Главная Аудитория 1 Начальная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса. Эффективность эмпирического антибактериального лечения тяжелого сепсиса. II. Белковые препараты

Начальная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса. Эффективность эмпирического антибактериального лечения тяжелого сепсиса. II. Белковые препараты

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);

§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

сепсис антибиотик терапия цефалоспорин

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки

(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки

(газовая гангрена, менингит)

Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15 мг/кг в сутки 2

Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2

Фторхинолоны

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Комбинированное применение антибактериальных препаратов

Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

§ положительная динамика основных симптомов инфекции;

§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;

§ отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.

презентация , добавлен 11.05.2017

Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.

презентация , добавлен 14.02.2016

Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.

дипломная работа , добавлен 18.07.2014

Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.

презентация , добавлен 25.01.2015

Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

презентация , добавлен 12.11.2017

Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

курсовая работа , добавлен 21.10.2014

Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

реферат , добавлен 29.10.2009

Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.

презентация , добавлен 13.05.2015

Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.

презентация , добавлен 27.03.2014

Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.

Поскольку специфического лечения сепсиса не существует, терапия для всех больных включает сходные основные элементы: заместительную терапию при полиорганной недостаточности, дренаж закрытых инфицированных полостей и соответствующую терапию антибиотиками.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

С самого начала необходимо направить кровь, мочу и мокроту на микробиологический анализ. На основании анамнеза и клинических данных необходим посев выделений из ран, асцитической, плевральной и спинномозговой жидкости. Значение микробиологического исследования для уточнения диагноза повышается, если пробы получены до начала введения антибиотиков, но в некоторых обстоятельствах это практически невозможно. Например, у больного с сепсисом, подозреваемым менингитом и очаговыми неврологическими нарушениями желательно выполнить КТ перед поясничной пункцией, однако не стоит задерживать терапию антибиотиками, ожидая результатов сканирования. В такой ситуации лучше начать эмпирическую терапию, даже если она может задержать или затруднить микробиологическую диагностику. При этом в большинстве других случаев целесообразно своевременно ввести антибиотики вне критической ситуации. Фактически мало что позволяет предположить влияние антибиотиков на частоту возникновения синдрома сепсиса или обусловленную им летальность в первые несколько дней заболевания. В конечном счете, однако, обеспечение соответствующего охвата антибиотиками важно: среди пациентов с сепсисом, не получавших лечения, адекватного микробиологическим данным, летальность на 10-20 % выше, чем у тех, кто проходил специфическое лечение. Неудача в антибактериальной терапии может быть результатом локализации инфекции в недренируемой, закрытой полости (например, при эмпиеме плевры, абсцессе в брюшной полости), куда антибиотик не проникает, следствием резистентности возбудителя, создания недостаточной концентрации антибиотиков или просто недостаточного времени для реакции после начала терапии. Очевидно, что дренаж закрытых инфицированных полостей имеет решающее значение для излечения.

Антибиотики должны быть выбраны на основании индивидуальных особенностей пациента (например, с учетом иммунодефицита, аллергии и основных хронических заболеваний), предполагаемых "ворот инфекции", характера резистентности местной (внутрибольничной) флоры к антибиотикам и исследования сред организма. Большое значение имеет рН среды в месте инфекции. Если возбудитель с уверенностью не установлен, до получения результатов микробиологического исследования необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. К сожалению, бессимптомное и широкое использование антибиотиков в прошлом привело к росту резистентности микроорганизмов к назначаемым препаратам, поэтому в настоящее время в схеме эмпирической антимикробной терапии часто требуется назначение двух-трех, иногда даже четырех антибиотиков.

Когда невозможно найти явный источник инфекции, вероятно, оправдана терапия цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с аминогликозидами. Во многих случаях к этой первоначальной терапии также должен быть добавлен ванкомицин (если в данном регионе распространены такие патогенные возбудители, как устойчивые к пенициллину Streptococci pneumoniae или Staphylococci, особенно устойчивые к метициллину).

Аналогичным образом, если существует подозрение на наличие "атипичного" микроорганизма, вызывающего пневмонию, разумно добавить доксициклин или эритромицин. Наконец, если имеется серьезное предположение относительно присутствия анаэробной инфекции, необходимо добавить метронидазол или клиндамицин. Целесообразно начать терапию больного в тяжелом состоянии антибиотиками с наиболее широким спектром действия, а затем по мере поступления новых клинических данных модифицировать терапию. По тем же соображениям следует ежедневно заново анализировать назначения и оперативно отменять те из них, которые стали ненужными. Вопреки популярному мнению, терапию антибиотиками нельзя назвать безобидной. Чрезмерное ее применение обходится дорого, подвергает пациента аллергическим реакциям и токсическому действию препарата и, что, возможно, еще важнее, ведет к появлению высокорезистентных штаммов возбудителей.

