ظهرت السارتانات، أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)، نتيجة لدراسة متعمقة حول التسبب في أمراض الجهاز القلبي الوعائي. هذه مجموعة واعدة من الأدوية التي تحتل بالفعل مكانة قوية في أمراض القلب. سنتحدث عن ماهية هذه الأدوية في هذا المقال.

آلية العمل

مع انخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجين (نقص الأكسجة)، تتشكل مادة خاصة في الكلى - الرينين. تحت تأثيره، يتم تحويل الأنجيوتنسين غير النشط إلى أنجيوتنسين 1. ويتحول الأخير، تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، إلى أنجيوتنسين 2. تعمل مجموعة من الأدوية المستخدمة على نطاق واسع، وهي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، على وجه التحديد على هذا التفاعل.

أنجيوتنسين II نشط للغاية. من خلال الارتباط بالمستقبلات، فإنه يسبب زيادة سريعة ومستمرة في ضغط الدم. من الواضح أن مستقبلات الأنجيوتنسين II تمثل هدفًا ممتازًا للتدخل العلاجي. تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، أو السارتانات، على وجه التحديد على هذه المستقبلات، مما يمنع ارتفاع ضغط الدم.

يتم تحويل أنجيوتنسين 1 إلى أنجيوتنسين 2 ليس فقط تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ولكن أيضًا نتيجة لعمل إنزيمات أخرى - الكيماز. ولذلك، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لا يمكنها منع تضيق الأوعية بشكل كامل. ARBs هي أدوية أكثر فعالية في هذا الصدد.

تصنيف

وفقا لتركيبها الكيميائي، هناك أربع مجموعات من السارتانات:

• اللوسارتان والإربيسارتان والكانديسارتان هي مشتقات ثنائي فينيل تيترازول.
• تيلميسارتان هو مشتق غير ثنائي الفينيل تيترازول.
• إبروسارتان - نيترازول غير ثنائي الفينيل؛
• فالسارتان مركب غير دوري.

بدأ استخدام سارتانز فقط في التسعينيات من القرن العشرين. يوجد الآن عدد لا بأس به من الأسماء التجارية للأدوية الأساسية. فيما يلي قائمة جزئية منهم:

• اللوسارتان: blocktran، vasotens، zisacar، carzartan، cozaar، lozap، lozarel، losartan، lorista، lozacor، lotor، presartan، renicard؛
• إبروسارتان: تيفتين؛
• فالسارتان: فالار، فالز، فالسافورس، فالساكور، ديوفان، نورتيفان، تانتورديو، تاريج؛
• إربيسارتان: أبروفيل، إبرتان، إرسار، فيرماستا؛
• كانديسارتان: أنجياكاند، أتاكاند، هيبوسارت، كانديكور، كانديسار، أوديس؛
• تيلميسارتان: ميكارديس، بريتور؛
• أولميسارتان: كاردوسال، أوليمسترا؛
• أزيلسارتان: إداربي.

تتوفر أيضًا مجموعات جاهزة من السارتانات مع مدرات البول ومضادات الكالسيوم، بالإضافة إلى مضادات إفراز الرينين أليسكيرين.

مؤشرات للاستخدام

تأثيرات سريرية إضافية

تعمل ARBs على تحسين استقلاب الدهون عن طريق تقليل الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة والدهون الثلاثية.

تقلل هذه الأدوية من مستوى حمض البوليك في الدم، وهو أمر مهم أثناء العلاج المتزامن طويل الأمد مع مدرات البول.

وقد ثبت تأثير بعض أنواع السارتان في أمراض النسيج الضام، وخاصة متلازمة مارفان. يساعد استخدامها على تقوية جدار الأبهر لدى هؤلاء المرضى ويمنع تمزقه. اللوسارتان يحسن حالة الأنسجة العضلية في الحثل العضلي الدوشيني.

الآثار الجانبية وموانع الاستعمال

السارتانز جيد التحمل. ليس لديهم أي آثار جانبية محددة، كما هو الحال مع مجموعات أخرى من الأدوية (على سبيل المثال، السعال عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين).
ARBs، مثل أي دواء، يمكن أن تسبب رد فعل تحسسي.

تسبب هذه الأدوية أحيانًا الصداع والدوخة والأرق. في حالات نادرة يكون استخدامها مصحوبًا بارتفاع في درجة حرارة الجسم وظهور علامات عدوى الجهاز التنفسي (السعال والتهاب الحلق وسيلان الأنف).

يمكن أن تسبب الغثيان أو القيء أو آلام البطن، وكذلك الإمساك. في بعض الأحيان يظهر الألم في المفاصل والعضلات بعد تناول أدوية هذه المجموعة.

هناك أيضًا آثار جانبية أخرى (من القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي التناسلي والجلد) ولكن تواترها منخفض جدًا.

يُمنع استخدام السارتان في مرحلة الطفولة وأثناء الحمل والرضاعة. وينبغي استخدامها بحذر في أمراض الكبد، وكذلك في تضيق الشريان الكلوي والفشل الكلوي الحاد.

أدوية مرض نقص تروية القلب: مؤشرات للاستخدام، الجرعة الصحيحة للعلاج

الوصفات الطبية

يعتمد التشخيص الفوري والطويل الأمد لـ IHD على فعالية العلاج الدوائي. وتناقش أدناه المكونات الإلزامية للعلاج.

تصنيف عوامل الدعم الدوائية:

• مثبطات إيس؛
• مضاد للذبحة الصدرية.
• ناقص شحميات الدم.
• الأدوية المضادة للتخثر.
• العوامل التي تعمل على استقرار استقلاب عضلة القلب.

مثبطات إيس

يهدف عمل أدوية علاج أمراض القلب التاجية إلى القضاء على أعراض مرض الشريان التاجي ومخاطر التشنج الوعائي، مما يضمن مستوى ثابت من الضغط.

مضاد للذبحة الصدرية

في الممارسة السريرية، أثبتت ثلاث مجموعات من الأدوية فعاليتها العالية: حاصرات قنوات الكالسيوم، والنترات، وحاصرات بيتا.

يتم الكشف عن نشاط الدواء على النحو التالي:

• حاصرات بيتا. يهدف عمل الأدوية إلى تقليل استهلاك عضلة القلب للأكسجين عن طريق تقليل معدل ضربات القلب. يتم تقليل احتمالية الوفاة المفاجئة والوفيات في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب وتواتر الانتكاسات بشكل حاد.
• حاصرات قنوات الكالسيوم. تقلل الأدوية من حاجة عضلة القلب للأكسجين، وفي الوقت نفسه تعمل على تحسين توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب، وتقليل معدل ضربات القلب، واستعادة وظائف القلب ويكون لها تأثير مفيد على نغمة الأوعية الدموية.
• النترات. تعمل المكونات النشطة لهذه الأدوية على العضلات الملساء للأوعية الدموية، مما يؤدي إلى توسيع السرير الوريدي وتقليل الحمل على عضلة القلب.

اضغط على الصورة لرؤيتها بالحجم الكامل.

نقص شحميات الدم

يشار إلى الوصفة الطبية في الحالات التي لا يؤدي فيها الحفاظ على نمط حياة صحي واتباع نظام غذائي عقلاني إلى انخفاض المستويات المستهدفة للدهون في الدم (مستوى الكوليسترول "الضار").

تشمل هذه المجموعة:

• حاصرات امتصاص الكولسترول.
• حمض النيكوتينيك.
• أسرة؛
• الفايبريت.
• مضادات الأكسدة؛
• الأدوية التي تزيد من نسبة الكولسترول "الجيد".

مضاد التجلطات

تمنع الأدوية تكوين الخثرة بنجاح، وتمنع تطور جلطات الدم المتكونة بالفعل، وتعزز فعالية الإنزيمات التي تدمر الفيبرين.

أدوية أخرى لأمراض القلب التاجية

مدرات البول

يشار إلى أن الغرض هو تقليل الحمل على عضلة القلب من خلال الإفراز المتسارع للسوائل من الجسم.

مدرات البول يمكن أن تكون:

• حلقة - تقلل من إعادة امتصاص السوائل ولها تأثير حركي دوائي واضح. كقاعدة عامة، يتم الاستخدام أثناء العلاج في حالات الطوارئ.
• الثيازيد - يقلل من إعادة امتصاص البول، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات عند تشخيص ارتفاع ضغط الدم المصاحب لمرض الشريان التاجي.

مضادات اضطراب النظم

يستخدم الدواء لعلاج ومنع عدم انتظام ضربات القلب وليس علاجا طارئا.

قائمة العوامل الدوائية

النترات

تشمل هذه المجموعة:

• "النتروجليسرين".
• "أحمق - ريت".
• ترينيترولونج.
• "نيترو ماك".

مؤشرات عامة:

• هجمات الذبحة الصدرية - الإدارة تحت اللسان.
• الذبحة الصدرية غير المستقرة - عن طريق الوريد وتحت اللسان.
• نوبة قلبية – الفترة الحادة – رابعا
• تشنج الشرايين التاجية - رابعا.

يتم تحديد الجرعة المخصصة للإعطاء عن طريق الفم بشكل فردي، اعتمادًا على شدة الحالة وحساسية المريض للنترات.

آثار جانبية:

• صداع؛
• مدمن؛
• عدم انتظام دقات القلب.
• انخفاض ضغط الدم.

موانع الاستعمال:

• الحساسية المفرطة
• ضغط منخفض؛
• نقص حجم الدم والنزيف.
• صدمة قلبية، وذمة رئوية سامة.

تكلفة الأدوية تبدأ من 41 روبل. لكل حزمة.

حاصرات بيتا

تشمل هذه المجموعة الأدوية التالية:

• غير انتقائية - سوتاليكس، تيمولول، أنابريلين، ساندنورم، الثعلبة.
• انتقائية - "كونكور"، "إيجيلوك"، "كوردان"، "سيكترال"
• مختلط - "تراندات"، "ديلاتريند".

مؤشرات للاستخدام:

• الذبحة الصدرية المستقرة (من الطبقة الوظيفية الثانية) ؛
• الذبحة الصدرية غير المستقرة
• الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب.
• عدم انتظام ضربات القلب البطيني بسبب مرض نقص تروية القلب.
• فترة ما بعد الاحتشاء - يستمر العلاج لمدة 1-3 سنوات بعد الهجوم.
• وجود الأمراض المصاحبة - ارتفاع ضغط الدم الشرياني، عدم انتظام دقات القلب.

الحد الأدنى للجرعة لأمراض القلب التاجية، كقاعدة عامة، هو 1-2 حبة مع تكرار الجرعة 1-2 مرات يوميا. يتم تحديد مدة الدورة بشكل فردي، ويتم إيقاف تناولها تدريجياً، تحت إشراف الطبيب بشكل صارم، حيث قد تتفاقم حالة المريض.

آثار جانبية:

• بطء القلب؛
• انخفاض ضغط الدم.
• كتلة الأذينية البطينية.
• تشنج قصبي.
• تشنج وعائي.
• نقص السكر في الدم لدى الأشخاص المصابين بداء السكري.
• ضعف الانتصاب.
• الاكتئاب واللامبالاة والخمول والنعاس.

تبدأ تكلفة حاصرات بيتا من 66 روبل لكل علبة.

حاصرات قنوات الكالسيوم

الأدوية الانتقائية - "فيراباميل"، "نيفيديبين"، "ديلتيازيم"، "سيناريزين"، "ميبيفراديل"، "إسراديبين".

مؤشرات للاستخدام:

• الذبحة الصدرية المتغيرة لبرينزميتال.
• الذبحة الصدرية المستقرة – من الدرجة الوظيفية الثانية.

يعتمد تكرار الإعطاء على شدة حالة المريض ويتراوح من 1-2 إلى 3-4 مرات يوميًا. يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي.

آثار جانبية:

• بطء القلب؛
• انخفاض قوة تقلصات القلب.
• كتلة الأذينية البطينية.
• انخفاض ضغط الدم.
• عدم انتظام دقات القلب.
• إمساك؛
• وذمة من أصل غير قلبي.
• احمرار الوجه.

تبدأ تكلفة الأدوية في هذه المجموعة من 35 روبل لكل علبة.

التخثرات

وتضم هذه المجموعة "الأسبرين" و"تيكلد" و"فرامون" و"أجروستات" و"لاميفيبان" وغيرها.

مؤشرات عامة:

• الذبحة الصدرية المستقرة - من الصف الثاني.
• احتشاء عضلة القلب؛
• الذبحة الصدرية غير المستقرة
• تصلب القلب بعد الاحتشاء.

الجرعة: يتم حساب نظام الجرعة بشكل فردي. كقاعدة عامة، تبدأ جرعة واحدة بـ 40 ملغ وتزداد تدريجياً إلى 1 غرام، وتكرار الاستخدام هو 2-6 ص. يوميًا. يتم حساب مسار العلاج بشكل فردي.

الآثار الجانبية الشائعة:

• ضعف الكبد والقيء والإسهال وآلام شرسوفي.
• ضعف البصر وطنين الأذن.
• فقر الدم والنزيف.

موانع الاستعمال:

• القرحة الهضمية في الجهاز الهضمي.
• تشنج قصبي.
• زيادة النزيف.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• التكوينات الخبيثة.
• تدخلات جراحية واسعة النطاق.

تبدأ تكلفة الأدوية من 20 روبل لكل نفطة/10 قطع.

مضادات الدهون

الستاتينات

المجموعة الأولى من الأدوية الخافضة للدهون هي الأسرة:

• طبيعي ("زوكور"، "ليبوستات"، "ميفاكور")؛
• الاصطناعية ("ليكسول"، "ليبيمار")؛
• مجتمعة ("أدفيكور"، "كادويت"، "فيتورين").

طريقة التطبيق: يتم العلاج الدوائي بشكل مستمر، لأنه بعد التوقف عن العلاج، تعود مستويات الدهون في الدم إلى قيمها الأصلية. في بداية العلاج، توصف جرعات صغيرة - 5-10 ملغ يوميا.

شاهد الفيديو عن الستاتينات واستخدامها:

الفايبرات

المجموعة الثانية هي الفايبرات: "ميسكليرون"، "بيساميدين"، "جيفيلون"، "ليبانور".

طريقة التطبيق: متوسط ​​الجرعة العلاجية هو 100 ملغ بتكرار الجرعة 1-2 مرات يومياً. وتدريجياً يتم زيادة الجرعة إلى 200-600 ملغم يومياً، وذلك يعتمد على الفحوصات السريرية لدم المريض.

