علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة المستشفى. علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST أو إحصار فرع الحزمة اليسرى الحاد

6425 0

مبادئ علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة والموجة غير Q. يتم تحديد مبادئ علاج هذه الحالات من خلال آلياتها المسببة للأمراض الرئيسية - تمزق لوحة تصلب الشرايين والتخثر وضعف الحالة الوظيفية لبطانة الأوعية الدموية، وتشمل:
. القضاء (الوقاية) من عواقب تمزق البلاك.
. علاج الأعراض.

الأهداف الرئيسية لعلاج ACS في مرحلة ما قبل المستشفى هي:
1) التشخيص المبكر للأزمة القلبية ومضاعفاتها.
2) تخفيف الآلام.
3) العلاج المضاد للصفيحات.
3) الوقاية والعلاج من الصدمات والانهيار.
4) علاج اضطرابات ضربات القلب المهددة والرجفان البطيني.

تخفيف نوبة الألم في أي مظهر من مظاهر ACS. الألم الناتج عن ACS، من خلال التأثير على الجهاز العصبي الودي، يمكن أن يؤثر سلبًا على معدل ضربات القلب وضغط الدم ووظيفة القلب. لذلك، من الضروري إيقاف نوبة الألم في أسرع وقت ممكن. يجب إعطاء المريض النتروجليسرين تحت اللسان، ويفضل أن يكون على شكل رذاذ، فهذا يمكن أن يخفف الألم، ويمكن تكراره بعد 5 دقائق. لا ينصح به للمرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي. فن.

في الوقت نفسه، يتم إعطاء هيدروكلوريد المورفين عن طريق الوريد بجرعة تتراوح من 4 إلى 8 ملغ، ويمكن تكرار تناول 2 ملغ كل 5 دقائق حتى يزول الألم في الصدر تمامًا. الجرعة القصوى هي 2-3 ملغ لكل 1 كجم من وزن جسم المريض. يستطب المورفين بشكل خاص لتسكين الألم المستمر عند الرجال الشباب الأقوياء جسديًا الذين يشربون الكحول، وفي المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد.

الآثار الجانبية للمورفين (انخفاض ضغط الدم، بطء القلب) نادرة للغاية ويمكن إيقافها بسهولة عن طريق رفع الساقين، وإعطاء الأتروبين، وأحيانًا سائل استبدال البلازما. عند كبار السن، غالبًا ما يُلاحظ اكتئاب مركز الجهاز التنفسي نتيجة تناول المورفين، لذلك يجب إعطاء الدواء لهم بجرعة مخفضة (نصف) وبعناية. في هذه الحالات يمكن استبدال المورفين بمحلول بروميدول 1%.

إذا كان مركز الجهاز التنفسي منخفضًا، فيجب إعطاء 1-2 مل من مضاد المورفين 0.5%، نالورفين. تعتبر أدوية مسكنات الألم العصبية (الفنتانيل ودروبيريدول) أدنى بكثير من المورفين في تخفيف الألم. يمكن استخدام بروميدول بجرعة 10-20 ملغ (1 مل من محلول 1-2٪) في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، وكذلك في وجود أمراض مصاحبة مع مكون تشنج قصبي وبطء القلب.

تجدر الإشارة إلى أنه في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من استخدام الأدوية في المرضى الذين يعانون من ACS، من الضروري تجنب الحقن العضلي وتحت الجلد، وكذلك تناول الأدوية عن طريق الفم. يعتبر الطريق الوريدي لإعطاء الدواء هو الأفضل والأنسب من حيث وقت ظهور التأثير المتوقع والسلامة.

العلاج المضاد للتخثر

الأسبرين يمنع تراكم الصفائح الدموية. لقد ثبت أن تناول الأسبرين بجرعات تتراوح بين 75 إلى 325 ملغ/يوم يقلل بشكل كبير من حدوث الوفاة واحتشاء عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يجب تناول الأسبرين العادي (ولكن ليس القابل للذوبان المعوي) في أقرب وقت ممكن؛ يجب أن تكون جرعته، وفقًا لتوصيات خبراء ACC/AAS، 325 مجم، الصيانة - 75-100 مجم / يوم. للحصول على تأثير أسرع، ينبغي مضغه. يتم امتصاصه بسرعة، وبالتالي يمكن أن يظهر تأثيره على الصفائح الدموية خلال 20 دقيقة بعد تناوله.

يجب اعتبار استخدام تيكلوبيدين في مرحلة الطوارئ غير مناسب بسبب بطء ظهور التأثير التفكيكي.

إذا لزم الأمر، يتم استخدام العلاج بالأكسجين من خلال قسطرة الأنف.

يخضع المرضى الذين يعانون من ACS إلى العلاج الفوري والدقيق في المستشفى في قسم متخصص.

نيستيروف يو.

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) هي مجموعة من العلامات أو الأعراض السريرية التي تشير إلى احتشاء عضلة القلب (MI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA).

تصنيف

متلازمات الشريان التاجي الحادة:

1. ACS مع ارتفاع الجزء ST

أ) MI مع ارتفاع الجزء ST

موجة Q MI

MI بدون موجة Q

ب) ذبحة برينزميتال

ب) التهاب التامور

د) متلازمة عودة الاستقطاب المبكر

2.) ACS بدون ارتفاع الجزء ST

MI بدون موجة Q

الذبحة الصدرية غير المستقرة

أساليب العلاج تعتمد على نوع ACS

تعتمد نتائج علاج ACS إلى حد كبير على الإجراءات الصحيحة للطبيب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

المهمة الرئيسية لطبيب الطوارئ هي تخفيف الألم بشكل فعال وربما

العلاج ضخه في وقت مبكر.

خوارزمية العلاج للمرضى الذين يعانون من ACS

النتروجليسرين تحت اللسان (0.4 مجم) أو رذاذ النتروجليسرين كل خمس دقائق. بعد تناول ثلاث جرعات، إذا استمر ألم الصدر وكان ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق على الأقل. فن. فمن الضروري حل مسألة وصف النتروجليسرين عن طريق الوريد كتسريب.

الدواء المفضل لتخفيف الألم هو كبريتات المورفين 10 ملغ عن طريق الوريد في محلول كلوريد الصوديوم الملحي.

الإدارة المبكرة لحمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 160-325 ملغ (مضغ). يمكن وصف المرضى الذين سبق لهم تناول الأسبرين بجرعة 300 ملغم من عقار كلوبيدوجريل تليها 75 ملغم في اليوم.

يوصى بالإدارة الفورية لحاصرات بيتا لجميع المرضى ما لم تكن هناك موانع لاستخدامها (الحصار الأذيني البطيني، تاريخ الربو القصبي، فشل البطين الأيسر الحاد). يجب أن يبدأ العلاج بأدوية قصيرة المفعول: بروبرانولول بجرعة 20-40 ملغ أو ميتروبرولول (إيجيلوك) بجرعة 25-50 ملغ عن طريق الفم أو تحت اللسان.

القضاء على العوامل التي تزيد من الحمل على عضلة القلب وتساهم في زيادة نقص التروية: ارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب.

يتم تحديد التكتيكات الإضافية لتوفير الرعاية للمرضى الذين يعانون من ACS، كما ذكرنا سابقًا، من خلال خصائص صورة تخطيط القلب.

