بيت نصيحة توصيات لتشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي. فرط الألدوستيرونية الأولي: الأعراض والعلاج. ما هو فرط الألدوستيرونية

توصيات لتشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي. فرط الألدوستيرونية الأولي: الأعراض والعلاج. ما هو فرط الألدوستيرونية

محتوى

تتميز أمراض نظام الغدد الصماء بفرط إفراز هرمون الألدوستيرون. في حالة الشكل الأولي لفرط الألدوستيرونية، يحدث هذا الاضطراب بسبب تغيرات في قشرة الغدة الكظرية. تسبب الحالة اضطرابًا في وظائف الجسم وتتطلب تشخيصًا وعلاجًا مختلفًا.

ما هو فرط الألدوستيرونية

يتم تصنيع الألدوستيرون بواسطة المنطقة الكبيبية في قشرة الغدة الكظرية وهو جزء من نظام الرينين أنجيونيتسين، الذي ينظم حجم الدم وضغط الدم. وظيفة الهرمون هي إفراز أيونات البوتاسيوم والمغنيسيوم، وامتصاص أيونات الصوديوم. مع فرط الألدوستيرونية، تحدث العمليات التالية:

يبدأ الإنتاج الزائد للألدوستيرون.
تزداد كمية أيونات الصوديوم في الدم.
يتم إعادة امتصاص الماء.
تفرز أيونات البوتاسيوم والمغنيسيوم من الجسم.
فرط صوديوم الدم، يتطور نقص بوتاسيوم الدم.
يزيد ضغط الدم (BP).

أشكال الألدوستيرونية الأولية - الأسباب والأعراض

تتميز الحالة المرضية بوجود ستة أشكال للمرض. لكل منها سبب التطور والأعراض الخاصة به. يميز الأطباء الأنواع التالية من الأمراض في حالة فرط الألدوستيرونية الأولي:

شكل المرض		ملامح المرض والأعراض
الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (متلازمة كون)	تطور الألدوستيروما - الورم الحميد الحميد	ضعف العضلات. أعراض ترهل الرأس. بوال (زيادة كمية البول اليومية).
فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (IHA)	تضخم قشرة الغدة الكظرية، ذو شكل عقيدي صغير أو عقيدي كبير	أمراض عقلية؛ هشاشة العظام؛ خدر الأطراف. تطور مرض السكري. ضمور العضلات. زيادة الوزن؛ فقدان الذاكرة.
تضخم الغدة الكظرية الأولي من جانب واحد	شذوذات التطور داخل الرحم للأنسجة الغدية. الاستعداد الوراثي القصور الخلقي لقشرة الغدة الكظرية. انتهاك العمليات الأيضية. استخدام الأدوية القوية.	نمو مرتفع للطفل لا يتوافق مع المعايير العمرية ؛ الشعر الزائد اضطرابات الحيض؛ زيادة مستويات ضغط الدم. الضمور العضلي.
فرط ألدوستيرونية عائلي من النوع الأول (فرط ألدوستيرونية مثبط للجلوكوكورتيكويد) النوع الثاني (فرط ألدوستيرونية الجلايكورتيكود غير القابل للتثبيط)	الأمراض الوراثية الناجمة عن تكوين إنزيم معيب نتيجة طفرة الجينات 11ب-هيدروكسيلاز، سينسيتاز الألدوستيرون	اضطراب ضربات القلب. تغييرات قاع العين تطور اعتلال الشبكية وتصلب الأوعية الدموية واعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. ألم القلب.
السرطان المنتج للألدوستيرون	أورام الغدد الصماء استهلاك الأطعمة التي تحتوي على مواد مسرطنة عوامل وراثية الإنتاج المفرط للديوكسي كورتيكوستيرون.	انتهاك توازن الماء والكهارل في الجسم. علامات التمدد على الجلد. فقر دم؛ فقدان الوزن؛ عسر الهضم.
متلازمة الألدوستيرونكتوبيك مع توطين الأورام المنتجة للألدوستيرون خارج الغدة الكظرية (في الغدة الدرقية والمبيض والأمعاء)	زيادة في عدد الخلايا التي تنتج الألدوستيرون. تسمم الجسم. حالة نقص المناعة.	ارتفاع حاد في ضغط الدم. ألم صدر؛ اختناق؛ ضيق التنفس؛ دوخة؛ التشنجات.

كيف يتطور المرض؟

يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي بسبب تكاثر خلايا قشرة الغدة الكظرية وتطور الأورام. يعتمد التسبب في المرض على تأثير الألدوستيرون الزائد على توازن الماء والكهارل. يلعب نظام الرينين أنجيوتنسين، الذي يعمل على مبدأ التغذية الراجعة، دورًا مهمًا في إفراز الهرمونات. تحدث العمليات التالية في الجسم:

يزداد إعادة امتصاص أيونات الصوديوم في الأنابيب الكلوية.
تفرز أيونات البوتاسيوم بنشاط في البول.
يحدث احتباس الماء في الأنسجة.
ينخفض إنتاج الرينين في البلازما.

نتيجة الخلل الهرموني في فرط الألدوستيرونية الأولي:

تزداد حساسية جدار الأوعية الدموية.
ينتهك إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول الذي ينظم إفراز الماء عن طريق الكلى.
تزداد مقاومة الأوعية المحيطية لتدفق الدم.
اعتلال الكلية كاليبينيك، فرط صوديوم الدم، متلازمة نقص بوتاسيوم الدم تتطور.
يظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.
يتطور تلف الأعضاء المستهدفة - الكلى والقلب والأوعية الدموية.

الصورة السريرية

مع فرط الألدوستيرونية، هناك ثلاثة أنواع من المتلازمات. في حالة الشكل الأولي، يتم ملاحظة صورة سريرية مميزة. هناك الأعراض التالية للحالة المرضية:

نوع المتلازمة	المظاهر
عصبية عضلية	اضطراب حسي التشنجات. تشنجات. ضعف العضلات. شلل الأطراف والرقبة. التعب السريع وخز في الأطراف.
القلب والأوعية الدموية	زيادة ضغط الدم. عدم انتظام ضربات القلب. دوخة؛ وجع القلب؛ عدم انتظام دقات القلب. ألم القلب. صداع؛ انخفاض في حدة البصر.
كلوي	انخفاض وظيفة التركيز في الكلى. بوال. عطاش (عطش لا يرتوي) ؛ التبول أثناء الليل (التبول السائد في الليل) ؛ مرض السكري الكاذب الكلوي.

طرق التشخيص

تشمل مجموعة خطر الإصابة بفرط الألدوستيرونية، والتي لها شكل أولي، المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ومن بين هؤلاء المرضى، يتم إجراء التشخيص ذو الأولوية. تشمل الاختبارات المعملية ما يلي:

	مؤشرات فرط الألدوستيرونية الأولية
فحص الدم من الوريد	البوتاسيوم في البلازما يصل إلى 3 مليمول/لتر؛ مستوى الألدوستيرون أعلى من الطبيعي. يتم تقليل نشاط الرينين في البلازما. يتم زيادة كمية الصوديوم. تكون نسبة الألدوستيرون/الرينين أعلى من المعدل الطبيعي.
اختبار المياه المالحة (لتأكيد التشخيص)	مستوى الألدوستيرون أكثر من 10 نانوجرام/ديسيلتر
تحليل البول	انخفاض الكثافة النسبية للبول. زيادة الإفراز اليومي لأيونات البوتاسيوم والألدوستيرون. التغيير في الهيكل والتكوين.

لتحديد حالة الغدد الكظرية، يتم استخدام أساليب البحث الآلي. وقد يجدون مشاكل مثل:

علاج فرط الألدوستيرونية

قبل اختيار نظام العلاج، يتم فحص المريض من قبل طبيب القلب، طبيب الغدد الصماء، طبيب العيون، طبيب الكلى. يوصف العلاج بعد التشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي. إذا تم الكشف عن الأورام، يتم إجراء عملية جراحية. يتضمن العلاج المحافظ الطرق التالية:

نظام غذائي مقيد بالصوديوم.
النشاط البدني الهوائي.
تطبيع الوزن
استخدام دواء يحافظ على البوتاسيوم – سبيرونولاكتون.
استخدام مدرات البول.
استخدام الأدوية التي تخفض ضغط الدم.

العلاج من الإدمان

العلاج المحافظ لفرط الألدوستيرونية الأولي يحل العديد من المشاكل. العلاج الدوائي يساعد في التحضير للجراحة. تعوض الأدوية نقص البوتاسيوم في الجسم وتثبت ضغط الدم. الأدوية الموصى بها لهذا المرض:

نوع العلاج		المخدرات	طلب
التحضير قبل الجراحة	مضادات الألدوستيرون, مدر للبول موفر للبوتاسيوم	سبيرونولاكتون
	حاصرات قنوات الكالسيوم، انخفاض ضغط الدم	نيفيديبين مؤخر
	حاصرات بيتا، استقرار ضغط الدم	ميتوبرولول
	السالوريتيك، تطبيع مستويات البوتاسيوم	اميلورايد
علاج فرط الألدوستيرونية مجهول السبب	الخصوم مستقبلات الأنجيوتنسين II	اللوسارتان
	حاصرات قنوات الكالسيوم	أملوديبين
	مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم	تريامبيرين	50/كجم الوزن، خطوتين
	مثبطات إيس	كابتوبريل	25 تحت اللسان
	مضاد الألدوستيرون	فيروشبيرون
القضاء على فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد	الكورتيكوستيرويدات	ديكساميثازون
القضاء على فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد	الكورتيكوستيرويدات	بريدنيزولون	بالتنقيط في الوريد من الساعة 6 إلى 8 صباحا

تدخل جراحي

يحاول الأطباء إنقاذ الأعضاء الحيوية للمريض. في حالة فرط الألدوستيرونية الأولي مع وجود آفة صغيرة، يتم إجراء استئصال الغدة الكظرية. يوصف العلاج الجراحي بإزالة العضو من جانب واحد - استئصال الكظر - في حالة:

الألدوستيروما - ورم منتج للهرمونات.
سرطان الغدة الكظرية.
الورم الكلوي - تكوين حميد يفرز الرينين.
تضخم الابتدائي.
سرطانات.

في حالة وجود مسار خبيث لارتفاع ضغط الدم الشرياني، يتم تحديد وإزالة الغدة الكظرية التي تنتج كميات كبيرة من الألدوستيرون. يعتمد اختيار التكتيكات الجراحية على حجم الورم. في حالة الأورام ذات الأبعاد الكبيرة، وانتكاسات الأمراض، ووجود النقائل، يتم التدخل باستخدام طريقة الوصول المفتوح. للقيام بذلك، استخدم الطرق التالية:

بضع القطنية – تشريح خارج الصفاق.
بضع الصدر – الوصول من خلال الفضاء الوربي العاشر.

تشمل الطرق اللطيفة للتدخل الجراحي في حالة فرط الألدوستيرونية الأولي العمليات الجراحية بالمنظار. يتم إجراؤها من خلال شقوق صغيرة يتم فيها إدخال الأدوات وكاميرا مصغرة. الطرق الشعبية للعلاج الجراحي:

استئصال الكظر بالجراحة الداخلية بالفيديو؛
الانصمام داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية .
استئصال الغدة الكظرية من الوصول المصغر.

العلاج الغذائي

الألدوستيرونية الأولية تتطلب التغذية السليمة. يتضمن النظام الغذائي لهذا المرض الحد من تناول الصوديوم وزيادة كمية البوتاسيوم المتوفرة مع الطعام. يقدم خبراء التغذية التوصيات التالية:

المنتجات المعتمدة

(ارتفاع البوتاسيوم)

يحظر

(بسبب زيادة الصوديوم)

بطاطس مشوية

البرقوق

الطماطم المجففة بالشمس

البرتقال

مأكولات بحرية

التوت الطازج

الفلفل الحلو

كرفس

كرنب البحر

طعام معلب

التدخين

ماء مالح

خبز الجاودار

ملفوف مخلل

رقائق الذرة

فاصوليا خضراء

شانتيريل

فيديو

وجد خطأ فى النص؟
حدده، اضغط على Ctrl + Enter وسنقوم بإصلاح كل شيء!

فرط الألدوستيرونيةيمثل الألدوستيرون الزائد في الجسم.

متلازمة سريرية تتطور نتيجة لزيادة إنتاج الألدوستيرون، وتتجلى في ارتفاع ضغط الدم الشرياني المنخفض الرينين مع نقص بوتاسيوم الدم. السبب الأكثر شيوعًا هو ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون (متلازمة كون). تم وصف ارتفاع ضغط الدم الشرياني، المصحوب بفرط إنتاج الألدوستيرون مع ورم في قشرة الغدة الكظرية، لأول مرة من قبل جيروم كون في عام 1954.

