الذبحة الصدرية التوصيات السريرية. الطبقة الوظيفية الرابعة

للحصول على الاقتباس:لوبانوف ف. المبادئ التوجيهية الأوروبية الجديدة 2013 لعلاج أمراض القلب التاجية المستقرة // سرطان الثدي. 2014. رقم 2. ص 98

في سبتمبر 2013، تم نشر المبادئ التوجيهية المحدثة من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعلاج أمراض القلب الإقفارية المستقرة (التاجية). الغرض من هذه التوصيات هو مساعدة الأطباء في اختيار العلاج الأمثل للمريض المصاب بمرض الشريان التاجي المستقر في الممارسة اليومية. تناقش التوصيات دواعي الاستخدام والتفاعلات والآثار الجانبية للأدوية الرئيسية، وتقييم المضاعفات المحتملة في علاج المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر.

أهداف العلاج
هناك هدفان رئيسيان للعلاج الدوائي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر: تخفيف الأعراض والوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية.
1. تخفيف أعراض الذبحة الصدرية. يمكن لمستحضرات النتروجليسرين سريعة المفعول أن توفر راحة فورية من أعراض الذبحة الصدرية مباشرة بعد بدء النوبة أو عند ظهور الأعراض (العلاج الفوري للذبحة الصدرية أو الوقاية منها). الأدوية المضادة لنقص التروية، بالإضافة إلى تغيير نمط الحياة، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام، وتثقيف المريض، وإعادة تكوين الأوعية الدموية - كل هذه الأساليب تلعب دورًا في تقليل الأعراض أو القضاء عليها على المدى الطويل (الوقاية على المدى الطويل).
2. منع حدوث أمراض القلب والأوعية الدموية. تهدف الجهود المبذولة لمنع احتشاء عضلة القلب (MI) والوفاة بسبب CAD في المقام الأول إلى الحد من حدوث تكوين الخثرة الحادة وحدوث خلل وظيفي في البطين. يتم تحقيق هذه الأهداف من خلال التدخلات الدوائية أو تغييرات نمط الحياة وتشمل: 1) الحد من تطور تصلب الشرايين. 2) تثبيت البلاك عن طريق تقليل الالتهاب. 3) الوقاية من تجلط الدم الذي يساهم في تمزق البلاك أو تآكله. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الحاد الذي يزود مساحة كبيرة من عضلة القلب والمعرضين لخطر كبير للمضاعفات، يوفر مزيج من الاستراتيجيات الدوائية وإعادة التوعي فرصًا إضافية لتحسين التشخيص عن طريق زيادة نضح عضلة القلب أو توفير مسارات نضح بديلة.
في الوقاية من نوبات الذبحة الصدرية، عادة ما تحتل الأدوية الدوائية التي تقلل العبء على القلب وحاجة عضلة القلب للأكسجين وتحسن تروية عضلة القلب المرتبة الأولى من خلال استراتيجية مشتركة بين الأدوية وإعادة تكوين الأوعية الدموية. يتم استخدام ثلاث فئات من الأدوية على نطاق واسع: النترات العضوية، وحاصرات بيتا (BABs) وحاصرات قنوات الكالسيوم (CCBs).
الركيزة المرضية للذبحة الصدرية هي دائمًا تقريبًا تصلب الشرايين وتضيق الشرايين التاجية (CA). تظهر الذبحة الصدرية أثناء النشاط البدني (PE) أو المواقف العصيبة في ظل وجود تضيق في تجويف الشريان التاجي، عادة بنسبة لا تقل عن 50-70٪. تعتمد شدة الذبحة الصدرية على درجة التضيق وموقعه ومداه وعدد التضيقات وعدد الشرايين التاجية المصابة وتدفق الدم الجانبي الفردي. يمكن أن تختلف درجة التضيق، وخاصة غريب الأطوار، اعتمادًا على التغيرات في قوة العضلات الملساء في منطقة لوحة تصلب الشرايين (AP)، والتي تتجلى في التغيرات في تحمل التمرين. في كثير من الأحيان يتم خلط الذبحة الصدرية في التسبب في المرض. إلى جانب آفات تصلب الشرايين العضوية (انسداد الشريان التاجي الثابت)، يلعب الانخفاض العابر في تدفق الدم التاجي (تضيق الشريان التاجي الديناميكي)، والذي يرتبط عادةً بتغيرات في قوة الأوعية الدموية، والتشنج، وخلل وظيفة بطانة الأوعية الدموية، دورًا في حدوثه.
في السنوات الأخيرة، إلى جانب أقدم فئات الأدوية، مثل النترات (ومشتقاتها)، وحاصرات بيتا، ومركبات CCB، وأدوية أخرى ذات آليات عمل مختلفة (إيفابرادين، وتريميتازيدين، وجزئيًا نيكورانديل)، بالإضافة إلى عقار رانولازين الجديد، يمكن إضافته إلى علاج IHD بشكل غير مباشر لمنع الحمل الزائد للكالسيوم داخل الخلايا، والذي يشارك في تقليل نقص تروية عضلة القلب ويعتبر إضافة مفيدة للعلاج الرئيسي (الجدول 1). تشير توصيات ESC أيضًا إلى تلك الأدوية التي لا يؤدي استخدامها إلى تحسن في مسار مرض الشريان التاجي المستقر وتحسين تشخيص المرضى.

الأدوية المضادة للإقفار
النترات
تعمل النترات على تعزيز تمدد الشرايين وتوسع الأوعية الوريدية، مما يؤدي إلى تخفيف متلازمة الذبحة الصدرية الجهدية. تمارس النترات تأثيرها بفضل العنصر النشط - أكسيد النيتريك (NO)، وانخفاض التحميل المسبق.
أدوية قصيرة المفعول لعلاج نوبة الذبحة الصدرية. النتروجليسرين تحت اللسان هو العلاج الأولي القياسي للذبحة الصدرية الجهدية. في حالة حدوث الذبحة الصدرية، يجب على المريض أن يتوقف ويجلس (وضعية الوقوف تثير الإغماء، والاستلقاء يزيد من العود الوريدي ووظيفة القلب) ويتناول النتروجليسرين تحت اللسان (0.3-0.6 مجم). يجب تناول الدواء كل 5 دقائق حتى يزول الألم، أو عند تناول جرعة إجمالية قدرها 1.2 ملغ خلال 15 دقيقة. يعمل رذاذ النتروجليسرين بشكل أسرع. يوصى باستخدام النتروجليسرين للاستخدام الوقائي عندما يكون من الممكن توقع أو توقع الذبحة الصدرية، على سبيل المثال، النشاط البدني بعد الوجبات، والإجهاد العاطفي، والنشاط الجنسي، والخروج في الطقس البارد.
يساعد إيزوسوربيد ثنائي النترات (5 ملغ تحت اللسان) على إيقاف نوبات الذبحة الصدرية خلال ساعة واحدة تقريبًا، وبما أن إيزوسوربيد ثنائي النترات يتحول في الكبد إلى المستقلب النشط دوائيًا إيزوسوربيد-5-أحادي نترات، فإن تأثيره المضاد للذبحة يحدث بشكل أبطأ (خلال 3-4 دقائق) من في النتروجليسرين. بعد تناوله عن طريق الفم، تستمر التأثيرات الديناميكية الدموية والمضادة للذبحة الصدرية لعدة ساعات، مما يوفر حماية طويلة الأمد ضد الذبحة الصدرية مقارنةً بالنيتروجليسرين تحت اللسان.
النترات طويلة المفعول للوقاية من الذبحة الصدرية. النترات طويلة المفعول غير فعالة إذا تم وصفها بشكل مستمر ومنتظم لفترة طويلة ودون فترة حرة تبلغ حوالي 8-10 ساعات (تطور تحمل النترات). يعد تطور الخلل البطاني من المضاعفات المحتملة للنترات طويلة المفعول، والاستخدام الروتيني للنترات طويلة المفعول كعلاج الخط الأول في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية، والتي لوحظت في الممارسة العامة، يحتاج إلى إعادة النظر.
غالبًا ما يوصف إيزوسوربيد ثنائي النترات (دواء عن طريق الفم) للوقاية من الذبحة الصدرية. في دراسة مقارنة بالعلاج الوهمي، تبين أن مدة النشاط البدني زادت بشكل ملحوظ خلال 6-8 ساعات بعد جرعة فموية واحدة من الدواء بجرعات 15-120 ملغ. ولكن لمدة ساعتين فقط - بعد تناول نفس الجرعة 4 مرات في اليوم، على الرغم من ارتفاع تركيز الدواء في بلازما الدم. يوصى بالإعطاء العرضي لأقراص إيزوسوربيد ثنائي النترات بطيئة الإطلاق مرتين يوميًا، ولم تكن جرعة الصباح 40 مجم تليها جرعة 40 مجم بعد 7 ساعات متفوقة على العلاج الوهمي في الدراسات الكبيرة متعددة المراكز.
أحادية النترات لها جرعات وتأثيرات مماثلة لثنائي إيزوسوربيد. يمكن تجنب تحمل النترات عن طريق تغيير الجرعة وتوقيت تناولها، وكذلك عن طريق وصف أدوية بطيئة الإطلاق. وبالتالي، يجب استخدام مستحضرات أحادي النترات سريعة التحرر مرتين يوميًا أو يجب أيضًا وصف جرعات عالية جدًا من أحاديات النترات طويلة التحرر مرتين يوميًا للحصول على تأثير مضاد للذبحة الصدرية على المدى الطويل. العلاج طويل الأمد بإيزوسوربيد-5-أحادي نيترات يمكن أن يسبب خللًا في بطانة الأوعية الدموية وإجهادًا تأكسديًا وزيادة ملحوظة في التعبير عن الإندوثيلين الوعائي-1، وهو عامل غير مناسب (يزيد من حدوث الأحداث التاجية) في المرضى الذين عانوا من عضلة القلب جلطه.
لا توفر بقع النتروجليسرين عبر الجلد تأثيرًا لمدة 24 ساعة عند استخدامها لفترات طويلة من الزمن. الاستخدام المتقطع بفاصل 12 ساعة يسمح لك بالحصول على تأثير لمدة 3-5 ساعات، ومع ذلك، لا توجد بيانات حول فعالية الجرعتين الثانية والثالثة من التصحيح أثناء الاستخدام طويل الأمد.
الآثار الجانبية للنترات. انخفاض ضغط الدم هو الأكثر خطورة والصداع (حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) يمكن أن يقلل من هذه الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للنترات (الجدول 2). العديد من المرضى الذين يستخدمون النترات طويلة المفعول يتطور لديهم التسامح بسرعة. ولمنع حدوثه والحفاظ على فعالية العلاج، يمكن تقليل تركيز النترات إلى مستوى منخفض لمدة 8-12 ساعة خلال اليوم. ويمكن تحقيق ذلك عن طريق وصف الأدوية فقط في الوقت الذي من المرجح أن تحدث فيه الهجمات.
تفاعل الأدوية. عند تناول النترات مع مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور، لوحظ زيادة في تأثير موسع الأوعية. يمكن أن يحدث انخفاض خطير في ضغط الدم عند تناول النترات مع حاصرات فوسفودايستراز (PDE5) الانتقائية (السيلدينافيل، وما إلى ذلك)، والتي تستخدم لعلاج ضعف الانتصاب وعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يخفض السيلدينافيل ضغط الدم بمقدار 8.4/5.5 ملم زئبق. فن. والأهم من ذلك عند تناول النترات. لا ينبغي استخدام النترات مع حاصرات ألفا في المرضى الذين يعانون من أمراض البروستاتا. بالنسبة للرجال الذين يعانون من مشاكل في البروستاتا ويتناولون تامسولوسين (حاصر α1 لمستقبلات البروستاتا الأدرينالية)، يمكن وصف النترات.
مولسيدومين. وهو متبرع مباشر بأكسيد النيتريك (NO) وله تأثير مضاد لنقص التروية مشابه لثنائي إيزوسوربيد. دواء طويل المفعول، يوصف بجرعة 16 ملغ مرة واحدة في اليوم. جرعة 8 ملغ من مولسيدومين مرتين في اليوم فعالة مثل 16 ملغ مرة واحدة في اليوم.
حاصرات بيتا (BAB)
تعمل BBs مباشرة على القلب، مما يقلل من معدل ضربات القلب، والانقباض، والتوصيل الأذيني البطيني (AV)، والنشاط خارج الرحم. بالإضافة إلى ذلك، يمكنها زيادة التروية في المناطق التي تعاني من نقص تروية الدم، مما يؤدي إلى إطالة فترة الانبساط وزيادة مقاومة الأوعية الدموية في المناطق التي لا تعاني من نقص تروية الدم. في المرضى بعد احتشاء العضلة القلبية، يؤدي تناول حاصرات بيتا إلى تقليل خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية والاحتشاء القلبي بنسبة 30%. وبالتالي، قد تحمي حاصرات بيتا المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر من أحداث القلب والأوعية الدموية، ولكن دون أدلة داعمة في التجارب السريرية التي تسيطر عليها العلاج الوهمي.
ومع ذلك، أكد تحليل بأثر رجعي حديث لسجل REACH أنه في المرضى الذين يعانون من أي عامل خطر لـ CAD، أو احتشاء عضلة القلب السابق، أو CAD بدون احتشاء عضلة القلب، لم يرتبط استخدام حاصرات بيتا بانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. ومع ذلك، فإن التحليل يفتقر إلى القوة الإحصائية والتقييم العشوائي لنتائج العلاج. من بين القيود الأخرى لهذه الدراسة، أجريت معظم تجارب حاصرات بيتا في مرضى ما بعد احتشاء عضلة القلب قبل التدخلات الوقائية الثانوية الأخرى، مثل الستاتينات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مما يترك عدم اليقين بشأن فعالية حاصرات بيتا عند إضافتها إلى الاستراتيجيات العلاجية الحالية.
لقد ثبت أن حاصرات بيتا فعالة في مكافحة الذبحة الصدرية أثناء التمرين، فهي تزيد من قوة التمرين وتقلل من نقص تروية عضلة القلب العرضي وغير العرضي. أما بالنسبة للسيطرة على الذبحة الصدرية، فإن حاصرات بيتا وCCBs لها نفس التأثير. يمكن دمج BABs مع ثنائي هيدروبيريدين. ومع ذلك، ينبغي استبعاد مزيج حاصرات بيتا مع فيراباميل وديلتيازيم بسبب خطر بطء القلب أو كتلة الأذينية البطينية. الأكثر استخدامًا على نطاق واسع في أوروبا هي حاصرات بيتا مع حصار سائد لمستقبلات β1، مثل ميتوبرولول، بيسوبرولول، أتينولول أو نيبيفولول. وكثيرًا ما يستخدم أيضًا كارفيديلول، وهو مانع غير انتقائي لمستقبلات β-α1. كل هذه حاصرات بيتا تقلل من الأحداث القلبية لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب. يجب أن تكون BBs هي الخط الأول من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر لدى المرضى الذين ليس لديهم موانع. يتم إفراز النيبيفولول والبيزوبرولول جزئيًا عن طريق الكلى، بينما يتم استقلاب كارفيديلول والميتوبرولول في الكبد، وبالتالي فإن الأخير يتمتع بمستوى أعلى من الأمان في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى.
أظهرت العديد من الدراسات أن حاصرات بيتا تقلل بشكل كبير من احتمالية الوفاة المفاجئة واحتشاء عضلة القلب المتكرر وتزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين عانوا من الاحتشاء. تعمل BBs على تحسين تشخيص حياة المرضى بشكل كبير إذا كان مرض الشريان التاجي معقدًا بسبب قصور القلب (HF). BBs لها تأثير مضاد للذبحة الصدرية، خافض للضغط، وتقلل من معدل ضربات القلب، ولها خصائص مضادة لاضطراب النظم ومضادة للأدرينالية، وتمنع التوصيل الجيبي الأذيني (SA) و (AV)، وكذلك انقباض عضلة القلب. BBs هي أدوية الخط الأول عند وصف العلاج المضاد للذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة في غياب موانع. هناك بعض الاختلافات بين حاصرات بيتا التي تحدد اختيار دواء معين لمريض معين.
تُفهم الانتقائية القلبية على أنها نسبة تأثير الحجب على مستقبلات β1 الأدرينالية الموجودة في القلب ومستقبلات β2 الأدرينالية الموجودة بشكل رئيسي في القصبات الهوائية والأوعية المحيطية. من الواضح حاليًا أنه ينبغي إعطاء الأفضلية للمواد الفعالة بيولوجيًا بشكل انتقائي. هم أقل عرضة للآثار الجانبية من حاصرات بيتا غير الانتقائية. وقد ثبت فعاليتها في الدراسات السريرية الكبيرة. تم الحصول على مثل هذه البيانات باستخدام ميتوبرولول، بيسوبرولول، نيبيفولول، وكارفيديلول. ولذلك، يوصى بوصف حاصرات بيتا للمرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب. بناءً على شدة الانتقائية القلبية، يتم التمييز بين حاصرات بيتا غير الانتقائية (بروبرانولول، بيندولول) وحاصرات بيتا الانتقائية للقلب نسبيًا (أتينولول، بيسوبرولول، ميتوبرولول، نيبيفولول). يتمتع كل من بيسوبرولول ونيبيفولول بأكبر قدر من الانتقائية القلبية. تعتمد انتقائية القلب على الجرعة، فهي تنخفض بشكل ملحوظ أو تستقر عند استخدام حاصرات بيتا بجرعات عالية. تعمل BBs على القضاء بشكل فعال على نقص تروية عضلة القلب وزيادة تحمل التمارين لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية. لا يوجد دليل على أن أي دواء هو الأفضل، ولكن في بعض الأحيان يستجيب المريض بشكل أفضل لحاصرات بيتا معينة. يمكن أن يؤدي التوقف المفاجئ لحاصرات بيتا إلى تفاقم الذبحة الصدرية، لذلك يجب تقليل الجرعة تدريجياً. تم إثبات فعالية الكارفيديلول والميتوبرولول والبروبرانولول بين حاصرات بيتا للوقاية الثانوية طويلة المدى بعد الإصابة بالاحتشاء الدماغي. لا يمكن الاعتماد على تأثير هذه الأدوية في الذبحة الصدرية المستقرة إلا إذا تم تحقيق حصار واضح لمستقبلات بيتا الأدرينالية عند وصفها. للقيام بذلك، من الضروري الحفاظ على معدل ضربات القلب أثناء الراحة ضمن نطاق 55-60 نبضة / دقيقة. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة، يمكن خفض معدل ضربات القلب إلى 50 نبضة / دقيقة. بشرط ألا يسبب بطء القلب هذا إزعاجًا ولا يتطور الحصار الأذيني البطيني.
الآثار الجانبية الرئيسية. جميع حاصرات بيتا تقلل من معدل ضربات القلب ويمكن أن تمنع انقباض عضلة القلب. لا ينبغي وصفها للمرضى الذين يعانون من متلازمة العقدة الجيبية المريضة (SSNS) وكتلة AV من الدرجة II-III. بدون جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي الفعال. BBs لديها القدرة على التسبب في HF أو تفاقم مساره. ومع ذلك، مع الاستخدام طويل الأمد مع زيادة تدريجية بطيئة في الجرعة، يكون لعدد من حاصرات بيتا تأثير إيجابي على تشخيص المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن. يمكن لحاصرات بيتا (سواء غير الانتقائية أو الانتقائية للقلب نسبيًا) أن تسبب تشنجًا قصبيًا. من المحتمل أن يكون هذا الإجراء خطيرًا جدًا في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (COPD)، لذلك لا ينبغي وصف حاصرات بيتا لهؤلاء المرضى. فقط في الحالات التي تكون فيها فائدة حاصرات بيتا غير قابلة للشك، ولا يوجد علاج بديل ولا توجد متلازمة الانسداد القصبي، يمكن استخدام أحد حاصرات بيتا الانتقائية للقلب (بحذر شديد، وتحت إشراف الطبيب، بدءًا من جرعة كبيرة جدًا). جرعات منخفضة ويفضل مع الأدوية قصيرة المفعول) (الجدول 1).
قد يكون استخدام حاصرات بيتا مصحوبًا بشعور بالضعف وزيادة التعب واضطرابات النوم مع الكوابيس (أقل شيوعًا بالنسبة لحاصرات بيتا القابلة للذوبان في الماء (اتينولول)) وبرودة الأطراف (أقل شيوعًا بالنسبة للجرعات المنخفضة من حاصرات بيتا الانتقائية للقلب و الأدوية ذات النشاط الودي الداخلي (بيندولول، أسيبوتالول، أوكسبرينولول)). يجب تجنب العلاج المركب لحاصرات بيتا مع CCBs (فيراباميل وديلتيازيم) بسبب خطر بطء القلب أو كتلة AV. يعتبر نقص التروية الحرج في الأطراف السفلية فقط موانع مطلقة لاستخدام حاصرات بيتا. داء السكري (DM) ليس موانع لاستخدام حاصرات بيتا. ومع ذلك، فإنها قد تؤدي إلى بعض الانخفاض في تحمل الجلوكوز وتغيير الاستجابات الأيضية واللاإرادية لنقص السكر في الدم. بالنسبة لمرض السكري، يفضل وصف الأدوية الانتقائية للقلب. في المرضى الذين يعانون من مرض السكري والذين يعانون من نوبات متكررة من نقص السكر في الدم، لا ينبغي استخدام حاصرات بيتا.