يجب على المرضى الذين يعانون من علامات سريرية لـ ACS مع ارتفاع مستمر في قطاع ST أو كتلة فرعية حادة من الحزمة اليسرى، في حالة عدم وجود موانع، استعادة سالكية الشريان التاجي باستخدام العلاج الحال للخثرة أو رأب الأوعية الدموية الأولي عن طريق الجلد.

كلما كان ذلك ممكنًا، يوصى بإجراء علاج التخثر (TLT) في بيئة ما قبل دخول المستشفى. إذا كان من الممكن إجراء TLT خلال أول ساعتين بعد ظهور الأعراض (خاصة خلال الساعة الأولى)، فإن ذلك يمكن أن يوقف تطور احتشاء عضلة القلب ويقلل معدل الوفيات بشكل كبير. لا يتم تنفيذ TLT إذا مرت أكثر من 12 ساعة منذ النوبة الذبحية، باستثناء عندما تستمر النوبات الإقفارية (الألم، وارتفاع مقطع ST).

20. الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA)) - أشد فترة تفاقم مرض الشريان التاجي

أمراض القلب (CHD)، مما يؤدي إلى تطور احتشاء عضلة القلب (MI) أو الموت المفاجئ. NSC – بحسب

المظاهر السريرية والأهمية النذير تحتل موقعا متوسطا بين

الأشكال السريرية والمورفولوجية الرئيسية لـ IHD هي الذبحة الصدرية المستقرة والاحتشاء الحاد

عضلة القلب.

تصنيف الذبحة الصدرية غير المستقرة (Hamm S.W.، Braunwald E.)

يخضع جميع المرضى الذين يعانون من NSC إلى المستشفى في حالات الطوارئ في أجنحة (كتل) للمراقبة والعلاج المكثفين. بالتوازي مع العلاج، يتم إجراء تسجيل ديناميكي لتخطيط القلب، واختبار دم عام، وتحديد نشاط الإنزيمات الخاصة بالقلب، وإذا أمكن، تخطيط صدى القلب والتصوير الومضي لعضلة القلب. الإشراف السريري والمراقبة على مدار 24 ساعة.

أهداف العلاج هي تخفيف الألم، ومنع هجمات الذبحة الصدرية المتكررة، ومنع تطور احتشاء عضلة القلب الحاد والمضاعفات المرتبطة به. يجب أن يبدأ العلاج بالأسبرين. يعتمد التأثير المضاد للتخثر لـ ASA على تثبيط لا رجعة فيه لإنزيمات الأكسدة الحلقية في الصفائح الدموية. ونتيجة لذلك، تفقد الصفائح الدموية القدرة على تصنيع الثرومبوكسان A2 (TXA2)، الذي يحفز تراكم الصفائح الدموية وله خصائص مضيق للأوعية. ونتيجة لذلك، يتم تقليل إمكانية تراكم الصفائح الدموية وتكوين الخثرة.

إذا كان هناك ألم في الشريان التاجي في وقت القبول، يتم إعطاء المريض النتروجليسرين 0.5 ملغ تحت اللسان، بعد 10-15 دقيقة. يمكن تكراره. إذا كان التأثير غير كاف، يتم إجراء تسكين الذهان العصبي، كما هو الحال في MI. في الوقت نفسه، يوصف الحقن في الوريد من النتروجليسرين والهيبارين. الجرعة الأولية من مستحضرات النتروجليسرين (محلول 1٪ من النتروجليسرين أو البرلينجانيت أو إيزوسوربيتول ثنائي النترات-إيزوكيت) هي 5-15 ميكروغرام / دقيقة، ثم كل 5-10 دقائق. يتم زيادة الجرعة بمقدار 10-15 ميكروجرام/دقيقة، مما يمنع انخفاض ضغط الدم الانقباضي أقل من 100-90 ملم. غ. فن.

تعتبر حاصرات بيتا مهمة في علاج NSC. إنها تساعد في القضاء على نقص تروية عضلة القلب، وتمنع التغيرات المفاجئة في ديناميكية الدورة الدموية، وتقلل من تلف الأوعية الدموية، وتمنع تكوين اللويحات الدهنية، وهي عوامل وقائية فيما يتعلق بتعميق أو توسيع أو تكرار التمزق الموجود وتمزق اللويحات الأخرى، ولها تأثير مضاد لاضطراب النظم.

يمكن استخدام الاستخدام الأولي لحاصرات بيتا مع الأسبرين والهيبارين في الحالات التي يعاني فيها المرضى الذين يعانون من NSC من فرط نشاط الجهاز العصبي الودي، والذي يتجلى في عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم واضطرابات الإيقاع. في هذه الحالات، يمكن استخدام حاصرات بيتا عن طريق الفم، وقد يوصى أيضًا بإعطاءها عن طريق الوريد.

في الذبحة الصدرية العفوية، يتم استخدام الذبحة الصدرية من نوع برينزميتال، ومضادات الكالسيوم، والتي يشار إليها مجموعة ديهيدروبيريدين - نيفيديبين - فقط لهذا البديل من NSC. من أجل تخفيف نوبة الألم التاجي، يتم إعطاء النتروجليسرين، وإذا لم يكن فعالًا بشكل كافٍ، يتم إعطاء نيفيديبين، ويطلب من المريض مضغ القرص لتحسين امتصاصه في تجويف الفم. لمنع الهجمات، يتم وصف النترات أو مضادات الكالسيوم، ويفضل أن تكون طويلة المفعول (أملوديبين، لومير، وما إلى ذلك)؛ يمكن استخدام فيراباميل وديلجيازيم. يمكن لحاصرات بيتا في الشكل الوعائي "النقي" من NSC أن تؤدي إلى تفاقم تدفق الدم التاجي. تعتبر حاصرات بيتا موانع في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية التلقائية والذين تم توثيق تشنج الشرايين التاجية الكبيرة لديهم في تصوير الأوعية التاجية باستخدام اختبار الإرغومترين.

في الحالات التي لا يوجد فيها وقت الاستشفاء أي دليل على تطور NSC، خاصة عندما تكون آخر نوبة من الذبحة الصدرية بعد 48 ساعة، لا توجد تغييرات في مخطط كهربية القلب، ولا توجد زيادة في الإنزيمات الخاصة بالقلب، قد يكون العلاج يقتصر على الأسبرين مع حاصرات بيتا و/أو النترات. في بعض الحالات، يمكن استخدام مضادات الكالسيوم - فيريباميل، ديلتيازيم، ولكن ليس نيفيديبين. خاصة في الحالات التي يُمنع فيها استخدام حاصرات بيتا. يمكن دمج مضادات الكالسيوم هذه مع النترات.

في حالة اضطراب إيقاع القلب، يتم إجراء علاج مضاد لاضطراب النظم، بما في ذلك العلاج بالنبض الكهربائي.

في الحالات التي لا تتغير فيها شدة ومدة نوبات الذبحة الصدرية خلال 48 إلى 72 ساعة، على الرغم من العلاج النشط، هناك مؤشرات لإجراء تصوير الأوعية التاجية بشكل عاجل ومناقشة مسألة العلاج الجراحي.

