بيت غدة درقية مرض الكبد الدهني غير الكحولي NAFLD. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: أسباب حدوثه وكيفية علاجه. العلاج بالعلاجات الشعبية

مرض الكبد الدهني غير الكحولي NAFLD. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: أسباب حدوثه وكيفية علاجه. العلاج بالعلاجات الشعبية

المفاهيم الحديثة عن التسبب في مرض الكبد الدهني غير الكحولي

كوسوبيان إي.بي.، سميرنوفا أو.م.

مركز أبحاث الغدد الصماء بجامعة الدولة الفيدرالية، موسكو (مدير - أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم والأكاديمية الروسية للعلوم الطبية آي آي ديدوف)

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) هو مرض كبدي مزمن شائع يتميز بالتراكم المرضي للقطرات الدهنية غير المرتبطة باستهلاك الكحول. غالبًا ما يكون NAFLD أحد مكونات أمراض أخرى، مثل متلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري والسمنة، ويساهم في انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) بين السكان.

إن مسار المرض بدون أعراض، وصعوبات تشخيصه، وعدم وجود مفهوم موحد لعلاج NAFLD هي مشاكل ملحة تتطلب المزيد من الدراسة المتعمقة وتستحق الاهتمام الدقيق من مجموعة واسعة من المتخصصين.

الكلمات المفتاحية: مرض الكبد الدهني غير الكحولي، تليف الكبد، الدهون، التحلل الخلوي، الإنزيمات

المفاهيم الحالية للتسبب في مرض الكبد الدهني غير الكحولي

كوسوبيان إي.بي.، سميرنوفا أو.م.

مركز أبحاث الغدد الصماء، موسكو

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) - مرض الكبد المزمن الشائع، الذي يتميز بالتراكم المرضي لقطرات الدهون، غير المرتبط بالكحول. غالبًا ما يكون NAFLD أحد مكونات أمراض أخرى مثل متلازمة التمثيل الغذائي والسكري والسمنة، ويساهم في انتشار الأمراض القلبية الوعائية بين السكان.

مرض بدون أعراض، وصعوبة التشخيص، وعدم وجود مفهوم موحد للعلاج NAFLD - القضايا الموضعية التي تتطلب دراسة أكثر تعمقا وتستحق الاهتمام من قبل مجموعة واسعة من المتخصصين.

الكلمات المفتاحية: مرض الكبد الدهني غير الكحولي، تليف الكبد، الدهون، التحلل الخلوي، الإنزيمات

يُعرف الآن مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) في جميع أنحاء العالم بأنه أحد أمراض الكبد المزمنة الشائعة، والذي يمكن أن يكون أيضًا أحد مكونات أمراض أخرى مثل متلازمة التمثيل الغذائي (MS)، ومرض السكري (DM)، والسمنة.

لأول مرة، لودفيج وآخرون. في عام 1980، نشروا بيانات من دراسة خزعات الكبد مع صورة مورفولوجية نموذجية لالتهاب الكبد الكحولي لدى المرضى، دون مؤشرات على تناول الكحول بجرعات سامة للكبد، وصياغة مفهوم "التهاب الكبد الدهني غير الكحولي".

يغطي المفهوم الحديث لـ NAFLD نطاقًا واسعًا من تلف الكبد، بما في ذلك أشكاله الثلاثة الرئيسية: مرض الكبد الدهني (FHL)، والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي (الأيضي) (NASH) وتليف الكبد (كنتيجة لـ NASH التدريجي). في حالات نادرة، يمكن أن تكون نتيجة التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) سرطانًا في خلايا الكبد.

الكبد الدهني (المصطلحات المستخدمة أيضًا في الأدبيات: تنكس دهني الكبد، الكبد الدهني، الكبد الدهني) هو مرض أو متلازمة ناجمة عن التنكس الدهني لخلايا الكبد. يتميز بالترسب المرضي - داخل و (أو) خارج الخلية - لقطرات الدهون. المعيار المورفولوجي للجهاز الهضمي هو محتوى الدهون الثلاثية في الكبد بنسبة تزيد عن 5-10٪ من الوزن الجاف.

NASH هو مرض يتميز بزيادة نشاط إنزيمات الكبد في الدم والتغيرات المورفولوجية في خزعات الكبد، على غرار التغيرات في التهاب الكبد الكحولي - الضمور الدهني (FA) مع تفاعل التهابي وتليف. ومع ذلك، فإن الأشخاص المصابين بـ NASH لا يشربون الكحول بكميات يمكن أن تسبب تلف الكبد.

في السنوات الأخيرة، كان هناك زيادة في الاهتمام بهذه المشكلة، ويرجع ذلك، على وجه الخصوص، إلى زيادة حالات السمنة المرضية بين سكان البلدان الصناعية والزيادة اللاحقة في حالات الإصابة بـ NAFLD. المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد لديهم أعلى خطر للإصابة بـ NAFLD. وقد تم تحديد زيادة مطردة في حالات الإصابة.

نظرًا لأن الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) تحتل المرتبة الأولى في العالم، فإن NAFLD يصبح أكثر أهمية، لأنه وتقدم الدراسات التي أجريت أدلة مقنعة على زيادة المخاطر لدى هؤلاء المرضى. ومن المتوقع أن يصاب معظمهم بأمراض القلب والأوعية الدموية على المدى الطويل.

الانتشار الحقيقي لـ NAFLD غير معروف، لكن الدراسات الحديثة تقدر أن معدل انتشار NAFLD وNASH في عموم السكان قد يصل إلى 20-24% و3% على التوالي. أظهرت الدراسات أنه في الأمراض المصحوبة بمقاومة الأنسولين، يتم اكتشاف تغيرات مميزة في الكبد في 74٪ من الحالات.

ينتشر مرض NAFLD مرتفعًا لدى الأفراد الذين يعانون من مقاومة الأنسولين بسبب أمراض مثل السمنة والسكري من النوع 2 (T2DM) وخلل شحوم الدم وMetS. عادةً ما يتعايش MetS وNAFLD، وغالبًا ما يتنبأ وجود MetS بالتطور المستقبلي لـ NAFLD. وهكذا، يكشف الموجات فوق الصوتية عن مرض الكبد الدهني في T2DM في 50٪ و75٪ من الحالات. في إحدى الدراسات، كشفت الموجات فوق الصوتية عن وجود الجهاز الهضمي لدى 48% من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمتلازمة التمثيل الغذائي. في نفس الدراسة، تم تشخيص هرمون النمو في 39% من أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم (BMI) 25 كجم/م2 أو أكثر، وفي 41% من المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض السكري، وفي 32% من المرضى الذين يعانون من اضطراب شحوم الدم.

ومع ذلك، فإن الآليات الدقيقة لتليف الكبد لم يتم توضيحها بعد. تم الكشف عن التليف في 20-37٪ من المرضى الذين يعانون من NAFLD. في 20٪ منهم، يتطور تليف الكبد في غضون 20 عامًا مع تطور فشل الخلايا الكبدية. تشير الدراسات السكانية إلى أن 60-80% من حالات تليف الكبد المشفرة المنشأ تنتج عن التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH).

لقد ثبت أن الجمع بين T2DM و NASH يزيد من خطر الإصابة بتليف الكبد وسرطان الكبد بنسبة 2-2.5 مرة (Blinanev E. et al.، 2007). بالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من NAFLD مع أو بدون مرض السكري، تم العثور على معدل انتشار أعلى للأمراض القلبية الوعائية مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من NAFLD بدون مرض السكري.

اعتمادًا على السمنة وعوامل الخطر التقليدية للأمراض القلبية الوعائية.

طريقة تطور المرض

التسبب في NASH ليس مفهوما تماما. يتم تمثيل المكونات الرئيسية للدهون الكبدية بواسطة الدهون الثلاثية (TG)، والركائز اللازمة لتخليقها هي الأحماض الدهنية والجلسرين الفوسفات. قد يكون تراكم القطرات الدهنية في الكبد نتيجة للإفراط في تناول الأحماض الدهنية الحرة في الكبد أو زيادة تخليقها من قبل الكبد نفسه من أنزيم الأسيتيل A، خاصة عندما يكون هناك فائض من هذا الأخير. مصادر الجلسرين الفوسفات في خلايا الكبد هي: أ) الجلسرين المتكون أثناء التحلل المائي للدهون. ب) الجلوكوز، الذي يتحول أثناء تحلل السكر إلى حمض الفوسفاتيديك، الذي يؤدي إلى تفاعلات تخليق TG. وبالتالي، فإن إنتاج TG في خلايا الكبد يعتمد بشكل مباشر على محتوى الأحماض الدهنية، وأنزيم الأسيتيل A والجلوكوز. إذا تغلب تكوين TG على تخليق البروتينات الدهنية وإفراز الأخيرة من خلية الكبد على شكل بروتينات دهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL)، يحدث تراكم الدهون في خلية الكبد، مما يؤدي إلى زيادة عمليات أكسدة الدهون الجذرية الحرة مع تراكم منتجات بيروكسيد الدهون (LPO) وتطور نخر خلايا الكبد. بدوره، يشارك تراكم منتجات بيروكسيد الدهون في استقلاب أكسيد النيتريك، أي استهلاكه المفرط، الذي يؤدي إلى تفاقم الخلل البطاني، يساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتطوير مضاعفات القلب والأوعية الدموية. فرط ثلاثي جليسريد الدم على المدى الطويل في ظروف مقاومة الأنسولين يضعف توسع الأوعية المعتمد على البطانة، ويسبب الإجهاد التأكسدي وهو عامل خطر رئيسي لتصلب الشرايين المبكر.

يؤدي اتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية ونمط الحياة المستقر لدى الأفراد المهيئين وراثياً إلى زيادة شديدة في نسبة الدهون في الدم بعد الأكل، بالإضافة إلى تنشيط تحلل الدهون، ونتيجة لذلك، التكوين المفرط للأحماض الدهنية الحرة (FFA)، والتي لها تأثير مباشر على تسمم الدهون على خلايا بيتا البنكرياسية؛ يحفز تحلل الجليكوجين في الكبد. تعد التركيزات المفرطة من FFA وفرط شحميات الدم بعد الأكل بمثابة تنبؤات إضافية لتشكيل مقاومة الأنسولين وفرط أنسولين الدم وتصلب الشرايين.

الأنسولين هو محفز لإنزيم أسيتيل CoA كربوكسيلاز (ACC) وإنزيم الأحماض الدهنية (FAS)، وهما الإنزيمات الرئيسية التي تبدأ تكوين دهون دي نوفو، مما يؤدي إلى تنكس دهني كبدي. FFAs لها سمية مباشرة وبوساطة LPO. يؤدي عملها إلى تثبيط K/NaATPase، وتثبيط تحلل السكر، وفصل الفسفرة التأكسدية، وتفعيل مسار PPAR-a لإعادة تدوير FFA الزائد. عندما تنخفض الخصائص الوقائية لغشاء خلايا الكبد من سمية FFA، يحدث ضرر مباشر أو مؤكسد للميتوكوندريا، وموت الخلايا المبرمج ونخر خلايا الكبد. يستلزم تفاعل الإجهاد التأكسدي والسيتوكينات تعطيل عمل الخلايا النجمية الكبدية (HSC)، المنتجين الرئيسيين لمصفوفة الكولاجين خارج الخلية (ECM)، مما يؤدي إلى خلل في تكوين الخلايا الليفية والتحلل الليفي مع تنشيط تكوين الخلايا الليفية. يمكن لمنتجات الإجهاد التأكسدي أن تحفز تخليق ECM حتى في حالة عدم وجود تلف كبير في خلايا الكبد والالتهابات. بسبب الإصابة المتكررة، يعكس تراكم المصفوفة الليفية خارج الخلية فشل إعادة البناء والتجديد الفعال. يرتبط بشكل مباشر بالعملية أيضًا انتهاك للتفاعل الظهاري الوسيطي، والذي يتم ملاحظته في جميع العمليات التكاثرية.

العمليات المرتبطة بتلف الخلايا الصفراوية. في هذه الحالة، يحدث تكاثر الخلايا التي تنتج المصفوفة خارج الخلية وتطور الخلايا الليفية بشكل متضافر. من وجهة نظر سريرية، هذه العمليات يمكن أن تسبب تشكيل تليف الكبد.

النموذج الشائع للتسبب في NAFLD هو نظرية "الضربتين". الضربة الأولى هي تطور مرض القرص الحديدي، والثانية هي التهاب الكبد الدهني. مع السمنة، وخاصة السمنة الحشوية، يزداد تدفق FFA إلى الكبد ويتطور تنكس دهني كبدي، وهو ما يعتبر "الضربة الأولى". في ظل ظروف مقاومة الأنسولين، يزداد تحلل الدهون في الأنسجة الدهنية، ويدخل الفائض من FFA إلى الكبد. ونتيجة لذلك، فإن كمية الأحماض الدهنية في السيتوبلازم من خلايا الكبد تزيد بشكل حاد، ويتم تشكيل انحطاط خلايا الكبد الدهنية. يتطور الإجهاد التأكسدي في وقت واحد أو بالتتابع - "الضربة الثانية" مع تكوين رد فعل التهابي وتطور التهاب الكبد الدهني.

الأنسجة الدهنية الحشوية، على عكس الأنسجة الدهنية تحت الجلد، أكثر ثراء في إمدادات الدم والتعصيب. الخلايا الشحمية من الأنسجة الدهنية الحشوية، التي تتمتع بحساسية عالية لعمل الكاتيكولامينات المتحلل للدهون وحساسية منخفضة لعمل الأنسولين المضاد للدهون، تفرز FFA مباشرة في الوريد البابي. التركيزات العالية من FFA، من ناحية، تصبح ركيزة لتشكيل البروتينات الدهنية تصلب الشرايين، ومن ناحية أخرى، فإنها تمنع ربط الأنسولين بخلية الكبد، مما يؤدي إلى فرط أنسولين الدم ويعزز مقاومة الأنسولين. تعمل مقاومة الأنسولين على تعزيز تراكم الأحماض الدهنية في الكبد. وبالتالي، ينبغي النظر إلى مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) على أنه عملية ديناميكية تحدث عند مفترق الطرق بين التغيرات المحيطية والتغيرات الأيضية في الكبد، حيث يعمل تنكس دهني الكبد ومقاومة الأنسولين على تعزيز تأثيرات بعضهما البعض.

