بيت الآلات الحاسبة مراجعة علمية. علوم طبية. إمكانيات الفحص بالموجات فوق الصوتية لتخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية التشخيص بالموجات فوق الصوتية لتخثر الأوردة الكبيرة

مراجعة علمية. علوم طبية. إمكانيات الفحص بالموجات فوق الصوتية لتخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية التشخيص بالموجات فوق الصوتية لتخثر الأوردة الكبيرة

باركينا إم. آي.، ماخروف في. في.، ششابوف في. في.، فيدياشكينا أو. إس.

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد

ملخص الطرف السفلي. يناقش المقال نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. في 32% من المرضى، تم اكتشاف جلطات دموية ضخمة على مرشح الوريد الأجوف بعد زرعه، وفي 17% من المرضى، تم العثور على جلطات دموية عائمة أسفل موقع ثني الوريد، مما يؤكد الحاجة إلى الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي و فعاليته العالية.

الكلمات المفتاحية: التصوير بالموجات فوق الصوتية، الدوبلر، تجلط الدم الوريدي، الخثرة، مرشح الوريد الأجوف، أوردة الأطراف السفلية.

باركين إم. آي.، ماخروف في. في.، ششابوف في. في.، فيدياشكينا أو. إس.

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية

خلاصة. تتناول هذه المقالة نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. أظهر 32% من المرضى جلطات دموية ضخمة على مرشح الأجوف بعد الزرع. أظهر 17% من المرضى جلطات عائمة أسفل ثنية الوريد. يؤكد التشخيص بالموجات فوق الصوتية الحاجة إلى العلاج الجراحي العاجل للانسداد الرئوي، وكفاءته العالية.

الكلمات المفتاحية: الموجات فوق الصوتية، دوبلر، جلطة الدم، تجلط الدم الوريدي، مرشح الأجوف، أوردة الأطراف السفلية.

مقدمة. يعد التجلط الوريدي الحاد في الأطراف السفلية أحد أهم المشاكل في علم الأوردة السريري من حيث الأهمية العملية والعلمية. إن تجلط الدم شائع للغاية بين السكان، والعلاج المحافظ ليس فعالا بما فيه الكفاية، ومستوى الإعاقة المؤقتة والدائمة مرتفع. في كثير من الأحيان يتم مسح الصورة السريرية، وأول أعراض تجلط الدم الوريدي هو الانسداد الرئوي (PE)، وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفيات بعد العملية الجراحية. وفي هذا الصدد، يعد تشخيص الحالات الصمة في الوقت المناسب باستخدام طرق يسهل الوصول إليها وغير جراحية أمرًا مهمًا للغاية. تفي CDS الخاصة بالأطراف السفلية بهذه المعايير، على الرغم من عدم وجود العديد من الأعمال المخصصة لدراسة صدى الخثرات العائمة. لا توجد حتى الآن وجهة نظر مشتركة في تحديد معايير الموجات فوق الصوتية للجلطات الدموية. إن المستوى غير الكافي من المعلومات حول الخصائص الصماتية للجلطات الدموية العائمة يفسر غيابها

الغرض من هذه الدراسة هو تحسين نتائج التشخيص والعلاج للمرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي الحاد في الأطراف السفلية.

المواد وطرق البحث. نتائج التشخيص السريري والموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا في 2011-2012 تم إدخالهم إلى المستشفى في قسم جراحة الأوعية الدموية في مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية التابعة لميزانية جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4" وقد تم تحليل.

وتراوحت أعمار المرضى بين 20 و81 عاماً؛ 52.4% نساء، 47.6% رجال؛ وكان 57% منهم في سن العمل، و19.5% من الشباب. يتم عرض المعلومات الأساسية عن توزيع المرضى حسب الجنس والعمر في الجدول 1.

الجدول 1

توزيع المرضى حسب الجنس والعمر_

ما يصل إلى 45 سنة 45-60 سنة 60 سنة فما فوق

عضلات المعدة. الكمية٪ القيمة المطلقة. الكمية٪ القيمة المطلقة. الكمية٪ القيمة المطلقة. كمية ٪

رجال 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47.6

النساء 26 40.0 60 47.6 89 62.3 175 52.4

المجموع 65 19.4 126 37.7 143 42.8 334 100

كانت أكبر مجموعة من المرضى هي المجموعة التي تبلغ أعمارهم 60 عامًا فما فوق (143 شخصًا)؛ بين الرجال، ساد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 45 إلى 60 عامًا - 66 شخصًا (52.3٪)، وبين النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 60 عامًا فما فوق - 89 (62). .3 ٪) الناس.

يحدث تجلط الدم الوريدي الحاد في كثير من الأحيان عند الرجال الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا، وهو ما يرتبط بتعاطي المواد الوريدية، وفي سن 60 عامًا أو أكثر، يبدأ عدد المرضى الإناث في السيطرة على المرضى الذكور. ويمكن تفسير ذلك من خلال حقيقة أن عوامل الخطر الأخرى بدأت تسود لدى النساء: الأمراض النسائية، وأمراض الشريان التاجي، والسمنة، والصدمات النفسية، والدوالي، وما إلى ذلك. ويفسر انخفاض معدل الإصابة في عموم السكان لدى الرجال الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أكثر من خلال انخفاض حصتها في الفئات العمرية المقابلة، وقصر العمر المتوقع، وارتفاع معدل الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي، وتطور القصور الوريدي المزمن ومتلازمة التهاب الوريد التالي للوردة الغاذية.

تم إجراء التشخيص بالموجات فوق الصوتية والتنظير الديناميكي

أجهزة الموجات فوق الصوتية SonoAce Pico (كوريا)، Vivid 7 (جنرال إلكتريك، الولايات المتحدة الأمريكية)، توشيبا

Xario SSA-660A (توشيبا، اليابان)، يعمل في الوقت الفعلي باستخدام أجهزة استشعار بتردد 7 و3.5 ميجاهرتز. بدأت الدراسة بمنطقة الفخذ في المقاطع العرضية والطولية بالنسبة للحزمة الوعائية. تم تقييم تدفق الدم في الشريان المجاور. عند الحصول على صورة للأوردة، تم تقييم المعلمات التالية: القطر، الانضغاط (الضغط بواسطة المستشعر حتى يتوقف تدفق الدم في الوريد مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان)، ميزات الدورة، حالة التجويف الداخلي، تم تقييم سلامة جهاز الصمام والتغيرات في الجدران وحالة الأنسجة المحيطة وتدفق الدم في الشريان المجاور. تم أيضًا تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدية باستخدام الاختبارات الوظيفية: اختبارات الجهاز التنفسي والسعال أو اختبار الإجهاد. وفي الوقت نفسه، تم تقييم حالة أوردة الفخذ، والوريد المأبضي، وأوردة الساق، وكذلك الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة. عند مسح الوريد الأجوف السفلي والوريد الحرقفي والوريد الصافن الكبير والأوردة الفخذية وأوردة الساق في الأطراف السفلية البعيدة، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع استلقاء المريض على بطنه مع وضع وسادة تحت مفاصل الكاحل. لدراسة الأوردة الرئيسية وفي حالة وجود صعوبات في الدراسة تم استخدام مجسات محدبة، وإلا تم استخدام مجسات خطية.

تم بدء المسح في مقطع عرضي لاستبعاد وجود طرف عائم للخثرة، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع المستشعر. أثناء الفحص، تم تحديد طبيعة الخثرة الوريدية: الخثرة الجدارية والانسدادية والعائمة.

لغرض الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي في تجلط الدم الحاد، تم استخدام 3 طرق جراحية: تركيب مرشح الوريد الأجوف، وطي جزء من الوريد، واستئصال عرضي و / أو استئصال الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يهدف التشخيص بالموجات فوق الصوتية إلى تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدية، ودرجة إعادة استقناء أو تكثيف عملية التخثر في الجهاز الوريدي، ووجود أو عدم وجود تجزئة الخثرة، ووجود التعويم، وتجلط الأوردة. تم تحديد الطرف المقابل، وتجلط الدم في منطقة الثني أو مرشح الوريد الأجوف، ومعدلات تدفق الدم الخطي والحجمي وتدفق الدم الجانبي. تم إجراء المعالجة الإحصائية للبيانات الرقمية التي تم الحصول عليها باستخدام حزمة برامج Microsoft Office 2007.

نتائج البحث. وشملت العلامات الرئيسية للتخثر وجود كتل تخثرية إيجابية الصدى في تجويف الوعاء الدموي، والتي زادت كثافة الصدى مع زيادة عمر الخثرة. وفي الوقت نفسه، توقفت وريقات الصمام عن التمايز، واختفى النبض الشرياني الناقل، وازداد قطرها

الوريد المخثر 2-2.5 مرة مقارنة بالأوعية المقابلة، عند ضغطه بواسطة المستشعر، لا يتم ضغطه. في الأيام الأولى من المرض، نعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية الضغطية مهمًا بشكل خاص، عندما لا يمكن تمييز الخثرة بصريًا عن التجويف الطبيعي للوريد. في اليوم 3-4 من المرض، حدث تكثيف وسماكة في جدران الوريد بسبب التهاب الوريد، وأصبحت الهياكل المحيطة بالأوردة "غير واضحة".