حاصرات قنوات الكالسيوم (CCBs)
في الوقت الحالي، لا توجد بيانات تؤكد التأثير المفيد لمركبات CCB على تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة غير المعقدة، على الرغم من أن أدوية هذه المجموعة التي تقلل معدل ضربات القلب قد تكون بديلاً لحاصرات بيتا (إذا كان تحملها سيئًا) في المرضى الذين عانوا من ذلك. احتشاء عضلة القلب ولا يعانون من HF. بناءً على تركيبها الكيميائي، تتميز مشتقات ديهيدروبيريدين (نيفيديبين، أملوديبين، لاسيديبين، نيموديبين، فيلوديبين، إلخ)، البنزوديازيبين (ديلتيازيم) وفينيل ألكيلامين (فيراباميل).
تمنع مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور التي تزيد معدل ضربات القلب بشكل انعكاسي (مشتقات ديهيدروبيريدين) من حركة أيونات الكالسيوم عبر قنوات الكالسيوم من النوع L في الغالب. أنها تؤثر على خلايا عضلية القلب (تقليل انقباض عضلة القلب) ، وخلايا نظام التوصيل القلبي (قمع تكوين وتوصيل النبضات الكهربائية) ، وخلايا العضلات الملساء للشرايين (تقليل نغمة الأوعية التاجية والمحيطية). تختلف مركبات CCB في نقاط عملها، لذا فإن تأثيراتها العلاجية تختلف كثيرًا عن تأثيرات حاصرات بيتا. ديهيدروبيريدين له تأثير أكبر على الشرايين، فيراباميل يؤثر بشكل رئيسي على عضلة القلب، ديلتيازيم يحتل موقعا متوسطا. من الناحية العملية، هناك مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور التي تعمل بشكل انعكاسي على زيادة معدل ضربات القلب (مشتقات ديهيدروبيريدين) وتقليل معدل ضربات القلب (فيراباميل وديلتيازيم)، وعملها يشبه في كثير من النواحي حاصرات بيتا. من بين الديهيدروبيريدينات، هناك أدوية قصيرة المفعول (نيفيديبين، وما إلى ذلك) وأدوية طويلة المفعول (أملوديبين، لاسيديبين، وبدرجة أقل فلوديبين). يعزز ثنائي هيدرو البيريدين قصير المفعول (خاصة النيفيديبين) التنشيط المنعكس للجزء الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي استجابةً للانخفاض السريع في ضغط الدم مع حدوث عدم انتظام دقات القلب، وهو أمر غير مرغوب فيه ويحتمل أن يكون خطيرًا، خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي. يكون هذا التأثير أقل وضوحًا عند استخدام أشكال الجرعات ذات الإطلاق المستمر وعند إعطاء حاصرات بيتا في وقت واحد.
نيفيديبين يرخي العضلات الملساء الوعائية ويوسع الشرايين التاجية والمحيطية. بالمقارنة مع فيراباميل، له تأثير أكثر وضوحًا على الأوعية الدموية وأقل على القلب، وليس له نشاط مضاد لاضطراب النظم. يتم مواجهة التأثير السلبي للتقلص العضلي للنيفيديبين من خلال انخفاض الحمل على عضلة القلب بسبب انخفاض المقاومة المحيطية الكلية. لا يُنصح باستخدام مستحضرات نيفيديبين قصيرة المفعول لعلاج الذبحة الصدرية وارتفاع ضغط الدم، حيث أن استخدامها قد يكون مصحوبًا بانخفاض سريع وغير متوقع في ضغط الدم مع تنشيط منعكس للجهاز العصبي الودي وعدم انتظام دقات القلب.
أملوديبين هو ديهيدروبيريدين طويل المفعول. له تأثير أكبر على العضلات الملساء للشرايين من انقباض عضلة القلب وتوصيلها، وليس له نشاط مضاد لاضطراب النظم. يوصف لارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية. موانع الاستعمال: فرط الحساسية (بما في ذلك ثنائي هيدروبيريدينات أخرى)، انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد (SBP)<90 мм рт. ст.), обострение ИБС (без одновременного применения БАБ), выраженный стеноз устья аорты (табл. 2). Побочные эффекты: боль в животе, тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, головная боль, головокружение, расстройства сна, слабость, периферические отеки; реже - нарушения со стороны ЖКТ, сухость во рту, нарушения вкуса. С осторожностью назначать при печеночной недостаточности (уменьшить дозу), хронической СН или выраженной сократительной дисфункции ЛЖ, обострении КБС, стенозе устья аорты или субаортальном стенозе; избегать резкой отмены (возможность усугубления стенокардии).
أملوديبين وفيلوديبين يشبهان نيفيديبين، لكن عمليا لا يقللان من انقباض عضلة القلب. لديهم مدة طويلة من العمل ويمكن وصفها 1 ص / يوم. تُستخدم أشكال جرعات طويلة المفعول من النيفيديبين والأملوديبين والفيلوديبين لعلاج ارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية. لديهم تأثير إيجابي واضح في أشكال الذبحة الصدرية الناجمة عن تشنج الشرايين التاجية.
يتم استخدام لاسيديبين وليركانيديبين فقط لعلاج ارتفاع ضغط الدم. ترتبط الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للديهيدروبيريدين بتوسع الأوعية: الهبات الساخنة والصداع (عادة ما يتم تخفيفها بعد بضعة أيام)، وتورم الكاحلين (يتم تخفيفه جزئيًا فقط بواسطة مدرات البول).
يستخدم فيراباميل لعلاج الذبحة الصدرية وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب. له تأثير مؤثر في التقلص العضلي السلبي الأكثر وضوحًا، ويقلل من معدل ضربات القلب، ويمكن أن يبطئ التوصيل SA وAV. يؤدي هذا الدواء إلى تفاقم فشل القلب واضطرابات التوصيل، ويمكن أن يسبب الجرعات العالية انخفاض ضغط الدم الشرياني، لذلك لا ينبغي استخدامه مع حاصرات بيتا. موانع الاستعمال : انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد وبطء القلب. HF أو ضعف شديد في وظيفة مقلص LV. SSSU، حصار SA، حصار AV المرحلة II-III. (إذا لم يتم تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي)؛ الرجفان الأذيني أو الرفرفة في متلازمة WPW، عدم انتظام دقات القلب البطيني. الآثار الجانبية: الإمساك. في كثير من الأحيان - الغثيان والقيء واحمرار الوجه والصداع والدوخة والضعف وتورم الكاحلين. نادراً: خلل وظيفي عابر في الكبد، وألم عضلي، وألم مفصلي، وتشوش الحس، والتثدي، وتضخم اللثة أثناء العلاج طويل الأمد؛ بعد الإعطاء عن طريق الوريد أو بجرعات عالية: انخفاض ضغط الدم الشرياني، قصور القلب، بطء القلب، إحصار داخل القلب، توقف الانقباض. التحذيرات: إحصار الأذينية البطينية من الدرجة الأولى، المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي، الفشل الكلوي والكبد (في الحالات الشديدة، قلل الجرعة)؛ الانسحاب المفاجئ قد يسبب تفاقم الذبحة الصدرية.
ديلتيازيم فعال للذبحة الصدرية وعدم انتظام ضربات القلب، وتستخدم أشكال جرعات طويلة المفعول لعلاج ارتفاع ضغط الدم. يعطي تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي أقل وضوحا مقارنة بالفيراباميل. يحدث انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب بشكل أقل تكرارًا، ومع ذلك، نظرًا لخطر بطء القلب، يجب استخدامه بحذر مع حاصرات بيتا. يتمتع ديلتيازيم، ذو الآثار الجانبية المنخفضة، بميزة على فيراباميل في علاج الذبحة الصدرية.

إيفابرادين
في الآونة الأخيرة، تم إنشاء فئة جديدة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية - مثبطات قنوات إذا لخلايا العقدة الجيبية، والتي تقلل بشكل انتقائي من إيقاع الجيوب الأنفية. أظهر ممثلهم الأول، إيفابرادين، تأثيرًا مضادًا للذبحة الصدرية واضحًا مشابهًا لتأثير حاصرات بيتا. ظهرت أدلة على أن التأثير المضاد لنقص التروية يتعزز عند إضافة الإيفابرادين إلى الأتينولول، لكن هذا المزيج آمن. تمت الموافقة على Ivabradine من قبل وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة لدى المرضى الذين يعانون من عدم تحمل معدل ضربات القلب أو عدم التحكم بشكل كاف بواسطة حاصرات بيتا (أكثر من 60 نبضة / دقيقة) في إيقاع الجيوب الأنفية.
وفقا لنتائج الدراسة الجميلة، فإن إعطاء الإيفابرادين للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة، والذين يعانون من خلل في البطين الأيسر ومعدل ضربات القلب> 70 نبضة / دقيقة. يقلل من زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب بنسبة 36% وتكرار إجراءات إعادة تكوين عضلة القلب بنسبة 30%. يقوم Ivabradine بقمع قنوات العقدة الجيبية بشكل انتقائي ويقلل من معدل ضربات القلب اعتمادًا على الجرعة. لا يؤثر الدواء على زمن توصيل النبضات على طول المسارات الأذينية والبطينية وداخل البطينية، أو انقباض عضلة القلب، أو عمليات إعادة الاستقطاب البطيني؛ عمليا لا يغير إجمالي المقاومة المحيطية وضغط الدم. موصوف للذبحة الصدرية المستقرة: للمرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية عندما يكون من المستحيل استخدام حاصرات بيتا بسبب موانع الاستعمال أو عدم تحملها، وكذلك بالاشتراك معها. في حالة قصور القلب المزمن، يوصف الإيفابرادين لتقليل حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من نظم الجيوب الأنفية ومعدل ضربات القلب> 70 نبضة / دقيقة.
موانع الاستعمال: معدل ضربات القلب<60 уд./мин., выраженная артериальная гипотония, нестабильная стенокардия и острый ИМ, синдром СССУ, СА-блокада, АВ-блокада III ст., искусственный водитель ритма сердца, одновременный прием мощных ингибиторов цитохрома Р4503A4 (кетоконазол, антибиотики-макролиды, ингибиторы ВИЧ-протеаз), тяжелая печеночная недостаточность, возраст до 18 лет. К побочным эффектам относятся: брадикардия, АВ-блокада, желудочковые экстрасистолы, головная боль, головокружение, фотопсия и затуманенность зрения; реже: тошнота, запор, понос, сердцебиение, суправентрикулярная экстрасистолия, одышка, мышечные спазмы, эозинофилия, повышение концентрации мочевой кислоты, креатинина. С осторожностью следует назначать ивабрадин при недавнем нарушении мозгового кровообращения, АВ-блокаде II ст., фибрилляции предсердий и других аритмиях (лечение неэффективно), артериальной гипотонии, печеночной и тяжелой почечной недостаточности, при одновременном приеме лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, умеренных ингибиторов цитохрома Р4503A4 (грейпфрутового сока, верапамила, дилтиазема). При сочетании с амиодароном, дизопирамидом и другими лекарственными средствами (ЛС), удлиняющими интервал QT, увеличивается риск брадикардии и желудочковой аритмии; выраженное повышение концентрации наблюдается при одновременном применении кларитромицина, эритромицина, телитромицина, дилтиазема, верапамила, кетоконазола, интраконазола, грейпфрутового сока (исключить совместное применение); при стабильной стенокардии назначают перорально 5 мг 2 р./сут (у пожилых - 2,5 мг 2 р./сут), при необходимости через 3-4 нед. - увеличение дозы до 7,5 мг 2 р./сут, при плохой переносимости - уменьшение дозы до 2,5 мг 2 р/сут.

