ماستريخت – الرابع: خطط الاستئصال الحديثة. اختيار مثبط مضخة البروتون أثناء علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. جامعة ماستريخت V كازان الطبية الحكومية

عُقد الاجتماع الرابع والعشرون القادم لفريق العمل الدولي المعني ببكتيريا الملوية البوابية والبكتيريا المرتبطة بها في عمليات الالتهابات المزمنة في الجهاز الهضمي وسرطان المعدة - ورشة العمل الدولية الرابعة والعشرون حول بكتيريا الملوية البوابية والبكتيريا المرتبطة بها في التهابات الجهاز الهضمي المزمنة وسرطان المعدة - في دبلن (أيرلندا). في 11-13 سبتمبر 2011. تم تخصيص عدد من التقارير والخطابات للمشاكل الأكثر إلحاحا للمجتمع الدولي لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري - المقاومة المتزايدة للعدوى لكلاريثروميسين وليفوفلوكساسين، وأساليب جديدة لتشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري. تقرير من الدكتور ف.ميغرود
(INSERM U853 وجامعة بوردو، بوردو، فرنسا) بعنوان "إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري ماستريخت-4" استند إلى البيانات الرئيسية لاتفاقيات ماستريخت الأخيرة. بناءً على هذا التقرير، بالإضافة إلى الإشارات إلى موافقات اتفاقيات ماستريخت، التي كانت موجودة في تقرير تي.إل. لابينا (عيادة الوقاية من الأمراض الباطنية وأمراض الجهاز الهضمي والكبد التي تحمل اسم V.Kh. Vasilenko MMA التي تحمل اسم آي إم سيتشينوف) في أسبوع الطعام الأوكراني الرابع يمكن للمرء أن يقترب تقريبًا من محتوى "ماستريخت الرابعة". يتم نشر شرائح العرض التقديمي المختارة والبيانات الرئيسية (الأحكام) أدناه:

اللوائح المتعلقة بـ FD :
3. يؤدي القضاء على HP إلى تخفيف الأعراض بشكل كامل وطويل الأمد لدى مريض واحد من كل 12 مريضًا مصابًا بـ HP وFD، وهو ما يتفوق على جميع العلاجات الأخرى.
4. يمكن لـ HP زيادة أو تقليل الإفراز اعتمادًا على نمط الالتهاب في المعدة.

لوائح ارتجاع المريء :
5. لا تؤثر الملوية البوابية على شدة الأعراض أو تكرارها أو فعالية علاج ارتجاع المريء.
6. تظهر الدراسات الوبائية وجود علاقة سلبية بين انتشار HP وGERD وسرطان المريء الغدي.

لوائح مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية :
7. يزيد HP من خطر الإصابة بقرحة المعدة والأثنى عشر المعقدة وغير المعقدة لدى مستخدمي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. القضاء على HP يقلل من هذا الخطر.
8. يشار إلى استئصال HP بشكل خاص للمرضى الذين لديهم تاريخ من الأمراض التقرحية.
9. إن استئصال HP لا يؤدي في حد ذاته إلى القضاء على خطر التقرح.

اللوائح المتعلقة بالحؤول المعوي :
11. بعد استئصال HP، تتحسن القدرات الوظيفية لجسم المعدة، لكن مدى ارتباط ذلك بانحسار الضمور يظل مثيرًا للجدل.
11 ب. لم يتم بعد الحصول على أدلة مقنعة على أن القضاء على HP يؤدي إلى تراجع CM.

أحكام أمراض خارج المعدة :
13. هناك دليل على وجود علاقة بين HP وIDA، ITP وفيتامين B12 نعم.
لا تزال هناك أدلة غير كافية تربط بين HP والأمراض الأخرى التي تهدد الحياة، بما في ذلك الأمراض القلبية الوعائية والعصبية.
14. لقد ثبت أن HP ليس له تأثير وقائي ضد الربو والتأتب والسمنة والأمراض ذات الصلة.
15. في مريض HP (+)، يؤدي استئصال HP إلى تحسين التوافر البيولوجي لهرمون الغدة الدرقية.

البيان 1:
إن الدقة التشخيصية لاختبار مستضد البراز تساوي UDT عندما يتم التحقق من صحة الأول من خلال اختبار معمل وحيد النسيلة.
- مستوى الأدلة: 1أ
- درجة التوصية: أ

البيان 2:
ليست جميع الاختبارات المصلية متساوية. ونظرًا للتباين في دقة الاختبارات التجارية المختلفة، يجب استخدام اختبارات IgG المصلية المعتمدة فقط.
- مستوى الأدلة: 1ب
- درجة التوصية: ب

البيان 3:
يمكن استخدام الأمصال المعتمدة لتوجيه القرارات المتعلقة بوصف الأدوية المضادة للميكروبات ومضادات الإفراز لعلاج نزيف القرحة والضمور وأورام المعدة.
- مستوى الأدلة: 1ب
- درجة التوصية: ب
* رأي الخبراء (5D)

البيان 4:
في المرضى الذين عولجوا بمثبطات مضخة البروتون (PPIs).
1) إذا كان ذلك ممكنًا، يجب إيقاف استخدام مثبطات مضخة البروتون لمدة أسبوعين قبل الاختبار عن طريق المزرعة أو الأنسجة أو اختبار اليورياز السريع أو UDT أو اختبار البراز.
- مستوى الأدلة: 1ب
- درجة التوصية: أ
2) إذا لم يكن ذلك ممكنا، يمكن إجراء الأمصال التحقق من صحتها.
- مستوى الأدلة: 2ب
- درجة التوصية: ب

البيان 5:
1) من المهم تحديد الحساسية الثقافية والمعيارية للأدوية المضادة للميكروبات:
- قبل وصف علاج الخط الأول، إذا تم أخذ نظام كلاريثروميسين القياسي الذي يحتوي على علاج ثلاثي في ​​الاعتبار في المناطق التي يتمتع فيها السكان بمقاومة عالية لكلاريثروميسين.
- قبل علاج الخط الثاني في جميع المناطق، عند إجراء التنظير لسبب آخر، و
- بشكل رئيسي في حالة فشل علاج الخط الثاني.
- مستوى الأدلة: 5
- درجة التوصية: د
2) إذا لم يكن من الممكن تحديد معيار الحساسية، يمكن استخدام اختبار وراثي جزيئي لتحديد الملوية البوابية ومقاومة كلاريثروميسين و/أو الفلوركينول مباشرة على مادة الخزعة.
- مستوى الأدلة: 1ب
- درجة التوصية: أ

البيان 6:
1) إذا تم عزل الملوية البوابية من خزعات المعدة، فيجب إجراء اختبار الحساسية للمضادات الحيوية واختبار الميترونيدازول.
-مستوى الأدلة: 1ب
-درجة التوصية: أ
2) إذا تم تحديد القابلية للكلاريثروميسين وراثيا جزيئيا، فإن التحديد الثقافي الإضافي لمقاومة الميترونيدازول ليس له ما يبرره.
-مستوى الأدلة: 5
-درجة التوصية: د

البيان 7:
ينبغي التخلي عن العلاج الثلاثي باستخدام مثبطات مضخة البروتون والكلاريثروميسين (بدون اختبار مسبق للحساسية للكلاريثروميسين) إذا كان مستوى المقاومة للكلاريثروميسين في المنطقة أكثر من 15-20٪.
- مستوى الأدلة: 5
- درجة التوصية: د.

البيان 8:
في المناطق ذات المستويات المنخفضة من مقاومة كلاريثروميسين، يوصى بالأنظمة المحتوية على كلاريثروميسين كعلاج تجريبي للخط الأول. البديل هو وصف العلاج الرباعي بمستحضر البزموت.

- درجة التوصية: أ.

كيفية تحسين نتائج العلاج الثلاثي القياسي؟

البيان 9:
إن وصف جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون (مرتين يوميًا) يزيد من فعالية العلاج الثلاثي.
- مستوى الأدلة: 1ب
- درجة التوصية: أ.
البيان 10:
إن زيادة مدة العلاج الثلاثي بمثبطات مضخة البروتون والكلاريثروميسين من 7 إلى 10-14 يومًا يزيد من معدل نجاح الاستئصال بنسبة 5%، وهو ما ينبغي أخذه بعين الاعتبار.
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.
البيان 11:
إن فعالية أنظمة "PPI - كلاريثروميسين + ميترونيدازول" و"PPI + كلاريثروميسين + أموكسيسيلين" متكافئة.
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.

كيفية تحسين النتائج؟
البيان 12:
تُظهر بعض المواد المؤيدة والبريبايوتكس نتائج واعدة كعلاج مساعد وتقلل من الآثار الجانبية.
البيان 13:
لا يلزم أن تكون الأنظمة القياسية مصممة وفقًا لخصائص المريض بخلاف الجرعة.

علاج الخط الثاني
البيان 14:
1) بعد اتباع نظام غير فعال باستخدام مثبطات مضخة البروتون والكلاريثروميسين، يوصى بالعلاج الرباعي بالبزموت أو العلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين.
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.

- مستوى الأدلة: 2ب.
- درجة التوصية: ب.

علاج الخط الثالث
البيان 15:
بعد فشل علاج الخط الثاني، يجب أن يسترشد العلاج باختبار الحساسية للمضادات الحيوية كلما أمكن ذلك.
- مستوى الأدلة: 1ج
- درجة التوصية: أ.

المناطق ذات مستويات عالية من مقاومة الكلاريثروميسين
البيان 16:
في المناطق ذات المستويات العالية من مقاومة الكلاريثروميسين، يوصى بالعلاج الرباعي بالبزموت كعلاج تجريبي للخط الأول. إذا لم يكن من الممكن تنفيذ هذا النظام، يوصى بالعلاج المتسلسل أو العلاج الرباعي بدون البزموت.
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.

حساب فعالية نظم العلاج الاستئصالية المختلفة بالكلاريثروميسين اعتماداً على مقاومة الكلاريثروميسين
مقاومة كلاريثروميسين 10% 30%
العلاج الثلاثي القياسي 83% 69%
العلاج المتسلسل 92% 87%

علاج الخط الثاني والثالث
البيان 14ب:
1) في المناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين، بعد فشل العلاج الرباعي بدواء البزموت، يوصى بالعلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين.
- مستوى الأدلة: 5.
- درجة التوصية: د.
2) يجب أن يؤخذ في الاعتبار زيادة مستويات المقاومة للليفوفلوكساسين.

- درجة التوصية: ب.
البيان 15ب:
بعد فشل علاج الخط الثاني، يجب تحديد العلاج اللاحق عن طريق اختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
- مستوى الأدلة: 1ج.
- درجة التوصية: أ.

إذا كان لديك حساسية من البنسلين
البيان 17:
في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين - PPI+K+M
في المناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين - العلاج الرباعي بالبزموت - PPI + B + M + T.
- مستوى الأدلة: 2C.
- درجة التوصية: ب.

البيان 18:
يوصى باستخدام كل من اختبار UBT (اختبار التنفس لليورياز) واختبار البراز وحيد النسيلة المعتمد مختبريًا كاختبارات غير جراحية لتحديد مدى نجاح العلاج الاستئصالي. ليست هناك حاجة المصلية.
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.

السيطرة على العلاج
البيان 19:
لتحديد الاستئصال الناجح لبكتيريا الملوية البوابية، يجب أن تكون الفترة الفاصلة بعد الانتهاء من علاج الاستئصال 4 أسابيع على الأقل.
- مستوى الأدلة: 2ب.
- درجة التوصية: ب.

توصيات خاصة
البيان 20:
1) في حالات DU غير المعقدة، لا يوصى بمواصلة علاج مثبطات مضخة البروتون (PPI).
- مستوى الأدلة: 1أ.
- درجة التوصية: أ.
2) في حالة قرحة المعدة والانضغاط المعقد، يوصى بمواصلة مثبطات مضخة البروتون (PPI).

- درجة التوصية: أ.
البيان 21 :
يجب أن يبدأ علاج استئصال النزيف الناتج عن القرحة من لحظة إعادة تقديم التغذية عن طريق الفم.
- مستوى الأدلة: 1ب.

شيبتولين أ.أ.

إيلينا ألكساندروفنا بولوكتوفا، طبيب، مرشح للعلوم الطبية:

– الآن رسالة “ماستريخت-IV. مخططات الاستئصال الحديثة - أركادي ألكسندروفيتش شيبتولين.

اركادي الكسندروفيتش شيبتولين، أستاذ دكتور في العلوم الطبية:

– مساء الخير أيها الزملاء الأعزاء. ومن أجل أن نتصور بشكل أفضل ما هي الأشياء الجديدة التي جلبها اجتماع التوفيق بين ماستريخت الرابعة، دعونا باختصار شديد، نتذكر بسرعة الأحكام الرئيسية لإجماع ماستريخت الثالث السابق.

لقد حدد إجماع ماستريخت الثالث، في المقام الأول، المؤشرات الرئيسية لعلاج الاستئصال. أنت تعرفهم جيدًا: هذه قرحة هضمية، هذه ليمفوما MALT في المعدة، هذا التهاب المعدة الضموري، هذه حالة بعد استئصال المعدة للسرطان المبكر، هؤلاء هم أقرب الأقارب لمرضى سرطان المعدة ورغبة المريض نفسه في الحالات التي ليس لديه موانع لذلك .

تناول إجماع ماستريخت الثالث ثلاث قضايا مثيرة للجدل فيما يتعلق بالعلاقة بين هيليكوباكتر بيلورس وأمراض مثل عسر الهضم الوظيفي، واعتلال المعدة المرتبط بالأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات، وعلاقة هيليكوباكتر بيلور مع مجموعة واسعة من الأمراض غير الهضمية.