الآثار الجانبية الشائعة:

• الإمساك، ألم شرسوفي، وانتفاخ البطن.
• الأرق والصداع والتشنجات.
• خلايا النحل واحمرار الجلد.
• فشل كلوي حاد.

تبدأ تكلفة الأدوية الخافضة للدهون من 56 روبل لكل علبة.

حمض النيكوتينيك - "إندوراسين"، "النياسين"

الجرعة: يوصف الدواء 2-6 ملغ يوميا. سوف يستغرق الأمر ما لا يقل عن 3-6 أسابيع لتحقيق أقصى قدر من التأثير.

آثار جانبية:

• الطفح الجلدي؛
• غثيان؛
• الحمى في بداية العلاج.
• ضعف الكبد.
• تفاقم مرض القرحة الهضمية.

تبدأ تكلفة مستحضرات حمض النيكوتينيك من 100 روبل لكل عبوة.

مضادات الأكسدة

عند تشخيص مرض IHD يجب وصف دواء مثل "فينبوتول". يؤخذ الدواء عن طريق الفم بجرعة 500 ملغ مرتين في اليوم. منذ بداية العلاج، يتم ملاحظة التأثير العلاجي بعد 60 يومًا.

الأدوية التي تعمل على تحسين استقلاب عضلة القلب

مؤشرات للاستخدام:

• الذبحة الصدرية من الدرجة الوظيفية الثالثة أو الرابعة.
• قصور القلب المزمن؛
• فعالية منخفضة للعلاج الأساسي.

آسي

وتشمل هذه المجموعة بريستاريوم وكابتوبريل.

آثار جانبية:

• الفشل الكلوي؛
• فقر دم؛
• الصداع والدوخة والنعاس.
• علامات الوذمة الرئوية والتشنج القصبي.

اضغط على الصورة لرؤيتها بالحجم الكامل.

جميع مجموعات الأدوية متاحة للشراء في سلاسل الصيدليات دون تقديم نموذج وصفة طبية. ومع ذلك، ينبغي استبعاد الإدارة الذاتية. يمكن لطبيب القلب فقط تطوير نظام علاج مناسب.

أثناء العلاج، لا يمكنك تغيير الجرعة الموصوفة أو التوقف عن تناول الأدوية. وهذا يهدد بتطور المضاعفات حتى السكتة القلبية الكاملة.

يجب على المريض أن يتبع نمط الحياة الموصوف مع الالتزام بالتغذية الغذائية. وينبغي التوقف عن استهلاك الكحول والتدخين.

للمزيد من المعلومات المفيدة حول هذا الموضوع شاهد الفيديو:

للحصول على الاقتباس:كوتيرينا آي إم. علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى المزمنة // سرطان الثدي. 1997. رقم 23. س 7

هذه المقالة مخصصة للمشاكل الحديثة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH) - انتشار ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة، وآليات تطوره وتطوره، وكذلك أساليب علاجه. عند مناقشة مشاكل علاج ارتفاع ضغط الدم، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي لأدوية الاختيار الأول - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم. يتم عرض النطاق الرئيسي لهذه المجموعات من الأدوية، ويتم وصف آليات عملها وآلية التأثير الكلوي.

تتناول هذه الورقة المشاكل الحالية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH)، مع انتشار AH في أمراض الكلى المزمنة، مع آليات تطوره وتقدمه، وكذلك مع سياسة علاجه. أثناء مناقشة المشكلات العلاجية في AH، تم إيلاء اهتمام كبير لأدوية الخط الأول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعوامل حصر قنوات الكالسيوم. يتم عرض الطيف الأساسي لهذه المجموعات من الأدوية، ويتم وصف آليات عملها الوقائي للكلى.

هم. كوتيرينا - دكتوراه في الطب. العلوم، أستاذ قسم أمراض الكلى (رئيس عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية البروفيسور I.E. Tareev) كلية الدراسات العليا MMA سميت باسم. هم. سيتشينوف
البروفيسور آي إم كوتيرينا، دكتوراه في الطب، قسم أمراض الكلى (الرئيسة آي.ي.تارييفا، المقابلةعضو الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية)، كلية تدريب الدراسات العليا، أكاديمية آي إم سيتشينوف الطبية في موسكو

ل يتم تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في المرحلة الحالية وفقا لثلاث علامات رئيسية: ضغط الدم (BP)، ودرجة تلف الأعضاء المستهدفة، والمسببات.
في السنوات الأخيرة، كان هناك ميل لتشديد معايير التشخيص لارتفاع ضغط الدم، ويُفهم ارتفاع ضغط الدم حاليًا على أنه حالة يتجاوز فيها مستوى ضغط الدم 140/90 ملم زئبق. أو تجاوزه 3 مرات على الأقل عند قياس ضغط الدم على مدى 3 إلى 6 أشهر.
فيطاولة ويبين الشكل 1 التصنيف الحديث لارتفاع ضغط الدم، الذي قدمه خبراء من اللجنة الوطنية المشتركة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم وتقييمه وعلاجه (الولايات المتحدة الأمريكية، 1993). يعتبر مستوى ضغط الدم الذي يصل إلى 120/80 ملم زئبق هو الأمثل. ويعتبر ضغط الدم طبيعياً إذا كان الضغط الانبساطي لا يتجاوز 90 ملم زئبقي عند قياسه مرتين، والضغط الانقباضي لا يتجاوز 140 ملم زئبق. هناك 4 مراحل لارتفاع ضغط الدم، تختلف كل مرحلة عن التي تليها في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق، وفي ضغط الدم الانبساطي بمقدار 10 ملم زئبق.
في أكثر من 95٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، لا يمكن تحديد سببه. يتميز هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم بأنه أساسي أو أساسي. من بين ارتفاع ضغط الدم مع مسببات معروفة - ارتفاع ضغط الدم الثانوي - تحتل أمراض الكلى مكانة رائدة.
يعتمد تكرار اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى على الشكل الأنفي لأمراض الكلى وحالة وظائف الكلى. في ما يقرب من 100٪ من الحالات، تصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم أورام الكلى - الورم الكلوي (ورم الكلى الذي يفرز الرينين)، فرط الكلية وتلف الأوعية الكلوية الكبيرة - ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي. في أمراض الكلى المنتشرة، يتم اكتشاف متلازمة ارتفاع ضغط الدم في أغلب الأحيان في أمراض كبيبات الكلى - اعتلال كبيبات الكلى الأولي والثانوي: التهاب كبيبات الكلى الأولي، التهاب الكلية في الأمراض الجهازية (التهاب حوائط الشريان العقدي، تصلب الجلد الجهازي، الذئبة الحمامية الجهازية)، اعتلال الكلية السكري. يختلف حدوث ارتفاع ضغط الدم في هذه الأمراض مع الحفاظ على وظائف الكلى في حدود 30 - 85%. في التهاب الكلية المزمن، يتم تحديد وتيرة ارتفاع ضغط الدم إلى حد كبير من خلال البديل المورفولوجي لالتهاب الكلية. وهكذا، مع أعلى تردد (85٪) تم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في التهاب الكلية التكاثري الغشائي وتصلب الكبيبات البؤري القطاعي. تواتر ارتفاع ضغط الدم هو 65%، وارتفاع ضغط الدم أقل شيوعًا بشكل ملحوظ في التهاب الكلية الغشائي (51%)، والتهاب الكلية التكاثري المتوسط ​​(49%)، والتهاب الكلية بالجلوبيولين المناعي (43%)، والتهاب الكلية مع تغيرات طفيفة (34%). حدوث ارتفاع ضغط الدم في اعتلال الكلية السكري مرتفع. وفقا للإحصاءات الدولية، في مرض السكري، يتطور ارتفاع ضغط الدم في كثير من الأحيان لدى النساء (50 - 64٪ من الحالات) وأقل تواترا إلى حد ما لدى الرجال (30 - 55٪). في كثير من الأحيان، يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في أمراض الأنابيب الكلوية والخلالي (الداء النشواني الكلوي، التهاب الكلية الخلالي، التهاب الكلية المخدرات، اعتلال الأنابيب)، والتي نادرا ما يتجاوز معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم 20٪.
مع انخفاض وظائف الكلى، يزداد تواتر ارتفاع ضغط الدم بشكل حاد، ليصل إلى مستوى 85-70٪ في مرحلة الفشل الكلوي، بغض النظر عن تصنيف العملية الكلوية.
العلاقة بين صحة الكلى وارتفاع ضغط الدم معقدة وتشكل حلقة مفرغة: الكلى هي سبب ارتفاع ضغط الدم والعضو المستهدف. لذلك، فمن ناحية، يؤدي تلف الكلى وخاصة الأوعية الكلوية من خلال آليات احتباس الصوديوم وتفعيل أنظمة الضغط إلى تطور ارتفاع ضغط الدم. من ناحية أخرى، ارتفاع ضغط الدم في حد ذاته يمكن أن يسبب تلف الكلى وتطوير تصلب الأوعية الدموية الكلوية (الكلية المنكمشة في المقام الأول)، وارتفاع ضغط الدم، الذي يتطور على خلفية أمراض الكلى الموجودة، يؤدي إلى تفاقم تلف الكلى وتسريع تطور الفشل الكلوي. يحدث هذا بسبب الاضطرابات في ديناميكا الدم داخل الكلى - زيادة الضغط داخل الشعيرات الدموية الكلوية (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات) وتطور فرط الترشيح. العاملان الأخيران (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات وفرط الترشيح).)تعتبر حاليا من العوامل الرائدة في تطور الدورة الدموية غير المناعية للفشل الكلوي.
الجدول 1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 سنة وما فوق

	ضغط الدم، مم زئبق فن.
فئة	الانقباضي	الانبساطي
ضغط الدم الأمثل
ضغط الدم الطبيعي
زيادة ضغط الدم الطبيعي
هـ، المرحلة:
أنا
ثانيا
ثالثا
رابعا

البيانات المقدمة حول العلاقة بين حالة الكلى وارتفاع ضغط الدم تملي الحاجة إلى مراقبة دقيقة لضغط الدم لدى جميع المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.
حاليًا، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتكتيكات العلاج الخافضة للضغط - معدل انخفاض ضغط الدم وتحديد مستوى ضغط الدم الذي ينبغي خفض ضغط الدم المرتفع إليه في البداية.
ويعتبر ثبت أن:
- يجب أن يكون الانخفاض في ضغط الدم تدريجيًا. يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى لخفض ضغط الدم المرتفع لمرة واحدة 25٪ من المستوى الأولي؛
- في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم، يجب أن يهدف العلاج الخافضة للضغط إلى التطبيع الكامل لضغط الدم، حتى على الرغم من الانخفاض المؤقت في وظيفة تطهير الكلى.
تم تصميم هذا التكتيك للقضاء على ارتفاع ضغط الدم النظامي من أجل تطبيع ديناميكا الدم داخل الكلى وإبطاء معدل تطور الفشل الكلوي.
وفي علاج ضغط الدم في أمراض الكلى تظل الأحكام العامة التي يقوم عليها علاج ارتفاع ضغط الدم بشكل عام مهمة. هذا نظام العمل والراحة. فقدان الوزن؛ زيادة النشاط البدني. اتباع نظام غذائي يحتوي على كميات محدودة من الملح والأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول؛ الحد من استهلاك الكحول. سحب الأدوية التي تسبب ارتفاع ضغط الدم.
من الأمور ذات الأهمية الخاصة لمرضى أمراض الكلى القيود الصارمة على تناول الصوديوم. يعتبر احتباس الصوديوم الكلوي وزيادة محتواه في الجسم أحد العوامل الرئيسية في التسبب في ارتفاع ضغط الدم. في أمراض الكلى، بسبب ضعف نقل الصوديوم في النيفرون وانخفاض إفرازه، تصبح هذه الآلية حاسمة. مع أخذ ذلك في الاعتبار، يجب أن يقتصر إجمالي تناول الملح اليومي (بما في ذلك الملح الموجود في المنتجات الغذائية) لارتفاع ضغط الدم الكلوي على 5 - 6 جرام، مع الأخذ في الاعتبار محتوى ملح الطعام في المنتجات الغذائية (الخبز والنقانق والجبن وما إلى ذلك). ) ، يجب أن يقتصر استخدام ملح الطعام النقي على 2-3 جرام يوميًا. يجب أن يكون تقييد تناول الملح أقل صرامة في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات، والتهاب الحويضة والكلية "الذي يسبب إهدار الملح"، وفي بعض حالات الفشل الكلوي المزمن، عندما يحدث ضعف في إعادة امتصاص الصوديوم فيها بسبب تلف الأنابيب الكلوية واحتباس الصوديوم في الجسم. لم يلاحظ. في هذه الحالات، فإن معايير تحديد نظام الملح لدى المريض هي إفراز الإلكتروليت اليومي وحجم الدم المنتشر. في حالة وجود نقص حجم الدم و/أو زيادة إفراز الصوديوم في البول، لا ينبغي الحد من تناول الملح.
من سمات علاج ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة الحاجة إلى الجمع بين العلاج الخافض لضغط الدم والعلاج المرضي للمرض الأساسي. العلاج المرضي لأمراض الكلى (الكورتيكوستيرويدات، الهيبارين، الدقات، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، سانديمون) نفسها يمكن أن يكون لها تأثيرات مختلفة على ضغط الدم، ومجموعاتها مع الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن تبطل أو تعزز تأثير انخفاض ضغط الدم للأخيرة.
بناءً على سنوات عديدة من خبرتنا في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، توصلنا إلى استنتاج مفاده أنه في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، يمكن للكورتيكوستيرويدات أن تزيد من ارتفاع ضغط الدم الكلوي إذا لم يتطور تناولهم تأثيرًا واضحًا مدرًا للبول ومدرًا للصوديوم. وكقاعدة عامة، لوحظ مثل هذا التفاعل مع المنشطات في المرضى الذين يعانون من احتباس الصوديوم الشديد الأولي وفرط حجم الدم. لذلك، ينبغي اعتبار ارتفاع ضغط الدم الشديد، وخاصة ارتفاع ضغط الدم الانبساطي، بمثابة موانع نسبية لوصف جرعات عالية من الجلوكورتيكوستيرويدات.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - الإندوميتاسين والإيبوبروفين وما إلى ذلك - هي مثبطات لتخليق البروستاجلاندين. تظهر دراساتنا أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تقلل من إدرار البول، وإدرار البول وزيادة ضغط الدم، مما يحد من استخدامها في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكلوي. إن وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في وقت واحد مع الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن يؤدي إلى تحييد تأثير الأخير أو تقليل فعاليته بشكل كبير.
على النقيض من هذه الأدوية، للهيبارين تأثيرات مدرة للبول، ومدرة للصوديوم، وخافضة لضغط الدم. يعزز الدواء التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية الأخرى. تشير تجربتنا إلى أن تناول الهيبارين والأدوية الخافضة للضغط في وقت واحد يتطلب الحذر، لأنه يمكن أن يؤدي إلى انخفاض حاد في ضغط الدم. في هذه الحالات، يُنصح ببدء العلاج بالهيبارين بجرعة صغيرة (15000 - 17500 وحدة / يوم) وزيادتها تدريجياً تحت السيطرة على ضغط الدم. في حالة الفشل الكلوي الحاد (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 35 مل / دقيقة)، يجب استخدام الهيبارين بالاشتراك مع الأدوية الخافضة للضغط بحذر شديد.
تنطبق المتطلبات التالية على الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي:
- القدرة على التأثير على الآليات المرضية لتطور ارتفاع ضغط الدم.
- لا يوجد تدهور في تدفق الدم إلى الكلى وتثبيط وظائف الكلى.
- القدرة على تصحيح ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات.
- غياب الاضطرابات الأيضية والحد الأدنى من الآثار الجانبية.