هي زيادة في مستويات الألدوستيرون، والتي تتطور نتيجة لتنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون في اضطرابات مختلفة في استقلاب الماء والكهارل، الناجمة عن زيادة إنتاج الرينين.

المسببات

السبب الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرون الأولي هو الورم الحميد المنتج للألدوستيرون الانفرادي. غالبًا ما يكون الورم صغير الحجم - يصل قطره إلى 3 سم. الأورام الألدوستيروما الخبيثة نادرة.

طريقة تطور المرض

في فرط الألدوستيرون الأولي، يؤثر الألدوستيرون الزائد على النيفرون البعيد ويعزز احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. ونتيجة لذلك، يحدث احتباس السوائل في الجسم، وزيادة في حجم الدم المتداول (CBV) وارتفاع ضغط الدم الشرياني. تؤدي زيادة حجم الدم إلى تثبيط إنتاج الرينين عن طريق الكلى. يؤدي نقص بوتاسيوم الدم الشديد والمطول إلى تغيرات ضمورية في الأنابيب الكلوية (الكلية الكاليبينية). في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي، بالإضافة إلى خطر الإصابة بالمضاعفات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تتطور مضاعفات خاصة بفرط الألدوستيرونية - تضخم عضلة القلب الناجم عن الألدوستيرون.

في فرط الألدوستيرون الثانوي، تعتبر الزيادة في إنتاج الألدوستيرون بمثابة تغير ثانوي وتعويضي استجابة لانخفاض تدفق الدم الكلوي من أي أصل. يحدث هذا مع تضيق الشريان الكلوي، مع ضعف الدورة الدموية في الدائرة الجهازية مع قصور القلب (الكلى الاحتقانية)، مع انخفاض في حجم الدم أثناء العلاج بمدرات البول وفي العديد من الحالات الأخرى.

علم الأوبئة

يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي لدى 1-2% من الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني. حوالي 1% من كتل الغدة الكظرية المكتشفة بالصدفة هي أورام الألدوستيروما. يتم اكتشاف الألدوستيروما مرتين أكثر عند النساء.

الاعراض المتلازمة

فرط الألدوستيرونية الأولي

عادة ما يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني متوسط الخطورة وغالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج القياسي لارتفاع ضغط الدم.

مضاعفات نقص بوتاسيوم الدم نادرة: ضعف العضلات، والتشنجات، وتشوش الحس. يمكن أن يكون نقص بوتاسيوم الدم الشديد معقدًا بسبب التغيرات التصنعية في الكلى، والتي تتجلى سريريًا من خلال كثرة البول والتبول أثناء الليل (مرض السكري الكاذب نقص بوتاسيوم الدم الكلوي).

فرط الألدوستيرونية الثانوي ليس له مظاهر سريرية محددة، لأنه ظاهرة تعويضية في العديد من الأمراض والحالات، في حين أن التغيرات الإلكتروليتية المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولي لا تتطور أبدًا.

التشخيص

المؤشر الرئيسي لفحص المريض لفرط الألدوستيرونية الأولي هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني بالاشتراك مع نقص بوتاسيوم الدم.في بعض الحالات، لا يقل مستوى البوتاسيوم في فرط الألدوستيرونية الأولي عن 3.5-3.6 مليمول/لتر. المؤشرات الأخرى للفحص هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم للعلاج التقليدي لارتفاع ضغط الدم و / أو الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا. يعتمد تشخيص فرط الألدوستيرون الأولي على تحديد مستوى الألدوستيرون والرينين وحساب نسبتهما. يتميز فرط الألدوستيرونية الأولي بـ ارتفاع مستويات الألدوستيرون، وانخفاض مستويات نشاط الرينين في البلازماوالأهم من ذلك، ارتفاع نسبة الألدوستيرون/الرينين.

لتحديد مستوى نشاط الرينين في البلازما بشكل صحيح، من الضروري الالتزام الصارم بقواعد أخذ عينات الدم: يتم سحب الدم إلى أنبوب اختبار يحتوي على مضاد للتخثر، ويتم فصل البلازما عن طريق الطرد المركزي. قبل الاختبار، يحتاج المريض إلى التوقف عن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول وحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم لعدة أسابيع؛ يجب إيقاف دواء فيروشبيرون (سبيرونولاكتون) قبل 6 أسابيع على الأقل.

إذا تجاوزت نسبة الألدوستيرون/ARP مستوى العتبة (ألدوستيرون (نانوغرام/دل) / رينين (نانوغرام/مل/ساعة) › 50؛ ألدوستيرون (بمول/لتر) / رينين (نانوغرام/مل/ساعة) › 1400؛ ألدوستيرون (بيكوغرام) / مل ) / الرينين (نانوغرام / مل / ساعة) › 140)، يوصى به للمريض اختبار السير (الانتصابي).يعتمد ذلك على حقيقة أنه عادة في الصباح بعد المبيت في وضع أفقي، يكون مستوى نشاط الألدوستيرون والرينين في البلازما قبل الانتقال إلى الوضع الرأسي أقل بنسبة 30٪ تقريبًا. يتم إجراء أول سحب دم لتحديد مستوى نشاط الألدوستيرون والرينين في البلازما في الساعة 8 صباحًا، في السرير قبل الاستيقاظ. بعد ذلك، يُطلب من المريض البقاء في وضع مستقيم لمدة 3-4 ساعات؛ ثم يتم أخذ الدم مرة أخرى. في فرط الألدوستيرون الأولي، الذي يتطور نتيجة لفرط إفراز الألدوستيرون بواسطة ورم غدي مستقل يفرز الألدوستيرون، ينخفض مستوى نشاط الرينين في البلازما في البداية ولا يزيد بعد الحمل الانتصابي. في هذه الحالة، يكون مستوى الألدوستيرون مرتفعًا في البداية ولا يرتفع كالمعتاد، بل ينخفض. ويفسر ذلك حقيقة أنه عند فقدان اعتماد إفراز الألدوستيرون على مستوى الأنجيوتنسين II، يبدأ إنتاجه في الانصياع للإيقاع اليومي لإفراز ACTH، والذي يتميز بانخفاض الإفراز بحلول الظهر.

المرحلة التالية من التشخيص هي تصوير الغدة الكظريةباستخدام التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يتم تصور الألدوستيروما على أنها تكوين صغير يشغل مساحة في إحدى الغدد الكظرية. في فرط الألدوستيرونية الأولي مجهول السبب، لا تتغير الغدد الكظرية أو تكون هناك تكوينات عقيدية صغيرة.

علاج

بالنسبة للألدوستيروما، يشار إلى استئصال الغدة الكظرية. في حالة فرط الألدوستيرون الأولي مجهول السبب (تضخم الغدة الكظرية الثنائي)، يكون العلاج محافظًا: يوصف فيروشبيرون (200-400 ملغ يوميًا) بالاشتراك مع أدوية أخرى: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومضادات قنوات الكالسيوم.

تنبؤ بالمناخ

بعد استئصال الغدة الكظرية لعلاج الألدوستيروما، يعود ضغط الدم ومستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها لدى 70-80% من المرضى.

للحصول على الاقتباس:كوروتين إيه إس، بوسنينكوفا أو إم، شيفتشينكو أو في، جينكال إن، كيسيليف إيه آر، بوبوفا يو في. فرط الألدوستيرونية الأولي تحت ستار ارتفاع ضغط الدم الأساسي المقاوم: مرض نادر أم تشخيص نادر؟ // آر إم جي. 2015. رقم 15. ص 908

مقدمة

يشكل ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي (AH) نسبة كبيرة من أسباب ارتفاع ضغط الدم المقاوم. أحد الأسباب الشائعة ولكن نادرًا ما يتم تحديدها لارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض هو فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA). في الممارسة السريرية لطبيب القلب، يعد هذا التشخيص نادرا، على الرغم من حقيقة أن ارتفاع ضغط الدم هو أكثر أعراض PHA الثابتة، وهؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، يطلبون المساعدة الطبية على وجه التحديد بسبب الزيادة في الضغط.

PGA هي متلازمة سريرية ناجمة عن الإفراط في إنتاج الألدوستيرون بواسطة المنطقة الكبيبية في قشرة الغدة الكظرية. حاليًا، هناك عدة أشكال من PHA (الجدول 1)، من بينها الأكثر شيوعًا هو ورم الغدة الكظرية المعزول المنتج للألدوستيرون.

كان يُعتقد سابقًا أن PHA يحدث عند 0.05-2% فقط من الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم. أدى ظهور الفحص وإدخاله في الممارسة السريرية إلى زيادة اكتشاف هذه الحالة، ويرتبط حاليًا حوالي 10٪ من حالات ارتفاع ضغط الدم المقاوم بفرط الألدوستيرونية. ومع ذلك، لا يتم عادةً إجراء تسجيل منهجي لحالات PHA في الممارسة السريرية. لذلك، لا توجد بيانات محلية حالية عن مدى انتشار مرض PHA.

ليس لدى PHA أي أعراض محددة، مما يجعل تشخيص الحالة صعبًا للغاية. المظاهر السريرية الأكثر شيوعًا هي ارتفاع ضغط الدم، والذي يحدث في 75-98٪ من الحالات. تتكون المجموعة التي من المرجح أن يتم اكتشاف فرط الألدوستيرون فيها من المرضى الذين يعانون من بداية ارتفاع ضغط الدم في سن مبكرة، والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد أو المقاوم، أي مجموعة من الملف القلبي البحت. ومع ذلك، في التوصيات المتعلقة بارتفاع ضغط الدم، يتم إيلاء القليل من الاهتمام لمشكلة تشخيص وعلاج PHA. تم إعداد المبادئ التوجيهية السريرية الأكثر تفصيلاً لـ PHA من قبل الجمعية الدولية للغدد الصماء. ولكن حتى في هذا الدليل السريري المفصل لا توجد خوارزميات للمراقبة الديناميكية للمرضى، بما في ذلك بعد العلاج الجراحي.

في الصورة السريرية لـ PHA، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، هناك أيضًا متلازمات عصبية عضلية وعسر البول. ويلاحظ ضعف العضلات، وتشنجات، وتشوش الحس في 38-75٪ من المرضى. حوالي 50-70% من المرضى يعانون من التبول البولي، العطاش، والتبول أثناء الليل. وفقا لعدد من الدراسات، فإن 20-70٪ فقط من المرضى يعانون من نقص بوتاسيوم الدم، أي أن مستوى البوتاسيوم في الدم، والذي يتم تحديده في الفحص القياسي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، هو وسيلة غير حساسة بما فيه الكفاية وبالتالي لا مناسبة للفحص. طريقة الفحص الرئيسية هي تحديد نسبة الألدوستيرون-رينين (ARR). يتم عرض قواعد التحضير لتحديد ARS في الجدول 2. يُنصح المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ PHA بناءً على نتائج تحديد ARS بإجراء واحد من الاختبارات التأكيدية الأربعة (الجدول 3):

مع حمولة الصوديوم.
بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر؛
اختبار القمع باستخدام فلودروكورتيزون.
مع كابتوبريل.

إذا تم تأكيد وجود PHA عن طريق الاختبار، فمن الضروري تحديد مصدر فرط إنتاج الألدوستيرون. يمكن استخدام عدة تقنيات لهذا:

التصوير المقطعي المحوسب (CT) للغدد الكظرية - يسمح لك بتحديد حجم وبنية الغدد الكظرية وتحديد الأورام.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للغدد الكظرية - يسمح لك بتحديد حجم وبنية الغدد الكظرية، ولكن لديه دقة مكانية أقل قليلاً من التصوير المقطعي المحوسب وهي طريقة أكثر تكلفة.
يعتبر أخذ عينات الدم الوريدي الانتقائي المقارن هو الاختبار القياسي للتمييز بين الآفات الأحادية الجانب والآفات الثنائية.
يتم تقديم اختبارات جينية للمرضى الذين يعانون من ظهور فرط الألدوستيرونية قبل سن 20 عامًا والذين لديهم تاريخ عائلي لهذا المرض أو الحوادث الوعائية الدماغية الحادة تحت سن 40 عامًا، للشكل المعتمد على الجلوكورتيكويد من PHA.

الطرق الأخرى المستخدمة سابقًا - اختبار الإجهاد الوضعي، والتصوير الومضاني للكوليسترول اليودوي، ودراسة 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون - غير فعالة في التشخيص التفريقي لـ PHA.