أما بالنسبة لعسر الهضم الوظيفي، فقد أظهر التحليل التلوي لعدد كبير من الدراسات التي أجريت منذ فترة طويلة أن فعالية الاستئصال في القضاء على أعراض عسر الهضم منخفضة. مؤشر NNT هو 17: نحتاج إلى علاج 17 مريضًا حتى تختفي شكاوى مريض واحد. ومع ذلك، فإن ما تحدثت عنه تاتيانا لفوفنا هو أهمية بكتيريا هيليكوباكتر البواب في تطور سرطان المعدة، وكذلك حقيقة أن هيليكوباكتر بيلورس هي عامل الخطر الرئيسي لتطور القرحة الهضمية في البلدان التي ترتفع فيها معدلات التلوث - ونحن، لسوء الحظ، من بين هذه البلدان - في حالة عسر الهضم الوظيفي، فمن المستحسن تحديد الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية، وإذا كانت النتائج إيجابية، لتنفيذ الاستئصال.

أما بالنسبة لاعتلال المعدة المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فقد ثبت أن خطر الإصابة باعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لدى المرضى إيجابيي بكتيريا الملوية البوابية أعلى منه في المرضى سلبيي بكتيريا بيلوري، وأن الاستئصال يقلل من خطر الإصابة بقرح المعدة وتآكلها لدى المرضى. تلقي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. قبل البدء في تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، من المستحسن التحقق من وجود هذه العدوى، وإذا تأكدت، القضاء عليها. لكن ملاحظة مهمة جدًا هي أن استئصال بكتيريا هيليكوباكتر بيلوريكوس وحده لا يكفي لمنع حدوث اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. لذلك، إذا كان لدى المريض عوامل خطر إضافية لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - الشيخوخة، أو تاريخ من مرض القرحة الهضمية، أو الاستخدام المتزامن للكورتيكوستيرويدات أو مضادات التخثر - فبالإضافة إلى الاستئصال، يتم وصف التغطية بمثبطات مضخة البروتون بالضرورة.

إذا أخذنا مجموعة واسعة من الأمراض غير المتعلقة بالجهاز الهضمي، فإن هناك شكلين فقط من أمراض الأنف يرتبطان بعدوى هيليكوباكتر البواب: نقص الصفيحات المناعي - هناك تقاطع للأجسام المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر البواب والأجسام المضادة للصفائح الدموية - وفقر الدم بسبب نقص الحديد، ولكن في الحالات التي ولم يكشف الفحص عن أسباب أخرى لفقر الدم بسبب نقص الحديد، وخاصة النزيف.

أما بالنسبة للأمراض الأخرى، وعلى رأسها أمراض القلب التاجية، فلا يوجد حاليًا أي دليل مقنع يربط هذه الأمراض بالعدوى بالبكتيريا الملوية البوابية.

حدد إجماع ماستريخت الثالث الأحكام الرئيسية المتعلقة بتشخيص عدوى الملوية البوابية. إذا لم يخضع المريض لتنظير المريء والمعدة والاثني عشر، فمن الأفضل لتشخيص هذه العدوى استخدام اختبار التنفس اليورياز، أو تحديد مستضد هيليكوباكتر البواب في البراز، أو الطريقة المصلية. في أغلب الأحيان، نحدد وجود هيليكوباكتر بيلوريكوس في وقت تنظير المعدة والأمعاء: على سبيل المثال، يعاني المريض من قرحة أو تآكل. هنا، عادة ما يتم استخدام اختبار اليورياز السريع للتشخيص.

لمراقبة الاستئصال، من الأفضل استخدام اختبار التنفس اليورياز. إذا لم يكن ذلك ممكنا، فحص مستضد هيليكوباكتر البواب في البراز. والأهم من ذلك، أن العلاج المضاد للإفراز الحالي يقلل من معدل اكتشاف مستضد هيليكوباكتر البواب في البراز ومعدل نتائج اختبار التنفس الإيجابية.

ومن المهم أن تحديد سلالات هيليكوباكتر البواب - وخاصة سلالة cagA وسلالة vacA وغيرها - لا يلعب أي دور في حسم مسألة علاج المرضى. إذا تم اكتشاف أي سلالة من بكتيريا الملوية البوابية، وإذا تم إدراج المريض في قائمة مؤشرات الاستئصال، فسيتم إجراء ذلك.

أما بالنسبة للعلاج، فقد حدد إجماع ماستريخت الثالث نظام العلاج للخط الأول والخط الثاني والاحتياطي.

نظام الخط الأول - العلاج الثلاثي القياسي، الذي تحدثت عنه تاتيانا لفوفنا بالفعل - يشمل حاصرات مضخة البروتون بجرعة مضاعفة. هذا هو رابيبرازول، ولكن قبل أن نكتب باريت لأنه لم يكن لدينا أدوية أخرى. قالت تاتيانا لفوفنا إن لدينا الآن نظائر أخرى من الرابيبرازول، وعلى وجه الخصوص، Ontime - بالاشتراك مع كلاريثروميسين وأموكسيسيلين. يوصف هذا النظام إذا كانت مقاومة كلاريثروميسين في منطقة معينة لا تتجاوز 20٪.

أما بالنسبة لنظام الخط الثاني، يتم هنا استخدام حاصرات مضخة البروتون بجرعة مضاعفة - مستحضرات التتراسيكلين والميترونيدازول والبزموت. وقد تم التأكيد بشكل خاص على أن هذا النظام فعال أيضًا في حالات المرضى الذين يعانون من مقاومة للمترونيدازول.

كما وجد إجماع ماستريخت الثالث أن فعالية دورة الاستئصال لمدة 14 يومًا أعلى بنسبة 10٪ تقريبًا في المتوسط ​​من دورة الاستئصال لمدة سبعة أيام.

أخيرًا، إذا كانت أنظمة الخط الأول والثاني غير فعالة، يكون لدى الطبيب عدة خيارات تحت تصرفه لمزيد من الإجراءات. هذا هو زيادة جرعة أموكسيسيلين إلى ثلاثة جرامات يوميًا مع جرعة مضاعفة - هنا ليس 4 مرات في اليوم، ولكن أربع مرات - على سبيل المثال، إذا كان نفس الرابيبرازول، فهو ليس 40 ملليجرام، بل 80 ملليجرام. يوميا لمدة 14 يوما .

تم اقتراح استبدال ميترونيدازول في أنظمة العلاج الرباعية بفيورازولدون واستخدام المضادات الحيوية ريفابوتين أو ليفوفلوكساسين مع حاصرات مضخة البروتون والأموكسيسيلين. الخيار الأفضل لنظام النسخ الاحتياطي هو الاختيار الفردي للمضادات الحيوية بعد تحديد حساسية الكائنات الحية الدقيقة المستزرعة.

ما هو دور مثبطات مضخة البروتون في أنظمة الاستئصال؟ بادئ ذي بدء، لديهم تأثير مستقل مضاد للبكتيريا هيليكوباكتر: عن طريق تقليل حجم إفراز المعدة، فإنها تزيد من تركيز المضادات الحيوية في عصير المعدة، والأهم من ذلك، إنشاء درجة الحموضة المثلى لعمل المضادات الحيوية.

لقد تحدثت تاتيانا لفوفنا بالفعل عن أهمية الرابيبرازول. وفقا لتوصيات جمعية أمراض الجهاز الهضمي الروسية، في عام 2000، تم الاعتراف بالرابيبرازول باعتباره الأكثر تفضيلا لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية. ما هي مميزاته: على عكس مثبطات مضخة البروتون الأخرى، فهو لا يتفاعل مع نظام السيتوكروم P450 في الكبد، وبالتالي يتم إزالة جميع الآثار الجانبية المحتملة المرتبطة بالتفاعلات الدوائية. يتطور تأثير رابيبرازول بسرعة أكبر ويكون أكثر وضوحًا. الرابيبرازول أكثر فعالية من مثبطات مضخة البروتون الأخرى في تثبيط نمو بكتيريا الملوية البوابية. وقد تبين في وقت ما أن دورة الاستئصال لمدة سبعة أيام باستخدام الرابيبرازول أكثر فعالية من دورة الاستئصال لمدة عشرة أيام باستخدام أوميبرازول.

يظهر هنا أن الرابيبرازول في جميع أنظمة الاستئصال مع ميترونيدازول، أموكسيسيلين، كلاريثروميسين لديه أقل تركيز مثبط أدنى، أي أنه أكثر نشاطًا ضد هيليكوباكتر بيلوريكوس مقارنة بمثبطات مضخة البروتون الأخرى.

يتبين هنا أن الحد الأدنى للتركيز المثبط للرابيبرازول أقل بـ 64 مرة من تركيز الأوميبرازول. بالإضافة إلى ذلك، يعزز الرابيبرازول إنتاج المخاط والميوسين، مما يوفر الحماية للغشاء المخاطي. وهنا هي الشريحة التي أظهرتها تاتيانا لفوفنا بالفعل: Ontime هو شكل جديد، متغير جديد، تماثلي جديد لـ Rabeprazole - في خصائصه الدوائية والدوائية الجينية، فهو مشابه تمامًا لـ Pariet.

ما الذي تغير في السنوات التي تلت اعتماد إجماع ماستريخت الثالث؟ أولاً، انتشر نظامان جديدان للقضاء على المرض على نطاق واسع: العلاج المتسلسل وما يسمى بالعلاج المصاحب. ما هو الهدف من هذه المخططات؟ ويتمثل التحدي الرئيسي في التغلب على المقاومة المتزايدة بسرعة للكلاريثروميسين. يتضمن المخطط المتسلسل دورتين مدة كل منهما خمسة أيام: في البداية بمزيج من مثبطات مضخة البروتون والأموكسيسيلين، أما الأيام الخمسة الثانية فهي عبارة عن مزيج من مثبطات مضخة البروتون مع كلاريثروميسين وميترونيدازول.

في البداية، كان ينظر إلى نتائج هذا المخطط بعين الريبة من قبل مجتمع أمراض الجهاز الهضمي، وذلك فقط لأن كل العمل جاء من إيطاليا، لذلك لم يكن هناك تأكيد. ولكن بحلول عام 2011، تم الحصول على نتائج مماثلة في الدول الأوروبية والولايات المتحدة الأمريكية، لذلك يعتبر هذا المخطط فعالاً للغاية في الوقت الحاضر.

أما بالنسبة لنظام الاستئصال المصاحب، فهو نظام علاج رباعي مع دواء إضافي مضاد للجراثيم. هذا علاج رباعي بدون مستحضرات البزموت. هذا هو العلاج الثلاثي القياسي، الذي يضاف إليه دواء آخر مضاد للجراثيم. في أغلب الأحيان يكون ميترونيدازول. ترى أن فعالية العلاج المصاحب عالية أيضًا وتصل إلى 90٪.

أصبح استخدام الأنظمة التي تحتوي على الليفوفلوكساسين واسع الانتشار. في البداية، تم استخدام جرعة يومية قدرها 500 ملليغرام، حاليا - 1000 ملليغرام. تم وصف الليفوفلوكساسين بدلاً من الكلاريثروميسين في أنظمة العلاج القياسية والمتسلسلة. ومع ذلك، تبين على الفور أن المقاومة المتزايدة بسرعة لليفوفلوكساسين تمثل مشكلة خطيرة.

إذن، إلى ماذا توصل إجماع ماستريخت الرابع؟ كما ترى: ناقش 45 خبيرًا من 26 دولة مختلف الأحكام - مؤشرات الاستئصال والتشخيص والعلاج والوقاية من السرطان وفحصه. ويعتبر القرار معتمداً إذا صوت له أكثر من 70% من الحاضرين، وترى ثلاث قضايا تمت مناقشتها.

لذلك، بالنسبة لعسر الهضم الوظيفي. بشكل عام، فيما يتعلق بالمؤشرات، ربما لم يتم وضع أي شيء جديد بالمقارنة مع ماستريخت الثالث. في البلدان التي ترتفع فيها معدلات انتشار عدوى الملوية البوابية، يوصى باستئصالها للمرضى الذين يعانون من عسر الهضم الوظيفي. هنا أكتب تشخيص "التهاب المعدة المزمن مع الأعراض السريرية" بين قوسين، لأن في بلادنا معظم الأطباء، وخاصة الممارسين العامين، لا يزالون يستخدمون التشخيص السريري "التهاب المعدة المزمن".

تم التأكيد مرة أخرى على أن استئصال بكتيريا الملوية البوابية لا يسبب ارتجاع المريء، ولا يسبب تفاقم ارتجاع المريء، ولا يؤثر على فعالية علاجه. ومع ذلك، فقد لوحظ أن هناك علاقة سلبية بين الإصابة بالبكتيريا الملوية البوابية، والارتجاع المعدي المريئي، ومريء باريت، وتطور سرطان المريء الغدي.

أما بالنسبة للأمراض غير الهضمية، فإن الاستئصال، كما قلنا، يتم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات مجهول السبب المناعي الذاتي وفقر الدم بسبب نقص الحديد مجهول السبب. قد يكون الاستئصال فعالاً في علاج فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، لكن مستوى الأدلة لا يزال منخفضًا.

