الجلوكورتيكوستيرويدات: عند وصفها، قواعد الإدارة. خصائص وقائمة أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد: قواعد استخدام الأدوية الهرمونية لأمراض الكلى GCS ، وهي أدوية في الطب

يعود تاريخ استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) في الممارسة السريرية إلى ما يزيد قليلاً عن نصف قرن، على الرغم من أن "المادة المضادة للروماتيزم X" معروفة منذ عشرينيات القرن العشرين. لم تستمر الدراسة التفصيلية للأهمية السريرية لهرمونات الغدة الكظرية، التي بدأها إدوارد كالفين كيندال وتاديوس رايشتاين، إلا بعد أن لفت فيليب هينش الانتباه في أواخر الأربعينيات إلى تحسن التهاب المفاصل الروماتويدي في اليرقان والحمل. في عام 1950، مُنح الثلاثة جائزة نوبل "... للاكتشافات المتعلقة بهرمونات قشرة الغدة الكظرية وبنيتها وتأثيراتها البيولوجية".

حاليًا ، تشتمل GCS على كل من الهرمونات الطبيعية لقشرة الغدة الكظرية مع وظيفة جلايكورتيكويد في الغالب - الكورتيزون والهيدروكورتيزون (الكورتيزول) ونظائرها المركبة - بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون ، وما إلى ذلك ، بما في ذلك المشتقات المهلجنة (المفلورة) - تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون مجموعة واسعة من التأثيرات الفسيولوجية والدوائية للجلوكوكورتيكويدات (متكيفة، ومضادة للالتهابات، ومسكن وخافض للحرارة، ومثبت غشاء غير محدد ومضاد للوذمة، ومضاد الأرجية ومثبط للمناعة، ومضاد للدم، وديناميكية الدورة الدموية ومضاد للصدمات، ومضاد للسموم، ومضاد للقىء، إلخ. ) تجعل هذه الأدوية أدوية عالمية تقريبًا، ومن الصعب اليوم العثور على حالة مرضية لا يمكن الإشارة إليها في مرحلة أو أخرى من مراحل التطور. من بين المؤشرات، أولا وقبل كل شيء، يمكننا تسليط الضوء على ما يسمى بالأمراض الروماتيزمية، وأمراض الكلى، وأمراض الدم، وأمراض الحساسية، وزراعة الأعضاء، والحالات العاجلة.

اعتمادًا على الغرض، هناك ثلاثة خيارات للعلاج بالـ GCS؛ علاوة على ذلك، يمكن أن يكون أي منها عاجلا أو مخططا له.

• يجب أن يحاكي العلاج البديل الذي يتم إجراؤه لقصور الغدة الكظرية كلاً من الإفراز القاعدي للغدد الكظرية وإيقاعها اليومي وزيادته تحت الضغط. وفي هذه الحالة تكون الجرعات المستخدمة قريبة من الإفراز اليومي للهرمون. من الأفضل هنا استخدام الهرمون الطبيعي - الهيدروكورتيزون (solu cortef)، الذي يحتوي على جلايكورتيكويد وبعض نشاط القشرانيات المعدنية، بجرعة تتراوح من 20-25 إلى 30-37.5 مجم يوميًا. إذا كان هناك فقدان طفيف في وظيفة القشرانيات المعدنية (فقدان بسيط للملح)، فهذا وحده يكفي. في حالة فقدان الملح الشديد أو عند استخدام جرعات مكافئة من بريدنيزولون (من 5 إلى 7.5 ملغ)، والتي قد تكون أكثر فعالية، يتم إضافة كورتيكوستيرويد مع معدن واضح وبعض نشاط الجلوكوكورتيكوستيرويد - فلودروكورتيزون (كورتينيف، كورتيف). ومن الناحية العملية، يتم استخدام تلك الجرعات الدنيا التي تضمن الصحة والأداء الجيد، والمستويات الطبيعية لضغط الدم والكهارل في الدم. أثناء الإجهاد، يمكن أن تصل جرعة الهيدروكورتيزون إلى 250-300 ملغ يوميا. لمحاكاة إيقاع الإفراز، يتم وصف 2/3 جرعة عند الساعة 8 صباحًا و1/3 عند الساعة 4 مساءً.
• يستخدم العلاج المثبط (القمعي) تأثيرًا يُنظر إليه غالبًا كأثر جانبي - حصار محور القشرة تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية (HPA). وهكذا، في علاج متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، فإن الكورتيكوستيرويدات التي يتم تناولها خارجيًا، بالإضافة إلى وظيفتها البديلة، تؤدي أيضًا وظيفة حظر فيما يتعلق بفرط إفراز هرمون ACTH والأندروجينات. يقوم GCS أيضًا بقمع إفراز TSH، والذي، إلى جانب انخفاض مستوى الجلوبيولين المرتبط بالغدة الدرقية وتثبيط تحويل T4 إلى T3، يقلل من نشاط الغدة الدرقية ويستخدم في علاج أزمات التسمم الدرقي. يتم قمع محور HPA بشكل أكثر نشاطًا بواسطة الكورتيكوستيرويدات الطبيعية أو الأدوية ذات عمر النصف الطويل للأنسجة (الهرمونات المفلورة - ديكساميثازون ، بيتاميثازون) ؛ في هذه الحالة، يتم استخدام الجرعات الفسيولوجية والجرعات العليا (الديناميكية الدوائية).
• تعتمد معظم مؤشرات العلاج الديناميكي الدوائي على ميزة واحدة لـ GCS - وهي مزيج فريد من التأثيرات المضادة للالتهابات والمثبطة للمناعة. هذا المزيج يكمن وراء الفكرة التقليدية القائلة بأن ما يسمى بالأمراض الروماتيزمية، حيث يكون الالتهاب نتيجة لعملية مرضية مناعية، بمثابة مؤشر مطلق تقريبًا لتنفيذها.

على النقيض من العلاج المخطط له، فإن استخدام الكورتيزون في الحالات العاجلة هو، كقاعدة عامة، أعراض، وأقل إمراضية في كثير من الأحيان ولا يحل محل طرق العلاج الأخرى، ولكنه يكملها. كجزء من العلاج في حالات الطوارئ، يتم استخدام GCS لقصور الغدة الكظرية الحاد، وأزمة السمية الدرقية، وأمراض الحساسية (مرض المصل، صدمة الحساسية، الربو القصبي، الشرى، وذمة كوينك)، وأمراض الكبد (فشل الخلايا الكبدية)، والأمراض العصبية (التهاب السحايا السلي والبكتيري)، بعض أشكال الوذمة الدماغية)، وأنواع مختلفة من الصدمات (باستثناء القلبية).

بسبب وفرة الآثار الجانبية، يهدف العلاج GCS بشكل رئيسي إلى تحقيق أقصى قدر من التأثير عند وصف الحد الأدنى من الجرعات، والتي يتم تحديد قيمتها حسب المرض ولا تعتمد على وزن الجسم والعمر؛ يتم تعديل الجرعة وفقا للاستجابة الفردية. تم اعتماد مخططين مختلفين بشكل أساسي لوصف GCS:

• البدء بأقل جرعة ممكنة، ثم زيادتها إذا كان التأثير غير كافٍ إلى الجرعة المثالية؛ في هذه الحالة، هناك خطر زيادة مدة العلاج، وفقدان الفعالية وتطور الآثار الجانبية.
• بدءًا من الجرعات اليومية القصوى، يتم تقليلها بعد الحصول على التأثير السريري؛ في هذه الحالة، يتم تحقيق تأثير سريع، ويتم تقليل مدة العلاج والجرعة الإجمالية لـ GCS.

اعتمادا على الجرعة اليومية (من حيث بريدنيزولون) ومدة استخدام الكورتيزون، من المعتاد التمييز بين عدة أنواع من العلاج مع مؤشرات مختلفة:

• في الحالات التي تهدد الحياة بشكل مباشر، يوصف العلاج المكثف بجرعات عالية جدًا (تصل إلى 500-4000 مجم عن طريق الوريد) أو متوسطة/عالية (25-150 مجم عن طريق الفم) (جرعة فموية من بريدنيزولون تعادل حوالي 1/2). 6 عن طريق الوريد) - يمكن تنفيذ هذا العلاج لعدة أيام ولا يتطلب الانسحاب التدريجي؛
• في حالة التفاقم الشديد أو في المسار المزمن للأمراض الشديدة (سرطان الدم، بعض أنواع الكولاجين، فقر الدم الانحلالي، نقص الصفيحات)، يتم إجراء علاج محدود، يقتصر على أسابيع عند استخدام جرعات عالية عن طريق الفم (80-200 ملغ) وأسابيع أو أشهر عندما باستخدام جرعات متوسطة (25-60 ملغ)؛ يتم تقليل الجرعات القصوى الموصوفة في البداية تدريجيًا مع تحسن الحالة، يليها الانتقال إلى جرعات الصيانة؛
• بالنسبة لعدد من الأمراض المزمنة (الربو القصبي والتهاب المفاصل الروماتويدي)، يتم إجراء علاج طويل الأمد بجرعات منخفضة (تصل إلى 10 ملغ)، ولكن الجرعات الأقل من 5 ملغ هي على الأرجح بديل فقط ولا توفر تأثيرًا سريريًا إلا في حالة الضمور. قشرة الغدة الكظرية الناجمة عن العلاج بالجلوكوكورتيكويد على المدى الطويل.

لا تعتمد نتيجة العلاج بـ GCS على الجرعة فحسب، بل أيضًا على نظام الجرعات. والأكثر واعدة هي أنظمة الاستخدام المتقطعة، عندما لا يتم تناول الدواء كل يوم عن طريق زيادة الجرعة اليومية. يبدو أن العلاج بالنبض الوريدي بالجرعات القصوى هو الأكثر فعالية، ولكن تبين أيضًا أنه الأكثر خطورة. ينبغي اعتبار وضع "النبض المصغر" أكثر أمانًا بشكل كبير، ولكنه أقل فعالية من العلاج بالنبض. إن وصف جرعة متوسطة/عالية، مقسمة إلى عدة جرعات، له نفس القدر من الفعالية؛ ولكن من حيث السلامة، فإن هذا الوضع أدنى من وضع "النبض الصغير". التالي في الفعالية هو النظام المتناوب (كل يومين، مضاعفة الجرعة اليومية يليها انخفاض تدريجي) ونظام جرعة يومية واحدة من جرعة متوسطة/عالية؛ الأول منهما أكثر أماناً، وبحسب هذا المعيار فهو أقرب إلى «النبض المصغر». العلاج الأكثر أمانًا هو الجرعات المنخفضة، والتي لا توفر سوى تأثير الصيانة. لجميع الأنظمة اليومية، ينبغي أن تدار الكورتيزون في ساعات الصباح الباكر (بين 6 و 8 صباحا)؛ إذا لم يكن من الممكن تناول جرعة واحدة بسبب حجم الجرعة، يتم وصف ثلثي الجرعة عند الساعة 8 صباحًا وثلث بعد الظهر (حوالي الظهر). مع أي نظام جرعات، بمجرد تحقيق التأثير المخطط له، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا إلى جرعة المداومة أو يتم إيقاف الدواء تمامًا.

مشكلة مهمة في علاج GCS هي اختيار الدواء. تختلف الخصائص الدوائية والديناميكية الدوائية لـ GCS، بما في ذلك آثارها الجانبية، بشكل كبير بين الأدوية الفردية (،). إذا أخذنا شدة التأثيرات المختلفة للهيدروكورتيزون كواحدة، فمن الممكن الحصول على الخصائص الكمية لنشاط الأدوية الفردية. عند مقارنة GCS، يتم في أغلب الأحيان تحليل التأثير المضاد للالتهابات لهذه الأدوية، والذي يتم من خلاله حساب الجرعة الفموية المكافئة، والتي تتناقص مع زيادة النشاط المضاد للالتهابات. زيادته، بالتوازي مع زيادة مدة عمل الكورتيكوستيرويدات الفردية، تكون مصحوبة بانخفاض في نشاط القشرانيات المعدنية، والذي يمكن إهماله بشكل عام في ميثيل بريدنيزولون (سولو ميدرول) والمركبات المفلورة.

تشير نسبة الآثار العلاجية والجانبية إلى أن الدواء المفضل حاليًا للعلاج طويل الأمد ومدى الحياة هو ميثيل بريدنيزولون (سولو-ميدرول). حاليًا، يستخدم سولو-ميدرول على نطاق واسع في علاج أمراض المناعة الذاتية وفي عمليات زرع الأعضاء والعناية المركزة. مجموعة متنوعة من أشكال الإطلاق تسمح باستخدام الدواء في جميع الفئات العمرية بجرعات مثالية.

