انتهاك استقلاب البيورين. اضطرابات التمثيل الغذائي البيورين في إدمان الكحول. توصيات غذائية للأطفال الذين يعانون من حالات الأسيتونيميا المتكررة

متلازمة الأسيتون عند الأطفالهو خلل في الجهاز الأيضي. تتميز حالة الطفل المريض بارتفاع نسبة أجسام الكيتون في الدم. أثناء عملية التمثيل الغذائي، فإنها تتحلل إلى مواد الأسيتون. هذا يمكن أن يؤدي إلى هجمات عرضية مع آلام في البطن. في الحالات الشديدة، يصاب الطفل بغيبوبة.

يمكن أن تكون متلازمة الأسيتونيمي ثانوية عندما يتطور المرض على خلفية اضطرابات أخرى في استقلاب الكربوهيدرات أو الدهون أو البروتين. تحدث متلازمة الأسيتونيميا الأولية مجهولة السبب أيضًا عند الأطفال. في هذه الحالة، آلية الاستفزاز الرئيسية هي العامل الوراثي. في الآونة الأخيرة، زادت حالات الإصابة بمتلازمة الأسيتون عند الأطفال حديثي الولادة الذين عانت أمهاتهم من قصور في وظائف الكلى أثناء الحمل. إذا تم اكتشاف بول المرأة الحامل بشكل دوري، وكانت تعاني من وذمة مستمرة، فإن خطر الإصابة بمتلازمة الأسيتونيميا داخل الرحم لدى الجنين يزيد عدة مرات.

قد يرتبط الاضطراب الأيضي لمواد البيورين، الذي يثير تطور متلازمة الأسيتون، باستخدام الأدوية التي تحتوي على البيورينات الاصطناعية.

أعراض متلازمة الأسيتون عند الأطفال

تبدأ آلية التغيرات المرضية في التفاعلات الكيميائية الحيوية في الهياكل الكلوية. يدخل هنا الدم المخصب بالبيورينات. الكبيبات غير قادرة على معالجة كميات كبيرة من مواد البيورين بشكل مناسب. ومع تدفق الدم، تعود إلى مجرى الدم على شكل أجسام كيتونية. وفي المستقبل تحتاج هذه المواد إلى:

• زيادة إمدادات الأكسجين لأكسدتها.
• زيادة حجم الدم لتقليل تركيزها.
• خفض مستويات السكر في الدم للاستفادة من الأسيتون.

كل هذه العمليات تشكل الصورة السريرية المقابلة:

• يتطور - زيادة تهوية الرئتين.
• يتسارع تنفس الطفل.
• يزيد معدل ضربات القلب.
• وعلى خلفية كل هذا يصبح الطفل خاملاً ولا مبالياً؛
• قد تحدث غيبوبة الأسيتون تحت التأثير المخدر لأجسام الأسيتون والكيتون على هياكل الدماغ.

لكن العرض الرئيسي لمتلازمة الأسيتون عند الأطفال هو القيء الدوري الذي لا يمكن السيطرة عليه مع ألم شديد في منطقة البطن. يتكرر بتردد معين ويتميز بثبات عوامل مثل المدة وكمية القيء وحالة الطفل.

متلازمة الأسيتونيميا عند الأطفال هي تناوب نموذجي لفترات الرفاهية المطلقة في حالة الطفل مع هجمات الأزمات الأسيتونية. تم وصف صورتهم السريرية أعلاه. أسباب حدوثها هي تراكم كمية حرجة من أجسام الكيتون في دم الطفل.

علاج متلازمة الأسيتون والتشخيص

علاج متلازمة الأسيتون عند الأطفال يتلخص في جانبين:

• تخفيف أزمة الأسيتون.
• إطالة فترة المغفرة، حيث يكون هناك ميل لتقليل حدوث حالات الأزمات تحت تأثير مواد الأسيتون.

لتخفيف الأزمة، يتم استخدام العوامل الحركية والعوامل المساعدة (المشاركة في عملية التمثيل الغذائي) بالاشتراك مع العلاج ببدائل الإنزيم. في الحالات الشديدة، يوصف العلاج بالتسريب في الوريد. وبالتالي، يتم استعادة تكوين المنحل بالكهرباء في الدم، وتجديد فقدان السوائل، وانخفاض مستوى أجسام الكيتون. للتسريب في الوريد، يتم استخدام الأدوية ذات التفاعل القلوي. خلال فترة مغفرة، يتم التركيز على النظام الغذائي للطفل وأسلوب حياته.

غالبًا ما تكون متلازمة الأسيتونيميا عند الأطفال مصحوبة بزيادة في الإثارة العصبية، مما يؤدي إلى إطلاق البيورينات والأجسام الكيتونية في الدم. قد يثير أزمة. يجب الانتباه إلى تقليل حمل التوتر وتجنب النشاط البدني الحرج.

النظام الغذائي لمتلازمة الأسيتون

النظام الغذائي المستمر لمتلازمة الأسيتون هو أساس العلاج الناجح والوقاية من خطر تطور الأزمات. يجب استبعاد الأطعمة التي تحتوي على كميات كبيرة من البيورينات من النظام الغذائي للطفل. هذه هي منتجات اللحوم والأرز ومخلفاتها والفطر والفاصوليا والبازلاء والأسماك الدهنية.

أدخل الأطعمة سهلة الهضم في النظام الغذائي لطفلك. هذه هي البيض ومنتجات الألبان والخضروات والفواكه. تأكد من السماح لطفلك بشرب كوبين على الأقل من المياه المعدنية ذات التفاعل القلوي الضعيف (بورجومي، إيسينتوكي) خلال النهار. العصائر الطازجة من الفواكه والخضروات مفيدة.

إذا لزم الأمر، يمكنك استخدام الاستعدادات الانزيمية لتحسين عمليات الهضم. ولكن هذا لا يمكن أن يتم إلا بعد التشاور مع طبيبك.

متلازمة الأسيتونيمي عند الأطفال (AS)، أو متلازمة القيء الأسيتوني الدوري (الكيتوزية غير السكرية، الحماض الكيتوني غير السكري، القيء الأسيتوني)، هي مجموعة من الأعراض التي تنتج عن زيادة محتوى الأجسام الكيتونية في الدم: الأسيتون وحمض الأسيتو أسيتيك وحمض بيتا هيدروكسي بوتيريك - منتجات تحلل الأحماض الدهنية والأمينات الكيتونية.

هناك متلازمة الأسيتونيمي الأولية (مجهول السبب) والثانوية (على خلفية الأمراض الجسدية والمعدية والغدد الصماء والأورام وآفات الجهاز العصبي المركزي). الأكثر أهمية هو AS الأساسي، والذي سيتم مناقشته بمزيد من التفصيل.

انتشار

التهاب الفقار اللاصق هو مرض يصيب الطفولة في الغالب، ويتجلى في نوبات نمطية متكررة من القيء، بالتناوب مع فترات من العافية الكاملة. يحدث في كثير من الأحيان عند الأطفال في السنوات الأولى من الحياة. إن مدى انتشار مرض AS غير مفهوم بشكل جيد. يؤثر مرض AS على 2.3% من النمساويين، و1.9% من سكان اسكتلندا. في الهند، يمثل AS 0.51% من جميع حالات القبول في أجنحة الأطفال. وفقًا للأدبيات الروسية، يحدث التهاب الفقار اللاصق الأولي في 4-6% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 13 عامًا. يتم تسجيل AS في كثير من الأحيان عند الفتيات. متوسط ​​عمر ظهور مرض AS هو 5 سنوات. 50٪ من المرضى الذين يعانون من هذا المرض يحتاجون إلى دخول المستشفى وإعطاء السوائل عن طريق الوريد. ويبلغ متوسط ​​التكلفة السنوية للفحص والعلاج لمريض واحد مصاب بهذا المرض في الولايات المتحدة الأمريكية 17 ألف دولار.

المسببات المرضية

العامل الرئيسي الذي يحدث ضده التهاب المفاصل الروماتويدي هو خلل بنيوي - أهبة التهاب المفاصل العصبي (NAD). ومع ذلك، فإن أي تأثيرات مرهقة أو سامة أو غذائية أو تؤثر على الغدد الصماء على استقلاب الطاقة، حتى عند الأطفال الذين لا يعانون من NAD، يمكن أن تسبب تطور القيء الأسيتوني.

عادة، تتقاطع مسارات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والبروتين والدهون في دورة كريبس، وهو مسار عالمي لإمداد الجسم بالطاقة.

العامل المسبب لتطور الحالة الكيتونية هو الإجهاد مع الميزة النسبية للهرمونات المضادة للانعزالية واضطرابات التغذية في شكل صيام أو الإفراط في تناول الأطعمة الدهنية والبروتينية (الأحماض الأمينية الكيتونية) مع نقص الكربوهيدرات. يؤدي النقص المطلق أو النسبي في الكربوهيدرات إلى تحفيز تحلل الدهون لتلبية احتياجات الجسم.

تسبب الحالة الكيتونية عددًا من الآثار الضارة على جسم الطفل. أولاً، مع زيادة كبيرة في مستوى أجسام الكيتون، وهي الجهات المانحة للأنيون، يحدث الحماض الأيضي مع زيادة فجوة الأنيون - الحماض الكيتوني.

يتم تعويضه بسبب فرط التنفس، الأمر الذي يؤدي إلى نقص ثنائي أكسيد الكربون، مما يسبب تضيق الأوعية، بما في ذلك الأوعية الدماغية. ثانيا، أجسام الكيتون الزائدة لها تأثير مخدر على الجهاز العصبي المركزي، حتى تطور الغيبوبة. ثالثًا، الأسيتون هو مذيب للدهون ويدمر الطبقة الدهنية الثنائية لأغشية الخلايا.

بالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام أجسام الكيتون يتطلب كميات إضافية من الأكسجين، مما قد يسبب تناقضًا بين توصيل الأكسجين واستهلاك الأكسجين، أي أنه يساهم في تطور الحالة المرضية والحفاظ عليها.

تؤدي أجسام الكيتون الزائدة إلى تهيج الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، والذي يتجلى سريريًا في القيء وآلام البطن. الآثار الضارة المذكورة للكيتوزية مع الاضطرابات الأخرى في توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي (نقص الماء، الأيزو، والجفاف المفرط التوتر، والحماض الأيضي بسبب فقدان البيكربونات و/أو تراكم اللاكتات) تساهم في مسار أكثر خطورة للحالة. المرض وزيادة مدة الإقامة في العلاج بوحدة العناية المركزة.

NAD هو خلل استقلابي موروث متعدد الجينات، ويعتمد على انتهاك استقلاب البيورين مع زيادة إنتاج حمض البوليك وسلائفه، وعدم استقرار أنواع أخرى من التمثيل الغذائي (الكربوهيدرات والدهون في المقام الأول) مع الميل إلى الكيتوزية والوظائف الوسيطة للجهاز العصبي. النظام الذي يحدد خصائص ردود أفعاله.

تشمل العوامل الوراثية المسببة لفرط حمض يوريك الدم عددًا من عيوب الإنزيمات: نقص ناقلة هيبوكسينثين جوانيل فسفوريبوسيل. نقص الجلوكوز 6 فوسفات. زيادة النشاط التحفيزي لإنزيم سينسيتاز فسفوريبوسيل-بيروفوسفات.

تم تأكيد العامل الوراثي لاضطرابات استقلاب البيورين من خلال نتائج الدراسات الوراثية العائلية للأطفال المصابين بـ NAD: يصل معدل اكتشاف الأمراض النفسية العصبية في نسب هؤلاء الأطفال إلى 18٪، ويتم تسجيل النقرس في 22٪ من الحالات. في أقارب الدرجة الأولى، يكون تحص بولي، واستهبة حمض البوليك، والتهاب المفاصل الأيضي أكثر شيوعًا 20 مرة من المجموعة الضابطة. تعد أمراض الدورة الدموية (أمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم) ومرض السكري أكثر شيوعًا مرتين.

تتمتع البيورينات الحرة والمركبات المكونة لها بأهمية خاصة في حياة الجسم؛ يعد تخليق قواعد البيورين هو الرابط المركزي في التخليق الحيوي للنيوكليوتيدات، التي تشارك في جميع العمليات الكيميائية الحيوية داخل الخلايا تقريبًا:

- يتم تنشيطها سلائف الحمض النووي والحمض النووي الريبي؛

- مشتقات النوكليوتيدات - المنتجات الوسيطة المنشطة للعديد من التفاعلات الاصطناعية؛

- نيوكليوتيدات الأدينين من حمض الأدينوسين ثلاثي الفوسفوريك - "عملة" الطاقة العالمية في النظم البيولوجية؛

- نيوكليوتيدات الأدينين - مكونات ثلاثة إنزيمات مساعدة رئيسية: NAD وFAD وSOA؛

- تلعب نيوكليوتيدات البيورين دورًا تنظيميًا عامًا في النشاط البيولوجي للخلايا، وتتحول إلى نيوكليوتيدات حلقية - أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي وأحادي فوسفات الجوانوزين الحلقي.

في البشر، المصادر الرئيسية لتخليق البيورين هي فسفوريبوزيل أحادي الفوسفات والجلوتامين، والذي يتكون منه حمض الإينوزينيك - السلائف الرئيسية لنيوكليوتيدات البيورين، التي تحتوي على نظام حلقة البيورين المجهز بالكامل.

من سنة إلى أخرى، يتزايد الاهتمام بدراسة استقلاب البيورين ومنتجه النهائي، حمض البوليك، والذي يرتبط بزيادة مطردة في تواتر فرط حمض يوريك الدم في الدم بدون أعراض والظاهر سريريًا، وهو شذوذ بيولوجي فريد لدى البشر.

هناك ثلاث طرق رئيسية يتكون بها حمض اليوريك في الجسم:

- من البيورينات، التي يتم إطلاقها أثناء انهيار الأنسجة؛

- من البيورينات الموجودة في الطعام؛

- من البيورينات الاصطناعية.

يمكن اكتشاف فرط حمض يوريك الدم لدى ما يقرب من 38% من الأشخاص، ويعتمد مستوى حمض البوليك في الدم على العمر والجنس والجنسية والمنطقة الجغرافية ومستوى التحضر ونوع النظام الغذائي.