كما هو الحال مع إجماع ماستريخت-III، وجدت ماستريخت-IV أن هيليكوباكتر البواب تزيد من خطر الإصابة باعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لذلك يوصى باستئصالها للمرضى الذين يتلقون هذه الأدوية لفترة طويلة. يمكن أن يؤدي الاستئصال إلى تقليل شدة الضمور في قاع المعدة، وهو أمر مهم جدًا من حيث الوقاية من السرطان، لكنه لا يؤثر على شدة الحؤول المعوي.

عندما يتعلق الأمر بالتشخيص، فإن الاختبارين الرئيسيين - اختبار اليورياز واختبار مستضد البراز - متساويان في الدقة. أما الطريقة المصلية فهي الطريقة الوحيدة التي لا تتأثر نتائجها بالتلوث ببكتيريا الملوية البوابية (أقصد الدرجة) أو وجود ضمور الغشاء المخاطي أو استخدام مضادات الإفراز والمضادات الحيوية. ولكن تم التأكيد على وجه التحديد على أنه من أجل الحصول على نتائج دقيقة، من الضروري تحديد الأجسام المضادة من فئة الغلوبولين المناعي G فقط.

إذا كان المريض يتلقى مثبطات مضخة البروتون، فيجب إيقافها قبل أسبوعين من الاختبار. إذا لم يكن من الممكن التوقف عن مثبطات مضخة البروتون، فيجب استخدام الطريقة المصلية. أما بالنسبة للطريقة الميكروبيولوجية، فيجب الحصول على ثقافة الكائنات الحية الدقيقة من المرضى الذين يعانون من علاج غير فعال للاختيار الفردي للأدوية.

إن الشيء الجديد الذي تم إدخاله في التشخيص بموجب اتفاقية ماستريخت الرابعة هو إدخال الطرق الجزيئية في الممارسة السريرية. على سبيل المثال، العديد من التفاعلات المتسلسلة في الوقت الحقيقي، والتي تستخدم للكشف عن مقاومة كلاريثروميسين.

لقد أدى إجماع ماستريخت الرابع إلى خفض عدد أنظمة الاستئصال التي يمكن استخدامها حالياً. ماذا تبقى؟ هذا نظام ثلاثي قياسي (7 أيام أو أكثر)، هذا نظام متسلسل (10 أيام)، هذا نظام علاج رباعي بمستحضرات البزموت (أيضًا 10 أيام)، هذا هو النظام المصاحب الذي تحدثنا عنه (10 أيام) ) والنظام الاحتياطي الوحيد الذي يحتوي على الليفوفلوكساسين (يستمر أيضًا لمدة 10 أيام على الأقل).

كيفية تطبيق هذه المخططات؟ يتم تحديد استخدام الأنظمة من خلال معدلات مقاومة الكلاريثروميسين في منطقة معينة. إذا كانت المقاومة لا تتجاوز 10%، فيمكن وصف العلاج الثلاثي القياسي كنظام الخط الأول دون إجراء اختبارات مسبقة. إذا كانت معدلات المقاومة لكلاريثروميسين تتراوح بين 10 إلى 50%، فمن الضروري إجراء اختبار أولي للحساسية لهذا المضاد الحيوي.

ماذا نرى في دول أوروبا الغربية؟ وتظهر نفس الحساسية في النمسا والمجر أن هذين البلدين كانا دولة واحدة ذات يوم. ولكن في الوقت نفسه، نرى معدلات استدامة منخفضة للغاية في أيرلندا وألمانيا على سبيل المثال.

أما بالنسبة لبلدنا، كما ترى: فقد أظهرت دراسات مختلفة أجريت في سانت بطرسبرغ وسمولينسك ونيجني نوفغورود ونوفوسيبيرسك أن مقاومة كلاريثروميسين في بلدنا أقل من 10٪. وهذا يعني أننا نستخدم توصيات للمناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين. في هذه الحالة، يظل العلاج الثلاثي القياسي هو نظام الخط الأول. يمكن استخدام العلاج المتسلسل أو العلاج الرباعي بمستحضرات البزموت. كنظام الخط الثاني - نظام العلاج الرباعي مع أدوية البزموت أو العلاج الثلاثي مع الليفوفلوكساسين. ويعتمد نظام الخط الثالث على التحديد الفردي للحساسية للمضادات الحيوية.

وتم التأكيد مرة أخرى على أن مضاعفة جرعة مثبطات مضخة البروتون تزيد من فعاليتها بنسبة 5% تقريبًا. لأول مرة، تم الإعلان رسميًا عن أن استخدام البروبيوتيك مع المضادات الحيوية في أنظمة الاستئصال كعلاج مساعد يمكن أن يزيد من الفعالية. لقد سبق أن وصفنا البروبيوتيك على نطاق واسع، وخاصة الإنتيرول، ولكن بشكل أساسي لتقليل مخاطر الآثار الجانبية والاضطرابات المعوية. ولكن تبين أنه من الممكن زيادة فعالية الاستئصال بهذه الطريقة.

يجب أن يتم رصد الفعالية، كما كان من قبل، بعد 4 أسابيع من الاستئصال، وذلك باستخدام اختبار التنفس اليورياز أو تحديد المستضد في البراز.

أما عن العلاقة بين بكتيريا الملوية البوابية وسرطان المعدة، فقد تحدثت تاتيانا لفوفنا عن ذلك بتفصيل كبير، حيث أن استئصالها يمنع تطور سرطان المعدة وتكراره بعد العلاج الجراحي. ولكن يتم تحقيق أفضل النتائج عندما يتم الاستئصال قبل حدوث ضمور شديد وحؤول معوي.

لقد تحدثت تاتيانا لفوفنا بالفعل عن توصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي، والتي تم تقديمها على أساس ماستريخت الرابع، مع مراعاة خصوصيات بلدنا. وبالنظر إلى أن مقاومة كلاريثروميسين في روسيا لا تتجاوز 10%، فإن العلاج الثلاثي القياسي يظل نظام الخط الأول. هناك تدابير يمكن أن تزيد من فعاليتها: زيادة جرعة مثبطات مضخة البروتون، وزيادة مدة العلاج وإضافة مستحضرات البزموت، وخاصة ثنائي سيترات ثلاثي البوتاسيوم.

كبديل لنظام استئصال الخط الأول، يمكن استخدام العلاج الكلاسيكي المكون من أربعة مكونات. يمكن أيضًا استخدام هذا النظام كخط علاجي ثانٍ عندما يكون العلاج الثلاثي القياسي غير فعال. ويمكن وصف العلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين بعد محاولة فاشلة لاستئصال المرض باستخدام نظام العلاج الثلاثي القياسي والعلاج الرباعي باستخدام ثنائي سيترات ثلاثي بوتاسيوم البزموت.

لذا، لتلخيص مرة أخرى، نظام الخط الأول في بلدنا هو العلاج الثلاثي القياسي والعلاج الرباعي بمستحضرات البزموت، ونظام الخط الثاني هو العلاج الرباعي بمستحضرات البزموت والعلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين، ونظام الخط الثالث هو تم اختيارها بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار نتائج تحديد مقاومة المضادات الحيوية.

وبالتالي، لتلخيص، يمكننا القول أن المؤشرات الرئيسية للقضاء على عدوى الملوية البوابية تظل كما هي. يعتمد اختيار نظام الاستئصال على مستوى مقاومة سلالات هيليكوباكتر البواب لكلاريثروميسين. أنظمة الاستئصال الرئيسية في الوقت الحاضر هي النظام الثلاثي القياسي ونظام العلاج الرباعي مع ثنائي سيترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم. أما بالنسبة للعلاج المتسلسل والمصاحب، فقد لاحظت أننا لا نوصي بها بعد في توصياتنا الروسية، حيث ليس لدينا أي خبرة في فعالية هذا النظام في بلدنا. عندما نحصل على النتائج الأولى، سنناقش مكان هذه المخططات.

(0)

02.04.2017

على مدى السنوات القليلة الماضية، كان أطباء الجهاز الهضمي في جميع أنحاء العالم ينتظرون المبادئ التوجيهية المحدثة لتشخيص وعلاج العدوى. هيليكوباكتر بيلوري (HP). وفي عام 2016، انعقد مؤتمر التوفيق الخامس في فلورنسا، وشارك في أعماله 43 خبيرًا من 24 دولة. هذه المرة، تم تشكيل 5 مجموعات عمل تناولت القضايا الموضعية في المجالات الرئيسية: مؤشرات العلاج والتشخيص والعلاج والوقاية، HPوالميكروبات المعوية.

حتى الآن، كانت الأحكام الرئيسية لهذه التوصيات متاحة فقط في شكل إلكتروني على موقع مجلة Gut. نُشرت النسخة النهائية لوثيقة التوفيق بين معاهدة ماستريخت الخامسة وفلورنسا في عدد يناير من هذه المطبوعة الدولية الرسمية. نحن ندعو أطباء الجهاز الهضمي الممارسين للتعرف على ملخصه.

مجموعة العمل 1: مؤشرات للعلاج/العلاقات

البيان 1. HP- التهاب المعدة المصاحب هو مرض معدي بغض النظر عن الأعراض والمضاعفات.

مستوى الأدلة (LE): 1B؛ درجة صحة التوصية (SOR): أ.

البيان 2. تعتبر استراتيجية "الاختبار والعلاج" مثالية لعسر الهضم غير المدروس. ويمكن تعديل هذا النهج على أساس الانتشار الإقليمي HPونسب التكلفة/الفعالية؛ ولا يستخدم في المرضى الذين يعانون من ما يسمى. أعراض القلق والمرضى المسنين.

UD: مرتفع؛ سور : قوي .

البيان 3. ينبغي النظر في جدوى استخدام استراتيجية تنطوي على الفحص بالمنظار في المرضى الذين يعانون من شكاوى عسر الهضم، وخاصة إذا كان معدل انتشار HP في السكان منخفض.

البيان 4. HP- يمكن أن يسبب التهاب المعدة المصاحب زيادة أو نقصان في إفراز حمض الهيدروكلوريك. قد يؤدي العلاج إلى عكس هذه التأثيرات كليًا أو جزئيًا.

UD: مرتفع؛ سور : ضعيف .

البيان 5. HP- التهاب المعدة المصاحب هو كيان أنفي منفصل يمكن أن يثير ظهور شكاوى عسر الهضم لدى بعض المرضى. الاستئصال HPيساعد في تخفيف أعراض عسر الهضم لفترة طويلة لدى حوالي 10% من المرضى مقارنةً بالعلاج الوهمي أو العلاج المثبط للحمض.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 6. الصياغة " HP"التهاب المعدة المصاحب" حتى التأكيد الموضوعي للتشخيص، وفي هذه الحالة يمكن تشخيص عسر الهضم الوظيفي.

UD: مرتفع؛ سور : قوي .

البيان 7. يزيد تناول الأسبرين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) من خطر الإصابة بالقرحة الهضمية لدى الأشخاص المصابين بالعدوى. HP. مضادات التخثر (الأسبرين، الكومارين، مضادات التخثر الفموية الأحدث) تزيد من احتمالية النزيف لدى المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية.

UD: مرتفع؛ سور : قوي .

البيان 8. يجب تقييم المرضى الذين لديهم تاريخ من القرحة الهضمية والذين يتناولون الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية HP.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 9. العلاج طويل الأمد بمثبطات مضخة البروتون (PPIs) يغير التضاريس HP- التهاب المعدة المصاحب. الاستئصال HPيساعد في علاج التهاب المعدة لدى الأشخاص الذين يتناولون مثبطات مضخة البروتون لفترة طويلة.

UD: منخفض؛ سور : قوي .

البيان 10. هناك أدلة تربط HPمع فقر الدم بسبب نقص الحديد مجهول السبب، فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، نقص فيتامين ب 12. بالنسبة لهذه الأمراض، ينبغي إجراء البحوث لتحديدها HPووصف العلاج الاستئصالي.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 11. العلاقات الإيجابية والسلبية بين HPومختلف الأمراض خارج المعدة. لم يتم إثبات علاقة السبب والنتيجة بين الجمعيات.

UD: متوسط؛ إجراءات التشغيل القياسية: متوسط.

البيان 12. الاستئصال HPهو علاج الخط الأول للورم المالتو الموضعي في المعدة.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

مجموعة العمل الثانية: التشخيص

البيان 1. يعد اختبار التنفس لليورياز طريقة اختبار غير جراحية مدروسة جيدًا وموصى بها بشكل شائع في سياق استراتيجية الاختبار والعلاج. يمكن أيضًا استخدام اكتشاف المستضد HPفي البراز باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (اختبار مستضد البراز). يجب استخدام الاختبارات المصلية فقط بعد التأكد من دقة التشخيص (التحقق من الصحة). لذلك، يُنصح بتجنب استخدام الاختبارات المصلية السريعة ("المكتبية") مع الدم الكامل.

UD: 2 أ؛ سور: V.

البيان 2. يجب إيقاف مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين على الأقل من اختبار وجودها HP. يجب إيقاف المضادات الحيوية ومستحضرات البزموت قبل 4 أسابيع على الأقل من الفحص.

أود: 2 ب؛ سور: V.

البيان 3. في الممارسة السريرية، إذا كانت هناك مؤشرات للتنظير الداخلي ولا توجد موانع لأخذ خزعة، يوصى بإجراء اختبار اليورياز السريع كاختبار تشخيصي للخط الأول. إذا كانت النتيجة إيجابية، يمكن البدء بالعلاج على الفور.
يجب الحصول على خزعة واحدة من جسم المعدة وأخرى من الغار. لا ينبغي استخدام اختبار اليورياز السريع للتأكد من فعالية الاستئصال. HPبعد العلاج.

أود: 2 ب؛ سور: V.

