مبادئ تصحيح الحماض الأيضي. ما هو الحماض وكيف يتم علاجه؟ ماذا يحدث إذا كان هناك حماض في الدم

اعتمادا على وجود أو عدم وجود الأنيونات غير المقاسة في البلازما، يتم تمييز الحماض الأيضي مع وجود فجوة أنيونية كبيرة وطبيعية. تشمل أسباب الحماض الأيضي تراكم الأجسام الكيتونية، والفشل الكلوي أو استهلاك الأدوية أو السموم (فجوة أنيونية كبيرة)، وفقدان HCO 3 عبر الجهاز الهضمي أو الكلى (فجوة أنيونية طبيعية).

تحدث هذه الحالة إما عندما ينتج الجسم أحماضًا زائدة أو عندما لا تتخلص منها الكلى بشكل كافٍ.

أسباب الحماض الاستقلابي

فجوة أنيونية كبيرة:

الفجوة الأنيونية الطبيعية (الحماض فرط كلور الدم):

الحماض الأيضي هو تراكم الأحماض بسبب زيادة الإنتاج أو الاستهلاك، أو انخفاض إفراز الجسم، أو فقدان HCO 3 - من خلال الجهاز الهضمي أو الكلى. عندما يتجاوز الحمل الحمضي قدرة التعويض التنفسي، يتطور حمض الدم. يتم تصنيف أسباب الحماض الأيضي حسب تأثيرها على فجوة الأنيونات.

الحماض ذو الفجوة الأنيونية الكبيرة. الأسباب الأكثر شيوعًا لحماض الفجوة الأنيونية الكبيرة هي:

• الحماض الكيتوني.
• الحماض اللبني.
• الفشل الكلوي؛
• التسمم بالسموم.

يعد الحماض الكيتوني أحد المضاعفات الشائعة لمرض السكري من النوع الأول، ولكنه يتطور أيضًا مع إدمان الكحول المزمن وسوء التغذية والجوع (بشكل أقل شيوعًا). في ظل هذه الظروف، يستخدم الجسم الأحماض الدهنية الحرة (FFA) بدلا من الجلوكوز. في الكبد، يتم تحويل FFAs إلى أحماض كيتو - أسيتو أسيتيك وبيتا هيدروكسي بوتيريك (أنيونات غير قابلة للقياس). يُلاحظ أحيانًا الحماض الكيتوني في احمضاض الدم الإيزوفاليري الخلقي والماتيلمالوني.

الحماض اللبني هو السبب الأكثر شيوعًا للحماض الأيضي لدى المرضى في المستشفى. يتراكم اللاكتات نتيجة لزيادة الإنتاج مع انخفاض الاستخدام. يحدث إنتاج اللاكتات الزائد أثناء عملية التمثيل الغذائي اللاهوائي. يتم ملاحظة أشد أشكال الحماض اللبني مع أنواع مختلفة من الصدمة. انخفاض استخدام اللاكتات هو سمة من سمات ضعف الكبد بسبب انخفاض موضعي في التروية أو بسبب صدمة عامة.

يساهم الفشل الكلوي في تطور الحماض ذو الفجوة الأنيونية الكبيرة بسبب انخفاض إفراز الحمض وضعف إعادة امتصاص HCO 3 -. ترجع الفجوة الأنيونية الكبيرة إلى تراكم الكبريتات والفوسفات واليورات والهيبورات.

يمكن استقلاب السموم لتكوين منتجات حمضية أو لتحفيز الحماض اللبني. أحد الأسباب النادرة للحماض الأيضي هو انحلال الربيدات. ويعتقد أن العضلات تطلق البروتونات والأنيونات مباشرة.

الحماض مع وجود فجوة أنيونية طبيعية. الأسباب الأكثر شيوعًا للحماض مع وجود فجوة أنيونية طبيعية هي:

• فقدان HCO3- من خلال الجهاز الهضمي أو الكلى.
• ضعف إفراز حمض الكلى.

ويسمى الحماض الأيضي مع وجود فجوة أنيونية طبيعية أيضًا بالحماض المفرط الكلور، حيث يتم إعادة امتصاص Cl - في الكلى بدلاً من HCO 3 -.

تحتوي العديد من إفرازات الجهاز الهضمي (مثل الصفراء وعصارة البنكرياس والسوائل المعوية) على كميات كبيرة من HCO3-. فقدان هذا الأيون بسبب الإسهال، تصريف المعدة، أو وجود الناسور يمكن أن يسبب الحماض. مع فغر الحالب السيني (زرع الحالب في القولون السيني بسبب انسداده أو إزالة المثانة)، تفرز الأمعاء وتفقد T3 - في مقابل الكلور الموجود في البول - وتمتص الأمونيوم من البول، الذي ينفصل إلى الأمونيا. في حالات نادرة، يحدث فقدان HCO 3 بسبب استخدام راتنجات التبادل الأيوني التي تربط هذا الأنيون.

في أنواع مختلفة من الحماض الأنبوبي الكلوي، يكون إفراز H + 3 - (النوعان 1 و 4) ضعيفًا أو امتصاص HCO 3 - (النوع 2). كما تم الإبلاغ عن ضعف إفراز الحمض والفجوة الأنيونية الطبيعية في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي، والتهاب الكلية الخلالي الأنبوبي، واستخدام مثبطات الأنهيدراز الكربونيك (على سبيل المثال، الأسيتازولاميد).

أعراض وعلامات الحماض الأيضي

ترجع الأعراض والعلامات في المقام الأول إلى سبب الحماض الاستقلابي. حمض الدم الخفيف في حد ذاته ليس له أعراض. مع زيادة حمض الدم الشديد، قد يحدث الغثيان والقيء والشعور بالضيق العام.

