Dom Publika 7 Kompleksno liječenje bolesti rožnice kserotičnog porijekla. Kseroftalmija - šta je to, uzroci i liječenje Kseroza konjunktiva

Kompleksno liječenje bolesti rožnice kserotičnog porijekla. Kseroftalmija - šta je to, uzroci i liječenje Kseroza konjunktiva

Kseroftalmija (kseroza) je isušivanje sluznice oka, što može dovesti do njenog omekšavanja i propadanja.

Kseroftalmija je u pravilu uzrokovana općim oboljenjima ili produženim lokalnim štetnim djelovanjem na oko.

U prvu grupu uzročnih faktora spadaju cicatricijalne promjene na konjunktivi, koje su uzrokovane: trahomom, pemfigoidom, opekotinama, difterijom itd. Počinju malim ograničenim područjima, postepeno zahvaćajući cijelu konjuktivu i rožnicu u patološki proces. Osim toga, ektropion i lagoftalmus doprinose razvoju patologije, zbog čega nema dovoljno pokrivenosti oka kapcima.

Uzroci kseroze

Druga grupa uzročnih faktora kseroze je nedostatak vitamina rastvorljivog u mastima u ishrani.

Povrede funkcija suznog aparata, uz kseroftalmiju, ne nastaju. Ne javlja se tokom ekstirpacije suzne žlezde, jer je konjuktiva u stanju da se veoma efikasno navlaži sopstvenom tajnom. Međutim, kada je sekretorna aktivnost konjunktive smanjena, tada se može pojaviti kseroza čak i kod normalnog ili visokog lučenja suzne tekućine.

Simptomi

Promjene tokom razvoja bolesti nastaju uglavnom u epitelu, koji vremenom postaje sličan epidermi kože. Dolazi do stvaranja granulacije i stratum corneuma, prestaje lučenje sluzi. Zbog toga dolazi do kompenzacijske aktivacije meibomskih žlijezda, zbog čega njihova masna tajna prekriva suhu površinu konjunktive. Ali kao rezultat toga, suzna tekućina gubi sposobnost vlaženja i vlaženja sluznice. To daje poticaj povećanom rastu bacila kseroze (nepatogenog mikroorganizma konjunktivne šupljine), iako ovaj saprofit nema uzročnu vezu sa bolešću.

Nemojte se samoliječiti - to može dovesti do ozbiljnih komplikacija, do gubitka vida. Ako ste primijetili prve znakove kseroze rožnice, obratite se našem oftalmološkom centru: to će pomoći u propisivanju efikasnog liječenja i izbjegavanju razvoja neželjenih komplikacija.

Bolest uzrokovana nedostatkom vitamina rastvorljivih u masti ima blagu formu i obično se javlja kod dece (dečaka), praćena noćnim slepilom. Konjunktiva, dok postaje manje prozirna, suva. Na sluznici, s unutrašnje i vanjske strane rožnice, pojavljuju se male, hrapave trouglaste mrlje (Iskersky-Bito pege), prekrivene pjenastim iscjetkom, koje se ne vlaže suzama. Njihova pojava je posljedica prekomjernog lučenja meibomskih žlijezda, koje se, treptajući, uvijaju u pjenu i miješaju sa spuštenim epitelom rožnice, u procesu taloženja na zahvaćenim područjima konjunktive.

Očna kseroza nastaje kao rezultat dugotrajne iritacije, traume ili opekotina membrane. Patologija se manifestira jakom suhoćom, pečenjem i fotofobijom. Oftalmoskopijom se utvrđuju područja s ulkusima i erozijama rožnice, koja bez potrebnog liječenja mogu izazvati stvaranje velikog broja ožiljaka i zamućenja oka. To izaziva gubitak vida i invalidnost pacijenta.

Bolest je uzrokovana nedovoljnom proizvodnjom suzne tekućine.

Razlozi razvoja

Na provociranje kseroze konjunktive i rožnice mogu utjecati sljedeći faktori na ljudskom tijelu:

nedostatak vitamina A u organizmu;
burn;
povreda;
trahom;
kirurško uklanjanje suzne žlijezde;
autoimune bolesti;
autonomna disfunkcija nervnog sistema;
hronična radijaciona bolest;
iritacija;
hormonska neravnoteža;
dugotrajna upala;
traumatske ozljede mozga;
izloženost bakterijskim ili virusnim infekcijama;
loša tolerancija na kontaktna sočiva;
neuroendokrina involucija povezana sa starenjem;
promjene u prednjem segmentu oka;
pušenje i izlaganje dimu cigareta na očnu jabučicu;
uzimanje lijekova.

Patologija je rezultat slabe proizvodnje suzne tečnosti.

Kseroza je teška suhoća oka i nastaje kao posljedica smanjene proizvodnje suza. To je zbog smanjenja stabilnosti prekornealnog suznog filma. Proces nastaje kao rezultat kršenja volumena, sastava i proizvodnje suza, kao i štetnog djelovanja različitih faktora na oko. Sve to uzrokuje pretjeranu suhoću i pothranjenost tijela.

Vrste patologije

Kseroftalmija ima sljedeće kliničke oblike:

Ponavljajuća mikroerozija, koju karakteriziraju periodi pogoršanja i povlačenja manifestacija i manjih promjena na očnoj jabučici.
Ponavljajuća makroerozija s teškim povredama strukture rožnice.
Suha, u kojoj se patologija proteže i na konjunktivu.
Filamentozna sa izraženim izraslinama vezivnog tkiva.

Glavni simptomi

Često se bolest organa vida manifestira kod osobe s glavoboljom.

Kseroftalmija uzrokuje da pacijent razvije takve kliničke manifestacije bolesti:

Uz pomoć oftalmoskopije, utvrđuje se smanjenje prozirnosti konjunktive, ona postaje suha i na njoj se utvrđuju mat-bijele mrlje s grubom površinom. Injekcija oka je dobro definisana, a na rožnjači se određuju pojedinačna erozivna žarišta. Uz dugi tok bolesti i izostanak potrebnog liječenja, pacijent može izgubiti vid kao rezultat teških ožiljaka na očnim membranama.

Kako se postavlja dijagnoza?

Oftalmoskopija će pomoći u identifikaciji problema.

Moguće je posumnjati na kserozu po prisutnosti simptoma karakterističnih za ovu patologiju kod pacijenta. Za potvrdu dijagnoze potrebno je obaviti oftalmoskopiju, uz pomoć koje se određuju područja s erozijama i ulkusima rožnice i konjunktive. Također morate proći opći i biohemijski test krvi kako biste identificirali moguće komorbiditete. Radi se ultrazvuk očne jabučice, kao i mjerenje vidne oštrine. Kada nosite kontaktna sočiva, morate identificirati suzni meniskus, koji je zadebljanje suznog filma duž ruba donjeg kapka.

