Главная Аудитория 1 Перфоративная язва желудка код по мкб 10. Прободная язва желудка. Язва по международной классификации болезней

Перфоративная язва желудка код по мкб 10. Прободная язва желудка. Язва по международной классификации болезней

Изъязвления на слизистых оболочках желудка являются патологическим процессом, который вовлекает в воспаление и подслизистый слой до самых мышечных тканей. Обычно острая язва диагностируется, если поражение выявлено впервые. При повторном проявлении острых приступов приобретает хронический характер и начинает периодически обостряться в осенний и весенний сезон.

Определение и код болезни по МКБ-10

Язвенная патология желудка является воспалительным заболеванием слизистых оболочек желудка, сопровождающимся развитием на них язвенных образований. Острая язва формируется за короткое время и чаще выявляется у молодых пациентов мужского пола до 40-летнего возраста.

Патология протекает с желудочными болями и диспепсическими явлениями. По МКБ-10 острая язва желудка имеет код К25.0-25.3.

Причины развития

Острая язва имеет достаточно обширный спектр этиологических факторов, к которым относят:

Наследственную предрасположенность;
Нарушение режима питания и распорядка дня;
Инфекционные возбудители;
Включение в рацион нездоровой пищи;
Чрезмерная желудочная кислотность;
Бактериальное воздействие хеликобактериями;
Раздражители внешнего характера;
Прием нестероидных препаратов противовоспалительного действия;
Частые психоэмоциональные перегрузки и стрессы;
Наличие воспалительного процесса на желудочной слизистой.

Бактериальная этиология имеет далеко не последнее значение в развитии язвенного процесса на желудочной слизистой.

Провоцирует развитие воспалительного процесса, а потом уже при отсутствии должной терапии перерастает в язву. Хеликобактерии отличаются повышенной жизнестойкостью, они не погибают в солянокислой среде, методично уничтожая все большие площади слизистых оболочек.

Обычно хеликобактер пилори активируется на фоне резкого снижения иммунитета. Проникновение бактериального патогена предотвратить практически невозможно, поскольку хеликобактерии попадают в организм с грязными руками, поцелуями или зараженными вещами.

Поэтому наилучшей защитой от данного микроорганизма будет отменный иммунитет. Предотвратить образование язвенного процесса поможет своевременная терапия инфекционных поражений на самых ранних этапах их развития, пока слизистая оболочка еще не подверглась выраженным изменениям.

Классификация

Острая язвенная болезнь имеет достаточно обширную классификацию и подразделяется на несколько групп по различным принципам.

По типу язвенного процесса патология делится на множественную, одиночную и сочетанную с хроническими язвами форму;
По размеру острая язва может быть малой (до 5 мм), средней (6-10 мм), большие (11-30 мм) и гигантские (более 30 мм);
По этиологии заболевание делится на язву Кушинга, Курлинга, хеликобактерные и не хеликобактерные язвы;
По локализации язва может располагаться в антральном отделе, в теле желудка, в пилорическом или кардиальном отделе;
По клиническим характеристикам язвы подразделяются на типичные с выраженной симптоматикой или атипичные без симптомов, но с выраженными болями (либо без болей), но с признаками, не характерными для язвенного процесса в желудке.

Согласно морфологическим особенностям, все язвы острого характера практически ничем друг от друга не отличаются. Язвенные образования имеют клиновидное строение, при котором диаметр краев раны больше, нежели диаметр ее дна.

Симптомы

Острая форма язвенной болезни обычно не имеет специфической картины и проявляется общими симптомами:

Болевой симптоматикой в верхней части эпигастрия, на пустой желудок боли становятся острее и интенсивнее, а после пищи боли утихают;
Изжогой и кислой , а если кислотность понижена, то отрыгивается воздух;
Гипертермической реакцией, раздражительностью и нестабильным сном;
Запорами и метеоризмом, ;
Снижением веса и .

У пациента резко меняется настроение, что часто свидетельствует об усилении болезненных ощущений. Отличить от язвенных достаточно просто – при язве боль возникает через полчаса-час после еды и длится час-два, пока пища присутствует в полости желудка.

После переваривания болезненная симптоматика снижается. Также при язвенной болезни спазмы склонны к усилению по ночам и на голодный желудок.