نيكورانديل
نيكورانديل هو مشتق نترات من النيكوتيناميد، يوصى به للوقاية من الذبحة الصدرية وعلاجها على المدى الطويل، ويمكن وصفه أيضًا لعلاج حاصرات بيتا أو CCBs، وكذلك في العلاج الأحادي إذا كانت هناك موانع لها أو عدم تحملها. توفر السمات الهيكلية لجزيء نيكورانديل آلية مزدوجة لعمله: تنشيط قنوات البوتاسيوم المعتمدة على ATP والعمل الشبيه بالنترات. يقوم نيكورانديل بتوسيع الشرايين التاجية النخابية ويحفز قنوات البوتاسيوم الحساسة لـ ATP في العضلات الملساء الوعائية. بالإضافة إلى ذلك، يعيد نيكورانديل إنتاج تأثير التهيئة المسبقة الإقفارية - تكيف عضلة القلب مع النوبات المتكررة من نقص التروية. يكمن تفرد النيكورانديل في حقيقة أنه، على عكس حاصرات بيتا ومركبات CCB والنترات، ليس له تأثير مضاد للذبحة الصدرية فحسب، بل يؤثر أيضًا على تشخيص مرض الشريان التاجي المستقر. أظهرت دراسات كبيرة متعددة المراكز قدرة نيكورانديل على تقليل النتائج الضارة لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. وهكذا، في دراسة IONA محتملة استمرت 1.6 سنة في 5126 مريضًا يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة أثناء العلاج بالنيكورانديل، ظهر انخفاض في أحداث القلب والأوعية الدموية بنسبة 14٪ (الخطر النسبي 0.86؛ p<0,027) . Тем не менее, об облегчении симптомов не сообщалось. Длительное применение никорандила способствует стабилизации коронарных атеросклеротических бляшек у пациентов со стабильной стенокардией, нормализует функцию эндотелия и способствует уменьшению выраженности свободнорадикального окисления . Никорандил эффективен также у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. На практике была продемонстрирована способность никорандила снижать частоту развития аритмий, что также связано с моделированием феномена ишемического прекондиционирования. Имеются данные о положительном влиянии никорандила на мозговое кровообращение. В обзоре 20 проспективных контролируемых исследований было показано, что число побочных эффектов на фоне приема никорандила сравнимо с таковым при терапии нитратами, БАБ, БКК, однако никорандил в отличие от БКК не влияет на уровень АД и ЧСС . Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на проводимость и сократимость миокарда, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Прием никорандила обеспечивает одновременное снижение пред- и посленагрузки на левый желудочек, но приводит лишь к минимальному влиянию на гемодинамику.
الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لنيكوران دي لا هي الصداع (3.5-9.5٪) والدوخة (0.65٪). في بعض الأحيان تشمل الآثار الجانبية تقرحات الفم والأمعاء وحول الشرج. لتقليل احتمال حدوث ردود فعل سلبية، من المستحسن بدء العلاج بجرعات منخفضة من نيكورانديل، تليها المعايرة حتى يتم تحقيق التأثير السريري المطلوب.

تريميتازيدين
يعتمد التأثير المضاد لنقص التروية لتريميتازيدين على قدرته على زيادة تخليق حمض الأدينوزين ثلاثي الفوسفوريك في الخلايا العضلية القلبية التي تعاني من نقص إمدادات الأكسجين بسبب التحول الجزئي لاستقلاب عضلة القلب من أكسدة الأحماض الدهنية إلى مسار أقل استهلاكًا للأكسجين - أكسدة الجلوكوز. يؤدي هذا إلى زيادة احتياطي الشريان التاجي، على الرغم من أن التأثير المضاد للذبحة الصدرية للتريميتازيدين لا يرجع إلى انخفاض معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب أو توسع الأوعية. تريميتازيدين قادر على تقليل نقص تروية عضلة القلب في المراحل الأولى من تطوره (على مستوى الاضطرابات الأيضية) وبالتالي منع ظهور مظاهره اللاحقة - الألم الذبحي، عدم انتظام ضربات القلب، انخفاض انقباض عضلة القلب.
يقلل تريميتازيدين، مقارنةً بالدواء الوهمي، بشكل ملحوظ من تكرار نوبات الذبحة الصدرية الأسبوعية، واستهلاك النترات، ووقت ظهور الاكتئاب الشديد في مقطع ST أثناء اختبار التمرين. يمكن استخدام تريميتازيدين إما كإضافة للعلاج القياسي أو كبديل إذا كان تحمله ضعيفًا. ولا يستخدم الدواء في الولايات المتحدة، ولكنه يستخدم على نطاق واسع في أوروبا والاتحاد الروسي وأكثر من 80 دولة حول العالم. يمكن وصف تريميتازيدين في أي مرحلة من علاج الذبحة الصدرية المستقرة لتعزيز الفعالية المضادة للذبحة الصدرية لحاصرات بيتا ومركبات ثلاثي الفينيل متعدد الكلور والنترات، وكذلك كبديل إذا كانت غير محتملة أو موانع للاستخدام. لم تتم دراسة تأثير تريميتازيدين على التشخيص في دراسات كبيرة. هو بطلان هذا الدواء في مرض باركنسون واضطرابات الحركة، والهزات، وصلابة العضلات، ومتلازمة تململ الساقين.

رانولازين
وهو مثبط جزئي لأكسدة الأحماض الدهنية وله خصائص مضادة للذبحة الصدرية. وهو مثبط انتقائي لقنوات الصوديوم المتأخرة، مما يمنع الحمل الزائد للكالسيوم داخل الخلايا، وهو عامل سلبي في نقص تروية عضلة القلب. يقلل الرانولازين من انقباض وتصلب جدار عضلة القلب، وله تأثير مضاد لنقص التروية ويحسن تروية عضلة القلب دون تغيير معدل ضربات القلب وضغط الدم. تم إظهار فعالية الرانولازين المضادة للذبحة الصدرية في العديد من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والذبحة الصدرية المستقرة. الدواء له تأثير التمثيل الغذائي، فهو يقلل من الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. يشار إلى استخدام الرانولازين مع العلاج التقليدي المضاد للذبحة الصدرية لدى المرضى الذين تظل لديهم الأعراض عند تناول الأدوية التقليدية. بالمقارنة مع الدواء الوهمي، قلل الرانولازين من تكرار نوبات الذبحة الصدرية وزيادة القدرة على ممارسة التمارين الرياضية في دراسة كبيرة أجريت على مرضى الذبحة الصدرية الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة.
قد يحدث إطالة فترة QT على مخطط كهربية القلب أثناء تناول الدواء (حوالي 6 مللي ثانية عند الحد الأقصى للجرعة الموصى بها)، على الرغم من أن هذه الحقيقة لا تعتبر مسؤولة عن ظاهرة torsades de pointes، خاصة في المرضى الذين يعانون من الدوخة. يقلل الرانولازين أيضًا من الهيموجلوبين السكري (HbA1c) لدى مرضى السكري، لكن آلية وعواقب ذلك لم يتم تحديدها بعد. العلاج المركب مع رانولازين (1000 ملغ مرتين في اليوم) مع سيمفاستاتين يزيد من تركيز البلازما للسيمفاستاتين ومستقلبه النشط بمقدار مرتين. الرانولازين جيد التحمل، الآثار الجانبية: الإمساك والغثيان والدوخة والصداع نادرة. نسبة حدوث الإغماء عند تناول الرانولازين أقل من 1٪.

الوبيورينول
الوبيورينول هو مثبط لأكسيداز الزانثين، مما يقلل من حمض البوليك لدى مرضى النقرس وله أيضًا تأثير مضاد للذبحة الصدرية. هناك أدلة سريرية محدودة، ولكن في تجربة عشوائية متقاطعة شملت 65 مريضًا يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر، أدى إعطاء الوبيورينول بجرعة 600 ملغ / يوم إلى زيادة وقت التمرين قبل ظهور انخفاض المقطع ST الإقفاري على مخطط كهربية القلب و قبل ظهور آلام الصدر. في حالة اختلال وظائف الكلى، فإن هذه الجرعات العالية من الوبيورينول قد تسبب آثارًا جانبية سامة. عند علاجه بالجرعات المثالية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر، فإن الوبيورينول يقلل من الإجهاد التأكسدي الوعائي.

عقاقير أخرى
المسكنات. ارتبط استخدام مثبطات إنزيم الأكسدة الحلقية الانتقائية (COX-2) والعقاقير التقليدية المضادة للالتهابات غير الانتقائية (NSAIDs) بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في التجارب السريرية الأخيرة لعلاج التهاب المفاصل والوقاية من السرطان. وبالتالي لا ينصح بها. في المرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بأمراض الأوعية الدموية المرتبطة بتصلب الشرايين والذين يحتاجون إلى تخفيف الألم، يوصى ببدء العلاج باستخدام الأسيتامينوفين أو ASA بأقل جرعة فعالة، خاصة للاحتياجات قصيرة المدى. إذا كانت مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مطلوبة لتخفيف الألم بشكل كافٍ، فيجب استخدام هذه العوامل بأقل جرعات فعالة ولأقصر مدة ممكنة. في المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية تصلب الشرايين ومرض الشريان التاجي المستقر، إذا كان العلاج، وخاصة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ضروريًا لأسباب أخرى، فيجب وصف جرعات منخفضة من ASA لضمان تثبيط الصفائح الدموية بشكل فعال.
في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم، يجب البدء بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية بجرعات منخفضة جدًا، مع الاستخدام السائد للأدوية التي ليس لها تأثير محدود أو ليس لها تأثير على ضغط الدم، مثل إيفابرادين (في المرضى الذين يعانون من نظم الجيوب الأنفية)، أو رانولازين أو تريميتازيدين.
المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل ضربات القلب. أظهرت العديد من الدراسات أن زيادة معدل ضربات القلب أثناء الراحة هو عامل خطر مستقل يؤدي إلى ضعف النتائج لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر. هناك علاقة خطية بين معدل ضربات القلب أثناء الراحة وأحداث القلب والأوعية الدموية الكبرى، مع انخفاض مستمر في الأخير عند انخفاض معدلات ضربات القلب. ينبغي تجنب استخدام حاصرات بيتا، والإيفابرادين، ومركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور الخافضة للنبض، أو وصفها بحذر وبجرعات منخفضة جدًا إذا لزم الأمر.

استراتيجية العلاج
يلخص الجدول 1 العلاج الطبي للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر. يمكن تعديل هذه الإستراتيجية العامة وفقًا للأمراض المصاحبة للمريض، وموانع الاستعمال، والتفضيلات الشخصية، وتكاليف الدواء. يتكون العلاج الدوائي من مزيج من دواء واحد على الأقل لتخفيف الذبحة الصدرية بالإضافة إلى أدوية لتحسين التشخيص (العوامل المضادة للصفيحات، وعوامل خفض الدهون، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، بالإضافة إلى استخدام النتروجليسرين تحت اللسان لتخفيف نوبات آلام الصدر.
يوصى باستخدام حاصرات بيتا أو CCBs مع إضافة النترات قصيرة المفعول كعلاج الخط الأول للسيطرة على الأعراض ومعدل ضربات القلب. إذا لم يتم التحكم في الأعراض، يوصى بالتبديل إلى خيار آخر (CCB أو حاصرات بيتا) أو الجمع بين BAC وdihydropyridine CCB. لا يُنصح بالجمع بين مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور التي تخفض النبض مع حاصرات بيتا. يمكن استخدام أدوية أخرى مضادة للذبحة الصدرية كعلاج الخط الثاني عندما لا يتم التحكم في الأعراض بشكل جيد. في المرضى المختارين الذين يعانون من عدم تحمل أو موانع لحاصرات بيتا وCCBs، يمكن استخدام أدوية الخط الثاني كخط أول من العلاج. يوضح الجدول 1 الدرجات المقبولة عمومًا للتوصية ومستويات الأدلة.
يتم تحقيق الوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية على النحو الأمثل من خلال وصف العوامل المضادة للصفيحات (جرعة منخفضة من ASA، مثبطات الصفائح الدموية P2Y12 (كلوبيدوقرل، براسوغريل، تيكاجريلور) والستاتينات. يمكن النظر في استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في بعض المرضى.

الأدب
1. مونتاليسكوت جي، سيشتيم يو وآخرون. إرشادات ESC لعام 2013 بشأن إدارة مرض الشريان التاجي المستقر // يورو. القلب J. دوى:10.1093/eurheartj/ent296.
2. بالانيسوامي سي.، أرونو دبليو إس. علاج الذبحة الصدرية المستقرة // صباحا. جي هناك. 2011. المجلد. 18(5). ص.e138-e152.
3. هندرسون آر إف، أوفلين إن. إدارة الذبحة الصدرية المستقرة: ملخص لتوجيهات لطيفة // القلب. 2012. المجلد. 98. ص500-507.
4. بيبين سي جيه، دوغلاس ب.س. إعادة النظر في أمراض القلب الإقفارية المستقرة. هل هذه بداية حقبة جديدة؟ // جاكك. 2012. المجلد. 60، رقم 11. ص 957-959.
5. جوري تي، باركر ج.د. العلاج طويل الأمد بالنترات العضوية: إيجابيات وسلبيات العلاج ببدائل أكسيد النيتريك // JACC. 2004. المجلد. 44(3). ص 632-634.
6. أوبي إل واي، هورويتز جي دي. النترات ومضادات الذبحة الصدرية الأحدث // أدوية للقلب. الطبعة الثامنة: إلسفير، 2012.
7. ثاداني يو.، فونج إتش.إل.، دارك إيه سي، باركر جي.أو. إيزوسوربيد ثنائي النترات عن طريق الفم في الذبحة الصدرية: مقارنة مدة العمل وعلاقة الجرعة والاستجابة أثناء العلاج الحاد والمستدام // صباحا. جيه كارديول. 1982. المجلد. 49. ص411-419.
8. باركر ج.أو. جرعات غريب الأطوار مع إيزوكوربيد -5 مونونيترات في الذبحة الصدرية // صباحا. ي كارديول.1993. المجلد. 72. ص 871-876.
9. كريسانت إس جي، جلاسر إس بي، بيتار إن وآخرون. فعالية وسلامة أحادي نترات إيزوسوربيد ممتدة المفعول لجهد مستقر للذبحة الصدرية // صباحا. جيه كارديول. 1993. المجلد. 72. ص1249-1256.
10. فاغنر إف، جوهلك-باروولف سي، ترينك دي وآخرون. الاختلافات في التأثيرات المضادة للدم للمولسيدومين وإيزوسوربيد ثنائي النترات (ISDN) أثناء الإدارة الحادة والقصيرة المدى في الذبحة الصدرية المستقرة // يورو. القلب J. 1991. المجلد. 12. ص994-999.
11. يوسف س.، ويتس ج.، فريدمان إل. نظرة عامة على نتائج التجارب السريرية العشوائية في أمراض القلب. I. العلاجات التالية لاحتشاء عضلة القلب // JAMA. 1988. المجلد. 260. ص2088-2093.
12. رايتر م.ج. خصوصية فئة أدوية القلب والأوعية الدموية: حاصرات بيتا // التقدم في أمراض القلب والأوعية الدموية. 2004. المجلد. 47، رقم 1. ص11-33.
13. بنغالور إس، ستيج جي، ديدواانيا بي وآخرون. استخدام بيتا بلوكر والنتائج السريرية في المرضى الخارجيين المستقرين المصابين بمرض الشريان التاجي وبدونه // JAMA. 2012. المجلد. 308(13). ص1340-1349.
14. Meyer T.E.، Adnams C.، Commerford P. مقارنة فعالية الأتينولول والجمع مع نيفيديبين بطيء الإطلاق في الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة // Cardiovas. المخدرات هناك. 1993. المجلد. 7. ص 909-913.
15. فوكس كيه إم، مولكاهي د، فيندلاي آي وآخرون. التجربة الأوروبية للعبء الإقفاري الإجمالي (TIBET).تأثيرات الأتينولول والنيفيديبين SR ودمجهما في اختبار التمرين وعبء نقص التروية الإجمالي في 608 مرضى يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة // مجموعة دراسة TIBET. يورو. القلب J. 1996. المجلد. 17. ص 96-103.
16. رينجفيست ن.، هيمدال ب.، بيلينج إي. وآخرون. آثار الميتوبرولول مقابل فيراباميل في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. دراسة تشخيص الذبحة الصدرية في ستوكهولم (APSIS) // يورو. القلب J. 1996. المجلد. 17. ص76-81.
17. جونسون ج.، عبد النور م.، مولر سي وآخرون. مقارنة بين حاصرات بيتا كارفيديلول وأتينولول على الكسر القذفي للبطين الأيسر ونقاط النهاية السريرية بعد احتشاء عضلة القلب. دراسة عشوائية مركزية واحدة شملت 232 مريضًا // Cardiol. 2005. المجلد. 103(3). ص148-155.
18. مبادئ توجيهية بشأن إدارة الذبحة الصدرية المستقرة – ملخص تنفيذي. فرقة العمل المعنية بإدارة الذبحة الصدرية المستقرة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (فوكس ك. وآخرون) // يورو. القلب J. 2006. المجلد. 27. ص1341-1381.
19. تارديف جي سي، فورد آي، تندرا إم وآخرون. فعالية الإيفابرادين، وهو مثبط انتقائي جديد لـ I(f)، مقارنة بالأتينولول في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة // يورو. القلب J. 2005. المجلد. 26. ص2529-2536.
20. تندرا إم، بورير جي إس، تارديف جي سي. فعالية تثبيط I(f) مع الإيفابرادين في مجموعات سكانية فرعية مختلفة مصابة بالذبحة الصدرية المستقرة // Cardiol. 2009. المجلد. 114(2). ص116-125.
21. Tardif J.C.، Ponikoski P.، Kahan T. فعالية مثبط I(f) الحالي إيفابرادين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة الذين يتلقون علاج حاصرات بيتا: تجربة عشوائية مدتها 4 أشهر، محكومة بالغفل // يورو. القلب J. 2009. المجلد. 30. ص540-548.
22. فوكس ك.، فيراري آر، تندرا إم وآخرون. دراسة جميلة (تقييم معدلات المراضة والوفيات لمثبط إفابرادين في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي واختلال وظيفي في البطين الأيسر // صباحا القلب J. 2006. المجلد. 152. ص 860-866.
23. Horinaka S. استخدام نيكورانديل في أمراض القلب والأوعية الدموية وتحسينه // المخدرات. 2011. المجلد. 71، رقم 9. ص 1105-1119.
24. مجموعة دراسة IONA. تأثير النيكورانديل على أحداث الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة: تجربة عشوائية تأثير النيكورانديل في الذبحة الصدرية (IONA) // لانسيت. 2002. المجلد. 359. ص1269-1275.
25. إيزوميا واي، كوجيما إس، أراكي إس وآخرون. الاستخدام طويل الأمد للنيكورانديل عن طريق الفم يعمل على استقرار اللويحة التاجية لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة // تصلب الشرايين. 2011. المجلد. 214. ص415-421.
26. ديتري جي إم، سيليير بي، بينافورتي إس وآخرون. تريميتازيدين: مفهوم جديد في علاج الذبحة الصدرية. مقارنة مع بروبرانولول في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. مجموعة الدراسات الأوروبية متعددة المراكز تريميتازيدين // بر. جيه كلين. فارماكول. 1994. المجلد. 37(2). ص279-288.
27. القاضي ت.، الصبان ك.، جبلي م. وآخرون. آثار تريميتازيدين على نضح عضلة القلب والاستجابة الانقباضية لعضلة القلب المختلة وظيفياً بشكل مزمن في اعتلال عضلة القلب الإقفاري: دراسة مدتها 24 شهرًا // صباحا. J. أمراض القلب. المخدرات. 2005. المجلد. 5(4). ص271-278.
28. Ciapponi A.، Pizarro R.، Harrison J. Trimetazidine للذبحة الصدرية المستقرة، نظام قاعدة بيانات كوكرين. القس. 2005. المجلد. 19(4): CD003614.
29. أسئلة وأجوبة بشأن مراجعة الأدوية التي تحتوي على تريميتازيدين (أقراص 20 ملغ، وأقراص معدلة التحرر 35 ملغ و20 ملغ/مل محلول فموي)، http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document /Trimetazidine_31/WC500129195.pdf (9 مارس 2012).
30. ستون بي. آلية عمل الرانولازين المضادة للإقفار في مرض القلب الإقفاري المستقر // JACC. 2010. المجلد. 56(12). ص 934-942.
31. دي موناكو، سيستيتو أ. المريض المصاب بمرض نقص تروية القلب المزمن. دور الرانولازين في علاج الذبحة الصدرية المستقرة // يورو. القس. ميد. فارماكول. الخيال العلمي. 2012. المجلد. 16(12). ص 1611-1636.
32. ويلسون إس آر، سيريكا بي إم، براونوالد إي وآخرون. فعالية الرانولازين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المزمنة من الملاحظات العشوائية، مزدوجة التعمية، التي تسيطر عليها وهمي MERLIN-TIMI (الكفاءة الأيضية مع رانولازين لتقليل نقص التروية في متلازمات الشريان التاجي الحادة غير المرتفعة في قطاع ST) 36 تجربة // J. Am. كول. كارديول. 2009. المجلد. 53(17). ص 1510-1516.
33. نعمان أ.، أنج دي إس، أوجستون إس وآخرون. تأثير جرعة عالية من الوبيورينول على ممارسة الرياضة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة: تجربة كروس عشوائية تسيطر عليها وهمي // لانسيت. 2010. المجلد. 375. ص2161-2167.
34. موخرجي د.، نيسن إس.إي.، توبول إي.جي. خطر أحداث القلب والأوعية الدموية المرتبطة بمثبطات COX-2 الانتقائية // JAMA. 2001. المجلد. 286. ص 954-959.
35. سولومون إس دي، ماكموري جيه جيه، فيفر إم إيه. وآخرون. المخاطر القلبية الوعائية المرتبطة بكوليكوكسيب في تجربة سريرية للوقاية من الورم الحميد القولون والمستقيم // N. Engl. جيه ميد. 2005. المجلد. 352. ص1071-1080.