يحتل الأنسولين مكانة رائدة في تنظيم تحلل الدهون وفصل أكسدة الميتوكوندريا وتخليق الكوليسترول VLDL في خلايا الكبد. تلعب مقاومة الأنسولين دورًا أساسيًا في التسبب في مرض NAFLD. كان هذا بمثابة شرط أساسي لدراسة العلاقة بين مقاومة الأنسولين وفرط أنسولين الدم التعويضي و NAFLD.

يتم إفراز وسطاء مختلفين (FFA، عامل نخر الورم-أ (TNF-a)، الأديبونيكتين، وما إلى ذلك) بشكل نشط في الأنسجة الدهنية وينظمون حساسية المستقبلات للأنسولين، ويشاركون أيضًا في تصلب الشرايين، مما يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

يتم تخزين الطاقة في الكبد من خلال ترسيب TG بمشاركة صميم البروتين B-100 (Apo-B100)، الذي يرتبط بالبروتين الناقل للدهون الثلاثية الميكروسومي (MTT) ويؤدي إلى تكوين تجمع يحتوي على TG، والذي يمر إلى الكبد. فلدل.

يمنع الأنسولين تدمير Apo-B100 ويحفز عامل الخلايا الشحمية المحدد SRBP-1C (عامل تحديد الخلايا الشحمية وتمايزها (ADD-1). مع توازن الطاقة الإيجابي طويل الأمد، يزيد الأنسولين من تعبيره؛ بسبب الأحماض الدهنية الزائدة، يتم تنشيط نظام PPAY-y، يعمل هذان النظامان على زيادة التعبير عن الإنزيمات الرئيسية المشاركة في تخزين الدهون، حيث يزداد حجم كل خلية دهنية وتخزن المزيد من الدهون، ويحفز تنشيط هذين النظامين أيضًا تمايز الخلايا الشحمية إلى خلايا شحمية جديدة. - يمكن أن يؤدي توازن الطاقة الإيجابي على المدى الطويل إلى زيادة في حجم الخلايا الشحمية ( تضخم)، وإلى زيادة في عددها (تضخم).

لقد وجد أن السمنة لها تأثير محفز على نظام endocannabinoid، مما يسبب فرط تنشيط مستقبلات Cb1، ولا سيما من خلال الإفراط في التعبير عن ناهض مستقبلات القنب Anandamide، الذي ينشط

يفرز مستقبل Cbl، مما يؤدي إلى الإفراط في التعبير عن SREBP-lC وبالتالي زيادة تكوين الدهون الكبدية الجديدة والتليف الليفي. يحفز نظام endocannabinoid تحلل الدهون المحيطية من خلال تنشيط الليباز البروتين الدهني وقمع إنتاج الأديبونيكتين.

الأديبونيكتين هو هرمون من الأنسجة الدهنية وهو محسس للأنسولين وعامل مضاد للتصلب العصيدي. وقد وجد أن مستواه ينخفض عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. يمنع الأديبونيكتين ظواهر موت الخلايا المبرمج والنخر في خلايا الكبد عن طريق تقليل إنتاج TNF-a وتحفيز نشاط PPAR-a.

يقوم الأديبونيكتين بتعطيل AKK وFA، ولكنه ينشط إنزيم الكارنيتين-بالميتويل ترانسفيراز الكبدي (KPP-I)، الذي يشارك في تخليق FA EPP-I، الموجود على السطح الداخلي للغشاء الخارجي للميتوكوندريا، وهو الإنزيم الذي يحد من المعدل في المرحلة. نقل FA.يتأثر نشاط هذا الإنزيم أيضًا بمستوى malonyl-&A. عندما يتم توفير الكربوهيدرات، يزداد تركيز malonyl-CoA داخل الخلية، وهذا يثبط نشاط EPP-! ويحول عملية التمثيل الغذائي إلى تخليق FA و TG.

خصم الأديبونيكتين هو اللبتين، وهو سيتوكين آخر في الأنسجة الدهنية. وهو مطلوب لتنشيط 3KO وتطوير التليف.

يتم تنشيط SREBP-lC أيضًا بواسطة مستقبل الكبد LXR-a، الذي يعمل كجهاز استشعار للكوليسترول يتم تنشيطه استجابةً لزيادة مستويات الكوليسترول داخل الخلايا في خلايا الكبد وأنواع الخلايا الأخرى. إنه يحفز نسخ AKK وJCS وSREBP-lC من خلال مستقبل الريتينويد X-a (RXR-a)، بالإضافة إلى نسخ جين الكبد SCD-l، المسؤول عن إنتاج الأحماض الدهنية.

لقد ثبت أن RXR-a يتوسط نشاط النسخ لـ PPAR-a، وهو حساس للحمض.

المستقبل النووي الكبدي. تفعيله يزيد من توافر الأحماض الدهنية للأكسدة، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في محتواها في الكبد. استخدام منبهات PPAYA الخارجية يمنع NAFLD في الفئران السمينة ويعزز تراجعه في النماذج التجريبية لـ NAFLD.

من المعروف أن المرضى الذين يعانون من مرض الكبد الدهني غير الكحولي لديهم مستويات منخفضة من الجريلين، وهو هرمون يتم إنتاجه في المعدة والاثني عشر وهو منبه مركزي للشهية. يستحث الجريلين تعبير ACC وJSC. وقد اقترح أن مستويات الجريلين يمكن اعتبارها مؤشرا على الجهاز الهضمي لدى المرضى الذين يعانون من نقص التغذية.

في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، يتم زيادة تركيزات مصل TNF-a.

يقوم TNF-a بتنشيط البروتين الذي يحفز التفاعلات الالتهابية الوقائية - مثبط كابا كيناز بيتا (1KK|3) في الخلايا الشحمية وخلايا الكبد، مما يؤدي إلى تعطيل ارتباط الأنسولين بالمستقبل. يتجلى تأثير TNF-a على مستقبل الأنسولين من النوع 1 (1R8-1) في الفسفرة، مما يؤدي إلى انخفاض تقاربه للأنسولين، وكمية بروتين النقل الخاص GLUT4، الذي يضمن دخول الجلوكوز إلى الجسم. تنخفض الخلية، والذي يتم التعبير عنه في شكل انخفاض في امتصاص واستخدام خلايا الجلوكوز، وزيادة في ارتفاع السكر في الدم، مما يؤدي إلى تلف بطانة الأوعية الدموية وتكوين T2DM. تعمل العضلات الملساء والخلايا البطانية لجدار الوعاء الدموي، تحت تأثير TNF-a، على زيادة إنتاج البروتين الكيميائي أحادي الخلية -1 (MCP-1)، والذي يلعب دورًا رائدًا في التسبب في تصلب الشرايين.

يشار إلى أن السيتوكينات تعتبر من المحفزات الرئيسية لتجديد الكبد. ومن المعروف أن TNF-a قادر على التسبب في نخر الكبد، ولكن في الوضع الطبيعي

تضخم وتضخم وتلف الأنسجة الدهنية

السيتوكينات المضادة للالتهابات. T FFA

مقاومة الأنسولين

مقاومة الأنسولين. السيتوكينات المضادة للالتهابات

التنكس الدهني NASH تليف الكبد

اشتعال

السمية الدهنية

تي CRP، MCP-1 تي الفيبرينوجين تي PAI-1

الإجهاد التأكسدي (LPO، NO) TG-VLDL، LDL وHDL

ارتفاع السكر في الدم

فرط شحميات الدم بعد الأكل. مقاومة الأنسولين

أرز. 1. مخطط التسبب في NAFLD

الجدول 1

أمراض القلب والأوعية الدموية

مخاطر استقلاب القلب الأعراض والمظاهر الرئيسية

السمنة الحشوية مقاومة الأنسولين دسليبيدميا تصلب الشرايين (|TG، |HDL، LDL، TC) ضعف استقلاب الكربوهيدرات (IGT، DM) ضعف انحلال الفيبرين (tPAM، الفيبرينوجين) الالتهاب (^ CRP) السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (|TNF-a، |MCP- 1) متلازمة تكيس المبايض (4SHBG، | التستوستيرون الحر) NAFLD انخفاض توسع الأوعية المعتمد على البطانة للشريان العضدي زيادة سمك مجمع الوسائط الداخلية للشريان السباتي التحول التجلطي لجدار الأوعية الدموية اختلال مرقئ تصلب الشرايين / مرض الشريان التاجي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخلل الوظيفي المبكر البطين الأيسر دسليبيدميا فرط الأندروجينية

الجدول 2

متلازمة الأيض

عامل الخطر الأعراض والمظاهر الرئيسية

محيط البطن: السمنة البطنية الحشوية

الرجال (> 102 سم) مقاومة الأنسولين وفرط أنسولين الدم

النساء (> 88 سم)

الدهون الثلاثية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني

>= 1.7 مليمول/لتر. ضعف تحمل الجلوكوز / T2DM

البروتينات الدهنية عالية الكثافة: تصلب الشرايين المبكر / IHD

رجال (<1,2 ммоль/л) Нарушения гемостаза

نحيف (<1,0 ммоль/л) Гиперурикемия и подагра

ضغط الدم: بيلة ألبومينية دقيقة

> = 130/85 ملم زئبق فرط الأندروجينية

السكر الصائم:

>=5.5 مليمول/لتر

في خلايا الكبد الصغيرة، لا يحدث نخر، لأن عادة ما يتم التعبير عن جينات خلايا TNF-α عند الحد الأدنى من المستويات. تختلف مستويات TNF-α في المصل بين المرضى الذين يعانون من تنكس دهني كبدي و NASH وتميل إلى أن تكون أعلى في المرضى الذين يعانون من NASH، على الرغم من أن الفرق ليس دائمًا ذو دلالة إحصائية.

يلعب إنترلوكين 6 (IL-6) دورًا خاصًا باعتباره "عامل تنشيط خلايا الكبد". يمكن لـ IL-6 أن يحفز تخليق العديد من بروتينات الطور الحاد، مثل الفيبرينوجين والبروتين التفاعلي C (CRP)، والتي تعد زيادتها عامل خطر معروف للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

تعمل مركبات الجذور الحرة الناشئة أثناء الإجهاد التأكسدي (O2- وOMOO-) على تنشيط تكوين عامل النسخ النووي NF-kB في الأنسجة الدهنية. الأخير، من خلال زيادة التعبير عن السيتوكينات (TNF-a، IL-1|3)، يتوسط الآليات التي تعزز التحول التجلطي لجدار الأوعية الدموية. ومن المثير للاهتمام أن الخلايا الشحمية، بالإضافة إلى البروتينات المؤيدة للالتهابات، تعبر أيضًا عن مستقبلات لها، وبالتالي فإن الخلايا الشحمية هي مصدر وهدف هذه الإشارة الالتهابية.

يصاحب التهاب الكبد المزمن زيادة في إنتاج عامل النمو المحول بيتا 1 (TGF-31) بواسطة كوبفر والخلايا الالتهابية. TGF-|31 هو سيتوكين متعدد الوظائف وفي أمراض الكبد المزمنة فهو عامل مسبب في تليفه من خلال تنشيط HSC.

يلعب أنجيوتنسين II (AT11) دورًا معينًا في تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). لقد ثبت أنه من خلال تعزيز تكاثر الخلايا الليفية العضلية، وهجرة الخلايا، وتوليف الكولاجين والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات، فإنه ينشط عمليات تكوين الخلايا الليفية في الكبد، ويزيد من مقاومة الأنسولين، والإجهاد التأكسدي والحمل الزائد للحديد في الكبد. أظهرت إحدى الدراسات أن التعبير عن مستقبلات النوع 1 AT11 في NASH لم يُلاحظ فقط في الحالات السلسة.

الخلايا العضلية، ولكن أيضًا في الخلايا النجمية المنشطة وخلايا الكبد المتني، على الرغم من انخفاض تعبيرها الإجمالي. عدد مستقبلات النوع 1 AT11 المرتبطة بشدة ارتفاع ضغط الدم البابي. في تليف الكبد، يزداد التعبير عن الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والكيماز.

في ظل ظروف ارتفاع السكر في الدم وفرط أنسولين الدم وفرط الدهون الثلاثية في الدم، يزداد التعبير عن جين مثبط منشط البلازمينوجين -1 (PA1-1) في العضلات الملساء البشرية المزروعة وخلايا الدهون والكبد. يمنع PA1-1 منشطات البلازمينوجين الأنسجة واليوروكيناز ويلعب دورًا مهمًا في التحديد المسبق للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لوحظت زيادة في مستوى PA1-1 في الدم في مرض السكري والسمنة و NAFLD، والتي تتميز بمقاومة الأنسولين وفرط أنسولين الدم، وكذلك في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (الشكل 1).

يشار إلى أن مرض الكبد الدهني غير الكحولي يمكن أن يرتبط بمقاومة الأنسولين دون السمنة لدى الأشخاص غير المصابين بمرض السكري، وبالتالي، عند تطوره لدى الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي، يمكن أن يكون مؤشرا على الاضطرابات والأمراض الأيضية المبكرة.

في المرضى الذين يعانون من NAFLD، تم العثور على انخفاض في توسع الأوعية الدموية المعتمد على البطانة في الشريان العضدي وزيادة في سمك مجمع الوسائط الداخلية (IMT) للشريان السباتي، وهي علامات تصلب الشرايين المبكر. لقد ثبت أن قيمة IMT الأقل من 0.86 ملم ترتبط بانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وأكثر من 1.1 مع خطر مرتفع. في المرضى الذين يعانون من NAFLD، يبلغ متوسط قيمته 1.14 ملم. في الوقت نفسه، يرتبط الانخفاض في توسع الأوعية المعتمد على البطانة في الشريان العضدي بدرجة التغيرات المورفولوجية في الكبد، بغض النظر عن الجنس والعمر ومقاومة الأنسولين والمكونات الأخرى لمرض التصلب العصبي المتعدد. بالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من NAFLD في غياب السمنة وارتفاع ضغط الدم والسكري لديهم أدلة تخطيط صدى القلب على خلل وظيفي مبكر في البطين الأيسر.

وبناء على عدد من الدراسات فقد ثبت أن زيادة مستوى إنزيمات الكبد في مصل الدم تتميز بـ

الثلاثي ل NAFLD، ينذر بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بغض النظر عن عوامل الخطر التقليدية ومكونات مرض التصلب العصبي المتعدد. وبالتالي، يمكن اعتبار NAFLD نفسه عامل خطر مستقل للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى عوامل خطر أخرى معروفة (الجدول 1).