يبقى الدواء الثاني الأكثر فعالية في معظم الحالات بريدنيزولون. في العديد من الحالات العاجلة، تتمتع المركبات المفلورة بمزايا معينة: ديكساميثازون (ديكزازون، ديكسونا) وبيتاميثازون (سيليستون، ديبروسبان). ومع ذلك، في حالة العلاج الطارئ، حيث لا يلعب التأثير المضاد للالتهابات دورًا رائدًا، يكون التقييم المقارن لفعالية وسلامة الأدوية المختلفة أمرًا صعبًا للغاية لسببين على الأقل:

• لا يمكن مقارنة فعالية وسلامة الأدوية المختلفة إلا على أساس جرعاتها المكافئة. وفي الوقت نفسه، إذا كانت هناك خصائص نشاط نسبية لمختلف الآثار الجانبية للكورتيزون الفردي، فمن بين جميع التأثيرات العلاجية، تتم مقارنة التأثير المضاد للالتهابات فقط، والذي يتم من خلاله حساب الجرعة المكافئة؛
• لا توجد بيانات واضحة عن نسبة الجرعات المستخدمة عن طريق الفم أو الحقن لأدوية معينة، حتى عندما يتعلق الأمر بالتأثير المضاد للالتهابات، ناهيك عن الخصائص العلاجية أو الجانبية الأخرى.

فيما يتعلق بالصعوبات المذكورة أعلاه، تم اقتراح وحدة مكافئة تقليدية (CUE)، والتي تعتبر الحد الأدنى من الجرعة الفعالة. لقد ثبت أن الحد الأقصى للجرعات الفعالة اليومية من الكورتيكوستيرويدات المفلورة (ديكساميثازون وبيتاميثازون)، معبرًا عنها بـ UEE، أقل بخمس مرات من تلك الخاصة بالأدوية غير المهلجنة. وهذا لا يضمن فقط كفاءة وسلامة أعلى لهذه المجموعة من الأدوية الموصوفة في حالات معينة، ولكن أيضًا مزاياها الاقتصادية الدوائية.

بغض النظر عن مدى دقة اختيار الدواء ونظام الجرعات ونوع العلاج، فليس من الممكن منع تطور بعض الآثار الجانبية بشكل كامل عند استخدام GCS. طبيعة ردود الفعل السلبية قد تعتمد على عدد من الأسباب ().

يتم تحديد احتمالية وشدة قمع محور HPA مع تطور الفشل الوظيفي الأول وضمور قشرة الغدة الكظرية لاحقًا من خلال جرعة ومدة العلاج. يرتبط التوقف عن العلاج بالجلوكوكورتيكويد دائمًا بخطر الإصابة بقصور الغدة الكظرية الحاد.

أحد الآثار الجانبية الشائعة لـ GCS هو المضاعفات المعدية، والتي تحدث في هذه الحالة بشكل غير نمطي، والتي ترتبط بالنشاط المضاد للالتهابات والمسكن والخافض للحرارة لهذه الأدوية. وهذا يجعل التشخيص في الوقت المناسب أمرًا صعبًا ويتطلب عددًا من التدابير الوقائية. بسبب الميل إلى التعميم، والدورة الطويلة، وتسوس الأنسجة ومقاومة العلاج المحدد، تصبح هذه المضاعفات خطيرة بشكل خاص. ومن الأمور الخبيثة بنفس القدر "القرحات الستيرويدية" التي تتميز بمسار بدون أعراض وميل إلى النزيف والانثقاب. وفي الوقت نفسه، غالبًا ما لا يرتبط الانزعاج المعوي والغثيان وغيرها من شكاوى عسر الهضم أثناء تناول الكورتيزون بتلف الغشاء المخاطي. لا تحدث دائمًا متلازمة كوشينغ الخارجية كمضاعفات للعلاج بالـ GCS، ومع ذلك، فإن الاضطرابات الفردية في التمثيل الغذائي والتنظيم الهرموني ونشاط بعض الأنظمة تتطور في جميع حالات العلاج بالجلوكوكورتيكويد تقريبًا.

مع الأسف، نلاحظ أن بيان E. M. Tareev، الذي وصف العلاج بالـ GCS بأنه صعب ومعقد وخطير، لا يزال صحيحًا. كما كتب Tareev، فإن البدء بهذا العلاج أسهل بكثير من التوقف. ومع ذلك، فإن النهج المسؤول للعلاج يمكن أن يحسن بشكل كبير سلامته. يتم تحقيق ذلك من خلال النظر الدقيق في موانع الاستعمال (التي لا يوجد من بينها موانع مطلقة) والآثار الجانبية لـ GCS (تقييم نسبة "التأثير المتوقع / المخاطر المقدرة")، بالإضافة إلى إجراء "علاج التغطية" في المجموعات المعرضة للخطر (الأدوية المضادة للبكتيريا). في بؤر العدوى المزمنة، تعديل جرعة أدوية سكر الدم أو التحول إلى الأنسولين لمرض السكري، وما إلى ذلك). يحتل العلاج الأيضي مكانًا خاصًا في الاستخدام طويل الأمد لـ GCS، والذي يتم إجراؤه من أجل منع وتصحيح اضطرابات استقلاب الكهارل وعمليات التقويض في المقام الأول في عضلة القلب (ضمور) والأنسجة العظمية (هشاشة العظام). ومع ذلك، فإن الطريقة الأكثر موثوقية لضمان سلامة العلاج بالـ GCS تظل الامتثال للمبدأ الأساسي لعلم الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي - وصف العلاج وفقًا لمؤشرات صارمة.

V. V. Gorodetsky، مرشح العلوم الطبية
A. V. Topolyansky، مرشح العلوم الطبية

ملحوظة!

• حاليًا، يشتمل GCS على كل من الهرمونات الطبيعية لقشرة الغدة الكظرية مع وظيفة الجلوكورتيكويد في الغالب، ونظائرها المركبة، بما في ذلك المشتقات المهلجنة (المفلورة).
• اعتمادًا على الغرض، هناك ثلاثة خيارات للعلاج بالـ GCS: الاستبدال والحظر والديناميكية الدوائية. علاوة على ذلك، يمكن أن يكون أي منها عاجلا أو مخططا له.
• بسبب وفرة الآثار الجانبية، يهدف العلاج GCS إلى تحقيق أقصى قدر من التأثير مع الحد الأدنى من الجرعات، وحجمها يحدده المرض ولا يعتمد على وزن الجسم والعمر؛ يتم تعديل الجرعة وفقًا للاستجابة الفردية.
• لا تعتمد نتيجة العلاج بـ GCS على الجرعة فحسب، بل أيضًا على نظام الجرعات. والأكثر واعدة هي أنظمة الاستخدام المتقطعة، عندما لا يتم تناول الدواء كل يوم عن طريق زيادة الجرعة اليومية.
• بغض النظر عن مدى دقة اختيار الدواء ونظام الجرعات ونوع العلاج، فليس من الممكن منع تطور بعض الآثار الجانبية بشكل كامل عند استخدام GCS.

من المؤكد أنك سمعت عن هرمونات الستيرويد مرة واحدة على الأقل. وينتجها جسمنا باستمرار لتنظيم العمليات الحيوية. في هذه المقالة سوف نلقي نظرة على الجلايكورتيكويدات - هرمونات الستيرويد التي يتم إنتاجها في قشرة الغدة الكظرية. على الرغم من أننا مهتمون أكثر بنظيراتها الاصطناعية - GCS. ما هذا في الطب؟ ما هي استخداماتها وما الضرر الذي تسببه؟ دعونا نلقي نظرة.

معلومات عامة عن GCS ما هذا في الطب؟

يقوم جسمنا بتصنيع هرمونات الستيرويد مثل الجلايكورتيكويدات. يتم إنتاجها عن طريق قشرة الغدة الكظرية، ويرتبط استخدامها بشكل رئيسي بعلاج قصور الغدة الكظرية. في الوقت الحاضر، لا يتم استخدام الجلايكورتيكويدات الطبيعية فحسب، بل يتم أيضًا استخدام نظائرها الاصطناعية - GCS. ما هذا في الطب؟ بالنسبة للبشرية، هذه نظائرها تعني الكثير، لأن لها تأثير مضاد للالتهابات، ومثبط للمناعة، ومضاد للصدمات، ومضاد للحساسية على الجسم.

بدأ استخدام الجلايكورتيكويدات كأدوية (فيما يلي في المقالة - الأدوية) في الأربعينيات من القرن العشرين. بحلول نهاية الثلاثينيات من القرن العشرين، اكتشف العلماء مركبات هرمونية الستيرويد في قشرة الغدة الكظرية البشرية، وفي عام 1937 تم عزل ديوكسي كورتيكوستيرون القشراني المعدني. في أوائل الأربعينيات، تم تقديم الهيدروكورتيزون والكورتيزون أيضًا. كانت التأثيرات الدوائية للكورتيزون والهيدروكورتيزون متنوعة جدًا لدرجة أنه تقرر استخدامها كأدوية. وبعد مرور بعض الوقت، قام العلماء بتوليفها.

جلايكورتيكويد الأكثر نشاطًا في جسم الإنسان هو الكورتيزول (نظيره هو الهيدروكورتيزون ، وسعره 100-150 روبل) ، ويعتبر هو الرئيسي. يمكن أيضًا تمييز الأنواع الأقل نشاطًا: الكورتيكوستيرون، الكورتيزون، 11-ديوكسيكورتيزول، 11-ديهيدروكورتيكوستيرون.

من بين جميع الجلوكورتيكويدات الطبيعية، لم يتم استخدام سوى الهيدروكورتيزون والكورتيزون كأدوية. ومع ذلك، فإن هذا الأخير يسبب آثارًا جانبية في كثير من الأحيان أكثر من أي هرمون آخر، ولهذا السبب فإن استخدامه في الطب محدود حاليًا. اليوم، يتم استخدام الهيدروكورتيزون فقط أو استراته (هيدروكورتيزون هيميسوكسينات وأسيتات الهيدروكورتيزون) بين الجلايكورتيكويدات.

أما بالنسبة للجلوكوكورتيكويدويدات (الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية) فقد تم تصنيع عدد من هذه الأدوية في عصرنا، من بينها يمكننا التمييز بين الجلايكورتيكويدات المفلورة (فلوميثازون، تريامسينولون، بيتاميثازون، ديكساميثازون، إلخ) وغير المفلورة (ميثيل بريدنيزولون، بريدنيزولون، بريدنيزون). .

تكون هذه العوامل أكثر نشاطًا من نظيراتها الطبيعية، ويتطلب العلاج جرعات أقل.

آلية عمل GCS

لم يتم توضيح تأثير الجلوكورتيكوستيرويدات على المستوى الجزيئي بشكل كامل. يعتقد العلماء أن هذه الأدوية تعمل على الخلايا على مستوى تنظيم نسخ الجينات.

عندما تخترق الجلايكورتيكويدات الخلية (من خلال الغشاء)، فإنها ترتبط بالمستقبلات وتنشط مركب "الجلوكورتيكويد + المستقبل"، وبعد ذلك تخترق نواة الخلية وتتفاعل مع أقسام الحمض النووي الموجودة في جزء المروج للستيرويد المستجيب. الجين (وتسمى أيضًا العناصر المستجيبة للجلوكوكورتيكويد). إن مجمع مستقبلات الجلايكورتيكويد + قادر على تنظيم (قمع أو على العكس من ذلك تنشيط) عملية نسخ جينات معينة. وهذا ما يؤدي إلى قمع أو تحفيز تكوين m-RNA، بالإضافة إلى تغييرات في تركيب مختلف الإنزيمات التنظيمية والبروتينات التي تتوسط التأثيرات الخلوية.

تظهر دراسات مختلفة أن مركب مستقبلات الجلايكورتيكويد + يتفاعل مع عوامل النسخ المختلفة، مثل العامل النووي كابا ب (NF-kB) أو بروتين منشط النسخ (AP-1)، الذي ينظم الجينات المشاركة في الاستجابة المناعية والالتهابات (جزيئات الالتصاق، جينات السيتوكينات، والبروتينات، وما إلى ذلك).

التأثيرات الرئيسية لـ GCS

آثار الجلوكورتيكوستيرويدات على جسم الإنسان عديدة. هذه الهرمونات لها تأثيرات مضادة للسموم، ومضادة للصدمات، ومثبطة للمناعة، ومضادة للحساسية، ومزيلة للحساسية، ومضادة للالتهابات. دعونا نلقي نظرة فاحصة على كيفية عمل GCS.