Povrede mehanizma funkcionisanja suznog filma mogu se odnositi na bilo koju od njegovih karika: proizvodnju suza, distribuciju SP na površini očne jabučice, strukturu svakog od njegovih slojeva, brzinu isparavanja tečnosti, intenzitet procesa cijepanja umirućih ćelija epitela rožnice, pa čak i odljev suza iz konjuktivalne šupljine.

U ovom slučaju, veliki značaj pridaje se intenzitetu isparavanja zajedničkog ulaganja. Posljedica ovih procesa je ubrzano formiranje područja epitela rožnice koja nisu navlažena suznim filmom, odnosno narušavanje stabilnosti prekornealnog SP-a. Naravno, ostajući dugo nestabilan, zajednički poduhvat ne obavlja u potpunosti svoje funkcije i to uzrokuje razvoj niza patoloških promjena karakterističnih za sindrom "suvog oka".

Dakle, DES se može definirati kao kompleks znakova izražene ili latentne kornealne ili kornealno-konjunktivalne kseroze, koja nastaje na osnovu dugotrajnog narušavanja stabilnosti prekornealnog SP. Klinička klasifikacija sindroma suhog oka koju smo razvili prikazana je u tabeli 1. U njemu se svi slučajevi sindroma suhog oka, ovisno o etiologiji kserotičnog procesa, svrstavaju u jednu od dvije kliničke grupe: sindromsku ili

simptomatično. Sindrom je kseroza, uzrokovana smanjenjem sekretorne funkcije suznih i mukoznih žlijezda na temelju bilo koje sistemske bolesti. Simptomatski DES nastaje kao rezultat "sušenja" tkiva prednjeg dijela oka zbog lokalnih uzroka ili teške avitaminoze A.

Tabela 1

Klinička klasifikacija kornealno-konjunktivalne kseroze tipa sindroma suhog oka

____________________ Znakovi za razlikovanje ____________________
Po etiologiji		Po patogenezi	Prema kliničkim manifestacijama i težini
sindromski	Simptomatično
Uzrokovana smanjenjem izlučne funkcije suznih i mukoznih žlijezda zbog određenih imunoloških, endokrinih bolesti i kolagenoza	Povezan je sa sušenjem tkiva prednjeg dijela oka zbog nepotpunog zatvaranja očnih kapaka, destruktivnim i trofičnim poremećajima rožnice, beriberi A.	Uslovno: Nedostatak u proizvodnji SP komponenti (suze, sluz ili lipidi); Smanjena stabilnost prekornealnog zajedničkog poduhvata; Kombinovani efekat dva glavna patogenetska faktora	Sa makro-znacima kseroze (teške); Sa mikroznacima kseroze (umjerene); S mikroznacima kseroze na pozadini hiperlakrimije (blage).

Iz navedenih definicija proizilazi da u prvu grupu spadaju bolesnici s manifestacijama ženske i muške menopauze, autoimunih bolesti žlijezda vanjskog sekreta i kolagenoze (Sjogrenov sindrom, Stevens-Johnsonov sindrom i dr.), nasljedne kompleksne disfunkcije autonomne nervnog sistema (Riley-Day), neki diencefalni poremećaji i druga slična stanja (vidi.

Aneks 1). Prema R.I. Fox (1994), uz DES je povezan i niz sistemskih bolesti: infiltrativni procesi (limfom, amiloidoza, hemohromatoza, sarkoidoza), infektivne bolesti (sindrom difuzne infiltrativne limfadenopatije uzrokovan virusom humane imunodeficijencije, hepatitis B i C, sikuloza), tuberkuloza , kao i autoimuni proces odbacivanja transplantata koštane srži. Trebalo bi

Treba napomenuti da Sjögrenov sindrom, koji većina ljekara u našoj zemlji tradicionalno identificira sa DES-om, zauzima vrlo skroman udio u ukupnoj strukturi patologije koja se razmatra. Jedan od razloga za smanjenje sekrecije suznih žlijezda i vrčastih ćelija konjunktive, koji je postao aktuelan posljednjih godina, je kronična radijacijska bolest (Gamus D., et al., 1994). Djelomično je povezana s tireotoksičnom i autoimunom oftalmopatijom, koju često opažamo kod pacijenata sa DES-om upućenih iz područja sa radioaktivnom kontaminacijom područja. Međutim, specifičan mehanizam nastanka razmatranih poremećaja kod ovakvih pacijenata još uvijek nije sasvim jasan.

U etiologiji simptomatskog DES-a vodeću ulogu imaju izraženi anatomski poremećaji očne lokalizacije: nepotpuno zatvaranje i (ili) prekomjerno otvaranje palpebralne pukotine na osnovu cicatricijalnog ili paralitičnog lagoftalmusa, egzoftalmusa različitog porijekla, endokrinog porijekla ( autoimuna) oftalmopatija, kao i buftalmus. Grupa koja se razmatra uključuje i slučajeve sindroma suhog oka uzrokovanog trofičkim poremećajima rožnice, deformacijom površine očne jabučice urođene ili stečene prirode (keratokonus, pterigijum, simblefaron) i ožiljcima suznih i mukoznih žlijezda konjuktive (stadij IV trahom). , stadijum IV opekotina oka, konjuktivalni pemfigus). Kseroza se može razviti i kao posljedica funkcionalnog zatajenja suzne žlijezde nakon dakrioadenitisa, njezine ekstirpacije zbog malignog tumora, kongenitalne alakrimije ili inhibicije lučenja suza kao posljedica produžene primjene određenih farmakoloških lijekova ili ukapavanja nekih od njih u konjuktivnu šupljinu (vidi Dodatak 2).

Do oštrog smanjenja proizvodnje suzne tečnosti i mucina dolazi i kada je poremećena inervacija suzne žlezde (sa lezijama facijalnog živca, multipla skleroza itd.) i usled nedostatka vitamina A u organizmu. Teška disfunkcija meibomskih žlezda je takođe od neke važnosti.

(na primjer, s meibomskim blefaritisom). Konačno, u grupu pacijenata koja se razmatra treba da budu i pacijenti kod kojih je tzv. prolazni DES stimulisan trajnim ili privremenim oštećenjem kičmenog zgloba spoljnim veštačkim faktorima. Tu spadaju dim, smog, klimatizovani vazduh (tzv. „sindrom kancelarijskog oka“ – „sindrom kancelarijskog oka“: Sommer HJ. et al., 1994.). elektromagnetno zračenje monitora kompjuterskih ili televizijskih sistema, ultraljubičasto zračenje (prema Michalos P., et al.; 1994), zraci sa X, = 100-280 nm su čak i delimično apsorbovani suznim filmom), kozmetika i, posebno , kontaktna sočiva.