الجدول 2. الجرعات اليومية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

العقار	الجرعة، ملغم/يوم	عدد المواعيد في اليوم الواحد
كابتوبريل (كابوتين)
إنالابريل (رينيتك)
راميبريل (تريتاس)
بيريدوبريل (بريستاريوم)
ليسينوبريل (سينوبريل)
سيلازابريل (إنهيباز)
تراندولابريل (هوبتن)

الأدوية الخافضة للضغط (الخافضة للضغط).

حاليًا، يتم استخدام 5 فئات من الأدوية الخافضة للضغط لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكلوي:
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI)؛
- مضادات الكالسيوم.
- حاصرات بيتا.
- مدرات البول.
- حاصرات ألفا.
الأدوية ذات آلية العمل المركزية (أدوية راولفيا، الكلونيدين) لها قيمة مساعدة وتستخدم حاليًا فقط في دواعي الاستعمال الضيقة.
تشمل أدوية الاختيار الأول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم). تلبي هاتان المجموعتان من الأدوية جميع متطلبات الأدوية الخافضة للضغط المخصصة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، والأهم من ذلك، أن لها خصائص وقائية للكلية في نفس الوقت. وفي هذا الصدد، ستركز هذه المقالة على هاتين المجموعتين من الأدوية.

IACF

أساس العمل الدوائي لجميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (المعروف أيضًا باسم كينيناز II).
التأثير الفسيولوجي للـ ACP ذو شقين. فمن ناحية، فإنه يحول الأنجيوتنسين الأول إلى أنجيوتنسين الثاني، وهو أحد أقوى مضيقات الأوعية الدموية. من ناحية أخرى، كونه كينيناز II، فإنه يدمر الأقارب - هرمونات توسع الأوعية الدموية. وبناء على ذلك، فإن التثبيط الدوائي لهذا الإنزيم يمنع التوليف الجهازي والعضوي للأنجيوتنسين II ويؤدي إلى تراكم الأقارب في الدورة الدموية والأنسجة. سريريًا، يتجلى ذلك من خلال تأثير انخفاض ضغط الدم الواضح، والذي يعتمد على انخفاض في المقاومة المحيطية الكلوية الكلية والمحلية، وتصحيح ديناميكا الدم داخل الكبيبات، والذي يعتمد على توسيع قناة التدفق. الشرايين الكلوية - الموقع الرئيسي لتطبيق الأنجيوتنسين الكلوي المحلي II. في السنوات الأخيرة، تمت مناقشة الدور الوقائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بنشاط، والذي يرتبط بالقضاء على تأثير الأنجيوتنسين، الذي يحدد التصلب السريع في الكلى، أي..هـ - مع منع تكاثر خلايا مسراق الكبيبة، وإنتاج الكولاجين وعامل نمو البشرة في الأنابيب الكلوية.
اعتمادًا على وقت الإزالة من الجسم، يتم عزل الجيل الأول من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل بنصف عمر أقل من ساعتين ومدة تأثير الدورة الدموية 4 - 5 ساعات) والجيل الثاني من ACEI مع نصف عمر الدواء 11 - 14 ساعة ومدة تأثير الدورة الدموية أكثر من 24 ساعة. للحفاظ على تركيزات الدواء المثلى في الدم خلال النهار، يؤخذ الكابتوبريل 3-4 مرات وجرعة واحدة أو مضاعفة مع أدوية IACF أخرى.
في الجدول يوضح الجدول 2 مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأكثر شيوعًا مع جرعاتها.
يتم التخلص من الكابتوبريل والإنالابريل عن طريق الكلى فقط، والراميبريل - 60% عن طريق الكلى و40% عن طريق خارج الكلى. في هذا الصدد، مع تطور الفشل الكلوي المزمن، يجب تقليل جرعة الأدوية، وإذا كان معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 30 مل / دقيقة، فيجب خفضه إلى النصف.
يتطور التأثير الخافض لضغط الدم لـ IACF بسرعة (خلال 24 ساعة)، ومع ذلك، يلزم عدة أسابيع من الاستخدام المتواصل للأدوية لتطوير التأثير العلاجي الكامل.

تأثير ACEI على الكلى

في مرضى الكلى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع الحفاظ على وظيفة الكلى في البداية، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الاستخدام طويل الأمد (أشهر، سنوات) تزيد من تدفق الدم الكلوي، ولا تغير أو تقلل قليلاً من مستوى الكرياتينين في الدم، مما يزيد من معدل الترشيح الكبيبي. في الأسبوع الأول من العلاج، قد يكون هناك ارتفاع طفيف في مستوى الكرياتينين وK في الدم، والذي يعود إلى طبيعته من تلقاء نفسه خلال الأيام القليلة التالية دون التوقف عن تناول الدواء. أحد عوامل الخطر للانخفاض المستقر في وظائف الكلى وزيادة تركيز K في الدم هو كبار السن والشيخوخة لدى المرضى. يجب تقليل جرعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في هذه الفئة العمرية.
يتطلب علاج ACEI في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي اهتمامًا خاصًا. في الغالبية العظمى من المرضى، كان لعلاج ACEI طويل الأمد، والذي تم تصحيحه وفقًا لدرجة الفشل الكلوي، تأثيرًا مفيدًا على وظيفة الكلى: انخفض كرياتينين الدم، وارتفع معدل الترشيح الكبيبي، وظلت مستويات K في الدم مستقرة، وتطور الفشل الكلوي في نهاية المرحلة. أبطئ. ومع ذلك، فإن الزيادة في مستوى الكرياتينين وK في الدم، والتي تستمر لمدة 10-14 يومًا من بداية علاج IACI، تعد مؤشرًا لوقف الدواء.
تمتلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين القدرة على تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى، مما يقلل من ارتفاع ضغط الدم داخل الكلى وفرط الترشيح. في ملاحظاتنا، تم تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى تحت تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Capoten، Renitek، Tritace) في 77٪ من المرضى.
أظهرت الغالبية العظمى من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خصائص مضادة للبروتين. الحد الأقصى لتأثير مضاد البروتين يتطور على خلفية اتباع نظام غذائي قليل الملح. زيادة استهلاك ملح الطعام يمنع التأثير البروتيني للـ IACF.

تمت ملاحظة المضاعفات والآثار الجانبية عند تناول IACF

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي مجموعة آمنة نسبيًا من الأدوية التي تسبب عددًا صغيرًا من التفاعلات الجانبية.
المضاعفات الأكثر شيوعا هي السعال وانخفاض ضغط الدم. يمكن أن يحدث السعال في مراحل مختلفة من العلاج بالأدوية - سواء في أقرب وقت أو بعد 20 إلى 24 شهرًا من بداية العلاج. ترتبط آلية السعال بتنشيط الأقارب والبروستاجلاندين. أساس التوقف عن تناول الأدوية عند ظهور السعال هو التدهور الكبير في نوعية حياة المريض. بعد التوقف عن تناول الأدوية، يختفي السعال خلال أيام قليلة.
المضاعفات الأكثر خطورة لعلاج IACF هي تطور انخفاض ضغط الدم. يكون خطر انخفاض ضغط الدم مرتفعًا لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، خاصة في سن الشيخوخة، والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخبيث الناتج عن ارتفاع الرينين، وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي. من المهم أن يكون الطبيب قادرًا على التنبؤ بتطور انخفاض ضغط الدم أثناء استخدام IACF. لهذا الغرض، يتم تقييم تأثير انخفاض ضغط الدم للجرعة الصغيرة الأولى من الدواء (12.5 - 25 ملغ كابوتين، 2.5 ملغ رينيتيك، 1.25 ملغ تريتاس). قد يكون رد فعل انخفاض ضغط الدم الواضح لهذه الجرعة بمثابة مقدمة لتطور انخفاض ضغط الدم أثناء العلاج بالعقاقير على المدى الطويل. متى في حالة عدم وجود رد فعل واضح لانخفاض ضغط الدم، يتم تقليل خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم مع مزيد من العلاج بشكل كبير.
المضاعفات الشائعة جدًا لعلاج IACF هي الصداع والدوار. هذه المضاعفات، كقاعدة عامة، لا تتطلب التوقف عن تناول الأدوية.
ردود الفعل التحسسية - الوذمة الوعائية، الشرى - لا يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان. يمكن أن تتطور قلة العدلات وندرة المحببات عند استخدام جرعات عالية من الكابتوبريل في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي، وما إلى ذلك) وتتطلب التوقف عن تناول الدواء. عادة، يتعافى عدد خلايا الدم البيضاء خلال شهر بعد التوقف عن تناول الدواء.
في ممارسة أمراض الكلى، هو بطلان استخدام IACF في:
- وجود تضيق الشريان الكلوي في كلتا الكليتين.
- وجود تضيق الشريان الكلوي في كلية واحدة (بما في ذلك المزروعة)؛
- مزيج من أمراض الكلى مع قصور القلب الحاد.
- الفشل الكلوي المزمن (CRF)، العلاج طويل الأمد بمدرات البول.
قد يكون تعيين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في هذه الحالات معقدًا بسبب زيادة مستوى الكرياتينين في الدم، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وحتى تطور الفشل الكلوي الحاد.
لا ينصح باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء الحمل، لأن استخدامها في الثلث الثاني والثالث يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم لدى الجنين وسوء التغذية.
في المرضى المسنين وكبار السن، يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بحذر بسبب خطر انخفاض ضغط الدم وانخفاض وظائف الكلى. يؤدي ضعف وظائف الكبد إلى حدوث مضاعفات أثناء العلاج بالعقاقير بسبب تدهور عملية التمثيل الغذائي للمثبطات في الكبد.

مضادات الكالسيوم

ترتبط آلية العمل الخافض لضغط الدم لمضادات الكالسيوم (CA) بتمدد الشرايين وانخفاض في زيادة المقاومة الوعائية المحيطية الكلية (TPR) بسبب تثبيط دخول أيونات الكالسيوم 2+ إلى الخلية. كما تم إثبات قدرة الأدوية على منع هرمون الإندوثيلين المضيق للأوعية.
وفقا للتصنيف الحديث لل AK، هناك ثلاث مجموعات من الأدوية: مشتقات بابافيرين - فيراباميل، تياباميل. مشتقات ديهيدروبيريدين - نيفيديبين، نيترينديبين، نيسولديبين، نيموديبين. مشتقات البنزوثيازيبين - ديلتيازيم. يطلق عليهم اسم الأدوية النموذجية، أو الجيل الأول من AKs. من حيث النشاط الخافض لضغط الدم، فإن المجموعات الثلاث من الأدوية النموذجية متكافئة، أي. تأثير النيفيديبين بجرعة 30-60 ملغ / يوم يمكن مقارنته بتأثير فيراباميل بجرعة 240-480 ملغ / يوم وديلتيازيم بجرعة 240-360 ملغ / يوم.
في الثمانينات ظهر جيل AK II. وكانت مزاياها الرئيسية هي مدة عملها الطويلة (12 ح أو أكثر)، التحمل الجيد وخصوصية الأنسجة. من بين الجيل الثاني من التقرانات السفعية، الأكثر استخدامًا على نطاق واسع هي فيراباميل ونيفيديبين بطيء الإطلاق، المعروف باسم فيراباميل SR (isoptin SR) ونيفيديبين GITS)؛ مشتقات نيفيديبين - إسراديبين (لومير)، أملوديبين (نورفاسك)، نيترينديبين (بايوتنسين)؛ مشتقات الديلتيازيم - كلينتيازيم.
في الممارسة السريرية وفي أمراض الكلى على وجه الخصوص، تكون الأدوية قصيرة المفعول أقل تفضيلاً لأنها تحتوي على خصائص ديناميكية دوائية غير مواتية. نيفيديبين (كورينفار) له فترة تأثير قصيرة (4 - 6 ساعات)، ويتراوح عمر النصف من 1.5 إلى 5 ساعات، ولفترة قصيرة يختلف تركيز النيفيديبين في الدم على مدى واسع - من 65 - 100. إلى 5 - 10 نانوجرام/مل.إن المظهر الضعيف للحركية الدوائية مع زيادة الذروة في تركيز الدواء في الدم، مما يستلزم انخفاضًا قصير المدى في ضغط الدم وعددًا من التفاعلات العصبية الهرمونية، مثل إطلاق الكاتيكولامينات، وتنشيط RAS وهرمونات التوتر الأخرى، يحدد وجود من ردود الفعل السلبية الرئيسية عند تناول الأدوية - عدم انتظام دقات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، ومتلازمة "السرقة" مع تفاقم الذبحة الصدرية، واحمرار الوجه وغيرها من أعراض فرط كاتيكولامين الدم، والتي تكون غير مواتية لوظيفة كل من القلب والكلى.
توفر النيفيديبينات طويلة المفعول والمستمرة الإطلاق (شكل GITS) تركيزًا ثابتًا للدواء في الدم لفترة طويلة، مما يجعلها خالية من الخصائص غير المرغوب فيها المذكورة أعلاه ويمكن التوصية بها لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي.
لا تحتوي أدوية مجموعة فيراباميل وديلتيازيم على مساوئ الديهيدروبيريدينات قصيرة المفعول.
من حيث النشاط الخافض لضغط الدم، تمثل AKs مجموعة من الأدوية عالية الفعالية. المزايا التي تتميز بها الأدوية الخافضة للضغط الأخرى هي أنها مضادة للدهون بشكل واضح (الأدوية لا تؤثر على طيف البروتين الدهني في الدم) وخصائص مضادة للتجميع. وهذه الصفات تجعلها الأدوية المفضلة لعلاج كبار السن.

