفوبيرازون وسولباكتام - سيفوسولبين - فعال للغاية. سيفوبيرازون فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية إيجابية الجرام وسالبة الجرام (الجدول 3). سولباكتام هو مثبط لا رجعة فيه لأنزيمات بيتا لاكتاماز، التي تفرزها الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية بيتا لاكتام. يمنع تدمير البنسلين والسيفالوسبورين بواسطة البيتا لاكتاماز. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط السولباكتام بالبروتينات المرتبطة بالبنسلين ويظهر التآزر عند استخدامه في وقت واحد مع البنسلين والسيفالوسبورين.

وبالتالي، فإن الجمع بين سلبيباكتام وسيفوبيرازون يجعل من الممكن تحقيق تأثير مضاد للميكروبات ضد الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للسيفوبيرازون، مما يقلل من الحد الأدنى للتركيز المثبط لهذه البكتيريا بمقدار 4 مرات ويزيد من فعالية العلاج.

تظهر البيانات المستمدة من عدد من الدراسات أن 80-90٪ من سلالات الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من المرضى الذين يعانون من الإنتان حساسة لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين)، بما في ذلك السلالات أ. بومانيو ص. الزنجارية. إن استخدام سيفوبيرازون/سولباكتام (سيفوسولبين) ليس أقل شأنا من الكاربابينيمات من حيث الفعالية السريرية ويمكن أن يكون بديلا للتركيبة المستخدمة غالبا من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والأمينوغليكوزيدات.

وقد أظهرت فعالية سريرية وميكروبيولوجية عالية في علاج الإنتان (تصل إلى 95٪) الناجم عن سلالات متعددة المقاومة للكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام وإيجابية الجرام.

وبالتالي، فإن نطاق النشاط المضاد للبكتيريا لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ضد مسببات الأمراض اللاهوائية يسمح لنا بالتوصية بهذا الدواء في علاج الإنتان البطني والجراحي وأمراض النساء.

وقد أظهرت الفعالية السريرية في علاج المضاعفات المعدية باستخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) في مجموعة من المرضى الذين يعانون من الحروق وأمراض السرطان.

يعد الإدارة المبكرة للعلاج الفعال الموجه للسبب عاملاً مهمًا في علاج الإنتان وغالبًا ما يقرر مصير المريض. في كثير من الحالات، لا يتوفر لدى الطبيب المعالج احتياطي الوقت لاختيار دواء مضاد للبكتيريا، وذلك بسبب شدة المسار السريري للإنتان، لذلك من الضروري استخدام العامل المضاد للبكتيريا الأكثر فعالية مع أوسع نطاق ممكن من العمل المضاد للبكتيريا. بالنظر إلى الطيف الواسع من التأثيرات المضادة للميكروبات، وإمكانية الاستخدام عن طريق الوريد، والحركية الدوائية الجيدة والديناميكا الدوائية لسيفوبيرازون/سولباكتام (سيفوسولبين)، يمكن التوصية بهذا الدواء المضاد للبكتيريا كخط أول من العلاج التجريبي لعلاج الإنتان.

وبالتالي، مع الأخذ في الاعتبار الفعالية السريرية العالية الموضحة في عدد من الدراسات السريرية والسلامة الدوائية الجيدة، قد يكون سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) هو الدواء المفضل في علاج الإنتان حتى يتم الحصول على تأكيد بكتريولوجي.

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://www.allbest.ru/

الأساس المنطقي لأنظمة العلاج المضادة للميكروبات التجريبية للإنتان

إن الاختيار التجريبي للأدوية المضادة للبكتيريا يفرض الحاجة إلى استخدام المضادات الحيوية ذات نطاق واسع إلى حد ما من النشاط، وأحيانًا مجتمعة، في المرحلة الأولى من العلاج، مع الأخذ في الاعتبار القائمة الواسعة من مسببات الأمراض المحتملة ذات الحساسيات المختلفة. عندما يكون التركيز الأساسي موضعيًا في تجويف البطن والبلعوم الفموي، ينبغي أيضًا افتراض مشاركة الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية في العملية المعدية. من الممكن التوصل إلى حكم أكثر تحديدًا حول مسببات الإنتان في حالات تجرثم الدم بعد استئصال الطحال وتجرثم الدم المرتبط بالقسطرة.

