بيت قاعة 8 معايير التشخيص التفريقي لأسباب الدوالي. الدوالي في الأطراف السفلية. المسح المزدوج للأوردة

معايير التشخيص التفريقي لأسباب الدوالي. الدوالي في الأطراف السفلية. المسح المزدوج للأوردة

يهدف التشخيص التفريقي للدوالي في المقام الأول إلى استبعاد متلازمة التهاب الوريد الخثاري كتشخيص.

على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه في تشخيص الدوالي في الأطراف السفلية، فإن العديد من الجراحين، بعد فحص مريض مصاب بآفات وريدية، غالبًا ما يقومون بتشخيص أعراض الدوالي في الأوردة الصافنة، دون تحديد سببها، وإجراء العلاج الجراحي. مثل هذا العلاج لا يؤدي إلى الشفاء، وعدد من المرضى بعد الجراحة غير الضرورية يعانون من مضاعفات خطيرة تؤدي إلى تفاقم مسار المرض. إن إزالة الأوردة الصافنة المتوسعة في متلازمة ما بعد الوريد في الجزء الحرقفي الفخذي يحرم الجراح من فرصة إجراء جراحة الالتفافية الذاتية.

الدوالي ومتلازمة ما بعد الوريد الخثاري لها التسبب في أمراض مختلفة. مقارنة العوامل المسببة تجعل من الممكن التمييز بين آليات إثارة الأمراض.

إذا كان العامل المسبب للأمراض الرئيسي في حدوث متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري هو التعظم الوريدي المستمر مع خلل في جميع الأنظمة التي توفر ديناميكا الدم الوريدية، فمع الدوالي، تعاني فقط وظيفة نظام الوريد الصافن في البداية، وبالتالي تتأثر الأوردة المتصلة والأوردة العميقة.

واستنادًا إلى الفحص السريري للمرضى باستخدام طرق إضافية، رسم الأطباء الروس أوجه تشابه سريرية بين الدوالي ومتلازمة ما بعد الوريد الخثاري في الأطراف السفلية.

الشكاوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري هي الألم في الأطراف، والتعب، والشعور بالثقل والامتلاء، والذي يشتد بعد المشي والوقوف لفترات طويلة وينخفض في وضع أفقي أو مع وضع مرتفع للطرف. عادة ما يكون الألم موضعيًا في أسفل الساقين والكاحلين. عندما يتأثر الجزء الحرقفي الفخذي، فإنه ينتشر إلى الفخذ، وأحيانًا إلى منطقة الشفرين.

وفي الوقت نفسه، فإن 34٪ فقط من مرضى الدوالي الأولية يشكون من آلام في الطرف المصاب. في معظم النساء، يحدث بعد إقامة طويلة في وضع مستقيم، وهو قطاعي بطبيعته وموضعي في منطقة الأوردة المتصلة غير الكفؤة. يختفي الألم بسرعة في الوضع الأفقي أو بعد وضع ضمادة ضاغطة.

تعاني 86.4% من النساء المصابات بمتلازمة ما بعد الجلطة من تورم شديد في الأطراف، ويعتمد توطينه على طبيعة ومدى عملية التخثر. كلما كان انسداد الأوعية الدموية أقرب، كلما كان التورم أكبر. يشغلون الطرف بأكمله وينتشرون إلى أسفل الساقين في الوذمة المتصلبة. عادة، بعد بقاء المرضى في وضع أفقي، يقل التورم إلى حد ما، ولكنه يظهر مرة أخرى عند المشي، وعلى عكس الدوالي، لا يختفي أبدًا تمامًا.

لوحظت الوذمة في 4.5٪ فقط من النساء المصابات بالدوالي. عادة ما تكون بسيطة وتمرر بسرعة في وضع أفقي. في بعض المرضى الذين يعانون من الدوالي، يحدث سماكة الطرف بسبب تمدد الأوردة الصافنة، والذي يتم الخلط بينه وبين الوذمة. يتم قياس المحيط في وضع مرتفع للطرف، وعندما تهدأ الدوالي، تتحرر الأنسجة من الدم المترسب ويعود الطرف إلى حجمه الطبيعي.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري، تكون الشكاوى مستمرة ومن نفس النوع، بينما في حالة الدوالي تظهر مع تقدم المرض وتطور المضاعفات.

يشير أكثر من 70% من المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد الخثرة إلى وجود تجلط الأوردة العميقة، وفقط في 27.6% منهم كان مخفيًا.

تحدث الدوالي عادة عند النساء الشابات أو بعد الولادة وتتقدم تدريجياً؛ أشار 62% من المرضى إلى تمدد الأوردة الصافنة لدى والديهم. تساعد سوابق المرضى التي تم جمعها بعناية في المرضى الذين يعانون من آفات وريدية على حل العديد من مشكلات التشخيص التفريقي للدوالي ومتلازمة ما بعد الوريد.

في 90.1٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد الوريد، لوحظ تمدد الأوردة الصافنة مع تعرج واضح للمفاغرات المتعددة والأوعية ذات العيار الصغير، وعندما يتم توطين الانسداد في الجزء الحرقفي الفخذي، يتم تحديد الدوالي أيضًا في منطقة العانة، الجزء الأمامي جدار البطن وجناح الحرقفة.

في حالة الدوالي، تتوسع الأوعية الرئيسية لنظام الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة أولاً.

تتميز التغيرات التصنعية في الجلد والأنسجة الأساسية في متلازمة ما بعد الجلطات بظهور وذمة تصلب في الأجزاء البعيدة من الساق، وفي كثير من الأحيان على السطح الإنسي، وسماكة الجلد والقاعدة تحت الجلد مع تصبغ واضح وظهور قرحة ما بعد الوريد في المركز.

تظهر الملاحظات السريرية أن قرحة ما بعد الوريد تحدث في كثير من الأحيان في منطقة تصبغ الجلد على المدى الطويل، حتى لو لم تكن هناك علامات خارجية على الدوالي في الأوردة الصافنة. في مرض ما بعد الجلطة، غالبًا ما يصبح الجلد المصطبغ والمتصلّب مغطى بالقشور، ويحدث فرط التقرن والسيلوليت والتهاب الجلد. قرحة ما بعد الوريد تكون صغيرة الحجم في البداية، قطرها 1-2 سم، عميقة، مع حبيبات رخوة، لوحة قيحية، مؤلمة بشكل حاد عند الجس. مثل هذه القرح لا تميل إلى التشكل الظهاري وغير قابلة للعلاج المحافظ. يعتمد حدوث القرحة على مدة المرض، ومدى عملية التخثر، وموقع ودرجة إعادة استقناء الوعاء المخثر. بالفعل بعد 1-3 سنوات من تجلط الدم، تحدث في 32.5٪ من المرضى على خلفية الوذمة الجامدة وتصبغ الجلد والتهاب الجلد، وبعد 10 سنوات - في 73.2٪.

مع الدوالي، تكون التغيرات في الأنسجة التنكسية أقل وضوحًا. تحدث في وقت متأخر على خلفية الدوالي في الأوردة الصافنة لأحد الأطراف السفلية أو كليهما. لوحظت تقرحات في 24٪ من المرضى، وتصبغ - في 15٪، وتصلب - في 19.4٪. ليس لدرجة ظهور الدوالي تأثير كبير على حدوثها. يسبق تطور القرحة التهاب الوريد الخثاري والحمرة والصدمات النفسية والتصلب الوريدي المحيطي والوذمة والحساسية. مع توسع الدوالي في نظام الوريد الصافن الكبير، غالبا ما تكون القرحة موضعية في الكاحل الإنسي، ومع تلف نظام الوريد الصافن الصغير - في الثلث الجانبي والخلفي أو السفلي من الساق. تحدث قرحة الدوالي عادة على طول الوريد المتوسع، في أغلب الأحيان في منطقة تجلط الدم أو عدم كفاءة الاتصال. وهي قليلة الألم، وتحيط بها أنسجة لم تتغير، وعادة ما تشفى بعد أن يظل المريض في وضع أفقي لفترة طويلة.

غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين الدوالي المعقدة والدوالي التالية للخثرة، خاصة عندما تكون هناك طبقات من العلامات المورفولوجية للمرض المميز لمتلازمة ما بعد الجلطة. في هذه الحالة، تعتبر سوابق المريض وتصوير الوريد وطرق البحث الأخرى أمرًا بالغ الأهمية.

يتم إثبات وجود الدوالي على أساس تحليل شامل للبيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص ونتائج طرق البحث الوظيفية والفعالة.

طرق الفحص المستخدمة للدوالي:

هناك عدة أنواع من الموجات فوق الصوتية: تصوير الدوبلر (يتم تقييم تدفق الدم، وحالة الجدران والصمامات)، والمسح الوعائي المزدوج (عند الجمع بين عدة أوضاع تشغيل على الشاشة، وصورة بالأبيض والأسود وملونة للأوعية الدموية و يتم الحصول على حالة تدفق الدم)، ثلاثي (يتم إضافة تأثير صوتي إلى الخيار السابق).

o يمكن استخدام تقنيات الأشعة السينية لفحص الأوردة العميقة. في هذه الحالة، يتم إعطاء عامل التباين عن طريق الوريد. ثم يتم التقاط الصور (تصوير الوريد) أو فحص أجزاء مختلفة من الأوردة أثناء تمرير عامل التباين (تصوير الوريد). في الحالات الصعبة، قد تكون هناك حاجة لفحص التصوير المقطعي المحوسب.
2. طرق إضافيةالدراسات: قياس حجم الدم (قياس الضغط في الأوردة لتحديد حالة الصمامات)، تصوير التحجم (تحديد ملء الأوعية الدموية أثناء الراحة وأثناء ممارسة الرياضة).

تصوير الوريد بالنويدات المشعة.

في حالة الدوالي، يتم تصوير جميع الأوردة العميقة، وتنخفض سرعة تدفق الدم من خلالها قليلاً - إلى 5-7 سم/ثانية (عادة 8-9 سم/ثانية). العلامة الومضانية المميزة للمرض هي تباين الأوردة المثقوبة مع قصور الصمامات، والتي من خلالها تمتلئ الخطوط الوريدية السطحية وروافدها. بالإضافة إلى ذلك، في ظروف القصور الصمامي الكامل للوريد الصافن الكبير، يتم الكشف عن ملئه بالمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من الأعلى إلى الأسفل. يمكن أيضًا تسجيل الارتجاع من خلال الفتحة المتوسعة للوريد الصافن الصغير باستخدام هذه الطريقة. تنخفض السرعة الخطية والحجمية لتدفق الدم بمقدار مرتين أو أكثر مقارنة بالمعدل الطبيعي.

طرق إضافية للفحص الآلي.يسمح تخطيط التحجم الانسدادي للشخص بتحديد الخصائص المرنة للجدار الوريدي بناءً على التغيرات في حجم الدم المفرغ ووقت إخلائه.

يتيح تصوير التحجم الضوئي والتصوير الانعكاسي تقييم وقت عودة ملء الدم، مما يدل على درجة الركود الوريدي. تكرار الإجراء عدة مرات يجعل من الممكن دراسة ديناميكيات التغيرات في الخصائص المرنة للجدار الوريدي ومعلمات الدورة الدموية الوريدية أثناء العلاج. وينطبق هذا بشكل خاص على حالات الدوالي التي تعاني من اضطرابات غذائية، أي عندما يكون العلاج المحافظ ضروريًا قبل الجراحة.

يعتبر قياس الوريد المباشر مع قياس الضغط الوريدي في أحد عروق ظهر القدم في وضع ثابت وأثناء النشاط البدني منذ فترة طويلة "المعيار الذهبي" في تقييم وظيفة المضخة العضلية الوريدية للساق. أدت الطبيعة الغازية للدراسة، فضلاً عن ظهور طرق للتقييم غير المباشر للمعلمات الوظيفية، إلى إزاحة قياس الوريد بشكل شبه كامل من الممارسة السريرية.