تعتبر جميع مكونات مرض التصلب العصبي المتعدد تقريبًا عوامل خطر محددة لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية، ويؤدي دمجها إلى تسريع تطورها بشكل كبير (الجدول 2).

كما هو مذكور أعلاه، يمكن أن يوجد NAFLD ككيان تصنيفي منفصل وكعنصر من عناصر الأمراض الأخرى المرتبطة بمقاومة الأنسولين (MetS، والسمنة، وT2DM). تحتوي هذه الأمراض على عوامل مرضية مشتركة تحدد مسبقًا تطورها وتطورها، وبالتالي يمكنها الجمع بين بعضها البعض وتحفيز تطور بعضها البعض (الشكل 2).

التشخيص

السمة الرئيسية لـ NAFLD وNASH هي عدم ظهور الأعراض. في أغلب الأحيان، يتم اكتشاف المرض عن طريق الصدفة - على أساس الاختبارات المعملية أو الآلية التي يتم إجراؤها على مرضى التصلب المتعدد.

أعراض NASH غير محددة وتعكس حقيقة تلف الكبد، ولكنها لا ترتبط بخطورتها. تعد المتلازمة الوهنية النباتية سمة مميزة وتوجد في أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). يعد الانزعاج غير المرتبط به في الربع العلوي الأيمن من البطن أقل شيوعًا. يشير ظهور شكاوى من حكة الجلد وفقدان الشهية ومتلازمة عسر الهضم جنبًا إلى جنب مع تطور اليرقان ومجمع أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي إلى مرحلة متقدمة من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي.

يتم إجراء بحث تشخيصي فيما يتعلق بتحديد العلامات التالية لدى المريض:

ارتفاع بدون أعراض لمستويات ناقلة الأمين.

وجود غير مفسر لتضخم الكبد المستمر.

تضخم الكبد على الفحص الإشعاعي.

استبعاد جميع الأسباب الأخرى التي تؤدي إلى تضخم الكبد

في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن زيادة في نشاط ناقلة الأمين أو تضخم الكبد "بدون أعراض" المستمر في المرضى الذين يعانون من T2DM أو المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز (30-50٪)، مع تحص صفراوي (10-15٪)، في الأشخاص الذين يتلقون علاجًا لخفض الدهون (5). -13%) . نادرًا ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي علامات مرض الكبد المزمن مثل توسع الشعريات والحمامي الراحية. تم العثور على علامات NAFLD لدى 10-15% من الأشخاص الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لمرض التصلب العصبي المتعدد.

يعد إجراء هذا التشخيص أمرًا صعبًا للغاية نظرًا للحاجة إلى استبعاد جميع الأسباب الأخرى التي تسبب انحلال الخلايا وتنكس دهني كبير الحويصلات والتغيرات الالتهابية المدمرة في الكبد. ينبغي استبعاد الطبيعة الثانوية لتلف الكبد (الجدول 3).

من الضروري أيضًا استبعاد تلف الكبد الكحولي. المعيار هو كمية الكحول المستهلكة يوميا.

تناول الكحول يوميًا: ما يصل إلى 30 جرامًا للرجال وما يصل إلى 20 جرامًا للنساء:

350 مل من البيرة

120 مل من النبيذ

45 مل من المشروبات القوية.

عند الفحص، وجد أن 30-100% من المرضى يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم> 30 كجم/م2) أو زيادة الوزن، وهو ما يرتبط بدرجة تنكس الكبد الدهني. يحدث انخفاض في كتلة العضلات لدى 15-30% من المرضى، ولكن يصعب تشخيصه بسبب السمنة.

تشمل العلامات البيوكيميائية لـ NAFLD مؤشرات متلازمات التحلل الخلوي (زيادة مستويات ناقلة أمين الألانين (ALT)، ناقلة أمين الأسبارتات (AST))

مقاومة الأنسولين

متلازمة الأيض

أرز. 2. العلاقة بين NAFLD والأمراض الأخرى

الجدول 3

أسباب تلف الكبد الثانوي

الطبية

المخدرات

الأميودارون الجلايكورتيكويدات الإستروجين الاصطناعي حاصرات قنوات الكالسيوم (ديلتيازيم) الأدوية السامة للخلايا / مثبطات الخلايا (ميثوتريكسات، أوزاسيتيدين، أزوريدين، إل-أسباراجيناز)

تاموكسيفين كوكايين أسبرين تتراسيكلين هيدرالازين حمض فالبرويك بيرهيكسلين ماليات الأدوية المضادة للفيروسات المضادات الحيوية

(التتراسيكلين، بوروميسين، بليوميسين) مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

غذائية

مجموع التغذية الوريدية الصيام

فقدان الوزن بسرعة اتباع نظام غذائي منخفض البروتين

الجراحية

التدخلات

رأب المعدة المجازة الصائمية الاستئصال الموسع لفغرة الصائم الصفراوية والبنكرياس

الأيضية أو الوراثية

مرض ولمان

مرض ويبر المسيحي

الحثل الشحمي الإقليمي

تيروزين الدم

نقص بروتينات الدم الدهنية

ترسيب استرات الكولسترول

"الكبد الدهني" الحاد أثناء الحمل

خارجي

السموم الكبدية

المذيبات العضوية المذيبات الزيتية الفوسفور الفطريات السامة السموم الكبدية الخارجية

متلازمة التكاثر البكتيري المفرط في الأمعاء الدقيقة متلازمة سوء الامتصاص مرض التهاب الأمعاء رتج الأمعاء الدقيقة مع العدوى

والركود الصفراوي (زيادة مستويات الفوسفاتيز القلوي (ALP)، وناقلة الببتيداز γ-الجلوتاميل (GGTP)، والبيليروبين المباشر، والكولسترول).

هناك تنبؤات تشير إلى وجود خطر كبير لتطور NAFLD مع تطور التهاب الكبد الدهني والتليف، والتي تم تحديدها أثناء المعالجة الإحصائية لنتائج عدد كبير من الملاحظات.

وتشمل هذه:

العمر أكثر من 45 سنة؛

أنثى؛

مؤشر كتلة الجسم أكثر من 28 كجم/م2؛

زيادة نشاط ALT بمقدار الضعف أو أكثر؛

مستوى TG أكثر من 1.7 مليمول/لتر؛

وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

مؤشر الأشعة تحت الحمراء (NOMA-SH) أكثر من 5.

يشير تحديد أكثر من معيارين إلى ارتفاع خطر الإصابة بتليف الكبد. ويجري التحقيق في دور الاستعداد الوراثي. من المعروف أن العوامل الوراثية (عيوب الأكسدة، والتغيرات في بنية الحمض النووي للميتوكوندريا، ووجود بعض مواضع مستضد HLA) يمكن أن تحدد أيضًا المسار التدريجي لـ NAFLD. وفقا لبعض البيانات، فإن متغاير الزيجوت C282Y أكثر شيوعا بين المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي.

في الاختبارات المعملية، يتميز NAFLD بالتغيرات التالية:

زيادة نشاط ناقلات الأمين ALT وAST بما لا يزيد عن أربع إلى خمس مرات، مؤشر AST/ALT - لا يزيد عن 1، غالبًا ما يزداد نشاط ALT؛

زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوية وGGTP. عادة لا يزيد عن قاعدتين.

فرط ثلاثي جليسريد الدم، فرط كوليسترول الدم.

ارتفاع السكر في الدم (IGT أو T2DM)؛

نقص ألبومين الدم، زيادة مستويات البيليروبين، نقص الصفيحات، زيادة وقت البروثرومبين في المرضى الذين يعانون من NAFLD في مرحلة متقدمة. يتطور فشل الخلايا الكبدية فقط

في تكوين تليف الكبد، ومع ذلك، يحدث نقص ألبومين الدم في NASH في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري. قبل تطور فرط الطحال في تليف الكبد، لم تكن الاضطرابات الدموية نموذجية لـ NASH. في 10 - 25٪ من المرضى، تم اكتشاف فرط غاما غلوبولين الدم والأجسام المضادة للنواة، وأهميتها غير واضحة.

تجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من NAFLD مع معرف تم التحقق منه تشريحيا دون التهاب وتلف خلايا الكبد، لا توجد عمليا أي علامات سريرية ومخبرية لأمراض الكبد.

قد يكون الفرق التفاضلي الرئيسي بين GC وNASH، المتوفر في الممارسة السريرية، هو شدة المتلازمة الكيميائية الحيوية للانحلال الخلوي. عند تحليل البيانات المختبرية التي تم الحصول عليها في العيادات المتخصصة، يتم وصف التحلل الخلوي في 50 - 90٪ من مرضى التهاب الكبد الدهني غير الكحولي. في كثير من الأحيان، يكون نشاط ALT أعلى من AST، ولكن في بعض الأحيان، خاصة في المرضى الذين يعانون من التحول إلى تليف الكبد، يكون نشاط AST هو السائد. على عكس آفات الكبد ذات الطبيعة المختلفة، يكون التحلل الخلوي في NASH ثابتًا، على الرغم من احتمال حدوث تقلبات في مستويات ALT. لا ترتبط درجة فرط ناقلة أمين الدم مع شدة تنكس دهني وتليف الكبد.

وفقا لبعض الدراسات، فإن مستوى ALT، إلى جانب العوامل الأيضية الأخرى، يعد مؤشرا على مقاومة الأنسولين. وهذا يشير إلى إمكانية استخدام هذا المؤشر كعلامة إضافية في المرضى الذين يعانون من مقاومة الأنسولين. في الوقت نفسه، وفقًا لبعض الدراسات، قد يشير انخفاض مستوى ALT في الدم مع ارتفاع مؤشر كتلة الجسم إلى احتمال وجود تليف حاد في NASH.

الجدول 4

الخصائص العامة لـ NAFLD

(حسب الفحص النسيجي)

استهلاك معتدل للكحول

(ما يصل إلى 30 جرامًا للرجال وما يصل إلى 20 جرامًا للنساء)

عدم وجود أدلة على تلف الكبد الثانوي

معدل الانتشار السكاني 20-24%

(بشكل أساسي كأحد مكونات مرض التصلب العصبي المتعدد)

السمات النسيجية لـ NASH

السبب الأكثر شيوعا لارتفاع الترانساميناسات الكبد

وبالتالي، هناك عدد من العلامات المميزة لهذا المرض (الجدول 4).

ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن عدم وجود تغييرات في المعلمات المختبرية التي تميز الحالة الوظيفية للكبد (ALT، AST، ALP، GGTP) لا يستبعد وجود عملية التهابية مدمرة وتليف.

يتميز التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) بموت الخلايا المبرمج للخلايا الكبدية، وفي المراحل المتأخرة من المرض، تنشط الكاسبيزات (خاصة كاسباس 3 وكاسبيز 7) بروتين الخيوط الكبدية سيتوكيراتين -18 (CK-18). وفقًا لإحدى الدراسات، فإن قياس عدد شظايا CK-18 يمكن أن يفرق NASH عن التنكس الدهني أو أنسجة الكبد الطبيعية. وبالتالي، فإن مستوى أجزاء CD-18 أكبر من 395 وحدة / لتر قد يشير إلى وجود NASH. خصوصية وحساسية الطريقة هي 99.9٪ و 85.7٪ على التوالي. يعد تحديد زيادة نشاط الكاسبيز في الدم مؤشرًا قويًا ومستقلًا للإصابة بـ NASH، علاوة على ذلك، ترتبط درجة موت الخلايا المبرمج بحدة التهاب الكبد الدهني ومرحلة التليف. تعتبر الأجسام المضادة لشظايا CK-18 المتكونة من الكاسبيز مؤشرًا على موت الخلايا المبرمج المبكر. يمكن لهذه الطريقة غير الجراحية للتشخيص التفريقي أن تساعد الممارسين في اختيار المرضى لخزعة الكبد، وكذلك في تحديد الشدة النسيجية للمرض لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD، وتقييم تطور المرض والاستجابة للعلاج.

لا يزال "المعيار الذهبي" لتشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) وتحديد مراحله هو أخذ خزعة الكبد بالإبرة.

نظرًا لأن اختبارات الكبد الرئيسية المستخدمة في الممارسة السريرية ليست محددة ولا ترتبط دائمًا بالتغيرات النسيجية (الضرر أو الالتهاب أو التليف)، فإن خزعة الكبد، أو بالأحرى تقييمها المناسب، تحتل مكانًا مركزيًا في تشخيص التهاب الكبد الدهني غير الكحولي وتحديد مدى فعاليته. من التدخل العلاجي.

المؤشرات الإلزامية للخزعة هي:

العمر أكثر من 45 عامًا والانحلال الخلوي المزمن لأسباب غير معروفة.

مزيج من التحلل الخلوي المزمن مجهول السبب مع ظهورين على الأقل من مظاهر مرض التصلب العصبي المتعدد، بغض النظر عن العمر.

لا ينصح بإجراء خزعة الكبد في الحالات التي تكون فيها مستويات أمينوترانسفيراز المصل طبيعية.

يسمح لنا الفحص المورفولوجي بتحديد درجة نشاط NASH ومرحلة تليف الكبد. يسمح تصنيف Brunt E. (2002) للمرء بالتحقق من NAFLD بدقة أكبر وإجراء تشخيص تفريقي لـ NASH مع آفات الكبد المنتشرة الأخرى، بما في ذلك التهاب الكبد الدهني الكحولي الوخيم (الجدول 5).

هناك تصنيف من قبل Brunt E. (1999, 2001)، يسمح للمرء بتقييم درجة التنكس الدهني ونشاط الالتهاب ومرحلة تليف الكبد بناءً على شدة بعض العلامات المورفولوجية، وهو أمر ذو أهمية كبيرة في صنع تشخيص من قبل طبيب ممارس (الجدولان 6، 7).

