التوصيات الوطنية لعلاج الالتهاب الرئوي. المبادئ التوجيهية السريرية لتشخيص وعلاج والوقاية من الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع لدى البالغين. تشخيص الالتهاب الرئوي عند الأطفال

الالتهاب الرئوي، أو الالتهاب الرئوي، هو مرض خطير. في كثير من الأحيان يتطلب العلاج في المستشفى. وبدون العلاج المناسب لمثل هذا التشخيص، قد يموت المريض.

يمكن أن يؤثر الالتهاب الرئوي على كل من الأطفال حديثي الولادة وكبار السن. في بعض الأحيان يتطور علم الأمراض على خلفية ARVI والأنفلونزا والتهاب الشعب الهوائية - كمضاعفات. ولكن في كثير من الأحيان يكون مرضا مستقلا.

يمكن أن يحدث الالتهاب الرئوي بسبب مجموعة واسعة من البكتيريا والفيروسات وحتى الفطريات. وغالبًا ما يحدث بسرعة، مع ظهور أعراض شديدة وتسمم، ولكن يحدث أيضًا مسار خفيف للمرض.

نظرًا لأن تشخيص صحة المريض وحياته يعتمد على العلاج المناسب، فقد وضعت جمعية الجهاز التنفسي الروسية توصيات سريرية وطنية أو اتحادية لتشخيص هذا المرض وعلاجه.

جمعية الجهاز التنفسي الروسية

جمعية الجهاز التنفسي الروسية هي منظمة طبية مهنية تضم أطباء الرئة. وتوجد جمعيات مماثلة في بلدان أخرى - جمعية الصدر الأمريكية في الولايات المتحدة الأمريكية، وجمعية الصدر البريطانية، وجمعية الجهاز التنفسي الأوروبية في أوروبا.

ومن أهم مهامهم تطوير التوصيات السريرية لعلاج مرض معين. تم نشر هذه التوصيات لأول مرة في عام 1995 - حول علاج الربو القصبي، ثم - مرض الانسداد الرئوي المزمن.

شارك في تطويرها العديد من المتخصصين في أمراض الرئة في الاتحاد الروسي، وكان رئيس التحرير هو البروفيسور، دكتوراه في العلوم الطبية، الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية أ.ج.تشوتشالين.

تعريف

الالتهاب الرئوي هو آفة حادة في أنسجة الرئة، والتي تكون مصحوبة بعلامات العدوى في الجهاز التنفسي السفلي ويتم تأكيدها بالأشعة السينية.

تشمل الأعراض النموذجية للالتهاب الرئوي ما يلي:

• حمى.
• مظاهر التسمم (الصداع والقيء وسوء الحالة الصحية).
• السعال المصحوب بالبلغم، والذي يكون جافًا في بعض الأحيان.
• ضيق في التنفس.
• ألم صدر.

سوف تكشف الأشعة السينية عن بؤر التسلل في الصورة.

هناك عدة تصنيفات للالتهاب الرئوي. وبما أنه لا يمكن تحديد العامل المسبب في معظم الحالات، فمن المعتاد التمييز بين الأمراض حسب مكان وطريقة حدوثها.

يحدث الالتهاب الرئوي:

• خارج المستشفى أو المنزل (الأكثر شيوعًا).
• المستشفى (داخل المستشفى، المستشفى). وعادة ما يكون أكثر خطورة ويصعب علاجه.
• طموح. غالبًا ما يحدث هذا النموذج بسبب ارتباط الميكروبات.
• في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة الشديد (فيروس نقص المناعة البشرية، العلاج المثبط للمناعة). لديه تشخيص سيئ.

يلتزم الطبيب في أي تخصص بالاشتباه في التشخيص بناءً على مجموعة من الأعراض المميزة وبيانات الفحص الموضوعي. وتشمل هذه:

• تقصير صوت القرع في موقع التسلل.
• ظهور خمارات رطبة أو فرقعة.
• التنفس القصبي في مكان غير عادي.

ومع ذلك، لا يمكن إجراء مثل هذا التشخيص إلا بعد التأكد من الأشعة السينية.

في بعض الأحيان لا تتوفر الأشعة السينية. إذا كانت بيانات الفحص تشير إلى الالتهاب الرئوي، فيمكننا التحدث عن تشخيص غير دقيق أو غير مؤكد.

إذا لم يتم الكشف عن العلامات الموضوعية والإشعاعية للالتهاب الرئوي، فإن التشخيص يعتبر غير محتمل. وبالإضافة إلى ذلك، هناك طرق الفحص المختبري.

الطرق المخبرية

إذا كان الالتهاب الرئوي خفيفًا أو متوسطًا، ويعالج المريض في العيادة الخارجية، فيجب أن توصف له الاختبارات التالية:

• تحليل الدم العام.
• اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد الترانساميناسات، اليوريا والكرياتينين، الشوارد). يتم إجراء هذا التحليل كلما أمكن ذلك.

لا يتم إجراء التشخيص الميكروبيولوجي كطريقة روتينية بسبب عدم الكفاءة.

• عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى، بالإضافة إلى الدراسات المذكورة أعلاه، يتم إجراء ما يلي:
• الفحص المجهري لطاخة البلغم الملطخة بالجرام.
• زراعة البلغم لتحديد مدى حساسيته للأدوية المضادة للبكتيريا.
• دراسة ثقافة الدم (الدم الوريدي).
• تحديد تكوين غازات الدم. يشار إلى ذلك بأشكال حادة لحل مشكلة الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.

إذا كان هناك انصباب، يخضع المريض لثقب الجنبي لتوضيح التشخيص.

يجب أن تعلم أنه في علاج الالتهاب الرئوي، فإن الطرق غير الدوائية (العلاج الطبيعي) ليست فعالة جدًا، كما أن استخدامها غير مناسب. الاستثناء الوحيد هو تمارين التنفس، ولكن مع إنتاج كمية معينة من البلغم.

الدعامة الأساسية لعلاج الالتهاب الرئوي هي المضادات الحيوية. يتم اختيار الدواء مع الأخذ في الاعتبار الشكل السريري للمرض.

وهكذا، يبدأ علاج المرضى الخارجيين المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع - وفقًا للتوصيات الفيدرالية - بالمضادات الحيوية عن طريق الفم (أقراص وكبسولات).

أدوية الخط الأول هي مجموعة البنسلين (أموكسيسيلين) والماكروليدات (كلاريثروميسين، أزيثروميسين). يتم وصف هذا الأخير في حالة الاشتباه في مسببات الكلاميديا ​​للمرض، وكذلك في حالة الحساسية للبنسلين.

البديل لهذه الأدوية (إذا كانت غير محتملة أو غير فعالة) هو الفلوروكينولونات (الليفوفلوكساسين).

في المرضى المسنين (أكثر من 60 عامًا)، وكذلك في حالة وجود أمراض مصاحبة، يبدأ العلاج بالأمينوبنسلين (أموكسيكلاف) أو السيفالوسبورين (سيفوروكسيم). الفلوروكينولونات هي أيضًا بديل في مثل هؤلاء المرضى.

الأمراض التي تؤدي إلى تفاقم مسار الالتهاب الرئوي وتفاقم التشخيص هي:

• سكتة قلبية.
• السكري.
• علم الأورام.
• الإرهاق الجسدي، والحثل.
• إدمان الكحول وإدمان المخدرات.
• الفشل الكبدي والكلوي المزمن، وتليف الكبد.

على الرغم من الأمراض المصاحبة، يمكن أيضًا إجراء علاج الالتهاب الرئوي لدى هؤلاء المرضى على شكل أقراص.

علاج الالتهاب الرئوي الحاد

تتطلب الأشكال الحادة من الالتهاب الرئوي دخول المرضى إلى المستشفى لإجراء فحص مفصل وإشراف طبي مستمر.

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا في هذه الحالة عن طريق الحقن - يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد. عادة، يتم استخدام مجموعات "أموكسيكلاف + ماكرولايد" أو "سيفترياكسون + ماكرولايد". قد يختلف اسم المضاد الحيوي اعتمادًا على وصفة الطبيب، ولكن وفقًا للتوصيات الوطنية، يجب أن يكون هذا الاستخدام المتزامن للأدوية من مجموعة البنسلين أو السيفالوسبورينات والماكروليدات.

عندما يتم تحقيق التأثير السريري وملاحظة الديناميكيات الإيجابية، بعد 3-5 أيام، يمكن نقل المريض إلى أشكال الأدوية اللوحية.

معايير الأداء

يتم تقييم فعالية علاج الالتهاب الرئوي في اليوم الثاني أو الثالث. بادئ ذي بدء، انتبه إلى المؤشرات التالية:

• حمى؛
• تسمم؛
• يتنفس.

يجب أن ينخفض ​​ارتفاع حرارة المريض إلى حمى منخفضة الدرجة أو حتى يعود إلى طبيعته تمامًا. يتم تقليل أعراض التسمم مع العلاج المناسب بشكل كبير، ويكون فشل الجهاز التنفسي غائبا أو خفيفا.

في الأشكال الشديدة، لا تكون الديناميكيات سريعة جدًا دائمًا، ولكن يجب أن تكون إيجابية بنهاية اليوم الثالث.

إذا لم يلاحظ أي تحسن بعد 72 ساعة، يتم تغيير نظام المضادات الحيوية. مع العلاج المناسب المضاد للبكتيريا، تكون مدته 7-10 أيام.

الالتهاب الرئوي اللانمطي

على الرغم من أن الالتهاب الرئوي غير النمطي هو في الأساس مكتسب من المجتمع، إلا أنه حصل على اسم خاص بسبب صورته السريرية. يتميز هذا الشكل من المرض بالميزات التالية:

• في كثير من الأحيان لوحظ في المرضى الصغار.
• البداية تشبه نزلات البرد أو السارس (سيلان الأنف، الضعف، آلام العضلات).
• الحمى معتدلة.
• السعال جاف.
• بيانات الإيقاع والتسمع غير مفيدة.
• في كثير من الحالات، لا توجد زيادة عدد الكريات البيضاء في اختبار الدم العام.

قائمة العوامل المسببة لهذا المرض واسعة النطاق. ومع ذلك، في معظم الأحيان هذه هي الكائنات الحية الدقيقة التالية:

• الكلاميديا.
• الميكوبلازما.
• الفيلقية.

علاج الالتهاب الرئوي غير النمطي

• الماكروليدات (الاريثروميسين، كلاريثروميسين، أزيثروميسين).
• التتراسيكلين (الدوكسيسيكلين).
• الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين).

في الحالات الخفيفة يجوز بدء العلاج بالأقراص أو الكبسولات، أما الالتهاب الرئوي الحاد فلا يتطلب سوى حقن المضادات الحيوية.

معايير فعالية العلاج هي نفسها بالنسبة للالتهاب الرئوي العادي. عادة ما تكون مدة العلاج أطول وتتراوح من 12 إلى 14 يومًا.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال

الالتهاب الرئوي في مرحلة الطفولة شائع جدًا. قامت جمعية الجهاز التنفسي الروسية، بالتعاون مع الجمعية الأقاليمية لطب الجهاز التنفسي للأطفال واتحاد أطباء الأطفال في بلدان رابطة الدول المستقلة، بتطوير توصيات سريرية منفصلة للمرضى الصغار.

تشخيص هذا المرض في هذه الفئة العمرية له خصائصه الخاصة. لا تعتبر الإرشادات الأجنبية أنه من المستحسن إجراء الأشعة السينية على جميع الأطفال المشتبه في إصابتهم بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، إلا إذا كانوا بحاجة إلى دخول المستشفى لأسباب صحية.

كما يتفق معهم "معيار الرعاية الصحية الأولية" الذي تم تطويره واعتماده عام 2012.

ومع ذلك، وفقا لغالبية الخبراء الروس، فإن الاشتباه في الالتهاب الرئوي هو الأساس لإجراء الأشعة السينية، لأن العلاج في غير الوقت المناسب يمكن أن يسبب ضررا أكبر من جرعة الإشعاع المتلقاة.

إذا لم تكن الأشعة السينية مفيدة، فقد يُنصح الطفل بإجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر.

يتم تحديد اختيار المضاد الحيوي لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى الأطفال من خلال العديد من العوامل. وتشمل هذه حساسية العامل الممرض المحتمل، وعمر الطفل، والأمراض المصاحبة، والعلاج المضاد للبكتيريا السابق.

بالنسبة للأشكال الخفيفة والمتوسطة، يبدأ العلاج بأقراص أموكسيسيلين. تعطى الأفضلية للأقراص القابلة للتشتت بسبب توافرها البيولوجي العالي.

بالنسبة للأطفال الذين يعانون من الأمراض الكامنة، وكذلك أولئك الذين تناولوا المضادات الحيوية مؤخرًا، تتم الإشارة إلى الأموكسيكلاف أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني.

بالنسبة للالتهاب الرئوي الحاد، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي.

إذا كان لدى المرضى علامات الالتهاب الرئوي الكلاميدي أو الميكوبلازما، فمن المستحسن بدء العلاج بالماكروليدات.

يمكن أن تتراوح مدة علاج هذا المرض عند الأطفال من 7 إلى 14 يومًا، اعتمادًا على العامل الممرض.

وزارة الصحة في منطقة بيرم

من أجل تحسين تنظيم الرعاية الطبية للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي، أطلب ما يلي:

2. ينظم رؤساء أطباء المنظمات الطبية في إقليم بيرم، بغض النظر عن شكل ملكيتهم، توفير الرعاية الطبية للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي وفقًا للتوصيات المنهجية المعتمدة.

3. تكليف نائب وزير الصحة في إقليم بيرم بمراقبة تنفيذ الأمر، ك.ب.شيبيجوزوف

وزير
D.A.MATVEEV

مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (توصيات الجيب)

موافقة
بأمر
وزارة الصحة
منطقة بيرم
بتاريخ 18 يناير 2018 N SED-34-01-06-25

التهاب رئوي

شروط تقديم الرعاية الطبية: عيادة، مستشفى 24 ساعة، مستشفى نهاري (علاجي، رئوي، أمراض معدية).

الالتهاب الرئوي هو مرض معدي حاد يصيب الحمة الرئوية، ويتم تشخيصه من خلال متلازمة الضائقة التنفسية و/أو النتائج الجسدية، بالإضافة إلى التغيرات الارتشاحية على الأشعة السينية.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو مرض حاد نشأ في بيئة مجتمعية (خارج المستشفى أو بعد 4 أسابيع بعد الخروج منه، أو تم تشخيصه في أول 48 ساعة بعد دخول المستشفى، أو تطور لدى المرضى الذين لم يكونوا في دور رعاية المسنين / وحدات رعاية طبية طويلة الأمد >= 14 يومًا) وتكون مصحوبة بأعراض عدوى الجهاز التنفسي السفلي (حمى؛ سعال؛ إنتاج بلغم، ربما قيحي؛ ألم في الصدر وضيق في التنفس) وعلامات شعاعية لتغيرات ارتشاحية بؤرية "حديثة" في الرئتين في غياب بديل تشخيصي واضح.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (الالتهاب الرئوي) هو الالتهاب الرئوي الذي يتطور لدى المرضى في موعد لا يتجاوز 48 ساعة من لحظة دخول المستشفى، مع مراعاة استبعاد العدوى التي كانت في فترة الحضانة وقت دخول المستشفى. مع الأخذ بعين الاعتبار توقيت التطور وشدته ووجود أو عدم وجود عوامل خطر لمسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة، ينقسم الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى إلى مبكر ومتأخر. يحدث الالتهاب الرئوي المبكر في المستشفى خلال الأيام الخمسة الأولى من لحظة دخول المستشفى، وينتج عن مسببات الأمراض الحساسة للمضادات الحيوية التقليدية، وله تشخيص أكثر ملاءمة. يتطور المرض المتأخر في موعد لا يتجاوز اليوم السادس من دخول المستشفى ويتميز بارتفاع خطر وجود مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة والتشخيص الأقل مواتاة.

وفقا للدورة: حاد - يستمر لمدة تصل إلى 4 أسابيع، طويل الأمد - يستمر لأكثر من 4 أسابيع.

يتم تشخيص الالتهاب الرئوي إذا كان المريض يعاني من:

1. أكدت الأشعة السينية وجود تسلل بؤري "جديد" لأنسجة الرئة.

2. وجود علامتين سريريتين على الأقل مما يلي:

بداية حادة للمرض مع ارتفاع درجة حرارة الجسم عن 38 درجة مئوية.

السعال مع إنتاج البلغم.

العلامات الجسدية (صوت قرع باهت أو باهت، تنفس قصبي ضعيف أو قاسي، تركيز رنين الصفير البؤري الدقيق و/أو الفرقعة)؛

في اختبار الدم العام، زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 10 × 109 / لتر عندما يكون المعيار 4-9 × 109 / لتر) و / أو تحول النطاق (أكثر من 10٪ عندما يكون المعيار 1-6٪).

في غياب أو استحالة الحصول على تأكيد شعاعي لوجود ارتشاح بؤري في الرئتين، فإن تشخيص الالتهاب الرئوي غير دقيق/غير مؤكد. في هذه الحالة، يتم تشخيص المرض مع الأخذ في الاعتبار التاريخ الوبائي (البداية الحادة للمرض مع درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية)، وشكاوى المريض (السعال مع إنتاج البلغم) والعلامات الجسدية المقابلة المحددة في المريض (صوت قرع باهت أو باهت، تنفس قصبي ضعيف أو قاس، تركيز رنين، صفير بؤري صغير و/أو فرقعة). من غير المحتمل الاشتباه بالالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من الحمى والسعال وضيق التنفس وإنتاج البلغم و/أو ألم في الصدر في غياب العلامات الجسدية واستحالة فحص الصدر بالأشعة السينية.

يتم تحديد شدة الالتهاب الرئوي من خلال شدة المظاهر والمضاعفات السريرية:

1. الالتهاب الرئوي الخفيف.

2. الالتهاب الرئوي الحاد - في ظل وجود معيار واحد على الأقل - سريري: فشل الجهاز التنفسي الحاد (RR > 30 في الدقيقة، SaO2)< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0.18 مليمول/لتر، اليوريا > 15 مليمول/لتر).

اسم الشكل الأنفي للمرض (الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10):

الالتهاب الرئوي الناجم عن العقدية الرئوية (J13)

الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية (J14)

الالتهاب الرئوي الناجم عن الكلبسيلة الرئوية (J15.0)

الالتهاب الرئوي الناجم عن الزائفة (الزائفة الزنجارية) (J15.1)

الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العنقودية (J15.2)

الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العقدية من المجموعة ب (J15.3)

الالتهاب الرئوي الناجم عن العقديات الأخرى (J15.4)

الالتهاب الرئوي الناجم عن الإشريكية القولونية (J15.5)

الالتهاب الرئوي الناجم عن البكتيريا الهوائية سالبة الجرام (J15.6)

الالتهاب الرئوي الناجم عن الميكوبلازما الرئوية (J15.7)

الالتهابات الرئوية البكتيرية الأخرى (J15.8)

الالتهاب الرئوي الجرثومي، غير محدد (J15.9)

الالتهاب الرئوي الكلاميديا ​​(J16.0)

الالتهاب الرئوي الناجم عن عوامل معدية محددة أخرى (J16.8)

الالتهاب الرئوي القصبي، غير محدد (J18.0)

الالتهاب الرئوي الفصي، غير محدد (J18.1)

الالتهاب الرئوي النخامي، غير محدد (J18.2)

الالتهابات الرئوية الأخرى، العامل الممرض غير محدد (J18.8)

الالتهاب الرئوي، غير محدد (J18.9)

مؤشرات دخول المستشفى:

المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب:

العمر أكثر من 60 سنة.

شدة الحالة: أي من العلامات الأربع:

قلة وعي؛

ضيق التنفس؛

ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. الفن، DBP أقل من 60 ملم زئبق. فن.؛

Sp02< 92%.

تلف الرئة متعدد الفصوص.

الأمراض المصاحبة الشديدة.

ظروف ضعف المناعة.

المضاعفات الرئوية الجنبية.

الجفاف الشديد.

عدم الاستجابة لـ ABT الأولي خلال 48 ساعة في المرضى الذين يعانون من الارتشاح الرئوي.

الظروف الاجتماعية السيئة.

حمل.

مؤشرات الاستشفاء في وحدة العناية المركزة (الإنعاش): لدى المرضى ثلاثة معايير "ثانوية" أو معيار "رئيسي" واحد على الأقل

معايير "صغيرة".	معايير "كبيرة".
معدل التنفس 30 في الدقيقة. و اكثر؛ قلة وعي؛ Sa02 أقل من 90% (وفقًا لقياس التأكسج النبضي)، وتوتر الأكسجين الجزئي في الدم الشرياني (المشار إليه فيما يلي باسم Pa02) أقل من 60 ملم زئبق. فن.؛ ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. فن.؛ أمراض الرئة الثنائية أو متعددة الفصوص، وتسوس التجاويف، والانصباب الجنبي	الحاجة للتهوية الميكانيكية التقدم السريع للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين - زيادة في حجم الارتشاح بأكثر من 50٪ خلال اليومين التاليين. الصدمة الإنتانية أو الحاجة إلى استخدام قابضات الأوعية الدموية لمدة 4 ساعات أو أكثر. الفشل الكلوي الحاد (كمية البول أقل من 80 مل في 4 ساعات، أو مستوى الكرياتينين في الدم أعلى من 0.18 مليمول / لتر، أو تركيز نيتروجين اليوريا أعلى من 7 مليمول / لتر (نيتروجين اليوريا = اليوريا (مليمول / لتر) / 2.14) في غياب الفشل الكلوي المزمن)

تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي

الكود حسب ICD-10	حجم الرعاية الطبية						نتيجة المرض
	التشخيص
	إلزامي	التعدد	إضافي (يتطلب مبررًا)	ضروري	متوسط ​​مدة
ظروف العيادات الخارجية والمستشفى النهاري
	التاريخ والفحص البدني	1 مرة عند التشخيص. راقب حالتك في اليوم التالي وبعد 2-3 أيام من بدء العلاج. تكرار المراقبة الإضافية - اعتمادًا على الحالة (إلزامية من 7 إلى 10 أيام من بداية العلاج)	تخطيط القلب في الخيوط القياسية - حسب المؤشرات. اختبار الدم البيوكيميائي (ALaT، ASaT، الكرياتينين، الجلوكوز، CRP) - حسب المؤشرات. الفحص المجهري لمسحات البلغم للكشف عن المتفطرة السلية. إذا كانت هناك علامات انسداد الشعب الهوائية على الأشعة السينية، أو الالتهاب الرئوي لفترة طويلة: تنظير القصبات. في وجود صورة سريرية وغياب التغيرات الإشعاعية، في وجود علامات على مسار غير نمطي للمرض، والالتهاب الرئوي المتكرر، والالتهاب الرئوي لفترات طويلة: التصوير المقطعي للصدر	1. العلاج بالمضادات الحيوية (يُنصح بتناول الجرعة الأولى في رعاية الطوارئ). 2. حال للبلغم في وجود البلغم: أمبروكسول - 3 مرات في اليوم. أو حل للاستنشاق من خلال البخاخات 2-3 مرات في اليوم؛ أسيتيل سيستئين - عن طريق الفم بجرعة أو جرعتين أو في محلول للاستنشاق من خلال البخاخات مرتين في اليوم.<*> 3. في وجود متلازمة الانسداد: بروميد الإبراتروبيوم/الفينوتيرول في جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة أو في محلول للاستنشاق عن طريق البخاخات 2-3 مرات في اليوم.<*> 4. الأدوية الخافضة للحرارة حسب الاستطبابات: ايبوبروفين أو باراسيتامول	مدة العلاج المضاد للبكتيريا تصل إلى 7-10 أيام (5 أيام على الأقل)؛ يمكن أن يستمر علاج الأعراض لمدة 7-21 يومًا	استعادة. تحسين
	تحليل عام للدم والبول	1 مرة عند التشخيص. السيطرة وفقا للمؤشرات
	تنظير البلغم في وجود سعال منتج	1 مرة عند التشخيص
	فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر في إسقاطين	1 مرة عند التشخيص. السيطرة بعد 7-14 يوما، إذا كانت هناك مؤشرات سريرية - في وقت سابق
	قياس التأكسج النبضي	عند كل تفتيش
ظروف المستشفى على مدار 24 ساعة
	بالإضافة إلى ما هو محدد في العيادات الخارجية: تخطيط كهربية القلب (ECG) في الخيوط القياسية، اختبار الدم الكيميائي الحيوي (ALAT، ASAT، الكرياتينين، الجلوكوز، اليوريا، CRP)	1 مرة عند التشخيص	بالإضافة إلى ما يشار إليه في العيادات الخارجية: لتحديد نوع الممرض: زراعة البلغم. عند SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). في وجود الانصباب الجنبي: وفقا للمؤشرات، الموجات فوق الصوتية عبر الصدر من غشاء الجنب، ثقب الجنبي. فحص السائل الجنبي (الخلوي والكيميائي الحيوي والميكروبيولوجي). للالتهاب الرئوي الحاد: دراسة مستويات البروكالسيتونين. حسب المؤشرات: معلمات التخثر ونوع الدم وعامل Rh. أثناء انتشار وباء الأنفلونزا أو إذا كان هناك دليل على احتمال الإصابة بالعدوى، يتم إجراء اختبار الأنفلونزا باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). إذا كانت هناك صورة سريرية للانسداد الرئوي: التصوير المقطعي المحوسب للصدر مع التباين الوريدي	بالإضافة إلى ما يشار إليه في العيادات الخارجية: 4. في وجود فشل تنفسي حاد (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 ملم زئبق فن. أو الرقم الهيدروجيني< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. العلاج بالتسريب حسب شدة متلازمة التسمم من 0.5 إلى 2.0 لتر / يوم. 6. استعادة معلمات الدورة الدموية الأساسية، واستقرار ديناميكا الدم، وتصحيح الحجمي، والكهارل، والاضطرابات الريولوجية، والتوازن الحمضي القاعدي، والقضاء على نقص الأكسجة في الأنسجة. 7. للوقاية من الجلطات الدموية الجهازية - الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين غير المجزأ. 8. إذا كانت مدة الصدمة الإنتانية أكثر من يوم واحد فإن الحاجة لاستخدام قابضات الأوعية هي الهيدروكورتيزون 200-300 ملغم/يوم. تقطير وريدي 10 ملغ / ساعة بعد جرعة تحميل 100 ملغ لمدة 2 إلى 7 أيام. 9. للوقاية من قرح التوتر - أدوية مضادة للإفراز	صعد العلاج المضاد للبكتيريا. مدة العلاج المضاد للبكتيريا للحالات الخفيفة بعد تطبيع درجة الحرارة تصل إلى 7 أيام. للالتهاب الرئوي الحاد - من 10 إلى 21 يوما؛ يمكن أن يستمر علاج الأعراض لمدة تصل إلى 7-25 يومًا	استعادة. تحسين

________________

ملحوظة.

* أو أدوية أخرى من هذه المجموعة تدخل في قائمة الأدوية الحيوية والأساسية.

العلاج المضاد للبكتيريا:

معايير فعالية العلاج:

التأثير الكامل: انخفاض في درجة الحرارة< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

التأثير الجزئي: الحفاظ على درجة الحرارة > 38.0 درجة مئوية بعد الفترات المذكورة أعلاه مع انخفاض في درجة التسمم، وضيق في التنفس، وتحسين الشهية في غياب الديناميكيات الإشعاعية السلبية. إذا لم تكن الدورة شديدة، فلا يتطلب الأمر تغيير المضاد الحيوي، بل من الضروري إضافة مضاد حيوي آخر.

عدم وجود تأثير سريري: الحفاظ على درجة الحرارة أعلى من 38.0 درجة مئوية مع تدهور الحالة و/أو زيادة التغيرات الإشعاعية. يتطلب تغيير المضاد الحيوي.

يتم حساب مدة الإعطاء والجرعة بشكل فردي وفقًا لتعليمات استخدام الدواء.

معايير التحول من المضادات الحيوية عن طريق الحقن إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم (العلاج المرحلي):

انخفاض في درجة حرارة الجسم إلى مستويات تحت الحمى (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

التقليل من شدة ضيق التنفس؛

لا يوجد ضعف في الوعي.

ديناميات إيجابية في أعراض وعلامات المرض الأخرى.

لا يوجد سوء امتصاص في الجهاز الهضمي.

موافقة (ميل) المريض للعلاج عن طريق الفم.

المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب

الالتهاب الرئوي الخفيف

الالتهاب الرئوي غير الحاد:

بدون عوامل الخطر:

أموكسيسيلين 500 ملغ 3 مرات يوميا عن طريق الفم

أو الماكروليدات**** (أزيثروميسين 500 ملغ مرة واحدة يومياً أو كلاريثروميسين 500 ملغ كل 12 ساعة) عن طريق الفم

________________

**** لا يُسمح بالعلاج الأحادي بالماكروليدات إلا في المناطق ذات المستوى المنخفض من المقاومة لمسببات الأمراض الرئيسية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (الالتهاب الرئوي العقدي والمستدمية النزلية) وفقًا لبيانات مراقبة المقاومة على الموقع الإلكتروني www.map.antibiotic.ru.

إذا كانت هناك عوامل خطر (للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة و/أو الذين تناولوا المضادات الحيوية خلال الأشهر الثلاثة الماضية):

أموكسيسيلين/كلافولانات (875 + 125) ملغ كل 12 ساعة مع ماكرولايد (أزيثروميسين 500 ملغ مرة واحدة يومياً أو كلاريثروميسين 500 ملغ كل 12 ساعة) عن طريق الفم

أو العلاج الأحادي: الفلوروكينولون التنفسي (ليفوفلوكساسين 500 ملغ مرة واحدة يومياً أو موكسيفلوكساسين 400 ملغ مرة واحدة يومياً) عن طريق الفم؛

في المرضى في المستشفى، بالإضافة إلى ما سبق، من الممكن وصف:

أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جم كل 8 ساعات في الوريد مع ماكرولايد (أزيثروميسين 500 مجم مرة واحدة يوميًا أو كلاريثروميسين 500 مجم كل 12 ساعة) عن طريق الفم؛

سيفوتاكسيم 1-2 جم كل 8 ساعات في الوريد أو العضل أو سيفترياكسون 1 جم مرة واحدة في اليوم في الوريد أو العضل مع ماكرولايد (كلاريثروميسين 500 مجم كل 12 ساعة أو أزيثروميسين 500 مجم كل 24 ساعة) بالداخل؛ أو الفلوروكينولون التنفسي (ليفوفلوكساسين 500 ملغ مرة واحدة يومياً أو موكسيفلوكساسين 400 ملغ مرة واحدة يومياً) عن طريق الفم أو الوريد.

الالتهاب الرئوي الشديد

الالتهاب الرئوي الحاد:

أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم كل 6-8 ساعات في الوريد مع ماكرولايد (كلاريثروميسين 0.5 جم كل 12 ساعة في الوريد أو أزيثروميسين 0.5 جم كل 24 ساعة في الوريد***)؛

________________

***إدارة الدواء لمدة تصل إلى 5 أيام وفقا لتعليمات الدواء.

أو سيفوتاكسيم 1-2 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفترياكسون 1-2 جم مرتين في اليوم في الوريد (الجرعة اليومية القصوى - 4 جم) أو سيفيبيم 2 جم كل 8-12 ساعة في الوريد بالاشتراك مع ماكرولايد (كلاريثروميسين 0.5). جم كل 12 ساعة في الوريد أو أزيثروميسين 0.5 جم كل 24 ساعة في الوريد).

أو ميروبينيم 1-2 جم في الوريد كل 8 ساعات أو إرتابينيم 2 جم في أول 24 ساعة، ثم 1 جم كل 24 ساعة في الوريد مع ماكرولايد (كلاريثروميسين 0.5 جم كل 12 ساعة في الوريد أو أزيثروميسين 0.5 جم كل 24 ساعة في الوريد );

أو الفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين 500 ملغ في الوريد 1-2 مرات في اليوم أو موكسيفلوكساسين 400 ملغ في الوريد مرة واحدة في اليوم) بالاشتراك مع سيفترياكسون 1-2 جم في الوريد مرتين في اليوم (الجرعة اليومية القصوى - 4 جم) أو سيفوتاكسيم 1- 2 جرام كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفيبيم 2 جرام كل 8-12 ساعة في الوريد.

إذا كان لديك عوامل خطر للإصابة بـ P. Aeruginosa:

بيبيراسيلين/تازوباكتام 2.25-4.5 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفيبيم 2 جم كل 8-12 ساعة في الوريد أو ميروبينيم 1-2 جم كل 8 ساعات في الوريد أو إيميبينيم/سيلاستاتين 0.5 جم كل 6 ساعات في الوريد (1 جم كل 8 ساعات في الوريد). ) + سيبروفلوكساسين 0.6 جم في الوريد كل 12 ساعة (0.4 جم في الوريد كل 8 ساعات) أو ليفوفلوكساسين 0.5 جم 2 مرة واحدة يوميًا في الوريد؛

بيبيراسيلين/تازوباكتام 2.25-4.5 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفيبيم 2 جم كل 8-12 ساعة في الوريد أو ميروبينيم 1-2 جم كل 8 ساعات في الوريد أو إيميبينيم/سيلاستاتين 0.5 جم كل 6 ساعات في الوريد (1 جم كل 8 ساعات في الوريد). ) + جنتامايسين 4-5 مجم/كجم/يوم في الوريد كل 24 ساعة أو أميكاسين 15-20 مجم/كجم/يوم. في الوريد كل 24 ساعة أو توبراميسين 3-5 ملغم/كغم/يوم. كل 24 ساعة + أزيثروميسين 0.5 جم في الوريد كل 24 ساعة أو كلاريثروميسين 0.5 جم في الوريد كل 12 ساعة؛

بيبيراسيلين/تازوباكتام 2.25-4.5 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفيبيم 2 جم كل 8-12 ساعة في الوريد أو ميروبينيم 1-2 جم كل 8 ساعات في الوريد أو إيميبينيم/سيلاستاتين 0.5 كل 6 ساعات في الوريد (1 جم كل 8 ساعات في الوريد) + جنتاميسين 4-5 مجم/كجم/يوم في الوريد كل 24 ساعة أو أميكاسين 15-20 مجم/كجم/يوم. في الوريد كل 24 ساعة أو توبراميسين 3-5 ملغم/كغم/يوم. كل 24 ساعة + ليفوفلوكساسين 0.5 جم مرتين يومياً في الوريد أو موكسيفلوكساسين 0.4 جم كل 24 ساعة في الوريد.

في حالة الاشتباه في الطموح:

أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جم في الوريد كل 6-8 ساعات أو أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم في الوريد كل 6-8 ساعات أو بيبيراسيلين/تازوباكتام 2.25-4.5 جم في الوريد كل 6-8 ساعات أو إرتابينيم 2 جم في أول 24 ساعة، ثم 1 غرام في الوريد كل 24 ساعة أو ميروبينيم 1-2 غرام في الوريد كل 8 ساعات أو إيميبينيم/سيلاستاتين 0.5 غرام في الوريد كل 6 ساعات (1 غرام كل 8 ساعات في الوريد)؛

أو سيفترياكسون 2 جم في الوريد مرة واحدة يوميًا أو سيفوتاكسيم 1-2 جم في الوريد كل 6-8 ساعات في الوريد مع كليندامايسين 0.6 جم في الوريد كل 8 ساعات أو ميترونيدازول في الوريد 0.5 جم كل 8 ساعات في الوريد.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (المستشفيات).