Navedena lista razloga za razvoj DES-a ukazuje da je problem koji se razmatra od velike praktične važnosti. Dakle, prema R.MarquardtuF.N.Wenzu, pozivajući se na 1980., DES se javlja kod svakog trećeg pacijenta koji se prvi obratio oftalmologu. Naše studije (1988-1996) otkrile su prisustvo funkcionalnih i kliničkih znakova ove bolesti kod svih pacijenata sa narušavanjem integriteta epitela rožnjače (akutna upala, trauma, distrofija), u 65,2% -91,7% - sa hroničnim konjuktivitisom. i blefarokonjunktivitis različite etiologije, 90,0% sa hroničnim dakriocistitisom i 65,7% sa tzv. refleksnom lakrimacijom. Slika 7. grafički prikazuje spektar i učestalost pojavljivanja glavnih nozoloških oblika vezanih za DES kod 486 takvih pacijenata kod nas pregledanih. Grafik pokazuje da najveći udio u strukturi patologije koja se razmatra zauzimaju disfunkcija Becherovih žlijezda klimakterične geneze (kod žena), opekotina oka, lagoftalmus različite etiologije, kao i prolazni poremećaji stabilnosti zajedničkog ulaganja zbog oštećenja uzrokovanih faktorima okoline.

Prema savremenim podacima, patogeneza DES-a nije homogena. Obično se manifestuje sa tri glavna klinička tipa. Prvi od njih je zbog smanjenja proizvodnje različitih komponenti zajedničkog ulaganja, sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze. posebno,

pad ukupne proizvodnje suza dovodi do smanjenja debljine vodenog sloja zajedničkog poduhvata, a smanjenje lučenja mucina ili lipida dovodi do stanjivanja ovih slojeva. Moguće su i različite kombinacije gore navedenih kršenja. Kao rezultat toga, zajedničko ulaganje na ovaj ili onaj način gubi svojstva čvrstoće.

Rice. 7. Kvantitativna struktura nozoloških oblika DES-a, dijagnostikovan) 500 pregledanih pacijenata.

1 - Sjogrenov sindrom; "2- disfunkcija Becherovih žlijezda na bazi klimakteričnog sindroma; 3- opekotina oka; 4- lagoftalmus različite etiologije; 5- endokrina oftalmopatija; 6- odsustvo suzne žlijezde nakon ekstirpacije; -7 - oštećenje suzne inerve žlijezda; 8- pemfigus konjunktive; 9 - prolazni DES uzrokovan ukapavanjem beta-blokatora; 10 - prolazni DES uzrokovan produženim ukapavanjem kortikosteroida; 11- prolazni DES, stimuliran nepovoljnim faktorima okoline; 12 - prolazni DES, uzrokovan nošenje kontaktnih sočiva.13 - prolazni "narkotični" lagoftalmus 14- DES nediferencirane autoimune etiologije.

Zaustavimo se detaljnije na suštini gore navedenih kršenja. One se svode na sljedeće: 1 - stanjivanje vodenog sloja SP-a neminovno će dovesti do "slijepljenja" lipida sa mucinima u "najranjivijim" područjima rožnjače (češće - na mjestima

cijepanje umirućih epitelnih ćelija) i do formiranja nenavlaženih područja njegove površine (vidi sliku 6); 2 - lokalni nedostatak mucina narušava vlaženje epitela rožnjače. Na ovom mjestu, zajednički poduhvat, "izglađen" prethodnim treptanjem očnih kapaka, odmah puca, otkrivajući hidrofobnu epitelnu membranu; 3 - smanjenje debljine lipidnog filma dovodi do intenziviranja isparavanja vodenog sloja zajedničkog poduhvata.

Problem isparavanja suza iz konjuktivalne šupljine u DES-u posljednjih godina posvećuje se sve većoj pažnji u stranoj literaturi. Prema A. Heiligenhaus und and. (1995), kod 78% pacijenata sa DES-om, rožnjačko-konjunktivalna kseroza je bila pretežno povezana sa povećanjem volatilnosti SP, a samo u 8% sa izolovanim nedostatkom proizvodnje suza. Istovremeno, vrijednost indikatora koji se razmatra, čak iu normi, ovisi o smjeru pogleda (tablica 2).

tabela 2

Ovisnost isparavanja suzne tekućine o površini otvorene površine očne jabučice

(prema Tsubota K.., 1994; sa pojašnjenjima).

Međutim, problem koji se razmatra dobija najveći značaj kod pacijenata sa nedostatkom lučenja suzne tečnosti. Dakle, sa smanjenjem proizvodnje suza sa 12 µl / min na 0,12 µl / min, samo zbog normalnog isparavanja vlage (0,094 µl / min), gubi se do 78% njenog volumena. Ali čak i ako se isparljivost tečnih komponenti suze kompenzatorno smanji (obično zbog

povećanje lučenja lipida) do 0,057 µl/min, tada se u ovom slučaju gubi do 47,5% vlage u konjuktivnoj šupljini (slika 8). Normalno, ova brojka ne prelazi 10% (Tsubota K.. 1994). Kako bi se povećala stabilnost SP-a kod takvih pacijenata, K.Tsubotan K.N akamori (1995) čak predlaže da se pacijentima preporuča da malo zažmire palpebralnu fisuru i, ako je moguće, normaliziraju učestalost treptajućih pokreta.

Rice. Slika 8. Odnos proizvodnje i isparavanja suzne tečnosti u normi (a) i kod pacijenata sa sindromom "suvog oka" (b) (prema Tsubota K., 1994; sa pojašnjenjima).

Smanjenje lučenja jedne od komponenti zajedničkog ulaganja stimulira kompenzacijski porast proizvodnje ostalih njegovih strukturnih elemenata. Kao rezultat, to dovodi do razvoja refleksnog suzenja ili lučenja sluzi u obliku niti, koje pacijenti bolno podnose. Hiperprodukcija lipida očituje se stvaranjem na kapcima (češće na vanjskom spoju kapaka) karakteristične bijele "pjene", što je prije kozmetički nedostatak.