عمل حزب العدالة والتنمية على الكلى

AA لها تأثير مفيد على وظائف الكلى: فهي تزيد من تدفق الدم الكلوي وتسبب إدرار البول. تأثير الأدوية على معدل الترشيح الكبيبي وارتفاع ضغط الدم داخل الكلى أقل وضوحًا. هناك أدلة على أن فيراباميل وديلتيازيم يقللان من ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، في حين أن النيفيديبين إما ليس له أي تأثير عليه أو أنه يزيد الضغط داخل الكبيبات. في هذا الصدد، لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، من بين الأدوية من مجموعة AK، يتم إعطاء الأفضلية للفيراباميل والديلتيازيم ومشتقاتهما.
جميع التقرانات السفعية لها خصائص وقائية للكلية، والتي يتم تحديدها من خلال قدرة الأدوية على تقليل تضخم الكلى، ومنع التمثيل الغذائي وانتشار مسراق الكبيبة، وبالتالي إبطاء معدل تطور الفشل الكلوي.

لوحظت مضاعفات وردود فعل سلبية عند تناول AK

ترتبط الآثار الجانبية عادة بتناول مجموعة ديهيدروبيريدين AK قصيرة المفعول وتشمل عدم انتظام دقات القلب والصداع واحمرار الوجه وتورم الكاحل والقدمين. يقل تورم الساقين والقدمين مع انخفاض جرعة الأدوية، وذلك عن طريق الحد من النشاط البدني للمريض ووصف مدرات البول.
بسبب تأثيره المثبط للقلب، يمكن أن يسبب فيراباميل بطء القلب والحصار الأذيني البطيني وفي حالات نادرة (عند استخدام جرعات كبيرة) - التفكك الأذيني البطيني. غالبًا ما يحدث الإمساك عند تناول فيراباميل.
على الرغم من أن AA لا تسبب آثارًا استقلابية سلبية، إلا أن سلامة استخدامها في بداية الحمل لم يتم إثباتها بعد.
يُمنع تناول AK في حالة انخفاض ضغط الدم الأولي ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة. يُمنع استخدام فيراباميل في حالات اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني، ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة، وقصور القلب الشديد.

علاج ارتفاع ضغط الدم في مرحلة الفشل الكلوي المزمن

يتطلب تطور الفشل الكلوي المزمن الشديد (GFR 30 مل/دقيقة وأقل) تعديلات في علاج ارتفاع ضغط الدم. في حالة الفشل الكلوي المزمن، عادة ما يكون العلاج المعقد لارتفاع ضغط الدم ضروريًا، بما في ذلك الحد من الملح في النظام الغذائي دون الحد من السوائل، وإزالة الصوديوم الزائد بمساعدة المملحات واستخدام الأدوية الخافضة للضغط الفعالة ومجموعاتها.
من بين مدرات البول، الأكثر فعالية هي مدرات البول الحلقية - فوروسيميد وحمض الإيثاكرينيك، ويمكن زيادة الجرعة إلى 300 و 150 ملغ يوميا، على التوالي. كلا الدواءين يزيدان قليلاً من معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ويزيدان بشكل كبير من إفراز K. وعادة ما يتم وصفهما في أقراص، وفي الحالات العاجلة (الوذمة الرئوية) يتم إعطاؤهما عن طريق الوريد. عند استخدام جرعات كبيرة، كن على دراية بإمكانية حدوث تسمم أذني. نظرًا لحقيقة أن فرط بوتاسيوم الدم غالبًا ما يتطور بالتزامن مع احتباس الصوديوم في الفشل الكلوي المزمن، نادرًا ما يتم استخدام مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم وبحذر شديد. يمنع استخدام مدرات البول الثيازيدية (هيبوتيازيد، سيكلوميتازيد، أوكسودولين، إلخ) في حالات الفشل الكلوي المزمن. AK هي واحدة من المجموعات الرئيسية للأدوية الخافضة للضغط المستخدمة لعلاج الفشل الكلوي المزمن. الأدوية لها تأثير مفيد على تدفق الدم الكلوي، ولا تسبب احتباس الصوديوم، ولا تنشط RAS، ولا تؤثر على استقلاب الدهون. غالبًا ما يتم استخدام مجموعة من الأدوية مع حاصرات بيتا وأدوية الودي ذات التأثير المركزي (على سبيل المثال: كورينفار + أنابريلين + دوبيجيت، وما إلى ذلك).
في حالة ارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج والخبيث في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يتم وصف عامل مثبط (Capoten، Renitek، Tritace، إلخ) بالاشتراك مع أدوية السالوريتكس وحاصرات بيتا، ولكن يجب تحديد جرعة الدواء مع مراعاة انخفاض إفرازه مع تطور الفشل الكلوي المزمن. المراقبة المستمرة لـ GFR ومستوى آزوتيميا و K في مصل الدم أمر ضروري، لأنه مع غلبة آلية الأوعية الدموية لارتفاع ضغط الدم، يمكن أن ينخفض ​​ضغط الترشيح الكبيبي و GFR بشكل حاد.
إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، تتم الإشارة إلى إزالة الصوديوم الزائد من خارج الجسم: الترشيح الفائق المعزول، غسيل الكلى (HD)، ترشيح الدم.
في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن بعد النقل إلى برنامج HD، يتكون علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الحجم من الحفاظ على نظام HD كاف ونظام الترشيح الفائق ونظام مناسب من الماء والملح في فترة ما بين التحلل للحفاظ على ما يسمى "الكتلة الجافة" . إذا كان العلاج الإضافي لارتفاع ضغط الدم ضروريًا، يتم استخدام العوامل الخافضة للضغط أو الأدوية الحالة للودي. في حالة متلازمة فرط الحركة الشديدة، بالإضافة إلى علاج فقر الدم والتصحيح الجراحي للناسور الشرياني الوريدي، فإن استخدام حاصرات بيتا بجرعات صغيرة مفيد. في الوقت نفسه، بما أن الحرائك الدوائية لحاصرات بيتا في الفشل الكلوي المزمن لا تتأثر، والجرعات الكبيرة تثبط إفراز الرينين، فإن هذه الأدوية نفسها تستخدم أيضًا في علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الرينين بالاشتراك مع موسعات الأوعية الدموية ومثبطات الودي.
في حالة ارتفاع ضغط الدم الذي لا يتم التحكم فيه عن طريق HD، غالبًا ما تكون مجموعات من الأدوية الخافضة للضغط أكثر فعالية، على سبيل المثال: حاصرات بيتا + حاصرات ألفا + AC وخاصة ACEI، ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الكابتوبريل يتم التخلص منه بشكل فعال أثناء إجراء HD ( ما يصل إلى 40٪ في 4 ساعات GD). في غياب تأثير العلاج الخافضة لضغط الدم، عند تحضير المريض لعملية زرع الكلى، يلجأون إلى استئصال الكلية الثنائية لتحويل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط المعتمد على الرينين إلى شكل متحكم به يعتمد على الصوديوم ويعتمد على الرينين.
في علاج ارتفاع ضغط الدم الذي يتطور مرة أخرى لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وبعد زرع الكلى (KT)، من المهم تحديد الأسباب والقضاء عليها: تعديل جرعة الأدوية التي تساهم في ارتفاع ضغط الدم (الإريثروبويتين، الكورتيكوستيرويدات، سانديمون)، العلاج الجراحي للكسب غير المشروع تضيق الشرايين، استئصال الغدد جارات الدرق، الأورام وغيرها. في العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بعد LT، يتم استخدام مثبطات AA وACE بشكل أساسي، ويتم وصف مدرات البول بحذر، لأنها تعزز اضطرابات استقلاب الدهون ويمكن أن تساهم في تكوين تصلب الشرايين، وهو المسؤول عن عدد من المضاعفات بعد LT.
في الختام، يمكن القول أنه في المرحلة الحالية هناك فرص كبيرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في جميع مراحله: مع الحفاظ على وظائف الكلى، في مرحلة الفشل الكلوي المزمن وفي المرحلة النهائية، أثناء العلاج باستخدام HD البرنامجي و بعد إل تي. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط على فهم واضح لآليات تطور ارتفاع ضغط الدم وتوضيح الآلية الرائدة في كل حالة محددة.

الأدب:

1. ريتز إي، رامبوسك إم، هاسلاشر سي، مان جيه. التسبب في فرط الحركةالتوتر في مرض الكبيبات. عامر ج نيفرول 198؛ 9 (ملحق. أ): 85-90.
2. برينر بي إم. إصابة الكبيبات بوساطة ديناميكا الدم والطبيعة التقدمية لأمراض الكلى. الكلى إنت 198؛ 23: 647-55.
3. تارييفا آي.إي.، كوتيرينا آي.إم. علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي الطب السريري، 1985؛ن 6:20-7.
4. إيتشيكاوا ج.، برينر بي.إم. العمل الكبيبي للأنجيوتنسين II. عامر ج ميد 198؛ 76: 43-9.
5. Sunderrajan S.، Reams G.، Bauer J. التأثيرات الكلوية طويلة المدى للديلتيازيم في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. عامر قلب ج198 7 ;114:383-8.
6. إرمولينكو ف.م. غسيل الكلى المزمن. م: الطب، 1982. ص. 53-88.
7. كيرتس ج.ج. إدارة ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع. الكلى إنت 199؛ 44: (ملحق 43): S45-S49.

Catad_tema داء السكري من النوع الثاني - مقالات

Catad_tema أمراض الكلى - مقالات

استخدام سبيرابريل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية السكري

جي إل إليوت
كلية الطب والعلاج، جامعة جلاسكو، اسكتلندا

ملخص

تشير البيانات المستمدة من الدراسات السريرية الحديثة حول ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AT) والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الوطنية والدولية لعلاجه إلى أهمية التنظيم الصارم لضغط الدم (BP). ويتضح هذا، على وجه الخصوص، بشكل جيد من خلال حقيقة أنه عند علاج المرضى الذين يعانون من داء السكري (DM)، يؤدي التنظيم الصارم لضغط الدم إلى تحسين النتائج السريرية بشكل كبير مع انخفاض في حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية المميتة وغير المميتة.

أظهرت التجارب السريرية في علاج ارتفاع ضغط الدم أن عددًا من الأدوية الخافضة للضغط ناجحة في خفض ضغط الدم، ولكن هناك أدلة كبيرة على أن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري والبيلة الألبومينية (الدقيقة) يجب أن يعتمد على استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. على الرغم من وجود جدل مستمر حول ما إذا كانت فوائد العلاج لدى مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم مرتبطة بخفض ضغط الدم في حد ذاته، فمن المعتقد على نطاق واسع أن تثبيط نظام الرينين أنجيوتنسين داخل الكلى يوفر نجاحًا أكبر من تحقيق تغييرات الدورة الدموية وحدها. وبالتالي، فمن الممكن التعامل مع ارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية في مرض السكري وأشكال أخرى من أمراض الكلى بمساعدة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

لا توجد مقارنات مباشرة بينهما لاختيار مثبط محدد للإنزيم المحول للأنجيوتنسين لاعتلال الكلية السكري. هناك أدلة على أن سبيرابريل فعال على الأقل مثل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل، ولكن مع اتجاه نحو انخفاض أكبر في ضغط الدم الانبساطي.

من الواضح أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري و/أو الفشل الكلوي المزمن معرضون لخطر تراكم الدواء إذا تم ضمان الإطراح عن طريق الترشيح الكبيبي فقط. في هذا الصدد، سبيرابريل له مزايا. تم نشر بيانات توضح أن سبيرابريل (أكل) لا ينتج تغيرات كبيرة في التركيزات النهائية للدواء (24 ساعة بعد الجرعات)، حتى في حالات الفشل الكلوي المتقدم (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

الكلمات الدالة: سبيرابريل، الفشل الكلوي المزمن، اعتلال الكلية السكري، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين سبيرابريل في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية السكري

إن إل إليوت

إن الأدلة المستمدة من تجارب النتائج السريرية الأخيرة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) والمبادئ التوجيهية العلاجية الصادرة عن السلطات الوطنية والدولية قد ركزت بشكل واضح على السيطرة "الصارمة" على ضغط الدم (BP). وقد تم توضيح ذلك بشكل جيد بشكل خاص في علاج المرضى الذين يعانون من داء السكري و AH حيث يؤدي التحكم "الضيق" في ضغط الدم إلى تحسين النتائج بشكل واضح مع انخفاض أعداد أحداث القلب والأوعية الدموية المميتة وغير المميتة. في حين أن التجارب السريرية في AH حددت فوائد من خلال خفض ضغط الدم مع مجموعة من الأدوية الخافضة للضغط، إلا أن هناك قدرًا كبيرًا من الأدلة تشير إلى أن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري والبيلة الألبومينية الدقيقة يجب أن يعتمد على تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. من المعتقد على نطاق واسع أن تثبيط أنظمة الرينين أنجيوتنسين داخل الكلى يؤدي إلى فائدة أكبر مما يمكن تحقيقه من خلال التغيرات الديناميكية الدموية وحدها. وبالتالي، فإن إدارة AH واعتلال الكلية في كل من DM والأشكال الأخرى من أمراض الكلى تدور حول خفض ضغط الدم من خلال نظام علاج قائم على مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

عندما يكون هناك فشل كلوي قد يكون من الحكمة إعطاء دواء مثل سبيرابريل الذي له آليات إزالة غير كلوية والذي ثبت أنه لا يعاني من مشاكل تراكم أو آثار ضارة متزايدة.