تم اعتبار علامات تجلط الدم الجداري هي وجود خثرة مع تدفق دم حر في غياب الانهيار الكامل للجدران أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية المضغوطة، ووجود عيب في الحشو أثناء المسح المزدوج، وتدفق الدم التلقائي أثناء الموجات فوق الصوتية دوبلر الطيفية.

كانت معايير الخثرة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة، وحركات تذبذبية لرأس الخثرة، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط باستخدام جهاز استشعار، ووجود خثرة حرة. المساحة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي، ونوع تدفق الدم المنعطف، ووجود تدفق دم تلقائي أثناء تصوير الدوبلر الطيفي. لتحديد طبيعة الخثرة أخيرًا، تم استخدام مناورة فالسالفا، والتي تشكل خطرًا بسبب التعويم الإضافي للخثرة.

وهكذا، وفقا لبيانات التشخيص بالموجات فوق الصوتية، تم الكشف عن الجلطات الدموية العائمة في 118 (35.3٪) من المرضى (الشكل 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

الشكل 1. تواتر الخثرات العائمة في نظام الأوردة السطحية والعميقة في الأطراف

لقد ثبت أن الخثرات العائمة الأكثر شيوعًا، وفقًا للمسح المزدوج الملون، يتم اكتشافها في نظام الأوردة العميقة (خاصة في الجزء اللفائفي الفخذي - 42.0٪)، وفي كثير من الأحيان في نظام الأوردة العميقة في الساق والأوردة الكبيرة.

الجزء اللفائفي الفخذي

الأوردة العميقة في الفخذ

الوريد المأبضي وأوردة الساق

الوريد الصافن من الفخذ

الوريد الصافن من الفخذ. لم تكن هناك اختلافات في وتيرة الجلطات العائمة في النظام العميق بين الرجال والنساء.

في عام 2011، بلغت نسبة حدوث تجلط الدم العائم 29.1٪ من جميع الذين تم فحصهم، وهو أقل بمقدار 1.5 مرة عما كان عليه في عام 2012 (الجدول 2). ويرجع ذلك إلى التشخيص بالموجات فوق الصوتية لجميع المرضى الذين يدخلون العيادة، وكذلك في حالات الاشتباه في وجود أمراض حادة في الجهاز الوريدي. تم تأكيد هذه الحقيقة من خلال حقيقة أنه في عام 2012، زادت بشكل ملحوظ نسبة المرضى الذين تم تحديد الجلطات العائمة في النظام السطحي لديهم فقط وفقًا لبيانات CDS. في هذا الصدد، فإن وجود التهاب الوريد الخثاري الدوالي السطحي، على الرغم من الصورة السريرية الواضحة، يملي الحاجة إلى إجراء CDS للكشف عن تجلط الدم العائم تحت السريري لكل من الأوردة السطحية والعميقة.

الجدول 2

توزيع الخثرات العائمة في نظام الأوردة العميقة في الأطراف السفلية

التوطين 2011 2012 المجموع

متى- أطفو- متى- أطفو- متى- أطفو-

تكريم جلطات الدم تكريم جلطات الدم تكريم جلطات الدم

اللفائفي الفخذي 39 23 (59.0%) 35 27 (55.2%) 74 50 (67.6%)

الأوردة العميقة في الفخذ 31 12 (38.7%) 33 15 (45.5%) 64 27 (42.2%)

الوريد المأبضي و 36 6 (16.7%) 31 10 (32.3%) 67 16 (23.9%)

عروق العجل

الأوردة الصافنة في الفخذ 69 10 (14.5%) 60 15 (25.0%) 129 25 (19.4%)

المجموع 175 51 (29.2%) 159 67 (42.2%) 334 118 (35.3%)

وكما هو معروف، فإن عمليات التخثر تكون مصحوبة بتنشيط نظام تحلل الفيبرين، وتحدث هذه العمليات بالتوازي. بالنسبة للممارسة السريرية، من المهم جدًا تحديد ليس فقط تعويم الخثرة، ولكن أيضًا طبيعة انتشار الخثرة في الوريد، وإمكانية تجزئتها أثناء عملية إعادة الاستقناء.

خلال CDS في الأطراف السفلية، تم اكتشاف خثرات غير عائمة في 216 مريضًا (64.7٪): تم اكتشاف تجلط الدم الانسدادي في 183 مريضًا (54.8٪)، وتجلط الدم الجداري غير الانسدادي - في 33 (9.9٪).

غالبًا ما يتم تثبيت الخثرات الجدارية على جدران الوريد على طولها وتتميز بالحفاظ على التجويف بين الكتل الخثارية والجدار الوريدي. ومع ذلك، فإنها يمكن أن تتفتت وتهاجر إلى الدورة الدموية الرئوية. عندما تندمج الخثرات الدموية العائمة في جدار الأوعية الدموية فقط في الجزء البعيد من الوريد المصاب، ينشأ خطر كبير حقيقي للإصابة بالانسداد الرئوي.

من بين الأشكال غير الانسدادية للتخثر، يمكن تمييز شكل على شكل قبة

الخثرة، والسمات المورفولوجية التي هي قاعدة واسعة تساوي

قطر الوريد وغياب الحركات التذبذبية في تدفق الدم ويصل طوله إلى 4 سم.

تم إجراء مسح مزدوج اللون للتحكم في جميع المرضى حتى يتم تثبيت الذيل العائم للخثرة على جدار الوريد وبعد ذلك من 4 إلى 7 أيام من العلاج وقبل خروج المريض من المستشفى.

في المرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة، كان إجراء فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية إلزاميًا قبل الجراحة، وكذلك بعد 48 ساعة من زرع مرشح الوريد الأجوف أو طي الوريد (الشكل 2). عادة، أثناء المسح الطولي، يتم رؤية مرشح الوريد الأجوف في تجويف الوريد الأجوف السفلي على شكل بنية مفرطة الصدى، يعتمد شكلها على تعديل المرشح. الموضع الأكثر شيوعًا لمرشح الوريد الأجوف هو على مستوى فتحات الأوردة الكلوية أو بعيدًا عنها أو على مستوى الفقرات القطنية الأولى أو الثانية. عادة ما يكون هناك توسع في تجويف الوريد في منطقة الترشيح.

الشكل 2. الوريد الأجوف السفلي مع جهاز استشعار مثبت. يظهر تدفق دم ملون (يتدفق اللون الأزرق إلى المستشعر، ويتدفق اللون الأحمر من المستشعر). يوجد على الحدود بينهما مرشح للوريد الأجوف يعمل بشكل طبيعي.

وفقا لبيانات المسح الضوئي على الوجهين الملون، بعد تركيب مرشحات الوريد الأجوف، كان لدى 8 (32٪) من 25 مريضا تثبيت خثرة ضخمة على المرشح. كان الجزء الوريدي بعد الثني مقبولًا في 29 (82.9٪) من 35 مريضًا، في 4 (11.4٪) تم اكتشاف تجلط الدم الصاعد أسفل موقع الثني، في 2 (5.7٪) لم يكن تدفق الدم في منطقة الثني ممكنًا على الإطلاق تصور.

تجدر الإشارة إلى أن معدل تطور عملية التخثر وتكرار تجلط الدم يكون أعلى في المرضى الذين خضعوا لزراعة الصمام الأجوف.

مرشح، والذي يمكن تفسيره بوجود جسم غريب في تجويف IVC، مما يغير طبيعة تدفق الدم في هذا الجزء. تواتر تجلط الدم المتكرر لدى المرضى الذين خضعوا للثني أو تم علاجهم بشكل متحفظ فقط هو نفسه تقريبًا وهو أقل بكثير مقارنة بنفس المؤشر بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية.

الاستنتاجات. تشمل عوامل الخطر الرئيسية لتجلط الدم لدى الرجال الإصابات والتدخلات الجراحية المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية. يتيح لك المسح الضوئي المزدوج الملون تحديد وجود ومستوى عملية التخثر في الوريد، وتعويم جلطات الدم، وتقييم فعالية العلاج الدوائي، ومراقبة مسار تجلط الدم بعد الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. بعد زرع الأوعية الدموية، تم الكشف عن خثرات دموية ضخمة على مرشح الوريد الأجوف في 32٪ من المرضى، وبعد طي الوريد، تم العثور على خثرات عائمة في 17٪ من المرضى تحت موقع الجراحة، مما يؤكد جدوى وفعالية عالية للوقاية الجراحية العاجلة من الحالات القاتلة. الانسداد الرئوي.

الأدب

1. Zubarev A. R.، Bogachev V. Yu.، Mitkov V. V. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوردة في الأطراف السفلية. - م: فيدار، 1999. - 256 ص.

2. Kulikov V. P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية / إد. في بي كوليكوفا. - الطبعة الأولى. - م: شركة ذات مسؤولية محدودة ستروم، 2007. - 512 ص.