كان تصوير الأوردة بالأشعة السينية يعتبر في السابق الطريقة الرئيسية للتشخيص الفعال للدوالي. أتاحت بياناتها الحكم على حالة الجهاز الوريدي العميق، وجذوع الأوردة الصافنة، وكذلك تحديد موقع الأوردة المثقبة غير الكفؤة بدقة. حاليًا، لا يتم استخدام تصوير الوريد بالأشعة السينية عمليًا في علاج الدوالي، حيث يمكن الحصول على معلومات مماثلة باستخدام الموجات فوق الصوتية دون التعرض لخطر أي مضاعفات.

التشخيص التفريقي للدوالي. بادئ ذي بدء، يجب أن يتم تنفيذها مع متلازمة باركس ويبر - روباشوف وكليبل - ترينوناي، فتق الفخذ، ومتلازمة ما بعد الوريد.

العلامات الأولية لتوسع الأوردة في الأطراف السفلية هي، كقاعدة عامة، توسع الشعريات أو الدوالي في الأوردة الصافنة. في هذه الحالة، غالبًا ما يقتصر المرض على هذه الأعراض فقط ويتكون تطور العملية من زيادة في عدد توسع الشعريات والأوردة الشبكية. فقط بعد بضع سنوات أو حتى عقود يمكن أن تظهر الدوالي في حوض الوريد الصافن الكبير أو الصغير.

في الحالات التي تبدأ فيها الدوالي بظهور العقد الوريدية النموذجية (الدوالي)، يمكن تمييز نوعين مختلفين من تطور المرض. يشير ظهور الدوالي في أسفل الساق، غالبًا على سطحها الإنسي، إلى وجود آفة سائدة في الأوردة المثقوبة، والتي يمكن اكتشافها عن طريق الجس أو باستخدام طرق الفحص الآلي. إن غلبة الإفرازات الوريدية المنخفضة لا تعني بقاء جذوع الأوردة الصافنة الرئيسية سليمة. يمكن أيضًا ملاحظة الارتجاع على طولها، ولكن كقاعدة عامة، تتوسع الخطوط قليلاً، ولا تتغير الدوالي، ويكون تصريف الدم من خلالها قطاعيًا بطبيعته.

يشير ظهور الدوالي في البداية خارج منطقة الموقع المعتاد للأوردة المثقوبة (الفخذ، السطح الأمامي الإنسي للساق، الحفرة المأبضية والسطح الخلفي للثلث العلوي من الساق) إلى الدور الرائد للإفرازات الوريدية العالية في تطور المرض. يمكن اكتشاف الارتجاع عبر الوريد الصافن الكبير و/أو الصغير باستخدام الاختبارات الوظيفية أو الموجات فوق الصوتية. الجذوع الرئيسية نفسها متوسعة ومحسوسة جيدًا في جميع الأنحاء، خاصة في الأجسام الرقيقة. يمكنك في كثير من الأحيان ملاحظة تشوه الدوالي النموذجي للخطوط تحت الجلد. لا ينفي الإفراز الوريدي العالي وجود أوردة مثقوبة غير كفؤة، لكن دورها الإمراضي صغير. مع مرور الوقت، يتم تسوية الاختلافات في مظاهر الدوالي ويجب على الأطباء مراقبة المرضى الذين يعانون من دوالي الجذع والإفرازات المثقوبة الشديدة.

يعد تحديد خيارات تطور ومسار الدوالي أمرًا مهمًا لحل المشكلات العملية، وخاصة لتحديد خطة العلاج الجراحي وحجمه.

قد يزداد عدد وحجم الدوالي التي تظهر مع مرور الوقت، ولكن في بعض الأحيان تظل الصورة السريرية ثابتة لسنوات عديدة. بغض النظر عن غلبة حدوث المرض، فإن إضافة أعراض السيدا تحدث بنفس الطريقة. يعاني معظم المرضى، في بعض الوقت (في المتوسط 3-5 سنوات) بعد ظهور الدوالي الأولى، من اضطرابات وظيفية (شكاوى من الشعور بالثقل، وألم في الساق، وآلام في القدم وأسفل الساق تحدث في النهاية من يوم العمل).

وفي بعض الحالات يبدأ المرض بهذه الأعراض، ولا يتم التعرف على الدوالي إلا بعد ذلك. عادة ما يتم ملاحظة ذلك عند المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن، عندما يتم "إخفاء" التحول الأولي للأوردة السطحية بواسطة الدهون الواضحة تحت الجلد.

يعد التشخيص التفريقي للأمراض المختلفة المصحوبة بتطور الدوالي أمرًا مهمًا للغاية. في مرحلة جمع التاريخ والفحص البدني، من الممكن وجود صعوبات كبيرة بسبب القواسم المشتركة بين العديد من المظاهر السريرية لمختلف الحالات المرضية، وخاصة الدوالي وأمراض ما بعد الوريد الخثاري. في الممارسة السريرية، غالبا ما يكون من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين هذه الأمراض وخلل التنسج الوريدي الخلقي، لأنها كلها مصحوبة بتحول الدوالي في الأوردة الصافنة.

يتيح لك التحديد الصحيح لنوع علم الأمراض في مرحلة فحص المريض تحسين أساليب التشخيص وتجنب استخدام طرق الفحص غير الضرورية. وترد في الجدول معايير التشخيص التفريقي السريرية الرئيسية لأسباب الدوالي.

محتوى المقال

هذا هو مرض الأوردة الذي يتميز بزيادة في الطول ووجود تعرج أفعواني في الأوردة الصافنة، وهو توسع كيسي في تجويفها. ويلاحظ في 17-25 ٪ من السكان.

المسببات، التسبب في الدوالي في الأطراف السفلية

هناك عدد من النظريات التي تشرح تطور الدوالي. تشرح النظرية الميكانيكية حدوث المرض الوريدي بسبب صعوبة تدفق الدم من الأطراف السفلية بسبب الوقوف لفترات طويلة أو ضغط الأوردة. هناك نسبة عالية نسبياً من الإصابة بالدوالي لدى الأشخاص الذين يعملون في مهن معينة (البائعين، عمال التحميل، الحدادين، الجراحين، وما إلى ذلك)، وفي أولئك الذين يعانون من الإمساك، والسعال، وفي النساء الحوامل. ومع ذلك، فمن الصعب تفسير حقيقة أن العديد من هؤلاء المرضى لديهم دوالي أحادية الجانب فقط، على الرغم من أن كلا الطرفين في نفس الحالة. تفسر نظرية القصور الصمامي حدوث المرض من خلال الغياب الخلقي للصمامات الوريدية أو قصورها الوظيفي. وفقا لنظرية الغدد الصم العصبية، تتطور الدوالي نتيجة لضعف لهجة الجدار الوريدي بسبب التغيرات الهرمونية (الحمل، وانقطاع الطمث، والبلوغ).

لقد تم منذ فترة طويلة دور العوامل الوراثية في تطور هذا المرض. هذا المرض شائع جدًا في المرضى الذين عانى آباؤهم من مرض مماثل. تعتبر المفاغرة الشريانية الوريدية على مستوى الشرايين والأوردة مهمة أيضًا في تطور الدوالي. عادة، يكون لدى جميع الأشخاص مثل هذه المفاغرة، ولكن في الظروف العادية تكون مغلقة ولا تعمل. تحت تأثير العوامل غير المواتية (الوظيفة المرتبطة بالوضع الانتصابي، وضغط الأوردة بواسطة الورم، والتغيرات الهرمونية أثناء الحمل أو انقطاع الطمث، والالتهابات، والتسمم، وما إلى ذلك)، يتم فتح مفاغرة الشرايين الوريدية وتنشيط وظيفتها. ونتيجة لذلك، يبدأ المزيد من الدم في التدفق إلى عروق الأطراف السفلية وتحت ضغط أعلى، يتوسع تجويف الأوردة، ويتطور قصور الصمامات الثانوي وتظهر العقد الوريدية. تؤدي زيادة الضغط في الجذوع الوريدية مع الدوالي إلى قصور الصمام في نظام توصيل الأوردة. وفي هذا الصدد، يتم دفع الدم من الأوردة العميقة، تحت تأثير تقلصات العضلات، إلى الأوردة السطحية. يحدث ارتفاع ضغط الدم الوريدي المحلي، وخاصة في الثلث السفلي من الساق، فوق الكعب الإنسي، حيث توجد أكبر الأوردة المتصلة. يزداد الضغط في الأقسام الوريدية من نظام الدورة الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى فتح المفاغرة الشريانية الوريدية. ونتيجة لذلك، ينخفض تدفق الدم في الشعيرات الدموية، وينخفض تروية الأنسجة وإمدادات الأكسجين (نقص الأكسجة في الأنسجة المحلية)، والنفاذية المرضية للشعيرات الدموية والأوردة، والتي تكون مصحوبة باضطرابات في الخواص الريولوجية للدم. ينخفض محتوى الألبومين وتزداد كمية الجلوبيولين الخشن. وهذا يعزز تجميع خلايا الدم، مما يمنع قاع الأوعية الدموية الطرفية. هناك مزيد من التدهور في تدفق الدم الشعري بسبب انخفاض عدد الشعيرات الدموية العاملة وتباطؤ تدفق الدم فيها، وكذلك نتيجة ضغطها من الخارج بسبب زيادة الضغط الخلالي. تتراكم كمية كبيرة من السوائل والكهارل وخلايا الدم وبروتينات البلازما في الحيز المحيط بالشعيرات الدموية. يحفز البروتين تطور النسيج الضام في الجلد والأنسجة تحت الجلد، ويسبب الهيالين، وتصلب جدران الأوعية الدموية الصغيرة والشعيرات الدموية، حتى إغلاق تجويفها. تنتهك العمليات الأيضية في الأنسجة، والتي تتجلى سريريًا من خلال الوذمة وتطور الاضطرابات الغذائية - التهاب الجلد السابق للتقرح، والأكزيما، والقرحة.

عيادة الدوالي في الأطراف السفلية

قد لا يزعج المرض المرضى، ولكن مع مسار طويل، غالبا ما يلاحظ الشعور بالثقل والتعب والألم والتشنجات في العجول، وحكة في الجلد. تظهر الأوردة العقدية المتوسعة والمتعرجة والمزرقة من خلال الجلد، خاصة في الوضع المستقيم للمريض، ويكون الجلد مصطبغًا ورقيقًا وتغذيته ضعيفة ومن الممكن تورم الأطراف السفلية. عند الاستلقاء، وخاصة مع رفع الساق، تفرغ الأوردة وتصبح غير مرئية. في المراحل اللاحقة من المرض، لوحظ بالفعل تورم وأوردة متوسعة في الوضع الأفقي للمريض. يفقد الجلد مرونته، ويصبح لامعًا، وجافًا، وسهل التأثر، وملتصقًا بإحكام بالقاعدة تحت الجلد المتغيرة بشكل متصلب. مضاعفات الدوالي هي القرحة الغذائية والتهاب الوريد الخثاري الحاد والنزيف من الدوالي. تحدث القرحات عادة على السطح الداخلي للثلث السفلي من الساق، في المنطقة فوق الكعبية. غالبًا ما يسبق ظهورها التهاب الجلد المصحوب بإكزيما بكاء وحكة مؤلمة. عادة ما تكون القروح مفردة، ولكن يمكن أن تكون متعددة. كقاعدة عامة، فهي مسطحة، قاعها متساوي، الحواف محددة بشكل غير منتظم، مسطحة، التفريغ هزيل، مصلي أو قيحي. تستمر القرحة لفترة طويلة (سنوات) وتجلب معاناة مؤلمة للمرضى. ويلاحظ وجود مسار شديد من القرحة عند الإصابة بالعدوى. يزداد ضغط القاعدة تحت الجلد. لا يستطيع المرضى الوقوف أو المشي لفترة طويلة بسبب الشعور بالثقل في أرجلهم، وسرعان ما يتعبون. يمكن أن يحدث تمزق الدوالي نتيجة لأضرار طفيفة في الجلد الذي يكون رقيقًا وملتصقًا بالوريد. يتدفق الدم من العقدة المنفجرة، وفي بعض الأحيان يكون فقدان الدم كبيرًا جدًا.