يعد حمض الدم الحاد الشديد أحد العوامل المؤهبة لخلل وظائف القلب مع انخفاض ضغط الدم وتطور الصدمة وعدم انتظام ضربات القلب البطيني والغيبوبة.

عادة ما تكون الأعراض غير محددة، وبالتالي فإن التشخيص التفريقي لهذه الحالة ضروري في المرضى الذين خضعوا لعملية رأب الأمعاء في المسالك البولية. تتطور الأعراض على مدى فترة طويلة من الزمن وقد تشمل فقدان الشهية، وفقدان الوزن، والعطاش، والخمول، والتعب. قد يلاحظ أيضًا ألم في الصدر وزيادة وسرعة ضربات القلب والصداع وتغيرات في الحالة العقلية مثل القلق الشديد (بسبب نقص الأكسجة) وتغيرات في الشهية وضعف العضلات وآلام العظام.

تشخيص الحماض الاستقلابي

• تحديد GAK والشوارد في الدم.
• حساب فجوة الأنيون ودلتاها.
• تطبيق صيغة الشتاء لحساب التغيرات التعويضية.
• معرفة السبب.

تحديد سبب الحماض الأيضي يبدأ بحساب فجوة الأنيون.

قد يكون سبب الفجوة الأنيونية الكبيرة واضحًا؛ خلاف ذلك، من الضروري إجراء فحص الدم لتحديد الجلوكوز واليوريا والنيتروجين والكرياتينين واللاكتات والسموم المحتملة. تقوم معظم المختبرات بقياس الساليسيلات، ولكن ليس الميثانول أو جلايكول الإثيلين. تتم الإشارة إلى وجود الأخير من خلال الفجوة الأسمولية. يتم طرح الأسمولية المصلية المقدرة من الأسمولية المقاسة. على الرغم من أن الفجوة الأسمولية والحماض الخفيف قد ينجمان عن تناول الإيثانول، إلا أن الإيثانول لا يسبب أبدًا حماضًا استقلابيًا كبيرًا.

إذا كانت فجوة الأنيونات طبيعية، ولا يوجد سبب واضح للحماض (على سبيل المثال، الإسهال)، يتم تحديد الشوارد في البول ويتم حساب فجوة الأنيونات في البول: + [K] - . عادة (بما في ذلك المرضى الذين يعانون من خسائر في الجهاز الهضمي)، تكون الفجوة الأنيونية في البول 30-50 ملي مكافئ / لتر. زيادته تشير إلى فقدان الكلى لـ HCO 3 -. بالإضافة إلى ذلك، في حالة الحماض الاستقلابي، يتم حساب فجوة الأنيونات لتحديد القلاء الاستقلابي المصاحب، وباستخدام صيغة الشتاء، يتم تحديد ما إذا كان تعويض الجهاز التنفسي كافيًا أو يعكس اضطرابًا ثانيًا في التوازن الحمضي القاعدي.

عند استخدام جزء من الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، قد يتطور الحماض الاستقلابي الناتج عن فرط كلور الدم. إذا تم استخدام جزء من المعدة، فقد يتطور الحماض الأيضي الناجم عن نقص كلور الدم.

يتم التشخيص بناءً على تكوين الغازات في الدم الشرياني، وسيكون الرقم الهيدروجيني منخفضًا (<7,35). Избыток оснований может быть меньше чем 3 ммоль/л. Кроме этого, важными являются данные анализа венозной крови, показывающие уровень электролитов, бикарбоната (низкий, <20 ммоль/л), хлоридов, показателей функций почек, концентрации глюкозы в крови, а также результаты общего анализа крови. Анализ мочи необходим для определения ее кислотности/защелачивания, а также наличия кетоновых тел. Следует рассчитать анионную разницу по формуле: (Na + + К +) - (С1 + + HCO 3 -), которая должна быть в норме (<20) при адекватном отведении мочи.

علاج الحماض الاستقلابي

• القضاء على السبب.
• في حالات نادرة، يشار إلى إدخال NaHCO 3.

يشار إلى استخدام NaHCO 3 - في علاج احماض الدم فقط في بعض الحالات، وفي حالات أخرى يمكن أن يكون خطيرا. عندما يكون الحماض الاستقلابي ناتجًا عن فقدان HCO 3 - أو تراكم الأحماض غير العضوية، فإن تناول HCO 3 - عادةً ما يكون آمنًا وكافيًا. ومع ذلك، عندما يكون الحماض ناتجًا عن تراكم الأحماض العضوية، فلا يوجد دليل واضح على أن هناك انخفاضًا في معدل الوفيات مع تناول HCO 3 - الذي يحمل العديد من المخاطر. عند علاج المرض الأساسي، يتم تحويل أحماض اللاكتات والكيتو مرة أخرى إلى HCO 3 -. ولذلك، فإن إدخال HCO 3 خارجي - يمكن أن يسبب "تداخل"، أي. تطور القلاء الأيضي. في العديد من الحالات، يمكن أن يتسبب تناول HCO 3 أيضًا في زيادة حجم الصوديوم ونقص بوتاسيوم الدم وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم (بسبب تثبيط نشاط مركز الجهاز التنفسي). بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن HCO 3 - لا ينتشر عبر أغشية الخلايا، فإن تناوله لا يؤدي إلى تصحيح الحماض داخل الخلايا، علاوة على ذلك، يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة بشكل متناقض، نظرًا لأن جزءًا من HCO 3 المُدار - يتحول إلى ثاني أكسيد الكربون، والذي يخترق الخلايا ويتحلل مع تكوين H + و HCO 3 - .