الطريقة الأكثر أهمية لتشخيص شكاوى آلام الصدر هي أخذ سوابق المريض.
في مرحلة التشخيص، يوصى بتحليل الشكاوى وجمع سجلات المرضى المشتبه في إصابتهم بأمراض القلب الإقفارية.

تعليقات.الشكوى الأكثر شيوعًا من الذبحة الصدرية، وهي الشكل الأكثر شيوعًا لمرض الشريان التاجي المستقر، هي ألم الصدر.
وينصح بسؤال المريض عن وجود ألم في الصدر، وطبيعته، وتكرار حدوثه، وظروف اختفائه.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
تعليقات.علامات الذبحة الصدرية النموذجية (غير المشكوك فيها):
ألم في القص، ربما ينتشر إلى الذراع اليسرى أو الظهر أو الفك السفلي، وفي كثير من الأحيان إلى منطقة شرسوفي، ويستمر لمدة 2-5 دقائق. مرادفات الألم هي ضيق في التنفس، شعور بـ "الثقل"، "الحرقان".
يحدث الألم الموصوف أعلاه أثناء النشاط البدني أو الإجهاد العاطفي الشديد.
الألم الموصوف أعلاه يختفي بسرعة بعد التوقف عن النشاط البدني أو بعد تناول النتروجليسرين.
لتأكيد تشخيص الذبحة الصدرية النموذجية (غير المشكوك فيها)، يجب أن يعاني المريض من الأعراض الثلاثة المذكورة أعلاه في وقت واحد.
هناك أنواع غير نمطية من توطين الألم والإشعاع. العلامة الرئيسية للذبحة الصدرية الجهدية هي الاعتماد الواضح لظهور الأعراض على النشاط البدني.
ما يعادل الذبحة الصدرية يمكن أن يكون ضيق في التنفس (حتى الاختناق)، والشعور "بالحرارة" في القص، وهجمات عدم انتظام ضربات القلب أثناء النشاط البدني.
يمكن أن يكون ما يعادل النشاط البدني هو زيادة أزمة ضغط الدم (BP) مع زيادة الحمل على عضلة القلب، وكذلك تناول وجبة كبيرة.
يتم تشخيص الذبحة الصدرية غير النمطية إذا كان لدى المريض أي من العلامات الثلاث المذكورة أعلاه للذبحة الصدرية النموذجية.
علامات ألم الصدر غير الزاني (غير الزاني):
يتم تحديد الألم بالتناوب على يمين ويسار القص.
الألم موضعي، "نقطة" بطبيعته.
بعد بداية الألم، يستمر لأكثر من 30 دقيقة (يصل إلى عدة ساعات أو أيام)، ويمكن أن يكون مستمرًا، "مطلقًا" أو "خارقًا فجأة".
لا يرتبط الألم بالمشي أو أي نشاط بدني آخر، ولكنه يحدث عند ثني الجسم وتحريكه، في وضعية الاستلقاء، عندما يكون الجسم في وضع غير مريح لفترة طويلة، عند التنفس بعمق في ذروة الإلهام.
لا يتغير الألم بعد تناول النتروجليسرين.
يزداد الألم مع ملامسة القص و/أو الصدر على طول المساحات الوربية.
من سمات متلازمة الألم في الصدر مع الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية أن نوبة الألم عادة ما تكون قوية جدًا ومترجمة في مكان "نموذجي" - في القص. ومع ذلك، فإن مثل هذه الهجمات تحدث غالبًا في الليل وفي الصباح الباكر، وكذلك عند التعرض للبرد في المناطق المكشوفة من الجسم.
من سمات متلازمة الألم في الصدر مع الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة أن الألم الذبحي، من حيث الخصائص النوعية والتوطين، يتوافق مع الذبحة الصدرية، ولكنه يحدث بعد فترة من النشاط البدني، ويتم تخفيفه بشكل سيئ بواسطة النترات، وقد يكون علامة على الأوعية الدموية الدقيقة ذبحة.
إذا تم التعرف على متلازمة الذبحة الصدرية أثناء الاستجواب، فمن المستحسن تحديد فئتها الوظيفية، اعتمادًا على النشاط البدني الذي يمكن تحمله.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
تعليقات.هناك 4 فئات وظيفية (FC) للذبحة الصدرية حسب تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب (الجدول 1).
الجدول 1.الفئات الوظيفية للذبحة الصدرية.

الطبقة الوظيفية الأولى	الطبقة الوظيفية الثانية	الطبقة الوظيفية III	الطبقة الوظيفية الرابعة
الذبحة الصدرية "الكامنة". تحدث النوبات فقط تحت ضغط شديد	تحدث نوبات الذبحة الصدرية أثناء ممارسة التمارين الرياضية العادية: المشي السريع، التسلق صعودًا، صعود الدرج (1-2 رحلة جوية)، بعد تناول وجبة كبيرة، الإجهاد الشديد.	تحد هجمات الذبحة الصدرية بشكل حاد من النشاط البدني: فهي تحدث مع القليل من الجهد: المشي بوتيرة متوسطة< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	عدم القدرة على أداء أي حمل، حتى ولو كان بسيطًا، بسبب الذبحة الصدرية. تحدث النوبات أثناء الراحة. يتضمن التاريخ غالبًا احتشاء عضلة القلب وفشل القلب

عند جمع سوابق المريض، يوصى بتوضيح حقيقة التدخين الحالي أو الماضي.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
عند جمع سوابق المريض، يوصى بالسؤال عن حالات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى أقرب أقارب المريض (الأب، الأم، الأشقاء).
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
عند جمع سوابق المريض، يوصى بالسؤال عن حالات الوفاة بسبب الأمراض القلبية الوعائية لأقرب أقارب المريض (الأب، الأم، الأشقاء).
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
خلال التاريخ الطبي ينصح بالسؤال عن الحالات السابقة لطلب المساعدة الطبية ونتائج تلك الطلبات.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
عند جمع سوابق المريض، يوصى بتوضيح ما إذا كان المريض قد سجل سابقًا مخططات كهربية القلب، ونتائج الدراسات والاستنتاجات المفيدة الأخرى حول هذه الدراسات.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
أثناء أخذ التاريخ، يوصى بسؤال المريض عن الأمراض المصاحبة المعروفة.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
أثناء أخذ التاريخ المرضي، يوصى بسؤال المريض عن جميع الأدوية التي يتناولها حاليًا.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
خلال التاريخ الطبي، يوصى بسؤال المريض عن جميع الأدوية التي تم إيقافها سابقًا بسبب عدم تحملها أو عدم فعاليتها. مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة C).

2.2 الفحص البدني.

في مرحلة التشخيص، ينصح جميع المرضى بالخضوع للفحص البدني.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
تعليقات.عادةً ما يكون الفحص البدني لمرض القلب الإقفاري المستقر غير المعقد قليل النوعية. في بعض الأحيان يمكن أن يكشف الفحص البدني عن علامات RF: زيادة وزن الجسم وعلامات داء السكري (DM) (الخدش، الجلد الجاف والمترهل، انخفاض حساسية الجلد). علامات تصلب الشرايين في صمامات القلب والشريان الأورطي والشرايين الرئيسية والمحيطية مهمة جدًا: ضجيج فوق بروزات القلب والشريان الأورطي البطني والشرايين السباتية والشرايين الكلوية والفخذية والعرج المتقطع وبرودة القدمين وضعف نبض الشرايين وضمور الأوعية الدموية. عضلات الأطراف السفلية. أحد عوامل الخطر الهامة لمرض الشريان التاجي الذي تم اكتشافه أثناء الفحص البدني هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH). بالإضافة إلى ذلك، يجب الانتباه إلى الأعراض الخارجية لفقر الدم. في المرضى الذين يعانون من أشكال عائلية من فرط كوليستيرول الدم (HCH)، يمكن أن يكشف الفحص عن الأورام الصفراء في اليدين والمرفقين والأرداف والركبتين والأوتار، بالإضافة إلى الأورام الصفراء في الجفون. تزداد القيمة التشخيصية للفحص البدني عند ظهور أعراض مضاعفات مرض القلب التاجي - علامات قصور القلب في المقام الأول: ضيق التنفس، الصفير في الرئتين، تضخم القلب، عدم انتظام ضربات القلب، تورم الأوردة الوداجية، تضخم الكبد، تورم الأوعية الدموية. الساقين. عادةً ما يشير تحديد علامات HF أثناء الفحص البدني إلى تصلب القلب بعد الاحتشاء وخطر كبير جدًا لحدوث مضاعفات، وبالتالي يفرض الحاجة إلى علاج معقد فوري، بما في ذلك إمكانية إعادة تكوين عضلة القلب.
أثناء الفحص البدني، يوصى بإجراء فحص عام، وفحص جلد الوجه والجذع والأطراف.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
أثناء الفحص البدني، يوصى بقياس الطول (م) والوزن (كجم) وتحديد مؤشر كتلة الجسم.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).
تعليقات.يتم حساب مؤشر كتلة الجسم باستخدام الصيغة - "الوزن (كجم)/الطول (م)2".
أثناء الفحص البدني، يوصى بتسمع القلب والرئتين، وجس النبض على الشرايين الكعبرية وشرايين ظهر القدم، وقياس ضغط دم كوروتكوف أثناء استلقاء المريض وجلوسه ووقوفه، وحساب معدل ضربات القلب ومعدل النبض. ، تسمع نقاط إسقاط الشرايين السباتية، والشريان الأورطي البطني، والشرايين الحرقفية، وجس البطن، والنقاط المجاورة للقص، والمساحات الوربية.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى يقين الأدلة ج).

2.3 التشخيص المختبري.

فقط عدد قليل من الاختبارات المعملية لها قيمة إنذارية مستقلة في CAD المستقر. المعلمة الأكثر أهمية هي طيف الدهون في الدم. تتيح لنا الاختبارات المعملية الأخرى للدم والبول تحديد الأمراض والمتلازمات المصاحبة (اختلال وظائف الغدة الدرقية، ومرض السكري، وفشل القلب، وفقر الدم، والاحمرار، وكثرة الصفيحات، ونقص الصفيحات)، مما يؤدي إلى تفاقم تشخيص مرض الشريان التاجي ويتطلب أخذها في الاعتبار عند اختيار العلاج الدوائي و عند إحالة المريض للعلاج الجراحي.
من المستحسن أن يخضع جميع المرضى لتعداد الدم الكامل، وقياس مستويات الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء.

عندما يكون هناك أساس سريري، يوصى بإجراء فحص مرض السكري من النوع 2 للبدء بقياس مستوى الهيموجلوبين الغليكوزيلاتي في الدم ومستوى الجلوكوز في الدم الصائم. إذا كانت النتائج غير حاسمة، يوصى بإجراء اختبار إضافي لتحمل الجلوكوز عن طريق الفم.

من المستحسن أن يخضع جميع المرضى لاختبار مستوى الكرياتينين في الدم مع تقييم وظائف الكلى على أساس تصفية الكرياتينين.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى الأدلة ب).
يُنصح جميع المرضى بإجراء فحص مستوى الدهون في الدم أثناء الصيام، بما في ذلك تقييم كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C).

تعليقات.يعد دسليبوبروتين الدم - وهو انتهاك لنسبة الفئات الرئيسية من الدهون في البلازما - عامل الخطر الرئيسي لتصلب الشرايين. تعتبر البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة ومنخفضة الكثافة جدًا بروتينية، في حين أن البروتينات الدهنية عالية الكثافة هي عامل مضاد للتصلب. مع وجود مستوى مرتفع جدًا من كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) في الدم، يتطور مرض IHD حتى عند الشباب. تعتبر المستويات المنخفضة من كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة عاملاً إنذاريًا غير مناسب. يعتبر ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية في الدم مؤشرا هاما لأحداث القلب والأوعية الدموية.
عند وجود مبرر سريري، يوصى بإجراء فحص وظائف الغدة الدرقية للكشف عن مرض الغدة الدرقية.

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المشتبه به، يوصى باختبار مستوى جزء N- الطرفي من الببتيد الدماغي الناتريوتريك في الدم.
قوة مستوى التوصية IIa (مستوى الأدلة C)؛
في حالة عدم الاستقرار السريري أو في حالة الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يوصى بالقياس المتكرر لمستويات تروبونين الدم باستخدام طريقة عالية الحساسية أو شديدة الحساسية لاستبعاد نخر عضلة القلب.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى الأدلة أ)؛
في المرضى الذين يشكون من أعراض الاعتلال العضلي أثناء تناول الستاتينات، يوصى بدراسة نشاط كرياتين كيناز في الدم.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى الأدلة ج)؛
عند تكرار الدراسات على جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي المستقر، يوصى بإجراء مراقبة سنوية لملف الدهون واستقلاب الكرياتينين والجلوكوز.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).

2.4 التشخيص الآلي.

