بيت العلاجات الشعبية شكل تآكل جرب 2 درجة النشاط. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) (شهادة للأطباء). وأهم شيء في علاج الجرب هو

شكل تآكل جرب 2 درجة النشاط. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) (شهادة للأطباء). وأهم شيء في علاج الجرب هو

Catad_tema حرقة المعدة وارتجاع المريء - مقالات

مرض الجزر المعدي المريئي: التشخيص والعلاج والوقاية

إيه في كالينين
المعهد الحكومي للتدريب المتقدم للأطباء التابع لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي، موسكو

خلاصة

مرض الجزر المعدي المريئي: التشخيص والعلاج والوقاية

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مرض شائع. حتى وقت قريب نسبيًا، بدا ارتجاع المريء للأطباء العمليين مرضًا غير ضار وله أعراض مميزة - حرقة المعدة. في العقد الماضي، حظي ارتجاع المريء باهتمام متزايد بسبب الاتجاه الواضح نحو زيادة تواتر التهاب المريء الارتجاعي الشديد وزيادة سرطان المريء البعيد على خلفية مريء باريت. إن الارتباط القائم مع مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) للأمراض الرئوية، وخاصة الربو القصبي، يسمح باتباع نهج جديد في علاجها. إن اعتماد تصنيف جديد لالتهاب المريء الارتجاعي ساهم في توحيد نتائج المنظار. أتاح إدخال مراقبة الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة تشخيص المرض في مرحلة سلبية بالتنظير الداخلي. أدى الاستخدام الواسع النطاق للأدوية الجديدة في الممارسة السريرية (حاصرات مستقبلات H2، مثبطات مضخة البروتون، الحركية) إلى توسيع إمكانيات علاج ارتجاع المريء، بما في ذلك. وأثناء مسارها الشديد. يعتبر الأيزومر S النقي للأوميبرازول، إيسوميبرازول (نيكسيوم)، علاجًا واعدًا والوقاية من ارتجاع المريء.

في العقد الماضي، اجتذب مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) اهتمامًا متزايدًا بسبب الظروف التالية. في الدول المتقدمة في العالم، هناك اتجاه واضح نحو زيادة حالات الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي. بين السكان البالغين في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، تحدث حرقة المعدة - وهي أحد الأعراض الأساسية لمرض ارتجاع المريء - بنسبة 20-40٪. يتم تحديد أهمية ارتجاع المريء ليس فقط من خلال انتشاره، ولكن أيضًا من خلال شدة مساره. على مدى السنوات العشر الماضية، أصبح التهاب المريء الارتجاعي الشديد (RE) أكثر شيوعًا بمعدل 2-3 مرات. في 10-20٪ من المرضى الذين يعانون من EC، تتطور حالة مرضية توصف بأنها "مريء باريت" (BE) وهي مرض سرطاني. لقد ثبت أيضًا أن ارتجاع المريء يحتل مكانًا مهمًا في نشأة عدد من أمراض الأنف والأذن والحنجرة والأمراض الرئوية.

تم إحراز تقدم كبير في تشخيص وعلاج ارتجاع المريء. أتاح إدخال مراقبة الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة تشخيص المرض في مرحلة سلبية بالتنظير الداخلي. أدى الاستخدام الواسع النطاق في الممارسة السريرية للأدوية الجديدة (حاصرات مستقبلات H2، ومثبطات مضخة البروتون (PPIs)، والحركية) إلى توسيع إمكانيات علاج الأشكال الشديدة من مرض ارتجاع المريء بشكل كبير. وقد تم تطوير مؤشرات واضحة للعلاج الجراحي للEC.

وفي الوقت نفسه، يقلل الممارسون والمرضى أنفسهم من أهمية هذا المرض. في معظم الحالات، يلجأ المرضى في وقت متأخر إلى الطبيب للحصول على المساعدة الطبية، وحتى مع ظهور أعراض حادة، يعالجون أنفسهم. الأطباء، بدورهم، ليس لديهم معلومات كافية عن هذا المرض، ويقللون من عواقبه، ويجرون العلاج بالوسائل الطارئة بشكل غير عقلاني. من النادر جدًا أن يتم تشخيص مثل هذه المضاعفات الخطيرة مثل BE.

تعريف مفهوم “مرض الجزر المعدي المريئي”

تواجه محاولات تعريف مفهوم “مرض الجزر المعدي المريئي” صعوبات كبيرة:

في الأفراد الأصحاء عمليا، لوحظ ارتداد محتويات المعدة إلى المريء.
قد لا يكون التحمض المطول للمريء البعيد مصحوبًا بأعراض سريرية وعلامات شكلية لالتهاب المريء.
في كثير من الأحيان، مع أعراض ارتجاع المريء الواضحة، لا توجد تغيرات التهابية في المريء.

كوحدة مستقلة لعلم الأمراض، تم الاعتراف بالارتجاع المعدي المريئي رسميًا في المواد المتعلقة بتشخيص وعلاج هذا المرض، والتي تم اعتمادها في أكتوبر 1997 في المؤتمر متعدد التخصصات لأطباء الجهاز الهضمي والمناظير في جينفال (بلجيكا). لقد تم اقتراح التمييز بين الارتجاع المعدي المريئي الإيجابي والسلبي بالتنظير الداخلي. وينطبق التعريف الأخير على تلك الحالات التي يكون فيها المريض الذي يعاني من مظاهر مرض يفي بالمعايير السريرية لارتجاع المريء لا يعاني من ضرر في الغشاء المخاطي للمريء. وبالتالي، فإن مرض ارتجاع المريء ليس مرادفًا لالتهاب المريء الارتجاعي؛ فالمفهوم أوسع ويشمل كلا الشكلين مع تلف الغشاء المخاطي للمريء والحالات (أكثر من 70٪) مع الأعراض النموذجية لارتجاع المريء، والتي لا توجد فيها تغييرات مرئية في الغشاء المخاطي للمريء أثناء الفحص بالمنظار .

يستخدم معظم الأطباء والباحثين مصطلح ارتجاع المريء للإشارة إلى مرض انتكاس مزمن ناجم عن دخول رجعي تلقائي ومتكرر بانتظام لمحتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تلف المريء البعيد و/أو ظهور أعراض مميزة. (حرقة المعدة، ألم خلف القص، عسر البلع).

علم الأوبئة

إن الانتشار الحقيقي لارتجاع المريء غير مفهوم جيدًا. ويرجع ذلك إلى التباين الواسع في المظاهر السريرية - بدءًا من حرقة المعدة العرضية، والتي نادرًا ما يرى فيها المرضى الطبيب، إلى العلامات الواضحة للحالات الطارئة المعقدة التي تتطلب العلاج في المستشفى.

كما ذكرنا سابقًا، بين السكان البالغين في أوروبا والولايات المتحدة، تحدث حرقة المعدة، وهي أحد الأعراض الأساسية لمرض ارتجاع المريء، في 20-40٪ من السكان، ولكن يتم علاج 2٪ فقط من التهاب القولون التحسسي. يتم الكشف عن EC في 6-12٪ من الأشخاص الذين يخضعون للفحص بالمنظار.

المسببات المرضية

ارتجاع المريء هو مرض متعدد العوامل. من المعتاد تحديد عدد من العوامل المؤهبة لتطورها: الإجهاد؛ العمل المرتبط بوضعية الجسم المائلة، السمنة، الحمل، التدخين، فتق الحجاب الحاجز، بعض الأدوية (مضادات الكالسيوم، أدوية مضادات الكولين، حاصرات ب، إلخ)، العوامل الغذائية (الدهون، الشوكولاتة، القهوة، عصائر الفاكهة، الكحول، الغذاء الحاد).

السبب المباشر لـ RE هو الاتصال المطول لمحتويات المعدة (حمض الهيدروكلوريك، البيبسين) أو الاثني عشر (الأحماض الصفراوية، ليسوليسيثين) مع الغشاء المخاطي للمريء.

تم تحديد الأسباب التالية التي تؤدي إلى تطور ارتجاع المريء:

قصور آلية السداد للقلب.
ارتداد محتويات المعدة والاثني عشر إلى المريء.
انخفاض تصفية المريء.
انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

قصور آلية السداد للقلب.

وبما أن الضغط في المعدة أعلى منه في تجويف الصدر، فإن ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء سيكون ظاهرة مستمرة. ومع ذلك، بسبب الآلية السدادية للقلب، فإنه نادرًا ما يحدث لفترة قصيرة (أقل من 5 دقائق)، ونتيجة لذلك لا يعتبر مرضًا. قيم الرقم الهيدروجيني الطبيعية في المريء هي 5.5-7.0. يجب اعتبار الارتجاع المريئي مرضيًا إذا كان إجمالي عدد حلقاته خلال اليوم يتجاوز 50 أو إجمالي وقت الانخفاض في درجة الحموضة داخل المريء<4 в течение суток превышает 4 ч.

تشمل الآليات التي تدعم وظيفة الوصل المريئي المعدي (آلية سد القلب) ما يلي:

العضلة العاصرة للمريء السفلي (LES)؛
الرباط الحجابي المريئي.
"وردة" مخاطية ؛
الزاوية الحادة له، وتشكيل صمام جوباريف؛
موقع داخل البطن من العضلة العاصرة المريئية السفلى.
ألياف العضلات الدائرية لقلب المعدة.

حدوث الارتجاع المعدي المريئي هو نتيجة لقصور نسبي أو مطلق في آلية السداد للقلب. تؤدي الزيادة الكبيرة في الضغط داخل المعدة مع آلية السداد المحفوظة إلى قصور نسبي في القلب. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي الانقباض الشديد في غار المعدة إلى الارتجاع المعدي المريئي حتى لدى الأفراد الذين لديهم وظيفة طبيعية للمصرة المريئية السفلية. يحدث قصور نسبي في صمام القلب، وفقًا لـ A.L. جريبينيفا وفي. Nechaev (1995)، في 9-13٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. في كثير من الأحيان يكون هناك قصور قلبي مطلق يرتبط بانتهاك آلية السداد في القلب.

يتم إعطاء الدور الرئيسي في آلية القفل لحالة LES. في الأشخاص الأصحاء، يبلغ الضغط في هذه المنطقة 20.8+3 ملم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ينخفض إلى 8.9 + 2.3 ملم زئبق. فن.

تتأثر نغمة LES بعدد كبير من العوامل الخارجية والداخلية. ينخفض \u200b\u200bالضغط فيه تحت تأثير عدد من الهرمونات الهضمية: الجلوكوجون، السوماتوستاتين، كوليسيستوكينين، سيكريتين، الببتيد المعوي الفعال في الأوعية، الإنكيفالين. بعض الأدوية المستخدمة على نطاق واسع لها أيضًا تأثير مثبط على الوظيفة السدادية للقلب (المواد الكولينية، والمهدئات والمنومات، وحاصرات بيتا، والنترات، وما إلى ذلك). أخيرًا، يتم تقليل نغمة LES بواسطة بعض الأطعمة: الدهون والشوكولاتة والحمضيات والطماطم وكذلك الكحول والتبغ.

يمكن أن يؤدي أيضًا الضرر المباشر للأنسجة العضلية في LES (التدخلات الجراحية، والوجود المطول للأنبوب الأنفي المعدي، وتضخم المريء، وتصلب الجلد) إلى الارتجاع المعدي المريئي.

عنصر آخر مهم في آلية السداد للقلب هو زاوية هيس. وهو يمثل زاوية انتقال أحد جدران المريء إلى الانحناء الأكبر للمعدة، بينما يمر الجدار الجانبي الآخر بسلاسة إلى الانحناء الأقل. تضمن فقاعة الهواء في المعدة والضغط داخل المعدة أن طيات الغشاء المخاطي، التي تشكل زاوية له، تتناسب بإحكام مع الجدار الأيمن، وبالتالي تمنع ارتداد محتويات المعدة إلى المريء (صمام جوباريف).

في كثير من الأحيان يتم ملاحظة الدخول الرجعي لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز. يتم اكتشاف الفتق في 50% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وفي 63-84% من هؤلاء المرضى يتم اكتشاف علامات الطوارئ بالتنظير الداخلي.

يعود الارتجاع الناتج عن فتق الحجاب الحاجز إلى عدة أسباب:

يؤدي عسر الهضم من المعدة إلى تجويف الصدر إلى اختفاء زاوية له وتعطيل آلية صمام القلب (صمام Gubarev)؛
وجود فتق يحيد تأثير قفل ساق الحجاب الحاجز فيما يتعلق بالقلب.
توطين LES في تجويف البطن يعني تأثير الضغط الإيجابي داخل البطن عليه، مما يعزز بشكل كبير آلية السدادة للقلب.

دور ارتجاع محتويات المعدة والاثني عشر في مرض ارتجاع المريء.

هناك علاقة إيجابية بين احتمالية EC ومستوى تحمض المريء. أظهرت الدراسات على الحيوانات التأثيرات الضارة لأيونات الهيدروجين والبيبسين، وكذلك الأحماض الصفراوية والتربسين، على الحاجز المخاطي الواقي للمريء. ومع ذلك، فإن الدور الرئيسي لا يُعطى للمؤشرات المطلقة للمكونات العدوانية لمحتويات المعدة والاثني عشر التي تدخل المريء، ولكن لانخفاض التخليص ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

تطهير ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

تم تجهيز المريء بآلية فعالة للقضاء على التحولات في مستوى الرقم الهيدروجيني داخل المريء إلى الجانب الحمضي. يشار إلى آلية الحماية هذه باسم تصفية المريء ويتم تعريفها على أنها معدل انخفاض المادة الكيميائية المهيجة من تجويف المريء. يتم ضمان تصفية المريء بسبب التمعج النشط للعضو، وكذلك الخصائص القلوية للعاب والمخاط. مع ارتجاع المريء، تتباطأ عملية تصفية المريء، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى ضعف التمعج المريئي والحاجز المضاد للارتجاع.