على الرغم من هذه المخاطر وغيرها، لا يزال معظم الخبراء يوصون باستخدام IV HCO3 لعلاج الحماض الأيضي الشديد بهدف الوصول إلى درجة حموضة تبلغ 7.20.

يتطلب هذا العلاج حسابين أوليين. الأول هو تحديد المقدار الذي ينبغي زيادة مستوى HCO 3 إليه؛ يتم الحساب وفقًا لمعادلة Cassirer-Bleich، حيث تكون قيمة H + عند درجة الحموضة 7.2 تساوي 63 نانومول/لتر: 63 = 24xPCO 2 /HCO 3 - أو المستوى المطلوب من HCO 3 - = 0.38xPCO 2 الكمية NaHCO 3 - الذي يجب إدخاله للوصول إلى هذا المستوى يتم حسابه على النحو التالي:

كمية NaHCO 3 - (meke) = (مطلوب - مقاس) × 0.4 × وزن الجسم (كجم).

تتم إدارة هذه الكمية من NaHCO 3 على مدار عدة ساعات. كل 30 دقيقة - ساعة واحدة، يجب تحديد الرقم الهيدروجيني ومستوى NaHCO 3 - في المصل، مما يتيح الوقت للموازنة مع HCO 3 - خارج الأوعية الدموية.

بدلا من NaHCO 3، يمكنك استخدام:

• التروميثامين هو كحول أميني يعمل على تحييد الأحماض المتكونة أثناء الحماض الأيضي (H+) والحماض التنفسي؛
• الكاربيكارب - خليط متساوي المولية من NaHCO 3 - والكربونات (الأخير يربط ثاني أكسيد الكربون لتكوين HCO 3 -)؛
• ثنائي كلورو أسيتات، الذي يعزز أكسدة اللاكتات.

كل هذه المركبات لها فوائد غير مثبتة ولها آثارها السلبية.

يجب قياس مستويات K+ في الدم بشكل متكرر للكشف الفوري عن الانخفاض الذي يحدث عادة في الحماض الاستقلابي وإعطاء KCl عن طريق الفم أو بالحقن حسب الحاجة.

شريطة أن يتم علاج المريض في العيادة الخارجية، يتم تصحيح الحماض باستخدام شكل أقراص من بيكربونات الصوديوم.

إذا كانت قيمة الرقم الهيدروجيني أقل من 7.1، تتم الإشارة إلى التسريب الوريدي لمحلول بيكربونات الصوديوم مفرط التوتر [أمبولتين من 50 مل من 8.4٪ NaHCO 3 (50 ميلي مكافئ)] مع مراقبة صارمة لتكوين الغاز في الدم الشرياني. يجب أن يتم هذا العلاج تحت إشراف طبيب الكلى والإنعاش. لنقص بوتاسيوم الدم، ينبغي إضافة سترات البوتاسيوم.

الحماض اللبني

يتطور الحماض اللبني عندما يكون هناك إفراط في إنتاج اللاكتات، أو انخفاض في عملية التمثيل الغذائي، أو كليهما.

اللاكتات هو منتج ثانوي طبيعي لاستقلاب الجلوكوز والأحماض الأمينية. الشكل الأكثر شدة من الحماض اللبني، النوع A، يتطور مع الإفراط في إنتاج اللاكتات، وهو أمر ضروري لتشكيل ATP في الأنسجة الإقفارية (02 نقص). في الحالات النموذجية، يتشكل اللاكتات الزائد بسبب عدم كفاية تروية الأنسجة بسبب نقص حجم الدم أو الصدمة القلبية أو الإنتانية، ويزداد بشكل أكبر بسبب بطء استقلاب اللاكتات في الكبد الذي يعاني من ضعف الإمداد. ويلاحظ أيضًا الحماض اللبني مع نقص الأكسجة الأولي بسبب أمراض الرئة وأنواع مختلفة من اعتلال الهيموجلوبين.

يتطور الحماض اللبني من النوع ب في ظروف التروية العامة الطبيعية للأنسجة وهي حالة أقل خطورة. قد يكون سبب الزيادة في إنتاج اللاكتات هو نقص الأكسجة النسبي المحلي للعضلات أثناء العمل المكثف (على سبيل المثال، أثناء المجهود البدني، والتشنجات، والارتعاش في البرد)، والأورام الخبيثة واستخدام بعض المواد الطبية أو السامة. وتشمل هذه المواد مثبطات المنتسخة العكسية والبيجوانيدات - الفينفورمين والميتفورمين. على الرغم من أن الفينفورمين قد تم سحبه من السوق في معظم البلدان، إلا أنه لا يزال يستخدم في الصين.

شكل غير عادي من الحماض اللبني هو الحماض اللبني D، الناجم عن امتصاص حمض D-lactic (منتج استقلاب الكربوهيدرات في البكتيريا) في القولون في المرضى الذين يعانون من مفاغرة الصائمية اللفافية أو بعد استئصال الأمعاء. يتم الاحتفاظ بهذه المادة في الدم لأن هيدروجين اللاكتات البشري يكسر اللاكتات فقط.

يتشابه تشخيص وعلاج أنواع الحماض اللبني A وB مع الأنواع الأخرى من الحماض الأيضي. في حالة الحماض اللبني D، تكون فجوة الأنيونات أصغر من المتوقع بسبب الانخفاض الحالي في مستوى HCO 3 -؛ قد تظهر فجوة أسمولية في البول (الفرق بين أسمولية البول المحسوبة والمقاسة). يتكون العلاج من إنعاش السوائل، وتقييد الكربوهيدرات، و(أحيانًا) المضادات الحيوية (مثل ميترونيدازول).

الحماض هو حالة تتميز بزيادة الحموضة وانخفاض درجة الحموضة في الدم إلى أقل من 7.35 (درجة الحموضة الطبيعية في الدم هي 7.35-7.38).

بمعنى آخر، يعد هذا انتهاكًا للتوازن الحمضي القاعدي للجسم، حيث لا يتم التخلص من الأحماض العضوية الموجودة في الأنسجة والدم بسرعة كافية أو يتم إنتاجها بشكل زائد.

الأسباب

ينبغي أن يكون مفهوما أن الحماض هو دائما نتيجة لمرض آخر. وهذا يعني أنه لا ينبغي اعتباره مرضا مستقلا، بل كعرض من الأعراض.

قد يظهر الحماض في الحالات التالية:

حمى.
عندما تصل درجة حرارة الجسم إلى 38.5، تبدأ عمليات التمثيل الغذائي في الجسم بشكل مختلف. وبالتالي، بسبب ارتفاع درجة الحرارة، يتم تسريع عملية التمثيل الغذائي للبروتينات والدهون والكربوهيدرات، أثناء تحويل الأحماض التي يتم إنتاجها. بعد تكوينها، يتم إطلاق الأحماض في مجرى الدم، مما يسبب ظاهرة الحماض.

حمل.
أثناء نمو الجنين داخل الرحم، تحدث نفس العمليات الأيضية في أعضائه وأنسجته كما تحدث في جسم الأم. وهذا يعني أنه خلال نمو الجنين يكون هناك المزيد من الأحماض العضوية في دم المرأة الحامل، مما يسبب حالة من الحماض.

مجاعة.
من أجل الحفاظ على الوظائف الطبيعية للأعضاء والأنظمة، أثناء الصيام، يبدأ الجسم في معالجة الاحتياطيات المتراكمة مسبقًا من العناصر الغذائية. نظرًا لأن الأحماض العضوية التي يتم إنتاجها أثناء عملية التمثيل الغذائي قادرة على الاتحاد وإفرازها من الجسم مع المواد المزودة بالطعام، أثناء الصيام، يزداد تركيزها في الدم بشكل حاد.

السكري .
نظرًا لاختلال استقلاب الكربوهيدرات في مرض السكري، في بعض الحالات الشديدة يحدث تراكم للأحماض في الأنسجة وفي الدم، مما قد يؤدي إلى بيلة أسيتونية (وجود الأسيتون في البول) وغيبوبة حمضية كيتونية. أيضًا، يمكن أن يحدث الحماض أثناء غيبوبة نقص السكر في الدم بسبب جرعة زائدة من الأنسولين.

توقف التنفس.
ويرتبط ظهور الحماض لدى مرضى فشل الجهاز التنفسي بزيادة الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم، بسبب انخفاض التهوية الرئوية. كما أن التعرض لفترات طويلة لظروف التركيزات العالية لثاني أكسيد الكربون يؤدي إلى الحماض.

فشل القلب مع أعراض فشل الدورة الدموية في الدورة الدموية الرئوية (فشل البطين الأيسر المزمن). يؤدي قصور القلب من هذا النوع إلى زيادة ضغط الدم في أوعية الرئتين، مما يسبب تورمها وانخفاض تبادل الغازات وتطور الحماض.

أنواع

الحماض المعوض (مستوى الرقم الهيدروجيني 7.35)

الحماض التعويضي (مستوى الرقم الهيدروجيني 7.25-7.34)

غير معوض (مستوى الرقم الهيدروجيني أقل من 7.25)

أعراض الحماض

الأعراض الرئيسية للحماض:

• الضعف والنعاس. يتم تفسير هذه الأعراض من خلال التأثير المثبط للأحماض العضوية الزائدة على هياكل الجهاز العصبي المركزي.
• غثيان. تمامًا مثل الضعف، يحدث هذا بسبب تثبيط هياكل الجهاز العصبي المركزي.
• الشعور بالاختناق، ورائحة الأسيتون من الفم. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه يمكن التخلص من الأحماض العضوية الزائدة من الجسم عن طريق الرئتين، المرتبطة بجزيئات الغاز.

التشخيص

الطريقة الوحيدة لتشخيص حالة الحماض مختبريًا هي قياس مستوى الهيدروجين في الدم (درجة الحموضة في الدم).

عادة، قيمة هذا المؤشر هي 7.35-7.38. من المهم أن نفهم أنه عند مستوى الرقم الهيدروجيني 7.35 (على الرغم من أن الرقم عند الحد الأدنى الطبيعي)، يمكن أن تحدث بالفعل عمليات التعويض المزعومة في الجسم، حيث تعمل أنظمة الإخراج تحت ضغط متزايد.

وهذا يعني أنه إذا لم يتم القضاء على سبب الحماض، في المستقبل القريب سوف تضعف الآليات التعويضية، وستبدأ مرحلة التعويض الفرعي (الرقم الهيدروجيني 7.25-7.35)، والتي سيحدث فيها تدهور عام للحالة.

أخيرًا، تشير قيم الرقم الهيدروجيني الأقل من 7.25 إلى بداية مرحلة المعاوضة، حيث لم يعد الجسم قادرًا على التعامل مع التخلص من الأحماض العضوية الزائدة وقد تحدث غيبوبة.

بالإضافة إلى قياس مستوى الرقم الهيدروجيني، تتم الإشارة إلى حالة الحماض بشكل غير مباشر من خلال:

• زيادة الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون
• تقليل مستويات البيكربونات القياسية (SB).
• تقليل مستويات القاعدة الزائدة (BE).

علاج الحماض

نظرًا لأن الحماض ليس مرضًا مستقلاً أبدًا، فإن علاجه المسبب للمرض يتكون من القضاء على المرض الأساسي.