При отсутствии диагностических клинических данных предполагаемые "ворота инфекции", вероятно, дают наиболее полезную информацию для выбора антибиотика. Подробное обсуждение соответствующего эмпирического лечения приведено в главе 26 "Инфекция в отделении интенсивной терапии". Спектр действия антибиотиков должен соответствовать индивидуальному анамнезу пациента. У 50-60 % больных с сепсисом в качестве первичного источника инфекции идентифицируют легкие. За ними следует источники внутрибрюшной или тазовой локализации (25-30 % больных), и примерно столь же часто "ворота инфекции" установить не удается. Мочевые пути, кожа и центральная нервная система несколько реже служат участками первичной локализации. Очевидно, что когда антибиотики выбраны, их дозы должны быть также приведены в соответствие с меняющимся состоянием почек и печени.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточности больному с сепсисом обычно необходимы интубация трахеи, дополнительный кислород и искусственная вентиляция легких. Специфические особенности поддержания проходимости дыхательных путей, принципы и проблемы ИВЛ подробно рассмотрены в главах 6-9; однако некоторые уникальные особенности поражения легких, вызванного сепсисом, заслуживают дополнительного упоминания. Больше чем у 80 % больных в конечном счете развивается дыхательная недостаточность и появляется необходимость в ИВЛ, и почти всем больным требуется дополнительный кислород. Поэтому для больных с сепсисом, тахипноэ (частота дыхания выше 30/мин) и недостаточной оксигенацией следует планировать интубацию. Не стоит ожидать, что быстро развивающееся тахипноэ и десатурация пройдут сами по себе. Подобная тактика часто кончается экстренной интубацией больного с апноэ, а выдерживать частоту дыхания более 30/мин мало кто в состоянии.

Определить, какой способ вентиляции оптимален для больного с сепсисом, невозможно, однако в начальный период неустойчивого состояния имеет смысл обеспечить полную поддержку (вспомогательная, управляемая или перемежающаяся принудительная вентиляция легких [ППВЛ] с частотой, достаточной для обеспечения более 75 % требуемой минутной вентиляции)1

Полная поддержка, особенно для больных в состоянии шока, обеспечивает механическую помощь, которая перераспределяет сердечный выброс, направляя его от дыхательных мышц в другие участки организма. Результат вентиляционной поддержки может быть существенным и во многих случаях повышает на 20 % системную доставку кислорода относительно потребности в нем.

Иногда дыхательный центр настолько активен, что приходится применять седацию, чтобы согласовать дыхательные усилия человека и аппарата. К счастью, миорелаксанты бывают необходимы редко, если достигнут соответствующий седативный эффект, а респиратор тщательно отрегулирован. Чтобы обеспечить наилучшую синхронизацию и комфорт больного, нужно специально обратить внимание на изменение характера и скорости инспираторного потока газа и дыхательный объем.

Какого-либо одного параметра, определяющего частоту баротравмы при ИВЛ, не существует, однако имеется выраженная связь баротравмы с трансальвеолярным давлением, превышающим 30-35 см вод. ст. Практически максимальное альвеолярное давление дыхательного цикла лучше клинически оценивать давлением плато, если стенки грудной клетки не очень жесткие. В настоящее время существует достаточно данных, обосновывающих ограничение давления плато величиной 35 см вод. ст. с целью уменьшить риск перерастяжения легких и возникновения баротравмы. Это часто требует снижения дыхательного объема до 5-6 мл/кг, что обычно приводит к некоторой гиперкапнии.

1 Это означает, что характеристики данных режимов настраиваются оператором так, чтобы 75-80 % от требуемой минутной вентиляции обеспечивалось аппаратом ИВЛ {Примеч. пер.).