تشخيص الدوالي في الأطراف السفلية

مع التقييم الصحيح للشكاوى وبيانات التاريخ والفحص الموضوعي، لا يمثل إنشاء التشخيص صعوبات كبيرة، كما أن الاختبارات التي تعكس الحالة الوظيفية لأجزاء مختلفة من الجهاز الوريدي مهمة لإنشاء التشخيص.

1. يمكن تحديد حالة جهاز الصمام في الأوردة السطحية من خلال اختبارات Troyanov-Trendelenburg وHeckenbruch. اختبار ترويانوف-ترندلينبرج. المريض في وضع أفقي يرفع ساقه لأعلى. من خلال تمسيد الساق من القدم إلى الفخذ، يساعد الطبيب على تفريغ الأوردة السطحية. بعد ذلك، يضغط على الوريد الصافن الكبير في المكان الذي يتدفق فيه إلى الوريد الفخذي، ودون إزالة إصبعه، يطلب من المريض الوقوف. يبقى جذع الوريد الصافن الكبير فارغًا في البداية. ومع ذلك، بعد 20-30 ثانية، تبدأ العقد الدوالي الموجودة في أسفل الساق بالامتلاء بالدم من الأسفل إلى الأعلى. بينما يستمر الإصبع في الضغط على الجذع، فإن ملء العقد ليس مكثفا كما كان قبل الدراسة. فقط بعد إزالة الإصبع، يمتلئ الوريد بسرعة بالدم من الأعلى إلى الأسفل ويزداد توتر العقد. تشير أعراض Troyanov-Trendelenburg الإيجابية إلى قصور الصمامات الوريدية، وعلى وجه الخصوص، الصمام الرئيسي الموجود عند تقاطع الوريد الصافن الكبير والوريد الفخذي. عند إجراء هذا الاختبار، يمكن أيضًا إجراء ضغط على الوريد باستخدام عاصبة، والتي يتم تطبيقها في الثلث العلوي من الفخذ.
اختبار هيكنبروخ. يضع الطبيب يده على الفخذ، عند تقاطع الوريد الصافن الكبير مع الوريد الفخذي، ويطلب من المريض السعال. في الوقت نفسه، تشير الأصابع المطبقة إلى الدفع. تشير الأعراض الإيجابية لنبض السعال إلى قصور الصمام الرئيسي وهو نتيجة لزيادة الضغط في نظام الوريد الأجوف السفلي.

2. يعطي اختبار المسيرة فكرة عن سالكية الأوردة العميقة. بالنسبة للمريض في وضعية الوقوف، عندما تمتلئ الأوردة الصافنة إلى أقصى حد، يتم وضع عاصبة على الفخذ، للضغط على الأوردة السطحية فقط. ثم اطلب من المريض أن يمشي أو يسير في مكانه لمدة 3-5 دقائق. يشير انهيار الأوردة الصافنة إلى نفاذية الأوردة العميقة. إذا لم تفرغ الأوردة السطحية بعد المشي، فيجب تقييم نتيجة الاختبار على أنها انسداد في الأوردة العميقة، أو من الضروري التحقق من صحة الاختبار (ضغط الأوردة العميقة باستخدام عاصبة مشددة بشكل مفرط)، ووجود عدم كفاءة الأوردة المتصلة أسفل مكان وضع العاصبة، ووجود تصلب شديد يمنع انهيار جدرانها. من بين طرق البحث الآلية التي تعكس حالة الأوردة العميقة، يحتل قياس الدم الديناميكي الوظيفي مكانًا مهمًا. في هذه الحالة، يتم قياس الضغط الوريدي باستخدام اختبارات ديناميكية مختلفة - مناورة فالسالفا (الشد) وحمل العضلات (10-12 قرفصاء). لدراسة الضغط في الأوردة العميقة، يتم ثقب أحد عروق ظهر القدم ويتم توصيل الإبرة بمقياس كهربائي. عند تقييم مخططات الوريد، يؤخذ الضغط الأولي في الاعتبار؛ أثناء مناورة فالسالفا، "الارتفاع الانقباضي" أثناء تقلص العضلات و"الانخفاض الانبساطي" أثناء استرخاء العضلات. في حالة الأوردة العميقة الواضحة، يزداد الضغط أثناء مناورة فالسالفا بنسبة 10-15%، وينخفض الضغط الانقباضي والانبساطي بنسبة 45-50%. بعد تمرين العضلات، يعود الضغط ببطء إلى مستواه الأصلي.
الوريد البعيدة والقريبة. أثناء تصوير الأوردة البعيدة، يتم حقن عامل التباين (verografin، urotrast، Cardiotrast، وما إلى ذلك) في أحد عروق ظهر القدم أو الوريد الهامشي الإنسي. ولمقارنة الأوردة العميقة، يتم وضع عاصبة وريدية في الثلث السفلي من الساق، فوق الكاحلين. يُنصح بإجراء الدراسة في وضع مستقيم للمريض باستخدام الاختبارات الوظيفية. يتم استخدام التصوير الشعاعي التسلسلي: يتم التقاط الصورة الأولى مباشرة بعد الحقن (مرحلة الراحة)، والثانية - مع توتر عضلات الساق (رفع الساق) - مرحلة التوتر؛ الثالثة - بعد 1-12 قرفصاء - مرحلة الاسترخاء.

عادة، في المرحلتين الأوليين، يملأ عامل التباين الأوردة العميقة في الساق والوريد الفخذي. ويتم من خلال الصور تحديد معالم هذه الأوردة وتتبع صماماتها. في المرحلة الثالثة، يتم إفراغ الأوردة بالكامل من عامل التباين.
أثناء تصوير الأوردة القريبة، يتم حقن عامل التباين مباشرة في الوريد الفخذي عن طريق ثقب أو من خلال قسطرة باستخدام تقنية Seldinger من الوريد الصافن. يساعد التصوير الحراري على اكتشاف مناطق الأوردة المتوسعة غير المرئية للعين وتوضيح موقع الأوردة المتصلة غير الكفؤة. في المخططات الحرارية، يتم تحديد الأوردة المتوسعة على أنها مناطق فاتحة على خلفية رمادية.

التشخيص التفريقي لأوردة الدوالي في الأطراف السفلية

يجب إجراء التشخيص التفريقي مع متلازمة ما بعد الوريد، والتي تتميز بمؤشرات تجلط الأوردة العميقة، وتورم مستمر في الطرف المصاب، ونوع "فضفاض" من الدوالي، وزيادة شدة الاضطرابات الغذائية. تعتبر نتائج الاختبارات الوظيفية مهمة، مما يسمح للمرء بالاشتباه في انتهاكات سالكية الأوردة العميقة. من الضروري استبعاد التوسع التعويضي للأوردة السطحية بسبب ضغط الأوردة الحرقفية بواسطة ورم ينبثق من أعضاء البطن والحوض والأنسجة خلف الصفاق وأمراض باركس ويبر وكليبل ترينوناي الخلقية.
متلازمة باركس ويبر- هذا هو تضخم واستطالة الطرف المصاب، وجود نبض الأوردة المتوسعة، نفخة انقباضية على إسقاط الوريد، وفرط الشعر الوفير. غياب هذه الأعراض يستبعد أمراض الوريدية الخلقية. تتميز متلازمة كليبل ترينوناي بثلاثة أعراض: بقع صبغية وعائية على جلد الطرف السفلي، أوردة متعرجة ومتوسعة بشكل حاد على السطح الجانبي للطرف، وزيادة في حجم وطول الطرف.

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

تم النشر على http://www.allbest.ru

توسع الأوردة

الدوالي هي أحد الأمراض التي عرفتها البشرية منذ زمن طويل. وهذا ما تؤكده، على وجه الخصوص، أعمال التنقيب في مدافن المصطبة في مصر (1595 - 1580 قبل الميلاد)، حيث تم العثور على مومياء عليها علامات علاج أثناء الحياة لقرحة غذائية وريدية في الساق. ووفقا للتعبير المجازي لـ J. van der Stricht (1996)، كانت الدوالي "دفعة الإنسانية مقابل إمكانية المشي منتصبا".

على الرغم من تاريخها الممتد لقرون، فإن مشكلة تشخيص وعلاج الدوالي لم تفقد أهميتها فحسب، بل لا تزال ذات صلة بالطب الحديث. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى ارتفاع معدل انتشار المرض في البلدان المتقدمة. وفي الولايات المتحدة الأمريكية ودول أوروبا الغربية يصل معدل الإصابة بالدوالي إلى 25%. في روسيا، يعاني أكثر من 30 مليون شخص من أشكال مختلفة من الدوالي، 15٪ منهم يعانون من اضطرابات غذائية. في الوقت الحاضر، تتميز الدوالي ليس فقط بزيادة عدد الحالات، ولكن أيضًا بميل لحدوث الدوالي عند الشباب. وجد R. Beaglehole (1970-1973)، الذي أجرى دراسات وبائية في المناطق الصناعية بالولايات المتحدة، أن أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من الدوالي تزيد أعمارهم عن 55 عامًا. ولكن بالفعل في عام 1991، وفقا ل J. Mayberry، كان عمر 43٪ من المرضى 30-35 سنة. يتم اكتشاف المرض بشكل متزايد لدى أطفال المدارس: تم اكتشاف الارتجاع الوريدي السطحي لدى 10-15٪ منهم بالفعل في سن 12-13 عامًا.

يتطلب معدل الانتشار المرتفع والتجديد السريع بالإضافة إلى عدد كبير من الانتكاسات التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب للدوالي، وهي مشكلة طبية واجتماعية مهمة.

أسباب التطوير

الدوالي في الأطراف السفلية هي مرض متعدد الأسباب، حيث تلعب الوراثة والسمنة والاختلالات الهرمونية وميزات نمط الحياة والحمل دورًا في نشأته. وبتحليل عوامل الخطر لتطوره، نعتمد على البيانات التي تم الحصول عليها من الدراسات الوبائية الأكثر تمثيلاً وواسعة النطاق.

لم يتم تأكيد دور الوراثة في حدوث الدوالي بشكل لا لبس فيه. فمن ناحية، فإن ما لا يقل عن 25% من المرضى لديهم أقارب عانوا أو يعانون من أحد أشكال هذا المرض. ربما يرجع ذلك إلى وراثة عيب معين في النسيج الضام، وهو ما يؤكده المزيج المتكرر من الدوالي مع البواسير، وفتق جدار البطن الأمامي، والأقدام المسطحة. من ناحية أخرى، فإن إحدى الحجج المضادة الرئيسية لوجود الاستعداد الوراثي هي المقارنة بين حالات الإصابة بالدوالي بين الأفارقة ورفاقهم من رجال القبائل الذين يعيشون في الولايات المتحدة أو دول أوروبا الغربية. بين المقيمين الأفارقة لا يتجاوز 0.5٪، وبين المهاجرين يصل إلى 10-20٪. ولذلك، فإن الاستنتاج حول الأهمية السائدة للعوامل البيئية، وخصائص نمط الحياة والتغذية في التسبب في الدوالي يمكن اعتباره مبررا.