البيان 4. للتشخيص HPيتطلب التهاب المعدة المصاحب الحد الأدنى من الخزعة القياسية: خزعتان من الغار (على الانحناء الأكبر والأصغر، 3 سم بالقرب من البواب) وخزعتين من منتصف جسم المعدة. يوصى بإجراء خزعة إضافية من منطقة شق المعدة لتشخيص التغيرات السرطانية.

أود: 2 ب؛ سور: V.

البيان 5. في معظم الحالات العدوى HPيمكن تشخيصه عن طريق فحص خزعات المعدة باستخدام الصبغة النسيجية الكيميائية وحدها. في حالات التهاب المعدة المزمن (النشط) حيث HPلم يتم تحديده كيميائيا نسجيا، يمكن استخدام طريقة الكشف المناعي كاختبار مساعد HP. إذا كانت الأنسجة طبيعية، لا ينبغي إجراء تلطيخ المناعي.

أود: 2 ب؛ سور: أ.

البيان 6. يوصى باختبار حساسية كلاريثروميسين عند اعتبار النظام القياسي لاستئصال كلاريثروميسين بمثابة علاج الخط الأول، إلا في المجموعات السكانية أو المناطق التي ثبت أن مستويات منخفضة من مقاومة كلاريثروميسين (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 7. إذا تم إجراء الفحص بالمنظار بعد فشل علاج الخط الأول، يوصى بالثقافة واختبار الحساسية للمضادات الحيوية القياسية لتوجيه العلاج، ما لم يتم التخطيط للعلاج الرباعي بالبزموت.

UD: منخفض؛ سور : قوي .

البيان 8. يمكن استخدام اختبارات مصلية دقيقة للغاية ومثبتة محليًا للتشخيص غير الجراحي HP.

UD: 2 أ؛ سور: V.

البيان 9. وفقًا للبيانات المتاحة، يعتبر التحديد المصلي لمستويات البيبسينوجين هو الاختبار غير الجراحي الأكثر فعالية لدراسة الحالة (الضمور مقابل غير الضموري) للغشاء المخاطي في المعدة. لا يمكن استخدام نسبة الببسينوجين I/الببسينوجين II كمؤشر حيوي لأورام المعدة.

UD: 2 أ؛ سور: أ.

البيان 10. اختبار التنفس اليورياز هو أفضل وسيلة لتأكيد الاستئصال HPالبديل لهذه الطريقة هو اختبار مستضد البراز وحيد النسيلة. يجب إجراء هذه الدراسات بعد 4 أسابيع (على الأقل) من الانتهاء من علاج الاستئصال.

UD: مرتفع؛ سور : قوي .

البيان 11. الاستئصال HPيؤدي إلى انخفاض كبير في شدة التهاب المعدة وضمور المعدة، ولكن ليس الحؤول المعوي.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

مجموعة العمل الثالثة: العلاج

البيان 1. وتتزايد المقاومة في معظم دول العالم HPللأدوية المضادة للبكتيريا.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 2. لا ينبغي استخدام نظام مكون من ثلاثة مكونات يحتوي على مثبطات مضخة البروتون وكلاريثروميسين دون اختبار حساسية مضاد حيوي مسبق في المناطق التي يتجاوز فيها مستوى مقاومة كلاريثروميسين 15%.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 3. بالنسبة لأي نظام علاجي، يمكن التنبؤ بمستوى الاستئصال إذا كانت فعالية علاج السلالات الحساسة والمقاومة معروفة، وكذلك مستوى المقاومة لدى السكان.

في المرضى الذين سبق لهم تناول أحد المضادات الحيوية الرئيسية، يوصى بتحديد المقاومة المحتملة للمضادات الحيوية (على الرغم من انخفاض مستوى المقاومة بين السكان). النتائج التي تم الحصول عليها بعد تحديد الحساسية تسمح لنا بتحقيق تقدم كبير على المستويين السكاني والفردي.

UD: منخفض؛ سور : قوي .

البيان 4. في المناطق ذات المقاومة العالية (> 15٪) للكلاريثروميسين، يوصى بالعلاج الرباعي بالبزموت أو العلاج الرباعي المتزامن بدون البزموت (مثبطات مضخة البروتون، أموكسيسيلين، كلاريثروميسين، نيترويميدازول). في المناطق ذات المقاومة المزدوجة العالية لكلاريثروميسين وميترونيدازول، يوصى بنظام البزموت الرباعي كعلاج الخط الأول (الشكل).

UD: منخفض؛ سور : قوي .

البيان 5. يجب زيادة مدة العلاج الرباعي بالبزموت إلى 14 يومًا، ما لم يثبت نظام مدته 10 أيام فعاليته على المستوى الإقليمي.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 6. مقاومة كلاريثروميسين تحيد فعالية العلاج الثلاثي والمتسلسل، ومقاومة ميترونيدازول تقلل من فعالية العلاج المتسلسل، والمقاومة المزدوجة لكلاريثروميسين وميترونيدازول تؤثر سلبًا على فعالية العلاج المتسلسل والهجين والمتزامن.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 7. في الوقت الحاضر، لا ينبغي إعطاء الأفضلية لنظام مكون من أربعة مكونات بدون البزموت، ولكن للعلاج المتزامن (مثبطات مضخة البروتون الموازية، أموكسيسيلين، كلاريثروميسين، نيترويميدازول)، لأن إنها الطريقة الأكثر فعالية للتغلب على مقاومة المضادات الحيوية.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 9. في المناطق ذات المستويات المنخفضة لمقاومة الكلاريثروميسين، فإن نظام الخط الأول التجريبي الموصى به هو نظام ثلاثي الأدوية. يعتبر العلاج الرباعي بالبزموت طريقة علاج بديلة.

UD: مرتفع؛ سور : قوي .

البيان 10. استخدام مثبطات مضخة البروتون بجرعات عالية (مرتين يوميًا) يزيد من فعالية العلاج الثلاثي. قد يكون من الأفضل وصف إيزوميبرازول ورابيبرازول في أوروبا وأمريكا الشمالية، حيث يكون عدد المستقلبات السريعة لمثبطات مضخة البروتون كبيرًا جدًا.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

البيان 11. يجب تمديد مدة العلاج الثلاثي باستخدام مثبطات مضخة البروتون والكلاريثروميسين إلى 14 يومًا، ما لم تثبت الأنظمة الأقصر فعاليتها على المستوى الإقليمي.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

البيان 12. إذا كان العلاج الرباعي بالبزموت غير فعال، فقد يوصى بنظام مكون من ثلاثة أو أربعة مكونات مع الفلوروكينولون. في حالة المقاومة العالية للفلوروكينولونات، قد يكون البديل هو مزيج من البزموت مع مضادات حيوية أخرى أو ريفابوتين.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 13. إذا كان العلاج الثلاثي باستخدام مثبطات مضخة البروتون والكلاريثروميسين غير فعال، يوصى باستخدام نظام مكون من أربعة مكونات يحتوي على البزموت أو نظام ثلاثي/رباعي مع الفلوروكينولون كعلاج الخط الثاني.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

البيان 14. إذا كان النظام المكون من أربعة مكونات بدون البزموت غير فعال، يوصى بالعلاج الرباعي باستخدام عقار البزموت أو نظام ثلاثي/رباعي مع الفلوروكينولون.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 15. في حالة عدم فعالية علاج الخط الثاني، يوصى بإجراء دراسة ثقافية لتحديد الحساسية للمضادات الحيوية أو التحديد الجزيئي للنمط الجيني للمقاومة من أجل التصحيح اللاحق للعلاج.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 16. في حالة عدم فعالية علاج الخط الأول (باستخدام كلاريثروميسين) والخط الثاني (النظام الرباعي مع البزموت)، يوصى باستخدام نظام علاجي يحتوي على الفلوروكينولون. في المناطق التي أثبتت مستويات عالية من المقاومة للفلوروكينولونات، ينبغي النظر في مدى استصواب وصف البزموت بالاشتراك مع المضادات الحيوية المختلفة أو العلاج الإنقاذي مع ريفابوتين.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 17. في حالة عدم فعالية العلاج بالخط الأول (نظام ثلاثي أو أربعة مكونات بدون البزموت) والثاني (نظام الفلوروكينولون)، يوصى بوصف العلاج الرباعي باستخدام دواء البزموت.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 18. في حالة عدم فعالية علاج الخط الأول (العلاج الرباعي بالبزموت) والخط الثاني (نظام الفلوروكينولون)، يوصى باستخدام نظام مكون من ثلاثة أو أربعة مكونات مع كلاريثروميسين. قد يكون الخيار البديل هو وصف دواء البزموت مع مضادات حيوية مختلفة.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 19. في المرضى الذين يعانون من حساسية تجاه أدوية البنسلين في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين، يمكن وصف مزيج من مثبطات مضخة البروتون / كلاريثروميسين / ميترونيدازول كعلاج الخط الأول؛ في المناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين، ينبغي إعطاء الأفضلية للعلاج الرباعي بمستحضر البزموت.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 20. العلاج الإنقاذي: يمكن استخدام نظام الفلوروكينولون كعلاج إنقاذ تجريبي من الخط الثاني في وجود حساسية البنسلين.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

مجموعة العمل 4: الوقاية/الصحة العامة

البيان 1. تعتبر عدوى HP العامل المسبب الرئيسي لسرطان المعدة.

UD: 1A؛ سور: أ.

البيان 2. عدوى HPيعد أيضًا عامل خطر للآفات الورمية في المعدة القريبة، بشرط استبعاد السرطان الغدي في المريء والموصل المريئي المعدي تمامًا.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 3. الاستئصال HPيقلل من خطر الإصابة بسرطان المعدة.

UD: منخفض؛ إجراءات التشغيل القياسية: متوسط.

البيان 4. تأثير العوامل البيئية له أهمية ثانوية مقارنة بتأثير العدوى HP.

UD: 2 أ؛ سور: أ.

البيان 5. الاستئصال HPيزيل العملية الالتهابية، والعلاج المبكر يمنع تطور الحالات السرطانية.

UD: 1 ب؛ سور: V.

البيان 6. الاستئصال HPيعزز التطور العكسي لضمور المعدة في حالة عدم وجود حؤول معوي، ويمنع أيضًا تطور تغيرات الورم إلى أمراض ورمية لدى العديد من المرضى.

UD: 1 ب؛ سور: V.

البيان 7. يتم تقليل خطر الإصابة بسرطان المعدة بشكل أكثر فعالية إذا تم إجراء العلاج الاستئصالي قبل تطور الضمور والحؤول المعوي.

أود: 2 ب؛ سور: V.

البيان 8. الاستئصال HPلغرض الوقاية من سرطان المعدة، فهو فعال من حيث التكلفة في المجموعات السكانية المعرضة لخطر كبير لتطوير هذه الحالة المرضية.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 9. بالإضافة إلى الوقاية من سرطان المعدة واستئصاله HPيوفر فوائد سريرية واقتصادية إضافية؛ وينبغي النظر في جدواه في جميع السكان.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

البيان 10. في المجموعات السكانية المعرضة لخطر الإصابة بسرطان المعدة، يوصى باتباع استراتيجية الفحص والعلاج. HP.

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 11. في المجموعات السكانية المعرضة لخطر متوسط ​​إلى منخفض للإصابة بسرطان المعدة، ينبغي النظر في استراتيجية الفحص والعلاج. HP- التهاب المعدة المصاحب.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

UD: متوسط؛ سور : قوي .

البيان 13. ينبغي اعتبار الفحص بالمنظار خيارًا بديلاً لدى السكان والأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بسرطان المعدة.

UD: منخفض جدًا؛ سور : ضعيف .

البيان 14. يتطلب تطور تغيرات الورم (الضمور/الحؤول المعوي) مراقبة ديناميكية بالمنظار.

UD: منخفض جدًا؛ إجراءات التشغيل القياسية: متوسط.

البيان 15. وينبغي تشجيع حملات التوعية العامة حول الوقاية من سرطان المعدة.

أود: د؛ سور: أ.

البيان 16. قد يؤدي الاستئصال الشامل باستخدام استراتيجية الفحص والعلاج وإدارة المضادات الحيوية المستخدمة على نطاق واسع إلى ظهور مقاومة إضافية وضغط اختيار على مسببات الأمراض الأخرى غير HP.

UD: 1 ب؛ سور: أ.

البيان 17. لقاح فعال ضد HPمن المحتمل أن يكون أحد أفضل الإجراءات الوقائية ضد هذه البكتيريا.

UD: 1 ب؛ سور: أ.

مجموعة العمل الخامسة: HP والميكروبات المعوية

البيان 1.يستثني HPتحتوي الكائنات الحية الدقيقة في المعدة على كائنات دقيقة أخرى.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 2. تكوين الكائنات الحية الدقيقة في المعدة صحية وطريقة التفاعل HPمع هذه الكائنات الحية الدقيقة لم تتم دراستها بشكل كامل.

أود: 5؛ سور: V.

البيان 3. قد تلعب المكونات الأخرى للميكروبات المعوية دورًا مهمًا في تطور الأمراض المرتبطة بـ Hp.

UD: منخفض؛ سور : ضعيف .