البديل للعلاج الجراحي لـ NSC حاليًا هو PTCA والأطراف الاصطناعية داخل التاجي باستخدام الأطراف الاصطناعية داخل الأوعية الدموية (الدعامات). مؤشرات تنفيذه هي تضيق الأوعية الدموية القريبة بنسبة 50٪ على الأقل من تجويف الوعاء

وبالتالي، يمكن تقديم تسلسل التدابير العلاجية في علاج NSC على النحو التالي: دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، وصفة الأسبرين، النتروجليسرين، الهيبارين، حاصرات بيتا. بالنسبة للمتغيرات الوعائية التشنجية للـ NSC - النتروجليسرين ومضادات الكالسيوم. في متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST أو كتلة فرع الحزمة اليسرى الجديدة - استخدام الأدوية الحالة للخثرة. في المستقبل، سيتم استخدام حاصرات مستقبلات البروتين السكري في الصفائح الدموية II بيتا/III ألفا والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يوصى بالعلاج الجراحي (CABG، PTCA، الأطراف الاصطناعية داخل التاجي - الدعامات). بعد ذلك، الانتقال إلى العلاج المخطط وفقًا للطرق المقبولة عمومًا لمرض القلب الإقفاري المزمن.

21. احتشاء عضلة القلب (MI) –هذه آفة نخرية بؤرية حادة في عضلة القلب.

عوامل الخطر

تدخين التبغ والتدخين السلبي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، زيادة التركيز

الكولسترول LDL ("الكولسترول السيئ") في الدم، وانخفاض تركيز الكولسترول HDL

("الكوليسترول الجيد") في الدم، وارتفاع مستويات الدهون الثلاثية في الدم، وانخفاض مستويات الجسم

النشاط والعمر وتلوث الهواء، فالرجال أكثر عرضة للإصابة باحتشاء عضلة القلب من الرجال

النساء، السمنة، إدمان الكحول، داء السكري، احتشاء عضلة القلب السابق ومظاهره

أي مظاهر أخرى لتصلب الشرايين

تصنيف

حسب مراحل التطور:

الفترة البادرية (0-18 يومًا)

الفترة الأكثر حدة (تصل إلى ساعتين من بداية احتشاء عضلة القلب)

الفترة الحادة (تصل إلى 10 أيام من بداية احتشاء عضلة القلب)

الفترة تحت الحادة (من 10 أيام إلى 4-8 أسابيع)

فترة التندب (من 4-8 أسابيع إلى 6 أشهر)

وفقا لتشريح الآفة:

بطريق الجدار

داخلي

تحت الشغاف

تحت النخاب

حسب حجم الضرر:

بؤري كبير (عبر الجداري)، احتشاء Q

بؤري صغير، احتشاء غير Q

توطين التركيز نخر.

احتشاء عضلة القلب في البطين الأيسر (الأمامي، الجانبي، السفلي، الخلفي).

احتشاء عضلة القلب المعزول في قمة القلب.

احتشاء عضلة القلب في الحاجز بين البطينين (الحاجز).

احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن.

التوطين المشترك: الخلفي السفلي، الأمامي الجانبي، إلخ.

مع التيار:

أحادية الحلقة

العالقة

احتشاء عضلة القلب المتكرر (في الشريان التاجي الأول، يحدث بؤرة نخر جديدة من 72 ساعة إلى 8 أيام)

احتشاء عضلة القلب المتكرر (في مادة كورية أخرى، بؤرة جديدة للنخر بعد 28 يومًا من احتشاء عضلة القلب السابق)

التصنيف السريري الذي أعدته مجموعة عمل مشتركة من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية واتحاد القلب العالمي (2007):

احتشاء عضلة القلب التلقائي (النوع 1) المرتبط بنقص التروية بسبب حدث تاجي أولي، مثل تآكل اللويحة و/أو التمزق أو التشقق أو التشريح.

احتشاء عضلة القلب الثانوي (النوع 2)، المرتبط بنقص التروية الناتج عن زيادة نقص الأكسجين أو إمداده به.

الموت التاجي المفاجئ (النوع 3)، بما في ذلك السكتة القلبية.

MI المرتبط بـ PCI (النوع 4 أ).

احتشاء عضلة القلب المرتبط بتجلط الدعامات (النوع 4 ب)، والذي يتم تأكيده عن طريق تصوير الأوعية أو تشريح الجثة.

MI المرتبط بـ CABG (النوع 5).

طريقة تطور المرض

هناك مراحل:

1) نقص التروية 2) الضرر (النكروبيات) 3) النخر 4) التندب

يمكن أن يكون نقص التروية مؤشراً لحدوث نوبة قلبية ويستمر لفترة طويلة. تعتمد العملية على انتهاك ديناميكا الدم في عضلة القلب. عادة، يعتبر تضييق تجويف شريان القلب إلى الحد الذي لا يمكن فيه تعويض تقييد تدفق الدم إلى عضلة القلب أمرًا ذا أهمية سريرية. ويحدث هذا غالبًا عندما يضيق الشريان بنسبة 70% من مساحة مقطعه العرضي. عندما يتم استنفاد الآليات التعويضية، فإنهم يتحدثون عن الضرر، ثم تتأثر عملية التمثيل الغذائي ووظيفة عضلة القلب. قد تكون التغييرات قابلة للعكس (نقص التروية). تستمر مرحلة الضرر من 4 إلى 7 ساعات. يتميز النخر بضرر لا رجعة فيه. بعد مرور أسبوع أو أسبوعين على الإصابة بنوبة قلبية، تبدأ المنطقة الميتة بالاستبدال بنسيج ندبي. يحدث التكوين النهائي للندبة بعد 1-2 أشهر.

22. الصورة السريرية لمرض احتشاء عضلة القلب الحاد.المظهر الأكثر شيوعا لاحتشاء عضلة القلب هو ألم في الصدر. "ينتشر" الألم على طول السطح الداخلي للذراع اليسرى، مما يؤدي إلى إحساس بالوخز في اليد اليسرى والمعصم والأصابع. مناطق التشعيع الأخرى المحتملة هي الحزام الجنبي، الرقبة، الفك، الفضاء بين الكتفين، وأيضًا في الغالب على اليسار. وبالتالي، فإن توطين الألم وتشعيعه لا يختلفان عن نوبة الذبحة الصدرية.

الألم أثناء احتشاء عضلة القلب قوي جدًا، ويُنظر إليه على أنه يشبه الخنجر، ويتمزق، ويحترق، "وتد في الصدر". في بعض الأحيان يكون هذا الشعور لا يطاق لدرجة أنه يجعلك تصرخ. كما هو الحال مع الذبحة الصدرية، قد لا يكون هناك ألم، ولكن الانزعاج في الصدر: شعور بالضغط القوي، والضغط، والشعور بالثقل "الطوق الذي تم سحبه، والضغط عليه في الرذيلة، والضغط عليه ببلاطة ثقيلة". يعاني بعض الأشخاص من ألم خفيف أو تنميل في الرسغين مصحوبًا بألم شديد وطويل الأمد في الصدر أو انزعاج في الصدر.

تكون بداية الألم الذبحي أثناء احتشاء عضلة القلب مفاجئة، غالبًا في الليل أو في ساعات الصباح الباكر. تتطور الأحاسيس المؤلمة على شكل موجات، وتنخفض بشكل دوري، لكنها لا تتوقف تمامًا. مع كل موجة جديدة، يزداد الألم أو الانزعاج في الصدر، ويصل بسرعة إلى الحد الأقصى، ثم يضعف.