Диагностика

Часто патология развивается у пациентов, которым ранее был диагностирован гиперацидный гастрит и прочие поражения желудочных слизистых. При диагностике острой язвы пациентам назначаются:

, при котором полость желудка наполняют контрастом, благодаря чему на просвет можно обнаружить истонченные участки стенок желудка;
помогает обнаружить хеликобактерные антигены;
ФЭГДС. При данной процедуре в пищевод вводится специальный зонд с камерой, что позволяет специалисту визуально оценить степень язвенного поражения стенок органа;
В процессе ФЭГДС доктор может взять биопсию тканей язвенного очага, что необходимо для оценки состава разрушенных тканей и выявления следов активности хеликобактерии;
Для обнаружения остатков жизнедеятельности бактерий пациентам назначается и урины;
Для оценки состояния желудка проводится .

При необходимости доктор может направить на дополнительные исследования вроде или антродуоденальной манометрии и пр.

Лечение острой язвы желудка

Обычно пациентам назначаются препараты из группы антибиотиков, болеутоляющие и кислотопонижающие медикаменты, ферментативные средства для улучшения ЖКТ деятельности.

Основу терапии составляют ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминных рецепторов, которые тормозят солянокислую секрецию. Принимают их порядка 3 недель, в зависимости от реакции организма пациента на подобное лечение.
Вне зависимости от формы язвенной болезни пациентам назначаются препараты висмута, оказывающие выраженное гепатопротекторное и обволакивающее действие, что обеспечивает защиту желудка от агрессивного раздражающего влияния пищи и желудочного секрета.
При хеликобактерной активности в полости желудка пациентам назначают антибиотикотерапию, причем подбирают комплекс из 3-4 различных антибиотиков вроде Метронидазола, Кларитромицина и Тетрациклина.

Назначение препаратов осуществляет только гастроэнтерологом и отменять их должен тоже только доктор. Если пациент самостоятельно прекратит принимать лекарства, то просто заглушит болезнь, но не добьется ее излечения, что вскоре приведет к рецидиву.

Диета

Не менее важное значение в терапии острого язвенного процесса в желудке имеет диета. Пациентам с подобной патологией назначается диетический стол №1.

Согласно данной программе питания, пациентам можно употреблять нейтральные продукты, не имеющие в составе трудно перевариваемых жиров или грубых волокон растительных волокон.

В первые сутки после начала острого периода пациентам рекомендуется употреблять слизистые отвары из овсяной муки или риса. Рекомендуется кушать кисели, протертые супчики на курином бульоне или на воде. Рыбные или мясные блюда вроде паровых котлеток, тефтелей или биточков. Гарниром к таким блюдам отлично сгодятся каши или протертые овощные пюре.

В первые 2-3 суток обострения можно даже поголодать, соблюдая питьевой режим. Полностью исключить из рациона надо копчености, солености, жирное, сладости, острое и продукты с грубыми волокнами, которые вызывают возникновение метеоризма.

Осложнения

Острая язвенная болезнь опасна риском развития массивного кровотечения внутреннего характера.

Избежать любых осложнений поможет своевременное обращение к специалисту и правильное лечение язвенной болезни.

Прогноз

Прогнозы при острой язве зависят от своевременности обращения за квалифицированной гастроэнтерологической помощью, а также от эффективности антибактериальной терапии.

У каждого пятого больного язвенная желудочная патология осложняется кровотечениями, а 10-15% язвенников сталкиваются с язвенной пенетрацией либо перфорацией. У деток язвенная болезнь практически не осложняется. У язвенников риск развития желудочной злокачественной онкологии выше в 3-6 р, чем у лиц не имеющих язвенных поражений.

Если у больного выявлена желудочная язва, то она останется с ним пожизненно. Чтобы в дальнейшем не возникало обострений, необходимо строго соблюдать рекомендации специалиста, полностью изменить рацион и образ жизни, исключить спиртное и сигареты, оберегать себя от всевозможных стрессовых и депрессивных ситуаций, которые часто провоцируют обострения.

Необходимо соблюдать распорядок дня и режим работа/отдых, потому как хроническая усталость довольно часто становится началом для многих патологий. Только так можно держать язву под контролем и не допустить рецидива патологии.

Воспалительные процессы в желудке подразделяют на разновидности в зависимости от формы, локализации, характера, этиологии и сложности. Болезни органов пищеварения могут быть острыми, хроническими и в фазе ремиссии.

Язвенная болезнь желудка – это хроническая форма болезни, при которой в стенке желудка могут образовываться язвы, состоит она из фаз периодического обострения и ремиссии. Обостряется заболевание в основном в весенний и осенний периоды и может иметь осложнения в виде внутреннего кровотечения, прободения и развития перитонита.