تعتمد أساليب العلاج على النوع الشكلي للمرض. بالنسبة لـ PHA أحادي الجانب - تضخم الغدة الكظرية أحادي الجانب أو ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون - فإن خيار العلاج الأمثل هو استئصال الغدة الكظرية بالمنظار. بعد الجراحة، يعاني 30-60% من المرضى من استقرار ضغط الدم دون مزيد من العلاج الخافضة للضغط، وفي ثلث المرضى، من الممكن تقليل عدد الأدوية الخافضة للضغط.

عند رفض الجراحة وفي الحالات غير الصالحة للجراحة، يجب استخدام مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية. تستخدم مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية في علاج تضخم الغدة الكظرية الثنائي. دواء الخط الأول هو سبيرونولاكتون، وإذا كان التحمل الفردي ضعيفًا أو ظهرت آثار جانبية، يتم استخدام الإبليرينون. في حالات PHA المعتمدة على الجلايكورتيكويد، يجب استخدام الحد الأدنى من الجرعات المعايرة من الجلايكورتيكويدات، وفقط إذا كان العلاج بالستيرويد غير فعال، يجب إضافة مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية إلى العلاج.

على الرغم من تطور تقنيات التشخيص وتوافر التوصيات السريرية، فإن تحديد PHA في الممارسة اليومية لطبيب القلب لا يزال يمثل مشكلة كبيرة. أحد الأمثلة على المشاكل التشخيصية هو حالة PHA التي تم تشخيصها حديثًا لدى مريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج لمدة 20 عامًا.

حالة سريرية

تقدم المريض "ل"، 61 عامًا، إلى عيادة متخصصة لأمراض القلب بسبب عدم استقرار ضغط الدم خلال الشهر الماضي، والضعف الشديد، والتعب، وانخفاض الأداء.

كان المريض على علم بارتفاع ضغط الدم لمدة 20 عامًا. وتلاحظ أزمات متكررة مع أقصى زيادة في ضغط الدم تصل إلى 200 و 110 ملم زئبق. الفن الذي يصاحبه شعور بالضعف العام والدوخة والثقل في الرأس. عانت منذ حوالي 10 سنوات من أزمة ارتفاع ضغط الدم، والتي تعقدت بسبب تطور اعتلال دماغي حاد بسبب ارتفاع ضغط الدم مع اضطرابات عقلية. على مدى السنوات الخمس الماضية، لاحظ ظهور ضيق في التنفس أثناء النشاط البدني (الصعود إلى الطابق الثاني، والمشي صعودا) وتورم دوري في الساقين. على مدار العام، كانت نوبات عدم انتظام ضربات القلب وانقطاع وظائف القلب مثيرة للقلق. تم إدخالها إلى المستشفى ذات مرة بسبب نوبة الرجفان الأذيني، والتي تم تسجيلها على مخطط كهربية القلب (ECG). في الوقت الحالي، يتناول بانتظام مزيجًا من أملوديبين وفالسارتان 160/10 ملغم/يوم، وإنداباميد 1.5 ملغم/يوم، وبيزوبرولول 2.5 ملغم/يوم، وإيتاسيزين 50 ملغم ثلاث مرات يوميًا، وحمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) 100 ملغم/يوم. أثناء العلاج، يتم الحفاظ على ضغط الدم عند 150 و 100 ملم زئبق. الفن، مضطرب بشكل دوري بسبب الانقطاعات في عمل القلب.

ومن المعروف أيضًا من التاريخ أن المريض يعاني من تحص بولي مع حلقتين من مرور الحصوات.

- أن يكون المريض ذو بنية متوسطة. كشف الفحص الموضوعي عن إزاحة الحد الأيسر للقلب إلى خط الترقوة الوسطى، مع التركيز على النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي. معدل ضربات القلب 72 نبضة / دقيقة. لا يوجد عجز في النبض. ضغط الدم 150 و 100 ملم زئبق. فن. يلاحظ المريض التبول المتكرر والمفرط في الليل، ولا يرتبط بزيادة تناول السوائل. التنصت على منطقة أسفل الظهر غير مؤلم. الأجهزة والأنظمة الأخرى بدون ميزات.

كشف اختبار الدم العام عن عدم وجود أي تشوهات. كشف تحليل عام للبول عن انخفاض في الثقل النوعي إلى 1009، وكشف الفحص المجهري للرواسب عن وجود كمية كبيرة من الفوسفات غير المتبلور. المعلمات الأخرى طبيعية. يحدد اختبار الدم البيوكيميائي دسليبيدميا (إجمالي الكوليسترول - 6.5 مليمول / لتر، الدهون الثلاثية - 1.1 مليمول / لتر، LDL - 4 مليمول / لتر، HDL - 1.8 مليمول / لتر). عند دراسة إلكتروليتات الدم، Na+ - 143 مليمول/لتر، K+ - 2.8 مليمول/لتر، Cl- - 98.3 مليمول/لتر.

يُظهر مخطط كهربية القلب إيقاعًا جيبيًا بمعدل ضربات قلب يبلغ 60 نبضة / دقيقة، ويقع المحور الكهربائي للقلب بشكل طبيعي، متكرر، أحادي الشكل، أحادي الشكل، خارج الانقباض البطيني، موجة T سلسة، موجات U في الاتجاهات V1-V4 (الشكل 1). 1).

مع مراقبة هولتر لتخطيط القلب: الإيقاع الرئيسي هو الرجفان الأذيني. تم تسجيل نشاط خارج الرحم البطيني المتكرر في ساعات المساء والنهار.

أظهر تخطيط صدى القلب أن أبعاد تجويف البطين الأيسر ضمن الحدود الطبيعية. تضخم طفيف في البطين الأيسر. سمك عضلة القلب في حالة الانبساط يصل إلى 1.2 سم، ومؤشر كتلة عضلة القلب 98 جم/م2. لم يتم اكتشاف أي اضطرابات كبيرة في الانقباض المحلي للبطين الأيسر. لا يتم تقليل الانقباض العالمي للبطين الأيسر. الكسر القذفي للبطين الأيسر - 60%. تضعف الوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر وفقًا لنوع الاسترخاء. لم تكن هناك علامات على معاوضة الدورة الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية.

كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية للكلى عن فرط حركة الكلية اليمنى، ولم تتغير مساحة الغدد الكظرية.

مع الأخذ في الاعتبار حران ارتفاع ضغط الدم، وشكاوى المريض من الضعف الشديد والتبول الغزير المتكرر في الليل، غير المرتبط بالإفراط في تناول السوائل، والبيانات المختبرية (نقص بوتاسيوم الدم: K + 2.8 مليمول / لتر)، من المفترض أن المريض يعاني من فرط الألدوستيرونية.

مع الأخذ في الاعتبار التوصيات الخاصة بالتحضير لتحديد ARS، تم إيقاف العلاج لجميع الأدوية الخافضة للضغط التي يمكن أن تؤثر على نتائج الدراسة. للسيطرة على ضغط الدم، تم وصف فيراباميل 240 ملغم/يوم ودوكسازوسين 4 ملغم/يوم. بعد 4 أسابيع تم فحص مستويات الألدوستيرون والرينين في دم المريض. وكانت النتيجة: الألدوستيرون - 370 بيكوغرام/مل (الطبيعي: 13.0-145.0 بيكوغرام/مل)، الرينين<0,50 мкМЕ/мл (норма: 4,4–46,1 мкМЕ/мл). Выполнена МРТ надпочечников, где выявлено объемное образование в правом надпочечнике размером 1,8×1,5 см. Пациентка консультирована эндокринологом и хирургом, рекомендовано оперативное лечение. Была выполнена эндоскопическая односторонняя адреналэктомия. После операции продолжен прием соталола в дозе 40 мг 2 р./сут (в связи с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий), АСК - 75 мг/сут, аторвастатина - 20 мг/сут. Через 1 мес. после операции выполнен суточный мониторинг АД. Выявлено повышение систолического АД в течение суток. При холтеровском мониторировании ЭКГ определяется синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами, преимущественно в вечерние и ночные часы. К лечению добавлены валсартан 160 мг/сут и амлодипин 5 мг/сут. От приема пероральных антикоагулянтов пациентка отказалась. На фоне проводимой терапии перебои в работе сердца не беспокоят, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. АД стабилизировалось на уровне 130–140 и 80 мм рт. ст., показатель К+ нормализовался (К+ 5,1 ммоль/л). От повторного исследования уровня альдостерона и АРП пациентка отказалась.

مناقشة

على مدى العقود الماضية، توسعت ترسانة الأدوية الخافضة للضغط بشكل كبير. ولكن على الرغم من ذلك، فإن معظم المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يفشلون في الوصول إلى مستوى ضغط الدم المستهدف. أحد الأسباب الشائعة لارتفاع ضغط الدم المقاوم هو PHA.

في عام 1994، نُشرت نتائج دراسة واسعة النطاق شملت 4429 مريضًا في الولايات المتحدة الأمريكية، والتي قيمت مدى انتشار الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم. كان معدل انتشار الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم 10.2%، وكان الشكل الأكثر شيوعًا هو ارتفاع ضغط الدم المرتبط بأمراض الكلى وشرايينها. السبب التالي الأكثر أهمية لارتفاع ضغط الدم هو PHA.

تم الحصول على نتائج مماثلة في الدراسة الروسية متعددة المراكز REGATA. وشملت 532 مريضا يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. كان 89.3٪ من المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم الأولي وارتفاع ضغط الدم الثانوي - 10.7٪ من المرضى. وفي الوقت نفسه، تم اكتشاف PHA في 15.8٪ - وهو المؤشر الثالث بين جميع أسباب ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض.

تم الكشف عن انتشار أكبر لـ PHA من خلال فحص تحديد مستويات الرينين والألدوستيرون. في دراسة أجراها P. Mulatero وآخرون، والتي شملت 5 مراكز طبية رئيسية من 5 قارات، أدى استخدام APC كطريقة فحص إلى زيادة في اكتشاف PHA بمقدار 5 إلى 15 ضعفًا، اعتمادًا على المركز.

أظهرت دراسة أجريت في تشيلي أيضًا ارتفاع معدل انتشار PHA. في 10.3% من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي، تم اكتشاف PGA عند تحديد ARS. ومن المثير للاهتمام أن حدوث PHA يعتمد على درجة زيادة ضغط الدم. وهكذا، مع الدرجة الأولى من ارتفاع ضغط الدم، تم اكتشاف فرط الألدوستيرونية في 1.99٪ من المرضى، ومع الدرجتين الثانية والثالثة من ارتفاع ضغط الدم - في 8.02٪ و 13.2٪ من المرضى، على التوالي.

وبالتالي، فإن معدل الانتشار الحقيقي لمرض PHA في روسيا، وكذلك في جميع أنحاء العالم، يتم التقليل منه حاليًا، وقد يتبين أنه كبير، نظرًا لانتشار ارتفاع ضغط الدم على نطاق واسع بين السكان.

في الوقت نفسه، في حالة استئصال الغدة الكظرية في الوقت المناسب وبشكل معقول، وفقًا لـ A. M. Sawka وآخرون، في 33٪ من المرضى الذين يعانون من آفات أحادية الجانب، من الممكن تحقيق قيم ضغط الدم المستهدفة دون تناول الأدوية الخافضة للضغط. تم الحصول على نتائج أكثر تفاؤلاً خلال مراقبة 30 مريضًا يعانون من PHA بعد استئصال الكظر. في 29 من أصل 30 مريضا، عادت مستويات البوتاسيوم إلى وضعها الطبيعي. استمر ارتفاع ضغط الدم لدى 10 مرضى فقط من أصل 30، بينما كان من الممكن تقليل كمية العلاج الدوائي في 9 منهم. في دراسة مماثلة نشرت في عام 2012، كان لدى 68 من 124 (54.8%) مريضًا ضغط دم طبيعي بعد استئصال الكظر، و43 (34.4%) تمكنوا من التحكم في ضغط الدم باستخدام عدد أقل من الأدوية، و13 (10.8%) فقط من المرضى ظلت مقاومة لارتفاع ضغط الدم. أظهرت هذه الدراسات أنه في حالة الآفات الأحادية الجانب، فإن أهم مؤشر لنتيجة العلاج الإيجابية هو مدة المرض، أي أن التشخيص في الوقت المناسب واستئصال الكظر في الوقت المناسب من المرجح أن يعالج ارتفاع ضغط الدم، في حين ترتبط المدة الطويلة للمرض بارتفاع ضغط الدم. علاج نتائج جراحية أسوأ.