تستمر نوبة الألم أو الانزعاج في الصدر لأكثر من 30 دقيقة، وأحيانًا لساعات. من المهم أن نتذكر أنه لتكوين احتشاء عضلة القلب، تكون مدة الألم الذبحي لأكثر من 15 دقيقة كافية. السمة المميزة الأخرى لاحتشاء عضلة القلب هي عدم تقليل أو توقف الألم أثناء الراحة أو عند تناول النتروجليسرين (حتى بشكل متكرر).

الخيارات السريرية لاحتشاء عضلة القلب:

البديل الربوتتميز بتطور نوبة الربو القلبي أو الوذمة الرئوية (انظر القسم المقابل). ويحدث في كثير من الأحيان عند المرضى الأكبر سنا.

معدي(البطن) يبدأ بألم في المنطقة الشرسوفية وخلف القص، وغثيان، وربما قيء. وفي بعض الأحيان يمتد الألم إلى أسفل البطن، وقد تظهر علامات الانسداد المعوي الديناميكي. قد يكون من الصعب بشكل خاص التعرف على هذا النوع من احتشاء عضلة القلب لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة والاثني عشر. ومع ذلك، فإن ملامسة البطن في هذه الحالة لا يسبب ألما كبيرا، والبطن ناعم، ولا توجد أعراض تهيج الصفاق، وهو ما لا يتوافق مع شكاوى المريض من ألم شديد للغاية. (فقط لا تنس أن احتشاء عضلة القلب والأمراض الجراحية الحادة يمكن أن تحدث في وقت واحد!)

دماغييتجلى هذا البديل على أنه حادث وعائي دماغي حاد. قد يحدث فقدان الوعي والتشنجات الصرعية وضعف النطق والشلل الجزئي والشلل. يمكن تفسير ذلك من خلال التطور المتزامن لاحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية (تشنج الأوعية الدموية أو جلطات الدم التي تدخل في وقت واحد إلى أوعية القلب والدماغ)، ومضاعفات احتشاء عضلة القلب، على سبيل المثال، متلازمة مورجاني-آدامز-ستوكس (عدم انتظام ضربات القلب)، والتي تسبب نقص الأكسجة في الدماغ.

عدم انتظام ضربات القلبالخيار - ظهور اضطرابات الإيقاع والتوصيل المختلفة لأول مرة؛

غير مؤلميتجلى البديل (غير النمطي) لاحتشاء عضلة القلب فقط من خلال التغييرات في مخطط كهربية القلب، والتي يتم اكتشافها أحيانًا عن طريق الصدفة.

23. تخطيط كهربية القلب : في أشد حالاته المراحل (مراحل الضرر، غالبًا من 20 دقيقة إلى ساعتين) - في خيوط تخطيط القلب المسجلة فوق منطقة الاحتشاء - منحنى أحادي الطور: يتم رفع الجزء ST بشكل حاد فوق الخط المتساوي، ويشكل قوسًا، محدبًا لأعلى، الاندماج مباشرة مع موجة T الإيجابية العالية. في حاد مرحلة MI، والتي تستمر لمدة تصل إلى 10 أيام (عادة أسبوع واحد)، يتم تشكيل بؤرة النخر. وفي الوقت نفسه، يسجل تخطيط القلب مرضيةموجة Q عميقة وواسعة و تنخفض موجة R.كلما كانت موجة Q أعمق وأوسع، كلما كانت موجة R أصغر، وفي حالة الاحتشاء الجداري تكون الموجة ر على الاطلاق يختفي. يبدأ الجزء ST في الانخفاض تدريجيا، لكنه لا يزال قائما فوق العزلة، والأسنان يصبح T سلبيا. في الخيوط المعاكسة لتوطين MI، يسجل تخطيط القلب تغييرات متبادلة. في الفترة الحادة من MI فهي عكس تلك الرئيسية. في حالة تحت الحادفي المرحلة الحادة في الخيوط المسجلة فوق منطقة MI، يظل مجمع QRS كما هو، كما هو الحال في المرحلة الحادة، يكون مقطع ST قريبًا من خط الجهد الكهربي، وتكون موجة T عميقة، سلبية، متساوية الأضلاع (موجة بوردي التاجية). مدة هذه المرحلة 4-5 أسابيع.

خلال مرحلة التندب، يظل مركب QRS كما هو في المرحلة تحت الحادة، ولكن بعد عام أو أكثر، قد تنخفض موجة Q المرضية أو حتى تختفي، وقد يرتفع جهد الموجة R قليلاً. ويفسر ذلك التضخم التعويضي لعضلة القلب في منطقة الندبة. يقع الجزء ST على الخط المتساوي الجهد الكهربائي، ويصبح T أقل سلبية، أو ناعمًا، أو حتى موجبًا قليلاً. مدة هذه المرحلة هي في المتوسط ​​8 أسابيع أو أكثر من بداية احتشاء عضلة القلب. العلامة الرئيسية لمرحلة الندبة هي غياب المزيد من ديناميكيات تخطيط القلب.

بيانات المختبر

في غضون ساعات قليلة بعد تطور احتشاء عضلة القلب، يزداد عدد الكريات البيض في الدم ويستمر لمدة 3-7 أيام، ويرجع ذلك أساسًا إلى العدلات (تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار). تتميز الأيام الأولى من المرض بانخفاض عدد الحمضات حتى فرط الحمضات. يبقى ESR طبيعيا في الأيام الأولى ويبدأ في الزيادة بعد 1-2 أيام، بعد ارتفاع درجة الحرارة وزيادة عدد الكريات البيض. بحلول نهاية الأسبوع، تنخفض عدد الكريات البيضاء ويزيد ESR ("أعراض المقص"). عادة ما يتم ملاحظة الحد الأقصى لسرعة الترسيب بين اليوم الثامن والثاني عشر من المرض، ثم ينخفض ​​تدريجياً ويعود إلى طبيعته بعد 3-4 أسابيع.

الطريقة الأكثر قيمة للتشخيص المختبري لمرض MI– دراسة نشاط إنزيمات مصل الدم. الاختبار التشخيصي المبكر والمفيد هو تحديد التروبونين-T. يظهر بعد 6-8 ساعات، ويصل إلى الحد الأقصى بعد 24-36 ساعة ويبقى مرتفعاً لمدة 10-14 يوماً.

يزداد نشاط فسفوكيناز الكرياتين (CPK)، وخاصة إيزوزيم MB. يتم ملاحظته خلال 6-8 ساعات من بداية احتشاء العضلة القلبية ويعود إلى طبيعته خلال 2-3 أيام. زيادة الناقلات الأمينية (خاصة AST وبدرجة أقل ALT). في AST، يتم ملاحظة الزيادة الأولية بعد 8-12 ساعة، والحد الأقصى للزيادة في اليوم الثاني ويعود إلى طبيعته خلال 3-7 أيام. يزيد نشاط هيدروجين اللاكتات (خاصة الإنزيم الأول - LDH 1) بعد 24-48 ساعة من بداية المرض، والحد الأقصى للزيادة هو 3-5 أيام ويعود إلى طبيعته بنسبة 8-15 يومًا. يزداد أيضًا محتوى أحماض السياليك وبروتين سي التفاعلي في مصل الدم، والذي يظل عند مستويات مرتفعة لمدة تصل إلى أسبوعين.

يستخدم على نطاق واسع لتشخيص احتشاء عضلة القلب الميوجلوبين في الدم، والذي لا يتجاوز عادة 85 نانوجرام/مل. من المزايا المهمة لهذا الاختبار ظهوره مبكرًا: في المتوسط، قبل 2-3 ساعات من زيادة نشاط الإنزيم "الأبكر" - CPK-MB.