يمكن أن يكون فرط حمض يوريك الدم أوليًا أو ثانويًا. هناك طريقتان لتطوير فرط حمض يوريك الدم الأولي - التمثيل الغذائي والإخراج. الأول يرتبط بكمية كبيرة من البيورينات في الجسم وتكوينها المعزز. يمكن أن يكون سبب زيادة تخليق حمض البوليك، وهو سمة من سمات NAD، بسبب عيوب إنزيمية مختلفة، وأهمها:

- نقص الجلوتاميناز، الذي يحول الجلوتامين إلى حمض الجلوتاميك والأمونيا؛

- نقص هيبوكسينثين غوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز، الذي يضمن تخليق قواعد البيورين (هيبوكسانثين وجوانين) والنيوكليوتيدات (أحادي فوسفات إينوزين وأحادي فوسفات غوانوزين).

- نقص إنتاج اليوريكاز، الذي يحول حمض البوليك إلى آلانتوين مخفف أكثر.

- زيادة إنزيم فسفوريبوسيل بيروفوسفات، الذي يحفز تخليق فسفوريبوسيل بيروفوسفات من ATP والريبوز 5 فوسفات؛

- فرط نشاط أوكسيديز الزانثين، الذي يؤكسد هيبوكسانثين إلى الزانثين وحمض البوليك.

عيادة، تشخيص

حاليًا، يعتبر NAD حالة نقص إنزيم تتميز بما يلي:

- زيادة الاستثارة والإرهاق السريع للجهاز العصبي على جميع مستويات الاستقبال مع وجود تركيز مهيمن للإثارة الراكدة في منطقة ما تحت المهاد والدماغ البيني.

- نقص إنزيمات الكبد (الجلوكوز 6-فوسفاتيز، هيبوكسانثين-جوانين-فوسفوريبوزيلبيروفوسفات سينثيتاس)؛

- انخفاض قدرة الأسيتيل على أنزيم الأسيتيل A بسبب نقص حمض الأكساليك، وهو ضروري لمشاركة أنزيم الأسيتيل A في دورة كريبس؛

— انتهاك آلية إعادة استخدام أحماض اليوريك واللاكتيك.

- اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون والكربوهيدرات.

- انتهاك تنظيم الغدد الصماء لعملية التمثيل الغذائي.

يتميز الأطفال المصابون بـ NAD بعد الولادة مباشرة بزيادة الإثارة والقدرة العاطفية واضطراب النوم والخوف. من الممكن حدوث البلع الهوائي وتشنج البواب. بحلول عمر عام واحد، عادة ما يتخلفون بشكل كبير عن أقرانهم في الوزن. على العكس من ذلك، فإن التطور النفسي العصبي يتقدم على معايير العمر. يتقن الأطفال الكلام بسرعة ويظهرون الفضول والاهتمام بالبيئة المحيطة بهم ويتذكرون جيدًا ويعيدون سرد ما يسمعونه، لكنهم غالبًا ما يظهرون العناد والسلبية في سلوكهم. بدءًا من عمر 2-3 سنوات، يعانون من ما يعادل نوبات وأزمات النقرس على شكل آلام ليلية عابرة في المفاصل، وآلام في البطن ذات طبيعة تشنجية، وخلل الحركة الصفراوية والمعدية، وعدم تحمل الرائحة، وأنواع أخرى من الخصوصيات، والصداع النصفي، أزمات الأسيتونيميا. في بعض الأحيان يتم ملاحظة حمى منخفضة الدرجة مستمرة. التشنجات اللاإرادية المحتملة، فرط الحركة الكوريكية والشبيهة بالتشنجات اللاإرادية، والتشنجات العاطفية، وداء العصب العضلي، وسلس البول. غالبًا ما يتم ملاحظة مظاهر حساسية الجهاز التنفسي والجلد في شكل الربو القصبي التأتبي، والتهاب الجلد التأتبي، والشرى، وذمة كوينك، وفي سن تصل إلى سنة واحدة، تكون آفات الجلد التحسسية نادرة للغاية وتظهر عادة بعد 2-3 سنوات. في التسبب في متلازمة الجلد، ليس فقط الحساسية ولكن أيضًا تفاعلات الحساسية (غير المناعية) مهمة، والناجمة عن إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا، وانخفاض تخليق النيوكليوتيدات الحلقية والتأثير المثبط القوي لحمض البوليك على محلقة الأدينيل. . أحد المظاهر النموذجية لـ NAD هو البيلة البولية السائدة. ويلاحظ بشكل دوري إفراز الملح في وقت واحد مع عسر البول غير المرتبط بالعدوى. ومع ذلك، من الممكن الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية، والذي غالبًا ما يرتبط بتحصي الكلية. في الأطفال في سن ما قبل البلوغ والبلوغ، غالبًا ما يتم اكتشاف نوع من الوهن العصبي أو الوهن النفسي. تظهر الفتيات سمات الشخصية الهستيرية. بين العصاب، وهن عصبي هو السائد. غالبًا ما يحدث خلل وظيفي في الأوعية الدموية في النوع مفرط الحركة.

المظهر الأكثر وضوحًا للاضطرابات الأيضية لدى الأطفال الذين يعانون من NAD، والذي يتطلب رعاية طبية مكثفة، هو أزمة الأسيتون. يمكن أن يتم تسهيل تطوره من خلال العديد من العوامل التي يكون لها تأثير مرهق في ظل ظروف زيادة استثارة الجهاز العصبي: الخوف والألم والصراع وفرط التعرض للشمس والإجهاد الجسدي أو النفسي والعاطفي والتغيرات في البيئة الاجتماعية الدقيقة والأخطاء الغذائية (ارتفاع نسبة محتوى البروتينات والدهون) وحتى المشاعر الإيجابية "الزائدة" " زيادة استثارة المراكز اللاإرادية في منطقة ما تحت المهاد، والتي تحدث مع NAD، تحت تأثير عوامل الإجهاد تؤدي إلى زيادة تحلل الدهون وتولد الكيتون، مما يؤدي إلى تكوين عدد كبير من أجسام الكيتون. وفي هذه الحالة يحدث تهيج مركز القيء في جذع الدماغ، مما يسبب القيء.

تحدث الأزمات الأسيتونية فجأة أو بعد سلائف (هالة)، والتي تشمل فقدان الشهية، والخمول، والإثارة، والصداع الشبيه بالصداع النصفي، والغثيان، وآلام البطن بشكل رئيسي في منطقة السرة، والبراز غير الكحولي، ورائحة الأسيتون من الفم.

الصورة السريرية لأزمة الأسيتون:

- القيء المتكرر أو الذي لا يمكن السيطرة عليه لمدة 1-5 أيام (محاولة إعطاء الماء أو إطعام الطفل تثير القيء) ؛

— الجفاف والتسمم (شحوب الجلد مع احمرار مميز، والخمول البدني، وانخفاض ضغط الدم في العضلات)؛

- يتم استبدال القلق والإثارة في بداية الأزمة بالخمول والضعف والنعاس، وفي حالات نادرة من الممكن ظهور أعراض السحايا والتشنجات؛

- اضطرابات الدورة الدموية (نقص حجم الدم، ضعف أصوات القلب، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام ضربات القلب).

- متلازمة البطن التشنجية (التشنج أو آلام البطن المستمرة والغثيان واحتباس البراز).

- تضخم الكبد بمقدار 1-2 سم، ويستمر لمدة 5-7 أيام بعد انتهاء الأزمة.

- زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 37.5-38.5 درجة مئوية؛

- وجود الأسيتون في البول والقيء وهواء الزفير وزيادة تركيز أجسام الكيتون في الدم.

- نقص كلوريد الدم، الحماض الأيضي، نقص السكر في الدم، فرط كوليستيرول الدم، بروتينات الدم الدهنية بيتا.

- في الدم المحيطي هناك زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة، العدلات، زيادة معتدلة في ESR.

التشخيص

يعتمد تشخيص التهاب الفقار اللاصق على دراسة سوابق المريض، وتحليل الشكاوى، والأعراض السريرية، ونتائج بعض طرق الفحص الآلي والمختبري. لا بد من تحديد طبيعة AS: الابتدائي أو الثانوي. يجب أن يحتوي التشخيص على فك رموز المتلازمات الرئيسية التي تحدد مدى خطورة حالة الطفل (الجفاف، الحماض، نقص حجم الدم، وما إلى ذلك).

تم تحديد المعايير التشخيصية لمتلازمة القيء الأسيتونيمي الدوري (AS الأساسي) بالإجماع الدولي (1994).

المعايير الإلزامية:

- نوبات متكررة وشديدة ومعزولة من القيء.

- فترات من الصحة الطبيعية بين النوبات ذات المدة المتفاوتة؛

- مدة نوبات القيء من عدة ساعات إلى أيام.

- نتائج الفحوصات المخبرية والإشعاعية والمنظارية سلبية والتي يمكن أن تفسر مسببات القيء كمظهر من مظاهر أمراض الجهاز الهضمي.

معايير إضافية:

- يتميز القيء بالنمطية، وكل نوبة مماثلة للتي قبلها في الوقت والشدة والمدة؛

- يمكن أن تنتهي نوبات القيء تلقائيًا وبدون علاج.

- تشمل الأعراض المصاحبة الغثيان وآلام البطن والصداع والضعف ورهاب الضوء والخمول.

- العلامات المصاحبة تشمل الحمى، والشحوب، والإسهال، والجفاف، وزيادة إفراز اللعاب، وسوء التكيف الاجتماعي؛

- القيء غالبا ما يحتوي على الصفراء والمخاط والدم. غالبًا ما يكون قيء الدم نتيجة للهبوط الرجعي للجزء القلبي من المعدة من خلال العضلة العاصرة المعوية (أي اعتلال المعدة الدافع)، كما هو الحال في متلازمة مالوري فايس الكلاسيكية.

التشخيص التفريقي لـ AS الأساسي

من الضروري تحديد ما إذا كان AS أساسيًا أم ثانويًا. تتطلب استثناءات:

— الحماض الكيتوني السكري (تحديد مستوى السكر في الدم);

— الأمراض الجراحية الحادة في الجهاز الهضمي.

— علم أمراض الجراحة العصبية (التصوير بالرنين المغناطيسي، الأشعة المقطعية للدماغ)؛

- الأمراض المعدية (الصورة السريرية، فرط الكريات البيضاء، زيادة ESR)؛

- التسمم.

علاج

يمكن تقسيم علاج متلازمة الأسيتونيمي إلى مرحلتين: وقف أزمة الأسيتونيك وتنفيذ التدابير في الفترة بين النشبات التي تهدف إلى منع الانتكاسات.

تخفيف أزمة الأسيتونيميا

يمكن صياغة أهداف واتجاهات علاج AS عند الأطفال على النحو التالي:

1) يوصف النظام الغذائي لجميع المرضى. يجب أن تحتوي على كربوهيدرات سهلة الهضم، وأن تكون غنية بالسوائل، وتحد من تناول الدهون؛

2) إدارة الحركية (دومبيريدون، ميتوكلوبراميد)، والإنزيمات والعوامل المساعدة لاستقلاب الكربوهيدرات (الثيامين، كوكربوكسيليز، البيريدوكسين) يساهم في استعادة مبكرة لتحمل الطعام وتطبيع التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون.

3) العلاج بالتسريب يجب أن:

— القضاء بسرعة على نقص حجم الدم ونقص السوائل خارج الخلية من أجل تحسين التروية ودوران الأوعية الدقيقة.

4) في حالات الكيتوزية المعتدلة (أسيتون البول حتى "++")، والتي لا تكون مصحوبة بجفاف كبير، واضطرابات الماء والكهارل والقيء غير المنضبط، يشار إلى العلاج الغذائي والإماهة الفموية بالاشتراك مع استخدام العوامل الحركية في العمر الجرعات ذات الصلة والعلاج الموجه للمرض الأساسي.

مع الأعراض الأولية لأزمة الأسيتون أو سلائفها، ينصح بتنظيف وشطف الأمعاء بمحلول 1-2% من بيكربونات الصوديوم وإعطاء الطفل كل 10-15 دقيقة شاي حلو مع الليمون، معدن قلوي غير مكربن. الماء (Luzhanskaya، Borjomi، إلخ)، محلول بيكربونات الصوديوم 1-2٪، محاليل مشتركة للإماهة الفموية. يجب أن يحتوي الطعام على كربوهيدرات سهلة الهضم والحد الأدنى من الدهون (السميد السائل أو دقيق الشوفان والبطاطا المهروسة والحليب والتفاح المخبوز). يشمل العلاج الدوائي مضادات التشنج (دروتافيرين للأطفال من عمر 1 إلى 6 سنوات - 10-20 مجم 2-3 مرات يوميًا، للأطفال في سن المدرسة - 20-40 مجم 2-3 مرات يوميًا؛ بروميد بابافيرين (بعد 5 سنوات من العمر - 50 - 100 مجم / يوم)، الممتزات المعوية (بجرعة مناسبة للعمر). بسبب احتباس البراز لدى المرضى، لا ينصح باستخدام الديوسمكتين.

في حالة تطور أزمة الأسيتونيميا، المصحوبة بالقيء المتكرر أو الذي لا يمكن السيطرة عليه، يهدف العلاج إلى تصحيح الحماض والكيتوزية والجفاف وخلل الكهربية في الدم. وينصح بإعادة تطهير الأمعاء ومن ثم شطفها بمحلول 1-2% من بيكربونات الصوديوم 1-2 مرات يومياً.

مؤشرات لوصف العلاج بالتسريب:

1. القيء المستمر والمتكرر الذي لا يتوقف بعد تناول المنشطات.

2. وجود جفاف معتدل (حتى 10% من وزن الجسم) و/أو جفاف شديد (حتى 15% من وزن الجسم).

3. وجود الحماض الاستقلابي اللا تعويضي مع زيادة فجوة الأنيونات.

4. وجود اضطرابات الدورة الدموية والدورة الدموية الدقيقة.

5. علامات اضطرابات الوعي (ذهول، غيبوبة الحماض الكيتوني).

وجود صعوبات تشريحية ووظيفية في معالجة الجفاف عن طريق الفم (تشوهات في الهيكل العظمي للوجه وتجويف الفم)، واضطرابات عصبية (اضطرابات البصلية والكاذبة).