Ispod je lista nozoloških oblika očne patologije (u opadajućem redoslijedu učestalosti) vezanih za prvi patogenetski tip DES-a, ecib, s nedostatkom

proizvodi glavnih komponenti zajedničkog ulaganja. Ova okolnost uzrokuje mogućnost ispoljavanja bolesti u četiri kliničke varijante:

1. Uz dominantno smanjenje proizvodnje suza zbog jednog od sljedećih razloga:

Odsutnost ili nerazvijenost suzne žlijezde (nakon ekstirpacije u razvoju tumora, kongenitalna aplazija ili hipoplazija žlijezde (kongenitalna alakrimija, Bonnevie-Ulrichov sindrom), senilna ili idiopatska atrofija suzne žlijezde);

Povrede inervacije suznih žlijezda (oštećenje sekretornih "suznih" vlakana tijekom kirurških intervencija na temporalnoj kosti, pterygopalatinskoj jami, orbiti, kompresija suznih vlakana tumorom, poremećena opskrba krvlju, kongenitalna aplazija sekretornog jezgra) ;

Disfunkcija suzne žlijezde nakon dakrioadenitisa;

Farmakološka inhibicija odvajanja suza.

Nasljedna kompleksna disfunkcija autonomnog nervnog sistema (Riley-Day sindrom);

2. Sa dominantnim smanjenjem lučenja mucina na osnovu disfunkcije Becherovih konjuktivalnih žlezda klimakterične geneze, nedostatka vitamina A u hrani ili eksudativnog multiformnog eritema (Stevens-Johnsonov sindrom).

3. S kršenjem proizvodnje lipida (meibomski blefaritis sa smanjenjem proizvodnje lipida).

4. Kombinovani oblici (Sjogrenov sindrom).

Drugi patogenetski tip razvoja DES-a nastaje zbog smanjenja stabilnosti prekornealnog SP-a već zbog sekundarnih uzroka - lagoftalmusa ili patologije epitelne membrane, na kojoj se "punoslojni" SP ili lako lomi ili se ne formira pri sve. Moguće je da je u ovom slučaju važno i smanjenje lučenja mucina od strane epitelnih ćelija konjunktive i rožnjače. Slična situacija se posebno javlja kod pacijenata sa skvamoznom metaplazijom epitela konjunktive (na primjer, nedostatak vitamina A, već spomenut). Zaglađivanje resica

prednje membrane epitela, smanjenje proizvodnje mukopolisaharida od strane epitelnih stanica rezultira stanjivanjem mucinskog sloja SP-a i kršenjem interakcije mucina s vodenim slojem SP-a čija se debljina smanjuje ( Slika 9).

Fig.9. Shema poremećaja strukture suznog filma kod pacijenata sa ljuskavom metaplazijom epitela konjunktive (prema TsengS.C.G., 1987). a-norma; b- skvamozna metaplazija epitela konjunktive.

1,2 i 3 - lipidni, vodeni i mucinski slojevi zajedničkog ulaganja;

4-glikoproteinska membrana epitelnih ćelija obložena glikokonjugatima koji zadržavaju mucine rastvorljive u vodi.

Osim toga, kod ožiljaka rožnice i simblefarona poremećena je podudarnost dodirnih površina očne jabučice i očnih kapaka, zbog čega se treptavim pokretima kapaka više ne događa normalno "izglađivanje" suznog filma.

U nastavku su date kliničke varijante patoloških poremećaja tipičnih za DES razmatrane geneze (u opadajućem redoslijedu učestalosti):

1. Lagoftalmus različitog porijekla (cicatricijalno skraćivanje očnih kapaka; pareza ili paraliza facijalnog živca; autoimuna oftalmopatija

(1-2 (infiltrativni i prelazni u fibrozu) stadijuma); tireotoksična oftalmopatija; egzoftalmus

posttraumatske i druge prirode; "Noćno" i "narkotično" nepotpuno zatvaranje očnih kapaka.

2. Patološke promjene na površini rožnjače i konjunktive (ožiljci različitog porijekla; simblefaron; pravi i lažni pterigijum; epiteliopatije različitog porijekla).

Kseroftalmija ili kseroza je naziv za isušivanje očne sluzokože. Pojava kseroftalmije može uzrokovati niz razloga.

To je obično uzrokovano sljedećim razlozima:

Produženi lokalni štetni učinak.
Opće bolesti.

Prva grupa faktora uključuje cikatrične promjene u konjunktivi zbog:

Trahom, opekotine, difterija, pemfigoid itd. Počinju u obliku ograničenih malih površina, postepeno zahvaćajući sva tkiva konjunktive i rožnice u patološki proces.
Ektropion i lagoftalmus, koji uzrokuju nepotpuno pokrivanje površine očne jabučice kapcima.

Patološke promjene u razvoju kseroftalmije uglavnom se javljaju u epitelu, koji postepeno počinje nalikovati epidermi kože. Prestaje lučenje sluzi, pojavljuju se novi slojevi - granulirani i rožnati. Iz tog razloga dolazi do kompenzacijskog pojačanja rada meibomskih žlijezda, pa je suha površina konjunktive potpuno prekrivena masnom tajnom i suza gubi sposobnost vlaženja sluznice vlaženjem. Razvojem procesa dolazi do visokog rasta bacila kseroze (nepatogena mikroflora konjunktivalne šupljine), iako imenovani saprofit nema uzročno-posledične veze sa ovom bolešću.

Treba napomenuti da kod kseroftalmije nema poremećaja u radu suznog aparata. Bolest se ne javlja čak ni kao rezultat ekstirpacije (odstranjivanja) suzne žlijezde, budući da se konjunktiva može efikasno navlažiti vlastitom tajnom. Ali, kada se sekretorna funkcija same konjunktive smanji, može doći do kseroftalmije, uključujući normalnu ili čak visoku proizvodnju suzne tekućine u očima.

Druga grupa faktora kseroftalmije uključuje nedostatak vitamina rastvorljivog u mastima u ishrani. Patološki proces, iako ima prilično blagu formu, prati sljepilo u sumrak i obično se opaža kod djece, često kod dječaka. Konjunktiva s razvojem kseroftalmije gubi svoju prozirnost, postaje suha. Male trokutaste, hrapave mrlje pojavljuju se na površini sluzokože, na vanjskoj i unutrašnjoj strani rožnjače. Mrlje su prekrivene pjenastim iscjetkom koji se ne ispere suzom (tzv. Iskersky-Bito mrlje). Ove mrlje nastaju zbog viška sekretorne tekućine meibomskih žlijezda, koja se pri treptanju pretvara u pjenu, a zatim se miješa sa ispuhanim epitelom rožnjače i taloži se na izmijenjenim područjima suhe, grube konjunktive. Ovakve promjene kod djece tipične su za ljetne mjesece i nisu nužno povezane sa lošom ishranom. Slični blagi oblici kseroftalmije, praćeni noćnim sljepoćom, često se otkrivaju i kod djece s mentalnom retardacijom i često se kombiniraju s keratomalacijom ili nekrozom rožnice.