من بين طرق التشخيص الإضافية الأخرى، تتمتع طرق بحث النظائر المشعة بأكبر قدرة على "الحل"، على وجه الخصوص، التصوير الومضاني بالتكنيتيوم والثاليوم . يسمح لك بتشخيص MI حيث تكون الطرق الأخرى عاجزة.

علاج MI

1. تخفيف متلازمة الألم.

2. استعادة تدفق الدم التاجي.

3. تقليل عمل القلب وطلب عضلة القلب للأكسجين.

4. الحد من حجم احتشاء عضلة القلب.

5. العلاج والوقاية من مضاعفات احتشاء عضلة القلب.

1.مورفينعن طريق الوريد في أجزاء

تخفيف الألم بشكل مناسب، وتقليل الحمل السابق واللاحق، والإثارة الحركية النفسية، والحاجة إلى الأكسجين في عضلة القلب (2-5 ملغ عن طريق الوريد كل 5-15 دقيقة حتى يتم التخلص تمامًا من الألم أو حتى تظهر الآثار الجانبية)

2.ج تريبتوكيناز (ستربتيز)

استعادة تدفق الدم التاجي (انحلال الخثرة)، وتخفيف الألم، والحد من حجم احتشاء عضلة القلب، وتقليل معدل الوفيات (1.5 مليون وحدة دولية عن طريق الوريد في 60 دقيقة)

3.الهيبارينالبلعة الوريدية (إذا لم يتم إجراء تحلل الخثرة) الوقاية أو الحد من تجلط الدم التاجي، الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، تقليل معدل الوفيات (10000-15000 وحدة دولية بلعة في الوريد)

4. النتروجليسرين أوإيزوسوربيد ثنائي النترات بالتنقيط في الوريد. تخفيف الألم وتقليل حجم احتشاء عضلة القلب والوفيات (10 ميكروجرام/دقيقة. مع زيادة السرعة بمقدار 20 ميكروجرام/دقيقة كل 5 دقائق تحت مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم_

5. حاصرات بيتا: بروبرانولول (obzidan) تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وتخفيف الألم، وتقليل حجم النخر، ومنع الرجفان البطيني وتمزق البطين الأيسر، واحتشاء عضلة القلب المتكرر، وتقليل معدل الوفيات (1 مجم / دقيقة كل 3-5 دقائق إلى جرعة إجمالية قدرها 10 مجم) )

6. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين)الإغاثة والوقاية من العمليات المرتبطة بتراكم الصفائح الدموية. مع الإعطاء المبكر (!) يقلل معدل الوفيات (160-325 مجم عند المضغ؛)

7. كبريتات المغنيسيوم (كورماغنيسين) تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وتخفيف الألم، وتقليل حجم النخر، ومنع عدم انتظام ضربات القلب، وفشل القلب، وتقليل الوفيات (1000 ملغ من المغنيسيوم (50 مل 10٪، 25 مل 20٪ أو 20 مل محلول 25٪) عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة. )

متلازمة الشريان التاجي الحادة (للتبسيط يتم اختصارها بـ ACS) هي تشخيص عملي يستخدمه أطباء الطوارئ وأطباء الإسعاف. في الواقع، فهو يجمع بين مرضين - الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحقيقي.

ننصحك بقراءة:

أسباب متلازمة الشريان التاجي الحادة

كان السبب الرئيسي للـ ACS ولا يزال هو تصلب الشرايين. تؤدي الرواسب على شكل لويحات على جدران الشرايين التاجية إلى تضييق التجويف الفعال للأوعية. يؤدي التدمير الجزئي لمحفظة البلاك إلى تحفيز تكوين الخثرة الجدارية، مما يزيد من إعاقة تدفق الدم إلى عضلة القلب. يؤدي انخفاض سعة الشريان التاجي بنسبة تزيد عن 75% إلى ظهور أعراض نقص تروية عضلة القلب. وفقا لهذه الآلية، تتطور الذبحة الصدرية غير المستقرة في كثير من الأحيان - وهو شكل أكثر ملاءمة من ACS.

الآلية الثانية هي الانفصال الكامل للوحة وانسدادها للشرايين التاجية. في هذه الحالة، يتوقف تدفق الدم تمامًا وتتزايد بسرعة ظواهر نقص التروية، ثم النخر لاحقًا، في عضلة القلب. يتطور احتشاء عضلة القلب.

الآلية الثالثة هي حدوث تشنج قوي في الشرايين التاجية تحت تأثير الكاتيكولامينات المنطلقة استجابة للتوتر. العملية التي تحدث نتيجة تناول بعض الأدوية ذات التأثير المضيق للأوعية مشابهة أيضًا.

أعراض المرض

العرض السريري الرئيسي لـ ACS هو ألم في الصدر، يختلف في الشدة والإحساس. يمكن أن يكون عصرًا أو ضغطًا أو حرقًا - وهذه هي أكثر أشكال الألم شيوعًا. تحدث نوبة نقص التروية بسبب الإجهاد والنشاط البدني والإجهاد العاطفي وتناول بعض الأدوية والعقاقير (الأمفيتامين والكوكايين).

في كثير من الأحيان لا يتم تحديده فقط خلف القص، ولكنه ينتشر إلى مناطق مختلفة من الجسم - الرقبة والذراع الأيسر وشفرات الكتف والظهر والفك السفلي. الحالات ممكنة عندما يشعر الألم حصريا في الجزء العلوي من البطن، ومحاكاة الصورة السريرية، على سبيل المثال، التهاب البنكرياس الحاد. في هذه الحالة، يتم تسهيل التشخيص من خلال الدراسات الآلية والمخبرية. ومع ذلك، فإن الشكل البطني لنقص تروية عضلة القلب لا يزال هو الأكثر صعوبة في التشخيص.

العرض الثاني الأكثر شيوعًا هو ضيق التنفس. ويرتبط حدوثه بانخفاض وظائف القلب في ضخ الدم. يشير ظهور هذه العلامة السريرية إلى وجود احتمال كبير للإصابة بقصور القلب الحاد الذي يهدد الحياة مع الوذمة الرئوية.

العرض الثالث هو حدوث عدم انتظام ضربات القلب المختلفة. في بعض الأحيان، تكون اضطرابات ضربات القلب هي العلامة الوحيدة لاحتشاء عضلة القلب الوشيك، والذي يمكن أن يحدث بشكل غير مؤلم. في هذه الحالة، هناك أيضًا خطر كبير للإصابة بمضاعفات مميتة في شكل سكتة قلبية أو صدمة قلبية، تليها وفاة المريض.

كيف يتم الكشف عن ACS؟

إن قدرة أطباء ما قبل المستشفى على تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة محدودة للغاية. لذلك، ليس من الضروري إجراء تشخيص دقيق. الشيء الرئيسي هو تفسير البيانات المتوفرة وقت الفحص بشكل صحيح ونقل المريض إلى أقرب مركز طبي لتحديد المرض النهائي والمراقبة والعلاج.

يشتبه طبيب الطوارئ أو المعالج في متلازمة ACS بناءً على:

• بيانات التاريخ الطبي (ما الذي يمكن أن يكون سبب النوبة، سواء كان الأول، متى حدث الألم وكيف تطور، ما إذا كان الألم مصحوبًا بضيق في التنفس، عدم انتظام ضربات القلب وغيرها من علامات ACS، ما هي الأدوية التي تناولها المريض قبل النوبة هجوم)؛
• بيانات من الاستماع إلى أصوات القلب، وأرقام ضغط الدم؛
• بيانات دراسة تخطيط كهربية القلب.