4. Savelyev V. S.، Gologorsky V. A.، Kirienko A. I.، إلخ. علم الأوردة. دليل الأطباء / إد. V. S. Savelyeva. - م: الطب، 2001. - 664 ص.

5. Savelyev V.S.، Kirieko A.I.، Zolotukhin I.A.، Andriyashkin A.I. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية في المستشفيات الروسية (النتائج الأولية لمشروع "منطقة الأمان") // علم الأوردة. - 2010. - العدد 3. - ص3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. الجراحة السريرية: الدليل الوطني: في 3 مجلدات - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 ص.

7. Shulgina L. E.، Karpenko A. A.، Kulikov V. P.، Subbotin Yu. G. معايير الموجات فوق الصوتية لتخثر الدم الوريدي // أنجيول وجراحة الأوعية الدموية. -2005. - رقم 1. - ص 43-51.

8. Linkin L. A.، Weitz J. L. مضادات التخثر الجديدة // سيمين. تخثر. هيموست. - 2003. - المجلد. 6. - ص 619-623.

9. ميشيلز سي وآخرون. دور البطانة وركود الدم في ظهور الدوالي // كثافة العمليات. أنجيول. - 2006. - المجلد. 21. - ص. ل-8.

10. سنو في.، قاسم أ.، باري بي وآخرون. إدارة الجلطات الدموية الوريدية: دليل الممارسة السريرية من الكلية الأمريكية للأطباء والأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة // آن. مألوف. ميد. - 2007. - ص. 74-80.

كتاب "التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد"

ردمك: 978-5-900094-51-9

يعكس الدليل قضايا التشريح المتغير لأنظمة الوريد الأجوف العلوي والسفلي، ويقدم المبادئ والميزات الأساسية للفحص بالموجات فوق الصوتية لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة، ويسلط الضوء على قضايا التشخيص التفريقي. يتم إيلاء اهتمام خاص لدور التشخيص بالموجات فوق الصوتية في تحديد احتمالية حدوث تجلط الدم كأساس لتطوير تكتيكات الجراحة الوعائية الفردية. بشكل منفصل، تعتبر مشاكل التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي مع مصدر تكوين غير نمطي سببًا لتشخيص "PE من مصدر غير معروف". تم وصف مبادئ الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية، بما في ذلك الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي، بالتفصيل. يتناول الفصل المخصص لحالات خاصة من تجلط الدم الوريدي قضايا تشخيص هذه الأمراض ذات المنشأ التداخلي. ويأتي الدليل مع قرص مضغوط يحتوي على مقاطع فيديو للبحث.يحتوي المنشور على أمثلة سريرية، بالإضافة إلى بروتوكولات مصورة وتعليقية لفحوصات الموجات فوق الصوتية لأنواع مختلفة من تجلط الدم الوريدي. تم تخصيص ملحق منفصل للتعليقات على مقاطع الفيديو التي تكمل المحتوى المرئي للنشر. مخصص لأطباء التشخيص بالموجات فوق الصوتية، وطلاب دورات إعادة التدريب الأولية في تخصص "التشخيص بالموجات فوق الصوتية"، وكبار طلاب الجامعات الطبية، وعلماء الأوردة والأطباء من التخصصات السريرية الأخرى، الذين تحدث أمراض الوريدية الحادة في ممارستهم.

منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية في تشخيص الخثار الوريدي الحاد

مناهج البحث العلمي

تقنيات الموجات فوق الصوتية لتحديد وجود تجلط وريدي حاد

خصائص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد

تجلط الدم المشترك في الأوردة العميقة والسطحية

معايير الموجات فوق الصوتية والخوارزمية لتحديد الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم

معايير الموجات فوق الصوتية لتقييم الانسداد الوريدي العائم

الموقع وديناميكية الدم في منطقة رأس الخثرة العائمة

مصدر تجلط الدم

عرض الرقبة وطول التعويم ونسبتهما

التعويم مع التنفس الهادئ

تأثير الربيع أثناء مناورة فالسالفا

هيكل رأس الخثرة العائمة

ديناميات الزيادة في مستوى و/أو طول تعويم الخثرة

خوارزمية لتحديد درجة الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم

ملامح الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل إجراء الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي

التشخيص التفريقي للتخثر الوريدي الحاد

حالات خاصة من الخثار الوريدي الحاد

تجلط الدم في مرضى السرطان

تجلط الدم عند النساء الحوامل

تجلط الدم التدخلي

الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية في علاج تجلط الدم الوريدي الحاد

مع العلاج المحافظ

مع العلاج المحافظ عند ظهور علامات إعادة الاستقناء

للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي

بعد زرع فلتر الوريد الأجوف

في الحالات القصوى من الديناميكيات السلبية للتخثر الوريدي الحاد

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي

إحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير معروف

مميزات الفحص بالموجات فوق الصوتية

تخثر وريدي حاد في نظام الوريد الأجوف العلوي

أمثلة على بروتوكولات الموجات فوق الصوتية

قائمة الاختصارات

المرفق 1

أسئلة الاختبار

الخثار الوريدي الحاد هو مرض شائع وخطير. وبحسب الإحصائيات فإن معدل انتشاره بين عامة السكان يبلغ حوالي 160 لكل 100 ألف نسمة. يعد تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي (IVC) هو النوع الأكثر شيوعًا وخطورة من هذه العملية المرضية وهو المصدر الرئيسي للانسداد الرئوي (84.5٪). يمثل نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4-0.7٪ من الانسدادات الرئوية (PE)، والجانب الأيمن من القلب - 10.4٪. يمثل تجلط الأوردة في الأطراف السفلية ما يصل إلى 95٪ من حالات تجلط الدم في نظام IVC. يتم تشخيص تشخيص الخثار الوريدي الحاد أثناء الحياة لدى 19.2% من المرضى. على المدى الطويل، يؤدي تجلط الأوردة العميقة (DVT) إلى تكوين مرض ما بعد الجلطات، والذي يتجلى في القصور الوريدي المزمن حتى تطور القرحة الغذائية، مما يقلل بشكل كبير من القدرة على العمل ونوعية حياة المرضى.

الآليات الرئيسية لتكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية، والمعروفة منذ زمن ر. فيرشو، هي تباطؤ تدفق الدم (الركود)، وفرط تخثر الدم، وإصابة جدار الوعاء الدموي (تلف بطانة الأوعية الدموية). غالبًا ما يتطور تجلط الدم الوريدي الحاد على خلفية أمراض الأورام المختلفة (الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي، المنطقة التناسلية الأنثوية، وما إلى ذلك) نظرًا لحقيقة أن التسمم بالسرطان يسبب تطور تغيرات مفرطة التخثر وتثبيط انحلال الفيبرين، وكذلك بسبب للضغط الميكانيكي للأوردة بواسطة الورم وإنباته في جدار الأوعية الدموية. تشمل العوامل المؤهبة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة أيضًا السمنة والحمل واستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية عن طريق الفم والتخثر الوراثي (نقص مضاد الثرومبين الثالث والبروتين C و S وطفرة ليدن وما إلى ذلك) وأمراض النسيج الضام الجهازية والالتهابات القيحية المزمنة وردود الفعل التحسسية. المرضى كبار السن وكبار السن والأشخاص الذين يعانون من القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية، وكذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، وقصور القلب اللا تعويضي، والسكتة الدماغية، وتقرحات الفراش، والغرغرينا في الأطراف السفلية هم الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يشكل مرضى الصدمات مصدر قلق خاص، حيث أن كسور الفخذ توجد بشكل رئيسي عند كبار السن وكبار السن، الذين يعانون أكثر من غيرهم من الأمراض الجسدية. يمكن أن يحدث تجلط الدم لدى مرضى الصدمات مع أي إصابة في الأطراف السفلية، حيث تحدث جميع العوامل المسببة للتخثر (تلف الأوعية الدموية والركود الوريدي والتغيرات في خصائص تخثر الدم).

يعد التشخيص الموثوق للتخثر الوريدي أحد المشاكل السريرية الحالية. تتيح طرق الفحص البدني إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض، ويصل تكرار الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. على سبيل المثال، غالبًا ما يكون تجلط الأوردة في عضلات الساق مع الحفاظ على سالكية الأوردة المتبقية بدون أعراض. نظرًا لخطر فقدان الإصابة بتجلط الأوردة العميقة الحاد في الساقين، غالبًا ما يقوم الأطباء بإجراء هذا التشخيص في كل حالة ألم في عضلات الساق. يجب إيلاء اهتمام خاص لمرضى "الصدمة" الذين قد يكون وجود الألم والتورم وتغير لون الطرف نتيجة للإصابة نفسها، وليس بسبب الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. في بعض الأحيان يكون المظهر الأول والوحيد لمثل هذا التجلط هو الانسداد الرئوي الهائل.