قبل البدء في العلاج بالتسريب، من الضروري ضمان الوصول الوريدي الموثوق (الطرفي بشكل رئيسي)، وذلك باستخدام القسطرة مثل فينفلون أو نظائرها، لتحديد ديناميكا الدم، وظروف الحمض القاعدي والكهارل المائي.

الأهداف الرئيسية للعلاج بالتسريب الأولي هي:

- لتصحيح نقص السكر في الدم إن وجد.

— القضاء على نقص حجم الدم.

- استعادة دوران الأوعية الدقيقة مرضية.

كمحاليل للتسريب، يتم استخدام محلول الجلوكوز بنسبة 5-10٪ مع الأنسولين والمحاليل التي تحتوي على الصوديوم البلوري (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم، محلول رينجر) بنسبة 1: 1 أو 2: 1، مع مراعاة مؤشرات الماء بالكهرباء. الاسْتِقْلاب. الحجم الإجمالي للسوائل المُتناولة هو 50-60 مل/كجم/يوم. لمكافحة نقص حجم الدم ونقص تدفق الدم المحيطي، يتم استخدام ريوبوليجلوسين (10-20 ملغم / كغم). في العلاج بالتسريب المعقد، يتم استخدام كوكابوكسيلاز (50-100 ملغ/يوم)، محلول حمض الأسكوربيك 5% (2-3 مل/يوم). لنقص بوتاسيوم الدم - تصحيح مستويات البوتاسيوم (محلول كلوريد البوتاسيوم 5٪ 1-3 مل / كجم في 100 مل من محلول الجلوكوز 5٪ عن طريق الوريد).

نظرًا للأدلة المتاحة بشأن القدرة المحدودة للمحاليل البلورية الأكثر شيوعًا (المحاليل المالحة والجلوكوز) على التخلص بسرعة وفعالية من الحالة الكيتونية وعواقبها الفيزيولوجية المرضية، هناك متطلبات نظرية وعملية قوية لاستخدام محاليل كحول السكر كعلاجات بديلة للكيتوزية. شروط. الفرق الرئيسي بين كحوليات السكر (السوربيتول، إكسيليتول) هو خصوصيات عملية التمثيل الغذائي الخاصة بها، وهي استقلالها عن الأنسولين، وتأثير مضاد للكيتون أكبر بكثير.

إذا كان الطفل يشرب كمية كافية من السوائل عن طيب خاطر، فيمكن استبدال محاليل التسريب الوريدية كليًا أو جزئيًا بالإماهة الفموية، والتي يتم إجراؤها باستخدام الأدوية المركبة. بالنسبة للقيء المستمر الذي لا يقهر، يشار إلى إعطاء ميتوكلوبراميد بالحقن (للأطفال أقل من 6 سنوات جرعة واحدة قدرها 0.1 ملغم / كغم، للأطفال من عمر 6 إلى 14 سنة - 0.5-1.0 مل). بالنظر إلى الآثار الجانبية المحتملة غير المرغوب فيها من الجهاز العصبي (الدوخة، واضطرابات خارج الهرمية، والتشنجات)، لا ينصح بإعطاء ميتوكلوبراميد أكثر من 1-2 مرات.

في حالة متلازمة التشنج البطني الشديدة، يتم إعطاء مضادات التشنج (بابافيرين، بلاتيفيلين، دروتافيرين بجرعة خاصة بالعمر) عن طريق الحقن. إذا كان الطفل متحمسا، لا يهدأ، يتم التعبير عن فرط الحس، ويتم استخدام المهدئات - أدوية الديازيبام بجرعات متوسطة العمر. بعد التوقف عن القيء، من الضروري إعطاء الطفل كمية كافية من السوائل: كومبوت الفواكه المجففة، وعصائر الفاكهة الحلوة، والشاي بالليمون، والمياه المعدنية القلوية المنخفضة. يشار إلى اتباع نظام غذائي مع قيود حادة على الدهون والبروتينات وغيرها من الأطعمة الكيتونية.

التدابير العلاجية خلال الفترة بين النشبات

تهدف الأنشطة خلال الفترة الفاصلة إلى منع انتكاسات الأزمات الأسيتونية وتشمل عددًا من المجالات، وأهمها العلاج الغذائي.

يهدف العلاج الغذائي لـ NAD إلى:

- الحد من استهلاك الأطعمة الغنية بالبيورينات؛

- زيادة إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى بسبب زيادة إدرار البول.

- انخفاض استثارة الجهاز العصبي اللاإرادي.

- تعزيز قلوية البول.

— القضاء على المواد المسببة للحساسية الغذائية والمواد المسببة للحساسية.

— تساهم البروتينات (البيورينات) في التكوين الداخلي لحمض البوليك.

- الدهون تؤثر سلبا على إفراز اليورات من الجسم؛

- الكربوهيدرات لها تأثير تحسسي.

ومع ذلك، ونظرًا لحاجة جسم الطفل الكبيرة للمواد البلاستيكية، فمن الخطير تقليل نسبة البروتين الحيواني في النظام الغذائي الذي يحتوي على NAD، على الرغم من أنه من الضروري الحد من تناوله قدر الإمكان:

- لحوم صغار الحيوانات والدواجن ومخلفاتها (الكلى والقلب والكبد والرئتين والمخ والدم ونقانق الكبد) لأنها تحتوي على كمية كبيرة من البيورينات. تعطى الأفضلية للحوم الحيوانات والطيور البالغة (لحم البقر، لحم الخنزير قليل الدهن، الأرانب، الدجاج، الديك الرومي) مسلوقًا؛

— البقوليات (البازلاء، وفول الصويا، والفاصوليا، والفاصوليا)؛

— بعض أنواع الأسماك (الإسبرط، السردين، الإسبرط، سمك القد، سمك الكراكي، سمك الكراكي)؛

— الفطر (ceps);

- الملح لأنه يحبس السوائل في الأنسجة ويمنع إفراز مركبات حمض اليوريك عن طريق الكلى.

يجب استبعاد اللحوم الهلامية والصلصات ومرق اللحوم والأسماك من النظام الغذائي 50٪ من البيورينات تدخل إلى المرق عند غليها. لا ينبغي إساءة استخدام الأطعمة التي لها تأثير محفز على الجهاز العصبي (القهوة والكاكاو والشاي القوي والوجبات الخفيفة الحارة والتوابل). حتى الجرعات الصغيرة من الكحول يمكن أن تضعف إفراز حمض اليوريك، كما أن انخفاض مستويات إنزيم هيدروجيناز الكحول لدى الأطفال الذين يعانون من NAD يزيد من خطر الإصابة بالإدمان على الكحول.

— الحليب ومنتجات الألبان؛

— الخضروات (البطاطا، الملفوف الأبيض، الخيار، الجزر، الطماطم)؛

- الفواكه والتوت (التفاح، باستثناء أنتونوفكا، البطيخ، العنب، المشمش، الخوخ، الكمثرى، البرقوق، الكرز، البرتقال)؛

- البندق والجوز.

— منتجات الدقيق؛

— الحبوب (باستثناء دقيق الشوفان والأرز المصقول)؛

- السكر والعسل.

- المنتجات الغنية بالنياسين والريتينول والريبوفلافين وفيتامين ج؛

- كمية كبيرة من السوائل (تصل إلى 1.5-2.5 لتر حسب العمر) على شكل خليط من الحمضيات والسيترات ومشروبات الجزر وشاي النعناع والزيزفون وعصائر الخضار والتوت والفواكه ومغلي ثمر الورد والتوت والمياه المعدنية القلوية. تعمل المياه المعدنية منخفضة المعادن على إدرار البول، وتحفز عمليات الترشيح الكبيبي، وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للمياه المالحة. توصف المياه المعدنية بمعدل 3-5 مل/كجم لكل جرعة ثلاث مرات يوميا لمدة شهر في 3-4 دورات سنويا. قلونة البول تزيد من ذوبان حمض اليوريك في البول وتمنع تكون حصوات اليورات. يتم استهلاك الخضار والفواكه لنفس الغرض. تأثيرها الإيجابي هو أنها تحتوي على كمية كبيرة من أيونات البوتاسيوم التي لها تأثير مدر للبول وتزيد من إفراز اليورات في البول.

يتم علاج التهاب الفقار اللاصق خلال فترة النشبات في دورات على الأقل مرتين في السنة، عادة في غير موسمها. يتم وصف أجهزة حماية الكبد. في حالات الأزمات الأسيتونية المتكررة والشديدة، توصف مشتقات حمض أورسوديوكسيكوليك للوقاية. بالإضافة إلى واقيات الكبد، يتم تحسين وظيفة خلايا الكبد عن طريق الأدوية المضادة للدهون، والتي يوصى باستخدامها 1-2 مرات في السنة. إذا انخفضت وظيفة البنكرياس الإفرازية، يتم العلاج بمستحضرات إنزيم البنكرياس لمدة 1-1.5 شهرًا حتى يتم تطبيع مؤشرات البرنامج المشترك تمامًا. لعلاج السلوريا، يتم استخدام مغلي من ثمار العرعر، ومستخلص ذيل الحصان، ومغلي وتسريب أوراق عنب الثور. يشار إلى المهدئات من النباتات الطبية: الشاي المهدئ، ومغلي جذر حشيشة الهر، ومغلي ثمار وأزهار الزعرور، ومستخلص زهرة العاطفة، وكذلك خليط بافلوف. يتم تحديد مدة استخدام المهدئات من خلال وجود متلازمة زيادة استثارة المنعكس العصبي.

يجب على الأطفال الذين يعانون من NAD دائمًا اتباع بعض القواعد المتعلقة بالنظام. بادئ ذي بدء - وقت كاف في الهواء النقي، والنشاط البدني المنتظم والجرعات الصارمة (لا إرهاق)، وإجراءات المياه الإلزامية (السباحة، والاستحمام المتباين، والغمر)، والنوم الطويل (8 ساعات على الأقل). ينبغي تجنب فرط التشميس. يُنصح بتقليل الوقت الذي تقضيه في مشاهدة التلفزيون والعمل مع الكمبيوتر. بسبب تقييد العديد من الأطعمة في النظام الغذائي للأطفال، يوصى بإجراء دورات العلاج بالفيتامينات في الشتاء والربيع. يشار إلى علاج منتجع المصحة في ظروف منتجع الشرب بالمياه المعدنية.

فهرس

1. غامنيوك إن.آي.، كيركيفسكي إس.آي. العلاج بالتسريب. النظرية والتطبيق. - ك: كتاب بلس، 2004. - 208 ص.

2. جوريانتس إم إيه، كورسونوف في إيه، شيلوفا إي في. الحماض الكيتوني غير السكري في مرحلة الطفولة: الصورة السريرية والتشخيص والعلاج بالتسريب (مبادئ توجيهية). - ك.، 2006. - 23 ص.

3. زايتشيك أ.ش.، تشوريلوف إل.بي. أساسيات الكيمياء المرضية. - سانت بطرسبرغ: إلبي-SPb، 2000. - 687 ص.

4. زاكيروفا ر.أ.، كوزنتسوفا إل.أ. الحماض الكيتوني عند الأطفال // مجلة كازان الطبية. - 1988. - رقم 1. - ص 29-31.

5. تابولين ف.أ.، فيلتيشيفا آي.آي. المظاهر السريرية لفرط حمض يوريك الدم لدى الأطفال // طب الأطفال. - 1981. - العدد 6. - ص5-78.

6. كازاك إس إس، بيكيتوفا جي.في. متلازمة الأسيتون عند الأطفال // الطب الجديد. - 2003. - العدد 2. - ص58-61.

7. كازاك إس إس، بيكيتوفا جي.في. التشخيص والعلاج الغذائي لمتلازمة الأسيتونيميا لدى الأطفال // وجوه أوكرانيا. - 2005. - العدد 1. - ص 83-86.

8. كفاشينا إل.في.، إيفجرافوفا إن.بي. شذوذات المفاصل العصبية في الدستور واضطرابات استقلاب البيورين ومتلازمة الأسيتونيمي عند الأطفال // دكتور. - 2003. - العدد 3. - ص79-82.

9. كورباتشوف ف.ف. السكريات والمحليات. - ك: كتاب بلس، 2004. - 320 ص.

10. كوريلو إل.في. متلازمة الأسيتون الأولية عند الأطفال // Medicus Amicus. - 2002. - رقم 5. - ص 4-7.

11 لاسيتسا أو.آي.، سيديلنيكوف ف.م. أهبة عند الأطفال. - ك.: الصحة، 1991.

12. لوكيانتشيكوف ف.س. الكيتوزيه والحماض الكيتوني. الجانب الكيميائي الحيوي // سرطان الثدي. - 2004. - ت 12 رقم 23.

13. لوتاي تي آي، نيتشتاليوك آي إم، براتوس أو بي، كينشا إس دي، دينيسوفا إس آي شذوذات الدستور ومتلازمة الأسيتون عند الأطفال // الممارسة والأدلة. - 2006. - العدد 2. - ص31-35.

14. بتروفا إس.جي. القيء الأسيتوني عند الأطفال // التقويم الطبي الأوكراني. - 1998. - ط1، رقم 4. - ص105-107.

15. بتروفا إس.جي. مبادئ التغذية للأطفال الذين يعانون من شذوذ التهاب المفاصل العصبي في الدستور // التقويم الطبي الأوكراني. - 1999. - ط2، رقم 2. - ص103-105.

16. جوردان ن. القيء المتكرر في مرحلة الطفولة، وخاصة من أصل عصبي // ديف. ميد. الطفل نيورول. - 1994. - رقم 36(5). - ص 463-467.

17. لي بو، بالينت جي.بي. متلازمة تطور القيء الدوري في فهمنا لاضطراب الأمعاء الدماغي // Adv. طب الأطفال. - 2000. - رقم 47. - ص 117-126.

تحتوي الأطعمة البروتينية على البيورينات بتركيزات عالية. هذه المواد العضوية هي "مادة البناء" للجينات البشرية وممثلي عالم الحيوان والنبات. إذا كان هناك خلل في البيورينات، فمن الضروري تعديل القائمة اليومية بحيث تقوم المكونات الغذائية بتجديد إمداداتها والحفاظ على الصحة العامة، وخاصة للأشخاص المعرضين للخطر. لتجنب أمراض الجسم الخطيرة، من المهم الاستجابة للعلامات الأولى للمرض في الوقت المناسب وعدم بدء العملية المرضية.