وفي الوقت نفسه، لا يمكن التقليل من أهمية العامل العرقي. بين بعض الجنسيات، فإن معدل الإصابة بالمرض منخفض بشكل لا يصدق. على سبيل المثال، في وسط أفريقيا 0.2٪، وبين سكان غينيا الجديدة - 0.1٪. من غير المحتمل أن يتم تفسير ذلك فقط من خلال ميزات نمط الحياة. حتى في الهند، التي تعتبر متجانسة إلى حد ما من حيث هذه الخاصية، فإن الدوالي أكثر شيوعًا بين المجموعات السكانية الفرعية في الجنوب (28٪ من السكان)، وأقل شيوعًا في الشمال (6.8٪). ومن الممكن أنه لا تزال هناك اختلافات في بنية الجهاز الوريدي بين الشعوب المختلفة، خاصة وأن هناك أدلة على أن الأفارقة لديهم عدد أكبر من الصمامات.

تعتبر السمنة عامل خطر مؤكد للإصابة بالدوالي بين النساء في سن الإنجاب وسن اليأس. زيادة مؤشر كتلة الجسم فوق 27 كجم/م2 يزيد من خطر الإصابة بالمرض بنسبة 33%. أما عند الرجال، فلم يتم الكشف عن أي تأثير ذو دلالة إحصائية للسمنة على الإصابة بالدوالي.

يلعب نمط الحياة دورًا مهمًا في تطور المرض ومساره. وعلى وجه الخصوص، فإن الأحمال الثابتة طويلة المدى المرتبطة برفع الأشياء الثقيلة أو البقاء بلا حراك في وضعية الوقوف أو الجلوس لها تأثير سلبي. العمل في هذه الوضعيات يزيد بشكل كبير من نسبة الإصابة بالدوالي. عند الرجال الذين يعملون في وضع عمودي، تبلغ نسبة حدوث الدوالي 20.1٪، في حالة عدم وجود أحمال ثابتة طويلة - 8.3٪ فقط. وفي النساء تصل نسبة الإصابة بالمرض إلى 55.6 و24.3% على التوالي. من بين النساء العاملات جالسات، حددت L. Pirnat الدوالي بنسبة 37.7٪، وعند العمل في وضع عمودي - بنسبة 63.1٪. تشمل فئات المخاطر تقليديًا الطهاة والنوادل والجراحين والعاملين في المكاتب ومصففي الشعر.

في دول شرق آسيا، أدى الاستخدام المتكرر للكراسي والكراسي ذات الذراعين بين الجزء الأوروبي من السكان إلى زيادة كبيرة (3-4 مرات) في حدوث الدوالي مقارنة بالأشخاص الذين يجلسون تقليديًا على الحصير.

يتأثر مسار الدوالي سلبًا بالملابس الداخلية الضيقة التي تضغط على الخطوط الوريدية على مستوى الطيات الإربية والكورسيهات المختلفة التي تزيد الضغط داخل البطن.

يتم تحديد ارتفاع معدل الإصابة بالدوالي في البلدان الصناعية إلى حد ما من خلال العادات الغذائية. تؤدي الدرجة العالية من معالجة الأغذية وانخفاض تناول الخضار والفواكه النيئة في النظام الغذائي إلى نقص مستمر في الألياف النباتية اللازمة لإعادة تشكيل الجدار الوريدي، فضلاً عن الإمساك المزمن، مما يؤدي إلى زيادة طويلة الأمد في الضغط داخل البطن. ضغط. حتى أن الزيادة في ارتفاع حوض المرحاض أثرت على حدوث الدوالي في الدول الأوروبية. وقد أدى ذلك إلى حاجة عضلات البطن للمشاركة في عملية التبرز، ونتيجة لذلك يزداد الضغط داخل البطن.

يمكن أن تساهم حالات خلل الهرمونات في تطور الدوالي. وقد تزايد دورها تدريجياً في السنوات الأخيرة، وهو ما يرتبط بالاستخدام الواسع النطاق لوسائل منع الحمل الهرمونية، والعلاج بالهرمونات البديلة خلال فترة ما قبل وبعد انقطاع الطمث لعلاج المظاهر المبكرة لمتلازمة انقطاع الطمث، وكذلك الوقاية من الاضطرابات الأيضية المتأخرة. . لقد ثبت أن هرمون الاستروجين والبروجستيرون ونظائرهما يقللان من نبرة الجدار الوريدي بسبب التدمير التدريجي للكولاجين والألياف المرنة. من الجدير بالذكر أن المتحولين جنسياً الذين يتلقون العلاج بالإستروجين الاصطناعي غالباً ما يصابون بتوسع الشعريات والأوردة الشبكية، وهي ليست نموذجية بالنسبة للرجال. بالإضافة إلى ذلك، يتم ملاحظة الدوالي في كثير من الأحيان عند النساء ذوات الدورة الشهرية المتأخرة.

يعتبر الحمل تقليديا أحد عوامل الخطر الرئيسية لتطوير الدوالي، وهو ما يفسر حدوث أكثر تواترا (3-4 مرات) لدى النساء. العوامل الاستفزازية الرئيسية خلال هذه الفترة هي زيادة حجم الدم وضغط الأوردة خلف الصفاق بواسطة الرحم الحامل وزيادة كبيرة في الضغط داخل البطن أثناء الولادة. بحلول الثلث الثالث من الحمل، هناك زيادة كبيرة في قطر الأوردة الصافنة الفخذية والكبيرة. بعد الولادة، يتناقص قطر الوريد الصافن الكبير، ولكن ليس إلى قيمه الأصلية، والتي، بالطبع، مع مرور الوقت يمكن أن تؤدي إلى تطوير إفرازات وريدي عالية. وفي الوقت نفسه، لم تكشف نتائج الدراسات الوبائية عن وجود علاقة موثوقة بين الدوالي والحمل الأول. في الغالبية العظمى من الحالات، تخضع الأوردة الصافنة المتوسعة التي ظهرت أثناء الحمل إلى الالتفاف الكامل بعد الولادة ولا تظهر بأي شكل من الأشكال في المستقبل. تؤدي حالات الحمل الثانية واللاحقة فقط إلى ظهور الدوالي لدى 20-30٪ من النساء. غالبا ما تظهر العلامات الأولى للمرض بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، أي. عندما لا تحدث زيادة حادة في حجم الدم أو تضخم الرحم الحامل بعد. وهذا يؤكد الدور الرئيسي للتأثيرات الهرمونية في التسبب في الدوالي المرتبطة بالتغيرات في تركيز المنشطات الجنسية أو ضعف الحساسية لها.

السمات المرضية للجدار الوريدي

هناك فئتان من الهياكل في جدار الوريد - الداعمة، ممثلة بألياف الشبكية والكولاجين، والقابلة للتقلص، والتي تشمل الألياف المرنة وخلايا العضلات الملساء. لا تشارك ألياف الكولاجين في تكوين النغمة داخل الأوعية ولا تؤثر على التفاعلات الحركية الوعائية. وتتمثل مهمتها الرئيسية في الحفاظ على التكوين الطبيعي للسفينة في ظل الظروف العادية والحفاظ عليها تحت التأثيرات الشديدة. يتم تنظيم نغمة الأوعية الدموية والتفاعلات الحركية الوعائية بواسطة ألياف العضلات الملساء في الطبقة الوسطى من جدار الأوعية الدموية.

تعتمد الأفكار الحديثة حول آليات تلف جدار الوريد أثناء الدوالي على ظاهرة عدوان الكريات البيض. وفقا لهذه النظرية، في المرحلة الأولى، يتم تنشيط الكريات البيض، وبعد ذلك تتسلل إلى الطبقة الداخلية والوسائط في الوريد. تعمل الإنزيمات الليزوزومية في الكريات البيض في المقام الأول على ألياف الكولاجين، التي تصبح أكثر سمكًا وتنفصل إلى خيوط منفصلة، مما يؤدي إلى فقدان سلامة إطار الوريد. وبالتالي، فإن تطور وتطور الدوالي يرتبط في المقام الأول بالتغيرات المختلفة التي تحدث في جدار الوريد. يحدث تورط جهاز الصمام في العملية المرضية في مراحل لاحقة.

لقد ثبت الآن أن الصمام لا يمكن اعتباره بنية لا وعائية سلبية. يوجد في قاعدتها أوعية توفر التغذية للصمامات، مما يحميها من التغيرات التنكسية. في حالات تحول الدوالي، تصبح فارغة، مما يؤدي إلى انقطاع تدفق الدم إلى الصمام وتغيرات تصلب في وريقاته. تبدأ التغييرات في جهاز الصمام بتعميق المفوضيات والزيادة التدريجية في الفجوة بين الصمامات. في هذه المرحلة، يتم ملاحظة ترهلهم مع سماكة منتفخة للحواف الحرة. في وريقات الصمام، تم اكتشاف تضخم في ألياف الكولاجين، وهو أمر ثانوي بطبيعته بالنسبة للزيادة التدريجية في الضغط الوريدي.

يظهر الفحص النسيجي للدوالي زيادة كبيرة في الأنسجة الليفية. ينمو في الطبقة تحت الباطنة، ويدمر الأغشية المرنة الداخلية والخارجية، كما لو كان "ينثر" ألياف العضلات المرنة والملساء في جميع طبقات الجدار الوريدي. في المراحل الأولى من المرض، تحدث هذه التغييرات فقط في مناطق معينة من جدار الوريد.

تكتسب خلايا العضلات الملساء القدرة على البلعمة، وهو ما يتم تأكيده من خلال ظهور أجزاء من ألياف الكولاجين في تجويفها، والتي يتم اكتشافها بواسطة المجهر الإلكتروني. وبعد ذلك، يتم استبدال خلايا العضلات الملساء تدريجيًا بأنسجة ليفية.

يكشف التحليل الكيميائي المناعي لجدار الدوالي عن ثلاثة أنواع من الخلايا ذات الكفاءة المناعية. يتم تمثيل معظمها بواسطة بلاعم الأنسجة التي تحمل مستقبل FCR1. في السنوات الأخيرة، تم اكتشاف موضع مستضد التوافق النسيجي من النوع الثاني في الخلايا البطانية والبلاعم وخلايا العضلات الملساء، مما يحفز إنتاج الإنترفيرون (IFN-gamma) وعامل نخر الورم ألفا (TNF-alpha) في الخلايا التائية. بالإضافة إلى ذلك، تم العثور على مستضدات الخلايا الليمفاوية HLA-D/DR في جميع أنواع الخلايا الثلاثة، كما تم العثور على مستضد HLA-D/DQ، وهو منشط للتفاعلات الالتهابية المزمنة، في خلايا العضلات الملساء.

في جدار الدوالي، يتم تقليل تركيز منشط البلازمينوجين الأنسجة عدة مرات، مما يؤدي إلى انخفاض في نشاط تحلل الفيبرين المحلي وزيادة خطر تكوين خثرة عفوية مع تطور التهاب الوريد الدوالي الحاد.

لم يتم تأكيد النظرية حول التحويل الشرياني الوريدي باعتباره السبب الجذري للتغيرات في الجدار الوريدي في الدوالي بشكل كافٍ. وفي الوقت نفسه، تؤكد الملاحظات السريرية إمكانية حدوث هذه الظاهرة في مراحل معينة من المرض.

تصنيف الدوالي

يبدو أن تقسيم المرضى الذين يعانون من الدوالي إلى مجموعات مهمة صعبة للغاية. هناك سببان لهذا. أولا، يساهم عدد كبير من العوامل في تطور المرض، وثانيا، النظام الوريدي للأطراف السفلية متغير للغاية. لذلك، لدى كل مريض، تتميز الدوالي بخصائصها الفردية، والتي تختلف في وقت ظهور وحجم وتوطين تلف الأوردة، ومعدل تطور تحول الدوالي وتطور المضاعفات.