الالتهاب الرئوي المبكر (العلاج الأحادي)

الالتهاب الرئوي المبكر (العلاج الأحادي):

سيفترياكسون 2 جم مرة واحدة يوميًا في الوريد أو سيفوتاكسيم 2 جم كل 6-8 ساعات في الوريد أو سيفيبيم 2 جم كل 8-12 ساعة في الوريد؛

أو أموكسيسيلين/كلافولانيت 1.2 جم في الوريد كل 6-8 ساعات أو أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم في الوريد كل 6-8 ساعات أو ليفوفلوكساسين 500 مجم مرتين في اليوم. وريدياً أو موكسيفلوكساسين 400 ملغ مرة واحدة يومياً. في الوريد أو سيبروفلوكساسين 0.6 جم في الوريد كل 12 ساعة (0.4 جم في الوريد كل 8 ساعات)؛

أو ميروبينيم 1-2 جم في الوريد كل 8 ساعات أو إرتابينيم 2 جم في أول 24 ساعة، ثم 1 جم في الوريد كل 24 ساعة.

الالتهاب الرئوي المتأخر

الالتهاب الرئوي المتأخر:

إعطاء الأدوية عن طريق الوريد:

إيميبينيم/سيلاستاتين 0.5 جم في الوريد كل 6 ساعات (1 جم في الوريد كل 8 ساعات) أو ميروبينيم 1-2 جم في الوريد كل 8 ساعات؛

أو سيفوبيرازون/سولباكتام 2/2 جم ​​في الوريد كل 12 ساعة أو سيفتازيديم 2 جم في الوريد كل 8 ساعات أو سيفيبيم 2 جم في الوريد كل 8-12 ساعة بالاشتراك مع لينزوليد 0.6 جم في الوريد كل 12 ساعة أو فانكومايسين 15-20 مجم/كجم في الوريد كل 12 ساعة.

يمكن إضافة سيبروفلوكساسين 0.6 جم في الوريد كل 12 ساعة (0.4 جم في الوريد كل 8 ساعات) أو ليفوفلوكساسين 0.5 جم في الوريد كل 12 ساعة أو أميكاسين 15 إلى أي من أنظمة علاج الالتهاب الرئوي المتأخر -20 مجم/كجم/يوم. الرابع كل 24 ساعة.

معايير التوقف عن العلاج المضاد للبكتيريا:

درجة حرارة الجسم< 37,2 °C;

لا التسمم.

لا فشل في الجهاز التنفسي.

لا يوجد بلغم قيحي.

عدد خلايا الدم البيضاء< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

غياب الديناميكيات السلبية على الأشعة السينية للصدر.

بعد التوقف عن العلاج المضاد للبكتيريا وفحص الأشعة السينية (مع ديناميات إيجابية لارتشاف الارتشاح) يمكن إخراج المريض من المستشفى.

________________

** ملاحظة: يُسمح بوصف واستخدام الأدوية غير المدرجة في البروتوكول في حالة وجود مؤشرات طبية (التعصب الفردي، لأسباب صحية).

الحجم: بيكسل

ابدأ العرض من الصفحة:

نص

1 جمعية الجهاز التنفسي الروسية (RRO) الرابطة الأقاليمية لعلم الأحياء الدقيقة السريرية والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات (IACMAC) المبادئ التوجيهية السريرية لتشخيص وعلاج والوقاية من الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع لدى البالغين 2014

2 فريق المؤلفين Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich مدير مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد أبحاث أمراض الرئة" FMBA في روسيا، رئيس مجلس إدارة RRO، كبير أخصائيي أمراض الرئة المستقلين في وزارة الصحة الروسية الاتحاد، أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية. رئيس قسم أمراض الرئة، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني الإضافي، الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، نائب رئيس IACMAH، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية. مدير معهد أبحاث العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات التابع لمؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم المهني العالي "أكاديمية سمولينسك الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، رئيس IACMAH، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية. أفديف سيرجي نيكولاييفيتش نائب مدير العمل العلمي، رئيس القسم السريري بمؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "معهد أبحاث أمراض الرئة" FMBA في روسيا، أستاذ دكتور في العلوم الطبية. Tyurin Igor Evgenievich رئيس قسم التشخيص الإشعاعي والفيزياء الطبية، الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، كبير المتخصصين المستقلين في التشخيص الإشعاعي في وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، أستاذ، دكتوراه في علوم طبية. رودنوف فلاديمير ألكساندروفيتش رئيس قسم التخدير وطب الإنعاش في أكاديمية ولاية الأورال الطبية، رئيس خدمة التخدير والإنعاش في مركز سفيردلوفسك الإقليمي للأورام، نائب رئيس MAKMAH، أستاذ دكتور في العلوم الطبية. راشينا سفيتلانا ألكساندروفنا باحثة أولى في معهد أبحاث العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات، أستاذ مشارك في قسم الصيدلة السريرية، أكاديمية سمولينسك الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، دكتوراه في العلوم الطبية. فيسينكو أوكسانا فاديموفنا أستاذ في قسم أمراض الرئة، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني الإضافي، الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، دكتوراه في العلوم الطبية. 2

3 المحتويات: 1 قائمة الاختصارات 4 2 ملخص 6 3 مقدمة 12 4 المنهجية 13 5 علم الأوبئة 16 6 التعريف 17 7 المسببات 21 8 مقاومة مسببات الأمراض للعوامل المضادة للميكروبات 25 9 ميزات التسبب في المرض التشخيص التشخيص التفريقي توصيات عامة لإدارة المريض العلاج المضاد للميكروبات غير العلاج المضاد للميكروبات دعم الجهاز التنفسي المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بـ TVP المراجع الوقاية 72 الملحق 1. المقاييس والخوارزميات لتقييم التشخيص في CAP، وتحديد معايير القبول في وحدة العناية المركزة وتحديد الخلل الوظيفي في الأعضاء، الملحق 2. قواعد الحصول على المواد السريرية للأبحاث الميكروبيولوجية في الحالات الشديدة ملحق CAP 3. أنظمة جرعات العوامل المضادة للميكروبات لعلاج CAP الشديدة لدى البالغين

4 1. قائمة الاختصارات ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS فيروس MPU SVR SD SIVO SS TVP الموجات فوق الصوتية TNF COPD ECMO العلاج المضاد للبكتيريا المخدرات المضادة للميكروبات المنشط بروتين C غسل القصبات الهوائية السنخية الطيف الموسع بيتا لاكتاماز الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الجلوكورتيكوستيرويدات عامل تحفيز مستعمرة المحببات عامل تحفيز مستعمرة المحببات البلعمية التهوية الاصطناعية فشل الجهاز التنفسي الجلوبيولين المناعي مثبط عامل الأنسجة إنترلوكين التصوير المقطعي الدواء الحد الأدنى من التركيز المثبط النورإبينفرين التهوية غير الغازية التفاعلات الدوائية الضارة - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - وحدة العناية المركزة فشل الأعضاء المتعددة مقاومة للبنسلين المكورات الرئوية الحساسة للبنسلين تفاعل البوليميراز المتسلسل العشوائي التجارب السريرية العشوائية فيروس الأنفي مؤسسة طبية رد فعل التهابي جهازي مرض السكري متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية صدمة إنتانية مجتمعية حادة- الالتهاب الرئوي المكتسب الفحص بالموجات فوق الصوتية عامل نخر الورم مرض الانسداد الرئوي المزمن أكسجة الغشاء خارج الجسم 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci جنس Candida معهد المعايير السريرية والمختبرية الأمريكي عائلة الإشريكية القولونية جنس Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila جنس Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catar المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين جنس النيسرية الزائفة الزنجارية الضغط الزفيري الإيجابي المكورات العنقودية الذهبية العقدية الرئوية جنس المكورات العنقودية 5

6 2. ملخص الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع (SCP) هو شكل خاص من المرض يتميز بارتفاع معدل الوفيات وتكاليف الرعاية الطبية. مع الأخذ في الاعتبار التكرار العالي للأخطاء التشخيصية في TVP في الاتحاد الروسي وانتشار ممارسة الاستخدام غير الرشيد للأدوية، تم تطوير قائمة توصيات للممارسين، والتي ستساعد بعد ذلك في تحسين نتائج علاج TVP لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا وكبار السن. يمكن أن تكون هذه الوثيقة أساسًا لإنشاء توصيات/بروتوكولات سريرية إقليمية لإدارة ومعايير الرعاية الطبية للمرضى البالغين المصابين بـ TVP في المؤسسات الطبية المختلفة في الاتحاد الروسي. التشخيص تهدف الدراسات التشخيصية لـ TVP إلى تأكيد تشخيص الالتهاب الرئوي، وتحديد المسببات، وتقييم التشخيص، وتحديد تفاقم أو معاوضة الأمراض المصاحبة، وتحديد مؤشرات القبول في وحدة العناية المركزة والحاجة إلى دعم الجهاز التنفسي / قابضات الأوعية. بالإضافة إلى التاريخ والفحص البدني الروتيني، يوصى لجميع المرضى الذين يعانون من TVP بما يلي: تصوير شعاعي عادي لأعضاء الصدر في الإسقاطات الأمامية المباشرة والجانبية [B]. قياس التأكسج النبضي، وSPO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 نقاط على مقياس CURB/CRB-65 أو تنتمي إلى فئة الخطر V وفقًا لمؤشر شدة الالتهاب الرئوي PSI/مقياس PORT [B]. يوصى باستخدام معايير IDSA/ATS لتحديد مؤشرات القبول في وحدة العناية المركزة؛ في ظل وجود معيار "رئيسي" واحد: فشل تنفسي حاد (RF)، يتطلب تهوية ميكانيكية أو صدمة إنتانية مع الحاجة إلى قابضات للأوعية، أو ثلاثة معايير "ثانوية": معدل التنفس 30/دقيقة، PaO2/FiO2 250.6

7 ارتشاح متعدد الفصوص، ضعف الوعي، تبولن الدم (نيتروجين اليوريا المتبقي 20 ملغم/ديسيلتر)، نقص الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 يتضمن بدء ABT TVP إعطاء AMPs [C] عن طريق الوريد. في المستقبل، مع حدوث الاستقرار السريري، سيكون من الممكن نقل المريض إلى تناول AMPs عن طريق الفم في إطار مفهوم العلاج المرحلي. يعتمد اختيار نظام AMT TVP التجريبي على وجود عوامل خطر لعدوى P. aeruginosa، والطموح المشتبه فيه/الموثق، والبيانات السريرية و/أو الوبائية التي تشير إلى الإصابة بفيروسات الأنفلونزا. في الأفراد الذين ليس لديهم عوامل خطر لعدوى P. aeruginosa والطموح، فإن الأدوية المفضلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث دون نشاط مضادات الزائفة، سيفيبيم، أمينوبنسلينات محمية بالمثبط، أو إرتابينيم بالاشتراك مع ماكروليد في الوريد [B]. النظام البديل هو مزيج من موكسيفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين مع سيفالوسبورين من الجيل الثالث بدون نشاط مضاد للزائفة [B]. في ظل وجود عوامل خطر لعدوى P.aeruginosa، فإن الأدوية المفضلة هي AMPs β-lactam ذات نشاط مضاد للزائفة (بيبيراسيللين / تازوباكتام، سيفيبيم، ميروبينيم، إيميبينيم) بالاشتراك مع سيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين بجرعة عالية [C]؛ من الممكن وصف β-lactam مع نشاط مضاد للزائفة بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات الجيل II-III والماكروليدات أو الفلوروكينولونات التنفسية [C]. بالنسبة للطموح الموثق/المشتبه به، فإن الأدوية المفضلة هي البيتا لاكتام المحمية بالمثبطات، أو الكاربابينيمات، أو مزيج من السيفالوسبورين من الجيل الثالث بدون نشاط مضاد للزائفة مع الكليندامايسين أو الميترونيدازول [C]. في المرضى الذين لديهم بيانات سريرية و/أو وبائية تشير إلى الإصابة بفيروسات الأنفلونزا، يوصى باستخدام الأوسيلتاميفير أو الزاناميفير بالإضافة إلى المضادات الحيوية [د]. يجب تقييم فعالية نظام ABT الأولي خلال ساعة من بداية العلاج. إذا كان ABT الأولي غير فعال، فمن الضروري إجراء فحص إضافي للمريض لتوضيح التشخيص وتحديد المضاعفات المحتملة لـ TVP وضبط نظام ABT مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات الميكروبيولوجية [D]. إذا كانت الديناميكيات إيجابية، ينبغي النظر في إمكانية نقل المريض إلى أدوية ضغط الدم الفموية كجزء من العلاج التنحي. يتم الانتقال من ABT بالحقن إلى الفم عندما تستقر معاملات الدورة الدموية، وتطبيع درجة حرارة الجسم وتتحسن الأعراض السريرية وعلامات TVP [B]. 8

9 يتم تحديد مدة ABT لـ TVP بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار العمر، والأمراض المصاحبة، وحالة الجهاز المناعي، ووجود مضاعفات، وسرعة الاستجابة لـ ABT الأولي، وخصائص الدواء المضاد للبكتيريا الموصوف (ABP) ، وتم تحديد مسببات الأمراض. بالنسبة لـ TVP ذات مسببات غير محددة، يجب أن تكون مدة ABT 10 أيام [C]. ينصح دورات أطول من ABT (14-21 يوما) لتطوير المضاعفات (الدبيلة، الخراج)، وجود بؤر العدوى خارج الرئة، والعدوى بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، البكتيريا النيابة، والكائنات الحية الدقيقة غير المخمرة [د]. العلاج غير المضاد للبكتيريا (المساعد) من بين الأدوية المرتبطة بالعلاج المساعد، فإن أكثر الأدوية الواعدة في المرضى الذين يعانون من TVP هو استخدام الجلوكورتيكوستيرويدات الجهازية (GCS) إذا كانت هناك مؤشرات مناسبة. يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية لعلاج TVP في الحالات التالية: مدة الصدمة الإنتانية (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 في حالة نقص الأكسجة المعتدل (SpO٪)، بشرط أن يكون لدى المريض جهد تنفسي كافٍ، والحفاظ على الوعي والديناميكيات العكسية السريعة للعملية المعدية، يجب تصحيح نقص الأكسجة عن طريق استنشاق الأكسجين باستخدام قناع أنفي بسيط (FiO٪) أو قناع. مع كيس التوزيع (FiO٪) [ C]. إذا لم يتم تحقيق معايير الأوكسجين "الهدف" على خلفية العلاج بالأكسجين أو كان تحقيقها مصحوبًا بزيادة في الحماض التنفسي وعمل تنفسي واضح للمريض، فيجب النظر في مسألة التهوية. المؤشرات المطلقة للتهوية الميكانيكية في TVP هي: توقف التنفس، ضعف الوعي (الذهول، الغيبوبة)، الإثارة الحركية النفسية، ديناميكا الدم غير المستقرة، معدل التنفس النسبي> 35/دقيقة، PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% من خط الأساس، تغير في الحالة العقلية [D]. في الأشخاص الذين يعانون من TVP دون عدم تناسق واضح بين الرئتين، يتم استخدام أساليب التهوية الميكانيكية الوقائية (باستخدام V T الصغير ونهج "الرئة المفتوحة")؛ وهذا يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر إصابة الرئة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي [أ]. يتطلب إجراء التهوية الميكانيكية على خلفية تلف الرئة غير المتماثل (أحادي الجانب) في TVP الحذر بشكل خاص بسبب ارتفاع خطر الإصابة بالرضح الضغطي؛ لتحسين الأوكسجين، تم اقتراح استخدام العقاقير الدوائية (استنشاق أكسيد النيتريك) [D]؛ وضع المريض بشكل دوري على الجانب الصحي (الاستلقاء الوحشي) [D]؛ تهوية منفصلة للرئتين، مع مراعاة الامتثال المختلف والاحتياجات المختلفة لضغط الزفير الإيجابي (PEEP) في الرئة السليمة و"المريضة" [C]. بديل الدعم التنفسي التقليدي لـ TVP هو التهوية الرئوية غير الغازية (NVL)، ويشار إليه في حالات ضيق التنفس الشديد أثناء الراحة، ومعدل التنفس> 30/دقيقة، PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 ملم زئبق أو آر إن< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 الحالات الشديدة للغاية من DN الحاد مع CAP الشديد قد تتطلب أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO) [C]. يجب إجراء ECMO في الأقسام والمراكز ذات الخبرة في استخدام هذه التكنولوجيا. الوقاية للوقاية الثانوية من CAP، يوصى باستخدام المكورات الرئوية (عديد السكاريد 23 التكافؤ والمترافق 13 التكافؤ) ولقاحات الأنفلونزا. يوصى بالتطعيم بلقاح المكورات الرئوية لمجموعات الأشخاص المعرضين لخطر كبير للإصابة بعدوى المكورات الرئوية الغازية: العمر> 65 عامًا؛ الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة مصاحبة في القصبات الهوائية والرئوية والقلب والأوعية الدموية ومرض السكري (DM) وأمراض الكبد المزمنة والفشل الكلوي المزمن والمتلازمة الكلوية وإدمان الكحول وزراعة القوقعة الصناعية والخمر وانعدام الطحال الوظيفي أو العضوي. المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، والمقيمين في دور رعاية المسنين وغيرها من المؤسسات المغلقة، والمدخنين [ب]. إذا تم إجراء التطعيم بلقاح المكورات الرئوية متعدد السكاريد قبل عمر 65 عامًا، عند عمر 65 عامًا (ليس< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >يجب تطعيم البالغين من العمر 50 عامًا في البداية بجرعة واحدة من اللقاح المترافق ثم (> 8 أسابيع) بلقاح المكورات الرئوية متعدد السكاريد. يوصى بإعطاء لقاح الأنفلونزا إذا كان هناك خطر كبير للإصابة بالأنفلونزا المعقدة: العمر> 65 عامًا، والأمراض المزمنة المصاحبة للقصبات الرئوية، ونظام القلب والأوعية الدموية، والسكري، وأمراض الكلى، واعتلال الهيموجلوبين، والمقيمين في دور رعاية المسنين وغيرها من المؤسسات المغلقة، 2- 3 الثلث من الحمل (في فترة الزيادة الموسمية في الإصابة) [B]. يوصى أيضًا بالتطعيم للعاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعالجون ويعتنيون بالأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الأنفلونزا [C]. يتم التطعيم بلقاح الأنفلونزا سنويًا [ب]. أحد عشر

12 3. مقدمة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) هو مرض واسع الانتشار بين البالغين، ويحتل مكانة رائدة في هيكل معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن الأمراض المعدية في البلدان المتقدمة. تجدر الإشارة إلى أن المشكلة الأكبر التي يواجهها الأطباء تتمثل في المرضى الذين يعانون من TVP، لأنه على الرغم من طرق التشخيص والعلاج المتاحة، بما في ذلك العوامل المضادة للميكروبات الحديثة، فإن معدل الوفيات في هذه الفئة من المرضى لا يزال مرتفعا، والعلاج معقد ومكلف. تحليل ممارسة علاج المرضى في المستشفيات باستخدام CAP في مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي على مر السنين. أظهر أن المشاكل الأكثر خطورة في اختيار العلاج المضاد للميكروبات وجودة التشخيص المسبب للمرض قد لوحظت في المرضى الذين يعانون من مرض شديد: لوحظ امتثال نظام ABT البادئ للتوصيات الوطنية في 15٪ من الحالات، تلقى 44٪ فقط من المرضى مجتمعين ABT، والتي كانت 72٪ من المجموعات غير عقلانية. تم إجراء اختبار الدم البكتريولوجي في 8٪ من المرضى، وتم فحص البلغم في 35٪ من الحالات، وفي معظم الحالات، تم جمع المواد السريرية بعد بدء ABT، مما قلل بشكل كبير من محتوى المعلومات في طريقة البحث هذه. أدت المشاكل التي تم تحديدها في توفير الرعاية الطبية، فضلاً عن الأهمية الطبية والاجتماعية والاقتصادية المتزايدة لـ CAP الشديدة، إلى إعداد توصيات سريرية وطنية منفصلة لإدارة هذه المجموعة من المرضى. يتم توجيه التوصيات التي تم تطويرها، في المقام الأول، إلى الممارسين العامين وأطباء الرئة وأخصائيي الإنعاش في مؤسسات الرعاية الصحية متعددة التخصصات في الاتحاد الروسي والطلاب والمتدربين والمقيمين والمعلمين في الجامعات الطبية؛ وقد تكون أيضًا ذات أهمية للأطباء من التخصصات الأخرى. التوصيات هي نتيجة لرأي إجماعي للخبراء من مختلف التخصصات، تم تطويرها على أساس تقييم نقدي للدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة حول السياسة الزراعية المشتركة الشديدة في الأدبيات المحلية والأجنبية، بالإضافة إلى تحليل الدراسات الأجنبية الأكثر موثوقية. التوصيات السريرية. تعد هذه الوثيقة استمرارًا منطقيًا وإضافة للتوصيات العملية لتشخيص وعلاج والوقاية من CAP لدى البالغين والتي تم نشرها في عام 2010 من قبل RRO وIACMAH. تركز هذه التوصيات على قضايا تشخيص TVP في المرضى ذوي الكفاءة المناعية، وتقييم شدة CAP والتشخيص، واختيار الاستراتيجية المثلى للعلاج ABT التجريبي والمسبب للسبب، ودعم الجهاز التنفسي وطرق العلاج الأخرى، والإمكانيات الحديثة للوقاية الثانوية من CAP. 12

13 4. المنهجية الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية والبحث اليدوي الإضافي في المجلات الروسية المتخصصة. وصف الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة: قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في مكتبة كوكرين، وقواعد بيانات EMBASE وMEDLINE، والمجلات المتخصصة الروسية. وكان عمق البحث 10 سنوات. الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها: إجماع الخبراء؛ تقييم الأهمية وفقا لنظام التصنيف (الجدول 1). الجدول 1. مخطط التقييم لتقييم قوة التوصيات مستويات الأدلة الوصف 1++ تحليلات تلوية عالية الجودة، ومراجعات منهجية للتجارب السريرية المعشاة ذات الشواهد (RCTs)، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر التحيز المنخفض للغاية 1+ ميتا عالية الجودة - التحليلات أو المراجعات المنهجية أو التجارب المعشاة ذات الشواهد منخفضة المخاطر للتحيز 1- التحليلات التلوية أو المنهجية أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات المخاطر العالية للتحيز 2++ مراجعات منهجية عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية. مراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية مع خطر منخفض للغاية للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال متوسط ​​للسببية 2+ دراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية التي أجريت بشكل جيد مع خطر متوسط ​​للتأثيرات المربكة أو التحيز و احتمالية متوسطة للارتباطات السببية 2- دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب مع وجود خطر كبير للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية 3 دراسات غير تحليلية (على سبيل المثال: تقارير الحالة، سلسلة الحالات) 4 آراء الخبراء الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة : مراجعات التحليلات الوصفية المنشورة؛ المراجعات المنهجية مع جداول الأدلة. 13

14 جداول الأدلة: تم استكمال جداول الأدلة من قبل أعضاء مجموعة العمل. الأساليب المستخدمة لصياغة التوصيات: إجماع الخبراء. الجدول 2. مخطط التقييم لتقييم قوة التوصيات القوة الوصف A تحليل تلوي واحد على الأقل، أو مراجعة منهجية أو RCT مصنفة 1++، قابلة للتطبيق مباشرة على المجموعة السكانية المستهدفة وإظهار قوة النتائج، أو مجموعة من الأدلة بما في ذلك النتائج من الدراسات المصنفة بـ 1+، والتي تنطبق بشكل مباشر على المجموعة السكانية المستهدفة وتظهر القوة العامة للنتائج B مجموعة الأدلة بما في ذلك نتائج الدراسات التي تم تصنيفها بـ 2++، والتي تنطبق مباشرة على المجموعة السكانية المستهدفة وتظهر القوة العامة للنتائج، أو الأدلة المستقرة من الدراسات ذات التصنيف 1++ أو 1 + C مجموعة من الأدلة تتضمن نتائج الدراسات ذات التصنيف 2+، والتي تنطبق بشكل مباشر على المجموعة السكانية المستهدفة، وتُظهر قوة النتائج بشكل عام؛ أو الأدلة المستقرة من الدراسات المصنفة 2++ D المستوى 3 أو 4 أدلة؛ أو الأدلة المستقرة من الدراسات التي تم تصنيفها بـ 2+ التحليل الاقتصادي: لم يتم إجراء تحليل للتكلفة ولم تتم مراجعة منشورات اقتصاديات الدواء. التشاور ومراجعة النظراء: تم عرض التغييرات الأخيرة على هذه المبادئ التوجيهية للمناقشة في مسودة نسخة في مؤتمر عام 2014. تم طرح النسخة الأولية للمناقشة على نطاق واسع على موقع RPO وIACMAH، بحيث أتيحت الفرصة للأشخاص الذين لم يشاركوا في المؤتمر للمشاركة في مناقشة التوصيات وتحسينها. كما تمت مراجعة مسودة التوصيات من قبل خبراء مستقلين، حيث طُلب منهم التعليق، أولاً، على مدى وضوح ودقة تفسير قاعدة الأدلة التي تقوم عليها التوصيات. 14

15 مجموعة العمل: من أجل المراجعة النهائية ومراقبة الجودة، تم إعادة تحليل التوصيات من قبل أعضاء مجموعة العمل، الذين خلصوا إلى أن جميع تعليقات وتعليقات الخبراء قد تم أخذها في الاعتبار، وكان خطر حدوث أخطاء منهجية في تطوير التوصيات هو مصغر. التوصيات الرئيسية: يتم إعطاء قوة التوصيات (A-D) لتوضيح النقاط الرئيسية في نص التوصيات. 15

16 5. علم الأوبئة وفقًا للإحصاءات الرسمية للاتحاد الروسي (معهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي)، في عام 2012، تم تسجيل حالات CAP في الاتحاد الروسي، والتي بلغت 4.59؛ وفي الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا، كان معدل الإصابة 3.74. ومع ذلك، فإن هذه الأرقام لا تعكس معدل الإصابة الحقيقي بالـ CAP في الاتحاد الروسي، والذي يصل، وفقًا للحسابات، إلى 14-15، ويتجاوز العدد الإجمالي للمرضى سنويًا 1.5 مليون شخص. في الولايات المتحدة، يتم تسجيل ما بين 5 إلى 6 ملايين حالة من حالات CAP سنويًا، منها حوالي مليون شخص يحتاجون إلى دخول المستشفى. وفقا للتقديرات التقريبية، لكل 100 حالة من حالات CAP، يحتاج حوالي 20 مريضا إلى العلاج في المستشفى، منهم 10-36٪ في وحدات العناية المركزة (ICU). بين المرضى في المستشفيات في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، تتراوح نسبة المرضى الذين يعانون من TVP من 6.6 إلى 16.7٪. على الرغم من التقدم المحرز في العلاج بالمضادات الحيوية، ودعم الجهاز التنفسي وعلاج الإنتان، تتراوح الوفيات بين المرضى الذين يعانون من CAP الشديد من 21 إلى 58٪. وفقا لإحصاءات الولايات المتحدة، من بين جميع أسباب الوفيات، تحتل CAP المرتبة الثامنة، وكانت الحصة الإجمالية للوفيات الناجمة عن CAP بين جميع الوفيات في عام 2004 0.3٪. السبب الرئيسي للوفاة في المرضى الذين يعانون من TVP هو نقص الأكسجة المقاومة للحرارة، SS وفشل الأعضاء المتعددة (MOF). في الدراسات المستقبلية، كانت العوامل الرئيسية المرتبطة بالتشخيص غير المواتي للمرضى الذين يعانون من CAP الشديدة هي: العمر> 70 عامًا، والتهوية الميكانيكية، والتوطين الثنائي للالتهاب الرئوي، والإنتان، وعدوى P. aeruginosa. أظهر تحليل أسباب الوفاة لدى 523 مريضًا مصابًا بالـ TVP، والذي أُجري في مرافق الرعاية الصحية في يكاترينبرج، أن العوامل المشددة المهمة كانت إدمان الكحول والتأخير في طلب المساعدة الطبية. يحتاج المرضى الذين يعانون من CAP الشديد إلى علاج طويل الأمد في المستشفى ويتطلبون علاجًا مكلفًا للغاية. على سبيل المثال، في الولايات المتحدة الأمريكية، عادة ما يقضي المرضى الذين يعانون من CAP الشديد في وحدة العناية المركزة، مقارنة بمرضى CAP الذين يدخلون المستشفى في الأجنحة العامة، 23 يومًا في المستشفى (مقابل 6 أيام)، وتبلغ تكلفة علاجهم دولارات أمريكية (مقابل 7500 دولار أمريكي). دولار على التوالي). وفقا لنتائج الدراسات الرصدية الأخيرة، في السنوات الأخيرة في البلدان المتقدمة كانت هناك زيادة في عدد حالات العلاج في المستشفيات بسبب CAP الشديد، والذي يرتبط بزيادة في نسبة كبار السن في عموم السكان. بين كبار السن، كانت هناك أيضًا زيادة في عدد حالات الاستشفاء في وحدة العناية المركزة والوفيات الناجمة عن عملية CAP. 16

17 6. التعريف يجب أن يُفهم CAP على أنه مرض حاد حدث في بيئة مجتمعية (أي خارج المستشفى أو بعد أكثر من 4 أسابيع بعد الخروج منه، أو تم تشخيصه خلال الـ 48 ساعة الأولى من دخول المستشفى)، مصحوبًا بأعراض عدوى الجهاز التنفسي السفلي (الحمى، والسعال، وإنتاج البلغم، وربما صديدي، وألم في الصدر، وضيق في التنفس) والعلامات الإشعاعية للتغيرات الارتشاحية البؤرية "الجديدة" في الرئتين في غياب بديل تشخيصي واضح. TVP هو شكل خاص من الالتهاب الرئوي يتميز بـ DN شديد، وعادة ما يكون مصحوبًا بعلامات الإنتان وخلل في الأعضاء. من وجهة نظر سريرية، فإن مفهوم TVP سياقي بطبيعته، لذلك لا يوجد تعريف واحد. يمكن اعتبار CAP شديدًا إذا كان هناك خطر كبير للوفاة، أو الحاجة إلى دخول المستشفى إلى وحدة العناية المركزة، أو عدم التعويض (أو احتمال كبير) للأمراض المصاحبة، فضلاً عن الوضع الاجتماعي غير المواتي للمريض. غالبًا ما يرتبط تقييم تشخيص TVP بمرض يتميز بتشخيص غير مواتٍ للغاية. تجمع معدلات الوفيات المرتفعة والتشخيص الخطير بين TVP ومرض عاجل يتطلب رعاية مكثفة مثل احتشاء عضلة القلب الحاد. لتقييم خطر حدوث نتيجة غير مواتية في CAP، يمكن استخدام مجموعة متنوعة من المعايير والمقاييس، وأكثرها شيوعًا حاليًا هو مؤشر خطورة الالتهاب الرئوي (PSI) أو مقياس PORT (فريق أبحاث نتائج الالتهاب الرئوي)، بالإضافة إلى مقياس مقياس CURB/CRB-65. مقياس PSI/PORT يحتوي على 20 علامة سريرية ومخبرية وإشعاعية لـ CAP. يتم تحديد فئة الخطر من خلال تقسيم المريض إلى واحدة من خمس مجموعات. ولهذا الغرض، يتم استخدام نظام تسجيل معقد من مرحلتين، والذي يعتمد على تحليل العلامات الديموغرافية والسريرية والمختبرية والإشعاعية التي تعتبر مهمة من وجهة نظر التشخيص (الملحق 1). أثناء تطوير المقياس والتحقق من صحته، وجد الباحثون أن معدلات الوفيات كانت: للفئة الأولى 0.1 0.4%؛ الفئة الثانية 0.6 0.7%؛ الدرجة الثالثة 0.9 2.8%؛ الدرجة الرابعة 8.2 9.3%. الحد الأقصى (27.0 - 31.1٪) هو معدلات الوفيات للمرضى الذين يعانون من CAP المنتمين إلى فئة الخطر V. 17

18 يتم استخدام درجة PSI/PORT على نطاق واسع لتقييم خطر الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من CAP في أمريكا الشمالية. حدود المقياس: كثيفة العمالة، وتتطلب استخدام عدد من المعايير البيوكيميائية التي لا يتم تحديدها بشكل روتيني في جميع مرافق الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي. لا يتم دائمًا تحديد المؤشرات بدقة لإرسال المريض إلى وحدة العناية المركزة. من المعتاد تشخيص الإفراط في تشخيص TVP لدى المرضى المسنين ونقص التشخيص لدى الشباب الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة. ولا يأخذ في الاعتبار العوامل الاجتماعية وعدد من الأمراض المصاحبة الهامة، على سبيل المثال، وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) أو بعض الاضطرابات المناعية. مقياس CURB/CRB-65 مقياس CURB-65 هو نهج أبسط لتقييم خطر النتيجة غير المواتية في CAP، والذي يقترح تحليل 5 علامات فقط: 1) ضعف الوعي الناجم عن الالتهاب الرئوي؛ 2) زيادة مستوى نيتروجين اليوريا > 7 مليمول/لتر؛ 3) سرعة التنفس 30/دقيقة؛ 4) انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 الحاجة إلى القبول في وحدة العناية المركزة إن الأداة الأكثر فعالية لتطوير مؤشرات الإحالة إلى وحدة العناية المركزة هي توصيات IDSA/ATS (الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر والجمعية الأمريكية للأمراض المعدية)، بالإضافة إلى مقياس SMART-COP، الذي يأخذ في الاعتبار مراعاة مظاهر خلل الأعضاء الناتج عن الإنتان واضطرابات الجهاز التنفسي قدر الإمكان. معايير IDSA/ATS استنادًا إلى استخدام معيارين "رئيسيين" وتسعة "ثانويين" من معايير TVP، الجدول 3. يعد وجود معيار "رئيسي" أو ثلاثة معايير "ثانوية" مؤشرًا لدخول المريض إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى. الجدول 3. معايير IDSA/ATS لـ CAP الشديدة المعايير "الرئيسية": DN شديد يتطلب تهوية ميكانيكية صدمة إنتانية (الحاجة إلى مثبطات الأوعية) المعايير "الثانوية" 1: RR 30/min PaO 2 /FiO تسلل متعدد الفصوص ضعف الوعي تبولن الدم (نيتروجين اليوريا المتبقي) 2 20 ملغ/ديسيلتر) نقص الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 يرد وصف لمقياس SMART-COP في الملحق 1. ووفقًا لهذا المقياس، يتم تعريف CAP على أنه شديد بدرجة 5 أو أكثر، في حين أن 92% من المرضى الذين لديهم درجة أكبر من 3 يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. هناك نسخة معدلة من مقياس SMRT-CO، والتي لا تتطلب تحديد المعلمات مثل مستوى الألبومين، PaO 2 ودرجة الحموضة في الدم الشرياني. مقياس SMART-COP عند تقييم الحاجة إلى إحالة المرضى إلى وحدة العناية المركزة ليس أقل شأنا من معايير IDSA/ATS. تستخدم المقاييس الأخرى، مثل SCAP أو CORB أو REA-ICU، أشكالًا مختلفة من معايير ATS البسيطة و/أو مؤشرات إضافية مثل انخفاض درجة الحموضة الشريانية أو الألبومين أو عدم انتظام دقات القلب أو نقص صوديوم الدم. تسمح هذه المقاييس بتشخيص TVP بنفس دقة معايير IDSA/ATS، ولكنها أقل دراسة وتتطلب التحقق الإضافي. المعاوضة (أو ارتفاع خطر المعاوضة) من الأمراض المصاحبة يتم تقديم مساهمة كبيرة في ارتفاع معدلات الوفيات في CAP عن طريق تفاقم أو تطور الأمراض المصاحبة. على الرغم من أن مقياس PSI يحتوي على مؤشرات لعدد من الأمراض، إلا أن معظم الإرشادات لا تعتبر الاعتلال المشترك كعامل إنذار لـ TVP. وينتج عن هذا فجوة كبيرة بين المقاييس الموجودة والممارسة السريرية الفعلية. الأمراض المصاحبة للكلى والكبد والقلب والجهاز العصبي المركزي والأورام الخبيثة ومرض السكري (DM) لها تأثير سلبي مستقل على تشخيص TVP. يعتمد ذلك على إثارة الالتهاب الجهازي الحاد بواسطة TVP وتكثيف عمليات فرط تخثر الدم. لوحظ عدم تعويض الأمراض المزمنة خارج الرئة في 40٪ من حالات الالتهاب الرئوي التي تتطلب دخول المستشفى، وفي نصف المرضى لوحظت علامات ضعف الأعضاء بالفعل في اليوم الأول من المرض. يتم ملاحظة اضطرابات القلب الحادة في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة (الخطر النسبي 4.3)، ويرتبط خطر حدوثها بفئة مقياس PSI (37-43٪ للفصول من الرابع إلى الخامس). لوحظ الحد الأقصى لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في الـ 24 ساعة الأولى بعد العلاج في المستشفى. وبالتالي، يجب أن يتضمن النهج الروتيني للمريض المصاب بالـ CAP تقييمًا صارمًا للأمراض المصاحبة، وينبغي اعتبار اكتشاف التفاقم (التعويض) علامة على TVP التي تتطلب مراقبة مكثفة. الوضع الاجتماعي المثقل على الرغم من إجماع معظم الخبراء على ضرورة مراعاة العوامل الاجتماعية عند اختيار مكان العلاج لمريض مصاب بالـ CAP، إلا أن القليل منها فقط ينجح 20