الكلمات الدالة: سبيرابريل، الفشل الكلوي المزمن، اعتلال الكلية السكري، ارتفاع ضغط الدم، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تم العثور على ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في حوالي 50٪ من حالات أمراض الكلى المتني، بغض النظر عن التشخيص الرئيسي. ومع ذلك، من الناحية الكمية، يعد داء السكري (DM) هو السبب الأكثر شيوعًا للخلل الكلوي، ويزداد انتشار اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم اعتمادًا على عمر المريض ومدة المرض. عند أي مستوى من ضغط الدم، يكون المريض المصاب بالسكري أكثر عرضة لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وهذا مؤشر واضح على العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم.

يتم دعم فوائد خفض ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري من خلال عدد من التجارب السريرية الحديثة، وهناك أدلة كبيرة لصالح استخدام نظم العلاج الخافضة للضغط على أساس استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). .

في دراسة أساسية أجراها إي جي لويس وآخرون. تم تأكيد فوائد علاج المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 على أساس استخدام الكابتوبريل من حيث ليس فقط خفض معدل المزيد من التدهور في وظائف الكلى، ولكن أيضًا انخفاض كبير في معدل الوفيات وإبطاء ظهور الحاجة إلى الكلى. العلاج البديل من خلال غسيل الكلى أو زرع الكلى (الجدول 1). تم استخدام الكابتوبريل أيضًا في دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة (UK-PDS)، والتي فحصت فوائد التحكم الصارم في ضغط الدم مقابل الأقل تقييدًا في علاج المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2. استنادًا إلى البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام الكابتوبريل والنتائج المماثلة من الدراسات التي تدرس مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى، حددت معظم الإرشادات الوطنية والدولية لعلاج ارتفاع ضغط الدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين باعتبارها الأدوية المفضلة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة بسبب الجمع. من ارتفاع ضغط الدم والسكري.

الجدول 1
نتائج العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من مرض السكري المعتمد على الأنسولين (النوع 1) مع اعتلال الكلية السكري

أمراض الكلى وتنظيم ضغط الدم واختيار العلاج بالأدوية الخافضة للضغط

من المعروف منذ زمن طويل أن الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري يمكن إبطاءه عن طريق العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم وخفض ضغط الدم. نتيجة الدراسات السريرية حول استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أصبح من المقبول الآن على نطاق واسع أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي الدعامة الأساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من مزيج من ارتفاع ضغط الدم والسكري واعتلال الكلية السكري أو أمراض الكلى. ومع ذلك، في الممارسة السريرية الروتينية، ينشأ عدد من المهام والجوانب الإضافية: أ) امتثال المريض للعلاج الموصوف؛ ب) التنظيم الصارم لضغط الدم. ج) آليات القضاء غير الكلوي. د) السلامة والتحمل.

امتثال المريض للعلاج الموصوف.وبغض النظر عما إذا كان المرضى مصابين بالسكري أو يعانون من أمراض أخرى، فإنهم على نفس القدر من الضعف في الالتزام بالعلاج الدوائي الموصوف لهم. لهذا السبب، فإن مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الذي يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا له ميزة واضحة. ونظرًا لهذا، وعلى الرغم من النتائج الجيدة للدراسات السريرية، فإن الكابتوبريل، مع الحاجة إلى تناوله مرتين أو ثلاث مرات يوميًا، ربما لا يكون الدواء المفضل.

تنظيم صارم لضغط الدم. ومن الواضح أنه، بغض النظر عن وتيرة تناول الدواء، فمن الضروري تحقيق تنظيم موثوق لضغط الدم على مدار الساعة. على الرغم من أن هذا قد يتطلب في كثير من الأحيان مجموعة من الأدوية المختلفة، إلا أن نظام العلاج يجب أن يعتمد على مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين القادر على توفير تأثيرات ثابتة وطويلة الأمد لارتفاع ضغط الدم. فيما يتعلق بجودة تنظيم ضغط الدم، تشير نتائج دراسة حديثة إلى أن سبيرابريل فعال على الأقل مثل إنالابريل من حيث حجم واتساق تأثيره الخافض لضغط الدم.

آليات القضاء غير الكلوي. في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى، قد يؤدي انخفاض تصفية الكلى إلى تراكم مفرط للدواء (أو المستقلب النشط)، والذي بدوره قد يزيد من خطر الآثار الضارة وسمية الدواء المحتملة. ولذلك، فإن الدواء الأكثر تفضيلاً هو الدواء الذي يتم التخلص منه كليًا أو جزئيًا من خلال الطريق غير الكلوي (أي من خلال الكبد).

السلامة والتحمل. ومن الواضح أن المطلوب هو دواء لا يتسبب في حد ذاته في تدهور وظائف الكلى. وبالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى، لا ينبغي زيادة حدوث آثار جانبية أو انخفاض التحمل للدواء.

استخدام دواء سبيرابريل لمرضى الفشل الكلوي

سبيرابريل هو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين وله مساران للتخلص، حوالي 50% من خلال التمثيل الغذائي الكبدي و50% من خلال الإفراز الكلوي. تمت دراسة تأثير الضرر الكلوي بدرجات متفاوتة على الحرائك الدوائية للسبيرابريل بالتفصيل في المرضى الذين لديهم تصفية الكرياتينين من 11 إلى 126 مل / دقيقة. في هذه الدراسة، تم تقسيم 34 مريضا إلى 4 مجموعات وفقا لتصفية الكرياتينين: في المجموعة الأولى، كان متوسط ​​تصفية الكرياتينين 102 مل / دقيقة، في الثاني والثالث والرابع - 63، 32 و 17 مل / دقيقة، على التوالي. على الرغم من إثبات وجود زيادة ذات دلالة إحصائية في التركيز الأقصى (C max) والمساحة الواقعة تحت منحنى وقت تركيز الدواء في البلازما (AUC) وفقًا لانخفاض معدل الترشيح الكبيبي، إلا أنه لم يكن من الممكن اكتشاف زيادة كبيرة في الحد الأدنى لتركيز الدواء في البلازما (C دقيقة ) بعد جرعة واحدة من سبيرابريل (6 مجم)، وعند تركيزات ثابتة في البلازما بعد 4 أسابيع من العلاج بسبيرابريل عند تناوله مرة واحدة يوميًا، 6 مجم. وبالتالي، لا يوجد دليل على تراكم كبير للدواء حتى في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين أقل من 20 مل / دقيقة.

هناك ميزة إضافية لهذه الدراسة الدوائية السريرية وهي البيانات التي تشير إلى الحفاظ على درجة تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وانخفاض ضغط الدم في جميع نطاقات وظائف الكلى، سواء بجرعة واحدة من سبيرابريل أو عند العلاج به بتركيز ثابت في الدم. على سبيل المثال، في ظل ظروف التركيز الثابت، لوحظ مستوى أعلى بكثير من تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خلال كل من تركيزات الدواء في الذروة والحضيض في المرضى الذين يعانون من تلف الكلى الأكثر خطورة (الجدول 2). ومع ذلك، لم يتم الكشف عن أي تغييرات في وظائف الكلى. لم تكن هناك زيادة في تواتر الآثار الجانبية، فضلا عن اختلافات كبيرة في مستويات ضغط الدم المحققة (الجدول 3).

تم توثيق فعالية سبيرابريل الخافضة للضغط في العديد من الدراسات السريرية. من المثير للاهتمام بشكل خاص دراسة مقارنة مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل، والتي قيمت الاستجابة لمدة 6 أسابيع من العلاج. بشكل عام، كانت درجة الانخفاض في ضغط الدم هي نفسها تقريبًا، أي بمقدار 13/7 ملم زئبق. فن. (مقارنة بالعلاج الوهمي) لإينالابريل وبنسبة 12/10 ملم زئبق. فن. لسبيرابريل. كان الانخفاض الأكبر في ضغط الدم الانبساطي أثناء العلاج باستخدام سبيرابريل ذو دلالة إحصائية (ص< 0,01).

الجدول 2
تثبيط نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عند التركيزات القصوى والدنيا للدواء بعد جرعة واحدة من سبيرابريل وتحت ظروف التركيز الثابت

* ر< 0,01 по сравнению с исходными.

الجدول 3
ضغط الدم لدى المرضى الذين يجلسون بعد 4 أسابيع من العلاج باستخدام سبيرابريل

* ر< 0,01 по сравнению с исходными.

من سمات هذه الدراسة تحديد نسبة T/P (التأثيرات النهائية وذروة انخفاض ضغط الدم) كمؤشر على مدة عمل الأدوية (الجدول 4). بالنسبة للسبيرابريل بجرعة 6 ملغ، كانت نسبة T/R 83٪، للإنالابريل بجرعة تصل إلى 10 ملغ - 71٪ فقط. عندما تمت زيادة جرعة إنالابريل إلى 20 ملغ، زادت نسبة T/R إلى 82%، وكانت القيمة المقارنة المقابلة لـ 6 ملغ سبيرابريل 84%. يعطي سبيرابريل بجرعة قياسية قدرها 6 ملغ نسبة T/P مرضية، ويتجاوز باستمرار المستوى الذي تم تحقيقه مع علاج إنالابريل. وجدت هذه الدراسة ميزة عملية أخرى مهمة - لا يلزم معايرة أو تعديل الجرعة الديناميكية لتحقيق التأثير الأمثل لارتفاع ضغط الدم من سبيرابريل.

الجدول 4
مقارنة تأثيرات سبيرابريل وإنالابريل - التأثير النهائي/تأثير الذروة لضغط الدم الانبساطي

لم تكن هناك دراسات واسعة النطاق عن سبيرابريل في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري، ولكن المعلومات المتاحة تتفق مع دراسات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى. على سبيل المثال، أظهرت دراسة مقارنة لسبيرابريل وإسراديبين في عدد صغير من المرضى أن سبيرابريل قلل بشكل كبير من بروتينية ولم يؤثر على معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 5). في المقابل، ارتبط استخدام الإسراديبين مع زيادة كبيرة في بروتينية واتجاه نحو تفاقم معدل الترشيح الكبيبي.

الجدول 5
علاج اعتلال الشبكية السكري: النتائج المقارنة لاستخدام سبيرابريل وإسراديبين بعد 6 أشهر من العلاج

العلاج المركب مع سبيرابريل.

من المعروف أن العلاج الدوائي المركب مطلوب في أكثر من 50٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي (ارتفاع ضغط الدم). تم توضيح فوائد العلاج المركب في دراسة UKPD، حيث كان لدى المرضى الذين تلقوا سيطرة صارمة على ضغط الدم انخفاضًا ملحوظًا بنسبة 24٪ في مجموع نقاط النهاية المرتبطة بمرض السكري مقارنة بأولئك الذين تلقوا سيطرة أقل صرامة على ضغط الدم (ص).< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

في الآونة الأخيرة، أصبحت مجموعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم منتشرة بشكل متزايد بسبب الجمع بين تأثيراتها الخافضة للضغط وغياب التأثيرات الأيضية غير المرغوب فيها على المدى الطويل.

تمت دراسة تأثير العلاج بالسبيرابريل مع حاصرات قنوات الكالسيوم الإسراديبين على ضغط الدم وتضخم البطين الأيسر ووظيفة الكلى. واستنادًا إلى قياسات ضغط الدم المتنقلة في إحدى هذه الدراسات، أدى هذا المزيج إلى أدنى مستويات ضغط الدم، وخاصة ضغط الدم الانقباضي، والذي كان أقل بكثير من أي دواء بمفرده. كان متوسط ​​​​مستويات ضغط الدم (التقريبية) التي تم تحقيقها عند الجمع بين سبيرابريل والإسراديبين 132/88 ملم زئبق في قياسات النهار. فن. ومع القياسات الليلية 130/80 ملم زئبق. فن. لم يسمح العلاج الأحادي بكل من هذه الأدوية بتحقيق مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 140 ملم زئبقي. فن.

خاتمة.

المرضى الذين يعانون من مزيج من ارتفاع ضغط الدم والسكري معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. هناك أدلة على أن العلاج الخافضة للضغط لا يمنع تطور تلف الكلى فحسب، بل يحسن النتائج أيضًا عن طريق تقليل معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات القلبية الوعائية. هذا ليس واضحًا بالنسبة لأمراض الكلى الأخرى، لكن الأدلة المتاحة تتفق مع المفهوم القائل بأن التحكم السليم في ضغط الدم هو جزء أساسي من إدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وأمراض الكلى.

ميزة سبيرابريل هي أنه يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا، كما أنه لا يتراكم إلى حد ملحوظ في حالة وجود خلل في وظائف الكلى. لهذا السبب، يُفضل الدواء ذو ​​آلية الإزالة المزدوجة باعتباره الدواء المفضل، وقد ثبت أن سبيرابريل يفتقر إلى تراكم دوائي كبير حتى في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي متوسط ​​إلى شديد.

وبالتالي، سبيرابريل هو دواء الخط الأول للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وتلف الكلى، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري.

الأدب
1. Lewis E. J.، Hunsicker L. G.، Bain R. P.، Rohde R. D. للمجموعة التعاونية. تأثير تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على اعتلال الكلية السكري. ن.الانجليزية. جي ميد 1993؛ 329: 1456-1462.
2. مجموعة دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة. السيطرة الصارمة على ضغط الدم وخطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 38 Br. ميد. ج. 1998؛ 317: 703-713.
3. جيتارد سي، لوهمان إف دبليو، ألفليرو آر وآخرون. مقارنة فعالية سبيرابريل وإنالابريل في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط. أمراض القلب. يسحب هناك. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P.، Gerbeau C.، Kutz K. Spirapril: الخصائص الحركية الدوائية والتفاعلات الدوائية. ضغط الدم 1994؛ 3 (ملحق 2): 7-13.
5. Meredith P. A.، Grass P.، Guitard C.، Elliott H. L. الدوائية للسبيرابريل في القصور الكلوي. المرجع نفسه. 1993 (ملحق 2): 14-19.
6. Norgaard K.، Jensen T.، Christensen P.، Feldt-Rasmusen V. مقارنة بين سبيرابريل وإسراديبين في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم. المرجع نفسه. 1993; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R.، Geneldu de Abreu Fagundes V.، Francischetti E. A. تأثيرات الإسراديبين والسبيرابريل كعلاج وحيد وعلاج مشترك على ضغط الدم، وديناميكيات الدم الكلوية، وإدرار البول، والكاليكرين البولي في اعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. أكون. J. ارتفاع ضغط الدم. 1997; 10: 541-545.
8. مانوليس إيه جيه، بيلديكوس دي، هاندانيس إس وآخرون. مقارنة سبيرابريل، إسراديبين، أو مزيج في مرضى ارتفاع ضغط الدم مع تضخم البطين الأيسر. التأثيرات على انحدار LVH وميل عدم انتظام ضربات القلب. المرجع نفسه. 1998; 11: 640-648.