ومع ذلك، فإن معيار التشخيص الرئيسي هو مدة آلام الصدر. إذا استمر الألم لأكثر من 20 دقيقة، يتم إعطاء المريض تشخيصًا أوليًا لمرض ACS. اعتمادًا على علامات تخطيط القلب، يمكن استكماله بمعلومات حول وجود أو عدم وجود ارتفاع مقطع ST.

الرعاية الطارئة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة

تكون فرص بقاء المريض على قيد الحياة أعلى كلما تلقى رعاية الطوارئ لمتلازمة الشريان التاجي الحادة بشكل أسرع. حتى لو تطورت ACS لاحقًا إلى احتشاء عضلة القلب، فإن التدخل الطبي في الوقت المناسب سيحد من منطقة النخر ويقلل من عواقب المرض.

تقترح منظمة الصحة العالمية الخوارزمية التالية لتنفيذ تدابير الطوارئ:

• يتم وضع المريض على ظهره، والملابس الموجودة على صدره مفكوكة؛
• العنصر الأكثر أهمية في العلاج هو العلاج بالأكسجين، الذي يعزز تشبع خلايا عضلة القلب بالأكسجين في ظل ظروف نقص الأكسجة في الأنسجة.
• إعطاء النتروجليسرين تحت اللسان على فترات 5 دقائق، ثلاث جرعات، مع مراعاة موانع الاستعمال؛
• إعطاء الأسبرين بجرعة 160-325 ملغ مرة واحدة؛
• تدار مضادات التخثر تحت الجلد - الهيبارين، الفوندابارينوكس، فراكسيبارين، وما إلى ذلك؛
• مطلوب تسكين المورفين بجرعة 10 ملغ مع تكرار واحد لنفس الكمية من الدواء بعد 5-15 دقيقة إذا لزم الأمر.
• يوصف تناول أحد الأدوية من مجموعة حاصرات بيتا عن طريق الفم مع مراعاة موانع الاستعمال (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب).

بالإضافة إلى هذه التدابير، يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة للقضاء على المضاعفات، مثل عدم انتظام ضربات القلب، والوذمة الرئوية الوشيكة أو الموجودة، والصدمة القلبية، وما إلى ذلك.

بعد استقرار حالة المريض، يتم إدخاله بشكل عاجل إلى المستشفى حيث توجد ظروف تجلط الدم (تدمير جلطة دموية)، وإذا لم تكن هناك مؤسسة طبية من هذا القبيل في متناول اليد، في أي مستشفى بها وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة .

يجب أن نتذكر أن حياة المريض تعتمد على الرعاية الطارئة المقدمة في الوقت المناسب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. تظهر الممارسة العالمية أن معظم الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب تحدث قبل وصول الفرق الطبية المتخصصة. ولهذا السبب، ينبغي تدريب أي مريض مصاب بمرض القلب التاجي على التعرف على العلامات الأولى لمتلازمة الشريان التاجي الحادة وأساليب المساعدة الذاتية عند بدء النوبة.

الوحدة 7

متلازمة الشريان التاجي الحادة: الرعاية الطبية الطارئة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

أنا. المفاهيم العامة

تعريف.متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) هي مجموعة من العلامات أو الأعراض السريرية التي تجعل من المحتمل جدًا الاشتباه في احتشاء عضلة القلب (MI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA) عند الاتصال الأول بالمريض. تشمل ACS الحالات الناجمة عن التغيرات الإقفارية الحادة في عضلة القلب: UA (جديد أو تقدمي)، ارتفاع الجزء غير ST (STEMI) وارتفاع الجزء ST (STEMI).

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من الرعاية الطبية الطارئة (DE EMS)، لا يتم إجراء التشخيص التفريقي بين UA وSTEMI. نظرًا لأنه في مرحلة مبكرة من التشخيص (بما في ذلك في المستشفى) ليس من الممكن دائمًا التمييز بين NS وMI، بالإضافة إلى الأمراض الأخرى ذات الصورة السريرية المماثلة، فمن المستحسن التمييز بين "ACS المحتملة"، كإجراء أولي. التشخيص أثناء الاستشفاء الطارئ للمريض، و"متلازمة الشريان التاجي الحادة المشتبه بها"، كتشخيص ثانوي في الحالات التي يكون فيها مرض آخر هو السبب الأكثر احتمالاً للعلاج، ولكن لم يتم استبعاد متلازمة الشريان التاجي المزمنة بعد. تجدر الإشارة إلى أن الإفراط في تشخيص ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى هو خطأ أصغر من التقليل من حالة المريض. في ثلث الحالات، قد يكون لدى ACS مسار غير نمطي.

لتقييم الحالة السريرية، اقترح E. Braunwald (1989) تقسيم الذبحة الصدرية غير المستقرة وفقا لشدة المظاهر السريرية وظروف حدوث النوبات على النحو التالي (الجدول).

تصنيف الذبحة الصدرية غير المستقرة (حسب إي. براونوالد، 1989)

المسببات المرضية.قد تكون الأسباب المحتملة للانخفاض الحاد في تدفق الدم التاجي هي تشنج الأوعية التاجية لفترة طويلة، وزيادة حادة في الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، والتغيرات التخثرية على خلفية تصلب الشرايين التاجية والأضرار التي لحقت بلوحة تصلب الشرايين، وكذلك النزف. في اللوحة والانفصال الداخلي للشريان.

يؤدي تكوين انسداد الشريان التاجي إلى عدم كفاية إمدادات الأكسجين إلى عضلة القلب مع تكوين نخر عضلة القلب لاحقًا. علاوة على ذلك، كلما طالت فترة نقص التروية، زادت مساحة وعمق النخر. بعد 4-6 ساعات من نقص التروية، تتوافق منطقة نخر عضلة القلب عمليا مع منطقة إمداد الدم إلى الوعاء المصاب.

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)– أي مجموعة من العلامات أو الأعراض السريرية التي تشير إلى احتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة.

ارتفاع الجزء ST- كقاعدة عامة، نتيجة لنقص تروية عضلة القلب عبر الجدار ويحدث مع تطور انسداد كامل للشريان التاجي الرئيسي.

في الحالات التي يكون فيها ارتفاع ST قصير الأمد، وعابرًا بطبيعته، فقد نتحدث عن الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية ( ذبحة برينزميتال).

يحتاج هؤلاء المرضى أيضًا إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ، لكنهم يخضعون لإدارة ACS دون ارتفاع ST المستمر. على وجه الخصوص، لا يتم تنفيذ العلاج التخثر.

يرتبط الارتفاع المستمر لقطعة ST لأكثر من 20 دقيقة بانسداد تخثري حاد كامل للشريان التاجي.

OKC مع ارتفاع STيتم تشخيصه لدى المرضى الذين يعانون من نوبة ذبحية أو انزعاج في الصدر وتغيرات في شكل ارتفاع مستمر في مقطع ST أو "جديد"، أي. لأول مرة (أو على الأرجح لأول مرة) حدث كتلة كاملة من فرع الحزمة اليسرى (LBB).