21 مكرسة لدراسة هذه المشكلة المعقدة. يزيد الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض من احتمال دخول المستشفى لعلاج CAP بأكثر من 50 مرة، حتى بين المرضى الذين يعتبرون رسميًا معرضين لخطر منخفض للوفاة (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 تواتر حدوث مسببات الأمراض البكتيرية الأخرى - Chlamydophila psittaci (C.psittaci)، Streptococcus pyogenes، Bordetella pertussis (B.pertussis)، وما إلى ذلك عادة لا يتجاوز 2-3٪، وآفات الرئة الناجمة عن الميكروميسيتات المستوطنة (Histoplasma capsulatum) ، Coccidioides immitis وما إلى ذلك) نادرة للغاية في الاتحاد الروسي. يمكن أن يكون سبب TVP فيروسات الجهاز التنفسي، وفي أغلب الأحيان فيروسات الأنفلونزا، والفيروسات التاجية، والفيروس الأنفي (فيروس RS)، والفيروس الميتابينيوم البشري، والفيروس بوكا البشري. في معظم الحالات، تتميز الالتهابات التي تسببها مجموعة من فيروسات الجهاز التنفسي بمسار معتدل وتنتهي ذاتيًا، ولكن في كبار السن وكبار السن، في وجود أمراض قصبية رئوية مصاحبة أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو نقص المناعة الثانوي، يمكن أن تترافق مع المرض. تطوير مضاعفات خطيرة تهدد الحياة. ترجع الأهمية المتزايدة للالتهاب الرئوي الفيروسي في السنوات الأخيرة إلى ظهور وانتشار فيروس الأنفلونزا الوبائي A/H1N1pdm2009 بين السكان، والذي يمكن أن يسبب ضررًا أوليًا لأنسجة الرئة وتطور DN سريع التقدم. هناك الالتهاب الرئوي الفيروسي الأولي (يتطور نتيجة للضرر الفيروسي المباشر للرئتين، والذي يتميز بمسار تقدمي سريع مع تطور DN شديد) والالتهاب الرئوي الجرثومي الثانوي، والذي يمكن دمجه مع الضرر الفيروسي الأولي للرئتين أو يكون المضاعفات المتأخرة المستقلة للأنفلونزا. الأسباب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الجرثومي الثانوي لدى مرضى الأنفلونزا هي S.aureus وS.pneumoniae. إن تواتر اكتشاف فيروسات الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من CAP هو موسمي بقوة ويزداد في موسم البرد. باستخدام CAP، يمكن اكتشاف العدوى المشتركة مع اثنين أو أكثر من مسببات الأمراض، ويمكن أن يكون سببها إما ارتباط مسببات الأمراض البكتيرية المختلفة أو مزيجها مع فيروسات الجهاز التنفسي. يتراوح معدل الإصابة بالـ CAP الناجم عن ارتباطات مسببات الأمراض من 3 إلى 40%؛ وفقا لعدد من الدراسات، فإن مرض CAP الناجم عن ارتباط مسببات الأمراض يميل إلى أن يكون أكثر خطورة وله تشخيص أسوأ. تجدر الإشارة إلى أن تواتر حدوث مسببات الأمراض المختلفة للـ CAP الشديدة يمكن أن يختلف بشكل كبير اعتمادًا على الموقع الجغرافي والموسم وملف المريض. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد احتمالية الإصابة بعامل ممرض معين من خلال وجود عوامل الخطر ذات الصلة (الجدول 22

23 4)، وكذلك طرق البحث المستخدمة في التشخيص الميكروبيولوجي. يتم عرض تواتر الكشف عن مسببات الأمراض المختلفة لـ CAP بين المرضى الذين يدخلون المستشفى في وحدة العناية المركزة بناءً على نتائج الدراسات في البلدان الأوروبية في الجدول 5. وتظل البيانات الروسية حول مسببات CAP الشديدة نادرة. ومع ذلك، بشكل عام، فإنها تؤكد الأنماط التي تم تحديدها في الدراسات الأجنبية. في دراسة صغيرة أجريت في سمولينسك، كان العامل الممرض البكتيري الأكثر شيوعًا لـ CAP في الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد هو S. pneumoniae، تليها البكتيريا المعوية (الشكل 1). في دراسة مسببات CAP القاتلة (تم فحص مواد تشريح الجثة) وكانت مسببات الأمراض البكتيرية الأكثر شيوعاً هي K. pneumoniae وS.aureus وS.pneumoniae - بنسبة 31.4%، 28.6%، 12.9% من جميع العزلات المعزولة، على التوالي. الجدول 4. تكرار اكتشاف مسببات الأمراض المختلفة لـ CAP في المرضى الذين يدخلون المستشفى في وحدة العناية المركزة (وفقًا للدراسات في أوروبا) معدل اكتشاف مسببات الأمراض،٪ S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 البكتيريا المعوية 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 فيروسات الجهاز التنفسي 3 M. pneumoniae 2 غير مثبتة 45 بالنسبة لبعض الكائنات الحية الدقيقة (Streptococcus viridans، Staphylococcus epidermidis وغيرها من المكورات العنقودية السلبية المخثرة، المكورات المعوية ، النيسرية النيابة، المبيضات النيابة.) تطور التهاب القصبات الرئوية غير معهود. من المحتمل جدًا أن يشير عزلهم عن البلغم لدى المرضى الذين لا يعانون من نقص المناعة الحاد إلى تلوث المادة بالبكتيريا الدقيقة في الجهاز التنفسي العلوي. تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من توسيع إمكانيات التشخيص الميكروبيولوجي، في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من CAP الشديد، يظل التشخيص المسبب للمرض غير معروف. 23

24 الجدول 5. الأمراض المصاحبة/عوامل الخطر المرتبطة بمسببات أمراض CAP محددة المرض/عامل الخطر مرض الانسداد الرئوي المزمن/التدخين داء السكري اللا تعويضي وباء الأنفلونزا إدمان الكحول الطموح المؤكد أو المشتبه به توسع القصبات والتليف الكيسي تعاطي المخدرات عن طريق الوريد الاتصال بمكيفات الهواء وأجهزة الترطيب وأنظمة تبريد المياه الحديثة (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >أسبوعين انسداد الشعب الهوائية المحلي (مثل سرطان القصبات الهوائية) البقاء في دور رعاية المسنين تفشي المرض في مجموعة منظمة مسببات الأمراض المحتملة H. influenzae، S. pneumoniae، M. catarrhalis، Legionella spp.، P. aeruginosa (مرض الانسداد الرئوي المزمن الوخيم) S. الرئوية ، المكورات العنقودية الذهبية، البكتيريا المعوية فيروس الأنفلونزا، المكورات الرئوية، المكورات العنقودية الذهبية، المستدمية النزلية المكورات الرئوية، اللاهوائية، البكتيريا المعوية (عادة K. الرئوية) البكتيريا المعوية، اللاهوائية P. aeruginosa، B. cepacia، المكورات العنقودية الذهبية S. aureus، اللاهوائية، S. الرئوية Legionella spp. ج. الالتهاب الرئوي، فيروس الأنفلونزا M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. أرز. 1. هيكل مسببات الأمراض البكتيرية للCAP الشديد في المرضى البالغين (٪، سمولينسك) 24

25 8. مقاومة مسببات الأمراض للعوامل المضادة للميكروبات من وجهة نظر اختيار نظم العلاج التجريبي المضاد للميكروبات (AMT) لـ TVP، فإن الرصد المحلي لمقاومة المضادات الحيوية لدى S. pneumoniae وH. influenzae له أهمية سريرية كبيرة. S. الرئوية مشكلة ملحة في العالم هي انتشار العزلات بين المكورات الرئوية مع انخفاض الحساسية لـ β-lactam AMPs (البنسلين في المقام الأول) وزيادة المقاومة للماكروليدات. من السمات المميزة للاتحاد الروسي المستوى العالي لمقاومة المكورات الرئوية للتتراسيكلين والكوتريموكسازول، والذي قد يكون بسبب التكرار العالي بشكل غير معقول لاستخدامها لعلاج التهابات الجهاز التنفسي في القرن العشرين وأوائل القرن الحادي والعشرين. بيانات المراقبة لحساسية السلالات السريرية لـ S. pneumoniae في الاتحاد الروسي المعزولة من المرضى الذين يعانون من التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع كجزء من الدراسات متعددة المراكز Cerberus و PeGAS معروضة في الجدول 6. منذ عام 2008، تم تقديم توصيات اللجنة السريرية والمخبرية قام معهد المعايير (CLSI) في الولايات المتحدة بمراجعة قيم التحكم للتركيزات القمعية الدنيا (MIC) للبنسلين G للمكورات الرئوية، والتي، عند إعطائها بالحقن إلى معزولات غير سحائية، تكون 2 (حساسة)، 4 (معتدل) مقاومة) و8 (مقاومة) ملغم/لتر، على التوالي. يرجع التغير في معايير حساسية المكورات الرئوية للبنسلين إلى نتائج الدراسات الديناميكية الدوائية والسريرية التي توضح الفعالية العالية للدواء عند إعطائه عن طريق الوريد بجرعة 12 مليون وحدة يوميًا ضد المكورات الرئوية ذات الحد الأدنى من التركيز 2 ملغم/لتر، بالإضافة إلى الحفاظ على فعاليته ضد العزلات متوسطة المقاومة (MIC 4 ملغم/لتر) عند استخدام جرعات عالية (18-24 مليون وحدة يومياً). كما أظهرت دراسة سيربيروس متعددة المراكز، فإن مستوى مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين والأمينوبنسلين في الاتحاد الروسي لا يزال منخفضًا (2.0 و1.4% من العزلات غير الحساسة، على التوالي). تبلغ نسبة اكتشاف المكورات الرئوية المقاومة للسيفترياكسون 1.8%، ونسبة المقاومة المتوسطة 0.9%. ظلت جميع المكورات الرئوية، بما في ذلك المقاومة للبنسلين (PRP)، حساسة للسيفتارولين، مما أظهر أعلى نشاط ضد هذا العامل الممرض في المختبر (الجدول 6. كانت مقاومة المكورات الرئوية للإريثروميسين 8.4٪؛ أظهرت معظم أنواع المكورات الرئوية المقاومة للماكرولايد مقاومة للكليندامايسين، 25

26 والذي قد يشير إلى هيمنة النمط الظاهري لمقاومة MLSB في الاتحاد الروسي، والذي يحدث بسبب تعديل الهدف ويحدد مقاومة S. الرئوية لجميع الماكروليدات، بما في ذلك تلك المكونة من 16 عضوًا، وزيادة كبيرة في قيم MIC. أظهر اللينزوليد والفلوروكينولونات التنفسية نشاطًا عاليًا ضد المكورات الرئوية. إن مستوى مقاومة المكورات الرئوية للتتراسيكلين، على الرغم من الانخفاض الكبير في استخدام هذه المجموعة من العوامل المضادة للميكروبات في الاتحاد الروسي في السنوات الأخيرة، لا يزال مرتفعاً (33.1٪ من العزلات غير الحساسة). الجدول 6. حساسية المعزولات السريرية لـ S. pneumoniae تجاه AMPs في الاتحاد الروسي (وفقًا لدراسة Cerberus متعددة المراكز، العدد = 706) اسم AMPs توزيع العزلات حسب فئة MIC، ملغم / لتر H UR R 50٪ 90٪ بنزيل بنسلين 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 أموكسيسيلين 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 سيفترياكسون 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 سيفتارولين 100 .0% 0 0 0.008 0.03 إريثرومايسين 9 0.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 كليندامايسين 93.2% 0.1% 6.7 % 0.03 0.06 ليفوفلوكساسين 100، 0% 0 0 0.50 1.0 تتراسيكلين 66.9% 3.1% 30.0% 0.25 16.0 لينزوليد 100.0% 0 0 0.50 0.5 ملحوظة: H. حساس، مقاومة معتدلة UR، مقاومة P (معايير CLSI، 2013) H. الأنفلونزا ه أعظم تكمن الأهمية السريرية في العالم في زيادة مقاومة المستدمية النزلية للأمينوبنسلينات، والتي غالبًا ما تنتج عن إنتاج البيتا لاكتاماز التي تحلل هذه المجموعة من AMPs. كما أظهرت دراسة PeGAS III، فإن مستوى مقاومة الأمينوبنسلينات بين السلالات السريرية للمستدمية النزلية المعزولة في الاتحاد الروسي من مرضى يعانون من التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع لا تزال منخفضة (2.8% من المعزولات غير الحساسة)؛ لا توجد سلالات مقاومة للمثبط تم تحديد الأمينوبنسلينات المحمية (الجدول 7). 26

27 يحتفظ الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بنشاط عالٍ ضد المستدمية النزلية؛ لم يتم تحديد أي عزلات مقاومة للفلوروكينولونات (الجدول 7). تم تسجيل أعلى مستوى لمقاومة المستدمية النزلية للكوتريموكسازول (32.8% من العزلات غير الحساسة). الجدول 7. حساسية المعزولات السريرية للمستدمية النزلية تجاه AMPs في الاتحاد الروسي (وفقًا لدراسة متعددة المراكز PeGAS III، العدد = 433) اسم AMPs توزيع المعزولات حسب فئة MIC، ملغم / لتر H UR R 50٪ 90٪ أموكسيسيلين 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 أموكسيسيلين/كلافولانيت 100.0% 0 0 0.25 0.5 سيفترياكسون 100.0% 0 0 0.03 0.03 ليفوفلوكساسين 100.0% 0 0 0.03 0.03 موكسيفلوكساسين 100 .0% 0 0 0.015 0.03 أزيثروميسين 100.0% 0 0 0.5 1.0 كلاريثروميسين 99.5 % 0.5% 0 4.0 8.0 التتراسيكلين 96.2% 0.5% 3.3% 0.25 0.5 كوتريموكسازول 67.2% 8.7% 24.1% 0.125 16.0 ملاحظة: H حساس، مقاوم لـ UR بشكل معتدل، مقاوم P (معايير CLSI، 2013 .)؛ على الرغم من الاتجاهات العامة، قد يختلف ملف مقاومة مسببات الأمراض التنفسية في المناطق الفردية، لذلك، عند اختيار الأدوية، من المستحسن الاسترشاد بالبيانات المحلية حول مقاومة الكائنات الحية الدقيقة لـ AMPs. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار عوامل الخطر الفردية للكشف عن مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية. عوامل الخطر للكشف عن PRP هي العمر أكثر من 65 عامًا، حديثًا (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 الاستخدام الحديث للبنسلين أو الكوتريموكسازول، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، والاتصال الوثيق مع الأشخاص المستعمرين بمعزلات مقاومة. أحد عوامل الخطر الرئيسية للكشف عن المكورات الرئوية المقاومة للفلوروكينولون هو وجود تاريخ من الاستخدام المتكرر للفلوروكينولون. إحدى المشكلات المحتملة التي قد تؤثر على استراتيجية العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية لعلاج CAP الشديد هي انتشار المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) في المجتمع. بالنسبة لبعض البلدان، فإن ما يسمى بجرثومة MRSA المكتسبة من المجتمع (CA-MRSA)، والتي تتميز بضراوة عالية بسبب، على وجه الخصوص، لإنتاج بانتون-فالنتين ليوكوسيدين، تعتبر ذات صلة. غالبًا ما يتم تسجيل عدوى CA-MRSA لدى الشباب الذين كانوا يتمتعون بصحة جيدة سابقًا وتتميز بتطور الالتهاب الرئوي الناخر الشديد والمضاعفات الخطيرة (استرواح الصدر والخراجات والدبيبة الجنبية ونقص الكريات البيض وما إلى ذلك) وارتفاع معدل الوفيات. CA-MRSA مقاومة لـ β-lactam AMPs، ولكنها، كقاعدة عامة، تظل حساسة لفئات أخرى من AMPs (lincosamides، الفلوروكينولونات، cotrimoxazole). إن أهمية مشكلة CA-MRSA بالنسبة للاتحاد الروسي غير واضحة حاليًا. تشير دراسات الوبائيات الجزيئية لبكتيريا S.aureus إلى أن الاتحاد الروسي يتميز بالانتشار في البيئات المجتمعية ليس لـ CA-MRSA، ولكن لسلالات المستشفيات النموذجية لـ MRSA. لا يبدو أن معدل انتشار MRSA بين البالغين الذين يعانون من CAP الشديد في الاتحاد الروسي مرتفع، على الرغم من أن هذه القضية تتطلب مزيدًا من الدراسة. تشمل عوامل الخطر لعدوى MRSA الاستعمار أو تاريخ الإصابة بهذا العامل الممرض، والجراحة الأخيرة، والاستشفاء أو الإقامة في دار رعاية المسنين، ووجود قسطرة وريدية ساكنة، وغسيل الكلى، والعلاج المضاد للبكتيريا السابق. هناك تهديد محتمل آخر يرجع إلى الانتشار المحتمل في البيئات المجتمعية بين أفراد عائلة المعويات من العزلات التي تنتج طيفًا ممتدًا من البيتا لاكتاماز (ESBLs)، والذي يحدد عدم حساسيتهم للجيل الثالث إلى الرابع من السيفالوسبورينات، فضلاً عن زيادة مقاومة البكتيريا المعوية. للأمينوبنسلينات والفلوروكينولونات المحمية بالمثبطات، وهي أدوية الخط الأول للعلاج التجريبي لـ TVP. يمكن رؤية هذا الاتجاه في الاتحاد الروسي فيما يتعلق بمسببات أمراض التهابات المسالك البولية المكتسبة من المجتمع، ولكن لم يتم دراستها بعد في المرضى الذين يعانون من CAP. 28

تشخيص الالتهاب الرئوي وعلاجه S. N. Orlova نائب كبير الأطباء في مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة JSC "AOKB" تشخيص الالتهاب الرئوي الدراسات الإلزامية لـ CAP (معتدل وشديد) تشمل: الأشعة السينية للأعضاء

موسكو 27 ديسمبر 2017 إدارة المرضى الذين يعانون من أشكال حادة من الأنفلونزا والالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع البروفيسور أفديف إس.إن. معهد أبحاث جامعة سيتشينوف لأمراض الرئة، موسكو اليوم الأول في المستشفى اليوم الثالث في

التصنيف السريري والمسبب للالتهاب الرئوي (وفقًا لظروف حدوثه) الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (الشائع) الالتهاب الرئوي المستشفوي (المستشفوي) الالتهاب الرئوي عند الأشخاص الذين يعانون من عيوب مناعية حادة

طبيبة الدراسات العليا غوسيفا إن إيه FSBI "معهد أبحاث أمراض الرئة" FMBA في روسيا. الالتهاب الرئوي الالتهاب الرئوي التهاب حاد في الرئتين ناجم عن عدوى يتميز بإصابة الأجزاء البعيدة من الجهاز التنفسي أولاً

التهابات الجهاز التنفسي السفلي خصائص المريض والأمراض مسببات الأمراض الرئيسية العلاج المختار العلاج البديل ملاحظات 1 2 3 4 5 خراج الرئة والالتهاب الرئوي الاستنشاقي العصوانيات

ما هي أسباب الفشل السريري في علاج المرضى الذين يعانون من CAP؟ 15-50% من المرضى الذين يعانون من CAP في المستشفى يصابون بمضاعفات معينة، ويصل معدل الوفيات إلى 10-20%. ومع ذلك، موحدة

الصعوبات والأخطاء في علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع L. I. جامعة دفوريتسكي الطبية الحكومية الأولى في موسكو سميت باسمها. آي إم سيشينوف "الطريق الحزين" للمرضى الذين يعانون من CAP معالج الالتهاب الرئوي معالج طب الطوارئ علاج العيادات الخارجية علاج المرضى الداخليين وحدة العناية المركزة

علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات (المستشفيات، المستشفيات) يحتل الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات المرتبة الأولى بين أسباب الوفاة الناجمة عن عدوى المستشفيات. يصل معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أ.س. خطة محاضرة بيلفسكي التعريف والتصنيف علم الأوبئة المسببات المرضية التشخيص إدارة المرضى التشخيص التفريقي الوقاية الالتهاب الرئوي الحاد

الالتهاب الرئوي المصاحب للأنفلونزا أولغا فيكتوروفنا مولتشانوفا التوصيات السريرية لأنفلونزا NNOI عند البالغين الأنفلونزا عند النساء الحوامل التوصيات السريرية لـ RRO الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين: توصيات عملية

العلاج بالمضادات الحيوية لأمراض الجهاز التنفسي MEZHEBOVSKY فلاديمير رافيلوفيتش دكتور في العلوم الطبية، أستاذ OrgMA تصنيف نباتات الجهاز التنفسي حسب المسببات وارتباط الجرام بالبكتيريا التنفسية

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المستشفيات الشعار التعريف الالتهاب الرئوي هو مجموعة من الأمراض المعدية الحادة (البكتيرية بشكل رئيسي) التي تختلف في المسببات المرضية والخصائص المورفولوجية.

توطين وخصائص العدوى التهابات الجهاز التنفسي مسببات الأمراض الرئيسية الأدوية المفضلة الخناق C.diphtheriae التهاب الخشاء الحاد التهاب الخشاء المزمن التهاب الأذن الخارجية قيحي حاد منتشر

44 أين يجب علاج المريض؟ يمكن علاج معظم المرضى الذين يعانون من CAP في العيادات الخارجية، وتتمثل المزايا الرئيسية لذلك في راحة المريض وإمكانية تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم،

المشروع التعليمي الوطني "مبادئ العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا في ممارسة العيادات الخارجية" الأساس المنطقي السريري والدوائي لاختيار المضادات الحيوية لعلاج التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا تمت الموافقة عليها من قبل النائب الأول لوزير الصحة في جمهورية بيلاروسيا في 4 ديسمبر 2002 رقم التسجيل 105 1102 V.V. طريقة خطوة كولبانوف

مقاومة الأدوية المضادة للبكتيريا لأسباب العدوى المرتبطة بتوفير الرعاية الطبية في جمهورية أوسيتيا الشمالية - ألانيا خابالوفا نادينا روسلانوفنا مرشحة لأطروحة مختبر الأمعاء

GBOU VPO RNIMU im. إن آي. بيروجوف SNK قسم العلاج بالكلية سميت باسم. الأكاديمي أ. نيستيروفا الالتهاب الرئوي الحاد موسكو 2014 أتابيغاشفيلي م.ر. مجموعة 612B الالتهاب الرئوي الالتهاب الرئوي هو التهاب معدي بؤري حاد

الفصل الأول الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع مقدمة يمثل الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في جميع أنحاء العالم مشكلة كبيرة بالنسبة للأطباء الخارجيين وللعاملين في المستشفيات. ويتم تسجيل 5 11 حالة إصابة بالمرض سنوياً

تعد الالتهابات الجهازية سببًا مهمًا للمراضة والوفيات عند الولدان الخدج. تنقسم هذه العدوى إلى مجموعتين، تختلف في المسببات والنتائج السريرية:

التهابات الجهاز التنفسي والحمل مولتشانوفا أولغا فيكتوروفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، رئيسة. قسم الأمراض الباطنة، IPCSZ، كبير المعالجين، أخصائي أمراض الرئة، وزارة الصحة في KhK 23 نوفمبر 2016 مسببات أنفلونزا النازحين داخليًا من النوع A (H1N1، H3N2)

جواز سفر المقاومة جامعة الطب في ولاية الشرق الأقصى جواز سفر المقاومة تم تجميعه بواسطة: دكتور في العلوم البيولوجية، أستاذ مشارك، رئيس. قسم علم الأدوية والصيدلة السريرية E.V. سلوبودينيوك

مشاكل مقاومة المضادات الحيوية لدى المرضى سلبيي الجرام. كوتسيفالوفا أو.يو. التركيب المسبب للمرض من مسببات الأمراض مسببات الأمراض الرئيسية للعملية المعدية في وحدات العناية المركزة مشكلة الكائنات الحية الدقيقة

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في منطقة سفيردلوفسك. واقعنا ومهامنا البروفيسور. ليششينكو آي في. 07 فبراير 2014 1 أكاديمية الأورال الطبية الحكومية وزارة الصحة في منطقة سفيردلوفسك

الجوانب الإقليمية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في إقليم خاباروفسك أولغا فيكتوروفنا مولتشانوفا، دكتورة في العلوم الطبية، رئيسة قسم الأمراض الباطنة، كبيرة المعالجين في IPCSZ، أخصائية أمراض الرئة، MZHK انتشار الأمراض

ما هو الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع؟ التعريف القياسي للحالة البروفيسور إجناتوفا ج.ل.، والأستاذ المشارك أنتونوف ف.ن. قسم العلاج، IDPO، جامعة جنوب الأورال الطبية الحكومية، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، تشيليابينسك تعريف الالتهاب الرئوي مجموعة الالتهاب الرئوي المختلفة

الالتهاب الرئوي يكاترينبرج 2017 ساباداش إي.في. يقتل الالتهاب الرئوي 1,200,000 شخص سنوياً في العالم، ومن بين أمراض الجهاز التنفسي الحادة، يلعب الالتهاب الرئوي دوراً كبيراً، وكذلك التهاب السحايا القيحي الناجم عن

مشاكل التشخيص والعلاج الحالية... 465 الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الالتهاب الرئوي هو مرض معدي حاد يصيب الرئتين، وهو في الغالب مسببات بكتيرية، ويتميز بآفات بؤرية

تمت الموافقة عليه في اجتماع قسم الطب الباطني الثاني بجامعة BSMU في 30 أغسطس 2016، البروتوكول الأول. القسم البروفيسور إن إف سوروكا أسئلة الاختبار في الطب الباطني لطلاب السنة الرابعة بكلية الطب

تعريف الالتهاب الرئوي 2018 الالتهاب الرئوي هو مجموعة من الأمراض المعدية الحادة (البكتيرية بشكل رئيسي) ذات مسببات مختلفة، والتسبب في المرض، والخصائص المورفولوجية، وتتميز بالتنسيق البؤري

عدوى المكورات الرئوية هل تعرف ما هي التهابات الأذن الوسطى والالتهاب الرئوي والتهاب السحايا وتجرثم الدم؟ كل هذه الأمراض الخطيرة يمكن أن تسببها بكتيريا مختلفة. مسببات الأمراض الأكثر شيوعا هي:

معيار فحص وعلاج المرضى الذين يعانون من مضاعفات الالتهاب الرئوي بسبب الأنفلونزا IV. وزارة الصحة ليششينكو في منطقة سفيردلوفسك (10.2011) خوارزمية لتوفير الرعاية الطبية للبالغين

KOGAOU DPO "مركز كيروف الإقليمي للتدريب المتقدم وإعادة التدريب المهني للعاملين في مجال الرعاية الصحية" الدليل المنهجي "Sepsis. المبادئ التوجيهية الدولية لعلاج الإنتان الشديد

خصائص المريض والأمراض مسببات الأمراض الرئيسية التهابات الجهاز التنفسي العلوي العلاج المختار العلاج البديل ملاحظات التهاب الخشاء الحاد العيادات الخارجية S.pyogenes المرضى الداخليين 1 2 3 4 5

منطق اختيار دواء مضاد للبكتيريا في مسببات الالتهاب الرئوي غير المؤكدة Kopaev D.E.، Kirpicchev A.V. المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة ولاية سمارة الطبية" سامارا، روسيا المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "أوليانوفسك"

مفهوم جديد للاستخدام الرشيد للأدوية المضادة للبكتيريا وفقًا للمبادئ التوجيهية السريرية الأوراسية S.V. تحالف ياكوفليف للمعالجين الكيميائيين السريريين وعلماء الأحياء الدقيقة في قسم طب المستشفيات

موضوع الدرس: "تنظيم الرعاية الصحية للأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع في العيادات الخارجية" المهمة 107 لعلاج الالتهاب الرئوي غير المعقد في المستشفى المجتمعي ذي الشدة المعتدلة

تحليل نموذج التقارير الإحصائية 61 "معلومات عن عدد المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية" في منطقة الفولغا الفيدرالية لعام 2014 بناءً على بيانات من النموذج الإحصائي السنوي 61 "معلومات عن عدد المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية"

الإضافات البروفيسور ليششينكو آي في. التوصيات السريرية "الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع" تقييم مدى خطورة حالة المريض المصاب بالالتهاب الرئوي في المستشفى المجتمعي في حالة العيادة الخارجية الاشتباه في الالتهاب الرئوي (توصيات)

علم الأوبئة والوقاية من الالتهاب الرئوي الناجم عن سلالة وبائية من فيروس الأنفلونزا في مستشفى متعدد التخصصات Bolshakova L.V.، Druzhinina T.A.، Belokopytov O.P. (ياروسلافل)، يوشينكو ج.ف.

إدارة مريض مصاب بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في حالة العيادة الخارجية وزارة الصحة التابعة لحكومة موسكو في مدينة موسكو وافق عليها رئيس مكتب المجلس الأكاديمي لوزارة الصحة

الأنفلونزا A H1N1 هي مرض فيروسي حاد، يرتبط من الناحية المسببة بممثلي ثلاثة أجناس - فيروس الأنفلونزا A، فيروس الأنفلونزا B، فيروس الأنفلونزا C - من عائلة Orthomyxoviridae. على سطح

المؤتمر الثاني للمعالجين في منطقة سفيردلوفسك والالتهاب الرئوي في يكاترينبورغ والأنفلونزا في منطقة سفيردلوفسك. الماضي والحاضر. أ.ف. كريفونوجوف ، آي.في. أنفلونزا ليشينكو A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 منطقة سفيردلوفسك

مكتبة الأطباء المتخصصين في الأمراض الباطنية أ. سينوبالنيكوف، أو.ف. فيسينكو الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع 2017 الفصل 1 الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين A.I. سينوبالنيكوف، أو.ف. فيسينكو 1.1. علم الأوبئة

التهابات القلب والأوعية الدموية خصائص المريض والأمراض مسببات الأمراض الرئيسية العلاج المختار العلاج البديل ملاحظات 1 2 3 4 5 التهاب المنصف Streptococcus spp. اللاهوائية أموكسيسيلين / clavulanate

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا تمت الموافقة عليها من قبل النائب الأول للوزير ر.أ. Chasnoyt 6 يونيو 00 التسجيل 0-0 طريقة لتقييم خطورة حالة المرضى المصابين بتعليمات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

إرشادات الرعاية الطبية الطارئة الرعاية الطبية الطارئة لقضمة الصقيع المحلية سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2014 (مراجعة كل 3 سنوات) المعرف: SMP26 URL: الجمعيات المهنية:

يمنع تخليق الببتيدوغليكان من جدار البكتيريا الفلوروكينولونات B/c مثبطات تخليق الحمض النووي وتكراره غليكوببتيدات B/c أو b/st مثبطات الماكروليدات من تخليق جدار الخلية، الريبوسوم RNA I الكاربوبينيمات

أسئلة للمقابلة الشفوية في تخصص "طب الأمراض" 1. تاريخ ظهور وتطور علم الأمراض. 2. مسببات مرض السل. خصائص العامل المسبب لمرض السل. 3. مقاومة الأدوية

دراسة الملف الميكروبيولوجي لالتهابات الجهاز التنفسي السفلي في المستشفى لتحسين العلاج المضاد للبكتيريا ديمتري فيكتوروفيتش تسيجانكو، طبيب أمراض الرئة، مؤسسة الموازنة الحكومية "المستشفى السريري بالمدينة الذي يحمل اسم. آي في دافيدوفسكي"

المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة إيركوتسك الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Textbook Irkutsk 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011

التهابات الجهاز التنفسي السفلي حدوث التهابات الجهاز التنفسي السفلي في ممارسة العيادات الخارجية للممارس العام (٪) 1 1. Raherison et al. //يورو. ريسبيرا. J. 2002. 19. ص 314 9. 1. كرير د.

بالموسكول في.أ. كازانتسيف، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، قسم العلاج الطبي المتقدم، الأكاديمية الطبية العسكرية، سانت بطرسبرغ العلاج العقلاني للمرضى الذين يعانون من التهابات الجهاز التنفسي السفلي

تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 15 نوفمبر 2012 932 ن إجراء تقديم الرعاية الطبية لمرضى السل 1. يحدد هذا الإجراء قواعد توفير

إرشادات الرعاية الطبية الطارئة الرعاية الطبية الطارئة لحالات ارتفاع السكر في الدم سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2014 (مراجعة كل 3 سنوات) المعرف: SMP110 URL: Professional

فورسوف إي. أهمية المشكلة. يعد داء السكري (DM) أحد أكثر الأمراض شيوعًا بين سكان العالم. إن مفهوم "مرض السكري" هو مجموعة من الاضطرابات الأيضية،

يؤدي الجهاز التنفسي واحدة من أهم الوظائف في جسمنا. يوفر للخلايا والأعضاء والأنسجة التنفس المستمر وإزالة ثاني أكسيد الكربون الضار منها. تقلل أمراض الرئة الالتهابية وظيفة الجهاز التنفسي بشكل كبير، ويمكن أن تؤدي أمراض مثل الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع إلى فشل تنفسي عميق، وتجويع الأكسجين في الدماغ ومضاعفات خطيرة.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو الالتهاب الرئوي الذي يصيب الشخص خارج المنشأة الطبية أو خلال 48 ساعة من دخوله المستشفى.

الأعراض المميزة

يبدأ التهاب الهياكل الرئوية بشكل حاد. هناك عدة معايير يجب أن تنبه المحيطين بالشخص المريض وتشجعه على الذهاب إلى الطبيب:

• حالة الحمى
• سعال؛
• ضيق التنفس؛
• ألم صدر.

يجب أن تكون هذه المجموعة من الأعراض إشارة للاتصال بالطبيب في العيادة.
وتتجلى الحمى بالقشعريرة والصداع وارتفاع في درجة الحرارة إلى أرقام عالية. من الممكن الغثيان والقيء بعد الأكل والدوخة. وفي الحالات الشديدة، الاستعداد المتشنج، وحالة من الوعي المشوش.