• تأثير مضاد للالتهابات من GCS. يحدث بسبب قمع نشاط الفسفوليباز A 2. عندما يتم تثبيط هذا الإنزيم في جسم الإنسان، يتم قمع تحرير (إطلاق) حمض الأراكيدونيك وتكوين وسطاء التهابات معينين (مثل البروستاجلاندين، الليكوترين، التروبوكسان، الخ) محظور. علاوة على ذلك، فإن تناول الجلوكوكورتيكوستيرويدات يؤدي إلى انخفاض في إفراز السوائل، وتضيق الأوعية الدموية (تضييق) الشعيرات الدموية، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة في موقع الالتهاب.
• تأثير مضاد الأرجية من GCS. يحدث نتيجة لانخفاض إفراز وتوليف وسطاء الحساسية، وانخفاض الخلايا القاعدية المنتشرة، وتثبيط إطلاق الهيستامين من الخلايا القاعدية والخلايا البدينة الحساسة، وانخفاض عدد الخلايا الليمفاوية B وT، وانخفاض في عدد الخلايا القاعدية. حساسية الخلايا لوسطاء الحساسية، والتغيرات في الاستجابة المناعية للجسم، وكذلك تثبيط تكوين الأجسام المضادة.
• النشاط المثبط للمناعة لـ GCS. ما هذا في الطب؟ وهذا يعني أن الأدوية تمنع تكوين المناعة وتثبط إنتاج الأجسام المضادة. تمنع الجلوكوكورتيكوستيرويدات هجرة الخلايا الجذعية لنخاع العظم، وتثبط نشاط الخلايا الليمفاوية B وT، وتمنع إطلاق السيتوكينات من الخلايا البلعمية وخلايا الدم البيضاء.
• تأثير مضاد للسموم ومضاد للصدمات من GCS. يرجع تأثير الهرمونات هذا إلى زيادة ضغط الدم لدى البشر، بالإضافة إلى تنشيط إنزيمات الكبد التي تشارك في استقلاب الزينو والبيوتيك.
• نشاط القشرانيات المعدنية. تتمتع الجلوكوكورتيكوستيرويدات بالقدرة على الاحتفاظ بالصوديوم والماء في جسم الإنسان وتحفيز إفراز البوتاسيوم. وفي هذا الصدد، فإن البدائل الاصطناعية ليست جيدة مثل الهرمونات الطبيعية، ولكن لا يزال لها نفس التأثير على الجسم.

الدوائية

إذا كان المريض يعاني أثناء استخدام GCS من مرض معدٍ (الجدري والحصبة وما إلى ذلك)، فقد يكون الأمر شديدًا للغاية.

عند علاج GCS في المرضى الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية أو الالتهابات (التهاب المفاصل الروماتويدي، والأمراض المعوية، والذئبة الحمامية الجهازية، وما إلى ذلك)، قد تحدث حالات مقاومة الستيرويد.

يجب على المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم لفترة طويلة أن يخضعوا بشكل دوري لاختبار البراز للدم الخفي وأن يخضعوا للتنظير الليفي المريئي المعدي الإثنا عشري، نظرًا لأن تقرحات الستيرويد قد لا تكون مصدر قلق أثناء العلاج باستخدام الكورتيزون.

30-50% من المرضى الذين يعالجون بالجلوكوكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة يصابون بهشاشة العظام. وكقاعدة عامة، فإنه يؤثر على القدمين واليدين وعظام الحوض والأضلاع والعمود الفقري.

التفاعل مع أدوية أخرى

جميع الجلوكوكورتيكوستيرويدات (التصنيف غير مهم هنا) تعطي تأثيرًا معينًا عند ملامستها لأدوية أخرى، وهذا التأثير ليس دائمًا إيجابيًا لجسمنا. إليك ما تحتاج إلى معرفته قبل استخدام الكورتيكوستيرويدات مع أدوية أخرى:

1. الكورتيزون ومضادات الحموضة - يتناقص امتصاص الجلوكورتيكوستيرويدات.
2. GCS والباربيتورات، ديفينين، هيكساميدين، ديفينهيدرامين، كاربامازيبين، ريفامبيسين - يزداد التحول الحيوي للجلوكوكورتيكوستيرويدات في الكبد.
3. GCS وإيزونيازيد وإريثروميسين - يتناقص التحول الحيوي للجلوكوكورتيكوستيرويدات في الكبد.
4. الكورتيزون والساليسيلات، البوتاديون، الباربيتورات، الديجيتوكسين، البنسلين، الكلورامفينيكول - كل هذه الأدوية تزيد من التخلص من الجسم.
5. GCS وأيزونيازيد من الاضطرابات النفسية البشرية.
6. GCS وريزيربين - ظهور حالة اكتئابية.
7. GCS ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات - يزيد ضغط العين.
8. GCS ومحاكاة الغدة الكظرية - يتم تعزيز تأثير هذه الأدوية.
9. GCS والثيوفيلين - يتم تعزيز التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكوستيرويدات، وتتطور التأثيرات السامة للقلب.
10. الكورتيزون ومدرات البول والأمفوتريسين والقشرانيات المعدنية - يزداد خطر نقص بوتاسيوم الدم.
11. GCS وتحلل الفيبرين، البوتادين، الإيبوبروفين، قد تتبع المضاعفات النزفية.
12. GCS والإندوميتاسين والساليسيلات - يمكن أن يؤدي هذا المزيج إلى تلف تقرح في الجهاز الهضمي.
13. GCS والباراسيتامول - تزداد سمية هذا الدواء.
14. الكورتيزون والأزاثيوبرين - يزيدان من خطر إعتام عدسة العين والاعتلال العضلي.
15. GCS وميركابتوبورين - يمكن أن يؤدي الجمع إلى زيادة في تركيز حمض البوليك في الدم.
16. الكورتيزون والهينجامين - تزداد التأثيرات غير المرغوب فيها لهذا الدواء (عتامة القرنية، اعتلال عضلي، التهاب الجلد).
17. GCS وميثاندروستينولون - يتم تعزيز التأثيرات غير المرغوب فيها للكورتيكوستيرويدات.
18. الكورتيزون ومكملات الحديد والأندروجينات - تزيد من تخليق الإريثروبويتين، وعلى هذه الخلفية، زيادة في تكون الكريات الحمر.
19. الكورتيزون وأدوية خفض السكر - انخفاض شبه كامل في فعاليتها.

خاتمة

الجلوكورتيكوستيرويدات هي أدوية لا يستطيع الطب الحديث الاستغناء عنها. يتم استخدامها لعلاج المراحل الشديدة جدًا من المرض، وببساطة لتعزيز تأثير الدواء. ومع ذلك، مثل جميع الأدوية، فإن الجلوكورتيكوستيرويدات لها أيضًا آثار جانبية وموانع. لا تنسى هذا. لقد قمنا أعلاه بإدراج جميع الحالات التي لا ينبغي فيها استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات، كما قدمنا ​​قائمة بتفاعلات الكورتيزون مع أدوية أخرى. تم أيضًا وصف آلية عمل GCS وجميع تأثيراتها بالتفصيل هنا. الآن كل ما تحتاج لمعرفته حول GCS موجود في مكان واحد - هذه المقالة. ومع ذلك، لا تبدأ العلاج تحت أي ظرف من الظروف إلا بعد قراءة المعلومات العامة حول الـ GCS. هذه الأدوية، بالطبع، يمكن شراؤها دون وصفة طبية من الطبيب، ولكن لماذا تحتاج إليها؟ قبل استخدام أي دواء، يجب عليك أولا استشارة الطبيب المختص. كن بصحة جيدة ولا تعالج نفسك!

توجد مستقبلات الستيرويدات في سيتوبلازم الخلايا. ومع ذلك، فإن كثافتها في الخلايا المختلفة ليست هي نفسها: من 10 إلى 100 مستقبلات حساسة للستيرويد، مما قد يسبب اختلافات. حساسيةالأنسجة إلى GCS. وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون GCS مختلفة انتحاءإلى جي كيه آر. كميةيمكن أن تختلف مستقبلات الجلوكوكورتيكوستيرويد (GCR) بشكل كبير وتتغير أثناء العلاج بالكورتيكوستيرويدات.

أظهرت الدراسات الحديثة أن تأثير هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد على التخليق الحيوي لـ messenger RNA (mRNA) هو الخطوة الرئيسية في تنفيذ التأثيرات البيولوجية لـ GCS في خلايا الأعضاء المستهدفة.

يمكن أن يكون لـ GCS تأثير محفز محدد وتأثير مثبط على تخليق RNAs المختلفة. يمكن أن تظهر التأثيرات متعددة الاتجاهات في نفس العضو، وربما تعتمد الاستجابة النهائية للخلية للإشارة الهرمونية على نسبتها. يؤثر GCS أيضًا على نشاط بوليميريز الحمض النووي الريبي (RNA).

التأثيرات الدوائية للجلوكوكورتيكوستيرويدات

1. يتجلى التأثير المضاد للالتهابات لـ GCS في شكل مضاد للنضح و استقرار الأغشية الخلوية وتحت الخلوية (الميتوكوندريا والليزوزومات) ؛

انخفاض نفاذية جدار الأوعية الدموية، وخاصة الشعيرات الدموية.

تضيق الأوعية في موقع الالتهاب.

الحد من إطلاق الأمينات النشطة بيولوجيًا (الهستامين والسيروتونين والكينين والبروستاجلاندين) من الخلايا البدينة؛

انخفاض في كثافة عمليات تكوين الطاقة في بؤرة الالتهاب.

تثبيط هجرة العدلات والبلاعم إلى موقع الالتهاب، وتعطيل نشاطها الوظيفي (الكيميائي والبلعمي)، وزيادة عدد الكريات البيضاء المحيطية.

قمع هجرة الوحيدات، وإبطاء إطلاق الوحيدات الناضجة من نخاع العظام وتقليل نشاطها الوظيفي؛

تحفيز تخليق الليبومودولين، الذي يمنع الفسفوليباز A من أغشية الخلايا، ويعطل إطلاق حمض الأراكيدونيك المرتبط بالفوسفوليبيد وتكوين البروستاجلاندينات المؤيدة للالتهابات، واللوكوترينات، والثرومبوكسان A2؛

تثبيط تكوين الليكوترين (الليكوترين B4 يقلل من التسمم الكيميائي للكريات البيض، والليوكوترين C4 وD4 (مادة تتفاعل ببطء) تقلل من القدرة الانقباضية للعضلات الملساء ونفاذية الأوعية الدموية وإفراز المخاط في الشعب الهوائية)؛

قمع تخليق بعض السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وحصار تخليق بروتينات مستقبلات السيتوكين في الأنسجة.

آثار مضادة للتكاثر. قمع تخليق الحمض النووي.

ضعف تمايز الخلايا الليفية من الخلايا الليفية.

انخفاض في النشاط الوظيفي للخلايا الليفية

2. التأثير المثبط للمناعة: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي (قلة اللمفاويات)، بسبب انتقال الخلايا الليمفاوية المنتشرة (الخلايا التائية بشكل رئيسي) إلى الأنسجة اللمفاوية، وربما تراكمها في نخاع العظم.

زيادة موت الخلايا المبرمج للخلايا اللمفاوية التائية والبائية غير الناضجة أو المنشطة.

قمع تكاثر الخلايا التائية.

انخفاض وظيفة مساعدات T، ومثبطات T، والخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا؛

تثبيط نشاط النظام التكميلي.

تثبيط تكوين المجمعات المناعية الثابتة.

انخفاض في مستوى الغلوبولين المناعي (جرعات عالية من الجلايكورتيكويدات) ؛

تثبيط تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة (تفاعلات الحساسية من النوع الرابع)، وخاصة اختبار السلين؛

انتهاك التعاون بين الخلايا الليمفاوية T و B.

تعطيل تخليق الغلوبولين المناعي والأجسام المضادة، بما في ذلك الأجسام المضادة الذاتية.

انخفاض في عدد حيدات في السرير الوعائي.

الآثار الجانبية لنظام العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد

منظمة العفو الدولية. بوريسوفا

الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) لها تأثير معقد ومتعدد الأوجه على وظائف الجسم. إنها تتداخل مع استقلاب الكربوهيدرات والبروتين والدهون والماء والكهارل، وتلعب دورًا مهمًا في تنظيم نشاط الجهاز القلبي الوعائي والكلى والعضلات الهيكلية والجهاز العصبي والأعضاء والأنسجة الأخرى. ولذلك، فإنه ليس من المستغرب أن العلاج الجهازي مع GCS في الجرعات الدوائية يسبب مجموعة متنوعة من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها (AE) من العديد من الأجهزة والأنظمة، والتي تتطور في المتوسط ​​في 50٪ من المرضى.

العديد من الآثار الجانبية، مثل الآثار العلاجية، تعتمد على الجرعة وتتطور في نطاق الجرعات المنخفضة والمتوسطة. يمكن تقسيم علاج PE من GCS إلى مجموعتين: تلك التي تتطور أثناء عملية العلاج (مظاهر فرط القشرة الخارجية) وتلك الناتجة عن الانسحاب السريع للأدوية بعد العلاج طويل الأمد (متلازمة الانسحاب).