هناك معلمة مهمة أخرى تحدد برنامج العلاج التجريبي الأولي للإنتان وهي شدة المرض. الإنتان الشديد، الذي يتميز بوجود فشل الأعضاء المتعددة (MOF)، لديه معدل وفيات أعلى ويؤدي في كثير من الأحيان إلى تطور الصدمة الإنتانية النهائية. إن نتائج العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان الشديد باستخدام الإطار العضوي العضوي هي أسوأ بكثير مقارنة بالإنتان بدون الإطار العضوي العضوي، لذلك، يجب تنفيذ الحد الأقصى من نظام العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد في المرحلة الأولى من العلاج (فئة الأدلة C). ).

بما أن الاستخدام المبكر للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا يقلل من خطر الوفاة، لذلك يجب أن يهيمن عامل الفعالية على عامل التكلفة.

§ طيف مسببات الأمراض المشتبه فيها اعتمادا على موقع التركيز الأساسي (انظر الجدول 7 في الصفحة 50)؛

§ مستوى مقاومة مسببات الأمراض المستشفوية وفقا للرصد الميكروبيولوجي 1؛

§ شروط حدوث الإنتان - المكتسب من المجتمع أو المستشفي.

§ شدة العدوى، يتم تقييمها من خلال وجود فشل أعضاء متعددة أو نتيجة APACHE II.

في برامج العلاج أدناه، يتم تصنيف الأدوية المضادة للبكتيريا إلى مستويين - عوامل الخط الأول (الأمثل) والعوامل البديلة.

أدوية الخط الأول هي أنظمة علاجية مضادة للبكتيريا، والتي يتيح استخدامها، من وجهة نظر الطب المبني على الأدلة ووفقًا للخبراء، تحقيق تأثير سريري بأعلى الاحتمالات. وفي الوقت نفسه، تم أيضاً مراعاة مبدأ الكفاية المعقولة، أي. كلما كان ذلك ممكنًا، تمت التوصية بالمضادات الحيوية ذات نطاق أضيق من النشاط المضاد للميكروبات كعوامل مفضلة.

العوامل المضادة للبكتيريا البديلة هي تلك التي تم أيضًا إثبات فعاليتها في هذه الحالة المرضية، ولكن يوصى بها بشكل ثانوي لأسباب مختلفة (التكلفة، التحمل، مستوى المقاومة) ويتم وصفها عندما تكون عوامل الخط الأول غير متوفرة أو لا يمكن تحملها.

تعفن الدم مع مصدر غير معروف للعدوى

يتم تحديد الاختيار العقلاني لنظام العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان ليس فقط من خلال توطين مصدر (بؤرة) العدوى، ولكن أيضًا من خلال الظروف التي حدثت فيها العدوى (المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات). إذا كان هناك سبب لافتراض طبيعة العدوى المكتسبة من المجتمع، فقد تكون الأدوية المفضلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) أو الفلوروكينولونات. من بين هذه الأخيرة، تتمتع أدوية الجيل الجديد (الليفوفلوكساسين، الموكسيفلوكساسين)، التي لها نشاط أعلى ضد البكتيريا إيجابية الجرام، بميزة. من المقبول أيضًا استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو أمينوبنسلينات محمية (أموكسيسيلين / كلافولانات، أمبيسيلين / سولباكتام) بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، نتيلميسين). نظرا لاحتمالية عالية من مصادر العدوى في البطن، فمن المستحسن الجمع بين السيفالوسبورينات والليفوفلوكساسين مع ميترونيدازول. في حالة الإنتان الشديد المكتسب من المجتمع مع MOF والحالة الحرجة للمريض (APACHE II أكثر من 15 نقطة)، فإن نظام العلاج الأكثر فعالية سيكون مع أقصى نطاق واسع: الكاربابينيم (إيميبينيم، ميروبينيم، إرتابينيم)، أو الجيل الرابع السيفالوسبورين سيفيبيم بالاشتراك مع ميترونيدازول أو الفلوروكينولونات أحدث جيل (ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول أو موكسيفلوكساسين).