في الحالة السريرية المقدمة، تمت ملاحظة مريضة مصابة بـ PHA لفترة طويلة من قبل طبيب عام وطبيب قلب في مكان إقامتها بسبب ارتفاع ضغط الدم الشديد. نشأ الرأي حول PHA المحتمل فقط بعد أن لفت الطبيب الانتباه إلى نقص بوتاسيوم الدم وأعراض عسر البول، والتي لم يكن لدى المريضة نفسها أي شكاوى نشطة بشأنها. وبعد استشارة طبيب الغدد الصماء، تتم إحالة المريضة إلى جراح يقوم بإجراء عملية استئصال الغدة الكظرية. لم تخفف العملية المريضة من ارتفاع ضغط الدم، ولكنها سمحت لها بتحقيق القيم المستهدفة لضغط الدم، وتقليل جرعة الأدوية الخافضة للضغط، وتحسين حالتها الصحية بشكل ملحوظ. استمر طبيب القلب في مراقبة المريض بشكل إضافي بسبب الحاجة إلى التحكم في مستويات ضغط الدم.

إن أطباء القلب هم الذين يجب أن يركزوا أكثر على تحديد PHA، خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية والثالثة، وارتفاع ضغط الدم المقاوم، مع مزيج من ارتفاع ضغط الدم مع نقص بوتاسيوم الدم ولديهم تاريخ عائلي. في حالة الاشتباه في الإصابة بـ PHA، وفقًا للتوصيات الدولية، يجب إجراء الفحص لتحديد APC.

عند التحقق من تشخيص PHA، يواجه الأطباء عددًا من الصعوبات. الأول هو الحاجة إلى التحكم في مستويات ضغط الدم لدى المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم الشديد خلال فترة التحضير لتحديد ARS باستخدام عدد محدود من الأدوية، مما قد يؤدي إلى تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية. والثاني هو تعقيد تقنيات التشخيص، والتي تتطلب تكاليف مادية كبيرة. أما السبب الثالث فيعود إلى عدم توفر الإمكانيات الفنية اللازمة للقيام بالإجراءات التشخيصية في إحدى المؤسسات الطبية. الحالتان الأخيرتان، بالإضافة إلى الصورة الواضحة للورم الغدي الكظري المنتج للألدوستيرون، تؤديان إلى تدخل جراحي غير ضروري لأورام الغدة الكظرية غير النشطة هرمونيًا. لتجنب التدخلات الجراحية غير الضرورية، فضلاً عن التكاليف المادية المفرطة بسبب الدراسات الباهظة الثمن، من الضروري استخدام خوارزمية واحدة لإدارة المريض في جميع مراحل العلاج. تحتوي الإرشادات السريرية الدولية لـ PHA على معلومات يمكن للطبيب من خلالها أن يشتبه في PHA، وإجراء فحص مبكر مع اختبارات تشخيصية لاحقة، وتوفير العلاج المناسب. لا توجد حاليًا خوارزمية للمراقبة الديناميكية للمريض.

خاتمة

في الممارسة اليومية، يجب أن يكون الأطباء على دراية بـ PHA كسبب لارتفاع ضغط الدم المقاوم. توضح الحالة السريرية المقدمة عدم كفاية استخدام طرق تشخيص PHA في الممارسة اليومية. وهذا يؤدي إلى تشخيص غير صحيح وعدم وجود علاج مناسب. سيسمح لك اتباع التوصيات السريرية بإجراء التشخيص في الوقت المناسب وتنفيذ العلاج اللازم. في الغالبية العظمى من الحالات، سيؤدي ذلك إلى تخفيف ارتفاع ضغط الدم لدى المريض أو تخفيف مساره، مما يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.

الأدب

— ضم فريق التطوير: اللجنة الفرعية للمبادئ التوجيهية السريرية (CGS) التابعة لجمعية الغدد الصماء، وستة خبراء إضافيين، وأخصائي منهجيات، ومحرر طبي. لم تتلق فرقة العمل أي تمويل أو تعويض من الشركات.

— للتعبير عن جودة بعض التوصيات، يتم استخدام المصطلحات "موصى به" للأطروحات التي تم تطويرها على أساس الأغلبية الساحقة من آراء الخبراء (تم وضع علامة 1)، و"مقترحة" للتوصيات التي لا يصاحبها دعم ساحق من الخبراء ( تم وضع علامة 2). وفقًا لمعايير الطب المبني على الأدلة، يتم استخدام التسمية OOOO عندما يكون مستوى دليل التوصية منخفضًا، OOOO - عندما يكون الدليل متوسطًا، OOOO - عندما يكون الدليل مرتفعًا، OOOO - عندما يكون الدليل مطلقًا.

— تضمنت عملية الإجماع مراجعة المراجعات المنهجية للقضايا، ومناقشات الاجتماعات الجماعية، والعديد من المكالمات الجماعية، وتبادل البريد الإلكتروني.

— تمت مراجعة المشاريع التي أعدها فريق التطوير بشكل تسلسلي من قبل جمعية الغدد الصماء CGS واللجنة السريرية والمجلس. تم نشر النسخة المعتمدة من قبل CGS وCAS على الموقع الإلكتروني لجمعية الغدد الصماء للتعليق عليها من قبل الأعضاء. في كل مرحلة من المراجعة، تلقى فريق التطوير تعليقات مكتوبة وأية تغييرات ضرورية متضمنة.

1. مؤشرات للتشخيص الأولي لفرط الألدوستيرونية الأولي (PHA)

1.1. يوصى بتشخيص PHA في مجموعات ذات معدل انتشار مرتفع نسبيًا لـ PHA (1|ˈɨ OO):
— المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لتصنيف اللجنة الوطنية المشتركة (JNC) —> 160-179/100-109 ملم زئبق؛ المرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (> 80/110 مم زئبق)؛

- أقارب من الدرجة الأولى للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (1| � OOO).

1.2. للكشف الأولي عن PHA لدى مرضى هذه المجموعات، يوصى بتحديد نسبة الألدوستيرون-رينين (ARR).

2.1. في المرضى الذين لديهم APC إيجابي، قبل إجراء التشخيص التفريقي لأشكال PHA، يوصى بإجراء واحد من 4 اختبارات تأكيدية لـ PHA (1|1 OOO).

3.1. يوصى بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للغدد الكظرية لتحديد النوع الفرعي لـ PHA واستبعاد سرطان قشر الكظر لجميع المرضى الذين يعانون من PHA (1|˚ˈOO).

3.2. إذا تمت الإشارة إلى المريض للعلاج الجراحي، فمن أجل تأكيد تشخيص PHA، يوصى بإجراء عينة انتقائية مقارنة من الدم الوريدي (CVBS) من قبل متخصص ذي خبرة (!) (1|˚ˈO).

3.3. في المرضى الذين لديهم بداية الإصابة بـ PHA قبل سن 20 عامًا والذين لديهم تاريخ عائلي من الإصابة بـ PHA أو السكتة الدماغية قبل سن 40 عامًا، يُقترح إجراء اختبار جيني لـ PHA المعتمد على الجلوكورتيكويد (GDGA) (2|ͨ OO).

4. العلاج

4.1. يوصى باستئصال الغدة الكظرية بالمنظار (1|͠ OO) كخيار العلاج الأمثل لـ PHA أحادي الجانب (ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون (APA) وتضخم الغدة الكظرية أحادي الجانب (UNH). في حالة عدم القدرة على العمل أو رفض الجراحة، يوصى بالعلاج بمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MCRA) (1|‏ OO).

4.2. في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي، يوصى بإدارة المرضى باستخدام AMCR (1|ͨ OO): يُقترح سبيرونولاكتون أو، كبديل، إيبليرينون (2|½ OO) كدواء أساسي.

التعريف والأهمية السريرية لـ PHA

PHA هو تشخيص جماعي يتميز بارتفاع مستويات الألدوستيرون، وهي مستقلة نسبيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين ولا تنخفض مع تحميل الصوديوم. زيادة مستويات الألدوستيرون تسبب اضطرابات القلب والأوعية الدموية، وانخفاض مستويات الرينين في البلازما، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واحتباس الصوديوم وتسارع إفراز البوتاسيوم، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم. تشمل أسباب PHA ورم الغدة الكظرية، وتضخم الغدة الكظرية من جانب واحد أو ثنائي، وفي حالات نادرة، GPH وراثي.

علم الأوبئة من PGA

في السابق، قدر معظم الخبراء معدل انتشار PHA بأقل من 1٪ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي، وكان من المفترض أيضًا أن نقص بوتاسيوم الدم كان معيارًا لا غنى عنه للتشخيص. وقد أدى تراكم الأدلة إلى مراجعة المعدلات: فقد أظهرت الدراسات المستقبلية حدوث PHA بأكثر من 10٪ بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

حدوث نقص بوتاسيوم الدم في PHA

في الدراسات الحديثة، تم الكشف عن نقص بوتاسيوم الدم لدى عدد صغير من المرضى الذين يعانون من PHA (9-37٪). وبالتالي، فإن المظهر الأكثر شيوعًا والأكثر شيوعًا لـ PHA هو ارتفاع ضغط الدم، ويتم اكتشاف نقص بوتاسيوم الدم في الحالات الأكثر خطورة. تم الكشف عن تركيزات البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مليمول / لتر في نصف المرضى الذين يعانون من APA وفي 17٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب. وبالتالي، فيما يتعلق بتشخيص PHA، فإن نقص بوتاسيوم الدم لديه حساسية ونوعية منخفضة، وقيمة هذا العرض فيما يتعلق بتشخيص المرض ليست عالية أيضًا.

الأهمية السريرية والوبائية لـ PHA

PHA له أهمية مرضية كبيرة سواء بسبب انتشاره أو بسبب ارتفاع معدل الإصابة بالأضرار القلبية الوعائية والوفيات مقارنة بالمرضى العشوائيين حسب العمر والجنس الذين لديهم درجة مماثلة من زيادة ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. إن إمكانية تحسين نوعية الحياة بالعلاج المناسب تزيد من أهمية التشخيص في الوقت المناسب.

1. مؤشرات للتشخيص الأولي لـ PHA

1.1. يوصى بتشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي في المجموعات ذات معدل انتشار مرتفع نسبيًا لـ PHA (1| ӨӨ س:
— المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لتصنيف اللجنة الوطنية المشتركة — > 160-179/100-109 ملم زئبقي؛ المرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (> 180/110 ملم زئبق)؛
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم للعلاج الدوائي.
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم الطوعي (أو الناجم عن مدر للبول).
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وورم الغدة الكظرية.
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم وتاريخ عائلي من التطور المبكر لارتفاع ضغط الدم الشرياني أو الاضطرابات الوعائية الدماغية الحادة قبل سن الأربعين؛
— أقارب الدرجة الأولى للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم PHA والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (1|˚ LLC).

يؤثر اكتشاف PHA بشكل غير مباشر على التشخيص. لم تثبت التجارب السريرية تأثير فحص PHA على معدلات الإصابة بالأمراض أو نوعية الحياة أو الوفيات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نتائج هذه التجارب السريرية تتأثر بالعوامل التي تؤدي إلى تفاقم حالة المرضى الذين يعانون من PHA بشكل مؤقت: سحب العلاج الخافض لضغط الدم، ودراسات الأوعية الدموية الغازية، واستئصال الغدة الكظرية، مقارنة بالمرضى الذين لديهم سيطرة فعالة ثابتة على ضغط الدم و حماية الأوعية الدموية. من ناحية أخرى، فقد تم إثبات تأثير خفض مستويات الألدوستيرون على فعالية التحكم في ضغط الدم والحد من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والدماغية بشكل مقنع. وإلى أن تتغير نتائج الدراسات المستقبلية، تظل التوصية لتحديد ARS لجميع أقارب الدرجة الأولى للمرضى الذين يعانون من PHA والذين لديهم مظاهر ارتفاع ضغط الدم.

إن القيمة الأكبر للتوصية بالفحص المحدود هي تقليل خطر الملاحظات "المفقودة" غير المشخصة لـ PHA. يتيح تحديد هوية المرضى إمكانية الإزالة الفعالة للورم النشط هرمونيًا في الوقت المناسب أو تحسين التحكم في ضغط الدم من خلال علاج محدد. وبدرجة أقل، يتجلى التأثير الإيجابي للتوصية 1.1 في انخفاض عدد استنتاجات PGA الإيجابية الكاذبة مقارنة بمجموعة الفحص "غير المحدودة" والأثر الاقتصادي نتيجة للتوفير في أدوات التشخيص (الجدول 1) .