السعال جاف ومؤلم في البداية. وبعد بضعة أيام، يبدأ البلغم بالاختفاء. يأتي في تناسق مختلف: من مخاطي إلى قيحي مع خطوط من الدم. ضيق في التنفس بسبب أمراض التنفس من نوع الزفير (عند الزفير). الأحاسيس المؤلمة تختلف في شدتها.

نادرا جدا، في سن الشيخوخة قد لا يكون هناك حمى. ويحدث هذا بعد 60 عامًا، في 25% من جميع حالات الالتهاب الرئوي. يتجلى المرض بأعراض أخرى. الأمراض المزمنة تأتي في المقدمة. يحدث الضعف والتعب الشديد. احتمالية حدوث آلام في البطن وغثيان. غالبا ما يعيش كبار السن أسلوب حياة منعزلا ومستقرا، مما يساهم في تطور الازدحام في الرئتين وأشكال غير نمطية سريريا من الالتهاب الرئوي.

الأسباب الأساسية

الجسم السليم محمي من معظم الميكروبات المسببة للأمراض ولا يشكل الالتهاب الرئوي خطورة عليه. ولكن عندما تنشأ ظروف غير مواتية، يزداد خطر الإصابة بالمرض. العوامل الأكثر شيوعًا التي يمكن أن تؤدي إلى الالتهاب الرئوي هي:

• تدخين التبغ؛
• الأمراض الفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي.
• الأمراض المزمنة في القلب والجهاز الهضمي والكلى والكبد.
• الاتصالات مع الحيوانات البرية والطيور والقوارض.
• التغييرات المتكررة في الإقامة (السفر إلى بلدان أخرى)؛
• انخفاض حرارة الجسم المنهجي أو الشديد لمرة واحدة.
• الشباب وكبار السن (على عكس البالغين، يمرض الأطفال وكبار السن في كثير من الأحيان).

غالبًا ما تصبح العوامل المؤهبة مسببة للمرض، لكن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لا يحدث إلا إذا دخل العامل الممرض إلى الرئتين.

تصنيف أنواع مسببات الأمراض من حيث النسبة المئوية

العوامل الممرضة	%	صفة مميزة
المكورات الرئوية	30–40	العامل المسبب الرئيسي للالتهاب الرئوي.
الميكوبلازما	15–20	يسبب التهابًا غير نمطي في أنسجة الرئة.
المستدمية النزلية	3–10	الالتهاب الرئوي الناجم عن هذه البكتيريا هو الأكثر عرضة للمضاعفات القيحية.
المكورات العنقودية	2–5	يعيش على الأغشية المخاطية لدى معظم الناس ويؤثر على الكائنات الحية الضعيفة.
فيروسات الانفلونزا	7	أنها تسبب التهاب فيروسي محدد في الرئتين.
الكلاميديا	2–8	وهو يسبب بشكل رئيسي أمراض الأعضاء التناسلية عند الإنسان، ولكنه ينتقل أيضًا عن طريق القوارض والطيور، لذلك يمكن أن يسبب في بعض الأحيان الالتهاب الرئوي.
الفيلقية	2–10	وهو العامل المسبب لمرض الفيالقة وحمى بونتياك، ويسبب في بعض الأحيان الالتهاب الرئوي. يمكنها العيش والتكاثر بسلام في العديد من البيئات.
نباتات أخرى	2–10	كليبسيلا، الزائفة الزنجارية والإشريكية القولونية، بروتيوس، والكائنات الحية الدقيقة الأخرى.

في الأساس، تدخل العدوى الجسم بثلاث طرق:

• عبر القصبات الهوائية، من خلال الجهاز التنفسي، مع تدفق الهواء من الخارج.
• الاتصال، أي الاتصال المباشر للركيزة المصابة بأنسجة الرئة.
• دموي المنشأ، من التركيز الأساسي مع تدفق الدم عبر الأوعية.

التشخيص

عندما يتم إدخال مريض مصاب بالتهاب رئوي مشتبه به، يبدأ الطبيب التشخيص بمسح الشكاوى والفحص الأولي باستخدام طرق الفحص البدني:

• جس؛
• التنصت.
• الاستماع.

عند النقر، يتم اختصار الصوت على الجزء المصاب من الرئة، وكلما زاد بلادة الصوت، زاد خطر اكتشاف المضاعفات. يكشف التسمع عن تنفس قصبي موضعي، وأزيز بأحجام مختلفة، وربما فرقعة. يكشف جس الصدر عن زيادة القصبات الهوائية والرعشة الصوتية.

• الأشعة السينية الصدر؛
• تحليل الدم العام.

في المستشفى، يتم إجراء فحص الدم البيوكيميائي وفحص البلغم لوجود البكتيريا. يظهر اختبار الدم العام علامات الالتهاب:

• زيادة عدد الكريات البيضاء، مع تحول الصيغة إلى اليسار؛
• زيادة ESR.
• في بعض الأحيان حبيبات سامة من كريات الدم الحمراء وفرط الأوعية الدموية.

على الصورة الشعاعية، علامة الالتهاب الرئوي هي سواد تسللي لأنسجة الرئة، والتي يمكن أن تكون بأحجام مختلفة، من البؤري إلى الكلي (الجانب الأيمن / الأيسر) والثنائي. إذا كانت هناك صورة غير عادية على الأشعة السينية (تغيرات غير واضحة أو "لا شيء في الرئتين")، يوصف التصوير المقطعي المحوسب لتصور أكثر اكتمالا للآفات.

تشير التوصيات السريرية لتشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع إلى العديد من العلامات السريرية والمخبرية لتحديد الالتهاب الرئوي الحاد، حيث يتم الإشارة إلى المريض للعلاج في المستشفى ليس في مستشفى متخصص (علاجي، رئوي)، ولكن في وحدة العناية المركزة.

علامات الالتهاب الرئوي الحاد

مرضي	معمل
فشل تنفسي حاد (معدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة).	انخفاض عدد الكريات البيض في الدم أقل من 4.
ضغط الدم أقل من 90/60 (في حالة عدم فقدان الدم).	الأضرار التي لحقت عدة فصوص من الرئتين على الأشعة السينية.
انخفاض تشبع الأكسجين إلى أقل من 90%.	الهيموجلوبين أقل من 100 جم / لتر.
الضغط الجزئي في الدم الشرياني أقل من 60 ملم. غ. فن.
حالة وعي مشوشة غير مرتبطة بأمراض أخرى.
أعراض الفشل الكلوي الحاد.

تعتبر أي من هذه العلامات إشارة هامة للطبيب ليقرر إدخال المريض إلى قسم الطوارئ والبدء في العلاج الشامل لاستعادة الجسم.

إجراءات الشفاء

تعتمد المبادئ العامة لعلاج المرضى الداخليين للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع على عدة نقاط مهمة:

• نظام لطيف للمريض.
• العلاج الدوائي الكامل.

يختار الطبيب النظام اعتمادًا على المظاهر السريرية. خلال فترة الحمى - الراحة في الفراش، مع رفع رأس السرير والتقلب المتكرر في السرير. بعد ذلك، يُسمح للمريض بالمشي قليلاً.

تشمل التغذية المعقدة الكربوهيدرات سهلة الهضم والفيتامينات الطبيعية. شرب كميات كبيرة من السوائل إلزامي.

يتكون العلاج الدوائي من 3 نقاط رئيسية:

• العلاج الموجه للسبب الذي يهدف إلى قمع العامل الممرض (المضادات الحيوية، الأمصال المحددة، الغلوبولين المناعي)؛
• علاج إزالة السموم، الذي يهدف إلى تقليل الحمى وإزالة السموم من الجسم؛
• علاج الأعراض.

يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لاختيار المضادات الحيوية. حتى يتم توضيح البكتيريا، يتم علاج المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي تجريبيا بالمضادات الحيوية، بناء على البيانات التالية:

• شروط حدوث الالتهاب الرئوي.
• عمر المريض
• وجود الأمراض المصاحبة.
• شدة المرض.

يختار الطبيب المضادات الحيوية واسعة الطيف (البنسلين، السيفالوسبورين). إذا لم يكن هناك تأثير للعلاج خلال 2-4 أيام، يتم استبدال المضاد الحيوي بآخر أو زيادة الجرعة. وبعد تحديد العامل الممرض، غالبا ما يتم تصحيح العلاج المسبب للسبب لزيادة الكفاءة.

التشخيص مواتٍ في حالة عدم وجود مضاعفات رئوية حادة وغيرها من المضاعفات أو الأمراض المزمنة المصاحبة. من أجل التعافي الفعال، من المهم الاتصال في الوقت المناسب مع أحد المتخصصين. بالنسبة لعلاج المرضى الداخليين، يتم الخروج من المنزل عادةً بعد أسبوعين من الإقامة في المستشفى.

إن الزيارة المبكرة إلى منشأة طبية للاستشارة ستسمح للمريض بتلقي العلاج في العيادات الخارجية وتناول الأدوية في بيئة منزلية أكثر راحة. ومع ذلك، عند العلاج في المنزل، من الضروري مراعاة نظام خاص للمريض (أطباق منفصلة، ​​وضع القناع).

وقاية

ينبغي تنفيذ التدابير الوقائية التي تهدف إلى الحد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المنزل على مستويات مختلفة.

الوقاية على مستوى الأسرة

اليقظة الصحية في مجموعات كبيرة

يجب أن تهتم إدارة المؤسسة بحماية العمال وتحسين تقنيات العمل والصرف الصحي الصناعي.

الوقاية العامة

الدعاية الرياضية الجماهيرية لأسلوب حياة صحي والتخلي عن العادات السيئة.

الوقاية في الطب

التطعيم المنهجي في الوقت المناسب للسكان ضد الأنفلونزا. يجب أن يتطابق اللقاح مع سلالة الفيروس التي تتطور خلال الموسم الذي يتم إعطاؤه فيه.

الوقاية الشخصية

تصلب عقلاني، وتقليل عدد انخفاض حرارة الجسم (خاصة في موسم البرد)، والقضاء على العادات السيئة، وممارسة الرياضة اليومية.

الوقاية من أي مرض أسهل من علاجه.

جمعية الجهاز التنفسي الروسية

الرابطة الأقاليمية للميكروبيولوجيا السريرية والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات (IACMAC)

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين: توصيات عملية للتشخيص والعلاج والوقاية

(دليل الأطباء)

اي جي. تشوتشالين 1، أ. سينوبالنيكوف2، ر.س. كوزلوف3، آي. Tyurin2، S.A. راشينا3

1 معهد أبحاث أمراض الرئة، الوكالة الطبية والبيولوجية الفيدرالية لروسيا، موسكو

2 GBOU DPO "الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي" التابعة لوزارة الصحة الروسية، موسكو

3 معهد أبحاث العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات، أكاديمية سمولينسك الطبية الحكومية، وزارة الصحة في روسيا

قائمة الاختصارات المستخدمة

AMP - عقار مضاد للميكروبات ABT - عقار مضاد للبكتيريا VP - الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع IHD - مرض القلب التاجي IVL - تهوية صناعية CI - تجربة سريرية LS - عقار LF - شكل جرعة

NSAID - دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية

وحدة العناية المركزة - وحدة العناية المركزة

PRP - B. rpeiiitotae المقاومة للبنسلين

PPP - حساس للبنسلين B. rpeiiitotae

ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء

مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن

قائمة مختصرات الكائنات الحية الدقيقة

B. سيباكيا - Burkholderia cepacia Candida spp. - جنس المبيضات

C. الرئوية - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - جنس Chlamydophila Enterobacteriaceae - عائلة Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - جنس المكورات المعوية

المستدمية النزلية - المستدمية النزلية

ك. الرئوية - الكلبسيلة الرئوية

كليبسيلا النيابة. - جنس كليبسيلا

L. المستروحة - الفيلقية الرئوية

الليجيونيلا النيابة. - جنس الليجيونيلا

م. نزلي - موراكسيلا كاتاراليس

م. الرئوية - الميكوبلازما الرئوية

MSSA - المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين

MRSA - المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين

الميكوبلازما النيابة. - جنس الميكوبلازما

النيسرية النيابة. - جنس النيسرية

P. aeruginosa - الزائفة الزنجارية

المكورات العنقودية الذهبية - المكورات العنقودية الذهبية

المكورات العنقودية النيابة. - جنس المكورات العنقودية

S. الرئوية - العقدية الرئوية

S. المقيحة - العقدية المقيحة

يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) أحد أكثر الأمراض شيوعًا بين البشر وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بسبب الأمراض المعدية. حتى الآن، تم تجميع بيانات كافية لوضع توصيات وطنية لإدارة المرضى الذين يعانون من CAP. الهدف الرئيسي من التوصيات السريرية هو تحسين تشخيص وجودة علاج المرضى الذين يعانون من CAP في ممارسة العيادات الخارجية ورعاية المرضى الداخليين.

التوصيات التي تم تطويرها موجهة في المقام الأول إلى الممارسين العامين وأخصائيي أمراض الرئة في العيادات والمستشفيات، وأخصائيي الإنعاش، وعلماء الصيدلة السريرية، ومعلمي الجامعات الطبية، وقد تكون أيضًا ذات أهمية للأطباء من التخصصات الأخرى. يمكن أن تكون التوصيات السريرية بمثابة الأساس لتطوير معايير الرعاية الطبية على المستويين الفيدرالي والإقليمي.

تركز التوصيات العملية على قضايا التشخيص والعلاج المضاد للبكتيريا لـ CAP لدى البالغين. في الوقت نفسه، مشاكل مهمة مثل CAP في المرضى الذين يعانون من عيوب مناعية حادة (عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والسرطان، وما إلى ذلك)، والعلاج التصالحي وإعادة تأهيل المرضى الذين عانوا من CAP، وما إلى ذلك، والتي، وفقا للمؤلفين، كانت خارج نطاق السيطرة. نطاق التوصيات وينبغي أن يكون موضوع مناقشة منفصلة.

بذل مؤلفو التوصيات محاولة لإجراء تقييم نقدي لصلاحية الأساليب المختلفة لتشخيص وعلاج CAP من وجهة نظر الطب المبني على الأدلة. ولهذا الغرض، تم تصنيف جميع التوصيات المقدمة وفقا لمستوى الأدلة. يبدو أن هذا النهج مبرر تمامًا لتطوير خوارزمية لتشخيص وفحص المرضى الذين يعانون من CAP. ومع ذلك، فقد نشأت بعض المشاكل في تحديد مستويات الأدلة لتوصيات العلاج بالمضادات الحيوية. من الصعب جدًا تطبيق مستويات الأدلة بشكل صحيح على اختيار المضادات الحيوية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن معظم التجارب السريرية العشوائية للمضادات الحيوية يتم إجراؤها قبل تناولها.

الاستخدام المحدود عندما يكون مستوى المقاومة لها في حده الأدنى. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار الخصائص الإقليمية للمقاومة. لذلك، ليس من الممكن دائمًا نقل بيانات الأبحاث التي أجريت في بلدان أخرى إلى روسيا. يعتقد المؤلفون أن التوصيات بشأن اختيار المضادات الحيوية يجب أن تستند إلى رأي الخبراء (فئة الأدلة د)، ولكن تأخذ في الاعتبار البيانات المحلية على مستوى مقاومة المضادات الحيوية.

هذه التوصيات هي نتيجة لرأي إجماعي للخبراء، تم تطويرها على أساس تحليل شامل لجميع الدراسات المنشورة على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية في هذا المجال في الأدبيات المحلية والأجنبية، بما في ذلك العديد من التوصيات الأجنبية لإدارة المرضى البالغين الذين يعانون من CAP: توصيات جمعية أمراض الصدر البريطانية (BTS، 2004، 2009 gg.)، جمعية الجهاز التنفسي الأوروبية (ERS، 2005)، توصيات متفق عليها من جمعية الأمراض المعدية الأمريكية والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (IDSA/ATS، 2007).

تم نشر الطبعة الأولى من التوصيات الوطنية المتفق عليها لإدارة المرضى البالغين الذين يعانون من CAP، والتي أعدها خبراء من جمعية الجهاز التنفسي الروسية، والرابطة الأقاليمية لعلم الأحياء الدقيقة السريرية والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات (IACMAC) وتحالف المعالجين الكيميائيين السريريين وعلماء الأحياء الدقيقة، في عام 2003. ومع ذلك، كان مؤلفو التوصيات يدركون بوضوح أنه نظرًا للأفكار المتغيرة بسرعة حول CAP (تعميق وتوسيع الأفكار الحديثة حول وبائيات التهابات الجهاز التنفسي، وظهور طرق تشخيص جديدة، وما إلى ذلك)، فمن الضروري مراجعة و تحديث هذه الوثيقة.

تضمنت الطبعة الثانية، التي نُشرت في عام 2006، وصفًا أكثر تفصيلاً للبيانات الروسية عن وبائيات CAP، وبيانات جديدة عن مقاومة مسببات الأمراض التنفسية الرئيسية (المكورات العقدية الرئوية والمستدمية النزلية) في روسيا، وأقسام موسعة ومحدثة عن المسببات والتشخيص. والعلاج المضاد للبكتيريا لـ CAP، وكذلك فصول جديدة مخصصة لتحليل الممارسة الحقيقية في علاج CAP في الاتحاد الروسي.

دليل

التجارب المعشاة ذات الشواهد تعتمد الأدلة على تجارب عشوائية جيدة التصميم أجريت على عدد كاف من المرضى للحصول على نتائج موثوقة. يمكن التوصية به بشكل معقول للاستخدام على نطاق واسع.

ب التجارب المعشاة ذات الشواهد يستند الدليل إلى تجارب معشاة ذات شواهد، ولكن عدد المرضى المشمولين غير كاف لإجراء تحليل إحصائي موثوق. قد تكون التوصيات قابلة للتعميم على عدد محدود من السكان.

C التجارب السريرية غير العشوائية تعتمد الأدلة على تجارب سريرية غير عشوائية أو دراسات أجريت على عدد محدود من المرضى.

د رأي الخبراء تعتمد الأدلة على الإجماع الذي تم التوصل إليه من قبل مجموعة من الخبراء حول قضية معينة.

تتضمن الطبعة الثالثة المقدمة من التوصيات، بالإضافة إلى التحديث التقليدي للأقسام المتعلقة بوبائيات CAP في الاتحاد الروسي، ومقاومة المضادات الحيوية لمسببات الأمراض الأكثر صلة وممارسة إدارة المرضى الذين يعانون من CAP، نتائج دراسات المسببات CAP في الاتحاد الروسي في المرضى في المستشفيات. لقد ظهر قسم جديد مخصص لتشخيص VP بالأشعة السينية.

أولا: علم الأوبئة

يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أحد أكثر الأمراض المعدية الحادة شيوعًا. وفقا للإحصاءات الرسمية (معهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية في روززدراف)، في عام 2006، تم تسجيل 591493 حالة إصابة بالمرض في الاتحاد الروسي، أي ما يعادل 4.14٪؛ في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا، كانت نسبة الإصابة 3.44%. ولوحظت أعلى معدلات الإصابة بالالتهاب الرئوي بين البالغين في المقاطعتين الفيدراليتين السيبيرية والشمالية الغربية (4.18 و3.69% على التوالي)، وهي الأدنى في المنطقة الفيدرالية الوسطى (3.07%).

لكن من الواضح أن هذه الأرقام لا تعكس معدل الإصابة الحقيقي بالـ CAP في روسيا، والذي يصل وفقًا للحسابات إلى 14-15٪، ويتجاوز إجمالي عدد المرضى سنويًا 1.5 مليون شخص. في بعض الفئات، تبين أن معدل حدوث CAP أعلى بكثير من البيانات الروسية بالكامل. وهكذا، على وجه الخصوص، بلغ معدل حدوث CAP بين المجندين في عام 2008 29.6٪.

وفقا للدراسات الوبائية الأجنبية، فإن معدل الإصابة بالـ CAP لدى البالغين (> 18 سنة) يختلف على نطاق واسع: في الشباب ومتوسطي العمر هو 1-11.6٪؛ في الفئات العمرية الأكبر سنا - 25-44٪. خلال العام، يتجاوز إجمالي عدد المرضى البالغين (> 18 عامًا) الذين يعانون من CAP في 5 دول أوروبية (بريطانيا العظمى وفرنسا وإيطاليا وألمانيا وإسبانيا) 3 ملايين شخص.

في الولايات المتحدة، يتم تشخيص أكثر من 5 ملايين حالة من حالات CAP سنويًا، منها أكثر من 1.2 مليون حالة تتطلب دخول المستشفى. ومن بين هؤلاء، يموت أكثر من 60 ألف شخص مباشرة من السياسة الزراعية المشتركة. وفقا لوزارة الصحة الروسية، في عام 2006 في بلدنا، بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما، توفي 38970 شخصا بسبب الالتهاب الرئوي، وهو ما يصل إلى 27.3 لكل 100 ألف نسمة.

معدل الوفيات مع CAP هو الأدنى (1-3٪) لدى الشباب ومتوسطي العمر الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة. على العكس من ذلك، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، والأورام الخبيثة، وإدمان الكحول، ومرض السكري، وأمراض الكلى والكبد، ونظام القلب والأوعية الدموية، وما إلى ذلك)، وكذلك في حالات CAP الشديدة (تسلل متعدد الفصوص، تجرثم الدم الثانوي، معدل التنفس المتكرر> 30 / دقيقة، انخفاض ضغط الدم، الفشل الكلوي الحاد)، يصل هذا الرقم إلى 15-30٪.

يُظهر تحليل البيانات الروسية في مناطق معينة أن أعلى معدل وفيات بسبب السياسة الزراعية المشتركة تم تسجيله بين الرجال في سن العمل.

يتم عرض عوامل الخطر للوفاة في CAP، بما في ذلك البيانات من سوابق المريض والاختبارات الفيزيائية والمخبرية، في الجدول. 1. أحد عوامل الخطر النموذجية للوفاة في بلدنا هو أيضًا التأخر في تقديم المرضى للحصول على المساعدة الطبية.

الجدول 1. احتمال الوفاة في المرضى الذين يعانون من CAP اعتمادا على التاريخ الطبي والفحص البدني والمعلمات المختبرية

معيار الدراسة نسبة الأرجحية

التركيبة السكانية - جنس الذكور 1.3 (1.2-1.4)

تاريخ المرض الحالي - انخفاض حرارة الجسم - تغير في الحالة العقلية - ضيق في التنفس 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

الأمراض المصاحبة - قصور القلب المزمن - حالات نقص المناعة - داء السكري - مرض الشريان التاجي - أمراض الأورام - الأمراض العصبية - أمراض الكلى 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1,1-1.4) 1.5 (1.3-1.6) ) 2.7 (2.5-2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9)

الفحص البدني - تسرع النفس (RR >28/دقيقة) - انخفاض حرارة الجسم (جسم واحد<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

الاختبارات المعملية - نيتروجين اليوريا في الدم (> 7.14 مليمول / لتر) - نقص الكريات البيض (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/لتر) - نقص الأكسجة في الدم (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

ثانيا. التعريف والتصنيف

الالتهاب الرئوي هو مجموعة من الأمراض المعدية الحادة (البكتيرية بشكل رئيسي)، والتي تختلف في المسببات المرضية والخصائص المورفولوجية، وتتميز بالضرر البؤري للأجزاء التنفسية من الرئتين مع وجود إلزامي للنضح داخل السنخية.

نظرًا لأن CAP مرض معدٍ حاد، فإن تعريف "حاد" قبل تشخيص "الالتهاب الرئوي" غير ضروري، خاصة وأن تشخيص "الالتهاب الرئوي المزمن" ليس له ما يبرره من الناحية المرضية، والمصطلح المقابل قديم.

في التصنيف الدولي للأمراض والإصابات وأسباب الوفاة، المراجعة العاشرة (ICD-X، 1992)، تم فصل CAP بوضوح عن أمراض الرئة الالتهابية البؤرية الأخرى ذات المنشأ غير المعدية. وهكذا، من عنوان "الالتهاب الرئوي"، يتم إدراج الأمراض الناجمة عن العوامل الفيزيائية (الالتهاب الرئوي الإشعاعي) أو العوامل الكيميائية (الالتهاب الرئوي "البنزين")، وكذلك تلك التي لها حساسية ("الالتهاب الرئوي اليوزيني") أو الأوعية الدموية (احتشاء رئوي بسبب تجلط الدم) مستبعد.

الجدول 2. تصنيف الالتهاب الرئوي وفقاً للتصنيف الدولي للأمراض والإصابات وأسباب الوفاة، المراجعة X (1992)

J13 الالتهاب الرئوي الناجم عن العقدية الرئوية

J14 الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية

J15 الالتهاب الرئوي الجرثومي، غير المصنف في مكان آخر (باستثناء: الالتهاب الرئوي الناجم عن Chlamydia spp. - J16.0 ومرض Legionnaires - A48.1)

J15.0 الالتهاب الرئوي الناجم عن الكلبسيلة الرئوية

J5.1 الالتهاب الرئوي الناجم عن Pseudomonas spp.

J15.2 الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العنقودية.

J15.3 الالتهاب الرئوي الناجم عن العقديات المجموعة ب

J15.4 الالتهاب الرئوي الناجم عن العقديات الأخرى

J15.5 الالتهاب الرئوي الناجم عن الإشريكية القولونية

J15.6 الالتهاب الرئوي الناجم عن البكتيريا الهوائية سالبة الجرام

J15.7 الالتهاب الرئوي الناجم عن الميكوبلازما الرئوية

J15.8 الالتهاب الرئوي البكتيري الآخر

J15.9 الالتهاب الرئوي البكتيري لأسباب غير محددة

الالتهاب الرئوي J16 الناجم عن مسببات الأمراض غير المصنفة في مكان آخر (باستثناء: داء الببغائية - A70، الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية - B59)

J16.0 الالتهاب الرئوي الناجم عن الكلاميديا ​​النيابة.

J16.8 الالتهاب الرئوي بسبب مسببات الأمراض الأخرى المحددة

J17* الالتهاب الرئوي في الأمراض المصنفة في مكان آخر

J17.0* الالتهاب الرئوي في الأمراض ذات الطبيعة البكتيرية، مصنف في عناوين أخرى (الالتهاب الرئوي في: داء الشعيات - A42.0، الجمرة الخبيثة - A22.1، السيلان - A54.8، داء النوكارديا - A43.0، داء السالمونيلا - A022.2، التولاريميا - A721.2، التيفوئيد - A031.0، السعال الديكي - A37.0)

J17.1* الالتهاب الرئوي في الأمراض الفيروسية المصنفة في عناوين أخرى (الالتهاب الرئوي في: مرض الفيروس المضخم للخلايا - B25.0، الحصبة - B05.2، الحصبة الألمانية - B06.8، جدري الماء - B01.2)

J17.2* الالتهاب الرئوي بسبب الفطريات

J17.8* الالتهاب الرئوي في الأمراض المصنفة في عناوين أخرى (الالتهاب الرئوي في: داء الببغائية - A70، حمى Q - A78، الحمى الروماتيزمية الحادة - A100، داء الملتويات - A69.8)

J18 الالتهاب الرئوي دون تحديد العامل الممرض

* يُشار إلى الالتهاب الرئوي في الأمراض المصنفة في عناوين أخرى وغير المدرجة في بند "الالتهاب الرئوي".

(انسداد فروع الشريان الرئوي) الأصل. تعتبر العمليات الالتهابية في الرئتين في عدد من الأمراض شديدة العدوى التي تسببها مسببات الأمراض ذات الطبيعة البكتيرية أو الفيروسية ضمن الأشكال الأنفية المقابلة (حمى Q، الطاعون، حمى التيفوئيد، الحصبة، الحصبة الألمانية، الأنفلونزا، إلخ.) ويتم استبعادها أيضًا من البند "الالتهاب الرئوي".

ليس هناك شك في أن التصنيف الذي يعكس بشكل كامل خصائص مسار الالتهاب الرئوي ويجعل من الممكن تبرير العلاج الموجه للسبب يجب أن يبنى على مبدأ مسبب للمرض. يشكل هذا المبدأ الأساس لتصنيف الالتهاب الرئوي المعروض في التصنيف الدولي للأمراض-X (الجدول 2).

ومع ذلك، محتوى المعلومات غير كاف والمدة الكبيرة للدراسات الميكروبيولوجية التقليدية (غياب السعال المنتج لدى 20-30٪ من المرضى، وعدم القدرة على عزل مسببات الأمراض داخل الخلايا باستخدام أساليب التشخيص القياسية، وتحديد العامل الممرض بعد 48-72 ساعة فقط من تلقي المادة، والصعوبات في التمييز بين "الميكروب الشاهد" و"الميكروب الممرض"، وهي ممارسة شائعة لتناول الأدوية المضادة للبكتيريا قبل طلب المساعدة الطبية) هي السبب في عدم وجود تشخيص مسبب للمرض لدى 50-70٪ من المرضى، مما يجعل من المستحيل تطبيقها على نطاق واسع. التصنيف المسبب للمرض CAP.

حاليًا، التصنيف الأكثر انتشارًا هو الذي يأخذ في الاعتبار الظروف التي تطور فيها المرض؛ في الوقت نفسه، يُقترح أيضًا مراعاة خصائص عدوى أنسجة الرئة وحالة التفاعل المناعي لجسم المريض (الجدول 3). هذا النهج يجعل من الممكن التنبؤ بمسببات المرض بدرجة كبيرة من الاحتمال.

من الناحية العملية، والأكثر أهمية هو تقسيم الالتهاب الرئوي إلى المكتسبة من المجتمع والمستشفيات. ويجب التأكيد على أن مثل هذا التقسيم لا علاقة له بخطورة المرض، فالمعيار الرئيسي للتمايز هو البيئة التي تطور فيها الالتهاب الرئوي.

في الآونة الأخيرة، أصبح الالتهاب الرئوي المرتبط بتقديم الرعاية الطبية (الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية) مجموعة منفصلة. تشمل هذه الفئة، على سبيل المثال، الالتهاب الرئوي لدى الأشخاص الذين يعيشون في دور رعاية المسنين أو غيرها من مرافق الرعاية الطويلة الأجل. وفقًا لظروف حدوثها، يمكن اعتبارها مكتسبة من المجتمع، ولكنها، كقاعدة عامة، تختلف عن الأخيرة في بنية مسببات الأمراض وملف مقاومتها للمضادات الحيوية.

ينبغي فهم CAP على أنه مرض حاد نشأ في بيئة مجتمعية، أي. خارج المستشفى أو بعد أكثر من 4 أسابيع من الخروج منه، أو تم تشخيصه في أول 48 ساعة بعد دخول المستشفى، أو تم تطويره لدى مريض لم يكن في دار رعاية المسنين / وحدة الرعاية الطويلة الأجل لمدة تزيد عن 14 يومًا، والذي يصاحبه أعراض عدوى الجهاز التنفسي السفلي.

الجدول 3. تصنيف الالتهاب الرئوي (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006؛ بصيغته المعدلة)

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبط بتوفير

الرعاية الطبية للالتهاب الرئوي

I. نموذجي (في المرضى الذين لا يعانون من أعراض واضحة I. في الواقع مستشفي- I. الالتهاب الرئوي لدى سكان المنازل

اضطرابات المناعة): الالتهاب الرئوي عند كبار السن

أ. البكتيرية. ثانيا. المرتبطة بالمروحة II. فئات أخرى من المرضى:

ب. منتشر؛ الالتهاب الرئوي في الحمام أ. العلاج المضاد للبكتيريا

الخامس. فطرية. ثالثا. المستشفى في الأشهر الثلاثة الماضية ؛

د- المتفطرات. الالتهاب الرئوي لدى المرضى ب. العلاج في المستشفى (لأي سبب) في تلك

ثانيا. في المرضى الذين يعانون من اضطرابات مناعية شديدة: ج. البقاء في مؤسسات أخرى

نتيتا: أ. في متلقي الرعاية طويلة الأجل؛

أ. متلازمة نقص المناعة المكتسب للأعضاء المانحة. د- غسيل الكلى المزمن لمدة تزيد عن 30 يومًا؛

(الإيدز)؛ ب. في المرضى، د علاج سطح الجرح

ب. الأمراض/الحالات المرضية الأخرى التي يتم تلقيها في المنزل؛

ثالثا. الالتهاب الرئوي الاستنشاقي/علاج خراج الرئة تثبيط الخلايا (هـ) حالات نقص المناعة/

الأمراض.

مسارات الجسم (الحمى، والسعال، وإنتاج البلغم، وربما قيحي، وألم في الصدر، وضيق في التنفس) والعلامات الإشعاعية للتغيرات الارتشاحية البؤرية "الجديدة" في الرئتين في غياب بديل تشخيصي واضح.

ثالثا. طريقة تطور المرض

يتم تنفيذ الحماية المضادة للعدوى للجهاز التنفسي السفلي من خلال العوامل الميكانيكية (الترشيح الديناميكي الهوائي، وتفرع القصبات الهوائية، لسان المزمار، والسعال والعطس، والحركات التذبذبية لأهداب الظهارة الهدبية)، وكذلك آليات المناعة غير المحددة والمحددة . يمكن أن تكون أسباب تطور التفاعل الالتهابي إما انخفاض في فعالية آليات الحماية للكائنات الحية الدقيقة، أو جرعة هائلة من الكائنات الحية الدقيقة و/أو زيادة ضراوتها.

هناك 4 آليات مرضية تحدد تطور CAP بترددات مختلفة:

■ شفط الإفرازات الفموية البلعومية.

■ استنشاق الهباء الجوي الذي يحتوي على الكائنات الحية الدقيقة.

■ انتشار الدم للكائنات الحية الدقيقة من مصدر خارج الرئة للعدوى (التهاب الشغاف مع تلف الصمام ثلاثي الشرفات، التهاب الوريد الخثاري الإنتاني)؛

■ الانتشار المباشر للعدوى من الأعضاء المصابة المجاورة (على سبيل المثال، مع خراج الكبد) أو نتيجة للعدوى من جروح الصدر المخترقة.

تجدر الإشارة إلى أن الآليتين الأوليين المذكورتين أعلاه هما الآليتان الرئيسيتان.

طموح محتويات البلعوم هو الطريق الرئيسي لعدوى الأجزاء التنفسية من الرئتين والآلية المسببة للأمراض الرئيسية لتطوير CAP. في الظروف العادية، يمكن لعدد من الكائنات الحية الدقيقة، مثل العقدية الرئوية، استعمار البلعوم الفموي، لكن الجهاز التنفسي السفلي يظل معقمًا. الشفط الدقيق للإفرازات الفموية البلعومية هو ظاهرة فسيولوجية لوحظت في ما يقرب من نصف الأفراد الأصحاء، وخاصة أثناء النوم. ومع ذلك، فإن منعكس السعال، الغشاء المخاطي-

إن إزالة العرق والنشاط المضاد للبكتيريا للبلاعم السنخية والجلوبيولين المناعي الإفرازي يضمن القضاء على الإفرازات المصابة من الجهاز التنفسي السفلي وعقمها.

عندما تتضرر آليات "التنظيف الذاتي" لشجرة القصبة الهوائية، على سبيل المثال، أثناء عدوى الجهاز التنفسي الفيروسية، عندما تتعطل وظيفة أهداب ظهارة القصبات الهوائية وينخفض ​​نشاط البلعمة للبلاعم السنخية، تكون الظروف المواتية تم إنشاؤها لتطوير CAP. في بعض الحالات، قد يكون العامل المرضي المستقل هو الجرعة الكبيرة من الكائنات الحية الدقيقة أو اختراق حتى كائنات دقيقة واحدة شديدة الفوعة إلى الأجزاء التنفسية من الرئتين.