ترجع مقاومة الغشاء المخاطي للمريء إلى عوامل ما قبل الظهارة والظهارة وما بعد الظهارة. يبدأ الضرر الظهاري عندما تتغلب أيونات الهيدروجين والبيبسين أو الأحماض الصفراوية على الطبقة المائية التي تغمر الغشاء المخاطي، والطبقة المخاطية الواقية قبل الظهارة، وإفراز البيكربونات النشط. تعتمد المقاومة الخلوية لأيونات الهيدروجين على المستوى الطبيعي لدرجة الحموضة داخل الخلايا (7.3-7.4). يحدث النخر عندما يتم استنفاد هذه الآلية ويحدث موت الخلايا بسبب تحمضها المفاجئ. يتم مقاومة تكوين تقرحات سطحية صغيرة عن طريق زيادة معدل دوران الخلايا بسبب زيادة تكاثر الخلايا القاعدية في الغشاء المخاطي للمريء. آلية الحماية الفعالة بعد الظهارة ضد العدوان الحمضي هي إمداد الدم إلى الغشاء المخاطي.

تصنيف

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، ينتمي ارتجاع المريء إلى فئة K21 وينقسم إلى ارتجاع المريء مع التهاب المريء (K21.0) وبدون التهاب المريء (K21.1).

لتصنيف ارتجاع المريء، فإن درجة خطورة الطاقة المتجددة لها أهمية أساسية.

في عام 1994، تم اعتماد تصنيف في لوس أنجلوس، والذي ميز المراحل الإيجابية والسلبية للتنظير الداخلي لمرض ارتجاع المريء. لقد حل مصطلح "تلف الغشاء المخاطي للمريء" محل مفاهيم "التقرح" و "التآكل". ومن مزايا هذا التصنيف سهولة استخدامه النسبية في الممارسة اليومية. تمت التوصية باستخدام تصنيف لوس أنجلوس للمفوضية الأوروبية عند تقييم نتائج الفحص بالمنظار (الجدول 1).

لا ينص تصنيف لوس أنجلوس على خصائص مضاعفات ER (القرحة، التضيقات، الحؤول). حاليًا، يتم استخدام تصنيف سافاري ميلر (1978) بصيغته المعدلة بواسطة كاريسون وآخرين على نطاق أوسع. (1996)، مبين في الجدول 2.

ومما يثير الاهتمام التصنيف السريري والتنظيري الجديد، الذي يقسم ارتجاع المريء إلى ثلاث مجموعات:

غير تآكلي، وهو الشكل الأكثر شيوعًا (60٪ من جميع حالات ارتجاع المريء)، والذي يشمل ارتجاع المريء دون ظهور علامات التهاب المريء والنزف النزفي.
الشكل التآكلي التقرحي (34%)، بما في ذلك مضاعفاته: قرحة وتضيق المريء.
مريء باريت (6٪) - حؤول من الظهارة الحرشفية الطبقية إلى أسطوانية في القسم البعيد نتيجة ارتجاع المريء (يرجع تحديد هذا الحؤول إلى حقيقة أن هذا النوع من الحؤول يعتبر حالة سرطانية).

العيادة والتشخيص

المرحلة الأولى من التشخيص هي مقابلة المريض. من بين أعراض ارتجاع المريء، أهمها حرقة المعدة، والتجشؤ الحامض، وحرقان في المنطقة الشرسوفية وخلف القص، والتي تحدث غالبًا بعد تناول الطعام، أو عند ثني الجسم للأمام أو في الليل. المظهر الثاني الأكثر شيوعًا لهذا المرض هو الألم خلف القص، والذي ينتشر إلى المنطقة بين الكتفين والرقبة والفك السفلي والنصف الأيسر من الصدر ويمكن أن يحاكي الذبحة الصدرية. من أجل التشخيص التفريقي لنشأة الألم، من المهم ما يثيره ويخففه. يتميز ألم المريء بالارتباط بتناول الطعام ووضعية الجسم والراحة عن طريق تناول المياه المعدنية القلوية والصودا.

تشمل المظاهر خارج المريء للمرض أعراضًا رئوية (السعال وضيق التنفس، وغالبًا ما تحدث أثناء الاستلقاء)، وأعراض الأذن والحنجرة (بحة في الصوت، وجفاف الحلق) وأعراض معدية (الشبع السريع، والانتفاخ، والغثيان، والقيء).

يمكن لفحص المريء بالأشعة السينية اكتشاف اختراق مادة التباين من المعدة إلى المريء، والكشف عن فتق الحجاب الحاجز، والقرحة، والتضيق، والورم في المريء.

لتحديد الارتجاع المعدي المريئي وفتق الحجاب الحاجز بشكل أفضل، من الضروري إجراء دراسة متعددة الأوضاع حيث ينحني المريض للأمام مع الإجهاد والسعال، وكذلك الاستلقاء على ظهره أثناء خفض نهاية الرأس من الجسم.

الطريقة الأكثر موثوقية للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي هي قياس درجة الحموضة للمريء يوميًا (على مدار 24 ساعة)، مما يسمح لك بتقييم تكرار الارتجاع ومدته وشدته وتأثير وضع الجسم وتناول الطعام والأدوية عليه. إن دراسة التغيرات اليومية في درجة الحموضة وتصفية المريء تسمح لنا بتحديد حالات الارتجاع قبل تطور التهاب المريء.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام التصوير الومضي للمريء باستخدام النظائر المشعة للتكنيتيوم لتقييم تصفية المريء. يشير تأخير النظائر المبتلع في المريء لأكثر من 10 دقائق إلى تباطؤ في تصفية المريء.

قياس ضغط المريء - قياس الضغط في المريء باستخدام مجسات بالونية خاصة - يمكن أن يوفر معلومات قيمة حول انخفاض الضغط في منطقة LES، واضطرابات التمعج ونغمة المريء. ومع ذلك، نادرا ما تستخدم هذه الطريقة في الممارسة السريرية.

الطريقة الرئيسية لتشخيص EC هي التنظير الداخلي. باستخدام التنظير، يمكنك تأكيد وجود EC وتقييم مدى خطورته، ومراقبة شفاء الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمريء.

يتم إجراء خزعة من المريء متبوعة بالفحص النسيجي بشكل رئيسي لتأكيد وجود BE من خلال صورة مميزة بالمنظار، حيث لا يمكن التحقق من وجود BE إلا من الناحية النسيجية.

مضاعفات التهاب المريء الارتجاعي

لوحظت قرحة هضمية في المريء في 2-7٪ من مرضى ارتجاع المريء، وفي 15٪ من الحالات، تتفاقم القرحة بسبب ثقب، في أغلب الأحيان في المنصف. يحدث فقدان الدم الحاد والمزمن بدرجات متفاوتة لدى جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من قرحة هضمية في المريء، مع ملاحظة حدوث نزيف حاد في نصفهم.

الجدول 1.
تصنيف لوس أنجلوس للطاقة المتجددة

مستوى خطورة إعادة	خصائص التغيرات
الصف أ	آفة أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء لا يزيد طولها عن 5 مم، وتقتصر على طية واحدة من الغشاء المخاطي.
درجة ب	آفة أو أكثر من آفات الغشاء المخاطي للمريء يزيد طولها عن 5 مم، محدودة بطيات الغشاء المخاطي، ولا تمتد الآفات بين الطيتين
الصف ج	آفة أو أكثر من آفات الغشاء المخاطي للمريء يزيد طولها عن 5 مم، تقتصر على ثنيات الغشاء المخاطي، وتمتد الآفات بين الطيتين ولكنها تشغل أقل من 75% من محيط المريء
الصف د	تلف الغشاء المخاطي للمريء، والذي يغطي 75% أو أكثر من محيطه

الجدول 2.
تصنيف الطاقة المتجددة وفقًا لـ Savary-Miller كما تم تعديله بواسطة Carisson et al.

تضيق المريء يجعل المرض أكثر استمرارية: يتقدم عسر البلع، وينخفض وزن الجسم. تحدث تضيقات المريء في حوالي 10% من مرضى ارتجاع المريء. تظهر الأعراض السريرية للتضيق (عسر البلع) عندما يضيق تجويف المريء إلى 2 سم.

من المضاعفات الخطيرة لمرض ارتجاع المريء هو مريء باريت، والذي يزيد بشكل حاد (30-40 مرة) من خطر الإصابة بالسرطان. يتم الكشف عن BE عن طريق التنظير في 8-20٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. معدل انتشار PB في عموم السكان أقل بكثير ويبلغ 350 لكل 100 ألف نسمة. وبحسب الإحصائيات المرضية، مقابل كل حالة معروفة هناك 20 حالة غير معترف بها. سبب BE هو ارتجاع محتويات المعدة، وبالتالي يعتبر BE أحد مظاهر ارتجاع المريء.

يمكن تمثيل آلية تشكيل PB على النحو التالي. مع EC، تتضرر الطبقات السطحية للظهارة أولاً، ثم قد يتشكل عيب في الغشاء المخاطي. يحفز الضرر الإنتاج المحلي لعوامل النمو، مما يؤدي إلى زيادة تكاثر وحؤول الظهارة.

سريريًا، يتجلى BE في الأعراض العامة لـ RE ومضاعفاته. أثناء الفحص بالمنظار، يجب الاشتباه في وجود BE عندما ترتفع الظهارة الحؤولية الحمراء الزاهية على شكل نتوءات تشبه الإصبع فوق الخط Z (الانتقال التشريحي للمريء إلى الفؤاد)، مما يؤدي إلى إزاحة الظهارة الحرشفية الوردية الشاحبة المميزة للمريء. في بعض الأحيان قد تبقى شوائب متعددة من الظهارة الحرشفية في الغشاء المخاطي الحؤولي - وهذا هو ما يسمى "نوع الجزيرة" من الحؤول. قد لا يتغير الغشاء المخاطي للأجزاء العلوية، أو قد يحدث التهاب المريء بدرجات متفاوتة من الشدة.

أرز. 1
تشخيص ارتجاع المريء غير النمطي مع المظاهر الرئوية

بالمنظار، هناك نوعان من BE:

مقطع قصير BE - معدل انتشار الحؤول أقل من 3 سم؛
الجزء الطويل BE - معدل انتشار الحؤول أكثر من 3 سم.

أثناء الفحص النسيجي للـ PB، تم العثور على عناصر من ثلاثة أنواع من الغدد بدلاً من الظهارة الحرشفية الطبقية: بعضها يشبه قاع العين، والبعض الآخر يشبه القلب، والبعض الآخر يشبه الأمعاء. إنها الظهارة المعوية الموجودة في الورم الحميد والتي ترتبط بارتفاع خطر التحول إلى ورم خبيث. حاليا، يعتقد جميع الباحثين تقريبا أنه لا يمكننا التحدث عن BE إلا في وجود ظهارة معوية، وعلامةها هي الخلايا الكأسية (نوع متخصص من ظهارة الأمعاء).

يعد تقييم درجة خلل التنسج في الظهارة الحؤولية في BE وتمييزها عن التحول الخبيث من المهام الصعبة. يمكن إصدار الحكم النهائي بشأن الأورام الخبيثة في الحالات الصعبة من الناحية التشخيصية عند اكتشاف طفرة في الجين p53 المثبط للورم.

المظاهر خارج المريء من ارتجاع المريء

يمكن تمييز المتلازمات التالية لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء.

1. تشمل أعراض البلعوم الفموي التهاب البلعوم الأنفي واللوزتين تحت اللسان، وتطور تآكل مينا الأسنان، وتسوس الأسنان، والتهاب اللثة، والتهاب البلعوم، والإحساس بوجود كتلة في الحلق.
2. تتجلى أعراض الأنف والأذن والحنجرة في التهاب الحنجرة والقروح والأورام الحبيبية والأورام الحميدة في الحبال الصوتية والتهاب الأذن الوسطى وألم الأذن والتهاب الأنف.
3. تتميز الأعراض القصبية الرئوية بالتهاب الشعب الهوائية المتكرر المزمن، وتطور توسع القصبات، والالتهاب الرئوي الطموح، وخراجات الرئة، وانقطاع التنفس الليلي الانتيابي ونوبات السعال الانتيابي، وكذلك الربو القصبي.
4. يتجلى ألم الصدر المرتبط بأمراض القلب في الذبحة الصدرية المنعكسة عندما ترتد محتويات المعدة إلى المريء.
5. ألم الصدر غير المرتبط بأمراض القلب (ألم الصدر غير القلبي) هو أحد المضاعفات الشائعة لمرض ارتجاع المريء، ويتطلب علاجًا مناسبًا يعتمد على التشخيص التفريقي الدقيق للألم القلبي.

يعد إنشاء علاقة بين أمراض القصبات الرئوية والارتجاع المعدي المريئي ذا قيمة سريرية كبيرة، لأنه يسمح باتباع نهج جديد في علاجها.

ويبين الشكل 1 الخوارزمية التشخيصية لمرض ارتجاع المريء غير النمطي مع المظاهر الرئوية، التي اقترحتها الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي. أساسها هو العلاج التجريبي بمثبطات مضخة البروتون، وإذا تم تحقيق تأثير إيجابي، فإن العلاقة بين مرض الجهاز التنفسي المزمن وارتجاع المريء تعتبر مثبتة. يجب أن يهدف العلاج الإضافي إلى منع ارتداد محتويات المعدة إلى المريء ودخول المزيد من الارتجاع إلى الجهاز القصبي الرئوي.

يمكن أن تنشأ صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي لألم الصدر المرتبط بأمراض القلب (الذبحة الصدرية وألم القلب) والأمراض الأخرى التي تسبب آلام الصدر. يتم عرض خوارزمية التشخيص التفريقي في الشكل 2. يمكن أن تساعد المراقبة اليومية لدرجة الحموضة المريئية في التعرف على ألم الصدر المرتبط بالارتجاع المعدي المريئي (الشكل 3).

علاج

الهدف من علاج ارتجاع المريء هو القضاء على الشكاوى، وتحسين نوعية الحياة، ومكافحة الارتجاع، وعلاج التهاب المريء، ومنع المضاعفات أو القضاء عليها. علاج ارتجاع المريء غالبا ما يكون محافظا وليس جراحيا.

معاملة متحفظةيشمل:

توصيات للحفاظ على نمط حياة ونظام غذائي معين؛
العلاج الدوائي: مضادات الحموضة، الأدوية المضادة للإفراز (حاصرات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون)، الحركية.