1.2. من أجل الكشف الأولي عن PHA لدى مرضى هذه المجموعات، يوصى بتحديد نسبة الألدوستيرون-رينين (1|˚OO).

تعد ARS حاليًا الطريقة الأكثر موثوقية ويمكن الوصول إليها لفحص PHA. على الرغم من أوجه القصور التي تم تحديدها في دراسات القيمة التشخيصية لـ ARS (ويرجع ذلك أساسًا إلى عدم كفاية تصميم البحث حول هذه المشكلة)، تؤكد العديد من الدراسات التفوق التشخيصي لـ ARS مقارنة بالطرق المستخدمة بشكل منفصل لتحديد مستوى البوتاسيوم أو الألدوستيرون (كلا المؤشرين لهما حساسية منخفضة)، الرينين (نوعية منخفضة).

عند تحديد APC، كما هو الحال مع الاختبارات البيوكيميائية الأخرى، من الممكن الحصول على نتائج إيجابية وسلبية كاذبة. يظهر في الجدول تأثير الأدوية والظروف المختبرية على ARS. 2.

يعتبر ARS كاختبار يستخدم في التشخيص الأولي. إذا كانت النتائج مشكوك فيها بسبب المؤثرات المختلفة (الأدوية، عدم الالتزام بشروط أخذ عينات الدم)، فيجب إعادة الدراسة.

إن اتباع التوصية الخاصة بتعريف APC له تأثير إيجابي على التشخيص ليس فقط في المجموعات ذات التردد العالي لـ PHA، المحدد في التوصية 1.1. على وجه الخصوص، تعتبر تكاليف إجراء هذا الاختبار لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي مبررة. وهذا يتناقض مع التوصية المذكورة أعلاه للاختبار الانتقائي. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار خطر فقدان PGA لدى بعض مرضى ارتفاع ضغط الدم. تشمل عواقب هذا الخطأ التطور اللاحق لارتفاع ضغط الدم الشديد والمستمر نتيجة لاستمرار مستويات الألدوستيرون العالية على المدى الطويل. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن مدة ارتفاع ضغط الدم من قبل عدد من الباحثين لتؤثر سلبًا على تشخيص ما بعد الجراحة لاستئصال الكظر لـ APA.

الجوانب الفنية اللازمة للتنفيذ الصحيح وتفسير التوصية 1.2

شروط الاختبار معروضة أدناه.

يكون تحديد APC أكثر حساسية عند أخذ الدم في الصباح، بعد أن يكون المريض في وضع مستقيم لمدة ساعتين تقريبًا، بعد أن يكون في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة.

قبل إجراء الاختبار، يجب ألا يتبع المريض نظامًا غذائيًا خاليًا من الملح.

في معظم الملاحظات، يمكن تفسير ARS بشكل فردي من خلال فهم طبيعة آثار العلاج طويل الأمد أو التأثيرات السلبية الأخرى المحتملة على ARS. من الممكن التخلص من جميع الأدوية الخافضة للضغط التي تؤثر على نتيجة ARS في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعتدل، ولكن يمكن أن يؤدي إلى مشاكل خطيرة في ارتفاع ضغط الدم الشديد. توصي هذه الملاحظات باستخدام الأدوية الخافضة للضغط التي لها تأثير ضئيل على ARS.

قياس نسبة الألدوستيرون-رينين: إرشادات

أ. التحضير لتحديد APC:

1. تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ضروري بعد قياس البوتاسيوم في البلازما. لاستبعاد التشوهات والمبالغة في تقدير مستوى البوتاسيوم الحقيقي، يجب أن تستوفي عينات الدم الشروط التالية:
- يتم تنفيذها باستخدام طريقة الحقنة؛
- تجنب الضغط على قبضة يدك؛
- سحب الدم في موعد لا يتجاوز 5 ثوان بعد إزالة العاصبة؛
— فصل البلازما لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد التجميع.

2. يجب على المريض ألا يحد من تناول الصوديوم.

3. التوقف عن تناول الأدوية التي تؤثر على مستويات ARS قبل 4 أسابيع على الأقل:
أ) سبيرونولاكتون، إبليرينون، تريامتيرين، أميلوريد.
ب) مدرات البول.
ج) منتجات جذر عرق السوس.

4. إذا كانت نتائج ARS أثناء تناول الأدوية المذكورة أعلاه غير تشخيصية وإذا تمت السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بأدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (الجدول 2)، توقف لمدة أسبوعين على الأقل عن الأدوية الأخرى التي قد تؤثر على مستويات ARS:
أ) حاصرات بيتا، ومنبهات ألفا الأدرينالية المركزية (كلونيدين، ألفا ميثيل دوبا)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية؛
ب) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، مثبطات الرينين، حاصرات قنوات الكالسيوم ثنائية هيدروبيريدين.

5. إذا كان من الضروري السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، يتم العلاج باستخدام أدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (الجدول 2).

6. من الضروري الحصول على معلومات حول تناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم (OCs) والعلاج بالهرمونات البديلة، لأن الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين يمكن أن تخفض مستوى تركيز الرينين المباشر (RCC)، الأمر الذي سيؤدي إلى نتيجة ARS إيجابية كاذبة. لا تتوقف عن استخدام OC، استخدم مستوى نشاط الرينين في البلازما (PRA)، وليس PCR.

ب. شروط أخذ عينات الدم:

1. التجميع في الصباح، بعد أن يكون المريض في وضع مستقيم لمدة ساعتين، بعد أن يكون في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة تقريبًا.

2. التجميع وفقًا للفقرة أ.1، يتطلب الركود وانحلال الدم جمعًا متكررًا.

3. قبل الطرد المركزي، احتفظ بالأنبوب في درجة حرارة الغرفة (وليس على الجليد، لأن الظروف الباردة تزيد من ARP)؛ بعد الطرد المركزي، قم بتجميد مكون البلازما بسرعة.

ب. العوامل المؤثرة في تفسير النتائج (الجدول 3):

1. العمر > 65 سنة يؤثر على انخفاض مستويات الرينين، ويتم زيادة APC بشكل مصطنع.

2. الوقت من اليوم، النظام الغذائي الغذائي (الملح)، الفترة الزمنية للوضعية.

3. الأدوية.

4. مخالفات تقنيات أخذ عينات الدم.

5. مستوى البوتاسيوم.

6. مستوى الكرياتينين (يؤدي الفشل الكلوي إلى نتيجة إيجابية كاذبة لـ APC).

موثوقية الدراسة

على الرغم من تطور تقنيات جديدة، فإن الطريقة المناعية لتحديد نشاط الرينين في البلازما أو تركيز الرينين المباشر هي الطريقة المفضلة. عند تحديد ARP، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار عوامل مثل تناول الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين. وينبغي استخدام قسامات مختارة بعناية ومطابقة بشكل جيد لتجمع البلازما البشرية. هذه التقنية مفضلة على استخدام عناصر التحكم المجففة بالتجميد المتوفرة في مجموعات الفحص التجارية.

طريقة الاستنساخ

نظرًا لأن مؤشر APC يعتمد رياضيًا بشكل كبير على ARP، فإن تحديد ARP يجب أن يكون حساسًا للغاية، خاصة عند قياس مستوى النشاط عند قيم منخفضة - 0.2-0.3 نانوغرام / مل / ساعة (PCR - 2 ملي وحدة / لتر ). بالنسبة لـ ARP (ولكن ليس RCC)، يمكن زيادة الحساسية للمستويات الأقل من 1 نانوجرام/مل/ساعة عن طريق تمديد فترة حضانة الاختبار، كما اقترح سيلي ولاراج. على الرغم من أن معظم المختبرات تستخدم المقايسة المناعية الإشعاعية لتحديد البول والألدوستيرون في البلازما، إلا أن مستوى معايير التحديد في بعض الحالات يختلف بشكل غير مقبول. يتم استخدام قياس الطيف الكتلي الترادفي بشكل متزايد ويبدو أن نتائج الدراسات أكثر اتساقًا (الجدول 3).

تفسير النتائج المخبرية

توجد فروق ذات دلالة إحصائية في تقييم مستويات الألدوستيرون والرينين والتي تعتمد على طريقة الاختبار ووحدات القياس. يتوافق مستوى الألدوستيرون الذي يبلغ 1 نانوغرام/ديسيلتر مع 27.7 بمول/لتر في النظام الدولي للوحدات. بالنسبة للطرق المناعية، يتوافق مستوى نشاط الرينين في البلازما البالغ 1 نانوغرام/مل/ساعة (12.8 بمول/لتر/دقيقة في وحدات النظام الدولي للوحدات) مع تركيز الرينين المباشر بحوالي 8.2 ميكرو وحدة/لتر (أو 5.2 نانوغرام/لتر في الوحدات التقليدية). تم الحصول على عوامل التحويل في معهد نيكولز التشخيصي باستخدام طريقتين: التلألؤ المناعي الآلي أو قياس المناعة الإشعاعية (Bio-Rad Renin II). نظرًا لأن تعريف RCC قيد التطوير، فقد تتغير عوامل التحويل.

نظرًا لعدم وجود نهج موحد في بروتوكولات وطرق التشخيص، هناك تباين كبير في تحديد القيمة التشخيصية لـ APC لـ PHA؛ في مجموعات مختلفة من الباحثين يتراوح المؤشر من 20 إلى 100 (من 68 إلى 338). تستخدم الغالبية العظمى من مجموعات البحث قيمة APC في نطاق 20-40 (68-135) بشرط أن يتم أخذ عينات الدم في العيادة الخارجية في الصباح مع المريض في وضعية الجلوس. في الجدول يسرد الجدول 4 القيم التشخيصية لـ APC عند استخدامها في وحدات حسابية مختلفة لمستوى تركيز الألدوستيرون و ARP و RCC.

يعتقد بعض الباحثين أنه من أجل التشخيص النهائي لـ PHA، بالإضافة إلى زيادة قيمة APC، فإن زيادة مستويات الألدوستيرون (> 15 نانوغرام / ديسيلتر) إلزامية كمعيار تشخيصي. يعتقد باحثون آخرون أنه يجب تجنب الحد الأعلى الرسمي للقيمة الطبيعية للألدوستيرون، ولكن يجب الاعتراف بأن هناك احتمالًا متزايدًا لنتيجة ARS إيجابية كاذبة عندما تكون مستويات الرينين منخفضة. نقدم دراسة توضح عدم ملاءمة النظر في القيمة الرسمية للحد الأعلى الطبيعي للألدوستيرون كمعيار تشخيصي صارم لـ PHA. 36% من 74 مريضًا تم تشخيص إصابتهم بـ PHA عن طريق الفحص كان لديهم APC > 30 (> 100) عند سحب الدم، وكانت مستويات الألدوستيرون منخفضة.< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

وبالتالي، فإن آراء الخبراء الغامضة والبيانات الأدبية المتناقضة، وتباين المعلمات المخبرية لمستويات الألدوستيرون والرينين، اعتمادًا على تقنية أخذ عينات الدم المستخدمة، والخصائص المخبرية، وتأثير الأدوية، والعمر، وما إلى ذلك، تجبرنا على التخلي عن التوصيات الصارمة بشأن القيمة التشخيصية لـ ARS ومن الأهم تحديد جميع المزايا والعيوب النسبية لهذه التقنية، والعوامل التي تؤثر على نتيجة ARS، مع الحفاظ على إمكانية قيام الأطباء بتفسير البيانات بشكل فردي.

2. تأكيد تشخيص PHA

2.1. بالنسبة للمرضى الذين لديهم ARS إيجابي، قبل التشخيص التفريقي لنماذج PHA، يوصى بإجراء واحد من 4 اختبارات تأكيدية لـ PHA (1/ˈOO)

في الوقت الحالي، لا يستطيع الخبراء اتخاذ قرار بشأن طريقة التشخيص المفضلة (المعيار الذهبي) لمرض PHA. عادةً ما يتم تقييم نتائج الاختبار بأثر رجعي في مجموعات صغيرة من المرضى الذين لديهم احتمال متزايد في البداية للإصابة بـ PHA بناءً على نتائج الاختبارات السابقة.