يعد استنشاق الهباء الجوي الميكروبي طريقًا أقل شيوعًا لتطور CAP. وهو يلعب دورًا رئيسيًا في إصابة الجهاز التنفسي السفلي بمسببات الأمراض، مثل Legionella spp. حتى أن الأمر الأقل أهمية (من حيث تكرار حدوثه) هو العامل الدموي (على سبيل المثال، المكورات العنقودية Staphylococcus spp.) والانتشار المباشر للعامل الممرض من مصدر العدوى.

مع الأخذ في الاعتبار السمات الموصوفة للتسبب في CAP، فمن الواضح أن مسبباتها في الغالبية العظمى من الحالات ترتبط بالنباتات الدقيقة في الجهاز التنفسي العلوي، والتي يعتمد تكوينها على البيئة الخارجية وعمر المريض والوضع العام. صحة.

رابعا. المسببات

ترتبط مسببات CAP مباشرة بالنباتات الدقيقة الطبيعية التي تستعمر الجهاز التنفسي العلوي. من بين الكائنات الحية الدقيقة العديدة، عدد قليل فقط من الكائنات الحية الدقيقة التي زادت ضراوتها هي القادرة على التسبب في تفاعل التهابي عند دخولها إلى الجهاز التنفسي السفلي. تشمل مسببات الأمراض هذه، في المقام الأول، المكورات الرئوية (المكورات العقدية الرئوية) - 30-50٪ من الحالات.

ما يسمى بالكائنات الحية الدقيقة غير النمطية، والتي تمثل في المجموع 8 إلى 30٪ من حالات المرض، لها أهمية كبيرة في مسببات CAP:

الكلاميديوفيلا الرئوية.

الميكوبلازما الرئوية.

البكتيريا المستروحة.

تشمل مسببات الأمراض النادرة (3-5٪) لـ CAP ما يلي:

المستدمية النزلية؛

المكورات العنقودية الذهبية؛

الكلبسيلة الرئوية، وحتى في حالات نادرة - البكتيريا المعوية الأخرى.

في حالات نادرة جدًا، يمكن أن يكون سبب CAP هو الزائفة الزنجارية (في المرضى الذين يعانون من التليف الكيسي، في وجود توسع القصبات).

من المهم التأكيد على أنه غالبًا ما يتم اكتشاف العدوى المختلطة أو المشتركة لدى المرضى البالغين المصابين بالـ CAP. على سبيل المثال، في كل مريض ثان تقريبًا مصاب بمسببات المكورات الرئوية، من الممكن اكتشاف العلامات المصلية لعدوى الميكوبلازما النشطة أو عدوى الكلاميديا ​​في نفس الوقت.

من بين العوامل المسببة الأخرى لـ CAP، غالبًا ما يتم ذكر فيروسات الجهاز التنفسي (فيروسات الأنفلونزا من النوع A وB، ونظير الأنفلونزا، والفيروس الغدي، والفيروس المخلوي التنفسي)، لكنها في الواقع نادرًا ما تسبب ضررًا مباشرًا للأجزاء التنفسية من الرئتين. من المؤكد أن التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية، وخاصة الأنفلونزا الوبائية، تعتبر عامل خطر رئيسي للالتهاب الرئوي، كونها نوع من "موصل" العدوى البكتيرية. ومع ذلك، فإن التغيرات المرضية في أنسجة الرئة الناجمة عن الفيروسات لا ينبغي أن تسمى الالتهاب الرئوي، وعلاوة على ذلك، يجب تمييزها بوضوح عنها، لأن نهج علاج هاتين الحالتين يختلف بشكل أساسي. من وجهة النظر هذه، فإن المصطلح الشائع "الالتهاب الرئوي الفيروسي البكتيري" لا يبدو مناسبًا تمامًا، لأن الالتهاب الرئوي الجرثومي نفسه يختلف نوعيًا عن آفات الرئة الفيروسية الخلالية في أغلب الأحيان.

يجب أن نتذكر أن CAP قد يرتبط بمسببات أمراض جديدة لم تكن معروفة من قبل والتي تسبب تفشي المرض. تشمل العوامل المسببة لـ CAP التي تم تحديدها في السنوات الأخيرة فيروس كورونا المرتبط بالسارس، وفيروس أنفلونزا الطيور، والفيروس الميتابينيوم.

بالنسبة لبعض الكائنات الحية الدقيقة، فإن تطور الالتهاب القصبي الرئوي أمر غير معهود. من المرجح أن يشير عزلها عن البلغم إلى تلوث المادة بنباتات الجهاز التنفسي العلوي، وليس إلى الأهمية المسببة لهذه الميكروبات. تشمل هذه الكائنات الحية الدقيقة ما يلي:

العقدية المخضرة.

المكورات العنقودية البشروية وغيرها من المكورات العنقودية السلبية المخثرة.

المكورات المعوية النيابة.

النيسرية النيابة.

قد يختلف التركيب المسبب للمرض اعتمادًا على عمر المرضى، وشدة المرض، ووجود أمراض مصاحبة. في المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى في القسم العلاجي، تسود المكورات الرئوية في مسببات CAP؛ وتمثل M. pneumoniae وC. pneumoniae معًا حوالي 25%. على العكس من ذلك، فإن هذه الأخيرة ليست ذات أهمية من حيث الموضوع.

علم أمراض CAP الشديدة التي تتطلب العلاج في وحدة العناية المركزة (ICU)؛ في الوقت نفسه، في هذه الفئة من المرضى، يزداد دور البكتيريا الفيلقية، وكذلك المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا المعوية سلبية الجرام (الجدول 4).

الجدول 4. مسببات CAP اعتمادا على شدة المرض (في المائة)

الكائنات الحية الدقيقة المرضى الخارجيين المرضى في المستشفيات

إلى القسم العلاجي في وحدة العناية المركزة

المكورات الرئوية 5 17.3 21

الأنفلونزا 2.3 6.6 -

المكورات العنقودية الذهبية - 2.9 7.4

م. الرئوية 24 13.7 -

جيم الرئوية 10.1 -

L. الرئوية - 1.3 5.8

البكتيريا الهوائية سالبة الجرام 4.1 8.8

المسببات غير محددة 48 لا توجد بيانات 35.6

العوامل المسببة الرئيسية لـ CAP لدى المرضى الصغار الذين ليس لديهم أمراض مصاحبة (الأفراد العسكريون) مع مسار خفيف للمرض، وفقًا لدراسة روسية، هي المكورات الرئوية والكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" ومجموعاتها (الشكل 1).

S. الرئوية C. الرئوية M. الرئوية

C. الرئوية + M. الرئوية

S. الرئوية + C. الرئوية + M. الرئوية

أرز. 1. مسببات CAP في المرضى الصغار

أخرى K. الرئوية

المستدمية النزلية + المكورات العنقودية الذهبية

C. الرئوية + المستدمية النزلية + المفطورة الرئوية

L. الرئوية C. الرئوية M. الرئوية + المستدمية النزلية S. الرئوية + المستدمية النزلية S. الرئوية المستدمية النزلية

المكورات المعوية النيابة. + ك. الرئوية

الإشريكية القولونية + P. الرئوية

المستدمية النزلية + S. الرئوية + K. الرئوية

5 10 15 20 25 30 35

أرز. 2. هيكل مسببات الأمراض لـ CAP غير الشديدة لدى المرضى البالغين في المستشفى (٪، العدد = 109)

أرز. 3. هيكل مسببات الأمراض المسببة لمرض CAP الشديد لدى المرضى البالغين في المستشفى (٪، العدد = 17)

فحصت دراسة روسية أخرى بنية مسببات الأمراض البكتيرية لـ CAP في المرضى البالغين الذين يدخلون المستشفى في مستشفيات متعددة التخصصات باستخدام الطرق البكتريولوجية القياسية وتفاعل البوليميراز المتسلسل (للكشف عن الحمض النووي لـ C. pneumoniae وM. pneumoniae وL. pneumophila). كانت مادة الدراسة عبارة عن عينات من الجهاز التنفسي (البلغم، سائل BAL)، وتم فحص الدم بالإضافة إلى ذلك في المرضى الذين يعانون من CAP الشديد، وتم استخدام مواد تشريح الجثث في الحالات المميتة.

تم تحديد التشخيص المسبب للمرض في 42.7% من الحالات، وتم الكشف في أغلب الأحيان عن المتفطرات الرئوية والمستدمية النزلية والعقدية الرئوية، وهي تمثل 77.9% من حالات الالتهاب الرئوي ذات المسببات المحددة (في شكل زراعة أحادية وجمعيات). هيكل مسببات الأمراض CAP، مع الأخذ في الاعتبار درجة الخطورة، ويرد في الشكل. 2 و 3.

يتم عرض معدل الوفيات في CAP اعتمادًا على العامل الممرض في الجدول. 5. لوحظ أعلى معدل للوفيات في CAP الناجم عن S. الرئوية، البكتيريا النيابة.، S. aureus، K. الرئوية.

خلال دراسة روسية تجريبية لمسببات CAP القاتلة (كانت مادة تشريح الجثة بمثابة مادة للدراسة)، تبين أن مسببات الأمراض الأكثر اكتشافًا في هذه الفئة من المرضى كانت K. pneumoniae، S. aureus، S. pneumoniae و المستدمية النزلية (31.4؛ 28.6؛ 12.9 و11.4% من جميع السلالات المعزولة، على التوالي).

الجدول 5. الوفيات في CAP

معدل وفيات مسببات الأمراض، %

المكورات الرئوية 12.3

H. الانفلونزا 7.4

م. الرئوية 1.4

الليجيونيلا النيابة. 14.7

ك. الرئوية 35.7

ج. الالتهاب الرئوي 9.8

من الناحية العملية، من المستحسن تحديد مجموعات من المرضى الذين يعانون من CAP، مع الأخذ بعين الاعتبار الأمراض المصاحبة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، داء السكري، قصور القلب الاحتقاني، أمراض الأوعية الدموية الدماغية، أمراض الكبد المنتشرة، الكلى ذات الوظيفة الضعيفة، إدمان الكحول المزمن، وما إلى ذلك)، والعلاج المضاد للبكتيريا السابق (تناول المضادات الحيوية الجهازية لمدة تزيد عن يومين متتاليين في الأشهر الثلاثة الأخيرة) وشدة المرض. بين هذه المجموعات قد تكون هناك اختلافات ليس فقط في البنية المسببة، وانتشار السلالات المقاومة للأدوية من الأنواع المعروفة من مسببات الأمراض، ولكن أيضًا في التشخيص (الجدول 6).

الجدول 6. مجموعات من المرضى الذين يعانون من CAP والعوامل المسببة المحتملة للمرض

خصائص المرضى مكان العلاج مسببات الأمراض المحتملة

CAP غير الشديدة لدى الأشخاص الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة والذين لم يتناولوا مضادات الميكروبات خلال الأشهر الثلاثة الماضية إمكانية العلاج في العيادة الخارجية (من وجهة نظر طبية) S. الرئوية M. الرئوية C. الرئوية

CAP غير الشديدة في الأشخاص الذين يعانون من أمراض مصاحبة و/أو الذين تناولوا أدوية مضادة للميكروبات في الأشهر الثلاثة الماضية إمكانية العلاج في العيادات الخارجية (من وجهة نظر طبية) S. الرئوية H. النزلية C. الرئوية S. aureus Enterobacteriaceae

علاج CAP غير الشديد في المستشفى: قسم المستشفى العام S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

علاج CAP الشديد في المستشفى: وحدة العناية المركزة S. pneumoniae Legionella spp. المكورات العنقودية الذهبية المعوية

الجدول 7. ديناميكيات مقاومة المكورات الرئوية للـ AMPs في الاتحاد الروسي (وفقًا لدراسة متعددة المراكز PeGAS I-III، 1999-2009)

V. مقاومة العوامل المسببة للأمراض الرئيسية لـ AMP

إحدى المشاكل المهمة حاليًا هي انتشار السلالات ذات الحساسية المنخفضة للبنسلين بين المكورات الرئوية. وفي بعض البلدان تصل مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين إلى 60%، والعديد منها يقاوم 3 فئات من المضادات الحيوية أو أكثر. وتسمى هذه السلالات من المكورات الرئوية بأنها مقاومة للأدوية المتعددة.

عادة ما تقترن مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين بمقاومة السيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني والتتراسيكلين والكوتريموكسازول. في الوقت نفسه ، تظل السيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع (باستثناء السيفتازيديم) والفلوروكينولونات التنفسية والفانكومايسين واللينزوليد نشطة.

يتم عرض البيانات المتعلقة برصد مقاومة السلالات السريرية لـ S. pneumoniae في الاتحاد الروسي كجزء من الدراسة متعددة المراكز PeGAS-III في الجدول. 7. كما أظهرت الدراسة، فإن مستوى مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين في بلادنا لا يزال مستقرا ولا يتجاوز 10٪، في حين يتم تحديد سلالات ذات مقاومة متوسطة في معظم الحالات. تظل جميع المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين (PRP) حساسة للأموكسيسيلين والأموكسيسيلين/الكلافولانات، وتبلغ المقاومة للسيفترياكسون 2.8٪.

مقاومة المكورات الرئوية للماكروليدات لا تتجاوز 10%، ومع ذلك، مع مرور الوقت هناك زيادة طفيفة في نسبة السلالات غير الحساسة للماكروليدات

مضاد حيوي 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(ن=791) (ن=913) (ن=715)

U/R، % R، % U/R، % R، % U/R، % R، %

البنسلين 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1

أموكسيسيلين 0 0.1 0 0.3 0.4 0

أموكسيسيلين/كلافولانيت 0 0 0 0.3 0.4 0

سيفترياكسون/سيفوتاكسيم 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

سيفيكسيم - - - - 2.2 4.6

سيفتيبوتن - - - - 6.2 6.7

إرتابينيم - - - - 0 0

الاريثروميسين 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

أزيثروميسين 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4

كلاريثروميسين 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7

جوساميسين - - - - 1.1 4.1

خلات ميديكاميسين 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0

سبيراميسين 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3

الكليندامايسين 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

ليفوفلوكساسين 0 0 0 0.1 0 0

موكسيفلوكساسين 0.3 0 0.1 0 0 0

جيميفلوكساسين - - - - 0 0

سيبروفلوكساسين - - - - 6.4 1.4

التتراسيكلين 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

كوتريموكسازول 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

الكلورامفينيكول 0 7.7 0 5.9 0 7.1

فانكومايسين 0 0 0 0 0 0

ملحوظة. U/R - سلالات ذات مقاومة معتدلة؛ R - سلالات مقاومة.

المكورات الرئوية، فضلا عن زيادة في مقاومتها للكليندامايسين، مما قد يشير إلى تغيير في النمط الظاهري للمقاومة السائدة في الاتحاد الروسي لصالح توزيع أوسع لآلية تعديل هدف العمل - مثيلة الريبوسوم (النمط الظاهري MLS) .

تظل الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين والجيميفلوكساسين) والفانكومايسين والإرتابينيم نشطة للغاية ضد المكورات الرئوية.

تجدر الإشارة إلى أن المكورات الرئوية تظل على مستوى عالٍ من المقاومة للتتراسيكلين والكوتريموكسازول على الرغم من الانخفاض الكبير في استخدامها لعلاج التهابات الجهاز التنفسي في العيادات الخارجية.

ترتبط الآلية الرئيسية لمقاومة المستدمية النزلية بإنتاج البيتا لاكتاماز الذي يتحلل الأمينوبنسلينات. ومع ذلك، كما تظهر دراسة PeGAS II، فإن مستوى المقاومة للأمينوبنسلين بين السلالات السريرية للمستدمية النزلية في الاتحاد الروسي في الفترة 2003-2005. شارك

الجدول 8. مقاومة المستدمية النزلية للعوامل المضادة للميكروبات في الاتحاد الروسي (العدد = 258) (وفقًا لدراسة متعددة المراكز PeGAS II، 2004-2005)

مضاد حيوي U/R، % R، %

الأمبيسلين 4.6 0.8

أموكسيسيلين/كلافولانيت 0 0

سيفوتاكسيم 0 0

إيميبينيم 0 0

سيبروفلوكساسين 00

ليفوفلوكساسين 00

التتراسيكلين 2.7 2.3

كوتريموكسازول 17.4 12.4

الكلورامفينيكول 4.3 0.4

ملحوظة. U/R - مقاومة معتدلة؛ ص - مقاومة.

وضع 5.4٪. لم يتم تحديد أي سلالات مقاومة للأموكسيسيلين/الكلافولانات، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون)، أو الكاربابينيمات، أو الفلوروكينولونات (الجدول 8). كانت المقاومة للتتراسيكلين 5.0٪. ولوحظ أعلى مستوى من مقاومة المستدمية النزلية للكوتريموكسازول (29.8% من السلالات غير الحساسة).

السادس. الأعراض والعلامات السريرية والشعاعية

التشخيص السريري

بشكل عام، يمكن صياغة العلامات والأعراض السريرية الرئيسية لـ CAP على النحو التالي:

■ في معظم الحالات، بناءً على تحليل الصورة السريرية للمرض، ليس من الممكن التحدث بشكل مؤكد عن المسببات المحتملة لـ CAP. في هذا الصدد، فإن تقسيم CAP إلى "نموذجي" (على سبيل المثال، المكورات الرئوية) و"غير نمطي" (الميكوبلازما أو الكلاميديا) ليس له أهمية سريرية خاصة.

■ علامات CAP مثل بداية الحمى الحادة، وألم في الصدر، وما إلى ذلك. قد يكون غائبا، وخاصة في المرضى الضعفاء وكبار السن. ما يقرب من 25٪ من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا لا يعانون من الحمى، ويلاحظ زيادة عدد الكريات البيضاء في 50-70٪ فقط، ويمكن أن تشمل الأعراض السريرية التعب والضعف والغثيان وفقدان الشهية وآلام البطن وضعف الوعي. في كثير من الأحيان، "يظهر" CAP لأول مرة مع أعراض المعاوضة من الأمراض المصاحبة.

■ يؤدي التشخيص المتأخر والتأخير في بدء العلاج المضاد للبكتيريا (أكثر من 4 ساعات) لدى المرضى في المستشفى إلى تشخيص أسوأ للمرض.

■ الانصباب الجنبي (محدود عادة) يعقد مسار CAP في 10-25٪ من الحالات وليس له أهمية خاصة في التنبؤ بمسببات المرض.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 الاحتمال، %

أرز. 4. احتمالية تشخيص CAP بناءً على بيانات الفحص السريري

يجب الاشتباه بالالتهاب الرئوي إذا كان المريض يعاني من الحمى المصحوبة بشكاوى السعال وضيق التنفس وإنتاج البلغم و/أو ألم في الصدر. غالبًا ما يشتكي المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي من الضعف غير المبرر والتعب والتعرق الشديد في الليل.

تعتمد المعلومات التي يتم الحصول عليها من الفحص البدني للمريض على عوامل كثيرة، بما في ذلك شدة المرض، ومدى الارتشاح الرئوي، والعمر، ووجود أمراض مصاحبة.

العلامات الموضوعية الكلاسيكية لـ VP هي تقصير (بلادة) صوت القرع فوق المنطقة المصابة من الرئة، والتنفس القصبي المستمع محليًا، والتركيز على الخشخيشات الدقيقة الرنانة أو الفرقعة، وزيادة القصبات الهوائية والارتعاشات الصوتية. ومع ذلك، في بعض المرضى، قد تختلف العلامات الموضوعية لـ CAP عن العلامات النموذجية أو قد تكون غائبة تمامًا (في حوالي 20٪ من المرضى). يتم عرض القيمة التشخيصية لبيانات التاريخ والفحص البدني في الشكل 1. 4.

التشخيص بالأشعة السينية

يهدف فحص الأشعة السينية للمرضى الذين يعانون من التهاب رئوي معروف أو مشتبه به إلى تحديد علامات العملية الالتهابية في الرئتين ومضاعفاتها المحتملة، بالإضافة إلى تقييم ديناميكياتها تحت تأثير العلاج المختار. من الأهمية بمكان التشخيص التفريقي للتغيرات المكتشفة في الرئتين مع العمليات المرضية الأخرى التي لها مظاهر سريرية مشابهة للالتهاب الرئوي.

يجب أن يبدأ الفحص الإشعاعي للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي بمسح شعاعي لأعضاء الصدر في الإسقاطات الأمامية المباشرة والجانبية. إذا كان توطين العملية الالتهابية غير معروف، فمن المستحسن التقاط صورة في الإسقاط الجانبي الأيمن. في العمل العملي، غالبًا ما يتم استبدال التصوير الشعاعي للفيلم الكامل بالتصوير الفلوري ذو الإطار الكبير أو التصوير الفلوري الرقمي، والذي

في هذه الحالات يتم تنفيذه في توقعات مماثلة. التنظير الفلوري ليس إلزاميًا في الوقت الحالي، ناهيك عن أنه الطريقة الأساسية لفحص الأشعة السينية للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي.

يتم إجراء فحص الأشعة السينية في بداية المرض وفي موعد لا يتجاوز 14 يومًا بعد بدء العلاج المضاد للبكتيريا. يمكن إجراء فحص الأشعة السينية في وقت مبكر في حالة حدوث مضاعفات أو تغير كبير في الصورة السريرية للمرض

يعتمد اكتشاف التغيرات الالتهابية في أنسجة الرئة على نوع تقنية الفحص بالأشعة السينية المستخدمة وصحة تنفيذها. التقنية الأكثر إفادة هي التصوير المقطعي المحوسب (CT). مؤشرات لاستخدامه هي:

1. في المريض الذي يعاني من أعراض سريرية واضحة للالتهاب الرئوي، تكون التغيرات في الرئتين في الأشعة السينية (الفلوروجرام) غائبة أو تكون ذات طبيعة غير مباشرة (على سبيل المثال، تغير في النمط الرئوي).

2. كشف فحص الأشعة السينية لمريض مصاب بالتهاب رئوي مشتبه به سريريًا عن تغيرات غير نمطية لهذا المرض.

3. أ) الالتهاب الرئوي المتكرر، حيث تحدث تغيرات تسللية في نفس الفص (الجزء) كما في الحلقة السابقة من المرض، أو ب) الالتهاب الرئوي المطول، حيث تتجاوز مدة وجود تغييرات تسللية في أنسجة الرئة شهرًا واحدًا . في كلتا الحالتين، قد يكون سبب التكرار أو استمرار التغيرات في أنسجة الرئة على المدى الطويل هو تضيق القصبة الهوائية الكبيرة، الناجم، من بين أمور أخرى، عن ورم خبيث، أو مرض رئوي آخر.

العلامة الإشعاعية الرئيسية للالتهاب الرئوي هي الضغط الموضعي (التظليل والتسلل) لأنسجة الرئة على خلفية الأعراض السريرية لمرض الرئة الالتهابي الحاد. في حالة عدم وجود أعراض ضغط أنسجة الرئة، فإن استنتاج الأشعة السينية حول وجود الالتهاب الرئوي غير صالح. تحدث تغيرات في النمط الرئوي دون ارتشاح أنسجة الرئة في أمراض أخرى، في أغلب الأحيان نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية الرئوية استجابة للتسمم وعدم توازن السائل خارج الأوعية الدموية في الرئة، ولكنها في حد ذاتها ليست علامة على الالتهاب الرئوي. بما في ذلك الالتهاب الرئوي الخلالي.

الأنواع الرئيسية للتغيرات الرئوية أثناء فحص الأشعة السينية هي: الالتهاب الرئوي الجنبي، والالتهاب الرئوي القصبي، والالتهاب الرئوي الخلالي. صورة الأشعة السينية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ليس لها علاقة بمسببات الالتهاب الرئوي وشدة مساره السريري ولا تسمح بتحديد تشخيص المرض. لا ينبغي استخدام السمات الخاصة لصورة الأشعة السينية للالتهاب الرئوي لتحديد مسببات الالتهاب الرئوي.

المضاعفات الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي التي يتم اكتشافها عن طريق فحص الأشعة السينية هي

ذات الجنب نضحي والخراج. في التعرف على الارتشاح الجنبي، يعتبر التنظير الفلوري متعدد المواضع والموجات فوق الصوتية لهما أهمية أساسية. لتحديد علامات القيح، من المستحسن استخدام التصوير المقطعي أو التصوير الشعاعي الديناميكي.

يمكن أن تختلف مدة التعافي من الالتهاب الرئوي بشكل كبير، ولكنها عادة ما تكون من 3 إلى 6 أسابيع. تستمر المظاهر الشعاعية لحل الالتهاب الرئوي لفترة أطول من الأعراض السريرية ولا تمثل سببًا لمواصلة العلاج أو إيقافه. إذا كان المسار السريري للمرض مناسبًا، فمن المستحسن إجراء فحص بالأشعة السينية في موعد لا يتجاوز أسبوعين من بداية العلاج. والغرض من التصوير الشعاعي في هذه الحالات هو تحديد السرطان المركزي والسل الرئوي، الذي يحدث تحت ستار الالتهاب الرئوي.

سابعا. التشخيص المختبري وطرق البحث الإضافية

لا تسمح لنا البيانات المستمدة من اختبار الدم السريري بالحديث عن العامل المسبب المحتمل لـ CAP. ومع ذلك، فإن زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 10-12x109/لتر يشير إلى احتمال كبير للإصابة بالعدوى البكتيرية. نقص الكريات البيض أقل من 3 × 109 / لتر أو زيادة عدد الكريات البيضاء أعلى من 25 × 109 / لتر هي علامات إنذار غير مواتية.

لا توفر اختبارات الدم البيوكيميائية (الاختبارات الوظيفية للكبد والكلى ونسبة السكر في الدم، وما إلى ذلك) أي معلومات محددة، ولكن الانحرافات المكتشفة قد تشير إلى تلف عدد من الأعضاء/الأنظمة، وهو ما له أهمية إنذارية ويؤثر أيضًا على اختيار الأدوية والعقاقير. / أو طرق استخدامها.

في المرضى الذين يعانون من أعراض فشل الجهاز التنفسي الناجم عن تسلل رئوي واسع النطاق، والانصباب الجنبي الهائل، وتطور CAP بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن وتشبع الأكسجين في الدم<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

تعتمد فعالية التشخيص الميكروبيولوجي إلى حد كبير على توقيت وصحة جمع المواد السريرية. المادة الأكثر شيوعًا التي يتم اختبارها هي البلغم الذي يتم الحصول عليه عن طريق السعال. وترد قواعد الحصول على البلغم المنفصل بحرية وتخزينه ونقله في الملحق 1.

المرحلة الأولى من الفحص الميكروبيولوجي هي تلوين جرام لطاخة البلغم. إذا كان هناك

إذا كان هناك أقل من 25 خلية كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال وأكثر من 10 خلايا ظهارية (عند عرض 10 مجالات رؤية على الأقل بتكبير ×100)، فإن الفحص الثقافي للعينة غير مناسب، لأنه في هذه الحالة من المرجح أن تكون المادة قيد الدراسة ذات أهمية كبيرة ملوثة بمحتويات تجويف الفم.

يمكن أن يكون الكشف في اللطاخة عن عدد كبير من الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام أو سلبية الجرام ذات الشكل النموذجي (المكورات المزدوجة إيجابية الجرام - S. pneumoniae؛ المكورات العنقودية ضعيفة الجرام سالبة الجرام - H. influenzae) بمثابة دليل لتشخيص المرض. اختيار العلاج المضاد للبكتيريا.

يجب أن يتم تفسير نتائج الفحص البكتيري والفحص الثقافي للبلغم مع مراعاة البيانات السريرية.

يجب على المرضى الذين يعانون من CAP الشديد الحصول على مزرعة دم (عينتين من الدم الوريدي من وريدين مختلفين) قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. وترد القواعد العامة للحصول على الدم للاختبارات البكتريولوجية في الملحق 1.

ومع ذلك، وعلى الرغم من أهمية الحصول على المواد المختبرية (البلغم، الدم) قبل وصف المضادات الحيوية، إلا أن الاختبارات الميكروبيولوجية لا ينبغي أن تكون سببا في تأخير العلاج المضاد للبكتيريا. وهذا ينطبق في المقام الأول على المرضى الذين يعانون من مرض شديد.

لا يعتبر التشخيص المصلي للعدوى التي تسببها M. pneumoniae وC. pneumoniae وLegionella spp من بين طرق البحث الإلزامية، حيث أنه مع الأخذ في الاعتبار الجمع المتكرر لمصل الدم في الفترة الحادة من المرض وفي فترة النقاهة (عدة أسابيع من بداية المرض)، وهذا ليس تشخيصًا سريريًا، بل وبائيًا. بالإضافة إلى ذلك، تتميز العديد من أنظمة الاختبار التجارية المتاحة لتشخيص حالات العدوى المذكورة أعلاه بانخفاض إمكانية تكرار النتائج.

تحديد المستضدات. في الوقت الحالي، أصبحت اختبارات الاستشراب المناعي لتحديد مستضدات المكورات الرئوية والمستضدات الرئوية (المجموعة المصلية الأولى) في البول منتشرة على نطاق واسع. وفقا للدراسات الوبائية، تمثل المجموعة المصلية L. pneumophila 1 80-95٪ من حالات داء الفيلقيات المكتسب من المجتمع. تتراوح حساسية الاختبار من 70 إلى 90%، وخصوصية الكشف عن المجموعة المصلية L. pneumophila تصل إلى 99%. نظرًا لعدم وجود دراسات واسعة النطاق حول انتشار الليشمانية الرئوية كعامل مسبب لـ CAP في الاتحاد الروسي، فإن مدى استصواب الاستخدام الروتيني لهذا الاختبار السريع في المرضى في المستشفى الذين يعانون من CAP لا يزال غير واضح. قد تشمل مؤشرات تنفيذه المرض الشديد، وعوامل الخطر المعروفة للالتهاب الرئوي الليجيونيلا (على سبيل المثال، السفر الأخير)، وعدم فعالية العلاج المضاد للسرطان الأولي مع المضادات الحيوية بيتا لاكتام، بشرط أن يتم اختيارها بشكل مناسب. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاختبار السلبي لا يستبعد تشخيص الالتهاب الرئوي الليجيونيلا

ولم يتم التحقق من صحته للكشف عن المجموعات المصلية الأخرى من الليجيونيلا وأنواع الليجيونيلا الأخرى.

أظهر اختبار المكورات الرئوية السريع حساسية مقبولة (50-80%) ونوعية عالية إلى حد ما (> 90%) لـ CAP عند البالغين. يعد استخدامه واعدًا للغاية عندما يكون من المستحيل الحصول على عينة من البلغم عالية الجودة في المرضى الذين يتلقون بالفعل العلاج بالـ ABT الجهازي، نظرًا لأن الاستخدام السابق للمضادات الحيوية يقلل بشكل كبير من المعلوماتية لاختبار الثقافة.

تظل الاختبارات السريعة للفيلقية والمكورات الرئوية إيجابية لعدة أسابيع بعد نوبة CAP، لذا فهي ذات قيمة تشخيصية فقط في وجود المظاهر السريرية للمرض.

تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). هذه الطريقة واعدة لتشخيص مسببات الأمراض البكتيرية للCAP مثل C. الرئوية، M. الرئوية وL. الرئوية. ومع ذلك، لم يتم تحديد مكان PCR في التشخيص المسبب للمرض CAP بشكل كامل، حيث أن أنظمة الاختبار المتاحة تتطلب التحقق من الصحة، والبيانات المتعلقة بتأثير الاستخدام الروتيني لـ PCR في التشخيص المسبب للـ CAP على نتائج العلاج محدودة.

في حالة وجود انصباب جنبي وظروف ثقب جنبي آمن (التصور على مخطط لاحق للسائل المزاح بحرية بطبقة سمكها > 1.0 سم)، يجب أن تتضمن دراسة السائل الجنبي عد كريات الدم البيضاء بصيغة كريات الدم البيضاء، وتحديد الرقم الهيدروجيني ونشاط LDH ، محتوى البروتين، التنظير البكتيري لطاخة الجرام الملطخة وطرق أخرى للتعرف على المتفطرات، ثقافة البكتيريا الهوائية واللاهوائية والمتفطرات.

طرق التشخيص الغازية. يوصى بالتنظير القصبي الليفي مع تقييم كمي للتلوث الميكروبي للمادة التي تم الحصول عليها (خزعة فرشاة "محمية"، وغسل القصبات الهوائية) أو طرق التشخيص الغازية الأخرى (الشفط عبر الرغامى، والخزعة عبر الصدر، وما إلى ذلك) فقط في حالة الاشتباه في الإصابة بالسل الرئوي في غياب وجود مرض السل. السعال المنتج، "الالتهاب الرئوي الانسدادي" بسبب سرطان القصبات الهوائية، استنشاق جسم غريب في الشعب الهوائية، وما إلى ذلك.

في السنوات الأخيرة، في المرضى في المستشفيات، من أجل التمييز بين CAP والتهابات الجهاز التنفسي السفلي الأخرى وتحديد مدى خطورة الحالة، اجتذبت دراسة مستويات مصل البروتين التفاعلي C والبروكالسيتونين اهتمامًا متزايدًا. لقد ثبت أن أعلى تركيز للبروتين التفاعلي C لوحظ في المرضى الذين يعانون من المكورات الرئوية الشديدة أو الالتهاب الرئوي الليجيونيلا. يرتبط مستوى البروكالسيتونين، وفقًا لبيانات مختلفة، أيضًا بخطورة حالة المرضى الذين يعانون من CAP وقد يكون مؤشرًا لتطور المضاعفات والنتائج غير المواتية. ومع ذلك، فإن مسألة مدى استصواب استخدام الاختبارات المذكورة أعلاه في الممارسة الروتينية لـ CAP لم يتم حلها بالكامل.

ثامنا. معايير التشخيص

يكون تشخيص CAP محددًا (فئة الأدلة A) إذا كان المريض قد أكد إشعاعيًا ارتشاحًا بؤريًا لأنسجة الرئة وعلامتين سريريتين على الأقل مما يلي: أ) حمى حادة في بداية المرض> 38.0 درجة مئوية)؛ ب) السعال مع البلغم. ج) العلامات الجسدية (تركيز الفرقعة و/أو الخمارات الدقيقة، التنفس القصبي القاسي، قصر صوت القرع)؛ د) زيادة عدد الكريات البيضاء > 10x10 9/ لتر و/أو تغير النطاق (> 10%). في هذا الصدد، ينبغي للمرء، كلما كان ذلك ممكنا، أن يسعى جاهدا للتأكيد السريري والإشعاعي لتشخيص CAP. ومع ذلك، فمن الضروري أيضًا أن نأخذ في الاعتبار احتمالية الإصابة بأمراض/حالات مرضية معروفة تشبه المتلازمة.

إن غياب أو عدم توفر التأكيد الإشعاعي للتسلل البؤري في الرئتين (التصوير الشعاعي أو التصوير الفلوري كبير الإطار لأعضاء الصدر) يجعل تشخيص CAP غير دقيق / غير مؤكد (فئة الأدلة أ). وفي هذه الحالة يعتمد تشخيص المرض على الأخذ في الاعتبار التاريخ الوبائي والشكاوى والأعراض المحلية المقابلة.

إذا، عند فحص مريض مصاب بالحمى، أو شكاوى من السعال، أو ضيق التنفس، أو إنتاج البلغم و/أو ألم في الصدر، لا يتوفر فحص بالأشعة السينية، ولا توجد أعراض محلية مقابلة (قصر/بلادة صوت القرع فوق المنطقة المصابة من الرئة، والتنفس القصبي المستمع محليًا، وتركيز الخمارات الرنانة الدقيقة أو الفرقعة الملهمة، وزيادة القصبات الهوائية والارتعاشات الصوتية)، ثم يصبح افتراض VP غير مرجح (فئة الأدلة أ).

لا يمكن مساواة تشخيص CAP، بناءً على نتائج الفحص الجسدي والإشعاعي، إلا بتشخيص المتلازمة؛ يصبح علم الأمراض بعد تحديد العامل المسبب للمرض.