Язва желудка и ее виды по МКБ 10

По МКБ 10 у язвенной болезни желудка имеется код К 25, ее разновидности классифицируют по фазам и симптоматике:

К 25.0 – острая форма с кровотечением;
К 25.1 – острая форма с прободением;
К 25.2 – острая форма, сопровождающаяся кровотечением и перфорацией;
К 25.3 – острый период без прободения и кровотечения;
К 25.4 – неуточненная язва с кровотечением;
К 25.5 – неуточненная язва с прободением;
К 25.6 – неустановленная с кровотечением и перфорацией;
К 25.7 – хронический период без кровотечения и прободения;
К 25.8 – неустановленная без кровотечения и перфорации.

У язвы желудка много различных осложнений, но в МКБ 10 зафиксирована только перфорация, остальные имеют другие классификационные коды и относятся к другим разделам. Присвоение кодов заболеваниям значительно облегчает работу врачей, хирург любой страны сразу поймет, что К 25.1 – это язва с прободением в острой форме.

Причины развития

Язва желудка с общим кодом по МКБ 10 К 25 возникает обычно на фоне гастрита и основной причиной болезни является бактерия Хеликобактер пилори. Почти 50 % взрослого населения заражено Хеликобактер, это происходит в обиходе семьи через посуду, слюну и предметы гигиены.

Но язвенная болезнь может иметь и другие причины:

нарушение рациона и режима питания;
эмоциональные и психические переживания;
наследственность;
другие болезни органов пищеварения (гастрит);
прием алкоголя в больших количествах, курение;
длительная лекарственная терапия;
интоксикация, связанная с профессиональной деятельностью.

Сам процесс образования язв на стенках желудка происходит по причине повышенного выброса соляной кислоты, желчи и пищеварительных ферментов.

Симптомы болезни

Течение язвенной болезни и ее симптомы зависят от сложности и локализации патологии:

Боли чаще всего связаны с приемом пищи, изжога сопровождает язву всегда.

Прободная язва

Прободная или перфоративная язва желудка код К 25.1, К 25.2, К 25.5 или К 25.6 по МКБ 10 в зависимости от сложности процесса и его локализации. Эта форма язвенной болезни опасна для жизни, при сквозном прободении пища из желудка может попасть в брюшную полость и вызвать развитие перитонита. При обострении патология развивается быстро и если не оказать вовремя помощь в виде квалифицированного лечения, прогноз будет неблагоприятный.

Причиной активации патологии может стать:

нарушение диеты;
переедание;
физическая перегрузка;
снижение иммунитета;
обострение воспалительного процесса вокруг язвенного очага.

Прободение стенок желудка и сопровождающие осложнения классифицируются в следующем порядке:

тяжесть течения болезни;
степень развития перитонита;
локализация очага;
характерные патологические особенности.

По симптоматике перфоративную язву делят на три степени.

Первая степень

Наиболее характерная особенность этой стадии болезни – сильная, интенсивно нарастающая боль в зоне желудка, с иррадиацией вправо, может захватывать правую лопатку и плечо. Боль настолько сильная, что больной может находиться только в одном положении – подогнуть колени к животу. При малейшем движении боль пронзает на столько, что у человека бледнеет лицо, учащается дыхание и снижается пульс.

Мышцы живота входят в тонус, живот вздувается из-за большого скопления газов. Рвота обычна отсутствует.

Вторая степень

Самая опасная стадия, во время которой обычно и развивается перитонит. Острая боль отступает и можно подумать, что наступило облегчение, и приступ обострения прошел. В этот момент язык кажется сухим и на нем появляется налет. Часто эти симптомы путают с развитием аппендицита и не оказывают соответствующую помощь.

Третья степень

Развитие гнойного перитонита со стремительным ухудшением состояния больного. На этот момент от начала приступа болей проходит порядка 12 часов. На этом этапе возникает частая рвота, способствующая обезвоживанию организма. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, налет на языке приобретает коричневый цвет.

При разлитии гноя в брюшной полости повышается температура, пульс становится частым, артериальное давление сильно снижается, наблюдается вздутие живота. В этой стадии необходима срочная оперативная помощь. Часто случается, что больному помочь уже невозможно.

Диагностика

Язвенное заболевание желудка код К 25 по МКБ 10 нуждается в точной диагностике и своевременном лечении.

Диагностика должна проводиться в условиях клиники комплексно:

опрос больного и пальпация брюшной области;
лабораторное исследование крови (уровень лейкоцитов повышается);
рентген;
эндоскопия;
лапароскопия (проводится не всегда, имеются противопоказания).