لعقود من الزمن، لم يتخل علماء الأوردة عن محاولات تصنيف الدوالي. حتى منتصف السبعينيات، كانت التصنيفات المقترحة ذات طبيعة مسببة للمرض. ومن أشهرها التصنيف الذي اقترحه ف. مارتوريل عام 1972:

الدوالي بسبب التحويل الشرياني الوريدي.

الدوالي الأساسية (مجهولة السبب، الأولية)؛

الدوالي بعد الوريد.

الدوالي بعد العملية الجراحية.

الدوالي بسبب عدم تنسج أو انسداد كامل للأوردة العميقة.

ويعكس هذا التصنيف وجهات النظر حول علم الأمراض الوريدية التي كانت موجودة في ذلك الوقت، وكانت تسمى الدوالي "الدوالي الأساسية". في وقت لاحق، عندما تم التعرف على هذا المرض كشكل تصنيفي مستقل، ظهرت تصنيفات جديدة، وكان أنجحها هو التصنيف الذي تم تطويره في عام 1979 من قبل ن.ج. ليو (1979). وأبرزت:

الدوالي داخل الأدمة (توسع الشعريات) ؛

الدوالي تحت الجلد (الأوردة الشبكية) ؛

الدوالي في نظام الأوردة الصافنة الكبيرة و/أو الصغيرة.

يتم اتباع مبدأ التصنيف هذا عمليًا من قبل معظم علماء الأوردة. دبليو ريديش و ر.ن. قام بيلزر بتفصيل خصائص الدوالي داخل الأدمة والدوالي الشبكية، وسلط الضوء على ما يلي:

عروق خطية

عروق "متفرعة"

الأوردة النجمية (العنكبوتية) ؛

الأوردة الحطاطية.

في رأينا، هذا تمييز دقيق إلى حد ما بين الأنواع التي تحدث في هذا المرض.

وفي الوقت نفسه، تتطلب الممارسة السريرية الحديثة تطوير تصنيف يسمح لعلماء الأوردة من مدارس مختلفة بتوحيد أساليب تشخيص وعلاج الدوالي. تظهر التجربة إمكانية تحديد عدد من أشكال المرض التي تختلف أساليب وطرق علاجها بشكل كبير. في اجتماع لكبار علماء الأوردة الروس، الذي عقد في موسكو عام 2000، تم تطوير تصنيف جديد للدوالي. يأخذ في الاعتبار شكل المرض ودرجة CVI والمضاعفات الناجمة عن الدوالي. وهذا يسمح لنا بتصور شدة التغيرات المورفولوجية في السرير الوريدي وعواقب الاضطرابات الوريدية الدموية.

أشكال الدوالي:

الدوالي القطاعية داخل الأدمة وتحت الجلد دون إفرازات وريدي مرضية.

الدوالي القطعية مع الارتجاع على طول الأوردة السطحية و/أو المثقبة؛

الدوالي واسعة الانتشار مع ارتداد على طول الأوردة السطحية والمثقوبة.

الدوالي في وجود ارتجاع في الأوردة العميقة.

درجة القصور الوريدي المزمن:

0 - غائب.

أنا - متلازمة "الأرجل الثقيلة"، وذمة عابرة.

II - الوذمة المستمرة، فرط أو نقص التصبغ، تصلب الجلد الدهني، الأكزيما.

ثالثا - القرحة الغذائية الوريدية (المفتوحة أو الملتئمة).

المضاعفات: النزيف، التهاب الوريد الخثاري، القرحة الغذائية (يشير إلى موقع ومرحلة عملية الجرح).

باستخدام التصنيف المقترح، يمكن صياغة التشخيص. على سبيل المثال، 1) الدوالي مع ارتجاع على طول الوريد الصافن الكبير في الفخذ، CVI 0 أو 2) الدوالي مع ارتداد واسع النطاق على طول الوريد الصافن الكبير وثقوب في الساق، CVI II، معقدة بسبب التهاب الوريد الدوالي الحاد في الساق.

في معظم الحالات، يرتبط حجم الضرر الذي يلحق بالجهاز الوريدي بدرجة CVI.

التشخيص السريري والتشخيص التفريقي للدوالي

يعد تحديد خيارات تطور ومسار الدوالي أمرًا مهمًا لحل المشكلات العملية، وخاصة لتحديد خطة العلاج الجراحي وحجمه.

معايير التشخيص التفريقي لأسباب الدوالي

التشخيص الآلي

إن علم الأوردة الحديث ليس فقط ثمرة الخبرة السريرية لأجيال عديدة من الباحثين، ولكنه في المقام الأول نتيجة للتطور السريع في تقنيات التشخيص الطبي. في الواقع، لم يكن من الممكن حل العديد من الأسئلة حول مسببات الأمراض الوريدية وإمراضها ومشاكل علاجها دون استخدام طرق بحث مفيدة خاصة. سنقدم في هذا الفصل الطرق الأكثر إفادة والأكثر أمانًا حاليًا والتي تسمح لطبيب الأوردة بالحصول على بيانات حول حجم وطبيعة الضرر الذي لحق بالجهاز الوريدي والحصول على إجابات للأسئلة التالية:

ما هو سبب الدوالي (هل تتأثر الأوردة العميقة)؟

هل هناك ارتجاع من خلال مفاغرة الصافن الفخذي والصافن المأبضي؟

أين يقع مفاغرة الصافن المأبضي؟

ما هي حالة صمامات الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة؟

هل يوجد ارتجاع مثقوب وأين يقع؟

تحدد الإجابة على كل هذه الأسئلة اختيار طريقة العلاج (المحافظة أو الجراحية)، وتحديد نطاق العملية المحتملة أو طريقة تصلب الأوردة، وكذلك، إلى حد كبير، التنبؤ بفعالية العلاج والتطور المحتمل للمرض. المرض. حاليًا، الطرق الرئيسية لتشخيص الدوالي هي اختبارات الموجات فوق الصوتية والنويدات المشعة.

دوبلر بالموجات فوق الصوتية. تتيح لك هذه الطريقة البسيطة تقنيًا تقييم نفاذية الأوردة وحالة جهاز الصمامات الخاص بها.

يتم تثبيت مستشعر دوبلر في البداية في بروز الوريد الفخذي عند حدود الثلث العلوي والوسطى من الفخذ، على بعد 7-8 سم من الطية الإربية (تحت فم الوريد العميق للفخذ). إذا تم تسجيل موجة دم رجعية في ذروة مناورة فالسالفا، فهذا يعني أن المريض يعاني من قصور صمامي في الوريد الفخذي السطحي. ثم يتم إزاحة مستشعر الجهاز بمقدار 3-4 سم أكثر وسطيًا من أجل تحديد موقع قسم مصبات الأنهار من الوريد الصافن الكبير. إذا لم يكن من الممكن اكتشاف الوريد على الفور، فمن الضروري إجراء قرع خفيف لإسقاط جذع الوريد الصافن الكبير البعيد عن المستشعر، مع تغيير زاوية ميله قليلاً في نفس الوقت. بفضل هذه التقنية، يتم تعزيز تدفق الدم عبر الوريد الصافن الكبير وتسجيله بواسطة الجهاز على شكل دفعات تشبه الموجة. يقوم المريض بعد ذلك بإجراء مناورة فالسالفا، حيث يشير التسمع إلى قلس الدم ويشير إلى عدم كفاءة الصمامات الفوهية والجذعية في الوريد الصافن الكبير.

المرحلة التالية من تخطيط الصدى الدوبلر هي فحص الأوردة المأبضية والصافنة الصغيرة، ويتم إجراؤها مع المريض في وضعية الانبطاح. في هذه المنطقة، الاختبار الوظيفي الأمثل الذي يحفز تدفق الدم إلى الوراء هو الضغط القريب على عضلات الفخذ في الثلث السفلي، مما يجعل من الممكن تحديد القصور الصمامي في الوريد الصافن الصغير. إن تزامن إسقاطات جزء مصبات الأنهار من الأوردة الصافنة والربلية والمأبضية الصغيرة يمكن أن يسبب أخطاء تشخيصية. لاستبعادها، يجب أن يتم سماع الوريد الصافن الصغير ليس فقط في الحفرة المأبضية، ولكن أيضًا في الثلث العلوي من الساق في خط الوسط. تنشأ أكبر الصعوبات عندما يتم الجمع بين قصور الصمامات في الأوردة الربلية والصافن الصغيرة. في هذه الحالات، يمكنك اللجوء إلى التقنية التالية: قم بربط قسم مصبات الأنهار من الوريد الصافن الصغير (باستخدام جهاز استشعار أو شريط مطاطي) وكرر اختبار الضغط القريب. يشير ضعف موجة الدم التراجعية إلى وجود آفة مشتركة في الأوردة السطحية والعميقة. إذا كان هناك أي شك حول صحة البيانات التي تم الحصول عليها، يتم تكرار الفحص مع المريض في وضع مستقيم. في الوقت نفسه، لا يمكن التعرف الدقيق على الارتجاع في الحفرة المأبضية باستخدام تخطيط الصدى الدوبلر إلا على يد باحث ذي خبرة كبيرة، لذلك، إذا تم اكتشاف التدفق الرجعي في هذه المنطقة الوعائية، فمن المستحسن إجراء فحص الأوعية الدموية المزدوج.

يُنصح باستخدام تصوير الدوبلر للبحث عن الأوردة المثقبة وتحديد موقعها مع قصور الصمامات في حالات التغيرات الواضحة في تغذية الجلد والأنسجة تحت الجلد، عندما يكون تحديد ملامسة هذه الأوردة غير فعال. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء البحث عن الأوردة المثقوبة في المراحل الأولى من المرض لتحديد سبب الدوالي.

تقنية تحديد موقع الأوردة المثقوبة هي كما يلي: يتم وضع عاصبة مطاطية أو ضمادة مرنة على الثلث العلوي من الساق لمنع تدفق الدم عبر الأوردة الصافنة. في المنطقة التي يشتبه في وجود إفرازات ثقبية فيها (مناطق فرط التصبغ، والتصلب، والدوالي الموضعية، وما إلى ذلك)، يتم تركيب مستشعر الموجات فوق الصوتية بشكل عمودي على الجلد. باستخدام اليد الحرة، يقوم الباحث بتطبيق ضغط متناوب على عضلات الساق. يتم تحديد الأوردة المثقوبة ذات القصور الصمامي من خلال إشارة مميزة عالية التردد تشبه البندول ومتناوبة. إن احتمالية حدوث أخطاء عند البحث عن الأوردة المثقبة باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر عالية جدًا، لأنها لا تسمح لك "برؤية" الأوعية. في كثير من الأحيان، تعتبر الإشارة المسموعة الصادرة عن الدوالي علامة على ثقب الوريد. ولذلك، ينبغي إعطاء الأفضلية في تشخيص انخفاض الإفرازات الوريدية إلى التصوير الوعائي.

يجب أن تكون المرحلة الإلزامية لفحص الدوبلر هي تحديد مؤشر الكاحل العضدي. انخفاضه إلى 0.8 أو أقل هو علامة على تصلب الشرايين الشديد في شرايين الأطراف السفلية، والذي يغير وجوده بشكل جذري تكتيكات وطرق علاج المرضى الذين يعانون من الدوالي.

يتيح فحص الأوعية الدموية المزدوج بالموجات فوق الصوتية مع الترميز اللوني لتدفقات الدم إمكانية تحديد التغيرات التشريحية والمورفولوجية في السرير الوريدي بشكل موثوق، وبالتالي اختيار العلاج المناسب للدوالي.

