Лечение опухолей - радикальное и паллиативное.

A. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

B. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

Обычная программа лечения включает сочетание хирургического, лучевого лечения, химиотерапию и (в некоторых случаях) использование модификаторов биологического ответа (иммуномодуляторы).

Лечение следует планировать с учётом специфических нужд данного больного. Составление плана терапии и его выполнение облегчает координацию усилий патологоанатома, онколога, лучевого терапевта и других специалистов.

Комплексное лечение.

Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зависит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний.

Как хирургическое вмешательство , так и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

Химиотерапия и иммунотерапия - системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.

Дополнительное лечение - системная терапия, применяемая после местного лечения (например, резекция) при высоком риске наличия микроскопического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значительной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения - уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опухоли.

Комплексное лечение. Использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.

A. Рак молочной железы. Для местного лечения применяют хирургическое вмешательство (мастэктомия, тилэктомия) плюс облучение. Для определения состояния подмышечных лимфатических узлов применяют хирургическое вмешательство, послеоперационная химиотерапия необходима для уменьшения вероятности метастазирования опухоли у больных с поражёнными узлами.

B. Опухоль легких. Предоперационное облучение в ряде случаев уменьшает размер опухоли и делает её операбельной.

C. Саркома конечностей. Для диагностики применяют инцизионную биопсию; для уменьшения размера опухоли - предоперационную лучевую терапию; для первоначального местного лечения - радикальную местную резекцию; для дальнейшего лечения необходимы послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургия злокачественных опухолей.

Принципы хирургии основаны на удалении опухоли с целью излечения. Для предотвращения диссеминирования опухолевых клеток при хирургическом вмешательстве все иссечения проводят через здоровую ткань. Опухоли должны подвергаться минимальному воздействию с целью предотвращения распространения по сосудистой системе; сосудистую ножку опухоли перевязывают как можно раньше. Для предотвращения распространения по лимфатической системе применяют те же меры; кроме того, область дренирующих опухоль лимфатических узлов удаляют вместе с опухолью.

Лечебная резекция. Существует несколько типов лечебных резекций, различающихся в зависимости от размера опухоли и её природы.

1.Широкая местная резекция - метод лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфоузлы и не проникающих глубоко в окружающие ткани.

2.Радикальная местная резекция применяется при опухолях, глубоко проникающих в окружающую ткань.

3.Радикальная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc применяется при опухолях, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы.

4. Сверхрадикальная резекция. Удаляют значительную часть тела; её применяют лишь при локальных опухолях с низкой вероятностью метастазирования. Например , тазовая экстирпация при локально распространённых опухолях прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря.

Другие резекции

1.Удаление рецидивной опухоли обычно осуществимо при локализованных низкозлокачественных рецидивах. Например, регионарный (в лимфатический узел) рецидив рака толстой кишки, местный (в послеоперационном анастомозе) рецидив любой опухоли ЖКТ и местный рецидив рака кожи.

2. Уничтожение метастатических опухолей осуществимо в нескольких случаях. Два наиболее частых - отдельные метастазы в печени при раке толстой кишки и лёгочные метастазы (особенно при саркомах, чувствительных к химиотерапии).

3. Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для облегчения или предотвращения определённого симптома (без цели излечения). Например , удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с метастазами в печени.

4. Частичное иссечение - удаление большей части опухоли с сохранением её остатков. Применяют при неудалимых опухолях, прорастающих жизненно важные структуры. Основание для такого подхода - остающееся меньшее количество опухолевых клеток более чувствительно к химио- или лучевой терапии.

Лучевая терапия

Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе заболевания.

Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (например, болезнь Ходжкена, некоторые карциномы головы и шеи).

Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запущенном раке молочной железы, для купировании болей при метастазах в кости).

Химиотерапия может применятся вместе или до лучевого лечения для повышения эффекта последнего. Например, пиримидин действует лучевой сенсибилизатор при проведении лучевой терапии. Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции. Классический пример - эффект возврата лучевой реакции - развитие усиленной (или реактивной) местной реакции в ранее облученной области при одновременном введении доксорубицина и/ или метотрексата.

Лучевую терапию можно использовать до хирургического лечения для подавления метастазов или с целью регрессии опухоли, а также после операции для повышения её эффективности. Предоперационное облучение часто вызывает послеоперационное осложнения, включая плохое заживление ран и образование свищей.

Побочные эффекты . Большинство больных страдает от общих или местных побочных эффектов лучевого воздействия, особенно получившие большую дозу облучения (например, при раке головы и шеи).