الجدول 3

المعايير المورفولوجية ل NAFLD

"العلامات الضرورية" (مكونات الدرجة الأولى) تنكس دهني (قطرات كبيرة وصغيرة) بحد أقصى في المنطقة الثالثة من الحويصلة، التهاب مفصص مختلط خفيف، ارتشاح متفرق بواسطة العدلات والخلايا وحيدة النواة، انحطاط بالون خلايا الكبد، أكثر وضوحًا في خلايا الكبد المنطقة الثالثة مع ظهور علامات التسلل الدهني

علامات "توجد عادة، ولكن ليست إلزامية" (مكونات الدرجة الثانية) التليف المحيطي بالجيبين في المنطقة 3 من الحويصلة تولد السكر في نواة المنطقة 1 الأورام الحبيبية الشحمية في الفصيصات الأجسام المحبة للحموضة أو الكريات إيجابية PAB في خلايا كوبفر الأكياس الدهنية

"قد يكون موجودًا، ولكن ليس مطلوبًا للتشخيص" (مكونات الدرجة الثالثة) رواسب الحديد في خلايا الكبد في المنطقة 1 أو متناثرة على طول الجيوب الأنفية ميجاميتوكوندريا في خلايا الكبد أجسام مالوري في خلايا الكبد مع انحطاط البالون في الغالب في المنطقة 3 من القناة (في المنطقة 1 من الحادبة في T2DM أو نتيجة تناول الأميودارون)

الجدول ب

نشاط ناش

درجة التنكس الدهني الحثل البالوني الالتهاب

1 (التهاب الكبد الدهني الخفيف) 33-66%؛ الحد الأدنى من القطرات الكبيرة، في المنطقة الثالثة من العصب الفصيصي - تسلل متناثر أو ضئيل لخلايا الكريات البيض متعددة الأشكال النووية (PMNL) وبوابة الخلايا وحيدة النواة - غائب أو ضئيل

2 (التهاب الكبد الدهني المعتدل) 33-66%؛ القطيرات الكبيرة والصغيرة معتدلة، في المنطقة الثالثة من الحلقية الفصيصية - ارتشاح معتدل للبوابة PMN والخلايا وحيدة النواة * - غائبة أو ناعمة، معتدلة

S (التهاب الكبد الدهني الشديد)> 66% (المنطقة الثالثة أو الباناسينار)؛ تهيمن القطرات الكبيرة والصغيرة على المنطقة الثالثة من العصب، حيث يتم تقديم مفصص باناسينار - تسلل متناثر واضح للخلايا PMN والخلايا وحيدة النواة ** - خفيف، معتدل، ليس أكثر نشاطًا من الفصيصي

* قد لا يترافق مع انحطاط البالون لخلايا الكبد و/أو التليف المحيط بالخلية؛ **يتم التعبير عنه إلى الحد الأقصى في المنطقة الثالثة من العصب مع انحطاط البالون والتليف المحيط بالجيبين.

الجدول 7

مراحل تليف الكبد في NASH

المرحلة 1: التليف المحيط بالجيبين/الخلايا المحيطة بالخلية في المنطقة الثالثة من العصب، البؤري أو المنتشر

المرحلة 2 المرحلة 1 + التليف البؤري أو المنتشر حول الباب

المرحلة 3: جسر التليف، البؤري أو المنتشر

المرحلة 4 تليف الكبد

بناءً على التصنيف الحالي، تم تطوير واقتراح درجة نشاط NAFLD (NAS)، والتي تمثل تقييمًا شاملاً للتغيرات المورفولوجية في الدرجات والجمع بين معايير مثل تنكس دهني (0-3)، والتهاب مفصص (0-2) وانحطاط البالون للمرض. خلايا الكبد (0-2). درجة أقل من 3 تسمح لنا باستبعاد NASH، ودرجة أكثر من 5 تشير إلى وجود التهاب الكبد الدهني في المريض. هذا المقياس لا غنى عنه أيضًا لتقييم ديناميكيات NAFLD.

في حالة عدم وجود أعراض سريرية لدى المريض، يتم اكتشاف خلل في اختبارات وظائف الكبد ويكون الفحص النسيجي لأنسجة الكبد غير ممكن، ويمكن أن تكون الموجات فوق الصوتية بمثابة وسيلة غير مكلفة وموثوقة للتعرف على تنكس الكبد الدهني، خاصة إذا كان المريض يعاني من خطر واحد أو أكثر عوامل تطوير NASH، ويسمح أيضًا بمراقبة ديناميكيات المرض.

هناك أربع علامات رئيسية بالموجات فوق الصوتية لتنكس الكبد الدهني:

توهين الصدى البعيد؛

فرط التنسج المنتشر لحمة الكبد ("الكبد المشرق")؛

زيادة صدى الكبد مقارنة بالكلى.

عدم وضوح نمط الأوعية الدموية.

ومع ذلك، في بعض الأحيان قد يكون من الصعب التمييز بين التغيرات في الموجات فوق الصوتية وبين التليف وحتى تليف الكبد. في بعض الحالات، يمكن للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف الارتشاح الدهني للكبد.

تم تقييم قدرات التصوير المقطعي (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في تحديد شدة تنكس الكبد الدهني. وتمت مقارنة نتائج الأشعة المقطعية مع نتائج الفحص النسيجي للكبد. وفقا للبيانات التي تم الحصول عليها، كانت حساسية ونوعية التصوير المقطعي بدون تباين في الكشف عن تنكس دهني الكبد 33 و 100٪، على التوالي، بالنسبة للأشعة المقطعية مع التباين - 50 و 83٪، على التوالي، للتصوير بالرنين المغناطيسي - 88 و 63٪ على التوالي.

من الواضح أنه في غالبية المرضى يتميز NAFLD بمسار طويل ومستقر بدون أعراض. لذلك، وفقا للمفاهيم الحديثة، يشار إلى العلاج الدوائي الخاص فقط للمرضى الذين يعانون من مسار تدريجي لهذا المرض أو خطر كبير لتطوره. السمنة، T2DM، فرط شحميات الدم هي الشروط الرئيسية المرتبطة بتطور NAFLD.

الجدول 8

العلاج الدوائي

الأدوية الخافضة للدهون أتورفاستاتين، كلوفيبرات، بيزافايبرات، جيمفيبروزيل، ليبوبهارم، ليبوستابيل بروبوكول أورليستات

تشوفيتول مفرز الصفراء

واقيات الكبد حمض أورسوديوكسيكوليك ميتادوكسين سيليمارين، سيليبينين

محسسات الأنسولين بيجوانيدس جليتازون

إنزيمات البيتين

مضادات الأكسدة ن-أسيتيل سيستئين ألفا توكوفيرول (فيتامين هـ) ألفا ليبويك (ثيوكتيك) حمض بي كاروتين ليسيثين سيلينيوم إس أدينوزين ميثيونين

موسعات الأوعية الدموية البنتوكسيفيلين

مضادات مستقبل AT11 اللوسارتران

مضادات الميكروبات ميترونيدازول نيفوروكسازيد ريفاكسيمين بوليميكسين ب

البريبايوتيك، البروبيوتيك، الأيوبيوتيك لاكتولوز (دوفالاك) أوبيكور

هرمونات الجريلين

ولذلك، فإن علاج و/أو الوقاية من هذه الحالات يجب أن يؤدي إلى تحسن في صحة الكبد (الجدول 8).

الشروط اللازمة للقضاء على العامل الممرض الرئيسي لـ NAFLD - مقاومة الأنسولين - هي أيضًا إجراءات تهدف إلى إنقاص الوزن: تغيير نمط الحياة، والتغذية منخفضة السعرات الحرارية، وزيادة النشاط البدني.

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة، فإن الهدف الواقعي الذي يمكن تحقيقه هو تقليل وزن الجسم بنسبة 7-10% تقريبًا خلال 6-12 شهرًا. وينبغي الجمع بين فقدان الوزن وممارسة نشاط بدني معتدل الشدة لمدة 30 دقيقة على الأقل يوميًا. يؤدي النشاط العضلي المنتظم إلى تغيرات أيضية تقلل من مقاومة الأنسولين. العديد من البيانات حول تأثير فقدان الوزن على صحة الكبد متناقضة للغاية. لقد ثبت أن الفقدان السريع لوزن الجسم يؤدي بشكل طبيعي إلى زيادة نشاط الالتهاب وتطور التليف. وفي الوقت نفسه، فإن تخفيضه بمقدار 11-20 كجم/سنة له تأثير إيجابي على شدة التنكس الدهني والالتهاب، ودرجة تليف الكبد. يعتبر فقدان الوزن بما يصل إلى 1600 جرام أسبوعيًا للبالغين وما يصل إلى 500 جرام أسبوعيًا للأطفال آمنًا، ويتم تحقيقه من خلال تناول سعرات حرارية يومية قدرها 25 كيلو كالوري/كجم وممارسة التمارين البدنية النشطة أو استخدام مثبط الليباز المعوي أورليستات. في الوقت نفسه، على خلفية تطبيع البارامترات البيوكيميائية للكبد، هناك انخفاض كبير في تنكس الكبد والالتهابات والأضرار والتليف في الكبد.

تجدر الإشارة إلى أن نشاط الترانساميناسات على خلفية الجوع وفقدان الوزن السريع غالبًا ما يتناقص أو حتى يصبح طبيعيًا، ولكن من الناحية النسيجية هناك تدهور حاد (نخر مركزي، التهاب بابي، تليف حول الخلايا) في حالة الكبد، مع الاستثناء المحتمل ل

ربما درجة السكك الحديدية. إن عملية مفاغرة الصائم اللفائفي، التي كانت تستخدم سابقًا لتقليل وزن الجسم، مما أدى إلى فقدان سريع للوزن، لا يتم إجراؤها حاليًا بسبب ارتفاع خطر الإصابة بـ NASH. تسمح عملية ربط المعدة، والتي تُستخدم الآن على نطاق واسع، للمرضى بفقدان وزن الجسم ببطء (2.7-4.5 كجم / شهر)، مما يمنع تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH).

يتم إيلاء اهتمام خاص للنظر في طرق علاج NAFLD المرتبط بـ T2DM. من الواضح أن استخدام الأدوية التي تؤثر على مقاومة الأنسولين يمكن أن يؤدي إلى تحسن في مسار NAFLD.

ترجع تأثيرات البيجوانيدات إلى انخفاض تكوين السكر في الدم وتخليق الدهون في الكبد، والذي يتم تحقيقه من خلال تنشيط كيناز بروتين الكبد المعتمد على cAMP، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق TG من الأحماض الدهنية وأكسدة الميتوكوندريا. بالإضافة إلى ذلك، تعمل البيجوانيدات على قمع التعبير عن TNF-α في الكبد والآليات التي يسببها هذا السيتوكين مما يؤدي إلى تنكس دهني، وكذلك التعبير عن SREBP-1 في خلايا الكبد.

الآلية الرئيسية لعمل الميتفورمين لزيادة انحلال الفيبرين هي انخفاض مستوى PAI-1، والذي يحدث في المرضى الذين يعانون من T2DM، بغض النظر عن جرعته. بالإضافة إلى تقليل PAI-1، يقلل الميتفورمين أيضًا من تكاثر خلايا العضلات الملساء في جدار الأوعية الدموية في المختبر ومعدل تصلب الشرايين في الحيوانات.

وقد أجريت دراسات لمقارنة فعالية الميتفورمين والعلاج الغذائي. وشملت الدراسة 20 مريضا (بدون مرض السكري والسمنة). تم تقييم وظائف الكبد ومستويات الأنسولين ومقاومة الأنسولين (في سكر الدم وفرط أنسولين الدم أثناء اختبار المشبك). تم إجراء خزعة الكبد لدى 14 مريضًا تلقوا الميتفورمين (500 ملغ مرتين يوميًا) وستة مرضى كانوا يخضعون للعلاج الغذائي لمدة أربعة أشهر. لم يتم تقييم التحسن النسيجي. وكان الفرق الوحيد المهم بين المجموعتين في مستويات ALT. لم تختلف مجموعات المرضى بشكل كبير من حيث فقدان الوزن. على الرغم من أن العلاج النشط تسبب في زيادة مستويات حمض اللاكتيك (ما يصل إلى 30٪ من المرضى الذين عولجوا بشكل فعال)، إلا أن مريض واحد فقط كان لديه مستوى اللاكتات خارج النطاق الطبيعي لأكثر من 2 مليمول / لتر (2.2 مليمول / لتر).

أويجون وآخرون. أجريت دراسة شملت 36 مريضا يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، مقسمين إلى مجموعتين. تلقت مجموعة واحدة الميتفورمين (بجرعة 850 ملغ) مع النظام الغذائي، وكانت المجموعة الضابطة مقيدة بالتغذية (1600-1800 سعرة حرارية في اليوم). بالمقارنة مع مجموعة المراقبة، تم اكتشاف تحسينات في المؤشرات التالية في المجموعة الأولى: انخفاض في مستويات ALT (من 83.5 + 24.6 إلى 46.4 + 23.3 وحدة / لتر، على التوالي، p = 0.0001) وAST (57 .9 + 17.3 مقابل 35.8+10.5 وحدة/لتر، p=0.0001). في المجموعة الضابطة: ALT (من 72.8+31.2 إلى 55.4+16.3 وحدة/لتر، p=0.001) وAST (من 48.1+26.3 إلى 41.3+13.5 وحدة/لتر، p=0.06). لم تلاحظ أي تغييرات في خزعات الكبد للأشخاص بعد العلاج.

أظهرت دراسات أخرى تقيم فعالية الميتفورمين تحسينات في مؤشر مقاومة الأنسولين (كما تم تقييمه بواسطة طرق QUICKI أو HOMA أو KITT). أفادت ثلاث دراسات عن انخفاض في اختبارات وظائف الكبد، وأظهرت إحدى الدراسات زيادة طفيفة في اختبارات وظائف الكبد.

فيما يتعلق بالتحسن النسيجي، أظهر تقرير واحد فقط فروقًا إحصائية في الالتهاب والتنكس الدهني والتليف وعشرات NASH العالمية بعد العلاج.

أظهرت دراسة فعالية الميتفورمين (1500 ملغم / يوم أو 20 ملغم / كغم / يوم) في علاج (4-6 أشهر) للمرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي أنه على خلفية انخفاض وزن الجسم (حوالي 1.5 كجم / شهر) ) ، تعود الترانساميناسات إلى طبيعتها وتنخفض مستويات ارتفاع الكولسترول -

الجدول 9

دراسات على فعالية محسسات الأنسولين في علاج NAFLD

استخدام الميتفورمين. استخدام الجليتازون

Nair S. et al., 2004 Blaszyk H. et al., 2005 Bugianesi E. et al., 2005 Duseja A. et al., 2006 Azuma T. et al., 2002 Neuschwander-Teri B.A. وآخرون، 200Z برومرات ك. وآخرون، 2004

ميا، ارتفاع الدهون الثلاثية وتضخم الكبد. تم التحقق من الديناميكيات النسيجية الإيجابية المشابهة للبيانات التجريبية.