ويوضح المثال التالي تصميم البحث المعيب. جياكيتي وآخرون. تقديم بيانات عن 61 مريضًا يعانون من PHA (26 منهم أكدوا وجود APA) و157 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم بشكل ملحوظ. وجد الباحثون أنه بالنسبة لاختبار تسريب الصوديوم (اختبار المياه المالحة - SST)، أظهر انخفاض مستويات الألدوستيرون في البلازما بمقدار 7 نانوغرام/ديسيلتر حساسية بنسبة 88% ونوعية بنسبة 100%. في دراسة PAPY المرتقبة التي أجريت على 317 مريضًا خضعوا لـ TGF، أظهر تحليل الحساسية/النوعية قيمة تشخيصية لمستويات الألدوستيرون لـ PHA تبلغ 6.8 نانوغرام/ديسيلتر. وكانت الحساسية والنوعية منخفضة (83 و 75٪، على التوالي)؛ استخدام ضوابط الكورتيزول لم يحسن دقة الاختبار.

من بين طرق البحث الأربعة (اختبار حمل الصوديوم عن طريق الفم، TGF، اختبار قمع الفلودروكورتيزون (كورتينيف)، اختبار الكابتوبريل)، لا يمكن اقتراح أي منها كأفضل مع موثوقية كافية. إن التباين الكبير في البيانات المتعلقة بالحساسية والنوعية والموثوقية (التكاثر) يجعل من الممكن اختيار طريقة محددة اعتمادًا على الجوانب المالية، وامتثال المريض، والخصائص المختبرية، وتفضيلات أطباء محددين (الجدول 5). إن استخدام اختبارات تحميل الصوديوم غير مرغوب فيه في الأشكال الشديدة من ارتفاع ضغط الدم والأشكال المقيدة لقصور القلب. أثناء الاختبار، يوصى باستخدام الأدوية الخافضة للضغط ذات التأثير الأدنى على نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (الجدول 2).

إن استخدام أحد الاختبارات التأكيدية الأربعة بدرجة عالية من الكفاءة يقلل من عدد نتائج PGA الإيجابية الكاذبة لمستوى APC، مما يلغي الحاجة إلى إجراءات تشخيصية معقدة باهظة الثمن.

ملحوظات

لكل من الاختبارات التأكيدية الأربعة، يتم وصف ميزات التفسير في الجدول. 5.

3. التشخيص التفريقي لأشكال PHA

وفقًا لنتائج التصوير المقطعي، قد يكشف PHA عن "القاعدة": ورم غدي كبير من جانب واحد (أكثر من 1 سم)، الحد الأدنى من سماكة سويقات الغدة الكظرية من جانب واحد، ورم غدي صغير من جانب واحد (أقل من 1 سم)، ورم غدي كلي أو دقيق ثنائي (أو مزيج) . للتمييز بين أشكال PHA، ينبغي تحليل النتائج التي تم الحصول عليها بالتزامن مع CVAD، وإذا لزم الأمر، مع الاختبارات المساعدة. في التصوير المقطعي المحوسب، قد يظهر الورم الحميد المنتج للألدوستيرون على شكل عقد صغيرة منخفضة الكثافة (قطرها عادة أقل من 2 سم). في الوقت نفسه، في فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (IHA)، قد تظهر الغدد الكظرية في التصوير المقطعي إما دون تغيير أو مع تغيرات عقيدية. سرطان قشر الكظر (ACC) مع الإفراط في إنتاج الألدوستيرون هو ورم يبلغ قطره دائمًا أكثر من 4 سم، وفي معظم المرضى الذين يعانون من ACC، يمكن أن تكشف الأشعة المقطعية عن علامات مشبوهة للطبيعة الخبيثة للورم.

حدود التصوير المقطعي المحوسب: يمكن تفسير الأورام الألدوستيروما الصغيرة على أنها IGA في حالة العقيدات الكظرية الثنائية أو المتعددة أو قد لا يتم اكتشافها بسبب صغر حجمها. بالإضافة إلى ذلك، قد يتبين في الواقع أن الأورام الغدية الكظرية الدقيقة "الواضحة" هي مناطق تضخم بؤري - يؤدي الخطأ التشخيصي في هذه الحالة إلى إجراء غير معقول لاستئصال الغدة الكظرية من جانب واحد. بالإضافة إلى ذلك، تعتبر الأورام الغدية الكظرية غير النشطة هرمونيًا من جانب واحد نموذجية تمامًا للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ولا تختلف عن APA في التصوير المقطعي. يمكن اكتشاف ONG على الأشعة المقطعية في شكل زيادة في حجم الغدة الكظرية أو تتوافق تمامًا مع صورة الأشعة السينية للغدد الكظرية الطبيعية.

في إحدى الدراسات، كانت نتائج التصوير المقطعي متسقة مع نتائج التخصيص الجانبي للألدوستيرون في CVBD في 59 فقط من 111 مريضًا مصابين بـ APA المثبت جراحيًا. في نفس الوقت، كشف التصوير المقطعي عن أقل من 25% من الألدوستيرا، لا يصل قطرها إلى 1 سم. في دراسة أخرى أجريت على 203 مرضى مصابين بـ PHA تم فحصهم باستخدام التصوير المقطعي المحوسب و CVBD، تم إنشاء تشخيص دقيق بالأشعة المقطعية في 53٪ من المرضى. وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب، أعطى 42 مريضًا (22%) نتيجة سلبية كاذبة (على الرغم من أنهم احتاجوا لعملية جراحية) و48 (25%) ربما خضعوا لعملية جراحية بشكل غير مناسب بسبب نتيجة إيجابية كاذبة. في دراسة حديثة، كانت نتائج SIBD التي أجريت على 41 مريضًا يعانون من PHA متوافقة مع نتائج التصوير المقطعي في 54٪ فقط من المرضى. فيما يتعلق بما سبق، يعد إجراء CVAD أمرًا مهمًا للغاية للحصول على العلاج المناسب للمرضى الذين قد يحتاجون إلى علاج جراحي. يتم اكتشاف القيمة الأكبر للأشعة المقطعية في الأورام التي يزيد حجمها عن 2.5 سم، عند الأخذ في الاعتبار مؤشرات إزالة الغدة الكظرية بسبب احتمالية الورم الخبيث. يُنصح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب عند التنقل في إدخال القنية في الأوردة الكظرية في CVBD.

ملحوظات

لا يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بميزة على التصوير المقطعي في تقييم أشكال PHA؛ فهو أكثر تكلفة ولديه دقة مكانية أقل من التصوير المقطعي المحوسب.

3.2. إذا تمت الإشارة إلى العلاج الجراحي للمريض، فمن المستحسن أخذ عينات دم وريدية انتقائية مقارنة من قبل أخصائي ذي خبرة لتأكيد تشخيص PHA (1|˚ˈO)

يعد تحديد مصدر فرط إنتاج الألدوستيرون بشكل جانبي أمرًا في غاية الأهمية لاختيار طريقة علاج مناسبة لـ PHA. يعد التشخيص التفريقي لآفات الغدة الكظرية أحادية أو ثنائية الجانب ضروريًا نظرًا لحقيقة أن استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب لـ APA أو ONH يؤدي إلى تطبيع مستويات البوتاسيوم وتحسين مسار ارتفاع ضغط الدم لدى جميع المرضى والشفاء التام من ارتفاع ضغط الدم لدى 30-60٪ من المرضى. مرضى؛ مع الآفات الثنائية لـ IHA و DHHA، نادرًا ما يؤدي استئصال الكظر الأحادي أو الكلي إلى تحسين مسار ارتفاع ضغط الدم: العلاج المحافظ هو العلاج المفضل. بالنسبة للآفات الأحادية، يمكن التفكير في العلاج الدوائي إذا كان المريض غير صالح للعمل أو يرفض العلاج الجراحي.

لا يمكن لطرق التصوير اكتشاف الأورام الغدية الدقيقة بشكل موثوق أو التمييز بشكل موثوق بين الأورام غير النشطة هرمونيًا من APA، مما يجعل SIBD الطريقة الأكثر دقة للتشخيص التفريقي لأشكال PGA. طريقة CVAD مكلفة وغزوية. في هذا الصدد، تتم مناقشة الحاجة لاستخدامه فقط للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ PHA. يرتبط تحديد APC بعدد معين من النتائج الإيجابية الكاذبة، لذا فإن إجراء الاختبارات التأكيدية ضروري لإجراء CVID.

حساسية ونوعية CVID في الكشف عن فرط إنتاج الألدوستيرون الجانبي هي 95 و 100٪ (CT - 78 و 75٪، على التوالي). من المهم أن نفهم أن نتائج التصوير المقطعي المحوسب للعقيدة الكظرية الواضحة من جانب واحد يمكن أن تكون مضللة حقًا، مما يؤدي إلى إجراء عملية جراحية غير ضرورية.

CVID هو اختبار قياسي للتمييز بين الآفات الأحادية الجانب (APA أو ONG) والآفات الثنائية (IGA وGZGA). الجانب الأكثر صعوبة في CVAD هو قسطرة الوريد الكظري الأيمن (وهو أقصر من الأيسر ويصرف مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي بدلاً من الوريد الكلوي)، ولكن عدد القرارات الناجحة يتزايد بسرعة مع زيادة خبرة مصور الأوعية .

وفقا لمراجعة 47 تقريرا، كان معدل نجاح قسطرة الوريد الكظري الأيمن في 384 مريضا 74٪. مع زيادة الخبرة، ارتفع الأداء إلى 90-96٪. تعمل الدراسة السريعة أثناء العملية لتركيز الكورتيزول على تحسين دقة وضع القسطرة وفعالية الطريقة بشكل كبير. تقوم بعض المراكز بإجراء SVBD في جميع المرضى الذين يعانون من PHA، بينما يستخدم البعض الآخر هذه الطريقة بشكل انتقائي (على سبيل المثال، يعتقدون أن SVBD لا يشار إليه للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من ورم غدي أحادي الجانب واضح في التصوير المقطعي).

في المراكز التي تضم أخصائيي أشعة ذوي خبرة، يكون معدل مضاعفات الأمراض القلبية الوعائية أقل من 2.5%. يمكن التقليل من خطر نزيف الغدة الكظرية عندما يتم إجراء الفحص بواسطة فني ذي خبرة لا يقوم بتصوير أوردة الغدة الكظرية ولكنه يستخدم الحد الأدنى من التباين لتحديد موضع طرف القسطرة. يمكن تقليل خطر الإصابة بالجلطات الدموية عن طريق دراسة الإرقاء قبل الإجراء واستخدام الهيبارين كما هو محدد بعد الإجراء.

إن استخدام CVAD في التشخيص التفريقي لأشكال PHA يقلل بشكل فعال من خطر استئصال الكظر غير الضروري بناءً على بيانات التصوير المقطعي، مع خطر منخفض نسبيًا للمضاعفات المحتملة لهذا الإجراء.

ملحوظات

هناك ثلاثة بروتوكولات لـ SSVZK:
— أخذ عينات من الدم غير المحفزة؛
- أخذ عينات من الدم غير المحفز بالاشتراك مع أخذ عينات الدم من الكوسينتروبين / الكورتيكوتروبين (حقن البلعة) ؛
- أخذ عينات الدم المحفزة بالكورتيكوتروبين (التسريب المستمر بالتنقيط).

يعد CVAD الثنائي المتزامن أسلوبًا صعب التنفيذ ويستخدمه عدد قليل من الباحثين؛ يفضل معظم الخبراء استخدام التسريب المستمر للكورتيكوتروبين أثناء الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من أجل:
— تقليل التقلبات الناجمة عن التوتر في مستويات الألدوستيرون.
- زيادة تدرج الكورتيزول بين الغدة الكظرية والوريد الأجوف السفلي.
— تأكيد انتقائية أخذ عينات الدم من الأوردة الكظرية.
- تعظيم مستويات الألدوستيرون من APA وتجنب المرحلة غير الإفرازية.

تختلف معايير فعالية الطريقة اعتمادًا على حقيقة التحفيز باستخدام الكورتيكوتروبين. يجب تصحيح الفرق بين مستويات تركيز الألدوستيرون والكورتيزول على اليمين واليسار وفقًا لتأثير تخفيف تركيزاتهما بواسطة الوريد الحجابي السفلي، الذي يصب في الوريد الكظري الأيسر؛ إذا كان على اليمين، يتم إجراء أخذ عينات الدم بشكل غير انتقائي - بسبب التدفق في الوريد الأجوف السفلي. في مثل هذه الحالات، يتم استخدام مصطلح "مستوى الألدوستيرون المصحح بالكورتيزول" أو "الألدوستيرون المصحح بالكورتيزول". عند استخدام تحفيز الكورتيكوتروبين بالتسريب المستمر لتأكيد إنتاج الألدوستيرون من جانب واحد، تكون نسبة الألدوستيرون المصححة بالكورتيزول 4:1 بين الجانب عالي الإفراز والجانب منخفض الإفراز هي القيمة التشخيصية. تشير النسبة الأقل من 3:1 إلى وجود سبب ثنائي لفرط إفراز الألدوستيرون. عند استخدام القيم التشخيصية المذكورة أعلاه للكشف عن فرط إنتاج الألدوستيرون من جانب واحد (مع APA وANG)، تبلغ حساسية CVID 95%، والنوعية 100%. في المرضى الذين لديهم نسبة إنتاج الألدوستيرون الجانبية من 3: 1 إلى 4: 1، لا يمكن الحكم على التشخيص بشكل موثوق؛ يجب أن ترتبط نتائج CVBD بالمظاهر السريرية وبيانات الأشعة المقطعية والاختبارات المعملية المساعدة.