Когда врач оценил состояние больного и тяжесть патологии, назначается лечение.

Лечение при прободной язве

Чаще всего при обнаружении перфоративной язвы желудка проводится операция, при этом очень важно, в каком состоянии находится больной.

Если возможно по состоянию очага сделать ушивание, хирурги сшивают края дефекта стенок желудка. Таким образом, орган остается целым, размер его не меняется. Дополнительно назначается прием лекарств, направленных на лечение причин возникновения язвенной болезни.

При больших размерах дефектов, развитии гнойного перитонита, онкологии проводят резекцию желудка (удаление части органа с язвой).

При своевременной операции прогноз обычно положительный, если больной отказался от оперативного вмешательства, как правило, все заканчивается летальным исходом.

Язва желудка или язвенная болезнь желудка – распространенная патология органов пищеварения, встречающаяся почти у 1/10 части населения. Более 70% больных составляют мужчины, преимущественно молодого возраста – от 20 до 45 лет. Хотя это заболевание встречается гораздо реже, чем язва 12-перстной кишки, оно имеет более тяжелое течение, труднее поддается лечению и чревато развитием тяжелых осложнений.

Язвенная болезнь желудка имеет свой общий код по МКБ10 – К25, который разделяется на подпункты, в зависимости от вида и стадии язвы:

Что такое язва желудка?

Язвенная болезнь – это дефект на слизистой оболочке желудка, который образуется под влиянием различных внешних и внутренних факторов. Она рассматривается не как заболевание отдельного органа желудка, а как всего организма по двум причинам:

развитию язвы способствует ряд нарушений в организме;
наличие язвы оказывает негативное воздействие на другие органы и системы, приводит к развитию осложнений и ухудшению состояния здоровья.

Из этих соображений более правильно говорить не о язве – дефекте на слизистой оболочке, а о язвенной болезни – патологии организма в целом.

Каковы причины и факторы риска развития болезни?

Внутренняя оболочка желудка покрыта слоем слизи, которая защищает от повреждения желудочным соком, пищей. Она становится незащищенной, когда по какой-либо причине функция слизистых желез недостаточна. Таких причин множество.

Наличие в желудке патогенной палочки хеликобактера – выявляется у 80% больных язвой. Эта бактерия внедряется в слизистую оболочку и разрушает ее клетки. Инфекция может попасть в желудок со слюной и слизью при пользовании общей посудой, тесном контакте. Это позволяет относить язву к заразным заболеваниям.
Стресс, приводящий к нарушению кровообращения желудка.
Систематическое воздействие алкоголя, продуктов табачного дыма.
Длительный прием медикаментов из группы НПВС (аспирина, парацетамола, ибупрофена, диклофенака и других аналогов).
Грубая и острая пища, питание всухомятку.

Предрасполагающими факторами, которые повышают риск развития болезни, являются наследственность, хронический гиперацидный гастрит, особенно с наличием эрозий, а также болезни других органов – печени, поджелудочной железы, кишечника, сахарный диабет, туберкулез, онкологические заболевания, снижение иммунитета.

Механизм развития

Патогенез развития язвенной болезни происходит следующим образом. Поврежденная бактериями или другими факторами слизистая оболочка постоянно подвергается воздействию соляной кислоты, белкового фермента пепсина и пищи. Вначале образуется поверхностное изъязвление, которое постепенно углубляется, образуя язву.

В ответ на это возникает болевая реакция, спазм гладкой мускулатуры, нарушается процесс пищеварения и эвакуации из желудка. Как следствие – страдает весь ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), может развиться дуоденит, энтероколит. Рефлекторно возникает дискинезия желчевыводящих путей, протоков поджелудочной железы, может развиться холецистит, панкреатит.

Разновидности заболевания

Классификация язвенной болезни проводится по нескольким признакам.

По характеру секреции желудка:

с повышенной и нормальной кислотностью ;
со сниженной кислотообразующей функцией ;

По локализации язвенного дефекта:

По давности заболевания:

острая язва желудка ;
хроническая язва ;

По фазе болезни:

острая стадия ;
подострая ;
ремиссия .

По тяжести течения:

латентное (скрытое);
легкое (обострения менее 1 раза в год);
средней тяжести (обострения 1-2 раза в год);
тяжелое (обострения 3 и более раз в год, наличие осложнений).

Чем опасна язва желудка?