تتضمن المجموعة الأولى مظاهر فرط القشرة الخارجية مثل احتباس السوائل واضطرابات الكهارل وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع السكر في الدم والبول الجلوكوز، وزيادة التعرض للعدوى (بما في ذلك السل). القرحة الهضمية، هشاشة العظام، اعتلال عضلي، اضطرابات عقلية، إعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة، الجلوكوما، تأخر النمو عند الأطفال، هابتوس كوشينويد (السمنة مع إعادة توزيع مميزة للدهون

إيلينا أوليجوفنا بوريسوفا - دكتوراه.

عسل. العلوم، أستاذ مشارك، قسم الصيدلة السريرية، الجامعة الطبية الحكومية الروسية.

الأنسجة وعلامات التمدد والكدمات وحب الشباب والشعرانية).

تختلف أعراض فرط القشرة الخارجية المنشأ في طيفها قليلًا عن متلازمة كوشينغ الداخلية - مرض كوشينغ (ورم غدي في الغدة النخامية ينتج هرمون قشر الكظر - ACTH). ومع ذلك، مع متلازمة كوشينغ الذاتية، فإن زيادة الضغط داخل الجمجمة الحميدة، والزرق، وإعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة، والتهاب البنكرياس ونخر العظام العقيم، والتي هي سمة من سمات الاستخدام طويل الأمد لجرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات، لا تحدث عمليا. في الوقت نفسه، مع مرض كوشينغ، يتم ملاحظة ارتفاع ضغط الدم الشرياني في كثير من الأحيان.

وزن الجسم، والاضطرابات العقلية، والوذمة وضعف التئام الجروح هي سمات متساوية لكلا الشكلين من المتلازمة. ترتبط هذه الاختلافات بحقيقة أنه في مرض كوشينغ هناك زيادة في تخليق ACTH، وفي فرط القشرة علاجي المنشأ هناك قمع لتوليف هذا الهرمون (لا يزيد إفراز الأندروجينات والقشرانيات المعدنية).

في بداية العلاج بـ GCS، غالبًا ما تتطور تأثيرات ضارة مثل اضطرابات النوم والقدرة العاطفية وزيادة الشهية ووزن الجسم. مع الاستخدام طويل الأمد لجرعات كبيرة، يعاني العديد من المرضى من تغيرات جلدية غذائية: جفاف وترقق الجلد، وعلامات التمدد، وحب الشباب، وزيادة أنماط الشعيرات الدموية على راحة اليد. رد فعل متكرر

مميزة للمراحل الأولى من العلاج؛ لا مفر منه في الأساس:

أرق؛

العاطفي؛

زيادة الشهية و/أو زيادة الوزن.

نموذجي في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر أو التأثيرات السامة للأدوية الأخرى:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛

ارتفاع السكر في الدم (حتى تطور مرض السكري) ؛

تقرح في المعدة

والاثني عشر.

التوقعات عند استخدام الجرعات العالية لفترة طويلة:

مظهر "Cushingoid"؛

قمع محور الغدة النخامية والكظرية.

الميل إلى الأمراض المعدية.

نخر العظم.

اعتلال عضلي.

سوء التئام الجروح.

متأخر ويتطور تدريجياً (ربما بسبب تراكم الجرعة):

هشاشة العظام؛

إعتمام عدسة العين؛

تصلب الشرايين؛

تأخر النمو عند الأطفال.

التهاب الكبد الدهني.

نادرة وغير متوقعة:

ارتفاع ضغط الدم الحميد داخل الجمجمة (الورم الدماغي الكاذب) ؛

الزرق؛

الورم الدهني فوق الجافية.

التهاب البنكرياس.

الوقت والظروف لتطوير HE أثناء العلاج مع GCS.

ضياء، وتشكيل حب الشباب، وعدم انتظام الدورة الشهرية، والشعرانية و

تتطور الآثار الجانبية للعلاج الجهازي بـ GCS في نصف المرضى.

ترجيل عند النساء، والعجز الجنسي عند الرجال، وعلامات التمدد وفرفرية. يزيد

علاج GCS هو زيادة عدد الكريات البيضاء. قد يحدث نقص بوتاسيوم الدم. لا تشكل هذه التغييرات تهديدًا صحيًا، ولكن عادة ما يكون من الصعب تجنبها.

يرتبط احتمال حدوث PE من العلاج الهرموني بعدة عوامل. تنجم في أغلب الأحيان عن الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول (تريامسينولون، بيتاميثازون وديكساميثازون) مقارنة بالأدوية ذات نصف العمر الأقصر (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون، هيدروكورتيزون). تعتمد معظم الـ PE على الجرعة، لذا فإن تناول الأدوية قصيرة المفعول بجرعات كبيرة يزيد بشكل كبير من تكرار تطورها. مدة العلاج، جنبا إلى جنب مع الجرعة، لها أهمية حاسمة في تطور PE. يمكن أن يؤدي العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيزون، حتى بجرعات صغيرة، إلى تطور الـ PE. يمكن تقليل خطر الإصابة بالـ AE المرتبط بالإعطاء طويل الأمد أو استخدام جرعات كبيرة من الـ GCS عن طريق الاستخدام الرشيد للجرعات وأنظمة الجرعات اللطيفة والمراقبة الدقيقة للـ AEs المتوقعة. العديد من الآثار الضارة لا تعتمد فقط على الجرعة ومدة العلاج، ولكن أيضًا على الخصائص الفردية للمريض، واستعداده الوراثي والدستوري. غالبًا ما تتطور هذه الـ PE عند المرضى الذين يعانون بالفعل من أمراض مماثلة أو معرضين للإصابة بها. بعض الـ PE نادرة جدًا، ولكن قد يكون من الصعب التنبؤ بتطورها (الشكل).

اضطرابات التمثيل الغذائي

يرتبط ارتفاع السكر في الدم بانخفاض حساسية الأنسجة للأنسولين وتأثير الـ GCS. على الرغم من أن العلاج بـ GCS قد يؤدي إلى تعقيد التحكم في نسبة السكر في الدم لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري الحالي ويثير ارتفاع السكر في الدم لدى المرضى المعرضين لذلك، فإن ظهور الجلوكوز في الدم لا يمنع استمرار استخدام الـ GCS، كما أن وجود داء السكري ليس موانع لبدء العلاج بـ GCS. متى

يقتصر بيلة الجلوكوز عادة على النظام الغذائي، ويتم وصف الأدوية المضادة لمرض السكر عن طريق الفم أو الأنسولين فقط إذا لزم الأمر. غالبًا ما يتطور مرض السكري الناجم عن الستيرويد مع استخدام الديكساميثازون والبيتاميثازون.

يتجلى تأثير GCS على استقلاب الدهون من خلال إعادة توزيع حادة للدهون من الأطراف إلى الجذع والوجه. يُعتقد أن الخلايا الشحمية في الأطراف والجذع تختلف في حساسيتها للأنسولين ومحفزات التحلل الدهني للمواد الداخلية الأخرى. تستجيب الخلايا الشحمية الجذعية بشكل تفضيلي لزيادة مستويات الأنسولين استجابةً لارتفاع السكر في الدم الناجم عن GCS. تكون الخلايا الشحمية في الأطراف أقل حساسية للأنسولين، وفي وجود الـGCS، تستجيب بشكل رئيسي لمحفزات التحلل الدهني للهرمونات الأخرى. نتيجة لترسب الدهون في الجزء الخلفي من الرقبة والمناطق فوق الترقوة والوجه وفقدان الأنسجة الدهنية في الأطراف، تتطور عادة كوشينويد المميزة.

تتجلى الاضطرابات في استقلاب الماء والكهارل في نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم واحتباس الصوديوم والماء. نادرًا ما يتم اكتشاف احتباس السوائل وقلاء نقص كلور الدم في المرضى الذين يتلقون الكورتيزون الاصطناعي، وحتى أقل في كثير من الأحيان عند تناول الكورتيزون مع نشاط قشراني معدني منخفض. يزداد خطر نقص بوتاسيوم الدم عند تناول مدرات البول.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يمكن ملاحظة زيادة في ضغط الدم لدى المرضى الذين يتناولون الكورتيزون لفترة طويلة أو بجرعات كبيرة. لم تتم دراسة آلية عمل ارتفاع ضغط الدم للـ GCS بشكل كافٍ. ربما يرجع ذلك إلى قدرة الـ GCS على زيادة التعبير عن المستقبلات الأدرينالية في جدار الأوعية الدموية. تهديد هاي

ارتفاع ضغط الدم ممكن أثناء العلاج بالنبض. لعلاج هذه الحالة، يمكن استخدام مضادات الكالسيوم، ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II.

تأثير تقرحي

قرحة المعدة أو الاثني عشر غير شائعة ولكنها خطيرة. ويعتقد (على الرغم من عدم وجود بيانات واضحة في الأدبيات) أن علاج الكورتيزون يزيد من خطر الإصابة بالقرحة بما يقرب من 2 مرات، وغالبا ما يكون سببها بريدنيزولون. ومع ذلك، يحدث هذا في معظم الحالات مع الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. يمكن أن يتجلى تكوين القرحة من خلال ألم في المنطقة الشرسوفية وعسر الهضم، ولكن غالبًا ما يستمر بأعراض قليلة أو بدون أعراض، تظهر على شكل نزيف أو ثقب. آلية التأثير التقرحي للـ GCS هي زيادة إفراز حمض الهيدروكلوريك وتقليل تخليق المخاط وتثبيط تجديد الظهارة.

يجب فحص المرضى الذين يتلقون الكورتيكوستيرويدات الجهازية لاستبعاد تقرحات الستيرويد (تنظير المعدة الليفي، تنظير المعدة الفلوري). الوقاية من تكون القرحة لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من القرحة أو أولئك المعرضين لهذا المرض تتمثل في وصف الأدوية المضادة للإفراز.

اعتلال عضلي

في بعض الأحيان، يتم تشخيص اعتلال عضلي عند المرضى الذين يتناولون جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات، ويتميز بضعف وضمور عضلات الهيكل العظمي لحزام الكتف والساقين وعضلات الحوض. ترتبط آلية تطورها بالتأثير السلبي لـ GCS على استقلاب البروتين والمعادن. الاعتلال العضلي ليس مرضًا محددًا للكورتيكوستيرويدات الاصطناعية، حيث يمكن ملاحظته أيضًا مع متلازمة كوشينغ الذاتية. غالبًا ما يكون سبب هذه المضاعفات هو الكورتيكوستيرويدات المفلورة - تريامسينولون (في كثير من الأحيان أكثر من غيره) وديكساميثازون وبيتاميثازون.

غالبًا ما تنتج الآثار الجانبية عن الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول: تريامسينولون، وبيتاميثازون، وديكساميثازون.

يتطور الاعتلال العضلي بعد وقت قصير من بدء العلاج ويمكن أن يكون شديدًا جدًا، مما يحد من حركة المرضى. يمكن أن تنتشر العملية أيضًا إلى عضلات الجهاز التنفسي (العضلات الوربية، والحجاب الحاجز)، مما يساهم في تطور فشل الجهاز التنفسي. يعتبر تطور الاعتلال العضلي مؤشرا لوقف العلاج بالـ GCS. التعافي بطيء وقد يكون غير مكتمل. يتم استخدام مكملات البوتاسيوم والمنشطات الابتنائية للعلاج.

أمراض عقلية

غالبًا ما تتم ملاحظة الاضطرابات العقلية الخفيفة (العصبية والقلق والنشوة الخفيفة وتغيرات المزاج الأخرى واضطرابات النوم) في بداية العلاج باستخدام الكورتيزون. يمكن أن يتراوح ترددها من 4 إلى 36٪. الذهان الستيرويدي الشديد من نوع الهوس الاكتئابي أو الفصام نادر. في هذه الحالة، الميول الانتحارية ممكنة. لقد ثبت أن الاستعداد للاضطرابات العقلية لا يزيد من خطر الإصابة بهذه الـ PE، وعلى العكس من ذلك، فإن عدم وجود تاريخ من الاضطرابات العقلية لا يضمن عدم حدوث الذهان أثناء علاج الـ GCS.

أمراض العيون

مع العلاج طويل الأمد باستخدام الـ GCS، من الممكن أن يتطور إعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة والزرق الثانوي مفتوح الزاوية.