لقد تم تطوير القواعد الأساسية التالية التي يجب على المريض اتباعها دائمًا، بغض النظر عن شدة RE:

وبعد تناول الطعام، تجنب الانحناء للأمام وعدم الاستلقاء؛
النوم مع رفع رأس السرير.
لا ترتدي الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة والكورسيهات والضمادات التي تؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن.
تجنب الوجبات الكبيرة. لا تأكل في الليل. الحد من تناول الأطعمة التي تسبب انخفاضًا في ضغط الدم المرتفع ولها تأثير مزعج (الدهون والكحول والقهوة والشوكولاتة والحمضيات)؛
توقف عن التدخين؛
تقليل وزن الجسم في حالة السمنة.
تجنب تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع (مضادات الكولين، مضادات التشنج، المهدئات، المهدئات، مثبطات قنوات الكالسيوم، حاصرات بيتا، الثيوفيلين، البروستاجلاندين، النترات).

مضادات الحموضة.

الهدف من العلاج المضاد للحموضة هو تقليل العدوان الحمضي البروتيني لعصير المعدة. من خلال زيادة مستوى الرقم الهيدروجيني داخل المعدة، تقضي هذه الأدوية على التأثير الممرض لحمض الهيدروكلوريك والبيبسين على الغشاء المخاطي للمريء. وصلت ترسانة مضادات الحموضة الحديثة إلى أبعاد مثيرة للإعجاب. حاليًا، يتم إنتاجها، كقاعدة عامة، في شكل مستحضرات معقدة، أساسها هيدروكسيد الألومنيوم أو هيدروكسيد المغنيسيوم أو بيكربونات، والتي لا يتم امتصاصها في الجهاز الهضمي. توصف مضادات الحموضة 3 مرات في اليوم بعد 40-60 دقيقة من تناول الطعام، عندما تحدث حرقة المعدة في أغلب الأحيان، وفي الليل. يوصى بالالتزام بالقاعدة التالية: يجب إيقاف كل نوبة ألم وحرقة في المعدة، لأن هذه الأعراض تشير إلى تلف تدريجي للغشاء المخاطي للمريء.

الأدوية المضادة للإفراز.

يتم إجراء العلاج المضاد للإفراز لمرض ارتجاع المريء لتقليل التأثير الضار لمحتويات المعدة الحمضية على الغشاء المخاطي للمريء أثناء الارتجاع المعدي المريئي. وقد وجدت حاصرات مستقبلات H 2 (رانيتيدين، فاموتيدين) استخدامًا واسع النطاق في المفوضية الأوروبية. عند استخدام هذه الأدوية، يتم تقليل عدوانية محتويات المعدة الراجعة بشكل كبير، مما يساعد على وقف العملية الالتهابية والتآكل التقرحي في الغشاء المخاطي للمريء. يوصف رانيتيدين مرة واحدة ليلاً بجرعة يومية 300 مجم أو 150 مجم مرتين في اليوم. يستخدم فاموتيدين مرة واحدة بجرعة 40 ملغ أو 20 ملغ مرتين في اليوم.

أرز. 2.
التشخيص التفريقي لألم الصدر

أرز. 3.
ترتبط نوبات آلام الصدر المتكررة بنوبات ارتجاع الرقم الهيدروجيني<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

في السنوات الأخيرة، ظهرت أدوية مضادة للإفراز جديدة بشكل أساسي - مثبطات H + ,K + -ATPase(مثبطات مضخة البروتون - أوميبرازول، لانسوبرازول، رابيبرازول، إيزوميبرازول). عن طريق تثبيط مضخة البروتون، فإنها توفر قمعًا واضحًا وطويل الأمد لإفراز المعدة الحمضي. تعتبر مثبطات مضخة البروتون فعالة بشكل خاص في علاج التهاب المريء التآكلي التقرحي، حيث تضمن شفاء المناطق المصابة في 90-96% من الحالات بعد 6-8 أسابيع من العلاج.

في بلدنا، وجد أوميبرازول الاستخدام الأكثر انتشارا. التأثير المضاد للإفراز لهذا الدواء يتفوق على حاصرات مستقبلات الزئبق. جرعة أوميبرازول: 20 ملغ مرتين في اليوم أو 40 ملغ في المساء.

في السنوات الأخيرة، وجدت مثبطات مضخة البروتون الجديدة، الرابيبرازول والإيسوميبرازول (نيكسيوم)، استخدامًا واسع النطاق في الممارسة السريرية.

يتحول الرابيبرازول بشكل أسرع من مثبطات مضخة البروتون الأخرى إلى الشكل النشط (سلفوناميد). بفضل هذا، بالفعل في اليوم الأول من تناول الرابيبرازول، يتم تقليل المظاهر السريرية لمرض ارتجاع المريء مثل حرقة المعدة أو تختفي تمامًا.

من الأمور ذات الأهمية الكبيرة مؤشر أسعار المنتجين الجديد - إيسوميبرازول (نيكسيوم)، وهو منتج لتكنولوجيا خاصة. كما هو معروف، يمكن أن تختلف الأيزومرات الفراغية (المواد التي تحتوي جزيئاتها على نفس تسلسل الروابط الكيميائية للذرات، ولكن مواقع مختلفة لهذه الذرات بالنسبة لبعضها البعض في الفضاء) في النشاط البيولوجي. أزواج الأيزومرات الضوئية، التي هي صور مرآة لبعضها البعض) يُشار إليها بالحرف R (من الكلمة اللاتينية المستقيمة - المستقيمة أو الدوارة - العجلة اليمنى، في اتجاه عقارب الساعة) وS (الشرير - اليسار أو عكس اتجاه عقارب الساعة).

إيزوميبرازول (نيكسيوم) هو أيزومر S للأوميبرازول، وهو أول والوحيد من مثبطات مضخة البروتون المتوفرة حاليًا وهو أيزومر بصري نقي. من المعروف أن أيزومرات S لمثبطات مضخة البروتون الأخرى تتفوق في المعلمات الحركية الدوائية على أيزومرات R، وبالتالي على مخاليط راسيمي، وهي الأدوية الموجودة في هذه المجموعة (أوميبرازول، لانسوبرازول، بانتوبرازول، رابيبرازول). حتى الآن، كان من الممكن إنشاء أيزومر S مستقر للأوميبرازول فقط. أظهرت الدراسات التي أجريت على متطوعين أصحاء أن إيزوميبرازول مستقر بصريًا في أي شكل جرعات - سواء عن طريق الفم أو الوريد.

إن تصفية إيزوميبرازول أقل من تصفية أوميبرازول وإيزومر R. والنتيجة هي التوافر البيولوجي العالي للإيسوميبرازول مقارنة بالأوميبرازول. بمعنى آخر، تبقى نسبة كبيرة من كل جرعة من إيزوميبرازول في مجرى الدم بعد عملية التمثيل الغذائي للمرور الأول. وبالتالي، تزداد كمية الدواء الذي يثبط مضخة البروتون في الخلية الجدارية للمعدة.

يعتمد التأثير المضاد للإفراز للإيسوميبرازول على الجرعة ويزداد خلال الأيام الأولى من تناوله [11]. يحدث تأثير إيزوميبرازول بعد ساعة واحدة من تناوله عن طريق الفم بجرعة 20 أو 40 ملغ. عند تناول الدواء يوميًا لمدة 5 أيام بجرعة 20 ملغ مرة واحدة يوميًا، ينخفض متوسط الحد الأقصى لتركيز الحمض بعد التحفيز باستخدام البنتاغاسترين بنسبة 90٪ (تم إجراء القياس بعد 6-7 ساعات من تناول الجرعة الأخيرة من الدواء) . في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء المصحوب بأعراض، ظل مستوى الرقم الهيدروجيني داخل المعدة أثناء المراقبة لمدة 24 ساعة بعد 5 أيام من تناول إيزوميبرازول بجرعات 20 و 40 ملغ أعلى من 4 لمدة متوسطها 13 و 17 ساعة على التوالي. من بين المرضى الذين تناولوا إيزوميبرازول 20 ملغ يوميًا، تم الحفاظ على مستوى الرقم الهيدروجيني أعلى من 4 لمدة 8 و12 و16 ساعة في 76% و54% و24% من الحالات على التوالي. بالنسبة لـ 40 ملغ من إيزوميبرازول، كانت هذه النسبة 97% و92% و56% على التوالي (ص<0,0001) .

أحد العناصر المهمة التي تضمن الثبات العالي للتأثير المضاد للإفراز للإيسوميبرازول هو عملية التمثيل الغذائي التي يمكن التنبؤ بها للغاية. يوفر إيزوميبرازول ثباتًا أكبر مرتين لمؤشر مثل التباين الفردي في قمع إفراز المعدة المحفز بالبنتاغاسترين مقارنة بالأوميبرازول بجرعة مكافئة.

تمت دراسة فعالية إيسوميبرازول في علاج ارتجاع المريء في العديد من الدراسات العشوائية مزدوجة التعمية ومتعددة المراكز. في دراستين كبيرتين شملتا أكثر من 4000 مريض ارتجاع المريء غير مصابين بالبكتيريا الحلزونية، كان إيزوميبرازول بجرعات يومية قدرها 20 أو 40 ملغ أكثر فعالية بشكل ملحوظ في شفاء التهاب المريء التآكلي من أوميبرازول بجرعة 20 ملغ. في كلتا الدراستين، كان إيزوميبرازول متفوقًا بشكل ملحوظ على أوميبرازول بعد 4 و 8 أسابيع من العلاج.

تم أيضًا تحقيق راحة كاملة من حرقة المعدة (الغياب لمدة 7 أيام متتالية) في مجموعة مكونة من 1960 مريضًا مصابًا بالارتجاع المعدي المريئي باستخدام إيزوميبرازول 40 ملغ/يوم في عدد أكبر من المرضى مقارنةً بالأوميبرازول في اليوم الأول من تناول الأدوية (30% مقابل 22%، R)<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

كما تمت دراسة إيزوميبرازول كدواء صيانة لمرض ارتجاع المريء. قامت دراستان مزدوجتا التعمية، تم التحكم بهما بالعلاج الوهمي، شملت أكثر من 300 مريض مصاب بالارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء الشافي، بتقييم فعالية ثلاث جرعات من إيزوميبرازول (10، 20، و40 ملغ/يوم) تعطى لمدة 6 أشهر.

في جميع الجرعات التي تمت دراستها، كان إيزوميبرازول متفوقًا بشكل ملحوظ على الدواء الوهمي، ولكن أفضل نسبة جرعة / فعالية للعلاج المداومة كانت 20 ملغ / يوم. توجد بيانات منشورة حول فعالية جرعة المداومة من إيزوميبرازول 40 ملغ/يوم الموصوفة لـ 808 مريضًا يعانون من ارتجاع المريء: استمرت الهدأة بعد 6 و12 شهرًا في 93% و89.4% من المرضى، على التوالي.

لقد مكنت الخصائص الفريدة للإيسوميبرازول من استخدام نهج جديد تمامًا للعلاج طويل الأمد لمرض ارتجاع المريء - العلاج عند الطلب، والذي تمت دراسة فعاليته في دراستين أعمى لمدة 6 أشهر، تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي، بما في ذلك 721 و 342 مريضًا. مع ارتجاع المريء، على التوالي. تم استخدام إيزوميبرازول بجرعات 40 ملغ و 20 ملغ. إذا ظهرت أعراض المرض، يسمح للمرضى باستخدام ما لا يزيد عن جرعة واحدة (قرص) يوميا، وإذا لم تتوقف الأعراض، فيسمح لهم بتناول مضادات الحموضة. عند تلخيص النتائج، تبين أنه في المتوسط، تناول المرضى إيزوميبرازول (بغض النظر عن الجرعة) مرة واحدة كل 3 أيام، في حين لوحظ عدم كفاية السيطرة على الأعراض (حرقة المعدة) بنسبة 9٪ فقط من المرضى الذين يتلقون 40 ملغ من إيزوميبرازول، 5 ٪ - 20 ملغ و 36٪ - دواء وهمي (ص<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

وهكذا، تشير الدراسات السريرية بشكل مقنع إلى أن إيزوميبرازول هو علاج واعد لارتجاع المريء في أشكاله الأكثر شدة (التهاب المريء التآكلي) وفي مرض الجزر غير التآكلي.

الحركية.

ممثلو هذه المجموعة من الأدوية لديهم تأثير مضاد للارتجاع ويعززون أيضًا إطلاق الأسيتيل كولين في الجهاز الهضمي، مما يحفز حركية المعدة والأمعاء الدقيقة والمريء. إنها تزيد من نغمة LES، وتسرع إفراغ المعدة، ويكون لها تأثير إيجابي على تصفية المريء وتضعف الارتجاع المعدي المريئي.

عادة ما يستخدم دومبيريدون، وهو خصم لمستقبلات الدوبامين الطرفية، كعامل منشط للEC. يوصف دومبيريدون 10 ملغ (قرص واحد) 3 مرات يوميًا قبل 15-20 دقيقة من الوجبات.

في حالة EC الناجم عن ارتداد محتويات الاثني عشر (الأحماض الصفراوية في المقام الأول) إلى المريء، والذي يتم ملاحظته عادة في مرض الحصوة، يتم تحقيق تأثير جيد عن طريق تناول حمض الصفراء غير السام أورسود-أوكسيكوليك بجرعة 5 ملغم / كغم يوميا لمدة 6-8 أشهر .

اختيار تكتيكات العلاج.

عند اختيار علاج ارتجاع المريء في مرحلة التآكل التقرحي، يجب أن نتذكر أن العلاج في هذه الحالات ليس بالمهمة السهلة. في المتوسط، يحدث شفاء عيب الغشاء المخاطي:

3-4 أسابيع لقرحة الاثني عشر.
4-6 أسابيع لقرحة المعدة.
لمدة 8-12 أسبوع للآفات التآكلية والتقرحية للمريء.

حاليًا، تم تطوير خطة علاجية خطوة بخطوة اعتمادًا على شدة العدوى الطارئة. وفقًا لهذا المخطط، في الدرجات 0 و1 EC، يوصى ببدء العلاج بجرعة كاملة من PPI، على الرغم من أنه يُسمح أيضًا باستخدام حاصرات H2 مع العوامل الحركية (الشكل 4).

يتم عرض نظام العلاج للمرضى الذين يعانون من EC الشديدة (المرحلة II-III) في الشكل 5. خصوصية هذا النظام هي دورات العلاج الأطول ووصف (إذا لزم الأمر) بجرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون. في غياب تأثير العلاج المحافظ لدى المرضى في هذه الفئة، غالبًا ما يكون من الضروري إثارة مسألة الجراحة المضادة للارتجاع. ينبغي أيضًا مناقشة مدى استصواب العلاج الجراحي لمضاعفات EC غير القابلة للعلاج بالعقاقير.