Заболевание приводит к нарушению пищеварения и постепенно развивающимся изменениям во всех органах и системах, связанных с недостатком белка, витаминов, железа, снижением уровня гемоглобина. Такая патология особенно опасна в период беременности – как для матери, так и для будущего ребенка, а обострение может спровоцировать выкидыш.

Угрозой для здоровья и жизни являются осложнения язвенной болезни:

прободение (перфорация);
кровотечение;
стеноз пилорического отдела (привратника);
малигнизация.

Прободение

Когда язвенный дефект глубокий, в стенке желудка может возникнуть сквозное отверстие. Через него в брюшную полость вытекает желудочное содержимое, развивается воспаление брюшины – перитонит.

Кровотечение

Если в зоне дефекта расположены сосуды, они могут разъедаться желудочным соком и разрываться, кровь изливается в желудок. Особенно опасны язвы малой кривизны, где проходят крупные сосуды, отходящие от чревной артерии – ветви брюшной аорты. Такие кровопотери очень массивные, нередко они бывают смертельными.

Стеноз привратника

Многократно рубцевавшаяся язва в области выходного отдела желудка вызывает его стеноз – сужение. Пища застаивается в желудке, развивается воспаление.

Малигнизация

Длительно незаживающие желудочные язвы, особенно со сниженной или нулевой кислотообразующей функцией, склонны к переходу в рак. Вокруг дефекта образуется плотный тканевый вал – так называемая каллезная язва, в которой возникает злокачественное перерождение клеток.

Клинические симптомы

Как клинически проявляется язва желудка, зависит от ее формы и расположения, характера желудочной секреции, наличия осложнений. Общими характерными симптомами являются:

изжога через 1,5-2 часа после еды;
боли в эпигастрии после еды;
отрыжка после еды с кислым содержимым, пищей;
тошнота через 30-60 минут после еды, рвота;
чувство тяжести в подложечной области, ощущение полноты в животе;
вздутие живота, задержка стула.

При латентном течении эти проявления не выражены, а в острой фазе клиническая картина может быть очень драматичной.

Если возникает прободение язвы, появляется сильная «кинжальная» боль, напряжение мышц живота, рвота, нарушается общее состояние. При кровотечении боли не характерны, возникает рвота типа кофейной гущи (кровь, смешанная с желудочным соком), появляется резкая бледность, головокружение, снижается давление, учащается пульс. Может развиться геморрагический шок.

При стенозе привратника появляется частая рвота, быстрая потеря веса. Малигнизировавшаяся язва вызывает постоянные боли в животе, рвоту, потерю аппетита, резкое снижение веса, на шее слева и над ключицей могут появиться увеличенные лимфоузлы (метастазы).

Диагностика

При осмотре пациента обращает внимание белый густой налет на языке, вздутие живота, болезненность пальпации в эпигастрии. Предварительно назначается рентген желудка с контрастом, это позволяет выявить дефект слизистой, деформацию рубцами, наличие опухоли.

Наиболее достоверной является ФГДС – фиброоптическая гастроскопия, когда зондом с видеокамерой осматривается весь желудок изнутри, возможно взятие биопсии.

В диагностику входит исследование желудочной секреции методом зондирования, клинические анализы крови, мочи, все биохимические исследования. Обязательно проводится проба на наличие хеликобактера одним из методов (эндоскопическим, дыхательным, лабораторным).

Полезное видео

Что вызывает развитие болезни и как ее лечить рассказывают опытные в этом вопросе специалисты.

Методы лечения

Лечение язвенной болезни комплексное, оно включает:

диетотерапию;
медикаментозные препараты;
физиотерапию.

Диета должна состоять из хорошо усвояемой пищи, не раздражающей желудок, с многократным приемом 5-6 раз в сутки небольшими порциями. Рацион включает достаточное количество белка, витаминов, исключается грубая клетчатка, острые приправы, соленые, жареные и консервированные блюда.

Медикаментозная программа составляется индивидуально. Если обнаружен хеликобактер, назначают противомикробные препараты. При повышенной кислотности дают антациды, при пониженной – соляную кислоту, пепсин. Во всех случаях назначаются гастропротекторы, витамины, биостимуляторы для ускорения эпителизации дефекта.

Из физиотерапевтических процедур назначают магнитотерапию, ионофорез, гальванизацию, электросон, хороший эффект дает лазеротерапия – стимулирующее облучение через зонд. Лечебный курс проводят до наступления рубцевания, которое выявляют на контрольной эндоскопии.

Хирургическое лечение показано в случаях осложнений. При кровотечении, прободении операция выполняется по жизненным показаниям. При пилоростенозе пациента подготавливают и оперируют в плановом порядке. Малигнизированные язвы лечат в онкологии.