يعد إعتام عدسة العين أحد المضاعفات المتأخرة ولكن المعروفة لعلاج GCS ويمكن أن يؤدي إلى انخفاض في حدة البصر. قد يتم تسهيل تطوره من خلال استعداد معين للمرضى. يحدث تغيم العدسة بسبب استخدام جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات ومدة العلاج. الأطفال معرضون بشكل خاص لهذه المضاعفات، حيث تحدث اضطرابات العيون في 28-44٪ من الحالات. لا يؤدي التوقف عن العلاج دائمًا إلى استعادة شفافية العدسة، بل إن التقدم ممكن

إعتام عدسة العين. يجب على المرضى الذين يتلقون بريدنيزولون على المدى الطويل بجرعة 10 ملغ يوميًا أو أعلى أن يخضعوا لفحص دوري من قبل طبيب عيون.

يعد الجلوكوما من المضاعفات النادرة وغير المتوقعة للعلاج طويل الأمد بالـ GCS. يكون خطر الإصابة بهذا الـ PE أعلى إذا كان لدى المريض تاريخ عائلي من الجلوكوما مفتوحة الزاوية. في المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي، تحدث زيادة في ضغط العين في ما يقرب من 90٪ من الحالات، وفي غياب مثل هذا التاريخ - في ما لا يزيد عن 5٪ من الحالات. الآليات الفيزيولوجية المرضية للجلوكوما "الستيرويدية" ليست مفهومة بالكامل. على الرغم من أن مسار المرض يمكن أن يختلف، إلا أنه في الحالات النموذجية، يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد التوقف عن العلاج بالـ GCS.

آفات الهيكل العظمي

تعد هشاشة العظام وكسر الضغط الفقري من المضاعفات الشديدة الشائعة لعلاج الكورتيزون لدى المرضى من جميع الأعمار. تشير التقديرات إلى أن 30-50% من جميع المرضى الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد سيصابون في النهاية بهشاشة العظام. (تمت مناقشة هذه المشكلة بالتفصيل في مقال بقلم آي.أ.بارانوفا في هذا العدد من المجلة. - إد.)

يمكن أن يؤدي نخر العظام العقيم إلى تعقيد العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيزون، ولكن عند وصف جرعات عالية، يمكن أن تتطور في وقت قصير. آلية تطور هذه المضاعفات غير معروفة. في كثير من الأحيان، يتأثر رأس عظم الفخذ أكثر من العظام الأخرى. قد تكون الأعراض الأولى هي آلام المفاصل وتيبسها. هذه المضاعفات لا رجعة فيها، وغالبًا ما تتقدم العملية وقد تتطلب زراعة المفصل. من الضروري تحذير المرضى من احتمال حدوث مثل هذه المضاعفات. إذا ظهر أي ألم جديد في المفاصل (خاصة في الورك أو الكتف أو الركبة)، فيجب استبعاد نخر العظام اللاوعائي.

التقزم

إن وصف جرعات صغيرة نسبيًا من الكورتيزون يمكن أن يؤدي إلى

تأخر النمو الخطي عند الأطفال. يكون هذا PE أكثر وضوحًا عند الأولاد. على الرغم من أن آليته الدقيقة غير معروفة، إلا أنه يُعتقد أنه قد يكون بسبب انخفاض إنتاج الهرمونات الجنسية وتكوين العظام. هناك تقارير في الأدبيات تفيد أنه يمكن استعادة تخليق الكولاجين والنمو الخطي عن طريق إعطاء هرمون النمو، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتوضيح هذه النتائج. قد يستمر تأخر النمو حتى بعد التوقف عن الـ GCS.

انخفاض تخليق الهرمونات الجنسية

يترافق العلاج باستخدام الـ GCS مع انخفاض في تركيز هرمونات الاستراديول والتستوستيرون والهرمونات المحفزة للجريب، والتي ترتبط بقمع تخليق هرمون ACTH والهرمون الموجه للغدد التناسلية. تشمل الأحداث المحتملة عدم انتظام الدورة الشهرية لدى النساء والعجز الجنسي لدى الرجال. بالإضافة إلى ذلك، فإن نقص الهرمونات الجنسية ذات النشاط الابتنائي يخلق الشروط الأساسية لتطور مرض هشاشة العظام.

المضاعفات المعدية

يؤدي التأثير المثبط للمناعة لـ GCS (قمع نشاط العدلات والخلايا الوحيدة، والتفاعلات المناعية الخلوية، وقلة اللمفاويات) إلى زيادة التعرض للعدوى وخطر إعادة تنشيط الأمراض الكامنة، مثل جدري الماء، والهربس النطاقي، والفطريات، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب العظم والنقي، مرض الدرن. المرضى الذين يعانون من اضطرابات المناعة الكامنة معرضون بشكل خاص للمضاعفات المعدية. كقاعدة عامة، بسبب التأثير المضاد للالتهابات لـ GCS، تكون العدوى بدون أعراض وتميل إلى التعميم وتطور المضاعفات.

في أغلب الأحيان، يصاب المرضى بالعدوى البكتيرية. وعادة ما تظهر في شكل التهاب رئوي أو تسمم الدم. مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية

المكورات والبكتيريا سالبة الجرام في المجموعة المعوية.

المرضى الذين لديهم تفاعلات إيجابية مع السلين معرضون لخطر الإصابة بمرض السل الحاد، لذلك، أثناء العلاج طويل الأمد مع الكورتيزون، يجب أن يتلقوا أيزونيازيد لأغراض وقائية.

يزيد استخدام الكورتيزون من خطر انتشار الالتهابات الفيروسية، بما في ذلك المسار الشديد لجدري الماء. للوقاية من الالتهابات الفيروسية، يتم استخدام الجلوبيولين المناعي المحدد، والذي يتم وصفه خلال الـ 48 ساعة الأولى بعد الاتصال بمريض معدٍ.

في ظل وجود عملية معدية، لا يمكن إجراء العلاج بـ GCS إلا إذا كان ذلك ضروريًا للغاية تحت غطاء الأدوية المضادة للبكتيريا أو المضادة للفطريات. بفضل هذا الوقاية، أصبحت المضاعفات المعدية للعلاج الهرموني نادرة الآن.

تغيرات في الدم

تنجم مضاعفات الانصمام الخثاري عن قدرة الـ GCS على قمع تكوين الهيبارين بواسطة الخلايا البدينة، ونتيجة لذلك، زيادة تخثر الدم. من الممكن تكوين جلطات دموية في الأوردة العميقة عند وصف جرعات عالية من الكورتيزون للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم وفرط تخثر الدم. لذلك، في المرضى الشديدين، وخاصة المصابين بالمتلازمة الكلوية، تتطلب الوقاية من الانسداد الرئوي مراقبة مستمرة لحجم الدم المنتشر، وتصحيح نقص حجم الدم، ووصف مضادات التخثر والعوامل المضادة للتخثر.

من الممكن زيادة عدد الكريات البيضاء العدلة دون حدوث تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار. ويعتقد أن ذلك يرجع إلى التأثير المحفز لـ GCS على تكوين الحبيبات.

غالبًا ما يحدث التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية بسبب الكورتيكوستيرويدات المفلورة (ديكساميثازون وتريامسينولون). هناك زيادة في نفاذية الأوعية الدموية، ونزيف في الساعدين، والأغشية المخاطية للخطوط،

الفم والجهاز الهضمي وملتحمة العينين.

قمع وظيفة قشرة الغدة الكظرية

من الآثار الضارة الخاصة والتي يصعب التغلب عليها للعلاج بـ GCS هو قمع وظيفة قشرة الغدة الكظرية، والذي يحدث بسبب قمع إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية استجابة لتداول الـ GCS خارجي المنشأ بجرعات تتجاوز الجرعات الفسيولوجية. مع أي علاج طويل الأمد بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية تقليل تفاعل نقص السكر في الدم.

نظام المهاد والغدة النخامية والكظرية (HPA)، على الرغم من أن شدة القمع تخضع لتقلبات فردية كبيرة، مما يجعل من الصعب تحديد المخاطر لدى مريض معين. في البداية، تكون الاضطرابات وظيفية بطبيعتها، وفي وقت لاحق قد تحدث تغيرات شكلية في قشرة الغدة الكظرية، تصل إلى ضمورها. تشمل عوامل الخطر الشائعة لقمع نظام HPA الجرعات العالية من الكورتيكوستيرويدات، والعلاج طويل الأمد، وأنظمة الأدوية غير الصحيحة، واستخدام الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول.

عند تناول الكورتيكوستيرويدات بجرعات فسيولوجية (2.5-5 ملغ/يوم بريدنيزولون للبالغين)، لا يحدث تثبيط لإنتاج الكورتيزول. ومع ذلك، فإن الجرعات العالية (5-7.5 ملغ أو أكثر)، المستخدمة لمدة 1-2 أسابيع، قادرة بالفعل على التسبب في تثبيط وظيفي لقشرة الغدة الكظرية. مع العلاج الأطول (على سبيل المثال، 4-5 أشهر)، ينبغي توقع تطور ضمور قشرة الغدة الكظرية لدى 40٪ من المرضى.

ومن الواضح أنه كلما طالت فترة العلاج، كلما زاد احتمال تثبيط الغدة الكظرية. العلاج حتى بجرعات عالية جدًا من الكورتيزون لفترة قصيرة من الزمن (1-3 أيام) قد لا يكون له عواقب وخيمة، مما يسمح بالتوقف المفاجئ للعلاج دون عواقب غير مرغوب فيها خلال فترة العلاج.

العلاج بالنبض. استعادة وظيفة الغدة الكظرية، والتي لوحظ قمعها في هذه الحالة، يحدث في حوالي 4 أسابيع. كما يعتبر وصف جرعات معتدلة لمدة 7-14 يومًا آمنًا تمامًا. ولذلك، غالبا ما تستخدم دورة قصيرة من العلاج مع الانسحاب الفوري من الكورتيزون، على سبيل المثال، أثناء تفاقم الربو القصبي. إذا كان العلاج يحتاج إلى الاستمرار لمدة تزيد عن أسبوعين، فيجب أن يتم إلغاء الـ GCS تدريجياً تحت سيطرة حالة المريض. كلما زادت الجرعة وطول مسار العلاج، يجب أن يكون سحب الدواء أبطأ. في كثير من المرضى، تتم استعادة وظيفة قشرة الغدة الكظرية في غضون بضعة أشهر، بينما في حالات أخرى يستغرق الأمر سنة أو أكثر.

لوحظت أكبر درجة من تثبيط نظام HPA عند تناول الكورتيكوستيرويدات المفلورة (طويلة المفعول) - تريامسينولون وديكساميثازون وبيتاميثازون. تسبب أدوية المستودعات (kenalog، diprospan) أيضًا تأثيرًا قمعيًا طويل المدى.

متلازمة الانسحاب

مع الانسحاب السريع لجرعات عالية من الكورتيزون، قد تتطور متلازمة الانسحاب، والتي غالبا ما تتجلى في شكل تفاقم المرض الأساسي. تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على مدى الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية.

في الحالات الخفيفة، من الممكن حدوث ضعف، وتوعك، وتعب، وفقدان الشهية، والغثيان، وآلام العضلات والصداع، والأرق، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

في الحالات الشديدة، مع تثبيط كبير لوظيفة الغدة الكظرية، قد تظهر صورة سريرية لقصور الغدة الكظرية الحاد، مصحوبًا بالقيء والانهيار والتشنجات. هذه الحالة تهدد حياة المريض، وخاصة تحت الضغط.

في حالات نادرة، عند إيقاف الكورتيزون، قد تحدث زيادة في الضغط داخل الجمجمة مع وذمة القرص.

عندما تكون مدة العلاج أكثر من أسبوعين، يتم إيقاف الكورتيزون بشكل تدريجي.

العصب البصري، وهو أحد أعراض الورم الكاذب الحميد في المخ.

نظام جي سي إس

أكبر خطر للإصابة بالـ PE مع الاستخدام الجهازي للـ GCS يحدث عندما يتم تناول الـ GCS بجرعات متساوية طوال اليوم. جرعة واحدة من الكورتيزون في الصباح تقلل من عدد الـ PEs. ويفسر ذلك حقيقة أنه في الصباح والنصف الأول من اليوم تكون حساسية نظام HPA

التأثيرات المثبطة للكورتيكوستيرويدات الخارجية هي الأقل، وفي ساعات المساء - الأعظم. إن تناول 5 ملغ من بريدنيزولون في المساء له تأثير مثبط أكبر على نظام HPA مقارنة بـ 20 ملغ في الصباح. في معظم الحالات، يتم وصف الجرعة اليومية الكاملة من الكورتيزون في الصباح (الأدوية طويلة المفعول في المقام الأول) أو 2/3-3/4 من الجرعة اليومية في الصباح، والباقي عند الظهر. إن التوزيع الموحد للجرعة اليومية أمر منطقي في المراحل المبكرة من الأمراض الأكثر عدوانية، ومن ثم يجب على المرء أن يسعى جاهداً لنقل المريض إلى جرعة صباحية واحدة من الجرعة اليومية بأكملها خلال 1-2 أسابيع.