جراحة.

الهدف من العمليات التي تهدف إلى القضاء على الارتجاع هو استعادة الوظيفة الطبيعية للقلب.

مؤشرات العلاج الجراحي: 1) فشل العلاج المحافظ. 2) مضاعفات ارتجاع المريء (تضيقات، نزيف متكرر)؛ 3) الالتهاب الرئوي الطموح المتكرر. 4) PB (بسبب خطر الإصابة بالأورام الخبيثة). في كثير من الأحيان، تنشأ مؤشرات لعملية جراحية عندما يتم دمج ارتجاع المريء مع فتق الحجاب الحاجز.

النوع الرئيسي من الجراحة لالتهاب المريء الارتجاعي هو تثنية قاع نيسن. حاليًا، يتم تطوير وتنفيذ طرق تثنية القاع التي يتم إجراؤها من خلال منظار البطن. تشمل مزايا تثنية القاع بالمنظار معدلات أقل بكثير من الوفيات بعد العملية الجراحية وإعادة التأهيل السريع للمرضى.

حاليًا، في حالة BE، يتم استخدام تقنيات التنظير الداخلي التالية للتأثير على بؤر الحؤول المعوي غير المكتمل وخلل التنسج الظهاري الشديد:

تدمير الليزر، تخثر البلازما الأرجون.
التخثير الكهربائي متعدد الأقطاب
التدمير الضوئي الديناميكي (يتم إعطاء الأدوية الحساسة للضوء قبل 48 إلى 72 ساعة من الإجراء، ثم يتم علاجها بالليزر)؛
الاستئصال الموضعي بالمنظار للغشاء المخاطي للمريء.

يتم استخدام جميع الطرق المدرجة للتأثير على بؤر الحؤول على خلفية استخدام مثبطات مضخة البروتون التي تمنع الإفراز والحركية التي تقلل من الجزر المعدي المريئي.

الوقاية والفحص الطبي

نظرًا لانتشار مرض ارتجاع المريء على نطاق واسع، مما يؤدي إلى انخفاض جودة الحياة، وخطر حدوث مضاعفات في الأشكال الشديدة من التهاب الكبد الوبائي، فإن الوقاية من هذا المرض هي مهمة ملحة للغاية.

الهدف من الوقاية الأولية من ارتجاع المريء هو منع تطور المرض. تشمل الوقاية الأولية الامتثال للتوصيات التالية:

الحفاظ على نمط حياة صحي (عدم التدخين وشرب المشروبات الكحولية القوية)؛
التغذية العقلانية (تجنب الوجبات الكبيرة، وعدم تناول الطعام في الليل، والحد من تناول الأطعمة الحارة جدًا والحارة)؛
فقدان الوزن في السمنة.
فقط وفقًا لمؤشرات صارمة، تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع (مضادات الكولين، مضادات التشنج، المهدئات، المهدئات، مثبطات قنوات الكالسيوم، حاصرات ب، البروستاجلاندين، النترات) وتضر الغشاء المخاطي (الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية).

أرز. 4.
اختيار العلاج للمرضى الذين يعانون من درجة سلبية أو خفيفة (0-1) من التهاب المريء الارتجاعي بالمنظار

أرز. 5.
اختيار العلاج للمرضى الذين يعانون من درجات شديدة (II-III) من التهاب المريء الارتجاعي

الهدف من الوقاية الثانوية من ارتجاع المريء هو تقليل تكرار الانتكاسات ومنع تطور المرض. أحد العناصر الإلزامية للوقاية الثانوية هو الامتثال للتوصيات المذكورة أعلاه للوقاية الأولية. الوقاية الثانوية من المخدرات تعتمد إلى حد كبير على شدة EC.

يستخدم "العلاج عند الطلب" لمنع التفاقم في حالة عدم وجود التهاب المريء أو التهاب المريء الخفيف (الدرجة 0-1 ER). يجب إيقاف كل هجوم من الألم والحرقة، لأن هذه إشارة إلى تحمض المريء المرضي، مما يساهم في الضرر التدريجي لغشاءه المخاطي. يتطلب التهاب المريء الشديد (خاصة الدرجة III-IV EC) علاجًا صيانة طويل الأمد وأحيانًا ثابتًا باستخدام مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات H2 بالاشتراك مع العوامل الحركية.

تعتبر معايير الوقاية الثانوية الناجحة هي انخفاض عدد حالات تفاقم المرض، وغياب التقدم، والحد من شدة EC والوقاية من تطور المضاعفات.

يحتاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء مع وجود علامات ER بالمنظار إلى المراقبة السريرية مع التحكم بالمنظار مرة واحدة على الأقل كل 2-3 سنوات.

يجب إدراج المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالـ BE في مجموعة خاصة. يُنصح بإجراء مراقبة بالمنظار مع خزعة مستهدفة للغشاء المخاطي للمريء من منطقة الظهارة المتغيرة بصريًا سنويًا (ولكن مرة واحدة على الأقل سنويًا)، إذا لم يكن هناك خلل التنسج خلال الدراسة السابقة. إذا تم الكشف عن هذا الأخير، ينبغي إجراء المراقبة بالمنظار في كثير من الأحيان حتى لا تفوت لحظة الورم الخبيث. يتطلب وجود خلل التنسج منخفض الدرجة في BE إجراء تنظير داخلي مع أخذ خزعة كل 6 أشهر، وخلل التنسج الشديد - بعد 3 أشهر. في المرضى الذين يعانون من خلل التنسج الشديد المؤكد، ينبغي إثارة مسألة العلاج الجراحي.

الأدب
1. Dean WW، CrawleyJA، SchmittCM، Wong]، من رجل 11. عبء مرض الجزر المعدي المريئي: التأثير على إنتاجية العمل. أليمنت فارماكول Ther2003 15 مايو؛17:1309-17.
2. دينت جيه، جونز آر، كهريلاس بي، تالي إن 1. إدارة مرض الجزر المعدي المريئي في الممارسة العامة. بمج 200؛322:344-7.
3. Galmiche JP، Letessier E، Scarpignato C. علاج مرض الجزر المعدي المريئي لدى البالغين. بمج 199S;316:1720-3.
4. كهريلاس بي. ارتجاع مَعدي مريئي. جاما 1996:276:933-3.
5. Salvatore S، Vandenplas Y. مرض الجزر المعدي المريئي واضطرابات الحركة. أفضل الممارسات الطبية المتعلقة بالجهاز الهضمي 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. إدارة مرض الجزر المعدي المريئي. المخدرات اليوم (عاري) 200؛ 39 (ملحق. أ): 15-20.
7. Arimori K، Yasuda K، Katsuki H، Nakano M. الاختلافات الدوائية بين مضادات اللانسوبرازول في الفئران. جي فارم فارماكول 1998:50:1241-5.
8. تاناكا إم، أوكوبو تي، أوتاني كيه، وآخرون. الحرائك الدوائية الانتقائية للبانتوبرا-زول، مثبط مضخة البروتون، في المستقلبات واسعة النطاق والفقيرة لـ S-mephenytoin. كلين فارماكول هناك 2001:69:108-13.
9. أبيلو أ، أندرسون تي في، بريدبيرج يو، وآخرون. التمثيل الغذائي الانتقائي بواسطة إنزيمات CYP الكبدية البشرية للبنزيميدازول المستبدل. التخلص من المخدرات ميتاب 2000:28:58-64.
10. حسن ألين إم، أندرسون تي، بريدبيرج إي، روهس ك. الحرائك الدوائية للإيسوميبرازول بعد تناوله عن طريق الفم
وإعطاء جرعات مفردة ومتكررة عن طريق الوريد للأشخاص الأصحاء. يورو 1 كلين فارماكول 2000:56:665-70.
11. Andersson T، Bredberg E، Hasan-Alin M. الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للإيسوميبرازول، أيزومر S للأوميبرازول. أليمنت فارماكول ثير 2001:15:1563-9.
12. ليند تي، ريدبيرج إل، كايلباك إيه، وآخرون. يوفر إيزوميبرازول تحكمًا محسنًا في الحموضة مقارنةً بالحمض. أوميبرازول في المرضى الذين يعانون من أعراض مرض الجزر المعدي المريئي. أليمنت فارماكول ثير 2000:14:861-7.
13. أندرسون تي، روهس ك، حسن ألين م. الحرائك الدوائية (PK) والعلاقة بين الجرعة والاستجابة للإيسوميبرازول (E). أمراض الجهاز الهضمي 2000:118 (ملحق 2):A1210.
14. كهريلاس بي، فالك جي دبليو، جونسون دا، وآخرون. يحسن إيزوميبرازول الشفاء وحل الأعراض بالمقارنة مع أوميبرازول في مرضى التهاب المريء الارتجاعي: تجربة عشوائية محكومة. الباحثون في دراسة إيزوميبرازول. أليمنت فارماكول ثير 2000:14:1249-58.
15. ريختر جي، كهريلاس بي جي، جوهانسون جي، وآخرون. فعالية وسلامة إيزوميبرازول مقارنة مع أوميبرازول في مرضى ارتجاع المريء المصابين بالتهاب المريء التآكلي: تجربة عشوائية محكومة. صباحا 1 غاسترونتيرول 2001:96:656-65.
16. فاكيل إن بي، كاتز بو، هوانج سي، وآخرون. حرقة المعدة الليلية نادرة في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي المعالجين بإيسوميبرازول. أمراض الجهاز الهضمي 2001: 120: الملخص 2250.
17. Kromer W، Horbach S، Luhmann R. الفعالية النسبية لمثبطات مضخة البروتون في المعدة:
الأساس السريري والدوائي. علم الصيدلة 1999: 59:57-77.
18. جونسون DA، بنيامين SB، فاكيل NB، وآخرون. يعد إيزوميبرازول مرة واحدة يوميًا لمدة 6 أشهر علاجًا فعالًا للحفاظ على شفاء التهاب المريء التآكلي وللسيطرة على أعراض مرض الجزر المعدي المريئي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي للفعالية والسلامة. صباحا 1 غاسترونتيرول 2001:96:27-34.
19. فاكيل إن بي، شاكر آر، جونسون دا، وآخرون. إن مثبط مضخة البروتون الجديد إيزوميبرازول فعال كعلاج صيانة لدى مرضى ارتجاع المريء الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي الذي تم شفاءه: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مدتها 6 أشهر للفعالية والسلامة. أليمنت فارماكول ثير 2001:15:927-35.
20. ماتون بي إن، فاكيل إن بي، ليفين جي جي، وآخرون. مدى فعالية العلاج بالإيسوميبرازول على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي الذي تم شفاءه. المخدرات ساف 2001:24:625-35.
21. تالي N1، فينابلز TL، جرين جي بي آر. يعتبر إيزوميبرازول 40 ملغ و20 ملغ فعالين في إدارة لومغ-تن للمرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع المعدي المريئي السلبي بالتنظير الداخلي: تجربة مضبوطة بالعلاج الوهمي للعلاج عند الطلب لمدة 6 أشهر. أمراض الجهاز الهضمي 2000:118:A658.
22. تالي إن 1، لوريتسن ك، تونتوري-هينالا إتش، وآخرون. يحافظ إيزوميبرازول 20 ملغ على السيطرة على الأعراض في مرض الجزر المعدي المريئي السلبي بالتنظير الداخلي: تجربة محكمة للعلاج "عند الطلب" لمدة 6 أشهر. أليمنت فارماكول ثير 2001:15:347-54.

ارتجاع مَعدي مريئي

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو تطور تغيرات التهابية في المريء البعيد و/أو أعراض مميزة بسبب الارتجاع المتكرر المنتظم لمحتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء.

التصنيف الدولي للأمراض-10

K21.0 الارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء

K21.9 الارتجاع المعدي المريئي بدون التهاب المريء.

مثال على صياغة التشخيص

علم الأوبئة

الانتشار الحقيقي للمرض غير معروف، وذلك بسبب التباين الكبير في الأعراض السريرية. تم العثور على أعراض ارتجاع المريء، عند الاستفسار الدقيق، في 20-50٪ من السكان البالغين، وعلامات بالمنظار في أكثر من 7-10٪ من السكان. في الولايات المتحدة، تعاني حرقة المعدة، وهي العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء، أسبوعيًا من 10 إلى 20٪ من البالغين. لا توجد صورة وبائية شاملة لروسيا.

معدل الانتشار الحقيقي لمرض ارتجاع المريء أعلى بكثير من البيانات الإحصائية، بما في ذلك أن أقل من ثلث مرضى ارتجاع المريء يستشيرون الطبيب.

يمرض النساء والرجال على قدم المساواة في كثير من الأحيان.

تصنيف

حاليا، هناك نوعان من ارتجاع المريء.

■ مرض الارتجاع السلبي بالمنظار، أو مرض الارتجاع غير التآكلي، في 60-65% من الحالات.

■ التهاب المريء الارتجاعي - 30-35% من المرضى.

■ مضاعفات ارتجاع المريء: التضيق الهضمي، نزيف المريء، مريء بيريت، سرطان المريء الغدي.

الجدول 4-2. تصنيف لوس أنجلوس لالتهاب المريء الارتجاعي

التشخيص

ينبغي افتراض تشخيص ارتجاع المريء إذا كان لدى المريض أعراض مميزة: حرقة المعدة، والتجشؤ، والقلس. وفي بعض الحالات، يتم ملاحظة أعراض خارج المريء.

التاريخ والفحص البدني

يتميز ارتجاع المريء بعدم اعتماد شدة الأعراض السريرية (حرقة المعدة والألم والقلس) على شدة التغيرات في الغشاء المخاطي للمريء. أعراض المرض لا تسمح بالتمييز بين مرض الجزر غير التآكلي والتهاب المريء الارتجاعي.

تعتمد شدة المظاهر السريرية لمرض ارتجاع المريء على تركيز حمض الهيدروكلوريك في الارتجاع، وتكرار ومدة اتصاله بالغشاء المخاطي للمريء، وفرط حساسية المريء.