Прогноз и профилактика

Полного излечения язвы добиться трудно, при правильном лечении удается достичь длительных ремиссий, поэтому прогноз для здоровья относительно благоприятный. Для жизни он неблагоприятен в случае развития тяжелых осложнений, которые имеют высокую смертность. Выжившие пациенты после оперативного вмешательства часто выходят на инвалидность.

Что касается службы в армии, то, в зависимости от характера и стадии болезни, может быть дана отсрочка, и после повторного обследования решается вопрос о пригодности к службе. Чаще всего в мирное время такие пациенты к службе не призываются.

Профилактика язвенной болезни состоит в правильном питании, избавлении от вредных привычек, соблюдении правил личной гигиены, своевременном лечении имеющихся хронических заболеваний.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0), Острая с кровотечением (K28.0), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K25.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K26.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:

Код по МКБ 10 :
К25 - Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 - Гастроеюнальная язва
К28.0 - Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением

Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ - геморрагический шок
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПТИ - протромбиновый индекс
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
СПГ - синдром портальной гипертензии
СтВ - стволовая ваготомия
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация язвенной болезни

В зависимости от локализации различают:

Язвы желудка;

Язвы ДПК.

В зависимости от локализации язв в желудке различают:

Язва кардиального;

Субкардиального отдела;

Тела желудка (малая, большая кривизна);

Антрального отдела;

Пилорического канала.

В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:

Язва луковицы;

Язва постбульбарная;

Юкстапилорические (околопилорические).

Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК

По числу язвенных поражений различают:

Одиночные язвы;

Множественные язвы.

По размеру язв:

Малых размеров (до 0,5 см в диаметре);

Средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;

Большие (2,0-3,0 см в диаметре);

Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).

По фазе течения:

Обострение;

Неполная ремиссия;

Ремиссия.

Стадии развития язвы:

Активная стадия;

Стадия заживления;

Стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).

Осложнения:

Кровотечение;

Пенетрация;

Перфорация;

Стеноз;

Перивисцерит.

По тяжести течения:

Латентное, легкое, средней степени, тяжелое

Классификация гастродуоденального кровотечения

I По локализации:

Из язвы желудка;

Из язвы ДПК.

II По характеру:

Продолжающееся;

Струйное;

Ламинарное;

Капиллярное;

Рецидивирующее;

Нестабильный гемостаз.

III По степени тяжести кровопотери:

Легкая степень;

Средняя степень;

Тяжелая степень.

С целью уточнения состояния гемостаза используется классификация J.A. Forrest (1974):
Продолжающееся кровотечение :

FIa - продолжающееся струйное кровотечение

FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;

Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом :

FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);

FIIb - плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;

FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

Отсутствие признаков кровотечения :

FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере;

Клиническая классификация ГШ:

Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;

Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;

Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);

Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : (в случае обращения пациента в поликлинику):

Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки);

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови);

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);

Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах);

Определение онкомаркеров методом ИФА;

Диагностика H.pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B);

УЗИ органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез заболевания:

Наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;

Наличие симптома Бергмана - исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;

Наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания,

Наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;

Ранее перенесенное ушивание прободной язвы;

Наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).

Физикальное обследование:

Поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,

Бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;

Характер пульса: частый, слабого наполнения;

АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;

ЧД: тенденция к учащению.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза:

ГШ у больного в момент поступления;

Тяжелая степень кровопотери;

Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови : повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма : снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).

Инструментальные исследования
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина (УД-А):

Наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;

Наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;

Наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.

Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС (УД-А):

Наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;

Наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;

Наличие мелких тромбов по краю язвы;

Наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;

Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация терапевта/врача общей практики в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

Консультация эндокринолога при наличии сопутствующего сахарного диабета;

Консультация кардиолога при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;

Консультация онколога при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка.

Дифференциальный диагноз

Заболевания	Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений	Эндоскопические признаки
Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК	Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность	Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные
Геморрагический гастрит	Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН	Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью
Синдром Маллори-Вейсса	Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью	Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка	В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ	Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка	Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей	Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Восполнение дефицита ОЦК;

Профилактика рецидива кровотечения,

Стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)

Тактика лечения ***

Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:

Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);

ИТТ при средней степени кровопотери:

Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон,

Комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери (УД-А):

При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин);

Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:

Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);

Почасовой диурез (не менее 30 мл/час);

Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.