لا تشمل مهام الفحص الآلي فقط تأكيد أو دحض وجود الخثرة، ولكن أيضًا تحديد مدى ودرجة الصمة. إن عزل الخثرات الدموية الخطرة في مجموعة منفصلة ودراسة بنيتها المورفولوجية لهما أهمية عملية كبيرة، لأنه بدون ذلك يكون من المستحيل تطوير الوقاية الفعالة من الانسداد الرئوي واختيار أساليب العلاج الأمثل. يتم ملاحظة مضاعفات الانصمام الخثاري في كثير من الأحيان في وجود خثرة عائمة ذات بنية غير متجانسة وكفاف غير متساوي ناقص أو متساوي الصدى، على عكس الخثرات الدموية التي لها كفاف مفرط الصدى وبنية متجانسة. أحد المعايير المهمة لنشوء الخثرة هو درجة حركتها في تجويف الوعاء الدموي. يتم ملاحظة المضاعفات الصمية في كثير من الأحيان مع حركة شديدة ومعتدلة للكتلة الخثرية.

تجلط الدم الوريدي هو عملية ديناميكية إلى حد ما. بمرور الوقت، تساعد عمليات التراجع والتحلل الخلطي والخلوي على تقليل حجم الخثرة. وفي الوقت نفسه، تجري عمليات تنظيمها وإعادة تنظيمها. في معظم الحالات، يتم استعادة المباح الأوعية الدموية تدريجيا، ويتم تدمير جهاز صمام الأوردة، وبقايا جلطات الدم في شكل تراكبات الجدار تشوه جدار الأوعية الدموية. قد تنشأ صعوبات في التشخيص عندما يحدث تجلط الدم الحاد المتكرر على خلفية الأوردة المعاد استقنائها جزئيًا في المرضى الذين يعانون من مرض ما بعد الوريد. في هذه الحالة، فإن المعيار الموثوق به إلى حد ما هو الفرق في قطر الوريد: في المرضى الذين يعانون من علامات إعادة استقناء كتل الخثرة، يتناقص قطر الوريد بسبب هبوط العملية الحادة؛ مع تطور تخثر الدم، هناك مرة أخرى زيادة كبيرة في قطر الوريد مع ملامح غير واضحة ("غير واضحة") للجدران والأنسجة المحيطة. يتم استخدام نفس المعايير في التشخيص التفريقي للتخثر الجداري الحاد مع تغيرات ما بعد التخثر في الأوردة.

من بين جميع الطرق غير الجراحية المستخدمة لتشخيص تجلط الدم، تم مؤخرًا استخدام المسح بالموجات فوق الصوتية للجهاز الوريدي بشكل متزايد. تتضمن طريقة المسح الوعائي الثلاثي، التي اقترحها باربر في عام 1974، دراسة الأوعية الدموية في الوضع B، وتحليل تحول تردد دوبلر في شكل التحليل الطيفي الكلاسيكي والتدفق (في أوضاع السرعة والطاقة). أتاح استخدام التكنولوجيا الطيفية قياس تدفق الدم بدقة داخل تجويف الأوردة. إن استخدام الطريقة () جعل من الممكن التمييز بسرعة بين الخثار الانسدادي وغير الانسدادي، وتحديد المراحل الأولية لإعادة استقناء الخثرات، وكذلك تحديد موقع وحجم الضمانات الوريدية. في الدراسات الديناميكية، تسمح طريقة الموجات فوق الصوتية بمراقبة دقيقة إلى حد ما لفعالية العلاج الحالة للخثرة. بالإضافة إلى ذلك، بمساعدة الموجات فوق الصوتية، من الممكن تحديد أسباب الأعراض السريرية المشابهة لتلك الموجودة في علم الأمراض الوريدية، على سبيل المثال، تحديد كيس بيكر أو ورم دموي عضلي أو ورم. إن إدخال أجهزة الموجات فوق الصوتية من فئة الخبراء المزودة بأجهزة استشعار بترددات من 2.5 إلى 14 ميجاهرتز جعل من الممكن تحقيق دقة تشخيصية تصل إلى 99٪ تقريبًا.

المواد والطرق

وشمل الفحص فحص المرضى الذين يعانون من علامات سريرية للتخثر الوريدي والانسداد الرئوي. اشتكى المرضى من تورم وألم في الطرف السفلي (العلوي)، وألم في عضلة الساق (عادة ما يكون ذا طبيعة متفجرة)، وألم "سحب" في المنطقة المأبضية، وألم وضغط على طول الأوردة الصافنة. عند الفحص، تم الكشف عن زرقة معتدلة في الساق والقدم، وتورم كثيف، وألم عند ملامسة عضلات الساق، وفي معظم المرضى، ظهرت أعراض هومان وموسى الإيجابية.

خضعت جميع المواد لمسح ثلاثي للجهاز الوريدي باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية الحديثة مع جهاز استشعار خطي بتردد 7 ميجا هرتز. وفي الوقت نفسه، تم تقييم حالة أوردة الفخذ، والوريد المأبضي، وأوردة الساق، وكذلك الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة. تم استخدام مسبار محدب 3.5 ميغاهيرتز لتصور الأوردة الحرقفية وIVC. عند مسح الوريد الأجوف السفلي والوريد الحرقفي والوريد الصافن الكبير والأوردة الفخذية وأوردة الساق في الأطراف السفلية البعيدة، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع استلقاء المريض على بطنه مع وضع وسادة تحت مفاصل الكاحل. نشأت صعوبات في التشخيص عند تصوير الجزء البعيد من الوريد الفخذي السطحي لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، وتصوير أوردة الساق مع تغيرات غذائية وداخلية واضحة في الأنسجة. وفي هذه الحالات، تم أيضًا استخدام مستشعر محدب. تم اختيار عمق المسح وتضخيم إشارة الصدى ومعلمات الدراسة الأخرى بشكل فردي لكل مريض وبقيت دون تغيير خلال الفحص بأكمله، بما في ذلك الملاحظات مع مرور الوقت.

تم بدء المسح في مقطع عرضي لاستبعاد وجود طرف عائم للخثرة، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع المستشعر. بعد التأكد من عدم وجود طرف خثرة عائم بحرية، تم إجراء اختبار الضغط باستخدام جهاز استشعار من قطعة إلى أخرى، من المقاطع القريبة إلى البعيدة. الطريقة المقترحة هي الأكثر دقة ليس فقط للكشف عن تجلط الدم، ولكن أيضًا لتحديد مدى انتشاره (باستثناء الأوردة الحرقفية وIVC، حيث تم تحديد سالكية الأوردة في وضع القرص المضغوط). أكدت الأوردة وجود وخصائص تجلط الدم الوريدي. وبالإضافة إلى ذلك، تم استخدام التقسيم الطولي لتحديد موقع التقاء الوريدي التشريحي. أثناء الفحص، تم تقييم حالة الجدران، وتجويف الأوردة، وتوطين الخثرة، ومداها، ودرجة التثبيت على جدار الأوعية الدموية.

تم إجراء التوصيف بالموجات فوق الصوتية للجلطات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء الدموي: تم تمييزها على أنها خثرات جدارية وانسدادية وعائمة. تعتبر علامات تجلط الدم الجداري هي تصور خثرة مع وجود تدفق دم حر في تجويف الوريد، وعدم وجود انهيار كامل للجدران عند ضغط الوريد بواسطة جهاز استشعار، وجود عيب ملء أثناء الدورة اللونية ووجود تدفق الدم التلقائي أثناء تصوير الدوبلر الطيفي (الشكل 1).

أرز. 1.تجلط الدم غير الانسدادي في الوريد المأبضي. المسح الطولي للوريد. تدفق الدم المغلف في وضع ترميز تدفق الطاقة.

كانت معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الخثرة كبنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة، والحركات التذبذبية لقمة الخثرة، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط على المستشعر. ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي، نوع منعطف من تدفق الدم أثناء الدورة الدموية اللون، وجود تدفق دم تلقائي مع الموجات فوق الصوتية دوبلر الطيفية. عندما تم اكتشاف خثرة عائمة، تم تقييم درجة حركتها: واضحة - في ظل وجود حركات عفوية للخثرة أثناء التنفس الهادئ و/أو حبس النفس؛ معتدل - عندما يتم اكتشاف حركات تذبذبية لجلطة دموية أثناء الاختبارات الوظيفية (اختبار السعال)؛ غير مهم - مع الحد الأدنى من حركة الخثرة استجابة للاختبارات الوظيفية.

نتائج البحث

وفي الفترة من 2003 إلى 2006، تم فحص 236 مريضا تتراوح أعمارهم بين 20 و 78 عاما، 214 منهم يعانون من تجلط الدم الحاد و 22 يعانون من الانسداد الرئوي.

في المجموعة الأولى، في 82 حالة (38.3%)، لم تضعف سالكية الأوردة العميقة والسطحية وكانت الأعراض السريرية ناتجة عن أسباب أخرى (الجدول 1).

الجدول 1. الحالات ذات الأعراض المشابهة لجلطات الأوردة العميقة.

تم تأكيد تشخيص تجلط الدم في 132 (61.7٪) من المرضى، بينما في معظم الحالات (94٪) تم اكتشاف تجلط الدم في نظام IVC. تم اكتشاف الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في 47% من الحالات، والأوردة السطحية - في 39%، ولوحظ تلف في كل من الجهازين الوريدي العميق والسطحي في 14%، بما في ذلك 5 مرضى يعانون من تورط الأوردة المثقوبة.