تعمل الثيازوليدين ديون (الجليتازون) على تحسين حساسية الأنسولين بشكل انتقائي عن طريق تنشيط RRLA-γ، وتحفيز نشاط ناقل الجلوكوز الخلوي GLUT4، مما يحسن امتصاص الجلوكوز بواسطة الأنسجة المحيطية، مما يقلل تركيزات الجلوكوز والأنسولين وTG والأحماض الدهنية غير الأسترة و TNF-α في الدم.

تم تقييم فعالية استخدام الثيازوليدينيديون (بيوجليتازون، روزيجليتازون) في ثلاث دراسات. وكان متوسط عمر المرضى في كل دراسة 40-46 سنة. استخدمت دراستان بيوجليتازون وواحدة استخدمت روزيجليتازون بجرعات مختلفة (بيوجليتازون 1530 ملغم/يوم وروزيجليتازون 4 ملغم/يوم). استمرت الدراسات من 12 إلى 48 أسبوعًا. تم تقييم دراستين

مقاومة الأنسولين وفقًا لمؤشر HOMA-III، وهو مستوى آخر مقارن لمستويات الأنسولين في الدم. تم الإبلاغ عن خزعات الكبد بعد العلاج في دراستين. أثبتت جميع الدراسات انخفاضًا في مقاومة الأنسولين، وانخفاضًا ملحوظًا في مستويات ALT وAST، وأظهرت الخزعات بعد الاختبار تحسنًا ملحوظًا إحصائيًا. تشمل الآثار الجانبية التي تم الإبلاغ عنها أيضًا زيادة الوزن وزيادة مستويات اللاكتات في الدم والكوابيس والوذمة. وكانت نسبة الانسحاب من الدراسة مرتفعة: 11 من أصل 60 موضوعا. ولم يتم الإبلاغ عن أي حالات فشل الكبد.

حاليًا، الدراسات جارية حول فعالية محسسات الأنسولين في علاج NAFLD (الجدول 9).

فيما يتعلق بالزيادة المطردة في انتشار السمنة والتصلب المتعدد والسكري بين السكان، فإن مشكلة تشخيص وعلاج NAFLD ستصبح أكثر إلحاحًا. يؤدي ضعف التغطية في الأدبيات الطبية إلى قلة الوعي بين الأطباء حول النتائج المحتملة لهذه الحالة ويشكل مشكلة كبيرة. إن تعقيد التحقق من التشخيص، والبحث عن علامات موثوقة وغنية بالمعلومات للمرض وطرق تشخيصية جديدة غير جراحية، يجعل من الضروري إجراء المزيد من الأبحاث. وهذا هو هدف الدراسات متعددة المراكز التي يجري التخطيط لها حاليًا.

1. كلارك ج.م. وبائيات مرض الكبد الدهني غير الكحولي لدى البالغين // J. كلين. جاستروينترول. 2006. 40. - ص5-10.

2. لودفيج جيه، فيجيانو تي آر، ماكجيل دي بي، أوه بي جيه التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: تجارب Mayo Clinic مع مرض لم يُذكر اسمه حتى الآن // Mayo Clin. بروك. - 1980. - 55. - ص434-438.

3. آدامز لوس أنجلوس، ليندور ك.د. مرض الكبد الدهني غير الكحولي // آن. وبائيل. - 2007. - 17. - ص 863-869.

4. ناحوم منديز سانشيز، ماركو أريس، دانييل زامورا فالديس، ميسائيل أوريبي. المفاهيم الحالية في التسبب في مرض الكبد الدهني غير الكحولي // Liver Int. - 2007. - 27(4). - ص 423-433.

5. Targher G.، Marra F.، Marchesini G. زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في مرض الكبد الدهني غير الكحولي: تأثير سببي أم ظاهرة ثانوية؟ // Diabetologia. - 2008. - 51. - ص 1947-1953.

6. الأرض ك. أمراض الكبد في طاقم الطائرة // أفيات. فضاء. البيئة. ميد. -1982. - 53. - ص14-18.

7. زفينيجورودسكايا إل إيه، خوميريكي إس جي، إيجوروفا إي جي. التغيرات المورفولوجية في الكبد مع مقاومة الأنسولين // المجلة الطبية الروسية. - 2008. - المجلد 16، العدد 4. - ص 161-165.

8. هاماجوتشي إم، كوجيما تي، تاكيدا إن، ناكاجاوا تي، تانيجوتشي إتش،

فوجي ك.، أوماتسو تي.، ناكاجيما تي.، ساروي إتش.، شيمازاكي إم.، كاتو تي.،

Okuda J.، Ida K. متلازمة التمثيل الغذائي كمتنبئ لمرض الكبد الدهني غير الكحولي // آن. المتدرب. ميد. - 2005. - 143. - ص 722-728.

9. غوبتي بي، أمارابوركار دي، آغال إس، بايجال آر، كولشريستا بي، برامانيك إس، باتل إن، مادان إيه، أمارابوركار إيه، حفيزونيسا. التهاب الكبد الدهني غير الكحولي في مرض السكري من النوع 2 // J. Gastroenterol. هيباتول. - 2004. - 19. - ص 854-858.

10. فان جي جي، تشو جي، لي إكس جيه، تشين إل، لو يس، لي إل، داي إف، لي إف، تشين إس واي الكبد الدهني ومتلازمة التمثيل الغذائي بين البالغين في شنغهاي // J. Gastroenterol. هيباتول. - 2005. - 20. - ص 1825-1832.

11. أنجولو ب. وآخرون. تنبؤات مستقلة لتليف الكبد لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الكبد. - 1999. - 30. - ص13561362.

12. كلارك ج.م. انتشار ومسببات ارتفاع مستويات aminotransferase في الولايات المتحدة // صباحا. ي. غاسترونتيرول. - 2003. - 98. -

13. لين واي سي، لو إتش إم، تشن جيه دي الكبد الدهني بالموجات فوق الصوتية وزيادة الوزن وأمراض القلب الإقفارية // World J. Gastroenterol. - 2005. - 1 1. -

14. بوييروف أ.و.، مايفسكايا إم.في. بعض القضايا المرضية والسريرية لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي // كلين. احتمال جاستروينتيرول. والكبد. - 2003. - 3. - ص 2-7.

15. مينسينكامب A.R.، هافيكيس L.M.، رومين F. وآخرون. تنكس دهني الكبد وإفراز البروتين الدهني منخفض الكثافة للغاية: تورط البروتين الدهني E // J. أمراض الكبد. - 2001. - 35(6). - ص 816-823.

16. بيرت أ.د.، لحم ضأن أ.، داي سي.بي. تشخيص وتفسير تنكس دهني والتهاب الكبد الدهني // سيمين. تشخيص. باثول، 1998. - 15. - ص 246-258.

إيفاشكين ف.ت.، درابكينا أو.م. أكسيد النيتريك واحتشاء عضلة القلب // نشرة. NTsSSKh لهم. ن.ن. باكوليف رامز. أمراض القلب والأوعية الدموية. أمراض القلب الإبداعية. التقنيات الجديدة في تشخيص وعلاج أمراض القلب. - 2004. - 5(ض). - ص105-11ز.

18. ميلوناس سي وآخرون. بيروكسيد الدهون وتلف الأنسجة // في الجسم الحي. -1999. - 1Z. - ص 295-Z09.

19. سانيال أ.ج. وآخرون. التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: جمعيات مقاومة الأنسولين ويس تشوهات الميتوكوندريا // أمراض الجهاز الهضمي. -2001.- 120. - ص 118ز-1192.

20. فادينكو جي دي، كرافشينكو إن إيه، فينوجرادوفا إس.في. تشخيص وفعالية علاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي. دور العوامل الوراثية // Suchasna أمراض الجهاز الهضمي. - 2006. - رقم 4 (Z0). - س.1ز.

21. درابكينا أو.م. استخدام الفسفوليبيدات الأساسية في العلاج المعقد لالتهاب الكبد الدهني من أصل مختلط // ^ ns^um medicum. - رقم 2. - س.ز-5.

22. درابكينا أو إم، جاتسولايفا دي إس، كالينين إيه آي. استخدام عقار "Essliver-forte" لدى مرضى المتلازمة الأيضية "كلين". احتمال جاستروينتيرول. والكبد. - 2005. -

ب. - ص 25-Z0.

23. حسين م.م.، شي جي.، دريزن P. بروتين نقل الدهون الثلاثية الميكروسومي ودوره في تجميع البروتين الدهني apoB // J. Lipid. الدقة. - 200ز. -

44. - ص 22-ز2.

24. جاكسون تي كيه، سالهانيك إيه آي، إلوفسون جيه، ديشمان إم إل، أماترودا جي إم ينظم الأنسولين دوران البروتين الدهني B والتفسفر في خلايا الكبد الجرذية // J. Clin. يستثمر. - 1990. - 86. - ص 1746-1751.

25. أوسي-هيامان د.، ديبيتريلو م.، باتشر ب.، وآخرون. تنشيط Endocannabinoid في مستقبلات CB1 الكبدية يحفز تخليق الأحماض الدهنية ويساهم في السمنة الناجمة عن النظام الغذائي // J. Clin. يستثمر. - 2005. - 115. -

26. كوتا د.، مارسيكانو جي.، تشوب إم، وآخرون. يؤثر نظام القنب الداخلي على توازن الطاقة عبر المحرك المركزي المركزي وتكوين الدهون المحيطية // J. Clin. يستثمر. - 200ز. - 112. - ص 42ز-4ز1.

27. أريتا واي، كيهارا إس، أوتشي إن، وآخرون. انخفاض متناقض للبروتين الدهني الخاص، أديبونيكتين، في السمنة // الكيمياء الحيوية. بيوفيس. الدقة. مشترك. - 1999. - 257. - ص 79-8ز.

28. ماساكي تي، تشيبا إس، تاتسوكاوا إتش، وآخرون. يحمي الأديبونيكتين إصابة الكبد الناجمة عن LPS من خلال تعديل TNF-alpha في مرضى السمنة KK-Ay

الفئران // أمراض الكبد. - 2004. - 40. - ص177-184.

29. شو أ.، وانغ واي.، كيشو إتش.، شو إل.واي.، لام كي.إس.، كوبر جي.جي. يخفف هرمون الأديبونيكتين المشتق من الدهون من أمراض الكبد الدهنية الكحولية وغير الكحولية لدى الفئران // J. Clin. يستثمر. - 200ز. - 112. - ص 91-100.

30. بييرو رينالدو، ديتريش ماتيرن اضطرابات أكسدة الأحماض الدهنية ومايكل ج. بينيت // آنو. القس. فيزيول. - 2002. 64. - ص477-502.

31. أجوي إس.، ماكنيس إم. آي.، دورينجتون بي.إن. آثار الأحماض الدهنية على إفراز البروتين الدهني Apo-lipoprotein B بواسطة خلايا سرطان الكبد البشرية (HEP G2) // تصلب الشرايين. - 2000. - 150. - ص255-264.

الأدب

32. ريبا جي جي، ليانج جي، أوو جي، وآخرون. تنظيم جين البروتين -1c المرتبط بعنصر ستيرول الفأر (SREBP-1c) بواسطة مستقبلات الأوكسيستيرول، LXRalpha وLXRbeta // الجينات. ديف. - 2000. - 14. - ص2819-2830.

33. يون جي إي، تشوي كيه إم، بايك إس إتش، وآخرون. انخفاض التعبير عن مستقبلات ألفا المنشط بالبيروكسيسوم قد يكون له دور مهم في تطور مرض الكبد الدهني غير الكحولي // J. Gastroenterol. هيباتول. - 2004. - 19. - ص799-804.

34. شييا تي، ناكازاتو إم، ميزوتا إم، وآخرون. مستويات الجريلين في البلازما لدى البشر النحيفين والسمنة وتأثير الجلوكوز على الجريلين

إفراز // جي كلين. الغدد الصماء. متعب. - 2002. - 87. - ص240-244.

35. تيلج هـ.، ديهل أ.م. السيتوكينات في التهاب الكبد الدهني الكحولي وغير الكحولي // N. Engl. جيه ميد. - 2000. - 343. - ص 1467-1476.

36. Hui J.M., Hodge A., Farrell G.C., Kench J.G., Kriketos A., George J. ما وراء مقاومة الأنسولين في NASH: TNF-alpha أو adiponectin؟ // أمراض الكبد. - 2004. - 40. - ص 46-54.

37. هاريسون إس إيه، تورجيرسون إس، هاياشي بي وآخرون. علاج فيتامين E وفيتامين C يحسن التليف لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // صباحا. ي. غاسترونتيرول. - 2003. - المجلد. 98، رقم 11. - ص2348-2350.

38. إيكورا واي، أوهساوا إم، شيراري إن وآخرون. التعبير عن مستقبلات الأنجيوتنسين من النوع الثاني في تليف الكبد البشري: علاقته بالتليف وارتفاع ضغط الدم البابي // هيباتول. الدقة. - 2005. - المجلد. 32. - ر.107-116.

39. Targher G.، Bertolini L.، Padovani R.، Zenari L.، Zoppini G.، Falezza G. العلاقة بين تنكس دهني الكبد غير الكحولي وتصلب الشرايين السباتية المبكرة لدى الرجال الأصحاء: دور تراكم الدهون الحشوية // رعاية مرضى السكري. -

2004. - 27. - ص 2498-2500.

40. شيندهيلم آر كيه، ديامانت إم، باكر إس جيه، وآخرون. إنزيم ألانين أمينوترانسفيراز الكبد، ومقاومة الأنسولين والخلل البطاني في الأشخاص الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 مع داء السكري من النوع 2 // يورو. جيه كلين. يستثمر. -

2005. - 35(6). - ص369-374.

41. مهدييف إس إن، غرينيفيتش ف.ب.، كرافتشوك يو.أ.، براشينكوفا أ.ف. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: الصورة السريرية والتشخيص والعلاج // الطبيب المعالج. - 2008. - رقم 2. - ص 29-32.