يساعد النظام الدوائي المتناوب على تقليل التأثير المثبط للكورتيكوستيرويدات الدوائية على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. وهو يتألف من تناول جرعة يومية مضاعفة من الكورتيزون كل يومين في الصباح في المرة الواحدة، بناءً على افتراض أن مضاد الالتهاب

يستمر التأثير المفيد لـ GCS لفترة أطول من التأثير القمعي على تخليق ACTH، ويسمح لك النظام الذي يحتوي على فاصل زمني مدته 48 ساعة بين جرعات الـ GCS بالحفاظ على تأثيرها المضاد للالتهابات وتقليل التأثير القمعي على نظام HPA.

كانت الأدوية الأكثر فعالية وأمانًا في النظام المتناوب هي الأدوية ذات نصف العمر المتوسط ​​(بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون). الكورتيكوستيرويدات المفلورة (تريامسينولون، ديكساميثازون وبيتاميثازون) تدور في الدورة الدموية الجهازية لفترة أطول وتمنع إفراز ACTH إلى حد أكبر، لذلك لا يتم استخدامها للعلاج بالتناوب.

على الرغم من أن الاستخدام المتناوب لـ GCS يقلل إلى حد ما من خطر تثبيط وظيفة الغدة الكظرية، في كثير من الحالات، على سبيل المثال، في أمراض الدم والتهاب القولون التقرحي والأورام الخبيثة، فإن هذا النظام ليس فعالاً بدرجة كافية. كما لا ينبغي استخدامه في المرحلة الأولى من العلاج، عندما لا تستقر حالة المريض، أو أثناء تفاقم المرض. لسوء الحظ، يصعب العلاج البديل لدى العديد من المرضى بسبب تدهور الصحة في اليوم الفاصل بين الجرعات.

خاتمة

على الرغم من أن تطور قصور نظام HPA يرتبط في أغلب الأحيان بوصفة جرعات عالية و

إذا تناولنا علاجًا طويل الأمد باستخدام الـ GCS، فمن المستحيل التنبؤ بشكل موثوق بحدوثه إما عن طريق جرعة الهرمونات المأخوذة، أو عن طريق مدة العلاج، أو عن طريق مستوى الكورتيزول في البلازما الذاتية. لسوء الحظ، علينا اليوم أن نعترف أنه من المستحيل تجنب تطور الأحداث السلبية تمامًا أثناء العلاج الجهازي باستخدام الـ GCS. لذلك، يجب على الطبيب تحذير المريض من العواقب المحتملة للعلاج الجهازي طويل الأمد باستخدام الكورتيزون. يجب توخي الحذر بشكل خاص لعدم جواز التوقف عن العلاج من تلقاء نفسها أو تقليل الجرعة بسرعة دون استشارة طبية مناسبة.

فهرس

1. زموشكو إي.إي.، بيلوزيروف إي.إس. مضاعفات الدواء. سانت بطرسبرغ، 2001. ص 281.

2. ناسونوف إل. // روس. عسل. مجلة 1999. ت 8. ص 377.

3. كوروفينا ن. وغيرها أدوية الجلوكورتيكوستيرويدات للأمراض الباطنية لدى الأطفال. م، 2002. ص 17.

4. بومباس د.ت. وآخرون. //آن. كثافة العمليات. ميد. 1993. المجلد 119. ص 1198.

5. الأساس الدوائي للعلاجات / إد. بواسطة هاردمان ج.ج. وآخرون. نيويورك،

6. بايبر ج.م. وآخرون. //آن. المتدرب. ميد. 1991. المجلد 114. ص 735.

7. ستراشونسكي إل إس، كوزلوف إس إن. أدوية الجلوكوكورتيكويد. سمولينسك،

8. ناسونوف إي.إل.، تشيتشاسوفا إن.في. // روس. عسل. مجلة 1999. ت 8. ص 371.

9. بوليت ل. وآخرون. // الطب الكندي. جمعية J. 1999. V. 161. ملحق. 11. س 1.

10. بيريزنياكوف آي.جي. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/htm

جرعة واحدة من الكورتيزون في الصباح تقلل من خطر الآثار الجانبية.

0 الغلاف الجوي

نظام التشغيل ^^ح-إير قم بزيارة موقعنا على الانترنت!

ستجد على الموقع الإلكتروني www.atmosphere-ph.ru نسخة إلكترونية من مجلتنا، بالإضافة إلى مجلات "الربو والحساسية"، "Atmosphere". "أمراض القلب"، "القلب الخفيف"، "الجو". الأمراض العصبية"، الترجمات الروسية للمبادئ التوجيهية والكتيبات الشعبية GINA (المبادرة العالمية بشأن الربو) وGOLD (المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن).

للحصول على الاقتباس:برينسلي ن.ب. الجلوكوكورتيكوستيرويدات في علاج الربو القصبي // سرطان الثدي. 2002. رقم 5. ص245

قسم أمراض الرئة، المعهد الفيدرالي للطب الباطني، الجامعة الطبية الحكومية الروسية

فيوقد شهدت السنوات الأخيرة تقدما كبيرا في العلاج الربو القصبي (بكالوريوس). ويبدو أن هذا يرجع إلى تعريف الربو بأنه مرض التهابي مزمن في الجهاز التنفسي، ونتيجة لذلك، مع انتشار استخدام الاستنشاق الجلوكورتيكوستيرويدات (GCS)كأدوية أساسية مضادة للالتهابات. ومع ذلك، وعلى الرغم من التقدم المحرز، فإن مستوى السيطرة على مسار المرض لا يمكن اعتباره مرضيا. على سبيل المثال، يستيقظ كل مريض ثالث تقريبًا مصاب بالربو مرة واحدة على الأقل شهريًا ليلاً بسبب أعراض المرض. ويعاني أكثر من نصف المرضى من قيود في النشاط البدني، ويضطر أكثر من ثلثهم إلى التغيب عن المدرسة أو التغيب عن العمل. يضطر أكثر من 40٪ من المرضى إلى طلب رعاية الطوارئ بسبب تفاقم المرض. تتنوع أسباب هذه الحالة، وليس أقلها الدور الذي يلعبه افتقار الطبيب إلى الوعي حول التسبب في مرض الربو، وبالتالي اختيار أساليب العلاج غير الصحيحة.

تعريف وتصنيف الربو

الربو القصبي هو مرض مزمن يصيب الشعب الهوائية، حيث تتورط فيه العديد من الخلايا: الخلايا البدينة، والحمضات، والخلايا اللمفاوية التائية. يؤدي هذا الالتهاب لدى الأفراد المعرضين للإصابة إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، خاصة في الليل و/أو في الصباح الباكر. تكون هذه الأعراض مصحوبة بانسداد الشعب الهوائية واسع النطاق ولكنه متغير ويمكن عكسه جزئيًا على الأقل، إما تلقائيًا أو مع العلاج. يؤدي الالتهاب أيضًا إلى زيادة استجابة الشعب الهوائية للمحفزات المختلفة (فرط الاستجابة).

وينبغي النظر في الأحكام الرئيسية للتعريف على النحو التالي:

1. الربو هو مرض التهابي مزمن ومستمر يصيب الجهاز التنفسي، بغض النظر عن شدته.

2. تؤدي العملية الالتهابية إلى فرط نشاط القصبات الهوائية وانسدادها وظهور الأعراض التنفسية.

3. انسداد مجرى الهواء يمكن عكسه جزئيًا على الأقل.

4. التأتب - الاستعداد الوراثي لإنتاج الجلوبيولين المناعي من الفئة E (قد لا يكون موجودًا دائمًا).

يمكن تصنيف الربو القصبي على أساس المسببات وشدة وخصائص مظاهر انسداد الشعب الهوائية.

ومع ذلك، في الوقت الحاضر، ينبغي أولا تصنيف الربو القصبي وفقا لشدته، لأن هذا هو ما يعكس شدة العملية الالتهابية في الجهاز التنفسي ويحدد تكتيكات العلاج المضاد للالتهابات.

خطورةتحددها المؤشرات التالية:

• عدد الأعراض الليلية في الأسبوع.
• عدد الأعراض النهارية في اليوم وفي الأسبوع.
• تكرار استخدام منبهات ب2 قصيرة المفعول.
• شدة النشاط البدني واضطرابات النوم.
• قيم ذروة الجريان الزفيري (PEF) ونسبته مع القيمة المناسبة أو الأفضل.
• التقلبات اليومية لايندهوفن.
• حجم العلاج المقدم.

هناك 5 درجات لشدة الربو: خفيفة متقطعة؛ معتدل مستمر. استمرار شديد إلى حد ما. شديدة ومستمرة شديدة تعتمد على الستيرويد المستمر (الجدول 1).

بكالوريوس متقطعة: أعراض الربو أقل من مرة واحدة في الأسبوع. تفاقم قصير (من عدة ساعات إلى عدة أيام). الأعراض الليلية 2 مرات في الشهر أو أقل في كثير من الأحيان؛ غياب الأعراض ووظيفة الرئة الطبيعية بين التفاقم: ذروة تدفق الزفير (PEF) > 80% متوقعة وتقلبات PEF أقل من 20%.

الربو الخفيف المستمر. تظهر الأعراض مرة واحدة في الأسبوع أو أكثر، ولكن أقل من مرة واحدة في اليوم. تفاقم المرض يمكن أن يتداخل مع النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر. PEF أكثر من 80% من القيمة المتوقعة؛ التقلبات في ايندهوفن 20-30٪.

الربو المعتدل. الأعراض اليومية. التفاقم يعطل النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرة في الأسبوع. الاستخدام اليومي لمنبهات b2 قصيرة المفعول. ايندهوفن 60-80٪ من المستحق. تقلبات PEF تزيد عن 30٪.

الربو الشديد:الأعراض المستمرة، والتفاقم المتكرر، والأعراض الليلية المتكررة، والنشاط البدني المحدود بسبب أعراض الربو. PEF أقل من 60% من القيمة المتوقعة؛ تقلبات تزيد عن 30%

وتجدر الإشارة إلى أن تحديد شدة الربو باستخدام هذه المؤشرات لا يمكن تحقيقه إلا قبل بدء العلاج. إذا كان المريض يتلقى بالفعل العلاج اللازم، فينبغي أن يؤخذ حجمه في الاعتبار أيضًا. وبالتالي، إذا تم تحديد الصورة السريرية للمريض على أنه مصاب بالربو المستمر الخفيف، ولكنه في نفس الوقت يتلقى علاجًا دوائيًا يتوافق مع الربو المستمر الشديد، فسيتم تشخيص إصابة هذا المريض بالربو الحاد.

الربو الشديد المعتمد على الستيرويد:بغض النظر عن الصورة السريرية، فإن المريض الذي يتلقى علاجًا طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات الجهازية يجب اعتباره يعاني من الربو الحاد.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

مُستَحسَن نهج تدريجي لعلاج الربواعتمادا على شدة مساره (الجدول 1). تنقسم جميع أدوية علاج الربو إلى مجموعتين رئيسيتين: للسيطرة على العملية الالتهابية على المدى الطويل ولتخفيف أعراض الربو الحادة. أساس العلاج للسيطرة على العملية الالتهابية على المدى الطويل هو استنشاق الجلوكورتيكوستيرويدات (ICS)، والتي يجب استخدامها من المرحلة الثانية (دورة مستمرة خفيفة) إلى المرحلة الخامسة (دورة شديدة تعتمد على الستيرويد). لذلك، تعتبر ICS حاليًا بمثابة عوامل الخط الأول لعلاج الربو. كلما زادت شدة الربو، يجب استخدام جرعات أعلى من ICS. وفقًا لعدد من الدراسات، أظهر المرضى الذين بدأوا العلاج بالـ ICS في موعد لا يتجاوز عامين من بداية المرض فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة بالمجموعة التي بدأت العلاج بالـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من البداية. من المرض.

آليات العمل والحركية الدوائية

ICS قادر على الارتباط بمستقبلات محددة في السيتوبلازم، وتنشيطها وتكوين مركب معها، والذي يتضاءل بعد ذلك وينتقل إلى نواة الخلية، حيث يرتبط بالحمض النووي ويتفاعل مع آليات النسخ للإنزيمات الرئيسية والمستقبلات وغيرها من المركبات المعقدة. البروتينات. وهذا يؤدي إلى ظهور التأثيرات الدوائية والعلاجية.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات للـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين، ومنع هجرة الخلايا الالتهابية وتنشيطها. . ICS يزيد من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين-1)، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل عدد الحمضات عن طريق تثبيط إنترلوكين-5. وبالتالي، يؤدي ICS إلى تثبيت أغشية الخلايا، وتقليل نفاذية الأوعية الدموية، وتحسين وظيفة المستقبلات b عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها، وتحفيز الخلايا الظهارية.