يتم عرض الأسباب المحتملة (عوامل الخطر) لتطور الخثار الوريدي في الجدول. 2.

الجدول 2. عوامل خطر الإصابة بتجلط الدم.

عامل الخطر	عدد المرضى
عامل الخطر	عضلات المعدة.	%
الصدمة (بما في ذلك تثبيت الجبس على المدى الطويل)	41	31,0
توسع الأوردة	26	19,7
الأورام الخبيثة	23	17,4
عمليات	16	12,1
تناول الأدوية الهرمونية	9	6,8
أهبة التخثر	6	4,5
نقص تروية الأطراف المزمنة	6	4,5
أسباب علاجية المنشأ	5	4,0

في ملاحظاتنا، تم الكشف عن الشكل الأكثر شيوعًا للتخثر، بالإضافة إلى تلف الأوردة على مستوى الأجزاء المأبضية الظنبوبية والفخذية المأبضية (الجدول 3).

الجدول 3. توطين الإصابة بجلطات الأوردة العميقة.

في كثير من الأحيان (63٪) كانت هناك جلطات تسد تجويف الوعاء الدموي بالكامل، في المرتبة الثانية من حيث التردد (30.2٪) كانت الجلطات الجدارية. تم تشخيص الخثرة العائمة في 6.8٪ من الحالات: في مريض واحد - في مفاغرة الصافن الفخذي مع تجلط تصاعدي في جذع الوريد الصافن الكبير، في 1 - تجلط اللفائفي الفخذي مع قمة عائمة في الوريد الحرقفي المشترك، في 5 - في الوريد الفخذي الشائع مع تجلط الدم في الجزء الوريدي الفخذي المأبضي وفي 2 - في الوريد المأبضي مع الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في الساق.

يتراوح طول الجزء غير الثابت (العائم) من الخثرة، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، من 2 إلى 8 سم، وتم اكتشاف الحركة المعتدلة للكتل التخثرية في كثير من الأحيان (5 مرضى)، وفي 3 حالات كانت حركة الخثرة الحد الأدنى. في مريض واحد، أثناء التنفس الهادئ، تم تصور الحركات التلقائية للخثرة في تجويف الوعاء الدموي (درجة عالية من الحركة). في ملاحظاتنا، تم الكشف في كثير من الأحيان عن خثرات عائمة ذات بنية صدى غير متجانسة (7 أشخاص)، مع هيمنة مكون فرط الصدى في القسم البعيد، ومكون ناقص الصدى في منطقة رأس الخثرة (الشكل 2).

أرز. 2.خثرة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. الوضع B، المسح الطولي للوريد. خثرة بنية غير متجانسة مع محيط واضح مفرط الصدى.

مع مرور الوقت، تم فحص 82 مريضا لتقييم مسار عملية التخثر، منهم 63 (76.8٪) لديهم إعادة استقناء جزئية للكتل التخثرية. في هذه المجموعة، كان لدى 28 (44.4٪) من المرضى نوع مركزي من إعادة الاستقناء (مع المسح الطولي والعرضي في وضع تدفق الألوان، تم تصور قناة إعادة الاستقناء في وسط الوعاء)؛ في 23 (35٪) من المرضى، تم تشخيص إعادة استقناء الكتل التخثرية الجدارية (في أغلب الأحيان، تم تحديد تدفق الدم على طول جدار الوريد المجاور مباشرة للشريان الذي يحمل نفس الاسم)؛ في 13 (20.6٪) من المرضى، تم الكشف عن إعادة الاستقناء غير المكتملة مع تلطيخ غير متماثل مجزأ في وضع لون دوبلر. لوحظ حدوث انسداد تخثري في تجويف الوريد في 5 (6.1%) من المرضى، وفي 6 (7.3%) من الحالات، تمت ملاحظة استعادة تجويف الوريد. استمرت علامات تجلط الدم في 8 (9.8٪) من المرضى.

الاستنتاجات

يعد الفحص الشامل بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك المسح الوعائي باستخدام أوضاع دوبلر الطيفية واللونية والطاقة وتصوير صدى الأنسجة الرخوة، طريقة غنية بالمعلومات وآمنة تتيح الحل الأكثر موثوقية وسرعة لقضايا التشخيص التفريقي وتكتيكات العلاج في ممارسة علم الأوردة في العيادات الخارجية. يُنصح بإجراء هذه الدراسة في العيادة الخارجية من أجل التحديد المبكر للمرضى الذين لا يُنصح باستخدام العلاج الحال للخثرة لديهم (وأحيانًا يُمنع استخدامه)، وإحالتهم إلى الأقسام المتخصصة؛ عند التأكد من وجود تجلط الدم الوريدي، من الضروري تحديد الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري. مراقبة ديناميكيات عملية التخثر وبالتالي ضبط تكتيكات العلاج.

الأدب

Lindblad، Sternby N.H.، Bergqvist D. تم التحقق من حدوث الجلطات الدموية الوريدية عن طريق التشريح على مدى 30 عامًا. //Br.Med.J. 1991. ف. 302. ص 709-711.
سافيليف ضد. الانسداد الرئوي - التصنيف والتشخيص والتكتيكات الجراحية. // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية 1985. رقم 5. ص 10-12.
باركاجان ز.س. الأمراض والمتلازمات النزفية. إد. الثاني، المنقحة وإضافية م: الطب 1988؛ 525 ص.
بيرجكفيست د. الجلطات الدموية بعد العملية الجراحية. // نيويورك 1983. ص 234.
سافيليف ضد. علم الأوردة. م: الطب 2001؛ 664 ص.
كوكان إي.بي.، زافارينا إ.ك. محاضرات مختارة في علم الأوعية. م: ناوكا 2000. ص 210، 218.
هال آر، هيرش جيه، ساكيت دي إل. وآخرون. الاستخدام المشترك لتصوير الساق وتصوير التحجم للمقاومة في حالات تجلط الدم الوريدي المشتبه بها. بديل لتصوير الوريد. // N.Engl.J.Med. 1977. رقم 296. ص 1497-1500.
Savelyev V.S.، Dumpe E.P.، Yablokov E.G. أمراض الأوردة الرئيسية. م، 1972. ص 144-150.
Albitsky A.V.، Bogachev V.Yu.، Leontyev S.G. تصوير الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة في تشخيص تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. // طب الكرملين 2006. رقم 1. ص 60-67.
خارتشينكو ف.ب.، زوباريف أ.ر.، كوتلياروف ب.م. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: زوا "إنيكي". 176 ص.

1 GBUZ لجمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"

2 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة ساراتوف الطبية الحكومية التي سميت باسمها. في و. وزارة الصحة رازوموفسكي في روسيا"

يناقش المقال نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. كانت العوامل الرئيسية لتطور تجلط الدم لدى الرجال هي الصدمات المتعددة والتدخلات الجراحية المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الرحم والمبيض. يتيح المسح المزدوج الملون للأوردة تحديد وجود ومستوى تجلط الدم، وتعويم الكتل الخثارية، وتقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر والوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يجب حل المشكلات التكتيكية في حالة تجلط الدم العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار كلاً من توطين ومدى الجزء القريب من الخثرة، وكذلك عمر المريض ووجود عوامل تجلط الدم. في ظل وجود تجلط الدم الصمي على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة، يعد تركيب مرشح الوريد الأجوف إجراءً لمنع الانسداد الرئوي. في المرضى الصغار، يُنصح بالتركيب المفتوح أو داخل الأوعية الدموية لمرشحات الوريد الأجوف المؤقتة. في 32.0% من المرضى الذين لديهم مرشح الوريد الأجوف بعد زرعه، تم الكشف عن تجلط الدم الهائل، وفي 17.0%، تم اكتشاف تعويم الخثرة تحت مستوى الثني، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة من PE.

التصوير بالموجات فوق الصوتية

تصوير دوبلر

تخثر الوريد

مرشح الوريد الأجوف

عروق الأطراف السفلية

1. كابور سي.إس.، ميهتا أ.ك.، باتل ك.، جولوالا بي.بي. انتشار تجلط الأوردة العميقة في المرضى الذين يعانون من صدمة الأطراف السفلية // J. كلين. أورثوب. صدمة. - 2016. - أكتوبر-ديسمبر؛ 7 (ملحق 2). – ص220–224.

2. كوليكوف ف.ب. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. إد. نائب الرئيس. كوليكوفا. الطبعة الأولى - م: شركة ذات مسؤولية محدودة "ستروم"، 2007. - 512 ص.

3. ماكروف في.في.، دافيدكين في.إي.، ميلر أ.أ. تجلط الدم العائم في الأطراف السفلية: التشخيص والوقاية من المضاعفات الصمية // رمز العلوم. – 2015. – رقم 9-2. – ص 212 – 215.

4. كامالوف آي.أ.، أغلولين آي.آر.، توخباتولين إم جي.، سافين آي.آر. تواتر فحوصات الموجات فوق الصوتية لغرض تشخيص تجلط الدم الصمي لدى مرضى السرطان // مجلة كازان الطبية. – 2013. – ت 94، رقم 3. – ص 335 – 339.