Okrećući se Moskovskoj očnoj klinici, svaki pacijent može biti siguran da će za rezultate liječenja biti odgovoran jedan od najboljih ruskih specijalista. Samopouzdanju u pravi izbor, naravno, pridodaće i visoka reputacija klinike i hiljade zahvalnih pacijenata. Najsavremenija oprema za dijagnostiku i liječenje očnih bolesti i individualni pristup problemima svakog pacijenta garancija su visokih rezultata liječenja u Moskovskoj očnoj klinici. Dijagnosticiramo i liječimo djecu stariju od 4 godine i odrasle.

3
1 Državni medicinski univerzitet u Sankt Peterburgu Ministarstva zdravlja Rusije, Sankt Peterburg
2 SBEE HPE "Državni pedijatrijski medicinski univerzitet u Sankt Peterburgu" Ministarstva zdravlja Rusije; GBUZ "Mariinsky Hospital", Sankt Peterburg
3 Državni medicinski univerzitet u Sankt Peterburgu Ministarstva zdravlja Rusije, Sankt Peterburg, Rusija

Terapija lijekovima danas zauzima vodeće mjesto u liječenju pacijenata sa sindromom suhog oka. Usmjeren je na popunjavanje deficita vlage u konjuktivnoj šupljini, zaustavljanje upalnog procesa, hiperosmolarnost suznog filma, normalizaciju lokalnog imuniteta itd.
Na mnogo načina, ove zadatke rješavaju zamjene za suze različitog sastava. Efikasan pravac u liječenju ovakvih pacijenata je metabolička terapija čije su se mogućnosti danas proširile razvojem “vještačke suze” Stillavit® koja sadrži 0,05% natrijum hondroitin sulfata, 0,16% natrijum hijaluronata i 1% dekspantenola. Djelovanje lijeka očituje se zbog njegovih visokih hidratantnih, protuupalnih svojstava, kao i stimulacije reparativnih procesa u tkivima očne površine.
Ključne riječi: sindrom "suvog oka", kseroza očne površine, preparati "vještačke suze", Stillavit.
Za citiranje: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove mogućnosti terapije lijekovima u bolesnika s kornealno-konjunktivalnom kserozom // BC. Klinička oftalmologija. 2016. br. 1. str. -46.

Za citiranje: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove mogućnosti terapije lijekovima u bolesnika s kornealno-konjunktivalnom kserozom // BC. Klinička oftalmologija. 2016. br. 1. str. 39-46

Nove mogućnosti terapije lekovima kod pacijenata sa korneokonjunktivalnom kserozom

Brzhesky V.V. 1, Kalinina I.V. 2 , Popov V.Yu. 1

1 Državni medicinski pedijatrijski univerzitet u Sankt Peterburgu, Rusija
2 Mariinski bolnica, St. Petersburg, Rusija

Danas je terapija zasnovana na lijekovima najpogodniji tretman kod pacijenata sa sindromom suhog oka (DES). Nadoknađuje suzni nedostatak u konjuktivalnoj šupljini, smanjuje upalu, hiperosmolarnost suznog filma i normalizuje lokalni imunitet.
Umjetne suze mogu riješiti neke od ovih problema. Metabolička terapija je efikasna kod pacijenata sa DES. Kapi za oči Stillavit® sadrže 0,05% - natrijum hondroitin sulfata, 0,16% - natrijum hijaluronata i 1% - dekspantenola, koji obezbeđuje sveobuhvatan farmakološki efekat, npr. hidratantna (zbog hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata), stimulacija reparativnih procesa u površinskom tkivu oka (zbog sve 3 komponente) i protuupalna aktivnost (zbog hondroitin sulfata).
Rad se bavi glavnim pravcima terapije lekovima kod pacijenata sa DES (protuupalna, imunomodulaciona, metabolička terapija i osmoprotekcija epitela površine oka).
ključne riječi: sindrom suhog oka, kseroza očne površine, umjetne suze, Stillavit.
Za citiranje: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove mogućnosti terapije lijekovima u bolesnika s korneokonjunktivalnom kserozom // RMJ. klinička oftalmologija. 2016. br. 1. str. 39–46.

Članak je posvećen novim mogućnostima terapije lijekovima u bolesnika s kornealno-konjunktivalnom kserozom

Već dugi niz godina sindrom suhog oka (DES) ne gubi svoj značaj u strukturi oftalmološke patologije. S jedne strane, to je zbog velike rasprostranjenosti dotične bolesti, s druge strane, zbog težine kliničkog toka i ishoda pojedinih njenih kliničkih oblika. Konkretno, prema brojnim istraživačima, posljednjih godina DES je uočen kod 4-8% adolescenata, 12-22% ljudi starijih od 40 godina i 30-34% starijih od 65 godina.
Istovremeno, kliničke manifestacije DES-a, koje se sastoje u razvoju takozvane kornealno-konjunktivalne kseroze (RCC), često su praćene ireverzibilnim morfološkim promjenama u konjunktivi i, uglavnom, rožnici. Istovremeno, kao što pokazuje praksa, mogu se naći u širokom rasponu: od minimalnih degenerativnih promjena u epitelu do dubokog destruktivnog procesa: progresivnog ulkusa rožnice ili čak keratomalacije.
Kao što je poznato, središnja karika u patogenezi DES-a je kršenje stabilnosti prekornealnog suznog filma (PSP) s povećanjem njegove volatilnosti i povećanjem osmolarnosti. To je popraćeno dehidracijom epitelnih stanica očne površine (zbog prijenosa vlage iz njih u hipertonični suzni film), razvojem upalne reakcije rožnice i konjunktive. Zajedno, ova stanja se međusobno pogoršavaju, što dovodi do metaboličkih poremećaja u epitelu očne površine, klinički manifestiranih njegovim degenerativnim promjenama. Kao rezultat ovih procesa, stabilnost suznog filma se narušava, njegova volatilnost i osmolarnost se još više povećavaju i zatvara se začarani krug.
Shodno tome, liječenje takvih pacijenata treba uključiti i niz mjera usmjerenih na zaustavljanje patogenih faktora koji su karike u ovom začaranom krugu (Sl. 1). Uključuje nadoknadu suza, metaboličku, antiinflamatornu (po potrebi imunosupresivnu) terapiju, korekciju osmolarnosti suznog filma i/ili epitelnih ćelija rožnice i konjunktive i drugo, uključujući i hirurške terapijske mere.

Naravno, liječenje pacijenata ove kategorije tradicionalno počinje terapijom lijekovima, čija je osnova već dugi niz godina primjena preparata "vještačkih suza". Dizajnirani su da nadoknade nedostatak vlage u konjuktivnoj šupljini i povećaju stabilnost PSP-a. Osim toga, oni "razrjeđuju" vlagu konjunktivalne šupljine, smanjujući njen osmolaritet i, shodno tome, sprječavaju dehidraciju epitela površine oka.
U tabeli 1 prikazani su lijekovi koji su trenutno registrovani u Rusiji. Razlikuju se uglavnom po viskoznosti i hemijskom sastavu, što u konačnici određuje njihov klinički učinak.

Farmakološki učinak ovih lijekova je zbog njihovog zamjenskog djelovanja uglavnom na mucinozni i vodeni sloj PSP. Hidrofilni polimeri vještačkog porijekla koji su uključeni u njihov sastav (derivati metilceluloze, poliakrilne kiseline, polivinil alkohola, polivinilpirolidona itd.), kao i prirodni mukopolisaharidi, trehalozni disaharid i mnogi drugi, miješaju se sa ostacima nativnih suza i stabiliziraju PSP.
"Umjetna suza" se ukapava u konjuktivnu šupljinu bolesnog oka, kao i sve druge kapi za oči, s učestalošću od 3-4 rublja / dan. U budućnosti, učestalost ukapavanja lijeka regulira sam pacijent, fokusirajući se na nastavak subjektivne nelagode nakon prethodne instilacije.
Razmatrani preparati su podeljeni u 3 grupe: niskog i visokog viskoziteta, kao i gelovi za oči (tabela 1).
Gel preparati se obično ukapaju rjeđe od nadomjestaka za suzu niske viskoznosti. Kao što pokazuje praksa, u većini slučajeva preporučljivo je pacijentima s RCC kombinirati oftalmološke gelove s nisko viskoznim pripravcima. Istovremeno, gel pripravak se ukapava kao bazni lijek kod pacijenata sa umjerenom i teškom kserozom („umjetne suze“ samo niskog viskoziteta dopunjuju terapiju), te sa blagim i, obrnuto, ekstremno teškim DES-om, niskoviskoznim nadomjescima suza su usađeni. Gel preparat se takvim pacijentima propisuje jednokratno, noću. Posljednja "točka" u izboru lijeka "vještačke suze" je i dalje njegova individualna tolerancija na određene pacijente.
Mnogi od preparata „umjetnih suza“ navedenih u tabeli 1, uz sposobnost stabilizacije suznog filma, imaju i dodatna svojstva koja im omogućavaju primjenu nekih od navedenih smjernica u kompleksnom liječenju pacijenata sa DES-om.
Konkretno, brojne zamjene za suzu, pored kvaliteta o kojima smo gore govorili, imaju i svojstva da stimulišu metaboličke procese u tkivima rožnjače i konjuktive. Takvi pripravci sadrže tvari koje stimuliraju reparativnu regeneraciju rožnice.
Konkretno, takvi dodatni sastojci nadomjestaka za suzu koji stimuliraju metaboličke procese su dekspantenol, natrijum heparin, vitamin B12 (cijanokobalamin), vitamin A, mitohondrijski ciljani antioksidans SkQ1, itd.
Ne manje značajnu metaboličku aktivnost posjeduju i neke polimerne baze preparata "umjetnih suza", koje kombiniraju funkcije stabilizacije PSP i stimulacije metaboličkih procesa u epitelu površine oka.
Među razmatranim polimernim bazama zamjena za suzu, sličan učinak imaju prirodni mukopolisaharidi: hijaluronska kiselina (HA) (u rasponu od 0,1-0,3%), hidroksipropil guar, hondroitin sulfat (0,05%), trehaloza (3%) i sjemenke tamarinda polisaharid (TS-polisaharid).
Od "umjetnih suza" na bazi prirodnih polisaharida najviše se koriste preparati HA. Kao što je poznato, uz visoku metaboličku aktivnost (stimulacija migracije epitelnih ćelija rožnice i reparativne sposobnosti strome rožnjače i bulbarne konjunktive, antioksidativna svojstva itd.), HA ima niz karakteristika koje određuju njegova hidratantna svojstva. Glavni su koncentracija HA u vodenoj otopini zamjene za suzu i njena molekulska težina, koja je direktno proporcionalna dužini molekularnog lanca polisaharida. I koncentracija i molekulska težina određuju reološka svojstva takvih otopina.
Molekuli HA se uvijaju u vodenom rastvoru sa formiranjem prostorne strukture "zavojnice". Pri koncentraciji od ≥1 mg/ml (≥0,1%) ovi molekuli počinju da dodiruju jedni druge, a pri većim koncentracijama njihovi „zavojci” međusobno prodiru jedan u drugi i formiraju fleksibilnu trodimenzionalnu molekularnu mrežu – tzv. "molekularni sunđer" koji vezuje vodu.
Rezultati brojnih studija su otkrili da rastvori HA u koncentraciji od 0,1-0,3% imaju terapeutsku efikasnost u RCC. Istovremeno, donja granica viskoznosti određena je minimalnim farmakološkim učinkom lijeka, a gornja je određena individualnom osjetljivošću pacijenta sa suhim okom na njega, jer s daljnjim povećanjem koncentracije HA , podnošljivost takvih otopina se pogoršava zbog značajnog povećanja njihovog viskoziteta.
Još jedno prirodno polimerno jedinjenje je hondroitin sulfat. Ovaj glikozaminoglikan je povezan s nizom kliničkih učinaka, od kojih su glavni protuupalno djelovanje i stimulacija reparativne regeneracije. Kondroitin sulfat se posebno može vezati za oštećene kolagene strukture rožnice, smanjiti kemoatrakciju citokina i drugih inflamatornih medijatora u leziji. Takođe ima tendenciju da modulira reparativne procese bez prekomjernog stvaranja ožiljaka, vezujući protofibrile u fibrile i organizirajući fibrile u kolagena vlakna. I na kraju, hondroitin sulfat stimuliše proizvodnju glikozaminoglikana u rožnici, koji regulišu procese zarastanja i sprečavaju prekomerno stvaranje ožiljaka i zamućenja rožnice.
U sklopu jednog preparata "vještačke suze", Stillavit® je uspio spojiti 0,05% natrijum hondroitin sulfata, 0,16% natrijum hijaluronata i 1% dekspantenola, dajući tako kompleksan farmakološki efekat. Potonje se manifestira izraženim hidratantnim učinkom lijeka (učinak hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata), stimulacijom reparativnih procesa u tkivima površine oka (sve tri komponente lijeka), kao i protuupalnim djelovanjem. efekat (hondroitin sulfat).