هناك أيضًا علاج للأعراض يهدف إلى تخفيف حالة المريض. وتتضمن وصفة شرب الكثير من السوائل وتناول الصودا (من 5 إلى 40 جرامًا يوميًا، اعتمادًا على قيمة الرقم الهيدروجيني الحالية).

من المهم أن نفهم أن علاج الأعراض هذا في بعض الحالات يمكن أن يسبب تفاقم المرض الأساسي (على سبيل المثال، قصور القلب)، بحيث لا يمكن إلا للطبيب الذي يعالج المرض الأساسي أن يصف العلاج المناسب.

المضاعفات والتشخيص

الحماض هو مظهر من مظاهر الاضطرابات الأيضية في الجسم، وغالبًا ما يرتبط بأمراض خطيرة.

لذلك، إذا لم يتم القضاء على سبب ظهوره، فإن كمية الأحماض العضوية في الدم ستزداد باستمرار، مما يؤدي إلى استنفاد الآليات التعويضية، والتي يمكن أن تؤدي في النهاية إلى غيبوبة.

إن التحول في التوازن الحمضي القاعدي مع زيادة الحموضة وانخفاض قيمة الرقم الهيدروجيني لبيئات الجسم هو ما يميز حالاته المرضية، ويوحدها تعريف مشترك - الحماض.

تعتمد مسببات هذه الحالة على تراكم وصعوبة إزالة منتجات أكسدة الأحماض العضوية من الجسم.

الأسباب

يمكن أن يكون سبب وجود تراكم كبير من المنتجات الحمضية أثناء الحماض لأسباب مختلفة.

العوامل التي تؤثر على تطور الحماض يمكن أن تكون خارجية وداخلية. تشمل الأسباب الخارجية للحماض استنشاق الهواء أو الأبخرة التي تحتوي على نسبة عالية من ثاني أكسيد الكربون.

تشمل الأسباب الداخلية الاضطرابات الوظيفية في أجهزة الجسم التي تؤثر على عمليات التمثيل الغذائي وإزالة منتجات الأحماض العضوية.

يمكن أن تكون أسباب تطور الحماض عمليات معينة في الجسم: داء السكري، واضطرابات الدورة الدموية، وعمليات الأورام، والحمل، ونقص السكر في الدم، وحالات نقص الأكسجة من أصول مختلفة، واضطرابات الكلى، والتسمم، والصيام، والآثار الجانبية للأدوية، وما إلى ذلك. في بعض الحالات، لم يتم تحديد الأسباب الواضحة التي تؤدي إلى الحماض.

وبغض النظر عن السبب الذي أدى إلى حدوثه، فإن الحماض يؤثر سلباً على كامل جسم المريض. أسوأ تشخيص للحماض الشديد هو الصدمة أو الموت.

يمكن أن تكون عواقب الحماض هي الجفاف، وسماكة الدم، والتخثر، وضغط الدم غير المستقر، وعضلة القلب، والكبد، والطحال، وما إلى ذلك، واضطرابات وظيفية في الدورة الدموية للدماغ وعمليات التمثيل الغذائي فيه، أي. تستلزم حالة الحماض تعطيل نشاط جميع الأعضاء الحيوية.

أنواع الحماض

يحدد نوع الآلية التي يحدث بها الحماض ثلاثة أنواع من الحماض: الحماض التنفسي، والحماض غير التنفسي، والحماض المختلط.

يتم تصنيف الحماض غير التنفسي بدوره إلى عدة أنواع فرعية:

• تسمى الحالة التي تتميز بضعف وظائف الكلى، المصحوبة بنقص إزالة الحمض من الجسم، بالحماض الإخراجي.
• تشير الحالة الأكثر خطورة وتعقيدًا، والتي يتم التعبير عنها من خلال تراكم كبير للأحماض الداخلية، إلى الحماض الأيضي.
• يعتبر دخول كمية كبيرة من مادة ما إلى الجسم، والتي يتم معالجتها بعد ذلك إلى أحماض، شكلاً خارجيًا من أشكال الحماض.

هناك تصنيف لأنواع الحماض حسب مستوى الرقم الهيدروجيني. في هذه الحالة، يتم تحديد الحماض المعوض والمعوض وغير المعوض.

يتميز الحماض المعوض بتغير طفيف في الرقم الهيدروجيني ونسبة كربونات الصوديوم إلى مكونات محلول الكربونات. مع الحماض المعوض، يؤدي فرط التنفس في الرئتين إلى إزالة جزء كبير من ثاني أكسيد الكربون وأيونات الهيدروجين من الجسم، مما يؤدي إلى تحول في التوازن الحمضي القاعدي إلى الجانب الحمضي.

وكرد فعل على الحماض المعوض، تبدأ الكلى أيضًا بإفراز أيونات الهيدروجين بشكل مكثف في البول، وتزداد عملية إعادة امتصاص بيكربونات الصوديوم في الأنابيب.

يؤدي غياب أو عدم وجود إجراءات تعويضية في الجسم إلى تطور الحماض اللا تعويضي.

تتغير نسبة حمض الكربونيك وبيكربونات الصوديوم مع الحماض اللا تعويضي بشكل كبير، وينخفض ​​الرقم الهيدروجيني.

ينقسم الحماض الاستقلابي، وهو الحماض الأكثر شيوعًا، إلى حماض فرط كلور الدم، وحماض لاكتيكي، وحماض سكري.

مع الحماض فرط كلوريميك، ينتهك التوازن الحمضي القاعدي بسبب المحتوى العالي من الكلور في بلازما الدم. يؤدي هذا الاضطراب إلى نقص أو فقدان بيكربونات الصوديوم بشكل عام. قد تكون أسباب الحماض المفرط الكلوريميك أمراض الكلى والأمعاء أو إدخال كلوريد الأمونيوم أو حمض الهيدروكلوريك إلى الجسم.

يتطور الحماض اللبني نتيجة لزيادة حمض اللبنيك في الجسم. يعد ضعف إنتاج الإنزيم والإمداد غير المستقر بالدم أو الأكسجين إلى العضلات والأنسجة من الأسباب الرئيسية للحماض اللبني. في كثير من الأحيان يتطور هذا النوع من الحماض على الخلفية. يمكن أن يكون سبب الحماض اللبني سوء التغذية، ووجود فائض من اللحوم ومنتجات الدقيق ونقص الخضار والفواكه الطازجة في النظام الغذائي.

يظهر الحماض السكري كمضاعفات لمرض السكري ويشير إلى وجود ارتفاع السكر في الدم وكيتون الدم. تم اكتشاف زيادة في محتوى حمض اللاكتيك أو حمض الهيدروبيوتريك في دم المريض. في الحماض السكري، هناك نقص حاد في الكربوهيدرات في خلايا الجسم. هذا هو أخطر مظاهر الحماض. قد يكون سببه عدم تناول الأدوية اللازمة في الوقت المناسب أو إصابة الجسم بمرض السكري. يمكن أن يؤدي الحماض السكري إلى غيبوبة أو وفاة المريض.

أعراض وتشخيص الحماض

الأشكال الخفيفة من الحماض لا تعطي أي صورة سريرية مميزة. من الصعب جدًا التمييز بين الحماض والأمراض الأخرى، لأنه أعراض الحماض لا تشير إلى تطور اضطرابات التوازن الحمضي القاعدي في الجسم. إن وجود توعك عام وغثيان خفيف وقيء وضيق في التنفس وخفقان القلب وارتفاع ضغط الدم واضطرابات في عمل الجهاز العصبي المركزي يجب أن يكون مثيراً للقلق ويكون بمثابة سبب للاتصال بمنشأة طبية.

يتم تشخيص الحماض على أساس تحليل نتائج الرقم الهيدروجيني للدم الشرياني، للتحليل يتم أخذ الدم من الشريان الكعبري عند الرسغ. لتحديد أسباب الحماض، يتم فحص كمية ثاني أكسيد الكربون والبيكربونات في الدم. عند دراسة سوابق المريض لتشخيص الحماض , - مراعاة حالة المريض وأمراضه السابقة.

يتم أيضًا تشخيص الحماض بناءً على مستوى الرقم الهيدروجيني في البول، ويتم فحص إلكتروليتات المصل وتكوين غازات الدم. يتم أيضًا إجراء اختبارات أخرى لتحديد سبب الحماض.

تصحيح الحماض

وبالنظر إلى أن الحماض ليس مرضا مستقلا، ولكنه يحدث نتيجة لاضطرابات أخرى، فإن تصحيح الحماض يهدف في المقام الأول إلى علاج المرض الأساسي أو تنظيم الخلل الوظيفي في الجسم.

لتصحيح الحماض من أصل استقلابي، يوصف إعطاء السوائل عن طريق الوريد وعلاج الأمراض الأساسية.

يتم استخدام بيكربونات الصوديوم مع الجلوكوز أو كلوريد الصوديوم في حالات الحماض الشديدة.

يستخدم علاج الأعراض للحماض البسيط. يستخدم غسيل الكلى في حالات التسمم الحاد بالجسم.

الوقاية من الحماض

للوقاية من الحماض، من الضروري اتباع نهج دقيق للغاية تجاه مسألة النظام الغذائي المتوازن والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الموجودة. الخبز الأبيض والبيض والأجبان واللحوم والدهون الحيوانية، التي تؤكل دون قيود، تضر أكثر مما تنفع. لذلك، لمنع الحماض، من الضروري استخدام هذه المنتجات باعتدال. لا تسيء استخدام القهوة والكحول. يُنصح بتناول أكبر عدد ممكن من الخضار والفواكه نيئة.

المتطلبات الأساسية للوقاية من الحماض هي الزيارات الوقائية للطبيب والعلاج الدقيق للأمراض المكتسبة بالفعل.

الحماض الأيضي- حالة مرضية تتميز بارتفاع مستوى الحموضة في الدورة الدموية، بسبب انخفاض تركيز البيكربونات في البلازما أو تراكم الأحماض الأخرى غير حمض الكربونيك. المؤشرات المتكاملة للحماض الأيضي هي انخفاض درجة الحموضة في الدم أقل من 7.35 وتركيز البيكربونات القياسية (SB) أقل من 21 مليمول / لتر. الحماض الأيضي هو الشكل الأكثر شيوعا والأكثر خطورة من عدم التوازن الحمضي القاعدي (ALB).

مسببات الحماض الأيضي

1. تراكم المنتجات الحمضية بسبب الاضطرابات الأيضية:
   أ) الحماض الكيتوني (مرض السكري، نقص الأكسجة، الصيام لفترات طويلة، أمراض الكبد، تسمم الكحول، الحمى لفترات طويلة)؛
   ب) الحماض اللبني (فشل القلب، الصدمة، نقص الأكسجة، الالتهابات الشديدة، أمراض الكبد)؛
   ج) تراكم الأحماض أثناء تنشيط عملية الهدم (الإصابات الجسيمة والحروق والعمليات الالتهابية الواسعة).
2. تراكم المنتجات الحمضية في الجسم عندما يكون التخلص منها ضعيفًا (الفشل الكلوي الحاد والمزمن، حالات الصدمة).
3. فقدان كبير للبيكربونات مع العصارة المعوية (مع الإسهال).
4. زيادة تناول الأطعمة الحمضية إلى الجسم من الطعام، والتسمم بالأحماض وبعض الأدوية (الساليسيلات، الإيثانول، الميثانول، إلخ).

في معظم الأحيان، لوحظ الحماض الأيضي في داء السكري اللا تعويضي، وفشل الكبد، والصيام لفترات طويلة، ونقص الأكسجة الحاد من أي أصل، بما في ذلك بعد السكتة القلبية.

التعويض عن الحماض الاستقلابي

الدور الرئيسي في تعويض الحماض الأيضي ينتمي إلى فرط التنفس وعازلة البيكربونات. يتم تحييد أيونات الهيدروجين الزائدة عن طريق التفاعل مع المكون الرئيسي لمخزن البيكربونات (NaHCO 3) لتكوين حمض الكربونيك، الذي يتفكك بسرعة إلى ثاني أكسيد الكربون وثاني أكسيد الكربون. ونتيجة لفرط تهوية الرئتين، يتم التخلص بسرعة من ثاني أكسيد الكربون الزائد. من الجسم. في هذه الحالة، يقولون أن الحماض الأيضي يتم تعويضه عن طريق قلاء الجهاز التنفسي.

يلعب المخزن المؤقت للبروتين أيضًا دورًا معينًا في ربط أيونات الهيدروجين. يمكن للكلى والكبد أيضًا المشاركة في آليات التعويض، فقط إذا كانت أمراض هذه الأعضاء لا تسبب تطور الحماض. تدخل بعض البروتونات إلى أنسجة العظام مقابل أيونات الصوديوم والكالسيوم.

مع الحماض الأيضي، تحدث تغييرات مكثفة وديناميكية إلى حد ما في التركيب الأيوني للبلازما والخلايا. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تبادل البوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم والكلور والأيونات الأخرى يعتمد بشكل أساسي على طبيعة المرض الأساسي، وحالة استقلاب الماء والملح، والحالة الوظيفية للكلى، الكبد والأعضاء الأخرى. لذلك، يجب أن يكون تصحيح تركيزات الأيونات في الدم فرديًا تمامًا.

عيادة الحماض الأيضي

بناءً على درجة التعويض، يتم التمييز بين الحماض المعوض وغير المعوض. يتميز الحماض المعوض بتغير الكميات المطلقة لمكونات عازل الكربونات، بينما تبقى نسبة كربونات الصوديوم إلى حمض الكربونيك ضمن المعدل الطبيعي (20:1) ولا يتغير الرقم الهيدروجيني للدم بشكل ملحوظ. مع الحماض اللا تعويضي، لا تتغير الكمية المطلقة لبيكربونات الصوديوم وحمض الكربونيك فحسب، بل تتغير أيضًا نسبتهما، مما يؤدي إلى انخفاض درجة الحموضة في الدم.

المؤشرات الرئيسية لشدة الحماض الأيضي
(متوسط ​​البيانات الموجزة)

سريريًا، قد يكون الحماض الخفيف بدون أعراض. عندما ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني إلى 7.2 (التعويض)، يزداد التنفس بشكل ملحوظ. مع مزيد من الانخفاض في الرقم الهيدروجيني، يتم قمع نشاط مركز الجهاز التنفسي، وتمنع عضلة القلب، وتنخفض حساسية المستقبلات للكاتيكولامينات. ينخفض ​​أداء القلب، وينخفض ​​النتاج القلبي، ويحدث اعتلال دماغي بنقص التأكسج، مما يؤدي إلى تطور الغيبوبة.

مبادئ تصحيح الحماض الأيضي

يهدف علاج الحماض الأيضي إلى تصحيح السبب الكامن وراءه. في حالة الفشل الكلوي، وكذلك في بعض الحالات في حالة التسمم بالإيثيلين جليكول أو الساليسيلات أو الميثانول، يوصف غسيل الكلى. بشكل عام، مبادئ تصحيح الحماض الأيضي هي كما يلي:

1. القضاء على العامل المسبب للمرض (أمراض الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، وأعضاء البطن، وما إلى ذلك).
2. تطبيع ديناميكا الدم - القضاء على نقص حجم الدم، واستعادة دوران الأوعية الدقيقة، وتحسين الخواص الريولوجية للدم.
3. تحسين التهوية الرئوية (حتى الانتقال إلى التهوية الميكانيكية).
4. تصحيح استقلاب المنحل بالكهرباء.
5. تحسين تدفق الدم الكلوي.
6. القضاء على نقص بروتينات الدم.
7. تحسين عمليات أكسدة الأنسجة عن طريق إدخال الجلوكوز والأنسولين والثيامين والبيريدوكسين والريبوكسين والأسكوربيك والبانتوثينيك وأحماض البنجاميك.
8. تقوية النظام العازل للهيدروكربونات.

مصادر:
1. أنزيميروف في.إل.، بازينوفا إيه.بي.، بوخارين في.إيه. وإلخ.؛ إد. يو.إم. بانتسيريفا / الجراحة السريرية: دليل مرجعي // الطب، 1988.
2. سومين س.أ. / حالات الطوارئ // عالم الصيدلة، 2000.

يعد الحماض الأيضي أحد أكثر أشكال اختلال توازن هرمونات الغدة الدرقية شيوعًا وخطورة. يمكن ملاحظة هذا الحماض في قصور القلب، والعديد من أنواع نقص الأكسجة، وخلل وظائف الكبد والكلى في تحييد وإفراز المواد الحمضية، واستنفاد الأنظمة العازلة (على سبيل المثال، نتيجة فقدان الدم أو نقص بروتينات الدم).

أسباب الحماض الأيضي

الاضطرابات الأيضية التي تؤدي إلى تراكم الأحماض غير المتطايرة الزائدة والمواد الأخرى ذات الخصائص الحمضية.