بعض الباحثين، في غياب تحفيز الكورتيوتروبين، يعتبرون أن المؤشر الجانبي الفعال لفرط إفراز الألدوستيرون أحادي الجانب يتجاوز نسبة 2:1. يقترح مؤلفون آخرون التركيز على مقارنة مستويات الكورتيزول والألدوستيرون أثناء أخذ العينات الانتقائية مع المؤشرات المحددة في وقت واحد في الدم المحيطي. عندما تكون القيم التي تم الحصول عليها من أحد الوريد الكظري أكبر بكثير (عادة 2.5 مرة على الأقل) من تلك الموجودة في المحيط (الوريد الأجوف المرفقي أو السفلي)، وفي الوريد الكظري الآخر تتوافق عمليا مع الدم المحيطي، تشير هذه الحقيقة إلى قمع إفراز في الغدة الكظرية المقابلة وهو الأساس للتشخيص المرضي لارتفاع ضغط الدم بعد استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد.

استخدام الكورتيكوتروبين (كوسينتروبين)

في حالة عدم وجود التحفيز باستخدام الكورتيكوتروبين، يجب إجراء CVAD في الصباح بعد أن يكون المريض في وضعية الاستلقاء ليلاً. يساعد هذا النهج على تجنب التقلبات في تركيزات الألدوستيرون لدى المرضى الذين يعانون من متغيرات PHA المعتمدة على الأنجيوتنسين، ويستخدم أيضًا المستوى المرتفع في الصباح من الكورتيكوتروبين الداخلي، والذي له تأثير محفز في جميع متغيرات PHA.

يتم استخدام كل من التحفيز البلعي والتسريب المستمر باستخدام الكورتيكوتروبين. وللتحفيز المستمر تكون جرعة الدواء 50 ملغ في الساعة، تبدأ قبل 30 دقيقة من بدء إجراء القسطرة، ويستمر التسريب طوال فترة الدراسة. عند استخدام جرعة من الكورتيكوتروبين، يتم إجراء CVAD مرتين: قبل وبعد إعطاء 250 ملغ من الكورتيوتروبين. ومع ذلك، يعتقد بعض الباحثين أن تقنية البلعة لإعطاء الكورتيكوتروبين وأخذ عينات الدم المتزامنة من الأوردة الكظرية تعاني من دقة تشخيص SIBD، حيث أن إعطاء الكورتيكوتروبين كبلعة قد يزيد في الواقع من الإفراط في إنتاج الألدوستيرون من الغدة الكظرية بدون APA إلى مستوى أكبر. مدى من مع APA.

القسطرة الانتقائية

يتم قسطرة الأوردة فوق الكلوية من خلال الوريد الفخذي، ويتم فحص موضع طرف القسطرة عن طريق حقن الحد الأدنى من التباين غير المؤين بعناية. يتم تقييم الدم الذي يتم الحصول عليه من الأوردة الكظرية ومن المحيط (للقضاء على الحديث المتبادل، يتم أخذ عينة محيطية من الوريد المرفقي أو الحرقفي) لتركيزات الكورتيزول والألدوستيرون. عادة ما يتم إجراء أخذ عينات انتقائية على اليسار مع وضع طرف القسطرة عند تقاطع الأوردة الكظرية السفلية واليسرى. ترجع الصعوبات في قسطرة الوريد الكظري الأيمن إلى حقيقة أنه قصير جدًا ويتدفق إلى الوريد الأجوف السفلي بزاوية حادة. يتم تحديد تركيزات الكورتيزول للتأكد من نجاح عملية القسطرة. تكون نسبة تركيزات الكورتيزول في الأوردة الكظرية والأوردة الطرفية أكثر من 10:1 مع التحفيز بالحقن بالكورتيكوتروبين وأكثر من 3:1 بدون استخدام التحفيز.

SSVZK غير فعال

في غياب نتيجة أمراض القلب والأوعية الدموية، والتي ترتبط بعدم كفاية وضع القسطرة وعلاقات التوضع الجانبي المشكوك فيها، يمكن للطبيب:
- كرر SVZK؛
— إجراء علاج لـ AMCR؛
- إجراء عملية استئصال الكظر من جانب واحد، مبررة بنتائج دراسات أخرى (على سبيل المثال، التصوير المقطعي المحوسب)؛
— إجراء دراسات إضافية (اختبار المسيرة، والتصوير الومضاني باستخدام اليودوكوستيرول).

اختبار الحمل الوضعي (اختبار مارس)

في حالة عدم فعالية CVAD ووجود ورم كظري أحادي الجانب في التصوير المقطعي، يستخدم بعض الخبراء اختبار مارس. يعتمد هذا الاختبار، الذي تم تطويره في السبعينيات، على حقيقة أن مستوى الألدوستيرون في APA لا يستجيب للتأثير المحفز لمستوى الألدوستيرون (أثناء الانتقال من الإقامة الطويلة في وضع أفقي إلى وضع عمودي). أنجيوتنسين II، بينما في IHA يكون مستوى الألدوستيرون حساسًا لأدنى تغيرات في مستوى أنجيوتنسين II. في مراجعة لـ 16 دراسة، كانت دقة اختبار السير 85% في 246 مريضًا تم تأكيد إصابتهم بـ APA جراحيًا. يتم تفسير عيوب هذه الطريقة من خلال حقيقة أن بعض المرضى الذين يعانون من APA لديهم حساسية للأنجيوتنسين II، وبعض المرضى الذين يعانون من IHA لا يعانون من تغيرات في مستويات الألدوستيرون أثناء اختبار الوضعية. وبالتالي، فإن الاختبار له قيمة مساعدة فقط (في حالة عدم فعالية CVAD ووجود ورم كظري أحادي الجانب في التصوير المقطعي).

التصوير الومضاني باستخدام اليودوكوستيرول

تم استخدام التصوير الومضي للكوليسترول اليودوي - I 131 -19- يودو كوليستيرول في السبعينيات، وتم استخدام نسخة محسنة 6β-I 131 - يودوميثيل -19- نوركولسترول (NP-59) منذ عام 1977. أظهرت دراسة أجريت على NP-59، والتي أجريت مع تثبيط الديكساميثازون، تطابق فرط الوظيفة مع عملية الورم في الغدد الكظرية. ومع ذلك، فإن حساسية هذا الاختبار تعتمد بشكل كبير على حجم الورم الحميد. ونظرًا لقلة امتصاص الأدوية في الأورام الغدية التي يقل قطرها عن 1.5 سم، فإن هذه التقنية ليست مفيدة في تفسير التغيرات العقيدية الدقيقة مقارنةً بالأشعة المقطعية عالية الدقة. وفي هذا الصدد، فإن الطريقة غير فعالة في التشخيص التفريقي لأشكال PHA ولا يتم استخدامها من قبل معظم المراكز.

18-دراسة الهيدروكسي كورتيكوستيرون

18-هيدروكسي كورتيكوستيرون (18-HCS) هو نتيجة هيدروكسيل الكورتيكوستيرون. في المرضى الذين يعانون من APA، عادة ما يتجاوز مستوى 18-GCS في الصباح الأولي (عند الساعة 8.00) 100 نانوغرام / ديسيلتر، بينما في المرضى الذين يعانون من IHA يكون هذا الرقم أقل من 100 نانوغرام / ديسيلتر. ومع ذلك، فإن دقة الاختبار ليست كافية للتشخيص التفريقي لأشكال PHA.

اختبار الأشكال العائلية لـ PHA

فرط ألدوستيرونية عائلي من النوع الأول (FH I) (مرادف - فرط ألدوستيرونية معتمد على الجلوكورتيكويد)

تُورث متلازمة FH I بطريقة وراثية جسمية سائدة وتسبب أقل من 1% من حالات PHA. بداية OHHA متغيرة ويتم تمثيلها إما بضغط الدم الطبيعي، ومستويات الألدوستيرون المرتفعة قليلاً ومستويات الرينين المكبوتة، أو المظاهر المبكرة لارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج الخافضة للضغط.

يتحدث بعض المؤلفين عن الاحتمالية العالية للإصابة بـ OHHA في مرحلة الطفولة والمراهقة مع ارتفاع ضغط الدم العالي أو المستمر مع تاريخ عائلي للبداية المبكرة لارتفاع ضغط الدم أو السكتة الدماغية في سن مبكرة. في دراسة أجراها دلوهي وآخرون. في وقت تشخيص الإصابة بـ OHHA، كان 50% من الأطفال (أقل من 18 عامًا) يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعتدل أو الشديد (يتجاوز ضغط الدم النسبة المئوية 99 من المعيار بالنسبة للعمر والجنس). ليتشفيلد وآخرون. الإبلاغ عن 27 DHGAs مثبتة وراثيا في 376 مريضا. في التاريخ العائلي لـ 48% من هؤلاء المرضى وفي 18% من المرضى أنفسهم، لوحظت مضاعفات وعائية دماغية، وكان متوسط عمر بداية ارتفاع ضغط الدم 32.0 ± 11.3 سنة. 70% من المضاعفات الوعائية الدماغية هي سكتات دماغية من النوع النزفي بمعدل وفيات يصل إلى 61%. لا يسمح تصميم الدراسة بتقييم معدل الإصابة بين السكان.

تعتبر الاختبارات الجينية باستخدام طريقة اللطخة الجنوبية وتفاعل البلمرة المتسلسل من الطرق الحساسة للكشف عن DHGA. يؤدي استخدام هذه الطريقة إلى تجنب الحاجة إلى استخدام طرق بحث غير عالية الدقة: الإفراز اليومي لـ 18-هيدروكسي كورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول واختبار القمع بالديكساميثازون. يتم إجراء الاختبارات الجينية لـ PGA في المرضى الذين يعانون من PGA والذين لديهم تاريخ عائلي من: 1) PGA؛ 2) السكتة الدماغية في سن مبكرة. 3) ظهور ارتفاع ضغط الدم في سن مبكرة (على سبيل المثال، أقل من 20 سنة).

فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الثاني (FH II)

يتم توريث متلازمة FH II بطريقة وراثية جسمية سائدة وربما تكون غير متجانسة وراثيا. على عكس FH I، لا يتم قمع مستوى الألدوستيرون في FH II أثناء اختبار القمع باستخدام الديكساميثازون، ويكون الاختبار الجيني لطفرة GZGA سلبيًا. قد يكون لدى العائلات المصابة بـ FH II APA، وIHA، ولا يمكن تمييزها سريريًا عن المرضى الذين يعانون من PHA المتقطع الواضح. على الرغم من أن FH II أكثر شيوعًا من FH I (يبلغ معدل الإصابة 7٪ على الأقل من المرضى الذين يعانون من PHA)، فإن انتشار المتلازمة غير معروف. الركيزة الجزيئية لـ FH II ليست واضحة تمامًا؛ أظهرت العديد من الدراسات وجود علاقة بين المتلازمة والتغيرات في منطقة الكروموسومات 7p22.

في النهاية، نادرًا ما يتم اكتشاف APA في متلازمة النوع الأول من الرجال.

4. العلاج

4.1. يُنصح باستئصال الغدة الكظرية بالمنظار (1|˚ͨ OO) كخيار علاجي مثالي لـ PHA أحادي الجانب (APA وONH). في حالة عدم القدرة على العمل أو رفض الجراحة، يوصى بالعلاج بـ AMKR (1|͠ OO).