5. بيكسين آي.إن، ماخيروف في.، ماخيروف في.، تابونكوف إس.آي.، بياكين إس.بي.، شيرباكوف إيه.في.، رومانوفا إن.في.، أفيرينا إيه.في. التغيرات في نظام مرقئ في المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري في الأوردة العميقة في الأطراف السفلية أثناء العلاج بالأوزون // التقنيات الحديثة في الطب. – 2011. – رقم 4. – ص 173 – 176.

7. Mehdipoor G.، Shabestari A.A.، Lip G.Y.، Bikdeli B. الانسداد الرئوي كنتيجة للفحص بالموجات فوق الصوتية للأطراف للاشتباه في حدوث تجلط وريدي: مراجعة منهجية // سيمين. تخثر. هيموست. – 2016. – المجلد. 42، رقم 6. – ص 636-641.

8. سافيليف في إس، كيريكو إيه آي، زولوتوخين آي إيه، أندرياشكين آي آي. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية في المستشفيات الروسية (النتائج الأولية لمشروع "منطقة الأمان") // علم الأوردة. – 2010. – رقم 3. – ص 3-8.

9. جولدينا آي.إم. أساليب جديدة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الصمي // مجلة سميت باسمها. ن.ف. Sklifosovsky الرعاية الطبية الطارئة. – 2013. – رقم 4. – ص20-25.

10. جولدينا آي إم، تروفيموفا إي يو، كونغورتسيف إي في، ميخائيلوف آي بي. اختبارات وظيفية لتحديد طول الخثرة العائمة في الجزء الحرقفي الفخذي أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية // التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية. – 2014. – رقم 1. – ص 63 – 72.

11. دافيدكين في. آي.، إيباتينكو في. تي.، ياخودينا كي. آر.، ماخيروف في. في.، ششابوف في. في.، سافراسوفا تي. في. التشخيص الآلي والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي في تجلط الأوردة العائمة في الأطراف السفلية // المجلة الأكاديمية لسيبيريا الغربية. – 2015. – ت.11. – رقم 4 (59). – ص 76 – 78.

12. كليتسكين إيه إي، كوديكين إم إن، موخين إيه إس، دوراندين بي يو. السمات التكتيكية لعلاج تجلط الدم الحاد في الأطراف السفلية // الأوعية الدموية وجراحة الأوعية الدموية. – 2014. – ت20، رقم 1. – ص117-120.

13. Portugues J.، Calvo L.، Oliveira M.، Pereira V.H.، Guardado J.، Lourenco M.R.، Azevedo O.، Ferreira F.، Canаrio-Almeida F.، Lourenco A. الانسداد الرئوي والخثرة من النوع A داخل القلب مع نتيجة غير متوقعة // مندوب الحالة. كارديول. – 2017:9092576.

14. فلاسوفا آي في، برونسكيخ آي في، فلاسوف إس في، أغالاريان أ.خ، كوزنتسوف أ.د. صورة الموجات فوق الصوتية لنتائج ربط الوريد الفخذي لدى المرضى الذين يعانون من الخثرة العائمة // الصدمات المتعددة. – 2013. – رقم 2. – ص 61 – 66.

15. جافريلينكو إيه في، فاخراتيان بي إي، ماخامبيتوف بي إيه. التشخيص والوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة في الأوردة العميقة في المنطقة تحت الأربية // الجراحة. مجلة تحمل اسم إن آي. بيروجوف. – 2011. – العدد 12. – ص 16 – 18.

16. خوبولافا جي جي، جافريلوف إي كيه، شيشكيفيتش أ.ن. تجلط الدم العائم في الأطراف السفلية - الأساليب الحديثة للعلاج الجراحي // نشرة الجراحة التي سميت باسمها. أنا. غريكوفا. – 2014. – ت173، رقم 4. – ص111-115.

17. كوبوتيا إم.ش.، جولدينا آي.إم.، تروفيموفا إي.يو.، ميخائيلوف آي.بي.، كونغورتسيف إي.في. مشاكل التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الصمي // الأشعة التشخيصية والتداخلية. – 2013. – ت.7، رقم 2-2. – ص 29 – 39.

18. جولدينا آي إم، تروفيموفا إي يو، ميخائيلوف آي بي، كونغورتسيف إي في. دور طول الخثرة العائمة في مؤشرات استئصال الخثرة // الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي. – 2013. – رقم 6. – ص 71 – 77.

19. زاتيفاخين الثاني، شيبوفسكي في.إن، بارزيفا إم.إيه. النتائج طويلة المدى لزراعة مرشح الوريد الأجوف: تحليل الأخطاء والمضاعفات // علم الأوعية وجراحة الأوعية الدموية. – 2015. – ت21، رقم 2. – ص53-58.

20. خريششانوفيتش في.يا.، كليمشوك آي.بي.، كالينين إس.إس.، كوليسنيك في.في.، دوبينا يو.في. تحليل مقارن لنتائج العلاج الجراحي للتخثر الصمي في نظام الوريد الأجوف السفلي // طب الطوارئ. – 2014. – رقم 3 (11). – ص28–36.

21. Yamaki T.، Konoeda H.، Osada A.، Hasegawa Y.، Sakurai H. الانتشار والنتائج السريرية لتكوين الخثرة العائمة الحرة في الأوردة العميقة في الأطراف السفلية // J. Vasc. اندفاع. الليمفاوية الوريدية. الفتنة. – 2015. – المجلد. 3(1). – ص121 – 122.

22. فيدياشكينا أو.إس.، دافيدكين في.إي.، ماخيروف في.في.، باركينا إم. آي.، ششابوف في.في. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية // Ogarev-Online. – 2014. – رقم 14 (28). – ص 3.

23. دافيدكين في.، ماخيروف في.، موسكوفتشينكو أ.س.، سافراسوفا تي.في. تشخيص وعلاج الخثار الوريدي العائم في الأطراف السفلية // مجلة الأبحاث العلمية الدولية. – 2014. – رقم 11-4 (30). – ص 65 – 66.

24. لي جيه إتش، كوون دبليو إتش، سوه بي واي. نتائج تخثر الدم الطموح في علاج الأوعية الدموية لتخثر الأوردة العميقة الحرقفي الفخذي // J. Korea Surg. شركة نفط الجنوب. – 2013. – المجلد. 84، رقم 5. – ص292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. الجراحة السريرية: الدليل الوطني: في 3 مجلدات - M: GEOTAR-Media. – 2010. – ت 3. – 1008 ص.

26. بنيامين م.م.، أفضل أ.، شاموجيورجاكيس ت.، فغالي ج.أ. خثرة الأذين الأيمن وأسبابها ومضاعفاتها وعلاجها // بروك. (بايل. جامعة. ميد. سنت.). – 2017. – المجلد. 30، رقم 1. – ص 54 – 56.

تشخيص وعلاج الخثار العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي

إيباتينكو تي في. 1 دافيدكين ف. 2 ششابوف ف.ف. 1 سافراسوف تي في. 1, 2 مخروف ف.ف. 1 شيروكوف آي. 2

1 مؤسسة الميزانية الحكومية للصحة في جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"

2 جامعة ساراتوف الطبية الحكومية. في آي رازوموفسكي

خلاصة:

تحتوي المقالة على نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. عوامل الخطر الرئيسية للتخثر الوريدي لدى الرجال تشمل الإصابة والجراحة المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الأعضاء التناسلية الأنثوية. يسمح المسح المزدوج الملون للأوردة بتحديد وجود ومستوى عملية التخثر، وتعويم جلطة دموية، وتقييم فعالية العلاج والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي. ينبغي حل المشكلات التكتيكية المتعلقة بالخثرة العائمة في الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار كلاً من موضع الجزء القريب من الخثرة ومدى انتشاره وعمر المريض وعوامل الخثار الوريدي. في ظل وجود هذا الاستنتاج كان تجلط الدم على خلفية الاعتلال المشترك الشديد، وموانع لإجراء عملية جراحية مفتوحة لتثبيت مرشح الوريد الأجوف هو إجراء للوقاية من الانسداد الرئوي. بالنسبة للمرضى الصغار، من المناسب تركيب مرشحات الوريد الأجوف القابلة للإزالة، أو إجراء عملية جراحية مفتوحة باستخدام مرشح الوريد الأجوف المؤقت. من بين 32.0% من المرضى أظهروا تجلط الدم في مرشح الوريد الأجوف بعد الزرع، و17.0% من المرضى وجد لديهم خثرة عائمة تحت مستوى الثني، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي.

الكلمات الدالة:

تخثر وريدي

عروق الأطراف السفلية

يعد تجلط الدم في الأطراف السفلية أحد المشكلات الرائدة في علم الأوردة العملي من حيث الأهمية السريرية والعلمية. وهي منتشرة على نطاق واسع بين السكان البالغين، والعلاج الدوائي ليس فعالا بما فيه الكفاية. وفي الوقت نفسه، لا يزال هناك مستوى عال من العجز والإعاقة. يتميز التجلط الوريدي بعدم وضوح الصورة السريرية في الساعات والأيام الأولى من المرض، والأعراض الأولى هي الجلطات الدموية الرئوية (PE)، وهو السبب الرئيسي للوفيات العامة والجراحية. في هذا الصدد، يعد التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب للتخثر الوريدي الصمي باستخدام طرق إعلامية وسهلة الوصول وغير جراحية أمرًا في غاية الأهمية. أصبح مسح دوبلر بالموجات فوق الصوتية (USD) هو الطريقة الرئيسية لتشخيص تجلط الدم الوريدي، وهو مصدر محتمل لتطور الجلطات الدموية الرئوية.