42. Goland S.، Shimoni S.، Zornitzki T. et al تشوهات القلب كمظهر جديد لمرض الكبد الدهني غير الكحولي: تقييم تخطيط صدى القلب وتصوير دوبلر للأنسجة // J. Clin. جاستروينترول. - 2006. -40. - ص 949-955.

43. واناثي جي، إبراهيم س.، شيبر إيه جي. غاما جلوتاميل ترانسفيراز: المحددات وارتباطها بالوفيات الناجمة عن أمراض القلب الإقفارية وجميع الأسباب // صباحا. جيه وبائيمول. - 1995. - 142. - ص 699-708.

44. بوغومولوف ص.ب.، تلفزيون بافلوفا. التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: علم الأمراض والصورة السريرية وأساليب العلاج // Farmateka. - 2003. -№10. - ص 31-39.

45. بلينتاني س.، وآخرون. انتشار وعوامل الخطر لتنكس دهني الكبد في شمال إيطاليا // آن. المتدرب. ميد. - 2000. - 132. - ص112-117.

46. وانليس آي آر، وآخرون. التهاب الكبد الدهني الكبدي (التهاب الكبد الدهني) والسمنة: دراسة تشريح الجثة مع تحليل عوامل الخطر // أمراض الكبد. - 1990. -

47. Dixon J.B.، Bhathal PS، O"Brien P.E. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: تنبئ بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي وتليف الكبد لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة // أمراض الجهاز الهضمي. - 2001. - 121. - ص 91-100.

48. James O.F.W.، Leuschner U.، Dancygier H. تشخيص التهاب الكبد الدهني غير الكحولي. // التهاب الكبد الدهني. - دوردرخت: منشورات كلوير الأكاديمية، 2001. - ص 34-39.

49. آدامز إل إيه، أنجولو بي، ليندور كيه دي. مرض الكبد الدهني غير الكحولي // CMAJ. - 2005. - 172(7). - ص 899-905.

50. جونغ وون بارك، جيو جيونج، سانغ جين كيم، مي كيونج كيم، سيل مو بارك تنبؤات تعكس الشدة المرضية لمرض الكبد الدهني غير الكحولي: دراسة شاملة للنتائج السريرية والكيميائية المناعية لدى المرضى الآسيويين الشباب // مجلة أمراض الجهاز الهضمي وأمراض الكبد. - 2007. - 5. - ص 23

51. Medina J.، Fernandez-Salazar L.I.، Garcia-Buey L.، Moreno-Otero R. نهج في التسبب في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي وعلاجه // رعاية مرضى السكري. - 2004. - أغسطس؛ 27 (8). - ص2057-2066.

53. Bantel H.، Ruck P.، Gregor M.، Schulze-Osthoff K. الكشف عن تنشيط كاسباس المرتفع وموت الخلايا المبرمج المبكر في أمراض الكبد // يورو. خلية J. بيول. - 2001. - 80. - ص230-239.

54. أفضل ن.ح. ونونيس د. تقييم تليف الكبد: مراجعة موجزة // صباحا. ي. غاسترونتيرول. - 2004. -99. - ص1160-1174.

55. مارسو ب.، وآخرون. أمراض الكبد ومتلازمة التمثيل الغذائي X في السمنة المفرطة // J. كلين. إندو. متعب. - 1999. - 84. - ص 1513-1517.

56. Marchesini G.، Bugianesi E.، Forlani G. et al الكبد الدهني غير الكحولي، التهاب الكبد الدهني، ومتلازمة التمثيل الغذائي // أمراض الكبد. - 2003. -

37. - ص 917-923.

57. بوغومولوف بي.أو.، تسوديكوف جي.في. مرض الكبد الدهني غير الكحولي // دليل أطباء العيادات الخارجية. - 2006. - المجلد الرابع؛

58. كلاينر دي، برونت إي إم، فان ناتا إم، وآخرون. شبكة البحوث السريرية لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي. تصميم والتحقق من صحة نظام التسجيل النسيجي لمرض الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الكبد. -

2005. - 41. - ص1313-1321.

59. رانلوف آي، وآخرون. انحدار تنكس الكبد الدهني بعد رأب المعدة أو تحويل مسار المعدة للسمنة المرضية // الهضم. - 1990. - 47. - ص208214.

60. إدارة جيمس أو. ناش/NAFLD. AASLD موضوع واحد مؤتمر التهاب الكبد الدهني غير الكحولي - ناش. - ص116-122.

61. هاريسون س.، وآخرون. علاج أورليستات لدى مرضى التهاب الكبد الدهني غير الكحولي الذين يعانون من السمنة المفرطة: دراسة تجريبية. AASLD موضوع واحد مؤتمر التهاب الكبد الدهني غير الكحولي - ناش. - ص134.

62. Marchesini G.، Brizi M.، Bianchi G.، Tomassetti S.، Zoli M.، Melchionda N. Metformin في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // لانسيت. -2001. - 358.- ص 893-894.

63. Uygun A.، Kadayifci A.، Isik A.T.، Ozgurtas T.، Deveci S.، Tuzun A.، Yesilova Z.، Gulsen M.، Dagalp K. Metformin في علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // أغذية . فارماكول. هناك. - 2004. -

19.- ص537-544.

64. Blaszyk H.، Ferrentino N.، Forsell S.، Strader D.، Lidofsky S. دراسة تجريبية للميتفورمين كعلاج لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الجهاز الهضمي. - 2005. - 122. - ص م1699.

65. ناير إس، ديهل إيه إم، وايزمان إم، فار جي إتش جونيور، بيريلو آر بي الميتفورمين في علاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: تسمية تجريبية مفتوحة

المحاكمة // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2004. - 20. - ص23-28.

66. Bugianesi E.، Gentilcore E.، Manini R.، Natale S.، Vanni E.، Villanova N.، David E.، Rizzetto M.، Marchesini G. تجربة عشوائية محكومة للميتفورمين مقابل فيتامين E أو النظام الغذائي الوصفي في مرض الكبد الدهني غير الكحولي // صباحا. ي. غاسترونتيرول. - 2005. - 100. - ص1082-90.

67. تشو جي، وآخرون. دور بروتين كيناز المنشط بـ AMP في آلية عمل الميتفورمين // J. Clin. يستثمر. - 2001. - 108. - ص1167-1174.

68. نويشفاندر-تيتري بي إيه، برونت إي إم، ويهماير كيه آر، أوليفر دي،

بيكون ب.ر. تحسين التهاب الكبد الدهني غير الكحولي بعد 48 أسبوعًا من العلاج باستخدام PPAR-gamma ligand rosigli-tazone // أمراض الكبد. -2003. - 38. - ص1008-1017.

69. برومرات كيه، لوتشمان جي، أووايفو جي آي، فريدمان آر جيه، سوزا إيه، هيلر تي، دو إي، غاني إم، بريمكومار إيه، بارك واي، ليانغ تي جيه، يانوفسكي جيه إيه، كلاينر دي إي. ، هوفناجل ج. دراسة تجريبية لعلاج بيوجليتازون لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الكبد. - 2004. - 39. -

70. Azuma T.، Tomita K.، Kato S.، Adachi H.، Inokuchi S.، Kitamura N.، Nishi-mura T.، Ishii H. دراسة تجريبية للثيازوليدينديون، بيوجليتازون، في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الكبد . - 2002. - 28. - ص406أ.

كوسوبيان إيفجينيا بافلوفنا طالبة دراسات عليا، معهد مرض السكري، مركز أبحاث الغدد الصماء التابع لمعهد الدولة الفيدرالي، موسكو

بريد إلكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]

سميرنوفا أولغا ميخائيلوفنا دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، كبيرة الباحثين في قسم التعليم والتأهيل النفسي الاجتماعي

المرضى الذين يعانون من داء السكري، مركز أبحاث الغدد الصماء التابع لمعهد الدولة الفيدرالي، موسكو

فقط MvtforMNi 4PLUI.4f0Zh الأصلي فقط ثبت أنه يقلل من خطر الإصابة بالمضاعفات التالية لدى مرضى السكري من النوع 2؛

احتشاء عضلة القلب

أي مضاعفات أو مرض السكري

الوفيات المرتبطة

idiabwtoy

المملكة المتحدة مرض السكري المحتمل Sludy lUKPDSJGronp. تأثير التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم معي (fOfmin على المضاعفات في مرض ovrwojyhr patienit wpiIi

منذ الإنتاج

تشخيص وفي جميع مراحل علاج مرض السكري من النوع 2

■ LLC '■Nngprchsh Jbviljutf ysshi Schnp.

119049 يوهيت»مرحبا. vr" TJjtohihb ■ " th sho|1P-* £ I 4ieu TvpShchNo- ,) I"1UYY I. F**g ■ 7NTs1N1MYA

يعد مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) أحد أكثر أمراض الكبد شيوعًا، مما يؤدي إلى انخفاض جودة الحياة والإعاقة والوفاة. في جميع أنحاء العالم، يعاني حوالي 10-40٪ من الأشخاص من NAFLD. الخطر الرئيسي هو تحول علم الأمراض إلى التهاب الكبد الدهني غير الكحولي مع تطور فشل الكبد والأورام الخبيثة في هذه العملية.

يشير مصطلح "NAFLD" إلى التغيرات السريرية والمورفولوجية في بنية الكبد مثل التنكس الدهني والتليف والتليف الكبدي، والتي تحدث عند المرضى الذين لا يشربون الكحول بجرعات سامة. غالبًا ما يصيب المرض النساء في منتصف العمر المصابات بمتلازمة التمثيل الغذائي.

مراحل

يتجلى NAFLD في زيادة ترسب الدهون في الكبد، مصحوبًا بانخفاض في حساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين. يتم التشخيص عندما يتم الكشف عن تنكس دهني في أكثر من 5٪ من خلايا الكبد في خزعة. قبل إجراء التشخيص، من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى لتلف الكبد، وفي المقام الأول استهلاك الكحول بجرعات سامة للكبد (أكثر من 30 جرامًا من الإيثانول يوميًا للرجال و 20 جرامًا يوميًا للنساء). الاستهلاك المفرط للمشروبات التي تحتوي على الإيثانول يشير إلى مرض الكبد الكحولي.

ينقسم تطور NAFLD إلى 4 مراحل متتالية:

أعراض

المرض بدون أعراض وغالبًا ما يتم اكتشافه عن طريق الصدفة أثناء إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن أو عند اكتشاف زيادة نشاط إنزيمات الكبد عن طريق اختبار الدم الكيميائي الحيوي.

في مرحلة التليف والتليف الكبدي، قد يحدث ثقل وانزعاج في المراق الأيمن، والضعف، والتعب، والحكة، واصفرار الجلد، والأغشية المخاطية والصلبة، والمرارة وجفاف الفم. يتجلى فشل الكبد المتقدم في شكل استسقاء، موه الصدر واستسقاء التامور (تراكم السوائل غير الالتهابية في تجويف البطن والصدر والكيس القلبي)، وتمدد الأوردة الصافنة في جدار البطن الأمامي، وذمة في الأطراف السفلية، و تضخم الطحال.

أسباب المرض

نمط الحياة السيئ هو السبب الرئيسي لـ NAFLD. عوامل الخطر الأكثر شيوعًا هي اتباع نظام غذائي يستهلك سعرات حرارية زائدة، والدهون المشبعة، والكربوهيدرات سهلة الهضم والفركتوز، وقلة النشاط البدني.

في بعض الحالات (خاصة بين الأطفال والمراهقين)، قد يتم تأكيد الاستعداد الوراثي للإصابة بـ NAFLD، الناتج عن عيوب في المادة الوراثية (جين PNPLA3 وTM6SF2).

هناك علاقة وثيقة بين NAFLD وضعف استخدام الجلوكوز من قبل خلايا الكبد وخلايا العضلات والأنسجة الدهنية، وكذلك متلازمة التمثيل الغذائي.

يتم تشخيص المتلازمة الأيضية عند استيفاء ثلاثة من المعايير الخمسة المرتبطة بمقاومة الأنسولين: داء السكري من النوع 2 أو ارتفاع السكر في الدم أثناء الصيام، وزيادة مستويات الدهون الثلاثية في البلازما لأكثر من 1.7 مليمول / لتر، وانخفاض الكولسترول الحميد (HDL) بأقل من 1.0 مليمول / لتر. لتر عند الرجال أو أقل من 1.3 مليمول / لتر عند النساء (جزء مضاد لتصلب الشرايين من الكوليسترول)، والسمنة في البطن (محيط الخصر أكثر من 94 سم عند الرجال وأكثر من 80 سم عند النساء) وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

إذا كان المريض يعاني من متلازمة التمثيل الغذائي، فيجب الاشتباه في مرض NAFLD. يؤدي ترسب ثلاثي الجلسرين في حمة الكبد إلى اضطرابات في استقلاب الطاقة وانخفاض في وظيفة الأنسولين، مما يؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم وزيادة الدهون الثلاثية في الدم وفرط أنسولين الدم. يؤدي تطور تلف الكبد إلى تفاقم مقاومة الأنسولين. يُستخدم مؤشر HOMA-IR للكشف عن مقاومة الأنسولين.

تشير السمنة في البطن (زيادة محيط الخصر) إلى وجود NAFLD. وتتفاقم شدة المرض أيضًا بسبب الأمراض المرتبطة بالسمنة: متلازمة المبيض المتعدد الكيسات، وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، وقصور الغدد التناسلية، ومرض السكري.

يتميز المرضى الذين يعانون من داء السكري باضطراب شحوم الدم تصلب الشرايين وارتفاع مستويات الترانساميناسات الكبدية وتراكم القطرات الدهنية في الكبد. من ناحية أخرى، يرتبط تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) بارتفاع خطر الإصابة بداء السكري، لذلك ينصح هؤلاء المرضى بالخضوع لاختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم للكشف عن اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات.

المضاعفات المحتملة

المضاعفات الرئيسية لـ NAFLD:

أمراض القلب والأوعية الدموية. يعد الوزن الزائد ومرض السكري واضطراب شحوم الدم المصاحب لـ NAFLD من عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية. يعد احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية من الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة من فشل الكبد في NAFLD.
سرطان الخلايا الكبدية هو ورم خبيث يمكن أن يتحول إلى تليف الكبد، وتبلغ نسبة الإصابة به 7.6% على مدى 5 سنوات.
الأمراض المصاحبة للأعضاء الأخرى: الفشل الكلوي المزمن، سرطان القولون والمستقيم، هشاشة العظام، نقص فيتامين د، الحثل الشحمي.