عند اختيار نظام علاج مناسب للإنتان المستشفوي، ينبغي للمرء أن يخطط ليس فقط لتغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة، ولكن أيضًا إمكانية وجود سلالات مستشفى مقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الحية الدقيقة المشاركة في العملية المعدية. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار التوزيع الواسع النطاق في المؤسسات الطبية في بلدنا (خاصة في مستشفيات الطوارئ متعددة التخصصات، وحدات العناية المركزة) للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، وبعض البكتيريا المعوية (Klebsiella spp.، E. colt) - منتجي إنزيمات p-lactamases ذات الطيف الممتد. (الذي يصاحبه انخفاض في فعالية السيفالوسبورينات وغالبا الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات)، الزائفة الزنجارية، المقاومة للجنتاميسين، السيبروفلوكساسين، البنسلين المحمي بالمثبط. في الوقت الحالي، يجب أن ندرك أن النظام الأمثل للعلاج التجريبي للإنتان المستشفوي الوخيم باستخدام الهياكل العضوية المعدنية هو الكاربابينيمات (إيميبينيم، الميروبينيم) كأدوية ذات نطاق أوسع من النشاط، والتي يوجد أدنى مستوى من المقاومة لها بين سلالات المستشفيات سلبية الجرام. بكتيريا. في بعض الحالات، يعتبر السيفيبيم ومضادات الزائفة بيتا لاكتام (سيفوبيرازون/سولباكتام، بيبيراسيلين/تازوباكتام) والسيبروفلوكساسين بجرعات كافية بديلاً جيدًا للكاربابينيمات. إذا كانت أنظمة العلاج هذه غير فعالة، فيجب تقييم جدوى الإدارة الإضافية للفانكومايسين أو اللينزوليد، بالإضافة إلى مضادات الفطريات الجهازية (الفلوكونازول، الأمفوتيريسين ب).

1 في حالة الإنتان الشديد مع MODS أو مريض مصاب بأمراض خطيرة، من المتوقع أن يكون التأثير السريري أعظم عند وصف الكاربابينيم (إيميبينيم، الميروبينيم، إرتابينيم)، أو سيفيبيم مع ميترونيدازول، أو الفلوروكينولونات الجديدة (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).

2 إذا كان خطر الإصابة بجرثومة MRSA مرتفعًا، فيجب مناقشة مدى استصواب إضافة الفانكومايسين أو اللينزوليد إلى أي نظام علاجي.

الإنتان مع موقع أساسي محدد للعدوى

تعفن الدم العلاج بالمضادات الحيوية السيفالوسبورين

لا تختلف برامج العلاج التجريبية المضادة للبكتيريا للإنتان بشكل كبير عن طرق علاج الالتهابات في التوطين حيث يتم تحديد التركيز الأساسي للعدوى المعممة (الجدول 2). في الوقت نفسه، في حالة الإنتان الشديد مع MODS، نعني بالعلاج المناسب المضاد للبكتيريا استخدام المضاد الحيوي الأكثر فعالية بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج التجريبي، مع الأخذ في الاعتبار التشخيص غير المواتي للغاية وإمكانية التقدم السريع للعملية. الصدمة الإنتانية.

في حالة الإنتان الوعائي (القسطرة)، الذي تهيمن عليه المكورات العنقودية، فإن نظام العلاج الأكثر موثوقية هو الفانكومايسين واللينزوليد.