دراسة تخطيط كهربية القلب.
عند زيارة الطبيب، يُنصح جميع المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي بإجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) أثناء الراحة وتفسير مخطط كهربية القلب.
مستوى قوة التوصية الأول (مستوى الأدلة ج)؛
من المستحسن أن يتم تسجيل جميع المرضى أثناء نوبة ألم الصدر أو بعدها مباشرة والتي تشير إلى مرض القلب التاجي غير المستقر باستخدام مخطط كهربية القلب أثناء الراحة.
في حالة الاشتباه في الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية، فمن المستحسن تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء نوبة ألم في الصدر.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C)؛
تعليقات.في مرض الشريان التاجي المستقر غير المصحوب بمضاعفات خارج نطاق التمرين، عادةً ما تكون علامات تخطيط كهربية القلب المحددة لنقص تروية عضلة القلب غائبة. العلامة المحددة الوحيدة لمرض القلب الإقفاري في مخطط كهربية القلب أثناء الراحة هي التغيرات الندبية البؤرية الكبيرة في عضلة القلب بعد احتشاء عضلة القلب. التغييرات المعزولة في الموجة T، كقاعدة عامة، ليست محددة للغاية وتتطلب المقارنة مع الصورة السريرية للمرض وبيانات الدراسات الأخرى. يعد تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء نوبة مؤلمة في الصدر أكثر أهمية. إذا لم تكن هناك تغييرات في تخطيط كهربية القلب أثناء الألم، فإن احتمال الإصابة بأمراض القلب الإقفارية لدى هؤلاء المرضى منخفض، على الرغم من عدم استبعاده تمامًا. إن ظهور أي تغير في تخطيط كهربية القلب أثناء نوبة مؤلمة أو بعدها مباشرة يزيد بشكل كبير من احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي. تعتبر التغيرات الإقفارية في تخطيط كهربية القلب في عدة خيوط في وقت واحد علامة إنذار غير مواتية. في المرضى الذين يعانون من تغير في تخطيط كهربية القلب في البداية بسبب تصلب القلب بعد الاحتشاء، قد تكون ديناميكيات تخطيط القلب أثناء نوبة الذبحة الصدرية النموذجية غائبة أو منخفضة النوعية أو خاطئة (انخفاض السعة وانعكاس موجات T السلبية في البداية). يجب أن نتذكر أنه على خلفية الحصار داخل البطينات، قد يكون تسجيل تخطيط القلب أثناء هجوم مؤلم غير مفيد أيضًا. في مثل هذه الحالات، يتخذ الطبيب قرارًا بشأن طبيعة الهجوم وتكتيكات العلاج بناءً على الأعراض السريرية المصاحبة.
دراسة تخطيط صدى القلب.
يوصى بإجراء مخطط صدى القلب عبر الصدر (EchoCG) أثناء الراحة لجميع المرضى الذين يشتبه في أنهم يعانون من CAD مستقر وفي أولئك الذين لديهم CAD ثابت مسبقًا.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى الأدلة ب).
تعليقات.الغرض الرئيسي من تخطيط صدى القلب أثناء الراحة هو التشخيص التفريقي للذبحة الصدرية المصحوبة بألم في الصدر غير التاجي بسبب عيوب الصمام الأبهري، والتهاب التامور، وتمدد الأوعية الدموية في الأبهر الصاعد، واعتلال عضلة القلب الضخامي، وتدلي الصمام التاجي وأمراض أخرى. بالإضافة إلى ذلك، فإن تخطيط صدى القلب هو الطريقة الرئيسية لتحديد وتصنيف تضخم عضلة القلب، وخلل البطين الأيسر المحلي والعام.
يتم إجراء مخطط صدى القلب أثناء الراحة (EchoCG) من أجل:
استبعاد الأسباب الأخرى لألم الصدر.
الكشف عن الاضطرابات المحلية في حركة جدران البطين الأيسر للقلب.
قياس الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF) والتقسيم الطبقي لمخاطر السيرة الذاتية اللاحقة؛
تقييم وظيفة البطين الأيسر الانبساطي.
الفحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين السباتية.
يوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين السباتية في مرض الشريان التاجي المستقر لتحديد تصلب الشرايين في الشرايين السباتية كعامل خطر إضافي لأمراض القلب والأوعية الدموية.

تعليقات.إن اكتشاف حالات التضيق المتعددة ذات الأهمية الديناميكية الدموية في الشرايين السباتية يجبرنا على إعادة تصنيف خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية على أنه مرتفع، حتى مع ظهور أعراض سريرية معتدلة.
فحص الأشعة السينية في مرض القلب الإقفاري المستقر.
في مرحلة التشخيص، يوصى بإجراء تصوير شعاعي للصدر للمرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية لمرض الشريان التاجي أو لاستبعاد مرض رئوي.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
في مرحلة التشخيص وأثناء المتابعة، يوصى بإجراء تصوير شعاعي للصدر في حالة الاشتباه في قصور القلب.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة C).
تعليق.تعتبر الأشعة السينية للصدر مفيدة للغاية للأشخاص الذين يعانون من تصلب القلب بعد الاحتشاء، وعيوب القلب، والتهاب التامور والأسباب الأخرى لقصور القلب المصاحب، وكذلك في حالات الاشتباه في تمدد الأوعية الدموية في قوس الأبهر الصاعد. في مثل هؤلاء المرضى، يمكن للصور الشعاعية تقييم تضخم القلب وقوس الأبهر، ووجود وشدة اضطرابات الدورة الدموية داخل الرئة (الركود الوريدي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي). بالنسبة لألم الصدر غير النمطي، يمكن أن يكون الفحص الشعاعي مفيدًا في تحديد أمراض الجهاز العضلي الهيكلي أثناء التشخيص التفريقي.
مراقبة تخطيط القلب.
يوصى بمراقبة تخطيط كهربية القلب (ECG) للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والمشتبه في عدم انتظام ضربات القلب المصاحب.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
يوصى بمراقبة تخطيط القلب في مرحلة التشخيص لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالذبحة الصدرية الوعائية التشنجية.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة C).
يوصى بمراقبة تخطيط القلب في مرحلة التشخيص إذا كان من المستحيل إجراء اختبارات الإجهاد بسبب الأمراض المصاحبة (أمراض الجهاز العضلي الهيكلي، العرج المتقطع، الميل إلى زيادة واضحة في ضغط الدم أثناء النشاط البدني الديناميكي، عدم التدريب، فشل الجهاز التنفسي).
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة C).
تعليق.تتيح لك هذه الطريقة تحديد مدى حدوث ومدة نقص تروية عضلة القلب المؤلم وغير المؤلم. حساسية مراقبة تخطيط القلب في تشخيص مرض الشريان التاجي: 44-81%، النوعية: 61-85%. تعتبر هذه الطريقة التشخيصية أقل إفادة في تحديد نقص تروية عضلة القلب العابر من اختبار التمرين. النتائج غير المواتية إنذاريًا أثناء مراقبة تخطيط القلب: 1) المدة الإجمالية الطويلة لنقص تروية عضلة القلب. 2) نوبات عدم انتظام ضربات القلب البطيني أثناء نقص تروية عضلة القلب. 3) نقص تروية عضلة القلب مع انخفاض معدل ضربات القلب (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
تقييم بيانات الفحص الأولي واحتمال الاختبار المسبق لمرض الشريان التاجي.
يوصى، عند فحص الأفراد الذين ليس لديهم تشخيص محدد مسبقًا لمرض الشريان التاجي، بتقدير احتمالية الاختبار المسبق (PTP) لهذا التشخيص بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها أثناء سجل المريض والفحص البدني والمختبري وتخطيط القلب أثناء الراحة وتخطيط صدى القلب وتصوير الصدر X- الفحص بالأشعة، والفحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين السباتية وفقًا للمؤشرات، ومراقبة تخطيط القلب المتنقل.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
تعليقات.بعد الدراسات الأولية، يضع الطبيب خطة لمزيد من الفحص والعلاج للمريض، بناءً على البيانات الأولية المستلمة وتشخيص PTT لمرض IHD المستقر (الجدول 2).
الجدول 2.الاحتمالية الأولية لتشخيص مرض القلب التاجي المستقر اعتمادا على طبيعة ألم الصدر.

العمر، سنوات	الذبحة الصدرية النموذجية		الذبحة الصدرية غير النمطية		ألم غير الشريان التاجي
	رجال	نحيف	رجال	نحيف	رجال	نحيف
30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

من المستحسن أنه في المرضى الذين لديهم تشخيص PTT لمرض الشريان التاجي بنسبة 65٪، لا ينبغي إجراء المزيد من الدراسات لتأكيد التشخيص، بل يجب البدء في التقسيم الطبقي لمخاطر السيرة الذاتية والعلاج.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
مُستَحسَن.المرضى الذين يعانون من تشخيص PTV لـ IHD< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
من المستحسن أن تتم إحالة المرضى الذين يعانون من تشخيص PTT متوسط ​​لـ CAD (15-65٪) لإجراء دراسات تشخيصية وتصويرية إضافية غير جراحية.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).
تسجيل تخطيط القلب أثناء اختبارات التمرين.
يوصى باستخدام تخطيط كهربية القلب مع التمرين كوسيلة أولية لتشخيص متلازمة الذبحة الصدرية على خلفية PTT المتوسطة للكشف عن مرض الشريان التاجي (15-65٪) دون تناول الأدوية المضادة لنقص تروية القلب.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة ب).
تعليقات.لا يتم إجراء تخطيط كهربية القلب أثناء التمرين إذا كان المريض غير قادر على أداء النشاط البدني أو إذا كانت التغييرات الأولية في تخطيط كهربية القلب تجعل من المستحيل تقييمها.
يوصى باستخدام تخطيط كهربية القلب (ECG) أثناء ممارسة التمارين الرياضية في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي والذين يتلقون العلاج لتقييم تأثيره على الأعراض ونقص تروية عضلة القلب.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة ج)؛
لا يُنصح باستخدام تخطيط كهربية القلب (ECG) أثناء التمرين في المرضى الذين يتلقون جليكوسيدات القلب أو الذين يعانون من انخفاض شريحة ST في مخطط كهربية القلب (ECG) أثناء الراحة بمقدار 0.1 مللي فولت.
قوة التوصية المستوى الثالث (مستوى الأدلة ج).
تعليق.عادةً ما يكون اختبار الإجهاد عبارة عن اختبار لقياس قوة الدراجة أو اختبار جهاز المشي. حساسية تخطيط القلب الجهدي مع النشاط البدني في تشخيص مرض الشريان التاجي هي 40-50%، والنوعية هي 85-90%. يعد اختبار المشي (اختبار المشي) أكثر فسيولوجيًا ويستخدم في كثير من الأحيان للتحقق من الفئة الوظيفية للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي. يعتبر قياس أداء الدراجة أكثر إفادة في تحديد أمراض القلب الإقفارية في الحالات غير الواضحة، ولكنه يتطلب من المريض أن يكون لديه على الأقل المهارات الأساسية لركوب الدراجات؛ ويكون إجراؤها أكثر صعوبة عند المرضى المسنين والذين يعانون من السمنة المصاحبة. إن انتشار التحفيز الكهربائي الأذيني عبر المريء في التشخيص الروتيني لمرض الشريان التاجي أقل، على الرغم من أن هذه الطريقة قابلة للمقارنة في محتوى المعلومات مع قياس نشاط الدراجة (VEM) واختبار جهاز المشي. يتم تنفيذ هذه الطريقة لنفس المؤشرات، ولكنها وسيلة الاختيار إذا كان المريض غير قادر على إجراء اختبارات الإجهاد الأخرى بسبب عوامل غير قلبية (أمراض الجهاز العضلي الهيكلي، العرج المتقطع، الميل إلى زيادة واضحة في ضغط الدم أثناء النشاط البدني الديناميكي، تثبيط، فشل الجهاز التنفسي). .
طرق الإجهاد لتصوير نضح عضلة القلب.
تتضمن طرق الإجهاد لتصوير نضح عضلة القلب ما يلي:
تخطيط صدى القلب الإجهادي مع النشاط البدني.
تخطيط صدى القلب مع الحمل الدوائي (الدوبوتامين أو موسع الأوعية).
تخطيط صدى القلب الإجهادي مع موسع للأوعية الدموية.
التصوير الومضاني لنضح عضلة القلب مع النشاط البدني.
يعد تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد أحد أكثر الطرق شيوعًا وغنية بالمعلومات للتشخيص غير الجراحي لمرض الشريان التاجي. تعتمد الطريقة على الكشف البصري عن الخلل الوظيفي للبطين الأيسر، كمعادل لنقص التروية، أثناء النشاط البدني أو الاختبار الدوائي. يتفوق تخطيط صدى القلب بالإجهاد على تخطيط كهربية القلب بالجهد التقليدي من حيث القيمة التشخيصية، وله حساسية أكبر (80-85%) ونوعية (84-86%) في تشخيص مرض الشريان التاجي. تسمح هذه الطريقة ليس فقط بتوفير التحقق المبني على الأدلة من نقص التروية، ولكن أيضًا لتحديد مبدئي لمرض الشريان التاجي المرتبط بالأعراض استنادًا إلى موقع خلل وظيفي مؤقت في الجهد المنخفض. إذا كان ذلك ممكنا من الناحية الفنية.
يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب مع النشاط البدني لجميع المرضى الذين ثبتت إصابتهم بمرض الشريان التاجي للتحقق من مرض الشريان التاجي المرتبط بالأعراض، وكذلك في حالة وجود نتائج مشكوك فيها لاختبار الإجهاد التقليدي أثناء التشخيص الأولي.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة C).
في حالة الاشتباه في الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة، يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب مع ممارسة التمارين الرياضية أو الدوبوتامين للتحقق من قصور الحركة الموضعي لجدار البطين الأيسر، والذي يحدث في وقت واحد مع تغيرات الذبحة الصدرية وتخطيط القلب.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة ج)؛
في حالة الاشتباه في الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة، يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب مع فحص دوبلر للشريان التاجي الأيسر مع قياس تدفق الدم التاجي الانبساطي بعد إعطاء الأدينوزين عن طريق الوريد لدراسة احتياطي تدفق الدم التاجي.
مستوى قوة التوصية IIb (مستوى الأدلة C).
تعليق.يعد التصوير الومضي لنضح عضلة القلب (التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث الفوتون الواحد والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) طريقة تصوير حساسة ومحددة للغاية ذات أهمية إنذارية عالية. إن الجمع بين التصوير الومضي مع النشاط البدني أو الاختبارات الدوائية (جرعات الدوبوتامين في الوريد، ديبيريدامول) يزيد بشكل كبير من قيمة النتائج التي تم الحصول عليها. تسمح طريقة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بتقدير تدفق الدم الدقيق لكل وحدة من كتلة عضلة القلب وهي مفيدة بشكل خاص في تشخيص الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة.
يوصى بإجراء دراسة ومضانية لنضح عضلة القلب مع النشاط البدني لمرض الشريان التاجي المستقر للتحقق من مرض الشريان التاجي المرتبط بالأعراض ولتقييم تشخيص المرض.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة ج)؛
يوصى بإجراء دراسة مضان لنضح عضلة القلب مع اختبار دوائي (إعطاء الدوبوتامين أو ديبيريدامول عن طريق الوريد) لمرض القلب الإقفاري المستقر للتحقق من مرض الشريان التاجي المرتبط بالأعراض ولتقييم تشخيص المرض عندما يكون المريض غير قادر على ذلك لأداء النشاط البدني القياسي (بسبب عدم التدريب، وأمراض العضلات والعظام)، والأجهزة و/أو الأطراف السفلية، وما إلى ذلك).

يوصى بإجراء دراسة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لنضح عضلة القلب عند تشخيص الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة.
مستوى قوة التوصية IIb (مستوى الأدلة C)؛
يوصى بتصوير الإجهاد كطريقة أولية لتشخيص CAD المستقر عندما يكون PTT 66-85٪ أو عند وجود LVEF.< 50% у лиц без типичной стенокардии .
قوة التوصية الأولى (مستوى الأدلة ب)؛
يوصى بتصوير الإجهاد كطريقة تشخيصية أولية إذا كانت ميزات تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة تمنع تفسيرها أثناء التمرين.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة ب).
يوصى باستخدام طرق التصوير القائمة على التمرينات بدلاً من طرق التصوير القائمة على الإجهاد الدوائي.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C)؛
يوصى بتصوير الإجهاد باعتباره الطريقة المفضلة لدى الأفراد الذين يعانون من أعراض مرض الشريان التاجي والذين خضعوا سابقًا للتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) أو تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG).
مستوى قوة التوصية IIأ (مستوى الأدلة ب)؛
يوصى باستخدام طريقة تصوير الإجهاد باعتبارها الطريقة المفضلة لتقييم الأهمية الوظيفية للتضيقات ذات الخطورة المتوسطة وفقًا لبيانات CAG.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة ب) ؛
في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر مع جهاز تنظيم ضربات القلب، يوصى بتخطيط صدى القلب أو التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد.

يوصى بتصوير الإجهاد من أجل التقسيم الطبقي لمخاطر السيرة الذاتية في المرضى الذين يعانون من نتائج تخطيط كهربية القلب للإجهاد غير التشخيصي.