Лучевые реакции и повреждения

Острые местные эффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в течение нескольких дней или недель от момента облучения.

Хронические эффекты (такие как фиброз и рубцевание) могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии.

Тяжесть неблагоприятных реакций зависит от локализации, размера облучаемого поля, типа источника и варианта применения доз (например, общая доза, доза за 1 сеанс, мощность дозы). Местные эффекты могут быть уменьшены путём:

Точного определения опухолевого поля с помощью радиологической техники (например, КТ и МРТ);

Исключением прямого действия радиации на жизненно важные органы (например, спинной мозг);

Защитой нормальной ткани от облучения;

Уменьшением площади облучаемого поля в ходе лечебного курса.

Общее воздействие на организм лучевой терапии: недомогание, утомляемость, анорексия, подавление кроветворения; общие симптомы особенно характерны для больных, получивших одновременно химиотерапию и лучевое лечение.

Кожные реакции наблюдают после применения высоких доз облучения участков кожного покрова (например, грудной клетки после мастэктомии). Повторное облучение или некорректное использование метода стыкующихся полей (с наложением одного поля облучения на другое) способно вызвать множественные реакции.

• Повреждённая область должна быть чистой и сухой. Дополнительное лечение включает:
• Местную аппликацию мазей с витаминами А и D, жидкого масла для детей
• Очищение поражённого участка раствором перекиси водорода и физиологического раствора (в соотношении 1: 1)
• Местное применение кортикостероидов.

Облучение головы или шеи высокими дозами вызывает реакции полости рта и глотки - воспаление слизистой оболочки, боль, анорексию, сухость во рту, кариес зубов.

Для ослабления подобных реакций необходимо строгое соблюдение гигиены полости рта, местное применение анестетиков, препаратов, регулирующих слюноотделение, правильное питание.

В тяжёлых случаях может возникнуть необходимость в организации питания через желудочный зонд или гастростому.

Желудочно-кишечные реакции наблюдаются при использовании доз свыше 40-55 Гр.

Эзофагит обычно проходит к 7 - 10 дню; больные предрасположены к кандидозным поражениям. Лечение: антациды, жидкая диета и местные анестетики.

Лучевой гастрит или энтерит могут провялятсья тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, потерей аппетита, кровотечением. Лечение: противорвотные средства, антидиарейные средства, диета с низким содержанием жира.

Воспаления прямой кишки сопровождают кровотечения или боль. Состояние больного облегчает соответствующая диета, клизмы со стероидными препаратами.

Лучевая пневмония с кашлем, отдышкой, болью в грудной клетке обычно развивается после облучения значительного объёма лёгкого. Состояние купируют назначением преднизолона 4 раза в день по 15 мг.

Поражения ЦНС можно наблюдать как во время курса терапии, так и спустя долгое время после лечения.

Острые симптомы, сопровождающие облучение черепа: тупая продолжительная головная боль, признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД), тошнота и рвота. При назначении дексаметазона (4 мг 4 раза в день) - быстрое исчезновение симптомов.

Отсроченные симптомы: нарушение кратковременной памяти, патология белого вещества мозга, расширение желудочков и появление очагов обызвествления.

Синдром сонливости (гиперсомия и утомление) наблюдают в течение многих недель и месяцев после облучения черепа (особенно у больных, получавших инъекции химиопрепаратов под оболочки мозга).

Подавление костномозгового кроветворения возникает при облучении методом широкого поля, применяемым при лечении лимфогранулёматоза (болезнь Ходжкена) и раковых опухолей области таза, что в особенности выражено у пациентов, одновременно получавших химиотерапию. При лейкопении или тромбоцитопении часто необходима гемотрансфузионная терапия. Развитие анемий наблюдается редко. При снижении уровня Hb ниже 9 г% проводится гемотрансфузия.

Химиотерапия

Последние 30 лет терапию онкозаболеваний характеризует всё более возрастающее использование цитотоксических фармакологических агентов. Сочетание химиотерапии с хирургической операцией или лучевым лечением увеличивает продолжительность жизни и частоту полной ремиссии при многих злокачественных новообразованиях.

Химиотерапевтические эффекты. Сама по себе химиотерапия не способна обеспечить полного выздоровления в большинстве случаев злокачественных опухолей у взрослых. Эффект от применения фармакологических препаратов почти всегда неполный, кратковременный, с минимальным увеличением выживаемости (или даже без изменения продолжительности жизни). Химиотерапевтические эффекты определяют как полные, частичные, вызывающие стабилизацию заболевания или его прогрессирование.