التشخيص

في حالة الاشتباه في مرض NAFLD، يتم إجراء الاختبارات التشخيصية القياسية التالية:

في المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات تطور فشل الكبد، يجب إجراء مراقبة المعلمات المختبرية والموجات فوق الصوتية كل 2-3 سنوات. يحتاج المرضى في مرحلة التليف إلى مراقبة سنوية، وفي حالة تليف الكبد يتم تقييم الديناميكيات كل 6 أشهر.

يكون تطور المرض في المرحلة الأولى بطيئاً، أي مرحلة واحدة كل 14 عاماً. ابتداء من المرحلة الثانية يتقدم المرض بمعدل مرحلة واحدة كل 7 سنوات، ويتضاعف المعدل في وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

خيارات العلاج

الهدف الرئيسي من العلاج هو إبطاء تطور NAFLD إلى مرض تليف الكبد. للقيام بذلك، عليك اتخاذ التدابير التالية:

توصف الأدوية الخافضة لسكر الدم وخفض الدهون وارتفاع ضغط الدم مدى الحياة.

تتم مناقشة مدة العلاج باستخدام مضادات الأكسدة ومضادات الأكسدة بشكل فردي.

يتم علاج معظم المرضى في العيادات الخارجية. مؤشر الاستشفاء هو خزعة الكبد لتوضيح التشخيص، وفشل الكبد الحاد، وتليف الكبد المعقد.

نظام عذائي

الوجبات كسرية، في أجزاء صغيرة 4-5 مرات في اليوم. مبادئ وتوصيات التغذية العلاجية لمرض الكبد الدهني غير الكحولي:

وخفض استهلاك الدهون المشبعة إلى 25-30% من إجمالي الغذاء؛
استبدال الكربوهيدرات سريعة الهضم (الحلويات ودقيق القمح والمعكرونة والخبز الأبيض) بالكربوهيدرات المعقدة (خبز الحبوب الكاملة والحبوب والعصيدة)؛
يجب أن تسود الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (المكسرات والزيتون والأسماك البحرية الدهنية والمأكولات البحرية والزيوت النباتية) على الأحماض الدهنية المشبعة (اللحوم الدهنية والزبدة والشحم والسمن) ؛
نظام غذائي منخفض الكوليسترول (رفض استهلاك الدهون الحيوانية وصفار البيض) ؛
رفض المشروبات الغازية الحلوة وعصائر الفاكهة.
الطرق المفضلة لتجهيز الطعام: السلق، الخبز، الطهي بالبخار.

التشخيص والوقاية

مع المراحل الأولى من المرض والعلاج في الوقت المناسب، والتكهن مواتية.

مراقبة المرضى الذين يعانون من NAFLD:

التشاور مع طبيب الجهاز الهضمي لتقييم تطور المرض - كل 6 أشهر؛
فحص الدم العام، فحص الدم البيوكيميائي، طيف الدهون - كل 6 أشهر؛
المراقبة من قبل طبيب الغدد الصماء، ودراسة مستويات السكر في الدم أثناء الصيام، والهيموجلوبين السكري، وتصحيح العلاج بخفض الجلوكوز - كل 6 أشهر؛
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن - كل 6 أشهر؛
تصوير مرونة الكبد غير المباشر للتليف الخفي - مرة واحدة في السنة؛
قياس ضغط الدم، الوزن، حساب مؤشر كتلة الجسم - في كل استشارة طبية.

تتكون الوقاية من الحفاظ على نمط حياة صحي، والحفاظ على وزن الجسم الطبيعي، وعلاج الأمراض المصاحبة.

هو مصطلح وصفي يستخدم للتعرف على تراكم قطرات الدهون في خلايا الكبد ويتضمن مجموعة من الأعراض المحددة التي تميز تراكم الدهون والتهاب أنسجة الكبد.

في أغلب الأحيان، تكون هذه العملية منتشرة بطبيعتها، أي. يغطي الكبد بأكمله، ولكن قد يكون هناك أيضًا اكتشاف محلي للعملية (الورم الشحمي) - أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الموجات فوق الصوتية). في حضور إلتهاب كبد دهني غير كحولييمكن إجراء التشخيص - تنكس الكبد الدهني، والتهاب الكبد المزمن من مسببات غير محددة، وتليف الكبد غير محدد. وتتراوح نسبة الانتشار بين 10 إلى 40%.

المجموعات المعرضة لخطر تنكس الكبد الدهني

المرضى الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي (مرض السكري من النوع 2 والسمنة وزيادة الكولسترول والدهون الثلاثية).
المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 (في 70-100٪ من الحالات).
المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة (في 30-100٪ من الحالات).
المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول والدهون الثلاثية (20-90%).
المرضى الذين يعانون من مرض السكري والسمنة (يتم اكتشاف التهاب الكبد الدهني في 50٪ من الحالات، وتليف الكبد في 19-20٪ من الحالات).

في أغلب الأحيان، يكون المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40-60 سنة عرضة للإصابة بالمرض، ولكن عند الأطفال ذوي الوزن الطبيعي مرض الدهون غير الكحوليةتم اكتشافه بنسبة 2.6٪ عند الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة - بنسبة 22.5-52.8٪.

اعتمادا على الجنس، يهيمن المرض على النساء - 53-85٪. المرحلة الأولى - مرض الكبد الدهني- أكثر شيوعاً بخمس مرات عند الرجال، و التهاب الكبد الدهني- 3 مرات أكثر عند النساء.

أسباب التهاب الكبد الدهني غير الكحولي

تناول بعض الأدوية (الهرمونات (الجلوكوكورتيكوستيرويدات)، الإستروجين، النيفيديبين، الميثوتريكسيت، الأسبرين، الديلتيازيم).
اضطرابات الأكل (الصيام، فقدان الوزن السريع، اتباع نظام غذائي منخفض البروتين).
التدخلات الجراحية (عمليات المعدة والأمعاء).
التعرض الخارجي للمواد السامة (المذيبات العضوية، الفسفور، الفطر السام).
الأمراض المعوية (الأمراض الالتهابية، سوء الامتصاص، النمو المفرط للبكتيريا في الأمعاء).
مقاومة الأنسولين هي انخفاض في الاستجابة البيولوجية لواحد أو أكثر من تأثيرات الأنسولين.

يتم تسهيل تطور مقاومة الأنسولين من خلال عامل وراثي - الاستعداد لمرض السكري، والكشف عن داء السكري لدى الأقارب المقربين، بالإضافة إلى زيادة السعرات الحرارية وقلة النشاط البدني. هذه العوامل نفسها تساهم في زيادة السمنة وتراكم الدهون في أنسجة الكبد. في حوالي 42% من المرضى، لا يمكن تحديد عوامل الخطر لتطور المرض.

أعراض مرض الكبد الدهني غير الكحولي

معظم المرضى ليس لديهم شكاوى. قد يكون هناك إزعاج وثقل في البطن، وضعف، وزيادة التعب، وثقل في المراق الأيمن، والغثيان، والتجشؤ، وفقدان الشهية.

عند الفحص يتم الكشف عن زيادة في حجم الكبد. في كثير من الأحيان هناك شك مرض الكبد الدهني غير الكحولييتم تشخيصه عن طريق إجراء الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن أو فحص الدم البيوكيميائي.

تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي

في اختبار الدم البيوكيميائي هناك زيادة في إنزيمات الكبد ALT وAST إلى 4 معايير، والفوسفاتيز القلوي إلى 2 معايير.

في الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) يتناقص محتوى المعلومات الخاص بهذه الطريقة لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

التصوير المقطعي المحوسب (CT) - يسمح لك بتقييم الدرجة بدقة تنكس دهنيحساسية وخصوصية الطريقة هي 93-100%.

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري) – يقدم صورة كاملة للعضو في أي إسقاط، ويتوافق بشكل كبير مع بيانات الفحص النسيجي.

تصوير مرونة الكبد – يتمتع بدقة أعلى في المراحل المتقدمة من تلف الكبد (التليف).

تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي

مع التقدم مرض الكبد الدهني غير الكحوليهناك خطر أكبر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وتصلب الشرايين، ومتلازمة التمثيل الغذائي، ومرض السكري من النوع 2.

الشامل ل مرض الكبد الدهني غير الكحوليتتميز بطبيعة حميدة. لوحظ تطور تليف الكبد في 5٪ فقط من الحالات. يتأثر تشخيص المرض بعوامل مثل وجود أمراض مصاحبة، والسمنة في المقام الأول، ومرض السكري، واضطراب شحوم الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني والتصحيح المناسب للاضطرابات الأيضية.

علاج تنكس الكبد الدهني

فقدان الوزن وتغيير نمط الحياة (النظام الغذائي وممارسة الرياضة).
علاج المتلازمة الأيضية.
استخدام واقيات الكبد.
استعادة البكتيريا المعوية.
تصحيح استقلاب الدهون.

عندما يعمل الطبيب والمريض معًا، يتم العلاج تنكس الكبدسارت الامور بشكل جيد. عيادة جوتالديها قاعدة تشخيصية واسعة النطاق خاصة بها لتحديد مرض الكبد الدهني غير الكحولي في أي مرحلة. نحن نستخدم معدات على مستوى الخبراء من الشركات المصنعة الرائدة في العالم - رواد في إنتاج الأجهزة الطبية. سيقوم أطباء GUTA CLINIC المؤهلون تأهيلاً عاليًا والمرشحون وأطباء العلوم الطبية، باستخدام خبرتهم السريرية الغنية، بوصف نظام فردي علاج تنكس الكبدوتساعدك على البقاء بصحة جيدة!

يشكل مرض الكبد الدهني غير الكحولي تهديدا خطيرا على صحة الإنسان. الأطباء في مركز أمراض الكبد الهضمي EXPERT هم خبراء في علاج مرض الكبد الدهني: فهم يختارون العلاج بعناية، وينسقون التوصيات مع أخصائي التغذية، ويطورون أساليب فردية لتغيير نمط الحياة وتصحيح التغذية.

ما هو مرض نافلد؟

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)تتميز بتراكم الدهون في خلايا الكبد. هذا هو واحد من الأمراض الأكثر شيوعا وتعقيدا في أمراض الكبد. NAFLD يؤدي إلى انخفاض في نوعية الحياة، وزيادة في الإعاقة والوفيات بين السكان العاملين.

يجمع مفهوم مرض الكبد الدهني غير الكحولي بين عدد من التغيرات الهيكلية في العضو. هذا تنكس دهني(الدهون الزائدة في خلايا الكبد)، إلتهاب كبد دهني غير كحولي(NASH) هو مرض يصاحبه تراكم الدهون واستجابة التهابية للكبد، التليف ومن ثم تليف الكبد.

أسباب التطوير

عادة، تطوير NAFLDهو نتيجة للمتلازمة مقاومة الأنسولين(انخفاض الاستجابة البيولوجية لواحد أو أكثر من تأثيرات الأنسولين).

هناك استثناءات: الحالات المرتبطة بالعوامل التالية:

تناول أدوية معينةالتي تعتبر سامة للكبد (الأميودارون، الجلايكورتيكويدات، هرمون الاستروجين الاصطناعي، ديلتيازيم، نيفيديبين، ميثوتريكسات، تاموكسيفين، بيرهكسيلين ماليات، الكوكايين، الأسبرين)
اضطرابات الاكل(التغذية الوريدية الكاملة، الصيام، فقدان الوزن السريع، اتباع نظام غذائي منخفض البروتين)
التدخلات الجراحية
العوامل الأيضية
السموم(المذيبات العضوية، الفوسفور، الفطر السام)
أمراض معوية(متلازمة سوء الامتصاص، الأمراض الالتهابية، ديسبيوسيس الأمعاء).

المجموعات المعرضة للخطر

لوحظ وجود خطر كبير للإصابة بـ NAFLD بين المرضى الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي (MS). هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2، وارتفاع مستويات الدهون الثلاثية في الدم، والسمنة. وفقا لنتائج الدراسات المختلفة. حدوث NAFLD في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2وتمثل السمنة من 70 إلى 100%. إذا كان هناك مزيج من مرض السكري من النوع 2 والسمنة، فإن خطر الإصابة بـ NAFLD يزداد. وهكذا، بين الأشخاص الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 والسمنة، تم الكشف عن تنكس الكبد في 100٪ من المرضى، والتهاب الكبد الدهني في 50٪، وحتى تليف الكبد في 19٪.

يتم اكتشاف NAFLD في كثير من الأحيان:

الذين تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 60 عاما
عند النساء (53-85%).

عوامل الخطر لتطوير NAFLD

النظام الغذائي غير المتوازن، واستهلاك الأطعمة الدهنية والمقلية والحلويات، وتعاطي الكافيين والنيكوتين والكحول
قلق مزمن
السمنة وارتفاع نسبة الكولسترول والدهون الثلاثية في الدم
عوامل وراثية
الأمراض المصاحبة (مرض السكري من النوع الثاني، أمراض القلب والأوعية الدموية، الاضطرابات الهرمونية والتمثيل الغذائي).

يقدر معدل انتشار NAFLD بين السكان بـ 40%، بينما يتراوح معدل الإصابة بـ NASH من 2 إلى 4%. أجريت دراسات في الاتحاد الروسي، حيث بلغ معدل الإصابة بين المرضى المشمولين في مجموعة دراسة NAFLD 27٪ في عام 2007 و37.3٪ في عام 2015.

أعراض

عادة، يتميز NAFLD بدورة كامنة (بدون أعراض).. في كثير من الأحيان يتم اكتشاف المرض أثناء فحص الموجات فوق الصوتية العشوائي للكبد أو اختبار الدم الكيميائي الحيوي.

الأعراض الأكثر شيوعًا لـ NAFLD هي:

الضعف والنعاس وانخفاض الأداء والتعب
الشعور بالثقل في المراق الأيمن
عروق العنكبوت، قطرات.