أعراض المريء من ارتجاع المريء

■ حرقة المعدة هي إحساس بالحرقان متفاوت الشدة يحدث خلف عظمة الصدر (في الثلث السفلي من المريء) و/أو في المنطقة الشرسوفية. تحدث حرقة المعدة لدى 75٪ على الأقل من المرضى وتحدث بسبب التلامس المطول بين محتويات المعدة الحمضية (درجة الحموضة أقل من 4) مع الغشاء المخاطي للمريء. لا ترتبط شدة حرقة المعدة بحدة التهاب المريء. ويتميز بتكثيفه بعد الأكل، وشرب المشروبات الغازية، والكحول، أثناء الإجهاد البدني، والانحناء وفي وضع أفقي.

■ عادة ما يزداد التجشؤ الحامض بعد تناول الطعام أو شرب المشروبات الغازية. يزداد قلس الطعام، الذي لوحظ لدى بعض المرضى، مع النشاط البدني والوضعية التي تعزز القلس.

■ يتم ملاحظة عسر البلع والبلع (ألم عند البلع) بشكل أقل تكرارًا. يشير ظهور عسر البلع المستمر إلى تطور تضيق المريء. عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشير إلى تطور سرطان غدي.

■ يمكن أن ينتشر الألم خلف عظمة القص إلى المنطقة بين الكتفين والرقبة والفك السفلي والنصف الأيسر من الصدر. في كثير من الأحيان تقليد الذبحة الصدرية. يتميز ألم المريء بارتباطه بتناول الطعام ووضعية الجسم وتخفيفه عن طريق تناول المياه المعدنية القلوية ومضادات الحموضة.

أعراض خارجية للارتجاع المعدي المريئي:

■ القصبي الرئوي - السعال ونوبات الربو.

■ الأسنان - تسوس الأسنان وتآكل مينا الأسنان.

الفحص المعملي

لا توجد أعراض مخبرية مرضية لمرض ارتجاع المريء.

البحث الآلي

طرق التحقيق الإلزامية

دراسات واحدة

■ FEGDS: يسمح لك بالتمييز بين مرض الارتجاع غير التآكلي والتهاب المريء الارتجاعي، وتحديد وجود المضاعفات.

■ فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة: في حالة الاشتباه في وجود فتق حجابي، أو تضيق، أو سرطان غدي في المريء.

الدراسات التي أجريت في الديناميات

■ FEGDS: لا يمكن تكراره لمرض الجزر غير التآكلي.

■ خزعة من الغشاء المخاطي للمريء لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي المعقد: القرحات، والتضيقات، ومريء بيريت.

طرق التحقيق الإضافية

دراسات واحدة

■ قياس درجة الحموضة داخل المريء على مدار 24 ساعة: زيادة في إجمالي وقت الارتجاع (درجة الحموضة أقل من 4.0 وأكثر من 5% خلال اليوم) ومدة نوبة الارتجاع (أكثر من 5 دقائق). تتيح لك الطريقة تقييم درجة الحموضة في المريء والمعدة، وفعالية الأدوية؛ تكون قيمة هذه الطريقة عالية بشكل خاص في حالة وجود مظاهر خارج المريء وغياب تأثير العلاج.

■ قياس الضغط داخل المريء: يتم إجراؤه لتقييم أداء العضلة العاصرة للمريء السفلية، وهي الوظيفة الحركية للمريء.

■ الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن: إذا لم يتغير ارتجاع المريء، يتم إجراؤه لتحديد الأمراض المصاحبة لأعضاء البطن.

■ تخطيط كهربية القلب (ECG)، قياس جهد الدراجة: يستخدم للتشخيص التفريقي لمرض نقص تروية القلب، ولم يتم الكشف عن أي تغييرات في مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD).

■ اختبار مثبط مضخة البروتون: تخفيف الأعراض السريرية (حرقة المعدة) أثناء تناول مثبطات مضخة البروتون.

التشخيص التفاضلي

مع الصورة السريرية النموذجية للمرض، عادة ما يكون التشخيص التفريقي ليس صعبا. في حالة وجود أعراض خارج المريء، ينبغي التمييز بينه وبين أمراض القلب الإقفارية، وأمراض القصبات الرئوية (الربو القصبي، وما إلى ذلك). للتشخيص التفريقي لارتجاع المريء مع التهاب المريء لأسباب أخرى، يتم إجراء الفحص النسيجي لعينات الخزعة.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

يجب إحالة المريض للتشاور مع المتخصصين إذا كان التشخيص غير مؤكد، أو إذا كانت هناك أعراض غير نمطية أو خارج المريء، أو إذا كان هناك اشتباه في حدوث مضاعفات. قد تحتاج إلى استشارة طبيب القلب، أو طبيب الرئة، أو طبيب الأنف والأذن والحنجرة (على سبيل المثال، طبيب القلب إذا كنت تعاني من ألم في الصدر لا يتحسن عن طريق تناول مثبطات مضخة البروتون).

علاج

أهداف العلاج

■ تخفيف الأعراض السريرية.

■ شفاء التآكلات.

■ تحسين نوعية الحياة.

■ منع أو إدارة المضاعفات.

■ الوقاية من الانتكاس.

مؤشرات للعلاج في المستشفى

■ إجراء العلاج المضاد للارتجاع في حالة المسار المعقد للمرض، وكذلك في حالة عدم فعالية العلاج الدوائي المناسب.

■ إجراء التدخل الجراحي (تثنية القاع) إذا كان العلاج الدوائي والتدخلات التنظيرية أو الجراحية غير فعالة في وجود مضاعفات التهاب المريء: التضيق، مريء بيريت، النزيف.

علاج غير دوائي

✧تجنب الوجبات الكبيرة.

✧ الحد من تناول الأطعمة التي تقلل من ضغط العضلة العاصرة السفلية للمريء ولها تأثير مهيج للغشاء المخاطي للمريء: الأطعمة الغنية بالدهون (الحليب كامل الدسم، القشدة، الكعك، المعجنات)، الأسماك الدهنية واللحوم (الإوز، البط، وكذلك لحم الخنزير، لحم الضأن، لحم البقر الدهني)، الكحول، المشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة، الكولا، الشاي القوي، الشوكولاتة)، الحمضيات، الطماطم، البصل، الثوم، الأطعمة المقلية، تجنب المشروبات الغازية.

✧بعد تناول الطعام، تجنب الانحناء للأمام والوضع الأفقي؛ الوجبة الأخيرة لا تقل عن 3 ساعات قبل موعد النوم.

✧النوم مع رفع رأس السرير.

✧ استبعاد الأحمال التي تزيد الضغط داخل البطن: لا ترتدي ملابس ضيقة وأحزمة ضيقة، ومشدات، ولا ترفع أوزان أكثر من 8-10 كجم بكلتا اليدين، وتجنب النشاط البدني المرتبط بشد البطن.

✧الإقلاع عن التدخين.

✧المحافظة على وزن الجسم الطبيعي.

■ لا تتناول الأدوية التي تعزز الارتجاع (المهدئات والمهدئات، مثبطات قنوات الكالسيوم، حاصرات بيتا، الثيوفيلين، البروستاجلاندين، النترات).

علاج بالعقاقير

مدة علاج ارتجاع المريء: 4-6 أسابيع لمرض الجزر غير التآكلي، وما لا يقل عن 8-12 أسبوعًا لالتهاب المريء الارتجاعي، يتبعها علاج مداومة لمدة 26-52 أسبوعًا.

يشمل العلاج الدوائي وصف المنشطات ومضادات الحموضة والعوامل المضادة للإفراز.

■ البروكينتيكش: دومبيريدون 10 ملغ 4 مرات في اليوم.

■ الهدف من العلاج المضاد للإفراز لمرض ارتجاع المريء هو تقليل التأثير الضار لمحتويات المعدة الحمضية على الغشاء المخاطي للمريء أثناء الارتجاع المعدي المريئي. الأدوية المفضلة هي مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول، لانسوبرازول، بانتوبرازول، رابيبرازول، إيسوميبرازول).

✧ ارتجاع المريء مع التهاب المريء (8-12 أسبوعًا):

– أوميبرازول 20 ملغ مرتين يومياً

– لانسوبرازول 30 ملغ مرتين في اليوم أو

– إيزوميبرازول 40 ملغ/يوم، أو

- رابيبرازول 20 ملغ/يوم.

تخفيف الأعراض وشفاء التآكلات. إذا كانت الجرعة القياسية من مثبطات مضخة البروتون غير فعالة، فيجب مضاعفة الجرعة.

✧مرض الجزر غير التآكلي (4-6 أسابيع):

- أوميبرازول 20 ملغ/يوم، أو

– لانسوبرازول 30 ملغ/يوم، أو

– إيزوميبرازول 20 ملغ/يوم، أو

- رابيبرازول 10-20 ملغ/يوم.

معيار فعالية العلاج- التخفيف الدائم من الأعراض.

■ من الممكن تناول حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 كأدوية مضادة للإفراز، ولكن تأثيرها أقل من تأثير مثبطات مضخة البروتون.

■ يمكن استخدام مضادات الحموضة كعلاج لأعراض حرقة المعدة النادرة، ولكن في هذه الحالة يجب إعطاء الأفضلية لتناول مثبطات مضخة البروتون "عند الطلب". توصف مضادات الحموضة عادة 3 مرات في اليوم بعد 40-60 دقيقة من تناول الطعام، عندما تحدث حرقة المعدة وألم في الصدر في أغلب الأحيان، وكذلك في الليل.

■ بالنسبة لالتهاب المريء الارتجاعي الناجم عن ارتجاع محتويات الاثني عشر (الأحماض الصفراوية في المقام الأول) إلى المريء، والذي يتم ملاحظته عادة مع تحص صفراوي، يتم تحقيق تأثير جيد عن طريق تناول حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 250-350 ملغم / يوم. في هذه الحالة، فمن المستحسن الجمع بين حمض أورسوديوكسيكوليك مع المنشطات في الجرعة المعتادة.

عادةً ما يتم إجراء العلاج المداوم باستخدام مثبطات مضخة البروتون وفقًا لأحد الأنظمة التالية.

■ الاستخدام المستمر لمثبطات مضخة البروتون بجرعة قياسية أو نصف جرعة (أوميبرازول، إيزوميبرازول - 10 أو 20 ملغ/يوم، رابيبرازول - 10 ملغ/يوم).

■ العلاج عند الطلب - تناول مثبطات مضخة البروتون عند ظهور الأعراض (مرة واحدة كل 3 أيام في المتوسط) لمرض الارتجاع السلبي بالمنظار.

جراحة

الهدف من العمليات التي تهدف إلى القضاء على الارتجاع (تثنيات القاع، بما في ذلك التنظير الداخلي) هو استعادة الوظيفة الطبيعية للقلب.

مؤشرات للعلاج الجراحي:

■ عدم فعالية العلاج الدوائي المناسب؛

■ مضاعفات ارتجاع المريء (تضيق المريء، النزيف المتكرر)؛

■ إصابة مريء بيريت بخلل التنسج الظهاري عالي الجودة بسبب خطر الإصابة بالأورام الخبيثة.

المدة التقريبية للإعاقة المؤقتة

يتم تحديدها من خلال تخفيف الأعراض السريرية وشفاء التآكلات أثناء السيطرة على FEGDS.

مزيد من التعامل مع المريض

في حالة مرض الجزر غير التآكلي مع الراحة الكاملة للأعراض السريرية، فإن التحكم في FEGDS ليس ضروريًا. ينبغي تأكيد مغفرة التهاب المريء الارتجاعي بالمنظار. عندما تتغير الصورة السريرية، يتم إجراء FEGDS في بعض الحالات.

يعد علاج الصيانة إلزاميًا، لأنه بدونه يتكرر المرض لدى 90٪ من المرضى خلال 6 أشهر.

يتم إجراء المراقبة الديناميكية للمريض لمراقبة المضاعفات وتحديد مريء بيريت والسيطرة الدوائية على أعراض المرض.

يجب مراقبة الأعراض التي تشير إلى حدوث مضاعفات:

■ عسر البلع والبلع.

■ النزيف.

■ فقدان وزن الجسم.

■ الشعور المبكر بالشبع.

■ ألم في الصدر.

■ القيء المتكرر.

إذا كانت كل هذه العلامات موجودة، تتم الإشارة إلى التشاور مع المتخصصين وإجراء مزيد من الفحص التشخيصي.

الحؤول الظهاري المعوي بمثابة الركيزة المورفولوجية لمريء بيريت بدون أعراض. عوامل خطر الإصابة بمريء بيريت:

■ حرقة المعدة أكثر من مرتين في الأسبوع.

■ جنس الذكور.

■ مدة الأعراض أكثر من 5 سنوات.

إذا تم تشخيص الإصابة بمريء بيريت، فيجب إجراء فحوصات بالمنظار مع أخذ خزعات سنويًا أثناء العلاج المستمر بجرعة كاملة من مثبطات مضخة البروتون. إذا تم الكشف عن خلل التنسج منخفض الدرجة، كرر FEGDS مع إجراء خزعة ويتم إجراء الفحص النسيجي لعينة الخزعة بعد 6 أشهر. إذا استمر خلل التنسج منخفض الدرجة، فمن المستحسن إجراء فحص نسيجي متكرر بعد 6 أشهر. إذا استمر خلل التنسج منخفض الدرجة، يتم إجراء فحوصات نسيجية متكررة سنويًا. إذا تم الكشف عن خلل التنسج عالي الجودة، يتم تقييم نتيجة الفحص النسيجي بشكل مستقل من قبل اثنين من علماء التشكل. بمجرد تأكيد التشخيص، يتم تحديد العلاج التنظيري أو الجراحي لمريء بيريت.

تثقيف المريض

يجب أن يوضح للمريض أن ارتجاع المريء هو حالة مزمنة تتطلب عادة علاج صيانة طويل الأمد بمثبطات مضخة البروتون لمنع المضاعفات.

يجب إبلاغ المريض بالمضاعفات المحتملة لارتجاع المريء ويوصى باستشارة الطبيب في حالة ظهور أعراض المضاعفات (انظر قسم "مزيد من إدارة المريض").

يجب شرح المرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع غير المنضبط على المدى الطويل بضرورة إجراء فحص بالمنظار لتحديد المضاعفات (مثل مريء بيريت)، وفي حالة وجود مضاعفات، يجب توضيح الحاجة إلى FEGDS بشكل دوري مع أخذ عينة خزعة.