Чтобы поддержать приемлемое насыщение артериальной крови кислородом (в большинстве случаев SaO2 выше 88 %), следует повышать его содержание во вдыхаемом газе. Реальный непосредственный риск гипоксемии значительно превосходит потенциальный будущий риск токсичности кислорода. Более низкие величины насыщения приемлемы для молодого, здорового в других отношениях пациента, в то время как большие значения насыщения могут требоваться больным с критическим дефицитом перфузии органов (например, с ишемией миокарда или недавним инсультом). В проблеме потенциальной токсичности кислорода многое неясно, но чаще всего стремятся уменьшить F,O2 до уровня 0,6 или меньше при обеспечении достаточного SaO2. Если требуется большее F,O2, обычно постепенно повышают ПДКВ. По-видимому, справедливо утверждение, что наилучшей величиной ПДКВ является та наименьшая его величина, которая позволяет сохранить полную вовлеченность легких в вентиляцию и обеспечивает приемлемую доставку О2 при F,O2 ниже 0,6. Некоторый минимальный уровень ПДКВ, повышая ФОЕ легких и> минимизируя повреждения, вызываемые повторяющимся фазовым открытием и закрытием альвеол, вероятно, благоприятен для всех больных, которым проводят ИВЛ. В большинстве случаев ПДКВ величиной 5-10 см вод. ст. достаточно для достижения указанных выше, однако оптимальный уровень, предотвращающий повторное открытие и спадение альвеол, неизвестен. (Последние данные позволяют считать, что ПДКВ выше 5 см вод. ст. может обеспечить лучшую защиту для больных с ОРДС - см. главы 8 и 9.) Несмотря на все поиски идеальной комбинации ПДКВ и F,O2 на практике большинство пациентов с ОРДС получают F,O2 между 40 и 60 % и ПДКВ 7-15 см вод. ст.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА

Септический шок при генерализованной инфекции обычно определяют как снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение нормального систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., несмотря на инфузию жидкости. В начале синдрома септического шока у большинства пациентов отмечается существенное снижение ОЦК с различной степенью дилатации периферических сосудов и дисфункции миокарда. Давление наполнения левого желудочка обычно низкое, потому что пациенты с сепсисом какое-то время лишены пищи, у них увеличена потеря жидкости (из-за потоотделения, одышки, рвоты или диареи), расширена емкость сосудов и повышена проницаемость эндотелия. Для оптимизации наполнения левого желудочка в среднем больному с сепсисом требуется ввести от 4 до 6 л плазмозамещающих кристаллоидов или сопоставимое количество увеличивающих ОЦК коллоидов. По эффективности кристаллоиды и коллоиды в данном случае одинаковы. Очевидно, коллоида требуется меньше, хотя при сепсисе ни коллоиды) ни кристаллоиды полностью не удерживаются в сосудистом пространстве. Увеличение ОЦК при небольшом расходе коллоидов достигается при более значительной стоимости; они вызывают аллергические реакции, а цена иногда в 20-100 раз превышает стоимость эквивалентной дозы кристаллоидов. Жидкость часто первоначально вводят эмпирически, но когда перелитые объемы превысят 2-3 л, обычно в легочную артерию инвазивно устанавливают катетер для мониторного контроля. Единственный способ убедиться в адекватной преднагрузке левого желудочка - непосредственно измерить давление заклинивания. (Менее желательная альтернатива состоит в том, чтобы вводить жидкость, пока не разовьется отек легких.) Так как растяжимость миокарда и трансмуральное давление весьма вариабельны, оптимальное давление наполнения левого желудочка для каждого пациента должно определяться эмпирически и часто подвергаться повторной оценке. Как правило, для этого несколько раз в день измеряют показатели гемодинамики, определяя реакцию на последовательное введение жидкости.

Проблема сердечно-сосудистой поддержки подробно обсуждается в главе 3 ("Лечение недостаточности кровообращения"), однако несколько моментов заслуживает дополнительного освещения. Как правило, вазопрессорные или кардиостимулирующие средства показаны больным, у которых восстановлен ОЦК. У больных с недостаточностью объема вазопрессоры часто неэффективны и могут нанести вред, если применяются в дозах, которые ставят под угрозу перфузию жизненно важных органов. На практике большинство врачей начинают медикаментозную циркуляторную поддержку с низкой дозы допамина (менее 5 мкг/кг/мин) и затем постепенно повышают инфузию до получения желаемого клинического результата. Смысл этого приема основан на фармакодинамике допамина. Низкие дозы допамина, вероятно, имеют Р-адренергическое стимулирующее влияние, увеличивая сердечный выброс. Кроме того, достигается некоторый допаминергический эффект, возможно улучшающий почечный кровоток.