المؤلفون):هيرفي بي لوفيفر، د. ميد. طبيب بيطري، دكتوراه، Dipl ECVPT تولوز، فرنسا
المنظمة (المنظمات):وقائع المؤتمر العالمي الخامس والثلاثين للطب البيطري للحيوانات الصغيرة 2010 - جنيف، سويسرا
مجلة: №5-6 - 2013

الترجمة من الإنجليزية بواسطة أ.ن. غيركي

الافتتاحية العلمية للمقال: ر. أ. ليونارد، رئيس NAVNU

(الرابطة العلمية والعملية الروسية لأطباء الكلى البيطريين وأطباء المسالك البولية، www.vetnefro.ru)

الاختصارات: ACE - الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ACEI - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، CKD - ​​مرض الكلى المزمن، ESRD - الفشل الكلوي المزمن، UPC - نسبة بروتين البول / الكرياتينين، SBP - ضغط الدم الانقباضي، RAAS - الرينين أنجيوتنسين - نظام الألدوستيرون، GFR - معدل الترشيح الكبيبي، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

مقدمة

في التسعينيات، فيما يتعلق بدراسة آليات تطور أمراض الكلى، ظهرت بيانات حول إمكانية دوائية جديدة لحماية الكلى، والتي يمكن أن تحافظ على الجودة وتزيد متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. من بين جميع الأدوية، كانت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) هي الأكثر فعالية. تم إظهار تأثيرها الوقائي لأول مرة في القوارض، ثم في جسم الإنسان. في الممارسة الحيوانية الصغيرة، تم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الأصل لعلاج أمراض القلب. في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، تم اقتراح هذه الأدوية أيضًا لعلاج مرض الكلى المزمن (CKD) في القطط والكلاب. لا يزال استخدامها في هذه الأمراض شائعًا في الوقت الحالي، على الرغم من عدم وجود أدلة دقيقة كافية على تأثيرها الوقائي، مما يعطي نتيجة سريرية مناسبة لفترة طويلة. تعتمد نسبة المخاطر والفوائد لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن أيضًا على الحالة السريرية للمريض، ومرحلة مرض الكلى المزمن، والعلاج المصاحب.

النقاط الرئيسية التي تدعم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الكلاب والقطط المصابة بمرض الكلى المزمن

تأثير مضاد للبروتين

البيلة البروتينية ليست فقط علامة على تلف الكبيبات، ولكنها أيضًا أحد العوامل الرئيسية في تطور مرض الكلى المزمن. تتسبب البروتينات المنطلقة في البول الأولي في ظهور السيتوكينات المسببة للالتهابات ولها أيضًا تأثير سام مباشر على الخلايا الظهارية الأنبوبية ( ملحوظة يحرر.: إن إعادة امتصاص البروتينات الموجودة في البول الأولي ليست مجرد أولوية، ولكنها أيضًا مهمة مستهلكة للطاقة للخلايا الظهارية الأنبوبية. عند مستوى بروتينية يتجاوز بشكل كبير المعيار الفسيولوجي، سيتم إجراؤه حتى على حساب مصالحه الأيضية ) . تعتبر البيلة البروتينية أيضًا علامة إنذار رئيسية في الكلاب والقطط المصابة بمرض الكلى المزمن. ويرتبط هذا بتطور آزوتيمية في القطط الصحية المتقدمة في السن ( ملحوظة يحرر.: البيلة البروتينية، كقاعدة عامة، هي مقدمة لتطور آزوتيمية وفرط نشاط جارات الدرق). توفر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكبر تأثير مضاد للبروتين في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. في التهاب كبيبات الكلى مجهول السبب في الكلاب، إنالابريل يقلل أيضًا من درجة بروتينية. كان متوسط ​​​​قيم UPC الأساسية (نسبة البروتين / الكرياتينين البولية) 4.7 و 8.7 في مجموعة الدواء الوهمي والكلاب المعالجة بالإنالابريل على التوالي. بعد ستة أشهر من العلاج، كان متوسط ​​قيم UPC في هذه المجموعات 6.6 و3.7 على التوالي. تم أيضًا تأكيد التأثير المضاد للبروتين للبينزيبريل في القطط المصابة بمرض الكلى المزمن.

آثار ارتفاع ضغط الدم الجهازي والكبيبي

غالبًا ما يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي في مرض الكلى المزمن في الكلاب والقطط. ارتبط ارتفاع ضغط الدم الانقباضي (SBP) بزيادة خطر الإصابة بأزمة اليوريمي والوفيات في الكلاب. في القطط، على عكس الكلاب، لا يبدو أن ضغط الدم الانقباضي والسيطرة على ضغط الدم الانقباضي طويل الأمد مرتبطان بالبقاء على قيد الحياة في مرض الكلى المزمن. نظرًا لأن ارتفاع ضغط الدم النظامي يمكن أن يؤدي إلى تلف الأعضاء المستهدفة (على سبيل المثال، تلف العين)، فإن العلاج الخافض لضغط الدم ضروري ( ملحوظة يحرر.: واحدة من العلامات السريرية الأكثر شيوعًا لمرض الكلى المزمن المرتبط بارتفاع ضغط الدم الجهازي في القطط هي تطور توسع الحدقة المرضي الثنائي - وهو رد فعل ضعيف لحدقة العين للضوء، بسبب تغيرات في قاع العين مثل الانفصال ونخر الشبكية البؤري، أيضًا كمتلازمة الشريان الشبكي الملتوي والنزيف فيه).

تظهر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تأثيرات معتدلة لخفض ضغط الدم في الكلاب. الحد الأقصى للانخفاض في ضغط الدم لوحظ بين 1 و 6 ساعات بعد تناول الدواء ( ملحوظة يحرر.: في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم النظامي وداخل الكبيبات، الأهم هو التأثير الخافض لضغط الدم الموحد للدواء، مما يمنع ارتفاع الضغط خلال النهار. تتطلب هذه الميزة من الحرائك الدوائية استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عدة مرات في اليوم، مما قد يعقد بشكل كبير علاج الحيوانات الحساسة للإجهاد مثل القطط)، كقاعدة عامة، لا يتجاوز 20 ملم زئبق. فن. . في القطط، غالبًا ما يكون التأثير الخافض لضغط الدم لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ضئيلًا، ويفضل استخدام أملوديبين، وهو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، كخط علاج أول. يمكن إضافة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى أملوديبين إذا لم يكن من الممكن إعادة ضغط الدم إلى المستوى الطبيعي باستخدام العلاج الأحادي بالأملوديبين. ميزة هذا الجمع ليس فقط أن الاستخدام المشترك لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والأملوديبين يعزز تأثيرهما الخافض لضغط الدم. كما هو موضح في الكلاب السليمة، فإن تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) الناجم عن أملوديبين يتم أيضًا عكسه جزئيًا بواسطة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

ارتفاع ضغط الدم الكبيبي هو نتيجة للتكيف الوظيفي للنيفرونات المتبقية. يؤدي هذا إلى زيادة معدل الترشيح الكبيبي (GFR) في كل كبيبة على حدة، وبالتالي يعوض الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي الإجمالي في الكلى ككل والذي يتطور نتيجة لفقد بعض النيفرونات. ومع ذلك، فإن ارتفاع ضغط الدم الكبيبي على المدى الطويل هو عامل ضار، مما يؤدي إلى كل من انتفاخ الشعيرات الدموية وضغط خلايا مسراق الكبيبة، والضرر الكبيبي وتطور مرض الكلى المزمن. تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) على تقليل الضغط الكبيبي عن طريق خفض ضغط الدم الجهازي وعن طريق تثبيط تضيق الأوعية الدموية الشريانية الناتج عن الأنجيوتنسين II.

في الكلاب المصابة بمرض الكلى المزمن التجريبي، قلل إنالابريل من مقاومة الشرايين الصادرة بنسبة 30%. في القطط المصابة بمرض الكلى المزمن التجريبي، تسبب البينازبريل في زيادة في معدل الترشيح الكبيبي (تصل إلى 30٪)، لكنه لم يغير تركيز الكرياتينين في البلازما. لاحظت دراسة أخرى انخفاضًا في تركيزات الكرياتينين في الدم لدى القطط المصابة بمرض الكلى المزمن التلقائي عند استخدام البنازيبريل. التأثير على الشرايين، وليس التأثير الجهازي الخافض لضغط الدم، هو العامل الرئيسي الذي يساهم في الحد من ارتفاع ضغط الدم الكبيبي.

تثبيط تطور تليف الكلى

يلعب تنشيط RAAS، وبالتالي زيادة إنتاج الأنجيوتنسين II، دورًا مهمًا في تطور تصلب الكلية. يزيد الأنجيوتنسين II من إنتاج عامل النمو التحويلي ß (TGF-β)، وهو سيتوكين قوي يعزز تكوين الخلايا الليفية وهو عامل فيزيولوجي مرضي مهم آخر في تطور أمراض الكلى. هناك أدلة على أن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين له تأثير إيجابي على التغيرات الهيكلية في الكلى في الكلاب التجريبية المصابة بمرض الكلى المزمن. في الوقت نفسه، انخفض حجم الكبيبات المتضخمة في الكلاب المصابة بداء السكري بعد إزالة كلية واحدة، وكان هناك تأثير قصير المدى لإضعاف انفصال الغشاء القاعدي الكبيبي في التهاب الكلية الوراثي الناجم عن طفرة الكروموسوم X، وانخفاض في الآفات الكبيبية والخلالية الأنبوبية في الكلاب المصابة بمرض الكلى المزمن.

التجارب السريرية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لعلاج مرض الكلى المزمن في القطط والكلاب

مرض الكلى المزمن في الكلاب

على الرغم من أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تساعد في تقليل البيلة البروتينية، وخفض ضغط الدم، وتحسين ديناميكا الدم الكبيبية ومنع تطور تلف الكلى، إلا أن هذه التأثيرات بديلة لأنها لا تؤدي إلى تحسن في الحالة السريرية للمرضى. ومن الناحية المثالية، ينبغي أن تستند التوصيات العلاجية إلى نتائج التجارب السريرية العشوائية الخاضعة للرقابة. تم نشر نتائج العديد من الدراسات السريرية التي توضح فعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في علاج بعض أمراض الكلى لدى البشر. المعلومات المتاحة في مجال أمراض الكلى البيطرية محدودة وأقل إقناعا. إن استخدام إنالابريل قبل ظهور البيلة البروتينية والعلامات السريرية للفشل الكلوي المزمن الناجم عن التهاب الكلية الوراثي الناجم عن طفرة في الكروموسوم X في سامويد (بجرعة 2 ملغم / كغم، عن طريق الفم، مرتين في اليوم)، أعاق تطور المرض. من آزوتيميا، أبطأ الزيادة في بروتينية وزيادة البقاء على قيد الحياة بنسبة 36٪ (من 201 إلى 273 كلب). في الكلاب المصابة بالتهاب كبيبات الكلى مجهول السبب، لم يكن هناك أي تغيير في تركيز الكرياتينين في الدم أثناء العلاج بالإنالابريل (0.5 ملغم / كغم، عن طريق الفم، 1-2 مرات يوميًا لمدة 6 أشهر). ومع ذلك، لوحظت زيادة في الكرياتينين أكبر من 0.2 ملغم / ديسيلتر بعد 6 أشهر من العلاج في ثلاثة فقط من 16 كلبًا تلقوا إنالابريل وفي 13 من 14 كلبًا في مجموعة الدواء الوهمي. وهكذا، أعطى استخدام إنالابريل نتيجة هامة سريريا. في دراسة أخرى، كانت النتائج السريرية أعلى في الكلاب المصابة بالفشل الكلوي المزمن التي عولجت بالبينازيبريل (0.5 ملغم/كغم، فموياً، مرة واحدة يومياً) مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي.

CRF في القطط

تم إجراء تجربة سريرية مفتوحة التسمية، عشوائية، مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي لدراسة فعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في أمراض الكلى البيطرية باستخدام البينازبريل (0.5-1 ملغم / كغم، عن طريق الفم، مرة واحدة يوميًا لمدة 3 سنوات). شملت الدراسة 192 قطة تعاني من الفشل الكلوي المزمن. تسبب بينازيبريل في انخفاض في بروتينية. لم تختلف فترة "البقاء الكلوي" للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن (أي الفترة التي نشأت بعدها الحاجة إلى العلاج بالسوائل الوريدية، أو تم إجراء القتل الرحيم، أو وفاة القطط بسبب الفشل الكلوي) بشكل كبير بين الحيوانات تلقي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والمجموعة الضابطة (637 ± 480 مع بينازيبريل و520 ± 323 يومًا في مجموعة الدواء الوهمي، ع = 0.47)، وكذلك في القطط التي تعاني من بيلة بروتينية حادة (UPC = 1). في تجربة سريرية أخرى مخططة، عشوائية، مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي في 61 قطة مصابة بفشل كلوي مزمن عفوي، لم يختلف إجمالي البقاء على قيد الحياة في نهاية التجربة بين مجموعتي الحيوانات التي تلقت ACEI والعلاج الوهمي (88 ± 6٪ في مجموعة البنازيبريل و 70 ± 13% في مجموعة السيطرة).

وهكذا، على الرغم من أن معظم الدراسات حددت اتجاهات إيجابية ولم تثبت آثارًا ضارة على الكلى وتطور الفشل الكلوي المزمن تحت تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، إلا أن التأثير الإيجابي لهذه الأدوية على متوسط ​​العمر المتوقع للكلاب والقطط المصابة بالفشل الكلوي المزمن يظل قائمًا. مشكوك فيه. قد تتضمن التفسيرات المحتملة لعدم وجود أهمية إحصائية عدم كفاية مدة الدراسة، ومعايير اختيار المريض غير المناسبة، والتقييم غير الصحيح للنتائج التجريبية (على سبيل المثال، الحاجة إلى غسيل الكلى أو وفاة المريض)، وربما الفروق الفردية في الاستجابة السريرية للعلاج. هذه الأسئلة نموذجية لأبحاث ACEI. تميل معظم الأساليب الطبية في علاج أمراض كلى الحيوانات الصغيرة إلى الحصول على أدلة أقل إقناعًا (مثل الفيزيولوجيا المرضية أو رأي الخبراء) من التجارب السريرية.

مؤشرات وموانع وACE للفشل الكلوي المزمن في القطط والكلاب

على الرغم من عدم وجود أدلة موثوقة بشأن التشخيص والفائدة السريرية، فقد أصبح استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين شائعًا بشكل متزايد في أمراض الكلى البيطرية على مدى السنوات العشر الماضية. السبب الرئيسي هو أن نسبة الفائدة إلى المخاطرة في علاج ACEI تعتبر مرتفعة، على الرغم من عدم صحة الدراسات. غالبًا ما تعتمد التوصيات المتاحة حاليًا لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في أمراض الكلى لدى الحيوانات الصغيرة فقط على رأي الخبراء.

مؤشرات لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي المرحلة البروتينية الثانية (وفقًا لتصنيف IRIS - www.iris-kidney.com) والمرحلة الثالثة من الفشل الكلوي المزمن. وجود ارتفاع ضغط الدم النظامي في هؤلاء المرضى قد يكون مؤشرا آخر لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (في العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع أملوديبين، اعتمادا على شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني). في بداية العلاج بالـ ACEI، يجب أن يكون المريض في حالة سريرية مستقرة ويجب تصحيح الجفاف. إذا كان المريض غير مستقر (على سبيل المثال، يحتاج إلى إنعاش بالسوائل)، فإن استخدام العوامل الفموية غير مناسب بشكل عام وقد تكون الاستجابة السريرية للعلاج موضع شك. في بعض الحالات، يجب أن تمر عدة أسابيع بعد دخول المستشفى قبل أن يكون من الممكن بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من الجفاف؛ الفشل في القيام بذلك قد يؤدي إلى فشل كلوي حاد بسبب انخفاض التروية الكلوية. وفقًا لتوصيات ACVIM (ACVIM - الكلية الأمريكية للطب الباطني البيطري)، يمكن اتخاذ قرار بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بناءً على UPC. وبالتالي، فإن استخدامها له ما يبرره في المرحلتين الثانية والثالثة (IRIS - www.iris-kidney.com)، عندما يتجاوز هذا المؤشر 0.5 في الكلاب و 0.4 في القطط. يجب بعد ذلك مراقبة البيلة البروتينية لتقييم تأثير العلاج المضاد للبروتين. يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرحلة الأولى (أي في المرضى غير الآزوتيمين) فقط في حالات البيلة البروتينية المستمرة عندما يكون UPC 2 أو أكثر. لا يُنصح أيضًا بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى المرحلة الرابعة (IRIS) لأن هؤلاء المرضى عادة ما يكونون غير مستقرين ويعانون من الجفاف. وبالإضافة إلى ذلك، فإن التركيز الرئيسي في هذه المرحلة من الفشل الكلوي المزمن هو السيطرة على مضاعفات اليوريمي. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن دون بيلة بروتينية، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقديم أدلة على أهمية العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. الآثار الجانبية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين نادرة. تمت مناقشة نقص السمية الكلوية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين سابقًا؛ فإن تأثيرها على وظائف الكلى في الحيوانات البالغة دون وجود علامات الجفاف يكون ضئيلًا. خطر فرط بوتاسيوم الدم محدود للغاية. يُمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الحيوانات الحوامل وحديثي الولادة، ولا شك أن RAAS يلعب دورًا رئيسيًا في آليات تطور معظم حالات اعتلال الكلية العقيم. على الرغم من أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير خافض لضغط الدم ضعيف في الكلاب والقطط، إلا أنه يُمنع استخدامها في الحيوانات التي تعاني من انخفاض ضغط الدم الموجود مسبقًا ونقص حجم الدم ونقص صوديوم الدم والفشل الكلوي الحاد. تشمل التفاعلات الدوائية المذكورة في الأدبيات تقوية الآثار الجانبية المحتملة مع الاستخدام المصاحب للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. هذا التفاعل له أهمية سريرية في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام والفشل الكلوي المزمن المصاحب. يؤدي التعرض لمثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX) إلى تضيق الأوعية الدموية للشرايين الواردة، في حين أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، عن طريق منع تخليق الأنجيوتنسين II، تسبب توسع الشرايين الصادرة. يمكن أن يؤدي انخفاض الضغط الشعري الكبيبي إلى انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي، وبالتالي إلى الفشل الكلوي الحاد. ومع ذلك، فإن موانع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى الذين يتلقون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تنطبق فقط على المرحلتين الثانية والثالثة (IRIS - www.iris-kidney.com). في الحالات الاستثنائية التي يكون فيها هذا المزيج من الأدوية ضروريًا، من المهم إجراء مراقبة دقيقة للغاية لوظيفة الكلى.

الأدب

1. جاكوب ف، وآخرون. جي آم فيت ميد أسوك 200؛226:393.

2. سايم جلالة، وآخرون. J Vet Intern Med 200;20:5;28.

3. جيبسون ري، وآخرون جي فيت إنترن ميد 2009؛23:806.

5. جراور جي إف، وآخرون. جي فيت إنترن ميد 200؛14:526.

6. الملك جي إن، وآخرون. جي فيت إنترن ميد 200؛20:1054.

7. ميزوتاني ح، وآخرون. جي فيت إنترن ميد 200؛20:1074.

8. جاكوب ف، وآخرون. آم فيت ميد أسوك 200؛222:322.

9. جيبسون ري، وآخرون. جي فيت إنترن ميد 200؛21:402.

10. أتكينز سي، وآخرون. جي فيت فارماكول ثير 200؛30:394.

11. براون سا، وآخرون. آم جي فيت ريس 200؛ 64: 321.

12. براون سا، وآخرون. آم جي فيت ريس 200؛ 62: 375.

13. واتانابي تي، وآخرون. J فيت ميد ساي 200؛ 69: 1015

14. براون سا، وآخرون. الكلى إنت 199؛ 43: 1210.

15. جروديكي كم، وآخرون. جي كومب باث 199؛117:209.

16. تينهونفيلد ج، وآخرون. جي آم فيت ميد أسوك 200؛213:1031.

17. ليز جي إي، وآخرون. جي فيت إنترن ميد 200؛19:377.

18. براون سا. 2007 دليل BSAVA لأمراض الكلى والمسالك البولية في الكلاب والقطط، الطبعة الثانية: 223.

أصبح الفشل الكلوي وباء حقيقيا في القرن الحادي والعشرين في الجميع، وخاصة في البلدان المتقدمة. يتزايد في كل مكان عدد الأشخاص الذين يعانون من انخفاض تدريجي في وظائف الكلى والذين يحتاجون إلى طرق العلاج البديلة (غسيل الكلى، غسيل الكلى البريتوني، زرع الكلى). لا ترتبط الزيادة في عدد المرضى على الإطلاق بانتشار أمراض الكلى المزمنة، التي لم يتم ملاحظة نموها، ولكن مع تغير نمط الحياة، والغريب، مع عوامل الخطر التي تعتبر تقليديًا مهمة لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية (انظر الجدول رقم 2)، ومنها: ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، فرط شحميات الدم، السمنة، التدخين. وبالتالي، وفقا للدراسات السكانية (NHANES، 2006)، لوحظ الفشل الكلوي في أكثر من 16.8٪ من السكان الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا! في الوقت نفسه، زاد متوسط ​​العمر المتوقع في العديد من البلدان ويستمر في الزيادة، مما يؤدي إلى شيخوخة السكان، وبالتالي، إلى زيادة نسبة كبار السن والمرضى المسنين الذين لديهم خطر كبير للإصابة ليس فقط بأمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن أيضا قصور مرض الكلى. أدت البيانات المستمدة من الدراسات الوبائية وعوامل الخطر والبيانات الجديدة عن التسبب في الفشل الكلوي وظهور طرق علاج جديدة إلى تشكيل مصطلحات جديدة وأساليب جديدة - "renoprotection" و "مرض الكلى المزمن" (CKD).

يتم تعريف مرض الكلى المزمن على أنه وجود انخفاض في وظائف الكلى أو تلف الكلى لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر، بغض النظر عن التشخيص. وبالتالي فإن مرض الكلى المزمن لا يحل محل التشخيص، ولكنه يحل محل مصطلح مرض الكلى المزمن (كلا المصطلحين مستخدمين حاليًا في روسيا) ويحدد في المقام الأول:

— التعرف في الوقت المناسب على المريض الذي يعاني من علامات انخفاض وظائف الكلى

— الكشف عن عوامل الخطر وتصحيحها

- تحديد علامات تطور العملية المرضية والقضاء عليها (إعادة الحماية)

- تحديد تشخيص المرض

— التحضير في الوقت المناسب للعلاج البديل

الجدول رقم 1.

تصنيف مرض الكلى المزمن

منصة	صفة مميزة	معدل الترشيح الكبيبي (مل/دقيقة/1.73 م2)	الأحداث
أنا	مرض الكلى مع GFR طبيعي أو مرتفع		تشخيص وعلاج المرض الأساسي لإبطاء معدل التقدم وتقليل خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية
ثانيا	تلف الكلى مع انخفاض معتدل في GFR		نفس الأحداث. تقدير معدل التقدم
ثالثا	متوسط ​​درجة انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR).		نفس الأحداث. كشف وعلاج المضاعفات. اتباع نظام غذائي منخفض البروتين.
رابعا	درجة واضحة من الانخفاض في GFR		نفس الأحداث. التحضير للعلاج ببدائل الكلى
الخامس	فشل كلوي		العلاج البديل الكلوي

لا يتطلب الكشف عن مرض الكلى المزمن في الوقت المناسب قدرًا كبيرًا من البحث:

- فحص الدم البيوكيميائي - الكرياتينين، الدهون

- قياس الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم

— حساب الترشيح الكبيبي

- تحليل البول العام

- دراسة البيلة البروتينية اليومية والبيلة الألبومينية الدقيقة (في حالة عدم وجود البروتين في حصة واحدة). إذا تم تأكيد مرض الكلى المزمن، تكون هناك حاجة لدراسات إضافية، وخاصة الاختبارات البيوكيميائية لتحديد عوامل الخطر.

يُفهم Renoprotection على أنه مجموعة من التدابير التي تهدف إلى الحفاظ على وظائف الكلى، وإبطاء تطور الفشل الكلوي، وإطالة عمر "ما قبل غسيل الكلى" للمرضى، والحفاظ على نوعية الحياة من خلال الحفاظ على وظائف جميع الأعضاء المستهدفة. ويتم ذلك من خلال التأثير على عوامل الخطر، ومن بينها ما يسمى بالعوامل القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل، مع كون الأخيرة أقلية واضحة.

الجدول رقم 2.

عوامل الخطر

أود أن ألفت الانتباه إلى التدخين كعامل خطر مستقل لتطور الفشل الكلوي، خاصة عند الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. تدخين التبغ له تأثير مضيق للأوعية ومسبب للتخثر وتأثير سام مباشر على البطانة. لقد تم إثبات دور التدخين في تطور اعتلال الكلية السكري، ومرض الكيسات، واعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA).

تتضمن استراتيجية إعادة الحماية تأثيرًا مشتركًا على عوامل الخطر التي يمكن تجنبها (القابلة للتعديل) وتستند إلى نتائج الدراسات التي تلبي متطلبات الطب المبني على الأدلة. تذكر أن مستوى الأدلة A (الأعلى) يتوافق مع التجارب المرتقبة والمعماة والعشوائية والمضبوطة.

مستوى الأدلة "أ" في إعادة الحماية:

- التحكم في الضغط	يكون الضغط الانقباضي أقل من 130، في حالة ضعف التحمل، وخاصةً ارتفاع البيلة البروتينية، حتى 120 ملم زئبق.
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، في حالة عدم التحمل أو اعتلال الكلية السكري - ARA	يوصف العلاج حتى في حالة ارتفاع ضغط الدم، ويتم وصف الحد الأدنى/الجرعات المتوسطة، ويتم تقييم فعالية العلاج عن طريق تقليل البيلة البروتينية.<1 г.\сутки
- السيطرة على الجلوكوز في مرض السكري	السيطرة على الهيموجلوبين السكري
- التدابير الغذائية نظام غذائي منخفض البروتين الحد من كلوريد الصوديوم (المستوى ب)	المستوى المستهدف: 0.6 جم/كجم من وزن الجسم يوميًا 2-3 جم/يوم لتحسين العلاج المضاد للبروتين
- السيطرة على الدهون في الدم	الكولسترول الضار<120 мг%
- تصحيح فقر الدم	خضاب الدم 11-12 ملغ%
- تجنب نقص بوتاسيوم الدم	الحفاظ على مستوياته الطبيعية، وخاصةً عند مرضى داء الكلى المتعدد الكيسات
- تجنب فرط فوسفات الدم	الحفاظ على المستويات الطبيعية. التدابير الغذائية، المجلدات الفوسفات.

وبالتالي، فإن العنصر الأكثر أهمية في حماية الكلى هو العلاج الخافضة للضغط، والذي يرتبط بمفهوم التنظيم الذاتي الكلوي. بفضل آلية التنظيم الذاتي، يتم الحفاظ على الضغط الكبيبي الشعري المستمر (5 مم زئبق) على الرغم من التغيرات المختلفة في ضغط التروية. تؤدي الزيادة في الضغط الجهازي إلى حدوث منعكس عضلي، مما يؤدي إلى تقلص خلايا العضلات الملساء للشرايين الواردة، وبالتالي انخفاض الضغط داخل الكبيبات. يعد التحكم الكافي في الضغط الكبيبي الشعري أحد العوامل الرئيسية التي تقلل من خطر تطور تلف الكلى، ولكن يمكن تحقيق هذا التحكم حتى مع تدفق الدم الكلوي الطبيعي. في المرضى الذين يعانون من ضعف التنظيم الذاتي للشريان الوارد، يتطور الضرر حتى عند المستوى الطبيعي لضغط الدم (120-140 ملم زئبقي). التدخل الدوائي الوحيد الممكن في هذه المرحلة هو توسيع الأوعية الدموية للشرايين الصادرة، والذي يتم عن طريق منع مستقبلات الرينين والأنجيوتنسين II؛ النقطة الثانية الأكثر أهمية هي تطبيع الضغط الجهازي.