Indikacija za imenovanje lijeka Stillavit® je prisutnost DES-a kod pacijenta, praćena kserotičnim promjenama u epitelu površine oka. Međutim, uzimajući u obzir činjenicu da je Stillavit® niskoviskozni preparat "umjetne suze", područje njegove primjene može se prirodno proširiti.
Naravno, terapija pacijenata sa DES-om nije ograničena na upotrebu suznih nadomjestaka razmatranog smjera. Dopunjuju ga metabolička sredstva (dekspantenol, deproteinizirani dijalizat iz krvi zdrave mliječne teladi, sulfatirani glikozaminoglikani, retinol palmitat (vitamin A) itd.).
Zajedno s metaboličkom terapijom, terapijske mjere usmjerene na prevenciju i ublažavanje upalnog procesa povezanog s DES dobijaju sve veću kliničku prihvaćenost (Sl. 1).
Posebno, pacijentima kod kojih je DES povezan s povećanom volatilnošću i hiperosmolarnošću suznog filma prikazani su suzni supstituti koji sadrže osmoprotektori: levokarnitin i eritritol ili glicerin. Osmoprotektori, prodirući u ćelije epitela očne površine, povećavaju njihov osmolarnost, sprečavajući dehidraciju usled gubitka intracelularne tečnosti u "hiperosmolarni" suzni film duž osmotskog gradijenta.
Važan pravac u liječenju pacijenata sa DES-om je protuupalna terapija. Tradicionalno se zasniva na instilacijama glukokortikosteroidnih lijekova. Međutim, u liječenju pacijenata sa RCC, njihov učinak je dvosmislen.
S jedne strane, ovi lijekovi su najefikasniji protuupalni lijekovi, štoviše, imaju antiproliferativno djelovanje koje sprječava prekomjerno ožiljke tkiva površine oka i konjunktivizaciju rožnjače. S druge strane, njihova dugotrajna upotreba često je praćena stanjivanjem kserotski izmijenjene rožnjače, progresijom ulceroznog procesa uz razvoj odgovarajućih komplikacija.
Uzimajući u obzir ove okolnosti, bolesnicima sa kserozom rožnjače, praćenom kliničkim znacima upale, potrebno je propisati službene preparate glukokortikosteroida tek kada je potpuno epitelizirana. Za vrijeme liječenja potrebna je stroga kontrola debljine rožnjače. U drugim situacijama (osim slučajeva ekstenzivne deepitelizacije rožnice ili njene ulceracije) preporučljivo je ograničiti se na instilacije niske koncentracije otopine deksametazona (0,01%) u konjuktivnu šupljinu. Štoviše, podnošljivost ovog lijeka je značajno poboljšana upotrebom 6% otopine polivinilpirolidona kao rastvarača za ljekovitu tvar. Posjedujući prilično izražen protuupalni učinak, lijek ima svojstva "umjetne suze" (6% polivinilpirolidona), pružajući kompleksan terapeutski učinak.
Instilacije glukokortikosteroidnih lijekova u konjuktivnu šupljinu kontraindicirane su kod pacijenata s teškim destruktivnim promjenama na rožnici kserotične prirode, uključujući opsežne erozije, čireve itd. U takvim slučajevima do izražaja dolaze nesteroidni protuupalni lijekovi. Od toga se za ove svrhe koristi 0,09% bromfenaka. Dovoljno je zakopati 1 rub./dan.
Sistemska primena tetraciklina (doksiciklin, minociklin) služi kao dodatak lokalnoj antiinflamatornoj terapiji. Posljednjih godina utvrđeno je da, uz sumnjivo antibakterijsko djelovanje, dotični antibiotici imaju prilično opipljivo protuupalno djelovanje. Posebno je poznato da su ovi lijekovi u stanju inhibirati aktivnost i sintezu matriksnih metaloproteaza, sintezu dušikovog oksida i interleukina-1, kao i faktora tumorske nekroze alfa u različitim tkivima, uključujući epitel površine oka. Tetraciklin se daje oralno u tabletama u dozi od 50-100 mg / dan, doksiciklin - od 40 do 200 mg / dan tokom 2-3 mjeseca, minociklin - 100 mg / dan tokom 3 mjeseca. .
Pa ipak, uzimajući u obzir potrebu za prevencijom kod pacijenata sa ovom kategorijom sekundarne infekcije, bilo je sasvim pravovremeno propisati instilacije u konjuktivnu šupljinu 1% azitromicina, koji uz izraženo antibakterijsko djelovanje ima i dokazano protuupalno djelovanje. efekat.
Veoma efikasan pravac u liječenju pacijenata sa teškim i ekstremno teškim tokom RCC-a je imunosupresivna terapija. Osnova ove terapijske oblasti danas je sistematska instilacija 0,05% ciklosporina u konjuktivnu šupljinu. Oftalmološki rastvor 0,05% ciklosporina, registrovan u našoj zemlji, ukapava se u konjuktivnu šupljinu obolelog oka 2 puta dnevno tokom 6 meseci. . Treba napomenuti da instilacije ovog lijeka nisu bez nuspojava, koje su uglavnom u njegovom iritirajućem dejstvu.
Ova okolnost je bila stimulans za modifikaciju preparata ciklosporina u cilju poboljšanja njihove podnošljivosti, ali bez smanjenja efikasnosti. Konkretno, razvijena je kationska ciklosporinska emulzija sa poboljšanom tolerancijom na lijekove i produženim trajanjem njenog boravka u konjuktivalnoj šupljini, što je omogućilo, s jedne strane, povećanje doze ciklosporina u kapima za oči i izbjegavanje njegove pojedinačne instilacije tokom dan, s druge strane.
U nekim slučajevima progresije ulkusa rožnice kod pacijenata s ekstremno teškim oblikom RCC-a, preporučljivo je dopuniti tekuću terapiju 4-6-strukim instilacijama antienzimskih lijekova u konjuktivnu šupljinu: aprotinina ili njegovih analoga. Glavni pravci terapijskih mjera koje se provode kod pacijenata s različitim karakteristikama kliničkog toka RCC-a prikazani su u tabeli 2.
Značajno manje praktične upotrebe dobili su stimulansi za proizvodnju komponenti PSP (tabela 3). To uključuje pentoksifilin koji se koristi u našoj zemlji, koji ima vazodilatatorno dejstvo, poboljšava mikrocirkulaciju, reologiju krvi i snabdevanje tkiva kiseonikom.