في معظم المرضى الذين يعانون من هذا المرض، يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية للأوردة العميقة عن سلامتها، والذي يتجلى في وجود تدفق الدم الطور فيها، والحفاظ على التجويف، وانضغاط الأوعية الدموية وغياب الارتجاع. وفي الوقت نفسه، يمكن تسجيل الارتجاع الفسيولوجي للدم في الوريد الفخذي إلى مستوى الصمام الموجود عند فم الوريد العميق للفخذ. تتراوح المدة الطبيعية للارتجاع، وفقًا لمختلف الباحثين، من 0.5 إلى 1.7 ثانية. أظهرت نتائج دراساتنا أن زمن حركة الدم التراجعي عبر الصمام في الوريد الفخذي لا يتجاوز 0.7 ثانية في الوضع الرأسي و1.7 ثانية في الوضع الأفقي. نكتشف الارتجاع المرضي (الأطول) في 10٪ فقط من المرضى الذين يعانون من الدوالي.

يمكن أيضًا ملاحظة الارتجاع الفسيولوجي للدم في الوريد المأبضي مع الدوالي. الاختبار الأكثر نجاحًا لتقييمه هو تحديد مؤشر الارتجاع الذي اقترحه A. Nicolaides et al. يعتبر قصور صمامات الوريد المأبضي ذا أهمية ديناميكيا عندما تكون قيمة المؤشر أعلى من 0.40. وفقا لبياناتنا، فإن معدل تكرار قصور صمامات الوريد المأبضي في الدوالي هو 3.5٪.

أما بالنسبة للأوردة العميقة في الساق، فإن الرأي القائل بأن قصورها الصمامي هو في الأساس مظهر من مظاهر الضرر التالي للتخثر، غير معترف به عمليًا في الوقت الحالي. يعتبر ارتجاع الدم من خلال الأوردة الظنبوبية في الدوالي بمثابة حالة قضائية. وفقا لدراستنا، التي أجريت على 5000 مريض، تم الكشف عن قصور صمامات الوريد الظنبوبي في الدوالي في 2 فقط (0.04٪) من المرضى.

من المهم بشكل خاص بيانات المسح الوعائي بالموجات فوق الصوتية فيما يتعلق بالارتجاع الربلي، مما يؤدي إلى تطور تشنجات ليلية في عضلات الساق لدى المرضى الذين يعانون من الدوالي. ترجع الحاجة إلى رسم خرائط بالموجات فوق الصوتية للأوردة الربلية إلى حقيقة أن نتوءات أفواه الأوردة الربلية والأوردة الصافنة الصغيرة تتطابق. الوريد الصافن الصغير، عندما تكون الصمامات سليمة، يكون قطره صغيرًا جدًا (0.2-0.3 سم)، ولا يمكن تحديد تدفق الدم من خلاله إلا باستخدام الخرائط الملونة. للقيام بذلك، تحتاج إلى الضغط بقوة على شين في الثلث العلوي، وبعد ذلك تظهر إشارة اللون الأزرق ضعيفة إلى حد ما. يؤدي الموقع السطحي للوريد الصافن الصغير إلى حقيقة أنه حتى الضغط الطفيف بواسطة المستشعر يمنع تجويفه. في هذا الصدد، قد يتم الخلط بين أحد الأوردة الربلية وبين الوريد الصافن الصغير. وفي الوقت نفسه، تكون هذه الأوردة مصحوبة دائمًا بشريان يحمل نفس الاسم، حيث يسمح موقعه بالتمييز بشكل موثوق. عندما يتم ضغط عضلات الفخذ من خلال الأوردة الربلية غير الكفؤة، يتم تسجيل موجة دموية رجعية.

عند تحديد موقع الوريد الصافن الكبير بالصدى، لا يسمح المسح بالموجات فوق الصوتية فقط بالتعرف بشكل موثوق على غياب أو وجود الارتجاع، ولكن أيضًا لتحديد مدى هذا الارتجاع. تم اكتشاف الارتجاع الكلي (من الفخذ إلى الكاحل) في 12% فقط من المرضى الذين يعانون من الدوالي. في 25% من الحالات يمتد إلى الثلث الأوسط من الساق، وفي 65% يؤثر فقط على الفخذ. في ذروة مناورة فالسالفا في حالة عدم كفاية الصمام الفوهي، يزيد قطر فم الوريد الصافن الكبير بمقدار مرتين. والسبب في ذلك هو انخفاض تحمل الوريد المصاب لارتفاع ضغط الدم بسبب فقدان العضلات الملساء والألياف المرنة بجوار جداره. من المحتمل أنه يمكن استخدام اختبار التمدد هذا للتنبؤ باحتمالية الإصابة بالدوالي لدى الأفراد المعرضين للخطر.

تتميز الصورة الصوتية بخصائصها الخاصة لدى المرضى الذين يعانون سابقًا من التهاب الوريد الخثاري في الوريد الصافن الكبير. اعتمادًا على مدة المرض، قد يتم اكتشاف علامات الانسداد القطعي ودرجات متفاوتة من إعادة الاستقناء. في معظم الحالات، بعد 6-8 أشهر، هناك استعادة شبه كاملة لنفاذية جذع الوريد الصافن الكبير على الفخذ. تتم الإشارة إلى وجود تجلط الدم من خلال سماكة غير متساوية لجدران الأوعية الدموية وتخللها الكامل.

إن تنوع المتغيرات التشريحية للوريد الصافن الصغير يفرض الحاجة إلى رسم خرائط دقيقة للفم بالموجات فوق الصوتية قبل الجراحة وتغيير النهج الجراحي مع مراعاة البيانات التي تم الحصول عليها. يتم تقييم حالة جهاز صمام الوريد الصافن الصغير باستخدام اختبارات الضغط. تم الكشف عن قصور الصمام في حوالي 20٪ من المرضى. وفي هذه الحالة يقتصر الارتجاع في الغالبية العظمى من الحالات على الثلث العلوي من الساق. ويرجع ذلك إلى خصوصية موقع السفينة تحت اللفافة الكثيفة. الاستثناء هو منطقة الحفرة المأبضية، حيث تضعف اللفافة بشكل حاد. إطار إضافي خارج الأوعية يمنع تحول الدوالي على طول الطول المتبقي.

يتم التعرف على المسح الوعائي المزدوج باعتباره الطريقة المثلى لتحديد موضع الأوردة المثقوبة بدقة مع قصور الصمامات. يتم إجراء الدراسة في مناطق مواقعها الأكثر شيوعًا: السطح الإنسي للثلث السفلي من الساق، والثلث العلوي من السطح الخلفي للساق، والسطح الإنسي للفخذ في الثلث السفلي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي إجراء تحديد الموقع بالصدى في جميع المناطق التي يشتبه في وجود إفرازات مثقبة (المناطق التي تعاني من ضعف التغذية الجلدية، والدوالي المحلية في روافد الأوردة الصافنة، وما إلى ذلك). يتم التعرف على الوريد المثقب المصاب بقصور صمامي على أنه بنية أنبوبية يبلغ قطرها أكثر من 0.3 سم، والتي تخترق اللفافة المخصوصة للساق أو الفخذ وتصب في الوريد العميق. يسمح تصوير دوبلر مع الضغط اليدوي المتزامن والمتغير لعضلات الساق بالحصول على إشارة متناوبة مميزة على شكل بندول، تشير إلى التعويم العرضي للدم في الوريد المثقب مع قصور الصمامات. عند ترميز الصورة بالألوان، يتم استبدال الإشارة الزرقاء لتدفق الدم الطبيعي (من الأوردة السطحية إلى العميقة) باللون الأحمر، وهو ما يميز تدفق الدم العكسي.

يتم عرض تكرار المشاركة في العملية المرضية لأوردة الدوالي المثقوبة في مواقع مختلفة وفقًا لنتائج المسح الوعائي للأطراف السفلية في الجدول.

توطين الأوردة المثقوبة مع قصور الصمامات في الدوالي

تعتبر المعلومات حول توطين الأوردة المثقوبة مع قصور الصمامات، والتي تسبب تطور القرحة الغذائية، مهمة للغاية بالنسبة للجراحين. كقاعدة عامة، لا يتم تحديد الأوردة المثقوبة غير الكفؤة مباشرة تحت القرحة الغذائية، وعادة ما تكون موجودة على طول نصف الدائرة العليا.

تصوير الوريد بالنويدات المشعة. بالنسبة للدوالي، ينصح باستخدام هذه الطريقة في الحالات التالية:

في حالة الاشتباه في وجود إفرازات وريدية متعددة الثقوب، عندما يتطلب الأمر الكثير من الوقت والجهد للعثور على الأوردة المثقوبة مع قصور الصمامات باستخدام المسح الوعائي؛

مع قرحة غذائية مفتوحة، عندما يكون اتصال جهاز استشعار الموجات فوق الصوتية مع سطحه غير مرغوب فيه؛

مع وذمة لمفية كبيرة (وذمة لمفية مصاحبة، تضخم الأنسجة اللمفاوية).

في حالة الدوالي، يتم تصوير جميع الأوردة العميقة، وتنخفض سرعة تدفق الدم من خلالها قليلاً - إلى 5-7 سم/ثانية (عادة 8-9 سم/ثانية). أسباب التباطؤ في التدفق الوريدي هي عدم تنظيم عمل المضخة العضلية الوريدية للساق، والتفريغ الواضح للثقب، وفي بعض الأحيان قصور صمامات الوريد العميق. العلامة الومضانية المميزة للمرض هي تباين الأوردة المثقوبة مع قصور الصمامات، والتي من خلالها تمتلئ الخطوط الوريدية السطحية وروافدها. بالإضافة إلى ذلك، في ظروف القصور الصمامي الكامل للوريد الصافن الكبير، يتم الكشف عن ملئه بالمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من الأعلى إلى الأسفل. يمكن أيضًا تسجيل الارتجاع من خلال الفتحة المتوسعة للوريد الصافن الصغير باستخدام هذه الطريقة. تنخفض السرعة الخطية والحجمية لتدفق الدم بمقدار مرتين أو أكثر مقارنة بالمعدل الطبيعي.

طرق إضافية للفحص الآلي. يسمح تخطيط التحجم الانسدادي بتحديد الخصائص المرنة للجدار الوريدي بناءً على التغيرات في حجم الدم المفرغ ووقت الإخلاء أو إعادة ملء الدم (اعتمادًا على تقنية البحث).

يتيح تصوير التحجم الضوئي والتصوير الانعكاسي تقييم وقت عودة ملء الدم، مما يدل على درجة الركود الوريدي. يمكن أن تساعد هذه الطرق في العيادات الخارجية في تحديد حالة الجهاز الوريدي العميق واستبعاد الضرر التالي للخثار. بالإضافة إلى ذلك، فإن التكرار المتكرر للإجراء يجعل من الممكن دراسة ديناميكيات التغيرات في الخصائص المرنة للجدار الوريدي ومعلمات الدورة الدموية الوريدية أثناء العلاج. وهذا ينطبق بشكل خاص على حالات الدوالي التي تعاني من اضطرابات غذائية، أي عندما تكون دورة العلاج المحافظ ضرورية قبل الجراحة.

يتم عرض البيانات الموجزة عن إمكانيات بعض تقنيات التشخيص والمؤشرات لاستخدامها في علاج الدوالي في الجدول أدناه. تظهر طرق مفيدة مختلفة اعتمادًا على طبيعة المهام التشخيصية. لتقييم أهميتها التشخيصية الشاملة لدوالي الأوردة، يجب التعرف على الموجات فوق الصوتية دوبلر كطريقة فحص. الطريقة الرئيسية في أغلب الأحيان هي التصوير الوعائي بالموجات فوق الصوتية المزدوجة، والطريقة الإضافية هي تصوير الأوردة بالنويدات المشعة. يظل تصوير الأوردة الظليل للأشعة ضمن الاحتياطي التشخيصي، وهو ما ينبغي تجنبه عادة.