الجدول 4

جرعات من المضادات الحيوية عن طريق الوريد للعلاج التجريبي للإنتان

البنسلينات

البنزيل بنسلين 1-2 مليون وحدة 6 مرات يوميا

(العدوى بالعقديات) الأمبيسيلين 4 مليون وحدة 6-8 مرات يوميا

(الغرغرينا الغازية، التهاب السحايا)

أوكساسيلين 2 جم 4-6 مرات يوميا

الجيل I-III من السيفالوسبورينات بدون نشاط مضاد للزائفة

سيفازولين 2 جم 2-3 مرات يوميا

سيفوتاكسيم 2 جم 3-4 مرات يوميا

سيفترياكسون 2 جرام مرة واحدة يوميا

سيفوروكسيم 1.5 جم 3 مرات يوميا

الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات ذات نشاط مضاد للزائفة

سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم

سيفتازيديم 2 جم 3 مرات يوميا

سيفوبيرازون 2-3 جم 3 مرات يوميا

الكاربابينيمات
إيميبينيم 0.5 جرام 4 مرات يوميا أو 1 جرام 3 مرات يوميا

ميروبينيم 0.5 جرام 4 مرات يوميا أو 1 جرام 3 مرات يوميا

ارتابينيم 1 جرام مرة واحدة يوميا

تركيبات من بيتا لاكتام مع مثبطاتب- لاكتاماز

أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جرام 3-4 مرات يوميا

أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم 3-4 مرات يوميا

تيكارسيلين/كلافولانيت 3.2 جم 3-4 مرات يوميا

سيفوبيرازون/سولباكتام 4 جم مرتين يوميا

أمينوغليكوزيدات

أميكاسين 15 ملغم/كغم يومياً 2

الجنتاميسين 5 ملغم/كغم يومياً 2

نيتلمايسين 4-6 ملغم/كغم يومياً

الفلوروكينولونات

ليفوفلوكساسين 500-1000 مجم مرة واحدة يومياً

موكسيفلوكساسين 400 مجم مرة واحدة يومياً

أوفلوكساسين 400 ملغ مرتين في اليوم

بيفلوكساسين 400 ملغ مرتين في اليوم

سيبروفلوكساسين 400-600 ملغ مرتين في اليوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للمكورات العنقودية

فانكومايسين 1 جم مرتين يوميا

لينزوليد 600 ملغ مرتين يومياً

ريفامبيسين 300-450 ملغ مرتين في اليوم

حمض الفوسيديك 500 ملغ 4 مرات يوميا

الأدوية ذات النشاط المضاد لللاهوائية

الكليندامايسين 600-900 ملغ 3 مرات يوميا

لينكومايسين 600 ملغ 3 مرات يوميا

ميترونيدازول 500 ملغ 3-4 مرات يوميا

الأدوية ذات النشاط المضاد للفطريات

فلوكونازول 6-12 ملغم/كغم/يوم - تسريب في الوريد بمعدل لا يزيد عن 10 مل/دقيقة

أمفوتريسين ب 0.6-1.0 ملغم/كغم/يوم - تسريب في الوريد في 400 مل من محلول الجلوكوز 5% بمعدل 0.2-0.4 ملغم/كغم/ساعة

أمفوتيريسين ب ليبوسومال 3 مجم/كجم مرة واحدة في اليوم

Caspofungin في اليوم الأول - 70 مجم مرة واحدة يوميًا، ثم - 50 مجم مرة واحدة يوميًا

1- في حالات التهابات الجهاز العصبي المركزي يجب مضاعفة الجرعة اليومية

2 يمكن إعطاء الجرعة اليومية في حقنة واحدة أو 2-3 حقن

طريق إعطاء العوامل المضادة للميكروبات

بالنسبة للإنتان، يفضل إعطاء العوامل المضادة للبكتيريا عن طريق الوريد. لا يوجد دليل مقنع يدعم إعطاء المضادات الحيوية داخل الشرايين أو اللمف الباطن.

الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للبكتيريا

لم يتم الحصول على بيانات مقنعة لدعم الوصف الروتيني لمجموعات من الأدوية المضادة للبكتيريا. يوفر أحدث التحليل التلوي المنشور بيانات تفيد بأنه في حالة الإنتان، فإن الجمع بين (3-لاكتامز مع أمينوغليكوزيدات) ليس له أي مزايا مقارنة بالعلاج الأحادي (5-لاكتام) من حيث الفعالية السريرية وتطور المقاومة. نفس الفعالية السريرية للعلاج الأحادي. ويشار إلى العلاج المركب للإنتان الناجم عن البكتيريا المعوية والزائفة الزنجارية.

مدة العلاج المضاد للبكتيريا

يتم تنفيذ العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان حتى يتم تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة لحالة المريض وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى. نظرًا لعدم وجود علامات مرضية للعدوى البكتيرية، يصعب تحديد معايير مطلقة لوقف العلاج بالمضادات الحيوية. عادة، يتم تحديد مسألة إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي بناءً على تقييم شامل لديناميات حالة المريض. بشكل عام، يمكن عرض معايير كفاية العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان على النحو التالي:

§ الديناميكيات الإيجابية للأعراض الرئيسية للعدوى.

§ عدم وجود علامات رد فعل التهابي جهازي.

§ تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي.

§ تطبيع عدد الكريات البيض في الدم وصيغة الكريات البيض.

§ ثقافة الدم سلبية.

إن استمرار علامة واحدة فقط من علامات العدوى البكتيرية (الحمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) ليس مؤشرا مطلقا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. قد تكون الحمى المنخفضة الدرجة المعزولة (درجة حرارة الجسم القصوى خلال النهار ضمن 37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة وتغيرات في الدم المحيطي مظهرًا من مظاهر الوهن التالي للعدوى أو الالتهاب غير البكتيري بعد الجراحة ولا تتطلب علاجًا مستمرًا مضادًا للبكتيريا، فضلاً عن المثابرة. زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة (9 - 12x10^/لتر) في حالة عدم وجود تحول إلى اليسار وغيرها من علامات العدوى البكتيرية.

تتراوح المدة المعتادة للعلاج المضاد للبكتيريا للعدوى الجراحية بمختلف توطينها (الجلد والأنسجة الرخوة والتهاب الصفاق والتهوية غير الغازية) من 5 إلى 10 أيام. لا يُنصح بالعلاج بالمضادات الحيوية لفترة أطول بسبب تطور المضاعفات المحتملة للعلاج وخطر اختيار السلالات المقاومة وتطور العدوى الإضافية. أظهرت النتائج المنشورة مؤخرًا من دراسة مزدوجة التعمية، فعالية سريرية وبكتريولوجية مماثلة بين 8 و15 يومًا من العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لكن خطر اختيار السلالات المقاومة كان أعلى مع دورات العلاج الأطول.

في حالة عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستقرة للعلاج المناسب المضاد للبكتيريا خلال 5-7 أيام، يكون الفحص الإضافي (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك) ضروريًا لتحديد المضاعفات أو مصدر العدوى في مكان آخر.

تتطلب بعض الحالات السريرية نظمًا أطول للمضادات الحيوية. يوصى بهذا عادةً للعدوى الموضعية في الأعضاء والأنسجة التي يصعب فيها تحقيق التركيزات العلاجية للمضادات الحيوية، وبالتالي، هناك خطر أكبر لاستمرار مسببات الأمراض وانتكاس العدوى. وينطبق هذا في المقام الأول على التهاب العظم والنقي، والتهاب الشغاف المعدي، والتهاب السحايا القيحي الثانوي. بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للعدوى التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية، عادةً ما يوصى أيضًا بدورات أطول من العلاج بالمضادات الحيوية - 2-3 أسابيع. تتعلق التوصيات التي تم تطويرها للعلاج المضاد للبكتيريا للإنتان بالعدوى البكتيرية المكتسبة من المجتمع والأكثر شيوعًا في الممارسة الجراحية. ومع ذلك، لم يتم أخذ بعض الحالات السريرية المعقدة في الاعتبار في هذه التوصيات، حيث يصعب توحيدها. في هذه الحالة، ينبغي حل مسألة تكتيكات العلاج مع أخصائي في العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات.