تنبؤ بالمناخ

في حالة مرض الجزر غير التآكلي والتهاب المريء الجزري الخفيف، يكون التشخيص مناسبًا بشكل عام. يظل المرضى قادرين على العمل لفترة طويلة. لا يؤثر المرض على متوسط العمر المتوقع، ولكنه يقلل بشكل كبير من جودته أثناء التفاقم. التشخيص المبكر والعلاج في الوقت المناسب يمنعان تطور المضاعفات ويحافظان على القدرة على العمل. يزداد التشخيص سوءًا مع استمرار المرض لفترة طويلة، بالإضافة إلى الانتكاسات المتكررة طويلة المدى، مع أشكال معقدة من ارتجاع المريء، خاصة مع تطور مريء بيريت، وذلك بسبب زيادة خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي.

مرض الجزر المعدي المريئي هو عملية مرضية تنتج عن تدهور الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي. ويحدث نتيجة للارتجاع - وهو ارتجاع متكرر بانتظام لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تلف الغشاء المخاطي للمريء، كما يمكن أن يحدث تلف للأعضاء المغطاة (الحنجرة والبلعوم والقصبة الهوائية والشعب الهوائية). ما هو نوع هذا المرض، وما هي الأسباب والأعراض، وكذلك علاج ارتجاع المريء - سننظر في هذا في هذه المقالة.

ارتجاع المريء - ما هو؟

ارتجاع المريء (مرض الجزر المعدي المريئي) هو ارتجاع محتويات المعدة (الجهاز الهضمي) إلى تجويف المريء. يسمى الارتجاع فسيولوجيًا إذا ظهر بعد الأكل مباشرة ولا يسبب إزعاجًا واضحًا للشخص. وهذه ظاهرة فسيولوجية طبيعية إذا حدثت أحيانًا بعد تناول الطعام ولم تكن مصحوبة بأحاسيس ذاتية غير سارة.

ولكن إذا كان هناك الكثير من هذا الارتجاع وكان مصحوبًا بالتهاب أو تلف في الغشاء المخاطي للمريء وأعراض خارج المريء، فهذا مرض بالفعل.

يحدث ارتجاع المريء في جميع الفئات العمرية، وفي كلا الجنسين، بما في ذلك الأطفال؛ وتزداد نسبة الإصابة مع التقدم في السن.

تصنيف

هناك نوعان رئيسيان من مرض الجزر المعدي المريئي:

مرض الجزر غير التآكلي (السلبي بالمنظار) (NERD) - يحدث في 70٪ من الحالات؛
(RE) - يبلغ معدل الإصابة حوالي 30٪ من إجمالي عدد تشخيصات ارتجاع المريء.

يميز الخبراء أربع درجات من الضرر الارتجاعي للمريء:

الهزيمة الخطية– لوحظت مناطق فردية من التهاب الغشاء المخاطي وبؤر التآكل على سطحه.
آفة الصرف– تنتشر العملية السلبية على سطح كبير بسبب اندماج عدة بؤر في مناطق ملتهبة مستمرة، ولكن لم تتم تغطية كامل منطقة الغشاء المخاطي بعد بالآفة.
آفة دائرية– مناطق الالتهاب وبؤر التآكل تغطي كامل السطح الداخلي للمريء.
تضيق الآفة– على خلفية الضرر الكامل للسطح الداخلي للمريء، تحدث بالفعل مضاعفات.

الأسباب

الركيزة المسببة للأمراض الرئيسية لتطور مرض الجزر المعدي المريئي هي الارتجاع المعدي المريئي نفسه، أي الارتجاع الرجعي لمحتويات المعدة إلى المريء. يتطور الارتجاع في أغلب الأحيان بسبب عدم كفاءة العضلة العاصرة الموجودة على حدود المريء والمعدة.

العوامل التالية تساهم في تطور المرض:

انخفاض القدرة الوظيفية للمصرة المريئية السفلية (على سبيل المثال، بسبب تدمير المريء بسبب فتق الحجاب الحاجز)؛
الخصائص الضارة لمحتويات الجهاز الهضمي (بسبب محتوى حمض الهيدروكلوريك، وكذلك البيبسين والأحماض الصفراوية)؛
اضطرابات إفراغ المعدة.
زيادة الضغط داخل البطن.
حمل؛
التدخين؛
زيادة الوزن؛
انخفاض تصفية المريء (على سبيل المثال، بسبب انخفاض تأثير تحييد اللعاب، وكذلك بيكربونات مخاط المريء)؛
تناول الأدوية التي تقلل من قوة العضلات الملساء (حاصرات قنوات الكالسيوم، منبهات بيتا، مضادات التشنج، النترات، مضادات الكولين M، مستحضرات الإنزيم التي تحتوي على الصفراء).

العوامل التي تساهم في تطوير ارتجاع المريء هي:

اضطرابات الوظائف الحركية في الجهاز الهضمي العلوي ،
حالات فرط الحموضة،
انخفاض وظيفة الحماية للغشاء المخاطي للمريء.

أعراض مرض الجزر المعدي المريئي

بمجرد دخول محتويات المعدة إلى المريء (الطعام، حمض الهيدروكلوريك، الإنزيمات الهاضمة) تهيج الغشاء المخاطي، مما يؤدي إلى تطور الالتهاب.

الأعراض الرئيسية للارتجاع المعدي المريئي هي كما يلي:

حرقة في المعدة؛
التجشؤ الحمضي والغاز.
التهاب الحلق الحاد.
الانزعاج في حفرة المعدة.
الضغط الذي يحدث بعد تناول الطعام، والذي يزداد بعد تناول الطعام الذي يعزز إنتاج الصفراء والحمض.

بالإضافة إلى ذلك، فإن حمض المعدة الذي يدخل المريء له تأثير سلبي على مناعة الأنسجة المحلية، ولا يؤثر على المريء فحسب، بل يؤثر أيضًا على البلعوم الأنفي. غالبًا ما يشكو الشخص الذي يعاني من ارتجاع المريء من التهاب البلعوم المزمن.

غالبًا ما يحدث ارتجاع المريء مع مظاهر سريرية غير نمطية:

ألم في الصدر (عادة بعد الأكل، ويسوء عند الانحناء).
ثقل في المعدة بعد الاكل,
فرط اللعاب (زيادة إفراز اللعاب) أثناء النوم ،
رائحة الفم الكريهة،
بحة في الصوت.

تظهر الأعراض وتشتد بعد تناول الطعام، وممارسة النشاط البدني، في وضع أفقي، وتقل في وضع عمودي، بعد شرب المياه المعدنية القلوية.

علامات ارتجاع المريء مع التهاب المريء

يمكن أن يسبب مرض الارتجاع في المريء التفاعلات التالية:

العملية الالتهابية،
الأضرار التي لحقت الجدران في شكل قرحة ،
تعديل طبقة البطانة عند ملامستها للارتداد إلى شكل غير معتاد بالنسبة لعضو سليم؛
تضيق المريء السفلي.

إذا ظهرت الأعراض المذكورة أعلاه أكثر من مرتين في الأسبوع لمدة شهرين، يجب عليك استشارة الطبيب لإجراء الفحص.

ارتجاع المريء عند الأطفال

السبب الرئيسي لتطور مرض الارتجاع عند الأطفال هو عدم نضج العضلة العاصرة السفلية، مما يمنع إخلاء الطعام من المعدة إلى المريء.

تشمل الأسباب الأخرى التي تساهم في تطور مرض ارتجاع المريء في مرحلة الطفولة ما يلي:

الأعراض الشائعة لمرض ارتجاع المريء عند الطفل هي كما يلي:

يعتمد علاج مرض الجزر المعدي المريئي لدى الأطفال على الأعراض والعمر والصحة العامة. من أجل منع تطور هذا المرض لدى الطفل، يجب على الوالدين مراقبة نظامه الغذائي عن كثب.

المضاعفات

يمكن أن يسبب مرض الجزر المعدي المريئي المضاعفات التالية في الجسم:

تضيق المريء.
الآفات التقرحية في الغشاء المخاطي للمريء.
نزيف؛
تشكيل متلازمة باريت - الاستبدال الكامل (الحؤول) للظهارة الحرشفية الطبقية للمريء بظهارة معدية عمودية (يزيد خطر الإصابة بسرطان المريء مع الحؤول الظهاري بنسبة 30-40 مرة) ؛
التنكس الخبيث لالتهاب المريء.

التشخيص

بالإضافة إلى طرق التشخيص الموصوفة، من المهم زيارة المتخصصين التاليين:

طبيب القلب.
طبيب الرئة.
طبيب الأنف والأذن والحنجرة.
الجراح، فإن استشارته ضرورية في حالة عدم فعالية العلاج الدوائي المستمر، أو وجود فتق حجابي كبير، أو في حالة حدوث مضاعفات.

لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي يتم استخدام الطرق التالية:

الفحص بالمنظار للمريء، والذي يسمح بتحديد التغيرات الالتهابية، والتقرحات، والقرحة وغيرها من الأمراض؛
المراقبة اليومية للحموضة (pH) في الجزء السفلي من المريء. المستوى الطبيعي يجب أن يكون الرقم الهيدروجيني بين 4 و 7‎التغيرات في الأدلة قد تشير إلى سبب المرض؛
التصوير الشعاعي - يسمح لك باكتشاف القروح والتآكلات وما إلى ذلك؛
الفحص المنومتري للمصرات المريئية - يتم إجراؤه لتقييم لهجتها ؛
التصوير الومضي باستخدام مواد مشعة - يتم إجراؤه لتقييم تصفية المريء؛
خزعة - يتم إجراؤها في حالة الاشتباه في وجود مريء باريت؛
تخطيط كهربية القلب (ECG) ومراقبة تخطيط كهربية القلب (ECG) يوميًا؛ الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

وبطبيعة الحال، لا يتم استخدام جميع الطرق للتشخيص الدقيق. في أغلب الأحيان، يحتاج الطبيب فقط إلى البيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص والمقابلة للمريض، وكذلك اختتام FEGDS.

علاج مرض الارتجاع

يمكن علاج مرض الجزر المعدي المريئي عن طريق الأدوية أو الجراحة. بغض النظر عن مرحلة وشدة ارتجاع المريء، أثناء العلاج من الضروري الالتزام باستمرار بقواعد معينة:

لا تستلقي أو تميل إلى الأمام بعد تناول الطعام.
لا ترتدي الملابس الضيقة والكورسيهات والأحزمة الضيقة والضمادات - فهذا يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن.
النوم على سرير يكون فيه الجزء الذي يقع فيه الرأس مرفوعاً.
لا تأكل في الليل، وتجنب الوجبات الكبيرة، ولا تأكل الطعام الساخن جدًا.
الإقلاع عن الكحول والتدخين.
قلل من استهلاك الدهون والشوكولاتة والقهوة والحمضيات، فهي مهيجة وتقلل من ضغط العضلة المريئية المريئية.
إنقاص الوزن إذا كنت تعاني من السمنة.
التوقف عن تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع. وتشمل هذه مضادات التشنج، حاصرات بيتا، البروستاجلاندين، أدوية مضادات الكولين، المهدئات، النترات، المهدئات، مثبطات قنوات الكالسيوم.

أدوية لارتجاع المريء

يتم العلاج الدوائي لمرض الجزر المعدي المريئي من قبل طبيب الجهاز الهضمي. يستغرق العلاج من 5 إلى 8 أسابيع (أحيانًا تستمر دورة العلاج حتى 26 أسبوعًا) ويتم تنفيذها باستخدام مجموعات الأدوية التالية:

عوامل مضادة للإفراز (مضادات الحموضة)لها وظيفة تقليل التأثير السلبي لحمض الهيدروكلوريك على سطح المريء. الأكثر شيوعا هي: مالوكس، جافيسكون، الماجيل.
باعتباره منشطًايستخدم موتيليوم. تستمر دورة علاج التهاب المريء النزلي أو السلبي بالمنظار حوالي 4 أسابيع، ولالتهاب المريء التآكلي 6-8 أسابيع، إذا لم يكن هناك تأثير، يمكن مواصلة العلاج لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا أو أكثر.
تناول مكملات الفيتاميناتبما في ذلك فيتامين B5 وU من أجل ترميم الغشاء المخاطي للمريء وتقوية الجسم بشكل عام.

يمكن أيضًا أن يكون سبب ارتجاع المريء هو اتباع نظام غذائي غير متوازن. لذلك، يجب دعم العلاج الدوائي بالتغذية السليمة.

مع التحديد في الوقت المناسب والامتثال لتوصيات نمط الحياة (تدابير العلاج غير الدوائية لمرض ارتجاع المريء)، يكون التشخيص مناسبًا. في حالة حدوث دورة طويلة، وغالبًا ما تكون انتكاسة مع ارتجاع منتظم، وتطور المضاعفات، وتشكيل مريء باريت، فإن التشخيص يزداد سوءًا بشكل ملحوظ.

معيار الشفاء هو اختفاء الأعراض السريرية والنتائج بالمنظار. للوقاية من مضاعفات وانتكاسات المرض، ومراقبة فعالية العلاج، من الضروري زيارة الطبيب أو المعالج أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي بانتظام، مرة واحدة على الأقل كل 6 أشهر، وخاصة في الخريف والربيع، وإجراء الفحوصات.

العلاج الجراحي (العملية)

هناك طرق مختلفة للعلاج الجراحي للمرض، ولكن بشكل عام، يكمن جوهرها في استعادة الحاجز الطبيعي بين المريء والمعدة.

مؤشرات العلاج الجراحي هي كما يلي:

مضاعفات ارتجاع المريء (النزيف المتكرر، والتضيقات)؛
عدم فعالية العلاج المحافظ. الالتهاب الرئوي الطموح المتكرر.
تشخيص متلازمة باريت مع خلل التنسج عالي الجودة.
حاجة المرضى الصغار الذين يعانون من ارتجاع المريء إلى علاج مضاد للارتجاع على المدى الطويل.

النظام الغذائي لمرض ارتجاع المريء

يعد النظام الغذائي لمرض الجزر المعدي المريئي أحد المجالات الرئيسية للعلاج الفعال. يجب على المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الالتزام بالتوصيات الغذائية التالية:

القضاء على الأطعمة الدهنية من النظام الغذائي الخاص بك.
للبقاء بصحة جيدة، تجنب الأطعمة المقلية والحارة.
إذا كنت مريضا، فلا ينصح بشرب القهوة أو الشاي القوي على معدة فارغة.
لا يُنصح الأشخاص المعرضون لأمراض المريء بتناول الشوكولاتة والطماطم والبصل والثوم والنعناع: فهذه المنتجات تقلل من قوة العضلة العاصرة السفلية.