البيان 4. سلالات هيليكوباكتر، مختلف عن HP، يمكن أن يسبب أمراض المعدة لدى الإنسان.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 5. الاستئصال HPقد يكون له تأثير سلبي على حالة الكائنات الحية الدقيقة المعوية الصحية، مما يسبب عواقب سريرية قصيرة المدى.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 6. يجب على المرضى الذين يعانون من ميكروبات الأمعاء غير المتطورة أو غير المستقرة أن يخضعوا لعلاج الاستئصال بحذر HPلتجنب العواقب السريرية طويلة المدى.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 7. الاستئصال HPمع استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا يمكن أن يسبب ظهور مكونات الكائنات الحية الدقيقة المعوية المقاومة للمضادات الحيوية.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 8. هناك حاجة لدراسات إضافية لدراسة الآثار طويلة المدى للعلاج الاستئصالي على تكوين الكائنات الحية الدقيقة المعوية.

UD: 2S؛ سور: V.

البيان 9. أثبت عدد قليل فقط من البروبيوتيك قدرتها على تقليل شدة الآثار الجانبية المعدية المعوية الناتجة عن علاج الاستئصال بشكل فعال HP. يجب اختيار سلالات البروبيوتيك المحددة فقط بناءً على الفعالية السريرية المثبتة.

06.01.2020 أمراض الجهاز الهضميمتلازمة الأمعاء المتسربة: المسببات المرضية والعلاج

المؤتمر العلمي والعملي الوطني بمشاركة دولية "الأمراض الالتهابية والوظيفية للأمعاء"، الذي عقد في الفترة من 21 إلى 22 نوفمبر في كييف، اجتذب جمهورًا كبيرًا من العلماء من أوكرانيا وخارجها. خلال الزيارة، سيتمكن المشاركون من التعرف على وجهات النظر الحالية حول تشخيص وعلاج أمراض الجهاز الهضمي الأكثر انتشارًا (CTT). ...

03.01.2020 أمراض الجهاز الهضميحالة تحت الجلد في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي

تؤدي وتيرة الحياة اليومية إلى بداية مبكرة لاضطرابات التمثيل الغذائي، والتي تتطور غالبًا نتيجة لمقاومة الأنسولين (IR)، وفي الواقع، لا يتم علاج المرضى الذين ليس لديهم فقط عوامل خطر واضحة للإصابة بالمرض قبل العلاج. ومع الحالات المرضية التي تطورت بالفعل. يتشكل النمط الظاهري غير الطبيعي الأيضي نتيجة لعوامل مثل النشاط البدني المنخفض أو اليومي، والتدخين، والسمنة، واضطراب شحوم الدم، والإجهاد....

02.01.2020 أمراض الجهاز الهضميالأمراض الالتهابية والوظيفية للأمعاء: في مركز الاحترام – متلازمة آلام البطن

وفي نهاية اللقاء قدم الأطباء المحليون والمتخصصون الدوليون في أمراض الجهاز الهضمي نظرة حالية على مشاكل علاج أمراض الجهاز الهضمي الأكثر انتشارا (GCT). وقد أعجب الجمهور بشكل خاص بالأدلة التي تشير إلى أن إدارة الأمراض المعوية الوظيفية اتبعت مبادئ الطب المبني على الأدلة....

مقالة مراجعة مخصصة لإحدى المشكلات الرئيسية في أمراض الجهاز الهضمي - اختيار مثبط مضخة البروتون (PPI) من أجل زيادة فعالية العلاج للقضاء على هيليكوباكتر بيلوري. بناءً على تحليل نتائج الدراسات التجريبية والسريرية، تم التوصل إلى أن الرابيبرازول لديه عدد من السمات المميزة بين مثبطات مضخة البروتون الأخرى، والتي تحدد الجدوى العالية لاختياره لعلاج استئصال ناجح. من بينها - التأثير الأقصى بعد الجرعة الأولى؛ جرعة الرابيبرازول أقل مقارنة بجرعات مثبطات مضخة البروتون الأخرى (أعلى نشاط دوائي)؛ الرابيبرازول يثبط بشكل أكثر موثوقية إفراز حمض الهيدروكلوريك، لأن تدميره في الكبد لا يعتمد على وجود تعدد أشكال الجين cytP450، ويمكن التنبؤ بتأثيرات الرابيبرازول. يعتبر الرابيبرازول آمنًا للمرضى الذين يتناولون أدوية متعددة في نفس الوقت؛ الرابيبرازول له عدد من التأثيرات متعددة التأثيرات. كانت الحجة المهمة لصالح وصف الأدوية الجنيسة دائمًا هي انخفاض تكلفتها مقارنة بتكلفة الدواء الأصلي، لكنها لا تتمتع دائمًا بالمعادل البيولوجي والصيدلاني والعلاجي المناسب للدواء الأصلي. حاليًا، يُقدم للأطباء ومرضاهم رازو®، الذي تنتجه شركة دكتور ريدي، وهو رابيبرازول عام يجمع بين الفعالية السريرية العالية للدواء الأصلي، وسلامة الاستخدام، وإمكانية الوصول الاقتصادية ومعايير الإنتاج العالية وفقًا لمعايير GMP، المسجلة لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA Orange). فئة الكتاب أ.ب.

الكلمات الدالة:القضاء على الملوية البوابية، مثبطات مضخة البروتون، رابيبرازول، عام، رازو®.

للحصول على الاقتباس:كازيولين إيه إن، جونشارينكو إيه يو. اختيار مثبط مضخة البروتون أثناء علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت الخامس // المجلة الروسية للصحافة. 2017. رقم 10. ص 712-717

اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال عدوى هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت V
كازيولين إيه إن، جونشارينكو إيه يو.

جامعة موسكو الحكومية لطب الأسنان تحمل اسم A.I. إيفدوكيموف

تم تخصيص المراجعة لواحدة من المشاكل الرئيسية في أمراض الجهاز الهضمي - اختيار مثبط مضخة البروتون (PPI) من أجل زيادة فعالية العلاج للقضاء على بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. بناءً على تحليل نتائج الدراسات التجريبية والسريرية، تم التوصل إلى أن الرابيبرازول لديه عدد من السمات المميزة بين مثبطات مضخة البروتون الأخرى التي تحدد الجدوى العالية لاختياره كعلاج استئصال ناجح. من بينها - الحد الأقصى للتأثير بعد المدخول الأول؛ جرعة الرابيبرازول أقل مقارنة بجرعات مثبطات مضخة البروتون الأخرى (أعلى نشاط دوائي) ؛ الرابيبرازول يثبط بشكل موثوق إفراز حمض الهيدروكلوريك، لأن تدميره في الكبد لا يعتمد على وجود تعدد أشكال الجين cytP450، ويمكن التنبؤ بتأثيرات الرابيبرازول. الرابيبرازول آمن للمرضى الذين يتناولون عدة أدوية في نفس الوقت. الرابيبرازول له عدد من التأثيرات متعددة التأثيرات. لقد كان انخفاض تكلفة الأدوية الجنيسة مقارنة بتكلفة الدواء الأصلي دائمًا سببًا مهمًا لتعيينها، لكنها لا تتمتع دائمًا بالمعادل البيولوجي والصيدلاني والعلاجي المناسب للدواء الأصلي. في الوقت الحاضر، يُعرض على الأطباء ومرضاهم دواء رازو® الرابيبرازول العام الذي تنتجه شركة دكتور ريدي®، والذي يجمع بين الفعالية السريرية العالية للدواء الأصلي، وسلامة الاستخدام، وإمكانية الوصول الاقتصادي، وثقافة الإنتاج العالية وفقًا لمعايير GMP، المسجلة لدى إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) في "الكتاب البرتقالي" في فئة AB.

الكلمات الدالة:استئصال الملوية البوابية، مثبطات مضخة البروتون، الرابيبرازول، النوع العام، رازو®.
للاقتباس:كازيولين إيه إن، جونشارينكو إيه يو. اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال عدوى هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت الخامس // RMJ. 2017. رقم 10. ص 712-717.