وعن مرض الكبد الدهني المتقدم وصولاً إلى تليف الكبد يقولون:

في كثير من الأحيان يذهب الشخص إلى الطبيب بسبب شكاوى من الضعف والنعاس وثقل في المراق الأيمن وزيادة الضغط حتى 130/80 ملم زئبق. وما فوق، ولكن لا يتلقى دائمًا الاستجابة والعلاج الكاملين.

إذا كنت على دراية بكلمات مثل السمنة والسكري وزيادة إنزيمات الكبد وزيادة البيليروبين وزيادة الكوليسترول والكبد الكبير والدهني، فاحرص على استشارة خبير أمراض الكبد.

التشخيص

من المهم أن نتذكر أنه في تشخيص وعلاج كل مريض يجب أن يكون هناك نهج فردي ومراقبة مستهدفة للحالة. ولكن في المقام الأول هناك مسح مفصل وفحص موضوعي من قبل طبيب خبير.

فمن الضروري أن تذهب من خلال سلسلة الدراسات المختبرية والأدوات. الدراسة الأكثر إفادة هي التصوير بالموجات فوق الصوتية للكبد. في اختبار الدم البيوكيميائي، يهتم طبيب الكبد بالمؤشرات الخاصة بالكبد (مستويات إنزيمات الكبد ومعدلات الأيض وعلامات مهمة أخرى). العديد من الأمراض لها أعراض متشابهة، ولهذا السبب من المهم استبعاد أمراض الكبد الفيروسية وأمراض المناعة الذاتية والوراثية.

إذا كنت تعرف أو تشك في إصابتك بمرض الكبد، فلا تنتظر، ولا تزيد من سوء تشخيص حياتك، اتصل بأخصائي أمراض الكبد. في هذه الحالة فقط ستتمكن من تحسين نوعية حياتك، وتجنب الإعاقة، وحدوث وتطور المضاعفات.

بالنسبة للفحص الأولي، يعد برنامج "الكبد قلبًا ثانيًا" مثاليًا.

علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي

يجب أن يكون نهج العلاج شاملاً. بادئ ذي بدء، يجب عليك الانتباه إلى تغييرات نمط الحياة وفقدان الوزن (زيادة النشاط البدني بشكل صحيح وضبط التغذية). هذه التدابير ليس لها تأثير إيجابي على مسار مرض الكبد الدهني فحسب، بل تقلل أيضًا من درجة تنكس الكبد الدهني.

يهدف العلاج الدوائي إلى:

تصحيح التمثيل الغذائي (متلازمة التمثيل الغذائي) والأمراض المصاحبة
علاج الإجهاد التأكسدي
الوقاية والعلاج من تليف الكبد
استعادة الميكروبيوسين المعوي.

بفضل النهج الفردي للخبراء في حل مشكلتك، سوف تحصل على نتائج العلاج: انخفاض تطور المرض، وانخفاض مخاطر تليف الكبد، والسكري، والنوبات القلبية، والسكتة الدماغية (خاصة إذا كان هناك عامل وراثي)، وانخفاض الدهون في الكبد، و والأهم من ذلك، زيادة الجودة والعمر المتوقع.

تنبؤ بالمناخ

المرضى الذين يعانون من NAFLD لديهم ارتفاع خطر الوفاة، لأن وبدون علاج، يستمر تلف الكبد في التقدم. الأسباب الرئيسية للوفاة في مرض الكبد الدهني هي:

تطور حوادث القلب والأوعية الدموية
تليف كبدى
سرطان الخلايا الكبدية (سرطان الكبد).

كما تظهر الدراسات، بالفعل خلال الفحص الأولي للمرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني، تم اكتشاف التليف في 30-40٪، وتليف الكبد في 10-15٪ من المرضى. ولوحظ تطور التهاب الكبد الدهني مع تطور لاحق للتليف وتليف الكبد في أكثر من 50٪ من المرضى.

يتأثر التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD بعوامل مثل الوجود علم الأمراض المصاحب، وقبل كل شيء - السمنة، داء السكري من النوع 2، زيادة نسبة الدهون في الدم، ارتفاع ضغط الدم الشرياني والتصحيح المناسب لاضطرابات التمثيل الغذائي. العلاج في الوقت المناسب الذي يهدف إلى تصحيح ومنع الاضطرابات الأيضية يحسن بشكل كبير تشخيص المرضى الذين يعانون من NAFLD.

ومن المهم أن نلاحظ أنه، مع مراعاة المراقبة المستمرة للحالة، يتميز NAFLD بمسار حميد. التغذية السليمة، وتجنب الكحول، وتصحيح الاضطرابات الأيضية، والنشاط البدني، كقاعدة عامة، تقلل من خطر الإصابة بـ NAFLD وتؤدي إلى تحسين حالة أولئك الذين يعانون بالفعل من هذا النوع من المرض.

تحديد موعد مع طبيب الكبد

سنعاود الاتصال بك خلال 15 دقيقة، وسنساعدك في اختيار الطبيب وتحديد موعد في الوقت المناسب لك

NAFLD ما هو؟ مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) مشكلة حديثة! الوضع الحالي للمشكلة هو أن معدل انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي يختلف بشكل كبير في بلدان مختلفة من العالم ويصل إلى 20-30٪ من إجمالي سكان العالم. لوحظ أعلى معدل انتشار لهذا المرض في المناطق ذات نمط الحياة الحضري - الولايات المتحدة الأمريكية والصين واليابان وأستراليا وأمريكا اللاتينية وأوروبا والشرق الأوسط. وفي معظم بلدان آسيا وأفريقيا، يكون معدل انتشار المرض أقل بكثير، حوالي 10%.

ما هو NAFLD: التوزيع والأعراض والتشخيص

مرض الكبد الدهني غير الكحولي عند الأطفال

ترتبط الزيادة الوبائية في حالات الإصابة بـ NAFLD ارتباطًا وثيقًا بزيادة انتشار السمنة. وهكذا، ووفقا لتحليل منهجي، في الفترة من 1980 إلى 2013، ارتفع عدد الأطفال المصابين بالسمنة من 8.1 إلى 12.9% بين الأولاد ومن 8.4 إلى 13.4% بين الفتيات في البلدان المتأخرة، ووفق 16.9% إلى 23.8% ومن 16.9% إلى 23.8%. 16.2 إلى 22.6% في الدول المتقدمة.

وقد تضاعف معدل انتشاره بين المراهقين الأمريكيين، وفقًا للدراسات السكانية، خلال العشرين عامًا الماضية وبلغ 11% بين المراهقين بشكل عام، ووصل إلى 48.1% بين المراهقين الذكور الذين يعانون من السمنة المفرطة. ونظراً لارتفاع مستوى انتشار زيادة الوزن والسمنة بين أطفال المدارس، ينبغي الافتراض بأن الاتجاهات المحلية والعالمية متسقة.

أعراض مرض الكبد الدهني غير الكحولي

ليس لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) أي أعراض سريرية ثابتة وعادة ما يكون اكتشافًا عرضيًا عند الأطفال الذين لا يعانون من أعراض. وعادة ما يتم اكتشاف المرض قبل سن 10 سنوات. تهيمن على الصورة العرضية للمرض عند الأطفال علامات غير محددة: الضعف العام، التعب المتسارع، الإرهاق. في 42-59٪ من المرضى، في كثير من الأحيان مع تطور التهاب الكبد الدهني، لوحظ الألم في منطقة البطن اليمنى. في الفحص البدني، تم العثور على تضخم الكبد بدرجات متفاوتة في أكثر من 50٪ من الحالات.

يمكن أن يحدث الحثل الصباغي الحليمي للجلد، والذي يُطلق عليه أيضًا الشواك الأسود، والذي يتميز بفرط تصبغ في طيات الجلد على الرقبة وتحت الذراعين، في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من NAFLD ويرتبط بمقاومة الأنسولين. يعد قياس محيط الخصر عند الأطفال، على عكس البالغين، معيارًا كافيًا لتأكيد وجود السمنة المركزية ومؤشرًا مهمًا لتطور المتلازمة الأيضية. هناك حاجة إلى تطوير معايير عمرية دولية ومحلية لقيم محيط الخصر لاستخدامها عملياً.

آفاق تشخيص وعلاج NAFLD

خطوة البداية في تشخيص المرض هي تحديد المستويات المرتفعة من الترانساميناسات الكبدية و/أو الأعراض فوق الصوتية للتنكس الدهني أثناء الفحص الروتيني بالموجات فوق الصوتية. من أجل التشخيص في الوقت المناسب، ونظرًا لعدم وجود علامات سريرية وكيميائية حيوية محددة، هناك حاجة لإجراء فحص نشط في المجموعات المعرضة للخطر. يوصى بالفحص للأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. يهدف البحث التشخيصي إلى تحديد التنكس الدهني باستخدام تقنيات التصوير، وتوضيح أسباب تطور التنكس الدهني أثناء الفحص المختبري، وتحديد مرحلة المرض من خلال الفحص النسيجي.

وبالمناسبة، يمكنك التعرف على أمراض المرارة وعلاجها من خلال هذا المقال.

إن تطور التنكس الدهني هو رد فعل عالمي لتأثير العوامل الداخلية والخارجية المختلفة، وبالتالي فإن توضيح العامل المسبب لتكوينه يحتل مكانة رائدة في تشخيص المرض. من الممكن تشخيص NAFLD في حالة عدم وجود علامات ذات طبيعة أخرى لتدمير الكبد، وخاصة التهاب الكبد المناعي الذاتي والفيروسي الناجم عن المخدرات.

الأمراض والحالات التي تتطلب التشخيص التفريقي مع NAFLD عند الأطفال:

الأمراض العامة (الجهازية):

تليّف كيسي؛
متلازمة شواتشمان.
مرض ويلسون.
نقص A1-أنتيتريبسين.
داء ترسب الأصبغة الدموية.
نقص بروتينات الدم بيتا.
الجالاكتوز في الدم.
فركتوز الدم.
تيروزين الدم (النوع الأول) ؛
أمراض تخزين الجليكوجين (النوع الأول، السادس)؛
عيوب في أكسدة الأحماض الدهنية الميتوكوندريا والبيروكسيزومية.
عيوب في تخليق الأحماض الصفراوية.
بيلة هوموسيستينية.
فرط بروتينات الدم الشحمية العائلي.
داء ماديلونج الشحمي.

الأمراض الوراثية الخلقية النادرة:

عوامل الخطر لتشكيل المرض

يمكن تقسيم العوامل التي تساهم في ظهور المرض إلى مجموعتين: تلك التي يمكن تعديلها وتلك التي لا يمكن تصحيحها عن طريق التدخل التصحيحي. ومن بين العوامل التي يتم تعديلها هي العوامل الدستورية والغذائية. الخصائص الجينية والجنس والأصل العرقي هي من بين العوامل التي لا يمكن تصحيحها.

عوامل الخطر الدستورية الرئيسية لتطور المرض والتي يمكن تعديلها عند الأطفال هي السمنة ومقاومة الأنسولين. يزيد التاريخ العائلي للسمنة أو NAFLD أو T2DM من خطر الإصابة بمرض الكبد الدهني لدى الأطفال. وجدت إحدى الدراسات أن 78% من الآباء و59% من إخوة الأطفال المصابين بهذا المرض كانوا يعانون أيضًا من مرض الكبد الدهني، والمرض وراثي بشكل كبير.

يرتبط انخفاض الوزن عند الولادة بالسمنة المبكرة وهو أيضًا مؤشر لمرض NAFLD. تم الحصول على أدلة على أنه ليس فقط السمنة، ولكن أيضًا زيادة الوزن الزائد في سن 1-10 سنوات، تزيد من خطر حدوثها بالفعل في مرحلة المراهقة. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الزيادة السريعة في الوزن لدى الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة تعتبر أيضًا عامل خطر. في كثير من الأحيان، يتم تشخيص التنكس الدهني عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات، والذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. تزيد مقاومة الأنسولين العابرة، والتي تحدث خلال فترة البلوغ، من الاضطرابات الأيضية وتؤدي إلى تطور متلازمة التمثيل الغذائي.

وتشمل العوامل التي يمكن تصحيحها أيضًا العوامل الغذائية. وقد تبين أن بعض السمات الغذائية، وهي الاستهلاك المفرط للكربوهيدرات والفركتوز والسكروز، وعدم التوازن بين أحماض أوميغا 6 وأوميغا 3 المتعددة غير المشبعة في النظام الغذائي، تساهم في تطور هذا المرض.

بالمناسبة، وجد علماء من الولايات المتحدة مؤخرًا أن تناول عبوتين فقط من المشروبات الغازية الحلوة في يوم واحد سيزيد بشكل كبير من احتمالية الإصابة بمرض الكبد الدهني غير الكحولي.

العوامل الدستورية التي لا يمكن تعديلها تشمل الجنس والعرق. وبالتالي، يعد جنس الذكور عامل خطر منفصل للمرض: المرض أكثر شيوعًا عند الأولاد منه عند البنات، بنسبة 2:1. لقد ثبت أن معدل انتشار NAFLD هو الأعلى بين الأمريكيين من أصل اسباني.

ومن المسلم به أن بداية المرض وتطوره يرتبطان بخصائص فردية معينة للجينوم. قد تترافق تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة غير المعروفة (SNPs) للجينات من مجموعات مختلفة مع تطور وتطور NAFLD:

الجينات المرتبطة بمقاومة الأنسولين (الأديبونيكتين، الريسيستين، مستقبلات الأنسولين، مستقبلات البيروكسيسوم المنشط بالناشر y).
الجينات المسؤولة عن التمثيل الغذائي الكبدي للأحماض الدهنية الحرة (الليباز الكبدي، اللبتين، مستقبلات اللبتين، الأديبونيكتين، البروتين الناقل ثلاثي الجليسريد الميكروسومي).
الجينات المرتبطة بالسيتوكين (عامل نخر الورم - أ، إنترلوكين -10).
الجينات المرتبطة بالتليف في الكبد (عامل النمو المحول ب1، عامل نمو النسيج الضام، مولد الأنجيوتنسين).
جينات مستقبلات الذيفان الداخلي.
الجينات المشاركة في تطور الإجهاد التأكسدي (فوق أكسيد ديسموتاز -2).

مقال فيديو عن NAFLD

وفي ختام المقال، نقترح عليك أن تتعرف بمزيد من التفصيل على جزأين من مقال فيديو عن مرض الكبد الدهني:

الجزء 1

الجزء 2

المقال التالي >>>