ما هي البيورينات وحمض البوليك

البيورينات هي مركبات كيميائية تشكل أساس الأحماض النووية وتشارك بشكل مباشر في تكوين وبنية جزيئات الحمض النووي الريبي (DNA) والحمض النووي الريبي (RNA). وفقا لخصائصها الدوائية، تساعد البيورينات على امتصاص الفيتامينات والعناصر الدقيقة/الكبيرة، وتحقيق الاستقرار ودعم عملية التمثيل الغذائي. ترتبط المفاهيم الطبية مثل "البيورينات والنقرس" ارتباطًا وثيقًا، ويبقى فقط التركيز على ما يسمى "الرابط الوسيط في هذه السلسلة" - حمض البوليك (حمض اليوريكوم).

عندما تموت الخلايا، تسود عملية تحلل البيورينات إلى حمض البوليك. هذه حالة طبيعية للجسم، حيث يعمل المكون الأخير كمضاد للأكسدة طبيعي يحمي الأوعية الدموية بشكل موثوق من التدمير. إذا ارتفع مستوى حمض البوليك بسرعة، فإننا نتحدث عن أمراض تقدمية مرتبطة بخلل مزمن في الكلى. ونتيجة لذلك يرتفع تركيز حامض اليوريكوم عن المعدل الطبيعي في الأوتار والمفاصل والأعضاء الداخلية، ويسمى المرض بالتهاب المفاصل النقرسي أو النقرس.

استقلاب البيورين

هذه عبارة عن مجموعة من عمليات تخليق وتحلل نيوكليوتيدات البيورين، حيث يهيمن على الأخير بقايا قاعدة البيورين النيتروجينية وحمض الفوسفات وكربوهيدرات الريبوز (ديوكسي ريبوز). مثل هذا التركيب المتناغم ضروري للحفاظ على استقلاب الدهون، عند الانزعاج، يزداد وزن الجسم، ويسود قفزة في ضغط الدم، وتميل الأعراض الشديدة لأمراض القلب والأوعية الدموية إلى التقدم إلى مسار مزمن.

يتم تمثيل مركبات البيورين بمشتقات قاعدة البيورين النيتروجينية الحلقية غير المتجانسة مثل الأدينين والجوانين والهيبوكسانثين، والتي تكمن وراء المستوى المقبول لتجديد الأحماض النووية والبروتينات في الجسم وثبات استقلاب الطاقة. يؤدي تثبيط تخليق نيوكليوتيدات البيورين إلى إبطاء نمو الأنسجة، وقد يزيد تركيز حمض البوليك بشكل مرضي. لتحقيق التوازن، من المهم تحديد مكان وما هي قواعد البيورين الموجودة في المنتجات الغذائية، وكيف يؤثر استهلاكها على الصحة.

معايير تناول البيورين

يجب أن تتراوح الجرعة اليومية الموصى بها من هذا المكون في الجسم بين 700-1000 ملغ. يجب أن يكون المصدر الرئيسي للبيورينات هو الأطعمة النباتية في النظام الغذائي اليومي. إذا كنت تستهلك المزيد من منتجات اللحوم، فإن خطر النقرس مرتفع بشكل خاص بالنسبة للمرضى المعرضين للخطر. عندما يتجاوز تركيز حمض البوليك القاعدة المسموح بها، من الضروري تقليل حجم المكونات الغذائية ذات المحتوى العالي من البيورين، وتقليل الاستهلاك اليومي من النيوكليوتيدات إلى 100-150 ملغ. وبخلاف ذلك، لا يمكن تجنب الانتكاس.

البيورينات في الغذاء - المائدة

إذا لم يتم التحكم في هذا المؤشر، تتطور الأمراض المزمنة المعرضة للتكرار في جسم الشخص المريض. تعتبر البيورينات في الغذاء مكونات مهمة، لذلك، إذا كانت غير متوازنة، فمن الضروري إدخال تغييرات معينة على القائمة اليومية المعتادة والالتزام بالنظام الغذائي العلاجي للجدول الغذائي رقم 6. وفيما يلي جدول يمكنك من خلاله معرفة تركيز المركبات العضوية لكل 100 جرام من المنتج:

اسم المنتج الغذائي
بيضة
شاي أسود
شوكولاته بيضاء
كبد لحم العجل
اللحوم من الحيوانات الصغيرة
سمكة سمينة
خضروات خضراء
الفواكه (الكرز، الكرز الحلو، العنب، الفراولة، التوت الأزرق)
فاصوليا خضراء
البازلاء وجميع البقوليات

النظام الغذائي لاضطرابات التمثيل الغذائي البيورين

يبدأ المريض في الاهتمام بمحتوى البيورين في المنتجات الغذائية عندما يكون هناك خلل في الأحماض النووية في جسمه. في مثل هذه الصورة السريرية، يوصي الطبيب بالالتزام بنظام غذائي علاجي لمنع انتكاسة النقرس مرة أخرى. هذه التوصية مناسبة أيضًا للأمراض الأخرى، بما في ذلك تحص بولي، التهاب الكلية الحاد أو المزمن، أهبة حمض البوليك، الفشل الكلوي، بيلة سيستينية، فرط حمض يوريك الدم، أوكسالوريا. فيما يلي توصيات قيمة من الخبراء:

1. من المهم تجنب الصيام الطويل أو القصير، لأنه في هذه الحالة يزيد تركيز حمض البوليك في الجسم بشكل مرضي ويمكن أن يؤدي إلى انتكاسة المرض الأساسي.
2. عند اختيار منتجات اللحوم، من المهم ألا ننسى أن تركيز البيورين في الأنسجة العضلية يتناسب طرديا مع شدة وظائفها في الجسم. ومن الأفضل ترك اللحوم الدهنية في الماضي، وإعطاء الأفضلية للأرانب والدجاج والديك الرومي.
3. يجب أن يحد نظام البيورين الغذائي لمرض النقرس من تناول المشروبات التي تسرع عملية إزالة السوائل من الجسم، على سبيل المثال القهوة والصودا والشاي القوي على الإفطار. لكن العصائر الطازجة مرحب بها في القائمة، فهي تثري الجسم بالفيتامينات.
4. أثناء تفاقم النقرس، من المهم استبعاد مرق الخضار والحساء مؤقتًا من النظام الغذائي العلاجي وأطباق اللحوم والأسماك التي تحتوي على نسبة عالية من الدهون، وإعطاء الأفضلية للحساء النباتي.
5. من الضروري التخلي عن العادات السيئة وعيش نمط حياة صحي والتحكم في نظامك الغذائي اليومي وتجنب أحد أشكال السمنة.
6. من الضروري استهلاك الدهون الصحيحة فقط، ومن بينها زيت الذرة والزيتون وعباد الشمس. بالإضافة إلى ذلك، يتم تشجيع تناول الفيتامينات P2، PP، C.

انخفاض البيورين

الهدف الرئيسي هو تقليل مستوى حمض اليوريك وأملاحه المتكونة بعد استقلاب البيورينات وتغيير تفاعل البول تجاه البيئة القلوية. ويوصي الأطباء بالالتزام بالجدول الغذائي رقم 6، الذي يتضمن الحد من البيورينات، وتقليل الجرعات اليومية من كلوريد الصوديوم، وتجنب حمض الأكساليك تمامًا. يجب تقليل البروتينات إلى 70-80 جرامًا والدهون إلى 80-90 جرامًا والكربوهيدرات إلى 400 جرامًا ونظام الشرب إلى 2 لترًا أو أكثر. تتراوح قيمة الطاقة في النظام الغذائي اليومي بين 2700-3000 سعرة حرارية.

تعمل قلوية البول على زيادة قابلية ذوبان اليورات، وتسريع إزالة حامض اليوريكوم من الجسم، وتعطيل عملية تكوينها. تتم مناقشة التغذية اليومية مع أخصائي، ومن المهم عدم انتهاك هذه القواعد. فيما يلي الأطعمة المسموح بها في نظام الهيبورين الغذائي لكل يوم:

• الخضروات: الباذنجان، الكوسة، البطاطس، الطماطم، الخيار؛
• الفواكه: التفاح، المشمش، التفاح؛
• منتجات الألبان: الحليب، الكفير، الزبادي؛
• الدواجن: الديك الرومي، الدجاج؛
• منتجات اللحوم : أرنب .

البيورينات مثل الكافيين والثيوفيلين والثيوبرومين، الموجودة في الكاكاو والقهوة والشاي والشوكولاتة، لا تشكل خطراً كبيراً، لكن جرعاتها المسموح بها في القائمة اليومية يجب أن تكون في حدها الأدنى. لكن الأطعمة المحظورة تمامًا في نظام غذائي منخفض البيورين معروضة أدناه ويتم استبعادها تمامًا من النظام الغذائي اليومي للمرضى:

• البقوليات والعدس والحميض.
• منتجات النقانق؛
• الحلويات.
• سمك و مأكولات بحرية؛
• المشروبات الكحولية والكربونية.

مضاد البيورين

في هذه الحالة، من الضروري تناول ما يصل إلى 4-5 مرات في اليوم، ومن المهم الحد من استهلاك الدهون المقاومة للحرارة. كما تظل المنتجات الغنية بالبيورينات وحمض الأكساليك محظورة أيضًا. يؤثر الملح والبهارات سلبًا على تركيز حمض اليوريكوم، لذلك يجب وضع قيود معينة. إذا كنت تأكل بشكل صحيح، والحفاظ على تركيز البيورينات المسموح به في الدم، فيمكنك إطالة فترة المغفرة ونسيان الهجمات غير السارة.

عند اتباع نظام غذائي مضاد للبيورين، يُنصح بالتحكم في الجرعة اليومية من البروتين في حدود 70-80 جرامًا، والدهون - حتى 80-90 جرامًا، والكربوهيدرات - حتى 400 جرامًا، ولا يمكن أن يقتصر نظام الشرب على 2 لتر من الماء. مكمل بالشاي الأخضر والعصائر الطبيعية والمغلي الطبي . تتراوح قيمة الطاقة في النظام الغذائي اليومي بين 2200 – 2500 سعرة حرارية. أما بالنسبة للتغذية اليومية فيجب التمييز بين المكونات الغذائية التالية والأطعمة المحظورة.

ويليام ن. كيلي، توماس د. باتيلا

يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تظهر عند اكتمال نموها من خلال: 1) زيادة مستوى اليورات في المصل؛ 2) الهجمات المتكررة لالتهاب المفاصل الحاد المميز، حيث يمكن اكتشاف بلورات أحادية يورات الصوديوم أحادية الهيدرات في الكريات البيض من السائل الزليلي. 3) رواسب كبيرة من مونوهيدرات يورات الصوديوم (التوف)، بشكل رئيسي في مفاصل الأطراف وحولها، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى عرج شديد وتشوهات في المفاصل؛ 4) تلف الكلى، بما في ذلك الأنسجة الخلالية والأوعية الدموية. 5) تكوين حصوات الكلى من حمض البوليك. كل هذه الأعراض يمكن أن تحدث بشكل فردي أو في مجموعات مختلفة.

الانتشار وعلم الأوبئة. ويقال إن الزيادة المطلقة في مستوى اليورات في المصل موجودة عندما يتجاوز حد ذوبان يورات الصوديوم الأحادية الاستبدال في هذا الوسط. عند درجة حرارة 37 درجة مئوية، يتكون محلول مشبع من اليورات في البلازما بتركيز حوالي 70 ملغم/لتر. المستوى الأعلى يعني التشبع الفائق بالمعنى الفيزيائي والكيميائي. يكون تركيز اليورات في الدم مرتفعًا نسبيًا عندما يتجاوز الحد الأعلى لنطاق طبيعي محدد بشكل تعسفي، ويتم حسابه عادةً على أنه متوسط ​​مستوى اليورات في المصل بالإضافة إلى انحرافين معياريين في مجموعة من الأفراد الأصحاء مجمعين حسب العمر والجنس. وفقا لمعظم الدراسات، فإن الحد الأعلى للرجال هو 70، وللنساء - 60 ملغم / لتر. من وجهة نظر وبائية، تركيز اليورات ج. المصل أكثر من 70 ملغم / لتر يزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل النقرسي أو حصوات الكلى.

تتأثر مستويات اليورات حسب الجنس والعمر. قبل البلوغ، يكون تركيز اليورات في الدم حوالي 36 ملغم/لتر لدى الأولاد والبنات، وبعد البلوغ يزداد لدى الأولاد أكثر من البنات. أما عند الرجال، فيصل إلى مرحلة الاستقرار بعد سن العشرين ثم يبقى مستقراً. في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 20-50 سنة، يظل تركيز اليورات عند مستوى ثابت، ولكن مع بداية انقطاع الطمث يزداد ويصل إلى مستوى نموذجي للرجال. ويعتقد أن هذه الاختلافات المرتبطة بالعمر والجنس ترتبط بالاختلافات في التصفية الكلوية من اليورات، والتي تتأثر بشكل واضح بمحتوى هرمون الاستروجين والأندروجينات. ترتبط أيضًا المعلمات الفسيولوجية الأخرى مثل الطول ووزن الجسم ونيتروجين اليوريا في الدم ومستويات الكرياتينين وضغط الدم بتركيز اليورات في الدم. ويرتبط ارتفاع مستويات اليورات في الدم أيضًا بعوامل أخرى، مثل ارتفاع درجة الحرارة المحيطة أو استهلاك الكحول أو الوضع الاجتماعي المرتفع أو التعليم.

يوجد فرط حمض يوريك الدم، بحكم تعريف أو آخر، في 2-18٪ من السكان. في إحدى المجموعات التي تم فحصها من المرضى في المستشفى، حدثت تركيزات يورات المصل لأكثر من 70 ملغم / لتر في 13٪ من الرجال البالغين.