مقال مخصص لمشكلة اختيار مثبط مضخة البروتون

الأدب

1. مايف إيف، سامسونوف أ.أ.، أندريف د.ن. أمراض المعدة. م: جيوتار-ميديا، 2015. 976 ص. .
2. مايف إيف، سامسونوف أ.أ.، أندريف د.ن. عدوى هيليكوباكتر بيلوري. م: جيوتار-ميديا، 2016. 256 ص. .
3. مايف آي في، أندريف دي إن، كوتشريافي يو إيه، ديشيفا دي تي، زابوروفسكي إيه في، بارتسفانيا-فينوغرادوفا إي في تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري: أحكام إجماع ماستريخت الخامس (2015) // أرشيف الطب الباطني. 2017. رقم 2. ص 85-94.
4. كالينين أ.ف. التهاب المعدة المزمن. أمراض الجهاز الهضمي والكبد: التشخيص والعلاج. م: ميكلوس، 2007. ص 59-92.
5. فورد إيه سي، وأكسون إيه تي. وبائيات عدوى هيليكوباكتر بيلوري وآثارها على الصحة العامة // هيليكوباكتر. 2010. المجلد. 15(1). ص 1-6.
6. Tonkic A.، Tonkic M.، Lehours P.، Megraud F. علم الأوبئة وتشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري // هيليكوباكتر. 2012. المجلد. 17(1). ص 1-8.
7. لازيبنيك إل.بي.، فاسيليف يو.في.، شيرباكوف بي.إل. وغيرها هيليكوباكتر بيلوري: الانتشار والتشخيص والعلاج // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2010. رقم 2. ص 3-7.
8. الألمانية S.V.، زيكوفا I.E.، موديستوفا A.V.، إرماكوف N.V. انتشار عدوى الملوية البوابية بين سكان موسكو // روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. 2010. رقم 2. ص 25-30.
9. باريشنيكوفا إن.في.، تكاتشينكو إي.آي.، أوسبنسكي يو.بي. الجوانب الحديثة لمشكلة الأمراض المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية // أمراض الجهاز الهضمي. أمراض الكبار / تحت العام . إد. رطل. لازيبنيك، ب.ل. شيرباكوفا. م.: م.ك، 2011. ص 103.
10. تسوكانوف في.في.، خومينكو أو.في.، رزافيتشيفا أو.إس. وآخرون انتشار بكتيريا الملوية البوابية والارتجاع المعدي المريئي في المنغوليين والقوقازيين في شرق سيبيريا // روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. 2009. رقم 19(3). ص 38-41.
11. إيفاشكين في.تي.، شيبتولين أ.أ.، لابينا ت.أ. التهاب المعدة المزمن الناجم عن عدوى هيليكوباكتر بيلوري: التشخيص والأهمية السريرية والتشخيص. دليل للأطباء. RGA. م.، 2009. 23 ص. .
12. لورانسكايا آي دي، راكيتسكايا إل جي، ماميدوفا إل دي مشاكل علاج عدوى الملوية البوابية // RMZh. 2013. رقم 31. ص 1638-1641.
13. مالفيرثاينر بي.، ميغرود إف.، أومورين سي.إيه. وآخرون. نيابة عن مجموعة دراسة هيليكوباكتر وميكروبيوتا الأوروبية ولجنة الإجماع. إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري - تقرير إجماع ماستريخت ضد فلورنسا // القناة الهضمية. 2017. المجلد. 66(1). ص6–30.
14. كوشيريافي يو.أ.، باركالوفا إي.في. شدة التأثير المثبط للحمض لمثبطات مضخة البروتون وفعالية أنظمة الاستئصال الحديثة // Farmateka. 2013. رقم 10. ص 11-17.
15. سكوت د.، ويكس د.، ميلشرز ك. وآخرون. حياة وموت هيليكوباكتر بيلوري // القناة الهضمية 1998. المجلد. 43(1). ص56-60.
16. سوجيموتو إم، فوروتا تي، شيراي إن وآخرون. دليل على أن درجة ومدة كبت الحمض مرتبطة باستئصال هيليكوباكتر بيلوري عن طريق العلاج الثلاثي // هيليكوباكتر. 2007. المجلد. 12(4). ص 317-323.
17. كازيولين أ.ن.، سامسونوف أ.أ.، بافليفا إي.إي. ميزات اختيار مثبط مضخة البروتون لعلاج الأمراض المرتبطة بالحمض في ممارسة الطبيب // Consilium Medicum. 2014. رقم 08. ص 9-13.
18. مايف إيف، أندريف دي إن، ديتشيفا دي، جونشارينكو إيه يو. الجوانب العلاجية الدوائية لاستخدام مثبطات مضخة البروتون // النشرة الطبية لوزارة الداخلية. 2013. رقم 3(64). ص 9-14.
19. مايف آي في، أندريف دي إن، جونشارينكو إيه يو، ديتشيفا دي تي. مثبطات مضخة البروتون كأساس لعلاج الأمراض المرتبطة بالحموضة // مرجع. عيادة طبيب 2013. رقم 7-8. ص 42-44.
20. بلوم إتش، دونات إف، وارنكي إيه، شوغ بي إس. التفاعلات الدوائية الدوائية التي تنطوي على مثبطات مضخة البروتون // RMJ. 2009. رقم 9. ص 622.
21. سامسونوف أ.أ. مثبطات مضخة البروتون هي الأدوية المفضلة في علاج الأمراض المرتبطة بالأحماض // Pharmateka. 2007. رقم 6. ص 10-15.
22. زاخاروفا إن في، باكولين آي جي، سيمانينكوف في آي، ماسليجينا أ. مراجعة توصيات إجماع ماستريخت / فلورنسا الخامس بشأن تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري // Farmateka. 2016. رقم 5. ص 8-26.
23. فيلوريا أ.، جارسيا ب.، كالفيت إكس وآخرون. التحليل التلوي: مثبطات مضخة البروتون عالية الجرعة مقابل. الجرعة القياسية في العلاج الثلاثي للقضاء على هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. 2008. المجلد. 28. ص 868-877.
24. فالفي إم، فيرغارا إم، جيسبرت جيه بي. وآخرون. واحد مقابل. جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون في العلاج الثلاثي للقضاء على بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري: التحليل التلوي // Aliment Pharmacol Ther. 2002. المجلد. 16. ص 1149 – 1156.
25. مولينا-إنفانتي ج.، جيسبرت ج.ب. تحسين العلاج المحتوي على كلاريثروميسين لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري في عصر مقاومة المضادات الحيوية // World J Gastroenterol. 2014. المجلد. 20. ص10338-10347.
26. فوروتا تي، أوهاشي ك، كاماتا تي وآخرون. تأثير الاختلافات الوراثية في استقلاب الأوميبرازول على معدلات الشفاء من عدوى هيليكوباكتر بيلوري والقرحة الهضمية // Ann Intern Med. 1998. المجلد. 129. ص 1027-1030.
27. شرارة أ. الرابيبرازول: دور مثبطات مضخة البروتون في القضاء على بكتيريا الملوية البوابية // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. المجلد. 3. ص 863-870.
28. دي فرانشيسكو ف.، إيراردي إي.، حسن سي. وآخرون. علاج هيليكوباكتر بيلوري: الحاضر والمستقبل // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. المجلد. 3. ص68-73.
29. تانغ إتش.إل.، لي واي.، هو واي.إف. وآخرون. آثار متغيرات فقدان الوظيفة CYP2C19 على القضاء على عدوى الملوية البوابية في المرضى الذين عولجوا بأنظمة العلاج الثلاثية القائمة على مثبط مضخة البروتون: تحليل تلوي للتجارب السريرية العشوائية // PLoS One. 2013. المجلد. 8. ص e62162.
30. بادول س.، يوان واي.، ثابان م. وآخرون. تأثير تعدد الأشكال CYP2C19 على معدل استئصال الملوية البوابية في علاجات الخط الأول المزدوج والثلاثي لمؤشر أسعار المنتجين: التحليل التلوي // Am J Gastroenterol. 2006. المجلد. 101. ص 1467-1475.
31. تشاو إف، وانغ جيه، يانغ واي وآخرون. تأثير تعدد الأشكال الجينية CYP2C19 على فعالية العلاج الثلاثي القائم على مثبط مضخة البروتون للقضاء على هيليكوباكتر بيلوري: التحليل التلوي // هيليكوباكتر. 2008. المجلد. 13. ص532-541.
32. ماكنيكول إيه جي، ليناريس بي إم، نيسن أو بي. وآخرون. التحليل التلوي: إيسوميبرازول أو رابيبرازول مقابل. مثبطات مضخة الجيل الأول في علاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. 2012. المجلد. 36. ص 414-425.
33. لوبينا أو.دي.، مايف آي.في. عائلة مثبطات مضخة البروتون في الغشاء المخاطي في المعدة // مدرسة خاركيف الجراحية. 2004. رقم 4. ص 123.
34. ماييف آي في، تروخمانوف أ.س. التقييم السريري والوظيفي لفعالية الرابيبرازول والأوميبرازول والإيسوميبرازول في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي المرتبط بالربو القصبي // RZHGGK. 2004. رقم 5. ص 22-30.
35. إيفاشكين ف.ت. وغيرها الوقاية والعلاج من الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي العلوي / الطبعة الثانية، منقحة وإضافية. م: MEDpress-inform، 2013. 152 ص. .
36. أوهنينج جي.في.، والش جيه.إتش.، بيسجنا جي.آر. وآخرون. يتفوق الرابيبرازول على أوميبرازول في تثبيط إفراز حمض المعدة المحفز بوجبة الببتون في المواد السلبية لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. 2003. المجلد. 17(9). ص 1109-1114.
37. بانتوفليكوفا د.، دورتا ج.، رافيك م. وآخرون. تثبيط الحمض في اليوم الأول من الجرعات: مقارنة بين أربعة مثبطات مضخة البروتون // Aliment Pharmacol Ther. 2003. المجلد. 17(12). ص 1507-1514.
38. ماليتي ر.، جيدا ج.، إسرائيل ب.ل. رابيبرازول وإيسوميبرازول في مرض الجزر المعدي التآكلي الخفيف إلى المتوسط: دراسة مقارنة للفعالية والسلامة // J. Pharmacol. فارماكوثر. 2011. المجلد. 2(3). ص 150-157.
39. كاريفا إن. الرابيبرازول من منظور "الأيض - الفعالية" // RMJ. 2016. رقم 17. ص 1172-1176.
40. باشنيكوف ف.د. مفاتيح اختيار مثبط مضخة البروتون الأمثل لعلاج الأمراض المعتمدة على الحمض // RZHGGK. 2004. رقم 3. ص 32-39.
41. ماريلي S.، بيس F. رابيبرازول لعلاج الاضطرابات المرتبطة بالحمض // الخبير القس غاستروينت هيباتول. 2012. المجلد. 6(4). ص 423-435.
42. Bardhun K. الاستخدام المتقطع وعند الطلب لمثبط مضخة البروتون في علاج أعراض مرض الجزر المعدي المريئي // عامر. ي. غاسترونتيرول. 2003. المجلد. 98. ص40–48.
43. Ishizaki T.، Horai Y. مراجعة المادة: السيتوكروم P450 واستقلاب مثبطات مضخة البروتون - التركيز على الرابيبرازول // Aliment Pharmacol Ther. 1999. المجلد. 13(3). ص27-36.
44. هورن J. مراجعة المادة: العلاقة بين عملية التمثيل الغذائي وفعالية مثبطات مضخة البروتون - التركيز على الرابيبرازول // Aliment Pharmacol Ther. 2004. المجلد. 20(6). ص11-19.
45. أداتشي ك.، كاتسوبي ت.، كاوامورا أ. وآخرون. حالة النمط الجيني CYP2C19 ودرجة الحموضة داخل المعدة أثناء الجرعات مع لانسوبرازول أو رابيبرازول. الغذاء // فارماكول. هناك. 2000. رقم 14(10). ص 1259-1266.
46. ​​مايف آي في، أندريف دي إن، ديتشيفا دي تي. إمكانيات تحسين العلاج للقضاء على عدوى الملوية البوابية في الممارسة السريرية الحديثة // ذر. أرشيف. 2017. رقم 2. ص 84-90.
47. هوراي واي، كيمورا إم، فوروي إتش وآخرون. التأثيرات الديناميكية الدوائية والتصرف الحركي للرابيبرازول فيما يتعلق بالأنماط الجينية CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2001. المجلد. 15(6). ص 793-803.
48. كيتا تي، ساكيدا تي، بابا تي وآخرون. مساهمة مختلفة لـ CYP 2C19 في عملية التمثيل الغذائي في المختبر لثلاثة مثبطات مضخة البروتون // Biol Pharm Bull. 2003. المجلد. 26(3). ص 386-390.
49. غولدشتاين ج.أ. الأهمية السريرية لتعدد الأشكال الجينية في فصيلة CYP 2C البشرية // Br J Clin Pharmacol. 2001. المجلد. 52(4). ص 349-355.
50. ديستا زد، تشاو إكس، شين جي جي، فلوكهارت دي إيه. الأهمية السريرية لتعدد الأشكال الجيني السيتوكروم P450 2C19 // الدوائية السريرية. 2002. المجلد. 41(12). ص 913-958.
51. لين سي جيه، يانغ جيه سي، أوانغ واي إس. وآخرون. استجابات الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية المتضخمة المعتمدة على الوقت للرابيبرازول في المستقلبات الضعيفة للسيتوكروم P450 2C19 // العلاج الدوائي. 2003. المجلد. 23(6). ص 711-719.
52. سايتوه تي، فوكوشيما واي، أوتسوكا إتش وآخرون. آثار الرابيبرازول واللانسوبرازول والأوميبرازول على درجة الحموضة داخل المعدة في المستقلبات واسعة النطاق CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2002. المجلد. 16(10). ص 1811-1817.
53. أندرسون ت.، حسن ألين م.، هاسيلغرين جي وآخرون. دراسات حركية الدواء مع إيزوميبرازول، الأيزومر (S) للأوميبرازول // Clin Pharmacokinet. 2001. المجلد. 40(6). ص 411-426.
54. زفياجا تي، تشانغ إس واي، تشن سي وآخرون. تقييم ستة مثبطات لمضخة البروتون كمثبطات لمختلف السيتوكرومات البشرية P450: التركيز على السيتوكروم P450 2C19 // تخلص المخدرات. 2012. المجلد. 40(9). ص 1698-1711.
55. ماكجوان سي سي، الغلاف تي إل، بليزر إم جيه. يمنع أوميبرازول مثبط مضخة البروتون بقاء حمض هيليكوباكتر بيلوري عن طريق آلية مستقلة عن اليورياز // أمراض الجهاز الهضمي. 1994. المجلد. 107. ص 1573-1578.
56. تسوتسوي إن، تانيكي آي، أوهارا تي وآخرون. عمل جديد لمثبط مضخة البروتون رابيبرازول ومشتقاته الثيويثر ضد حركية هيليكوباكتر بيلوري // العوامل المضادة للميكروبات والعلاج الكيميائي. 2000. المجلد. 44(11). ص 3069-3073.
57. أوهارا تي، جوشي إس، تانيكي آي وآخرون. العمل المثبط لمثبط مضخة البروتون الجديد، الرابيبرازول، ومشتقه الثيويثر ضد نمو وحركة هيليكوباكتر بيلوري المقاومة للكلاريثروميسين // هيليكوباكتر. 2001. المجلد. 6(2). ص 125-129.
58. أوسيبينكو إم إف، لوبينا أو دي، إستولين دي جي. آثار متعددة التأثيرات من الرابيبرازول // RMJ. 2014. العدد 20. ص 1468.
59. هيو ج.، جيون إس.دبليو. استراتيجية العلاج الأمثل لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري: عصر مقاومة المضادات الحيوية // World J Gastroenterol. 2014. المجلد. 20(19). ص 5654–5659.
60. ياماموتو تي، ساناكا إم، أنجيكي إتش وآخرون. لا توجد علاقة بين مستويات ديساسيل-جريلين في البلازما والتأخير المرتبط بالرابيبرازول في إفراغ المعدة دراسة مضبوطة على متطوعين أصحاء // Drugs R D. 2008. المجلد. 9(5). ص 345-348.
61. تاكاهاشي واي، أمانو واي، يوكي تي وآخرون. تأثير مثبطات الحمض إفراغ المعدة أوت: تحليل متقاطع لدى متطوعين أصحاء // J Gastroenterol Hepatol. 2006. المجلد. 21. ص 1664-1668.
62. ساناكا إم.، ياماموتو تي.، كوياما واي. هل يعزز الرابيبرازول تكيف المعدة الناتج عن التمدد؟ // حفر ديس الخيال العلمي. 2009. المجلد. 54. ص 416-418.
63. تشانغ زد، ليو زد كيو، تشنغ بي واي. وآخرون. تأثير مثبطات مضخة التدفق على مقاومة الأدوية المتعددة لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري // World J Gastroenterol. 2010. المجلد. 16(10). ص 1279-1284.
64. واتانابي تي، هيجوتشي ك، توميناجا ك وآخرون. التأثير الوقائي للخلايا للرابيبرازول ضد تلف الغشاء المخاطي في المعدة الناجم عن الإيثانول: احتمال تورط أكسيد النيتريك: احتمال تورط أكسيد النيتريك // الدواء. اكسبتل. كلين. الدقة. 2000. المجلد. 26(2). ص 41-45.
65. خلينوف آي بي، تشيكونوفا إم في. أهمية حاجز البيكربونات المخاطي للمعدة في الأمراض المعتمدة على الحموضة // سرطان الثدي. 2016. رقم 7. ص 1125-1129.
66. سكوكزيلاس تي، ساروسيك آي، سوستاريش إس وآخرون. تعزيز كبير لمحتوى موسين المعدة بعد تناول الرابيبرازول وأهميته السريرية المحتملة في الاضطرابات المرتبطة بالحمض // أمراض وعلوم الجهاز الهضمي. 2003. المجلد. 48(2). ص 322-328.
67. جاورسكي تي، ساروسيك آي، سوستاريش إس وآخرون. التأثير التصالحي للرابيبرازول على ضعف إنتاج مخاط المعدة والميوسين أثناء تناول النابروكسين: دلالاته السريرية المحتملة // حفر. ديس. الخيال العلمي. 2005. المجلد. 50. ص357-365.
68. القانون الاتحادي للاتحاد الروسي بتاريخ 12 أبريل 2010 رقم 61-FZ "بشأن تداول الأدوية" // صحيفة روسية. 2010. ص 5157.
69. أندريف د.ن.، ديشيفا د.ت. العلاج العقلاني المضاد للإفراز لمرض الجزر المعدي المريئي // مرجع. عيادة طبيب 2013. رقم 12. ص 21-24.
70. تارلوفسكايا آي. الأدوية الجنيسة والأدوية الأصلية: وجهة نظر طبيب عملي // أوكرانيا الصحية 2011. رقم 2. ص 34-35.
71. ميشكوفسكي أ.ب. مكان الأدوية الجنيسة في توريد الأدوية // Farmateka. 2003. رقم 3. ص 103-104.