قبل وصف الأدوية الخافضة للضغط يواجه الطبيب الأسئلة التالية:

- معدل انخفاض ضغط الدم

- إلى أي مستوى يجب خفض ضغط الدم؟

- معايير فعالية العلاج

- أي مجموعة من الأدوية هي الأفضل؟

- اختيار الدواء داخل المجموعة

- اختيار شكل الجرعة

— اختيار دواء باسم محدد (دواء أصلي – عام)

- مراقبة الآثار الجانبية المحتملة

من الضروري أن نأخذ في الاعتبار حقيقة أنه في حالة أمراض الكلى المزمنة، غالبًا ما يتم استخدام العلاج الأساسي، والذي في حد ذاته يمكن أن يؤثر على مستويات ضغط الدم ويتفاعل بشكل تآزري ومضاد مع الأدوية الخافضة للضغط (الأدوية المضادة للالتهابات الستيرويدية وغير الستيرويدية، الدقات، السيكلوسبورين).

يجب أن يكون للأدوية المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي تأثير على الآليات المرضية لتطور ارتفاع ضغط الدم، ولا تضعف تدفق الدم إلى الكلى، ولا تمنع وظائف الكلى، وتصحح ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، ولا تسبب اضطرابات التمثيل الغذائي ويكون لها آثار جانبية ضئيلة.

يجب أن يكون الانخفاض في ضغط الدم تدريجيًا، ويجب ألا يتجاوز الحد الأقصى لخفض ضغط الدم المرتفع لمرة واحدة 25٪ من المستوى الأولي. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم، يجب أن يهدف العلاج الخافضة للضغط إلى التطبيع الكامل لضغط الدم، حتى على الرغم من الانخفاض المؤقت في وظيفة تطهير الكلى.

أدوية المجموعة لها أقصى تأثير وقائي للكلية آسي.يبقى السؤال الأكثر إثارة للجدل حول مدى جواز استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرحلة الفشل الكلوي المزمن، لأن هذه الأدوية يمكن أن تزيد من مستويات الكرياتينين في الدم وتزيد من فرط بوتاسيوم الدم. في حالة الفشل الكلوي المزمن الذي تطور نتيجة تلف الكلى الإقفاري (خاصة مع تضيق الشريان الكلوي الثنائي)، بالاشتراك مع قصور القلب الشديد وارتفاع ضغط الدم الموجود لفترة طويلة على خلفية تصلب الكلية الحاد، فإن استخدام هو بطلان مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بسبب خطر حدوث تدهور كبير في وظيفة الترشيح في الكلى. العلامات المبكرة للتأثيرات الضارة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي انخفاض سريع لا رجعة فيه في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وزيادة في الكرياتينين في الدم (بأكثر من 20٪ من القيم الأولية) استجابةً لإعطاء هذه الأدوية. قد تحدث حالة مماثلة خلال أول شهرين من بداية تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ويجب تشخيصها في أقرب وقت ممكن بسبب خطر الانخفاض الذي لا رجعة فيه في وظائف الكلى. ولذلك، فإن زيادة مستويات الكرياتينين في الدم بأكثر من 20٪ من المستوى الأولي خلال الأسبوع الأول بعد وصف مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع انخفاض واضح ومطابق في معدل الترشيح الكبيبي يعتبر مؤشرا مطلقا لوقف هذه الأدوية.

قواعد وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتلف الكلى:

– يجب أن يبدأ العلاج بجرعة صغيرة من الدواء، ثم زيادتها تدريجياً إلى الجرعة الأكثر فعالية

— عند علاج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، من الضروري اتباع نظام غذائي قليل الملح (لا يزيد عن 5 جرام من ملح الطعام يوميًا)

— يجب أن يتم العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحت مراقبة ضغط الدم ومستويات الكرياتينين والبوتاسيوم (خاصة في حالة وجود فشل كلوي مزمن)

— يجب توخي الحذر عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين المتقدم (نظرًا لخطر تضيق الشريان الكلوي الثنائي)

يجب أن نتذكر أنه بالنسبة لمعظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، هناك علاقة خطية صارمة بين تصفية الكرياتينين ومعدل التخلص منه. وينطبق هذا في المقام الأول على الأدوية التي يكون التخلص منها عن طريق الكلى في الغالب. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يتباطأ إفراز وتزيد تركيزات مصل الكابتوبريل، ليسينوبريل، إنالابريل وكوينابريل، الأمر الذي يتطلب استخدام هذه الأدوية بنصف جرعات إذا كانت تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة. على الرغم من أن الحرائك الدوائية للبيندوبريل في الفشل الكلوي المزمن لا تضعف، إلا أن هناك زيادة في شدة ومدة تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم، وبالتالي يوصى بتقليل جرعة الدواء في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي حاد. ويعتقد أن الأدوية ذات القضاء الكبدي الكبير هي أكثر أمانا في الفشل الكلوي المزمن. على وجه الخصوص، ثبت أن القضاء على فوسينوبريل لا يتباطأ في حالة الخلل الكلوي. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المعتدل إلى الشديد، يوصى بتخفيض جرعة تراندولابريل وموكسيبريل. وبالتالي، في حالة الفشل الكلوي المزمن، يجب استخدام أي مثبطات للإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعات أقل بنسبة 25-50٪ من الأفراد الذين لديهم وظيفة كلوية محفوظة.

غسيل الكلى و ACEI(انظر الجدول 3). يتم التخلص من الكابتوبريل والبيريندوبريل والإنالابريل من الجسم أثناء غسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني. وبناءً على ذلك، قد تكون هناك حاجة إلى تناول إضافي لهذه الأدوية بعد إزالة السموم من خارج الجسم. لا يتم التخلص من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى (على وجه الخصوص، كينابريل وسيلازابريل) من الجسم أثناء غسيل الكلى.

يمكن إضعاف التنشيط غير المرغوب فيه لنظام الرينين أنجيوتنسين، بما في ذلك على مستوى الأنسجة، عن طريق منع مستقبلات معينة (AT1) التي تتوسط في عمل أدوية الأنجيوتنسين II - ARA.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن عند تناوله آراوجود مسار التخلص الكبدي في الغالب، لا يوجد ارتباط بين تصفية الكرياتينين وتركيز الأدوية في بلازما الدم، لذلك ليست هناك حاجة عمليًا لتقليل الجرعة، بالإضافة إلى الآثار الجانبية (السعال، والوذمة الوعائية، وما إلى ذلك) المميزة للدواء. نادرا ما تحدث مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

يمكن استخدام فالسارتان وتيلميسارتان لعلاج الفشل الكلوي. في الفشل الكلوي المزمن المعتدل إلى الشديد، يزداد تركيز الإبروسارتان في بلازما الدم، ومع ذلك، مع الأخذ في الاعتبار المسار الكبدي السائد للتخلص، فإن استخدام هذا الدواء في الفشل الكلوي المزمن يعتبر أيضًا آمنًا. يجب توخي الحذر الشديد عند استخدام ARAs التي لها طريق إفراز مزدوج. وبالتالي، مع انخفاض طفيف ومعتدل في وظائف الكلى، لا تتغير الحرائك الدوائية للكانديسارتان، ومع ذلك، في الفشل الكلوي الحاد، هناك زيادة كبيرة في تركيز الدواء في بلازما الدم وتمديد نصف عمره. ، الأمر الذي قد يتطلب تخفيض جرعته. أما بالنسبة للوسارتان والإربيسارتان، فإن استخدام هذه الأدوية بجرعات قياسية آمن فقط في حالات الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط، بينما في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن الشديد يجب استخدام هذه الأدوية فقط بجرعات يومية منخفضة.

غسيل الكلى و ARA(انظر الجدول 1). لا يتم إزالة اللوسارتان ومستقلبه النشط E-3174، وكذلك الإربيسارتان والكانديسارتان من بلازما الدم أثناء غسيل الكلى. على عكس هذه الأدوية، يوجد الإبروسارتان في الديالة، لكن نسبة الدواء الذي يتم التخلص منه بهذه الطريقة تكون ضئيلة وليس هناك حاجة إلى تناوله بشكل إضافي.

الجدول 1

تأثير غسيل الكلى على القضاء على المخدرات

مضادات الكالسيوم(AK) هي واحدة من المجموعات الهامة من الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في الفشل الكلوي المزمن. الأدوية لها تأثير مفيد على تدفق الدم الكلوي، ولا تسبب احتباس الصوديوم، ولا تنشط RAAS، ولا تؤثر على استقلاب الدهون. الخاصية الشائعة لـ AA هي محبة الدهون، وهو ما يفسر امتصاصها الجيد في الجهاز الهضمي (90-100٪) والطريقة الوحيدة للتخلص من الجسم هي التمثيل الغذائي في الكبد، مما يضمن سلامتها في الفشل الكلوي المزمن. إن الحرائك الدوائية والتأثير الخافض لضغط الدم للفيراباميل في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من الخلل الكلوي والأفراد الأصحاء هم عمليا نفس الشيء ولا يتغيرون أثناء غسيل الكلى. في اعتلال الكلية السكري، يكون للفيراباميل والديلتيازيم تأثير مضاد لبروتينات البول، ولكن ليس للنيفيديبين. تزداد فعالية AK عند تناولها في وقت واحد مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات بيتا.

في 90٪ من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يرتبط ارتفاع ضغط الدم بفرط الإماهة الناجم عن تأخر إفراز الصوديوم والسوائل. تتم إزالة الصوديوم والسوائل الزائدة من الجسم عن طريق الوصفات الطبية مدرات البول، والأكثر فعالية منها الاسترجاعمدرات البول - فوروسيميد وحمض الإيثاكرينيك.

في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد، في ظروف زيادة حمل الترشيح على النيفرونات العاملة بسبب النقل التنافسي للأحماض العضوية، يتم تعطيل تدفق مدرات البول إلى الفضاء اللمعي للأنابيب، حيث تمنع الصوديوم من خلال الارتباط بالناقلات المقابلة. إمتصاص. عن طريق زيادة التركيز اللمعي للأدوية، على سبيل المثال، مدرات البول الحلقية عن طريق زيادة الجرعة أو الإدارة المستمرة للأخيرة عن طريق الوريد، يمكن تعزيز التأثير المدر للبول للفوروسيميد، البوفينوكس، التورسيميد وغيرها من الأدوية من هذه الفئة إلى حد ما. في حالة الفشل الكلوي المزمن، يتم زيادة جرعة فوروسيميد إلى 300 ملغ / يوم، وحمض الإيثاكرينيك - إلى 150 ملغ / يوم. تزيد الأدوية بشكل طفيف من معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وتزيد بشكل ملحوظ من إفراز البوتاسيوم.

نظرًا لحقيقة أن فرط بوتاسيوم الدم غالبًا ما يتطور بالتزامن مع احتباس الصوديوم في الفشل الكلوي المزمن، توفير البوتاسيومنادرًا ما يتم استخدام مدرات البول (سبيرونولاكتون (فيروشبيرون)، تريامتيرين، أميلوريد وأدوية أخرى) وبحذر شديد.

الثيازيديمنع استخدام مدرات البول (هيبوتيازيد، سيكلوميتازيد، أوكسودولين، إلخ) في حالات الفشل الكلوي المزمن. موقع عمل الثيازيدات هو الأنابيب القشرية البعيدة، والتي، مع وظيفة الكلى الطبيعية، يكون لها تأثير معتدل من الصوديوم ومدر للبول (في موقع عملها، يتم إعادة امتصاص 5٪ فقط من الصوديوم المفلتر في النيفرون)؛ مع EF أقل من 20 مل/دقيقة، تصبح هذه الأدوية قليلة أو غير فعالة تمامًا.

مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المقاوم للعلاج في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يزداد نشاط الرينين. حاصرات المستقبلات الأدرينالية ßقادرة على الحد من إفراز الرينين. تعمل جميع حاصرات بيتا تقريبًا على تقليل تدفق الدم الكلوي بسرعة إلى حد ما، ولكن نادرًا ما تتأثر وظيفة الكلى حتى مع الاستخدام طويل الأمد. ومع ذلك، من الممكن حدوث انخفاضات طفيفة ومستمرة في تدفق الدم الكلوي ومعدل الترشيح الكبيبي، خاصة عند العلاج بحاصرات بيتا غير الانتقائية. عادة ما يتم طرح حاصرات بيتا المحبة للماء (أتينولول، سوتالول، إلخ) عن طريق الكلى في البول إما دون تغيير (40-70٪) أو في شكل مستقلبات. ينبغي أن تؤخذ وظيفة الكلى في الاعتبار عند تناول هذه الأدوية. في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (أقل من 30-50 مل / دقيقة)، يجب تقليل الجرعة اليومية من الأدوية المحبة للماء.

تفاعل الأدوية

• مع الإدارة المتزامنة للجلوكوكورتيكويدات ومدرات البول، يتم تكثيف فقدان الشوارد، وخاصة البوتاسيوم، ويزيد خطر الإصابة بنقص بوتاسيوم الدم.
• إن إضافة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إلى نظام العلاج يقلل من فعالية العلاج الخافضة للضغط
• عندما يتم الجمع بين الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يتم تقليل التأثير الخافض لضغط الدم لهذه الأخيرة، ويزيد خطر الإصابة بالفشل الكلوي وفرط بوتاسيوم الدم.
• عندما يتم الجمع بين الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية مع مدرات البول، يتم تقليل تأثير مدرات البول المدر للصوديوم والخافض لضغط الدم.

في الختام، يمكننا أن نذكر أن التحكم الموثوق في ضغط الدم مهم جدًا للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، وفي المرحلة الحالية هناك فرص كبيرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في جميع مراحله: مع الحفاظ على وظيفة الكلى، في مرحلة المزمنة والنهاية – مرحلة الفشل الكلوي. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط على فهم واضح لآليات تطور ارتفاع ضغط الدم وتوضيح الآلية الرائدة في كل حالة محددة.

ماكسودوفا أ.ن. — أستاذ مشارك بقسم العلاج الاستشفائي دكتوراه.

ياكوبوفا إس. — أستاذ مشارك بقسم العلاج الاستشفائي دكتوراه.