Na prijedlog A.I. Eremenko i S.V. Yanchenko (2010), pentoksifilin se primjenjuje i parabulbarno, u dozi od 0,5 ml 2% otopine (10 mg), i limfotropno (pomiješan s anestetikom), u ciklusima od 8 injekcija. E.E. Lutsevich et al. (2005), E.A. Matevosova (2009) i drugi.
Važan aspekt liječenja pacijenata sa sindromskim oblicima RCC-a je i terapija sistemske bolesti udružene sa DES-om, koju propisuje i kontroliše specijalista odgovarajućeg profila (reumatolog, endokrinolog, hematolog itd.).
Općenito, liječenje bolesti rožnice kserotične etiologije nije lak zadatak. Istovremeno, racionalan izbor preparata „vještačkih suza“, koji uključuju metabolički aktivne sastojke, antiinflamatorne, imunosupresivne i druge lijekove, stvaraju optimalne uvjete kako za prevenciju ovih bolesti, tako i za njihovo pravovremeno liječenje. Ove okolnosti stimulišu aktivno propisivanje gore navedenih lekova, registrovanih u našoj zemlji, pacijentima sa DES-om i dalji razvoj domaćih lekova odgovarajućeg smera.

Književnost

1. Tsubota K., Kawashima M., Inaba T. et al. Pristup protiv starenja u liječenju suhog oka // Cornea. 2012. Vol. 31(1). P. 3–8.
2. Versura P., Profazio V., Giannaccare G. et al. Smanjenje simptoma nelagode i oporavak parametara očne površine uz Artelac Rebalance tretman u blago-umjerenom suhom oku // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23(4). P. 488–495.
3. Brzhesky V.V., Somov E.E. Kornealno-konjunktivalna kseroza (dijagnoza, klinika, liječenje). 2. izdanje, revidirano. i dodatne Sankt Peterburg: Levsha, 2003.
4. Brzhesky V.V., Kalinina I.V. Glavni pravci terapije lijekovima u bolesnika s kornealno-konjunktivalnom kserozom // Medicinsko vijeće. 2015. br. 11. C. 120–125.
5. Brzheskiy V.V., Efimova E.L., Vorontsova T.N. et al. Rezultati multicentrične, randomizirane, dvostruko maskirane, placebom kontrolirane kliničke studije o učinkovitosti i sigurnosti visomitin kapi za oči kod pacijenata sa sindromom suhog oka // Advances in Therapy. 2015. Vol. 32 (12). P. 1263–1279.
6. Skulachev M.V., Antonenko Y.N., Anisimov V.N. et al. Derivati plastohinona ciljani na mitohondrije. Utjecaj na starenje i patologije vezane za akutnu starost // Curr. mete droge. 2011 Vol. 12. P. 800–826.
7. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Terapijska učinkovitost trehaloznih kapi za oči za liječenje mišjeg suhog oka uzrokovanog inteligentno kontroliranim ekološkim sustavom // Molec. Vis. 2012. Vol. 18. P. 317–329.
8. Müller-Lierheim W.G.K. Trunenersatzlösungen. Neues über Hyaluronsäure // Aktuelle Kontaktologie. 2015. Vol. 11 (24). P. 17–19.
9. Ridder W.H., Karsolia A. Novi lijekovi za liječenje bolesti suhog oka // Klinička optometrija. 2015. Vol. 7. P. 91–102.
10. Hamano T., Horimoto K., Lee M., Komemushi S. Natrijum hijaluronat kapi za oči poboljšavaju stabilnost suznog filma // Jap. J. Ophthalmol. 1996 Vol. 40(1). P. 62–65.
11. Takhchidi E.Kh., Gorbunova K.S. Primjena sulfatiranih glikozaminoglikana u oftalmologiji // Vestnik OGU. 2012. br. 148 (12). str. 201–204.
12. Guillon M., Maissa C., Ho S. Procjena efekata na tkivo konjunktive Optive kapi za oči tokom jednomjesečne upotrebe // Contact Lens Ant. oko. 2010 Vol. 33(2). P. 93–99.
13. De Paiva C.S., Corrales R.M., Villarreal A.L. et al. Poremećaj apikalne barijere rožnice u eksperimentalnom mišjem suhom oku poništen je metilprednizolonom i doksiciklinom // Invest. Oftalmol. Vis. sci. 2006 Vol. 47. P. 2847–2856.
14. Fujishima H., Fuseya M., Ogata M., Murat D. Efikasnost oftalmološke otopine bromfenac natrija za liječenje bolesti suhog oka // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4(1). P. 9–13.
15. Li D.Q., Luo L., Chen Z. et al. JNK i ERK MAP kinaze posreduju u indukciji IL-1beta, TNF-alfa i IL-8 nakon hiperosmolarnog stresa u epitelnim ćelijama ljudskih limba // Exp. Eye Res. 2006 Vol. 82. P. 588–596.
16. Aronowicz J.D., Shine W.E., Oral D. et al. Kratkotrajno oralno minociklinsko liječenje meibomianitisa // Brit. J. Ophthalmol. 2006 Vol. 90. P. 856–860.
17. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Lokalna azitromicin i oralna doksiciklinska terapija disfunkcije meibomske žlijezde: komparativna klinička i spektroskopska pilot studija // Cornea. 2013. Vol. 32(1). P. 44–53.
18. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Procjena lokalnog ciklosporina za liječenje bolesti suhog oka // Arch. Oftalmol. 2008 Vol. 126(8). P. 1046–1050.
19. Zhurova S.G., Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Liječenje ulkusa rožnice kserotske etiologije // BC. Klinička oftalmologija. 2010. br. 11 (2). str. 49–52.
20. Rocha E.M., Sotrim A.P., Marques D.L. et al. Sekretagozi, mukolitici i antikolagenolitici za liječenje bolesti suhog oka // Poremećaji površine oka / Urednik: J.M. Benitez del Castillo, M.A. Lemp. London itd.: JP Medical LTD, 2013, str. 263–266.
21. Eremenko A.I., Yanchenko S.V. Optimizacija terapije starosnog oblika sindroma "suvog oka" Oftalmologicheskie Vedomosti. 2010. br. 3 (2). str. 73–80.
22. Lutsevich E.E., Safonova T.N., Labidi A. et al. Mogućnosti stimulacije proizvodnje suza // Moderne metode dijagnoze i liječenja bolesti suznih organa. M. 2005. S. 201–204.
23. Matevosova E.A. Mogućnosti stimulacije lučenja suza kod pacijenata sa hipolakrimijom u sindromu "suvog" oka: Sažetak teze. dis. … cand. med. nauke. M., 2009.