إيه جي إيفدوكيموفا، إل في جوكولينكو، جي إس سلوبودكينا، إيه في توموفا
MGMSU سميت باسم. A.I.Evdokimova، موسكو
مستشفى المدينة السريري رقم 52، موسكو

يناقش المقال المبادئ التوجيهية الأوروبية لاستئصال الملوية البوابية. تم التأكيد على التوسع في مؤشرات العلاج الاستئصالي، وزيادة المقاومة للمضادات الحيوية المستخدمة، وكذلك زيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون.
الكلمات المفتاحية: القرحة الهضمية، الاستئصال، التوصيات.

العلاج الحالي للاضطرابات المرتبطة ببكتيريا الملوية البوابية (وفقًا لتوافق ماستريخت الرابع، 2010)

إيه جي إيفدوكيموفا، إل في جوكولينكو، جي إس سلوبودكينا، إيه في توموفا
A.I.Evdokimov MSMSU، موسكو
مستشفى المدينة رقم 52، موسكو

يناقش المقال المبادئ التوجيهية الحالية بشأن القضاء على الملوية البوابية. وتسلط الورقة الضوء على اتساع مؤشرات الاستئصال، وزيادة مستوى مقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية، وزيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون.
الكلمات المفتاحية: القرحة الهضمية، الاستئصال، المبادئ التوجيهية.

عن المؤلف:
إيفدوكيموفا آنا غريغوريفنا – دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، قسم العلاج رقم 1، كلية الدراسات العليا، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان. A.I.Evdokimova

في عام 1983، عزل الباحثون الأستراليون ب. مارشال و ر. وارن بشكل مستقل كائنًا حيًا دقيقًا من عينة خزعة لمريض مصاب بالتهاب المعدة الغاري المزمن، والذي سُمي فيما بعد هيليكوباكتر بيلوري (H. pylori). يمثل هذا الاكتشاف بداية فرع جديد من تطور أمراض الجهاز الهضمي، مما أجبر المجتمع الطبي العالمي على إعادة النظر في عدد من الأحكام المتعلقة بأمراض المنطقة المعدية المعوية وتحديد مجموعة من الأمراض المرتبطة بالهليكوباكتر. وفقًا للمفاهيم الحديثة، تعد الملوية البوابية رابطًا مهمًا في التطور المرضي لالتهاب المعدة المزمن من النوع ب، وقرحة المعدة والاثني عشر، وسرطان الغدد الليمفاوية MALT وسرطان المعدة غير القلبي. من أجل دراسة التسبب في الأمراض المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية، تم إنشاء مجموعة دراسة الملوية البوابية الأوروبية (EHSG) في عام 1987، والتي عُقدت تحت رعايتها مؤتمرات إجماعية بمشاركة كبار الخبراء في هذا المجال من الأبحاث السريرية. تم تلخيص البيانات ومناقشتها، وتم إنشاء توصيات لتشخيص وعلاج الملوية البوابية.
تم تطوير التوصيات الأولى في مدينة ماستريخت في عام 1996، وبالتالي حصلت على اسمها - "إجماع ماستريخت الأول". ومع الحصول على بيانات جديدة عن الملوية البوابية، تتم مراجعة الوثيقة التي تنظم التكتيكات والاستراتيجية الخاصة بإدارة المرضى الذين يعانون من الأمراض المرتبطة بالبكتيريا الملوية البوابية كل خمس سنوات. تقليديا، أصبحت جميع اجتماعات التوفيق، بغض النظر عن مكان عقدها، تسمى إجماع ماستريخت. وتحت رعاية مجموعة البيئة والصحة والسلامة، عُقدت مؤتمرات وتم وضع التوصيات ماستريخت 2 (2000) وماستريخت 3 (2005). تمت المراجعة الأخيرة للتوصيات في عام 2010 في مدينة فلورنسا (ماستريخت الرابعة). تم نشر النص الكامل للتوصيات في فبراير 2012 في مجلة Gut باللغة الإنجليزية. يمكن العثور على ترجمة التوصيات إلى اللغة الروسية (بالكامل) في العدد الإضافي من "نشرة الممارس".
وشارك 44 خبيرا من 24 دولة في مؤتمر التوفيق الرابع. نظرت مجموعة العمل في ثلاث مجموعات من المشكلات المتعلقة بعدوى الملوية البوابية:
السيناريوهات السريرية والمؤشرات لعلاج عدوى الملوية البوابية؛
الاختبارات التشخيصية وعلاج العدوى.
الوقاية من سرطان المعدة والمضاعفات الأخرى.
تعتمد التوصيات على بيانات حديثة وموثوقة (وفقًا للفئات المتقدمة ومستويات الطب المبني على الأدلة، والتي تمت صياغتها في مؤتمرات الإجماع).

السيناريوهات السريرية والمؤشرات لعلاج عدوى الملوية البوابية
مؤشرات لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية (ماستريخت-III وماستريخت-IV) شملت الحالات المرضية التالية:
عسر الهضم من مسببات غير محددة (عسر الهضم غير محققة) ؛
عسر الهضم الوظيفي (FD) ؛
مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) ؛
اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
أمراض خارج الجهاز الهضمي المرتبطة بعدوى هيليكوباكتر بيلوري.
لقد ميز الإجماع (الثالث والرابع) بين مفهومي عسر الهضم المفحوص وغير المفحوص. بالنسبة لعسر الهضم غير المختبر، تمت التوصية باستراتيجية الاختبار والعلاج في المناطق التي ترتفع فيها معدلات انتشار عدوى الملوية البوابية (أكثر من 20٪) لدى المرضى الصغار دون وجود ما يسمى بأعراض "الإنذار". تتضمن هذه الإستراتيجية استخدام اختبارات غير جراحية للكشف عن عدوى الملوية البوابية: اختبار التنفس باليورياز أو اختبار مستضد البراز باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. يتم تحقيق التأثير السريري بأقل تكلفة (يتم استبعاد الفحص بالمنظار)، دون إزعاج نفسي وفسيولوجي للمريض.
بالنسبة لمرض FD، يعتبر العلاج الاستئصالي هو طريقة العلاج الأمثل والفعال ويوصى به لجميع المرضى المصابين. تم تحديد استئصال الملوية البوابية لتحقيق راحة كاملة وطويلة الأمد لأعراض FD لدى مريض واحد من كل 12 مريضًا، مع فائدة مقارنة بالعلاجات الأخرى. تم التأكيد على أن الإصابة بالبكتيريا الحلزونية يمكن أن تسبب زيادة وانخفاضًا في مستوى حموضة عصير المعدة، اعتمادًا على طبيعة العملية الالتهابية للغشاء المخاطي.
فيما يتعلق بتكتيكات العلاج للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء المرتبط بالبكتيريا الحلزونية، تظل التوصيات كما هي تقريبًا. ليس للعدوى بالبكتيريا الحلزونية تأثير كبير على شدة الدورة وتكرار الأعراض وفعالية العلاج.
أشارت وثيقة الإجماع الجديدة إلى وجود علاقة سلبية بين انتشار بكتيريا الملوية البوابية وشدة ارتجاع المريء، بالإضافة إلى الإصابة بمريء باريت وسرطان المريء الغدي.
تشير مواد اتفاقية ماستريخت الثالثة إلى وجود تأثير ضار تآزري لبكتيريا الملوية البوابية والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) على الغشاء المخاطي في المعدة. توصي اتفاقية ماستريخت الرابعة بتشخيص وعلاج جميع المرضى الذين يحتاجون إلى استخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية الانتقائية أو حمض أسيتيل الساليسيليك من عدوى الملوية البوابية. بالإضافة إلى ذلك، تم التأكيد على الحاجة إلى الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون (PPIs) في هذه الفئة من المرضى إلى جانب العلاج المضاد لبكتيريا هيليكوباكتر.
تمت مناقشة مسألة تأثير العلاج المضاد للبكتيريا الملوية البوابية على ضمور وحؤول الغشاء المخاطي المعوي. أظهر التحليل التلوي لـ 12 دراسة شملت 2658 مريضًا أن استئصال بكتيريا الملوية البوابية أثناء الضمور يحسن بشكل كبير حالة الغشاء المخاطي للجسم، ولكن ليس الغار، ولا يؤثر على الحؤول المعوي.
العلاج الاستئصالي هو علاج الخط الأول لسرطان الغدد الليمفاوية في المعدة منخفض الدرجة (سرطان الغدد الليمفاوية MALT). في المراحل المبكرة من تطور سرطان الغدد الليمفاوية MALT (المراحل من الأول إلى الثاني)، يؤدي العلاج المضاد لبكتيريا الملوية البوابية إلى الشفاء في 60-80% من الحالات. إذا كان هناك إزفاء، فإن هذا النوع من العلاج غير فعال، ويتطلب الأمر طرقًا بديلة إضافية.
فيما يتعلق بالأمراض خارج الجهاز الهضمي، هناك دليل على وجود صلة بين عدوى الملوية البوابية وتطور فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لأسباب غير محددة (في 40٪ من الحالات)، وفرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب (في 50٪ من الحالات)، ونقص فيتامين ب 12.
ولا تشير البيانات المتاحة إلى وجود صلة واضحة بين الأمراض الأخرى، بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية والأمراض العصبية. تم الكشف عن وجود علاقة بين بكتيريا الملوية البوابية وعدد من الأمراض العصبية: السكتة الدماغية، ومرض الزهايمر، ومرض باركنسون. ومع ذلك، فإن البيانات التي تم الحصول عليها غير كافية لإقامة علاقة سببية واضحة أو تفاعل مع العلاج.
وقد ثبت وجود ارتباط سلبي بين الإصابة بالبكتيريا الحلزونية وانتشار بعض الأمراض، مثل الربو والسمنة والحساسية في مرحلة الطفولة.
لقد ثبت أنه في بعض المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية، يؤدي استئصالها إلى زيادة التوافر البيولوجي للأدوية، وخاصة هرمون الغدة الدرقية وL-dopa.