ACS هو تشخيص عملي، يستخدم في الساعات والأيام الأولى من المرض، في حين يتم استخدام مصطلحات احتشاء عضلة القلب (MI) والذبحة الصدرية غير المستقرة (UA) لصياغة التشخيص النهائي، اعتمادًا على ما إذا تم تحديد علامات نخر عضلة القلب.

يتم تشخيص MI بناءً على المعايير التالية:

1. 1. زيادة كبيرة في المؤشرات الحيوية لنخر عضلة القلب مع واحدة على الأقل من العلامات التالية:

• أعراض نقص التروية،
• نوبات ارتفاع مقطع ST أو الحصار الكامل الجديد لفرع الحزمة اليسرى،
• ظهور موجة Q المرضية على
• ظهور مناطق جديدة من ضعف انقباض عضلة القلب المحلي ،
• الكشف عن تجلط الدم داخل التاجي أثناء أو الكشف عن تجلط الدم أثناء تشريح الجثة.

الموت القلبي، مع أعراض توحي بنقص تروية عضلة القلب والتغيرات الجديدة المفترضة، عندما لا يتم تحديد المؤشرات الحيوية للنخر أو لم ترتفع بعد.

تم تأكيد تجلط الدعامات من خلال تصوير الأوعية الدموية أو من خلال تشريح الجثة مع ظهور علامات نقص التروية وتغير كبير في المؤشرات الحيوية لنخر عضلة القلب.

يتيح لك اكتشاف التغيرات الإقفارية على مخطط كهربية القلب تجنب الأخطاء في اختيار التكتيكات الطبية.

2.2. البديل الربوهو مظهر من مظاهر فشل البطين الأيسر الحاد في شكل نوبة ربو قلبية أو وذمة رئوية، وعادة ما يتم ملاحظته في المرضى المسنين، وعادة ما يعانون من أمراض القلب العضوية الموجودة مسبقًا.

لا يتوافق الانزعاج في الصدر مع الخصائص الكلاسيكية أو قد يكون غائبًا عمليًا.

2.3. البديل عدم انتظام ضربات القلبتتميز بالمظاهر السائدة لاضطرابات الإيقاع والتوصيل، في حين أن متلازمة الألم غائبة أو يتم التعبير عنها قليلاً. إن تحديد التغيرات في تخطيط كهربية القلب ذات الطبيعة الإقفارية له أهمية حاسمة.

2.4. البديل الوعائي الدماغييحدث عند المرضى المسنين، الذين لديهم تاريخ من السكتات الدماغية أو الذين يعانون من حوادث وعائية دماغية مزمنة شديدة.

غالبًا ما لا يسمح لنا وجود الاضطرابات الذهنية العقلية أو الأمراض العصبية الحادة بتقييم طبيعة متلازمة الألم في الصدر.

سريريًا، يتجلى المرض بأعراض عصبية على شكل دوخة مع غثيان أو قيء أو إغماء أو حادث دماغي.

وبالنظر إلى أن السكتات الدماغية الشديدة، حتى بدون تطور احتشاء عضلة القلب، يمكن أن تكون مصحوبة بتغيرات تشبه الاحتشاء في ضغط الدم، يجب تأجيل اتخاذ القرار بشأن إدارة التخثرات أو الأدوية المضادة للتخثر حتى تتوفر نتائج دراسات التصوير.

وفي حالات أخرى، يتم تحديد خوارزمية إدارة المريض حسب طبيعة التغيرات في تخطيط كهربية القلب.

2.5. شكل غير مؤلميتم ملاحظة احتشاء عضلة القلب في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من داء السكري، لدى كبار السن، وبعد نوبة قلبية أو سكتة دماغية سابقة.

يتم اكتشاف المرض كنتيجة عرضية أثناء التصوير أو فحص تخطيط صدى القلب، وفي بعض الأحيان فقط عند تشريح الجثة.

بعض المرضى، عند استجوابهم، لا يصفون الانزعاج في الصدر بأنه ألم، أو لا يعلقون أهمية على زيادة نوبات الذبحة الصدرية قصيرة المدى، في حين أن هذا قد يكون مظهرًا من مظاهر نوبة قلبية.

يمكن أن ينتهك إدراك الألم الذبحي بسبب انخفاض الوعي واستخدام مسكنات الألم أثناء السكتات الدماغية والإصابات والتدخلات الجراحية.

على أية حال، حتى الاشتباه في وجود ACS لدى هؤلاء المرضى يجب أن يكون سببًا للعلاج الفوري في المستشفى.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الوضع الطبيعي أو التغيير الطفيف لا يستبعد وجود ACS وبالتالي، في حالة وجود علامات سريرية لنقص التروية، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى على الفور.

أثناء المتابعة (المراقبة أو إعادة التسجيل)، يمكن تسجيل التغييرات النموذجية لاحقًا.

إن الجمع بين الألم الشديد والألم الطبيعي المستمر يجعل من الضروري إجراء تشخيص تفريقي مع حالات أخرى تهدد الحياة في بعض الأحيان.

يزداد دور التحديد السريع للتروبونين عندما تكون الصورة السريرية غير واضحة ومتغيرة في البداية.

في الوقت نفسه، لا ينبغي أن تكون النتيجة السلبية أساسًا لرفض العلاج العاجل في المستشفى مع المشتبه به في ACS.

تخطيط صدى القلب قد يساعد في التشخيص في حالات معينة، لكن لا ينبغي أن يؤخر دخول المستشفى. (بنك الاستثمار الدولي, ج). لا يتم تنفيذ هذه الدراسة عمليا من قبل فريق الطوارئ الطبي، وبالتالي لا يمكن التوصية بها للاستخدام الروتيني.

التشخيص التفاضلي

يجب إجراء التشخيص التفريقي لـ STEMI مع الانسداد الرئوي، وتسلخ الأبهر، والتهاب التامور الحاد، والالتهاب الرئوي الجنبي، واسترواح الصدر، والألم العصبي الوربي، وأمراض المريء والمعدة والاثني عشر (قرحة هضمية)، وأعضاء أخرى في تجويف البطن العلوي (فتق الحجاب الحاجز، وفتق الكبد. مغص مع القنوات الصفراوية).مرض الحصوات، التهاب المرارة الحاد، التهاب البنكرياس الحاد).

تيلا – يسود العيادة ضيق مفاجئ في التنفس لا يتفاقم في الوضع الأفقي، يرافقه شحوب أو زرقة منتشرة.

قد تشبه متلازمة الألم الذبحة الصدرية. في كثير من الحالات، هناك عوامل خطر للجلطات الدموية الوريدية.

في تشنج المريء يمكن أن يشبه ألم الصدر الألم الإقفاري، وغالبًا ما يتم تخفيفه باستخدام النترات، ولكنه يمكن أن يختفي أيضًا بعد رشفة من الماء. ومع ذلك، فإنه لا يتغير.

أمراض أعضاء البطن العلوية عادة ما يكون مصحوبًا بمظاهر مختلفة لعسر الهضم (الغثيان والقيء) وآلام في البطن عند الجس.

يمكن للقرحة المثقبة أن تحاكي نوبة قلبية، لذلك أثناء الفحص يجب جس البطن، مع إيلاء اهتمام خاص لوجود أعراض تهيج الصفاق.

وينبغي التأكيد على أنه في التشخيص التفريقي لهذه الأمراض له أهمية قصوى.