يوصى بالتقسيم الطبقي لمخاطر السيرة الذاتية باستخدام تخطيط كهربية القلب (ECG) أو تصوير الإجهاد في المرضى الذين يعانون من CAD مستقر عندما يكون هناك تغيير كبير في حدوث وشدة الأعراض.
قوة التوصية المستوى الأول (مستوى اليقين في الأدلة ب).
مع الحصار المصاحب لفرع الحزمة اليسرى، يوصى بتخطيط صدى القلب الإجهادي أو التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد لعضلة القلب مع الحمل الدوائي للتقسيم الطبقي حسب خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
مستوى قوة التوصية IIa (مستوى الأدلة B).
دراسات الغازية في أمراض القلب الإقفارية المستقرة.
كان تصوير الأوعية التاجية الغازية (CAG) تقليديًا "المعيار الذهبي" لتشخيص أمراض القلب التاجية وتقسيم خطر حدوث مضاعفات.
في حالات مرض الشريان التاجي المؤكد، يوصى بتصوير الأوعية التاجية لتصنيف مخاطر السيرة الذاتية لدى الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة الشديدة (FC III-IV) أو الذين لديهم علامات سريرية تشير إلى ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، خاصة عندما يصعب علاج الأعراض.
قوة التوصية I (مستوى الأدلة C).

مرض القلب التاجي هو أحد أمراض القلب والأوعية الدموية الشائعة التي تحدث نتيجة لضعف تدفق الدم إلى عضلة القلب.

يعد مرض القلب التاجي هو الأكثر شيوعًا بين جميع أمراض القلب والأوعية الدموية في روسيا.

في 28٪ من الحالات، هذا هو السبب الذي يجعل البالغين يذهبون إلى المؤسسات الطبية.

علاوة على ذلك، فإن نصف المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي فقط يعرفون أنهم مصابون بهذا المرض ويتلقون العلاج؛ وفي جميع الحالات الأخرى، يظل نقص التروية غير معترف به، وأول مظاهره هو متلازمة الشريان التاجي الحادة أو احتشاء عضلة القلب.

↯ المزيد من المقالات في المجلة

التشخيص وفقا للتصنيف الدولي للأمراض-10

1. I20.1 الذبحة الصدرية مع تشنج موثق
2. I20.8 أشكال أخرى من الذبحة الصدرية
3. I20.9 الذبحة الصدرية، غير محددة
4. I25 أمراض القلب الإقفارية المزمنة

مرض القلب التاجي هو تلف في عضلة القلب يرتبط بضعف تدفق الدم عبر الشرايين التاجية.

وهذا الانتهاك بدوره يمكن أن يكون عضويًا (لا رجعة فيه) ووظيفيًا (عابرًا).

في الحالة الأولى، السبب الرئيسي لـ IHD هو تصلب الشرايين التضيقي. عوامل الضرر الوظيفي للشرايين التاجية هي التشنجات، وتراكم الصفائح الدموية العابر، والتخثر داخل الأوعية الدموية.

يشمل مفهوم "مرض القلب التاجي" كلا من الحالات الحادة العابرة (غير المستقرة) والمزمنة (المستقرة).

في أغلب الأحيان، تكون الأسباب الرئيسية لتطور مرض IHD هي تصلب الشرايين التشريحي المستقر و/أو التضيق الوظيفي للأوعية النخابية و/أو خلل الأوعية الدموية الدقيقة.

عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب التاجية:

1. ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم.
2. السكري.
3. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
4. نمط حياة مستقر.
5. تدخين التبغ.
6. الوزن الزائد، والسمنة.

✔ توزيع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي حسب مستوى الخطورة بناءً على طرق التشخيص غير الجراحية، قم بتنزيل الجدول في نظام كونسيليوم.

تحميل الجدول

بالإضافة إلى ذلك، فإن عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية التي لا يمكن التأثير عليها هي:

• كونه ذكرا؛
• عمر؛
• الوراثة المثقلة.

بالإضافة إلى ذلك، هناك عوامل خطر اجتماعية تزيد من حدوث أمراض القلب التاجية بين سكان البلدان النامية:

• تحضر؛
• تصنيع؛
• التخلف الاقتصادي للسكان.

يتطور نقص التروية عند البشر عندما تتجاوز حاجة عضلة القلب للأكسجين القدرة على توصيله بالدم عبر الشرايين التاجية.

آليات تطور مرض IHD هي:

• انخفاض احتياطي الشريان التاجي (القدرة على زيادة تدفق الدم التاجي مع زيادة الاحتياجات الأيضية لعضلة القلب) ؛
• الانخفاض الأساسي في تدفق الدم التاجي.

يتم تحديد الطلب على الأكسجين لعضلة القلب من خلال ثلاثة عوامل:

1. توتر جدران البطين الأيسر.
2. انقباض عضلة القلب.

كلما ارتفعت قيمة كل من هذه المؤشرات، كلما زاد الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

تعتمد كمية تدفق الدم في الشريان التاجي على:

• مقاومة الشريان التاجي.
• معدل ضربات القلب.
• ضغط التروية (ما يسمى بالفرق بين الضغط الانبساطي في الشريان الأورطي ونفسه في البطين الأيسر).

الذبحة الصدرية

الذبحة الصدرية هي الشكل الأكثر شيوعًا لنقص تروية القلب. ويزداد تواترها مع التقدم في السن لدى كل من الرجال والنساء. يبلغ معدل الوفيات السنوية الناجمة عن مرض القلب التاجي حوالي 1.2-2.4%، ويموت 0.6-1.4% من المرضى كل عام بسبب مضاعفات القلب والأوعية الدموية القاتلة، في حين أن نسبة احتشاء عضلة القلب غير المميتة هي 0.6-2.7 سنويًا.

ومع ذلك، في المجموعات السكانية الفرعية التي لديها عوامل خطر إضافية مختلفة، قد تكون هذه القيم مختلفة.

يموت المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية المستقرة بسبب نقص التروية مرتين أكثر من المرضى الذين لا يعانون من هذا التشخيص. لا توجد حاليا أي بيانات وبائية عن الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة والذبحة الصدرية الوعائية.

يوصى بإعادة تكوين عضلة القلب من أجل تخفيف نوبات الذبحة الصدرية وتقليل فئتها الوظيفية وتحسين نوعية الحياة لجميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية في وجود تضيق الشريان التاجي> 50 بالمائة مع نقص تروية عضلة القلب الموثق أو احتياطي التدفق الجزئي (FFR) ≥ 0.80 بالاشتراك مع الذبحة الصدرية (و/أو ما يعادلها)، المقاومة للعلاج الدوائي.

يجب القول أنه بالنسبة لتضيقات الشريان التاجي التي تقل عن 90%، تكون هناك حاجة إلى اختبارات إضافية لإثبات أهميتها الديناميكية الدموية (نقص تروية عضلة القلب الموثق، بما في ذلك اختبار الإجهاد مع تصوير عضلة القلب أو تحديد FFR).

تتم الإشارة إلى إعادة تكوين عضلة القلب لتحسين تشخيص الأمراض الأساسية لجميع المرضى الذين يعانون من نقص تروية مساحة كبيرة (> 10٪ في البطين الأيسر)، وكذلك لجميع المرضى الذين لديهم شريان واحد محفوظ مع تضيق أكبر من 50 نسبه مئويه.

تعمل جراحة الشرايين التاجية على تحسين تشخيص المرضى الذين يعانون من مساحة كبيرة من نقص التروية.

يمكن الحكم على مساحة كبيرة من تلف عضلة القلب من خلال وجود آفة مهمة من الناحية الديناميكية الدموية في الشريان التاجي الكبير:

• جذع الشريان التاجي الأيسر.
• الشريان النازل الأمامي القريب؛
• مرض ثنائي أو ثلاثي الأوعية مع انخفاض وظيفة البطين الأيسر.
• الوعاء التاجي الوحيد الباقي.

عند اختيار الطريقة، من الضروري مراعاة عوامل مثل:

1. السمات التشريحية لآفات الشريان التاجي.
2. الأمراض المصاحبة والمخاطر المحتملة.
3. موافقة المريض على طريقة محددة للعلاج الجراحي.

في حالة إمكانية إجراء كل من ABS وPCI مع الدعامات، وموافقة المريض على أي نوع من التدخل، يتم تحديد اختيار التقنية من خلال السمات التشريحية للآفة التاجية.

أمراض القلب التاجية: العلاج

يعتمد العلاج المحافظ لنقص تروية القلب المستقر على القضاء على عوامل الخطر التي يمكن أن تتأثر، بالإضافة إلى العلاج الدوائي المعقد. يجب أن يكون المريض على علم بجميع المخاطر واستراتيجيات العلاج.

عند جمع التاريخ والفحص، من الضروري الانتباه إلى الأمراض المصاحبة، خاصة عندما يتعلق الأمر بارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري وفرط كوليستيرول الدم.

إن القضاء على عوامل الخطر مهمة معقدة وطويلة إلى أجل غير مسمى. يتم لعب الدور الأكثر أهمية هنا من خلال إعلام المريض وتثقيفه، حيث أن المريض المستنير والمدرب فقط هو الذي سيتبع التوصيات الطبية بدقة وسيكون قادرًا على اتخاذ قرارات مهمة في المستقبل اعتمادًا على الأعراض.

• مناقشة مع المريض آفاق كل من العلاج الدوائي والتدخل الجراحي؛
• تحديد الحاجة إلى الاختبارات الآلية والمخبرية وتكرارها؛
• الحديث عن الأعراض الأكثر شيوعًا للذبحة الصدرية غير المستقرة، AMI، والتأكيد على أهمية الاتصال الفوري بالمتخصصين في حالة حدوثها؛
• تقديم توصيات واضحة للحفاظ على نمط حياة صحي، مع التأكيد على أهمية علاج الأمراض المصاحبة.

يهدف العلاج الدوائي إلى القضاء على المظاهر السريرية لمرض الشريان التاجي، وكذلك منع حدوث مضاعفات في القلب والأوعية الدموية. يوصى بأن يوصف للمريض دواء واحد على الأقل للقضاء على أعراض الذبحة الصدرية مع الأدوية الوقائية.

يشار إلى مؤشرات إجراء أساليب البحث وفقا للفئات: الفئة الأولى - البحث مفيد وفعال؛ IIA - البيانات المتعلقة بالفائدة غير متسقة، ولكن هناك المزيد من الأدلة لصالح فعالية الدراسة؛ بنك الاستثمار الدولي - البيانات المتعلقة بالفائدة متناقضة، ولكن فوائد الدراسة أقل وضوحا؛ ثالثا - البحث لا طائل منه.

تتميز درجة الأدلة بثلاثة مستويات: المستوى أ - هناك العديد من التجارب السريرية العشوائية أو التحليلات التلوية؛ المستوى ب - البيانات التي تم الحصول عليها من تجربة عشوائية واحدة أو من دراسات غير عشوائية؛ المستوى C - تعتمد التوصيات على اتفاق الخبراء.

• مع الذبحة الصدرية المستقرة أو غيرها من الأعراض المرتبطة بمرض الشريان التاجي، مثل ضيق في التنفس.
• مع وجود مرض الشريان التاجي، حاليا بدون أعراض بسبب العلاج؛
• المرضى الذين يتم ملاحظة الأعراض لديهم لأول مرة، ولكن ثبت أن المريض يعاني من مرض مزمن ومستقر (على سبيل المثال، من تاريخ المريض يتبين أن أعراض مماثلة كانت موجودة منذ عدة أشهر).

وهكذا، يشمل مرض الشريان التاجي المستقر مراحل مختلفة من المرض، باستثناء الحالة التي يتم فيها تحديد المظاهر السريرية عن طريق تجلط الشريان التاجي (متلازمة الشريان التاجي الحادة).

في مرض الشريان التاجي المستقر، ترتبط الأعراض أثناء التمرين أو الإجهاد بتضيق الشريان التاجي الرئيسي الأيسر بنسبة تزيد عن 50% أو تضيق واحد أو أكثر من الشرايين الكبيرة بنسبة تزيد عن 70%. تناقش هذه الطبعة من المبادئ التوجيهية الخوارزميات التشخيصية والإنذارية ليس فقط لمثل هذه التضيقات، ولكن أيضًا لخلل الأوعية الدموية الدقيقة وتشنج الشرايين التاجية.

التعاريف والفيزيولوجيا المرضية

يتميز مرض القلب الإقفاري المستقر بوجود تناقض بين الطلب على الأكسجين وتوصيل الأكسجين، مما يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب، والذي عادة ما ينجم عن الإجهاد الجسدي أو العاطفي، ولكنه يحدث في بعض الأحيان تلقائيًا.

ترتبط نوبات نقص تروية عضلة القلب بعدم الراحة في الصدر (الذبحة الصدرية). يشمل مرض الشريان التاجي المستقر أيضًا مرحلة بدون أعراض من المرض، والتي يمكن أن تنقطع بسبب تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة.

ترتبط المظاهر السريرية المختلفة لمرض CAD المستقر بآليات مختلفة، بما في ذلك:

• انسداد الشرايين النخابية ،
• تشنج موضعي أو منتشر للشريان دون تضيق مستقر أو في وجود لوحة تصلب الشرايين،
• ضعف الأوعية الدموية الدقيقة ،
• ضعف البطين الأيسر المرتبط باحتشاء عضلة القلب أو اعتلال عضلة القلب الإقفاري (سبات عضلة القلب).

ويمكن الجمع بين هذه الآليات في مريض واحد.

التاريخ الطبيعي والتشخيص

في مجموعة من المرضى الذين يعانون من CAD مستقر، قد يختلف التشخيص الفردي اعتمادًا على الخصائص السريرية والوظيفية والتشريحية.

هناك حاجة لتحديد المرضى الذين يعانون من مرض أكثر خطورة والذين قد يكون لديهم تشخيص أفضل مع التدخل العدواني، بما في ذلك إعادة تكوين الأوعية الدموية. من ناحية أخرى، من المهم تحديد المرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة من المرض والتشخيص الجيد، والذين ينبغي تجنب التدخلات الغازية غير الضرورية وإعادة تكوين الأوعية الدموية.

تشخبص

يشمل التشخيص التقييم السريري والدراسات الآلية وتصوير الشرايين التاجية. يمكن استخدام الدراسات لتأكيد التشخيص لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض القلب الإقفارية، وتحديد أو استبعاد الحالات المصاحبة، وتقسيم المخاطر، وتقييم فعالية العلاج.

أعراض

عند تقييم ألم الصدر، يتم استخدام تصنيف Diamond A.G. (1983)، والتي من خلالها يتم التمييز بين الذبحة الصدرية غير النمطية والألم غير القلبي. يكشف الفحص الموضوعي للمريض المشتبه في إصابته بالذبحة الصدرية عن فقر الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني وآفات الصمامات واعتلال عضلة القلب الانسدادي الضخامي واضطرابات الإيقاع.

من الضروري تقييم مؤشر كتلة الجسم، وتحديد أمراض الأوعية الدموية (النبض في الشرايين الطرفية، والنفخة في الشرايين السباتية والفخذية)، وتحديد الحالات المرضية المصاحبة مثل أمراض الغدة الدرقية، وأمراض الكلى، ومرض السكري.

طرق البحث غير الغازية

يعتمد الاستخدام الأمثل للاختبارات غير الباضعة على تقييم احتمالية الاختبار الأولي لـ CAD. بمجرد التشخيص، تعتمد الإدارة على شدة الأعراض والمخاطر وتفضيل المريض. من الضروري الاختيار بين العلاج الدوائي وإعادة التوعي واختيار طريقة إعادة التوعي.

تشمل الدراسات الأساسية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي اختبارات كيميائية حيوية قياسية، وتخطيط كهربية القلب، ومراقبة تخطيط كهربية القلب يوميًا (في حالة الاشتباه في ارتباط الأعراض باضطراب نظم القلب الانتيابي)، وتخطيط صدى القلب، وفي بعض المرضى، التصوير الشعاعي للصدر. يمكن إجراء هذه الاختبارات في العيادات الخارجية.

إيكو سي جييوفر معلومات حول بنية ووظيفة القلب. في وجود الذبحة الصدرية، فمن الضروري استبعاد تضيق الأبهر وتحت الأبهر. الانقباض العالمي هو عامل إنذار في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي. يعتبر EchoCG مهمًا بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من نفخة قلبية، واحتشاء عضلة القلب السابق، وأعراض قصور القلب.

وبالتالي، يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر لجميع المرضى من أجل:

• استبعاد سبب بديل للذبحة الصدرية.
• تحديد انتهاكات الانقباض المحلي.
• قياسات الكسر القذفي (EF)؛
• تقييم وظيفة البطين الأيسر الانبساطي (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ب).

لا توجد مؤشرات لتكرار الدراسات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي غير المعقد في ظل عدم وجود تغييرات في الحالة السريرية.

الفحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين السباتيةضروري لتحديد سمك مجمع الوسائط الداخلية و/أو لوحة تصلب الشرايين في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض نقص تروية القلب (الفئة IIA، مستوى الأدلة C). يعتبر اكتشاف التغيرات مؤشرًا للعلاج الوقائي ويزيد من احتمالية الاختبار الأولي لـ CAD.

مراقبة تخطيط القلب اليومينادرًا ما يقدم معلومات إضافية مقارنة باختبارات التحمل الخاصة بتخطيط القلب. تعتبر الدراسة مهمة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة واضطرابات الإيقاع المشتبه بها (الفئة الأولى، مستوى الأدلة C) وفي المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية التشنجية الوعائية المشتبه بها (الفئة IIA، مستوى الأدلة C).

فحص الأشعة السينيةيُشار إليه في المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية ويشتبه في إصابتهم بمرض رئوي (الفئة الأولى، مستوى الأدلة C) ويشتبه في قصور القلب (الفئة IIA، مستوى الأدلة C).