وبالتالي، فإن النظام الغذائي اليومي التقريبي لمريض ارتجاع المريء هو كما يلي (انظر القائمة اليومية):

ويعتقد بعض الأطباء أنه بالنسبة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الجزر المعدي المريئي، فإن هذه القواعد الغذائية ونمط الحياة الصحي أكثر أهمية من الأطعمة التي تتكون منها القائمة. يجب أن تتذكر أيضًا أنك بحاجة إلى اتباع نظامك الغذائي مع مراعاة مشاعرك الخاصة.

العلاجات الشعبية

يتضمن الطب البديل عددًا كبيرًا من الوصفات، ويعتمد اختيار وصفة معينة على الخصائص الفردية لجسم الإنسان. لكن العلاجات الشعبية لا يمكن أن تكون بمثابة علاج منفصل، فهي مدرجة في المجمع العام للتدابير العلاجية.

زيت نبق البحر أو زيت ثمر الورد: تناول ملعقة صغيرة حتى ثلاث مرات في اليوم؛
يجب أن تحتوي خزانة الأدوية المنزلية للمريض المصاب بمرض الارتجاع على الأعشاب المجففة التالية: لحاء البتولا، بلسم الليمون، بذور الكتان، الأوريجانو، نبتة سانت جون. يمكنك تحضير المغلي عن طريق سكب ملعقتين كبيرتين من العشبة مع الماء المغلي في الترمس وتركها لمدة ساعة على الأقل، أو عن طريق إضافة حفنة من النبات الطبي إلى الماء المغلي، وإزالة المقلاة من الموقد، غطيها بغطاء واتركيها تتشرب.
أوراق الموز المطحونة(2 ملعقة كبيرة)، نبتة سانت جون (1 ملعقة كبيرة) توضع في وعاء المينا، صب الماء المغلي (500 مل). بعد نصف ساعة يصبح الشاي جاهز للشرب. يمكنك تناول المشروب لفترة طويلة، نصف كوب في الصباح.
علاج ارتجاع المريء بالعلاجات الشعبية لا يقتصر على الأدوية العشبية فحسب، بل يشمل أيضًا استخدام المياه المعدنية. يجب استخدامها في المرحلة النهائية من مكافحة المرض أو أثناء فترات الهدوء من أجل تعزيز النتائج.

وقاية

لكي لا تواجه أبدًا مرضًا مزعجًا، من المهم دائمًا الانتباه إلى نظامك الغذائي: لا تفرط في تناول الطعام، وتحد من استهلاك الأطعمة غير الصحية، وراقب وزن جسمك.

إذا تم استيفاء هذه المتطلبات، فسيتم تقليل خطر ارتجاع المريء. التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المنهجي يمكن أن يمنع تطور المرض وتطور المضاعفات التي تهدد الحياة.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD)مرض يتميز بتطور أعراض محددة و/أو آفات التهابية في الجزء البعيد من المريء بسبب الدخول المتكرر والرجعي لمحتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء.

يعتمد التسبب في المرض على قصور العضلة العاصرة المريئية السفلية (العضلة الملساء الدائرية، التي تكون في حالة انقباض منشط لدى الشخص السليم وتفصل بين المريء والمعدة)، مما يساهم في ارتداد محتويات المعدة إلى المريء (الارتجاع). .

ويؤدي الارتجاع على المدى الطويل إلى التهاب المريء وأحيانا إلى أورام المريء. تحدث مظاهر نموذجية (حرقة، تجشؤ، عسر البلع) وغير نمطية (السعال، ألم في الصدر، الصفير) للمرض.

التغيرات المرضية في الجهاز التنفسي (الالتهاب الرئوي، تشنج قصبي، التليف الرئوي مجهول السبب)، الحبال الصوتية (بحة في الصوت، التهاب الحنجرة، سرطان الحنجرة)، جهاز السمع (التهاب الأذن الوسطى)، الأسنان (عيوب المينا)، قد تكون علامات إضافية تشير إلى الارتجاع .

يتم التشخيص بناءً على التقييم السريري لأعراض المرض، ونتائج الدراسات التنظيرية، وبيانات قياس الأس الهيدروجيني (مراقبة الأس الهيدروجيني في المريء).

يتكون العلاج من تغيير نمط الحياة وتناول الأدوية التي تقلل من حموضة المعدة (مثبطات مضخة البروتون). وفي بعض الحالات، يمكن استخدام طرق العلاج الجراحية.

تصنيف ارتجاع المريء
بادئ ذي بدء، يقسم التصنيف مرض الجزر المعدي المريئي إلى فئتين: ارتجاع المريء مع التهاب المريء وارتجاع المريء بدون التهاب المريء.
- ارتجاع المريء مع التهاب المريء (مرض الجزر الإيجابي بالمنظار)
  التهاب المريء الارتجاعي هو تلف في الغشاء المخاطي للمريء، يمكن رؤيته أثناء التنظير الداخلي، وهي عملية التهابية في الجزء البعيد (السفلي) من المريء ناتجة عن عمل عصير المعدة والصفراء والبنكرياس والإفرازات المعوية على الغشاء المخاطي للمريء. . ويلاحظ في 30-45% من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء.
  
  مضاعفات التهاب المريء الارتجاعي هي:
  - تضيقات المريء.
  - تآكل وتقرحات المريء، يصاحبها نزيف.
  - مريء باريت.
  - سرطان المريء الغدي.
  يتم تقييم حالة الغشاء المخاطي للمريء بالمنظار وفقًا لتصنيف M.Savary-J.Miller، أو وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس (1994).
  - التصنيف بواسطة M.Savary-J.Miller بصيغته المعدلة بواسطة Carrison et al.
    - الدرجة 0 - لا توجد علامات على التهاب المريء الارتجاعي.
    - الدرجة الأولى - تآكلات غير متموجة على خلفية احتقان الغشاء المخاطي، وتحتل أقل من 10٪ من محيط المريء البعيد.
    - الدرجة الثانية - آفات تآكلية متموجة تشغل 10-50% من محيط المريء البعيد.
    - الدرجة الثالثة - آفات تآكلية وتقرحية دائرية متعددة في المريء، تشغل محيط المريء البعيد بالكامل.
    - الدرجة الرابعة – المضاعفات: تقرحات عميقة، وتضيقات، ومريء باريت.
  - يستخدم تصنيف لوس أنجلوس فقط للأشكال التآكلية من ارتجاع المريء.
    - الدرجة أ - عيب واحد أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء لا يزيد طوله عن 5 مم، ولا يمتد أي منها إلى أكثر من طيتين من الغشاء المخاطي.
    - الدرجة ب - عيب واحد أو أكثر في الغشاء المخاطي يزيد طوله عن 5 مم، ولا يمتد أي منها إلى أكثر من طيتين من الغشاء المخاطي.
    - الدرجة C - عيوب في الغشاء المخاطي للمريء تمتد إلى طيتين أو أكثر من الغشاء المخاطي، والتي تشغل معًا أقل من 75٪ من محيط المريء.
    - الدرجة D - عيوب في الغشاء المخاطي للمريء، وتشغل ما لا يقل عن 75٪ من محيط المريء.
- ارتجاع المريء بدون التهاب المريء (مرض الجزر السلبي بالمنظار، أو مرض الجزر غير التآكلي)
  ارتجاع المريء بدون التهاب المريء (مرض الارتجاع السلبي بالمنظار، أو مرض الارتجاع غير التآكلي) هو تلف في الغشاء المخاطي للمريء لا يتم اكتشافه عن طريق الفحص بالمنظار. يحدث في أكثر من 50% من الحالات.
  
  لا ترتبط شدة الأعراض الذاتية ومدة المرض بالصورة بالمنظار. مع ارتجاع المريء السلبي بالتنظير الداخلي، تتأثر نوعية الحياة بنفس الطريقة التي تعاني بها مع التهاب المريء الارتجاعي، ويتم ملاحظة قياسات الرقم الهيدروجيني المميزة للمرض.

وبائيات ارتجاع المريء
غالبًا ما يتم الاستهانة بحدوث ارتجاع المريء، حيث أن 25٪ فقط من المرضى يستشيرون الطبيب. كثير من الناس لا يشكون لأنهم يتعاملون مع أعراض المرض باستخدام الأدوية المتاحة دون وصفة طبية. يتم تعزيز حدوث المرض عن طريق اتباع نظام غذائي يحتوي على كميات زائدة من الدهون.

إذا قمنا بتقييم مدى انتشار ارتجاع المريء من خلال تكرار حرقة المعدة، فإن 21-40٪ من سكان أوروبا الغربية، وما يصل إلى 20-45٪ من سكان الولايات المتحدة وحوالي 15٪ من سكان روسيا يشكون من ذلك. يكون احتمال الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي مرتفعًا إذا كنت تعاني من حرقة المعدة مرتين على الأقل في الأسبوع. ويحدث ذلك يوميًا في 7-10% من المرضى. ومع ذلك، حتى مع حرقة المعدة النادرة، لا يمكن استبعاد وجود ارتجاع المريء.

نسبة الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي عند الرجال والنساء في أي عمر هي (2-3):1. تزداد معدلات الإصابة بمرض ارتجاع المريء لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. ومع ذلك، فإن التهاب المريء باريت والسرطان الغدي أكثر شيوعًا بحوالي 10 مرات عند الرجال.

كود التصنيف الدولي للأمراض 10ك21.

بالنسبة للتشنج القصبي، يكون التشخيص التفريقي بين ارتجاع المريء والربو القصبي والتهاب الشعب الهوائية المزمن. يخضع هؤلاء المرضى لاختبار وظائف الرئة والتصوير الشعاعي والأشعة المقطعية للصدر. في بعض الحالات، يكون هناك مزيج من ارتجاع المريء والربو القصبي. ويرجع ذلك، من ناحية، إلى المنعكس المريئي القصبي الذي يسبب تشنج قصبي. من ناحية أخرى، فإن استخدام منبهات بيتا، أمينوفيلين، يقلل من ضغط العضلة العاصرة السفلية للمريء، مما يعزز الارتجاع. مزيج من هذه الأمراض يسبب مسارها الأكثر خطورة.

في 5-10% من حالات ارتجاع المريء، يكون العلاج الدوائي غير فعال.

مؤشرات لطرق العلاج الجراحي:

لمضاعفات ارتجاع المريء.
إذا كان العلاج المحافظ غير فعال.
عند علاج المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز بدرجة 3-4 درجات.
مع التهاب المريء الجزري من الدرجة الخامسة.

قبل بدء العلاج، من الضروري تقييم خطر حدوث مضاعفات لدى المريض. يجب على المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات أن يخضعوا للعلاج الجراحي بدلاً من وصف الأدوية.

إن فعالية الجراحة المضادة للارتجاع والعلاج الصيانة باستخدام مثبطات مضخة البروتون هي نفسها. ومع ذلك، العلاج الجراحي له عيوب. نتائجها تعتمد على خبرة الجراح، وهناك خطر الموت. في بعض الحالات، بعد الجراحة، تظل هناك حاجة للعلاج الدوائي.

خيارات العلاج الجراحي للمريء هي: الطي بالمنظار، واستئصال المريء بالترددات الراديوية، وتثنية قاع نيسن بالمنظار.

يتضمن استئصال المريء بالترددات الراديوية (إجراء ستريتا) تطبيق طاقة الترددات الراديوية الحرارية على عضلة العضلة العاصرة للمريء السفلية والعضلة القلبية.

مراحل استئصال المريء بالترددات الراديوية.

يتم نفخ البالون وإدخال الإبر في العضلة تحت توجيه المنظار.

يتم تأكيد التثبيت عن طريق قياس مقاومة الأنسجة ومن ثم يتم تطبيق تيار عالي التردد على أطراف الإبر أثناء تبريد الغشاء المخاطي عن طريق تطبيق الماء.

يتم تدوير الأداة لإنشاء "بقع ضرر" إضافية على مستويات مختلفة وعادةً ما يتم تطبيق 12-15 مجموعة من هذه البقع.

يرتبط التأثير المضاد للارتجاع في إجراء ستريتا بآليتين. إحدى الآليات هي "شد" المنطقة المعالجة، والتي تصبح أقل حساسية لتأثيرات انتفاخ المعدة بعد تناول الطعام، بالإضافة إلى خلق حاجز ميكانيكي أمام الارتجاع. هناك آلية أخرى تتمثل في تعطيل المسارات المبهمة الواردة من القلب، المشاركة في آلية الاسترخاء العابر للعضلة العاصرة المريئية السفلية.

بعد تثنية قاع نيسن بالمنظار، يعاني 92% من المرضى من اختفاء أعراض المرض تمامًا.

علاج مضاعفات مرض ارتجاع المريء
- تضيقات (تضيق) المريء.
  يستخدم التوسيع بالمنظار في علاج المرضى الذين يعانون من تضيقات المريء. إذا تكررت الأعراض بعد إجراء ناجح خلال الأسابيع الأربعة الأولى، فيجب استبعاد السرطان.
- تقرحات المريء.
  للعلاج، يمكنك استخدام الأدوية المضادة للإفراز، على وجه الخصوص، رابيبرازول (باريت) - 20 ملغ مرتين في اليوم لمدة 6 أسابيع أو أكثر. أثناء العلاج، يتم إجراء فحوصات بالمنظار مع الخزعة وعلم الخلايا والأنسجة كل أسبوعين. إذا كشف الفحص النسيجي عن خلل التنسج عالي الجودة، أو على الرغم من العلاج بأوميبرازول لمدة 6 أسابيع، فإن العيب التقرحي يظل بنفس الحجم، فمن الضروري استشارة الجراح.
  معيار فعالية علاج ارتجاع المريء السلبي بالمنظار (ارتجاع المريء بدون التهاب المريء) هو اختفاء الأعراض. غالبًا ما يختفي الألم في اليوم الأول من تناول مثبطات مضخة البروتون.

يعد مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) شائعًا ولكن نادرًا ما يتم اكتشافه، وبالتالي لا يتم علاجه أو علاجه ذاتيًا وعلاجه بشكل غير مناسب، وهو أمر غير مرغوب فيه نظرًا لأن ارتجاع المريء يستجيب عادةً بشكل جيد للعلاج.