При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии

Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):

Повышение АД;

Уменьшение ЧСС;

Увеличение пульсового давления;

Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);

В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:

Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения - 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;

Антиоксиданты:

Препараты для парентерального питания:

Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.

Противоязвенная терапия (УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений:
Антибиотикотерапия до операции (УД-B):

Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.

Антибиотикотерапия после операции:

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 3-5 суток

Обезболивающие препараты после операции :

Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции

Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл первые сутки после операции

Лорноксикам 8 мг в/в по требованию

Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;

Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Натрия хлорида 0,9% 400 мл;

Декстроза раствор для инфузий;

Сукцинилированный желатин 4% 500 мл;

Раствор декстран 500 мл;

Гидроксиэтилкрахмал 6% 500 мл;

Аминоплазмаль 500 мл;

Эритроцитарная масса;

Тромбоконцентрата;

Альбумин 5% 200, 10% 100 мл;

Омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах 20, 40 мг капсулы;

Пантопразол 40 мг порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах, таблетки;

Лансопразол 30 мг капсулы;

Эзомепразол 20, 40 мг капсулы;

Кларитромицин 250 мг, 500 мг таблетки;

Амоксициллин 250, 500 мг таблетки;

Левофлоксацин 500 мг, таблетки;

Метронидазол 250, 500 мг в таблетках, раствор для инфузии 5 мг/100 мл

Тетрациклин по 100 мг таблетки;

Висмута трикалия дицитрат 120 мг таблетки;

Эпинефрин раствор для инъекций 0,18% 1 мл;

Эритромицин 250 мг таблетки;

Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.

Перфторан эмульсия для инфузий 5-8 мл/кг;

Натрия ацетат раствор для инфузий;

Натрия лактат раствор для инфузий.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Алюминия фосфат гель по 16 г в пакетах;

Алюминия гидроксид во флаконах 170 мл;

Натрия альгинат 10 мл суспензии 141 мг;

Итоприд 50 мг таблетки;

Домперидон 10 мг таблетки;

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл;

Ванкомицин 500, 1000 мг порошок для приготовления инъекций;

Тримеперидин 2% 1 мл;

Трамадол 100 мг/2 мл в ампулах;

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;

Лорноксикам 8 мг раствор для инъекций;

Метамизол натрия 500 мг/мл раствор для инъекций;

Неостигмин 0,5 мг/мл раствор для инъекций

Аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, раствор 5%

Жировая эмульсия для парентерального питания эмульсия для инфузии

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап.

Ингаляция кислорода

Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Эндоскопический гемостаз показан (УД-А):

Методы ЭГ :

Орошение;

Инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%) (УД-А).;

Диатермокоагуляция;

Применение термо-зонда (УД-А);

Клипирование сосуда (УД-С);

Аргон-плазменная коагуляция (УД-А);

Комбинированные методы (УД-А);.

Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить (УД-А):

Показания к ЭГ :

Больным с высоким риском рецидива кровотечения;

При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;

При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);

При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.

Противопоказания ЭГ :

Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;

Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;

Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операций:

Органосохраняющие операции с ваготомией:

При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:

Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;

Экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика;

Антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I;

Радикальные операции :

Резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы;

Резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно

Паллиативные операции :

Гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке :

Продолжающееся струйное кровотечении (FIa)

Геморрагический шок;

Диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;

Рецидив кровотечения;

В срочном порядке :
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара):

Наблюдение у хирурга поликлиники;

ЭФГДС через 1-3 месяца после операции (УД-А);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие рецидива кровотечения;

Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;

Снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК 10%;

Снижение послеоперационной летальности 5-6%.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Альбумин (Albumin)
Алюминия фосфат (Aluminium phosphate)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Ванкомицин (Vancomycin)
Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Домперидон (Domperidone)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Итоприд (Itopride)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лансопразол (Lansoprazole)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия алгинат (Sodium alginate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмин (Neostigmine)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Перфторан (Perftoran)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Тетрациклин (Tetracycline)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014

1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113

100-90

<90

Гематокритное число

>30

30-25

<25

Дефицит ГО от должного

до 20

от 20-30

>30

Использование формулы Мура : V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - объем кровопотери, мл;
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;

Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера : П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
В норме 0,5 (60\120).
При I степени - 0,8-0,9, при II степени - 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.

Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:

Индекс	Снижение ОЦК, %	Объем кровопотери, мл	Клиническая картина
0,8 и менее	10	500	Симптомы отсутствуют
0,9-1,2	20	750-1250	Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности
1,3-1,4	30	1250-1750	Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия
1,5 и более	40	1750 и более	Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни. Термин «прободная» означает возникновение в стенке полого органа сквозного отверстия. В медицине для определения этого состояния применяется синоним «перфоративная» (perforacio, что с латинского переводится, как «пробуравливать»).