نهج خطوة بخطوة لتشخيص مرض الشريان التاجي

الخطوة الثانية هي استخدام طرق غير جراحية لتشخيص مرض الشريان التاجي أو تصلب الشرايين غير الانسدادي لدى المرضى الذين لديهم احتمالية متوسطة للإصابة بمرض الشريان التاجي. بمجرد أن يتم التشخيص، يصبح العلاج الدوائي الأمثل والتقسيم الطبقي لمخاطر الأحداث القلبية الوعائية ضروريين.

الخطوة 3 - اختبارات غير باضعة لاختيار المرضى الذين سيستفيدون بشكل أكبر من التدخل الباضع وإعادة تكوين الأوعية الدموية. اعتمادًا على شدة الأعراض، قد يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية المبكر (CAG)، متجاوزًا الخطوتين 2 و3.

يتم تقدير احتمالية الاختبار القبلي مع الأخذ في الاعتبار العمر والجنس والأعراض (الجدول).

مبادئ استخدام الاختبارات غير الغازية

تبلغ حساسية ونوعية اختبارات التصوير غير الجراحية 85%، وبالتالي فإن 15% من النتائج تكون إيجابية أو سلبية كاذبة. في هذا الصدد، لا يوصى باختبار المرضى الذين لديهم احتمال منخفض (أقل من 15٪) واحتمال مرتفع (أكثر من 85٪) لـ CAD.

تتميز اختبارات تخطيط كهربية القلب للإجهاد بحساسية منخفضة (50%) ونوعية عالية (85-90%)، لذلك لا يوصى بإجراء الاختبارات للتشخيص في مجموعة ذات احتمالية عالية للإصابة بمرض الشريان التاجي. في هذه المجموعة من المرضى، يكون الغرض من إجراء اختبارات الإجهاد لتخطيط القلب هو تقييم التشخيص (تقسيم المخاطر إلى طبقات).

يُنصح المرضى الذين يعانون من انخفاض EF (أقل من 50٪) والذبحة الصدرية النموذجية بالخضوع لتصوير الأوعية التاجية دون اختبارات غير جراحية، حيث يكون لديهم خطر كبير جدًا للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

يحتاج المرضى الذين لديهم احتمالية منخفضة جدًا للإصابة بمرض الشريان التاجي (أقل من 15٪) إلى استبعاد الأسباب الأخرى للألم. مع احتمال متوسط ​​(15-85٪)، يشار إلى الاختبارات غير الغازية. في المرضى الذين لديهم احتمالية عالية (أكثر من 85٪)، يكون الاختبار ضروريًا لتقسيم المخاطر إلى طبقات، ولكن في الذبحة الصدرية الشديدة، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية التاجية دون اختبارات غير جراحية.

إن القيمة التنبؤية السلبية العالية جدًا للتصوير المقطعي المحوسب (CT) تجعل الطريقة مهمة للمرضى الذين لديهم متوسط ​​​​قيم مخاطر أقل (15-50٪).

تخطيط كهربية القلب للإجهاد

يشار إلى VEM أو جهاز المشي باحتمالية اختبار أولي تبلغ 15-65%. يتم إجراء الاختبارات التشخيصية عند التوقف عن تناول الأدوية المضادة للإقفار. حساسية الاختبار 45-50%، النوعية 85-90%.

لم تتم الإشارة إلى الدراسة في حالة إحصار فرع الحزمة اليسرى، أو متلازمة WPW، أو وجود جهاز تنظيم ضربات القلب بسبب عدم القدرة على تفسير التغيرات في مقطع ST.

لوحظت نتائج إيجابية كاذبة مع تغيرات تخطيط القلب المرتبطة بتضخم البطين الأيسر، واضطرابات الكهارل، واضطرابات التوصيل داخل البطين، والرجفان الأذيني، واستخدام الديجيتال. أما بالنسبة للنساء، فإن حساسية ونوعية الاختبارات أقل.

في بعض المرضى، لا يكون الاختبار مفيدًا بسبب الفشل في تحقيق معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى في غياب أعراض نقص تروية الدم، مع القيود المرتبطة بمشاكل العظام وغيرها. البديل لهؤلاء المرضى هو التصوير الموجه دوائيا.

• لتشخيص مرض الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية واحتمالية متوسطة للإصابة بمرض الشريان التاجي (15-65%)، الذين لا يتلقون أدوية مضادة لنقص تروية الدم، والذين يمكنهم القيام بنشاط بدني وليس لديهم تغييرات في تخطيط القلب لا تسمح بالتفسير التغيرات الإقفارية (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ب)؛
• لتقييم فعالية العلاج لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد لنقص التروية (الفئة IIA، المستوى C).

تخطيط صدى القلب الإجهادي والتصوير الومضاني لنضح عضلة القلب

يتم إجراء تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد باستخدام النشاط البدني (VEM أو جهاز المشي) أو الأدوية الدوائية. تعتبر التمارين أكثر فسيولوجية، لكن التمارين الدوائية مفضلة عند ضعف الانقباض أثناء الراحة (الدوبوتامين لتقييم عضلة القلب القابلة للحياة) أو في المرضى غير القادرين على ممارسة الرياضة.

مؤشرات لتخطيط صدى القلب الإجهاد:

• لتشخيص مرض نقص تروية القلب لدى المرضى الذين لديهم احتمال اختبار أولي 66-85% أو مع EF<50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• لتشخيص نقص التروية لدى المرضى الذين يعانون من تغيرات في تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة والتي لا تسمح بتفسير مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات الإجهاد (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ب)؛
• اختبار التمرينات للإجهاد يُفضل تخطيط صدى القلب على الاختبارات الدوائية (الفئة الأولى، مستوى الأدلة C)؛
• في المرضى الذين يعانون من أعراض ويخضعون للتدخل عن طريق الجلد (PCI) أو تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) (الفئة IIA، مستوى الأدلة B)؛
• لتقييم الأهمية الوظيفية للتضيقات المعتدلة التي تم تحديدها بواسطة تصوير الأوعية التاجية (الفئة IIA، مستوى الأدلة B).

يمكن للتصوير الومضي للتروية (BREST) ​​​​مع التكنيشيوم (99mTc) اكتشاف نقص تدفق الدم في عضلة القلب أثناء التمرين مقارنةً بالتروية أثناء الراحة. من الممكن إثارة نقص التروية من خلال النشاط البدني أو تناول الأدوية باستخدام الدوبوتامين والأدينوزين.

يرتبط البحث باستخدام الثاليوم (201T1) بحمل إشعاعي أعلى ويستخدم حاليًا بشكل أقل تكرارًا. تتشابه مؤشرات التصوير الومضي للتروية مع مؤشرات تخطيط صدى القلب الإجهادي.

يتمتع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) بمزايا مقارنة بـ BREST من حيث جودة الصورة، ولكنه أقل سهولة في الوصول إليه.

الطرق غير الغازية لتقييم التشريح التاجي

يمكن إجراء التصوير المقطعي بدون إعطاء مادة التباين (يتم تحديد ترسب الكالسيوم في الشرايين التاجية) أو بعد إعطاء عامل التباين المعالج باليود عن طريق الوريد.

ترسب الكالسيوم هو نتيجة لتصلب الشرايين التاجية، إلا في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. عند تحديد الكالسيوم التاجي، يتم استخدام مؤشر أغاتستون. ترتبط كمية الكالسيوم بحدة تصلب الشرايين، لكن الارتباط بدرجة التضيق ضعيف.

يسمح لك تصوير الأوعية المقطعية التاجية مع إدخال عامل التباين بتقييم تجويف الأوعية الدموية. الحالات هي قدرة المريض على حبس أنفاسه، غياب السمنة، إيقاع الجيوب الأنفية، معدل ضربات القلب أقل من 65 في الدقيقة، غياب التكلس الشديد (مؤشر أغاتستون)< 400).

تتناقص الخصوصية مع زيادة الكالسيوم التاجي. لا يُنصح بتصوير الأوعية المقطعية إذا كان مؤشر أغاتستون أكبر من 400. القيمة التشخيصية لهذه الطريقة متاحة في المرضى الذين لديهم الحد الأدنى من متوسط ​​احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي.

تصوير الأوعية التاجية

نادرًا ما يكون CAG ضروريًا للتشخيص لدى المرضى المستقرين. تتم الإشارة إلى الدراسة إذا كان المريض لا يستطيع الخضوع لدراسات تصوير الإجهاد، مع EF أقل من 50٪ والذبحة الصدرية النموذجية، أو في الأشخاص ذوي المهن الخاصة.

يشار إلى CAG بعد التقسيم الطبقي للمخاطر غير الغازية في المجموعة عالية الخطورة لتحديد مؤشرات إعادة التوعي. في المرضى الذين لديهم احتمالية عالية للاختبار القبلي والذبحة الصدرية الشديدة، يوصى بإجراء تصوير الأوعية التاجية المبكر دون إجراء اختبارات غير جراحية سابقة.

لا ينبغي إجراء CAG في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والذين يرفضون PCI أو CABG أو الذين لن تؤدي إعادة التوعي لديهم إلى تحسين الحالة الوظيفية ونوعية الحياة.

الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة

يجب الاشتباه في الذبحة الصدرية الأولية في الأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية النموذجية، مع الحصول على نتائج إيجابية لاختبارات تخطيط كهربية القلب (ECG) في حالة عدم وجود آفات تضيقية في الشرايين التاجية النخابية.

الاختبارات المطلوبة لتشخيص الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة:

• تخطيط صدى القلب الإجهادي مع التمرين أو الدوبوتامين للكشف عن اضطرابات الانقباض الموضعي أثناء نوبة الذبحة الصدرية والتغيرات في مقطع ST (الفئة IIA، مستوى الأدلة C)؛
• تخطيط صدى القلب دوبلر عبر الصدر للشريان النازل الأمامي مع قياس تدفق الدم التاجي الانبساطي بعد إعطاء الأدينوزين عن طريق الوريد وأثناء الراحة للتقييم غير الجراحي لاحتياطي الشريان التاجي (الفئة IIB، مستوى الأدلة C)؛
• CAG مع إعطاء الأسيتيل كولين والأدينوزين داخل التاجي في الشرايين التاجية الطبيعية لتقييم احتياطي الشريان التاجي وتحديد الأوعية الدموية الدقيقة والتشنج الوعائي النخابي (الفئة IIB، مستوى الأدلة C).

الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية

يتطلب التشخيص تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG) أثناء نوبة الذبحة الصدرية. يشار إلى CAG لتقييم حالة الشرايين التاجية (الفئة الأولى، مستوى الأدلة C). مراقبة يومية لتخطيط القلب للكشف عن ارتفاع شريحة ST في حالة عدم وجود زيادة في معدل ضربات القلب (الفئة IIA، مستوى الأدلة C) وCAG مع إعطاء الأسيتيل كولين أو الإرغونوفين داخل التاجي لتحديد التشنج التاجي (الفئة IIA، مستوى الأدلة C).

للحصول على الاقتباس:سوبوليفا جي إن، كاربوف يو. توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب بشأن مرض الشريان التاجي المستقر 2013: الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة // سرطان الثدي. 2013. رقم 27. ص 1294

في سبتمبر 2013، تم تقديم توصيات جديدة لتشخيص وعلاج مرض الشريان التاجي المستقر (CAD). ومن بين التغييرات العديدة في التوصيات، حظيت الذبحة الصدرية ذات الشرايين التاجية السليمة (CA)، أو الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة، باهتمام متزايد. نطاق الارتباطات الإكلينيكية المرضية بين الأعراض وطبيعة التغيرات في الشريان التاجي أثناء الذبحة الصدرية واسع جدًا ويختلف من المظاهر النموذجية للذبحة الصدرية الناجمة عن آفات تضيق الشريان التاجي ونقص تروية عضلة القلب العابر إلى متلازمة الألم غير النمطية للذبحة الصدرية مع عدم تغير الشريان التاجي. الشرايين. ويتراوح ذلك من متلازمة الألم غير النمطية للذبحة الصدرية على خلفية تضيقات كبيرة في الشريان التاجي، والتي تأخذ في النهاية شكل تشخيص "الذبحة الصدرية"، إلى صورة سريرية نموذجية للمرض على خلفية مرض الشريان التاجي غير المتغير. ، والتي يُقترح تعريفها على أنها "الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة" (MVS) في توصيات عام 2013 للذبحة الصدرية المستقرة، أو سابقًا - متلازمة القلب X (CSX).