حدوث وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم. في معظم الدول الغربية تبلغ نسبة الإصابة بالنقرس 0.20-0.35 لكل 1000 شخص: وهذا يعني أنه يصيب 0.13-0.37% من إجمالي السكان. يعتمد انتشار المرض على درجة الزيادة في مستويات اليورات في الدم ومدة هذه الحالة. في هذا الصدد، النقرس هو في الأساس مرض يصيب كبار السن من الرجال. تمثل النساء ما يصل إلى 5٪ فقط من الحالات. وفي فترة ما قبل البلوغ، نادراً ما يصاب الأطفال من كلا الجنسين بالمرض. نادرًا ما يظهر الشكل المعتاد للمرض قبل سن 20 عامًا، وتحدث ذروة الإصابة في السنة العاشرة الخامسة من العمر.

ميراث. في الولايات المتحدة الأمريكية، يتم الكشف عن تاريخ عائلي في 6-18٪ من حالات النقرس، ومع المسح المنهجي يصل هذا الرقم بالفعل إلى 75٪. من الصعب تحديد طريقة الوراثة الدقيقة بسبب تأثير العوامل البيئية على تركيزات اليورات في الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد عدة أسباب محددة للنقرس يشير إلى أنه يمثل مظهرًا سريريًا شائعًا لمجموعة غير متجانسة من الأمراض. وبناء على ذلك، فإنه من الصعب تحليل نمط وراثة فرط حمض يوريك الدم والنقرس ليس فقط بين السكان، ولكن أيضا داخل نفس الأسرة. هناك سببان محددان للنقرس - نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين وفرط نشاط إنزيم 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات - مرتبطان بالكروموسوم X. وفي عائلات أخرى، يتبع الميراث نمطًا جسميًا سائدًا. وفي كثير من الأحيان، تشير الدراسات الجينية إلى وراثة متعددة العوامل للمرض.

الاعراض المتلازمة. يمر التطور الطبيعي الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، والتهاب المفاصل النقرسي الحاد، والفترة الحرجة، وترسبات المفاصل النقرسية المزمنة. يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى.

فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. هذه هي مرحلة المرض التي ترتفع فيها مستويات اليورات في الدم ولكن أعراض التهاب المفاصل أو رواسب المفاصل النقرسية أو حصوات حمض البوليك لم تظهر بعد. عند الرجال المعرضين للإصابة بالنقرس الكلاسيكي، يبدأ فرط حمض يوريك الدم خلال فترة البلوغ، بينما عند النساء المعرضات للخطر لا يظهر عادة حتى انقطاع الطمث. على النقيض من ذلك، مع بعض عيوب الإنزيم (انظر أدناه)، يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم بالفعل منذ لحظة الولادة. على الرغم من أن فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض قد يستمر طوال حياة المريض دون مضاعفات واضحة، إلا أن الميل إلى التقدم إلى التهاب المفاصل النقرسي الحاد يزداد كدالة لمستواه ومدته. يزداد أيضًا خطر الإصابة بتحصي الكلية مع زيادة اليورات في الدم ويرتبط بإفراز حمض البوليك. على الرغم من وجود فرط حمض يوريك الدم في جميع مرضى النقرس تقريبًا، إلا أن ما يقرب من 5٪ فقط من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بالمرض.

تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالهجوم الأول لالتهاب المفاصل النقرسي أو تحصي الكلية. في معظم الحالات، يسبق التهاب المفاصل تحصي الكلية، الذي يتطور بعد 20-30 سنة من فرط حمض يوريك الدم المستمر. ومع ذلك، في 10-40٪ من المرضى، يحدث المغص الكلوي قبل الهجوم الأول لالتهاب المفاصل.

التهاب المفاصل النقرسي الحاد. المظهر الرئيسي للنقرس الحاد هو التهاب المفاصل المؤلم للغاية في البداية، عادة في أحد المفاصل مع أعراض عامة ضئيلة، ولكن في وقت لاحق تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة من الحمى. لم يتم تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين يظهر النقرس على الفور على أنه التهاب المفاصل المتعدد بدقة. وفقا لبعض المؤلفين، تصل إلى 40٪، لكن معظمهم يعتقدون أنها لا تتجاوز 3-14٪. تختلف مدة الهجمات، لكنها لا تزال محدودة، وتتخللها فترات بدون أعراض. في نصف الحالات على الأقل، تبدأ النوبة الأولى في مفصل عظم مشط القدم في إصبع القدم الأول. وفي النهاية، يعاني 90% من المرضى من نوبات ألم حاد في مفاصل إصبع القدم الأول (النقرس).

التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في المقام الأول. كلما كان موقع الآفة أبعد، كانت الهجمات أكثر شيوعًا. بعد إصبع القدم الأول، تتضمن العملية مفاصل عظام مشط القدم والكاحلين والكعب والركبتين وعظام الرسغ والأصابع والمرفقين. نادرًا ما تظهر نوبات الألم الحاد في مفاصل الكتف والورك ومفاصل العمود الفقري والعجزي الحرقفي والقص القصي الترقوي والفك السفلي، إلا في الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد طويل الأمد. في بعض الأحيان يتطور التهاب كيسي النقرسي، وفي أغلب الأحيان تشارك في هذه العملية أجراب الركبة ومفاصل الكوع. قبل أول هجوم حاد من النقرس، قد يشعر المرضى بألم مستمر مع التفاقم، ولكن في أغلب الأحيان تكون النوبة الأولى غير متوقعة ولها طابع "متفجر". ويبدأ عادةً في الليل، ويكون الألم في المفصل الملتهب شديداً للغاية. يمكن أن يكون سبب الهجوم عدد من الأسباب المحددة، مثل الصدمة، واستهلاك الكحول وبعض الأدوية، أو الأخطاء في النظام الغذائي، أو الجراحة. وفي غضون ساعات قليلة، تصل شدة الألم إلى ذروتها، مصحوبة بعلامات الالتهاب التدريجي. في الحالات النموذجية، يكون رد الفعل الالتهابي واضحًا جدًا لدرجة أنه يشير إلى التهاب المفاصل القيحي. قد تشمل المظاهر الجهازية الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء. من الصعب إضافة أي شيء إلى الوصف الكلاسيكي للمرض الذي قدمه سيندنهام:

"يذهب المريض إلى الفراش وينام بصحة جيدة. في حوالي الساعة الثانية صباحًا، يستيقظ من ألم حاد في إصبع القدم الأول، وفي كثير من الأحيان في عظم الكعب أو مفصل الكاحل أو عظام مشط القدم. الألم هو نفسه كما هو الحال مع الخلع، وهناك أيضا الشعور بدش بارد. ثم تبدأ القشعريرة والارتعاش، وترتفع درجة حرارة الجسم قليلاً. الألم، الذي كان معتدلاً في البداية، يصبح شديدًا بشكل متزايد. ومع تفاقم الحالة، تشتد القشعريرة والارتعاش. وبعد مرور بعض الوقت، تصل إلى الحد الأقصى، وتنتشر في عظام وأربطة الرسغ ومشط القدم. هناك شعور بتمدد وتمزق الأربطة: ألم قضم وشعور بالضغط والانفجار. تصبح المفاصل المريضة حساسة للغاية لدرجة أنها لا تستطيع تحمل لمسة ملاءة أو الصدمة من خطوات الآخرين. يمر الليل في عذاب وأرق، ويحاول وضع الساق المصابة بشكل أكثر راحة ويبحث باستمرار عن وضعية الجسم التي لا تسبب الألم؛ فالرمي يكون بقدر الألم في المفصل المصاب، ويشتد كلما تفاقم الألم، لذا فإن كل محاولات تغيير وضع الجسم والساق المصابة لا طائل من ورائها”.

تشير الهجمة الأولى من النقرس إلى أن تركيز اليورات في المصل قد زاد منذ فترة طويلة إلى حد تراكم كميات كبيرة في الأنسجة.

الفترة الحرجة. قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع، ولكنها عادةً ما تشفى تلقائيًا. لا توجد عواقب، ويبدو أن التعافي قد اكتمل. تبدأ مرحلة بدون أعراض، تسمى الفترة الحرجة. خلال هذه الفترة، لا يقدم المريض أي شكاوى، والتي لها أهمية تشخيصية. إذا لم تحدث النوبة الثانية على الإطلاق في حوالي 7٪ من المرضى، فإن المرض يتكرر في حوالي 60٪ خلال عام واحد. ومع ذلك، يمكن أن تستمر الفترة الحرجة لمدة تصل إلى 10 سنوات وتنتهي بهجمات متكررة، كل واحدة منها تصبح أطول بشكل متزايد، وتصبح عمليات الهدأة أقل فأقل اكتمالًا. مع الهجمات اللاحقة، عادة ما تشارك عدة مفاصل في هذه العملية؛ وتصبح الهجمات نفسها شديدة وطويلة بشكل متزايد وتصاحبها حالة من الحمى. في هذه المرحلة، قد يكون من الصعب التمييز بين النقرس والأنواع الأخرى من التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور التهاب المفاصل المتعدد المزمن دون هدأة مباشرة بعد الهجمة الأولى.

تراكمات اليورات والتهاب المفاصل النقرسي المزمن. في المرضى غير المعالجين، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. ونتيجة لذلك، تزداد كميته، وفي النهاية تظهر تراكمات من بلورات يورات أحادية الصوديوم في الغضاريف والأغشية الزليلية والأوتار والأنسجة الرخوة. ويعتمد معدل تكوين هذه التراكمات على درجة ومدة فرط حمض يوريك الدم وشدة تلف الكلى. الموقع الكلاسيكي، ولكن بالتأكيد ليس الموقع الأكثر شيوعًا للتراكم هو الحلزون أو الحلزون المضاد للأذن (الشكل 309-1). غالبًا ما يتم تحديد رواسب النقرس أيضًا على طول السطح الزندي للساعد في شكل نتوءات من جراب الكوع (الشكل 309-2) وعلى طول وتر العرقوب وفي مناطق أخرى تحت الضغط. ومن المثير للاهتمام أنه في المرضى الذين يعانون من رواسب النقرس الأكثر وضوحًا، يتم تنعيم الحلزون والحلزون المضاد للأذن.

يصعب تمييز رواسب النقرس عن الروماتويد والأنواع الأخرى من العقيدات تحت الجلد. قد تتقرح وتفرز سائلًا لزجًا أبيض اللون غنيًا ببلورات يورات أحادية الصوديوم. على عكس العقيدات الأخرى تحت الجلد، نادرًا ما تختفي رواسب النقرس تلقائيًا، على الرغم من أنها قد تنخفض ببطء في الحجم مع العلاج. إن اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في الرشفة (باستخدام مجهر مستقطب) يسمح بتصنيف العقيدات على أنها نقرسية. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى. في المرضى الذين يعانون من عقيدات نقرسية ملحوظة، يبدو أن نوبات التهاب المفاصل الحادة تحدث بشكل أقل تكرارًا وأقل شدة من المرضى الذين لا يعانون من هذه الترسبات. نادرًا ما تتكون العقيدات النقرسية المزمنة قبل بداية نوبات التهاب المفاصل.

أرز. 309-1. لوحة نقرسية في حلزون الأذن بجوار حديبة الأذن.

أرز. 309-2. بروز جراب مفصل الكوع عند مريض النقرس. يمكنك أيضًا رؤية تراكمات اليورات في الجلد وتفاعل التهابي طفيف.

العلاج الناجح يعكس التطور الطبيعي للمرض. مع ظهور الأدوية الفعالة المضادة لفرط حمض يوريك الدم، يصاب عدد قليل فقط من المرضى بترسبات نقرسية ملحوظة مع تلف دائم في المفاصل أو أعراض مزمنة أخرى.

اعتلال الكلية. لوحظ وجود درجة معينة من الخلل الكلوي في ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل النقرسي. قبل إدخال غسيل الكلى المزمن، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي. قد يكون مظهره الأولي هو الزلال أو بيلة متساوية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، يكون من الصعب أحيانًا تحديد ما إذا كان ذلك بسبب فرط حمض يوريك الدم أو ما إذا كان فرط حمض يوريك الدم نتيجة لتلف الكلى.

هناك عدة أنواع من تلف متني الكلى معروفة. أولا، هذا هو اعتلال الكلية اليورات، والذي يعتبر نتيجة لترسب بلورات اليورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى، وثانيا، اعتلال المسالك البولية الانسدادي، الناجم عن تكوين بلورات حمض البوليك في القنوات المجمعة، الحوض الكلوي أو الحالب، ونتيجة لذلك يتم حظر تدفق البول.

التسبب في اعتلال الكلية اليورات هو موضوع جدل حاد. على الرغم من وجود بلورات يورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى لدى بعض مرضى النقرس، إلا أنها غائبة عن الكلى لدى معظم المرضى. على العكس من ذلك، يحدث ترسب اليورات في النسيج الخلالي الكلوي في غياب النقرس، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذه الترسبات غير واضحة. العوامل التي قد تساهم في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. وبالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من النقرس، كان هناك ارتباط وثيق بين تطور أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع ضغط الدم يسبب أمراضًا كلوية أو ما إذا كانت التغيرات النقرسية في الكلى تسبب ارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال البولي الانسدادي الحاد هو شكل حاد من الفشل الكلوي الحاد الناجم عن ترسب بلورات حمض البوليك في القنوات الجامعة والحالب. ومع ذلك، يرتبط الفشل الكلوي بشكل وثيق بإفراز حمض اليوريك أكثر من فرط حمض يوريك الدم. في أغلب الأحيان، تحدث هذه الحالة عند الأفراد: 1) مع الإفراط الواضح في إنتاج حمض البوليك، خاصة على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية، يخضع للعلاج الكيميائي المكثف؛ 2) مع النقرس وزيادة حادة في إفراز حمض اليوريك. 3) (ربما) بعد نشاط بدني كثيف، مع انحلال الربيدات أو النوبات. تعمل البيلة الحمضية على تعزيز تكوين حمض البوليك غير المتأين ضعيف الذوبان، وبالتالي قد تزيد من الترسيب البلوري في أي من هذه الحالات. عند تشريح الجثة، تم العثور على رواسب حمض اليوريك في تجويف الأنابيب القريبة المتوسعة. العلاج الذي يهدف إلى تقليل تكوين حمض اليوريك وتسريع التبول وزيادة نسبة الشكل المتأين الأكثر قابلية للذوبان من حمض اليوريك (يورات أحادية الصوديوم) يؤدي إلى عكس العملية.