Полный эффект подразумевает полное разрушение опухоли.

Частичный эффект определяет уменьшение размера опухоли на 50% и более.

Стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани.

Прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.

Комбинированная химиотерапия использует препараты, очень эффективные по отношению к некоторым типам опухолей. Сочетание химиопрепаратов включает эффекты разнообразных цитотоксических механизмов, что приводит к различным побочным эффектам. Если препараты обладают одними и теми же побочными эффектами, то дозу каждого препарата соответственно уменьшают. По сравнению с монотерапией каким-либо одним препаратом комбинированная химиотерапия повышает лечебный эффект. Одновременно с разрушением раковых клеток с помощью нескольких цитотоксических механизмов комбинированная химиотерапия может предотвращать или замедлить развитие лекарственной устойчивости.

Литература

1.2-е изд., М.И. Кузин ред., М.: Медицина, 1995

1. Хирургия / Под ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухина М.: ГЭОТАР 1997

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.

Общие принципы лечения раковых больных

Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.

Основные задачи лечения онкологических пациентов.

• Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.
• Сочетание современных технологий с основными методами лечения.
• Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.
• Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.

Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.

Медикаментозное лечение онкологии

Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.

Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.

• Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.
• Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.
• Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.

Какие препараты используют для лечения рака?

Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.

• Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.
• Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.
• Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.
• Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.
• Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

Лучевая и химиотерапия

Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.

Лучевая терапия

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

• дистанционная;
• внутриполостная;
• с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

Химиотерапия

Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.

Радикальное удаление опухоли

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

• Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.
• Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.

Паллиативное лечение

Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.

Симптоматическое лечение включает:

• наркотические анальгетики – морфин, фентанил, бупренорфин;
• ненаркотические анальгетики – парацетамол, метамизол, ибупрофен, диклофенак.

При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.

При раке головки общепризнанной ради­кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Отечествен­ные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А.

Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Виноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В. Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;

Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечественных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Междуна­родного общества хирургов (1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов - 70 (1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) -39. По данным зару­бежных авторов (Warren et al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная ре­зекция широкого распространения не получила. Это вызвано це­лым рядом причин. Больные поступают в хирургические отде­ления в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем резектабельность при раке поджелу­дочной железы низка и составляет по данным А. А. Шалимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) - 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) - 4,9%, по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелудочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970) - 13%, Doutre с соавт. (1970) - 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная резекция - тяжелое травматическое вмешательство, сопровождающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят материалы раз­личных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%. На 169 операций, произведенных отечественны­ми хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А. А. Шалимо­ва), послеоперационная летальность составила 50%. Лучшие показатели лишь у единичных авторов: Sinith (1965) -7,7%, а из 35 больных, оперированных Warren с соавт. (1968), умер

1 больной.

Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной ре­зекции при раке поджелудочной железы очень низкая: от 0 до 10-12%; средняя продолжительность жизни 9-15 мес (А. Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.). По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила 5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеоперационная летальность - 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясняет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказывается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или паллиатив­ная операция при раке поджелудочной железы - вопрос, об­суждение которого не сходит со страниц медицинской прессы.

Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антиферментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение эффек­тивных дезинтоксикационных средств и др.

Дают основание к дальнейшей разработке панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов:

первый включает мобили­зацию и удаление препарата,

второй - заключается в восста­новлении проходимости желудочно-кишечного тракта и желч­ных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близ­ка к стандартизации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виноградов, 1959; А. А. Ша­лимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени рас­пространенности процесса применяет два варианта операции:

I - с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;

II - с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный этап операции очень вариабелен. Пред­лагаемые способы реконструкции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции явля­ется обработка культи железы. Метод глухого ушивания куль­ти, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас­пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е. С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее распространенный метод - наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконструктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреатоди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А. Герцена применяется методика разобще­ния первых двух соустий путем прошивания петли кишки меж­ду ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предот­вращает забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что служит профи­лактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вто­ричном панкреатите с образованием некротических бляшек, ко­гда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию же­лезы в надежде на малую внешнесекреторную функцию неболь­шой культи (это уменьшает опасность развития послеопераци­онных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при бла­гоприятных анатомических условиях и широкой культе панкре­атического протока. При создании соустья оправдано примене­ние временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дис­тального отдела железы обычно вместе с селезенкой. Эти опера­ции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой локализации рака в 96% случаев.

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Рис. 121. Варианты рекон­структивного этапа панкреатодуоденальной резек­ции.