يمكن لدراسة شاملة للتاريخ الوبائي (فئات الأدلة B و C) أن توفر بعض المساعدة في التنبؤ بمسببات CAP (الجدول 9).

من الضروري أيضًا مراعاة ميزات المسار السريري لـ CAP اعتمادًا على مسبباتها (فئة الأدلة B و C). وهكذا، تتميز المكورات الرئوية CAP ببداية حادة، وارتفاع في درجة الحرارة، وألم في الصدر. للبكتيريا - الإسهال، والأعراض العصبية، والمرض الشديد، واختلال وظائف الكبد. للميكوبلازما - آلام العضلات والصداع وأعراض عدوى الجهاز التنفسي العلوي.

على الرغم من حقيقة أنه في بعض الحالات هناك علاقة بين العامل المسبب لـ CAP ومظاهره السريرية والإشعاعية، لا يمكن اعتبار ميزات المسار السريري والإشعاعي لـ CAP تنبئًا كافيًا لمسببات المرض.

الجدول 9. علم الأوبئة وعوامل الخطر لتطوير CAP من المسببات المعروفة

ظروف حدوث مسببات الأمراض المحتملة

إدمان الكحول S. الرئوية، اللاهوائية، البكتيريا الهوائية (-) الجرام (عادة K. الرئوية)

مرض الانسداد الرئوي المزمن / التدخين S. الرئوية، المستدمية النزلية، M. نزلي، الليجيونيلا النيابة.

داء السكري اللا تعويضي S. الرئوية، S. aureus

البقاء في دور رعاية المسنين S. الرئوية، وأفراد الأسرة المعوية، H. النزلية، S. aureus، C. الرئوية، اللاهوائية

تجويف الفم غير المطهر اللاهوائيات

وباء الأنفلونزا S. الرئوية، S. aureus، S. pyogenes، H. Influenzae

يشتبه في طموح واسع النطاق اللاهوائيات

تطوير CAP على خلفية توسع القصبات والتليف الكيسي P. aeruginosa، B. cepacia، S. aureus

مدمنو المخدرات عن طريق الوريد S. aureus، اللاهوائيات

انسداد الشعب الهوائية المحلي (مثل سرطان القصبات الهوائية). اللاهوائية

الاتصال بمكيفات الهواء وأجهزة ترطيب الهواء وأنظمة تبريد المياه L. pneumophila

تفشي المرض في مجموعة مغلقة ومنظمة (على سبيل المثال، تلاميذ المدارس والأفراد العسكريون)

نيا (فئة الأدلة ب). علاوة على ذلك، فإن المظاهر السريرية المحددة لا ترتبط في كثير من الأحيان ببيولوجيا العامل الممرض، ولكن بعوامل الكائنات الحية الدقيقة مثل العمر، ووجود أو عدم وجود أمراض مصاحبة (فئة الأدلة ب). في هذا الصدد، فإن تقسيم CAP إلى "نموذجي" (يسببه في المقام الأول المكورات الرئوية) و"غير نمطي" (يسببه M. الرئوية، C. الرئوية، L. الرئوية) ليس له معنى سريري خاص.

لتحديد مسببات CAP، يتم إجراء التنظير الجرثومي لطخة البلغم الملون بالجرام والفحص الثقافي للبلغم. مثل هذه الدراسة إلزامية في المستشفى واختيارية في العيادات الخارجية. ومع ذلك، ونظرًا للحساسية المحدودة لطرق البحث البكتريولوجية، لا يمكن تحديد مسببات CAP في 25-60٪ من الحالات (فئات الأدلة B وC).

يجب أن نتذكر أنه لا ينبغي لأي اختبارات تشخيصية أن تسبب تأخيرًا في بدء العلاج بالمضادات الحيوية (فئة الأدلة ب).

تاسعا. خصائص الفئات الرئيسية لـ AMP

يتم عرض النشاط الطبيعي لـ AMPs ضد مسببات الأمراض CAP في الجدول. 10.

المضادات الحيوية بيتا لاكتام

تلعب المضادات الحيوية ß-lactam دورًا مهمًا في علاج المرضى الذين يعانون من CAP، وذلك بسبب تأثيرها القوي المبيد للجراثيم ضد عدد من مسببات الأمراض الرئيسية لـ CAP (في المقام الأول S. Pneumonia)، وانخفاض السمية، بالإضافة إلى سنوات عديدة من الخبرة في مجال العلاج. استخدامها الفعال والآمن. على الرغم من تزايد مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين، إلا أن البيتا لاكتام تظل فعالة سريريًا للغاية في علاج CAP الناجم عن PRP. لم تجد معظم الدراسات التي أجريت على المرضى الذين لا يعانون من نقص المناعة الشديد وجود علاقة بين مقاومة البنسلين ونتائج العلاج الأسوأ لـ CAP.

يعتبر الأموكسيسيلين وتوليفاته مع مثبطات بيتا لاكتاماز - أموكسيسيلين/كلافولانيت، أموكسيسيلين/سولباكتام - ذات أهمية كبيرة في علاج CAP في المرضى الخارجيين.

يمتلك الأموكسيسيلين نشاطًا عاليًا ضد المكورات الرئوية، ويعمل على سلالات المستدمية النزلية التي لا تنتج البيتا لاكتاماز، مقارنةً بالأمبيسلين، فهو يتمتع بتوافر حيوي أعلى بشكل ملحوظ عند تناوله عن طريق الفم، بشكل مستقل عن تناول الطعام، وأقل احتمالية للتسبب في ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي.

تتمثل ميزة البنسلينات الأمينية المحمية بالمثبط في نشاطها ضد السلالات المنتجة للبيتا لاكتاماز من المستدمية النزلية والمفطورة النزلية، وعدد من البكتيريا المعوية سلبية الجرام (K. الرئوية، وما إلى ذلك)، والسلالات الحساسة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية. المكورات العنقودية الذهبية واللاهوائية غير البوغية التي تنتج مثبطات بيتا لاكتاماز الحساسة.

أموكسيسيلين وأموكسيسيلين/كلافولانيت، عند تناولهما بجرعة 80-90 ملغم/كغم/يوم للأموكسيسيلين، يحتفظان بالنشاط ضد PRP. في عام 2010، تم تسجيل شكل جرعات جديد من أموكسيسيلين/كلافولانات في الاتحاد الروسي، يحتوي على 1000 ملغ من أموكسيسيلين و62.5 ملغ من كلافولانات في قرص واحد (نظام الجرعات الموصى به - قرصين مرتين في اليوم)، مع تعديل (فوري/ تدريجي) الذي يوفر نشاطًا متزايدًا ضد PRP، يسمح باستخدام الدواء مرتين في اليوم ويتميز بتحمل أفضل.

الأدوية الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من CAP في المستشفى هي الجيل الثالث من السيفالوسبورينات - سيفوتاكسيم وسيفترياكسون، والتي لها نشاط مرتفع ضد S. الرئوية، بما في ذلك PRP، H. influenzae، M. catarrhalis، بالإضافة إلى عدد من البكتيريا سالبة الجرام. البكتيريا المعوية. من المزايا المهمة للحركية الدوائية للسيفترياكسون هو نصف عمره الطويل، مما يسمح بتناوله مرة واحدة يوميًا.

يظل البنزيل بنسلين نشطًا للغاية ضد المكورات الرئوية (بما في ذلك PRP) ويوصى به في المقام الأول لمسببات المكورات الرئوية المؤكدة لـ CAP.

يمكن استخدام أموكسيسيلين/كلافولانيت وأموكسيسيلين/سولباكتام كعلاج تدريجي لـ CAP في المرضى في المستشفى.

العيب الرئيسي لجميع المضادات الحيوية β-lactam هو عدم وجود نشاط ضد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" (M. pneumoniae، C. pneumoniae، L. pneumophila).

الماكروليدات

ميزة الماكروليدات، إلى جانب تأثيرها على المكورات الرئوية، هي نشاطها العالي ضد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" (M. pneumoniae، C. pneumoniae، L. pneumophila). تخترق الماكروليدات الحديثة بشكل جيد إفرازات الشعب الهوائية وأنسجة الرئة، مما يخلق تركيزات فيها أعلى بكثير من تلك الموجودة في مصل الدم، وتتميز بمظهر أمان مناسب وغياب الحساسية المتبادلة مع المضادات الحيوية بيتا لاكتام.

الماكروليدات (الاريثروميسين، كلاريثروميسين، أزيثروميسين، وما إلى ذلك) هي الأدوية المفضلة لعلاج CAP الناجم عن الكائنات الحية الدقيقة غير النمطية (الميكوبلازما، الكلاميديا)، والالتهاب الرئوي الليجيونيلا. الاريثروميسين، كلاريثروميسين، سبيراميسين وأزيثروميسين متوفرة في كل من أشكال الجرعات الوريدية والفموية (DOF)، مما يجعل استخدامها ممكنًا كجزء من العلاج التدريجي لـ CAP.

حاليًا، يتوفر شكل جرعات جديد من أزيثروميسين في الاتحاد الروسي، وهو عبارة عن مادة بلوري دقيقة على شكل أزيثروميسين ثنائي الهيدرات، والذي يشكل تعليقًا قلويًا عند تقليله في الماء. يؤدي هذا إلى إطلاق بطيء للمادة الفعالة في المعدة والاثني عشر. جرعة واحدة من شكل جرعة أزيثروميسين الجديد بجرعة 2.0 جرام، مما يوفر امتثالًا بنسبة 100٪، ويسمح بتركيزات أعلى وأكثر استقرارًا للدواء في البلازما ويتميز بفعالية مماثلة لدورات العلاج القياسية لمدة 3-5 أيام. وفقا لنتائج التجربة السريرية، فإن جرعة واحدة من الشكل الصيدلاني الجديد أزيثروميسين لعلاج CAP غير الحاد لم تكن أقل فعالية من العلاج لمدة 7 أيام مع كلاريثروميسين وليفوفلوكساسين.

كما أظهر عدد من الدراسات بأثر رجعي ومستقبلي، فإن استخدام الماكروليدات مع β-lactams مقارنة بالعلاج الأحادي β-lactam في المرضى في المستشفى الذين يعانون من CAP يصاحبه انخفاض في مدة الإقامة في المستشفى، وانخفاض في معدل الوفيات، وانخفاض في معدل الوفيات. انخفاض في تكاليف العلاج المباشرة.

هناك تقارير عن عدم فعالية الماكروليدات عندما تكون المكورات الرئوية مقاومة لها في المختبر، وهو ما لوحظ في معظم الحالات في CAP الشديدة المصحوبة بتجرثم الدم. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار النشاط الطبيعي المنخفض للماكروليدات ضد المستدمية النزلية.

الجدول 10. النشاط الطبيعي في المختبر من AMPs ضد مسببات الأمراض الرئيسية للCAP

المضادات الحيوية S. الرئوية (PPP) S. الرئوية (PRP) المستدمية النزلية M. الرئوية، C. الرئوية الفيلقية النيابة. المكورات العنقودية الذهبية (MSSA) المكورات العنقودية الذهبية (MRSA) الكلبسيلة الرئوية الزائفة الزنجارية

البنزيل بنسلين 1 +++ 0 + 0 0 0 0 0

الأمبيسلين ++ + ++ 0 0 0 0 0

أموكسيسيلين +++ +++ ++ 0 0 0 0 0

أموكسيسيلين/كلافولانيت، أموكسيسيلين/سولباكتام +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

سيفازولين + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

سيفوروكسيم ++ + ++ 0 ++ 0 ++ 0

سيفوتاكسيم، سيفترياكسون +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

سيفتازيديم 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

سيفيبيم +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

إيميبينيم، ميروبينيم2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

إرتابينيم ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

الماكروليدات +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

الدوكسيسيكلين ++ ++ ++ +++ ++ 0 0 0

كليندامايسين، لينكومايسين4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

كوتريموكسازول ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

سيبروفلوكساسين + + +++ +++ + + +++ +++

ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جيميفلوكساسين5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

فانكومايسين +++ +++ 0 0 +++ +++ 0 0

لينزوليد +++ +++ + 0 +++ +++ 0 0

ملحوظة. PPP - سلالات حساسة للبنسلين من الالتهاب الرئوي. PRP - سلالات مقاومة للبنسلين من S. الرئوية. MSSA - سلالات حساسة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية. MRSA - سلالات مقاومة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية. +++ - نشاط مرتفع، تؤكده البيانات السريرية (قد يكون AMP هو الدواء المفضل)؛ ++ - نشاط جيد، تؤكده البيانات السريرية (قد يكون AMP دواء بديل)؛ + - نشاط AMP منخفض؛ 0 - نقص النشاط المهم سريريًا (في بعض الحالات مع النشاط المختبري؛ 1، يبلغ معدل انتشار المكورات الرئوية غير الحساسة للبنزيل بنسلين في الاتحاد الروسي 11.2٪ (منها -2.1٪ سلالات ذات مستوى عالٍ من المقاومة - MIC>2) ملغم / لتر؛ 2 إيميبينيم أكثر نشاطًا قليلاً ضد المكورات إيجابية الجرام؛ 3 أزيثروميسين وكلاريثروميسين لهما نشاط مهم سريريًا ضد المستدمية النزلية؛ 4 لينكومايسين أقل نشاطًا في المختبر من الكليندامايسين ضد معظم مسببات الأمراض؛ 5 نشاط الموكسيفلوكساسين ضد المتصورة. الزنجارية أقل من الليفوفلوكساسين وليس لها أهمية سريرية، الليفوفلوكساسين أقل نشاطًا ضد المكورات الرئوية من الموكسيفلوكساسين والجيميفلوكساسين.

الفلوروكينولونات

من بين الأدوية في هذه المجموعة، الأكثر أهمية بالنسبة لـ CAP هي ما يسمى الفلوروكينولونات التنفسية - الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين والجيميفلوكساسين، والتي تعمل على جميع العوامل المسببة المحتملة لـ CAP تقريبًا، بما في ذلك PRP والسلالات المنتجة للـ ß-lactamase من المستدمية النزلية. ونشاطها ضد الميكوبلازما والكلاميديا ​​والبكتيريا المكورة العنقودية أعلى بكثير مقارنة بالجيل السابق من الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، الخ).

يتم الجمع بين الخصائص الميكروبيولوجية الجيدة للأدوية مع الحرائك الدوائية المواتية.

المعلمات الصينية (نصف عمر طويل، مما يسمح باستخدامه مرة واحدة يوميًا، وتركيزات عالية في إفرازات الشعب الهوائية وأنسجة الرئة).

إن وجود أشكال جرعات عن طريق الفم والحقن لليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين يسمح باستخدامها في العلاج التدريجي لـ CAP في المرضى في المستشفى.

في العديد من التجارب السريرية، أظهر الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين فعالية سريرية قابلة للمقارنة أو متفوقة مقارنة بالماكروليدات، وبيتا لاكتام، ومجموعاتهما في المرضى الخارجيين والمرضى في المستشفيات المصابين بالـ CAP.

لا يُنصح باستخدام الفلوروكينولونات من الجيل الثاني (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، وما إلى ذلك) بسبب نشاطها المنخفض ضد المكورات الرئوية ومسببات الأمراض "غير النمطية" (باستثناء Legionella spp.) في العلاج الأحادي لـ CAP.

التتراسيكلين

من بين التتراسيكلين، الأكثر قبولا، مع الأخذ في الاعتبار الخصائص الدوائية والتحمل وسهولة الاستخدام، هو الدوكسيسيكلين. ويتميز بنشاط جيد ضد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" (M. pneumoniae، C. pneumoniae، L. pneumophila) ومستوى منخفض من المقاومة الثانوية للمستدمية النزلية في الاتحاد الروسي. ميزة أخرى هي انخفاض تكلفة الدواء وتوافره. ومع ذلك، فإن التكرار العالي لعزل السلالات المقاومة للتتراسيكلين من المكورات الرئوية في روسيا لا يسمح لنا باعتباره الدواء المفضل للعلاج التجريبي لـ CAP.

المخدرات من مجموعات أخرى

إن أوكسازوليدينون الوحيد المتاح حاليًا في الممارسة السريرية والذي أثبت فعاليته في CAP لمسببات المكورات الرئوية المؤكدة أو المشتبه فيها هو لينزوليد. الميزة الرئيسية للدواء هو نشاطه العالي ضد الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام المقاومة للأدوية المتعددة، بما في ذلك PRP، المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. ميزة أخرى هي وجود أشكال جرعات عن طريق الفم والحقن ذات توافر حيوي مرتفع، مما يسمح باستخدام الدواء في المرضى في المستشفى للعلاج التنحي.

من بين الكاربابينيمات، فإن الدواء الواعد لعلاج CAP هو الإرتابينيم. من حيث النشاط ضد معظم الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام وسالبة الجرام، فهو يشبه الإيميبينيم والميروبينيم، ولكن ليس لديه نشاط مهم سريريًا ضد P. aeruginosa و Acinetobacter spp.، وهي ميزة مهمة في CAP. تم إثبات الفعالية السريرية والميكروبيولوجية لـ erta-penem في المرضى الذين يعانون من CAP في المستشفى. ميزة الدواء هي إمكانية استخدامه مرة واحدة يوميًا.

Linezolid و ertapenem ليسا نشطين ضد مسببات الأمراض "غير النمطية" (M. pneumoniae، C. pneumoniae، Legionella spp.).

X. العلاج الموجه للغطاء

يعرض هذا القسم اختيار AMPs للعلاج الموجه للعوامل المسببة الرئيسية لـ CAP، مع الأخذ بعين الاعتبار النشاط الطبيعي للأدوية. ومع ذلك، في كل حالة محددة، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار مدى انتشار وطبيعة المقاومة الثانوية لمسببات الأمراض.

الأدوية المفضلة لعلاج المكورات الرئوية CAP هي ß-lactams - benzylpenicillin، amino-penicillins (أموكسيسيلين - عن طريق الفم، أمبيسيلين -

بالحقن)، بما في ذلك الأدوية المحمية بالمثبطات (أموكسيسيلين/كلافولانيت، وما إلى ذلك) والجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون). المضادات الحيوية الماكروليدية هي أدوية بديلة للحساسية تجاه البيتا لاكتام. تعتبر الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين والهيميفلوكساسين) والفانكومايسين واللينزوليد فعالة للغاية (بما في ذلك CAP الناجم عن PRP).

الأمينوغليكوزيدات (الجنتاميسين، الخ) ليس لها نشاط مهم سريريًا ضد المكورات الرئوية.

الأدوية المفضلة لعلاج CAP الناجم عن المستدمية النزلية هي أمينوبنسلين (أموكسيسيلين - عن طريق الفم، أمبيسيلين - بالحقن)، أموكسيسيلين / كلافولانات، أموكسيسيلين / سولباكتام (نشط ضد السلالات التي تنتج بيتا لاكتاماز)، سيفالوسبورينات الجيل II-III، الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جيميفلوكساسين).

M. الرئوية، C. الرئوية

الماكروليدات، التتراسيكلين (دوكسيسيكلين)، والفلوروكينولونات التنفسية، وهي الأدوية المفضلة لعلاج CAP لمسببات الميكوبلازما والكلاميديا، لها أكبر نشاط طبيعي ضد مسببات الأمراض "غير النمطية". التقارير التي تشير إلى وجود مقاومة مكتسبة من الكائنات الحية الدقيقة المذكورة أعلاه للماكروليدات والتتراسيكلين والفلوروكينولونات تظل معزولة وليس لها أهمية سريرية كبيرة.

الأدوية المفضلة لعلاج الليجيونيلا CAP هي الماكروليدات (الاريثروميسين، كلاريثروميسين، أزيثروميسين). كما أثبتت الفلوروكينولونات (الليفوفلوكساسين) فعالية عالية في الدراسات السريرية. يمكن استخدام الدوكسيسيكلين كدواء بديل.

إن مزايا العلاج المركب للفيلقية CAP المؤكدة، ولا سيما مدى استصواب إضافة الريفامبيسين إلى الماكروليدات، ليست واضحة جدًا اليوم.

الدواء المفضل للالتهاب الرئوي العنقودي الناجم عن MSSA هو أوكساسيلين؛ قد تشمل البدائل أموكسيسيلين / كلافولانات، أموكسيسيلين / سولباكتام، الجيل الأول من السيفالوسبورينات، واللينكوساميدات. في حالة اكتشاف جرثومة MRSA، يوصى باستخدام الفانكومايسين أو اللينزوليد، مع تفضيل الأخير بسبب حركيته الدوائية الرئوية الأكثر جاذبية.

البكتيريا المعوية

أموكسيسيلين/كلافولانيت، أموكسيسيلين/سولباكتام، الجيل الثالث إلى الرابع من السيفالوسبورينات، الكاربابينيمات، والفلوروكينولونات لها نشاط طبيعي عالي ضد مسببات الأمراض هذه.

الحادي عشر. اختيار موقع العلاج

يعد اختيار موقع العلاج مسألة أساسية بالنسبة للطبيب بعد التأكد من تشخيص CAP، لأنه يحدد نطاق العلاج وإجراءات التشخيص، وبالتالي تكلفة العلاج. وفقا للمبادئ الحديثة لإدارة المرضى البالغين الذين يعانون من CAP، يمكن علاج عدد كبير منهم في المنزل. وفي هذا الصدد، فإن تحديد معايير أو مؤشرات الاستشفاء له أهمية خاصة. هناك عدد من المقاييس السريرية والمخبرية التي، بناءً على تقييم تشخيص المرض، تقدم توصيات بشأن اختيار مكان العلاج. المقياس الأكثر استخدامًا في العالم هو مقياس PORT (فريق أبحاث نتائج الالتهاب الرئوي)، والذي يتضمن تحديد 20 معلمة سريرية ومخبرية، والتي على أساسها يتم إنشاء ما يسمى بمؤشر شدة الالتهاب الرئوي (PSI - مؤشر خطورة الالتهاب الرئوي)، يتم التنبؤ بخطر الوفاة ويتم صياغة التوصيات بشأن اختيار مكان العلاج والمجالات ذات الأولوية للعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا (الملحق 2). ومع ذلك، لتحديد PSI، من الضروري دراسة عدد من المعايير البيوكيميائية، بما في ذلك اليوريا والصوديوم والجلوكوز والهيماتوكريت ودرجة الحموضة في الدم الشرياني، والتي لا تتوفر في العيادات الخارجية والعديد من المستشفيات في الاتحاد الروسي.

يعد مقياسا النذير CURB-65 وCRB-65 أبسط ويمكن الوصول إليهما بشكل أسهل للاستخدام الروتيني. وهي تستند إلى مقياس الجمعية البريطانية لأمراض الصدر المعدل، والذي يتضمن تقييم 5 و4 عوامل على التوالي: العمر، وضعف الوعي، ومعدل التنفس، وضغط الدم الانقباضي والانبساطي، ونيتروجين اليوريا (لا يتم تضمين المعلمة الأخيرة في CRB) -65 مقياس). بناءً على احتمالية الوفاة، يتم تقسيم المرضى إلى 3 مجموعات، يوصى لكل منها بالمكان المفضل للعلاج (العيادة الخارجية أو المستشفى العام أو وحدة العناية المركزة). الحد الأدنى لعدد النقاط في هذا المقياس هو 0، والحد الأقصى هو 4 أو 5 نقاط. ويرد وصف تفصيلي لمقياسي CURB-65 وCRB-65 في الملحق 2.

من الناحية العملية، يعد مقياس CRB-65 ذا أهمية كبيرة، حيث يمكن استخدامه في العيادات الخارجية، لأنه لا يتطلب قياس نيتروجين اليوريا في الدم.

تشير الدراسات إلى أن الإمكانات التنبؤية لمقاييس CURB-65/CRB-65 للمرضى المعرضين لخطر منخفض من سوء التشخيص ليست أقل شأنا من مقياس PORT. وفي الوقت نفسه، فهي أقل دراسة من مقياس PORT. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد حتى الآن دراسات مراقبة مستقبلية تؤكد انخفاض حالات الاستشفاء غير الضرورية عند استخدام مقياسي CURB-65 وCRB-65 في الممارسة السريرية الروتينية.

ويعتمد مقياس آخر، تم تطويره مؤخرًا من قبل مجموعة عمل CAP الأسترالية، على تقييم شدة CAP، ولا سيما تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى دعم تنفسي مكثف وإنعاش بالسوائل.

قابضات الأوعية للحفاظ على مستويات ضغط الدم الكافية. يوفر مقياس SMART-COP درجة للعلامات السريرية والمخبرية والجسدية والإشعاعية لتحديد الحاجة المحتملة لطرق العلاج المكثفة المذكورة أعلاه. ويرد وصفه في الملحق 2. ويمكن استخدام نسخة معدلة من مقياس SMRT-C0 في العيادات الخارجية وأقسام الطوارئ بالمستشفيات، لأنه لا يتطلب تحديد المعلمات مثل مستوى الألبومين، وPaO2، ​​ودرجة الحموضة في الدم الشرياني. بحث أجراه P.G.P. تشارلز وآخرون. أظهر حساسية أعلى لـ SMART-COP في تحديد المرضى الذين يعانون من CAP الشديد مقارنةً بمقاييس PORT وCURB-65 الموصوفة أعلاه.

في الدراسة التي أجراها ف. أظهر Rudnova وآخرون، الذي شمل تحليلًا لملاحظات 300 حالة من حالات CAP في وحدة العناية المركزة، محتوى معلومات قابل للمقارنة لمقاييس PORT وCURB-65 وCRB-65 وSMRT-CO في التنبؤ بالنتائج لدى المرضى الذين يعانون من مرض CAP الشديد.

من المؤكد أن إدخال المقاييس النذير الموصوفة أعلاه لـ CAP مفيد بالتأكيد، لأنه يسمح لنا بتقليل تكرار دخول المستشفى غير الضروري بين المرضى الذين لديهم خطر منخفض لسوء التشخيص، وكذلك تحديد فئة الأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية مكثفة. ومع ذلك، يرتبط استخدامها بعدد من الصعوبات: فهي تقيم مدى خطورة حالة المريض و/أو تشخيصه في فترة زمنية محددة، ولكنها لا تأخذ في الاعتبار تباين الصورة السريرية لـ CAP وإمكانية حدوث مضاعفات شديدة. التقدم السريع للمرض. لا تأخذ المقاييس النذير في الاعتبار عوامل مثل تعويض الأمراض المزمنة المصاحبة، والتي غالبًا ما تكون السبب الرئيسي لدخول المرضى إلى المستشفى، فضلاً عن المؤشرات غير الطبية للعلاج في المستشفى. لذلك، فإن أيًا من المقاييس النذير لا يمكن أن يكون إلا دليلًا إرشاديًا في اختيار مكان العلاج، وفي كل حالة محددة، يجب أن يقرر الطبيب المعالج بشكل فردي هذه المشكلة.

يشار إلى دخول المستشفى لتشخيص مؤكد لـ CAP في حالة وجود واحدة على الأقل من العلامات التالية:

1. بيانات الفحص البدني: معدل التنفس > 30/دقيقة؛ ضغط الدم الانبساطي<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/دقيقة؛ درجة حرارة<35,5 °С или >39.9 درجة مئوية؛ اضطراب الوعي.

2. البيانات المخبرية والإشعاعية: عدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي<4,0х109/л или >20.0x109/لتر؛ SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 ملم زئبق عند استنشاق هواء الغرفة؛ كرياتينين المصل أكبر من 176.7 ميكرومول/لتر أو نيتروجين اليوريا أكبر من 7.0 مليمول/لتر (نيتروجين اليوريا = اليوريا، مليمول/لتر/2.14)؛ ارتشاح رئوي موضعي في أكثر من فص واحد. وجود تجويف (تجويف) الاضمحلال؛ الانصباب الجنبي؛ التقدم السريع للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين (زيادة في حجم الارتشاح > 50% خلال اليومين التاليين)؛ الهيماتوكريت<30% или

الهيموجلوبين<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. عدم القدرة على تقديم الرعاية الكافية واتباع كافة الوصفات الطبية في المنزل.

يمكن النظر في مسألة تفضيل علاج المرضى الداخليين لـ CAP في الحالات التالية:

1.العمر أكثر من 60 سنة.

2. وجود أمراض مصاحبة (التهاب الشعب الهوائية المزمن / مرض الانسداد الرئوي المزمن، توسع القصبات، الأورام الخبيثة، داء السكري، الفشل الكلوي المزمن، قصور القلب الاحتقاني، إدمان الكحول المزمن، إدمان المخدرات، نقص الوزن الشديد، أمراض الأوعية الدموية الدماغية).

3. عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية الأولية.

4. الحمل.

5. رغبات المريض و/أو أفراد أسرته.

في الحالات التي يعاني فيها المريض من علامات CAP شديدة (تسرع النفس > 30/دقيقة؛ ضغط الدم الانقباضي<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ساعات؛ الفشل الكلوي الحاد)، مما يتطلب دخول المستشفى بشكل عاجل في وحدة العناية المركزة.

بالإضافة إلى جمع سوابق المريض والفحص البدني، يجب أن يشمل الحد الأدنى من التشخيص دراسات لتحديد تشخيص CAP وتحديد شدة الدورة والحاجة إلى دخول المريض إلى المستشفى. وتشمل هذه:

الأشعة السينية لأعضاء الصدر في إسقاطين.

تحليل الدم العام.

لا يمكن تحديد تشخيص CAP إلا على أساس الصورة السريرية للمرض وبيانات الفحص البدني دون فحص الأشعة السينية. ومع ذلك، يُنصح بإجراء تصوير شعاعي للصدر من حيث تقييم مدى خطورة المرض ووجود مضاعفات واتخاذ قرار بشأن العلاج في المستشفى.

التشخيص الميكروبيولوجي الروتيني لـ CAP في ممارسة العيادات الخارجية ليس مفيدًا بدرجة كافية وليس له تأثير كبير على اختيار الدواء المضاد للبكتيريا (فئة الأدلة B).

يتم عرض خصائص نشاط فئات مختلفة من AMPs المستخدمة لعلاج CAP ضد مسببات الأمراض الرئيسية في الجدول. 10.

المعركة على البنية المسببة وتكتيكات العلاج المضاد للبكتيريا. يتم عرض نظام جرعات الأدوية المضادة للبكتيريا في الجدول. 20.

شملت المجموعة 1 المرضى الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة والذين لم يتناولوا AMPs الجهازية لمدة تزيد عن يومين خلال الأشهر الثلاثة الماضية. في هؤلاء المرضى، يمكن الحصول على تأثير سريري مناسب باستخدام الأدوية عن طريق الفم (فئة الأدلة C). يوصى باستخدام الأموكسيسيلين (فئة الأدلة D) أو المضادات الحيوية الماكرولايدية كأدوية مفضلة. على الرغم من حقيقة أن الأمينوبنسلينات في المختبر لا تغطي كامل نطاق مسببات الأمراض المحتملة، إلا أن الدراسات السريرية لم تكشف عن اختلافات في فعالية هذه المضادات الحيوية، وكذلك الممثلين الفرديين لفئة الماكرولايد أو الفلوروكينولونات التنفسية (فئة الأدلة أ).

ينبغي تفضيل الماكروليدات في حالة الاشتباه في مسببات "غير نمطية" للمرض (M. pneumoniae، C. pneumoniae).

تم تخصيص التحليل التلوي لـ 13 تجربة سريرية عشوائية، بما في ذلك 4314 مريضًا خارجيًا تزيد أعمارهم عن 18 عامًا، لمسألة الفعالية النسبية لمختلف الأدوية المضادة للبكتيريا في CAP. قارن التحليل التلوي نتائج العلاج بالأدوية عن طريق الفم من فئات مختلفة، بما في ذلك تلك التي تحتوي على (الماكروليدات، الفلوروكينولونات) وتلك التي ليس لها نشاط (السيفالوسبورينات، أمينوبنسلين) ضد مسببات الأمراض غير النمطية. لم تكشف الدراسة عن مزايا ذات دلالة إحصائية للماكروليدات والفلوروكينولونات على البيتا لاكتام، بالإضافة إلى اختلافات كبيرة في نتائج العلاج بين الفئات الفردية للأدوية، ولا سيما الماكروليدات والفلوروكينولونات.

الجدول 11. العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المرضى الخارجيين

CAP غير الشديدة في المرضى الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة والذين لم يتناولوا AMPs لمدة تزيد عن يومين في الأشهر الثلاثة الماضية

مسببات الأمراض الأكثر شيوعا

S. الرئوية M. الرئوية C. الرئوية H. الأنفلونزا

معتدل CAP S. الرئوية أموكسيسيلين /

في المرضى الذين يعانون من المستدمية النزلية clavulanate،

مع ما يصاحب ذلك من C. الرئوية أموكسيسيلين /

أمراض S. aureus sulbactam عن طريق الفم

و/أو المعوي ± الماكرولايد عن طريق الفم

تناولت البكتيريا أو الجهاز التنفسي

لأحدث الفلوروكينولون

3 أشهر AMP (الليفوفلوكساسين،

> يومين موكسيفلوكساسين،

جيميفلوكساسين) عن طريق الفم

ملحوظة. 1 الماكروليدات هي الأدوية المفضلة للمسببات "غير النمطية" المشتبه بها لـ CAP (C. pneumoniae، M. pneumoniae). يجب إعطاء الأفضلية للماكروليدات الأكثر دراسة من أجل CAP مع خصائص حركية دوائية محسنة (أزيثروميسين، كلاريثروميسين) أو ملف تعريف أمان مناسب وأقل تكرار للتفاعلات الدوائية (جوساميسين، سبيراميسين).

المخدرات المفضلة

أموكسيسيلين عن طريق الفم أو ماكرولايد عن طريق الفم1

المجموعة 2 شملت المرضى الذين يعانون من CAP مع الأمراض المصاحبة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، داء السكري، قصور القلب الاحتقاني، الفشل الكلوي المزمن، تليف الكبد، إدمان الكحول المزمن، إدمان المخدرات، الإرهاق) و / أو الذين تناولوا AMPs لمدة تزيد عن يومين في الأشهر الثلاثة الماضية ، والتي يمكن أن تؤثر على المسببات وتسبب نتيجة غير مواتية للمرض.

في مرضى هذه المجموعة، يمكن أيضًا الحصول على تأثير سريري مناسب عن طريق وصف المضادات الحيوية عن طريق الفم. بما أن احتمالية الدور المسبب للكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام (بما في ذلك تلك التي لديها بعض آليات المقاومة) تزداد لدى هؤلاء المرضى، يوصى باستخدام أموكسيسيلين/كلافولانيت أو أموكسيسيلين/سولباكتام كدواء مفضل. في المرضى في هذه الفئة، يمكن وصف مزيج من البي لاكتام والماكروليد بسبب المسببات غير النمطية المحتملة لـ CAP، ولكن حتى الآن لم يثبت أن مثل هذه الإستراتيجية تعمل على تحسين نتائج العلاج. قد يكون البديل عن العلاج المركب مع بيتا لاكتام والماكروليدات هو استخدام الفلوروكينولون التنفسي (الليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جيميفلوكساسين).

ينبغي اعتبار ممارسة الاستخدام الواسع النطاق للأمينوغليكوزيدات (الجنتامايسين، وما إلى ذلك)، وسيفازولين وسيبروفلوكساسين في علاج CAP، المنتشرة على نطاق واسع في بعض المناطق، خاطئة، لأنها ليست نشطة ضد مسببات الأمراض الرئيسية لـ CAP.