هناك عدد قليل من المنشورات في الأدبيات التي توضح بالتفصيل خصائص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي. المعايير الرئيسية لنشوء الخثرة هي درجة حركتها وطول ونشوء الجزء العائم، وخصائص الكفاف الخارجي للخثرة (السلس، غير المستوي، الغامض)، وجود تدفق دم دائري حولها الخثرة في وضع رسم الخرائط الملونة على الوجهين سواء في المسح الطولي أو العرضي.

تعد الوقاية من الانسداد الرئوي جزءًا لا يتجزأ من علاج المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي الحاد. لسوء الحظ، فإن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة لا يساعد على منع انفصال وهجرة جلطات الدم المتكونة إلى الشرايين الرئوية. لذلك، عندما يتم الكشف عن تجلط الدم والصمام العائم على نطاق واسع، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي الذي يهدف إلى منع هجرة الانصمام الخثاري (استئصال الخثرة، أو الثني أو زرع مرشح الوريد الأجوف داخل الأوعية الدموية).

ينبغي تحديد مسألة التكتيكات الجراحية لتجلط الأوردة العميقة العائمة في الأطراف بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار توطين الجزء القريب من الخثرة، ومداها، والتعويم، ووجود أمراض مرضية ومتداخلة.

في ظل وجود أمراض متداخلة شديدة وموانع للجراحة المفتوحة في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الصمي الخطير في الأوردة الرئيسية، تتم الإشارة إلى تركيب مرشح الوريد الأجوف وفقًا للمؤشرات المطلقة (موانع العلاج المضاد للتخثر، تجلط الدم الصمي الخطير عندما يكون ذلك مستحيلًا) لإجراء استئصال الخثرة الجراحية والانسداد الرئوي المتكرر). في هذه الحالة، من المهم أن نأخذ في الاعتبار حقيقة تثبيت جلطات الدم العائمة (طول جلطة الدم لا يزيد عن 2 سم) وإمكانية أساليب العلاج المحافظة.

تم إثبات عدم القدرة على التنبؤ بمسار تجلط الدم الوريدي في نظام الوريد الأجوف السفلي من خلال تشخيص تجلط الدم العائم لدى المرضى دون أي علامات سريرية لعلم الأمراض الوريدية، والكشف عن تجلط الدم الصمي في المرضى الذين يعانون من أمراض وريدي مزمنة، وحقائق الانسداد الرئوي في أشكال الانسداد من تخثر الأوردة العميقة.

الغرض من الدراسة:تحسين التشخيص بالموجات فوق الصوتية ونتائج التدخلات العاجلة في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الحاد.

المواد وطرق البحث

قمنا بتحليل نتائج التشخيص الجسدي والسونوغرافي للتخثر الوريدي في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا تم إدخالهم إلى المستشفى في مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية التابعة لميزانية جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4". كان عمر المرضى 20-81 سنة. 52.4% نساء، 47.6% رجال؛ وكان 57.0% منهم في سن العمل، و19.4% من الشباب (الجدول 1).

الجدول 1

جنس وعمر المرضى الذين تم فحصهم

الجدول 2

توزيع الخثرات العائمة في نظام الأوردة العميقة في الأطراف السفلية

كانت المجموعة الأكبر من المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 61 عامًا فما فوق (143 شخصًا)؛ بين الرجال، ساد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 46 إلى 60 عامًا - 66 (52.3٪) شخصًا، وبين النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 61 عامًا وما فوق - 89 (62٪) على التوالي. 3 أشخاص.

كان تجلط الدم لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا أكثر شيوعًا عند الأفراد الذين يتعاطون المواد عن طريق الوريد. في سن 60 عامًا أو أكثر، يبدأ عدد المرضى الإناث بالسيطرة على المرضى الذكور، وهو ما يفسر غلبة عوامل الخطر الأخرى لدى النساء: الأمراض النسائية (الأورام الليفية الرحمية الكبيرة، أورام المبيض)، وأمراض الشريان التاجي، والسمنة. والصدمات والدوالي وغيرها. يتم تفسير الانخفاض في معدل الإصابة لدى عامة السكان لدى الرجال الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أكثر من خلال انخفاض نسبتهم في الفئات العمرية المقابلة، وارتفاع معدل الوفيات بسبب الانسداد الرئوي، وتطور القصور الوريدي المزمن ومتلازمة التهاب الوريد الخثاري.

تم إجراء التشخيص بالموجات فوق الصوتية ومراقبة الصدى على أجهزة الموجات فوق الصوتية Vivid 7 (جنرال إلكتريك، الولايات المتحدة الأمريكية)، وتوشيبا أبليو، وتوشيبا زاريو (اليابان)، والتي تعمل في الوقت الفعلي باستخدام أجهزة استشعار محدبة 2-5، 4-6 ميجا هرتز وأجهزة استشعار خطية ذات تردد من 5 -12 ميغاهيرتز. بدأت الدراسة بإسقاط الشريان الفخذي (في منطقة الفخذ) مع تقييم تدفق الدم في المقاطع العرضية والطولية بالنسبة للمحور الطولي للوريد. وفي الوقت نفسه، تم تقييم تدفق الدم في الشريان الفخذي. أثناء المسح، قطر الوريد، قابليته للانضغاط (عن طريق ضغط الوريد بجهاز استشعار حتى يتوقف تدفق الدم مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان)، حالة التجويف، سلامة جهاز الصمام، وجود تغييرات في الجدران، وتم تقييم حالة الأنسجة المجاورة للأوعية. تم تقييم حالة الدورة الدموية للأوردة باستخدام الاختبارات الوظيفية: اختبارات الجهاز التنفسي والسعال أو اختبارات الإجهاد. وفي الوقت نفسه، تم تقييم حالة أوردة الفخذ، والوريد المأبضي، وأوردة الساق، وكذلك الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة. تم تقييم ديناميكا الدم في الوريد الأجوف السفلي، وكذلك الأوردة الحرقفية، والصافن الكبير، والفخذ، والساق البعيدة أثناء استلقاء المريض على ظهره. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع استلقاء المريض على بطنه مع وضع وسادة تحت مفاصل الكاحل. لدراسة الأوردة الرئيسية وفي حالة وجود صعوبات في الدراسة تم استخدام مجسات محدبة، وإلا تم استخدام مجسات خطية.

تم إجراء مسح مقطعي لتحديد حركة رأس الخثرة، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية مع ضغط طفيف بواسطة المستشعر. أثناء الفحص، تم تحديد طبيعة تجلط الدم: الجداري أو الانسدادي أو العائم.

وتضمنت قائمة طرق التشخيص المختبري تحديد مستوى D-dimer، وتصوير التخثر، ودراسة علامات أهبة التخثر. في حالة الاشتباه في وجود تاريخ من الانسداد الرئوي، يشمل الفحص أيضًا التصوير المقطعي المحوسب في وضع تصوير الأوعية الدموية الرئوية وفحص تجويف البطن والحوض.

لغرض الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي في تجلط الدم الحاد، تم استخدام 3 طرق جراحية: زرع مرشح الوريد الأجوف، ثني جزء من الوريد، واستئصال عرضي و / أو استئصال الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يهدف التشخيص بالموجات فوق الصوتية إلى تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدية، ودرجة إعادة استقناء أو تكثيف عملية التخثر في الجهاز الوريدي، ووجود أو عدم وجود تجزئة الخثرة، ووجود التعويم، وتجلط الأوردة. تم تحديد الطرف المقابل، وتجلط الدم في منطقة الثني أو مرشح الوريد الأجوف، ومعدلات تدفق الدم الخطي والحجمي وتدفق الدم الجانبي.

تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج Statistica. تم تقييم الاختلافات في النتائج بين المجموعات باستخدام اختبارات بيرسون (بيرسون) والطالب (ر). واعتبرت الاختلافات ذات مستوى دلالة أكثر من 95٪ ذات دلالة إحصائية (ص< 0,05).

نتائج البحث ومناقشته

كانت العلامة الرئيسية للتخثر الوريدي هي وجود كتل تخثرية إيجابية الصدى في تجويف الوعاء الدموي، والتي تزداد كثافتها مع زيادة عمر الخثرة. في هذه الحالة، توقفت منشورات الصمام عن التمايز، ولم يتم تحديد النبض المرسل من الشريان، وزاد قطر الوريد المتخثر بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بالأوعية المقابلة، وعند ضغطه بواسطة المستشعر، لا يتم ضغطه . في بداية المرض، عندما لا يمكن تمييز جلطات الدم بصريًا عن التجويف الطبيعي للوريد، فإننا نعتبر أنه من المهم بشكل خاص إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية الضغطية. في اليوم 3-4 من المرض، لوحظ ضغط وسماكة الجدار الوريدي بسبب التهاب الوريد، وأصبحت الأنسجة المحيطة بالأوردة "غير واضحة".