تحصي الكلية. في الولايات المتحدة، يصيب النقرس 10-25% من السكان، في حين يبلغ عدد المصابين بحصوات حمض اليوريك حوالي 0.01%. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك هو زيادة إفراز حمض اليوريك. قد ينجم فرط حمض يوريك حمض البول عن النقرس الأولي، وهو خطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض البوليك، ومرض التكاثر النقوي، وعمليات الأورام الأخرى. إذا زاد طرح حمض البوليك في البول عن 1100 ملغم/يوم، تصل نسبة حدوث الحصوات إلى 50%. يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا بزيادة تركيز اليورات في الدم: عند مستوى 130 ملجم/لتر وما فوق، يصل معدل تكوين الحصوات إلى حوالي 50%. تشمل العوامل الأخرى التي تساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك ما يلي: 1) تحمض البول المفرط. 2) تركيز البول. 3) (ربما) انتهاك لتكوين البول مما يؤثر على ذوبان حمض اليوريك نفسه.

في المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم العثور على الحجارة التي تحتوي على الكالسيوم في كثير من الأحيان؛ تصل نسبة تكرارها في حالات النقرس إلى 1-3%، بينما تبلغ في عموم السكان 0.1% فقط. على الرغم من أن آلية هذا الارتباط لا تزال غير واضحة، إلا أنه يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من حصوات الكالسيوم. يمكن أن تكون بلورات حمض اليوريك بمثابة نواة لتشكيل حصوات الكالسيوم.

الشروط المرتبطة. عادة ما يعاني مرضى النقرس من السمنة، وارتفاع الدهون الثلاثية، وارتفاع ضغط الدم. يرتبط فرط ثلاثي جليسريد الدم في النقرس الأولي ارتباطًا وثيقًا بالسمنة أو استهلاك الكحول، وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. يرتبط حدوث ارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد غير المصابين بالنقرس بالعمر والجنس والسمنة. عندما تؤخذ هذه العوامل في الاعتبار، يتبين أنه لا يوجد اتصال مباشر بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع ضغط الدم. من المحتمل أيضًا أن تكون زيادة الإصابة بمرض السكري مرتبطة بعوامل مثل العمر والسمنة وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. أخيرًا، تُعزى زيادة الإصابة بتصلب الشرايين إلى السمنة المتزامنة وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم.

ويشير التحليل المستقل لدور هذه المتغيرات إلى أن السمنة لها الأهمية الكبرى. يبدو أن فرط حمض يوريك الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك وانخفاض إفرازه. يؤدي استهلاك الكحول المزمن أيضًا إلى الإفراط في إنتاجه وعدم كفاية إفرازه.

نادرا ما يتعايش التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والداء النشواني مع النقرس. أسباب هذا الارتباط السلبي غير معروفة.

يجب الاشتباه بالنقرس الحاد لدى أي شخص يعاني من ظهور مفاجئ لالتهاب المفاصل الأحادي، خاصة في المفاصل البعيدة للأطراف السفلية. في كل هذه الحالات، يشار إلى شفط السائل الزليلي. يتم التشخيص النهائي لمرض النقرس بناءً على اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي للمفصل المصاب باستخدام المجهر الضوئي المستقطب (الشكل 309-3). البلورات لها شكل إبرة نموذجي وانكسار مزدوج سلبي. يمكن اكتشافها في السائل الزليلي لدى أكثر من 95% من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. إن عدم القدرة على اكتشاف بلورات اليورات في السائل الزليلي من خلال البحث الدقيق والامتثال للشروط اللازمة يسمح لنا باستبعاد التشخيص. البلورات داخل الخلايا لها قيمة تشخيصية، ولكنها لا تستبعد إمكانية الوجود المتزامن لنوع آخر من الاعتلال المفصلي.

قد يصاحب النقرس عدوى أو نقرس كاذب (ترسب ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم). لاستبعاد العدوى، يجب على الشخص صبغ السائل الزليلي بصبغة جرام ومحاولة زراعة النباتات. تظهر بلورات ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم انكسارًا مزدوجًا إيجابيًا ضعيفًا وتكون مستطيلة الشكل أكثر من بلورات يورات أحادية الصوديوم. وباستخدام المجهر الضوئي المستقطب، يمكن تمييز بلورات هذه الأملاح بسهولة. لا يلزم تكرار ثقب المفصل مع شفط السائل الزليلي خلال الهجمات اللاحقة، ما لم يتم الاشتباه في تشخيص مختلف.

يحتفظ طموح السائل الزليلي بقيمته التشخيصية خلال الفترات الحرجة بدون أعراض. في أكثر من 2/3 من الرشفات من مفاصل مشط القدم الأولى من السلاميات الرقمية في المرضى الذين يعانون من النقرس بدون أعراض، يمكن اكتشاف بلورات اليورات خارج الخلية. يتم اكتشافها في أقل من 5٪ من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم دون النقرس.

يعد تحليل السائل الزليلي مهمًا بطرق أخرى أيضًا. يمكن أن يكون العدد الإجمالي للكريات البيض فيه 1-70109 / لتر أو أكثر. تسود كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. كما هو الحال في السوائل الالتهابية الأخرى، توجد جلطات من الميوسين فيها. تتوافق تركيزات الجلوكوز وحمض البوليك مع تلك الموجودة في المصل.

في المرضى الذين لا يمكن الحصول على السائل الزليلي أو لا يمكن اكتشاف البلورات داخل الخلايا، من المفترض أن يتم تشخيص النقرس بشكل معقول إذا: 1) تم الكشف عن فرط حمض يوريك الدم. 2) المتلازمة السريرية الكلاسيكية و3) رد فعل شديد تجاه الكولشيسين. في غياب البلورات أو هذا الثالوث الغني بالمعلومات، يصبح تشخيص النقرس افتراضيًا. يعد التحسن الحاد في الحالة استجابةً للعلاج بالكولشيسين حجة قوية لصالح تشخيص التهاب المفاصل النقرسي، ولكنه لا يزال ليس علامة مرضية.

أرز. 309-3. بلورات يورات أحادية الصوديوم في نضح مشترك.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي الحاد والتهاب المفاصل الأحادي والمتعدد لأسباب أخرى. النقرس هو مظهر أولي شائع، وتتميز العديد من الأمراض بإيلام وتورم إصبع القدم الأول. وتشمل هذه عدوى الأنسجة الرخوة، والتهاب المفاصل القيحي، والتهاب محفظة المفصل على الجانب الخارجي من الإصبع الأول، والصدمات المحلية، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل التنكسية مع التهاب حاد، والساركويد الحاد، والتهاب المفاصل الصدفي، والنقرس الكاذب، والتهاب الأوتار الكلسي الحاد، والروماتيزم المتناوب، مرض رايتر وداء الشعريات المبوغة. في بعض الأحيان يمكن الخلط بين النقرس والتهاب النسيج الخلوي والسيلان وتليف الأسطح الأخمصية والعقبية والورم الدموي والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد مع الانصمام أو التقوية. يجب التمييز بين النقرس، عند إصابة المفاصل الأخرى، مثل الركبة، عن الحمى الروماتيزمية الحادة، ومرض المصل، وداء المفصل الدموي، وتورط المفاصل الطرفية في التهاب الفقار المقسط أو التهاب الأمعاء.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي المزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الالتهابي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب المفاصل المعوي والتهاب المفاصل المحيطي المصحوب باعتلال مفصل الفقار. يتم دعم النقرس المزمن من خلال تاريخ من الراحة التلقائية لالتهاب المفاصل الأحادي، والرواسب النقرسية، والتغيرات النموذجية على الصورة الشعاعية، وفرط حمض يوريك الدم. قد يشبه النقرس المزمن أمراض المفاصل الالتهابية الأخرى. العلاجات الفعالة الموجودة تبرر الجهود المبذولة لتأكيد أو استبعاد التشخيص.

الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم. تصنيف. فرط حمض يوريك الدم هو علامة كيميائية حيوية ويعمل كشرط ضروري لتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض اليوريك في سوائل الجسم بنسبة معدلات إنتاجه والتخلص منه. ويتكون من أكسدة قواعد البيورين، والتي يمكن أن تكون ذات أصل خارجي وداخلي. يتم إخراج حوالي ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 ملغ/يوم)، ويتم إخراج حوالي ثلثه عبر الجهاز الهضمي، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون فرط حمض يوريك الدم بسبب زيادة معدل إنتاج حمض البوليك، أو انخفاض إفراز الكلى، أو كليهما.

يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلابي وكلوي (الجدول 309-1). مع فرط حمض يوريك الدم الأيضي، يزداد إنتاج حمض اليوريك، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية والكلوية لفرط حمض يوريك الدم. من خلال الفحص الدقيق، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم لدى عدد كبير من مرضى النقرس. في هذه الحالات، يتم تصنيف الحالة وفقًا لعنصرها السائد: كلوي أو استقلابي. ينطبق هذا التصنيف في المقام الأول على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هي المظاهر الرئيسية للمرض، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى، ليس النقرس. في بعض الأحيان يكون للنقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تتطور فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة لتناول عوامل دوائية معينة.

الجدول 309-1. تصنيف فرط حمض يوريك الدم والنقرس

الإفراط في إنتاج حمض اليوريك. الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، حسب التعريف، يعني إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. ويبدو أن مثل هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع حالات المرض. قام المريض بتسريع تخليق البيورينات أو زيادة معدل دوران هذه المركبات. من أجل تصور الآليات الأساسية للاضطرابات المقابلة، ينبغي للمرء تحليل نمط استقلاب البيورين (الشكل 309-4).

نيوكليوتيدات البيورين - الأحماض الأدينيلية والإينوزينية والغوانيك (AMP وIMP وGMP، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبيورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين، أي GMP من الجوانين، و IMP من الهيبوكسانثين و AMP من الأدينين، أو دي نوفو، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات حتى تكوين IMP، الذي يعمل بمثابة نيوكليوتيدات البيورين الوسيطة الشائعة. يمكن تحويل حمض الإينوسينيك إلى AMP أو HMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين، يتم استخدامها لتخليق الأحماض النووية، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، وAMP الحلقي، وGMP الدوري، وبعض العوامل المساعدة.

أرز. 309-4. مخطط استقلاب البيورين.

1 - ناقلة أميدوفسفوريبوزيل، 2 - ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكزانثين جوانين، 3 - إنزيم PRPP، 4 - ناقلة فسفوريبوزيل الأدينين، 5 - نازعة أمين الأدينوزين، 6 - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، 7 - 5 "-نوكليوتيداز، 8 - أوكسيديز الزانثين.

يتم تقسيم مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات النيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الغوانيك من خلال الجوانوزين والجوانين والزانثين إلى حمض البوليك، ويتحلل IMP من خلال الإينوزين والهيبوكسانثين والزانثين إلى نفس حمض البوليك، ويمكن تحلل AMP إلى IMP وتقويضه بشكل أكبر من خلال الإينوزين إلى حمض البوليك أو تحويله إلى إينوزين في طريقة بديلة مع تكوين الأدينوزين الوسيط.

على الرغم من أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية، إلا أن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض اليوريك في البشر يبدو أنه التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات (PRPP). كقاعدة عامة، عندما يرتفع مستوى PRPP في الخلية، يزداد تخليق حمض اليوريك، وعندما ينخفض ​​مستواه، فإنه ينخفض. وعلى الرغم من بعض الاستثناءات، فإن هذا هو الحال في معظم الحالات.

يعد إنتاج حمض البوليك الزائد لدى عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لخطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس المظهر الرئيسي للنقص الجزئي في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (التفاعل 2 في الشكل 309-4) أو زيادة نشاط إنزيم PRPP سينثيتيز (التفاعل 3 في الشكل 309-4). في متلازمة ليش نيهان، يؤدي النقص شبه الكامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى فرط حمض يوريك الدم الثانوي. وتناقش هذه التشوهات الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.

بالنسبة للأخطاء الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين والنشاط المفرط لإنزيم PRPP Synthetase)، تم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك. ولا يزال سبب زيادة إنتاجه لدى معظم المرضى غير واضح.

فرط حمض يوريك الدم الثانوي، المرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك، يمكن أن يكون نتيجة لأسباب عديدة. في بعض المرضى، ترجع زيادة إفراز حمض البوليك، كما هو الحال في النقرس الأولي، إلى تخليق البيورين الحيوي المتسارع. في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول)، يزداد إنتاج حمض البوليك باستمرار، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورينات (انظر الفصل 313). الإفراط في إنتاج حمض اليوريك مع هذا الانزيم غير الطبيعي يرجع إلى عدد من الآليات. قد ينتج جزئيًا تخليق البيورين دي نوفو المتسارع عن تخليق PRPP المتسارع. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الانهيار المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين في زيادة إفراز حمض البوليك. يتم تحفيز هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح المستمر لنقص السكر في الدم النموذجي لهذا المرض.

في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك، من الواضح أن الاضطراب الرئيسي هو تسارع دوران الأحماض النووية. زيادة نشاط نخاع العظم أو تقصير دورة حياة خلايا الأنسجة الأخرى، مصحوبة بتسارع دوران الأحماض النووية، هي سمة من سمات العديد من الأمراض، بما في ذلك أمراض التكاثر النقوي والتكاثر اللمفي، المايلوما المتعددة، كثرة الحمر الثانوية، فقر الدم الخبيث، بعض اعتلالات الهيموجلوبين، الثلاسيميا، وغيرها من أمراض الدم الانحلالية فقر الدم، عدد كريات الدم البيضاء المعدية وعدد من السرطان. يؤدي تسارع دوران الأحماض النووية بدوره إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.

انخفاض إفراز. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم تحقيق هذا المعدل من إفراز حمض البوليك فقط عندما يكون مستوى اليورات في البلازما أعلى من المعدل الطبيعي بـ 10-20 ملغم/لتر (الشكل 309-5). يكون هذا المرض أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات الإفراط في إنتاجه.

يعتمد إطراح اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك يتم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويتم إعادة امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة الامتصاص قبل الإفراز). يتم إفرازه في الأجزاء الأساسية من النبيبات القريبة، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في الجزء البعيد من النبيبات القريبة - يخضع مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (عود الامتصاص بعد الإفراز). على الرغم من أنه يمكن إعادة امتصاص بعض منه في كل من الطرف الصاعد لعروة هنلي والقناة الجامعة، إلا أن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من وجهة نظر كمية. محاولات توضيح موقع وطبيعة هذه المناطق الأخيرة بشكل أكثر دقة وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض، كقاعدة عامة، لم تنجح.