اختيار تكتيكات العلاج

بمجرد أن يتم تشخيص NSTE-ACS، فمن الملح تحديد أساليب العلاج بإعادة ضخ الدم، أي. استعادة سالكية الشريان التاجي المسدود.

العلاج ضخه يوصى باستخدام (PCI أو انحلال الخثرة) لجميع المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر/انزعاج دائم<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (أنا،أ).

• إذا استمر نقص التروية أو تكرر الألم والتغيرات، يتم إجراء علاج إعادة ضخ الدم (يفضل PCI) حتى لو تطورت الأعراض لمدة تزيد عن 12 ساعة (أنا, ج).
• إذا مر أكثر من 24 ساعة منذ ظهور الأعراض وكانت الحالة مستقرة، فلن يتم التخطيط لإجراء PCI الروتيني (ثالثا, أ).
• في حالة عدم وجود موانع واستحالة إجراء PCI خلال الإطار الزمني الموصى به، يتم إجراء عملية تحلل الخثرة (أنا، أ)، ويفضل أن يكون ذلك في مرحلة ما قبل المستشفى.
• يتم إجراء العلاج المذيب للخثرات إذا لم يكن من الممكن إجراء PCI خلال 120 دقيقة من أول اتصال مع مقدم الرعاية الصحية (أنا، أ).
• إذا مر أقل من ساعتين منذ ظهور الأعراض ولم يكن من الممكن إجراء PCI خلال 90 دقيقة، فيجب إعطاء العلاج المذيب للخثرة إذا كان الاحتشاء كبيرًا وخطر النزيف منخفضًا (أنا، أ).
• بعد العلاج الحالة للخثرة، يتم إرسال المريض إلى مركز مع إمكانية إجراء PCI (أنا، أ).

موانع مطلقة للعلاج الحالة للخثرة:

• السكتة الدماغية النزفية أو السكتة الدماغية مجهولة المنشأ في أي تاريخ
• السكتة الدماغية في الأشهر الستة الماضية
• صدمات الدماغ أو الأورام، والتشوه الشرياني الوريدي
• صدمة / جراحة / صدمة كبيرة خلال الأسابيع الثلاثة الماضية
• نزيف الجهاز الهضمي خلال الشهر السابق
• اضطرابات النزيف المثبتة (باستثناء الحيض)
• تشريح جدار الأبهر
• ثقب غير قابل للضغط (بما في ذلك خزعة الكبد، البزل القطني) خلال الـ 24 ساعة الماضية

موانع النسبية:

• نوبة إقفارية عابرة خلال الأشهر الستة السابقة
• العلاج المضاد للتخثر عن طريق الفم
• حالة الحمل أو ما بعد الولادة خلال أسبوع واحد
• ارتفاع ضغط الدم المقاوم (ضغط الدم الانقباضي أكبر من 180 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من 110 ملم زئبق)
• مرض الكبد الحاد
• التهاب الشغاف
• تفاقم القرحة الهضمية
• الإنعاش المطول أو المؤلم

أدوية انحلال الخثرات:

• ألتيبلاز (منشط البلازمينوجين النسيجي) 15 مجم في الوريد كجرعة 0.75 مجم/كجم على مدى 30 دقيقة، ثم 0.5 مجم/كجم على مدى 60 دقيقة في الوريد. يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 100 ملغ
• تينكتبلاز- مرة واحدة عن طريق الوريد كبلعة حسب وزن الجسم:

30 ملغ -<60 кг

35 ملغ - 60-<70 кг

40 ملغ - 70-<80 кг

45 ملغ - 80-<90 кг

50 مجم - ≥90 كجم

في جميع المرضى الذين يعانون من ACS، في حالة عدم وجود موانع، يشار إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ( أنا , أ ):

إذا تم التخطيط لـ PCI الأساسي:

• أسبرين 150-300 ملغ عن طريق الفم أو 80-150 ملغ عن طريق الوريد إذا كان تناوله عن طريق الفم غير ممكن
• كلوبيدوجريلشفويا 600 ملغ (I، C). (إن أمكن، يُفضل استخدام Prasugrel 60 mg (I,B) أو Ticagrelor 180 mg (I,B) في المرضى الذين يعانون من كلوبيدوقرل دون سن 75 عامًا (I,B)).

إذا تم التخطيط لتحلل الخثرات:

• أسبرين 150-500 ملغ عن طريق الفم أو 250 ملغ عن طريق الوريد إذا كان تناوله عن طريق الفم غير ممكن
• كلوبيدوجريلعن طريق الفم بجرعة تحميل 300 ملغ إذا كان العمر ≥75 سنة

إذا لم يتم التخطيط لتحليل الجلطات أو PCI:

• أسبرينشفويا 150-500 ملغ
• كلوبيدوجريلشفويا 75 ملغ

العلاج الدوائي الآخر

• يجب تخفيف المواد الأفيونية عن طريق الوريد (المورفين 4-10 ملغ) في المرضى المسنين في 10 مل من المحلول الملحي وتعطى بزيادات 2-3 مل.

إذا لزم الأمر، يتم إعطاء جرعات إضافية من 2 ملغ على فترات من 5 إلى 15 دقيقة حتى يزول الألم تمامًا). قد تتطور الآثار الجانبية: الغثيان والقيء، انخفاض ضغط الدم الشرياني مع بطء القلب واكتئاب الجهاز التنفسي.

يمكن إعطاء مضادات القيء (مثل ميتوكلوبراميد 5-10 ملغ عن طريق الوريد) بالتزامن مع المواد الأفيونية.

عادة ما يتم علاج انخفاض ضغط الدم وبطء القلب بالأتروبين بجرعة 0.5-1 ملغ (الجرعة الإجمالية تصل إلى 2 ملغ) عن طريق الوريد.

• المهدئ (ديازيبام 2.5-10 ملغ في الوريد) في حالة حدوث قلق شديد
• حاصرات بيتا في حالة عدم وجود موانع (بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، قصور القلب، وما إلى ذلك):

الميتوبرولول - في حالة عدم انتظام دقات القلب الشديد، ويفضل عن طريق الوريد - 5 ملغ كل 5 دقائق لمدة 3 حقن، ثم بعد 15 دقيقة 25-50 ملغ تحت السيطرة على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.

في المستقبل، عادة ما توصف الأدوية اللوحية.

• النترات للألم تحت اللسان: أقراص نيتروجليسرين 0.5-1 ملغ أو نيتروسبراي (0.4-0.8 ملغ). للذبحة الصدرية المتكررة وقصور القلب

يتم إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد تحت السيطرة على ضغط الدم: يتم تخفيف 10 مل من محلول 0.1٪ في 100 مل من المحلول الملحي.

المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب وضغط الدم ضرورية، لا تستخدم إذا انخفض ضغط الدم الانقباضي<90 мм рт. ст.

استنشاق الأكسجين (2-4 لتر/دقيقة) في حالة ضيق التنفس وعلامات فشل القلب الأخرى

توفير الرعاية الطبية الطارئة في مرحلة المستشفى في قسم طوارئ المرضى الداخليين (STEMS)

يجب إحالة المرضى الذين يعانون من ACS مع pST على الفور إلى وحدة العناية المركزة.

عند عرض المادة، تم استخدام فئات التوصيات ومستويات الأدلة التي اقترحتها ACC/AHA والمستخدمة في التوصيات الروسية.

فصلثانياأ- من المرجح أن تدعم الأدلة المتوفرة فائدة وفعالية طريقة التشخيص أو العلاج