تم تشخيص تجلط الدم الجداري في وجود خثرة، وتدفق دم حر في غياب الاتصال الكامل للجدران أثناء اختبار الضغط، ووجود عيب في الحشو في المسح المزدوج وتدفق الدم التلقائي في الموجات فوق الصوتية دوبلر الطيفية.

كانت معايير الخثرة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة وتدفق الدم حول الرأس، وحركة رأس الخثرة في إيقاع مع نشاط القلب، عند الاختبار عن طريق الضغط أو الضغط باستخدام جهاز قياس الخثرة. مستشعر الوريد، عدم ملامسة الجدران الوريدية أثناء اختبار الضغط، نوع مغلف من تدفق الدم، وجود تدفق دم تلقائي باستخدام تصوير الدوبلر الطيفي. لتحديد طبيعة الخثرة أخيرًا، تم استخدام مناورة فالسالفا، والتي، مع ذلك، تشكل خطرًا بسبب التعويم الإضافي للخثرة.

وهكذا، وفقا لبيانات المسح الضوئي المزدوج اللون، تم الكشف عن الجلطات الدموية العائمة في 118 (35.3٪) من الحالات. في أغلب الأحيان تم اكتشافها في نظام الأوردة العميقة في الحوض والفخذ (في 45.3٪ - في الأوردة العميقة للفخذ، في 66.2٪ - في الأوردة الحرقفية)، وفي كثير من الأحيان في نظام الأوردة العميقة في الساق والوريد الصافن الكبير للفخذ. لم تكن هناك اختلافات في حدوث تعويم الخثرة بين الرجال والنساء.

لقد زاد تواتر الخثار الوريدي العائم في السنوات الأخيرة، والذي يرتبط بالمسح المزدوج الملون في جميع المرضى قبل الجراحة الذين يعانون من عدم الحركة على المدى الطويل، كما أنه إلزامي في المرضى الذين يعانون من إصابات الأطراف وبعد العمليات الجراحية على الجهاز المفصلي العظمي. نعتقد أنه على الرغم من الصورة السريرية الواضحة لوجود التهاب الوريد الدوالي الخثاري السطحي، هناك دائمًا حاجة لإجراء CDS لاستبعاد تجلط الدم العائم تحت الإكلينيكي في كل من الأوردة السطحية والعميقة.

وكما هو معروف، فإن عمليات التخثر تكون مصحوبة بتنشيط نظام تحلل الفيبرين، وتحدث هذه العمليات بالتوازي. بالنسبة للممارسة السريرية، فإن حقيقة إنشاء تعويم جلطة دموية، وطبيعة انتشار جلطة دموية في الوريد، واحتمال تجزئتها أثناء عملية إعادة الاستقناء، أمر مهم للغاية.

في حالة CDS في الأطراف السفلية، من المهم: تم تحديد الجلطات الدموية غير العائمة في 216 (64.7٪) من المرضى، وتم اكتشاف تجلط الدم الانسدادي في 181 (83.8٪) من المرضى، وتجلط الدم الجداري غير الانسدادي - في 35 ( 16.2%).

تم الكشف عن الجلطات الدموية الجدارية ككتل مثبتة على جدران الأوردة على مدى كبير. في الوقت نفسه، يتم الحفاظ على تجويف الوريد بين الكتل التخثرية والجدار نفسه. أثناء العلاج المضاد للتخثر، يمكن أن تتفتت الخثرة الجدارية، مما يسبب حالة صمة وانسداد متكرر للفروع الصغيرة من الشريان الرئوي. مع الخثرات الدموية المتحركة والعائمة، المندمجة في الجدار الوريدي فقط في قسمها البعيد، يتم إنشاء خطر حقيقي وعالي لتمزق الخثرة والانسداد الرئوي.

من بين أشكال تجلط الدم غير الانسدادي، يمكن تمييز خثرة على شكل قبة، وعلاماتها فوق الصوتية هي قاعدة واسعة تساوي قطر الوريد، وغياب الحركات التذبذبية في تدفق الدم وطول الخثرة يصل إلى 4 سم، وخطر الإصابة بالانسداد الرئوي مع هذا النوع من الخثار منخفض.

تم إجراء فحوصات مزدوجة ملونة متكررة لجميع المرضى حتى يتم تثبيت ذيل الخثرة العائم على جدار الوريد، ثم من 4 إلى 7 أيام من العلاج ودائمًا قبل خروج المريض من المستشفى.

في المرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة، كان إجراء فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية إلزاميًا في يوم الجراحة، وكذلك بعد 48 ساعة من زرع مرشح الوريد الأجوف أو طي الوريد (الشكل). عادة، أثناء المسح الطولي للوريد الأجوف السفلي، يتم تصور مرشح الوريد الأجوف كبنية مفرطة الصدى، ويعتمد شكلها على نموذج الفلتر. تم اعتبار الوضع النموذجي لمرشح الوريد الأجوف في الوريد على مستوى أو بعيدًا قليلاً عن فتحات الأوردة الكلوية أو على مستوى 1-2 فقرة قطنية. مع CDS، في موقع المرشح، عادة ما يكون هناك توسع في تجويف الوريد.

وفقا لبيانات المسح الضوئي المزدوج الملون بعد زرع مرشحات الوريد الأجوف، تم الكشف عن تثبيت جلطات دموية ضخمة على المرشح في 8 (32.0٪) من 25 مريضا. كان الجزء الوريدي في منطقة الثنية مقبولًا في 29 (82.9٪) من 35 مريضًا، في 4 (11.4٪) تم اكتشاف تجلط الدم المستمر أسفل موقع الثنية، في 2 (5.7٪) من تدفق الدم في منطقة الثنية لم يكن من الممكن تحديد التداخل على الإطلاق، وتم تنفيذ تدفق الدم فقط من خلال مسارات جانبية.

الوريد الأجوف السفلي مع جهاز استشعار مثبت. يظهر تدفق دم ملون (أزرق - يتدفق إلى المستشعر، أحمر - يتدفق من المستشعر). يوجد على الحدود بينهما مرشح للوريد الأجوف يعمل بشكل طبيعي.

لقد ثبت أن زرع مرشح الوريد الأجوف يعزز تطور عملية التخثر ويزيد من تكرار تجلط الدم المتكرر، وهو ما يمكن تفسيره، من بين أمور أخرى، ليس فقط من خلال تطور العملية، ولكن أيضًا من خلال وجود جسم غريب في تجويف الوريد وتباطؤ تدفق الدم الرئيسي في هذا الجزء. إن حدوث تطور تجلط الدم لدى المرضى الذين خضعوا للثني وتم علاجهم بالأدوية فقط هو نفسه تقريبًا، ولكنه أقل بكثير مقارنة بنفس المؤشر بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية.

الاستنتاجات

1. عوامل الخطر الرئيسية لتخثر الدم لدى الرجال تشمل الصدمات المصاحبة والتدخلات الجراحية المشتركة ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. عند النساء - أمراض خطيرة في الجهاز القلبي الوعائي والأعضاء التناسلية.

2. تشمل مزايا المسح الضوئي المزدوج الملون القدرة على المراقبة الموضوعية لوجود ومستوى عملية التخثر، وتعويم جلطات الدم، وتقييم فعالية العلاج الدوائي، ومراقبة مسار تجلط الدم بعد الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يتيح لك التصوير بالموجات فوق الصوتية حل المشكلات التكتيكية المتعلقة بالخثرات العائمة بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار توطين الجزء القريب من الخثرة ومداها وطبيعة عملية التخثر وعوامل تجلط الدم.

3. في حالة وجود تجلط الدم الصمي على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة، يعد تركيب مرشح الوريد الأجوف إجراءً لمنع الانسداد الرئوي. بالنسبة للمرضى الصغار، يُنصح بتركيب مرشحات الوريد الأجوف القابلة للإزالة أو إجراء عمليات مفتوحة مع تركيب مرشح مؤقت للوريد الأجوف.

4. في 32.0% من المرضى، تم اكتشاف خثرات دموية ضخمة على مرشح الوريد الأجوف بعد زرعه داخل الأوعية الدموية، وفي 17.0% من الحالات، تم العثور على خثرات عائمة أسفل موقع طي الوريد. تشير هذه البيانات إلى فعالية الوقاية من الـ PE من خلال العلاج الجراحي للتخثر الصمي العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي.

الرابط الببليوغرافي

إيباتينكو في تي، دافيدكين في آي، ششابوف في، سافراسوفا تي في، مخروف في آي، شيروكوف آي آي. تشخيص وعلاج تجلط الدم العائم في نظام الوريد الكهفي الداخلي // المراجعة العلمية. علوم طبية. – 2017. – رقم 6. – ص34-39;
عنوان URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (تاريخ الوصول: 27/01/2020). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية العلوم الطبيعية"