إزالة الغدة الكظرية بالمنظار من جانب واحد تقضي على نقص بوتاسيوم الدم وتحسن مسار ارتفاع ضغط الدم لدى ما يقرب من 100٪ من المرضى الذين يعانون من متغيرات أحادية من PHA. الشفاء التام من ارتفاع ضغط الدم (BP)< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

من بين العوامل المرتبطة بالحاجة إلى تصحيح ضغط الدم في فترة ما بعد الجراحة، يتم الإشارة بشكل موثوق إلى وجود أقارب من الدرجة الأولى يعانون من ارتفاع ضغط الدم واستخدام اثنين أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط قبل الجراحة. مع قدر أقل من اليقين بسبب التحليل أحادي المتغير واستخدام معيار التشخيص للعلاج الأولي لمرض الزهايمر< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

بالمقارنة مع استئصال الكظر المفتوح، يرتبط استخدام تقنيات التنظير الداخلي بانخفاض وقت العلاج في المستشفى والمضاعفات. نظرًا لأن CVBD قادر على تحديد جانب زيادة تخليق الألدوستيرون فقط، فإن تكتيكات الحفاظ على الأعضاء (استئصال الكظر الكلي مع الحفاظ على جزء من الغدة الكظرية "غير المتغيرة") يمكن أن تؤدي إلى استمرار ارتفاع ضغط الدم بعد العملية الجراحية. تم الكشف عن مستويات عالية من الألدوستيرون بعد العملية الجراحية في 10٪ من المرضى الذين يعانون من APA أحادي الجانب وفي 27٪ من المرضى الذين يعانون من آفات متعددة العقيدات محددة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متغير أحادي الجانب من PHA، والذين لم يتم إجراء الجراحة لهم لسبب ما، تتم الإشارة إلى العلاج الدوائي. في دراسة استرجاعية أجريت على 24 مريضًا يعانون من ARA وتم علاجهم بالسبيرونولاكتون أو الأميلوريد لمدة 5 سنوات، انخفض ضغط الدم في المتوسط من 175/106 إلى 129/79 ملم زئبقي. . ومن بين هؤلاء، تلقى 83% أدوية إضافية خافضة للضغط لتحقيق هذه النتيجة. تشمل الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون ألم الثدي (54%)، التثدي (33%)، تشنجات العضلات (29%)، وانخفاض الرغبة الجنسية (13%). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من PHA من جانب واحد، يكون استئصال الكظر أكثر فعالية من حيث التكلفة على المدى الطويل من العلاج المحافظ مدى الحياة.

تعتبر التوصية بإجراء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار في المرضى الذين يعانون من PHA من جانب واحد كطريقة علاجية مفضلة ذات قيمة عالية من حيث فعالية خفض ضغط الدم أو تقليل عدد وكمية الأدوية الخافضة للضغط، وخفض مستويات الألدوستيرون وتطبيع مستويات البوتاسيوم في الدم. مزايا هذه الطريقة أعلى بما لا يقاس من مخاطر الجراحة والعلاج بعد العملية الجراحية.

التحضير قبل الجراحة

الهدف الرئيسي من التحضير قبل الجراحة هو تطبيع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. قد يتطلب هذا إدارة AMCR وتأخير العلاج الجراحي.

إدارة ما بعد الجراحة

يجب قياس مستويات الألدوستيرون ونشاط الرينين مباشرة بعد الجراحة، ويجب إيقاف حقن البوتاسيوم والسبيرونولاكتون، ويجب تقليل العلاج الخافض لضغط الدم أو إيقافه.

بالنسبة للتسريب بعد العملية الجراحية، يتم استخدام المحاليل الملحية متساوية التوتر بدون كلوريد البوتاسيوم بشكل عام، إلا في حالات نقص بوتاسيوم الدم المستمر (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

يحدث تطبيع ضغط الدم أو الحد الأقصى من التحسن في مسار ارتفاع ضغط الدم في الحالات النموذجية بعد 1-6 أشهر من استئصال الكظر من جانب واحد لعلاج APA، ولكن مدة هذه الفترة في بعض المرضى تصل إلى عام واحد. يستخدم بعض الباحثين اختبار قمع الفلودروكورتيزون بعد 3 أشهر من الجراحة لتحديد المزيد من التشخيص بعد العملية الجراحية وتقييم وظيفة الغدة الكظرية المقابلة.

4.2. بالنسبة لتضخم الغدة الكظرية الثنائي، يوصى بإدارة المرضى الذين يستخدمون مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (1|ͨ OO)، أو سبيرونولاكتون أو، كبديل، يُقترح عقار إبليرينون (2|ˈOO) كدواء أساسي.

يتم تمثيل النسخة الثنائية من PGA بواسطة IGA وAPA الثنائية وGZGA. وفقًا لبيانات الأدبيات الموجزة، عند تحليل حالة ما بعد الجراحة لـ 99 مريضًا يعانون من IHA (استئصال الكظر من جانب واحد أو كلي)، أظهر 19٪ فقط تحسنًا في مسار ارتفاع ضغط الدم. لا توجد حاليًا أي دراسات عشوائية مضبوطة بالعلاج الوهمي فيما يتعلق بفعالية العلاج الدوائي لـ PHA. ومع ذلك، فإن المعرفة بالجوانب الفيزيولوجية المرضية لمرض IHA والخبرة السريرية الواسعة تسمح لنا باقتراح العديد من المعايير الدوائية للعلاج.

مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

تعمل AMCRs على خفض ضغط الدم بشكل فعال وتوفر حماية للأعضاء من القشرانيات المعدنية الزائدة، بغض النظر عن ارتفاع ضغط الدم.

سبيرونولاكتون

لأكثر من أربعين عامًا، كان الدواء المفضل في العلاج الطبي لـ PHA. أظهرت البيانات المجمعة من دراسة أجريت على 122 مريضًا يعانون من IHA انخفاضًا في ضغط الدم الانقباضي بنسبة 25٪ وضغط الدم الانبساطي بنسبة 22٪ استجابةً لـ 50-400 ملغ من السبيرونولاكتون يوميًا لمدة 1-96 شهرًا. في دراسة أخرى أجريت على 28 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم ومستويات APC> 750 بمول/لتر (27 نانوغرام/ديسيلتر)/نانوغرام/مل/ساعة، لم يتم تأكيد PGA عن طريق اختبار المياه المالحة؛ ولم تظهر الأشعة المقطعية أي دليل على وجود ورم في الغدة الكظرية؛ ومع ذلك، العلاج (25-50 ملغ / يوم) قلل من الحاجة إلى الأدوية الخافضة للضغط.

حدوث التثدي أثناء العلاج بالسبيرونولاكتون هو تأثير يعتمد على الجرعة. توفر الدراسات بيانات عن وجود التثدي لدى 6.9% من المرضى بعد 6 أشهر من العلاج بجرعة< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе >150 ملغ يوميا.

إن معدل حدوث اضطرابات الدورة الشهرية لدى المرضى قبل انقطاع الطمث الذين يعالجون بالسبيرونولاكتون غير معروف. يتميز عقار كانرينون المشابه من الناحية الهيكلية (كانرينوات البوتاسيوم) بعدد أقل من الاضطرابات الجنسية المرتبطة بالآثار الجانبية للستيرويدات. مدرات البول الثيازيدية (تريامتيرين، أميلوريد)، الموصوفة بجرعات صغيرة، يمكن أن تقلل من جرعة السبيرونولاكتون وبالتالي تقلل من آثاره الجانبية.

إبليرينون

Eplerenone هو AMKR انتقائي جديد، على عكس سابقاته، فهو ليس ناهضًا للبروجستيرون وليس له تأثير مضاد للاندروجين، وبالتالي فإن عدد الآثار الجانبية الضارة للغدد الصماء أقل من عدد السبيرونولاكتون. يتم استخدامه في علاج ارتفاع ضغط الدم الأساسي في الولايات المتحدة الأمريكية واليابان ولتصحيح قصور القلب بعد الاحتشاء في الولايات المتحدة الأمريكية والعديد من البلدان الأخرى. نشاط الإبليرينون باعتباره AMCR يبلغ حوالي 60٪ من نشاط السبيرونولاكتون. إن فوائد الدواء قد طغت عليها إلى حد ما التكلفة العالية والنقص المؤقت في الدراسات السريرية الحالية القائمة على الأدلة حول فعاليته في علاج PHA. للحصول على التأثير الأمثل، يتم تناول الدواء مرتين يوميًا، وهو ما يرتبط بنصف عمر أقصر من السبيرونولاكتون.

عقاقير أخرى

زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في النبيبات البعيدة من حلقة النيفرون هي الآلية الرئيسية التي يؤثر بها الألدوستيرون على مستويات البوتاسيوم والصوديوم في البلازما. ومن بين مضادات قنوات الصوديوم المتاحة، يتم اعتبار الأميلوريد والتريامترين. تمت دراسة تأثير الأميلوريد بشكل كبير فيما يتعلق بـ PHA. على الرغم من كونه أقل فعالية من السبيرونولاكتون، فإن الأميلوريد هو مدر للبول جيد التحمل ومحافظ على البوتاسيوم ويمكن أن يحسن ارتفاع ضغط الدم ويصحح نقص بوتاسيوم الدم لدى المرضى الذين يعانون من PHA دون التسبب في آثار جانبية مرتبطة بالستيرويد. على عكس AMKR، الأميلوريد ليس حاميًا لبطانة الأوعية الدموية.

هناك القليل من الدراسات المتعلقة بفعالية حاصرات قنوات الكالسيوم، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من PHA. لا يعتمد التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية في هذه المجموعات على مستوى الألدوستيرون. الدراسات التي تم فيها الحصول على نتائج إيجابية أجريت على مجموعات صغيرة، وهي ضعيفة من الناحية المنهجية، ولا تقيم نتائج العلاج على المدى الطويل. إن تطوير مثبطات إنزيم الألدوستيرون أمر واعد.

تعتبر التوصية فعالة لعلاج ارتفاع ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، وقصور القلب (المعتمد على القشرانيات المعدنية) واعتلال الكلية باستخدام دواء واحد فقط. يتم تقليل قيمة التوصية بسبب الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون (التثدي وعدم القدرة على الانتصاب لدى الرجال، واضطرابات الدورة الشهرية لدى النساء). على الرغم من التكلفة العالية، في حالة الآثار الجانبية الشديدة للسبيرونولاكتون، فإن الإبليرينون الأكثر انتقائية هو دواء بديل.

ملحوظات

في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي، الجرعة الأولية من سبيرونولاكتون هي 12.5-25 مجم مرة واحدة يومياً. تتم معايرة الجرعة الفعالة تدريجياً حتى تصل إلى جرعة قصوى قدرها 100 ملغ يومياً. الجرعة الأولية للإيبليرينون هي 25 مجم مرتين يوميًا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في المرحلة الثالثة، يكون السبيرونولاكتون والإبليرينون أكثر عرضة لفرط بوتاسيوم الدم، أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في المرحلة الرابعة، فيمنع استخدام هذه الأدوية.

4.3. في المرضى الذين يعانون من HHGA، يوصى باستخدام الحد الأدنى من الجرعة المعايرة من الجلايكورتيكويدات التي تعمل على تطبيع ضغط الدم ومستويات البوتاسيوم في الدم. لا يُفضل العلاج بـ AMKR في هذه الحالة (1|˘OOO).

يتم علاج GPH باستخدام الجلايكورتيكويدات بهدف التثبيط الجزئي للكورتيكوتروبين. يوصى باستخدام الجلايكورتيكويدات الاصطناعية (ديكساميثازون أو بريدنيزولون)، والتي تعمل لفترة أطول من الهيدروكورتيزون. من الناحية المثالية، ينبغي تناول الدواء في الليل لقمع مستويات الكورتيكوتروبين المرتفعة في الصباح بشكل فعال. لتقييم فعالية العلاج ومنع الجرعة الزائدة، من الضروري تحديد تركيز ARP والألدوستيرون. تسبب متلازمة كوشينغ علاجي المنشأ تأخر النمو لدى الأطفال، لذلك يجب استخدام الحد الأدنى من جرعة الجلايكورتيكويد التي تعمل على تطبيع ضغط الدم وتصحيح نقص بوتاسيوم الدم. العلاج قيد النظر لا يؤدي دائمًا إلى تطبيع ضغط الدم، في هذه الملاحظات يتم وصف AMCR. نظرًا لحقيقة أن الأطفال غالبًا ما يعالجون من HHGA، فإن تأثيرات السبيرونولاكتون المرتبطة بتأخر النمو والتأثيرات المضادة للاندروجين تجعل استخدام الإيبليرينون ذا صلة.

علاج HHHA فعال في الوقاية من العواقب المحتملة لفرط الألدوستيرونية، ولكن قيمة التأثير العلاجي تقل بسبب الآثار الجانبية للاستخدام المزمن للجلوكوكورتيكويدات.

ملحوظات

الجرعة الأولية من ديكساميثازون للبالغين هي 0.125-0.25 ملغ يومياً، للبريدنيزولون 2.5-5 ملغ يومياً. من المستحسن تناول الدواء ليلاً.