Еще по теме Радикальное лечение.:

1. 275. Диагностика и лечение рецидива РПЖ после радикального лечения.
2. 204. Общая стратегия при лечении IV стадии заболевания и рецидивов и метастазов после ранее проведенного радикального лечения
3. КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

Условно радикальным называют лечение, требующее длительной реабилитации и имеющее достаточно высокую эффективность. К таким методам относят:

Лучевую терапию . Радиационное облучение применяют исключительно в качестве дополнения к операции. Во время процедуры уничтожаются раковые клетки непосредственно на месте опухоли. Главная задача такой терапии - исключить рецидивы после операции.

В зависимости от цели, лучевая терапия при раке молочной железы бывает

• · Радикальная, при которой достигается полная резорбция опухоли и излечение больного.
• · Паллиативная применяется при распространенном процессе, когда добиться полного излечения невозможно. Под действием лечения можно лишь продлить жизнь больного, уменьшив страдания.
• · Симптоматическое облучение применяется для устранения наиболее тяжелых симптомов рака, в первую очередь, болевого синдрома, который не поддается купированию наркотическими обезболивающими препаратами.

Облучаемые области при проведении радиотерапии

В зависимости от цели, облучению могут подвергаться следующие зоны:

• · Молочная железа (пораженная сторона)
• · Регионарные лимфатические узлы (на стороне поражения)
• · Надключичные и подключичные лимфоузлы с захватом кивательной (грудинно-ключично-сосцевидной) мышцы

Будучи генетически разнородным заболеванием, имеющим множество форм клинического течения, рак груди считается одним из наиболее сложных заболеваний при выборе рационального лечения, когда приходится учитывать множество факторов, каждый из которых может быть решающим не только в прогнозе заболевания, но и в судьбе пациентки.

Лучевая терапия при раке груди - часть комплексного лечения, и в качестве средства монотерапии в настоящее время не используется. Она может сочетаться с другими методами (операция, гормонотерапия, химиотерапия). С уменьшением объема хирургического лечения при органосохраняющих операциях роль лучевой терапии возрастает.

Выбор схемы комплексного лечения определяется следующими факторами:

• · Распространенностью ракового процесса,
• · Гистологическим строением новообразования,
• · Характера роста опухоли.

Химиотерапия. Подразумевает под собой прием химических препаратов, оказывающих негативное воздействие на раковые клетки. Это яды и токсины, которые имеют побочное действие и вместе с клетками опухоли уничтожают и клетки крови и тканей организма, которые могут быть чувствительны к тому или иному препарату. Выпускаются химиопрепараты в форме таблеток или растворов для внутривенного переливания. Химиотерапия проводится периодически, в несколько этапов. Применяются и до, и после операции, иногда заменяют собой хирургическое вмешательство. После химиотерапии организм может восстановиться в течение нескольких месяцев.

Разделяют несколько видов химиотерапии при раке груди:

• · адъювантную (неадъювантную);
• · лечебную.

Адъювантную (профилактическую) химиотерапию проводят после хирургического вмешательства на грудной железе для воздействия на скрытые очаги опухоли в других органах. Неадъювантная химиотерапия назначается до операции; она позволяет узнать, чувствительны ли новообразования к воздействию препаратами. Минусы неадъювантной: затягивание с оперативным вмешательством, сложности с определением гистологического типа новообразования.

Лечебная химиотерапия при раке груди проводится ещё до оперативного вмешательства с целью уменьшения размера локализированного новообразования. В отдельных случаях такая мера позволяет вместо мастэктомии (полного удаления молочной железы) обойтись всего лишь люмпэктомией (удалением поражённой части молочной железы и небольшого объёма здорового участка). Также этот вид химиотерапии проводят для уменьшения отдалённых метастазов.

Таргетная терапия. Направлена на блокировку гена HER2, если его активность вызывает рост раковой опухоли. Препараты позволяют замедлить рост опухоли или предотвратить рецидив после операции.

Иммунотерапия. Метод задействует собственные защитные механизмы организма пациента. Стимулируя иммунитет, препараты помогают в ликвидации раковых клеток. Сама по себе иммунотерапия недостаточно эффективна, поэтому ее используют только в сочетании с другими методами (например, с химическими препаратами.)

Онкология молочной железы, лечение которой было проведено только условно радикальными методами, чаще всего возникает снова, даже если результат оказался удачным. На данный момент эти методы используют в большинстве случаев как вспомогательные. Также с помощью химио- и лучевой терапии можно задержать рост метастаз.