الاختبارات التشخيصية والعلاجية لعدوى الملوية البوابية
تناولت الإجماعات الأخيرة مفهوم ومعايير التشخيص الأولي لعدوى هيليكوباكتر بيلوري. أعطيت الأولوية للطرق غير الجراحية، وفي المقام الأول اختبار التنفس لليوريا واختبار مستضد البراز باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، وتم التأكيد على تكافؤها الافتراضي. في بعض الحالات (تناول المضادات الحيوية، مثبطات مضخة البروتون، نزيف الجهاز الهضمي، ضمور الغشاء المخاطي في المعدة، سرطان المعدة) المرتبطة بانخفاض الحمل البكتيري، من الممكن استخدام الطرق المصلية لتحديد الملوية البوابية. تؤكد اتفاقية ماستريخت الرابعة على التباين الكبير في المستضدات المستخدمة في أنظمة الاختبارات المصلية التجارية وتوصي فقط باختبارات موحدة لتحديد الأجسام المضادة Ig-G.
يمكن أن يؤدي تناول مثبطات مضخة البروتون إلى نتائج إيجابية كاذبة لجميع طرق التشخيص (ما عدا المصلية). فيما يتعلق بما سبق، يوصى بالتوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين من إجراء الدراسات الثقافية. إذا كان من المستحيل التوقف عن تناول الأدوية، تعطى الأولوية للاختبارات المصلية مع تحديد الأجسام المضادة Ig-G.
أوصى ماستريخت الثالث (2005) باستخدام المجموعة التالية كخط أول للعلاج المضاد لبكتيريا هيليكوباكتر:
الجرعة القياسية لمؤشر أسعار المنتجين؛
(أوميبرازول - 20 ملغ، لانسوبرازول - 30 ملغ، رابيبرازول - 20 ملغ، أو إيزوميبروزول - 20 ملغ)؛
كلاريثروميسين (CLR) 500 ملغ؛
أموكسيسيلين (AMK) 1000 ملغ أو ميترونيدازول (MTP) 500 ملغ
تم وصف جميع الأدوية مرتين يوميًا، لمدة 10-14 يومًا على الأقل.
كعلاج الخط الثاني (العلاج الرباعي):
ثنائي سيترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم (BCM) 120 ملغ 4 مرات في اليوم؛
التتراسيكلين (TTP) 500 ملغ 4 مرات في اليوم؛
ميترونيدازول (MTP) 500 ملغ 3 مرات في اليوم؛
الجرعة القياسية لمؤشر أسعار المنتجين.
في بعض الحالات، سمح باستخدام العلاج الرباعي كعلاج الخط الأول.
اقترح إجماع ماستريخت الرابع طرقًا مختلفة لوصف العلاج، اعتمادًا على مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للكلاريثروميسين (CLR). وتستند هذه التوصيات إلى بيانات من أكثر من مائة تحليل تلوي لفعالية مختلف أنظمة العلاج المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر التي أجريت في الفترة من 1992 إلى 2010. . مع مقاومة CLR، تقل فعالية نظام الاستئصال القياسي المكون من ثلاثة مكونات (بما في ذلك CLR) بشكل كبير ولا تزيد عن 10-30٪. في حالة عدم وجود تأثير على العلاج الأولي، عند اختيار السطر الثاني من العلاج أثناء التنظير الداخلي، من الضروري تحديد معيار الحساسية للمضادات الحيوية، والذي يرتبط باحتمال كبير لمقاومة الأدوية المضادة للبكتيريا. في حالة عدم الاستجابة لعلاج الخط الثاني، يتم إجراء اختبار الحساسية للمضادات الحيوية في جميع الحالات. يوصى باستخدام طريقة الاستنبات لتحديد حساسية الملوية البوابية تجاه CLR في المناطق التي يتجاوز فيها تواتر مقاومة سلالات الملوية البوابية 15-20%. وفي الوقت نفسه، لوحظ أنه إذا كان من المستحيل إجراء دراسة الحساسية الثقافية لتحديد مقاومة CLR، وكذلك المضادات الحيوية الفلوروكينولون، فمن المستحسن استخدام الطرق الجزيئية لتحديد الحساسية مباشرة في عينات الخزعة.
وهكذا، فإن إجماع ماستريخت الرابع وسع إلى حد ما المؤشرات لتحديد حساسية الملوية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا:
قبل وصف العلاج الثلاثي القياسي في المناطق ذات المقاومة العالية للإنعاش القلبي الرئوي (أعلى من 15-20%).
قبل وصف علاج الخط الثاني أثناء الفحص بالمنظار في جميع المناطق.
في حالة فشل علاج الخط الثاني.
وفقًا للتوصيات الجديدة، يتم اختيار نظام العلاج المضاد للبكتيريا هيليكوباكتر وفقًا لمستوى مقاومة HP للأدوية المضادة للبكتيريا في منطقة معينة.
1. إذا كانت مقاومة CLR لا تتجاوز 15-20%، فيمكن استخدام العلاج الثلاثي القياسي كعلاج الخط الأول:
مؤشر أسعار المنتجين + CLR + AMK أو مؤشر أسعار المنتجين + CLR + MTP أو
العلاج الرباعي القياسي مع تحضير البزموت: PPI + MTP + TTP + VSM.
حاليًا، تعتبر المخططات ذات AMK وMTP مكافئة. تبقى جرعات الأدوية كما هي. أحد الابتكارات في اتفاقية ماستريخت الرابعة هو إدخال أنظمة علاجية منظمة للمرضى الذين يعانون من الحساسية تجاه أدوية البنسلين. في مثل هذه الحالات، يتم استبعاد نظام AUB؛ العلاج الثلاثي مع الليفوفلوكساسين ممكن: PPI + CPR + الليفوفلوكساسين.
كعلاج الخط الثاني، يتم استخدام العلاج الرباعي القياسي بالبزموت (PPI + MTP + TTP + VSM). إذا لم يكن فعالا، يتم إجراء اختيار فردي للدواء على أساس حساسية الملوية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا - علاج الخط الثالث (الجدول).
ثانيا. في المناطق ذات المقاومة العالية للإنعاش القلبي الرئوي، يوصى فقط بالعلاج باستخدام عقار البزموت - العلاج الرباعي (PPI + MTP + TTP + VSM) كعلاج الخط الأول. في البلدان التي لا يتوفر فيها هذا الدواء (فرنسا)، ينبغي اعتبار العلاج الاستئصالي المتسلسل علاجًا بديلاً:
مؤشر أسعار المنتجين + AMK 5 أيام، ثم مؤشر أسعار المنتجين + CLR + MTP 5 أيام أو
العلاج الرباعي الذي لا يحتوي على مستحضرات البزموت: PPI + CPR + ABA + MTP.
لم تتم مناقشة العلاج المتسلسل المضاد لبكتيريا هيليكوباكتر في الإجماعات السابقة، ولكن سلسلة من الدراسات الناجحة في السنوات الأخيرة سمحت بإدراجه في أحدث التوصيات. الإدارة المتتالية للأدوية المضادة للبكتيريا – التغلب على مقاومة بكتيريا الملوية البوابية لـ CLR وتقليل الآثار الجانبية الناجمة عن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.
يوصى بالعلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين كعلاج الخط الثاني: PPI + الليفوفلوكساسين + AMK.
إذا لم يكن هناك أي تأثير، لمواصلة العلاج، فمن الضروري تحديد حساسية الملوية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا (انظر الجدول).تؤكد المواد المتفق عليها النمو السريع للسلالات المقاومة لليفوفلوكساسين من الملوية البوابية.
أظهر إجماع عام 2010 أن إطالة العلاج الثلاثي من 7 إلى 10-14 يومًا يزيد من معدل الاستئصال بمعدل 5%، وليس بنسبة 12%، كما كان يُعتقد سابقًا.
لتقييم فعالية العلاج المضاد لبكتيريا الملوية البوابية، يتم استخدام اختبارات قياسية غير جراحية (اختبار التنفس باليوريا واختبار البراز لوجود المستضدات باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة)؛ ولا ينصح بالطرق المصلية. يتم تحديد نتيجة الاستئصال بعد 4 أسابيع على الأقل من انتهاء العلاج.
لقد قيل أن جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون (مرتين يوميًا) تزيد من فعالية العلاج الثلاثي بنسبة 8٪.
وقد لوحظ أن إدراج أنواع معينة من البروبيوتيك والبريبايوتكس في العلاج الثلاثي القياسي يقلل بشكل كبير من حدوث الآثار الجانبية الناجمة عن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا، ولكن هذه المسألة تتطلب المزيد من الدراسة.
قام مجلس الخبراء بأحدث إجماع لأول مرة بتنظيم مؤشرات ومدة العلاج القمعي الحمضي بشكل واضح. في حالة قرحة الاثني عشر غير المعقدة، لا يوصى باستخدام مثبطات مضخة البروتون بعد استئصالها. على العكس من ذلك، بالنسبة لقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر المعقدة، يوصى بمواصلة العلاج بمثبطات مضخة البروتون. في حالة نزيف القرحة، يوصى بالبدء في علاج الاستئصال مباشرة بعد استئناف التغذية عن طريق الفم، لتقليل تكرار النزيف.

الوقاية من سرطان المعدة والمضاعفات الأخرى
انتشار سرطان المعدة بين السكان وارتفاع معدل الوفيات (حوالي مليون شخص سنويا) نتيجة المرض.
يقدر بعض الباحثين أن الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية تزيد من خطر الإصابة بسرطان المعدة بحوالي ستة أضعاف. حاليًا، تعد العلاقة المرضية بين سرطان المعدة وبكتيريا الملوية البوابية موضوعًا للعديد من الدراسات في مجال علم الوراثة والتشكل والفيزيولوجيا المرضية. وفقا لتوافق ماستريخت الثالث، عادة ما يتم تصنيف المواد المسرطنة المسببة للأمراض على أنها عوامل الفوعة البكتيرية، والتاريخ العائلي، وأمراض المناعة الذاتية، والعوامل الغذائية، والعوامل الاجتماعية والاقتصادية. قامت ماستريخت الرابعة بتوسيع هذه الأحكام. يوجد الآن دليل على وجود تأثير مطفر مباشر لبكتيريا الملوية البوابية في خطوط الخلايا والنماذج الحيوانية. ومع ذلك، لم يتم العثور بعد على علامة وراثية محددة يوصى باستخدامها في الممارسة السريرية.
إحدى القضايا الملحة هي إمكانية منع وتثبيط العمليات الورمية في الغشاء المخاطي للمعدة (الضمور والحؤول المعوي) من خلال العلاج المضاد للبكتيريا الملوية البوابية. وأظهر التحليل التلوي الأخير أن الضمور يمكن أن يتراجع، ولكن فقط في جسم المعدة. الحؤول المعوي هو عملية لا رجعة فيها.
يسلط الإجماع الأخير الضوء على الحالات التي يجب فيها إجراء الاستئصال لمنع تطور سرطان المعدة:
تشخيص سرطان المعدة لدى أقارب الدرجة الأولى؛
المرضى الذين لديهم تاريخ من ورم المعدة الذين خضعوا لفحص بالمنظار أو استئصال المعدة الكلي الفرعي.
المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة شديد الخطورة.
المرضى الذين يعانون من قمع مزمن لإنتاج حمض المعدة (أكثر من عام) ؛
المرضى الذين لديهم عوامل خطر خارجية للإصابة بسرطان المعدة (التدخين، التعرض للغبار، الفحم، الكوارتز)؛
H. المرضى إيجابيي البواب خوفا من سرطان المعدة
لقد تم قبول أنه من الضروري تطوير لقاح، لأن التطعيم قد يكون الطريقة المثلى للقضاء على عدوى الملوية البوابية بين السكان.

خاتمة
وهكذا، فإن تاريخ التوصيات الأوروبية لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية يعود إلى أكثر من 15 عامًا. تميزت الفترة الأخيرة بعدد من الإضافات المهمة:
الجدير بالذكر هو التوسع في مؤشرات العلاج الاستئصال.
إن نمو مقاومة CLR يملي الحاجة إلى الاستخدام الرشيد للأدوية، والحاجة إلى تحسين ودمج الأنظمة الجديدة. استخدام العلاج الرباعي والعلاج المتسلسل كعلاج الخط الأول. تم إدخال أنظمة علاجية جديدة باستخدام الليفوفلوكساسين للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه أدوية البنسلين، كما يتم النظر في خيار العلاج للمناطق التي لا تتوفر فيها أدوية البزموت. استخدام الأدوية ذات المستوى المنخفض من المقاومة للبكتيريا الحلزونية: أدوية البزموت، TTP، AMK.
يوصى باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs) بجرعة عالية في بروتوكولات العلاج الثلاثي للخط الأول.
لقد تعزز بشكل كبير موقف مؤيدي الوقاية من سرطان المعدة من خلال العلاج الاستئصالي.

الأدب
1. مايف إيف، سامسونوف أ.أ.، أندريف د.ن.، كوشيتوف إس.إيه. تطور الأفكار حول تشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية (بناءً على إجماع ماستريخت الرابع، فلورنسا، 2010). نشرة الطبيب العملي. قضية خاصة. 2012; 1: 23-30.
2. مباركشينا أو.أ.، شيربوفا ز.ر. الأساليب الحديثة لعلاج الأمراض المرتبطة ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. النشرة الطبية. 2012; 27 (604): 14.
3. Pimanov S.I.، Leya M.، Makarenko E.V.. توصيات إجماع ماستريخت-4 بشأن تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري: مناقشة في الأسبوع الأوروبي لأمراض الجهاز الهضمي. كونسيليوم ميديكيوم. 2012; 8 (14): 11-21.
4. مالفرثاينر بي، ميغرود إف، أومورين سي وآخرون. إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري – ماستريخت الرابع / تقرير إجماع فلورنسا القناة الهضمية. 2012; 61:646-64.
5. مالفيرثاينر بي، ميجرود إف، أوموريان سي إيه، أثرتون جيه، أكسون إيه تي آر، بازولي إف، جينسيني جي إف، جيسبرت جيه بي، جراهام دي واي، روكاس تي، العمر إي إم، كويبرز إي جيه، هيليكوباكتر بيلوري الأوروبية مجموعة الدراسة (مجموعة دراسة هيليكوباكتر بيلوري الأوروبية، EHSG) تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري - تقرير من مؤتمر ماستريخت الرابع للإجماع. فلورنسا. نشرة الطبيب العملي. قضية خاصة. 2012;1: 6–22.
6. رافالسكي ف. توصيات ماستريخت الرابعة: اختيار نظام الاستئصال في عصر تتزايد فيه مقاومة المضادات الحيوية. نشرة الطبيب العملي. قضية خاصة. 2012; 1: 24-36.
7. Glupczinski Y. دراسة أوروبية متعددة المراكز حول حساسية الملوية البوابية. هيليكوباكتر بيلوري من البحوث الأساسية إلى القضايا السريرية. فيلار سور أولون، سويسرا؛ 2011.
8. Graham D.Y.، Fischbach L. علاج هيليكوباكتر بيلوري في عصر زيادة مقاومة المضادات الحيوية. القناة الهضمية. 2010; 59(8):1143–53.
9. ميغرود ف. مقاومة مضادات الميكروبات وطرق العلاج. في: ساتون بي، ميتشل إتش إم، أد. هيليكوباكتر بيلوري في القرن الحادي والعشرين. والينجفورد، المملكة المتحدة: كابي؛ 2010.
10. ميغرود ف.، كوينين إس.، فيرسبورتن أ.، كيست إم.، لوبيز-بريا إم.، هيرشل إيه إم. وآخرون. مقاومة بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري للمضادات الحيوية في أوروبا وعلاقتها باستهلاك المضادات الحيوية. القناة الهضمية. 2012; دوى: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. تكاتشينكو إي. باريشنيكوفا إن.في.، دينيسوفا إي.في. وغيرها: دراسة وبائية لمقاومة بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري للكلاريثروميسين لدى سكان سانت بطرسبرغ المصابين بمرض القرحة الهضمية. أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2009؛ 5: 73-76.
12. كورنينكو إي.إي.، سوفوروف إيه.إن.، تكاتشينكو إي.إي.، أوسبنسكي يوب.، باريشنيكوفا إن.في. زيادة حرجة في مقاومة هيليكوباكتر بيلوري لكلاريثروميسين في ممارسة أمراض الجهاز الهضمي لدى الأطفال والبالغين. دليل طبيب العيادة. 2010; 12: 54-56.
13. أساكا إم، سيبولفيدا إيه آر، سوجياما تي، جراهام دي واي. سرطان المعدة. هيليكوباكتر بيلوري: علم وظائف الأعضاء وعلم الوراثة. واشنطن (العاصمة): إيه إس إم برس؛ 2001. الفصل
14. كالفيت إكس، لاريو إس، راميريز لازارو إم جيه. وآخرون. دقة اختبارات البراز وحيدة النسيلة لتحديد علاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري بعد العلاج. هيليكوباكتر. 2010; 15: 201-205.
15. مايف إيف، جولوبيف إن.إن. مبادئ التشخيص والعلاج الدوائي العقلاني لالتهاب المعدة المزمن. روس. عسل. مجلة أمراض الجهاز الهضمي. 2010; 28:1702-1706.