التشخيص الآلي للدوالي

فحص الأوعية الدموية الدوالي

تكتيكات العلاج

الحل الناجح لمشكلة علاج الدوالي هو التنفيذ المتسق للمهام التالية: 1) القضاء على الدوالي. 2) القضاء على علامات السيدا. 3) الوقاية من تطور وانتكاسة المرض.

لا يمكن القضاء بشكل جذري على الدوالي إلا جراحيا، ومع ذلك، فإن النتيجة الوظيفية للعلاج لها أهمية كبيرة، مما يعني القضاء على مظاهر السيدا أو التقليل منها. لا يمكن تحقيق ذلك إلا من خلال الاستخدام المشترك لطرق العلاج الجراحية والمحافظة. يتم تحديد تكتيكات استخدامها في المقام الأول من خلال شكل الدوالي ومرحلة CVI. وفي الوقت نفسه، يتم حاليًا إجراء تعديلات لحل هذه المشكلة. في السنوات الأخيرة، زاد النشاط الطبي للسكان، خاصة بين المرضى الشباب الذين يلتزمون بالعلاج بنتائج تجميلية عالية وأقل خسارة لوقت العمل. جانب آخر من المشكلة هو العدد المتزايد من كبار السن والمرضى المسنين. حتى مع وجود صورة سريرية متماثلة لدى مرضى مختلفين، يمكن أن تختلف خوارزمية الفحص والعلاج بشكل جذري.

من الأهمية بمكان في تحديد تكتيكات العلاج الفحص السريري الأولي للمريض، والذي يتضمن أخذ التاريخ الدقيق وتحديد الأمراض الجسدية المصاحبة (بما في ذلك تصلب الشرايين في شرايين الأطراف السفلية) والفحص البدني، بما في ذلك التحديد الإلزامي للنبض الشرياني. في الشرايين الطرفية. في الغالبية العظمى من الحالات، يسمح لنا الفحص الأولي الذي يتم إجراؤه بعناية بتحديد مجموعة من المرضى الذين من الواضح أنه لا يمكن علاجهم بأساليب العلاج الفعالة، والتي تنطوي على تصلب الوريد أو العلاج الجراحي في الوقت الحالي أو بعد مرور بعض الوقت. المرضى في هذه الفئة هم:

الشيخوخة (أكثر من 75 سنة) ؛

كبار السن (حتى 75 عامًا) الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة.

أي عمر يعاني من أمراض جسدية تشكل عائقًا أمام أي تدخلات جراحية مخطط لها؛

من أي عمر، لسبب أو لآخر، رفض بشكل قاطع العلاج الجراحي المحتمل.

في جميع هؤلاء المرضى ليست هناك حاجة لإجراء فحص إضافي. يوصف لهم العلاج المحافظ لمرض CVI، بما في ذلك الضغط المرن الدائم، ودورة من الأدوية الوريدية متعددة التكافؤ، ونظام علاجي ووقائي. مجموعة خاصة تتكون من مرضى تصلب الشرايين. لتحديد إمكانية العلاج بالضغط، يحتاجون إلى تحديد مؤشر الكاحل العضدي باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. بالنسبة لقيم الفهرس الأقل من 0.8 فهذا غير ممكن. عند وصف العلاج المحافظ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار قصور الشرايين المصاحب والطبيعة التدريجية لتصلب الشرايين.

بالنسبة للمرضى المتبقين، يتم اختيار أساليب العلاج مع الأخذ في الاعتبار نمط الضرر الذي لحق بالسرير الوريدي، والذي تم إنشاؤه على أساس بيانات الفحص الآلي، مع مراعاة درجة CVI. المرحلة الأولى من العلاج هي، كقاعدة عامة، عملية جراحية أو استئصال الوريد. بالنسبة للاضطرابات الوظيفية، يوصف العلاج المحافظ (الضغط و/أو الدوائي) بالتوازي أو في نهاية التدابير الفعالة. إذا حدث المرض مع اضطرابات غذائية شديدة أو متلازمة ذمية شديدة، فإن العلاج المحافظ لمرض CVI يجب أن يسبق التدخل الجراحي ويستمر بعده من أجل تسريع إعادة تأهيل المرضى.

المرحلة الثالثة من مساعدة المرضى الذين يعانون من الدوالي لها أهمية كبيرة - منع تطور المرض أو انتكاسه. لقد تم استبدال الرأي القائل بأن الجراحة المختصة والجذرية كافية لعلاجها بنهج أكثر نضجًا، والذي بموجبه تعتبر الدوالي حالة مرضية مزمنة وتقدمية يمكن أن تظهر فيها أعراض مرض السيدا حتى بعد التدخل الجراحي المثالي. ولذلك، يجب إدراج المرضى في مجموعة المتابعة وإعطائهم ضغطًا مستمرًا أو دوريًا أو أدوية موصوفة للوريد؛ يجب عليهم التحكم في وزن الجسم والالتزام بجدول عمل وراحة معين.

وبطبيعة الحال، فإن أساليب العلاج لكل مريض لها خصائصها الفردية المرتبطة بالمسار المحدد للمرض. ومع ذلك، فمن الممكن تحديد مجموعة من التدابير العلاجية اللازمة لشكل أو آخر من أشكال الدوالي.

التدابير العلاجية لمختلف أشكال الدوالي

علاج التصلب الوريدي

لقد حدث تشكيل وتطوير طريقة علاج التصلب الوريدي على مدار عدة قرون وارتبط بعدد من الاكتشافات الأساسية. بينتون (1970) وجد في كتابات أبقراط، بتاريخ 370 قبل الميلاد، وصفًا لالتهاب وانسداد الدوالي بعد ثقبها المصاب بشوكة بلانتوس أورينتاليس الشهيرة - شجرة أبقراط. S. Ubren، J. Major و S. Scotus في 1656-1658، باستخدام الحقن الوريدي لمحلول الأفيون، وصفوا لأول مرة ظاهرة التهاب الوريد الخثاري بعد الحقن مع طمس لاحق للسفينة. في عام 1682، قام الطبيب السويسري د. زوليكوفر بحقن محلول حمضي في الوريد الصافن بالفخذ لوقف النزيف. نجح M. Loyd في عام 1836 في استخدام العلاج بالتصلب المجاور للأوعية لنزيف الورم الوعائي باستخدام محلول ضعيف من حمض النيتريك. ولم تكن المحاولات اللاحقة ناجحة للغاية، وفي بعض الحالات انتهت بالوفاة.

بدأت مرحلة جديدة بشكل أساسي في تطور عملية استئصال الوريد بعد اختراع المحقنة بواسطة Rynd وPravaz (1845-1851). أثناء تطوره، وصف برافاز (1840) الإزالة الناجحة لشذوذ الأوعية الدموية في الكلب عن طريق إعطاء الكحول المطلق داخل الشرايين. سمحت التجارب التي أجريت على مدى 11 عامًا للباحث بالانتقال إلى القضاء المستهدف على الدوالي لدى البشر عن طريق إعطاء محلول سيسكويكلوريد الحديدوز.

من النصف الثاني من القرن التاسع عشر. تم إجراء عدد من الدراسات التي تهدف إلى تطوير تقنية لعلاج تصلب الدوالي والبحث عن أدوية العلاج بالتصليب الأكثر فعالية. من عام 1840 إلى عام 1900، كانت محاليل اليود ومركبات كلوريد الحديديك هي الأكثر شيوعًا. بحلول نهاية عام 1880، كانت تجربة علاج الدوالي بالحقن قد شملت بالفعل أكثر من 300 ملاحظة. خلال نفس الفترة، وبشكل مستقل عن بعضهم البعض، وصف كاسينياك وديبوت وديسجرانج المضاعفات الخطيرة الأولى للعلاج بالتصليب - التهاب الوريد الخثاري الحاد ونخر الجلد، وكوربيو وباناس - وحتى الوفيات. وفي الوقت نفسه، لاحظ فاينلشنر في عام 1876، إلى جانب النتائج السلبية، عدة حالات شفاء من القرحة الغذائية بعد محو الدوالي بالحقن. من أجل الوقاية من التهاب الوريد الخثاري بعد العلاج بالتصليب، اقترح سولي ومولر في عام 1860 استخدام ضمادة مرنة. حقق بوروز، الذي يجمع بين العلاج بالحقن والضغط المرن، نتائج جيدة على 60 مريضًا في عام 1880. ومع ذلك، فإن النقص في هذه التقنية والنسبة العالية من المضاعفات الشديدة أدت إلى حقيقة أنه في المؤتمر الجراحي العالمي في ليون (1894) أوصى بعدم استخدام العلاج بالتصليب لعلاج الدوالي.

يعود تاريخ تطوير تقنية علاج تصلب الأوردة الحديثة إلى عام 1916، عندما أبلغ P. Linser عن العلاج الناجح لأكثر من 1000 مريض مصاب بالدوالي. استخدم محلول بيركلوريد بجرعة لا تزيد عن 2 مل لكل جلسة علاج مع المشي لمسافات طويلة بعد العملية. خلال نفس الفترة، قام J. Sicard وتلميذه R. Tournay بتطوير تقنية "تنازلية" لطمس الدوالي، والتي أصبحت تعرف فيما بعد باسم التقنية "الفرنسية". كان جوهرها هو التصلب الأولي للأوردة في الأجزاء القريبة من الطرف في المنطقة المجاورة مباشرة لمفاغرة الصافن الفخذي. واستخدموا عقارًا يحتوي على الزئبق (لوارجول)، أو بيكربونات الصوديوم، أو ساليسيلات الصوديوم كمصلبات. قام S. McAusland بتعميم التقنية "الفرنسية" في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث قدم تقريرًا في عام 1939 عن تجربة علاج 10000 مريض. أحد المقاربات الأساسية للمدرسة الوريدية الفرنسية، والتي لا تزال سارية حتى يومنا هذا، هو الإنكار القاطع للحاجة إلى الضغط المرن الذي عبر عنه جي سيكارد.

في الخمسينيات من قرننا، وصف K. Sigg و E. Orbach تقنية أخرى تسمى "تصاعدي" أو "السويسري". كان الاختلاف عن التقنية "الفرنسية" هو أن الحقن تم إجراؤه أولاً في أسفل الساق ثم في الفخذ. واقترح هؤلاء الباحثون أيضًا تحرير الدوالي من الدم أولاً عن طريق إدخال كمية صغيرة من الهواء فيه - "كتلة هوائية".

في عام 1967، اقترح الطبيب الأيرلندي ج.فيغان، الذي لخص تجربة 16000 إجراء للعلاج بالتصليب، طريقة العلاج الخاصة به والتي تعتمد على إفراغ الجزء الوريدي المراد طمسه من الدم، والضغط المرن طويل الأمد والنشاط البدني العالي للمرضى بعد الإجراء.

منذ الستينيات، تم الاعتراف بشكل غير مشروط تقريبًا بالعلاج بالتصلب الوريدي في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية باعتباره وسيلة كاملة وفعالة للغاية لعلاج الدوالي. في الوقت نفسه، في روسيا، لم تتلق هذه التقنية توزيعًا كافيًا فحسب، بل تعرضت أيضًا لانتقادات نشطة من قبل كبار الجراحين. حتى في المبادئ التوجيهية الخاصة المخصصة لأوردة الدوالي، من الممكن رؤية موقف أكثر تقييدا تجاه هذا النوع من العلاج. لقد تغير الوضع بشكل جذري فقط في التسعينيات من القرن التاسع عشر، والآن يمكن القول أن العلاج بالتصلب الوريدي قد احتل مكانه الصحيح في الترسانة العلاجية لعلماء الأوردة الروس.