من الناحية النظرية، يمكن أن يكون سبب ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى لدى معظم مرضى النقرس هو: 1) انخفاض معدل الترشيح. 2) زيادة إعادة الامتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. ولا يوجد دليل قاطع على دور أي من هذه الآليات كعيب أساسي؛ ومن المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة جميعها موجودة لدى مرضى النقرس.

يمكن اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل ترشيح حمض البوليك، وبالتالي إلى فرط حمض يوريك الدم. هذا هو السبب في تطور فرط حمض يوريك الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. في بعض أمراض الكلى (مرض الكيسات واعتلال الكلية الرصاصي)، تم افتراض أن عوامل أخرى، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك، تلعب دورًا. نادرا ما يؤدي النقرس إلى تعقيد فرط حمض يوريك الدم الثانوي لمرض الكلى.

أحد أهم أسباب فرط حمض يوريك الدم الثانوي هو العلاج بمدرات البول. يؤدي انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك، وكذلك إلى انخفاض ترشيحه. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط باستخدام مدرات البول، قد يكون انخفاض إفراز حمض البوليك مهمًا أيضًا. ويسبب عدد من الأدوية الأخرى أيضًا فرط حمض يوريك الدم من خلال آليات كلوية غير معروفة؛ تشمل هذه الأدوية حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بجرعات منخفضة، وبيرازيناميد، وحمض النيكوتينيك، والإيثامبوتول، والإيثانول.

أرز. 309-5. معدلات إفراز حمض اليوريك عند مستويات مختلفة من اليورات في البلازما لدى الأفراد الذين لا يعانون من النقرس (الرموز السوداء) وفي الأفراد المصابين بالنقرس (الرموز المفتوحة).

تشير الرموز الكبيرة إلى القيم المتوسطة، والرموز الصغيرة تشير إلى البيانات الفردية لعدة قيم متوسطة (درجة التشتت داخل المجموعات). أجريت الدراسات في ظل الظروف القاعدية، بعد تناول الحمض النووي الريبي (RNA)، وبعد تناول يورات الليثيوم (بواسطة: Wyngaarden. مستنسخة بإذن من الصحافة الأكاديمية).

ويعتقد أن ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى هو آلية مهمة لفرط حمض يوريك الدم، والذي يصاحب عدد من الحالات المرضية. في فرط حمض يوريك الدم المرتبط بقصور الغدة الكظرية والسكري الكاذب الكلوي، قد يلعب انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية دورًا. في عدد من الحالات، يعتبر فرط حمض يوريك الدم نتيجة للتثبيط التنافسي لإفراز حمض البوليك عن طريق الأحماض العضوية الزائدة، والتي يتم إفرازها، على ما يبدو، باستخدام نفس آليات الأنابيب الكلوية مثل حمض البوليك. تشمل الأمثلة الصيام (الكيتوزية والأحماض الدهنية الحرة)، والكيتوزية الكحولية، والحماض الكيتوني السكري، ومرض شراب القيقب، والحماض اللبني لأي سبب. في حالات مثل فرط نشاط جارات الدرق وقصور جارات الدرق، وقصور جارات الدرق الكاذب وقصور نشاط الغدة الدرقية، قد يكون لفرط حمض يوريك الدم أيضًا أساس كلوي، ولكن آلية حدوث هذا العرض غير واضحة.

التسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد. الأسباب التي تسبب التبلور الأولي لليورات أحادية الصوديوم في المفصل بعد فترة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض لمدة 30 عامًا تقريبًا ليست مفهومة تمامًا. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في الخلايا الحرشفية للغشاء الزليلي، وربما إلى تراكم بولات أحادية الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكان ذات تقارب عالٍ لها. لسبب أو لآخر، بما في ذلك الصدمة على ما يبدو مع تدمير الرواسب الدقيقة وتسريع دوران بروتيوغليكان الغضروف، يتم إطلاق بلورات اليورات أحيانًا في السائل الزليلي. يمكن لعوامل أخرى، مثل انخفاض درجة حرارة المفصل أو عدم امتصاص الماء واليورات من السائل الزليلي بشكل كافي، أن تسرع من ترسبه.

عندما يتم تشكيل عدد كاف من البلورات في تجويف المفصل، فإن الهجوم الحاد يثير عدد من العوامل، بما في ذلك: 1) بلعمة البلورات بواسطة الكريات البيض مع الإطلاق السريع لبروتين الكيميائي من هذه الخلايا؛ 2) تفعيل نظام كاليكرين. 3) تنشيط المكمل مع التكوين اللاحق لمكوناته الكيميائية: 4) المرحلة الأخيرة من تمزق الليزوزومات الكريات البيض بواسطة بلورات اليورات، والتي تكون مصحوبة بانتهاك سلامة هذه الخلايا وإطلاق منتجات الليزوزوم في السائل الزليلي . في حين تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد، فإن الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي للنوبة الحادة وتأثير الكولشيسين لا تزال تنتظر إجابات.

علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) التخفيف السريع والحذر من النوبة الحادة، إن أمكن؛ 2) الوقاية من الانتكاس لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. 3) الوقاية أو التراجع عن مضاعفات المرض الناجم عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى. 4) الوقاية أو التراجع عن الأعراض المرتبطة بها مثل السمنة أو ارتفاع الدهون الثلاثية أو ارتفاع ضغط الدم. 5) الوقاية من تكون حصوات الكلى بحمض اليوريك.

علاج نوبة النقرس الحادة. في حالة التهاب المفاصل النقرسي الحاد، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. والأكثر استخدامًا هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين، ويستمر العلاج حتى: 1) تتحسن حالة المريض. 2) لن تكون هناك ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) لن تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ بسبب قلة التأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ لدى أكثر من 75% من المرضى. ومع ذلك، في 80٪ من المرضى، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي، والتي قد تظهر قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معه. عند تناوله عن طريق الفم، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين، لذلك يمكن افتراض أن تناوله بجرعة 1.0 ملغ كل ساعتين أقل احتمالاً للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل حدوث التأثير العلاجي. ومع ذلك، نظرًا لأن التأثير العلاجي يرتبط بمستوى الكولشيسين في كريات الدم البيضاء وليس في البلازما، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.

مع إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد تناول جرعة واحدة، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد، ثم، إذا لزم الأمر، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين بفاصل 6 ساعات.عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، يجب اتخاذ احتياطات خاصة. له تأثير مزعج، وإذا دخل إلى الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء عن طريق الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من المحلول الملحي الطبيعي، ويجب أن يستمر التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. كل من تناول الكولشيسين عن طريق الفم أو بالحقن يمكن أن يثبط وظيفة نخاع العظم ويسبب الثعلبة وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والنوبات والشلل الصاعد واكتئاب الجهاز التنفسي والموت. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالاً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظم أو الكلى، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. وفي جميع الحالات يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يوصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

تعتبر الأدوية المضادة للالتهابات الأخرى فعالة أيضًا في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد، بما في ذلك الإندوميتاسين والفينيل بوتازون والنابروكسين والفينوبروفين.

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ كل 6 ساعات؛ ويستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض، ثم يتم تخفيض الجرعة إلى 50 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضاً). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي واحتباس الصوديوم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى، إلا أن الإندوميتاسين أفضل تحملًا بشكل عام من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج والحد من مظاهر علم الأمراض، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند أول إحساس بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض اليوريك والألوبورينول غير فعالة في نوبة النقرس الحادة.

في النقرس الحاد، خاصة عندما يكون الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية موانع أو غير فعالة، يكون إعطاء الجلايكورتيكويدات جهازيًا أو موضعيًا (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي، سواء عن طريق الفم أو الوريد، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام حيث تنخفض تركيزات الجلايكورتيكويد بسرعة ويتوقف تأثيرها. إن إعطاء دواء ستيرويد طويل المفعول داخل المفصل (على سبيل المثال، تريامسينولون هيكساسيتونيد بجرعة 15-30 ملغ) يمكن أن يوقف نوبة التهاب المفاصل الأحادي أو التهاب كيسي خلال 24-36 ساعة، وهذا العلاج مناسب بشكل خاص إذا كان من المستحيل استخدم نظامًا دوائيًا قياسيًا.

وقاية. بعد إيقاف الهجوم الحاد، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الإدارة الوقائية اليومية للكولشيسين أو الإندوميتاسين. 2) تخفيض وزن الجسم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. 3) القضاء على المحفزات المعروفة، مثل تناول كميات كبيرة من الكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورينات. 4) استخدام الأدوية الخافضة لحمض يوريك الدم.

الاستخدام اليومي لجرعات صغيرة من الكولشيسين يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يكون تناول الكولشيسين بجرعة يومية مقدارها 1-2 ملغ فعالاً في حوالي 1/4 من مرضى النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا البرنامج العلاجي آمن وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في الدم ضمن الحدود الطبيعية، فلن ينجو المريض إلا من التهاب المفاصل الحاد، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار بشكل خاص إلى علاج الصيانة باستخدام الكولشيسين خلال أول عامين بعد بدء تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

منع أو تحفيز التطور العكسي لترسبات النقرس من يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم فعالة جدًا في تقليل تركيزات اليورات في الدم، لذا يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) نوبة واحدة أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد. 2) وديعة نقرسية واحدة أو أكثر؛ 3) تحصي الكلية بحمض اليوريك. والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستويات اليورات في الدم أقل من 70 ملغم / لتر؛ أي عند الحد الأدنى من التركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى باستخدام الأدوية التي تزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى أو عن طريق تقليل إنتاج حمض البوليك. العوامل المضادة لفرط حمض يوريك الدم بشكل عام ليس لها تأثيرات مضادة للالتهابات. تعمل أدوية حمض اليوريكوريك على خفض مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازها الكلوي. على الرغم من أن عددًا كبيرًا من المواد تمتلك هذه الخاصية، إلا أن أكثر المواد المستخدمة فاعلية في الولايات المتحدة هي البروبينسيد والسلفينبيرازون. يوصف البروبينسيد عادةً بجرعة أولية قدرها 250 ملغ مرتين يوميًا. وعلى مدى عدة أسابيع، تتم زيادته لضمان انخفاض كبير في تركيز اليورات في الدم. يمكن تحقيق ذلك في نصف المرضى بجرعة إجمالية قدرها 1 جرام/يوم؛ يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 3.0 جم / يوم. بما أن نصف عمر البروبينسيد هو 6-12 ساعة، فيجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. وتشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية والطفح الجلدي وأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من حالات التسمم النادرة، فإن هذه التفاعلات الجانبية تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.

سلفينبيرازون هو مستقلب للفينيل بوتازون الذي يفتقر إلى التأثيرات المضادة للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم، ثم تزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى صيانة قدره 300-400 مجم/يوم 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هي 800 ملغ. الآثار الجانبية مشابهة لتلك الخاصة بالبروبينسيد، على الرغم من أن حدوث سمية نخاع العظم قد يكون أعلى. يتوقف حوالي 25% من المرضى عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.

البروبينسيد والسلفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الدواء، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظام الدواء، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات، أو اختلال وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) في أي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك من البروبينسيد والسلفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عن العمل عند تصفية الكرياتينين 30 مل / دقيقة.

مع توازن اليورات السلبي الناجم عن العلاج بأدوية حمض اليوريكوريك، ينخفض ​​​​تركيز اليورات في الدم ويتجاوز إفراز حمض البوليك مستوى خط الأساس. يؤدي استمرار العلاج إلى تعبئة وإطلاق اليورات الزائدة، وانخفاض كميته في المصل، وإفراز حمض البوليك في البول تقريبا يصل إلى قيمه الأصلية. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه، والتي تستمر عادة بضعة أيام فقط، إلى تكوين حصوات الكلى لدى 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات، ينبغي البدء بأدوية حمض اليوريكوريك بجرعات صغيرة، وزيادتها تدريجياً. إن الحفاظ على زيادة إنتاج البول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم وحده أو مع الأسيتازولاميد يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بحمض البوليك هو المريض الذي يقل عمره عن 60 عامًا، ويتبع نظامًا غذائيًا منتظمًا، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 ملغ / يوم، وليس لديه تاريخ للإصابة بحصوات الكلى.

يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض يوريك الدم باستخدام الوبيورينول، مما يقلل من تخليق حمض البوليك. إنه يثبط أوكسيديز الزانثين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4)، الذي يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من أن نصف عمر الوبيورينول يبلغ 2-3 ساعات فقط في الجسم، إلا أنه يتحول بشكل أساسي إلى أوكسيبورينول، وهو مثبط فعال لأكسيداز الزانثين ولكن بنصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى، جرعة 300 ملغ / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول، يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا. ونظرًا لأن الأوكسيبورينول يُفرز بشكل أساسي في البول، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، في حالة القصور الكلوي الحاد، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.

تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للوبيورينول اختلال وظائف الجهاز الهضمي، والطفح الجلدي، والحمى، وانحلال البشرة السمي، والثعلبة، وتثبيط نخاع العظم، والتهاب الكبد، واليرقان، والتهاب الأوعية الدموية. يصل معدل حدوث الآثار الجانبية إلى 20%؛ غالبا ما تتطور إلى الفشل الكلوي. فقط في 5٪ من المرضى، تجبرهم شدتهم على التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية، لأنه يزيد من نصف عمر ميركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية السيكلوفوسفاميد.

يُفضل الوبيورينول على أدوية حمض اليوريكوريك في الحالات التالية: 1) زيادة (أكثر من 700 ملغ/يوم عند اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض اليوريك في البول؛ 2) اختلال وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة. 3) رواسب النقرس في المفاصل، بغض النظر عن وظائف الكلى. 4) تحصي الكلية بحمض اليوريك. 6) النقرس الذي لا يتأثر بأدوية حمض اليوريكوريك لعدم فعاليتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة من عدم فعالية كل دواء يستخدم بشكل منفصل، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل حمض يوريكوريك. وهذا لا يتطلب تغييرًا في جرعة الدواء وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.