Когда дозы увеличивают, допаминергический эффект сохраняется и одновременно клинически проявляется а-адренергическое влияние. Таким образом, допамин может противодействовать септическому угнетению миокарда и увеличивать слишком низкое системное сосудистое сопротивление.

Некоторые клиницисты к существующему вазопрессорному режиму эмпирически добавляют добутамин или заменяют им допамин, если сердечный выброс кажется недопустимо низким. Когда за гипотензию и шок ответственно глубокое снижение системного сосудистого сопротивления, частой практикой также является добавление к медикаментозному режиму а-адренергического стимулятора (неосинефрина или норэпинефрина). Вопреки распространенному представлению о том, что использование мощных а-адренергических средств "гарантирует" неблагоприятный исход, иногда только после начала введения норадреналина увеличивается общепериферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в свою очередь повышая среднее артериальное давление и перфузию органов. В некоторых ситуациях (например, при легочном сердце) невозможность поднять системное артериальное давление лишает сердце перфузионного градиента, который требуется для насосной функции.

У врачей и медицинских сестер порой возникает беспокойство, если больному требуется большая доза того или иного вазоактивного препарата, чем применялась в их прошлом опыте.

Однако следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к вазопрессорам широко различается (возможно, по логарифмической шкале), поэтому при шоке абсолютных ограничений доз не существует, однако, когда требуется очень большое количество вазоактивных средств, нужно учитывать несколько специфических причин устойчивой гипотонии, в частности снижение ОЦК, недостаточность надпочечников, глубокий ацидоз, констриктивный перикардит или тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Стремясь достичь определенного уровня артериального давления, важно принимать во внимание нормальное для данного больного АД, конкретные потребности органов в перфузии и клинические показатели реакции на терапию.

Терапия шока должна быть направлена на обеспечение нормальной мозговой деятельности, адекватного диуреза (более 0,5 мл/кг/ч), достаточного кровоснабжения кожи и пальцев и разумного уровня оксигенации, а не на получение тех или иных показателей доставки кислорода, давления заклинивания, артериального давления или сердечного выброса. Указанные клинические цели обычно достигаются, когда сердечный выброс находится в диапазоне от 7 до 10 л, концентрация лактата в артериальной крови снижается, а показатели транспорта кислорода несколько выше значений для здорового пациента в покое.

36240 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

В.К. Гостищев

Российская Ассоциация Специалистов по Хирургической Инфекции
АЛГОРИТМ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Проект подготовлен рабочей группой: С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко,

В.Б. Белобородов
КАЛУГА, июнь 2004

Алгоритм антимикробной терапии сепсиса

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе , вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С).

Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Этиологическая диагностика сепсиса

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической, то есть когда выбор антибиотика осуществляется при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.

При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако, при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis ) другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 часа, после чего осуществить забор крови. При невозможности отмены антибиотиков, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови , что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии {категория доказательности С). Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. Для этого следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами , а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во вторых, при открывании крышки флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой (при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера).

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее .

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (табл. 1);
Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга 1 ;
Условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;
Тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или APACHE II.

К сожалению, при эмпирическом подходе мы вынуждены рекомендовать уже на первом этапе терапии антибиотики с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоциированной бактериемии.

Возбудителями сепсиса могут быть бактерии и грибы, причем на долю первых приходится >95% случаев. В настоящее время в большинстве многопрофильных медицинских учреждений частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно одинакова. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры , запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.1). Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт участия в септическом процессе кишечника. Нарушение микроциркуляции ведет к патологической проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их эндотоксинов в портальную систему, а затем - в систему общей циркуляции.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты широкого спектра обусловили появление в последние годы прежде редко встречавшихся микроорганизмов, таких как Enterococcus faecium , Stenotrophomonas maltophilia , Flavobacterium spp . В отделениях трансплантологии и онкологии не является исключением сепсис , вызванный грибами (обычно Candida spp .)
Таблица 1

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
	Streptococcus pneumoniae
развившаяся вне ОРИТ)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония,	Pseudomonas aeruginosa
развившаяся в ОРИТ)	Staphylococcus aureus
	Enter oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
Брюшная полость	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Enter ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани	Staphylococcus aureus
	Streptococcus spp.
	Enter obacteriaceae
Почки	Enter obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Ротоглотка	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
После спленэктомии	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер	Staphylococcus epidermidis
	Staphylococcus aureus;
	Реже - Enterococcus spp., Candida spp.

ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Материал подготовила Ильич Е.А.