† الحماض اللبني وزيادة مستويات حمض البيروفيك في الأنسجة ((على سبيل المثال، مع أنواع مختلفة من نقص الأكسجة: الجهاز التنفسي، القلب والأوعية الدموية، الهيمي، الأنسجة؛ العمل البدني المكثف لفترات طويلة، حيث يزداد تكوين حمض البوليك، ويتم تقليل أكسدته بسبب لنقص الأكسجين آفات الكبد).

† تراكم الأحماض العضوية وغير العضوية الأخرى التي تتشكل أثناء تطور العمليات المرضية التي تؤثر على مساحات كبيرة من الأنسجة والأعضاء. لوحظ تطور هذا النوع من الحماض الأيضي مع حروق واسعة النطاق في الجلد والأغشية المخاطية. أنواع مختلفة من الالتهابات (على سبيل المثال، مع الحمرة، التهاب الصفاق، ذات الجنب القيحي)؛ إصابات جسيمة (على سبيل المثال، مع متلازمة الهرس لفترات طويلة، وإصابات الجسم المتعددة).

† الحماض الكيتوني (بسبب الأسيتون، أحماض الأسيتو أسيتيك وهيدروكسي بيوتيريك)، كقاعدة عامة، لوحظ في المرضى الذين يعانون من مرض السكري. مع الصيام لفترات طويلة، وخاصة مع نقص الكربوهيدرات. خلال الظروف المحمومة لفترات طويلة. تسمم الكحول. حروق والتهابات واسعة النطاق.

عدم كفاية الأنظمة العازلة والآليات الفسيولوجية لتحييد وإزالة الأحماض غير المتطايرة الزائدة من الجسم.

التغييرات النموذجية في مؤشرات ASR

العامل المرضي الرئيسي: استنفاد HCO 3 – (الهيدروكربونات العازلة) بسبب تراكم المركبات غير المتطايرة (اللاكتات، CT).

الاتجاهات النموذجية للتغيرات في مؤشرات ACR (الدم الشعري) في جميع الحماض غير الغازي:

تم إدخال المريض إلى العيادة مع تشخيص أولي لمرض السكري.

آليات التعويض عن الحماض الاستقلابي

تنقسم آليات تعويض الحماض الأيضي إلى عاجلة وطويلة الأجل حسب سرعة تفعيلها ومدة عملها (الشكل 13-5).

أرز. 13-5. آليات التعويض عن الحماض الاستقلابي.

آليات عاجلة للقضاء على الحماض الأيضي

الآليات العاجلة للقضاء على الحماض الأيضي هي تفعيل:

نظام الهيدروكربونات العازلة للسائل بين الخلايا وبلازما الدم. هذا النظام قادر على القضاء حتى على الحماض الكبير (نظرًا لقدرته العازلة الكبيرة).

بيكربونات عازلة لكريات الدم الحمراء والخلايا الأخرى. يحدث هذا عندما يكون هناك حمل حمضي كبير على الجسم.

نظام عازل البروتين لخلايا الأنسجة المختلفة. يتم ملاحظته في ظل ظروف التراكم الكبير للأحماض غير المتطايرة في الجسم.

مخازن بيكربونات وهيدروفوسفات لأنسجة العظام.

مركز الجهاز التنفسي، والذي يضمن زيادة حجم التهوية السنخية، والإزالة السريعة لثاني أكسيد الكربون من الجسم وتطبيع درجة الحموضة في كثير من الأحيان. ومن الجدير بالملاحظة أن "القوة العازلة" لجهاز التنفس الخارجي في ظل ظروف الحماض الأيضي تبلغ ضعف قوة جميع الحواجز الكيميائية تقريبًا. ومع ذلك، فإن أداء هذا النظام وحده لا يكفي على الإطلاق لتطبيع الرقم الهيدروجيني دون مشاركة الحواجز الكيميائية.

آليات طويلة الأجل للتعويض عن الحماض الأيضي

يتم تنفيذ الآليات طويلة المدى للتعويض عن الحماض الأيضي بشكل رئيسي عن طريق الكلى، وبدرجة أقل بكثير، بمشاركة مخازن الأنسجة العظمية والكبد والمعدة.

آليات الكلى. مع تطور الحماض الأيضي، يتم تنشيط ما يلي:

† تكوين الأمونيا (الآلية الرئيسية)،

† التولد الحمضي،

† إفراز الفوسفات أحادي الاستبدال (NaH 2 PO 4)،

† آلية التبادل Na + ,K + .

بشكل جماعي، تعمل الآليات الكلوية على تعزيز زيادة إفراز H+ في الأنابيب الكلوية البعيدة وإعادة امتصاص البيكربونات في النيفرون القريب.

تستمر أيضًا مشاركة مخازن الأنسجة العظمية (البيكربونات والفوسفات) في الحماض المزمن.

تتكون آليات التعويض الكبدي من تكثيف تكوين الأمونيا واستحداث السكر، وإزالة السموم من المواد بمشاركة أحماض الجلوكورونيك والكبريتيك وإزالتها لاحقًا من الجسم.

يتميز المسار المزمن للحماض الأيضي أيضًا بزيادة في تكوين حمض الهيدروكلوريك بواسطة الخلايا الجدارية للمعدة.

بفضل تفعيل هذه الآليات، يمكن تعويض الحماض الأيضي: لا يقل الرقم الهيدروجيني عن 7.35. ومع ذلك، إذا كانت الأنظمة العازلة والآليات الفسيولوجية للقضاء على تحول الهرمونات الغنية بالأحماض غير كافية، فإن درجة الحموضة في الدم تنخفض إلى ما هو أبعد من الحدود الطبيعية. في هذه الحالات، من الممكن حدوث اضطرابات كبيرة في عمل الجسم، بما في ذلك تطور الغيبوبة.