يتم علاج ارتجاع المريء بشكل تدريجي. سيساعدك الطبيب في اختيار مسار العلاج اللازم. إذا كان المرض خفيفًا، فلن يحتاج المريض إلا إلى اتباع نظام غذائي معين وتجنب أنشطة معينة وتناول الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية. في الحالات التي تكون فيها الأعراض أكثر استمرارية (حرقة المعدة اليومية، الأعراض التي تحدث في الليل)، قد تكون هناك حاجة إلى أدوية طبية. تعتبر الجراحة بديلاً معقولاً للعلاج المستمر، خاصة إذا تم الإصابة بالمرض في سن مبكرة.

يشار أيضًا إلى الجراحة إذا لم تنجح الأدوية. ومع ذلك، يوجد اليوم جيل جديد من الأدوية التي يمكنها التحكم بشكل فعال في الارتجاع المعدي المريئي.

إذا كنت لا تزال تشعر بعدم الراحة بعد تناول أدوية قوية، فقد لا تكون أعراضك ناجمة عن ارتجاع المريء. لا ينصح العديد من أطباء الجهاز الهضمي والجراحين بإجراء عملية جراحية في هذه الحالة، حيث تستمر الأعراض في الظهور بعد ذلك.

تغيير نمط الحياة.

يبدأ علاج الارتجاع المعدي المريئي بتغيير نمط الحياة. تحتاج أولاً إلى فهم ما يؤثر على ظهور الأعراض.

إذا كنت تعاني من أعراض ارتجاع المريء، جرب النصائح التالية:

العلاج الدوائي للارتجاع المعدي المريئي.

قد يصف طبيبك دواءً لعلاج ارتجاع المريء. نظرًا لأن ارتجاع المريء غالبًا ما يكون حالة مزمنة، فسوف تحتاج إلى تناول الأدوية لبقية حياتك. في بعض الحالات، لا يلزم العلاج على المدى الطويل.

التحلي بالصبر، يستغرق الأمر بعض الوقت للعثور على الدواء والجرعة المناسبة. إذا لم تختف الأعراض حتى بعد تناول الأدوية، أو إذا عادت مباشرة بعد انتهاء الدورة التدريبية، استشر طبيبك. إذا ظهرت أعراض ارتجاع المريء أثناء الحمل، اتصل بطبيب التوليد قبل البدء في تناول الدواء.

فيما يلي معلومات حول الأدوية التي توصف عادة لعلاج ارتجاع المريء:

مضادات الحموضة المتاحة دون وصفة طبية.

تساعد هذه العلاجات في ظهور أعراض خفيفة ونادرا ما تظهر. عملهم هو تحييد حمض المعدة. في معظم الأحيان، تعمل مضادات الحموضة بسرعة ويمكن تناولها حسب الحاجة. ولأنها لا تدوم لفترة طويلة، فإنها لا تمنع حرقة المعدة وتكون أقل فعالية في علاج الأعراض التي تحدث بشكل متكرر.

تحتوي معظم مضادات الحموضة على كربونات الكالسيوم (مالوكس) أو هيدروكسيد المغنيسيوم. تساعد بيكربونات الصوديوم، أو صودا الخبز، على تخفيف حرقة المعدة وعسر الهضم. يجب مزجه مع ما لا يقل عن 120 مل من الماء وتناوله بعد ساعة أو ساعتين من تناول الطعام حتى لا يثقل كاهل المعدة الممتلئة. تحدث مع طبيبك حول الحاجة إلى مثل هذا العلاج. لا تستخدم هذه الطريقة لأكثر من أسبوعين ولا تستخدمها إلا في الحالات القصوى، لأن الصودا يمكن أن تؤدي إلى اضطرابات التمثيل الغذائي وتشكيل التآكل. قبل استخدامه على الأطفال أقل من 12 سنة، يجب استشارة الطبيب.

نوع آخر من مضادات الحموضة يحتوي على حمض الجينات أو الألجنيك (على سبيل المثال، جافيسكون). ميزة هذا المضاد للحموضة هو أنه يمنع تسرب السوائل مرة أخرى إلى المريء.

قد تتداخل مضادات الحموضة مع قدرة الجسم على امتصاص الأدوية الأخرى، لذلك إذا كنت تتناول أدوية أخرى، استشر مقدم الرعاية الصحية الخاص بك قبل تناول مضادات الحموضة.

من الناحية المثالية، يجب أن تتناول مضادات الحموضة بعد 2-4 ساعات على الأقل من تناول الأدوية الأخرى لتقليل فرصة سوء الامتصاص. يجب على الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم تجنب تناول مضادات الحموضة عالية الصوديوم (جافيسكون).

أخيرًا، مضادات الحموضة ليست علاجًا موثوقًا لالتهاب المريء التآكلي، وهو مرض يجب علاجه بأدوية أخرى.

الأدوية المضادة للقرحة.

تعمل هذه الأدوية على تقليل كمية الحمض الذي تنتجه المعدة، وهي متاحة بوصفة طبية أو بدونها. عادة ما تكون نفس الأدوية متاحة بوصفة طبية، ولكن بجرعات أعلى. يمكنهم مساعدة أولئك الذين لا يستجيبون للأدوية المتاحة دون وصفة طبية. يشعر معظم المرضى بالتحسن إذا تناولوا أدوية مضادة للقرحة وقاموا بتغيير نمط حياتهم.

هناك نوعان من هذه الأدوية: حاصرات H2 ومثبطات مضخة البروتون. على الأرجح، سيوصي الطبيب أولاً بتناول الدواء بجرعة قياسية لعدة أسابيع، وبعد ذلك، إذا لم يكن من الممكن تحقيق التأثير المطلوب، فسوف يصف دواءً بجرعة أعلى.

تشمل حاصرات H2 التقليدية ما يلي:

نيزاتيدين (“أكسيد AR” Axid AR)
فاموتيدين (“بيبسيد أي سي” Pepcid AC)
سيميتيدين ("تاجميت إتش بي" تاجمت إتش بي)
رانيتيدين (زانتاك 75 زانتاك 75)

Pepcid Complete عبارة عن مزيج من الفاموتيدين وكربونات الكالسيوم وهيدروكسيد المغنيسيوم الموجود في مضادات الحموضة.

تعمل مثبطات مضخة البروتون أيضًا على تقليل الحموضة، ولكنها أقوى من حاصرات H2. توصف مثبطات مضخة البروتون في أغلب الأحيان لعلاج حرقة المعدة والارتجاع الحمضي.

تمنع هذه الأدوية إفراز الحمض من خلايا الغشاء المخاطي للمعدة، وتقلل بشكل كبير من كمية حمض المعدة. وهي لا تعمل بنفس سرعة مضادات الحموضة، ولكنها يمكن أن تخفف أعراض الارتجاع لعدة ساعات.

تستخدم هذه الأدوية أيضًا لعلاج التهاب المريء (التهاب المريء) وتآكل المريء. وقد أظهرت الدراسات أن معظم مرضى التهاب المريء الذين تناولوا هذه الأدوية يتعافون خلال 6-8 أسابيع. من المرجح أن يقوم طبيبك بإعادة تقييم صحتك بعد 8 أسابيع من تناول مثبطات مضخة البروتون وتقليل جرعتك أو إيقاف العلاج بناءً على النتائج. إذا لم تعود الأعراض خلال ثلاثة أشهر، فلن تحتاج إلا إلى تناول الدواء في بعض الأحيان. تشمل مثبطات مضخة البروتون التقليدية ما يلي:

لانزوبرازول (بريفاسيد)
أوميبرازول (بريلوسيك، بريلوسيك)
رابيبرازول ("AcipHex"، AcipHex)
بانتوبرازول ("بروتونيكس" بروتونيكس)
إيزوميبرازول (نيكسيوم، نيكسيوم)
أوميبرازول + بيكربونات الصوديوم (زيجيريد)
ديكسلانسوبرازول (ديكسيلانت)

يجب على الأشخاص المصابين بأمراض الكبد استشارة الطبيب قبل تناول هذه الأدوية.

الحركية.

تعمل المنشطات، على سبيل المثال، ميتوكلوبراميد (سيروكال، ريجلان، ميتوزولف)، على زيادة قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية، بحيث لا يدخل الحمض إلى المريء. كما أنها تزيد من انقباضات المريء والمعدة إلى حد ما، بحيث يتم إفراغ المعدة بسرعة أكبر. يمكن استخدام هذه الأدوية كعلاج مساعد للأشخاص الذين يعانون من ارتجاع المريء.

العلاج الجراحي للارتجاع المعدي المريئي.

تعتبر الجراحة بديلاً للعلاج المحافظ لمرض ارتجاع المريء. غالبًا ما تكون الجراحة مخصصة للمرضى الصغار (نظرًا لأنهم قد يحتاجون إلى علاج طويل الأمد) الذين يعانون من أعراض ارتجاع المريء النموذجية (حرقة المعدة والتجشؤ) والذين يستفيدون من الأدوية ولكنهم يبحثون عن بديل للأدوية اليومية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية أو المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي، تتم الإشارة إلى الجراحة فقط إذا لم يكن هناك شك في تشخيص ارتجاع المريء ويتم تأكيد العلاقة بين الأعراض والارتجاع من خلال نتائج الفحوصات.

في معظم الحالات، يتم استخدام تثنية القاع. خلال هذه العملية، يتم لف الجزء العلوي من المعدة حول العضلة العاصرة للمريء السفلية، مما يزيد من قوتها. في الوقت الحاضر، بدلاً من الجراحة التقليدية "المفتوحة"، يتم عادةً استخدام تقنيات التدخل الجراحي البسيط (المنظار). إحدى فوائد تثنية القاع هو أنه يمكن أيضًا إصلاح فتق الحجاب الحاجز أثناء العملية.

لا تكون الجراحة فعالة دائمًا، ولا يزال يتعين على بعض المرضى تناول الأدوية بعد إجرائها. عادة ما تكون نتائج هذه الجراحة إيجابية، ولكن قد تحدث مضاعفات، مثل صعوبة البلع، والانتفاخ والغازات، وصعوبة التعافي من الجراحة، والإسهال الذي يحدث بسبب تلف النهايات العصبية التي تحيط بالمعدة والأمعاء.

الوقاية من الارتجاع المعدي المريئي.

بادئ ذي بدء، من الضروري الانتباه إلى نمط الحياة وتجنب الأنشطة التي يمكن أن تؤدي إلى ظهور المرض.

تذكر أن ارتجاع المريء يحدث عندما يرتد حمض المعدة إلى المريء، وهو الأنبوب العضلي الطويل الذي يربط الحلق بالمعدة.

للتأكد من أن العضلة العاصرة للمريء السفلية تعمل بشكل صحيح، اتبع هذه الإرشادات:

لا تنحني أو تقوم بتمارين بدنية أخرى تزيد من الضغط على تجويف البطن. لا تمارس الرياضة على معدة ممتلئة.
تجنب ارتداء الملابس التي تضيق حول الخصر، مثل أحزمة الخصر والأحزمة المرنة، والتي يمكن أن تزيد الضغط على المعدة.
لا تستلقي بعد تناول الطعام. إذا استلقيت على ظهرك بعد تناول وجبة كبيرة، فسيكون من الأسهل دخول محتويات المعدة إلى المريء. ولسبب مماثل، لا تأكل قبل النوم. وينبغي رفع رأس السرير بمقدار 15-20 سم بحيث تسمح الجاذبية للحمض بالبقاء في المعدة، حيث ينبغي أن يكون أثناء النوم.
لا تفرط في تناول الطعام. ونظراً لوجود كمية كبيرة من الطعام في المعدة، يزداد الضغط على العضلة العاصرة السفلية للمريء، مما يؤدي إلى فتحها.

للحفاظ على عمل العضلة العاصرة للمريء والمريء بشكل صحيح، اتبع النصائح التالية:

التوقف عن التدخين وعدم استخدام المنتجات التي تحتوي على التبغ. يؤدي التدخين إلى إرخاء العضلة العاصرة السفلية للمريء، ويقلل من كمية اللعاب المعادل للحمض في الفم والحلق، ويلحق الضرر بالمريء.
تجنب الأطعمة التي تؤدي إلى تفاقم الأعراض، مثل صلصة الطماطم والنعناع والحمضيات والبصل والقهوة والأطعمة المقلية والمشروبات الغازية.
لا تشرب المشروبات الكحولية. يؤدي الكحول إلى استرخاء العضلة العاصرة للمريء وتقلص المريء بشكل غير متساو، مما يؤدي إلى عودة الحمض إلى المريء والتسبب في حرقة المعدة.
تحقق من الأدوية التي تتناولها. بسبب استخدام بعض الأدوية، قد تتفاقم الأعراض. لا تقطع العلاج الموصوف دون استشارة الطبيب. تشمل الأدوية التي لها هذا التأثير أدوية الربو وانتفاخ الرئة (مثل الثيوفيلين)، ومضادات الكولين لمرض باركنسون والربو، والتي توجد أحيانًا في الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية، وبعض حاصرات قنوات الكالسيوم، وحاصرات ألفا، وحاصرات بيتا لعلاج أمراض القلب أو ارتفاع ضغط الدم، بعض الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي، مكملات الحديد.

على الرغم من أن بعض الأدوية تؤدي إلى تفاقم أعراض ارتجاع المريء، إلا أن البعض الآخر يمكن أن يسبب التهاب المريء الناجم عن المخدرات، وهي حالة تسبب نفس أعراض ارتجاع المريء، ولكن ليس بسبب الارتجاع. يحدث التهاب المريء الناجم عن الأدوية عند ابتلاع حبة دواء ولكنها لا تصل إلى المعدة لأنها تلتصق بجدار المريء. وبسبب هذا يتآكل الغشاء المخاطي للمريء، مما يسبب آلام في الصدر وتقرحات المريء وأحاسيس مؤلمة أثناء البلع. تشمل الأدوية التي تسبب التهاب المريء الناجم عن الأدوية الأسبرين، والأدوية المضادة للالتهابات غير الهرمونية (NSAIDs)، مثل الأيبوبروفين (موترين، أليف)، والأليندرونات (فوساماكس)، والبوتاسيوم، وبعض المضادات الحيوية (خاصة التتراسيكلين والدوكسيسيكلين).

يمكنك الحصول على معلومات أكثر تفصيلاً حول أعراض مرض الجزر المعدي المريئي من أطباء الجهاز الهضمي في عيادة Health 365 في يكاترينبرج.