تختلف ICS عن الجلوكورتيكوستيرويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: محبة الدهون، وسرعة التعطيل، وقصر نصف العمر من بلازما الدم. من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن العلاج باستخدام ICS هو موضعي (موضعي)، والذي يوفر تأثيرات مضادة للالتهابات واضحة مباشرة في القصبات الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. تعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء، ونوع جهاز الاستنشاق، ووجود أو عدم وجود الوقود الدافع، وتقنية الاستنشاق. يواجه ما يصل إلى 80% من المرضى صعوبة في استخدام بخاخات الجرعات المقننة.

السمة الأكثر أهمية لمظهر الانتقائية ووقت الاحتفاظ بالدواء في الأنسجة هي محبة للدهون. بسبب محبتها للدهون، تتراكم ICS في الجهاز التنفسي، مما يبطئ إطلاقها من الأنسجة ويزيد من تقاربها لمستقبلات الجلايكورتيكويد. يتم امتصاص ICS عالي المحبة للدهون بشكل أسرع وأفضل من تجويف الشعب الهوائية ويبقى لفترة طويلة في أنسجة الجهاز التنفسي. ما يميز ICS عن الأدوية الجهازية هو تأثيرها الموضعي (المحلي). لذلك، من غير المجدي وصف الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستنشقة (الهيدروكورتيزون والبريدنيزولون والديكساميثازون): هذه الأدوية، بغض النظر عن طريقة تناولها، لها تأثير جهازي فقط.

أظهرت العديد من الدراسات العشوائية التي أجريت على مرضى الربو فعالية جميع جرعات ICS مقارنة بالعلاج الوهمي.

نظام التوافر البيولوجييتكون من الفم والاستنشاق. يدخل ما بين 20 إلى 40% من جرعة الدواء المستنشقة إلى الجهاز التنفسي (تختلف هذه القيمة بشكل كبير اعتمادًا على وسيلة التوصيل وتقنية الاستنشاق التي يستخدمها المريض). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على نسبة وصول الدواء إلى الرئتين، ووجود أو عدم وجود مادة حاملة (أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون لها أفضل النتائج)، وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي. 60-80% من جرعة الاستنشاق تستقر في البلعوم ويتم بلعها، ثم تخضع لعملية استقلاب كاملة أو جزئية في الجهاز الهضمي والكبد. يعتمد التوفر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضمي وعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد، والذي بسببه تدخل المستقلبات غير النشطة إلى الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17-أحادي بروبيونات، المستقلب النشط لبيكلوميثازون ديبروبيونات). . إن جرعات ICS التي تصل إلى 1000 ميكروغرام / يوم (بالنسبة للفلوتيكاسون حتى 500 ميكروغرام / يوم) لها تأثير جهازي ضئيل.

جميع ICS سريعة تخليص النظام، مماثلة لحجم تدفق الدم الكبدي. وهذا هو أحد العوامل التي تقلل من التأثير المنهجي لـ ICS.

خصائص الأدوية الأكثر استخداما

تشمل ICS ديبروبيونات بيكلوميثازون، بوديزونيد، بروبيونات فلوتيكاسون، فلونيسوليد، تريامسينولون أسيتونيد، موميتازون فوروات. وهي متوفرة في شكل رذاذ بجرعات محددة، وأجهزة استنشاق مسحوقية، وأيضًا كمحاليل للاستنشاق من خلال البخاخات (بوديسونيد).

بيكلوميثازون ديبروبيونات . لقد تم استخدامه في الممارسة السريرية لأكثر من 20 عامًا ولا يزال أحد أكثر الأدوية فعالية والأكثر استخدامًا. يسمح باستخدام الدواء في النساء الحوامل. متوفر في صورة جهاز استنشاق الأيروسول بجرعات مقننة (Bekotide 50 mcg، Bekloforte 250 mcg، Aldecin 50 mcg، Beklocort 50 و250 mcg، Beclomet 50 و250 mcg/جرعة)، جهاز استنشاق بالجرعات المقننة يتم تنشيطه عن طريق التنفس (Beclazon Easy Breathing 100 و 250 ميكروجرام/جرعة)، جهاز استنشاق مسحوق (بيكوديسك 100 و250 ميكروجرام/جرعة، جهاز استنشاق ديسكهالر؛ جهاز استنشاق متعدد الجرعات إيزي هيلر، بيكلوميت 200 ميكروجرام/جرعة). بالنسبة لأجهزة الاستنشاق Bekotide و Bekloforte، يتم إنتاج فواصل خاصة - "Volyumatic" (فاصل صمام كبير الحجم للبالغين) و"Babyhaler" (فاصل صغير الحجم ذو صمامين مع قناع وجه من السيليكون للأطفال الصغار).

بوديسونايد . دواء حديث وفعال للغاية. يُستخدم كبخاخة رذاذ محددة الجرعة (بوديسونايد-ميت 50 ميكروجرام/جرعة؛ بوديزونيد فورت 200 ميكروجرام/جرعة)، جهاز استنشاق مسحوق (بولميكورت توربوهالر 200 ميكروجرام/جرعة؛ بيناكورت سيكلوهالر 200 ميكروجرام/جرعة) ومعلق البخاخات (بولميكورت 0.5 و0.25) ملغ/جرعة). Pulmicort Turbuhaler هو الشكل الصيدلاني الوحيد من ICS الذي لا يحتوي على مادة حاملة. يتم إنتاج فاصل لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة Budesonide Mite و Budesonide Forte. بوديزونيد هو جزء من الدواء المركب Symbicort.

يمتلك بوديزونيد المؤشر العلاجي الأكثر ملاءمة، والذي يرتبط بتقاربه العالي لمستقبلات الجلايكورتيكويد والتمثيل الغذائي المتسارع بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. Budesonide هو ICS الوحيد الذي ثبت استخدامه بجرعة واحدة. العامل الذي يضمن فعالية بوديزونيد مرة واحدة يوميًا هو احتباس بوديزونيد في الجهاز التنفسي في شكل مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة القابلة للعكس (تكوين استرات الأحماض الدهنية). عندما ينخفض ​​تركيز بوديسونايد الحر في الخلية، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الاسترات مرة أخرى بالمستقبل. هذه الآلية ليست نموذجية بالنسبة للكورتيكوستيرويدات الأخرى وتجعل من الممكن إطالة التأثير المضاد للالتهابات. أظهر عدد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث النشاط الدوائي من تقارب المستقبلات.

أثبتت الدراسات الحديثة على عقار بولميكورت توربوهالر أنه لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام طويل الأمد لدى الأطفال، وعلى تمعدن العظام، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية وإعتام عدسة العين. يوصى أيضًا باستخدام Pulmicort في النساء الحوامل: فقد وجد أن استخدامه لا يسبب زيادة في عدد التشوهات الجنينية. يعد Pulmicort Turbuhaler هو الدواء ICS الأول والوحيد الذي خصصته إدارة الغذاء والدواء (منظمة مراقبة الأدوية في الولايات المتحدة) للفئة "B" في تصنيف الأدوية الموصوفة أثناء الحمل. تشمل هذه الفئة الأدوية الآمنة أثناء الحمل. تنتمي ICS المتبقية إلى الفئة "C" (لا ينصح بتناولها أثناء الحمل).

فلوتيكاسون بروبيونات . الدواء الأكثر نشاطا حتى الآن. لديه الحد الأدنى من التوافر البيولوجي عن طريق الفم (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

يتم تقديمه في شكل جهاز استنشاق الأيروسول بالجرعات المقننة (Flixotide 50 و125 و250 ميكروجرام / جرعة) وجهاز استنشاق مسحوق (Flixotide Diskhaler - أقراص دوارة 50 و100 و250 و500 ميكروجرام / جرعة؛ Flixotide Multidisc 250 ميكروجرام / جرعة). يتم إنتاج فواصل خاصة لأجهزة استنشاق الهباء الجوي - "Volyumatic" (فاصل صمام كبير الحجم للبالغين) و"Babyhaler" (فاصل صغير الحجم ذو صمامين مع قناع وجه من السيليكون للأطفال الصغار). فلوتيكاسون هو جزء من الدواء المركب Seretide Multidisk.

فلونيسوليد . دواء ذو ​​نشاط جلايكورتيكود منخفض. ويتم تمثيله في السوق المحلية بالعلامة التجارية Ingacort (جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة 250 ميكروجرام/جرعة، مع فاصل). على الرغم من الجرعات العلاجية العالية، إلا أنه ليس له أي آثار جهازية تقريبًا نظرًا لأنه بالفعل خلال المرور الأول عبر الكبد يتحول بنسبة 95٪ إلى مادة غير نشطة. نادرا ما تستخدم حاليا في الممارسة السريرية.

تريامسينولون أسيتونيد . دواء ذو ​​نشاط هرموني منخفض. جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة 100 ميكروجرام/جرعة. العلامة التجارية Azmacort غير ممثلة في السوق الروسية.

فوريت فوريت . دواء ذو ​​نشاط جلايكورتيكويد عالي. يتم تقديمه في السوق الروسية فقط على شكل رذاذ الأنف Nazonex.

تظهر التجارب السريرية التي تقارن فعالية ICS في تحسين الأعراض ووظيفة الجهاز التنفسي ما يلي:

• بوديزونيد وبيكلوميثازون ديبروبيونات في أجهزة الاستنشاق الهباء الجوي بنفس الجرعات لا تختلف عمليا في الفعالية.
• يوفر بروبيونات فلوتيكاسون نفس التأثير الذي يوفره ضعف جرعة بيكلوميثازون أو بوديسونايد في الهباء الجوي ذو الجرعة المقننة.
• إن إعطاء بوديزونيد من خلال توربوهالر له نفس تأثير ضعف جرعة بوديزونيد في الهباء الجوي بجرعة محددة.

تأثيرات غير مرغوبة

ICS الحديثة هي أدوية ذات مؤشر علاجي مرتفع وتتمتع بدرجة أمان عالية حتى مع الاستخدام طويل الأمد. هناك تأثيرات غير مرغوب فيها جهازية ومحلية. قد تصبح التأثيرات الضارة الجهازية ذات أهمية سريرية فقط عند استخدام جرعات عالية. وهي تعتمد على ألفة الدواء للمستقبل، وإشباعه للدهون، وحجم التوزيع، ونصف العمر، والتوافر البيولوجي وعوامل أخرى. يرتبط خطر التأثيرات الضارة الجهازية لجميع ICS المتوفرة حاليًا بالتأثيرات المرغوبة في الجهاز التنفسي. استخدام ICS بجرعات علاجية معتدلة يقلل من خطر التأثيرات الجهازية.

ترتبط الآثار الجانبية الرئيسية لـ ICS بطريقة تناولها وتشمل داء المبيضات الفموي وبحة في الصوت وتهيج الغشاء المخاطي والسعال. لتجنب هذه الظواهر، من الضروري استخدام تقنية الاستنشاق المناسبة والاختيار الفردي للـ ICS.

الأدوية المركبة

على الرغم من حقيقة أن ICS هي أساس علاج BA، إلا أنها لا تسمح دائمًا بالتحكم الكامل في العملية الالتهابية في القصبات الهوائية، وبالتالي مظاهر BA. وفي هذا الصدد، كانت هناك حاجة لوصف منبهات ب 2 قصيرة المفعول حسب الحاجة أو على أساس منتظم. وبالتالي، هناك حاجة ملحة لفئة جديدة من الأدوية، خالية من العيوب المتأصلة في منبهات ب 2 قصيرة المفعول، وذات تأثير وقائي طويل الأمد ومضاد للالتهابات على الجهاز التنفسي.

تم إنشاء منبهات b2 طويلة المفعول وتستخدم حاليًا على نطاق واسع، والتي يتم تمثيلها في سوق الأدوية بواسطة عقارين: فورموتيرول فومارات وزينافوات السالميتيرول. توصي الإرشادات الحديثة لعلاج الربو بإضافة منبهات b2 طويلة المفعول في حالة عدم كفاية السيطرة على الربو من خلال العلاج الأحادي بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة (بدءًا من المرحلة الثانية). أظهر عدد من الدراسات أن الجمع بين الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع ناهض ب2 طويل المفعول أكثر فعالية من مضاعفة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة، ويؤدي إلى تحسن أكبر في وظائف الرئة وسيطرة أفضل على أعراض الربو. وقد ظهر أيضًا انخفاض في عدد حالات التفاقم وتحسن كبير في نوعية الحياة لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المركب. وهكذا، فإن ظهور الأدوية المركبة التي تحتوي على الكورتيكوستيرويدات المستنشقة وناهض ب2 طويل المفعول هو انعكاس لتطور وجهات النظر حول علاج الربو.