بغض النظر عن مدى سرعة ووضوح الانخفاض في مستويات اليورات في الدم، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. وبعبارة أخرى، فإن بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم قد يؤدي إلى حدوث نوبة حادة. بالإضافة إلى ذلك، مع وجود رواسب نقرسية كبيرة، حتى على خلفية انخفاض في شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر، قد تحدث انتكاسات للهجمات. لذلك، قبل البدء باستخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم، من المستحسن البدء باستخدام الكولشيسين الوقائي والاستمرار فيه حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن المعدل الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع الترسبات النقرسية. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرة من العلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من رواسب كبيرة في المفاصل و/أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشكل حاد من تناولهم الغذائي للبيورينات.

الوقاية من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وعلاج المرضى. في اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، يجب البدء بالعلاج المكثف على الفور. في البداية، ينبغي زيادة إنتاج البول مع كميات كبيرة من السوائل ومدرات البول، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض اليوريك إلى يورات أحادية الصوديوم الأكثر قابلية للذوبان. يتم تحقيق القلوية باستخدام بيكربونات الصوديوم - بمفرده أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. وينبغي أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. الجرعة الأولية في هذه الحالات هي 8 ملغم/كغم يومياً مرة واحدة. بعد 3-4 أيام، إذا استمر الفشل الكلوي، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 ملغ / يوم. علاج حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك هو نفس علاج اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك. في معظم الحالات، يكفي دمج الوبيورينول مع تناول كميات كبيرة من السوائل فقط.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم. يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) تحديد سببه الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر. 2) تقييم الأضرار التي لحقت الأنسجة والأعضاء ودرجتها. 3) تحديد الاضطرابات المصاحبة. ومن الناحية العملية، يتم حل كل هذه المشاكل في وقت واحد، حيث أن القرار المتعلق بمعنى فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.

أهم نتائج فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. إذا كان هناك تاريخ من تحص بولي، تتم الإشارة إلى مسح تجويف البطن وتصوير الحويضة الوريدية. إذا تم اكتشاف حصوات الكلى، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في حالة أمراض المفاصل، يُنصح بفحص السائل الزليلي وأخذ صور شعاعية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص، فقد يكون إفراز البول بعد تسريب الكالسيوم-EDTA ضروريًا لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك، يمكن تحديد نشاط إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز وإنزيم PRPP سينثيتيز في كريات الدم الحمراء.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. إن مسألة الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس لها إجابة واضحة. كقاعدة عامة، العلاج غير مطلوب إلا إذا: 1) لم يكن لدى المريض أي شكاوى؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس، أو حصوات الكلى، أو الفشل الكلوي، أو 3) أن يكون إفراز حمض البوليك ليس مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم).

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس. نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز تحويل الهيبوكسانثين إلى حمض الإينوزينيك والجوانين إلى غوانوزين (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعمل PRPP كمتبرع للفوسفوريبوسيل. يؤدي نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى انخفاض في استهلاك PRPP، الذي يتراكم بتركيزات أعلى من المعتاد. يعمل PRPP الزائد على تسريع عملية تخليق البيورين الحيوي وبالتالي زيادة إنتاج حمض البوليك.

متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالصبغي X. الاضطراب الكيميائي الحيوي المميز هو النقص الواضح في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم والإفراط في إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة، تتميز بتشويه الذات، والكنح الرقصي، وحالة العضلات التشنجية، فضلاً عن تأخر النمو والتطور العقلي. وتقدر نسبة الإصابة بهذا المرض بـ 1:100000 مولود جديد.

ما يقرب من 0.5-1.0٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع زيادة إنتاج حمض البوليك لديهم نقص جزئي في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادةً ما يظهر التهاب المفاصل النقرسي في سن مبكرة (15-30 عامًا)، ويكون معدل تحص الكلية بحمض اليوريك مرتفعًا (75%)، وفي بعض الأحيان تتم إضافة بعض الأعراض العصبية، بما في ذلك عسر التلفظ، وفرط المنعكسات، وضعف التنسيق و/أو التخلف العقلي. . يتم وراثة المرض كصفة مرتبطة بالصبغي X، لذلك ينتقل إلى الرجال من الإناث الحاملات له.

إن الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز) له أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع الاستثناء المحتمل لعائلة جينات الجلوبين، فإن موضع هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز هو الجين الفردي الأكثر دراسة في البشر.

تمت تنقية إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثين جوانين البشري إلى حالة متجانسة، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية الخاصة به. عادة، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 بقايا حمض أميني. الإنزيم عبارة عن رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (جدول 309-2). في كل منها، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض التوليف أو تسريع انهيار البروتين المتحور.

تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمل للحمض النووي الريبوزي الرسول (mRNA) الذي يشفر جيلوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. كمسبار جزيئي، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة الناقل لدى النساء المعرضات للخطر اللاتي لا يمكن الكشف عن حالة الناقل لديهن بالوسائل التقليدية. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام عملية زرع نخاع عظمي مصابة بفيروس قهقري متجه. تم تحديد التعبير عن إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري في الفأر المعالج بهذه الطريقة بشكل مؤكد.مؤخرًا، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة كما هو الحال في البشر.

لم يتم فك رموز التشوهات البيوكيميائية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان بشكل كافٍ. كشف فحص أدمغة المرضى بعد الوفاة عن علامات وجود خلل محدد في مسارات الدوبامين المركزية، وخاصة في العقد القاعدية والنواة المتكئة. تم الحصول على البيانات ذات الصلة في الجسم الحي باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في المرضى الذين يعانون من نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في غالبية المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة، تم اكتشاف اضطراب في استقلاب 2-فلور ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة، ولا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوبامين واضطراب استقلاب البيورين غير واضحة.

يمكن علاج فرط حمض يوريك الدم الناتج عن النقص الجزئي أو الكامل في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز بنجاح باستخدام مثبط أوكسيداز الزانثين الوبيورينول. في هذه الحالة، يصاب عدد قليل من المرضى بحصوات الزانثين، ولكن يتم شفاء معظمهم من حصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية المرتبطة بمتلازمة ليش نيهان.

المتغيرات من إنزيم PRPP. تم التعرف على العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم PRPP Synthetase (انظر التفاعل 3 في الشكل 309-4). جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيمات الطافرة زادت نشاطها، مما يؤدي إلى زيادة تركيز PRPP داخل الخلايا، وتسريع عملية التخليق الحيوي البيورين وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا باعتباره سمة مرتبطة بالصبغي X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز، في هذه الحالة المرضية، يتطور النقرس عادةً في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض البوليك. في العديد من الأطفال، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم PRPP مع الصمم العصبي.

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين. نقص الأدينين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم فسفوريبوسيل ترانسفيراز الأدينين تحويل الأدينين إلى AMP (انظر التفاعل 4 في الشكل 309-4). أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أي أعراض سريرية. وقد وجد بعد ذلك أن تغاير الزيجوت لهذه السمة منتشر على نطاق واسع، ربما بتردد 1:100. حاليًا، تم التعرف على 11 حالة متماثلة الزيجوت بسبب نقص هذا الإنزيم، والتي تتكون حصوات الكلى منها من 2،8-ديوكسيادينين. بسبب تشابهه الكيميائي، يمكن الخلط بسهولة بين 2,8-ثنائي هيدروكسي أدينين وحمض البوليك، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً في البداية على أنهم تحصي الكلية بحمض البوليك.

الجدول 309-2. الاضطرابات الهيكلية والوظيفية في الأشكال الطافرة من إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري

ملحوظة. PRPP يعني 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات، Arg يعني أرجينين، Gly يعني جليكاين، Ser يعني سيرين. ليو - لوسين، أسن - أسباراجين. حمض الأسبارتيك،؟ - تم استبداله (حسب ويلسون وآخرون).

بالنسبة لنقص نازعة أمين الأدينوزين ونقص فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، انظر الفصل. 256.

نقص أوكسيديز الزانثين. يحفز أوكسيديز الزانثين أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين، والزانثين إلى حمض البوليك، والأدينين إلى 2،8-ديوكسيادينين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4). بيلة الزانثين، أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين يتم فك شفرته على المستوى الأنزيمي، وينتج عن نقص أوكسيديز الزانثين. ونتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من بيلة زانثينية، تم الكشف عن نقص حمض يوريك الدم ونقص حمض يوريك الدم، وكذلك زيادة إفراز البول من أوكسيبورين - هيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى لا يشكون، وفي 1/3 تتشكل حصوات الزانثين في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى باعتلال عضلي، وثلاثة منهم أصيبوا بالتهاب المفاصل المتعدد، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن البلورات. في تطور كل من الأعراض، تعلق أهمية كبيرة على هطول الزانثين.

في أربعة مرضى، تم الجمع بين نقص أوكسيديز الزانثين الخلقي مع نقص أوكسيديز كبريتات الخلقية. سيطر على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة أمراض عصبية حادة، وهي سمة من سمات نقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أنه كان من المفترض أن يكون الخلل الرئيسي هو نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يتغذى بالحقن بشكل كامل بمرض يحاكي النقص المشترك في أوكسيديز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم، تم تطبيع وظيفة الإنزيم تمامًا، مما أدى إلى الشفاء السريري.

نقص نازعة أمين الميودنيلات. تم العثور على نازعة أميناز الأدينيلات، وهو إنزيم نازعة أمين الأدينيلات، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزينيك (IPA). يعد هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ويبدو أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج الطاقة واستخدامها في العضلات الهيكلية.

يتم اكتشاف نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. يعاني معظم المرضى من ألم عضلي وتشنجات عضلية والشعور بالتعب أثناء النشاط البدني. ما يقرب من ثلث المرضى يشكون من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى ليس لديهم شكاوى.

يتجلى المرض عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة. أعراضه السريرية هي نفس أعراض الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. يمكن لدراسات تخطيط كهربية العضل والأنسجة التقليدية لخزعات العضلات اكتشاف التغيرات غير المحددة. من المفترض أنه يمكن تشخيص نقص نازعة أمين الأدينيلات بناءً على نتائج اختبار أداء الساعد الإقفاري. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم، ينخفض ​​إنتاج الأمونيا بسبب حظر تمييع AMP. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط نازعة AMP في خزعة العضلات الهيكلية. يعد انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل أيضًا من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.

تبادل نيوكليوتيدات ديوكسيوريديل

نيوكليوتيدات ديوكسيوريديلهي منتجات وسيطة في تخليق نيوكليوتيدات الثيميديل.يمكن التعرف على dUTP بسهولة بواسطة بوليميرات الحمض النووي ويمكن استخدامه لتخليق الحمض النووي بدلاً من dTTP. أثناء النسخ، يشكل اليوراسيل في بنية الحمض النووي زوجًا مكملاً مع الأدينين، بحيث لا يتم فقدان المعلومات المسجلة على الحمض النووي. ومع ذلك، يمكن أن تنشأ dUMP في بنية الحمض النووي من خلال تبليل تلقائي لـ dCMP. في هذه الحالة، تحدث طفرة أثناء التكاثر لأن القاعدة التكميلية للسيتوزين هي الجوانين، وليس الأدينين.

تعمل آلية بسيطة في الخلايا لمنع دمج نيوكليوتيدات اليوريدين في الحمض النووي. يقوم إنزيم dUTPase بتحويل dUTP (ركيزة بوليميريز DNA) إلى dUMP (وليس ركيزة بوليميريز DNA)، والذي يستخدم لتخليق نيوكليوتيدات الثيميديل، حيث يتم تحويل dUMP أولاً إلى dTMP ثم إلى dTTP.

يتميز المنتج النهائي لتحلل نيوكليوتيدات البيورين، وهو حمض البوليك، بانخفاض ذوبانه في الماء؛ أما ملح الصوديوم فهو ذو قابلية ذوبان أعلى. يعتمد الشكل الذي يوجد به حمض اليوريك في السوائل البيولوجية (الدم والبول والسائل النخاعي) على الرقم الهيدروجيني لذلك السائل. قيمة pK للبروتون N9 هي 5.75، وللبروتون N-l هي 10.3. وهذا يعني أنه في ظل الظروف الفسيولوجية، أي عند درجة الحموضة الطبيعية للسوائل الفسيولوجية، يمكن اكتشاف كل من حمض البوليك نفسه وملحه أحادي الصوديوم (يورات الصوديوم). في السوائل ذات الرقم الهيدروجيني أقل من 5.75، يكون الشكل الجزيئي الرئيسي هو حمض البوليك. عند الرقم الهيدروجيني 5.75، يوجد الحمض وأملاحه بكميات متساوية المولى. عند الرقم الهيدروجيني أعلى من 5.75، يكون الشكل السائد هو ملح الصوديوم لحمض البوليك.

تشمل اضطرابات استقلاب البيورين فرط حمض يوريك الدم، ونقص حمض يوريك الدم، وأمراض نقص المناعة.

تؤدي التركيزات العالية جدًا من حمض البوليك في الدم إلى مجموعة شائعة إلى حد ما من الأمراض تسمى النقرس. تختلف نسبة الإصابة بالنقرس حسب البلد وتبلغ حوالي 3/1000. النقرس هو مجموعة من الحالات المرضية المرتبطة بمستويات مرتفعة بشكل ملحوظ من اليورات في الدم (عادة 3-7 ملغم / 100 مل). لا يسبب فرط حمض يوريك الدم دائمًا أي أعراض، ولكنه، لدى بعض الأشخاص، يعزز ترسب بلورات يورات الصوديوم في المفاصل والأنسجة. بالإضافة إلى الألم الشديد الذي يصاحب تفاقم المرض، تؤدي الهجمات المتكررة إلى تدمير الأنسجة واضطرابات حادة تشبه التهاب المفاصل. يجب أن يقتصر مصطلح النقرس على فرط حمض يوريك الدم مع وجود مثل هذه الترسبات النقرسية.

يوجد أدناه جدول يوضح الأسباب المحتملة لاضطرابات استقلاب النوكليوتيدات البيورين