يجب استخدام التصلب الوريدي للثقب في علاج الدوالي فقط في حالة عدم وجود إفرازات وريدية مرضية. وبناءً على ذلك، من الضروري أن نحدد بوضوح الحالات السريرية التي يكون فيها استخدام العلاج بالتصليب بالثقب مبررًا:

توسع الأوردة داخل الأدمة (الدوالي الشبكية) وتوسع الشعريات.

الدوالي المعزولة من روافد الأوردة الصافنة الرئيسية.

الفترة التي تلي استئصال الوريد (محو الدوالي التي لم تتم إزالتها عمداً).

الطب النفسي. واحدة من أكثر التقنيات شيوعًا في العالم وفي بلدنا حاليًا هي تقنية العلاج بالتصليب التي اقترحها جي فيجان. جوهرها هو على النحو التالي. قبل الإجراء، يتم تحديد مواقع الثقب مع وضع المريض في وضع مستقيم. ويمكن أيضًا إجراؤه باستخدام فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية. يتم تنفيذ الإجراء في وضع أفقي صارم للمريض. يتم ثقب الدوالي في أقصى النقاط المقصودة. يتم التحكم في موضع الإبرة في الوعاء عن طريق دخول الدم الداكن إلى المحقنة، وبعد ذلك يتم رفع ساق المريض بزاوية 15-20 درجة لتحرير الجزء الوريدي المراد طمسه من الدم بشكل سلبي. لغسل الإبرة من الدم، قم أولاً بحقن 0.1 مل من الدواء. بعد ذلك، باستخدام السبابة والبنصر في اليد اليسرى، يتم تثبيت الوريد الموجود أعلى وأسفل موقع البزل ويتم إعطاء الجرعة الكاملة (0.3-0.5 مل) من الدواء. لإجراء العلاج بالتصليب، يتم استخدام محاليل كبريتات رباعي ديسيل الصوديوم (الوريد الليفي) أو البوليدوكانول بتركيز 1% إلى 3%، اعتمادًا على قطر الوريد. بعد التعرض لمدة 20-30 ثانية، يضغط المساعد بقوة على موقع الحقن باستخدام قطعة من الشاش.

يتم تحرير الجزء الوريدي من الدم وتثبيته بأصابع السبابة والبنصر قبل إجراء تحضير التصلب

الخطوة التالية الأكثر أهمية هي الضمادات المرنة. يتم تنفيذ هذا الإجراء فقط من قبل الطبيب. تثبيت حافة الضمادة بأصابع اليد اليسرى الحرة (يظل الجزء الوريدي مضغوطًا بواسطة المساعد)، قم بتطبيق الجولة الأولى فوق موقع الحقن، والثانية - أسفلها، والثالثة تغطي منطقة الحقن مرة أخرى. كما أنها تثبت وسادة لاتكس فوق الوعاء، مما يعزز تأثير الضغط الموضعي ويمنع حدوث تقرحات الجلد الناتجة عن الضغط. فقط بعد ذلك يقوم المساعد بتحرير الوريد الذي قام بتثبيته. ثم يتم تكرار الإجراء عند النقطة المحددة التالية، والتحرك في الاتجاه القريب.

يتم الضغط في منطقة الحقن باستخدام وسادات اللاتكس

عند تطبيق ضمادة مرنة، يتم التحكم في التوتر الموحد لكل جولة لاحقة من الضمادة بأصابع اليد اليسرى. يجب أن يكون الطرف المربوط جيدًا مشدودًا عند اللمس، ولكن لا ينبغي أن يشعر المريض بأي إزعاج من الضمادات الضيقة. يتم تثبيت الجولة الأخيرة من الضمادة بشريط لاصق أو أقواس خاصة. لمنع الضمادة المرنة من الانزلاق عند المشي فوقها بشكل حلزوني، يتم تطبيق عدة جولات من الضمادة اللاصقة.

بعد العملية، يوصف للمريض المشي لمدة ساعة. إذا لم تكن هناك ردود فعل سلبية، يتم إرسال المريض إلى المنزل، حيث يمكنه أن يعيش أسلوب حياته المعتاد. لا توجد قيود على النشاط البدني أو نشاط العمل. بعد 7-8 أيام، يتم إجراء فحص المتابعة، ويتم تقييم تأثير العلاج ويتم تحديد مسألة استمراره أو إنهائه. من الناحية المثالية، يتم تعريف الوريد المتصلب على أنه حبل كثيف غير مؤلم عند الجس دون تغيير الجلد فوقه. إذا لزم الأمر، يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية. علامات الطمس الموثوق بها هي الاختفاء الكامل لتجويف الوريد على طوله بالكامل، وانخفاض قطره بمقدار 2-3 مرات مقارنة بالأصل وغياب التفاعل الالتهابي المحيط بالأوعية.

العلاج بالتصلب الدقيق هو حقن الوريد بالمصلبات الوريدية للقضاء على توسع الشعريات (الأوردة العنكبوتية) والدوالي الشبكية (داخل الأدمة). تظهر الأوردة العنكبوتية المفردة أو المتعددة لدى كل امرأة رابعة تتراوح أعمارها بين 25 و35 عامًا. بعد الولادة، لوحظت هذه التغييرات في الأوعية الدموية في 80٪ من النساء.

الدوالي داخل الأدمة

أ - توسع الشعريات. ب - الدوالي الشبكية

المفتاح هو تحديد نقاط الحقن الأمثل. يتميز هيكل توسع الشعريات بحقيقة أن توسع الأوعية داخل الأدمة يحدث في اتجاه الطرد المركزي من ما يسمى الوريد المركزي، الذي "يغذي" الوريد العنكبوتي بأكمله. لا يمكن تحقيق النتائج العلاجية المثلى إلا من خلال التطهير الموثوق للوريد المركزي. يتم استخدام عدة طرق للكشف عنه.

الوريد المركزي للوريد العنكبوتي (يُشار إليه بالسهم)

باستخدام الضغط اليدوي الخفيف، يتم تنظيف الوريد العنكبوتي بالكامل من الدم. بعد تخفيف الضغط، يبدأ ملئه على وجه التحديد من الوريد المركزي. هناك طريقة أخرى للكشف عن "وعاء التغذية" وهي ضغط توسع الشعريات بغطاء زجاجي، ومع إهمال الضمانات الثانوية، فإن الوريد المركزي هو الذي يظهر بوضوح. يعد رسم الخرائط بالموجات فوق الصوتية لتوسع الشعيرات أكثر إفادة، على الرغم من أنه يتطلب عمالة مكثفة. في هذه الحالة، يتم استخدام محول دوبلر بتردد تشغيل 20-25 ميجا هرتز مع القدرة على تصور تدفق الدم على شاشة الفيديو. يخترق شعاع الموجات فوق الصوتية بمثل هذا التردد العالي الجلد إلى عمق يصل إلى 3 مم، مما يجعل من الممكن تحديد موضع الوريد المركزي بناءً على معلمات سرعة تدفق الدم الأعلى (مقارنة بالضمانات الصغيرة).

بالنسبة للعلاج بالتصلب الدقيق، يتم استخدام محاليل منخفضة التركيز من المواد الصلبة - 0.2٪ أو 0.5٪ محلول فيبروين أو محلول بوليدوكانول 0.5٪. يتم إجراء الحقنة الأولى من دواء التصلب في الوريد المركزي. يتم تسهيل هذا التلاعب من خلال حقيقة أن توسع الشعيرات في الوضع الأفقي لا ينهار عمليا. هناك نوعان من تقنيات الحقن المجهري. عند استخدام الأول، استخدم حقنة 2 مل وإبرة 30 جرام (قطرها 0.3 ملم). قبل ثقب الوريد، يتم ثني الإبرة بزاوية 45 درجة. تسمح هذه المناورة البسيطة بالمراقبة البصرية المستمرة لملء الوريد العنكبوتي وتخلق الظروف المثالية لإجراء الحقن. بالنظر إلى حركة الجلد والصعوبات الناتجة في ثقب الوريد المركزي، يتم إصلاح الوريد العنكبوتي عن طريق شد الجلد بإبهام وسبابة اليد اليسرى والإصبع الصغير لليد اليمنى. تتم مراقبة فعالية الحقن من خلال الإزاحة التدريجية للدم بواسطة عقار التصلب الوريدي وظهور تفاعل جلدي مميز يذكرنا بالشرى. يشير هذا إلى بداية تخثر البروتينات البطانية الوعائية ويؤكد تحقيق النتيجة المرجوة.

...

وثائق مماثلة

تشريح الجهاز الوريدي في الأطراف السفلية. فسيولوجيا الجهاز الوريدي. العوامل التي تحدد تدفق الدم الوريدي فئات الدوالي اعتمادا على التسبب في المرض. التسبب في الدوالي. مراحل الدوالي.

الملخص، تمت إضافته في 07/04/2010

أسباب الدوالي هي الوراثة والسمنة وحالات الخلل الهرموني والحمل. المسببات المرضية، الصورة السريرية وتشخيص المرض. طرق منع تطور وتطور الدوالي.

الملخص، تمت إضافته في 03/01/2014

مفهوم الدوالي كمجموعة معقدة من الاضطرابات العضوية والوظيفية مع التغيرات التصنعية في الهياكل العضلية والمرنة للجدار الوريدي. طرق العلاج الجراحية، فترة ما بعد الجراحة. المضاعفات والوقاية منها.

الملخص، تمت إضافته في 11/08/2012

آليات الدورة الشعرية. الدول الرائدة في انتشار الدوالي بين السكان. الأسباب الرئيسية لتطور الدوالي في الأطراف السفلية. أعراض تطور المرض. جوهر العلاج بالتصليب، ومزايا هذه الطريقة.

تمت إضافة العرض بتاريخ 29/06/2016

مرض الدوالي في الأطراف السفلية، مرحلة المعاوضة مع الاضطرابات الغذائية على اليمين. عملية ترويانوف-ترندلينبرج. إجراء التشخيص السريري. تحديد الحالة الوظيفية للأعضاء وأنظمة الأعضاء. التنبؤ بالمخاطر.

التاريخ الطبي، تمت إضافته في 11/09/2008

فحص المريض وتشخيص المرض. السجل الطبي للمريض. تاريخ التطور ومسار المرض. شكاوى المرضى ونتائج الفحص. إجراء التشخيص وعلاجه. الأكزيما الشائعة في الأطراف السفلية.

التاريخ الطبي، تمت إضافته في 03/01/2009

تصنيف الدوالي في الأطراف السفلية. درجات القصور الوريدي المزمن. آلية عمل الضغط المرن. قواعد لتطبيق الضمادات المرنة. العلاج بالضغط. أسباب ومصادر التهاب الوريد الخثاري.

تمت إضافة العرض بتاريخ 16/05/2016

المظاهر السريرية للدوالي في الأطراف السفلية والأعراض. تصبغ الجلد والتهاب الجلد الأكزيمي الثانوي والتقرحات الغذائية. ارتفاع ضغط الدم الوريدي، وعدم كفاءة الأوردة المثقوبة المباشرة وخلل في المضخة العضلية الوريدية.

الملخص، تمت إضافته في 15/03/2009

التهاب الوريد الخثاري هو عملية التهابية مرضية في الجهاز الوريدي مع انسداد جدار الوريد بواسطة جلطة دموية (خثرة). المسببات والتسبب في المرض، الصورة السريرية، تشخيص التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية في الأطراف السفلية، العلاج.

الملخص، تمت إضافته في 26/06/2013

دراسة المسببات والسمات السريرية للدوالي. النظر في الطرق الجراحية لعلاج الدوالي. دراسة النتائج الفورية للتدخل الجراحي لدى مرضى الدوالي في الأطراف السفلية.