الميزة الرئيسية للعلاج المركب هي زيادة فعالية العلاج عند استخدام جرعات أقل من ICS. بالإضافة إلى ذلك، فإن الجمع بين دوائين في جهاز استنشاق واحد يسهل على المريض اتباع أوامر الطبيب وربما يحسن الامتثال.

سيريتايد متعدد الأقراص . المكونات المكونة له هي سالميتيرول زينافوات وبروبيونات فلوتيكاسون. يوفر مستوى عال من السيطرة على أعراض الربو. يُستخدم فقط كعلاج أساسي، ويمكن وصفه بدءًا من المرحلة الثانية. يتم تقديم الدواء بجرعات مختلفة: 50/100، 50/250، 50/500 ميكروغرام سالميتيرول / فلوتيكاسون في جرعة واحدة. Multidisc هو جهاز استنشاق منخفض المقاومة، مما يسمح باستخدامه في المرضى الذين يعانون من انخفاض تدفق التنفس.

سيمبيكورت توربوهالر . المكونات الأساسية هي بوديزونيد وفورموتيرول فومارات. يتم تقديمه في السوق الروسية بجرعة 160/4.5 ميكروغرام في جرعة واحدة (يشار إلى جرعات الأدوية كجرعة الإخراج). من السمات المهمة لـ Symbicort القدرة على استخدامه للعلاج الأساسي (للسيطرة على العملية الالتهابية) وللتخفيف الفوري من أعراض الربو. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى خصائص فورموتيرول (بداية سريعة للعمل) وقدرة بوديسونايد على العمل بنشاط خلال 24 ساعة على الغشاء المخاطي للشعب الهوائية.

يسمح Symbicort بجرعات فردية مرنة (1-4 جرعات استنشاق يوميًا). يمكن استخدام Symbicort بدءًا من المرحلة الثانية، ولكن يُنصح به بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الربو غير المستقر، والذي يتميز بنوبات حادة مفاجئة من صعوبة التنفس.

نظام جي سي اس

تستخدم الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل رئيسي لتخفيف تفاقم الربو. الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم هي الأكثر فعالية. توصف الكورتيكوستيرويدات عن طريق الوريد لتفاقم الربو، إذا كان الوصول إلى الوريد أكثر استحسانًا، أو لضعف الامتصاص من الجهاز الهضمي، وذلك باستخدام جرعات عالية (تصل إلى 1 جرام من بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون وهيدروكورتيزون). تؤدي الكورتيكوستيرويدات إلى تحسن ملحوظ سريريًا بعد 4 ساعات من تناولها.

خلال تفاقم BA، يشار إلى دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (7-14 يوما)، بدءا بجرعات عالية (30-60 ملغ من البريدنيزولون). توصي المنشورات الحديثة بالدورة القصيرة التالية من الكورتيكوستيرويدات الجهازية للتفاقم غير المهددة للحياة: 6 أقراص بريدنيزولون في الصباح (30 ملغ) لمدة 10 أيام، يتبعها التوقف عن الاستخدام. على الرغم من أن أنظمة علاج الكورتيكوستيرويدات الجهازية يمكن أن تكون مختلفة، إلا أن المبادئ الأساسية هي تناولها بجرعات عالية لتحقيق التأثير بسرعة والانسحاب السريع اللاحق. يجب أن نتذكر أنه بمجرد أن يصبح المريض مستعدًا لتناول الكورتيكوستيرويدات المستنشقة، يجب وصفه له بطريقة تدريجية.

يجب وصف الجلايكورتيكويدات الجهازية في الحالات التالية:

• تفاقم معتدل أو شديد.
• إن إعطاء منبهات ب 2 قصيرة المفعول في بداية العلاج لم يؤد إلى تحسن.
• تطور التفاقم على الرغم من أن المريض كان يخضع لعلاج طويل الأمد بالستيروئيدات القشرية عن طريق الفم.
• كانت هناك حاجة إلى الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم للسيطرة على التفاقم السابق.
• كانت تدار دورات الجلايكورتيكويدات 3 مرات أو أكثر في السنة.
• المريض على التهوية الميكانيكية.
• في السابق كانت هناك تفاقم يهدد الحياة.

من غير المرغوب فيه استخدام أشكال طويلة المفعول من الستيرويدات الجهازية لتخفيف التفاقم وتوفير العلاج الداعم للربو.

للعلاج طويل الأمد في حالات الربو الحادة، يجب وصف الكورتيكوستيرويدات الجهازية (ميثيل بريدنيزولون، بريدنيزولون، تريامسينولون، بيتاميثازون) بأقل جرعة فعالة. مع العلاج طويل الأمد، فإن نظام الوصفات الطبية المتناوب وتناوله في النصف الأول من اليوم (لتقليل التأثير على إيقاعات الساعة البيولوجية لإفراز الكورتيزول) يسبب أقل قدر من الآثار الجانبية. ويجب التأكيد على أنه في جميع حالات وصف الستيرويدات الجهازية، يجب أن يوصف للمريض جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. من بين الكورتيكوستيرويدات الفموية، تُعطى الأفضلية لتلك التي لها نشاط ضئيل من القشرانيات المعدنية، ونصف عمر قصير نسبيًا وتأثير محدود على العضلات المخططة (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون).

إدمان الستيرويد

يجب على المرضى الذين يضطرون إلى تناول الكورتيكوستيرويدات الجهازية باستمرار أن يعطوا اهتمامًا خاصًا. هناك عدة خيارات لتشكيل الاعتماد على الستيرويد لدى مرضى الربو والأمراض الأخرى المصحوبة بانسداد الشعب الهوائية:

• عدم الالتزام (التفاعل) بين الطبيب والمريض.
• عدم وصف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمرضى. يعتقد العديد من الأطباء أنه ليست هناك حاجة لوصف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمرضى الذين يتلقون المنشطات الجهازية. إذا كان مريض الربو يتلقى الستيرويدات الجهازية، فيجب اعتباره مريضًا مصابًا بالربو الحاد ولديه رغبة مباشرة في تناول جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.
• في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية (بما في ذلك التهاب الأوعية الدموية الرئوية، على سبيل المثال، متلازمة تشارج شتراوس)، يمكن اعتبار انسداد الشعب الهوائية بمثابة الربو. قد يكون انسحاب المنشطات الجهازية لدى هؤلاء المرضى مصحوبًا بمظاهر حادة لمرض جهازي.
• في 5% من الحالات، تحدث مقاومة الستيرويد، والتي تتميز بمقاومة مستقبلات الستيرويد للأدوية الستيرويدية. حاليًا، يتم التمييز بين مجموعتين فرعيتين: المرضى الذين يعانون من مقاومة الستيرويد الحقيقية (النوع الثاني)، الذين ليس لديهم آثار جانبية عند تناول جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات الجهازية لفترة طويلة، والمرضى الذين يعانون من المقاومة المكتسبة (النوع الأول)، والذين لديهم آثار جانبية الكورتيكوستيرويدات الجهازية. في المجموعة الفرعية الأخيرة، من المرجح أن يتم التغلب على المقاومة عن طريق زيادة جرعة الكورتيزون ووصف الأدوية التي لها تأثير إضافي.

من الضروري تطوير برامج تشخيصية للمرضى الذين يتلقون العلاج المناسب، ولديهم حساسية للكورتيكوستيرويدات، ولديهم امتثال كبير، ولكن على الرغم من كل هذا، يعانون من أعراض الربو. هؤلاء المرضى هم الأكثر "صعوبة في الفهم" من وجهة نظر العلاج ومن وجهة نظر الفيزيولوجيا المرضية. وينبغي أن يخضعوا لتشخيص تفريقي دقيق لاستبعاد الأمراض الأخرى التي تحاكي الصورة السريرية للربو. الأدب:

1. الربو القصبي. الاستراتيجية العالمية: تقرير مشترك للمعهد الوطني للقلب والرئة والدم ومنظمة الصحة العالمية. أمراض الرئة، 1996.

2. الربو القصبي. دليل الأطباء في روسيا (نظام الوصفات). "أمراض الرئة"، الملحق 99.

3. الاتجاهات الرائدة في تشخيص وعلاج الربو القصبي. أبرز ما جاء في تقرير فريق الخبراء EPR-2. المعهد الوطني للصحة. المعهد الوطني للقلب والرئة والدم. منشورات المعاهد الوطنية للصحة-97. إد الترجمة. البروفيسور تسوي أ.ن.، م، جرانت، 1998.

4. إيلينا ن. الجلايكورتيكويدات المستنشقة. الربو.ru. أمراض الحساسية والجهاز التنفسي. 0*2001 (الحلقة التجريبية).

5. أوجورودوفا إل إم. أنظمة استنشاق الدواء إلى الجهاز التنفسي. أمراض الرئة، 1999؛ رقم 1، 84-87

6. نظام الوصفات: علاج الربو القصبي. الربو. رو،0. 2001، 6-9

7. تشوتشالين أ.ج. الربو القصبي. موسكو، 1997.

8. تسوي أ.ن. الجلايكورتيكويدات المستنشقة: الفعالية والسلامة. RMJ 2001; 9: 182-185

9. تسوي أ.ن. الحركية الدوائية المقارنة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. الحساسية 1999; 3: 25-33

10. Agertoft L.، Pedersen S. تأثير العلاج طويل الأمد باستخدام بوديزونيد المستنشق على ارتفاع البالغين عند الأطفال المصابين بالربو. إن إنجل جي ميد 2000؛ 343:1064-9

11. Ankerst J.، Persson G.، Weibull E. جرعة عالية من بوديزونيد / فورموتيرول في جهاز استنشاق واحد كان جيد التحمل من قبل مرضى الربو. يورو ريسبير J 2000؛ 16 (ملحق 31): 33 ثانية + ملصق

12. بارنز بي.جي. الجلايكورتيكويدات المستنشقة لعلاج الربو. ن.الانجليزية. ميد. 1995; 332: 868-75

13. بيكلوميثازون ديبروبيونات وبوديزونيد. تمت مراجعة الأدلة السريرية. ريسبير ميد 1998؛ 92 (ملحق ب)

14. المبادئ التوجيهية البريطانية لإدارة الربو. الصدر، 1997؛ 52 (ملحق 1) 1-20.

15. بورني بي جي جي. الأسئلة الحالية في وبائيات الربو، في Holgate ST، وآخرون، الربو: علم وظائف الأعضاء. علم المناعة والعلاج. لندن، الصحافة الأكاديمية، 1993، ص 3-25.

16. كريشولم إس وآخرون. بوديسونايد مرة واحدة يوميًا في حالات الربو الخفيف. ريسبير ميد 1998؛ 421-5

17. كيبس جي سي، أو/كونور بي جيه، إنمان إم دي، سفينسون كيه، باولز آر إيه، أو/بيرن بي إم. دراسة طويلة الأمد للتأثير المضاد للالتهابات لجرعة منخفضة من بوديزونيد بالإضافة إلى فورموتيرول مقابل جرعة عالية من بوديزونيد في الربو. آم ريسبير كريت كير ميد 2000؛ 161: 996-1001

18. ماكفادين إي آر، كاسال تي بي، إدواردز تي بي وآخرون. إعطاء بوديسونايد مرة واحدة يومياً عن طريق توربوهالر للأشخاص الذين يعانون من الربو المستقر. J الحساسية كلين Immunol 1999؛ 104: 46-52

19. Miller-Larsson A.، Mattsson H.، Hjertberg E.، Dahlback M.، Tunek A.، Brattsand R. اقتران الأحماض الدهنية العكسية للبوديزونيد: آلية جديدة للاحتفاظ لفترات طويلة بالستيرويد المطبق موضعياً في أنسجة مجرى الهواء. التخلص من المخدرات ميتاب 1998؛ 26: 623-30

20. ميلر لارسون أ وآخرون. نشاط مجرى الهواء لفترة طويلة وتحسين انتقائية بوديزونيد ربما بسبب الأسترة. آم جي ريسبير كريت كير ميد 200؛ 162: 1455-1461

21. باولس را وآخرون. تأثير استنشاق فورموتيرول وبوديزونيد على تفاقم الربو. إن إنجل جي ميد 1997؛ 337:1405-11

22. Pedersen S، O/Byrne P. مقارنة بين فعالية وسلامة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في الربو. الحساسية 1997; 52 (ملحق 39): 1-34.

23. وولكوك أ وآخرون. مقارنة إضافة السالميتيرول إلى الستيرويدات المستنشقة مع مضاعفة جرعة الستيرويدات المستنشقة. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153, 1481-8.