الإدارة الوريدية للمضادات الحيوية في العيادات الخارجية

المضادات الحيوية عن طريق الحقن لعلاج CAP في العيادات الخارجية ليس لها مزايا مثبتة مقارنة بالمضادات الحيوية عن طريق الفم. لا يمكن استخدامها إلا في الحالات المعزولة (على سبيل المثال، مع انخفاض الامتثال المتوقع للأدوية عن طريق الفم، أو رفض أو استحالة العلاج في المستشفى في الوقت المناسب). في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا، في حالة عدم وجود أمراض مصاحبة كبيرة، يمكن استخدام سيفترياكسون أو بنزيل بنسلين بروكايين في العضل. في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أكثر، يوصى باستخدام سيفترياكسون في العضل. من الممكن دمج الأدوية المذكورة أعلاه مع الماكروليدات أو الدوكسيسيكلين (فئة الأدلة د).

يجب إجراء تقييم أولي لفعالية العلاج بعد 48-72 ساعة من بدء العلاج (إعادة الفحص). يُنصح بالاتصال هاتفيًا بالمريض في اليوم التالي لبدء العلاج. المعايير الرئيسية للفعالية خلال هذه الفترة هي انخفاض درجة الحرارة، وانخفاض أعراض التسمم، وضيق في التنفس وغيرها من مظاهر فشل الجهاز التنفسي. إذا استمر المريض في ارتفاع درجة الحرارة والتسمم، أو تطورت الأعراض، فيجب اعتبار العلاج غير فعال. في هذه الحالة، من الضروري إعادة النظر في تكتيكات العلاج المضاد للبكتيريا وإعادة تقييم مدى استصوابها.

دخول المريض إلى المستشفى. وترد في الجدول توصيات لتغيير نظام العلاج المضاد للبكتيريا. 12. إذا لم يكن هناك تأثير كاف للعلاج بالأموكسيسيلين، فيجب استبداله (أو إضافته إلى) مضاد حيوي من نوع ماكرولايد (فئة الأدلة C).

الجدول 12. اختيار الدواء المضاد للبكتيريا إذا كان نظام العلاج الأولي لـ CAP غير فعال في العيادات الخارجية

الاستعدادات للتعليقات الأولى الاستعدادات للتعليقات الثانية

مرحلة العلاج مرحلة العلاج

أموكسيسيلين ماكروليد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" المحتملة (C. الرئوية، M. الرئوية)

أموكسيسيلين / كلافولانات أموكسيسيلين / سولباكتام الفلوروكينولون التنفسي ماكروليد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" المحتملة (C. الرئوية، M. الرئوية)

الماكروليدات أموكسيسيلين أموكسيسيلين / كلافولانات أموكسيسيلين / سولباكتام الفلوروكينولونات التنفسية أحد الأسباب المحتملة لعدم فعالية الماكروليدات هو المكورات الرئوية المقاومة أو بكتيريا الجرام (-)

ملحوظة. يمكن وصف الماكروليدات إما بدلاً من أو بالإضافة إلى البيتا لاكتام.

حتى الآن، تظل المدة المثلى للعلاج للمرضى الذين يعانون من CAP موضوعًا للنقاش. المعيار الرئيسي لوقف ABT في CAP غير الشديدة هو التطبيع المستمر لدرجة حرارة الجسم على مدى 48-72 ساعة مع ديناميكيات إيجابية للأعراض الأخرى وغياب علامات عدم الاستقرار السريري:

درجة حرارة<37,8 °С;

معدل ضربات القلب< 100/мин;

معدل التنفس< 24 мин;

ضغط الدم الانقباضي> 90 ملم زئبق؛

التشبع 02 > 90% أو Pa02 > 60 ملم زئبق عند تنفس هواء الغرفة.

مع هذا النهج، عادة لا تتجاوز مدة العلاج 7 أيام (فئة الأدلة C). تشير الدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة إلى أنه في حالات CAP غير المعقدة، يمكن تحقيق فعالية سريرية عالية باستخدام دورات أقصر من العلاج المضاد للبكتيريا. على وجه الخصوص، في التحليل التلوي ¿.1. 1_1 وآخرون. مقارنة فعالية القصير (<7 дней) и стандартного (>7 أيام) دورات العلاج بالمضادات الحيوية لدى البالغين الذين يعانون من CAP خفيف في التجارب السريرية العشوائية (شملت مجموعة الدورة القصيرة أدوية من فئات مختلفة - p-lactams، الفلوروكينولونات، الماكروليدات). وفقا لمعايير مثل تكرار الفشل السريري والوفيات والفعالية الميكروبيولوجية للمجموعة

لم الحمر لا تختلف بشكل كبير. تم الحصول على نتائج مماثلة في تحليل تلوي آخر أجراه G. Dimopoulus وآخرون، والذي شمل المرضى الخارجيين والمرضى في المستشفى الذين يعانون من CAP غير شديد. لم تختلف الدورات العلاجية القصيرة (3-7 أيام) في الفعالية السريرية والسلامة عن الدورات القياسية (7-10 أيام).

وفي الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن استخدام دورة قصيرة من العلاج بالمضادات الحيوية إلا في المرضى الذين يعانون من CAP غير معقدة. قد لا تكون الدورات القصيرة فعالة بما فيه الكفاية في المرضى المسنين، الذين يعانون من أمراض مزمنة مصاحبة، مع استجابة سريرية بطيئة للعلاج، وكذلك في حالات CAP الناجمة عن مسببات الأمراض مثل S. aureus، P. aeruginosa.

معايير مدى كفاية العلاج المضاد للبكتيريا لـ CAP:

درجة حرارة<37,5 °С;

لا التسمم.

لا يوجد بلغم قيحي.

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

لا توجد ديناميات سلبية على الصورة الشعاعية. الاحتفاظ بالفرد السريري أو المختبري أو

علامات الأشعة السينية لـ CAP ليست مؤشرًا مطلقًا لاستمرار العلاج المضاد للبكتيريا أو تعديله (الجدول 13). في الأغلبية الساحقة

الجدول 13. العلامات والحالات السريرية التي لا تعد مؤشرات لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية أو استبدال العوامل المضادة للميكروبات

شرح العلامات السريرية

حمى منخفضة الدرجة مستمرة (درجة حرارة الجسم في حدود 37.0-37.5 درجة مئوية) في حالة عدم وجود علامات أخرى للعدوى البكتيرية، يمكن أن تكون مظهرًا من مظاهر الالتهاب غير المعدي، والوهن التالي للعدوى (خلل الوظائف اللاإرادية)، والحمى الدوائية

استمرار التغيرات المتبقية على الصورة الشعاعية (الارتشاح، زيادة النمط الرئوي) يمكن ملاحظتها خلال 1-2 أشهر بعد عملية CAP

يمكن ملاحظة السعال الجاف لمدة 1-2 أشهر بعد عملية CAP، خاصة عند المدخنين والمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن

استمرار الصفير أثناء التسمع يمكن ملاحظة الصفير الجاف لمدة 3-4 أسابيع أو أكثر بعد عملية CAP ويعكس المسار الطبيعي للمرض (تصلب رئوي موضعي في موقع بؤرة الالتهاب)

الزيادة في ESR هي مؤشر غير محدد وليست علامة على وجود عدوى بكتيرية.

استمرار الضعف والتعرق. مظاهر الوهن التالي للعدوى

في معظم الحالات، يحدث حلها بشكل مستقل أو تحت تأثير علاج الأعراض. الحمى المنخفضة الدرجة الطويلة الأمد ليست علامة على وجود عدوى بكتيرية (فئة الأدلة ب).

تتحلل مظاهر CAP بالأشعة السينية بشكل أبطأ من الأعراض السريرية، لذا لا يمكن أن تكون الأشعة السينية للصدر بمثابة معيار لتحديد مدة العلاج المضاد للبكتيريا (فئة الأدلة B).

ومع ذلك، مع الأعراض السريرية والمختبرية والإشعاعية طويلة الأمد لـ CAP، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لأمراض مثل سرطان الرئة والسل وقصور القلب الاحتقاني وما إلى ذلك (انظر القسم الثاني عشر).

المستشفى

مرضى

الحد الأدنى من الفحص التشخيصي

بالإضافة إلى جمع سوابق المريض والفحص البدني، يجب أن يشمل الحد الأدنى من التشخيص دراسات لتحديد تشخيص CAP وتحديد شدة الدورة ومكان علاج المريض (القسم العلاجي أو وحدة العناية المركزة). وتشمل هذه (فئات الأدلة ب و ج):

■ صورة شعاعية للصدر في إسقاطين؛

■ فحص الدم العام.

■ اختبار الدم البيوكيميائي - اليوريا، الخليقة-

النين، الشوارد، إنزيمات الكبد.

■ التشخيص الميكروبيولوجي:

الفحص المجهري لطاخة البلغم، ملون بجرام؛

الفحص البكتريولوجي للبلغم لعزل العامل الممرض وتحديد حساسيته للمضادات الحيوية؛

فحص الدم البكتريولوجي (من الأفضل فحص عينتين من الدم الوريدي من أوردة مختلفة)*.

يمكن التوصية بقياس التأكسج النبضي (BaO2) كطرق بحث إضافية في المرضى الذين يعانون من CAP غير الشديد.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

في حالة وجود الانصباب الجنبي، يتم إجراء ثقب الجنبي وإجراء فحص خلوي وكيميائي حيوي وميكروبيولوجي للسائل الجنبي (فئات الأدلة C و B).

* الدراسة إلزامية لCAP شديدة.

معايير CAP الشديدة والحاجة إلى إدارة المريض في وحدة العناية المركزة

عندما يتم إدخال مريض مصاب بـ CAP إلى المستشفى، فمن الضروري أولاً تقييم مدى خطورة حالته وتحديد مكان العلاج (القسم العام أو وحدة العناية المركزة).

CAP الشديد هو شكل خاص من المرض ذو مسببات مختلفة، والذي يتجلى في فشل تنفسي حاد و/أو علامات الإنتان الشديد، ويتميز بسوء التشخيص ويتطلب رعاية مكثفة (الجدول 14). وجود كل من هذه المعايير يزيد بشكل كبير من خطر النتيجة غير المواتية للمرض (فئة الأدلة أ).

الجدول 14. معايير المسار الشديد لـ VP1

معايير المختبرات السريرية والفعالة

معايير

نقص الكريات البيض التنفسية الحادة (<4*109/л)

الفشل: نقص الأكسجة:

معدل التنفس - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

إيا02<90% Гематокрит <30%

انخفاض ضغط الدم الكلوي الحاد

فشل ضغط الدم الانقباضي (الكرياتينين

<90 мм рт.ст. крови >176.7 ميكرومول/لتر،

ضغط الدم الانبساطي، نيتروجين اليوريا > 7.0 مليمول / لتر)

<60 мм рт.ст.

ثنائية أو متعددة الفصوص

تلف الرئة

قلة وعي

التركيز خارج الرئة

الالتهابات (التهاب السحايا ،

التهاب التامور، الخ.)

ملحوظة. 1 في حالة وجود معيار واحد على الأقل، تعتبر CAP شديدة.

في حالة CAP، من المهم للغاية إجراء تقييم سريع لخطورة حالة المريض من أجل تحديد علامات CAP الشديدة التي تتطلب علاجًا طارئًا (فئة الأدلة D)، والتي يجب إجراؤها في وحدة العناية المركزة.

يمكن اعتبار مقياس النذير SMART-COP (الملحق 2) وسيلة واعدة لتحديد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى دعم تنفسي مكثف و/أو مثبطات للأوعية.

اختيار العلاج بالمضادات الحيوية الأولية

في المرضى في المستشفى، من المتوقع أن يكون مسار CAP أكثر شدة، لذا فمن المستحسن أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية بالحقن. بعد 2-4 أيام من العلاج، عندما تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها، ينخفض ​​التسمم وأعراض المرض الأخرى، من الممكن التحول من الاستخدام بالحقن إلى الاستخدام الفموي للمضادات الحيوية حتى اكتمال الدورة الكاملة للعلاج (فئة الأدلة ب). في حالة CAP غير الشديدة لدى المرضى في المستشفى، وخاصة في حالة الاستشفاء لأسباب غير طبية، يُسمح بالإعطاء الفوري للمضادات الحيوية عن طريق الفم (فئة الأدلة B).

في المرضى الذين يعانون من CAP الخفيف في المستشفى، قد يوصى بالاستخدام الوريدي للبنزيل بنسلين، الأمبيسيلين، أمينوبنسلين المحمي بالمثبط (أموكسيسيلين / كلافولانات، أموكسيسيلين / سولباكتام)، السيفالوسبورينات.

الجدول 15. العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى المرضى في المستشفى

الالتهاب الرئوي الخفيف1 S. الرئوية H. الأنفلونزا C. الرئوية المكورات العنقودية الذهبية المعوية البنزيل بنسلين IV، IM ± ماكرولايد عن طريق الفم 2 الأمبيسيلين IV، IM ± ماكرولايد عن طريق الفم 2 أموكسيسيلين / clavulanate IV ± ماكرولايد عن طريق الفم 2 أموكسيسيلين / سولباكتام IV، IM ± ماكرولايد 2 سيفوتاكسيم IV، IM ± ماكرولايد عن طريق الفم2 سيفترياكسون عن طريق الوريد، IM ± ماكرولايد عن طريق الفم 2 إرتابينيم عن طريق الوريد، IM ± ماكرولايد عن طريق الفم 2 أو الفلوروكينولون التنفسي (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) IV

الالتهاب الرئوي الشديد 3 S. الرئوية Legionella spp. المكورات العنقودية الذهبية المعوية أموكسيسيلين / كلافولانات IV + ماكرولايد IV سيفوتاكسيم IV + ماكرولايد IV سيفترياكسون IV + ماكرولايد IV إرتابينيم IV + ماكرولايد IV أو الفلوروكينولون التنفسي (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) IV + سيفوتاكسيم، سيفترياكسون IV

ملحوظة. 1- يفضل العلاج المتدرج. إذا كانت حالة المريض مستقرة، يُسمح بتناول الأدوية عن طريق الفم على الفور.

2 ينبغي إعطاء الأفضلية للماكروليدات الأكثر دراسة من أجل CAP مع خصائص حركية دوائية محسنة (أزيثروميسين، كلاريثروميسين) و/أو ملف تعريف أمان مناسب وأقل تكرار للتفاعلات الدوائية (جوساميسين، سبيراميسين).

3 إذا كانت هناك عوامل خطر للإصابة بعدوى P. aeruginosa (توسع القصبات، واستخدام الجلايكورتيكويدات الجهازية، والعلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف لأكثر من 7 أيام في الشهر الماضي، والإرهاق)، فإن الأدوية المفضلة هي سيفتازيديم، سيفيبيم، سيفوبيرازون / سولباكتام، تيكارسيلين / كلافولانات بيبيراسيلين / تازوباكتام، الكاربابينيمات (الميروبينيم، إيميبينيم)، سيبروفلوكساسين. يمكن استخدام جميع الأدوية المذكورة أعلاه كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات من الجيل الثاني إلى الثالث. في حالة الاشتباه في الطموح، فمن المستحسن استخدام أموكسيسيلين / كلافولانات، سيفوبيرازون / سولباكتام، تيكارسيلين / كلافولانات، بيبيراسيلين / تازوباكتام، كاربابينيمات (الميروبينيم، إيميبينيم).

الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) أو إرتابينيم. وفقا لنتائج عدد من الدراسات المستقبلية والأثرية، فإن وجود مضاد حيوي فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة غير النمطية في نظام العلاج الأولي يحسن التشخيص ويقلل من مدة إقامة المريض في المستشفى (فئتي الأدلة B وC). هذا الظرف يجعل استخدام p-lactam مع الماكرولايد مبررًا.

قد يكون البديل للعلاج المركب (P-lactam ± ماكرولايد) هو العلاج الأحادي باستخدام الفلوروكينولون التنفسي (موكسيفلوكساسين، ليفوفلوكساسين).

في حالات CAP الشديدة، يجب وصف المضادات الحيوية بشكل عاجل (فئة الأدلة B)؛ التأخير في إدارتها لمدة 4 ساعات أو أكثر يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل ملحوظ. الأدوية المفضلة هي الجيل الثالث من السيفالوسبورينات الوريدية، والبنسلينات المحمية بالمثبطات (أموكسيسيلين/كلافولانيت) أو كاربا بينيمات بدون نشاط مضاد للزائفة (إرتابينيم) بالاشتراك مع الماكروليدات للإعطاء عن طريق الوريد (الإريثروميسين، كلاريثروميسين، سبيراميسين، أزيثروميسين). تغطي هذه المجموعات تقريبًا كامل نطاق مسببات الأمراض المحتملة (سواء النموذجية أو "غير النمطية") لمرض CAP الشديد.

تتميز الفلوروكينولونات المبكرة (سيبروفلوكساسين، وما إلى ذلك) بضعف النشاط المضاد للمكورات الرئوية، وقد تم وصف حالات العلاج غير الفعال لـ CAP الناجم عن المكورات الرئوية.

من بين أدوية مجموعة الفلوروكينولونات، ينبغي إعطاء الأفضلية للفلوروكينولونات التنفسية (موكسيفلوكساسين، ليفوفلوكساسين)، والتي تدار عن طريق الوريد. هناك بيانات من التجارب السريرية الخاضعة للرقابة حول فعالية العلاج الأحادي بالفلوروكينولونات التنفسية في حالات CAP الشديدة، والتي يمكن مقارنتها بنظام العلاج القياسي (مزيج من مضاد حيوي بيتا لاكتام وماكرولايد). ومع ذلك، فإن مثل هذه الدراسات قليلة العدد، لذا فإن مزيج الفلوروكينولونات مع السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) أكثر موثوقية.

معايير فعالية العلاج المضاد للبكتيريا

يجب إجراء التقييم الأولي للفعالية بعد 48-72 ساعة من بدء العلاج. المعايير الرئيسية للفعالية خلال هذه الفترات هي انخفاض درجة حرارة الجسم والتسمم وفشل الجهاز التنفسي. إذا استمر المريض في الارتفاع

الحمى والتسمم أو تطور أعراض المرض، فيجب اعتبار العلاج غير فعال. في هذه الحالة، من الضروري إعادة النظر في تكتيكات العلاج المضاد للبكتيريا. وترد في الجدول توصيات لتغيير المضادات الحيوية. 16. إذا كان العلاج ببيتا لاكتام وماكرولايد غير فعال، فمن المستحسن وصف الفلوروكينولونات التنفسية - ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين (فئة الأدلة C).

إذا كان العلاج المضاد للبكتيريا غير فعال في المرحلة الثانية، فمن الضروري فحص المريض لتوضيح التشخيص أو تحديد المضاعفات المحتملة لـ CAP (انظر الأقسام من الحادي عشر إلى الثاني عشر).

لتقييم حالة المريض وفعالية العلاج، من المستحسن، بالإضافة إلى التشخيص الميكروبيولوجي، إجراء الدراسات التالية:

■ تعداد الدم الكامل: عند القبول، في اليوم 2-3 وبعد انتهاء العلاج المضاد للبكتيريا؛

■ اختبار الدم البيوكيميائي (ALT، AST، الكرياتينين، اليوريا، الجلوكوز، الشوارد): عند القبول وبعد أسبوع واحد إذا كانت هناك تغييرات في الدراسة الأولى أو تدهور سريري؛

■ دراسة غازات الدم الشرياني (في الحالات الشديدة): يومياً حتى تعود المؤشرات إلى طبيعتها.

■ تصوير الصدر بالأشعة السينية: عند الدخول وبعد 2-3 أسابيع من بدء العلاج؛ إذا تفاقمت الحالة – ​​في وقت سابق.

مدة العلاج المضاد للبكتيريا

في حالة CAP الخفيفة، يمكن إكمال العلاج المضاد للبكتيريا بمجرد الوصول إلى تطبيع مستقر لدرجة حرارة الجسم خلال 48-72 ساعة، وبهذا النهج، تكون مدة العلاج عادة 7 أيام. بالنسبة لـ CAP الشديدة ذات مسببات غير محددة، يوصى بدورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة 10 أيام (فئة الأدلة D). يشار إلى العلاج الأطول (14 يومًا على الأقل) لـ CAP لمسببات المكورات العنقودية أو CAP الناجمة عن البكتيريا المعوية و P. aeruginosa (فئة الأدلة C) ، وفي وجود بؤر عدوى خارج الرئة ، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي. بالنسبة للالتهاب الرئوي الليجيونيلا، عادةً ما تكون دورة العلاج لمدة 7-14 يومًا كافية، ولكن في الحالات المعقدة وبؤر العدوى خارج الرئة والاستجابة البطيئة، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي (فئة الأدلة C).

الجدول 16. اختيار الدواء المضاد للبكتيريا إذا كان نظام العلاج الأولي غير فعال لدى المرضى في المستشفى

الأدوية في المرحلة الأولى من العلاج الأدوية في المرحلة الثانية من العلاج تعليقات

الأمبيسلين استبدل (أو أضف) ماكرولايد إذا ساءت الحالة، استبدله بسيفالوسبورينات الجيل الثالث، أمينوبنسلينات محمية بالمثبطات + ماكرولايد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" المحتملة (C. الرئوية، M. الرئوية، الفيلقية النيابة.)، غرام (-) البكتيريا المعوية والمكورات العنقودية الذهبية

أمينوبنسلينات محمية بالمثبطات أضف الماكرولايد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" المحتملة (C. الرئوية، M. الرئوية، الفيلقية النيابة.)

الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أضف الماكرولايد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" المحتملة (C. pneumoniae، M. pneumoniae، Legionella spp.)

معايير كفاية العلاج المضاد للبكتيريا لـ CAP:

درجة حرارة<37,5 °С;

لا التسمم.

عدم وجود فشل في الجهاز التنفسي (معدل التنفس أقل من 20 / دقيقة)؛

لا يوجد بلغم قيحي.

عدد خلايا الدم البيضاء<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

لا توجد ديناميات سلبية على الصورة الشعاعية. الحفاظ على السريرية الفردية والمختبرية

أو العلامات الإشعاعية لـ CAP ليست مؤشرا مطلقا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية أو تعديله (الجدول 13). في الغالبية العظمى من الحالات، يتم حلها بشكل مستقل. كما أن الحمى المنخفضة الدرجة التي تدوم طويلاً ليست علامة على وجود عدوى بكتيرية.

تختفي العلامات الإشعاعية للالتهاب الرئوي بشكل أبطأ من الأعراض السريرية، لذلك لا يمكن أن يكون التصوير الشعاعي للتحكم بمثابة معيار لوقف المضادات الحيوية، ويعتبر الارتشاح المستمر مؤشرًا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. ومع ذلك، مع الأعراض السريرية والمخبرية والإشعاعية طويلة الأمد لـ CAP، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي مع أمراض أخرى، في المقام الأول مع سرطان الرئة والسل (انظر القسم الثاني عشر).

صعد العلاج المضاد للبكتيريا لCAP

يتضمن العلاج بالمضادات الحيوية المتدرج استخدام المضادات الحيوية على مرحلتين: بدء العلاج بالأدوية بالحقن ثم التحول إلى تناولها عن طريق الفم مباشرة بعد استقرار الحالة السريرية للمريض. الفكرة الرئيسية للعلاج المرحلي هي تقليل مدة العلاج المضاد للبكتيريا عن طريق الحقن، مما يوفر انخفاضًا كبيرًا في تكلفة العلاج وتقصير مدة إقامة المريض في المستشفى مع الحفاظ على الفعالية السريرية العالية.

الخيار الأمثل للعلاج التدريجي هو الاستخدام المتسلسل لجرعتين (للإعطاء بالحقن والإعطاء عن طريق الفم) لنفس المضاد الحيوي، مما يضمن استمرارية العلاج. من الممكن استخدام الأدوية المتشابهة في خصائصها المضادة للميكروبات بشكل متتابع وبنفس المستوى من المقاومة المكتسبة. يجب أن يتم الانتقال من المضادات الحيوية عن طريق الحقن إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم عندما تستقر حالة المريض، وتعود درجة الحرارة إلى طبيعتها وتتحسن الصورة السريرية لـ CAP (فئة الأدلة B). وفي هذه الحالة، يُنصح باستخدام المعايير التالية:

درجة حرارة الجسم الطبيعية (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

انخفاض ضيق في التنفس.

لا يوجد ضعف في الوعي.

ديناميات إيجابية لأعراض المرض الأخرى.

لا اضطرابات الامتصاص في الجهاز الهضمي.

موافقة (ميل) المرضى للعلاج عن طريق الفم.

من الناحية العملية، تظهر إمكانية التحول إلى تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم في المتوسط ​​بعد 2-3 أيام من بدء العلاج.

يتم استخدام المضادات الحيوية التالية للعلاج التدريجي: أموكسيسيلين / كلافولانات، ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، كلاريثروميسين، أزيثروميسين، سبيراميسين، إريثروميسين. بالنسبة لبعض المضادات الحيوية التي لا تحتوي على شكل جرعات للاستخدام عن طريق الفم، فمن الممكن استبدالها بأدوية قريبة من طيف مضادات الميكروبات (على سبيل المثال، الأمبيسيلين ← أموكسيسيلين؛ سيفوتاكسيم، سيفترياكسون ← أموكسيسيلين / كلافولانات).

في الوقت الحالي، لا يوجد دليل على استصواب وصف المنشطات الحيوية، ومضادات الهيستامين، والفيتامينات، ومعدلات المناعة (باستثناء عامل تحفيز مستعمرة المحببات وIgG للإعطاء عن طريق الوريد)، وكذلك الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمسكنات غير المخدرة لـ CAP. لم يتم تأكيد فعالية وسلامة هذه الأدوية من خلال نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد، والتي لا توفر أساسًا للتوصية بها لعلاج CAP.

في الوقت نفسه، في حالات CAP الشديدة، يجب أن يكون العلاج المضاد للبكتيريا مصحوبًا بدعم تنفسي مناسب (يعتمد اختيار الطريقة على شدة فشل الجهاز التنفسي)، والعلاج بالتسريب، وإذا لزم الأمر، استخدام مثبطات الأوعية؛ في حالة مضاعفات CAP مع الصدمة الإنتانية المقاومة للهيدروكورتيزون.

الرابع عشر. مضاعفات EP

تشمل مضاعفات VP ما يلي: أ) الانصباب الجنبي (غير معقد ومعقد)؛ ب) الدبيلة الجنبية. ج) تدمير/خراج أنسجة الرئة؛ د) متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ه) فشل الجهاز التنفسي الحاد. و) الصدمة الإنتانية. ز) تجرثم الدم الثانوي، والإنتان، وبؤر التسرب الدموية. ح) التهاب التامور، التهاب عضلة القلب. ط) التهاب الكلية، وما إلى ذلك. في هذه الحالة، تكون المضاعفات القيحية المدمرة للمرض ذات أهمية خاصة (بما في ذلك من وجهة نظر العلاج المضاد للبكتيريا المخطط له).

يتميز خراج الرئة بتكوين تجويف محدود في أنسجة الرئة نتيجة نخرها وذوبان القيح. يرتبط تطور خراج الرئة في المقام الأول بمسببات الأمراض اللاهوائية - Bacteroides spp.، F. nucleatum، Peptostreptococcus spp. وغيرها - غالبًا بالاشتراك مع البكتيريا المعوية أو المكورات العنقودية الذهبية. المضادات الحيوية المفضلة هي أموكسيسيلين / كلافولانات، أمبيسيلين / سولباكتام، سيفوبيرازون / سولباكتام، تيكارسيلين / كلافولانات IV. تشمل الأدوية البديلة: سيفالوسبورينات الجيل الثالث إلى الرابع أو سيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول أو كاربابينيمات. يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي، ولكن كقاعدة عامة، لا تقل عن 3-4 أسابيع.

تتميز الدبيلة الجنبية (ذات الجنب القيحي 1) بتراكم القيح في التجويف الجنبي. العوامل المسببة الرئيسية للدبيلة الجنبية هي اللاهوائيات، وغالبًا ما تكون بالاشتراك مع البكتيريا الهوائية سلبية الجرام). في معظم الحالات، من الممكن إجراء العلاج المضاد للبكتيريا الموجه للسبب مع الأخذ في الاعتبار بيانات الفحص الميكروبيولوجي لمحتويات التجويف الجنبي.

إذا تبين أن الانصباب القيحي معقم، فيجب وصف المضادات الحيوية (أو مجموعة منها) التي تكون فعالة ضد مسببات الأمراض المحتملة - في حالات ما يسمى بالدبيلة الجنبية الحادة التالية للالتهاب الرئوي، وهي في المقام الأول S. pneumoniae، S. pyogenes , المكورات العنقودية الذهبية والمستدمية النزلية . في هذه الحالة السريرية، ينبغي إعطاء الأفضلية للسيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع.

أقل شيوعًا، في المسار تحت الحاد/المزمن للدبيلة، تكتسب العقديات اللاهوائية والبكتيرويدات والبكتيريا المعوية سلبية الجرام أهمية مسببة. في هذا الصدد، الأدوية المفضلة هي أموكسيسيلين / كلافولانات، أمبيسيلين / سولباكتام، سيفوبيرازون / سولباكتام، تيكارسيلين / كلافولانات، وتشمل البدائل السيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع والكاربابينيمات. كقاعدة عامة، إلى جانب العلاج المضاد للبكتيريا، من الضروري اللجوء إلى تصريف بضع الصدر، وفي حالات نادرة، تنظير الصدر والتقشير.

الخامس عشر. الالتهاب الرئوي غير القابل للحل (الحل ببطء).

في معظم المرضى الذين يعانون من CAP، بحلول نهاية 3-5 أيام بعد بدء العلاج المضاد للبكتيريا الفعال، تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها وتتراجع المظاهر السريرية الأخرى للمرض. في هذه الحالة، عادة ما يتخلف التعافي الإشعاعي عن العلاج السريري. في تلك الحالات، على خلفية تحسن الصورة السريرية، بحلول نهاية الأسبوع الرابع من بداية المرض، لا يمكن تحقيق دقة إشعاعية كاملة للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين، ينبغي الحديث عن عدم حل (حل ببطء) أو CAP لفترات طويلة.

في مثل هذه الحالة السريرية، من الضروري، أولا وقبل كل شيء، تحديد عوامل الخطر المحتملة للمسار المطول للمرض: أ) العمر أكثر من 55 عاما؛ ب) إدمان الكحول. ج) وجود أمراض مصاحبة معيقة للأعضاء الداخلية (مرض الانسداد الرئوي المزمن، قصور القلب الاحتقاني، الفشل الكلوي، الأورام الخبيثة، داء السكري، وما إلى ذلك)؛ د) مسار حاد من CAP. ه) تسلل متعدد الفصوص. و) مسببات الأمراض شديدة الضراوة (الليشمانية الرئوية، المكورات العنقودية الذهبية، البكتيريا المعوية سلبية الجرام)؛ ز) التدخين. ح) عدم الفعالية السريرية للعلاج الأولي (زيادة عدد الكريات البيضاء المستمرة والحمى)؛ ط) تجرثم الدم الثانوي.

1 انصباب مع عدد كريات الدم البيضاء أكبر من 25000/مل (مع غلبة الأشكال متعددة النوى) و/أو مع الكائنات الحية الدقيقة و/أو الرقم الهيدروجيني المكتشف عن طريق الفحص البكتيري أو المزرعة<7,1.

من بين الأسباب المحتملة للحل البطيء لـ CAP قد تكون المقاومة الثانوية لمسببات الأمراض للمضادات الحيوية. على سبيل المثال، عوامل الخطر لمقاومة المضادات الحيوية في S. pneumoniae هي العمر أكبر من 65 عامًا، والعلاج بـ ß-lactams خلال الأشهر الثلاثة السابقة، وإدمان الكحول، أمراض / حالات نقص المناعة (بما في ذلك تناول الجلايكورتيكويدات الجهازية) والأمراض المصاحبة المتعددة للأعضاء الداخلية.

وينبغي إيلاء اهتمام خاص للاختيار الصحيح للعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا ونظام الجرعات وامتثال المريض للتوصيات الطبية. من الضروري التأكد من أن نظام العلاج الموصوف يخلق التركيز المطلوب في موقع الإصابة، مما يعني أنه يجب استبعاد بؤر العدوى "المحجوزة" (على سبيل المثال، الدبيلة الجنبية، خراج الرئة، "التسرب" خارج الصدر).

يعد التشخيص التفريقي لـ CAP المطول مع مرض السل الرئوي الارتشاحي البؤري ذا أهمية استثنائية.

وأخيرًا، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار مجموعة واسعة من الأمراض غير المعدية، والتي تذكرنا أحيانًا بالالتهاب الرئوي وفي هذا الصدد تخلق صعوبات تشخيصية تفريقية معروفة (الجدول 17).

الجدول 17. الأسباب غير المعدية للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين

الأورام

سرطان الرئة الأولي (خاصة ما يسمى بالرئة).

شكل من أشكال سرطان القصبات الهوائية)

الانبثاث داخل القصبة الهوائية

الورم الحميد القصبي

سرطان الغدد الليمفاوية

الانسداد الرئوي والاحتشاء الرئوي

الأمراض المرضية المناعية

التهاب الأوعية الدموية الجهازية

الالتهاب الرئوي الذئبي

داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

التهاب القصيبات المسد مع الالتهاب الرئوي المنظم

التليف الرئوي مجهول السبب

الالتهاب الرئوي اليوزيني

الورم الحبيبي القصبي المركزي

أمراض / حالات مرضية أخرى

فشل القلب الاحتقاني

الاعتلال الرئوي الناجم عن المخدرات (السامة).

طموح جسم غريب

الساركويد

داء البروتينات السنخية الرئوية

الالتهاب الرئوي الدهني

انخماص مستدير

في حالة وجود عوامل خطر للحل البطيء لـ CAP، وفي نفس الوقت لوحظ تحسن سريري أثناء سير المرض، فمن المستحسن إجراء فحص أشعة سينية لأعضاء الصدر بعد 4 أسابيع. إذا لم يتم ملاحظة التحسن السريري و (أو) ليس لدى المريض عوامل خطر للحل البطيء لـ CAP، فمن المؤكد أنه تتم الإشارة إلى فحص إضافي فوري (التصوير المقطعي المحوسب للصدر، تنظير القصبات الليفية وطرق البحث الأخرى) (الشكل 5).

حل الالتهاب الرئوي ببطء ^

هناك مخاطر حدوث مسار طويل للمرض

السيطرة على الفحص الشعاعي بعد 4 أسابيع

حل تسلل الرئوي

فحص إضافي (CT، تنظير القصبات الليفية، وما إلى ذلك)

هناك مخاطر لمسار طويل الأمد للمرض ^

أرز. 5. مخطط فحص المريض الذي يعاني من متلازمة CAP (المطولة) ببطء

السادس عشر. تحليل الممارسة الحقيقية والأخطاء النموذجية في علاج CAP

في 2005-2006 في 29 منشأة رعاية صحية متعددة التخصصات في مناطق مختلفة من روسيا، تم تحليل ممارسة علاج المرضى في المستشفى باستخدام CAP من وجهة نظر الالتزام بمؤشرات الجودة التالية (QI):

1. فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر في حالة وجود علامات سريرية لـ CAP خلال 24 ساعة من لحظة دخول المستشفى (إذا لم يتم إجراؤها في العيادة الخارجية) ؛

2. الفحص البكتريولوجي للبلغم قبل وصف المضادات الحيوية.

3. فحص الدم البكتريولوجي قبل وصف المضادات الحيوية (في المرضى الذين يعانون من CAP الشديد)؛

4. إعطاء الجرعة الأولى من المضاد الحيوي الجهازي خلال أول 8 ساعات من لحظة دخول المستشفى؛

5. امتثال نظام البدء بالعلاج المضاد للبكتيريا للتوصيات الوطنية؛

6. استخدام العلاج المضاد للبكتيريا تدريجيًا (للمرضى الذين يحتاجون إلى المضادات الحيوية بالحقن)؛

شمل التحليل 3798 حالة من حالات CAP في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 16 إلى 99 عامًا (متوسط ​​العمر 49.5 ± 19.9 عامًا)، منهم 58% رجال. حدثت CAP شديدة في 29.5% من الحالات؛ مسار معقد للمرض - في 69.4٪ من المرضى.

يتم عرض متوسط ​​​​مستوى وانتشار مؤشرات الالتزام لمختلف المرحلية في الشكل 1. 6. أعلى مستوى من الالتزام كان نموذجياً لفحص الصدر بالأشعة السينية

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

أرز. 6. الالتزام بالـ IC في المرضى الذين يعانون من CAP في المستشفيات في مرافق الرعاية الصحية متعددة التخصصات في الاتحاد الروسي، 2005-2006. * تم تحديد موعد إعطاء الجرعة الأولى من AMP في 61% من الحالات.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

أرز. 7. العوامل المهمة للأطباء عند اختيار AMPs في العيادات الخارجية الذين يعانون من CAP (%)

30 +27 د 25 20 15 10 5 0

أرز. 8. هيكل AMPs المستخدم في العلاج الأحادي الأولي لـ CAP في العيادات الخارجية في عام 2007.

الخلايا (92٪) وفي الوقت المناسب (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

وشملت المؤشرات ذات أدنى مستوى من الالتزام توقيت الفحص البكتريولوجي للدم (1%) والبلغم (6%)، وتوافر توصيات التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية (14%) والأنفلونزا (16%)؛ تم استخدام العلاج بالمضادات الحيوية التدريجية في متوسط ​​18% من الحالات.

كان الامتثال للعلاج بالمضادات الحيوية الأولية مع التوصيات مرتفعًا جدًا بالنسبة للالتهاب الرئوي غير الوخيم (72٪) ومنخفضًا بالنسبة للأمراض الشديدة (15٪)؛ كانت المشاكل الرئيسية للعلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي الوخيم هي الاستخدام غير المعقول للعلاج الأحادي، والطريق غير المناسب لإدارة المضادات الحيوية واستخدام مجموعاتها غير العقلانية.

في دراسة وبائية دوائية استباقية متعددة المراكز أجريت في عام 2007 في العيادات الخارجية في 5 مناطق في روسيا، تمت دراسة العوامل التي تحدد اختيار الأطباء للأدوية المضادة للبكتيريا، وتكتيكات العلاج للمرضى الخارجيين الذين يعانون من CAP، والمصادر الرئيسية للمعلومات حول المضادات الحيوية. شارك في الدراسة 104 أطباء، 87% منهم معالجين محليين.

وقد تم تحليل ممارسة العلاج من 953 مريضا خارجيا مع CAP.

يتم عرض العوامل الأكثر أهمية عند اختيار المضادات الحيوية لدى المرضى الذين يعانون من CAP في العيادات الخارجية من وجهة نظر الأطباء في الشكل. 7.

يظهر الشكل 1 هيكل AMPs الموصوف في مراكز مختلفة. 8. جنبا إلى جنب مع أموكسيسيلين، أموكسيسيلين / clavulanate والماكروليدات، سيفازولين وسيبروفلوكساسين احتلت حصة كبيرة في هيكل الوصفات الطبية. كان هناك تكرار كبير لوصف السيفالوسبورينات بالحقن من الجيل الثالث - سيفوتاكسيم وسيفترياكسون.

في المجموع، 57٪ من الأطباء في علاج CAP يفضلون الطريق الفموي لإدارة AMP، 6٪ - بالحقن. ولم يعبر باقي المشاركين عن أي تفضيلات، حيث أنهم عادة ما يستخدمون أشكال جرعات المضادات الحيوية عن طريق الفم أو الحقن.

باعتبارها أهم مصادر المعلومات حول AMPs، أشار 85% من الأطباء الذين شملهم الاستطلاع إلى المؤتمرات/الموائد المستديرة والمواد من ممثلي شركات الأدوية، تليها المنشورات الطبية الدورية (57%)، والكتب المرجعية عن الأدوية (51%) والإنترنت (20%).

السابع عشر. أخطاء في العلاج المضاد للبكتيريا للكاب عند البالغين

الجدول 18. الأخطاء الأكثر شيوعًا في العلاج المضاد للبكتيريا لـ CAP لدى البالغين _الغرض_\_التعليق_

عن طريق اختيار الدواء (CAP معتدل)

الجنتاميسين قلة النشاط ضد المكورات الرئوية ومسببات الأمراض غير النمطية

الأمبيسلين عن طريق الفم: التوافر الحيوي للدواء منخفض (40%) مقارنة بالأموكسيسيلين (75-93%).

سيفازولين نشاط منخفض ضد المكورات الرئوية، لا يوجد نشاط مهم سريريًا ضد المستدمية النزلية

سيبروفلوكساسين نشاط منخفض ضد المكورات الرئوية والمفطورة الرئوية

الدوكسيسيكلين مقاومة عالية لبكتيريا S. الرئوية في الاتحاد الروسي

الكينولونات التنفسية لا يُنصح باستخدامها كأدوية مفضلة في غياب عوامل الخطر للفشل العلاجي (الأمراض المصاحبة، الاستخدام السابق للأدوية المضادة للميكروبات)

عن طريق اختيار الدواء (CAP شديد)

بيتا لاكتام (بما في ذلك سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) كعلاج وحيد لا تغطي مجموعة مسببات الأمراض المحتملة، وخاصة الليشمانية الرئوية

الكاربابينيمات (الإيميبينيم، الميروبينيم) الاستخدام كعلاج أولي ليس له ما يبرره اقتصاديًا؛ لا يمكن استخدامه إلا في حالات الطموح والاشتباه في عدوى P. aeruginosa (باستثناء الإرتابينيم)

الجيل الثالث من مضادات الزائفة السيفالوسبورينات (سيفتازيديم، سيفوبيرازون) أقل من السيفوتاكسيم والسيفترياكسون في النشاط ضد المكورات الرئوية؛ يستخدم فقط في حالة الاشتباه في عدوى P. aeruginosa

الأمبيسيلين لا يغطي مجموعة من مسببات الأمراض المحتملة لـ CAP الشديدة، ولا سيما المكورات العنقودية الذهبية ومعظم البكتيريا المعوية

عن طريق اختيار طريق الإدارة

رفض العلاج التدريجي يمكن أن يؤدي العلاج التدريجي إلى تقليل تكاليف العلاج بشكل كبير دون تفاقم التشخيص. في معظم الحالات، من الممكن التحول إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم في اليوم 2-3 من العلاج

لا يُنصح بالإعطاء العضلي للمضادات الحيوية في حالات CAP الشديدة بسبب احتمال انخفاض معدل ودرجة امتصاص الدواء في الدورة الدموية الجهازية

وفقا لبدء العلاج

البدء المتأخر في العلاج المضاد للبكتيريا، التأخير في وصف المضادات الحيوية منذ لحظة دخول المستشفى لمدة 4 ساعات أو أكثر يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل ملحوظ

حسب مدة العلاج

التغيرات المتكررة في AMPs أثناء العلاج، "المفسرة" بخطر تطور المقاومة. تغيير AMPs أثناء العلاج، باستثناء حالات عدم الفعالية السريرية و/أو عدم التحمل، غير مناسب. مؤشرات لاستبدال المضاد الحيوي: عدم الفعالية السريرية، والتي يمكن الحكم عليها بعد 48-72 ساعة من العلاج؛ تطور أحداث سلبية خطيرة تتطلب وقف المضادات الحيوية. سمية عالية محتملة للمضادات الحيوية، مما يحد من مدة استخدامه

استمرار العلاج AB حتى تختفي جميع المؤشرات السريرية والمخبرية تمامًا، المعيار الرئيسي لوقف المضاد الحيوي هو التطور العكسي للأعراض السريرية لـ CAP: تطبيع درجة حرارة الجسم؛ الحد من السعال. انخفاض في الحجم و/أو تحسن في طبيعة البلغم، وما إلى ذلك. إن استمرار التغيرات المختبرية و/أو الإشعاعية الفردية ليس معيارًا مطلقًا لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية

السابع عشر. وقاية

حاليًا، يتم استخدام لقاحات المكورات الرئوية والأنفلونزا للوقاية من CAP.

يتم تفسير جدوى استخدام لقاح المكورات الرئوية في المقام الأول من خلال حقيقة أن S. الرئوية لا تزال حتى اليوم العامل المسبب الرئيسي لـ CAP لدى البالغين، وعلى الرغم من العلاج المضاد للبكتيريا الفعال المتاح، فإنها تسبب ارتفاع معدلات المراضة والوفيات. لغرض الوقاية المحددة من عدوى المكورات الرئوية الغازية، بما في ذلك المكورات الرئوية CAP مع تجرثم الدم الثانوي، استخدم

وهو لقاح غير مقترن ذو 23 تكافؤ يحتوي على مستضدات عديد السكاريد المحفظة النقية المكونة من 23 نمطًا مصليًا للمكورات الرئوية (دليل الفئة أ).

نظرًا لأن المرضى الذين يحتاجون إلى لقاح المكورات الرئوية غالبًا ما يحتاجون إلى لقاح الأنفلونزا، يجب أن نتذكر أنه يمكن إعطاء كلا اللقاحين في وقت واحد (في أذرع مختلفة) دون زيادة حدوث ردود الفعل السلبية أو تقليل الاستجابة المناعية (فئة الأدلة أ).

المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا3 ولا يعانون من نقص المناعة A يوصى بجرعة ثانية إذا تم تلقي اللقاح منذ أكثر من 5 سنوات وكان المريض مصابًا<65 лет

الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين> 2 و<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين> 2 و<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >بعد 10 سنوات، يوصى بإعادة التطعيم بعد 5 سنوات من الجرعة السابقة

الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين> 2 و<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة الذين تزيد أعمارهم عن عامين، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من: الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛ سرطان الدم؛ مرض هودكنز؛ ورم نقيي متعدد؛ الأورام الخبيثة المعممة. على العلاج المثبط للمناعة (بما في ذلك العلاج الكيميائي) ؛ الفشل الكلوي المزمن. متلازمة الكلوية؛ فشل الأعضاء أو زرع النخاع العظمي ج: جرعة معززة واحدة إذا مرت 5 سنوات على الأقل منذ الجرعة الأولى

ملحوظة. 1 أ - بيانات وبائية موثوقة وفوائد سريرية كبيرة لاستخدام اللقاح؛ ب - أدلة معتدلة على فعالية اللقاح؛ ج - لم يتم إثبات فعالية التطعيم، إلا أن ارتفاع خطر الإصابة بالمرض والفوائد المحتملة للقاح وسلامته تشكل الأساس للتحصين؛

3 إذا كانت حالة التحصين غير معروفة، يوصى بالتطعيم للمرضى في هذه المجموعات.

تم تقييم فعالية لقاح الأنفلونزا في الوقاية من تطور الأنفلونزا ومضاعفاتها (بما في ذلك CAP) لدى الأفراد الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا بدرجة عالية جدًا (فئة الأدلة أ). في الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، يبدو أن التطعيم فعال إلى حد ما ولكنه قد يقلل من حدوث عدوى الجهاز التنفسي العلوي، وCAP، والاستشفاء والوفاة (فئة الأدلة C).

تم تحديد المجموعات المستهدفة التالية للتطعيم:

الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا؛

الأشخاص الذين يعيشون في دور رعاية طويلة الأجل للمسنين؛

المرضى الذين يعانون من القصبات الهوائية المزمنة (بما في ذلك الربو القصبي) وأمراض القلب والأوعية الدموية.

يخضع البالغون لإشراف طبي مستمر والذين تم إدخالهم إلى المستشفى في العام السابق بسبب أمراض التمثيل الغذائي

الاضطرابات (بما في ذلك مرض السكري)، وأمراض الكلى، واعتلال الهيموغلوبين، وحالات نقص المناعة (بما في ذلك الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)؛

النساء في الثلث الثاني والثالث من الحمل.

وبما أن تطعيم العاملين في المجال الطبي يقلل من خطر الوفاة بين المرضى في أقسام التمريض، فإن مؤشرات تنفيذه تتوسع لتشمل مجموعات مثل:

الأطباء والممرضات وغيرهم من موظفي المستشفيات والعيادات الخارجية؛

موظفو الرعاية الطويلة الأجل؛

أفراد الأسرة (بما في ذلك الأطفال) للأشخاص المعرضين للخطر؛

العاملون الطبيون الذين يقدمون الرعاية المنزلية للأشخاص المعرضين للخطر. الوقت الأمثل للتطعيم هو

أكتوبر - النصف الأول من نوفمبر. يتم التطعيم سنويًا، حيث ينخفض ​​مستوى الأجسام المضادة الوقائية على مدار العام (فئة الأدلة أ).

التاسع عشر. نظام جرعات الأمبيرات للعلاج التجريبي للكاب عند البالغين

الجدول 20. نظام جرعات AMPs في المرضى البالغين الذين يستخدمون أدوية CAP عن طريق الفم

سيفوبيرازون / سولباكتام

أميكاسين

بالحقن

ملحوظات

البنسلينات الطبيعية

البنزيل بنسلين - 2 مليون وحدة 4-6 مرات في اليوم

بنزيل بنسلين بروكايين - 1.2 مليون وحدة مرتين في اليوم

أمينوبنيسيلين

أموكسيسيلين 0.5 – 1 جم 3 مرات يوميا – بغض النظر عن الوجبات

البنسلينات المحمية بالمثبطات

أموكسيسيلين/كلافولانيت 0.625 جم 3 مرات يوميًا أو 1-2 جم مرتين يوميًا 1.2 جم 3-4 مرات يوميًا مع الوجبات

أمبيسلين/سولباكتام 1.5 جم 3-4 مرات يوميا

أموكسيسيلين/سولباكتام 1 جم 3 مرات يوميًا أو 2 جم مرتين يوميًا 1.5 جم 3 مرات يوميًا بغض النظر عن الوجبات

تي كارسيلين/كلافولانيت - 3.2 جم 3 مرات في اليوم

بيبيراسيلين/تازوباكتام - 4.5 جم 3 مرات في اليوم

الجيل الثالث من السيفالوسبورينات

سيفوتاكسيم - 1-2 جم 2-3 مرات في اليوم

سيفترياكسون - 1-2 جم مرة واحدة يوميًا

الجيل الرابع من السيفالوسبورينات

1-2 جرام مرتين في اليوم

السيفالوسبورينات المحمية بالمثبطات

2-4 جم مرتين في اليوم

الكاربابينيمات

إيميبينيم - 0.5 جم 3-4 مرات في اليوم

ميروبينيم - 0.5 جم 3-4 مرات في اليوم

إرتابينيم - 1 جم مرة واحدة يوميًا

الماكروليدات

أزيثروميسين 0.251-0.5 جرام مرة واحدة يوميًا أو 2 جرام مرة واحدة يوميًا 0.5 جرام مرة واحدة يوميًا قبل ساعة من الوجبات

كلاريثروميسين 0.5 جم مرتين يوميًا 0.5 جم مرتين يوميًا بغض النظر عن تناول الطعام

كلاريثروميسين 1 جرام مرة واحدة يوميا مع الوجبات

جوساميسين 1 جرام مرتين يوميا أو 0.5 جرام 3 مرات يوميا بغض النظر عن الوجبات

سبيراميسين 3 مليون وحدة دولية مرتين يوميا 1.5 مليون وحدة دولية 3 مرات يوميا بغض النظر عن تناول الطعام

لينكوساميدات

كليندامايسين 0.3-0.45 جم 4 مرات يوميًا 0.3-0.9 جم 3 مرات يوميًا قبل الوجبات

الفلوروكينولونات المبكرة

سيبروفلوكساسين 0.5-0.75 جم مرتين يوميًا 0.4 جم مرتين يوميًا قبل الوجبات. الاستخدام المتزامن لمضادات الحموضة والأدوية M^، Ca، A1 يضعف الامتصاص

الفلوروكينولونات التنفسية

ليفوفلوكساسين 0.5 جم مرة واحدة يوميًا 0.5 جم مرة واحدة يوميًا بغض النظر عن تناول الطعام. الاستخدام المتزامن لمضادات الحموضة والأدوية M^، Ca، A1 يضعف الامتصاص

موكسيفلوكساسين 0.4 جم مرة واحدة يوميا 0.4 جم مرة واحدة يوميا

جيميفلوكساسين 320 مجم مرة واحدة يومياً -

أمينوغليكوزيدات

15-20 مجم/كجم مرة واحدة يومياً

عقاقير أخرى

ريفامبيسين 0.3-0.45 جم مرتين في اليوم قبل ساعة من الوجبات

ميترونيدازول 0.5 جم 3 مرات يوميا 0.5 جم 3 مرات يوميا بعد الوجبات

لينزوليد 0.6 جم مرتين في اليوم 0.6 جم مرتين في اليوم بغض النظر عن تناول الطعام

ملحوظة. 1 في اليوم الأول، يتم وصف جرعة مضاعفة - 0.5 غرام؛ 2- شكل جرعات من أزيثروميسين طويل المفعول.

الأدب

1. تشوتشالين إيه جي، سينوبالنيكوف إيه آي، ستراشونسكي إل.إس. وغيرها، الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين: توصيات عملية للتشخيص والعلاج والوقاية لدى البالغين. - م: الغلاف الجوي، 2006.

2. المواد الإحصائية "معدل الإصابة بالمرض بين السكان الروس في عام 2006." مؤسسة الدولة الفيدرالية "معهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية" في روززدراف. متاح على: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. الكتاب الإحصائي السنوي الروسي – 2006. –م: إحصائيات روسيا، 2007.

4. دليل عملي للعلاج الكيميائي المضاد للعدوى / إد. إل إس. ستراشونسكي، يو.بي. بيلوسوفا، إس.إن. كوزلوفا. - سمولينسك: مكماخ، 2006.

5. مانديل إل إم، وندرينك آر جي، أنزويتو أ وآخرون. جمعية الأمراض المعدية الأمريكية / جمعية أمراض الصدر الأمريكية المبادئ التوجيهية بشأن إدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين // كلين. تصيب. ديس. - 2007. -المجلد. 44. - ملحق. 2.- ص27-72.

6. مبادئ توجيهية لإدارة التهابات الجهاز التنفسي السفلي للبالغين // يورو. ريسبيرا. ج.- 2005.- المجلد. 26. - ص1138-1180.

7. مانديل إل إيه، ماري تي جيه، غروسمان آر إف. وآخرون. المبادئ التوجيهية الكندية للإدارة الأولية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: تحديث قائم على الأدلة من قبل الجمعية الكندية للأمراض المعدية والجمعية الكندية لأمراض الصدر // كلين. تصيب. ديس. - 2000. - المجلد. 31. - ص383-421.

8. لجنة المبادئ التوجيهية للالتهاب الرئوي BTS. المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الصدر لإدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين - تحديث عام 2004. متاح من: www.brit-thoracic.org.uk

9. ليم دبليو إس، بودوين إس في، جورج آر سي. وآخرون. المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الصدر لإدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين - تحديث 2009 // الصدر. - 2009. -المجلد. 64. - ملحق. ثالثا). - ص iii1-55.

10. هيفلفينغر جي.دي.، دويل إس.إف.، يورجنسن جي.إتش. وآخرون. إدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في عصر مقاومة المكورات الرئوية: تقرير من مجموعة العمل العلاجية المقاومة للأدوية S. pneumoniae // Arch. المتدرب. ميد. - 2000. -المجلد. 160. - ص1399-1408.

11. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. الوقاية من مرض المكورات الرئوية: توصيات اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) // مورتال. مهووس. النائب ويكلي - 1997. - المجلد. 46(ص-8).

12. الوقاية من الأنفلونزا ومكافحتها. توصيات اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) // مورتال. مهووس. النائب ويكلي نوصي. مندوب. - 2005. - المجلد. 54 (ص ر-8). - ص1-40.

13. انخفاض درجة الحرارة اتجاهات وأهمية مقاومة مضادات الميكروبات في مسببات الأمراض التنفسية // العملة. رأي. تصيب. ديس. - 2000. - المجلد. 13. - ص145-153.

14. ميتلاي ج.ب. تحديث الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: تأثير مقاومة المضادات الحيوية على النتائج السريرية // Curr. رأي. تصيب. ديس. - 2002. - المجلد. 15. - ص163-167.

15. جبال الأنديز D. الخصائص الدوائية والديناميكية الدوائية لمضادات الميكروبات في علاج الجهاز التنفسي المعدية // العملة. رأي. تصيب. ديس. - 2001. - المجلد. 14. - ص165-172.

16. ميتلاي جي بي، فاين إم جي. استراتيجيات الاختبار في الإدارة الأولية للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع // آن. المتدرب. ميد. - 2003. - المجلد. 138. - ص109-118.

17. فاين إم جي، سميث إم إيه، كارسون سي إيه وآخرون. تشخيص ونتائج المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. التحليل التلوي // جاما. - 1996. - المجلد. 275. - ص134-141.

18. ليم دبليو إس، فان دير إيردين إم إم، لينغ آر وآخرون. تحديد شدة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند العرض على المستشفى: دراسة دولية للاشتقاق والتحقق من الصحة // الصدر. - 2003. - المجلد. 58. - ص377-382.

19. ميترسكي م.ل. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: عملية دراسات الرعاية // Curr. رأي. تصيب. ديس. - 2002. - المجلد. 15.-ص. 169-174.

20. تشارلز بي جي بي، وولف آر، ويتبي إم وآخرون. SMART-COP: أداة للتنبؤ بالحاجة إلى دعم مكثف للجهاز التنفسي أو مثبطات الأوعية الدموية في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع // كلين. تصيب. ديس. - 2008. - المجلد. 47. - ص375-384.

21. رودنوف في.أ.، فيسينكو أ.أ.، دروزد أ.في. تحليل مقارن للأهمية المعلوماتية للمقاييس لتقييم شدة حالة المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والذين يدخلون المستشفى في وحدة العناية المركزة. ميكروبيول. ومضادات الميكروبات. العلاج الكيميائي - 2007. - العدد 9. - ص330-336.

22. ديموبولوس جي، ماتيو دي كيه، كاراجورجوبولوس دي إي. وآخرون. العلاج المضاد للبكتيريا القصير مقابل طويل الأمد للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع // الأدوية. - 2008. - المجلد. 68.-ص. 1841-1854.

23. لي جيه زي، ونستون إل جي، ومور دي إتش. فعالية نظم المضادات الحيوية قصيرة الأمد للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: التحليل التلوي // صباحا. جيه ميد. - 2007. - المجلد. 120. - ص 783-790.

24. ميمون ن.، نوبمانيجومرلرز سي.، ماراس تي.ك. الطبقة المضادة للبكتيريا ليست مهمة بشكل واضح في الالتهاب الرئوي في العيادات الخارجية: التحليل التلوي // يورو. ريسبيرا. ج.- 2008.- المجلد. 31.-ص. 1068-1076.

25. روبنشتوك إي.، شيفيت د.، غافتر-جفيلي أ. وآخرون. التغطية التجريبية بالمضادات الحيوية لمسببات الأمراض غير النمطية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين في المستشفى // Cochrane Database Syst. القس. - 2008: CD004418.

26. إيفانشيك إن.في.، كوزلوف إس.إن.، راشينا إس.إيه. وآخرون مسببات الالتهاب الرئوي القاتل المكتسب من المجتمع لدى البالغين // أمراض الرئة. - 2008. - العدد 6. - ص53-58.

27. Guchev I.A.، Rakov A.L.، Sinopalnikov A.I. وآخرون تأثير العلاج الوقائي الكيميائي على الإصابة بالالتهاب الرئوي في فريق منظم // Military-med. مجلة - 2003. - العدد 3. - ص54-61.

28. سينوبالنيكوف إيه آي، كوزلوف آر إس. التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع: التشخيص والعلاج. دليل للأطباء. - م: م-فيستي، 2008.

29. الموسوي ر.، دي بورجي C.A.J.M.، فان دن بروك P. وآخرون. فعالية التوقف عن العلاج بالمضادات الحيوية بعد ثلاثة أيام مقابل ثمانية أيام في الالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع الخفيف إلى المتوسط: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية // BMJ. -2006. - المجلد. 332، ن 7554. - ص 1355.

30. راشينا إس إيه، كوزلوف آر إس، شال إي بي. وغيرها تقييم مدى كفاية الرعاية الطبية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المستشفيات في مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي: الخبرة في استخدام مؤشرات الجودة // طب الرئة. - 2009. - رقم 3.-س. 5-13.

31. راشينا إس إيه، كوزلوف آر إس، شال إي بي. إلخ. تحليل ممارسة علاج المرضى الخارجيين المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: ما هي العوامل التي تحدد تفضيلات الأطباء؟ // روس. عسل. يقود. - 2010. - العدد 2 (مقبول للنشر).

32. راشينا إس إيه، كوزلوف آر إس، شال إي بي. وغيرها هيكل مسببات الأمراض البكتيرية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المستشفيات متعددة التخصصات في سمولينسك // أمراض الرئة. -2010. - العدد 2 (مقبول للنشر).

قواعد الحصول على البلغم للفحص الثقافي

1. يتم جمع البلغم في أقرب وقت ممكن من لحظة دخول المستشفى وقبل بدء العلاج السلوكي المعرفي.

2. قبل جمع البلغم، تحتاج إلى تنظيف أسنانك وداخل خديك وشطف فمك جيدًا بالماء.

3. يجب توجيه المرضى للسعال العميق للحصول على محتويات من الجهاز التنفسي السفلي بدلاً من البلعوم الفموي أو البلعوم الأنفي.

4. يجب جمع البلغم في أوعية معقمة، ويجب تسليمها إلى المختبر الميكروبيولوجي في موعد لا يتجاوز ساعتين من لحظة استلام المادة.

المرفق 1

قواعد الحصول على الدم للفحص الثقافي

1. للحصول على مزرعة الدم، ينصح باستخدام الزجاجات التجارية التي تحتوي على وسط غذائي.

2. تتم معالجة موقع بزل الوريد أولاً بالكحول الإيثيلي بنسبة 70٪ ثم بمحلول اليود بنسبة 1-2٪.

3. بعد أن يجف المطهر، يتم أخذ ما لا يقل عن 10.0 مل من الدم من كل وريد (يجب أن تكون النسبة المثالية للدم/الوسيط 1:5-1:10). لا يمكن جس موقع بزل الوريد بعد العلاج بمطهر.

4. يتم نقل العينات إلى المعمل في درجة حرارة الغرفة مباشرة بعد استلامها.

I. مقياس المنفذ

خوارزمية لتقييم مخاطر النتائج السلبية في CAP

الملحق 2

العمر> 50 سنة؟

أمراض مصاحبة خطيرة؟

علامات جسدية غير طبيعية؟ (انظر الجدول 1)

نتيجة

السكانية

متعلق ب

الأمراض,

نتائج

بدني،

الأشعة السينية,

معمل

الامتحانات

(<70 баллов)

(71-90 نقطة)

(91-130 نقطة)

(> 130 نقطة)

الأمراض المعدية: أخبار، آراء، تدريب رقم 2 2013

الجدول 1. نقاط عوامل الخطر لCAP

نقاط المعلمة

الخصائص الديموغرافية

عمر الذكور (بالسنوات)

عمر الأنثى (سنوات) -10

الإقامة في دار رعاية المسنين/منشأة رعاية طويلة الأمد +10

الأمراض المصاحبة

ورم خبيث +30

أمراض الكبد +20

قصور القلب الاحتقاني +10

أمراض الأوعية الدموية الدماغية +10

أمراض الكلى +10

العلامات الجسدية

ضعف الوعي +20

معدل التنفس> 30/دقيقة + 20

الضغط الانقباضي<90 мм рт.ст. + 20

درجة حرارة<35 °С или >40 درجة مئوية + 15

النبض > 125/دقيقة + 10

البيانات المخبرية والشعاعية

درجة حموضة الدم الشرياني<7,35 + 30

يوريا الدم > 10.7 مليمول/لتر + 20

صوديوم الدم<130 ммоль/л + 20

نسبة الجلوكوز في الدم> 14 مليمول/لتر + 10

الهيماتوكريت<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

الانصباب الجنبي +10

ملحوظة. يأخذ عنوان "الأورام الخبيثة" في الاعتبار حالات أمراض الأورام التي تظهر مسارًا "نشطًا" أو تم تشخيصها خلال العام الماضي، باستثناء سرطان الخلايا القاعدية أو سرطان الخلايا الحرشفية. يأخذ عنوان "أمراض الكبد" في الاعتبار حالات تليف الكبد المشخصة سريريًا و/أو تشريحيًا والتهاب الكبد النشط المزمن. تتضمن فئة قصور القلب الاحتقاني - فئة CHF حالات قصور القلب الاحتقاني بسبب خلل وظيفي انقباضي أو انبساطي في البطين الأيسر موثق بالتاريخ، أو الفحص البدني، أو الأشعة السينية للصدر، أو تخطيط صدى القلب، أو التصوير الومضي لعضلة القلب، أو تصوير البطين.

يأخذ عنوان "الأمراض الوعائية الدماغية" في الاعتبار حالات السكتة الدماغية الفعلية أو نوبة نقص تروية عابرة أو الآثار المتبقية الموثقة بواسطة التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بعد حادث وعائي دماغي حاد. في قسم "أمراض الكلى"، تؤخذ في الاعتبار حالات مرض الكلى المزمن المؤكد أو زيادة تركيز الكرياتينين / نيتروجين اليوريا المتبقي في مصل الدم. الآلات الحاسبة سهلة الاستخدام لهذا المقياس متاحة الآن على الإنترنت (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm، http://ncemi.org، www.emedhomom.com/dbase.cfm) ) .

الجدول 2. فئات المخاطر والملف السريري للمرضى الذين يعانون من CAP

فئة المخاطر I II III IV V

عدد النقاط -<70 71-90 91-130 >130

معدل الوفيات % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

مكان العلاج العيادات الخارجية العيادات الخارجية الاستشفاء القصير الأمد المستشفى (وحدة العناية المركزة)

ثانيا. مقياس CURB/CRB-65

خوارزمية تقييم مخاطر النتائج السلبية واختيار موقع العلاج لـ CAP (مقياس CURB-65)

الأعراض والعلامات:

نيتروجين اليوريا في الدم > 7 مليمول/لتر (اليوريا)

معدل التنفس> 30/دقيقة

ضغط دم انقباضي< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» العمر > 65 سنة (65)__у

المجموعة الأولى (الوفيات 1.5%)

المجموعة الثانية (الوفيات 9.2%)

>3 نقاط\

المجموعة الثالثة (الوفيات 22%)

العلاج الإسعافي

الاستشفاء (قصير الأمد) أو العلاج في العيادات الخارجية تحت الإشراف

الاستشفاء في حالات الطوارئ

خوارزمية تقييم مخاطر النتائج السلبية واختيار موقع العلاج لـ CAP (مقياس CRB-65)

fالأعراض والعلامات:

ارتباك

معدل التنفس> 30/دقيقة

ضغط دم انقباضي< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

العمر > 65 سنة (65)

المجموعة الأولى (الوفيات 1.2%)

العلاج الإسعافي

المجموعة الثانية (نسبة الوفيات 8.15%)

المراقبة والتقييم في المستشفى

>3 نقاط\

المجموعة الثالثة (الوفيات 31%)

الاستشفاء في حالات الطوارئ

ثالثا. مقياس SMART-COP أ. المعلمات التي تم تقييمها

نقاط قيمة المؤشر

S ضغط الدم الانقباضي<90 мм рт.ст. 2

تسلل M متعدد الفصوص على الصورة الشعاعية لـ OGK 1

R معدل التنفس > 25/دقيقة عند العمر<50 лет и >30/دقيقة عند عمر >50 سنة 1

معدل ضربات القلب> 125/دقيقة 1

ج- ضعف الوعي 1

يا الأوكسجين: RaE02 *< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 سنة 2

درجة الحموضة * الدم الشرياني<7,35 2

ب. تفسير SMART-COP

النقاط المطلوبة لدعم الجهاز التنفسي وقابضات الأوعية

0-2 مخاطرة منخفضة

3-4 خطر متوسط ​​(1 من 8)

5-6 مخاطر عالية (1 من 3)

>7 ب. درجة التداخل مخاطر عالية جدًا (2 من 3) تراجع SMRT-CO متطلبات دعم الجهاز التنفسي وقابضات الأوعية

0 مخاطر منخفضة للغاية

1 منخفض المخاطر (1 من 20)

2 خطر متوسط ​​(1 من 10)

3 مخاطر عالية (1 من 6)

>4 مخاطر عالية (1 من 3)

مجمل النقاط

ملحوظة. * - لم يتم تقييمه على مقياس SMRT-CO.

الملحق 3 مؤشرات جودة الرعاية الطبية لـ CAP لدى المرضى في المستشفى *

مؤشر الجودة المستوى المستهدف، %

فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر في حالة وجود علامات سريرية لـ CAP خلال 24 ساعة من لحظة دخول المستشفى (إذا لم يتم إجراؤها في العيادة الخارجية) 100

الفحص البكتريولوجي للبلغم قبل وصف المضادات الحيوية 50

اختبار الدم البكتريولوجي قبل وصف المضادات الحيوية للحالات الشديدة من CAP 100

إدارة الجرعة الأولى من AMP النظامية في الوقت المحدد< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

الامتثال لنظام البدء في العلاج المضاد للبكتيريا مع التوصيات/معايير العلاج الوطنية أو المحلية المجمعة على أساسها 90

استخدام العلاج المضاد للبكتيريا 80

ملحوظة. * - تتميز المعلمات المستخدمة تقليديًا لتقييم جودة علاج بعض الأمراض (الوفيات، وتكرار الاستشفاء في وحدة العناية المركزة، ومدة الإقامة في المستشفى) بحساسية منخفضة في CAP؛ ولا يوصى باستخدامها كمؤشرات.

الملحق 4

قائمة الأسماء الدولية (العامة) والمملوكة (التجارية) للعوامل المضادة للبكتيريا الرئيسية المستخدمة لعلاج CAP (الأدوية من الشركة المصنعة الرئيسية مكتوبة بالخط العريض)

الاسم العام (الاسم الدولي غير المملوك) الأسماء التجارية (الملكية).

أزيثروميسين سوماميد

الهيمومايسين

مؤخر زيتاماكس

أموكسيسيلين فليموكسين سولوتاب

هيكونسيل

أموكسيسيلين / كلافولانات أوجمنتين

أموكسيكلاف

فليموكلاف سولوتاب

أموكسيسيلين/سولباكتام تريفاموكس IBL

الأمبيسيلين بينتريكسيل

الأمبيسيلين/سولباكتام أونازين

جيميفلوكساسين فاكتيف

جوساميسين فيلبرافين سولوتاب

الدوكسيسيكلين فيبراميسين

يونيدوكس سولوتاب

إيميبينيم / سيلاستاتين تينام

كلاريثروميسين كلاسيد

كلاسيد ريال

فروميليد

فروميليد أونو

الكليندامايسين دالاسين ج

كليميتسين

ليفوفلوكساسين تافانيك

لينزوليد زيفوكس

ميروبينيم ميرونيم

ميترونيدازول فلاجيل

ميتروجيل

تريكوبولوم

موكسيفلوكساسين أفيلوكس

بيبيراسيلين / تازوباكتام

ريفامبيسين ريفادين

بنيميسين

ريماكتان

سبيراميسين روفاميسين

تيكارسيلين / كلافولانات تيمنتين

سيفيبيم ماكسيبيم

سيفوبيرازون / سولباكتام

سيفوتاكسيم كلافوران

سيفنترال

سيفترياكسون روسيفين

لينداتسين

لونجاسيف

سيفوروكسيم زيناسيف

سيبروفلوكساسين سيبروباي

تسيبرينول

الاريثروميسين جروناميسين

اريجكسال

إرتابينيم إنفانز