تم النشر على موقع Allbest.ru

...

وثائق مماثلة

مصطلحات ونظريات أسباب الإنتان ومعايير تصنيف أنواعه. أشكال الدورة السريرية ومعايير تشخيص الإنتان والعلاج الجراحي والعامة. الأحكام العامة للعلاج المضاد للميكروبات ومعايير فعاليته.

تمت إضافة العرض بتاريخ 11/05/2017


عوامل الخطر للإنتان الوليدي وأنواعها وطرق تصنيفها. انتشار والمسببات والعوامل المؤهبة للعدوى. ملامح التطور السريري للإنتان. مضاعفات محددة. البيانات المخبرية، طرق العلاج.

تمت إضافة العرض بتاريخ 14/02/2016


المعلمات الدموية والكيميائية الحيوية الأساسية، فضلا عن المعلمات التوازن. الأنماط الرياضية والإحصائية للإنتان مع نتائج مختلفة. التسبب في الإنتان وتأثيره على الأعضاء الداخلية وطرق تشخيصه.

أطروحة، أضيفت في 18/07/2014


أسباب دخول الكائنات الحية الدقيقة وسمومها إلى مجرى الدم بشكل مستمر أو دوري من مصدر العدوى المحلي. آليات حدوث الإنتان الولادي. تشخيص الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. إجراء العلاج بالتسريب.

تمت إضافة العرض بتاريخ 25/01/2015


التعرف على معايير تشخيص الإنتان. تحديد العوامل المسببة للإنتان: البكتيريا والفطريات والأوالي. خصائص عيادة الصدمة الإنتانية. بحث وتحليل ميزات العلاج بالتسريب. دراسة التسبب في الصدمة الإنتانية.

تمت إضافة العرض بتاريخ 11/12/2017


خصائص ثلاث فترات من الإنتان الأذني المنشأ: العلاجية المحافظة، الجراحية، الوقائية. المسببات المرضية، الصورة السريرية، أعراض الإنتان. تشخيص وعلاج الإنتان لدى مريض مصاب بالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن.

تمت إضافة الدورة التدريبية في 21/10/2014


معايير التشخيص وعلامات الإنتان ومراحل تطوره وإجراءات التشخيص الدقيق. معايير خلل الأعضاء في الإنتان الشديد وتصنيفه. العلاج العلاجي والجراحي للإنتان، والوقاية من المضاعفات.

الملخص، تمت إضافته في 29/10/2009


جوهر والعوامل التي تساهم في تطور الإنتان. طبيعة العامل المعدي. التصنيف الحديث وأنواع هذه العملية المرضية والصورة السريرية والعلامات. العناية المركزة والمضادات الحيوية الرئيسية المستخدمة فيها.

تمت إضافة العرض بتاريخ 13/05/2015


مفهوم وخصائص الإنتان العامة وأسبابه الرئيسية وعوامل تطوره. التصنيف والأنواع، الصورة السريرية، المسببات المرضية. الصدمة الإنتانية وعلاجها. الأعراض والمبادئ لتشخيص هذا المرض.

تمت إضافة العرض بتاريخ 27/03/2014


آلية التطور ومسببات الأمراض الدقيقة للإنتان هي حالة مرضية حادة، والتي تتميز بنفس النوع من رد فعل الجسم والصورة السريرية. المبادئ الأساسية لعلاج الإنتان. الرعاية التمريضية للإنتان. ميزات التشخيص.