تم استخدام تعريف "CCX" لأول مرة في عام 1973 من قبل الدكتور H.G. كيمب، الذي لفت الانتباه إلى أبحاث العلماء الكنديين R. Arbogast وM.G. بو راسة. قد تختلف متلازمة الألم لدى هذه المجموعة من المرضى في الخصائص التالية:
1) يمكن أن يغطي الألم جزءًا صغيرًا من النصف الأيسر من الصدر، ويستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام ولا يمكن تخفيفه بتناول النتروجليسرين.
2) قد يكون للألم خصائص نموذجية للنوبة الذبحية من حيث الموقع والمدة، ولكنه قد يحدث أثناء الراحة (الذبحة الصدرية غير النمطية الناجمة عن التشنج الوعائي)؛
3) من الممكن ظهور متلازمة الألم ذات الخصائص النموذجية للنوبة الذبحية، ولكن لفترة أطول دون وجود صلة واضحة بالنشاط البدني ونتيجة سلبية لاختبارات الإجهاد، والتي تتوافق مع الصورة السريرية لـ MWS.
يعد تشخيص وتحديد أساليب العلاج لدى المرضى الذين يعانون من MWS مهمة معقدة. في نسبة كبيرة من المرضى (حوالي 50٪ من النساء و 20٪ من الرجال) المصابين بالذبحة الصدرية، لا يكشف تصوير الأوعية التاجية (CAG) عن تصلب الشرايين في الشرايين النخابية، مما يشير إلى خلل وظيفي (احتياطي الشريان التاجي) للأوعية الدقيقة. أظهرت البيانات المستقاة من دراسة تقييم متلازمة نقص التروية النسائية (WISE) التابعة للمعهد الوطني للقلب والرئة والدم وجود خطر سنوي بنسبة 2.5٪ لأحداث القلب والأوعية الدموية الضارة في هذه المجموعة من المرضى، بما في ذلك الوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وفشل القلب. أظهرت نتائج متابعة لمدة 20 عامًا لـ 17435 مريضًا في الدنمارك يعانون من شرايين تاجية سليمة ومرض الشريان التاجي المنتشر غير الانسدادي مع الذبحة الصدرية، زيادة بنسبة 52 و85٪ في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الكبرى (وفيات القلب والأوعية الدموية، والاستشفاء بسبب احتشاء عضلة القلب، وأمراض القلب). الفشل والسكتة الدماغية) و29 و52% زيادة في خطر الوفيات الإجمالية، على التوالي، في هذه المجموعات، دون فروق ذات دلالة إحصائية حسب الجنس.
على الرغم من عدم وجود تعريف عالمي لمرض MBC، فإن المظاهر الرئيسية للمرض تتوافق مع وجود ثالوث من العلامات:
1) الذبحة الصدرية النموذجية الناجمة عن ممارسة التمارين الرياضية (بالاشتراك أو في غياب الذبحة الصدرية وضيق التنفس)؛
2) وجود علامات نقص تروية عضلة القلب عن طريق تخطيط القلب، ومراقبة هولتر لتخطيط القلب، واختبارات الإجهاد في حالة عدم وجود أمراض أخرى في الجهاز القلبي الوعائي؛
3) الشرايين التاجية غير المتغيرة أو المتغيرة قليلاً (تضيق<50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
السبب الرئيسي لـ MVA هو خلل في الأوعية الدموية الدقيقة التاجية، والذي يُعرف بأنه الاستجابة غير الطبيعية لدورة الأوعية الدقيقة التاجية لمحفزات مضيق الأوعية وموسع الأوعية. ويبين الشكل 1 الآليات الرئيسية ومسارات الإشارة لتنظيم تدفق الدم التاجي. تمت مناقشة الخلل الوظيفي البطاني وفرط نشاط خلايا العضلات الملساء وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي كأسباب رئيسية لخلل الأوعية الدموية الدقيقة. قد يساهم نقص هرمون الاستروجين في تطور الخلايا الجذعية السرطانية من خلال خلل وظيفة بطانة الأوعية الدموية (ED) لدى النساء بعد انقطاع الطمث. عوامل الخطر التقليدية المعروفة لتصلب الشرايين، مثل دسليبيدميا، والتدخين، والسمنة، واضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، يمكن أن تؤثر أيضا على تطور الخلل البطاني التاجي مع تطور AVS اللاحق.
احتياطي الشريان التاجي، الذي يُعرف بأنه نسبة تدفق الدم في عضلة القلب في مرحلة فرط الدم إلى تدفق الدم القاعدي، يتناقص عندما يزداد تدفق الدم القاعدي أو ينخفض ​​خلال مرحلة فرط الدم. يرتبط تدفق الدم الأساسي بمعلمات الدورة الدموية (ضغط الدم، المعلمات العصبية الهرمونية، استقلاب عضلة القلب، معدل ضربات القلب - HR). في الآونة الأخيرة، تم الحصول على أدلة على وجود تأخير في إعادة امتصاص النورإبينفرين عند نقاط الاشتباك العصبي لدى النساء، وهو ما قد يفسر خصوصية MBC لدى النساء وضعف التنظيم اللاإرادي لنبرة الأوعية الدموية الدقيقة مع انخفاض احتياطي الشريان التاجي. في المقابل، يتم تنظيم الاستجابة المفرطة للدم من خلال استجابات تعتمد على البطانة واستجابات مستقلة عن البطانة. الآليات التي تسبب ضررًا لتدفق الدم في عضلة القلب المفرط لدى المرضى الذين يعانون من MWS غير محددة حاليًا: يظهر بعض المرضى خللًا في بطانة الأوعية الدموية، بينما يظهر آخرون خللًا في تفاعلات توسع الأوعية الدموية المستقلة عن البطانة، ولا سيما خلل في استقلاب الأدينوزين. كنا أول من أظهر انخفاضًا في احتياطي نضح عضلة القلب عند إجراء ATP-SPECT لعضلة القلب (الشكل 2). من الممكن استخدام ديبيريدامول لتقييم احتياطي الشريان التاجي باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الصدر (الشكل 3)، وتم الحصول على أدلة مقنعة لصالح تقليل احتياطي الشريان التاجي من الدراسات التي تستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للقلب.
التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب والعيوب في امتصاص الثاليوم بواسطة عضلة القلب أثناء اختبارات الإجهاد متطابقة في المرضى الذين يعانون من MVC وتصلب الشرايين الانسدادي للشرايين التاجية النخابية، ولكنها تختلف في غياب مناطق قصور الحركة في MVC، والذي يرجع إلى صغر حجمها. أحجام البؤر الإقفارية، وتوطينها المتكرر في منطقة تحت الشغاف، والغسل السريع للأيضات اللاهوائية وظهور مناطق ذات انقباض مفرط تعويضي للخلايا العضلية المجاورة، مما يحد بشكل كبير من إمكانية رؤية مثل هذه المناطق مع ضعف الانقباض. ومع ذلك، فإن الإطلاق التعويضي للأدينوزين قد يكون كافيًا لتحفيز الألياف الواردة التي تسبب الإحساس بالألم، والذي يظهر بشكل خاص في حالات زيادة حساسية الألم التي تميز المرضى الذين يعانون من MWS.
تم إنشاء MBC، كما هو مذكور أعلاه، في وجود نوبات الذبحة الصدرية، ونقص تروية عضلة القلب الموثق في غياب تضيقات هامة من الناحية الديناميكية الدموية في الشريان التاجي (تضيق ≥50٪ أو الشرايين التاجية السليمة) وغياب علامات التشنج الوعائي (كما هو الحال في حالة مع الذبحة الصدرية Prinzmetal البديل). يتم عادةً توثيق نقص تروية عضلة القلب عن طريق اختبارات الإجهاد، مثل قياس جهد الدراجة (VEM)، أو اختبار جهاز المشي، أو تخطيط القلب (ECG) لمراقبة هولتر على مدار 24 ساعة (HM-ECG) عن طريق الكشف عن الانخفاض الأفقي للجزء ST بأكثر من 1 مم من نقطة J على تخطيط كهربية القلب. إن الطريقة التي يمارسها الأطباء لاستبعاد تشخيص مرض القلب التاجي من خلال تحديد الشرايين التاجية غير المتغيرة وفقًا لتصوير الأوعية التاجية لدى المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر، ورفض إجراء طرق بحث إضافية تتحقق بدقة أكبر من نقص تروية عضلة القلب، يجب اعتبارها غير مقبولة، لأن مما يؤدي إلى الاستهانة بأعراض الذبحة الصدرية وعدم وصف العلاج الدوائي اللازم، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض ويتطلب دخول المستشفى بشكل متكرر. وبالتالي، يبدو أن التحقق الموثوق من نقص تروية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من CSC هو العامل المحدد الذي يحدد استراتيجية وتكتيكات العلاج، وبالتالي تشخيص الحياة في هذه المجموعة من المرضى.
يتميز المرضى الذين يعانون من MWS بتكرار منخفض للتغيرات الإقفارية على مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات الإجهاد وعدم القدرة تقريبًا على تحديد مناطق قصور الحركة وفقًا لتخطيط صدى القلب الإجهادي، والذي يرجع إلى تطور نقص تروية تحت الشغاف بسبب تشنج الأوعية داخل عضلة القلب، على عكس المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الانسدادي في الشرايين النخابية، ونقص التروية عبر الجدارية المقابلة وخلل عضلة القلب الانقباضي.
من الممكن التحقق من نقص تروية عضلة القلب في هذه المجموعة من المرضى:
1) عند تصور عيوب نضح عضلة القلب في اختبارات الإجهاد أو الدوائية؛
2) التأكيد بالطرق البيوكيميائية للاضطرابات الأيضية في عضلة القلب.
نظرًا لطبيعة هذه التقنية الأخيرة التي تتطلب عمالة مكثفة، فإن الطرق الأساسية للتحقق من نقص تروية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من MWS هي:
1. التصوير المقطعي المحوسب للقلب بإصدار فوتون واحد، مع اختبار VEM أو اختبار دوائي. في الحالة الأولى، عند الوصول إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى (HR) أو علامات تخطيط القلب لنقص تروية عضلة القلب أثناء اختبار VEM، يتم إعطاء المرضى 99mTc-MIBI (99mTc-methoxyisobutyl isonitrile) عن طريق الوريد بنشاط قدره 185-370 mBq، يتبعه ساعة واحدة. لاحقًا عن طريق التصوير المقطعي المحوسب (SPECT) لعضلة القلب وتقييم عيوب التروية. في الحالات التي يكون فيها اختبار التمرين غير غني بالمعلومات أو تكون نتائجه سلبية، فإن الطريقة البديلة لدراسات النويدات المشعة لتروية عضلة القلب هي طريقة تستخدم الاختبار الدوائي. في هذه الحالة، يتم استبدال اختبار VEM بالإعطاء عن طريق الوريد لدواء صيدلاني (الدوبوتامين، ديبيريدامول، الأدينوزين). في السابق، أجريت دراسات في مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية RKNPK التابعة لوزارة الصحة الروسية باستخدام الأسيتيل كولين داخل التاج و99mTc-MIBI عن طريق الوريد بهدف إثارة نقص تروية عضلة القلب الناجم عن خلل في بطانة الأوعية الدموية. تم تأكيد هذه البيانات لاحقًا في دراسة ACOVA. أظهرت هذه الطريقة محتوى عاليًا من المعلومات، ولكنها لم تستخدم على نطاق واسع بسبب طبيعتها الغازية. يبدو أن استخدام الدوبوتامين غير مناسب للمرضى الذين يعانون من MWS، وذلك لأن ستكون التأثيرات المتوقعة لانخفاض انقباض عضلة القلب بسبب نقص التروية نادرة للغاية، كما هو الحال في تخطيط صدى القلب الإجهادي. حاليًا، تتيح لنا الدراسات التي أجريت في مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية RKNPK التابعة لوزارة الصحة الروسية أن نوصي في الممارسة السريرية الواسعة بطريقة للتحقق من نقص تروية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من السكتة القلبية - SPECT لعضلة القلب، جنبًا إلى جنب مع إعطاء أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP). ) متاح في سوق الأدوية في الاتحاد الروسي.
2. يُثبت إعطاء الأدينوزين داخل التاجي مع تقييم سرعة تدفق الدم باستخدام الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية وجود سرعة تدفق دم غير طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من VS.
3. نسبة فسفوكرياتين/ATP غير طبيعية في عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة القلب وفقًا للتحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي.
4. عيوب التروية تحت الشغاف حسب التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب.
أثناء العلاج، يجب تحقيق المستوى الأمثل لعوامل الخطر لدى جميع المرضى الذين يعانون من متلازمة مالاري-ويبس. إن اختيار علاج الأعراض هو أمر تجريبي بطبيعته بسبب السبب غير المحدد للمرض. لا يمكن تعميم نتائج الدراسات السريرية بسبب عدم وجود معايير اختيار موحدة وقلة عدد عينات المرضى، وتصميم الدراسة غير الكامل والفشل في تحقيق علاج فعال لمرض MWS.
توصف الأدوية التقليدية المضادة للذبحة الصدرية في المراحل الأولى من العلاج. يوصى باستخدام النترات قصيرة المفعول لتخفيف النوبات الذبحية، لكن ليس لها أي تأثير في كثير من الأحيان. نظرًا لأعراض الذبحة الصدرية السائدة، يبدو العلاج بحاصرات بيتا عقلانيًا، وقد ثبت تأثيره الإيجابي في القضاء على أعراض الذبحة الصدرية في العديد من الدراسات؛ هذه هي الأدوية المفضلة، خاصة في المرضى الذين يعانون من علامات واضحة لزيادة نشاط الأدرينالية (ارتفاع معدل ضربات القلب أثناء الراحة أو أثناء التمرين).
أظهرت مضادات الكالسيوم والنترات طويلة المفعول نتائج مختلطة في التجارب السريرية، لكن فعاليتها تظهر بوضوح عند إعطائها بالإضافة إلى حاصرات بيتا في حالات الذبحة الصدرية المستمرة. يمكن التوصية بمضادات الكالسيوم كأدوية الخط الأول في حالة التباين في عتبة الذبحة الصدرية. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستمرة على الرغم من العلاج الأمثل ضد الذبحة الصدرية، يمكن اقتراح ما يلي. يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات الأنجيوتنسين II) تحسين وظيفة الأوعية الدموية الدقيقة عن طريق تحييد التأثير المضيق للأوعية للأنجيوتنسين II، خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري. من الممكن وصف حاصرات ألفا لبعض المرضى لقمع النشاط الودي المتزايد، والذي لا يزال تأثيره على أعراض الذبحة الصدرية غير واضح. لقد تم إثبات التحسن في تحمل التمارين لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة SWS أثناء العلاج بالنيكورانديل.
تم تحقيق تحسن في الأعراض السريرية من خلال تصحيح وظيفة بطانة الأوعية الدموية أثناء العلاج بالستاتين والعلاج ببدائل الاستروجين. قد يتم تقديم العلاج للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستمرة أثناء العلاج بالأدوية المذكورة أعلاه باستخدام مشتقات الزانثين (أمينوفيللين، باميفيلين) بالإضافة إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية لمنع مستقبلات الأدينوزين. أثبتت الأدوية المضادة للذبحة الصدرية الجديدة - رانولازين وإيفابرادين - فعاليتها أيضًا في المرضى الذين يعانون من MWS (الجدول 1). وأخيرا، في حالة الذبحة الصدرية المقاومة، ينبغي مناقشة التدخلات الإضافية (على سبيل المثال، التحفيز العصبي عبر الجلد).

الأدب
1. إرشادات ESC لعام 2013 بشأن إدارة مرض الشريان التاجي المستقر. فرقة العمل المعنية بإدارة مرض الشريان التاجي المستقر التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/28/eurheartj.eht296
2. زيبس دي.بي، ليبي بي.، بونو آر.أو. وآخرون. مرض براونوالد للقلب: كتاب مدرسي لطب القلب والأوعية الدموية، الطبعة الثامنة. سوندرز-إلسفير، فيلادلفيا 66. زورك-بليسكوفيتش آر.، فراسبير-بورينتا أو.، زورك إم. وآخرون .2008.
3. شرف ب.ل.، بيبين سي.جيه.، كيرينسكي ر.أ. وآخرون. تحليل تصويري وعائي مفصل للنساء المصابات بألم إقفاري مشتبه به في الصدر (بيانات المرحلة التجريبية من دراسة تقييم متلازمة نقص التروية النسائية التي ترعاها NHLBI، المختبر الأساسي لتصوير الأوعية الدموية // Am. J. Cardiol. 2001. المجلد. 87. ص 937-941.
4. جونسون بي.دي.، شو إل جيه.، بوخثال إس.دي. وآخرون. التشخيص عند النساء المصابات بنقص تروية عضلة القلب في غياب مرض الانسداد التاجي. النتائج من المعاهد الوطنية للصحة - المعهد الوطني للقلب والرئة والدم - برعاية تقييم متلازمة نقص التروية لدى النساء (WISE) // الدورة الدموية. 2004. المجلد. 109. ص2993-2999.
5. جيسبرسن إل.، هفيلبلوند أ.، أبيلدستروم إس.زد. وآخرون. ترتبط الذبحة الصدرية المستقرة مع عدم وجود مرض انسداد الشريان التاجي بزيادة مخاطر حدوث أحداث قلبية وعائية سلبية كبيرة // يورو. القلب J. 2012. المجلد. 33. ص734-744.
6. مدفع آر.أو. الثالث، واتسون آر إم، روزينج دي آر، إبستاين إس إي. الذبحة الصدرية الناجمة عن انخفاض احتياطي موسع الأوعية الدموية في الشرايين التاجية الصغيرة // J. صباحا. كول. كارديول. 1983. المجلد. 1. ص 1359-1373.
7. Camici P.G.، Crea F. ضعف الأوعية الدموية الدقيقة التاجية // N. Engl. جيه ميد. 2007. المجلد. 356. ص 830-840.
8. سيرجينكو في.بي.، سامويلينكو إل.إي.، سايوتينا إي.في. وغيرها دور الخلل البطاني في تطور نقص تروية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع الشرايين التاجية غير المتغيرة والمتغيرة قليلاً // أمراض القلب. 1999. رقم 1. ص 25-30.
9. لانزا جي إيه، جيوردانو إيه، بريستيبينو سي وآخرون. وظيفة العصب الأدرينالي القلبي غير الطبيعية لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة X المكتشفة بواسطة التصوير الومضي لعضلة القلب Metaiodobenzylguanidine // الدورة الدموية. 1997. المجلد. 96. ص 821-826.
10. ميدر جي جي، بلانكسما بي كيه، فان دير وول إي إي. وآخرون. حركة الأوعية التاجية لدى المرضى الذين يعانون من المتلازمة X: التقييم باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني وتصوير نضح عضلة القلب البارامترى // يورو. جي نوكل. ميد. 1997. المجلد. 24 (5). ص530-537.
11. براءة اختراع: طريقة لتشخيص نقص تروية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة القلب X وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد باستخدام 99mTc-MIBI بالاشتراك مع اختبار دوائي باستخدام أدينوسين ثلاثي فوسفات الصوديوم. طلب رقم 2012122649 قرار بإصدار براءة اختراع بتاريخ 22 يوليو 2013. ج.ن. سوبوليفا، إل. سامويلينكو ، آي. كاربوفا ، ف.ب. سيرجينكو ، يو.أ. كاربوف.
12. غراف إس، خورساند أ، جويتشينبيرجر إم وآخرون. نضح عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من آلام الصدر النموذجية وتصوير الأوعية الدموية الطبيعي // يورو. جيه كلين. تحقيق. 2006. المجلد. 36. ص326-332.
13. زيهير إيه إم، كراوس تي، شاتشينجر في وآخرون. يرتبط ضعف توسع الأوعية الدموية المعتمد على بطانة الأوعية الدموية لأوعية المقاومة التاجية بنقص تروية عضلة القلب الناجم عن ممارسة الرياضة // الدورة الدموية. 1995. المجلد. 91. ص2345-2352.
14. رستموفا ي.ك.، أليخين م.ن.، سالنيكوف د.ف. وغيرها قيمة تخطيط صدى القلب الإجهادي لدى المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية غير المتغيرة من الناحية الوعائية // أمراض القلب. 2008. رقم 12. ص 4-9.
15. كاميسي بي.جي. هل ألم الصدر في متلازمة القلب X ناتج عن نقص تروية تحت الشغاف؟ //يورو. القلب J. 2007. المجلد. 28. ص 1539-1540.
16. فيرميلتفورت آي إيه، بوندارينكو أو.، رايميكرز بي جي. وآخرون. هل يوجد نقص تروية تحت الشغاف عند المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر وتصوير الأوعية التاجية الطبيعي؟ دراسة القلب والأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي // يورو. القلب J. 2007. المجلد. 28. ص 1554-1558.
17. أونج ب.، أثاناسياديس أ.، بورجوليا جي وآخرون. ارتفاع معدل انتشار الاستجابة المرضية لاختبار الأسيتيل كولين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والشرايين التاجية دون عائق. دراسة ACOVA (حركة الأوعية الدموية التاجية غير الطبيعية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والشرايين التاجية غير المسدودة) // J. Am. كول. كارديول. 2012. المجلد. 59(7). ص 655-662.
18. جيميجناني إيه.إس.، أبوت بي.جي. الدور الناشئ لناهض A2A الانتقائي في اختبار الإجهاد الدوائي // J. Nucl. كارديول. 2010. المجلد. 17. ص494-497.
19. ريجو إف، غيراردي إس، كورتيجياني إل وآخرون. البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من متلازمة آلام الصدر والشرايين التاجية الطبيعية أو شبه الطبيعية من الناحية الوعائية // يورو. القلب J. 2007. (ملخص).