Во всем мире перфорация язвы считается одним из самых опасных состояний в неотложной хирургии с высоким уровнем смертности.

Перфорация – это образование в стенке желудка отверстия, которое открывается в брюшную полость. Преимущественно (до 85%) перфоративная язва развивается на фоне усиления воспалительно-деструктивных процессов в очаге хронической или остро возникшей язвы. А в 20% перфорация отмечается у людей, без наблюдавшихся ранее симптомов язвенной болезни.

Механизм развития болезни

Обострение хронического деструктивного процесса в тканях язвы без признаков регенерации приводит к постепенному поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что обуславливает образование сквозного проема в стенке органа.

Из образовавшегося отверстия желудочный сок вытекает в свободную брюшную полость. Все органы брюшной полости покрыты специальной защитной оболочкой – брюшиной. Желудочный секрет оказывает на брюшину физическое, химическое, а позднее, и бактериальное воздействие. Организм реагирует на прободение шоковым состоянием в результате ожога серозной оболочки кислым желудочным соком. Затем наступает стадия серозно-фиброзного перитонита с переходом в гнойный разлитой или локальный перитонит.

Иногда перфорация язвы возникает неожиданно на фоне здоровья у молодых людей без связи с язвенной болезнью желудка. Это объясняется развитием аутоиммунных процессов в организме, когда вырабатываемые антитела проявляют агрессию к собственным клеткам.

В очаге поражения включается ответная воспалительная реакция с выходом большого количества медиаторов воспаления (серотонина, простагландинов). Агрессивная кислая среда желудочного химуса способствует разрушению желудочной стенки, что приводит к возникновению отверстия.

Полностью выяснить механизмы перфорации язвы до сих пор не представляется возможным.

Разновидности прободной язвы

Кроме случаев типичного прободения в брюшную полость, которые составляют 80-90%, существуют и другие варианты перфораций.

Прикрытая перфорация наблюдается в 5–8% случаев, когда отверстие в желудке закрывается стенкой соседнего прилежащего органа, частью сальника, фибриновой пленкой или кусочком пищевого комка. Клиническая картина имеет двухфазное течение: острое начало, как в типичном случае, затем угасание симптомов, так как отверстие закрывается, и желудочный сок более не выходит в брюшную полость.

Атипичная перфорация (0,5%) случается в случае излития желудочного секрета в замкнутую зону, ограниченную фиброзными спайками.

Комбинированный вариант . В 10% всех случаев прободных язв происходит объединение перфорации и внутреннего кровотечения. Это значительно изменяет симптоматику, что приводит к поздней диагностике и неблагоприятному исходу болезни.

Опасность перфорации язвы желудка

Перфоративная язва желудка – тяжелейшее состояние, даже при своевременной операции смертность составляет 5–18%. При запоздалой диагностике и лечении летальность достигает 60–70%.

Условно-благоприятный результат наблюдается у молодых людей до 45 лет без сопутствующих патологий других органов и систем.

Условно-неблагоприятный исход болезни ожидает престарелых больных, людей, страдающих системными заболеваниями (диабет, СПИД, аутоиммунные патологии).

При развитии перитонита происходит:

заражение крови – сепсис;
образование гнойных абсцессов в брюшной полости;
тромбоз брыжеечных сосудов и некроз кишечника.

Массивное внутреннее кровотечение приводит к гемолитическому шоку с неврологической симптоматикой и переходом больного в коматозное состояние.

Осложнения в послеоперационный период:

Код по МКБ-10

Прободная язва желудка по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) имеет код К25 с уточнениями в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия кровотечения.

острые формы только с прободением, или с прободением и кровотечением: К25.1; К25.2.
хронические или неуточненные формы с прободением, или сочетание прободения язвы с кровотечением: К25.5; К25.6.

Причины и факторы риска

Состояние способны спровоцировать:

Причины прободения язвы желудка многообразны, но не всегда прослеживается прямая связь между частотой возникновения патологии с факторами риска.

Полезное видео

Почему возникает прободная язва и как она диагностируется озвучено в этом видео.

Диагностика

Прободная язва желудка относится к острым хирургическим состояниям, и немедленная операция – единственный способ спасти больному жизнь.

Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы обследования.

Критерии, подтверждающие диагноз перфорации язвы: